COLOMBIANA DE SALUD S.A. CDS PDM 2.1.2.

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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA

APLICACIN DE MEDICAMENTOS POR Revisin 00 Diciembre 2011
VIA PARENTERAL

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA APLICACIN DE MEDICAMENTOS POR VIA PARENTERAL

VIA DE ADMINISTRACION:
INTRAMUSCULAR INTRAVENOSA INTRADERMICA SUBCUTANEA

Fecha: /____/_____/_________/ HORA: _______ Nmero Documento Usuario:_______________

Nombre del Usuario:__________________________________________________________________________

Por medio de la presente constancia, en pleno uso de mis facultades mentales, otorgo en forma libre mi
consentimiento a COLOMBIANA DE SALUD S.A., en concurso con su personal mdico o de enfermera, en este
caso: (Nombre de quien aplica el medicamento) ________________________________________, para que en
ejercicio legal de su profesin y de acuerdo al procedimiento establecido, me practique la administracin de
medicamento por va parenteral (inyectologa), en cumplimiento al tratamiento farmacolgico indicado por el
Mdico (Nombre del mdico que realiza la prescripcin)__________________________________________

Entiendo que este procedimiento hace parte del tratamiento instaurado por el profesional tratante, para el
manejo de mi enfermedad y que tanto el mdico como el personal de enfermera poseen la idoneidad y el
entrenamiento suficiente para su realizacin; no obstante, pueden causarse algunas reacciones no deseadas o
complicaciones inherentes a la aplicacin de medicamentos por va parenteral, tales como: equimosis,
hematomas, neuropatas, intolerancia al medicamento, reacciones alrgicas o reacciones propias del
medicamento u otras que se mencionan a continuacin:______________________________________________
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___________________________________________________________________________________________
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Declaro que conozco que la actividad mdica no puede garantizar los resultados, teniendo en cuenta los
mltiples factores que inciden en la recuperacin del estado de salud. Me han sido explicadas con lenguaje
sencillo y he comprendido la posibilidad de ocurrencia de las complicaciones descritas anteriormente, reitero mi
consentimiento, una vez ledo y entendido el presente documento y he tenido la oportunidad de recibir
explicaciones satisfactorias y en constancia de ello lo firmo.

NOTA: Cuando se trate de un menor de edad, o el paciente no est en capacidad de otorgar el consentimiento,
ser la persona que lo representa, la encargada de avalar la administracin de la terapia parenteral.

__________________________________ ____________________________________
Nombre del paciente o responsable Firma del paciente o responsable
Numero de documento:____________________ Nmero de Telfono:____________________

Certifico que he explicado la naturaleza, propsito, ventajas y riesgos del procedimiento y he contestado todas
las preguntas. Considero que el (la) paciente comprende todo lo explicado

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Firma del profesional Registro mdico o Tarjeta Profesional