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Apellidos
Nombre
Rut Fecha Nac. Edad
Teléfono E - mail
Domicilio
Villa/Pobl Comuna
Dirección postal
Etnia
Capacidad legal capaz presunto incapaz con guardador de hecho menor de edad
Requiere
interesado persona representante persona a cargo entidad a cargo
Trámite
Teléfono Celular
E - mail
Domicilio
Relación con el interesado
III. Situación escolar y laboral del interesado:
Actividad actual
Estudia Trabaja Situación ocupacional
Pre-escolar Remunerado Cesante
Primer ciclo básico No remunerado Pensionado
Segundo ciclo básico Jubilado
Educación media Temporal Desempleado
Educación regular con Ocasional
PIE Permanente
Educación Especial
Decreto n°…………
Taller Laboral Especifique actividad
Superior Técnico ……………………………………………
Superior Universitario ……………………………………………
Post grado ……………………………………………
Comentarios
Solo Solo
Especifique:
………………………………………..... Acompañado Acompañado
…………………………………………..
Sector Rural Urbano
Observaciones
Domicilio
Si No Si No Si No Si No
Comentarios
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Transporte
Tipo de transporte que utiliza Accesibilidad al transporte (distancia)
Particular a menos de 3 cuadras
Propio De terceros de 3 a 5 cuadras
Público sobre 6 cuadras
Otro………………………………………………
Comentarios
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…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Algún integrante del grupo familiar ¿está en situación de discapacidad?
Si No
El interesado ¿requiere de cuidador?
Si No
El interesado ¿tiene de cuidador?
Si No
Si la respuesta es “Si”, entonces complete el ítem VI.
VI. Descripción del cuidador y la actividad de cuidado:
Descripción cuidador/a principal
Familiar Externo a la familia nº cuidadores: ………………
Remunerado No remunerado
Observaciones
Familia
Vecinos
Amigos
Otros
Otras
Municipalidad
Servicio de
Atención Primaria
CCR
Escuela
Otras
Comentarios
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Nombre completo
Profesión Rut
Institución
Correo electrónico
Teléfono Fecha informe
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FIRMA Y TIMBRE