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Apellidos
Nombre
Teléfono E - mail
Domicilio
Villa/Pobl Comuna
Dirección postal
Etnia
Capacidad legal capaz presunto incapaz con guardador de hecho menor de edad
Requiere
interesado persona representante persona a cargo entidad a cargo
Trámite
Nombre (EC)
Identificar Entidad a Cargo
Teléfono Celular
E - mail
Domicilio
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III. Situación escolar y laboral del interesado:
Actividad actual
Estudia Trabaja Situación ocupacional
Pre-escolar Remunerado Cesante
Primer ciclo básico No remunerado Pensionado
Segundo ciclo básico Jubilado
Educación media Temporal Desempleado
Educación regular con Ocasional
PIE Permanente
Educación Especial
Decreto n°…………
Taller Laboral Especifique actividad
Superior Técnico ……………………………………………
Superior Universitario ……………………………………………
Post grado ……………………………………………
Comentarios
Solo Solo
Especifique:
………………………………………..... Acompañado Acompañado
…………………………………………..
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Condiciones de habitabilidad / barreras
Barreras arquitectónicas de acceso a la Barreras arquitectónicas al interior de la
vivienda vivienda
Si No Si No
Peldaños Vivienda en piso superior sin ascensor
Escaleras Ángulos cerrados
Rampa inadecuada Espacio insuficiente para ayuda técnica
Puertas inadecuadas Otras………………………………………………….…
Otras……………………………………………… ………………………………………………………………….
Habitación Cama independiente Baño dentro de la Baño adaptado
independiente vivienda
Si No Si No Si No Si No
Comentarios
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Transporte
Tipo de transporte que utiliza Accesibilidad al transporte (distancia)
Particular a menos de 3 cuadras
Propio De terceros de 3 a 5 cuadras
Público sobre 6 cuadras
Otro………………………………………………
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Situación familiar actual
Comentarios
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Remunerado No remunerado
Observaciones
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Nivel de carga del cuidador principal (Entrevista sobre la Carga del Cuidador (Zarit y Zarit, 1982)
Sin Sobrecarga Sobrecarga Leve Sobrecarga Intensa No aplica
(0 a 46 pts) (47 a 55 pts.) (56 a 88 pts.) evaluación
Puntaje: …………………… Puntaje: …………………… Puntaje: ……………………
P: principal S: secundario R: respiro
Familia
Vecinos
Amigos
Otros
Otras
Institucionales Nombre Tipo de apoyo
Municipalidad
Servicio de
Atención Primaria
CCR
Escuela
Otras
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El interesado ¿es beneficiario de alguno de los siguientes Sistema/Programas de Protección
Social?
Chile Crece Contigo Chile Solidario Puente
Comentarios
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Nombre completo
Profesión Rut
Institución
Correo electrónico
Teléfono Fecha informe
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FIRMA Y TIMBRE
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