3 Priorizacion Pamec Hmi2017

PRIORIZACIÓN DE PROCESOS- ESTÁNDARES DEL SISTEMA ÚNICO DE ACREDITA
PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL

ESTANDAR
CODIGO
OPORTUNIDADES DE MEJORA PROCESO AL QUE

PERTENECE
ESTANDARES DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL
DERECHOS DE LOS PACIENTES
1. Desde el direccionamiento estratégico realizar la unificación de la

carta o declaración de los derechos y deberes de los pacientes, general y
con enfoque diferencial que incluya toda la normatividad vigente Atención al usuario -SIAU
relacionada de los procesos de atención intra y extramural de los
servicios de la organización y de la población especial y vulnerable.
2. Implementar estrategias de participación activa de pacientes y

familiares en el proceso de atención, que incluya el enfoque diferencial de
Estándar 1. Código: (AsDP1)
la población especial y vulnerable como usuarios infantes, con Atención al usuario -SIAU
limitaciones físicas y cognitivas y con diversidad cultural de la población
entre otros.
3. Fortalecer la difusión, diseminación y entrenamiento de la declaración

de derechos y deberes de los pacientes a la junta directiva,
Atención al usuario -SIAU
colaboradores de la organización sin importar tipo de vinculación,
proveedores y aliados estratégicos.
4. Fortalecer la divulgación de la declaración o carta de derechos y

deberes de los pacientes a nivel extramural
5. Actualizar la política de humanización acorde a los cambios

normativos del modelo de atención RIAS, MIAS Y atención primaria y con
Directivo- Direccionamiento
criterios adicionales de humanización del ambiente físico, del talento
estratégico
humano, de la gerencia de la información y de la gestión de la
tecnología.
6. Fortalecer el despliegue, la difusión y diseminación de la política de

humanización a la junta directiva, los colaboradores de la organización Atención al usuario -SIAU
sin importar tipo de vinculación, proveedores, aliados estratégicos
7. Implementar directrices o políticas de cero barreras en la Directivo- Organización y

accesibilidad a los servicios de la organización. dirección
8. Fortalecer los mecanismos de evaluación periódica de la comprensión

y aplicación del contenido de la declaración o carta de los derechos y Atención al usuario -SIAU
deberes en los clientes internos y externos.
1. Conformar el comité de investigación mediante acto administrativo con

Logística- Gestión
la estructura definida por la ESE y que pueda ser aplicado de manera
administrativa
transversal a todas las investigaciones en la entidad.
r 2. Código: (AsDP2).
Estándar 2. Código: (AsDP2).
2. Documentar un protocolo de investigaciones donde se estandaricen los
lineamientos a seguir en los proyectos de investigación que garanticen el Logística- Gestión
cumplimiento de las políticas de la ESE de manera transversal a los administrativa
procesos involucrados y a los derechos de los pacientes.
3. Divulgar, socializar y diseminar los proyectos de investigación, su

alcance, objetivos y riesgos con la comunidad en general, .usuarios y
administrativa
clientes internos.
4. Documentar y desplegar la estandarización de la información que se Logística- Gestión

debe suministrar a los usuarios para proyectos de investigación. administrativa
5. Establecer mecanismos de evaluación de la información suministrada

al usuario y de la comprensión del consentimiento informado firmado por Atención al usuario -SIAU
los pacientes.
1. Documentar procesos y criterios de actualización y renovación

periódica de los códigos de ética y de buen gobierno, desde el
administrativa
Código: (AsDP3)
direccionamiento estratégico.
2. Actualizar el código de ética de acuerdo al nuevo direccionamiento y Logística- Gestión

plan estratégico 2017-2020. administrativa
3. Actualizar el código de buen gobierno al nuevo direccionamiento y plan Logística- Gestión

estratégico 2017-2020. administrativa
4. Revisar los lineamientos de operación del comité de ética hospitalaria
Directivo- Organización y
que garanticen su operatividad participación de todas las áreas
dirección
relacionadas y la operatividad sistemática de acuerdo a sus funciones.
5. Establecer mecanismos de divulgación, difusión y entrenamiento a los
colaboradores, sin importar tipo de vinculación, proveedores y aliados Logística- Gestión
estratégicos de los nuevos códigos de ética y de buen gobierno administrativa
Estándar 3.
actualizados
6. Diseñar e implementar estrategias de evaluación de la operatividad de
los nuevos códigos de ética y de buen gobierno actualizados en la ESE y Directivo- Control interno
detectar desviaciones encontradas para formular acciones de mejora.
7. Medir el clima laboral y la seguridad del paciente en los colaboradores
de la ESE sin importar el tipo de vinculación y realizar análisis de los Directivo- Control interno
resultados con posteriores acciones para intervenir las debilidades.
1. Definir mecanismos para asegurar que el ciclo de atención del usuario

del cual es responsable independientemente de la modalidad de venta o
Estándar 4. Código: (AsDP4)
pago de los servicios, se cumplen de igual manera los estándares de Atención al usuario -Servicios
acreditación establecidos en la organización que apliquen a los servicios asistenciales
prestados propendiendo por la vida y garantizando la sostenibilidad de la
empresa.
2. Estandarizar y Unificar los procesos de atención de los servicios de

Atención al usuario -Servicios
toma de muestra y laboratorio clínico de baja complejidad, independiente
asistenciales
de cuantos aliados estratégicos existan para la ejecución de la atención.
3. Fortalecer la adherencia de los aliados estratégicos a los procesos Atención al usuario -Servicios
institucionales, en especial a los criterios de acreditación. asistenciales
SEGURIDAD DEL PACIENTE
1. Definir mecanismos de evaluación sistemática y periódica de la política Verificación y control - Unidad

de seguridad del paciente en toda la red integrada. de auditoria y calidad
2. Incluir de manera transversal en la ESE la política y el programa de

seguridad del paciente dentro de los procesos de inducción de los
administrativa
colaboradores, proveedores y aliados estratégicos.
go: (AsSP1)
Código: (AsSP1) 3. Actualizar la política de seguridad del paciente conforme a las nuevas
recomendaciones y criterios de acreditación que se prioricen y adopten
en la ESE dentro del plan de calidad y el Programa de Auditoria para el
Mejoramiento Continuo de la Calidad – PAMEC – las nuevas Verificación y control - Unidad
recomendaciones normativas relacionadas con el programa maternidad de auditoria y calidad
segura y ajuste de la estructura definida desde el direccionamiento
estratégico para las políticas institucionales. (objetivo general,
específicos, alcance, estructura funcional, estrategias etc.)
4. Fortalecer el programa de seguridad del paciente en los servicios

Atención al usuario -APS
extramurales.
5. Definir mecanismos de re-estructuración y evaluación del sistema de

Estándar 5.
reporte, identificación, investigación, análisis, gestión y retroalimentación

de fallas de calidad incidentes/ eventos adversos en relación con los Verificación y control - Unidad
criterios de acreditación del direccionamiento y la gerencia, de la gerencia de auditoria y calidad
del talento humano, de la información y del ambiente físico y la gestión de
la tecnología.
6. Fortalecer el modelo de seguimiento a riesgos priorizados en

Verificación y control - Unidad
seguridad del paciente y la humanización con énfasis en la prevención y
de auditoria y calidad
creación de barreras de seguridad.
7. Avanzar en la evaluación sistemáticamente de la percepción de los

usuarios y la vulneración de derechos de los pacientes, atendidos desde Atención al usuario -APS
los procesos que atienden los aliados estratégicos.
1. Implementar de manera documentada y estandarizada la medición del

clima de seguridad a todos los colaboradores, proveedores y aliados Verificación y control - Unidad
estratégicos orientado en la seguridad del paciente con definición de un de auditoria y calidad
plan de mejora según los resultados obtenidos.
2. Diseñar e implementar estrategias para el fortalecimiento de la cultura

de seguridad con criterios de acreditación en los procesos institucionales
y con puntos de buenas práctica.
3. Fortalecer el programa de seguridad del paciente en los servicios
extramurales.
4. Incluir de manera transversal en la ESE la política y el programa de

seguridad del paciente dentro de los procesos de inducción de los
administrativa
colaboradores, proveedores y aliados estratégicos.
5. Definir mecanismos de re-estructuración y evaluación del sistema de

Estándar 6. Código: (AsSP2)
reporte, identificación, investigación, análisis, gestión y retroalimentación

de fallas de calidad incidentes/ eventos adversos en articulación con los
programas de fármaco, tecno y reactivovigilancia institucional y por sedes
integradas con los criterios de acreditación.
6. Avanzaren la implementación de un modelo de seguimiento a riesgos

priorizados en seguridad del paciente y la humanización con énfasis en la
prevención y creación de barreras de seguridad articulado con el sistema
/Directivo- Control interno
d egstion del riesgo institucional .

7. Definir barreras de seguridad del paciente de los riesgos identificados
y priorizados en seguridad del paciente

8. Evaluar la mitigación del riesgo por efecto de las barreras de seguridad
implementadas
9. Conformar el grupo de implementación y ejecutar el plan de
implementación de Guías de Práctica Clínica elaborado en la ESE de
acuerdo al Manual de implementación de guías de práctica clínica Verificación y control - Unidad
basadas en evidencia, en instituciones prestadoras de servicios de salud de auditoria y calidad
en Colombia del Ministerio de Salud y protección social versión 2014 por
etapas priorizadas.
10. Definir mecanismos de evaluación semestral del plan de

implementación de Guías de Práctica Clínica y establecer acciones para
las desviaciones encontradas.
1. Definir y ejecutar el alcance por etapas de esta vigencia para la

implementación de todas las recomendaciones que le sean aplicables de
Estándar 7. Código: (AsSP3)
la Guía técnica de buenas prácticas en seguridad del paciente en la

atención en salud y paquetes instruccionales en sus nuevas versiones y Verificación y control - Unidad
diseñar dentro de la política y programa de seguridad del paciente de auditoria y calidad
mecanismos y estrategias que permitan su implementación en todos los
centros integrados en red de la ESE y aliados estratégicos asistenciales
y administrativos relacionados.
2. Evaluar la implementación de las recomendaciones que le sean

aplicables de la Guía técnica de buenas prácticas en seguridad del
paciente en la atención en salud y paquetes instruccionales en sus Verificación y control - Unidad
nuevas versiones en todos los centros integrados en red de la ESE y de auditoria y calidad
aliados estratégicos asistenciales y administrativos relacionados sgeun el
alñcance definido por la entidad (OM anterior) .
ACCESO
1. Actualizar el manual de procesos y procedimientos del área de Call
Logística- Gestión financiera
center con puntos de buena práctica y con criterios de acreditación.
2. Documentar un manual de procesos y procedimientos del área de

facturación en todas sus etapas y centros integrados en red con puntos
administrativa
de buena práctica y con criterios de acreditación.
3. Documentar el plan estratégico del área de Call center
estratégico
4. Documentar el plan estratégico del área de facturación.
Estándar 8. Código: (AsAC1)
estratégico
5. Definir indicadores que midan el acceso a todos los servicios Verificación y control - Unidad
habilitados en la ESE global y por sedes integradas. de auditoria y calidad
6. Definir mecanismos de identificación redundante desde el acceso Verificación y control - Unidad

ambulatorio, hospitalario, intramural y extramural de auditoria y calidad
7. Definir mecanismos para la realización de seguimiento a riesgos de Verificación y control - Unidad

seguridad del paciente desde el acceso. de auditoria y calidad
8. Establecer mecanismos de evaluación y análisis de barreras de

acceso a la organización (autorizaciones, administrativas, geográficas,
Directivo- Control interno
entre otras) y también dentro de la organización y se desarrollen acciones
de mejora.
9. Implementar mecanismos para la medición e intervención de la

demanda insatisfecha del acceso ambulatorio, hospitalario, intramural y
asistenciales
extramural.
10. Diseñar e implementar estrategias para aumentar la adherencia de Atención al usuario -Urgencias
las usuarias embarazadas a la atención del parto intrainstitucional. / Atención al usuario -APS
1. Estructurar mecanismos de identificación visual de puntos de atención

en salud y de rutas de acceso para los usuarios de todas sedes
administrativa
integradas
2. Establecer mecanismos de documentación de la identificación de

barreras del acceso internas y externas que afecten en todas las sedes
integradas a los usuarios y las conductas a seguir frente a las mismas.

3. Implementar acciones para mitigar las barreras de acceso identificadas
4. Establecer mecanismos de evaluación de la efectividad de las

acciones definidas para mitigar las barreras de acceso identificadas
1. Actualizar el modelo de atención con base en criterios fundamentales

de acreditación, la atención primaria y los cambios normativitos vigentes Directivo- Planeación
Código: (AsAC3)
donde se especificación del ciclo de atención definido en la ESE.
2. Estructurar y Operativizar un plan en etapas con mecanismos que

mejoren la adherencia a los procesos del continuo de atención de los
colaboradores asistenciales.
3. Actualizar el manual de procesos y procedimientos del área de Call Logística- Gestión

center con puntos de buena práctica y con criterios de acreditación. administrativa
Estándar 10.

administrativa
de buena práctica y con criterios de acreditación.
5. Estandarizar el ciclo de atención de pacientes gestantes y ninños y Atención al usuario -Servicios

niñas hasta los 10 años en las diferentes etapas y srealizar divulgación a asistenciales / Directivo-
los usuarios y colaboradores de la ESE. Planeación
1. Evaluar la capacidad instalada para el funcionamiento del Call Center

Estándar 11. Código:
que garantice la atención oportuna y eficiente en el proceso de solicitud y Logística- Gestión

asignación de citas en el área ambulatoria e intervenir las fallas administrativa
encontradas.
(AsAC4)
2. Definir herramientas que permitan verificar el cumplimiento del derecho

del usuario a elegir libremente el profesional de su preferencia
3. Fortalecer la identificación de insatisfacción con atención médica e Verificación y control - Unidad

intervenir resultados. de auditoria y calidad
1. Revisar la metodología de programación de la atención ambulatoria

teniendo en cuenta el tiempo que se requiera para la realización de cada
uno de los procesos de atención; la capacidad instalada, el análisis de
asistenciales
demanda por servicios y los procesos de atención y grupos poblacionales
específicos.
2. Establecer mecanismos de evaluación periódica para verificar el

cumplimiento en el marco de criterios de calidad. metodología de Atención al usuario -Servicios
programación de la atención ambulatoria e tomar correctivos frente a las asistenciales
frente a las desviaciones encontradas.
3. Establecer mecanismos para desplegar en los usuarios el proceso Atención al usuario -Servicios
metodología de programación de la atención ambulatoria. asistenciales
Estándar 12. Códig
4. Mejorar el despliegue y evaluación del proceso de acceso en lo
relacionado con la gestión de la asignación de citas en toda la
asistenciales
organización
5. Evaluar los tiempos de atención de los diferentes grupos poblacionales

específicos y establecer acciones de mejora frente a las desviaciones
asistenciales
encontradas.
1. Documentar la actualización de manera periódica desde el

direccionamiento estratégico de la conformación del Sistema de
Información para la Calidad de la ESE según la normatividad vigente y
los criterios de acreditación adoptados por el programa de Auditoria para
el Mejoramiento de la Calidad - PAMEC vigencia 2017
2. Documentar e implementar de manera estandarizada los indicadores y

estándares de oportunidad para los servicios ambulatorios, de apoyo Verificación y control - Unidad
diagnóstico y terapéutico y de respuesta hospitalaria de acuerdo al de auditoria y calidad /
sistema de gestión documental de la ESE transversal a todas las sedes Directivo - Control interno
integradas en red y aliados.

3. Evaluar el Sistema de Información para la Calidad de la ESE y tomar
de auditoria y calidad /
correctivos antes desviaciones encontradas.
Directivo - Control interno
4. Implementar mecanismos para la medición e intervención de la Atención al usuario -Servicios
demanda insatisfecha del acceso ambulatorio, hospitalario, intramural y asistenciales / Directivo-
extramural. Control interno
5. Fortalecer la medición de demanda no atendida y tiempos de espera Atención al usuario -Servicios

en los servicios de Imagenología y ultrasonido en consulta externa y asistenciales / Directivo-
urgencias Control interno
6. Fortalecer la medición de demanda no atendida y tiempos de espera Atención al usuario -Servicios

en los servicios de laboratorio clínico y tamización de cáncer de cuello asistenciales / Directivo-
uterino Control interno
1. Estructurar un programa de comunicaciones para la entrega de

información escrita, verbal y audiovisual a los usuarios y su familia, Logística- Gestión
comunidad, los colaboradores, y todos los procesos de la organización. administrativa
Identificadas en los procesos de atención.
2. Determinar mecanismos para la identificación de las necesidades de

los pacientes ue afecten los procesos de direccionamiento y la
Directivo- Planeación
planeación de la organización, asignación de recursos, Investigación,
Salud pública y Promoción y prevención.
3. Establecer mecanismos de documentación y estandarización de

proceso para entrega de información a los usuarios y su familia en todos
asistenciales
los servicios habilitados en la ESE y las sedes integradas en red.

proceso para entrega de información a los trabajadores de todas las
administrativa
sedes sin importar tipo de contratación.
5. Fortalecer la información a suministrar a los usuarios por parte de los

funcionarios del portafolio de servicios discriminado por centros y la
estratégico
evaluación de la adherencia.
1. Fortalecer el proceso documentado del sistema de asignación de citas
de los servicios ambulatorios con los que cuenta la entidad de servicio
con atención directa o por aliados dentro y fuera de la ESE,
estandarizando el sistema en la comprobación de derechos en cada uno
de los puntos establecidos, definición de riesgos y barreras de seguridad Directivo- Direccionamiento

para evitarlos, estandarización de información que se debe entregar a los estratégico
usuarios y constancia del procedimiento, ruta de información al usuario
ante la cancelación de citas por causa institucional o del paciente e
indicadores de seguimiento de proceso y resultado. Incluyendo medición
de inasistencias
2. Evaluar y verificar los procesos de asignación de citas por medio del

CALL center y los registros generados de acuerdo al estándar.
3. Realizar mediciones para la mejora de la efectividad del Call Center Directivo- Control interno
4. Definir estrategias e Implementarlas para disminuir porcentajes altos

según los umbrales establecidos de las inasistencias en los servicios
asistenciales
prestados.
REGISTRO E INGRESO
1. Actualizar el manual de procesos y procedimientos del área de Call

center con puntos de buena práctica y con criterios de acreditación que Logística- Gestión
incluya el estandarizado el proceso de asignación de citas, Se evalúa su administrativa
cumplimiento y se desarrollan acciones de mejora cuando es necesario
2. Fortalecer mecanismos para entregar la información relacionada con el

estándar (citas, registro, admisión y preparación del usuario) al usuario y
administrativa /
su familia en todas las sedes integradas.
Estándar 16. Código: (AsREG1)

de buena práctica y con criterios de acreditación, que incluya además
administrativa / Atención al
registro, admisión y preparación del usuario, mediante el que se le
usuario -Servicios asistenciales
orienta sobre qué debe hacer durante la atención. Se evalúa su
cumplimiento y se desarrollan acciones de mejora cuando es necesario
4. Actualizar y desplegar las directrices de atención prioritaria desde el
acceso ambulatorio, hospitalario, intramural y extramural.
5. Establecer mecanismos de presentación del personal asistencial y Logística- Gestión

administrativo dentro de los manuales o protocolos de imagen corporativa administrativa
6. Establecer mecanismos de evaluación al acceso y uso de la Logística- Gestión

información y tecnologías que la contengan administrativa
7. Realizar el despliegue de hacia el cliente interno de manual de Logística- Gestión

procesos y procedimientos del área de Call cente administrativa
8 Realizar el despliegue de hacia el cliente interno de anual de procesos
y procedimientos del área de facturación en todas sus etapas y centros
administrativa
integrados en red
9. Definir mecanismos que garanticen el mejoramiento del proceso de Logística- Gestión
registro e ingreso de clientes externos a la institución. administrativa
1. Establecer proceso documentado de plan de medios y líneas de

comunicación de los usuarios de la ESE que incluya los medios para la
solicitud y entrega de información escrita, verbal y audiovisual a los
usuarios y su familia, comunidad, los colaboradores, y todos los procesos
administrativa
de la organización Identificadas en los procesos ambulatorios, de
urgencias y hospitalaria relacionadas con las fases de atención y su
entorno Hospitalario del estándar
Estándar 17. Código: (A
proceso para entrega de información a los usuarios gestantes y su familia
asistenciales
de la ESE y las sedes integradas en red basadas en la evidencia.
3. Establecer criterios de priorización para la información que se entrega Atención al usuario -Servicios
al usuario y mecanismos de verificación asistenciales
1. Estandarizar la información entregada al usuario y la familia al

momento de su ingreso sobre sus comportamiento dentro de la ESE,
deberes y derechos, indicaciones de autocuidado del usuario y de

protección del acompañante, medidas de bioseguridad, manejo de
residuos, medidas de contingencias ante desastres y emergencias
incluyendo evacuación, horarios de atención, horarios de visitas en Atención al usuario -Servicios
hospitalización, responsabilidades de los acompañantes, portafolio de asistenciales
servicios, derechos establecidos según contratación con EPS y cobertura
de su plan de atención, rutas y ubicación de la cama /consultorio/
habitación dentro del entorno; estableciendo mecanismos de evaluación y
seguimiento con listas de chequeo e indicadores de proceso y resultado y
acciones ante desviaciones de lo planeado.

