CONSENTIMIENTO INFORMADO DE LA CLÍNICA ESTOMATOLOGICA DOCENTE ASISTENCIAL DE LA

UNIVERSIDAD FRANKLIN ROOSEVELT

Base Legal (Ley General de Salud 26842)

Yo,
______________________________________________________________________________
de nacionalidad ____________________________________ con documento de identidad
No_________________

domiciliado en
______________________________________________________________________________

_____________________________________________________ en el distrito de
____________________de la provincia de ________________________ del departamento
de_______________________, con teléfono Nº _____________________

1. Acepto libremente ser paciente de esta instituciòn con historia clìnica Nº___ ______________ ,
y declaro tener conocimiento que el plan de tratamiento(s) y/o procedimiento(s) propuesto(s) de
acuerdo al diagnóstico, será efectuado o realizado por un alumno en formación profesional con la
supervisión de un profesor ASESOR en el presente año académico. Eximo por lo tanto a la
facultad, clínica y a la universidad de cualquier responsabilidad o secuela derivada del mismo, así
como por acción causal y fortuita de éste.

2. Me comprometo a acudir las veces que sea citado puntualmente a la Clínica Odontológica y
por ningún motivo aceptaré ser atendido por el alumno en otro lugar que no sea la clínica, y a
realizar los pagos por adelantado por cada tratamiento, en forma personal.

3. Tengo conocimiento que no necesito comprar por cuenta propia ningún tipo de material
odontológico para los tratamientos, así como que no debo entregar dinero en efectivo ni en
especie al alumno ni al asesor. Todo pago será por caja de la clínica.

4. Acepto que todo pago que realice , total o parcialmente no me será devuelto si hubieran
transcurrido tres meses de mi ausencia al tratamiento , así éste haya sido iniciado; en
consecuencia, admito que se me declare en condición de abandono de tratamiento.

5. El paciente reconoce que ha recibido información completa de las características del servicio,
condiciones económicas y tiempo de duración del tratamiento, sus riesgos y consecuencias.

6. Asimismo, declaro haber informado detalladamente sobre mis antecedentes de salud,

tratamientos recibididos, medicamentos que me han sido prescritos, enfermedades infecto
contagiosas, alergias, etc.
Por lo cual acepto y declaro haber leído detenidamente el presente documento , en señal de la
cual firmo el presente .en la ciudad de Lima, a los ______ días del mes de _____________del
año_________________.

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FIRMA DEL PROFESIONAL FIRMA DEL PACIENTE

COP: