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Datos del paciente

Nombre:

Género: M F

Edad:

Peso: kg

Talla: cm

Actividades que realiza:

Historial clínico

Diabetes Mellitus Artrosis

Hipertensión Arterial Depresión

Dislipidemia Ansiedad

Síndrome de apnea del sueño Hábitos tóxicos (alcohol y tabaco)

Medicación actual

Antecedentes familiares
Obesidad Dislipidemias

Diabetes Mellitus Apnea del sueño

cáncer Tiroidopatias

hipertensión arterial EPOC

Encuesta alimentaria

Recordatorio de 24 horas:

Desayuno Colación Comida Colación Cena

Frecuencia de consumo de alimentos


Alimentos Siempre Casi siempre Casi nunca Nunca
Frutas
Verduras
Cereales
Alimentos de origen
animal
Alimentos procesados
Refrescos y bebidas
alcohólicas
Comida chatarra
Agua natural
Grasas

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