proceso para entrega de información a los usuarios y su familia en todos Atención al usuario -Servicios
los servicios habilitados en la ESE y las sedes integradas en red basadas asistenciales
en la evidencia.
3. Establecer mecanismo de difusión, capacitación, inducción y re

inducción del proceso estandarizado, al cliente interno y externo, con Atención al usuario -Servicios
ayuda de audiovisuales, pendones, cartillas y otras herramientas asistenciales
didácticas establecidas.
EVALUACIÒN DE NECESIDADES AL INGRESO
1. Organizar y estandarizar el manejo de lenguaje técnico y explicativo en

la entrega de información del usuario en todos los momentos de la
asistenciales / Verificación y
atención y establecer mecanismos para verificar la entrega de esta
control - Unidad de auditoria y
información y su registro en la historia clínica según la pertinencia en
Estándar 19. Código: (AsEV1)
calidad
todas las sedes integradas en red.
2. Establecer mecanismos evaluación de las expectativas y necesidades

de información con herramientas orientadas desde SIAU con
Directivo- Planeación /
participación de toda el área asistencial involucrada en la atención y
medición con indicadores de proceso y resultado que permitan la
definición de tendencias y análisis.
3. Formular, desplegar, implementar, evaluar y mejorar estrategias que

Directivo- Planeación /
permitan fortalecer la identificación de las necesidades educativas de
toda la población dentro de los proceso de atención
4. Fortalecer la implementación de mecanismos educativos de los

programas de promoción y prevención y de salud pública s con el uso de
herramientas tecnologicas y de comunicaciones según necesidades Atención al usuario -APS
identificadas.
1. Diseñar, implementar, evaluar y mejorar mecanismos que nos permitan

determinar la adherencia de los usuarios frente a todos los programas de Atención al usuario -APS
promoción y prevención adoptados.
2. Articular las estrategias para evaluar a cada usuario la necesidad de la

prevención de enfermedades y la promoción de la salud, con los riesgos
priorizados y riesgos de infecciones, riesgos del entorno y autocuidado y
estrategias de atención integral y articulada con los servicios que se
prestan en la entidad, con análisis y definiciones de tendencia.
Estándar 20. Código: 3. Establecer mecanismos de evaluación de las acciones de
mejoramiento que se toman frente a las desviaciones de los resultados
obtenidos al evaluar los programas de promoción y prevención de
acuerdo con la normatividad vigente ,la adherencia de los usuarios y los
resultados en salud y la adherencia de los colaboradores a las guías.
1. Fortalecimiento de la infraestructura hospitalaria humanizada ccon Logística- Gestión

estándares de acreditación para manejo de pacientes aislados. administrativa
2. Fortalecer los manuales o protocolos de aislamiento en las fases del
continuo de atención hospitalaria articulado con criterios de
humanización.
3. Desplegar al cliente externo y sus familias las recomendaciones Verificación y control - Unidad
que se encuentran en el protocolo de aislamiento de auditoria y calidad
4. Formular, desplegar, implementar y evaluar estrategias de Verificación y control - Unidad

monitoreo permanente a la adherencia del protocolo de aislamiento de auditoria y calidad
5. Adecuar y dotar un espacio que cumpla con los requisitos de Logística- Gestión
aislamientos establecidos dentro del protocolo administrativa

6. Definir e implementar mecanismos para prevenir riesgos de
asistenciales / Verificación y
diseminación de infecciones de manera transversal toda la ESE y sus
sedes.
calidad

7. Fortalecer el comité de infecciones intrahospitalarios con renovación asistenciales / Verificación y
de su lineamientos. control - Unidad de auditoria y
calidad
8. Establecer estrategias de monitoreo permanente de la adherencia a

las técnicas especiales de aislamiento por parte de los colaboradores,
difunde sus resultados y estimula el mejoramiento continuo.
9. Diseñar e implementar dentro de las necesidades de información al

Atención al usuario -APS /
usuario y la familia las relacionadas con el control de infecciones y el
entrenamiento para minimizar los riesgos a los usuarios de pacientes en
condiciones de aislamiento esto incluye
10. Establecer mecanismos de educación en manejo de aislamiento y

protección al equipo de salud, personal en práctica formativa, docentes e Atención al usuario -APS
investigadores, entre otros.
PLANEACIÓN DE LA ATENCIÓN
1. Definir e implementar indicadores que den cuenta del impacto de Verificación y control - Unidad
dichos programas de Promoción y Prevención. de auditoria y calidad
2. Establecer mecanismos para realizar la caracterización de riesgos de

los programas educativos orientados al autocuidado y la prevención de
enfermedades en la población asignada y mecanismos de articulación Atención al usuario -APS
Código: (AsPL1)
de las actividades de la sede principal con sus IPS en red en el área de

promoción y prevención.
3. Definir mecanismos de evaluación y medición de las actividades
educativas enfocadas al autocuidado de los diferentes programas de
promoción y prevención, salud pública y la política de atención Verificación y control - Unidad
preferencial en los grupos poblacionales especiales con indicadores de de auditoria y calidad
seguimiento proceso y resultado con análisis y definición de tendencias y
acciones de mejora ante desviaciones de las metas establecidas.
4. Desarrollar la líneas de acción en seguridad del paciente: involucrar los Verificación y control - Unidad
Estándar 22.
pacientes y sus allegados en su seguridad. de auditoria y calidad

C
Estándar 22. 5. Establecer mecanismos de evaluación de la Línea de acción en
seguridad del paciente: involucrar los pacientes y sus allegados en su
seguridad.
1. Diseñar e implementar estrategias innovadoras y con uso de

tecnologías de la información para mejorar la cobertura de socialización y Verificación y control - Unidad
adherencia a las recomendaciones de las guías de práctica clínica de de auditoria y calidad
adoptadas en la ESE.
2. Ejecutar y evaluar el plan de implementación .de GPC que ayude a

mejorar la adherencia a los procesos relacionados entre ellos la
pertinencia de los criterios de referencia ambulatorios, de urgencias y
hospitalarios y realizar acciones de mejoramiento a los resultados
obtenidos.
3. Estructurar procedimientos de Planeación y ejecución del cuidado y

tratamiento, los cual se basen en guías de práctica clínica basada en la
evidencia y articulan los procesos de apoyo
4. Establecer estrategias que mejoren sistemáticamente la adherencia a
protocolos, manuales y procesos documentados, desplegados en la
institución.
5. Fortalecer el proceso de inducción y reinducción específica en Logística- Gestión

conocimiento de guías de atención en los servicios de consulta externa administrativa
6. Implementar un proceso de revisión y búsqueda y actualización

Estándar 23. Código: (AsPL2)
periódica de Guías clínicas basadas en la evidencia del Misterio de salud

y Protección social y de las patologías más frecuentes y de mayor riesgo
que faciliten la adopción para favorecer la planeación de la atención
basada en la evidencia en los procesos asistenciales.
7. Fortalecer mecanismos que permitan realizar seguimiento al plan de Verificación y control - Unidad
tratamiento de acuerdo al servicio que se presta. de auditoria y calidad
8. Fortalecer el registro de la planeación, ejecución y evaluación del Verificación y control - Unidad
tratamiento en la historia clínica de auditoria y calidad
9. Definir mecanismos para la implementación de guías de reacción

inmediata y manejo de eventos adversos, que potencialmente sean
producto de los procesos de atención.
10. Establecer mecanismos para mejorar la conectividad y articulación en

las 8 sedes integradas de la historias clínicas de los servicios de consulta
externa, de urgencias y hospitalaria que permitan corroborar el historial Atención al usuario -Servicios
médico del paciente y las atenciones y los medicamentos que está asistenciales
recibiendo, para establecer de manera conjunta o concertada con el
equipo de salud un plan de tratamiento seguro
11. Establecer mecanismos para reforzar el entrenamiento en las

actividades que deben realizar los cuidadores, el usuario o los familiares
asistenciales
del usuario en los cuidados posteriores al tratamiento.
12. Establecr mecanismos de evaluación de adherencia de los registros Verificación y control - Unidad
clínicos odontológicos. de auditoria y calidad
13. Fortalecer los programas de fármaco y tecnovigilancia desde el
enfoque de acreditación y de la guía técnica de buenas prácticas en
asistenciales
seguridad del paciente.
14. Establecer mecanismos de actualización del proceso de historia

clínica odontológica en articulación con la atención de urgencia Atención al usuario -Servicios
odontológica e interconsulta de las indicaciones de autocuidado con asistenciales
fármacos,
1. Establecer mecanismos documentados de educación en salud oral Atención al usuario -Servicios
con herramientas de ayuda. asistenciales
(AsPL3)
2. Establecer mecanismos de evaluación y análisis de la demanda

inducida en gestantes en el servicio odontológico
1. Establecer mecanismos para reforzar el entrenamiento en las

actividades que deben realizar los cuidadores, el usuario o los familiares
asistenciales
del usuario en los cuidados posteriores al tratamiento.
2. Establecer estrategias para aumentar la adherencia al plan de Atención al usuario -Servicios

tratamiento en el servicio de odontología. asistenciales
3. Establecer mecanismos de actualización del proceso de historia clínica

odontológica que contenga espacio para la articulación por medio de Atención al usuario -Servicios
interconsulta medica las indicaciones de autocuidado con fármacos, asistenciales
indicadores de seguimiento y puntos de control.
4. Establecer mecanismos de medición y evaluación con indicadores,

análisis y tendencias de la oportunidad de las interconsultas médicas del
asistenciales
servicio odontológico.
1. Establecer mecanismos para implementar sistema de alertas Atención al usuario -Servicios

tempranas ante resultados críticos asistenciales
2. Estructurar de manera conjunta los manuales, protocolos, programas Atención al usuario -Servicios
de Imagenologia y ultrasonido. con los aliados estratégicos. asistenciales
3. Revisar, actualizar Desplegar, implementar y evaluar el protocolo Atención al usuario -Servicios
específico para rayos x odontológicos asistenciales
4. Fortalecer los procesos de seguimiento para verificar el cumplimiento Atención al usuario -Servicios
de lo establecido en el convenio con criterios de acreditación. asistenciales
5. Estructurar mecanismos para que permitan la correlación con el Atención al usuario -Servicios
diagnóstico clínico asistenciales
6. Establecer mecanismos para evaluar la adherencia de los procesos de

Imagenología y ultrasonido de los aliados estratégicos con estándares de
acreditación de la ESE
7. Evaluar los procesos de Imagenología en la toma de radiografías y de
ultrasonido, indicaciones de preparación previa, lectura y transcripción,
entrega de informe de resultados y alarmas ante resultados críticos.
8. Evaluar el programa de vigilancia epidemiológica de radiaciones Verificación y control - Unidad
ionizantes de auditoria y calidad
9. Medir el cumplimiento de las normas de bioseguridad y protección del Verificación y control - Unidad
paciente en el servicio de imágenes diagnósticas y ultrasonido. de auditoria y calidad
1. Establecer mecanismos para implementar sistema de alertas Atención al usuario -Servicios
tempranas ante resultados críticos asistenciales
2. Estructurar de manera conjunta los manuales, protocolos, programas
tándar 27. Código: (AsPL6)
de laboratorio clínico y tamización de cáncer de cuello uterino con el

asistenciales
aliado estratégico
3. Evaluar los procesos de Imagenología en la toma de muestra,
indicaciones de preparación previa, lectura y transcripción, entrega de
informe a la ESE para entrega al usuario.
Estándar 27. Código: (AsPL
4. Evaluar la entrega de resultados al usuario y el cumplimiento de Verificación y control - Unidad
oportunidad y confidencialidad de la información de auditoria y calidad
5. Evaluar los procesos de la toma de muestra de laboratorio clínico y

tamización de cáncer de cuello uterino sobre indicaciones de preparación Verificación y control - Unidad
previa, lectura y transcripción, entrega de informe de resultados y de auditoria y calidad
alarmas ante resultados críticos.
6. Evaluar los procedimientos de control de calidad interna y externa con

criterios de acreditación en los aliados estratégicos para laboratorio
clínico.
1. Diseñar, Desplegar, implementar, evaluar y mejorar mecanismos

mediante los cuales nos permitan: Brindar apoyo espiritual o religioso
2. Diseñar, Desplegar, implementar, evaluar y mejorar mecanismos
mediante los cuales nos permitan: Evaluar la calidad, alternativas y
preferencias en las dietas suministradas a los usuarios en urgencias.
3. Establecer mecanismnos de evalaución de la efectividad de la Atención al usuario -
Coordinación de la atención entre servicios para identificar e intervenir Urgencias / Verificación y
oportunamente a maternas de alto riesgo y su hijo. control - Unidad de auditoria y
calidad

4. Definir estrategias para realizar seguimiento a la relación de parrtos Atención al usuario -
institucionales con las gestantes en control prenatal con estructuración Urgencias / Verificación y
de estrategias para la intervencón de desviaciones detectadas. control - Unidad de auditoria y
calidad
5. Definir metas en el tablero de indicadores que nos permita realizar la Verificación y control - Unidad
comparación entre la calidad observada y la calidad esperada. de auditoria y calidad

6. Establecer mecanismos de documentación del los procedim,ientos de
Atención al usuario -
Consejería en casos de abortos espontáneos, trabajo de parto pre
Urgencias / Verificación y
término, mortinatos, óbitos fetales, procedimientos de resucitación en
recién nacidos en los servicios materno-infantiles.
calidad

7. Establecer una estrategia de evaluación de manera trazadora con las Atención al usuario -
gestantes que revise el fuincionamiento de la ruta de atención y facilite la Urgencias / Verificación y
intervención de fallas de calidad. control - Unidad de auditoria y
calidad
1. Fortalecer el programa de promoción y prevención en toda la red Atención al usuario -APS
2. Definir la evaluación para los programas de nutrición de los Verificación y control - Unidad
programas de promoción y prevención de auditoria y calidad
3. Fortalecer el seguimiento a la efectividad de todos los programas de

promoción y prevención a través del diseño e implementación de Atención al usuario -APS
indicadores propios.
4. Articular el diagnostico local participativo donde se identificaron

las necesidades en salud con el direccionamiento estratégico de la Atención al usuario -APS
empresa
stándar 30. Código:
1. Establecer los mecanismos para realizar el seguimiento a la Verificación y control - Unidad
adherencia del usuario al plan de manejo y autocuidado de auditoria y calidad
(AsPL9)
(AsPL9)
2. Fortalecer los mecanismos de habilidades de comunicación entre los Verificación y control - Unidad
equipos de salud y los usuarios y su familia. de auditoria y calidad
3. Diseñar e implementar las herramientas de post test en la atención y

en las actividades educativas de promoción de la salud y prevención de Atención al usuario -APS
la enfermedad
1. Actualizar el proceso de consentimiento informado según el paquete

instruccional garantizar la funcionabilidad de los procedimientos de
consentimiento informado. versión 2.0
2. Desplegar y evaluar la aplicación del consentimiento informado en los

procedimientos que los requieren, el cual deberá garantizar la
verificación de su entendimiento por parte del usuario y su familia.
3. Estandarizar los criterios para definir que un procedimiento requiere

consentimiento informado y definir las necesidades actuales según
procedimientos implementados en áreas asistenciales.
4. Integrar a la historia clínica electrónica los formatos utilizados para la

Directivo- Gestión TIC
consecución del consentimiento informado.
5. Fortalecer las habilidades de comunicación y diálogo para mejorar la Verificación y control - Unidad
comprensión de la información entregada y la educación impartida de auditoria y calidad
1. Diseñar estrategias dentro de la implementación de la política de

humanización que propendan por el cumplimiento del respeto hacia el Atención al usuario -SIAU
(AsPL11)
usuario, su privacidad y dignidad
2. Desarrollar mecanismos para cumplimiento y evaluación de los

acompañantes en urgencias y hospitalización, con planeación de Atención al usuario -SIAU
indicadores de seguimiento al cliente interno y externo
3. Afianzar de capacitación socialización, inducción y reinducción de


programas humanizados con comunicación más cercana de medico
paciente.
4. Fortalecer las rondas gerenciales multidisciplinaria de verificación de

condiciones de humanización con mecanismos de evaluación y
dirección
seguimiento en la pertinencia médica y oportunidad de atención
5. Definir estrategias para desarrollar un Programa o Política de

confidencialidad de la información de los usuarios desplegada a todos los
dirección
colaboradores de la ESE.
1. Fortalecer, desplegar, evaluar y mejorar estrategias que permitan

identificar necesidades, cuidados y asesoría farmacológica con base en Atención al usuario -Servicios
la patología de cada paciente, de tal manera que garantice un tratamiento asistenciales
seguro con enfoque de gestión del riesgo.
2. Establecer mecanismos de desarrollo de guías y protocolo de asesoría Atención al usuario -Servicios

farmacológica orientado a los programas de enfermedades crónicas. asistenciales
3. Establecer mecanismos de difusión, capacitación, inducción y
reinducción guías y protocolos de asesoría farmacológica orientado a los Atención al usuario -Servicios
programas de promoción y prevención de enfermedades crónicas con asistenciales
herramientas activas y pasivas
4. Establecer mecanismos de evaluación y análisis por medio de Atención al usuario -Servicios

indicadores de estructura, proceso y/o resultado. asistenciales
5. Establecer mecanismos para sesarrollar e implementar una política de

uso racional de antibiótico, (desde el comité de infecciones ).
6. Dsarrollaer estrategias de implementaci´´on multyidiscioplinaria de la Atención al usuario -Servicios
linea de acción en seguridad del paciente medicamentos seguros asistenciales
Estánda
7. Establñecer mecanismos de evalaución de los procedimeitnos de
farm,hacia y el manual de farmacovigilancia transversal a toda las sedes
asistenciales
integradas en red.
1. Establecer mecanismos para planeación y desarrollo de procesos y
protocolos que guía al cliente interno /externo para la utilización de Atención al usuario -Servicios
servicios de apoyo articulados con los servicios básicos de atención asistenciales
médico-odontológico- enfermería.
2. Definir mecanismos para desarrollar e implementar proceso de

seguimiento a las toma de muestra y flebotomía, con definición de
asistenciales
riesgos y barreras de seguridad.
3. Establecer mecanismos de evaluación a los procesos de toma de
muestra de laboratorio clínico. Procesamiento de muestras, embalaje,
asistenciales
compra, recepción, almacenamiento, distribución de reactivos.
4. Desarrollar mecanismos de estandarización para solicitud de

exámenes de apoyo diagnóstico, que incluya datos de identificación Atención al usuario -Servicios
básicos, más datos relevantes de la historia clínica del usuario que se asistenciales
deban tener en cuenta para la realización de los exámenes.
5. Evaluar la oportunidad, pertinencia e impacto de las acciones

correctivas ante desviaciones detectadas en los procesos de planeación Verificación y control - Unidad
y articulación de órdenes y realización de exámenes diagnósticos en la de auditoria y calidad
ESE.
1. Establecer mecanismos de evaluación y de inclusión de estrategias y

criterios de acreditación de la ESE en los protocolos, manuales y soporte Atención al usuario -Servicios
documental de los aliados estratégicos que aplican a los servicios asistenciales

prestados para la entidad que menciona el estándar
2. Implementar, evaluar y fortalecer las recomendaciones del paquete
(AsPL14)

instruccional sobre prácticas seguras en laboratorio clínico en su versión
asistenciales
2.0
3. Diseñar herramientas para Fortalecer el seguimiento al protocolo de Atención al usuario -Servicios
toma de muestras asistenciales
4. Establecer mecanismos que aseguren una alta seguridad de
confidencializacion de los registros clínicos que se guardan en el área y
asistenciales
los reportes que se entregan a los usuarios.

2. Diseñar herramientas de seguimiento para medir la adherencia del

personal de laboratorio clínico en el procesamiento de las muestras del Atención al usuario -Servicios
laboratorio clínico de los aliados estratégicos en las fases (pre analítica, asistenciales
analítica y pos analítica.) que se realizan dentro de la ESE.
3. Establecer articulación con el programa de seguridad del paciente en

la estandarización de los tiempos de respuestas de laboratorio clínico en
urgencias, y la Medición de la oportunidad de los reportes de
asistenciales
hospitalización y consulta externa reorganizar el recurso humano en
laboratorio. en concordancia con los aliados estratégicos
4. Establecer mecanismos de seguimiento, evaluación y medición en Atención al usuario -Servicios

tiempos de reporte de lectura y entrega de resultados. asistenciales
5. Establecer mecanismos documentados de control y análisis de

aceptación o rechazo de muestras de citología, laboratorio clínico,
asistenciales
imágenes de radiología y ultrasonido.
2. Establecer mecanismos que aseguren la custodia y una alta seguridad

de confidencializacion de los registros clínicos generados por medio de
asistenciales
los aliados estratégicos
3. Definir y desarrollar procesos de estandarización, seguimiento y control
de los tiempos de espera y oportunidad en la: priorización de exámenes
e imágenes según criterios definidos en la ESE, realización de Atención al usuario -Servicios
exámenes o imágenes; entrega de reportes, información de demora al asistenciales
profesional y/o al usuario, en la reprogramación de citas por causas
institucionales,
4. Establecer proceso sistemático y periódico de auditoría para identificar

la consistencia y la trazabilidad entre los diferentes registros. causas de
demora, análisis de causas de demora, errores en la entrega de
resultados y efectividad de las acciones de mejora realizados, correlación
entre la clínica y los resultados de los exámenes realizados,
5. Establecer mecanismos de análisis de errores en cualquiera de las

fases de la entrega de resultados para tomar acciones correctivas y Atención al usuario -Servicios
toman correctivos frente a las desviaciones encontradas. incluido dentro asistenciales
del programa de seguridad del paciente institucional.
(AsPL17)
Establecer mecanismos de evaluación y de inclusión de estrategias y

1. Redefinir y revisar los lineamientos del comité de infecciones para


garantizar su funcionamiento y cumplimiento de su objeto
2. Fortalecer la implementación, evaluación y mejora del protocolo de

aislamiento, relacionado con la admisión y transporte intra e
interinstitucional de los pacientes con infección.
3. Formular, implementar, evaluar mecanismos que guíen la prevención y
control de infecciones
4. Definir estrategias de evaluación del entorno y las susceptibilidades a
generarse de infecciones intrahospitalarias y los eventos a vigilar.
5. Fortalecer el proceso de esterilización transversal a toda las sedes Verificación y control - Unidad
integradas en red como linea de acción en seguridad del paciente de auditoria y calidad
EJECUCIÓN DEL TRATAMIENTO

1. Ejecutar el plan de implementación .de GPC que ayude a mejorar la
adherencia a los procesos relacionados entre ellos la pertinencia de los Atención al usuario -Servicios
criterios de referencia ambulatorios, de urgencias y hospitalarios y asistenciales
realizar acciones de mejoramiento a los resultados obtenidos.
2. Fortalecer el despliegue y diseminación delas GPC adoptadas en la
asistenciales / Directivo-
r 40. Código: (AsEJ1)
entidad con apoyo de la gestión de la tecnología y la información.

Gestión TIC
Estándar 40. Código: (AsEJ1) 3. Revisar , actualizar y desplegar procesos de mejoramiento continuo y
actualización del soporte documental asistencial de los servicios:
manuales, protocolos, procesos, procedimientos entre otros de manera Atención al usuario -Servicios
periódica con puntos de buena práctica, adaptados a las condiciones de asistenciales
la entidad y basados en la evidencia que guía la definición y ejecución del
plan de cuidado y tratamiento de los pacientes.
4. Fortalecer la medición de la adherencia a las guías de práctica clínica Atención al usuario -Servicios
dentro de la ejecución del plan de implementación de guías clínicas. asistenciales
5. Establecer mecanismos de adopción de guías clínicas por

incidentes/eventos adversos priorizados ocurridos en la ESE o por el
asistenciales
riesgo que representa su manejo.
6. Establecer mecanismos de evaluación y medición de la oportunidad de Verificación y control - Unidad

las interconsultas con servicios internos y externos de la ESE. de auditoria y calidad
1. Promover el despliegue de programas y procesos orientados a mejorar

la comunicación asertiva y afectiva del personal de salud con los usuarios
administrativa
y entre el mismo talento humano.
Estándar 41. Código: (AsEJ2)
2. .Estandarizar el proceso de realización de historia clínica que incluya el

registro de la valoración de riesgos propios de cada paciente y su familia,
criterios de interconsulta y remisión, trabajo interdisciplinario según los
servicios habilitados en la ESE y con servicios externos,
Contrarreferencia, entrega de información al usuario y la familia.
3. Desarrollar mecanismos para la implementación de estrategias que
promuevan la inclusión del paciente en su autocuidado y en la
recuperación de su enfermedad..
4. Establecer estrategias que promuevan la evaluación de riesgos y la
aplicación del consentimiento informado por el profesional de salud
directamente
5. Diseñar estrategias de aplicación de consentimiento informado que Verificación y control - Unidad

favorezcan la comprensión de los usuarios. de auditoria y calidad
6. Establecer, implementar, evaluar y mejorar un proceso de seguimiento

que garantice que el personal de salud registre y evalué el entendimiento
por parte de los usuarios de la información y educación recibidas durante
el proceso de atención.
1. Diseñar estrategias de educación al personal de salud en lectura crítica Verificación y control - Unidad
de la evidencia. de auditoria y calidad
2. Fortalecer el programa de auditorías internas sistemáticas y por pares

de la pertinencia en todos los servicios dela ESE y de manera transversal
a las sedes integradas en red que generen la identificación de
oportunidades de mejora, con estrategias de intervención siguiendo el
ciclo PHVA y seguimiento de su efectividad.
3. Desarrollar mecanismos de evaluación retrospectiva del entendimiento

por parte de los usuarios y su familia de la formación recibida y la Atención al usuario -Servicios
educación durante el proceso de atención desde el diagnóstico hasta el asistenciales
de plan de cuidados y tratamiento formulado.
4. Estandarizar las indicaciones de manejo ambulatorio e intrahospitalario Atención al usuario -Servicios

para los pacientes de patologías crónicas, contagiosas, catastróficas asistenciales
5. Fortalecer mecanismos que propendan por la estandarización en el

manejo ambulatorio e intrahospitalario para los pacientes de patologías Verificación y control - Unidad
crónicas, contagiosas, catastróficas de todo el personal de salud y de los de auditoria y calidad
mismos usuarios y su familia.
Estánd 6. Establecer mecanismos de auditoría para el mejoramiento de la
calidad que evalúe que el cuidado y el tratamiento sean consistentes con Verificación y control - Unidad
las guías, mida la adherencia, retroalimente y promueva medidas de de auditoria y calidad
mejoramiento.
1. Documentar y aprobar el mecanismo de determinación de las muestras

significativas para auditoria de historias clínicas de todos los servicios
asistenciales
donde se realice.
2. Desarrollar mecanismos de educación en humanización y manejo

asertivo de pacientes con sospecha de violencia sexual, maltrato infantil
violencia de género, ataques con ácido, al personal de apoyo, de logística
asistenciales
y de seguridad y técnicos, auxiliares y profesionales de la salud de las
sedes integradas con servicios de urgencias.
3. Definir estrategias y mecanismos de evaluación de la implementación
de las directrices y protocolo de manejo para víctimas de violencia
asistenciales
sexual,
4. Establecer mecanismos de documentación, despliegue, divulgación,

diseminación, implementación y evaluación de los protocolos de la serie Atención al usuario -Servicios
de Lineamientos Técnicos para la Prestación de Servicios en Salud asistenciales
Sexual y Reproductiva del MSPS en las sedes integradas en red.
1. Establecer estrategias para garantizar el cumplimiento del derecho de

los usuarios la garantía a una segunda opinión calificada de su condición.
(AsEJ5)
2. Generar e implementar un instrumento para realizar la solicitud de la

segunda opinión que permita garantizar seguimiento.
3. Fortalecer el despliegue de los derechos y deberes de los pacientes

entre los colaboradores y hacerle seguimiento a su comprensión e Atención al usuario -SIAU
implementación.
1. Establecer la actualización de un programa documentado de

educación articulado y multidisciplinario de todos los servicios,
orientado a la población usuaria de la ESE en articulación con la gestión
del riesgo
2. Establecer mecanismos para generar estrategias con uso de las

tecnologías de programas educativos en pacientes sanos, con patologías
generales, con patologías infecciosas y con patologías crónicas que Atención al usuario -APS
favorezcan al autocuidado, la recuperación de la enfermedad y cuidados
paliativos
3. Definir las necesidades de educación en salud de patologías crónicas y

de mayor incidencia e impacto en el área de influencia basadas en la
evidencia según las recomendaciones y lectura crítica de las Guías
clínicas.
4. Definir mecanismos de seguimiento y evaluación al cumplimiento de Verificación y control - Unidad

las estrategias de educación definidas en la entidad. de auditoria y calidad
EVALUACIÓN DE LA ATENCIÓN
1. Definir y desarrollar una estrategia que permita realizar seguimiento y
mejora a la adherencia del tratamiento por parte de pacientes agudos y Verificación y control - Unidad
para los inscritos en programas de enfermedades crónicas y evaluación de auditoria y calidad
de las causas de no adherencia.
(AsEV1)
2. Establecer mecanismos estandarizados de evaluación de historia
clínica y/o registros asistenciales para el mejoramiento de la calidad en
los diferentes servicios (promoción y prevención, consulta externa
médico-odontológica, urgencias, hospitalización y fisioterapia) con
muestra significativa, de manera sistemática y continua, teniendo
presente las diferente modalidades de pago si aplican cambios,
articulando el comité de historia clínica con otras auditorias que realice la
entidad que incluyan la evaluación de la historia clínica promoviendo la
retroalimentación de la in formación y medidas de mejoramiento.
3. Realizar evaluación y actualización de los comités asistenciales y de

apoyo de obligatorio cumplimiento y propios de la entidad teniendo en
cuenta los integrantes necesarios según la normatividad vigente y el
recurso humano, articulados con los objetivos y políticas institucionales y
las necesidades de los usuarios de la ESE.
4. establecer mecanismo para la realizaciónde la búsqueda activa de

eventos adversos por medio de evaluación de historia clínica y/o registros
asistenciales.
5. Establecer estrategias para controlar y corregir las causas de no

adherencia a las guías clínicas orientados directamente desde los
comités de la entidad
6. Comparar los indicadores de adherencia y seguimiento a los

protocolos y guías de práctica clínica con indicadores de referencia,
nacional e internacional.
1. Fortalecer mediante estrategias de divulgación, socialización y

difusión el proceso estandarizados del área de SIAU que monitoriza
sistemática y periódicamente los comentarios de los usuarios Atención al usuario -SIAU
manifestados como sugerencias, solicitudes personales, felicitaciones,
quejas y reclamos de los usuarios
Código: (AsEV2)
2. Actualizar los formatos para el registro de quejas, peticiones, reclamos

y felicitaciones que faciliten el uso en los usuarios según su identidad Atención al usuario -SIAU
cultural
3. Establecer mecanismos de difusión, sensibilización, capacitación,
inducción y reinducción de los procesos de atención al usuario que Atención al usuario -SIAU
monitorean sus necesidades y comentarios.
4. Realizar evaluación, análisis y seguimiento por medio de comités los
procesos las acciones de mejora relacionadas con las quejas, reclamos,
sugerencias y comentarios de los usuarios relacionados con la prestación
de los servicios articulados de todas las sedes de la entidad.
5. Definir mecanismos de revisión periódica, actualización y
estandarización de los procesos que guían la atención al usuario y el
Estándar 47.
cumplimiento de la función de SIAU de ser la voz del cliente que se Atención al usuario -SIAU
articulen con los nuevos procedimientos generados a partir del programa
de humanización
6. Realizar seguimiento y medición de la adherencia a la oportunidad,
satisfacción y efectividad en la respuesta de quejas y reclamos según la Atención al usuario -SIAU
normatividad vigente y lo establecido por la entidad en toda la ESE.
7. Fortalecer la evaluación del conocimiento y apropiación del
procedimiento de gestión de las PQRSF retroalimentando al cliente
interno y externo sobre el comportamiento o tendencia del procedimiento
y las intervenciones implementadas para su mejoramiento.
1. Establecer mecanismos de implementación de ruta estandarizada

ar 48. Código: (AsEV3)
dentro del programa de seguridad del paciente para la identificación de

pacientes consultadores crónicos y con mecanismos para determinar Verificación y control - Unidad
acciones encaminadas a evaluar y controlar tal situación., definición de de auditoria y calidad
riesgos y definición de barreras de seguridad que eviten la recurrencia
innecesaria de estos usuarios.
Estándar 48. Código: (AsEV3
2. Establecer mecanismos de difusión, sensibilización, capacitación,
inducción y reinducción de la ruta estandarizada dentro del programa de Verificación y control - Unidad
seguridad del paciente para la identificación de pacientes consultadores de auditoria y calidad
crónicos en el cliente interno de la entidad
3. Establecer mecanismos de evaluación y medición por medio de
indicadores a la implementación de la ruta estandarizada dentro del Verificación y control - Unidad
programa de seguridad del paciente para la identificación de pacientes de auditoria y calidad
consultadores crónicos en el cliente interno de la entidad.
1. Establecer mecanismos para medir la adherencia del usuario de las

indicaciones dadas por los profesionales y el cumplimiento de las citas Atención al usuario -SIAU
programadas para realizar su plan de tratamiento definido.

comités de la entidad de los profesionales de salud de odontología en
3. Desarrollar estrategias encaminadas a identificar las necesidades de

los usuarios del servicio de odontología.
4. Definir mecanismos de evaluación de la efectividad y la continuidad del

proceso de atención en odontología.
SALIDA Y SEGUIMIENTO
1. Desarrollar mecanismos que propendan para Elaborar, implementar,

Estándar 50. Código: (AsSAL1)
evaluar y mejorar un plan de cuidados al egreso que incluya la

información acorde con el nivel de conocimiento y comprensión del
asistenciales
paciente y su familia acerca de los cuidados que debe seguir, teniendo en
cuenta los criterios del estándar en los servicios hospitalarios.
2. Establecer mecanismos de seguimiento y evaluación de la pertinencia

y oportunidad en la realización de historia clínica y Epicrisis de los
asistenciales - APS- urgencias
servicios hospitalarios.
3. Establecer mecanismos para desarrollar y articular las estrategias de
educación y entrenamiento con respecto al cuidado durante la estancia Atención al usuario -Servicios
hospitalaria de las maternas y los cuidados y signos de alarma para asistenciales - APS- urgencias
cuando estén en el hogar
4. Establecer mecanismos de actualización, documentación, despliegue y
evaluación de las recomendaciones e instruccionales al paciente al
egreso hospitalario.
1. Incluir mecanismos de educación de las normas nacionales dentro

de los comités institucionales.
Estándar 51. Código: (AsSAL2)
2. Definir mecanismos de evaluación y seguimiento al cumplimiento de

políticas, directrices, procesos y procedimientos para la prevención de
enfermedades y promoción de la salud durante la atención y la salida de
los usuarios
3. Fortalecer y evaluar el despliegue del plan de acción y sus resultados

que garantice que todos los grupos de interés conozcan la interacción
con otras instituciones encaminadas a actividades de promoción,
prevención y mejoramiento de la salud.
4. Definir mecanismos de revisión y actualización periódica del

nomograma institucional con participación de todos los coordinadores y
responsables de áreas y mecanismos de divulgación de los cambios
normativos relacionados con la ESE.
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
1. Revisar y estructurar mejoras en el manual y el sistema referencia de
la ESE en el flujo de urgencias interna y externa, referencia interna entre
sedes y servicios, interconsulta y hacia aliados estratégicos.
2. Revisar y estructurar mejoras que permita fortalecer el proceso de Atención al usuario -Servicios
Contrarreferencia con las instituciones receptoras en ambos sentidos. asistenciales - APS- urgencias
Estándar 52. Código: (AsREF1)
3. Medir La Adherencia a los procesos de referencia y contrarreferencia

de la ESE articulados con su nivel de complejidad y servicios habilitados,
la red del departamento y de las EPS con las cuales existe contratación Atención al usuario -Servicios
donde se especifiquen las guías y criterios explícitos de qué tipo de casos asistenciales - APS- urgencias
se remiten, cuándo se remiten, por qué se remiten y a dónde se remiten,
entre otros para servicios ambulatorios, de urgencias y hospitalarios.
4. Fortalecer el despliegue, apropiación y evaluación del Manual de Atención al usuario -Servicios

referencia y contrarreferencia. asistenciales - APS- urgencias
5. Establecer un procedimiento para evaluar la pertinencia clínica y la

eficiencia de las remisiones y los trámites administrativos así como para Atención al usuario -Servicios
retroalimentar a los médicos respecto al resultado de la atención de asistenciales - APS- urgencias
referencia. Tomar correctivos respecto a las desviaciones encontradas.
6. Establecer acciones coordinadas entre los servicios e instituciones Atención al usuario -Servicios
para establecer parámetros de oportunidad. asistenciales - APS- urgencias

sedes y servicios, interconsulta y hacia aliados estratégicos que incluya:
Remisión al laboratorio, imágenes diagnósticas, a urgencias, a servicios Atención al usuario -Servicios
de provisión de medicamentos, a servicio ambulatorio de diferente asistenciales - APS- urgencias
complejidad, a hospitalización, a programas de promoción y prevención e
información al médico o la organización remitente según los criterios de
acreditación.

reinducción de los procesos de referencia y contrarrefencia interna,
externa y hacia aliados estratégicos que incluya: Remisión al laboratorio,
imágenes diagnósticas, a urgencias, a servicios de provisión de
medicamentos, a servicio ambulatorio de diferente complejidad, a
hospitalización, a programas de promoción y prevención e información al
médico o la organización remitente según los criterios de acreditación.
3. Estandarización la información suministrada a los usuarios en la

utilización de los servicios de apoyo diagnóstico y apoyo terapéutico de Atención al usuario -Servicios
las indicaciones de uso y preparación previa para procedimientos que lo asistenciales - APS- urgencias
requieran.
4. Fortalecer el despliegue, apropiación y evaluación del Manual de Atención al usuario -Servicios

referencia y contrarreferencia. asistenciales - APS- urgencias
eficiencia de las remisiones y los trámites administrativos así como para Atención al usuario -Servicios
retroalimentar a los médicos respecto al resultado de la atención de asistenciales - APS- urgencias
referencia. Tomar correctivos respecto a las desviaciones encontradas.
1. Unificar y documentar el sistema operativo normativo para remisiones

a salud pública, con evaluación por medio de indicadores cuantificación y Atención al usuario -APS
recurso humano calificado con despliegue hacia los aliados estratégicos.
Código: (AsREF3)
2. Fortalecer los protocolos de laboratorio clínico y tamización de cáncer
de cuello uterino con puntos de buenas practica y unificar con a los
asistenciales
aliados estratégicos que apliquen.
3. Fortalecer el despliegue, evaluación y adherencia de las guías de

salud pública que apliquen a los servicios laboratorio clínico y tamización Atención al usuario -APS
de cáncer de cuello uterino con los aliados estratégicos

reinducción de los procesos de remisión externa de muestras de
asistenciales
laboratorio clínico y tamización de cáncer de cuello uterino.
5. Fortalecer el registro y el análisis de los incidentes y/o fallas

presentadas en el procedimiento de remisión y transporte de muestras de Atención al usuario -Servicios
laboratorio clínico y tamización de cáncer de cuello uterino con los asistenciales
aliados estratégicos.
1. Establecer mecanismos documentados que orienten al usuario en la

ruta de atención de los aliados estratégicos de Imagenología y
asistenciales
ultrasonido.
(AsREF4)

sedes y servicios, interconsulta y hacia aliados estratégicos.
3. Fortalecer y actualizar el procedimiento de Entrega de resultados de

Imagenología e incluir mecanismos de evaluación con los aliados
asistenciales
estratégicos
Código: (AsREF5)
Estándar 56.
1. Establecer un mecanismo documentado del egreso del proceso de

atención al usuario en los servicios de terapia física y respiratoria para
informar al paciente sobre los trámites que se deben realizar en caso de
asistenciales
necesitar remisión o cita con otro prestador articulado con el manual
referencia y contrarrefencia de la ESE
2. Documentar la información de los usuarios sobre la ruta para acceder

a los servicios de terapia física y respiratoria y sus manual de Atención al usuario -Servicios
procedimientos se encuentra documentado con bases de evidencia asistenciales
científica de organizaciones nacionales e internacionales
3. Diseñar e implementar una metodología que permita medir los tiempos

relacionados con el egreso incluido el tiempo de facturación, para tener
una línea base e implementar su seguimiento a través de indicadores
1. Establecer estándares de tiempo para el egreso en el servicio de

Atención al usuario -Urgencias
urgencias y desagregar tiempos administrativos y asistenciales.
2. Definir mecanismos de evaluación de tiempos de espera y

(AsREF6)
oportunidad de la atención de urgencias y de los procesos de egreso de

los usuarios de los servicios de urgencias y hospitalización y pertinencia
de remisión.
3. Diseñar e implementar una metodología que permita medir los tiempos

relacionados con el egreso incluido el tiempo de facturación, para tener Atención al usuario -Urgencias
una línea base e implementar su seguimiento a través de indicadores
SEDES INTEGRADAS EN RED

Estándar 58.
1. Revisar la oferta y demanda de servicios en los diferentes centros de
(AsSIR1)
Código:
atención, para tener un diagnóstico que permita tomar decisiones en
cuanto a la distribución geográfica entre las sedes de los servicios y
dirección
programas especiales y en general de la prestación de salud en esos
centros de atención
1. Fortalecer el despliegue del portafolio de servicios a los diferentes

grupos de interés de la ESE.
(AsSIR2)
2. Fortalecer la medición y la apropiación de la información relacionada

con el portafolio de servicios brindada a los usuarios con despliegue Directivo- Control interno
gacia la institución y clientes internos y externos.

la ESE en el flujo de urgencias interna y externa, referencia interna entre Atención al usuario -Servicios
sedes integradas en red y servicios, interconsulta y hacia aliados asistenciales - APS- urgencias
estratégicos.
(AsSIR3)
2. Fortalecer el proceso de contrarreferencia desde las aseguradoras y

con otras IPS de todas las sedes intergadas en red de manera
transversal

eficiencia de las remisiones y los trámites administrativos así como para
retroalimentar a los médicos respecto al resultado de la atención de

referencia. Tomar correctivos respecto a las desviaciones encontradas de
las sedes integradas

reinducción de los procesos de referencia y contrarrefencia interna,
externa de las sedes integradas en red y hacia aliados estratégicos que
incluya: Remisión al laboratorio, imágenes diagnósticas, a urgencias, a Atención al usuario -Servicios
servicios de provisión de medicamentos, a servicio ambulatorio de asistenciales - APS- urgencias
diferente complejidad, a hospitalización, a programas de promoción y
prevención e información al médico o la organización remitente según los
criterios de acreditación.
1. Implementar y evaluar el plan de implementación .de GPC que ayude a

mejorar la adherencia a los procesos relacionados entre ellos la
pertinencia de los criterios de referencia ambulatorios, de urgencias y
hospitalarios y realizar acciones de mejoramiento a los resultados
obtenidos.
2. Realizar evaluación de la oportunidad y efectividad de los comités Verificación y control - Unidad

Estándar 61. Código: (AsSIR4)
asistenciales y el registro de todas sedes integrada en red. de auditoria y calidad
3. Realizar búsqueda activa de eventos adversos por medio de

evaluación de historia clínica y/o registros asistenciales en cada sede
integrada en red.
comités de la entidad en cada sede integrada en red.
5. Fortalecer el despliegue, evaluación y adherencia de las guías de

salud pública que apliquen a los servicios laboratorio clínico y tamización Atención al usuario -APS
de cáncer de cuello uterino con los aliados estratégicos.
Estándar 6
6. Establecer mecanismos para mejorar la conectividad y articulación en
externa, de urgencias y hospitalaria que permitan corroborar el historial Atención al usuario -Servicios
médico del paciente y las atenciones y los medicamentos que está asistenciales - APS- urgencias
1. Describir en el plan estratégico de la ESE la descripción clara de cuál

es el papel de cada uno de las sedes integradas de la red en la
estratégico
consecución de los logros comunes
2. Fortalecer el enfoque de la atención primaria en salud en todos los Directivo- Organización y

centros integrados. dirección
3. Implementar los planes operativos anuales con los coordinadores de

centros integrados en red
4. Establecer mecanismos de socialización e implementación de la guía

técnica de buenas prácticas binomio madre-hijo que incluya la planeación

de partos de emergencia y cuidados del recién nacido (criterio específico
para servicios materno- infantiles). Criterios de remisión, Consejería en
casos de abortos espontáneos, trabajo de parto pre término, mortinatos, Verificación y control - Unidad
óbitos fetales, procedimientos de resucitación en recién nacidos (criterio de auditoria y calidad
específico para servicios materno-infantiles), Coordinación de la atención
entre servicios para identificar e intervenir oportunamente a maternas de
alto riesgo y su hijo, apoyo emocional al usuario y su familia relacionado
con el impacto de la experiencia.
5. Acreditar a La ESE como entidad amiga de la infancia y dela mujer, Directivo- Organización y
AIMI y AIEPI. dirección
6. Definir mecanismos de documentación e implementación de la Guía
Técnica de Buenas Practicas del MSPS de identificación de los usuarios
en los diferentes servicios de la ESE.
7. Establecer mecanismos de documentación e implementación de

proceso de alimentación intrahospitalaria y asesoramiento de
alimentación a pacientes ambulatorios de programas de promoción y
prevención.
8. Constituir Criterios para respuesta oportuna y efectiva a interconsultas,

con mecanismos de evaluación y medición por medio de indicadores
análisis y definición de tendencias.
1. Describir en el plan estratégico de la ESE la sinergia y coordinación en

torno al paciente entre los diferentes prestadores de cada uno de las
estratégico
sedes integradas de la red.
(AsSIR6)
2. Documentar de manera estandarizada e implementar las rutas de

atención integradas que muestren la sinergia en la prestación de los Directivo- Planeación
servicios y la coordinación en torno al usuario entre las diferentes sedes.
1. Establecer mecanismos para articular los sistemas de información de

Código:
toda la entidad por sedes de la historia clínica de los demás servicios

diferentes de consulta externa a la cual puede tener acceso cada uno de Directivo- Gestión TIC
los diferentes prestadores en el sitio donde se presta la atención a los
pacientes.
tándar 64.
sSIR7)
Código: 2. Establecer mecanismos para mejorar la conectividad y articulación en
externa, de urgencias y hospitalaria que permitan corroborar el historial Verificación y control - Unidad
médico del paciente y las atenciones y los medicamentos que está de auditoria y calidad
Estándar 64.

(AsSIR7)
3. Fortalecer la conectividad para soportar el proceso en la atención Verificación y control - Unidad

extramural de auditoria y calidad
1. Establecer mecanismos para articular los sistemas de información de Directivo- Gestión TIC /
los usuarios que permita ver al momento de la cita e que sede integrada Logística- Gestión
en red fue atendido anteriormente administrativa
2. Establecer mecanismos para articular los sistemas de información de

Directivo- Gestión TIC /
toda la entidad por sedes, con base de datos e historia clínica unificada
sistematizada en cada sitio donde se presta la atención a los pacientes
administrativa
por medio de acceso remoto en cada sede.

reinducción de los procesos de los sistemas de información de toda la red
administrativa
de la entidad por sedes integrada en red.
4. Organizar y estandarizar el manejo de lenguaje técnico y explicativo en

la entrega de información del usuario en todos los momentos de la
atención y establecer mecanismos para verificar la entrega de esta
asistenciales
información y su registro en la historia clínica según la pertinencia en
1. Definir directrices institucionales sobre el uso de siglas y acrónimos en Verificación y control - Unidad
todos los registros asistenciales y administrativos teniendo en cuenta la de auditoria y calidad /
normatividad vigente y el proceso de gestión documental de la ESE y Logística- Gestión
articulado con la política de seguridad del paciente. administrativa
2. Incluir dentro del manual o protocolo de Historia Clínica de manera

estandarizada el procedimiento de uso de acrónimos o siglas definidas y
aprobadas por el comité de historia clínica en los procesos de atención
médica, así como en la gestión de medicamentos transversal a todas
administrativa
sedes integradas.
3. Realizar estrategias de difusión y cumplimiento de las políticas sobre el
uso de siglas y acrónimos en todos los registros asistenciales y
administrativos transversal a todas sedes integradas.
administrativa
4. Evaluar sistemáticamente la implementación de las políticas sobre el

uso de siglas y acrónimos en todos los registros asistenciales y
administrativos. transversal a todas sedes integradas.

1. Realizar análisis periódicos de la información recogida
asistenciales /Logística-
intrainstitucional en todas las sedes integradas.
Gestión administrativa
2. Establecer proceso documentado para consolidar e integrar la Atención al usuario -Servicios
información asistencial y administrativa de todas las sedes integradas en asistenciales / Directivo-
red que soporte la toma de decisiones relacionadas con la organización. Organización y dirección
3. Establecer mecanismos de evaluación y medición de la producción y Atención al usuario -Servicios

(AsSIR10)
desempeño de cada sede integrada en red de manera mensual y demás asistenciales /Verificación y
periodicidad solicitada por norma o de manera institucional según centro control - Unidad de auditoria y
de costo y cliente interno. calidad
(AsSIR11)
Establecer mecanismos de articulación de los procesos de historia clínica
de cada sede integrada en red de acuerdo con los servicios ofertados y Verificación y control - Unidad
según la normatividad vigente estandarizados sin importar en qué sede de auditoria y calidad
es atendido el usuario y se garantice la continuidad de los tratamientos
1. Evaluar mecanismos de comunicación estandarizados de la gerencia

hacia las sedes integradas en red de la información de todos los Verificación y control - Unidad
servicios, programas, directrices, políticas, etc., relacionados con ellos de de auditoria y calidad
manera detallada y oportuna.
(AsSIR12)
2. Establecer mecanismos de evaluación y seguimiento a la oportunidad

y necesidad de información entregada a la cada sede integrada en red
des de la alta dirección.
3. Fortalecer mecanismos para entregar la información relacionada con el Atención al usuario -Servicios
estándar al usuario y su familia en todas las sedes integradas asistenciales
Código: (AsSIR16) Código: (AsSIR15) Código: (AsSIR14) Código: (AsSIR13)
Estándar 70.

Establecer los mecanismos de articulación de las tecnologías de soporte
asistenciales /Verificación y
administrativo para evitar duplicación de información o el gasto
innecesario de recursos.
calidad
Estándar 71.
Establecer mecanismos de análisis de la infraestructura y ambiente físico Logística- Gestión

de cada sede integrada en red según los criterios de acreditación. administrativa
Estándar 72.
Establecer mecanismos para definir el uso de la tecnología en las sedes

integradas en red según centros de costos, con análisis comparativo de
precios, necesidades y beneficios, y de acuerdo a la complejidad de los
servicios ofrecidos en cada sede.
Estándar 73.
Establecer la sede integrada en red que atiende el mayor número de

usuarios y con gran diferencia de las otras e iniciar la aplicación de
dirección
estándares de acreditación
ESTÁNDARES DE MEJORAMIENTO
1. Implementar los procesos, manuales, modelos o protocolos de
Mejoramiento de la Calidad que permita de manera seria, constante,
sistémica y organizada, contribuir para que se obtengan resultados
positivos de los requerimientos del estándar y del grupo en general de
estándares y que cuente con los siguientes principios: Enfoque basado
en hechos y datos, centrado en el cliente y sus necesidades, basado en
procesos, trabajo en equipo y eficiencia.
Estándar 74. Código: (AsMCC1)
2. Establecer mecanismos para estandarización de la gestión de

oportunidades de mejoramiento relacionados con los estándares de
gerencia articulados con los diferentes procesos y grupos de estándares, Verificación y control - Unidad
donde se establezcan métodos de priorización y remoción de barreras de de auditoria y calidad
mejoramiento, seguimiento, verificación del cierre de ciclo, mantenimiento
y el aseguramiento de la calidad.
3. Establecer e implementar metodologías de desdoblamiento de

la calidad que permitan la obtención de oportunidades y planes de Verificación y control - Unidad
mejoramiento efectivos que ataquen las causas de las brechas de auditoria y calidad
identificadas.
4. Adelantar un proceso de revisión y reformulación de indicadores
establecidos en la empresa relacionados con este grupo de estándares,
que fortalezcan los cierres de ciclo de mejora y realizar análisis
periódicos para la formulación de las acciones de mejoramiento, que
conduzcan a generar tendencias positivas de desempeño.
5. Fortalecer el despliegue y la comunicación de resultados obtenidos con Verificación y control - Unidad
el cliente interno. de auditoria y calidad
ÚNICO DE ACREDITACIÓN VIGENCIA
STENCIAL 2017
PRIORIZACIÓN
En relación
En relación En relación
con el
con el riesgo con el costo
volumen
TOTAL
1 2 3
4 5 5 100
5 4 4 80
5 4 4 80
5 4 4 80
5 5 5 125
5 4 4 80
5 4 4 80
5 5 5 125
5 4 5 100
5 4 5 100
5 4 4 80
5 4 4 80
5 4 5 100
5 4 5 100
4 5 5 100
4 5 5 100
5 4 5 100
4 5 5 100
5 4 4 80
4 5 5 100
5 4 4 80
5 4 4 80
4 5 4 80
5 5 5 125
5 5 5 125
4 5 5 100
4 5 4 80
5 4 4 80
4 5 4 80
4 5 4 80
4 5 5 100
5 5 5 125
4 5 5 100
5 4 5 100
4 5 5 100
5 4 5 100
5 5 4 100
5 4 5 100
5 5 4 100
5 4 5 100
5 5 4 100
5 5 4 100
4 5 4 80
4 5 4 80
3 4 3 36
3 4 3 36
4 5 4 80
4 5 5 100
4 5 5 100
4 5 4 80
4 2 4 32
5 4 5 100
5 5 5 125
4 2 4 32
4 2 4 32
4 2 4 32
4 5 5 100
4 5 5 100
5 5 4 100
5 4 5 100
5 5 5 125
3 3 3 27
4 5 4 80
4 5 4 80
5 4 3 60
4 4 4 64
3 4 3 36
5 4 3 60
4 4 4 64
5 5 5 125
5 5 5 125
4 5 5 100
4 4 3 48
4 4 3 48
4 4 3 48
5 5 4 100
4 4 3 48
4 4 3 48
4 4 3 48
4 4 3 48
4 5 5 100
4 4 4 64
5 4 3 60
5 4 4 80
4 5 5 100
4 5 5 100
4 5 5 100
5 4 5 100
5 5 4 100
5 4 4 80
4 4 4 64
4 4 4 64
5 4 4 80
5 4 4 80
5 5 5 125
folelto
5 4 4 80
5 4 4 80
4 4 4 64
4 4 4 64
5 5 5 125
5 5 5 125
4 5 4 80
4 5 4 80
4 5 4 80
4 5 4 80
4 5 4 80
4 5 4 80
4 4 4 64
4 4 4 64
4 5 4 80
4 5 4 80
4 5 4 80
4 5 4 80
5 2 3 30
4 5 4 80
5 2 3 30
3 4 3 36
3 4 3 36
5 5 5 125
5 5 5 125
4 5 4 80
5 5 5 125
4 5 4 80
5 5 5 125
5 5 5 125
5 5 5 125
4 4 4 64
4 5 4 80
4 5 4 80
5 5 5 125
4 4 4 64
4 5 4 80
5 5 5 125
5 5 5 125
4 4 4 64
4 4 4 64
4 5 4 80
3 4 3 36
4 4 4 64
4 5 4 80
4 4 4 64
4 5 4 80
4 4 4 64
4 3 3 36
4 4 4 64
4 4 4 64
4 4 4 64
4 4 4 64
5 2 4 40
4 2 4 32
4 5 4 80
4 4 4 64
4 4 4 64
4 4 4 64
4 4 4 64
4 3 4 48
5 5 5 125
4 3 4 48
5 5 5 125
5 5 5 125
3 3 3 27
5 5 5 125
5 5 5 125
5 4 4 80
5 4 4 80
5 4 3 60
4 4 4 64
3 4 3 36
5 4 4 80
5 4 4 80
5 4 4 80
5 4 4 80
5 4 3 60
5 4 4 80
5 4 4 80
5 4 4 80
5 4 4 80
5 4 4 80
5 4 4 80
5 4 4 80
5 5 5 125
5 5 5 125 si
5 4 4 80
5 4 4 80
5 5 5 125
5 5 5 125
5 5 5 125
5 4 4 80
5 4 4 80
5 4 4 80
5 4 4 80
5 4 4 80
5 4 4 80
5 4 4 80
5 4 4 80
5 4 4 80
5 4 4 80
5 4 4 80
5 4 4 80
5 4 4 80
5 4 4 80
5 4 4 80
5 5 5 125
5 5 5 125
5 5 5 125
3 4 3 36
3 4 3 36
5 5 5 125
4 3 4 48
5 5 5 125
4 4 4 64
5 5 5 125
5 5 5 125
5 5 5 125
5 4 4 80
5 5 5 125
4 4 4 64
5 5 5 125
5 5 5 125
5 4 4 80
5 5 5 125
3 2 4 24
5 5 5 125
5 4 4 80
5 4 4 80
3 3 4 36
5 4 4 80
5 4 4 80
5 4 4 80
5 5 5 125
3 3 3 27
5 4 4 80
5 4 4 80
5 4 4 80
4 4 4 64
4 4 4 64
4 4 4 64
5 4 4 80
3 3 4 36
5 4 4 80
5 4 4 80
5 4 4 80
5 4 4 80
5 5 5 125
5 5 5 125
5 5 5 125
5 4 4 80
5 4 4 80
5 4 4 80
5 4 4 80
5 4 4 80
5 4 4 80
5 4 4 80
5 4 4 80
5 4 4 80
4 4 4 64
4 4 4 64
4 4 4 64
5 4 4 80
5 4 4 80
5 4 4 80
5 4 4 80
5 4 4 80
5 5 5 125
5 4 4 80
5 4 4 80
5 4 4 80
5 4 4 80
5 4 4 80
5 5 5 125
5 5 5 125
5 5 5 125
5 5 5 125
5 5 5 125
5 5 5 125
5 5 5 125
5 4 4 80
5 4 4 80
5 4 4 80
5 5 5 125
5 4 4 80
4 4 4 64
5 4 4 80
4 4 4 64
4 4 4 64
5 5 5 125
4 4 4 64
5 4 4 80
5 5 5 125
5 5 5 125
3 3 3 27
4 3 4 48
4 3 4 48
3 3 3 27
5 5 5 125
5 5 5 125
5 5 5 125
5 5 5 125
3 3 3 27
5 5 5 125
5 5 5 125
3 3 3 27
5 4 4 80
5 4 4 80
5 4 4 80
5 4 4 80
3 4 3 36
5 5 5 125
5 4 4 80
5 4 4 80
5 5 5 125
5 4 4 80
5 5 5 125
5 4 4 80
4 4 4 64
5 5 5 125
5 4 4 80
5 4 4 80
4 4 4 64
4 4 4 64
5 4 4 80
5 4 4 80
5 4 4 80
4 4 4 64
5 5 5 125
5 5 5 125
5 5 5 125
5 5 5 125
4 4 4 64
4 4 4 64
5 5 5 125
4 4 4 64
4 4 4 64
4 4 4 64
4 4 4 64
4 4 4 64
5 4 4 80
5 4 4 80
4 4 4 64
5 5 5 125
5 5 5 125
5 5 5 125
5 5 5 125
5 5 5 125
PRIORIZACIÓN DE PROCESOS- ESTÁNDARES DEL SISTEMA ÚNICO DE ACRED
DIRECCIONAMIENTO
ESTANDAR
CODIGO
OPORTUNIDADES DE MEJORA PROCESO AL QUE PERTENECE
ESTANDARES DE DIRECCIONAMIENTO
1. Documentar un manual de direccionamiento estratégico

que oriente su revisión y actualización anual con
fundamento en todos los pilares de la acreditación:
Seguridad, enfoque de riesgo, humanización, atención Directivo- Direccionamiento estratégico
centrada en el paciente, gestión de la tecnología,
desarrollo de la cultura organizacional y que defina los
mecanismos de evaluación y seguimiento.
Estándar 75. Código: (DIR1)
2. Actualizar el manual de procesos y procedimientos de

direccionamiento y gerencia con fortalecimiento en Directivo- Planeación
3. Avanzar en la documentación estandarizada del

sistema de gestión de calidad institucional y dentro del
direccionamiento estratégico los mecanismos y la Directivo- Direccionamiento estratégico
periodicidad de la educación a la junta directiva, al equipo
directivo y a las personas claves de la organización.
4. Definir las políticas de Prestación de Servicios de

Directivo- Organización y dirección
Salud y Gestión de la Tecnología
5. Definir mecanismos de evaluación de la política de

información e implementar acciones de mejora de las Directivo- Direccionamiento estratégico
desviaciones encontradas.
6. Incluir La planeación, el desarrollo y la gestión de la

tecnología en salud dentro del direccionamiento Directivo- Direccionamiento estratégico
estratégico.
7. Desplegar el direccionamiento estratégico a los

clientes internos incluyendo proveedores jurídicos. aliados Directivo- Direccionamiento estratégico
estratégicos y a la comunidad en general.
8. Evaluar la política de responsabilidad social en torno

al usuario, los colaboradores, la comunidad y el medio Directivo- Planeación
stándar 75. Código: (DIR1)
ambiente.
Estándar 75. Código: (DIR1) 9. Avanzar en la divulgación e implementación del
direccionamiento estratégico de la organización en varios
momentos incluyendo los procesos de inducción y
reinducción y con diferentes medios de comunicación
10. Aplicar mecanismos de evaluación y seguimiento, a la

implementación del plan estratégico de la organización.
11. Reactivar la implementación de procesos de

referenciación a partir de los resultados obtenidos con la
implementación del direccionamiento estratégico con
instituciones similares y/o con instituciones acreditadas.
1. Avanzar en las etapas de evaluación por parte de la

Junta Directiva frente a los resultados parciales y finales Directivo- Control interno
de ejecución del Plan de Estratégico.
(DIR2)
2. Realizar evaluación del direccionamiento estratégico

incluyendo las políticas institucionales y realizando Directivo- Planeación
seguimiento al cuadro de mando integral de la ESE.
1. Definir mecanismos de evaluación de la comprensión

del direccionamiento y plan estratégico institucional a
todos los niveles de la organización y partes interesadas a Directivo- Organización y dirección
los que se realice la divulgación, evaluar las desviaciones
encontradas e implementar las acciones de mejora.
2. Avanzar en el despliegue del direccionamiento y el plan

estratégico a todos los niveles de la organización y partes Directivo- Planeación
interesadas
3. Realizar alianzas estratégicas de la ESE con otras

organizaciones dentro y fuera del sector salud para el
fortalecimiento de la implementación de la política Directivo- Organización y dirección
ambiental institucional y el desarrollo de la responsabilidad
social para un medio ambiente saludable.
4. Estructurar una política de gestión de la tecnología

incluida en el plan de direccionamiento estratégico y Directivo- Organización y dirección
desplegada a toda la ESE.
1. Establecer un plan de trabajo del comité de convivencia

y procesos de articulación con el código de ética y código
de buen gobierno que oriente el manejo sin discriminación Directivo- Organización y dirección
y equitativo de los conflictos entre los colaboradores de la
institución y con base a las normas institucionales.
ndar 78. Código: (DIR.4.)
2. Fortalecer el proceso de despliegue de las políticas
institucionales orientadas a la atención centrada en el
usuario y su familia, el mejoramiento continuo, la
Estándar 78. Código: (DIR.4.)
humanización de la atención, el enfoque y la gestión del

riesgo y la seguridad del paciente y los colaboradores, Directivo- Organización y dirección
desde los procesos de inducción y reinducción del talento
humano sin importar el tipo de contratación, de los
proveedores y aliados estratégicos; evaluando su
implementación y mejora.
3. Implementar desde la alta gerencia la evaluación

sistemática y transversal de resultados de las políticas
institucionales orientadas a la atención centrada en el
usuario y su familia, el mejoramiento continuo, la
humanización de la atención, el enfoque y la gestión del
riesgo y la seguridad del paciente y los colaboradores.
4. Fortalecer el manual de perfiles y competencias con la

inclusión de competencias organizacionales ligadas a los
pilares de acreditación, lo cual permitirá que la evaluación Directivo- Organización y dirección
de desempeño de los funcionarios, también esté
relacionada con su fortalecimiento
Código:
(DIR.5)
1. Fortalecer la política de humanización incluyendo más

criterios de acreditación relacionados con la dignidad y
apoyo espiritual e involucrando al talento humano en su
construcción.
2. Definir nuevas estrategias de implementación y

Estándar 79.

evaluación de la política de humanización
3. Definir mecanismos de evaluación de la comprensión de

la política de humanización en el personal asistencial y Atención al usuario -SIAU
administrativo y aliados estratégicos
1. Diseñar y aprobar desde el direccionamiento estratégico

una política de prestación de servicios integral de salud
para consolidar “las actividades de promoción, prevención,
diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación de la
salud" de acuerdo la complejidad de la institución a la
población soledeña y sus alrededores, sin discriminación.
y articulada con la política de calidad, de seguridad del
paciente y de humanización de la institución y que se
Estándar 80. Código: (DIR.6)
despliegue a todo el talento humano administrativo y

asistencial de la ESE.
2. Establecer mecanismos de difusión, capacitación,

inducción y reinducción e implementación de la política de
Directivo- Direccionamiento estratégico
prestación de servicios de salud a todos los actores de
continuo del ciclo de atención.
3. Definir mecanismos de evaluación de la política de

prestación de servicios integral de salud aprobada e Directivo- Planeación
incluirlo al tablero de mando gerencial.
Estánd
4. Fortalecer el enfoque de la atención primaria en salud
en todos los centros integrados.
5. Fortalecer el manual de procesos y procedimientos de la

ESE con criterios de buena práctica y de acreditación
1. Establecer Documentos que estandaricen el

direccionamiento estratégico y oriente su revisión y

Directivo- Direccionamiento estratégico
actualización anual con fundamento en los pilares de la
acreditación
2. Fortalecer el comité de compras de la ESE y establecer

mecanismos de evaluación de su ejecución y resultados.
3. Garantizar los recursos para la ejecución de todos los

Directivo- Control interno /Verificación y
planes operativos y de vigencia, así como de la planeación
control - Unidad de auditoria y calidad
estratégica.
1. Definir mecanismos de evaluación y seguimiento al

cumplimiento de todos los atributos de calidad en los Directivo- Control interno /Verificación y
procesos asistenciales y de apoyo en la planeación, control - Unidad de auditoria y calidad
acceso y ejecución del ciclo de atención.
2. Revisar y actualizar los indicadores trazadores para la

medición de la gestión clínica en la ESE, teniendo en Directivo- Control interno /Verificación y
cuenta los procesos del Continuo de Atención y hacer control - Unidad de auditoria y calidad
seguimiento e implementar la mejora.
1. Actualizar el manual de inducción y reinducción de la

ESE estandarizando este proceso e incluyendo criterios de
acreditación, seguridad del paciente, humanización,
gestión del riesgo, gestión ambiental, responsabilidad
social, código de ética y código de buen gobierno, Logística- Gestión administrativa
mecanismos de participación y gestión de la tecnología al
talento humano, proveedores y aliados estratégicos y
demás colaboradores institucionales y mecanismos de
control y evaluación.
TEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN VIGENCIA
2017
PRIORIZACIÓN
En relación con En relación con En relación con

el riesgo el volumen el costo
1 2 3
5 5 4
5 5 4
5 5 4
4 4 5
4 5 4
5 4 4
5 4 4
5 5 4
5 4 4
4 5 4
4 5 4
4 3 4
4 3 4
5 5 4
2 3 3
5 3 1
5 5 5
4 4 4
4 5 4
4 3 4
4 4 5
5 5 5
5 5 4
5 5 5
5 5 5
5 5 4
3 3 4
4 4 4
4 4 4
5 5 5
5 5 5
4 4 4
4 5 5
4 3 4
5 5 5
PRIORIZACIÓN DE PROCESOS- ESTÁNDARES DEL SISTEMA ÚNICO DE
ACREDITACIÓN
GERENCIA
PRIORIZ
ESTANDAR
CODIGO
OPORTUNIDADES DE MEJORA PROCESO AL QUE En relación con

PERTENECE el riesgo
1
ESTANDARES DE GERENCIA
1. Actualizar el mapa de procesos que permita visualizar
de una manera sencilla todos los procesos que se llevan a
cabo dentro de las unidades funcionales y orienten la Directivo- Planeación 5
detección de las posibles fallas en los procedimientos y
además orienten al personal nuevo.
Estándar 88. Código: (GER1)
2. Actualizar manual de procesos y procedimientos de

gerencia y direccionamiento
Directivo- Planeación 5
3. Desarrollar un proceso de revisión y actualización de las

necesidades de los diferentes grupos de interés.
4. Implementar acciones orientadas a verificar la eficacia de

la respuesta a las necesidades de los diferentes grupos de Directivo- Planeación 3
interés.
5. Teniendo en cuenta la desviación entre los resultados de

los indicadores y las metas formuladas, implementar Directivo- Planeación 3
acciones de mejoramiento.
6. Aplicar la encuesta de clima laboral y seguridad del Directivo- Control

paciente a todos Los colaboradores de la entidad. interno 5
1. Realizar evaluación y medición gerencial mediante

tableros demando u otras herramientas de los resultados y
desarrollo de las políticas y estrategias existentes en la
organización al interior de las unidades funcionales
orientadas promover que promuevan y el desarrollo de
competencias de autocuidado en los usuarios y la familia en
el área de promoción y prevención y enfermedades de
salud pública.
2. Realizar un estudio analítico comparativo de los

Estándar 89. Código: (GER. 2)
resultados de las actividades de promoción y prevención

orientados a la creación de competencias del autocuidado Atención al usuario -
en los usuarios y la familia y su impacto en la disminución de APS 4
complicaciones de enfermedades crónicas y patologías
endémicas de salud pública.
3. Actualizar los procesos de conformación del programa de

formación y capacitación con énfasis en el desarrollo de
competencias de los colaboradores para orientar a los Logística- Gestión
usuarios en su autocuidado en los servicios de promoción y administrativa 4
prevención, consulta externa, apoyo terapéutico y el
programa de maternidad segura.
Estándar 4. Fortalecer el manual de perfiles y competencias con la
inclusión de competencias organizacionales ligadas a los
pilares de acreditación, lo cual permitirá que la evaluación
administrativa 3
de desempeño de los funcionarios, también esté relacionada
con su fortalecimiento
5. Establecer estrategias de participación de los usuarios en Atención al usuario -

su autocuidado APS 4
1. Definir políticas y directrices institucionales documentadas

y estandarizadas sobre los servicios a proveer según tipo,
Directivo-
suficiencia, cobertura, complejidad, amplitud y riesgos
teniendo en cuenta los análisis de la capacidad instalada de
Organización y 3
dirección
la organización, análisis de la producción, análisis de oferta
– demanda y políticas normativas.
2. Establecer mecanismos de despliegue de las políticas y

directrices institucionales gerenciales sobre los servicios a
proveer en los líderes y coordinares asistenciales y
administrativos.
3. Desarrollar un proceso de revisión y actualización de las

necesidades de los diferentes grupos de interés.
4. Implementar acciones orientadas a verificar la eficacia de

la respuesta a las necesidades de los diferentes grupos de Directivo- Planeación 3
interés.
5. Teniendo en cuenta la desviación entre los resultados de

los indicadores y las metas formuladas, implementar Directivo- Planeación 3
acciones de mejoramiento.
1. Articular el sistema de gestión del riesgo en seguridad del Directivo- Control

paciente con el direccionamiento estratégico institucional. interno /Verificación y
(con el plan de gestión del riesgo institucional y con el control - Unidad de 5
programa de seguridad del paciente auditoria y calidad
2. Fortalecer la implementación y el seguimiento a los

Directivo- Control
riesgos identificados en los procesos asistenciales y de
interno 5
apoyo administrativo y formular acciones de mejora.
Directivo- Control
3. Fortalecer el mapa de riesgos anticorrupción.
interno 5
1. Definir e implementar proceso estandarizado de

comparación sistemática con referentes internos, nacionales
e internacionales que permita una metodología sistemática y

objetiva para la escogencia de los referentes, según unos
parámetros específicos definidos institucionalmente que Directivo-
incluyan procesos seguros basados en la evidencia y Organización y 5
buenas practicas, manejo del riesgo y seguridad y un buen dirección
programa de seguridad del paciente articulado en todos los
componentes y teniendo en cuenta los estándares de
acreditación y que permita la integración la participación de
líderes y facilitadores de la ESE.
Estándar 92. Códi 2. Desarrollar acciones de comunicación y socialización
Directivo-
hacia el interior de la ESE del resultado de las
comparaciones sistemáticas con referentes internos,
Organización y 5
dirección
nacionales e internacionales.
1. Desglosar y estipular los recursos financieros y de

talento humano que se destinan para el sistema de
entrenamiento, acompañamiento y retroalimentación, Logística- Gestión
Identificación y remoción de barreras para el mejoramiento y financiera 4
reconocimiento a la labor de las unidades funcionales de la
Estándar 93. Código: (GER.6)
organización.
2. Establecer mecanismos de documentación y

estandarización de procesos administrativos para la
Directivo- Control
adjudicación de recursos financieros para labores de
interno /Verificación y
mejoramiento y monitorización de la calidad en las unidades
control - Unidad de 4
funcionales que incluye entrenamiento, acompañamiento y
auditoria y calidad
retroalimentación en Seguridad del paciente, humanización,
gestión del riesgo y gestión de la tecnología.
3. Definir parámetros de evaluación y medición para la

adjudicación de recursos propios y la consecución de apoyo Logística- Gestión
financiero para la monitorización y mejoramiento de la financiera 4
calidad.
1. Evaluar la implementación de los planes operativos y el Directivo- Control

logro de resultados reportados por áreas funcionales. interno 5
2. Implementar los planes operativos anuales con los Directivo- Control
coordinadores de centros integrados en red. interno 5
3. Documentar un manual de direccionamiento estratégico

que oriente su revisión y actualización anual con
fundamento en todos los 8 pilares de la acreditación: Directivo-
Seguridad, enfoque de riesgo, humanización, atención Direccionamiento 5
centrada en el paciente, gestión de la tecnología, desarrollo estratégico
de la cultura organizacional y que defina los mecanismos de
evaluación y seguimiento.
4. Actualizar el manual de procesos que documente de los

Directivo- Control
planes operativos anuales (POA) y los planes operativos
interno 4
anuales de inversiones (POAI).
5. Diseñar e implementar estrategias de monitorización y

Directivo- Control
evaluación de y los planes operativos anuales de
interno 4
inversiones (POAI).
1. Fortalecer la monitorización de los indicadores que ya se Directivo- Control

encuentran definidos para la mejora. Y para aquellos interno /Verificación y
procesos que carecen de indicadores, levantarlos e control - Unidad de 5
implementar su medición. auditoria y calidad
2. Establecer mecanismos de gestión en cada unidad

Directivo- Control
funcional guiados desde la alta gerencia en la consecución
4
r 95. Código: (GER.8)
de los objetivos en seguridad del paciente, gestión del

control - Unidad de
riesgo, gestión de la tecnología, gestión ambiental,
auditoria y calidad
humanización de la atención y desarrollo social.
Estándar 95. Código: (GER.8) 3. Actualizar el modelo de atención con base en criterios
fundamentales de acreditación, la atención primaria y los Directivo- Planeación 5
cambios normativitos vigentes.
4. Documentar de manera estandarizada el proceso de logro Verificación y control -

de metas e incluirlo en el manual de inducción general de la Unidad de auditoria y 5
ESE. calidad
1. Establecer nuevos mecanismos para fortalecer y

aumentar el despliegue en todos los niveles de la
organización de la política de humanización, el respeto y
SIAU 4
buen trato articulados con el código de ética, código de buen
gobierno y normas de convivencia laboral.
Código: (GER.9)
2. Unificar la carta de deberes y derechos de los pacientes

según ley 1751 y otras normas relacionadas y por grupos
específicos de población en una sola, donde se promueva Atención al usuario -
la dignidad personal, la privacidad, seguridad, respeto y la SIAU 3
comunicación con mecanismos de divulgación y
socialización, inducción y reinducción.
Verificación y control -
3. Diseñar mecanismos de evaluación de la política de
humanización
Unidad de auditoria y 4
calidad
Estándar 96.
4. Establecer mecanismos de divulgación y evaluación de

comprensión del código de ética y código de buen gobierno Directivo- Planeación 4
actualizado.
Directivo- Control
5. Definir e implementar mecanismos de evaluación de la interno /Verificación y
implementación de los códigos de ética y buen gobierno. control - Unidad de 4
auditoria y calidad
1. Establecer una política de convivencia y solución de

conflictos formalizada desde el direccionamiento estratégico
con un enfoque preventivo frente a las agresiones y el mal
trato y manejo de conflictos de clientes internos sin importar
el tipo de vinculación y clientes externos articulada con
administrativa 5
todos los procesos y programas de la “voz del cliente” y la
política de humanización orientada a prevenir y manejar los
comportamientos agresivos con acciones específicas que
permitan su implementación y garanticen su cumplimiento.
2. Actualizar las normas de convivencia laboral con

derechos de los clientes internos articulada con los códigos Logística- Gestión
de ética y de buen gobierno actualizados que promueva la administrativa 5

dignidad personal, la privacidad, seguridad, respeto.
3. Establecer mecanismos de comunicación, divulgación,

socialización, inducción y reinducción. de las normas de
convivencia y derechos de los clientes internos con Logística- Gestión
definición de los comportamientos que se esperan por parte administrativa 5
de los usuarios y su familia y los clientes internos de la
organización.
Estándar 97. Códig
4. Establecer mecanismos de evaluación del impacto de las
acciones implementadas de las normas de convivencia Logística- Gestión
laboral y buen trato y la implementación de la política de administrativa 5
convivencia.
5. Adoptar la humanización de los servicios de salud y el

buen trato entre los clientes internos y hacia los clientes
administrativa 5
externos como una competencia laboral.
1. Revisar permanentemente la estructura de costos como

insumo para desarrollar programas de austeridad, Logística- Gestión
racionalización de gastos o renegociación de contratos y financiera 4
condiciones de venta de servicios.
2. Desde el direccionamiento estratégico implementar los

Directivo- Control
planes operativos anuales de inversiones (POAI) con
interno 3
análisis de costos por unidades productoras
3. Diseñar e implementar estrategias de monitorización y

Directivo- Control
evaluación de los planes operativos anuales de inversiones
interno 3
(POAI).
1. Establecer mecanismos de fortalecimiento de la cultura

del buen uso de los recursos físicos, equipos, materiales e
insumos articulados con la gestión ambiental y la 4
administrativa
responsabilidad social hacia la comunidad y el medio
ambiente.
2. Establecer mecanismos de evaluación de la aplicación del
código de ética en el uso de los recursos articulados con la Directivo- Control
gestión ambiental y la responsabilidad social hacia la interno 4
comunidad y el medio ambiente.
3. Definir mecanismos de seguimiento y evaluación a las
contingencias relacionadas con enfermedad laboral y la Logística- Gestión
implementación del Sistema de Gestión en Seguridad y administrativa 3
Salud en el Trabajo SG-SST.
4. Establecer mecanismos de auditoria, evaluación y

seguimiento a las inasistencias laborales y el pago de
administrativa 2
incapacidades.
1. Incluir dentro de la contratación cláusulas de

confidencialidad de información y procesos para la
resolución de conflictos entre las partes y su articulación y
Directivo- juridica 4
alineación con la filosofía de acreditación.
2. Definir mecanismos participativos de mejoramiento de la

calidad de los servicios prestados de los aliados
Servicios asistenciales 3
(GER.13)
estratégicos.
3. Adoptar por parte de los aliados estratégicos el sistema

de mejoramiento continuo y seguridad del paciente definido
en la ESE.
4. Establecer compromisos de desempeño y planes de

formación y entrenamiento, orientado a fortalecer las
competencias del personal de los aliados estratégicos.
1. Identificación de necesidades de cada servicio para la
docencia, teniendo en cuenta la producción, demanda
portafolio de la ESE, servicios habilitados y el desarrollo de
administrativa 5
investigaciones acorde con su complejidad y vocación
institucional que generen conocimiento.
Código: (GER.14)
Directivo-
2. Definir una política o directriz de supervisión a personal
en entrenamiento.
Organización y 4
dirección
3. Realizar el análisis del entorno para los convenios

docencia y servicios asistenciales y administrativos
teniendo en cuenta las características sociales, económicas,
administrativa 5
contexto institucional, y el análisis costo beneficio de esta
relación.
4. Establecer el balance y costo-beneficio de la relación Logística- Gestión

Estándar 101.
docencia-servicio y de la investigación. administrativa 5

5. Definir espacios que faciliten el estudio y desarrollo de la Logística- Gestión
docencia, tales como: una sala de reuniones en las sedes. administrativa 4
6. Establecer el balance y adecuación de la infraestructura
para la prestación de servicios y el desarrollo de actividades
administrativa 3
de personal en práctica formativa.
7. Establecer mecanismos de evaluación y seguimiento a los Logística- Gestión

programas de docencia y servicio. administrativa 3
ESTANDAR DE MEJORAMIENTO
1. Implementar los procesos, manuales, modelos o

protocolos de Mejoramiento de la Calidad que permita de
manera seria, constante, sistémica y organizada, contribuir
Directivo- Control
para que se obtengan resultados positivos de los
requerimientos del estándar y del grupo en general de
estándares y que cuente con los siguientes principios:
auditoria y calidad
Enfoque basado en hechos y datos, centrado en el cliente y
sus necesidades, basado en procesos, trabajo en equipo y
eficiencia.
2. Establecer mecanismos para estandarización de la

gestión de oportunidades de mejoramiento relacionados con
Estándar 102. Código: (GERMCC1)
Directivo- Control
los estándares de gerencia articulados con los diferentes
procesos y grupos de estándares, donde se establezcan
métodos de priorización y remoción de barreras de
auditoria y calidad
mejoramiento, seguimiento, verificación del cierre de ciclo,
mantenimiento y el aseguramiento de la calidad.
3. Establecer e implementar metodologías de Directivo- Control

desdoblamiento de la calidad que permitan la obtención de interno /Verificación y
oportunidades y planes de mejoramiento efectivos que control - Unidad de 5
ataquen las causas de las brechas identificadas. auditoria y calidad
Estándar 102. 4. Adelantar un proceso de revisión y reformulación de
indicadores establecidos en la empresa relacionados con Directivo- Control
este grupo de estándares, que fortalezcan los cierres de interno /Verificación y
ciclo de mejora y realizar análisis periódicos para la control - Unidad de 5
formulación de las acciones de mejoramiento, que auditoria y calidad
conduzcan a generar tendencias positivas de desempeño.
Directivo- Control
5. Fortalecer el despliegue y la comunicación de resultados interno /Verificación y
obtenidos con el cliente interno. control - Unidad de 5
auditoria y calidad
TEMA ÚNICO DE
VIGENCIA
2017
PRIORIZACIÓN
En relación con En relación con
el volumen el costo TOTAL
2 3
5 5 125
5 5 125
4 4 80
3 4 36
3 3 27
4 4 80
3 3 27
3 4 48
2 4 32
3 3 27
3 5 60
4 5 60
3 3 27
5 5 125
3 3 27
3 3 27
5 5 125
4 5 100
5 5 125
5 5 125
4 5 100
2 4 32
4 4 64
4 4 64
5 5 125
4 5 100
4 5 100
DIR
3 3 36
3 3 36
5 5 125
4 4 64
5 5 125
4 4 80
5 5 100
CA Y DIR
4 3 36
CA
4 5 80
4 5 80
CA
4 5 80
CA
5 5 125
5 5 125
5 5 125
4 5 100
4 4 80
3 4 48
3 3 27
3 3 27
3 4 48
4 4 64
3 4 36
3 4 24
3 4 48
3 3 27
3 3 27
3 3 27
4 5 100
5 4 80
4 5 100
3 5 75
3 4 48
3 4 36
3 4 36
4 5 100
4 5 100
4 5 100
4 5 100
4 5 100
PRIORIZACIÓN DE PROCESOS- ESTÁNDARES DEL SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN
GERENCIA DEL TALENTO HUMANO
PRIORIZACIÓN
ESTANDAR
En relación con el
CODIGO
OPORTUNIDADES DE MEJORA PROCESO AL QUE riesgo

PERTENECE
1
ESTANDARES DE GERENCIA DEL TALENTO HUMANO

1. Elaborar e implementar el plan estratégico del Directivo-
talento humano 2017-2020 con criterios de Direccionamiento 5
acreditación. estratégico
2. Definir mecanismos de identificación de

necesidades del talento humano relacionados con el
Directivo-
direccionamiento estratégico y la gerencia, la gerencia 4
de la información, del ambiente físico, gestión de la Planeación
tecnología.
3. Incluir dentro de la evaluación periódica de Directivo-

expectativas la evaluación necesidades. Planeación 4
4. Fortalecer la metodología para la evaluación de

Estándar 103. Código: (TH1)
competencias y desempeño del Talento Humano para
administrativa 4
los colaboradores contratistas.
5. Actualizar los estudios de cargas laborales.
administrativa 5
6. Implementar una política de incentivos en todo el

personal y procesos asistenciales y administrativos
administrativa 5
con criterios de acreditación
7. Diseñar e implementar indicadores de evaluación

del cumplimiento, cobertura y resultados del plan de
administrativa 5
capacitaciones y formación del talento humano
8. Implementar procesos orientados a identificar las

necesidades de comunicación organizacional, 5
fortelecerlas en todos los centros y áreas de la ESE. administrativa
9. Actualizar los procesos de imagen corporativa

ampliando su cobertura en todas las instancias de
administrativa 5
comunicación interna y externa de la organización.
1. Actualizar el manual de procesos y procedimientos
de talento humano que ayuden a identificar y
responder a las necesidades del talento humano de la Logística- Gestión
organización consistente con los valores, la misión y la administrativa 5
visión de la organización y las políticas institucionales
y los criterios de acreditación
2. Actualizar la política de talento humano basada en

las políticas organizaciones y los pilares de la
acreditación: Seguridad, enfoque de riesgo, Directivo-
humanización, atención centrada en el paciente, Organización y 5
gestión de la tecnología, desarrollo de la cultura dirección
organizacional y que defina los mecanismos de
3. Establecer mecanismos de socialización, inducción Directivo-

y reinducción de la política de talento humano con sus Organización y 5
instrumentos de comunicación y formación. dirección
4. Establecer mecanismos de evaluación de

necesidades y competencias del talento humano
según la capacidad instalada, competencias
necesarias en seguridad del paciente y humanización
Directivo-
de los servicios, gestión del riesgo y gestión de la 5
tecnología, según la complejidad y tipos de servicios Planeación
habilitados, Disponibilidad de recursos, Tecnología
disponible, relación oferta y demanda y oportunidad en
la prestación.
5. Establecer evaluación y análisis de necesidades de

contratación del talento humano con aliados
administrativa 3
estratégicos asistenciales y administrativos.
7. Realizar estrategias de socialización, capacitación,

divulgación, inducción y reinducción del proceso de
administrativa 4
planeación del talento humano.
8. Medir y evaluar la implementación del proceso de Directivo- Control

planeación del talento humano. interno 4
9. Establecer mecanismos de actualización y

estandarización del proceso de selección del recurso
humano vinculándolo con la planeación de
necesidades de la organización y estableciendo los 4
parámetros con los cuales la contratación por terceros administrativa
de recurso humano cumpla con los objetivos de la
organización.
10. Definir y desarrollar auditorías a las Verificación y

organizaciones de contratación por terceros que
proveen recurso humano y /o servicios que cumplan
con los requisitos legales y los propios de la ESE. auditoria y calidad
11. Realizar estrategias de socialización, capacitación,
divulgación, inducción y reinducción del proceso de
administrativa 4
selección del talento humano.
12. Establecer mecanismos de actualización del

manual de inducción y reinducción y articulado con
todos los procesos asistenciales y administrativos
incluyendo a la seguridad del paciente, humanización, Logística- Gestión
gestión del riesgo y gestión de la tecnología y el administrativa 5
mejoramiento de la calidad, estandarizando los
registros y definiendo específicamente mecanismos
para la reinducción.
13. Establecer mecanismos de divulgación,

socialización y capacitación del manual de inducción y
reinducción a todo el personal de la ESE. y
mecanismos de medición y evaluación por medio de 5
indicadores y seguimiento a la adherencia la administrativa
implementación del manual de inducción y
reinducción.
1. Definir la Políticas para la Gerencia del Talento

Humano, que incluyan directrices de Administración
administrativa 4
de Personal y de su Compensación.
2. Realizar seguimiento a las políticas para la Directivo- Control

Gerencia del Talento Humano. interno 4
3. Documentar procesos para Monitorizar y evaluar la

planeación del recurso humano institucional
asistencial y administrativo que incluya la revisión
Directivo- Control 3
sistemática de cambios normativos, de contratación
con las EAPB, de demanda – oferta o de portafolio de interno
servicios que lleven a hacer ajustes a la planeación

del talento humano de la ESE
4. Documentar procesos para Evaluar y aprobar la

asignación de reemplazos en casos de: Inducción, Logística- Gestión
reinducción, capacitación, calamidades, vacaciones y administrativa
4
permisos, entre otros
5. Definir mecanismos de evaluación para las

Logística- Gestión 3
actividades de la Promoción de personal y reubicación
de cargos administrativa
6. Establecer mecanismos de evaluación y

seguimiento a los procesos de selección y vinculación
de personal, programa de inducción general y
específica, al plan de entrenamiento y administrativa
reentrenamiento del personal
7. Definir mecanismos de monitorización del proceso

de concertación de compromisos y evaluación de Logística- Gestión
desempeño de los funcionarios (incluye aliados administrativa
3
estratégicos)
1. Establecer mecanismos de evaluación de
necesidades y competencias del talento humano, de Logística- Gestión
su documentación y retroalimentación y del proceso administrativa 4
de inducción, entrenamiento y capacitación.
2. Documentar el proceso de planeación del talento

Código: (TH4)
humano teniendo en basado en la legislación, los

cambios en el direccionamiento estratégico, la
evaluación de necesidades y competencias del talento Directivo-
humano y la relación docencia–servicio, las Planeación 5
necesidades de los clientes, sus derechos y deberes,
el Código de Ética y el código del buen gobierno y el
diseño del proceso de atención.
3. Actualizar los procedimientos de selección,

planeación del talento humano, inducción, Logística- Gestión
entrenamiento, formación y evaluación con criterios de administrativa 5
acreditación.
4. Implementar un programa de educación continua y

Estándar 106.
evaluación sistemática de la pertinencia y Logística- Gestión

conocimientos de procesos prioritarios al personal administrativa 4
asistencial.
5. Fortalecer los procedimientos de inducción y

reinducción con estandarización de entrega de
administrativa 5
información y con criterios de acreditación.
6. Definir las competencias que debe tener el talento

humano relacionado con docencia e investigación 4
para las prácticas formativas que les son asignadas. administrativa
1. Establecer mecanismos que implementen una serie

documental de manejo y acceso reservado por parte
de los funcionarios de la Unidad de Talento Humano,
en donde se conservan cronológicamente todos los
documentos de carácter administrativo relacionados
con el vínculo laboral o contractual de todo el talento Logística- Gestión
humano de la ESE sin importar tipo de vinculación, administrativa
5
que se establece entre el funcionario y la entidad que
permita el control de acceso a los registros y a la
información estandarizando los mecanismos para
Estándar 107. Código: (TH5):
acceder a la información y garantizando su

confidencialidad.
2. Establecer registros documentados de

consentimiento de los colaboradores de la ESE para
acceder a la información personal de su hoja de vida 5
para actividades diferentes a las cotidianas de la administrativa
gerencia y el área de contratación.
Estándar 10 3. Revisar y mejorar el procedimiento de contratación
de los colaboradores y de los aliados estratégicos
Directivo- Gestión 4
para que se integre de forma activa al procedimiento
de gestión del conocimiento que tiene establecido la jurídica
empresa.
4. Evaluar la aplicación, comprensión e

Directivo- Control 3
implementación del consentimiento de los
colaboradores para acceder a sus registros. interno
1. Organizar un programa del plan de capacitación y

formación institucional anual documentado y
estandarizado de acuerdo a las necesidades
documentadas de capacitación según el
Direccionamiento estratégico, ambiente de trabajo y
sus responsabilidades, regulaciones, estatutos,
políticas, normas y procesos. Modelo de atención,
portafolio de servicios, estructura organizacional,
expectativas del desempeño, requisitos de actividades 5
del sistema de gestión de salud y seguridad en el administrativa
trabajo , seguridad y control de infecciones, seguridad
del paciente, humanización, gestión del riesgo y
gestión de la tecnología, estrategias para mejorar la
calidad del cuidado y servicio, requisitos para las
actividades de docencia, conceptos y herramientas de
calidad y mejoramiento de procesos y refuerza
proceso de atención al cliente y su familia.
Código: (TH6)
2. Definir estrategias de divulgación, socialización,

capacitación y difusión del programa del plan de
administrativa 4
capacitación institucional.
3. Establecer mecanismos de seguimiento y

evaluación a la comprensión de sus contenidos y Logística- Gestión
adherencia de los temas socializados en el plan de administrativa 5
capacitación.
Estándar 108.
4. Articular con el plan de capacitación a las

instituciones educativas con las cuales hay convenios
administrativa 4
docencia-servicio.
5. Definir mecanismos de evaluación al cumplimiento

de las organizaciones contratantes de capacitación del
recurso humano que prove0e en los temas que la ESE Logística- Gestión
considere pertinentes Y alineados con el plan de administrativa 4
capacitación institucional y las necesidades del
modelo de servicio.
6. Fortalecer la educación continuada de los

colaboradores relacionados con el proceso de Logística- Gestión
atención y aquellos que participen en las actividades administrativa 4
de prácticas formativas, docencia e investigación.
7. Implementar un modelo de atención humanizado y Directivo-
que aplique las RIAS, MIAS y criterios de acreditación. Planeación 4
1. Definir y desarrollar proceso para la evaluación

sistemática y periódica de las competencias y
desempeño del talento humano de todos los clientes
internos sin importar el tipo de vinculación desde su
procesos de selección y periodos de prueba, de
acuerdo con los requisitos legales y propios de la Logística- Gestión
organización, evaluando el cumplimiento de los administrativa 4
procesos y procedimientos de acuerdo a la planeación
y de las políticas institucionales, incluyendo la relación
docencia- servicio, alineando a las organizaciones que
proveen recurso humano de contratación indirecta y
facilitando la retroalimentación al cliente interno.
2. Establecer mecanismos de socialización,

capacitación, inducción y reinducción del proceso de
administrativa 3
evaluación de las competencias y desempeño
3. Desarrollar mecanismos de seguimiento, evaluación

y medición del proceso de evaluación de Directivo- Control
competencias y desempeño desde el ingreso del interno 3
cliente interno
4. Implementar el Registro Uniforme de Evaluación del

Sistema de Seguridad, Salud en el Trabajo y Ambiente
administrativa 5
para Contratistas.
5. Documentar los mecanismos de información sobre

el manejo de las relaciones con los empleados y la
administrativa 5
evaluación de su satisfacción.
Código: (TH8)
Estándar 110.
1. Fortalecer las competencias del Talento Humano en

las etapas del continuo del ciclo de atención en los Logística- Gestión
pilares de la acreditación, el entrenamiento docente y administrativa
4
las políticas institucionales.
1. Actualizar la política de talento humano armonizado Logística- Gestión

con los 8 pilares de la acreditación. administrativa 5
2. Definir e implementar un plan de medios de Directivo- Gestión

comunicaciones TIC 5
3. Definir mecanismos para implementar

recomendaciones con puntos de buena práctica en la

comunicación efectiva en todos los niveles de la Directivo- Gestión
organización entre los niveles directivos, y el personal TIC 4
operativo administrativo y asistencial así como hacia el
usuario, la familia y la comunidad en general.
Estándar 111. Código: (
4. Definir procesos y estrategias de comunicación del
talento humano entre las unidades funcionales, entre
sedes y entre servicios clínicos y no clínicos de todos 4
los niveles y direcciones como instrumento dentro de administrativa
la política de talento humano.
5. Desplegar a toda la organización el proceso y las

estrategias de comunicación con evaluación de su Logística- Gestión
implementación y resultados, tomando acciones ante administrativa 4
desviaciones detectadas.
1. Desarrollar de estrategias para promover la

seguridad del paciente, la humanización de la atención Logística- Gestión
y el enfoque de riesgo como factores determinantes administrativa
5
de la transformación de la cultura.
2. Implementar un proceso de evaluación para medir

la satisfacción del Talento Humano de acuerdo a los
administrativa 5
3. Evaluar las estrategias lideradas por la alta gerencia

para propender la transformación cultural de la
organización basada en la satisfacción y seguridad del
cliente interno y externo, la gestión del riesgo y la administrativa
humanización de la atención.
4. Evaluar la cultura organizacional en todos los

niveles según los parámetros definidos por la
organización que propenden el enfoque de
satisfacción del cliente interno y externo y articulado administrativa
con la plataforma estratégica de la ESE.
5. Establecer estrategias para priorizar los elementos

identificados como claves de la cultura organizacional Logística- Gestión
y que presentan debilidades o fallas en el ambiente administrativa
5
laboral.
1. Establecer mecanismos sistemáticos para identificar

las necesidades de recreación, formación, hábitos
saludables, condiciones de salud y capacitación, a
través de encuestas en los estudios del clima laboral,
bienestar social, PIC, levantamiento de panorama de administrativa
riesgos y estudio de riesgo psicosocial, y otros puntos
de buena práctica y criterios de acreditación.
2. Realizar estudio de riesgo psicosocial con apoyo de Logística- Gestión

la ARL.
4
administrativa
1. Implementar un proceso de evaluación para medir

la satisfacción del Talento Humano de acuerdo a los
criterios del estándar. administrativa
2. Actualizar el plan de trabajo del comité de bienestar
con la inclusión de criterios de acreditación y del
sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo. administrativa
3. Establecer mecanismos de evaluación y

seguimiento a la operativización del plan de trabajo del
comité de bienestar. administrativa
4. Establecer proceso estandarizado y desarrollado

para la evaluación del clima laboral enfocado al
mejoramiento de la salud ocupacional y a la
implementación de las políticas de seguridad del
paciente, humanización de la atención y gestión del administrativa
riesgo en la organización, con estandarización de
registros en todos los colaboradores de la entidad.
5. Definir estrategias de divulgación, socialización,

difusión, inducción y reinducción del proceso de
evaluación del clima laboral. administrativa
6. Evaluar y medir la implementación de la aplicación

de encuestas y otras herramientas utilizadas para
medir el clima laboral. administrativa
7. Realizar análisis de los resultados con

retroalimentación al personal de los resultados
obtenidos interviniendo las desviaciones detectadas Logística- Gestión
articulando las acciones con el comité de salud administrativa
4
ocupacional, comité de calidad y seguridad del
paciente y comité de ética.
1. Fortalecer el proceso para las relaciones docentes

asistenciales con las diferentes instituciones
formadores de talento humano de la región. administrativa
2. Documentar procesos de supervisión, asesoría,

prerrogativas, autorizaciones y acompañamiento,
presentación personal e identificación al personal en Logística- Gestión
prácticas formativas durante los procesos de contacto administrativa
5
directo con el paciente del programa de docencia-
servicio
3. Medir y evaluar el desarrollo del programa de

docencia-servicio en relación a la seguridad del
paciente, humanización de la atención, gestión del
riesgo, gestión de la tecnología y transformación administrativa
cultural con intervención de las acciones detectadas.
1. Implementar un proceso para la supervisión,

Código:
asesoría y acompañamiento al personal en prácticas Logística- Gestión

formativas durante los procesos en contacto con el administrativa
5
paciente.
(TH14)
ar 116.
Código:
(TH14) 2. Documentar el proceso de planeación del talento
humano teniendo en basado en la legislación, los
cambios en el direccionamiento estratégico, la
Estándar 116.
evaluación de necesidades y competencias del talento Logística- Gestión

humano y la relación docencia–servicio, las administrativa
5
necesidades de los clientes, sus derechos y deberes,
el Código de Ética y el código del buen gobierno y el
diseño del proceso de atención.
1. Definir dentro del programa de docencia- servicio el

número mínimo y número máximo de personas en
entrenamiento por usuario, según la clasificación de
patologías, la infraestructura, el respeto por los 5

derechos del paciente, su privacidad, dignidad y administrativa
seguridad y el cumplimiento de las políticas
institucionales.
2. Establecer mecanismos de seguimiento y

evaluación de cumplimiento de números de personas Logística- Gestión
en prácticas formativas por usuario según lo definido administrativa
5
por la ESE según sus políticas.
3. Establecer el número máximo de personal en

práctica formativas en áreas administrativa que puede
aceptarse según la capacidad de las ESE. administrativa
ESTANDARES DE MEJORAMIENTO

protocolos de Mejoramiento de la Calidad que permita
de manera seria, constante, sistémica y organizada, Directivo- Control
contribuir para que se obtengan resultados positivos interno
de los requerimientos del estándar y del grupo en /Verificación y 5
general de estándares y que cuente con los siguientes control - Unidad de
principios: Enfoque basado en hechos y datos, auditoria y calidad
centrado en el cliente y sus necesidades, basado en
Código: (THMCC1)

gestión de oportunidades de mejoramiento Directivo- Control
relacionados con los estándares de direccionamiento interno
articulados con los diferentes procesos y grupos de
estándares, donde se establezcan métodos de
/Verificación y 5
priorización y remoción de barreras de mejoramiento, control - Unidad de
seguimiento, verificación del cierre de ciclo, auditoria y calidad
3. Establecer e implementar metodologías de Directivo- Control

desdoblamiento de la calidad que permitan la interno
obtención de oportunidades y planes de mejoramiento /Verificación y 5
efectivos que ataquen las causas de las brechas control - Unidad de
identificadas. auditoria y calidad
Estándar 118.
Estándar 118.
4. Adelantar un proceso de revisión y reformulación de
indicadores establecidos en la empresa relacionados Directivo- Control
con este grupo de estándares, que fortalezcan los interno
cierres de ciclo de mejora y realizar análisis periódicos /Verificación y 5
para la formulación de las acciones de mejoramiento, control - Unidad de
que conduzcan a generar tendencias positivas de auditoria y calidad
desempeño.
Directivo- Control
interno
5. Fortalecer el despliegue y la comunicación de
resultados obtenidos con el cliente interno.
/Verificación y 5
control - Unidad de
auditoria y calidad
CO DE ACREDITACIÓN VIGENCIA
2017
PRIORIZACIÓN
En relación con el En relación con el
volumen costo
TOTAL
2 3
TALENTO HUMANO
5 5 125
5 5 100
5 5 100
5 5 100
3 3 45
3 3 45
5 5 125
4 5 100
5 5 125
5 5 125
5 5 125
5 5 125
5 5 125
3 5 45
4 4 64
4 4 64
4 4 64
5 5 100
4 4 64
5 5 125
dir 83
5 5 125
4 5 80
4 5 80
4 4 48
3 3 36
3 4 36
3 3 27
4 3 36
5 4 80
4 4 80
4 4 80
5 4 80
4 5 100
repetido
5 4 80
4 4 80
5 5 125
3 3 36
3 3 27
5 4 100
5 5 100
4 5 100
4 5 80
4 4 64
5 5 100
5 5 100
4 5 80
3 3 27
3 3 27
5 5 125
4 5 100
4 5 80
5 5 125
5 4 100
5 5 100
5 4 80
5 4 80
4 4 80
4 4 80
4 4 80
4 4 80
4 4 80
4 4 80
4 5 80
5 5 125
4 4 80
4 4 80
5 5 125
4 4 64
4 4 64
5 4 80
4 4 64
4 4 80
4 4 64
5 5 125
4 4 80
4 4 80
4 4 80
4 4 80
RAMIENTO
4 5 100
4 5 100
4 5 100
4 5 100
4 5 100
PRIORIZACIÓN DE PROCESOS- ESTÁNDARES DEL SISTEMA ÚNICO DE ACREDITA
GERENCIA DEL AMBIENTE FISICO
P
ESTANDAR
En relación con el
CODIGO
OPORTUNIDADES DE MEJORA PROCESO AL QUE riesgo

PERTENECE
ESTANDARES DE GERENCIA DEL AMBIENTE FISICO

1. Generar mecanismos para identificar las
necesidades de ambiente físico en los diferentes
procesos y sedes de la organización, con los criterios
de acreditación: Seguridad, enfoque de riesgo, Directivo-
humanización, atención centrada en el paciente, Planeación
5
gestión de la tecnología, desarrollo de la cultura
organizacional.
2. Establecer priorización de intervención de

necesidades del ambiente físico en los diferentes
procesos y sedes de la organización, con los criterios
de acreditación: Seguridad, enfoque de riesgo,
humanización, atención centrada en el paciente,
gestión de la tecnología, desarrollo de la cultura Logística- Gestión
organizacional y que defina los mecanismos de administrativa
4
evaluación y seguimiento de acuerdo al presupuesto y
gestión de proyectos de infraestructura y ambiente
Código: (GAF1)
físico con entes externos.
3. Crear estrategia de humanización del ambiente físico

y la tecnología dentro del programa de humanización
transversal a todas las sedes integradas en red hacia
los usuarios y su familia, la comunidad y los clientes Atención al usuario
internos, en concordancia con el nivel de complejidad y -SIAU
5
la visión de la organización.
4. Definir y aplicar mecanismos de evaluación de la la

Estándar 119.
implementación del sistema de gestión de seguridad y Logística- Gestión

salud en el trabajo transversal a todas las sedes
administrativa
4
integradas en red de la ESE.
5. Diseñar estrategias para fortalecer el programa de

seguridad industrial articulado con la protección de los
colaboradores, y el sistema de gestión de seguridad y
administrativa
5
salud en el trabajo -SG-SST
6. Realizar una autoevaluación para la realización de
un plan de readecuación del ambiente físico según
necesidades, considerando el balance entre oferta y Logística- Gestión
demanda, necesidades de los colaboradores y del administrativa
5
usuario, enfoque de riesgo entre otros
7. Fortalecer el plan maestro de seguridad vial

articulado con el plan de seguridad vial municipal y el
plan de emergencias y desastres con estrategias que Logística- Gestión
promuevan los hábitos, comportamientos y conductas administrativa
3
seguras en la vía.
1. Definir mecanismos de evaluación para los procesos

de planeación, construcción, adecuación, reubicación, Verificación y control
seguridad, uso, limpieza y desinfección del ambiente - Unidad de auditoria 4
físico de toda la ESE. y calidad
2. Establecer estrategias para promover la cultura

institucional para el buen manejo del ambiente físico Logística- Gestión
articulado con el buen uso de las tecnologías y de
administrativa
manera transversal a todos los procesos y áreas desde
/Directivo- Gestión
5
el direccionamiento estratégico y la gestión del talento
humano y la docencia y servicio. TIC
3. Establecer un mecanismo que articule la

identificación e investigación de los incidentes y
accidentes relacionados con el manejo inseguro del Verificación y control
ambiente físico dentro de los programas de seguridad - Unidad de auditoria 5
Código: (GAF2)
del paciente, de seguridad industrial, la gestión del y calidad

riesgo y la gestión de la tecnología.
4. Fortalecer los manuales y protocolos de limpieza y

desinfección de áreas y superficies específicas al nivel Atención al usuario
de complejidad, por sedes integradas y con base a
puntos de buena práctica y criterios de acreditación.
-Servicios 5
asistenciales
5. Definir mecanismos de evaluación de los procesos

de limpieza y desinfección del ambiente físico desde el Verificación y control
comité de infecciones transversal a todos los centros y
enfatizando áreas críticas y semicríticas priorizadas.
- Unidad de auditoria 5
y calidad
Estándar 120.
6. Realizar seguimiento, evaluación y medición de

manera periódica a la aplicación del protocolo de Verificación y control
asepsia y antisepsia en todos los niveles y transversal - Unidad de auditoria 5
a todos los centros integrados en red. y calidad
7. Definir directrices para el uso seguro de ropa

hospitalaria articulado con los procesos de Atención al usuario -
esterilización y el comité de infecciones y buenas Servicios 5
prácticas en seguridad del paciente. asistenciales
8. Realizar proyectos que busquen crear sitios de
aislamiento en áreas hospitalarias para los pacientes Atención al usuario -
con enfermedades infecciosas. Servicios 4
asistenciales
9. Fortalecer las áreas, ambientes y centrales de

esterilización de la ESE en concordancia con criterios Atención al usuario -
superiores que garanticen altos niveles de confianza y
seguridad del proceso y protección del personal.
Servicios 5
asistenciales
1. Definir estrategias de medición del impacto

ambiental de los residuos sólidos, líquidos y gaseosos
generados en la ESE en todas las sedes integradas en Logística- Gestión 5
red administrativa
2. Generar estrategias de educación de la gestión

interna de los residuos y la responsabilidad ambiental
hacia los clientes internos y externos evaluando su Logística- Gestión
comprensión e impacto en los procesos. administrativa
5
(GAF3)
1. Fortalecer el plan de trabajo del GAGAS, y su

implementación de manera transversal e la institución. Logística- Gestión
administrativa
5
2. Evaluar la entrega, manejo y uso de los Elementos
de protección personal (EPP) de los trabajadores Logística- Gestión
expuestos siguiendo los lineamientos del programa de administrativa
4
seguridad industrial y del SG-SST
3. Fortalecer el programa de semaforización de la

segregación del PGIRHS en todos los centros Logística- Gestión 4
Código: (GAF4)
integrados. administrativa
4. Implementar de manera documentada un programa

