CONSENTIMIENTO INFORMADO PACIENTE

En Ecatepec de Morelos Estado de México, a del mes de del año 20 ;

Yo manifiesto que se me
ha proporcionado la información y que ha sido explicada de manera clara. He tenido la
oportunidad de hacer preguntas sobre mi diagnóstico, valoración y tratamiento, siendo
todas contestadas y aclaradas. Por lo que una vez teniendo el conocimiento de los
beneficios y efectos secundarios y/o adversos que pudieran suscitarse en mi plan de
tratamiento otorgo mi consentimiento libre, voluntario y consciente para ser tratado por
el/la fisioterapeuta Lic. ___________________________________, por lo que he facilitado de
manera verídica los datos sobre estado físico y salud de mi persona que pudiera afectar a
los tratamientos que se me van a realizar. Así mismo de no acatar las recomendaciones
del fisioterapeuta, deslindo de toda responsabilidad de cualquier índole a este, así como
al personal que labora en “KINESUIZ”, así como al médico o institución por el que haya
sido referido.

Así mismo acepto que el número de sesiones son____________, con un costo de

$________________ teniendo ________ días, para liquidar el costo total, he sido informado(a) de
la importancia de acudir a todas las terapias, en caso de no asistir tiene que justificar su
inasistencia y reagendar de inmediato, en el entendido que más de tres inasistencias dan
por rescindido el servicio sin ningún tipo de devolución.

NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE NOMBRE Y DATOS DEL FISIOTERAPEUTA

TESTIGO
 AUTORIZACIÓN DEL REPRESENTANTE
En Ecatepec de Morelos Estado de México, a del mes de del año 20 ; Ante
la imposibilidad del C. de
otorgar el consentimiento para los tratamientos explicados.
Yo El/La C. , en calidad de , doy
mi conformidad libre, voluntaria y consciente para que se realicen los tratamientos
explicitados por el/la fisioterapeuta Lic._____________________________________, por lo que he
facilitado de manera verídica los datos sobre estado físico y salud de mi representado
que pudieran afectar a los tratamientos que se le van a realizar Así mismo de no acatar
las recomendaciones del fisioterapeuta, deslindo de toda responsabilidad de cualquier
índole a este, así como al personal que labora en “KINESUIZ”, así como al médico o
institución por el que haya sido referido.

Así mismo acepto que el número de sesiones son____________, con un costo de

$________________ teniendo ________ días, para liquidar el costo total, he sido informado(a) de
la importancia de acudir a todas las terapias, en caso de no asistir tiene que justificar su
inasistencia y reagendar de inmediato, en el entendido que más de tres inasistencias dan
por rescindido el servicio sin ningún tipo de devolución.

NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE NOMBRE Y DATOS DEL FISIOTERAPEUTA

TESTIGO