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Anlisis microbiolgico de dientes con tratamiento endodntico

fallido y el resultado del re-tratamiento conservador.


Cuando los dientes son tratados por la terapia de conducto radicular en
condiciones aspticas y de acuerdo con los principios clnicos aceptados, la
tasa de xito es generalmente alta. La mayora de los estudios de seguimiento
sobre el Informe terapia tasas de xito globales de endodoncia de 85% a 90% .
Aunque muchos casos de fracaso son causados por problemas tcnicos durante
el tratamiento, algunos casos fallan incluso cuando aparentemente bien
tratada. Una serie de factores han sido identificados como agentes asociados
con el fracaso de la terapia de endodoncia, incluida a la infeccin extra
radicular, reacciones de cuerpo extrao, y verdadero cysts. Sin embargo, la
mayora de los fracasos del tratamiento son causadas por microorganismos
que persisten en las partes apicales de conductos radiculares de obturado. La
informacin sobre la naturaleza de estas infecciones es escasa, pero los
estudios de la flora microbiana de los conductos de los dientes previamente
races llenas con persistencia periapical las lesiones han revelado que la flora
se diferencia notablemente de la de pulpa dental necrtica sin tratar. La flora
microbiana en los conductos de los dientes despus de la terapia endodntica
no parece ser una variedad muy limitada de los microorganismos que han sido
reportados en la raz sin tratar conductos. Se desconoce si esta aparente
proceso de seleccin depende de una resistencia especfica de
microorganismos a las medidas antimicrobianos y medicamentos utilizados
durante el tratamiento o en una capacidad particular de algunos microbios
para sobrevivir en el entorno nutricional restringida del conducto obturado. En
los casos en los que fracasa el tratamiento endodntico, se convierte en
general que el enfoque ptimo es realizar el re-tratamiento convencional, pero
la ciruga periapical sigue siendo una opcin adicional o alternativa para el
manejo de casos en los que re-tratamiento no es posible. Si un diente con
obturacin sigue con una lesin periapical requiere tratamiento depende de
una evaluacin de si la lesin est sanando o no. Si las radiografas de
tratamientos anteriores estn disponibles para la comparacin con radiografas
de control, entonces la decisin sobre el retratamiento se hace ms fcil. La
presencia de una obturacin incompleta o defectuoso asociado con una lesin
periapical en desarrollo es una clara indicacin de repetir el tratamiento. Del
mismo modo, si la obturacion de la raz aparece defectuosa y el diente requiere
una nueva restauracin, la eleccin prudente sera generalmente para volver a
tratar el tratamiento de endodoncia anterior. Para los dientes en la que ninguna
lesin periapical estaba presente inicialmente, el desarrollo de unas posteriores
rdenes de lesin que ser re-tratadas del diente. Para los dientes con lesiones
preoperatorios, la longitud del perodo postoperatorio es un factor importante
en decidir si se requiere re-tratamiento; esto se debe a las lesiones que deben

tener tiempo suficiente para sanar. Un perodo de seguimiento de al menos 4


aos se considerable.
Un nmero de estudios han evaluado de forma retrospectiva las tasas de xito
de re-tratamiento. Sin embargo, pocos estudios prospectivos han establecido
para determinar el resultado de retratamiento endodntico. Uno de los
objetivos del presente estudio fue determinar la tasa de xito del nuevo
tratamiento e identificar los factores que podran influir en el pronstico. Otro
objetivo era obtener datos sobre la composicin de la flora microbiana en los
dientes previamente obturado con la persistencia de las lesiones periapicales
mediante sofisticadas tcnicas de cultivo anaerobias. Los dientes fueron
retratados y luego un seguimiento de 5 aos para determinar el resultado de la
re-tratamiento y para evaluar los factores que podran influir en el pronstico.
MATERIAL Y MTODOS
El material clnico
Cincuenta y cuatro dientes fueron seleccionados para re-tratamiento. Todos los
dientes estaban asintomticos, haban sido previamente obturados, y
mostraron evidencia radiogrfica de las lesiones seas periapicales. Los
dientes tenan antecedentes de tratamiento de conducto ms de 4 a 5 aos
antes; en algunos casos, los dientes se haban seguido regularmente por 2
aos, tiempo durante el cual no ha habido signos de curacin. Aparte de un
caso que haba sido mal obturado, todos los dientes tenan empastes de raz
que parecan llegar a un estndar razonable radiogrfica. Figs. 1 y 2 son
representativos de la norma radiogrfica de la mayora de obturaciones de raz
en este estudio. Cinco de los dientes eran de dos arraigados con dos canales
de la raz; otros dientes tenan un tratamiento de conducto. El examen
radiogrfico era por la tcnica en paralelo con 22 35 mm pelcula Kodak
UltraSpeed (Kodak) en una pelcula holder.21 El tamao de cada lesin se
calcul como un promedio de la dimensin ms grande de la lesin y la
perpendicular a la dimensin ms grande.
Nuevo tratamiento endodncico
Cuando el diente tena un puesto combinado, ncleo, y la corona, toda la
unidad se retira con un extractor de coronas (Auto abdicador, Alex Dental,
Suecia) cuando sea posible. En otros casos, la corona tuvo que ser retirado
antes de que el puesto pudiera extraerse con un puesto removedor (JS
Sjdings, Kista, Suecia). A continuacin, se aplic un dique de goma, y una
tcnica asptica se utiliz durante todo el tratamiento endodntico. El diente,
abrazadera, partes y de los alrededores del dique de goma se limpiaron con
perxido de hidrgeno al 30% y luego se limpia con un 5% tincture.13 yodo
Despus de la tintura se haba secado, la superficie del diente se limpia con 5%
de solucin de tiosulfato de sodio para inactivar el yodo tintura para que los

restos de yodo no influiran en el muestreo bacteriolgico. La obturacion de la


raz se elimin mediante instrumentacin con fresas y limas y sin el uso de
solventes qumicos. Se tomaron radiografas de medicin para determinar la
longitud del conducto y para asegurar que toda gutapercha haba sido retirado.
A continuacin, solucin salina estril se introduce en el conducto mediante
una jeringa; esto se hizo con cuidado para que el conducto no se llene en
exceso. A continuacin, el conducto se instrumentado para que el material
podra obtenerse a partir de las paredes. Una muestra inicial bacteriolgica fue
tomada del conducto de la raz al absorber el lquido con puntas de papel al
carbn. Los conductos radiculares se quedaron vacas para permitir que las
bacterias que sobreviven en el conducto radicular se multipliquen a un nivel
que sera detectable en una cita posterior. Las cavidades se sellaron con
grnulos estriles espuma (3M, St. Paul, Minn.) Y zinc cemento de xidoeugenol al menos 4 mm de profundidad.
En una segunda visita 7 das ms tarde, las muestras bacteriolgicas fueron
tomadas despus de la eliminacin del relleno temporal. Los conductos
radiculares fueron instrumentados por medio de limas manuales y la irrigacin
con solucin al 0,5% de hipoclorito de sodio. Despus de irrigacin final de los
conductos radiculares se llenaron con pasta de hidrxido de calcio (Calasept;
Scania AB Dental, Knivsta, Suecia) por medio de una espiral pasta de relleno.
Las cavidades de acceso fueron selladas con cemento de xido de zinc-eugenol
al menos 4 mm de espesor.
En una tercera cita de 7 a 14 das ms tarde, el apsito se enjuag fuera de los
conductos con solucin salina estril. El coducto fue presentada ligeramente
para eliminar calcio suelta restos de hidrxido, y una muestra postmedication
fue tomada. Los conductos radiculares se llenaron con gutta-percha por medio
de la tcnica de condensacin lateral. Un cono maestro fue adaptado al
conducto por inmersin en rosinchloroform, y luego mltiples conos accesorios
se condensaron lateralmente despus de haber sido ablandada en cloroformo.
Un tapn de xido de zinc-eugenol con un espesor de 1 mm a 2 mm se aplic
sobre los conductos radiculares. Posterior a la restauracin del diente se realiz
sin aislamiento con dique de goma y con una tcnica no asptica.
Muestreo bacteriolgico
Muestras bacteriolgicas se obtuvieron de los conductos radiculares en un
procedimiento similar al descrito previously.22-25 La muestra inicial, tomada
en la primera cita despus de la obturacin radicular anterior haba sido
retirado, fue tomada en un medio de tioglicolato lquido (11260; Baltimore
Biolgica laboratorios, Cockeysville, Md.) suplementado con agar para prevenir
diffusion.26 oxgeno Este medio es altamente eficaz en la reduccin de oxgeno
para que los intermedios txicos del oxgeno no se acumulan incluso si el
medio est expuesto al oxgeno durante un corto while.27

En la segunda cita tres muestras fueron tomadas de cada conducto. Dos


muestras fueron tomadas en la levadura peptona caldo glucosa extracto (PYG)
28 y una muestra en el agar suplementado tioglicolato medio. Se tomaron
precauciones para evitar la contaminacin de oxgeno de la broth.29 PYG En la
tercera cita de la muestra tomada antes de la obturacin fue depositada en la
agarsupplemented tioglicolato medio.
El estudio microbiolgico de las muestras
Todas las muestras se introdujeron en una caja anaerbica con una atmsfera
de 10% de hidrgeno y dixido de carbono al 5% en nitrgeno. Uno de los
tubos de caldo PYG se agit en un mezclador mecnico hasta que las puntas de
papel se desintegraron, y diez veces diluciones en serie fueron hechas en
salina tamponada solution.28 alcuotas del caldo PYG y de cada una de las
diluciones se inocularon en agar sangre plates.28 El placas se incubaron en el
cuadro a 37 C durante al menos 10 das y se observaron diariamente para el
crecimiento. Si hay crecimiento haba ocurrido despus de 1 semana, nuevas
placas de agar sangre se inocularon del otro caldo PYG. Una muestra de canal
de la raz se considera libre de bacterias que viven cuando no se observ
crecimiento en las placas inoculadas a partir de los tubos de caldo PYG y en elagar suplementado tioglicolato medio.
Cuando se produjo el crecimiento, se aislaron diferentes morfotipos de colonias
en las placas de agar sangre. Los aislados bacterianos se identificaron de
acuerdo con methods.28,30-34 estndar La identidad de algunas cepas se
confirm por comparacin de la movilidad de sus protenas solubles en sodio
dodecil-sulfato de electrophoresis35 gel de poliacrilamida a la de las cepas de
referencia.
Seguimiento examen
Patients Fueron retirados del mercado anual para el examen clnico y
radiogrfico. En las citas de revisin del tipo de restauracin y todos los signos
o sntomas clnicos asociados con los dientes se registraron. Se tomaron
radiografas con la misma unidad de rayos x por medio de la tcnica de cono
largo y una exposicin estandarizada y el procesamiento para obtener una
calidad ptima de diagnstico de las radiografas. Se utilizaron los criterios de
Strindberg para juzgar el xito de la therapy.1 Brevemente, el tratamiento se
consider exitoso cuando cualquiera de los contornos, la anchura, y la
estructura del margen periodontal fueron normales o los contornos
periodontales se ampli principalmente en torno a un exceso de material de
relleno. Todos los casos en los que no se cumplen estos criterios fueron
juzgados como infructuosos. Los casos fueron seguidos durante 5 aos si la
curacin completa no se haba producido antes. Las radiografas fueron
analizados por separado por dos observadores independientes entrenados
usando una caja de luz con iluminacin variable y una viewer.36 magnificacin
Cuando hubo desacuerdo, los dos observadores discutieron el caso en un
esfuerzo por llegar a un consenso. Si los observadores an no estaban de

acuerdo en un caso en particular, la opinin de un tercer especialista fue


tomada como definitiva.
El anlisis estadstico
Se utiliz una prueba t de dos colas para calcular la correlacin entre el tamao
inicial de las lesiones y el resultado del tratamiento. Se utiliz la prueba exacta
de Fisher (una cola) cuando se calcul la influencia de la infeccin en el
resultado del tratamiento.
Resultados
Las especies bacterianas se recuperaron de 24 de 54 conductos despus de
retirar el relleno de la raz anterior se presentan en la Tabla I. En 20 casos hubo
un crecimiento tanto de la muestra tomada en la cita inicial y la muestra
tomada en la segunda cita. En una bacteria de casos (micros
Peptostreptococcus y Fusobacterium nucleatum) creci de la muestra tomada
en la primera cita, pero no de las muestras tomadas en la segunda cita. En tres
casos, los microorganismos se recuperaron de las muestras tomadas en la
segunda cita, despus de los tratamientos de conducto haban quedado vaca,
pero no en la muestra inicial. Los microorganismos aislados de estos tres
conductos radiculares fueron Streptococcus intermedius, parasanguis
Streptococcus, Lactobacillus catenaforme, y Candida albicans ..
En 19 casos, una sola especie estaba presente, en 4 casos haba dos especies
presentes (S. intermedius y L. catenaforme, Eubacterium alactolyticum y
Propionibacterium acnes, P. micros y Streptococcus mitis, P. micros y F.
nucleatum), y en un caso hubo una infeccin polimicrobiana que consiste en
cuatro
especies
(Streptococcus
anginosus,
Eubacterium
timidum,
Propionibacterium propionicum y Bacteroides gracilis). En todos los nueve
casos en los que se aisl Enterococcus faecalis, que era el nico
microorganismo presente en el canal.
Cincuenta de los 54 casos tratados (93%) estaban disponibles para el recuerdo.
Treinta y siete de las lesiones sanaron por completo y 13 casos fueron juzgados
como fracasos, una tasa de xito del 74%. Un caso tratado con xito se
muestra en la Fig. 1, y un ejemplo de un caso en el que la lesin periapical
persisti se muestra en la Fig. 2.
Dieciocho de 24 dientes (75%) a partir del cual se aislaron bacterias despus
de la eliminacin de la obturacin radicular sanada por completo, y 19 de los
26 dientes de la que no hubo microorganismos cultivables sanados-una tasa de
xito del 73%. La diferencia entre los resultados para los dos grupos no fue
estadsticamente significativa. La tasa de xito para los dientes de la que E.
faecalis se aisl despus de la eliminacin del relleno de la raz anterior era
algo menor (66%) que el promedio de todo el material.
En las muestras tomadas en el momento de la obturacion de la raz, los
microorganismos se recuperaron a partir de seis conductos radiculares. Cuatro
de las lesiones asociadas a estos dientes no san. Tres de estos dientes

contenan bacterias de la especie E. faecalis y el cuarto conducto radicular


albergaban Actinomyces israelii. En los dos dientes en el que no haba curacin
de la lesin periapical, las cepas de E. faecalis haban sido aislados en el
momento de la obturacion. De los dientes con microorganismos no
recuperables en la obturacion, 35 de 44 dientes sanados-una tasa de xito del
80%. Aunque hubo un pequeo nmero de dientes que contenan bacterias en
el momento de la obturacion, hubo una diferencia estadsticamente
significativa (p = 0,033) en las tasas de xito entre los dientes que haba
cedido muestras bacteriolgicos positivos en el momento de relleno de la raz
(33% ) y los que no tenan (80%).
De los 50 casos que podran ser objeto de seguimiento, la mayora (37) fueron
obturado dentro de 0,5 a 2 mm del pice radiogrfico. Nueve fueron obturado,
y cuatro tenan excesos de obturacion de menos de 1 mm. No hubo diferencia
estadstica en los resultados con respecto al nivel de obturacin.
Discusin
Se cree que mayora de los casos de fracaso endodntico involucrar una
infeccin continua del sistema de conductos radiculares que resulta en una
lesin periapical crnica despus del tratamiento, sin embargo, pocos estudios
han evaluado las bacterias asociadas con el tratamiento endodntico fallido.
Este estudio utiliza tcnicas avanzadas bacteriolgicas en los dientes
previamente obturado para determinar qu microorganismos estn asociados
con fallas de endodoncia. El resultado de la re-tratamiento endodntico se
evalu a largo plazo de seguimiento. Este trabajo ha demostrado que la
naturaleza de la infeccin en los casos previamente tratados difiere
notablemente de que en los casos no tratados. Tambin ha confirmado que una
menor tasa de xito se aplica a los dientes que han sido sometidos a un nuevo
tratamiento de los dientes tratados con periodontitis apical. Dos factores que
mostraron tener una influencia negativa en el pronstico son la presencia de
infeccin en el momento de la obturacin radicular y el tamao de la lesin
periapical.
Setenta y cuatro por ciento de los casos curaron despus de re-tratamiento de
endodoncia. Esta cifra se compara favorablemente con los estudios de
seguimiento de anteriores no quirrgico re-tratamiento de los dientes de raz
lleno con lesiones periapicales (Tabla II). Cabe sealar que algunos estudios
que han reportado tasas de xito similares o superiores incluidos los casos de
retratamiento de dientes pulpotomized sin lesions1,2,37 o tenan perodos de
seguimiento demasiado cortos haber permitido que el proceso de reparacin
para stabilize.19,20 En este y anteriores studies8,38 la curacin periapical era
bastante lento en algunos casos; un perodo de seguimiento de al menos 4 a 5
aos era necesaria para la completa reconstitucin del contorno periodontal.
Strindberg1 cuenta de que algunos casos realmente curados en el perodo
entre un seguimiento de 4 aos y comprobar posteriormente que a los 7 aos
(Tabla II).
No es sorprendente que la informacin limitada sobre los microorganismos que
pueden persistir en el conducto radicular tras la obturacin. En este y en

studies13,14 anterior la flora microbiana detectados en los conductos


radiculares obturados podran caracterizarse como monoinfections de
microorganismos predominantemente gram-positiva, con proporciones
aproximadamente iguales de facultativos y anaerobios obligados (Tabla III).
Esta composicin se diferencia notablemente de la observada en las
infecciones del canal sin tratar, que normalmente tienen una flora
polimicrobiana con proporciones aproximadamente iguales de bacterias gramnegativas y gram-positivas y estn dominados por anaerobios obligados.
Si bien existen presiones selectivas en el canal sin tratar que favorezcan el
establecimiento de un grupo muy restringido de la flora oral, 17,39 condiciones
especiales tambin deben aplicarse a los microorganismos que pueden
persistir en el canal radicular lleno. Estos incluyen la capacidad de algunos
microorganismos para soportar medidas antibacterianos durante la limpieza y
la medicacin y para sobrevivir en un entorno en el que hay escasos nutrientes
disponibles y en el que las relaciones de cooperacin con otras bacterias son
mnimos. Muy pocas bacterias parecen tener tal capacidad. No bien las
condiciones bacteriolgicas del tratamiento endodntico anterior eran en la
mayora de los casos conocidos, en todos menos uno de los casos el
tratamiento pareca haber alcanzado un nivel razonable radiogrficamente. El
nmero de especies aisladas de casos de retratamiento es probablemente
depende de la calidad del tratamiento endodntico inicial. Los dientes con
tratamiento pobres tienen ms probabilidades de tener una flora similar a la
encontrada en los canales no tratados que son dientes con canales
aparentemente bien limpia, y los dientes con tratamiento pobres tambin
tienen ms probabilidades de contener un mayor nmero de especies. En el
presente estudio de caso se incluy en el que el relleno de la raz anterior era
de muy baja calidad; este fue el nico canal que contena una flora
polimicrobiana.
La recuperacin comn de E. faecalis de los conductos radiculares de los
dientes en los que el tratamiento previo ha fracasado es notable. Los
enterococos no son favorecidos por las condiciones en el canal sin tratar, y
cuando est presente por lo general constituyen una proporcin muy pequea
de la flora iniciales en el canal.17,24,40-42 raz E. faecalis parece ser
altamente resistente a los medicamentos utilizado durante el tratamiento y es
uno de los pocos microorganismos que se ha demostrado in vitro para resistir
el efecto antibacteriano de hidrxido de calcio. Los enterococos tambin han
demostrado tener una capacidad de sobrevivir en canales de la raz como
organismos individuales sin el apoyo de otros bacteria.40 En este estudio, E.
faecalis se aisl en 38% de los dientes que haban microorganismos
recuperables, lo que sugiere que es una agente importante en la insuficiencia
de endodoncia. El hecho de que E. faecalis normalmente no est presente o
est presente en nmeros muy bajos en un caso no tratado indica que E.
faecalis pueden entrar en el canal, sobrevivir al tratamiento antibacteriano, y
luego persistir despus de la obturacin. Un estudio47 reciente encontr una
mayor proporcin de E. faecalis en los dientes cuya canales carecido de un
sello adecuado para un perodo durante el tratamiento o fueron tratados
durante 10 o ms visitas, lo cual es consistente con las sugerencias anteriores
de que E. faecalis por lo general entra en el canal durante el tratamiento 0.48

Cuando E. faecalis est presente en pequeas cantidades inicialmente, puede


normalmente ser eliminados; Sin embargo, una vez establecido en el sistema
de conductos radiculares es un organismo difcil de erradicar. Otro
microorganismo, Candida albicans, estaba presente en dos de los dientes de
raz previamente llena. Aunque los hongos Ocasionalmente se han registrado
en los casos no tratados, 49 que se han encontrado en los casos en que se
haba prolongado tratamiento, 50 y se han asociado con fracasos
endodnticos. Igual que las bacterias de la especie E. faecalis, estos
microorganismos parecen tener una capacidad de utilizar las oportunidades
creadas por la eliminacin de otros microbios y tambin para tener la
capacidad de crecer en el entorno de bajo contenido de nutrientes del canal
tratada.
Diecinueve de los 26 casos en los que se aislaron microorganismos no de los
dientes previamente raz lleno curadas despus de re-tratamiento. La
explicacin ms plausible para la curacin observada en estos casos es que los
microorganismos estaban presentes y haban mantenido la lesin periapical, y
que la infeccin haba sido gestionado por las medidas antimicrobianos
aplicados durante el retratamiento. Debido a que no se detectaron
microorganismos en las muestras, esto plantea la cuestin de si los mtodos
bacteriolgicos han sido fiables. Aunque es posible que algunos
microorganismos podran haberse perdido, las tcnicas de muestreo y de
cultivo utilizadas en este estudio han sido previamente demostrado ser muy
eficaz en el aislamiento y la recuperacin de bacterias extremadamente
sensible de oxgeno. Si el nmero de microorganismos era muy bajo, entonces
puede que no hayan sido recuperados por la tcnica de muestreo. Sin
embargo, una explicacin ms probable es que los microorganismos, mientras
que presente, eran inaccesibles para el muestreo. Los microbios pueden
esconderse en las ramas anatmicas del sistema de conductos radiculares o en
zonas apicales que pueden haber sido borrados durante el tratamiento
anterior. Adems, no se puede descartar que los microorganismos podran
haber sido eliminados cuando se retir el relleno de la raz anterior, a pesar de
que esto se hizo mecnicamente y sin disolventes. Muestreo bacteriolgico de
conductos radiculares previamente llenados es ciertamente difcil en estas
circunstancias, pero no hay motivos para sospechar que los microorganismos
aislados en esto y studies13,14 similares no son representativas de la fauna en
los dientes de raz lleno con la persistencia de las lesiones periapicales.
La presencia de infeccin en el momento de re-obturacin aument
significativamente la tasa de xito de los dientes sometidos a re-tratamiento.
Los dientes que tenan muestras bacteriolgicos positivos en el momento de
llenado raz tenido una tasa de xito de slo el 33%, mientras que los que
tenan muestras negativas tuvieron una tasa de xito del 80%. Aunque hubo un
pequeo nmero de dientes en los grupos, esta observacin es consistente con
los resultados de un study52 reciente que mostr una tasa de xito del 26%
ms baja para los dientes que fueron infectados en el momento de la
obturacin. Este hallazgo pone de relieve la importancia de dirigir el nuevo
tratamiento para la eliminacin total de los microorganismos del sistema de
conductos radiculares.

El seguimiento a largo plazo de los dientes revel que el resultado del


tratamiento fue influenciado por el tamao de las lesiones periapicales antes
de re-tratamiento. Los dientes con lesiones ms grandes tuvieron un peor
pronstico que los dientes con lesiones de menor tamao; una tendencia
similar se ha reportado en otros estudios, 20,37 aunque su material era
insuficiente para la evaluacin estadstica. Este hallazgo contrasta con las
observaciones en los dientes no tratados en los que el tamao preoperatorio
de las lesiones no tuvo influencia en el resultado del tratamiento endodntico.
La probabilidad de que una lesin es un quiste aumenta con el tamao de la
lesion53,54; existe la posibilidad de que si algunas de las lesiones eran quistes
radiculares, esto podra haber influido en el resultado de re-tratamiento.
Posiblemente, las dos variables que se muestran aqu para influir en el
resultado del tratamiento de la infeccin en el momento del llenado de la raz y
el tamao inicial de la lesin pueden estar vinculados o pueden influirse
mutuamente. Sin embargo, el anlisis estadstico no mostr correlacin entre
las bacterias en el momento de llenado y tamao de la lesin periapical raz,
independientemente de si se consideraron todos los casos o slo los casos de
insuficiencia. Esto indica que las dos variables influyen en el resultado por
separado y son independientes uno de otro.
En un anlisis histolgico estudio12 previo de muestras de tejido de las
lesiones periapicales refractarios al tratamiento endodntico convencional
revel que la principal causa de los fracasos del tratamiento de conducto
radicular fue microorganismos que persisten en las partes apicales de
conductos radiculares de los dientes de raz lleno. Las bacterias tambin
pueden impedir la curacin de las lesiones periapicales establecindose en el
tejido periapical. Dos especies, A. israelii y Propionibacterium propionicum, se
sabe que tienen la capacidad de establecer tales infections.9,55,56
extrarradicular En el presente estudio, las muestras tomadas en el momento
del llenado raz revelaron que uno de los conductos radiculares albergaba A.
israelii en el momento de relleno de la raz. La lesin asociada con este diente
no san, probablemente debido a la persistencia de A. israelii en los tejidos
periapicales.
Los resultados del presente estudio muestran que tres de los cuatro casos con
rellenos de races anteriores y persistentes lesiones periapicales se pueden
gestionar con xito por el re-tratamiento endodntico conservador. Uno de
cada cuatro lesiones no sanan despus de re-tratamiento, y no se sabe si la
causa fue una infeccin persistente que podra haber sido inaccesibles a la
instrumentacin. Infecciones extrarradicular, quistes y materiales de relleno
extruidos que causan reacciones de cuerpo extrao son factores adicionales
que pueden afectar negativamente la curacin periapical despus de retratamiento endodntico convencional.
La importancia de la conservadora re-tratamiento de los canales antes de la
ciruga se ha ilustrado en un study58 que mostr una tasa de xito retratamiento de 24% mayor en los casos de tratamiento endodntico fallido en
el que las medidas antibacterianas y relleno del canal precedidos ciruga apical
que en los casos en que apical ciruga se realiz el nico procedimiento. Estos

resultados, junto con los resultados obtenidos en el presente estudio, sugieren


que es posible alcanzar muy altas tasas de xito cuando tanto el intrarradicular
y las causas extrarradiculares de fracaso del tratamiento endodntico son bien
administrados. La alta tasa de xito obtenido en el presente estudio sugiere
que los empastes de raz defectuosos deben, cuando sea posible, ser retratados convencionalmente y luego complementados, si no hay signos de
curacin son evidentes, con la ciruga apical

HIDROXIDO DE CALCION
El hidrxido de calcio es un polvo blanco que se obtiene por la calcinacin del
carbonato clcico, CO3Ca = CaO + CO2CaO + H2O = Ca(OH)2. Es considerado
como el medicamento de eleccin tanto en la proteccin pulpar directa como
indirecta, y pulpotoma vital. Como tiene tendencia a formar carbonato con el
anhdrido carbnico (CO2) del aire, se recomienda almacenarlo en un frasco

color topacio bien cerrado. Es poco soluble en agua, su pH es alcalino,


aproximadamente de 12.4, lo que le permite ser un magnfico bactericida,
hasta las esporas mueren al ponerse en contacto con el elemento.
Comnmente se prepara con suero fisiolgico agua tratada, aunque puede
utilizarse cualquier presentacin o marca comercial.
El hidrxido de calcio induce la remineralizacin de la dentina reblandecida,
libera de grmenes la cavidad, estimula la cicatrizacin, siendo tolerado
perfectamente por el rgano pulpar. Por ello, y por otras ventajas este frmaco
ha sido aceptado mundialmente como el precursor fundamental en la
pulpotoma vital, recubrimiento pulpar directo e indirecto.
Es importante mencionar la alta toxicidad que posee, justamente de all se
desprende se utilidad. Al ser colocados en cercana con la pulpa, hacen que se
est se retraiga formando como consecuencia dentina reparativa o
esclerosada. En estudios recientes se confirm el dao que puede ocasionar el
uso excesivo o permanente de revestimientos; en algunos pacientes se
observ pulpitis irreversible con sintomatologa dolorosa, necrosis pulpar con el
agravante de imgenes apicales, y reabsorciones internas tanto dentro de la
cmara pulpar (pulpolitos) como en el trayecto de los conductos. Spanberg y
col, en Connecticut, 1974, investigaron la citotoxicidad de algunos barnices y
revestimientos cavitarios a base de hidrxido de calcio y determinaron que
todos eran txicos.
Propiedades:
1. Estimula la calcificacin, de una manera muy clara, activa los procesos
reparativos por activacin osteoblstica; al aumentar en pH en los tejidos
dentales (Tronsland. 1981); cree que dicho cambio de pH es beneficioso porque
adems inhibe la actividad osteoclstica.
2. Antibacteriano. Kodukula en 1988, relata que las condiciones del elevado pH
baja la concentracin de iones de H+; y la actividad enzimtica de la bacteria
es inhibida. Puede esterilizar hasta un 88% de los conductos radiculares
(Cuek.1976)
3.Disminuye el Edema.
4. Destruye el Exudado.
5. Genera una barrera mecnica de cicatrizacin apical.
6. Sella el sistema de conductos (Mrida. 1985)
7. Equilibrada Toxicidad al ser mesclado con solucin fisilogica o anestecia.
8. Disminucin de la Sensibilidad (por su efecto sobre la fibra nerviosa).
Ventajas:
Adems de todas las propiedades nombradas, es un material de mucha
difusin, fcil manipulacin y sencilla aplicacin. Tambin es de bajo costo y
amplio
mercado
a
nivel
mundial.

Segn Ribas y col. en 1979 existen 2 tipos de preparados comerciales


fraguables de hidrxido de calcio:
1. Aquellos que contienen plastificantes no hbridos y por lo tanto se solubilizan
en medio acuoso liberando CaOH (Dycal).
2. Aquellos con plastificantes hbridos tipo parafina que no permite la difusin
del agua en su estructura y por lo tanto no libera CaOH ( Hydrex).
Tambin existe el Hidrxido de Calcio en polvo; que mezclado con agua
destilada es usado comunmente para los procedimientos a nivel de los
conductos radiculares.
Aplicaciones Clnicas:
1. Recubrimientos Indirectos: en caries profundas y transparencias pulpares
induce a la reparacin por formacin de dentina secundaria.
2. Recubrimiento Directo: en pulpas permanentes jvenes con exposicin de
0.5 a 1.55 mm.
3. Pulpotomas: Induce a la formacin de una barrera clcica por amputacin
pulpar.
4. Lavado de conductos: el CaOH se puede preparar en una solucin del 3 a 5
%; es un agente lavante y arrastra al material necrtico.
5. Control de Exudados: debido a que es poco soluble, produce sobre el
exudado una gelificacin que a la larga provoca una accin tromboltica por la
absorcin.
A continuacin se destaca el uso del hidroxido de calcio en un caso clnico,
resaltando su accin benefica sobre los tejidos.