Reciclaje y comercialización de materiales articulado
con el PGIRHS El potencial impacto de su inadecuado
manejo sobre los eventos adversos en el cliente, Logística- Gestión
acorde a los residuos generados en la ESE, el entorno, administrativa
4
la seguridad del paciente y la responsabilidad social
ambiental
5. Fortalecer la segregación de residuos electrónicos

en la entidad. Logística- Gestión
5
Estándar 122.
administrativa
6. Definir estrategias que guíen el procedimiento de

desactivación de residuos peligrosos en forma segura Logística- Gestión
para los colaboradores, el usuario, la comunidad y el
administrativa
4
medio ambiente.
7. Implementar acciones de referencia comparativa

para mejorar la gestión ambiental de la institución.
administrativa
5
8. Mejorar en cierre de ciclos de mejora a partir de los
hallazgos encontrados en los indicadores de la gestión Verificación y control
ambiental - Unidad de auditoria 4
y calidad
1. Documentar e implementar procesos de preparación,
evaluación y mejoramiento de la capacidad de Logística- Gestión
respuesta ante emergencias y desastres internos y
administrativa
5
externos.
2. Establecer los mecanismos para su evaluación y

seguimiento de los planes de emergencias y desastres Logística- Gestión
anuales administrativa
4
3. Documentar procesos de elaboración de planes de
contingencias que abarquen todos las áreas de la ESE
y centros integrados, el ambiente físico, la tecnología,
donde se defina los criterios para su realización y
administrativa
5
Estándar 123. Código: (GAF5)
difusión involucradas en una emergencia o desastre.
4. Documentar proceso para prevención y respuesta a

incendios, acorde con los códigos aprobados. Logística- Gestión
administrativa
5
5. Establecer plan de capacitación a los empleados de

la organización sin importar tipo de contratación sobre
planes en casos de incendios, localización y uso de
equipos de supresión de incendios y métodos de
evacuación, activación de alarmas y notificación de la
emergencia a los colaboradores y clientes de la Logística- Gestión
organización, así como al departamento de bomberos,
administrativa
4
evacuación de los usuarios en riesgo e instrucciones en
el uso de sistemas de comunicación y utilización de
ascensores.
6. Definir estrategias de educación y entrenamiento al

personal en emergencias y desastres e implementación Logística- Gestión
de contingencias. administrativa
5
1. Documentar e implementar procesos para la

realización de planes de contingencias que ameriten
evacuación y reubicación de usuarios, definiendo los
sistemas de comunicación, jerarquías,
responsabilidades, Sistema de transporte de los
usuarios y Arreglos de sitios alternos para la Logística- Gestión 4
reubicación del cliente, incluyendo al personal de administrativa

atención entre otros, relacionado con el programa de
seguridad del paciente y con mecanismos de
facturación.
Estándar 124. Código: (GA
2. Establecer estrategias de evaluación y seguimiento a
procesos para la realización de planes de
contingencias que ameriten evacuación y reubicación
de usuarios, definiéndolos sistemas de comunicación,
jerarquías, responsabilidades, Sistema de transporte de
los usuarios y Arreglos de sitios alternos para la Logística- Gestión 4
reubicación del cliente, incluyendo al personal de administrativa
atención entre otros, relacionado con el programa de
seguridad del paciente y con mecanismos de
facturación.
1. Elaborar e implementar un manual o proceso de

seguridad y vigilancia institucional con los pilares de la
acreditación: Seguridad, enfoque de riesgo, Directivo-
humanización, atención centrada en el paciente, Planeación /
gestión de la tecnología, desarrollo de la cultura Logística- Gestión 5
organizacional y que defina los mecanismos de administrativa
2. Establecer mecanismos de evaluar periódicamente

la implementación de los procesos relacionados con la Logística- Gestión
4
seguridad institucional. administrativa
3. Evaluar la implementación del Protocolo de

búsqueda en caso de pérdida de usuario en todas las Verificación y control
áreas de la organización - Unidad de auditoria 4
y calidad
4. Definir estrategias de seguridad que involucren el

control de entrada y salida de los usuarios, familiares y
Directivo- Control
en especial la entrada y salida de menores de edad de
la institución especificando según los servicios son interno
5
ambulatorios, de urgencias y hospitalarios.
5. Establecer mejoramiento de la calidad y cantidad de

señalizaciones de todas las áreas de la entidad y en Directivo-
relación a toda la red integrada entre si. Planeación
5
6. Fortalecer el protocolo de identificación de pacientes
en área ambulatoria y hospitalaria y para visitantes al Logística- Gestión
momento del ingreso. administrativa
3
1. Documentar desde el direccionamiento estratégico
una política de no fumador de acuerdo con las políticas Directivo-

nacionales y la seguridad de los pacientes y Organización y 5
ocupacional. dirección
2. Establecer estrategias de difusión, inducción y
reinducción de la política de no fumador.
administrativa
5
3. Definir estrategias de evaluación y seguimiento a la
implementación y difusión de las estrategias de la Logística- Gestión
política de no fumador y los resultados en el cliente administrativa
4
interno.
1. Establecer directrices y procesos relacionados con el
Código: (GAF9) ambiente físico de la política de atención humanizada
de la entidad donde se evalúen las condiciones de Directivo-
privacidad, respeto y comodidad de los usuarios y la
familia en los servicios ambulatorios y hospitalarios.
Organización y 4
dirección
2. Definir estrategias para controlar la contaminación

visual y ambiental en el interior de la ESE.
administrativa
4
Estándar 127.
3. Implementar estrategias para minimizar los riesgos

que generen en los usuarios y su familia en especial la
población vulnerable y también en los colaboradores y Logística- Gestión
proveedores de los desniveles, rampas y escalones y administrativa
4
escaleras
4. Establecer programa educativo de conservación del

ambiente físico y manejo adecuado del usuario y la Logística- Gestión
familia. administrativa
5
1. Establecer proceso documentado, aprobado y
socializado de planes de contingencias ante
remodelación, reparación, etc., incluyendo aislamiento

del ruido y la contaminación que favorezcan la Logística- Gestión
disminución de adversidades y riesgos para los administrativa
4
usuarios, trabajadores y comunidad.
2. Establecer estrategias de difusión y socialización de

los procesos que favorecen los menores
inconvenientes y disminución de riesgos ante
remodelación, reparación, etc., incluyendo aislamiento Logística- Gestión 4
del ruido y la contaminación. administrativa
protocolos de Mejoramiento de la Calidad que permita
de manera seria, constante, sistémica y organizada,
contribuir para que se obtengan resultados positivos de
los requerimientos del estándar y del grupo en general Control Interno -
de estándares y que cuente con los siguientes Unidad de auditoria 4
principios: Enfoque basado en hechos y datos, y calidad
centrado en el cliente y sus necesidades, basado en
Estándar 129. Código: (GAFMCC1)
Estándar 129. Código: (GAFMCC1)
gestión de oportunidades de mejoramiento
relacionados con los estándares del grupo articulados
con los diferentes procesos y grupos de estándares,
donde se establezcan métodos de priorización y Control Interno -
remoción de barreras de mejoramiento, seguimiento, Unidad de auditoria 4
verificación del cierre de ciclo, mantenimiento y el y calidad
aseguramiento de la calidad.
3. Establecer e implementar metodologías de

desdoblamiento de la calidad que permitan la obtención Control Interno -
de oportunidades y planes de mejoramiento efectivos Unidad de auditoria
que ataquen las causas de las brechas identificadas.
5
y calidad

indicadores establecidos en la empresa relacionados
con este grupo de estándares, que fortalezcan los Control Interno -
cierres de ciclo de mejora y realizar análisis periódicos Unidad de auditoria
para la formulación de las acciones de mejoramiento,
4
y calidad
que conduzcan a generar tendencias positivas de
desempeño.
5. Fortalecer el despliegue y la comunicación de
resultados obtenidos con el cliente interno. Control Interno -
Unidad de auditoria 4
y calidad
2017
PRIORIZACIÓN
En relación con el En relación con el
volumen costo
TOTAL
2 3
5 5 125
5 5 100
5 5 125
5 5 100
5 5 125
4 5 100
3 4 36
5 5 100
5 5 125
5 5 125
5 5 125
5 5 125
5 5 125
4 5 100
3 3 36
4 5 100
4 5 100
4 5 100
5 5 125
4 4 64
5 4 80
4 4 64
4 5 100
5 5 100
4 5 100
5 5 100
4 4 80
4 4 64
4 4 80
4 4 80
4 4 64
4 4 80
3 5 60
3 5 60
5 5 125
4 5 80
3 5 60
4 3 60
5 5 125
3 3 27
5 5 125
5 5 125
5 5 100
5 5 100
4 4 64
5 5 100
4 5 100
4 4 64
4 4 64
5 5 100
5 5 100
4 5 100
5 5 100
5 5 100
PRIORIZACIÓN DE PROCESOS- ESTÁNDARES DEL SISTEMA ÚNICO DE ACREDIT
GESTION DE LA TECNOLOGIA
ESTANDAR
CODIGO

PERTENECE
ESTANDARES DE GESTION DE LA TECNOLOGIA

1. Documentar un proceso para la Planeación, gestión y evaluación de la Logística- Gestión
tecnología, transversal a toda la ESE que incluya los criterios de administrativa / Directivo-
acreditación del estándar determinando su alcance en etapas. Gestión TIC
Estándar 130. Código: (GT1)
2. Incluir criterios de acreditación en el protocolo de manejo, seguridad y Logística- Gestión

socialización de la tecnología que contenga las diferentes etapas desde la
planeación hasta la disposición final de todas las tecnologías que se
administrativa / Directivo-
utilizan y necesitan en la ESE. Gestión TIC
3. Actualizar la operativización del comité de compras o adquisición

mediante la renovación de sus funciones, integrantes y periodicidad de
reunión con base a un plan de trabajo. administrativa
4. Aplicar la gestión del riesgo para la identificación, priorización y

seguimiento a la tecnología en todo el ciclo de atención, en todos los
servicios en todas las sedes integradas en áreas asistenciales y
administrativas.
5. Emprender mecanismos desde la planeación de la protección y el buen
uso de la tecnología y el ambiente físico.
administrativa / Directivo-
Gestión TIC
1. Definir directrices o políticas de la gestión de la tecnología que incluyan

entre otros la planeación, adquisición, incorporación, monitorización,
control, reposición de la tecnología y disposición final de adquisición de
las tecnologías biomédicas y generales que se necesitan y utilizan en la dirección
empresa.
2. Definir e implementar un plan estratégico de la Gestión de la

Tecnología con fundamento en la Política definida, que integre las fases Logística- Gestión
de planeación, gestión y evaluación; en el cual se definan las acciones administrativa / Directivo-
concretas y articuladas para incorporación, monitorización, control y Gestión TIC
reposición de la tecnología.
3. Incorporar la gestión de la tecnología en los procesos de inducción Logística- Gestión

general del talento humano de la organización. administrativa
1. Documentar el manual de procesos y procedimientos del almacén con

base en la seguridad del paciente, gestión de la tecnología,
responsabilidad social y otros criterios de acreditación Servicios asistenciales
2. Realizar evaluación del uso adecuado de la tecnología por parte de Atención al usuario -
los trabajadores de la entidad. Servicios asistenciales
3. Establecer mecanismos de evaluación de los procesos de inducción,
adquisición, y entrada de tecnologías nuevas
Unidad de auditoria y
calidad
4. Definir mecanismos de evaluación y seguimiento del buen uso de las
tecnologías y de la disposición final articulada con las políticas Directivo- Control interno
institucionales y la responsabilidad social.
Código: (GT3)
5. Especificar procedimientos y criterios para detectar y seguir la

evolución de tecnologías y procedimientos nuevos y emergentes
aplicables a la ESE. administrativa
6. Establecer mecanismos de evaluación de capacitación y

entrenamiento del uso de tecnologías biomédicas en el área asistencial de
equipos nuevos y antiguos articulándolo con estrategias de inducción y
reinducción.
Estándar 132.
7. Establecer mecanismos de evaluación del acceso, oportunidad,

seguridad y pertinencia de los mantenimientos de equipos biomédicos,
equipos fijos, eléctricos, mecánicos, de refrigeración, y de la planta física administrativa
8. Implementar estrategias de evaluación de La gestión de eventos

adversos asociados al uso de tecnología, incluyendo el entrenamiento en Verificación y control -
seguridad de pacientes, los sistemas de reporte, el análisis de ruta causal,
la evaluación de los reportes de Tecnovigilancia, Farmacovigilancia y el
seguimiento a las acciones de mejora implementadas y a las decisiones calidad
de terceros que se toman en relación con la tecnología que se usa.
9. Evaluar y medir la eficacia de las acciones de mejora del seguimiento Verificación y control -
a riesgos de la tecnología según los reportes de Tecnovigilancia, Unidad de auditoria y
farmacovigilancia y reactivovigilancia en la ESE. calidad
10. Definir mecanismos de evaluación y seguimiento a los programas de
farmacovigilancia, reactivovigilancia y tecnovigilancia.
calidad
(GT4)
1. Definir directrices o políticas de la gestión de la tecnología que incluyan

entre otros la planeación, adquisición, incorporación, monitorización,
control, reposición de la tecnología y disposición final de adquisición de
las tecnologías biomédicas y generales que se necesitan y utilizan en la administrativa
empresa.
2. Fortalecer el seguimiento al reporte de las fallas y eventos reportados
con el uso de la tecnología
calidad
1. Documentar los procedimientos y programas de la tecnología

biomédica y general que incluya el mantenimiento y calibración de
acuerdo a las condiciones establecidas por el fabricante, el uso y su vida
útil, planes de contingencia internas y externas y de acuerdo a la administrativa
normatividad vigente.
2. Establecer estrategias de evaluación y seguimiento a la implementación
administrativa/ Verificación
de los procesos de mantenimiento de equipos biomédicos, eléctricos,
software y demás tecnologías existentes en la ESE. y control - Unidad de
auditoria y calidad
Estándar 134. Código 3. Definir criterios según tipo de tecnología de los tiempos de parada de
equipos por razones de mantenimiento, su reposición y contingencias
necesarias. administrativa
4. Documentar, implementar y evaluar procedimientos de asepsia y

antisepsia, limpieza y desinfección de las tecnologías según el lugar de Atención al usuario -
ubicación en la ESE en todas las etapas de planeación, uso y disposición Servicios asistenciales
final.
Código: (GT6)
Estándar 135.
1. Incorporar la gestión de la tecnología en los procesos de inducción Logística- Gestión

general del talento humano de la organización. administrativa
Código: (GT7)
Estándar 136.
1. Incorporar dentro de un plan integral de Gestión de la Tecnología, las

directrices y acciones a ejecutar para la unificación de tecnologías de Directivo- Direccionamiento
soporte clínico y administrativo, estas acciones están relacionadas a la estratégico
fase de planeación y adquisición de tecnologías.
1. Establecer mecanismos de divulgación y despliegue plan integral

estratégico y manual de procesos de la Gestión de la Tecnología a todas Directivo- Planeación
las sedes integradas en red e la entidad y a los aliados estratégicos.
2. Establecer mecanismos de divulgación y despliegue del proceso para la

Planeación, gestión y evaluación de la tecnología, transversal a toda la
ESE que incluya los criterios de acreditación del estándar determinando
su alcance en etapas.
3. Establecer análisis de centros de costos en relación de la tecnología

necesaria en las sedes integradas en red de acuerdo a los servicios Logística- Gestión
habilitados, grado de complejidad, población de influencia y área financiera
geográfica.
4. Definir mecanismos de evaluación de control de inventario de las Logística- Gestión

tecnologías existentes en las sedes integradas en red. administrativa
1. Documentar y estandarizar procedimiento de análisis periódico de la

Estándar 138 Código:
vida útil de las tecnologías y obsolescencias programada y percibida y

entrada de nuevas tecnologías en los servicios de odontología,
laboratorio, imágenes diagnósticas, ultrasonido, terapia física y administrativa
respiratoria.
(GT9)
2. Establecer mecanismos para incluir en los protocolos de

procedimientos el uso, evaluación y actualización de tecnologías de
aplicación clínica en odontología, terapia física y respiratoria. administrativa
Estándar 139. Código: (GTMCC1) 1. Implementar los procesos, manuales, modelos o protocolos de
sistémica y organizada, contribuir para que se obtengan resultados Verificación y control -
positivos de los requerimientos del estándar y del grupo en general de Unidad de auditoria y
estándares y que cuente con los siguientes principios: Enfoque basado en calidad
hechos y datos, centrado en el cliente y sus necesidades, basado en
2. Establecer mecanismos para estandarización de la gestión de

oportunidades de mejoramiento relacionados con los estándares del grupo Verificación y control -
articulados con los diferentes procesos y grupos de estándares, donde se
establezcan métodos de priorización y remoción de barreras de
mejoramiento, seguimiento, verificación del cierre de ciclo, mantenimiento calidad
y el aseguramiento de la calidad.
3. Establecer e implementar metodologías de desdoblamiento de la Verificación y control -

calidad que permitan la obtención de oportunidades y planes de
mejoramiento efectivos que ataquen las causas de las brechas
identificadas. calidad
4. Adelantar un proceso de revisión y reformulación de indicadores

establecidos en la empresa relacionados con este grupo de estándares, Verificación y control -
que fortalezcan los cierres de ciclo de mejora y realizar análisis periódicos Unidad de auditoria y
para la formulación de las acciones de mejoramiento, que conduzcan a calidad
generar tendencias positivas de desempeño.
5. Fortalecer el despliegue y la comunicación de resultados obtenidos con
el cliente interno.
calidad
EMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN VIGENCIA
IA 2017
PRIORIZACIÓN
En relación con En relación con En relación con

el riesgo el volumen el costo
TOTAL
1 2 3
5 5 5 125
4 4 4 64
5 4 5 100
5 4 4 80
3 3 3 27
5 5 5 125
5 4 4 80
5 5 5 125
5 5 5 125
5 5 5 125
5 3 3 45
5 5 5 125
4 3 3 36
4 5 5 100
5 5 5 125
5 5 4 100
4 3 3 36
5 5 5 125
5 5 5 125
5 4 5 100
5 5 5 125
5 4 5 100
5 5 5 125
5 5 5 125
5 5 5 125
4 4 4 64
4 4 4 64
4 4 4 64
5 3 4 60
4 5 4 80
4 4 4 64
4 3 3 36
5 4 5 100
5 4 5 100
5 4 5 100
5 4 5 100
5 4 5 100
PRIORIZACIÓN DE PROCESOS- ESTÁNDARES DEL SISTEMA ÚNICO DE ACREDITAC
GERENCIA DE LA INFORMACIÓN
PRIO
ESTANDAR
CODIGO
En relación con
OPORTUNIDADES DE MEJORA PROCESO AL QUE el riesgo
PERTENECE
1
ESTANDARES DE GERENCIA DE LA INFORMACIÓN
1. Documentar los procesos para la identificación de las

necesidades de información de los usuarios y su familia en
todas las fases del continuo del ciclo de atención las sedes
integradas en red, relacionadas con los criterios del estándar.
2. Incluir puntos de buenas practica en los procesos de

registro, recolección y evaluación de la información asistencial
administrativa 4
y administrativa.
Estándar 140. Código: (GI1)
3. Actualizar los procesos de retención documental y archivo

general y clínico teniendo en cuenta los cambios normativos y
administrativa 3
la responsabilidad social del manejo dela información.
4. Establecer proceso documentado de plan de medios y

líneas de comunicación de los usuarios de la ESE que incluya
los medios para la entrega de información escrita, verbal y
administrativa 5
audiovisual a los usuarios y su familia, comunidad y partes
interesadas.
5. Construir mecanismos para identificar las necesidades de Logística- Gestión

información. administrativa 4
6. Determinar mecanismos para identificar, las necesidades

de los usuarios y colaboradores relacionadas con el
direccionamiento y la planeación de la organización, de
asignación de recursos, de Investigación de Salud pública, de
Promoción y prevención, del paciente y su familia durante su
atención.
1. Establecer un plan para la gerencia de la información de

manera sistemática con fundamento en el ciclo de
mejoramiento continuo de la calidad, que contenga cómo se
administrativa 4
estandariza, captura, analiza, transmite y garantiza la
seguridad mediante los niveles de acceso y almacenamiento.
2. Definir mecanismos para establecer necesidades de Logística- Gestión

información intrainstitucional administrativa 3
3. Definir mecanismos para establecer necesidades de Atención al usuario -Servicios
información de los usuarios asistenciales 4
4. Establecer mecanismos documentados de proceso del plan
de gerencia de la información.
Estánda 5. Construir e implementar seguimiento mediante indicadores Directivo- Control interno
corporativos de seguridad del paciente, humanización, gestión /Verificación y control - Unidad 4
del riesgo y gestión de la tecnología. de auditoria y calidad
1. Documentar el procesos de análisis periódico de la Logística- Gestión

5
información asistencial y administrativa administrativa

2. Determinar mecanismos de evaluación y seguimiento a las Logística- Gestión
decisiones adoptadas frente a una brecha en la información. administrativa 5
(GI3)
3. Establecer mecanismos documentados para la

retroalimentación de los colaboradores de los procesos
administrativa 5
relacionados para que se hagan parte del mejoramiento.
4. Estructurar procesos de inclusión de buenas prácticas en la
confidencialidad de la información en todas a las áreas de la
administrativa 5
ESE y en todos los niveles.
1. Fortalecer el protocolo de manejo, seguridad y socialización
de las tecnologías con la inclusión los costos asociados, el Directivo- Control interno
entrenamiento al personal, los aspectos éticos, la relación /Verificación y control - Unidad 5

existente entre tecnología y personal (número de equipos, de auditoria y calidad
cobertura, etc.). y otros de criterios de acreditación.
2. Estructurar procesos de información donde la institución
pueda referirse cuando lo necesite a los requerimientos de
información de la organización relacionados con los procesos
de atención y necesidades de los clientes, la planeación,
Directivo- estartegico 5
direccionamiento y mejoramiento de la organización, la
gestión de recursos y la productividad.
3. Realizar seguimiento y evaluación de las variaciones de Logística- Gestión

desempeño de los equipos y procesos. administrativa /TIC 5
1. Documentar el manual de procesos y procedimientos del

área de TIC con puntos de buena práctica y criterios de
administrativa /TIC 5
acreditación.

