PERMISO DE TRABAJO SEGURO

EMPRESAS CONTRATISTAS Y SUBCONTRATISTAS

Nro 22108

1.- DESCRIPCIÓN DE LA TAREA

Medición de parámetros eléctricos en bombas y motores, en pozos y PEAP
medición de napas y niveles de pozos en PEAP
FECHA [Elaboración] 15/06/2023

NºOT/OC/Contrato 4600006975 SERVICIO DE MEDICIÓN EN TERRENO DE

NOMBRE EMPRESA CONTRATISTA Setpro Ltda.

RUT EMPRESA CONTRATISTA 76604550-2

DIRECCIÓN [Mandante] DIRECCION DE OPERACIONES

GERENCIA [Mandante] DIRECCION DE OPERAC. Y ECONOMIA CIRCULAR

¿Realizará trabajos en planta Farfana o Mapocho-Trebal? No

DIRECCIÓN [Lugar de Ejecución] Locales generales no clasificados como PEAS/PEAP/ESTANQUES/POZO

PLAZO DE EJECUCIÓN

Fecha inicio 15/07/22 Fecha término 15/08/22

PRORROGA [Solo completar en caso de extensión del trabajo]

Fecha inicio 23/12/2022 Fecha término 31/07/2023

RESPONSABLE GRUPO AGUAS Nombre Rojas Pardo Felipe Hernan

[Administrador Contrato o ITO] Teléfono 961564857
Correo frojasp@aguasandinas.cl

REPRESENTANTE LEGAL Nombre Mauricio Morales

[Ejecutante del trabajo] Teléfono 978871294
Correo mmorales@setpro.cl

ADM. CONTRATO E. CONTRATISTA Nombre mauricio morales

[Administrador Contrato o ITO] Teléfono 978871294
Correo mmorales@setpro.cl

EXPERTO EN PREVENCION Nombre felipe muñoz

[Ejecutante del trabajo] Teléfono 940166950
Correo fe.munozc@gmail.com

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2.- RIESGOS INVOLUCRADOS DURANTE LA TAREA
Caída mismo nivel Caída Dist Nivel > 1.80 Sobreesfuerzo Proyección de Presencia de insectos y
mts. Partículas vectores
Caída objetos Choque contra objetos Caída de objetos por Atrapamiento por o Explosión de recipientes
suspendidos en movimiento desplome o derrumbe entre objetos y/o descarga de fluidos a
alta presión
Explosión Exposición a Mordedura Inmersión Prod. Corrosivos
Vibraciones
Riesgos Biológicos Asfixia Exp. Gases o Vap. Atropello Cortes
Tóxicos
Contacto con punzante Contacto elect. Colisión Exp. Radiación Prod. Inflamables

Exposición a ruido Atrapado entre/por Exp. Sust. Químicas Golpeado por Prod. Tóxicos

Exposición A. Servidas Fuego/Explosión Exp. Calor/Frio Exp. A Pres./Temp. Exp. a Asbesto

Otro (Detallar)

3.- RIESGOS AMBIENTALES INVOLUCRADOS DURANTE LA TAREA

Contaminación del Contaminación Acústica Alteración a la salud de Pérdida de Alteración del Paisaje
suelo la población biodiversidad
Contaminación del Contaminación del Aire Alteración a la calidad
Agua de vida de la población

4.- EQUIPOS DE SEGURIDAD Y SALUD REQUERIDOS PARA LA TAREA

Guantes Cabritilla Cinta de seguridad Protección auditiva Calzado de seguridad Chaleco reflectante
(Según riesgos)

Ropa resistente a Máscara rostro Respirador autónomo Bloqueador solar >30° Cierre perimetral
químicos completo (Full-Face)

Ropa altas Máscara material Careta facial Detector de gases Linterna

temperaturas particulado

Detector de Voltaje Conos Señal de Desvíos Casco clase A Antiparras claras

Antiparras Oscuras Barbiquejo (Trabajo en Lente de seguridad Vacunas (Tifus, Señalización

altura) Tétanos, Hepatitis)

Arnés y cabo de vida Extintor Otro tipo de Guante Traje desechable Iluminación
según Riesgo

Coleto soldador, Traje de

cuero y EPP Soldador

Otro (Detallar)

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 5.- TAREAS CRITICAS INVOLUCRADAS
Trabajo en caliente (corte y soldadura) Trabajo con izaje de carga

Excavaciones y/o zanjas Trabajo en zona atex

Espacios confinados Trabajo exp./con agentes ambientales(físicos, químicos y/o biológicos)

