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  • 325738586-REFERENCIA - Mnsos

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    Este documento es una referencia-contrarreferencia del Instituto Mexicano del Seguro Social que envía a un paciente de la Unidad Médica Familiar 6 en Aguascalientes a la especialidad de la Unidad de Hospital General 1 en Aguascalientes. Se envía al paciente debido a la falta de respuesta favorable al tratamiento y se requieren estudios auxiliares de diagnóstico especiales. La referencia incluye los datos del paciente, diagnósticos, motivo del envío y firma de la directora de la unidad médica que envía.

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    Msndns

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    325738586-REFERENCIA- mnsos

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    INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO

    DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS


    APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE
    REFERENCIA-CONTRARREFERENCIA

    REFERENCIA

    ORDINARIO URGENTE DIAGNOSTICOS DE ENVIO:


    ENVIO A LA ESPECILIDAD DE:

    UNIDAD A LA QUE SE ENVIA DELEGACION


    HGZ 1 Ags
    UNIDAD QUE ENVIA: DELEGACION
    - UMF 6 Ags
    FECHA SOLICITUD: 29 de setembro de 2016 ;06:05:13 FECHA DE CITA DE 1RA VEZ: ____/___/_______
    HR

    MOTIVO DEL ENVIO:


    1.-FALTA DE RESPUESTA FAVORABLE AL TRATAMIENTO. 5.-COMPLEMENTACION DIAGNOSTICA.

    2.-PRESENCIA DE COMPLICACIONES. 6.-TRATAMIENTO ESPECIALIZADO.


    +
    3.-REQUIERE ESTUDIOS AUX DE DIAG. ESPECIALES. 7.-PROTECCION ANTICONCEPTIVA:

    4.-RIESGO DE SECUELAS. 8.-OTROS: .

    INCAPACIDAD: No DE FOLIO: POR DIAS RAMO DEL SEGURO:


    FECHA DE INICIO: ENFERMEDAD GENERAL:
    RIESGO DE TRABAJO:
    INICIAL: SUBSECUENTE: MATERNIDAD:

    DRA. FABIOLA EVANGELINA SANTOS MATUS


    DIRECTORA UMF 6
    MAT. 99115962

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