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metabolismo
excreción por el riñón o por otra vía de eliminación.
Vías de excreción: son todas las que contribuyen fisiológicamente a expulsar los líquidos y
las sustancias orgánicas.
Los fármacos se excretan por las siguientes vías: principalmente por la renal, después por
la biliar- entérica. Hay otras de menor importancia como la sudoral, leche, salivación, por
descamación de epitelios.
Parámetros de la eliminación
Vida media de eliminación: tiempo que tarda una determinada concentración plasmática
en reducirse a la mitad.
Aclaramiento: Volumen aparente de plasma que queda depurado por unidad de tiempo.
En la siguiente tabla se pueden apreciar las vías de excreción y los principales mecanismos
de transporte para la eliminación de diversos medicamentos.
Excreción renal
La excreción renal se lleva a cabo por los mismos mecanismos por los que ocurre la
filtración glomerular para eliminar la orina.
Filtración glomerular
Los capilares del glomérulo renal poseen abundantes poros intracelulares por donde los
solutos pasan por difusión, al ser la presión intracapilar mayor que la presión del lumen
tubular. Prácticamente todas las moléculas, excepto las de gran tamaño y las unidas a las
proteínas plasmáticas, atraviesan las paredes capilares. Los medicamentos, en general,
tienen un peso molecular bajo, por lo que se filtrarán sin dificultad. Por lo tanto, la
filtración aumentará cuando disminuya la unión de los fármacos a las proteínas
plasmáticas.
Secreción tubular
Pasan directamente de la circulación sanguínea a la luz del túbulo. No se hace por difusión
pasiva, si no a través de transportadores, por tanto se trata de transporte activo: OAT
(organic anion transporter), OATP (organic ainon transporter protein), MRP (multidrog
resistance protein), OCT (organic cation transporter).
Reabsorción tubular
La reabsorción tubular se produce mayoritariamente por difusión pasiva, dado que debido
a la reabsorción de agua en el túbulo proximal, aumenta la concentración de fármaco,
invirtiéndose el gradiente de concentración.
La reabsorción tubular también puede llevarse a cabo por transporte activo, ya que los
mecanismos de transporte son bidireccionales. Por ejemplo, en el caso del ácido úrico, su
secreción activa es inhibida por los salicilatos a dosis bajas, mientras que su reabsorción
activa es inhibida por los salicilatos a dosis altas. La reabsorción activa se produce bajo el
control de la hormona vasopresina.
Parámetros para evaluar la excreción renal
Edad: Los mecanismos de secreción tubular renal en niños prematuros e incluso en recién
nacidos, no están bien desarrollados y su eficiencia está disminuida. Estudios realizados
sobre la eliminación de la inulina sugieren una impermeabilidad parcial de la membrana
glomerular o más probablemente una velocidad de flujo sanguíneo menor que el
correspondiente al volumen de agua del organismo. Esto adquiere un gran importancia
cuando se administran dosis repetidas. La concentración mínima de medicamento justo
antes de la administración de cada dosis sucesiva será mayor que la esperada y, por lo
tanto, la concentración máxima se puede elevar por encima del máximo permitido, con el
consiguiente efecto tóxico.
o Merece especial atención el caso de pacientes con insuficiencia renal terminal que
están sometidos periódicamente a sesiones de hemodiálisis. En dicha situación, hay
que tener en cuenta que se van a dar dos procesos cinéticos diferentes, uno que tiene
lugar entre dos sesiones de diálisis y que estará condicionado por el grado de
insuficiencia renal del paciente; y otro que tiene lugar en el transcurso de las sesiones
del hemodiálisis, que estará condicionado por las características del dializador, los
flujos de sangre, etc. Por lo tanto será necesario un ajuste de la dosis para cada etapa.
Excreción biliar
Las sustancias que se eliminan por la bilis son principalmente sustancias que cumplen que:
Un Fármaco es eliminado de forma inalterada por la bilis a través del conducto biliar hacia
el intestino y luego este reabsorbe el F y lo vuelve a enviar a la circulación sistémica y de
aquí se excreta por la bilis y así continua sucesivamente de forma cíclica.
La excreción a la leche puede hacer que los fármacos lleguen al lactante y originen
reacciones tóxicas. Como el pH de la leche es ligeramente más ácido que el de la sangre
materna, el cociente leche/plasma será mayor para los fármacos básicos, similar para los
neutros y menor para los ácidos.
Los fármacos pasan a la leche sobre todo por difusión pasiva, por lo cual la relación leche/
plasma será mayor cuanto mayor la liposolubilidad y menor el grado de ionización y unión
a proteínas plasmáticas. Al ser el pH de la leche materna más ácido que el del plasma, se
favorece el paso de las bases débiles, lo que es preciso tener en cuenta cuando se
administran a la madre bases de índice terapéutico bajo, como la estreptomicina,
gentamicina, kanamicina o diversos alcaloides.
La tetraciclina, que también se excreta por la leche materna, puede provocar depósitos de
este medicamento en los huesos del lactante.
Las sulfamidas de carácter ácido también se excretan por la leche y a pesar de que las
concentraciones de medicamentos en leche y plasma es menor que la unidad, existe un
peligro tóxico potencial, porque los sistemas enzimáticos y de conjugación, así como los
excretores, son inmaduros en el recién nacido y su sistema nervioso es más vulnerable
que el del adulto. La concentración en la leche depende también de la unión del fármaco a
las proteínas y lípidos de la leche, y algunos fármacos pasan a la leche mediante
transporte activo.
Excreción salival
Hay que tener en cuenta que existen factores que pueden alterar el paso del F a la saliva,
y por tanto el significado de la concentración plasmática. Dichos factores son: