Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada en el

Perú…

FICHA ENTREVISTA PSICOLOGICA

(Área educativa)

FECHA:…………………………..

I. DATOS DE FILIACION:
Apellidos y nombres:……………………..……………………………………..…..………
Edad:…… Sexo:…… Fecha de Nac.:……/…../….. Lugar de Nac:…………..………..
Lugar entre hermanos:……/…… Grado y Sección:………………… Nivel:……..
Evaluador:……………………………………………………………………………………

II. DATOS DE LA FAMILIA:

Nombre del Padre:………………………………………………………………………..
Edad:…………………. Estado civil:…………… Vive en con el niño?:………
Asiste a las entrevistas:…………….

Nombre de la Madre:
Edad:…………………….Estado civil:……………… Vive en con el niño?:…………
Asiste a las entrevistas:…………….

Edad y sexo de Hermanos:…………………..…………………………………………

Viven con el niño?........................ Asisten a las entrevistas:…………….

III. MOTIVO DE CONSULTA:

IV. ÁREAS PRINCIPALES A TRABAJAR:

V. PLAN DE ACCION PSICOLOGICA: