Informe Social y de Red de Apoyo

I. Datos de Identificación del Interesado:

Apellidos
Nombre
Rut Fecha Nac. Edad
Teléfono E - mail
Domicilio
Capacidad legal  capaz  presunto incapaz con guardador de hecho  menor de edad

II. Datos de Identificación del requirente:

Requiere
 interesado  persona representante  persona a cargo  entidad a cargo
Trámite

Nombre (PR – PC)

Identificar Persona Representante o Persona a Cargo

Rut (PR – PC)

Nombre (EC)
Identificar Entidad a Cargo

Teléfono Celular
E - mail
Domicilio
Relación con el interesado

Fecha Eval.

III. Información sobre vivienda y lugar de residencia:

Tipo de domicilio del interesado

 Centro de larga estadía  Domicilio particular  Domicilio particular
estable transitorio
 Solo  Solo
 Acompañado  Acompañado
Sector  Rural  Urbano
Observaciones
Domicilio

Condiciones de habitabilidad / barreras

Barreras arquitectónicas de acceso a la Barreras arquitectónicas al interior de la
vivienda vivienda
 Si No  Si No
 Peldaños  Vivienda en piso superior sin ascensor
 Escaleras  Ángulos cerrados
 Rampa inadecuada  Espacio insuficiente para ayuda técnica
 Puertas inadecuadas  Otras………………………………………………….…
 Otras……………………………………………… ………………………………………………………………….
Habitación independiente Cama independiente Baño adaptado

 Si  No  Si  No  Si  No

Estado general de habitabilidad

 Bueno  Regular  Malo

Comentarios
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Transporte
Tipo de transporte que utiliza Accesibilidad al transporte (distancia)
 Particular  a menos de 3 cuadras
 Propio  De terceros  de 3 a 5 cuadras
 Público  sobre 6 cuadras
 Otras………………………………………………
IV. Situación escolar y laboral:

Actividad
 Estudia  Trabaja  Sin actividad laboral
 Pre-escolar  Temporal  Cesante
 Primer ciclo básico  Ocasional  Pensionado
 Segundo ciclo básico  Permanente  Otro
 Educación media Especifique actividad
 Educación regular con ……………………………………………
PIE
 Educación Especial
 Decreto n°…………
 Taller Laboral
 Superior Técnico
 Superior Universitario
 Post grado

Comentarios

PIE: Programa de Integración Escolar

V. Identificación del grupo familiar con el que vive:

Requiere de cuidador?
 Si  No

Descripción cuidador/a principal

 Familiar  Externo a la familia nº cuidadores: ………………

 Con formación profesional en cuidado  Sin formación profesional en cuidado

 Tiempo completo  Tiempo parcial (día)  Tiempo parcial (noche)

 Remunerado  No remunerado

Observaciones

Actúa como
Relación de
Nombre y apellidos cuidador Edad cuidador P S R
parentesco
SI NO
   
  
  
  
  
  
P: principal S: secundario R: respiro

Nivel de carga del cuidador principal

 Sin Sobrecarga  Sobrecarga Leve  Sobrecarga Intensa  No aplica
(22 a 46 pts) (47 a 55 pts.) (56 a 110 pts.) evaluación
Puntaje: …………………… Puntaje: …………………… Puntaje: ……………………
P: principal S: secundario R: respiro

Situación familiar actual

Comentarios
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VI. Identificación de redes de apoyo y nivel de participación social:

Red de apoyo principal con la que cuenta el interesado

Primarias Nombre Relación con interesado Tipo de apoyo

 Familia

 Vecinos

 Amigos

 Otros

Secundarias Nombre Tipo de apoyo

 Junta de
Vecinos
 Grupos
Juveniles
 Grupos
Laborales
 Iglesia/templo

 Otras

Institucionales Nombre Tipo de apoyo

 Municipalidad
 Servicio de
Atención Primaria
 CCR

 Escuela

 Otras

Valoración general de la red de apoyo

 Red de apoyo adecuada  Red de apoyo frágil  Sin red de apoyo

Participación en actividades comunitaria

 Si  No
 Culturales ¿Cuál/es?..............……………………………………………………………………….…..
 Sociales ¿Cuál/es?..............……………………………………………………………………….…..
 Deportivas ¿Cuál/es?..............……………………………………………………………………….…..
 Religiosas ¿Cuál/es?..............……………………………………………………………………….…..
 Otras …………………………………………………………………………………………………………

¿Existe algún grado de restricción a la participación del interesado?

 Si, total  Si, parcial  No, ninguno

Comentarios
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
VII. Datos de Identificación del profesional Informante:

Nombre A.S. informante

Correo electrónico teléfono
Entidad calificadora externa
Sede COMPIN Fecha informe

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