CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA INTERVENCIÓN

QUIRÚRGICA

Yo: __________________________________________, con DNI N° ______________ , en forma voluntaria consiento

en que el (la) doctor (a) _________________________________________, como cirujano (a) y el ayudante que el
(ella) designe me realicen ____________________________________ , como tratamiento para
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Entiendo que esta cirugía consiste básicamente en ______________________________________________

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Se me ha explicado y entiendo el procedimiento a realizar, las mismas que fueron explicadas mediante fotografías,
videos u otras observaciones de la operación/la intervención que sean útiles para el avance del saber y/o la educación
médica, quedando entendido que mi identidad/ la identidad del paciente permanecerá anónima siempre y cuando así lo
requiera.

Mi médico me ha explicado íntegramente la índole y el propósito de la operación/la intervención, y también me ha

informado sobre las ventajas y complicaciones que pueden esperarse (por causas conocidas y desconocidas), las
molestias consecuentes y los riesgos que pueden plantearse, así como las posibles alternativas a los tratamientos
propuestos, entre las que se incluye la ausencia de tratamiento. Se me ha brindado la oportunidad de hacer preguntas, y
todas han sido contestadas total y satisfactoriamente.

Entiendo que, en el curso de la operación o del procedimiento, pueden surgir situaciones imprevistas que requieran
intervenciones diferentes a las consideradas. Por tanto, consiento que se realicen las operaciones y las intervenciones
adicionales que consideren necesarios el médico arriba mencionado o sus asociados y asistentes.

Asimismo, entiendo que los gastos posteriores a la intervención quirúrgica no serán corridas por la Clínica, siendo
asumidas por la paciente.

Asimismo, consiento que me administren la anestesia que se considere necesaria, excepto ____________________ ,
reconozco que existen riesgos para la vida y la salud asociados con el uso de la anestesia, riesgos que me han explicado
a fondo.

Los órganos y tejidos extirpados quirúrgicamente pueden ser examinados y conservados por el establecimiento con fines
médicos, científicos o educativos. Dichos tejidos o partes podrán eliminarse, de acuerdo con las prácticas
acostumbradas, a menos que el paciente especifique otra cosa (por ejemplo, enterramiento de miembros).

Por todo lo expuesto, confirmo que he entendido las condiciones y objetivos de la cirugía que se me va a practicar, los
cuidados que debo tener antes y después de ella, exonerándole al médico de toda responsabilidad por el incumplimiento
de los previstos, así como los gastos que ocasione este incumplimiento; asimismo, estoy satisfecho con la información
recibida del médico tratante, quien lo ha hecho en un lenguaje claro y sencillo, y me ha dado la oportunidad de
preguntar y resolver las dudas a satisfacción, además comprendo y acepto el alcance y los riesgos justificados de posible
previsión que conlleva el procedimiento quirúrgico que aquí autorizo.

Es así que, de forma voluntaria en pleno uso de mis facultades mentales físicas y de mi entendimiento, libre de coerción
o alguna otra influencia indebida, procedo a suscribir de puño y letra el presente consentimiento informado.

Paciente/Familiar/Representante Legal: ______________________________________________________

(Firma) Nombres y Apellidos

Parentesco o relación (si la firma no es del paciente): _____________________

Ciudad y fecha _____________________________________________________