SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD

MNB OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

CONTRAT
ISTAS REPORTE PRELIMINAR
GENERAL INCIDENTES DE TRABAJO
ES
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
DOMICILIO Nº TRABAJADORES
RAZÓN SOCIAL O TIPO
RUC (Dirección, distrito, EN EL CENTRO
DENOMINACIÓN SOCIAL ACTIVIDAD
departamento, provincia) LABORAL

(*)Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (*) Nº TRABAJADORES
TIPO
DENOMINACIÓN SOCIAL RUC (*) (Dirección, distrito, EN EL CENTRO
ACTIVIDAD (*)
(*) departamento, provincia) LABORAL (*)

DATOS DEL TRABAJADOR (A)

Completar sólo en caso que el incidente afecte a trabajador(es).

APELLIDOS Y NOMBRE DEL TRABAJADOR

DNI/CE EDAD
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL HECHO

N° HORAS
TIEMPO DE
INFORMACION IDENTIFICADORA

TRABAJADAS
SE EXPERIEN
ANTIGÜEDA TURN EN LA
PUESTO DE XO TIPO DE CIA EN EL
AREA D EN EL O JORNADA
TRABAJO M/ CONTRATO PUESTO
EMPLEO D/T/N LABORAL
F DE
(Antes del
TRABAJO
suceso)

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE

N° TRABAJADORES DETALLAR TIPO DE

POTENCIALMENTE ATENCIÓN
AFECTADOS EN PRIMEROS
N° POBLADORES AUXILIOS
POTENCIALMENTE (DE SER EL CASO)
AFECTADOS
FECHA Y HORA EN FECHA DE
OBJ/EQUIPO/SUS
QUE OCURRIÓ EL INICIO DE QUE PRODUCE DAÑO
INCIDENTE LA
PELIGROSO O INVESTIGA
PARTE DEL CUERPO AFECTADO
INCIDENTE CIÓN
AÑOMES DÍA HORA AÑOMES DÍA PERSONA A CARGO EN EL MOMENTO DEL SUCESO

PROPIEDAD AFECTADA ÁREA IMPACTADA

OBJ/EQUIPO/SUST QUE SUS/MAT RELACIONADA CON EL IMPACTO

OBJ/EQUIPO/SUST AFEC NATURALEZA DEL IMPACTO (AIRE,SUELO,AGUA, ETC)

DESCRIPCION DEL INCIDENTE
PELIGROSO E INCIDENTE *

Página 1 de 2
 SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD
MNB OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CONTRAT
ISTAS REPORTE PRELIMINAR
GENERAL INCIDENTES DE TRABAJO
ESCAUSAS INMEDIATAS REALIZADAS LUEGO DE SUCEDIDO EL INCIDENTE **

ACCIÓN INMEDIATA
MEDIDAS CORRECTIVAS Completar en la fecha de
DESCRIPCIÓN DE LA
ejecución
MEDIDA CORRECTIVA A DE EJECUCIÓN
FECHA propuesta, el ESTADO de la
IMPLEMENTARSE PARA
RESPONSABLE implementación
ELIMINAR LA CAUSA Y
DÍA MESAÑO de la medida correctiva
PREVENIR LA
(realizada,
RECURRENCIA
pendiente, en ejecución)

MEDIDAS CORRECTIVAS

Nombre Firma

Cargo Fecha

DIBUJO/IMÁGENES DEL LUGAR INVOLUCRADO

* Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada. Adjuntar:
Declaración del afectado, de ser el caso. Declaración de testigos, de ser el caso. Procedimientos, planos, registros, entre
otros que ayudan a la Investigación de ser el caso.

** Cada empresa, entidad pública o privada puede adoptar el modelo de determinación de las causas que mejor se adapt

Página 2 de 2