Oftalmologia Criterios y Tendencias Actuales, Cuba

Catalogación Editorial Ciencias Médicas
Río Torres, Marcelino.

Oftalmología. Criterios y tendencias actuales / Marcelino Río Torres
[et al.].__La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2009.
794 p. : il., tab.
Bibliografía al final de los capítulos.
WW140
1. OFTALMOLOGÍA /tendencias
2. OFTALMOPATÍAS
3. PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS OFTALMOLÓGICOS
4. TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO OFTALMOLÓGICO
Edición: Dra. Giselda Peraza Rodríguez, Ing. José Quesada Pantoja y MsC. Tania Sánchez Ferrán
Diseño, realización y emplane: D.I. José Manuel Oubiña González
Fotografía: Onelio Jorge Águila y Colectivo de autores
© Marcelino Río Torres y otros, 2009

© Sobre la presente edición:
Editorial Ciencias Médicas, 2009
ISBN: 978-959-212-437-0
Editorial Ciencias Médicas

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La Habana, CP: 10400, Cuba
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AUTORES PRINCIPALES
Marcelino Río Torres
Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesor Titular
Armando Capote Cabrera

Especialista de I Grado en Oftalmología. Profesor Auxiliar
Carmen María Padilla González

Especialista de I Grado en MGI y Bioestadística. Máster en Economía de Salud
Frank Eguía Martínez

Especialista de I Grado en Oftalmología. Instructor
Juan Raúl Hernández Silva

Especialista de II Grado en Oftalmología. Asistente. Investigador Auxiliar
COLECTIVO DE AUTORES
Adnolys Reyes Berazaín Danaides Arencibia González

Especialista de I Grado en Imagenología. Profesor Auxiliar. Especialista I Grado en Oftalmología
Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía
Dr. Profesor Rafael Estrada González Daniel López Felipe
Especialista de I Grado en Oftalmología y en Medicina General
Alberto González García Integral
Integral. Instructor. Instituto Nacional de Neurología Dunia Cruz Izquierdo
y Neurocirugía Dr. Profesor Rafael Estrada González Residente de II año en Oftalmología
Alejandro Arias Díaz Eddy Mesa Hernández

Especialista de I Grado en Oftalmología y en Medicina General Especialista de II Grado en Oftalmología. Instructor
Integral
Edeleidys Sánchez Saucedo
Alexeide de la C. Castillo Pérez Especialista de I Grado en Bioestadística. Residente de Oftalmología
Especialista I Grado Oftalmología. Instructora
Elizabeth T. Escalona Leyva
Alina Pedroso Llanes Especialista de II Grado en Oftalmología. Asistente
Integral. Instructora Eneida de la C. Pérez Candelaria
Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesora Auxiliar
Ana María Méndez Duque de Estrada
Especialista de I Grado en Oftalmología. Instructora Enrique Mendoza Santiesteban
Especialista de I Grado de Neurocirugía. Profesor Auxiliar.
Ana María Ramos Gómez Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía
Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación Dr. Profesor Rafael Estrada González
Annelise Roselló Leyva Enrique José Machado Fernández

Especialista de I Grado en Oftalmología y en Medicina General Especialista de II Grado en Oftalmología. Asistente
Integral. Aspirante a Investigador
Eric Montero Díaz
Beatriz N. Rodríguez Rodríguez Especialista de I Grado en Oftalmología y en Medicina General
Especialista de I Grado en Oftalmología. Instructora Integral
Belkis Vega Quiroga Ernesto Alemañy Rubio

Especialista de II Grado en Oftalmología. Instructora Especialista de I Grado en Oftalmología
Belkys Rodríguez Suárez Francisco Núñez Ordoñez

Especialista de II Grado en Oftalmología. Asistente Especialista de I Grado en Oftalmología
Bertila Pérez Tamayo Gilberto Fernández Vázquez

Especialista de I grado en Oftalmología. Instructora Especialista de I Grado en Oftalmología y en Medicina General
Integral. Instructor
Brunilda de Los Ángeles Aveleira Ortiz
Especialista de I Grado en Oftalmología Ibraín Piloto Díaz
Caridad Chiang Rodríguez Integral. Instructor
Integral. Instructora Ileana Agramonte Centelles
Especialista de II Grado en Oftalmología. Asistente
Carlos E. Mendoza Santiesteban
Especialista de I Grado en Neurofisiología y de II Grado Ileana Vila Dopico
en Oftalmología. Profesor Auxiliar Especialista de II Grado en Oftalmología. Instructora
Clara Gisela Gómez Cabrera Imalvet Santiesteban García

Especialista de II Grado en Oftalmología. Asistente Especialista de I Grado en Oftalmología y en Medicina General Integral
Iramis Miranda Hernández Luis Curbelo Cunill
Especialista de I Grado en Oftalmología y en Medicina General Especialista de II Grado en Oftalmología. Instructor.
Integral Investigador Auxiliar
Irene Rojas Rondón Luis Manuel Nafeh Abi-Rezk

Especialista de I Grado en Oftalmología y en Medicina General Especialista de I I Grado en Higiene y Epidemiología. Asistente.
Integral. Aspirante a Investigadora Máster en Administración y Organización de Salud
Isabel Cristina Lantigua Maldonado Madelyn Jareño Ochoa

Especialista de I Grado en Oftalmología y en Anestesiología y Especialista I Grado Oftalmología
Reanimación
Marerneda Domínguez Randulfe
Iván Hernández López Especialista de I Grado en Oftalmología y en Medicina General
Especialistas de I Grado en Oftalmología y en Medicina General Integral
Integral
María del Carmen Benítez Merino
Judith Cuevas Ruiz Especialista I Grado en Oftalmología. Instructor
Integral María del Carmen Rivas Canino
Especialista de I Grado en Oftalmología. Asistente
Julianis Lages Ruiz
Lic. en Enfermería. Asistente María Josefa Coba Peña
Especialista de I Grado en Oftalmología. Instructora
Katia Trujillo Fonseca
Especialista de I Grado en Oftalmología María Teresa Amor Oruña
Especialista II Grado en Genética Clínica. Profesora Auxiliar
Keyly Fernández García
Especialista de I Grado en Oftalmología y en Medicina General Maritza Díaz Azze
Integral Especialista de I Grado en Oftalmología
Lázara Kenia Ramírez García Maritza Miqueli Rodríguez

Especialista de I Grado en Oftalmología. Instructora Especialista de II Grado en Oftalmología. Asistente
Lázaro Vigoa Aranguren Marlene E. Sibila González

Especialista de I Grado en Anatomía Patológica. Profesor Auxiliar Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Higiene
y Epidemiología
Liamet Fernández Argones
Especialista de I Grado en Oftalmología Marrel García Martín
Liev Cepero Hernández Integral
Marta Benítez Morejón
Integral
Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación
Lilia Fernández Cherkasova
Mayette I. Nafeh Mengual
Residente en Oftalmología y en Medicina General Integral
Integral
Mayra Mier Armas.
Lizbet Parrondo Quintana Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesora Auxiliar
Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación
Meisy Ramos López
Lorelei Ortega Díaz Especialista de II Grado en Oftalmología. Asistente.
Especialista de I Grado en Oftalmología y en Medicina General Investigadora Auxiliar
Integral
Migdalia de Huelbes Oliva
Lourdes Rita Hernández Santos Lic. en Enfermería. Asistente
Especialista de II Grado en Oftalmología
Nelly Tejera Ferriol
Lucy Pons Castro Especialista de I Grado en Oftalmología y en Medicina General
Especialista de II Grado en Oftalmología. Instructora Integral
Oney Ramírez Frómeta Thelma Mercedes Betancourt Molina
Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación Especialista de I Grado en Oftalmología y en Medicina General
Integral
Patricia Andújar Coba
Especialista de I Grado en Oftalmología y en Medicina General Urbano Rodríguez de Paz
Integral. Aspirante a Investigadora Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesor Consultante
Pedro Daniel Castro Pérez
Especialista de I Grado en Oftalmología y en Medicina General Violeta R. Rodríguez Rodríguez
Integral Especialista de II Grado en Oftalmología. Asistente
Pedro Luis Pacheco Ledesma Yadira Castro González

Especialista de I Grado en Oftalmología Especialista de I Grado en Oftalmología
Rafael Ernesto González Díaz Yaimara Hernández Silva

Especialista I Grado en Oftalmología y en Medicina General Especialista de I Grado en Oftalmología y en Medicina General
Integral. Instructor Integral
Raúl Barroso Lorenzo Yamilé González Duque

Especialista de I grado en Oftalmología y en Medicina General Especialista de I Grado en Oftalmología y Medicina en General
Integral. Aspirante a Investigador Integral
Reinaldo Ríos Caso Yanaisa Riverón Ruiz

Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesor Auxiliar Especialista de I Grado en Oftalmología y en Medicina General
Integral
Roberto Alejandro Guerra García Yanay Ramos Pereira
Especialista de I Grado en Oftalmología Especialista de I Grado en Oftalmología
Roberto Cambell Rodríguez Yanele Ruiz Rodríguez

Lic. en Enfermería. Instructor Especialista de I Grado en Oftalmología y en Medicina General
Integral. Aspirante a Investigadora
Rosa María Naranjo Fernández
Especialista de II Grado en Oftalmología. Asistente Yanileidy González Blanco
Rosaralis Santiesteban Freixas Integral
Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado
en Oftalmología. Profesor Titular. Instituto Nacional Yannara Columbié Garbey
de Neurología y Neurocirugía Dr. Profesor Rafael Estrada Especialista de I Grado en Oftalmología y en Medicina General
González Integral. Máster en Enfermedades Infecciosas
Yolanda Velázquez Villares

Silvia M. López Hernández
Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesora Auxiliar
Integral. Instructora
Sorania Rodríguez Sánchez
Yoriel Cuan Aguilar
Especialista de I Grado en Oftalmología
Integral
Susana Márquez Villalón
Especialista de I Grado en Oftalmología. Instructora Zaadia Pérez Parra
Especialista de I Grado de Oftalmología. Instructora
Susana Rodríguez Masó
Especialista en Medicina General Integral. Especialista de II Zucell Ana Veitía Rovirosa.
Grado en Oftalmología. Instructora Especialista de I Grado en Oftalmología. Profesora Auxiliar
Teresita de Jesús Méndez Sánchez Zulema Gómez Castillo

Especialista de II Grado en Oftalmología. Instructora Especialista de I Grado en Oftalmología
PREFACIO
La oftalmología en Cuba ha tenido un alto desarrollo cientificotécnico en la

actualidad y con la creación del Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando
Ferrer se abren nuevos horizontes del saber. Concientes de tamaña responsabi-
lidad, el colectivo de autores de esta institución ha decidido la publicación de una
serie de libros para la superación de nuestros especialistas. Con este, el primero
de ellos, se pretende dar un enfoque a la actualidad en la oftalmología a nivel
mundial y en Cuba. No se ha dejado de referir en él cada una de las
subespecialidades, en que se brinda atención a nuestros pequeños, pero impor-
tantes ojos, para bien de nuestros pacientes.
¿Qué hay más importante que plasmar en un libro para beneficio de todos el
saber de muchos? El resultado de este lo obtendrán todos los pacientes de
nuestra hermosa y digna Isla. Este es un compromiso que tenemos con
oftalmólogos y, por ende, con todo el pueblo cubano. El alcanzar esta meta será
para nosotros suficiente, el esfuerzo se ha hecho.
Dr. Marcelino Río Torres

Presidente de la Sociedad Cubana de Oftalmología
Director del Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer
INTRODUCCIÓN
La oftalmología dentro de las especialidades médicas ha tenido un papel líder en

cuanto al desarrollo tecnológico y su aplicación. El importante progreso de la óptica,
la electrónica, los software, biomateriales, láseres, ingeniería de tejidos, imagenología,
entre muchos otros, han revolucionado en pocos años la especialidad. La dinámica
de la oftalmología se ha enriquecido con los conocimientos de ciencias como la
espacial, nanotecnología, neurología, química, farmacología, entre otras.
Esta obra trata la actualidad en el diagnóstico y la terapéutica de las afecciones

oftalmológicas. Se enfoca en tópicos esenciales, ya sea por su novedad, necesi-
dad, elevada demanda o por ser un tema de particular interés investigativo y
práctico de los autores. Todas las subespecialidades se han incluido, con mayor
o menor amplitud.
La sui generis cirugía ocular, tan diferente de las demás especialidades quirúr-
gicas, por su refinamiento, delicadeza, realización en el exclusivo microcosmos
creado bajo el lente y la luz de un microscopio, ha constituido sin dudas la moti-
vación principal por la que muchos de nosotros decidimos en un punto de nues-
tra carrera como médicos dedicarnos a esta circunscrita, pero a la vez extensa
especialidad.
En este libro se explican e ilustran novedosas técnicas quirúrgicas, sus aspectos

relevantes, así como aportes y contribuciones realizadas por los autores y se
brinda un importante archivo de imágenes que facilita la comprensión de estas
técnicas.
La cirugía de catarata, córnea, defectos refractivos, estrabismo, vitreorretina,

oculoplastia y neurooftalmología son tratadas en diferentes capítulos. Se enfatiza
en métodos quirúrgicos mínimamente invasores que faciliten los más óptimos
resultados y la más rápida recuperación; de modo que, “incisiones pequeñas,
láser, endoscopia” y otros términos relacionados se incluyen en la fraseología
habitual del texto.
Hace apenas unos años, el oftalmólogo contaba en su arsenal diagnóstico con

poco más de lo que sus ojos podían ver a través del oftalmoscopio o la
biomicroscopia en la lámpara de hendidura. Hoy, aunque son estos, junto a nuestro
razonamiento clínico, los principales recursos, contamos con un numeroso
equipamiento de medios diagnósticos y evolutivos que permiten detectar enfer-
medades en estadios subclínicos, así como observar y analizar sutiles cambios
no perceptibles a nuestros sentidos. Basta mencionar algunos ejemplos: el estu-
dio de tejidos in vivo mediante la microscopia especular o confocal, la tomografía
de coherencia óptica, los mapas e imágenes de topografía corneal, los sistemas
Scheimpflug, la medición completa de las aberraciones del ojo mediante análisis
del frente de ondas, la biomecánica corneal, las pruebas funcionales como el
electrorretinograma multifocal, entre muchos otros.
Sin duda, todos estos medios amplían notablemente las posibilidades del oftal-
mólogo y su eficacia, pero también le demandan un incremento de conocimien-
tos en cuanto a técnicas que ha de emplear con habilidad y destreza, valores
cuantitativos y cualitativos que debe memorizar, principios de funcionamiento y
seguridad de los equipos y, lo más importante, conocer las indicaciones y el
razonamiento de los exámenes con el fin de sacar el máximo provecho de
estos.
Asimismo, se han incluido en el libro enfermedades o grupos de afecciones que,

por su frecuencia o actualidad, merecían una revisión. Aunque se mencionan
teorías o tratamientos alternativos, se le otorga la prioridad a los conocimientos
obtenidos basados en la evidencia, por lo que resulta una obra de consulta,
donde se puede hallar información sobre epidemiología, fisiopatología, semiolo-
gía y terapéutica de las distintas enfermedades.
Oftalmología. Criterios y tendencias actuales es un texto que esperamos

sea de suma utilidad, tanto para residentes como para especialistas que se adies-
tren en determinados medios diagnósticos o que estén perfeccionando el mane-
jo de estos.
El colectivo de autores está formado por expertos en las distintas

subespecialidades del Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer,
quienes, además de realizar una profunda y actualizada revisión de los temas
tratados, también brindan los conocimientos adquiridos en su experiencia profe-
sional. El perfil no solo asistencial, sino también investigativo y docente de esta
institución, equipada con la más moderna y sofisticada tecnología, hace que
esta obra aporte gran volumen de información didáctica, con un enfoque prác-
tico y con criterios éticos estrictos en cuanto a la seguridad y bienestar del
paciente. Participaron, además, los profesores de especialidades afines como
anestesia y epidemiología, sin los cuales nuestro trabajo estaría notablemente
limitado.
Los autores, aunque reconocen la imposibilidad de abarcar los innumerables

temas que son de interés actual para el oftalmólogo, esperan que este represen-
te una ayuda para la formación y actualización de la comunidad oftalmológica,
que se traduzca en beneficio y calidad de vida para el principal depositario de
nuestro interés: el paciente.
Dr. Armando Capote Cabrera

Jefe de la Sección de Córnea, Catarata y Cirugía Refractiva
de la Sociedad Cubana de Oftalmología.
CONTENIDO
Mitomicina C/ 17
5-fluorouracilo/ 17
Interferón alfa-2b/ 17
Parte I Resumen/ 18
Oculoplastia/ 1 Bibliografía/ 18
Capítulo 1. Ojo seco/ 3 Capítulo 3. Cavidades anoftálmicas/ 21

Definición/ 21
Definición/ 3
Clasificación/ 21
Clasificación/ 4
Anoftalmo congénito/ 22
Diagnóstico/ 5
Anoftalmo adquirido o secundario/ 22
Tratamiento/ 6
Factores predisponentes/ 22
Tratamiento higiénico-dietético.
Diagnóstico/ 22
Medidas físicas/ 6
Tratamiento/ 22
Tratamiento etiológico/ 7
Intolerancia a la prótesis/ 23
Tratamiento médico/ 7
Defectos estéticos/ 24
Tratamiento quirúrgico/ 9
Resumen/ 25
Tratamiento experimental/ 11
Bibliografía/ 25
Resumen/ 11
Bibliografía/ 11
Capítulo 4. Láser de dióxido de carbono
Capítulo 2. Neoplasia intraepitelial en oculoplastia/ 27
de la conjuntiva/ 13 Antecedentes históricos/ 27
Definición/ 28
Definición/ 13
Características generales/ 28
Clasificación/ 13
Normas para su correcto funcionamiento/ 30
Cuidados relacionados con el equipo/ 30
Radiaciones ultravioletas solares/ 14 Cuidados relativos al paciente/ 30
Infección por el virus papiloma humano/ 15 Medidas para evitar incendio/ 30
VIH positivo/ 15 Medidas de seguridad para evitar inhalación/ 30
Edad y sexo/ 15 Medidas de seguridad ocular/ 30
Otros factores/ 15 Medidas relacionadas con el instrumental/ 31
Diagnóstico/ 15 Indicaciones en oculoplastia/ 31
Tratamiento/ 16 Ventajas/ 31
Crioterapia/ 16 Complicaciones/ 31
Biopsia/ 16 Blefaroplastia superior e inferior/ 31
Renovación cutánea periocular / 31 Conservación de la córnea/ 54
Clasificación de Fitzpatrick/ 33 Métodos de conservación/ 55
Resumen/ 34 Registro de datos/ 56
Bibliografía/ 34 Distribución y transporte/ 56
Trasplante de tejido ocular/ 56
Resumen/ 57
Capítulo 5. Tratamiento endoscópico Bibliografía/ 57
de la obstrucción del conducto lacrimonasal/ 37
Cuadro clínico/ 37 Capítulo 7. Queratocono y otras ectasias
Diagnóstico/ 38 corneales/ 59
Examen anatomopatológico/ 38
Definición/ 59
Indicaciones de la endoscopia de las vías lagrimales/ 39
Histopatología/ 60
Instrumental necesario para la endoscopia
Clasificación/ 60
de la vía lagrimal/ 40
Leve/ 60
Endoscopio nasal/ 40 Moderado/ 60
Sondas/ 40 Avanzado/ 61
Equipo de imagen/ 41 Diagnóstico/ 61
Motor/ 41 Topografía corneal/ 61
Instrumental general utilizado en esta cirugía/ 41 Diagnóstico diferencial topográfico/ 62
Técnica quirúrgica de la dacriocistorrinostomía El Pentacam (Oculus)/ 65
endoscópica/ 41 Tratamiento/ 65
Cuidados posoperatorios/ 43 Opciones no quirúrgicas. Lentes de contacto/ 65
Complicaciones/ 43 Opciones quirúrgicas/ 67
Ventajas y desventajas/ 43 Otras técnicas quirúrgicas / 68
Dacriocistorrinostomía Opciones quirúrgicas y terapéuticas más actuales/ 69
endoscópica y láser/ 44 Resumen/ 76
Endoscopia en el niño/ 44 Bibliografía/ 77
Resumen/ 45
Bibliografía/ 45
Capítulo 8. Angiogénesis corneal/ 79
Definición/ 79
Mecanismo de la neovascularización corneal/ 79
Clasificación/ 80
Parte II Factores predisponentes/ 82
Neovascularización y trasplante corneal/ 82
Córnea/ 47 Angiogénesis en portadores de lentes
de contacto/ 82
Capítulo 6. Banco de ojos: desde Diagnóstico/ 83
Tratamiento/ 84
la donación hasta el trasplante/ 49
Resumen/ 85
Ética en trasplante/ 49 Bibliografía/ 86
Donante/ 50
Selección de donantes de tejido corneal/ 50
Obtención de las muestras y pruebas serológicas/ 52 Capítulo 9. Microscopía confocal/ 89
Consentimiento informado, certificación Córnea normal por microscopía confocal/ 90
de la muerte e identificación del donante/ 52 Epitelio/ 90
Preparación del donante para la obtención Plexo nervioso subbasal y subepitelial/ 91
del tejido/ 52 Estroma/ 91
Enucleación/ 52 Endotelio/ 92
Procesamiento del tejido en el banco de ojos/ 53 Microscopía confocal en usuarios de lentes
Evaluación del tejido corneal/ 53 de contacto/ 92
Microscopía confocal en operados de queratoplastia / 93 Capítulo 11. Contactología/ 121
Endoqueratoplastia/ 94 Estructura y función de la córnea/ 122
Microscopía confocal en el queratocono/ 94 Efectos de los lentes de contacto
Microscopía confocal en las distrofias corneales/ 97
en la fisiología corneal / 122
Distrofia estromal cristalina de Schnyder/ 97
Otras alteraciones/ 123
Distrofias endoteliales/ 98
Características funcionales básicas de los lentes
Microscopía confocal y cirugía refractiva corneal/ 100
de contacto/ 123
LASIK(Laser in situ Keratomileusis)/ 100
Clasificación de los lentes de contacto/ 123
Colgajo corneal, lecho estromal, interfase
Material de construcción/ 124
y regeneración nerviosa/ 100
Tiempo de reemplazo/ 125
Microscopía confocal y LASEK / 104
Tamaño de los lentes de contacto/ 126
Haze. Reepitelización y regeneración nerviosa/ 104
Corrección óptica o estética/ 126
Otras aplicaciones de la microscopía confocal/ 106
Indicaciones médicas de los lentes de contacto/ 126
Resumen/ 107
Contraindicaciones relativas de los lentes
Bibliografía/ 107
de contacto/ 126
Ventajas ópticas de los lentes de contacto/ 127
Capítulo 10. Fundamentos de la topografía Exámenes preliminares/ 127
corneal/ 111 Complicaciones de lo s lentes de contacto/ 128
Medios refractivos del ojo humano/ 111 Conjuntivales/ 128
Córnea/ 111 Corneales/ 129
Astigmatismo/ 111 Situaciones especiales/ 131
Humor acuoso y vítreo/ 111 En niños/ 131
Cristalino/ 112 Ectasias corneales/ 132
Sistemas de topografía corneal computarizada/ 112 Queratoplastia/ 133
Videoqueratoscopia computarizada. Topógrafos Cirugía refractiva corneal y lentes de contacto/ 133
corneales modernos/ 113 Resumen/ 134
Ventajas e inconvenientes de los sistemas Bibliografía/ 134
de proyección/ 113
Indicaciones y utilidad Capítulo 12.Membrana amniótica/ 137
de la topografía corneal/ 113
Extracción y conservación de la membrana
Principales causas de artefactos
amniótica/ 138
en la topografía corneal/ 113
Indicaciones de utilización de membrana amniótica
Aspectos del funcionamiento
en la patología de la superficie ocular/ 140
de la topografía corneal computarizada/ 113
Procedimiento de implante/ 142
Importancia de la película lagrimal en la topografía/ 114
Evolución y cuidados posquirúrgicos/ 142
Interpretación de la topografía corneal/ 114
Proyección futura / 143
Escalas topográficas/ 114
Resumen/ 143
Mapas corneales más comunes/ 114
Aplicaciones informáticas especiales (software)/ 116 Bibliografía/ 143
Mapas topográficos de la córnea normal/ 116
Factores que afectan la curvatura corneal normal/ 117 Capítulo 13. Células madre
Topógrafos disponibles en la actualidad / 117 en oftalmología/ 147
Aplicaciones clínicas de la topografía corneal/ 117 Concepto de células madre y su importancia/ 147
Uso de la topografía en el diagnóstico Propiedades únicas de todas las células madres/ 147
de las afecciones corneales/ 117 Células madre embrionarias/ 147
Resumen/ 120 Crecimiento de células madre en el laboratorio/ 147
Bibliografía/ 120 Diferenciación de las células madre embrionarias/ 148
Células madre del adulto/ 148 Epipolis Laser in-situ keratomileusis (Epi-LASIK)/ 168
Localización de las células madre del adulto: su Queratomileusis in situ asistida con láser (LASIK)/ 169
función/ 148 Patrones de ablación/ 169
Diferenciación de las células madre adultas/ 148 Cirugía refractiva y calidad de visión/ 171
Semejanzas y diferencias de las células madres ¿Qué sucederá en el futuro?/ 171
embrionarias y adultas/ 148 Resumen/ 172
Células madre del adulto en el ojo/ 149 Bibliografía/ 172
Insuficiencia límbica/ 149
Causas/ 149 Capítulo16. Aberrometría/ 173
Diagnóstico/ 149
Naturaleza de la luz/ 173
Tratamiento/ 149
Papel de la pupila / 174
Resultados/ 150
Astigmatismo/ 175
Resumen/ 151
Astigmatismo regular/ 175
Bibliografía / 151
Astigmatismo irregular/ 176
Análisis de frente de ondas/ 176
Capítulo 14. Queratoplastia endotelial/ 153 Calificación de las aberraciones/ 177
Queratoplastia lamelar posterior/ 154 Aberraciones de bajo orden/ 177
Indicaciones/ 154 Aberraciones de alto orden/ 178
Resultados/ 155 Análisis cuantitativo de las aberraciones/ 178
Queratoplastia endotelial (Endothelial RMS/ 178
Keratoplasty: EK)/ 156 PSF/ 179
Receptor/ 156 Composición del frente de ondas/ 179
Técnica / 156 Sensores de frente de onda/ 179
Donante/ 156 Resumen/ 181
Resultados y complicaciones/ 157 Bibliografía/ 181
Resumen / 157
Bibliografía/ 158
Capítulo 17. Ectasias corneales después
de LASIK miópico/ 183
Biomecánica corneal y cirugía refractiva/ 184
Factores de riesgo para desarrollar ectasia corneal
Parte III después de la cirugía de LASIK/ 185
Cirugía refractiva/ 159 Diagnóstico de ectasia corneal
pos LASIK/ 185
Prevención/ 186
Capítulo 15. Cirugía refractiva corneal/ 161
Consideraciones futuras/ 190
Ametropías o defectos refractivos/ 161 Resumen/ 190
Epidemiología/ 162 Bibliografía/ 190
Tratamiento/ 162
Evolución de las técnicas quirúrgicas corneales/ 162
Capítulo 18. Queratitis lamelar difusa
Anatomía corneal y cirugía refractiva/ 164
Selección de los pacientes/ 164
después del LASIK/ 193
Contraindicaciones absolutas/ 165 Epidemiología/ 193
Contraindicaciones relativas/ 165 Etiología/ 194
Cuadro clínico/ 195
Técnicas quirúrgicas/ 166
Diagnóstico diferencial/ 197
Queratotomías refractivas/ 166
Tratamiento/ 197
Queratectomía fotorrefractiva / 167 Resumen / 198
Laser Epithelial in situ Keratomileusis (LASEK)/ 168 Bibliografía/ 198
Pacientes con ojos muy cortos (longitud axial menor
de 22 mm)/ 238
Pacientes vitrectomizados/ 239
Parte IV Pacientes con afecciones corneales/ 240
Cálculo del poder de la lente intraocular para
Catarata/ 201
explante e implante de lente/ 240
Pacientes con lente fáquico y catarata/ 240
Capítulo 19. Estudios preoperatorios Resumen/ 241
en la cirugía de catarata/ 203 Bibliografía/ 241
Evaluación preoperatoria de la catarata/ 204
Métodos subjetivos: investigacionesdisponibles Capítulo 21. Astigmatismo y cirugía
(exploración de la función visual)/ 204 de catarata/ 245
Estudios preoperatorios en la línea
Planificación refractiva de la cirugía de catarata/ 246
de catarata/ 206
Queratometría/ 206 Importancia de la queratometría y la topografía
Biometría/ 209 corneal / 246
Microscopía especular / 214 Tratamiento / 246
Paquimetría corneal/ 215 Técnicas incisionales/ 246
Ultrasonido ocular en modo B/ 216 Lentes intraoculares tóricas/ 253
Historia clínica / 216 Excimer láser/ 256
Examen físico oftalmológico/ 217 Queratoplastia conductiva/ 256
Planificación quirúrgica/ 219 Resumen/ 256
Resumen / 220 Bibliografía / 257
Bibliografía/ 221
Capítulo 22. Evolución y técnicas
Capítulo 20. Cálculo de la lente de la microfacoemulsificación en Cuba/ 259
intraocular en la cirugía de catarata/ 223 Prechop en MICS/ 260
Factores de que depende el cálculo de la lente Ultramics/ 262
intraocular/ 223 Multichop/ 264
Longitud axial/ 224 Descripción en facoemulsificación coaxial
Queratometría/ 225 estándar/ 265
Fórmulas biométricas / 226 Descripción en la facoemulsificación microcoaxial/ 269
Evolución histórica/ 226 Descripción en MICS/ 270
Fórmula a elegir en la práctica diaria/ 228
Parámetros facodinámicos/ 274
Aspectos a tener en cuenta al implantar la lente
Chopping inverso/ 275
intraocular / 229
Descripción de la técnica quirúrgica/ 275
Errores más frecuentes en el cálculo de la lente
intraocular/ 230 Principales ventajas/ 278
Qué hacer para evitar los errores SRPrechop / 279
en el cálculo de la lente/ 231 Consideraciones especiales/ 280
Referentes a la biometría/ 231 Descripción de la técnica quirúrgica/ 280
Referentes a la queratometría / 231 Parámetros facodinámicos/ 280
Referentes a la fórmula biométrica/ 232 Algunos resultados y discusión/ 281
Respecto a la etiología miscelánea/ 232 Resumen/ 283
Cálculo de la lente intraocular en situaciones Bibliografía/ 283
difíciles/ 232
Pacientes con cirugía refractiva corneal previa/ 232
Cálculo de la lente intraocular Capítulo 23. Sorpresa refractiva/ 285
en pacientes pediátricos/ 237 Causas que la originan / 285
Pacientes con ojos muy largos (longitud axial mayor Cálculo biométrico/ 285
de 26 mm)/ 238 Selección de la fórmula adecuada/ 287
Casos más frecuentes de sorpresa refractiva/ 287 Capítulo 26. Implante secundario de lentes
Hipermetropía alta/ 287
intraoculares/ 319
Miopía alta/ 288
Pacientes con antecedentes de cirugía refractiva/ 288 Opciones para implante secundario de lente
Pacientes con astigmatismo irregular/ 288 intraocular/ 320
Paciente vitrectomizado/ 288 Uso de remanentes capsulares/ 320
Paciente pediátrico/ 288 Implante de lente intraocular en ausencia
Conducta ante una sorpresa refractiva/ 288 de soporte capsular/ 322
Extracción y sustitución de la lente intraocular/ 288 Resumen/ 330
Cirugía refractiva corneal/ 289 Bibliografía/ 330
Piggyback/ 289
Casos clínicos/ 290 Capítulo27. Endoftalmitis poscirugía
Caso 1/ 290 de catarata/ 331
Caso 2/ 290 Etiología / 331
Caso 3/ 291 Prevención/ 332
Resumen/ 291 Medidas profilácticas preoperatorias/ 333
Bibliografía/ 291 Medidas profilácticas intraoperatorias/ 334
Medidas profilácticas posoperatorias/ 335
Endoftalmitis posoperatoria/ 336
Capítulo 24. Alteraciones del complejo Diagnóstico/ 336
cápsulo-zonular/ 293 Cuadro clínico. Signos y síntomas
Anatomía de la zónula y cápsula cristaliniana/ 293 más frecuentes/ 336
Saco capsular/ 294 Clasificación/ 336
Embriología/ 294 Ultrasonido modo B/ 337
Etiología de las ectopias del cristalino/ 294 Exámenes de laboratorio/ 337
Afecciones zonulares más importantes. Cuadro clínico Diagnóstico diferencial/ 338
Tratamiento/ 340
e histopatología/ 295
Endoftalmitis crónica/ 344
Diagnóstico diferencial/ 296
Exámenes de laboratorio/ 345
Tratamiento/ 297
Tratamiento/ 345
Tratamiento quirúrgico/ 298
Endoftalmitis micótica poscirugía/ 345
Anillos de tensión capsular/ 299
Tratamiento/ 345
TECMICS en los cristalinos subluxados: “técnica
Complicaciones/ 346
del anillo en el asa”/ 301
Resumen / 346
Resumen/ 305
Bibliografía/ 347
Bibliografía / 306
Capítulo 25. Opacidad de la cápsula

posterior/ 307 Parte V
Etiopatogenia/ 308 Glaucoma/ 349
Métodos para la prevención
de la opacidad de la cápsula posterior/ 309
Bloqueo de la proliferación y migración celular/ 309 Capítulo 28. Confiabilidad de la presión
Eliminación de las células epiteliales intraocular/ 351
cristalinianas/ 312 Antecedentes históricos/ 351
Conducta y tratamiento/ 314 Aplicación de la presión intraocular
Resumen/ 316 en el diagnóstico/ 352
Bibliografía/ 316 Tonometría de aplanación de Goldmann/ 354
Ventajas/ 354 Esclerotalamotomía/ 389
Desventajas/ 354 Filtración transciliar / 389
Tonometría de contorno dinámico/ 354 Esclerectomía profunda no penetrante asociada la la
Ventajas/ 355 viscocanalostomía/ 390
Desventajas/ 355 Resumen/ 390
Medidor de la respuesta ocular/ 355 Bibliografía/ 391
Ventajas/ 356
Confiabilidad de los tonómetros/ 356
Resumen/ 360
Bibliografía/ 360 Capítulo 31. Cirugía refractiva y glaucoma/ 393
Antecedentes históricos/ 393
Capítulo 29. Confiabilidad de los sistemas Glaucoma/ 394
Daño del nervio óptico en la cirugía refractiva/ 395
de análisis digital de imágenes Problemas en el diagnóstico del glaucoma después
en el glaucoma / 363 de la cirugía refractiva/ 395
Glaucoma / 363 Criterios según nuestra experiencia/ 396
Resumen/ 397
Bibliografía/ 397
Tomografía retiniana de Heidelberg/ 365
Utilidad de los parámetros estereométricos en la
detección del disco óptico glaucomatoso/ 367
Análisis de regresión de Moorfields/ 367
Sistema de cálculo de la probabilidad de glaucoma/ 367
Fórmulas discriminantes/ 367 Parte VI
Comparación entre los métodos de discriminación
del daño glaucomatoso/ 368
Vitreorretina/ 399
Progresión/ 369
Tomografía de coherencia óptica / 372 Capítulo 32. Trauma ocular. Consideraciones
Ventajas/ 374 actuales / 401
Desventajas/ 375 Necesidad y desarrollo de un sistema
Discriminación del daño glaucomatoso/ 376 de terminología estándar/ 402
Progresión/ 377 Epidemiología/ 402
Polarimetría de barrido láser/ 377 Fisiopatología/ 403
Progresión/ 379 Clasificación/ 404
Resumen/ 379 Puntuación del trauma ocular/ 406
Bibliografía/ 380 Cálculo del Ocular Trauma Score/ 408
Resumen/ 408
Bibliografía/ 409
Capítulo 30. Cirugía filtrante no penetrante
en el glaucoma/ 385
Capítulo 33. Toxoplasmosis/ 411
Técnicas no penetrantes/ 385
Parásito/ 412
Trabeculectomía abexterno/ 385 Transmisión/ 413
Viscocanalostomía de Stegmann/ 385 Manifestaciones clínicas/ 413
Ablación trabecular láser/ 386 En los pacientes inmunocomprometidos o con
Esclerectomía profunda no penetrante/ 386 síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida)/ 415
Ventajas/ 387 Complicaciones/ 415
Complicaciones/ 387 Diagnóstico/ 416
Utilización de implantes y antimetabolitos/ 387 Diagnóstico diferencial/ 416
Experiencia en el glaucoma congénito/ 389 Tratamiento/ 417
Facoviscocanalostomía/ 389 Resumen/ 418
Canaloplastia/ 389 Bibliografía/ 419
Distrofia macular a patrón/ 452
Capítulo 34. Importancia de las alteraciones Distrofia de conos-bastones/ 452
citogenéticas y moleculares como factor Coriorretinopatía serosa central/ 453
pronóstico del melanoma uveal posterior/ 421 Edema macular quístico (EMQ)/ 455
Definición/ 421 Agujero macular/ 455
Factores predictivos de metástasis de los melanomas Melanoma de coroideo/ 456
uveales posteriores/ 421 Resumen/ 456
Clasificación/ 422 Bibliografía/ 456
Cambios a nivel de cromosomas/ 423
Cambios a nivel molecular/ 424 Capítulo 37. Angiografía con verde
Resumen / 427
Bibliografía/ 427
de indocianina. Utilidad en la degeneración
macular asociada a la edad húmeda/ 459
Capítulo 35. Introducción
Características generales/ 459
a la microperimetría en las enfermedades Características químicas/ 459
maculares más frecuentes/ 429 Propiedades ópticas/ 459
Degeneración macular senil/ 430 Farmacocinética/ 460
Atrofia geográfica/ 431 Interacciones biológicas/ 460
Neovascularización coroidea/ 431 Toxicidad/ 460
Evaluación de los métodos de tratamiento/ 432 Técnica de inyección/ 460
Desprendimiento de retina/ 433 Angiografía con verde de indocianina en la degeneración
Edema macular diabético/ 433 macular asociada a la edad húmeda/ 462
Síndrome de tracción vitreomacular/ 434 Neovascularización coroidea/ 462
Membrana epirretinal/ 434 Vasculopatía coroidea polipoidea/ 464
Agujero macular/ 435 Proliferación angiomatosa retinal/ 465
Coroideopatía serosa central/ 436
Diagnóstico de los vasos de alimentación de la
Resumen/ 437
NVC en la DMAE húmeda/ 467
Bibliografía/ 437
Resumen/ 467
Bibliografía/ 468
Capítulo 36. Autofluorescencia de fondo/ 439
Origen de la fluorescencia de fondo/ 440 Capítulo 38. Factor de crecimiento
Imágenes de fondo con el oftalmoscopio láser
vascular endotelial y sus inhibidores
de barrido confocal/ 441
Autofluorescencia en el HRA-2/ 441 en la neovascularización coroidea/ 471
Utilidad clínica de la autofluorescencia de fondo/ 443 Factores involucrados en la angiogénesis/ 471
Autofluorescencia de fondo en la degeneración Factor de crecimiento vascular endotelial / 472
macular asociada a la edad/ 443 Otros factores asociados a la patogenia de la
Autofluorescencia de fondo en la atrofia geográfica neovascularización coroidea en degeneración
(AG) de la degeneración macular asociada a la macular asociada a la edad/ 475
edad/ 446 Terapia antiangiogénica en las neovascularizaciones
Autofluorescencia de fondo en el desprendimiento coroideas/ 475
del epitelio pigmentario retinal en la degeneración Aptámeros/ 476
macular asociada a la edad/ 448 Anticuerpos monoclonales/ 477
Autofluorescencia de fondo en membrana Futuros anti-VEGF/ 480
neovascular (MNV)/ 448 Inhibidores de los receptores de la tirosinquinasa/ 481
Distrofias retinales/ 449 Efecto antiangiogénico del esteroide/ 481
Enfermedad de Stargardt/ 450 Acetato de triamcinolona/ 481
Distrofia viteliforme macular/ 451 Acetato de anecortave retaane (Alcon
Drusen dominante/ 452 Research,Ltd Fort Worth,TX)/ 482
Tratamiento combinado para la neovascularización
coroidea en degeneración macular asociada
a la edad/ 483
Vías de administración de los antiangiogénicos/ 483 Parte VII / 519
Futuras vías de administración/ 486 Neurooftalmología/ 519
Resumen/ 487
Bibliografía/ 487 Capítulo 42. Neuritis óptica. Actualidaden
diagnóstico y tratamiento/ 521
Capítulo 39. Vitreolisis farmacológica/ 491 Neuritis óptica/ 521
Definición/ 521
Clasificación causal/ 521
Características estructurales del vítreo/ 491 Epidemiología/ 522
Metabolismo del vítreo/ 492 Manifestaciones clínicas/ 523
Vitreolisis farmacológica/ 493 Signos/ 524
Plasminógeno y microplasminógeno/ 494 Estudios funcionales y estructurales/ 526
Tratamiento/ 531
Plasminógeno autólogo/ 494
Resumen/ 533
Otras drogas/ 494 Bibliografía/ 533
Resumen/ 494
Bibliografía/ 495
Capítulo 43. Papiledema. Actualización
en diagnóstico y tratamiento/ 537
Capítulo 40. Vitrectomía transconjuntival
Papiledema/ 537
sin suturas, calibres 25 G y 23 G/ 497 Epidemiología/ 537
Antecedentes/ 497 Fisiopatología/ 538
Vitrectomía calibre 25 G/ 498 Diagnóstico/ 540
Modo de aplicación/ 498 Diagnóstico diferencial/ 547
Ventajas/ 498 Tratamiento/ 547
Proceder adecuado ante estos enfermos/ 552
Complicaciones/ 499
Resumen/ 552
Vitrectomía calibre 23 G/ 499 Bibliografía/ 553
Modo de aplicación/ 499
Resumen/ 500
Bibliografía/ 501 Capítulo 44. Neuropatía óptica isquémica.
Actualización en diagnóstico y tratamiento/ 555
Capítulo 41. Modalidades de tratamiento
Factores precipitantes/ 559
en las obstrucciones de rama venosa Diagnóstico/ 559
de la retina/ 503 Tratamiento/ 561
Nuevas corrientes de tratamiento/ 504 Resumen/ 563
Observación/ 504 Bibliografía/ 563
Fotocoagulación con patrón estándar grid macular/ 504
Inyección intravítrea de esteroides/ 507 Capítulo 45. Neuropatías ópticas hereditarias
Inyecciones intravítreas de antiangiogénicos/ 511 y toxiconutricionales/ 565
Vitrectomía pars plana/ 511
Neuropatía epidémica cubana/ 566
Vitrectomía pars plana con disección de la adventicia Causas/ 566
común arteriovenosa/ 513 Manifestaciones clínicas/ 568
Tratamiento médico sistémico/ 513 La ambliopía tabaco alcohólica/ 569
Resumen/ 515 Otras neuropatías tóxicas o carenciales/ 570
Bibliografía/ 515 Causas más frecuentes/ 570
Neuropatías ópticas hereditarias/ 571
Capítulo 49. Microperimetría en el estudio
Clasificación/ 571
Neuropatía óptica hereditaria de Leber y otras enfer- de las enfermedades neurooftalmológicas/ 631
medades mitocondriales/ 576 Antecedentes históricos/ 631
Topografía y fisiopatología/ 576 Evaluación del campo visual/ 631
Resumen/ 577 Microperimetría o perimetría de fondo/ 633
Bibliografía/ 577 Microperimetría en enfermedades
neurooftalmológicas con afectación del campo
Capítulo 46. Diagnóstico y tratamiento visual central/ 634
de los tumores orbitarios/ 581 Ventajas/ 635
Tumores orbitarios/ 581 Desventajas/ 638
Clasificación/ 582 Microperimetría en enfermedades edematosas
Incidencia/ 582 del disco óptico/ 638
Diagnóstico clínico/ 583 Resumen/ 639
Diagnóstico imagenológico/ 586 Bibliografía/ 639
Ecografía orbitaria/ 586
Biopsias por punción/ 588
Tratamiento/ 588 Capítulo 50. Electrofisiología multifocal/ 641
Abordajes quirúrgicos a la órbita/ 593 Antecedentes históricos/ 641
Resumen/ 598 Procedimiento de registro/ 642
Bibliografía/ 599 Componentes y origen del eletrorretinograma
multifocal/ 642
Capítulo 47. Neuroimágenes Medición de los componentes del eletrorretinograma
en neurooftalmología/ 601 multifocal/ 643
Factores que influyen en el registro
Técnicas de imagen/ 601
Radiografía simple/ 601 del electrorretinograma multifocal/ 644
Ecografía orbitaria/ 602 Presentación de los resultados/ 645
Tomografía axial computarizada/ 602 Limitaciones del electrorretinograma multifocal/ 646
Angio TAC cerebral/ 605 Aplicaciones clínicas del electrorretinograma
Imagen por resonancia magnética/ 606 multifocal/ 646
Angiorresonancia magnética/ 610 Enfermedades del nervio óptico/ 651
Angiografía por sustracción digital (ASD) cerebral/ 610 Potenciales visuales evocados multifocales
Ejemplos ilustrativos/ 612 (PEV mf)/ 651
Vía visual anterior/ 612
Resumen/ 651
Región quiasmática/ 612
Vía visual posterior/ 612 Bibliografía/ 652
Resumen/ 613
Bibliografía/ 622
Capítulo 48. Tomografía de coherencia óptica Parte VIII

en el diagnóstico neurooftalmológico/ 623 Oftalmología pediátrica y estrabismo/ 655
Aplicaciones/ 623
Principio básico de funcionamiento/ 624 Capítulo 51. Catarata pediátrica. Clínica
Tomografía de coherencia óptica del dominio del y cirugía/ 657
tiempo vs. tomografía de coherencia óptica del
dominio espectral/ 624 Evaluación preoperatoria/ 657
Tomografía del nervio óptico/ 625 Evaluación de la agudeza visual/ 658
Resumen/ 629 Evaluación del segmento anterior/ 658
Bibliografía/ 630 Evaluación del segmento posterior/ 660
Decisión quirúrgica/ 660 Tratamiento/ 694
Cálculo del poder del lente intraocular/ 660 Tratamiento médico/ 694
Crecimiento del ojo fáquico, afáquico y Tratamiento farmacológico/ 694
seudofáquico/ 660 Tratamiento quirúrgico/ 694
Biometría y queratometría/ 661 Evaluación posoperatoria/ 695
Fórmulas/ 662 Resumen/ 696
Resultado refractivo deseado/ 662 Bibliografía/ 696
Avances en el procedimiento quirúrgico
de la catarata pediátrica/ 663 Capítulo 55. Reintervenciones
Técnica quirúrgica/ 663 en estrabismo/ 697
Consideraciones técnicas en la lensectomía con Reoperación por estrabismo horizontal residual
implante de lente intraocular/ 663 o consecutivo/ 698
Tipos de lentes intraoculares implantados en cirugía Esotropía residual después de cirugía de esotropía/ 698
de catarata pediátrica/ 667 Exotropía consecutiva después de cirugía de
Resumen/ 669 esotropía/ 699
Bibliografía/ 669 Exotropía residual después de cirugía de exotropía/ 700
Esotropía consecutiva después de cirugía
Capítulo 52. Glaucoma pediátrico. Bases de exotropía/ 701
Reoperación por desviación vertical/ 701
genéticas/ 671 Inclusión del oblicuo inferior/ 701
Modos de herencia mendeliana/ 671 Adherencia del oblicuo inferior o adherencia
Modo de herencia multifactorial/ 672 grasa/ 702
Tipos de glaucoma pediátrico/ 673 Reoperación por estrabismo vertical consecutivo
Glaucoma primario de ángulo abierto de comienzo o residual/ 702
juvenil/ 673 Hiperfunciones residuales después de procederes
Glaucoma congénito primario/ 674 de debilitamiento del oblicuo inferior/ 702
Glaucoma y otras anomalías del desarrollo/ 675 Hipofunción consecutiva después de debilitamiento
Asesoramiento genético en el glaucoma del oblicuo inferior/ 704
pediátrico/ 676 Reoperación en el oblicuo superior/ 705
Proyecciones futuras / 677 Síndrome de Brown iatrogénico/ 705
Resumen/ 677 Hipofunción residual después del pliegue/ 705
Bibliografía/ 677 Hiperfunción residual o restricción en la mirada
arriba después de tenectomía/ 705
Hiperfunción residual después de otros procederes
Capítulo 53. Complejo de estrabismo de debilitamiento/ 706
disociado/ 679 Hipofunción después de debilitamiento/ 706
Definición/ 679 Resumen/ 707
Antecedentes históricos/ 679 Bibliografía/ 707
Patogenia/ 679
Características clínicas/ 680 Capítulo 56. Cirugía refractiva: alteraciones
Diagnóstico/ 682 de la visión binocular/ 709
Tratamiento/ 684
Complicaciones y efectos indeseables de la cirugía/ 687 Patogenia/ 709
Resumen/ 687 Protocolo preoperatorio/ 712
Bibliografía/ 687 Resumen/ 714
Bibliografía/ 714
Capítulo 54. Esotropía congénita/ 689

Capítulo 57. Errores refractivos en edad
Definición/ 689
Patogenia/ 691
pediátrica/ 715
Diagnóstico/ 691 Importancia de las edades para el examen ocular/ 716
Exploración de la agudeza visual y errores refractivos Aspectos relacionados con el paciente/ 754
en el niño/ 716 Aspectos relacionados con el entrenamiento/ 754
Edad y longitud axial/ 719 Grupos de visión funcional/ 755
Emetropización/ 719 Grupo I. Alteración central del campo/ 755
Cuándo indicar el error refractivo y cómo Grupo II. Reducción periférica del campo/ 755
seguirlo/ 719 Grupo III. Hemianopsias/ 755
Grupo IV. Alteraciones no exclusivas de campo/ 756
Miopía/ 720
Entrenamiento según el grupo funcional/ 756
Hipermetropía/ 721
Grupo I/ 756
Astigmatismo corneal/ 721
Grupo II/ 756
Anisometropía/ 721 Grupo III/ 756
Retos quirúrgicos a enfrentar/ 722 Grupo IV/ 756
Estudio de prevalencia de errores refractivos Lectura con ayudas ópticas/ 756
en Cuba y otros países/ 723 Escritura/ 757
Resumen/ 724 Resumen/ 757
Bibliografía/ 724 Bibliografía/ 757
Capítulo 58. Ambliopía: consideraciones

terapéuticas actuales/ 727
Definición/ 727 Parte X
Clasificación/ 728 Generalidades en oftalmología/ 759
Diagnóstico/ 728
Tratamiento/ 729
Resumen/ 732 Capítulo 61. Particularidades de la anestesia
Bibliografía/ 732 en oftalmología/ 761
Breve bosquejo histórico/ 761
Anestesia general en cirugía oftalmológica/ 761
Uso de mascarilla laríngea en cirugía oftalmológica/
762
Parte IX Modelos de mascarillas laríngeas/ 762
Baja visión/ 733 Tamaños de mascarillas laríngeas/ 763
Indicaciones para el uso de mascarilla laríngea/ 763
Capítulo 59. Actualización del tratamiento Contraindicaciones/ 763
en el paciente con baja visión/ 735 Técnica de inserción de máscara laríngea/ 763
Desventajas/ 764
Baja visión/ 735
Anestesia endovenosa total en oftalmología
Epidemiología de la baja visión/ 735
Definición/ 736 pediátrica/ 765
Clasificación/ 737 Ventajas del propofol/ 765
Diagnóstico/ 737 Anestesia para el trauma ocular en pediatría / 766
Tratamiento/ 743 Evaluación preoperatoria/ 766
Resumen/ 750 Preparación preoperatoria/ 766
Bibliografía/ 750 Conducta anestésica/ 766
Anestesia local para cirugía oftálmica/ 767
Capítulo 60. Rehabilitación/ 751 Anestesias regionales/ 767
Concepto/ 752 Anestésicos locales/ 769
Fases de la rehabilitación/ 753 Resumen/ 770
Objetivo/ 754 Bibliografía/ 770
Capítulo 62. Prevención de infecciones Capítulo 63. Prevención de ceguera
nosocomiales en oftalmología/ 771 en Cuba. Resultados/ 785
Infección nosocomial o intrahospitalaria/ 772 Ceguera por catarata/ 787
Brote de infección intrahospitalaria/ 772 Ceguera por glaucoma/ 788
Vigilancia de las sepsis nosocomiales/ 774 Ceguera por afecciones de la retina/ 788
Medidas de prevención de las infecciones Ceguera por opacidades de la córnea/ 790
intrahospitalarias en los servicios de oftalmología/ 776 Ceguera infantil/ 791
Indicadores en la vigilancia de las sepsis Baja visión/ 791
nosocomiales oftalmológicas/ 784 Resumen/ 792
Resumen/ 784 Bibliografía/ 793
Bibliografía/ 784
Parte I
Oculoplastia
Capítulo 1
Ojo seco
DRA. MARITZA DÍAZ AZZE
DR. PEDRO LUIS PACHECO
DRA. LÁZARA KENIA RAMÍREZ GARCÍA
El ojo seco es considerado como la enfermedad grasa de ganso, intuyendo los componentes de la pe-
más frecuente en la oftalmología, aunque afortunada- lícula lagrimal (Murube, 2005).
mente solo a veces como la más grave. Se incrementa
su prevalencia en pacientes ancianos, mujeres Definición
posmenopáusicas y en los que padecen enfermeda-
El concepto de síndrome de ojo seco ha cambiado
des autoinmunes. El difundido uso de la cirugía
a lo largo de la historia, ha recibido numerosos nom-
refractiva, en la que los nervios corneales son
bres, mezclando frecuentemente patologías y creando
ablacionados, se asocia con una alta incidencia en pa-
gran confusión y dificultad para homologar casuísticas,
cientes jóvenes (Murube, 1997; Versura, Profazio,
Coslovi y Campos, 2008; Uchino et al., 2008). evolucionando históricamente en 4 pasos.
El síndrome de ojo seco constituye un problema Desde la más remota antigüedad hasta hace poco
de amplia distribución mundial, que afecta a más de más de un siglo, ojo seco o sus equivalentes: xeroftalmía
10 millones de personas, de 10-20 % de la población. y escleroftalmía, era el ojo seco absoluto, con superfi-
Se plantea que la padece uno de cada 5 pacientes que cie ocular queratinizada y ceguera. El segundo paso
acuden a consulta de oftalmología, aunque su preva- se desarrolló durante la segunda mitad del siglo XIX y
lencia no ha sido bien establecida. El National Eye primera mitad del XX, su característica principal es el
Institute plantea que se hace necesario realizar estu- diagnóstico de ojo seco grado 2 o moderado al que se
dios en diferentes regiones geográficas, que pudieran le dieron nombres distintos: xerosis epitelial, queratitis
incluir raza, etnias, entre otros (Uchino et al., 2008; filamentosa, queratitis sicca, queratoconjuntivitis sicca,
Smith, 2007). Un estudio comparativo en Nueva Delhi, entre otros.
India, demostró que existen factores ambientales que Roeth, en 1950, creó el término ojo seco, que aplicó
dan como resultado un incremento de la evaporación a formas ligeras de déficit lagrimal, término que se
lagrimal y se encontró una mayor incidencia en zonas extendió rápidamente, en la mayoría de los casos como
elevadas y fundamentalmente en los nativos (Gupta, sinónimo de queratoconjuntivitis sicca. El cuarto paso
Prasad, Himashree y D´Souza, 2008). se desarrolló a finales del siglo XX cuando se comenzó
Desde la antigüedad solo se intentaba paliar o a aplicar el término no solo al defecto cuantitativo de
mejorar los casos graves; ya los griegos usaban un secreción lagrimal, sino también al cualitativo y, ade-
compuesto a base de agua tibia, clara de huevo y más, a aquellos pacientes con producción lagrimal nor-
4 Oftalmología. Criterios y tendencias actuales
mal, pero que la lágrima no alcanza la córnea por una los linfocitos previniendo su destrucción y provocando
epiteliopatía hidrófoba o por una incongruencia párpa- la activación y secreción de un perfil de citoquinas
do-globo, tipos de ojos que han sido nombrados como que pueden producir como resultado de una hiperplasia
ojo seco tantálico, para aclarar que la lágrima es cua- celular, una metaplasia celular escamosa y una pérdi-
litativa y cuantitativamente normal y el defecto está da de células caliciformes (Versura, Profazio, Coslovi
específicamente en su captación (Murube, 1997, 2005; y Campos, 2008; Vincent, 2006; Stern, 2005).
Smith, 2007). Normalmente el volumen lagrimal es de 5-10 µl,
El ojo seco ha sido definido por el grupo de trabajo con una producción de 1-2 µl/min, que es suficiente
del National Eye Institute, como un desorden de la para mantener la función óptica y la integridad fisio-
película lagrimal debido a deficiencia o excesiva eva- lógica de la superficie ocular. Un mecanismo com-
poración lagrimal que causa un daño a la superficie plejo interviene en la dinámica y estabilidad lagrimal,
ocular interpalpebral asociado a síntomas de incomo- de 10-25 % se evapora y de 75-90 % se excreta por
didad ocular. Recientemente se sugirió el término sín- las vías lagrimales. Los párpados juegan un papel fun-
drome de disfunción lagrimal o Dysfunctional tear damental, actuando como una bomba, al comprimir el
Syndrome, que fue rechazado en un reciente taller canalículo y el saco lagrimal, aunque también intervie-
internacional de ojo seco, mientras que el término de nen factores como la gravedad, el gradiente de pre-
ojo seco fue aceptado y usado en el reporte de dicho sión, la humedad, entre otros (Garg, 2006; King-Smith,
taller (Vincent, 2006; Lemp et al., 2007). Nichols, Fink, Braun, 2008; McCulley, Uchiyama,
Desde hace casi 3 décadas se viene empleando el Aronowicz, Butovich, 2006). El National Eye Institute
término de unidad funcional lagrimal, que integra a observó el rol del parpadeo en la redistribución y elimi-
la superficie ocular, o sea, córnea y conjuntiva, las glán- nación de la lágrima realizando mensuraciones con un
dulas lagrimales principales y accesorias (Wolfring- tomógrafo de coherencia óptica para segmento anterior
Ciaccio y Krause) y la inervación de interconexión. (Palakuru, Wang, Aquavella, 2008).
Esta unidad funcional lagrimal debe presentar un ade-
cuado funcionamiento para la segregación satisfacto- Clasificación
ria de lágrimas, de una composición adecuada que
Múltiples han sido las propuestas para la clasifi-
ayude a mantener una estabilidad y viabilidad del epi-
cación del ojo seco, pero la más empleada es la triple
telio corneal y conjuntival (Stern, 2005).
clasificación de Madrid del 2003 (Murube, Benítez
Se sabe que existen dos principales factores para
del Castillo, Chenzhuo, Berta y Rolando, 2003;
ayudar a mantener los tejidos y la función de la unidad
Bekibele, Baiveroju, Ajaiveoba, Akang y Ajayi, 2008):
funcional lagrimal: el primero es la presencia de
andrógenos circulantes, se demostró que los andrógenos – Etiología:
ayudan a mantener un “paraguas antiinflamatorio” so- • Etaria (Castillo, Chenzhuo, Berta y Rolando, 2003;
bre los tejidos de la unidad funcional lagrimal (Sullivan Bekibele, Baiveroju, Ajaiveoba, Akang y Ajayi,
y Edwards, 1997; Rocha et al., 1998; Sullivan et al., 2008).
2002). A medida que envejecemos o bien en determi- • Hormonal.
nadas enfermedades, el nivel sistémico de andrógenos • Farmacológica.
disminuye, lo que es especialmente crítico en mujeres • Inmunopatías.
posmenopáusicas que ya tienen bajos niveles de • Disgenética.
andrógenos en su estado normal; el segundo factor • Inflamatoria.
implicado en la protección de la unidad funcional • Traumática.
lagrimal es el sistema inmunitario, las células T • Hiponutricional.
inmunovigilantes migran a través de las glándulas • Neurodeprivativo.
lagrimales en busca de problemas como inflamación, • Tantálica.
en el individuo normal estas células sufrirán apoptosis – Histopatológica:
(muerte celular programada) mientras dejan las glán- • Acuodeficiente.
dulas en dirección a los nódulos linfáticos locales. En • Lipodeficiente.
el ojo inflamado las células epiteliales de las glándulas • Mucodeficiente.
lagrimales y de la superficie ocular son capaces de • Epiteliopático.
expresar antígenos en su superficie que se unirán a • No ocular exocrinodeficiente.
Parte I. Oculoplastia 5
– Gravedad: lacunares como un elemento más dentro de las pruebas

• Grado 1: subclínico. Síntomas solo en situaciones diagnósticas aplicables al síndrome de ojo seco.
de extrema exposición. Existen otras pruebas diagnósticas como la
• Grado 1: leve. Síntomas habitualmente. citología de impresión conjuntival, exámenes que de-
• Grado 2: moderado. Incluye lo anterior (grado 1 muestran las características de la lágrima como el
subclínico y leve) más signos reversibles. estagograma (Ferning Test), osmolaridad, evapora-
• Grado 3: grave. Incluye grado 1 y 2 más signos ción y aclaración lagrimal; otros que miden su compo-
irreversibles. sición química (lisozima, lactoferrina y proteínas) y tests
• Grado 3: plus: incapacitante. Incluye grado 1, 2, 3 para medir la deficiencia de la capa lipídica, la
grave más pérdida visual permanente. meibografía (determina cambios morfológicos de las
glándulas de meibomio) y la meibometría (cuantifica
Diagnóstico la cantidad de “aceite” que es liberado al borde libre
palpebral), esta última se realiza tomando una mues-
La poca correlación entre los síntomas de ojo seco
y los signos objetivos han sido frecuentemente objeto tra de aceite del borde palpebral y luego es cuantifica-
de estudio. Existen varias explicaciones para esta falta da por densitometría (Meyer, 2006).
de correlación: primero, que los síntomas pueden apa- El índice de función lagrimal (IFL) fue descrito por
recer antes que los signos, y segundo, que es una pato- Xu en 1995 y Vico et al. en 2004, ellos proponen una
logía heterogénea que tiene varias causas y modificación que puede ser simple, aplicable en consul-
fisiolopatogías, distintos tests objetivos analizan diferen- ta y consiste en la instilación de anestésico más
tes aspectos de la fisiología lagrimal. Igualmente, sus fluoresceína (0,5 %) en fondo de saco conjuntival, se
síntomas no son exclusivos de una enfermedad especí- coloca la tira de Schirmer, se retira a los 5 min y se deja
fica, sin embargo, un único examen objetivo para de- secar, luego de 15 min se cuantifica la secreción lagrimal
tectar ojo seco tiene poco valor sin su evaluación. Exis- en milímetros y su intensidad de tinción determina el
te también una variabilidad test/retest al utilizar cuestio- aclaramiento, para cuya obtención la comparamos con
narios y tests objetivos de este síndrome. Además, de- un muestrario estándar de diluciones de fluoresceína
bemos recordar que el sistema lagrimal es altamente que se cuantifican con los valores: 1, 1/2, 1/4, 1/8, 1/16,
volátil y sus componentes son interdependientes, por lo 1/32, 1/64, 1/128 y 1/256. El valor de la tira del paciente
tanto, la toma de medidas de la fisiología lagrimal más será aquel que coincida con alguna de las del muestra-
idónea sería “simultánea”, es decir, todas se deberían rio. El IFL= Schirmer/aclaramiento. Cuanto mayor es
hacer en el mismo momento, lo cual es evidentemente el índice de función lagrimal mejor es la situación de la
imposible (Murube, 1997; Tomlinson, 2004). superficie ocular (Vico et al., 2004).
Dadas las dificultades para el diagnóstico de ojo La fluorofotometría es la única técnica objetiva para
seco en estudios de prevalencia se ha sugerido utilizar valorar in vivo la función de la barrera epitelial, emplean-
una batería de exámenes. The National Eye Institute do como trazador la fluoresceína. Mínimas lesiones de la
identificó la necesidad de establecer criterios diagnós- superficie corneal, no detectables con una exploración
ticos y propuso 4 tests globales para su detección: oftalmológica con lámpara de hendidura pueden provo-
1. Cuestionario validado sobre los síntomas. car una rotura de la barrera epitelial son cuantificables
2. Comprobación de daño de la superficie ocular. con este método (Cerván-López et al., 2006). En el 2006
3. Comprobación de la inestabilidad lagrimal. se propone un método de evaluación del menisco lagrimal:
4. Comprobación de la hiperosmolaridad lagrimal. meniscometría (Dogru et al., 2006).
Pese a que existen numerosos tests y exámenes de
Los 3 primeros son fácilmente disponibles, ya se laboratorio, así como otras técnicas para el diagnóstico
han elaborado varios cuestionarios validados, el daño de este síndrome, la mayoría de los oftalmólogos que
de la superficie ocular puede investigarse con la tinción tratan esta entidad coinciden en que son suficientes
de fluoresceína y el test de Rosa de Bengala y la ines- una adecuada anamnesis sobre los síntomas y posible
tabilidad de la película lagrimal con el test del tiempo etiología, exploración biomicroscópica, test de Schirmer I
de ruptura de la lágrima. Sin embargo, es mucho más (Fig. 1.1), Rosa de Bengala (Fig. 1.2), tinción vital con
difícil medir la osmolaridad, se requieren técnicas de fluroresceína (Fig. 1.3) y prueba de ruptura lagrimal para
laboratorio y un alto grado de conocimientos técnicos. diagnosticar el ojo seco (Murube, 1997; Stern, 2005;
López García et al. (2003, 2004), de la Universidad de Murube, Benítez del Castillo, Chenzhuo, Berta y
Madrid, proponen incluir el estudio de los pliegues Rolando, 2003; Vico et al., 2004).
que para el éxito terapéutico desempeña un papel de-

cisivo una adecuada orientación médica y la compren-
sión de la finalidad de las medidas terapéuticas por
parte del paciente (Whitcher, 2004).
Recientemente ha sido recomendado un esquema
(tabla 1.1) que propone una guía de tratamiento (tabla
1.2) atendiendo a la severidad de los síntomas para lo-
grar un mejor manejo de nuestros pacientes (Lemp, 2008).
Tratamiento higiénico-dietético.
Medidas físicas
La orientación inicial por parte del oftalmólogo
Fig. 1.1. Test de Schirmer I.
estará encaminada al tratamiento ambiental, dietético
y a las medidas físicas:
– Evitar las corrientes de aire:
• No orientar los ventiladores hacia la cara.
• Evitar ambientes con aire acondicionado.
• Uso de gafas normales.
– Evitar la sequedad ambiental: uso de humidificadores
ambientales.
– Evitar la polución ambiental: suprimir las atmósferas
de polvo, humo de tabaco, arena y tierra de campo.
– Se le explica al paciente que el parpadeo espontá-
neo es importante pues la película lagrimal es for-
mada mediante el parpadeo y este también distribuye
Fig. 1.2. Test de Rosa de Bengala.
la lágrima por la superficie ocular.
– Masaje de los párpados, que no solo ayuda a la libe-
ración de la lágrima ya contenida en los túbulos,
ductúbulos y dacriodocos, sino que también estimu-
la reflejamente la secreción lagrimal. Deben hacer-
se por ciclos de unos 10 frotes, y repetirse varias
veces al día, con el pulpejo de los dedos y de forma
descendente para el párpado superior y ascendente
para el inferior.
– En casos rebeldes al tratamiento se pueden reco-
mendar gafas de cámara húmeda, que cierran los
laterales y con ello se retarda la evaporación de la
película lagrimal.
Fig. 1.3. Tinción vital con fluoresceína.
– Uso de lentes de contacto hidrofílico. Se emplean
con el objetivo de retardar el tiempo de evaporación
lagrimal, evitar la formación de simbléfaron y favo-
Tratamiento recer la desaparición de los filamentos en las
Hasta el presente no existe cura para el ojo seco, queratitis filamentosas.
solo podemos brindarles a los pacientes mayor con- – Evitar la medicación local irritante.
fort y prevenir las complicaciones. En ocasiones los – La ingestión de omega 3 mejora los síntomas. Los
tratamientos son frustrantes y desalentadores, este omega 3 son ácidos grasos poliinsaturados, el ácido
plantea algunas dificultades, en primer lugar porque alfa-linoleico es su principal representante y se en-
obedece a etiologías múltiples y en segundo lugar por cuentran presentes en pescados grasos como el sal-
corresponder a una alteración crónica que implica una món o la caballa y en ciertos aceites vegetales como
terapia prolongada y con cumplimiento estricto, por lo el de lino y nuez (Mohan, 2006).
Tabla 1.1. Esquema de los grados de severidad de ojo seco
Severidad del ojo seco 1 2 3 4
Disconfort, severidad Síntomas leves Moderado, episódico Severo, frecuente Severo

y frecuencia o episodios bajo o crónico, bajo estrés o constante sin estrés y/o incapacitante
estrés ambiental o no y constante
Síntomas visuales Sin síntomas Molestos Molestos, crónicos Constante

o episodios de fatiga y/o episodios y/o actividad limitada y/o posible
leve de actividad limitante constante incapacitante
Inyección conjuntival Ninguna o leve Ninguna o leve Más o menos Más o menos
Tinción conjuntival Ninguna o leve Variable Moderada a marcada Marcada
Tinción corneal Ninguna o leve Variable Marcada central Erosión punteada

severa
Signos de la película Ninguna o leve Disminución Queratitis filamentosa, Queratitis filamentosa,
lagrimal del menisco y detritus mucus espeso, aumento mucus espeso,
moderado de los detritus aumento de los detritus
en la lágrima en la lágrima
Párpados y glándulas Presente alteración Presente alteración Frecuente Triquiasis,

meibomianas de forma variable de forma variable queratinización
y simbléfaron
Tiempo de ruptura Variable ≤ 10 s ≤5s Inmediato

de la película lagrimal
Test Schirmer Variable ≤ 10mm ≤ 5mm ≤ 2mm
Tabla 1.2. Guías de tratamiento según la severidad de los síntomas
Nivel de severidad Descripción
1 Educación ambiental, modificaciones dietéticas, eliminar medicación sistémica irritante, lágrimas

artificiales, gel o ungüento, tratamientos de los párpados
2 Si el nivel 1 es insuficiente, añadir antiinflamatorios, ciclosporina A, esteroides tópicos, tetraciclinas

(para meibomitis, rosácea), oclusión (tapones) de los puntos, secretagogos, gafas de cámara húmeda.
3 Si el nivel 2 es insuficiente, añadir suero, lentes de contacto, oclusión permanente de puntos
4 Si el nivel 3 es insuficiente, añadir, antiinflamatorio sistémico, ciclosporinaA, prednisolona, metotrexate,

infliximab, tratamiento quirúrgico: a nivel de los puntos lagrimales, tarsorrafia, transplante de membrana
amniótica, glándula salival
Tratamiento etiológico Tratamiento médico

El tratamiento etiológico del ojo seco se aplica si-
multáneamente con el tratamiento médico de la enfer- Sustitutivos lagrimales
medad de base, la blefaritis, las alteraciones inmunoló- Uno de los pilares fundamentales del tratamiento
gicas, hormonales, nutricionales, enfermedades infec- del ojo seco son los sustitutivos lagrimales o lubricantes
ciosas, entre otras. de la superficie ocular, muchos compuestos se han
formulado para soluciones tópicas, pero se encuen- componentes en la lágrima y se ha demostrado su supe-
tra el inconveniente de los preservantes, que con su rioridad a las lágrimas artificiales convencionales. Aun-
uso diario, constante y prolongado puede producir irri- que sus mecanismos finales de actuación todavía no
tación e inflamación de la superficie conjuntival, re- están totalmente esclarecidos, se sabe que contiene
ducir la densidad de células de Globet y el daño en la algunos componentes implicados en la proliferación,
barrera corneal epitelial. Múltiples son los prepara- migración y diferenciación de las células epiteliales de
dos, así como sus proporciones dependiendo del fa- la superficie ocular. Su principal inconveniente consis-
bricante. A continuación exponemos una serie de los te en que se hace necesario realizar frecuentes ex-
compuestos con las proporciones más empleadas en tracciones de sangre al paciente, principalmente a los
forma de colirio, gel o ungüento, estos últimos tienen pacientes que utilizan grandes concentraciones de sue-
como ventaja que son más protectores y de mayor ro (Shimura et al., 2003; Noble et al., 2004; Gerlin,
permanencia, pero tienen como inconveniente que al
MacLenan y Hartwing, 2004).
ser más viscosos disminuyen la agudeza visual (Bruix,
Los insertos son cilindros formados por polímeros
Adán, Casaroli-Marano, 2006; Haststein, Khwarg y
hidrosolubles de hidroxipropilcelulosa que se colocan
Przydryga, 2005) (Fig. 1.4):
en el fondo de saco conjuntival inferior y se liberan de
– Hidroxipropilmetilcelulosa; 20 mg-ml.
– Carboximetilcelulosa: 0, 5 %. manera lenta, son bien tolerados y tienen la ventaja de
– Sorbitol: 1,5 %, 4 %. ser un tratamiento de larga duración, pues la libera-
– Manitol: 5 %. ción de la celulosa se produce de las 6 a 12 h posterio-
– Alcohol polivinílico: 1 %, 1,4 %, 3 %. res a la aplicación.
– Metilcelulosa: 1 %. Nutrientes
– Polietilenglicol: 0,2 %, 1 %.
– Ácido hialurónico: 0,4%, 1%. La vitamina A es un activador de la secreción lacri-
– Hipromelosa: 0,1-0,5 %. mal, se encuentra presente en la composición de la pelícu-
la lagrimal. Se administra en forma de colirio (500 U/ml) o
pomada (0,01 %) (Mohan, 2006).
Terapia antiinflamatoria
Los corticosteroides tópicos poseen una acción
antiinflamatoria, reduciendo la producción de citoquinas
como el factor quimiotáctico y la adhesión celular, ade-
más, aumenta la apoptosis linfocítica. Su uso debe ser
esporádico y de corta duración debido a sus posibles
efectos secundarios. Los antiinflamatorios no esteroi-
deos tópicos tienen un uso similar a los esteroideos al
reducir la respuesta inflamatoria, con un mecanismo de
Fig. 1.4. Ejemplos de sustitutos lagrimales.
acción diferente y una acción menos potente, pero po-
seen la ventaja de que ocasionan menos efectos inde-
Recientemente ha sido objeto de estudio el seables (Murube, 1997; Mohan, 2006).
hidroxipropil guar (HP Guar) (Systane), compuesto que La ciclosporina A (0,05 %) es un polipéptido pro-
además de mantener la humidificación permite la lu- ducido como un metabolito del hongo Beauveria nivea,
bricación y reparación de las lesiones epiteliales. Tam- un potente inmunosupresor que inhibe la apoptosis
bién fue investigado este compuesto por Versura et epitelial y la producción de citoquinas al reducir la ac-
al., en Italia y observaron una reducción de los sínto- tividad de los linfocitos T citolíticos. Este tratamiento
mas mejorando la estabilidad de la película lagrimal causa un aumento de la producción lagrimal y de la
(Haststein, Khwarg y Przydryga, 2005; Versura, densidad de las células de Globex. La dosis recomen-
Profazio y Campos, 2007). dada es de 1 gota cada 12 h, con escasos efectos ad-
La utilización del suero autólogo está dada por versos por lo que parece ser un fármaco prometedor
la necesidad de encontrar sustitutos lagrimales que en la terapia del ojo seco (Lemp, 2008; Mohan, 2006;
además de proporcionar humedad, aporten otros Rider, 2008; Perry Henry et al., 2008).
Los interferones son moléculas proteicas regu- La pilocarpina es un agente colinérgico simpatico-
ladoras del crecimiento celular, producidas principal- mimético que bloquea los receptores muscarínicos M3
mente por los fibroblastos y los leucocitos, su efecto y estimula la secreción lagrimal y salivar; su dosis oral
inmunomodulador incluye la estimulación de la activi- es de 5 mg/día. Ha sido comprobada su eficacia en
dad lítica de las células T citotóxicas específicas y de pacientes con síndrome de Sjögren, pero presenta efec-
macrófagos sobre células tumorales, la modificación tos colaterales significativos como cefalea, náusea y
de producción de anticuerpos por linfocitos B, la regu- síntomas gripales.
lación de antigénos de histocompatibilidad en las mem- El cevimeline es un análogo de la acetilcolina y
branas celulares y la estimulación de la producción de tiene afinidad por los receptores M3 de las glándulas
interferón alfa. El interferón alfa ha sido administrado salivales y lagrimales, pero se ha observado una alta
en pacientes con síndrome de Sjögren y se ha logrado tasa de efectos secundarios como náuseas, diarreas,
una mejoría clínica de los pacientes con cambios ocu- cefalea y arritmia (Murube, 1997; Whitcher, 2004;
lares y orales sin reacciones adversas (Lemp, 2008; Mohan, 2006).
Mohan, 2006).
Un estudio con omega 3 por vía tópica evidenció Tratamiento quirúrgico
reducción de los síntomas y signos, con cambios
inflamatorios significativos a nivel celular y molecular. Estos procederes son más agresivos y tienen como
Los omega 3 son ácidos grasos polinsaturados, que objetivo retener la lágrima y reducir la pérdida por la
suprimen la inflamación generando un ácido eicosanoide evaporación, así como también métodos para proveer
antinflamatorio y bloqueando los genes de expresión sustitutos lagrimales.
de las citoquinas inflamatorias (Rashid et al., 2008). En los casos moderados y severos de ojo seco
las oclusiones de los puntos lagrimales se realizan
Agentes mucolíticos con el objetivo de evitar la excreción de la lágrima a
La N acetilcisteína es un agente mucolítico y su través de las vías lagrimales, estas pueden ser tem-
acción consiste en la ruptura de los grandes polímeros porales o permanentes. Existen métodos quirúrgicos,
glicoproteicos, con lo cual elimina la irritación mecáni- térmicos y métodos de taponamiento. Son simples
ca de estos sobre la córnea, lo cual es de gran utilidad procederes, sencillos y proporcionan buenos resulta-
en el tratamiento de la queratitis filamentosa. Se reco- dos. Murube lo ha planteado como el primer paso en
mienda su uso tópico, al 10 %, 1 gota 2 o 3 veces al día, el tratamiento quirúrgico del ojo seco. Para la oclu-
aunque puede ser administrado por vía oral (200 mg/día). sión temporal pueden utilizarse tapones de colágeno
Estos preparados tienen el inconveniente de su alto pre- (Fig. 1.5), tapones de silicona (Figs. 1.6 y 1.7), vari-
cio, además, carecen de preservantes, por lo que solo se llas de gelatina, adhesivos como el cianocrilato o po-
puede utilizar si se guarda en la nevera por un periodo de demos realizar la oclusión de los puntos lagrimales
3 o 4 semanas (Murube, 1997; Mohan, 2006). con membrana amniótica, con parche de conjuntiva
El corhidrato de bromhexina es un derivado sinté- autóloga o mucosa oral. El tapón suele ser bien tole-
tico del alcaloide vegetal vasicina, usado como un rado en la mayoría de los pacientes. La oclusión per-
mucolítico tópico al 2 % y produce escozor importante
manente se realiza mediante la cauterización de los
luego de su instilación, por lo que su uso no ha sido
puntos lagrimales, con diatermia o con láser de argón.
extendido (Mohan, 2006).
La selección de cuál punto ocluir depende del grado
Estimulantes de la producción lagrimal de severidad del ojo seco, en ojos secos moderados
(secretagogos) se ocluyen usualmente los canalículos inferiores, no
La eledoisina trifluoroacetato (0,02 mg) es un solamente porque el drenaje de ellos es mayor, sino
endecapéptido extraído de las glándulas salivares de también porque el proceder es más fácil. En los ca-
una especie de molusco. Provoca la estimulación sos severos debemos ocluir ambos puntos (Murube,
vegetativa de la glándula lagrimal aumentando la por- 1997; Martínez, Agramonte y Padilla, 2008; Sales y
ción acuosa de la película lagrimal. Puede adminis- Murube, 2006; Kaido, Ishida, Drogu y Tsubota, 2009).
trarse 2 gotas 3 veces al día, su efecto tiene una dura- Cada día se desarrollan estudios de estas técnicas
ción de 30 min posterior a su instilación en el fondo de con el objetivo de reducir las complicaciones (Kaido,
saco conjuntival o por vía sublingual. Ishida, Drogu y Tsubota, 2009).
pacientes ancianos con cuadros de dacriocistitis agu-

da asociados a los síntomas de ojo seco y en jóvenes
asociada a una técnica de obstrucción canalicular en
caso de ser necesario (Sales y Murube, 2006).
Reducción de la fisura palpebral
La reducción de la fisura palpebral se realiza con el
objetivo de reducir la superficie ocular expuesta y con
ello retardar la evaporación de la lágrima. Existen dos
formas: realizando una blefarorrafia y provocando una
ptosis palpebral. La blefarorrafia no es más que la unión
del párpado superior con el inferior y puede ser tempo-
Fig. 1.5. Tapones de colágeno. ral (realizar el cierre palpebral con suturas sin eliminar
tejidos) o de forma permanente (sutura de los párpados
luego de realizar la remoción de los bordes palpebrales).
Además, puede ser medial, lateral o puntal (Murube,
1997; Murube, 1997; Sales y Murube, 2006).
La cirugía de blefaroptosis reduce la superficie ocu-
lar expuesta. Un descenso del párpado superior de 1 mm
reduce la hendidura palpebral en 20-30 mm, aproxima-
damente. No está indicada en ojos secos leves y medios,
pero que sí puede realizarse en ojos de gravedad 3
(Murube, 1997; Murube, 1997; Sales y Murube, 2006).
Restablecer la incongruencia párpado/globo ocular
Fig. 1.6. Tapones de silicona. En pacientes con lagoftalmos, entropion, ectropion,
colobomas palpebrales, pterigium, en los que existe una
producción lagrimal suficiente y cualitativamente ade-
cuada, la causa del ojo seco es tantálica y debemos
realizar el tratamiento quirúrgico para eliminar la cau-
sa (Murube, 1997).
Incrementar el flujo hacia el mar lagrimal
Sustitutivos salivales
Las características bioquímicas y biofísicas de la
saliva total no distan mucho de las de las lágrimas, y
se ha mostrado que son bien tolerados por la superfi-
Fig. 1.7. Tapones de silicona en paciente con ojo seco grado 2. cie ocular, por lo que se han desarrollado técnicas para
lograr esta sustitución.
Múltiples son las técnicas canaliculares, ya sea el La derivación del conducto de Stenon fue propues-
decalage, la ligadura o la escisión. La ligadura canalicular to por Filatov y consiste en modificar quirúrgicamente
se realiza de manera temporal como tratamiento coadyu- el canal de Stenon haciéndolo abocar directamente al
vante a la cauterización y es una de las medidas tempo- fondo de saco conjuntival. Necesita que el proceso
rales. Diferentes procederes se han descrito, pero el que causa el ojo seco no afecte también a las glándu-
objetivo fundamental consiste en la escisión de la por- las salivares. Es una técnica difícil utilizada en proce-
ción horizontal del canalículo para evitar el drenaje sos muy concretos, de resultados cuestionables y con
lagrimal a través de ellos (Murube, 1997; Sales y un alto riesgo de infecciones (Murube, 1997; Murube,
Murube, 2006). 1997; Sales y Murube, 2006).
La dacriocistectomía se ha descrito como una de El transplante de glándulas salivares mayores
las alternativas quirúrgicas, pero tiene pocas indica- (parótida, submandibular, sublingual) y menores (labia-
ciones en el tratamiento del ojo seco. Está indicada en les y palatinas) puede realizarse en la conjuntiva de los
párpados superior e inferior. Los primeros casos se pude supervivencia (Fahnehjelm, Tornquist y Winiarski,
blicaron en España en 1986 y posteriormente esta téc- 2008; Mehta, Toshniwal y Natarajan, 2006).
nica ha sido repetida por muchos autores (Sales y
Murube, 2006). Tratamiento experimental
Suministro lagrimal. Reservorio abdominal Muchas son las investigaciones que se promue-
o Dacrioaljibe ven de este tema. El factor de crecimiento nervioso
fue empleado en un estudio en perros con
Varios métodos han sido empleados para liberar lá-
queratoconjuntivitis seca espontánea y se demostró que
grimas artificiales en el tratamiento del ojo seco, con
reservorios artificiales externos. Inicialmente estaban interviene en la regulación de la producción de lágri-
alojados en las gafas, en un bolsillo o pendientes de un mas probablemente por acción en sus células produc-
collar. Las dificultades de porte, las infecciones, el arran- toras, así como también una reducción de la reacción
camiento o movilización accidental de los tubos y la inflamatoria (Ecoiffier et al., 2008; Coassin et al.,
molestia de cuerpos extraños en el fórnix, provocaron 2005).
tolerancia por un periodo no mayor a 6 meses, por lo Podemos afirmar que múltiples han sido las investi-
que fueron desarrollados los dacrioreservorios situados gaciones acerca del síndrome de ojo seco, fundamen-
en el tejido subcutáneo abdominal, que a través de un talmente para lograr una terapéutica eficaz, el avance
tubito de silicona que asciende subcutáneamente por el en el tema ha sido considerable, pero debemos conti-
abdomen, tórax, cuello, va por encima de la oreja y pe- nuar en la búsqueda del tratamiento preciso para los
netra por el fondo de saco conjuntival superior. Están pacientes afectados por esta tan común enfermedad.
indicados en casos severos de ojo seco acuodeficiente
y que están esperando por una queratoplastia (Murube, Resumen
1997; Murube, 1997; Sales y Murube, 2006).
El ojo seco es la enfermedad más frecuente en la
Transplante de membrana amniótica oftalmología y constituye en la actualidad un problema
La membrana amniótica consiste en una capa sim- de amplia distribución mundial, aunque su prevalencia
ple de células epiteliales con un estroma avascular que no ha sido bien establecida. Es importante conocer los
es extraída de la placenta (siendo su capa más interna). síntomas, exploración biomicroscópica, test de
Es obtenida bajo condiciones estériles luego de una Schirmer, Rosa de Bengala y prueba de ruptura
cesárea electiva de una donante seronegativa. Dentro lagrimal para llegar a su diagnóstico y determinar qué
de las propiedades que se le atribuyen están la de ser alteración de la película lagrimal se presenta. Desem-
facilitadora de la epitelización, mantiene un fenotipo peña un papel importante el tratamiento ambiental, die-
epitelial normal, reduce la inflamación, la cicatrización, tético y las medidas físicas para lograr su control. Los
la adhesión tisular, la vascularización y la apoptosis. Entre sustitutivos lagrimales o lubricantes de la superficie
los mecanismos de acción que favorecen su empleo en ocular son muy importantes en el manejo de esta enti-
el tratamiento del ojo seco está el hecho de que pro- dad; la ciclosporina A (0,05 %) se utiliza como una
mueven la diferenciación de las células de Globet al alternativa eficaz en el tratamiento de los ojos secos
combinarse con los fibroblastos conjuntivales y prolon- moderados y severos. El tratamiento quirúrgico más
gan la vida de las células epiteliales progenitoras, por lo empleado es la oclusión de los puntos lagrimales de
que ha sido empleada para lograr mantener la integri- forma reversible. Los conocimientos actuales de la en-
dad del epitelio corneal (Kar, Mehta y Natarajan, 2006). fermedad han avanzado considerablemente, pero de-
Transplante de células limbares de Stem bemos continuar en la búsqueda del tratamiento preci-
Las células limbares de Stem son células de ciclo so para los pacientes afectados.
lento que intervienen en la homeostasis y renovación
del epitelio de la superficie ocular. Todavía se desco- Bibliografía
noce el porcentaje de población de estas células para Bekibele, C. O., A. M. Baiveroju, A. Ajaiveoba, E. E. Akang y B.
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Capítulo 2
Neoplasia intraepitelial de la conjuntiva

DRA. CLARA G. GÓMEZ CABRERA
DRA. LÁZARA K. RAMÍREZ GARCÍA
DR. LÁZARO VIGOA ARANGUREN
Dentro de los anexos oculares una de las noxas por lo que se puede decir que es causa frecuente de
que atendemos con mayor frecuencia en nuestro de- consulta, quizás por ser un país tropical donde la inci-
partamento de cirugía oculoplástica son los tumores dencia de las radiaciones solares son elevadas.
de párpado y de la conjuntiva. En estudios que hemos
realizado observamos que el lugar más frecuente de Definición
localización tumoral lo constituyen los párpados, se-
La neoplasia intraepitelial de la conjuntiva es un
guido por las neoplasias conjuntivales (Gómez Cabre-
ra, Toro Toloza y Vigoa Aranguren, 2001). término que se utiliza para designar al espectro de cam-
La conjuntiva, al igual que el resto de las mucosas bios que van desde la displasia leve hasta el carcino-
del organismo humano, es una capa de revestimiento ma in situ y que están confinadas al epitelio conjuntival.
epitelial. De cualquiera de sus componentes histológicos Es un tumor epitelial premaligno frecuente de la su-
pueden surgir tumores benignos, premalignos y malig- perficie ocular, por lo que representa una tercera parte
nos. Algunos son más frecuentes que otros y su apari- de los tumores resecados, con un patrón de crecimiento
ción puede estar estimulada entre otros factores por lento y con potencial de transformación en un carcino-
el ambiente, en especial los rayos ultravioletas, la edad, ma de células escamosas de la conjuntiva (Folberg, 2005;
el sexo, el estado inmunológico y la contaminación Murcia López et al., 2005; Díaz Valle, Benítez del Cas-
por el virus del papiloma humano (Gómez Cabrera, tillo, Poza Morales y Arteaga Sánchez, 2005).
Herrera Soto y Padilla González, 2004; Mclean,
Burnier, Zimmerman y Jakobiec, 1994; Waddell y Clasificación
Newton, 2007). La neoplasia intraepitelial de la conjuntiva se cla-
En el servicio de cirugía oculoplástica del Instituto sifica de acuerdo con el grado de afectación del epite-
Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, en un lio (Folberg, 2005; American Academy of
estudio que realizamos de los tumores que se localiza- Ophthalmology, 2008-2009):
ban en el limbo esclerocorneal, la neoplasia intraepitelial – Grado I: displasia leve. Confinada al tercio inferior
ocupa el tercer lugar en orden de frecuencia de estos del grosor del epitelio conjuntival (Fig. 2.1).
tumores, solo precedido por los nevus y el carcinoma – Grado II: displasia moderada. Las células displásicas
de células escamosas, sin tomar en cuenta al pterigion se extienden hasta el tercio medio del epitelio
que se incluye en los estudios por su comportamiento, conjuntival (Fig. 2.2).
– Grado III: displasia severa: Se extiende hasta el ter-

cio superior del epitelio y solo respeta una capa de
epitelio no displásico (Fig. 2.3).
– Carcinoma in situ: es el reemplazo completo del epi-
telio por células displásicas, manteniendo la mem-
brana basal intacta (Figs. 2.4 y 2.5).
Fig. 2.4. Paciente femenina de 58 años con diagnóstico histológico

de carcinoma in situ en el ojo derecho.

de neoplasia intraepitelial de la conjuntiva grado I en el ojo izquierdo.
Fig. 2.5. Paciente masculino de 34 años con diagnóstico histológico

carcinoma in situ en el ojo derecho.

Factores predisponentes
de neoplasia intraepitelial de la conjuntiva grado II en el ojo derecho.
Radiaciones ultravioletas solares
Se ha establecido que la exposición a la luz
ultravioleta es uno de los factores predisponentes más
importantes en la aparición de la neoplasia intraepitelial
de la conjuntiva, por su alta incidencia en regiones tro-
picales y en especial su predilección por áreas expuestas
al sol como es la conjuntiva bulbar en su región interpal-
pebral. Se ha observado su estrecha relación en labores
específicas como constructores, pescadores y agriculto-
res. La incidencia de estos tumores se incrementa a
medida que aumentan los niveles de radiación solar. La
luz ultravioleta ocasiona alteraciones de diversos tipos a
nivel del ADN y efectos mutagénicos sobre el gen P53
Fig. 2.3. Paciente femenina de 78 años con diagnóstico histológico que permite el desarrollo de tumores limbares (Waddell
de neoplasia intraepitelial de la conjuntiva grado III en el ojo derecho y Newton, 2007; Kiire y Dhillon, 2006).
Infección por el virus papiloma humano ción a las radiaciones del sol, sin embargo, lo hemos
El virus papiloma humano es de tamaño pequeño, observado en pacientes jóvenes asociado a infección
no encapsulado, con una estructura icosaédrica y una por virus papiloma humano. Se han reportado con mayor
doble cadena de ADN circular de 7 500-8 000 pb; frecuencia en el sexo masculino. El sexo se relaciona
pertenece a la familia de los Papovaviridae, incluida con la labor que realiza, pues son los hombres quienes
en el género Papilomavirus, son parásitos especie- que tradicionalmente realizan ocupaciones con mayor
específicos, ampliamente distribuidos en la naturaleza exposición a los rayos del sol como, por ejemplo, agri-
e infectan tanto a aves como mamíferos. El virus cultor, constructor, pescador, entre otros (Schechter,
papiloma humano, a diferencia de otros virus, no cre- Koreishi, Karp y Feuer, 2008).
ce en cultivos celulares, de una manera que permita la
realización de ensayos antivirales adecuados (Marcela Otros factores
Concha, 2007). Se han descrito otros factores como la exposición
El ciclo vital del virus papiloma humano se inicia a productos del petróleo, el hábito de fumar, personas
con la infección de la capa basal de las células con iris claros, exposición al polvo y trauma ocular,
epiteliales, donde expresa las proteínas E1 y E2 aso- incluyendo el producido por los lentes de contacto,
ciadas a la replicación y transcripción del ADN viral. aunque las evidencias son escasas (Waddell y Newton,
Las proteínas E5, E6 y E7 son capaces de inducir la 2007; Schechter, Koreishi, Karp y Feuer, 2008; Kiire
proliferación de las células basales y parabasales, pro- y Dhillon, 2006).
vocando la hiperplasia epitelial. La inmunidad celular
y la inmunidad innata son probablemente los factores Diagnóstico
más importantes en la resistencia del huésped. Las Tiene un amplio espectro de presentación, que en
proteínas virales E6 y E7 participan en el proceso de la clínica va desde varios grados de leucoplasia, acom-
oncogénesis. La proteína E6 de los tipos 16 y 18 del pañada o no de vascularización anormal, lesiones de
virus papiloma humano tiene la capacidad de interac- aspecto papilomatoso, carnosas de color rojizo, con
tuar con proteínas celulares de la regulación del ciclo múltiples vasos intralesionales, hasta formas gelatino-
celular. Es imposible evitar el contacto con el virus sas mal delimitadas. Puede asociarse a inflamación
papiloma humano (Marcela Concha, 2007). ligera. Las lesiones leucoplásicas y las formas
Los papilomas tipo pediculados son lesiones be-
papilomatosas por lo general se localizan en la región
nignas producidas por el virus papiloma humano de los
interpalpebral y tienden a tomar el limbo y la córnea.
tipos 6 y 11, en tanto los oncogénicos 16 y 18, general-
Las lesiones gelatinosas se desarrollan en la conjunti-
mente se asocian, a lesiones subclínicas, papilomas tipo
va bulbar, pero a diferencia de las leucoplásicas tien-
sésil, neoplasia intraepitelial de la conjuntiva y cáncer
den a desarrollarse fuera de la región interpalpebral
(Waddell y Newton, 2007; American Academy of
(Mclean, Burnier, Zimmerman y Jakobiec, 1994; Mur-
Ophthalmology, 2008-2009; Kiire y Dhillon, 2006;
cia López et al., 2005; Díaz Valle, Benítez del Castillo,
Marcela Concha, 2007).
Poza Morales y Arteaga Sánchez, 2005; American
Academy of Ophthalmology, 2008-2009).
VIH positivo
Los pacientes por lo general acuden a la consul-
Se ha reportado un incremento en la aparición de ta por una masa de crecimiento lento que con fre-
estas lesiones en África en individuos afectados por el cuencia es asintomática, en los tumores de mayor
VIH con la particularidad de que afecta a pacientes tamaño puede haber dificultad para el parpadeo. Las
más jóvenes y el comportamiento es más agresivo. Se mujeres se diagnostican en etapas más tempranas
sugiere realizar examen de VIH a pacientes jóvenes por motivos estéticos.
con neoplasia intraepitelial de la conjuntiva (Kiire y En nuestro servicio estas lesiones son más fre-
Dhillon, 2006). cuentes de 40-59 años, con una tendencia a
incrementarse en personas más jóvenes, afecta al sexo
Edad y sexo masculino en un 62 % y se observan más las formas
Son factores que se relacionan con la aparición de leucoplásicas (observaciones pendientes de publicar).
estas lesiones, pues suele aparecer en pacientes de El diagnóstico diferencial de la neoplasia intraepite-
edad madura que han sufrido una prolongada exposi- lial de la conjuntiva incluye el pannus, disqueratosis
intraepitelial benigna, lesiones actínicas como la

pingüecula y el pterigion, papiloma conjuntival, nevus,
melanoma maligno, queratinización del epitelio
corneal y la hiperplasia pseudoepiteliomatosa. Si
existe duda en cuanto al diagnóstico clínico es im-
prescindible realizar una biopsia (Schechter, Koreishi,
Karp y Feuer, 2008).
Tratamiento
El tratamiento de elección de la neoplasia
intraepitelial de la conjuntiva es la exéresis completa
con un margen oncológico adecuado, por lo que debe-
mos resecar al menos unos 3 mm de tejido sano y la
manipulación debe ser mínima, algunos doctores utili- Fig. 2.7. Posoperatorio a los 3 meses de exéresis y tratamiento con
interferón tópico 4 veces por día por 1 mes.
zan la tinción de la conjuntiva con Rosa de Bengala
para precisar mejor los bordes de la lesión. El trata-
miento quirúrgico debe ir asociado a diversos procedi- Crioterapia
mientos como la crioterapia en el lecho quirúrgico y La crioterapia es la aplicación de frío que pro-
márgenes de sección, así como el uso de quimiotera- voca la destrucción de tejido, incluyendo células
pia tópica, seguido por un tratamiento farmacológico cancerosas de forma eficaz y controlada. Ha sido
que incluyen fármacos como la mitomicina C, muy utilizado en oftalmología para destruir tumores
el 5-fluorouracilo (5 FU), e interferón alfa-2b. Las malignos. La criocirugía destruye las células
recurrencias y recidivas de estas lesiones son varia- tumorales de diferentes formas: primero, la rápida
bles y están en dependencia de la exéresis, el tipo producción de hielo intracelular es letal y segundo, el
histológico, el seguimiento y las opciones de tratamiento hielo que se forma fuera de la célula hace que el
(Murcia López et al., 2005; Díaz Valle, Benítez del agua intracelular salga y de esta forma la célula se
Castillo, Poza Morales y Arteaga Sánchez, 2005; contrae y se colapsa la membrana celular. El resul-
American Academy of Ophthalmology, 2008-2009; tado es la formación de una proteína citotóxica y
Schechter, Koreishi, Karp y Feuer, 2008; Shields, cambios químicos. Por último, el hielo comienza a
Demirci, Marr, Masheyekhi, Materin y Shields, 2005) derretirse y grandes cantidades de agua entran rá-
(Figs. 2.6 y 2.7). pidamente dentro de la célula y causan la destruc-
ción celular (Finger, 2005).
La crioterapia se aplica en los márgenes quirúrgi-
cos con la técnica de doble congelación-descongela-
ción lenta. El criterio clínico debe ser utilizado para su
aplicación. Se requieren estudios comparativos a lar-
go plazo para establecer las normas de aplicación y
eficacia del tratamiento (Schechter, Koreishi, Karp y
Feuer, 2008; Finger, 2005).
Biopsia
El tejido conjuntival extirpado debe manejarse con
extrema delicadeza y es fundamental una adecuada
interrelación entre el cirujano y el patólogo, para lo
cual se precisa de una información clínica exhaustiva,
pues de ello depende la interpretación de los hallazgos
Fig. 2.6. Preoperatorio paciente femenina de 44 años con diagnósti-
co histológico de neoplasia intraepitelial de la conjuntiva grado III en
y, por lo tanto, un diagnóstico anatomopatológico co-
el ojo izquierdo. rrecto y completo. El examen anatomopatológico de
los márgenes quirúrgicos es muy importante ya que Las complicaciones más frecuentes reportadas son
con frecuencia la exéresis es incompleta dada por su la reacción alérgica que se presenta con hiperemia,
crecimiento lateral difuso (Schechter, Koreishi, Karp prurito, acompañada o no por eritema palpebral y la
y Feuer, 2008; American Academy of Ophthalmology, epífora por estenosis del punto lagrimal que es provo-
2008-2009; Carrera, 2003). cada por inflamación inespecífica, fibrosis subepitelial
La muestra debe fijarse correctamente para lo cual o por la formación de una membrana que ocluye el
se utiliza habitualmente formol diluido al 40 %. La can- punto; estos casos pueden ser resueltos mediante di-
tidad de líquido que se debe utilizar para la fijación latación del punto lagrimal y exploraciones de la vía
debe ser 10 veces superior al volumen de la muestra lagrimal, lo que puede ser prevenido con la utilización
obtenida. Las pequeñas muestras de conjuntiva tienen de tapones a nivel de los puntos lagrimales. Se han
tendencia a enrollarse al introducirlas en el líquido fija- descrito otras complicaciones como conjuntivitis,
dor, por lo que el mismo cirujano puede colocarla so- blefaritis, queratitis punteada superficial y disconfort,
bre papel de filtro en el que señala la localización de que por lo general son transitorias. Pueden presentar-
los bordes si fuera necesario, también se puede obte- se complicaciones más serias como queratopatía
ner una fijación correcta de estas biopsias aplanando epitelial, ulceración escleral, iridociclitis, catarata y
la muestra sobre la misma pared del frasco y dejándo- glaucoma (Khong y Muecke, 2006; Kopp y Seregard,
2004; Billing, Karagiannis y Selva, 2003).
la unos 2 o 3 min, posteriormente se remueve el formol
A pesar de todas las complicaciones se reporta
del fondo y se baña la muestra que se desprenderá de
una excelente respuesta con la aplicación de este tra-
la pared, conservando la forma plana. Los bordes pue-
tamiento que ha disminuido la frecuencia de las
den ser identificados utilizando tinta china (Carrera,
recidivas y permite un adecuado control de estas
2003). neoplasias (Laria Ochaita, Alió y Sanz, 2005;
Schallengerg, Niederdraing, Steuhl y Meller, 2008;
Mitomicina C Ozcann, Sizmaz y Yagmur, 2007).
Es un agente quelante que inhibe la síntesis de
ADN y proteínas, actúa en todas las fases del ciclo 5-fluorouracilo
celular y provoca la muerte celular mediante El 5 FU es un fármaco que se ha utilizado con
apoptosis y necrosis. Tiene una importante activi- frecuencia en el tratamiento de tumores epiteliales por
dad antitumoral. Se emplea en las lesiones su interacción en la fase S de la división celular. Su
conjuntivales desde 1994 y se indica en lesiones di-
mecanismo de acción es diferente al de la mitomicina
fusas y mal definidas para reducir el tamaño tumoral
C ya que inhibe tanto la síntesis de ADN como de
previa cirugía o en aquellos pacientes que por de-
ARN. Se ha utilizado para el tratamiento de la neopla-
terminadas situaciones no pueden ser sometidos al
sia intraepitelial de la conjuntiva como tratamiento com-
estrés de la cirugía, en tumores recidivantes y como
plementario después de la cirugía, para reducir el ta-
complemento de la cirugía en el lecho quirúrgico.
maño tumoral, en las recidivas y en los casos con into-
Se han utilizados concentraciones al 0,02 % y al 0,04 %
lerancia a la mitomicina, pero los reportes en la litera-
por periodos variables en dependencia de cada pa-
tura son más escasos. Se emplea al 1 % 4 veces al día
ciente, por lo general se utiliza por periodos cortos de
durante 2, 4, 7 a 14 días y el número de ciclos varía en
15 a 21 días para evitar la aparición de complicacio-
dependencia de cada paciente de 2-6 ciclos. Por lo
nes. La dosis recomendada es 1 gota cada 6 u 8 h
general no se han reportado reacciones adversas, aun-
por 1 o 2 semanas. En el lecho quirúrgico se han
que algunos autores reportan inflamación conjuntival,
utilizado las mismas concentraciones por un tiempo de
defectos epiteliales, eritema cutáneo y estenosis de
2-3 min. En general existen múltiples esquemas de tra-
punto, las cuales son reversibles con tratamiento mé-
tamiento, el óptimo todavía no se ha determinado. La
dico adecuado (Toledano Fernández et al., 2003; Yeatts,
aplicación tópica de este fármaco está contraindicado
2003).
en pacientes con síndrome de Sjögren, rosácea y atopia
(Chen, Louis, Dodd y Muecke, 2004; Kemp, Harnett
y Chatterjee, 2002; Finger, 2006; Ramos López, et al.,
Interferón alfa-2b
2004; Rodríguez Pérez, Del Campo, Wolley-Dod y Gris, Los interferones son una familia de glicoproteínas
2002). con propiedades antitumorales y antivirales descubier-
tas en 1957. Su mecanismo exacto de acción se des- 2007; Esquenazi, Fry y Holley, 2005; Sturges, Butt,
conoce. El interferón alfa-2b, forma recombinante del Lai y Codos, 2008).
interferón alfa, ha sido empleado con éxito en el trata- En nuestro servicio no tenemos experiencia con la
miento de varias afecciones oculares incluyendo la neo- utilización de mitomicina C, hemos utilizado el 5 FU al
plasia intraepitelial de la conjuntiva. Se ha administra- 1% por 7 días y hasta 2 ciclos en pacientes como tra-
do de forma subconjuntival alrededor de la lesión e tamiento complementario después de la exéresis qui-
intralesional o en forma de colirio y en ocasiones se rúrgica con buenos resultados y sin efectos adversos.
han asociado ambos tratamientos con buenos resulta- Actualmente estamos utilizando el colirio de interferón
dos. Sin embargo, la administración subconjuntival suele alfa-2b, humano recombinante de producción nacio-
ir acompañada de efectos adversos asociados a su nal (Heberon) que contiene 5 · 105 U/ml en pacientes
absorción sistémica, como fiebre transitoria, mialgias con diagnóstico clínico de neoplasia intraepitelial de la
y en general un cuadro clínico parecido al de la gripe conjuntiva en el posoperatorio inmediato 4 veces al
que puede ser controlado con la administración de día por 1 mes con buenos resultados y hasta el mo-
analgésicos y antipiréticos (Murcia López et al., 2005; mento no hemos constatado ninguna reacción adver-
Díaz Valle, Benítez del Castillo, Poza Morales y sa al medicamento.
Arteaga Sánchez, 2005; Schechter, Koreishi, Karp y
Feuer, 2008). Resumen
Se han publicado excelentes resultados con la ad-
La neoplasia intraepitelial de la conjuntiva es con-
ministración tópica de interferón alfa-2b, 1 · 106 U/ml,
siderada como la neoplasia más común de la superfi-
instiladas 4 veces al día en los tumores primarios, así
cie ocular e incluye un conjunto de lesiones tumorales
como en los recurrentes hasta alcanzar la regresión
confinadas al epitelio conjuntival de aspecto variable y
total de la lesión, el periodo de tratamiento es variable,
que por lo general se localizan en la región
pues la benignidad del medicamento propicia periodos
interpalpebral y toman el limbo esclerocorneal. Su cau-
largos sin necesidad de suspensión. Se ha reportado
sa es multifactorial y entre los factores de riesgo más
una resolución clínica de las lesiones en el 100 % de
importantes están las radiaciones ultravioletas del sol,
los casos en distintas series de pacientes con neopla-
la infección por el virus papiloma humano y el VIH,
sia intraepitelial de la conjuntiva primarios o recidivados
por lo que la frecuencia de esta enfermedad aumenta
en un plazo aproximado de 3 meses. El interferón es
en los países a medida que se acercan al ecuador con
menos tóxico para la superficie ocular, las reacciones
una tendencia a presentarse en pacientes más jóve-
adversas son mínimas, por lo que está indicado en pa-
nes infectados por estos virus. El tratamiento clásico
cientes en los que está contraindicado el uso de
es la cirugía con un margen oncológico adecuado uti-
mitomicina C y en aquellos que no pueden ser someti-
lizando crioterapia en el lecho quirúrgico y en los bor-
dos a tratamiento quirúrgico. Al no dañar el tejido ocu-
des de sección para disminuir el riesgo de recidivas.
lar no necesita de ciclos de tratamiento como los que
Se han empleado con éxito medicamentos como la
se utilizan cuando se aplica la mitomicina C o el 5 FU
mitomicina C, el 5 FU y el interferón alfa-2b, pero
(Toledano Fernández et al., 2003; Huerva y Manques,
todavía queda un amplio camino por recorrer en el
2008; Huerva, Sánchez y Manques, 2007).
estudio y tratamiento de esta neoplasia.
Por lo general no se reportan efectos secundarios
con la administración tópica, los únicos reportados son
leves y transitorios como la sensación de cuerpo ex-
Bibliografía
traño, ligera hiperemia conjuntival y conjuntivitis American Academy of Ophthalmology (2008-2009): Clinical
Aproach to Corneal. In External Disease and Cornea, Parte
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VIII. Cap. 11, Basic and Clinical Science Course, USA, pp.
nuar el tratamiento. No parece tener toxicidad corneal 257-258.
ni efectos carcinogénicos. El uso del interferón alfa- ____________: Opthalmic Pathology and Intraocular Tumors. In
2b tópico presenta numerosas ventajas frente a los External Disease and Cornea, Parte IV. Cap, 5, Basic and
tratamientos convencionales, por lo que se plantea debe Clinical Science Course, USA, pp. 64-65.
____________: Opthalmic Pathology and Intraocular Tumors, Parte
de ser considerado antes de la cirugía y la aplicación IV. Cap. 3, Basic and Clinical Science Course, USA, pp. 33-34.
de mitomicina C. Se precisan de estudios futuros para Billing, K., A. Karagiannis y D. Selva (2003): Punctal-canalicular
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Capítulo 3
Cavidades anoftálmicas
DRA. ILEANA AGRAMONTE CENTELLES
El hombre siempre se preocupó por su apariencia y del siglo XX por la necesidad de encontrar un material
la pérdida del globo ocular es un problema grave que más manipulable. Se adaptaron las técnicas y materiales
provoca dificultades en la estética facial, la cual puede de odontología, resultando en la prótesis de metilme-
mejorar a través de la rehabilitación; para ello se han tacrilato, material de fácil manipulación y factible el
colocado numerosos materiales que han servido para realizar la prótesis a la medida, de larga durabilidad y
ocupar la cavidad que provoca esta pérdida. Se sabe menor peso (Mules, 1884).
que los ojos artificiales se manufacturaban desde el si- La ausencia o pérdida del globo ocular de cual-
glo IX a.n.e. Los egipcios adoraban sus momias con quier causa es una situación muy compleja para el pa-
ojos artificiales y tanto griegos como romanos hacían ciente, sus familiares y el oftalmólogo que lo trata, to-
lo mismo con sus estatuas, utilizando oro y piedras pre- dos muy vinculados para posteriormente lograr una
ciosas. aceptable rehabilitación protésica.
La primera descripción de un ojo artificial para Los pacientes con anoftalmo presentan una gran
sustituir un globo perdido por un accidente o cualquier afectación física, psíquica y social. Esta entidad se debe
enfermedad fue realizada por Ambroise Paré en 1579. tratar de forma multidisciplinaria y dirigir nuestros es-
Estas prótesis oculares tenían forma de cascarilla y fuerzos a que se logren los mejores resultados estéti-
estaban fabricadas de material con la superficie pinta- cos y funcionales, para reincorporar al paciente a la
da. Los artesanos venecianos de la época pronto en- sociedad lo antes posible y se acepte a sí mismo.
contraron la manera de fabricar prótesis oculares de
cristal (Luce, 1970). Definición
En 1583 Bartisch reportó la extirpación de un glo-
La anoftalmía es la ausencia del globo ocular y/o
bo ocular por tracción y sin anestesia. No fue hasta
su contenido, dicha condición puede ser congénita o
principios del siglo XIX que se desarrolló y mejoró la
adquirida.
técnica de fabricación de ojos de cristal en Francia y
fue extendido a otros países (Bartrish, 1583).
Mules en 1884 coloca el primer implante con es- Clasificación
fera de cristal hueca. La prótesis ocular, tal como la El anoftalmo, de acuerdo con su origen puede ser
conocemos en la actualidad, se desarrolló a mediados congénito y adquirido o secundario.
Anoftalmo congénito o de tejido ocular colapsado. Si el anoftalmo es unila-

Las órbitas y su contenido son estructuras determi- teral el ojo contralateral presenta diversas alteracio-
nes, entre las que se incluye microftalmos o ser nor-
nantes, donde un inadecuado desarrollo del globo ocu-
mal (Salcedo Casillas, 2008).
lar tiene efecto sobre su crecimiento y contenido. La
En el caso de la anoftalmía adquirida es importante
compleja embriología de la región óculo-órbito-palpebral
el interrogatorio de estos pacientes, precisar los ante-
es responsable de un número de situaciones
cedentes patológicos personales y complementar con
clínicopatológicas heterogéneas (Shorey, 1991).
ecografía o tomografía axial computarizada en algunos
El anoftalmo congénito es un defecto ocular raro,
casos (Salcedo Casillas, 2008; Martínez Suárez, 2003).
provocado por la detención del desarrollo de las vesí-
culas ópticas, falta de desarrollo del cerebro anterior o
por atrofia de la vesícula óptica por procesos Tratamiento
inflamatorios o infecciosos. Cuando el anoftalmo es El tratamiento del anoftalmo congénito y adquiri-
aislado se propugna como causa la disrupción en el do es la rehabilitación y la prevención de las complica-
flujo sanguíneo ocular (Salcedo Casillas, 2008; Rome- ciones que pudieran presentarse.
ro Caballero, 2002). En el anoftalmo congénito el objetivo del tratamien-
La anoftalmía congénita se relaciona con otras to es estimular el crecimiento de la órbita hasta lograr
malformaciones oculares (Foxman, 1984; Millar, 1990), un volumen equivalente a la del adulto y en el anoftalmo
es la más frecuentes de las lesiones colobomatosas y adquirido es restaurar el volumen orbitario con un reem-
defectos en el cierre de la fisura embrionaria. Las aso- plazo adecuado de su contenido para mejores resulta-
ciaciones sistémicas más importantes son las relacio- dos estéticos.
nadas con el sistema nervioso central, malformacio- En el anoftalmo congéntito con un saco conjuntival
nes auriculares, faciales, en las extremidades y siste- pequeño y contraído, las opciones de tratamiento son
ma cardiovascular (Jacquemin, 2000). los expansores de hidrogel, el injerto dermograso o la
colocación de conformadores y prótesis, estas últimas
Anoftalmo adquirido o secundario se deben examinar periódicamente para valorar el au-
mento progresivo del volumen de la cavidad y cambiar-
Es provocado por traumatismos, tumores, infec- las por una de mayor tamaño según dicho crecimiento.
ciones oculares, complicaciones quirúrgicas, enferme- Los expansores de hidrogel consisten en un balón
dades oculares propiamente dichas y afecciones de silicona con un reservorio ,que se inserta y se colo-
sistémicas (Álvarez Rivero, 1993; Salcedo Casillas, ca en la cavidad donde se mantiene por varios meses,
2008; Martínez Suárez, 2003, Navas-Aparicio, 2008). al cual se le inyecta solución salina periódicamente
para expandirlo u otra variante de expansores que
Factores predisponentes absorben líquido por ósmosis.
En el anoftalmo congénito se han mencionado di- El injerto dermograso es otro tipo de tratamiento
versos teratógenos como infecciones del tipo de la en estos pacientes, es antólogo, además de tener la
rubéola, toxoplasmosis, citomegalovirus y varicela, capacidad de aumentar según el niño crece.
exposiciones a pesticidas por uno de los padres, radia- En casos complicados de anoftalmo y desarrollo
ciones ionizantes y alcoholismo materno. En el muy insuficiente de la cavidad, la osteogénesis por dis-
anoftalmo adquirido o secundario sus causas son los tracción es una alternativa de tratamiento que permite
la regeneración ósea entre superficies óseas vasculari-
traumatismos, tumores, infecciones oculares, compli-
zadas que han sido separadas por osteotomías me-
caciones quirúrgicas, enfermedades oculares propia-
diante movilización gradual.
mente dichas y afecciones sistémicas (Álvarez Rivero,
Entre las diferentes posibilidades de tratamiento
1993; Salcedo Casillas, 2008; Martínez Suárez, 2003;
destacan para la recuperación de los pacientes con
Romero Caballero, 2002).
anoftalmo, los implantes orbitarios (Figs. 3.1 a la 3.4)
que representan un elemento de rehabilitación más
Diagnóstico anatómico para ocupar una cavidad anoftálmica; su
El diagnóstico de la anoftalmía congénita es clíni- colocación puede ser primaria o secundaria, en este
co. En estudios de ecografía o tomografía axial caso se recomienda que se realice a los 6 meses de la
computarizada se pueden observar imágenes que co- evisceración o de la enucleación (Salcedo Casillas,
rresponden a fragmentos de músculos extraoculares 2008; Martínez Suárez, 2003; Romero Caballero 2002).
implantes expuestos integrados, implantes integrados

parcialmente enterrados, implantes casi integrados
enterrados y esferas integradas enterradas porosas.
No es hasta 1985 que el doctor Arthur C. Perry
inicia una investigación en Estados Unidos con implan-
tes orbitarios confeccionados con hidroxiapatita y se
aprueba su utilización en 1989 con resultados satisfac-
Fig. 3.1. Paciente implantada con HAP-200 cubana. torios (Salcedo Casillas, 2008; Martínez Suárez, 2003) .
Las primeras experiencias en nuestro país con la
aplicación de hidroxiapatita porosa cubana se realiza-
ron de 1995-2000 (Martínez Suárez, 2003).
Dentro de las complicaciones de la cavidad
anoftálmica debemos tener en cuenta la intolerancia a la
prótesis y los defectos estéticos (Salcedo Casillas, 2008).
Intolerancia a la prótesis
Fig. 3.2. Paciente rehabilitada con prótesis individual.
Se relaciona con la falta de higiene y cuidados ade-
cuados de la prótesis, dificultades en la adaptación o
su deterioro, déficit de la secreción lagrimal, prótesis
muy voluminosas, alteraciones de la superficie conjuntival
(conjuntivitis de casua infecciosa o inflamatoria,
granulomas, intolerancia al vástago del implante,
simbléfaron y retracciones), alteraciones de la superfi-
cie ocular por proceso cicatrizal intenso que puede pro-
ducir el cierre de los fórnices y del contenido orbitario,
Fig. 3.3. Paciente implantada. que consiste en la exposición y/o extrusión del implante.
La secreción es una queja común del paciente
anoftálmico y pueden existir muchas causas subya-
centes. La causa más común es la conjuntivitis papilar
gigante; esta reacción inflamatoria se diagnostica al
visualizar papilas de 1 mm o más en la conjuntiva tarsal
superior, la cual se vuelve edematosa y con excesiva
emisión.
La patogénesis de esta afección es una combina-
Fig. 3.4. Paciente rehabilitada con prótesis individual. ción de la reacción inmunológica a la prótesis y de su
trauma mecánico, no se debe retirar la prótesis porque
puede haber contracción de la cavidad, en estos casos
Existen diversos materiales que han sido utiliza-
se indica cromoglicato de sodio o esteroides tópicos.
dos para reemplazar el globo ocular.
Los cuadros sépticos de la cavidad, como son las
La clasificación más usada de los implantes los conjuntivitis infecciosas, son causas frecuentes de se-
divide en no porosos y porosos. creción en estos portadores de prótesis. Se han reali-
Los implantes no porosos o no integrados (acrílico, zado estudios de la flora bacteriana de esos pacientes
vidrio, silicona, plascol liso), se mantienen sin modifi- comparándolas con ojos normales, llegándose a la con-
cación dentro de la cavidad orbitaria y los porosos o clusión que la flora está muy incrementada, tampoco
integrados (HAP de origen coral o bovino, de oxido de se encuentran diferencias significativas entre los pa-
aluminio y polietileno poroso) sufren un proceso de cientes sintomáticos y los asintomáticos. En los pa-
integración en tejido vivo dentro del huésped (Salcedo cientes que manipulan la prótesis existe un incremen-
Casillas, 2008; Martínez Suárez, 2003 y Romero Ca- to de las bacterias Gram negativas.
ballero, 2002). Las causas más importantes de intolerancia a la
Estos implantes han transitado por diferentes fa- prótesis acompañada de complicaciones más seve-
ses evolutivas en su colocación: esferas enterradas, ras son los traumas iniciales severos, las dificultades
en la manipulación de la prótesis, antecedentes de

tratamientos quirúrgicos con insuficiente técnica, re-
moción de la prótesis por periodos prolongados y
múltiples operaciones de la cavidad.
Otras manifestaciones secundarias a la intoleran-
cia a la prótesis son las retracciones de la cavidad que
pueden ser parciales o totales, en este caso el trata-
miento más efectivo es la cirugía. Fig. 3.8. Paciente rehabilitada con prótesis individual.
Para la reconstrucción de una cavidad retraída se
pueden utilizar diferentes tipos de injertos, los cuales Otras alteraciones de la cavidad anoftálmica des-
pueden ser mucosos (Figs. 3.5 y 3.6) o cutáneos (Figs. pués de colocado un implante son la dehiscencia, ex-
3.7 y 3.8). Entre los mucosos encontramos la mucosa pulsión, migración o infección del implante,
labial, palatina, conjuntiva contralateral, así como la tumoraciones orbitarias o recidivas de tumoraciones
membrana amniótica, y entre los cutáneos tenemos la previas y celulitis orbitaria. En el caso de un cuadro
piel del párpado superior, retroauricular, cara interna séptico del contenido orbitario es importante el trata-
del brazo y región supraclavicular. miento con antibióticos y antiinflamatorios sistémicos,
Otra opción de tratamiento para las complicacio- así como realizar pruebas de diagnóstico por imagen
nes de la cavidad anoftálmica a través de la cual se para localizar el foco de infección.
evita la cirugía es la colocación de los expansores de Puede existir, además, una deficiente tolerancia
hidrogel, que son conformadores con capacidad a la prótesis, generalmente de escasa frecuencia, la
hidrofílica, que producen la distensión o aumento de cual no se puede atribuir a ninguna de las causas
volumen de la cavidad anoftálmica. anteriores y se relaciona con alteraciones psicopa-
tológicas.
Defectos estéticos
Consisten en el hundimiento de la prótesis, ptosis
del párpado inferior, hundimientos localizados,
enoftalmos y profundidad del pliegue palpebral supe-
rior, este último, además, puede estar causado por
Fig. 3.5. Niña a la que se le colocó piel por retracción de la cavidad. las fracturas del piso de la órbita, las cuales deben
ser reconstruidas usando diversos materiales para el
implante subperióstico (HAP, MEDPOR, cartílago
costal).
Cuando no se restablecen aceptablemente los vo-
lúmenes de la cavidad orbitaria sumando los del im-
plante y la prótesis externa, estamos en presencia del
síndrome posenucleación (Fig. 3.9), el cual se carac-
teriza por un grado variable de enoftalmos de la próte-
sis, profundización del pliegue del párpado superior,
Fig. 3.6. Recuperación de la profundidad de la cavidad derecha. ptosis y laxitud del párpado inferior.
Fig. 3.7. Paciente con injerto de mucosa en cavidad. Fig. 3.9. Síndrome posenucleación.
Variadas hipótesis se han descrito para explicar el tratadas con medicamentos según el germen causan-
síndrome posenucleación, la mayoría de ellas basadas te o tratamiento quirúrgico con diferentes tipos de in-
en exámenes clínicos. Dentro de los factores más im- jertos, los defectos estéticos son otra complicación de
portantes se encuentran las alteraciones de la arqui- las cavidades anoftálmicas, generalmente como se-
tectura espacial y las interrelaciones entre los múlti- cuela de la in tolerancia a la misma.
ples componentes tisulares de la órbita. Otros facto-
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Med Professionals, disponible en http://www iopinc.com/
síntomas y signos como conjuntivitis, cierre de los surgeons_and_medical_professionals/osmed/tech_data_
fórnices, exposición del implante, las cuales deben ser orbit.asp.
Capítulo 4
Láser de dióxido de carbono en oculoplastia

DRA. LÁZARA KENIA RAMÍREZ GARCÍA
DRA. CLARA GISELA GÓMEZ CABRERA
La oculoplastia es una subespecialidad dentro de En el campo de la cirugía plástica ocular con la in-
la oftalmología dedicada al estudio y tratamiento de en- troducción del láser se ha logrado una verdadera trans-
tidades que afectan estructuras oculares externas. En formación cualitativa en las diferentes intervenciones
los últimos años ha tenido relevantes logros en cuanto quirúrgica. El mundo actual exige prácticas médicas cada
al desarrollo de tecnologías de primera con el adveni- vez menos invasivas, de tipo ambulatorias y con perio-
miento del láser que permite el tratamiento de estructu- dos de recuperación breves; el láser en cirugía es un
ras muy vascularizadas con resultados satisfactorios. instrumento de corte que puede incindir, cauterizar y
La palabra láser deriva del término inglés Light vaporizar parcial o totalmente tejidos y lesiones de la
Amplification By Stimulated Emission of Radiation piel, de gran utilidad en nuestra práctica diaria.
(luz amplificada por la emisión estimulada de radia-
ción). Está compuesto por una fuente de bombeo y un Antecedentes históricos
medio activo encerrado en una cavidad óptica. La
Las raíces de los avances cosméticos presentes en
fuente de bombeo actúa sobre el medio activo desde
la actualidad empezaron hace alrededor de 3 000 años
su estado fundamental de energía a su estado excita-
con los egipcios antiguos. La blefaroplastia según reco-
do produciendo una emisión estimulada de radiación
ge la historia es utilizada por primera vez en 1818 por
(fotones) que rebota en la cavidad óptica y se amplifi-
Karl Ferdinand el Von Graefe para reparar deformida-
ca. La radiación electromagnética se emite en forma
des causadas por el cáncer en los párpados (Slobodianik,
de un haz láser. El medio activo puede ser gas, líquido
2006; González Tomás y González Vidal, 2005a).
o sólido (Mainman, 1960). Durante la edad media, la cirugía plástica se prohi-
El láser tiene 3 características fundamentales bió porque se vio como algo espiritual e inmoral y tam-
(Mainman, 1960; Patel, 1964): bién debido a la falta de higiene en esa época. Por suer-
1. Polarización: haz unidireccional con una divergente, durante el renacimiento, los intelectuales modernos
cia muy pequeña. de Grecia antigua y Roma desarrollaron textos que ilus-
2. Monocromacidad: la radiación está dentro de una tran el descubrimiento de técnicas y procedimientos
gama de longitud de onda extremadamente estre- quirúrgicos (González Tomás y González Vidal, 2005b).
cha del espectro. Desde la antigüedad se conoce el efecto de la ra-
3. Coherencia: todos los fotones están en la misma diación solar en el ojo, ya Sócrates recomendaba ver
fase, en espacio y tiempo. los eclipses de sol de una manera indirecta a través de
su reflejo en el agua. En 1956 Meyer-Schwickerath

introdujo la lámpara de alta presión de xenón, en 1960
Mainman desarrolló el primer láser y en 1961 Zaret lo
aplicó a animales y posteriormente se aplicó a huma-
nos (B. S. Fine, S. Fine y Peacock, 1967).
El láser de dióxido de carbono fue descubierto en
1964 por Patel e inmediatamente fue introducido en of-
talmología por Fine et al., transmite gran cantidad de
energía al tejido diana produciendo en la zona de im-
pacto una elevación importante de la temperatura. Por
su longitud de onda tiene una gran afinidad por los teji-
dos con gran contenido acuoso en los que provocan
una vaporización instantánea de la lesión a tratar. Ge-
nera poco calor en la zona por lo que se comporta como
láser de corte y a su efecto sobre el tejido se le llama
fotovaporización. Por su capacidad hemostática es muy
utilizado como láser de corte en pacientes con altera-
ciones en la coagulación, cirugías que presentan alto
riesgo de sangrado como orbitotomías, extirpación de
tumores orbitarios y en la cirugía de los párpados (B. S.
Fine, S. Fine y Peacock, 1967; Trelles y Rigau, 2007).
El primer trabajo publicado acerca del láser de
dióxido de carbono para la renovación cutánea se cen-
traba en el tratamiento de la quelitis actínica en 1968,
se consideró muy peligrosa para ser utilizada en gran- Fig. 4.1. Láser de dióxido de carbono modelo COL-1040 de NIDEK.
des superficies cutáneas ya que provocaba con facili-
se encuentran en estado hermético dentro del tubo de
dad la formación de cicatrices (David, 1985).
descarga. Se genera con facilidad y posee una alta
No fue hasta finales de la década de los 80 que se
energía. El sistema adopta la descarga de corriente
retoma nuevamente este tipo de tratamiento constitu-
continua como método de excitación y un 10 % de la
yendo en la actualidad el método más efectivo y
potencia requerida para esta descarga se convierte
predecible para revertir los signos del daño por el sol y
el envejecimiento (Ruiz Esparza, Labastida Gómez de en potencia de salida del rayo láser y el 90 % restante
la Torre y Barba Gómez, 2004). en pérdidas térmicas. Se puede decir que este rendi-
miento es muy alto, en comparación con otros láseres
gaseosos. Respecto a las moléculas de nitrógeno y
Definición helio, su función es que las moléculas de dióxido de
Se puede definir como un láser molecular, cuyo carbono sean excitadas y absorbidas en forma más
medio activo está formado por partículas de gas car- eficiente (Moreno Moraga, 2006a).
bónico (Fig. 4.1). Es invisible y para su utilización se – Longitud de onda: este láser se obtiene mediante el
necesita un rayo al que se le denomina rayo de visua- rayo infrarrojo de 10,6 ηm, de una alta eficiencia en
lización. Este láser se absorbe completamente, de ahí extracción, que se irradia cuando las moléculas de
la importancia de utilización de protectores oculares dióxido de carbono excitadas por la descarga eléctri-
para todo el personal que se encuentre expuesto (Mo- ca de alta tensión, realizan una transición a un nivel
reno Moraga, 2006a). de energía inferior.
– Modo de exposición (Mene, 2006):
Características generales • Onda continua.
– Utiliza mezcla de gases: el láser de dióxido de car- • Unipulso: 1-0 W.
bono, clasificado como gaseoso, se genera por medio • Repetitivo: 1-20 W.
de las moléculas de este gas derivadas de la mezcla • Spot 635 nm (infrarrojo).
de los gases dióxido de carbono, nitrógeno y helio que • Poder eléctrico: AC 115/230 V, 750 VA, 50/60 Hz.
– Longitud del brazo: el rayo láser de dióxido de carbo-

no se conduce en forma muy eficiente a un dispositivo
de emisión, como unidad manual o escáner, el brazo
permite operaciones suaves con suma agilidad. Hay
dos tipos de brazos multiarticulados: brazo articulado
estándar (longitud total: 1 698 mm) y brazo articulado
largo (longitud total: 2 132 mm) (Mene, 2006).
– Profundidad de penetración: cuando se aplica al
tejido del cuerpo vivo con alto contenido de agua, el
rayo láser no se verá afectado ni por el tipo de teji-
do, diferencia de color ni por la dureza física, siendo
absorbida casi la totalidad de su potencia dentro de
a)
una capa superficial en un rango de 0,05-0,1 mm de
profundidad, aproximadamente, por lo tanto, es mí-
nima la potencia de este rayo que pueda alcanzar la
estructura interior de la parte de tratamiento, es muy
superficial la necrosis de la capa incidida, así como
los alrededores de dicho tejido no se ven afectados
por la emisión del láser. Por estas razones, el láser
de dióxido de carbono permite una curación rápida
y una operación segura (Mene, 2006).
– Afinidad por el agua: actúa vaporizando el agua
intracelular y creando lisis celular (B. S. Fine, S. Fine y b)
Peacock, 1967).
– Modo de aplicación: seleccionable entre CONT (con- Fig. 4.3. a) Piezas de mano. b) Escáner.
tinuo), SINGLE (pulso simple) y REPEAT (pulso re-

petido). Mientras que el modo de salida del láser es
seleccionado entre CW (ondas continuas) y
UNIPULSO (pulso simple). El láser de dióxido de car-
bono cuenta con un panel de control (poder, tiempo de
exposición, modo de aplicación deseado, botón de emer-
gencia), accesorios (puntas de diferentes tamaños,
escáner) y protectores para el paciente (titanio) y para
el personal médico así como un evacuador de humo.
El modelo o diseño varía en dependencia del fabrican-
te, pero todos presentan los mismos parámetros para
su utilización (Mene, 2006) (Figs 4.2 a la 4.5).
a)
b)
Fig. 4.2. Panel de control. Fig. 4.4. a) Protectores oculares. b) Ventosa para retirar protector.
ria del rayo. Es aconsejable disponer en lugar próxi-

mo de un extintor de incendios.
– Utilizar tubos con material aislante. Existe material
específicamente diseñado, en caso de no contar con
ello se indica cubrir los tubos con compresas húme-
das, sobre todo si es oxígeno.
Medidas de seguridad para evitar inhalación

– Aspirador especialmente diseñado para el láser (se
ha descrito inflamación crónica de las vías respira-
torias altas por inhalación crónica de detritus).
– Mascarillas especiales. Existen mascarillas de con-
trol de humos diseñadas para procedimientos qui-
Fig. 4.5. Evacuador de humo. rúrgicos eléctricos o de láser. Durante un proceso
quirúrgico en el que se usa el láser la destrucción
Normas para su correcto del tejido por el calor crea humo. Las investigacio-
nes han confirmado que estos pueden contener ga-
funcionamiento ses tóxicos y vapores como benzeno, ácido cianhídri-
Están relacionadas con el equipo, el paciente, las me- co, formaldehído, partículas biológicas en suspen-
didas de seguridad y las que tienen que ver con el instru- sión, material celular en aerosol (incluido micropar-
mental (Mene, 2006; Biesman, 2004; García Hortelano tículas de sangre) y virus (Biesman, 2004).
et al., 2000-2001; S. W. Kim, W. S. Kim, Cho y Whang,
2004; Belhaouari, Bally, Grolleau y Chavoln, 2004). Existen referencias de que la hepatitis B se ha
transmitido por vía orofaríngea en individuos expues-
Cuidados relacionados con el equipo tos a humos quirúrgicos y el VIH no se ha demostrado
que se transmita por aerosol, pero hay una posibilidad
– Las unidades de láser dióxido de carbono generan
teórica de que pueda ocurrir esta transmisión (García
altos voltajes dentro de su cuerpo principal. Para evi-
Hortelano et al., 2000-2001). El VIH ha adquirido la
tar lesiones hay que asegurarse de que esté cerrado
habilidad de infectar in vitro a los macrófagos
y supervisado por el personal técnico autorizado.
alveolares a través de sus receptores CD4. No hay
– Para asegurar una buena ventilación la unidad dispone
razón para creer que la mucosa que envuelve el tracto
de un sistema que va enfriándolo a la vez que funciona
respiratorio es menos vulnerable a la infección que la
y debe estar a una distancia mínima de 50 cm de la membrana que envuelve los macrófagos alveolares,
pared. por tanto, cabe pensar que las membranas mucosas
de los ojos, la nariz y la boca pueden ser potenciales
Cuidados relativos al paciente puertas de entrada del VIH y es posible que el perso-
– Usar los parámetros correctos con el láser, para ello nal que está expuesto al aerosol que contiene este pa-
el cirujano debe conocer perfectamente el equipo. tógeno esté expuesto al contagio (Biesman, 2004;
– Conocer los signos que orientan hacia el grado de García Hortelano et al., 2000-2001).
profundidad en que se han realizado los diferentes
pases en la dermoabrasión. Medidas de seguridad ocular
– Uso del protector ocular. – Utilizar protectores oculares para el paciente.
– Lentes protectores para el personal o en su defecto
Medidas para evitar incendio lentes graduados.
– No utilizar agentes inflamables. No hacer funcionar – Cubrir superficies que puedan reflejar el láser.
la unidad de láser dióxido de carbono en presencia – Utilizar instrumentos metálicos con cubierta espe-
de anestésicos inflamables, sustancias volátiles como cial para evitar el reflejo del láser.
alcohol, gasolina y disolventes. Las telas inflama- – Cuando el láser no se esté utilizando, dejarlo en modo
bles, batas quirúrgicas, gasas y otros materiales que espera para que no ocurra un disparo de forma ac-
pueden arder deben permanecer fuera de la trayecto- cidental.
Medidas relacionadas con el instrumental Ventajas

Es preferible usar instrumental especial para ciru- Yachouth, Arnaud, Jammet y Goudot (2005) des-
gía láser. Este material es antirreflectante y evita, por tacan:
un lado, la reflexión del haz de láser hacia zonas no – No necesidad de hemostasis.
adecuadas y, por otro, la absorción de calor y que el – Tiempo quirúrgico menor.
instrumento funcione como electrocoagulador. Si no – Campo quirúrgico limpio.
se dispone de este material se procurará que el haz de – Menos inflamación.
láser no incida directamente sobre el instrumental – Menos molestias para el paciente.
En nuestro servicio utilizamos el láser de dióxido – Incorporación rápida al trabajo.
de carbono en diferentes cirugías palpebrales funda-
mentalmente en blefaroplastia superior transcutánea, Complicaciones
inferior transcutánea y transconjuntival con excelen- Según Belhaouari, Bally, Grolleau y Chavoln (2004):
tes resultados con ausencia de sangrado, alta preci- – Recidiva de la lesión.
sión en el corte y en la cauterización, alcanzando los – Retraso de la cicatrización.
objetivos estéticos de esta intervención con un máxi- – Cicatriz redundante.
mo respeto a las estructuras palpebrales. – Hipocorrección o hipercorrección.
Existen muchos estudios que avalan los éxitos en – Lagoftalmo.
los resultados posquirúrgicos con la aplicación de este – Prolapso o excisión de la glándula lagrimal.
equipo, que nos brinda la posibilidad de acortar el tiem- – Entumecimiento.
po quirúrgico al mantener el campo operatorio limpio – Laceración canalicular y epífora.
y obtener menor número de complicaciones (S. W. – Ceguera.
Kim, W. S. Kim, Cho y Whang, 2004; Belhaouari, Bally,
Grolleau y Chavoln, 2004; Yachouth, Arnaud, Jammet Blefaroplastia superior e inferior
y Goudot, 2005; Griffin, Sarici y Ozkan, 2007; Yu, Chan
Es una técnica quirúrgica que realizamos con el lá-
y Tae, 2007; Aleter y Hirach, 2003; Kim y Bucky, 2008; ser de dióxido de carbono, utilizamos la pieza de mano
Rizk y Matarasso, 2003). de 120 mm para la extirpación del tejido cutáneo redun-
dante, así como muscular de los párpados (porción del
Indicaciones en oculoplastia orbicular), en los casos que no solo con la extirpación
Según Trelles y Rigau (2007), Griffin, Sarici y de la piel es suficiente, sino que es necesario la extirpa-
Ozkan (2007) y Rizk y Matarasso (2003) se resumen ción de la grasa orbitaria, el propio láser permite ir
las siguientes: decolando por planos, eliminar la grasa prolapsada con
– Dermatochalasis. una hemostasia adecuada (Figs 4.6 a la 4.8).
– Blefarochalasis.
– Granulomas. Renovación cutánea periocular
– Quistes mucosos. El fotoenvejecimiento se produce por los efectos
– Eliminación de tatuajes. acumulativos de la exposición durante toda la vida a la
– Manchas vasculares extensas. radiación ultravioleta ambiental, evoluciona con cam-
– Ptosis palpebral. bios en la piel que incluyen arrugas de superficiales a
– Tumor orbitario. profundas, laxitud cutánea, textura rugosa,
– Hernia de tejido graso orbitario. apergaminada, ya en estadios más avanzados existe
– Dilataciones venosas. adelgazamiento de la piel, resequedad, rugosidad,
– Queratosis seborreica. despigmentación, telangiectasias y equimosis
– Fibroqueratomas. (Verdaasdonk, Borst y Van Gemert, 2005).
– Angiofibromas. El concepto resurfacing se refiere al tratamiento
– Verrugas comunes. estético mediante láser, de diversas alteraciones de la
– Siringomas. piel como cicatrices, pigmentaciones y de las causa-
– Milium. das por el envejecimiento (Yu, Chan y Tae, 2007; Aleter
– Rejuvenecimiento cutáneo periocular. y Hirach, 2003).
a)
a)
b)
Fig. 4.8. a). Paciente con queratosis seborreica. b). Escáner de las
b) lesiones (forma cuadrada).
Fig. 4.6. Blefaroplastia superior. a) Sin láser. b) Con láser de dióxido
de carbono.
Los sistemas láser empleados en el resurfacing
tienen diferentes modalidades de emisión y sistemas
de automatización, están programados para desplazar
el haz láser de emisión continua en forma de barrido o
en parrilla de puntos, con lo cual se incrementa el con-
trol y eficacia del efecto térmico durante el proceso
de vaporización de la piel (Kim y Bucky, 2008; Walsh,
Flotte, Anderson y Deutsch, 2005).
Es de vital importancia en este tratamiento el co-
nocimiento de los diferentes tipos de piel, ya que nos
proporciona de antemano el resultado y respuesta
posoperatoria en cada paciente. A pesar de existir
candidatos ideales según la clasificación de Fitzpatrick,
los tipo III y IV pueden ser tributarios de este procedi-
miento, aunque deben ser sometidos a tratamiento
Fig. 4.7. Cirugía de ptosis palpebral con láser de dióxido de carbono. preoperatorio con inhibidores de los melanocitos, y
estrecha vigilancia posoperatoria para el control de el láser de erbium que, desde un principio, se propuso
complicaciones a largo plazo como son los cambios de como una alternativa menos ablativa, más fácil de usar,
pigmentación (Griffin, Sarici y Ozkan, 2007; Rizk y con menos riesgos, aplicable con cremas anestésicas
Matarasso, 2003; Moreno Moraga, 2006b; Fitzpatrick, tópicas, sin necesidad de anestesia infiltrativa, seda-
Goldman, Satur y Tope, 2004). ción o anestesia general, con recuperación más breve,
que puede ser usado en fototipos más oscuros y utili-
Clasificación de Fitzpatrick zado para tratar manos y cuello.
Lo cierto es que si se emplea el láser de erbium
Según Fitzpatrick, Goldman, Satur y Tope (2004):
para eliminar la epidermis y la dermis superficial se
– Tipo I: color de piel claro y cabello claro. Candidato
requiere sedación o anestesia general, ya que es un
ideal con líneas finas, piel delgada, pocos pases. Siem-
procedimiento doloroso. También es mucho menos
pre se quema, nunca se broncea.
eficiente y más lento que el láser de dióxido de car-
– Tipo II: color de piel claro y cabello claro. Candidato
bono ya que se requieren muchos más pases. Ade-
ideal, usualmente se quema, se broncea menos que
más, llegar a la dermis papilar produce un abundante
el promedio.
sangrado en capa. Si bien es cierto que puede ser
– Tipo III: color de piel morena clara y cabello casta-
empleado en fototipos más oscuros y en manos y
ño. Riesgo de hiperpigmentación; tratamiento con cuello, también es verdad que deben usarse poten-
inhibidores de melanocitos. Algunas veces, quema- cias más bajas y que debe vigilarse muy de cerca el
dura leve y bronceado promedio. posoperatorio para prevenir hiperpigmentación (Mo-
– Tipo IV: color de piel morena oscura y cabello oscu- reno Moraga, 2006; Fitzpatrick, Goldman, Satur y
ro. Riesgo de hiperpigmentación, rara vez se que- Tope, 2004; McKenzie, 2005; Fernández de la Fuen-
ma, se broncea más que el promedio. te, 2007).
– Tipo V: color de piel morena muy oscura. Color de Las complicaciones que pueden aparecer en es-
cabello negro. Riesgo de hipopigmentación, contra- tos pacientes son las infecciones, eritema prolonga-
indicación. Rara vez se quema, se broncea de mado de más de 4 meses, cicatrices, hiperpigmentación,
nera importante. hipopigmentación, sclera show, ectropión y derma-
– Tipo VI: color de la piel negro y cabello negro. Ries- titis, entre otras (Belhaouari, Bally, Grolleau y
go de hipopigmentación, contraindicación. Nunca se Chavoln, 2004; Rizk y Matarasso, 2003; Fitzpatrick,
quema y se pigmenta profundamente. Goldman, Satur y Tope, 2004; Gerstmann, Linenberg,
Katzir y Akselrod, 2006; Mac Cord, de Taro Ponte,
El láser de dióxido de carbono destruye por daño Barbosa de Freitas, Pereira Rodríguez y Blindes,
térmico, produce gran encogimiento (shrinking) e in- 2005).
duce gran formación de colágeno nuevo, al realizar Lo ideal es realizar el rejuvenecimiento facial em-
varios pases sobrepuestos, es capaz de carbonizar el pleando láser de dióxido de carbono seguido inmedia-
tejido. Con un pase de láser dióxido de carbono tamente por láser de erbium. Con esta modalidad apro-
superpulsado a máxima potencia se puede destruir todo vechamos las ventajas de ambas tecnologías: el láser
el espesor de la epidermis, por tanto, es considerado el de dióxido de carbono produce el verdadero trabajo
láser ablativo por excelencia para realizar rejuveneci- de resurfacing eliminando la epidermis y un espesor
miento, es muy eficiente, se requieren pocos pases, es de dermis, generalmente hasta dermis papilar, produ-
rápido y produce excelentes resultados, su desventaja ciendo un encogimiento notorio evidente durante la
principal radica en que el eritema posoperatorio dura, aplicación clínica y una neoformación y reorganiza-
al realizar un procedimiento agresivo, un promedio de ción del colágeno, mientras que el láser de erbium,
3 meses; se desaconseja su uso en pacientes con además que nos aporta ulterior destrucción, ayuda a
fototipo mayor de III (Verdaasdonk, Borst y Van eliminar parte del daño térmico producido por el dióxido
Gemert, 2005; Walsh, Flotte, Anderson y Deutsch, de carbono y con esto acorta la duración del eritema
2005; Gerstmann, Linenberg, Katzir y Akselrod, 2006; posoperatorio con mejores resultados (Chylek,
McKenzie, 2005). Ramaswamy, Cheng y Pinnick, 2005; Slobodianik,
Por las desventajas del láser de dióxido de carbo- 2006; Seckel Brooke, 2007; Alster, Kauvar y
no superpulsado, apenas unos años después aparece Geronemus, 2004; Hruza y Dover, 2004).
Fernández de la Fuente, P. (2007): Blefaroplastia del párpado

Resumen superior. En Cirugía estética de párpados y cejas, España,
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Capítulo 5
Tratamiento endoscópico de la obstrucción

del conducto lacrimonasal
DR. PEDRO LUIS PACHECO LEDESMA
DRA. CLARA GÓMEZ CABRERA
En las consultas oftalmológicas uno de los sínto- mujeres (4-5 mujeres por cada hombre) y es más fre-
mas más frecuentes que aquejan los pacientes es el cuente encontrarla en personas con malas condicio-
lagrimeo. Este problema puede responder a múlti- nes higiénicas (Goffi, Valazzi y Cecchini, 2001; Marco
ples causas que pueden ser agrupadas en dos gran- Martín, 2002).
des grupos: primero, afecciones de tipo irritativo, que En la mayor parte de los pacientes su causa es
provocan un lagrimeo reflejo y, segundo, el déficit fun- inespecífica, se produce una inflamación en el con-
cional u orgánico de drenaje, causado por numerosas ducto nasolagrimal con aparición de tejido fibroso
afecciones a diferentes niveles de la vía excretora que ocluye la comunicación fisiológica con las fo-
lagrimal dentro de las que se encuentran: alteracio- sas nasales. Esta enfermedad puede presentarse en
nes de los puntos lagrimales, de los canalículos, afec- forma de conjuntivitis recurrente, dermatitis irritativa
ciones del saco lagrimal y la causa más frecuente de de los párpados, formación de mucoceles e, inclu-
afectación del drenaje lagrimal se produce por obs- so, dacriocistitis aguda, a veces con recidivas fre-
trucciones del conducto lacrimonasal, dando consigo cuentes (Goffi, Valazzi y Cecchini, 2001; Marco
la dacriocistitis en cualquiera de sus formas clínicas Martín, 2002).
(congénita y adquirida) y dentro de estas, la obstruc-
ción adquirida del conducto lacrimonasales la causa Cuadro clínico
más común. La clínica principal es la epífora (80-90 % de los
La obstrucción del conducto lacrimonasal la pa- casos) asociada a secreciones conjuntivales. Otro signo
decen de 2-4 % de personas mayores de 40 años y del que podemos encontrar es la aparición de una
30-40 % de personas mayores de 90 años. Represen- dacriocistitis aguda por acumulación de material mu-
ta un 3 % del total de las consultas en oftalmología. En coso y contaminación bacteriana secundaria. El ger-
su mayor parte es unilateral, pero no es raro encon- men más frecuentemente involucrado en estos casos
trarse con casos bilaterales. Se han señalado varios es el Staphylococcus (aureus y epidermidis). La en-
factores de riesgo para padecer esta enfermedad: raza fermedad puede ser congénita, encontrándose en es-
blanca (más frecuente en mediterráneos), aumenta con tos casos inicialmente las secreciones conjuntivales que
la edad, aunque puede afectar a pacientes en cual- posteriormente se asocian a epífora una vez que apa-
quier momento de la vida, su incidencia es mayor en rece la producción lagrimal refleja.
Diagnóstico En la última década han aparecido técnicas qui-

rúrgicas que han revolucionado la manera de tratar
El diagnóstico se efectúa habitualmente por la clí- los problemas obstructivos de la vía lagrimal. En este
nica y estudio de la vía lagrimal mediante el test de sentido la endoscopia por vía endonasal para el trata-
Jones I y II, irrigación y el sondaje de las vías lagrimales. miento quirúrgico de las obstrucciones del conducto
Otros métodos de diagnóstico son la dacriocistografía, nasolagrimal es el avance más atractivo, por lo que ha
tomografía axial computarizada, gammagrafía de las sido objeto de artículos de revisión, estudios de medi-
vías lagrimales y resonancia magnética núclear cuan- cina basada en la evidencia y editoriales en importan-
do se sospeche de tumores o existan antecedentes tes revistas de la especialidad (Massegur Solench et
de traumatismos, cirugía maxilar o nasal (Goffi, al., 2002; Mann y Wormald, 2006; Watkins, Janfaza y
Valazzi y Cecchini, 2001; Marco Martín, 2002; Rubin, 2004; Ben Simon, Joseph, Lee, Schwarcz,
Sellarès y Maeso, 2006). McCann y Goldberg, 2005; Tsirbas, Davis y Wormald,
2005; Lee, 2008; Pelegrinis, Morphopoulos, Georgoulo-
Examen anatomopatológico poulos, Kapogiannis y Papaspyrou, 2005).
En el examen anatomopatológico nos podemos El abordaje endoscópico para esta cirugía fue pro-
encontrar ulceración, metaplasia o hiperplasia del epi- puesto por Cadwell a finales del siglo XIX (1893), in-
telio del saco lagrimal con infiltrado inflamatorio cró- cluso antes de la generalización de la técnica externa
nico y fibrosis subepitelial. También hay un aumento descrita por Toti a principios del siglo XX, la fenestración
de la vascularización del plexo vascular perisacular del saco lacrimal tal como se hace actualmente está
(Goffi, Valazzi y Cecchini, 2001; Marco Martín, 2002; basada en la técnica descrita por West en 1911. La
Sellarès y Maeso, 2006). utilización de medios ópticos para la cirugía endonasal
Cuando los pacientes acuden a la consulta fue descrita por Heerman (1958), Prades (1970) y
oftalmológica por presentar epífora de tiempo de evo- Rouvier (1981). La primera referencia a la utilización
lución y el estudio muestra la presencia de una obs- de los endoscopios en la dacriocistorrinostomía fue rea-
trucción del sistema lagrimal, aparece la dificultad de lizada por Rice (1988) y por Mc Donogh (1989). Di-
no poder aplicarles una técnica que les garantice la versos autores han propuesto variantes técnicas utili-
resolución funcional completa de su problema en to- zando fresas o láser, con sus ventajas e inconvenien-
dos los casos, a pesar de existir numerosas variantes tes. Los resultados a largo plazo son similares oscilan-
de tratamiento, las que van desde la dilatación forzada do de 75-96 %, con una cierta desventaja por parte
con o sin intubación, útil en las obstrucciones congéni- del láser (Sellarès y Maeso, 2006; Massegur Solench
tas, hasta la abstención terapéutica, si es deseo del et al., 2002; Mann y Wormald, 2006; Lee, 2008;
paciente. Otra de las opciones que existe para aque- Pelegrinis, Morphopoulos, Georgoulopoulos, Kapo-
llos pacientes que presentan inflamación recurrente giannis y Papaspyrou, 2005).
del saco lagrimal, pero con afecciones generales que La dacriocistorrinostomía endoscópica permite
contraindiquen maniobras complejas la constituye la restablecer la comunicación entre las vías lagrimales
extirpación del saco. Sin embargo, en la actualidad dis- y las fosas nasales por vía endonasal, sin incisión cu-
ponemos de suficientes opciones para plantearnos in- tánea. La indicación quirúrgica debe ser establecida
tentar conseguir una recuperación funcional del siste- por el oftalmólogo, pero para poder tomar la decisión
ma de drenaje lagrimal. de esta modalidad es necesaria una valoración previa
La dacriocistorrinostomía ha sido considerada de las condiciones de la cavidad nasal por el especia-
como el procedimiento estándar en el tratamiento de lista en otorrinolaringología (Mann y Wormald, 2006;
la obstrucción adquirida del conducto nasolagrimal. Watkins, Janfaza y Rubin, 2004; Ben Simon, Joseph,
Esta técnica realizada habitualmente por vía externa, Lee, Schwarcz, McCann y Goldberg, 2005; Tsirbas,
aplicada rutinariamente durante años en los servicios Davis y Wormald, 2005; Lee, 2008; Pelegrinis,
y clínicas oftalmológicas, proporciona en manos ex- Morphopoulos, Georgoulopoulos, Kapogiannis y
pertas un porcentaje de éxitos cercano al 95 %; sin Papaspyrou, 2005).
embargo, ha ido quedando atrás con el advenimiento En la dacriocistorrinostomía tanto por vía
de nuevas tecnologías y otras formas de abordaje de endoscópica como por vía externa, la mucosa del saco
las vías lagrimales (Marco Martín, 2002; Sellarès y lagrimal se conecta con la mucosa nasal por encima
Maeso, 2006). del nivel de la obstrucción mecánica del conducto
nasolagrimal. En la dacriocistorrinostomía endoscópica tida por láser. Por otra parte, a través de la vía
o endonasal, se respetan los mismos principios: con- endoscópica se puede realizar la conjuntivodacriocis-
servación de la bomba lagrimal, creación de una nue- torrinostomía en los casos que lo requieran (Lee, 2008;
va comunicación lo más amplia posible entre las vías Pelegrinis, Morphopoulos, Georgoulopoulos, Kapo-
lagrimales y la fosa nasal y la abertura de un orificio giannis y Papaspyrou, 2005; Puxeddu, Nicolai,
centrado sobre el conducto de unión. Algunos autores Bielamowicz, Serra y Puxeddu, 2000; Demarco, Strose,
simplemente realizan la extracción de la mucosa na- Araújo, Valera, Moribe y Anselmo Lima, 2007; Trotter
sal, la creación de una ventana ósea a nivel del hueso y Meyer, 2000; Devoto, Bernardini y de Conciliis, 2007;
lagrimal mediante un rongeur de hueso, una fresa o Jordan y Klapper, 2006).
láser; y a continuación la apertura del saco lagrimal Cuando se decide realizar un procedimiento
para crear una fístula directa desde el saco hasta la endoscópico, en un paciente en el cual se piensa exis-
nariz. Otros realizan una cirugía más complicada me- te una enfermedad obstructiva de las vías lagrimales,
diante la formación de colgajos, tanto de mucosa na- es necesario confeccionar una historia clínica detalla-
sal como de mucosa del saco, alrededor de la osteotomía da para obtener la mayor cantidad de datos posibles y
(Tsirbas, Davis y Wormald, 2005; Lee, 2008; Pelegrinis, hacer un diagnóstico más preciso. Para ello hay que
Morphopoulos, Georgoulopoulos, Kapogiannis y tener en cuenta diferentes elementos como son:
Papaspyrou, 2005; Puxeddu, Nicolai, Bielamowicz, – Historia:
Serra y Puxeddu, 2000; Demarco, Strose, Araújo, • Tiempo de aparición de los síntomas.
Valera, Moribe y Anselmo Lima, 2007). • Característica de la epífora (nocturna, constante,
Varios autores plantean que la dacriocistorrinostomía entre otras).
externa es una cirugía de mayor éxito que la • Episodios pasados de dacriocistitis aguda.
endoscópica o endonasal debido a la buena identifica- • Procedimientos terapéuticos anteriores.
ción anatómica del saco y de su capa mucosa, mientras • Enfermedades rinosinusales y anteriores interven-
que en la cirugía endoscópica el interior del saco no ciones quirúrgicas.
siempre puede visualizarse. A pesar de ello, la • Alergias, enfermedades sistémicas con particular
dacriocistorrinostomía endonasal por videoendoscopia atención a cardiopatías (empleo de adrenérgicos),
tiende a sustituir, cada vez más, la vía externa, ya que trastornos de la coagulación.
se obtiene prácticamente la misma tasa de éxito; pero – Examen objetivo: oftalmológico detallado.
además, permite una rápida curación, gracias al control – Exploración de las vías lagrimales: este examen nos
visual permanente, con ausencia casi absoluta de he- permite evidenciar:
morragia, aunque en algunas ocasiones se hace nece- • Reflujo del mismo punto, existe oclusión canalicular.
sario abortar esta vía de abordaje por la externa (Mann • Reflujo del otro punto con líquido limpio, informa
y Wormald, 2006; Watkins, Janfaza y Rubin, 2004; Ben acerca de oclusión presacular (canalículo común).
Simon, Joseph, Lee, Schwarcz, McCann y Goldberg, • Reflujo del otro punto con mucosidad o pus, evi-
2005; Tsirbas, Davis y Wormald, 2005; Puxeddu, Nicolai, dencia una oclusión possacular.
Bielamowicz, Serra y Puxeddu, 2000; Demarco, Strose, • Paso a la cavidad nasal después de fuerte presión
Araújo, Valera, Moribe y Anselmo Lima, 2007). con parcial reflujo de los puntos, nos muestra la
existencia de estenosis pre y/o possacular.
Indicaciones de la endoscopia – Exudado conjuntival con antibiograma.
– Estudios imagenológicos de los senos perinasales.
de las vías lagrimales Algunos autores plantean estudios tomográficos de
La endoscopia de las vías lagrimales no solamen- la vía lagrimal.
te es útil para corregir quirúrgicamente sus obstruc- – Interconsultas con el especialista en otorrinolaringo-
ciones, mediante ella podemos inicialmente llegar al logía para descartar patologías que puedan ser cau-
diagnóstico topográfico y etiológico de la obstrucción. sa de la obstrucción de la vía y, a su vez, para evi-
También nos permite realizar comprobaciones de la denciar afecciones nasales que contraindiquen la
función de la vía lagrimal, como en el test de Jones II, cirugía endoscópica (Park, Chi y Baek, 2007).
podemos visualizar y evaluar en el posoperatorio las – Exámenes complementarios de rutina: hemograma,
características de la osteotomía y brinda la posibilidad glicemia, electrocardiograma y exámenes de coa-
de realizar dacriocistorrinostomía endocanalicular asis- gulación en caso de antecedentes de coagulopatías.
Instrumental necesario para Sondas

la endoscopia de la vía lagrimal Se utilizan habitualmente sondas convencionales
de metal y silicona para canalizar la vía lagrimal, que
Endoscopio nasal puede ser tanto en sondajes, como en una
Pueden utilizarse diferentes ópticas, pero la más usa- dacriocistorrinostomía endoscópica, en esta última se
da es la rígida de 30O, su grosor depende del tipo de pa- utilizan sondas de fibra óptica que se conectan a una
ciente que vamos a tratar. En niños pequeños una óptica fuente de luz que ayudan a localizar por transi-
de 2,7 mm es indispensable para poder trabajar en el luminación la ubicación exacta del saco lagrimal a
escaso espacio con el que vamos a contar. En jóvenes y través de la fosa nasal. Existen diferentes tipos de
adultos una óptica de 4 mm ofrece una mayor calidad de fibras ópticas entre las cuales podemos encontrar de
la imagen y usualmente puede utilizarse sin problemas. 0,35 mm de 3 000 píxeles, 0,50 mm de 3 000 píxeles
En algunas ocasiones se plantea la necesidad de y las de 0,75 mm de 6 000 píxeles, tienen un ángulo
contar con alguna óptica angulada (de 25O a 45O) pues de dirección de 0O a 60O y una longitud de 1 500 mm
nos ayuda a controlar mejor alguna zona poco accesi- (Goffi, Valazzi y Cecchini, 2001; Mann y Wormald,
ble a la vista directa, aunque se considera que no son 2006; Watkins, Janfaza y Rubin, 2004; Yoon, Yoon y
imprescindibles. Es necesario limpiar el extremo de la Lee, 2006) (Fig. 5.2).
óptica para evitar que se empañe. La iluminación ne-
cesaria se obtiene de una fuente de luz halógena y
algunos autores plantean que pueden usarse fuentes
de luz de xenón (Goffi, Valazzi y Cecchini, 2001; Mann
y Wormald, 2006; Watkins, Janfaza y Rubin, 2004;
Yoon, Yoon y Lee, 2006) (Fig. 5.1).
a) a)
b) b)
Fig. 5.1. a) Endoscopio nasal. b) Fuente de luz. Fig. 5.2. Tipos de sondas. a) Sonda con haz de luz. b) Sonda para láser.
Equipo de imagen lograr abordar el saco lagrimal desde la fosa nasal, para
Permite la visualización de la cirugía por todo el eso se hace indispensable la utilización de un sistema
personal del quirófano y la colaboración entre otros mecánico de fresado para eliminar con facilidad el es-
cirujanos durante su realización. Facilita, además, una pacio de hueso que se interpone entre la pituitaria y el
mejor postura del cirujano durante la intervención. Está saco lagrimal. En la actualidad existen motores especí-
compuesto por una cámara de televisión adaptable al ficos para la cirugía endoscópica de las vías lagrimales,
endoscopio y un monitor. La cámara debe ser de ta- dotados de fresas protegidas que eliminan el hueso a la
maño reducido, además, se sugiere incluir un magne- vez que impiden la lesión de la mucosa de zonas adya-
toscopio que permita registrar el proceder quirúrgico centes, evitando así que se produzcan secuelas por ci-
en video, con fines docentes y documentales. catrices. En ausencia de este, se pueden utilizar otros
Con frecuencia se han descrito la utilización de tipos de fresas como los que se emplean en la cirugía
diferentes elementos de alta tecnología en la cirugía otológica y si no se cuenta con ningún medio mecánico
endoscópica de la vía lagrimal como son el empleo de para eliminar el fragmento de hueso, se pueden usar
equipos de láser y radiofrecuencia con el objetivo de pinzas de Citelli y escoplos que permiten efectuar este
facilitar la labor del cirujano al disminuir el sangra- proceder (Goffi, Valazzi y Cecchini, 2001; Mann y
miento y hacer el campo quirúrgico más limpio (Goffi, Wormald, 2006; Watkins, Janfaza y Rubin, 2004; Yoon,
Valazzi y Cecchini, 2001; Mann y Wormald, 2006; Yoon y Lee, 2006) (Fig. 5.4).
Watkins, Janfaza y Rubin, 2004; Yoon, Yoon y
Lee, 2006) (Fig. 5.3).
Fig. 5.4. Motor.
Instrumental general utilizado en esta cirugía