área de estadística con puntos de buena práctica y criterios
administrativa 5
de acreditación.

área de facturación con puntos de buena práctica y criterios
administrativa 5
de acreditación.

área de Call center con puntos de buena práctica y criterios
administrativa 5
de acreditación.

área de archivo con puntos de buena práctica y criterios de
administrativa 5
acreditación.
6. Implementar procesos de gestión y retención documental

conforme a las normas vigentes y con criterios de
administrativa 5
acreditación.
7. Establecer desde el direccionamiento estratégico procesos

que garanticen la implementación de políticas de
confidencialidad de la información en todos los niveles de la
Directivo- estartegico 4
organización.
Estánd 8. Incluir dentro del protocolo de manejo, seguridad y
socialización de las tecnologías los mecanismos para
asegurar la seguridad de la información contendidas dentro de Logística- Gestión
los quipos biomédicos, fijos, mecánicos, de computación y administrativa 5
demás donde repose información dela ESE asistencial o
administrativa.
9. Establecer mecanismos estandarizados para la asignación Logística- Gestión

de claves de acceso con puntos de control y evaluación. administrativa /TIC 5
10. Establecer mecanismos de evaluación al acceso y uso de Logística- Gestión

la información y tecnologías que la contengan. administrativa /TIC 5
1. Incluir dentro del protocolo de manejo, seguridad y

socialización de las tecnologías la evaluación de la
adquisición de las tecnologías con análisis documentados.
3
2. Definir controles de las bases de datos del software IPSOF

administrativa /TIC
3. Documentar e implementar procedimiento de transmisión

de datos en todos los niveles hacia el interior y exterior de la Logística- Gestión
ESE articulado con todo el sistema de información de la administrativa /TIC 5
entidad.
4. Establecer controles en la generación de RIPS

relacionados con el ingreso, seguridad, actualización,
codificación y confidencialidad de la información asistencial.
5. Unificar el tipo de historia clínica a electrónica en todos los Logística- Gestión

servicios que aplique. administrativa /TIC 5
6. Implementar un Plan de comunicación pública con el fin de

garantizar que la transmisión de la información sea oportuna,
veraz, confiable, sea segura, y tenga facilidad de acceso.
1. Establecer procesos para la gestión y minería de los datos,

que permitan obtener la información en forma oportuna, veraz,
clara, articulada y conciliada. mecanismos con puntos de
buena práctica y criterios de acreditación del estándar
Determinar criterios de la transmisión del dato.
2. Definir mecanismos para el registro captura y Logística- Gestión

consolidación sistemática de la información. administrativa /TIC 5
3. Identificar e implementar procedimientos de aseguramiento

del control de calidad de los datos en cada una de las áreas
operativas con el sistema de información.
4. Establecer e implementar procedimientos automáticos de Logística- Gestión

depuración y validación de datos. administrativa /TIC 5
5. Establecer parametros de control de calidad de los datos.
1. Establecer proceso documentado para consolidar e integrar
la información asistencial y administrativa de todas las sedes Logística- Gestión

integradas en red que soporte la toma de decisiones administrativa /TIC 5
relacionadas con la organización.
(GI8)
2. Realizar análisis comparativo de la información consolidada Logística- Gestión

con respecto a mejores prácticas. administrativa /TIC 5
Estándar 147. Có
(GI8)
3. Diseñar e implementar indicadores de seguimiento
sistemático la entrega de la información asistencial y
administrativa
1. Elaborar el cronograma de actividades para la gestión y Logística- Gestión

control de calidad de los datos en archivo físico y electrónico. administrativa /TIC 4
2. Realizar revisión en campo de las condiciones de orden, Logística- Gestión

legibilidad, almacenamiento de los registros clínicos. administrativa /TIC 5
3. Documentar proceso de seguridad de todos los registros Logística- Gestión

clínicos asistenciales en medio físico y en medio magnético. administrativa /TIC 5
4. Establecer mecanismos de evaluación de la calidad, Logística- Gestión
seguridad y accesibilidad de las historias clínicas. administrativa /TIC 5
5. Identificar riesgos relativos a la conservación,
disponibilidad, confidencialidad de los registros clínicos Logística- Gestión
asistenciales y establecer mecanismo que actúen de barreras administrativa /TIC 5
para contrarrestarlos.
6. Documentar procesos de manera estandarizada para la
entrega de los resúmenes de historia clínica solicitados por
las autoridades competentes o los mismos usuarios.
7. Establecer mecanismos de evaluación de las herramientas
de unificación de historia clínica en el sistema mixto existente
en la ESE(electrónico y manual)
1. Diseñar e Implementar un procedimiento en el cual se
gestione el manejo de incidentes de tecnología al interior de la
organización.
2. Definir mecanismos de evaluación del manejo de incidentes Logística- Gestión

(GI10)
de tecnología al interior de la organización. administrativa /TIC 5
3. Establecer un manual de contingencia de la información

articulado con los manuales o planes de contingencia del
ambiente físico, con las medidas a ejecutar en cada proceso.
1. Definir directrices institucionales sobre el uso de siglas y

acrónimos en todos los registros asistenciales y
administrativos teniendo en cuenta la normatividad vigente y
el proceso de gestión documental de la ESE y articulado con
la política de seguridad del paciente.
150. Código: (GI11)
2. Incluir dentro del manual o protocolo de Historia Clínica de

manera estandarizada el procedimiento de uso de acrónimos
o siglas definidas y aprobadas por el comité de historia clínica
en los procesos de atención médica, así como en la gestión
de medicamentos transversal a todas sedes integradas.
3. Determinar mecanismos para garantizar la prevención

eventos adversos asociados al uso de acrónimos o por
confusión en las órdenes médicas.
Estándar
4. Realizar estrategias de difusión y cumplimiento de las

políticas sobre el uso de siglas y acrónimos en todos los Logística- Gestión
registros asistenciales y administrativos transversal a todas administrativa /TIC 5
sedes integradas.
Estándar 5. Evaluar sistemáticamente la implementación de las
políticas sobre el uso de siglas y acrónimos en todos los Logística- Gestión
registros asistenciales y administrativos. transversal a todas administrativa /TIC 5
sedes integradas.
1. Definir mecanismos para promover la toma de decisiones

sobre hechos y datos y su acceso para el análisis que permita
monitorear y referenciar de manera sistemática.
2. Definir mecanismos de evaluación por medio de

indicadores de la gerencia de la información, con sus fichas
151. Código: (GI12)
técnicas y metodologías de análisis que muestren su

incidencia sobre factores clave de calidad y los planes de
mejoramiento.
3. Rediseñar el Sistema de información que permita la

integración de todas las áreas asistenciales y administrativas
en relación con la información clínica y administrativa y su uso
para la toma de decisiones en cualquier nivel de la
organización.
4. Establecer mecanismos de documentación y

estandarización de flujo de información a nivel gerencial que
permita la toma de decisiones.
Estándar
5. Definir mecanismos para validar la información a nivel

gerencial de todos los informes periódicos, registros Logística- Gestión
asistenciales y administrativos que afecten la toma de administrativa /TIC 5
decisiones.
6. Establecer mecanismos que permitan que los procesos de

mejoramiento institucional estén soportados en información Logística- Gestión
validada que articula mejoramiento asistencial y mejoramiento administrativa /TIC 5
administrativo.
1. Caracterizar un proceso donde se definan los

procedimientos de despliegue de la información al paciente y
familiares, la cual se inicia desde que el paciente ingresa
pasando por cada etapa del proceso de atención, hasta su
egreso de la institución.
2. Establecer proceso de comunicación y educación al cliente

interno relacionado con el buen trato, la convivencia y los
canales de comunicación al interior de la entidad
3. Establecer mecanismos de difusión y socialización de los
procedimientos de despliegue de información a clientes
internos y pacientes y familiares.
4. Evaluar la implementación de procesos y procedimientos Logística- Gestión
de despliegue de información al paciente y familiares. administrativa /TIC 5
5. Implementar un Plan de comunicación pública con el fin de

garantizar que la transmisión de la información sea oportuna,
veraz, confiable, sea segura, y tenga facilidad de acceso
6. Definir mecanismos de divulgación y socialización del plan Logística- Gestión

de comunicación pública. administrativa /TIC 5
7. Medir el impacto de la cobertura de la socialización del plan Logística- Gestión
de comunicación pública. administrativa /TIC 5
protocolos de Mejoramiento de la Calidad que permita de
manera seria, constante, sistémica y organizada, contribuir
para que se obtengan resultados positivos de los Directivo- Control interno
requerimientos del estándar y del grupo en general de /Verificación y control - Unidad 5
estándares y que cuente con los siguientes principios: de auditoria y calidad
Enfoque basado en hechos y datos, centrado en el cliente y
153. Código: (GIMCC1)
sus necesidades, basado en procesos, trabajo en equipo y

eficiencia.
2. Establecer mecanismos para estandarización de la gestión

de oportunidades de mejoramiento relacionados con los
estándares de gerencia de la información articulados con los Directivo- Control interno
diferentes procesos y grupos de estándares, donde se /Verificación y control - Unidad 5
establezcan métodos de priorización y remoción de barreras de auditoria y calidad
de mejoramiento, seguimiento, verificación del cierre de ciclo,
3. Establecer e implementar metodologías de desdoblamiento

de la calidad que permitan la obtención de oportunidades y
planes de mejoramiento efectivos que ataquen las causas de
/Verificación y control - Unidad 5
las brechas identificadas.
Estándar

indicadores establecidos en la empresa relacionados con este
grupo de estándares, que fortalezcan los cierres de ciclo de
mejora y realizar análisis periódicos para la formulación de las
acciones de mejoramiento, que conduzcan a generar
tendencias positivas de desempeño.
5. Fortalecer el despliegue y la comunicación de resultados
obtenidos con el cliente interno.
2017
PRIORIZACIÓN
En relación con el En relación con

volumen el costo
TOTAL
2 3
4 5 100
4 5 80
4 4 48
5 5 125
4 5 80
4 4 48
4 5 80
4 4 48
4 5 80
4 5 80
4 5 80
5 5 125
4 5 100
4 5 100
5 5 125
5 5 125
5 4 100
5 5 125
5 5 125
5 5 125
5 5 125
5 5 125
5 5 125
4 5 100
4 5 80
5 5 125
5 5 125
4 5 100
5 5 125
4 5 60
4 4 80
4 5 100
4 4 80
5 5 125
4 5 100
4 5 100
4 5 100
4 5 100
4 5 100
4 4 80
4 4 80
4 4 80
4 4 64
4 4 80
4 4 80
4 4 80
4 4 80
4 4 80
4 4 80
4 4 80
4 4 80
4 4 80
4 4 80
4 4 80
4 4 80
4 4 80
4 4 80
4 4 64
3 4 48
4 4 80
3 3 27
4 4 80
4 4 80
4 4 80
4 4 80
4 4 80
4 4 80
4 4 80
4 4 80
4 4 80
4 5 100
4 5 100
4 5 100
4 5 100
4 5 100
PRIORIZACIÓN DE PROCESOS- ESTÁNDARES DEL SISTEMA ÚNICO DE
ACREDITACIÓN
MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD
ESTANDAR
CODIGO

PERTENECE
ESTANDARES DE GERENCIA DE LA INFORMACIÓN
1. Establecer estrategias de documentación con criterios de acreditación

en el área de calidad y evaluación de mejoramiento, que se fundamente Verificación y control -
en los pilares de la acreditación e integrar todas las fuentes de análisis Unidad de auditoria y
las cuales le sirven de entrada para el mejoramiento organizacional y calidad
aplicarlo transversal a toda la ESE.
2. Fortalecer el despliegue del sistema de gestión documental y de Logística- Gestión

Estándar 154 Código: (MCC1)
calidad documental en todas las áreas administrativas y asistenciales administrativa
3. Implementar los procesos, manuales, modelos o protocolos de

sistémica y organizada, contribuir para que se obtengan resultados Verificación y control -
positivos de los requerimientos del estándar y del grupo en general de Unidad de auditoria y
estándares y que cuente con los siguientes principios: Enfoque basado calidad
en hechos y datos, centrado en el cliente y sus necesidades, basado en
4. Definir mecanismos de implementación estandarizados para realizar
los cierres de ciclo garantizando el aprendizaje organizacional
calidad
5. Fortalecer los procedimientos de las auditorías internas de calidad por Verificación y control -
pares en todos los servicios discriminando criterios de habilitación con Unidad de auditoria y
criterios de acreditación. calidad
1. Definir mecanismos de evaluación de verificación de la ejecución e Directivo- Control

implementación de las oportunidades de mejoramiento continuo interno /Verificación y
identificadas en auditorías internas, externas, proceso PQRSF y control - Unidad de

requerimientos normativos. auditoria y calidad
Directivo- Control
2. Establecer mecanismos para alinear a todos los procesos
institucionales con el sistema de gestión de calidad estandarizado y
control - Unidad de
controlado de la entidad.
auditoria y calidad
Estándar 155 Código: Directivo- Control
3. Adoptar una o varias metodologías que estandaricen la identificación,
gestión, implementación, seguimiento y cierre de Las oportunidades de
control - Unidad de
mejoramiento de los servicios asistenciales con enfoque de riesgo.
auditoria y calidad
1. Adoptar una o varias metodologías que estandaricen la identificación, Verificación y control -

gestión, implementación, seguimiento y cierre de Las oportunidades de Unidad de auditoria y
mejoramiento de los servicios asistenciales con enfoque de riesgo. calidad
2. Desarrollar mecanismos para adoptar el Mejoramiento continuo como
competencia institucional desde el direccionamiento estratégico.
calidad
3. Fortalecer los procedimientos de inducción y reinducción con

estandarización de entrega de información y con criterios de
administrativa
acreditación relacionados con el mejoramiento continuo.
4. Fortalecer seguimiento a las oportunidades de mejora concertadas
con los aliados estratégicos y terceros
calidad
Estándar 157 Código:
1. Desarrollar estrategias documentadas de comunicación que Directivo- Control

(MCC4)
garanticen la retroalimentación de los resultados del mejoramiento, re- interno /Verificación y

direccionamiento de planes de mejora y cierres de ciclo de los acciones control - Unidad de
de mejoramientos implementados con todas las partes interesadas. auditoria y calidad
1. Diseñar mecanismos para garantizar la continuidad de las tareas y de

Estándar 158 Código: (MCC5
la información antes cambios de cargo, puesto o retiro de los

administrativa
colaboradores sin importar tipo de contratación
Directivo- Control
2. Fortalecer el seguimiento a los procesos teniendo en cuenta el interno /Verificación y
enfoque de cambio como punto de control. control - Unidad de
auditoria y calidad
Directivo- Control
3. Fortalecer los cierre de ciclo y el aprendizaje organizacional
control - Unidad de
auditoria y calidad
TEMA ÚNICO DE VIGENCIA
AD 2017
PRIORIZACIÓN
En relación En relación con En relación

con el riesgo el volumen con el costo
TOTAL
1 2 3
5 5 5 125
4 5 5 100
5 4 5 100
5 5 5 125
5 5 5 125
5 5 5 125
5 4 5 100
5 5 5 125
5 4 5 100
5 4 5 100
5 4 5 100
5 4 5 100
5 5 5 125
5 4 5 100
5 4 5 100
5 5 5 125

3 Priorizacion Pamec Hmi2017

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PRIORIZACIÓN DE PROCESOS- ESTÁNDARES DEL SISTEMA ÚNICO DE ACREDITA

PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL

OPORTUNIDADES DE MEJORA PROCESO AL QUE

ESTANDARES DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL

DERECHOS DE LOS PACIENTES

1. Desde el direccionamiento estratégico realizar la unificación de la

2. Implementar estrategias de participación activa de pacientes y

3. Fortalecer la difusión, diseminación y entrenamiento de la declaración

4. Fortalecer la divulgación de la declaración o carta de derechos y

5. Actualizar la política de humanización acorde a los cambios

6. Fortalecer el despliegue, la difusión y diseminación de la política de

7. Implementar directrices o políticas de cero barreras en la Directivo- Organización y

8. Fortalecer los mecanismos de evaluación periódica de la comprensión

1. Conformar el comité de investigación mediante acto administrativo con

3. Divulgar, socializar y diseminar los proyectos de investigación, su

4. Documentar y desplegar la estandarización de la información que se Logística- Gestión

5. Establecer mecanismos de evaluación de la información suministrada

1. Documentar procesos y criterios de actualización y renovación

2. Actualizar el código de ética de acuerdo al nuevo direccionamiento y Logística- Gestión

3. Actualizar el código de buen gobierno al nuevo direccionamiento y plan Logística- Gestión

1. Definir mecanismos para asegurar que el ciclo de atención del usuario

2. Estandarizar y Unificar los procesos de atención de los servicios de

SEGURIDAD DEL PACIENTE

1. Definir mecanismos de evaluación sistemática y periódica de la política Verificación y control - Unidad

2. Incluir de manera transversal en la ESE la política y el programa de

4. Fortalecer el programa de seguridad del paciente en los servicios

5. Definir mecanismos de re-estructuración y evaluación del sistema de

reporte, identificación, investigación, análisis, gestión y retroalimentación

6. Fortalecer el modelo de seguimiento a riesgos priorizados en

7. Avanzar en la evaluación sistemáticamente de la percepción de los

1. Implementar de manera documentada y estandarizada la medición del

2. Diseñar e implementar estrategias para el fortalecimiento de la cultura

4. Incluir de manera transversal en la ESE la política y el programa de

5. Definir mecanismos de re-estructuración y evaluación del sistema de

reporte, identificación, investigación, análisis, gestión y retroalimentación

6. Avanzaren la implementación de un modelo de seguimiento a riesgos

Verificación y control - Unidad

Verificación y control - Unidad

10. Definir mecanismos de evaluación semestral del plan de

1. Definir y ejecutar el alcance por etapas de esta vigencia para la

la Guía técnica de buenas prácticas en seguridad del paciente en la

2. Evaluar la implementación de las recomendaciones que le sean

2. Documentar un manual de procesos y procedimientos del área de

6. Definir mecanismos de identificación redundante desde el acceso Verificación y control - Unidad

7. Definir mecanismos para la realización de seguimiento a riesgos de Verificación y control - Unidad

8. Establecer mecanismos de evaluación y análisis de barreras de

9. Implementar mecanismos para la medición e intervención de la

1. Estructurar mecanismos de identificación visual de puntos de atención

2. Establecer mecanismos de documentación de la identificación de

Verificación y control - Unidad

4. Establecer mecanismos de evaluación de la efectividad de las

1. Actualizar el modelo de atención con base en criterios fundamentales

donde se especificación del ciclo de atención definido en la ESE.

2. Estructurar y Operativizar un plan en etapas con mecanismos que

3. Actualizar el manual de procesos y procedimientos del área de Call Logística- Gestión

4. Documentar un manual de procesos y procedimientos del área de

5. Estandarizar el ciclo de atención de pacientes gestantes y ninños y Atención al usuario -Servicios

1. Evaluar la capacidad instalada para el funcionamiento del Call Center

que garantice la atención oportuna y eficiente en el proceso de solicitud y Logística- Gestión

2. Definir herramientas que permitan verificar el cumplimiento del derecho

3. Fortalecer la identificación de insatisfacción con atención médica e Verificación y control - Unidad

1. Revisar la metodología de programación de la atención ambulatoria