Informe Social y de Red de Apoyo

I. Datos de Identificacin del Interesado:

Apellidos
Nombre
Rut Fecha Nac. Edad
Telfono E - mail
Domicilio
Villa/Pobl Comuna

Direccin postal

Etnia

Estado civil casado soltero divorciado anulado

Sistema Salud FONASA ISAPRE Institucional No tiene

Capacidad legal capaz presunto incapaz con guardador de hecho menor de edad

II. Datos de Identificacin del requirente:

Requiere
interesado persona representante persona a cargo entidad a cargo
Trmite

Nombre (PR PC)

Identificar Persona Representante o Persona a Cargo

Rut (PR PC)

Nombre (EC)
Identificar Entidad a Cargo

Telfono Celular
E - mail
Domicilio
Relacin con el interesado

III. Situacin escolar y laboral del interesado:

Nivel de escolaridad alcanzado
Sin escolaridad
Bsica incompleta
Bsica completa
Educacin media incompleta
Educacin media completa
Educacin Especial
Tcnico incompleto
Tcnico completo
Superior incompleto
Superior completo

Actividad actual
Estudia Trabaja Situacin ocupacional
Pre-escolar Remunerado Cesante
Primer ciclo bsico No remunerado Pensionado
Segundo ciclo bsico Jubilado
Educacin media Temporal Desempleado
Educacin regular con Ocasional
PIE Permanente
Educacin Especial
Decreto n
Taller Laboral Especifique actividad
Superior Tcnico
Superior Universitario
Post grado

Comentarios

PIE: Programa de Integracin Escolar

IV. Informacin sobre vivienda y lugar de residencia:

Tipo de domicilio del interesado

Centro de larga estada Domicilio particular Domicilio particular
Estable transitorio

Solo Solo
Especifique:
..... Acompaado Acompaado
..

Sector Rural Urbano

 Observaciones
Domicilio

Condiciones de habitabilidad / barreras

Barreras arquitectnicas de acceso a la Barreras arquitectnicas al interior de la
vivienda vivienda
Si No Si No
Peldaos Vivienda en piso superior sin ascensor
Escaleras ngulos cerrados
Rampa inadecuada Espacio insuficiente para ayuda tcnica
Puertas inadecuadas Otras.
Otras .
Habitacin Cama independiente Bao dentro de la Bao adaptado
independiente vivienda

Si No Si No Si No Si No

Estado general de vivienda

Bueno Regular Malo

Comentarios

Transporte
Tipo de transporte que utiliza Accesibilidad al transporte (distancia)
Particular a menos de 3 cuadras
Propio De terceros de 3 a 5 cuadras
Pblico sobre 6 cuadras
Otro

V. Identificacin del grupo familiar:

Relacin de Cohabitan? Actividad principal

Nombre y apellidos Edad
parentesco SI NO estudia trabaja ninguna




Situacin familiar actual

Comentarios

Algn integrante del grupo familiar est en situacin de discapacidad?

Si No

El interesado requiere de cuidador?

Si No

El interesado tiene de cuidador?

Si No
Si la respuesta es Si, entonces complete el tem VI.

VI. Descripcin del cuidador y la actividad de cuidado:

Descripcin cuidador/a principal

Familiar Externo a la familia n cuidadores:

Con formacin en cuidado Sin formacin en cuidado

Tiempo completo Tiempo parcial (da) Tiempo parcial (noche)

Remunerado No remunerado

Observaciones

Nombre y apellidos Edad Relacin de parentesco P S R




P: principal S: secundario R: respiro
Si tiene cuidador principal aplicar Entrevista sobre la Carga del Cuidador (Zarit y Zarit, 1982).

Nivel de carga del cuidador principal (Entrevista sobre la Carga del Cuidador (Zarit y Zarit, 1982)
Sin Sobrecarga Sobrecarga Leve Sobrecarga Intensa No aplica
(0 a 46 pts) (47 a 55 pts.) (56 a 88 pts.) evaluacin
Puntaje: Puntaje: Puntaje:
P: principal S: secundario R: respiro

VII. Identificacin de redes de apoyo y nivel de participacin social:

Red de apoyo principal con la que cuenta el interesado

Primarias Nombre Relacin con interesado Tipo de apoyo

Familia

Vecinos

Amigos

Otros

Secundarias Nombre Tipo de apoyo

Junta de
Vecinos
Grupos
Juveniles
Grupos
Laborales
Iglesia/templo

Otras

Institucionales Nombre Tipo de apoyo

Municipalidad
Servicio de
Atencin Primaria
 CCR

Escuela

Otras

El interesado es beneficiario de alguno de los siguientes Sistema/Programas de Proteccin

Social?
Chile Crece Contigo Chile Solidario Puente

Valoracin general de la red de apoyo

Red de apoyo adecuada Red de apoyo frgil Sin red de apoyo

Participacin en actividades comunitaria

Si No
Culturales Cul/es?.................
Sociales Cul/es?.................
Deportivas Cul/es?.................
Religiosas Cul/es?.................
Otras

Existe algn grado de restriccin a la participacin del interesado?

Si, total Si, parcial No, ninguno

Comentarios

VIII. Datos de Identificacin de Asistente Social Informante:

Nombre completo
Profesin Rut
Institucin
Correo electrnico
Telfono Fecha informe

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FIRMA Y TIMBRE