– Aspiradores nasales.
– Pinzas de balloneta.
– Pinzas de Blakesley rectas y anguladas.
– Espátula nasal.
a)
– Tijeras de cirugía endoscópica.
– Escoplos y pinzas de Citelli (en ausencia de motor).
– Tijeras de Mayo (Goffi, Valazzi y Cecchini, 2001;
Mann y Wormald, 2006; Watkins, Janfaza y Rubin,
2004; Yoon, Yoon y Lee, 2006).
Técnica quirúrgica
de la dacriocistorrinostomía
b) endoscópica
Fig. 5.3. Equipos de imagen. a) Monitor. b) Cámara. La cirugía endoscópica de las vías lagrimales ha-
bitualmente es realizada en adultos, aunque se puede
Motor emplear en algunos niños. La técnica se inicia con la
Para la dacriocistorrinostomía endoscópica es ne- introducción de tiras de gasas o lentillas en la fosa
cesario eliminar la pared medial del hueso lagrimal, para nasal homolateral impregnadas en un vasoconstrictor,
de esta manera se disminuye la hemorragia de la mu- (Smithard, Wynne, Bingham y Jones, 2003; Umapathy,
cosa nasal al mismo tiempo que se produce una dismi- Kalra, Skinner y Dapling, 2006). El fragmento óseo
nución de tamaño de los cornetes, haciendo más ac- que se extirpe debe ser amplio como de aproximada-
cesible la entrada del endoscopio nasal. Algunos ciru- mente 1,5 cm. En algunas ocasiones el tiempo para
janos prefieren infiltrar la mucosa nasal con una solu- realizar la osteotomía se hace más prolongado, eso
ción de anestesia local y vasoconstrictora, pero con depende, entre otros factores, de la anatomía de la
frecuencia, esta maniobra suele producir una hemo- fosa nasal o si la morfología del tabique estenosa tanto
rragia de la mucosa nasal a nivel de los puntos de infil- la fosa que impide trabajar en la zona, en este caso, se
tración, lo que retarda el inicio de la cirugía y puede pudiera realizar por la misma vía endoscópica una
dificultar la identificación de referencias anatómicas septoplastia si la desviación está limitada a la zona del
importantes en el proceder. abordaje del saco lagrimal. Para corregir la desvia-
Lograda la vasoconstricción, se realiza una incisión ción de otra manera, sería necesaria la intervención
de aproximadamente 1,5-2 cm en la pared lateral de la del especialista en otorrinolaringología. La corrección
fosa nasal con bisturí falciforme, desde la raíz del cornete del septum se puede realizar en el mismo tiempo qui-
medio en dirección anterior, la cual se curva inferiormente rúrgico, pero siempre antes de la dacriocistorrinostomía.
y se dirige hacia atrás. Seguidamente, con una espátula Ya eliminado el fragmento de hueso lagrimal, se
nasal se separa la mucosa y se extirpa el colgajo de procede a la canalización de la vía lagrimal, previa di-
mucosa con una pinza de Blakesley. Es necesario rea- latación del punto lagrimal. En este momento se hace
lizar un movimiento giratorio con la pinza al tiempo que muy importante la colaboración del cirujano ayudante
se tracciona el colgajo mucoso con cuidado para evitar que mantiene colocada la sonda en el saco lagrimal, la
desgarros de la mucosa nasal adyacente. Algunos ciru- cual nos va a indicar la ubicación exacta de su abor-
janos suelen utilizar un microdebridador para eliminar daje. Se pueden utilizan sondas lagrimales luminosas
esta zona de la mucosa nasal (Yoon, Yoon y Lee, 2006) que proyectan un haz de luz que puede ser percibido
(Fig. 5.5). Con estas maniobras se logra dejar expuesta fácilmente por transiluminación en el interior del saco
la pared medial (endonasal) del hueso lagrimal, a través a través de la fosa nasal. En este momento es necesa-
de la cual se va a acceder al saco lagrimal. rio apagar la luz fría del endoscopio y atenuar las lu-
ces del quirófano, es especialmente útil en pacientes
reintervenidos en quines las bandas fibrosas cicatrizales
hacen difícil localizar referencias anatómicas impor-
tantes (Fig. 5.6).
Fig. 5.5. Microdebridador utilizado para debridar la mucosa nasal

para la osteotomía, pieza de mano.
Para eliminar el hueso lagrimal desde la fosa nasal,

utilizamos el motor y la fresa, con mucho cuidado para
no dañar la mucosa del tabique nasal o de las zonas
próximas para evitar posteriores sinequias que pudie-
ran dar al traste con la apertura creada en el saco lagrimal
y de igual manera representar un obstáculo para la res-
piración. En ausencia de estos implementos se puede
hacer la osteotomía con un escoplo y pinzas de Citelli.
Existen trabajos que plantean la utilidad del láser de
Holmium-YAG para realizar la osteotomía, debido a
que este ofrece ventajas por su efecto homeostático Fig. 5.6. Utilización simultánea del endoscopio nasal y el motor.
Cuando se identifica el saco lagrimal, se procede a preoperatorio para descartar afecciones generales
seccionar su pared medial de manera longitudinal utili- dentro de las que se encuentran las coagulopatías.
zando el bisturí falciforme o unas tijeras, seguidamente La vascularización de esta zona depende de la arteria
se extirpa toda la pared medial de este dejando una aper- etmoidal anterior que en raras ocasiones se lesiona
tura que evite el cierre posterior por fibrosis cicatrizal. durante la cirugía. En ocasiones alguna rama secunda-
En los pacientes reintervenidos es importante realizar ria o la presencia de alguna enfermedad inflamatoria de
una debridación de todo el tejido cicatrizal fibroso para la mucosa nasal puede producir una hemorragia
mejorar la comunicación creada anteriormente. intraoperatoria que debe cesar con la aplicación de un
El paso final de la cirugía lo constituye el sondaje de vasoconstrictor tópico. Otra de las complicaciones
ambos canalículos lagrimales, para ello se introduce la posoperatorias la constituye la aparición de sinequias
guía metálica por cada uno de ellos para extraerla a nasales que aunque son de importancia menos acentua-
través de la fosa nasal, utilizando la pinza de Blakesley. da, representan un problema para el posterior drenaje
Una vez pasada la sonda por ambos canalículos hacia de la lágrima, que puede obstruir la comunicación pre-
el interior de la fosa nasal, se anudan sus extremos, viamente creada. Otras complicaciones descritas son
dejando colocado el nudo en su interior. La cirugía ter- el granuloma perirrinostomía, prolapso de la grasa
mina dejando aplicada una pomada antibiótica, no es orbitaria, daño transitorio al músculo recto medial con
necesario siempre el taponamiento de la fosa nasal diplopía, estenosis canalicular secundaria, síndrome del
(Goffi, Valazzi y Cecchini, 2001; Marco Martín, 2002; saco lagrimal residual (sump syndrome), mucocele
Watkins, Janfaza y Rubin, 2004;Yoon,Yoon y Lee, 2006; lagrimal recurrente y adherencias entre el ostium y el
Smithard, Wynne, Bingham y Jones, 2003; Umapathy, septum. Todas las complicaciones derivadas de esta
Kalra, Skinner y Dapling, 2006). cirugía pueden presentarse hasta 3 meses después
de realizado el proceder (You y Fang, 2001;
Cuidados posoperatorios Schwarcz, Lee, Goldberg y Simon, 2007; Woog y
En las primeras semanas es necesario realizar la- Sindwani, 2006; Smirnov, Tuomilehto, Teräsvirta,
vados de la fosa nasal con suero fisiológico 2 o 3 veces Nuutinen y Seppä, 2006; Maini, Raghava, Youngs,
al día, se deben aplicar colirios antibióticos y Evans, Trivedi, Foy y Mackintosh, 2007).
antiinflamatorios esteroideos. Hay autores que plantean
la posibilidad de usar antiinflamatorios en spray. Habi- Ventajas y desventajas
tualmente se debe realizar una consulta a los 7 días de Son múltiples las ventajas que ofrece la aplicación
la cirugía para realizar una limpieza adecuada de la fosa de esta técnica, motivo por el cual está dejando relegada
nasal y eliminar las costras que puedan existir. El trata- a otro plano la dacriocistorrinostomía por vía externa. A
miento tópico nasal se puede dejar algunos días en de- través de la vía endoscópica las afecciones pueden ser
pendencia del estado del lecho quirúrgico y en base a visualizadas y a menudo resueltas sin utilizar anestesia
ello se realizarán las siguientes revisiones en consultas, general y hospitalización; es el único método que nos per-
las cuales pudieran ser a los 3 y a los 6 meses de la mite ver directamente la causa de la obstrucción y enten-
cirugía. La sonda debe permanecer colocada por un der la razón de anteriores fracasos, absoluto respeto de
periodo de 6 meses, aunque varía en dependencia de la la anatomía de las vías lagrimales, no afectar el ligamen-
aparición de complicaciones, de intolerancias y del cri- to cantal medial; si no se consigue la recanalización es
terio médico (Mann y Wormald, 2006; Watkins, Janfaza posible el sucesivo empleo de la cirugía tradicional. Evita
y Rubin, 2004; Tsirbas, Davis y Wormald, 2005). la incisión en la piel que se realiza mediante el abordaje
externo alcanzándose mejores resultados estéticos, exis-
Complicaciones te un menor número de posibles complicaciones intra y
A pesar de que el campo quirúrgico en el cual se posoperatorias, el tiempo de recuperación del paciente
trabaja no es una zona en la que suelen lesionarse es mucho menor y se pueden realizar cirugías endonasales
estructuras que puedan producir complicaciones seal mismo tiempo, se evita de esta manera sucesivos ac-
veras, sí se describen problemas que pueden apare- tos quirúrgicos en el paciente.
cer como son la hemorragia posquirúrgica, la cual es Como desventajas de esta técnica podemos men-
una complicación infrecuente de la cionar que requiere una curva de aprendizaje más
dacriocistorrinostomía endoscópica. Su incidencia es larga de las nuevas maniobras quirúrgicas, nuevos
mínima si se tiene en cuenta un adecuado estudio instrumentos y equipos de elevado costo, además, no
puede ser realizada en pacientes con afecciones que liberada para realizar la osteotomía coagula los vasos
comprometan de manera importante la anatomía de disminuyendo el sangrado. Aunque hay multitud de
la cavidad nasal (Mann y Wormald, 2006; Watkins, láseres aún en estudio, el más utilizado en este proce-
Janfaza y Rubin, 2004; Ben Simon, Joseph, Lee, dimiento es por el momento el Holmium-YAG, que tie-
Schwarcz, McCann y Goldberg, 2005; Tsirbas, Davis ne poca capacidad de penetración tisular, con lo que el
y Wormald, 2005; You, Yi-an, Fang y Chun-ting, 2001; riesgo de lesión de tejidos adyacentes es escaso, y,
Schwarcz, Lee, Goldberg y Simon, 2007; Woog y además, tiene buenas propiedades hemostáticas. Se
Sindwani, 2006; Smirnov, Tuomilehto, Teräsvirta, ha realizado la dacriocistorrinostomía con láser KTP
Nuutinen y Seppä, 2006; Mathew, McGuiness, Webb, (potasio-titanil-fosfato), con el láser diodo de Ga Al
Murray y Esakowitz, 2004; Küpper, Demarco, As de 980 nm de longitud de onda, el cual ofrece una
Resende, Anselmo Lima, Valera y Moribe, 2005). buena relación entre capacidad de penetración tisular
y reducción de lesión por divergencia de haz alrede-
Dacriocistorrinostomía dor del punto de tratamiento, si bien es aconsejable
progresar por contacto con las estructuras, evitando
endoscópica y láser impactos a distancia. Este láser se plantea que es su-
Desde hace unos quince años han aparecido nue- perior en calidad al de Holmium y de un costo consi-
vas técnicas: la dacriocistorrinostomía con láser (por derablemente más bajo (Sellarès y Maeso, 2006;
vía transcanalicular, endonasal o combinada), las Massegur Solench et al., 2002; Gurler y San, 2004).
endoprótesis e intervenciones por microendoscopia Diferentes estudios plantean que la comparación
endocanalicular. Por el momento, estas técnicas no de la dacriocistorrinostomía endocanalicular con láser
han demostrado la estabilidad de sus resultados con la endonasal se hace más complicada, porque las
(Sellarès y Maeso, 2006; Massegur Solench et al., tasas de éxito descritas para esta última varían consi-
2002; Ressiniotis, Voros, Kostakis, Carrie y Neoh, 2005; derablemente. Esto puede estar condicionado por la
F. J. Alañon Fernández, M. A. Alañón Fernández, amplia gama de técnicas quirúrgicas utilizadas, inclui-
Martinez Fernández y, Cardenas Lara, 2004). do el empleo de láseres diferentes, antimetabolitos,
La dacriocistorrinostomía endocanalicular con lá- implantes, pinzas, taladros, cauterización y radiofre-
ser es una de las muchas tentativas recientes para cuencia. Algunos autores plantean que la dacriocis-
mejorar la cirugía del conducto nasolagrimal. En 1992 torrinostomía endocanalicular con láser es convenien-
Levin y Stormo-Gimpson y, por otra parte, Silkiss et te para la revisión de la dacriocistorrinostomía (Gurler
al. comprobaron que la tecnología de fibra óptica per- y San, 2004; Woo, Moon y Kim, 1998; Tsirbas y
mitía aplicar energía láser a través del canalículo, poco Wormald, 2003; Erkan, Yilmazer y Altan-Yaycioglu,
después Michalos et al. presentaron la técnica 2007; Kashkouli, Beigi, Tarassoly y Kempster, 2006).
clínicamente, en la cual se han desarrollado algunas Cada vez más aparecen innovaciones en la cirugía
modificaciones. Consiste en introducir un láser de fi- lagrimal para evitar incisiones y para lograr que el tiem-
bra óptica a través de uno u otro canalículo y apoyarlo po de recuperación sea cada vez más corto. A pesar de
contra la pared medial del saco lagrimal y a continua- haberse realizado estudios con diferentes tipos de láseres
ción introducir un endoscopio en la cavidad nasal que y de técnicas, las tasas de éxito de la dacriocistorrinos-
sirve de guía para usar la energía láser de contacto. tomía con láser siguen oscilando del 50-85 %. Los avan-
Idealmente se crea un disco trilaminar compuesto de ces continuados en la tecnología y la técnica, como los
mucosa del saco lagrimal, hueso lagrimal y mucosa collares del ostium desplegados endonasalmente, los
nasal mediante una técnica de osteotomía en abrela- novedosos stents lagrimales, los antimetabolitos y la
tas. Posteriormente se extrae dicho disco a través de mayor disponibilidad del láser, llevarán estos procedi-
la cavidad nasal, dejando un orificio de aproximada- mientos simples a la vanguardia de la cirugía del con-
mente 6-10 mm, el cual se intuba de la forma habitual ducto lagrimal” (Kashkouli, Beigi, Tarassoly y Kempster,
(Sellarès y Maeso, 2006; Massegur Solench et al., 2006; Nemet, Wilcsek y Francis, 2007; Saratziotis,
2002; Hong, Hatton, Leib y Fay, 2005; Narioka y Emanuelli, Gouveris y Babighian, 2008).
Ohashi, 2008).
Diferentes tipos de láser han sido utilizados en la
cirugía de vías lagrimales bajo control endoscópico.
Endoscopia en el niño
Las ventajas que ofrece el láser frente a otros proce- En los pacientes en edad pediátrica el sondaje sim-
dimientos es su efecto hemostático, ya que la energía ple de la vía lagrimal puede ser suficiente para darle
solución a la patología lagrimal. Nuestra cátedra de cide no dejar demasiado desajustado, pues se corre el
rugía oculoplástica, tiene como norma realizar la riesgo de que el nudo sea visible a través de la fosa
dacriocistorrinostomía en el niño solo después de los 5 nasal y que el niño tenga la posibilidad de manipularlo
años de edad. La dacriocistorrinostomía endoscópica y perderse el tubo de silicona (Gupta y Bansal, 2006;
puede llevarse a cabo sin dificultades, pero a excepción Orhan, Cal, Onerci y Irkeç, 2001; Ceylan, Yuksel,
de los adultos se realiza bajo anestesia general y se uti- Duman y Samim, 2007; Knijnik, 2005).
lizan fibras ópticas de 0,6 mm para generar menos trau-
ma y menos complicaciones además de hacer más fácil Resumen
la cirugía. También en numerosos estudios se reporta la La obstrucción de las vías lagrimales es una entidad
utilidad de las vías endoscópica en el niño para realizar frecuente de las enfermedades que se diagnostican en
la conjuntivodacriocistorrinostomía (Nemet, Fung, las consultas de oculoplastia. Aunque su diagnóstico si-
Martin, Benger, Kourt, Danks y Tong, 2008; Dolmetsch, gue siendo mediante los métodos usuales, la manera de
Gallon y Holds, 2008; Gupta y Bansal, 2006). tratar estas afeccciones se desarrolla cada día más, y,
Para realizar el sondaje de la vía lagrimal en los cada vez más por métodos menos invasivos y más natu-
niños más pequeños, es necesario realizar la vasocons- rales desde el punto de vista anatómico. Sobre esta base,
tricción inicial, al igual que en la dacriocistorrinostomía desde hace algunos años se creó el método endoscópico
endoscópica en el adulto, y posteriormente se procede para abordar la vía lagrimal y mediante él llegar a diag-
a introducir el endoscopio nasal. Con mucha frecuen- nósticos topográficos y etiológicos de la obstrucción de
cia el cornete inferior impide la visualización de la aper- las vías y a su vez, corregir estas entidades, comprome-
tura nasal de la vía lagrimal en el meato inferior. En tiendo mucho menos su anatomía. El tratamiento de es-
estos casos se hace necesario desplazar delicadamente tas obstrucciones bajo videoendos-copia nasal, no solo
el cornete inferior hacia la línea media, con la precau- ha sido útil para los adultos, también se esta empleando
ción de no ocasionar lesiones de la mucosa nasal para cada vez más en el tratamiento a pacientes en edad
evitar hemorragias. Una vez que se introduce el pediátrica. Por otra parte, se ha ido adicionando al méto-
endoscopio a nivel del cornete inferior, se procede a do endoscópico el uso de diferentes tipos de láseres para
introducir la sonda a través de la vía lagrimal hasta la solución de estas entidades y el tratamiento de compli-
que su extremo aparece a nivel del orificio lacrimonasal. caciones como el cierre de osteotomías. El abordaje
La maniobra se repite a través del canalículo superior, endoscópico cada día se realiza más por los especialistas
si esta maniobra se logra llevar a cabo en ambos en vías lagrimales, obteniéndose resultados alentadores
canalículos, entonces se comprueba la integridad de la de una manera menos invasiva.
vía lagrimal. En algunos casos es necesario instilar una
solución de suero fisiológico con azul de metileno a Bibliografía
través de la vía para comprobar su permeabilidad, y lo Alañon Fernández, F. J., M. A. Alañón Fernández, A. Martínez
logramos al visualizar su salida con el endoscopio por Fernández y M. Cardenas Lara (2004): Dacricositorinostomía
el orificio lacrimonasal. Otro procedimiento que pode- transcanalicular con láser diodo. Arch. Soc. Esp. Oftalmol.,
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mos realizar por medio de la vía endoscópica en los Ben Simon, G. J., J. Joseph, S. Lee, R. M. Schwarcz, J. D. McCann
niños es la intubación tutorizada; para ella se procede y R. A. Goldberg (2005): External versus endoscopic
de la misma manera que en el sondaje, pero a diferen- dacryocystorhinostomy for acquired nasolacrimal duct
cia de este se deja colocado un tubo de silicona en el obstruction in a tertiary referral center. Ophthalmology,
112(8):1463-1468.
interior de la vía lagrimal, garantizando de esta mane- Ceylan, K., D. Yuksel, S. Duman y E. Samim (2007): Comparison
ra su permeabilidad a largo plazo. Una vez que se of two endoscopically assisted procedures in primary surgical
visualiza el extremo de la sonda a través del meato treatment of congenital nasolacrimal duct obstruction in
inferior, el cirujano tira de ella hasta lograr dejar el children older than 3 years: balloon dilatation and bicanalicular
silicone tube intubation. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol.,
extremo del tubo de silicona a nivel de la fosa nasal.
71(1):11-17.
Posteriormente se introduce el otro extremo del tubo Demarco, R., A. Strose, M. Araújo, F. C. Valera, I. Moribe, W. T.
con la sonda a través del canalículo superior y de igual Anselmo Lima (2007): Endoscopic revision of external
manera hasta que se observa su salida por el orificio dacryocystorhinostomy. Otolaryngol. Head. Neck. Surg.,
lacrimonasal, se anudan los extremos teniendo el cui- 137(3):497-499.
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Parte II
Córnea
Capítulo 6
Banco de ojos: desde la donación hasta el trasplante

DRA. ALEXEIDE DE LA C. CASTILLO PÉREZ
DRA. ELIZABETH T. ESCALONA LEYVA
DRA. MADELYN JAREÑO OCHOA
Son múltiples las enfermedades que ocasionan la rugía de trasplante (Saini, Reddy, Sharma y Wagh, 1996;
pérdida o alteración de la transparencia, espesor y/o Mokey Castellanos, 2007).
curvatura de la córnea. El trasplante corneal o Los bancos de ojos procesan para trasplante: cór-
queratoplastia es, en muchos casos, el tratamiento de- nea, esclera, limbo esclero-corneal, globo ocular com-
finitivo como una única alternativa para devolver la pleto, membrana amniótica y otros tejidos. Tienen como
función visual a los pacientes afectados y, en otros funciones:
casos, es el trasplante de córnea la única solución te- – Obtención del tejido donante bajo las legislaciones
rapéutica para mantener el globo ocular. vigentes.
La queratoplastia consiste en la sustitución de la – Procesamiento y conservación de los tejidos ocula-
córnea enferma por otra córnea sana, procedente de res y otros tejidos para trasplante, garantizando y
una persona fallecida que la ha donado al banco de cumpliendo todas las normas técnicas para ello.
ojos. Puede ser de varios tipos y cada técnica tiene – Estricto control del estudio serológico del donante.
determinadas ventajas, riesgos e indicaciones. – Distribución de los tejidos para ser utilizados con el
El doctor Eduard Zirm, Jefe de Medicina del control de calidad requerido.
Olomouc Hospital en la actual República Checa, reali- – Control de los receptores.
zó el primer transplante de córnea exitoso en el mundo – Facilitar tejido ocular con fines investigativos y ex-
el 7 de diciembre de 1905, y en 1944 el oftalmólogo R. perimentales.
Townley Paton, en Nueva York, Estados Unidos, esta-
bleció el primer banco mundial de ojos. El organismo Ética en trasplante
sin fines de lucro de Paton proveía un sistema para re- Para que se produzca un trasplante debe haber
cuperar, procesar y distribuir córneas a los médicos para una donación y una recepción. En el acto de la dona-
su posterior transplante (Castroviejo, 1948). ción se ponen en evidencia las actitudes éticas y cul-
Los bancos de ojos son las instituciones encarga- turales de una sociedad, individualizadas en la persona
das de la obtención de globos oculares para su análi- que consiente el trasplante. En la recepción se juntan
sis, procesamiento, conservación y distribución de te- los deseos del paciente con los criterios de justicia so-
jidos oculares a los servicios hospitalarios de oftalmo- cial de distribución equitativa de órganos (Declaración
logía y médicos oftalmólogos para ser utilizados en cide Helsinki, 1964; Gracia, 1991).
En la década de los 70 Van Rensselaer Potter, a sus familiares o a una persona designada legalmen-
oncólogo norteamericano, utilizó por primera vez el te. El consentimiento presunto implica la suposición
término bioética (bio significa en griego la vida y éti- de que si el donante potencial no se definió en vida en
ca está relacionada con la costumbre de los deberes) contra de la donación, entonces, estaba a favor de la
(Gracia, 1991). Actualmente el trasplante de órganos donación; siempre se debe consultar a la familia (Gra-
y tejidos es el tratamiento de muchas enfermedades, cia, 1991; OMS, 1991).
de modo que muchas veces determina la vida y otras Todos los datos del donante y del receptor deben
su calidad, por eso los aspectos éticos relacionados ser confidenciales.
con el trasplante adquieren una importancia mayor ya Los programas de donación y trasplante deben ser
que son numerosas las implicaciones morales, socia- autorizados por autoridades competentes. Las instala-
les y económicas que están involucradas. ciones técnicas y las personas que participan en la
La autonomía, beneficencia, no maleficencia y jus- actividad deben estar acreditadas oficialmente. Los
ticia son los principios éticos básicos que deben regir procedimientos de procesamiento, preservación, em-
en el proceso de donación y trasplante (OMS, 1991). balaje, identificación y distribución de tejidos y células
– Autonomía: es el respeto absoluto a la voluntad del solo podrán realizarse en los bancos de tejidos autori-
ser humano en sí mismo y a las decisiones que haya zados por los responsables en cada país de acuerdo
tomado. Se documenta la voluntad en el momento con sus leyes (Asamblea Mundial de la Salud, 1992).
de donar órganos y cuando el individuo va a ser so- Existen normas médicas internacionales para ban-
metido a un trasplante. co de ojos, que rigen toda la actividad que estos desarro-
– No maleficencia: el diagnóstico de muerte en la llan, y donde se aplican los principios bioéticos del pro-
persona fallecida es independiente de si va a ser ceso de donación y recepción de órganos y tejidos.
donante o no. Es un acto médico y legal el certificar
que una persona ha fallecido, y en el caso del do- Donante
nante de órganos el certificado lo firman tres médi-
Alrededor del donante ocurren las circunstancias
cos que no forman parte del equipo de trasplantes.
fundamentales del proceso del trasplante, porque sin
– Justicia: la adjudicación de los órganos o a quién se
donación no hay trasplante.
va a trasplantar debe ser de acuerdo con criterios
médicos de máxima efectividad del trasplante y se-
guir protocolos que sean siempre verificables y que
Selección de donantes de tejido corneal
demuestren el por qué se ha trasplantado a un pa- La selección del donante de tejido corneal tiene
ciente y no a otro, teniendo en cuenta que la esca- como objetivos evitar la transmisión de enfermedades
sez de órganos es el verdadero factor limitante del al receptor y asegurar la calidad del tejido a implantar.
número de trasplantes. Justicia equitativa sin más La historia clínica permite conocer los antecedentes,
elementos condicionantes que los médicos. su evolución antes de la muerte y su causa, así como
– Beneficencia: el hacer el bien a otras personas, que los tratamientos indicados, transfusiones y los estu-
puede variar desde el seguir viviendo ante la necesi- dios sanguíneos realizados.
dad de un órgano vital, corazón, hígado o pulmones, La transmisión de enfermedades al receptor es un
hasta cambiarle su vida con un trasplante renal. hecho raro y solo aparecen reportes aislados en el
mundo. Los posibles donantes con enfermedades in-
Los principios de altruismo, solidaridad, equi- fecciosas, malignas, oculares y cirugías intraoculares
dad y reciprocidad tienen también gran importancia no se seleccionan para la donación (Juan, Ward, De
en el trasplante (Gracia, 1991). Silva, Knight y Will, 2004).
El principio de la gratuidad prohíbe el pago o co- Dentro de las enfermedades sobre las que se pres-
bro monetario por células, tejidos y órganos y todos ta mayor atención por el riesgo de transmisión se en-
los servicios relacionados con la donación no pueden cuentra la enfermedad Creutzfeldt Jacob, hepatitis B y
estar estimulados por el lucro. C y el virus de la inmunodeficiencia humana. La septi-
El consentimiento para la donación puede ser cemia constituye un factor de riesgo para la aparición
expreso o presunto. Se considera expreso cuando el de sepsis en el receptor. Existen casos reportados de
donante en vida deja constancia de su voluntad a la endoftalmitis en el receptor y fueron relacionadas con
donación en documentos expresos o de forma verbal septicemia en el donante (Juan, Ward, De Silva, Knight
Parte II. Córnea 51
y Will, 2004). No se aceptan como donantes aquellos – Infecciones víricas: VIH positivo, rabia, hepatitis B,
con enfermedades linfoproliferativas o con leucemias. hepatitis C, rubeóla congénita.
No son seleccionados para la donación de tejido – Alto riesgo de infección VIH.
corneal cuando existen antecedentes de enfermedades – Donante positivo de antígeno de superficie de hepa-
oculares como el queratocono y distrofias corneales, titis B.
aunque estos pueden no ser diagnosticados en estadios – Donante seropositivo hepatitis C
iniciales. La cirugía incisional de miopía puede ser de- – Donante seropositivo con VIH.
tectada por el examen biomicroscópico, pero la cirugía – VIH o alto riesgo de infección por VIH.
refractiva corneal con láser de excímeros representa – Niños nacidos de madres infectadas por VIH.
un problema para su detección en los bancos de ojos. – Niños menores de 18 meses nacidos de madres in-
Actualmente las modernas técnicas para la cirugía ocular fectadas por VIH, hepatitis B o C o expuestas a
han modificado criterios, como en algunos casos ope- riesgo de infección o que hayan sido amamantados
rados de catarata y otras cirugías intraoculares, en las por su madre durante los 12 meses anteriores, no
que no es una contraindicación absoluta estos antece- podrán ser considerados donantes cualesquiera que
dentes porque una densidad y morfología endotelial nor- sean los resultados de las pruebas analíticas.
mal, estudiado por microscopía especular, permiten eva- – Los donantes con enfermedades malignas podrán
luar cada caso con estas características. ser evaluados y tenidos en cuenta para la donación
A continuación enumeraremos las causas genera- de córneas, excepto los afectados por retinoblastoma,
les y oculares que contraindican un donante. melanoma del polo anterior, neoplasia hematológica
o tumores malignos que pudieran afectar el polo
Causas generales anterior del ojo. Metástasis de tumores malignos
– Muerte de causa desconocida. primarios o secundarios susceptibles de producir
– Imposibilidad de realizar el estudio serológico del afectación de la cámara anterior del ojo.
donante (pérdida de la muestra, hemodilución). – Leucemia activa, linfosarcoma.
– Ingestión de sustancia tóxica o exposición a ella. – Linfomas diseminados activos:
– Riesgo de transmisión de enfermedades del sistema • Enfermedad de Hodgkin.
nervioso central causadas por priones: • Linfomas malignos.
• Creutzfeldt Jacob o factor de riesgo. • Linfomas no Hodgkin.
• Receptores de hormona derivada de pituitaria hu- • Linfoma de Burkitt.
mana, por ejemplo, hormona de crecimiento. • Micosis fungoide.
• Receptores de injertos de duramadre. • Melanoma múltiple.
• Historia familiar relacionada con enfermedad de • Macroglobulinemia.
Creutzfeldt Jacob no iatrogénica. • Enfermedad de la cadena pesada.
• Personas con antecedentes de demencia progresi-
va rápida o enfermedades degenerativas neuroló- Causas oculares
gicas de origen desconocido. Absolutas:
• Germann Straussler Scheinkr. – Enfermedades intrínsecas del ojo:
• Insomnio familiar fatal. • Retinoblastoma.
• Kuru. • Tumores malignos del segmento ocular anterior.
– Enfermedades del sistema nervioso central: • Inflamación intraocular u ocular activa: conjuntivi-
• Panencefalitis esclerosante subaguda. tis, escleritis, iritis, uveítis, vítritis, coroiditis, retinitis.
• Leucodistrofia multifocal progresiva. • Pterigion u otras alteraciones superficiales de la
• Encefalitis viral activa o encefalitis de causa des- conjuntiva o superficie corneal incluyendo el área
conocida. óptica central de la córnea (cicatrices corneales,
• Meningitis. úlceras corneales, leucomas).
• Esclerosis múltiple. • Distrofias corneales.
• Esclerosis lateral amiotrófica. – Procedimiento refractivo de córnea.
• Enfermedad de Parkinson.
– Septicemia activa (bacteriana, fúngica, viremia). Relativas: cirugía del segmento anterior que pro-
– Endocarditis fúngica o bacteriana activa. duzca una disminución de la población de células
endoteliales en el tejido corneal o procedimientos qui- Preparación del donante para la obtención
rúrgicos con láser como la trabeculoplastia con láser del tejido
argón. La fotocoagulación retinal y panretiniana no ne-
Antes de la muerte, en los donantes en estado de
cesariamente descartan el uso de la queratoplastia
coma, se instilan gotas lubricantes para evitar la dese-
penetrante, pero debería estar autorizada por el direc-
cación del epitelio corneal y mantener los párpados
tor médico (evaluación de endotelio con microscopio
cerrados.
especular).
El tiempo de extracción debe ser antes de las 6 h des-
Edad en los donantes pués de la asistolia, si no se refrigeró el cadáver y antes
de las 12 h posteriores a la refrigeración (APABO, 1996).
Para la donación de córnea no existen límites
Es necesario realizar una inspección general del
máximos de edad porque no siempre existe una rela-
cadáver tratando de detectar lesiones como escaras,
ción directa entre la calidad del tejido corneal y la edad
tatuajes e ictericia. Localmente se realiza una evalua-
del donante. Es más importante la densidad y la mor- ción macroscópica de los globos oculares para obser-
fología celular del endotelio. Una córnea con estos var la claridad e integridad de las córneas. Después
factores normales es óptima para trasplante, indepen- se abren los párpados y se irriga profusamente con
dientemente de la edad. solución salina balanceada, primero en el ojo derecho
La gran curvatura y el diámetro estrecho, entre otras y después en el izquierdo, para retirar material extra-
características de la córnea en los menores de 2 años, ño y prevenir el daño a la córnea. Se instila antibiótico,
hacen que por debajo de esta edad no se consideren luego se realiza lavado de la piel de los párpados y
buenos donantes. cejas con un antiséptico (yodo povidona al 10 %). Co-
locar campo estéril alrededor de los ojos y preparar
Obtención de las muestras y pruebas mesa con campo estéril para instrumental (Fig. 6.1).
serológicas
Las muestras de sangre deben obtenerse antes de
las 6 h posmortem porque los productos de degrada-
ción de los tejidos pueden ser causa de falsos positi-
vos en los exámenes serológicos.
Antes de la extracción del globo ocular se realiza la
extracción de sangre. Se obtienen de 5-10 ml de sangre
en tubo de vidrio, que deben estar secos y la muestra
debe ser enviada al laboratorio para ser procesada. Las
muestras de sangre pueden ser obtenidas por punción
intracardiaca de la subclavia o de la femoral.
Las pruebas serológicas se realizan sobre el suero
del donante. Es obligatorio realizar análisis de VIH y
antígeno de superficie B y C (Lee, 2001). Hacer otros Fig. 6.1. Donante preparado para la enucleación.
exámenes está en dependencia de la incidencia de en-
fermedades específicas en el lugar de procedencia de Si se realiza enucleación deben tenerse disponibles
los donantes. dos recipientes estériles con las tapas aflojadas y se colo-
can dos gasas de algodón una de 10 x 10 en la tapa y dos
Consentimiento informado, certificación gasas de 5 x 5 en el interior del frasco. Cuando se tiene
de la muerte e identificación del donante planificado realizar escisión in situ de la córnea se ten-
Antes de la extracción de tejido se obtendrá el con- drán dos medios de conservación en el lugar de trabajo.
sentimiento informado, que debe estar firmado por los También se debe tener preparado ropa estéril y guantes.
familiares y se incluirá en la historia clínica del donantes.
El certificado de defunción debe ser emitido por un Enucleación
facultativo que no pertenezca al equipo de ablación y se La enucleación debe realizarse minimizando la ex-
le asignará un código al donante para asegurar su co- cesiva manipulación, la presión y la deformación del globo
rrecta identificación antes de proceder a la extracción. ocular para evitar el daño epitelial, la pérdida de células
endoteliales y disminuir la contaminación procedente de Escisión in situ

la superficie ocular. El procedimiento comienza cuando Se realiza este procedimiento cuando solo se au-
está preparado el instrumental (Fig. 6.2). toriza la extracción de la córnea. Para hacer la esci-
sión hay que extremar las medidas de asepsia. Des-
Instrumental
pués de colocar el blefarostato se realiza peritomía,
– Blefarostato. esclerectomía, con la tijera derecha e izquierda se com-
– Gancho de estrabismo. pleta el corte y cuando se obtiene el anillo esclero-
– Cuchara de enucleación. corneal se introduce en el medio de conservación con
– Pinza con garra. la cara endotelial hacia arriba.
– Pinza mosquito.
– Tijera de Wescott. Procesamiento del tejido en el banco
– Tijera de enucleación.
– Tijera de resección.
de ojos
Evaluación del tejido corneal

La evaluación de la córnea constituye un paso
importantísimo en el proceso de trasplante (Bringhtbill
Frederick, 1996). El examen macroscópico del globo
ocular nos permite comprobar su integridad anatómi-
ca. También pueden ser detectados defectos epiteliales,
arco senil y signos de conjuntitivitis.
A través de la biomicroscopia (Fig. 6.3) se realiza
una evaluación general y particular de la córnea, puede
utilizarse para el examen del globo ocular y de la cór-
nea en el medio de conservación. Al comenzar el exa-
men se observa el tamaño y la curvatura corneal, pre-
Fig. 6.2. Instrumental de enucleación. sencia de vascularización, arco senil y signos de infec-
ción. Se observa el epitelio para evaluar su integridad y
Pasos principales detectar posibles erosiones, cuerpos extraños y
– Colocación del blefarostato. laceraciones que pueden afectar también la membrana
– Peritomía a 360o. de Bowman. El estroma es examinado para determinar
– Aislar los cuatro músculos rectos con el gancho de su transparencia, se puede determinar la presencia de
estrabismo y seccionarlos cerca de su inserción. edema, opacidades e infiltrados. También pueden
– Separar y seccionar el oblicuo mayor y menor. visualizarse pliegues en descemet, guttas, alteraciones
– Insertar tijera de enucleación. en la cámara anterior y detectar cirugías intraoculares.
– Cortar el nervio óptico. El microscopio especular constituye un sistema
– Levantar el globo ocular de la órbita. para la observación del endotelio corneal a gran au-
– Cortar los tejidos residuales. mento (100-200X). Mediante su estudio en un área
de dimensiones determinadas se puede conocer el nú-
Al finalizar la enucleación el globo ocular se intro- mero, la forma y tamaño de la población endotelial en la
duce en un recipiente estéril con la córnea hacia arriba. córnea.
Irrigamos con solución salina balanceada y antibiótico A través de la microscopía especular podemos eva-
(gentamicina) sobre la córnea y repetimos el procedi- luar la densidad celular: estimado numérico de la canti-
miento con el otro globo ocular. Después lo colocamos dad de células por milímetro cuadrado de área existen-
en una caja con hielo y rotulamos el envase. te en el mosaico endotelial, porcentaje de hexagonalidad
Después de la enucleación se debe reparar el cuer- (un índice del pleomorfismo), basado en la distribución
po del donante hasta restituir la anatomía inicial para de las formas celulares (pentagonal, hexagonal o
ser devuelto a los familiares. Para ello introducimos heptagonal) y coeficiente de variación celular (una me-
algodón en la cavidad orbitaria, se unen ambos párpa- dida objetiva del polimegatismo). Pueden observarse
dos y se lava con jabón o alcohol, si quedaran restos depósitos endoteliales inflamatorios, pigmentos o cuer-
de sangre o yodo (OMS, 1991). pos extraños, pliegues de la descemet y guttas.
O’Neill, 2006). La evaluación de la córnea donante

se realiza para reducir al mínimo la probabilidad de
falla primaria, es decir, un botón corneal donante
que nunca recuperará espesor y transparencia nor-
mal luego de la cirugía (Armitage, Dick y Bourne,
2003; Brooks, Grant y Gillies, 1992; Chu, Dahl y
O’Neill, 2006).
Conservación de la córnea
La conservación se realiza con una técnica
aséptica y en la cámara de flujo laminar. El globo ocu-
lar se fija por su parte posterior con una gasa 4 x 4, sin
ejercer excesiva presión. Se remueve todo remanente
de conjuntiva con tijeras Wescot o deslizando el filo de
una hoja de bisturí del limbo hacia la periferia unos 5
mm alrededor de toda la córnea, después se realiza la
escleroctomía a 2-3 mm del limbo hasta llegar al espa-
cio supracoroideo, una de las ramas de la tijera de
Fig. 6.3. Examen biomicroscópico del globo ocular. Castroviejo se introduce dentro del espacio y se com-
pleta la incisión alrededor de la córnea (Fig. 6.5). Se
La microscopía endotelial de banco es realizada al toma fuertemente el borde escleral libre de anillo
momento de colocar el tejido en el medio de conser- esclero-corneal, separando en una sola maniobra con
vación (Fig. 6.4). Para una mejor observación del la fuerza ejercida hacia arriba con una mano y el glo-
endotelio corneal la córnea debe estar a la temperatu- bo hacia abajo con la otra (Fig. 6.6).
ra de la habitación. La densidad endotelial medida en Durante la conservación hay que evitar el colap-
ese momento puede disminuir con los días. Con este so de la cámara anterior para no dañar el endotelio,
examen determinamos la densidad celular, las altera- verificar que no existan adherencias antes de sepa-
ciones del tamaño y forma celular. rar el anillo esclero-corneal. Finalmente debe
introducirse el anillo esclero-corneal en el medio de
conservación (Fig. 6.7) y los frascos deben rotularse
(Fig. 6.8) y conservarse en frío a 4 oC.
Fig. 6.4. Microscopio especular del donante.
La microscopía especular permite el uso de cór-

neas de donantes mayores y aquellas a las que se ha
realizado cirugía del segmento anterior (Chu, Dahl y Fig. 6.5. Corte con tijera alrededor de la córnea.
Métodos de conservación
Los métodos desarrollados para la conservación
de las características morfológicas y fisiológicas de la
córnea donante difieren en su composición y en el tiem-
po límite para mantener una adecuada viabilidad
corneal porque la irregenerabilidad del endotelio es un
factor limitante (APABO, 1996; Bringhtbill Frederick,
1996; Chu, Dahl y O’Neill, 2006; Armitage, Dick y
Bourne, 2003; Brooks, Grant y Gillies, 1992; Saini,
Reddy, Sharma y Wagh, 1996).
Según la duración máxima de su capacidad de
conservación los métodos de conservación pueden ser
a plazo corto, intermedio y largo.
Fig. 6.6. Separación del anillo esclero-corneal. Corto plazo

La cámara húmeda es una técnica simple, segu-
ra, que permite el uso de la córnea hasta 24 h (mante-
nida a 4 oC) y requiere de una mínima manipulación.
Consiste la conservación del globo ocular en un
recipiente estéril a 4 oC con elevada humedad. Des-
pués de las primeras 24 h comienzan a aparecer alte-
raciones corneales como pliegues en descemet y dis-
minución progresiva de la densidad de las células
endoteliales.
El medio Mc Carey-Kaufmann fue el primer medio
enriquecido para conservación corneal, contiene
dextran, gentamicina, solución de bicarbonato y el
medio Mc Carey-Kaufmann modificado contiene
fenol rojo para pH.
Fig. 6.7. Introducción del anillo esclero-corneal en el medio de con-
servación. Intermedio
Estos métodos de conservación cuenta con nu-
merosos medios líquidos enriquecidos, a 4 oC como
el optisol y likorol. También se utilizan otros medios
como el K-sol y el dexol que permiten la conserva-
ción de 7 a 10 días (Lipartiti, Beccaro y Russ, 2001).
El optisol G y el optisol GS son medios muy uti-
lizados en la conservación corneal y permiten la con-
servación de córnea viable hasta 14 días. El prime-
ro contiene dexol, K-sol, sulfato de condroitín,
dextran 40 y gentamicina. El segundo está compues-
to por HEPES: bicarbonato, sulfato de condroitín al
2,5 %, 1 % de dextran 40, aminoácidos, hierro,
colesterol, vitaminas, gentamicina, estreptomicina,
Fig. 6.8. Anillo esclero-corneal en el medio de conservación. precursores de adenosin trifosfato y antioxidantes.
El likorol y el eusol-C son muy utilizados en Euro- (APABO, 1996). En el libro del banco de ojos se ano-
pa y pueden conservar la córnea hasta 14 días. El tan los siguientes:
eusol-C contiene gentamicina, dextran, aminoácidos, – Código según entrada al banco de ojos.
vitaminas, bicarbonato y fenol rojo (Fig. 6.9). – Nombre, edad, sexo.
– Causa, fecha y hora de la muerte.
– Fecha y hora de la enucleación.
– Fecha y hora de la conservación.
– Medio de conservación utilizado.
– Examen macroscópico del globo ocular.
– Examen del donante por biomicroscopia.
– Examen por microscopía especular.
– Incidencia en el proceso de conservación.
– Identificación de la persona que realiza la conserva-
ción.
Distribución y transporte
Para una correcta distribución se debe realizar
una revisión completa del donante y su viabilidad, y
después, el empaquetado y rotulado. Cada unidad de
tejido debe tener una etiqueta donde se refleje el nú-
Fig. 6.9. Córneas conservadas en eusol. mero o código de identificación, características e iden-
tificación del banco de tejido.
Largo plazo Se adjuntará documentación con los datos
morfológicos y funcionales, fecha de distribución del
Existen métodos para conservar el tejido corneal
tejido, determinaciones serológicas realizadas al do-
por un tiempo mayor como son liofilización,
nante y sus resultados, recomendaciones para el al-
congelamiento, silico-desecación, cultivo de órgano y
macenamiento, instrucciones para la apertura del con-
la criopreservación.
El cultivo de órganos utiliza temperaturas entre tenedor, fecha de expiración tras la apertura o la ma-
31 OC y 37 OC. Se puede conservar el tejido hasta 3 nipulación.
meses a 34 OC, pero es técnicamente complejo. Con La etiqueta de cada contenedor deberá tener la
este método se realiza la incubación de la córnea ais- identificación y dirección del banco de tejido de ori-
lada en unas condiciones ambientales que reproduz- gen, identificación y dirección del centro sanitario de
can en lo posible las condiciones fisiológicas en las destino, código de identificación del tejido, condicio-
que se halla esta en vivo. Se requiere un medio de nes de transporte recomendadas (manténgase en po-
cultivo celular enriquecido, en ocasiones complemen- sición vertical, manténgase en frío) y tendrá bien visi-
tado con aditivos adicionales (Lindstrom, 1990). ble las letras ES TEJIDO HUMANO.
Con la criopreservación la córnea se conserva por Se establece comunicación con el centro trasplan-
acción del frío a una temperatura inferior a –190 oC, tador antes de enviar el tejido. El transporte del tejido
generalmente obtenida por almacenaje en nitrógeno se efectúa en contenedores que garanticen una ade-
líquido. Se requiere un medio de congelación enrique- cuada protección y temperatura, y el recorrido del te-
cido y crioprotegido y un criocongelador programable. jido será desde el banco de tejidos hasta el quirófano
Se puede conservar el tejido por tiempo indefinido, pero donde se realizará el trasplante.
el costo es alto (Lindstrom, 1990).
Trasplante de tejido ocular
Registro de datos El consentimiento informado del receptor es un
El registro de los datos constituye un paso impor- documento importante que debe ser solicitado y obte-
tante después de realizada la conservación del tejido nido por el responsable del implante. El banco de teji-
do deberá conservar una copia del consentimiento in- los bancos de ojos tendrán sus reglamentos basados
formado. Para solicitar el tejido al banco el respon- en las normas internacionales y acorde con las leyes
sable del centro trasplantador debe enviar los datos de cada país.
del receptor como diagnóstico, fecha de la cirugía y El perfeccionamiento y desarrollo de los bancos
todos los elementos que se consideren de interés. de ojos es una necesidad para satisfacer las deman-
Se registran los datos relacionados con el im- das de las nuevas técnicas en trasplante.
plante como: nombre del receptor, edad, sexo, diag-
nóstico antes del trasplante, técnica quirúrgica y me- Bibliografía
didas del trépano utilizado, objetivos principales del tras- APABO (1996): Normas. Asociación Panamericana de Banco de
plante, número de registro de la córnea donante, fe- Ojos, Bogotá, Colombia.
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datos tienen un carácter confidencial (Pels, Maas y Ophthalmol Vis. Sci., 44(8):3326-3331.
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La planilla con los datos del donante y el recep- ria de trasplante de órganos. Rev. Esp. Trasp., 1-2:168-183.
Bringhtbill Frederick, M. D. (1996): Corneal Surgery. Theory,
tor, la calidad del tejido recibido y las condiciones del
Technique and Tissue. 2nd ed., Mosby, New York.
implante se debe enviar al banco para mantener la Brooks, A. M., G. Grant y W. E. Gillies (1992): Specular
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Las consecuencias de complicaciones infeccio- Surv. Ophthalmol., 36(5):351-356.
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Ophthalmic surgery and Creutzfeldt Jakob disease. Br. J.
lución preservante (2 ml). Si resulta positivo algún cul- Ophthalmol., 88:446-449.
tivo, se debe avisar inmediatamente al médico respon- Lee, H. M. (2001): Detection of hepatitis c in the corneas of
sable y al banco. seropositive donors. Cornea, 20(1):37-40.
Lindstrom, R. L. (1990): Advances in corneal preservation. Trans.
Cualquier incidencia en el posoperatorio será un
Am. Ophthalmol. Soc., 88:555-648.
dato de interés que se informará al banco. Lipartiti, M., M. Beccaro y V. Russ V. (2001): Nuevas posibilida-
des de medios de preservación (Simposio). Buenos Aires, Ar-
Resumen gentina: “Eusol”. XIII Reunión Anual de la Asociación Pana-
mericana de Bancos de Ojos.
Cada día es mayor el número de pacientes que Mokey Castellanos, M. O. (2007): El banco de ojos y el donante
se benefician del trasplante corneal. Los métodos idóneo. Rev. Cub. Oftalmol., 20(2).
OMS (1991): Principios rectores sobre trasplante de órganos
para procesar este tejido requieren aplicaciones tec- humanos.
nológicas cada vez más innovadoras para que pueda Pels, L., H. Maas y A. Tullo (2000): European Eye Bank
estar disponible para su uso y el tejido tenga mayor Association Directory. VIII Ed.
calidad. En todo el proceso de donación y trasplante Saini, J. S., M. K. Reddy, S. Sharma y S. Wagh (1996): Donor
corneal tissue evaluation. Indian J. Ophthalmol., 44(1):3-13.
deben ser respetados los principios de la bioética y
Capítulo 7
Queratocono y otras ectasias corneales

DR. ARMANDO CAPOTE CABRERA
DRA. ZULEMA GÓMEZ CASTILLO
DRA. KEYLY FERNÁNDEZ GARCÍA
Dentro del amplio grupo de las distrofias y degene- puede hacerlo rápido e intermitente, y aparece a partir
raciones corneales son las ectasias corneales, por su de la pubertad, aunque puede presentarse a cualquier
frecuencia y por el deterioro visual que producen, las edad (Arffa, 1999). La distorsión corneal que provoca
de mayor importancia en la práctica del oftalmólogo y genera un astigmatismo elevado y la visión disminuye
del especialista en córnea, y de ellas la más frecuente de manera significativa por la irregularidad corneal y
es el queratocono, pero además comprenden otras, en- la miopía, y después por la cicatrización corneal.
tre las que se incluyen la megalocórnea, el queratoglobo, La prevalencia del queratocono es muy variable
el queratotoro, la degeneración marginal pelúcida, la de- de acuerdo con reportes de diferentes áreas geográfi-
generación marginal de Terrien y sus combinaciones, cas oscilando de 2-230 por 100 000 habitantes (Maeda,
algunas de ellas pueden ser variaciones dentro de un Klyce, Smolek y Thompson, 1994), quizás influenciado
mismo estado patológico. Con el auge de la cirugía por los criterios y medios para diagnóstico de los dife-
refractiva con excimer láser ha tomado importancia la rentes estudios. Se manifiesta con igual frecuencia en
ectasia corneal como una de sus complicaciones. ambos sexos.
El queratocono con su progresión hacia el adelga-
zamiento corneal y la ectasia puede llevar a un punto
Definición donde las únicas opciones para restaurar la visión son
El queratocono es una enfermedad no inflamatoria las queratoplastias, penetrante o lamelar. En muchas
de la córnea, en la que esta sufre un adelgazamiento, regiones del mundo es el queratocono la más frecuen-
debilitamiento y protrusión, que afectan, frecuentemente causa de indicación de trasplante corneal en pa-
te, de forma severa, la calidad visual del paciente. El cientes de menos de 60 años (Kanavi, Javadi y
grado de ectasia puede variar de manera importante Sanagoo, 2007; Kang, Klintworth, Kim, Carlson,
desde formas leves, solo detectadas por exámenes Adelman, Stinnet y Afshan, 2005).
diagnósticos finos, a casos avanzados en los que es La mayoría de los pacientes no tienen anteceden-
obvia la típica conicidad de la córnea. Se caracteriza tes patológicos personales de queratocono, pero se han
por un adelgazamiento corneal paraxial que lleva a dis- descrito diversos patrones de herencia y aproximada-
torsión de su superficie. mente el 14 % tienen evidencias de algún tipo de trans-
El queratocono es generalmente bilateral y misión genética, ya sea autosómica dominante, que se
asimétrico. Progresa de forma lenta, aunque también expresa con la alteración genética en un solo miembro
del par de cromosomas, o recesiva. Puede haber pe- empeñar un papel importante en la patogénesis de la
netración completa, siempre se va a presentar la mis- enfermedad. Están deficientes algunas actividades
ma alteración genética y por consecuencia con iguales enzimáticas necesarias para procesar radicales libres y
manifestaciones clínicopatológicas, pero la expresión de esta forma prevenir el daño oxidativo, quizás por el
suele ser altamente variable: se puede presentar con un aumento de las proteasas o por disminución de sus
grado muy diferente de cuadro clínico, desde el más inhibidores, que provoca un adelgazamiento del espe-
intenso y manifiesto, hasta el más mínimo y subclínico. sor corneal. Existe alteración de los proteoglicanos, par-
En los casos familiares hay una fuerte asociación a al- ticularmente el queratansulfato, y como consecuencia,
teraciones del tejido conectivo como el fenómeno de alteración de la concentración hídrica en el estroma,
Reynaud, sindactilia y braquidactilia (Arffa, 1999). pérdida de la transparencia y fibrosis (Mora, Bonilla,
El queratocono puede estar asociado a la presen- Vargas y Giraldo, 2007; Páez y Choza, 2007).
cia de otras afecciones oftalmológicas como alergia
ocular tipo queratoconjuntivitis vernal, amaurosis con- Clasificación
génita de Leber, retinosis pigmentaria, aniridia, ectopia Existen numerosas clasificaciones de esta entidad,
lentis, y a alteraciones sistémicas como los síndromes presentamos dos de las más útiles y prácticas a nues-
de Down, síndrome de Marfan, Ehlers Danlos, síndro- tro criterio. En cuanto a su severidad, puede ser leve,
me de Crouzon, enfermedad de Addisson, atopia y moderado y avanzado (Weissman y Yeung, 2007).
otras. La asociación con el prolapso de la válvula mitral
pudiera deberse a la alteración en el metabolismo del Leve
colágeno (Beardsley y Foulks, 1982). No signos externos o muy leves, cambio frecuen-
te de graduación por astigmatismo o miopía, astigma-
Histopatología tismo irregular. La topografía corneal revela aumento
Prácticamente todas las capas de la córnea pueden de la curvatura inferior (en el 80 % de casos de
estar afectadas en el queratocono, el hallazgo más rele- queratocono), aumento astigmático de la curvatura
vante es el adelgazamiento del estroma, las rupturas de central corneal (15 %), raramente aumento de la cur-
la capa de Bowman y la membrana basal del epitelio, el vatura temporal bilateral. La prueba con lentes de con-
depósito de hierro en las células basales epiteliales for- tacto y fluoresceína muestra patrón de pezón.
mando el típico anillo de Fleischer. Las células epiteliales
superficiales están elongadas y dispuestas en forma de Moderado
espiral. El estroma es el más afectado, con una dismi- Los valores queratométricos están de 45-52 D, el
nución en el número de lamelas de colágeno, las fibrillas examen biomicroscópico muestra conicidad y adelga-
de colágeno están disminuidas en número, pero son más zamiento (Fig. 7.1), los nervios corneales son más visi-
gruesas. Los pliegues y ruptura de la membrana de bles. Las estrías de Vogt (Fig. 7.2) (líneas de estrés en
Descemet pueden conducir a hidrops agudo y estrías. el estroma profundo) están presentes en el 40 % de los
Puede haber pérdida de células endoteliales asociadas casos y los depósitos de hierro en las células epiteliales
a las rupturas de la Descemet. basales en forma de anillo parcial o total de Fleischer,
El epitelio puede ser irregular y estar adelgazado en el 50 %, así como un 20 % de cicatrización corneal.
sobre el cono. Puede haber queratocitos y tejido También se puede observar el signo de Munzon al diri-
cicatrizal en la Bowman y estroma, donde junto a los gir la mirada hacia abajo con patrón en forma de V en
queratocitos hay acúmulo de material ácido periódico el borde del párpado inferior, y en el signo de Rizzuti se
de Shiff positivo (Colin y Velou, 2003). observa una iluminación cerca del limbo nasal, produci-
Investigaciones recientes sugieren que la pérdida do por iluminación lateral de la córnea en etapas avan-
del estroma corneal se debe al incremento en los nive- zadas del queratocono. Suele haber adelgazamiento
les de la actividad proteínica, o la disminución de los estromal paraxial y distorsión a la retinoscopía u
niveles de la actividad de los inhibidores proteínicos. El oftalmoscopia directa en forma de tijeras o distorsión
daño epitelial puede causar pérdida de queratocitos del inferior en forma de gota de aceite. Pueden existir
estroma anterior, vía apoptosis modulada por interleukin-1 opacidades superficiales, de aspecto variable, en el
(il-1); estas inhiben la apoptosis queratocítica. Existe estroma y cicatrización en la membrana de Descemet,
evidencia de que los factores genéticos podrían des- con aspecto similar al de la distrofia polimorfa posterior.
Diagnóstico
Topografía corneal
La queratometría en pacientes con queratocono
muestra las miras curvas, astigmatismo alto, irre-
gular y a menudo con forma ovoide. Los ya arcai-
cos discos de Plácido, queratoscopio de Klein y el
corneaescope, entre otros, con sus patrones típicos
en el queratocono de deformación de los anillos, ya
sea con compresión inferior o inferotemporal de las
miras o desviación hacia abajo del eje horizontal,
Fig. 7.1. Examen biomicroscópico con hendidura fina en paciente constituyeron un importante paso hacia los
con queratocono. Se observa conicidad y adelgazamiento central in-
ferior de la córnea. sofisticados sistemas de videoqueratografía dispo-
nibles en la actualidad. Los precisos mapas topográ-
ficos de la córnea con códigos de colores e índices
topográficos permiten un diagnóstico precoz y un
preciso seguimiento y evolución de los pacientes con
queratocono.
Caracterizan al queratocono un área de alto po-
der dióptrico corneal rodeada por áreas concéntricas
de bajo poder. En la mayoría estas zonas cónicas son
periféricas, más frecuentemente ocupando uno o dos
cuadrantes. En la mayoría de los pacientes la curva-
tura mayor es inferior (Fig. 7.3). Un porcentaje bajo
tiene conos centrales con configuración en pajarita,
que se diferencia del astigmatismo regular en que
Fig. 7.2. Estrías de Vogt. Magnificación a 32X.
en el queratocono ella es asimétrica con área ma-
Avanzado yor y más curva inferior. El encorvamiento central
puede ser también de forma redondeada u oval, in-
Puede ocurrir hidrops agudo, los valores
cluso, aunque raramente, la curvatura puede ser
queratométricos son mayores de 52 D y hay aumento
superior (Fig. 7.4).
de todos los signos corneales, síntomas y pérdida vi-
Se describe la asimetría en el poder inferior o su-
sual. Estrías de Vogt en el 60 % y anillos de Fleischer o
cicatrización en aproximadamente el 70 % de los ojos. perior. El valor I-S cuantifica la asimetría corneal in-
Otra clasificación muy difundida es la de Krumeich, ferior contra la superior. Un valor de 1,4 o mayor es
Daniel y Knülle (1998), que establecieron 4 etapas del sugerente de queratocono.
queratocono, basado en el astigmatismo, la potencia El valor de queratometría (K) cuantifica la curva-
corneal, la transparencia corneal y el grosor corneal tura central de la córnea. Un valor de 47,2 D o mayor
(tabla 7.1). es sugestivo de queratocono.
Tabla 7.1. Clasificación de Krumeich para el queratocono.

Grado o etapa Miopía inducida Potencia corneal Transparencia corneal Grosor corneal
y/o astigmatismo
1 =5D = 48 D Estrías de Vogt, sin cicatrices

2 >5D=8D = 53 D Sin cicatrices centrales = 400 µm
3 > 8 D < 10 D > 53 D Sin cicatrices centrales 200- 400 µm
4 No medible >55D Cicatrices centrales, perforación < 200 µm
Fig. 7.3. Imagen típica de queratocono con

conicidad inferior.
Fig. 7.4. Forma atípica de queratocono con au-

mento de la curvatura superior.
Diagnóstico diferencial topográfico El Warpage por uso de lentes de contacto blandos

En ocasiones resulta difícil diferenciar mediante y duros producen patrón de incurvamiento inferior, la
el examen en lámpara de hendidura otras ectasias degeneración marginal pelúcida y otras ectasias, y erro-
corneales del queratocono; en estos casos los datos res técnicos al realizar el examen, como compresión
aportados por la topografía corneal facilitan este diag- del ojo durante la prueba, pueden causar errores diag-
nóstico aún en casos precoces. nósticos.
La córnea seca produce alteraciones en las miras Las queratoplastias atípicas como una querato-
que pueden crear confusión en la interpretación. Se plastia lamelar en semiluna, suelen ser necesarias en
debe pedir al paciente parpadear con cierta regulari- estos pacientes. Se retira el tejido ectásico y se reem-
dad entre las tomas de las imágenes. Las cirugías ocu- plaza por un injerto más grueso en forma de banda
lares previas pueden llevar a dudas diagnósticas. arqueada (Fig. 7.8).
La degeneración marginal pelúcida, más típica- Han sido usadas otras técnicas como queratoplastias
mente, se caracteriza por adelgazamiento de la cór- penetrantes muy grandes o excéntricas, epiqueratoplastia,
nea inferior, en general hay un área no comprometi- queratoplastias lamelares de gran diámetro y corneo-
da de uno o dos milímetros entre el adelgazamiento escleroplastia, también técnicas en las que se invagina
y el limbo (Fig. 7.5). La ectasia corneal se produce intralamelarmente en la periferia un injerto lamelar (Fig.
en el área de adelgazamiento. Puede existir duda al 7.9). Estas pueden tener valor en el queratoglobo, en la
diferenciarla del queratocono por la clásica locali- degeneración marginal pelúcida y otras afecciones en
zación de reducción del espesor, principalmente en las que estén comprometidos tanto el estroma central
como el periférico (Kaushal, Jhanji, Sharma, Tandon,
casos avanzados en que el adelgazamiento ha pro-
Titiyal y Vajpayee, 2008).
gresado y comprometido toda la parte inferior de la
En el queratoglobo se produce un adelgazamiento de
córnea. Podemos ver en la topografía computarizada
toda la córnea, más marcado a nivel del limbo, la córnea
la apariencia clásica de mariposa, observándose un
adquiere una forma globular y también es bilateral, está
gran astigmatismo contra la regla. Se tolera mal los
presente desde el nacimiento y no tiende a ser progresi-
lentes de contacto y la queratoplastia penetrante no
va, el diámetro corneal es normal. Las córneas pueden
es de buen pronóstico por ser el adelgazamiento tan
romperse ante un trauma. Se puede requerir una
periférico al haber una gran diferencia de espesor queratoplastia lamelar grande o penetrante. El patrón
entre la córnea donante y receptora y existir pro- astigmático puede ser el de un astigmatismo en pajarita
blemas en la coaptación y la inducción de astigma- en la topografía, que suele ser alto, regular, oblicuo o con-
tismo. El patrón topográfico (Fig. 7.6) en la dege- tra la regla, y no se deben indicar lentes de contacto.
neración marginal pelúcida también se describe La degeneración marginal de Terrien aparece en
como mapas en “muela de langosta” y se debe al cualquier momento de la vida, es ligeramente infla-
alto astigmatismo en contra de la regla. Imágenes matoria, produce altos astigmatismos y es progresiva.
Scheimpflug (Fig. 7.7) y de biomicroscopia ultrasó- Se produce un adelgazamiento periférico habitualmente
nica también pueden mostrar el lugar y magnitud superior, pero que puede ir hasta 360o, este adelgaza-
del adelgazamiento. miento marginal puede tener opacidades, neovascu-
larización y depósitos lipídicos.
La ectasia de córnea puede ser de causa no patoló-
gica, por una iatrogenia, constituye una complicación
grave después de cirugías refractivas con láser excimer.
La aparición clínica puede ocurrir meses o años des-
pués de una intervención en apariencia exitosa.
La paquimetría ultrasónica u óptica es también un
examen que debe ser rutinario en el diagnóstico y evo-
lución. La evaluación y seguimiento para comprobar
la progresión de la disminución paquimétrica constitu-
ye una evaluación tradicional no solo en los pacientes
con sospecha de queratocono, sino también en los que
se estudian para someterlos a cirugía refractiva. Los
valores paquimétricos inferiores a los normales que
oscilan de 490-560 μ constituyen un elemento de sos-
Fig. 7.5. Biomicroscopia con haz de luz fino de paciente con degene- pecha de la enfermedad (McMahon, Szczotka, Barr,
ración marginal pelúcida. Se observa el adelgazamiento y ectasia
inferior. Anderson, Slaughter, Lass e Iyengar, 2006).
Fig. 7.6. Imagen topográfica de la degeneración marginal pelúcida.
Fig. 7.7. Imagen Scheimpflug de paciente con degeneración marginal pelúcida. Se señala la zona de adelgazamiento corneal.
el centro de la pupila y espesor en el ápice. La distan-

cia y posición relativa del punto más delgado al ápice
de la córnea son también disponibles, es decir, hay una
gran versatilidad y exactitud, pues el espesor de la
córnea se mide desde la superficie del epitelio hasta la
superficie del endotelio, no mide la película lagrimal.
El software permite la personificación de la pre-
sión intraocular tomando en consideración el espesor
corneal, lo cual es importante en el diagnóstico y se-
guimiento de glaucoma en pacientes queratocónicos u
operados de cirugía refractiva corneal.
El volumen corneal también es un índice útil para
la detección del queratocono. El módulo de quera-
tocono usa un algoritmo para la detección y cuanti-
Fig. 7.8. Queratoplastia lamelar atípica periférica en forma de arco.
ficación, basado en la topografía anterior, así como en
los datos de paquimetría, clasificándolo como KK 1, 2,
3 o 4 (Fig. 7.10). El equipo hace un análisis de frente
de onda corneal (Belin, 2007) (Fig. 7.11).
Tratamiento
Opciones no quirúrgicas. Lentes de contacto

En los pacientes con queratocono leve los
espejuelos pueden ser de ayuda en algunos casos y en
otros los lentes de contacto blandos esféricos, aunque
los lentes de contacto blandos tóricos ofrecen una vi-
sión de calidad.
En casos moderados o avanzados los lentes de
contacto rígidos, preferentemente gas permeables, son
Fig. 7.9. Queratoplastia lamelar con inclusión intraestromal del borde. necesarios. Existen algunas variantes para pacien-
tes que no se adaptan a los lentes de contacto regu-
lares como lentes de contacto piggyback, lentes de
El Pentacam (Oculus) contacto con hidrogel o esclerales. Las lentes pue-
El pentacam obtiene las imágenes del segmento den tener distintos perfiles como esféricas multicurvas,
anterior por una cámara Scheimpflug rotatoria. Mide asféricas, biasféricas. Las lentes híbridas con por-
25 000 puntos verdaderos de elevación con una exce- ción periférica blanda y zona central rígidas desem-
lente precisión y repetitividad. El pentacam es un peñan un importante rol en el tratamiento actual del
tomógrafo, el cual es diferente a la topografía corneal queratocono.
que solo estudia la superficie, pues este posibilita una El uso de lentes de contacto en estos pacientes
reconstrucción matemática de la foto del elemento es- puede verse comprometido por la elevada curvatura
tudiado; permite hacer topografía, mapa paquimétrico corneal que dificulta su adaptación, pero, además, se
y mapa tridimensional de la córnea y del segmento complica con episodios de reacciones alérgicas o
anterior. Podemos saber la localización del punto más abrasiones corneales, cicatrices o neovascularización,
delgado a diferencia de los paquímetros ultrasónicos. todo lo cual puede llevar a intolerancia. Particularmente
El espesor de la córnea es visto como una imagen de la aparición de neovascularización, puede hacer con-
color de toda la extensión corneal. Al marcar cual- siderar al cirujano realizar un método quirúrgico, pues
quier punto del mapa se sabe el espesor en ese punto de continuar progresando, pudiera comprometer el éxito
específico, parámetros importantes como espesor en de una queratoplastia en el futuro.
Fig. 7.10. Módulo de queratocono con sistema de clasificación. Circulado en rojo sobre la pantalla está la clasificación de este ojo en KK 2-3.
Fig. 7.11. Análisis aberrométrico en paciente con degeneración marginal pelúcida

Opciones quirúrgicas queratoplastia en pacientes con queratocono cuya agu-

deza visual corregida sea peor a 20/40 (Buzard y
Evolución histórica de la cirugía del queratocono Fundingsland, 1997), otros son más conservadores y
La cirugía para el queratocono tiene sus antece- prefieren hacerla solo en queratoconos más avanza-
dentes en los finales del siglo XIX cuando se empezó a dos con visiones más deterioradas u opacidades
aplicar calor en la córnea con un cauterio incandes- corneales.
cente en su ápice, causando perforación para que, de En general el pronóstico es bueno, con bajo índice
esta forma, se aplanara la córnea por retracción del de complicaciones y relativamente baja tasa de re-
tejido y se produjera un leucoma cicatrizal. Esta técni- chazo de 7,8-31 %. Esta cirugía, no obstante, puede
ca, por supuesto, producía opacidades centrales y otras resultar en elevado astigmatismo y defecto esférico,
complicaciones que no la hicieron perdurar en el tiem- complicaciones relacionadas con la sutura, posibilidad
po. Una variante fue recubrir la córnea con un colgajo de rechazo e infecciones, así como pupila fija dilatada
conjuntival para cerrar la perforación. La cauteriza- (síndrome de Urretz Zavala), catarata y glaucoma se-
ción no perforante aplica un cauterio a baja intensidad cundario, entre otros. Muchos de los pacientes aun
para contraer la córnea. Graefe realizó una cauteriza- después de operados necesitan lentes de contacto,
ción térmica con el objetivo de corregir el astigmatis- además, tienen riesgo de perforación ocular por trau-
mo, y sentó un precedente en la termoqueratoplastia ma durante largo tiempo después de la cirugía. Se des-
(Wray, 1913). Gibbons describió un método de caute- criben casos aislados en que ha habido recurrencia de
rización de no contacto aplicando calor cerca de la la enfermedad en el injerto años después de la inter-
córnea sin contactarla, y también se probó la vención quirúrgica (Unal, Yücel, Akar, Akkoyunlu y
queratectomía y cauterización química con nitrato de Ustünel, 2007).
plata con igualmente malos resultados por la produc- La posibilidad para un paciente con queratocono
ción de opacidades en la córnea. Las técnicas de necesitar queratoplastia penetrante es de hasta un
incisionales mediante cortes en la córnea intentaban 20 % durante su vida.
producir aplanamiento. A principios del siglo XX predo- En general los pacientes suelen quedar miopes,
minaban los procedimientos combinados térmicos e por lo que es importante determinar el tamaño del bo-
incisionales, que también fueron abandonados poste- tón donante. Los injertos de mayor tamaño producen
riormente. En la década de los 70 del siglo XX se per- más miopía. En los de menor tamaño, por regla gene-
feccionó la técnica de queratoplastia térmica con lá- ral, se induce más astigmatismo. Para una trepanación
ser y se introdujeron las incisionales por Sato y otros en el receptor de 7,5 mm, un injerto 0,25 mm mayor no
autores. Se desarrollaron también la queratoplastia suele inducir defecto esférico, si es 0,5 mm mayor
lamelar y la epiqueratoplastia (Sato, 1950; Sekundo y puede inducir hasta 4,0 D de miopía. Un injerto del
Stevens, 2004). mismo tamaño produce una córnea plana que suele
dificultar la adaptación al lente de contacto e incluso
Queratoplastia penetrante estrechar la cámara anterior. Si se hace contracción
Tradicionalmente el método quirúrgico de elección térmica del cono se recomienda usar un trépano para
para el queratocono ha sido la queratoplastia pene- el donante 0,5 mm mayor que el del paciente (Kaufman,
trante, que habitualmente se reserva para pacientes McDonald, Barron y Wilson, 1992).
con opacidades centrales, conos avanzados o incluso En el queratocono la queratoplastia penetrante
para aquellos con enfermedad no muy avanzada, que tiene como particularidad que las características de
no se adaptan a los lentes de contacto. Algunos auto- la córnea receptora, como la severidad y colocación
res afirman que aunque la cicatrización apical es una del cono, pueden influir en los resultados refractivos.
indicación frecuente, las dificultades para el uso de los Los adelgazamientos locales con incongruencia en-
lentes de contacto constituyen la causa más común de tre donante y receptor son causa de pobre arquitec-
trasplante corneal (Colin y Velou, 2003; Kirkness, tura de la herida e inducción de astigmatismo. Los
Ficker, Steele y Rice, 1990). injertos muy pequeños pueden presentar progresión
Los criterios sobre el momento adecuado para del adelgazamiento del anillo con ectasia (Barraquer,
hacer una queratoplastia penetrante son muy varia- 2004), lo mismo puede suceder en la degeneración
bles. Algunos autores sugieren que se puede hacer marginal pelúcida.
Otras técnicas quirúrgicas de contacto y mejorar la visión, pero la cirugía con

fines refractivos, tanto LASIK como PRK o LASEK,
Epiqueratofaquia y epiqueratoplastia aumentan el adelgazamiento corneal y potencialmente
La epiqueratoplastia desarrollada inicialmente para la debilidad de esta estructura y casua más ectasia
la corrección de la afaquia, ha sido utilizada en el traen el futuro. En general el queratocono constituye
tamiento del queratocono ligero y moderado. Consiste una contraindicación de cirugía refractiva con excimer
en la sobreposición en la córnea del paciente, de un láser. Está por ver si en el futuro, después de fortale-
lente tallado con córnea donante. Su objetivo es apla- cer la córnea mediante cross-linking, sería factible
nar la córnea ectásica y reforzar el área corneal débil hacer este tipo de cirugía o después de algún proce-
agregando tejido sano donado sobre su superficie. El dimiento aditivo corneal.
tejido donante durante el proceso para dar la forma La biomecánica de la córnea se afecta con el
deseada es congelado, por lo que no hay queratocitos LASIK, según las mediciones stress-strain, al com-
vivos en el momento de la cirugía, tardíamente estos parar con las córneas normales. Son frecuentes los
migran desde la córnea receptora. Su uso en el pasa- reportes de ectasia iatrogénica después de LASIK,
do arrojó inferiores resultados visuales que con la causadas por un lecho estromal delgado (menor de
queratoplastia penetrante, por lo que prácticamente 250 µm). En queratoconos incipientes en los que que-
quedó descontinuado, puede ser una alternativa qui- de incluso un lecho de espesor normal, la ectasia pu-
rúrgica de valor en casos en los que no es recomenda- diera producirse por las alteraciones histológicas pro-
ble realizar una queratoplastia penetrante u otra técni- pias de la enfermedad (Randleman, Woodward, Lynn
ca, tales como determinadas profesiones, deportes o y Stulting, 2008; Randleman et al., 2003).
síndrome de Down.
Lentes intraoculares fáquicos
La epiqueratoplastia se realiza en la superficie
externa de la córnea, por tanto, el riesgo de daño Los lentes fáquicos tóricos pueden ser implan-
intraocular es despreciable, es potencialmente rever- tados en pacientes con queratocono para la co-
sible, pero la recuperación visual es lenta. Llos resul- rrección del astigmatismo, fundamentalmente si
tados visuales no óptimos hacen que pueda ser nece- permanece estable o ha sido el paciente sometido
sario el uso de espejuelos o lentes de contacto o la a otro proceder previamente como el cross-linking
realización de una segunda cirugía como una (Fig. 7.12).
En pacientes que han sido sometidos a múltiples
queratectomía fototerapéutica (Halliday, 1990).
trasplantes o que tienen córneas muy vascularizadas
La técnica quirúrgica denominada reforzamiento
con posibilidades elevadas de rechazo la única opción
corneal para el queratocono realiza una disección
posible es el empleo de queratoprótesis.
lamelar al 60 % de la profundidad corneal, respetando
la zona óptica de 3 mm, aplicando a los 10 días lentes
de contacto rígidos con la curvatura más plana que
acepte el paciente. Se reportó mejor tolerancia a las
lentes de contacto, incremento de la visión, además de
mejora estructural de la córnea en su curvatura, espe-
sor y resistencia (Díaz Comanches, 1996).
Ablación corneal con láser excimer

La cirugía con láser excimer ha sido utilizada
en el queratocono como queratectomía
fototerapéutica (Phototherapeutic Keratectomy:
PTK) para tratar opacidades o irregularidades su-
perficiales y como procedimiento refractivo para
corrección del astigmatismo y la miopía. Lo prime-
Fig. 7.12. Lente intraocular Artisan en paciente fáquico con
ro puede tener valor para permitir el uso de lentes queratocono.
Opciones quirúrgicas y terapéuticas más evitar daño endotelial. Se ha usado en corneas delga-
actuales das la riboflavina diluida en soluciones hipotónicas, la
cual se absorbe por la córnea aumentando su grosor.
Cross-linking de colágeno Un ensayo clínico randomizado conducido por
A pesar de que muchos aspectos de la patogénesis Wittig-Silva C et al. en 66 ojos mostró un aplana-
del queratocono aún no se han determinado o se en- miento promedio del K-máx (queratometría simula-
tienden de forma incompleta, se conocen determinada más curva) que progresó de 0,74 D a los
das características que diferencian las córneas nor- 3 meses a 1,45 D a los 12 meses. La agudeza visual
males de las afectadas por esta enfermedad. La es- con corrección disminuyó levemente, casi todos los
casez de enlaces cruzados entre las moléculas de pacientes tuvieron cierto grado de haze que desapa-
colágeno pudiera explicar las alteraciones anatómicas reció en 6-12 meses, y no ocurrieron cambios signifi-
y biomecánicas de la córnea con queratocono. cativos en el equivalente esférico ni en la densidad
Basado en esta teoría, desde 1998 Spoerl et al. celular endotelial (Wittig Silva, Whiting, Lamoreux,
reportaron un procedimiento para estimular el cross- Lindsay, Sullivan y Snibson, 2008).
linking del colágeno corneal. Se utiliza la riboflavina Se han reportado múltiples protocolos de trata-
(vitamina B2) como fotosensibilizante, que cuando se mientos. El procedimiento se realiza bajo anestesia
expone a una luz ultravioleta con longitud de onda de tópica, que se instilan en varias oportunidades minutos
370 nanómetros (nm) induce reacciones químicas en previos al tratamiento, al igual que un antibiótico tópi-
el estroma corneal que resultan en la formación de co. Se coloca un espéculo palpebral, se remueve el
enlaces covalentes entre las moléculas de colágena, epitelio central de la córnea en un diámetro de 8,5 mm
las fibras y microfibras. La riboflavina absorbe una utilizando descarificador o cuchilete redondo. Existe
gran cantidad de radiación ultravioleta y crea radica- un instrumento llamado perturbador epitelial Daya
les libres, esta reacción implica a las fibras de colágeno con puntas concéntricas para realizar micropunciones
y participan en el proceso de cross-link. El tratamiento epiteliales y evitar tener que remover todo el epitelio y
no solo fortalece la córnea biomecánicamente, sino que sus consiguientes molestias. La riboflavina se diluye
también induce apoptosis de los queratocitos. Estudios al 0,1 % y se aplica a la córnea cada 3 min por 15 min
en el microscopio confocal para evaluar los cambios antes de comenzar la aplicación de la luz ultravioleta.
corneales después del cross-linking, reportaron un en- Se continúa su aplicación con igual frecuencia duran-
rarecimiento de queratocitos en el estroma intermedio te los 25-30 min del tratamiento. Usamos el UV-XTM
anterior asociado con un edema esponjoso, seguido de que emite luz ultravioleta con una longitud de onda de
una repoblación de queratocitos a los 3 meses después 365 nm (Fig. 7.13).
del procedimiento, además de pérdida total de los ner-
vios subepiteliales con ulterior renervación y recupera-
ción de la sensibilidad corneal.
Existen numerosos reportes de una mejoría signifi-
cativa de la rigidez corneal y más estabilidad biomecánica
con este tratamiento (Spoerl, Huhle y Seiler, 1998;
Kohlas, Spoerl, Schilde, Unger, Witting y Pillnat, 2006).
Algunos estudios con períodos largos de seguimien-
to reportan estabilidad de los resultados en el tiempo.
Hay reportes de mejoría discreta de la agudeza visual
y discreto aplanamiento corneal. Se utiliza en casos
de queratoconos incipientes o moderados bajos. Se han
obtenido resultados satisfactorios y muy alentadores
en estos pacientes, lo que evitaría el transplante corneal.
Con los parámetros usados actualmente el efecto
se produce en las 300 µm anteriores y se evita el daño
macular. Se recomienda hacer el tratamiento en pa-
cientes con un espesor corneal mínimo de 400 µm para Fig. 7.13. Cross-linking corneal. Equipo y tratamiento.
Al terminar se aplican gotas antibióticas y se colo- plantan en la córnea los segmentos de INTACS ha-
ca un lente blando terapéutico por 3-5 días. cen el perfil corneal central más plano y regular redu-
En el posoperatorio se emplean antinflamatorios ciendo el defecto refractivo. Tienen forma de C y son
como fluorometalona o prednisolona al retirar el lente, de polimetilmetacrilato. Típicamente solo corrigen parte
durante el primer mes, y gotas antibióticas durante los del defecto por lo que se suele necesitar ayuda óptica
primeros 10 días. extra o intervención quirúrgica adicional (INTACS +
Este tratamiento está aún en desarrollo por lo que LIO fáquico; PTK + INTACS si hay cicatriz). Algu-
es susceptible de mejoras, la remoción del epitelio nos investigadores han reportado su uso asociado a
corneal resulta molesta para el paciente y puede con- cross-linking corneal.
tribuir a la inducción de haze, debido a esto se está Los anillos de Ferrara son de polimetilmetacrilato,
comenzando a probar la realización de un bolsillo tienen un corte transversal triangular y proporcionan
corneal con Iáser de femtosegundo y aplicar dentro una zona óptica de 5,0 mm. Su implantación requiere
del estroma la riboflavina. de dos incisiones y se implanta a una profundidad del
Kanellopoulos describe la creación de un bolsillo 80 %, son más pequeños que los INTACS y se colo-
corneal central con láser de femtosegundo a una profun- can más cerca del centro corneal por lo que tienen un
didad de 100 µm, en su interior la riboflavina al 0,01 % y mayor efecto, pero aumentan la posibilidad de sufrir
reporta un efecto similar al tradicional mediante la de halos o deslumbramiento en pupilas grandes.
aplicación por 15 min de luz ultravioleta de 365 nm La técnica quirúrgica para la implantación de los
(6 mW/cm2) (Krueger, Ramos y Kanellopoulos, 2008). anillos se puede realizar mediante cirugía tradicional
con instrumental mecánico (Fig. 7.14), o más recien-
Anillos corneales intraestromales temente, mediante el uso de láser de femtosegundo
Estos inicialmente se utilizaron para la corrección para crear la incisión o túnel arqueado corneal donde
de miopía baja. Actúan como un elemento separador se inserta el segmento, lo cual aporta mayor seguridad
pasivo que acorta la longitud de arco de la superficie y precisión y facilita los pasos de la técnica. Este se
corneal anterior aplanando, por lo tanto, la córnea cen- realiza a la profundidad más precisa con el láser de
tral (Schanzlin, Asbell, Burris y Durrie, 1997; Burris et femtosegundo, un hecho de máxima importancia para
al., 1993). obtener los mejores resultados. Aún los equipos de
Los efectos biomecánicos de los anillos son teóri- femtosegundo tienen, no obstante, dificultad para crear
camente mayores en ojos con córneas delgadas, débi- cortes profundos, se cuestiona que en este caso se
les, por lo que se comenzaron a utilizar para corregir rompen las lamelas corneales a diferencia de las téc-
la disminución en la agudeza visual relacionada al as- nicas manuales en las que se hace disección, por lo
tigmatismo asimétrico irregular y la miopía en los pa- que aún está por determinar la posible superioridad de
cientes con queratocono. este método.
Los objetivos de esta cirugía son múltiples, uno es
detener la progresión del queratocono y a la vez evitar
o retardar la queratoplastia. Los anillos mejoran la
tolerabilidad del uso de lentes de contacto, mejoran la
agudeza visual, disminuyendo o corrigiendo las abe-
rraciones. La indicación ideal para este tipo de cirugía
es en casos de queratoconos leves o moderados
(Rabinowitz, 2007).
Actualmente existen en el mercado anillos de va-
rios fabricantes.
Los anillos corneales INTACS (KeraVision) son
de diferentes grosores, con un rango de 0,25 a 0,45
mm. El objetivo principal de utilizar INTACS para
queratocono es moldear la córnea anormal sin extraer
tejido corneal respetando la córnea central. En caso
de ser necesario, los anillos pueden extraerse. Se usan
para queratoconos leves a moderados. Cuando se im- Fig. 7.14. Instrumental para implante de anillos de Ferrara.
La implantación de los INTACS es similar a la uti- El cornealring es un diseño modificado motivado

lizada para la corrección de miopía baja, pero la locali- por la observación del espacio que es generado en la
zación de la incisión difiere. Se usa anestesia local, se córnea cuando se introduce algún objeto entre las
realiza temporalmente una pequeña incisión corneal de lamelas de su estroma, con el fin de llenar completa-
aproximadamente 1,8 mm en longitud y 66 % del grosor mente ese espacio y evitar el crecimiento de células y
corneal. La zona óptica es de 7,00 mm. Se crean los fibrosis en él, por lo que tiene una sección transversal
dos túneles intraestromales, utilizando los instrumentos fusiforme que propicia un buen encaje del segmento
especializados desarrollados para el procedimiento. Se en la córnea (Lai, Tang, Andrade, Li, Khurana, Song y
debe proceder con cuidado en la córnea inferior más Huang, 2006; Ruckhofer, Twa y Schanzlin, 2000).
delgada. Para disminuir el astigmatismo asimétrico in- Consiste en segmentos semicirculares de un material
ducido por queratocono pueden ser utilizados dos seg- inerte, el polimetilmetacrilato, su longitud y espesor
mentos de anillos de diferentes grosores. varían de acuerdo con las características específicas
El nomograma está basado en el equivalente esféri- de cada ojo. Es implantado en el estroma de la córnea
co preoperatorio (menor que o mayor que 3,0 D de mio- por técnica similar a la de los anillos tradicionales de
pía), la localización del cono y el astigmatismo asimétrico Ferrara, aunque se ha desarrollado instrumental con
inducido por el queratocono (tabla 7.2). El patrón de uso algunas modificaciones por las diferencias de los diá-
de anillos depende de la localización del cono: con un
metros. Su fin es igualmente regularizar la córnea y
cono asimétrico se emplea un anillo superior delgado y
mejorar la agudeza visual corregida del ojo facilitando
un anillo inferior grueso y en conos globales o centrales
la adaptación de lentes de contacto, así como minimi-
se emplean dos anillos del mismo grosor.
zar la evolución de patologías de la córnea como el
queratocono. No impide la realización de un trasplan-
Tabla 7.2. Nomograma del uso de INTACS para la
te futuro si fuera necesario.
corrección de queratocono
Hay modelos de espesores variables (150, 200, 250,
Tipo de cono Miopía preoperatorio (mm) 300, 350) y longitudes de arco de 155o en el segmento
< 3,0 D > 3,0 D estándar y 220o en el segmento especial, en caso de
Asimétrico astigmatismo pequeño o ausente tienen orificio de
Moderado 0,35-0,40 0,40-0,45 manipulación de 0,20 mm en cada extremo, poseen un
Alto 0,25-0,40 0,25-0,45 diámetro interno de 4,7 mm.
Global 0,40-0,40 0,45-0,45 El nomograma para la elección adecuada de los
Central 0,40-0,40 0,45-0,45 segmentos a utilizar de acuerdo con las característi-
cas específicas del ojo tiene en cuenta la queratome-
Fuente: Colin, J. and S. Velou: “Current surgical options for
tría dada por el Sim K topográfico, refracción, distri-
keratoconus”. J. Cataract. Refract. Surg., 29:379-386, 2003.
bución del área ectásica y afección generadora de la
irregularidad de la córnea y es proporcionado por
Los anillos pueden tener complicaciones como
Visiontech.
hipocorrección y permanencia de la asímetría corneal,
en este caso pudiera valorarse la sustitución por ani- Queratoplastia lamelar
llos más gruesos (Colin, Cochener, Savary y Malet, Es bien clara para los oftalmólogos, la importancia
2000; Colin et al., 2001). de conservar la integridad del globo ocular para evitar,
Si se obtiene hipercorrección y el paciente se vuelve en la medida de lo posible, realizar técnicas intraocu-
hipermétrope, se debe realizar un intercambio por anillos lares o disminuir el tiempo y la magnitud de ojo abierto,
más delgados; si se incrementa la asimetría corneal, se por los conocidos riesgos de infección, hemorragias, ex-
retira el anillo del lado plano. Está reportada la perfora- pulsión del contenido ocular, uveítis, entre muchos otros.
ción corneal espontánea tardía requiriéndose la extracción Por esto la cirugía lamelar de la córnea ha tenido una
de los anillos y queratoplastia penetrante (Ramírez y tendencia hacia el aumento progresivo en los últimos
Martínez, 2006; Kymionis, Tisiklis, Pallikaris, Kounis, años. Esto también tiene que ver con los adelantos
Diakonis, Astyrakakis y Siganos, 2006; Dolin, 2006). tecnológicos como el desarrollo de microquerátomos,
La neovascularización de la incisión y extrusión instrumental y láseres que han permitido hacer una
de los anillos también se pueden presentar. cirugía técnicamente más exquisita.
La vasta experiencia con el LASIK ha demostra-

do que la cirugía lamelar no tiene por qué dejar
opacidades corneales. Las técnicas antiguas de ciru-
gía lamelar en las que quedaban superficies muy irre-
gulares producían opacidades que hicieron que la
queratoplastia penetrante predominará sobre la lamelar,
aun en los casos en que no estaban afectadas todas
las capas de la córnea.
El advenimiento de los microquerátomos ha per-
mitido realizar técnicas reproducibles como también
el desarrollo de cámaras anteriores artificiales. La
queratoplastia lamelar anterior automatizada tiene
como indicaciones la opacificación en las porciones
estromales anteriores, su ventaja sobre las técnicas a
manuales es la relativa facilidad de la cirugía y la me-
nor incidencia de cicatrización en la interfase, así como
de astigmatismo irregular. La recuperación visual es
rápida y las suturas se pueden remover en pocas se-
manas o meses.
El excimer láser se utiliza con la finalidad de crear
el lecho receptor en el injerto lamelar profundo. Para
esto se utilizan los vínculos con los topógrafos y
paquímetros (topo-link y paqui-link) para regularizar
la córnea de forma tal que la ablación se produzca
sin riesgo, llegando al plano predescemético con su
misma curvatura y topografía. Los fabricantes están
creando consolas que deben hacer este tratamiento
más reproducible y usado. El láser de femtosegundo b
ofrece perspectivas muy interesantes, pero aún ne- Fig. 7.15. Esquemas de queratoplastia lamelar anterior. a) Superficial
cesita refinamiento y hay dificultad para realizar cor- b) Profunda.
tes profundos.
Se han intentado diferentes métodos para separar
Queratoplastia lamelar anterior profunda. Técnicas la membrana de Descemet, sin embargo el índice de
manuales perforación aún es relativamente alto.
La opacificación de la interfase estromal es la prin- La técnica de inyección de aire “de la gran burbu-
ja” depende de la presión creada por el aire en el pla-
cipal responsable de la disminución visual en la
no entre estroma y Descemet; es aceptablemente se-
queratoplastia lamelar. En la disección con aire de la
gura y rápida para separar esta membrana. Se realiza
membrana de Descemet en la queratoplastia lamelar
una trepanación de espesor parcial con un trépano
anterior profunda (Fig. 7.15), se busca colocar la adecuado para esto como el de Barron. Esta profun-
interfase en el plano natural existente entre la mem- didad la determinamos con la ayuda del Pentacam que
brana de Descemet y el estroma, por lo que esta ciru- por su gran versatilidad lo consideramos un instrumento
gía aporta resultados ópticos comparables a los de la imprescindible en nuestra consulta de córnea y
queratoplastia penetrante. Por tener la membrana de específicamente en la de queratocono. Después de
Descemet un grosor de 10 µm resulta técnicamente determinar el diámetro de trepanación a realizar y su
difícil llegar a este plano sin causar su perforación, posición en la córnea, se abre el mapa paquimétrico
mas tratándose de la córnea, una estructura transpa- (Fig. 7.16) en el Pentacam y se hace un recorrido con
rente en la que los distintos planos no están bien deli- el cursor en los 360o donde se hará el corte, anotando
mitados y son invisibles (Alió, Shah, Barraquer, Bilgihan, el punto con menos espesor de este círculo para pro-
Anwar y Melles, 2002). fundizar con el trépano a un 90 % de ese valor.
Fig. 7.16. Mapa paquimétrico por el cual es posible asesorarse para hacer corte a la profundidad deseada.
Después de hacer el corte de espesor parcial con una superficie muy regular. A la córnea donante ya
el trépano se inserta una aguja 27-30 G con el bisel trepanada al diámetro deseado se le retira la Descemet
hacia abajo, en el estroma corneal con un trayecto y el endotelio, lo cual se puede hacer con pinzas o
bien oblicuo hasta llegar a un 90 % y se inyecta aire esponjas de merocel y se sutura con nailon 10-0
en el plano predescemet que crea una gran burbuja (Anwar, 1972, 1974; Anwar y Teichmann, 2002).
en este espacio virtual (Figs. 7.17 y 7.18). Cuando
no se está en el plano correcto, sino más superficial-
mente, se observa una opacidad blanquecina locali-
zada creada por el aire, a diferencia del plano
predescemético en el que se forma una opacidad
grande que llega hacia la periferia corneal con borde
redondo blanquecino. Todas las maniobras que siguen
deben ser igualmente cuidadosas para evitar perfo-
rar la membrana de Descemet. Con un cuchillete de
punta afilada de 15-45o se hace una incisión anterior
hasta penetrar la cavidad de la burbuja, se utilizan
espátulas romas que pueden tener canal central, las
que se colocan entre la Descemet y el estroma para
proteger la primera y se va cortando con cuchillete el
estroma, y continuando con una tijera Vannas de pun-
ta roma se hace toda la resección del estroma de lo Fig. 7.17. Esquema ilustrativo de la disección por aire de la membra-
cual queda una Descemet completamente limpia con na de Descemet.
a d
b e
c f
g j
h k
i l
Fig. 7.18. Secuencia quirúrgica de queratoplastia lamelar anterior profunda mediante técnica de disección por aire de la membrana de Descemet.
Disección con viscoelástico de la membrana de te adecuada para si es necesario convertir a una

Descemet queratoplastia penetrante.
Otro elemento que es empleado para disecar la En la queratoplastia lamelar convencional el tejido
membrana de Descemet del estroma es el viscoelástico corneal receptor es removido capa a capa. Lo más
con el cual la maniobra se hace de una forma más tradicional es ir avanzando el tejido traccionando las
controlada que con el aire, pero que en el momento de fibras y cortando con un cuchillete crescent o espátu-
la cirugía no da signos tan claros del despredimiento la, lo mismo se hace en el donante. La irregularidad de
como la “técnica de la gran burbuja” de aire. Se pue- estas superficies es causa de haze.
de poner aire en la cámara anterior para facilitar la Si la disección se hace de forma manual es pre-
visualización al crear una interfase óptica que facilite ferible el uso de instrumentos afilados antes que los
determinar la profundidad de la disección (Gerrit, romos. Con la disección corneal manual la visualiza-
Melles, Rietveld, Remeijer, Beekhuis y Binder, 1999). ción de la profundidad de los instrumentos puede re-
Usando esta técnica se evita remover el estroma ducir el riesgo de perforación a un 5 % en dependen-
capa a capa, agilizando la cirugía. Se emplean espátulas cia de la experiencia del cirujano, si ocurre una per-
para disminuir la posibilidad de perforación, el foración periférica pequeña se puede resecar en esa
viscoelástico se utiliza para desprender la membrana zona más superficialmente para que el estroma cu-
del Descemet del estroma posterior con una aguja o bra esta perforación.
cánula que se puede utilizar llevándola hacia la córnea Es posible hidratar el estroma de forma continua e ir
central y cuando llega a la profundidad deseada, el progresivamente cortando o separando el tejido opaco.
viscoelástico se inyecta anterior a la membrana de Con las técnicas actuales no se suelen desarrollar
Descemet creando una cavidad llena de este elemen-
opacidades y el astigmatismo inducido es menor que
to entre ella y el estroma posterior. El método utilizan-
en la queratoplastia penetrante, en especial si se ha-
do la aguja es más rápido, pero tiene más posibilidades
cen de diámetros grandes. El resultado visual de acuer-
de ruptura de la membrana de Descemet. Puede ser
necesario extraer líquido o aire de la cámara anterior do con múltiples investigaciones es similar al de la
por crearse hipertensión ocular debido al aumento de queratoplastia penetrante
volumen en la cámara anterior. Por tanto, balanceando riesgos y beneficios, en el
La disección con aire o viscoelástico de la mem- estado actual de la tecnología la queratoplastia lamelar
brana de Descemet logra un plano anatómico en la supera a la penetrante en los casos en que esta es
interfase donante-receptor superior al de cualquiera de correctamente indicada. Menos rechazo, más super-
las otras técnicas actuales, con mínima posibilidad de vivencia del implante por conservación del endotelio,
opacidad en la misma. Suelen observarse las córneas menos tiempo para retirar la sutura, menos tiempo de
perfectamente transparentes desde el posoperatorio in- uso de medicamentos, menos limitaciones y más rápi-
mediato (Fig. 7.19). Se debe disponer de córnea donan- da incorporación a la vida laboral y social pueden ser
una suficiente justificación. Aún tiene en su contra que
la dificultad técnica para su realización es mayor que
en la queratoplastia penetrante.
Resumen
Las ectasias corneales y en particular el querato-
cono constituyen una importante causa de afección
visual a escala mundial.
Los medios diagnósticos actuales permiten su diag-
nóstico precoz, así como un adecuado seguimiento.
Están en desarrollo interesantes perspectivas te-
rapéuticas para retardar o detener la progresión de la
enfermedad y corregir casos leves, específicamente
mediante el empleo de cross-linking e implantes
Fig. 7.19. Paciente operado de queratoplastia lamelar anterior pro-
funda al día siguiente de la cirugía. intraestromales.
Las técnicas quirúrgicas están en un franco pro- Kaufman, H. E., M. B. McDonald, B. A. Barron y S. E. Wilson
ceso de mejoría, aportando resultados cada vez más (1992): Penetrating Keratoplasty. En Color Atlas of
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Capítulo 8
Angiogénesis corneal
Definición Múltiples estudios muestran que la incidencia de en-

fermedades relacionadas con la neovascularización
En 1787 el cirujano británico Hunter utilizó por corneal es alta y que es su primera causa la keratitis por
primera vez el término angiogénesis, pero no es has- herpes simple (Betech, Baca, Velasco e levine, 2007).
ta 1935 cuando realmente se emplea para describir la En general las enfermedades de la córnea y la
formación de neovasos en la placenta. Años después neovascularización corneal que ellas provocan constitu-
se identificó el primer factor angiogénico, y se han yen una preocupación significativa para la salud públi-
ampliado estos conocimientos a través de los años ca mundial ya que son causas importantes de cegue-
(Cosín y Rábago, 2004). ra. En países como Estados Unidos se estima que
La córnea tiene un gran privilegio inmunológico, por aproximadamente el 4 % de la población tiene neovascu-
ser una estructura desprovista de vasos sanguíneos y larización corneal (Lee, Wang y Adamis, 1998). Puede
linfáticos. La avascularidad permite mantener su trans- ocurrir también secundariamente a la colocación de
parencia y con ello una buena agudeza visual. En rela- suturas en situaciones como en la reparación de heridas
ción con el trasplante de órganos es el tejido de mayor y en la cirugía de trasplante (Cursiefen y Kruse, 2006).
supervivencia del injerto. Sin embargo, algunas condi-
ciones como la inflamación, la hipoxia y la deficiencia Mecanismo de la neovascularización
de la barrera antiangiogénica del limbo, favorecen el corneal
crecimiento de neovasos que vienen de los capilares y
Las arterias ciliares, ramas de la arteria oftálmica, se
vénulas del plexo limbar, o sea, la angiogénesis corneal
dividen para formar el plexo limbar. La neovascularización
(Niederkorn y Kaplan, 2007; Cursiefen y Kruse, 2006).
corneal consiste en el crecimiento de vasos sanguíneos
La neovascularización puede reducir la calidad
desde este plexo limbar hacia la córnea (Azar, 2006).
visual por varios mecanismos, entre ellos podemos Los factores angiogénicos liberados localmente
mencionar la opacidad que produce el depósito de por los tejidos, activan a las células endoteliales. En-
lípidos y agua en el estroma corneal; la modificación tre ellos se encuentran los factores de crecimiento
de la estructura estromal normal, y de las superficies endotelial vascular, fibroblástico y transformante, y
en el pannus superficial, así como la alteración en la las angiopoyetinas 1 y 2 (Ferrara, 2002).
arquitectura de las paredes de los vasos induciendo Es bien reconocida la función del factor de creci-
aberraciones de alto orden (Azar, 2006). miento endotelio vascular como uno de los más fuertes
factores reguladores de la angiogénesis (Zúñiga, Mas y

Arraigada, 2007). Es una proteína con el gen localizado
en el brazo corto del cromosoma 6, sintetizada por dife-
rentes tipos de células, como macrófagos y células
endoteliales (Ferrara y Smyth, 1997). Ejerce su acción
a través de la unión a receptores tirosin-kinasa, y a una
proteína de membrana llamada neuropilina. Su activi-
dad principal ocurre en la célula endotelial, las cuales
migran y proliferan formando nuevos vasos (González,
Castilla, Álvarez y Deudero, 2004). El crecimiento
endotelial vascular A es el más común y con mayor
acción para las células endoteliales, está implicado en la
patogenia de enfermedades como la degeneración ma-
cular asociada a la edad y la retinopatía diabética. Se
expresa en concentraciones más bajas en córneas nor- Fig. 8.1. Neovascularización corneal secundaria al rechazo del injer-
males comparadas con las inflamadas (Betech, Baca, to corneal.
Velasco e levine, 2007; Ferrara, 2004).

El proceso de angiogénesis constituye una respues-
ta a la isquemia de un tejido. Comienza con la libera-
ción de citoquinas y vasodilatación por el efecto del
óxido nítrico (mediado por crecimiento endotelial
vascular), sigue con el aumento de la permeabilidad
de los vasos y con ello la extravasación de proteínas
plasmáticas y la degradación de la matriz extracelular
por metaloproteinasas, facilitando nuevas migraciones
de la células endoteliales, que segregan, a su vez, más
factores de crecimiento, que induce la proliferación y
diferenciación de estas células (Cursiefen y Kruse,
2006; Conway, Collen y Carmeliet, 2001).
Clasificación
Fig. 8.2. Neovascularización corneal en una queratitis bacteriana en
Podemos ordenar las causas más frecuentes de fase de cicatrización. La presencia de neovasos corneales puede evitar
angiogénesis corneal en cuatro grupos, según su mela perforación corneal facilitando el transporte de nutrientes, factores
inmunoprotectores y factores antimicrobianos al estroma corneal.
canismo (Cursiefen y Kruse, 2006) (tabla 8.1). Uno
de ellos es la inflamación corneal de causa autoinmune
o infecciosa (Figs. 8.1 y 8.2). También ocurre por la hipoxia corneal que produ-
ce el uso prolongado de lentes de contacto, sobre todo
Tabla 8.1. Causas de neovascularización corneal
con valores bajos de “permeabilidad al oxígeno” (Dk),
Grupos Enfermedades y en la deficiencia de la barrera antiangiogénica limbar,
que puede ser hereditaria como en la aniridia o la ad-
Inflamación – Queratitis herpética, bacterianas
corneal o micóticas quirida, por ejemplo, en las quemaduras químicas.
– Queratitis no infecciosas. Además, puede ser provocada por determinadas ciru-
– Rechazo al injerto gías en la córnea con colocación de suturas (Cursiefen
Hipoxia – Uso prolongado de lentes de contacto at al., 2001) (Fig. 8.3).
corneal La angiogénesis puede ocurrir a diferentes nive-
Deficiencia – Quemaduras químicas
de la barrera – Enfermedades inmunológicas (síndrome les en la estructura corneal. Pueden aparecer vasos
antiangio de Steven-Jhonson, entre otras) subepiteliales y en el estroma superficial en altera-
génica limbar ciones corneales superficiales como flictenulosis, de-
Secundarias – Reacción a suturas luego de un trasplante fectos epiteliales recurrentes y uso de lentes de con-
corneal o la reparación de una herida tacto.
Fig. 8.3. Vascularización inducida por sutura corneal.

a
En estados inflamatorios crónicos de la córnea pro-
vocados por queratitis necrotizante herpética, absce-
sos corneales bacterianos o micóticos o quemaduras
químicas, entre otros, podemos encontrar vasos en el
estroma medio; en las queratouveítis y en las queratitis
intersticiales aparecen en el estroma profundo, ante-
riores a la membrana de Descemet (Azar, 2006;
Betech, Baca, Velasco e levine, 2007) (tabla 8.2).
Tabla 8.2. Relación entre la localización de los

neovasos y sus posibles causas
Localización Enfermedades
de neovasos
Subepiteliales – Flictenulosis
y estromales – Uso de lentes de contacto b
superficiales – Defectos epiteliales recurrentes
Fig. 8.4. Úlceras neurotróficas cicatrizadas en un paciente con ante-
– Queratoconjuntivitis alérgicas cedentes de trauma craneoencefálico. Neovascularización profunda
– Otras con 1 año de evolución. a) Ojo derecho b) Ojo izquierdo.
Estroma medio – Queratitis necrotizante herpética
– Abscesos corneales bacterianos
o micóticos
El mecanismo general por el cual la córnea es ca-
– Quemaduras químicas
– Otras paz de mantener su avascularidad es aún en parte des-
Estroma – Queratouveítis Intersticial sifilítica. conocido (Cursiefen at al., 2004, 2005) y ha sido lla-
profundo – Otras queratitis profundas mado privilegio angiogénico corneal (Cursiefen at
al., 2003). Existe un equilibrio en la córnea entre los
Estos vasos que invaden el estroma provienen de factores angiogénicos y los elementos antiangiogénicos,
los vasos conjuntivales superficiales o vasos esclerales tales como la tromboespondina, la angioestatina, la
profundos, que se extienden progresivamente, madu- endostatina y el factor derivado del epitelio pigmentario,
ran en forma de arteriolas y en un trayecto desde el que inhiben la activación de estas células endoteliales
limbo hacia el centro de la córnea, donde conforman y han sido identificados en la córnea en relación direc-
una red vascular, de una capa o de una región corneal ta con los factores angiogénicos (Cursiefen at al. 2003)
(Betech, Baca, Velasco e levine, 2007) (Fig. 8.4). (tabla 8.3).
Tabla 8.3. Relación entre los factores angiogénicos y cual ha ocurrido un rechazo previo (Menezo y Martínez,
antiangiogénicos 2005). La supervivencia del injerto en córneas
avasculares es del 90 % durante el primer año, mien-
Angiogénicos Antiangiogénicos
tras que en córneas vascularizadas es únicamente del
Crecimiento endotelial Tromboespondina 60-70 % (Boisjoly at al., 1990).
vascular Puede ocurrir también vascularización de la córnea
Factor de crecimiento Factor derivado del epitelio luego de una queratoplastia, invadiendo en ocasiones la
fibroblástico pigmentario córnea donante, aún en casos donde no exista una etio-
Interleukin-1 Angioestatina logía de alto riesgo como las ulceraciones o el edema,
Factor de crecimiento Endostatina con una incidencia del 67 % de vascularización, lo cual
transformante puede estar determinado por factores intraoperatorios
como la menor distancia entre el limbo e injerto y la
Estos antiangiogénicos se localizan en la membra- menor distancia entre sutura y limbo, así como el menor
na de Descemet para responder a los factores de cre- ángulo interno entre las suturas (Lam at al., 2006). Es-
cimiento angiogénicos en humor acuoso, y también en tudios en pacientes con queratoplastias consideradas de
la membrana basal del epitelio, para contrarrestar el bajo riesgo (queratocono y distrofia de Fuchs) y cór-
estímulo del factor del crecimiento angiogénico en la neas avasculares en el preoperatorio, muestran que más
película lagrimal (Cursiefen at al., 2004). del 50 % desarrollan angiogénesis posoperatoria en el
En la córnea avascular, normal, este equilibrio se primer año (Cursiefen y Kruse, 2006). Las suturas pue-
desplaza hacia los factores antiangiogénicos y aun en den inducir el paso de los vasos hacia el injerto, al pro-
ausencia de alguno de ellos y luego de un trauma se- vocar una reacción inflamatoria local que favorece la
vero, como la cirugía refractiva, no se produce el cre- sensibilización del receptor y el acceso al injerto de es-
cimiento de los vasos del limbo hacia la córnea, pues a tas células sensibilizadas, que desencadena la respues-
diferencia de otros tejidos, como por ejemplo el iris, la ta inmunológica (Williams at al., 1992) (Fig. 8.5), consi-
córnea necesita de estímulos superiores como una in- derándose entre los factores de riesgo que el nudo de la
flamación o infección para superar el fuerte sistema sutura se entierre en el estroma del receptor (Cursiefen
antiangiogénico que mantiene su avascularidad y Kruse, 2006).
(Cursiefen y Kruse, 2006; Azar, 2006).
Neovascularización y trasplante corneal

La segunda causa más frecuente de pérdida visual
en el mundo es la ceguera corneal. En la actividad de
trasplante de córnea la presencia de vasos en el recep-
tor es uno de los riesgos más importante para la super-
vivencia del injerto. Diversos estudios han clasificado
este riesgo de rechazo al trasplante como bajo, medio y
alto, en dependencia del número de cuadrantes que se
encuentren vascularizados en la córnea receptora, an-
tes y después del trasplante (Guzmán, Beauregard y
Ballesteros, 2006; Menezo y Martínez, 2005; Sánchez, Fig. 8.5. Neovascularización inducida por la sutura en una
Olivares y Lima, 2008). La mínima vascularización de queratoplastia penetrante, que posteriormente provocó un rechazo
al trasplante.
la córnea receptora puede reducir su privilegio inmuno-
lógico, aunque es aceptado que se incrementa el riesgo
en la medida en que aumenta el número de cuadrantes
Angiogénesis en portadores de lentes
vascularizados (Boisjoly at al., 1993). El Collaborative de contacto
Corneal Trasplantion Studies define el concepto de “cór- Debido a la avascularidad, la córnea toma el oxíge-
neas de alto riesgo de rechazo”, como un injerto con no de la lágrima proveniente de la atmósfera cuando el
dos o más cuadrantes de vascularización, o uno, en el ojo está abierto, con una presión que se reduce conside-
rablemente con los párpados cerrados, circunstancia en duce el acceso de los tejidos subyacentes, al oxígeno de
la cual el oxígeno proviene de los vasos conjuntivales, del la atmósfera, determinando la hipoxia. En cambio las
limbo que nutre a la periferia corneal, y del humor acuo- lentes rígidas permeables al gas tienen un diámetro que
so, que se encarga de la córnea posterior. les permite ocupar solo la porción central de la córnea,
La vascularización corneal es una complicación entre otras propiedades (Papas, 2006).
frecuentemente asociada al uso de los lentes de con- El uso prolongado de lentes de contact y, específi-
tacto hidrófilos, como respuesta a la hipoxia corneal camente, durante el sueño es otro aspecto a considerar,
que estas producen. Aunque la prevalencia es varia- pues aumenta la hipoxia corneal y con ello el riesgo de
ble, se estima que aproximadamente entre un décimo vascularización. En los portadores con uso prolongado
y un tercio de los casos de vascularización corneal se se acumula entre la córnea y el lente células descamadas
relacionan con el uso de lentes de contacto (Papas, y moco, lo que provoca una inflamación crónica
2006). De forma general ellos inducen el llenado de subclínica. Aunque fundamental, la hipoxia no es la úni-
los vasos capilares limbares, lo cual constituye uno de ca causa de vascularización corneal relacionada con el
los factores que facilitan el desarrollo de la uso de lentes de contacto. Los lentes mal diseñadas o
vascularización corneal. Cuando se trata de una dila- mal adaptados pueden provocar lesión mecánica direc-
tación reversible de los vasos del limbo, se produce ta en el tejido corneal o afectar la película lagrimal, que
una vascularización subepitelial, que es más evidente si se prolonga en el tiempo se convierte en un estímulo
en el limbo superior, y se considera patológica solo angiogénico. Otros elementos que pueden favorecer la
cuando estos vasos penetran la córnea más de 1 mm, neovascularización son la toxicidad de las soluciones de
sobre todo con el uso permanente de los lentes de con- mantenimiento y los microtraumatismos (Papas, 2006).
tacto (Fig. 8.6). Cuando los vasos se localizan en el Cuando se observen opacidades corneales previas a la
estroma próximo a la membrana de Descemet, deben adaptación de los lentes de contacto, hay que hacer una
ser siempre considerados patológicos, que por lo ge- exploración cuidadosa con el objetivo de descartar va-
neral se aproximan más al área pupilar y pueden afec- sos fantasmas, pues los lentes provocarían en este caso
tar la visión por la acumulación de lípidos a ese nivel su reactivación, sobre todo luego de una queratoplastia
(Efron, 1987; Rozenman, Donnenfeld y Cohen, 1989). (Chan y Weissman, 1996).
Esta situación se modifica con el uso de lentes con Se recomienda, específicamente en los portado-
alta permeabilidad al oxígeno (Papas, Vajdic, Austen y res de uso prolongado de lentes de contacto y en los
Holden, 2001). pacientes que presentan hiperemia crónica, sustituir
los lentes por otros con mayor trasmisibilidad de oxí-
geno, que depende de modo directo de su permeabili-
dad, y además de su grosor (Rozenman, Donnenfeld y
Cohen, 1989). Se ha encontrado que luego de su uso
hay regresión de los vasos (Chan y Weissman, 1996).
En la actualidad existen novedosas alternativas con la
aparición de los materiales de hidrogel-silicona, que per-
miten la fabricación de lentes de contacto con el diáme-
tro y la comodidad de los lentes blandos, pero con ma-
yor capacidad de trasmisión de oxígeno (Papas, 2006).
Diagnóstico
Para determinar la causa de la vascularización se
debe interrogatar al paciente en busca de anteceden-
tes de enfermedades autoinmunes, accidentes como
Fig. 8.6. Vascularización superficial periférica por el uso prolongado
de lentes de contacto. quemaduras oculares, y otros elementos como el uso
prolongado de lentes de contacto. Se debe realizar tam-
bién el examen oftalmológico completo para detectar
El efecto provocado por cada tipo de lente es dife- alteraciones que provocan neovascularización corneal,
rente y se relaciona, entre otras cosas, con su diámetro. como la presencia de suturas en la córnea, y además
Las lentes de contacto blandas cubren toda la córnea, para conocer el grado de afectación visual que provo-
el limbo y parte de la conjuntiva perilímbica, lo cual reca. La detección directa de los nuevos vasos que so-
brepasan 1 mm a partir de la arcada del limbo se rea- sistémicos publicados (Yoeruek, Ziemssen, Henke-
liza mediante la biomicroscopia en lámpara de hendi- Fahle, Tatar, Tura, Grisanti, Bartz-Schmidt y Szurman,
dura, localizando los vasos en el sector o cuadrante 2008). Es más eficaz si su administración comienza
donde se encuentren y determinado además su pro- en el mismo momento de la agresión corneal logrando
fundidad en la córnea, detalles que nos orientan tam- regresión, inhibición y estabilización de los neovasos
bién a la hora de definir su etiología. más nuevos, y la reducción en la perfusión vascular
de los vasos antiguos. Por todo esto se considera que
Tratamiento puede ser una estrategia para mejorar la superviven-
cia del injerto, en casos con riesgo de rechazo aumen-
En la literatura se encuentran diversos estudios re- tado por esta causa (Manzano, Peyman, Khan,
lacionados con el tratamiento de la angiogénesis corneal Carvounis, Kivilcim, Ren, Lake y Chévez, 2007;
a partir de los ya conocidos antiangiogénicos, usados en Hurmeric, Mumcuoglu, Erdurman, Kurt, Dagli y
el tratamiento de las neoplasias y en enfermedades ocu- Durukan, 2008; Bhat y Foster, 2008).
lares, como en la degeneración macular asociada a la En algunos casos el efecto puede ser parcial, con la
edad. El reconocimiento del papel que desempeña el atenuación discreta de los neovasos, sin una evidente
crecimiento endotelial vascular en la regulación de la regresión, lo cual puede ser atribuido a que la dosis o el
angiogénesis ha conducido al desarrollo de nuevas es- número de aplicaciones sean insuficientes o porque se
trategias terapéuticas (Barouch y Miller, 2004). realice retratamiento con intervalos muy prolongados,
Novedosas terapias antiangiogénicas comienzan así como porque los vasos sean antiguos y por lo tanto,
a surgir con el objetivo de mejorar la evolución del menos dependientes del crecimiento endotelial vascular
injerto en el caso de los trasplantes de córnea de alto (Harooni, Reddy, Root y Ambati, 2007).
riesgo de rechazo. Muchas de ellas se utilizan para la En un estudio preliminar realizado en nuestro cen-
oclusión directa o indirecta de vasos corneales, como tro con la aplicación de 1 ml subconjuntival de bevaci-
los esteroides, las radiaciones, la crioterapia, el láser zumab cerca del cuadrante más afectado por la
de argón, entre otras. Algunos autores han propuesto neovascularización corneal, en 5 pacientes con rechazo
el tratamiento con diatermia en córneas vascularizadas al trasplante de un año de evolución, obtuvimos resulta-
que se someterán a un trasplante, con el objetivo de dos similares a los descritos anteriores, o sea, ligera ate-
prevenir el fallo del injerto, que ha permitido una ade- nuación de los vasos en todos los casos, resultados que
cuada rehabilitación visual (Betech, Baca, Velasco e están dados específicamente porque se trataban de ca-
levine, 2007; Pillai, Dua y Hossain, 2000). sos con neovascularización de mucho tiempo de evolu-
El bevacizumab (avastin) es un fármaco antiangio- ción, que se les indicó el tratamiento con vistas a mejo-
génico aprobado por la FDA para el tratamiento de las rar la supervivencia del injerto en un trasplante poste-
metástasis colon-rectal capaz de inhibir tanto la rior. Estos resultados también pueden tener relación con
hemangiogénesis como la linfangiogénesis. Es un an- la dosis única que fue aplicada (Fig. 8.7).
ticuerpo anti crecimiento endotelial vascular que inhibe En casos como este se recomienda el uso de tera-
todas sus formas activas, actuando a diferentes nive- pias combinadas con el Bevacizumab, como se ha
les de la angiogénesis, tanto en la actividad proteolítica, mostrado en la degeneración macular asociada a la
como en la proliferación de células endoteliales, en la edad al combinarlo con la terapia fotodinámica y la
migración y en la formación tubular del capilar (Bock, asociación con otros angiogénicos como la
Onderka, Dietrich, Bachmann, Kruse, Paschke, Zahn triamcinolona (Harooni, Reddy, Root y Ambati, 2007).
y Cursiefen, 2007). Logra reducir los niveles de creci- Los corticoesteroides son otra alternativa en el trata-
miento endotelial vascular lo suficiente para disminuir miento de la neovascularización corneal, pues tienen
la exudación vascular (Spaide at al., 2006; Rich at propiedades antiinflamatorias y antiangiogénicas. En
al., 2006). tratamientos con triamcinolona por vía intravítrea, en
El uso de este medicamento en oftalmología co- neovascularizaciones coroidea y prerretinianas, en
menzó a desarrollarse en enfermedades como la de- modelos de animales, se ha demostrado que también
generación macular asociada a la edad, y se ha exten- es un potente inhibidor de la neovascularización corneal.
dido al tratamiento de la neovascularización corneal, Estudios en humanos han demostrado que induce a la
con resultados alentadores, siendo bien tolerado por la regresión de los neovasos (Brooks Jr., at al., 2004;
vía subconjuntival, tópica e intraestromal, sin provocar Murata, Shimizu, Horiuchi y Taira, 2006; Karacorlu,
daño epitelial ni endotelial, y sin efectos secundarios Ozdemir, Karacorlu y Alacali, 2004).
de doble cadena, capaz de hacer enlaces intracelulares

con un complejo multiproteico que bloquea la produc-
ción proteica del gen objetivo (Tolentino, 2006). Se ha
demostrado en estudios in vitro que este ácido nucleico
reduce la expresión del crecimiento endotelial vascular,
disminuyendo la angiogénesis inducida por suturas en
heridas corneales, así como la inducida por queratitis
herpética estromal (Murata, Shimizu, Horiuchi y Taira,
2006; Kim at al., 2004).
Resumen
La neovascularización es considerada un elemen-
to importante en la patogénesis de muchas alteracio-
a
nes de la córnea. Se conoce el privilegio inmunológico
de la córnea por no tener vasos sanguíneos ni linfáticos,
lo que constituye un factor de riesgo importante para
el rechazo del injerto, cuando realizamos el trasplante
con un lecho receptor vascularizado al menos en un
cuadrante. También es significativa la frecuencia con
que aparece la neovascularización luego de una
queratoplastia de bajo riesgo de rechazo, en relación
directa a las características de la colocación del las
suturas.
Puede ocurrir también la neovascularización
corneal en los portadores de lentes de contacto, so-
bre todo los de uso prolongado, a los que se les reco-
b mienda el uso de lentes con mayor permeabilidad al
Fig. 8.7. Neovascularización corneal en un paciente con rechazo al oxígeno.
injerto, de un año de evolución. a) Antes del aplicación del avastin. b) En años recientes, con el conocimiento de los fac-
A los 7 días de la aplicación del avastin.
tores angiogénicos y antiangiogénicos, así como parte
del proceso de la angiogénesis corneal, se han desa-
La terapia con el avastin puede ser muy amplia rrollado múltiples tratamientos para su resolución, des-
con respecto a las patologías oculares, pues el estímu- tacándose entre ellos el uso de antiangiogénicos como
lo angiogénico que incrementa la producción del cre- el bevacizumab, con el cual se puede mejorar la su-
cimiento endotelial vascular puede proceder de mu- pervivencia del injerto en un trasplante de alto riesgo
chas de ellas. La inyección intravítrea induce la re- de rechazo. Se debe tener en cuenta que estos trata-
ducción de la neovascularización en el segmento an- mientos resultan más efectivos cuando se utilizan en
terior y se ha demostrado que es útil en el glaucoma etapas precoces del proceso de neovascu-larización,
neovascular. Por su efecto oclusor vascular y linfático con mayor capacidad para inhibir el crecimiento de
puede restablecer el privilegio inmunológico corneal, los vasos.
con ello recuperar un rechazo agudo, además de man- Se describen también los tratamientos combina-
tener la barrera vascular limbar en el caso de un injer- dos con esteroides, sobre todo cuando el estímulo
to de células limbares, y de mejorar de forma general angiogénico proviene de un foco inflamatorio y tera-
la transparencia y agudeza visual en las enfermeda- pias físicas, en casos de neovascularización de mayor
des que cursan con neovascularización corneal tiempo de evolución.
(Iturralde at al., 2006; Oshima, Sakaguchi, Gomi y Se considera necesario continuar realizando estu-
Tano, 2006; Bahar, Kaiserman, McAllum, Rootman y dios en relación con el tema, con el fin de mejorar el
Slomovic, 2008). resultado visual de los pacientes que evolucionan con
En estos últimos años se están desarrollando tera- esta alteración a partir de estas enfermedades
pias con el ARN de interferencia (siRNA), molécula corneales.
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Capítulo 9
Microscopía confocal
DRA. MARÍA DEL CARMEN BENÍTEZ MERINO
DRA. SORANIA RODRÍGUEZ SÁNCHEZ
En este capítulo abordaremos el tema de la tado y, en las córneas de banco de ojo, estudiar el es-
microscopía confocal como medio diagnóstico en el tado del endotelio; además, ayuda en el conocimiento
estudio de las capas de la córnea y nuestras experien- y evolución de los cambios patogénicos que aconte-
cias con el Confoscan S4 (NIDEK Technologies). cen en la etapa o periodo que dura la cicatrización de
La microscopía confocal se presenta como una las córneas intervenidas por las diferentes técnicas qui-
nueva ciencia y fue desarrollada por Marvin Minsky en rúrgicas en cirugía refractiva corneal.
1955 y patentizada en 1957 (Minsky, 1988). Continuó Otras aplicaciones de la microscopía confocal,
su divulgación hacia los años siguientes con la llegada dentro de la oftalmología, son el seguimiento de bu-
de los láseres, ordenadores y procesamiento digital las filtrantes, ojos secos, tumores melanocíticos, por-
de las imágenes, utilizándose para estudio de mues- tadores de lentes de contacto y oftalmología veteri-
tras biológicas, en la investigación y se incorporaron naria, entre otros. La película lagrimal puede ser ob-
a ellas métodos ópticos tales como la inmunofluo- servada con una lente de no contacto de manera que
rescencia y la construcción de imágenes tridimensio- se puede medir el BUT (break up time, o tiempo
nales (Mastropasqua, Nubile y Annunzio, 2002). que tarda la película lagrimal en romperse), incluso
fuera de la oftalmología está demostrada su utilidad
La microscopía confocal se usa en el estudio de
en la investigación en enfermedad de lengua, piel y
las distrofias corneales y dentro de ellas la distrofia de
otros (Hill, 1994).
Fuchs en la que se observan claramente las guttas
La microscopía óptica confocal ofrece ventajas
endoteliales y los cambios estromales y epiteliales se-
sobre la microscopía óptica convencional (Hill, 1994;
cundarios en el estadio III. En el queratocono pode- Sheppard y Shotton, 1997):
mos determinar las diferenciaciones celulares, capas – Da un foco adecuado de las imágenes que nos per-
comprometidas y cambios histopatológicos. En las in- mite obtener cortes ópticos seriados de forma no
fecciones permite observar procesos de cicatrización, invasiva en especímenes intactos e incluso organis-
determinar la densidad de células de Langerhans e mos vivos.
identificar los quistes de acanthamoebas. También – Permite un ligero pero significativo incremento en la
dentro de las aplicaciones en córnea, tiene gran utili- resolución lateral.
dad en los pacientes operados de queratoplastias ya – Es compatible con el procesado mediante ordena-
que nos permite conocer el estado del tejido trasplan- dor de imágenes de alta resolución digitalizadas, per-
mitiendo la reconstrucción de imágenes tridimensio- a una velocidad de 64 mm/s. Estas imágenes son
nales o la topografía de superficies. grabadas en video para conocer cuál es el punto
– Obtener imágenes de diferentes profundidades den- exacto estudiado y la correspondiente reflectividad
tro del espesor de una pieza de tejido. luminosa en dicho punto.
– Es única como técnica para la valoración de tejidos
intactos en organismos vivos. Con la aplicación del estudio microscopía confocal
cuantitativa de enfoque completo obtenemos una
En la actualidad existen cuatro tipos de micros- paquimetría de alta precisión y la cuantificación obje-
copios confocales para uso oftalmológico: el Tandem tiva del haze o leucomas corneales.
Scanning (TSCM), el Confoscan, el Koester y el mó-
dulo de córnea del HRT II (Heidelberg), cada uno
Córnea normal por microscopía
con sus características y sistema específico (Minsky,
1988; Mastropasqua, Nubile y Annunzio, 2002; Hill, confocal
1994; Sheppard y Shotton, 1997; Boyde, Petran y
Hadravsky, 1983). Epitelio
Nuestra experiencia principal está basada en el En la microscopía confocal se distinguen 3 tipos
Confoscan S4 con el cual hemos estudiado la córnea celulares diferentes:
normal y patológica en distrofias corneales, operados 1. Las células superficiales.
de queratoplastias penetrantes y lamelares, ectasias 2. Células intermedias poligonales.
corneales, usuarios de lentes de contacto y córneas 3. Células basales cilíndricas.
intervenidas por la técnica de LASIK y LASEK.
El Confoscan S4 usa dos haces de luz conjugados Las células superficiales aparecen con bordes
ópticamente para la fuente y detección en lugar de la poligonales, bien definidos y con núcleos brillantes
apertura de orificios. Los dos haces de luz de anchura con un halo hiporreflectivo que se observa sobre el
ajustable se encuentran en planos ópticos conjugados citoplasma homogéneo (Fig. 9.1). Las células basales
(fuente y detector) y un módulo de scanning mueve son más pequeñas, poligonales, sin núcleo hiperre-
la imagen del haz a lo largo de la córnea en tiempo fringente y con citoplasma más denso (Fig. 9.2). Las
real. Las secciones ópticas son conseguidas sincroni- células intermedias son también poligonales y sin
zando la frecuencia y la fase de un escáner óptico con núcleo, el citoplasma aparece homogéneo (Mastro-
una videocámara CCD (Boyde, Petran y Hadravsky, pasqua, Nubile y Annunzio, 2002; Kaufman et al.,
1983; Kaufman et al., 2004). Es el único medio diag- 2004; Waring, Bourne, Edelhauser, Kenyon, 2002;
nóstico que combina la paquimetría, la microscopía Auran et al., 1995).
endotelial de no contacto y la microscopía confocal.
La microscopía confocal cuantitativa de enfoque
completo (Confocal Microscopy Through Focusing),
basada en la observación de las diferentes subcapas
de la córnea puede:
– Generar distintas intensidades reflectivas.
– Realizar un barrido continuo de todo el espesor de la
córnea y en un punto concreto del plano sagital, co-
menzando en el epitelio y llegando hasta el endotelio.
– Mediante la aplicación de un software, se crea una
gráfica bidimensional en la que el eje horizontal re-
presenta el espesor corneal en micras (el eje z del
barrido) y el vertical la intensidad luminosa reflectiva
calculada para cada punto.
– Obtener hasta 300 imágenes de la córnea en los 10 s
que dura el barrido, ya que el plano de enfoque avanza Fig. 9.1. Células epiteliales superficiales.
células son grandes, irregulares y ovales. La diferen-

cia en su reflectividad se cree debida al distinto grado
de activación metabólica.
El tamaño celular es mayor en el estroma profun-
do (14,4 µm3), seguido de los queratocitos del estroma
anterior (5,4 µm3), y los queratocitos del estroma me-
dio que son de un menor tamaño (5,0 µm3).
En cuanto al número de queratocitos, son más
numerosos en el estroma anterior, cantidad que va
disminuyendo paulatinamente hasta el estroma pro-
fundo, con un aumento significativo en la zona adya-
cente a la membrana de Descemet.
En el estroma anterior y medio, es posible
Fig. 9.2. Células epiteliales basales visualizar fibras nerviosas procedentes del plexo
corneal profundo de 3 a 5 veces más gruesas que las
fibras del plexo subepitelial y que habitualmente apa-
Se debe conocer que la membrana basal epitelial recen aisladas, viéndose en ocasiones sus bifurca-
y la membrana de Bowman no pueden ser identifica- ciones en forma de Y. Suelen estar ausentes en el
das en córneas normales.
estroma profundo (Fig. 9.5).
Plexo nervioso subbasal y subepitelial
Las fibras nerviosas de los plexos subbasal y
subepitelial son visibles en córneas normales, por su
coloración que contrasta con el fondo oscuro que nos
ofrece la imagen en la microscopía confocal; son fi-
nas, brillantes, distribuidas de manera paralela u obli-
cuas, sus diversas bifurcaciones se conectan entre sí
(Fig. 9.3). El grosor medio de cada fibra subbasal está
de 2-4 mm y el de las fibras subepiteliales de 3-7 mm
(Cavanagh, Petroll, Alizadeh, He y McCulley, 1993).
Estroma
La imagen típica del estroma corneal muestra nu-
merosos cuerpos ovales brillantes que representan los
núcleos de los queratocitos, repartidos en una matriz
extracelular de color grisáceo casi transparente. En
ausencia de patología estromal, la matriz extracelular,
sustancia fundamental y las lamelas corneales, son
imposibles de diferenciar por la transparencia intrín-
seca de estas estructuras.
En cuanto a la morfología de los queratocitos en el
estroma anterior (100-150 µ) tras la membrana de
Bowman) son abundantes y de morfología irregular,
de aspecto algo alargado y con numerosos procesos
(Fig. 9.4 a). En el estroma medio (150-350 µ central)
se encuentran queratocitos triangulares con finos
procesos (Fig. 9.4 b), mientras en estroma profundo
(100 µ anteriores a la membrana de Descemet), estas Fig. 9.3. Imagen del plexo nervioso tomadas con el Confoscan S4.
Endotelio
Aparece como una monocapa compuesta por célu-
las hexagonales o poligonales homogéneamente brillan-
tes y sin núcleo visible, los bordes celulares se observan
bien definidos, finos y sin reflectividad (Fig. 9.6). La
membrana de Descemet en córneas normales no es
identificada, solo en determinadas afecciones como la
distrofia polimorfa posterior o en el glaucoma congénito
primario (Waring, Bourne, Edelhauser, Kenyon, 2002;
Auran et al., 1995; Oliveira Soto, 2001; Arffa, 2000;
Cavanagh, Petroll, Alizadeh, He y McCulley, 1993).
Fig. 9.6. Córnea normal. Capa de células endoteliales.
En nuestro instituto, en el servicio de córnea y ci-

rugía refractiva hemos realizado el análisis de un nú-
b mero de casos portadores de lente de contacto,
Fig. 9.4. a) Córnea normal. Estroma anterior. Los queratocitos dis- queratocono, operados de queratoplastia, algunas dis-
tribuidos debajo de la membrana de Bowman. b) Estroma medio. trofias corneales y córneas tratadas por las técnicas
de LASIK y LASEK mediante la microscopía
confocal. Pretendemos abordar algunas revisiones y
mostrar de forma general nuestros resultados.
Microscopía confocal en usuarios

de lentes de contacto
El espectro de respuestas que provocan las lentes de
contacto se manifiesta por un limitado repertorio de alte-
raciones, dadas las características estructurales y fisioló-
gicas de la córnea. Se han podido definir ciertos cambios
de aparición aguda o crónica en personas que portan len-
tes de contacto. De todos estos cambios, la hipoxia es el
elemento de mayor peso por frecuencia y variedad de
cuadros que provoca (Efron, Pérez Gómez, Morgan, 2002;
Patel, Mc Laren, Hodge y Boume, 2002; Kaufman,
Fig. 9.5. Córnea normal. Estroma. Queratocitos. Hamano, Beuerman, Laird y Thompson, 1996).
En un estudio realizado en nuestro centro, de 200

ojos de 100 pacientes portadores de lentes de con-
tacto de polimetilmetracrilato por más de 10 años en-
contramos que las principales alteraciones que nos mos-
traron las imágenes de la microscopía confocal fueron
la opacidad subepitelial difusa, edema epitelial y
estromal crónico, engrosamiento e hiperrefringencia
de los plexos nerviosos, disminución del conteo celular
endotelial, espacios acelulares, pleomorfismo y
polimegatismo (Fig. 9.7).
a
Fig. 9.7. Endotelio con pleomorfismo y polimegatismo en un pa-

ciente portador de lentes de contacto de polimetilmetracrilato. b
El uso prolongado de lentes de contacto de
polimetilmetacrilato causa alteraciones estructurales
de la morfología normal de la córnea provocando daño
funcional. Estas alteraciones pueden ser estudiadas
por microscopía confocal.
Microscopía confocal en operados

de queratoplastia
El trasplante de córnea es actualmente la técnica
de trasplante de órganos más frecuentemente realiza- c
da y de mayor éxito en todo el mundo (Oren, 2003). El
seguimiento de las queratoplastias en los últimos años
ha sido revolucionado con la aparición de la microscopía
confocal, que nos permite evaluar de forma más pre-
cisa todos los cambios que se producen a nivel del
tejido trasplantado, y realizar un conjunto de acciones
que nos ayuden a prolongar la supervivencia del injer-
to y prevenir complicaciones.
La microscopía confocal nos permite estudiar la
reinervación corneal después de la queratoplastia pe-
netrante, en muchos casos se pueden observar fibras
nerviosas muy irregulares en el estroma (Cremona,
2006). También podemos encontrar a nivel estromal
d
disminución de la transparencia y estrías hiporreflec-
Fig. 9.8. Queratoplastia penetrante. a) Estrías en estroma medio. b) Es-
tivas en diferentes direcciones, queratocitos con una trías en estroma posterior. c) Estroma medio. Distribución no homogénea
distribución no homogénea (Fig. 9.8). de los queratocitos. d) Imagen del paciente en lámpara de hendidura.
Con frecuencia podemos encontrar en el endotelio – La densidad celular endotelial estaba disminuida en
corneal pleomorfismo y polimegastimo en más de la el 77,5 % de los pacientes.
mitad de la población celular y disminución de la den- – El polimegastismo es una variable de vital impor-
sidad celular, que en algunos casos puede ser signifi- tancia en el seguimiento evolutivo de las córneas
cativa. También pueden encontrarse depósitos endote- trasplantadas. El 55 % de ellos tenían afectación
liales (Pacheco Del Valle, Baca Lozano y Velazco del tamaño celular en más del 50 % de la población
Ramos, 2008) (Fig. 9.9). celular.
– El pleomorfismo es otra de las alteraciones que su-
fren las células del endotelio corneal, su aparición es
indicador del estado de salud del tejido trasplantado,
solo el 7,5 % de los pacientes tenían más de la mitad
de su población celular con alteraciones en la forma.
– El 17,5 % tenían los plexos nerviosos visibles, sobre
todo los de estroma anterior, y en el 82 % de ellos no
estaban presentes.
Endoqueratoplastia
La endoqueratoplastia o queratoplastia lamelar
posterior es una alternativa al transplante de córnea
convencional que tiene como ventaja que induce me-
nos astigmatismo posoperatorio y la rehabilitación vi-
sual es más rápida (Fig. 9.11).
Fig. 9.9. Queratoplastia penetrante. Depósitos endoteliales.
No se recogen estudios seriados de microscopía
confocal en endoqueratoplastias por ser una técnica
En fases tempranas del rechazo al trasplante puede introducción reciente en el campo del trasplante
den observarse microprecipitados endoteliales carac- corneal. Hemos operado 22 pacientes de trasplante
terísticos de este estado. corneal con la técnica de endoqueratoplastia, a los
Realizamos un estudio de 40 ojos de 40 pacientes cuales se les realizó microscopía confocal evolutiva.
operados de queratoplastia penetrante con seguimien- Nos referimos a un trasplante lamelar posterior, por
to de 1 año y evolución consecutiva por microscopía lo que las alteraciones encontradas por microscopía
confocal cuyos resultados son los siguientes: confocal se describen a este nivel y se aprecia dismi-
– En el epitelio corneal con el microscopio 37,5 % pre- nución de la densidad de las células endoteliales acom-
sentó algún grado de opacidad subepitelial, pero la pañado de un evidente pleomorfismo y polimegatismo.
mayoría de los pacientes operados de queratoplastia En algunos casos hemos observado micropliegues
no presentaron alteraciones epiteliales (Fig. 9.10). longitudinales oscuros en el estroma posterior, además
de una disminución en la transparencia de fondo en la
misma localización, asociado con una ligera disminu-
ción del número de queratocitos. Como hipótesis plan-
teamos la posibilidad en este caso que el diámetro del
botón donante sea mayor que el lecho del receptor o
que en el desdoblamiento del botón donante persisten
micropliegues.
Microscopía confocal
en el queratocono
El queratocono es una enfermedad relativamente
frecuente, degenerativa bilateral no inflamatoria de los
queratocitos que provoca un adelgazamiento y
encurvamiento corneal anterior y posterior (Obata,
Fig. 9.10. Queratoplastia penetrante. Células epiteliales superficiales. Ishida, Murao, Miyata y Sawa, 1991).
No son muchos los estudios que han investigado

las alteraciones visibles por microscopía confocal en
el queratocono, estas se presentan fundamentalmen-
te en el ápex del cono donde observamos elongación
de las células epiteliales superficiales (Fig. 9.12),
opacidades de alta reflectividad y estructura como
pliegues cerca de la membrana de Bowman aumen-
tando la reflectividad del estroma anterior, estrías de
Vogt y queratocitos alargados en el estroma poste-
rior (Van Dooren, Mulder, Nýeuwendaal y Beekhuis,
a 1998).
El plexo nervioso subepitelial es generalmente fá-
cilmente visualizado y se observa de morfología nor-
mal, pero en ocasiones en el ápex del cono las fibras
nerviosas son finas y dispuestas de forma oblicua-ho-
rizontal (Fig. 9.13).
c b
Fig. 9.11. Endoqueratoplastia. a) Estrías en estroma posterior. b)
Endotelio. Pleomorfismo, polimegastismo y depósitos endoteliales. Fig. 9.12. Queratocono. a) Células epiteliales elongadas. b) Distor-
c) Imagen del paciente en lámpara de hendidura. sión de la membrana basal.
Fig. 9.13. Queratocono. Plexo nervioso subepitelial. Las fibras son Fig. 9.14. Queratocono. Estroma. Oscuras microestrías dispuestas
dispuestas horizontalmente e irregulares verticalmente.
El estroma es la capa de la córnea que más alte- En el estroma se encontraron numerosas alte-
raciones presenta en el queratocono. En la micros- raciones morfológicas. Las microestrías y estrías
copía confocal se observan microestrías como líneas hiporreflectivas se encontraron en la mayoría de los
oscuras múltiples, finas, hiporreflectivas en contras- ojos estudiados. Dentro de ellas la más frecuente
te con un grosor de 10-70 m (Cavanagh, Jestre, fue la de orientación vertical observada en los 57
Essepian, Shields y Lemp, 1990; Arffa, 1992). Su ojos, para un 100 %. Otros hallazgos morfológicos
orientación es muy variable, puede ser horizontal o observados con frecuencia fueron disminución de
vertical (Fig. 9.14). la densidad de los queratocitos y de la transparen-
A nivel del estroma medio se puede observar una cia de fondo (94,11 %).
alteración de la transparencia y lagunas oscuras cla- Se encontró disminución de los nervios corneales
ramente visibles (Figs. 8.15 y 8.16). en el 88,23 % y en el 64,70 % fibras dispuestas en
Generalmente no se encuentran alteraciones endo- forma horizontal e irregular. Los nervios engrosados
teliales. Podemos encontrar en algunos casos ligero en forma de Y, J, L se presentaron en el 35,29 % de los
pleomorfismo. casos.
Realizamos un estudio de 57 ojos de 57 pacientes Se encontró pleomorfismo y polimegastismo ligero en
con diagnóstico de queratocono en nuestro servicio y el 23,52 % de los ojos estudiados. La mayoría de los
encontramos distorsión de la membrana basal del epi- casos tenían una densidad celular de 2 500-3 500 cel/mm2
telio en el 88,23 % y una elongación de las células (70,58 %) (Fig. 9.17), lo que se corresponde con los
epiteliales en el 82,35 %. estudios reportados.
Fig. 9.15. Queratocono. Lagunas oscuras redondeadas se hacen evi- b

dentes a la microscopía confocal. Fig. 9.16. Queratocono. a) Cuerpos alargados en estroma anterior.
La densidad de los queratocitos está disminuida. b) Imagen en lámpara
de hendidura del paciente, observamos afectadas todas las capas de la
córnea.
Microscopía confocal en las

distrofias corneales
Distrofia estromal cristalina de Schnyder

Descrita por Schnyder en Suiza, en 1929, se ca-
racteriza por depósitos blanco-amarillentos, bilate-
rales y bastante simétricos en el estroma corneal
central y superficial, aunque sin afectar el epitelio.
Aparecen entre la primera o segunda década de la
vida. Esos depósitos están formados por cristales
policromáticos con aspecto cristalino, plumoso o con
aspecto de depósitos amorfos (Wiegand, Thaer,
Kroll, Geyer y García, 1995; Barraquer, Toledo y
Torres, 2004; Vesaluoma, Linna, Sankila, Weiss y
Fig. 9.17. Queratocono en paciente de 42 años de edad. La estructura
Tervo, 1999). endotelial es normal. En este caso hay ligero pleomorfismo.
En la microscopía confocal se observan depósitos Distrofias endoteliales

de estructura cristalina, hiperreflectivos en el estroma
anterior, los queratocitos pueden no ser bien distinguibles Distrofia polimorfa posterior
(Fig. 9.18). En la membrana basal del epitelio se en- La distrofia polimorfa posterior es una distrofia
cuentran estos depósitos cristalinos principalmente corneal rara, generalmente asintomática y bastante es-
cuando la enfermedad avanza (Hernández Quintela tacionaria que puede evolucionar lentamente y llegar a
et al., 1998; P. L. Wemer, L. Wemer, Dighiero, Legeais la descompensación endotelial. La edad de comienzo
y Renard, 1999). Las fibras nerviosas se observan tores variable, aunque pueden observarse cambios desde
tuosas e irregulares (Labbe, Dupas, Harmard y la primera década (Fig. 9.19). Al examen
Baudolin, 2005). biomicroscópico se observan opacidades irregulares y
El endotelio tiene una micromorfología normal, aun- polimórficas a nivel endotelial y de la membrana de
que en algunos casos pueden observarse microde- Descemet siguiendo patrones de vesícula, bandas u
pósitos cristalinos (Rosenberg, Tervo y Petroll, 2000). opacidades difusas (Hernández Quintela et al., 1998;
P. L. Wemer, L. Wemer, Dighiero, Legeais y Renard,
1999). Las alteraciones se observan a nivel del endotelio
y la Descemet en estadios tempranos, y cuando la en-
fermedad progresa se pueden observan alteraciones por
el edema corneal (Labbe, Dupas, Harmard y Baudolin,
2005; Rosenberg, Tervo y Petroll, 2000).
b
Fig. 9.18. Distrofia estromal cristalina de Schnyder. Múltiples depó-
sitos de estructura cristalina, no se pueden distinguir los queratocitos. Fig. 9.19. Distrofia polimorfa posterior. Paciente de 28 años.
a) Estroma anterior. b) Estroma medio. Opacidades a nivel de endotelial y Descemet.
En el endotelio la población celular endotelial

desestructurada alterna con otras prácticamente nor-
males, presencia de bandas endoteliales oscuras, am-
plias, sinuosas con bordes irregulares y áreas irregu-
lares de hiperreflectividad (Rosenberg, Tervo y
Petroll, 2000) (Fig. 9.20).
Distrofia endotelial de Fuchs
La distrofia de Fuchs constituye la distrofia corneal
endotelial más frecuente. La enfermedad se origina
en el endotelio y los demás cambios son secundarios.
La prevalencia es mayor en las mujeres que en los
hombres y aumenta con la edad. Es un proceso
asintomático hasta la aparición del edema. Se distin-
guen cuatro estadios clínicos que a veces se demoran
2 o 3 décadas en desarrollarse después de su diagnós-
tico por biomicroscopia (Chiou, Kaufman, Beuerman,
Ohta, Soliman y Kaufman, 1999).
La integridad del endotelio es fundamental para la
fisiología y metabolismo normal y la función osmótica
de la salud corneal.
En los estadios iniciales de la enfermedad, en la
microscopía confocal, se observan guttas endoteliales
y la densidad endotelial puede estar ligeramente dis-
minuida. Las guttas se ven como estructuras oscuras
con un brillo central (Chiou, Kaufman, Beuerman, Ohta,
Soliman y Kaufman, 1999) (Fig. 9.21). Las demás
capas corneales generalmente no presentan alteracio-
nes en este estadio.
En los estadios avanzados la morfología endotelial
está completamente alterada, casi todas las células
endoteliales son afectadas y la densidad celular es muy
baja (Fig. 9.22).
La membrana basal del epitelio se observa
distorsionada y con alta reflectividad, esto está rela-
cionado con el edema subepitelial y es un signo de
acumulación de fluido (Kaufman, Beuerman y
Kaufman, 1993) (Fig. 9.23).
En el epitelio se observa, en este estadio avanza-
do, distorsión y desorganización de la arquitectura
epitelial y la reflexión celular difusa puede enmasca-
rar algunos detalles.
A nivel estromal existe edema intraestromal, los
queratocitos no son a veces distinguibles. Las lamelas
intraestromales están compactas por la presencia de
microquistes como lagunas (Fig. 9.24).
Fig. 9.20. Microscopía confocal. Endotelio. Distorsión e irregulari-
La microscopía confocal nos permite visualizar la dad de la capa endotelial con deformaciones a tracción de las células,
micromorfología corneal en los diferentes estadios. se hacen visibles algunos queratocitos aislados.
Fig. 9.21. Distrofia endotelial de Fuchs. Estadio temprano. Presen- Fig. 9.22. Distrofia endotelial de Fuchs. Estadio severo. La morfolo-
cia de algunas guttas. gía endotelial está totalmente alterada y se observa puntos brillantes
y muy baja densidad celular.
Conocer la densidad celular nos ayuda a identificar el LASIK(Laser in situ Keratomileusis)

estadio y esto constituye un importante factor predictivo El LASIK es una de las técnicas más utilizadas
de la descompensación corneal especialmente en aque- para la corrección de las ametropías con láser de
llos pacientes en los cuales necesita realizarse la ciru- excimeros. Por su seguridad y predictibilidad ha cons-
gía de catarata (Kaufman, Beuerman y Kaufman, tituido una revolución en la oftalmología moderna des-
1993; Chiou, Kaufman, Beuerman, Ohta, Yaylali y de su aparición en 1990.
Kaufman, 1999). La microscopía confocal nos da la oportunidad de
conocer, mediante su uso, el estado de la córnea antes
Microscopía confocal y cirugía de la cirugía y después de esta, específicamente en el
LASIK facilita el estudio de la interfase, el grosor del
refractiva corneal colgajo corneal mediante la paquimetría óptica, también
La microscopía confocal reúne las ventajas más evolucionar la cicatrización del estroma, así como la
importantes para el estudio de la cicatrización tras la regeneración nerviosa en el tiempo.
cirugía corneal refractiva:
– Elevada magnificación. Colgajo corneal, lecho estromal, interfase
– Nula invasividad, información patogénica in vivo. y regeneración nerviosa
– Resolución axial y lateral no alcanzable con ninguna La microscopía confocal realiza un barrido de
otra técnica de microscopía óptica. toda la córnea de epitelio a endotelio y viceversa
Fig. 9.23. Distrofia endotelial de Fuchs. Membrana basal. Distorsión Fig. 9.24. Distrofia endotelial de Fuchs. Estroma. Edema intraestromal.
y alta reflectividad de la membrana basal del epitelio. Disminución de la transparencia, queratocitos no fácilmente
distinguibles y lagunas microquísticas.
(6 barridos) y de esta forma queda minimizado el Nuestra experiencia está basada en el corte del
error de los movimientos oculares que puedan ter- microquerátomo pendular el cual tiene integrado va-
giversar la medida exacta de la interfase y así pue- rias cabezas con diferentes medidas de cortes, noso-
de ser medido el grosor del colgajo corneal tras el tros empleamos la cabeza para cortar un colgajo de
LASIK (Vesaluoma, Pérez Santoja, Petrol, Linna, 150 µ más menos 14 µ de grosor y no hemos tenido
Alio y Tervo, 2000; Erie, Nau, McLaren, Hodge y córneas con opacidad corneal poslasik. En un estudio
Boume, 2004), esto nos facilita comprender la realizado en nuestro centro mediante la microscopía
biomecánica y el proceso de cicatrización del lecho confocal para evaluar el corte del microquerátomo
estromal tratado. observamos que en el rango de 130-160 µ de espesor
Los microquerátomos realizan colgajos finos y grue- del colgajo el corte efectuado por el microquerátomo
sos, los primeros pueden traer consigo opacidad corneal osciló en 148,8 µ de espesor y en ninguna de las cór-
o haze subclínico cuando son inferiores a 90 µ, debido a neas observamos en la microscopía confocal opaci-
la alta actividad queratocitaria que ocurre en el estroma dad corneal (Fig. 9.26). Esto nos corrobora que los
anterior por aumento de la densidad de los queratocitos cortes deben efectuarse por encima de 120 µ, como
y la posibilidad de liberación de citoquinas y mediadores plantean otros autores (Yildirim, Aras, Ozdamar,
inflamatorios (Erie, Nau, McLaren, Hodge y Boume, Bahcecioglu y Ozkan, 2000; Durairaj et al., 2000;
2004; Yildirim, Aras, Ozdamar, Bahcecioglu y Ozkan, Javaloy, Vidal, De Rojas y Alió, 2004; Vidal Candela,
2000; Mitooka et al., 2002) (Fig. 9.25). 2003).
Se sugiere que el edema corneal que ocurre du-

rante la succión corneal por el microquerátomo, los
procesos cicatriciales que suceden posteriormente al
corte, la propia tecnología de la unidad de corte, la
forma de empleo por el cirujano, entre otros factores,
pueden variar la profundidad de corte deseado o que
sugiere el fabricante (Durairaj et al., 2000), los cortes
no son exactos, hay fluctuaciones.
En nuestro estudio el edema estromal se presentó
en 103 casos hasta los 7 días (64,5 %) después de la
cirugía y 17 ojos lo mantuvieron hasta el mes (6,5 %)
El lecho estromal no debe medir nunca menos de
250 µ, para mantener la arquitectura corneal y pre-
venir la ectasia tras el debilitamiento de la córnea
a
por el láser, unido con un porcentaje de ablación
máximo del 10-20 % del grosor preoperatorio
(Durairaj et al., 2000; Javaloy, Vidal, De Rojas y Alió,
2004; Vidal Candela, 2003).
En nuestro estudio del estroma residual al mes del
posoperatorio la media se comportó en 329,6 µ de es-
pesor (Fig. 9.27).
b
Fig. 9.25. a) Lecho estromal anterior mayor actividad queratocitaria.
b) Disminución de la actividad queratocitaria en estroma medio 3
meses después de la cirugía.
Fig. 9.27. Estroma residual.
Está descrito que la activación queratocitaria en

el lecho estromal es mayor en los primeros días des-
pués del LASIK. Entre los 2 o 6 meses hay dismi-
nución de la densidad queratocitaria en el estroma
anterior en el área del colgajo, en comparación con
el preoperatorio. Se plantea que esto ocurre por el pro-
ceso de apoptosis o de necrosis relacionada con la
acumulación de células inflamatorias y a la pérdida de
comunicación entre los queratocitos anteriores y las
terminaciones nerviosas seccionadas (Vidal Candela,
Fig. 9.26. Cambios del grosor del flap. 2003; Mitooka et al., 2002) (Fig. 9.28).
Fig. 9.29. LASIK. Estroma posterior sin alteraciones 1 semana des-

pués de la cirugía.
Fig. 9.28. LASIK. Actividad queratocitaria disminuida en estroma
anterior 12 meses después de la cirugía.
El conteo manual de la población queratocitaria con

el microscopio de microscopía confocal ha referido que
la densidad celular existente en la zona anterior y poste-
rior al colgajo, y en la zona del estroma más anterior,
permanecen disminuidas después de los 12 meses sin
recuperación y con un progresivo descenso a lo largo
del tiempo, según Mitooka et al. (2002), y según otros
autores continúa hacia los 3 años (Javaloy et al., 2005).
Este descenso de la densidad celular de forma man-
tenida comprobada por investigaciones realizadas con
microscopía confocal por expertos en la materia indis-
cutiblemente trae consigo una alteración de la biome-
cánica corneal (Javaloy et al., 2005). En el estroma a
posterior no se observa alteración alguna (Fig. 9.29).
Tras el LASIK en la primera semana se describe
la aparición de las primeras fibras nerviosas muy finas
como signo de regeneración nerviosa anómala (Fig.
9.30), pero hasta los 6 u 8 meses esta reinervación no
culmina en el epitelio donde la morfología normal de
los nervios subepiteliales y estromales puede no ser
recuperada nunca. Esto trae consigo una disminución
de la sensibilidad corneal demostrada clínicamente has-
ta cerca de 3 meses y se plantea que alcanza sus ni-
veles normales alrededor de los 12 meses (Calvillo,
MCLaren, Hodge y Bourme, 2004; Buhren y Coñeen,
2003; Tevo y Moilanen, 2003; Mitooka et al., 2002;
Javaloy et al., 2005).
Con el LASIK, tanto el epitelio como parte del b
estroma anterior corneal son respetados, lo cual hace Fig. 9.30. LASIK. a) Reinervación epitelial anómala. b) Reinervación
subepitelial. Delgada fibra nerviosa 5 meses después de la cirugía.
que los procesos de cicatrización corneal y regenera-
ción sean menos agresivos que en las técnicas de su-
perficie en cirugía refractiva corneal. En la interfase La zona de la interfase se caracteriza por la pre-
ocurren los cambios morfológicos que suceden tras la sencia de micropartículas que, según algunos auto-
cirugía, por lo que su estudio se hace necesario, la res, pudieran tener un origen exógeno por el roce
microscopía confocal nos facilita su evaluación. del microquerátomo con la cuchilla, otros atribuyen
la presencia de estas a un origen orgánico que des-

aparecen tempranamente sin consecuencias clínicas
para la córnea y, por tanto, para la visión del paciente
(Mitooka et al., 2002; Javaloy et al., 2005). Estas
micropartículas hiperrrefringentes se pueden obser-
var como cuerpos brillantes bien definidas (Fig. 9.31).
Fig. 9.31. LASIK. Micropartículas como cuerpos brillantes en la

zona de ablación.
El proceso de apoptosis que acontece en estas

córneas tratadas por LASIK y descrita en párrafos
anteriores hace que en la interfase disminuyan los
queratocitos, hay micropliegues a nivel de la mem-
brana de Bowman (Calvillo, MCLaren, Hodge y
Bourme, 2004; Buhren y Coñeen, 2003; Tevo y
Moilanen, 2003; Mitooka et al., 2002; Javaloy et al., Fig. 9.32. LASIK. a) Micropliegue en la membrana de Bowman.
2005) (Fig. 9.32). b) Micropliegues en estroma anterior 3 meses después de la cirugía.
Microscopía confocal y LASEK Haze. Reepitelización y regeneración

En cuanto al LASEK(Subepithelial Photorefractive nerviosa
Keratectomy) como técnica refractiva corneal y la
El haze (opacidad corneal) es parte del proceso
cicatrización de estas córneas intervenidas, algunos
de cicatrización corneal que acontece después del
autores sugieren como un problema asociado la apari-
empleo de las diferentes técnicas quirúrgicas en ci-
ción de haze a pesar de obtener colgajos epiteliales
rugía refractiva corneal mediante láser de excímeros,
perfectos. Toda ablación corneal realizada en el
es una complicación característica de la
estroma más anterior va a condicionar una mayor agre-
Photorefractive Keratectomy (PRK) cuya cicatri-
sividad de los procesos cicatriciales existentes (Linna
zación epitelial dura más tiempo que en el LASEK.
y Tervo, 1997; Scerrati, 2003).
Consecutivo a un proceso de cicatrización estromal,
Durante el LASEK se realiza una desepitelización
en forma de colgajo. Tras esto, a la membrana de en el haze aparece un depósito de colágena nueva,
Bowman y parte del estroma anterior se les realiza la protoglicanos, glucosaminoglucanos y ácido
ablación mediante el láser excimer. La reepitelización hialurónico entre epitelio y estroma. Una vez esta-
comienza horas más tarde de la periferia hasta el blecida la opacidad corneal posquirúrgica los proble-
centro corneal, este proceso de cicatrización culmi- mas visuales se hacen evidentes y se caracterizan
na en 3 o 4 días, en nuestra experiencia realizando por visión de halos, deslumbramiento, alteración de
esta técnica diríamos que se extiende en algunos pala sensibilidad al contraste y si la opacidad es de gran
cientes hasta 5 días, en ocasiones dejamos el lente intensidad hay disminución de la agudeza visual. En
terapéutico por 1 semana. cuanto a la incidencia de haze está relacionada con
múltiples factores como la cantidad de tejido removi- Durante la PRK el plexo nervioso subepitelial y
do, profundidad de la ablación, exposición a rayos los nervios estromales anteriores son tratados con el
ultravioletas, retardo en la cicatrización epitelial y fac- láser, de la misma forma sucede con el LASEK. Una
tores individuales que pueden llevarnos a resultados no semana después ya comienzan a aparecer visibles a
deseados como cirujanos refractivos (Moller Perdessen, la microscopía confocal las primeras fibras nervio-
Li, Petroll, Cavanagh y Jester, 1998; Scerrati, 2003). sas subepiteliales aunque otros autores las observan
El haze puede localizarse de 60-150 µ de profun- al mes de la cirugía o incluso 2 meses (Moller
didad desde la superficie corneal. Con la función en- Pedersen, Vogel, Li, Petroll, Cavanagh y Jester, 1997;
foque completo de la córnea se puede medir tanto su Li, Petroll, Moller Pedersen, Maurer, Cavanagh y
profundidad como su grosor en micras (Linna y Tervo, Jester, 1997).
1997; Moller Perdessen, Li, Petroll, Cavanagh y Jester, En nuestro estudio se comenzó a visualizar la re-
1998) (Fig. 9.33). generación nerviosa a los 7 días en un 15, 7 %.
Su densidad es medida indirectamente calculando La reinervación comienza desde la perifería corneal
en forma de finas ramas y se cree que el plexo
el área del pico de reflectividad luminosa que se obtie-
subepitelial está más o menos formado alrededor de los
ne mediante el estudio de enfoque completo de la cór-
6 y 8 meses, pero ramas anormales siempre son visi-
nea. En 1997, Moller-Pedersen et al., correlacionaron bles. En cualquier caso, la regeneración nerviosa tras la
y midieron por primera vez el grado de haze a nivel PRK es rápida, posiblemente debido a la denominada
clínico y microscópico utilizando la microscopía inflamación neurogénica y a la interacción de las fibras
confocal (Moller Perdessen, Li, Petroll, Cavanagh y seccionadas con los factores neurotróficos liberados por
Jester, 1998; Moller Pedersen, Vogel, Li, Petroll, el epitelio en regeneración (Scerrati, 2003; Litwak,
Cavanagh y Jester, 1997). ZadoK, García de Quevedo, Robledo y Chalet, 2002;
La presencia de queratocitos activados y la síntesis Dreiss, Winkler von Mohrenfels, Gabler, Coñeen,
de nuevo colágeno del tipo III y IV que anatómicamente Marshall y Lohmann, 2002; Kumano, H. Matsui, Zushi,
se estructura de manera anómala, nos identifican la zona Mawatari, T. Matsui, Nishida y Miyazaki, 2003; Iskander,
de haze por microscopía confocal (Fig. 9.34). Peters, Penno y Gimbel, 2000) (Fig. 9.35).
Fig. 9.33. LASEK. El haze se encuentra ubicado a 135 µ de profundidad.