Trabajo en altura Trabajo en la vía publica

Fuentes de energía involucradas Trabajo con Maquinaria pesada

Mecánica Eléctrica Químicos

Neumáticos Oleo Hidráulico Hidráulica

Térmica Potencial Nuclear

Señale otra de estar presente

No involucra la realización de tarea critica

Nota : Todo trabajo requiere la presentación de un Procedimiento o Instructivo de trabajo para revisión por parte de
Seguridad y Salud Ocupacional, enviar a gestioncontratista@aguasandinas.cl

6.- TAREAS CRITICAS AMBIENTALES INVOLUCRADAS

Transporte y/o manejo de sustancias peligrosas Transporte y/o manejo de combustibles y/o lubricantes

Transporte y/o manejo de residuos peligrosas Actividades que generan emisión de ruido

Transporte y/o manejo de residuos Actividades que generan emisión de material particulado y gases

Transporte y/o manejo de biosólidos

7.- VERIFICAR LAS CONDICIONES DE C 8.- MAGNITUD DE RIESGO

SI NONA o
SEGURIDAD n Probabilidad (P) /Exposición ( E)
¿Es necesario aislar el área? s (C) Bajo (1) Medio (2) Alto (4)
e
c Alto (4) Moderado (4) Importante (8) Inaceptable (16)
¿Fueron informados las personas/supervisores de los u
e Medio (2) Aceptable (2) Moderado (4) Importante (8)
riesgos involucrados? n
c Bajo (1) Trivial(1) Aceptable (2) Moderado (4)
¿Es necesario un supervisor y/u observador? i
a Evaluación de Riesgo PoE C
¿Fueron considerados los riesgos en áreas ER Salud 1 1
adyacentes al lugar de trabajo? ER Seguridad 2 2
¿Cuenta con supervisión por parte de Experto en
MAGNITUD DE RIESGO 4
Prevención de Riesgos? [Indica ponderación más alta]
Remítase a la sección 6 del instructivo.

9.- GRUPO DE TRABAJO

N° Nombre - Apellido N°Cédula Ident. Nombre Empresa Exámenes Vacunas

1 SEBASTIAN EUGENIO MORALES RUZ 16.486.936-9 Setpro Ltda. Esp Confinados Tétanos
Altura Física Hepatitis
Psicosensotécnico Tifus

2 JAVIER HERNAN SANTIBAÑEZ 19.921.796-8 Setpro Ltda. Esp Confinados Tétanos

ALMONACID
Altura Física Hepatitis
Psicosensotécnico Tifus
 10.- AUTORIZACIÓN
Administrador de Contrato Encargado de Recinto Administrador Seguridad y Salud Ocupacional
GRUPO AGUAS GRUPO AGUAS Empresa Contratista GRUPO AGUAS
Validado por Validado por Validado por Validado por
Cardoza Ivan
Rojas Pardo Felipe Hernan Jorquera Waldo

Fecha 15/06/23 Fecha / / Fecha 15/06/23 Fecha 16/06/23

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EL PERMISO DE TRABAJO SE DEBE MANTENER EN TERRENO DURANTE EL TIEMPO DE EJECUCIÓN DE LA ACTIVIDAD. PARA VERIFICACIÓN
POR PARTE DE REPRESENTANTES DE LA ORGANIZACIÓN Y AUTORIZACIÓN DE INGRESO/PARTICIPACIÓN DE LOS TRABAJADORES
INDICADOS.

INSTRUCTIVO PARA COMPLETAR EL PERMISO DE TRABAJO SEGURO DE EMPRESAS CONTRATISTAS Y SUBCONTRATISTAS

Antes de completar el Permiso de trabajo seguro, lea las instrucciones para su correcto llenado, responda con letra legible y sin enmendaduras,
completando la totalidad de las casillas. El llenado del presente documento es responsabilidad de la Empresa Contratista que se adjudicó la obra o
servicio.

1.- Descripción de la tarea: Describa de manera clara la actividad/tarea que se ejecutara, siendo concordante con el servicio adjudicado.
Esta sección contempla indicar los siguientes ítems:
NºOT/OC/Contrato : Detallar el número de orden de compra, orden de trabajo o carta de adjudicación del servicio adjudicado.
Información que debe ser proporcionada por el Administrador de Contrato de Grupo Aguas.

FECHA [Elaboración] : Indicar día, mes y año de elaboración del Permiso de trabajo por parte de la Empresa Contratista.
GERENCIA / AREA [Mandante] : Se indica la Gerencia y Área mandante del trabajo adjudicado. Información que debe ser proporcionada por el
Administrador de Contratos de Grupo Aguas.

DIRECCIÓN [Lugar de ejecución] : Dirección especifica del lugar donde se ejecutará el trabajo, si es que este se realiza en la vía publica o bien el
nombre del recinto. Por ejemplo: PTAP, PTAS, PEAP, PEAS, entre otros.

PLAZO DE EJECUCIÓN : Indicar día, mes y año de inicio y termino del trabajo. Fecha asociada al tiempo determinado por la organización y
coordinación con el Administrador de Grupo Aguas.

PRORROGA : Solo completar en caso que se requiere una extensión de plazo, fuera del ya informado. Estas nuevas fechas
deben ser consensuadas con el Administrador de Contratos de Grupo Aguas y previa autorización del encargado
de Recinto. Esta es la única casilla que debe dejarse en blanco, en caso de ser necesaria la prórroga.

RESPONSABLE Grupo Aguas : Nombre de la persona asignada por Grupo Aguas para la Administración del Contrato, quien supervisara y
gestionara las autorizaciones correspondientes para la ejecución de los trabajos asignados. Este nombre se indica
en la Orden de Compra y Carta de adjudicación.

NOMBRE EMPRESA CONTRATISTA : Nombre de la razón social y fantasía (si es que tuviera) de la Empresa Contratista que se adjudicó la realización
del trabajo y/o servicio.

NOMBRE EMPRESA SUBCONTRATISTA : Nombre de la razón social y fantasía (si es que tuviera) de la Empresa Subcontratista, que participara en
conjunto al Contratista en la ejecución del trabajo. Si no es requerido, indicar no aplica.

RESPONSABLE EMPRESA CONTRATISTA : Nombre de la persona asignada por parte de la Empresa Contratista para la supervisión y seguimiento de
la ejecución de los trabajos adjudicados. Es quien firmara el Permiso de trabajo en representación de la
organización.

2.- Riesgos involucrado durante la tarea: Marcar todos los posibles riesgos generales y específicos involucrados en la ejecución de la
actividad/tarea. Considerando además los riesgos propios del lugar de trabajo. En caso que no se mencione el riesgo, incluir en la sección otro, detallando
el nuevo riesgo.

3.- Equipos de seguridad y salud requeridos para la tarea:Marcar todos equipos requeridos para la ejecución de la actividad/tarea, con la
finalidad de eliminar o minimizar los riesgos por actos inseguros. Siendo concordante con lo detallado en el respectivo Procedimiento y/o Instructivo de
Trabajo. En caso que no se mencione el equipo a utilizar, incluir en la sección otro, detallando el nuevo equipo.

4.- Tareas criticas involucradas: Marcar todas las tareas criticas involucradas en la ejecución de la actividad/tarea adjudicada, las cuales serán
verificadas en terreno por profesionales del área de seguridad y salud ocupacional y deben ser descritas (paso a paso) en el respecto procedimiento y/o
instructivo de trabajo.

5.- Verificar las condiciones de seguridad: Marcar los aspectos que corresponden y que fueron requeridas en las respectivas Especificaciones
técnicas o Bases Administrativas o Técnicas de cada servicio adjudicado, como también aquellas requeridas por el Administrador y/o el Área de Seguridad
y Salud Ocupacional de Grupo Aguas. Deben completarse todas las casillas, con un SI, NO o NA (No aplica).

6.- Magnitud de Riesgo: Para esta sección se debe evaluar la actividad/tarea a realizar, según el trabajo adjudicado. En donde se debe evaluar desde
peor escenario, la probabilidad/consecuencia (seguridad ocupacional) y exposición/consecuencia (salud ocupacional). Para lo cual se debe orientar con la
metodología establecida en el Estándar General de Identificación de Peligros, Evaluación y Control de Riesgos de seguridad y Salud Laboral.

7.- Grupo de Trabajo: Detallar nombre completo, Nº de CI de los trabajadores involucrados en la ejecución de la actividad. En esta sección en
la columna Nombre Empresa se puede indicar si pertenece al Contratista y Subcontratista. Y debe ser firmado por todos los involucrados. Considerar que
se revisara que estén con su documentación conforme en la plataforma de gestión y control documental.

8.- Autorización: En esta sección se detalla el nombre, firma y fecha de realización de todos los involucrados en la validación, revisión y autorización
del Permiso de Trabajo. Siguiendo el siguiente orden: a) Administrador de Contrato por parte de la Empresa Contratista; b) Administrador de Contrato de
Grupo Aguas; c) Área de Seguridad y Salud Ocupacional de Grupo Aguas(quien verificara que el documento esté debidamente completo y que los
antecedentes de los trabajadores estén conforme en plataforma) y d) Encargado de Recinto de Grupo Aguas(solo en el caso que exista) o bien a quien
designe en su representación. Para todo trabajo adjudicado se solicitará la presentación de un Procedimiento o Instructivo de trabajo para revisión por
parte de Seguridad y Salud Ocupacional.

En caso de dudas en lo que respecta al llenado del presente Permiso de trabajo consultar a gestioncontratista@aguasandinas.cl