Todavía nos queda un campo abierto en la investi-

gación por microscopía confocal del estudio de las cór-
neas intervenidas por la técnica de LASEK, existen
múltiples publicaciones del seguimiento de la cicatri-
zación corneal por microscopía confocal de los casos
intervenidos por PRK que nos han ayudado a conocer
el proceso de reparación tisular que acontece en la
superficie corneal tras el LASEK.
Otras aplicaciones de la microscopía

confocal
A propósito de otros estudios realizados en nuestro
servicio con el módulo de córnea del HRTII (ROSTOK)
Fig. 9.34. LASEK. Haze corneal. Estroma anterior con tejido denso como otro tipo de microscopio confocal, mostraremos
extracelular brillante 4 meses después de la cirugía.
algunos resultados en la bula de filtración.
La aplicación de la microscopía confocal in vivo
en la evaluación de la bula después de la cirugía
filtrante de glaucoma permite relacionar las caracte-
rísticas morfológicas con la función de la bula de fil-
tración y el tiempo de cirugía. En nuestro estudio nos
propusimos describir los hallazgos de la microscopía
confocal en las bula de filtración funcionales y
afuncionales.
En las bulas funcionales encontramos en la
microscopía confocal numerosos microquistes
epiteliales, malla estromal porosa similar al colágeno
(Fig. 9.36), espacios quísticos no encapsulados, míni-
ma vascularización y ausencia de vasos conjuntivales
tortuosos (Eckard, Stave y Guthoff, 2006; Messmer,
Zapp, Mackert y Anselm Kampik, 2006; Castillo Pérez
a et al., 2008).
b
Fig. 9.35. LASEK. a) Regeneración de fibra nerviosa anómala se
hace visible a nivel subepitelial. b) Regeneración de fibra nerviosa Fig. 9.36. Bula de filtración. Estroma con aspecto de malla porosa
subepitelial 1 año después del LASEK. similar al colágeno.
Las bulas afuncionales se caracterizaron por la marcó el punto de partida para el desarrollo de nuevos
presencia de escasos microquistes epiteliales (Fig. sistemas diagnósticos que nos permitieran conocer aún
9.37), estroma denso e hiperreflectivo, numerosos es- más la micromorfología y fisiología corneal. La
pacios estromales quísticos encapsulados y vasos microscopía confocal ha beneficiado a oftalmólogos
conjuntivales tortuosos (Fig. 9.38). dedicados a córnea y cirugía refractiva por constituir
La microscopía confocal nos permite caracterizar una herramienta en el diagnóstico y evolución de las
una bula filtrante funcional de una bula afuncional, por enfermedades de la córnea y la respuesta de este te-
lo que su combinación con las características clínicas jido a los diversos tratamientos quirúrgicos.
de la bula de filtración constituye un criterio importan-
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Capítulo 10
Fundamentos de la topografía corneal

DRA. BELKIS VEGA QUIROGA
DRA JUDITH CUEVAS RUIZ
DRA. SILVIA M. LÓPEZ HERNÁNDEZ
El ojo ejerce su poder refractivo por medio de va- La zona central tiene un radio de curvatura de 7,8 mm.
rias superficies curvas, cada una separada por medio El radio de curvatura de la superficie corneal poste-
de diferentes índices de refracción, las más importan- rior es de 6,7 mm.
tes son las cara anterior y posterior de la córnea y del El espesor corneal es de aproximadamente 0,52 mm
cristalino. en el centro y 0,66 mm en la periferia
En el ojo emétrope el rango de poder refractivo
corneal está de 39-48 D, mientras que el rango del Astigmatismo
poder del cristalino está de 15-24 D. En el ojo emétrope, Al nacimiento aparece un astigmatismo corneal
la longitud axial (desde la superficie corneal posterior de aproximadamente 0,25 D que es fisiológico, la cór-
hasta la retina) varía de 22-26 mm (Pandey, Thakur, nea es casi esférica. De los 4-7 años del 68-98 % de
Werner, Wilson, Werner, Izak y Apple, 2002). los casos tienen un astigmatismo a favor de la regla;
en edades mayores este astigmatismo desaparece o
Medios refractivos del ojo humano se convierte en un astigmatismo en contra de la regla.
Se dice que esta variación se debe a la presión de los
párpados o al tono del músculo orbicular.
Córnea Existe, además, el astigmatismo adquirido que es
La refracción máxima en el ojo ocurre en la su- secundario a cirugías, ulceraciones, traumas, entre
perficie anterior de la córnea debido a su gran curva- otras causas (Pandey, Thakur, Werner, Wilson, Werner,
tura y a la elevada diferencia entre los índices de re- Izak y Apple, 2002; Pandey, Werner y Apple, 2002).
fracción de los medios en sus dos lados, aire (1) y
sustancia corneal (1,376). Humor acuoso y vítreo
La córnea tiene forma oval, su diámetro vertical El humor acuoso es un fluido poco denso que llena
es de 11,7 mm y el horizontal de 12,6 mm. La córnea la cámara anterior y la posterior. Tiene un volumen de
es más plana en la periferia y se va aplanando más, a 0,25 ml en la cámara anterior y de 0,06 ml en la poste-
medida que se aleja del centro. rior. Es producido por el cuerpo ciliar y nutre la córnea
Es usual dividir la córnea en dos porciones: la cór- y el cristalino.
nea central de aproximadamente 4 mm, también lla- El humor vítreo es una sustancia viscosa, transpa-
mada zona óptica o apical (ápex) y la zona periférica. rente que llena la cámara vítrea, está compuesto en
un 99 % por agua. Los humores acuoso y vítreo tie- un proceso de digitalización para representar gráfica-
nen un índice de refracción similar (1,3349) y desem- mente la forma de la córnea de una manera que sea
peñan un papel pasivo, consistente en mantener los fácilmente entendible, obteniéndose como resultado un
medios transparentes para la transmisión de la luz que mapa de colores.
ha sido refractada en las diferentes interfases. La topografía corneal computarizada es uno de lo
más importantes logros en los medios diagnósticos, fun-
Cristalino damentalmente aplicada a los procedimientos
Es uno de los medios refractivos del ojo, es una refractivos. Rowsey inició el uso de las imágenes de
Plácido para obtener medidas cualitativas de la topo-
estructura única, transparente, biconvexa, localizada
grafía corneal.
en el segmento anterior del ojo, fijada radialmente des-
En 1987 Stephen Klyce fue el primero en conver-
de su ecuador por las fibras zonulares al cuerpo ciliar.
tir los valores numéricos digitalizados por un computa-
Está constituido por tres componentes: cápsula, epite-
dor en mapa de código de colores de las diferentes
lio y sustancia cristaliniana (Pandey, Werner y Apple,
curvaturas de la córnea, con lecturas queratométricas
2002). en diversos puntos. Estos mapas se han convertido en
El cristalino adulto mide aproximadamente 9,6 mm el estándar de la práctica clínica por lo fácil de su uti-
de diámetro transverso y 4,2 mm de diámetro antero- lización (Boyd, 2002).
posterior, su índice de refracción es de 1,41.
El astigmatismo preoperatorio debe ser conside-
rado como un tema importante a tener en cuenta a la
Sistemas de topografía corneal
hora de planificar una cirugía de catarata, de córnea o computarizada
refractiva. Para esto es necesario realizar una serie Hay dos sistemas básicos: los fundamentados en
de exámenes preoperatorios y dentro de ellos la topo- el disco de Plácido utilizan el principio de la reflexión,
grafía corneal. Se han desarrollado topógrafos con el es decir, una serie de anillos es reflejada por la córnea
uso de métodos computarizados para capturar la in- y estas imágenes son capturadas por una cámara de
formación de las imágenes queratoscópicas, ellos re- video. Los datos de curvatura son derivados de las
construyen la superficie corneal original por medio de distintas medidas entre los anillos (Fig. 10.1).
Fig. 10.1. Sistemas de topografía de Plácido que refleja imágenes de múltiples anillos concéntricos en la córnea.
El otro sistema es el Orbscan ideado por Bausch – Mayor duración del examen: mayor tiempo de ad-
& Lomb y combina tanto el barrido de hendidura como quisición y análisis de la imagen.
imágenes de Plácido, creando así una imagen com- – Algunos pueden necesitar de la instilación de
puesta, muy adecuada para el análisis topográfico. El fluoresceína.
mapa general de un ojo normal en el Orbscan muestra
4 imágenes. La superior izquierda es la anterior flo- Indicaciones y utilidad
tante, que es la topografía de la superficie anterior de
la córnea. La superior derecha, la superficie posterior
de la topografía corneal
de la córnea; la inferior izquierda, el patrón queratomé- – Evolución pre y posoperatoria de los pacientes so-
trico y la inferior derecha, la taquimetría (Boyd, 2001; metidos a cirugía de catarata y cirugía refractiva.
Buratto, 1996). – Valoración pre y posoperatoria de las queratoplastias
La mayoría de los instrumentos realizan medicio- penetrantes.
nes indirectas de la superficie corneal (técnica de re- – Diagnóstico del astigmatismo irregular.
flexión) y extrapolan esos datos para calcular la altura – Queratocono (diagnóstico y seguimiento)
de cada punto de la córnea. Las técnicas de reflexión – Seguimiento de la cicatrización corneal postrau-
amplifican las distorsiones topográficas corneales. mática.
La topografía corneal puede ser dividida en 4 zo- – En contactología, adaptación de lentes de contacto.
nas geográficas del ápex al limbo, fácilmente diferen- – Estudio de la calidad de la película lagrimal.
ciables: – Estudio de casos de mala agudeza visual no explica-
1. Central (4 mm centrales): cubre la pupila y es res- ble en pacientes sometidos a muchos procedimien-
ponsable de la visión de alta definición. La parte tos quirúrgicos (trabeculectomía, extracción extra
central es casi esférica y se denomina ápex o vér- capsular del cristalino, entre otros).
tice corneal. – Valoración pre y posoperatoria de los anillos
2. Paracentral: en ella la córnea empieza a aplanarse. corneales intraestromales.
3. Periférica.
4. Límbica (Naufal, Hess, Friedlander y Granet,
1997).
Principales causas de artefactos
en la topografía corneal
Videoqueratoscopia computarizada. – Sombras en la córnea, pestañas largas o triquiasis.
Topógrafos corneales modernos – Blefaroptosis o apertura ocular insuficiente.
– Irregularidades en la película lagrimal.
Existen dos tipos fundamentales de topógrafos
corneales: los que usan el principio de reflexión corneal – Distancia de trabajo muy corta.
(la mayoría) y los que usan el principio de proyección. – Imagen incompleta o distorsionada.
Ventajas e inconvenientes de los sistemas Aspectos del funcionamiento

de proyección de la topografía corneal computarizada
Ventajas Los mapas topográficos se representan por colo-
res fríos, como el azul, que representa las áreas más
– Medida directa de la altura corneal.
planas de la córnea, y los más calientes, como el rojo,
– Capacidad de medir superficies corneales irregulares.
– Capacidad de medir superficies no reflectivas. que representa las áreas más curvas.
– Mayor resolución (teórica). El mapa corneal obtenido a través de la topografía
– Precisión uniforme en toda la córnea. corneal incluye toda la córnea. Los instrumentos tra-
– Menor dependencia del explorador. dicionalmente utilizados por la topografía corneal
– Generalmente no aparece aberración esférica. computarizada para suministrar esta información, eva-
lúan la reflexión de un disco de Plácido iluminado, en
Inconvenientes la córnea transformando la imagen en un mapa
– Son más complejos de utilizar. digitalizado.
Importancia de la película lagrimal ciones corneales (screening) y en grandes defectos

en la topografía corneales como el queratoglobo (Fig. 10.2).
La escala relativa o normalizada es diferente en
Las imágenes topográficas se forman por reflexión, cada mapa. El ordenador determina las curvaturas
la cual ocurre en la película lagrimal, por lo que hay máxima y mínima, y distribuye automáticamente el
que tenerlo muy en cuenta para no llevar a errores en rango de colores. Tiene la ventaja de ofrecer un ma-
la información que se va a digitalizar (Naufal, Hess, yor detalle topográfico que la escala absoluta, pero su
Friedlander y Granet, 1997; Simon G. L., Simon S., inconveniente es que se pierde el significado de los
Simon J. M., Simon C., 2001; Fedor, 2002; Kaufman, colores, por lo que se puede confundir ante los ojos de
Baron, Mc Donald y Kaufman, 2000). una persona inexperta. Con esta escala se pueden hacer
evidentes características casi imperceptibles en otras
Interpretación de la topografía escalas, por lo que es buena para valorar pequeños
detalles (Klyce, 1997; Lin, Huang y Pflugfelder, 1999).
corneal
La correcta interpretación de los mapas topográficos Mapas corneales más comunes
requiere un conocimiento y una experiencia clínica en los
patrones más frecuentes por parte del explorador. En Mapa axial
primer lugar debe entenderse cómo leer las escalas de Es el mapa inicial y el más comúnmente utilizado.
color. Los sistemas de topografía basados en la proyec- Proporciona datos basados en la fórmula del
ción adoptaron una escala de color similar para repre- queratómetro. Es útil para determinar las característi-
sentar sus mapas de altura. Las áreas altas, elevadas, se cas generales de la córnea y clasificar el mapa corneal
representan en colores cálidos, mientras que las áreas (normal o anormal). Permite diferenciar entre córneas
bajas, deprimidas, se representan en colores fríos. esféricas, astigmáticas e irregulares. Es el tipo de mapa
más estable, pero puede confundir al explorador cuando
evalúa la periferia de la córnea (Fig. 10.3).
Escalas topográficas
Hay dos fundamentales: la absoluta y la relativa. Mapa de altura
La escala absoluta es buena para poder comparar di- Es muy útil en formato numérico o sección trans-
ferentes mapas directamente, sin tener que modificarlos versal para cuantificar la elevación o la profundidad de
o convertirlos a otra escala, para el estudio de altera- un defecto corneal.
Fig. 10.2. Representación de una escala topográfica absoluta.

Fig. 10.3. Mapa axial.
Mapa tangencial el paciente; puede ser rotado y modificado en forma

Representa la medición de la potencia de una gran deseada.
parte de la córnea, basado en una fórmula matemática. Mapa de irregularidad
Es más preciso que el mapa axial en la periferia corneal,
pero es objeto de mayores variaciones cuando se com- Calcula la mejor corrección esfera/cilindro para la
paran muchos exámenes repetidos. Puede ayudar a córnea sustrayendo la corrección tanto de la informa-
detectar pequeños cambios indetectables con un mapa ción axial como de tangencial y representando las irre-
axial estándar. Se utiliza para medir distancias cornéales gularidades resultantes. Se usa después de la cirugía
en el mapa y localizar un cono o la posición del vértice refractiva para detectar irregularidades que pueden
de un queratocono, así como determinar el diámetro y explicar una baja agudeza visual de origen incierto. Ofre-
la posición de la ablación después de una cirugía ce un índice que mide la excentricidad y la cantidad de
refractiva con láser (Fig. 10.4). astigmatismo que ha sido restada de la información
corneal original (Lin, Huang y Pflugfelder, 1999;
Mapa refractivo
Rabbetts, 1998).
Es el mapa derivado del mapa axial mediante el Las superposiciones más frecuentes que pueden
uso de la regla de Snell para calcular el poder de reser añadidas a un mapa topográfico para facilitar su
fracción de la córnea. Se usa antes y después de la comprensión son:
cirugía corneal.
– Borde pupilar: muestra la región más importante
Mapa de elevación elíptica desde el punto de vista visual. Ayuda a evaluar el
Representa la altura de la córnea en micrómetros, diámetro pupilar en condiciones de luz (fotópico) y
en diferentes puntos de la córnea, en relación con una el centrado de cirugía refractiva.
superficie teórica en forma de elipse llamada superficie – Tramas: pueden ser cuadradas, circulares y polares.
de referencia. Es útil para visualizar el aspecto corneal. Ayudan a definir el tamaño y la localización de las
anomalías, las polares permiten evaluar las querato-
Mapa tridimensional tomías radiales.
Se utiliza para visualizar la forma general de la – Zona óptica: útil en cirugía refractiva para planificar
córnea de un modo más realista, comprensible para procedimientos o valorar resultados.
– Escala angular: útil en cirugía refractiva del astig- de adaptación observando en tiempo real el efecto
matismo. de cambiar distintos parámetros de los lentes en
– Imagen ocular: facilita la interpretación del mapa cada caso.
por el paciente.
– Queratótomo. Mapas topográficos de la córnea
– Miras del queratótomo (Buratto, 1996; Shuman,
1981).
normal
Al considerar la topografía de una córnea normal,
Aplicaciones informáticas especiales se debe recordar que existe un amplio espectro de
(software) normalidad. La topografía corneal normal puede tener
muchos patrones topográficos: el astigmatismo regu-
Cada instrumento disponible se vende con un pro-
lar, que puede ser con la regla (pajarita vertical) o
grama o software estándar. Los más comunes son:
antirregla (pajarita horizontal) o cuando el astigmatis-
– Opción de representación múltiple: se muestra una
mo es oblicuo (pajarita diagonal). El corbatín tiene for-
representación en pantalla de múltiples mapas
ma y colores y están influenciados por la tasa de apla-
cornéales, personalizada, para facilitar un análisis rá-
pido y sencillo. Se pueden ver simultáneamente 1, 2 namiento corneal periférico y el intervalo de escala
o 4 mapas facilitando el trabajo del explorador y la escogido por el explorador. El corbatín también puede
interpretación del clínico. ser simétrico o asimétrico.
– Aplicaciones quirúrgicas: se usan para predecir los En el ojo normal la córnea nasal es más plana que
resultados de la cirugía refractiva y para la evolución la temporal. Hay un astigmatismo fisiológico próximo
posoperatoria (Alio, Artola y Rodríguez Mier, 2000). a las 0,75 D, fisiológicamente el eje puede ser diferen-
– Aplicaciones para pruebas de lentes de contacto: te en la parte superior que en la inferior. Es posible
se usan para la adaptación de lentes de contacto, detectar una depresión localizada en la mitad inferior
lo que permite escoger los mejores lentes para cada causada por el menisco lagrimal. Generalmente am-
caso, simulando el patrón de fluoresceína y la posi- bos ojos de una misma persona son muy similares,
ción de lentes de contacto rígidos. La simulación presentando una imagen casi especular el uno del otro
con fluoresceína se realiza para reducir el tiempo (Fig. 10.5).
Fig. 10.4. Mapa tangencial.

Fig. 10.5. Mapa topográfico de una córnea normal.
Durante la vida ocurren pequeños cambios en la Aplicaciones clínicas de la topografía

forma de la córnea:
– Infancia: córnea casi esférica. corneal
– Niñez adolescencia: astigmatismo con la regla, pro-
bablemente debido a la posición del párpado. Uso de la topografía en el diagnóstico
– Edad adulta: tiende a recuperar su esfericidad. de las afecciones corneales
– Vejez: astigmatismo antirregla.
La topografía corneal es una modalidad esen-
Factores que afectan la curvatura cial de diagnóstico para tamizaje y evaluación de
corneal normal pacientes en cirugía refractiva. Aun con el adveni-
miento de nuevas tecnologías diseñadas para iden-
– Cierre palpebral durante el sueño.
tificar las aberraciones oculares de bajo y alto or-
– Calidad de la película lagrimal.
– Posición palpebral sobre la córnea. den (análisis de frente de onda), la topografía corneal
– Presión intraocular. seguirá siendo indispensable. Siempre será crucial
– Menstruación. tener una información topográfica corneal detalla-
– Embarazo (Buratto, 1996; Naufal, Hess, Friedlander da para aplicar la modificación personalizada de la
y Granet, 1997). superficie corneal anterior, específicamente en cór-
neas con astigmatismo irregular y otras anormali-
Topógrafos disponibles en la actualidad dades difíciles de tratar.
– Keratron corneal topographer: Optikon 2000 S.p.A, Es muy importante mencionar los descriptores
Italia (Fig. 10.6 a). cuantitativos de la topografía corneal que consisten
– Nidek OPD SCAN 10 000: Nidek co, Ltd., Japón en índices generados por programas de inteligencia
(Fig. 10.6 b). artificial que facilitan la interpretación de la informa-
– Scout portable topographer: Optikon2000 S.p.A, Italia. ción topográfica. Diferentes fabricantes ofrecen pro-
– TMS-3 Tomey corneal topography System: Tomey gramas alternativos diseñados para incrementar la
corp, Alemania. utilidad de sus instrumentos para análisis clínicos y
– Topógrafo Magellan (Fig. 10.6 c). de investigación.
El índice más común disponible es el valor de

queratometría simulada (Sim K), que indica el poder y
el eje de los meridianos más curvos y más planos. Hay
otros programas para tamizaje y detección de anor-
malidades corneales como queratocono (anterior y pos-
terior) (Fig. 10.7), degeneración marginal pelúcida (Fig.
10.8), degeneración marginal de Terrien y el pterigion.
El índice de irregularidad de la superficie está entre
los más útiles (Klyce, 2000; Oshika, Tanabe,
Tomodokoro y Amano, 2002; Ruiz Montenegro et al.,
1993; Nielsen, 1995).
Los patrones topográficos del queratocono y de la
degeneración marginal pelúcida son muy diferentes. La
topografía corneal computarizada a menudo suministra
evidencia de enfermedad ectásica antes de que haya
un adelgazamiento significativo de la córnea, las medi-
a das de paquimetría regionales pueden ser muy útiles en
algunos casos. El término sospechoso de queratocono
es una forma apropiada de referirse a córneas con
encurvamiento inferior sin adelgazamiento corneales o
signos de queratocono en la lámpara de hendidura. Uno
de los más importantes signos de verdadero queratocono
es la progresión y sobre todo, la progresión en el tiempo.
La topografía en la degeneración marginal pelúcida
se caracteriza por un contorno muy curvo en la córnea
perilímbica, con áreas de alto poder dirigidas en forma
radial hacia el centro, desde los meridianos oblicuos in-
feriores. Este patrón típicamente sugiere una mariposa
o una configuración de una “C perezosa”. Además,
existe un área de aplanamiento justo debajo del centro
de la córnea, que origina un astigmatismo alto contra la
regla. Por el contrario, el querotocono no tiene un apla-
namiento central y presenta un astigmatismo imprede-
b cible en cuanto al eje en la refracción.
Los cambios topográficos provocados por la de-
generación marginal de Terrien incluyen un aplana-
miento notorio del perfíl corneal con alto astigmatismos
contra la regla.
El pterigion, frecuentemente, induce astigmatismo con
la regla, causado por un aplanamiento focal de la córnea
adyacente a la cabeza de este (Klein y Mandell, 1995).
El sistema Orbscan suministra datos confiables y
reproducibles de la superficie corneal anterior, poste-
rior, queratometría y paquimetría, con presentaciones
tridimensionales, por lo que resulta un instrumento muy
útil para ser utilizado en el preoperatorio de los pacien-
tes candidatos a la cirugía refractiva corneal, lo que per-
mite detectar cualquier posible queratocono temprano.
c La topografía corneal también nos posibilita detec-
Fig. 10.6. Topógrafos corneales. a) Keratron corneal. b) Nidek OPD tar cambios topográficos inducidos por los lentes de
SCAN 10 000. c) Magellan. contacto, que incluyen astigmatismo central irregular,
Fig. 10.7. Mapa topográfico de un paciente con queratocono avanzado.
Fig. 10.8. Mapa topográfico de un paciente con degeneración marginal pelúcida.
pérdida de la simetría radial, inversión del patrón topo- fía, y asume en este caso un seguimiento hasta que se
gráfico normal de aplanamiento progresivo del contor- normalice o estabilice el patrón topográfico, por lo tan-
no corneal del centro a la periferia e imágenes sugesti- to, esto aportará el dictamen del momento ideal para
vas de queratocono. Es esencial realizar una evalua- llevar a cabo el procedimiento quirúrgico (Alio, Artola y
ción crítica de todos los candidatos antes de cirugía Rodríguez Mier, 2000; Ruiz Montenegro et al., 1993;
refractiva, en caso de dudas, debe repetirse la topogra- Martin, Sanders, Miller, Cox y Ballew, 1993).
Permite, además, ayudar en la evaluación Klyce, S. D. (1997): Role of corneal Topography in keratorefractive
preoperatoria y posoperatoria de la cirugía de catarata, surgery. En Krachmer: Córnea. Mosby, St. Loius, pp. 2039-
2058.
fundamentalmente del astigmatismo corneal ya existente Klyce, S. D. (2000): Corneal topography and the new wave. En
o el inducido (Kohnene, 1997; Olsen, Dam Johansen, Krachmer: Córnea. Mosby, St Louis, pp. 723-729.
Beke y Hjortdal, 1996; Wilson, Klyce y Husseini, 1993). Kohnene, T. (1997): Corneal shape changes and astigmatic aspects
of scleral and coreal tunnel incisións. J. Cataract. Refract. Surg.,
23:301-302.
Resumen Lin, Z., A. J. Huang y S. C. Pflugfelder (1999): Evaluation of
Actualmente sabemos que el topógrafo es un ins- corneal thickness and topography in normal eyes using the
trumento de vital importancia en cualquier consulta de Orbscan corneal topography system. Br. J. Ophthalmol.,
83(7):774, 778.
oftalmología. Existen varios modelos multifuncionales Martin, R. G., D. R. Sanders, J. D. Miller, C. C. Cox y C. Ballew
y de costo razonable, que facilitan la obtención de da- (1993): Effects of cataract wound incision size on acute changes
tos y su procesamiento de manera muy rápida. Ofre- in corneal topography. J. Cataract. Refract. Surg.,
cen datos topográficos con mapas de elevación y da- 19(suppl):170-171.
tos estadísticos, disponen de programas de adaptación Naufal, S. C., J. S. Hess, M. H. Friedlander y N. S. Granet (1997):
Rasterstereography- based classification of normal corneas. J.
de lentes de contacto, miden distancia interpupilar, Cataract Refract. Surg., 23:222-230.
permiten comparar distintas mediciones, aportan da- Nielsen, P. J. (1995): Prospective evauation of surgically induced
tos de refracción y queratometría, miden la distancia astigmatism and astigmatic keratotomy effects of varius self-
entre los limbos y el tamaño pupilar, lo que permite el sealing small incisión. J. Cataract. Refract. Surg., 21:43, 48.
diagnóstico y tratamiento de alteraciones corneales Olsen, T., M. Dam Johansen, T. Beke y J. O. Hjortdal (1996):
Evaluating surgically induced astigmatism by Fourier analysis
como las enfermedades ectásica, además de hacer
of corneal topography data. J. Cataract. Refract. Surg.,
una evaluación de todos los candidatos antes de la ci- 22:318-323.
rugía refractiva, fundamentalmente aquellos que son Oshika, T., T. Tanabe, A. Tomodokoro y S. Amano (2002):
portadores de lentes de contacto. En los operados de Progression of keratoconus assessed by fournier analysis of
catarata que no alcanzan una buena agudeza visual videokeratography data. Ophthalmology, 109:339-342.
permite determinar si no existen irregularidades de la Pandey, S. K., J. Thakur, L. Werner, M. E. Wilson, L. P. Werner,
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superficie corneal y si estos tienen posibilidad de co- Lens, Ciliary Body and Zonules: Their relevance of Presbyopia.
rrección. Por la precisión y velocidad en las medicio- En A. Agarwal: Presbyopia: A surgical Text. Slack Inc., USA,
nes se consideran a estos instrumentos un “lujo” para pp. 15-25.
cualquier oftalmólogo. Pandey, S. K., L. Werner y D. J. Apple (2002): Posterior capsule
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Capítulo 11
Contactología
DRA. SUSANA MÁRQUEZ VILLALÓN
Los lentes de contacto son aditamentos médicos La indicación de lentes de contacto es una prácti-
que se colocan en la superficie ocular con diferentes ca oftalmológica frecuente para la corrección de
fines, se obtienen de varias sustancias y se fabrican ametropías, de ahí que el conocimiento de su interacción
con diámetro, color y curva personalizados. Es la con la superficie ocular es básico para el buen funcio-
contactología la que se encarga de su estudio, así como namiento visual.
de su relación con la córnea. La utilización de los lentes de contacto aporta mu-
Como la córnea es el blanco principal de los efec- chos beneficios, aunque su uso no está exento de riesgos
tos producidos por los lentes de contacto, las conside- y complicaciones, pues hay diversos elementos
raciones fisiológicas inherentes a su uso se fundamen- fisiopatológicos en el segmento anterior que constituyen,
tan en los acápites de fisiología y anatomía corneal. sin duda, algunas complicaciones derivadas de su uso.
Una de las finalidades de la contactología es la Desde el primer momento en que se produce la
unión del lente fisiológico del ojo (la córnea) con el
búsqueda del lente de contacto que no altere la fisiolo-
lente sintético (lente de contacto), se registran las pri-
gía corneal, sea bien tolerado y no dé lugar a compli-
meras manifestaciones de respuesta, cuya compren-
caciones, sino que supere los inconvenientes de su
sión depende del entendimiento básico del comporta-
mantenimiento regular.
miento del lente de contacto y la fisiología corneal
En la década de los 70 existían muy pocos usuarios (Khalid, Hisham y Bassam, 2000).
de lentes de contacto a nivel mundial (Khalid, Hisham El uso de lentes de contacto es una práctica común
y, Bassam, 2000; Gill del Rio y Baronet, 1990; Quek, y su aceptación como instrumentos para la corrección
Chua, Chong C. S., Chong J. H., Hey, Lee, Lim y Saw, de defectos refractivos es realmente relevante a nivel
2004). Se calculó que en la década de los 90 el número mundial (Omerod y Smith, 1986; Kaufman y Alm, 2004).
de portadores de lentes de contacto en el mundo llegó a Las indicaciones de los lentes de contacto son
más de 70 millones (Dart, Stapleton y Minassian, 1991). numerosas, y van desde la corrección de ametropías,
Sin embargo, actualmente el número de usuarios no ha fin terapéutico, cosméticas, hasta las funcionales, de
aumentado en proporción ascendente como aconteció ahí que la adaptación de una lente de contacto blanda
en décadas anteriores, debido al advenimiento de las o rígida con el poder compensatorio necesario, resulta
técnicas quirúrgicas refractivas y quizá en el futuro exista en una mejoría de la función visual (Morgan, Efron,
una tendencia decreciente respecto a su utilización. Hill, Raynor, Whiting y Tullo, 2005).
Estructura y función de la córnea Kaufman y Alm, 2004; Poggio y Abelson, 1993). La

adaptación de un lente de contacto reduce el aprove-
El principal medio refractivo ocular es la córnea,
chamiento del oxígeno atmosférico en dependencia de
con una potencia alrededor de 43 D y contribuye con
su transmisibilidad, diseño y tipo de adaptación, entre
el 70 % al estado refractivo del ojo. Esto hace que ella
otras características.
sea el principal objetivo de las diferentes técnicas para
reducir las ametropías. Además, es una estructura Efectos de los lentes de contacto
externa de fácil acceso sobre la que se adapta el lente
de contacto. en la fisiología corneal
El efecto mecánico de los lentes ocasiona cambios – Hipoxia e hipercapnia: producidas por alteraciones
sobre el perfil corneal, los cuales son mayores en lentes en el suministro de oxígeno a la córnea durante el
de contacto rígidos que en lentes hidrofílicos, debido a uso de lentes de contacto, son la mayor parte de las
su mayor rigidez y diferencias en su composición. veces banales y no crean por sí mismas enferme-
Macroscópicamente la córnea es el tejido ante- dad de gravedad, aunque pueden constituir el inicio
rior, resistente, transparente y avascular del ojo. Está de lesiones más graves y de mayores consecuen-
compuesta por cinco capas: epitelio, membrana de cias para la visión (Bruce y Brennan, 1990).
Bowman, estroma, membrana de Descemet y – Cambios epiteliales: se manifiestan en un incremen-
endotelio, aunque se reconoce también la existencia to en el tamaño de las células superficiales, adelga-
de una fina membrana basal subepitelial. zamiento de la capa epitelial, formación de micro-
Desde un punto de vista contactológico, resulta quistes y fragilidad.
más útil distinguir solo tres capas de la córnea: epite- – Cambios estromales: principalmente el edema, que
lio, estroma y endotelio. aparece de 6 a 24 h tras el inicio de la hipoxia. Cuan-
El epitelio presenta un grosor de 50-90 m, com- do se relaciona con el uso de lentes de contacto de
puesto por 5 a 7 capas de células (superficiales, in- polimetilmetacrilato, el edema se encuentra confi-
termedias y basales). El epitelio puede ser dañado fá- nado a la parte central, dejando la periferia más in-
cilmente por un traumatismo, como, por ejemplo, una mala demne, mientras que los lentes de contacto hidrófilos
adaptación o manipulación del lente de contacto rígido. dan lugar a un edema más homogéneo.
El estroma constituye alrededor del 90 % de la – Cambios endoteliales: este es un fenómeno transito-
córnea y consiste fundamentalmente en fibras rio que se produce en las etapas iniciales del porte,
colágenas, células del estroma y la sustancia funda- adoptando un aspecto de bullas formadas por el ede-
mental. Su papel es principalmente estructural, y de ma localizado de grupos celulares. Típicamente se
acuerdo con ello, el tejido estromal presenta alta elas- desarrolla de forma aguda, en minutos tras la colo-
ticidad y gran resistencia. cación de un lente de contacto, con una duración de
El endotelio es una capa única de células cuboideas varias horas.
de base hexagonal, carentes de microvellosidades y – Hipoestesia corneal: la sensibilidad corneal se ve
que tapizan la membrana de Descemet, que es la mem- afectada a largo plazo, más frecuente con los lentes
brana basal de las células endoteliales. Es el encarga- de contacto de polimetilmetacrilato, aunque los de
do de mantener una hidratación corneal adecuada. porte prolongado lo hacen en menor medida. A par-
Unido al epitelio son tejidos especializados que actúan tir de las 5 h se incrementa la hipoestesia por el efecto
como piel estromal, al proporcionar una barrera física del cierre palpebral, al cesar el porte la sensibilidad
al paso balanceado de fluidos y electrolitos, es esen- se recupera hasta niveles normales en unos plazos
cial para la transparencia corneal. que dependen de los años de uso de las lentes de
El oxígeno recibido por la córnea es mezclado en contacto.
la lágrima y difunde libremente el dióxido de carbono – Vascularización: un signo inequívoco de sufrimiento
a través del estroma y el epitelio hacia la atmósfera; corneal es la aparición de neovasos en la córnea,
solo una pequeña porción del oxígeno es tomada de que se asocia a numerosas causas, principalmente
los capilares perilímbicos y de la cámara anterior. de tipo inflamatorio, como la queratitis herpética,
Es evidente que los lentes de contacto modifican reacción a suturas, entre otras. En el caso de los
la relación anterior con la córnea y producen una ba- lentes de contacto, se trata de un signo muy directa-
rrera al oxígeno disponible para ella (Liesegang, 2002; mente relacionado con la hipoxia corneal.
Otras alteraciones que su adaptación requiere el uso de diámetros no muy

– Alteraciones conjuntivales: a diferencia de las alte- grandes (6,5-9,0 mm) (Nason, Boshnick y Cannon,
raciones corneales, los cambios histológicos obser- 1994) con el fin de dejar superficie corneal libre del
vados en la conjuntiva de portadores de lentes de contacto y darle una curvatura de radio menor (más
contacto parecen ser más debidas a efectos mecá- curvo que la superficie corneal) para facilitar así el
nicos que a la hipoxia. paso continuo de lágrima en la cara posterior del lente
– Alteraciones lagrimales: la película lagrimal en por- para el intercambio gaseoso (Holden et al., 1985;
tadores de lentes de contacto se compartimenta en Ruben et al., 1976; Josephson, 1979).
dos zonas: la anterior y la posterior, las cuales difie- Posteriormente aparecieron los lentes de contac-
ren entre sí y entre la película original, en estructura to blandos, hechos de polimetilmetacrilato (Poggio y
y función. La forma en que esa tiene lugar se pre- Abelson, 1993) y copolímeros hidrofóbicos, malla de
senta de modo diferente según sea el tipo de lente poros de 8-35 Å que se llenan de solución acuosa
de contacto, rígido o blando. La inestabilidad de la (Auran, Starr y Jacobiec, 1987); de esta forma el agua
película lagrimal anterior al lente de contacto dará contenida en ellos permite el paso de los gases de la
lugar a su evaporación más rápida, con la consiguien- atmósfera a la superficie corneal y viceversa (Sharma,
te deshidratación corneal, lo que provoca depósitos, Srinivasan y George, 1990; Stehr-Green, Bailey y
visión fluctuante y molestias. Visvesvara, 1989).
– Cambios de la flora microbiana: no se ha demostra- Con estos lentes apareció el concepto de per-
do que el uso de lentes de contacto modifique la meabilidad del lente al paso de oxígeno (DK), donde
flora normal de la superficie ocular. D es la difusión y K es la solubilidad de un gas espe-
– Acidificación de las estructuras del segmento ante- cífico en el material (Ruben et al., 1976), lo que abrió
rior: se ha demostrado una acidosis en el humor acuo- el camino a la investigación para nuevos materiales,
so en animales de experimentación tras el porte de y combinación de estos: polimetilmetacrilato y
lentes de contacto de polimetilmetacrilato debido a butiratos (Poggio y Abelson, 1993; Nason, Boshnick
la hipercapnia, que se pudiera relacionar de alguna y Cannon, 1994; Holden et al., 1985), polimetilmetacri-
forma con los cambios endoteliales durante el porte lato y silicona (Ruben et al., 1976), copolímeros más
de lentes de contacto (Giasson y Bonanno, 1994). hidrofóbicos (Ruben et al., 1976; Josephson, 1979),
– Afectación del parpadeo: en portadores de lentes de los cuales tienen mayores poros, mayor contenido de
contacto la acción normal del parpadeo es fundamen- agua y menor grosor.
tal. Existen cambios en el parpadeo con el uso de Una mayor permeabilidad de un material evita efec-
lentes de contacto tales como desplazamiento ante- tos hipóxicos corneales (a mayor DK, mayor permeabi-
rior del párpado por el lente de contacto, aumento de lidad) (O’Leary y Millodot, 1981; Bergmanson, 1987).
la presión sobre el globo ocular, resistencia por la fric-
La evolución de estos materiales da origen al concepto
ción de la conjuntiva tarsal con el lente de contacto.
de “uso prolongado”, aparecen los lentes rígidos de uso
prolongado permeables al oxígeno, comercialmente co-
Características funcionales básicas nocidos como lentes desechables (Sharma, Srinivasan
de los lentes de contacto y George, 1990). El problema de estos lentes es su es-
Es evidente que los lentes de contacto modifican casa rigidez y estabilidad dado a que rápidamente pier-
la relación anterior y producen una barrera al oxígeno den forma y curvatura y con ello sus características de
disponible para la córnea, la cual recibe la mayor can- refracción (Sharma, Srinivasan y George, 1990; Stehr-
tidad de este de la lágrima y solo una pequeña porción Green, Bailey y Visvesvara, 1989; O’Leary y Millodot,
es tomada de los capilares perilímbicos y de la cámara 1981; Bergmanson, 1987; Bergmanson y Chu, 1982).
anterior. El dióxido de carbono difunde libremente a
través del estroma y el epitelio hacia la atmósfera Clasificación de los lentes de contacto
(Liesegang, 2002; Kaufman y Alm, 2004; Poggio y Para lograr el efecto deseado de los lentes de con-
Abelson, 1993). tacto una vez fabricados y colocados sobre la córnea,
En el mercado el primer lente que apareció fue el debemos conocer que sus características funcionales
de tipo rígido de polimetilmetacrilato (Poggio y Abelson, básicas se basan en los principios de la fisiopatología
1993). Este material es impermeable al oxígeno, por lo corneal.
Material de construcción – Material: polímero orgánico silicio (acrilato de

silicona, fluorosilicona, metilfluorosilicona, dimetil-
Lentes de contacto rígidos impermeables al gas fluorosilicona).
También llamados lentes duros, fue el primer tipo – Dureza variable: media 84, su rango puede oscilar
de lentes de contacto de la década de los 50 y 60. de 18-90 e incluso en algunos tipos hasta 120.
Tienen la particularidad de resolver problemas visua- – Colores: transparentes, azules, carmelitas y rosados.
les con mayor especificidad, dado que su superficie
rígida ofrece un parámetro más controlable para ante- Ventajas:
poner a una córnea con mayor irregularidad, pero han – Permiten una buena oxigenación corneal.
sido suplantados por materiales más modernos – Corrigen mejor los vicios de refracción.
– Larga vida útil (alrededor de 2 años).
(Kaufman y Alm, 2004).
– Baja probabilidad de contraer infecciones.
– Material: polimetilmetacrilato.
– Índice de refracción: 1,490
Desventajas:
– Dureza: 80, no es permeable a los gases.
– Requiere manutención diaria.
– Colores: transparentes, azules, carmelitas, grises y
– Por su menor diámetro son más inestables que los
verdes.
lentes blandos.
Ventajas: Lentes de contacto hidrofílicos
– Corrigen mejor los vicios de refracción. Los lentes de contacto hidrofílicos o blandos pue-
– Económicos y de bajo costo de manutención. den ser de bajo, medio y alto contenido acuoso, lo que
– Larga vida útil (alrededor de 5 años). significa qué tanta humedad necesita el lente para man-
– Baja probabilidad de contraer infecciones. tener un buen comportamiento. Esta clase de lentes ne-
cesita muy buena cantidad de lágrima en el ojo para
Desventajas: mantener el comportamiento ideal y no presentar inco-
– Adaptación más difícil para el paciente. modidades en su uso (Auran, Starr y Jacobiec, 1987).
– Más inestables que los lentes de contacto blandos – Material: polímero orgánico, polymacon, nelficom y
por su menor diámetro (Holden et al., 1985). otros.
– Hidratación variable: 38-80 %.
Lentes de contacto rígido gas permeables
– Colores: transparentes, combinaciones
Según sea su material, transmitirán más o menos
oxígeno a través de su masa, esto hace que podamos Ventajas:
contar con una variedad importante al momento de – Delgados.
elegir un lente de contacto gas permeable (Josephson, – Muy estables por su mayor tamaño y flexibilidad.
1979) (Fig. 11.1). – Permiten una mejor adaptación y tolerancia.
– Aptos para practicar deportes.
– Indicados para la corrección de miopía, hipermetro-
pía y astigmatismo.
Desventajas:
– Vida útil de alrededor de un año.
– Requieren de una higiene muy rigurosa, debido a su
alto contenido de agua o que facilita la absorción de
elementos presentes en el ambiente.
– Necesitan de una manipulación cuidadosa.
Lentes de contacto híbridos
Estos fueron introducidos en el 2006, presentan
gas permeable en el material del centro y un suave
borde exterior. Estos lentes de contacto tienen la
Fig. 11.1. Lentes de contacto rígido gas permeables. combinación de lentes de contacto suaves y de gas
permeable. Debido al bajo contenido acuoso y a su – Lentes de contacto blandos terapéuticos:

naturaleza no iónica, existe poca afinidad a los depósi- • Son lentes de contacto blandos sin graduación que
tos, sin embargo, la porción blanda periférica puede sirven para proteger irregularidades o daños de la
acumularlos más rápidamente que el centro rígido córnea.
Es una opción para pacientes, los que presentan • Refuerzan la acción de los medicamentos tópicos
astigmatismo con miopía muy elevada y no toleran el al permitir una mayor permanencia de ellos en el
lente de contacto rígido necesario en estos casos, que ojo (Bergmanson, 1987; Bergmanson y Chu,
no deseen o no sean candidatos a algún tipo de cirugía. 1982).
Es un lente que ha brindado excelentes resultados – Lentes de contacto blandos cosméticos (Fig. 11.2):
en pacientes con queratocono y posoperados de • Son lentes de contacto blandos con pupila transpa-
queratotomía radial previa (O’Leary y Millodot, 1981; rente para obtener un efecto cosmético acentuan-
Bergmanson, 1987). do o cambiando el color del iris.
Estos lentes se pueden indicar en casos más es- • Los hay con pupila negra con el fin de cubrir
pecíficos como: leucomas corneales, aniridias o pérdidas parciales del iris.
– Córneas tóricas que no permiten la adaptación con • Pueden ser de uso diario prolongado o desechables.
lentes blandos tóricos. • También existen con poder dióptrico para corregir
– Mala adaptación a lentes gas permeables. algunos defectos refractivos (Ruben et al., 1976).
– Hiperestesia corneal en distrofias corneales y
astigmatismos irregulares.
– Deficiencias en la película lagrimal (por su bajo con-
tenido acuoso).
– Ametropías astigmáticas con presbicia adaptadas por
el sistema de monovisión.
Tiempo de reemplazo
– Lentes de contacto blandos clásicos: vida útil de
1-2 años.
– Lentes de contacto blandos desechables de uso
diario:
• Alto contenido de agua
• Se deben sacar en la noche y desecharse a los
30 días. En algunos casos pueden durar hasta 60 días.
• Requieren de manutención diaria y cada vez que
se saquen del ojo.
• Pueden corregir miopía, hipermetropía y también
hay tóricos para la corrección de astigmatis-
mo, generalmente de 3- 4 D con una duración
de 30 días.
– Lentes de contacto blandos desechables de uso
prolongado:
• Alto contenido de agua.
• Dependiendo de las características del lente su
uso puede ser ininterrumpido, desde 1 hasta
30 días.
• No requieren de manutención ya que terminado
el período de uso, se desechan.
• Pueden corregir miopía, hipermetropía y también
hay tóricos para la corrección de astigmatismo
Fig. 11.2. Ojo izquierdo de un paciente con atrofia de iris periférico
con una duración de 7 días (Bergmanson, 1987). portador de lente de contacto blando cosmético.
Tamaño los lentes de contacto • Albinismo y aniridia: en este caso, además de ópti-
– Corneales. ca, tiene indicación cosmética y funcional al pro-
– Esclerocorneales. veer un diafragma en la ausencia de iris.
– Semiesclerales. – Ocupacionales:
• Ocupaciones en las que no se admiten gafas: cine
Corrección óptica o estética o teatro.
• Ocupaciones en las que las gafas son un inconve-
– Esféricos: estos son los clásicos, de diseño redondea-
niente relativo, por ejemplo: en el deporte.
do de las lentes de contacto, se utilizan para corregir
– Cosméticos: casos en que el problema psicológico
defectos de visión como la miopía o hipermetropía y
es importante.
astigmatismo corneales.
– Terapéuticos quirúrgicos:
– Tóricos: corrigen astigmatismo residual y corneal.
• Lagoftalmía.
Constan de dos curvas bases diferentes y un prisma • Mantener la pomada en contacto con la córnea
balastrado (porción más gruesa, hacia el parpado • En caso de pacientes con Free caps como compli-
inferior). cación del LASIK
– Bifocales: corrigen visión de lejos y de cerca. Cons- • En pacientes con descemetocele, sin signos de
tan de un truncado que va hacia abajo. sepsis.
– Multifocales o progresivos: visiones de lejos, cerca e • En caso de tratamiento con cianoacrilato.
intermedia, solo rígidos gas permeables e hidrofílicos. • Erosión corneal recurrente, defectos epiteliales per-
– Ortoqueratológicos: se las conoce también como sistentes e irregularidades corneales superficiales.
lentes de geometría inversa y son una alternativa • Distrofia marginal.
a los métodos quirúrgicos de la reestructuración de • Tracoma y pénfigo.
la córnea. Son para ser usadas durante la noche y • Triquiasis o peligro de queratopatía por exposición.
ajustar progresivamente la forma de la córnea. Esto • En el posoperatorio de PRK, LASEK, desprendi-
corrige el defecto de la visión y el efecto dura aproxi- miento de retina, entre otros.
madamente 12 h. • Queratopatía ampollar, queratitis filamentosa,
– Cosméticos: permiten el cambio de color del iris. queratitis punteada superficial de Thygeson y
– Cosméticos-terapéuticos protésicos (rígidos, rígidos queratoconjuntivitis límbica superior.
gas permeables e hidrofílicos): tienen dibujada la pu-
pila, permiten el cambio de color del iris. Están indi- Contraindicaciones relativas
cados en opacidades corneales totales, alteraciones de los lentes de contacto
iridianas y enfermedades que desarrollan fotofobia.
– Causa óptica:
– Terapéuticos o de vendaje (deben tener 45 % de • Miopías bajas de –2,00 D.
hidratación): indicados en algunas enfermedades • Hipermetropías bajas –2,00 D.
corneales con el objetivo de: • Presbicia.
• Promover la cicatrización y reparación de las heridas. – De origen ocular:
• Estabilizar o mejorar la agudeza visual. • Palpebral: anomalías de posición del borde
• Reducir o eliminar el dolor. palpebral, colobomas palpebrales, blefaritis rebel-
• Evitar úlceras recurrentes. des a tratamiento, orzuelos a repetición y parálisis
palpebral, entre otras.
Indicaciones médicas de los lentes de • Lagrimal: dacriocistitis crónica y sequedad ocular.
• Conjuntival: conjuntivitis crónica, pterigión, sim-
contacto blefaron, melanomas conjuntivales, cicatrices
– Ópticas: posoperatorias.
• Ametropías asimétricas: queratocono y superficies • Corneal: queratitis, opacidades corneales externas,
irregulares. fragilidad epitelial, anestesia corneal y queratocon-
• Ametropías simétricas: miopía magna, hipermetro- juntivitis seca.
pía elevada, astigmatismo alto y afaquia. – De origen general:
• Anisometropía. • Trastornos psiquiátricos.
• Diabetes mellitus descompensada. – Se pueden escoger las gafas de sol que más agra-
• Desnutrición. den al usuario
• Alergias. – Aspecto estético.
– De origen profesional: – Ofrecen la posibilidad de cambiar el color de los
• Trabajadores en atmósferas pulidas ojos (Bergmanson, 1987; Bergmanson y Chu, 1982).
• Trabajadores expuestos a productos químicos.
• Profesionales al aire libre que no tengan medios de Exámenes preliminares
protección.
• Atmósferas secas. 1. La historia clínica permite conocer si el paciente
– De origen vario: es buen candidato para el uso de lentes de contac-
• Falta de motivación. to y valorar un adecuado sistema de mantenimien-
• Poca higiene. to, se realiza anamnesis, para obtener una:
a) Información general.
Ventajas ópticas de los lentes b) Información específica: salud general, medicación,
si era portadora o no, sistema de mantenimiento
de contacto que utilizaba. Veremos la motivación del paciente,
– Se desplazan con la córnea en los movimientos ocu- razones estéticas, ópticas, profesionales, o si le
lares, lo que permite la utilización máxima de la mi- han aconsejado el uso de lentes de contacto bien
rada en todas las posiciones del espacio. por adaptador, familiares o amigos.
– Hay supresión de las diferencias de rotación entre 2. Examen ocular para ver anexos y estructuras del
los ojos y el lente. segmento anterior. Biomicroscopia del segmento
– No se perturba el campo visual. anterior en lámpara de hendidura. incluyendo el
– Se consigue mejor agudeza visual en el astigmatis- fluoresceinograma.
mo irregular y en la miopía.
3. Pruebas específicas:
– Suprime el astigmatismo corneal, que es el mayor
a) Queratometría: mide la curvatura, forma e irre-
de todos los astigmatismos de las superficies de dis-
gularidad corneal. Medimos radios corneales y
continuidad óptica del ojo.
astigmatismo corneal en un área de 2-4 mm².
– Al desplazarse con el ojo, no produce aberración
Esta medida nos orienta en la selección de los
esférica ni astigmatismo por incidencia oblicua.
parámetros de la lente de prueba.
– No existe distorsión por el efecto prismático de la
lente. Estos efectos prismáticos de los espejuelos o b) Topografía corneal: nos da la medida en dioptrías
gafas son la falsa proyección que aumenta con la y medidas de curvatura no solo del ápex, sino de
distancia al centro óptico del lente, falsa orientación toda la córnea, para ver la excentricidad corneal,
espacial y aumento de las rotaciones oculares en el los radios de la córnea y que el aplanamiento
caso de hipermetropía y disminución de dichas rota- está siendo homogéneo y progresivo, y que no
ciones en el ojo miope. estamos produciendo astigmatismos corneales
– Siempre que haya una correcta adaptación el lente indeseados (por descentramientos en los lentes
de contacto evita las aberraciones geométricas y los de contacto) los cuales provocan una disminu-
efectos prismáticos. ción de la agudeza visual.
– No existen reflejos molestos del espejuelo. c) Corneometría: medida del diámetro corneal, que
– No existen cambios de perspectiva por desplaza- nos indica el diámetro para el lente de prueba.
miento aparente de los objetos fijos o móviles. El diámetro corneal se realiza tomando la me-
– Se suprime la diferencia que a veces existe entre la dida horizontal de iris visible de un extremo al
corrección del astigmatismo, la visión próxima y lejana. otro de la córnea:
– En el caso de afaquia unilateral, las imágenes son – Córnea grande: mayor de 12 mm.
más iguales y se puede obtener una aniseiconia to- – Córnea mediana: de 11-12 mm.
lerable por el sujeto. – Córnea pequeña: menor de 12 mm.
– Suprimen la montura con todos sus inconvenientes, d) Pupilometría: el diámetro pupilar se mide utili-
así como evita los efectos adversos de la nieve, pol- zando la menor cantidad de luz y se le pide al
vo, lluvia y barro. paciente que se fije a lo lejos.
e) Estudio de la película lagrimal: Conjuntivitis papilar gigante

– Tiempo de ruptura de la lágrima (BUT): La conjuntivitis papilar gigante se desarrolla en el
• Menor de 10 s, mala estabilidad. No lentes 10-15 % de portadores de lentes de contacto hidrofílicos;
de contacto. sin embargo, es mucho menos frecuente y severa en
• De 10-30 s, buena calidad de lágrima. portadores de lentes de contacto rígidos impermeables
• Mayor de 30 s, cuidado en la adaptación al gas (Allansmith et al., 1977; Udell y Meisler, 1986).
por el acúmulo de lípidos. Suele aparecer al cabo de varios meses de porte con un
– Test de Schimer I: aumento de la secreción mucosa que se acumula en
• Menor de 10 mm: hiposecreción acuosa
ambos ángulos internos y con prurito al retirar el lente
basal.
de contacto, sensación de cuerpo extraño o dolor al in-
• Mayor de 30 mm: hipersecreción acuosa
sertar el lente de contacto, y secreción mucosa que
refleja.
adhiere los párpados al despertar.
• De 10-30 mm: secreción normal.
El examen con lámpara de hendidura demuestra
– Medimos altura y regularidad del menisco
hiperemia, engrosamiento y ligera opacidad de la con-
lagrimal: normal de 0,7-1 mm.
f) Estesiometría: medida de la sensibilidad corneal. juntiva tarsal superior, una hipertrofia papilar, frecuen-
Es sensible al dolor, tacto y al calor. Medimos temente de gran tamaño, en la conjuntiva tarsal su-
la sensibilidad al tacto. Se hace con el perior.
estesiómetro de Cochet y Bonnet: Su tratamiento se basa en sobre tres puntos:
– Tocamos con el hilo la córnea del paciente. 1. Mejoría de la higiene del lente de contacto.
– El ápex, nasal, temporal, superior e inferior es 2. Determinación del diseño y material del lente de
el orden de mayor a menor sensibilidad. contacto más deseable.
– Los resultados se valoran cuando se toca la 3. Tratamiento farmacológico de la inflamación
córnea o cuando el paciente intenta parpa- (Sharma, Srinivasan y George, 1990; Allansmith y
dear, si la longitud del hilo es mayor de 6 cm Ros, 1989; Meisler et al., 1982).
tendrá una hiperestesia, de 5-3 cm normal,
Queratoconjuntivitis límbica superior inducida
2-1 cm tendrá hipoestesia y menor de 1 cm,
por lentes de contacto
anestesia. Solo adaptaremos cuando es normal.
g) Examen optométrico: Se asocia con mayor frecuencia a lentes de con-
– Toma de agudeza visual con corrección y sin ella tacto hidrofílicos de uso diario que son desinfectados
– Toma de agudeza visual con la nueva graduación mediante soluciones que contienen iodopovidona.
– Toma de agudeza visual con la lentes de contacto Se caracteriza por hiperemia conjuntival, secre-
– Test con binoculares y acomodativos ción mucosa y sensación de cuerpo extraño que em-
– Si hay problemas binoculares, solucionarlo an- peora al extraer el lente de contacto. La retirada del
tes de adaptar los lentes de contacto. lente de contacto se sigue de una completa resolución
del proceso (Sendele et al., 1983).
La prescripción de los lentes de contacto depen-
Queratoconjuntivitis toxicoalérgicas inespecíficas
derá de la necesidad específica en cada paciente
(O’Leary y Millodot, 1981; Bergmanson, 1987; Se observan con frecuencia en el portador de len-
Bergmanson y Chu, 1982). tes de contacto, sobre todo lentes de contacto hidrofí-
licos. Se han implicado fenómenos de hipersensibili-
Complicaciones de los lentes dad y toxicidad relacionados con las soluciones de
mantenimiento.
de contacto Los síntomas más comunes son prurito, hiperemia
conjuntival y secreción mucosa con rápida formación
Conjuntivales de depósitos en el lente de contacto. Usualmente apa-
La inflamación conjuntival en el portador de lentes rece una queratitis superficial punteada y, ocasional-
de contacto es un hecho relativamente frecuente que mente, unos típicos infiltrados subepiteliales (Mondino
conduce a intolerancia aun con discontinuación del porte. y Groden, 1980).
Conjuntivitis infecciosa – En 3 y 9 h en punto: causado por la desecación de la

El portador de lentes de contacto parece tener película lagrimal en los bordes de un lente de con-
mayor facilidad para padecer conjuntivitis bacterianas, tacto rígido impermeable al gas (Graham, 1968).
especialmente en portadores de lentes de contacto Está favorecida por el puente que realiza el párpado
hidrofílicos de uso prolongado. Los gérmenes más fre- en esta zona, un parpadeo incompleto y/o el apoyo
cuentemente aislados son Staphylococcus, Pseudo- del borde del lente de contacto (Lowther y Paramore,
monas, Proteus, Serratia y Escherichia coli. 1982). Se recomienda readaptar un lente de contac-
El cuadro es similar al que padece el no portador, to rígido impermeable al gas de menor diámetro y
mientras que el tratamiento consiste en retirar tempo- bordes más delgados.
ralmente el lente de contacto y administrar antibióticos – Pseudodendrita: es una lesión similar a la queratitis
tópicos convencionales. No han demostrado eficacia herpética que se asienta en un portador de lentes de
los antibióticos profilácticos. contacto hidrofílicos de uso diario. Esta lesión se atri-
buye a los efectos tóxicos. Debe discontinuarse el
Corneales porte de la lentes de contacto durante 2-4 semanas
y reanudarlo utilizando sistemas de desinfección tér-
La estrecha relación entre el lente de contacto y mica con soluciones sin conservantes (Margulies y
la superficie corneal explica que esta estructura sea la Mannis, 1982).
principal diana de cualquier fenómeno fisiopatológico
que esté ocurriendo. Factores hipóxicohipercápnicos, Abrasión epitelial
alérgicos, tóxicos, mecánicos y osmóticos pueden le- Es frecuente en casos de exceso de porte de lentes
sionar la córnea y originar desde una común y banal de contacto hidrofílicos de uso diario (Lansche y Lee,
queratitis superficial punteada hasta la grave úlcera 1960) o en lentes de contacto hidrofílicos de uso prolon-
corneal (Bruce, 1990). gado (Madigan, Holden y Kwok, 1987). Se localizan
principalmente en córnea superior o central. Otra im-
Queratitis superficial punteada
portante causa es la falta de cuidado en la inserción y
Es una de las complicaciones más frecuentes aso- retirada del lente de contacto en personas que general-
ciadas a los lentes de contacto. Se debe a la pérdida de mente tienen las uñas demasiado largas. Se recomien-
pequeños grupos celulares de la superficie corneal. Pue- da retirar el lente de contacto, aplicar antibacterianos
de ser sintomática o no y acompañarse de hiperemia tópicos y evitar la oclusión, pues favorece la prolifera-
perilímbica. Los distintos patrones de distribución que ción bacteriana (Aswad, Barza M. y Baum J., 1989).
pueden observarse sugieren su etiopatogenia. Pueden ser:
– Difusa: generalmente asociada a un lente de con- Edema corneal
tacto hidrofílico que está siendo desinfectado me- Es una complicación común y problemática de los
diante soluciones con conservantes. Se recomienda lentes de contacto. La cantidad de edema es mayor en
aclarar el lente de contacto con solución salina sin las primeras semanas de porte y varía según los indivi-
conservantes antes de insertarla o, en su defecto, duos (Holden et al., 1985; Sarver, Polse y Bagget, 1983).
cambiar a un sistema de desinfección químico, tér- Las lentes de contacto hidrofílicos de uso prolongado y
mico u oxidante sin conservantes. las lentes de contacto de polimetilmetacrilato provocan
– Central: secundaria frecuentemente a la hipoxia por edema significativo con mucha mayor frecuencia que
un exceso de porte de una lentes de contacto hidro- las lentes de contacto hidrofílicos de uso diario.
fílicos con baja transmisibilidad al oxígeno, o lentes de El edema estromal de los lentes de contacto rígi-
contacto de polimetilmetacrilato (Kline, DeLuca y dos impermeables al gas, principalmente de polime-
Fishberg, 1979). La adaptación “cerrada” del lente tilmetacrilato, se localiza en el centro de la córnea y
de contacto facilita este fenómeno. Es preciso dismi- es visible macroscópicamente como una opacidad
nuir el número de horas de porte o readaptar un lente blanco-grisácea, circular y más o menos circunscrita
de contacto con alta transmisibilidad al oxígeno. (Sarver, Polse y Bagget, 1983). El tratamiento del
– Superior: ocurre por la compresión del el párpado so- edema estromal por lentes de contacto de
bre el lente de contacto y esta, a su vez, sobre la cór- polimetilmetacrilato consiste en discontinuar transi-
nea, ello provoca un estado hipóxico (Horowitz, Lin toriamente el porte hasta la resolución del edema,
y Chew, 1985). Se trata readaptando un lente de readaptar una lentes de contacto rígido gas permea-
contacto con mayor transmisibilidad al oxígeno. bles y limitar el tiempo de uso.
El edema estromal del lente de contacto hidrofílico dos pueden tardar 1-2 semanas (Binder, Rasmussen
es difuso, pero con mayor preponderancia por las zonas y Gordon, 1981).
correspondientes a las de mayor espesor del lente (cen- – Infeccioso: es muy importante distinguir cuándo un
tral en lentes positivas y periférico en lentes negativos). infiltrado es estéril o infeccioso. El tratamiento ade-
Además, pueden aparecer estrías verticales finas y plie- cuado puede impedir el desarrollo de una úlcera
gues en el estroma posterior. corneal que podría provocar secuelas visuales. En
El edema epitelial aunque puede ser secundario a caso de duda está indicado el cultivo y la terapéuti-
una descompensación del edema estromal, es decir a la ca antibiótica.
hipoxia, generalmente se debe a hipotonía lagrimal. Este
fenómeno ocurre durante las primeras etapas de la adap- Úlcera corneal
tación a lentes de contacto, principalmente rígidos im- Es la complicación más seria derivada del porte
permeables al gas, a causa del aumento del lagrimeo del lente de contacto. El principal factor predisponente
reflejo. Este tipo de edema causa déficit visual, fotofobia es la pérdida de la integridad del epitelio corneal, con-
y halos coloreados alrededor de las luces. No precisa dición previa para que se desarrolle la infección. La
tratamiento, puesto que se resuelve espontáneamente fuente de infección se localiza en la propia flora
con el tiempo. conjuntival o, en la mayoría de los casos, en las solu-
ciones de mantenimiento de los lentes de contacto
Vascularización corneal (Mayo, Schlitzer y Ward, 1980). Todos los sistemas
Complicación frecuentemente asociada al porte de de desinfección muestran una eficacia suficiente para
lentes de contacto hidrofílicos. La localización puede las bacterias, pero no para la acanthamoeba (ameba
ser superficial o profunda, la superficial se localiza en el de vida libre), que precisa métodos térmicos.
subepitelio y se debe a una dilatación reversible de los Los microorganismos más frecuentemente cultiva-
vasos límbicos preexistentes, la vascularización profundos son los Gram negativos, entre ellos la Pseudomona.
da se localiza en el estroma cercano a la membrana de Los Gram positivos le siguen en frecuencia y son espe-
Descemet, y su significado patológico es superior (Efron, cialmente observados en portadores de lentes de con-
1987). Se considera que una vascularización corneal tacto terapéuticos. La acanthamoeba y los hongos apa-
superficial es patológica cuando penetra más de 1 mm. recen en muy bajo porcentaje.
En todos los casos se recomienda discontinuar el
porte hasta que regrese la columna sanguínea y que-
den “vasos fantasma” (3-4 semanas). Las lentes de
contacto de polimetilmetacrilato deben ser sustituidas
por lentes de contacto rígido gas permeables, y los
lentes de contacto hidrofílicos, por otros con mayor
transmisibilidad al oxígeno readaptados algo abiertos
o también por lentes de contacto rígidos gas
permeables. El tratamiento farmacológico no ha de-
mostrado ser eficaz (Nirankari et al., 1983) (Fig. 11.3).
Infiltrados corneales
– Estéril: este tipo de infiltrado es asintomático o causa
ligera irritación e hiperemia. Aunque suele aparecer
a partir de 24 h de porte, también puede hacerlo an-
tes. Hay dos patrones posibles: infiltrados en estroma
anterior e infiltrados subepiteliales, pequeños y dis-
persos (Binder, Rasmussen y Gordon, 1981). Apare-
cen en portadores de lentes de contacto hidrofílicos
que están utilizando soluciones que contienen timerosal
(Wilson, McNatt y Reitschel, 1981). Se recomienda
retirar el lente de contacto temporalmente y cambiar
a un sistema de desinfección sin conservantes. La Fig. 11.3. Portador de lentes de contacto. Neovascularización límbica
sintomatología desaparecerá en 48 h, pero los infiltra- y corneal.
La presencia de un defecto epitelial y un infiltra- mayor sea la transmisibilidad al oxígeno del lente de
do estromal que se acompaña de dolor, secreción y contacto.
reacción en cámara anterior se debe considerar como Los efectos a largo plazo se manifiestan prin-
infecciosa. En todos los casos se practicará raspado cipalmente en portadores de lentes de contacto de
corneal para citología y cultivo y se iniciará trata- polimetilmetacrilato. La recuperación de la sensi-
miento antimicrobiano, no se recomienda la oclusión, bilidad es inversamente proporcional a los años de
pues parece favorecer la proliferación bacteriana. porte, se precisan 12 h para normalizarla al cabo
de 1-2 años y 1 mes al cabo de 5-7 años (Millodot,
Microquistes epíteliales
1978).
Son formaciones translúcidas, de forma irregular,
que se hallan dispersas por toda la córnea, predominan-
temente en áreas centrales. Aparecen en el 100 % en
Situaciones especiales
portadores de lentes de contacto hidrofílicos en mayor
o menor medida. Se deben a la retención de desechos En niños
metabólicos en las capas basales del epitelio como con- El tratamiento con lentes de contacto en pedriatría,
secuencia de la hipoxia o toxicidad a las soluciones. incluye los niños desde el nacimiento hasta la puber-
tad, aproximadamente 14 años, a su vez está dividido
Síndrome de la lente inmóvil
en dos grupos bien diferenciados, desde el nacimiento
Aparece en portadores de lentes de contacto hasta los 8-9 años y de los 9 a los 14 años. En el pri-
hidrofílicos de uso prolongado y se caracteriza por do- mer grupo los lentes de contacto se proponen como
lor, fotofobia, lagrimeo e hiperemia periquerática uni- medio para la prevención de la ambliopía, en el segun-
lateral al levantarse (Zantos y Holden, 1978). El exa- do se utilizan para la corrección de errores refractivos
men biomicroscópico puede revelar unos infiltrados medios y elevados en los que la corrección óptica con
corneales de 0,5-2 mm de diámetro localizados en lentes de contacto ofrece ventajas evidentes en rela-
subepitelio o estroma anterior y cercano al limbo su- ción con las gafas.
perior, luego aparecen precipitados queráticos, efecto
Tyndall positivo y, excepcionalmente, hipopion estéril Indicaciones
(afáquicos) (Zantos y Holden, 1978). Se cree que esta – Refractivas.
respuesta inflamatoria se debe al acúmulo de detritus – Cosméticas.
detrás del lente de contacto durante un periodo de tiem- – Vendaje y terapéuticas.
po no inferior a 18-24 h (Zantos y Holden, 1978). El – Oclusión.
tratamiento consiste en retirar el lente de contacto y
readaptar uno más abierto. Los síntomas remiten a las Tipos de lentes de contacto
48 h, pero los infiltrados y precipitados corneales pue- – Lentes blandas hidrogel.
den permanecer más de 1 semana (Kracher, Stark y – Lentes rígidas permeables.
Hirst, 1981). – Lentes híbridas.
– Lentes de silicona.
Hipoestesia corneal
En portadores de lentes de contacto existe un au- El tratamiento óptico con lentes de contacto apor-
mento del umbral de sensibilidad corneal, fenómeno ta ventajas importantes para la rehabilitación visual de
que ayuda al paciente a acostumbrarse a los lentes de niños con afaquia, anisometropía, miopía elevada, hi-
contacto, es el reflejo de un trastorno metabólico que permetropía elevada con esotropía acomodativa y
podría comprometer la integridad corneal, pues favo- astigmatismos irregulares (Jurkus, 1996).
rece la infección. Para decidir qué tipo de lente es más adecuado
La hipoestesia (disminución de la sensibilidad) co- hay que considerar la edad del niño.
mienza a partir de las 3 h de porte y se normaliza al Hasta los 3 a 4 años es muy difícil hacer una me-
cabo de 30 min de haber retirado el lente de contacto dida queratométrica exacta, la córnea es más curva y
(Millodot y O’Leary, 1980). Estos cambios están rela- se necesitan lentes de contacto con radios bajos. Ade-
cionados con la hipoxia, pues son menores cuantos más, el ojo es pequeño y las hendiduras palpebrales
estrechas, por lo que habrá que adaptar lentes de con- en cuenta que el porte del lente de contacto oclusivo
tacto de pequeño diámetro. conlleva más riesgos que el parche.
– Afaquia: no hay un lente óptimo para estos pacientes.
Algunos autores (Moore, 1994) recomiendan los len- Ectasias corneales
tes hidrogel de porte diario como primera elección en
los niños menores de 8 años. Si se necesita un porte Queratocono
prolongado, el lente de silicona sería la de elección Los lentes de contacto son el tratamiento de elec-
(Rich y Glusman, 1992). En niños mayores la adapta- ción en la mayoría de los pacientes, aunque no existe un
ción de lentes rígidos esféricos o multifocales aportan lente único eficaz para todos los queratoconos, su trata-
muy buenos resultados visuales (Lema et al., 1997). miento o la corrección varía en dependencia del estadio
– Anisometropía: la corrección óptica de elección son de evolución (Tsubota, Mashima y Murata, 1994):
los lentes de contacto, rígidos o hidrofílicos En los – Incipientes: las gafas y las lentes blandas (lentes
niños menores de 8 años tenemos que tratar la hidrofílicos y lentes híbrido) .Los lentes de contacto
rígidos permeables al gas también pueden ser útiles,
ambliopía con pautas de oclusión
aunque los lentes de contacto hidrofílicos se toleran
– Miopía: los lentes de contacto de hidrogel están indi-
mejor y en estos casos serían los más indicados.
cado en niños debido a su mejor tolerancia, menos
– Moderados: de elección los lentes de contacto
pérdidas y mayor seguridad para la práctica deporti-
permeables al gas y en casos de intolerancia, se pue-
va. En niños mayores, a partir de 11 años, las venta-
den adaptar lentes de contacto hidrofílicos, a pesar
jas ópticas y fisiológicas de los lentes rígidos permeables de que la agudeza visual es inferior. También se pue-
al gas los convierten en lentes de primera elección. den utilizar los lentes de contacto rígidos permeables
– Hipermetropía: los lentes de contacto bifocales o al gas de geometría inversa. Si no son tolerables los
multifocales, hidrogel o rígidos, ofrecen una correc- lentes de contacto rígidos permeables al gas adap-
ción óptica superior en estos casos (Levin et al., 1988). taríamos un lente de contacto híbrido, centro rígido
– Astigmatismo: gas permeable y borde blando. Si existen erosiones
• Regular: adaptar lentes de contacto hidrogel tóricos, corneales recidivantes u otra afección corneal por
lentes rígidos permeables al gas o lentes híbridos. efecto mecánico de las lentes de contacto gas
• Irregular (por queratocono, traumatismos y leuco- permeable adaptaríamos un sistema piggyback, es
mas corneales): se indican lentes de contacto rígi- decir, una combinación de uno lente blando y uno
dos esféricos. En niños pequeños es difícil adap- rígido permeable al gas (Tsubota, Mashima y Murata,
tar lentes rígidos, por lo que podemos utilizar el 1994; González Díaz, 1997).
lente híbrido (Amos, Lambert y Ward, 1992). Este – Avanzado: en estos pacientes estarían indicadas los
lente aporta la misma agudeza visual, mejor cen- lentes siguientes:
trada y tolerancia, menos pérdidas y posibilidad de • Rígidos permeables al gas, rígidos permeables al
vida normal. En niños menores de 8 años debe- gas de geometría inversa
mos realizar terapia oclusiva en el ojo contralateral • Piggyback (Fig. 11.4).
para evitar la ambliopía.
Indicaciones cosméticas
Las condiciones patológicas que requieren lentes
de contacto cosméticos son similares en los niños y en
los adultos.
Indicaciones de vendaje y terapéuticas
Su uso e indicaciones son similares a la del adulto.
Indicaciones de oclusión
El tratamiento convencional de la ambliopía se hace
con parche oclusor, sin embargo, los lentes de contac-
to blandos opacos o con pupila tintada se pueden pres-
cribir como un oclusor invisible. Es importante tener Fig. 11.4. Piggyback corneal.
• Rose K-Keratoconus: es un lente comercializado (Mackman, Polack y Sydrys, 1983). Un lente de con-
en España y diseñado específicamente para tacto blando adaptado con mínimo movimiento pue-
queratocono. Es permeable al gas y tiene una zona de mejorar el cuadro e incluso, la agudeza visual
óptica con una curvatura muy cerrada para recu- (Zadnik, 1997).
brir el cono y su periferia es más plana para permi- – Pacientes con afección asociada del borde palpebral:
tir el intercambio de lágrima. en pacientes con enfermedad del borde palpebral es
• Rígidos permeables al gas con zona óptica despla- frecuente el trauma de las pestañas sobre la super-
zada: todavía no se comercializa en España, y para ficie ocular. Los lentes de contacto blandos pueden
adaptarlo es imprescindible la topografía del pa- servir a modo de protección (Mackman, Polack y
ciente, ya que la zona óptica del lente irá desplaza- Sydrys, 1983;Zadnik, 1997).
da en dependencia de dónde se encuentre el ápex – Dehiscencia de la interfase córnea donante-córnea
del cono (Tsubota, Mashima y Murata, 1994; receptora: en estas situaciones es preferible la utili-
González Díaz, 1997; Rodríguez Ares, Durán de la zación de lentes de contacto blandos de hidratación
Colina, Díez-Feijoó y Arias, 1986). media pudiendo lograrse el cierre de la dehiscencia
sin necesitar reconstrucción quirúrgica (Mannis y
Queratoglobo y degeneración marginal pelúcida Zadnik, 1988).
En ambas ectasias están indicados los lentes de – Moldeado corneal: se ha sugerido que el uso precoz
contacto rígidos permeables al gas (Tsubota, Mashima de lentes de contacto pudiera contribuir a moldear
y Murata, 1994; González Díaz, 1997; Rodríguez Ares, la superficie corneal y a reducir su irregularidad
Durán de la Colina, Díez-Feijoó y Arias, 1986).. (Woodward, 1982; Manabe, Matsuda y Suda, 1986).
Queratoplastia Cirugía refractiva corneal y lentes

Es importante recordar que tras la queratoplastia de contacto
existe la posibilidad de ametropía, especialmente de
tipo miópico y astigmático. Tras la intervención
La adaptación de lentes de contacto tras querato- – Lente de contacto blando terapéutico: en el posope-
plastia puede resultar especialmente difícil no solo so- ratorio de la cirugía refractiva corneal, para minimi-
bre la base de consideraciones técnicas derivadas de la zar el dolor posoperatorio, aunque su uso rutinario
irregularidad corneal sino debido, también, a córnea con no parece justificado por la innegable posibilidad de
fisiología comprometida y riesgo de rechazo corneal, complicaciones graves.
por lo que los lentes de contacto tras queratoplastia se – Implantación refractiva de lente de contacto tras la
pueden utilizar en diferentes situaciones: cirugía: los lentes de contacto rígidos gas permeables
– Durante la queratoplastia: uso de lentes de contacto permiten recuperar la máxima agudeza visual
blandos para mantener la cámara anterior mientras preoperatoria en casos de topografía irregular (Lim
el injerto es suturado a través de una escotadura o et al., 1998).
fenestración periférica de la misma, con el fin de Lentes especiales
mejorar la aposición de los bordes (Casey y Mayer,
– Bifocales o progresivos: recientemente han apare-
1984). cido en el mercado lentes de contacto de dos y
– Suturas expuestas: si existieran extremos de suturas varias potencias (lentes bifocales y lentes multifoca-
expuestos y no proceda su extracción, los lentes de les), duras y blandos, desechables y de reemplazo
contacto blandos pueden mejorar su tolerancia. diario.
– Dificultades de epitelización: los lentes de contacto – Biocompatibles: dentro de estos avances, destaca
blandos pueden prevenir el trauma epitelial produci- la aplicación de la tecnología PC, basada en la
do por el parpadeo, disminuir la descamación epitelial PhosphorylColina (sustancia responsable de la
y contribuir a la regeneración de dicho epitelio. biocompatibilidad y presente en los glóbulos rojos de
– Queratopatías epiteliales punteadas: el desarrollo de la sangre) a las lentes de contacto. Hoy en día ya
queratopatías epiteliales punteadas suele estar aso- hay lentes de contacto de todo tipo fabricadas con
ciada a la toxicidad de la medicación tópica utilizada este material y sus ventajas son evidentes, con ellas
se permite la máxima salud ocular y una gran como- dos o rígidos. Para corregir el astigmatismo se utilizan
didad durante periodos prolongados de uso, incluso lentes tóricos (similares a los cristales cilíndricos de
al trabajar con ordenadores o en ambientes con ca- las gafas), tanto rígidos como blandos, con resultados
lefacción, aire acondicionado, contaminación o humo. satisfactorios en muchos casos.
– Lentes de geometría inversa: son lentes de contacto Los lentes de contacto en general pueden causar
rígidos gas permeables que se usan principalmente alteraciones corneales superficiales variables. La re-
para la ortoqueratología acelerada. La característi- cuperación de estas suele ser rápida, completa y sin
ca principal de los lentes de contacto de geometría deterioro visual en la mayoría de los casos, de ahí que
inversa es la de tener las bandas periféricas más los lentes de contacto constituyan una opción terapéu-
cerradas que el radio base donde se distinguen 3 tica eficaz en muchas enfermedades oculares y mejo-
zonas (Fig. 11.5): ran de esta forma la calidad visual al paciente.
• Zona óptica: es la zona central de la lente.
• Zona de reserva lagrimal: es donde se cierra el Bibliografía
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Capítulo 12
Membrana amniótica
DRA. SILVIA M. LÓPEZ HERNÁNDEZ
DR. URBANO RODRÍGUEZ DE PAZ
El uso de membrana amniótica humana en la re- degenerativas crónicas como el pterigion, las neoplasias
paración quirúrgica de defectos cutáneos data de co- y algunas enfermedades infecciosas, pueden ocasio-
mienzos del siglo XX, aunque no se describe su uso en nar defectos estructurales y funcionales de muy com-
oftalmología hasta 1940, cuando De Roeth la utiliza plicada resolución (Tsubota et al., 1996).
para reparar defectos conjuntivales. En la década de Hoy en día, en los centros con capacidad para aislar
los 40 Sorsby también la usa y Lavery consigue un y almacenar membrana amniótica, esta supone un arma
medio conservante a base de alcohol a 70º. Su empleo terapéutica de primer orden en la patología de la superfi-
fue abandonado por décadas hasta 1974, a pesar de su cie ocular y principalmente en aquellas entidades con
disponibilidad y de las teóricas ventajas que implica su componente inflamatorio y fenómenos autoinmunes
aplicación (poderoso agente inmunomodulador y sobreañadidos (Tseng, Prabhasawat, Barton, Gray y
tectónico, biocompatible, entre otras), debido a la esca- Meller, 1998).
sez de conservantes adecuados y su utilización no se Consideramos que la difusión de la técnica contri-
generalizó hasta finales de la década de los 90 por Battle, buirá a la mejor resolución de entidades complicadas
Tseng y Lee, entre otros (Rodríguez Ares, 1995). de la superficie externa ocular en el campo de la oftal-
Son varios los avances tecnológicos experimenta- mología; por lo que realizamos una revisión actualiza-
dos en los últimos tiempos y su aplicación en la mayo- da del tema mostrando imágenes que muestran algu-
ría de las subespecialidades de la oftalmología, no obs- nos casos de nuestra experiencia.
tante, existen afecciones en las que los arsenales te- En primer lugar procederemos a describir las ca-
rapéuticos disponibles no son suficientes para lograr racterísticas anatómicas (Tseng, Prabhasawat, Barton,
una restitución anatómica y funcional aceptable Gray y Meller, 1998), de la membrana amniótica y nos
(Rodríguez Ares, 1995). iniciaremos recordando que la placenta a término es
Múltiples son las enfermedades que se refieren a discoide, con un diámetro de 15-25 cm y aproximada-
la superficie ocular para las que no disponíamos de mente de 3 cm de espesor, con un peso de alrededor
soluciones eficaces debido a las especiales caracte- de 500-600 g.
rísticas de esta parte del segmento anterior del ojo. En torno a los 30 min después del parto la mem-
Síndromes como el Stevens-Johnson o el penfi- brana amniótica es expulsada de la cavidad del útero.
goide, los traumatismos químicos, las enfermedades Por el lado materno se pueden observar los cotiledones
y la decidua basal, y por el lado fetal se observa el Sotozono, Fullwood, Quantock y Kinoshita, 2000;
corion recubierto por el amnios fetal (Fig. 12.1), de Kurpakus, Daneshvar, Davenport y Kim, 1999):
fácil disección y de aspecto traslúcido, que es un teji- – Baja antigeneicidad (baja expresión antígenos com-
do delgado semitransparente. Durante la gestación el plejo mayor de histocompatibilidad).
amnios contribuye tanto a la creación de líquido – Secreción de factores de crecimiento epitelial: EGF,
amniótico como al intercambio de nutrientes y dese- TGF-alpha, KGF, HGF, bFGF, TGF-beta1, beta2,
chos metabólicos. beta3, KGFR y HGFR.
– Aumento del índice de apoptosis de las células
inflamatorias.
– Disminución de los factores de los miofibroblastos.
– Inhibición de las proteasas.
– Desestructuración de los genes codificadores de
interleuquinas.
– Inhibición de los factores de angiogénesis.
– Sus laminillas favorecen el anclaje celular mediante
hemidesmosomas. Apoyándonos en las bases
moleculares descritas anteriormente, podemos con-
cluir que la membrana amniótica:
• Facilita la epitelización.
• Mantiene el fenotipo epitelial normal.
• Reduce la inflamación.
• Disminuye la vascularización.
Fig. 12.1. Membrana amniótica con el corion recubierto por el amnios fetal.
• Reduce la cicatrización.
Histológicamente se caracteriza por estar com- Extracción y conservación

puesta de tres capas: un epitelio monoestratificado de
células columnares, una membrana basal gruesa y una de la membrana amniótica
matriz estromal avascular compuesta de laminillas de Según Kruse, Rohrschneider y Völcker (1999) y
colágeno (Tseng, Prabhasawat, Barton, Gray y Meller, He, Alizadeh, Kinoshita y McCulley (1999) tanto la ex-
1998). tracción de la membrana amniótica, como el proceso
Los mecanismos de acción de la membrana de conservación humana y su implante, deben ser ac-
amniótica son los siguientes (Meller y Tseng, 1999; tividades a realizar por un equipo conocedor de los
Azuara, Pillai y Dua, 1999; Gris, Güell, López, Caba- trasplantes y su tratamiento, y es preferible que se
llero y Del Campo, 1999): efectúe por el mismo grupo que realice los trasplantes
– Efecto tectónico en los defectos estructurales. de córnea y otros anejos oculares (trasplante de lim-
– Efecto antiadhesivo en la superficie epitelial bo, conjuntiva, entre otros).
– Efecto adhesivo en la superficie estromal. La extracción programada se realiza en el proceso
– Aporte e integración de sustrato estromal. de una cesárea para evitar la contaminación que puede
– Barrera antimicrobiana. afectar el tejido al pasar por el canal del parto. Previa-
– Disminución de la inflamación y la neovasculariza ción. mente se ha seleccionado una paciente que no presenta
– Disminución de la frecuencia de aparición de cica- ninguna enfermedad (embarazo sin incidencias, factor
trices. sanguíneo RH positivo y con pruebas serológicas de
– Efecto promotor de la epitelización (migración y sífilis, VIH y hepatitis B y C negativas). Una vez obte-
adherencia). nida la placenta y bajo condiciones de flujo laminar se
– Efecto antiálgico. limpiará de desechos hemáticos y fetales con suero fi-
– Medio para cultivo celular in vivo e in vitro (células siológico estéril y la adición de un combinado de
epiteliales y limbares). antibióticos: penicilina cristalina (50 µg/ml), estrepto-
micina (50 µg/ml), tobramicina (10 µg/ml) y anfoteri-
Las bases moleculares de acción de la membrana cina B (100 µg/ml), se puede utilizar neomicina (100 µg/ml)
amniótica son (Tseng, Li y Ma, 1999; Koizumi, Inatomi, en lugar de la tobramicina (Figs. 12.2 y 12.3).
Fig. 12.2. Cubeta con combinado de antibióticos. Fig. 12.4. Disección de la membrana amniótica.
Fig. 12.3. Membrana amniótica separada.

Fig. 12.5. Papel de nitrocelulosa estéril.
Una vez limpia y tras la inspección macroscópica,

se separará con leve tracción el amnios del corion,
intentando diseccionar una o varias piezas de al me-
nos 10 x 10 cm de superficie. El resto placentario
(corion con cotiledones y decidua) se desecha. Las
piezas obtenidas se extienden sobre papel de nitroce-
lulosa estéril por la porción estromal de la membrana
amniótica, y se procede al tallado de porciones cua-
dradas de 3-4 cm de longitud (Fig. 12.4 a la 12.7).
Dichas porciones se pueden introducir en medios de
conservación utilizados para trasplante corneal como
likorol, optisol o eusol C (Figs. 12.8 y 12.9), que es el
que estamos utilizando para conservar las córneas
desde hace algunos años. Identificamos cada recipiente
con las iniciales de la donante, así como con la fecha
Fig. 12.6. Adhesión de la membrana amniótica al papel de nitrocelulosa.
de extracción del tejido.
A continuación procedemos a la conservación de

la membrana amniótica mediante criopreservación a
–20O si va a ser utilizada dentro del primer mes y
a –80O, temperatura en la cual se puede utilizar du-
rante 2 años.
Existen otras formas de conservación, en alcohol al
70 % y 90 %, 85 % de glicerol a 4O, liofilización, irradia-
ción, aire seco, y en fresco, pero hemos descrito lo que
hacemos en nuestro servicio de córnea.
Indicaciones de utilización
de membrana amniótica en la patología
de la superficie ocular
Fig. 12.7. Membrana amniótica adherida al papel de nitrocelulosa.
Según Koizumi, Fullwood, Bairaktaris, Inatomi y
Quantock (2000) se pueden utilizar en:
– Úlceras corneales persistentes:
• Posinfecciosas: virus herpes zoster y bacterianas.
• Defectos epiteliales persistentes (Fig. 12.10).
• Postraumáticas: quemaduras térmicas y químicas
fundamentalmente por álcali (Fig.12.11).
• Úlceras neurotróficas (Loez Ferrando, Selis
Sánchez, González del Valle, 2004).
• Degenerativas: distrofias, erosiones recurrentes.
• Secundarias: queratopatía bullosa, queratopatía en
banda (Rodríguez Ares, 2002) (Fig. 12.12).
– Afectación conjuntival:
• Enfermedad muco-sinequiantes: penfigoide, Stevens-
Johnson (Rodríguez Ares, 2002; Pérez Parra, Cas-
tillo Pérez, Escalona Leyva, López Hernández y
Márquez Villalón, 2008).
Fig. 12.8. Introducción de la membrana amniótica adherida al papel • Simbléfaron.
en el medio de conservación corneal.
• Pterigion primario y recurrente (Pérez Silguero,
Bernal Blasco, Méndez de Pando, Jiménez García
y Pérez Silguero, 2005) (Figs. 12.13 a la 12.15).
• Neoplasias.
Fig. 12.9. Cierre del frasco del medio de conservación eusol C. Fig. 12.10. Defecto epitelial.
Fig. 12.11. Quemadura por álcali.
Fig. 12.14. Injerto de membrana amniótica.
Fig.12.12. Queratopatía bullosa
Fig. 12.15. Final de un injerto de membrana amniótica.
– Otras indicaciones:
• Insuficiencia limbar corneal (Pérez Silguero, Bernal
Blasco, Méndez de Pando, Jiménez García y Pérez
Silguero, 2005; Shimazaki, Kosaka, Shimmura y
Tsubota, 2003; Rodríguez Martín, 2001) (Fig. 12.16).
• Limbitis-escleritis necrotizante (Fig. 12.17).
• Defectos de ampollas de filtración de cirugía
glaucomatosa.
• Recubrimiento valvular glaucomatoso.
• Xerosis: Sjögren primario y secundario.
• Prevención opacidad posquirúrgica tras fotoqueratec-
tomía (PRK, PTK) (Park y Tseng, 2000).
• Complicaciones de LASIK.
Fig. 12.13. Pterigion interno y externo. • Reconstrucción palpebral o de órbita.
queratectomía, exéresis de pterigion, exéresis de teji-

do neoplásico o degenerativo, entre otras.
Posteriormente realizamos el implante, recortán-
dolo en forma rectangular (también se puede hacer en
forma anular o circular en dependencia de cada pato-
logía en particular); teniendo en cuenta que debemos
fijarlo con suturas discontinuas, preferiblemente de
nailon 10/0, aunque también es posible usar seda vir-
gen 8-0, fijándolos a fórnix conjuntival y conjuntiva
bulbar o a limbo corneal, en dependencia de la afec-
ción. Existe tendencia actual a la colocación de
multicapas (Kruse, Rohrschneider y Völcker, 1998)
de membrana amniótica y si el implante es puramente
corneal podemos aplicar al término de la cirugía una
Fig. 12.16. Insuficiencia limbar.
lente de contacto preferiblemente de alta permeabili-
dad al oxígeno. Finalmente ponemos una subconjuntival
de 0,5 cc de esteroide con 0,5 cc de antibiótico
aminoglucósido, una gota de colirio antibiótico y ven-
daje sencillo con apósito en los casos donde no se co-
loca lente de contacto.
Evolución y cuidados posquirúrgicos

Examinamos al paciente al día siguiente y luego a la
primera y tercera semana y al primer y segundo mes.
Desde el primer día utilizamos una combinación
de antiinflamatorio esteroideo y antibiótico tópico; el
primero cada 4 h y el segundo cada 3 h; con disminu-
ción en la frecuencia de instilación en el periodo
posquirúrgico. Prestamos especial atención a la inte-
Fig. 12.17. Limbitos. gridad de la membrana, que salvo por un parpadeo
excesivo o un cuidado inadecuado por parte del pa-
ciente, debe mantenerse hasta las 3 primeras sema-
Procedimiento de implante nas a 2 meses, teniendo en cuenta que los puntos no
Según Kruse, Rohrschneider y Völcker (1998) una deben ser retirados antes de las 2-3 semanas.
vez seleccionado el paciente e informado del procedi- El injerto de membrana amniótica ofrece impor-
miento a realizar, se efectuarán los pasos necesarios tantes ventajas como ausencia de complicaciones se-
para disponer en el quirófano del tejido a temperatura veras, técnica relativamente fácil y disponibilidad gran-
ambiente con un mínimo de 30 min previo al implante. de de tejido que permite extirpar zonas amplias. En
Se procederá a colocar la pieza en solución salina este sentido, se debe destacar la importancia de que la
balanceada (o suero fisiológico en una placa de Petri zona extirpada sea grande e incluya todo el tejido
y se separará del papel de nitrocelulosa antes de su fibrovascular estromal hasta llegar a tejido sano; por
implante. La técnica quirúrgica varía en cada caso y lo que al implantar un fragmento de membrana
en dependencia de su uso como “parche” sobre su amniótica en una zona con un defecto tisular, esta ac-
cara epitelial o como injerto sobre su cara estromal túa como una membrana basal y como un excelente
(adherente) (Kruse, Rohrschneider y Völcker, 1998; sustrato para la epitelización sobre ella. También pro-
1999). La implantación deberá ser sobre un lecho sin mueve el paso de citoquinas entre las células epiteliales
tejidos desvitalizados. La hemos usado como injerto y estromales, que podrían ser responsables de inhibir
en la gran mayoría de los pacientes y podemos combi- la formación de tejido fibrótico (Ibáñez Hernández y
narlo con otras técnicas como el trasplante de limbo, Ramos Espinoza, 2006).
Hemos revisado numerosos estudios donde ha sido métodos de conservación, pero se comenzó a obtener
utilizada la membrana amniótica en diversas afeccio- y a conservar criopreservada en nuestro banco de ojos
nes oculares, entre las que se encuentran: la quera- en el 2005, mejorando su calidad y la de los pacientes
topatía bullosa (Kruse, Rohrschneider y Völcker, 1999; tratados.
Loez Ferrando, Selis Sánchez, González del Valle,
2004), la perforación corneal tras sucesivas cirugías Resumen
de pterigion (Ibáñez Hernández y Ramos Espinoza,
La utilización de la membrana amniótica en oftal-
2006; Pérez Parra, Castillo Pérez, Escalona Leyva,
mología se generalizó a finales de la década de los 90,
López Hernández y Márquez Villalón, 2008), su
y es muy eficaz en múltiples enfermedades de la su-
exéresis y la utilización de la membrana tanto en el perficie externa ocular, incluso en afecciones en las
recidivante como en el primario (Ibáñez Hernández y que los arsenales terapéuticos disponibles no son sufi-
Ramos Espinoza, 2006; He, Alizadeh, Kinoshita y cientes para lograr una restitución anatómica y fun-
McCulley, 1999; Pérez Parra, Castillo Pérez, Escalo- cional aceptable, debido a las especiales característi-
na Leyva, López Hernández y Márquez Villalón, cas de esta porción del segmento anterior del ojo.
2008),, en adelgazamientos corneales marcados se- El amnios es delgado, semitransparente y consta
cundarios a úlcera de Mooren, descemetoceles y bu- de tres capas: epitelio, membrana basal y matriz
las de filtración, con óptimos resultados (Kruse, estromal, se obtiene de una cesárea a término y debe
Rohrschneider y Völcker, 1999; He, Alizadeh, Kinoshita ser procesado y conservado por un personal bien adies-
y McCulley, 1999; Aragonés Cruz, 2006). trado en los trasplantes de conjuntiva y de córnea; se
En nuestro servicio de córnea, así como en otros preserva en similares medios de conservación corneal
servicios de oftalmología del país hemos utilizado la y es muy útil en diversas enfermedades oculares; en-
membrana amniótica cripreservada o radioesterilizada tre las que se destacan el pterigion primario y recidi-
(Aragonés Cruz, 2006; Pires, Chokshi y Tseng, 2000) vante, la queratopatía bullosa, el Stevens-Jhonson, las
en afecciones como: pterigion primario y recidivante, quemaduras y los tumores corneoconjuntivales con
queratopatía bullosa, simbléfaron, úlcera neurotrófica, mínimas complicaciones; debido a sus múltiples pro-
quemaduras corneoconjuntivales y tumores conjunti- piedades, entre las que se encuentran la disminución
vales, con un mínimo de complicaciones, entre las que de la inflamación y la neovascularización, facilita la
hemos tenido recurrencia de la afección, hematoma, epitelización, reduce la cicatrización y constituye, ade-
necrosis, dehiscencia de sutura y pérdida y ruptura de más, una barrera antimicrobiana. Es de fácil aplica-
la membrana. ción con una técnica quirúrgica sencilla y propicia una
disponibilidad grande de tejido que permite extirpar
Proyección futura zonas amplias. Actualmente se trabaja para utilizar
Dada la rápida aceptación y difusión entre los membrana amniótica en el cultivo de células corneales
oftalmólogos del mundo de la utilización de membrana y limbares.
amniótica, es de prever que se sigan ensayando nue-
vas aplicaciones y usos. Una tendencia actual es su Bibliografía
aplicación en la investigación como sustrato de culti- Aragonés Cruz, B. (2006): Utilización de la membrane amniótica
vos celulares corneales (células epiteliales y células radioesterilizada en cirugía de pterigium. Rev. Cub. Oftalmol.,
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Capítulo 13
Células madre en oftalmología

Antes de abordar el tema de las células madre especializadas). Pueden generar tipos de células es-
adultas en oftalmología, es importante revisar y recor- pecializadas mediante la diferenciación (The Oficial
dar los conocimientos básicos generales acerca del National Institutes of Health, 2006).
tema (The Oficial National Institutes of Health, 2006).
Células madre embrionarias
Concepto de células madre Son células que derivan de embriones, de huevos
y su importancia ferlilizados in vitro en una fertilización clínica y luego
Son células que tienen un extraordinario potencial donados para fines de investigación con el consenti-
para desarrollarse (convertirse) en muchos y diferen- miento informado del donante. No son huevos fertili-
tes tipos de células en el organismo. Actúan como un zados en el cuerpo de una mujer. Estos embriones tie-
tipo de sistema de reparación del cuerpo que pueden nen 4 o 5 días de edad y están constituidas por una
dividirse sin límites para reponer otras células por tan- esfera hueca microscópica llamada blastocisto y com-
to tiempo como viva la persona o el animal; al dividirse puesto de 3 estructuras:
pueden permanecer como una célula madre o conver- 1. Trofoblasto: capa celular que rodea el blastocisto.
tirse en una célula de otro tipo con función más espe- 2. Blastocele: la cavidad hueca dentro del blastocisto.
cializada (célula muscular, sanguínea, cerebral, entre 3. Masa de células internas: grupo de 30 células
otras) (The Oficial National Institutes of Health, 2006). aproximadamente en un extremo del blastocisto.
Los científicos trabajan especialmente con 2 cla-
ses de células madres: Llegar al estado de huevos fertilizados in vitro, en
1. Células madre embrionarias. el ser humano, ha costado 20 años de investigación,
2. Células madre adultas. después de haberlo logrado en animales de laboratorio
(The Oficial National Institutes of Health, 2006).
Propiedades únicas de todas
las células madres Crecimiento de células madre
Mediante la proliferación son capaces de dividirse en el laboratorio
u autorenovarse por largos periodos. El crecimiento de células madre en el laboratorio
No son células especializadas (no tienen estructu- se conoce como “cultivo de células”. Se transfiere la
ras de tejidos específicos que le permitan funciones “masa de células internas» del blastocisto a una placa
que contiene un “caldo nutriente” conocido como me- de células madres: stem cells hematopoyéticas (forman
dio de cultivo. Las células se dividen (proliferan) y se todos los tipos de células sanguíneas), y las células
extienden sobre la superficie de la placa durante va- estromales de la médula ósea (células mixtas que for-
rios días y se amontonan, se remueven y siembran en man hueso, cartílago, grasa y tejido conectivo fibroso).
varias placas de cultivo fresco, repitiéndose varias En 1990 se descubre que el cerebro adulto contie-
veces. Esto recibe el nombre de subcultivo. Cada cine células madre capaces de generar los tres tipos
clo del subcultivo de células se llama pasaje. Después principales de células cerebrales: astrocitos, oligoden-
de 6 meses o más las 30 células originales de la masa drocitos y neuronas (The Oficial National Institutes of
de células internas del blastocisto produce millones de Health, 2006).
células madre embrionarias y cuando proliferan 6 o
más meses sin diferenciarse son denominados células Localización de las células madre
pluripotentes con aspecto normal genéticamente, del adulto: su función
llamándoseles línea de células madre embrionarias,
Las células madres adultas se han encontrado en
un grupo de estas líneas pueden congelarse y enviarse
muchos órganos y tejidos en un número reducido y se
a otros laboratorios para cultivo posterior y experimen-
piensa que residen en un área específica de cada tejido
tación (The Oficial National Institutes of Health, 2006).
donde permanecen sin dividirse por muchos años, hasta
que son activadas por una enfermedad o lesión tisular.
Diferenciación de las células madre Los tejidos adultos reportados que contienen célu-
embrionarias las madre incluyen: cerebro, médula ósea, sangre
Cuando las células madre embrionarias se cultivan periférica, vasos sanguíneos, músculo esquelético, piel,
bajo ciertas condiciones pueden permanecer hígado y ojos (The Oficial National Institutes of Health,
indiferenciadas (no especializadas), pero si se les per- 2006).
mite agruparse para formar cuerpos embroideos
(embroid bodies), empiezan a diferenciarse espontá- Diferenciación de las células madre adultas
neamente y pueden formar células musculares, nervio- Las células madres adultas entran por las vías
sas y de muchos otros tipos. No obstante, los científicos normales de la diferenciación para formar los tipos de
tratan de controlar la diferenciación cambiando la com- células especializadas del tejido donde residen. Pue-
posición química de los medios de cultivo o modificando den manifestar habilidad para formar tipos de células
la célula por la inserción de genes específicos. especializadas de otros tejidos, lo que se conoce con
Si se logra dirigir la diferenciación en células es- el nombre de transdiferenciación o plasticidad. Son
pecíficas, se podrían usar los resultados para tratar
ejemplo de plasticidad de células madre adulta:
distintas enfermedades como, por ejemplo: enferme-
– Células madre hematopoyéticas: neuronas, oligo-
dad de Parkinson, diabetes, lesiones traumáticas de la
dendrocitos y astrocitos; células del músculo esque-
médula espinal, entre otras (The Oficial National
lético y cardiaco, células hepáticas.
Institutes of Health, 2006).
– Células estromales de la médula ósea: células del
músculo cardiaco y del músculo esquelético.
Células madre del adulto – Células madre del cerebro: células de la sangre y
Es una célula indiferenciada localizada entre las células del músculo esquelético (The Oficial National
células diferenciadas de un órgano o tejido que puede Institutes of Health, 2006).
autorrenovarse y diferenciarse para producir la mayo-
ría de los tipos de células especializadas del tejido u Semejanzas y diferencias de las células
órgano donde reside. Su rol fundamental es mantener y
reparar el tejido donde se encuentra. Algunos científi-
madres embrionarias y adultas
cos las llaman células madre somáticas en vez de cé- Tienen ventajas y desventajas respecto al uso poten-
lulas madre adultas. A diferencia de las células madre cial de las terapias regeneradoras basadas en células.
embrionarias que se definen por su origen (masa de Las células madre embrionarias pueden conver-
células internas del blastocisto), su origen en el adulto tirse en todos los tipos de células del organismo por-
en tejidos maduros es desconocido. En la década de los que son pluripotentes; las células madre adultas se di-
60 se descubrió que la medula ósea contiene dos tipos ferencian en distintos tipos de células del tejido de ori-
gen, aunque algunas evidencias sugieren que puede Yan, 2007; Casuchi, Ang, Azuara-Blanco y Burr, 2008;
existir la plasticidad en algunas de estas células. Kheirkhan, Raju y Tseng, 2008).
Las células madre embrionarias crecen relativa-
mente fácil en cultivo. Las células embrionarias de un Causas
donante pueden causar rechazo. Las adultas pueden Microambiente estromal insuficiente para mante-
cultivarse y reproducirse sin producir rechazo por el ner las funciones de las células madre. En la mayoría
sistema inmune (The Oficial National Institutes of de los casos se debe a factores externos:
Health, 2006). – Quemaduras químicas (ácidos, álcali y térmicas).
– Radiaciones ultravioletas o ionizantes.
Células madre del adulto en el ojo – Síndrome de Stevens Johnson.
La superficie externa ocular está constituida por – Penfigoide ocular cicatrizal.
3 epitelios: corneal, limbar y conjuntival. Es controver- – Cirugía del segmento anterior.
tida la localización de las células madre del epitelio – Crioterapias.
conjuntival (fórnix, conjuntiva bulbar, unión mucocutá- – Lentes de contacto.
nea de la conjuntiva palpebral). – Infecciones microbianas.
Las células basales del epitelio limbar en las em- – Complicación por mitomicina C tópica.
palizadas de Vogt, constituyen el asiento de las célu- – Hipofunción, aniridia, queratopatía neurotrófica.
las madre del epitelio corneal, formado por una – Causas idiopáticas.
– Pterigion (Fig. 13.1).
subpoblación del total de los tejidos del ojo. Tienen
una rápida y continua renovación celular. Las célu-
Diagnóstico
las diferenciadas tienen un ciclo corto de vida. Entre
las características de las células madre se encuen- Se basa en la sintomatología que presenta el pa-
tran una pobre diferenciación, citoplasma primitivo, ciente y que esta constituida por disminución de la agu-
alta capacidad de autorrenovación, ciclo celular lar- deza visual, fotofobia, lagrimeo, blefarospasmo, dolor,
go, divisiones simétricas o asimétricas originando esta enrojecimiento ocular, cicatrización anormal del epite-
última una célula hija indiferenciada y otra destinada lio corneal, conjuntivalización corneal y vascularización,
inflamación crónica del estroma corneal, reflejo corneal
a la diferenciación y división (células amplificadoras
irregular, pérdida de las empalizadas de Vogt, córnea
transitorias). Son las responsables de la renovación
de grosor variable.
constante del epitelio corneal es decir, de la epiteli-
Entre las complicaciones de la insuficiencia límbica
zación corneal fisiológica que fluctúa en ciclos de
tenemos:
7-14 días. Por la importancia que tiene esta zona en
– Cicatrización.
las afecciones de la superficie externa ocular ha sido
– Ulceración.
objeto de numerosos estudios (Thoft y Friend, 1983; – Reblandecimiento corneal.
Kenyon, Wagoner y Hettinger, 1985; Wong, Rassk y – Perforación corneal.
Leung, 2000; Rahamin Avisar, Ahron Amon y Erez
Avisar, 2001; Álvarez de Toledo Elizalde y Fideliz de Tratamiento
la Paz, 2003; Chen, Z. et al., 2004; Patel, Sherwin
La insuficiencia límbica se clasifica generalmente
y McGhee, 2006; Chen, Hara, Tian, Zhao y
en dos tipos: parcial o total. Dependiendo del tipo de la
Yoshitomi, 2007; Rodríguez de Paz, 2007; Shortt et
insuficiencia y de la gravedad, el tratamiento funda-
al., 2007; Aragonés, 2008; Majo, Rochat, Nicolas,
mental consiste en el uso de membrana amniótica, te-
Jaoude y Barrandon, 2008; Zheng y Xu, 2008; jido límbico, limbo conjuntival o la combinación de ellos
Vossmerbaeumer, Kuehl, Biebasck, Kluter y Jonas, (Kenyon, Wagoner y Hettinger, 1985; Wong, Rassk y
2008). Leung, 2000; Rodríguez de Paz, 2007; Aragonés, 2008;
Casuchi, Ang, Azuara-Blanco y Burr, 2008; Shimazaki,
Insuficiencia límbica Shinozaki y Tsubota, 1998; Gabric, Mravicec, Dekaris,
La insuficiencia límbica es la pérdida parcial o to- Karamanz y Mitrovics, 1999; Mejia, Sánchez y Esco-
tal de las células madre limbocorneales (Chen y Tseng, bar, 2005; Hueber, Grisanti y Diestelhorst, 2005; Shi,
1990; Gruterich y Tseng, 2002; Efron, 2007; Rong y Wang, Gao y Xie, 2008).
a c
b d
Fig. 13.1 a) Pterigion grado III preoperatorio. b) Injerto limbo conjuntival 2 semanas del posoperatorio. c) Pterigion delgado y plano grado III.
d) Autoinjerto limbo conjuntival 2 semanas de posoperatorio.
– Insuficiencia límbica parcial: • Transplante corneal previo injerto de células

• Transplante de membrana amniótica: expande las límbicas.
células madre límbicas remanentes. • Queratoplastia lamelar de gran diámetro (incluye
• Translocación limbar ipsilateral: transplante de zona células madre).
limbar sana superior a zona afectada del mismo • Transplante de células límbicas: biopsia de 1 mm2
ojo, del ojo contralateral, de un pariente o un do- en el ojo sano o de un donante si la lesión es bilate-
nante de banco de ojos. ral y la expansión celular en un soporte tisular (mem-
– Insuficiencia límbica completa: brana amniótica, colágeno o gel de fibrina).
• Transplante limbo conjuntival autólogo o alogénico
con membrana amniótica: la membrana amniótica Resultados
preserva las células madre y retiene sus propieda- Para la insuficiencia límbica parcial la membrana
des in vivo actuando como soporte ideal en el cul- amniótica sola con o sin conjuntiva que contenga algu-
tivo de estas células. El transplante alogénico tiene nas células límbicas parecen dar los mejores resulta-
riesgo de rechazo por el número de antígenos y dos. En la insuficiencia total de un ojo el autoinjerto
células de Langerhans que contiene, necesitándo- limbo conjuntival con membrana amniótica, previa
se inmunosupresores por largos periodos. peritomía con queratectomía nos ofrece los mejores
resultados. Si la insuficiencia es de ambos ojos debe Avisar, R., A. Amon y E. Avisar (2001): Primary pterigion recurrence
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por lo que esta zona anatómica del ojo ha adquirido conjunctival autografts without antimetabolites. Cornea,
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Capítulo 14
Queratoplastia endotelial
DRA. SILVIA LÓPEZ HERNÁNDEZ
La historia de la queratoplastia lamelar se extien- yentes en este interés ha sido la creciente popularidad
de a más de un siglo, iniciándose con el primer tras- de los procedimientos lamelares refractivos con los
plante corneal lamelar exitoso realizado por Arthur Von microquerátomos que han entrenado y familiarizado a
Hippel, a finales de 1886 (Von Hippel, 1888). Es una los oftalmólogos en su manejo. Recientemente la filo-
técnica más conservadora que la queratoplastia pene- sofía de la conservación de los tejidos sanos del re-
trante o perforante, pues solo se extirpa la porción ceptor, extirpando solo el tejido enfermo, ha conduci-
anterior enferma de la córnea del receptor, respetando a la aplicación de la queratoplastia lamelar a los
do las capas sanas posteriores (endotelio, membrana tejidos enfermos de las capas posteriores de la cór-
de Descemet y una capa del estroma posterior). La nea. La queratoplastia lamelar posterior (Posterior
parte enferma extirpada del receptor es sustituida por Lamellar Keratoplasty: PLK) (Melles et al., 1998),
la porción sana anterior de un botón donante. consiste en la extirpación del endotelio enfermo, mem-
La ventaja de esta técnica es reconocida desde brana de Descemet y una capa fina del estroma pos-
hace años, y consiste en el respeto del endotelio del terior del receptor, seguido por la reposición de un te-
receptor, considerado como la causa principal del re- jido sano similar procedente de una córnea donante
chazo en la queratoplastia perforante. Otras ventajas (Jones y Culbertson, 1998; Melles et al., 1999; Busin,
de esta técnica es el hecho de que representa un pro- Asrffa y Sebastiasni, 2000; Ehlers et al., 2000; Me-
cedimiento extraocular, disminuyendo las posibilidades lles, 2002). La evolución de esta técnica ha dado lugar
de complicaciones graves como la endoftalmitis, he- a distintas modificaciones y denominaciones según los
morragia expulsiva, glaucomas secundarios, formación diferentes autores (Azar et al., 2001; Melles, Wijdh y
de cataratas y permite una rehabilitación más rápida del Nieuwndaal, 2004; Terry, 2000; Terry y Ousley, 2001a).
paciente. A pesar de estas ventajas, la mayoría de los Las ventajas que se invocan y que se buscan son
cirujanos de córnea han evitado este procedimiento por el mantenimiento de la superficie corneal anterior del
las dificultades técnicas en su ejecución y la creencia receptor para lograr un mejor resultado y control del
ampliamente sostenida y difundida de que la queratoplastia astigmatismo posoperatorio. Esta técnica en evolución
penetrante ofrece un resultado visual superior. tiene la esperanza de ofrecer una rehabilitación más
Las técnicas quirúrgicas recientes y su instrumen- rápida a los pacientes con endotelios enfermos que
tación han llevado a un interés cada vez mayor por la las habituales técnicas de la queratoplastia penetran-
queratoplastia lamelar. Uno de los factores más influ- te (Penetranting Keratoplasty: PK). Sin embargo, la
eficacia de esta técnica con sus modalidades, no ha Unidos empezaron a realizar una nueva técnica que
sido establecida definitivamente. denominaron Descemet’s Stripping Endothelial
Keratoplasty (DSEK) (Terry y Ousley, 2005; Fynn y
Queratoplastia lamelar posterior Azar, 2005). Sin embargo, la disección manual del dis-
co donante continuaba siendo un problema desde el
Guerrit Melles en 1998 publicó el primer caso exi-
punto de vista técnico. Luego apareció el
toso de la restauración de la transparencia corneal en
microquerátomo (Price F. W. y Price M. O., 2006) y
un paciente con queratopatía bulosa por disfunción
entonces pudo lograrse, mediante una queratectomía
endotelial, utilizando la queratoplastia lamelar poste-
de la córnea donante colocada en una cámara ante-
rior (Melles et al., 1998). La principal ventaja señala-
rior artifical, un lentículo o botón donante que permitió a
da es que el acceso o abordaje posterior al limbo con
la técnica hacerse más reproducible aún y que ambas
una incisión de 9 mm le permitiría recambiar el
superficies, donante y receptor, se unieran de una for-
endotelio, la membrana de Descemet y parte del
ma más homogénea con menos irregularidades en las
estroma posterior utilizando un lentículo donante ho-
superficies. Esta técnica ha sido bautizada como
mónimo con las mismas capas. Con esta técnica po-
queratoplastia endotelial automatizada con pelado de la
dría lograrse un menor y más controlado astigmatismo
Descemet (Descemet’s Stripping Automated Endothelial
posoperatorio, una recuperación funcional más rápida
Keratoplasty: DSAEK). Esta es la técnica que practi-
y un posoperatorio con menos complicaciones.
can actualmente todos los oftalmólogos que creen en
Más tarde, el propio Melles ideó una maniobra
los beneficios y ventajas respecto a la queratoplastia
nueva para reducir el tamaño de la incisión a 5 mm, de
perforante (Melles, Ong, Ververs y Van der Wees, 2006;
modo que si plegaba el botón donante a la manera de
Uribe, 2006; Gorovoy, 2006; Terry, 2007; Covert, 2007).
un “taco mexicano” sosteniéndolo con una pinza, po-
dría introducirlo por esa incisión a la cámara anterior,
desplegarlo, centrarlo y adherirlo a la cara posterior
Indicaciones
de la córnea del receptor. La DSAEK está indicada en el tratamiento de las
Mark Terry visitó a Melles en Holanda y después afecciones corneales debidas a un endotelio enfermo o
publicó el primer caso en Estados Unidos y más tarde que funciona pobremente. Estas afecciones incluyen:
series importantes de pacientes tratados con la técni- – Distrofia corneal endotelial de Fuchs.
ca que él llamó queratoplastia lamelar endotelial pro- – Queratopatía bulosa afáquica.
funda (Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty: – Queratopatía bulosa pseudofáquica.
DLEK) (Terry, 2000; Terry y Ousley, 2001a). Esta – Fallo del injerto en la queroplastia lamelar.
técnica fue basada en las de Melles (queratoplastia – Cuando la distrofia de Fuchs se asocia a opacidad
lamelar posterior), pero utilizó un instrumental especí- del cristalino se combina la cirugía del cristalino con
fico ideado por él mismo: para extraer el botón del la queratoplastia lamelar posterior.
receptor, hacía un bolsillo en la cara posterior de la
córnea entrando posterior al limbo, que incluía endotelio, Se realiza un transplante sustituyendo células
membrana de Descemet y capas del estroma poste- endoteliales dañadas o enfermas colocando un injerto
rior, luego con un trépano circular y tijeras extraía ese lamelar posterior que contiene células endoteliales sa-
tejido por la incisión previa de 9 mm y hacía su reposi- nas. Hay dos nuevos abordajes para la cirugía lamelar
ción con disección manual del tejido donante sano, posterior: en el primer caso con microquerátomo (Fig.
constituido por igual número de capas. Terry en su 14.1) se crea un flap lamelar profundo que se retrae y se
continuo trabajo ha planteado las ventajas de este pro- trepana el estroma posterior, la membrana de Descemet
cedimiento y la recuperación funcional temprana. y el endotelio, se extirpa y se sustituye con injerto lamelar
Guerrit Melles en el 2004 describió una maniobra posterior que contiene las mismas capas, pero con
quirúrgica que vino a simplificar el procedimiento: ex- endotelio sano suturando el flap en su posición anterior;
tracción de la membrana de Descemet de la córnea en el segundo caso se realiza una incisión límbica, crean-
receptora para que el disco donante lograra una adhe- do un bolsillo lamelar profundo, se extirpa el endotelio
sión a un lecho mucho más homogéneo. Esta manio- enfermo, membrana de Descemet y estroma posterior y
bra fue denominada descemetorrexis (Melles, Wijdh y se extrae por la incisión límbica, sustituyéndolos con in-
Nieuwndaal, 2004) y simplificó el acto quirúrgico en jerto lamelar posterior de donante con células endoteliales
su fase o etapa receptor. Varios grupos en Estados sanas, después se sutura la incisión límbica.
Los resultados publicados en DLEK y DSAEK

reflejan una media de agudeza visual corregida de 20/40
y de 20/34 más menos 1,1 línea, respectivamente (Terry
y Ousley, 2005; Fynn y Azar, 2005; Price F. W. y Price
M. O., 2006; Melles, Ong, Ververs y Van der Wees,
2006; Uribe, 2006; Gorovoy, 2006; Terry, 2007; Covert,
2007; Villarrubia, 2007). Algunos se preguntan si la ven-
taja de obtener en contados casos una agudeza visual
corregida de 20/20 al año de una queratoplastia pene-
trante no es sobrepasada por el hecho que supone una
agudeza visual sin corrección al mes de 20/40-20/50
con una técnica quirúrgica que tiene una incidencia de
complicación sensiblemente inferior.
a Acerca de la pérdida de células endoteliales supe-
rior a la queratoplastia penetrante sostenida por algu-
nos oftalmólogos, es bueno señalar que en una docu-
mentada serie publicada por Terry (Terry y Ousley, 2005;
Fynn y Azar, 2005; Price F. W. y Price M. O., 2006;
Melles, Ong, Ververs y Van der Wees, 2006; Uribe,
2006; Gorovoy, 2006; Terry, 2007) en ojos con distrofia
de Fuchs, la pérdida de células endoteliales después de
DLEK/DSEK fue similar a la reportada en la literatura
a los 2 años (43 % en DLEK vs. 35-53 % en PK).
Por último una complicación del posoperatorio in-
mediato inherente a DSAEK, como es la dislocación
del disco receptor, ha dejado de ser una limitación im-
portante debido a la descripción de maniobras quirúr-
b gicas que han disminuido la incidencia de este evento.
Esta técnica se está consolidando en Estados Uni-
Fig. 14.1. Queratoplastia lamelar posterior asistida por microque- dos y Europa, aunque permanece sin llegar a incorpo-
rátomo. a) A 24 h de posoperatorio. b) A 2 meses de la cirugía.
rarse de forma más frecuente. Al realizar esta técnica
hay que percatarse de que los mejores resultados se
obtienen en el edema corneal exclusivamente. Si a esto
Resultados se asocia la fibrosis, vascularización con ojos doloro-
Distintos autores señalan que en cuanto a induc- sos y larga evolución del edema, los resultados visua-
ción astigmática, tiempo de recuperación funcional, les son muy pobres, solo se alivian las molestias del
estabilidad refractiva y complicaciones posoperatorias, paciente. El procedimiento se ha hecho menos com-
las técnicas de recambio de las capas posteriores de plejo y se realiza asociado a la facoemulsificación del
la córnea (endotelio, membrana de Descemet, y cristalino con anestesia tópica y aparecen cada día
estroma posterior), son superiores a la queratoplastia series documentadas de mejores resultados. También
penetrante. ha aparecido un tratamiento hipotético definitivo
Lo que plantean continuamente los detractores de (Villarrubia, 2007) con el láser de femtosegundo (FS)
las técnicas lamelares para contraponerlas a la para preparar el lecho receptor y para conseguir un
queratoplastia penetrante es que la agudeza visual co- homogéneo disco donante (FS-DSEK). Recientemente
rregida de un ojo con una doble capa en la córnea apareció una nueva técnica descrita por Guerret Me-
nunca puede ser igual a la agudeza visual corregida en lles (Villarrubia, 2007) y que consiste en el recambio
una córnea virgen. Además, la otra limitación es la de la membrana de Descemet con el endotelio corneal
introducción de un disco donante plegado y la pérdida sin estroma posterior (Descemet’s Membrane
de células endoteliales inherentes al acto quirúrgico. Endothelial Keratoplasty: DMEK).
Queratoplastia endotelial (Endothelial cristalino, se amplía la incisión del bolsillo escleral

3 mm y se realiza la facoemulsificación con lente
Keratoplasty: EK) intraocular según el método preferido por el cirujano y
Terry et al. describieron un técnica llamada recomendando que la capsulorrexis sea de 4-5 mm de
queratoplastia endotelial lamelar profunda (Deep diámetro con el fin de estabilizar el lente intraocular
Lamellar Endothelial Keratoplasty: DLEK) para la para los pasos siguientes de la DSAEK. Luego se
disfunción endotelial basada en la técnica original de marca la superficie corneal con un marcador circular
Melles. de 8,0-8,5 mm y con gancho de Sinskey de punta roma,
angulado e invertido, se desgarra la Descemet siguiendo
Receptor la marca circular de la superficie externa hasta 360O.
Hacía una incisión limbo-escleral de 9 mm a 1 mm Con el mismo gancho se despega por tracción la mem-
posterior al limbo superior y a una profundidad de 350 brana de Descemet, cuidando no rasgar el centro y se
extrae por la incisión llenando la cámara anterior con
mm con crescent angulado penetraba 3 mm en el
aire utilizando cánula calibre 30 y manteniéndolo todo
estroma corneal claro, y con espátula de disección
el tiempo en el resto de las maniobras. Con trépano de
especial, extendía el bolsillo a toda la córnea.
bajo perfil y diámetro de corte de 7 mm y asa circular
Desde la primera queratoplastia lamelar posterior
extirpaba el botón receptor del tejido de la lamela pos-
(Melles et al., 1998), realizada por Melles, se han pro-
terior que extraía con una pinza. Las fibras restantes
ducido cambios rápidos en los últimos 8 años en la
las cortaba con tijeras.
queratoplastia endotelial, luego modificada y desarro-
llada por Mark Terry en 1999 como DLEK (Terry y
Ousley, 2001b).
Donante
Se encontró que la técnica era efectiva, pero difí- Se monta del donante en una cámara anterior ar-
cil. La reciente modificación de la técnica removiendo tificial modificada con healon colocado en la superfi-
solo la membrana de Descemet del receptor, y luego cie endotelial, manteniendo la cámara anterior con
sustituyéndola por un lentículo donante, de estroma healon y una presión mayor de 30 mmHg. El bolsillo
posterior, membrana de Descemet y endotelio donan- creado es similar al del receptor que una vez termina-
te, colocado en el estroma posterior, la ha facilitado. do se pasa a un bloque de teflón con endotelio hacia
abajo y se trepana la córnea con diámetro 7-8 mm,
Técnica cuyo botón, sobre una espátula y healon en la cara
Esta técnica ha sido denominada Descemet’s endotelial, se introduce en la cámara anterior llena de
Stripping Endothelial Keratoplasty (DSEK) es decir, aire colocándolo en la cara posterior del receptor, fi-
queratoplastia endotelial con pelado de la Descemet. jándolo y retocando los bordes con un gancho de
Cuando el botón donante se prepara con un Sinskey a través de la paracentesis. Sutura la herida
microquerátomo se denomina queratoplastia endotelial con nailon 10/0 y sustituye el aire de la cámara ante-
automatizada con pelado de la Descemet (DSAEK). rior con solución salina balanceada.
Mark Terry utiliza como anestesia la inyección En este momento la técnica difiere con otros pro-
retrobulbar en todos sus casos, gotas antibióticas en el minentes cirujanos de queratoplastia endotelial. Terry
preoperatorio y solo dilata la pupila si se realiza ex- recomienda rasgar el lecho receptor periférico y lo
tracción del cristalino al mismo tiempo. Comienza la realiza en 1 mm del borde del lecho dejando los 6 mm
cirugía con peritomía límbica temporal 1mm posterior centrales con una superficie lisa como el vidrio para la
al limbo, bolsillo escleral tunelizado en córnea clara y recuperación visual. Los penachos periféricos de
dos paracentesis en el limbo corneal claro, a cada lado fibrillas blancas creados por el escarificador son visi-
del bolsillo. Pone hialurinato de sodio (healon) en la bles, pero no afectan la visión. Se agranda la incisión
cámara anterior, que es un viscoelástico cohesivo, por- previa a 5 mm y se extrae el vítreo de cámara anterior
que el viscoelástico dispersivo (viscoat) puede impe- con irrigación aspiración meticulosamente. Se cierra
dir, después, la adhesión del lentículo donante. la pupila con miótico (myochol) y se mueve el micros-
Ha usado el healon hasta ahora en 500 casos, y no copio para preparar al donante. Terry utiliza general-
ha encontrado restos en la interfase. Con el healon no mente tejido donante precortado (pre cut) del banco
necesita irrigación con mantenedor en la cámara an- de ojos de Lion, Oregón y los considera comparables
terior. En este momento si se planea la extracción del a los usados por el cirujano en el quirófano.
Deben marcarse los bordes del lecho de resec- 90 % logró 20/40 o mejor visión, 30 % 20/25 o mejor, y
ción del microquerátomo para evitar un corte excén- el 10 % 20/20 o mejor visión. Sin embargo, es preocu-
trico. Si hace el corte en el salón, esto lo realiza con el pante que la pérdida de células endoteliales a los 6
sistema de cámara anterior y microquerátomo usando meses parece estar por encima de 25 % que es la
solo el cabezal de 300 mm para lograr el ideal espesor cifra de su serie anterior con la técnica de DLEK. Sus
de 150 micrones para el lentículo donante. Al montar primeros 75 casos de la serie de DSAEK al llegar a
la cámara anterior artificial se llena con optisol y se los 6 meses de posoperatorio alcanzaron una pérdida
cubre el endotelio con healon. Después del corte se endotelial del donante del 35 %. Estas cifras son com-
desmonta el tejido evitando el colapso de cámara an- parables a las de Gorovoy con un 40% de pérdida ce-
terior y daño endotelial y se coloca en un block de lular en 16 ojos (Azar et al., 2001) y 31 % en 7 ojos
trepanación con endotelio hacia arriba. Se corta con reportado por Nieuwent Mells (Terry y Ousley, 2001b).
el mismo diámetro de trépano del donante (8,0 mm), A pesar de la buena agudeza visual de la DSAEK los
coloca una franja o tira de healon en el endotelio y se resultados tempranos parecen ser superiores que en
pliega en forma de taco mexicano de 60-40 % con el la DLEK. Los datos a largo plazo, sobre todo del
endotelio hacia adentro. Se toma con la pinza de in- endotelio corneal (Fig. 14.2) dirán la supervivencia
serción especializada de Charlie que coapta en los endotelial y cuántos casos necesitarán repetir el injer-
extremos y no aprieta entre sus ramas, se introduce to por el fallo endotelial.
en la cámara anterior (que colapsa generalmente), se
coloca solución salina banceada lentamente por la
paracentesis derecha (lado estromal del taco) y este
empieza a desplegarse por el lado 40 %. Cuando el
taco abre 80O se detiene la irrigación y se coloca aire
por la paracentesis izquierda sobre el lado endotelial
del taco, hasta lograr el desdoblamiento y centración
completa con el llenado completo con aire. Se cierra
la incisión con 3 puntos discontinuos de nailon 10/0.
Con la cámara anterior llena de aire realiza masa-
jes sobre la córnea del centro a la periférica por 2 min.
Esta maniobra ordena el fluido de la interfase hacia
afuera. No se toca la córnea por 10 min y se colocan
gotas de ciclopentolato 1 % y felineprina 2,5 %. Se
reemplaza todo el aire por solución salina balanceada Fig. 14.2. Microscopía confocal. Endotelio en operado con la técni-
y la presión normalizada. Se coloca una burbuja final ca de DSAEK.
de aire, movible, para soportar el injerto.
Una concha de colágeno humedecida en antibióti-
co y corticoide y un parche de oclusión completa la Resumen
cirugía. En el cuarto de posoperatorio debe permane- La queratoplastia endotelial es un procedimiento
cer una hora en decúbito supino y después, tanto como nuevo del reemplazo selectivo del endotelio enfermo,
sea posible, hasta que se vea el siguiente día. que intenta sustituir la queratoplastia perforante. Tie-
ne una serie de ventajas cuando se le compara con la
Resultados y complicaciones queratoplastia perforante. Sin embargo, se plantea la
Con esta técnica Terry refiere en 175 casos solo necesidad de más refinamientos. Esta técnica parece
3 dislocaciones en la cámara anterior (2 %) y en la ser la más fácil y segura en su ejecución, pero necesi-
más reciente serie de 140 casos no ha tenido ta ser perfeccionada principalmente en la preparación
dislocaciones, 2 casos de reemplazo de lentículo do- y manipulación del donante, para tratar de minimizar
nante y con la burbuja de aire en cámara anterior de el trauma quirúrgico y en especial, en la inserción, des-
9,0 mm o menos, ningún caso de bloqueo pupilar en doblamiento, centramiento y adhesión del botón do-
una serie completa de 500 casos. nante. La pérdida de células endoteliales es contro-
Los resultados visuales en los primeros 56 casos vertida, para unos es igual o inferior a la PK, pero
de DSAEK a los 6 meses sin afecciones de retina el para otros es superior y existe la preocupación o duda
sobre la supervivencia futura del donante. Se espera Melles, G. et al. (1998): A surgical technique for posterior lamellar
que el femtosegundo (FS-DSEK), sea el próximo paso keratoplasty. Cornea, 17:618-626.
Melles, G. R., R. H. Wijdh y C. P. Nieuwndaal (2004): A technique
en el desarrollo de esta técnica, a fin de obtener un to excise the descemet membrane from a recipient cornea
lecho receptor homogéneo del disco donante. Tam- (descemetorhexis). Cornea, 23:286-288.
bién se ha publicado una nueva técnica llamada Melles, G. R., T. S. Ong, B. Ververs y J. van der Wees (2006):
Descemet´s Membrane Endothelial Keratoplasty Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK).
Cornea, 25:987-990.
(DMEK), cuyo procedimiento pretende un recambio
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Parte III
Cirugía refractiva
Capítulo 15
Cirugía refractiva corneal

DR. ENRIQUE JOSÉ MACHADO FERNÁNDEZ
DRA. ISABEL CRISTINA LANTIGUA MALDONADO
DRA. THELMA MERCEDES BETANCOURT MOLINA
DRA. SORANIA RODRÍGUEZ SÁNCHEZ
DRA. YANAISA RIVERÓN RUIZ
La cirugía refractiva es la especialidad oftalmoló- lares de sustitución del cristalino por lentes de dife-
gica que estudia la manera de modificar quirúrgicamente rentes potencias.
la refracción ocular. Sus fundamentos y orígenes se El concepto actual de cirugía refractiva corneal
remontan a los estudios de José Ignacio Barraquer se reserva para aquellos procedimientos que modifi-
Moner que introdujo conceptos y procedimientos que, can la refracción del ojo cambiando los radios de cur-
aún después de varias décadas de desarrollo científico vatura de la córnea.
y tecnológico, continúan vigentes. Las entidades que estas técnicas tienden a mo-
Otros pioneros en este campo fueron T. Sato, que dificar son los conocidos defectos refractivos o
a pesar de que su trabajo con las queratotomías pro- ametropías, consideradas más recientemente como
dujo consecuencias desastrosas para los pacientes, aberraciones de bajo orden (miopía, hipermetro-
introdujo la idea de las queratotomías refractivas que pía, astigmatismo y la combinación de astigmatismo
fue tomada y perfeccionada posteriormente por S. con miopía o hipermetropía).
Fyodorov y que durante algunos años fueron estudia- Estas técnicas pueden aplicarse también en el
das y empleadas. tratamiento quirúrgico de la presbicia, aunque
En sus inicios, el concepto de cirugía refractiva era conceptualmente este estado o condición no es una
el de modificar los radios de curvatura corneales con el
ametropía.
fin de modificar la refracción, pues la córnea es la lente
Considerando que la aparición del láser marcó un
más potente de las que se encuentran en el ojo. Poste-
gran avance en esta rama y siguiendo esta última ten-
riormente este concepto fue ampliado, incluyéndose tam-
dencia, pretendemos describir solo aquellos procedi-
bién los procedimientos intraoculares de extracción del
cristalino opaco y transparente y su sustitución por len- mientos realizados a nivel corneal, no incluyéndose
tes intraoculares de potencia calculada. otras alternativas de tratamientos quirúrgicos.
De esta manera, se le llama cirugía refractiva a
las técnicas quirúrgicas que buscan modificar la re- Ametropías o defectos refractivos
fracción ocular de cualquier manera, y pueden divi- Desde el punto de vista de la óptica ocular habla-
dirse en dos grandes grupos: los que consiguen co- mos de defectos refractivos cuando los rayos paralelos
rregir los defectos refractivos modificando los radios que proceden del infinito no se enfocan perfectamente
de curvatura corneales y los procedimientos intraocu- en la retina y provocan que las imágenes proyectadas
en ella y enviadas al cerebro, no tengan la calidad re- Epidemiología

querida para obtener una buena visión. Las ametropías tienen una alta prevalencia en la
Con excepción de la miopía progresiva con com- población general, estimándose su frecuencia en un
ponente axial, los defectos refractivos o ametropías 30 % (Boyd, 2000).
no son considerados verdaderas enfermedades ocula- La incidencia de los defectos refractivos es eleva-
res si no vicios o trastornos de la refracción que impli- da, su prevalencia varía con la edad, el país, el grupo
can variaciones de la forma y tamaño de las estructu- étnico, el nivel educativo y la ocupación. Existen repor-
ras ópticas, que unidas a otras variaciones en las po- tes de que el 30 % de la población occidental padece
tencias de las lentes del ojo dan como resultado el dé- miopía, aunque en países asiáticos los reportes son ma-
ficit visual. yores, alcanzándose el 50 %. Se estima que el 20 % de
– Miopía: es el estado de la refracción ocular en el que pacientes a la edad de 40 años padecen de hipermetro-
la imagen se forma por delante de la retina. Puede pía, pero la cifra se eleva hasta el 60 % con el envejeci-
ser clasificada en miopía de curvatura o axial en de- miento. El astigmatismo lo padecen del 20-40 % de la
pendencia de si el sistema de lentes compuesto por la población, y se presenta de forma aislada o en combi-
córnea y el cristalino posee demasiada potencia o si nación con miopía o hipermetropía.
la longitud antero-posterior del ojo es excesivamente En nuestra población, las estadísticas recogen que
grande. En ocasiones pueden encontrarse ambas con- el mayor grupo está representado por los hipermétropes
diciones en un mismo sujeto. El síntoma principal de con un 72,91 %, incluyendo los astigmatismos
la miopía es la dificultad para la visión lejana. hipermetrópico simple y compuesto, los miopes sim-
– Hipermetropía: la imagen tiende a formarse por de- ples y astigmatismos miópicos simple y compuesto
trás de la retina, y ocurre cuando el sistema de len- representan el 19,79 % y solo el 4,42 % representa los
tes compuesto por la córnea y el cristalino posee astigmatismos mixtos (Lassale del Amo, 2003).
poca potencia y/o la longitud antero-posterior del ojo
es excesivamente pequeña. Los sujetos afectos de
Tratamiento
hipermetropía presentan dificultad tanto para la vi- Tradicionalmente los defectos refractivos se habían
sión lejana como cercana, aunque la dificultad vi- tratado mediante el uso de espejuelos o lentes de con-
sual es mayor para la visión cercana. Esto se debe a tacto de forma satisfactoria, sin embargo, existe un grupo
que los rayos divergentes procedentes de objetos de pacientes que presentan intolerancia a estos medios
cercanos, forman su foco en un lugar más distante de corrección por diversas razones tales como desem-
aún que los provenientes de objetos lejanos. Otros peño u ocupación laboral, infecciones (Kempen et al.,
2004), entre otras, motivo por el cual se plantea la co-
síntomas importantes son los de astenopía o can-
rrección de las ametropías mediante la cirugía, aunque
sancio visual.
otros se someten simplemente por razones estéticas.
– Astigmatismo: se caracteriza por una diferencia de
Las técnicas quirúrgicas corneales empleadas para
refracción entre los distintos meridianos del ojo, pues
la corrección de los errores refractivos, se han visto
existe uno con mayor poder refringente que el res-
beneficiadas, en los últimos tiempos, por la aparición
to. El astigmatismo puede ser regular e irregular y, a de nuevas tecnologías, que han permitido mejorar los
diferencia de lo que sucede en las otras ametropías, resultados visuales, reduciendo el número de compli-
no se forma un foco puntual de luz. El meridiano caciones.
más refringente producirá un foco más adelante que
el menos refringente. La sintomatología que produ- Evolución de las técnicas quirúrgicas
ce guarda relación con el grado, si es ligero puede
pasar inadvertido para el paciente, pero en grados corneales
mayores, aparece una disminución de la agudeza En los últimos años se ha producido en la cirugía
visual tanto para lejos como para cerca (Lassale del refractiva una verdadera revolución debido al surgi-
Amo, 2003). Los síntomas de astenopía están pre- miento de nuevas técnicas cada vez más seguras y
sentes casi siempre y pueden llegar a ser intensos si eficaces.
no se realiza corrección con cristales, lentes de con- La idea de modificar la córnea para corregir una
tacto o cirugía. ametropía esférica surgió hace más de medio siglo,
Parte III. Cirugía refractiva 163
cuando José I. Barraquer en 1949 (O’Brien, 1994; tejidos tratados ni los adyacentes, su efecto consiste en
Fyodorov y Agranovsky, 1982) publica un artículo con romper los enlaces inter e intramoleculares (Boyd, 2000;
el nombre de queratoplastia refractiva, término que se Machado, Benítez y Díaz, 1999), realizándose una abla-
introduce en la literatura oftalmológica para designar, ción quirúrgica con la cual se remueven pequeñas por-
en aquel entonces, las intervenciones plásticas practi- ciones de tejido de la superficie anterior de la córnea.
cadas sobre la córnea con el fin de modificar la re- Existen básicamente tres grupos de láser que son
fracción del ojo. importantes en cirugía refractiva: la primera genera-
Durante varios años el doctor Barraquer trabajó ción, los láser de haz ancho también conocidos como
en la corrección quirúrgica de los defectos refractivos “broad beam”, tecnología que no toma en cuenta la
y en 1963 publica los resultados obtenidos de las in- asimetría del astigmatismo irregular, tratando todas las
vestigaciones realizadas de 1949 a 1958, donde hace córneas por igual y controlando su fluencia por medio
referencia a la queratofaquia, término que describía de un diafragma; como segunda generación aparecie-
la inclusión intracorneal de un lentículo para corregir ron los láser de barrido, llamados ”scanning lasers”,
la ametropía, lo que se lograba al modificar la curvatu- que trabajan barriendo la superficie en forma de hen-
ra de la cara anterior de la córnea. Posteriormente didura; la tercera generación fue dentro de los láseres
comienza a corregir los defectos refractivos miópicos de barrido, el llamado “flying spot” (punto volante),
e hipermetrópicos a través de la queratomileusis, reti- su principio consiste en un pequeño punto circular o
rando un casquete corneal para ser congelado, torneado elíptico de diámetro variable moviéndose sobre la su-
y colocado nuevamente, aunque los resultados en perficie de la córnea y creando así el diseño de abla-
muchos casos no tuvieron éxito, sin embargo, fue la ción que se desee, lo que evidencia las ventajas de
base de las nuevas técnicas que estaban por surgir. este último sobre los láseres de haz ancho, pues se
Así en 1979 S. Fyodorov (Fyodorov y Agranovsky, logra una mejor cantidad y calidad de visión, al produ-
1982) popularizó la queratotomía radial, tomando la cirse una superficie corneal más lisa y uniforme, indu-
experiencia del doctor T. Sato (Barraquer, 1989) quien ciendo menor respuesta cicatrizal (Boyd, 2000; Ma-
en 1953 propuso incisiones radiales para el tratamien- chado, Benítez y Díaz, 1999); la cuarta generación de
to del queratocono, pues introdujo las incisiones radia- láseres que se utilizan en la cirugía refractiva corneal
les para corregir la miopía en forma de pequeñas inci- se vio favorecida con la aparición en el mercado del
siones penetrantes orientadas radialmente. También láser de femtosegundo, permitiendo la introducción de
se emplearon incisiones para corregir los astigmatismos nuevas técnicas como la queratomileusis sub-Bowman,
mediante las queratotomías transversas recta y en arco, las precedentes fueron queratectomía fotorrefractiva
en las cuales se realizaban cortes en los meridianos (PRK), queratomileusis in situ asistida por láser
más curvos, reduciendo así su potencia. (LASIK), queratomileusis epitelial asistida por láser
Por años la queratotomía radial fue la técnica a (LASEK) y epipolis queratomileusis in situ asistida por
seguir en estos defectos y aunque se obtuvieron bue- láser (Epi-LASIK), cada técnica tiene ventajas y limi-
nos resultados, también fueron muchos los casos poco taciones, pero la queratomileusis sub-Bowman ofrece
alentadores a largo plazo. la mejor combinación hasta ahora (Sugar, 2002).
En 1983 se produce el gran salto cualitativo, cuan- El láser de femtosegundo sustituye a los
do Trokel (Trokel, Srinivasan y Braren, 1983) utiliza el microquerátomos a la hora de tallar el colgajo para LASIK.
láser de excímeros para tallar el estroma corneal con Este láser posee una longitud de onda en el infrarrojo que
gran precisión, retomando nuevamente los principios de supera los 1 000 nm, y su baja energía no permite realizar
la queratomileusis enunciados por el doctor Barraquer, ablaciones en la superficie corneal, lo que es compensa-
pero ahora con una tecnología más precisa. do por pulsos ultracortos y altas frecuencias que actúan
El láser de excímeros es producido por una mezcla como un cuchilletes realizando los colgajos con mayor
de gases, que para el caso específico de los utilizados precisión (Patel, Maguire, McLaren, Hodge y Bourne,
en cirugía refractiva, esta compuesta de argón y flúor, 2007). Los primeros láser de femtosegundo fueron los
que al someterse a una corriente eléctrica de alta inten- de IntraLaserTM Corp, que requerían unos 1,5 min para
sidad emite una radiación ultravioleta de una longitud crear un colgajo de 9 mm, más recientemente se desa-
de onda de 193 nm. Esta radiación dirigida al tejido rrollo otro de IntraLaserTM AMO, que crea un colgajo en
corneal produce el efecto deseado sin sobrecalentar los 15-20 s, ya está en el mercado la IFSTM Advanced
Femtosecond Laser AMO, que crea un colgajo en me- nar la dependencia del uso de aditamentos ópticos
nos de 10 s (Binder, 2008). (Machado, 1999) ya sean cristales correctores o len-
tes de contacto, que en menor o mayor grado pueden
Anatomía corneal y cirugía refractiva poner limite al desarrollo de cada uno en su medio
biológico, psicológico o social.
Es posible modificar quirúrgicamente el poder re-
Los pacientes deben ser informados acerca del
fractivo del ojo cambiando la curvatura corneal. Esto
proceder quirúrgico y sus riesgos, aunque el porcenta-
se debe a que la córnea y la interfase aire/película
je de éxito sea alto. Existe desinformación entre la
lagrimal es la superficie refractiva primaria más pode-
población acerca de las posibilidades reales de la ciru-
rosa, representando cerca del 90 % del poder refrac-
gía refractiva, sobre todo en las técnicas donde se
tivo del ojo fáquico.
emplea el láser, por lo que en determinadas ocasiones
La córnea es avascular, transparente y elástica,
mantiene su curvatura o adquiere una diferente al ser hay cierto grado de insatisfacción por los resultados
modificada quirúrgicamente con propósitos refractivos. obtenidos. Esto se debe, en parte, a que por lo general
Mide aproximadamente 12,5 mm en su diámetro hori- los pacientes tienen unas expectativas muy superiores
zontal y 11,5 mm en el vertical, sin embargo, la única a las verdaderas posibilidades de la cirugía.
parte de la córnea que contribuye efectivamente a la Los criterios para cirugía refractiva corneal son
imagen macular, es la zona que se encuentra delante muchos y deben tenerse presente algunas premisas
de la pupila. para considerar si el paciente es un candidato adecua-
La pupila que se observa es ligeramente anterior do para ella, sin embargo, debe prevalecer el criterio y
y alrededor de un 14 % más grande que la real y es la experiencia del cirujano.
llamada pupila de entrada. Esto se debe a que esta La edad es un factor determinante a la hora de
colocada detrás de la córnea que es una lente de unas decidir este tipo de cirugía, ya que, salvo excepciones
43 D de potencia. El tamaño promedio de esta pupila terapéuticas, no debe intervenirse a pacientes meno-
de entrada es aproximadamente de 2,3-3 mm en con- res de 20 años en el caso de padecer de miopía. La
diciones de buena iluminación (visión fotópica), y de refracción no deberá cambiar más de media dioptría
4-4,5 mm con escasa iluminación (visión escotópica), durante 2 o 3 años consecutivos o al menos durante
puede ser mayor en jóvenes, lo que debe considerarse un periodo mínimo de 1 año.
en los casos de defectos refractivos elevados, pues un Podrían ser sometidos a cirugía con láser pacien-
diámetro total de ablación pequeño, puede causar pro- tes con menos de 18 años en el caso de padecer hi-
blemas visuales en condiciones mesópicas (ilumina- permetropía, de hecho, hemos realizado cirugía de hi-
ción intermedia como en el crepúsculo). permetropía en pacientes tan jóvenes como de 13 años
La cirugía refractiva en general, y en particular la de edad, obteniendo buenos resultados.
cirugía refractiva corneal, no tiene la capacidad de co- La agudeza visual sin corrección debe ser menor
rregir el 100 % de los defectos refractivos que se prede 0,5 y la agudeza visual con corrección en el ojo de
sentan. Con el fin de valorar las verdaderas posibilida- menor visión superior a 0,3.
des de un paciente deben ser consideradas variables La queratometría media final no debe ser menor de
tales como el monto y clase de ametropía, espesor 36 D ni mayor de 48 D y la paquimetría inicial no menor
corneal, estabilidad de la refracción, además de otros de 500 μ (evaluando el estroma residual después de la
tipos de padecimientos oculares o generales que pudie- ablación, el cual debe ser mayor de 300 μ en el LASIK
y de 400 μ en el LASEK y PRK) o aplicando la regla
ran interferir en la sana evolución y recuperación.
del 50 % del estroma residual.
Existen condiciones ya establecidas que contrain-
Selección de los pacientes dican estos procedimientos quirúrgicos de forma
Para la cirugía refractiva, los pacientes deben ser absoluta, sin embargo, en algunas ocasiones son rela-
seleccionados exhaustivamente, ya que en buena me- tivas y en estos casos desempeñan un papel funda-
dida el resultado refractivo, visual y la aparición de mental la adecuada evaluación del paciente por parte
complicaciones dependen de esta selección. La prin- del cirujano y la información adecuada sobre even-
cipal motivación que presenta la mayoría de los pa- tuales complicaciones que pudieran aparecer y que
cientes que se someten a esta cirugía, es la de elimi- podrían estar relacionadas o no directamente con la
intervención quirúrgica (Boyd, 2000; Machado, Benítez Es preciso determinar la refracción del ojo de for-
y Díaz, 1999; Machado, 1999; Deitz, Piebenga, Matta, ma precisa. Convencionalmente se mide la refracción
Tauber, Anello y DeLuca, 1996). de manera manifiesta y cicloplégica, utilizando la co-
rrección que proporcione mejor agudeza visual. Un
Contraindicaciones absolutas error en esta determinación implicaría no tratar el de-
– Oftalmológicas: fecto real existente, lo que conllevaría a un resultado
• Ojo único. visual desfavorable, creando muchas veces un nuevo
estado refractivo.
• Ectasias corneales primarias.
Otros estudios con igual valor e importancia
• Distrofias y degeneraciones corneales.
preoperatoria son:
• Ambliopía con agudeza visual con corrección me-
– Retinoscopia.
nor de 0,3 en el ojo de menor visión.
– Queratometría.
• Ojo seco, defectos epiteliales persistentes.
– Agudeza visual sin corrección.
• Tener 2 o más cirugías refractivas anteriores.
– Agudeza visual en visión próxima.
• Catarata o esclerosis del cristalino.
– Topografía corneal: define el estado de la superfi-
• Espesor corneal menor de 500 μ.
cie corneal con precisión. Valora la potencia de cual-
• Antecedentes de úlcera corneal herpética. quier punto de la córnea que sea necesario analizar
• Cuadro clínico de uveítis anterior. y descarta o nos alerta sobre patologías que
• Leucoma corneal central. contraindican este procedimiento como ectasias e
• Miopía degenerativa. irregularidades corneales.
• Desprendimiento o desgarro retinal anterior. – Medida ultrasónica del espesor corneal (paqui-
– No oftalmológicas: metría): se mide en el centro y en varios puntos de
• Inmunosupresión severa (farmacológica o patológica). la córnea. Permite conocer las verdaderas posibili-
• Embarazo en curso o lactancia. dades de corrección en cada caso particular, y es
• Diabetes mellitus. imprescindible en el cálculo de la ablación para evi-
• Epilepsia. tar una ectasia secundaria.
• Retraso mental. – Biometría: medida ultrasónica de la longitud axial
• Enfermedad del colágeno o autoinmune. del ojo, amplitud de la cámara anterior y grosor del
cristalino. El conocimiento de la medida de la longi-
Contraindicaciones relativas tud axial del ojo permite establecer el diagnóstico
– Oftalmológicas: diferencial entre la miopía de curvatura y la axial, y
• Córneas muy planas: menos de 37 D queratométricas. la valoración de la existencia de estafilomas poste-
• Córneas muy curvas: mayor de 48 D queratométricas. riores en evolución.
• Exigencias visuales extremas como pilotos y – Sensibilidad al contraste: es responsable de buena
microcirujanos. parte de la calidad visual.
• Pacientes con alta miopía e iris muy claros. – Test de Schirmer I: permite diagnosticar un síndro-
• Glaucoma crónico simple. me de ojo seco.
– Pupilometría (fotópica/escotópica): permite estimar
• Glaucomas secundarios al uso de esteroides.
predicción de reflejos posoperatorios, así como las
coordenadas pupilares respecto al eje visual.
El examen oftalmológico general incluye interro-
– Visión binocular y motilidad: detecta el riesgo de
gatorio sobre antecedentes patológicos familiares y
diplopía binocular posoperatoria.
personales tales como alergia a medicamentos, uso
– Campo visual (solo si se precisa): no se han obser-
de lentes de contacto, labor que realiza y causa por vado cambios significativos tras cirugía LASIK.
la que desea someterse a este procedimiento. Es Nos descarta patologías previas que pudieran con-
válido señalar que aquellos pacientes portadores de traindicar esta cirugía.
lentes de contacto, deben suspender su uso antes de – Refracción cicloplégica: permite eliminar excesos
realizarse el estudio preoperatorio, en el caso de len- acomodativos, espasmos, determinando de forma
tes de contacto rígidos deben suspenderlos como exacta la refracción del paciente. Es imprescindi-
mínimo 1 mes y los blandos 15 días, pues estos pue- ble en pacientes hipermétropes con edad menor de
den modificar la superficie corneal. 40 años, por la acomodación de estos.
– Dominancia ocular. Las queratotomías refractivas pueden clasificarse

– Presión intraocular (tonometría de aplanación). en queratotomías esféricas y astigmáticas. Esta clasi-
– Biomicroscopia con lámpara de hendidura. ficación se basa en la distribución de las incisiones, de
– Examen de retina: los candidatos para cirugía manera que forman diferentes patrones en la córnea.
refractiva deben ser sometidos a una cuidadosa eva- El mecanismo de acción que tienen las incisiones, a
luación del fondo del ojo con el oftalmoscopio diferencia del láser (que es el de sustracción de tejido),
binocular estereoscópico y la pupila dilatada cuan- es el de relajación de las fibras colágenas de la córnea,
do presentan longitudes axiales iguales o superiores que produce redistribución de las tensiones y al final
a 25 mm. Esto debe realizarse para descartar lesio- permite la modificación deseada de los radios de curva-
nes retinianas que puedan ser causa de mala agu- tura, por las que se les llama incisiones relajantes.
deza visual o lesiones que predispongan al despren- Las incisiones relajantes pueden realizarse orienta-
dimiento de retina. das de modo radial siguiendo longitudinalmente los me-
ridianos o transversales. Las incisiones radiales y
Una vez que el cirujano ha concluido la evalua- transversas presentan diferentes efectos directo y aco-
ción preoperatoria, debe tener claro cuál es la técnica plado en cada una de ellas. El efecto directo es el que
quirúrgica conveniente para cada paciente, haciendo se obtiene de manera directa sobre el meridiano donde
un profundo análisis de los factores de riesgo a tener se realiza la aplanación en ambos casos, y el efecto
en cuenta, y previendo de esa manera las verdaderas acoplado es el que se presenta en el meridiano ortogonal
posibilidades y la aparición de complicaciones. (el que está colocado a 90O), que es la aplanación para
las radiales y de encurvamiento para las transversas.
Técnicas quirúrgicas Estos dos tipos de incisiones se combinan para confor-
mar patrones que sirven para corregir los diferentes
Debido al gran avance tecnológico que ha existido defectos refractivos.
en los últimos tiempos, la cirugía refractiva es una de Las queratotomías esféricas son la queratotomía
las subespecialidades oftalmológicas más extendidas radial para la corrección de miopía y la queratotomía
y que mayor número de procedimientos realiza cada hexagonal para la corrección de hipermetropía (muy
año. Las complicaciones en cualquier rama de la of- discutida esta última).
talmología son un reto para el oftalmólogo, pero más Las llamadas queratotomías astigmáticas son com-
aún si se presentan en este campo donde los pacien- binaciones de incisiones relajantes radiales y/o transversas.
tes se encuentran en etapas útiles de sus vidas, con El efecto de las incisiones sobre la córnea fue
ojos sanos, que corrigen sus defectos con cristales o exhaustivamente estudiado llegándose a la conclusión
lentes de contacto, y una vez presente alguna compli- de que causaban grandes modificaciones anatómicas
cación solucionarla se convierte en un reto, requirien- y funcionales, aunque algunas personas se beneficia-
do, en el peor de los casos una queratoplastia, por tan- ron con esta técnica, obteniéndose mejores resultados
to, el conocimiento de estas técnicas y su correcta en los portadores de defectos refractivos bajos a los
indicación se hace imprescindible para todo aquel que que se le tenía que realizar una menor cantidad de inci-
pretenda involucrarse en tan exigente campo. siones. Han sido descritas numerosas complicaciones,
algunas de ellas bastante graves como perforaciones,
Queratotomías refractivas infecciones, apertura de las incisiones secundarias a trau-
A pesar de que esta técnica ha sido prácticamente mas ligeros, edema corneal, vascularización de las inci-
sustituida por la cirugía corneal asistida con láser, varios siones (Fig. 15.1), quémosis, crecimiento epitelial
autores consideran que sigue siendo de utilidad, princi- intraocular y otras. Los síntomas físicos como dolor,
palmente en los lugares donde no están disponibles los enrojecimiento ocular y fotofobia, son bastante in-
láseres, pues sufragar su costo y mantenimiento no está tensos y frecuentes. Otros síntomas importantes son
al alcance de todos, por lo que decidimos incluirla a pe- fluctuación de la visión, deslumbramiento y visión de
sar de que no la realizamos desde hace varios años, sin halos, disminución importante de la sensibilidad al con-
embargo, contamos con una vasta experiencia en este traste, diplopía y hasta poliopía monocular, visión noc-
tema, pues desde 1988, con la fundación del Centro de turna disminuida por el aumento de la aberración es-
Microcirugía Ocular en Serie, en aquel entonces anexo férica, hipocorrección, hipercorrección y astigmatis-
al Hospital Oftalmológico Docente Ramón Pando Ferrer, mo regular residual o inducido, además, presentó una gran
se comenzó a realizar de forma amplia esta técnica. capacidad para crear astigmatismo irregular.
– Pacientes con miopías donde es imposible utilizar el

microquerátomo debido a una ceja prominente o con
hendidura palpebral estrecha.
Técnica
– Marcado del centro pupilar (Fig. 15.2) seguido de
remoción mecánica del epitelio corneal con espátu-
la fina, sin químicos (Fig. 15.3).
– Ablación de la membrana de Bowman y del estroma
corneal con el láser. La cantidad de ablación es pre-
viamente calculada por el cirujano. El lecho corneal
de la ablación debe estar lo suficientemente seco
para obtener la corrección deseada.
Fig. 15.1. Vascularización de las incisiones (cortesía de la doctora – Irrigación del estroma tratado con solución salina
Maria del C. Benítez Merino). balanceada.
– Colocación de lente blando terapéutico, que se reti-
En nuestra práctica diaria nos visitan numerosos ra de 5 a 7 días después de la intervención.
pacientes que fueron sometidos a queratotomías en – Aplicación de una gota de antibiótico en colirio,
décadas pasadas. Estos pacientes acuden con el fin antinflamatorio no esteroideo y lágrimas artificia-
de valorar la posibilidad de mejorar su visión, lo que les en gel.
podemos lograr en muchos casos mediante el trata-
miento de sus defectos residuales con la aplicación
del láser. Invariablemente hemos encontrado topográ-
ficamente que las córneas de dichos pacientes pre-
sentan deformaciones importantes de su perfil que son
las causantes de grandes aberraciones del frente de
ondas de bajo y sobre todo de alto orden.
El tratamiento quirúrgico con láser de estos pa-
cientes debe ser llevado a cabo mediante tratamien-
tos personalizados guiados por el frente de ondas
corneal.
Queratectomía fotorrefractiva
Fig. 15.2. Marcado del centro pupilar.
Varios autores consideran que la queratectomía
fotorrefractiva ha probado ser muy efectiva y prede-
cible en la corrección de las miopías e hipermetropías
leves a moderadas. La seguridad de este procedimiento
ha sido evaluada extensamente, sin embargo, son mu-
chos los cirujanos que prefieren otras técnicas, inclu-
so más complejas de realizar, como el LASIK, una
vez que manejan el microquerátomo de forma eficaz
(Boyd, 2000).
Indicaciones
– Miopía leve a moderada: –1,00 D a –5,00 D
– Hipermetropía: +1 D a +4 D.
– Cicatriz superficial con miopía.
– Distrofia de la membrana basal asociada a miopía. Fig. 15.3. Remoción mecánica del epitelio corneal.
Complicaciones posoperatorias
– Hipercorrección.
– Hipocorrección.
– Haze.
– Ablación descentrada.
– Queratitis infecciosa.
– Halos.
– Poliopía.
Laser Epithelial in situ Keratomileusis

(LASEK)
La diferencia con la queratectomía fotorrefractiva Fig. 15.5. Creación de colgajo epitelial.
consiste en la reposición del epitelio, muchos autores
refieren que esto evita las molestias del posoperatorio
– Ablación del estroma corneal con el láser de excimeros,
que se producen en la queratectomía fotorrefractiva,
la que previamente es calculada por el cirujano. El le-
sin embargo, algunos estudios demuestran que no
cho corneal de la ablación debe estar lo suficientemen-
existen diferencias significativas entre ambos proce- te seco para obtener la corrección deseada.
dimientos. – Irrigación del estroma tratado con solución salina
Indicaciones balanceada.
– Reposición del colgajo epitelial (Fig. 15.6), cubrien-
– Miopía leve a moderada: –1,00 a –5,00 D.
do el área a la que se le realizó la ablación.
– Hipermetropía: +1 D a +4 D.
– Colocación de lente blando terapéutico, que se reti-
– Distrofia de la membrana basal asociada a miopía. ra de 5 a 7 días después de la cirugía.
– Pacientes con miopías donde es imposible utilizar el
microquerátomo debido a una ceja prominente o con
hendidura palpebral estrecha.
Técnica
– Marcado del centro pupilar (Fig. 15.2).
– Aplicación de alcohol absoluto al 20 % de 20-30 s,
sobre la córnea en el contenedor de alcohol (Fig.
15.4).
– Creación de un colgajo epitelial (50 μ) corneal con
pelador (Fig. 15.5).
Fig. 15.6. Reposición del colgajo epitelial.
Epipolis Laser in-situ keratomileusis

(Epi-LASIK)
El Epi-LASIK presenta ventajas en comparación
con otros procedimientos, la más evidente es la no
existencia de complicaciones asociadas con el colgajo
corneal ya que este no se realiza; otra es el tiempo de
recuperación comparado con LASEK y PRK. Des-
pués del Epi-LASIK, los pacientes notan mejoría en la
visión alrededor del tercer o cuarto día, pero puede
Fig. 15.4. Contenedor de alcohol. continuar mejorando incluso durante varios meses.
Indicaciones reponemos el colgajo y procedemos al secado de

Son similares a las anteriormente planteadas para los bordes.
las técnicas de superficie.
Otras consideraciones
Técnica El éxito de esta técnica depende de la limpieza y
– Marcado corneal. adecuado ensamblaje del microquerátomo, así como
– Colocación del epiquerátomo para crear una delga- de la calibración del láser.
da capa de tejido epitelial, la que se retira para la Es imprescindible para un correcto funcionamien-
aplicación del láser para remodelar la córnea. Una to del láser, una humedad y temperatura en condicio-
vez que el tratamiento láser finaliza, la lámina epitelial nes optimas dentro del quirófano.
se vuelve a colocar en su lugar y se utiliza una lente El láser de excimeros requiere un mantenimiento
de contacto blanda terapeútica para ayudar a que continuo y creciente a medida que aumenta la canti-
se adhiera. dad de procedimientos. Todos son sumamente sensi-
bles, por lo que se recomienda seguir cuidadosamente
Complicaciones las instrucciones de los fabricantes para su manteni-
Como sucede con todos los procedimientos qui- miento y calibración.
rúrgicos, con el Epi-LASIK, aunque poco frecuentes, Es necesario aclarar que el movimiento lento, uni-
podrían surgir ciertas complicaciones: forme y controlado del microquerátomo es esencial
– Corrección en exceso o insuficiente. para producir un colgajo perfecto y una interfase ho-
– Rotura o pérdida del colgajo epitelial. mogénea, la detención del corte y el reinicio del mis-
– Resplandores, halos y destellos. mo puede producir un corte escalonado e irregular. En
estos casos es conveniente suspender el proceder y
Queratomileusis in situ asistida con láser esperar un tiempo aproximado de 3 meses para volver
(LASIK) a valorar la opción del tratamiento.
Complicaciones
Indicaciones
La prevención de las complicaciones siempre es
– Miopías: hasta –10 D (miopías superiores a estos mucho más efectiva que su tratamiento una vez que
valores deben ser tratadas con otras alternativas aparecen, para ello es necesario prestar cuidadosa
quirúrgicas). atención a cada detalle del procedimiento.
– Hipermetropías: hasta +6 D, algunos autores reco- – Intraoperatorias:
miendan solo hasta 5 D (Boyd, 2000). • Perforación corneal.
– Astigmatismo: hasta –6 D. • Colgajos incompletos.
Técnica • Colgajos irregulares.
• Colgajos libres (free cap).
– Se realiza una marca periférica en el área donde se
• Adhesión inadecuada del colgajo.
cortará el colgajo con el microquerátomo, que ase-
• Detritus en la interfase.
gura una reposición adecuada y sirve de guía en los
– Posoperatorias:
casos que exista un colgajo libre.
• Plegamiento y desplazamiento del colgajo.
– Colocación del anillo de succión, que permite fijación
• Dislocación del colgajo.
del ojo y elevación de la presión intraocular a 65 mmHg,
• Invasión epitelial.
necesaria para realizar un corte de espesor uniforme.
• Islas centrales.
– Al completar el corte, la cuchilla del microquerátomo
• Queratitis laminar difusa.
retrocede, se suspende la succión y se retira el ani-
• Hipercorrección.
llo de succión.
• Hipocorrección.
– Se levanta el colgajo corneal, exponiéndose el estroma,
asegurándonos de retirar el exceso de humedad y se
aplica la ablación con el láser de excimeros en una Patrones de ablación
forma y cantidad predeterminada. La corrección con láser de las diferentes ametropías
– Después del tratamiento con láser, irrigamos la su- se realiza siguiendo el principio o ley de espesores de
perficie estromal con solución salina balanceada, Barraquer, que plantea que para la corrección de mio-
pía es necesario sustraer tejido en el centro o adicionar-

lo en la periferia, y para la corrección de hipermetropía
hay que sustraer tejido en la periferia o adicionarlo en el
centro (Fyodorov y Agranovsky, 1982).
Siguiendo esta ley, existen unos pocos patrones
específicos para la corrección de cada ametropía. En
el caso de la corrección de miopía (Fig. 15.7), la abla-
ción es central, de un diámetro variable a la que se le
añade una zona de transición también variable. Este
patrón de ablación produce aplanamiento central y
aumento del radio de curvatura que causa disminu-
ción de la potencia de la córnea, que a su vez, es la
que causa la corrección de la ametropía.
Fig. 15.8. Patrón de ablación para hipermetropía
Fig. 15.7. Patrón de ablación para la miopía.
En el caso de la hipermetropía, la ablación se rea-

liza formando un anillo en la zona medio periférica (Fig.
15.8), de manera que queda esculpida una zona cen-
tral que posee un radio de curvatura menor y por tan-
to, de mayor potencia óptica. Fig. 15.9. Patrón de ablación para astigmatismo.
El astigmatismo se trata mediante un patrón de abla-
ción elíptico (Fig. 15.9). Esta figura elíptica presenta un
diámetro mayor orientado en el meridiano de mayor talmente heridas de cualquier origen (traumas o ciru-
potencia, y el diámetro menor en el de menor potencia. gías anteriores) y otras deformaciones.
Hemos descrito los tipos de tratamiento que pu- Ante la presencia de antecedentes de cirugía o
diéramos llamar estandarizados y que son los mismos trauma corneal anterior, se impone la necesidad de
siempre que se estén corrigiendo solo las aberracio- realizar un tipo de ablación específica para corregir
nes de segundo orden (bajo orden). las aberraciones de bajo y alto orden presentes. Este
Existen casos particulares en los que aparecen tipo de ablación es el llamado tratamiento personali-
aberraciones de alto orden en el frente de ondas, que zado que puede estar guiado por frente de ondas
pueden ser consecutivas a causas variadas, fundamen- corneal, u ocular o total (Fig. 15.10).
su mecanismo de acción también es el de contracción

de las fibras de colágeno. Esta contracción produce
aumento de la curvatura corneal y por esta razón se
produce la corrección óptica. Es un procedimiento rá-
pido (2,8 s) y poco invasivo, y está indicado en las
hipermetropías menores de +2,5 D.
Cirugía refractiva y calidad de visión

El porcentaje de éxito de estas técnicas de cirugía
refractiva suele ser alto, pero no están exentas de com-
plicaciones, por lo cual en el momento de decidir el
procedimiento a escoger en un paciente determinado,
debemos tener en cuenta varios factores que pudie-
ran influir en la calidad de visión. Todo cirujano re-
Fig. 15.10. Patrón de ablación guiado por frente de ondas corneal. fractivo debe considerar la profesión, el modo de vida
y las necesidades de cada posible candidato a la ciru-
Todo lo concerniente a diámetro y espesor del gía, pues de ello depende en gran medida la satisfac-
colgajo, tamaño de la bisagra, diámetro de la ablación ción del paciente.
y de la zona de transición, cantidad de ablación para Cuando nos referimos a calidad visual no está de-
respetar el estroma residual, y otros factores, se rige terminada por el grado de agudeza visual que alcance
por lo general por las recomendaciones de los fabri- el paciente una vez corregido quirúrgicamente, pues
cantes de los instrumentos utilizados, y también de la la ausencia de halos, deslumbramiento, efectos pris-
experiencia personal del cirujano. Hay que tener en máticos, diplopía e imágenes distorsionadas, que re-
cuenta que los tratamientos fotoablativos de mayor percuten de manera negativa sobre su calidad de vida,
diámetro por lo general resultan más estables, pero es para ellos más importante que tener una agudeza
también consumen más estroma corneal. visual no corregida de 20/20.
Una forma particular de tratamiento es el llamado Existen trabajos que reportan la inducción de abe-
asférico, en el cual, a pesar de producir un aplana- rraciones ópticas después de queratomileusis asistida
miento central para la corrección de miopía, la córnea por láser excimer (Trokel, Srinivasan y Braren, 1983),
queda esculpida de manera que un cierto perfil prolato lo que afecta la calidad visual de manera evidente.
se mantiene, lo que ayuda a contrarrestar la aparición La pérdida de la transparencia corneal, muchas
de la aberración esférica (Binder, 2008). veces inducida por las técnicas quirúrgicas empleadas,
Otros procedimientos de cirugía refractiva corneal no está aún resulta (Machado, Benítez y Díaz, 1999).
son la queratoplastia conductiva y la termoquerato- Podemos resumir que la investigación en cirugía
plastia asistida por láser. Estos procedimientos están refractiva y calidad de visión, todavía tiene mucho que
indicados en la corrección de hipermetropías y el as- aportar, necesitando evaluación y mejoras de nuevas tec-
tigmatismo hipermetrópico. nologías, capaces de inducir menos alteraciones corneales.
La queratoplastia conductiva emplea energía de
radiofrecuencia de liberación controlada que se admi-
nistra con una fina punta metálica en anillos concén-
¿Qué sucederá en el futuro?
tricos en la periferia corneal; su mecanismo de acción Es imposible determinar con certeza el futuro de
es el de contracción de las fibras corneales de la cirugía refractiva, sin embargo, a pesar de los gran-
colágeno, y de esta manera se modifica el radio de des logros obtenidos mediante la aplicación del láser,
curvatura de la córnea, que produce la corrección ópti- siempre habrá espacio para el desarrollo de nuevas
ca. Está indicada en hipermetropías menores de 3,0 D tecnologías y mejoría de las ya disponibles, por ello
y en astigmatismos ligeros. además de los múltiples procedimientos que actual-
La termoqueratoplastia asistida por láser emplea mente se utilizan, no dejan de aparecer nuevas inte-
un láser infrarrojo de holmio (Ho) con el que se reali- rrogantes acerca de cómo podemos superar los resul-
zan dos anillos de aplicaciones radiales en la periferia tados obtenidos, de esto se deriva un intenso debate
corneal, uno a 6 mm y otro a 7 mm del centro óptico; de qué técnica resulta la más apropiada.
Debido al continuo desarrollo el LASIK ha resul- Determinadas características anatómicas de la

tado ser el método más empleado en la corrección de córnea la hacen un órgano susceptible de ser modifi-
ametropías en los últimos tiempos, al poseer ventajas cado para lograr cambios refractivos mediante ciru-
sobre las técnicas realizadas a nivel superficial (PRK, gía, de esta manera, los procedimientos más usados
LASEK), pues contrariamente a estas, la recupera- para lograr esto en la actualidad son el LASIK,
ción visual es más rápida y las molestias mínimas, pro- LASEK y Epi-LASIK.
porcionando mayor confort a los pacientes interveni- Como no todos los pacientes ni defectos refrac-
dos quirúrgicamente, asimismo varios estudios consi- tivos son susceptibles de cirugía, es necesaria una ri-
deraron que este procedimiento es superior en efica- gurosa selección de los mejores candidatos, así como
cia y seguridad, sin embargo, la creación de un colgajo de la técnica quirúrgica idónea en cada caso, depen-
corneal ofrece mayor riesgo de complicaciones que diendo de las indicaciones y posibilidades de correc-
ción de cada una.
las técnicas de superficie. Existen reportes que en estas
Durante y después de ser sometidos a cirugía pue-
últimas el total de complicaciones fue de solo 1,7 %,
den aparecer algunas complicaciones que es necesa-
presentándose en el LASIK el 6 % y relacionadas
rio tener en consideración.
con la creación y manejo del colgajo corneal.
El resurgimiento del empleo de las técnicas de su-
perficie en los últimos años, unido al empleo de
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Capítulo16
Aberrometría
DR. ENRIQUE J. MACHADO FERNÁNDEZ
La optometría es la ciencia que se ocupa de los cos que explican la naturaleza de la luz. El primero
defectos refractivos. Estos últimos, gracias a nuevas modelo es corpuscular, elaborado inicialmente por el fí-
tecnologías, han podido ser estudiados en mayor deta- sico inglés Isaac Newton, según él la luz es un chorro
lle y desde un diferente punto de vista, por lo que esta de partículas sin carga y ni masa que se originan en el
ciencia se ha visto muy enriquecida y ha adquirido un foco de luz y que se desplazan a gran velocidad indefi-
sentido más completo. Aún así, no podemos olvidar nidamente, utilizando la teoría corpuscular se pueden
los conceptos básicos que nos hicieron posible la tran- explicar las leyes de la reflexión (rebote de las partícu-
sición hacia nuevos conocimientos y su comprensión. las sobre un cuerpo) y de la refracción, sin embargo, su
Debido a esto hemos tratado de vincular concep- deducción de la ley de la refracción dependía de la hi-
tos básicos de la optometría, con los que estamos más pótesis de que la luz se mueve con mayor rapidez en el
familiarizados, a los nuevos conceptos que se expo- agua o en el vidrio que en el aire, lo cual posteriormente
nen en este capítulo. se demostró que era falso (Born y Wolf, 1975).
Por definición, el término aberrometría denomina El segundo modelo es el ondulatorio, del físico ho-
la acción de medir o cuantificar aberraciones ópticas. landés Christian Huygens, según esta teoría, la luz,
La aberración, a su vez, desde el punto de vista de la semejante al sonido, es también una vibración que se
óptica, puede entenderse como la discrepancia en un propaga utilizando un medio material (éter), lo que
sistema óptico entre la imagen efectiva de un objeto y explican fácilmente las leyes de la óptica. Huygens
la que se obtendría si no existiese dispersión de la luz, supuso que la velocidad de la luz era menor en el vi-
es también la falta de convergencia en un solo foco de
drio o en el agua que en el aire, justo lo contrario de lo
los rayos de luz que emanan de un solo punto (Diccio-
que suponía Newton. La comprobación de este dato
nario Ilustrado Océano de la Lengua Española, 1994).
era imposible en aquella época, pero hoy se conoce
Para poder comprender los conceptos que se im-
que estaba en lo cierto; para explicar la naturaleza de
ponen en el estudio de los frentes de onda, es premisa
la luz tenía que explicar la forma de propagación y
indispensable recordar la naturaleza de la luz.
para lo que elaboró el llamado “principio de Huygens”,
que afirma que todo punto de un frente de onda inicial
Naturaleza de la luz puede considerarse como una fuente de ondas secun-
La luz es la parte visible del espectro electromag- darias que se extienden con la misma velocidad, fre-
nético (Born y Wolf, 1975). Existen dos modelos clási- cuencia y longitud de onda que el frente de onda del
que procedieron y originaron, como si el punto al que nes cuando la imagen de un objeto puntual forma un
llegue una perturbación luminosa se convirtiera en foco punto, es decir, que todos los rayos que emanan del
secundario de otra perturbación con las mismas ca- objeto puntual, después de pasar por la lente ausente
racterísticas de la que la preceden, la naturaleza de de aberraciones, se enfocan todos en un mismo punto.
las aberraciones queda perfectamente explicada por Siguiendo el principio de reciprocidad, la luz que
la teoría ondulatoria de Huygens. emerge del ojo lo hace con las mismas alteraciones
La teoría corpuscular de Newton explica mejor la que sufre al entrar; de esta manera, un haz de rayos
interacción de la luz y la materia, además de otras paralelos que penetre en un ojo libre de aberraciones
muchas relacionadas con el comportamiento y expli- emergerá también como un haz de rayos paralelos.
cación de los fenómenos luminosos. En un ojo con aberraciones, la luz emergerá con las
Otras son las teorías cuánticas, dentro las que es- mismas que presente ese sistema de lentes.
tán la de la electrodinámica cuántica y la mecánica Las aberraciones se clasifican en cromáticas y
cuántica. Estas por una parte explican otros fenómenos monocromáticas (Walsh, Charman y Howland, 1984;
y tratan de unificar ambas teorías corpuscular y Porter, Guirao, Cox y Williams, 2001; Smirnov, 1961).
ondulatoria sin lograrlo completamente (Born y Wolf, Solamente nos referiremos a las monocromáticas, tam-
1975). Hasta el presente se sigue considerando la doble bién llamadas geométricas, debido a su forma (Walsh,
naturaleza de la luz, como una onda y como partícula. Charman y Howland, 1984; Porter, Guirao, Cox y
Siguiendo el modelo ondulatorio, la luz consiste en Williams, 2001), estas incluyen las de bajo orden que
un campo eléctrico que se propaga de forma rectilínea comienzan por las aberraciones constantes (pistón y
y que se produce por la excitación de las partículas del la inclinación o tilt) y las que estamos habituados a
medio donde se produce dicho campo que tiene la ca- tratar clínicamente, que son las que más alteraciones
racterística de aumentar y disminuir su intensidad de visuales provocan, el defecto refractivo esférico (des-
forma ondulante, y como todo campo eléctrico, gene- enfoque esférico o defocus) y el defecto refractivo
ra un campo magnético que sigue la intensidad de ex- cilíndrico o astigmatismo, y por otro lado las llamadas
citación de las partículas y genera de forma perpendi- aberraciones de alto orden que incluyen la aberra-
cular al campo eléctrico siguiendo las leyes de Ampere ción esférica, coma, trefoil (trébol) y otras (Walsh,
y Faraday (Born y Wolf, 1975) (Fig. 16.1). Charman y Howland, 1984; Porter, Guirao, Cox y
Williams, 2001),.
Campo eléctrico
Papel de la pupila
La pupila es el orificio por el que penetra la luz al
interior del ojo y está colocada detrás de la córnea,
que es una lente positiva de unas 43 D aproximada-
mente, debido a esto la pupila que observamos no es
la real si no lo que se ha dado en llamar pupila de
Campo magnético
entrada, ligeramente mayor y está colocada en un
plano más anterior que la pupila real.
El efecto que las aberraciones tienen sobre la vi-
sión es directamente proporcional del diámetro y for-
ma de la pupila de entrada, lo que ocurre por las pro-
piedades ópticas de las lentes que rigen la trayectoria
Fig. 16.1. La luz. Propagación electromagnética.
que sigue la luz al pasar por ellas.
Así tendremos que los rayos de luz que pasan por
Con estos antecedentes, y desde el punto de vista el centro de una lente esférica no sufren desviación o
de la teoría ondulatoria, podemos considerar a la luz refracción (Born y Wolf, 1975), y son los llamados rayos
como una perturbación electromagnética que se pro- paraxiales. Este fenómeno es conocido y utilizado
paga de forma rectilínea. desde hace mucho para estudiar la visión independien-
Una lente o sistema de lentes (que en lo adelante temente de la refracción del ojo a través del agujero
denominaremos la lente) está ausente de aberracio- estenopeico.
A medida que los rayos se van alejando del centro La córnea humana presenta normalmente un perfil
de la lente van sufriendo una desviación mayor por lo asférico prolato, caracterizado por que la zona central
que su foco de convergencia se hará más anterior que tiene una potencia ligeramente mayor que la periférica.
el de los rayos paraxiales. En consecuencia, no hay una Este perfil ayuda a compensar la aberración esférica,
sola longitud focal para una lente esférica (Fig. 16.2). al menos en parte, al producir que el foco de los rayos
no paraxiales no sea tan anterior, un ejemplo de esto es
el caso de córneas que se les ha realizado cirugía para
la corrección de miopía a las que se le resta potencia en
la zona central, de esta manera permanece la periferia
con la misma potencia, ya que no sufre tratamiento, da
lugar a una inversión de la relación de las potencias
entre el centro y la periferia, acentuándose la aberra-
ción esférica que puede producir un gran aumento de la
miopía nocturna (Rosas, 2005).
En general, todas las aberraciones aumentan de
forma exponencial en dependencia del diámetro de la
Fig. 16.2. Aberración esférica.
pupila, de manera que cambios mínimos en el diáme-
tro pupilar pueden provocar grandes cambios en la
refracción.
Esta aberración esférica es causa de disminu-
ción de la calidad de la imagen que produce disminu-
ción de la visión, de miopía nocturna y de la fluctua-
Astigmatismo
ción de la visión y de la refracción en dependencia Esta palabra significa ausencia de punto o foco
del diámetro de la pupila (Wyatt, 1995) (Fig. 16.3), (del griego a: sin y stigma: punto) (Diccionario Ilus-
esto puede comprenderse fácilmente, en condicio- trado Océano de la Lengua Española, 1994), concep-
nes de buena iluminación o fotópicas, la pupila se to que coincide perfectamente con el de aberración.
contrae y deja pasar solamente los rayos paraxiales Existen varias clasificaciones para esta condición
que no sufren o sufren poca desviación, en condicio- óptica: según su cuantía, su orientación y otras, aquí
nes de poca iluminación o escotópicas, al dilatarse la veremos la clasificación regular o irregular.
pupila, esta deja pasar los rayos no paraxiales a tra-
vés de las zonas más externas de la lente, los que Astigmatismo regular
sufren una mayor desviación, por lo que su foco se El astigmatismo regular se origina en las lentes
encuentra más cercano de la lente, lo que da lugar a esfero cilíndricas, que poseen potencias extremas co-
la miopía nocturna fisiológica (Wyatt, 1995; Winn, locadas de forma perpendicular, lo que significa que
Whitaker, Elliott y Phillips, 1994). presentan radios de curvatura distintos a lo largo de
los diferentes meridianos, que le otorgan potencias
desiguales a cada uno de ellos. Así habrá un meridia-
no con una potencia máxima y otro con una potencia
mínima, y ambos estarán colocados a 90O entre sí.
Los meridianos intermedios tendrán potencias inter-
medias.
Si se hace pasar un haz de rayos paralelos a tra-
vés de una lente esfero cilíndrica positiva, los rayos
emergentes serán convergentes, pero no formarán un
cono de luz, como es el caso de las lentes esféricas.
En este caso los rayos emergentes formarán una figu-
ra de aspecto similar a un cono tridimensional, pero no
idéntico, por esta razón se le da el nombre de conoide
Fig. 16.3. Frente de onda en la aberración esférica. y es conocido como conoide de Sturm (Fig. 16.4).
tratamientos guiados por frente de ondas, también era

poco tratable. No se corregía con cristales, y solo los
lentes de contacto rígidos lograban alguna corrección
con los conocidos problemas de adaptación que mu-
chos pacientes presentan con este tipo de aditamento.
En sentido general, todas las lentes poseen algún
grado de astigmatismo irregular o aberraciones de
alto orden.
El astigmatismo irregular surge como consecuencia
de traumas corneales, cicatrices, cirugías y ectasias, como
causas más frecuentes. En particular, cirugías como la
queratotomía, con cualquiera de sus patrones de correc-
ción, genera fuertes grados de astigmatismo irregular. Así
mismo, las ectasias corneales como el queratocono, la
degeneración marginal pelúcida y otras ectasias pueden
generar también altos grados de astigmatismo irregular.
Respecto a la cirugía refractiva con láser, esta
puede producir grados variables de astigmatismo irre-
Fig. 16.4. Conoide de Sturm.
gular, por lo general, no por la acción del láser, sino por
la del microquerátomo, básicamente, aunque también
En este conoide se pueden reconocer dos líneas puede ayudar a corregirlo, solo que existe una premi-
focales: la primera, que está más cerca de la lente, es sa previa que consiste en la necesidad de cuantificarlo
el foco del meridiano de mayor potencia (menor radio (Carvalho, 2005), lo que se ha podido lograr mediante
de curvatura) y es perpendicular a ese meridiano; la el análisis de frentes de ondas.
segunda, más alejada de la lente, es el foco del meri-
diano de menor potencia (mayor radio de curvatura) y Análisis de frente de ondas
es perpendicular a este meridiano.
El frente de una onda se define como el lugar en el
En el centro de ambas líneas existe un punto en
espacio en el que los puntos del medio son alcanzados en
el que ambos meridianos están representados por
un mismo instante por una determinada onda. Dada una
igual, llamado equivalente esférico y puede ser cal-
onda propagándose en el espacio o sobre una superficie,
culado según la fórmula algebraica (teniendo en cuen-
los frentes de ondas pueden visualizarse como superfi-
ta los signos):
cies o líneas que se desplazan a lo largo del tiempo ale-
EE = E + C/2,
jándose de la fuente sin tocarse (Smolek y Klyce, 2003).
Donde:
Podemos trazar una serie de líneas perpendiculares
EE: equivalente esférico.
a los sucesivos frentes de onda. Estas líneas correspon-
E: componente esférico de la refracción.
den a las líneas de propagación de la onda (rayos).
C: componente cilíndrico.
Puede considerarse la forma de un frente de on-
das, determinado por la superficie cuya deformación
El resultado final se expresa en dioptrías y sería la
viene dada por el lugar que cada onda ocupa en un
potencia intermedia entre ambos meridianos. Si el sig-
tiempo determinado, es una cuestión de tiempo.
no del equivalente esférico es negativo, este estaría
Si se suman los frentes de cada una de las ondas
delante de la retina, y si es positivo, estaría detrás, su
que forman un haz de luz en un instante dado, puede
valor nos diría cuán alejado está por delante o por de-
obtenerse una resultante que daría lugar a una super-
trás de la retina, si es cero estaría exactamente sobre
ficie cuya forma vendría dada por lo adelantado o re-
la retina (Carvalho, 2005).
trasado que estarían los frentes de cada una de esas
ondas en su conjunto en ese instante (Carvalho, 2005;
Astigmatismo irregular
Smolek y Klyce, 2003). Si los frentes de cada una de
El astigmatismo irregular es el nombre que se les las ondas, sumados, están en fase, no existe aberra-
daba a las actuales aberraciones de alto orden, por lo ciones, pero si no lo están, entonces aparecen las de-
general, poco frecuente y, antes de la llegada de los formaciones del frente total (Fig. 16.5).
según estos polinomios sea Z (Zernike) seguido del

orden radial y su frecuencia angular, por ejemplo: el
pistón Z 0; tilt Z 1, 1 o Z 1, –1; desenfoque Z 2, 0;
astigmatismo Z 2, 2 y Z 2, –2, y así sucesivamente
(Smolek y Klyce, 2003; Klyce, Karon y Smolek, 2004;
Liang, Grimm, Goetz y Bille, 1994) (Fig. 16.7).
Frecuencia angular
Orden
Nombre –3 –2 –1 0 1 2 3 radial
Fig. 16.5. Frente de ondas sin aberraciones y con aberraciones. Pistón 0
La diferencia en el lugar donde se encuentra la

Tilt, tip 1
onda en un instante dado, representa el tiempo de lle-
gada de esa onda, lo que da lugar a la forma del frente Astigmatismo
y desenfoque 2
de ondas. Esta diferencia se establece con el plano de esférico
observación o referencia, y es medida en micrones
Trefoil, coma 3
(µm) de elevación en el caso de haber llegado antes o
de depresión en el caso de llegar con retraso respecto
Fig. 16.7. Notación de las aberraciones.
al plano de observación (referencia) (Rosas, 2005).
La Optical Society of America (OSA) recomendó
En esta pirámide, las superficies que se encuen-
que para el estudio de las superficies de los frentes de
tran externamente presentan las deformidades hacia
ondas fueran usados los polinomios de Zernike para
su parte exterior, y las que se encuentran hacia el cen-
describir los errores de la superficie del frente de on-
tro presentan la deformidad hacia el centro de la su-
das de un sistema óptico (Rosas, 2005; Carvalho, 2005;
perficie. Las intermedias representan combinaciones
Smolek y Klyce, 2003).
entre ambas.
Estos polinomios pueden ordenase periódicamen-
Son las deformidades que se encuentran hacia la
te y formar con ellos una pirámide en dependencia del
parte central de la pirámide, y las de órdenes meno-
orden radial y de la frecuencia angular de las defor-
res, las que producen mayores alteraciones de la vi-
maciones (Fig. 16.6).
sión (Lindstrom, 2002; Goes, 2002).
Calificación de las aberraciones

Las aberraciones o deformaciones del frente de
ondas pueden clasificarse en aberraciones de bajo y
de alto orden.
Aberraciones de bajo orden

La primera superficie que aparece en la pirámide
es el pistón, que presenta solo orden radial (orden ra-
dial 0), y no frecuencia angular. Coincide con la refe-
rencia y su notación es Z 0.
Le siguen el tilt o tip que según su frecuencia an-
Fig. 16.6. Pirámide de Zernike. gular pertenece al primer orden radial y es llamada
aberración prismática. Esta puede aparecer cuando
Las filas corresponden con el orden radial (0, 1, 2, ha sido colocado un lente intraocular que ha quedado
3, 4, 5,….), que representa el lugar de la deformación inclinado. Su notación es Z 1, 1 y Z 1, –1 (Klyce, Karon
dentro de la superficie del frente de onda, y las colum- y Smolek, 2004; Liang, Grimm, Goetz y Bille, 1994;
nas señalan frecuencias angulares (seno o coseno) que Lindstrom, 2002; Goes, 2002).
determinan la orientación o el eje espacial de la defor- Las aberraciones de bajo orden más importantes
mación. De ahí que la notación de las aberraciones son las de segundo orden que comprenden el desenfo-
que esférico (Z 2, 0) que solo presenta orden radial, pequeñas, e incluso, más difíciles de corregir debido a
pues la deformación se halla en el centro (su frecuen- que el diámetro de los pulsos de los láseres, a pesar de su
cia angular es cero), y que comprende las ametropías tamaño, resultan demasiado grandes para eliminarlas.
esféricas miopía e hipermetropía, y el astigmatismo (Z Cabría preguntarse si todo tipo de aberraciones afec-
2, -2 y Z 2, 2). En el desenfoque esférico, sea miopía o tan de manera negativa la visión. En primer lugar ha-
hipermetropía, el frente de ondas es esférico, pero la bría que considerar que toda lente posee algún grado o
curvatura resulta incorrecta. El astigmatismo es un tipo de aberración, así que eso es algo con lo que se
error refractivo que cambia según la orientación es- vive en mayor o menor medida, principalmente aquellos
pacial de su eje. pacientes que han tenido algún tipo de cirugía ocular.
En segundo lugar, dependería del tipo de aberración, su
Aberraciones de alto orden frecuencia angular y otros factores, por ejemplo, el coma
vertical contribuye con la córnea multifocal y con bue-
Aparecen a partir del tercer orden radial y pre-
na visión subjetiva (Klyce, Karon y Smolek, 2004).
sentan un perfil complejo si lo comparamos con un
La aberración esférica podría ser deseable para al-
frente de ondas ideal. No se distingue un foco en ellas,
canzar profundidad de foco y buena visión periférica
no pueden ser corregidas con cristales y no producen
(Liang, Grimm, Goetz y Bille, 1994; Lindstrom, 2002;
tanta alteración visual como disminución de la sensibi-
Goes, 2002; Slade, Krueger, Frantz, Dayton y Chu, 1999).
lidad al contraste.
En el tercer orden se encuentran las aberraciones
llamadas coma (Z 3, -1 y Z 3, 1) y trefoil (Z 3, -3 y Z Análisis cuantitativo de las aberraciones
3, 3) de los polinomios de Zernike. Después de haber analizado las aberraciones
Estas deformaciones del frente de onda se encuen- cualitativamente es preciso cuantificarlas, para ello los
tran en circunstancias tales como ectasias corneales, indicadores más frecuentemente usados son el RMS,
queratoplastias y lentes intraoculares descentrados, la P-V y el PSF.
como secuelas de queratotomías y en casos compli-
cados de LASIK por el mal funcionamiento o manipu- RMS
lación de los microquerátomos. Pueden causar diplopía El RMS (Root Mean Square) o valor cuadrático
monocular. Debido a su forma, el coma puede tener medio es un modo de cálculo estadístico que ha resul-
un eje como el astigmatismo y puede estar presente tado útil para cuantificar las deformaciones del frente
en pacientes con buena visión. de ondas. Es la medida estadística de la magnitud de
El trefoil o astigmatismo triangular puede ser in- una cantidad variable, y puede calcularse para una serie
terpretado como un astigmatismo con tres ejes y ex- de valores o para una función variable continua. El
plicar la razón por la que un astigmatismo podría tener nombre deriva del hecho de que es la raíz cuadrada de
varias soluciones.
la media aritmética de los cuadrados de las variables.
En el cuarto orden radial se encuentra la importan-
En el caso de los frentes de onda, estas variables
te aberración esférica (Z 4,0) la cual es responsable de
son las elevaciones por encima y por debajo del plano
alteraciones del tipo de la miopía nocturna que tiende a
de referencia (Carvalho, 2005).
exacerbarse después de cirugía para la corrección de
Mediante esta herramienta matemática se puede
miopía. En ella el foco y el error refractivo cambian del
cuantificar la magnitud de la deformación que ha su-
centro a la periferia del frente y está altamente relacio-
frido un frente de ondas respecto al plano de la refe-
nada con la aparición de halos y deslumbramiento, ade-
rencia y caracteriza cuán extrema ha sido la varianza
más de causar visión borrosa e imágenes fantasmas.
sobre el frente total de ondas.
A partir del quinto orden aparecen las aberracio-
Así se calculan los RMS de diversas aberraciones
nes Z 5, 1; Z 5 -1; Z 5, 3; Z 5, -3; Z 5, 5 y Z 5, -5. Estas
son pentafoil, trefoil y coma secundarios. Son raras en por separado, como la aberración esférica, coma, trefoil,
ojos que no hayan sufrido cirugía y de aparecer pue- y también el RMS de las aberraciones de alto orden y
den causar grandes alteraciones de la visión y motivo de todas las aberraciones.
de quejas visuales de difícil interpretación y solución. Se considera que para un diámetro pupilar de 6 mm,
Aunque la pirámide pueda continuar indefinidamen- un valor menor de 0,3 µm (RMS) no sea significativo
te, se considera que las aberraciones tienen importancia para la visión; de 0,3-0,5 µm puede causar alguna
óptica solo hasta el cuarto o quinto ordenes radiales ya pérdida visual; de 0,5-0,7 µm es causa de disminución
que a partir de ese nivel se van haciendo cada vez más de la visión, y cuando es mayor de 0,7 µm, posiblemente
exista una ectasia corneal del tipo del queratocono que produce este sistema son llamadas totales u ocu-
(Corneal and Ocular Wavefront, 2006) (tabla 16.1). lares, pero pueden separase.
En la córnea radica aproximadamente del 75-80 %
Tabla 16.1. Relación de la RMS de bajo orden con la de las deformaciones del frente de ondas, y son las lla-
condición del ojo madas aberraciones corneales, el resto son internas
y proceden en su mayoría del cristalino.
RMS de bajo orden Condición del ojo
(µm)
Sensores de frente de onda
0,1-0,3 Normal Existen diferentes sistemas para determinar el
0,3 - 0,5 Normal alto
0,5-0,7 Astigmatismo irregular frente de ondas ocular o total y el corneal. Entre ellos
Más de 0,7 Posible queratocono están los aberrómetros tipo Tscherning, Hartmann-
3P-V Shack (Fig. 16.8) y Ray Tracing. Las diferencias entre
ellos consisten en su tecnología para la captura de la
Representa la máxima diferencia entre las defor- imagen (proceso interno, proceso externo y
maciones a ambos lados del plano de referencia. Son esquiascópico) (Rosas, 2005; Corneal and Ocular
las siglas de Peak to Valley. Para una pupila de 6 mm Wavefront, 2006; Herrmann, 1981; Yoon, Pantanelli y
de diámetro y un valor P-V de 5 µm puede suponerse MacRae, 2004; Bará, 2003). Pese a que cada tipo y
causante de disminución de la visión (Corneal and Ocu- modelo presenta diferentes prestaciones y desempeño,
lar Wavefront, 2006). estas diferencias no son grandes, considerándose que
todos son útiles y seguros para la determinación de las
PSF
deformaciones del frente de ondas ocular (Rosas, 2005).
La PSF (Point Spread Function) o función de dis-
persión de la imagen de un objeto puntual a través de
un sistema óptico (Smirnov, 1961; Liang, Grimm, Goelz
y Bille, 1994), es la distribución que se aprecia a tra-
vés de la irradiancia que resulta de una fuente de luz u
objeto puntual, un buen ejemplo es una estrella, que
para fines prácticos puede considerarse un punto
(Liang, Grimm, Goelz y Bille, 1994; Herrmann, 1981).
A pesar de que el objeto sea puntual, la imagen
puede no serlo, debido a 2 razones: la presencia de
aberraciones en el sistema óptico y la difracción.
En un sistema óptico libre de aberraciones la fun-
ción de dispersión del punto no sufre deformaciones y
por tanto la imagen es puntual e idéntica al objeto.
En la medida que aparecen las deformaciones del
frente de ondas, la imagen del objeto que se proyecta
en el plano de la retina se deformará en dependencia
del tipo y envergadura de la aberración, de manera
que se forman figuras típicas para todas y cada una
de las aberraciones aisladas descritas.
Por lo general suelen presentarse combinaciones
de varias aberraciones, por lo que el PSF puede tener
diversas formas y tamaños, por lo que en estos últi-
mos aspectos en lo que es útil para la cuantificación.
Composición del frente de ondas

El sistema de lentes del ojo esta compuesto por
2 lentes: la córnea y el cristalino. Las aberraciones Fig. 16.8. Aberrómetro tipo Hartmann-Schack.
Estos sensores miden las deformaciones reales que un efecto de compensación por las aberraciones in-
produce el sistema de lentes del ojo examinado, y son ternas. Si el paciente presenta buena visión acompa-
capaces de determinar todas las aberraciones dentro ñada de aberraciones de alto orden, probablemente
de un rango que puede variar de un tipo de aberrómetro exista algún tipo de compensación interna (Corneal
a otro (Yoon, Pantanelli y MacRae, 2004; Bará, 2003; and Ocular Wavefront, 2006).
Soloviev y Vdovin, 2005; Li y Yoon, 2006). Mediante la topografía de hendidura con cámara
Otros sensores de frente de onda son los que es- Scheimpflug (simple o doble), puede determinarse la
tán basados en la topografía corneal de alta resolución superficie de ambas caras de la córnea y calcularse la
(Fig. 16.9). capacidad sumada de ambas superficies para defor-
mar el frente de ondas (Fig. 16.10).
Fig. 16.9. Topógrafo de alta resolución.
Estos aberrómetros examinan el perfil de la su-

perficie anterior de la córnea mediante queratoscopia Fig. 16.10. Equipo para topografía de hendidura con doble cámara
y calculan la forma que tendría un frente de ondas que Scheimpflug.
pasa a través de esa superficie anterior.
En el software del frente de ondas corneal se les Existen diferentes puntos de vista entre los ciruja-
asigna un código de colores a los valores individuales nos que realizan corrección de ametropías en cuanto
de los coeficientes de Zernike. En este código el ver- a si debe o no realizarse la corrección del frente de
de significa que este valor probablemente no produz- ondas total, y son también variadas las preferencias
ca ninguna influencia sobre la visión, amarillo que pue- individuales al respecto.
de tener alguna influencia y rojo que es probable que Una de las limitaciones más importantes de los
el valor de esta aberración tenga una influencia en la sensores de frente de onda ocular es lo estrictamente
visión. Pero esto es solo una indicación y puede haber dependientes del diámetro pupilar. Otra es que la parte
de las aberraciones correspondientes con el componente the eye pupil be taken into account? J. Opt. Soc. Am. A.,
20:2237-2245.
interno del frente de ondas, las que dependen del crista-
Born, M. y E. Wolf (1975): Principles of Optics. Pergamon Press,
lino, son solo el 20 % del total y, además, sufrirán los United Kingdom, Oxford.
cambios propios que el cristalino presenta con la edad. Born, M. y. E. Wolf (1975): Principles of Optics. United Kingdom,
En nuestra práctica clínico-quirúrgica nos ha re- Pergamon Press, Oxford.
Carvalho, L. A. (2005): Accuracy of Zernike polynomials in
sultado muy satisfactorio corregir solamente las aberra- characterizing optical aberrations and the corneal surface of
ciones corneales siguiendo las recomendaciones del the eye. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 46:1915-1926.
fabricante de nuestro equipamiento. Corneal And Ocular Wavefront (2006): Guidelines – ORK Data
Analysis Pro & Contra Approaches of the Software “SCHWIND
Custom Ablation Manager”.
Resumen Diccionario Ilustrado Océano de la Lengua Española (1994). Océano
Grupo Editorial S. A.
La aberrometría es la acción de medir aberracio-
Goes, F. (2002): Wavefront analysis moves beyond refractive
nes ópticas, que consisten en la falta de convergencia surgery. Ocular Surgery News Europe/Asia-Pacific.
en un solo foco de los rayos de luz que emanan de un Herrmann, J. (1981): Cross coupling and aliasing in modal wave-
solo punto, y son explicables teniendo en cuenta la teoría front estimation. J. Opt. Soc. Am. A., 71:989-992.
Klyce, S. D., M. D. Karon y M. K. Smolek (2004): Advantages
ondulatoria de la naturaleza de la luz.
and disadvan-of the normal and aberrated eye. J. Refract. Surg.,
Las aberraciones monocromáticas incluyen las de 20:S537-S541.
bajo orden, que son las constantes y las que estamos Li, K. Y. y G. Yoon (2006): Changes in aberrations and retinal image
habituados a tratar clínicamente, pues producen más quality due to tear film dynamics. Opt. Express,14:12552-12559.
Liang, J., B. Grimm, S. Goelz y J. Bille (1994): Objective
alteraciones visuales. Estas son los defectos refrac-tivos
measurement of the wave aberrations of the human eye with
esférico y cilíndrico, desenfoque y astigmatismo, res- the use of a Hartmann-Shack wavefront sensor. J. Opt. Soc.
pectivamente. Como desenfoque se expresan la miopía Am. A., 11:1949-1957.
y la hipermetropía, y el cilíndrico por el astigmatismo. Liang, J., B. Grimm, S. Goetz y J. F. Bille (1994): Objective
measurements of wave aberrations of the human eye with the
Por otro lado las llamadas aberraciones de alto orden
use of a Hartmann-Shack wave-front sensor. J. Opt. Soc. Am.
incluyen la aberración esférica, coma, trefoil (trébol) y A., 11:1949-1957.
otras. El diámetro de la pupila desempeña un papel pri- Lindstrom, R. L. (2002): Wavefront analysis has an expanding
mordial en el efecto que estas tienen sobre la visión. role in diagnosis. Ocular Surgery News Europe/Asia-Pacific.
La manera actual de cuantificar las aberraciones Porter, J., A. Guirao, I. G. Cox y D. R. Williams (2001):
Monochromatic aberrations of the human eye in a large
ópticas es mediante el análisis de frentes de ondas, population. J. Opt. Soc. Am. A., 18:1793-1803.
que se define el espacio en el que los puntos de un Rosas, A. (2005): Aberrometría. SCO, 38(3):63-120.
medio son alcanzados en un mismo instante por una Slade, S. G., R. R. Krueger, J. Frantz, M. l. Dayton y R. Chu
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El frente de ondas es modificado por el sistema Smirnov, M. S. (1961): Measurement of the wave aberration of
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den estar aisladas o combinadas entre ellas. Smolek, M. K. y S. D. Klyce (2003): Zernike polynomial fitting
Estas figuras responden a los polinomios de Zernike fails to represent all visually significant corneal aberrations.
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y existe una notación para expresarlas. La cuantifi- Soloviev, O. y G. Vdovin (2005): Hartmann-Shack test with random
cación se realiza midiendo el valor cuadrático medio masks for modal wavefront reconstruction. Opt. Express,
de las deformaciones, la máxima diferencia entre las 13:9570-9584.
deformaciones a ambos lados del plano de referencia Walsh, G., W. N. Charman y H. C. Howland (1984): Objective
technique for the determination of monochromatic aberrations
y otros indicadores. of the human error eye. J. Opt. Soc. Am. A., 1:987-992.
El frente de ondas se divide en ocular o total y Winn, B., D. Whitaker, D. B. Elliott y N. J. Phillips (1994): Factors
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wave-front sensors: Should the irradiance distribution across
Capítulo 17
Ectasias corneales después de LASIK miópico

DRA. YAMILÉ GONZÁLEZ DUQUE
DRA. MARREL GARCÍA MARTÍN
La queratomileusis con láser de excimeros o tamiento corneal, lo que puede llevar al desarrollo de
fotoqueratomileusis (LASIK) es el resultado de ectasias, las que se agrupan dentro de los desórde-
la fusión entre dos de las principales líneas históri- nes ectásicos corneales, que no son más que los pro-
cas en cirugía refractiva. Por un lado, la queratomi- cesos en los que se produce un adelgazamiento pro-
leusis (del griego “esculpir la córnea”), ideada a gresivo con aumento de la curvatura corneal (Binder
mediados del siglo pasado por el doctor José I. et al., 2005), entre ellos se incluyen el queratocono
Barraquer. Por el otro, el uso del láser de excimeros (Fig. 17.1), la degeneración marginal pelúcida, el
como herramienta de alta precisión y seguridad para queratoglobo, la degeneración de Terrien (Fig. 17.2)
modificar la curvatura de la lente corneal y cambiar y la ectasia corneal iatrogénica que puede ocurrir
su poder óptico, corrigiendo así un defecto refracti- después de cirugía LASIK (Randleman et al., 2003;
vo (Barraquer, 1980). Binder, 2003).
La córnea es la responsable de las dos terceras
partes del poder dióptrico del ojo. El 90 % del poder
dióptrico corneal se origina en la refracción de su su-
perficie anterior, por lo tanto, su poder refractivo
corresponde en gran parte a la forma de la superficie
corneal, esto explica, conjuntamente con su situación
externa, que sea el principal terreno de aplicación de
la cirugía refractiva corneal. Su potencia óptica se debe
al fenómeno de refracción que sufren los rayos de luz
al pasar del aire al tejido corneal y a su curvatura, por
lo que aplanándola se corrige la miopía (Gutiérrez,
2002-2004).
La realización cada vez más frecuente de la ci-
rugía refractiva corneal con láser de excimeros en
los últimos años, ha traído aparejada la aparición de
complicaciones que pueden manifestarse a corto o
mediano plazo. Este tipo de cirugía produce debili- Fig. 17.1. Queratocono.
Biomecánica corneal y cirugía

refractiva
El conocimiento de la biomecánica de la córnea
resulta vital para comprender la fisiopatología, facto-
res de riesgos y prevención de las ectasias corneales
posquirúrgicas. Constituye una ciencia que estudia el
equilibrio y la deformación de un tejido sometido a
cualquier fuerza, basándose en los conceptos físico-
matemáticos, arquitectónicos, mecánicos y biológicos;
mediante ella se explora la función y estructura corneal,
intentando establecer bases para predecir su respues-
ta dinámica ante situaciones fisiológicas y patológicas
(Fung, 1981).
Fig. 17.2. Degeneración de Terrien.
Con la cirugía refractiva corneal se pretende va-
riar la curvatura de la superficie anterior de la córnea
Las primeras ectasias después de queratomi- para lograr un nuevo estado refractivo. Se logra al
leusis por congelación e in situ fueron reportadas expresarse la respuesta biomecánica del tejido, sin
por el doctor Barraquer Moner y su equipo del Ins- embargo, no fue hasta el 2000 que la literatura (Roberts,
tituto Barraquer de América en Santa Fe de Bogo- 2000) hace referencia de la importancia de considerar
tá, Colombia, sin embargo, no fue hasta 1998 que este factor en los modelos de cirugía refractiva.
Theo Seiler publica el primer caso de ectasia corneal En la ectasia que se produce después de realiza-
pos LASIK de que tenemos referencia (Seiler y da una cirugía de LASIK, las bandas de colágeno
estromales, que están organizadas de limbo a limbo
Quurke, 1998).
entrecruzándose en ángulos de 90O formando puen-
En la actualidad no se conoce con exactitud el
tes (Barraquer, De Toledo y Torres, 2004), son
porcentaje de ojos que han desarrollado una ectasia
seccionados con el microquerátomo en el acto qui-
corneal tras un LASIK. Según las series publica-
rúrgico. Además, la pérdida del tejido estromal, al
das, puede existir una incidencia que va desde el
tallar el lentículo y la desecación al exponer capas
0,008 % hasta el 0,66 % (Pallikaris, Kymionis y
internas, son factores adicionales para incrementar
Astyrakakis, 2001). En un estudio multicéntrico rea- la agresión y hacer desencadenar una deformidad
lizado en el 2004 por la International Society of por acción de la presión intraocular, al disminuir su
Refractive Surgery se reportó que más del 50 % de resistencia (Bron, 2001; Comaish y Lawless, 2002),
los centros involucrados presentaron al menos un evento que se precipita al tratar individuos suscepti-
caso de ectasia corneal después del LASIK (Tabarra bles y otros que no han sido seleccionados adecua-
y Amgad, 2006). El momento de aparición tras el damente teniendo en cuenta el espesor de sus cór-
LASIK es también variable, puede oscilar desde los neas y la cantidad de cirugía necesaria.
3 meses hasta los 5 años después de la cirugía Después de realizada una ablación corneal, el es-
(Randleman et al., 2003), además, pudiera apare- pesor útil desde el punto de vista biomecánico equiva-
cer en el posoperatorio inmediato de un retratamiento le solo al estroma residual, no se tiene en cuenta el
(Binder, 2003). espesor del colgajo, ya que las uniones de la fibras
Desde el punto de vista clínico, se comporta como colágenas de la cicatriz nunca vuelven a tener la co-
un incurvamiento progresivo de la parte central o in- hesión y fuerza inicial, por lo que el colgajo no es con-
ferior de la córnea con su adelgazamiento, que considerado en el mantenimiento de la estructura corneal
duce a un aumento de la refracción miópica asocián- (Rumelt, Cohen, Skandarani, Delarea, Ben Shaul y
dose en mayor o menor grado a un astigmatismo irre- Rehany, 2001) al igual que la membrana de Bowman,
gular, lo que conduce a la pérdida de la mejor agude- pues al ser interceptada por el microquerátomo deja
za visual corregida, y puede aparecer meses o años de desempeñar su rol como factor estabilizante (Muller,
después del LASIK (Bron, 2001). Pels y Vrensen, 2001).
Se recogen registros de ectasias corneales pos La biomecánica de la córnea no es la responsable

LASIK con lechos residuales mayor a 250 μ (Miyata absoluta de la aparición de ectasias corneales, pues es
et al., 2004; Amoils, Deist, Gous y Amoils, 2000), lo cada vez menor la diferencia entre la teoría y la prác-
que explica que no solo es importante el espesor corneal, tica clínica, sin perder de vista que aún queda mucho
sino que la densidad y entrecruzamiento de fibras por conocer referente a este tema, que debe ser in-
colágenas, esqueleto invisible de la córnea, otorga re- cluido como una variable más en los nuevos sistemas
sistencia y elasticidad al igual que el resto de las varia- de ablación (Torres, Merayo-LLoves, Jaramillo y
bles a tener en cuenta. Galvis, 2005).
La selección de candidatos para cirugía refractiva
corneal es un proceso en constante evolución con el Factores de riesgo para desarrollar
objetivo de aumentar la seguridad del procedimiento
quirúrgico. Por ello se evalúan nuevas variables que
ectasia corneal después de la cirugía
permitirían identificar pacientes que no son ideales para de LASIK
la realización de este tipo de cirugía. Existen reportes de ectasias corneales pos LASIK
Existen otras consideraciones fisiopatológicas, así en individuos sin indicios de alteraciones topográficas
como determinadas características anatómicas de la ni valores paquimétricos que lo asocien con riesgo
córnea que podrían explicar el desarrollo de una ecta- quirúrgico y en otras ocasiones no se manifiesta en
sia corneal. Las 100-120 μ anteriores están mucho pacientes con factores de riesgos evidentes, lo que
más compactadas que el resto del estroma y pueden sugiere que existen alteraciones intrínsecas de la cór-
ser más resistentes a la deformación mecánica que nea no detectables con los métodos disponibles hasta
las capas posteriores (Bron, 2001). Debido a la es- ahora (Behrens, 2006; Shawn, Randy, Bradley y Doyle,
tructura de su colágeno, si la córnea posterior es muy 2006; Khalid, Tabarra, Amgad y Kotb, 2006). A pesar
delgada, será incapaz de resistir una presión intraocular de ello los cirujanos refractivos prestamos especial
normal (Radner y Mallinger, 2002; Kolozsvári, Nógrádi, atención a determinados factores de riesgo preope-
Hopp y Bor, 2002; Hiatt, Boxer y Grant, 2005). ratorio que podrían aumentar la posibilidad de apari-
El adelgazamiento progresivo en la ectasia comien- ción de esta complicación:
za posiblemente en el estroma anterior. En estudios con – Miopía mayor de 8,0 D.
microscopía confocal en lentículos delgados, se ha en- – Zonas ópticas pequeñas, inferior a 5,8 mm.
contrado pérdida aparente de queratocitos, algo similar – Estroma residual menor de 250 μ.
a la teoría que implica una apoptosis de los queratocitos – Retratamientos de LASIK.
en el desarrollo del queratocono (Vesaluoma et al., 2000; – Formas abortivas de queratocono.
Kenney, Brown y Rajeev, 2000), lo que pudiera ser ex- – Otras ectasias no detectadas preoperatoriamente.
plicado por la separación temporal que se produce en- – Espesor corneal central preoperatorio menor de 475-
tre la lamela anterior y los nervios corneales, que pro- 485 μ.
vocaría alteraciones metabólicas, además de los cono- – Queratometrías superiores a 47,2 D y diferencia de
cidos cambios en la película lagrimal (Lee et al., 2000). 1,4 D entre los valores superiores de ambas cór-
Actualmente existen reportes de cambios en el neas y eje radial del astigmatismo mayor de 21O.
grosor de la córnea debido a fluctuaciones en el nivel – Pacientes menores de 25 años de edad.
de estrógenos en sangre, se ha demostrado que la cur- – Historia familiar de queratocono.
vatura corneal se modifica durante el embarazo, así – Inestabilidad topográfica y refractiva.
como en mujeres que están bajo tratamiento de table- – Colgajo corneal grueso o irregular.
tas anticonceptivas, por lo que se ha centrado el inte-
rés en la investigación acerca de la influencia de esta Diagnóstico de ectasia corneal
hormona sobre la estabilidad de la córnea después de
la cirugía refractiva, lo que justifica que las mujeres
pos LASIK
sometidas a tratamiento de reemplazo hormonal tie- La literatura refiere que para reconocer una ec-
nen mayor riesgo de regresión después de un LASIK, tasia corneal secundaria a una cirugía refractiva es
además, son 9 veces más propensas que los hombres necesario tener presente varios factores, desde los
a desarrollar ectasia corneal (Spoerl, Zubaty, Raiskup antecedentes de su realización hasta la aparición de
y Pillunat, 2007). los síntomas referidos por el paciente, que en etapas
iniciales se manifiestan mediante una alteración de Cuando se habla de patrón topográfico corneal des-
la visión que era útil o satisfactoria para el individuo pués de cirugía refractiva se describen dos alternativas:
y que progresivamente se va deteriorando, central o inferior; en el primer caso el astigmatismo irre-
constatándose una refracción inestable, ya sea por gular suele ser bajo y los pacientes pueden alcanzar
una regresión miópica o por aumento del defecto. buena agudeza visual con corrección; en caso que se
Para constatar esto nos apoyamos en varios estu- presente un patrón inferior, topográficamente se com-
dios que demuestran la existencia de esta complica- porta con imágenes típicas de ectasia, el astigmatismo
ción, que se puede presentar hasta 5 años después irregular es mucho mayor, se asocia con aberraciones
de haber realizado este procedimiento. cromáticas y la mejor agudeza visual corregida es po-
Cuando evaluamos a estos pacientes, encontra- bre, lo que determina mayor gravedad que en patrones
mos que la agudeza visual sin corrección y la refrac- centrales (Amoils, Deist, Gous y Amoils, 2000 ; Argen-
ción han variado considerablemente en comparación to et al., 2001; Rao y Epstein, 2002).
con los resultados obtenidos en las consultas de eva- Es válido aclarar que una vez instaurado el cua-
luación previas posteriores a la cirugía. dro, con progresión avanzada, se puede manifestar en
Así mismo, nos apoyamos en la paquimetría ultra- diferentes grados, con signos evidentes de
sónica, medio diagnóstico que en este caso desempe- descompensación corneal, se puede observar en algu-
ña un papel preponderante, pues nos informa el valor nas ocasiones el borde del colgajo (Fig. 17.4)
exacto del adelgazamiento corneal, que es lo que con-
firma conceptualmente una ectasia.
No podemos dejar de mencionar el valor de la to-
pografía, su imagen topográfica es típica (Fig. 17.3) y
difícilmente se podrá olvidar, pero no es el primer sig-
no en aparecer (Haw y Manche, 2001; Marinho, Pin-
to y Vaz, 2000; Spadea et al., 2002).
Por tanto, siempre que veamos una regresión miópica
en un ojo operado con LASIK, debemos sospechar una
ectasia corneal antes de realizar cualquier retratamiento.
Se recomienda realizar una topografía corneal a
partir de la primera semana posoperatoria, lo que po-
dríamos utilizar como patrón de comparación en caso
de producirse una ectasia pos LASIK.
Fig. 17.4. Ectasia pos LASIK en estadio avanzado (cortesía de la
doctora M. Carmen Benítez).
Prevención
Alertas por el aumento en la frecuencia de casos
reportados de ectasia consecutiva a LASIK en los úl-
timos años; la aparición de un número cada vez mayor
de ectasias corneales en ojos supuestamente sanos
(queratocono, degeneración marginal pelúcida) vistos
en la consulta preoperatoria para cirugía refractiva y
el avance en la tecnología diagnóstica que nos brinda
la posibilidad de detectar esta indeseada complicación,
nos obliga a prestar atención extrema a la prevención
de esta entidad (Müller, Pels y Vrensen, 2001;
Andreassen, Simonsen y Oxlund, 2002).
A pesar de ser impredecible el desarrollo de una
Fig. 17.3. Patrón topográfico de ectasia pos LASIK (cortesía de la ectasia corneal pos LASIK, varios autores intentan
doctora M. Carmen Benítez). evaluar de forma cuantitativa los riesgos, creando un
sistema de graduación para su detección (tabla 17.1). que nos permita realizar una cirugía con el máximo de
Cada uno de estos parámetros se cuantificó en una seguridad.
escala de 1 a 3. Valores de 7 o menos se correspon- Artículos recientes plantean que pacientes ope-
den con bajo riesgo de desarrollar ectasia corneal des- rados con espesores corneales de 500 μ o menos
pués de la cirugía, en cambio valores de 8 a 12 pre- presentan un riesgo del 10 % de padecer ectasia
sentan alto riesgo (Tabarra y Amgad, 2006). corneal después de cirugía de LASIK (Nordan, 2008).
Existen otras recomendaciones generales para Lógicamente, cuanta más miopía preoperatoria,
evitar la ectasia corneal, como no intervenir mayor será la posibilidad de ectasia corneal (Binder,
quirúrgicamente ojos con espesores corneales de me- 2003), por lo que evaluamos estrictamente las posibili-
nos de 475 μ, así como dejar intacto un lecho corneal dades de realizar una cirugía con mínimo riesgo de
residual mayor de 300 μ (Barraquer, 1980). Esta regla padecerla y ante la menor duda la diferimos, sugirién-
no debe ser dogmática aunque sí se debe tomar como dole al paciente otras opciones de tratamiento. Evita-
un principio de mínimos. Aún sin estudios concluyen- mos los retratamientos ya que podríamos estar actuan-
tes que lo demuestren, existe un acuerdo generalizado do sobre un tejido que está demasiado delgado y que
de no realizar tratamientos foto ablativos que consu- debido a la presión intraocular y la pérdida de la resis-
man más del 20 % del espesor total de la córnea, no tencia, pudiera convertirse en un tejido ectásico.
crear una lamela corneal mayor del 25 % del espesor Existen modelos físicos en los que se demuestra
total manteniendo un estroma residual superior a 300 μ que cuanto menor sea el diámetro total de la abla-
(Amoils, Deist, Gous y Amoils, 2000; Kohnen, 2002; ción mayor será la posibilidad de ectasia (Argento et
Maloney, 1999). al., 2001). En realidad se trata de un problema biome-
En nuestro servicio de cirugía refractiva corneal, cánico. Al disminuir la resistencia del tejido corneal
está protocolizado realizar intervenciones quirúrgicas en un área pequeña, esta es más susceptible de su-
de LASIK solo a pacientes con espesor corneal ma- frir deformaciones debidas a la acción de la presión
yor de 500 μ, evaluándolo fundamentalmente en el intraocular que ejerce una fuerza que concentrada
área central e inferior, pues la mayoría de las ectasias en un área pequeña tiene más capacidad para defor-
pos LASIK se manifiestan en estas zonas. Los es- marla. En nuestra práctica no realizamos zonas ópti-
fuerzos para lograr colgajos muy delgados con me- cas inferiores de 5,8 mm.
nos del 25 % del espesor total corneal son cada vez La topografía corneal desempeña un papel rele-
mayores. Para obtener este control realizamos medi- vante en el estudio preoperatorio de un paciente que se
ciones intraoperatorias del espesor con el fin de cono- le realizará cirugía de LASIK, este debe ser exhaustivo
cer la variabilidad en el grosor de corte de los y útil para diferenciar varias formas clínicas entre
microquerátomos y estandarizar su acción, de manera ectasias corneales y una córnea normal (Fig. 17.5).
Tabla 17.1. Sistema de graduación para la detección de riesgos de ectasia corneal después del LASIK
Variables Grado 1 Grado 2 Grado 3
Queratometría < 45 45-47 > 47

Cilindro oblicuo < 0,5 0,5-1,5 > 1,5
Paquimetría > 520 500-520 < 500
Elevación posterior < 30 30-40 > 40
Diferencia de poder < 1,0 1,0-1,4 > 1,4
dióptrico corneal entre
los sectores superior
e inferior
Mejor adaptación < 1,20 1,20-1,27 > 1,27
esférica antes y después
de la cirugía
Fig. 17.5. Patrón topográfico normal.
Es muy importante distinguir entre pacientes con Existen autores que refieren que en pacientes con
alto riesgo de sufrir ectasia después de LASIK de factores de riesgo de ectasia se pueden considerar las
los que pueden ser sometidos con seguridad a dicha alternativas de ablación superficial (Marinho, Pinto y
intervención. Nos apoyamos en las bondades de los Vaz, 2000). En los pacientes que estudiamos en nues-
topógrafos cada vez más precisos y en la posibilidad tra consulta preoperatoria y sospechamos algún ries-
que brindan al poder analizar un grupo de índices go de ectasia después de la cirugía, los evaluamos con
topográficos (Fig. 17.6) que en dependencia de sus una frecuencia anual y en ocasiones no los considera-
valores se consideran normales o no, los que nos mos tributarios de ninguna intervención con indepen-
orientan y alertan ante situaciones sospechosas. dencia de la técnica a emplear, esto lo aplicamos como
Este estudio permite entender mejor los defectos
un principio ético.
refractivos mediante la visualización de la distribución
Desde el comienzo de la cirugía con láser en nues-
del poder de la superficie de la córnea. Al mismo tiem-
tro centro, hemos mantenido un estado de observa-
po, es un instrumento de gran ayuda para el diagnósti-
ción constante que hemos llamado entre nosotros “la
co precoz y evolución de alteraciones corneales como
paranoia de las ectasias”, que nos ha servido para ela-
las ectasias. Este examen es aún más importante para
borar una serie de medidas que nos alejen todo lo po-
los cirujanos que realizamos cirugía refractiva corneal,
pues debemos estar seguros que las córneas a inter- sible de crear un estado patológico de gravedad, de
venir no tengan alteración. Hallazgos en la topografía difícil tratamiento, que no tiene comparación con el
como excentricidades en la potencia que se ubican en motivo de consulta, la corrección de ametropías.
la parte inferior, podrían estar significando un estadio ¿Qué hacemos concretamente para alejarnos de
muy incipiente de ectasia, en casos como estos la ci- las ectasias corneales después del LASIK miópico?
rugía podría descompensar la estructura de la córnea Trabajamos en la dirección de lograr el diagnósti-
y producirla secundariamente, de ahí su importancia y co precoz de ectasias preexistente y evitar su apari-
necesidad de imbricarla con el resto de los exámenes ción secundarias a la ablación con láser de excimeros:
como la biomicroscopia, queratometría, refracción, – Diagnóstico exhaustivo de una ectasia preexistente
paquimetría, y todo ello unido al criterio de cada espe- basado en topografía, paquimetría, queratometría y
cialista (Gutiérrez, 2002-2004). refracción.
Fig. 17.6. Índices topográficos de una córnea normal.
– Seguimiento evolutivo del Warpage (cambios de la vez por año, hasta considerar estable el defecto re-
curvatura corneal producidos por el uso prolongado fractivo.
de lentes de contacto rígidos) por topografía hasta – No utilizamos zonas de ablación total menor de
su desaparición o estabilización. 5,80 mm.
– Seguimiento evolutivo de patrones topográficos – No se operan pacientes con grosor corneal preope-
atípicos, durante meses e incluso años. ratorio por debajo de 500 μ.
– Estroma residual de 300 μ.
– Aumento de la velocidad de avance del Estas pautas no garantizan que se pueda evitar el
microquerátomo, logrando colgajos corneales más desarrollo de una ectasia pos LASIK, sin embargo, en
delgados. nuestra experiencia no hemos tenido ningún paciente
– Consideramos el espesor corneal central más del- con esta afección, atribuyendo nuestros resultados al
gado, no el promedio de las tomas. análisis de las verdaderas condiciones y posibilidades
– Consideramos el espesor corneal solo cuando la cifra de cada paciente para realizarle este procedimiento,
detectada por el paquímetro ultrasónico está acom- aun así, nos mantenemos alertas. En otras palabras,
pañada de una desviación estándar de ± 5 μ. no pensamos que esta complicación sea imputable
– Ante la diferencia de 5 μ de espesor corneal central solamente al procedimiento mismo (que posee la ca-
entre ambos ojos, mantenemos actitud expectante y pacidad de crear ectasias), sino también a una inco-
repetimos las mediciones paquimétricas. rrecta selección por la parte médica.
– Ante potencias queratométricas por encima de 47 D La cirugía refractiva con láser se mantiene como
y diferencias de 1 D entre un ojo y otro, mantene- una alternativa de primer orden en el tratamiento de
mos una actitud expectante y repetimos el estudio. ametropías, su éxito es fruto de los avances tecnológi-
– Cuidadosos en extremo con pacientes muy jóvenes cos, de la experiencia acumulada y de la cuidadosa aten-
y defectos refractivos elevados, los evaluamos una ción a todos los detalles por los equipos quirúrgicos.
La inmensa mayoría de los pacientes presentan ción mayores, aumentando la seguridad de la técnica
un alto grado de satisfacción, sin embargo, solo aque- quirúrgica, lo que trae aparejado una reducción con-
llos que logran comprender no solo las ventajas, sino siderable del número de ectasias corneales después
también las posibles limitaciones de esta técnica ven de esta.
cumplidas sus expectativas.
¿Qué podemos hacer una vez establecida la ecta- Resumen
sia corneal después de cirugía de LASIK? La realización cada vez más frecuente de la ciru-
Existen varias opciones de tratamiento que van gía refractiva corneal con láser de excimeros en los
desde la administración de medicamentos hasta pro- últimos años y dentro de ellas la queratomileusis con
cedimientos quirúrgicos como la queratoplastia pene- láser de excimeros o fotoqueratomileusis ha traído
trante, es claro que cada paciente es diferente, por aparejada la aparición de complicaciones que pueden
tanto, en dependencia del grado o severidad de la ec- manifestarse a corto o mediano plazo.
tasia, actuaremos en consecuencia: Este tipo de cirugía produce debilitamiento corneal,
– Tratamiento con hipotensores oculares: su objetivo lo que puede llevar al desarrollo de ectasias, que se
es disminuir la presión intraocular, que pudiera ser agrupan dentro de los desórdenes ectásicos corneales.
en estadios iniciales la responsable de la deformidad Desde el punto de vista clínico se comporta como
corneal (Hiatt, Boxer y Grant, 2005).
un incurvamiento progresivo de la parte central o infe-
– Corrección óptica: uso de espejuelos o lentes de
rior de la córnea con su adelgazamiento, lo que condu-
contactos permeables al gas, lógicamente esta últi-
ce a la pérdida de la mejor agudeza visual corregida
ma opción tendría mejores resultados.
que puede aparecer meses o años después del LASIK.
– Cross-linking: novedosa técnica, simple y poco
Para su diagnóstico nos apoyamos en el cuadro clí-
invasiva que combina la acción de rayos ultravioletas
nico, unido a la paquimetría ultrasónica y topografía.
de tipo A sobre una sustancia fotosensible, la
Se desconoce con exactitud el porcentaje de ojos
riboflavina o vitamina B2, lo que produce un aumen-
que han desarrollado una ectasia corneal tras un LASIK,
to en las fibras del colágeno de la córnea (Wollensak,
su incidencia va desde el 0,008 % hasta el 0,66 %.
Spoerl y Seiler, 2003).
El conocimiento de la biomecánica de la córnea
– Anillos intraestromales: que persiguen el objetivo de
resulta vital para comprender la fisiopatología, facto-
aplanar la córnea y, por ende, reduce la miopía y el
res de riesgos y prevención de las ectasias corneales
astigmatismo, con mejores resultados si la ectasia
posquirúrgicas, sin embargo, no es la responsable ab-
es central que inferior (Guell et al., 2004; Barbara,
soluta de su aparición.
Shehadeh-Masha’our y Garzozi, 2004).
– Queratoplastia lamelar anterior profunda y/o pene- Existen determinados factores de riesgo preope-
trante: las ventajas de la queratoplastia lamelar an- ratorio que pueden aumentar la posibilidad de apari-
terior profunda sobre la penetrante están estableci- ción de esta complicación.
das, sin embargo, esta última sigue siendo la más Las opciones de tratamiento van desde la admi-
empleada en el tratamiento de la ectasia corneal nistración de medicamentos como hipotensores ocu-
después de la cirugía de LASIK (Watson, Ramsay, lares, corrección óptica, hasta procedimientos quirúr-
Dart, Bunce y Craig, 2004). gicos como anillos intraestromales y queratoplastia
penetrante.
Consideraciones futuras
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a tomar las ventajas de las técnicas ya empleadas en
keratectasia after laser in situ keratomileusis for less than -4.0
la cirugía corneal con láser de excimeros. El nuevo to -7.0 diopters of myopia. J. Cataract Refract. Surg.,
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Capítulo 18
Queratitis lamelar difusa después del LASIK

DRA. YAMILÉ GONZÁLEZ DUQUE
DRA. LORELEI ORTEGA DÍAZ
La cirugía refractiva corneal se ha convertido en difuso con cultivo negativo, desencadenado por acúmulo
una opción terapéutica novedosa del mundo actual para de células inflamatorias capaz de inducir una respuesta
la corrección de las diferentes ametropías, constitu- inflamatoria tisular (Smith y Maloney, 1998).
yendo la queratomileusis in situ asistida por láser Los primeros registros acerca de esta enferme-
(LASIK) una técnica de rápida recuperación visual y dad fueron descritos por Maddox en la International
escasas complicaciones. No obstante, la realización Society of Refractive Surgery Meeting pre Academy,
de un colgajo corneal puede traer consigo importantes San Francisco, en 1997, sin embargo, no fue hasta
complicaciones. Dentro de ellas tiene gran relevancia marzo de 1998 que realiza la primera publicación acerca
la queratitis lamelar difusa, un proceso inflamatorio no de este tema (Smith y Maloney, 1998).
infeccioso que por lo general se presenta de forma
leve y es poco frecuente en el posoperatorio precoz, Epidemiología
constituye una amenaza potencial para la visión. Las características epidemiológicas de la queratitis
Muchas han sido los términos utilizados para nom- lamelar difusa nos muestran que es un cuadro de pre-
brar la queratitis lamelar difusa (Smith y Maloney, 1998). sentación esporádica, aunque existen reportes de pre-
Hatsis y Lawrence lo denominaron síndrome o enfer- sentaciones en serie o grupo (Johnson, Harissi-Dagher,
medad de las arenas del Sahara aludiendo a la apa- Pineda, Yoo y Azar, 2001).
riencia del infiltrado granular o parecido al polvo. Tam- Su aparición es más frecuente después de un
bién es conocido como queratitis de la interfase pos LASIK primario, pero también se describen casos des-
LASIK (Kaufman, Maitchouk, Chiou y Beuerman, pués de retratamientos, incluso sin realizar un nuevo
1998) y como queratitis difusa intralamelar inespecífica corte, levantando el colgajo original (Smith y Maloney,
(Lam, Leung y Wu, 1999). Algunos autores prefieren 1998). Habitualmente se muestra en procedimientos de
denominarla queratitis difusa de la interfase, ya que LASIK sin complicaciones, de presentación bilateral, y
describe y localiza de un modo exacto el cuadro clínico. es más severo en el primer ojo tratado.
Por definición nos referiremos a la queratitis lamelar Es difícil determinar con exactitud la incidencia
difusa como una reacción inflamatoria de la interfase total de queratitis lamelar difusa, varios autores refie-
lamelar, inespecífica, de causa desconocida, que se pre- ren que el cuadro con afectación leve se presenta en
senta en el posoperatorio precoz de la LASIK, caracte- 1 de cada 50 casos y solo en 1 de cada 5 000 casos se
rizada por la aparición de un infiltrado blanco, granular, manifiesta en su forma severa (Smith y Maloney, 1998).
Otros refieren desde un 1,3 % (Kohnen et al., 2001) solución salina balanceada, medicaciones tópicas, con-
hasta un 12 % (Holland, Mathias, Morck, Chiu y Slade, taminantes procedentes de los párpados o glándulas de
2000) ya que puede existir un subregistro de los casos Meibomio, gotas de aceite, fragmentos metálicos de las
más leves. cuchillas, jabones lubricantes del microquerátomo, cé-
Nuestras estadísticas coinciden con las del resto lulas rojas en la interfase, así como la interacción térmi-
de los estudios revisados, los cuadros se han presen- ca láser-tejido (Smith y Maloney, 1998; Linebarger,
tado mayormente en sus formas leves, sin repercu- Hardten y Lindstom, 2000; Belda, Artola y Alió, 2003).
sión sobre la agudeza visual final. Las sustancias limpiadoras se han relacionado con
la queratitis lamelar difusa, se ha encontrado una dis-
Etiología minución en su incidencia tras la utilización de fluidos
no estáticos para la limpieza y mantenimiento del ins-
Actualmente desconocida, es posible que se trate
trumental quirúrgico (Yuhan, Nguyen y Wachler, 2002).
de una reacción inflamatoria de tipo tóxica o alérgica
Kauffman et al. demostraron la presencia de par-
(Smith y Maloney, 1998).
tículas extrañas tales como aceite, metal, talco, entre
Según la opinión de varios autores la queratitis lamelar
difusa se produce como reacción a endotoxinas de bac- otras, en la interfase corneal, posiblemente introduci-
terias Gram negativas (Holland, Mathias, Morck, Chiu y dos durante el acto quirúrgico y procedentes de la cu-
Slade, 2000). Otros consideran que antígenos proceden- chilla del microquerátomo (Kaufman, Maitchouk, Chiou
tes de la ruptura de la pared celular o endotoxinas y Beuerman, 1998; Kauffman, 1999).
bacterianas depositadas en la interfase lamelar tras el La energía térmica del láser de excimeros se ha
corte son los responsables de esta reacción inflamatoria considerado como otra causa, sin embargo, los mio-
de tipo estéril (Smith y Maloney, 1998). pes altos no presentan una probabilidad mayor de pa-
Holland et al. tras la presentación de un número decer esta condición. Así mismo en los retratamientos
anormalmente alto de casos de queratitis lamelar difu- donde las correcciones suelen ser más pequeñas pue-
sa, demostraron la presencia de bacterias Gram negati- de aparecer el cuadro de forma similar (Machat, Slade
vas liberadas a partir de los reservorios de esterilización y Probst, 1999). También se ha presentado sin la utili-
donde los lipopolisacáridos de la pared celular persistían zación de energía láser, después del simple levanta-
tras morir las bacterias en el autoclave. Estas bacterias miento del colgajo corneal para la eliminación de res-
son capaces de producir una endotoxina resistente al tos epiteliales (Smith y Maloney, 1998) y del
ciclo esterilizador (termoestable) que cubre el instru- desbridamiento del epitelio corneal central por mala
mental necesario para realizar el LASIK, luego, duran- adherencia (Steiner, McColgin y White, 2000).
te la intervención, la endotoxina es depositada en el En algunos reportes se ha invocado como otra
estroma corneal originando la inflamación, que parece causa la reacción inmune de tipo retardado (Macaluso,
ser la causa de los casos de queratitis lamelar difusa Rich y MacRae, 1999).
con presentación en serie o grupo (Peters, Iskander, A pesar de que se han realizado múltiples investi-
Anderson, Woods, Moore y Gimbel, 2001; Mahnaz, gaciones con el objetivo de disminuir las causas po-
Manjula, Kirk y Douglas, 2000). tenciales de queratitis lamelar difusa, frecuentemente
Mahnaz establece una asociación entre la presen- aparecen nuevos reportes de casos, debido al incre-
cia de defectos epiteliales y el incremento del riesgo mento del procedimiento LASIK en todo el mundo
de queratitis lamelar difusa (Mahnaz, Manjula, Kirk y (Macaluso, Rich y MacRae, 1999).
Douglas, 2000), coincidiendo con lo reportado por No esta identificada la causa responsable de esta
Jonhson et al. (Johnson, Harissi-Dagher, Pineda, Yoo enfermedad, considerándose su etiología multifactorial.
y Azar, 2001). Esta asociación pudiera aparecer du- Se trataría por tanto, como postula Steiner et al. (Steiner,
rante la intervención quirúrgica o hasta 12 meses des- McColgin y White, 2000), de un síndrome inflamatorio
pués de realizada (Haw y Manche, 2000). inespecífico. Ello justifica la dificultad de la identifica-
La queratitis lamelar difusa parece ser más frecuente ción de un agente causal responsable. Sin embargo, en
en pacientes atópicos, independientemente del trata- nuestra experiencia no restamos importancia a la detec-
miento antihistamínico previo (Yeoh y Moshegov, 2001; ción y eliminación del mayor número de causas o fuentes
Boorstein, Henk y Elner, 2003). También se implican en de inflamación posibles durante la cirugía LASIK con el
su etiología a agentes externos desencadenantes como objetivo de minimizar la aparición de esta poco frecuen-
el talco de los guantes, la solución de povidona iodada, te, pero potencialmente grave complicación.
Cuadro clínico pacientes pueden experimentar dolor, sensibilidad a la

luz, visión borrosa o sensación de cuerpo extraño. Al-
En términos clínicos se puede decir que un pa-
gunos no refieren sintomatologías, detectándose en el
ciente presenta una queratitis lamelar difusa cuando
examen realizado al siguiente día de la cirugía (Harrison
existe disminución uni o bilateral de la agudeza visual
y Periman, 2001; Stulting, Carr, Thompson, Waring,
a partir de las primeras 24 h o en cualquier momento
Wiley y Walker, 1999).
del posoperatorio de la cirugía de LASIK, puede estar
Son varios los autores que se han dedicado al es-
asociado o no a la presencia de defectos epiteliales, y
su aparición temprana está unida a un infiltrado blan- tudio de esta afección y para su mejor comprensión la
co, granular, con aspecto de arena o polvo difuso, que han clasificado en diferentes grados o estadios. Machat
es lo más frecuente (Fig. 18.1). El infiltrado tiende a en 1999 la clasificó en 3 grados para evaluar su evolu-
delimitar los escalones o irregularidades del lecho ción (Machat, Slade y Probst, 1999) (tabla 18.1).
estromal tras la ablación. En la mayoría de los casos
la evolución es hacia la desaparición y curación, mien- Tabla 18.1. Clasificación de Machat
tras que en otros empeora, progresa hacia la cicatri- Grados Síntomas y signos
zación y tiene repercusión desfavorable sobre la agu-
deza visual (Fig. 18.2). Grado 1 Casos leves con resolución espontánea
En ocasiones existen otras formas de presenta- en 1 mes. No se afecta la agudeza visual
ción, aunque con una frecuencia menor, donde los ni la refracción
Grado 2 Pérdida de 1-2 líneas de mejor agudeza visual
corregida, con ligero cambio hipermetrópico
Grado 3 Infiltrado central denso (Fig. 18.3). Ocasionalmente

estrías en el lentículo. Afectación de la mejor
agudeza visual corregida. No se acompaña
de ojo rojo ni reacción inflamatoria de cámara
anterior
Fig. 18.1. Queratitis laminar difusa leve (estadio 1).
Fig. 18.1. Queratitis laminar difusa leve (estadio 1).

Fig. 18.3. Queratitis laminar difusa en estadio 3.
Por otra parte y en el mismo año, Linebarger

(Linebarger, Hardten y Lindstrom, 2000) lo hizo en 4
estadios (tabla 18.2), ambas formas de evaluación
incluyen fundamentalmente el grado de afectación
Fig. 18.2. Queratitis laminar difusa en estadio 2. visual.
Tabla 18.2. Clasificación de Linebarger deza visual corregida se afectó mayormente en la

queratitis lamelar difusa IIB.
Estadios Síntomas y signos
Estadio 1 El infiltrado respeta el eje visual, aparece en las Tabla 18.3. Clasificación de Johnson
primeras 24 h y constituye el estadio de
mayor frecuencia (1 caso de 25-50) Tipos Signos Subtipos Presentación
Estadio 2 El infiltrado afecta el eje visual, iniciándose
Tipo I Sin afectación del Subtipo IA Esporádica
entre el segundo y tercer día. Presentación
centro de la interfase
típica en arenas del desierto, con una frecuencia
Subtipo IB Epidémica
de 1 caso cada 200
Estadio 3 El infiltrado central es denso, asociado a una
Tipo II Con afectación del Subtipo IIA Esporádica
afectación de 1-2 líneas de la mejor agudeza visual
centro de la interfase
corregida, con una frecuencia de 1 caso cada 500
Subtipo IIB Epidémica
Estadio 4 Aumento de células inflamatorias, liberación de
colagenasas y pérdida de estroma, lo que
produce un cambio hipermetrópico y astigmatismo
En el diagnóstico de la queratitis lamelar difusa se
irregular. En casos severos puede haber necrosis
epitelial central, actividad en cámara anterior y debe prestar especial atención a la identificación pre-
precipitados queráticos, con una frecuencia de coz, estadio y valoración de la severidad del cuadro,
1 caso cada 5 000 para ello es preciso realizar una cuidadosa explora-
ción en lámpara de hendidura, que nos permite obser-
Fuente: J. Cataract Refract. Surg. 2000; 26(7):1072-1077.
var la existencia o no de una reacción inflamatoria en
la interfase lamelar, que en estadios iniciales se pre-
Se ha descrito que la queratitis lamelar difusa en
senta fundamentalmente en la periferia del colgajo
estadio 4 es muy grave, afortunadamente es poco fre-
corneal.
cuente. Se han documentado en la literatura 4 casos,
La microscopía confocal es una novedosa forma
que comenzaron al día siguiente del LASIK con ojo
de estudiar la actividad inflamatoria que se produce
rojo, dolor, visión borrosa y opacidad difusa de la
interfase. A las 48 h de la cirugía existía opacidad cen- en los pacientes con queratitis lamelar difusa
tral en la interfase y estrías en el colgajo corneal. A (Vesaluoma, Petroll, Pérez, Valle, Alió y Tervo, 2000;
pesar del tratamiento tópico y de irrigar la interfase, Chung, Pepose, El-Agha, Cavanagh, Al-Agha, 2002).
hubo pérdida de 2 o más líneas de agudeza visual me- Nuestros pacientes exhiben al realizarles este estudio
jor corregida en 3 de ellos, el cambio hipermetrópico y los estadios 1 y 2 con un aspecto similar, con células
las estrías solo se encontró aisladamente en 2 pacien- inflamatorias en la interfase, mientras que no tenemos
tes. La opacidad tardó 8-12 meses en resolverse, sin evidencias gráficas del resto de los estadios, pero son
tener una resolución completa (Linebarger, Hardten y floridas las manifestaciones que se pudieran encon-
Lindstrom, 2000). trar. En el estadio 3 habría agregación de una gran
En el 2001, Johnson estudió 36 casos de quera- cantidad de células inflamatorias y en el estadio 4 se
titis lamelar difusa en 2 711 ojos operados de LASIK encuentran pliegues y numerosos queratocitos ubica-
y propuso una nueva clasificación (Johnson, Harissi- dos centralmente (Chung, Pepose, El-Agha, Cavanagh,
Dagher, Pineda, Yoo y Azar, 2001) (tabla 18.3), te- Al-Agha, 2002).
niendo en cuenta, fundamentalmente, si se involucraba La inflamación que se presenta en las primeras
o no el centro de la interfase y modo de aparición. 24 h, generalmente cursa sin afectación de la agude-
Este autor no encontró diferencias significativas za visual. El pico máximo de actividad se observa
en relación con el momento de aparición de los distin- entre el cuarto y sexto día del posoperatorio, afec-
tos tipos de queratitis lamelar difusa (1-2 días tras el tándose la agudeza visual en dependencia del grado
LASIK); reportó una mayor asociación de los defec- de severidad.
tos epiteliales con el tipo I que con el tipo II; resultó Según la escala de clasificación propuesta por
ser más favorable la evolución en el tipo I, aproxima- Linebarger (Linebarger, Hardten y Lindstrom, 2000),
damente de 3-5 días, y más prolongada en la tipo II, que a nuestra consideración es la de mayor nivel prác-
con un promedio de 12 días. En cuanto a la mejor agu- tico, en los estadios 1 y 2 el curso es autolimitado,
resolviéndose en 7-14 días, el estadio 3 puede dar nos de estos casos comienzan con una queratitis
lugar a pérdida de agudeza visual (1-2 líneas) si no lamelar difusa que se trata con corticoides y su
se impone tratamiento precoz, sin embargo, el esta- tratamiento estaría encaminado a disminuir la pre-
dio 4 suele asociarse a lisis tisular, cicatrización, pér- sión intraocular con el uso de antiglaucomatosos
dida de agudeza visual permanente y aparición de (Fogla, Rao y Padmanabhan, 2001; Davidson,
defecto refractivo hiperópico asociado con astigma- Brandt y Mannis, 2003).
tismo irregular. – Queratitis infecciosa de la interfase: presenta ma-
yor sintomatología y actividad inflamatoria (dolor,
Diagnóstico diferencial fotofobia e inyección ciliar más severa), constituye
En dependencia del momento de aparición de esta un diagnóstico diferencial de relevancia en los esta-
enfermedad y teniendo en cuenta que puede presen- dios más severos de la queratitis lamelar difusa (es-
tarse durante el resto de la vida de un paciente some- tadios 3 y 4), por la similitud de los cuadros. La toma
tido a esta cirugía (Chung, Pepose, El-Agha, Cavanagh, de muestra para cultivo de la interfase es esencial
Al-Agha, 2002), es importante distinguirla entre va- (tabla 18.4).
rios cuadros que pudieran evolucionar de forma simi-
lar, principalmente en etapas iniciales. Entre ellas po- Tratamiento
demos mencionar: Existen varias alternativas de tratamiento depen-
– Anormalidades del epitelio de superficie: la queratitis diendo de la forma de presentación y gravedad de este
punctata epitelial, el edema epitelial y los detritus cuadro.
lagrimales. – En los estadios 1-2:
– Crecimiento epitelial en la interfase: se caracteriza • Esteroides tópicos: acetato de prednisolona al 1%
por su apariencia blanquecina, confinado al borde o fosfato de dexametasona al 0,1 %, aumentando
del colgajo, sin reacción inflamatoria, que es de pre- la frecuencia del tratamiento posoperatorio a
sentación más tardía. 6 veces al día.
– Queratitis estromal inducida por la presión intraocu- • Pomada esteroide en las noches.
lar: suele presentarse de forma tardía y brusca • Antihistamínico oral.
como una opacidad en la interfase secundaria a su
acúmulo de fluidos, también está presente como El mayor número de los pacientes en estos esta-
respuesta al uso de esteroides tópicos, pues algu- dios evolucionan satisfactoriamente, haciéndose nota-
Tabla 18.4. Diagnóstico diferencial queratitis lamelar difusa pos LASIK vs. queratitis infecciosa
Diagnóstico Queratitis lamelar difusa después Queratitis infecciosa

diferencial de LASIK
Presentación Aparece usualmente en las primeras Aparece entre el segundo y tercer día del
24 h. posoperatorio.
Localización Comienza en la periferia del colgajo Presencia indistinta debajo del colgajo corneal.
corneal extendiéndose al centro de forma
difusa, y puede concentrarse como
un acúmulo central en estadio final.
Infiltrado y cultivo Difuso, múltiples focos, foco central Foco aislado dominante y cultivo positivo.
y cultivo negativo.
Reacción en cámara Ausente o muy leve. Generalmente intensa.
anterior
Reacción conjuntival Hiperemia y secreción ligeras Hiperemia y secreción moderadas a severas
Defecto epitelial Ausente en la mayoría de los casos. Puede estar presente.
ble la mejoría dentro de los 2 primeros días del trata- la interfase lamelar que por lo general se presenta de
miento; de ellos solo algunos desarrollarán el estadio 3. forma leve y poco frecuente en el posoperatorio pre-
– En los estadios 3-4: coz. Su presentación puede ser esporádica o en gru-
• Esteroides tópicos, se utiliza el mismo esquema que po, aparece en 1 de cada 50 casos intervenidos.
en estadios 1 y 2 con la particularidad de aplicarlo No esta identificada la causa responsable de esta
con un intervalo de tiempo menor entre cada dosis. enfermedad, considerándose su etiología multifactorial,
• Esteroides por vía subconjuntival: dexametasona que responde a una reacción inflamatoria de tipo tóxi-
al 0,1 %, 0,5 décimas hasta 3 dosis. ca o alérgica.
• Esteroides vía oral: prednisolona de 1-2 mg por En términos clínicos se puede decir que un pa-
ciente presenta una queratitis lamelar difusa cuando
kilogramo de peso.
existe disminución uni o bilateral de la agudeza visual
a partir de las primeras 24 h o en cualquier momento
Varios autores refieren como tratamiento del es-
del posoperatorio de la cirugía de LASIK, encontrán-
tadio 3 el levantamiento del colgajo corneal, aplicán-
dose un infiltrado blanco, granular, con aspecto de arena
dolo tan pronto como sea diagnosticado (2-3 días del o polvo difuso. En ocasiones se presenta con
posoperatorio), pues el riesgo de evolución al estadio sintomatología florida o de forma asintomática.
4 es mayor. La finalidad de este procedimiento es evi- El tratamiento depende de la forma de presenta-
tar una mayor reacción inflamatoria y disminuir la re- ción y gravedad del cuadro. Las posibilidades tera-
acción cicatricial secundaria, que se asocia a este cua- péuticas son la aplicación de esteroides tópicos y
dro, combinándose siempre a un tratamiento tópico sistémicos en dependencia del estadio en que se en-
intensivo con corticoides, que de acuerdo con la dis- cuentra, asociado a antihistamínicos e incluso inmuno-
minución de la reacción inflamatoria, se reducirá gra- moduladores en casos muy severos en los cuales tam-
dualmente la dosificación. La mejoría en la mayoría bién es posible la valoración del levantamiento del col-
de los casos es notable dentro de los 2-3 primeros días gajo corneal para su irrigación.
después del tratamiento, sin embargo, hasta 1 mes del
posoperatorio no se observará una completa resolu- Bibliografía
ción (Belda, Artola y Alió, 2003).
Ambrosio, R. y S. E. Wilson (2001): Complications of laser in situ
En el estadio 4 el levantamiento del colgajo corneal keratomileusis: etiology, prevention, and treatment. J. Refract.
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una pérdida adicional de tejido aún con una manipula- Belda, J. I.; A. Artola y J. Alió (2003): Diffuse lamellar keratitis 6
ción mínima. months after uneventful laser in situ keratomileusis. J. Refract.
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Se ha comunicado el uso de inmunomoduladores
Boorstein, S. M.; H. J. Henk y V. M. Elner (2003): Atopy: a
como el metotrexate para los casos más severos con patient-specific risk factor for diffuse lamellar keratitis.
un limitado grado de éxito, proponiéndose, además, la Ophthalmology, 110(1):131-137.
ablación mediante queratectomía fototerapéutica de Chung, M. S.; J. S. Pepose, M. S. El-Agha, H. D. Cavanagh y S. Al-
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Consideramos que su precoz identificación, la ade- J. Glaucoma, 12(1):23-26.
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miento efectivo, constituyen los pilares fundamentales Harrison, D. A. y L. M. Periman (2001): Diffuse lamellar keratitis
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Parte IV
Catarata
Capítulo 19
Estudios preoperatorios en la cirugía de catarata

DRA. ZUCELL ANA VEITÍA ROVIROSA
DRA. ENEIDA DE LA C. PÉREZ CANDELARIA
DRA. IMALVET SANTIESTEBAN GARCÍA
DR. ERIC MONTERO DÍAZ
DR. IVÁN HERNÁNDEZ LÓPEZ
DR. FRANCISCO NÚÑEZ ORDOÑEZ
La cirugía de catarata con implante de lente Un paciente con catarata bilateral significativa
intraocular es un procedimiento muy seguro y exitoso, es candidato a cirugía del ojo más afectado. De ser
mejora la calidad visual y la actividad cotidiana en la así el procedimiento debe valorarse en cada caso de
vida del hombre. El factor clave es no esperar hasta acuerdo con la necesidad del paciente y su potencia
que la catarata nuclear sea muy densa (Adams, 1993). visual. Las mismas indicaciones deben analizarse en
La cirugía de catarata está indicada si la calidad el segundo ojo con un tiempo razonable de separa-
de vida del paciente está afectada por el impedimento ción para garantizar su éxito. En el caso de las cata-
visual, cuando existe una disminución visual importan- ratas monoculares la decisión quirúrgica es más com-
te a consecuencia de la miosis ocasionada por la ex- pleja; si no hay pérdida de la esteriopsia, disminución
posición luminosa y cuando la evaluación preoperatoria de la visión periférica o deslumbramiento que pertur-
indica que el potencial de recuperación visual es bue- ben la actividad del paciente, probablemente la noticia
no (Boyd, 1995). de que su mala visión es reversible pudiera retrasar su
cirugía.
La indicación quirúrgica más común es simplemen-
Existen indicaciones prioritarias en casos espe-
te la expresión del paciente de recuperar la función
cíficos como el glaucoma facogénico (facohídrico,
visual que lo limita a realizar sus actividades cotidia-
facolítico, facoanafiláctico, facomórfico), así como
nas, tanto laborales como sociales. Muchos centros
la luxación del cristalino a cámara anterior. Otra in-
laborales tienen estándares mínimos de función visual
dicación puede ser en las opacidades densas que
para determinadas tareas como pilotear, manejar, ope- impiden realizar estudios o procedimientos terapéuti-
rar equipos complejos, entre otras. Un trabajador cuya cos en algunas enfermedades oculares de mácula,
mejor agudeza visual corregida no cumpla las expec- retina y vítreo.
tativas visuales para su actividad por esta patología, En ausencia de medidas preventivas el único re-
se envía a la consulta correspondiente donde se eva- curso es el tratamiento quirúrgico. La cirugía de cata-
lúa si una cirugía de catarata es apropiada o no. rata es una intervención altamente efectiva que en
La evaluación del cristalino es una parte esencial general devuelve al paciente una visión prácticamente
en el examen ocular completo. La catarata está entre normal a un costo relativamente bajo y mejora consi-
las enfermedades oculares más frecuentes en pacien- derablemente la calidad de vida (Torezynski, 1996).
tes con edad avanzada y es la principal causa de ce- Los avances en los años recientes ayudan a es-
guera reversible en el mundo (Young, 1991). tandarizar muchos métodos que determinan la progre-
sión de la catarata y un pronóstico más preciso (Cionni,

Snyder y Osher, 2002).
Evaluación preoperatoria de la catarata

¿Qué hacer para evaluar al paciente en la consul-
ta preoperatoria de catarata?
Una vez que acude el paciente a consulta preope-
ratoria, remitido con el diagnóstico de catarata, implemen-
tamos una serie de pasos que describiremos cronoló-
gicamente a continuación.
Métodos subjetivos: investigaciones

disponibles (exploración de la función visual)
Determinación de la agudeza visual y refracción
La cartilla de Snellen es el método tradicional
estandarizado para valorar el efecto de la catarata en
la función visual. Una visión de 20/40 o mejor es con-
siderada clínicamente buena visión que permite al pa-
ciente manejar y leer el periódico (Cionni, Snyder y
Osher, 2002) (Fig. 19.1).
La cartilla de LogMAR es otro de los métodos que
podemos emplear para dicha exploración y expresa la
agudeza visual en logaritmo del mínimo ángulo de reso-
lución (LogMAR) (Menezo, 2006), que provee mayor
número de letras y sigue una progresión logarítmica que
aumenta en 0,1 unidades de LogMAR (rango de –0,30
hasta +1,00), para pacientes con agudezas visuales de-
ficientes. Existe otro método alternativo de puntaje co-
nocido como resolución del ángulo visual, notación con
la que los pacientes se familiarizan mejor (Thomson,
2005) (Fig. 19.2).
Para facilitar su comprensión y equivalencia a la
cartilla de Snellen se muestra la tabla 19.1 con la es-
cala de conversiones.
El examen de agudeza visual se efectúa habi-
tualmente en condiciones de oscuridad. Ocasional-
mente, la disminución de la agudeza visual por una
catarata significativa desde el punto de vista visual Fig. 19.1. Cartilla de Snellen.
puede ser demostrada en condiciones de iluminación,
por tanto, es de utilidad medirla en ambas situacio-
nes, así como de cerca y de lejos (American Academy la cartilla de Snellen o LogMAR, se trata de la prueba
of Ophthalmology, 1990). de sensibilidad al contraste y la de deslumbramiento.
En algunos casos la agudeza visual con agujero La sensibilidad al contraste mide la cantidad de
estenopéico es mejor que la obtenida con la refracción, contraste requerido para reconocer el objetivo. La
en especial con las cataratas subcapsulares posterio- prueba de deslumbramiento se refiere a cambios en la
res, debido a que la visión mejora pos dilatación pupilar. función visual causado por la presencia de una fuente
Se proponen 2 pruebas para el estudio de los cam- de iluminación en otra parte del campo visual
bios en la agudeza visual que no sean detectados con (Camphell y Robinson, 1958).
Parte IV. Catarata 205
Fig. 19.2. Cartilla de LogMAR.
Tabla 19.1. Escala de equivalencia de LogMAR a

Snellen
Fig. 19.3. Cartilla de Pelli- Robson para la prueba de sensibilidad al
MAR LogMAR VAR Snellen (d = 6 m) contraste.
(min/arc)
en tanto el cristalino está claro (Cionni, Snyder y
10,0 1,0 50 6/60 Osher, 2002).
8,0 0,9 55 6/48
Con frecuencia los pacientes con catarata
6,3 0,8 60 6/38
5,0 0,7 65 6/30 subcapsular posterior central densa mantienen una ex-
4,0 0,6 70 6/24 celente visión en la cartilla de Snellen a pesar de que
3,2 0,5 75 6/19 la visión en los estudios de contraste es muy pobre
2,5 0,4 80 6/15 (Boyd, 1995; Masket, 1991).
2,0 0,3 85 6/12 Lacava (2007) y Lasa (1992) demostraron en sus
1,58 0,2 90 6/9,5 estudios una reducción al contraste tanto en cataratas
1,25 0,1 95 6/7,5
corticales como subcapsulares asociadas con la dis-
1,0 0,0 100 6/6
0,8 –0,1 105 6/4,8 minución de la agudeza visual.
0,63 –0,2 110 6/3,8
Prueba de deslumbramiento
0,5 –0,3 115 6/3
Cuando un paciente se queja de deslumbramiento
Prueba de sensibilidad al contraste es importante medir la agudeza visual de cerca y lejos
en una habitación bien iluminada. Esto puede hacerse
Existen diversos métodos e instrumentos para su
con una cartilla en un medio ambiente iluminado o con
estudio, entre estos se citan las cartillas de prueba de
sensibilidad de Regan, Vectorvisión, Pelli-Robson (Fig. una cartilla proyectada con un haz de luz fuera del eje
19.3) y de Melbourne (Rubin, 1988) que son útiles para visual del paciente.
demostrar la disminución de la sensibilidad al contras- Las cataratas nucleares habitualmente se asocian
te en pacientes con catarata. a deslumbramientos visuales nocturnos, la formación
La sensibilidad al contraste puede estar redu- de cataratas corticales a deslumbramiento diurno y la
cida por enfermedades retinianas y neurológicas subcapsular posterior puede provocar deslumbramiento
visual asociado a exposición directa a la luz solar o de – Método de láser interferencia de franjas: provoca
lámparas de gran luminosidad y brillantes. franjas luminosas y oscuras en la retina, que pue-
El estudio para el deslumbramiento visual y la eva- den variar en espacio y orientación para determinar
luación de la visión al contraste parecen tener un valor el espacio más estrecho en que el paciente aún pue-
definitivo en la evaluación de la función visual y los de percibir la orientación luminosa correcta. Estos
síntomas del paciente con catarata (Boyd, 1995; instrumentos necesitan 2 pequeñas áreas de la pu-
Rubinstein, 2004). pila para que la luz pueda entrar, que es una de las
mayores diferencias entre las interferencias con
Campo visual franjas y la cartilla de Snellen para el medidor de
No se practica de rutina, solo si se observara una potencial visual de Guyton-Minkowski, además,
alteración en el campo visual por confrontación que ofrece un porcentaje más alto de lecturas falsas
nos haga sospechar un defecto campimétrico altitudinal, positivas (Boyd, 1995). Emplea luz láser para gene-
ante un paciente con hipertensión ocular o imagen rar franjas que se ven como líneas paralelas, al es-
oftalmoscópica sospechosa de patología referente al trechar progresivamente las líneas se alcanza un
nervio óptico (Cionni, Snyder y Osher, 2002). punto final donde el paciente no puede discriminar
la orientación de las líneas. La amplitud de la ima-
Evaluación de la función macular gen más estrecha que puede distinguir se corre-
Uno de los problemas que afrontamos con fre- laciona con una medida de la agudeza visual.
cuencia está relacionado con pacientes cataratosos que – Entoptoscopia de luz azul: durante este examen al
corrigen a visión de 20/100 o 20/200, en quienes es paciente se le pide que mire un fondo de luz azul,
evidente la necesidad de una cirugía, pero se dificulta intensa y homogénea; bajo estas condiciones los gló-
la oftalmoscopia directa para evaluar el estado de la bulos blancos producen una sombra al pasar a tra-
mácula, especialmente cuando se asocian a opacidades vés de los capilares perifoveales. Si el paciente ve
corneales. las sombras, la función macular está intacta. Mu-
El examen clínico clásico de la percepción y pro- chos pacientes encuentran esta prueba difícil de
yección de luz y colores, solo nos ofrece una informa- comprender, lo que limita su utilidad. En general ante
ción generalizada y no especifica sobre el estado de la una catarata madura densa es poco útil, lo que hace
retina y el nervio óptico (Boyd, 1995). necesario estudios ultrasonográficos, tomografía
Para el estudio de la función macular en estos axial computarizada y/o electrorretinograma para
descartar desprendimiento de retina, tumores
casos y poder discernir si la causa de la mala visión se
intraoculares y otras causas de alteraciones
debe a opacidad cristaliniana o patología retinal, se
retinianas (Guyton, 1983).
emplean métodos como:
– Medidor de potencial visual de Guyton-Minkowski
(Mentor, O&O Massachusetts): este instrumento
Estudios preoperatorios en la línea
se coloca en la lámpara de hendidura y funciona de catarata
como un agujero estenopeico poderoso que proyecta
una cartilla regular de agudeza visual de Snellen a Queratometría
través se un pequeñísimo agujero de aproximada- La queratometría es el segundo factor más impor-
mente una décima de milímetro (0,1 mm) de diáme- tante a la hora de calcular la potencia de la lente
tro (Boyd, 1995), por tanto, precisa de algún pequeño intraocular a implantar. Para 1 mm de error en la lectu-
agujero en la catarata para que la luz pase. Se reco- ra de K resulta en aproximadamente 1 D de error en el
mienda practicarlo en un medio de oscuridad y con cálculo de la lente intraocular. La queratometría mide 2
midriasis pupilar para obtener mejores resultados. ejes complementarios que llamamos K1 y K2, que es la
El monitoreo del haz de luz a través de la lámpara medida de ambas lecturas de la K media que utilizan las
de hendidura es de suma importancia. La visión va- diferentes fórmulas. Mide la curvatura corneal (en mi-
lorada con el medidor de potencial visual, general- límetros o dioptrías) queratométricas, normal de 42-43
mente es igual o menor a la obtenida finalmente. D. Consideramos que las córneas comprendidas de 40-
Ocurren falsos positivos en cerca del 10-15 % de 47 D están dentro de un rango de normalidad (Fernández
los casos (Boyd, 1995). Soler y Segarra Pascual, 2007).
Los queratómetros tienen todos la característica previamente con fluoresceína e iluminada por
común que dependen de la reflexión de la superficie una luz azul filtrada. Permiten obtener mejor
de la córnea, realmente de la película lagrimal, para información en caso de superficies corneales
determinar desviaciones de una superficie esférica irregulares (Simón G. y Simón S., 2003).
perfecta (Boyd, 1994).
El mejor momento para realizar la medición es in-
mediatamente después de realizar un parpadeo, cuan-
do la película lagrimal es más homogénea (Fernández
Soler y Segarra Pascual, 2007; Nemeth, Fekete y
Pesztenlehrer, 2003).
La queratometría se debe realizar con anteriori-
dad a cualquier exploración que requiera contacto como
la biometría ultrasónica, paquimetría corneal o tono-
metría de aplanación.
Los valores queratométricos se pueden obtener
de 3 formas:
1. Manual: a través del queratómetro de Helmholtz
diseñado en 1854 y posteriormente por Javal.
2. Automática: con equipos específicos independien-
tes o acoplados a refractómetros y tonómetros
(Fig. 19.4), también se realiza con aparatos de
interferometría (IOL Master, LenStar).
3. Topográfica: este es la más utilizada en el cálcu-
lo de casos complejos. Se basa en la proyección
sobre la córnea de una imagen de tamaño y for-
ma conocida, así como la captura de dicha ima-
gen reflejada y modificada por la superficie an-
terior de la córnea. Realiza la comparación entre
la imagen reflejada y proyectada. Al igual que Fig. 19.4. Autorrefracto queratómetro tonómetro (NIDEK). Utiliza
los queratómetros mide el radio de curvatura un método automático para realizar la queratometría.
corneal, pero a diferencia de los anteriores que
solo miden los 2,8-3,2 mm centrales y son inca- Nosotros habitualmente empleamos el topógrafo
paces de obtener el área aplanada central que Tomey (Fig. 19.5) y el Magellan (Fig. 19.6), y tras la
está siendo usada por el ojo, estos analizan toda reciente llegada de nueva tecnología implementamos
la superficie corneal (Fernández Soler y Segarra en algunos casos otros equipos que permiten realizar
Pascual, 2007), además de producir análisis tanto mediciones queratométricas como topográficas,
digitales que sirven para el diagnóstico, la com- tal es el caso del Pentacam (Fig. 19.7) y el Optical
paración y seguimiento evolutivo de cada paciente Path Difference Scanning System (Fig. 19.8) que per-
(Lobbosco Alcides, 2006). mite detectar, además, las aberraciones tanto
Se destacan 2 grupos principales: corneales como cristalinianas, todo esto en aras de
a) Topógrafos de reflexión: representan la mayoría personalizar la evaluación preoperatoria de los pa-
y se basan en un disco de Plácido, con diferente cientes y finalmente lograr una excelencia en cuanto
número de anillos que se proyectan sobre la cór- a los resultados refractivos posoperatorios.
nea, así como una cámara de video que capta la Al evaluar un mapa topográfico se debe prestar
imagen reflejada de la película lagrimal sobre la atención a:
superficie corneal y una computadora que 1. Mapas de colores: la representación de los mapas
digitaliza la imagen para finalmente analizarla topográficos se efectúa con colores. Los colores fríos
mediante diferentes algoritmos. (azules) corresponden a potencias bajas o córneas
b) Topógrafos de proyección: permiten la obser- planas, entre verde y amarillo a potencias medias y
vación directa de la superficie corneal, teñida los cálidos (rojo o naranja) a potencias elevadas.
Fig. 19.5. Topógrafo Tomey.
Fig. 19.8. Optical Path Difference Scanning System-SCAN II.
2. Valores de potencia de la curvatura corneal: las

escalas de valores indican la potencia de la cór-
nea medida en dioptrías o el radio de curvatura
expresado en milímetros. Es más comúnmente
utilizada la que ofrece valores en dioptrías.
3. Escalas topográficas utilizadas:
a) Escala absoluta (estándar o internacional) (Fig.
19.9):
– Abarca una gama de 22 colores.
– El intervalo de potencia es de 1,5 D entre 35-50 D.
– Siempre es la misma en todos los mapas.
– Detecta grandes defectos corneales.
Fig. 19.6. Topógrafo Magellan. b) Escala relativa (normalizada) (Fig. 19.10):
– Incluye de 11 a 12 colores.
– Incrementa valores de potencia en 0,8 D.
– Diferente en cada estudio realizado.
– Varía el rango de curvatura mínima y máxi-
ma y, por tanto, de colores; se debe prestar
especial atención a la evaluación de los va-
lores y no tanto de los colores.
– Aporta más detalles topográficos.
c) Ajustable: puede crearla el propio usuario.
Aplicaciones más frecuentes de los
queratómetros
Queratómetro manual o automático
– Método objetivo para el seguimiento del astigmatis-
mo corneal en niños y pacientes con reflejo retinos-
cópico dudoso.
– Adaptación a lentes de contacto y en el seguimien-
to de sus efectos sobre la córnea.
– En la detección de astigmatismos irregulares (heri-
das y queratocono).
Fig. 19.7. Pentacam. – Para evaluar la estabilidad de la incisión quirúrgica.
gitud axial, profundidad de la cámara anterior y gro-

sor del cristalino, que aportan datos cuantificables
para el cálculo del poder dióptrico de la lente
intraocular a implantar (Fernández Soler y Segarra
Pascual, 2007).
En la actualidad existen dos formas de realizar la
biometría, una acústica mediante ultrasonido que utili-
za una sonda emisora de la energía ultrasónica (por el
método de aplanación o de contacto) o a través de
una interfase líquida (método de inmersión), y otra
óptica por método de interferometría de no contacto
corneal.
Métodos acústicos: ultrasonido
Fig. 19.9. Escala absoluta de topografía.
Por aplanación
Este método es el más utilizado en la actualidad
por ser sencillo y rápido, pero no consideramos que
sea el más exacto en cuanto a mediciones de la longi-
tud axial se refiere, dado a que precisa el contacto con
la superficie corneal, a través de una sonda que emite
ultrasonidos de 8-10 MHz, lo que provoca su depre-
sión en mayor o menor medida, atendiendo a una
correcta técnica del examinador, lo que conduce a va-
riaciones en los resultados en función de dicha com-
presión, que incluso en manos de expertos biometristas
puede oscilar de 0,20-0,35 mm (Fernández Soler y
Segarra Pascual, 2007) (Fig. 19.11).
Fig. 19.10. Escala relativa.
Queratometría topográfica
Acudimos a la topografía corneal previo a la ciru-
gía de catarata ante las siguientes circunstancias:
– Valoración de córneas más planas de 40 D o más
curvas de 47 D.
– Para obtener representación gráfica de astigmatismos
preoperatorios y planear incisiones quirúrgicas.
– En córneas irregulares como aquellas después de un
traumatismo, queratocono u otras ectasias corneales.
– Ojos con antecedentes de cirugía corneal previa
(refractiva u otro tipo).
– Seguimiento de astigmatismo posoperatorio y su Fig. 19.11. Ultrasonido por aplanación.
corrección quirúrgica.
Por inmersión
Biometría Esta técnica fue la primera que se utilizó y se des-
La biometría es una técnica no invasiva rápida plazó por la de aplanación por ser más fácil su manejo,
y no dolorosa que nos permite realizar mediciones en la actualidad se volvió a retomar su uso por sus
de las estructuras oculares. En realidad nos referi- resultados más exactos y simplificarse su práctica. Re-
mos a esta como las técnicas que determinan la lon- quiere el empleo de vidrio de contacto que se apoya
en la esclera y se ocupa de suero fisiológico en el que nos permite en una misma máscara realizar 5 lectu-
se sumerge la sonda sin contactar con la superficie ras y obtener además de las mediciones del IOL
ocular. Se considera que la fiabilidad de este método Master, los resultados paquimétrico, grosor del cris-
está dentro de 0,1 mm (Gale, Saha y Johnston, 2006), talino y el diámetro pupilar.
obteniendo medidas que respecto al método de
aplanación son mayores en 0,28 mm (Fernández Soler
y Segarra Pascual, 2007) (Fig. 19.12).
Fig. 19.12. Ultrasonido por inmersión.
Métodos ópticos: interferometría

La biometría por métodos ópticos aparece con el
objetivo de encontrar soluciones más innovadoras y
altamente precisas para medir el ojo y calcular las
lentes intraoculares, como resultado aparece el IOL
b
Master (Fig. 19.13 a), un equipo basado en el princi-
pio de la interferometría láser parcialmente coheren- Fig. 19.13. Equipos para el método óptico: interferometría. a) IOL
Master. b) LenStar.
te de muy alta resolución (40 MHz) sin contacto
corneal, que mide de forma rápida y precisa desde el
Considerando el hecho de que las medidas de lon-
vértice corneal hasta el epitelio pigmentario de la lon-
gitud axial por ultrasonido en modo A tiene una resolu-
gitud axial, la profundidad de la cámara anterior y la
ción de 0,10-0,12 mm, la determinación de la longitud
curvatura corneal, así como su diámetro por el blan-
axial por interferometría supone ser 5 veces superior a
co-blanco, accesorio ventajoso para cirugía refractiva
y en la fórmula Holladay II, además el cálculo del la de los ultrasonidos ya que su fiabilidad es de ± 0,02
poder dióptrico de la lente intraocular que se realiza mm (Fernández Soler y Segarra Pascual, 2007; Hoffer,
con fórmulas de tercera y cuarta generación. Signi- Baikoff y Haigis, 2009). Por otra parte, los ultrasonidos
fica esto que se pueden realizar todas las mediciones llegan solo hasta la membrana limitante interna, mien-
en un mismo instrumento para el cálculo de la lente tras que por interferometría se llega hasta epitelio
intraocular. Otro de los métodos ópticos en que nos pigmentario de la retina. Esta diferencia de puntos de
apoyamos para realizar nuestros estudios es el lectura hace que las medidas del IOL Master sean
LenStar (Fig. 19.13 b), de reciente adquisición y que 0,20 mm mayores que las de ultrasonido por aplanación
(Fernández Soler y Segarra Pascual, 2007; Tehrani,

Krummenauer, Kumar y Dick, 2003) lo que demostra-
mos en el 2006 al obtener una diferencia de 0,16 mm
entre las mediadas de longitud axial tomadas por IOL
Master y por el biómetro de aplanación (Cine Scan)
(Santiesteban García, Capote Cabrera y Pérez Cande-
laria, 2006), que fueron estadísticamente significativas
e inferiores a las reportadas en estudios internacionales.
Una de las grandes ventajas que aporta este sis-
tema de medida es su fiabilidad y reproducibilidad,
tanto para exploraciones repetidas en un ojo por un
mismo explorador, como para el mismo realizado por
diferentes examinadores, con una variación media en
las medidas tomadas de 0,02 mm (tabla 19.2) (Findl
et al., 2003).
Tabla 19.2. Reproducibilidad del método óptico por el

IOL Master
Técnico Uno Varios
(lecturas repetidas (lecturas realizadas
por un mismo por diferentes
explorador) exploradores)
AL 0,0256 mm 0,0215 mm
K 0,0334 mm 0,0298 mm
ACD 0,0129 mm 0,0159 mm
En el modo de longitud axial el IOL Master aporta

Fig. 19.14. Funciones adicionales del IOL Master en modo de longitud
un menú para funciones adicionales (Fig. 19.14) que axial.
permite realizar mediciones en casos especiales tales
como: Thorwest, 2005) (Fig. 19.16). Otros autores como
– Ojos afáquicos. Wagner Zacharias lo definen confiable mayor de 2,3
– Seudofáquicos con silicona. (Wagner, 2007). Las causas de SNR débiles son:
– Seudofáquicos memory. – Pacientes intranquilos.
– Seudofáquicos polimetilmetacrilato. – Cataratas muy densas (5-10 %).
– Seudofáquico de acrílico. – Ajuste no óptimo del equipo.
– Ojos fáquicos llenos de silicona. – Ametropías mayores de 6 D.
– Ojos afáquicos con silicona. – Cicatrices corneales.
– Ojos con lentes fáquicos. – Cambios patológicos de la retina.
Es muy importante no solo tener en cuenta la lec- No obstante, se considera que la biometría más
tura gráfica de la longitud axial (Fig. 19.15) que apa- exacta y por tanto el estándar de calidad aceptable
rece en el campo de visualización de video, también la en estos momentos es la obtenida mediante
relación conocida en inglés como signal-to-noise ra- interferometría óptica o mediante ultrasonidos por
dio (SNR), que indica la calidad en la medida de la inmersión (Fernández Soler y Segarra Pascual, 2007;
longitud axial y se proporciona automáticamente, así Velázquez-Estades, Wanger, Kellaway, Hartden y
se considera muy buena señal mayor o igual a de 10,0, Prager, 2005; Haigis, Lege, Miller y Schneider, 2000;
señal clara mayor o igual a 2,0, señal incierta de 1,6- Gantenbein y Ruprecht, 2004; Kutschan y Wiegand,
2,0, señal débil o errónea menor de 1,6 (Olsen y 2004).
d
Fig. 19.15. Campo de visualización del modo de longitud axial SNR e Fig. 19.16. Diferentes tipos de SRN. a) SRN muy buena, mayor de 10.
icono de acceso. b) SRN clara, mayor de 2,0. c) SRN incierta, de 1,6-2,0. d) SRN débil
o errónea, menor de 1,6.
Modo curvatura corneal K
El IOL Master obtiene, de forma muy rápida y Hay diferentes causas de mediciones erróneas
fácil con el autoqueratómetro integrado, la curvatura como son:
corneal central (K) que se expresa en dioptrías o el – Los valores de medición fluctúan en más de 0,5 mm.
radio de curvatura en milímetros (tabla 19.3), que se – Marcas de medición desenfocadas.
determina midiendo la distancia entre las 6 imágenes – Marcas de medición faltantes por cierre del ojo del
periféricas de rayos infrarrojos reflejadas de forma paciente (Fig. 19.18).
nítida, cuando se presiona el botón de la palanca de – Imágenes de reflejo en ojos seudofáquicos (son más
mando o joystick, para lo que se necesita una película débiles y borrosas) (Fig. 19.19).
lagrimal óptima y se le pide al paciente que parpadee – Ojo seco (Fig. 19.20).
(Fig. 19.17) – Cicatrices e irregularidades de la córnea (Fig. 19.21).
Tabla 19.3. Datos técnicos del autoqueratómetro Modo profundidad de la cámara anterior
Especificación Rango La profundidad de la cámara anterior mide la sec-
ción óptica entre la córnea y el cristalino, por lo que la
Medida del rango de dioptrías 33-67 D lámpara lateral de rendijas se encenderá automáti-
Medida del rango de radio 5-10 mm camente y se observa un rectángulo de líneas discon-
Astigmatismo = 10 D tinuas con un punto de fijación dentro, el cual debe
Precisión ± 0,05 mm
hallarse lo más cerca posible de la sesión óptica del
cristalino (no dentro de él). Por esta razón la imagen

corneal no será tan nítida, una vez que el paciente fija
la mirada en la luz, se procede a efectuar la medición
que termina con una señal acústica (Fig. 19.22).
Fig. 19.19. Imagen de reflejo pseudofáquico.
Fig. 19.20. Imagen corneal por ojo seco.
Fig. 19.17. Medición del queratómetro e icono de acceso.
Fig. 19.21. Cicatrices irregulares de la córnea.
Es importante conocer que para medir la profundi-

dad de la cámara anterior se necesita el conocimiento del
radio de la córnea, esto obliga al explorador a efectuar
la medición queratométrica antes, entonces el sistema
adopta automáticamente este valor para la evaluación
Fig. 19.18. Marcas faltantes por cierre palbebral. (tabla 19.4).
Fig. 19.23. Modo para cálculo de lente intraocular e ico-

Fig. 19.22. Campo de visualización de la profundidad de no para acceso.
la cámara anterior e icono de acceso.
Microscopía especular
Tabla 19.4. Datos técnicos de la evaluación de la pro-
Se utiliza para realizar investigaciones corneales,
fundidad de la cámara anterior
especialmente de la capa más interna, el endotelio
Especificación Rango corneal, responsable de su transparencia (Fig. 19.24).
Este estudio del mosaico endotelial se hace cada día
Rango de medida 1,5-6,5 mm más necesario ya que nos permite evaluar la pérdida ce-
Resolución de pantalla 0,01 mm lular en cada técnica quirúrgica empleada (Fig. 19.25).
Con el desarrollo y evolución de la cirugía de ca-
Las causas de mediciones erróneas de la profun- tarata los tiempos quirúrgicos se abrevian y, por tanto,
didad de la cámara anterior son: se minimizan los riesgos celulares. Se admite como
– Los valores de medición fluctúan en más de 0,15 mm. límites normales la pérdida de 6-29 % (Fernández So-
– Las imágenes representadas no contienen las es- ler y Segarra Pascual, 2007; Abib, 2007) en depen-
tructuras (afaquia). dencia del tipo de técnica empleada en la cirugía y los
– No hay enfoque óptimo. factores anatómicos asociados.
– Pupilas mióticas. Indicación
– Imagen del punto fijador sobre la córnea o el cristalino.
1. Evaluar el riesgo quirúrgico endotelial.
– Ojo seco.
2. Diagnóstico preoperatorio de distrofias o degene-
– Cicatrices corneales raciones corneales.
Modo para el cálculo de la lente intraocular 3. Determinar la pérdida celular posquirúrgica.
4. Conocer la vitalidad celular después de una ciru-
Para proceder al cálculo de la lente intraocular
gía complicada.
debemos conformar una base de datos específica de 5. Identificar la descompensación corneal.
cada cirujano con los tipos de lentes y las constantes, 6. Investigar la efectividad del tratamiento médico
que permite introducir hasta 20 cirujanos y se puede en los edemas corneales.
configurar en el menú Opciones/Sistema de gestión
de usuario. El IOL Master incluye cálculos de las fór- Existen varios modelos de microscopios especulares
mulas de tercera y cuarta generación siguientes: Haigis, que se catalogan según tengan o no contacto corneal y
SRK II, Hoffer Q, Holladay I y SRK/T. Una vez que nos ofrecen 3 modos de captura de la imagen endotelial,
se elige el cirujano y el tipo de lente, se pulsa el botón atendiendo a las condiciones de los ojos del paciente:
de cálculo y se muestra en la máscara las potencias 1. Automatizados: con alineación y descarga auto-
de las lentes, la más cercana a la refracción planifica- mática, este modo no exige virtualmente ninguna
da se encuentra en el centro de cada columna de re- enseñanza, es rápido y conveniente para cualquier
sultados (Fig. 19.23). usuario.
3000-3 500 células/mm2, una célula mide 4 μ y tiene

forma hexagonal. Durante la vida existe declinación na-
tural de la densidad celular que puede ser acelerada por
algunas afecciones como glaucoma, uveítis, traumas ocu-
lares, procedimientoss quirúrgicos intraoculares, uso de
lentes de contacto, entre otras causas.
Conteo celular normal
– Al nacer el conteo celular se estima de 400 000-
500 000 células/mm2.
– De los 20-30 años es de 2 500-3 000 células/mm2.
– A partir de los 50 años es de 2 000-2 500 células/mm2.
Riesgo quirúrgico
Fig. 19.24. Microscopía especular SP 3000 (Topcon) endotelial au- – Normal: 2 000 células/mm2.
tomatizado. – Bajo riesgo: 1 500-2 000 células/mm2.
– Alto riesgo: 1 000-1 500 células/mm2.
– Preedema: 500-1 000 células/mm2.
– Edema: menor de 500 células/mm2.
La morfología de las células endoteliales normal

es por lo regular hexagonal, una pequeña parte del
porcentaje celular tiene un número de lados diferen-
tes, que puede ser mayor o menor que 6, esta varia-
ción se denomina pleomorfismo indicativo de un
sufrimiento o estrés.
Paquimetría corneal
Esta prueba tiene gran utilidad, pues nos mide el
espesor corneal central en micras. Para realizarla po-
demos emplear paquímetros, tanto ópticos (Pentacam,
Fig. 19.25. Estudio del mosaico morfométrico y morfológico.
microscopio confocal, LenStar) como ultrasónicos
(Pacline) (Fig. 19.26); nosotros los empleamos indistin-
2. Semiautomatizado: la alineación manual permite
tamente con fines investigativos, aunque se refiere en
al usuario el control de la ubicación de la lectura.
la literatura internacional que los paquímetros ultrasóni-
El autodisparado simplifica la captura, útil en pa- cos son más fieles que los ópticos (Colín Malagón, 2007).
cientes con dificultad de fijación o con córneas
irregulares.
3. Manual: se realiza descarga y alineación manual
como método básico, útil en córneas con débil re-
flexión u otras anomalías.
Parámetros a medir
– Morfométrico: mide la densidad celular.
– Morfológico: forma celular (pleomorfismo, polime-
gatismo).
– Otros: espacios acelulares, pigmentos y precipitados.
Densidad endotelial
El conteo celular existente en un mosaico endo-
telial se mide en milímetros cuadrados evaluado de Fig. 19.26. Paquímetro ultrasónico Pacline (Optikon).
El espesor corneal normal es alrededor de las entre otras enfermedades sistémicas. Es muy impor-
520 μ, y se estima que una paquimetría mayor de tante, además, indagar sobre antecedentes de ciru-
600 μ puede ser sugestiva de edema corneal y mala gías tanto refractiva como de otra índole ocular, que
función endotelial (Colín Malagón, 2007), lo que au- pudieran afectar los resultados posoperatorios. Se
menta la probabilidad de que clínicamente sea visible debe obtener también información acerca de medi-
el edema corneal después de la cirugía de catarata. camentos que utilizan actualmente, razones de su uso
Es indiscutible la práctica de este procedimiento en y frecuencia, si existe alergia a drogas o anestésicos.
pacientes con antecedentes de guttas corneales su- Interrogar, además, acerca del uso de antagonista
gestivas de distrofias de Fuchs. alfa-1 adrenérgico (tamsulosima, doxazosina,
terazosina, alfuzosina, entre otros) sobre todo en pa-
Ultrasonido ocular en modo B cientes con antecedentes de hiperplasia prostática
benigna e incontinencia urinaria, por el riesgo de en-
Este examen resulta de vital importancia en aque-
frentarnos a un iris laxo intraoperatorio. Esto nos
llos pacientes que tienen cataratas muy densas, permite, conjuntamente con la clínica, definir una fu-
opacidades corneales, sinequias posteriores que dificul- tura estrategia en el tratamiento quirúrgico si decidi-
tan la dilatación pupilar e impiden la fundoscopia. De mos una técnica de facoemulsificación.
esta manera podremos evaluar las estructuras del polo Debemos orientar al paciente la necesidad de sus-
posterior y descartar cualquier patología como el des- pender la aspirina o la heparina al menos 2 semanas
prendimiento de retina, tumoraciones y hemovítreo que antes de la cirugía. En algunos pacientes no es posible
pueden ensombrecer el pronóstico visual (Fig. 19.27). suspender estos medicamentos, principalmente la
heparina lo que no contraindica su cirugía, pero debe-
mos tenerlo en cuenta para realizar incisiones en
córnea clara, extremar los cuidados y evitar algún
sangrado transquirúrgico.
Signos y síntomas
Disminución de la agudeza visual
Una catarata es significativa cuando provoca en
el paciente una disminución de la agudeza visual; de
hecho existen diferentes tipos de catarata y cada una
de ellas puede causar un efecto diferente sobre la
visión. Las subcapsulares posteriores pueden redu-
cir considerablemente la agudeza visual, aun en es-
tadio leve, en este caso la visión cercana se ve más
Fig. 19.27. Cine Scan Ecografía en modo B.
afectada durante el día probablemente por la miosis
acomodativa. Las cataratas corticales tienden a man-
Historia clínica tener buena visión hasta que progresa tardíamente y
comprometen el eje visual. Las cataratas nucleares
Anamnesis generalmente se asocian, en estadios iniciales, a bue-
Es preciso realizar un interrogatorio cuidadoso na visión cercana (Fig. 19.28).
con el fin de obtener una descripción detallada de los
síntomas y signos, conocer antecedentes patológicos Deslumbramiento
oculares personales y familiares, dado a que una his- Es un síntoma muy frecuente que refieren los pa-
toria ocular de traumas, uveítis, ambliopía, glaucoma cientes con catarata, puede variar desde una disminu-
o enfermedades de retina y nervio óptico pudieran ción de la sensibilidad al contraste en ambientes con
afectar el pronóstico visual del paciente. De igual luz intensa hasta deslumbramientos invalidantes con
modo los antecedentes generales asociados a esta- la luz del día o luces delanteras, y de igual forma en la
dos de inmunosupresión, enfermedades tales como noche cuando conducen. Estas molestias son más re-
diabetes mellitus, hipertensión arterial, cardiopatía levantes en las cataratas subcapsulares posteriores,
isquémica, enfermedad pulmonar obstructiva cróni- también en las corticales y menos característico en
ca, coagulopatías, anemia, enfermedades renales, las esclerosis nucleares.
Cambios refractivos
La esclerosis nuclear cambia el poder dióptrico del
cristalino en aumento, que causa un grado leve a mode-
rado de miopía (miopización). Los pacientes con presbi-
cia muestran alguna desconfianza en los lentes para rea-
lizar labores de cerca; coser, tejer y leer, pero a medida
que progresa la opacidad del cristalino la calidad visual se
deteriora. Este fenómeno no es típico en las cataratas
subcapsulares o corticales (Colín Malagón, 2007).
El crecimiento asimétrico de una catarata que indu-
ce miopía puede ocasionar anisometropía sintomática,
indicativa por sí sola de tratamiento quirúrgico
Diplopía monocular
a En ocasiones los cambios degenerativos se sitúan
en las capas más internas del núcleo cristalineano, que
resulta un área refractiva en su centro y que puede
verse mejor dentro del reflejo rojo naranja de fondo
con retinoscopia u oftalmoscopia directa o indirecta.
Es válido señalar que este síntoma puede no ser
corregido con gafas, lentes de contacto o prismas. Se
han de descartar otras patologías que la pudieran cau-
sar (Colín Malagón, 2007).
Examen físico oftalmológico

Examen externo ocular
Es importante inspeccionar cualquier anomalía
externa del ojo y sus anejos que puedan afectar el
buen desarrollo de una cirugía de catarata. Se deben
b buscar alteraciones de los rebordes orbitarios, párpa-
dos, evaluación pupilar y, además, explorar si no hay
afectación de la motilidad ocular.
Es importante examinar la órbita, descartar la pre-
sencia de anomalías congénitas, alteraciones de sus
paredes o bordes, proptósis y enoftalmo que pueden
ayudar al cirujano a tomar ciertas medidas preventi-
vas antes de efectuar la cirugía.
La presencia de blefaritis, ectropion o entropion,
el cierre palpebral incorrecto, lagoftalmo o epifora;
deben ser corregidos antes de la cirugía. Se busca,
además, engrosamiento del borde y margen palpebral,
congestión de las glándulas de Meibomio, Zeis y Moll
y dacriocistitis; el estudio y tratamiento de estas afec-
ciones previene la aparición de complicaciones
posquirúrgicas, entre ellas la endoftalmitis.
Se debe examinar la musculatura extrínseca; ha-
c cer cover/uncover o cover/cross cover para verifi-
Fig. 19.28. Tipos de catarata degenerativa, causa de disminución de la car el equilibro muscular, la presencia de una anoma-
agudeza visual. a) Catarata subcapsular. b) Catarata cortical. c) Catarata lía puede sugerir ambliopía persistente como causa de
nuclear posterior. pérdida de visión.
La dificultad para percibir luz y colores puede aler- rúrgico tomar al reducir el área de exposición qui-
tar sobre alteraciones del nervio óptico. rúrgica.
La evaluación pupilar no debe solo determinar la pre- – Córnea: se realiza una observación y localización
sencia o ausencia del reflejo pupilar aferente, también minuciosa de todas las capas corneales en busca
debe analizar su forma antes y después de dilatarse. La de alteraciones o cambios de su transparencia y
medida pupilar se ha de realizar tanto en condiciones grosor, tanto inflamatorios, distróficos, degenerativos,
fotópicas, mesópicas o escotópicas, que resultan de vital pigmentarios o huellas de traumatismos, que pudie-
importancia en el proceso de elección del diámetro de la ran interferir en una adecuada visualización duran-
lente intraocular y puede ayudar al cirujano a seleccionar te el acto quirúrgico. Se debe valorar, además, la
el mejor implante, especialmente cuando se considera presencia de edema y de ser posible realizar re-
colocar una lente multifocal. Un defecto pupilar aferente flexión especular, que se obtiene enfocando el haz
puede estar relacionado con una neuropatía óptica o una de luz de la lámpara de forma oblicua sobre la su-
enfermedad difusa retinal (Salgado, 1972). perficie de la interfase endotelio-humor acuoso, que
al actuar como un espejo refleja la imagen hacia el
Examen con lámpara de hendidura microscopio, lo que nos permite una visualización
de la células endoteliales, una estimación del re-
Biomicroscopia cuento endotelial, su morfología, así como detectar
Toda patología ocular es susceptible de la inves- la presencia de guttas y cuerpos Hassall-Henle para
tigación biomicroscópica. Esto puede estar asociado descartar posible distrofia, que pudiera retrasar la
a un sistema que permite capturar imágenes (fotos y recuperación corneal tras la cirugía. Todo esto pue-
videos) del paciente y añadirle notas, así como sus de sugerir un procedimiento quirúrgico específico
datos demográficos. que son guardados en una base para la extracción de la catarata o combinarlo con
de datos con información más detallada para fines otras técnicas de cirugía corneal y alerta de la ne-
docentes e investigativos; ejemplo de ello es el siste- cesidad de una máxima protección o no del endotelio
ma EyeCap 3.2 con el que contamos en nuestras con- en la actividad transquirúrgica. Por último es nece-
sultas (Fig. 19.29). sario destacar que el estudio de la córnea ha de
incluir el examen de la película lagrimal para buscar
alteraciones en sus capas, descartar la presencia
de un síndrome de ojo seco, una queratitis sicca o
una sensibilidad corneal disminuida.
– Cámara anterior: su profundidad es muy importan-
te evaluarla previo a la cirugía. Una cámara ante-
rior estrecha puede indicar un cristalino intumescente
o la sospecha de una alteración del polo posterior,
por ejemplo, un tumor de cuerpo ciliar. Su explora-
ción permite, además, descartar la presencia de in-
flama-ciones, malformaciones y sinequias. Con la
ayuda de la gonioscopia, seremos capaces de de-
tectar anomalías en el ángulo camerular tales como
goniosinequias, neovasos, círculo arterial mayor pro-
minente, receso angular y es indispensable si se tie-
Fig. 19.29. Lámpara de hendidura Carl Zeiss con sistema de imágenes ne en cuenta un futuro implante de lente intraocular
(EyeCap 3.2).
en cámara anterior. La observación de la cámara
Este equipo nos permite estudiar con detalles las anterior y del tamaño del núcleo cristaliniano, pue-
siguientes estructuras: den ser elementos que nos permitan planificar el
– Conjuntiva: debe ser cuidadosamente examinada en tipo de incisión y técnica quirúrgica a elegir, ya
busca de infección, inflamación, simbléfaron, redu- sea por facoemulsificación, hidroexpresión o
cida motilidad sobre la esclera, neovascularizaciones, facosección.
procesos pigmentarios o tumorales que pueden su- – Iris: esta estructura es inspeccionada para valorar
gerir al oftalmólogo acerca de algunas patologías si existen malformaciones, sinequias anteriores o
asociadas a la catarata y qué vía de abordaje qui- posteriores, iridectomías por cirugía de glaucoma,
defectos degenerativos seniles como atrofia del yoría de los pacientes, incluso sutiles cambios en
estroma o procesos de despigmentación, que pode- biomicroscopia pueden inducir deslumbramientos
mos detectar por transiluminación. La presencia de discapacitantes (Cionni, Snyder y Osher, 2002).
iridociclitis o rubeosis nos pueden sugerir patología Existen múltiples clasificaciones para evaluar la
del segmento posterior. De igual modo la presencia densidad del cristalino, entre ellas la de Emery Litle que
de iridodiálisis y desgarros pupilares (signos de le- maneja la gradación por escala de colores, Muhtaseb
siones traumáticas), que permiten, además, de ser utiliza 13 variables para su análisis (Escaf y Rojas, 2007;
necesario, planificar una adecuada técnica de re- Muhtaseb, Kalhoro y Ionices, 2004), Escaf se apoya en
construcción iridiana o pupilar. Una iridodonesis ma- 21 variables a las cuales se le agregan un puntaje según
nifiesta nos alerta de un cristalino subluxado o luxado su importancia, establecidas por grados de dificultad de
a vítreo, signo a tener en cuenta a la hora de elegir la catarata para programar facoemulsificación (Escaf
el procedimiento quirúrgico. y Rojas, 2007), Lens Opacities Clasification System III
– Cristalino: es la estructura en cuestión sobre la cual se basa en la comparación con patrones fotográficos
se aplican las diferentes técnicas, por tal motivo se de diferentes opacidades y que han demostrado utilidad
debe evaluar su transparencia en el eje visual antes y clínica (Escaf y Rojas, 2007; Davinson y Chylack, 2003).
después de la dilatación pupilar para diagnosticar y Otros autores utilizan el sistema de gradación por cru-
clasificar el tipo de catarata. La presencia de mal- ces. Uno de los equipos en el que podemos apoyarnos
formaciones, depósitos de pigmentos, facodone-sis o para este estudio es el Pentacam (Oculus) que utiliza
material pseudoexfoliativo en la cápsula anterior, pue- las imágenes de Scheimpflug para valorar la densidad
den inducir antecedentes de traumas o un glaucoma cristaliniana, lo más importante de estas evaluaciones
secundario. Algunos pacientes pueden tener una ines poder establecer un registro previo a la cirugía de la
serción anterior de la zónula lo que obliga a hacer catarata que nos permita trazar estrategias quirúrgicas
concesiones en cuanto a la amplitud de la capsulorrexis de acuerdo con su complejidad, sobre todo en la
(Cionni, Snyder y Osher, 2002; Starik y Streeten, facoemulsificación.
1984). Una distancia excesiva entre el margen pupilar
y el cristalino nos sugiere una subluxación de este Tensión ocular
por diversas causas; además, un aplanamiento de su Es importante su medición con tonómetro de
periferia es indicativo de una pérdida focal del sopor- aplanación Goldmann o Perkins (Fig. 19.30) en todos
te zonular (Colín Malagón, 2007). los casos para descartar la presencia de glaucoma
primario o secundario preoperatoriamente. Resulta de
La opacidad cortical del cristalino se observa en vital importancia que este procedimiento se efectúe
forma de estrías prismáticas radiales con el vértice posterior a estudios de no contacto corneal tales como
hacia el centro que puede ubicarse en uno o varios refracción, biometría (excepto la de aplanación) y
cuadrantes y confluir hacia el centro pupilar, gene- queratometría, para evitar los errores que puede indu-
ralmente se observan corticales anteriores, pero en cir la depresión corneal.
ocasiones involucran la cortical posterior.
En cuanto a la catarata nuclear se puede definir Planificación quirúrgica
por su color y la aparición de vesículas intralenticulares.
El color y la opacidad pueden evaluarse por Una vez efectuados todos los pasos anteriores,
biomicroscopia a través de un haz de rendijas fino y pasamos a realizar una valoración integral del pacien-
debe ser clasificado por separado. Las vesículas te, se tiene como premisa que ningún estudio de fun-
intralenticulares se observan por retroiluminación. En ción visual es concluyente para indicar una cirugía.
ocasiones las cataratas nucleares son un tanto difu- Son las prioridades del paciente combinadas con una
sas, mientras que otras muestran prominentes cuidadosa evaluación del potencial de recuperación
opacidades solo en el núcleo fetal central (Cionni, visual posquirúrgico lo que solventa la decisión del of-
Snyder y Osher, 2002). Las cataratas nucleares muy talmólogo sobre en qué momento operar y cuál técni-
densas pueden permitir una buena agudeza visual ca quirúrgica aplicar.
(Chylack, et al., 1993). Existen profesiones que exigen estándares mínimos
Los cambios subcapsulares posteriores pueden ser de agudeza visual (pilotos, conductores de vehículos,
finos o ásperos, focales o difusos, y axiales o periféricos. pintores, entre otros), por lo que la decisión quirúrgica
Los cambios axiales son muy sintomáticos en la ma- será mucho más precoz que la de un paciente anciano.
el resultado refractivo del primero. El tiempo entre

una cirugía y otra dependerá de las necesidades del
paciente, que se puede considerar hasta una semana
entre ambas, aunque hay estudios que reportan rea-
lizar ambas cirugías en el mismo acto quirúrgico. Tra-
tándose de una catarata monocular se realizaría la
cirugía atendiendo a la presencia de deslumbramien-
tos, pérdida de visión periférica y esteriopsia o si exis-
te alguna patología de polo posterior que requiera la
extracción de la catarata para su tratamiento poste-
rior. Existen algunas circunstancias que demandan
una cirugía de urgencia como son el glaucoma
facolítico, glaucoma facohídirico, el glaucoma
facomórfico o la luxación del cristalino a cámara
anterior. Si se tratara de un paciente con astigmatis-
mo preoperatorio se debe planificar la corrección
quirúrgica para tratar de disminuirlo al máximo, siem-
pre que sea posible.
El paciente debe interiorizar que la cirugía de
catarata, a pesar de las nuevas tecnologías que redu-
a cen el tiempo quirúrgico y elevan la calidad visual fi-
nal, no está exenta de complicaciones y es importante
resaltar la influencia que ejercen los antecedentes de
enfermedades generales y oculares en el resultado
final, así como las limitaciones inherentes a la nue-
va condición de pseudofaquia.
No menos importante resulta conveniar con el
paciente su disponibilidad para el cumplimiento de un
adecuado tratamiento posoperatorio, así como el man-
tenimiento de la higiene ocular y general. También
debe comprender la necesidad de restringir la activi-
dad física en las primeras semanas. Se debe evaluar
la ayuda de familiares u otras personas en caso de
que su rehabilitación se prolongue por determinadas
causas.
Después de estar de acuerdo tanto el paciente
como el médico con la decisión quirúrgica, se proce-
derá a realizar el cálculo de la lente intraocular, en
dependencia del estado refractivo del ojo adelfo, las
necesidades del paciente respecto a la preferencia de
una mejor visión tanto de cerca como de lejos, así como
b las características anatómicas propias del ojo del pa-
Fig. 19.30. Tonómetros de aplanación. a) Goldmann. b) Perkins.
ciente para seleccionar la fórmula biométrica a em-
Si el paciente presenta catarata bilateral, somos plear y la lente más apropiada.
partidarios de realizar la cirugía primero en el ojo de
menor visión, y alrededor de los 2 meses, una vez Resumen
estabilizada la refracción del paciente, intervenir La decisión quirúrgica es compleja y debemos
quirúrgicamente el segundo ojo, teniendo en cuenta tener en cuenta, además de sus prioridades, la edad
del paciente, profesión, estilo de vida y su entorno Escaf, L. y V. Rojas (2007): Sistema de clasificación por grados de
familiar. dificultad, de las cataratas programadas para facoemulsificación.
En V. Centurion, C. Nícoli y J. Villar-Kuri (editores): El libro
La presencia de una catarata clínicamente signifi- del Cristalino de las Américas. Livraria Santos, Brasil,
cativa es indicativa de cirugía, no obstante, el paciente pp. 51-61.
conjuntamente con su oftalmólogo deben dilucidar si Fernández Soler, F. L. y P. J. Segarra (2007a): Cálculo de la lente
la disminución de la agudeza visual dificulta intraocular: Fuentes de error en queratometría y biometría. En V.
sustancialmente sus actividades cotidianas. Centurion, C. Nícoli y J. Villar-Kuri (editores): El libro del Cris-
talino de las Américas. Livraria Santos, Brasil, pp. 95-111.
Es muy importante tener en cuenta, además de Fernández Soler, F. L., P. L. Segarra Pascual (2007b): Cálculo de la
la agudeza visual, sus antecedentes patológicos per- lente intraocular: ¿Qué fórmula usar y por qué? Fuentes de error
sonales, así como realizar en la línea preoperatoria en queratometría y biometría. En J. L. Alió: Buscando la exce-
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Capítulo 20
Cálculo de la lente intraocular en la cirugía de catarata

DRA. ENEIDA DE LA C. PÉREZ CANDELARIA
DRA. ZUCELL VEITÍA ROVIROSA
DRA. PATRICIA ANDÚJAR COBA
DR. YORIEL CUAN AGUILAR
Hasta la mitad del siglo XX, para la cirugía de cata- nes más pequeñas, disminuir las complicaciones y el
rata se realizaba una extracción intracapsular del cris- tiempo de recuperación del paciente. De nada sirve
talino, dejando al paciente en afaquia, y se necesitaba dominar la pequeña incisión, ser un cirujano habilido-
una corrección óptica elevada para poder desarrollar so, realizar una capsulorrexis correcta, limpiar bien
una vida normal. La técnica quirúrgica evolucionó hasta la cápsula posterior... si no calculamos bien la lente;
poder realizar extracciones extracapsulares cristalinia- esto evidentemente causará insatisfacción al paciente,
nas. Ridley fue el primer cirujano que implantó una que no logrará llenar sus expectativas visuales
lente intraocular en 1949 (Apple, Trivedi y Ridley, 2002; (Iribarne, Ortega, Sedó, Fossas, Martínez y Vendrell,
Escobar, Apple y Vargas, 2001). 2003).
Al principio todas las lentes implantadas eran de La correcta selección de la fórmula de cálculo es
un valor estándar, de +18 D y era tan impreciso el esencial para conseguir un buen resultado refractivo.
método que en el 50 % de los casos se producían erro- Los cirujanos del segmento anterior debemos extre-
res elevados (Fyodorov, Galin y Linksz, 1975). Para mar nuestros esfuerzos por mejorar el proceso de cál-
evitar este problema se empezaron a desarrollar fór- culo de la potencia de la lente intraocular para mante-
mulas biométricas basadas en la longitud axial y en la ner un nivel de excelencia en nuestra cirugía. No de-
queratometría. Fyodorov en 1967 publicó la primera bemos olvidar la necesidad de medir con rigor y cui-
fórmula para el cálculo de la lente intraocular de un dado los distintos parámetros que intervienen en las
ojo concreto (Binkhorst, 1975). Desde entonces y a fórmulas, pues pequeños errores de medida pueden
partir de 1980, las fórmulas y los equipos biométricos determinar alteraciones importantes en la refracción
han ido perfeccionándose. posoperatoria del paciente.
El implante de lentes intraoculares en la cirugía
de catarata constituyó un gran beneficio para los pa- Factores de que depende el cálculo
cientes intervenidos, ya que al proporcionar una ima-
gen retiniana similar al tamaño fisiológico permitía
de la lente intraocular
una corrección óptica más adecuada, consiguiendo – Medición de la longitud axial: es el factor más im-
una rehabilitación visual completa (Martínez, Grau, portante en el cálculo del poder de la lente. Se mide
Fontela y Pita, 1998). La técnica de la cirugía de en milímetros. Un error de 1 mm afecta aproxima-
catarata sigue evolucionando para conseguir incisio- damente en 2,5-3,0 D la refracción posoperatoria.
– Poder corneal: es medido tanto en dioptrías como Biometría óptica (interferometría)

en milímetros (radio de curvatura). La queratometría Durante la década de los 90 se desarrolló un
mide el radio de curvatura de la parte anterior de la biómetro nuevo no invasivo basado en el principio de
superficie corneal. biometría óptica con interferometría parcialmente co-
– Profundidad de la cámara anterior preoperatoria: herente: la tomografía de coherencia óptica (IOL
es el factor menos importante en el cálculo del po- Master de Zeiss) (Fig. 20.1), y más recientemente el
der de la lente intraocular. Un error de 1 mm afecta
LenStar LS 900 (Haag-Streit) (Fig. 20.2), que se ba-
la refracción posoperatoria en aproximadamente 1 D
san en la utilización de dispositivos que miden sin con-
en el ojo miope, 1,5 D en el ojo emétrope y 2,5 D en
el ojo hipermétrope. tacto la distancia desde el vértice corneal hasta la capa
del epitelio pigmentario.
Los factores más importantes para obtener un
cálculo correcto del poder dióptrico de una lente
intraocular son la longitud axial y la queratometría. La
medida incorrecta de uno de estos dos parámetros es
la causa de la mayoría de los errores refractivos tras
la cirugía de catarata.
Longitud axial
Para medir la longitud axial se emplea de forma
generalizada la ultrasonografía o ecografía en modo A.
Los ultrasonidos viajan a velocidades distintas se-
gún la densidad del tejido que atraviesan y es mayor
cuando son más densos. Debemos ajustar en el biómetro
la velocidad del ultrasonido a las características del ojo:
1 550 m/s en el ojo fáquico y 1 532 m/s en el afáquico.
Existen 2 formas de realizar la biometría:
1. Acústica (mediante ultrasonidos):
– Método de aplanación.
– Método de inmersión.
2. Óptica: métodos de interferometría.
Biometría acústica
Método de aplanación
La técnica de aplanación o de contacto es la más
corriente en nuestro medio por su sencillez y rapidez,
pero no es el procedimiento más exacto a la hora de
determinar la longitud axial. La sonda al estar en con-
tacto con la córnea produce una discreta compresión,
incluso en manos de expertos biometristas la compre-
sión puede oscilar de 0,20-0,35 mm (Fernández Soler Fig. 20.1. Tomografía de coherencia parcial (IOL Master de Zeiss),
y Segarra Pascual, 2007). muy útil en el cálculo de la lente intraocular.
Método de inmersión
Ventajas del IOL Master
Ha mostrado un resurgimiento en los últimos tiem-
pos, pues se ha simplificado su realización y se han Según Iribarne, Ortega, Sedó, Fossas, Martínez y
obtenido resultados más exactos, debido a que se eli- Vendrell (2003):
mina el factor de compresión del explorador, se reali- – Simplicidad de uso, fiabilidad, reproducibilidad, muy
za la medida desde fuera de la cara anterior de la cór- confortable y seguro para el paciente.
nea, por lo que se mide la longitud axial real dada (Gale, – Técnica de no contacto: evita las distorsiones y erro-
Saha y Johnston, 2006). res que pueden producir la depresión corneal de la
biometría ultrasónica de contacto, por lo que tam- Inconvenientes del IOL Master
bién evita el uso de anestesia y la posibilidad de – Existe un 5-10 % de ojos que no son leíbles por el
transmitir enfermedades de un enfermo a otro o IOL Master.
producir lesiones corneales. – La luz infrarroja no atraviesa medios opacos como
– Rápida medición: la longitud axial, el radio de la cór- leucomas corneales, cataratas muy densas, catara-
nea y la profundidad de la cámara anterior del ojo tas subcapsulares posteriores y hemorragias vítreas.
del paciente son medidas en un único instrumento – Limitado su uso en ojos con dificultad de fijación o
ahorrando un valioso tiempo. deformidades corneales.
– Elevada precisión, incluso en casos difíciles: estafilo- – Costo elevado.
ma posterior, ametropía extrema, pseudofaquia y – No mide espesor del cristalino.
vitrectomía. – No incorpora Holladay II.
– La medición no se afecta en midriasis. – En ocasiones no realiza lecturas en errores refrac-
– No hay que variar la velocidad del haz de luz, es tivos muy altos.
válido en pacientes pseudofáquicos.
– El instrumento detecta automáticamente el ojo de- Ventajas del LenStar LS 900
recho o el izquierdo mientras toma las medidas, por – En un disparo toma 8 medidas, incluyendo grosor de
lo que elimina el riesgo de confundir el ojo medido. la córnea y del cristalino, profundidad de la cámara
– Incorpora fórmulas de tercera y cuarta generación. anterior preoperatorio anatómica y diámetro pupilar.
– Simplicidad de uso, fiabilidad, reproducibilidad, muy
confortable y seguro para el paciente.
– Técnica de no contacto.
– Penetra en cataratas densas.
– Incorpora fórmulas de tercera y cuarta generación.
– Elevada precisión y rápida medición.
– La medición no se afecta en midriasis.
– No hay que variar la velocidad del haz de luz.
– El instrumento detecta automáticamente el ojo de-
recho o el izquierdo.
Queratometría
Es el segundo factor más importante a la hora de
calcular la potencia de la lente intraocular que se va a
implantar. Un error de 1 D induce una desviación de
1 D en el cálculo del poder de la lente intraocular
(Fernández Soler y Segarra Pascual, 2007).
Los valores queratométricos se obtienen por:
– Queratometría manual: fácil de realizar, pero están
sujetos a errores de lectura, enfoque y descalibración,
por lo que se requieren ajustes periódicos.
– Queratometría automática: se realiza con aparatos
específicos o acoplados a otros dispositivos. Aporta
rapidez, exactitud y gran reproducibilidad. Se con-
sidera la de elección para determinar el valor de la
queratometría.
– Queratometría topográfica: útil en la práctica de casos
complejos, para valorar córneas más planas de 40 D o
más curvas de 46 D, para mejor valoración de los
astigmatismos medios y altos preoperatorios, en cór-
Fig. 20.2. LenStar LS 900 (Haag Streit). Útil en las mensuraciones de
neas irregulares (queratocono o tras un trauma), en
pacientes con cataratas densas. ojos con cirugías corneales previas, entre otras.
Fórmulas biométricas
– Teóricas: aplican la geometría óptica a un ojo es-
quemático, sin considerar el análisis de las medidas
clínicas del paciente. Calculan la refracción de la
luz en el ojo pseudofáquico mediante la aplicación
de leyes de óptica geométrica. Actualmente algu-
nos autores (Hoffer, Baikoff, Fine y Haigis, 2005)
plantean que todas las fórmulas teóricas para el
cálculo del poder de la lente intraocular están basa-
das en 2 sistemas de lentes y prefieren clasificarlas
de la siguiente forma:
• Fórmulas teóricas básicas: incluyen las fórmulas
de Colenbrander, Fyodorov y Vander Heijde, que
producen aproximadamente los mismos poderes
de lentes intraoculares.
• Fórmulas teóricas modificadas: incluyen las de
Hoffer, Shammas, y la fórmula ajustada de
Binkhorst. La de Shammas es una modificación
de la Colenbrander.
Todas ellas se enfrentan a un problema común pre-
vio al cálculo óptico en sí: la necesidad de predecir, a
partir de datos preoperatorios, la posición que toma- Fig. 20.3. Representación esquemática de la relación entre profundi-
dad de la cámara anterior en el preoperatorio anatómica (aACD) y la
rá dentro del ojo la lente intraocular. Este valor ha posición efectiva de la lente (ACD o ELP). El factor cirujano (SF)
sido designado con varios nombres, los más frecuen- resulta de la diferencia entre la ACD y la aACD.
te son profundidad de la cámara anterior y posición
efectiva de la lente. No hay que confundir la profun-
didad de la cámara pseudofáquica con la fáquica
preoperatoria o anatómica, la cual sí es medible me- Evolución histórica
diante ultrasonidos, corte óptico o interferometría
óptica. Para evitar confusiones utilizaremos el térmi- Fórmulas teóricas de primera generación
no posición efectiva de la lente, que representa la y fórmula empírica SRK
distancia que existe entre el vértice corneal y el pla- Usan la longitud axial y la queratometría, y consi-
no principal donde se posiciona una lente teórica- deran constantes el índice de refracción corneal y la
mente fina (Fernández Soler y Segarra Pascual, 2007) profundidad de la cámara anterior.
(Fig. 20.3), que ha sido el secreto en el proceso de Surgieron varias fórmulas, la Fyodorov en 1967
aparición y desarrollo evolutivo de las diferentes ge- (Binkhorst, 1975), Colenbrander en 1973 (Colenbran-
neraciones de fórmulas biométricas, por lo tanto, la der, Woods y Stamper, 1983), Hoffer en 1974 (Hoffer,
posición efectiva de la lente depende del posiciona- 1975), Thijssen y Van Der Heijde en 1975 (Thijssen,
miento final de la lente en el interior del ojo (saco, 1975; Van Der Heijde, 1975), Binkhorst original en 1976
sulcus). La mejora en la capacidad predictiva de las (Sanders, Retzlaff y Kraff, 1980), todas bastante
fórmulas teóricas ha derivado de la mayor precisión parecidas, que por emplear constantes teóricas no
en la predicción de la posición efectiva de la lente. consideraban el análisis de las medidas clínicas del
– Empíricas o de regresión: analizan los resultados de individuo; ellas daban un valor fijo de 4,5 al pronosti-
la refracción posoperatoria de múltiples interven- car la colocación del futuro implante en el plano del
ciones y los relaciona con la longitud axial y la iris o con soporte angular (Fernández Soler y Segarra
queratometría (Mendicute y Aramberri, 2000). Pascual, 2007).
En la década de los 80 surgen las fórmulas empí-
Tanto las fórmulas teóricas como las empíricas son ricas (Fernández Soler y Segarra Pascual, 2007), que
válidas para calcular el poder dióptrico de la lente precisaban una constante propia de la lente (A), ade-
intraocular. más de los datos de longitud axial (ALX), queratro-
metría (K), refracción deseada y distancia al vértice, Para ajustar la posición efectiva de la lente las
citándose entonces la fórmula SRK en honor a sus fórmulas de tercera generación emplean 3 constantes
creadores: Sanders, Retzlaff y Kraff: diferentes (Fernández Soler y Segarra Pascual, 2007;
Doctor, Shanbhag, Karandikar y Deshmukkh, 2008):
P = A – 2,5ALX – 0,9K 1. Hoffer Q: sigue utilizando la profundidad de la
cámara anterior en el preoperatorio de las fórmu-
Hay que tener en cuenta que estas fórmulas si- las antiguas, que es diferente para cada tipo y di-
guen siendo válidas en ojos de medidas estándar, y seño de lente, dado que la distancia córnea-lente
son, además, la base de todas las fórmulas modernas. en el posoperatorio no es la misma para una lente
El inconveniente que presentaban era que fallaban en en el plano iridiano que para una colocada en el
ojos cortos o largos porque en ellos era más complejo saco capsular, incluso cuando están en este último
determinar la posición efectiva de la lente. Se consi- sitio pueden existir diferencias entre las constan-
deran la clave evolutiva y la que ha hecho que en el tes atendiendo a la geometría de la lente intraocular.
camino hayan aparecido varias generaciones de fór- Basada en un trabajo del doctor Kenneth J. Hoffer,
mulas. el poder de la lente intraocular está dado por:
Fórmulas teóricas de segunda generación P= f(A,K,Rx,pACD)
y fórmula empírica SRK II
Esta se encuentra en función de:
El problema de las fórmulas de primera genera-
A: longitud axial.
ción es que asumen que la posición efectiva de la len-
K: poder refractivo corneal promedio (lectura de
te es igual en todos los ojos, independientemente de la
la K).
longitud axial. Por ello algunos autores (Hoffer, 1984;
Rx: refracción = f(A,K,P,pACD)pACD.
Binkhorst, 1985) observaron que los ojos largos que-
daban hipercorregidos y los cortos hipocorregidos, por ACD personalizada = (ACD – constante).
esto dedujeron que el valor de la profundidad de la 2. Holladay I: introduce una nueva constante deno-
cámara anterior preoperatoria se debía calcular en minada factor del cirujano (SF) que es la distancia
función de la longitud axial. La posición efectiva de la del plano anterior del iris al plano óptico de la len-
lente se convirtió en una variable que cambiaba en te, o lo que es lo mismo, la diferencia entre la pro-
función de la longitud axial: cuanto mayor era esta fundidad de la cámara anterior preoperatorio y la
mayor era la posición efectiva de la lente y viceversa. anatómica (Fig. 20.3). Esta constante parece una
Fue Binkhorst quien introdujo este cambio en 1981 medida de distancia, pero asume variaciones de-
apareciendo la Binkhorst II. A esta generación perte- bidas al tipo de lente, fabricante, técnica quirúrgi-
necen también las fórmulas de Shammas (1982) y ca e instrumentos de medida.
Hoffer (1984). Se considera que para poder predecir preope-
La SRK añadió a su fórmula factores de correc- ratoriamente el valor de la posición efectiva de la
ción, de manera que en ojos cortos le adicionaba de lente (ELP) es necesario la sumatoria de la pro-
1-3 D y en ojos largos se las restaba (SRK II) (Fernández fundidad anatómica de la cámara anterior (aACD)
Soler y Segarra Pascual, 2007). con la distancia del plano anterior del iris al plano
óptico de la lente intraocular (SF).
Fórmulas teóricas de tercera generación ELP = aACD + SF
Son las fórmulas que más se utilizan actualmente,
Debe relacionarse lo anterior con la longitud axial
constituyen los estándares de calidad en el cálculo de
y con la altura de la cúpula corneal (H), que a su
la lente intraocular. Tratan de predecir la posición efec-
vez se relaciona con el radio de curvatura corneal
tiva de la lente en función de 2 parámetros: la longitud y el diámetro corneal.
axial y la queratometría (atendiendo a curva y grosor 3. La SRK-T: los mismos autores de la fórmula SRK
corneal), y la posición efectiva de la lente es directa- (Sanders, Retzlaff, Kraff, Gimbel y Raanan, 1990),
mente proporcional a ambos. A esta generación per- conscientes de que la posición efectiva de la lente
tenecen la de Holladay I en 1988, SRK/T en 1990 es muy importante para disminuir el error dióptrico
(Holladay, Prager, Chandler, Musgrove, Lewis y Ruiz, final, proponen una teorificación de su fórmula, la
1988) y Hoffer Q en 1993 (Hoffer, 1993). que usa una metodología empírica de regresión
para optimizar la posición efectiva de la lente, de la cámara anterior. Su originalidad consiste en que en
un factor corrector del grosor corneal y el índice lugar de usar una constante fija para la lente utiliza 3,
de refracción de la córnea. Utiliza la misma cons- combinándolas para el cálculo de la posición efectiva
tante A al igual que SRK y SRK II, a diferencia de de la lente (Fernández Soler y Segarra Pascual, 2007).
las anteriores no representa ninguna distancia den-
d = a0 + [a1 · ACD] + (a2 · AL)
tro del ojo, pero abarca múltiples variables y al igual
que la constante SF depende del tipo de lente Donde:
intraocular, localización dentro del ojo e instrumen- d: posición efectiva de la lente intraocular.
tos de medida. ACD: profundidad de la cámara anterior del ojo.
AL: longitud axial del ojo.
Existe una correlación exacta entre todas estas a0: se comporta como las constantes de lentes dadas
constantes, de manera que aunque representen dife- anteriormente para las diferentes fórmulas (constante
rentes unidades de medida, todas tienen el mismo va- tipo A, ACD o SF).
lor mensurador. a1: ajusta la longitud axial.
a2: ajusta la profundidad de la cámara anterior del
Fórmulas teóricas de cuarta generación
ojo.
Emplean más de 2 variables para predecir la posi- Estas constantes derivan del análisis de regresión
ción efectiva de la lente (Mendicute y Aramberri, 2000). multivariable de una muestra amplia de cirujanos y re-
Hasta ese momento las fórmulas que empleaban 2 sultados con modelos de lentes concretos para un ran-
variables asumían que la distancia de la lente a la cór- go extenso de ALX y K. De esta manera las constan-
nea era directamente proporcional a la longitud axial, tes que se obtienen se adecuan a los resultados de cada
lo que era igual a decir que los ojos cortos siempre cirujano en particular y a la geometría inherente a cada
tenían cámaras anteriores estrechas y viceversa, esto lente. Una característica distintiva de esta fórmula es
conducía a una misma tendencia: la hipocorrección en que cuando se personaliza se puede hacer solo de la a0
los ojos cortos e hipercorrección en los largos; lo que o de las 3 constantes, en la primera modalidad el proce-
fue refutado por Holladay en 1997 al exponer la posi- so es similar a la personalización de cualquier fórmula,
bilidad de 9 combinaciones clínicas entre el tamaño
en la segunda el grado de exactitud resulta ser elevado
del polo anterior y la longitud axial.
(Fernández Soler y Segarra Pascual, 2007).
Olsen (Olsen, Oleson y Thim, 1990) estima la po-
La parte principal del cálculo del poder de la lente
sición efectiva de la lente a partir de 4 variables (ALX,
intraocular altamente preciso está dirigido a predecir
aACD, K y ACD) y las características ópticas de la
correctamente la d para cualquier paciente y lente
lente que se va a implantar. Usa como constante la
intraocular y que para las 5 fórmulas en uso es: d en la
ACD de manera similar a Hoffer y Holladay.
fórmula SRK/T = constante Ad en la fórmula Hoffer
La más conocida es la Holladay II (Holladay, 1997),
Q = p ACDd en la fórmula Holladay 1 = SFd en la
que usa 7 variables: ALX, K, ACD, grosor del crista-
fórmula Holladay 2 = ACDd en la fórmula Haigis
lino, diámetro corneal horizontal (blanco-blanco), re-
= a0 + (a1 · ACD) + (a2 · AL)
fracción preoperatoria y edad del paciente. Sus incon-
venientes son la necesidad de tomar más medidas
preoperatorias y el no estar publicada ni disponible en
Fórmula a elegir en la práctica diaria
los biómetros convencionales, solo se dispone de ella, Actualmente las fórmulas más comúnmente utili-
previo pago al autor, del paquete informático Holladay zadas son las teóricas de tercera y cuarta generación,
IOL Consultant, por lo que se limita su uso en ocasio- por ser las más precisas en el cálculo de la posición
nes a ojos muy extremos y algunos autores lo reco- efectiva de la lente, considerándose el estándar de ca-
miendan en ojos muy cortos (Hoffer, 2000). lidad óptica en la implantología ocular. Es inadmisible
La fórmula de Haigis (Haigis, 1997) es la más re- el empleo de rutina de las fórmulas empíricas (SRK,
ciente y es desarrollada para incrementar la exactitud SRKII) que representan fórmulas obsoletas. Las fór-
del cálculo del poder de las lentes intraoculares. Es mulas de cuarta generación, con las constantes
posible que esta fórmula en los próximos años sea el optimizadas, se han mostrado muy fiables en cualquier
estándar de cálculo. Además de las variables conven- rango de medida biométrica (Fernández Soler y Segarra
cionales de ALX y K, utiliza la profundidad clínica de Pascual, 2007).
En ojos con longitud axial estándar (22-24,5 mm) de cálculo de lentes, que posibilita con elevada exactitud
todas las fórmulas tienen un resultado aceptable, lo que al realizar al unísono los cálculos de la ALX y la K, ade-
no debe suponer un problema en la elección de la po- más de posibilitar la selección en el propio equipo de la
tencia de la lente intraocular. En los ojos con longitud fórmula biométrica y el tipo de lente, lo que permite el
axial de 22-26 mm, el margen de error es semejante en cálculo final de la lente intraocular más apropiada.
todas ellas, no ocurre lo mismo en aquellos con valores Los resultados refractivos finales se aseguran con
extremos donde se detectan las diferencias. Las fór- un procedimiento quirúrgico depurado. Existen deter-
mulas de tercera generación se encuentran disponibles minadas circunstancias durante el transoperatorio que
en la mayoría de los biómetros modernos y funcionan inducen errores refractivos no dependientes de la
mejor para determinados tipos de ojos, tanto es así que biometría sino secundarios a la cirugía. Algunos de estos
para ojos cortos menores de 22 mm la Hoffer Q es más eventos son prevenibles como las quemaduras
predecible, de 22-25,5 mm cualquiera de las 3 fórmulas corneales con la siguiente inducción de astigmatismo,
y por encima de 25 mm son más confiables la SRK/T y la ruptura de cápsula posterior que conllevaría a la
la Holladay I (Fernández Soler y Segarra Pascual, 2007). colocación de la lente en sulcus o plano más anterior
Otros autores recomiendan emplear la fórmula prome- (Fernández Soler, 2003; Grabow, Gills y Fish, 1998;
dio para ojos normales que consiste en obtener la media Ernest, Fine y Fishkind, 2002), por lo que se debe ajus-
de 3 fórmulas: Hoffer, Holladay y SRK/T (Zacharia, tar su poder. Otros menos prevenibles, como una
2007). La Holladay II muestra mejores resultados en capsulotomía curvilínea continua inadecuada, que al
los ojos cortos y la Haigis evidencia gran exactitud en ser mayor que la óptica de la lente intraocular implan-
todos los rangos de longitud axial. tada, favorece que las fuerzas de contracción del saco
Las fórmulas pueden, además, sufrir variaciones capsular desplacen hacia delante su óptica con una sor-
atendiendo en particular a las características de las presa refractiva resultante, por ejemplo, un desplaza-
lentes intraoculares, a los datos obtenidos y a las cons- miento hacia delante de la lente intraocular de 0,5 mm
tantes recomendadas por sus fabricantes, por lo que miopiza el ojo, es decir, aumenta el poder dióptrico de
surge la necesidad de la “personalización de las cons- la lente, si colocamos una lente de 20 D su poder efec-
tantes”, que se basa en el ajuste de nuestros resulta- tivo será como el de una lente de 21 D.
dos cuando estamos empleando nuevas lentes
intraoculares o equipos de medición para adecuar la
constante dada por el fabricante a la que mejor resulte
Aspectos a tener en cuenta
en nuestra práctica personal (Fernández Soler y al implantar la lente intraocular
Segarra Pascual, 2007). Según Fernández Soler y Segarra Pascual (2007)
Nosotros utilizamos por espacio de 10 años la fór- de debe:
mula de Fyodorov para el cálculo de las lentes – Conocer la refracción posoperatoria que se quiere con-
intraoculares, pero ya en 1999 se introducen las fór-
seguir. Lo ideal es lograr la emetropía (0,00 y –1,00 D).
mulas biométricas de tercera generación, no obstante
– La localización de la lente intraocular debe ser en
a la utilización de estas un porcentaje elevado de pa-
cámara posterior, pues la magnificación que dan es
cientes quedaban hipo o hipercorregidos (Hernández
mínima (menor de un 3 %). Si se implanta en sulcus,
Silva, Ríos Torres y Ramos López, 2004). Para
implementar los cálculos se había utilizado tradicional- al quedar más lejos de la retina se aumenta el poder
mente el método convencional que precisaba el uso efectivo de la lente intraocular unas 0,5 D, por lo que
del queratómetro (manual o automático) y del biómetro será necesario una lente intraocular de menor poder.
ultrasónico de aplanación para obtener los valores de – La inclinación de la lente intraocular puede modifi-
la longitud axial y la queratrometría, cuyos datos eran car su poder dióptrico y provocar aberraciones es-
procesados en un software específico destinado a cal- féricas y astigmatismo, y si el borde de la lente
cular la lente intraocular que se implantaría durante el intraocular se localiza en el eje óptico puede produ-
acto quirúrgico, atendiendo a la refracción que se decir diplopía y deslumbramiento.
sea obtener en el paciente, según la fórmula biométrica – Tener en cuenta la refracción del ojo contralateral,
en relación con la longitud axial del ojo. pues los resultados del segundo ojo pueden mejorar
No es hasta el 2005, tras la llegada a Cuba del biómetro respecto al primero.
de interferometría óptica (IOL Master), que se pone en – En casos de anisometropía se debe minimizar la
práctica, además del método anterior, un nuevo proceso aniseiconia.
– El diseño de la lente tiene como finalidad minimizar Errores más frecuentes en el cálculo
al máximo las aberraciones ópticas y depende de la
constante A, cuyo valor ya viene facilitado por el de la lente intraocular
fabricante de la lente. En las últimas décadas la cirugía de catarata ha
evolucionado ostensiblemente, pero de nada sirve do-
Hay disponibles diversos modelos de lentes intraocu- minar la técnica más novedosa para su realización, si
lares. Podemos distinguir por su forma las lentes plano- no calculamos adecuadamente el poder de la lente
convexas, las convexo-planas, las biconvexas o las len- intraocular, por lo tanto, no habremos conseguido
tes en menisco (Martínez, Grau, Fontela y Pita, 1998): nuestro objetivo: devolverle una mejor visión al pa-
– Lentes plano-convexas: presentan la superficie an- ciente, dependiendo lo menos posible de una correc-
terior plana y la posterior convexa, el poder dióptrico ción con gafas.
se concentra en la superficie posterior. Presentan Con la finalidad de alcanzar esta excelencia, han
la ventaja de disminuir la aberración esférica natu- surgido tecnologías recientes que sin duda alguna han
ral del ojo. Debe prestarse especial atención a im- mejorado la eficacia de los cálculos biométricos. Sin
plantarlas correctamente, ya que de hacerlo al re- embargo, a pesar de todos los esfuerzos los errores en
vés se pueden perder 0,75 D en la refracción final. la predicción del poder de la lente intraocular existen
Se aconseja su uso en los diabéticos en los que se en casi todos los medios.
prevé que deban ser intervenidos de cirugía vítreo- Los errores más frecuentes para su mejor estudio
retiniana. se pueden agrupar de la siguiente manera:
– Lentes convexo-planas: concentran su poder 1. Relacionados con la biometría:
dióptrico en la cara anterior, que es convexa, mien- a) Biometría de aplanación (Fernández Soler y
tras que la posterior es plana. Se dice que son las Segarra Pascual, 2007):
que ofrecen mejor calidad de imagen.
– Ángulo de incidencia oblicuo de la sonda: pro-
– Lentes biconvexas: presentan curvatura en sus 2
duce dispersión de ultrasonidos, ocurren ecos
superficies. La curvatura posterior es mayor que la
de baja intensidad y un eco retiniano no per-
anterior. En estas lentes el plano principal está más
pendicular a la línea de base.
cerca de la retina y, por ello, el poder dióptrico real
– Compresión corneal: es la que más errores
de la lente es menor. Por su diseño permiten que la
profundidad de la cámara anterior sea mayor. induce en ojos normales, se recomienda ob-
– Lentes en menisco: están especialmente indicadas tener el ecograma en el momento en que la
en pacientes que han sido sometidos a cirugía del sonda contacta con la córnea separándola
vítreo y presentan gas o aceite de silicona. en cada medida.
– Utilización incorrecta de la ganancia: si la
Después de las consideraciones expuestas, debe- aumentamos tendremos una mayor resolu-
mos entender que para un cálculo correcto de la po- ción (ecos más grandes), pero también la
tencia del lente intraocular ninguna fórmula es válida aparición de ecos artefactos. Se recomienda
si no se le introducen datos correctos que aportan los utilizar ganancias medias-bajas aumentán-
sistemas automatizados, sobre todo los realizados por dolas en cataratas densas.
la interferometría y la biometría por inmersión. Los – Ecograma con ausencia de grasa orbitaria:
datos biométricos deben corresponder con la historia estaríamos midiendo sobre el eje del nervio
clínica del paciente y siempre debemos comprobar los óptico y no sobre el plano macular.
valores de longitud axial mayores de 26 mm y meno- – Mediciones biométricas con atenuación de
res de 22 mm, así como los valores de K mayores de ecos: se produce cuando se reflejan o ab-
47 D y menores de 40 D. Para el cálculo de la lente sorben excesivamente los ultrasonidos (gas
intraocular debemos utilizar fórmulas de tercera o cuar- o silicona intraocular, cataratas densas, en-
ta generación y personalizar las constantes cada vez tre otros).
que se cambie de lentes y equipos. Hay que recordar – Aplicación de constantes inadecuadas: pue-
que cada lente tiene su propia constante y su propio den diferir según el método biométrico que
cálculo, también se debe tener en cuenta las conside- se emplee.
raciones particulares del cálculo de la lente intraocular – Alteraciones intraoculares: se sospecha la
en casos complejos. existencia de problemas asociados si exis-
ten picos en la línea de base del vítreo, sepa- i) Acomodación del observador: en caso de
ración anormal entre el pico retiniano y el queratometría manual.
correspondiente a esclera y grasa orbitaria 3. Relacionados con la fórmula biométrica:
y lecturas con variación mayor de 0,3 mm a) Constante no personalizada para cada lente
entre ambos ojos. intraocular, cirujano o equipo de medición.
– Presencia de estafiloma miópico: en caso de b) Empleo de fórmulas de regresión en ojos fuera
miopías magnas podemos encontrar medi- de límites normales.
das erróneas al caer el ultrasonido en la la- c) No individualizar el cálculo de la lente según el
dera del estafiloma y no en el punto de fija- rango de longitud axial recomendado.
ción. Se recomienda realizar ultrasonido en 4. Miscelánea: errores en la transcripción de datos,
modo B que nos sitúe bien la forma y poder aunque parece obvio, este es uno de las principales
evaluar mejor las lecturas. fuentes de error en el cálculo de la lente intraocular.
– Empleo de velocidad de ultrasonido falsa. Son menos frecuentes porque los mismos ecógrafos
– Inexperiencia técnica. incorporan las fórmulas de cálculo.
b) Biometría óptica:
– Uso de constantes inadecuadas. Qué hacer para evitar los errores
– Defectos refractivos altos.
– Tomar como válidas pobres lecturas de lon- en el cálculo de la lente
gitud axial, es decir, cuando la lectura da un
mensaje de evaluación se debe elegir y mar- Referentes a la biometría
car la más correcta. – Use biometría de inmersión o interferometría par-
– Longitud axial no correspondiente a la re- cialmente coherente para medir la longitud axial.
fracción del paciente – Si precisa usar una técnica de aplanación, evite la
c) Comunes para ambas: compresión corneal con la sonda y posiciónela per-
– Diferencia mayor de 0,3 mm de longitud axial pendicularmente sobre la superficie corneal.
en ambos ojos – Emplee IOL Master o LenStar LS 900 para ojos
– Longitud axial menor de 22 mm o mayor de con aceite de silicona y estafiloma
26 mm. – Cuando se usa la velocidad promedio de 1532 m/s y
– Longitud axial mayor de 26 mm, pico retiniano
se realice biometría de inmersión adicione 0,32 mm
atenuado o lecturas variables (estafilomas).
al resultado para mejorar las medidas obtenidas por
– Longitud axial que no se correspondan con
este método.(Fernández Soler y Segarra Pascual,
la refracción del paciente.
2007).
2. Relacionadas con la queratometría:
– Emplee técnico experimentado y entrenado.
a) Superficie corneal no homogénea: debe de estar
– Ajustar las constantes para cada equipo.
regular, la sequedad ocular o una película lagrimal
inadecuada conllevan a lecturas erróneas.
Repetir medición de longitud axial ante:
b) Mediciones de K posteriores a exploraciones
– Longitudes axiles no correspondientes con refrac-
de contacto corneal: biometría por eco-A, tono-
ción del paciente.
metría de aplanación y taquimetría.
– Diferencia mayor de 0,3 mm entre ambos ojos sin
c) Lecturas de K en portadores de lentes de con-
tacto. historia de ambliopía o anisometropía.
d) Uso inapropiado de índice de refracción: Indu- – Longitud axial menor de 22 mm o mayor de 26 mm.
ce un error ± 0,8 D. – Escasa colaboración y/o mala fijación.
e) Falsa estimación del poder corneal: poscirugía
refractiva, cicatriz corneal, astigmatismo irre- Referentes a la queratometría
gular, queratocono y ectasias. – Calibración de todos los queratómetros.
f) Diferencia de K mayor de 1 D entre ambos ojos. – Es recomendable utilizar la queratometría automática.
g) Disparidad entre astigmatismo refractivo y – Practicar la K previa a exploraciones de contacto
corneal. e inmediatamente después de realizar un parpa-
h) Queratómetro sin calibrar. deo.
– Suspender el uso de lentes de contacto hasta obte- Este auge de la cirugía refractiva corneal surge en
ner lecturas de K estables (si son lentes blandos la década de los 80, cuando se comienza a practicar la
2 días y si son rígidos varias semanas o meses). queratotomía radial para la corrección de miopías (Chen,
– Asegurar el adecuado índice de refracción en la Mannis y Salz, 2003; Koch et al., 1989; Lyle y Jin, 1997;
pantalla del IOL Master (1,3375). Urrutia Breton et al., 2006). Desde hace más de una
– Realizar topografía corneal ante cicatrices corneales, década se trata de un procedimiento poco usual, no obs-
astigmatismo irregular, ectasias y poscirugía refractiva. tante, se estima que millones de queratotomía radial fue-
– Retardar toma de K después de una queratoplastia ron efectuadas en el mundo desde la introducción de
esta técnica (Arce y López, 2007; Arce, Soriano,
Repetir toma de K cuando exista:
Weisenthal y Hamilton, 2006). En Cuba se comenzó su
– Diferencia de K mayor de 1 D entre ambos ojos.
práctica a partir de 1988, con la creación del Centro de
– La K menor de 40 D o mayor de 47 D.
Microcirugía Ocular en Serie que pertenecía al Institu-
– No concordancia entre el astigmatismo refractivo y
corneal. to Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, de
forma muy amplia y extendida a toda la población na-
Referentes a la fórmula biométrica cional, lo que sumado a la calificación y experiencia del
personal y a la tecnología y equipamiento con que con-
– Con cambios de equipos y lentes, personalice sus taba el centro, dio la posibilidad de acumular una canti-
constantes en las fórmulas. dad considerable de casos operados hacia finales de la
– Usar fórmulas de tercera generación con factor de década de los 90 (Machado Fernández, 1999). Otras
corrección o fórmulas de cuarta generación en ojos
técnicas han sido incorporadas y con gran aceptación,
poscirugía refractiva.
desde que se aprobó a mediados de la década de los 90
– Emplear habitualmente fórmulas de tercera y cuar-
la utilización de los láseres de excimeros para cirugía
ta generación y adécuarlas según la longitud axial:
queratorrefractiva. Estos procedimientos (Charlotte,
• Menor de 22 mm: Hoffer Q, Holladay II y Haigis.
James y Elmer, 2005) incluyen queratectomía
• De 22-24,5 mm: fórmula promedio, Holladay I y
fotorrefractiva (PRK), el Laser in situ Keratomileusis
Haigis.
(LASIK), Laser Assisted Epithelial Keratomileusis
• De 24,5-26 mm: SRK/T, Holladay I yHaigis.
• Mayor de 26 mm: SRK/T y Haigis. (LASEK), entre otros. Nosotros practicamos estos pro-
cedimientos de forma sistemática desde inicios del 2005.
Respecto a la etiología miscelánea Los pacientes presentan edades muy jóvenes en la in-
mensa mayoría de los casos, lo que hace que el diag-
Realice cuidadosamente la transcripción de datos. nóstico de cataratas sea más difícil aún, a tan poco tiem-
po de operados.
Cálculo de la lente intraocular El cálculo del poder de la lente intraocular en es-
en situaciones difíciles tos pacientes es uno de los aspectos más desafiantes
en la cirugía de la catarata actualmente (Shammas H.
En ojos con valores de medida estándar, sin antece-
J. y Shammas M. C., 2007). El poder calculado de la
dentes de cirugía o alguna afección ocular asociada, no
lente intraocular en estos casos es a menudo in-
resulta difícil conocer la verdadera potencia del lente
correcto por la dificultad en obtener un poder central
intraocular. Sin embargo, hay determinadas circunstan-
exacto de la córnea después del proceder quirúrgico,
cias en las que se hace muy difícil conocer el verdadero
para conseguir un grado aceptable de emetropía
poder dióptrico de la lente que deseamos implantar, por
(Latkany, Chokshi y Speaker, 2005; Holladay, 1997).
lo que se requiere tener en cuenta consideraciones par-
Tales pacientes tienen grandes expectativas respecto
ticulares en el cálculo de la lente intraocular.
a su resultado visual final y hasta ahora no existe una
fórmula universalmente aceptada para calcular de
Pacientes con cirugía refractiva corneal
manera precisa el poder de la lente intraocular. En
previa estos casos es mucho más complejo de lo normal, pues
La población sometida a cirugía refractiva va en- además de tener longitud axial extremas, que ya com-
vejeciendo, por lo que cada vez es más frecuente pro- plica por sí mismo el cálculo, se añaden factores por la
gramar para cirugía de cataratas a pacientes a los que cirugía previa que alteran la predictibilidad de las fór-
previamente se ha efectuado cirugía refractiva. mulas existentes.
Es necesario informarle al paciente la posibilidad Más reciente, el Galilei (Ziemer, Suiza) (Fig. 20.5),
de error en el cálculo de la lente intraocular y que integra lo mejor del sistema topográfico de Plácido y
puede ser solucionado con una reintervención. de su sistema fotográfico triple (con 2 de las cámaras
¿Dónde radica el problema esencial del error? En de tipo Scheimpflug) para reconstruir tridimensio-
el cambio del poder dióptrico de la córnea y la estima- nalmente el segmento anterior del ojo.
ción incorrecta de la posición efectiva del lente.
Poder dióptrico de la córnea
Las lecturas de la queratometría rutinaria no refle-
jan la verdadera curvatura corneal central y pueden
generar errores hipermetrópicos tras la cirugía de cata-
rata, si se usan para el cálculo las fórmulas estándar. En
estos pacientes con cirugía refractiva corneal los valo-
res de queratometría se modifican por (Iribarne, Orte-
ga, Sedó, Fossas, Martínez y Vendrell, 2003):
– Multifocalidad: aumenta el rango de los radios de
curvatura corneal en la zona óptica, que implica que
el valor queratométrico de los 3 mm ya no sea re-
presentativo del poder corneal más central.
– Asfericidad negativa: en casos de pacientes mio-
pes la curvatura corneal es más plana conforme se Fig. 20.4. Pentacam (Oculus), de mucha utilidad en el cálculo de la
lente intraocular en pacientes con cirugía refractiva corneal previa.
aproxima al ápex corneal, que es lo contrario que
ocurre en una córnea normal.
– Irregularidad corneal y astigmatismos asimétricos:
poco frecuente, se debe a descentramientos de la
ablación o por cicatrizaciones asimétricas.
Los queratómetros y topógrafos habituales miden
la córnea demasiado periféricamente y pasan por alto
la porción plana central de la córnea oblata de estos
pacientes, lo cual resulta en una sobrestimación del po-
der corneal, que conlleva al cálculo de una lente muy
débil e hipermetropía. Por otro lado, predecir el poder
corneal usando la curvatura corneal anterior y el índice
estándar de refracción (1,3375) incorrectamente, da por
supuesto que hay una constante relación entre las cur-
vaturas anterior y posterior de la córnea, lo cual no es
verdadero después de cirugía refractiva con láser. Fi-
nalmente, la utilización de las lecturas queratométricas
poscirugías refractivas conducirán a una estimación
inexacta de la posición efectiva de la lente (Chokshi et
al., 2007; Wang, Booth y Koch, 2004).
El Pentacam (Oculus) (Fig. 20.4), trae incorporado
en su software el True Net Power que permite medir
la superficie anterior y posterior de la córnea, propor-
ciona información de 25 000 puntos de elevación en la
cara posterior, calcula el valor refractivo de ambas su-
perficies y produce un mapa de poder total verdadero,
por lo que se plantea que deberá aportar el poder re-
fractivo verdadero de la córnea central aún después de Fig. 20.5. Galilei (Ziemer, Suiza), otra opción para determinar el
la cirugía refractiva (Onnis R. y Onnis S., 2007). verdadero poder refractivo corneal.
El Galilei nos proporciona medidas reales tanto de 2007; Mesa, Marti y Arruga, 2005; Odenthal et al.,
la paquimetría de la córnea como de las curvaturas y 2002; Hoffer Kenneth, 2002; Aramberri, 2003).
elevaciones de sus 2 superficies. – Método bypass corneal (método de Wake-Forest):
da por supuesto que el paciente no ha tenido tam-
Posición efectiva de la lente poco cirugía refractiva. El valor de K precirugía
Como resultado del esfuerzo de proveer al paciente refractiva y longitud axial corriente se usan para
de una refracción óptima, los oftalmólogos en todo el calcular el poder de la lente intraocular, apuntando
mundo están contribuyendo al desarrollo y publicando la refracción posoperatoria al cambio refractivo in-
un número creciente de fórmulas, a tal punto que a ducido quirúrgicamente (Savini, Hoffer y Zanini,
finales de 2006 contábamos con aproximadamente 25 2007; Walter, Gagnon, Hoopes Jr. y Dickinson, 2006;
fórmulas y/o métodos para el cálculo de la lente Ladas y Stark, 2004).
intraocular después de cirugía refractiva corneal – Método de Feiz-Mannis: determina primero el poder
(Savini, Hoffer y Zanini, 2007). del lente intraocular tal y como si el paciente no se
Las fórmulas hasta las de tercera generación, cal- hubiera sometido a cirugía refractiva. A continuación
culan la posición efectiva de la lente basadas en las se calcula el poder dióptrico de la lente intraocular
queratometrías, asumiendo una relación proporcional utilizando las K pre cirugía refractiva y la longitud
entre los segmentos anterior y posterior del ojo. En axial medida antes de la cirugía de catarata. A este
ojos sometidos a cirugía refractiva la posición efectiva valor se le añade el cambio refractivo inducido por la
de la lente será errónea si se utilizan los valores de K cirugía refractiva dividido entre 0,7 (Savini, Hoffer y
poscirugía refractiva, eligiendo una lente intraocular Zanini, 2007; Mesa, Marti y Arruga, 2005).
de menor poder dióptrico, lo que da como resultado un
error refractivo hipermetrópico en el posoperatorio de Solo queratometría
catarata. Se recomienda utilizar un factor de correc- – Consideración separada de las curvaturas anterior y
ción en las fórmulas de tercera generación (SRK-T) posterior de la córnea: donde el poder verdadero (K)
con corrección doble K o emplear las de cuarta gene- corneal después de LASIK o PRK puede calcularse
ración (Holladay II o Haigis). El doctor Jaime Aramberri añadiendo el poder de la cara anterior posoperatorio
propone una modificación en las fórmulas de tercera ge- al poder de la cara posterior preoperatorio, que se
neración en la cual los valores de K previos a la cirugía asume no ha sido significativamente alterado por la
(Kpre) se utilizan para estimar la posición efectiva de la cirugía (Savini, Hoffer y Zanini, 2007).
lente y la (Kpos) se utiliza para calcular el poder dióptrico – Fórmula de Jarade: es otra fórmula que requiere de
de la lente intraocular (Onnis R. y Onnis S., 2007). la K preoperatoria y del valor pre y poscirugía del
Los métodos desarrollados para calcular el poder radio corneal medido por autoqueratometría (Savini,
de la lente intraocular después de cirugía queratorrefrac- Hoffer y Zanini, 2007; Jarade y Tabbara, 2004).
tiva están clasificados según los datos preoperatorios
requeridos (Savini, Hoffer y Zanini, 2007; Mesa, Marti Solo refracción
y Arruga, 2005). – Nomograma de Feiz-Mannis: el poder de la lente
intraocular a implantar es obtenido sustrayendo al
Historia refractiva previa conocida poder de la lente intraocular calculado utilizando la
queratometría pos LASIK, el cambio refractivo in-
Queratometría y refracción preoperatorios ducido por la cirugía refractiva (Savini, Hoffer y
– Método de historia clínica: calcula el poder Zanini, 2007; Randleman et al., 2002; Savini, Barboni
posoperatorio corneal por suma algebraica del cam- y Zanini, 2006; Feiz et al., 2005).
bio refractivo inducido quirúrgicamente a la lectura – Fórmula de regresión de Latkany: se investigó la
de K preoperatoria. Se considera todavía el patrón relación entre el error en la estimación de poder de
de oro para evaluar el poder corneal después de la lente intraocular calculada con queratometría con-
cirugía refractiva, aunque las sorpresas refractivas vencional y la cantidad de corrección refractiva rea-
no pueden ser excluidas (Odenthal et al., 2002; Kim, lizado por láser de excimeros (Latkany, Chokshi y
Lee y Joo, 2002). La aplicación del método de do- Speaker, 2005). Esta relación es lineal y el resulta-
ble K de Aramberri parece mejorar el poder de predo de la fórmula de regresión es luego añadido al
dicción del método de historia clínica y realza la poder de la lente intraocular calculado usando el
precisión de sus resultados (Savini, Hoffer y Zanini, poder corneal calculado por queratometría conven-
cional (Savini, Hoffer y Zanini, 2007; Savini, Barboni fracción (refracción sobre lente de contacto). El poder
y Zanini, 2006). corneal (K) es el resultado de la diferencia entre la re-
– Método de la historia refractiva de Masket: el lente fracción sobre el lente de contacto y la refracción sin el
intraocular se calcula como si el ojo no hubiera ex- lente de contacto (Charlotte, James y Elmer, 2005;
perimentado cirugía refractiva previa. Después, el Holladay, 1989; Hoffer, 1995; Wolfgang, 2003).
poder de la lente intraocular buscado es ajustado
Consideración separada de la curvatura anterior
según una fórmula que tiene en cuenta la correc-
y la curvatura posterior de la córnea
ción refractiva hecha al paciente (Masket S. y
Masket S. E., 2006). Está basado en la suposición de que el poder refrac-
– Fórmulas de Jarade-Savini-Camellin: para el cálcu- tivo total de la córnea puede ser calculado sumando el
lo del índice de refracción queratométrico poscirugía poder de sus superficies anterior y posterior. Este méto-
refractiva, se basan en cambiar el índice refractivo do puede ser utilizado con o sin datos preoperatorios
(Smith, Chan y Maloney, 1998; Pérez Silguero D., Pérez
queratométrico convencional (1,3375), con base en
Silguero M. y Pérez Hernández, 2005).
la cantidad de corrección miope. Una vez que se
conoce el nuevo índice queratométrico de refracción, Método de Maloney y el método de Savini-
el poder corneal (K) se obtiene usando la fórmula de Barboni-Zanini
K = (n – 1)/r, donde r es el radio anterior de curvatu- Estos pueden ser útiles cuando la K preoperatoria
ra corneal (Savini, Hoffer y Zanini, 2007; Jarade, Abi falta, pero se necesita un valor estándar para el po-
y Tabbara, 2006; Camellin y Calossi, 2006). der de la superficie corneal posterior. Este es –4,98
– El valor queratométrico corregido derivado de la D, según Savini-Barboni-Zanini y –6,10 D según
refracción de Asmas: este método supone una Maloney; las fórmulas resultantes son las siguientes:
correlación entre la cantidad de corrección refrac- K = (KPO 1,114) – 4,98 y K = (KPO 1,114) – 6,1,
tiva en el plano corneal y la sobreestimación del donde KPO es el valor de la K poscirugía refractiva
poder corneal por videoqueratografía (Shammas et obtenido por topografía usando el poder en el centro
al., 2003), comparado con el método de historia clí- del mapa axial en lugar de la Sim-K (Wang, Booth y
nica (Savini, Barboni y Zanini, 2006). Koch, 2004 ; Savini, Hoffer y Zanini, 2007; Mesa,
– Poder refractivo efectivo ajustado: se aplica a pa- Marti y Arruga, 2005; Savini, Barboni y Zanini, 2006).
cientes que experimentaron cirugía refractiva mio-
pe, multiplicando la corrección refractiva por 0,15 Método de no historia de Asmas
D y sustrayendo este valor del poder refractivo efec- Es el valor queratométrico corregido clínicamente
tivo medido (EffRP), que calcula el poder refracti- derivado, deriva el poder corneal del método de historia
vo medio de la córnea por topografía sobre los 3 clínica, se calcula según la ecuación: K = 1,14 KPO – 6,8
mm centrales (Wang, Jackson y Koch, 2002). (Shammas H. J. y Shammas M. C., 2007).
– Método Ronje: las lecturas queratométricas después Índice de refracción variable teórico de Ferrara
de LASIK miope o PRK pueden ser simplemente
Se basa en la correlación observada entre el cam-
ajustadas sustrayendo el 25 % de la corrección rea-
bio en el índice de refracción corneal después de la
lizada por el excimer láser del valor más plano de la
cirugía refractiva y la longitud axial (Ferrara, Cennamo,
K (Savini, Hoffer y Zanini, 2007).
Marotta y Loffredo, 2004).
Todos estos métodos tienen el inconveniente de que Método de factor de corrección de Rosa
requieren de uno o varios datos previos a la cirugía El radio posoperatorio, medido por videoquera-
refractiva para poder ser aplicados. tografía, es multiplicado por un factor de corrección
que depende del largo axial del ojo. El poder dióptrico
Historia refractiva previa no conocida
de la córnea se obtiene por medio de la fórmula:
Método del lente de contacto K = (1,3375 – 1)/radio corregido (Rosa, Capasso y
Romano, 2002).
Una vez que el equivalente esférico es determina-
do mediante la refracción, un lente de contacto duro de Técnica de refracción afáquica
polimetilmetacrilato con base curva conocida (40 D) es Se realiza durante la facoemulsificación, cuando
colocado en el ojo del paciente, realizándose una rela catarata ha sido removida y la lente intraocular aún
no ha sido implantada. Existen varios métodos: quiere de la utilización de los datos previos a la ciru-
Ianchulev, Mackool y el de Escaf, que difieren funda- gía refractiva y constituye uno de los métodos que
mentalmente de la fórmula empleada y la metodología más referencias hacen los estudios sobre el cálculo
de cada autor (Ianchulev et al., 2005; Mackool, Ko y de la lente intraocular después de cirugía refractiva
Mackool, 2006; Escaf, 2007). corneal, es de fácil aplicación, independientemente
de la densidad de la catarata, lo que constituye un
Fórmula óptica de Gaussian
obstáculo para muchos métodos y/o fórmulas, ade-
Usa medidas de curvatura corneal posterior por más, disponemos de toda la tecnología que se requiere
Orbscan (Bausch & Lomb, Rochester, New York) o para su implementación.
Pentacam (Oculus Optikgeräte GmbH, Wetzlar, Ale- Realizamos un estudio a 19 ojos de 13 pacientes
mania). Estos equipos nos permiten medir directamente con diagnóstico de catarata senil o presenil que acu-
tanto el radio de curvatura corneal anterior (r1) como dieron a nuestra consulta de preoperatorio a partir de
el posterior (r2). Esto evita las suposiciones del r2, noviembre del 2006 con antecedentes de haber sido
como las utilizadas por los métodos anteriores. Teóri- operados de cirugía refractiva (QR) y 1 caso operado
camente sería mejor determinar directamente el po- QR + LASIK (esta última como reintervención). La
der corneal (P) usando la fórmula óptica de Gaussian, edad promedio fue de 52 años y el tiempo promedio
pero alternativamente, en lugar de introducir las me-
entre cirugía refractiva y cirugía de catarata fue de
diciones en la fórmula óptica de Gaussian para obtener
17,45 años.
el poder verdadero de la córnea, los datos del Orbscan II
Para el cálculo del poder de la lente intraocular a
y Pentacam, pueden ser introducidos en fórmulas
implantar utilizamos la longitud axial medida con el
modernas de cálculo del poder de la lente intraocular
IOL Master y la K se calculó a través del método de
(Savini, Hoffer y Zanini, 2007; Jiménez Matus et al.,
Maloney (Wang, Booth y Koch, 2004; Onnis R. y
2007; Ortega, 2007).
Onnis S., 2007; Savini, Hoffer y Zanini, 2007; Mesa,
Rastreo numérico del rayo Marti y Arruga, 2005), que propone la siguiente fór-
Es otro método a utilizar cuando todos los datos mula: Kpost= (EffRp · 1,114) – 6,1. El valor obtenido
preoperatorios son desconocidos, el poder de la lente de la Kpost se introdujo para el cálculo de la lente
intraocular puede calcularse por un software nuevo intraocular a implantar, utilizando para ello la fórmula
usando el rastreo numérico del rayo (Oculix, de tercera generación SRK/T con la constante A =
Ingenieurbüro der Leu, Hillerse, Alemania) (Rabsilber, 118,2. Calculamos, además, el poder de la lente
Reuland, Holzer y Auffarth, 2006). intraocular con la K y la longitud axial brindada por
el IOL Master y se usa también la fórmula SRK/T
Experiencia del Instituto Cubano de Oftalmología con el objetivo de comparar los valores
Ramón Pando Ferrer queratométricos y los poderes de la lente intraocular
Debido a la frecuencia cada vez mayor con que obtenidos tanto por el método de Maloney como con
se presentan pacientes con antecedentes de cirugía el procedimiento convencional (sin realizar modifi-
refractiva corneal en las consultas de cataratas, su caciones de las lecturas queratométricas brindada por
exigencia de mantener una buena agudeza visual con lo equipos habituales).
la menor dependencia posible de ayudas ópticas, la La queratometría promedio brindada por el IOL
falta de datos previos a la cirugía refractiva debido Master fue de 38,95 ± 3,73 D, mientras que la K me-
en gran medida a que transcurren años e incluso dé- dia calculada por el método de Maloney resultó ser de
cadas entre ambas cirugías, y la percepción cada vez 37,53 ± 3,76 D. El poder medio de la lente intraocular
mayor por parte de pacientes y oftalmólogos de la calculado por interferometría de coherencia óptica fue
cirugía de cataratas como una cirugía refractiva, de 14,40 ± 7,80 D, mientras que la media del poder
constituyeron los principales motivos para realizar una dióptrico de la lente intraocular calculado usando la K
investigación escogiendo uno de los métodos que no del método de Maloney fue de 16,37 ± 7,43 D. A pe-
utiliza ningún dato previo a la cirugía refreactiva: el sar de usar siempre la fórmula de tercera generación,
método de Maloney. La decisión de utilizar este mé- SRK/T, se observó una diferencia media entre ambos
todo en nuestro estudio estuvo basada en que no re- lentes intraoculares calculados de casi 2 D (tabla 20.1).
Tabla 20.1. Queratometrías y lente intraocular calcu- rencia media respecto a la refracción fijada antes de la
ladas por IOL Master y el método de Maloney cirugía de 0,85 ± 1,13 D (tabla 20.2).
Nosotros utilizando el método de Maloney con la
Examen IOL Master Maloney
fórmula SRK/T y dirigiendo la refracción esperada
(promedio y DS) (promedio y DS)
hacia la emetropía con tendencia a la miopía ligera,
Queratometría 38,95 ± 3,73 D 37,53 ± 3,76 D pudimos obtener un componente esférico posopera-
Cálculo de la lente 14,40 ± 7,80 D 16,37 ± 7,43 D torio medio, teniendo en cuenta que la lente
intraocular intraocular corrige el componente esférico de la ecua-
ción (Santiesteban García, 2007), dentro del interva-
El cálculo del poder de la lente intraocular por el lo de la emetropía con una ligera tendencia a la hi-
método de Maloney, arrojó un poder mayor que el cal- permetropía en el posoperatorio. Pensamos se deba
culado por el método convencional, debido a los resul- a la posibilidad de no haber utilizado un factor de
tados queratométricos obtenidos, donde las K más altas corrección que se recomienda con el uso de las fór-
se obtuvieron por el IOL Master, constatándose de esta mulas de tercera generación en estos casos.
forma la sobrestimación del poder corneal con los Concluimos que las queratometrías obtenidas por
queratómetros actuales y la importancia de este exa- el método de Maloney mostraron valores inferiores a
men para el cálculo de la lente intraocular. los obtenidos por el IOL Master, resultando mayor el
La agudeza visual sin corrección tuvo un promedio poder de la lente intraocular calculado utilizando este
de 0,5 ± 0,22 en la cartilla de Snellen y al compararla método. Se obtuvo un componente esférico posopera-
con la agudeza visual sin corrección prefacoemulsi- torio dentro del intervalo de la emetropía, pero con
ficación, pudimos observar una ganancia media de 4,1 una tendencia a la hipermetropía respecto a la refrac-
± 2,27 líneas. Algo similar ocurrió con la mejor agudeza ción esperada antes de la cirugía de catarata. Reco-
visual corregida, donde se obtuvo un valor medio en el mendamos utilizar las fórmulas de cuarta generación
posoperatorio de catarata de 0,91 ± 0,11 en la cartilla de
como la Haigis, disponible en el IOL Master y que
Snellen y al compararla con la media de la mejor agu-
hemos personalizado recientemente.
deza visual corregida preoperatoria vemos que se obtu-
vo una ganancia promedio de 5,3 ± 2,58 líneas del optotipo
de Snellen una vez operados los pacientes. El equiva-
Cálculo de la lente intraocular
lente esférico promedio posoperatorio fue de –0,44 ± en pacientes pediátricos
0,97 D, resultando en una diferencia con el equivalente La corrección de la afaquia en niños es un tema
esférico medio observado en el preoperatorio de –8,03 bastante controvertido, por lo que se aborda con deta-
± 6,07 D. Obtuvimos un componente esférico lles en el capítulo 51 “Catarata pediátrica. Clínica y
posoperatorio promedio de 0,50 ± 1,18 D, con una dife- cirugía”.
Tabla 20.2. Agudeza visual sin corrección, mejor agudeza visual corregida, equivalente esférico pre y poscirugía
de catarata. Refracción esperada y esfera obtenida por el método de Maloney
Agudeza visual sin corrección Mejor agudeza visual corregida
Preoperatorio Posoperatatorio Preoperatorio Posoperatorio
(media) (media) (media) (media)
0,09 0,5 0,38 0,91
Equivalente esférico
Preoperatorio Posoperatorio
(media y desviación estándar) (media y desviación estándar)
–8,47 ± 6,40 D –0,44 ± 0,97 D

Esfera esperada Esfera observada
–0,35 ± 0,20 D 0,5 ± 1,18 D
Pacientes con ojos muy largos (longitud Otra opción es realizar, mediante un autorrefrac-
axial mayor de 26 mm) tómetro portátil, una autorrefractometría en afaquia.
Una vez realizada una facoemulsificación y repues-
La fórmula SRK/T ha mostrado buena
ta la cámara anterior con solución salina balanceada,
predictibilidad en estos casos. La biometría muestra
y antes de implantar la lente intraocular, se realiza la
dificultades, especialmente en presencia de estafiloma
autorrefractometría y se multiplica por un factor de
posterior, que produce ecos retinianos muy irregulares
refracción, que en los miopes altos varía de 1,6-2,
(Hoffer, Baikoff, Fine y Haigis, 2005). El estafiloma
para conocer así la potencia de la lente intraocular a
no siempre coincide con la mácula, por esto la mayor
introducir. En casos de biometría difícil o poco fiable
medida obtenida no necesariamente es la longitud axial
puede ser de ayuda el dato proporcionado por este
correcta, como es el caso de ojos normales. En estos
método (Ortega Usobiaga, Baviera Sabater y Ruiz
pacientes es más útil realizar la ecografía modo B para
Rizaldos, 2002a).
detectar la presencia de un estafiloma y la relación de
este con la mácula (Iribarne, Ortega, Sedó, Fossas,
Pacientes con ojos muy cortos (longitud
Martínez y Vendrell, 2003).
Recientemente la biometría óptica basada en la axial menor de 22 mm)
interferometría de coherencia parcial es particularmen- Existen 2 dificultades principales para la medi-
te beneficiosa en ojos con estafiloma posterior, que ción de la longitud axial en estos ojos, la utilización
incrementa su incidencia con la longitud axial (Curtin de la velocidad correcta del ultrasonido (Hoffer ha
y Karlin, 2006). recomendado 1,560 m/s) y manejar los errores in-
Se recomienda (Boyd, Dodick y Freitas, 2005) ducidos por las técnicas de ultrasonido de contacto.
que en estos ojos largos y extremadamente largos En ojos cortos la proporción de la longitud del cris-
el cálculo sea hecho después de haber investigado talino es mayor en relación con los medios líquidos
el antecedente de cualquier cirugía corneal o vítreo- (humor acuoso y vítreo) que la presente en ojos
retiniana, el paciente haya suspendido los lentes de normales, por lo que la longitud calculada resulta me-
contacto por un periodo de tiempo en dependencia nor que la real, dado que la velocidad promedio glo-
del material, se hayan obtenido las medidas bal es más alta (Aramberri, Mendicute, Ruiz y
queratométricas correctas, medida la longitud axial Ostolaza, 1998). Otra dificultad cuando se usa la
responsablemente, se haya empleado la ecografía biometría de contacto es obtener una medida preci-
modo B para identificar estafilomas de polo poste- sa de la longitud axial, por la dificultad de encontrar
rior y que se utilice la fórmula SRK/T para mejorar el eco de la cápsula anterior en cámaras poco pro-
la exactitud del cálculo de la lente intraocular. fundas o a la distorsión ocasionada por el técnico
El cálculo de la potencia de la lente intraocular con el toque corneal (Iribarne, Ortega, Sedó, Fossas,
puede ser difícil en estos ojos, debido a que algunos Martínez y Vendrell, 2003).
biómetros emplean velocidades del sonido medias, que Las fórmulas teóricas de tercera y cuarta genera-
solo es confiable en ojos de tamaño normal. En los ción como la Holladay II y Hoffer Q parecen dar los
ojos largos la proporción de la longitud del cristalino mejores resultados en estos ojos. Holladay descubrió
es menor respecto a los medios líquidos y, además, el que el tamaño de los segmentos anteriores y posterio-
vítreo es más fluido, por lo que es recomendable re- res en ojos extremadamente cortos no son proporcio-
gular la velocidad media a 1 550 m/s. Además, la nales y sugirió la medición de ciertos parámetros para
rigidez escleral es menor, por lo que la identación la obtener un cálculo más preciso.
corneal provocada por el biómetro de contacto es El cálculo de la potencia de la lente intraocular
mayor. Por otro lado, no siempre es fácil alinear la emetropizante es más complicado en estos ojos por
sonda del biómetro con la fóvea, debido a la presen- varios motivos (Aramberri, Mendicute, Ruiz y
cia de estafilomas. El IOL Master también podría Ostolaza, 1998; Drews, 1986):
ser de gran ayuda (Berges, Puech, Assouline, – El error en la medida de la longitud axial de 1 mm
Letenneur y Gastellu-Etchegorry, 1998; Zaldívar, en el ojo corto tiene más repercusión que en un ojo
Schultz, Davidorf y Holladay, 2000). largo.
– Algunos biómetros emplean velocidades medias requiere hacer correcciones para el cálculo de la lente
para ojos de longitud axial normal y la varían según intraocular en estos últimos casos.
la estructura que atraviesa el ultrasonido. La obtención de una biometría precisa con
– Las fórmulas biométricas cometen graves errores ultrasonografía en modo A suele ser muy difícil por-
respecto a ojos de longitud estándar. que el aceite de silicón presenta una menor velocidad
del sonido que el vítreo, lo que puede impedir que se
Recientemente se presentó una nueva fórmula para obtengan picos retinianos de alta calidad, conllevando
ojos cortos (fórmula Baviera) que no tiende a dejar a errores significativos en la medida, necesitándose
una hipermetropía residual y que no precisa una apor- aplicar un factor de corrección que varía según dife-
rentes autores (Rajan, Keilhorn y Bell, 2002).
tación económica para su uso, y es posible consultarla
Lo ideal sería obtener los valores biométricos an-
en el sito www.clinicabaviera.com (Ortega Usobiaga,
tes de realizar la vitrectomía, cuando sea posible. Siem-
Baviera Sabater y Ruiz Rizaldos, 2002b).
pre se debe corregir la velocidad en el equipo de acuer-
En un ojo microftálmico implantar una lente
do con el tipo de aceite presente en el vítreo, por lo
intraocular constituye una limitación porque no se fa- que se justifica y recomienda la utilización del IOL
brican lentes de potencia superior a 40 D debido a la Master que trae incorporado el factor de corrección
aberración esférica que produce una superficie óptica para estos ojos y así determinar la verdadera longitud
con un radio de curvatura demasiado pequeño, esto axial (Caballero, Cézar y Centurion, 2007).
produce una afectación importante de la función de Si el aceite de silicón se va a retirar del ojo se
transferencia de modulación y un deterioro de la reso- pueden realizar cálculos estándar del poder de la len-
lución óptica (Aramberri, Mendicute, Ruiz y Ostolaza, te intraocular. Por el contrario, si este va a permane-
1998). Hasta 1993 la única opción era resignarse a cer indefinidamente se deben realizar ajustes del po-
una hipermetropía residual importante, hasta que der para evitar la hipermetropía posoperatoria signi-
Gayton describió la técnica de implantar 2 lentes ficativa. Cuando el aceite se encuentra en la cavidad
intraoculares en el globo ocular (piggyback o polipseu- vítrea se requiere de una lente intraocular de mayor
dofaquia) (Gayton y Sanders, 1993). poder para alcanzar el mismo resultado refractivo,
esto se debe a que su índice de refracción es mayor
Pacientes vitrectomizados que el del vítreo. Se recomienda que se implante una
Una vitrectomía vía pars plana puede acelerar la lente convexo-plana de polimetilmetacrilato o acrílico
evolución de una catarata o favorecer su aparición hidrofóbico, con superficie plana orientada hacia la
dentro de los 2 primeros años de realizada, reportán- cavidad vítrea, lo que evita que el aceite transforme
dose el mayor porcentaje de aparición en el primer el poder refractivo de la cara posterior de la lente.
año del posoperatorio (De Bustros, Thompson, Para un ojo promedio el poder adicional requerido
Michels, Enger, Rice y Glaser, 1988; Novak, Rice, esta típicamente de +3 D a +3,5 D, para compensar
Michels y Auer, 1984). Se han invocado diferentes el diferente índice de refracción del aceite de silicón
factores que pueden influir en la formación de cata- (Boyd, Dodick y Freitas, 2005).
ratas en estos pacientes (Fernández de Ortega y de Nosotros estamos realizando una investigación
Regil, 2007): aumento en la oxidación del cristalino y para determinar el cálculo de la lente intraocular en
de la permeabilidad de la cápsula posterior, exposi- pacientes operados de desprendimiento de retina con
ción del microscopio a la luz, edad del paciente, daño aceite de silicón y que necesitan cirugía de catara-
directo durante la cirugía, antecedentes de diabetes ta. A estos pacientes se les colocó en el vítreo acei-
mellitus, uso de gas y aceite de silicona, composición te de 1 000 centistokes donde la velocidad del soni-
química de las soluciones de infusión, entre otros. do era de 980 m/s. Se realizó un estudio a 30 ojos
Los sustitutos del vítreo pueden ser solución salina utilizando fórmulas de cuarta generación (Haigis)
balanceada, aceite de silicón aire y gases que tardía- mediante el IOL Master y fueron operados por la
mente son reabsorbidos sustituyéndose por humor técnica de facoemulsificación stop and chop más
acuoso. Debido a que los índices de refracción del extracción de aceite, esta última en un segundo tiem-
humor acuoso y vítreo son idénticos (1,336) no se po quirúrgico. Encontramos que la relación entre el
equivalente esférico esperado y obtenido no tuvo de la cirugía de catarata. Sin embargo, si el poder re-
diferencias significativas, todos los ojos tuvieron la fractivo corneal cambia por más de 1 D, esto indica
lente intraocular en el saco capsular, lo que se veri- que el poder refractivo corneal debe ser cuidadosa-
fica con los resultados refractivos posoperatorios mente evaluado antes del intercambio de la lente
(en el rango de ± 0,50), el astigmatismo inducido intraocular. La longitud axial medida por la biometría
fue muy bajo y la mejor agudeza visual corregida ultrasónica o por interferometría de coherencia par-
mejoró más de 15 VAR en la escala de LogMAR. cial es un factor importante en la predicción del poder
Esto constituye un estudio preliminar, constatando refractivo después del intercambio de la lente
que la biometría óptica coherente, así como la fór- intraocular. Uno de los factores que causa error en la
mula de Haigis son muy útiles para el cálculo de la medición de longitud axial está dado por la diferencia
lente intraocular con aceite de silicón. entre biometría de contacto y de inmersión A Scan.
Otra posible causa de inexactitud de la longitud axial
Pacientes con afecciones corneales es la velocidad del ultrasonido. Hoffer reportó que la
medición de la longitud axial puede ser más segura
Existen diferentes afecciones corneales que
por la corrección de la velocidad ultrasónica basada
concomitan con cataratas, por lo que el cálculo de la
en la longitud axial (Hoffer, Baikoff, Fine y Haigis,
lente intraocular en estos casos es un desafío para el
2005).
cirujano del segmento anterior, por ejemplo, la presen-
cia de astigmatismo irregular (consecuente a cicatri-
Pacientes con lente fáquico y catarata
ces corneales postraumáticas, pterigion, entre otras),
queratocono, queratoplastia previa, cirugía refractiva Un número cada vez mayor de pacientes miopes
corneal previa y degeneración corneal periférica. Lo altos se someten a diversas técnicas de corrección
más complejo es conocer los valores reales de refractiva como, por ejemplo, el implante de lentes
queratometría. En estos casos no se debe realizar intraoculares fáquicos. Esta alternativa de tratamien-
queratometrías manuales porque sobreestima el po- to está indicada precisamente para aquellos pacientes
der corneal, la topografía corneal, aunque es más pre- con defectos refractivos elevados no tributarios de ci-
cisa que la anterior, no provee información de la su- rugía refractiva corneal. Estos ojos desarrollarán ca-
perficie posterior de la córnea (Kwitko, 2007). tarata en algún momento de su vida y necesitarán de
Se recomienda usar valores estándar de querato- un correcto cálculo de la lente intraocular, el cual se
metrías (Sharma, 2008), por ejemplo, 42,5 D, 43 D o verá limitado si tenemos en cuenta que se trata de
ojos con longitudes axiales extremas, hecho que de
43,5 D para el cálculo de la lente intraocular, princi-
por sí complejiza determinar el poder efectivo de la
palmente en pacientes que van a ser sometidos a tri-
lente intraocular. Además, en estos ojos, a los que pre-
ple procedimiento. Algunos autores utilizan el valor
viamente les fue implantado un lente intraocular
de la queratometría obtenida en el otro ojo para de-
fáquico, el ultrasonido sufre un retraso en su veloci-
terminar el poder de la lente intraocular, siempre y
dad, interpretándolo como un elongamiento artificial
cuando este se encuentre sin patología alguna. Va-
del eje anteroposterior que generalmente es de 0,5 mm,
rios estudios utilizan el promedio de la queratometría
lo que estará en dependencia del modelo de lente
posqueratoplastia de los pacientes operados por un
intraocular fáquico utilizado (Velasco, Suárez, Fromow
mismo cirujano, es decir, se puede utilizar la constan-
y Moragrega, 2005).
te queratométrica habitual que mediante la experien-
En estos casos debemos actuar sobre el
cia de este tipo de procedimiento el profesional po-
parámetro eje anteroposterior (longitud axial). Se
see, por su idoneidad (Maldonado Bas y Maldonado
recomienda usar fórmulas de tercera generación en
Junyent, 2007).
casos de utilizar biometrías acústicas (inmersión) y
aplicarle factor de corrección. El IOL Master in-
Cálculo del poder de la lente intraocular corpora en su software el factor de corrección se-
para explante e implante de lente gún el modelo de lente intraocular fáquico y reco-
No existe una diferencia estadísticamente signifi- mienda utilizar fórmulas de cuarta generación
cativa en el poder refractivo corneal antes y después (Haigis).
Resumen Charlotte, E. J., K. James e Y. Elmer (2005): Contact lens over

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Capítulo 21
Astigmatismo y cirugía de catarata

DRA. NELLY TEJERA FERRIOL
DRA. YANELE RUIZ RODRÍGUEZ
DRA. IRAMIS MIRANDA HERNÁNDEZ
DR. RAÚL BARROSO LORENZO
DR. GILBERTO FERNÁNDEZ VÁZQUEZ
El advenimiento y desarrollo de las técnicas con otro procedimiento quirúrgico para intentar corre-
microincisionales y los continuos avances tecnológi- gir el astigmatismo preexistente.
cos en la cirugía de catarata mediante facoemulsi- Los estudios epidemiológicos publicados indican
ficación han permitido definir este procedimiento qui- que los patrones de astigmatismo pueden cambiar con
rúrgico como una cirugía refractiva. la edad y que en individuos de mayor edad este com-
En la actualidad se ha podido controlar en gran portamiento es diferente al de los jóvenes (Curbelo et
medida el componente esférico posoperatorio final, al., 2005). Se considera que la prevalencia de astig-
gracias al implante de las lentes intraoculares, pero matismo es de aproximadamente 35 % en los pacien-
aún el componente astigmático no es bien controlado, tes que requieren cirugía de catarata (Ferrer et al.,
por lo que existen insatisfacciones que hacen del pro- 2009; Hashemi, Hatef, Fotouhi y Mohammad, 2005;
cedimiento en ocasiones un fracaso refractivo. García, Orefice, Nobre, Souza, Rocha y Vianna, 2005).
La denominación astigmatismo es la ausencia de En los pacientes mayores de 65 años el tipo de astig-
punto o foco (del griego a “sin” y stigma “punto”). En matismo varía y deja de predominar el astigmatismo
esta ametropía existen refracciones desiguales en dife- con la regla, presentándose solo en el 30 % de los
rentes meridianos por una falta de simetría en la curva- casos, en cambio, el 60 % de este grupo etáreo pre-
tura de la córnea, donde el meridiano más refringente senta astigmatismo contra la regla con valores supe-
producirá un foco más adelante que el menos refrin- riores a 1,0 D, el 5 % presenta un astigmatismo obli-
gente, que será la causa del defecto visual al producirse cuo y el 5 % restante no tiene astigmatismo. El mayor
una distorsión en algunas partes de la imagen retiniana porcentaje de la población sometido a cirugía de cata-
(Netto, Takashi, Barreto y Carricondo, 2007). rata se encuentra en el grupo de edades mayor de 65
Varios autores han estudiado el comportamiento años, por lo que la necesidad de conocer el astigmatis-
del astigmatismo en la cirugía de catarata. Actualmente mo en estos pacientes se ha convertido en un factor
es bien conocido que las incisiones cada vez más pe- crucial para lograr mejores resultados refractivos
queñas son anastigmáticas o astigmáticamente neu- (Cristóbal, Del Buey y Mateo, 2007).
tras, por lo que la tendencia actual es no solo inducir el Entre las soluciones quirúrgicas actuales desta-
menor astigmatismo posible durante la cirugía, sino su can múltiples procedimientos que se pueden aplicar
estudio preoperatorio detallado, mediante la topogra- según el tipo de astigmatismo, ya sea solos o en
fía y queratometría, que permitirán la planificación de combinaciones e incluso pueden realizarse varias
la incisión en la cirugía de catarata o su combinación de estas técnicas en pasos sucesivos; entre las más
difundidas se destacan las técnicas incisionales, las con una alta precisión en la topografía corneal y un dis-
lentes intraoculares tóricas y el láser de excimer. co de Plácido, al combinar las ventajas de las 2 tecnolo-
En este capítulo trataremos las principales técni- gías este sistema es altamente sensible y preciso.
cas para corregir el astigmatismo, así como la impor- El sistema Pentacam (Oculus, Wetzlar, Alemania)
tancia del estudio preoperatorio en la cirugía de cata- basa su análisis con una cámara giratoria de
rata para alcanzar el objetivo final que es la emetropía. Scheimpflug, lo utilizamos principalmente para detec-
tar y realizar el seguimiento de los pacientes con de-
Planificación refractiva de la cirugía fectos refractivos, así como para evaluar irregularida-
de catarata des topográficas. Es una herramienta útil, precisa, con
una alta reproductibilidad y una destacada función en
Al planificar la cirugía, debemos tener en cuenta paquimetría sin contacto. Provee información de la
tanto el componente esférico como el astigmático. verdadera elevación en lugar de derivar la elevación
El tratamiento del astigmatismo en cirugía de cade la curvatura, por lo que constituye una ayuda valio-
tarata requiere una evaluación preoperatoria exhaus- sa para la detección de queratocono, así como los va-
tiva donde el estudio queratométrico y topográfico lores queratométricos para la cara posterior y anterior
adquieren particular relevancia, para de esta manera de la córnea (Morcillo, Muñoz y Durán, 2006).
conocer el astigmatismo previo a la cirugía e intentar La ventaja de estos 2 sistemas es que nos ofrecen
corregirlo. La elección de la técnica a emplear debe información adicional sobre la curvatura corneal pos-
ser personalizada y va a depender de los siguientes terior, que nos pudiera orientar sobre la existencia de
factores: afecciones que no serían sospechadas sin este análi-
– Edad del paciente. sis y que consideramos útil para la planificación poste-
– Grado de astigmatismo. rior a la cirugía de catarata, de un procedimiento re-
– Características de la córnea. fractivo corneal en caso de ser necesario.
– Características del ojo contralateral. El topógrafo Magellan Mapper Plug and Play de
– Expectativas refractivas del paciente. la firma Nidek, basa su análisis en 60 anillos y 21 600
– Accesibilidad a las diferentes técnicas. puntos de medición; presenta una gran variedad de
– Experiencia del cirujano. mapas y presentaciones. En nuestra experiencia es
un método muy preciso y fiable para evaluar el astig-
Importancia de la queratometría matismo corneal preexistente (Fig. 21.1).
y la topografía corneal El OPD-Scan es otro método para el análisis to-
pográfico y aberrómétrico preoperatorio que nos per-
La determinación de la cantidad de astigmatismo mite, además, identificar las aberraciones corneales
corneal prequirúrgico y la localización del meridiano internas y totales, y la modificación de ellas en el
más curvo, nos indicará el lugar en el que debemos posoperatorio de la cirugía de catarata (Fig. 21.2).
actuar y el tipo de técnica quirúrgica a practicar. El eje
y la potencia del cilindro se pueden determinar con la
queratometría clásica, estas mediciones son bastante
Tratamiento
precisas, pero se limitan a la zona central de la córnea
(2 puntos en cada meridiano) desconociendo las medidas Técnicas incisionales
en la periferia corneal. Con la topografía se puede obte-
ner una precisión hasta de 0,2 D y permite tener informa- Incisión en la facoemulsificación
ción de cualquier sitio de la córnea, mapas de astigmatis- Una parte de la población que va a someterse a
mo y superficie posterior (Coppola, 2002; Freydell, 2007), cirugía de catarata no posee valores de astigmatismo
es un instrumento que nos ayuda con el diagnóstico pre- prequirúrgico de importancia y, por tanto, solo requie-
coz de alteraciones como las ectasias corneales. ren de la realización de incisiones neutras o poco
Algunos de los topógrafos con los que hemos teni- astigmatogénicas para evitar la inducción de astigma-
do la posibilidad de trabajar son el Galilei, el Oculus tismo con la cirugía. En cambio, aproximadamente el
Pentacam, el Magellan, y el OPD-Scan. 60 % de los pacientes son candidatos a un tratamiento
El sistema Galilei realiza el análisis tridimensional asociado de astigmatismo y cirugía de catarata (Cris-
del segmento anterior basado en 2 cámaras Scheimpflug tóbal, Mateo y Faus, 2006).
Fig. 21.1. Imágenes topográficas preoperatorias de una paciente con

astigmatismo en contra de la regla obtenidas con el topógrafo Magellan.
La cirugía microincisional se caracteriza por la in-

ducción de poco o nulo astigmatismo. En estudios que
hemos realizados el promedio de inducción de astig-
matismo fue de 0,15 D (Hernández Silva et al., 2007)
y según otros autores el valor ha oscilado de 0,15-0,25
D, cifras realmente insignificantes (Ferroni, 2007). El Fig. 21.2. Imágenes topográficas preoperatorias de un paciente con
astigmatismo a favor de la regla obtenidas con el OPD-Scan.
hecho de practicar 2 incisiones ortogonales de peque-
ño tamaño (1,4-2 mm) condiciona que su acción
astigmática quede prácticamente anulada, lo que es
especialmente útil en pacientes pediátricos, en ausen- Su realización resulta sencilla y continua, por lo
cia de astigmatismo previo o para no modificar los reque es la preferida por muchos cirujanos debido a las
sultados de otras técnicas antiastigmáticas asociadas múltiples ventajas que ofrece, entre ellas la ausencia
(Del Buey y Cristóbal, 2004; Cristóbal, 2004). de trauma conjuntival y sangramiento, reducción del
Son varios los aspectos que determinan el efecto tiempo quirúrgico, ausencia de molestias posopera-
astigmático de las incisiones, entre ellos el tipo de inci- torias, y recuperación visual más rápida del paciente
sión, tamaño, localización y arquitectura. (Leaming, 2004).
La incisión por córnea clara en la cirugía de La incisiones de 3-3,2 mm realizadas por delante
facoemulsificación fue introducida por Howard Fine de la arcada vascular en córnea clara por vía tempo-
en 1992 y es actualmente el tipo de incisión más uti- ral son capaces de inducir un cambio mínimo del cilin-
lizada en la moderna cirugía de catarata (May et al., dro de 0,25-0,50 D, para algunos autores considera-
2008; Calladine et al., 2007). das anastigmáticas (Lu y Nichamin, 2000).
La localización temporal de la incisión resulta me- Existen algunas medidas muy útiles para evitar las
nos astigmatogénica, por la mayor distancia entre el limbo quemaduras corneales durante la facoemulsificación:
temporal y el centro de la córnea, el paralelismo entre la – El tamaño de la incisión debe ajustarse al grosor de
posición de la incisión y la acción del párpado superior y la punta. Si es muy pequeña puede colapsar la man-
la ausencia de fuerza en el músculo recto superior. ga de silicona e impedir el paso de líquido a través
En cuanto al eje donde se realicen, este influye de de ella.
manera importante en el efecto astigmático de la inci- – Comprobar la irrigación antes de introducir la punta
sión, de manera que aquellas de igual longitud, pero y comenzar el procedimiento.
localizadas en el sector superior de la córnea son ca- – Correcta posición de la mano durante el acto qui-
paces de ocasionar modificaciones refractivas mayo- rúrgico ya que en ocasiones a pesar de un adecua-
res (Tejedor y Murube, 2005). do tamaño de la incisión el cirujano se apoya en
Respecto al tamaño, a mayor longitud se produce algunos de los bordes de la herida y se produce un
más aplanamiento corneal y por tanto aumenta su efec- contacto más estrecho de la punta con esta zona de
to astigmático (Ibáñez y Ramos, 2004). la incisión.
Estas incisiones son autosellantes y solamente re- – Aspirar el viscoelástico de la cámara anterior antes
quieren hidratación estromal, lo cual podría afectar los de aplicar ultrasonido ya que puede obstruir la sali-
resultados tempranos al inducir un astigmatismo tran- da de líquido a través de la manga de silicona y de
sitorio alto, que no es comparable con el efecto de la esta manera sobrecalentarse la punta.
sutura corneal. Un solo punto en la incisión es capaz – Utilizar bajos niveles de ultrasonido y vacíos altos
de provocar un aumento del cilindro posoperatorio de para evitar la oclusión prolongada y la mayor gene-
importancia. En ocasiones la incisión es traumatizada ración de calor.
durante la introducción del lente con inyector o pinza y – Utilizar modos pulsados y en ráfagas que consisten
a pesar de haber tenido una arquitectura adecuada se en la combinación de ciclos pequeños de encendido
hace necesario la sutura para garantizar su cierre. El y apagado del ultrasonido que permite que el calor
valor del astigmatismo inducido va a depender de va- se disperse en el ciclo de apagado, lo que disminuye
rios factores como son la tensión de la sutura, su in- la temperatura en la punta.
adecuada colocación, así como el material utilizado.
El cilindro puede tener una regresión parcial al retirar Algunos de estos aspectos forman parte del con-
los puntos en el posoperatorio. cepto de faco fría que surgió a la luz de la evolución
Con los cuchilletes de metal se obtienen buenas hacia incisiones cada vez más pequeñas, donde se eli-
mina el capuchón de silicona que rodea la punta y se
incisiones, pero se han observado mejores arquitectu-
separa la irrigación de la aspiración y el ultrasonido.
ras incisionales con los de diamante, lo cual pudiera
La incisión más pequeña y la punta desprovista de
reflejarse también en el resultado final del astigmatis-
manga aumentan las posibilidades de quemadura
mo (Ibáñez y Ramos, 2004).
corneal, por lo que se necesitó la aplicación de medi-
Durante la realización de la facoemulsificación es das que disminuyeran la generación de calor al cam-
preciso tomar medidas para evitar la quemadura de la biar el material de la punta, trabajar con niveles más
incisión, lo cual compromete el adecuado cierre de la bajos de ultrasonido, vacíos elevados, técnica de
herida e incrementa el cilindro posquirúrgico. El efec- micropulsos, entre otras (Kwitko, 2007).
to de la quemadura es más grave en incisiones en cór- Para pacientes con nulo o escaso astigmatismo
nea clara que en incisiones límbicas o esclerales, por preoperatorio (0,25-0,50 D) recomendamos la realiza-
la mayor retracción tisular que producen a este nivel. ción de cirugías microincisionales o incisiones en cór-
Es mayor también el efecto en túneles largos y en nea clara temporal con las características anteriores,
pacientes jóvenes, así como a mayor temperatura y para evitar durante la cirugía el traumatismo y la que-
tiempo de exposición del tejido al calor. Las quemadu- madura de la incisión.
ras incipientes afectan solo al epitelio corneal, las más Las incisiones temporales son las más beneficio-
intensas edematizan el estroma corneal y producen sas en la mayoría de los pacientes que se someten a
mayor deformidad de la herida, en ocasiones con as- cirugía de catarata ya que aplanan el eje horizontal y
pecto de boca de pez e inducción de elevados en este grupo de edad es más frecuente el astigmatis-
astigmatismos (Villar, 2008). mo contra la regla (Tejedor y Murube, 2005).
En pacientes con astigmatismos mayores se puede no es modificado, en cambio cuando se requieren

aprovechar el poder relajante de la incisión de la correcciones mayores aumentan las posibilidades de mo-
facoemulsificación coaxial realizándola en el meridiano dificar el equivalente esférico. Debe siempre optarse
más curvo para de esta manera lograr un cambio en el por incisiones con un acoplamiento cercano a 1 (Cristó-
cilindro corneal, se pueden corregir astigmatismos has- bal, Del Buey y Mateo, 2007; American Academy of
ta de 1,0 D solamente con la localización planificada de Ophthalmology, 2008).
la incisión en facoemulsificación. Si no es suficiente por El efecto astigmático de las incisiones ya sean
tratarse de un astigmatismo mayor de 1,0 D puede com- limbares o corneales aumenta a mayor profundidad,
binarse la cirugía con la realización de otras técnicas número y longitud; las arqueadas no deben sobrepa-
para lograr la corrección completa del defecto. sar los 90O ya que actúan sobre ambos meridianos y
en tal caso disminuyen su efecto astigmático. A ma-
Incisiones para corregir el astigmatismo yor cercanía del eje óptico también es mayor el efecto
Entre las técnicas incisionales que pueden ser uti- que producen, así como a mayor edad del paciente,
lizadas para la corrección del astigmatismo en un pa- por la menor elasticidad de los tejidos que determina
ciente que va a ser sometido a cirugía de catarata se una respuesta corneal diferente (Cristóbal, Del Buey
encuentran las siguientes: y Mateo, 2007).
– Incisiones perforantes enfrentadas. Algunos autores han creado nomogramas que sir-
– Incisiones relajantes limbares. ven de guía en la práctica quirúrgica, pero deben ser
– Incisiones corneales en media periferia: transversas ajustados por cada cirujano según los recursos con que
rectas o arcuatas. cuente y los propios resultados obtenidos con su utiliza-
ción. Cada uno de ellos utiliza diferentes variables, al-
Las incisiones corneales de manera general tie- gunas modificables según las características de cada
nen un efecto de relajación o aplanamiento en el meri- paciente y otras que deben permanecer inalteradas.
diano donde se practican, por lo cual deben ser reali-
zadas en el meridiano más curvo, aquel con el valor Incisiones perforantes enfrentadas
queratométrico más elevado y el eje del cilindro posi- Consiste en la realización de una incisión pene-
tivo. Las suturas compresivas y las resecciones en trante opuesta a la incisión principal que utilizamos para
cuña suturadas van a tener un efecto de abombamiento la facoemulsificación (Fig. 21.3).
por lo cual en todo caso se realizarían en el meridiano Fueron propuestas por Lever y Dahan, quienes
más plano, con el valor queratométrico más bajo y que describieron correcciones de 2,06 D en ojos con
se corresponde con el eje del cilindro expresado en astigmatismos preexistentes mayores de 2,0 D usan-
negativo (Cristóbal, Del Buey y Mateo, 2007). do incisiones de 2,8-3,5 mm (Mana et al., 2003).
Conjuntamente con el aplanamiento que causa una
incisión en el meridiano donde se localiza, provoca un
efecto de encurvamiento en el meridiano perpendicular,
este fenómeno es conocido como coupling. Cuando la
relación aplanamiento/encurvamiento es cercana a
1 no se producen modificaciones en el equivalente es-
férico y este es el caso de las incisiones relajantes
limbares. En el caso de las incisiones corneales transver-
sas realizadas en media periferia, el efecto de acopla-
miento va a depender de su longitud, zona óptica donde
se practiquen y simetría. Las incisiones de longitud in-
termedia (2-5 mm) tienen una relación aplanamiento/
encurvamiento cercano a 1. La asimetría de las incisio-
nes, así como la lejanía del centro de la córnea determi-
nan que el acoplamiento sea mayor que 1 y por tanto
pueden inducir un cambio hipermetrópico en el equiva-
lente esférico. Cuando la corrección es menor de 2,0 D
de astigmatismo, generalmente el equivalente esférico Fig. 21.3. Incisiones perforantes enfrentadas.
En la actualidad son propuestas para la correc- accesibilidad y sencillez, pero la mayoría coincide en
ción de 1-2,5 D de astigmatismo, utilizándose incisio- que las incisiones relajantes y transversas producen
nes de 2,75-3,5 mm de longitud (Cristóbal, Del Buey y menos complicaciones y resultan ser más seguras y
Mateo, 2007; Tadros et al., 2004; Nichamin, 2001; efectivas para el tratamiento del astigmatismo.
Lever y Dahan, 2000).
El momento de su realización varía según la pre- Incisiones relajantes limbares
ferencia del cirujano, pueden hacerse al inicio o al fi- La idea original de las incisiones relajantes limbares
nal del acto quirúrgico, con el mismo cuchillete que se fue de Stephen Hollis, pero fueron popularizadas más
utilizó para la incisión principal, por lo que no requie- recientemente por Gills y Nichamin. Se trata de incisio-
ren de instrumentación adicional, son técnicamente nes no perforantes únicas o enfrentadas, de forma
sencillas y están al alcance de cualquier cirujano ex- curvilínea, que se realizan en córnea inmediata al limbo
perto en facoemulsificación. Tienen entre sus desven- esclerocorneal con el objetivo de producir aplanamien-
to del meridiano sobre el que se realizan (Fig. 21.4).
tajas que pueden resultar incómodas según su locali-
zación y, además, al tratarse de 2 incisiones sin sutura
existe un mayor riesgo de endoftalmitis posquirúrgica
y complicaciones relacionadas con el inadecuado cie-
rre de la incisión. Estas complicaciones son más fre-
cuentes en aquellas incisiones utilizadas para la co-
rrección de astigmatismo a favor de la regla, ya que
su localización en limbo inferior aumenta la exposición
a gérmenes presentes en el lago lagrimal y el efecto
del parpadeo puede determinar su coaptación inade-
cuada (Taban et al., 2004).
Cristóbal propone un nomograma de incisiones
perforantes (tabla 21.1) para corrección de astigmatis- Fig. 21.4. Incisiones relajantes limbares enfrentadas.
mos de 1,0-2,50 D y refiere obtener mejores resulta-
dos cuando las incisiones son practicadas en el meri- Por su localización periférica no producen glare,
diano vertical, obteniendo una hipocorrección en los diplopía e irregularidad de la superficie corneal, por lo
meridianos horizontales (Cristóbal, Del Buey y Mateo, cual son muy bien toleradas por los pacientes, lo que
2007). permite una recuperación visual más rápida respecto
a las incisiones corneales. La sobrecorrección y la
Tabla 21.1. Nomograma de Cristóbal para incisiones variabilidad en la refracción es menor, así como el ries-
perforantes go de perforación, por lo que son consideradas incisio-
nes muy seguras.
Dioptrías Tamaño Número
del cuchillete de incisiones
Mediante la aplicación de los nomogramas se de-
(mm) cide la longitud y el número de incisiones relajantes a
realizar. La longitud de las incisiones puede ser ex-
0-0,50 2,8 1 en el curvo presada en milímetros o grados de arco. Se debe
o 2 ortogonales
medir el diámetro corneal previamente y de esta
0,50-1 3,2 1 en el eje más curvo
1-1,25 3,5 1 en el eje más curvo
manera buscar la equivalencia de grados de arco a
1,25-2 2,8 2 opuestas en el curvo milímetros (tabla 21.2), pues en ocasiones no se cuen-
(zona óptica 10 mm) ta con los marcadores de grado (Cristóbal, Del Buey
2-2,25 3,5 2 opuestas en el curvo y Mateo, 2007).
(zona óptica 10 mm) Existen diferentes nomogramas, algunos de ellos
con una profundidad fija de la incisión como el de Gills
De manera general, constituyen un arma terapéu- (tabla 21.3), que aplica 600 μ de profundidad excepto
tica para la corrección de astigmatismos moderados en pacientes mayores de 80 años donde aplica 500 μ
bajos. Para algunos cirujanos son muy útiles por su (Gills et al., 2003).
Tabla 21.2. Equivalencia entre grados de arco y milímetros de diámetro corneal

Diámetro 60° 65° 70° 75° 80° 85° 90°
corneal (mm)
11 5,5 5,9 6,3 6,7 7,1 7,4 7,8
11,25 5,6 6 6,5 6,8 7,2 7,6 8
11,5 5,7 6,2 6,6 7 7,4 7,7 8,1
11,75 5,9 6,3 6,7 7,1 7,6 7,9 8,3
12 6 6,4 6,9 7,3 7,7 8,1 8,5
12,25 6,1 6,6 7 7,5 7,9 8,2 8,7
12,5 6,2 6,7 7,2 7,6 8 8,4 8,8
Tabla 21.3. Nomograma de Gills para incisiones Otro de los nomogramas más empleados es el de
relajantes limbares Nichamin (tabla 21.4) que utiliza una profundidad fija
Astigmatismo Tipo de incisión Longitud de 600 μ, pero considera también los grados de arco
en relación con la edad y una entrada temporal para la
1D 1 IRL 6 mm facoemulsificación (Kaufmann, Peter, Ooi, Phipps,
2D 2 IRL 6 mm
Cooper y Goggin, 2005).
3D 2 IRL 7 mm
Cristóbal Mateo propone un nomograma para in-
4D 2 IRL 8 mm
Mayor de 4 D Nomograma 10 mm (2 mm cisiones relajantes limbares modificando la profundi-
de arcuatas por D por encima dad de la incisión según la edad del paciente y el grado
(zona óptica de 4 D) de astigmatismo (tabla 21.5) (Cristóbal, Del Buey y
de 8 mm) Mateo, 2007).
Tabla 21.4. Nomograma de Nichamin para incisiones relajantes limbares

Para astigmatismos contra la regla (eje mas curvo 0°-30°/150°-180°)
Cilindro preoperatorio 30-40 años 41-50 años 51-60 años 61-70 años 71-80 años 81-90 años > 90 años
+0,75 a +1,25 D 55° 50° 45° 40° 35° 35° –

1 IRL nasal
2 IRLs pareadas
+1,50 a +2,00 D 70° 65° 60° 55° 45° 40° 35°
2 IRLs pareadas
+2,25 a +2,75 D 90° 80° 70° 60° 50° 45° 40°
2 IRLs pareadas
+3,00 a +3,75 D 90° ZO 90° ZO 85° 70° 60° 50° 45°
2 IRLs pareadas 8mm 8mm
Para astigmatismos a favor de la regla (eje más curvo 45°-145°)

Cilindro preoperatorio 30-40 años 41-50 años 51-60 años 61-70 años 71-80 años 81-90 años > 90 años
+1,00 a +1,50 D 50° 45° 40° 35° 30° – –

2 IRLs pareadas
+1,75 a +2,25 D 60° 55° 50° 45° 40° 35° 30°
2 IRLs pareadas
+2,50 a +3,00 D 70° 65° 60° 55° 50° 45° 40°
2 IRLs pareadas
+3,25 a +3,75 D 80° 75° 70° 65° 60° 55° 50°
2 IRLs pareadas
Tabla 21.5. Nomograma de Cristóbal Mateo para in- nomogramas son capaces de corregir astigmatismos
cisiones relajantes limbares de 3,5-4,0 D (Cristóbal, Del Buey y Mateo, 2007;
American Academy of Ophthalmology, 2008).
Profundidad de las incisiones relajantes limbares se- Cuando se trata de un astigmatismo en contra de
gún el tipo de astigmatismo:
la regla mayor de 1,0 D se puede utilizar el propio
Astigmatismo a favor de la regla: 85 % surco temporal de la incisión relajante limbar como
Astigmatismo en contra de la regla: 98 % sitio para la incisión corneal. Si el astigmatismo es en
Astigmatismos oblicuos: 90 %
contra de la regla u oblicuo se realiza una incisión
Profundidad de las incisiones relajantes limbares según anastigmática en temporal y las incisiones relajantes
la edad: limbares sobre el meridiano más curvo.
Las incisiones relajantes limbares son seguras,
Restar un 1 % de profundidad por cada año a partir de los
30 ya hasta los 65 años. sencillas y prácticas para reducir el astigmatismo en
Añadir un 1 % de profundidad por cada año inferior a 30 pacientes que requieren cirugía de catarata. Varios
pero nunca mayor al 100 %. estudios corroboran los buenos resultados obtenidos
con su utilización, algunos de ellos describen la ten-
Profundidad de las incisiones relajantes limbares según dencia a la hipocorrección (Hernández Silva et al.,
la magnitud y el eje del astigmatismo:
2007; Coloma González et al., 2007; Cristobal, Faus,
1 D: Minguez y Mateo, 2001; Leal Rodríguez, Osma Gómez
– Incisión en el meridiano más curvo. y Ruiz Esmejaud, 2004; Carvalho et al., 2007).
– Incisión temporal más 1 incisión relajante limbar de 60°
sobre el meridiano más curvo, excepto en astigmatismos Incisiones corneales transversas rectas o arcuatas
contra la regla.
A mayor cercanía del eje óptico, mayor el efecto
1-2 D:
– Incisión en el meridiano más curvo más 1 incisión rela- que producen las incisiones en el cilindro corneal.
jante limbar de 60° sobre el limbo opuesto. Las realizadas en media periferia son capaces de
– Incisión temporal más 2 incisiones relajantes limbares de corregir astigmatismos moderados altos (superiores
60° sobre el meridiano más curvo, excepto en a 3,0 D). Son incisiones no perforantes enfrentadas
astigmatismos contra la regla. que se realizan de 5-8 mm del diámetro corneal (Figs.
2-3 D: 21.5 y 21.6).
– Incisiones en el meridiano más curvo más 2 incisiones
relajantes limbares de 75° opuestas sobre el meridiano
más curvo.
– Incisión temporal más 2 incisiones relajantes limbares de
85° opuestas sobre el meridiano más curvo, excepto en
astigmatismos contra la regla.
En dependencia del nomograma a utilizar, varían

los recursos materiales necesarios.
Puede ser realizadas al inicio de la facoemulsi-
ficación por tratarse de incisiones no perforantes y de
localización periférica, pero algunos autores prefieren
realizarlas antes de la cirugía por la posibilidad de cam- Fig. 21.5. Incisiones transversas rectas.
bios en el espesor corneal que podrían alterar los re-
sultados (Coloma González et al., 2007). Al igual que en las incisiones relajantes limbares,
Estas incisiones son realizadas en pacientes con existen nomogramas propuestos por varios autores,
astigmatismos superiores de 1,0-1,5 D, en los cuales utilizados como guía para su realización. Algunos se
no sería suficiente la incisión de catarata realizada sobre basan en la paquimetría del paciente en el área donde
el meridiano más curvo para compensar el cilindro se va a realizar la incisión y otros utilizan una profun-
preoperatorio. Tal como se observa en los diferentes didad fija (tablas 21.6 y 21.7).
Lentes intraoculares tóricas

En la cirugía de catarata actualmente los nuevos
diseños de lentes intraoculares y el avance en las
técnicas quirúrgicas, posibilita que esperemos mejo-
res resultados en la agudeza visual posoperatoria,
tiempo de recuperación más corto y el paciente de-
manda mejores resultados, pues sus expectativas son
mayores. Esto resulta en la corrección del astigma-
tismo durante la cirugía y la calidad posoperatoria
del procedimiento tiene una nueva medida que es la
agudeza visual sin corrección (Mendicute, 2008).
Las lentes intraoculares tóricas en la facoemulsifi-
Fig. 21.6. Incisiones transversas arcuatas.
cación permiten planificar en el preoperatorio la
corrección de astigmatismos preexistentes en pacien-
Generalmente se utilizan para corrección de astig- tes en los que las técnicas incisionales corneales no
matismos inducidos por cirugía de catarata y están indicadas o sus efectos no son adecuados (Cris-
queratoplastias ya que los astigmatismos congénitos tóbal, Del Buey y Mateo, 2007; Souza, 2008). Se aña-
suelen ser de menor grado. de también que estas técnicas pueden llevar a compli-
Principalmente las arcuatas pueden ser de difícil caciones inesperadas como errores de posicionamiento
realización y producir efectos adversos relacionados de la incisión, astigmatismo irregular, abertura de los
con posición más cercana a la zona óptica central. márgenes de la incisión e infección (Arieta, 2007).
Tabla 21.6. Nomograma de Lindstrom con una profundidad el 100 % de la paquimetría más baja (Chu, Hardten,
Lindquist y Lindstrom, 2005)
Cilindro Incisiones rectas de 3 mm Incisiones arcuatas Incisiones arcuatas
(zona óptica de 7 mm) (zona óptica de 6 mm)
0,75 D 1 incisión con zona óptica de 7 mm – –

1,0 D – 1 de 45° –
1,25 D 1 con zona óptica de 5 mm o 2 con – –
zona óptica de 7mm
1,50 D – 1 de 60° 1 de 45°
2,0 D – 2 de 45° o 1 de 90° –
2,25 D 2 con zona óptica de 5 mm – 1 de 60°
3,0 D 4 incisiones: 2 con zona óptica de 2 de 60° 2 de 45° ó 1 de 90°
5 mm y 2 con zona óptica de 7mm
4,0 D – 2 de 90° –
4,5 D – – 2 de 60°
6,0 D – – 2 de 90°
Tabla 21.7. Nomograma de Buzard para incisiones arcuatas con zona óptica de 7 mm y profundidad de la
incisión de 500 μ (Cristóbal, Del Buey y Mateo, 2007)
Corrección esperada (D)
Grados Edad
de arco 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80
45° 1,70 1,85 2,00 2,15 2,30 2,45 260 2,75 2,90 3,05 3,20 3,35 3,50
60° 2,55 2,78 3,00 3,23 3,45 3,68 3,90 4,13 4,35 4,58 4,80 5,03 5,25
90° 3,40 3,70 4,00 4,30 4,60 4,90 5,20 5,50 5,80 6,10 6,40 6,70 7,00
La utilización de las lentes tóricas en la cirugía de más adherido posible o cercano a la cápsula posterior
catarata es una técnica encaminada no solo a mejorar (Mendicute, 2008; Alió y Ortiz, 2008; Carreño, 2008).
la visión del paciente sino permitir la realización de
actividades de la vida cotidiana como conducir y ver Consideraciones para el éxito de una lente tórica
la televisión sin necesidad de espejuelos (Molina, 2008). Como puntos clave para obtener resultados
La inserción de la lente intraocular tórica no difiere de exitosos con las lentes tóricas están la técnica quirúr-
la introducción de cualquier otra lente ni de la técnica gica, el cálculo de la lente, el marcado corneal y la
quirúrgica que acostumbra a realizar cualquier ciruja- alineación intraoperatoria del implante (Carreño, 2008).
no, o sea, puede usar su técnica preferida de extrac- En la técnica quirúrgica el cirujano puede emplear
ción de catarata con solo algunas modificaciones en el su técnica preferida de extracción de catarata, pero
adecuado posicionamiento de la lente (Cristóbal, Del debe realizar una perfecta capsulorrexis y una ade-
Buey y Mateo, 2007; Arieta, 2007). cuada implantación de la lente en el saco capsular para
La efectividad de este procedimiento depende de obtener la estabilidad rotacional. Es imprescindible
la maniobra quirúrgica y del manejo de las situaciones conocer el cilindro inducido por la cirugía para deter-
que puedan producirse. minar con exactitud la cantidad y el eje del astigmatis-
Entre las ventajas de la colocación de este tipo de mo que será corregido (Carreño, 2008).
lente puede señalarse que es una técnica que permite Para la valoración preoperatoria de la técnica y el
obtener resultados con alta predictibilidad, con la par- cálculo de la lente que se va a implantar se requiere
ticularidad de que necesita la identificación precisa del una refracción correcta, queratometría, biometría y
meridiano con mayor poder refractivo para la adecua- topografía. Estos datos son solicitados al cirujano por
da alineación de la lente en el saco capsular. Puede las casas comerciales con el propósito de sugerir las
destacarse, además, que es un procedimiento reversi- potencias esféricas y cilíndricas a implantar (Cristó-
ble que permite, si fuera necesario, rotar o cambiar el bal, Del Buey y Mateo, 2007).
lente en caso de algún defecto no deseado. Al no rea- En relación con el marcado corneal, este debe rea-
lizarse procedimiento corneal con esta técnica quirúr- lizarse con extremo cuidado. El meridiano corneal más
gica podría relacionarse con alguna otra técnica en el curvo lo debemos localizar en la consulta o en el salón
posoperatorio como las incisiones corneales o la ciru- antes de la intervención. Las marcas de referencia se
gía refractiva con láser (Cristóbal, Del Buey y Mateo, colocan en el limbo corneal en 2lugares apartados por
2007; Lorente y Moreno, 2006). 1800 como hora 3 y hora 9 o en el eje de 900, con el
paciente sentado para evitar la ciclotorsión del globo
Condiciones de una lente intraocular tórica ideal ocular (Cristóbal, Del Buey y Mateo, 2007; Carreño,
– Ilimitada corrección de astigmatismo. 2008).
– Estable en el saco capsular (ni rotación ni retrac- A criterio del cirujano, por lo general después de
ción de la lente). completar la facoemulsificación sin incidencias, se pro-
– Asférica. cede al marcado del eje determinado como más curvo
– No hay inducción de astigmatismo adicional con la sobre el cual serán alineadas las marcas del eje tórico
técnica quirúrgica. de la lente intraocular, tomando en cuenta las marcas
– Posibilidad de ser acomodativa para mayor satis- de referencia realizadas antes del acto quirúrgico (Cris-
facción de la visión cercana. tóbal, Del Buey y Mateo, 2007; Carreño, 2008).
Para la alineación intraoperatoria del implante los
La estabilidad de la lente en el saco capsular es lentes tóricos tienen 2 muescas talladas en la superfi-
importante para evaluar su efectividad como opción cie anterior de los bordes del óptico, que indican la
terapéutica, debido a que cada grado de rotación de la posición del eje del cilindro positivo y serán alineadas
lente de su posición original equivale a una pérdida con las marcas realizadas sobre el limbo corneal. Las
mayor al 3,3 % del poder del cilindro, por lo que si la maniobras que se realizan sobre la lente deben ser
rotación del lente es mayor de 30O la corrección del cuidadosas para evitar roturas de los hápticos que ge-
cilindro sería prácticamente nula y si excede los 30O nerarían un mal centrado (Cristóbal, Del Buey y Mateo,
de rotación se produce astigmatismo adicional. Una 2007). Después de implantarse la lente en el saco
de las precauciones que debe tomarse en cuenta para capsular se realiza la alineación inicial rotando la lente
evitar la rotación de la lente en el saco es que quede lo en sentido horario hasta aproximadamente 150-200 an-
tes de la posición final deseada y se procede poste- y aumentar la gama de potencias dióptricas del cilin-
riormente a remover el viscoelástico por encima y dro a corregir (Cristóbal, Del Buey y Mateo, 2007).
debajo de la lente, cuidando que no rote más allá de La lente AcrySof tórico desarrollado por Alcon,
esa posición (Freydell, 2007; Arieta, 2007; Carreño, con 3 modelos disponibles, muchos autores lo seña-
2008). Se procede entonces con la alineación final, lan como una excelente opción para pacientes con
rotando cuidadosamente la lente en sentido horario catarata y astigmatismo corneal regular preexistente
hasta alinearlo perfectamente con el eje marcado. Debe moderado a severo. Puede utilizarse la técnica habi-
evitarse durante este procedimiento la sobrerrotación, tual de extracción de catarata e implante de la lente
pero si esto ocurriera es importante rotar completa- que realiza el cirujano con solo algunas considera-
mente la lente en sentido horario hasta colocarlo en la ciones especiales en el cálculo de la lente intraocular,
posición correcta, este procedimiento es esencial para marcado del ojo y precisa alineación en el saco
un resultado visual óptimo (Carreño, 2008). capsular. En pacientes adecuadamente seleccionados
En casos de ruptura de cápsula posterior, zonular lalente AcrySof otorga importantes beneficios tales
o desinserción sacular para evitar resultados poco sa- como la mejoría sustancial de la agudeza visual lejana
tisfactorios, se prefiere colocar una lente esférica y sin corrección y la independencia de anteojos para la
corregir mediante otros procedimientos el astigmatis- visión a distancia en un 60 % de los casos, si se realiza
mo preexistente (Cristóbal, Del Buey y Mateo, 2007). cirugía de un solo ojo y en un 97 % si ambos ojos
Posibles complicaciones posoperatorias fueron operados (Mendicute, 2008; Arieta, 2007;
Carreño, 2008).
La particularidad del seguimiento posoperatorio de
Otra de las lentes intraoculares tóricas con el cual
estos casos se basa en la importancia de detectar
se han realizado estudios, es la Acritec tórica que es
precozmente una rotación posible de la lente. La adhe-
rencia de la lente al saco capsular es la que permite evi- una lente bitórico que corrige aberraciones, esférico,
tar su rotación con la consiguiente modificación del astig- plegable, de una sola pieza, diseñado para cirugías
matismo corregido (Cristóbal, Del Buey y Mateo, 2007). microincisionales, por lo que no se induce astigmatismo
En el posoperatorio precoz, fundamentalmente en con la incisión corneal. Presenta bordes cuadrados en
las primeras 24 h después de la cirugía, la lente puede óptica y hápticos, y corrige cilindros de 2,0-12,0 D. Ha
sufrir rotaciones que complican el resultado esperado, sido descrita como una lente segura, predecible y efec-
pues aún no está adherido al saco. La óptima posición tiva en la corrección de astigmatismo y con excelente
de la lente se evalúa por la identificación de las mar- estabilidad rotacional (Alió y Ortiz, 2008).
cas (Cristóbal, Del Buey y Mateo, 2007; Becker, Otro ejemplo de lente intraocular tórica es el LIO
Auffarth y Volcker, 2004). Rayner T-flexTM, actualmente fabricados como mo-
Si se detecta la rotación de la lente en el transcur- delo 573 T o 623 T (óptica de 5,75 mm o 6,25 mm,
so del posoperatorio debe procederse de inmediato a respectivamente). La elección de esta lente ha lleva-
la corrección de la posición con un rotador o manipu- do a resultados quirúrgicos precisos, especialmente
lador de la lente. Por el perfeccionamiento del diseño para casos de astigmatismo severo: pacientes con histo-
de las lentes tóricas en cuanto a su estabilidad ria de afección corneal, queratocono con queratoplastia
intrasacular esta complicación es cada vez menor y pacientes con quemaduras y cicatrices corneales.
(Cristóbal, Del Buey y Mateo, 2007; Till, Poder, Wilcox Ofrece, además, excepcional estabilidad rotacional,
y Spielman, 2002; Gills, 2006). precisos y predecibles resultados visuales, alta
La repercusión visual de un pequeño giro de la biocompatibilidad, diseño de bordes cuadrados que
lente depende de la potencia astigmática. Tendrá po- ofrecen baja opacidad de la cápsula posterior y bue-
cas consecuencias si es baja y posible intolerancia con nas características de manejo de la lente (Cristóbal,
disminución de la agudeza visual si es alta (Cristóbal, Mateo y Del Buey, 2006).
Del Buey y Mateo, 2007; Viestenz y Seitz, 2005). De manera general con las intraoculares tóricas
En la actualidad se han mejorado constantemente en la cirugía de catarata el oftalmólogo cuenta con
los diseños de los lentes intraoculares tóricos por las una nueva herramienta para mejorar cada vez más
diferentes casas comerciales con el objetivo de obte- el resultado quirúrgico y garantizar la calidad de vida
ner una mayor estabilidad de la lente en el saco capsular y satisfacción de sus pacientes (Arieta, 2007).
Excimer láser descrito que puede ser útil en la corrección de astig-

Entre las técnicas de excimer láser que pueden matismo mediante la localización de los spots en el
utilizarse para el tratamiento del astigmatismo corneal meridiano más plano, provocando la contracción del
son la queratectomía fotorrefractiva (PRK), la colágeno y por tanto el encurvamiento de dicho me-
queratomileusis in situ asistida con láser (LASIK) y la ridiano (Mana et al., 2003).
queratectomía subepitelial asistida con láser (LASEK). Tiene como ventajas que es un procedimiento no
Estas técnicas permiten la corrección de astigma- invasivo, no corta ni remueve el tejido, escaso dolor o
tismos leves a moderados, de 5-6 D. Pueden utilizar- incomodidad, rápida recuperación, la mayoría de los pa-
se para corregir astigmatismos preexistentes a la ci- cientes no necesitan más el uso de anteojos o lentes de
rugía de catarata o para el tratamiento posterior de contacto después y puede ser realizado en pacientes
astigmatismos inducidos. En el primer caso, Zaldívar con ojos secos (Arellano, 2007; Rinenberg, 2004).
describió el uso combinado de LASIK y cirugía de Pudiera ser un procedimiento útil para el tratamiento
catarata (bioptics), levantándose un flap corneal previo de astigmatismos después de una cirugía de catarata.
a la cirugía de facoemulsificación y unas semanas des-
pués se procede a la ablación corneal para la Resumen
corrección del cilindro (Cristóbal, Del Buey y Mateo, Entre las soluciones quirúrgicas actuales para el
2007). tratamiento del astigmatismo se destacan las técnicas
El láser excimer ofrece la ventaja de poder corre- incisionales, el implante de lentes intraoculares tóricas
gir, además, el componente esférico y poder asociarse y el láser excimer. El estudio queratométrico y topo-
a otras técnicas para la corrección del astigmatismo gráfico permite la evaluación del astigmatismo corneal,
como las técnicas incisionales manuales o tras la im- ya sea previo o inducido por la cirugía de catarata y la
plantación de lentes tóricas. En estos casos el proce- planificación de su corrección durante el acto quirúr-
dimiento debe realizarse de 3 a 6 meses después de la gico o posterior al mismo. Para pacientes con nulo o
cirugía de catarata cuando ya se haya logrado la esta- escaso astigmatismo preoperatorio (0,25-0,5 D) reco-
bilidad refractiva. En pacientes con cirugía incisional mendamos la realización de cirugías microincisionales
previa se recomienda la corrección del cilindro o incisiones en córnea clara temporal de 3-3,2 mm.
queratométrico con PRK o LASEK para evitar las Puede aprovecharse el poder relajante de la incisión
complicaciones relacionadas con el uso del microque- de la facoemulsificación coaxial realizándola en el
rátomo (Cristóbal, Del Buey y Mateo, 2007). meridiano más curvo para corregir astigmatismos de
En pacientes operados de catarata las técnicas de hasta 1 D. En astigmatismos mayores de 1 D puede
excimer láser poseen las mismas limitaciones que en combinarse la cirugía de facoemulsificación con la
cualquier procedimiento primario, dado fundamental- realización de otras técnicas incisionales para lograr
mente por el insuficiente espesor corneal asociado a la corrección completa del defecto refractivo (incisio-
grados altos de cilindro (Netto, Takashi, Barreto y nes perforantes enfrentadas, incisiones relajantes
Carricondo, 2007). corneales e incisiones transversas en media periferia
corneal). Las lentes intraoculares tóricas ofrecen la
Queratoplastia conductiva ventaja de ser un procedimiento reversible y permiten
Es una técnica refractiva que emplea energía de planificar desde el preoperatorio la corrección de
radiofrecuencia de liberación controlada en la que se astigmatismos preexistentes en pacientes en los cua-
induce la contracción de las fibras de colágeno del les las técnicas incisionales corneales no están indica-
estroma corneal. Se modifica de esta forma la arqui- das. El excimer láser constituye una valiosa arma te-
tectura de la córnea lográndose una corrección vi- rapéutica para el tratamiento del astigmatismo en ci-
sual de larga duración. Esta técnica fue aprobada rugía de catarata, que permite corregir, además del
por la Administración de Alimentos y Drogas (Foods componente cilíndrico, el esférico. Los cirujanos del
and Drogs Administration: FDA) en el 2002 para la segmento anterior contamos actualmente con múlti-
corrección en un inicio de hipermetropía de 0,75-3 ples variantes quirúrgicas para el control del astigma-
D. Se ha comenzado a practicar con éxito en algu- tismo. Utilizadas de forma personalizada proporcio-
nos países, como método de corrección de nan excelentes resultados visuales y una calidad vi-
hipermetropías leves y presbicia. No obstante, se ha sual óptima a nuestros pacientes.
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Capítulo 22
Evolución y técnicas de la microfacoemulsificación en Cuba

DR. JUAN RAÚL HERNÁNDEZ SILVA
DR. LUIS CURBELO CUNILL
DR. GILBERTO FERNÁNDEZ VÁSQUEZ
DRA. MEISY RAMOS LÓPEZ
DR. MARCELINO RÍO TORRES
DR. REINALDO RÍOS CASO
La segunda mitad del siglo XX, significó para la of- se realizaron múltiples investigaciones con grupos de
talmología un impulso en el avance científico tecnológi- estudios, implementando varias de las técnicas de
co, específicamente con la implementación de la facoemulsificación descritas hasta la fecha como el
facoemulsificación, descrita por el doctor Kelman como “Divide y Vencerás”, “Tilt and Tumble”, y especialmente
técnica quirúrgica para la cirugía de la catarata (Fine, las técnicas de facochop como el “Pre Chop”, “Stop
1997). Esta técnica quirúrgica revolucionó los concep- and Chop”, “Cho Choo Chop and Flip”, “Karate Chop”
tos quirúrgicos de la cirugía del cristalino, elevándola al y “Quick Chop” (Hernández Silva, 2004; Hernández,
concepto de “arte”, donde no solo son importantes las Curbelo, Padilla, Ramos y Río, 2005, 2006; Hernández,
habilidades quirúrgicas del cirujano en la utilización de Morancel, Curbelo, Padilla, Ramos y Río, 2006; Curbelo
diversas variantes para emulsificar el cristalino, sino que, y Hernández, 2007), las cuales tienen en común substi-
además, es vital el conocimiento de la facodinamia de tuir y ahorrar la energía ultrasónica al cortar mecánica-
su máquina de facoemulsificación, con la cual debe con- mente en piezas más pequeñas el núcleo durante su
vertirse en un todo para lograr la total preservación del emulsificación, para ello se usan instrumentos especia-
resto de las estructuras oculares como, por ejemplo, iris, les conocidos por choppers, se evita el daño que puede
saco capsular y procesos de pseudoacomodación, de producir la facoemulsificación sobre los tejidos ocula-
forma tal que después de la cirugía los resultados ana- res cuando se prolonga el tiempo de uso del ultrasonido
tómico-funcionales sean semejantes e incluso superio- (Soler Fernández et al., 2004). Estas técnicas de
res al estado natural previo del paciente, para lo cual chopping reducen hasta en 10 veces la producción de
desempeñan en la actualidad un importante papel las calor en relación con las técnicas de puro cracking
investigaciones que se realizan con lentes intraoculares como, por ejemplo, la clásica técnica de “Divide y Ven-
acomodativas o pseudoacomodativas y de otras tecno- cerás” (DeBry, Olson y Crandall, 1998).
logías (Curbelo Cunill et al., 2006a). Por este motivo las técnicas de facochop fueron
Desde finales de la década de los 90 del siglo XX se extensamente aplicadas y estudiadas en nuestro país,
introdujeron por primera vez en Cuba las modernas téc- con una población afectada por cataratas de dureza
nicas de facoemulsificación del cristalino cataratoso en media-alta a la cual se ajustaba perfectamente este
el Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando avance técnico. Estos estudios permitieron acumu-
Ferrer. En el 2000 esta institución promovió la realiza- lar experiencia en nuestro medio; así Curbelo Cunill
ción de la facoemulsificación coaxial y paralelamente describió inicialmente su técnica de Multichop en
facoemulsificación coaxial, Gilberto Fernández cas tradicionales de facoemulsificación coaxial

Vázquez igualmente presentó su técnica de Chopping estándar como la maniobrabilidad del chopper, la oferta
Inverso y se publicaron los resultados del prechop y de mínimos cambios en la técnica quirúrgica y el sella-
otras técnicas de facoemulsificación en Cuba por Raúl do de protección a los escapes durante la cirugía de la
Hernández et al. (Curbelo Cunill y Río Torres, 2007; incisión, con la presencia de la manga de silicona.
Hernández, Padilla, Ramos, Ríos y Río, 2004). Takayuki Akahoshi diseñó la técnica de
Paralelamente a este desarrollo técnico, también facoemulsificación microcoaxial, en la que utiliza una
se comenzó la introducción de equipos y tecnologías cánula de titanio de 0,9 mm de diámetro y un manguito
de punta. Uno de los aspectos más importantes de de silicón mucho más delgado, lo que permite su intro-
proyección dentro de la cirugía de cataratas contem- ducción a través de una incisión corneal de 2 mm de
poránea va encaminado a disminuir el tamaño de la extensión para finalmente lograr implantar una lente a
incisión y la introducción de nuevos modelos de lentes través de ella; a este procedimiento lo denominó
intraoculares, como es el caso del Acri.Smart (Ale- “Sayonara bimanual” (adiós bimanual) (Tjia, 2006).
mania) y el ThinOptx (Abingdon Va) capaces de ser Tempranamente posterior a la introducción de es-
insertados a través de incisiones mucho menores a las tas técnicas en el Instituto Cubano de Oftalmología
de facoemulsificación convencional. Actualmente se Ramón Pando Ferrer, se comenzó su implementación
han desarrollado técnicas quirúrgicas conocidas como y se presentaron innovaciones y conceptos novedosos,
cirugía de la catarata microincisional (Microincisional así como la introducción de instrumental creado al efec-
Cataract Surgery: MICS), que se describió por prime- to para aumentar su eficacia en el marco de las ca-
ra vez en el 2000 en la reunión de la Academia Ame- racterísticas lenticulares de nuestro medio por docto-
ricana de Catarata y Cirugía Refractiva (Alió, 2004). res del servicio de catarata, el Prechop en MICS y del
Además del desarrollo de la técnica de la facoemulsi- Ultramics por Hernández Silva y la extensión del con-
ficación microcoaxial de la cual Takayuki Akahoshi cepto original de Multichop de Curbelo Cunill para el
fue uno de sus pioneros. La primera es registrada en MICS y la facoemulsificación microcoaxial.
la literatura como MICS, Phaconit (Phaco Needle Más recientemente los doctores Curbelo y Capo-
Incision Tip), microfaco o facoemulsificación bimanual, te presentaron las técnicas intrasaculares de Smile
por el desarrollo actual de la tecnología relacionada Rhexis Prechop y TECMICS, respectivamente, va-
con ella, consta de defensores y detractores. Una de riantes ambas muy novedosas al realizar una
las principales características de la MICS son sus in- facoemulsificación por incisiones pequeñas e intercap-
cisiones, que tienen una dimensión que oscila de 1-1,7 sular, que han demostrado efectividad en casos con
mm y se comportan como incisiones de paracentesis. daño endotelial previo y defectos zonulares. Estas téc-
Al estar separadas las puntas de faco y de irrigación nicas quirúrgicas nos hablan del futuro de la microfa-
hay un aumento del efecto imán o followability, por coemulsificación, que permite presentar la experien-
no existir fuerzas antagónicas de repulsión como sucia cubana en estas técnicas quirúrgicas de avanzada
cede en la faco coaxial. (Capote, Pérez y Río, 2008).
Otro frente del desarrollo tecnológico de apoyo a
la MICS es la introducción de nuevos modelos de len- Prechop en MICS
tes intraoculares capaces de ser insertados a través Al comenzar se realiza una incisión en córnea cla-
de incisiones mucho menores a las de facoemulsi- ra por el lado temporal, con tunelización corneal de
ficación convencional; así mismo el instrumental se ha una longitud aproximada de 1,5 mm, autosellante con
perfeccionado, al ser una técnica que requiere un un bisturí de diamante y una hoja de 1,5 mm de ancho,
modelo diferente de pinzas de capsulorrexis, sistema incisión que no se amplia para la implantación de la
de aspiración e irrigación bimanual y bisturíes con la lente intraocular; se realiza una incisión accesoria de
medida exacta para colocar el inyector de la lente 1-2 mm de diámetro en nasal superior.
intraocular (Wehner, 2003). Se inyecta viscoelástico para conformar la cáma-
Casi simultáneamente al desarrollo de la MICS, ra anterior y proteger el endotelio corneal. Se efectúa
en los últimos años se viene desarrollando otra tecno- capsulorrexis con una pinza diseñada para MICS, hidro-
logía denominada facoemulsificación microcoaxial, que disección, e hidrodelaminación en todos los casos. Lue-
persigue los mismos objetivos de mínima invasividad go se realiza fragmentación del núcleo en cuatro partes
quirúrgica y reducción del tamaño de la incisión, y ofre- aplicando dos choppers, diseñados por Kelman y
ce, además, una compatibilidad superior con las técni- Dodick, por la incisión accesoria y principal (Fig. 22.1).
Se emulsifica el núcleo fragmentándolo paso a

paso dentro el saco capsular, ayudado por el chop-
per de irrigación (J2234.37) (Fig. 22.2). Previamen-
te se ajustaron los parámetros facodinámicos utili-
zando bomba Venturi con vacíos de 150-300 mmHg
o bomba peristáltica con vacíos de hasta 400 mmHg
y en ambos casos valores de poder de ultrasonido de
hasta 20 %, flujo 25-30 ml/min. Finalmente se aspi-
raron los restos corticales mediante el sistema de irri-
gación aspiración bimanual utilizando niveles de va-
cío de 400 mmHg y flujo de aspiración de 30 ml/min.
Las ventajas del chopper de irrigación oblicua 20 G,
con 2 agujeros semifrontales en ángulo de 90O, punta
redonda de 1,5 mm y 4 bordes cortantes (Hernández,
Ramos, Río, Curbelo, Fernández, Núñez y Padilla,
2008) (J2234.37) (Fig. 22.2), innovada en cuanto a la
dirección de los fluidos, tiene 3 orificios para su salida.
Los 2 laterales con dirección oblicua de 0,3 mm cada
uno, lo que al impulsar el fluido hacia adelante ayuda a
producir hidrodelaminación; al mismo tiempo, el orifi-
cio inferior menor de 0,2 mm diámetro impulsa el flui-
do hacia abajo, separando el epinúcleo o cápsula pos-
terior según corresponda en el paso de la cirugía. Se
realiza, además, la extensión de 1 mm en forma de
chopper con bordes cortantes en las 4 direcciones,
que permite fracturar el núcleo en cualquier dirección.
Su extremo distal posee una terminación redondeada
para proteger la cápsula posterior.
El modo de ultrasonido que se utiliza es el multi-
burst o multi ráfagas con 80 milisegundos de ráfagas
largas ligadas a un poder de ultrasonido por encima
del 20 %, a través de un control lineal del pedal. Al
inicio los impulsos están separados por espacios de
2,5 s y así sucesivamente van aumentando las ráfagas
a medida que se deprime el pedal, hasta alcanzar la
cifra de 4 ráfagas por segundo. De esta manera se
evita administrar innecesariamente energía ultrasónica
al ojo con la consecuente protección de los tejidos, lo
que es el modo ideal para las técnicas de chopping.
Fig. 22.1. Secuencia de Prechop del núcleo del cristalino. Fig. 22.2. Chopper de irrigación (J2234.37).
Esta técnica mostró resultados satisfactorios en hidrodelaminación en todos los casos. Posteriormente
120 pacientes, en este estudio el 70,1 % de los casos se realiza fragmentación del núcleo aplicando chopper
se encuentran en los rangos de 46-60 años de edad, lo con ultrasonido, diseñados por el Scaff, por la incisión
cual corresponde a la frecuencia de aparición de ca- accesoria, se emulsifica el núcleo fragmentándolo paso
taratas en poblaciones del mismo grupo de edades. a paso dentro del saco capsular ayudado por el chop-
Como patrón de calidad del resultado quirúrgico, la per de irrigación diseñado por Hernández Silva y fi-
agudeza visual corregida tiene un valor importante, en nalmente se aspiran los restos corticales mediante el
el pre operatorio la media de la agudeza visual con
sistema de irrigación aspiración bimanual (Hernández
corrección fue de 0,43 y mejoró a 0,97 en el posopera-
Silva, 2008; Hernández, Bauza, Veitía, Río, Ramos y
torio, representando casi 5 renglones de ganancia vi-
sual en la cartilla de Snellen. Otro valor en la actuali- Rodríguez, 2008) (Fig. 22.3).
dad que expresa calidad del resultado quirúrgico es el Los resultados de este estudio agruparon 125 pa-
astigmatismo posoperatorio, basado en cambios del cientes operados de catarata mediante Ultramics, de
cilindro queratométrico, donde los valores medios me- los cuales el 51,2 % perteneció al grupo de edades de
joraron de –1,03 D en el preoperatorio a –1,18 D en el 23-44 años, el 27,4 % al grupo de 45-59 años y el 21,4 %
posoperatorio, estos resultados demuestran que a tra- al grupo de 80-87 años.
vés de una incisión pequeña de 3-3,5 mm no se produ- El promedio de células endoteliales, antes y des-
ce o se induce un mínimo de astigmatismo. pués de la cirugía, disminuyó en el posoperatorio; se
La densidad celular posterior a la cirugía, disminu- perdieron 200 células como promedio con una desvia-
yó en el posoperatorio en un valor de 10,6 %, la pérdi- ción estándar de ± 359 que representó un 8,5 % de
da celular promedio tras la cirugía de catarata no debe pérdida celular en los pacientes estudiados.
sobrepasar el 10 %, aproximadamente, pero llega al 30 % Según los diferentes grupos de edades, el prome-
en algunas series. Hecho este análisis podríamos decir dio celular en el preoperatorio y posoperatorio mostró
que los valores que hemos obtenido de células que el grupo de edad de 60-87 años tuvo mayor pérdi-
endoteliales en el posoperatorio están lejos del umbral da celular que fue de ± 214 células, resultado que pue-
de descompensación corneal más o menos reconoci- de esperarse si se tiene en cuenta la pérdida celular
do en alrededor de una densidad de 500 células/mm2 y propia por la edad y, por tanto, mayor susceptibilidad
que por debajo de las 1 000 células/mm2, una actua- después del trauma quirúrgico.
ción quirúrgica en el segmento anterior podría causar La relación entre el promedio celular en el
un edema corneal crónico. preoperatorio, los 3 meses y el tiempo efectivo de
En el análisis de las complicaciones el 2,5 % de la facoemulsificación utilizado, mostró que los pacien-
serie presentó salida de vítreo. tes que recibieron de 0,31-0,46 s de tiempo efectivo
La técnica Prechop MICS demostró efectividad de facoemulsificación en el preoperatorio tuvieron un
en sus resultados, su aplicación en nuestro medio debe promedio de 2 342 células, que varió a los 3 meses a
tomarse en consideración, ya que aún hay pacientes 2 113 células. Aquellos que antes de la cirugía mos-
con núcleos cristalineanos de dureza alta que pueden traron un promedio celular de 2 347 células y se les
ser tributarios de una técnica quirúrgica novedosa con aplicó un tiempo efectivo de facoemulsificación de
rápida recuperación. 0,47-0,60 s manifestaron una modificación a 2 109
células, por lo que se produjo una disminución en el
Ultramics promedio celular en relación con el preoperatorio en
los pacientes objeto de estudio.
Se realiza mediante una incisión en córnea clara
El tiempo efectivo de facoemulsificación aplicado
por el lado temporal, con tunelización corneal y una
durante la cirugía y su relación con el polimegatismo,
longitud aproximada de 1,8 mm, autosellante con un
mostró que el 97,4 % del total de pacientes a los que se
bisturí de diamante de una hoja de 1,5 mm de ancho, la aplicó de 0,15-0,30 s presentó polimegatismo leve, el 93
cual no se amplia para la implantación de la lente % de los que recibieron de 0,31-0,46 s desarrolló
intraocular, se realiza, además, una incisión accesoria polimegatismo moderado y el 80 % de los que recibie-
de 1,5 mm de diámetro entre las horas 1 y 2. Se inyec- ron más de 0,47 s desarrollaron polimegatismo severo,
ta viscoelástico para conformar la cámara anterior y se comprobó la correlación entre el tiempo efectivo de
proteger el endotelio corneal, se realiza capsulorrexis facoemulsificación aplicado y el aumento del tamaño
con una pinza diseñada para MICS, hidrodisección, e celular.
Fig. 22.3. Secuencia de Ultramics.
La relación entre el pleomorfismo con el tiempo el 92,3 % recibió de 0,15-0,30 s y se mantuvo sin espa-
efectivo de facoemulsificación empleado, evidenció que cios acelulares, de igual forma se comportaron los gru-
el 89,7 % de los pacientes que recibieron de 0,15-0,30 s pos que recibieron de 0,31-0,46 s y más de 0,47 s, re-
desarrollaron pleomorfismo leve al igual que los pa- presentados por el 82,5 % y el 60 % del total de pacien-
cientes a los que se les aplicó de 0,31-0,46 s, repre- tes de cada grupo, respectivamente. El 40 % de los que
sentado por el 87,5% del total de los pacientes de este recibieron de 0,47-0,60 s desarrollaron espacios
grupo; mientras que el 100 % de los pacientes que acelulares de pequeño tamaño, sin modificación duran-
recibieron más de 0,47 s desarrollaron un pleomorfismo te la evolución posoperatoria.
moderado. La relación entre la mejor agudeza visual sin cristales
El tiempo efectivo de facoemulsificación relaciona- en el preoperatorio y posoperatorio y la presencia o no de
do con la presencia de espacios acelulares mostró que alteraciones endoteliales, mostró que el promedio en el
preoperatorio fue de 0,08 tanto en pacientes con pre- sual compatible con las mejores técnicas que traen el
sencia de alteraciones endoteliales como los que no las vertiginoso avance científico-técnico.
presentaron, por lo que la mala agudeza visual no fue Con esta motivación y después de la gran expe-
atribuida a lesiones corneales preexistentes, sino a las riencia en el uso de variadas técnicas de facochop que
modificaciones en la transparencia del cristalino; de la utilizan algún tipo de vector de corte, se ideó la técnica
misma forma se comportó la posopera-toria, en la cual de Multichop en facoemulsificación coaxial estándar
no existió diferencia significativa en relación con la pre- (Curbelo Cunill et al., 2006), que se extendión poste-
sencia o no de alteraciones endoteliales, fue de 0,40 y riormente al Multichop por microincisión (MICS) y
0,37, respectivamente; se evidenció una mejoría signifi- Multichop en microfacoemulsificación coaxial, demos-
cativa de más de 3 líneas en la escala de Snellen. trando la absoluta compatibilidad del concepto en el
La relación de la mejor agudeza visual con marco de las más modernas tecnologías de la
corrección y la presencia o no de alteraciones microincisión a los cuales aporta sus ventajas técnicas.
endoteliales demostró que los pacientes sin alteracio- Esta técnica integra los 3 tipos de chopping o corte,
nes endoteliales, en el preoperatorio mostraron un pro- colocándolos secuencialmente en 3 fases principales, las
medio de agudeza visual con corrección de 0,23, o sea, cuales se enmarcan en el momento de la técnica en que
una visión disminuida por la catarata, después de la cada tipo de corte en particular ofrece sus mayores venta-
cirugía esta mejoró a 0,93. Los pacientes con altera- jas, minimiza sus riesgos y trabajen óptimamente, según
ciones endoteliales, en el preoperatorio tuvieron una sus características particulares, extrayendo así el máximo
agudeza visual con corrección de 0,11 como prome- de sus ventajas en cuanto a eficiencia y seguridad.
dio, después de la cirugía fue de 0,90 con una mejoría Esencialmente el concepto de Multichop es una
clínica significativa, por lo que la presencia de altera- variante integradora del facochop moderno que cons-
ciones endoteliales no influyeron en el resultado visual ta de 3 fases principales: la primera de chopping dia-
de los pacientes objeto de estudio. gonal, la segunda con el chopping vertical y la terce-
A pesar de las alteraciones morfológicas que se ra de chopping horizontal, en la cual, básicamente,
produjeron, estas no fueron significativas y, por tan- los diferentes tipos de chopping o corte se ordenan
to, no se alteró la fisiología del endotelio corneal, por en forma secuencial para que trabajen óptimamente
lo que ningún paciente desarrolló descompensación según sus características particulares (Fig. 22.4).
corneal que requiriese otro procedimiento quirúrgico
y se logró el objetivo fundamental de la cirugía: me-
jorar la calidad de vida del paciente.
En resumen, la técnica de Ultramics demostró ser
eficaz a pesar de fracturar el núcleo con la ayuda del
ultrasonido, estos valores no influyeron negativamente
a b c
en la capa celular endotelial de la córnea. Fig. 22.4. Fases de la técnica de Multichop. a) Fase 1: Chopping diago-
nal. b) Fase 2: Chopping vertical. c) Fase 3: Chopping horizontal.
Multichop Para la óptima aplicación de las técnicas de
En el 2003 surgió por primera vez un novedoso con- Multichop, se diseñó y patentó variantes en su ins-
cepto técnico cubano en la facoemulsificación por trumentación, como es el caso del chopper conven-
facochop, denominado Multichop, desarrollado en el cional para Multichop por facoemulsificación coaxial
Servicio de Cirugía Implanto-Refractiva del Instituto estándar (Janach 2180.36A) (Curbelo Cunill y Río
Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer (Curbelo Torres, 2007), instrumento que posee una punta
Cunill et al., 2006b). Esta es una técnica en la que se delicadamente aguzada para penetrar el cristalino ver-
integran los diferentes tipos de corte o chopping, que ticalmente, además de filo a 45O para cortar con mo-
se sitúan secuencialmente en la fase quirúrgica de la vimiento lateral horizontal. Se patentó además el
facoemulsificación a la que más convenientemente se Chopper de irrigación universal para Multichop en
ajustan, optimizando de esta manera sus potencialida- MICS (Janach 2234.35) (Curbelo Cunill et al.,
des y reduciendo al mínimo sus posibles desventajas, 2006b), cuyas características lo hacen el ideal para
todo lo cual se adapta perfectamente a la solución téc- esta técnica. Este chopper de irrigación con un diá-
nica dentro de la cirugía de catarata con características metro de 20 G consta de 2 agujeros de irrigación la-
de densidad nuclear alta. Con estos procedimientos se terales y su punta de 2 mm de longitud también con
pretende obtener una rápida recuperación y calidad vi- extremo aguzado y con un filo interno a 45O para
cortes en sentido horizontal, lo que minimiza el re- ciles, fueron los más adecuados para garantizar este
corrido del chopper durante la división del núcleo. paso y a los que se adaptó mejor esta técnica.
Las características de ambos choppers permiten rea- – Primera división: una vez fijado el núcleo con la pun-
lizar los cortes en los vectores horizontal, diagonal y ta de titanio, se procedió a dividir el núcleo en 2 mita-
vertical con un mismo instrumento y los hacen idea- des, utilizando el Chopper Universal de Curbelo para
les para su uso en esta técnica de Multichop. Multichop en facoemulsificación coaxial a través de
la paracentesis accesoria, este modelo de chopper
Descripción en facoemulsificación fue diseñado con una punta suavemente aguzada y
coaxial estándar filo a 45O y se logra una penetración y corte fácil del
material nuclear independientemente de su nivel de
Pasos preparatorios dureza y compactación, con él se penetró vertical-
Los pasos previos preparatorios fueron comunes mente hacia abajo el núcleo en un punto paracentral
a unos 2-3mm delante de la punta de titanio, a la vez
a muchas de las técnicas de facoemulsificación coaxial
que se penetró el núcleo en profundidad utilizando el
por córnea clara como dilatación con fenilefrina 10 %
vector de fuerza vertical el chopper, también realizó
(visufarm), 1 gota cada 5 min por 20 min, la prepara-
un movimiento horizontal simultáneo en dirección hacia
ción del paciente con anestesia tópica, limpieza con
la punta de titanio similar a un arado, la combinación
yodo povidona al 10 % del área quirúrgica y coloca-
de ambos vectores de fuerza resultó en el llamado
ción de los campos quirúrgicos y blefaróstato, se rea-
chopping diagonal, que propagó de manera efectiva
lizó la incisión principal en 2 planos (vertical y diago-
en extensión y profundidad la fractura inicial del nú-
nal) de 2,75 mm en el meridiano más curvo con
cleo en sus 2 mitades.
querátomo trapezoidal de diamante (Janach ME206)
(Fig. 22.5) y paracentesis secundaria de 1 mm con
querátomo de diamante (Janach ME105) a 90O una de
otra por córnea clara y bajo anestesia tópica, se colocó
entonces 0,5 cc de anestesia intracameral con xilocaína
al 2 % sin preservo, pasando luego a la formación de la
cámara anterior con viscoelástico (OV-GEL, MEU IOL
R&M), la capsulorrexis de 5,5-6 mm se realizó con
pinza de Utrata (Geuder, Alemania) (Fig. 22.6) o
cistótomo, seguidos de la hidrodisección con cánula,
hidrodelaminación opcional y completa movilización del
núcleo dentro del saco capsular (Janach 2641.32),
procediéndose a la técnica en sí.
Primera fase: división inicial del núcleo con Fig. 22.5. Incisión corneal principal de 2,75 mm.
chopping diagonal
– Empalado: se inició con la aspiración de la corteza y
el epinúcleo del área central para dejar expuesta la
superficie nuclear y lista para su empalado, que se
realizó con la punta de titanio de 30O invertida y utili-
zando un alto nivel de vacío con el modo de burst o
ráfaga continua que garantizó la penetración y efec-
tiva sujeción nuclear (Badoza, Fernández, Mendy y
Ganly, 2003), el ángulo de entrada de la punta de
titanio fue de unos 30O comenzando en el área
paracentral superior y en dirección hacia el centro
del núcleo; durante el empalado se vigiló no presio-
nar ni bascular el núcleo demasiado, para no ejercer
un estrés zonular indeseable, los cristalinos de dure-
za a partir de 3 en la escala de Emery-Little (Emery
y Little, 1979), habitualmente considerados más difí- Fig. 22.6. Capsulorrexis con pinza de Utrata.
Al movimiento diagonal del chopper se le cirujano, por supuesto, mayor número de fragmentos
simultaneó un movimiento de compensación de la punta mientras mayor sea la dureza del cristalino (Fig. 22.8).
de titanio en dirección contraria, es decir, ligeramente
Tercera fase: emulsificación de los fragmentos
hacia arriba y adelante hacia la punta del chopper,
auxiliado por el chopping horizontal
esta maniobra propioceptiva y visual es de vital impor-
tancia en la eficiencia del corte, así como en la neutra- Se procedió a emulsificar las pequeñas piezas del
lización de fuerzas, minimizando el estrés zonular. Una núcleo completamente dividido, utilizando también el
vez producida la fractura del núcleo se completó la modo ultrasónico de burst continua o preferentemente
primera división al apartar entre sí ambos instrumen- la faco pulsada con un frecuencia de 12 pulsos por se-
tos (Fig. 22.7). gundo y alto vacío para ello, cada cuña por separado se
levantó con la punta del chopper, colocada en la parte
Segunda fase: división en cuñas de ambas mita- superior de cada ápice y presionando suavemente ha-
des con el uso del chopping vertical cia arriba y hacia la periferia, haciendo que se elevase y
Una vez separado el núcleo en 2 mitades, se rotó expusiera completamente a la punta de titanio, con la
el cristalino 90O y la línea de división se colocó per- cual se efectuó entonces la captura y empalado de la
pendicular a la punta del faco con la cual se procedió cuña por este ápice expuesto para llevarlo hacia el cen-
a empalar la mitad inferior, utilizando siempre el modo tro fuera del saco capsular en el plano del iris y cámara
de burst continua y alto vacío, que facilitó la penetra- anterior donde simplemente se emulsificó o, de requerirlo
ción y fijación suficiente, una vez empalada la mitad, la dureza del fragmento, se subdividió aún más, utilizan-
se colocó la punta del chopper encima e inmediata- do esta vez el chopping horizontal, es decir, se engan-
mente delante de la punta del faco y se realizó un chó con el filo del chopper el ecuador completamente
movimiento puramente vertical hacia abajo del chop- expuesto de la cuña sujeta en su ápice por la punta de
per a la vez que se sostuvo ligeramente hacia arriba el titanio y se comprimió el chopper hacia esta última en
material cristaliniano con la punta del faco, de esta un movimiento puramente horizontal para realizar el chop
manera se provocó una fractura vertical y quedó divi- o corte, completándose nuevamente la división por se-
dida así la primera cuña al separar horizontalmente paración de ambos instrumentos (Fig. 22.9), los peque-
ambos instrumentos, este proceso se repitió una y otra ños fragmentos así divididos se emulsificaron una y otra
vez , rotando el núcleo convenientemente para dividir vez repitiendo el proceso hasta completar la
ambas mitades en tantas cuñas como considerase el emulsificación de todo el núcleo durante esta fase.
Fig. 22.7. Fase inicial de la técnica de Multichop utilizando el chopping o corte diagonal del núcleo.
Fig. 22.8. Chopping o corte vertical del núcleo durante la segunda fase de la técnica de Multichop.
Fig. 22.9. Chopping o corte horizontal del núcleo en la tercera fase de la técnica de Multichop.
Aspiración del epinúcleo les bajos de ultrasonido pulsado para astillarlo

Esta fase, común a la generalidad de la moderna periféricamente de manera progresiva a medida que se
cirugía de catarata, no tuvo requerimientos particulares rotó con el chopper colocado de manera algo ladeada
en esta técnica, el epinúcleo, si existió, simplemente se para evitar el contacto de su punta con la cápsula pos-
aspiró con la misma punta de titanio o también se eva- terior y, una vez así, rebajado circunferencialmente se
cuó realizando maniobras de “astilla y voltea” de Howard aspiró y llevó al centro con la punta de titanio a la vez
Fine, en la cual se aspiró un sector periférico del que se peinó por debajo con el chopper u otro instru-
epinúcleo, llevándolo al centro donde se le aplicaron nive- mento auxiliar para voltearlo y terminar su aspiración.
Restos corticales y pulido capsular Implante de la lente intraocular plegable

Ambos pasos fueron comunes a todas la técnicas El implante de la lente intraocular de acrílico hidro-
de facoemulsificación, los restos corticales, de existir, fílico de cámara posterior, modelo PC156C60 se im-
se aspiraron con las sondas de irrigación/aspiración plantó en el saco capsular utilizando pinzas o inyector
bimanuales modelo Crozafon (Optikon 114301-302), que para este fin (Fig. 22.11). Luego del cual se concluyó
facilitaron el acceso a los restos corticales subincisionales la cirugía aspirando bimanualmente el viscoelástico de
(Fig. 22.10), el saco capsular se pulió suavemente, tam- la cámara anterior y el saco capsular e hidratando la
bién de manera bimanual, utilizando parámetros mucho incisión principal y las paracentesis con solución sali-
más bajos esta vez (tabla 22.1), dejándolo así listo para
na balanceada.
el implante de la lente intraocular plegable.
Fig. 22.10. Irrigación/aspiración bimanual. Fig. 22.11. Colocación de la lente intraocular.
Tabla 22.1. Parámetros facodinámicos del Multichop con la máquina Pulsar II

Fase Ultrasonido (%) Vacío (mmHg) Flujo (cc/min) Botella (cm) Objetivo
Fase 1: 35 %, burst 350 26 100 Sostener

chopping continuo
diagonal
Fase 2: 35 % burst 350 26 100 Sostener
chopping continuo
vertical
Fase 3: 35 %, pulsado 350 26 100 Captura
chopping (12 pulsos
horizontal por segundo)
Fase 4: 10 %, pulsado 350 26 100 Facosucción
epinúcleo (12 pulsos
por segundo)
Restos corticales – 350 26 100 Aspiración
Pulido capsular – 10 20 70 Pulido
Viscoelástico – 350 26 100 Aspiración
Chopper cual tiene casi la totalidad de sus elementos en común,

Para esta técnica se diseñó y patentó el Chopper difiriendo en algunos detalles.
Universal para Multichop en facoemulsificación coaxial Pasos preparatorios
convencional (Janach 2180.36A) (Curbelo Cunill et al.,
Los pasos previos preparatorios fueron comunes
2006), instrumento que posee punta delicadamente
a la técnica de Multichop descrita anteriormente, solo
aguzada, además de filo a 45O para cortar con movi-
agregaremos algunas de las características específi-
miento lateral, y es capaz de realizar chopping verti-
cas como fueron la incisión principal de 2,2 mm en el
cal, diagonal y horizontal en un mismo instrumento, lo
meridiano más curvo con querátomo trapezoidal de
cual lo hizo ideal para esta técnica de facoemul-
acero inoxidable (KAI Medical, Japón). En el proce-
sificación (Fig. 22.12).
dimiento quirúrgico el concepto de Multichop es idén-
tico al descrito con la peculiaridad tecnológica de la
Descripción en la facoemulsificación
utilización de una punta modelo Cobra cubierta con
microcoaxial
manga de teflón (Fig. 22.13) para incisiones de 2,2 mm
La variante de la facoemulsificación microcoaxial (OPTIKON, Italia).
es, sintéticamente, la miniaturización moderna de la
faco convencional para adaptarla a la creciente de- Implante de la lente intraocular plegable
manda técnica en la reducción del tamaño de incisión, El implante de la lente intraocular de acrílico hidro-
paralela al desarrollo tecnológico de los equipos de fílico de cámara posterior, modelo Rayner C-flex (In-
facoemulsificación, así como a los nuevos modelos de glaterra) se implantó en el saco capsular utilizando un
lentes intraoculares introducidos en el mercado en la inyector para este fin. Se concluyó la cirugía aspiran-
última década. do el viscoelástico de la cámara anterior y el saco
Es por ello que la transición del Multichop a esta capsular bimanualmente e hidratando la incisión prin-
tecnología es prácticamente instantánea en los ciruja- cipal y las paracentesis con solución salina balancea-
nos de cierta experiencia en la técnica anterior, con la da (Fig. 22.14).
Fig. 22.12. Modelos de chopper convencional y chopper de irrigación para la técnica de Multichop.
Fig. 22.13. Punta de titanio modelo Cobra y manga de teflón por separado y acopladas para incisiones de 2,2 mm del Multichop en microfacocoaxial.
Descripción en MICS
Pasos preparatorios
Los pasos previos preparatorios fueron también
comunes a muchas de las técnicas de facoemulsi-
ficación estándar o por microincisión (MICS), como
dilatación con fenilefrina 10 %(visufarm), 1 gota cada
5 min por 20 min, la preparación del paciente con anes-
tesia tópica, limpieza con yodo povidona al 10 % del
área quirúrgica y colocación de los campos quirúrgi-
cos y blefaróstato, la incisión de 1,6 mm en un solo
plano diagonal y de tipo paracentesis (Fig. 22.15) se
hizo también por córnea clara, con un querátomo
trapezoidal de diamante para MICS (Janach ME772DA),
con él se hicieron ambas paracentesis a 90O una de
otra, estas incisiones permitieron realizar la cirugía con
una punta de titanio de 23 G para incisión de 1,6 mm, a
continuación se colocó la anestesia intracameral con
xilocaína al 2 % sin preservo, pasando luego a la for-
mación de la cámara anterior con viscoelástico
(OV-GEL, MEU IOL R&M), dispersivo primero y co-
hesivo después centralmente según la técnica de soft-
shell, la capsulorrexis de 5 mm se realizó con un
cistótomo convencional o, preferentemente, con pinza
de capsulorrexis para microincisiones de 20 G de diá-
Fig. 22.14. Lente intraocular Rayner C-flex y su colocación con metro (Janach 3122), con la cual se pudo penetrar per-
inyector durante la técnica de Multichop en microfacocoaxial. fectamente a través de una incisión a partir de 1,4 mm
(Fig. 22.16), seguido de la hidrodisección con cánula,
Corte hidrodelaminación opcional, y completa movilización
Para esta técnica se utilizó también el Chopper del núcleo dentro del saco capsular (Janach 2641.32),
convencional para Multichop (Janach 2180.36A) procediéndose a la técnica en sí.
(Curbelo Cunill L et al., 2006), instrumento que posee
punta delicadamente aguzada, además de filo a 45O Primera fase: división inicial del núcleo con el
para cortar con movimiento lateral, es capaz de reali- chopping diagonal
zar chopping vertical, diagonal y horizontal en un mis- – Empalado: se inició con la aspiración de la corteza y
mo instrumento, que lo hizo ideal para esta técnica de el epinúcleo del área central para dejar expuesta la
facoemulsificación. superficie nuclear y lista para su empalado, el cual se
gación universal para Multichop en MICS de

Curbelo a través de la paracentesis accesoria, este
modelo de chopper calibre 20 G, fue diseñado con
2 agujeros laterales de irrigación que garantizaron
una cámara anterior estable, tiene, además, una
punta suavemente aguzada y filo a 45O y se logró
una penetración y corte fácil del material nuclear,
independientemente de su nivel de dureza y
compactación, con él se penetró verticalmente ha-
cia abajo el núcleo en un punto paracentral a unos
2-3 mm delante de la punta de titanio, a la vez que
se penetró el núcleo en profundidad utilizando el
Fig. 22.15. Incisiones en córnea clara. vector de fuerza vertical, el chopper también reali-
zó un movimiento horizontal simultáneo en direc-
ción hacia la punta de titanio similar al de un arado,
la combinación de ambos vectores de fuerza resul-
tó en el llamado chopping diagonal, el cual propa-
gó de manera efectiva en extensión y profundidad
la fractura inicial del núcleo en 2 mitades. Al movi-
miento diagonal del chopper se le simultaneó uno
de compensación de la punta de titanio en dirección
contraria, es decir, ligeramente hacia arriba y adelan-
te, hacia la punta del chopper, esta maniobra
propioceptiva y visual fue de vital importancia en la
eficiencia del corte, así como en la neutralización de
fuerzas, minimizando el estrés zonular. Una vez produ-
cida la fractura el núcleo se completó su primera divi-
Fig. 22.16. Capsulotomía con pinzas de capsulorrexis para MICS. sión al apartar entre sí ambos instrumentos (Fig. 22.17).
Segunda fase: división en cuñas de ambas
realizó con la punta de titanio 23 Gauge a 30O de mitades con el uso del chopping vertical
bisel en posición invertida, la que se cubrió en su base Una vez separado el núcleo en 2 mitades, se rota
con una cubierta de silicona de faco estándar corta- el cristalino 90O y la línea de división se coloca per-
da, lo cual evitó la dispersión de microgotas de fluido pendicular a la punta del faco con la cual se procede
sobre el ojo durante la aplicación de ultrasonido, se a empalar la mitad inferior utilizando siempre el modo
utilizó un buen nivel de vacío con el modo de burst de burst continuo y alto vacío que provean de pene-
continuo, lo cual garantizó la penetración y efectiva tración y fijación suficiente, una vez empalada la mi-
sujeción nuclear, el ángulo de entrada de la punta de tad, se coloca la punta del chopper encima e inme-
titanio fue de unos 30O comenzando en el área diatamente delante de la punta del faco y se realiza
paracentral superior y en dirección hacia el centro un movimiento puramente vertical hacia abajo del
del núcleo; durante el empalado se vigiló no presio- chopper a la vez que se sostiene ligeramente hacia
nar ni bascular el núcleo demasiado, para no ejercer arriba el material cristaliniano con la punta del faco,
un estrés zonular indeseable, los cristalinos de dure- de esta manera se provoca una fractura vertical que-
za a partir de 3 en la escala de Emery-Little (Emery dando dividida así la primera cuña al separar hori-
y Little, 1979), habitualmente considerados más difí- zontalmente ambos instrumentos, este proceso se
ciles, se adecuaron más para este paso y a los que se repite una y otra vez, rotando el núcleo conveniente-
adaptó mejor esta técnica. mente para dividir ambas mitades en tantas cuñas
– Primera división: una vez fijado el núcleo de esta como considere el cirujano, por supuesto, mayor nú-
manera con la punta de titanio, se procedió a dividir mero de fragmentos mientras mayor sea la dureza
el núcleo en 2 mitades, utilizando Chopper de irri- del cristalino (Fig. 22.18).
Fig. 22.18. Chopping o corte vertical del núcleo durante la segunda

fase de la técnica de Multichop en MICS.
Tercera fase: emulsificación de los fragmentos

auxiliado con el uso del chopping horizontal
Se procedió a emulsificar las pequeñas piezas del
núcleo completamente dividido, utilizando también el
modo ultrasónico pulsado a 12 pulsaciones por segundo
a 35 % de poder y alto vacío, para ello cada cuña por
separado fue levantada con la punta del chopper, colo-
cada en la parte superior de cada ápice y presionándose
suavemente hacia arriba y hacia la periferia, haciendo
que se elevara y expusiera completamente a la punta
Fig. 22.17. Fase inicial de la técnica de Multichop en MICS utilizan-
de titanio, con la cual se efectuó entonces la captura y
do el chopping o corte diagonal del núcleo. empalado de la cuña por su ápice expuesto para llevarlo
hacia el centro fuera del saco capsular en el plano del iris Aspiración del epinúcleo
y cámara anterior, donde simplemente se emulsificó o, de Esta fase, común a la generalidad de la moderna
requerirlo, la dureza del fragmento se subdividió aún más, cirugía de cataratas, no tuvo requerimientos particula-
utilizando esta vez el chopping horizontal, es decir, se res para esta técnica, el epinúcleo simplemente se as-
enganchó con el filo del chopper el ecuador completa- piró con la misma punta de titanio o también se eva-
mente expuesto de la cuña sujeta en su ápice por la punta cuó realizando maniobras de “astilla y voltea” de
titanio y se comprimió el chopper contra esta última, en Howard Fine, en la que se aspiró un sector periférico
un movimiento puramente horizontal para realizar el chop
del epinúcleo, llevándolo al centro donde se le aplicó
o corte, completándose nuevamente la división separan-
con niveles bajos de ultrasonido pulsado para astillarlo
do ambos instrumentos (Fig. 22.19), los pequeños frag-
periféricamente de manera progresiva a medida que
mentos así divididos se emulsificaron una y otra vez, re-
se rotó con el chopper, colocado de manera algo la-
pitiendo el proceso hasta completar la emulsificación de
deada para evitar el contacto de su punta con la cáp-
todo el núcleo durante esta fase.
sula posterior u otro instrumento auxiliar y, una vez así
rebajado circunferencialmente, se aspiró y llevó al
centro con la punta de titanio a la vez que se peinó por
debajo con el chopper o instrumento auxiliar para
voltearlo y terminar su aspiración.
Restos corticales y pulido capsular
Ambos pasos fueron comunes a todas la técnicas
de facoemulsificación, los restos corticales, de existir,
se aspiraron con la misma micropunta o, preferible-
mente, con las sondas de irrigación/aspiración
bimanuales modelo Crozafon (Optikon 114301-302),
que facilitaron el acceso a restos corticales subincisio-
nales, el saco capsular se pulió suavemente también
de manera bimanual y utilizando parámetros mucho
más bajos esta vez (tabla 22.1), dejándolo así listo para
el implante de la lente intraocular plegable.
Implante de la lente intraocular plegable
El implante de la lente intraocular de cámara pos-
terior de una pieza de acrílico plegable, con un tamaño
de 11 x 5,5 mm de óptica modelo Acri.Smart 46 S-5
(Alemania) (Wehner, 2003) se efectuó en el saco
capsular a través del inyector con el cual tuvimos bue-
nos resultados (Hernández Silva et al., 2007). Luego
se concluyó la cirugía aspirando bimanualmente el
viscoelástico de la cámara anterior y el saco capsular
e hidratando la incisión principal y las paracentesis con
solución salina balanceada (Fig. 22.20).
Chopper de irrigación
En la técnica de faco bimanual, fue mandatorio
el uso del chopper de irrigación para aportar los flui-
dos que estabilizaron la profundidad de la cámara
anterior durante la cirugía, en el caso particular de la
técnica de Multichop para MICS, se diseñó y patentó
el Chopper de irrigación universal para Multichop
Fig. 22.19. Chopping o corte horizontal del núcleo en la tercera fase (Janach 2234.35) (Curbelo Cunill L et al., 2006b),
de la técnica de Multichop en MICS. cuyas características lo hicieron ideal para su uso en
esta técnica. Este chopper de irrigación con un diá- Parámetros facodinámicos

metro de 20 G consta de 2 agujeros de irrigación late-
Estuvieron condicionados por la experiencia del
rales y su punta de 2 mm de longitud con extremo
cirujano y sus preferencias individuales, así como por
delicadamente aguzado, cuenta también con un filo
la máquina de facoemulsificación con la que se rea-
interno a 45O para cortes en sentido horizontal, mini-
lizó el estudio, en nuestro caso trabajamos fundamen-
mizando el recorrido del chopper durante la división
del núcleo, lo cual le permitió realizar los cortes en los talmente con el equipo Pulsar II de la firma italiana
vectores horizontal, diagonal y vertical en un mismo Optikon con excelentes resultados y con parámetros
instrumento (Fig. 22.21). unificados para las 3 técnicas quirúrgicas.
Para la realización de la técnica de Multichop con
el uso de cualquiera de las 3 tecnologías, se predeter-
minaron los parámetros facodinámicos para cada fase
(ver tabla 22.1) con el uso de la máquina Pulsar II,
con bomba peristáltica, punta de titanio de 20 G a 30O
de bisel e incisión principal de 2,75-3 mm.
El material cristaliniano se manejó con una poten-
cia de ultrasonido de 35 % lineal en las 3 primeras
fases principales de la técnica, así, en la fase 1 y 2 se
utilizó el modo de burst continuo, que fue el idóneo
para una correcta penetración y sujeción eficiente del
material nuclear durante su división, durante la fase 3
el ultrasonido se pasó a modo pulsado a una frecuen-
cia de 12 pulsos por segundo para la correcta captura
y emulsificación de los fragmentos ya cortados, el va-
cío se estableció a 350 mmHg en todas las fases, ex-
cepto para el pulido capsular, y se controló linealmente
con el pedal, que se programó siempre con doble
linealidad.
Para la aspiración del epinúcleo, asistida o no
con ultrasonido, se manejó también con un modo
pulsado a una frecuencia de 12 pulsos por segundo,
poder de ultrasonido a 10 % y el vacío se estableció
a 350 mmHg.
La aspiración de restos corticales y viscoelástico
se realizó utilizando cánula de irrigación aspiración
bimanual con un vacío de 350 mmHg. Por último, el
pulido capsular se hizo con parámetros mucho más
bajos y delicados, con un vacío de 10 mmHg, flujo de
Fig. 22.20. Lente intraocular Acri Smart 46 S-5 y su colocación con aspiración de 20 cc por minuto y altura de la botella de
inyector durante la técnica de Multichop en MICS. 70 cm.
Fig. 22.21. Chopper de irrigación para la técnica de Multichop.

Todos los casos se realizaron con el uso de la infecciones graves. La dilatación pupilar se lleva a cabo
máquina de facoemulsificación Optikon Pulsar II, que con fenilefrina 10 % (cisufarm), 1 gota cada 5 min por
sin ser de las marcas líderes en el mercado mundial en 30 min antes de entrar al quirófano.
estos momentos, presentó adecuadas características Una vez acostado en la camilla quirúrgica se apli-
de control, eficiencia y seguridad de sus procesos, lo ca anestesia con gotas de colirio anestésico (tetra-
que fue de vital importancia en los resultados. caína) y se complementa la anestesia después de las
paracentesis con lidocaína intracameral al 2 % sin pre-
Chopping inverso servo.
Esta técnica quirúrgica fue propuesta por Fernández Inicio de la técnica
Vázquez y surge por la experiencia y los conocimientos Se colocan 2 paracentesis en horas contrarias unas
adquiridos en el uso y el dominio de las diferentes técni- de otras, ligeramente biseladas, con un diámetro de
cas de facoemulsificación. Se ha denominado chopping 1 mm, perpendicular a la incisión principal, que se ubi-
inverso, por la peculiar forma de fracturar el cristalino cará en el eje de mayor curvatura. Una vez presurizado
con fuerzas radiales inversas a las habituales. Se clasi- el globo ocular con lidocaína al 2 % sin preservo, se
fica dentro de las técnicas de facochop, donde se nece- realiza la incisión principal en 3 pasos por cornea clara,
sita que la punta del facoemulsificador sujete y se man-
con arquitectura autosellable, con un diámetro de 2-3,5
tenga firme sobre el cristalino, mientras que un segundo
mm, según la punta de faco y la lente intraocular a im-
instrumento (chopper) corta y separa al cristalino en
plantar; la localización variará en dependencia del me-
partes, para este objetivo se modifico un chopper que
ridiano más curvo, y es coincidente con el objetivo de
ayuda a partir el cristalino en 5 partes, para su posterior
facoemulsificación, se tiene que empalar el cristalino hacer una cirugía que incluya una intención refractiva,
solamente una vez en su centro, y esta misma acción en eliminar o disminuir el astigmatismo preexistente.
sirve de sujeción primaria para la emulsificación del pri- Colocamos viscoelástico y se realiza capsulorrexis,
mer fragmento cristaliniano. con un diámetro de 5,5-6 mm con pinza de Utrata, lo
El chopper tiene como característica física una cual se sugiere por proporcionar mayor control y se-
longitud de la hoja de 1,8 mm, su extremo distal es guridad. Se hace hidrodisección de manera gentil y
acusado y su borde extremo es afilado, lo que facilita segura con solución salina balanceada hasta permitir
el objetivo propuesto. la rotación del cristalino sobre su propio eje.
Fractura del cristalino
Descripción de la técnica quirúrgica
Se sugiere utilizar una punta de titanio de 0O-30O,
Pasos preoperatorios que nos permite la sujeción o empale en el centro del
cristalino con seguridad, indispensable para poder con-
Los pasos a seguir son similares a los que se reali-
zan en cualquier otra variante de facoemulsificación y tinuar. Introducimos por la paracentesis el chopper
lleva implícito la selección del paciente y su preparación con el cual comenzamos a realizar el primer movi-
para el acto quirúrgico. La secuencia de pasos miento inverso que se dirige desde la media periferia
preoperatorios que se describen son rutina del cirujano, más cercana a la paracentesis que estamos manipu-
pero puede ajustarse cualquier experiencia al respecto. lando y empezaremos a partir con el borde externo del
chopper (Fig. 22.22) con una fuerza activa dirigida
Pasos preparatorios hacia la pared de la punta de faco (no hacia su luz)
Para la asepsia y antisepsia del área quirúrgica se obteniendo una división en 2 partes del cristalino (2
realiza limpieza con yodo povidona al 10 % del área hemisferios), sin liberar la luz de la punta.
peri orbitaria, se aplica yodo povidona al 5 % en el El segundo movimiento inusual o inverso se reali-
fondo del saco conjuntival y se deja parpadear al pa- za desde el ecuador o media periferia correspondiente
ciente, una vez cubierta el área quirúrgica con paño a la hora de la incisión principal por detrás de la punta
estéril se procede a colocar el speculum ocular, cual- del faco (hora 12 más frecuentemente) hacia el cen-
quiera que se elija para el procedimiento. El acto de tro (Fig. 22.23) siempre contra la pared de la punta de
colocar el antiséptico antes que el blefaróstato permi- titanio quien ofrece la fuerza reactiva en todos los
te su salida a través de las vías lagrimales y de alguna movimientos, y queda el cristalino dividido en 3 partes
manera hacer un tratamiento antiséptico en ese tra- (2 cuadrantes y 1 hemisferio); manteniendo el empale
yecto donde se encuentran los gérmenes causales de inicial sobre el cristalino.
Fig. 22.22. Primer movimiento inverso donde queda el cristalino dividido en 2 hemisferios.
Fig. 22.23. Segundo movimiento inverso, el hemisferio superior fracturado en 2 y el cristalino en 3 partes.
El tercer movimiento, también peculiar, lo realiza- la punta del faco; si concebimos 5 fracturas serán igua-
mos en el hemisferio inferior habitualmente el de hora les cantidades de energía que no están incluidas en el
6, enclavando el chopper en la media periferia a 45O tiempo ultrasónico necesario para emulsificar el cris-
del primer corte en su extremo distal, cuando corta- talino. La técnica continua con la emulsificación del
mos acercándonos a la punta del faco separamos la resto de los fragmentos.
cuña con otro movimiento propio de la técnica hacia el
lateral derecho (Fig. 22.24) con esto obtenemos un Aspiración de restos corticales
tercer corte y una tetra división del cristalino, con la La aspiración de restos corticales la hacemos con
misma sujeción inicial. técnica bimanual, a través de las 2 paracentesis pre-
Por último el cuarto corte se hace desde la media vias, esta técnica facilita el pulido de la cápsula poste-
periferia a 45O del corte principal, pero del lado opues- rior y anterior con un mínimo de estrés.
to, obteniendo así la ultima división (Fig. 22.25), acor- Se forma la cámara anterior y se conforma el saco
de al objetivo propuesto de la técnica, quedando un capsular con viscoelástico para el implante de la lente
cristalino dividido en 5 partes con una sola sujeción intraocular plegable, ya sea con inyector o con pinza.
inicial y una única aplicación de energía ultrasónica, Se aspira el viscoelástico, incluyendo el que se encuen-
hasta ese momento. tra por detrás de la lente intraocular, para evitar cua-
dros de hipertensión ocular posquirúrgicos secundarios,
Emulsificación se presuriza el globo ocular y se edematizan las
Fracturado el cristalino aún nos mantenemos con paracentesis. Al terminar aplicamos colirio antibiótico y
un fragmento (cuña) sujeta en la punta del faco dis- esteroideo con lo cual culminamos el acto operatorio.
puesta a ser emulsificada (Fig. 22.26). Los parámetros facodinámicos que utilizamos son
Recordando otras técnicas quirúrgicas, cualquie- los correspondientes al equipo de facoemulsificación
ra que se encuentre dentro de las variantes del NIDEK CV7000: poder ultrasónico 35 % y 50 pulsa-
facochop, debemos coincidir que por cada fragmento ciones por segundo con control lineal-pulsado, flujo de
de cristalino que se quiere fracturar se requiere de aspiración 26 cc por minuto, vacío de 400-450 mmHg,
una cantidad de energía para sujetar el cristalino con bomba peristáltica y altura de la botella al máximo.
Fig. 22.24. Tercer movimiento inverso, se fragmenta un tercio del hemisferio inferior obteniéndose una tetra división de cristalino.
Fig. 22.25. Cuarto moviendo en el que se fragmenta otro tercio del hemisferio inferior obteniéndose un cristalino dividido en 5 partes.
Fig. 22.26. Emulsificación del primer fragmento de cristalino.
En la tabla 22.2 aparece un resumen de los princi- los cirujanos de menos experiencia iniciarse en la
pales parámetros facodinámicos que tiene los diver- facoemulsificación como alterativa, sugerimos intro-
sos grados de dureza nuclear y los valores obtenidos ducir gradualmente algunos de los cortes en su técni-
en nuestra casuística. ca habitual.
Otra ventaja es considerar un acortamiento del
Principales ventajas tiempo total quirúrgico al fragmentar el núcleo en va-
No existe una curva de aprendizaje para cirujanos rias partes con maniobras secuenciales, disminución
con experiencia, sobre todo en técnicas de chopping, del tiempo total de faco y el tiempo efectivo de faco
aunque puede formar parte de su arsenal quirúrgico y (tabla 22.2), se admite que en cualquiera de las técni-
aun cuando no se realicen todos los cortes prediseñados cas de facochop se necesita un tiempo energético
y explicados anteriormente, se podrán aplicar algunos destinado al empale del fragmento que se va a fractu-
de ellos, según sea conveniente. No recomendamos a rar, lo cual queda simplificado en la técnica de
chopping inverso con un solo empale inicial y al sa- rata concomitante con situaciones especiales de ries-
ber la energía gastada en técnicas como “Divide y go como lo es una función celular endotelial deprimida
Vencerás” o “Stop and Chop” en la realización de sur- (Hayashi K., Hayashi H., Nakao, Hayashi F., 1996;
cos, este ahorro se maximiza, para su comprobación Joussen, Barth, Cubuk y Koch, 2000).
estamos haciendo un estudio prospectivo en donde se Diversos avances en tecnología de facoemulsi-
comparan estos parámetros entre las diferentes técni- ficación, dispositivos de viscoquirúgicos oftálmicos y
cas facochop. técnicas quirúrgicas, entre otros, están permitiendo a
los cirujanos de catarata modernos, ofrecer a sus pa-
SRPrechop cientes con función celular endotelial corneal com-
En la realización de la cirugía de catarata en los prometida, de un único procedimiento de facoemulsi-
pacientes con una funcionalidad celular endotelial ficación con grandes proporciones de éxito a corto y
corneal subóptima la perspectiva de pérdida celular largo plazo (Kim y Joo, 2004; Arshinoff, 1999). El
endotelial aumenta con la facoemulsificación tradicio- aspecto más importante depende de la evaluación
nal y a menudo surge la necesidad de un acercamien- preoperatoria exacta para identificar a esos pacien-
to quirúrgico extracapsular, un procedimiento corneal tes con mayor riesgo, de modo que la planificación
secundario o 2 procedimientos concurrentes (Majid, del procedimiento quirúrgico apropiado puede aumen-
Sharma y Harding, 1999). tar al máximo los beneficios de nuestros adelantos
La energía térmica se produce por la fricción en técnica y tecnología. En este sentido es mejor la
intermolecular interna y la externa de los tejidos. La utilización de exámenes especiales como las medi-
energía cavitacional se produce por la presión del flui- das paquimétricas de grosor corneal central y peri-
do que emana de la punta en todas las direcciones y férico medio y sobre todo la microscopía endotelial,
puede dañar a las células endoteliales, lo que puede que sirven de orientación en la planificación quirúrgi-
producir edema corneal, todo ello hace necesario esca para cualquier paciente con factores de riesgo
tablecer pautas en el abordaje de pacientes con cata- potenciales.
Tabla 22.2. Relación de los parámetros facodinámicos con la dureza del cristalino
Parámetros Dureza N Media Intervalo de confianza p*

facodinámicos del núcleo Límite Límite
inferior superior
Tiempo efectivo II 13 1,00 0,7 1,3 0,000

de faco III 49 9,53 11,0 12,3
IV 16 14,25 19,0 21,7
Total 78 8,30 6,90 11,7
Tiempo de faco II 13 15,7 14,2 18,3 0,000

III 49 66,5 64,1 71,1
IV 16 82,18 75,8 95,0
Total 78 54,70 51,30 54,81
Poder de ultrasonido
II 13 6,70 5,46 10,47 0,000
III 49 20,12 18,53 21,71
IV 16 23,88 20,43 24,32
Total 78 16,9 14,80 18,30
En la última década para mejorar la seguridad y curvo con querátomo trapezoidal, previo el decolado
eficacia de la facoemulsificación la industria ha introdu- conjuntival comenzando en esclera a 1 mm del limbo,
cido modulaciones en la forma de emisión de faco, es- seguida de 2 paracentesis secundarias de 1 mm con
tas propuestas tecnológicas en el control y entrega de estilete de 15O perpendiculares a la incisión principal
la energía ultrasónica han permitido a los cirujanos mi- por córnea clara, pasando luego a la formación de la
nimizar la proporción de pérdida celular endotelial. Ade- cámara anterior con viscoelástico, dispersivo primero
más de la disminución de los requerimientos de energía y cohesivo después centralmente según la técnica de
ultrasónica necesaria transquirúrgicamente, el apropia- soft-shell (Arshinoff, 1999).
do uso de los adelantos en la modulación del poder, tie-
ne en cuenta una turbulencia significativamente reduci- Capsulotomía
da de las partículas nucleares dentro de la cámara an- Se realiza con un cistótomo modificado de forma
terior (Braga-Mele, 2005; Fine, Packer y Hoffman, curva por su creador, con el que se identa un flap
2004). Por otra parte, las técnicas de segmentación nu- semitriangular con expansiones laterales en su base,
cleares logradas a través de la aplicación de la energía para obtener unos bordes continuos, luego se inicia un
mecánica proporcionada manualmente a través de la desgarro hacia la izquierda del arco corto con pinza de
punta del chopper, permiten disminuir la aplicación de Utrata pasando el flap así obtenido hacia la extrema
la energía ultrasónica.
derecha, donde se cierra la capsulotomía girando
centrípetamente el flap capsular y queda de esta ma-
Consideraciones especiales
nera una capsulotomía en sonrisa (Fig. 22.27).
La técnica de Smile Rexis Prechop (SRPrechop),
en español “Prechop con capsulotomía en sonrisa”, debe División y emulsificación nuclear
su nombre a la morfología particular de la capsulotomía Una vez realizada la hidrodisección y rotado del
que se practica en esta técnica y al hecho de que es una
núcleo (Fig. 22.28), se procede con la separación comple-
cirugía de precorte mecánico del cristalino sin el uso de
tamente mecánica del núcleo por medio de un chopper
energía ultrasónica. Fue diseñada por los doctores Curbelo
Cunill y Barroso Lorenzo del Instituto Cubano de Oftal- universal de Akahoshi (Katena), que se introduce en el
mología Ramón Pando Ferrer, agrupando en ella carac- núcleo previamente estabilizado en su ecuador con un
terísticas especiales como incisión tunelizada por vía chopper de Nagahara (Janach) o un manipulador de
escleral, maximización del la protección por viscoelásticos, Azis, fracturándolo de manera similar a la técnica de
capsulotomía en sonrisa, prechop mecánico del cristalino karate prechop (Akahoshi, 2001, 2002). Se completa la
previa su facoemulsificación, facoemulsificación totalmen- emulsificación con o sin facochop auxiliar (Fig. 22.29).
te endocapsular con función de barrera de la cápsula
anterior, amplia maniobrabilidad y compatibilidad con otras Aspiración del epinúcleo, pulido capsular
técnicas regulares de facoemulsificación. y colocación de la lente intraocular
Todas estas ventajas teóricas van dirigidas al pro- Común a la generalidad de la moderna cirugía de
blema del riesgo elevado de descompensación cataratas. Una vez colocada la lente intraocular, se
endotelial poscirugía de cataratas para su uso y gene- realiza un corte en uno de los extremos de la
ralización por los cirujanos que tengan que enfrentar capsulotomía con una tijera Vannas, completando pos-
cataratas en pacientes portadores de córneas con teriormente la capsulorexis con una pinza de Utrata
disfunción endotelial por diversas causas. (Fig. 22.30).
Descripción de la técnica quirúrgica Parámetros facodinámicos

Pasos preparatorios Fueron condicionados por el cirujano (tabla 22.3)
en una máquina Optikon Pulsar II, para el trabajo
Comunes a los de cualquier técnica de facoemul-
intrasacular, con máxima altura de la botella que produ-
sificación en cuanto a la preparación de campo, asep-
sia, antisepsia y anestesia tópica. ce el efecto de distensión del saco capsular en las con-
diciones de un sistema semicerrado, asimismo un flujo
Incisiones de aspiración moderadamente bajo y vacíos moderados
Se realiza la incisión principal escleral en 2 planos para las fases de emulsificación nuclear, con el objetivo
(vertical y diagonal) de 3,2 mm en el meridiano más de minimizar los riesgos de rotura capsular posterior.
Fig. 22.27. Secuencia fotográfica del inicio y ejecución de la capsulotomía en sonrisa.
según el tiempo efectivo de faco, la pérdida de célu-

las varió de 2,5 a 4,8 en intervalos de menos de 10 s
y más de 20 s, respectivamente, y fue de forma signi-
ficativa superior en estos últimos. El coeficiente de
variabilidad presentó diferencias mínimas de 0,05
entre los diferentes intervalos y fue significativamente
superior al polimegatismo, asociada al grupo de pa-
cientes con tiempo efectivo de faco mayor de 20 s e
inversamente para el análisis de hexagonalidad, con
diferencias entre el pre y posoperatorio de 4,56 %.
El astigmatismo inducido mostró una reducción has-
ta 0,02 D en el grupo de 60-69 años; en el de más de
70 años se corrigió un promedio 0,25 D. Los casos
en los que se realizaron en el sector superior el astig-
Fig. 22.28. Hidrodisección y movilización nuclear, ejecutadas fácil-
mente a través de la capsulotomía en sonrisa. matismo inducido fue de 0,46 D y en los que se rea-
lizó en el sector temporal fue de –0,20 D y se alcan-
zaron diferencias significativas, no así en el astigma-
Algunos resultados y discusión tismo promedio posoperatorio para ambos grupos.
Con el uso de esta técnica en una serie estudiada En los últimos años se han desarrollado múltiples
se apreció una mejoría significativa de la agudeza equipos y técnicas para la extracción del cristalino me-
visual mejor corregida con 4,7 líneas de incremento diante la facoemulsificación con gran gama de varie-
en la cartilla de Snellen. Los parámetros facodiná- dad y consecutivas modificaciones para obtener me-
micos variaron en relación con el grado de dureza jores resultados anatómicos y visuales. La mejoría de
cristaliniana aumentando sus medias ante cristalinos la agudeza visual en nuestro estudio habla a favor de
de mayor dureza. Se tuvo una pérdida de células la efectividad de la técnica, sobre todo teniendo en
endoteliales de 3,23 % posterior a la cirugía. En re- cuenta el estado subnormal del endotelio corneal de
lación con las variaciones en el conteo endotelial estos pacientes.
Fig. 22.29. Prechop inicial y facochop auxiliar en la técnica de Srprechop.
Fig. 22.30. Secuencia del implante de la lente intraocular y completamiento de la capsulorrexis.
Tabla 22.3. Parámetros facodinámicos del Srprechop en facoemulsificación coaxial con la máquina Optikon Pulsar II.
Fase Ultrasonido Vacío Flujo Botella Objetivo
(%) (mmHg) (cc/min) (cm)
Emulsificacion 35 % de pulsado (12) 250 22 100 Emulsificar

Epinúcleo 10 % de pulsado (12 pulsaciones 250 22 100 Facosucción
por minuto)
Restos corticales – 300 22 100 Aspiración
Pulido capsular _ 10 20 70 Pulido
Viscoelástico _ 300 22 100 Aspiración
En otros estudios realizados se encontró mejoría mente bajos. Con la variación en el tamaño (polimega-
de la agudeza visual de más de 4 líneas en la escala tismo) mayor es el riesgo de descompensación corneal
de Snellen (Hernández y Curbelo, 2005; Hernández por la cirugía, principalmente en pacientes de edad
y Ballesteros, 2006; Hernández y Padilla, 2004; avanzada, donde los cambios propios del envejecimien-
Curbelo et al., 2006c). En la actualidad debido a las to condicionan la variación morfológica de la célula
exigencias visuales de los pacientes portadores de (Curbelo et al., 2007). Hemos consultado resultados
catarata este rango cuantitativo tiende a disminuir de otras investigaciones que se asemejan a los obteni-
(Can y Takmaz, 2005). dos en nuestro estudio (Waring, Bourne, Edelhauser y
De forma general los parámetros facodinámicos Kenyon, 2002). En cuanto el astigmatismo inducido,
se comportaron de manera favorable al compararlos nuestros resultados coinciden con otros estudios res-
con los obtenidos en series de facoemulsificación pecto a las variaciones que el cilindro queratométrico
estándar, estudiadas por varios autores, coincidiendo sufre en relación con la edad (Pinto Domínguez, 2007).
que en el grupo de dureza grado IV (cataratas duras y En pacientes mayores de 70 años predomina el astig-
muy duras) se emplearon los mayores valores de ener- matismo en contra de la regla, poseen cilindros supe-
gía ultrasónica liberada (Braga-Mele, 2005; Akahoshi, riores, estos casos se benefician con incisiones situa-
2001, 2002). Esta técnica por su verdadera realización das temporalmente, aprovechando a su vez el efecto
endocapsular, que mantiene todo el tiempo la punta de de las incisiones de 3,2 mm, capaces de corregir
titanio por debajo de la cápsula anterior, provee un astigmatismos hasta de 1 D (Pinto Domínguez, 2007;
medio prácticamente cerrado, reduce considerable- Alió, 2004), consideraciones tomadas en la aplicación
mente el daño físico por turbulencia debido al contac- de esta técnica.
to directo de partículas cristalinianas y la acción de la
energía sobre el endotelio corneal, por lo que su utili- Resumen
dad se hace mayor en córneas comprometidas. La
Se han expuesto las principales alternativas de
pérdida endotelial según la bibliografía consultada, es
desarrollo de la moderna cirugía de cataratas en nues-
muy variable desde porcentajes en el rango de 12-38 %
tra institución que está a la vanguardia en Cuba e
en comenzarse el uso de la técnica, a otros más alen-
insertada en los avances que tienen lugar principal-
tadores con la utilización de los agentes viscoelásticos
mente en países del primer mundo y que de forma
que oscilan de 5-15 % (Waring, Bourne, Edelhauser y
acelerada se producen en este campo de la oftalmo-
Kenyon, 2002; Lici y Ozgul, 2004).
El tiempo efectivo de faco es un indicador más logía. Los principales aportes de las técnicas descri-
exacto de la exposición de los tejidos intraoculares al tas se basan en al aumento de la eficiencia, acorde
efecto del ultrasonido, nuestros pacientes tuvieron con las características técnicamente desafiantes de
mayor pérdida celular mientras mayor tiempo efecti- la catarata en países en desarrollo, en este contexto
vo de faco se les aplicó, resultado que tiene similitud pensamos en la validez universal de los conceptos
con otros estudios realizados (Buratto, 2003). La utili- que hemos desarrollado, cuyos logros no son aisla-
zación de menor tiempo efectivo de faco se relaciona dos, sino que se enmarcan junto a la constante inno-
con la recuperación de la morfología celular en la capa vación local en este campo e incluyen otras técnicas
endotelial, con lo cual la salud del endotelio corneal no y aportes que serán objeto de divulgación en futuras
es afectada, de esta manera existe coincidencia entre publicaciones.
nuestra investigación y la literatura, pues la mayoría
de los pacientes que recibieron un tiempo efectivo de Bibliografía
faco bajo tuvieron variaciones morfológicas mínimas Akahoshi, T. (2001): Phaco Prechop: Mechanical Nucleofracture
(Buratto, 2003). Actualmente se considera que las Prior to Phacoemulsification. The Frontier of Ophthalmology
variaciones en el tamaño y la forma celular son in the 21st Century, Tianjin Science and Technology Press,
China, pp. 288-322.
indicadores más específicos del daño endotelial que la Akahoshi, T. (2002): The Karate Prechop Technique. Cataract &
densidad celular por sí sola (Curbelo et al., 2007). Refractive Surgery Today, 2:63-64.
Los resultados obtenidos en los cambios Alió, J. L. (2004): MICS: Micro-incision Cataract Surgery.
morfológicos después de la cirugía en nuestros pacien- Highlights of Ophthalmology International, Panamá.
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Capítulo 23
Sorpresa refractiva
DRA. PATRICIA ANDÚJAR COBA
DRA. ANA MARÍA MÉNDEZ DUQUE DE ESTRADA
DRA. YANELE RUIZ RODRÍGUEZ
DR. LUIS CURBELO CUNILL
La cirugía de la catarata es un procedimiento que lar y las herramientas de medición cada día más exac-
se realiza desde hace más de 4 000 años. El primer tas, permiten alcanzar los resultados refractivos
reporte de implante de lente intraocular fue en 1795 posoperatorios óptimos para el paciente, que de ma-
por Casamata, pero en los últimos años se ha perfec- nera general es la emetropía. Sin embargo, hay condi-
cionado mucho esta técnica. A mediados de la década ciones especiales que deben ser tomadas en conside-
de los 70 del siglo XX, Kraft et al., en 1978, demostra- ración de manera individual para cada caso, como, por
ron la importancia de medir la longitud axial del globo ejemplo, cataratas monoculares con ojo congénere
ocular mediante ecografía, para adaptar la potencia ametrópico, exigencias profesionales que considera-
de la lente intraocular a la morfología del ojo y lograr rían la monovisión y la miopía binocular, ofreciendo
la emetropía, y fue este el principal objetivo de la mejor visión cercana, esto último muy relacionado con
biometría ocular. En la década de los 90 apareció la el acceso económico a las ofertas tecnológicas del
interferometría de coherencia óptica y fue una mejor mercado (Capote, Pérez y Río, 2008; Lu, 2005).
opción (Ramírez Villalobos, 2006; Iribarne, Ortega, A pesar del mejor entrenamiento del cirujano y las
Sedó, Fossas, Martínez y Vendrell, 2003). mejores técnicas de medición no estamos exentos de
La cirugía de catarata es un tipo de cirugía refractiva la sorpresa refractiva, que no es más que el resultado
que actúa sobre 2 de los componentes dióptricos del refractivo posquirúrgico no esperado por el paciente y
ojo, ha evolucionado mucho en las últimas décadas, lo- el cirujano; está considerado por varios autores como
grando incisiones más pequeñas para disminuir las com- una variación de una o más dioptrías refractivas en
plicaciones y el tiempo de recuperación del paciente y
relación con el valor esperado en la refracción
su grado de satisfacción, sin embargo, por mucho que
posoperatoria (Boyd, 2001; Díaz, García, Quijsdsa,
dominemos la técnica de facoemulsificación, la
Salom y Udaondo, 2008).
microincisión y todos los avances que pueden surgir, si
no calculamos bien el poder de la lente intraocular, el
paciente no verá bien y no quedará contento con la ci-
Causas que la originan
rugía (Iribarne, Ortega, Sedó, Fossas, Martínez y
Vendrell, 2003; Capote, Pérez y Río, 2008). Cálculo biométrico
En el contexto mundial actual el desarrollo de las La biometría es una técnica no invasiva no dolorosa
fórmulas avanzadas para el cálculo de la lente intraocu- que nos permite realizar mediciones de las estructuras
oculares. Los factores más importantes para obtener un una mayor resolución, aunque también tiene sus in-
cálculo correcto del poder dióptrico de una lente intraocular convenientes, pues además de que es costoso, la luz
son la longitud axial (ALX) y la queratometría (K). infrarroja no puede atravesar medios muy opacos ta-
les como hemorragias vítreas y cataratas muy densas,
Longitud axial así como cataratas subcapsulares posteriores y pa-
Es el factor más importante para determinar el cientes con mala fijación (LLedó y Acebalk, 2001; Orts,
poder dióptrico de la lente intraocular. Para medir la Devesa y Rivero, 2005).
longitud axial se emplea la ultrasonografía o ecografía Recomendamos repetir la biometría siempre que
en modo A. Un error en su medición de 1 mm deter- estemos en presencia de longitudes axiales mayo-
mina un error refractivo posoperatorio de unas 3 D, res de 26 mm o menores de 22 mm, una diferencia
que puede tener más repercusión en ojos cortos mayor de 0,3 mm entre las longitudes de ambos ojos
(Nguyen y Hakin, 2006) (Fig. 23.1). sin historia de ambliopía o anisometropía, una dis-
cordancia entre longitud y refracción, escasa cola-
boración del paciente y mala fijación (Orts, Devesa
y Rivero, 2005).
Fig. 23.1. Biómetro Cine Scan.
La principal fuente de error está determinada por

la aplanación de la córnea durante el procedimiento, Fig. 23.2. IOL Master.
que es menor con la técnica de inmersión. También
influye el ángulo de incidencia, es muy importante que
la sonda esté bien alineada en el eje ocular porque si Queratometría
está oblicua los ecos no vuelven directamente hacia Es el segundo factor que más influye después de
ella y no se disciernen bien las interfases. Puede falla longitud axial en el cálculo de la lente intraocular, un
searse, además, el resultado cuando nos encontramos error de 1 D en el cálculo del radio corneal conllevaría
ante alteraciones intraoculares: desprendimiento de un error en el cálculo del poder de la lente intraocular
retina, alteraciones del vítreo como masas y hemorra- de de 1 D (Fig. 22.3). La queratometría tradicional,
gias densas que mostrarían una longitud axial más corta, que se realiza a través de un queratómetro manual,
por el contrario el estafiloma posterior y las pérdidas calcula la curvatura corneal anterior central en sus
de grasa orbitaria reportarían resultados mayores dos meridianos: K1 y K2, de manera que estima el
(Astbury y Ramamurthy, 2007). poder refractivo corneal midiendo 4 puntos de una zona
En la actualidad contamos con el IOL Master óptica estándar. El desarrollo de la topografía
(interferometría parcialmente coherente) (Fig. 23.2), computarizada ha conseguido instrumentos que miden
una técnica de no contacto de elevada precisión al- muchos más puntos corneales, por lo que las medidas
canzando 10 μ de tolerancia y gran rapidez, aunque la son más precisas, eliminando parte del factor humano
principal razón es la mucho más corta longitud de onda como posible causa de error en la medición (Gimbel y
de la luz comparado con el ultrasonido, lo que permite Sun, 2001).
– Longitud axial de 22-24 mm: 72 % de los casos,

promedio de las 3 fórmulas: Hoffer , Holladay y
SRK/T o la Holladay I.
– Longitud axial mayor de 24 mm: el 20 % de los
casos: SRK/T y Holladay II.
Para los casos complejos se recomienda el em-

pleo de fórmulas teóricas de tercera o cuarta genera-
ción, debe usarse más de una y seleccionar el poder
resultante más alto, se incluyen la Holladay II, SRK/T
y Hoffer Q (Lu, 2005).
Otras causas que pueden incidir en la aparición de
errores durante el cálculo del poder de la lente es por la
importación de datos con valores queratométricos ob-
tenidos por dispositivos manuales que manejan un índi-
ce de refracción diferente al equipo donde se está rea-
lizando el cálculo. También pueden inducirse errores
Fig. 23.3. Autorrefracto-queratómetro-tonómetro.
cuando no se modifican las constantes para las distintas
lentes por parte del cirujano (produce hipermetropización
Las principales causas de errores de la queratome- de hasta 1 D) o cuando surgen errores en la transcrip-
tría son: ción de datos de fórmulas no incluidas en el equipo
– Que se haya realizado previamente cualquier prue- (Mendicute, Aramberri, Cadarso y Ruiz, 2000).
ba de contacto corneal. Otras causas
– Uso de lentes de contacto duras, incluso 2 semanas – Errores en la transcripción de datos.
después de haberlos dejado de emplear. – Toma de los datos en el ojo adelfo, es necesario en
– Mala calibración del queratómetro. determinadas situaciones especiales, se puede su-
– Errores cometidos por la escala de conversión del perar el margen de error esperado.
queratómetro. – Colocación en el salón de operaciones de una lente
intraocular de diferente dioptría por negligencia.
Se recomienda repetir la queratometría cuando la – Colocación de la lente intraocular accidentalmente
curvatura corneal sea menor de 40 D o mayor de 47 D en una posición no planificada como sulcus, lo que
cuando la diferencia de cilindro entre un ojo y otro sea puede miopizar hasta 1 D.
mayor de 1 D y cuando exista baja correlación entre – Lente intraocular de mala manufactura o rotulación
el cilindro corneal y refractivo (Stakheev, 2002). inadecuada de sus dioptrías.
Profundidad de la cámara anterior
Casos más frecuentes de sorpresa
Se basa en la longitud axial y la posición
posoperatoria de la lente, un error de 0,1 mm conlleva refractiva
a un error refractivo de 0,1 D en el cálculo de la lente
intraocular (Odenthal, Eggink, Melles, Pameyer, Hipermetropía alta
Geerards y Beekhuis, 2002). En los ojos de longitudes cortas o muy cortas, la
velocidad del ultrasonido debe ser cambiada ya que no
Selección de la fórmula adecuada es la misma del ojo normal; Holladay descubrió que el
Según la biometría y personalización del paciente tamaño de los segmentos anterior y posterior no son
nos debemos orientar para seleccionar mejor la fór- proporcionales y demostró que las fórmulas que predi-
mula para el cálculo de la lente intraocular. cen un segmento anterior pequeño en los ojos cortos
– Ojos cortos con longitud axial menor de 22,00 mm: propician un 80 % de error, que puede llegar a ser hasta
Holladay II, Hoffer Q, Haigis y Hoffer-Collenbran- de 5 D (Pérez Silguero M., Pérez Silguero D., Bernal
der. Constituyen el 8% de los casos. Blasco, Jiménez García y Pérez Hernández, 2001).
Miopía alta Paciente pediátrico

Se ha comprobado la dificultad con estos casos en En la actualidad el cálculo de la lente intraocular
la biometría en presencia de un estafiloma posterior, en el niño es un tema muy controvertido, de manera
que no siempre coincide con la mácula. Hay que in- general se acepta no usarla antes del año y corregirla
vestigar siempre el antecedente de cirugía corneal pre- con lentes de contacto. La discusión emana de la re-
via o de vítreo-retina. Se sugiere preferencialmente la habilitación visual posterior y si la catarata es monocu-
fórmula SRK/T (Stakheev y Balashevich, 2003). lar o binocular. Hay cirujanos que plantean que es pre-
ferible un bebé miope de adulto a un bebé hipermétrope
Pacientes con antecedentes de cirugía que sea un adulto emétrope, pero ambliope. Tampoco
refractiva existe consenso acerca de la fórmula a usar, se obtie-
Estos casos han sufrido cambios en sus curvaturas nen mejores resultados con la SRK II y SRK/T
corneales centrales ya sea por excimer láser, queratotomía (Manzitti, 2002; Jacobi, Dietlein y Konen, 2001;
radial o segmentos de anillos intracorneales, que provo- Tromans, Haigh, Biswas y Lloyd, 2001).
can errores de hipocorreción si se usan fórmulas y méto-
dos estándar. Además, estamos tratando con pacientes
Conducta ante una sorpresa
que en un momento determinado recurrieron a la cirugía refractiva
refractiva por tener longitudes axiales extremas, factor – Extracción y sustitución de la lente intraocular, im-
que complica el cálculo, para lo que han surgido varios plantando la potencia de la lente intraocular ade-
métodos especiales como el de la historia clínica, el del cuada según recálculo.
lente de contacto, el topográfico de Maloney, entre otros – Cirugía refractiva corneal.
(Sonego, López, Beaujon, Arce, Schor y Campos, 2004). – Piggyback.
Pacientes con astigmatismo irregular La decisión de qué hacer ante una sorpresa
En estos casos el astigmatismo puede reducir la refractiva es sumamente delicada y se debe discutir y
visión tanto como la catarata y puede seguir limitandola analizar minuciosamente porque depende de múltiples
luego de la cirugía (Kaiser, Chávez, Morales, Matiz, factores a tener en cuenta; al momento de actuar, debe
Garzón, Rodríguez y Urrutia, 2006). llevarse el análisis individual de cada paciente, por ejem-
plo, en los casos con facoemulsificación y queratotomía
Paciente vitrectomizado radial previa, que nos quedan hipermétropes, no apre-
Cuando el espacio vítreo está remplazado con hu- surarse al recambio de la lente intraocular, lo más pro-
mor acuoso no hay problema porque los índices bable es que la hipermetropía vaya descendiendo pau-
refractivos de ambos son idénticos, pero en los casos latinamente en los primeros 3 meses una vez que desa-
con aceite de silicona depende de su densidad. El ul- parezcan los edemas de las incisiones (Pérez Silguero
trasonido tiene mayor margen de error, por lo que se D., Pérez Silguero M. y Pérez Hernández, 2005).
sugiere el uso del IOL Master con el que no es nece- En general se recomienda resolver el problema en
saria ninguna corrección especial y se puede hacer en los primeros días, máxime si el paciente está insatisfe-
ojos fáquicos o afáquicos, siempre que no tenga una cho y así evitamos la fibrosis capsular en caso de sus-
catarata muy densa o una placa de opacidad subcap- titución de la lente intraocular. Hay que tener en cuen-
sular posterior que haga imposible su uso. Hay que ta muchos factores individuales de cada ojo como el
tener en cuenta si el aceite va a ser retirado, en ese estado de la córnea, el conteo de células endoteliales,
caso se hacen cálculos estándar, pero si se necesita las características del iris, si existen sinequias, la pro-
que permanezca indefinidamente se requiere ajustar a fundidad de la cámara anterior, la estabilidad de la len-
una lente intraocular de mayor poder para alcanzar el te intraocular, la existencia de glaucoma o alteracio-
mismo resultado refractivo ya que su índice de refrac- nes retinianas (Cosentino y Badoza, 2002).
ción es mayor que el del vítreo. Hay autores que su-
gieren el uso de 2 lentes, poniendo en saco el definiti-
Extracción y sustitución de la lente
vo y sobre este en sulcus, el que se explantaría una intraocular
vez retirado el aceite de silicona (Donoso, Mura, López Se plantea que es el método más usado en estos
y Papic, 2001; García y Pulido, 2007). casos, incluso hasta años después de la primera ciru-
gía, teniendo mucho cuidado con la fibrosis capsular, Piggyback

debe usarse generosamente el viscoelástico y tratar Esta alternativa, aunque no es la más usada, evita com-
de remover la lente intraocular lo más gentilmente para plicaciones como la ruptura capsular, tracción retiniana y
evitar desinserciones y rupturas capsulares, de reali- ciclodiálisis, especialmente en aquellos casos que tienen un
zarse lo antes posible se puede utilizar la misma puerta periodo posoperatorio prolongado: meses o años. Con esta
de entrada que se usó en la cirugía recientemente y no técnica la predictibilidad del cálculo del poder de la lente
nos encontraríamos con la fimosis de la capsulorrexis intraocular es mayor que en el caso de su explantación e
que haría más difícil el reemplazo de la lente. implantación. Existen ojos donde esta técnica está
En caso de lentes plegables la habilidad del ciruja- contraindicada de forma absoluta o es controversial, como
no determina si puede o no plegar la lente intraocular en los pacientes con antecedentes de uveítis, en aquellos
en la cámara anterior o decide cortarlo en 2 mitades ojos con espacios muy pequeños o ausentes entre el saco
dentro de esta y extraerlas por la microincisión, que capsular con la lente intraocular implantada y el iris; los
luego empleará para colocar la nueva lente intraocular, casos donde el saco tiene poca estabilidad o inicialmente la
su cálculo puede realizarse por el método clínico: lente intraocular fue colocada en el surco, así como aque-
P = (R · C) + I llos ojos con diámetros del segmento anterior excesivos
Donde: que implican una mala fijación del lente en el surco.
P: poder de la nueva lente intraocular. Para ello se determina la potencia de la lente
R: error refractivo a corregir (equivalente esférico.) intraocular según la refracción posoperatoria. Los ca-
I: lente implantado. sos con sorpresa refractiva hipermetrópica requieren
C: 1,0 si I es menor de 14 D y 1,25 si I es mayor o lentes intraoculares con poderes dióptricos positivos.
igual a 14 D Errores refractivos de equivalente esfero-cilíndri-
co positivo:
Esta operación solo es posible si conocemos el va- – Si longitud axial es menor de 21 mm: P = 1,5EEC + 1
lor de la lente intraocular implantada. Hay autores que – Si longitud axial es de 22-26 mm: P = 1,4EEC + 1
plantean la refracción afáquica intraoperatoria, multipli- – Si longitud axial mayor de 27mm: P = 1,3EEC + 1
car la esfera por 2 y nos da el valor de la lente intraocular
a implantar (Capote, Pérez y Río, 2008; Lu, 2005). Donde:
P: poder de la lente intraocular.
Cirugía refractiva corneal EEC: equivalente esférico cilíndrico,
En la actualidad es ampliamente usada en el mun-
do para resolver la sorpresa refractiva poscirugía de En los errores miopes tras pseudofaquia, implantar la
catarata, siempre y cuando el estado de la córnea lo potencia deseada, sin multiplicar por ninguna constante.
permita; maneja adecuadamente tanto astigmatismo Las principales complicaciones en estos casos,
como defectos esféricos. La técnica más usada es la aunque raras, son la membrana intralenticular casi
queratomileusis in situ asistida por láser (LASIK) aun- ausente en piggyback secundarios y el atrapa-
que hay otras como la queratectomía fotorrefractiva miento de la lente intraocular anterior en el área
(PRK), queratomileusis epitelial asistida por láser pupilar para lo que se recomienda usar ópticas gran-
(LASEK) y queratoplastia conductiva (CK) (Iribarne, des de 6 mm.
Ortega, Sedó, Fossas, Martínez y Vendrell, 2003). Hay ocasiones en las que se planifica un
En el caso de LASIK hay que tener en cuenta el alto piggyback primario en los que tenemos sorpresas
poder de vacío que necesita el microquerátomo, por lo refractivas y es necesario el explante y cambio de la
que quedan excluidos los casos hasta la total cicatriza- lente intraocular anterior, para lo cual tenemos que
ción de la herida quirúrgica, las lentes intraoculares que tener bien claro el poder de ambas lentes, esta cirugía
no han sido bien posicionadas y con adecuada estabilidad es menos riesgosa que el explante habitual porque
y las que han sido colocados en cámara anterior. la lente intraocular que se encuentra en saco
En los casos en que se supone previo a la cirugía de capsular funciona como barrera protectora de la
catarata, que necesitará una corrección corneal por pre- cápsula posterior.
verse quedará con un defecto refractivo residual, se También se crea un problema en las sorpresas
realiza primero el flap, en segundo lugar la cirugía de la refractivas cilíndricas secundarias a la implantación
catarata y en tercero la ablación con el excimer (Gimbel, de lentes tóricas para el correcto cálculo y posiciona-
Sun, Furlong, van Westenbrugge y Kassab, 2000). miento de la segunda lente intraocular a implantar; hay
pocos reportes en la literatura de este tema (Urrutia, todo de Maloney y la fórmula de Haigis igual al ojo
Morales, Matiz, Garzon y Rodríguez, 2005). congénere, se explantó la lente intraocular, se realizó
vitrectomía anterior y se colocó la lente intraocular
Casos clínicos de cámara posterior en surco de +17,00 D.
• Agudeza visual sin corrección: OD: 0,3 y OI: 0,8.
• Refracción: OD: –1,50-3,50 x 115° (0,7) y OI:
Caso 1 –0,50-0,50 x 50° (1,0).
– Datos generales: paciente PIG, masculino, de 65
años de edad. En este caso en particular, la conducta más apro-
– Motivo de consulta: mala visión de ambos ojos. piada ante la sorpresa refractiva fue el explante e im-
– Antecedentes personales: miopía alta de ambos ojos, plante de la lente intraocular. No podemos hablar en
mayor en el ojo derecho (OD) que en el ojo izquier- este caso de una cirugía refractiva corneal por los
do (OI). antecedentes del paciente de queratotomía radiada con
– Queratotomía radial de ambos ojos, en OD inter- córneas extremadamente planas ópticamente no úti-
venido en 2 ocasiones. les y valores de paquimetrías muy bajos. Tampoco el
– Operado de catarata en el OD hacia 5 años y en el piggyback sería una solución adecuada al problema,
OI hacia 2 meses. puesto que no había suficiente sostén zonular en nin-
– Examen oftalmológico: guno de los 2 ojos, uno con una lente intraocular de
• OD: 16 cortes de queratotomía radial, pseudofaquia, cámara anterior con ausencia de cápsula posterior y
opérculo central, fondo de ojo con marcada degene- el otro ojo con una lente intraocular colocada en surco
ración miópica, cono miópico, atrofia circumpapilar. por un opérculo de cápsula posterior.
• OI: 12 cortes de queratotomía radial, lente
intraocular de cámara anterior, vítreo en área Caso 2
pupilar, corectopia hora 12, pigmentos sobre la – Datos generales: paciente NHC, masculino, de 58
lente. Fondo de ojo, degeneración miópica, cono años de edad.
miópico, atrofia circumpapilar, pero en menor gra- – Motivo de consulta: mala visión de OD.
do al ojo contralateral. – Antecedentes personales: operado de catarata en
– Exámenes: el OD hacia 3 meses.
• Agudeza visual sin corrección: OD: 0,06 y OI: 0,07. – Examen oftalmológico:
• Refracción: OD: +8,00 – 3,50 x 120° (0,4) y OI: • OD: córnea transparente, pupila central.
+5,25 –0,50 x 125° (0,2). Pseudofaquia de cámara posterior.
• Queratometría (por topografía corneal): OD: 37,01 • Fondo de ojo: no lesiones de retina.
x 30°, 33.39 x 120° y OI: 42,15 x 180°, 42,15 x 90°. – Exámenes:
• Biometría con IOL Master: OD: ACD 4,00 y ALX • Agudeza visual sin corrección: OD: 0,2.
29,25 mm; OI: ACD 4,24 y ALX 24,76 mm. • Refracción: OD: –3,75 esf. (1,0)
• Paquimetría: OD: 498 μ y OI: 495 μ. • Paquimetría: OD: 539 μ.
• Se utilizó el modo pseudofáquico. • Queratrometría (por topografía corneal): OD
– Causa de la sorpresa refractiva: en este paciente la 42,00 x 90° y 41,50 x 180°.
causa fue que el cálculo de la lente intraocular se • Biometría con IOL Master: OD: ACD 4,11 y ALX
basó en las queratometrías medidas por el método 24,20 mm.
tradicional en un paciente operado previamente de • Se utilizó el modo pseudofáquico.
cirugía refractiva, sin tener en cuenta que estos • Microscopía endotelial: 2200 cel/mm².
valores están sobrestimados, ni utilizar las fórmulas – Causa de la sorpresa refractiva: en este paciente la
específicamente recomendadas en estos casos. causa fue un error en la medida de la biometría, ya
– Solución del problema: se reintervino primero el ojo que se realizó utilizando el método acústico de
izquierdo por ser el más reciente, se recalculó el aplanación en el que la compresión corneal que rea-
poder de la lente intraocular utilizando el método de liza el operador influye en la obtención de valores
Maloney, por no tener datos previos a la cirugía y la exactos de longitud axial.
fórmula de Haigis, se explantó la lente intraocular – Solución del problema:
de cámara anterior, se realizó vitrectomía anterior y • Se realizó LASIK en el OD.
se colocó la lente intraocular de cámara anterior de • Agudeza visual sin corrección: OD: 0,8.
+18,00 D. En el ojo derecho se recalculó por el mé- • Refracción final poslasik: OD: –0,50 esf. (1,0).
• No se menciona el OI por no tener datos signifi- a lo que se suma la selección de la fórmula adecua-
cativos a tratar. da, los errores en la transcripción de datos, la colo-
cación en el salón de operaciones de diferente dioptría
En este caso la conducta más apropiada ante la por negligencia o de una lente intraocular adecuada,
sorpresa refractiva fue la cirugía refractiva corneal, pero en una posición no planificada como el surco.
por ser menos invasiva y porque el paciente cumplía Por otra parte también deben mencionarse las lentes
con todos los parámetros para ser retratado con láser: intraoculares de mala manufactura o rotulación in-
paquimetrías adecuadas, buen conteo de células adecuada de sus dioptrías.
endoteliales y características anatómicas óptimas del La solución del problema puede ser de 3 formas:
segmento anterior. explante de la lente intraocular a errado e implante de la
lente intraocular adecuada después de recálculo; ciru-
Caso 3 gía refractiva corneal y piggyback. La selección de
una de ellas depende de las características particulares
– Datos generales: paciente RSL, masculino de 67
del paciente y la magnitud del error refractivo. Siempre
años de edad.
se deben sopesar ventajas y desventajas de cada una
– Motivo de consulta: mala visión posoperatoria en el OI.
de ellas y el riesgo-beneficio para cada paciente.
– Antecedentes personales: operado de catarata en
el OI hacía 2 años.
– Examen oftalmológico: pseudofaquia, lente intra- Bibliografía
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• Agudeza visual sin corrección: OD: 0,3 y OI: 0,2.
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• Refracción: OD – 2,25 – 0,50 x 35° (0,7) y OI Capote, A., E. Pérez y M. Río (2008): Management of Refractive
+5,00 – 0,50 x 170° (1,0). Surprises after cataract surgery. En A. Garg, J. T. Lin, R.
• Queratometría (por IOL Master): OD 44,23 x Latkany, J. Bovet y W. Haigis: Mastering the techniques of
125°; 42,13 x 35° y OI 43,25 x 75°; 41,50 x 165°. IOL power calculations. Jaypee Brothers Medical Publishers,
New Delhi, 305-313.
• Biometría por aplanación: OD: ACD 2,70 y ALX Cosentino, M. J. y D. Badoza (2002): Cálculo del lente intraocular
22,98 mm; OI: ACD 2,45 yALX 23,04 mm. en pacientes operados de cirugía refractiva. Médico Oftalmólo-
– Causa de la sorpresa refractiva: en este paciente la go, 15:(1).
causa fue un error en la transcripción de los datos Díaz, M., S. García, A. Quijsdsa, D. Salom y P. Udaondo (2008):
biométricos. Lentes de contacto y cálculo de lente intraocular: Sorpresa
refractiva usando el método biométrico de no contacto IOL
– Solución del problema: se decide realizar piggyback Master. Arch. Soc. Esp. Oftalmol., 83:7-8.
por tener una marcada fibrosis capsular con riesgo Donoso, R., J. J. Mura, M. López, A. Papic (2001): Buscando la
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surco se hizo de la siguiente manera: longitud axial García, G. y A. Pulido (2007): Análisis del error en el cálculo de
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4,50) + 1 por lo que el poder de la lente intraocular Gimbel, H. V. y R. Sun (2001): Accuracy and predictability of
implantado fue de 7 D. intraocular lens power calculation after laser in situ
• Agudeza visual sin corrección: OD: 0,3 y OI: 0,7. keratomileusis. J. Cataract Refract. Surg., 27:571-576.
• Refracción final: OD: – 2,25 – 0,50 x 35° y OI: Gimbel, H. V., R. Sun, M. T. Furlong, J. A. van Westenbrugge y J.
Kassab (2000): Accuracy and predictability of intraocular lens
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Capítulo 24
Alteraciones del complejo cápsulo-zonular

La presencia de alteraciones en la posición o for- el borde ecuatorial del cristalino (Angra, Gupta S.,
ma del cristalino, así como en la integridad del com- Dada, Gupta A. K., 1984).
plejo zonular, constituye un reto para el cirujano del
segmento anterior que cambia su rutina quirúrgica Anatomía de la zónula y cápsula
habitual, por estar afectada la estabilidad del cristalino
durante su extracción, facoemulsificación o aspiración.
cristaliniana
Está ausente en mayor o menor grado la barrera que Para una mejor comprensión de las patologías que
proporciona la cápsula cristaliniana entre el segmento causan ectopia lentis y su tratamiento, es de gran im-
anterior y el tan execrable vítreo; y principalmente está portancia el conocimiento de la anatomía de su aparato
comprometida la estructura de sostén para la lente suspensorio y del cristalino en sí. El cristalino se halla
sostenido en su posición dentro del ojo por la zónula de
intraocular en su colocación habitual en el saco
Zinn, que comprende todo un sistema de fibras, dis-
capsular.
puestas en su mayoría en sentido meridiano en los 360O
Las alteraciones del complejo cápsulo-zonular,
y que se extienden desde la región ciliar hasta el ecua-
aunque no son rutinarias, sí se observan con una fre-
dor del cristalino, las más posteriores provienen de la
cuencia relativa en la práctica del cirujano oftalmó- ora serrata y las anteriores tienen su origen en los pro-
logo, por lo que es de suma importancia conocer su cesos ciliares, en la lámina basal del epitelio no pigmen-
tratamiento y estar capacitados para enfrentar a estado de la pars plana y la pars plicata del cuerpo ciliar.
tos pacientes. Se insertan en la cápsula del cristalino en la región ecua-
La ectopia del cristalino en dependencia de su se- torial a 1,5 mm en la cápsula anterior del cristalino y a
veridad se denomina subluxación cuando hay un des- 1,25 mm en la cápsula posterior. Las fibras zonulares
plazamiento parcial, pero todavía el cristalino perma- están formadas por filamentos de colágeno y tienen un
nece en el espacio pupilar; si hay un desplazamiento diámetro de 5-30 μ, con luz microscópica muestran
total del cristalino fuera de la fosa patelar de la lente y eosinofilia y ácido periódico de Shiff + (PAS+). Quími-
este se encuentra en la cámara anterior, flotando li- camente están formadas por glicoproteínas y
bremente en el vítreo o sobre la retina se habla de mucopolisacáridos. Las fibras zonulares se rompen con
luxación (Kansky, 2004); los mal llamados colobomas alfaquimiotripsina y contienen 7 % de citeína (American
del cristalino se refieren a escotaduras observadas en Academy of Ophtalmology, 2008).
Según su fijación anatómica se pueden subdividir ples filamentos finos. Es la membrana basal más gruesa
en varios tipos de fibras zonulares (Fig. 24.1): del organismo.
– Orbículo capsulares anteriores: desde pars plana
hasta cápsula anterior. Embriología
– Orbículo capsulares posteriores: desde pars plana El aparato zonular comienza su desarrollo al final
hasta cápsula posterior. del tercer mes de gestación. Las células del epitelio
– Cilio capsulares posteriores: desde pars plicata hasta ciliar sintetizan las fibras zonulares. Su desarrollo y
cápsula posterior. aumento en número, grosor y longitud hace que se
– Cilio ciliares:
extiendan al cristalino al que se unen, proceso que
• Orbículo ciliares: desde la pars plana a la pars
ocurre en el quinto mes de gestación. La cápsula del
plicata.
cristalino se forma alrededor de los 33 días de gesta-
• Interciliares: entre las crestas filiares.
ción a partir del epitelio cristaliniano (American
– Cilio vítreas: desde pars plicata a hialoides anterior.
Academy of Ophtalmology, 2008).
– Cilio ecuatoriales: desde los ápices de los procesos
ciliares hasta el ecuador.
Etiología de las ectopias del cristalino
La zónula sirve de sostén al cristalino, y tiene un La subluxación (Fig. 24.2) y luxación traumática o
papel protagónico en la acomodación. por trauma quirúrgico constituyen la causa más fre-
cuente en nuestra práctica. Son muchas, sin embargo,
las afecciones que la pueden presentar.
En la ectopia lentis simple se encuentra desplaza-
miento aislado o puede estar asociada a microesfero-
faquia simple (Fig. 24.3) o presentarse como una
subluxación tardía espontánea del lente.
Se asocia igualmente a otras anomalías oculares
como aniridia, ectopia de la pupila, coloboma uveal y
córnea plana. Frecuentemente se encuentra asociada
con síndromes sistémicos hereditarios, los más comu-
nes son el síndrome de Marfán y en algunas regiones
geográficas la homocistinuria; también se observa en
los síndromes de Weill-Marchesani, Ehler Danlos, Sturge
Weber y en el Riegers, así como en hiperlisinemia, defi-
Fig. 24.1. Distribución de las fibras zonulares en corte sagital del ojo.
ciencia de sulfito-oxidasa , pflander, crouzon, la oxicefalia
y la anomalía de Sprengel.
Saco capsular
La cápsula del cristalino es una membrana basal
delgada, fuerte y transparente, sus porciones anterior
y posterior no tienen línea de demarcación en el ecua-
dor, mide de 10-15 μ de espesor por delante y 4-7 μ
por detrás. Es más delgada en los polos, y homogénea
al microscopio óptico. La capa externa de la cápsula,
la lamela zonular, sirve como punto de fijación de las
fibras zonulares. La cápsula es más gruesa en la zona
preecuatorial anterior y posterior, y más fina en la re-
gión del polo posterior central. Es producida por el epi-
telio y está compuesta por colágeno tipo IV y cubierta
internamente por células epiteliales. Cambia su forma
durante la acomodación. Se tiñe con el reactivo PAS.
Fig. 24.2. Subluxación traumática del cristalino con catarata y prolap-
Su estructura está formada por laminillas de 300-400
so de vítreo en cámara anterior, se puede ver en el cuadrante inferior
Å de espesor. Cada laminilla contiene a su vez múlti- izquierdo con pigmentos iridianos desplazando el iris a ese nivel.
Fig. 24.3. Cristalino microfáquico luxado a la cámara anterior. Fig. 24.4. Aspecto típico de la subluxación del cristalino en paciente
con síndrome de Marfán, con desplazamiento supero-temporal y
zónulas estiradas.
Son de gran importancia en la clínica causas como
la pseudoexfoliación del cristalino y otras condiciones
oculares como la catarata hipermadura, así como pro-
vocan un estiramiento zonular como las altas miopías,
buftalmos, estafilomas, ectasias del globo, perforación
de úlcera corneal, o un debilitamiento del sistema
zonular como se puede observar en las uveítis, ojos
con cirugías múltiples o aceite de silicona. Tracciones
producidas por tumores, desprendimiento de retina,
síndrome de Eales u otros, también son causa de
subluxación del cristalino (Agarwal, 2006).
Afecciones zonulares más importantes.

Cuadro clínico e histopatología
El síndrome de Marfán es una enfermedad
autosómica dominante con manifestaciones oculares, Fig. 24.5. Elongación de las fibras zonulares con manifiesta laxitud.
esqueléticas y cardiacas. Se encuentra afectado el gen
FBN1, que codifica para la proteína llamada fibrilina 1, En la homocistinuria, la subluxación del cristalino
elemento principal de las fibras zonulares (Anteby, 2003). suele presentarse generalmente en la primera década
La subluxación tiende a ser bilateral y simétrica, de la vida. Esta enfermedad es originada por un defec-
generalmente es superior y temporal (Fig. 24.4), aun- to metabólico en la actividad o estructura de la enzima
que puede haber variaciones. Está presente hasta en cistationina b sintetasa, encargada de convertir
un 80 % de los pacientes. Las uniones zonulares aun- homocisteína en cistationina, que resulta en una acu-
que estén intactas pueden estar estiradas y elongadas mulación del sustrato (homocisteína) y una deficiencia
(Fig. 24.5). En muchos pacientes la subluxación no pro- de producto (cistationina). Tiene apariencia parecida al
gresa. Otras anomalías oculares asociadas al Marfán Marfán con estatura elevada, se suele presentar retra-
son la miopía axil, el riesgo de desprendimiento de reti- so mental, convulsiones, y es importante estar alerta de
na y el queratocono, así como la ambliopía que pueden
los eventos tromboembólicos cuando se les somete a
desarrollar los niños con subluxación del cristalino si
anestesia general. Las alteraciones oculares están a nivel
existe una anisometropía o aberraciones significativas
durante el periodo crítico de desarrollo visual. de las fibras zonulares, cuyo componente principal es la
Los pacientes tienen biotipo alto, con aracnodactilia proteína fibrilina 1. Se conjetura que los niveles séricos
y deformidades torácicas. Las anomalías cardiacas elevados de homocisteína disminuyen la capacidad de
más frecuentes son el prolapso mitral y la dilatación unión a Ca2+, disminuyendo la capacidad de la fibrilina
del tronco aórtico. para interactuar con otros componentes de la matriz
extracelular (Refsum, 2004; De Franchis, 1998; Rais, La subluxación o luxación del cristalino du-
2003; Hubmacher, 2005; Karakas, 2005). Clásicamen- rante un trauma ocular contuso se produce por expan-
te se describe la subluxación hacia el sector inferonasal, sión rápida del globo ocular en el plano ecuatorial, que
en nuestra experiencia es frecuente la dislocación del puede romper la zónula, causando la dislocación del
cristalino a la cámara anterior. cristalino.
El síndrome de Weill-Marchesani tiene un pa- Un coloboma de cristalino es una pérdida de
trón de herencia que puede ser dominante o recesivo tejido en forma de escotadura, agujero o fisura en
con expresión heterogénea. Las zónulas se encuen- una estructura o tejido producido por un problema
tran elongadas en su totalidad y no ejercen tensión durante el desarrollo embrionario o adquirida. En el
sobre el ecuador del cristalino, lo que provoca la for- ojo se pueden producir colobomas congénitos en el
mación de un cristalino esférico y pequeño que se luxa iris, cuerpo ciliar, coroides y nervio óptico por fallo
fácilmente a la cámara anterior del ojo o a la cavidad en la fisura embrionaria. En el caso del cristalino no
vítrea, lo que puede presentar complicaciones como se trata de un verdadero coloboma de este órgano,
glaucoma y ser intermitente e inverso porque se rom- pues el defecto en el volumen del cristalino se pro-
pe el bloqueo con midriáticos y desprendimiento de duce por su retracción debido a la ausencia de
retina. El paciente pasa de una miopía elevada por la zónulas en un segmento con pérdida de tensión so-
convexidad del cristalino a una hipermetropía cuando bre la cápsula. Puede coexistir con un coloboma
se comporta como afáquico, por no estar el cristalino del cuerpo ciliar, de hecho, en los colobomas de iris
en el eje visual. Los pacientes se caracterizan por ta- y cuerpo ciliar, con frecuencia hay ausencia de
lla pequeña, braquicefalia, limitación articular y desa- zónulas, algo que debemos prever en el momento
rrollo muscular normal (Kettani, 2001). Los 3 de una cirugía de catarata y pupiloplastia para te-
síndromes anteriores tienen afectada la estructura de ner a nuestro alcance accesorios como anillos de
la fibrilina. tensión capsular y vitreótomo, que pudieran resul-
El síndrome pseudoexfoliativo o pseudoexfo- tar necesarios, es decir, realmente no se trata de un
liación del cristalino es un desorden uni o bilate- coloboma de cristalino sino de zónulas o úvea. El
ral, más frecuente en edades avanzadas. Un mate- defecto ocurre durante la diferenciación del vítreo
rial blanquecino fibrilogranular se deposita sobre el terciario por factores tóxicos, inflamatorios o
cristalino, córnea, iris, hialoides anterior, procesos genéticos (Ganka, 2006; Bavbek, Medí y Kazokoglu,
ciliares, zónula y malla trabecular. Estos depósitos 1993).
aparecen como escamas blanquecinas que son pro- Un caso representativo es el de un paciente asiá-
minentes en el margen pupilar y sobre la cápsula tico de 14 años con coloboma cristaliniano en ambos
anterior del cristalino donde, por no estar deposita- ojos (Fig. 24.6). Tiene dos escotaduras y se observa
da en el área donde se mueve el iris, se observa en que se producen en área de ausencia de zónulas. Se
midriasis la apariencia de un anillo. Puede haber ven las fibras zonulares en sus bordes en la imagen
atrofia del iris, aumento de pigmentación de la ma- con hendidura. La hialoides anterior a ese nivel está
lla trabecular y glaucoma de ángulo abierto. Por la algo opacificada y retraída.
debilidad zonular es fácil que se produzca subluxación
espontánea del cristalino con facodonesis o más Diagnóstico diferencial
comunmente en el transquirúrgico de una cirugía En general el diagnóstico diferencial debe hacer-
de catarata. El material pseudoexfoliativo surge de se no con otras entidades, sino entre las diversas
las membranas basales del interior del ojo, puede etiologías capaces de causar daño del complejo cápsulo-
ser elaborado aún después de la remoción del cris- zonular. Sin embargo, hasta los diagnósticos más ob-
talino. Este es un producto del metabolismo anor- vios pueden ocasionalmente ser causa de dudas. Por
mal de la matriz extracelular en particular de mem- ejemplo, cuando se muestra un ojo con aceite de silicona
branas basales anormales y fibras elásticas, con una en cámara anterior (Fig. 24.7) siempre su diagnóstico
compleja composición de carbohidratos, con cade- inicial era una luxación del cristalino a la cámara ante-
na tipo sialomusina y oligosacáridos (Gómez y rior, lo cual reconsideraban después de la observación
Rodríguez, 2007; Moreno y Aliseda, 1994; Schlotzer de la situación superior y del reflejo de la pupila en
y Naumann, 1994; Lumme y Laatikainen, 1993). este paciente fáquico.
Fig. 24.6. Coloboma de cristalino.
Tratamiento
Los pacientes con subluxación del cristalino, con la
excepción de los que han sufrido trauma ocular, deben
valorarse con el pediatra o internista, debido a la poten-
cial asociación a síndromes y enfermedades sistémicas,
cuya detección y tratamiento puede ser importante para
preservar la salud y hasta la vida de estos pacientes.
Pueden haber complicaciones serias para la vida du-
rante una anestesia general en los pacientes con
homocistinuria y síndrome de Marfán. Algunos defec-
tos metabólicos requieren de dietas específicas y se les
debe dar un consejo genético apropiado.
El momento quirúrgico de un paciente con
subluxación del cristalino es controversial por ser una
cirugía técnicamente difícil, que depende mucho de la
Fig. 24.7. Aceite de silicona en cámara anterior en paciente fáquico experiencia del cirujano, así como del estado del ojo.
vitrectomizado. Se deben valorar individualmente la capacidad visual
del ojo y sus riesgos para presentar complicaciones Con tantas variables involucradas cada paciente
como desprendimiento de retina, hemorragias, uveítis debe verse individualmente, pues no es ninguna cirugía
u otras. Se debe ser objetivo y discutir con el paciente rutinaria, cada aspecto debe planearse cuidadosamen-
o la familia los riesgos y beneficios de la cirugía. te. Los pasos quirúrgicos como la situación de las inci-
Pueden constituir indicaciones de cirugía un cris- siones principal y auxiliar, tamaño de la rexis, entre otras
talino en la cámara anterior, glaucoma o uveítis secun- que realizamos mecánicamente en la cirugía habitual
daria, opacidad del cristalino con mala función visual y del cristalino, aquí debe personalizarse a cada paciente.
riesgo inminente de luxación del cristalino. Ante fac- Para una correcta valoración de la técnica quirúr-
gica a efectuar es necesario realizar un cuidadoso
tores ópticos como anisometropía y diplopía se deben
examen oftalmológico completo, determinando el es-
valorar la efectividad de la corrección óptica y riesgo
tado de las zónulas y la estabilidad que puedan brindar
de ambliopía, siendo conservador cuando el tratamiento
para el implante de una lente en el saco capsular.
óptico brinde resultados adecuados.
La severidad y el grado de rotura zonular van a
Los pacientes pueden acudir con dolor ocular pro- determinar la técnica quirúrgica a elegir. En diálisis
ducto de un glaucoma por bloqueo pupilar con el cris- zonulares pequeñas o moderadas que no se extienden
talino luxado a la cámara anterior, bloqueando la pupi- más de 45O de la circunferencia del cristalino, se debe
la desde la cámara posterior o incluso atrapado en el realizar una cirugía cuidadosa, pues de esta forma se
área pupilar. En estos casos se valora la cirugía ur- puede ser exitoso en un elevado porcentaje de los ca-
gente y, de no ser posible, se dilata la pupila para llevar sos. Se debe colocar la incisión de la faco si es posible
el cristalino al segmento posterior o cavidad vítrea, con en dirección opuesta a la desinserción, si se coloca en
la ayuda, de ser necesario, de un masaje ocular, y pos- un lugar cercano al área de debilidad zonular se puede
teriormente se cierra la pupila con agentes mióticos empujar el cristalino con la punta de faco y aumentar la
para evitar que se coloque en similar situación, los diálisis. Se deben evitar maniobras inadecuadas que
pacientes son tratados con hipotensores oculares tópi- causen estrés zonular. En estos casos se prefieren téc-
cos y sistémicos. Una iridotomía periférica puede pre- nicas de faco basadas en el enclavamiento y vacío ele-
ver repetición del episodio en el futuro. vados como el Quick Chop o Facochop. Se deben evi-
tar técnicas que causen tracción zonular como el em-
Tratamiento quirúrgico pleo del Prechoper de Akahoshi o el tallado de surcos.
La lente intraocular es colocada dentro del saco capsular
La ectopia lentis o subluxación del cristalino sig-
y preferimos la colocación de un háptico en la zona afec-
nifica un desafío, por la inestabilidad y la posición
tada, pues este la distiende y evita colapsos tardíos por
anormal del cristalino causadas por debilidad o au-
retracción capsular; en este sentido puede ser conve-
sencia de fibras zonulares. El abordaje quirúrgico niente elegir lentes plegables con hápticos de polipropileno
puede variar teniendo en cuenta la severidad, que va u otro material con rigidez adecuada.
desde muy leve solo manifestada por facodonesis, a En rotura zonular extensa con más de 45O, si el
la dislocación severa. Se han propuesto docenas de núcleo es duro o se extiende a 180O de la circunferen-
alternativas quirúrgicas para tratar el cristalino cia del cristalino, suele ser necesario el uso de anillos
subluxado (Lam, Young, Leung, Rao y Fan, 2000; de tensión capsular. Si la diálisis es mayor a 180O la
Mitra y Ganesh, 2001). cirugía resulta más compleja y se hace necesario su-
Deben tenerse en cuenta un grupo de variables turar el lente o el anillo a la esclera, en muchos casos
para planear la estrategia correcta, como la causa es imposible conservar la integridad anatómica y un
de la ectopia, su severidad y estabilidad, que puede adecuado soporte del saco capsular.
ser progresiva en algunos casos como en la Dependiendo de la pericia del cirujano es opcional
pseudoexfoliación; la extensión y dirección de la dis- hacer extracción intracapsular, extracapsular o
locación, la existencia de otras condiciones oculares facoemulsificación. Todas las opciones de implante de
como la presencia de vítreo en la cámara anterior, lente intraocular sin soporte capsular son válidas de
diálisis del iris, las enfermedades sistémicas y la du- ser este el caso: lentes de cámara anterior, la fijación
reza del núcleo, entre otros. Factores relacionados iridiana y escleral y lentes intraoculares fáquicas de
con el cirujano como la experiencia y habilidades, así pinzamiento iridiano, estas son tratadas en el capítulo
como la disponibilidad de recursos requeridos en el 26 “Implante secundario de la lente intraocular”. Aquí
momento de la cirugía, también son importantes. solo veremos las opciones más particulares para con-
servar y restaurar la integridad del sistema cápsulo- Esto queda a elección del cirujano, en general se acepta
zonular, procurando la preservación de la bolsa capsular que cuando la diálisis zonular es muy extensa se im-
como soporte para la colocación de un lente intraocular planta el anillo antes para favorecer más estabilidad y
dentro de la bolsa (Lifshitz, 2004; Zetterström, 1999; menos colapso durante la cirugía (Menapace, Findl,
Santoro, 2003; Cionni et al., 1995; Liu, 2004; Imai, Georgopoulos, Rainer, Vass y Schmetterer, 2000). Tie-
2001; Lam, 2000). ne como desventaja que si se produce un desgarro de
la capsulorrexis durante la faco, este se puede ampliar
Anillos de tensión capsular y extender hacia la periferia por la tensión centrífuga
Los anillos de tensión capsular se utilizan en la del anillo.
cirugía del cristalino cuando existen afecciones Ahmed y et al. en un estudio en wetlab con vistas
zonulares, ya sean congénitas o adquiridas. También de Miyake-Apple para determinar el mejor momento
han sido empleados para evitar retracción y opacidad para implantar el anillo vieron que ocurría mayor trac-
capsular. Sus principales funciones son estabilizar el ción, torque y desplazamiento del saco capsular cuan-
saco capsular, mantener el contorno y la forma del do el anillo se insertaba previo a la faco con un saco
saco, prevenir el descentramiento de la lente intraocular ocupado por el cristalino comparado con la implanta-
e inhibir la migración celular desde el epitelio capsular, ción en el saco vacío (Ahmed, Cionni, Kranemann y
por ende, disminuir la opacidad de la cápsula poste- Crandal, 1999). Observaron que la elongación zonular
rior; para nosotros es fundamental evitar el colapso era significativa, concluyendo que el momento ideal
del saco capsular (Brandao, Ruiz y García, 2005). para el implante del anillo de tensión capsular es des-
Existen varios diseños de anillos y en la actualidad pués de la extracción del cristalino y descompresión
son producidos por diferentes fabricantes, ellos tienen de la bolsa capsular.
distintas funciones e indicaciones quirúrgicas. Su im- Cuando la alteración zonular es diagnosticada des-
plantación puede ser mediante pinzas o con inyectores. pués de la extracción del cristalino la implantación se
Estos dispositivos son cada vez más utilizados en la realiza en ese momento.
cirugía del cristalino. El anillo de tensión capsular cuando no va a ser
Los diseños de Cionni (modelos 1-L y 1-C) tienen suturado no requiere de preparación adicional al im-
gancho de fijación con una angulación anterior y tra- plante en sí. Es opción del cirujano elegir pinzas o
yectoria central hacia un plano antepuesto respecto al inyectores para su colocación y debe ser cuidadosa y
plano del anillo, el gancho rodea el borde de la meticulosa, para evitar empujar el saco y aumentar la
capsulorrexis y reposa sobre el remanente capsular diálisis zonular o posiblemente perforando la cápsula.
anterior, en su extremo tienen un agujero que permite Se debe visualizar que el anillo pase completamente al
el paso de una sutura para ser anclado a la esclera a interior del saco, que es donde cumple la función es-
nivel del sulcus ciliar, es necesario un cuidado particu- perada, para su permanencia es imprescindible que la
lar en la posición donde el brazo de fijación se coloca, capsulotomía sea circular continua y se facilita si es
por la colocación del flap escleral. Los segmentos de pequeña, pues apsulorrexis muy grandes hacen que el
anillo de Ahmed se emplean en casos de diálisis pe- anillo tienda a salirse durante la implantación.
queñas (Cionni y Osher, 1998). En casos de diálisis muy extensas en las que es
Un anillo de tensión capsular desarrollado por Villar necesario suturar el complejo anillo-cápsula, es nece-
Kuri constituye una modificación a los anillos ya exis- sario realizar un flap escleral en la zona de ruptura
tentes que se utilizan para fijación transescleral zonular. Los anillos de Cionni o similares cuando se
(Centurion, Nicoli y Villar, 2007). Consiste en un aro implantan antes de la facoemulsificación pueden
de polimetilmetacrilato que se coloca dentro de la bol- suturarse a la esclera en el sitio del flap y después se
sa y un asa que sale de este filamento en dirección procede a la extracción del cristalino. En estos casos
anterior y que posteriormente toma dirección paralela es fundamental el empleo de viscoelástico y tener un
al anillo con un radio de curvatura mayor, y en esta particular cuidado con la dinámica de los fluidos den-
porción exocapsular es colocada en el sulcus ciliar don- tro del ojo para evitar colapsos, pues el estrechamien-
de se fija con una sutura transescleral con buena esta- to de la cámara anterior puede estirar y romper más
bilidad. zónulas. Puede requerirse vitrectomía anterior si exis-
El implante de los anillos de tensión capsular se te prolapso de vitreo previo a la cirugía o durante ella.
pueden hacer antes de realizar la facoemulsificación La presencia de vítreo saliendo por el área de ausen-
(Fig. 24.8) o después de haber extraído el cristalino. cia zonular es un factor que aumenta la diálisis.
3
1 4
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7 9
Fig. 24.8. Coloboma de cristalino y catarata. Facoemulsificación con implante previo de anillo de tensión capsular.
Pasos quirúrgicos: dentro del saco capsular a través de 2 minicapsulorrexis

1. Paracentesis. y ha sido muy útil en los cristalinos subluxados. En pri-
2. Incisión en córnea clara. mer lugar, cuando la facoemulsificación es realizada en
3. Capsulorrexis con pinza para microincisiones. una bolsa cerrada, esta permanecerá expandida sin los
4. Anillo de tensión capsular. colapsos que frecuentemente se producen al realizar
5. Implante de anillo en el saco capsular. una faco coaxial, MICS o una cirugía extracapsular que
6. Microfacoemulsificación biaxial. contribuyen a romper más zónulas y agrandar el área
7. Colocación de viscoelástico: se ve el anillo en el saco. de la diálisis; mientras que cuando se hace TECMICS
8. Implante de lente intraocular plegable con inyector. la mayoría de la solución salina balanceada no sale de
9. Aspiración del viscoelástico, previo cierre de la pupila. la bolsa, lo que es ventajoso en estos pacientes.
Hemos desarrollado una técnica quirúrgica para
TECMICS en los cristalinos subluxados: los pacientes con los cristalinos subluxados con más
de 180O de diálisis (Capote, Río y Pérez, 2008) (Fig.
“técnica del anillo en el asa” 24.9); se combina la TECMICS con zónulas artificia-
En la TECMICS o MICS verdaderamente les para lograr una fijación adecuada y estabilidad del
endocapsular se realiza la microfacoemulsificación complejo bolsa-capsular-lente intraocular.
Fig. 24.9. Subluxación extensa del cristalino con área de diálisis zonular Fig. 24.11. Hidrodisección. Debe ser completa y cuidadosa para evi-
de más de 180O en paciente con síndrome de Marfán. tar estallamiento del saco capsular.
Se hace una incisión en córnea clara de 1,4 mm a

180O del centro del área subluxada, la segunda se coloca
para proporcionar el acceso cómodo a la bolsa capsular
en el área suelta.
Las 2 minicapsulorrexis de 1-1,5 mm de diámetro
están alineadas con las incisiones, la que se encuentra en
el medio del área subluxada debe ser tan periférica como
sea posible, esto no dañará las zónulas pues no están
presentes en estos casos (Fig. 24.10). La tensión zonular
se debe evitar durante todo el procedimiento.
La hidrodisección (Fig. 24.11) es importante para
facilitar la facoemulsificación y aspiración de la corteza.
La microfaco bimanual endocapsular (Fig. 24.12)
debe hacerse de forma muy controlada, la cánula de
irrigación roma puede usarse para sostener la bolsa e
incluso para tirar de ella según las necesidades del
cirujano. Los instrumentos pueden cambiar de manos
lo que facilita el acceso a todas las áreas, incluso la Fig. 24.12. Microfacoemulsificación biaxial endocapsular.
parte de la bolsa escondida bajo el iris. La irrigación-
aspiración bimanual se hace como en la faco con una
bolsa totalmente expandida (Fig. 24.13).
Fig. 24.13. Irrigación aspiración biaxial. Nótese como el saco capsular

Fig. 24.10. Dos minicapsulorrexis de 1-1,5 mm de diámetro. permanece dilatado durante este paso.
Después de llenar la bolsa y la cámara anterior

con viscoelástico, la rexis se agranda a 5-5,5 mm, no
debe ser muy grande para permitir al anillo de ten-
sión capsular permanecer dentro del saco.
Un instrumento romo como una espátula de iris
puede usarse para halar la bolsa capsular al área
pupilar y permitir la realización de la capsulotomía
(Fig. 24.14), entonces un flap escleral de grosor par-
cial se hace, alineado con la incisión y con la mini-
Fig. 24.16. Esquema que ilustra el paso de la aguja dentro del saco a
rexis periférica (Fig. 24.15). través de la capsulorrexis, saliendo por la minicapsulorrexis periférica
Una sutura de polipropilene 10-0 con 2 agujas y pasando el sulcus ciliar hasta el ojo a 1,0 mm del limbo.
largas (16 mm) se pasa a través de la incisión opues-
ta al flap escleral, dentro de la bolsa a través de la
rexis grande y sale a través de la minirexis, perfora
la esclera en el sulcus ciliar y sale del globo a aproxi-
madamente 1,0 mm del limbo bajo el flap escleral
(Figs. 24.16 y 24.17).
Fig. 24.17. Paso de la aguja dentro del saco a través de la capsulorrexis,

saliendo por la minicapsulorrexis periférica y pasando el sulcus ciliar
hasta el ojo a 1,0 mm del limbo.
La misma maniobra se repite con la segunda agu-

ja y una vez que ambas están fuera del ojo, se halan
hasta que se forme un asa en el interior del saco
capsular (Figs. 24.18 y 24.19). El asa se posiciona con-
Fig. 24.14. Se agranda la capsulorrexis central a 5,5 mm mientras se
empuja el saco centralmente con espátula de iris.
venientemente con una orientación vertical en el me-
dio de la bolsa para facilitar la inserción del anillo de
tensión capsular a través de ella, dentro de la bolsa
(Figs. 24.20 y 24.21). El anillo extiende la bolsa muy
amplia mientras se inserta suavemente con pinza y
gancho de Sinskey, pero como consecuencia de la gran
extensión de la subluxación esto no es suficiente y se
mantiene cierto descentramiento de la bolsa (Fig. 24.
22). Se halan los 2 extremos de la sutura de prolene
usando pinzas, el anillo y bolsa capsular se mueven a
la posición central deseada y entonces la sutura bajo
el flap se anuda y queda cubierto el nudo por el flap
(Figs. 24.23 y 24.24). Una lente intraocular de 3 piezas
plegable se implanta dentro de la bolsa con lo que se
logra un centrado excelente (Figs. 24.25 y 24.26). Des-
pués de suturar el flap escleral y la conjuntiva y aspirar
Fig. 24.15. Flap escleral alineado con la incisión principal y la el material viscoelástico, la cirugía está completa (Figs.
minicapsulorrexis periférica. 24.27 y 24.28).
Fig. 24.21. Anillo de tensión capsular más avanzado dentro del saco
capsular y asa de prolene.
Fig. 24.18. Representación esquemática de asa de sutura de prolene
10-0 dentro del saco capsular.
Fig. 24.22. Saco capsular expandido por la acción del anillo de ten-
Fig. 24.19. Asa de sutura de prolene 10-0 dentro del saco capsular. sión capsular.
Fig. 24.20. Insersión de anillo de tensión capsular dentro del saco Fig. 24.23. Sutura del complejo anillo de tensión capsular-saco capsular
capsular y asa de prolene. a la esclera.
Fig. 24.24. El saco capsular se centra completamente al traccionar Fig. 24.27. Aspiración del viscoelástico.
las suturas.
Fig. 24.25. Implante de lente intraocular plegable de acrílico en el Fig. 24.28. Se edematizan las incisiones. El caso está concluido con
interior del saco capsular. excelente estabilidad y centrado de la lente intraocular.
Resumen
El correcto diagnóstico y tratamiento de las alte-
raciones de la zónula y de la posición del cristalino
constituyen una situación compleja para el cirujano del
segmento anterior. El conocimiento de sus causas re-
sulta importante por características oculares propias
de distintas causas y por posibles asociaciones
sistémicas que pueden incluso poner en riesgo la vida
del paciente durante la cirugía.
Se expurieron elementos actualizados acerca la
etiopatogenia, así como novedosos tratamientos, inclu-
yendo alternativas desarrolladas en el Instituto Cuba-
no de Ofatalmología Ramón Pando Ferrer para casos
Fig. 24.26. Lente intraocular centrada en el saco capsular.
de subluxaciones severas del cristalino.
El cirujano, al enfrentar un paciente de estas ca- Hubmacher, D. (2005): Modification of the Structure and Function
racterísticas, debe individualizarlo y valorar las distin- of Fibrillin-1 by Homocysteine Suggests a Potential
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tas alternativas en correspondencia con sus posibili- 41:280-285.
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Capítulo 25
Opacidad de la cápsula posterior

DR. IVÁN HERNÁNDEZ LÓPEZ
DRA. YADIRA CASTRO GONZÁLEZ
DRA. KATIA TRUJILLO FONSECA
DR. LIEV CEPERO HERNÁNDEZ
DRA. IRAMIS MIRANDA HERNÁNDEZ
La opacidad de la cápsula posterior del cristalino lente con el borde de la capsulorrexis, la aplicación de
es, aún cuando se ha logrado disminuir su presentación novedosas técnicas quirúrgicas y avances tecnológi-
en los últimos años, un problema común que se presen- cos (“bag in the lens”, Aqualase), la introducción de
ta tras una cirugía de catarata exitosa y constituye la nuevos diseños de lentes intraoculares con materiales
causa más importante de afectación visual posoperatoria. biocompatibles, el uso adicional de anillos de tensión
Actualmente su incidencia se sitúa, según un metaanálisis capsular y la utilización de diversos agentes
de 90 estudios previamente publicados, del 0,7-47,6 % farmacológicos, entre otros. No obstante, aún no ha
con una media ajustada del 19,7 % en los primeros podido ser erradicada completamente.
5 años posteriores a la cirugía (•emaitiene, Jašinskas, En la actualidad la capsulotomía con láser de
Barzd•iukas y Auffarth, 2004). Nd:YAG continúa como la herramienta fundamental
La razón de esta variación probablemente se deba que tiene el oftalmólogo a su disposición para revertir
a los diferentes periodos de seguimiento posoperatorio, el déficit visual que provoca la opacidad capsular, pero
la edad del paciente, la comorbilidad ocular y/o sistémica, este tratamiento, además del gasto económico, puede
la técnica usada, el tipo de lente utilizado y el uso de asociarse a posibles complicaciones como daño en la
distintos sistemas de evaluación de la opacidad. lente intraocular, reacción inflamatoria transitoria, ede-
La fibrosis capsular representa un importante pro- ma macular cistoide, desprendimiento de retina, au-
blema que conlleva fuertes repercusiones sociales, mento de la presión intraocular, subluxación de la len-
médicas y económicas. En la edad pediátrica alcanza te, entre otras. Este hecho ha propiciado que la inves-
hasta el 100 % de los casos y se ha hecho rutinaria la tigación se oriente hacia otras opciones terapéuticas
práctica de la capsulotomía posterior primaria para dirigidas a la prevención de la fibrosis capsular, sin
prevenir su aparición. tener que recurrir a la incisión de la cápsula.
Se han llevado a cabo numerosos estudios para En la actualidad no existe una metodología univer-
intentar buscar una solución a esta molesta complica- sal estandarizada que evalúe objetivamente la opaci-
ción. Se ha observado que la disminución de la opacidad de la cápsula. La cuantificación del grado de
dad de la cápsula posterior del cristalino ha estado, en opacificación capsular es un factor determinante para
relación con la realización de una técnica quirúrgica evaluar la eficacia de los diferentes métodos que se
meticulosa, dirigida a la limpieza completa del saco estudian para la prevención de la opacidad de la cáp-
capsular y al contacto circunferencial del óptico de la sula posterior del cristalino.
En el futuro surgirán nuevos horizontes en la ciru-

gía del cristalino como la rehabilitación de la acomo-
dación. El uso de las lentes multifocales, acomodativas
y otras innovaciones tecnológicas que se desarrollen
con este objetivo (polímetros inyectables), de nada
servirán sino conseguimos de una vez y por todas
mantener la transparencia del saco capsular
(•emaitiene, Jašinskas, Barzd•iukas y Auffarth, 2004).
Etiopatogenia
Etiopatogénicamente la opacidad de la cápsula
posterior puede agruparse en 3 grupos:
1. Formas intrínsecas relacionadas con la cápsula:
metaplasia fibrosa, perlas de Elschnig, pliegues fi-
nos y formas mixtas. Fig. 25.1. Representación esquemática de la anatomía microscópica
del cristalino que muestra la zona anterior (células A) y ecuatorial
2. Formas intrínsecas relacionadas con la cápsula y (células E) del epitelio lenticular.
el parénquima: restos de fibras lenticulares y ani-
llo de Soemmering.
3. Formas no relacionadas al cristalino: fibrosis Las células epiteliales pueden, además, transfor-
exudativa, inflamación y/o hemorragia (Frenzotti marse en miofibroblastos con propiedades contráctiles
y Caporossi, 1990). dando lugar a otra forma de opacidad de la cápsula
posterior del cristalino constituida por finos pliegues
La fibrosis que se observa en los primeros días se capsulares (Flores, Morales, Matiz y Garzón, 2005;
debe una inadecuada limpieza de restos corticales du- Werner, 2007). Los pliegues capsulares amplios se
rante la cirugía, no así la que aparece meses o años
deben a la tensión de las asas de la lente intraocular
después del acto quirúrgico que se produce por la mi-
sobre la bolsa capsular.
gración y metaplasia de las células epiteliales del cris-
talino (Flores, Morales, Matiz y Garzón, 2005). El epi- Las células E también son responsables de la for-
telio cristaliniano normal se encuentra inmediatamen- mación del anillo de Soemmering, que primero fue
te detrás de la cápsula anterior como una capa única descrito asociado al trauma ocular, pero en realidad
de células cúbicas que se hayan firmemente adheri- aparece con frecuencia (aunque no es ampliamen-
das a la cápsula anterior y laxamente adheridas a las te apreciado por su posición periférica) ante cual-
fibras subyacentes. En un preparado histológico pue- quier extracción extracapsular del cristalino, ya sea
den reconocerse 2 áreas biológicamente diferentes: la manual o por facoemulsificación. El anillo de
zona anterocentral formada por células con mínima Soemmering, al derivarse de las células E que tienen
actividad mitótica, conocidas como células A que en la capacidad de migrar y proliferar, se considera un
presencia de determinados estímulos tiende a prolife- precursor directo de la opacidad de la cápsula poste-
rar y dar lugar a la llamada metaplasia fibrosa y la rior (Werner, Apple y Zurres, 2000).
zona ecuatorial que es la continuación del epitelio
Células inflamatorias, eritrocitos y otros muchos
anterior a nivel del ecuador y está formada por una
mediadores inflamatorios y factores de crecimiento
capa de células más densamente agrupadas conoci-
das como células E, que forman un anillo alrededor como el transforming growth factor-beta (TGF-β)
del cristalino conocido como zona germinativa, que liberados en el humor acuoso como resultado de la
tiene una actividad mitótica marcada, responsable de ruptura de la barrera hemato-acuosa pueden influir
la producción de nuevas fibras lenticulares durante toda en la aparición de la opacidad de la cápsula poste-
la vida y representa la zona más importante en la rior. El depósito de colágeno sobre la lente intraocular
etiopatogenia de la opacidad de la cápsula posterior, y la cápsula puede provocar opacidades y pliegues
fundamentalmente en la formación de las llamadas capsulares finos. No obstante la respuesta inflama-
perlas de Elsching, aunque es probable que desem- toria es clínicamente insignificante en la mayoría de
peñen también un papel en la forma fibrótica (Zurresh, los casos (Zurresh, Apple, McAvoy, Maloof y
Apple, McAvoy, Maloof y Milverton, 2005) (Fig. 25.1). Milverton, 2005).
Métodos para la prevención y Smith, 2004). Actualmente realizamos un estudio

para comparar la incidencia de opacidad de la cáp-
de la opacidad de la cápsula posterior sula posterior con el uso de los 2 tipos de lentes
Atendiendo a los factores etiopatogénicos existen intraoculares: el PC 156/C60/2 de polimetilmetacrilato
solo 2 posibles métodos para prevenir el desarrollo de y el PCF 60 de acrílico hidrofílico, ambos de fabrica-
la opacidad de la cápsula posterior: bloquear la proli- ción china (Henan Universe IOL R&M Co., Ltd).
feración y migración celular desde el ecuador hacia el En un primer corte realizado con 66 pacientes a los
eje visual y eliminar las células epiteliales retenidas en 3 meses de la intervención quirúrgica, observamos
el saco capsular. que la incidencia de la opacidad de la cápsula poste-
rior fue significati-vamente menor en aquellos pacien-
Bloqueo de la proliferación y migración tes que recibieron lentes de acrílico que en los que se
celular les implantó una lente de polimetilmetacrilato. En
Varios estudios han analizado la disminución de la nuestro estudio, teniendo en cuenta que la técnica
proliferación y migración de las células epiteliales quirúrgica empleada para los diferentes implantes fue
cristalinianas en relación con la biocompatibilidad y diferente, debemos valorar la influencia de la infla-
diseño de la lente intraocular, el uso de anillos de ten- mación posquirúrgica.
sión capsular y modificaciones de la técnica quirúrgi-
ca (Flores, Morales, Matiz y Garzón, 2005; Sundelin, Convexidad posterior del óptico y angulación
Shams y Stenevi, 2005; Chang, 2004; Katayama, de las hápticas
Kobayakawa, Yanagawa y Tochikubo, 2007; Hehn, Cuando solo estaban disponibles los implantes de
2004; Tassignon, De Groot y Vrensen, 2002). polimetilmetacrilato se estudiaba el efecto del diseño
de la lente intraocular en la aparición de la opacidad
Relacionados con la lente intraocular de la cápsula posterior y se observó que la incidencia
de esta complicación era menor cuando la cara poste-
Biocompatibilidad rior del óptico que se apoya sobre la cápsula era con-
La biocompatibilidad es la capacidad del implan- vexo (Sterling y Wood, 1986; Snellman y Lindstrom,
te para coexistir con los tejidos sin ocasionarles daño. 1988; Born y Ryan, 1990). Además de la convexidad
Las lentes intraoculares que son capaces de ajustar- posterior del óptico, otro factor que contribuye al máxi-
se a esta definición se consideran como mo contacto entre la cápsula y la lente intraocular es
biocompatibles con el tejido uveal o con la bolsa la angulación de las hápticas. Este íntimo contacto lente
capsular (Amon, 2001). En relación con la opacidad intraocular-cápsula, asociado a las propiedades
de la cápsula posterior se ha definido basándose en bioadhe-sivas del material del implante, se traduce en
múltiples criterios, por ejemplo, la propiedad que tie- una menor incidencia de opacidad de la cápsula pos-
ne la lente intraocular para inhibir la estimulación de terior que ha sido explicada por la teoría del Sand-
la proliferación de las células epiteliales (Werner, wich. Esta teoría plantea que una lente intraocular de
Apple y Zurres, 2000), lo que se debe probablemen- un material bioactivo en estrecho contacto con la cáp-
te a la capacidad del implante, según el material del sula posterior permitiría que una monocapa de células
epiteliales cristalinianas se adhiera tanto a la cápsula
que está confeccionado, para facilitar la adhesión entre
como al óptico de la lente intraocular, lo que produciría
la cápsula y el óptico de la lente intraocular
un patrón en sandwich que incluye la lente, la
(bioadhesión). Se ha demostrado que los implantes
monocapa de células epiteliales y la cápsula posterior.
de acrílico hidrofóbico o hidrogel proporcionan una
Esta estructura sellada (sandwich) impide que conti-
mayor adhesión capsular comparada con los de núe más adelante el crecimiento epitelial (Werner,
silicona o polimetilmetacrilato (Zurresh, Apple, Apple y Zurres, 2000).
McAvoy, Maloof y Milverton, 2005; Werner, Apple y
Zurres, 2000) y varios estudios han confirmado una Borde cuadrado o truncado del óptico
incidencia significativamente menor de opacificación Cuando el lente AcrySoft MA60BM (Alcon labo-
capsular con este tipo de lente intraocular (Katayama, ratorios, Inc., Forth Worth, TX) fue introducido a prin-
Kobayakawa, Yanagawa y Tochikubo, 2007; Auffarth, cipio de la década de los 90 del siglo XX, varios estu-
Brezin, Caporossi, Lafuma, Mendicute, Berdeaux dios mostraron una incidencia significativamente me-
nor de opacidad de la cápsula posterior que con otros Como resultado de estos hallazgos, diversas len-
lentes intraoculares (Buehl y Findl, 2008). Se atri- tes intraoculares con borde cuadrado han sido diseña-
buyó primeramente al material acrílico de la lente, das e introducidas en los últimos años y comparadas
pero más tarde fue demostrado que el diseño trunca- en ensayos clínicos. Hay 3 interesantes estudios que
do del borde de la lente intraocular era el factor esen- compararon 2 lentes del mismo material: acrílico,
cial para lograr este efecto, al provocar un doblez silicona y polimetilmetacrilato, respectivamente, varian-
capsular agudo en el punto de contacto entre la esqui- do solamente el diseño del borde posterior de la lente,
na del borde de la óptica y la cápsula posterior conoci- confirmaron que la sola modificación del borde de la
do como punto P. óptica de redondo a cuadrado conduce a la reducción
Algunos estudios han demostrado, matemática-
significativa de la opacidad de la cápsula posterior
mente, que una lente intraocular de borde cuadrado
(Buehl y Findl, 2008).
ejerce 2 veces más presión sobre la cápsula posterior
Desafortunadamente, el lente intraocular de bor-
en el punto P que una lente intraocular de borde re-
de cuadrado o truncado también tiene sus desventajas
dondo (Boyce, Bhermi, Spalton y El-Osta, 2002;
al hacer que los rayos de luz refractados en la perife-
Bhermi, Spalton, El-Osta y Marshall, 2002), esta pre-
ria de la lente intraocular reboten la imagen hacia la
sión produce un bloqueo físico de la migración de las
células epiteliales y por consiguiente una disminución visión central creando un efecto “espejo” que puede
de la opacidad de la cápsula posterior (Fig. 25.2). producir alteraciones visuales como halos y deslum-
bramiento (glare) (Holladay, Lange y Porney, 1999).
No obstante, se están introduciendo cambios sutiles
en la manufactura de estas lentes para reducir esas
aberraciones ópticas (Zurresh, Apple, McAvoy, Maloof
y Milverton, 2005).
Es importante señalar también que para aprovechar
los beneficios del diseño de la lente en la reducción de
la opacidad de la cápsula posterior, es necesario una
técnica quirúrgica que asegure que el implante quede
totalmente dentro del saco capsular para facilitar el con-
tacto con la cápsula posterior (teoría de “no space, no
cell”). Una lente con una o ambas hápticas fuera del
saco capsular tiene menos probabilidades de producir
un efecto de barrera (Fig. 25.3).
Fig. 25.2. El borde cuadrado del lente intraocular ejerce 2 veces más Fig. 25.3. Lente intraocular con una de las hápticas fuera del saco
presión (flechas blancas) sobre la cápsula posterior en el punto P, que capsular, lo que conlleva a la disminución o pérdida del efecto de
el borde redondo, bloqueando de manera más efectiva la migración de barrera permitiendo una mayor migración de las células epiteliales
las células epiteliales cristalinianas (flechas rojas) al espacio retrolental. cristalinianas (flechas rojas) al espacio retrolental.
Se ha demostrado, además, que una capsulorrexis sión lente intraocular-cápsula, al disminuir la distancia
con diámetro ligeramente menor al de la óptica del len- entre ambas estructuras, previene la descentración del
te intraocular cuyo borde se ajuste en 360O sobre la implante, así como la deformación de las lentes plega-
cara anterior del implante es un factor adicional impor- bles, facilita la eliminación del viscoelástico del espa-
tante para la prevención del la opacidad (Buehl y Findl, cio retrolental (teoría “no space, no cell), así como el
2008) (Fig. 25.4, lo que se debe a que la estrecha unión pulido de la cápsula anterior, puede destruir las células
lente intraocular-capsulorrexis provoca un secuestro de epiteliales cristalinianas ecuatoriales por un mecanis-
la lente dentro del saco capsular, impidiendo el contacto mo de compresión directa y disminuye, además, los
con algunos factores potencialmente deletéreos del hu- pliegues de la cápsula posterior (Buehl y Findl, 2008).
mor acuoso, especialmente macromoléculas y algunos
mediadores inflamatorios que podrían estimular la proli- Anillos de doblamiento capsular
feración celular epitelial (Zurresh, Apple, McAvoy, El implante adicional de un anillo de doblamiento
Maloof y Milverton, 2005; Buehl y Findl, 2008). capsular (Capsular Bending Ring: CBR), que sea lo
suficientemente ancho (700 μ), provoca un doblez agu-
do de la cápsula a nivel del ecuador del saco capsular,
que ha demostrado reducir significativamente la for-
mación de la catarata secundaria (Nishi O., Nishi K.,
Mano, Ichihara y Honda, 1998; Nishi O., Nishi K.,
Menapace y Akura, 2001).
Aun cuando los anillos han demostrado su eficacia
para la reducción significativa de la opacidad de la cáp-
sula posterior, desafortunadamente no la eliminan com-
pletamente. Esta eficacia limitada y el costo adicional
de la cirugía han dificultado que se generalice su uso.
Modificaciones de la técnica quirúrgica
Una capsulotomía posterior primaria, común en
la cirugía de catarata en edad pediátrica, donde la opa-
Fig. 25.4. Imagen en retroiluminación que muestra el borde de la cidad de la cápsula posterior puede alcanzar el 100 %
capsulorrexis ajustado en 360O sobre la cara anterior del implante
como factor coadyuvante en la disminución de la opacidad de la de los casos, se comporta como una segunda barrera,
cápsula posterior. al eliminar la cápsula posterior central que sirve de
asiento para la migración celular epitelial. Sin embar-
Relacionados con los anillos capsulares go, las células epiteliales cristalinianas pueden prolife-
rar sobre la superficie de la hialoides e incluso en la
Anillos de tensión capsular superficie posterior de la lente intraocular, por lo que
El uso de los anillos de tensión capsular (Capsular este paso por sí solo no previene la opacidad de la
Tension Ring: CTR) en la prevención de la opacidad cápsula posterior (Tassignon y Van Looveren, 2009).
de la cápsula posterior se ha abordado por varios es- Para resolver este problema se combinó la cap-
tudios, lo que han confirmado su relación con la re- sulorrexis posterior con el atrapamiento de la óptica
ducción de esta complicación (Hara, Sakanishi y de la lente intraocular y quedan tanto la cápsula ante-
Yamada, 1995; Hashizoe, Hara, Ogura, Sakanishi y rior como la posterior sobre la cara anterior del im-
Honda, 1998). Los anillos de tensión capsular ejercen plante, de modo que las células epiteliales cristalinianas
una tensión tangencial sobre la cápsula posterior en no puedan alcanzar el espacio retrolental. Esta técni-
360O incrementando así la presión sobre el punto P y ca, que hace imposible el desarrollo de la opacidad de
potenciando el efecto tensional de la lente intraocular la cápsula posterior, fue primeramente descrita para
para el bloqueo mecánico de la migración de las célu- los casos pediátricos (Gimbel, 1996, 1997).
las epiteliales cristalinianas. Este efecto de barrera es Actualmente ha sido desarrollada la técnica de im-
el factor esencial de los anillos de tensión capsular plantación “bag in the lens” donde las cápsulas ante-
contra la opacidad de la cápsula posterior, pero no el rior y posterior son insertadas en un surco periférico
único, pues se plantea, además, que facilita la adhe- que rodea la óptica de una lente intraocular especial-
mente diseñada para este fin, que ha probado erradicar dirigidos a eliminar las células epiteliales cristalinianas
la opacidad de la cápsula posterior en el 100 % de los (Zurresh, Apple, McAvoy, Maloof y Milverton, 2005).
casos, inclusive en pacientes pediátricos y con uveítis En la actualidad no está disponible para MICS porque
(Leysen, Coeckelbergh, Gobin, Smet, Daniel, De Groot necesita una incisión corneal de 3,2 mm.
y Tassignon, 2006). El centrado y fijación estable de las Se ha demostrado que minimizando el número de
lentes intraoculares especialmente diseñadas pudieran células cristalinianas retenidas en el saco capsular
dar lugar al desarrollo de lentes tóricas o multifocales durante el acto quirúrgico, el desarrollo de la opaci-
con este tipo de diseño. Más recientemente se ha desa- dad de la cápsula posterior es significativamente
rrollado con buenos resultados una técnica similar a la menor.
que se denominó Posterior Optic Buttonholing apta Para lograr una limpieza capsular exhaustiva se
para su realización rutinaria en adultos, que no requiere emplean actualmente diversos métodos, desde la
de lentes especialmente diseñadas y que utiliza la ins- hidrodisección y aspiración de restos corticales me-
trumentación habitual (Menapace, 2008). diante los sistemas de irrigación/aspiración manual o
No obstante, debido a que estas técnicas requie- automatizados, hasta métodos más modernos como el
ren incindir la cápsula posterior, existe preocupa- uso del Aqualase, el Faco láser y el Cleanbagjet.
ción por las posibles alteraciones del vítreo anterior
y el riesgo incrementado de desprendimiento de re-
tina. Tassignon en un estudio demostró que si se
realiza una buena selección de los casos, excluyen-
do aquellos pacientes con efermedades de riesgo ele-
vado como miopía patológica, historia de despren-
dimiento de retina en ojo contralateral y cirugía de
vitreo-retina previa, la incidencia de desprendimiento
retinal no difiere significativamente de la observa-
da tras una implantación de la lente intraocular en
el saco capsular (De Groot, Leysen, Neuhann,
Gobin y Tassignon, 2006).
Eliminación de las células epiteliales

cristalinianas Fig. 25.5. Diagrama que muestra el dispositivo de irrigación capsular
sellada plegado en el momento de ser introducido a través de una
La eliminación total de las células epiteliales incisión corneal de 3 mm.
cristalinianas retenidas en el saco capsular sería el
método definitivo para la erradicación de la opacidad
de la cápsula posterior. Los estudios encaminados a
lograr ese objetivo mediante el uso de sustancias
citotóxicas, desafortunadamente no han podido ensa-
yarse en humanos, con la excepción de la daunomicina,
debido a la toxicidad sobre el endotelio corneal, aun-
que existen estudios prometedores con el uso de
inmunotoxinas e inmunomoduladores y del dispositivo
de irrigación capsular sellada llamado Perfect Capsule
(Figs. 25.5 y 25.6), que consiste en un plato redondea-
do que contiene un anillo de succión y un brazo exter-
no que pasa a través de la incisión de la facoemulsifi-
cación, el cual proporciona vacío al anillo y una vía de
aspiración/irrigación. Este dispositivo plegable, hecho
de silicona, puede permitir al cirujano resellar el saco Fig. 25.6. Diagrama que muestra el momento en que, una vez resellado
capsular y efectuar una irrigación selectiva para la li- el saco capsular por medio del dispositivo de irrigación capsular sella-
da, se realiza la irrigación del saco aislada del resto de las estructuras
beración aislada y segura de agentes farmacológicos oculares.
Hidrodisección y pulido capsular Agentes que inhiben la proliferación o migración

Una hidrodisección excelentemente realizada fa- celular epitelial
cilita, de manera importante, la eliminación de los res- Varios ensayos se han llevado a cabo, tanto in vitro
tos corticales que unido al pulido minucioso, manual o como en animales de experimentación, con diferentes
automatizado, del saco capsular, permite minimizar el agentes farmacológicos que inhiben la mitosis o la mi-
número de células epiteliales cristalinianas como paso gración de las células epiteliales. Entre ellos tenemos:
esencial para lograr evitar la opacidad de la cápsula – Antimetabolitos: actinomycina D, metrotrexate,
posterior. En un estudio que analizó la efectividad del daunomycina, 5-fluorouracilo (5 FU), colchicina,
pulido de cápsula anterior en la prevención de la opa- doxorubicina, arabinósido de citosina y mitomicina.
cidad de la cápsula posterior realizado en 78 ojos de La daunomicina es el único de los metabolitos que
39 pacientes se observó que este procedimiento fue ha sido ensayado en humanos con este objetivo, pero
efectivo para reducir la opacificación fibrosa, pero inno se han publicado nuevos resultados de su uso
efectivo en la reducción de la regeneración de la opa- (Hartmann, Wiedemann, Weller, Pharmakakis y
cidad (Menapace, Wirtitsch, Findl, Buehl, Kriechbaum Heimann, 1989; Sourdille y Ducournau, 1990).
– Inmunotoxinas: factor de necrosis epitelial lenticular,
y Sacu, 2007). Por tanto, es importante señalar que
immunotoxina del receptor antitransferrina, ácido
más que eliminar la capa de células epiteliales anterio-
etilenediaminetetra-acético, 4187X-ricin A immuno-
res, el objetivo primordial debe ser la eliminación de
conjugado, immunotoxina MDX-RA, agente
las células E a nivel de la zona ecuatorial, cualquiera
bloqueador de la adhesión celular epitelial del cris-
que sea el método utilizado. talino y cafeína. La immunotoxina MDX-RA es la
Aqualase única immunotoxina ensayada en la cirugía de ca-
tarata en humanos y ha demostrado ser bien tolera-
Es una nueva tecnología de remoción del cristali-
da para uso intraocular y efectiva para la reducción
no que usa un método de licuefacción del material significativa de la opacidad de la cápsula posterior
cristaliniano por medio de pulsos de solución salina (Clark, Emery y Munsell, 1998; Findl, Buehl, Bauer
originados en la punta de la pieza de mano. La punta, y Sycha, 2001).
hecha de un polímero con un diseño suavemente re- – Antinflamatorios e inmunomoduladores: indometa-
dondeado, reduce el riesgo de ruptura de la cápsula cina, diclofenaco sódico y ciclosporina A (Cortina,
posterior y permite una mejor eliminación de las célu- Gómez, Navea, Menezo, Terencio y Díaz, 1997),
las epiteliales cristalinianas a nivel del ecuador en 360O inhibidores de la cicloxigenasa-2 (COX-2) (Chandler,
que previene la aparición y progreso de la opacidad de Barden, Lu, Kusewitt y Colitz, 2007). No ha habido
la cápsula posterior (Zurresh, Apple, McAvoy, Maloof diferencias significativas en cuanto a prevención de
y Milverton, 2005; Mackool y Brint, 2004). la opacidad de la cápsula posterior entre los dife-
rentes tipos de antiinflamatorios usados intra y/o
Faco láser posoperatoriamente y aún no hay resultados con-
Estudios en animales han demostrado la eficacia cluyentes aunque una autoridad reconocida en este
del sistema de fotolisis láser o faco láser en la abla- tema por sus investigaciones y reveladores hallaz-
ción de las células epiteliales cristalinianas por lo que gos, recomienda el uso de AINES durante 3 meses
existe la posibilidad de prevenir la opacidad de la cáp- después de la cirugía con el fin de disminuir la infla-
sula posterior en humanos (Pollhammer, Meiller, mación (Nishi O., Nishi K., Morita, Tada, Shirasawa
Rummelt, Thyzel, Cursiefen y Kruse, 2006); este sis- y Sakanishi, 1996).
tema es compatible con MICS. – Terapia fotodinámica más bacterioclorin: basado en
los buenos resultados de este tipo de terapia, com-
Cleanbagjet
binada en el tratamiento de algunos tipos de cáncer,
Esta novedosa técnica se vale de una nueva punta se ha estudiado su posible uso en la eliminación de
de faco redondeada y altamente pulida que permite las células epiteliales cristalinianas. Un estudio rea-
utilizar niveles bajos de energía ultrasónica para el pulido lizado in vitro para evaluar la eficacia de este trata-
seguro de la cápsula posterior. Se realizan estudios miento en el saco capsular humano observó que
para establecer su efectividad en la prevención de la esta combinación indujo la muerte celular y supri-
opacidad de la cápsula posterior (Dewey, 2006). mió la migración de las células epiteliales
cristalinianas por lo cual resulta un método prome- Actualmente se han desarrollado y se continúan
tedor para la prevención de la opacidad de la cáp- perfeccionando diferentes sistemas de análisis de
sula posterior (Van Tenten, Schuitmaker, De Wolf, imágenes para la cuantificación objetiva del grado
Willekens, Vrensen y Tassignon, 2001). de opacificación de la cápsula posterior, aunque to-
davía no existe una metodología universal estanda-
En la actualidad se continúa investigando en este rizada.
campo, pero desafortunadamente la disponibilidad de El uso del Nd:YAG láser es en la actualidad el
fármacos para su utilización segura en humanos pare- procedimiento estándar para el tratamiento de la
ce todavía lejana y está limitada a una acción coadyu- opacificación secundaria de la cápsula posterior. Es
vante en forma de aplicación tópica o como recubri- un proceder indoloro que toma solo unos pocos minu-
miento de anillos capsulares o de lentes intraoculares. tos (Fig. 25.7). Sus indicaciones son:
La terapia génica, entre los nuevos abordajes tera- – Disminución sintomática de la mejor agudeza visual
péuticos que se estudian, persigue la inhibición de la corregida.
proliferación epitelial mediante la transferencia de – Opacidad de cápsula posterior que impida o dificul-
genes citotóxicos (Carrington, Southgate, Saxby, Abul- te el examen del fondo de ojo requerido con fines
Hassan, Maleniak, Castro y Boulton, 2000). Se prevé diagnósticos o terapéuticos.
que en el futuro pueda ser posible modular la dife- – Diplopía monocular o deslumbramiento causado por
renciación y cinética celular, logrando la transparen- pliegues capsulares o arrugamiento de la cápsula
cia, no solamente de la cápsula posterior, sino de todo posterior parcialmente rota en el eje visual de un
el saco capsular. paciente que de otro modo alcanzaría una buena
agudeza visual.
Conducta y tratamiento – Contracción del margen de la capsulorrexis (fimosis
La aparición de la opacidad de la cápsula poste- capsular).
rior varía generalmente de 3 meses a 5 años después
de la cirugía. Habitualmente el paciente acude refi- Está contraindicada si no existe una buena vi-
riendo disminución de la visión a medida que ha trans- sualización de la cápsula posterior o hay poca coope-
currido algún tiempo después de la cirugía. Otros sín- ración del paciente para mantener la fijación o per-
tomas referidos son halos, deslumbramiento y visión manecer tranquilo durante el procedimiento. El uso
doble. Una prueba de agudeza visual y un registro de de una lente de contacto, por ejemplo, la lente de
la incidencia de Nd:YAG láser requerido tras la ciru- Abraham, puede mejorar la estabilidad ocular y el
gía de catarata constituyen 2 métodos que dan algu- ángulo del cono del rayo emisor facilitando el proce-
na idea del desarrollo de la opacidad de la cápsula dimiento en este tipo de pacientes (Fig. 25.8).
posterior. Sin embargo, la agudeza visual puede es-
tar afectada por muchos otros factores ajenos a la
opacidad propiamente dicha y no siempre se
correlaciona con el grado de la fibrosis capsular en-
contrado en el examen biomicroscópico. Por otro lado,
el registro de la intervención con Nd:YAG láser, aun-
que es útil, está sujeto a factores secundarios como
el criterio de cada cirujano para la indicación de este
procedimiento.
La gradación subjetiva de la opacidad capsular por
medio del examen con lámpara de hendidura, general-
mente en una escala de 0-3, es ampliamente utilizada,
pero no es un método cuantitativo, pues está sujeto a
una evaluación sesgada por el criterio del observador.
Tampoco permite un seguimiento de la progresión de
esta complicación en el tiempo. Fig. 25.7. Capsulotomía con láser de Nd:YAG.
la sensibilidad al contraste y el deslumbramiento, pero,

además de su costo económico, no esta exento de ries-
gos como reacción inflamatoria, aumento transitorio de
la presión intraocular, daño de la lente intraocular, ede-
ma macular cistoide, desprendimiento de retina,
subluxación de la lente, prolapso del vítreo, entre otras
(Pedroso, Trujillo y Ríos, 2004). En un estudio que rea-
lizamos en el 2004 con 150 pacientes encontramos que
el 74,7 % de los casos tratados con YAG láser tuvo una
buena recuperación visual y las complicaciones repor-
tadas fueron de poca envergadura, la más frecuente
fue la elevación transitoria de la presión intraocular
(Magno, Datiles, Lasa, Fajardo, Caruso y Kaiser 1997).
Fig. 25.8. El uso de una lente de contacto facilita la capsulotomía

láser en pacientes poco cooperativos.
El oftalmólogo debe lograr un enfoque adecuado,

así como utilizar la mínima energía efectiva para lograr
la punción de la cápsula posterior, aunque pueden Fig. 25.9. Clásico patrón en cruz en el que los disparos del láser se
requerirse niveles de energía más altos en áreas de dirigen de hora 12 a hora 6 y luego de hora 9 a hora 3.
fibrosis densa. El diámetro adecuado de la capsulotomía
es de 3-4 mm en el centro del eje visual. Algunas veces
puede ser necesario un diámetro mayor para una com-
pleta visualización del polo posterior del globo ocular.
En el caso que surjan reflejos de luz provenientes de la
lámpara de hendidura o el área a tratar no esté bien
iluminada, se debe ajustar la posición del biomicroscopio
u ordenar al paciente mover ligeramente la mirada.
El patrón más ampliamente descrito para la pun-
ción capsular mediante Nd:YAG láser es en cruz, aun-
que actualmente se recomienda seguir un patrón en
espiral que disminuye la posibilidad de que la
capsulotomía se extienda radialmente (American
Academy of Ophthalmology, 2009) (Figs. 25.9 y 25.10).
También es recomendable usar hipotensores oculares
pre y posoperatoriamente para prevenir la hipertensión
ocular transitoria.
Este procedimiento terapéutico ha demostrado ser Fig. 25.10. Patrón actualmente sugerido por la American Academy
of Ophthalmology en el que los disparos del láser se dirigen desde el
efectivo en la mejoría significativa de la agudeza visual, centro del eje visual hacia la periferia, siguiendo un camino en espiral.
La capsulotomía quirúrgica solo se usa en casos Carrington, L. M., T. Southgate, L. A. Saxby, K. Abul-Hassan, T.
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Capítulo 26
Implante secundario de lentes intraoculares

DRA. BELKYS RODRÍGUEZ SUÁREZ
DRA. ANA MARÍA MÉNDEZ DUQUE DE ESTRADA
DRA. YANAY RAMOS PEREIRA
La afaquia constituyó la primera complicación de la La localización anatómica de elección para im-

cirugía intracapsular y extracapsular del cristalino y el plantar una lente intraocular es el interior del saco
motivo por el que Harold Ridley en 1949, motivado por capsular, pero sucede que en la mayor parte de los
la observación de un estudiante que lo asistía en la ciru- pacientes con afaquia el sostén está comprometido
gía, desarrolló e implantó las primeras lentes intraoculares. por haberse roto o desinsertado esta estructura du-
La opción de usar espejuelos de alta graduación para rante la cirugía.
corregirla, proporcionaba múltiples inconvenientes y En la historia del desarrollo de las lentes intraocu-
mala calidad visual y de vida, pues, además del peso, lares vemos que este problema, que solo se presenta
provocaban magnificación y distorsión de la imagen, así eventualmente en la actualidad, era la rutina de los
como estrechamiento del campo visual. El uso de len- cirujanos de catarata en los inicios de la implantología
tes de contacto, además de la incomodidad que signifi- ocular. La cirugía de extracción extracapsular del cris-
ca, es más difícil para los hipermétropes altos y más talino, aunque desarrollada tempranamente e incluso
aún si se trata de pacientes ancianos con temblor e fue la técnica que empleó Ridley para el primer im-
plante de lente intraocular, tenía elementos en su con-
incoordinación manual (Apple, 1984; Menezo, Ferrer,
tra, aún no se había desarrollado el láser, por lo que la
Taboada y Cisnero, 1983).
opacidad de la cápsula posterior constituía un impor-
La afaquia es una opción inaceptable en la época
tante motivo de deterioro visual o de reintervención
de refinamientos tales como las lentes tóricas,
quirúrgica. Los microscopios quirúrgicos no estaban
asféricas, multifocales, acomodativas, con filtros, entre
desarrollados, como tampoco el instrumental, por lo
otras. Actualmente con el desarrollo de las lentes
que la dificultad técnica hizo que la balanza se inclina-
intraoculares ningún paciente se planifica para quedar ra a favor de la extracción intracapsular del cristalino,
en este estado, sin embargo, existen casos en los que es decir, que no había sostén capsular para el implante
fundamentalmente por accidentes quirúrgicos es im- de la lente intraocular, la misma situación que solo es
posible implantarlos como estaban previstos y queda observada hoy en casos con complicaciones o parti-
con un estado refractivo imprevisto, generalmente una cularidades como subluxación del cristalino o roturas
elevada hipermetropía, lo cual es inesperado para ellos, traumáticas.
que son cada vez más exigentes de resultados El pensamiento de los distintos investigadores fue
posquirúrgicos exquisitos. evolucionando en distintas generaciones de lentes
intraoculares (Balbona Brito y Balbona Piedra, 2003; La cirugía de implante secundario suele ser muy
Atkins, Hendels y Bolberg, 1983; Abreu Gustavo, 1971): variable entre un paciente y otro. Los medios diagnós-
– Primera (1949-1952): original de Ridley de cámara ticos actuales ayudan mucho al cirujano para hacer
posterior. una correcta planificación de la cirugía mediante el
– Segunda (1953): se abandonan los de cámara pos- ultrasonido, biomicroscopia ultrasónica, microscopio
terior para situarlas en cámara anterior. Modelo de endotelial, Pentacam, tomografía de coherencia ópti-
Strampelli y Binkhorst. ca de segmento anterior, entre otros.
– Tercera (1954): se mejoran los diseños de lentes y Ha sido de gran importancia el desarrollo de lentes
se fabrican los de soporte iridiano (Fig. 26.1). intraoculares adecuados para este tipo de pacientes, los
– Cuarta (1970): se regresa a los de cámara posterior cuales son cada vez mejores y menos traumáticos.
y se mejoran los de cámara anterior y quedan no El implante secundario de lentes intraoculares no
recomendados los de soporte iridiano. se limita solamente a la afaquia, es también una op-
– Quinta (1980): gran variedad de diseños hasta la ción para implantar un segundo lente en pacientes ope-
fecha, se incorporan nuevos materiales. Aparecen rados con errores refractivos no esperados. Lo que se
los lentes plegables. conoce como implante piggyback. Otras veces la ci-
rugía secundaria consiste en la explantación de una
lente e implante de otro más adecuado o incluso en la
extracción de una lente, la reconstrucción del segmento
anterior y el reimplante de la mismo lente intraocular o
el reposicionamiento de una lente desplazada en el
segmento anterior o posterior del ojo.
Opciones para implante secundario

de lente intraocular
– Uso de remanentes capsulares como soporte para
lente intraocular de cámara posterior.
– Lente intraocular de cámara anterior.
Fig. 26.1. Lente intraocular de fijación iridiana de generación anti- – Lentes intraoculares fijados al iris:
gua con Irisclip. Modelo Sputnik. • Pinzas iridianas.
• Lente intraocular de cámara posterior suturada al iris.
El cirujano debe hacer una cuidadosa valoración – Lente intraocular de cámara posterior suturada a
individual con cada paciente, sobre el momento ade- esclera.
cuado de hacer la cirugía de implante secundario de la
lente intraocular, así como de la opción de la técnica Uso de remanentes capsulares
quirúrgica y el tipo de lente a utilizar.
Las diferentes opciones cuentan con sus propias Es importante determinar la presencia o no de saco
ventajas y desventajas, en dependencia del factor pa- capsular o remanentes capsulares, que puedan servir
ciente y del factor cirujano. Es difícil recomendar que de un sostén adecuado para el implante de la lente.
técnica es mejor, pues depende de múltiples variables: Siempre que estos existen en una cantidad y con for-
la habilidad quirúrgica y experiencia del cirujano, la taleza suficiente para garantizar una estabilidad de la
existencia de enfermedades oculares asociadas como lente constituyen el lugar de elección, por permitir una
glaucoma, daño endotelial corneal, cámaras anterio- localización más anatómica de la lente intraocular que
res estrechas, daño retinal, daño estructural del iris, queda posicionada más cerca del punto nodal (Fig.
uveítis, entre otras; pueden decidir tomar una opción u 26.2). Muchas veces dilatando la pupila se puede ob-
otra en caso aún de que existiesen preferencias por servar que muchos casos tienen sinequias o pupilas
parte del cirujano. rígidas que no dilatan y hasta el momento de la cirugía,
Es necesario conocer con qué medios contamos cuando se hace sinequiotomía y se explora no se sabe
en el quirófano para enfrentar esta cirugía, así como si hay suficiente soporte. La biomicroscopia ultrasóni-
la calidad de los insumos y equipos de que se dispone, ca (Fig. 26.3) puede ser útil para visualizar remanen-
que puede hacer inclinarse hacia una técnica u otra. tes capsulares.
adherencia es muy fuerte y que podemos desinsertar

el saco rompiendo fibras zonulares, es mejor no insis-
tir y preparar las condiciones para implantar la lente
en el sulcus ciliar.
Antes de proceder al implante de la lente debe-
mos verificar que la incisión es del tamaño adecuado
para el modelo de lente a implantar, y se debe com-
probar con una espátula de iris sí existe el espacio
suficiente para colocar los hápticos de forma tal que
la lente quede firme y centrada, de existir sinequias
posteriores estas se deben romper haciendo una
sinequiolisis completa. Se emplea viscoelástico para
Fig. 26.2. Ojo de paciente afáquico con extenso soporte capsular que crear el espacio suficiente entre la cápsula y el iris. Se
garantiza excelente estabilidad de la lente intraocular de cámara posterior. debe tener una visualización total de la cápsula duran-
te el implante de la lente para evitar que caiga a la
cavidad vítrea. De existir duda sobre si el soporte será
suficiente para mantener la lente en la posición reque-
rida de forma estable, debemos pensar en otra opción
o colocar una sutura de nailon 10-0 en el agujero rotador
de la lente sin anudarla, para si durante las maniobras
la lente cayera a la cavidad vítrea poderla extraer
halando esta sutura. Si no sucede nada y una vez co-
locada la lente estamos seguros, cortamos uno de los
extremos de la sutura y halamos el otro extrayéndolo.
Igual que en el implante de las lentes de cámara ante-
rior y en cualquiera de los otros tipos de lente y técni-
cas de implante secundario, es necesario hacer una
adecuada vitrectomía anterior y reconstrucción del seg-
Fig. 26.3. Imagen de biomicroscopia ultrasónica de la lente intraocular mento anterior antes de implantar la lente. Si este está
de cámara posterior implantada en el saco capsular. pegado al iris y pensamos en la posibilidad de bloqueo
pupilar se debe hacer una iridectomía periférica.
Ante la presencia de cápsula cristaliniana existen No todas las lentes intraoculares de cámara poste-
2 opciones para colocar la lente: la primera es colocar rior son adecuadas para ser colocadas en el sulcus ciliar.
el implante en el sulcus ciliar, que es la más frecuente Especialmente las lentes de acrílico o silicona de una
en la práctica, no obstante, siempre que sea posible es pieza tienen hápticos muy blandos y de diámetro redu-
preferible colocar la lente en el saco capsular, pues la cido, son excelentes para ser colocadas dentro del saco
cápsula anterior cubriendo la lente provee de una es- capsular, pero no garantizan un buen centrado al ser
tructura más fuerte para garantizar un mejor centrado colocadas en el sulcus, por lo que no se recomienda su
y aísla la superficie de la lente de las estructuras uso para implante secundario en esta localización.
intraoculares como el iris, previendo inflamación. La Si se pudiera abrir el saco capsular, entonces se
posición efectiva de la lente es también más exacta en pudiera recomendar su implante. La mayoría de los
el saco de acuerdo con lo previsto en el cálculo, la fabricantes producen lentes plegables con hápticos de
colocación en el sulcus requiere un ajuste en el poder polipropilene, polimetilmetacrilato u otro material más
del implante. Sin embargo, en muchas ocasiones por fuerte, que son más apropiados para esta cirugía. Si
haber transcurrido tiempo desde la primera cirugía ya no se dispone de alguno de estos es mejor incluso co-
las cápsulas anterior y posterior están firmemente ad- locar una lente rígida de polimetilmetacrilato con zona
heridas entre sí, se debe intentar separarlas con espá- óptica y diámetro externo adecuados. Las lentes de
tula fina y una vez que se ha creado un espacio dise- silicona en pacientes con riesgo de desprendimiento
carlas con viscoelástico para separarlas de forma no de retina no deben ser utilizados, pues de requerirse
traumática, si durante estas maniobras vemos que la vitrectomía posterior por pars plana con empleo de
aceite de silicona como sustituto del vítreo, se crea grandes como distorsión de la pupila, síndrome de
adherencia del aceite a la superficie de la lente que uveítis, glaucoma e hifema, atrofia del iris, entre otras
produce aberraciones, incluso después de aspirar el y descentramientos, giros o descompensación corneal
aceite, por quedar remanentes que distorsionan la su- si eran muy pequeños (American Academy of
perficie del implante. Ophthalmology, 2008a).
Con las lentes de cámara posterior colocadas en Muchos otros diseños aparecieron para contribuir
el saco y en el sulcus, hay una baja incidencia de ede- al objetivo de perfeccionar y viabilizar los implantes
ma macular cistoide, bloqueo pupilar, síndrome de intraoculares en cámara anterior como los de Choyce,
uveítis, glaucoma hifema y descompensación corneal; Fyodorov, Binkhorst y hasta el propio Ridley, pero to-
con menor pérdida de células endoteliales y se provee dos tenían los mismos problemas, dado fundamental-
de una barrera mecánica que aísla las cavidades ocu- mente por el daño corneal y rigidez (Nano, 1979), pos-
lares. Hay un riesgo aumentado de dislocación y se teriormente los hápticos fueron reemplazados por
requiere una cápsula posterior y zónulas intactas o
material flexible con 4 puntos de fijación y si bien es
parcialmente conservadas.
cierto que el tamaño de la lente todavía era grande, no
Cuando los remanentes capsulares están de un solo
eran ya frecuentes las complicaciones como hifema,
lado (Fig. 26.4) se puede combinar la técnica con fija-
glaucoma y uveítis. Las lentes actuales de cámara an-
ción escleral o iridiana en el lado contralateral.
terior brindan resultados muy satisfactorios cuando se
implantan en el paciente adecuado, la técnica quirúr-
gica es la correcta y es realizada cuidadosamente.
Los diseños actuales tienen 3 o 4 puntos de apoyo
(Fig. 26.5) y fijación; son de una pieza de polimetilmeta-
crilato, no suelen tener agujeros rotadores y se ha dis-
minuido la fuerza de compresión a 0,38 g. Se aumentó
la angulación del háptico a 14O, requiriendo cámaras
anteriores de 3,4 mm o más, tanto la zona óptica como
los hápticos son más finos y con un mejor acabado.
Indicaciones
Las lentes de cámara anterior son una opción
cuando el implante en cápsula posterior no es posi-
ble, ya sea en casos complicados de cristalino sub-
Fig. 26.4. Remanentes capsulares en mitad izquierda del área pupilar
que permiten apoyo de este lado, pero la ausencia de cápsula en la
luxado o luxado, sin soporte zonular o complicacio-
otra mitad obliga a fijación iridiana o escleral si está planificada una nes de la extracción extracapsular del cristalino o
lente intraocular de cámara posterior. facoemulsificación, así como en implantes secunda-
rios por afaquia.
Implante de lente intraocular en ausencia

de soporte capsular
Implante secundario de lente intraocular de cámara
anterior de fijación angular
El ángulo de la cámara anterior aparece en 1952
como alternativa para el soporte de las lentes
intraoculares, que eran rígidos, por lo que algunos
pacientes se quejaban de cierta sensibilidad
posoperatoria, había problemas con el diámetro de la
cámara anterior y el tamaño adecuado de la lente
que se estimaba por el diámetro horizontal de la cór-
nea, lo que traía complicaciones cuando eran muy Fig. 26.5. Lente intraocular de cámara anterior de fijación angular.
Contraindicaciones necesarios, se pudiera utilizar una guía para el desliza-

– El ángulo camerular debe estar abierto, sin miento de la lente y proteger el iris durante el implante.
neovascularización ni daño estructural importante. La lente idealmente debe tener un diámetro total
– No presentar retinopatía diabética proliferativa. de 1 mm mayor que el diámetro blanco blanco aunque
– Córneas con distrofia endotelial de Fuchs o bajo con las lentes de hápticos plegables de flexibilidad ade-
conteo de células. cuada hay más amplitud de criterio. Este diámetro blan-
co-blanco se puede obtener más exactamente en equi-
Ventajas pos como el IOL Master y el Pentacam.
– Técnica quirúrgica más fácil. El cirujano debe verificar la presencia de vítreo en
– Tiempo quirúrgico más corto y, por tanto, menor cámara anterior, si existe es necesario realizar una
tiempo de ojo abierto. vitrectomía anterior cuidadosa, para evitar bandas que
– Las complicaciones como la dislocación de las len- puedan causar tracción, bloqueo pupilar y descentra-
tes son minimizadas. miento o inclinación de la lente. Este paso puede evi-
tar complicaciones tardías como edema macular
Desventajas quístico y desprendimiento de retina. Se inserta la len-
– Sinequias periféricas anteriores pueden producir te cuidadosamente evitando atrapar iris, poniendo pri-
mayor daño angular. mero el háptico en el ángulo, mientras se observa el
– Las complicaciones serias como síndrome de uveítis, iris en busca de alguna distorsión, y el labio posterior
glaucoma e hifema, edema macular quístico y de la herida es ligeramente retraído para permitir la
queratopatía bulosa eran frecuentes con modelos colocación del segundo háptico. Se gira cuidadosamen-
antiguos, pero muy raras en la actualidad. te tomando alternativamente los hápticos de uno y otro
– Pérdida de células endoteliales lado hasta llevar la lente a la posición deseada, casi
– Edema macular cistoide. siempre horizontal, lo que puede variar si hay
iridodiálisis, iridectomía u otro daño iridiano. Se confir-
Técnica quirúrgica
ma la inserción adecuada (idealmente los hápticos a
Se debe estudiar preoperatoriamente la córnea, nivel de la banda de cuerpo ciliar), se ajusta la posi-
realizar microscopía endotelial y gonioscopia, exami- ción de la lente usando un gancho o rotador y
nar el iris y la pupila, descartando la presencia de reposicionándo el ángulo y meridiano adecuadamente,
rubeosis o neovascularización angular. También se se verifica que la pupila esté redonda, el óptico de la
debe hacer un examen biomicroscópico exhaustivo lente centrado, se aspira el viscoelástico, y se rellena
buscando la presencia de vítreo en cámara anterior. la cámara anterior con solución salina balanceada
Se debe buscar en el fondo de ojo lesiones predispo- (American Academy of Ophthalmology, 2008b).
nentes de desgarro o desprendimientos y tratarlas Mostramos la secuencia quirúrgica de un pacien-
previamente, si existen. te con midriasis traumática amplia al que le implanta-
La incisión debe ser del tamaño de la óptica de la ron lente intraocular en cámara anterior en el acto
lente, pues no se dispone de lentes de cámara anterior quirúrgico de extracción de cristalino subluxado y ca-
de fijación angular plegables, por eso en este caso pre- tarata traumática realizada 3 meses antes (Fig. 26.6).
ferimos incisiones esclerales tunelizadas sin suturas, de El paciente al llegar a nuestro centro tenía una calidad
hacerla por córnea clara y con la arquitectura adecua- visual mala con diplopía y visión de halos y deslumbra-
da, es suficiente con un punto de sutura central. Si la miento. Se constató la presencia de vítreo en la cáma-
cirugía primaria fue reciente puede utilizarse la incisión ra anterior. Se realizó explantación de la lente
original reabriéndola. De existir un astigmatismo signifi- intraocular en cámara anterior por incisión escleral
cativo se puede colocar en el meridiano más curvo. tunelizada de 6 mm, a continuación una cuidadosa
La pupila debe ser contraída en el preoperatorio vitrectomía anterior, pupiloplastia y se reinsertó la mis-
con pilocarpina o intraoperatoriamente con acetilcolina ma lente intraocular que previo a la cirugía brindaba
y hay que realizar siempre 1 o 2 iridectomías periféricas un resultado refractivo satisfactorio. En este caso se
para evitar el bloqueo pupilar. En pacientes con pupilas adoptó esta opción por tener el paciente un conteo
grandes con diámetro mayor al de la zona óptica de la celular endotelial adecuado y ser un miope alto con
lente es necesario hacer pupiloplastia. La cámara ante- alteraciones retinales, de no ser así hubiéramos valo-
rior se llena con viscoelástico creándose los espacios rado fijación escleral o iridiana.
Fig. 26.6. Reimplante de lente intraocular en cámara anterior y reconstrucción del segmento anterior.
Cuidados posoperatorios titud en el centrado de la lente. Si el implante secunda-

Sin dudas el potencial óptico de la retina, estado rio se hace combinado con una queratoplastia, la técni-
de la mácula y nervio óptico es fundamental. En el ca de sutura es fácil a cielo abierto.
primer día del posoperatorio, en caso de implante se- La técnica quirúrgica ha evolucionado permitien-
cundario, el cambio en la agudeza visual debe ser im- do variantes en las que la sutura y fijación de la lente
portante para satisfacción del paciente. se puede realizar a través de paracentesis, manteniendo
El médico debe evaluar la claridad o la presencia una cámara anterior formada en todo momento y evi-
de edema corneal, la hermeticidad de la herida, pro- tando maniobras bruscas y poco controladas (Artusi,
fundidad de la cámara anterior, estado de la pupila e 2005; Condon, 2005). La pupila debe estar cerrada y
iridectomías, el grado de inflamación en cámara ante- se tiene que eliminar cualquier presencia de vítreo en
rior, la presión intraocular, la posición de la lente y la el área pupilar. La lente se puede implantar a través
presencia o no de reflejo rojo naranja de fondo. de una pequeña incisión si se trata de una lente plega-
El tratamiento posoperatorio es similar a cualquier ble con hápticos de polipropilene. La anestesia intraca-
cirugía de catarata con el uso de colirio antibiótico y merular acompañando a la anestesia tópica es sufi-
colirio esteroideo durante las primeras semanas, la ciente, el empleo de viscoelástico para esta técnica es
evolución debe estar caracterizada por la mejoría de imprescindible, se llena la cámara evitando el exceso,
la visión y la refracción final en 8-12 semanas en de- pues una cámara muy profunda produce dilatación de
pendencia de la incisión realizada. la pupila, lo que debe evitarse. Además de la incisión
principal en hora 12 se hacen 2 paracentesis en las
Fijación iridiana de lentes de cámara posterior horas 2 y 10 que en lugar de estar dirigidas hacia el
Los lentes intraoculares de cámara posterior pue- centro de la córnea van en dirección inferior, paralelas
den ser suturados al iris en ausencia de soporte a una línea imaginaria que va de hora 12 a 6.
capsular. Si esta ausencia es total, la lente se sutura Al implantar la lente debemos asegurarnos de que
en 2 puntos, o si solo está ausente la cápsula en un los hápticos vayan por detrás del iris, pero que la zona
solo lado puede suturarse la lente en un háptico y el óptica quede por delante de la pupila atrapada en esta.
otro descansar sobre los remanentes. Tiene como ven- Si es una lente intraocular plegable se introduce ple-
taja su menor complejidad técnica al compararla con gado por su centro entre los hápticos, se implanta con
la fijación escleral y su desventaja es que requiere de
pinzas y se utiliza una espátula, la que se coloca deba-
un iris intacto o reconstruido, existe el riesgo de ero-
jo de la óptica en el centro de la pupila de forma tal
sión de las suturas del iris, así como su desgarro, infla-
que los hápticos queden detrás y no exista peligro de
mación secundaria y edema macular cistoide. Com-
que la lente se luxe a la cavidad vítrea. La pupila se
parte con las otras opciones su potencial de bloqueo
muestra espigada con el óptico atrapado por delante.
pupilar, por lo que es aconsejable hacer iridectomía
Se puede usar viscoelástico para calzar la lente y lle-
periférica o iridotomía previa con láser.
varla hacia delante de forma tal que los hápticos em-
Es necesario elegir lentes intraoculares con los
materiales y diámetros adecuados. Un diámetro de pujen el iris y se pueda determinar su posición en las
11,5-12,5 mm debe facilitar una adecuada colocación horas 3 y 9. La técnica de McCannel es entonces uti-
en el sulcus ciliar de los extremos de los hápticos (Dick lizada pasando una sutura a través de una de las
y Augustin, 2001). La sutura no puede ser biodegra- paracentesis (polipropilene 10-0, 10 cm, con aguja
dable, se emplea la de polipropilene 10-0 con una aguja espatulada, 0,15 mm de diámetro, 16 mm de longitud,
larga como las diseñadas para fijación escleral. recta o curva, doble armada). Si la aguja es recta se
La técnica convencional consiste en hacer la sutu- puede arquear ligeramente. La aguja atraviesa y per-
ra a través de la incisión principal para implante de la fora el iris antes de la háptica en el iris medio-periféri-
lente lo cual requiere introducir pinzas, tijeras y otro ins- co, pasa por detrás del háptico y vuelve a cruzar el iris
trumental traumático en la cámara anterior, también es sale a la cámara anterior y traspasa la córnea en el
necesario traccionar el iris en el momento de anudar. limbo y se continúa la tracción hasta que quede solo
Esta, por tanto, no produce resultados siempre desea- un extremo suficiente en el lado de la paracentesis
dos, con inducción de inflamación, hifema y menor exac- (Fig. 26.7).
incisión, sino también por la rigidez de los hápticos que

hacen más difícil la permanencia de la lente atrapada
en la pupila durante la cirugía.
El procedimiento de fijación iridiana de la lente
intraocular de cámara posterior mediante suturas es
apropiado para pacientes que tienen implantadas len-
tes intraoculares de cámara posterior que están fue-
ra de su posición sin adecuado sostén capsular para
colocarlas (Fig. 26. 8), la lente se atrapa en la pupila
y a través de paracentesis se toma con espátula y
gancho de Sinskey, se incarcera la óptica y se sutura
con polipropilene 10-0 de aguja larga, ambas agujas
se mantuvieron sosteniendo la lente simultáneamen-
te para evitar su caída al vítreo (Fig. 26.9).
Fig. 26.7. Fijación iridiana de lente intraocular de cámara posterior.

La aguja larga pasa por detrás de ambos hápticos. Fig. 26.8. Lente intraocular de cámara posterior en vítreo anterior
sostenido sólo por un háptico en remanente capsular periférico.
Con un gancho se hala desde la paracentesis el lado
distal de la sutura y se extrae un asa, que se anuda con Fijación escleral de lente intraocular de cámara
el extremo proximal, creándose un nudo corredizo que posterior
fija el háptico al iris en su centro. La maniobra de anu-
dar se repite 2 veces más para garantizar una buena Con esta se persigue una localización más natural
fijación y el nudo se corta en la cámara anterior con de la lente intraocular que la que se alcanza con las
tijeras Vannas o microtijeras. La misma maniobra se lentes de cámara anterior, con una mayor separación
repite a través de la otra paracentesis y una vez que ya del endotelio corneal y menor compromiso del ángulo;
estén los 2 hápticos suturados la óptica de la lente se a diferencia de la fijación iridiana no existe contacto
coloca detrás de la pupila empujándola con un manipu- con el iris. Tiene como desventaja que trabajamos con
lador de lente. Se aspira el viscoelástico y se revisan y estructuras que no siempre son visibles, su tiempo qui-
edematisan las incisiones. Como el músculo esfínter rúrgico es prolongado y la técnica es compleja, ade-
pupilar se encuentra contraído la pupila queda algo es- más de su potencial de dislocación, descentramiento,
pigada, pero al tomar su tamaño normal en el inflamación e infección.
posoperatorio adquiere una forma completamente re- Antes de la cirugía se debe realizar un cuidadoso
donda y no se encuentra afectada su reactividad ni dila- examen de retina para descartar sus alteraciones, es-
tación (Wagoner, Cox, Ariyasu, Jacobs y Carp, 2003; pecialmente neovascularización retinal y lesiones en la
Zeh y Price Jr., 2000; Navia Aray, 1994). periferia que puedan predisponer a un desprendimiento
La técnica es más difícil con las lentes intraoculares de retina. El estudio del endotelio corneal con conteo
de polimetilmetacrilato, no solo por el tamaño de la celular y análisis morfológico son también importantes.
a c
b d
Fig. 26.9. Secuencia quirúrgica de fijación iridiana de la lente intraocular de cámara posterior subluxado.
El abordaje para la sutura de las lentes a la esclera

puede ser desde dentro hacia fuera (ab interno) o des-
de fuera hacia dentro (ab externo) (Lewis, 1991). La
sutura se puede hacer en ambos hápticos o si hay res-
tos capsulares de un lado, se hace solo del contralateral.
También se puede combinar con sutura de iris de un
lado. De ser necesario se realiza una vitrectomía ante-
rior amplia para evitar que esta estructura empuje e
incline la lente. Los hápticos deben quedar colocados
Fig. 26.10. Esquema que ilustra la posición correcta de una lente
en el sulcus ciliar y es por este lugar que debe pasar la intraocular de cámara posterior suturada a la esclera.
sutura (Fig. 26.10), que habitualmente se encuentra a
0,83 mm del limbo, por lo que deben salir a un poco En general se evita suturar en el meridiano hori-
menos de 1 mm de esta estructura. Si el háptico no zontal a las horas 3 y 9, debido a la presencia a este
queda en el sulcus hay menos estabilidad y más posibi- nivel de las arterias ciliares largas y de los nervios
lidad de inclinación. Cuando la sutura pasa muy ante- homólogos. Es posible hacer el anclaje previo o no a la
rior se mueve el iris periférico, si pasa posteriormente realización de un flap escleral. Este cubre el nudo evi-
su salida por la esclera es a más de 1 mm del limbo. Se tando su exposición y que exista una vía potencial-
ha descrito el uso de guías con el mismo ángulo en su mente para la penetración de gérmenes al interior del
punta que el del sulcus ciliar y la aguja incluida en esta, globo ocular causando endoftalmitis. Los flaps se ha-
para ser más exactos en el paso de la aguja. cen de base límbica de profundidad similar a la
trabeculectomía. Si se dispone de lentes intraoculares

con agujeros en los hápticos se puede pasar la sutura
a través de ellos evitándose los cabos intraoculares
que pueden rozar el cuerpo ciliar, o se pueden hacer
asas que se estabilizan con el engrosamiento donde
está colocado el agujero, si la lente empleada no cuen-
ta con esto se puede aplicar calor con cauterio a la
punta del háptico para evitar que se deslice fuera la
sutura (Kershner, 1992).
Un diámetro total de la lente de 12,5-13 mm es su-
ficiente en ojos estándares, en caso de ojos grandes
con miopía elevada, megalocórnea, glaucoma congéni-
to, entre otras, se necesitan lentes más grandes con diá-
metros de 14 mm; son más apropiados las lentes con
zonas ópticas de 6 mm o más para compensar el
descentramiento o inclinación. La cirugía se puede ha-
cer tanto con lentes rígidas como plegables, estas últi-
mas deben tener hápticos de prolene u otro material
resistente.
El abordaje interno se puede hacer anudando el
háptico con la sutura y pasando una sola aguja a través
de la incisión por debajo del iris saliendo a 1 mm del
limbo en el meridiano deseado y repitiendo igual manio-
bra con el otro háptico. Cuando la lente es implantada
las suturas se traccionan desde fuera y cuando tengan
la tensión adecuada y la lente esté centrada, se anclan
y se anudan a la superficie debajo del flap. Los flaps se
colocan en su posición o se anudan con vycril 8-0 u otra
sutura y posteriormente se cubren con conjuntiva. Se
aspira el viscoelástico y se verifica la hermeticidad de
las incisiones. En lugar de 1 se puede pasar las 2 agujas
por cada lugar del sulcus, esto puede brindar más esta-
bilidad, pero es más traumático y consume más tiempo,
en este caso el punto de sutura se puede enterrar
rotándolo, por lo que pudiera hacerse la cirugía sin flap.
El método ab interno tiene como desventaja que la agu-
ja se pasa a ciegas por detrás del iris (Fig. 26.11).
El abordaje externo también se hace con polipro-
pilene 10-0, en esta la aguja larga se introduce a 0,75-1 mm
del limbo desde fuera y a igual distancia del limbo, a
180O de esta se introduce una aguja de inyección 27 G,
la punta de la primera se introduce en la cavidad de la
segunda, la cual entonces es retirada saliendo ambas
agujas por el lugar de entrada de la aguja de inyec-
ción. Con un gancho se hala la sutura hacia el exterior
del ojo por la incisión principal, se corta y los extremos
se anudan a los hápticos de la lente que se introduce
entonces mientras se halan las suturas para evitar que Fig. 26.11. Lente de cámara posterior suturada con polipropilene
se enreden entre sí. Después se anclan a la esclera 10-0 y el paso por detrás del iris y salida de la aguja aproximadamente
cuando la lente esté en la posición deseada. a 1 mm del limbo.
Lentes fáquicas de fijación (anclaje) iridiana Preferimos realizar la cirugía por incisión escleral
Avances en el diseño y materiales de las lentes tunelizada si se trata de Artisan y por córnea clara de
intraoculares fáquicas las ha hecho muy predecibles y 3,5 mm para el Artiflex. Se marca con compás sobre
atraumáticas por lo que su uso ha ido en ascenso prin- la córnea los sitios de enclave y se hacen las
cipalmente en pacientes miopes altos y se espera que paracentesis en el limbo corneal, dirigidas en esta di-
se mantenga esta tendencia por la elevada calidad vi- rección. Se llena la cámara anterior con un
sual que brindan (Espandar, Meyer y Moshirfar, 2008). viscoelástico cohesivo y se comprueba que los
La lente fáquica Artisan está asociado a muy bue- enclavadores de iris pasen adecuadamente por las
nos resultados visuales y escasas complicaciones con paracentesis. Después de completar la incisión princi-
muchos reportes de excelentes resultados clínicos pal se procede a implantar la lente con pinza
(Benedetti, Casamenti y Benedetti, 2007; Sminia, específicamente diseñada para esto en el caso del
Odenthal, Wenniger, Gortzak y Völker, 2007; Güell y Artisan. En el Artiflex se implanta un dispositivo muy
Manero 2004; Lorencová, Rozsíval y Urminsk, 2007). particular diseñado para esta lente que sostiene el
Las lentes intraoculares fáquicas de anclaje en el háptico distal y va por debajo de la lente empujándola
iris, aunque no son empleados de forma extendida, cons- a través de la pequeña incisión donde se pliega por sí
tituyen una opción válida para la corrección de la afaquia. misma y se abre controladamente al entrar en la cá-
Específicamente las lentes Artisan y su modalidad ple- mara anterior, entonces el dispositivo se retira halándolo
gable Artiflex han sido usadas con este objetivo de for- hacia el exterior. Cuantas veces se considere nece-
ma exitosa de acuerdo con reportes aislados (Van der sario se pone viscoelástico por delante y detrás de la
Meulen, Gunning, Vermeulen y de Smet, 2004). lente para proteger las estructuras intraoculares, la
El criterio de exclusión más aceptado para su uso rotación se realiza con manipulador especial con for-
es una profundidad de cámara anterior inferior a 3 mm ma de Y y de gancho para facilitar empujar y
y un conteo celular inferior a 1 800-2 000 células/mm2, traccionar. Al encontrarse en la posición se sostiene la
uveítis recurrente y glaucoma (Menezo, Martínez y lente con pinzas y se utilizan los enclavadores para
Cisneros, 1996). plegar el iris de la periferia media y enclavarlo en la
La técnica de implante de la lente Artisan en la hendidura presente en el háptico. Se repite la manio-
afaquia una vez que se haya preparado el ojo median- bra por la paracentesis contralateral y si no se había
te vitrectomía u otro procedimiento necesario, es simi- hecho iridotomía se hace iridectomía periférica. El
lar al implante de la lente en pacientes fáquicos, solo viscoelástico se extrae mediante irrigación y se verifi-
que aquí resulta más fácil, pues no existe el riesgo de ca la hermeticidad de las incisiones (Pérez et al., 2006;
tocar el cristalino durante la cirugía con la posible Güell y Manero, 2001).
iatrogenia de una catarata traumática. Previa a la ci- El empleo de lentes Artisan tóricas permiten la
rugía se induce miosis mediante la aplicación de coli- corrección del astigmatismo preexistente al igual que
rio de pilocarpina y se hace iridotomía periférica. La la corrección esférica compensando hasta 7 D
miosis también se puede obtener durante la cirugía con astigmáticas (Aspiotis, Asproudis, Stefaniotou, Gorezis
la acetilcolina para uso intraocular. La cirugía se pue- y Psilas, 2006). Se ha empleado la lente Artisan fiján-
de hacer con anestesia peribulbar o tópica e intraca- dolo a la superficie posterior del iris. En este caso se
merular, esta última es la que habitualmente emplea- usa una constante A de 116,7 para el cálculo (Dighiero,
mos, incluso para pacientes fáquicos. La biometría en Guigou, Mercie, Briat , Ellies y, Gicquel, 2007; Wolter
el ojo afáquico se obtiene con un biómetro ultrasónico y, Küchle, 2008).
en modo afáquico o con el IOL Master. El cálculo de Un diseño novedoso de lente intraocular el lente
la lente se puede hacer mediante una fórmula de ter- de Binder, que puede ser implantado en pacientes
cera generación de acuerdo con la longitud axial o afáquicos sin soporte capsular; es plegable y tiene unos
calcularla teóricamente según la refracción. En el ojo hápticos en forma de C grandes para ser fijados en el
fáquico o con lente intraocular se ajusta la potencia sulcus y, además, unos anclajes que se fijan en el iris a
dióptrica con la constante de la lente Artisan, través de 2 iridectomías periféricas que se realizan en
obteniéndose, según reporte, resultados refractivos muy las horas 6 y 9 con vitreótomo, tienen un cuello y una
satisfactorios en el equivalente esférico (Barbón, base que reposa sobre el iris periférico garantizando
Sampedro, Viña, Abelairas y Domínguez, 2007). estabilidad a la lente intraocular.
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Las múltiples opciones que hemos tratado pueden
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y hacen adecuadamente. Se han ofrecido elementos Kershner, R. M. (1992): Vertical Transscleral sulcus fixation of
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Capítulo27
Endoftalmitis poscirugía de catarata

DRA. BELKYS RODRÍGUEZ SUÁREZ
DRA. YANAY RAMOS PEREIRA
DRA. MEYSI RAMOS LÓPEZ
DR. FRANK EGUÍA MARTÍNEZ
DRA. YADIRA CASTRO GONZÁLEZ
Desde épocas tan tempranas como mediados del La mayoría de las infecciones son exógenas, entre
siglo XVIII se tienen las primeras referencias acerca de ellas las posquirúrgicas y postraumáticas, pueden ser
la endoftalmitis (Brunzini-Pellegrino, 2003a; Krieglstein endógenas y otras que podemos llamar misceláneas,
y Weinreb, 2007; Syndicat National des Ophtalmolo- provocadas por queratitis bacteriana severa, inyección
gistes de France, 2008), no obstante su antigüedad y intravítrea, remoción de suturas o erosión conjuntival
baja incidencia, todavía es un tema presente en la cide suturas en la fijación escleral de lente intraocular. Si
rugía de catarata, tanto como la más moderna técnica bien es cierto que el riesgo es mayor en pacientes dia-
quirúrgica o el último modelo de lente intraocular. béticos, alteraciones de la piel, inmunosupresión, afec-
La endoftalmitis es la respuesta inflamatoria gra- ciones del aparato lagrimal y párpados, puede aparecer
ve de los fluidos y tejidos intraoculares. Las causas después de cualquier cirugía ocular, las más frecuentes
pueden ser múltiples, pero por su uso y costumbres se son la cirugía de catarata, trasplante de córnea, im-
precisan para designar las inflamaciones graves in- plante secundario de lente intraocular, cirugía de glau-
fecciosas, es decir, aquellas que ocurren por la inva- coma, vitrectomía, postraumáticas si hay cuerpo ex-
sión y replicación de microorganismos que pueden traño intraocular, después de cirugía de desprendi-
provocar la pérdida de la visión. miento de retina, remoción de suturas, cirugía de
Es considerada la más adversa de las complicacio- estrabismo, entre otras (Bohórquez, García, Donate,
nes posoperatorias, ya que una vez establecido el cua- García Feijoó, Benítez del Castillo, Gómez y Ragai,
dro clínico, el pronóstico visual es reservado y el riesgo 2004; Pastor Gimeno, 1996).
de secuelas es muy elevado, sin embargo, es poco fre- Las principales fuentes de contaminación vienen
cuente en la era actual debido a protocolos más efica- de la flora conjuntival y palpebral del paciente, secun-
ces de asepsia y antisepsia preoperatoria como es el dariamente al instrumental mal esterilizado, del perso-
uso de povidona yodada y el aislamiento de la piel y pes- nal médico y paramédico, de la contaminación del cam-
tañas con plásticos autoadhesivos, además, al desarrollo po quirúrgico y del sistema de ventilación del salón
de mejores cirugías con incisiones más pequeñas, siste- (Ernest, 2000).
mas cerrados de irrigación, conservación de la integri-
dad de la cápsula posterior e implante de lentes con Etiología
inyectores (Bohórquez, García, Donate, García Feijoó, Los gérmenes Gram positivos son los causantes
Benítez del Castillo, Gómez y Ragai, 2004). del 90-94 % de las infecciones intraoculares, entre ellas
el Staphylococcus epidermidis es el más frecuente, pérdida de vítreo, si este se encuentra atrapado en

y responsable del 70 % de los casos, seguido por el la herida, las bacterias encuentran un vehículo fácil
Staphylococcus aureus. Los gérmenes Gram nega- para alcanzar el interior del ojo.
tivos son responsables solamente del 6,5 % de las – Las lentes plegables de silicona: al parecer permi-
endoftalmitis posquirúrgicas, entre ellos la Pseudomo- ten una mayor adherencia bacteriana que los de
na, Haemophilus, Proteus, Neisseria (Endophthalmi- hidrogel o polimetilmetacrilato. Sabemos que los
tis Vitrectomy Study, 1996). estafilococos pueden adherirse y proliferar sobre
La endoftalmitis de origen micótico no es frecuente, las superficies de las lentes intraoculares, secretan
constituye solo el 3 % de todas las infecciones biofilm, un componente extracelular que los prote-
intraoculares. ge de los antibióticos, de ahí que algunos autores
sugieren que las lentes cubiertas de heparina pue-
Prevención dan interferir en esta adherencia y así disminuir la
La prevención de la endoftalmitis es un tema enig- posibilidad de endoftalmitis (Bohórquez, García,
mático que genera mucha controversia. No existe un Donate, García Feijoó, Benítez del Castillo, Gómez
consenso absoluto acerca de las medidas profilácticas y Ragai, 2004).
más eficaces, ninguno de los trabajos publicados has- – La mala arquitectura y posición de los bordes de la
ta la fecha es concluyente en cuanto a la mejor forma herida, con signo de Seidel positivo: requiere el uso
de prevenirla, por eso las repetidas revisiones sobre el de sutura, haciéndola más segura.
tema (Ciulla, Starr y Masket, 2002; Brunzini-Pellegrino,
2003b). Nuestras acciones estarán encaminadas al trata-
La asepsia del campo quirúrgico y la esterilización miento de las infecciones locales, al uso de povidona
del instrumental son los principales pilares en la profi- yodada para piel y fondo de saco, usar paños adhesivos
laxis, sin duda muy poco avance para esta era de poten-
y técnica depurada que utilice inyector para el implan-
tes antibióticos y gran cantidad de cirugías de catarata
te de la lente, mantener rigurosos procedimientos en
que se realizan alrededor del mundo (Ferro Montiu, 2003).
el salón, rechazar los instrumentos con dudosa limpie-
La vía de contaminación es la propia incisión qui-
za o con restos de detritos, además del uso de antibióticos
rúrgica, lo cual no significa infección. Para que esta se
preoperatorios, antibióticos en las soluciones de irriga-
produzca tiene que haber una interacción negativa en-
tre la carga infectante del germen y los mecanismos de ción o su aplicación subconjuntival.
defensas del huésped. Varios estudios demuestran al Hay principios bien establecidos para la construc-
terminar la cirugía, la existencia de gérmenes en cáma- ción de los salones. Estos deben ubicarse en lugares
ra anterior (Ernest, 2000; Mistlberger, Ruckhofer y altos, con áreas estériles y sucias, el flujo es de limpio
Raithel, 1997) lo que no siempre genera una endoftalmitis, a sucio, nunca a la inversa, con flujo laminar de aire y
lo que se debe, al parecer, a cierta capacidad del ojo adecuado recambio cada hora, reducir al mínimo el
para aclarar o eliminar algunos inóculos. personal no estéril dentro del salón y el personal esté-
El objetivo de la prevención debe ser, por lo tanto, ril debe mantenerse en las zonas correspondientes y
minimizar la entrada de microorganismos durante la evitar circular por áreas no estériles, tocar solamente
cirugía, ya que en cantidad suficiente cualquier bacte- artículos estériles, mientras que el personal no estéril
ria puede producir endoftalmitis. puede tocar solo artículos no estériles, si se tiene algu-
Debemos conocer los factores predisponentes para na duda de la esterilidad, considerarlo no estéril.
poder actuar sobre ellos: Recordemos que no existe en la actualidad nin-
– Desinfección inadecuada de párpados y conjuntiva: gún tratamiento que pueda esterilizar totalmente la
además del tratamiento previo a la cirugía de los pa- superficie ocular y es seguro que si se opera un
cientes con blefaritis, conjuntivitis e infecciones naso volumen muy grande de pacientes, el riesgo es ma-
lagrimales, se debe garantizar una adecuada asepsia yor y la endoftalmitis podría aparecer inevitablemen-
de piel, fondo de saco y usar paños adhesivos para te en algunos casos, por lo tanto, debemos tomar
aislar las pestañas y los párpados. algunas medidas profilácticas preoperatorias, intraope-
– Cirugías prolongadas y/o complicadas: principalmen- ratorias y posoperatorias (Díaz LLopis, y Salom
te cuando hay ruptura de la cápsula posterior con Alonso, 2007).
Medidas profilácticas preoperatorias

Examen preoperatorio detallado en busca
de infecciones locales
La consulta preoperatoria es la primera medida
en la profilaxis de la endoftalmitis, se impone un trata-
miento adecuado y posterior cirugía en caso de infec-
ciones locales. Nosotros el día de la cirugía, examina-
mos al paciente con lámpara de hendidura antes de
comenzar la dilatación y pasar al quirófano para de-
tectar alguna infección del borde libre palpebral o
conjuntiva.
Antibióticos tópicos preoperatorios

Su uso va encaminado a disminuir la flora micro- Fig. 27.1. Povidona yodada 10 % para asepsia de piel.
biana ocular superficial que pueda entrar en la cáma-

ra anterior. Se deben usar solamente 1-2 días previos, Algunos autores la usan 10-15 min antes de la ci-
tiempo suficiente para reducir el número de gérmenes rugía; otros la utilizan inmediatamente antes de la ci-
patógenos y evitar cambiar la flora bacteriana normal rugía y existen trabajos que recomiendan instilarla des-
por gérmenes Gram negativos u oportunistas (Jensen pués de la cirugía, por lo que tiene que dejar cierto
et al., 2005). grado de presión positiva intraocular para evitar su
En la actualidad, por su amplio espectro y capaci- entrada en la cámara anterior, sugerimos que esta for-
ma es más eficaz en minimizar el número de colonias
dad de penetración ocular, se prefieren las quinolonas
conjuntivales después de la cirugía que los antibióticos
de cuarta generación (moxifloxacino y gatifloxacino)
de amplio espectro (Isenberg, Apt, Yoshimori, Pham y
(cubren mejor los Gram positivos, incluidas especies de
Lam, 1997; Isenberg, Apt, Yoshimori y Khwarg, 1985).
estreptococos y anaerobios), que las fluoroquinolonas
Se recomienda, en caso de alergias al yodo, usar
de segunda generación (ciprofloxacino, norfloxacino,
clorhexidina en solución acuosa al 0,05 %.
ofloxacino y levofloxacino) (Arbisser, 2008).
Tiene como desventaja la aparición de resistencias Mantener el ambiente quirúrgico estéril
bacterianas, elemento que no ha sido confirmado hasta Especial énfasis en el aislamiento de las pestañas
el momento, inducir reacciones alérgicas y que impli- con el uso de plásticos adhesivos en los tejidos
can un gasto económico adicional. Se debe valorar su perioculares (Fig. 27. 2).
uso en ojos únicos con o sin prótesis contralateral, en
pacientes portadores de lentes de contacto, en las en-
fermedades crónicas de los párpados o en enfermeda-
des sistémicas que cursen con cierto grado de
inmunosupresión. En estos pacientes algunos cirujanos
utilizan antibiótico vía oral el día previo a la cirugía y
continúan por 3 días (ciprofloxacino 500 mg cada 6 h)
(Starr y Rally, 1995).
Desinfección con povidona yodada
Se utiliza al 10 % por 3 min en piel y al 5 % en
saco conjuntival por 3 min (Figs. 27.1 y 27.2). Existe
un acuerdo generalizado que de todos los métodos pro-
filácticos analizados, solamente la aplicación conjuntival
de povidona yodada preoperatoria alcanza el rango de
moderadamente importante para el resultado clínico
(Ciulla, Starr y Masket, 2002). Fig. 27.2. Povidona yodada al 5 % para asepsia de fondo de saco.
Medidas de antisepsia por parte del cirujano Antibióticos en la irrigación

e instrumentista Se ha utilizado mucho la vancomicina y tiempo
Incluye el lavado de manos, uso de povidona atrás la gentamicina. Se cuestiona su falta de eficacia
yodada, guantes, máscara y el debido respeto de las por el poco tiempo de exposición al antibiótico, en el
normas dentro del salón. caso de la vancomicina el inconveniente, además, está
dado porque es el tratamiento de elección si aparece
Medidas profilácticas intraoperatorias una infección; en cuanto a la gentamicina, existe el
riesgo de toxicidad, su utilidad es contra los gérmenes
Técnica quirúrgica depurada Gram negativos y, como se ha demostrado los gérme-
Realizar facoemulsificación, con el menor tiem- nes más frecuentes en la aparición de endoftalmitis
po y manipulación posibles y evitar la ruptura de la son los Gram positivos (Gritz, Cevallos, Smolin y
cápsula posterior (Fig. 27.3). Cuando se rompe la Whitcher Jr., 1996).
cápsula posterior el riesgo es mayor porque es más
Antibióticos intracamerulares al final de la cirugía
difícil depurar los microorganismos que hayan pene-
trado durante la cirugía y la incarceración del vítreo Los primeros antibióticos intracamerales usados
en la herida actúa como vehículo para la entrada de fueron la gentamicina y tobramicina, pero causaban
mucha toxicidad macular y mostraban poca eficacia
gérmenes (Pande, Spalton y Kerr-Muir, 1996). Es-
contra los gérmenes Gram positivos (Barry, Seal,
pecial interés cobra en estos momentos la arquitec-
Gettinby, Lees, Peterson y Revie, 2006; Endophthalmitis
tura de la incisión, si esta no tiene 2 mm de profundi-
Study Group, European Society of Cataract &
dad dentro de la córnea, en toda su extensión, se su-
Refractive Surgeons, 2007).
giere la aplicación de un punto de sutura que puede
La vancomicina es la más utilizada por la escuela
ser retirada en 7-10 días.
norteamericana como inyección intracameral al igual
que en la irrigación, ya planteamos su inconveniente,
pero además ha sido reportada la aparición de edema
macular cistoide.
La cefuroxima aparece como mejor opción ya que
no es el antibiótico de elección para el tratamiento en
caso que se presente la endoftalmitis, aunque no está
exenta de riesgos (reacción anafiláctica grave) (Alió,
Villada, Vicente y Javaloy, 2005). En el estudio reali-
zado por la Sociedad Europea de Cirujanos de Cata-
rata y Cirugía Refractiva (ESCRS) se demostró un 5 %
más de endoftalmitis en el grupo donde no fue usado
el antibiótico que en el grupo donde se utilizó
cefuroxima intracameral.
El moxifloxacino intracameral cobra terreno en es-
tos momentos debido a excelentes reportes en cuanto
a su utilización, presenta la ventaja de comercializarse
en una forma autopreservada e iso-osmolar que per-
mitiría su utilización intracamerular y si son aplicados
en dosis suficientes pueden alcanzar concentraciones
bacteriostáticas e incluso bactericidas en el humor
acuoso, aunque se requieren estudios posteriores para
avalar su uso.
El riesgo de usar antibióticos intracameral es el
daño endotelial y la aparición de toxicidad en el seg-
mento anterior por la inadecuada dilución del antibióti-
co, el edema macular cistoide con el uso de vancomicina
Fig. 27.3. Facoemulsificación. y la toxicidad retiniana que producen los aminoglu-
cósidos, de ahí su inconveniente en caso de ruptura de – Colirio antibiótico, preferiblemente las quinolonas de
cápsula posterior, que es cuando hay más riesgo de cuarta generación como el moxifloxacino y gatiflo-
infección. Es importante que el médico y ayudante xacino cada 4 h durante la primera semana y 3 ve-
conozcan los medicamentos a usar dentro del ojo y su ces al día por 1-2 semanas.
correcta preparación. – Colirio antinflamatorio esteroideo: prednisolona o
dexametasona cada 4 h por 1 semana y 3 veces al
Antibióticos subconjuntivales al final de la cirugía día durante 1-2 semanas.
Son de uso muy controversial, se logran concen- – Colirio antinflamatorio no esteroideo: voltarén, 1 gota
traciones elevadas del antibiótico en el estroma corneal 4 veces al día por una semana y 3 veces al día por
y el humor acuoso, pero bajas en el vítreo (McMillan y 2-3 semanas.
Mead, 1994). Según los doctores basándose en los
principios de su utilización, deberían usarse en el Para el futuro
preoperatorio para que hayan niveles adecuados en – Antibióticos de cuarta generación de quinolonas
cámara anterior durante la cirugía cuando entran los como el moxifloxacino.
gérmenes (Díaz LLopis, y Salom Alonso, 2007). – Se ha planteado usar cápsulas de dexametasona de
En su uso se debe reconsiderar la tan usada liberación progresivas (surodex), que se implantan
gentamicina, no solamente por la toxicidad macular en cámara anterior al final de la cirugía (Díaz LLopis
sino también por su exclusiva efectividad para gérme- y Salom Alonso, 2007).
nes Gram negativos, en su lugar debía usarse cefazo-
lina, que tiene buena acción contra los gérmenes Gram Otras medidas
positivos y poca toxicidad retiniana. – Quinolonas tópicas preoperatorias una gota 4-5 ve-
ces al día 1 o 2 días previos.
Lentes heparinizadas – Aplicar quinolona tópica del mismo tipo 1 hora an-
Se plantea que la heparinización de la lente dificulta tes de la cirugía.
la adherencia de bacterias, interfiriendo con los sitios de – Povidona yodada al 10 % para limpiar la piel por
unión, pero esto no ha sido totalmente demostrado 3 min.
(Portolés, 1993). También se ha propuesto el uso de – Povidona yodada al 5 % en el fondo de saco por
heparina de bajo peso molecular en las soluciones de irri- 3 min.
gación, aunque su utilidad no ha sido aún manifestada. – Lavado de manos, yodo, guantes, máscara, ventila-
ción adecuada y puertas cerradas.
Consideraciones
– Aplicar paños adhesivos para separar las pestañas.
Una simple dosis de antibiótico intracameral nun- – Facoemulsificación eficiente y lente intraocular ple-
ca va a reemplazar a la aplicación frecuente de anti- gables con inyector.
biótico pre y poscirugía. – Cefuroxima intracameral.
La mejor opción es el uso intracameral del mismo – Quinolona tópica (fluoroquinolona) al final de la
antibiótico que luego pudiera continuarse por vía tópi- cirugía.
ca. En teoría se evitaría la aparición de resistencias y – Colirio antibiótico del mismo tipo y colirio antinflama-
se mantendrían, en cámara anterior, concentraciones torio cada 4 h.
adecuadas del antibiótico que fueron inicialmente al-
canzadas con la inyección intracameral. Algunos con- En pacientes con riesgo de infección, debe ser
sideran la mejor estrategia el uso de antibióticos valorado el uso de antibióticos tópicos antes de la ciru-
intracameral (cefuroxima) y tópicos (fluoroquinolonas), gía. En el momento de la cirugía el uso de povidona
en este sentido se maneja el moxifloxacino como un yodada es obligatorio para todos, como debe ser el
serio aspirante a convertirse en el antibiótico de elec- de plásticos adhesivos para el aislamiento de párpa-
ción (Arbisser, 2008; Maldonado, 2008; Espiritu, Ca- dos y pestañas. El uso de lentes heparinizadas es re-
paras y Bolinao, 2007). comendado al igual que de antibiótico en soluciones o
intracameral, así como su inyección si al final de la
Medidas profilácticas posoperatorias cirugía son todavía controversiales quedando al crite-
– No es necesario el uso de antibióticos vía oral. rio y experiencia del médico.
Endoftalmitis posoperatoria – Subagudas (posoperatorio tardío): ocurre de 5-20

días después, aparece de forma más atenuada. Sus
Diagnóstico signos más característicos con la turbidez persis-
Lograr un diagnóstico real de la infección, es el tente de la cámara anterior y membranas pupilares.
punto más delicado. En la mayoría de los casos la Se provoca generalmente por bacterianas localiza-
presentación clínica es muy clásica, sin embargo, es das: como el Propionibacterium acnes (55 %),
frecuente que algunos signos en estadios tempranos Staphylococcus epidermidis (13 %) y Candida
nos hagan dudar si se trata de una inflamación estéril parapsilosis (6 %).
(Pellegrino y Ortega del Soler, 2003). Con el antece- – Crónicas: ocurren después del mes posquirúrgico,
dente de cirugía, es importante la sospecha/recono- hasta 2 años. Cursa con reacción uveal moderada
cimiento clínico y luego la confirmación microbio- y ojo rojo persistente, parcialmente sensible a la
lógica. corticoterapia tópica, el germen más frecuente es
el Propionibacterium acnes.
Cuadro clínico. Signos y síntomas
Según el tiempo de instalación
más frecuentes
– Fulminante (menos de 4 días):
Sin duda, la disminución de la agudeza visual y el • Gram negativos.
dolor (aunque puede estar ausente en un pequeño • Estreptococos y estafilococos.
porcentaje de las endoftalmitis sépticas), son los sín- – Aguda (5-7 días):
tomas claves (Fernando Arévalo y Sánchez, 2008). • Staphylococcus epidermidis y cocos coagulasa
En el examen biomicroscópico podemos encon- negativa.
trar edema palpebral, hiperemia conjuntival, • Hongos (menos frecuentes).
quémosis, inyección ciliar, edema epitelial y estromal – Crónica (después del mes): Propionibacterium
o absceso corneal, turbidez de la cámara anterior, acnes.
hipopion, membranas pupilares, dificultad para dila-
tar la pupila, tendencia a sinequias posteriores, dis- Según el grado de severidad
minución del reflejo rojo naranja de fondo, vitritis, – Leve.
periflebitis retinal (si visualización de fondo) y la – Moderada.
presión intraocular puede estar baja inicialmente y – Severa.
después elevada. – Panoftalmía.
Según la claridad de medios (Endophthalmitis
Clasificación
Vitrectomy Study)
Las clasificaciones reportadas por los diferentes
– Grado 1: agudeza visual mejor de 20/40 y fondo de
autores son múltiples, lo que parece más común es la
ojo claro.
diferenciación en una forma muy agresiva, observada
– Grado 2: vasos retinales de segundo orden visibles.
en las primeras horas del posoperatorio, una aguda
– Grado 3: vasos retinales mayores visibles, pero no
más común y una forma crónica.
los de segundo orden.
Según la forma de presentación – Grado 4: vasos retinales no visibles.
– Grado 5: no reflejo rojo naranja de fondo.
– Hiperagudas: cuadro fulminante, en las primeras
24 h, producida por gérmenes Gram negativos y Es importante reconocer cuando se considera una
con muy mal pronóstico a pesar del tratamiento. endoftalmitis como severa:
– Agudas: es la más frecuente, aparece alrededor del – Agudeza visual inicial igual o peor que percepción
quinto día, se provoca generalmente por bacterias de la luz.
Gram positivos como el Staphylococcus epidermi- – Defecto pupilar aferente relativo.
dis. El pronóstico se relaciona con la rápida instau- – No reflejo rojo naranja de fondo.
ración del tratamiento, la virulencia del germen y – Infiltrado límbico en “anillo” (absceso corneal).
con las defensas del huésped. – Fallo de respuesta a los antibióticos intravítreos inicial.
Ultrasonido modo B
Es un complementario obligado en el estudio de
una endoftalmitis debido a la frecuente opacidad de
los medios. El ultrasonido orienta en la severidad y
extensión de la infección, es muy útil para evaluar al-
gunas de las complicaciones que pueden seguir a una
a
endoftalmitis (Dasey, Valencia y Lee, 1994). Los sig-
nos más encontrados son:
– Opacidades vítreas de mediana, alta o baja reflec-
tividad.
– Pseudomembranas o membranas vítreas.
– Desprendimiento del vítreo posterior.
– Engrosamiento coroideo.
– Desprendimiento de retina y coroideo.
– Hemovítreo.
– Fragmentos de cristalino en vítreo que es una de las
causas principales de pseudoendoftalmitis por in-
flamación intraocular.
b
Es importante tener presente que el ultrasonido no
determina conducta, es solo un complemento del diag-
nóstico clínico que ayuda en la decisión/planificación
de cirugía, útil en el seguimiento y orientación del pro-
nóstico.
Exámenes de laboratorio
El estudio del laboratorio es la única forma de
obtener el germen causal. Las muestras deben ser c
sembradas en medios de cultivo de agar-sangre, agar-
chocolate, sabouraud, tioglicolato y tinción de Gram
(Fig. 27.4). La toma de muestra de conjuntiva, pár-
pados y córnea, es la más fácil, pero es la de menor
valor, la muestra del humor acuoso se realiza con
una aguja 27 G o 30 G, aspirando de 0,1-0,2 ml y logra
una positividad del 30 %, la muestra del material ví-
treo se realiza a nivel de pars plana a 3,5 mm del limbo, d
con una aguja 23 G o 22 G se aspiran 0,4 ml y es la que
aporta mayor positividad (60-70 %). Se deben sembrar
por separado en un set para humor acuoso y otro para
vítreo.
En orden de prioridad en caso de contar con po-
cas muestras:
1. Gram: lámina porta objetos.
2. Tioglicolato: tubo de ensayo, líquido para la mayo-
ría de las bacterias.
3. Agar-sangre: placas de Petri para la mayoría de
las bacterias y hongos.
e
4. Agar-chocolate: placas de Petri para neisseria y
hemófilo. Fig. 27.4. Medios de cultivos. a) Lámina de Gram. b) Tioglicolato
c) Agar-sangre. d) Agar-chocolate. e) Sabouraud.
5. Sabouraud: tubo de ensayo, sólido para hongos.
Se ha planteado que los medios de cultivo deben

estar a temperatura ambiente antes de la incubación,
pero lo más importante es que la siembra sea inmedia-
ta después de tomada la muestra, además, los cultivos
deben ser vigilados durante al menos 2 semanas para
gérmenes de crecimiento lento como el anaerobio
Propionibacterium acnes.
Se considera crecimiento positivo cuando crece la
misma bacteria en 2 medios diferentes, hay crecimiento
confluente en un medio sólido o cualquier crecimiento
en medio para anaerobios (Fig. 27.5).
Si tenemos la posibilidad de enviar la muestra a un
laboratorio especializado en la técnica de reacción en
cadena de la polimerasa, el diagnóstico etiológico re- Fig. 27.5. Crecimiento de estafilococos.
querirá menos tiempo de espera (Investigative
Ophthalmology and Visual Science, 2008). Esta técni-
ca se conoce desde 1983, descrita por Kary Mullis, El diagnóstico diferencial con el síndrome tóxico del
que permite la obtención de millones de copias del segmento anterior adquiere una connotación especial en
material genético con una pequeña porción de mues- nuestros días por su aparición cada vez más frecuente.
tra, es muy sensible y proporciona resultados muy rápi- Para muchos autores, si presumiblemente es un sín-
dos, pero es una prueba muy costosa y no está dispo- drome tóxico del segmento anterior, se utiliza
nible en muchos lugares. corticoterapia tópica durante 24 h, si no hay respuesta,
la impresión deja de ser síndrome tóxico del segmento
Diagnóstico diferencial anterior y se establece el diagnóstico presuntivo de
endoftalmitis (Davis y Mamalis, 2001; Davis y Mamalis,
Es todavía un desafío para el oftalmólogo. En con- 2008). Nosotros, ante la duda, debemos tratarlo como
diciones normales la barrera hemato acuosa impide el un cuadro de inflamación séptica.
paso de macromoléculas y células plasmáticas como El síndrome tóxico del segmento anterior es el
polimorfonucleares y macrófagos, pero debemos te- cuadro clínico en el que se incluyen diversas formas
ner presente que aún la cirugía menos traumática causa de uveítis que no tienen un origen infeccioso y que
una reacción inflamatoria debido a la permeabilización pueden presentarse después de cualquier cirugía del
temporal de la barrera hemato acuosa (Sham y Spalton, segmento anterior, aunque mayormente se le asocia
1994), y permite el paso de proteínas plasmáticas y con la cirugía de catarata (Ronge, 2008; Davis,
células inflamatorias en cámara anterior. El diagnósti- Kearsley y Mamalis, 2008). Exponemos las principa-
co diferencial se ha planteado con entidades quirúrgi- les diferencias con la endoftalmitis.
cas y no quirúrgicas. Síndrome tóxico del segmento anterior (Figs. 27.6
– Quirúrgica: a la 27.8):
• Reacción fibrinoide posvitrectomía pars plana. – Aparece en las primeras 24-48 h del posoperatorio.
• Restos corticales/núcleo luxado. – Generalmente no hay dolor.
• Respuesta química. – Es una inflamación estéril. Puede estar asociado o
• Cirugía complicada (manipulación). no a restos cristalinianos, restos de viscoelástico,
• Hipema microscópico. cirugías largas o complicadas, incarceración de ví-
• Facoanafilaxis. treo o iris en la herida, restos hemáticos, restos tóxi-
• Síndrome tóxico del segmento anterior (TASS, por cos de soluciones en cámara anterior o derivados
sus siglas en inglés). de una mala esterilización.
– No quirúrgica: – Se puede encontrar edema corneal difuso, de limbo a
• Pars planitis severa. limbo, membrana pupilar, hipopion y la oftalmoscopia
• Hemovítreo antiguo. puede ser normal.
• Retinocoroiditis por toxoplasma y toxocara. – Son raros los infiltrados corneales.
• Retinoblastoma necrótico. – Se limita al segmento anterior del ojo.
– Puede haber vítreo claro, el reflejo de fondo es nor-

mal o puede verse disminuido por la membrana.
– La presión intraocular es normal.
– Mejora con esteroides tópicos y sistémicos.
– Existe un componente de hipersensibilidad.
Fig. 27.9. Endoftalmitis posquirúrgica aguda.
Endoftalmitis (Fig. 27.10):

– La forma aguda (más común) se presenta alrede-
dor del quinto día del posoperatorio.
Fig. 27.6. Síndrome tóxico del segmento anterior 24 h poscirugía. – Generalmente hay dolor intenso.
– Edema palpebral, quémosis, edema corneal, tyndall,
membrana inflamatoria en cámara anterior,
hipopion, tyndall vítreo, exudados en vítreo, retina
y hemorragias.
– Son comunes los infiltrados locales.
– Es posible aislar el germen causal.
– Compromete al segmento anterior y posterior del
ojo, puede haber invasión extraescleral.
– Siempre hay toma vítrea, el reflejo de fondo está
disminuido o ausente.
– La presión intraocular baja al inicio, después elevada.
– Requiere tratamiento con antibióticos intravítreos o
vitrectomía pars plana con antibióticos intravítreos.
Fig. 27.7. Síndrome tóxico del segmento anterior. Midriasis

medicamentosa 48 h poscirugía.
Fig. 27.10. Endoftalmitis posquirúrgica aguda severa, tratamiento

Fig. 27.8. Síndrome tóxico del segmento anterior 1 semana poscirugía
con vitrectomía.
con tratamiento antinflamatorio esteroideo.
Tratamiento – El uso o no de antibióticos sistémicos no influyó en

– Primario: la agudeza visual final.
• Control y erradicación de la infección.
• Manejo de las complicaciones. Se recomienda realizar una vitrectomía pars plana
• Restauración de la visión. inmediata si la visión es de percepción luminosa o peor
– Secundarios: y no realizarla en casos leves (Fig. 27.10).
• Alivio sintomático. Papel de la vitrectomía vía pars plana
• Prevenir y evitar panoftalmitis.
• Mantener la integridad ocular. La indicación de una vitrectomía muchas veces
genera controversia sobre la necesidad de realizarla y
Principios generales y guía de tratamiento el momento de hacerlo. En muchas ocasiones cuando
– Todas deben ser tratadas como severas. se realiza la vitrectomía, el paciente se ha sometido a
– La peor decisión es la indecisión. Hay que mante- una o varias inyecciones intravítreas de antibióticos
ner un alto índice de sospecha, ser suspicaz, des- que pueden modificar el resultado de los cultivos y el
confiado y honesto en el diagnóstico con el resto de pronóstico visual:
los médicos del servicio. – Es útil como diagnóstico y tratamiento ya que es la
– El tratamiento comienza con el diagnóstico temprano mejor forma de obtener una muestra para cultivo,
correcto. Es una emergencia y debe tratarse como tal. además, se remueven de forma mecánica los me-
– Involucrar al departamento de microbiología. diadores inflamatorios y detritus intraoculares acla-
– Alertar a la dirección del hospital y considerar parando el eje visual y permitiendo mejor distribución
rar las cirugías. de los antibióticos intravítreos.
– Debe actuarse siguiendo esquemas previamente – Con ella es menor el riesgo de tracción vítrea y retinal.
establecidos, no se puede perder tiempo en posibles – Mejora la oxigenación de la retina.
tratamientos alternativos ni improvisaciones. – Disminuye el papel de caldo de cultivo que repre-
– Ingreso y evaluaciones repetidas a intervalos cortos. senta el vítreo.
– Informar al paciente acerca de su condición, opcio- – Se puede eliminar la cápsula posterior como sitio de
nes terapéuticas, pronóstico y decidir con su con- asiento para los gérmenes en las endoftalmitis crónicas.
sentimiento el tipo de tratamiento impuesto.
– Realizar ultrasonido, toma de muestras de humor Indicaciones de la vitrectomía
acuoso y vítreo. Según Brunzini-Pellegrino (2003c):
– Inyección intravítrea de antibióticos o vitrectomía – Si con el oftalmoscopio indirecto no se visualiza
seguida de antibióticos intravítreos. papila y vasos retinianos.
– Si es endoftalmitis hiperaguda, aplicar antibiótico – Absceso vítreo confirmado por ultrasonido.
endovenoso. – Mala respuesta a las inyecciones intravítreas de
– Manejo posoperatorio de la inflamación. antibiótico.
– Valorar ciclopléjicos y antihipertensivos oculares. – Vítreo turbio en el eje visual, a pesar de buena res-
– Interconsultar el paciente con el especialista de retina. puesta a los antibióticos.
– Endoftalmitis posquirúrgicas tardías.
Según el Endophthalmitis Vitrectomy Study la agu- – Diagnóstico confirmado de hongos o endoftalmitis
deza visual sería el principal elemento a tener en endógena que no mejora con tratamiento sisté-
cuenta para la conducta a seguir (Fernando Arévalo mico.
y Sánchez, 2008; Endophthalmitis Vitrectomy Study, – Endoftalmitis asociadas a cuerpo extraño intraocular.
1995):
– Si la agudeza visual inicial es de movimiento de mano La vitrectomía por sí sola no es curativa ni sustitu-
o mejor, no hay diferencia entre vitrectomía o intravítrea ye a la antibioterapia. Debe ser realizada por un ciru-
de antibiótico para el resultado visual final. jano de vítreo-retina experimentado, ya que las pecu-
– Si la agudeza visual inicial es percepción de luz o liaridades de los tejidos oculares infectados pueden
peor, la agudeza visual final será sustancialmente ocasionar múltiples complicaciones intraoperatorias
mejor si se hace vitrectomía más inyección intraví- como roturas retinianas, hemorragias coroideas, des-
trea de antibiótico que intravítrea solamente. prendimientos retinianos regmatógenos, hipertensión
ocular, proliferación fibrovascular hialoidea anterior,

fibrina en cámara anterior, descompensación corneal,
hipotonía, entre otros.
En todos los casos se debe intentar realizar una
vitrectomía central, sin necesidad de aproximarse a la
hialoides, ya que ese no es el objetivo (Krieglstein y
Weinreb, 2007a).
La atención de cada paciente tiene que ser perso-
nalizada, cada caso debe ser valorado con sus propias
características, con independencia del legado del
Endophthalmitis Vitrectomy Study, se han reportado
muy buenos resultados con la vitrectomía precoz, por
lo que en casos con agudeza visual de movimiento de
manos o cuenta dedos, y, por ejemplo, un ojo único, es
perfectamente válida la vitrectomía (Fig. 27.11).
Si la visión es de movimiento de manos o mejor, se
podría, después de tomar una muestra intraocular, tra-
tar la enfermedad con antibióticos intravítreos y colirios
reforzados (Fig. 27.12).
Los resultados más precisos son con la muestra ví-
trea, sin embargo, muchos cuestionan desde el punto de
vista práctico cuando se compensa el trauma incontro-
lado de introducir una aguja 23-22 G a través de pars
plana y aspirar vítreo a ciegas. En este procedimiento,
“punción-aspiración-inyección vítrea”, la aspiración es
el paso más traumático, agresivo y limitante. En ocasio-
nes ha sido inyectado el antibiótico en la cavidad vítrea
a través de una aguja atraumática de 30 G, prescindien-
do de la aspiración vítrea (Ferro Montiu, 2003). a
Antibióticos intravítreos
Todas las otras opciones son coadyuvantes, a
pesar de las limitaciones y riesgos. Los antibióticos
intraoculares están bien definidos como la base para
el tratamiento de la endoftalmitis por la referida po-
bre penetración de los antibióticos en la cavidad ví-
trea cuando se administran por otras vías (barrera
hemato-retiniana externa) (Krieglstein y Weinreb,
2007b).
Hay que imponer tratamiento aún sin cultivo, se
deben usar combinaciones de 2 drogas para gérme-
nes Gram positivos y Gram negativos.
La intravítrea debe ser preparada y aplicada por
un médico con experiencia, en condiciones de asep-
sia, ya sea en el quirófano o la consulta y previamente
conocer la agudeza visual, presión intraocular, valorar b
integridad de la herida, condiciones de la lente Fig. 27.11. Endoftalmitis posquirúrgica aguda. a) Pre y posvitrectomía.
intraocular y realizar ultrasonido. b) Fondo de ojo posvitrectomía.
El antibiótico ideal debe ser de amplio espectro,

mecanismo de acción bactericida, con adecuada
biocompatibilidad y biodisponibilidad (concentración
adecuada en lágrima, córnea y tejidos intraoculares).
Antibióticos locales
– Colirios antibióticos: se obtienen buenas concentra-
ciones en cámara anterior cuando se utilizan con
alta frecuencia, no así concentraciones en vítreo.
Los más usados son los colirios fortificados de
vancomicina de 25-50 mg/ml, ceftazidima de
50 mg/ml y amikacina de 33-50 mg/ml cada 30 min
o colirios de amplio espectro como el moxifloxacino
que tiene buena penetración ocular.
– Subconjuntivales de antibióticos: es muy controversial
Fig. 27.12. Endoftalmitis posquirúrgica aguda tratada con antibióticos
intravítreos. su uso por la escasa duración en cámara anterior y la
poca penetración en vítreo. Son útiles en infección
Antibióticos intravítreos más utilizados en la de la herida. Los más usadas son vancomicina de
endoftalmitis bacteriana: 25 mg, ceftazidima de 100 mg y amikacina de 125 mg.
– Vancomicina (bulbos de 500 mg): concentración fi-
nal de 1 mg en 0,1 ml: Es muy frecuente el uso de antibióticos tópicos y
• Diluir el bulbo de vancomicina en 10 ml de solu- subconjuntivales sumados a los intravítreos con el ob-
ción salina o de agua para inyección y obtener jetivo de obtener concentraciones intraoculares más
altas, especialmente en el segmento anterior:
una concentración 50 mg/ml.
– Midriáticos ciclopléjicos: homatropina al 2 % o
• Tomar 2,0 ml de esta dilución y agregarle 8,0 ml
atropina al 1 %.
de solución salina para obtener una concentra-
– Antinflamatorios esteroideos y no esteroideos:
ción de 100 mg en 10,0 ml.
prednisolona al 1 % o voltarén.
• Tomar 0,1 ml de esta dilución final para inyectar
– Hipotensores locales o sistémicos: timolol al 0,5 %
en el vítreo.
y acetazolamida de 250 mg.
– Ceftazidima (bulbos de 500 mg o 1000 mg): con-
centración final de 2,25 mg en 0,1 ml: Los antinflamatorios no esteroideos (voltarén),
• Diluir el bulbo de ceftazidima de 500 mg en 10 ml reducen el dolor, el ardor y la inflamación, puede ser
de solución salina o de agua para inyección y ob- también efectivo para evitar la fotofobia que aparece
tener una concentración 50 mg/ml. después de dilatada la pupila, pero es necesario un
• Tomar 1,0 ml de esta dilución y agregarle 1,2 ml esteroide tópico suplementario. Esta combinación con-
de solución salina. tribuye significativamente al bienestar del paciente
• Inyectar 0,1 ml de esta dilución e inyectar en el (Boyd et al., 2001).
vítreo.
– Amikacina (bulbo de 500 mg/2 ml): concentración Antibióticos sistémicos
final de 0,4 mg en 0,1 ml: Muy controversial. El uso de esta vía se sustenta
• Tomar 0,1 ml del bulbo de amikacina y añadirle en la permeabilización de la barrera hematoocular se-
6,15 ml de solución salina o de agua para inyec- cundaria al proceso infeccioso inflamatorio. Según el
ción y obtener una concentración de 4,0 mg/ml. Endophthalmitis Vitrectomy Study, los antibióticos
• Tomar 0,1 ml de esta dilución para inyectar en el sistémicos no proporcionan beneficio adicional a los
vítreo. antibióticos administrados intravítreamente, sin embar-
go, debemos valorar su utilización en:
La combinación más usada en nuestro medio es – Pacientes con signos de septicemia, fiebre mayor
vancomicina y ceftazidima, mientras que la vanco- de 38 OC y leucocitosis.
micina y amikacina fue la preferida por el Endophthal- – Signos de extensión extraescleral de la infección
mitis Vitrectomy Study, también ha sido usada la (disminución de los movimientos oculares y
vancomicina y gentamicina. proptosis).
– Crecimiento de gérmenes muy virulentos como la También se ha recomendado triamcinolona

Neisseria meningitidis. intracameral al final de la cirugía (Gills J. P. y Gills P.,
– Endoftalmitis hiperagudas (Pseudomonas) antibió- 2005), inyección subtenoniana en cirugías trabajosas
tico endovenoso por 48 h, (el mismo que intravítreo). o con largo tiempo de ultrasonido o intravítrea en dia-
béticos y uveíticos.
Los más utilizados son la cancomicina 1 g cada 12 h Un resumen de los antibióticos y esteroides más
y la ceftazidima 2 g cada 8 h. Esta combinación cubre usados aparece en la tabla 27.1.
el mayor espectro de gérmenes Gram positivos y Gram Nuestro protocolo de tratamiento:
negativos, tienen buena penetración vítrea y mínimos – Hospitalización.
efectos secundarios, sin olvidar que hay que vigilar las
– Si existen manifestaciones generales como fiebre,
concentraciones séricas de vancomicina para evitar
decaimiento, proptosis o invasión escleral, adminis-
la nefro y ototoxicidad. También se ha reportado bue-
trar antibióticos endovenosos, interconsulta con es-
na concentración vítrea con el ciprofloxacino 750 mg
pecialista de medicina interna o pediatría.
cada 12 h vía oral, es útil para gérmenes Gram nega-
tivos y Pseudomonas, no así para Gram positivos, otros
Si la agudeza visual inicial es mejor o igual a movi-
que pueden ser usados son la rifampicina 300 mg y la
miento de mano:
claritromicina 500 mg.
– Recolección de muestras de acuoso y vítreo: tinción
Corticosteroides de Gram y cultivos (tioglicolato, agar-sangre, agar-
Tienen probada eficacia como antinflamatorios, se chocolate, Sabouraud, en este orden).
justifica su utilización por la inflamación intraocular de- – Inyección intravítrea de antibióticos: cancomicina
bido a las endotoxinas liberadas por los gérmenes, lo (1mg/0,1 ml) y ceftazidima (2,25 mg/0,1 ml), en pa-
cual puede ser tan nocivo como la infección. Pueden cientes alérgicos a los betalactámicos, amikacina
usarse intravítreos, subconjuntival, tópicos o por vía oral. (0,4mg/0,1 ml).
Los esteroides previenen la aparición de edema, – Antibióticos tópicos fortificados: vancomicina (25-
infiltración celular, dilatación capilar, proliferación 50 mg/ml) y ceftazidima (50 mg/ml), o de amplio
fibroblástica y creación de depósitos de colágeno, ade- espectro moxifloxacino o gatifloxacino 1 gota cada
más, disminuyen el riesgo de daño tisular. Ha sido seña- 1 h (alternando cada media hora).
lado que su mecanismo de acción se basa en la inhibi- – Esteroides tópicos: prednisolona (1 %) 1 gota cada
ción de la fosfolipasa A2 y la consiguiente inhibición, 2 h.
tanto de la vía cicloxigenasa como la lipoxigenosa. Ade- – Esteroides orales: prednisona 40-50 mg vía oral.
más, inhiben la producción de otros mediadores – Ciclopléjicos: atropina (1 %) 1 gota cada 6 h.
inflamatorios al penetrar en el núcleo celular e interactuar
con secuencias específicas de ADN, reducen la migra- Si la agudeza visual inicial es igual a percepción
ción de macrófagos y neutrófilos, disminuyen la per- de la luz :
meabilidad vascular y suprimen la acción de algunas – Realizar vitrectomía pars plana con toma de mues-
linfoquinas. Los más usados son dexametasona tra vítrea y de acuoso sin diluir previo a la cirugía.
(intravítrea) 0,4 en 0,1 ml, dexametasona (vía oral) – Inyección intravítrea de antibióticos al término de la
1 mg/kg y prednisolona (tópico) 1 gota cada 2 h. cirugía.
Tabla 27.1. Antibióticos más utilizados

Intravítreos Tópicos Subconjuntivales Sistémicos
Vancomicina 1 mg 25-50 mg/ml 25 mg 1 g cada 12 h

Ceftazidima 2,25 mg 50 mg/ml 100 mg 2 g cada 8 h
Amikacina 0,4 mg 25-50 mg/ml 125 mg
Dexametasona 0,4 mg – 4 mg
Ciprofloxacino 750 mg cada 12 h
Claritromicina 500 mg cada 12 h
Protocolo de seguimiento: Se conoce desde 1976 (Ernest, 2000), puede aparecer

– Evaluaciones cada 24 h o menos, valorar disminu- de 1 mes a 2 años después de una cirugía ocular, incluso
ción del dolor, la inflamación y el hipopion, mejoría después de la capsulotomía posterior con Neodimiun-YAG
del reflejo de fondo, la agudeza visual y la retrac- láser (Fernando Arévalo y Sánchez, 2008).
ción de la fibrina. El organismo causal más común es el Propionibac-
– Los antibióticos se modifican según la respuesta del terium acnes, que es parte de la flora periocular, es un
paciente y los resultados del cultivo y sensibilidad. bacilo pleomórfico, anaeróbico, que crece en el saco
– Repetir la segunda inyección intravítrea de capsular en condiciones anaeróbicas, lejos de las de-
antibióticos si es necesario a las 36-48 h. fensas del ojo donde no se pueden mantener niveles
– Atender si los resultados del Gram orientan a otro altos de antibiótico intravítreo por largo tiempo. En me-
germen. nor frecuencia puede ser producida por Staphylococcus
epidermidis, Actinomices, Candida, Corynebac-
El pronóstico de la endoftalmitis, estará en depen- terium y hasta Pseudomona (Pastor Gimeno, 1996).
dencia de: Es la lente intraocular quien actúa como vector,
– La rapidez con que se impone el tratamiento y el ya que al ser introducida en el ojo arrastra el germen y
tipo de drogas: esto va a marcar la diferencia entre una vez dentro quedan secuestrados en el saco
primeramente salvar el ojo y en segundo lugar vi- capsular (ambiente ideal para su lento crecimiento).
Generalmente se presenta como una inflamación
sión útil o un ojo ciego.
intraocular crónica, de leve a moderada (uveítis cróni-
– La virulencia del germen: las bacterias más virulen-
ca granulomatosa o no), con dolor ocular que puede
tas se asocian a peor pronóstico visual y anatómico,
faltar y visión borrosa, puede observarse una ligera-
la endoftalmitis aguda producida por los micrococos
moderada inyección ciliar, precipitados retroqueráticos
Gram positivos, tiene mejor pronóstico que la pro-
gruesos, turbidez en cámara anterior y una placa blan-
ducida por bacterias diferentes, peor evolución los quecina en el saco capsular más frecuentemente en
Gram negativos, Pseudomonas, Klebsiella, los cuadrantes superiores y periféricos o verse sobre
Escherichia, Proteus y los Gram positivos no la lente y aunque esta no siempre es visible, es lo dis-
coagulasa negativos. tintivo de la infección por Propionibacterium acnes.
– Las defensas del organismo. Puede aparecer vitritis media, hemorragias intrarre-
tinianas difusas. En caso de infección por hongos apa-
Signos de peor pronóstico (Brunzini-Pellegrino, recen infiltrados vítreos blanquecinos esponjosos for-
2003d): mando un “collar de perlas” conocido como Snow balls
– Agudeza visual menor de movimiento de manos. (Balderas y Duker, 2008).
– Infiltrados corneales. Es típica la mejoría del cuadro inflamatorio con
– Defecto pupilar aferente relativo. tratamiento esteroideo. Se ha planteado el uso de
– Pérdida del reflejo rojo naranja de fondo. claritromicina desde 1998 por el doctor David Seal para
– Gérmenes Gram negativos. el tratamiento de las endoftalmitis crónicas saculares,
– Gérmenes Gram positivos no coagulasa negativos es un macrólido con actividad frente a bacterias Gram
(estreptococos). positivas y capaz de penetrar en las células fagocíticas
– Retardo en la instauración del tratamiento. (Abreu y Cordovés, 2005), no solo efectivo contra los
– Respuesta inicial desfavorable. gérmenes que la producen sino que también tiene buena
– Signos ultrasonográficos de membranas vítreas, en- penetración ocular llegando al saco capsular y con-
grosamiento coroideo, desprendimiento macular. centrándose en las células polimorfonucleares y
macrófagos donde los gérmenes se acantonan, cuali-
Endoftalmitis crónica dad que no poseen los aminoglucósidos ni las
cefalosporinas. La claritromicina se usa en dosis de
Esta forma de presentación es casi exclusiva de 250 mg cada 12 h por 2 semanas.
la cirugía de catarata con implante de la lente Si la prueba es exitosa:
intraocular. Recibe diferentes nombres: crónicas, lo- – Mantener la lente intraocular.
calizadas, tórpidas, de baja virulencia y endoftalmitis – Vancomicina más cefazolina/vancomicina intravítrea.
sacular (Abreu y Cordovés, 2001; Balderas y Duker, – Mismo tratamiento de antibiótico endovenoso por 1
2008). semana
Si la prueba es fallida: 2. En etiología micótica (confirmada o sospechada):

– Vitrectomía más explante de la lente y capsulectomía Cándida especies:
posterior. a) Inyección intravítrea de anfotericín B
– Muestras de cápsula posterior para laboratorio. (5µg /0,1 ml).
– Quinolonas orales. a) Vitrectomía pars plana, capsulectomía y remo-
ción/intercambio de la lente e intravítrea de
Exámenes de laboratorio anfotericín B IV (5µg/0,1 ml) en el centro de la
La prueba más aceptada es la reacción en cadena cavidad vítrea.
de la polimerasa.
El protocolo de seguimiento es igual que para la
Tratamiento endoftalmitis posoperatoria aguda, los antibióticos o
No hay un acuerdo total en relación con el trata- antimicóticos específicos y su frecuencia, deben
miento, este dependerá del criterio y experiencia del modificarse en dependencia de la respuesta del pa-
médico. Inicialmente debe ser tratada como una endof- ciente al tratamiento y los resultados de los cultivos.
talmitis aguda: En el caso de la endoftalmitis por hongos repetir estu-
– Los tratamientos más conservadores plantean ha- dios hemáticos si se administró tratamiento sistémico
cer una capsulectomía parcial, vitrectomía parcial y con antifúngicos.
vancomicina intravítrea.
– En caso que lo anterior falle, capsulectomía total, Endoftalmitis micótica poscirugía
vitrectomía, extracción de la lente intraocular y No es común, aparece semanas o meses después
vancomicina intravítrea. de la cirugía. Las manifestaciones clínicas son iguales
– Hay trabajos publicados que sugieren capsulotomía que las endoftalmitis crónicas producidas por
posterior con láser seguido de la inyección intravítrea Propionibacterium acnes, clínicamente en ocasiones
de vancomicina y dexametasona, que hace que es- es difícil de diferenciar de las crónicas (Narang, Gupta
tos penetren en el saco después de la capsulotomía A., Gupta V., Dogra, Ram, Pandav y Chakrabarti, 2001),
posterior. pero en ellas generalmente está ausente el dolor.
Se presenta con disminución de la visión, al exa-
Nuestro protocolo de tratamiento se realiza como men encontramos edema de párpados, quémosis, ede-
si fuera una endoftalmitis posoperatoria aguda: ma corneal, células y flare en cámara anterior, puede
1. En etiología bacteriana (confirmada o sospechada): haber hipopion, fibrina, membranas pupilares, lesiones
a) Propionibacterium acnes: en retina esponjosas blanco-amarillenta múltiples que
– Vitrectomía pars plana, capsulectomía par- con el tiempo pueden aumentar de tamaño e invadir el
cial y antibióticos IV (vancomicina) vítreo y aparecer como bolas de algodón, además,
– Vitrectomía, remoción de la lente y saco vitritis de moderada a severa. En el Aspergillus pue-
capsular e intercambio de la lente y antibió- de existir la formación de capas de células sanguíneas
tico intravítreo (vancomicina) blancas bajo la retina o pseudohipopion. La presión
b) Staphylococcus epidermidis: intraocular está elevada generalmente.
– Antibiótico intravítreo (vancomicina). Los medios de cultivos más utilizados son
– Vitrectomía pars plana, capsulectomía par- Saboureaud, agar-dextrosa, agar-sangre y agar-cho-
cial y antibiótico intravítreo (vancomicina). colate y la reacción en cadena de la polimerasa.
– Remoción de la lente y saco capsular e inter- En caso de hongos, las especies más frecuente-
cambio de la lente intraocular y antibiótico mente aisladas son Candida albicans, Aspergillus,
intravítreo (vancomicina). Cefalosporium, Fusarium, Voluella y Neurospora.
c) Bacilos Gram negativos:
– Alcalígenes xylosoxidans: ceftazidima (re- Tratamiento
sistencia a amikacina). El objetivo del tratamiento es igual que en las
– Xantomonas maltophilia y acinetobacter endoftalmitis bacterianas, pero el resultado no es tan
woffi: ceftazidima y amikacina. bueno debido a diferentes factores como el diagnósti-
co generalmente tardío, lo que hace el pronóstico poco – Vitrectomía pars plana: es diagnóstica y terapéuti-
satisfactorio. ca, su indicación es cuando exista gran afectación
Los hongos se multiplican más rápido y se necesi- vítrea, al concluir se inyecta anfotericín B (5 µg en
ta tratamiento más prolongado. Los antifúngicos 0,1 ml) en el centro de la cavidad vítrea.
intravítreos se combinan con sistémicos, aunque el uso
de antimicóticos sistémicos es muy controversial. El protocolo de seguimiento es la revisión diaria
– Tópicos: anfotericín B (5 mg/ml), fluconazol (1 mg/ para valorar agudeza visual, presión intraocular y el
ml), miconazol (10 mg/ml), natamicina (50 mg/ml). grado de inflamación intraocular (cámara anterior y
– Inyección intravítrea: con frecuencia es necesario vítrea), seguimiento semanal de la urea, creatinina,
más de una inyección. Los más utilizados son hemograma completo y pruebas de función hepática
anfotericín B (5 mg/0,1 ml), miconazol (40 mg/ml) y (cada 15 días).
fluconazol (25 mg/0,1ml).
– Vitrectomía vía pars plana: capsulectomía y remo- Complicaciones
ción o intercambio de la lente, seguido de anfotericín La endoftalmitis es una grave inflamación
B intravítreo (5 mg/0,1 ml). intraocular y aunque algunos casos podrían evolucio-
– Sistémico: nar favorablemente, la más frecuente complicación es
• Anfotericín B (0,7 mg/kg en 500 ml de dextrosa el compromiso de la función visual. Podría ocurrir una
al 5 %), endovenoso, lento por 2-6 h. En casos panoftalmitis, proceso muy grave que se extiende más
resistentes, es altamente tóxico y no lo emplea- allá de la esclera a través de los vasos al seno caver-
mos de manera rutinaria. noso y provoca su trombosis, en este momento puede
• Fluconazol vía oral (200 mg cada 12 h durante comprometer al ojo contralateral, provocar meningitis,
10-14 días), es una alternativa menos tóxica, me- oclusión carotídea, absceso cerebral y peligrar la vida.
jor tolerado, con buena penetración intravítrea y Los pacientes comienzan con tumefacción doloro-
muy efectivo en el tratamiento de la endoftalmitis sa de los párpados, fiebre, dolor, proptosis, desplaza-
por hongos (Zarbin et al., 1996). miento del globo ocular y pérdida de la función visual.
• Itraconazol (200 mg): 1 tableta al día. Habría que realizar tomografía axial computarizada y
• Ketoconazol (200mg): 1 tableta cada 8-12 h. resonancia magnética nuclear. En estos casos se impo-
ne tratamiento antibiótico de amplio espectro y
Cuando se usan sistémicamente, el más común y evisceración (Brunzini-Pellegrino, 2003d).
significativo efecto secundario es la nefrotoxicidad.
Debemos tener cuidado en pacientes con hipotensión Resumen
o arritmias cardíacas, se pueden presentar anafilaxis, La endoftalmitis es la más desastrosa complica-
convulsiones, flebitis, fiebre, dolor de cabeza, anemia ción posoperatoria en la cirugía de catarata, y requie-
y trombocitopenia. re del diagnóstico precoz y tratamiento adecuado in-
Nuestro protocolo de tratamiento: mediato como medidas claves para evitar el desastre
– Hospitalización. y aunque su frecuencia es menor actualmente, el tiem-
– Interconsulta con internista/pediatra: hemoquímica, po empleado en su prevención nunca es suficiente ya
electrocardiograma, radiografía de tórax, entre otras. que si se fracasa, la visión se pierde en horas. Es evi-
– Chequear resultados de la toma de muestras y cul- dente que se necesitan amplios estudios multicéntricos
tivos de los sitios que constituyen fuente de infec- para lograr la efectividad deseada en la profilaxis, mien-
ción (sangre, orina, catéteres y sondas). tras podemos disminuir su incidencia con la aplicación
– Indicar hemograma completo, urea, creatinina y prue- de medidas ya bien establecidas sobre los factores de
bas funcionales hepáticas al inicio del tratamiento. riesgos locales del paciente, la reducción de la carga
– Estudio ocular completo que incluye ecografía modo B. bacteriana de la superficie ocular en el momento de la
– Ciclopléjicos: atropina al 1 % cada 6 h cirugía y la realización de mejores técnicas quirúrgi-
– Fluconazol (200 mg): 1 tableta cada 12 h. cas. Otras como el uso de antibióticos tópicos, en
– Itraconazol (200 mg): 1 tableta al día irrigaciones y subconjuntivales, son controversiales
– Ketoconazol (200 mg): 1 tableta cada 8-12 h. hasta el momento y podrían estar indicadas en casos
– Anfotericín B sistémico. de alto riesgo.
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Parte V
Glaucoma
Capítulo 28
Confiabilidad de la presión intraocular

DR. IBRAIN PILOTO DÍAZ
DRA. LIAMET FERNÁNDEZ ARGONES
DRA. MARITZA MIQUELI RODRÍGUEZ
Antecedentes históricos de ciegos por glaucoma para el próximo decenio se debe

incrementar, pudiendo llegar a convertirse en la primera
En el presente siglo se divisan importantes descu-
causa de ceguera irreversible. Esto puede estar condi-
brimientos acerca de los mecanismos patogénicos
cionado por la falta de estrategias para su prevención y a
involucrados en múltiples enfermedades oculares, a
la ausencia de síntomas en etapas iniciales y medias de
las que históricamente se les ha denominado prima- su desarrollo, elementos que avalan la importancia del
rias o idiopáticas. Se comienzan a enfocar desde án- tema y la ingente necesidad de conocer aspectos rela-
gulos diferentes algunos aspectos, por ejemplo, el lu- cionados con su diagnóstico y seguimiento (Kass et al.,
gar de acción de los medicamentos o la composición 2002; Trifan et al., 1998).
de estos, lo cual debe variar, con seguridad, la vía de En el estudio de la enfermedad como afección
administración y, quizás, la frecuencia de aplicación, crónica, aún sin una cura resuelta, los esfuerzos se
lo que proporcionará esquemas más seguros y fáciles han dirigido a temas referentes al diagnóstico precoz,
de cumplir. Otro ejemplo es la aplicación de las técni- el cual evita en una gran mayoría de pacientes las gra-
cas de ingeniería genética en la obtención de medica- ves repercusiones que sobre la agudeza visual se ob-
mentos que modifiquen las estructuras dañadas en servan en estadios finales. Así mismo, intentando co-
función de la curación y que no ejecuten sus efectos nocer y desentrañar los verdaderos mecanismos
solo paliando los problemas. etiopatogénicos toman un importante valor los deno-
Se ha asistido así mismo a importantes avances rela- minados factores de riesgo y se dirigen acciones tra-
cionados a la genética, identificándose genes involucrados tando de identificarlos y clasificarlos, principalmente
en diversas enfermedades (Quigley et al., 1998; Trifan por medio de la realización de estudios multicéntricos,
et al., 1998). Estos pasos abren el camino a la verda- lo que permite trazar estrategias o protocolos de in-
dera prevención que tanto se necesita, aunque no pare- vestigación y seguimiento.
cen estar cerca de materializarse en un periodo corto Las posibilidades diagnósticas en el glaucoma han
y mucho menos de estar asequible a grandes mayo- sido objeto, en los últimos años, de importantes pasos
rías. de avance, fundamentalmente, en lo que respecta a la
Al mismo tiempo, el glaucoma sigue desafortunada- introducción tecnológica en el área de la imagenología
mente ganando terreno y continúa figurando entre las digital, de gran ayuda en la clasificación y monitoreo
principales causas de ceguera irreversible. La cantidad del nervio óptico (NO) y la capa de fibras nerviosas
de la retina (CFNR). Esto hace posible decantar con reducen paso a paso pero aún sin alcanzar la idonei-
más certeza a pacientes normales de posibles sospe- dad que se necesita.
chosos pero al mismo tiempo se incorporaron otros Estos problemas se suman a la larga espera de
elementos a los que se justificaba monitorear si existía que aparezcan otras vertientes de tratamiento, como
asociado algún otro factor de riesgo. No obstante, a por ejemplo, la necesidad de disminuir, prevenir o mo-
este desarrollo tecnológico, la subespecialidad ha avan- dular la apoptósis, que aún parece tan distante. No se
zado comparativamente menos. sabe cuándo estén disponibles otros tratamientos, ni si
Es lamentable que aún no se conozcan a ciencia serán alcanzables por un mundo subdesarrollado cada
cierta las variables epidemiológicas de grandes pobla- vez más pobre y alejado de planes de salud. No es,
ciones como la africana o la asiática (clásicamente hasta dentro de muchos años, que se podrá disponer
referidas con alta prevalencia e incidencia, pero sin de verdaderos neuroprotectores en dosis adecuadas y
grandes estudios que lo demuestren), lo cual es con- sustentados científicamente lo suficiente como para
secuencia de la poca accesibilidad a los servicios de confiar en estos; para ese entonces existirán otras for-
salud, que a su vez afecta el registro estadístico. Los mas de tratamiento como las terapias génicas que qui-
datos que se utilizan en el mundo son aproximados y zás incidan en la verdadera profilaxis. Como antes se
calculados por estudios en áreas desarrolladas, que se hizo referencia, en la actualidad la reducción de la
imponen sus conceptos devenidos de espectaculares presión intraocular (PIO), es de extrema importancia
metaanálisis. Es probable que muchos de estos estu- en la evaluación y el seguimiento, al ser la única ver-
dios fueran más confiables si se individualizaran se- tiente terapéutica definida.
gún etnias, razas u otros factores que se desconocen Los métodos de muestreo de la presión intraocular
y que definitivamente pudieran condicionar la frecuen- no eran tan exactos y eso limitaba, potencialmente, el
cia de uno u otro tipo de glaucoma en cada zona diagnóstico. Desde la introducción de la tonometría de
climática; aunque es innegable el aporte que signifi- aplanación por Goldmann (TGA) (1955), hasta la fe-
can para la especialidad en muchos temas de vital cha se acepta como método de referencia estándar
importancia (Kass et al., 2002; Bengtsson et al., 2007). en la toma de la presión intraocular, aun conociendo
En torno al glaucoma existen varios aspectos que que existen factores que la limitan e influyen en la
no han variado de forma importante, como la inexactitud de las lecturas (Whitacre y Stein, 1993;
trabeculectomía (TBT), técnica quirúrgica que, a pe- Whitacre, Stein y Hassanein, 1993).
sar del tiempo, no se ha podido sustituir como indica-
ción, aun conociéndose el importante índice de fraca- Aplicación de la presión intraocular
so al que se asocia, que se eleva con los años y con
algunas situaciones clínicas. Otro ejemplo puede ser,
en el diagnóstico
la denominación de glaucoma primario de ángulo abier- La presión intraocular es el resultado del equili-
to al más frecuente de los glaucomas, cuando el tér- brio entre la producción y la salida del humor acuoso
mino "primario" se usa solo para encubrir el descono- que depende, en primer lugar, del funcionamiento del cuer-
cimiento de la verdadera etiopatogenia de este. Esto po ciliar (a nuestro juicio no bien comprendido todavía)
falsea, probablemente, su interpretación y da catego- y de la resistencia a su salida. Clásicamente se considera la
ría única a lo que pudiera ser un grupo de enfermeda- malla trabecular la responsable de, al menos, 85 o 90 %
des con algunas características comunes pero con orí- del flujo al exterior y, por ende, el punto crítico del proble-
genes diferentes y que, por ende, llevarían estrategias ma, en especial, su porción yuxtacanalicular, dándose a la
distintas. vía uveoescleral una función mucho menor, elemento que
Referente al arsenal farmacológico (que también quizás aún está por descifrar de forma adecuada.
demoró varias décadas en progresar), a pesar de dis- Con la redefinición de la enfermedad se le retira a la
poner de múltiples líneas de medicamentos hipotensores, presión intraocular el papel de exclusión que tenía
aún es un problema la efectividad de estos. La necesi- en el diagnóstico del glaucoma, por lo que no se puede
dad de fármacos más potentes se evidencia en la va- afirmar o anular un diagnóstico por la presencia o ausen-
riedad de terapias combinadas disponibles que, en oca- cia de hipertensión ocular; aunque el consenso
siones, ni siquiera resuelven el dilema de la presión generalizado fue seguir considerándola como el fac-
ideal y que reafirman lo difícil de su control. Otro as- tor de riesgo principal para el desarrollo de la en-
pecto no solucionado son los efectos adversos, que se fermedad. Se revitaliza su papel en el estudio sobre
Parte V. Glaucoma 353
la hipertensión ocular (OHTS, por sus siglas en in- quirúrgicos con alta automatización y que logran ciru-
glés), donde se desentraña numéricamente el efecto gías cada vez con mejores resultados o el caso de los
de la presión intraocular en temas de progresión y se lentes intraoculares donde se observa el surgimiento
comienzan a cuantificar los mínimos porcentajes ne- de una gama de estos con numerosas innovaciones
cesarios para determinar el avance de la enfermedad, técnicas que, además, siguen un patrón ascendente.
evidenciando su papel en la progresión de las lesiones Las técnicas para la cirugía de la catarata ganan en
(Gordon et al., 2002). madurez y limitan las complicaciones a pasos agigantados
Con gran acierto se comienza a prestar atención a y, las técnicas de análisis de imágenes, con programas
elementos que influían en la correcta toma de la pre- cada vez más confiables que brindan detalles insospecha-
sión intraocular, tal es el caso de la paquimetría (o es- dos hasta entonces de la anatomía de la retina, del nervio
pesor) corneal central (ECC) demostrándose su valor óptico y otras estructuras oculares por citar ejemplos.
y las frecuentes variaciones intersujetos, convirtién- Es probable que los dividendos económicos que
dose en elemento clave para los oftalmólogos en la devienen de estas investigaciones sean un impulso
valoración del paciente, en el intento de acercarse a decisivo para grandes compañías a la hora de dispo-
una presión intraocular más confiable. ner capital para la investigación; no así para otros as-
La necesidad de contar al menos con una lectura pectos probablemente menos lucrativos.
paquimétrica por la influencia que tenía sobre la toma Otros temas sin embargo no progresaron en dé-
de la presión intraocular, con la utilización de la cadas, la lectura de la presión intraocular se aceptó
tonometría de Goldmann se hizo imprescindible (aun- como cierta aun cuando se conocía que los instrumen-
que después se comprobó que no sigue una relación tos que se usaban eran sesgados por errores técnicos
lineal), modificando el procedimiento e interpretando desde el momento mismo de su creación y, aun des-
como infraestimaciones de la presión, cuando exista pués de conocer otros factores que la modulan, se
una córnea por debajo de los valores medios y vice- continúan aceptando como “confiables” a falta de otros
versa (Kass et al., 2002). Se comienza entonces una instrumentos (Goldmann y Schmidt, 1957).
nueva fase en la que se crean factores de corrección La introducción de nuevos tonómetros se estimuló
o nomogramas que estimaran la presión en presencia en gran medida por la fuerte influencia que ejercía el
de lecturas alejadas de los valores normales pero la desarrollo y divulgación de las técnicas de cirugía
práctica demuestra que no existe ninguna que sea to- refractiva y la necesidad de tensiones más exactas.
talmente exacta y, se debe ajustar a las característi- Comienza a cambiar el panorama relativo a estos te-
cas individuales o de una población determinada mas, se emiten nuevos conceptos y se prosigue el ca-
(Doughty y Zaman, 2000; Orssengo y Pye, 1999). mino hacia el verdadero entendimiento de todos los
Resulta fácil el diagnóstico en pacientes que tie- factores que influyen en la obtención de la verdadera
nen alteraciones papilares evidentes y que, además, presión intraocular. Se buscan otras variables in-
presenten una presión intraocular elevada, pero se dependientes del espesor de la córnea y se presta
convierte en un verdadero dilema para el oftalmólogo atención al complejo mecanismo que permite el fun-
dedicado al tema el hecho de encontrar papilas sospe- cionamiento y arquitectura de esta, al que se ha ca-
chosas y presiones intraoculares normales o presio- racterizado con el término de biomecánica corneal.
nes oculares anormales en ausencia de alteraciones Esta es resultado del equilibrio de fuerzas internas
demostrables en la cabeza del nervio óptico, por lo y externas.
que determinar con exactitud la presión intraocular se Un parámetro denominado histéresis corneal (HC)
ha convertido en una necesidad cada vez mayor. permite evaluar la elasticidad o viscosidad de la córnea,
Comenzaba a tambalearse seriamente el hasta es decir, la fuerza que se necesita para deformarla y el
entonces, “estándar de oro” de la tonometría, el tiempo que retarda en volver a la posición inicial, siendo
tonómetro de Goldmann y, se justificaba la necesidad esta medida reflejo de la elasticidad o resistencia. Se
de comenzar a buscar nuevos métodos tonométricos puede cuantificar y ha sido de gran ayuda en la interpre-
con mayor margen de seguridad. tación de muchos resultados, fundamentalmente, en pre-
Resulta sorprendente analizar cómo en áreas den- sencia de córneas con valores de paquimetría extremos
tro de la especialidad se presentaba un avance hacia o, en presencia de modificaciones, por ejemplo las ob-
la “perfección”. Así lo demuestran los progresos en servadas después de la cirugía refractiva de la córnea
cirugía refractiva donde se han desarrollado métodos (Congdon et al., 2006).
Se propone revisar a continuación algunas cues- 4. La carencia de datos científicos y la no existen-

tiones referentes a la tonometría de Goldmann, por su cia de grandes series estudiadas con otros tonó-
importancia aún en Cuba y por considerarse todavía metros que demuestren su superioridad en todos
por muchos autores el método estándar en la evalua- los casos.
ción de la presión intraocular. Así mismo se brinda una
breve revisión acerca de la tonometría de contorno
dinámico (TCD) y del analizador de la respuesta ocu-
lar (ORA), métodos que han demostrado su eficacia.
Se revisarán además algunas de las múltiples referen-
cias científicas sobre el tema de la tonometría en los
últimos años, así como el resultado de nuestros pro-
pios hallazgos.
Tonometría de aplanación de Goldmann

Es el sistema de medición de la presión intraocular
que más se utiliza en el mundo. Goldmann creyó que
para una córnea de valores medios (520 µ), en rela-
Fig. 28.1. La toma de la presión intraocular con tonometría de
ción con el área aplanada (3,06 mm), era posible ba- aplanación de Goldman debe ser cuidadosa y requiere cierta destreza.
lancear o eliminar el efecto de la fuerza a partir de la
tensión superficial y el efecto causado por la elastici-
Desventajas
dad de la córnea (Kass et al., 2002). Hoy, como ya se
hizo referencia, se conoce que no es cierto. Prácticamente desde el momento de la creación
de su tonómetro, Goldman publica que la lectura podía
Ventajas estar influida o limitada por algunos factores (Goldmann
y Schmidt, 1957).
Este método significó un verdadero paso de avan-
Para que las mediciones no sean inexactas se de-
ce, relativo a diseños anteriores aún más inexactos y,
ben evitar:
durante décadas se consideró muy confiable. Conti-
1. Presionar con los dedos el globo ocular.
núa hoy día siendo el punto de comparación de otras
2. Tensión excesiva de los párpados.
formas de tonometría (López-Caballero, Contreras,
3. Maniobra de Valsalba del paciente.
Muñoz-Negrete et al., 2007) y, algunas de estas se
consideran adecuadas, al encontrar resultados simila-
Se debe tener en cuenta además de las referidas
res a los esperados con la tonometría de aplanación
variaciones del espesor corneal central propias de cada
de Goldmann. Los oftalmólogos que ven grandes vo-
individuo, la presencia de factores como son otras va-
lúmenes de pacientes a los cuales les toman la presión
riables cornéales (rigidez y grosor del tejido de la cór-
intraocular con este método y que, por ende, le reali-
nea y ocular, curvatura corneal, astigmatismo, edema,
zan paquimetrías y observan la alta variabilidad en los
cicatrices y queratocono), cirugías previas refractivas
valores corneales (reconocido sesgo de la lectura)se
o no, entre otros.
cuestionan, cómo es que sigue siendo para muchos el
“estándar”; es de suponer que esta creencia está
motivada por varios factores entre los que se en- Tonometría de contorno dinámico
cuentran: Este tonómetro fundamenta su funcionamiento en
1. La costumbre de los oftalmólogos que llevan va- el principio de equilibrio de fuerzas complementarias
rias décadas confiando en el método. sobre la córnea, tomando en cuenta la fuerza capilar,
2. El relativo fácil manejo del tonómetro (aunque para la rigidez de la córnea, la fuerza aposicional y la pre-
lecturas muy confiables se requiere de cierta prác- sión intraocular. Se realiza contacto corneal sin infrin-
tica y destreza). gir aplanación y el específico diseño de la punta per-
3. Su amplia divulgación, condicionado por el relativo mite el ajuste a la curvatura de la córnea sin causar
bajo costo económico de los instrumentos que em- deformidad de la superficie, adaptándose al contorno
plean este principio de funcionamiento (Fig. 28.1). de esta (de contorno) (Fig. 28.2).
4. Brinda un valor numérico, en decimales, de la pre-

sión intraocular en la pantalla digital, lo que resta
subjetividad al resultado.
5. Presenta un sistema de autocalibrado.
6. Posibilidad de conexión con un ordenador in-
alámbrico, lo cual permite archivar en una base de
datos las tomas repetidas de la presión intraocular
por pacientes.
Desventajas
En algunas situaciones, sin embargo, el tonómetro
puede ofrecer resultados falsos, entre estas se pue-
Fig. 28.2. La tonometría de contorno dinámico brinda una lectura den señalar:
digital y un índice de la calidad (Q) que favorece la confiabilidad. 1. Incorrecto centrado de la punta del tonómetro.
2. Inadecuado montaje del Sensorcap (recubrimien-
to de protección), presentando pliegues o aire en
Al relacionarse el contorno de la superficie de la
la interfase.
córnea y el tonómetro, la presión medida en la superfi-
3. Sensortip (punta con censor digital), dañado e irre-
cie del ojo iguala la presión dentro de este, después un
gular.
sensor electrónico de presión, integrado en la punta del
4. Presencia de un índice de calidad mayor que 3
tonómetro, realiza la medición de la presión intraocular
(escala del 1 al 5).
de forma directa y continua a través de la córnea. Per- 5. Poca cooperación del paciente.
mite monitorear además los cambios de la presión 6. Tiempo de medición muy breve.
intraocular en el tiempo, valores de amplitud y forma de 7. Amplitud del pulso ocular baja (menor que
pulso ocular (APO), que de forma indirecta dan una 1 mmHg).
idea de la perfusión ocular. Estas características expli- 8. Adhesión total de la punta a la córnea (córneas
can que la dependencia de la tonometría de contorno planas).
dinámico de las propiedades biomecánicas de la córnea 9. Exceso o escasez de la lágrima.
sea mucho menor que con los tonómetros que aplanan
la córnea (Kanngiesser y Kniedstedt, 2005). En el caso de pacientes que presenten exceso de
El equipo brinda un valor digital de la presión lágrimas, estas se deben retirar y cuando existe defecto
intraocular que, como ya se analizó, es indepen- aplicar lágrimas artificiales o colirio anestésico, para
diente de la rigidez de la córnea y de la esclerótica y optimizar el volumen a la hora de realizar la toma. Se
no está influido por el astigmatismo, el grosor corneal pueden obtener en el caso de exceso de líquido lectu-
o el radio de curvatura (Kanngiesser, Kiniestedt y ras irregulares sin patrón oscilatorio definido y presión
Robert, 2005). intraocular con tendencia a ser baja pero, de forma
falseada y, por el contrario, en el déficit lagrimal se
Ventajas observan lecturas elevadas falsas. Todas estas variables
El tonómetro presenta algunas ventajas, como son: se deben analizar para un correcto funcionamiento del
1. No precisa de cables para su funcionamiento, sino equipo y una menor influencia en lecturas equívocas o
falsas, ya que, en muchas ocasiones, la presión
que emplea baterías, lo cual puede ser beneficioso
intraocular define una conducta o vertiente de tratamiento.
para futuros modelos de vertiente portátil o no aco-
plados a la lámpara de hendidura.
2. No necesita tinción de la córnea con fluoresceína, Medidor de la respuesta ocular
solo se debe aplicar colirio anestésico por el con- Por último, se hace breve referencia a este nove-
tacto corneal. doso instrumento que fue introducido en el año 2005,
3. Se puede manejar por un personal no médico al el cual emplea el principio de no contacto corneal y
tener una medida de la fiabilidad de la prueba [ín- logra su mediciones emitiendo una presión neumática
dice de calidad (Q) que por encima de 3 no es sobre la superficie de la córnea (similar a un neumo-
fiable]. tonómetro).
Ventajas de aplanación de Goldman con la tonometría de

Se obtiene una lectura de presión intraocular contorno dinámico, encontrando lecturas mayores
independiente del espesor corneal central y de la de la presión intraocular con este último.
curvatura, lo que reporta, además, una medida que 3. Heras-Mulero (2007) encontró diferencias supe-
se relaciona con la distensibilidad de esta estructu- riores a 4 mmHG con el empleo de la tonometría
ra, el cual se ha denominado histéresis corneal. Este de contorno dinámico, referente a lecturas con
valor es cuantificable numéricamente y emite un Goldmann.
pronóstico referente a la biomecánica corneal. 4. Kniedstedt (2005) estudió 258 ojos, como resultados
El equipo realiza una aplanación bidireccional de significativos reporta importante relación entre la
la córnea y obtiene, en primer lugar, dos medidas de tonometría de aplanación de Goldman y el espesor
presión, emitiendo después dos valores de presión corneal central (0,25 mmHg por cada 10 µ), sin em-
intraocular, el de presión intraocular excesiva (EOP), bargo, no pudo relacionar la presión intraocular y este
que es posible se acerque a la presión real y, el de último con el empleo de la tonometría de contorno
presión intraocular corneocompensada (IOPcc). Ade- dinámico y la neumotonometría. Refiere usos de la
más proporciona los valores de un denominado factor tonometría de contorno dinámico en alteraciones
de resistencia corneal (CRF) y el ya mencionado va- vasculares y en el glaucoma de tensión normal
lor de la histéresis corneal. (GTN), en el estudio de la amplitud del pulso.
Se realizan investigaciones que tratan de relacio- 5. Kaufmann (2003-2004) encontró menor variabili-
nar la histéresis con el estado del colágeno en otras dad intraobservador e interobservador con la utili-
estructuras oculares (especialmente la lámina cribosa). zación de la tonometría de contorno dinámico. Así
Se han reportado alteraciones de esta estructura en el mismo reporta diferencias notables entre esta y la
glaucoma de presión normal, las que pudieran predis- tonometría de aplanación de Goldman. En otra serie
poner al daño y, a su vez, facilitar el deterioro de las reporta diferencias de 3 mmHg posLASIK con el
fibras nerviosas (Congdon et al., 2006). empleo de esta última, no así con tonometría de
contorno dinámico, lo que evidencia la poca in-
Confiabilidad de los tonómetros fluencia de las características de la córnea sobre
esta última.
En estos momentos resulta importante la pregunta 6. Kotecha (2005) reportó mayor variabilidad
¿son confiables estos tonómetros, es suficiente la evi- intraobservador e interobservador utilizando
dencia? tonometría de contorno dinámico, pero menor dife-
En el comentario inicial se hace referencia a los rencia entre esta y la tonometría de aplanación de
múltiples estudios que sobre el tema se han revisado, a Goldman.
continuación se citan algunos artículos en los cuales se 7. Pepose (2007) reportó 66 ojos miópicos a los cua-
ven, fundamentalmente, comparaciones entre la les se les realizó LASIK, determinándose la pre-
tomografía de aplanación de Goldman y la de contorno sión intraocular con la tonometría de aplanación
dinámico, además de algunas investigaciones donde se de Goldman, el analizador de la respuesta ocular y
reportan resultados con el empleo del analizador de la la tonometría de contorno dinámico, reportó los
respuesta ocular. Los cuales forman parte del caudal mejores resultados con esta última sin cambios sig-
de información disponible sobre estos temas, motivo de nificativos, sin relación estadísticamente significa-
varios ensayos clínicos en los últimos años, estos son: tiva entre el cambio del espesor corneal central
1. Síganos (2005) estudió 118 ojos intervenidos por individual y el cambio de la presión intraocular para
LASIK y, encontró descenso de los valores de la ninguno de los tonómetros, pero la histéresis
presión intraocular poscirugía refractiva de mane- corneal y la resistencia sí se correlacionaron con
ra notable con la tonometría de aplanación de los cambios en las medidas tonométricas.
Goldman y el neumotonómetro, independiente de 8. Barleon y Schneider (2006) encuentran mayores
los cambios en la paquimetría, la refracción y la las presiones intraoculares al utilizar la tonometría
queratometría, no encontrando diferencias signifi- de contorno dinámico.
cativas con la tonometría de contorno dinámico. 9. Argus, Rendón y Morad (1995-1998) reportan dife-
2. Kamppeter, Doyle y Pache (2005), estudiaron se- rencias significativas en el espesor corneal central
ries por medio de comparaciones de la tonometría de pacientes con glaucoma de presión normal e
hipertensos oculares, desestimando las lecturas con A pesar de que en la mayoría de los trabajos se
Goldmann, fundamentalmente en valores extremos. reportan lecturas de presión intraocular por encima de
10. Ku (2005) encontró significativa dependencia con las encontradas con otros tonómetros con el empleo
la utilización de la tonometría de aplanación de de la tonometría de contorno dinámico, en las cuales
Goldman respecto al espesor corneal central. se hace referencia a “sobreestimaciones encontradas
11. Moussalli (2007) encontró fuerte correlación entre de la presión intraocular con este tipo de tonometría”,
la tonometría de aplanación de Goldman y la no se sabe si es que, finalmente, se toman los valores
tonometría de contorno dinámico. adecuados y lo que se ha realizado durante años son
12. Jackson (2006), en una serie de ojos con quera- aproximaciones.
tocono, encuentra presiones más elevadas con No es la tonometría de contorno dinámico proba-
tonometría de contorno dinámico, pero estas dife- blemente el método que perdurará, al menos, desde la
rían menos que la tonometría de aplanación de concepción actual, quizás en futuros modelos se corri-
Goldman, al compararlas con el grupo control. jan las posibles fuentes de error. En nuestra opinión y
13. Bochmann (2008) reportó disminución de la la de muchos, como antes se expuso, es un método
histéresis corneal en pacientes con glaucoma pri- definitivamente más seguro y confiable, con muchas
mario de ángulo abierto que presentaban APON, potencialidades. Creemos que si se le presta atención
frente a pacientes sin daño en la estructura del a factores como la calidad de la lágrima y se realiza
nervio óptico, con la evidencia de la presencia de una correcta técnica, con la ayuda del índice de cali-
otros mecanismos ajenos a la presión intraocular dad que brinda el aparato, se pueden tener tomas de la
involucrados en el daño. presión de muy buena eficacia. Aunque se puede pen-
14. Medeiros, Asrani, Nouri-Mahdavi y Bengtsson sar que, efectivamente, se exageran la presiones, pero
(2000-2008) estudiaron el efecto de las fluctua- eso se debe demostrar y publicar.
ciones de la presión intraocular en el glaucoma y Consideramos que en estos momentos la superio-
concluyeron que es posible que las fluctuaciones ridad es evidente, por ahora para la mayoría de nues-
a largo plazo no influyan determinantemente. tros pacientes es confiable, aunque pueda haber un
15. Kirwan (2008) reportó valores de histéresis corneal grupo en el que se dificulten las tomas y se deba hacer
en niños similares a los reportados en adultos, sin empleo de otros métodos, como los de no contacto
correlación con la edad. Por lo que resulta posible (por ejemplo en los grandes astigmatismos posque-
la toma con la tonometría de aplanación de ratoplastia), que aunque útiles, siempre queda la duda
Goldman para niños con nistagmo, no así con el de que pueden estar errados.
analizador de la respuesta ocular. Es probable que existan otros factores que limiten
16. Hager (2008) encontró mediciones significati- la tonometría de contorno dinámico no bien conocidos,
vamente mayores de la presión intraocular con el ese será motivo para el desarrollo, el motor impulsor
empleo del analizador de la respuesta ocular, com- de nuevos estudios, pero ante la evidencia actual con-
parando con la tonometría de aplanación de sideramos que se debería aceptar definitivamente como
Goldman y la tonometría de contorno dinámico, el nuevo “estándar”.
sin aparente factor de corrección linear. Se debe estudiar cada día el comportamiento de
la tonometría de contorno dinámico en las diferentes
Ante esta evidencia es necesaria la pregunta ¿va situaciones clínicas que se presentan, se debe evaluar
siendo hora de cambiar el estándar? tal como lo fue la tonometría de aplanación de Goldman,
Sin dudas la tonometría de contorno dinámico para cada afección que pudiera significar un cambio y
marca un viraje en el tema, durante años se asistió a la tratar de descubrir otros factores y enfermedades des-
creación de modelos de tonómetros que, de una forma conocidos que puedan influir. Se revisó para este ca-
u otra, utilizaban el principio de la aplanación en sus pítulo un reporte de autores que estudiaban la rela-
prestaciones y, por lo tanto, estaban condenados a ción entre el grosor macular y la presión intraocular
errar. La tonometría de contorno dinámico se reporta- poscirugía de cataratas con facoemulsificación con el
da cada vez más como independiente de factores empleo de tomografía óptica coherente (OCT). Los au-
involucrados en la biomecánica corneal, es creciente tores encontraban aumento del grosor macular en las
la cantidad de oftalmólogos que confían en sus lectu- primeras horas poscirugía, coincidiendo con los ni-
ras basados en la evidencia científica. veles más bajos de presión y, contrariamente, al aumen-
tar la presión intraocular disminuía el grosor del área medicamentos productores de estos síntomas, efecto
macular, aunque por el momento no tienen explicación colateral frecuente por el empleo de colirios
al respecto (Yuan-Chieh et al., 2007). hipotensores. Se debe ser en extremo cuidadoso, si no
Es probable que suceda lo mismo con otras ciru- se tienen en cuenta todos los factores igualmente se
gías oculares, como en las cirugías filtrantes, en las pueden tener falsos resultados. Recordar que realizar
cuales por lógica, las presiones tendrán una evolu- demasiado rápido el proceder puede inducir errores y
ción descendente con caídas bruscas, fundamental- se debe sugerir retomar la presión intraocular, para
mente en pacientes con presiones no controladas lograr un valor medio ante varias tomas diferentes con
antes del momento quirúrgico. Se debe, sin dudas, calidades desiguales. Se debe desconfiar de valores
plantear nuevas interrogantes y evaluar todas las muy alejados entre una y otra toma, en ese caso hay
variables posibles, solo así se puede saber de qué que buscar qué está produciendo el error, solo la aten-
manera hay que proceder. ción cuidadosa a estos elementos dará una medida más
El paciente con glaucoma muchas veces tiene el veraz y confiable.
estigma de una enfermedad incurable, crónica y pro- Las mediciones con el empleo del analizador de
gresiva, si a eso se le suma una evaluación incorrec- la respuesta ocular cada vez son más aceptadas, no
ta se le condena a formas severas. Se considera que se sabe si será uno u otro método el que logre desci-
evaluar la presión intraocular por varios métodos es frar la presión intraocular real. Se relacionaban tra-
siempre lo más conveniente, sin dudas se puede te- bajos que con la utilización de este método han estu-
ner mayor certeza de que esta está “bien”, cuando
diado algunas variables que sugieren un principio de
las lecturas coincidan y, se estará alerta cuando di-
funcionamiento y desarrollo muy interesantes. El es-
fieran.
tudio de la histéresis corneal como parte del comple-
La tonometría de contorno dinámico significa un
jo mecanismo de la biomecánica de la córnea abre
importante desarrollo en la evaluación integral del pa-
nuevas interrogantes y comienza quizás a dar nue-
ciente con glaucoma, se ha utilizado en nuestro Servi-
vas respuestas ¿será este método superior y por lo
cio desde hace unos años y la experiencia es muy bue-
tanto sustituto? Pensamos que se deben también do-
na. Se encuentran constantemente pacientes en los
cumentar a gran escala los resultados de su empleo,
que la cifra de presión es diferente al comparar la
ante un sinnúmero de múltiples variables existentes.
tonometría de contorno dinámico con la tonometría de
aplanación de Goldman y el neumotonómetro, aun des- Pudiera ser muy útil en tipos de córneas con impor-
pués de haber corregido según el espesor corneal cen- tantes alteraciones estructurales o en algunas for-
tral y, en ausencia de los factores que inducen erro- mas especiales de glaucoma. Consideramos que no
res. En estos casos le damos un importante valor a las es superior en estos momentos a la tonometría de
lecturas con tonometría de contorno dinámico, por la contorno dinámico, pero de disponerse de ambos
independencia que se reporta con relación a la biome- métodos creemos que se deben complementar el uno
cánica corneal. con el otro.
Al principio era difícil aceptar como ciertas las to- Definitivamente la tonometría de aplanación de
mas que diferían en porcentajes elevados con uno u Goldmann supuso un importante avance, pero está
otro método pero, poco a poco, de un lado la evidencia demasiado frágil ya su principio, son demasiadas va-
científica y, además la propia evolución de los pacien- riables (incluso las conocidas), para creer que no se
tes, nos hizo convencernos de la veracidad de las lectu- está errando en cada toma, opinamos que se debe
ras que reportaba el tonómetro de contorno dinámico. evaluar por la comunidad científica, pasar el "estándar"
Como se hizo referencia antes, se debe prestar de referencia a otro de los tipos de tonometría, aunque
atención a elementos que pueden modificar, en oca- la permanencia se debe revisar de manera constante.
siones drásticamente, el valor real de la medición, tal En Cuba se impone la introducción de la tonometría
es el caso por ejemplo, de la sequedad ocular, elemen- de contorno dinámico, al menos en centros asistenciales
to muy frecuente en el clima de Cuba. donde existan consultas especializadas para el diag-
Es típico encontrar ojo seco en personas de edad nóstico del glaucoma en un primer paso para lograr
avanzada, como las que se evalúan a diario y que usan elevar la calidad de estos.
Si a estos aspectos además se le suman la poca

atención a las medidas para la toma de la presión, que
en ocasiones ocurre con el empleo de la tonometría de
aplanación de Goldman, entonces la fuente de error
se puede multiplicar de forma importante.
Hemos detectado que muchos oftalmólogos con-
sideran adecuada su técnica y están contentos de
realizar mediciones muy rápidas, cuando lo que es-
tán logrando son mediciones poco confiables de la
presión intraocular, afortunadamente la tonometría de
contorno dinámico presenta un reporte de la calidad
de la prueba que, aunque no la hace infalible, dismi-
nuye la probabilidad de que sean lecturas demasiado Fig. 28.3. Presión intraocular según tiempo y grupo de tratamiento.
falsas.
En una muestra estudiada en nuestro Servicio, se
analizó la amplitud del pulso ocular durante la toma
con la tonometría de contorno dinámico, en el cual se
trató de relacionarla con la efectividad del tratamiento
hipotensor, en este caso se estudiaron tres medica-
mentos de grupos farmacológicos distintos (timolol,
travoprost y dorzolamida).
Encontramos que, el descenso mayor de la pre-
sión se produjo en el grupo tratado con travoprost,
lo que evidencia la efectividad de las prostaglandinas
en la reducción de la presión intraocular, siendo el
grupo de menor efecto el que se trató con dorzo-
lamida, existiendo entre ambos diferencias signifi-
cativas (Fig. 28.3).
Fig. 28.4. Amplitud del pulso ocular según tiempo y grupo de trata-
Al analizar la amplitud del pulso ocular, según cada miento.
grupo de tratamiento, observamos cómo se logró una
reducción de esta para todos los grupos, pero era ma-
yor para el grupo tratado con travoprost, aunque no se
comportaba directamente proporcional en el grupo que
se utilizó el timolol, teniendo en cuenta la condición del
segundo más efectivo en el descenso de la presión
intraocular, siendo, en este caso, menor el descenso
de la amplitud del pulso ocular que en el grupo que se
medicó con dorzolamida (Fig. 28.4).
Como siguiente paso se analizó la correlación en-
tre la presión intraocular y la amplitud del pulso ocular
para los valores de espesor corneal central, teniendo
en cuenta todos los grupos de tratamiento, antes y
después de este y, se encontró que no existía correla-
ción para ninguna de las dos variables respecto al es-
pesor corneal central, es decir, se encontraba cual-
quier valor de presión intraocular y de amplitud del
pulso ocular para cualquier valor de paquimetría cen- Fig. 28.5. Correlación entre espesor corneal central y presión
tral (Figs. 28.5 y 28.6). intraocular pretratamiento y postratamiento.
2. La tonometría de aplanación de Goldman pierde

valor y protagonismo.
3. Evaluar el paciente con tonometría de aplanación
de Goldman teniendo en cuenta el espesor corneal
central es definitivamente insuficiente, pero debe
ser imprescindible en ausencia de otro tonómetro.
4. Se impone el desarrollo de otras formas de
tonometría y su extensión.
5. La tonometría de contorno dinámico es una mo-
dalidad más segura y eficiente.
6. Se necesitan estudiar nuevas variables con la uti-
lización de la tonometría de contorno dinámico.
7. Se debe implantar la tonometría de contorno diná-
mico como “estándar” de referencia.
Fig. 28.6. Correlación entre el espesor corneal central y amplitud del
pulso ocular pretratamiento y postratamiento. Bibliografía
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muchas veces se desconoce qué variable influye y se Manifest Glaucoma Trial Group. Fluctuation of intraocular
aprende a dudar de estrategias que han sido acepta- pressure and glaucoma progression in the Early Manifest Glau-
das por años; sirva de ejemplo de lo que se comentaba coma Trial. Ophthalmology; 114: pp. 205-209.
antes acerca de la necesidad de crear nuevas vertien- Bengtsson B., M.C. Leske, L. Hyman, A. Heijl (2007): Early
Manifest Glaucoma Trial Group. Fluctuation of intraocular
tes investigativas.
pressure and glaucoma progression in the Early Manifest Glau-
Es muy probable que pasen años sin que se co- coma Trial. Ophthalmology, 114: pp. 205-209.
nozca la verdadera presión intraocular y solo la aten- Bochmann F., S.A. Ghee, A. Azuara-Blanco (2008): Lower corneal
ción minuciosa sobre estos temas y su divulgación hysteresis in glaucoma patients with acquired pit of the optic
marcará la diferencia. Iniciamos un despegue que pen- nerve (APON). Archive for Clinical and Experimental
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Capítulo 29
Confiabilidad de los sistemas de análisis digital

de imágenes en el glaucoma
DRA. MARERNEDA DOMÍNGUEZ RANDULFE
Glaucoma de presión normal, así como del hipertenso ocular,

han modificado la importancia de la presión intraocular
Es una neuropatía óptica lenta y progresiva, de
en la conducta ante la neuropatía óptica glauco-
origen multifactorial, que se caracteriza por cam-
matosa.
bios típicos en la morfología de la cabeza del nervio
El avance tecnológico en la evaluación funcional
óptico (NO), de la capa de fibras neurorretinianas
del nervio óptico está representado por los progra-
(CFNR) y la traducción de estos, en defectos del
mas de detección de eventos y tendencias del daño
campo visual (CV).
glaucomatoso en los perímetros automatizados, el de-
La enfermedad transcurre con una evolución
sarrollo de la perimetría azul-amarillo y la de doble
asintomática, caracterizada por alteraciones campi-
frecuencia, así como en las investigaciones relacio-
métricas iniciales entre los 20 y 30º, imperceptibles
nadas con los estudios electrofisiológicos: el
para el paciente. Existen 4,5 millones de personas
electrorretinograma a patrón (ERGp) y el potencial
ciegas a consecuencia de la enfermedad y, al me-
evocado visual multifocal (PEV multifocal) (Fortune
nos, 50 % de los casos permanecen sin diagnóstico
et al., 2007; González de la Rosa, 2003). Sin embar-
en la población (Ian Murdoch, 2008). go, aún no están dadas las condiciones para detectar
la alteración funcional antes de que ocurra el daño
Antecedentes históricos estructural aunque permanece la perimetría estándar
En sus inicios, la presión intraocular (PIO) ele- automatizada, conocida por blanco sobre blanco,
vada se consideró el factor de riesgo más importante como el estudio principal en el análisis de la función
y omnipresente sobre el cual se fundamentó el diag- del nervio óptico.
nóstico y el seguimiento de los individuos afectados. De forma unánime se enfoca la morfología del dis-
Estudios posteriores mostraron que la medida de la co óptico y la capa de fibras neurorretinianas como el
presión intraocular está influenciada por numerosos aspecto más importante en el diagnóstico, seguimien-
factores, los cuales determinan que presión intraocular to y, fundamentalmente, en la detección precoz del
real difiera de la mensurada. Las fluctuaciones de cambio glaucomatoso. En ocasiones, el reconocimien-
esta, la poca adherencia al cumplimiento de la medi- to inicial no permite establecer el diagnóstico, ya que
cación antiglaucomatosa y la aparición del glaucoma existe una gran variedad de formas y tamaños
considerados fisiológicos; se precisa complementar con

el resto del examen oftalmológico y, en muchos casos,
comparaciones evolutivas.
La evaluación del disco óptico tiene la ventaja de
que se puede realizar en cualquier lugar del mundo
con la ayuda de un oftalmoscopio directo, lo cual es
de vital importancia en las áreas rurales y en las cam-
pañas de pesquizaje masivo. Una evaluación cuida-
dosa de signos sugestivos de glaucoma requiere de
examen bajo midriasis pupilar y lente de polo poste-
rior, lo que logra la visión estereoscópica de las ca-
racterísticas del disco óptico y la capa de fibras
neurorretinianas. Los detalles pueden quedar refle-
jados mediante dibujos realizados por el observador,
con la ventaja de que viajarán junto al paciente como Fig. 29.1. La fotografía del disco óptico permite documentar carac-
parte de su historia clínica. terísticas del anillo neurorretiniano que pasan desapercibidas a los
sistemas de análisis digital de imagen, como son el estado de los
No obstante, el análisis subjetivo de las caracterís- capilares, presencia o no de atrofia parapapilar alfa y beta, hemorra-
ticas del disco óptico tiende a tener gran variabilidad gias en astillas, entre otros.
intraobservador e interobservador (Jampel et al., 2009;
Altangerel et al., 2005), por lo que se prefiere grabar
las imágenes ya sean fotográficas u obtenidas por
medio de los sistemas de análisis digital, representa-
dos por la tomografía retiniana de Heidelberg (HRT,
por sus siglas en inglés), la tomografía de coherencia
óptica (OCT) y la polarimetría láser de barrido (SLP).
El análisis fiel de los detalles del disco óptico, la capa
de fibras neurorretinianas y el cálculo estadístico de
las probabilidades de poseer daño glaucomatoso y/o
evidenciar la progresión de este, son los objetivos
fundamentales por los cuales se despliega la tecno-
logía de imagen en el campo del glaucoma.
Desde su surgimiento y hasta la actualidad, la
fotografía del disco óptico y, fundamentalmente, la
estereofotografía, se ha mantenido como examen im- Fig. 29.2. Fotografía aneritra. Visualización de defectos en la capa de
prescindible en las consultas de glaucoma. Documen- fibras neurorretinianas típicos del glaucoma. Hacia el área
superotemporal defectos en forma de rastrillado. Hacia la zona
ta el estado de los capilares del anillo neurorretiniano inferotemporal se aprecia un defecto sectorial en cuña.
(ANR), la presencia de hemorragias en astillas, así
como la evaluación de áreas de atrofia peripapilar La fotografía del disco óptico permite realizar
alfa y beta, características que pasan desapercibi- mensuraciones. Se ha demostrado que si se registra la
das para los sistemas de análisis digital de imágenes posición del dispositivo de foco de la cámara y se cal-
(Budenz et al., 2006) (Fig. 29.1). cula el factor de magnificación, se obtienen medicio-
La capa de fibras neurorretinianas se pueden nes como, el tamaño del nervio óptico y la relación del
visualizar con fotografías obtenidas a color y libre de área excavación/disco semejantes a las realizadas por
rojo; esta última de especial interés para la detección la tomografía retiniana de Heildelberg y la tomografía
de alteraciones focales o difusas en esta capa. La de coherencia óptica.
luz aneritra recoge sus inicios en el año 1861, cuan- Se ha propuesto el empleo de la fotografía en la
do fue propuesta por el cubano Francisco Argilagos evaluación del glaucoma incluso, en las campañas
Guimferrer para el estudio del fondo de ojo de pesquisaje masivo, junto a la búsqueda activa de
(Santiesteban, 2005) (Fig. 29.2). otras enfermedades, como por ejemplo la retinopatía
diabética (Quigley et al. 2008; Lamoureux et al., 2006; hace ya 15 años, la cual mantiene un perfecciona-
Millá y Larena, 2006). Ha demostrado ser útil, además, miento continuo del software lo que permite que las
para evidenciar de forma cualitativa signos precoces actualizaciones incluyan los exámenes realizados
de progresión como el estrechamiento del anillo desde la primera versión diseñada (tomografía
neurorretiniano, aparición de hemorragias en “llama” retiniana de Heidelberg classic).
en este, aumento de la excavación, desviación de los Utiliza un diodo láser de 670 nm para realizar un
vasos sanguíneos, entre otras (Kourkoutas et escaneo bidimensional en múltiples planos focales
al., 2007). durante 1 s y brinda finalmente una reconstrucción
La reproducibilidad intraobservador e interob- tridimensional (Yi et al., 2007).
servador en la evaluación de las fotografías del disco Al obtener una imagen se recomienda verificar de
óptico, muestra resultados controversiales; sin embargo, manera inmediata su calidad. La desviación estándar
se ha evidenciado que la observación por especialistas menor que 20 µm se considera excelente, mientras que
entrenados y la diferenciación cronológica de las imá- una desviación estándar mayor puede inducir errores
genes, mejora de manera considerable la concordancia en el análisis de los datos, haciéndolos poco confiables,
(Jampel et al., 2009; Altangerel et al., 2005; Parrish et por lo que se recomienda repetir el examen (Fig. 29.3).
al., 2005; EGPS, 2003; Medeiros et al., 2007). Se reconoce que depende de factores como la habili-
El surgimiento de los sistemas de análisis digital ha dad del operador, la transparencia de los medios ocula-
favorecido obtener mensuraciones del disco óptico y res, variables dependientes del instrumento, entre otras
del grosor de la capa de fibras neurorretinianas de una (Kourkoutas et al., 2007; Miglior et al., 2002). Excep-
forma automática, rápida y certera, así como desarrollar tuando las pupilas muy pequeñas, en especial las que se
programas que permiten detectar la progresión del daño obtienen por la utilización de fármacos mióticos, la
glaucomatoso como son el análisis de los cambios tomografía retianiana de Heidelberg ha mostrado un
topográficos (Topographic Change Analysis, conoci- buen desempeño sin necesidad de dilatación pupilar
do por sus siglas TCA) y el análisis de tendencias (Trend (Allingham et al., 2005).
Analysis) en la tomografía retiniana de Heidelberg Este sistema de imagen tiene el inconveniente de
(Chauhan, 2005; Strouthidis y Galway-Heath, 2008). No realizar el cálculo de los parámetros morfométricos a
obstante, los autores coinciden en mantener la mono y/o la partir de un plano de referencia, el cual se localiza
estereofotografía del disco óptico y de la capa de fibras paralelo a la superficie de la retina y 50 µm por debajo
neurorretinianas como medios fundamentales de diag- de esta, la que fue medida en la línea de contorno
nóstico y evaluación en el daño glaucomatoso y en la correspondiente al haz papilomacular. Esta línea, defi-
confirmación de los hallazgos de los sistemas de aná- nida como el borde interno del anillo de Elschnig, es la
delimitada por el operador siguiendo las márgenes del
lisis digital de imágenes (Deleón-Ortega et al., 2006;
disco óptico. Para colocarla de forma correcta se pue-
Ohkubo et al., 2007; Kesen, 2003).
den utilizar diferentes marcas de reconocimiento como
Aunque los resultados de estos sistemas no determi-
son, el cambio de color entre el anillo neurorretiniano
nan por sí solos el diagnóstico y la conducta a se-
y la retina en la zona del anillo escleral, la curvatura de
guir en un individuo, se requiere de la evaluación
los vasos sanguíneos en el borde del disco y el aspecto
objetiva de la estructura del disco óptico para lograr el
de la atrofia parapapilar (Fig. 29.4).
diagnóstico precoz del glaucoma, fundamentalmen-
Puede ayudar también la visualización de la posi-
te en el estadio preperimétrico. Es objetivo de este
ción de la línea en la imagen tridimensional del nervio
tema resaltar los aspectos más importantes a te-
óptico (Fingeret, 2005). Necesitar la línea de contorno
ner en cuenta cuando se utiliza la información que
y el plano de referencia asumido, para obtener los va-
ofrecen los sistemas de imágenes en la práctica clínica.
lores de los parámetros estereométricos, es la princi-
pal desventaja que se reconoce en este sistema.
Tomografía retiniana de Heidelberg No obstante, las medidas estereométricas demues-
Este tipo de tomografía (Heidelberg Retina tran ser muy reproducibles. Se le ha concedido mayor
To m o g r a p h HRT, H e i d e l b e rg E n g i n e e r i n g importancia a la variabilidad en la adquisición de las
Inc.) se conoce a d e m á s c o m o t o m o g r a f í a imágenes que a la inducida durante la ubicación de la
confocal láser u oftalmoscopia confocal de barri- línea de contorno (Miglior et al., 2002; Harasymowycz
do láser. Tecnología disponible en el mercado desde et al., 2005; Bergin et al., 2008).
Fig. 29.3. Imagen de pobre calidad (desviación estándar 133 µm). La representación de las estructuras como por ejemplo, el anillo neurorretiniano
y la excavación, son inadecuadas. El cálculo de los parámetros estereométricos correspondientes es erróneo.
Fig. 29.4. La línea de contorno (círculo verde en la tercera imagen) es fundamental para obtener los parámetros estereométricos y la
clasificación de Moorfields (símbolos en verde, amarillo y rojo). Para delimitarla se utilizan marcas de reconocimiento, como son el cambio de
color entre el anillo neurorretiniano y la retina a nivel del anillo escleral, la curvatura de los vasos sanguíneos en el borde del disco, el aspecto de
la atrofia parapapilar, entre otras (visibles en la primera y segunda imagen).
Una vez definida la línea de contorno, el disco Las características generales de la morfología del
óptico y la capa de fibras neurorretinianas se anali- disco óptico se visualizan en un mapa topográfico
zan, de manera global y sectorial, en cuanto a los mediante un código de colores que representa en rojo
parámetros morfométricos siguientes: área del disco las zonas excavadas, en azul las inclinadas o en pen-
(disc area), área de la copa o excavación (cup area), diente y en verde, las aplanadas.
área del anillo (rim area), relación del área de exca- Uno de los objetivos fundamentales de la tomografía
vación/disco (cup/disc area ratio), relación del área
retiniana de Heidelberg es diferenciar, los discos ópticos
de anillo/disco (rim/disc area ratio), volumen de la
normales, de los glaucomatosos. Para esto, cada parámetro
excavación (cup volume), volumen del anillo (rim
mensurado se evalúa dentro del rango de normalidad
volume), profundidad media de la excavación (mean
cup depth), profundidad máxima de la excavación o fuera de este, al compararse con la base de datos
(maximum cup depth), variación de la altura del con- normativa para la edad y en la tomografía retiniana de
torno (height variation contour), índice de la mor- Heidelberg III, la cual incluye además la etnia.
fología de la excavación (cup shape measure), es- Se dispone, asimismo, de métodos de análisis de
pesor medio de la capa de fibras neurorretinianas los datos, los cuales permiten elevar la sensibilidad o
(mean RNFL thickness) y el área de sección trans- la capacidad de detectar la afección y la especificidad
versal de la capa de fibras neurorretinianas (RNFL, o habilidad para definir normalidad, en la detección del
por sus siglas en inglés). daño glaucomatoso.
En la tomografía retiniana de Heidelberg III estos La determinación de la tomografía retiniana de

métodos son: el análisis de regresión de Moorfields Heidelberg III "fuera de los límites normales" no sig-
(MRA) (Moorfields Regression Analysis), el siste- nifica que, necesariamente, exista daño glaucomatoso,
ma de cálculo de la probabilidad de glaucoma (GPS) sino que el disco óptico se encuentra fuera del rango
(Glaucoma Probability Score) publicado por normal para el grupo de ojos de la base de datos nor-
Swindale (2000), así como las fórmulas discriminan- mativa compuesta por 733 ojos normales de indivi-
tes propuestas por Mikelberg (1995) y Bathija (1998). duos blancos y, 215 afroamericanos de la zona de
La alta variabilidad fisiológica en la configuración del Alabama (Strouthidis, Galway-Heath, 2008; Galway-
disco óptico hace difícil determinar si existe o no una Heath, 2005). La influencia de la etnia en la clasifica-
alteración glaucomatosa inicial. El resultado que se ción del disco ha sido documentada por numerosos
obtiene por estos análisis brinda la mayor o menor autores (Zelefsky et al., 2006; Yip, Mikelber, 2008),
probabilidad de poseerla, pero la integración al resto por lo que, en la actualidad, se trabaja en incorporar a
del examen oftalmológico establece el diagnóstico. la base de datos actual de la tomografía retiniana de
Heidelberg III, las que se obtienen de poblaciones in-
Utilidad de los parámetros dias al sur de Asia, poblaciones hispánicas y asiáticas
estereométricos en la detección del disco (Strouthidis, Galway-Heath, 2008).
óptico glaucomatoso
Dentro de los parámetros estereométricos, la ma-
Sistema de cálculo de la probabilidad
yoría de los autores reconocen el índice de la morfolo- de glaucoma
gía de la excavación (CSM, por sus siglas en inglés) El sistema de cálculo de la probabilidad de glauco-
como uno de los indicadores de mayor relevancia ma (GPS) tiene la ventaja de ser por completo auto-
(Strouthidis, Galway-Heath, 2008; Alligham et al., mático ya que no precisa de un observador que deli-
2005; Mikelberg et al., 1995; Borque et al., 2008). mite la línea de contorno. Se aplica sobre la base de
Para diferenciar ojos normales y con defectos preco- un modelo matemático de la forma del disco óptico, en
ces de glaucoma de los que presentan daño severo, el cual inserta datos recogidos de manera directa del
los parámetros de volumen del anillo, relación del área mapa topográfico y de la aplicación de la función dis-
de excavación/disco, relación lineal excavación/disco, criminante a parámetros morfológicos, como la cur-
espesor medio de la capa de fibras neurorretinianas e vatura horizontal y vertical de la capa de fibras
índice de la morfología de la excavación han obtenido neurorretinianas, la profundidad y anchura de la copa
diferencias estadísticamente significativas (Jones, y la inclinación de la pared de esta última (Hertz,
Schneider, 2004). Parrish, 2007; Zangwill et al., 2007). Luego compara
Una correlación relevante con los índices globales con la base de datos normativa para clasificar el disco
de la perimetría estándar muestran los parámetros de óptico como normal (valor entre 0 y 28), intermedio o
área y volumen del anillo, relación del área de excava- sospechoso (entre 28 y 64) y fuera de los límites nor-
ción/disco, relación del área de anillo/disco, índice de males (entre 68 y 100) (Strouthidis, Galway-Heath,
la morfología de la excavación y el área de sección 2008; Iester et al., 2008).
transversal de la capa de fibras neurorretininas (Pérez-
Inigo et al., 2007). Fórmulas discriminantes
Las fórmulas discriminantes se fundamentan en la
Análisis de regresión de Moorfields combinación de diferentes parámetros, a fin de diferen-
El algoritmo del sistema de análisis de regresión ciar mejor los ojos glaucomatosos de los normales. La
de Moorfields tiene en cuenta factores como la de- función discriminante de Mikelberg incluye el índice
pendencia del área del anillo neurorretiniano, del ta- de morfología de la excavación, la variación de la altu-
maño del disco óptico, la posibilidad de que la primera ra de contorno y el volumen de anillo neurorretiniano.
decline con la edad, la presencia de alteraciones focales La función discriminante Bathija incluye el índice
glaucomatosas y las variaciones según la etnia. La de morfología de la excavación, la variación de la altura
evaluación se fundamenta en la relación que existe de contorno, el espesor de la capa de fibras
entre el anillo y la excavación, de forma global y por neurorretinianas y el área de anillo neurorretiniano. Es-
sectores (Antón, 2005). tas funciones consideran normales los valores positivos
y anormales los valores negativos (Mikelberg et al., 1995;

Bathija et al., 1998; Lester et al., 2008).
Otras funciones discriminantes se han desarrollado
mediante la combinación de diferentes parámetros en la
búsqueda de un mejor desempeño en la detección del
daño glaucomatoso (Bergin et al., 2008; Borque et
al., 2008; Bowd et al., 2002; Iester et al., 2002).
Comparación entre los métodos

de discriminación del daño glaucomatoso
La sensibilidad y especificidad del análisis de re-
gresión de Moorfields, el sistema de cálculo de la proba-
bilidad de glaucoma y las funciones discriminantes se
han evaluado por medio de múltiples estudios. Los resulta-
dos obtenidos oscilan entre 59 y 80 % de sensibilidad y
entre 77 y 94 % de especificidad para el sistema de cálculo
de la probabilidad de glaucoma mientras que el análisis de
regresión de Moorfields muestra valores de sensibili-
Fig. 29.5. Aspecto del disco óptico donde no funciona la clasifica-
dad entre 71 y 90 % y de especificidad entre 63 y 97 % ción GPS.
(Mikelberg et al., 1995; Angwill et al., 2007; Coops et
al., 2006; Medved, Cvenkel, 2007); en los discos gran-
El sistema de cálculo de la probabilidad de glauco-
des se ha observado mayor especificidad y sensibili-
ma muestra mayor sensibilidad y menor especificidad
dad del análisis de regresión de Moorfields al compa-
al comparar su desempeño con las funciones discrimi-
rar con el sistema de cálculo de la probabilidad de
nantes, siendo afectados todos los sistemas de análisis
glaucoma (Deleón-Ortega et al., 2007; Girkin et al., 2006;
por el tamaño del disco óptico (Yip, Mikelberg, 2008).
Coops et al., 2006; Ferreras et al., 2007), aunque en
Se ha reportado el desarrollo de una nueva fun-
ambos se incrementa el porcentaje de falsos positivos
al presentarse esta característica. En los discos pe- ción discriminante por Ferreras y colaboradores que
queños se reportan una disminución de la sensibilidad incluye en su análisis el área del anillo, la modulación
y un aumento de la especificidad para ambos análisis de la línea de contorno superotemporal y el índice de
(Iester et al., 2008; Oddone et al., 2008; Ferreras et morfología de la excavación, reportándose un desem-
al., 2007). peño superior, aunque no estadísticamente significati-
En el daño glaucomatoso incipiente algunos auto- vo, respecto al análisis de regresión de Moorfields,
res coinciden en que existe mayor sensibilidad y me- sistema de cálculo de la probabilidad de glaucoma,
nor especificidad en el sistema de cálculo de la proba- fórmulas discriminantes lineales de Mikelberg y Bathija
bilidad de glaucoma, mientras que el sistema análisis (Strouthidis, Galway-Heath, 2008; Borque et al., 2008;
de regresión de Moorfields tiene mayor capacidad dis- Ferreras et al., 2008).
criminante en el daño moderado o severo (Strouthidis, El Ocular Hypertension Treatment Study
Galway-Heath, 2008; Zangwill et al., 2007; Iester et (OHTS) representó la primera validación de los siste-
al., 2008; Ferreras et al., 2007; Harizman et al., 2006; mas de imágenes como discriminantes del daño
Moreno-Montañéz et al., 2008). glaucomatoso, cuando la tomografía retiniana de
De forma general, se puede señalar que, la sensibili- Heidelberg mostró mejor desempeño que las
dad y especificidad de ambos sistemas de clasificación estereofotografías y la perimetría computarizada
diagnóstica se afectan por el tamaño del disco y la seve- estándar (Kass et al., 2002; Greenfield et al., 2008).
ridad del glaucoma. Se reportan además, que el modelo Otros estudios coinciden en la detección de cam-
matemático empleado en el sistema de cálculo de la pro- bios en el disco óptico y en la capa de fibras
babilidad de glaucoma no funciona en todos los ojos, neurorretinianas, previos a la aparición de los defec-
presentándose dificultades en el disco asimétrico o tos del campo visual (López-Pena et al., 2007; Solanki
cuando no se percibe con nitidez la copa óptica (Yip, et al., 2006). Algunos autores, sin embargo, han obte-
Mikelberg, 2008) (Fig. 29.5). nido resultados que muestran que la tomografía
retiniana de Heidelberg es moderadamente sensible se define como un grupo (cluster) de 20 o más

pero no muy específica al compararse con la impre- superpixeles deprimidos de manera significativa, los
sión clínica como examen gold standard, otros plan- cuales se identifican en las imágenes con el color
tean que en grupos divididos, según la severidad de la rojo (Fig. 29.6) (Chauhan, 2005; Strouthidis, Galway-
enfermedad, existe un solapamiento entre los grupos Heath, 2008).
cercanos, por ejemplo entre el defecto leve y el mode- Otros criterios han sido sugeridos para definir pro-
rado (Kesen, 2003; Jones, Schneider, 2004; Larrosa gresión en los distintos estadios de la enfermedad
et al., 2008). fundamentados, tanto en el tamaño relativo del cluster
A pesar de los disímiles resultados, la mayoría de con respecto al tamaño total del disco (oscilando
los autores coinciden en afirmar que el mayor poder entre 0,1 % y 2 %), como en la profundidad del
diagnóstico predictivo de la tomografía retiniana de cambio (entre 0 y 50 µm). Utilizar el mismo tamaño
Heidelberg se obtiene mediante la combinación de di- de cluster independiente al tamaño del nervio óptico
ferentes parámetros, y expresan la necesidad de una podría ocasionar que el cambio requerido fuese rela-
clasificación que utilice bien la dependencia al tamaño tivamente mayor en nervios ópticos de pequeño
tamaño. Del mismo modo, la utilización del criterio
del disco de los análisis actuales (Yip, Mikelberg, 2008;
de los 20 superpíxeles podría implicar que la progre-
Iester et al., 2008; Yamazaki et al., 1999).
sión pudiese pasar desapercibida en nervios con grandes
excavaciones y anillos neurorretinianos de pequeño
Progresión
tamaño, así como en nervios ópticos con un daño avan-
La tomografía retiniana de Heidelberg consta de zado y una escasa reserva anatómica (Martínez de la
programas que analizan los cambios de los diferentes Casa et al., 2006).
parámetros en el tiempo, con la ventaja adicional de La evaluación de la progresión del daño
que la nueva tecnología ha sido compatible con las glaucomatoso mediante el análisis de la tendencia
anteriores, lo que permite el análisis de la progresión o (trend analysis) evalúa los cambios de los
no del daño glaucomatoso, a partir de exámenes reali- parámetros estereométricos en el tiempo con cada
zados desde la introducción de la primera tomografía valor, siendo normalizado con el empleo del radio
retiniana de Heidelberg (Classic) (Strouthidis, Galway- de la diferencia entre un valor dado y la línea base,
Heath, 2008). contra la diferencia entre el valor promedio en un
Al comparar un grupo de ojos con progresión ojo normal y uno con glaucoma avanzado. De esta
glaucomatosa y otro grupo estable se observó que, en manera, los valores que se van acercando a 1 en el
el primero hubo cambios significativos entre la línea tiempo indican mejoría y hacia (-1) deterioro. Los
base y los exámenes de seguimiento en los parámetros parámetros que se pueden analizar son, el área del
de la tomografía retiniana de Heidelberg como son, el anillo, el volumen de este, el volumen de la copa, la
índice de la morfología de la excavación (CSM), rela- forma de esta, el grosor medio de la capa de fibras
neurorretinianas, la altura media del contorno, la
ción copa/disco, área de la copa y área del anillo. Mien-
modulación de la línea de contorno temporal, la pro-
tras que en el grupo estable no hubo cambios significativos
fundidad media de la copa, la altura media de la
en ningún parámetro, por lo que se consideró a la tomografía
línea de contorno y la combinación de los parámetros
retiniana de Heidelberg como una herramienta útil en el
anteriores.
seguimiento a largo plazo de la neuropatía óptica Este tipo de análisis se ha demostrado altamente
glaucomatosa (Kalaboukhova et al., 2006). dependiente del número de observaciones realizadas
El Topographic Change Analysis es un méto- durante el seguimiento, recomendándose un mínimo
do estadístico para comparar los valores topográficos entre 7 y 8 exploraciones para obtener una adecua-
de determinadas áreas denominadas superpixeles da rentabilidad diagnóstica, aunque una tendencia
(formada por 16 píxeles) en el tiempo. Estima la pro- hacia abajo en tres exámenes sucesivos es sugesti-
babilidad de que la diferencia de altura de la superfi- va de cambio. Utilizando como criterio de progre-
cie, en determinado superpixel, entre la línea base y sión un descenso mayor de 0,05 en tres visitas con-
las imágenes de seguimiento ocurra por el azar ya secutivas ha mostrado niveles de especificidad
que la progresión se identifica cuando el cambio es por encima de 90 % (Martínez de la Casa et al.,
mayor que la medida de la variabilidad. La progresión 2006) (Fig. 29.7).
Fig. 29.6. Análisis de los cambios topográficos en paciente glaucomatoso. En color rojo se representan los grupos de puntos deprimidos en el
tiempo de forma significativa. Representan la disminución del anillo neurorretiniano y profundización de la copa en el sector señalado.
Fig. 29.7. Análisis de tendencia correspondiente al paciente de la figura anterior. Tendencia hacia abajo que, de confirmarse en evoluciones
sucesivas, es sugestiva de progresión glaucomatosa.
En estudio de cohorte, se describió el análisis de neurorretiniano, de los vasos sanguíneos, la excava-

eventos para monitorear la progresión por medio de la ción, entre otros (Kourkoutas et al., 2007).
tomografía retiniana de Heidelberg, incluyendo desde, Se ha reportado poca concordancia entre los sig-
el cambio confirmado en dos de tres exámenes conse- nos de progresión brindados por la Topographic
cutivos en uno o más sectores, hasta el cambio confir- Change Analysis y la campimetría estándar
mado en tres de tres exámenes consecutivos en 2 o computarizada incluso, mediante el empleo de nuevos
más sectores. El análisis de eventos en la tomografía algoritmos de progresión fundamentados en el análisis
retiniana de Heidelberg representa una técnica sim- de tendencia por medio de la regresión lineal de los
ple, influenciada por la calidad del examen, que mos- cambios en el tiempo, en un sector del área del anillo;
tró mejor detección de la progresión que el análisis de o bien, en el análisis de eventos basados en un criterio
tendencia y los criterios de progresión del campo vi- definido de cambio, acorde al coeficiente de
sual, con 95 % de especificidad, según reflejaron los repetitividad en un sector del área del anillo (Fayers
autores (Fayers et al., 2007). et al., 2007; Strouthidis et al., 2006).
Otro estudio de cohorte, utilizó diferentes méto- Se ha planteado que pudiera existir una disocia-
dos de la tomografía retiniana de Heidelberg para eva- ción temporal con alteraciones funcionales sin cam-
luar la progresión del daño glaucomatoso (análisis de bios estructurales y viceversa, o bien diferencias en la
tendencia, Topographic Change Analysis y análisis variabilidad de ambos equipos (Strouthidis et al., 2008;
de regresión de Moorfields, este último no diseñado López-Pena et al., 2007; Larrosa et al., 2008; Fayers
para detectar progresión), calificando el análisis de mo- et al., 2007 Strouthidis et al., 2006).
derado a bueno, en todos estos. La concordancia en- Se ha demostrado que las medidas del área del
tre la progresión evidenciada por la tomografía retiniana anillo son muy reproducibles/repetitivas pero que, oca-
de Heidelberg y por estereofotografías fue pobre, por sionalmente, existen desviaciones extremas, siendo el
lo cual el autor concluye que, quizás ambos exámenes factor más importante la calidad del examen. La
estén identificando diferentes aspectos del cambio identificación falsopositiva de progresión se puede
estructural (Vizzeri et al., 2009). Otros autores plan- minimizar optimizando la calidad de la imagen durante
tean que la progresión detectada por la Topographic la adquisición (Miglior et al., 2002; Bergin et al., 2008;
Change Analysis precede los cambios observados por Owen et al., 2006; Patterson et al., 2006).
las fotografías del disco óptico, ya que el primero iden- Se ha propuesto que la combinación de ambos sis-
tifica áreas de cambios en la altura de la superficie, temas de análisis, utilizando el Topographic Change
mientras que la foto debe mostrar cambios bien esta- Analysis como herramienta de screening y el Trend
blecidos en las características clínicas del anillo Analysis como confirmación en los casos positivos para
Topographic Change Analysis, podría aumentar la fotorreceptor, utiliza un espectrómetro de alta ve-
rentabilidad diagnóstica de los sistemas de análisis de locidad lo que permite una detección mucho más
progresión que se disponen en la actualidad en el eficiente de señales débiles, adquisición de datos
tomografía retiniana de Heidelberg (Martínez de La con mayor rapidez y mejor resolución que alcan-
Casa et al., 2006). za axialmente un rango entre 6 y 2 µm; abre las
puertas a la creación de imágenes tridimensionales,
Tomografía de coherencia óptica videos y a la cuantificación del flujo sanguíneo
También conocida por Optical Coherence de la retina y el nervio óptico (Doppler OCT)
Tomography surge a inicios de los años 90 mien- (Yi et al., 2007; Lindstrom, 2007; Yi, Chen, de
tras se realizaban investigaciones con el Boer, 2006; Costa-Cunha et al., 2009).
femtosecond láser. El Dr. Huang reporta la primera A finales del año 2006 Heidelberg recibe la
aplicación clínica en el año 1991 y luego Swanson aprobación de la Food and Drug Administration
diseña el primer prototipo clínico oftálmico en el año (FDA) para combinar el SDOCT y el angiógrafo
1993, el que se construye y se introduce en el mer- láser, el Spectralis (Lindstrom, 2007).
cado en 1996 (Lindstrom, 2007). Recientemente la tomografía de coherencia óp-
A partir de entonces la tomografía de coheren- tica de dominio espectral, de alta definición (HD
cia óptica se continuó desarrollando y tiene dentro por sus siglas en inglés) se representó en las publi-
de sus generaciones las siguientes: tomografía de caciones por el Cirrus OCT (Cirrus HD-OCT; Carl
coherencia óptica (1996); tomografía de coherencia Zeiss, Dublin, California, Estados Unidos) (Gupta
et al., 2008) y el Fourierdomain optical coherence
óptica 2 (2000); Stratus tomografía de coherencia
tomography (3D OCT-1000; Topcon, Tokio, Japan)
óptica (Stratus; Carl Zeiss Meditec Inc, Dublin,
(Jaffe, Caprioli, 2004).
California, Estados Unidos) (2002); Spectral
El Stratus OCT realiza en cada pasada
Domain tomografía de coherencia óptica (SDOCT)
entre 128 y 768 barridos. Cada escaneo A se
(2006) (Lindstrom, 2007). Con el fundamento del prin-
compone de 1 024 puntos de datos adquiridos a una
cipio de la interferometría de Michelson (Jaffe et al., profundidad de 2 mm. De esta manera, integra en-
2004; Huang et al., 1991), una luz láser diodo, cer- tre 131 072 y 786 432 puntos de datos para cons-
ca del infrarrojo (entre 820 y 840 nm), de baja co- truir una imagen de corte transversal o topográfica
herencia, se divide para viajar a la retina y a un de la anatomía retiniana (Costa-Cunha et al., 2009).
espejo de referencia. Ambas luces regresan, creán- El SDOCT, en cambio, puede adquirir 29 marcos/s
dose un patrón de interferencia que se analiza por con 1 000 líneas A/marco; se logra una veloci-
el fotorreceptor. dad 60 veces superior en el examen in vivo,
Hasta el 2006 los modelos de tomografía de co- ya que recibe los ecos de diferentes profundida-
herencia óptica se basaban en el sistema On Time des de forma simultánea y no secuencial como lo
Domain (OTDOCT) donde la información profun- hace el Stratus OCT. Se logra un mapa más deta-
da se adquiere secuencialmente moviendo el espejo llado de la mácula, el disco óptico y la capa de fi-
de referencia y con la observación del cambio en el bras neurorretinianas (Yi, Chen, de Boer, 2006).
tiempo del patrón de interferencia, necesitándose 1,28 s La magnitud y el tiempo de retardo de la señal
para la adquisición de las imágenes. Fourier de luz proveniente del tejido son mensurados con la
Domain o Spectral Domain utiliza en esencia el aplicación del análisis de Fourier al espectro de in-
mismo sistema que el On Time Domain. Puede uti- terferencia. De esta manera se interpretan la pro-
lizar lo mismo un diodo láser superluminiscente o fundidad y las características reflectantes del teji-
titaniumsapphire como fuente de luz. En contras- do, con las cuales se debe conformar la imagen.
te, el espejo de referencia permanece estacionario Las estructuras muy reflectantes son mostradas con
y la información profunda se obtiene con el análisis blanco y rojo brillantes, las intermedias con verde y
de los patrones de interferencia en un espectro de las menos reflectantes son representadas mediante
luces reflejadas y mezcladas. En vez de emplear un el negro y el azul (Jaffe, Caprioli, 2004).
La tomografía de coherencia óptica realiza el vertical de excavación/disco (cup/disc vertical ratio).

análisis cuantitativo de las características de la copa Se brinda el área del anillo con integración vertical (vert
y el anillo neurorretiniano a partir de 6 líneas radiales integrated rim area) expresado en volumen (mm3) y
de escaneo centradas en el nervio óptico mediante el el grosor del anillo integrado horizontal (horiz.
algoritmo del Fast Optic Disc. El examen de la capa integrated rim area) en área/mm2 (Fig. 29.8).
de fibras neurorretinianas utiliza tres barridos circu- La cuantificación del grosor de la capa de fibras
lares centrados en el nervio óptico, con diámetro de neurorretinianas se realiza en los diferentes sectores
preferencia de 3,4 mm ya que permite obtener los horarios. Estos datos y el grosor global promedio se
resultados más reproducibles. Se utiliza el algoritmo clasifican como normal, limítrofe o fuera de los límites
Fast RNFL Thickness, el cual muestra mayor preci- normales, al comparar con base de datos normativa
sión diagnóstica al compararse con el protocolo del para la edad (Pagliara et al., 2008; Polito et al., 2005)
RNFL Thickness (Sheng, Rong, 2008; Hougaard et (Fig. 29.9). Algunos autores recogen una disminución
al., 2007). del grosor de la capa de fibras neurorretinianas con la
El disco óptico se analiza, bien de forma global o edad, fundamentalmente en la región peripapilar inferior,
sectorial, en cuanto a los parámetros morfométricos que llega a ser estadísticamente significativa, en edades
siguientes, área del disco (optic disc area), área de extremas de la vida (Baquero, Morillo, García, 2005);
la excavación (cup area), área del anillo (rim area), otros no encuentran diferencias relevantes (Funaki,
relación del área de excavación/disco (cup/disc area Shirakashi, Abe, 1998). No se han descrito diferen-
ratio), relación del área horizontal de excavación/ cias interindividuales significativas en relación al sexo,
disco (cup/disc horizontal ratio) y relación del área raza o error refractivo (Hood et al., 2007).
Fig. 29.8. Tomografía de coherencia óptica. Análisis del disco óptico que se obtiene a partir de 6 líneas radiales de barrido láser y máxima calidad
de imagen (intensidad de la señal 10). El límite del epitelio pigmentario de la retina se puede reubicar variando la posición de los círculos verdes
(imagen a la izquierda). Se muestran los parámetros estereométricos en la zona inferior derecha.
Fig. 29.9. Análisis cuantitativo y clasificación de la capa de fibras neurorretinianas según base de datos normativa, en sectores horarios y en
cuadrantes. El color rojo identifica la zona fuera de los límites normales, el amarillo limítrofe y el verde dentro de los límites normales.
Ventajas se puede utilizar aun en presencia de opacidad de los

Estudios realizados han mostrado que la tomografía medios refringentes oculares (Gupta et al., 2008).
de coherencia óptica es un examen muy reproducible y Una de las ventajas de la tomografía de coheren-
que no requiere de dilatación pupilar (Jaffe, Caprioli, cia óptica con respecto la tomografía retiniana de
2004; Sheng, Rong, 2008; Polito et al., 2005; Hood et Heildelberg es que define de manera automática el
al., 2007; Zafar et al., 2004), aunque algunos prefie- margen del disco óptico en el lugar donde termina el
ren obtener las imágenes a través de la pupila dilata- epitelio pigmentario de la retina, aunque se considera
da (Costa-Cunha et al., 2009). La intensidad de la que en más de 50 % de los casos se debe redefinir de
señal (signal strength) se debe evaluar durante la forma manual (Chang y Budenz, 2008).
realización del examen. Con un máximo de 10, se El grosor de la capa de fibras neurorretinianas se
requiere un valor mayor que 7 para asegurar medi- obtiene a partir de un algoritmo de límites que deter-
ciones confiables. Este parámetro depende de la téc- mina los bordes anterior y posterior de la capa de fi-
nica del operador y se puede comprometer por la bras e informa el resultado del grosor según el número
existencia de opacidades de medios, en cuyo caso de píxeles comprendidos entre ambos (Fig. 29.10). Se
llega a ser imposible realizar el examen (Jaffe, considera que al medir de forma directa y no por me-
Caprioli, 2004). dio del plano de referencia asumido, disminuyen los
En publicación reciente, el Cirrus HD-OCT de- falsos positivos o negativos en la clasificación, con
mostró mejor identificación de las estructuras altera- respecto a la tomografía retiniana de Heidelberg (Sheng
das y normales que el Stratus OCT y comprobó que y Rong, 2008).
Fig. 29.10. La capa de fibras neurorretinianas normal se visualiza como una banda hiperreflectiva de color naranja, delimitado su contorno por una línea
blanca. El mayor grosor corresponde a las zonas superotemporal e inferotemporal (arriba). Las imágenes a la izquierda corresponden a defectos
glaucomatosos avanzados en ambos ojos, con disminución importante del grosor de la capa de fibras neurorretinianas fundamentalmente en el ojo
derecho (OD) (zona superior de la imagen izquierda).
Desventajas co y la disminución en zonas más alejadas. Se ha pro-

Entre las limitaciones de la tomografía de coheren- puesto utilizar, como punto de referencia, las zonas de
cia óptica se ha señalado la ausencia de un registro auto- ramificación vascular, de tal forma que, el operador
mático que incluya el posicionamiento del círculo de pueda obtener un centrado similar en los exámenes
escaneo para los exámenes evolutivos. El mal centra- evolutivos (Vizzeri et al., 2008).
do de este determina un incremento en el espesor de Las mensuraciones del Stratus OCT se obtienen
la capa de fibras hacia las zonas más cercanas al dis- sobre una magnificación que depende de dos factores,
la longitud axial ocular y la corrección óptica con el Discriminación del daño glaucomatoso
dial de foco (Sánchez-Cano et al., 2008). Cualquier La combinación de los parámetros del disco ópti-
variación en alguno de estos parámetros induce un co y la capa de fibras neurorretinianas permite incre-
cambio en la imagen topográfica, lo cual afecta la mentar la precisión diagnóstica del glaucoma con la
medida de las estructuras en el plano retiniano. utilización de este instrumento (Naithani et al., 2007;
Mediante el Stratus OCT se han obtenido medi- Medeiros et al., 2005).
ciones del diámetro del disco que no coinciden con el El análisis combinado del grosor de la capa de fi-
tamaño real (Sánchez-Cano et al., 2008). Sin embar- bras neurorretinianas del cuadrante inferior y la rela-
go, en estudio experimental realizado en monos, las ción excavación/disco vertical mostró los mejores re-
mensuraciones del nervio óptico por tomografía de co- sultados en la discriminación entre ojos normales y
herencia óptica correspondieron a las mensuraciones glaucomatosos con un error de clasificación de 6,2 %
histomorfométricas del tejido correspondiente y, las (Manassakorn et al., 2006).
referentes al grosor de la capa de fibras neurorreti- El diseño de fórmulas discriminantes, combinando
nianas fueron, por lo general, superiores en aproxi- los parámetros que muestran diferencias estadís-
madamente 5,7 µm (Schuman et al., 2007). La me- ticamente significativas entre ambos grupos, busca de
dición del área del disco, obtenida por la tomografía igual manera mejorar la capacidad de diferenciar el glau-
retiniana de Heidelberg y por la tomografía de coheren- coma (Millá, Larena, 2006). En un estudio se genera-
cia óptica tampoco mostró diferencias estadísticamente ron receiver operating characteristic curve (curvas
significativas (p> 0,05) en publicación reciente (Naithani ROC) con el empleo de los parámetros del disco óptico
et al., 2007). y la capa de fibras neurorretinianas obtenidos en el
Un estudio comparativo de las mensuraciones Stratus OCT, para diferenciar los ojos glaucomatosos
maculares y de la capa de fibras neurorretinianas por medio de tres métodos, análisis discriminante li-
mediante el SDOCT y Stratus OTDOCT obtuvo neal, distancia de Mahalanobis y red neural artifi-
menores mensuraciones con la primera de las tecno- cial. Se obtuvo un desempeño superior mediante
logías, sugiriéndose tener en cuenta este hecho al com- la distancia de Mahalanobis, lo cual concluye que
parar los resultados de ambos equipo (Costa-Cunha la utilización de clasificadores automáticos en la
et al., 2009). tomografía de coherencia óptica es prometedora
Se ha descrito que la zona de mayor grosor local en la discriminación del daño glaucomatoso
de la capa de fibras neurorretinianas por lo general (Huang, Chen, 2005).
coincide con la localización de vasos sanguíneos, con- Se ha propuesto que la definición de criterios diag-
siderándose que los perfiles individuales de la capa nósticos, fundamentados en los parámetros estructu-
tienen como fuentes de variación las modificaciones rales, incrementaría la capacidad diagnóstica de la
en el patrón de los axones pero, además, las varia- tomografía de coherencia óptica. Un estudio realiza-
ciones en la localización de los vasos sanguíneos do mostró la presencia de, al menos dos posiciones
(Ghadiali et al., 2008). Según mediciones previas el horarias anómalas con el grosor medio de la capa de
grosor de las ramas mayores arteriales y venosas fibras neurorretinianas fuera del intervalo de confian-
superotemporales (ST) e inferotemporales (IT), es za de 95 %, como el criterio de mejor balance sensibi-
de alrededor de 100 a 150 nm/µm (Jonas, Nguyen, lidad/especificidad en la discriminación de la existen-
Naumann, 1989), y disminuyen de grosor con la edad, cia de daño glaucomatoso (sensibilidad de 77,2 % y
alrededor de 15 % (Jonas, Fernández, Naumann, 1991), especificidad de 91,9 %). Dentro de un intervalo de
lo cual se debe tener en cuenta para evaluar las dife- confianza de 99 % el mejor criterio fue considerar
rencias interindividuales. Se reporta que pueden des- una zona horaria anómala (sensibilidad de 71,2 % y
empeñar una función importante en la evaluación del especificidad de 91 %). La presencia de, al menos, un
daño glaucomatoso por la contribución directa al gro- cuadrante con el grosor de la capa de fibras
sor de la capa de fibras neurorretinianas y por la lo- neurorretinianas fuera de los límites del intervalo de
calización de estos vasos sanguíneos coinciden- confianza, fue el criterio que mejor discriminó la pre-
temente en la zona de mayor grosor de esta capa, en sencia de daño glaucomatoso.
la mayoría de los individuos (Hood et al., 2008; La relación entre las medidas estructurales obte-
Halkiadakis et al., 2008). nidas por la tomografía de coherencia óptica y la fun-
ción del nervio óptico es débil. Se ha reportado una Aunque el grosor de la capa de fibras neurorre-
correlación ligera/moderada entre los parámetros tinianas medido por tomografía de coherencia óptica
mensurados por este examen, e igualmente por la ha mostrado buena sensibilidad y especificidad, aún
tomografía retiniana de Heidelber y la polarimetría lá- no existe consenso acerca de la mejor medida de esta
ser de barrido (SLP) con los índices globales en la detección del daño glaucomatoso. Por lo general
perimétricos en el grupo de glaucoma. se utiliza el grosor total y el sectorial fundamentalmente
En el grupo normal y de hipertensos oculares la en las zonas superior e inferior del disco, correspon-
correlación ha sido ligera o no significativa. Se de- dientes a las de mayor afectación en el glaucoma. Se
mostró además que los parámetros de la capa de fi- considera un buen instrumento para detectar el glau-
bras neurorretinianas tienen una correlación más fuerte coma en etapas tempranas, pero no se puede usar para
que los fundamentados en el disco óptico (López-Pena excluirlo ya que, a pesar de ser una técnica objetiva,
et al., 2007). La correlación significativa con la des- rápida y reproducible, está muy influenciada por el ta-
viación media del campo visual (CV) se ha evidencia- maño del disco óptico y las diferencias en el número
do con el grosor medio de la capa de fibras de fibras nerviosas entre los individuos (Pagliara,
neurorretinianas inferior en la tomografía de coheren- Lepore, Balestrazzi, 2008).
cia óptica (Halkiadakis et al., 2008).
Un grupo de autores ha reportado diferencias Progresión
estadísticamente significativas en casi todos los Las mediciones de la OCT Stratus se obtienen de
parámetros del disco óptico y de la capa de fibras forma directa, pero se interpola información entre las
neurorretinianas entre los ojos normales y los líneas radiales para llenar defectos de información. De
glaucomatosos, mientras que al comparar ojos norma- esta manera, la evaluación de la progresión del daño
les con hipertensos oculares solo encontraron diferen- glaucomatoso se hace engorrosa ya que la variabili-
cias estadísticamente significativas en algunos dad entre los exámenes puede estar muy influenciada
parámetros del disco óptico pero no de la capa de fi- por la variabilidad del equipo (Yi, de Boer, Chen, 2007;
bras neurorretinianas (Moreno-Montañez et al., 2007). Hertz, Parrish, 2007).
En otro de los estudios la tomografía de coheren- Lamentablemente el análisis de la significancia
cia óptica mostró discriminar bien entre los ojos nor- estadística de los cambios en el tiempo en la tomografía
males y los que presentan defectos tempranos de coherencia óptica aún no está desarrollado
perimétricos glaucomatosos (P <0,001), pero ser poco (Wollstein et al., 2004). El análisis basado en la ten-
adecuado para diferenciar los discos sospechosos sin dencia provee información acerca del ritmo de pro-
defectos perimétricos (Nouri-Mahdavi et al., 2004). gresión y de la probabilidad de que un daño
El grosor sectorial de la capa de fibras neurorretinianas glaucomatoso significativo ocurra durante la vida del
en el cuadrante superior temporal (11:00 h) mostró la paciente y brinda información acerca de cuán agresi-
mayor área por debajo de la receiver operating vo se debe ser en el tratamiento.
characteristic curve, tanto en la sospecha del glau- El análisis fundamentado en eventos provee infor-
coma (0,840), como en el glaucoma con defecto mación de cómo ha progresado el daño glaucomatoso
perimétrico temprano (0,933), ambos con (P =0,03). en comparación con la línea base; indicando por ejem-
La sensibilidad para detectar el glaucoma fue de 71 y 85 % plo, cuán exitoso ha sido el tratamiento. Detectando
en la sospecha de glaucoma y el glaucoma perimétrico varios eventos en el tiempo se evalúa el resultado de
precoz respectivamente con una especificidad de 90 % los cambios en el tratamiento (Lemij, Reus, 2008).
en ambos grupos (Nouri-Mahdavi et al., 2004). Otros
estudios han coincidido en que la sensibilidad/especifi- Polarimetría de barrido láser
cidad de la tomografía de coherencia óptica es mo- Esta tecnología se inserta, en el año 1993, en el
deradamente alta/alta para predecir la detección o arsenal de los medios diagnósticos que permiten el
confirmar las anomalías en la perimetría automati- estudio morfológico de la capa de fibras
zada (Hougaard, Heijl, Bengtsson, 2007; Wollstein neurorretinianas. Inmediatamente su empleo resulta
et al., 2004). Los resultados anteriores respaldan el de gran interés en el estudio de pacientes
hecho de que para incrementar la capacidad glaucomatosos, en aras de lograr un diagnóstico pre-
diagnóstica en el glaucoma, se requiere la integración coz mediante la detección temprana de los defectos
de los estudios estructurales y funcionales. en esta estructura. Realiza un barrido del fondo
de ojo en un tiempo aproximado de 0,7 s, con punto/punto. Los patrones de retardo atípicos son mini-
láser de 820 nm de longitud de onda. Utiliza la capa- mizados utilizando el compensador corneal realzado
cidad birrefringente de la capa de fibras neurorre- (GDx-ECC). Estos patrones se caracterizan por par-
tinianas (dada por el ordenamiento paralelo de sus ches irregulares de valores elevados de retardo, no com-
axones y microtúbulos) y un polarímetro que identifica patibles con la anatomía de la capa de fibras
la luz reflejada y el retardo en el regreso entre la luz que neurorretinianas, que afectan el valor real de las
incide perpendicularmente y la paralela, con lo cual se mensuraciones (Lemij, Reus, 2008).
obtienen las mensuraciones del grosor peripapilar (Hertz, Estudios comparativos entre el GDx-VCC y el
Parrish, 2007; Lemij, Reus, 2008). GDX-ECC muestran que este último tiene una corre-
El primer modelo comercial fue el (GDx Nerve lación significativamente más fuerte con la tomografía
Fiber Analyzer, Diagnostic Technologies, San Diego, de coherencia óptica (Sehi et al., 2007) y que mejora
CA), provisto de un compensador corneal fijo (Lemij, la correspondencia con los defectos del campo visual
Reus, 2008). De inicio se asumía que la birrefringencia de (Hitomi et al., 2008). Ha demostrado elevar la capa-
la córnea era invariable; hoy se sabe que entre 30 y 60 % de cidad discriminativa en el diagnóstico del glaucoma
los individuos se desvían de lo considerado como normal, temprano, en los patrones de retardo atípicos más se-
tanto en magnitud, como en eje. En el año 2002 veros, en la alta miopía, entre otros (Lemij, 2008;
se desarrolla el segundo modelo (GDx-VCC, Carl Medeiros et al., 2007; Hitomi et al., 2008).
Zeiss Meditec, Dublin, CA), con un compensador Se ha determinado histológicamente que 1º de
retraso equivale a 7,4 µm de espesor de la capa de
corneal variable (VCC) (Donado, 2004), que neu-
fibras neurorretinianas y que el grosor de la capa se
traliza la birrefringencia del segmento anterior ocular,
puede estimar a partir de un factor de conversión
precisando una reevaluación de esta en caso de ciru-
de 0,67 Âµm por nanómetro de retardo. Un experi-
gía u otro cambio que afecte la arquitectura de la cór-
mento realizado en monos, evidenció una buena
nea (Yi, deBoer, Chen, 2007; Hertz, Parrish, 2007).
correlación entre los parámetros del GDx y el grosor
Se ha comprobado que un cambio inducido en la
histológico de la capa de fibras neurorretinianas
polarización, por inclinación en 180º de la cabeza, se (Massamitsu et al., 2006).
detecta por el instrumento, siendo capaz de reproducir Los sujetos normales muestran un patrón de re-
los parámetros de polarización del SAO y de la capa tardo característico, donde las zonas superiores e in-
de fibras neurorretinianas sin diferencia significativa feriores adyacentes al nervio óptico alcanzan los valo-
alguna (Schmidt, Boehm, Pillunat, 2008). Esta tecno- res más elevados. Los defectos glaucomatosos focales
logía considera que la birrefringencia es igual en todos o difusos se detectan al observarse una disminución
los sectores de la capa de fibras neurorretinianas, lo en el valor de retardo en las zonas correspondientes
cual influye en los resultados ya que, se ha demostra- de la capa de fibras neurorretinianas, al compararse
do, que existen diferencias a lo largo de la retina con el patrón normal. Ambos patrones, normal y
peripapilar. Desde el año 2006 se reportan estudios glaucomatoso, se conocen como patrones de retardo
con el modelo GDx-ECC (enhanced corneal típicos (Lemij, Reus, 2008).
compensation Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA) En la polarimetría láser de barrido las medidas se
(Lemij, 2008; Medeiros et al., 2007; Sehi et al., 2007). toman a lo largo del anillo demarcado por 2 líneas gri-
Este novedoso sistema permite elevar la sensibili- ses, el cual antes se centra por un operador (Dona-
dad de la polarimetría láser de barrido por medio de do, 2004). Los resultados se muestran en un mapa de
una mayor habilidad en la detección de pequeñas dife- colores con un patrón normal en reloj de arena debido
rencias en la amplitud de la señal de polarización. Para al mayor grosor de la capa de fibras neurorretinianas
esto una cantidad conocida de birrefringencia se aña- en los sectores superior e inferior (rojo-anaranjado) y
de a la correspondiente de la capa de fibras neu- se grafican en una curva temporal, superior, inferior,
rorretinianas para incrementar el valor total. nasal y temporal (TSNIT) y en el mapa de desviacio-
Las pequeñas diferencias son entonces detectadas nes. Este último muestra, según código de colores azul,
por el polarímetro. La señal correspondiente a la capa amarillo y rojo (normal, intermedio y patológico) las
de fibras neurorretinianas se extrae mediante fórmula características de la capa de fibras neurorretinianas
matemática que tiene en cuenta el incremento en el comparando con base de datos normativa para la edad
retardo de la birrefringencia, así como el total de esta y la raza (Donado, 2004).
El indicador de la capa de fibras nerviosas (NFI Progresión

por sus siglas en inglés) indica la probabilidad de Se ha propuesto que la desviación estándar
tener daño glaucomatoso; siendo baja si es menor intervisita en varios parámetros de la polarimetría lá-
que 30, sospechosa entre 30 y 59 y alta si 60 o más ser de barrido se incrementa con la progresión del glau-
(Donado, 2004). Una correlación significativa con la coma y que pudiera ser un signo precoz del avance
desviación media del campo visual se obtuvo para el del daño glaucomatoso. La explicación propuesta para
promedio del grosor de la capa de fibras neurorre- este fenómeno es que, la fluctuación en el contenido
tinianas del sector superior medida por la polarimetría y/o la estructura de los organelos, en el axón en vías
láser de barrido y para el indicador de la fibra nervio- de desaparición, causa fluctuación en el retardo
sa, resultando este último el factor más valioso en pre- polarimétrico en un tiempo considerable que precede
decir la desviación media (Halkiadakis et al., 2008). a la muerte de la célula ganglionar. Como la disfunción
En 417 sujetos clasificados en cuatro grupos como nor- puede ser reversible, es posible que existan fluctua-
mal, hipertenso ocular, sospechoso de glaucoma y ciones durante un periodo hasta que la célula ganglionar
glaucomatoso, el mejor parámetro fue el indicador de muera. El incremento de la desviación estándar
fibras nerviosas con un área bajo la receiver operating interconsulta se asoció de manera significativa con la
characteristic curve de 0,876. Esta, el área normali- progresión del campo visual, según estudio realizado
zada superior y el área normalizada inferior mos- (Marta, Gabor, 2008).
traron la mayor sensibilidad a 85 % y especificidad Hasta el momento no existe un algoritmo que ana-
de 90 % (Borque et al., 2008). lice estadísticamente los cambios que ocurren en el
En análisis realizado en 699 ojos sospechosos tiempo. Se espera que, próximamente, se introduzca
de glaucoma, los cuales formaron dos grupos, según por los fabricantes permitiendo el análisis basado en
la evaluación de las estereofotografías; uno con la capa eventos y tendencias (Lemij, Reus, 2008).
de fibras neurorretinianas normal y otro con defectos
superiores o inferiores, la polarimetría láser de barri- Resumen
do mostró su capacidad para mejorar la discriminación El valor de los sistemas de análisis digital de imá-
entre la capa de fibras neurorretinianas normal y la genes del disco óptico en la detección precoz del glau-
precozmente dañada. Se sugiere pudiera ser útil en la coma es innegable. Aun cuando no se consideren per-
detección del glaucoma preperimétrico (Baraibar et fectos y se requiera la correspondencia con la histo-
al., 2007). Otros autores han confirmado que las ria clínica, la evaluación de los factores de riesgo, el
mensuraciones del polarímetro están significativamente examen clínico y la perimetría se reconoce que utili-
asociadas con la morfología del disco glaucomatoso zarlos de forma adecuada y aprovechar al máximo la
por lo que apoyan su empleo en el examen clínico de información que brindan, permite detectar signos de
rutina (Nguyen et al., 2002). Otros, han observado que progresión que, al ser corroborados en exámenes
se pueden solapar los resultados obtenidos en pacien- evolutivos, preceden a los cambios funcionales en más
tes normales y glaucomatosos, siendo imposible dis- menos 6 años. La mayoría de los investigadores co-
tinguir entre la normalidad y el daño glaucomatoso pre- inciden en afirmar que la combinación de los méto-
dos de imágenes incrementa significativamente la ca-
coz sin traducción al campo visual (Ozdek, Onol,
pacidad discriminativa entre los ojos normales y
Hasanreisoglu, 2001).
glaucomatosos; obteniéndose de cada uno de estos,
En pesquizaje realizado en población con riesgo
información que se complementa.
relativo alto de desarrollar daño glaucomatoso ligero, El avance tecnológico que no se detiene y su alto
la combinacion de diferentes criterios del GDx-VCC costo en el mercado, impiden que los consultorios
tuvo un mejor desempeño que los criterios de la oftalmológicos dispongan de las actualizaciones de
tomografía retiniana de Heidelberg II, o bien la combi- cada uno de los sistemas de análisis digital de la ima-
nación de ambos. Se le confiere mayor valor a la eva- gen del disco óptico y la capa de fibras neurorretinianas,
luación conjunta de la estructura mediante la por lo que se ha propuesto, al menos, disponer de uno
polarimetría láser de barrido y su función por medio de estos y emplearlo de manera eficiente e intuitiva en
de la perimetría estándar automatizada (Marta, Pater, el seguimiento del paciente glaucomatoso. El constan-
Garbor, 2008). te desarrollo de los programas de análisis (software),
en ocasiones no compatible con el anterior, perjudica Bergin C., D.F. Garway-Heath, D.P. Crabb (2008): Evaluating the
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Capítulo 30
Cirugía filtrante no penetrante en el glaucoma

DRA. MARÍA JOSEFA COBA PEÑA
DRA. DUNIA CRUZ IZQUIERDO
La cirugía filtrante no penetrante (CFNP) en el Técnicas no penetrantes

glaucoma, agrupa técnicas quirúrgicas que se han de-
La cirugía filtrante no penetrante tiene como funda-
sarrollado con el objetivo de crear una fina comunica-
mento histórico la sinusotomía descrita por Krasnov (1968)
ción entre la cámara anterior y los canales
e, incluye, cuatro técnicas esenciales que son la trabe-
intraesclerales, episclerales y/o subconjuntivales sin
culectomía abexterno, la viscocanalostomía de Stegmann,
descomprimir el ojo (Roy, 2006).
la ablación trabecular láser y la esclerectomía profunda
Las técnicas no penetrantes son un reto para el
no penetrante.
oftalmólogo dedicado al glaucoma por su complejidad
Técnicas novedosas como la canaloplastia, la
quirúrgica, ya que requieren un adecuado conocimiento
esclerotalamotomía y la filtración transciliar se han
de la anatomía del segmento anterior, así como de ges-
desarrollado recientemente formando parte de las téc-
tos quirúrgicos delicados.
nicas quirúrgicas mínimamente invasivas para el con-
Puede resultar fascinante lograr un adecuado con-
trol del glaucoma.
trol de la presión intraocular (PIO) a través de un
mínimo acceso al interior del ojo. Sin embargo, hasta
el momento actual, los oftalmólogos se encuentran
Trabeculectomía abexterno
divididos en cuanto a su posición frente a la cirugía La trabeculectomía abexterno o “no perforante”
filtrante no penetrante, para lo cual existen defenso- fue dada a conocer por el Dr. Arena en el año 1984 y
res y detractores de estas técnicas quirúrgicas. Se en esta se reseca un colgajo escleral profundo comu-
ha recomendado que esta cirugía (cuya representa- nicando de forma directa el canal de Schlemm abierto
ción consiste en la esclerectomía profunda no pene- con el espacio subconjuntival.
trante y/o la viscocanalostomía en la mayoría de las
publicaciones) solo se debe considerar como técnica Viscocanalostomía de Stegmann
de elección, desplazando la trabeculectomía conven- La viscocanalostomía de Stegmann realizada por
cional de Cairn (TBT), si existen evidencias de que medio de la canalización y dilatación del canal de
provee un buen control de la PIO en el tiempo. Como Schlemm con viscoelástico de alto peso molecular; es
hasta ahora no ha sido posible demostrarlo, se ha una técnica que permite dilatar el canal de un diámetro
decidido que ambas técnicas deben coexistir de 25-30 µm a 230 µm y aumentar la permeabilidad o
(Shaarawy, 2008). patencia de los canales de salida.
Se considera que el aumento de la facilidad de sali- hacia el lago escleral que se creó y, de allí, hacia el
da del humor acuoso se justifica por las disrupciones en canal de Schlemm y al espacio subconjuntival. Kozlov
el endotelio del canal de Schlemm y la desorganización incorpora en 1990 el implante de colágeno en el lecho
generada en los espacios extracelulares de la zona profundo, para que actúe como una esponja succionando
yuxtacanalicular de la red trabecular, la cual se conoce el acuoso por capilaridad lo cual favorece la patencia
como el sitio de mayor resistencia a la salida del humor de la laguna escleral (Roy, Mermoud, 2006; Mendrinos,
acuoso en condiciones normales (Tamm et al., 2004). Mermoud, Shaarawy, 2008; Fyodorov, Ioffe, Ronkina,
En estudio realizado en población africana la 1984; Muñoz-Negrete, Rebolleda, Casas-Llera,
viscocanalostomía mostró, a los 3 años del posoperatorio, Cabrejas, 2007).
presión intraocular menor que 22 mmHg en 82,7 % de De inicio, se consideraba que la esclerectomía pro-
los ojos, incrementando el éxito a 89 % si se asociaba funda no penetrante era una alternativa válida solo en
un betabloqueador, por lo que la cirugía se consideró los casos de glaucoma primario de ángulo abierto, donde
una buena opción en casos que, de otra manera, el trabéculo interno tuviera un funcionamiento adecua-
tendrían un pobre pronóstico (Stegmann, Pienaar, do. Varios autores publicaron su utilización de forma
Miller, 1999). Con igual tiempo de evolución, un segun- efectiva en diferentes tipos de glaucoma, aun en presen-
do estudio, esta vez en Turquía, mostró un éxito total cia de compromiso trabecular (uveítis). Parece ser
(presión intraocular<21 mmHg sin tratamiento que la porción yuxtacanalicular del trabéculo se
hipotensor) en 55,1 % de los casos operados de mantiene siendo la que más se afecta y, al eliminarla,
trabeculectomía y en 35 % de viscocanalostomía. El mejora el flujo de salida.
control de la presión intraocular con colirios hipotensores En estudio realizado en pacientes uveíticos mal
se alcanzó en 79 y 73,9 % respectivamente (Ilgaz et controlados se obtuvo una presión intraocular media
al., 2004). El poder hipotensor de la viscocanalostomía de 15,2 mmHg a los 42 meses del posoperatorio y con-
no se incrementa de manera significativa con el empleo trol de la tensión en 87,5 % de los casos (Souissi, El
de la mitomicina C, aunque se obtienen valores de pre- Afrit, Trojet, Kraiem, 2006).
sión intraocular más bajos (O´Brart et al., 2004; Se ha descrito la posibilidad de realizar la
Yarangumeli, Gurboz Koz, Alp et al., 2005). goniosinequiolisis durante el acto quirúrgico, posterior
En pacientes con glaucoma juvenil de ángulo abier- a la resección del trabéculo yuxtacanalicular, lo que
to, tratados mediante viscocanalostomía, se ha logra- permite la indicación quirúrgica aun en presencia de
do un éxito total de 55 % a los 3 años del posoperatorio sinequias anteriores periféricas (Mirsharioth,
(Stangos et al., 2005). Scharioth, 2000).
Resultados favorables se han descrito en pacien-
Ablación trabecular láser tes con glaucoma crónico de ángulo estrecho, incluso
La ablación trabecular con el excímer láser, prefe- con bloqueo sinequial parcial (García, Viera, Sedeño,
rida por Maldonado, es otra de las técnicas quirúrgicas 1999) (Fig. 30.1).
no penetrantes, en la que se realiza una ablación del te- La mayor complejidad técnica de la cirugía filtrante
cho y de las capas internas del canal. no penetrante descansa en la obtención de una mem-
Recientemente, mediante estudio in vitro, se eva- brana trabeculodescemética que permita la percolación
luó la viabilidad del empleo de pulsos del femto- del humor acuoso. En este momento quirúrgico se pre-
second láser para fistular la red trabecular. Ofrece sentan con mayor frecuencia las microperforaciones,
la ventaja de que la fotodisrupción del tejido se pue- en especial en manos inexpertas.
de modular para crear una ablación parcial de la Una membrana demasiado gruesa impediría que
red trabecular sin afectar el tejido circundante (Bahar el líquido fluya a través del medio poroso, compro-
et al., 2007). metiendo la efectividad de la cirugía. Para minimizar
el riesgo de complicaciones, se ha utilizado un
Esclerectomía profunda no penetrante minitaladro acoplado a un motor milling drill, adelga-
Propuesta en el año 1984 por Fyodorov y colabo- zando el tejido escleral remanente y resecando la
radores en la cual se reseca un colgajo escleral pro- porción trabecular yuxtacanalicular de una forma más
fundo, se expone la membrana de Descemet y se segura (Rodríguez-Prats, Alió, Galal, 2004). Con la
destecha el canal de Schlemm con pinzas. El acuoso utilización del excímer, el Er:YAG láser y láser de
filtra a través de esta membrana trabeculodescemética CO2 se obtiene una ablación precisa y homogénea
(Argento et al., 2001; Vettarazzi, 2006; Vergés,

Llevat, Bardavio, 2002; Maldonado-Bas; Maldonado-
Junyent, 2001; Klink et al., 2008; Assie; 2006).
La biomicroscopia ultrasónica se ha utilizado
para investigar las principales vías de filtración del
humor acuoso. La clasificación del éxito quirúrgico
se ha evaluado con el fundamento de tres signos en
específico (ampolla subconjuntival, área hipoecoica
supraciliar y tejido hiporreflectivo escleral)
(Fig. 30.2). Sin embargo, se ha observado que el
resultado quirúrgico no se asocia con las variables
bioultrasónicas observadas en el área de la filtrante
(Vettarazzi, 2006; Khairy, Atta, Green et al., 2005).
Curiosamente, en uno de los estudios se observó
que la paciente con mayor reducción de la presión Fig. 30.2. Esclerectomía profunda no penetrante con implante escleral.
intraocular era la que presentaba menor grosor de La biomicroscopia ultrasónica permite observar la patencia de la
laguna escleral por encima y por debajo del implante. Las caracterís-
la membrana trabeculodescemética (Contreras, ticas de la bula de filtración y del segmento anterior ocular se pueden
Noval et al., 2006). evaluar.
Complicaciones
Sin embargo, se ha reportado el inconveniente de
que las presiones intraoculares se mantienen en un
nivel superior logrado por las técnicas penetrantes y, se
precisa, de un seguimiento a más largo plazo para detec-
tar cualquier incremento de esta (Khairy et al., 2006;
Arruabarrena, Muñoz-Negrete, Márquez, 2007; Marja-
Liisa, 2003; Marja-Liisa, 2004).
De manera ocasional se han presentado compli-
caciones como el edema macular cistoide (un caso),
queratitis bacteriana por estafilococo aureus 2 sema-
nas después de la cirugía (un caso) (Mendrinos et al.,
2008) y glaucoma maligno por bloqueo ciliar que re-
Fig. 30.1. Esclerectomía profunda no penetrante en ojo con glaucoma solvió con tratamiento médico (un caso) (Roy,
crónico de ángulo cerrado. La zona filtrante se encuentra adyacente a la Mermoud, 2006). Otras complicaciones como la
iridotomía láser periférica previa. hipertensión ocular posoperatoria, fibrosis de la bula
de filtración y sinequias anteriores y posteriores tam-
Ventajas bién se han reportado (Maldonado-Bas; Maldonado-
Junyent, 2001; Roy, Mermoud, 2006) (Fig. 30.3).
Las ventajas de la cirugía filtrante no penetrante
están dadas por la disminución en el índice de compli-
Utilización de implantes y antimetabolitos
caciones tales como, uveítis, catarata inducida, atalamia,
hipotonía, hifema y desprendimiento de coroides. Estas Con el objetivo de favorecer y mantener su ca-
pacidad de filtración, la cirugía filtrante no penetrante se
técnicas protegen de la hipotonía marcada
debe asociar al empleo de implantes o de
transoperatoria y no requieren de iridectomía periférica,
antimetabolitos (5 FU o mitomicina C). Estas sustan-
lo que disminuye la presencia de los mediadores de la cias colocadas durante 2 o 5 min en el sitio de la
inflamación (Shaarawy, 2008; Demailly et al., 2005; esclerectomía y/o en el espacio subconjuntival
Sanz, Lillo, Duch, 2002; Shaarawy et al., 2001; Lachk, incrementan las posibilidades de éxito al minimizar el
Hamard, 2002; Mermoud, Schnyder, 2000; Gavrilova proceso de cicatrización (García, Viera, Sedeño, 1999;
et al., 2004; Khairy et al., 2006; American Academy Demailly et al., 2005; Sarodia, Shaarawy, Barton, 2007;
of Ophthalmology, 2001). Bauchiero et al., 2002).
dicamentos) en 47,7 % de los casos y un éxito parcial

(control con tratamiento médico) en 89 % (Bissig et
al., 2008), demostrando su efectividad hipotensora
ocular a largo plazo.
En diferentes estudios se plantea que, el tipo de
implante no parece tener influencia significativa en el
poder hipotensor de la esclerectomía profunda no pe-
netrante, por lo que el costo de la cirugía se pudiera
abaratar si se utiliza el polimetilmetacrilato en vez de
implantes de colágeno, fundamentalmente en lugares
de pocos recursos económicos (Mansouri et al.; Roy,
Mermoud, 2006).
Los naturales como el catgut y, en menor medida,
la esclera autóloga tienen el inconveniente de provo-
Fig. 30.3. Complicación posquirúrgica, sinequia anterior periférica a
la zona filtrante. car reacción inflamatoria, lo cual es indeseable para el
éxito de la cirugía; no obstante, se requieren estudios
La utilización combinada del implante con un a largo plazo para evaluar los resultados (Folch,
antimetabolito no mostró diferencias estadísticamente Castanera, 2006).
significativas, en el control de la presión intraocular, De igual manera, parece tener ventaja el empleo
con respecto al empleo aislado de antimetabolitos de los reabsorbibles, con menores posibilidades de
(Sanz, Lillo, Duch, 2002); pero sí fue superior al im- complicaciones al permanecer por un periodo limitado
plante (Neudorfer et al., 2004). (Mermoud, 2006).
Los antimetabolitos y, fundamentalmente, la Los estudios han mostrado que con la utilización de
mitomicina C (MMC) se deben utilizar en pacientes con antimetabolitos, implantes y/o goniopuntura, la
riesgo de fracaso y donde se requieran las presiones esclerectomía profunda no penetrante provee de pre-
intraoculares más bajas (Muñoz-Negrete et al., 2007). siones intraoculares comparables a las que se obtienen
El implante de colágeno es el de preferencia de la mediante la trabeculectomía (Carassa, 2008; El-Sayyad,
mayoría de los autores (Argento et al., 2001; Demailly et Helal, El-Kholify, Khalil, El-Maghraby, 2000), con la
al., 2005; Shaarawy et al., 2001; Bissig et al., 2008; ventaja adicional de menor número de complicaciones.
Karlen et al., 2008; Karlen et al., 1999; Drolsum El efecto hipotensor de la esclerectomía profunda
et al., 2003). no penetrante con mitomicina C a 0,02 %, administra-
Se han utilizado además, materiales como el ácido da por 2 min, superó el de la trabeculectomía, con una
hialurónico reticulado (Marja-Liisa, 2003; Rebolleda et presión intraocular media de 15,3 ± 2,7 mmHg a los
al., 2007; Galassi, Giambene, 2008), el ácido hidrofílico 15 meses y un éxito en la cirugía (presión intraocular
(T-Flux) (Drolsum, 2003; Jungkim et al., 2006), acrílico =18 mmHg sin medicación) de 84,78 %. Se observó
(esnoper) (Contreras et al., 2006), sutura cromada (Wevill además que, la presencia de la bula de filtración se
et al., 2005), Healon (Stegmann et al., 1999), esclera asoció de forma significativa a presiones intraoculares
autóloga (Mousa, 2007; Devloo, 2005), entre otros. más bajas (p<0,007) (Vergés, Llevat, Bardavio, 2002).
La cirugía filtrante no penetrante con implante se Se ha reportado que la ampolla que se obtiene con
reconoce como una técnica segura que favorece ob- el empleo de la mitomicina C (0,5 mg/mL) durante
tener presiones intraoculares más bajas y disminuir el 5 min, puede llegar a ser extensa, pálida, transparente
empleo de medicamentos hipotensores oculares y avascular, con presión intraocular de 7,15 ± 1,67 mmHg
(Fyodorov et al., 1984; Argento et al., 2001; Sanz, a los 12 meses del posoperatorio y, escasas complica-
Lillo, Duch, 2002; Arruabarrena et al., 2007; Marja- ciones asociadas (García, Viera, Sedeño, 1999).
Liisa, 2004; Sarodia et al., 2007; Drolsum, 2003; Bajas dosis de mitomicina C han logrado un ligero
Mousa, 2007; Lachkar et al., 2004). incremento en el efecto hipotensor, obteniendo a los
La esclerectomía profunda no penetrante con im- cuatro años presiones intraoculares medias de 17,6 ±
plante de colágeno, evaluada a los 10 años, mostró 3,4 y 17,8 ± 3,6 mmHg para la esclerectomía profun-
presión intraocular media de 12,2 ±4,7 mmHg, un éxi- da no penetrante y la trabeculectomía respectivamen-
to total (presión intraocular <21 mmHg sin me- te, con éxito total (presión intraocular 21 mmHg sin
tratamiento) en 52,6 y 66,6 % de los ojos y, parcial en el primer día del posoperatorio. En este grupo tam-
(con tratamiento) en 78,9 y 85,7 % para los respecti- bién disminuyó significativamente la necesidad de
vos grupos (Cillino et al., 2008). tratamiento médico (p= 0,015) y de goniopuntura
Se reportan casos donde la esclerectomía profun- (p=0,009) (Rodríguez-Prats, Alió, Galal, 2004;
da no penetrante con mitomicina C logra el control de García-Pérez et al., 2008; Wishart, Dagres, 2006). En
la presión intraocular en los primeros 12 meses estudio realizado para determinar los factores que
posoperatorios, en ojos con fracaso anterior de la afectan el control de la presión intraocular en la
trabeculectomía (Rebolleda, Muñoz-Negrete, 2007). facovis cocanalostomía, se determinó que la presión
elevada preoperatoria, el número de medicamentos
Experiencia en el glaucoma congénito hipotensores preoperatorios y los picos de presión
La esclerectomía profunda no penetrante con 5 FU intraocular posoperatorios (>30 mmHg) incrementan
se ha utilizado en el glaucoma congénito primario y se- el riesgo de fallo en el control de la tensión; mientras
cundario en pacientes entre 1 y 14 años de edad. Tras que el incremento en la edad del paciente disminuye
un seguimiento medio de 38,2 meses se obtuvo que el el riesgo de fracaso de la filtrante (Park et al., 2008).
éxito total (presión intraocular<16 mmHg sin medica- De forma satisfactoria se observa que el resultado re-
ción) fue de 34 %, y el parcial (con empleo de colirios fractivo esperado, luego de la facoemulsificación, no
hipotensores) fue de 82 % en los casos diagnosticados sufre variaciones significativas al combinarse con la
con daño glaucomatoso precoz, 56 % en el daño avan- cirugía filtrante no penetrante (Corcostegui et al., 2004).
zado y 89 % en las disgenesias del segmento anterior. La utilización de los antimetabolitos transoperatorios
Se señala que la cirugía filtrante no penetrante en la facoviscocanalostomía ha favorecido presiones
con antimetabolitos es efectiva en el glaucoma con- intraoculares más bajas disminuyendo la necesidad de
génito primario, con una probabilidad de éxito goniopunturas y de revisiones con aguja, sin mostrar un
significativamente menor en el caso del glaucoma con- aumento significativo en el número de complicaciones
génito secundario (Denis et al., 2008). (Anand, Anand, 2007).
Otro estudio reciente mostró que la esclerectomía El empleo de los implantes esclerales muestra ser
profunda no penetrante con resección del trabéculo tan efectivo en la cirugía filtrante no penetrante aislada como
externo logra resultados satisfactorios y promisorios en la combinada con facoemulsificación (Marek et al., 2006).
luego de 3 años de seguimiento en pacientes con eda-
des promedio de 3 años al momento de la cirugía Canaloplastia
(Feusier, Roy, Mermoud, 2009).
Los avances actuales en cirugía filtrante no pene-
En el caso de los glaucomas congénitos refracta-
trante incluyen la canaloplastia, técnica quirúrgica me-
rios, el tiempo de fracaso de la esclerectomía profunda
diante la cual se adiciona a la esclerectomía profunda
no penetrante fue de 2,1 meses (DS 3,6 meses). Las
no penetrante y la viscocanalostomía, la introducción
complicaciones que se reportaron fueron la imposibili-
de un microcatéter de 200 µm para dilatar el canal de
dad de identificar el canal de Schlemm en 40 % de los
Schlemm circunferencialmente e inyectar micro-
casos, desteche coroideo en 10 % y macroperforaciones
volúmenes de viscoelástico durante la cateterización.
de la membrana trabeculodescemética en 20 % (Lüke
Luego de retirar el catéter se coloca una sutura de prolene
et al., 2002).
10-0 y se aplica tensión a la red trabecular (Koerber, 2007).
Facoviscocanalostomía Esclerotalamotomía
La cirugía filtrante no penetrante combinada con la
Desarrollada por el doctor suizo Bojan Pajic (2006),
facoemulsificación del cristalino se ha dado a conocer
crea un canal escleral desde la cámara anterior con el
como facoviscocanalostomía, que incluye en el término
empleo de una sonda de diatermia de alta frecuencia
de “viscocanalostomía” la realización de la esclerectomía
que asegura eficacia y larga duración en la filtración.
profunda no penetrante. La cirugía combinada muestra
resultados alentadores, con presión intraocular media
de 17,0 ± 5,3 mmHg a los 24 meses de evolución.
Filtración transciliar
Una mayor probabilidad de éxito se observó en los Conocida también como filtración de Singh. Tiene
pacientes con presión intraocular menor que 10 mmHg la ventaja de lograr la ablación hística sin daño colateral
significativo ni inflamación posoperatoria con la utiliza- trabeculótomo a partir de los bordes laterales de la
ción de un bisturí de plasma Fugo. Luego de realizar el laguna, permite realizar después la viscocanalostomía.
flap conjuntival la punta se coloca sobre la parte ante- Se ha planteado, que la canalización contribuye a faci-
rior de la pars plicata. El tejido se toca un par de veces litar la localización del canal y su desteche
con la punta del bisturí Fugo hasta que salga líquido con (Abdelrahman, 2005).
pigmento de la cámara posterior (Singh, 2006). Inmediatamente la filtración de humor acuoso se
hace evidente y se procede a resecar la porción
Esclerectomía profunda yuxtacanalicular del trabéculo. Si se utiliza implante, este
no penetrante asociada se coloca sobre la membrana trabeculodescemética y,
al quedar correctamente posicionado, se puede elegir
a la viscocanalostomía no suturarlo (Fig. 30.4) La sutura de los bordes del ta-
En nuestra práctica habitual, en 100 % de los ca- pete escleral superficial se realiza con dos puntos de
sos se utiliza un implante o un antimetabolito. seda 8-0.
Modo de aplicación. La técnica que se emplea
consiste en disecar un tapete escleral superficial de
1/3 de espesor y dimensiones de 6 mm/4 mm (en fun-
ción del tamaño del implante intraescleral a utilizar)
avanzando de 1 a 1,5 mm en córnea clara. En este
momento quirúrgico se coloca el antimetabolito, según
la decisión del cirujano.
Generalmente utilizamos la mitomicina C a 0,02 %,
la cual se coloca sobre el área escleral expuesta y/o
debajo del tapete escleral superficial por 2 min. Un
segundo tapete escleral profundo, de forma y tamaño
variable y de 90 % de espesor se diseca visualizando
la transparencia de la coroides subyacente. Este es-
pesor es importante para crear una verdadera laguna
intraescleral que facilite la salida del humor acuoso.
Sin embargo, en análisis realizado acerca del peso, Fig. 30.4. Imagen de máxima magnificación al microscopio quirúrgi-
volumen, superficie y espesor del colgajo escleral pro- co (2,4x). Colocación de implante de 2-hidroxietilmetacrilato sobre
la membrana trabeculodescemética. Mensuraciones del implante con
fundo, solo se demostró una correlación directa mode- 6 mm/4 mm/0,2 mm de grosor.
rada entre el peso y la reducción de la presión intraocular
a los 6 meses; el resto de los parámetros no tuvo
relación estadísticamente significativa con el compor- Resumen
tamiento posoperatorio de la presión intraocular La cirugía filtrante no penetrante merece un lugar
(Torres et al., 2005). de preferencia en el tratamiento quirúrgico del glau-
Al continuar el plano de disección correcto, se coma. Este se ha ganado mediante los resultados a
entra de forma directa al canal de Schlemm. Una vez corto, mediano y largo plazo, publicados por diferen-
dentro, se comienza la disección de la membrana de tes autores, la reconocida disminución en el número
Descemet del estroma corneal suprayacente. En esta de complicaciones, insertarse de forma efectiva en la
zona se sugiere ser muy cuidadoso para evitar las conducta que se ha de seguir en diferentes tipos de
microperforaciones y macroperforaciones, lo cual pone glaucoma y contribuir, de manera eficiente, al control
en riesgo llevar a cabo la cirugía no penetrante. de la presión intraocular en las técnicas quirúrgicas
Se sugiere realizar cortes en los bordes laterales combinadas.
del tapete profundo para delimitar la profundidad ade- Especialmente se ha propuesto como el tratamiento
cuada del plano de disección, mientras se expone la de primera línea en el glaucoma primario de ángulo
membrana trabeculodescemética. El tapete profundo abierto, en los lugares donde existan dificultades en la
se reseca con tijera de Vannas. La canalización del disponibilidad de los colirios hipotensores. En estos
canal de Schlemm mediante la sonda de Harms o casos, la opción temprana de la cirugía, con un mínimo
de complicaciones, se hace más atractiva (Sarodia et term retrospective study. International Ophthalmology,
al., 2007; Paletta Guedes, 2005). 20(1):131-140.
Denis D., S. Pommier, R. Coste, C. Fogliarini, C. Benso, E. Cornand
La cirugía filtrante no penetrante tiene defensores (2008): Glaucome congénital et sclérectomie profonde: résultats
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dencias que la ubican como una técnica segura frente a 31(2):173-179.
la trabeculectomía convencional, aunque el resultado Devloo S., C. Deghislage, L. Van Malderen, M. Goethals, T. Zeyen
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Capítulo 31
Cirugía refractiva y glaucoma

Dra. Liamet Fernández Argones
DRA. EDELEIDYS SÁNCHEZ SAUCEDO
Los errores refractivos se producen por la inca- En términos generales, es más efectiva para
pacidad del sistema ocular de enfocar la luz en la la corrección de la miopía menor entre −10 y −12 D,
retina, por lo que se distorsiona la visión de diversas así como de hipermetropía y astigmatismo menores
formas. Por tanto, la cirugía refractiva se realiza para de 6 D (Hernández Silva et al., 2008). El número de
modificar quirúrgicamente el poder refractivo del ojo, dioptrías a eliminar depende del defecto refractivo y
reduciendo los defectos de refracción y eliminando del espesor corneal central (ECC) por lo que es dife-
la dependencia al empleo de anteojos y/o lentes de rente para cada persona.
contacto (LC). Esta cirugía se puede realizar en dis-
tintas zonas: Antecedentes históricos
1. Córnea (técnicas de superficie): Laser Assisted in La cirugía refractiva se ha desarrollado rápidamen-
Situ Keratomilleusis (LASIK por sus siglas en inte en los últimos 20 años. Fue descrita por primera vez
glés), Laser Epithelial Keratomilleusis (LASEK por por Lans en 1898 y, a finales de la década del 80, Ruiz
sus siglas en inglés), Photorefractive Keratectomy y Barraquer realizaron las primeras keratomileusis in
(PRK por sus siglas en inglés), termoqueratoplastia, situ, con el empleo de un microquerátomo.
anillos intraestromales, entre otras. Burratto y Pallikaris combinaron la técnica del
2. Cristalino: implantación de lente intraocular con ex- microquerátomo con la utilización del láser para
tracción del cristalino transparente y la implantación ablacionar el tejido e inducir cambios refractivos. Des-
de lente intraocular sin extracción del cristalino (len- pués Slade (1993), desarrolló un microquerátomo auto-
te fáquico). matizado para afinar la creación de la aleta (o flap)
corneal, siendo uno de los primeros cirujanos que reali-
El globo ocular conforma un sistema dióptrico con zó LASIK en los Estados Unidos (Sanjeev Grewal et
una capacidad de refracción total de unas 60 D, de las al., 2009).
cuales 43 corresponden a la córnea, alrededor de 15 al Las técnicas que mayor auge han tenido en los
cristalino y el resto a los humores acuoso y vítreo. Como últimos años son el LASIK y el LASEK (Hernández
consecuencia, la cirugía refractiva se realiza en especial Silva et al., 2008). Estas técnicas utilizan un láser de
en la córnea, requiriendo energía láser (light tipo excímer que rompe los enlaces entre las molécu-
amplification by stimulated emission of radiation) las y volatiliza algunas zonas del estroma, modificando
para moldear su superficie anterior. así la forma de la córnea y, por tanto, su poder dióptrico.
Este efecto, denominado fotoablación, produce un tengan contraindicaciones para esta por afecciones ge-
mínimo calentamiento y daño térmico al tejido adya- nerales y oculares. Dentro de estos padecimientos se
cente. El láser se dirige por un ordenador que se pro- encuentran el glaucoma y la sospecha de este.
grama, según datos que se introducen con anteriori-
dad. En los miopes se fotoablaciona la córnea central, Glaucoma
en los hipermétropes el tejido circundante respetando El glaucoma es una neuropatía óptica crónica y
el área central y, en el astigmatismo se igualan todos progresiva. Se caracteriza por daño de la cabeza del
los meridianos corneales. nervio óptico, pérdida de la capa de fibras nerviosas
Para realizar LASIK, el paciente tiene que tener de la retina y defectos característicos en el campo
una córnea lo suficientemente gruesa (mayor que visual. Casi siempre pasa inadvertido por ser
500 µ), pues la cuchilla del microquerátomo realiza un asintomático, hasta que se nota la pérdida de visión
flap de unas 160 µ de grosor (Avetisov et al., 2008). pero, se puede diagnosticar con el examen del nervio
Debido a la conservación de la Bowmann esta técni- óptico, la medición de la presión intraocular y un cam-
ca tiene una rápida cicatrización y, por ende, recupe- po visual.
ración visual. No es dolorosa y no precisa de oclusión Su principal factor de riesgo es la presión intraocular
ocular posoperatoria, por lo que es muy popular. elevada pero también se presenta con frecuencia en
Desde su introducción, en los pacientes operados miopes, en personas con antecedentes familiares de
con LASIK se han presentado varias complicaciones glaucoma, en las que usan esteroides, entre otros.
intraoperatorias y posoperatorias, siendo la ectasia La sospecha de glaucoma se plantea cuando apa-
corneal una de las más temidas. Varios factores pue- recen discos ópticos o campos visuales sospechosos y
den intervenir en la patogénesis de esta afección des- cuando la presión intraocular es superior a 21 mmHg.
pués de utilizar esta técnica, entre estos, la hipertensión La mayoría de los pacientes con presión
ocular (HTO), aunque no hay reportes de ectasias cuan- intraocular elevada sufren daño del nervio óptico. En
do la presión intraocular (PIO) preoperatoria y la actualidad, esta es el pilar fundamental en el que se
posoperatoria es normal (Khalid, Tabarra, Amgad, fundamenta el tratamiento por ser, hasta el momento,
Kotb, 2006). el único factor que se puede modificar con éxito relativo.
Con el objetivo de reducir el número de complica- Cuando un paciente glaucomatoso se diagnostica
ciones secundarias al LASIK fue desarrollado el de manera oportuna, la presión intraocular es más fá-
LASEK. El doctor italiano Camellin describió la técni- cil de controlar. A pesar de esto, el glaucoma puede
ca en 1999. Esta implicó el empleo de alcohol para ser un problema si se piensa en una cirugía refractiva.
distinguir el epitelio corneal del estroma, creando una No existen muchas dudas acerca de que la cirugía
hoja epitelial que se reposiciona sobre el estroma refractiva es un procedimiento seguro cuando se rea-
ablacionado. liza de forma apropiada. Millones de personas se han
Con esta técnica la regeneración nerviosa es más sometido a esta y, algo más de 10 años de datos con-
rápida, se eliminan las complicaciones del flap y se firman la confianza en estas técnicas.
conservan unas 160 µ más de tejido corneal, lo que Esta evidencia ha propiciado que en la actualidad
permite tratar pacientes con córneas muy planas, muy se autorice su realización a pilotos de aviación e, in-
curvas o muy delgadas, con leves cicatrices y con cluso, a los astronautas. Esto es un poderoso indica-
profesiones o formas de vida que los predispon- dor de que se considera segura, incluso en situaciones
gan a un trauma del flap, como por ejemplo, los donde un problema sería completamente inaceptable
atletas que practican deportes de contacto, los milita- (Optinoticias.es, 2008).
res, etc. (Avetisov et al., 2008; LAVI, 2008). Sin em- Pero ¿se puede afirmar que es segura para los
bargo, es más dolorosa y el tiempo de recuperación es pacientes con glaucoma o sospecha de este? En un
mayor. paciente con presión intraocular no controlada no es
Para la realización de estas técnicas existen factible la realización de técnicas como el LASIK o el
criterios de selección y contraindicaciones, que se LASEK, debido al pico tensional causado por el anillo
han de tener en cuenta para lograr el éxito de succión del microquerátomo en el primero o, la po-
posquirúrgico. Se les puede realizar este tipo de sibilidad de glaucoma inducido por el tratamiento
cirugía, entre otros aspectos, a los pacientes que no posquirúrgico de esteroides de ambas técnicas
(Optinoticias.es, 2008; González, 2009); pero, si un pa- Unidos, revisó la influencia del LASIK en pacientes
ciente con estas afecciones se mantiene controlado con sospecha de glaucoma y en glaucomatosos. Es-
¿no se debe realizar cirugía queratorrefractiva? tos especialistas comprobaron que la mayoría de los
Existen diferentes criterios al respecto. Se encuen- estudios no encuentran cambios en el grosor de la
tran los que no la aprueban ni en los pacientes capa de fibras nerviosas ni en el disco óptico después
glaucomatosos ni en los que tienen sospecha de de la realización de esta técnica. Concluyen afir-
glaucoma; los que están de acuerdo en que se puede mando que, aunque la seguridad del LASIK en estos
realizar solo en los sospechosos y los que la autori- pacientes no ha sido probada aún, esta técnica pue-
zan en los dos tipos de pacientes. Esta última opinión de ser una opción viable para estas personas
se divide a su vez en dos criterios, los que recomien- (González, 2005). Algunos autores afirman tam-
dan solo LASEK u otro proceder y no la cirugía que bién, que son menores los procesos de apoptosis
involucra LASIK y, los que aprueban cualquiera que se desencadenan después del LASIK, que
de las técnicas. cuando se realiza otro proceder refractivo (Avetisov
Un estudio realizado por el Dr. Lewis para Review et al., 2008; Vejerano, Pereira, 2007; Sánchez, Cé-
of ophthalmology online, en el cual le realizó una en- sar, 2003).
cuesta a 100 cirujanos que operan glaucoma y a 100 La mayor parte de los estudios realizados hasta el
cirujanos que se dedican a la cirugía de la refracción momento no reportan complicaciones relacionadas con
corneal reveló que, 2/3 de los especialistas de glauco- el glaucoma (Avetisov et al., 2008). Pueden aparecer
ma y, 3/4 de los especialistas en córnea le recomiendan lesiones del nervio óptico de forma excepcional, aun-
hacer cirugía refractiva al paciente con sospecha de que hasta la fecha, no se conoce ningún paciente que
glaucoma. Pero, en el caso de que el paciente ya ten- haya quedado ciego como consecuencia de este tipo
ga diagnóstico de glaucoma, 80 % de los especialistas de cirugía y puede ser que estas lesiones hayan apa-
en esta enfermedad no recomiendan cirugía refractiva, recido en pacientes con factores de riesgo, que no se
mientras que, en contraste, casi la mitad de los espe- identificaron o no se tuvieron en cuenta.
cialistas en córnea (44 %) sí la recomiendan
(Optinoticias.es, 2008). Problemas en el diagnóstico del glaucoma
después de la cirugía refractiva
Daño del nervio óptico en la cirugía Una de las preocupaciones que mantienen los
refractiva facultativos que no indican ninguna técnica quera-
torrefractiva a pacientes sospechosos de glaucoma,
¿Se induce iatrogenia por daño al nervio óptico? es la dificultad en el diagnóstico posterior de esta en-
Algunos de los que plantean que estos pacientes se fermedad, fundamentándose en la presión intraocular
pueden operar, aconsejan que no se les debe someter posquirúrgica.
a técnicas que incluyen LASIK. Ellos se basan Existen diferentes tipos de tonómetros para la medi-
en que se ha reportado glaucoma inducido por ción de la presión intraocular pero, la tonometría por
los esteroides empleados en el posoperatorio y aplanación de Goldmann (TAG), introducida en 1955,
que la utilización del microquerátomo, que se ad- sigue siendo en la actualidad la que más se utiliza en el
hiere al ojo mediante un sistema de vacío, aumen- mundo. Sin embargo, cuando Goldmann desarrolló el
ta la presión intraocular por encima de 60 mmHg. tonómetro de aplanación de forma experimental, para
Refieren que, durante ese momento, se interrum- una córnea de 500 a 520 µ de grosor, reconoció que las
pe el riego sanguíneo y el paciente deja de ver por mediciones en córneas de grosores alejados de esa cifra
ese ojo, lo cual, junto a la hipertensión intraocular tem- podían tener una menor precisión (Concepción, 2007;
poral, le puede causar daño al nervio óptico Martín Osés et al., 2005). Como se hizo referencia en el
(González, 2005). Capítulo 28, hay evidencia muy sustentada de la relación
Estos hallazgos podrían contraindicar la cirugía del grosor corneal central con la presión intraocular, au-
refractiva en este tipo de pacientes pero también exis- mentando esta alrededor de 0,19 mmHg, cada 10 µ de
ten estudios en los que se demuestra que el LASIK aumento del espesor corneal (Concepción, 2007; Wolfs
no produce perjuicio. Por ejemplo, un equipo de es- et al., 1997; Lim, 2004).
pecialistas de la Universidad de Minnesota y del El interés en este aspecto ha ido en incremento
Instituto Ocular Phillips, en Minneapolis, Estados por la influencia que ejerce este parámetro en la
tonometría por aplanación de Goldmann y, por el cam- Otros métodos, además de la tonometría por
bio en la morfología de la córnea que produce la ciru- aplanación de Goldmann y el tonómetro de contorno
gía queratorrefractiva, que se realiza cada vez más en dinámico, han sido evaluados en pacientes operados
la actualidad. de cirugía refractiva. La tonometría con el neumo-
En la mayoría de los estudios, si no en todos, se ha tonómetro y el Tono-Pen ha mostrado afectarse me-
comprobado que la presión intraocular posoperatoria nos que la tonometría por aplanación de Goldmann,
por aplanación es menor, respecto a la medición que debido a que ambos sistemas tienen una menor área
se realiza antes de la cirugía. En los pacientes con de aplanación.
glaucoma controlado, la presión intraocular desciende Se ha propuesto también, el empleo de tablas
entre 2 y 3,5 mmHg, aunque algunos autores han re- correctoras de la presión intraocular posquirúrgica
portado cifras superiores. Esto se ha relacionado con pero, hasta el momento, no se ha comprobado su efi-
el espesor corneal central, el cambio de la quera- cacia (Concepción, 2007). Kniestedt (2005) comparó
tometría, la distensibilidad corneal o una combinación el tonómetro de contorno dinámico, la tonometría por
de todos estos factores, encontrándose un descenso aplanación de Goldmann y el neumotonómetro. Como
medio aproximadamente de 2 a 3 mmHg c/100 µm han encontrado el resto de los autores, el primero ofre-
que sean ablacionadas (González, 2005; Concep- ció una presión intraocular media de 18,3 mmHg, supe-
ción, 2007; Martínez de la Casa, 2005; Whitacre, rior a la obtenida con el neumotonómetro (17,1 mmHg)
Stein, 1993; Tonnu et al., 2005). y con la tonometría por aplanación de Goldmann
Debido a las cifras subestimadas de la tonometría (16 mmHg). Asimismo, analizó la correlación de cada
por aplanación de Goldmann, se han buscado otros uno de los tres tonómetros con el grosor corneal, don-
métodos tonométricos que no sean influenciados por de observó que solo existía correlación con el
el grosor corneal. De ahí surge el tonómetro de con- tonómetro de Goldmann, encontrando al neumoto-
torno dinámico (TCD) o tonómetro de Pascal. Este nómetro y al tonómetro de Pascal independientes del
posee un terminal de 7 mm de diámetro con una su- grosor corneal (Heras-Mulero et al., 2007).
perficie cóncava que se adapta al contorno de la cór-
nea y le permite mantener su forma y curvatura, con Criterios según nuestra experiencia
una distorsión mínima, sin necesidad de ser aplanada Aunque se considere que el glaucoma automáti-
para la toma de la presión intraocular como ocurre camente no excluye a una persona de este tipo de
con la tonometría por aplanación de Goldmann. cirugía, se debe tratar y estabilizar en el preope-
Como ya se mencionó en el Capítulo 28, un sensor ratorio para evitar posibles complicaciones. No se debe
de presión digital integrado en la superficie cóncava corregir con cirugía refractiva a ningún paciente glau-
del tonómetro mide de forma directa la presión comatoso descompensado. Tampoco a los pacientes
intraocular transcorneal. Todo esto permite que la de- que sean identificados como altos respondedores a los
pendencia del tonómetro de contorno dinámico de las esteroides, si se tiene como única alternativa una téc-
propiedades biomecánicas de la córnea sea mucho nica que necesite del empleo de este tipo de medi-
menor que con los tonómetros tradicionales que la camentos en el posoperatorio. Si se decide realizar
aplanan o la indentan. cirugía queratorrefractiva en pacientes glaucomatosos
El efecto de las características corneales en las o sospechosos de presentar glaucoma, se debe tener
medidas del tonómetro de contorno dinámico se ha en cuenta que si aumenta el área de fotoablación has-
estudiado por varios autores. Estos concluyen que la ta 6,5 mm, se disminuye, según nuestra experiencia, la
presión medida con tonometría por aplanación de aparición de la ectasia corneal.
Goldmann disminuye en el posoperatorio, mientras que ¿Por qué no realizar cirugía refractiva en sospe-
prácticamente no se modifica al medirla con el chosos de glaucoma? Todos estos pacientes no lle-
tonómetro de contorno dinámico, por lo que parece gan a desarrollar glaucoma en etapas posteriores de
presentar una ventaja adicional al verse menos la vida y, si alguno lo hace, podría estar influido por
influenciado por el grosor corneal central (Martínez su predisposición genética a este y no precisamen-
de la Casa, 2005; Martín Osés et al., 2005; Bashford te por el proceder queratorrefractivo en sí.
et al., 2005; Kniedstedt, Shan Lin, Choe, 2005; Respecto a los pacientes con glaucoma, si se
Kniedstedt et al. 2005). tuviera duda acerca del daño al nervio óptico por el
aumento de la presión intraocular durante un LASIK, confiables o los coincidentes en la mayor parte de las
se pudiese utilizar el láser de femtosegundo para cor- investigaciones. En estos momentos, este tema se está
tar el flap. También se podría hacer un LASEK o desarrollando por su importancia y actualidad.
alguna de las otras técnicas en las que no se utilice La medicina basada en la evidencia que consiste
microquerátomo. Respecto al efecto que pueda cau- en el empleo consciente, explícito y juicioso de la me-
sar el microquerátomo, que dura fracciones de se- jor evidencia disponible en la toma de decisiones so-
gundos, es cuestionable que afecte más al nervio óp- bre los cuidados de pacientes individuales (Mesa,
tico que la presión que se hace sobre los ojos repeti- García, et al. 2008).
damente cuando se tiene prurito o fatiga ocular, lo que Sin embargo, quedan algunas interrogantes ¿To-
es frecuente en pacientes con errores refractivos. das las investigaciones realizadas hasta el momen-
La medición de la presión intraocular, después de to son confiables? ¿Se publican y se tiene acceso a
la cirugía queratorrefractiva, se puede realizar con el todos los estudios? Estas técnicas siguen siendo rela-
tonómetro de contorno dinámico, el menos variable tivamente nuevas, por lo que los resultados a largo
hasta el momento. Alternativamente se puede utilizar plazo son todavía limitados y se encuentran muchas
el neumotonómetro, las tablas correctoras o, un pro- investigaciones en proceso. Un cuidadoso seguimien-
medio de cifras aproximadas, medidas con la tonometría to del paciente durante toda su vida se hace necesario
por aplanación de Goldmann más o menos al mes de porque ¿qué ocurrirá con los ojos de los pacientes
la cirugía. cuando pasen 20 o 30 años de la cirugía? Es una interro-
Para el diagnóstico, si apareciera glaucoma en el
gante que solo con el tiempo se puede responder.
futuro, se debe tener en cuenta el valor de la presión
intraocular, pero haciendo énfasis en el aspecto del
disco y las alteraciones del campo visual. Además, hay
Resumen
que considerar que cuando un paciente tiene una ame- Para decidir si se puede o no realizar cirugía
tropía y se le realiza una perimetría con sus gafas, refractiva a un paciente con glaucoma o con sospe-
puede aparecer un escotoma del borde y, si se realiza cha de este se debe individualizar cada caso y no ser
sin estas, puede el resultado estar errado por su mala esquemáticos.
visión. Por tanto, al estar el paciente corregido Los pacientes con discos ópticos sospechosos y
quirúrgicamente el campo visual sería más confiable. glaucomas en estadio inicial, no son una contraindica-
Gran parte de los pacientes que se someten a este ción absoluta para las técnicas queratorrefractivas.
tipo de cirugía incluye a los miopes, en los cuales el Solo la correcta selección permite no provocar más
glaucoma es más prevalente, así como a los daños que beneficios.
hipermétropes que tienen cámaras poco profundas y,
por tanto, tendencia al glaucoma agudo. Si solo por Bibliografía
este hecho no se operan a estas personas ¿a cuántos
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Parte VI
Vitreorretina
Parte VI. Vitreorretina 401
Capítulo 32
Trauma ocular. Consideraciones actuales

DRA. BRUNILDA DE LOS ÁNGELES AVELEIRA ORTIZ
DR. FRANK EGUÍA MARTÍNEZ
Los ojos se encuentran en una zona vulnerable al al., 2005). En muchos casos el problema deriva del
trauma facial y craneoencefálico pues, de forma indi- escaso conocimiento de las lesiones intraoculares que
recta, puede ocurrir alguna lesión ocular tan grave origina el trauma y la dificultad para detectarlas.
como lo es la pérdida del globo ocular como órgano La identificación de una lesión específica no ex-
(Fletcher et al., 2002; O’Connor et al., 1999; Zam- cluye la existencia de otras, en especial en la porción
brano, Leyva, 2007). posterior del globo ocular, como por ejemplo se refiere
El trauma ocular es una causa importante de que 62 % de los ojos con trauma penetrante sufren
morbilidad en este órgano y de disminución de la vi- daños en el segmento posterior (Agorski, 2005).
sión en niños y adultos. En los Estados Unidos cada Además de los daños anatómicos y funcionales
año 1,6 millones de personas presentan baja visión que sufre el globo ocular tras un trauma, este deja
como secuela de trauma ocular (Babar et al., 2001). secuelas y trastornos psicológicos al paciente y, en
Es causa de consulta frecuente en los servicios de menor cuantía, a los familiares (Dante, 1997).
urgencia y un evento que ocasiona gran inquietud en Se reportan estudios de la necesidad de conocer
el lesionado y en quien lo rodea. el pronóstico visual no solo para médicos oftalmólogos,
La valoración del individuo con trauma ocular re- sino también para doctores que prestan atención a
quiere una exploración clínica exhaustiva, ya que no pacientes politraumatizados y, fundamentalmente, para
es infrecuente la presencia de algún cuerpo extraño médicos especialistas en medicina legal.
intraocular aun sin evidencia de signos de perforación. En este capítulo, como principal aspecto, se resume
Los traumatismos oculares a globo abierto son una de la clasificación estandarizada del trauma ocular de
las principales causas de pérdida de visión monocular Birmingham. Esta clasificación en Cuba no está gene-
que conlleva a importantes repercusiones sociales y eco- ralizada en la práctica diaria, pero su aplicación podría
nómicas por incidir con frecuencia, en niños y adultos permitir al oftalmólogo y al médico de primer contacto
jóvenes. Al respecto, estudios realizados reportan la eva- evaluar los pacientes con afección ocular tras un trau-
luación de la función visual de estas personas, las cua- matismo y, además, posibilita una mejor comprensión
les tienen una pobre visión final (Altangerel et al., 2006). entre los especialistas al poder “hablar un mismo len-
En países del Tercer Mundo se registran facto- guaje”.
res de riesgos para el trauma ocular en los pobladores También permite contar con una base de datos
de área rural (Enock et al., 2007; Mackiewicz et para el trauma ocular y desarrollar estudios seriados y
multicéntricos sobre el tema. En la mejor compren- Registro de Trauma Ocular de Estados Unidos (Mo-
sión de esta clasificación se señala, de forma práctica, reno Cantero, Fagundez Vargas, 2002). Doctores como
una apreciación global y más clara de la fisiopatología Robert Morris, cofundador del registro de lesiones
del trauma ocular contuso y penetrante. oculares de ese país y presidente de la Sociedad del
Trauma Ocular, Douglas Witherspoon, Wayne Taylor
Necesidad y desarrollo de un sistema y otros, formaron el grupo de expertos de este es-
tudio, el cual recibió apoyo y colaboración de 13 paí-
de terminología estándar ses de diferentes partes del mundo para, finalmente,
Con el desarrollo de una terminología estándar fue concluir el Sistema de Terminología del Trauma Ocular
posible dar el paso siguiente sugiriendo un sistema para de Birmingham (BETTS, por sus siglas en inglés).
clasificar las lesiones. Se necesitaba una calcificación Retrospectivamente, al evaluar los resultados de la
para mejorar y facilitar la atención a los pacientes. aplicación del Sistema de Terminología del Trauma Ocu-
Ejemplo de sistemas de clasificación incluyen los lar de Birmingham en la práctica médica e investigativa,
de la retinopatía de la prematuridad, retinopatía diabé- se puede llegar a las conclusiones siguientes:
tica, donde con “pocas palabras”, “se dice mucho”. 1. Antes del Sistema de Terminología del Trauma
Estos sistemas son simples y fáciles de recodar, sumi- Ocular de Birmingham (Kuhn et al., 2002):
nistran información relevante en la clínica y, además, a) No existía estandarización de términos.
tienen significado pronóstico. Cuando un sistema lo- b) Se aplicaban términos ambiguos, confusos y con
gra estos objetivos se convierte en el estándar, a los varios significados: penetrante = perforante
que le sigue su aceptación universal (Agorski, 2005). ¿ruptura?
A mediados de la década de 1990, un grupo de c) Empleo de términos inapropiados, indefinidos
oftalmólogos interesados en el trauma ocular se re- como: “entallamiento del globo ocular”.
unieron en Atlanta, para acordar el desarrollo de un d) Era imposible definir el mecanismo del trauma
sistema de clasificación de las lesiones oculares. Los por la terminología empleada, pues todas las
objetivos eran establecer un sistema con utilidad clíni- rupturas son lesiones a globo abierto, pero no
ca e investigativa. Existía la necesidad de estandari- todas las lesiones a globo abierto son rupturas.
zar la terminología y llevar la conducta ante el trauma 2. Después del Sistema de Terminología del Trauma
ocular a nivel de otros traumas, tales como el trauma Ocular de Birmingham (Kuhn et al., 2002-2008):
craneoencefálico cerrado. a) Se establece una definición clara, estándar y
Se consideraron muchas variables con valor pro- única de las lesiones.
nóstico potencial y se escogieron las más importantes b) Una definición integral de cada tipo de lesión:
(algunas confirmadas por análisis multivariable) y no – Causal (mecanismo).
redundantes. Las características específicas eran fá- – Pronóstico (OTS).
ciles de identificar en el momento del examen inicial o c) Permitió el desarrollo de investigaciones y pu-
en casos de un trauma ocular abierto, así como en el blicaciones, tanto en la Sociedad de la Acade-
momento del cierre primario de la herida. mia Americana de Oftalmología, en el Registro
El sistema se diseñó de manera que no se incluye- de Lesiones Oculares de Estados Unidos, en la
ran exámenes avanzados, tales como el electrorreti-
Sociedad de Oftalmología de Retina, así como en
nograma (ERG) o potencial visual evocado (PVE) y,
el Registro del Daño Ocular del Mundo, entre otras.
en lugar de esto, sí se contemplaron los exámenes más
frecuente disponibles (Rao et al., 2008).
Con el fin de realizar este sistema de clasificación
Epidemiología
del trauma ocular se excluyeron los traumas de órbita El trauma ocular es un problema de salud en el mun-
y del párpado. do. Cada año aproximadamente 2 millones de trau-
El Dr. Ferenc Kuhn, protagonista de la clasifica- matismos oculares ocurren en los Estados Unidos, de
ción estandarizada del trauma ocular se graduó como los cuales, más de 40 mil resultan con un deterioro vi-
Suma Cum Laude de la universidad de Pécs en Hun- sual permanente, reportándose rangos de hospitalización
gría en 1977 y fue certificado, como oftalmólogo en de 8 a 57/100 000 personas (Morris, 2003).
1981, trasladándose a Birmingham ese mismo año. Estudios recientes de un periodo de 10 años re-
Desempeñó una función principal en el desarrollo del portan una disminución de las lesiones oculares en los
Estados Unidos de 13 a 8,2/1 000 personas (Kunh et Un estudio a nivel provincial de pacientes en edad
al., 2002). La incidencia anual de los traumas en Aus- pediátrica mostró una mayor frecuencia del hifema
tralia es de 15,2/10 000 habitantes en área urbana y la como lesión en los niños con trauma contuso, la cual
rural de 11,8/10 000 habitantes. En el año 2006 se en- fue de 62,5 % (Brophy et al., 2006). Según la Sociedad
contró en Michigan una incidencia de trauma ocular Nacional para la Prevención de la Ceguera, casi 40 mil
de 12/100 000 habitantes (McGwin, Xie, Owsley, lesiones oculares se relacionan con actividades deporti-
2005). La hospitalización anual por trauma ocular es vas y de ocio, pero la cifra real, bien se podría elevar a
de 7,0/1000 admisiones en el Departamento de Oftal- 100 000. En el grupo de personas de entre 5 y 14 años
mología del Hospital Universitario de Atenas, Grecia. de edad, el béisbol es la principal causa de lesiones
Este estudio encontró una mayor frecuencia de los relacionadas con el deporte. En el grupo de edades com-
traumas a globo cerrado tipo A (ver más adelante) con prendidas entre 15 y 24 años, el baloncesto es la causa
49,5 %. El trauma ocular tipo B se presentó en 35 % de más frecuente de lesiones oculares, y se considera que
los casos (McGwin et al., 1992). al menos 1/10 jugadores de basketball presentan una
En el trauma ocular el sexo que con mayor fre- lesión ocular cada año. Se calcula que en el mundo anual-
cuencia se afecta, de forma general, según la literatura mente ocurren más de 40 000 lesiones en los ojos por
revisada es el masculino, lo cual está invariablemente causa de los deportes. Más de 90 % de estas lesiones
relacionado con la actividad laboral sin cobertura de se pueden prevenir (Rodriquez Marco et al., 2002). Los
protección, así como con las actividades deportivas y accidentes laborales en Cuba ocupan una frecuencia
recreativas que involucra deportes “de contacto” o re- importante en la morbilidad del trauma ocular (Krishnaiah
lacionadas con implementos como son las pelotas. et al., 2006; Ruiz, 2007).
Dentro de los deportes, la incidencia más marcada De forma general, los traumas oculares represen-
de daño ocular ocurre en los boxeadores, siendo del tan la principal causa de pérdida de la agudeza visual
orden de 17,1/100 competidores (Yaya, Danai, 2007; en individuos jóvenes y es un gran reto su solución
Karaman et al., 2004). Asimismo, algunos estudios re- para los cirujanos oftalmólogos.
portan 32,8 % de los traumas oculares en actividades
laborales (Xie et al., 2008). Los niños, aun mayormente Fisiopatología
fuera de actividades laborales y deportivas de riesgo, El sistema de terminología del trauma ocular de
conforman un grupo importante dentro de la casuística Birmingham, permitió una definición integral de cada tipo
del trauma ocular. En Estados Unidos y otros países del de lesión atendiendo también al mecanismo causal de
mundo existe alto índice de hospitalización, siendo en el acuerdo al agente. Desde el punto de vista pronóstico,
caso de los niños la causa más frecuente los traumas incorporó más solidez con el estudio de la puntuación del
contusos (McGwin, 2005; Bledsoe, Li, Levy, 2005; Youn trauma ocular (Ocular Trauma Score), lo cual permite
et al., 2008; Fea et al., 2008; Pinna et al., 2007). una valoración a priori del futuro visual del paciente.
El tipo de trauma ocular reportado también varía Por esta razón, numerosos reportes sugieren que
con frecuencia en su modo de presentación, lo que los resultados visuales en las lesiones oculares abiertas
depende de la zona geográfica y el nivel económico están influenciados, en gran medida, por el mecanis-
del país o región de origen. Recientemente se publicó mo del trauma. Los traumas contusos o las rupturas
un estudio de España en el que de, aproximadamente, oculares generan lesiones difusas y, la fuerza requerida
10 800 pacientes vistos en urgencias, se encontraron para crear una apertura en la pared ocular, debe ser
solo nueve pacientes con ruptura ocular (Chang et al., significativa (Agorski, 2005; Labrada Rodríguez et al., 2003;
2008). En la India, sin embargo, agentes vegetales Fernández et al., 2006). En el caso de una laceración, se
ocuparon un porcentaje relevante de los casos en el requieren fuerzas más localizadas y menos energía.
daño ocular (Murithi et al., 2008). Atendiendo a lo antes expuesto, los traumas con-
En Cuba, específicamente en Ciudad Habana, un tusos o las rupturas tienen un pronóstico visual reser-
artículo publicado sobre trauma ocular refiere también, vado a diferencia de los lacerantes que implican un
un predominio del sexo masculino en 95,8 % y una edad mejor pronóstico.
promedio entre 30 y 26 años, sin embargo, el traumatis- La fisiopatología del trauma ocular penetrante y del
mo cerrado fue el más frecuente, predominando el contuso (Morris, 2003; Cariello, 2007) se representan
hifema y la hemorragia vítrea (Lee et al., 2008). en las figuras 32.1 y 32.2.
Fig. 32.1. Fisiopatología del trauma ocular contuso.
Clasificación Grado IV: 4/200 a percepción de luz.

Grado V: No percepción de luz.
La clasificación según la terminología del trauma
ocular de Birmingham se considera, como premisa, al Los reflejos pupilares son divididos en positivo y
globo ocular como un todo, no se hace referencia a un negativo:
tejido lesionado en específico (Rao et al., 2008). 1. Positivo: defecto pupilar relativo aferente presente.
Después de un análisis multivariable, el grupo de 2. Negativo: defecto pupilar relativo aferente ausente.
investigadores llegó al consenso de la utilización de
cuatro elementos de evaluación en el sistema de ter- Puede ser imposible visualizar la pupila por un
minología del trauma ocular de Birmingham, estos son: hifema, pero si el ojo adelfo está intacto, se puede eva-
1. Agudeza visual. luar el estado del ojo lesionado (algunas veces se
2. Reflejos pupilares. conoce esta prueba como el defecto pupilar aferente
3. Tipo de lesión. inverso) (Agorski, 2005; Cariello et al., 2007).
4. Topografía de la lesión. Dadas las diferencias de un trauma ocular abierto
con las de uno cerrado, se desarrollaron sistemas de
La agudeza visual evaluada al momento del exa- clasificación separados para los dos tipos de traumas:
men inicial se clasificó en cinco grados: Para la clasificación del trauma ocular abierto hay
Grado I: 20/40 o mejor. que tener en cuenta conceptos básicos que se expo-
Grado II: 20/50 a 20/100. nen a continuación (Rao et al., 2008; Akinsola et al.,
Grado III: 19/100 a 5/200. 2007; Dang et al., 2004).
Fig. 32.2. Fisiopatología del trauma ocular penetrante.
Lesión a globo abierto. Lesión que compromete punto débil, que puede ser o no el mismo sitio del im-
todo el grosor de la pared ocular. pacto.
Pared ocular. Llámese a la córnea y esclera. Penetración. Lesión ocular producida por objeto
En este caso desde el punto de vista clínico y prác- filoso que compromete el espesor completo la pared
tico se consideran las capas más externas del globo ocular, sin lesión de salida (Fig. 32.3).
ocular. Por tanto, todos los tipos de lesiones a globo Perforación. Lesión por objeto filoso con la exis-
abierto tienen un compromiso de la pared ocular a tencia de dos aperturas en la pared ocular (entrada y
todo grosor. salida), de espesor total, causadas por el mismo agen-
En cuanto al tipo de lesión. Globo abierto, a las te (Fig. 32.4).
lesiones les fue asignadas letras desde la A, hasta la Cuerpo extraño intraocular. Presencia de uno
letra E: o más agentes físicos o de otra naturaleza en el globo
A-Ruptura. ocular. Técnicamente es una penetración, dado que el
B-Penetración. objeto agresor por lo habitual permanece dentro del
C-Cuerpo extraño intraocular (CEIO). globo. Se agrupa en forma separada por tener
D-Perforación. implicaciones clínicas diferentes.
E-Mixto. Lesión mixta. Conjugación de varios tipos de le-
siones.
Ruptura del globo ocular. Trauma producido por En relación con la topografía de la lesión. Glo-
objeto romo, en el cual se compromete todo el grosor bo abierto, de acuerdo con la localización de la lesión,
de la pared ocular. Esta fuerza abre la pared en un este se divide en tres zonas:
C-Cuerpo extraño superficial.

D-Mixto.
Contusión. Trauma producido por un objeto romo,

no se compromete todo el grosor de la pared ocular.
Laceración lamelar. Trauma producido por objeto
filoso sin comprometer todo el grosor de la pared ocular.
Cuerpo extraño superficial. Agente de cualquier
naturaleza en la superficie ocular.
Topografía de la lesión. Globo cerrado. Se des-
Fig. 32.3. Lesión penetrante. criben tres zonas en dependencia del tejido dañado:
− Zona I: compromiso de las capas externas (conjun-
tiva/córnea/esclera).
− Zona II: incluye, desde la cámara anterior, hasta
cápsula posterior del cristalino.
− Zona III: por detrás de la cápsula posterior del cris-
talino.
La terminología del mecanismo causal en los trau-
mas oculares se resume en la figura 32.5.
Fig. 32.5. Resumen esquemático de los tipos de lesión (BETTS).
Puntuación del trauma ocular

No se podía predecir hasta entonces, qué agudeza
Fig. 32.4. Lesión perforante. visual final aproximada tendría un paciente después
de sufrir un trauma ocular dado. El Dr. Kuhn por la
década de los 90 se dio también a la tarea de realizar
Zona I: incluye la córnea hasta el limbo.
un estudio con este fin. O sea, con el objetivo de eva-
Zona II: desde el limbo hasta 5 mm por detrás de este.
luar de manera cuantitativa el resultado del examen
Zona III: más de 5 mm posterior al limbo.
físico y dar un pronóstico visual. Por esto desarrolló
un estudio multicéntrico que involucró más de 2 500 pa-
En cuanto a la clasificación del trauma ocular cientes del registro de lesiones de los Estados Unidos,
cerrado desarrollar un sistema para este tipo fue más evaluando más de 100 variables epidemiológicas y clí-
difícil, ya que las lesiones son más variadas (Rao et nicas. Finalmente, las variables incluidas cuya utilidad
al., 2008; Akinsola et al., 2007; Dang et al., 2004). anatómica, funcional y predictiva para la agudeza vi-
De igual manera que al trauma abierto se le asignó sual final se comprobó, le fue otorgado una categoría
letras. de valor para la puntuación (Rao et al., 2008). En la
Tipo de lesión. Globo cerrado y se clasifica: actualidad esta puntuación se utiliza por muchos auto-
A-Contusión. res en su práctica médica e investigativa y ha arrojado
B-Laceración lamelar. resultados muy favorables en ambos campos.
Fig. 32.6. Terminología del mecanismo causal en los traumas oculares.
La literatura previa a la era del sistema de termino- 11. No percepción de luz

logía del trauma ocular de Birmingham/OTS señalaba 12. Desprendimiento de retina.
variables presuntamente favorables y desfavorables 13. Perforación.
del trauma ocular. Entre estas se encontraban:
También otros términos relativos a “límites” en la
1. Edad.
anatomía ocular fueron fuente de controversia en cuan-
2. Causa del trauma.
to al pronóstico, estos son:
3. Endoftalmitis. 1. Anterior vs. posterior.
4. Fractura facial. 2. Esclera o limbo.
5. Hifema. 3. Limbo vs. cornea o esclera.
6. Extensión de la herida. 4. Esclera vs. limbo o córnea.
7. Agudeza visual final. 5. Ecuador.
8. Tipo de daño. 6. Esclera: anterior o posterior a inserción de los
9. Tipo de cuerpo extraño y localización. músculos.
10. Daño del cristalino. 7. Córnea: esclera anterior a inserción de los músculos.
En cuanto al tipo de intervención quirúrgica, tam- B-Ruptura del globo ocular –23
bién ha sido objeto de discusión con relación a su valor C-Endoftalmitis –17
pronóstico, para lo cual se tienen en cuenta los aspec- D-Lesión perforante –14
tos siguientes: E-Desprendimiento de retina –11
1. Número de operaciones. F-Defecto pupilar relativo aferente –10
2. Crioprofiláctico.
Se asignaron cinco categorías distribuidas en cin-
3. Cinchoescleral. co rangos de puntuación, categorías directamente
4. Tiempo de vitrectomía. proporcionales a los puntos, como se muestra a conti-
5. Antibiótico profiláctico. nuación en la tabla 32.1.
6. Aceite de silicón o gas por vitreorretinopatía.
7. Vitrectomía por endoftalmitis. Tabla 32.1. Categorías y puntuación (OTS)
8. Vitrectomía vs atención por cuerpo extraño intraocular.
9. Implante primario o secundario de lente intraocular. Categoría Puntuación
1 0 a 44
De todas estas variables o condiciones, el OTS
2 45 a 65
definió el verdadero valor pronóstico de algunas y/o 3 66 a 80
rechazó otras por su inutilidad. De hecho, algunas se 4 81 a 91
mantuvieron incluidas dentro del OTS. 5 92 a 100
Cálculo del Ocular Trauma Score El objetivo del Ocular Trauma Score es dar un
La puntuación resultante de este estudio, es la suma pronóstico visual aproximado después de un trauma
algebraica de la agudeza visual con cinco afecciones que ocular, por tanto, a cada una de las cinco categorías
ya explicadas le corresponde un pronóstico de agude-
demostraron valor pronóstico en la agudeza visual (Rao
za visual final probable (tabla 32.2).
et al., 2008; Kuhn, Morris, 2002; Skiker et al., 2007).
Es decir: A+B+C+D+E+F= % de visión final.
Tabla 32.2. Categorías de acuerdo a la puntuación
Las variables son: resultante del examen inicial relacionadas con por-
A-Agudeza visual. centaje de agudeza visual final Ocular Trauma Score
B-Ruptura del globo ocular.
C-Endoftalmitis. Categoría Agudeza visual final
D-Lesión perforante.
E-Desprendimiento de retina (DR). 1 90 % < MM
F-Defecto pupilar relativo aferente (DPAR). 2 70 % < 0,2
3 70 % > 0,2
La agudeza visual se evaluó con puntuación as- 4 75 % > 0,5
cendente a favor de la mejor visión, a esta puntuación 5 92 % > 0,5
se le resta la puntuación asignada a las diferentes afec-
ciones evaluadas en este estudio, como por ejemplo Resumen
desprendimiento de retina, ruptura del globo, entre otros. La terminología del trauma ocular de Birmingham
La puntuación en el trauma ocular se relaciona y el Ocular Trauma Score (OTS) son herramientas
con las variables de la forma siguiente: probadas y útiles en la conducta que se ha de seguir
en el trauma ocular. Dentro del concepto de la medici-
Variables Puntuación na basada en evidencias, esta cumple los parámetros
de consenso, reproducibilidad y estandarización para
A-Agudeza visual inicial la recogida de datos. También es de utilidad para
NPL 60 implementación de políticas asistenciales e investiga-
PL/MM 70 tivas, así como un valor pronóstico de confiabilidad.
1/200 - 19/200 80 En Cuba ya se ha comenzado su aplicación, exten-
20/200 - 20/50 90 diéndola en el ámbito asistencial e investigativo en el
≥ 20/40 100 resto de los hospitales con atención oftalmológica.
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Capítulo 33
Toxoplasmosis
DR. EDDY MESA HERNÁNDEZ
La toxoplasmosis es una enfermedad frecuente cau- Epidemiología. La toxoplasmosis es una zoonosis

sada por un protozoo intracelular obligado, Toxoplasma muy frecuente en diversas especies de animales (ma-
gondii, que es uno de los parásitos más comunes en el míferos y aves), con amplia distribución geográfica y
hombre pues se cree afecta unos 500 millones de seres gran prevalencia serológica mundial, la cual va en au-
humanos en todo el mundo (Holland, 2003). mento con la edad.
La infección toxoplásmica es con frecuencia sub- Animales del grupo de los felinos, como el gato
clínica y evoluciona asintomática o con síntomas muy doméstico, son los hospederos definitivos y, el hom-
leves en sujetos inmunocompetentes, pero se puede bre, así como otros animales, son los hospederos in-
presentar con graves manifestaciones, especialmen- termediarios o incompletos (Orefice, 2005).
te en los inmunosuprimidos y progresar sin tratamien- La enfermedad no distingue sexo, raza ni estrato
to o recidivar si este se suspende. social pero los niños y adultos jóvenes son los más
Históricamente se ha aceptado que la gran mayo- frecuentemente afectados, pues 80 % de episodios de
ría de las lesiones atribuidas a toxoplasmosis ocular toxoplasmosis ocurren en pacientes entre 15 y 45 años
(Montoya, Liesenfeld, 2004; Orefice, 2005).
son debidas a infección adquirida de forma congéni-
La frecuencia de infección intrauterina por
ta (Holland, 2004). En la actualidad, se considera que
Toxoplasma gondii se estima que ocurre en unos
la infección posnatal es mucho más frecuente de lo
3 000 recién nacidos vivos al año en Estados Unidos.
que por lo habitual se pensaba y se produce por la
La retinocoroiditis es la manifestación más común de
ingestión de quistes en carnes poco cocinadas o cru-
la infección congénita y ocurre entre 70 y 90 % de los
das, en verduras no bien lavadas y agua mal tratada
casos (Bosch-Driessen et al., 2002).
entre otros. En los estudios seroepidemiológicos en Estados
La toxoplasmosis puede llevar al aborto espontá- Unidos, 15,8 % de las personas estre 12 y 49 años son
neo o causar enfermedades congénitas, en el feto o en seropositivos para Toxoplasma gondii (Jones et al.,
el recién nacido si la madre se infecta durante la gesta- 2006). Otras evidencias serológicas en ese país plan-
ción (Holland, 2004; Montoya, Liesenfeld, 2004). La tean una seropositividad entre 20 y 70 %, en depen-
retinocoroiditis provocada por el Toxoplasma gondii dencia de la población estudiada (Mc Cabe, Reming-
es la causa más frecuente de uveítis posterior de causa ton, 1985) sin embargo, en Francia, la prevalencia
conocida en el mundo (Holland, 2003; 2004). es tan alta como 87 % (Montoya, Liesenfeld, 2004).
En Brasil, entre 70 y 80 % de los adultos son seropo- en el intestino de los hospederos definitivos y se
sitivos (Orefice, 2005; De Moura et al., 2006) y se libera por la materia fecal, es infectante entre 1 y
calcula que entre 20 y 30 % de las gestantes son sus- 2 días. Tiene una longitud entre 10 y 12 µ, forma
ceptibles a la infección. Mientras, en algunas zonas de ovalada y se encuentra solo en la mucosa intesti-
sur de ese país la seroprevalencia en los niños alcanza nal del gato. Cuando se libera puede esparcirse a
98 % (Orefice, 2005). los humanos u otros animales por medio de gran
En relación con la toxoplasmosis congénita hay variedad de vectores. Los ooquistes sobreviven
amplias variaciones de la prevalencia lo cual depende por más de 1 año en suelos calientes y húmedos y
del país. En los Estados Unidos, la prevalencia de sufren esporulación en el medio ambiente. Aun-
toxoplasmosis adquirida durante el embarazo se sitúa que invariablemente se deben ingerir los organis-
entre 0,2 y 1 % (Jones et al., 2006). mos, también pueden entrar a través de las super-
Se conoce que la prevalencia de enfermedad ocu- ficies mucosas y de forma secundaria se pueden
lar por toxoplasmosis es mucho más pequeña que la infectar mediante la ingestión de carnes crudas o
prevalencia de serología positiva y es muy variable en mal cocinadas de cerdo, cordero o pollo.
el mundo. La incidencia estimada de la retinocoroiditis 2. El taquizoíto aparece tras la ingestión del ooquiste,
toxoplásmica activa es de 0,4 casos/100 000 habitan- también se denomina forma libre o trofozoíto y es
tes/año, con una prevalencia de 3 casos/100 000 habi- la forma proliferativa en huéspedes definitivos
tantes (Bosch-Driessen et al., 2002). (felinos) e intermediarios (hombre y otros anima-
Se considera que el riesgo de retinocoroiditis des- les). Tiene aspecto de arco y, como fue la primera
pués de infección prenatal es de 20 % hasta los 6 años, forma descrita, dio nombre al género. Es móvil,
mientras en la infección posnatal, el riesgo es más bajo, mide entre 2 y 4 µm de largo/4 u 8 µm de ancho.
estimándose que la proporción de individuos infectados Es de multiplicación rápida y asexual, en el cito-
que tienen o tendrán afectación ocular es de 2 % plasma celular. El taquizoíto causa enfermedad
(Orefice, 2005). inflamatoria destructiva tisular, presente en la for-
ma aguda de la infección.
Parásito 3. El bradizoíto, también denominada quistozoíta, se
Toxoplasma gondii se encontró primero en el forma a partir del taquizoíto, es infeccioso al ser
gondii, un roedor en Túnez, norte de África, por Nicolle ingerido y es una forma poco activa, permanece
y Manceaux en 1908 quienes, después decidieron, con en la condición de quistes tisulares, donde es si-
fundamentos en criterios morfológicos, que el parásito lente. Si se transforma a taquizoíto recidiva la en-
no era un organismo del género Leishmania, como ini- fermedad. Los quistes son mayores que 200 µ y
cialmente creyeron y proponen el nombre Toxoplasma contienen cientos a miles de organismos y es la
que significa arco (del griego) por su forma caracterís- forma que se encuentra en la fase crónica de la
tica y lo renombraron como Toxoplasma gondii infección con predilección por el tejido muscular y
(Nicolle, Mandeaux, 1908). Splendore (1908) en cone- el neural, incluso la retina. La estructura del quiste
jos, en Brasil identificó al protozoo casi al unísono. es compleja y puede incluir elementos del hués-
La toxoplasmosis como enfermedad en los huma- ped. Estos pueden permanecer fuera del huésped,
nos pasó a tener impacto en la medicina en 1937, con en el suelo, al menos durante 1 año. Los bradizoítos
los trabajos de Wolf y Cowen (1939) en los Estados son muy resistentes y pueden persistir por años en
Unidos. los tejidos. Los detalles que causan la rotura del
Helenor Campbell Wilder identificó la presencia quiste no están del todo aclarados.
del organismo en el ojo, en 1952, confirmándolo como
causa de uveítis (Dodds, 2003). Se han identificado tres tipos de Toxoplasma, los
El parásito presenta tres formas evolutivas tipos I, II, y III, con diferente comportamiento en cuanto
(Alvarez, et al., 2008) a lo largo de su ciclo de vida, a distribución geográfica y severidad de la enferme-
que son el esporozoito (ooquiste), taquizoíto y bradizoíto dad causal principalmente.
(quiste tisular): En Estados Unidos y en Europa los análisis
genéticos muestran que la gran mayoría de los parási-
1. El ooquiste que contiene los esporozoitos, es el tos aislados son de los tres tipos, siendo el tipo II es
producto de la reproducción sexual que ocurre solo el más común (70 %), probablemente por ser el más
infeccioso por la vía oral, mientras el tipo I parece ser 3. Enfermedad posnatal: recién nacido aparentemen-
el que produce la enfermedad más severa. te normal que desarrolla la enfermedad varias se-
En la actualidad se están desarrollando técnicas manas o pocos meses después del nacimiento
que permiten mediante estudio serológico determinar (Álvarez, et al., 2008).
el tipo de parásito infectante para orientar una terapia
más efectiva (Jones et al., 2006, Alvarez et al, 2008). Adquirida sistémica
En el inmunocompetente la primoinfección de la
Transmisión toxoplasmosis es por lo general asintomática y auto-
limitada y, ocasionalmente (entre 10 y 20 % de los
Los humanos se pueden infectar de varias formas:
casos) produce un cuadro clínico sistémico inespecífi-
1. Transmisión vertical de la madre al feto (vía trans-
co y leve, de corta duración, donde son comunes la
placentaria). Puede ocurrir en aproximadamente
cefalea, la fiebre, el malestar general y la linfadenopatía
40 % del total de las madres que se infectaron
que aparece en 70 % de estos casos.
durante el embarazo.
Un cuadro clínico más severo puede evolucionar
2. Por la ingestión de ooquistes del medio ambiente,
con afectación, muscular, de piel, cerebro, corazón,
por lo general de productos contaminados con las
riñón, pulmón y otros órganos. La muerte debido a
heces de los felinos (verduras, frutas, agua de be-
toxoplasmosis ocurre muy raramente en estos pacien-
ber, entre otras). tes y casi siempre aparece con relación a cuadros clí-
3. Por ingerir carne cruda o mal cocinada proveniente nicos respiratorios o por compromiso neurológico.
de un animal infectado. Esta vía es responsable En el huésped inmunocomprometido se puede pre-
de la mayoría de los casos de toxoplasmosis en sentar enfermedad del sistema nervioso central (SNC)
varias regiones del mundo. y llevar el paciente a la muerte.
4. Transfusión sanguínea o trasplante de órganos.
5. Ingestión de leche cruda. Ocular
6. Inoculación de los taquizoítos a través de la piel La retinocoroiditis toxoplásmica puede dejar se-
herida o dañada. cuelas graves, incluso pérdida completa de la visión.
El Toxoplasma accede al ojo por medio de la
Manifestaciones clínicas sangre, con taquizoítos libres o dentro de leucocitos
Es muy importante diferenciar la enfermedad en: circulantes, fundamentalmente macrófagos. Se acep-
ta también la vía mediante el nervio óptico desde pro-
Congénita cesos intracraneales (Orefice, 2005).
La prevalencia de toxoplasmosis congénita en los La toxoplasmosis ocular puede ser congénita y
Estados Unidos ha sido estimada en 1/10 000 nacidos adquirida, considerándose la primera como la más fre-
vivos, mientras en Francia se estima en 1/1 000 cuente. La forma congénita puede ser neonatal (pre-
(Douglas, Quan, 2006). La incidencia y severidad de sente al nacimiento) o tardía que aparece después, con
su presentación varía con el tiempo de la infección. mayor frecuencia en la segunda y tercera décadas.
La toxoplasmosis congénita tiene tres formas de La forma adquirida también tiene dos maneras de
presentación esta son: presentarse, la concomitante y la tardía.
1. Infección subclínica: es la más frecuente y apa- La presentación clínica varía de acuerdo con la
rece cuando la infección ocurre en el tercer tri- edad, en los niños pequeños predominan el estrabismo,
mestre de la gestación. Los niños pueden tener al nistagmos y leucocoria sobre la disminución visual.
nacimiento cicatrices retinocoroideas u otras se- En los adolescentes y adultos se presenta con vi-
cuelas que pueden pasar inadvertidas. sión borrosa o pérdida de la visión y miodisopsias, así
2. Enfermedad neonatal: el recién nacido ya tiene como con manifestaciones del segmento anterior si
signos clínicos al nacer o poco después del naci- este está comprometido.
miento. El cuadro puede ser sistémico o neuro- Aspecto fondoscópico. En su forma típica, la
lógico que es el más común y, se caracteriza por toxoplasmosis ocular es una retinitis necrosante focal
la tétrada de Savin (calcificaciones cerebrales, hi- (Fig. 33.1) que comienza en las capas más internas de
drocefalia o microcefalia, coriorretinitis y retardo la retina compromete después a la coroides y, se con-
mental). vierte en una retinocoroiditis.
El cuadro clínico ocular es clásicamente unilateral

en los pacientes inmunocompetentes.
Se considera que la necrosis hística se debe, so-
bre todo, a la proliferación del parásito dentro de la
retina, mientras que la hipersensibilidad a los antígenos
toxoplásmicos son los responsables de la inflamación
y de las complicaciones asociadas.
La mayoría de las lesiones se encuentran en zona I.
No se conoce el por qué de esa afinidad del Toxo-
plasma por la vecindad de la mácula y el disco pero
se especula se debe a la posible entrada del parasito al
ojo por medio de las arterias ciliares cortas posterio-
res (Bosch-Driessen et al., 2002).
Se puede presentar de manera muy diversa.
En las formas típicas se observan dos tipos de le-
siones, las activas y las cicatrizales.
En las activas, las primeras señales son un exuda-
do blanco-amarillento, a veces gris, con bordes mal Fig. 33.2. Retinocoroiditis recidivante en la vecindad de lesiones
antiguas que actúan como “satélites”.
definidos debido al edema retiniano, con una zona
de vitritis adyacente importante que da como resulta-
Con frecuencia se encuentran en las proximida-
do una imagen denominada “faro en la niebla”. La
des de lesiones antiguas que actúan como satélites y
retina se manifiesta engrosada en esos estados agu-
que indican compromiso previo (Nussemblatt, Whitcup,
dos. La coroides y, raramente, la esclera están com-
2004).
prometidas.
Las lesiones recurrentes por toxoplasmosis por lo
general se presentan en los bordes de cicatrices retino-
coroideas (lesiones satélites), aunque esto no es la re-
gla y pueden ocurrir en sitios distantes e, incluso, en el
ojo contralateral. Las lesiones por infección reciente-
mente adquirida casi siempre se presentan como úni-
cas, unilaterales, sin evidencia de una cicatriz reti-
nocoroidea.
Las lesiones cicatrizales tienen los bordes bien
definidos y variado grado de hiperplasia del epitelio
pigmentario de la retina (EPR) y de atrofia coriorreti-
niana, se pueden observar vasos en el área central.
Con el avance del cuadro clínico, el área retinal afec-
tada se vuelve amarillenta, opaca y después atrófica
con pigmento a su alrededor (Fig. 33.3).
En las formas atípicas las lesiones periféricas se
cree que son más frecuentes de lo descrito y se atri-
buye a que se diagnostican con menor frecuencia por
Fig. 33.1. Retinocoroiditis toxoplásmica activa. ser menos sintomáticas y de difícil examen (Friedman,
Knox, 1969; Doft, Gass, 1986). Son lesiones puntea-
La lesión puede ser fundamentalmente única o das, blanco-grisáceas, a nivel de la retina profunda o el
múltiple y puede estar adyacente a otra lesión pre- epitelio pigmentario de la retina, con escasa o ausente
existente (Fig. 33.2). El aspecto es redondeado u oval inflamación vítrea. Al solucionarse pueden dejar las tí-
y el tamaño muy variable, desde 1 a varios diámetros picas cicatrices. Esta forma suele aparecer en la pri-
de disco (DD) e incluso afectar de manera muy am- mera o segunda décadas de la vida y puede ser tanto
plia al fondo de ojo. congénita como adquirida.
La asociación con iridociclitis heterocrómica de

Fuchs se ha reportado y se ha descrito también la
escleritis (Foster, Vitale, 2001).
Las recurrencias de la retinocoroiditis se causan
por liberación del parásito del quiste en la retina o por
diseminación de un tejido no ocular e, incluso, se pien-
sa que puede haber reinfección del huésped. El riesgo
de recurrencias es mayor durante el 1er. año tras un
episodio de retinocoroiditis activa.
En los pacientes inmunocomprometidos

o con síndrome de inmunodeficiencia
adquirida (sida)
En los enfermos con síndrome de inmunode-
ficiencia adquirida la retinocoroiditis toxoplásmica no
reúne los criterios de enfermedad oportunista pero
Fig. 33.3. Retinocoroiditis toxoplásmica en fase cicatrizal. puede indicar un cambio desfavorable en el sistema
inmune y, se debe prestar especial atención al posible
Otra forma de presentación es en la periferia me- compromiso concomitante del sistema nervioso cen-
dia, con aspecto anular que recuerda una severa pars tral (Arruda, et al., 2004).
planitis unilateral (Friedman, 1969). Suelen aparecer lesiones retinales en ausencia de
La neurorretinitis con pérdida de la visión, edema cicatrices, lo que sugiere enfermedad adquirida. Las
del disco, ingurgitación venosa, hemorragia retinales lesiones pueden ser únicas o, sobre todo, múltiples, de
y compromiso del vítreo, es una forma de aparición color blanco-amarillento, más grandes y extensas que
poco frecuente pero muy grave (Tandon et al., 1965). en el inmunocompetente, localizadas en el polo poste-
Alteraciones vítreas. La vitritis es un cuadro rior o sus inmediaciones y con escasa o ausente vitritis
clínico de mucha importancia y de gran frecuencia en a su alrededor. Igualmente las lesiones suelen ser bila-
los pacientes con toxoplasmosis. Células en el vítreo, terales y difusas. Precipitados queráticos, células y flare
sobre todo en la zona adyacente a la lesión activa en cámara anterior están presentes de forma leve o
retinocoroidea, aparecen en todos los casos. La opa- pueden faltar (Foster, Vitale, 2001).
cidad vítrea tiene lenta resolución y puede, en los ca-
sos graves demorar hasta más de 1 año. En algunas Complicaciones
ocasiones puede existir desprendimiento del vítreo En el segmento anterior se pueden presentar las
posterior (DPV). siguientes:
Las hemorragias y el envainamiento de los vasos 1. Catarata subcapsular posterior, ocurre temprano
retinianos pueden estar presentes en forma difusa o en la evolución de la enfermedad. Catarata total
segmentaria, ya sea adyacente a la lesión activa o en también ocurre pero es más rara.
áreas distantes de la retina. Se estima que la peri- 2. Glaucoma secundario (considerada la más común
vasculitis es secundaria a reacción entre antígenos lo- de las complicaciones) a depósito de células
cales y anticuerpos circulantes. También se pueden inflamatorias en el trabéculo y/o por sinequias an-
presentar oclusiones de vasos arteriales (Theodossiadis, teriores periféricas.
et al., 1995). 3. Queratopatía en banda.
El segmento anterior puede estar involucrado y
se observa una reacción inflamatoria en este de tipo En el segmento posterior se pueden aparecer:
granulomatosa (precipitados queráticos gruesos, 1. Opacidades vítreas inflamatorias.
nódulos de Busacca y Koeppe, sinequias posterio- 2. Hemorragia vítrea.
res, células y flare) o no granulomatosa, lo cual en 3. Edema macular quístico.
general se considera una reacción de hipersensibili- 4. Desprendimiento regmatógeno o traccional de la
dad al parásito. retina.
5. Atrofia óptica. mente útil en caso de pacientes con sospecha diagnóstica

6. Neovascularización coroidea. y cuyos test de anticuerpos hayan resultado negativos.
7. Membranas epirretinianas. La combinación de la producción local de
8. Oclusiones vasculares de la retina. anticuerpos y reacción en cadena de la polimerasa en
9. Ptisis bulbis. fluidos oculares puede ayudar de manera muy signifi-
cativa en el diagnóstico de toxoplasmosis ocular.
Diagnóstico Otras investigaciones como hemograma, que puede
El diagnóstico clínico de la toxoplasmosis ocular mostrar anemia en los casos congénitos y, leucocitosis
suele ser suficiente, basado en la apariencia oftalmos- con eosinofilia importante en la toxoplasmosis congé-
cópica característica ya descrita. nita, mientras en la adquirida puede aparecer eosinofilia
moderada.
El diagnóstico definitivo de esta enfermedad por
Las neuroimágenes pueden mostrar las típicas alte-
métodos serológicos no está aún disponible. Los exá-
raciones de calcificación cerebral que aparecen en la
menes de laboratorio son solo un soporte. Múltiples
toxoplasmosis congénita (Nussemblatt, 2004).
son los test diagnósticos que pueden demostrar
anticuerpos antitoxoplasma como son el de tinción de
Diagnóstico diferencial
Sabin y Feldman; de los anticuerpos fluorescentes in-
directos; el de hemoaglutinación indirecta; el de fija- Dependerá de su presentación, estado inmune y
ción del complemento y ELISA. localización de las lesiones.
En caso de lesiones retinales típicas y títulos sero- Toxoplasmosis congénita. Se debe realizar con
lógicos positivos el diagnóstico es confirmado. Si las le- el grupo del complejo TORCHS (rubéola, citome-
siones no son típicas y los test son positivos el diagnóstico galovirus, herpes simple y sífilis).
solo será presuntivo, dado la alta prevalencia de Enfermedades no infecciosas a considerar son la
presencia de colobomas, persistencia de vítreo prima-
anticuerpos en la población general (Klaren, Peek, 2001).
rio hiperplásico y retinoblastoma.
Los anticuerpos relacionados con la respuesta in-
Pacientes inmunocompetentes. Se deberá di-
mune son la IgM que es la primera secretada, durante
ferenciar de otras retinitis necrosantes causadas por
los primeros días de la infección, la cual mantiene can-
herpes virus, sobre todo el síndrome de necrosis retinal
tidades elevadas durante unas semanas y luego dismi-
aguda, hongos, toxocariasis, sarcoidosis, sífilis y tuber-
nuye rápidamente o desaparece en poco tiempo. La
culosis.
IgM es entonces un marcador de la fase aguda.
Pacientes inmunosuprimidos. Retinitis por
La IgG aparece al final de la primera semana de citomegalovirus (CMV).
la infección, aumenta de forma lenta y alcanza su
máximo valor en unos 2 meses, luego comienza a de- Otros estudios
clinar y persiste por lo general toda la vida. Angiografía fluoresceínica. Se puede dividir los
El examen serológico muestra en primoinfección hallazgos de la angiografía fluoresceinica en:
de inmunocompetentes, la presencia de IgM y aumento 1. Fase activa o aguda: donde aparece hipofluorescencia
notable de las IgG, con concentración máxima entre las en el sitio del foco inflamatorio. Después comienza
4 y 8 semanas. En pacientes inmunodeprimidos o en las por los bordes de la lesión una hiperfluorescencia que
recurrencias en inmunocompetentes, la toxoplasmosis aumentara hasta el final del estudio.
ocular no presenta en suero IgM ni aumento de IgG. 2. Fase cicatrizal: muestra igualmente una hipofluores-
Se puede realizar ELISA en humor acuoso y en cencia en las primeras fases del angiograma y una
suero, para obtener un coeficiente de Witmer, que fue hiperfluorescencia tardía que se inicia en los már-
calculado para comparar las concentraciones de genes de la lesión y que se debe a las alteraciones
anticuerpos antitoxoplasma en acuoso y suero (Klaren, del epitelio pigmentario (American Academy of
et al., 1998; Silveira, 2002). Ophthalmology, 2008).
Recientemente se ha realizado reacción en cadena
de la polimerasa (PCR) en humor acuoso o en humor Angiografía con indocianina verde. Tanto en
vítreo pero es un método invasivo y, se prefiere su em- la fase activa como en la cicatrizal se observa hipo-
pleo en casos atípicos. La identificación de toxoplasmas fluorescencia desde las fases tempranas hasta las tar-
por reacción en cadena de la polimerasa es especial- días (Auer et al., 1999).
Ultrasonido. Es de gran valor en casos de me- La decisión de cuáles lesiones toxoplásmicas tra-
dios opacos o sinequias posteriores que no permitan tar y cuáles no, es crucial. Dado que la retinitis es una
examen de fondo. Con frecuencia aparecen en este enfermedad autolimitada en los inmunocompetentes,
examen, opacidades vítreas, desprendimiento del ví- se plantea tratar las lesiones siguientes:
treo posterior, vitreosquisis, engrosamiento coroideo o 1. Las localizadas dentro de las arcadas temporales.
coriorretiniano focal y, raramente desprendimiento de 2. Las que comprometan al nervio óptico, sus inme-
retina regmatógeno o traccional (Hercos et al., 2004). diaciones o a los grandes vasos retinales.
Tomografía de coherencia óptica. Permite el 3. Las que produzcan inflamación vítrea intensa.
seguimiento y la comparación para conocer la evolu- 4. Las lesiones congénitas en el 1er. año de vida.
ción o respuesta terapéutica, así como identificar la pre- 5. Las que evolucionan con decrecimiento de la vi-
sencia de otras alteraciones como el edema macular sión de 3 líneas de Snellen o más bien documenta-
quístico, agujero macular, membranas epirretinales, trac- da, desde la anterior evaluación.
ción vitreorretiniana y membrana neovascular coroidea. 6. Otra indicación (relativa) son las recurrencias
La retinitis aguda muestra un área de intensa múltiples.
reflectividad de la retina neurosensorial (Puliafito et
al., 1995; Orefice et al., 2006). La terapéutica mantiene su pilar en la clásica com-
binación de pirimetamina y sulfadiazina pero se dispo-
Tratamiento ne hoy de varios fármacos que han mostrado ser igual-
Consiste en la profilaxis, tratamiento médico y mente eficaces contra el taquizoíto de Toxoplasma
quirúrgico. gondii y tienen menos efectos adversos. Estas son la
Tratamiento profiláctico. La prevención de la espiramicina, clindamicina, sulfametoxasol/trimetropím
infección es el principal objetivo (Pardo Sáiz, 2004). (sulfaprím) entre otras, mientras la atovacuona y
Varias son las medidas que se pueden utilizar para in- azitromicina, tienen eficacia in vitro e in vivo también
tentar lograr la no infección con el Toxoplasma gondii. contra el bradizoíto, pero la terapia a corto plazo con
Algunas de estas son: estos fármacos no ha logrado prevenir las recurrencias
1. Adecuado tratamiento del agua de bebida. en seres humanos. Tratamiento profiláctico de mante-
2. Lavar bien frutas y verduras. nimiento con sulfametoxasol/trimetropím también ha
3. Evitar comer carnes crudas o mal cocinadas. sido invocado (Silveira et al., 2002).
4. No consumir huevos crudos. Pacientes inmunocompetentes. El tratamiento de
5. Las personas seropositivas se deben excluir como elección es la triple terapia o tríada clásica: pirime-
donantes de sangre u órganos a personas
tamina-sulfadiazina-prednisona:
seronegativas.
– Pirimetamina: dosis de 50 a 100 mg diarios durante
6. Correcta preparación de los embutidos.
3 días. Seguir con 25 mg diarios hasta completar de
7. Ingerir leche y queso, solo procesados en la industria.
4 a 6 semanas, en dependencia de la respuesta clínica.
8. Limpieza constante de los lugares donde deposi-
– Sulfadiazina: dosis de 2 a 4 g diarios durante 4 o
tan sus heces fecales los gatos domésticos.
9. Los pacientes con sida que presenten conteo de 6 semanas.
células T CD4+ inferior a 100, deben recibir profi- – Prednisona: comenzar de 24 a 72 h después del ini-
laxis con sulfaprím. Esta medida se puede aban- cio del tratamiento con pirimetamina-sulfadiazina y
donar en adultos que estén recibiendo tratamiento se deben suspender al concluir este. La dosis a uti-
antirretroviral de alta eficacia (HAART) y/o ten- lizar es 1 mg/kg/día durante 2 semanas. Disminuir
gan CD4+ superior a 200/mm3 durante 3 meses. de 10 a 20 mg semanalmente.
Tratamiento médico. Sus objetivos van encami- Dados los efectos depresores sobre la médula ósea
nados a: de la pirimetamina, se debe realizar recuento hemato-
1. Eliminar el parásito (taquizoíto). lógico semanal y tomar ácido folínico (10 mg) 2 ve-
2. Reducir el proceso inflamatorio. ces/semana y mantener 1 semana después de detener
3. Evitar el surgimiento de secuelas o minimizarlas si el tratamiento con pirimetamina.
ya están presentes. Existen opciones terapéuticas que combinan la
4. Intentar reducir las recidivas. pirimetamina-sulfadiazina con clindamicina 300 mg oral
durante 4 semanas o la asociación de pirimetamina La prednisona para lesiones que amenazan la vi-
con azitromicina. sión: 1 mg/kg/día por vía oral y realizar reducción pro-
Otras opciones terapéuticas alternativas han mos- gresiva.
trado menos toxicidad y costo, estas son: Se debe indicar el ácido polínico en dosis de 10 a
– Sulfaprim (480 mg) 2 tabletas 2 veces al día durante 25 mg si empleo de pirimetamina.
4 o 6 semanas, usualmente asociado a prednisona a Toxoplasmosis en mujer embarazada. La piri-
1 mg/kg/día. metamina es teratogénica y no se debe usar en los dos
– Si alergia a las sulfonamidas. Doxiciclina (100 mg) primeros trimestres del embarazo.
1 tableta 2 veces al día durante 4 semanas o
La espiramicina es el tratamiento de elección du-
clindamicina (300 mg) 1 tableta 4 veces al día du-
rante las primeras 16 a 20 semanas de gestación, es la
rante igual tiempo). Ambas drogas pueden o no ser
droga de elección en la lactancia. Se utilizan dosis
asociadas a la pirimetamina y/o la prednisona.
de 3 a 4 g al día por vía oral, durante 3 o 4 semanas.
Igualmente existen otras opciones de tratamiento En caso de infección del feto comprobada me-
como la azitromicina en monoterapia o en combina- diante amniocentesis (detección mediante PCR y/o
ción con la pirimetamina. Minociclina o doxiciclina, cultivo) se usa la espiramicina más pirimetamina y
espiramicina y, más recientemente, el atovaquone son sulfadiacina a dosis habituales. Esta combinación, a
otros tipos de antibióticos que se emplean en el tra- pesar de los riesgos, parece disminuir la incidencia de
tamiento de la toxoplasmosis. afectación ocular en niños infectados congénitamente
Si hay toma del segmento anterior. Tratar con (Orefice et al., 2005).
esteroides y cicloplégicos tópicos, durante el tiempo Tratamiento quirúrgico. Consiste en la vitrec-
que se requiera. tomía y en la fotocoagulación y crioterapia.
Métodos no convencionales de tratamiento como la Vitrectomía. De gran ayuda en caso de disminu-
inyección intravítrea de clindamicina (Alvarez et al., 2008) ción visual por exudados vítreos y/o tracción retiniana
y corticoides, inyecciones perioculares de clindamicina y membranas epirretinianas.
y tratamiento prolongado en pacientes con enferme- Se puede realizar como ayuda diagnóstica en ca-
dad severa o muy recurrente se ponen en práctica en sos dudosos para la toma de muestra vítrea.
la actualidad (intravítrea de clindamicina 1 mg y Fotocoagulación y crioterapia. Se ha sugerido
dexametazona 1 mg en 0,1 ml). en casos de no respuesta o intolerancia al tratamiento
Pacientes inmunosuprimidos o con sida. Se médico y que el borde de avance de la lesión amenace
utiliza la combinación de pirimetamina en dosis de 75 a la mácula. Sin embargo, estos tratamientos pueden
100 mg durante 1 o 2 días, seguido de 25 a 50 mg/día, estar dificultados por la localización posterior en caso
en 2 tomas, más sulfadiazina en dosis de 2 a 6 g/día de la crioterapia o por la presencia de hemorragias o
durante 6 a 8 semanas. No se precisa el empleo de inflamación que dificulte la aplicación del láser. Este
corticoides. tratamiento no evita las recurrencias y aumenta el ta-
Si hay intolerancia a la sulfadiazina por efectos maño de la cicatriz.
adversos o alergia (más elevados en esta población)
se prefiere utilizar la pirimetamina con clindamicina Resumen
en dosis de 600 mg/4 veces al día). La toxoplasmosis es una enfermedad frecuen-
Otras combinaciones con azitromicina también se te causada por un parásito intracelular obligado,
pueden usar. Toxoplasma gondii, uno de los parásitos más co-
Retinocoroiditis toxoplásmica en niños. Se uti- munes en el hombre. La infección toxoplásmica
liza la pirimetamina en dosis de 2 mg/kg/día por vía es con frecuencia subclínica y puede evolucionar
oral, durante 3 días, seguido de 1 mg/kg/d (máximo asintomática o con síntomas muy leves en sujetos
25 mg/d) durante 4 semanas. inmunocompetentes, pero se puede presentar con
La sulfadiacina en dosis de 100 a 200 mg/kg/día graves manifestaciones, especialmente en los inmu-
oral dividido en 2 a 4 dosis, durante 3 a 4 semanas. Si nosuprimidos y progresar sin tratamiento o recidivar
no se tolera se administrará clindamicina. si este se suspende.
Se conoce que la prevalencia de enfermedad ocu- Dodds E.M. (2003): Toxoplasmosis ocular. Arch Soc Esp. Oftalmol.
lar por toxoplasmosis es mucho más pequeña que la Oct, 78 (10):531-41.
prevalencia de serología positiva. Se considera que el Doft B.H., J.D. Gass (1986): Outer retinal layer toxoplasmosis,
riesgo de retinocoroiditis después de infección prena- Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 224:78-82.
Douglas A.J., D.N. Quan (2006): Toxoplasmosis in Ryan S.J.
tal es de 20 % hasta los 6 años, mientras en la infec-
Retina, 4th ed., San Louis, Mosby, pp. 1583-1595.
ción posnatal, el riesgo es más bajo. Foster C.S., A.T. Vitale (2001): Diagnosis and treatment of uveitis.
El diagnóstico clínico de la toxoplasmosis ocu- Philadelphia: Saunders.
lar suele ser suficiente, basado en la apariencia Friedman C.T., D.L. Knox (1969): Variations in recurrent active
oftalmoscópica característica. El diagnóstico defi- retinochoroiditis, Arch Ophthalmol, (81):481-493.
nitivo de esta enfermedad por métodos serológicos Hercos B.V., S.J. Muinos, R.P. Casaroli-Marano (2004): Utilidad
no está aún disponible. Son varios los test que exis- de la ecografia en las uveitis por toxoplasmosis. Arch Soc Esp.
ten para demostrar anticuerpos antitoxoplasma. Oftalmol, Feb, 79(2):59-65.
También son importantes otras pruebas de labora- Holland G., L.X. (2003): Edward Jackson Memorial Lecture Ocu-
torio, así como la utilización de técnicas de imágnes, lar Toxoplasmosis: A global reassessment, Part I, Epidemiology
and Course of disease, AJO, Dec, Vol. 136 (6), 978-998.
entre las que se encuentran el ultrasonido, la angio-
Holland G., L.X. (2004): Edward Jackson Memorial Lecture Ocu-
grafía fluoresceínica, la angiografía con indiocianina lar Toxoplasmosis: A global reassessment. Part II, Disease
verde y la tomografía de coherencia óptica. manifestations and management, AJO, Jan, Vol. 137 (1)17.
El tratamiento puede ser profiláctico, médico y Klaren V.N.A., R. Peek (2001): Evidence for compartmentaliced B
quirúrgico, con el objetivo de: eliminar el parásito cell response as acharacteeerizaed by IgG epitope specificity
(taquizoíto), reducir el proceso inflamatorio, evitar el in human ocular toxoplasmosis. J immunol, 167:6263-6269.
surgimiento de secuelas o minimizarlas si ya están pre- Klaren V.N.A., C.E. Van Doornick, J.V. Ongkosuwito et al. (1998):
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Capítulo 34
Importancia de las alteraciones citogenéticas

y moleculares como factor pronóstico del melanoma
uveal posterior
DR. ERNESTO ALEMAÑY RUBIO
Definición La búsqueda de un mayor conocimiento de los fac-

tores que permitan determinar el pronóstico de vida de
El melanoma uveal posterior es el tumor maligno
estos pacientes, ha motivado la realización de estudios en
primario más común en adultos y se origina en el teji-
diversos campos para poder tener una mejor estimación
do coroideo o en el cuerpo ciliar. La incidencia de es-
de supervivencia para trazar estrategias de seguimiento
tos tumores se incrementa con la edad y alcanza su
y de intervención oportuna, que posibiliten elevarla.
pico máximo entre la sexta y séptima década de la
El objetivo de este capítulo es analizar la relevancia
vida. Los indudables avances en la conducta clínica y
de los estudios citogenéticos en los melanomas uveales
en el tratamiento del melanoma uveal no han sido co-
ronados con una mejoría en la sobrevida de estos pa- posteriores, como herramienta en la evaluación de pa-
cientes debido a la alta tendencia de estos tumores a cientes diagnosticados con esta afección, para así, poder
generar metástasis, en especial hepáticas que llegan a identificar los que presentan riesgo elevado de aparición
representar hasta 50 % de los casos, las que condu- de metástasis, lo que debe permitir además determinar el
cen casi invariablemente a la muerte (Gragoudas, 2000). pronóstico de vida y realizar una posible intervención te-
En la mayoría de los pacientes que presentan rapéutica precoz de esta complicación (Gambrielle,
melanoma uveal posterior la búsqueda inicial de una Labielle, Dayan et al., 2004; Scholes et al., 2003).
posible afectación sistémica, al momento del diagnós-
tico, no suele arrojar resultados positivos. Sin embar- Factores predictivos de metástasis
go, se piensa que, en los pacientes de muy alto riesgo, de los melanomas uveales posteriores
las metástasis ya han ocurrido de manera oculta o no
detectable (micrometástasis) (Eskelin, Pyrhonen et al., La determinación de la expectativa de vida des-
2000) y, después, cuando aparece la sintomatología pués del diagnóstico del melanoma uveal posterior ha
sugestiva de estas, ya han alcanzado un estadio avan- sido fundamentada, con frecuencia, en diversos
zado el que unido a la elevada resistencia a la terapia parámetros clínicos o histológicos del tumor.
para esta fase, determina que el tratamiento no sea Entre los datos clínicos que, por lo general, se
efectivo. Por tanto, el promedio de supervivencia o emplean con valor pronóstico, previo al tratamiento,
expectativa de vida una vez que se diagnostica la en- en diversos estudios se encuentran el diámetro basal
fermedad diseminada es de aproximadamente 7 me- mayor, la altura o grosor del tumor, el volumen tumoral,
ses (Seregard, 1996; Gamel, McLean, 1983). la localización del margen anterior del tumor en la
coroides anterior (preecuatorial) y, en particular, la Clasificación

afectación del cuerpo ciliar, presencia de extensión
extraescleral, la edad al momento del diagnóstico o la Callender, en el año 1931 publicó el primer siste-
pigmentación tumoral, entre otras características. ma de clasificación de los melanomas uveales el que
El tamaño del tumor (Figs. 34.1 y 34.2) en relación se fundamenta en el tipo histológico. Este sistema es
con su diámetro basal mayor y a la altura tumoral, como muy conocido y, aunque se sometió a revisión y mo-
medidas de su clasificación, se correlaciona con un mal dificaciones, aún en la actualidad sirve como base
pronóstico para los pacientes en diversos estudios cuan- para la tipificación histológica de los melanomas
do se analizan estadísticamente por separado; sin em- uveales.
bargo, estos datos no son lo suficiente específicos para También la clasificación de Callender se com-
precisar con exactitud el pronóstico del paciente probó en numerosos estudios como un método útil
(Gambrielle, Labielle, Dayan et al., 2004; Scholes et para distinguir tumores con varios grados de maligni-
al., 2003; Jensen, 1982) y, en ocasiones, en reportes de dad (Jensen, 1963; Wilder, and Paul, 1951;
largas series o en los análisis de estadística multivariada Zimmerman, 1961) y con esto obtener un pronóstico
(Jensen, 1982; McLean, Ainbinder, Gamel and McCurdy, de vida posterior al tratamiento; pero este método
1995; McLean, Keefe and Burnier, 1997) se demuestra tiene limitaciones bien reconocidas, entre las que se
que estos parámetros clínicos no permiten identificar destacan la existencia de subjetividad en la evalua-
con la suficiente exactitud a los pacientes que están en ción del tipo celular debido a que existe variación en
un alto riesgo de metástasis. su clasificación entre los patólogos oculares y los
laboratorios, también se le señala de que carece de un
criterio de diferenciación dentro del gran grupo de tu-
mores que son clasificados como mixtos, al estar com-
puestos por una mezcla de células en huso (Fig. 34.3 a)
y de células epiteloides (Fig. 34.3 b). Además, den-
tro de estos hay una variación en la proporción de
cada tipo celular presente, lo que implica a la vez,
gran variabilidad en su comportamiento para tomar-
se como un factor pronóstico exacto y reproducible.
En esta clasificación también hay ausencia de dife-
renciación para los tumores compuestos por una
mezcla de células en huso de los subtipos A y B
Fig.34.1. Melanoma maligno de coroides. Tumor cercano al nervio
(Gamel, Malean, Gass, 1977).
óptico que adopta la forma de hongo debido a la ruptura de la mem- Todo lo anterior conduce a la búsqueda de nue-
brana de Bruch. vos enfoques histopatológicos que sean más repro-
ducibles y estandarizados y que permitan obtener una
mejor información del riesgo de mortalidad por
melanomas uveales.
Entre estos esfuerzos estuvo el que se desarrolló
por Gamel y Mc Lean que emplearon métodos de
evaluación computarizada con medición de la des-
viación estándar del área del nucléolo en las láminas
histológicas. Este método se considera como una me-
dida del pleomorfismo celular, a la vez de ser repro-
ducible y predictivo de la muerte por metástasis.
Otra área promisoria de investigación para co-
nocer el pronóstico de estos tumores fue dirigida ha-
cia la clasificación y definición de los patrones
Fig. 34.2. Melanoma maligno de coroides. El mismo caso mostrando
microvasculares en el tejido tumoral enucleado de-
la doble circulación en la angiografía fluoresceínica. sarrollada por Folberg y colaboradores (1993).
de los tumores sólidos, lo que han hecho que, este cam-

po de la investigación haya centrado el interés de la
comunidad científica para buscar nuevas respuestas
al problema de predecir con precisión y exactitud cuá-
les son los factores que posibilitan conocer quiénes
presentan un riesgo aumentado de desarrollar metás-
tasis en la evolución de la enfermedad.
Cambios a nivel de cromosomas

La comprobación de consistentes aberraciones en
los cromosomas en diferentes tipos de cánceres ha
conducido a su identificación en un intento final por
conocer las alteraciones en los genes que estos ex-
a presan, para avanzar hacia una mejor comprensión de
su biología y de los mecanismos de acción de modo
general. Estas aberraciones se pueden clasificar como
estructurales o numéricas, las primeras incluyen a la
traslocación, inversión, delección, inserción y amplifi-
cación, mientras que las alteraciones numéricas impli-
can la pérdida o la duplicación de todo un cromosoma.
Las primeras anormalidades globales descritas en
los cromosomas, en el melanoma uveal posterior, se
encontraron en las células tumorales cultivadas (Sisley,
Rennie, Cottam, 1990). Estos primeros hallazgos repre-
sentaron un importante paso de avance en las inves-
tigaciones a este nivel y muy pronto se beneficiaron
con la aparición de nuevas tecnologías para evaluar la
pérdida o ganancia de material genético, como son las
b
técnicas de cariotipo espectral, de hibridización
Fig. 34.3. Melanoma maligno de coroides. a) Células en huso. b)
Células epiteloides. genómica comparativa y los procedimientos como el
análisis de la pérdida de la heterocigocidad y la
hibridización por fluorescencia in situ.
Los esfuerzos de investigación también se diri- Las alteraciones citogenéticas, no aleatorias y más
gen hacia el campo de la citogenética, en un intento comunes descritas, en el material genético celular, de
por estudiar y analizar, a nivel celular y molecular, los los melanomas uveales de ojos enucleados o tratados
mecanismos biológicos subyacentes en el potencial mediante resección tumoral incluyen alteraciones en
metastásico de los melanomas uveales; para obtener los cromosomas 1; 3; 6 y 8.
una profunda comprensión de estos y, a su vez, una Cromosoma 3. Se reportan varias alteraciones
mejor evaluación del pronóstico de vida y poder alen este cromosoma, pero la más importante de todas
canzar una atención satisfactoria de la enfermedad es la pérdida de una de sus copias (estado diploide) o
mediante estrategias adecuadas de prevención. Ade- simplemente monosomía 3 (estado anaploide). Esta
más, debido al hecho conocido y comprobado de que, alteración hasta el momento se detecta en aproxima-
en los pacientes con leucemias y linfomas las anor- damente 50 % de los melanomas uveales y está fuer-
malidades citogenéticas presentes se correlacionan temente relacionada con la enfermedad metastásica
con los resultados finales del tratamiento y el pro- (Scholes et al., 2003; Prescher et al., 1996; Aalto,
nóstico de vida (Le Beau, Rowley, 1986). Eriksson, Seregard, 2001). Además, la monosomía 3
Se conoce que los melanomas uveales son tumo- está fuertemente asociada a otros factores de mal pro-
res muy dóciles para la realización de estudios nóstico para la vida, como es la citología epiteloide, el
citogenéticos, ya que muestran, en especial cariotipos gran diámetro tumoral o la afectación del cuerpo ciliar
simples en contraposición a la mayor parte del resto (Scholes et al., 2003). También se ha descrito la
isodisomia y la delección de la región 3p de este hasta en 89 % de los casos, debido a que eleva de ma-
cromosoma en los melanomas uveales. Estos cam- nera significativa el riesgo de ocurrencia de metástasis
bios groseros a nivel del cromosoma es muy probable en comparación que cuando la alteración del
que determinen alteraciones en la expresión y en el cromosoma 3 ocurre de forma aislada (Kilic et al., 2005.
funcionamiento de un gen o de genes específicos La pérdida de una copia en el cromosoma 6 (6 q)
(desregulación) o, por el contrario, pueden ser marca- se ha descrito hasta en 25 % de los melanomas uveales
dores genómicos que acompañan a la progresión del (Sisley et al., 1990; Aalto et al., 2001; Kilic et al.,
tumor. Pero en favor de lo primero está el hecho de 2005; Ehlers et al., 2005), pero su presencia no pare-
que, en varios estudios citogenéticos realizados a tu- ce estar fuertemente relacionada con la aparición de
mores se ha descrito una pérdida regional de la metástasis y, desde el punto de vista histológico se
heterocigocidad en el cromosoma 3. Por ejemplo, vincula con la presencia de células en huso y, por tan-
Scholes y colaboradores (2003), encontraron esta al- to, a un buen pronóstico (Scholes et al., 2003; Kilic et
teración en 6 % de sus tumores, al igual que los estu- al., 2005; Naus et al., 2001). También ha sido descrita
dios de Parrella y colaboradores (2003), que detecta- la ganancia de una copia en el cromosoma 6 p hasta
ron, mediante técnicas de estudio citogenéticas (pér- en 25 % de los tumores y su presencia se correlaciona
con un buen pronóstico.
dida de la heterocigocidad), dos sitios puntuales de
Cromosoma 8. La ganancia de una copia extra
delección del ácido desoxinucleótico (ADN) en la re-
del cromosoma 8q (Sisley et al., 1992; Sisley et al.,
gión 3p del cromosoma, o los estudios de Tsentscher y
1997) es una alteración común en estos tumores y
colaboradores 2001, que encontraron la delección par-
ocurre hasta en 40 % de estos; también se asocia a
cial de 3q en ocho tumores y la delección parcial de 3p
una alta tasa de mortalidad, de manera similar a la
en seis tumores. Esto puede implicar que genes su-
monosomía 3, a la vez de que la coexistencia de am-
presores tumorales se encuentran situados muy cerca bas aberraciones también se ha corroborado (Sisley
de estos marcadores que se emplean para detectar la et al., 1990; Prescher et al., 1996) y ambas represen-
pérdida de la heterocigocidad. tan un factor muy predictivo de baja supervivencia. Al
Las alteraciones en el cromosoma 3 se han des- parecer la aparición de esta alteración es un evento
crito en otros cánceres; pero la monosomía parece secundario a la monosomía 3 y esta ganancia, de una
ser una característica del melanoma uveal y esta pa- copia adicional del 8q se relaciona con la progresión
rece ocurrir en las etapas iniciales del evento tumoral tumoral, en particular con el incremento en el tamaño
(Tsentscher et al., 2001), la que es además, una alte- de este (Kilic, Ehlers et al., 2005).
ración que está fuertemente vinculada a la aparición
de metástasis y al incremento de la mortalidad de has- Cambios a nivel molecular
ta 70 % en varios reportes (Scholes et al., 2003; Las alteraciones en los cromosomas antes men-
Prescher et al., 1996). cionadas se traducen en alteraciones a nivel molecular,
Cromosoma 1. La pérdida del brazo corto del en la expresión de los genes y de las proteínas que
cromosoma 1 se ha descrito en varios tumores sólidos estos codifican.
como el melanoma cutáneo y el neuroblastoma (Caron Los estudios realizados por Tschentscher y cola-
et al., 1996), en este último tumor su pérdida se rela- boradores (2003) aportan evidencia de que, la progre-
ciona con un pronóstico desfavorable. sión a formas de diseminación sistémicas en el
En el melanoma uveal la variación en el brazo corto melanoma uveal posterior se asocia a alteraciones
del cromosoma 1, específicamente la pérdida de la ban- moleculares específicas al realizar un estudio sobre
da 36 (1p 36), se ha descrito en, aproximadamente, 17 % los niveles de expresión de genes en tumores prima-
de estos tumores. Esta alteración de forma inmediata rios, mediante la técnica conocida por microarray para
se relacionó con la ocurrencia de metástasis por Aalto el análisis de oligonucleótidos y, luego de someterlo al
y colaboradores (2001) y, después, por Kilic y colabo- análisis por métodos estadísticos encontraron que, exis-
radores (2005). El significado pronóstico de esta altera- ten grupos de genes que se expresan de manera dife-
ción cobra mayor importancia cuando su pérdida se renciada en los melanomas uveales con monosomía 3,
asocia a la monosomía 3, debido a que el efecto de esta en relación con los tumores que presentan disomía 3.
última anormalidad modifica en gran medida cuando se Esta investigación sugiere la existencia de dos ti-
asocia a la pérdida del 1p 36, hecho que puede ocurrir pos distintos de melanomas uveales que no se pueden
reconocer por el análisis de sus simples característi- se disponen en la actualidad, no se logra aún una
cas clinicopatológicas y, que parece existir una con- reducción notable en la muerte que se asocia a la ocu-
cordancia entre estas alteraciones a nivel molecular rrencia de metástasis a pesar de los avances men-
descritas, con las alteraciones globales en los cionados, es bien conocido que, en hasta la mitad de
cromosomas ya previamente conocidas (Sisley et al., estos pacientes se produce la muerte debido al desa-
1990), en particular la monosomía 3 cuya implicación rrollo de metástasis (90 % hepáticas) (Gragoudas,
pronóstica se comprobó en estudios donde la super- 2000) y que al momento del diagnóstico, la existencia
vivencia de los pacientes portadores de una de estas no son detectadas y, a menudo, alcanzan un
monosomía 3 es mucho menor, al ser comparada estadio avanzado cuando producen síntomas.
con los pacientes que presentan el estado diploide Como explicación a esta carencia de impacto en
(disomía 3) y que corroboran que existen diferencias la supervivencia está el hecho de que recientes traba-
en el comportamiento de los melanomas uveales bajos sugieren que, en los pacientes en los que se de-
sados en estas alteraciones (Prescher et al., 1990). sarrollan las metástasis clínicamente evidentes, estas
Onken y colaboradores (2004), también pudieron ya habían ocurrido al momento del diagnóstico de la
comprobar, en estudios moleculares, que existen dife- enfermedad de una manera indetectable o microscó-
rencias en la expresión de los genes en los melanomas pica (diseminación tumoral microscópica no detectable)
uveales. Esto permite que se puedan agrupar en dos (Eskelin, 2000). Por lo tanto, para mejorar la supervi-
clases o patrones distintos. Este estudio condujo a pro- vencia de los pacientes con melanoma uveal posterior
poner una clasificación molecular fundamentada en el hay que conocer cuáles son los que presentan un ries-
perfil de expresión de estos genes en los tumores con go elevado de desarrollarlas, previo a la acumulación
bajo riesgo de metástasis (clase 1) y, en los que se de una gran carga tumoral metastásica, ya que des-
asocian a un alto riesgo de estas (clase 2). Hay que pués que esto ocurre no se dispone de una terapéutica
destacar que estas alteraciones también se correla- efectiva y, por ende, son pobres los resultados que se
cionan con los cambios a nivel de los cromosomas, en alcanzan (Seregard, 1996; Gamel et al., 1983).
específico, con la monosomía 3 para la clase 2 o de Disponer de factores pronósticos confiables, exac-
alto riesgo y, la ganancia de 6 p, para la clase 1 o de tos y reproducibles es la base para alcanzar el objetivo
bajo riesgo y, por tanto, a un mal o de buen pronóstico de prolongar la vida de los pacientes con melanoma
respectivamente. uveal, lo que posibilita no solo identificar los que tienen
Estas alteraciones en la expresión de ciertos genes, un alto riesgo de desarrollar metástasis y quizás justifi-
encontradas en los melanomas, se corresponden con car la imposición de un tratamiento profiláctico (qui-
el conocimiento general que se tiene de la división de mioterapia o inmunoterapia) adyuvante en una etapa
las células eucarióticas y de su mecanismo de regula- temprana, sino que también, contribuye a mejorar la
ción y este proceso se fundamenta en el balance que calidad de vida en los pacientes que presenten un bajo
existe entre los factores que promueven o activan, así riesgo de metástasis, ya que sería posible asegurarles
como los que inhiben el crecimiento y la proliferación un mejor pronóstico de vida dentro de las reservas lógi-
celular. El cáncer, en última instancia, resulta de un cas que impone el padecer de una enfermedad maligna
desbalance irreversible de estos factores hacia un y, en sentido opuesto, el contar con un pronóstico des-
descontrolado crecimiento y proliferación al promo- favorable confiable les permite a estos pacientes reali-
verse la entrada o la progresión en el ciclo celular. Los zar una planificación de su vida personal, económica y
genes que promueven el crecimiento celular se cono- laboral mientras continúan disfrutando de un buen esta-
cen como protooncogenes y los antioncogenes o genes do general, lo que suele ser agradecido por ellos.
supresores del crecimiento son los que restringen la En la actualidad, el tratamiento sistémico no se
proliferación de las células. emplea de forma usual hasta que el desarrollo de las
Establecer con una mayor certeza y confiabilidad metástasis se detecte que, por lo general, ocurre entre
el pronóstico de vida de los pacientes con diagnóstico 2 y 5 años después. Ya, para esta etapa, se conocen
de melanoma uveal posterior es un paso importante bien los pobres resultados que se tienen con las tera-
para el tratamiento satisfactorio e integral de esta en- pias disponibles.
fermedad. El estado actual en relación a la no modificación
A pesar de la notable mejoría en el diagnóstico en la sobrevida de estos pacientes, a pesar de los avan-
certero y de las eficientes opciones de tratamiento que ces terapéuticos indica que, se necesita un cambio en
la estrategia integral de tratamiento del melanoma ta por estos estudios sin implicar un riesgo agregado a
uveal posterior si se quiere influir, de manera efectiva, los pacientes, debido a que es un método muy predictivo
en un incremento sustancial de la supervivencia. Para con una precisión muy comprobada.
alcanzar este objetivo se requiere, no solo de la identi- El empleo de las técnicas de estudio molecular
ficación precisa, temprana y oportuna al momento del propuesta por Onken y colaboradores (2004), también
diagnóstico de los pacientes que presentan un riesgo arroja resultados muy confiables para predecir la muer-
particularmente elevado de desarrollar metástasis, sino te por metástasis. En un inicio se analizaba en el tejido
que también se inicie de manera profiláctica una tera- tumoral un número elevado de genes (hasta 40 000),
pia sistémica adyuvante en una etapa inicial y solo la pero en la actualidad es posible realizar estas investi-
evaluación en el tiempo mediante la realización de los gaciones con un número mucho menor de genes me-
estudios pertinentes brindará la información necesaria diante el análisis de su expresión, por ejemplo, el aná-
para determinar si esta intervención precoz resulta lisis del gen DDEF1 o del NSB1, con la aplicación de
efectiva en lograr los objetivos propuestos. técnicas de reacción en cadena de polimerasa (PCR
La mayoría de los pacientes tratados reciben una por sus siglas en inglés) o las de plataforma
información pronóstica fundamentados en diversas inmunohistoquímica (Ehlers et al., 2005; Ehlers,
características clínicas como son el tamaño del tumor, Harbour, 2005) para conocer si las muestras de tejido
expresado este por medio de la altura tumoral o su tumoral analizadas pertenecen a la clase 1 o de bajo
diámetro mayor basal, la afectación de la coroides riesgo de metástasis o, por el contrario, si pertenecen
anterior (en particular si alcanza el cuerpo ciliar) o la a la clase 2 o de alto riesgo; lo que permite también
extensión extraescleral (Mooy, De Jong, 1996). Pero poder predecir el riesgo de enfermedad diseminada
estos parámetros carecen de la suficiente especifici- en estos pacientes. Hoy en día se sabe que, aproxima-
dad y objetividad para identificar por sí solos a los pa- damente de 55 a 66 % de los tumores pertenecen a la
cientes con un mayor riesgo de desarrollar metástasis, clase 1 (clasificación molecular) con un mínimo riesgo
debido a que en última instancia el comportamiento de metástasis; mientras que de 40 a 45 % de los tumo-
biológico del melanoma depende de los factores in- res son clase 2, con un elevado riesgo de metástasis
trínsecos presentes en su composición celular y de hasta 75 u 80 % en los 10 años siguientes.
genética, que son los que determinan su desarrollo más La utilización de las técnicas citogenéticas
que de las características clínicas antes descritas. (monosomía 3) o las moleculares (clase 1 y 2) estaban
Tampoco las características histopatológicas (cla- circunscritas, en sus inicios, al análisis del material
sificación de Callender) prueban ser lo suficientemen- místico que se obtiene de ojos enucleados o de tumo-
te precisas o confiables para establecer un pronóstico res resecados, lo que era una importante limitación
de vida para su empleo clínico rutinario (Gamel and para la extensión de estos estudios en la mayor parte
McLean, 1977; Gass, 1977; Mooy, De Jong, 1996; de los pacientes, debido a que la inmensa mayoría de
McLean, 1978). los melanomas uveales posteriores se tratan en la ac-
Se ha demostrado que dirigir la búsqueda de los tualidad mediante el empleo de modalidades de tra-
factores pronósticos hacia las características citoge- tamiento conservadores, lo que imposibilita el empleo
néticas del tumor, en particular el estudio de la de estas técnicas cuando se utilizan procederes como
monosomía 3, es altamente predictivo de la ocurren- la braquiterapia con placas radioactivas.
cia de las metástasis (Gambrielle et al., 2004; Scholes Recientemente se reporta con éxito la detección
et al., 2003; Kilic et al., 2005). El empleo de investi- de la monosomía 3 o del análisis molecular de la ex-
gaciones citogenéticas como factor pronóstico en el presión de genes durante el acto operatorio, mediante
estudio de los tumores no son exclusivos de la oftal- la toma de muestra de tejido por la técnica conocida
mología, es bien conocida su importancia predictiva como biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF)
en el estudio de las leucemias y linfomas (Le Beau, previo a la colocación de las placas de radioterapia
Rowley, 1986) donde los resultados que aportan de- (Midena et al., 2006), lo que posibilita extender la aplica-
terminan la realización o no de otros procederes médi- ción de este estudio a la mayor parte de los pacientes
cos que implican un alto riesgo para el paciente por que reciben diferentes tipos de tratamientos conser-
ser innecesarios además de costosos. Toda la infor- vadores, este hecho brinda la posibilidad de obtener
mación para determinar la conducta necesaria se apor- información in situ sobre el pronóstico de vida.
Resumen and is overexpressed in uveal melanoma. Clinical Cancer res.,

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Capítulo 35
Introducción a la microperimetría en las enfermedades

maculares más frecuentes
DR. ROBERTO ALEJANDRO GUERRA GARCÍA
Con el advenimiento de nuevas técnicas de imagen paciente en mantener estable la visión en un punto de
y de exploración psicofísica se ha hecho posible el abor- mira prefijado en un intervalo de tiempo determinado.
daje, tanto morfológico, como funcional de la retina, lo Analizando el contexto, surge la idea de conocer
cual permite el descubrimiento de nuevos mecanismos el umbral de sensibilidad retinal en la mácula, además
fisiopatológicos y la confirmación de otros que se plan- de la estabilidad y localización de la fijación, conjunta-
teaban solo en la clínica como el síndrome de tracción mente con la obtención de una retinografía que pudie-
vitreomacular y la formación de los agujeros maculares ra superponerse al examen y correlacionar así fun-
idiopáticos descritos por Gass y que se confirmaron ción con morfología. Esta idea fue puesta en práctica
después con el advenimiento de la tomografía de cohe- mediante la invención de SLO (scanning laser
rencia óptica (OCT) (Gass, 1998; Schuman, 2004). ophthalmoscope) de la casa alemana Rodenstock, el
A pesar de estos avances, la agudeza visual sigue cual proporcionaba todos estos datos gracias a la emi-
siendo el estándar dorado de las pruebas clínicas que sión de estímulos láser a puntos predeterminados de la
aún se practican, si bien su resultado no es una mues- retina cambiando paulatinamente sus intensidades
tra completa de la función visual (Owsley, Slogane, (Midena, 2007).
1987). Más tarde es desarrollado el MP1 (microperimeter-1)
La calidad de la función visual tiene un impacto de la casa NIDEK, que no es más que, un oftalmoscopio
importante en la actividad cotidiana humana, y la me- láser infrarrojo que contiene un panel de cristal líquido
jor agudeza visual corregida no mensura la calidad que se utiliza como pantalla de perimetría para los
visual necesaria para interactuar con el medio, debi- 45° centrales (microperimetría LCD). El principio de
do a que en cualquier escenario existen disímiles objetos la microperimetría o perimetría de fondo, como tam-
con tamaño y contraste muy variable de los prefija- bién se le denomina, asienta en la posibilidad de ver,
dos en los caracteres de la cartilla de Snellen. Así en tiempo real, la retina bajo examen con luz infrarroja
que cuantificar el umbral de sensibilidad a los estímu- emitida por una lámpara de alógeno por medio de un
los se puede convertir en una mejor forma de cuanti- lente que proyecta un estímulo de luz definido, sobre un
ficar la función visual (Midena, 2007). punto individual seleccionado de la retina, el cual retor-
La mejor agudeza visual corregida tampoco tiene na y pasa por el mismo lente y por otro adicional que
en cuenta un aspecto importante como lo es la fijación corrige la posible aberración esférica del paciente. De-
del paciente. Entiéndase por fijación, la capacidad del bido a que la proyección de la luz solo se relaciona con
los puntos anatómicos antes seleccionados y es inde- quedan así correlacionadas la fijación, sensibilidad y
pendiente de la fijación y de cualquier otro movimiento morfología retinal. Este resultado se muestra en dB,
ocular, el examinador obtiene la respuesta funcional del seudocolores o mapa interpolado de seudocolores.
área seleccionada mediante el accionar de un marca- La microperimetría permite determinar con pre-
dor por parte del paciente. cisión la localización y la estabilidad de la fijación,
Después de alineado el equipo para observar níti- además del umbral de sensibilidad retiniana en el área
damente los detalles del fondo se pide al paciente que macular.
mire fijamente a la imagen que se ha seleccionado El examen de seguimiento automatizado permite
como mira central (la capacidad de realizar esta ac- al médico evaluar la evolución natural de cualquier
ción en mayor o menor medida caracterizará la fija- enfermedad en la mácula y monitorizar el efecto de
ción del paciente). La mira central puede tener dife- cualquier intervención terapéutica sobre esta. Se com-
rentes formas y tamaños. El que más se utiliza es una pleta así el concepto actual de microperimetría de fon-
cruz (existen también en forma de círculo, cuatro cru- do, el que se aplica en diferentes enfermedades
ces, etc.) que puede variar de 0,5 hasta 20° y tener maculares que son motivo de consulta médica frecuen-
varios colores y grosores. te, y lo cual trata este capítulo.
Después de esta acción comenzarán a aparecer
los estímulos con una luminancia determinada en la Degeneración macular senil
pantalla LCD del equipo y, el paciente debe identifi-
La degeneración macular senil es la principal cau-
carlos pulsando un botón, lo cual permite conocer la
sensibilidad retinal. La luminancia del fondo blanco de sa de ceguera en el adulto mayor en los países de-
esta pantalla típicamente utilizada es de 4 apostiles (asb). sarrollados. Su prevalencia es de 1,2 % en los Estados
Los estímulos tienen una intensidad que varía de 0 Unidos, con un incremento de 20 a 37 % en individuos
(400 asb), a 20 decibeles (4 asb) con un equivalente por encima de los 75 años (Midena, 2007).
en una escala de seudocolores. El tamaño de los estí- La microperimetría demuestra ser de gran utilidad
mulos puede variar desde Goldmann I hasta V y su en todos los estadios y formas clínicas de esta enfer-
duración puede ser de 100 o 200 ms en dependencia medad. En estudios publicados por Schmidt-Erfurth y
de la predilección del examinador. Varias estrategias colaboradores (2004) en pacientes con neovascu-
umbrales se pueden programar, pero la que más se larizaciones coroideas en diferentes estadios, se en-
utiliza es la 4-2-1, lo cual no es más que la forma en contraron escotomas relativos en 100 % y absolutos
que el equipo va variando la luminancia de los estímu- en 88 % de los individuos.
los en dependencia de si son vistos o no. La eficacia de esta prueba también se demostró
La reducción de la sensibilidad umbral diferencial en la evaluación de los resultados de diferentes trata-
se reporta como un escotoma denso o absoluto cuan- mientos, como es el caso de la translocación macular.
do el estímulo más brillante (0 dB) no es visto. Un Existen estudios que demuestran buena agudeza vi-
escotoma relativo se reporta cuando existe una dismi- sual en pacientes que no presentan escotomas centra-
nución de la sensibilidad diferencial para la edad en un les densos y buena fijación luego de esta cirugía, al ser
área macular determinada. La sensibilidad macular examinados con el scanning laser ophthalmoscope
media se puede hallar, conjuntamente con la localiza-
(Fujii et al., 2002).
ción y estabilidad de la fijación. Esta última en depen-
Algunas alteraciones visuales ocasionadas por la
dencia del porcentaje del examen que es capaz de
degeneración macular senil solo se pueden explicar
mantenerse dentro de los 2° centrales.
El examen puede ser estático o, cinético, manual gracias a la microperimetría, tal es el caso de la dismi-
o automático. El equipo cuenta con protocolos especí- nución de la sensibilidad retinal en ojos con cambios
ficos para diferentes enfermedades. Es posible perso- inespecíficos del epitelio pigmentario (EP), en pacien-
nalizar cada examen si se escoge la cantidad de estí- tes que ya tienen una degeneración macular senil en
mulos que se proyectarán, su localización y número el ojo adelfo (Fig. 35.1). Este hallazgo se demuestra
de grados que se pretende explorar. Existen protoco- incluso, meses antes de que sea posible el diagnóstico
los peripapilares para utilizarse en enfermedades con otra prueba (Midena, 2007).
nueroftalmológicas y en el glaucoma. Este examen también permite conocer la correla-
Al final del examen se toma una retinografía en ción entre el tamaño y la centralidad de los escotomas
color que es superpuesta a la infrarroja del examen, absolutos y la velocidad de lectura de los pacientes
(Ergun et al., 2003), así como la localización del punto También, el escotoma provocado por la atrofia puede
de fijación (PRL por sus siglas en inglés) después de ser muy central, en este caso el paciente toma un nue-
una cicatriz atrófica foveal, secuela de esta enferme- vo PRL excéntrico a esta área donde la sensibilidad
dad. El cambio del PRL a un lugar más conveniente retinal está afectada en menor cuantía. Este paciente
después del entrenamiento que se practica durante la referirá menor agudeza visual y quizá mayor campo
rehabilitación visual, también se puede documentar visual (Midena, 2007).
mediante la perimetría de fondo (Nilsson et al., 2003). La perimetría de fondo también tiene valor
predictivo para futuras pérdidas visuales en pacientes
enfermos con la forma seca de la enfermedad. El
Geographic Atrophy Natural History Study
(GANHS) demostró que, los pacientes con puntos con
escotoma por fuera del círculo de 1° que rodea a la
fijación incrementaban la posibilidad de futura pérdida
visual (Sunnes et al., 1997). Este estudio tuvo también
un resultado muy interesante, 17 % de los pacientes
con atrofia geográfica bilateral ganaron 2 líneas o más
de Snellen en su peor ojo tras un seguimiento con
perimetría de fondo de 3 años. Esto se debe, al ya
citado cambio de PRL por el paciente. El PRL más
frecuente en pacientes con atrofia geográfica, que
compromete a la mácula, es cuando queda el escotoma
secundario a la derecha del PRL (al observarlo en la
retinografía que ofrece el MP1 al final de la prueba).
La segunda localización en frecuencia es cuando que-
Fig. 35.1. Disminución de la sensibilidad macular sobre irregularida- da el escotoma por encima de la fijación, seguidas por
des inespecíficas del epitelio pigmentario en el ojo derecho de un
paciente que ya posee una degeneración macular senil, en estadio las localizaciones del escoma por debajo y a la izquier-
avanzado, de su ojo izquierdo. da de la fijación con mucha menor frecuencia. Este es
mucho más común en estudios con pacientes en que
Atrofia geográfica su escritura comienza por la izquierda, de ahí que el
desarrollo de un nuevo PRL se deba, posiblemente, al
Es la forma avanzada de la degeneración macular
ejercicio de la lectura (Midena, 2007; Rohrschneider
senil seca, la cual a diferencia de la forma húmeda,
et al., 2008). Otros autores plantean que es más fre-
toma el área foveolar en estadios más tardíos, for-
cuente que el PRL se encuentre por encima de un
mando zonas de escotomas con localización central.
escotoma central, lo que es muy posible se deba a la
Al llegar este momento, con frecuencia el paciente
mayor cantidad de estímulos percibidos en los secto-
tiene buena agudeza visual y, en cambio, no es capaz
res inferiores del campo visual en la vida cotidiana
de leer con fluidez. Este fenómeno solo se puede ex-
(Greenstein et al., 2008).
plicar gracias a la microperimetría al demostrarse que
Esta modificación espontánea del PRL se puede
existe un escotoma central que excede la proyección
utilizar por los equipos de trabajo de baja visión. Los
retinal que tiene una letra de tamaño común de un
pacientes que sufren esta enfermedad, así como otras
manuscrito (Midena, 2007; Nilsson et al., 2003).
maculopatías que provocan escotomas centrales ab-
En este caso la agudeza visual obtenida subestima
solutos se pueden entrenar para movilizar su PRL ha-
la pérdida visual que experimenta el paciente, no así la
microperimetría. cia zonas donde los fotorreceptores se encuentran más
Mediante esta prueba se puede explicar la causa conservados y existe mejor sensibilidad retinal. Esta
de que, en esta enfermedad, la pérdida visual no sea actividad solo se puede monitorizar por el micro-
brusca. La evolución lenta con toma tardía del área perímetro (Owsley, Slogane, 1987).
foveolar trae consigo que muchas veces una gran área
de atrofia que provoca áreas de escotoma se desarro- Neovascularización coroidea
llen rodeando la fóvea, quedando un islote central sano La evolución de la degeneración macular senil
con buena visión pero un campo visual muy reducido. húmeda se caracteriza no solo por pérdida progresiva
de la agudeza visual, sino que también presenta un de pacientes con degeneraciones húmedas, sin embar-
deterioro progresivo de la sensibilidad retinal y de la go Fujii los encontró solo en 28 %. La mayor diferencia
estabilidad, conjuntamente con centralidad de la fija- entre ambos estudios es la duración de los síntomas, los
ción. Desarrollándose después escotomas densos más cuales eran de más larga data en el primero.
precozmente que en la forma seca (Midena, 2007). Se ha planteado además relación entre los esco-
La fijación se mantiene dentro de parámetros nor- tomas más densos y las membranas neovasculares
males mientras el escotoma no excede los 2° centra- clásicas al inicio de su evolución, no siendo así en
les. Midena y colaboradores en estudios recientes en- los estadios más avanzados de la enfermedad
contraron fijación excéntrica en 63 % e inestable en (Midena, 2007). También se observa mayor densidad
38 % de los casos, durante un seguimiento de 12 me- del escotoma en estadios iniciales de pacientes con
ses a pacientes con esta enfermedad. Aunque frecuen- angiomatosis retinal (RAP por sus siglas en inglés).
temente excéntrica, la fijación se mantuvo estable, aun Midena plantea (resultados sin publicar) que este fe-
más en pacientes con síntomas de mayor duración. nómeno, al igual que en las membranas clásicas, se
Esto demuestra que el sistema visual necesita tiempo debe a la lesión temprana de los fotorreceptores.
para desarrollar un nuevo PRL funcional.
La localización de la fijación, al igual que en la Evaluación de los métodos de tratamiento
atrofia geográfica, se plantea con mucha frecuencia Existen en la actualidad diferentes métodos para
localizada en la parte superior o a la derecha del tratar esta enfermedad. Tanto la fotocoagulación di-
escotoma indistintamente por diferentes autores recta (FC), la terapia fotodinámica (TFD), la terapia
(Midena, 2007; Greenstein et al., 2008). Las teorías con antiangiogénicos y los métodos quirúrgicos, son
que se invocan en cada uno de los casos son las mis- susceptibles de ser evaluados con microperimetría, en
mas que en los pacientes portadores de atrofia geo- adición a la ya clásica usada agudeza visual.
gráfica (Fig. 35.2). La fotocoagulación de lesiones extrafoveales pre-
servan la sensibilidad macular y mejoran la fijación, la
cual puede incluso ser nuevamente central en caso de
haber tenido localización excéntrica (Rohrschneider
et al., 1997).
La eficacia de la terapia fotodinámica también se ha
evaluado con la perimetría de fondo e, incluso, su influen-
cia temporal sobre la sensibilidad retinal debido a la
hipoperfusión coroidea que provoca este tratamiento.
En un estudio efectuado por Schmidt-Erfurth y
colaboradores (2003), se encontró una diferencia sig-
nificativa (p=0,0005) entre los valores de sensibilidad
retinal a la semana y al mes consecutivo al tratamien-
to con la terapia fotodinámica en 15 pacientes, lo que
mostró una caída inicial de la sensibilidad retinal con
una mejoría final.
Estudios publicados recientemente muestran re-
sultados alentadores en el tratamiento de esta enfer-
Fig. 35.2. Perimetría de fondo de paciente con membrana neovascular medad con antiangiogénicos como el ranibizumab. Al
que muestra la presencia de un escotoma denso central y el desplaza- seguir a los pacientes tratados con agudeza visual,
miento superior y nasal del PRL (Imagen cortesía del Dr. Rafael
González). tomografía con coherencia óptica y microperimetría
se evidencia una recuperación marcada de la agudeza
La disminución de la sensibilidad retinal se relacio- visual y los grosores maculares. Parravano y colabo-
na con la aparición de alteraciones morfológicas como radores (2008), después de un corte efectuado a
hemorragias, edema retinal, entre otros. La densidad las 24 semanas de iniciado el tratamiento plantea
del escotoma está estrechamente relacionada con la que la sensibilidad retinal mostró una recuperación
duración de los síntomas. Midena y colaboradores en- lenta desde 3,89 +/– 3,0 dB al inicio del estudio, hasta
contraron escotomas absolutos en 63,4 % de su serie 6,61 +/– 3,4 24 dB (P = 0,044).
Incluso existen recientes trabajos publicados en los mero de pacientes (71 %) que después de operados
que se ensayan tratamientos combinados de terapia presentan disrupción de los fotorreceptores y otros
fotodinámica y ranibizumab que muestran la misma re- hallazgos en la tomografía con coherencia óptica (Smith
lación entre la visión, los grosores maculares y la sensi- et al., 2008).
bilidad retinal (Kiss et al., 2008). Lo que demuestra una Al igual que en nuestro estudio, esto se puede de-
vez más el valor de esta prueba para un abordaje más ber a daño reversible de los fotorreceptores (como la
completo de las enfermedades maculares. disrupción por ejemplo) que se expresa por el estado
En cuanto a los métodos quirúrgicos como la indemne de la fijación pero esta alteración morfológica
translocación macular, los cuales intentan ofrecer un trae como resultado una disminución de la sensibilidad
medio subretinal favorable para los fotorreceptores retinal (Fig. 35.3). Este daño reversible puede ser la
todavía viables, la microperimetría es una herramienta causa de que, como plantean otros autores, la agude-
de inestimable valor para determinar en el preo- za visual continúa su mejora incluso hasta al año de la
peratorio el pronóstico visual. Se plantea que ojos con intervención (Boixadera, 2003).
mejor sensibilidad retinal y fijación tendrán mejores
resultados tras el acto quirúrgico, lo que demuestra
posiblemente la presencia de fotorreceptores viables
(Schmidt-Erfurth et al., 2004).
En estos casos es particularmente importante la
valoración de la fijación, pues esta parece ser más
fiable que la agudeza visual y que la sensibilidad retinal.
En la evolución posoperatoria de los pacientes so-
metidos a translocación macular se ha observado que
el área que antes estaba sobre la neovascularización
mejora la sensibilidad retinal, aunque muchas veces
no alcanza la sensibilidad de las zonas que nunca estu-
vieron afectadas. Se demuestra así la importancia del
medio subretinal en la patogenia de la enfermedad y, a
su vez, la posibilidad de un daño remanente de los
fotorreceptores que estuvieron sobre los neovasos Fig. 35.3. Paciente operado de desprendimiento regmatógeno de
retina de localización temporal superior. Se observa disminución de la
(Chieh et al., 2008).
sensibilidad retinal en relación a la topografía del desprendimiento.
La fijación se mantiene estable dentro de los 2° centrales.
Desprendimiento de retina
En el estudio efectuado en nuestro centro la micro-
La microperimetría permite el abordaje morfológico
perimetría, conjuntamente con los hallazgos de la
y funcional de la mácula de pacientes operados por
tomografía con coherencia óptica demostró que, el
desprendimiento de retina. Esta prueba, conjuntamen-
estado funcional y anatómico de la retina no está en
te con la tomografía con coherencia óptica ha permiti-
su totalidad recobrado después de la cirugía en los pri-
do comenzar a comprender el por qué, en ocasiones,
meros meses. También se puso en evidencia el valor
pacientes operados sin contratiempo y con imágenes
de estas pruebas en la evaluación de la morfología y
oftalmoscópicas normales no alcanzan buena agude-
función visual en estos pacientes, en especial la micro-
za visual.
perimetría, la cual mostró menor variabilidad que la
En estudio que realizamos en el Instituto Cubano
agudeza visual durante el estudio, por lo que se encon-
Oftalmológico “Ramón Pando Ferrer” se siguieron
tró posiblemente mayor valía en la evaluación de la
26 pacientes operados con implante escleral. La agu-
función macular (Guerra et al., 2008).
deza visual media obtenida fue 0,41; la fijación se com-
portó mayormente sin alteraciones, lo que no ocurrió
con la sensibilidad macular media, la cual se mantuvo Edema macular diabético
baja hasta los 6 meses de seguimiento (11dB) (Guerra El edema macular diabético (EMD) es una mani-
et al., 2008). festación frecuente de la retinopatía diabética y la ma-
Recientes estudios publicados también muestran yor causa de ceguera legal en diabéticos tipo 2
anomalías de la sensibilidad macular en un gran nú- (Midena, 2007).
En la actualidad existen varios métodos como la Síndrome de tracción vitreomacular

sensibilidad al contraste, la nictometría, el electrorre-
Este se puede producir por un desprendimiento
tinograma y los potenciales evocados, que pueden de-
incompleto del vítreo posterior (DVP), por una con-
mostrar daño retinal en pacientes diabéticos antes que
tracción espontánea del cortex vítreo a nivel macular
la agudeza visual.
sin desprendimiento vítreo posterior (al menos de ini-
El problema estriba en que estas pruebas ofrecen
cio) y por contracción de restos hialoideos después de
información de una parte más o menos central de la
un desprendimiento vítreo posterior. Este último pro-
retina, sin ser exactos para la mácula y no son capa-
ceso provoca la formación de las membranas
ces de correlacionar la función visual con el aspecto
epirretinales (MER), a su vez todas estas condiciones
morfológico del fondo.
pueden conllevar, de una forma u otra, a la formación
Con el advenimiento de la perimetría de fondo se
de un agujero macular (Gass, 1998; Midena, 2007).
ha hecho posible alcanzar este objetivo (Midena, 2007).
Se ha demostrado que, tanto los grosores maculares
obtenidos por la tomografía con coherencia óptica,
Membrana epirretinal
como la agudeza visual no tienen correlación entre sí Las membranas epirretinales no son más que pro-
y, el abordaje funcional de la mácula queda incomple- liferaciones fibrosas que se desarrollan en la cara in-
to solo con la agudeza visual, por lo que la micro- terna de la retina y su contracción provoca distorsión
perimetría pudiera ser una herramienta importante en retinal por arrugamiento y edema macular por extra-
la detección precoz de edema macular diabético vasación local (Gass, 1998; Midena, 2007).
(Midena, 2007; Rohrschneider et al., 2008). La microperimetría provee valiosa información en
Recientemente Vujosevic y colaboradores (2008) ha el diagnóstico y seguimiento preoperatorio y poso-
estudiado la fijación de pacientes con edema macular peratorio de las membranas epirretinales. En el esta-
diabético y su relación con los hallazgos oftalmoscópicos. dio de membrana celofánica es típico que la sensibili-
Los pacientes alcanzaron una mejor agudeza visual dad retinal se encuentre conservada (Fig. 35.4). Ya en
corregida de 20/50 (Snellen) en 52 % de los casos. La el estadio de Pucker macular pueden existir escotomas
fijación fue central en 71,51 % y estable en 74,3 %. Esta de densidad variable y relativa inestabilidad de la fija-
variable no tuvo relación significativa con ningún hallaz- ción (Fig. 35.5). La caída abrupta de la agudaza visual
go oftalmoscópico excepto con los exudados duros y de la sensibilidad retinal son criterios de tratamiento
subfoveales (p=0,004 y 0,0046 respectivamente). quirúrgico de esta enfermedad. La presencia de
Los autores plantean que el daño irreversible de escotomas absolutos en la evaluación preoperatoria
los fotorreceptores se produce tardíamente en el ede- es un factor predictivo negativo. Se ha observado que,
ma macular diabético y que este pudiera estar relacio- en pacientes con igual agudaza visual antes de la ciru-
nado con el cúmulo de exudados duros o con una de- gía, la recuperación visual posoperatoria ha sido más
generación nuerorretinal debido a la diabetes mellitus ostensible en los pacientes que presentaban mejor sen-
en sí y no con el aumento del grosor retinal ni a la sibilidad retinal antes de la cirugía (Varano et al., 1998).
presencia de quistes intrarretinales como han postula- La localización del PRL preoperatorio es muy im-
do otros autores. portante, a fin de evitar la manipulación excesiva de
Sin embargo, existen numerosos estudios que plan- esa zona durante la cirugía para conservar la habilidad
tean correlación negativa entre el grosor y la sensibili- de lectura del paciente (Haritoglou et al., 2001).
dad retinal (Midena, 2007; Rohrschneider et al., 2008; En estudios efectuados por Midena se encontró
Vujosevic et al., 2006). correlación entre la agudeza visual y la sensibilidad
Parece ser que las alteraciones en la fijación evi- macular, lo que no ocurre entre el grosor retinal y las
dencian daño irreversible de los fotorreceptores, mien- dos pruebas previamente mencionadas. El profesor
tras que la disminución de la sensibilidad macular debe Midena presume que tiene más valor el tiempo de evo-
indicar perturbación transitoria de la función de estas lución del engrosamiento retinal que su severidad en sí.
células. Nuevamente la microperimetría parece ser un En cortes preliminares de un estudio similar que
examen, que si no debe ser el único, no debe estar realiza la doctora Violeta Rodríguez en nuestro centro
ausente en el diagnóstico y seguimiento del edema (datos sin publicar) tampoco se ha encontrado corre-
macular diabético, para determinar la reversibilidad o lación entre los grosores maculares y la sensibilidad. La
no del proceso. sensibilidad retinal media preoperatoria fue de 9,5 dB y
evidenció una mejoría posoperatoria significativa Agujero macular

(p=0,03), conjuntamente con la localización de la fija- La introducción de la microperimetría para el diag-
ción (p=0,05). La mejoría de la estabilidad de la fija- nóstico y seguimiento del síndrome de tracción
ción no fue significativa después del tratamiento. Este vitreomacular ha permitido diferenciar, de forma fun-
estudio en proceso, al igual que otros ya publicados, cional, los seudoagujeros, los agujeros de grosor par-
evidencia que la microperimetría y la tomografía con cial, los agujeros maculares inminentes y los agujeros
coherencia óptica se están convirtiendo en exámenes maculares a todo grosor entre sí. Este último siempre
mandatorios para el abordaje quirúrgico de las mem- va a presentar un escotoma absoluto central rodeado
branas epirretinales. de un anillo perilesional, que presenta un escotoma
relativo de variable densidad y el PRL se encuentra
siempre en un punto adyacente al escotoma (Fig. 35.6).
En el seudoagujero y el agujero lamelar, sin embar-
go, la sensibilidad está normal o solo disminuida, y la fija-
ción se mantiene sin alteraciones debido a la persistencia
de las capas retinales más externas. La microperimetría
tiene gran importancia para estos casos, pues los autores
coinciden, teniendo en cuenta que estas formas clínicas
casi siempre evolucionan a agujeros a todo grosor, que el
examen preoperatorio con esta prueba puede predecir
en gran medida el resultado visual de la cirugía, en de-
pendencia de la presencia o no de escotomas densos. No
se debe olvidar la importancia que tiene también el tiem-
po de evolución de los síntomas (Midena, 2007;
Rohrschneider et al.; Wakabayashi et al., 2008).
Varios autores plantean la utilidad de la micro-
perimetría para el diagnóstico de esta enfermedad, su
Fig. 35.4. Membranas epirretinales en estadio celofánico. Obsérvese evaluación preoperatoria y el seguimiento después de
que la sensibilidad retinal se encuentra discretamente disminuida (aún
dentro de límites normales) en las zonas en relación con la prolifera-
la cirugía. Se ha llegado a postular que el hallazgo de
ción. La fijación se mantiene normal. una caída importante de la sensibilidad retinal, inde-
pendientemente de la agudeza visual, es una indica-
ción quirúrgica (Midena, 2007; Rohrschneider et al.,
2008; Vujosevic et al., 2006).
Fig. 35.6. Paciente portador de agujero macular en estadio 4. Obsér-

Fig. 35.5. Pucker macular. La prueba evidencia la presencia de escotomas vese el escotoma absoluto central rodeado de un anillo de escotoma
absolutos de localización paracentral, en relación a la proliferación y al relativo. El PRL se encuentra desplazado típicamente hacia arriba y
plegamiento retinal. La fijación se mantiene inalterada. nasalmente al escotoma (Imagen cortesía del Dr. Julio C. Molina).
La evaluación preoperatoria del PRL es impor- ban en el preoperatorio. Estos hallazgos se mantuvie-
tante para no dañar esa zona durante la manipulación ron estables durante 32 meses de seguimiento.
quirúrgica y detecta si nuevamente se mueve a la fóvea En nuestro instituto se efectuó un estudio con el
después de la cirugía. Cuando el PRL tiene localiza- objetivo de caracterizar anatomofuncionalmente, me-
ción excéntrica se encuentra por lo general adyacente diante tomografía con coherencia óptica y la micro-
al escotoma foveal en la zona supratemporal, en ojos perimetría, a 60 ojos con agujero macular idiopático
derechos y, supranasal en ojos izquierdos. Esto ocurre (Molina, 2008). Este trabajo permitió evaluar desde el
espontáneamente para preservar el campo visual in- punto de vista funcional, mediante la perimetría de fon-
ferior y la habilidad de leer (Midena, 2007; Rohrschnei- do, a los denominados estadios 0 por tomografía con
der et al.; Greenstein et al., 2008). coherencia óptica en ojos contralaterales supuestamen-
En el posoperatorio a pesar de lograrse, en gran te sanos. Este es un fenómeno ya descrito por Chan
cantidad de casos, un éxito anatómico, muchas veces (2004) pero que nunca se había abordado con el MP1.
los pacientes refieren molestias visuales que son de- En el estudio se encontraron escotomas relativos
tectadas de manera fácil por medio del microperímetro, en todos los estadios evolutivos, incluso el 0 (sensibili-
el cual muestra un escotoma paracentral de densidad dad media de 12,5 dB). Los escotomas absolutos es-
variable (Midena, 2007; Rohrschneider et al., 2008). tuvieron presentes a partir del estadio 1 B. La fijación
Se ha sugerido que esto podría estar relacionado se mantuvo central y estable en la mayoría de los ca-
con las manipulaciones propias de la técnica quirúrgi- sos y mostró tendencia a la dispersión a medida que
ca. Si bien el pelado de la membrana limitante interna avanza el estadio.
garantiza una elevada tasa de éxito anatómico, esta Después de sometidos a intervención quirúrgica,
maniobra trae alteraciones funcionales que se pueden existió mejoría significativa de la agudeza visual, el
relacionar con los hallazgos clínicos encontrados en el grosor retinal y la sensibilidad macular media (Molina,
posoperatorio (Fig. 35.7). 2008). Este estudio concluyó que, la microperimetría
es una herramienta importante para detectar altera-
ciones funcionales en estadios precoces en ojos con-
tralaterales sanos, lo que a su vez permite una valora-
ción integral preoperatoria y posoperatoria del binomio
función morfología en asociación con la tomografía
con coherencia óptica.
Coroideopatía serosa central

La coroideopatía serosa central (CSC) es una en-
fermedad que provoca varios síntomas subjetivos que
no siempre se acompañan de pérdida visual. Estos
pacientes presentan una zona paracentral con pérdida
de sensibilidad retinal (nunca llega a provocar esco-
tomas densos en ataques iniciales) que tienen buena
correlación con la zona, con líquido por debajo de la
retina neurosensorial que se detecta en la tomografía
Fig. 35.7. Agujero macular después de su abordaje quirúrgico. El cierre de coherencia óptica, lo que no ocurre con la agudeza
anatómico es completo, a pesar de esto se observan puntos
paracentrales superiores con caída de la sensibilidad retinal, posible-
visual (Rohrschneider et al., 2008).
mente relacionados con la manipulación en el acto operatorio (Ima- Ozdemir y colaboradores (2008) encontraron en su
gen cortesía de la Dra. Violeta Rodríguez). estudio de caso-control una significativamente baja agu-
deza visual y sensibilidad media central y paracentral
Wakabayashi y colaboradores (2008) en su estu- en los casos afectados de coroidopatía serosa central
dio encontraron escotomas paracentrales en 56 % de de su serie, con respecto a los controles. No así la fija-
los 99 pacientes de su serie, de estos 75 % presenta- ción, la cual se mantuvo predominantemente central en
ban escotomas absolutos. Los autores plantearon que, todos los casos con coroidopatía serosa central. Tam-
al menos los 2/3 de estos escotomas no se encontra- bién la fijación fue estable en un gran número de casos,
alcanzando 89 % (Ozdemir et al., 2008). De nuevo esta Resumen

diferencia de comportamiento parece estar relacionada
con la afectación de la fijación solo cuando el daño es Este capítulo proporciona un abordaje inicial a la
irreversible como se había expresado antes. novedosa técnica de la perimetría de fondo. Muestra
Luego de resuelto el evento agudo e, incluso, me- algunas experiencias publicadas por autores interna-
ses después de normalizarse la agudeza visual, el pa- cionales y en trabajos efectuados en nuestro centro
ciente puede aquejar manifestaciones subjetivas. En que tratan la correlación de los hallazgos morfológicos
este momento vuelve a ser la microperimetría el exa- y la función retinal, en pacientes con enfermedades
men que muestra de manera cabal el estado funcional maculares que son causa frecuente de consulta.
de la mácula, encontrándose alteraciones de la sensi- Esta prueba de la mano de la tomografía con cohe-
bilidad retinal en el área afecta (Fig. 35.8). Estos ha- rencia óptica permite mejorar el tratamiento del pacien-
llazgos funcionales, en ocasiones, solo se pueden dete al diagnosticar estas enfermedades en estadios, anti-
tectar con esta prueba, ya que ni el electrorretinograma guamente subclínicos, antes de la introducción de este
multifocal muestra alteraciones relevantes al exami- examen e, incluso, su evaluación después de diferentes
nar estos casos (Rohrschneider et al., 2008; Ozdemir, técnicas de tratamiento. Es importante recordar que no
Karacorlu et al., 2008). son infrecuentes los “resultados desalentadores” des-
pués de las intervenciones practicadas sin complicacio-
nes, aun en pacientes oftalmoscópicamente normales,
como ocurre en el desprendimiento de retina.
Gracias a la microperimetría se puede, por prime-
ra vez, correlacionar los síntomas del paciente, los
hallazgos anatómicos y la función macular y se puede
comprender así la relación entre la densidad, tamaño
y localización de los escotomas con las alteraciones
de las actividades diarias que refiere el paciente como
la lectura, la deambulación, etc.; dándole un nuevo
enfoque a la atención de la función visual de estos
pacientes que, la utilización única de la mejor agudeza
visual corregida no puede ofrecer.
Por último, la utilización de este examen por los
equipos de baja visión, ofrecen la posibilidad de entre-
namiento de la fijación, aumentan su estabilidad y la
creación de nuevos PRL, lo que la convierte en un
elemento más en la planificación y evaluación de los
Fig. 35.8. Coroideopatía serosa central en resolución. Se identifica tratamientos de rehabilitación ortópticos.
claramente una zona con alteraciones residuales del epitelio La microperimetría ofrece una imagen cualitativa
pigmentario en relación con un punto con caída de la sensibilidad y cuantitativa del diagnóstico, tratamiento y rehabilita-
retinal (12 dB). Estos hallazgos se encuentran en relación con las
molestias visuales que aquejaba el paciente aún en este momento. ción de la enfermedades maculares nunca antes puesta
a la disposición de los oftalmólogos.
Recientemente se han llevado a cabo estudios que
involucran al Spectral-Domain OCT y al MP1, los Bibliografía
cuales muestran que estas zonas centrales y Boixadera A. (2003): Descripción y Análisis de los Hallazgos con
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Capítulo 36
Autofluorescencia de fondo
DRA. ILEANA VILA DOPICO
Con el desarrollo de las nuevas técnicas de ima- Heidelberg Engineering (1995), introduce el
gen en los últimos años, el procesamiento de la foto- confocal SLO (Heidelberg Retina Angiograh, HRA),
grafía del fondo de ojo se ha simplificado y mejorado, con la posibilidad de realizar angiografía fluoresceínica
permitiendo la aparición de nuevas herramientas que (AGF). En 1997 se mejoró y se logró obtener simultá-
facilitan el diagnóstico, pronóstico y seguimiento de neamente angiografía fluoresceínica y la angiografía
diversas alteraciones de la retina; tal es el caso de la con verde indocianina (ICG del ingles indocyanine
imagen de alta calidad de autofluorescencia de fondo green angiography) denominándolo HRA2
(AFF) que se logra con el láser oftalmoscopio de barri- (Staurenghi et al., 2007).
do confocal (cSLO por sus siglas en inglés, confocal Esta versión HRA2 es un oftalmoscopio láser
Scanning Ophthalmoscope). confocal de barrido que permite la adquisición de imá-
Jackmang y Webster (1886) toman la primera fo- genes de fondo de ojo con alta calidad. Su funciona-
tografía de fondo (Gili Mansa novo, 2004). Bhrendt miento se fundamenta en enfocar un haz de luz sobre
(1965) publica los primeros trabajos sobre fotografía la retina, desplazarlo rápidamente sobre la zona de in-
de fondo con luz monocromática refiriéndose a esta terés (barrido) y registrar la luz devuelta desde el fon-
como Spectral Reflectance Photography (Behrent, do del ojo.
Slipakoff, 1976). Ya, en los años 70, Delori y Ducrey La digitalización regula la señal para diferentes
profundizaron el estudio de la fotografía retiniana con posiciones del haz y así formar una imagen de la reti-
filtro, tanto en el fondo de ojo normal, como en el pato- na situando el detector en un plano conjugado con la
lógico (Ducreg et al., 1979). retina y con la utilización de una pequeña apertura (pin
En la década de los 80 aparecen los sistemas de hole) se obtienen imágenes a diferentes profundida-
imagen digital, lo que representó un gran avance en la des del tejido retiniano. Estas características permiten
obtención y procesamiento de las imágenes, ampliándose desarrollar sistemas aplicables en la clínica (Staurenghi
las aplicaciones de las cámaras fundoscópicas en la clí- et al., 2007; Staurenghi et al., 2005).
nica como fue el Scanning Laser Opthalmoscope Por medio del HRA2 se pueden obtener distin-
(SLO). Esta tecnología se desarrolla en Boston por tos tipos de imágenes, como son la fotografía
Webb y Hughes (1989) y se introduce en la práctica infrarroja (IR), fotografía con luz verde (RF del in-
clínica por la Rodenstock con el oftalmoscopio de barri- glés red-free libre de rojo), autofluorescencia de
do láser no confocal (Webb et al., 1981). fondo (AFF), angiografía fluoresceínica (AGF),
angiografía con verde indocianina (ICG), imagen del diagnóstico, documentación de cambios a lo largo del
segmento anterior (para el estudio de la neovas- tiempo, visualización de la progresión de la enferme-
cularización iridiana) e imágenes panorámicas dad, indicadores de pronóstico y supervisión de nue-
(150 °) de la retina, cuando se asocia el lente de Stau- vas terapias.
renghi (Staurenghi et al., 2005). Esta nueva técnica de imagen del fondo de ojo re-
Desde hace años se conoce por estudios presenta un reto para la realización de estudios multi-
histopatológicos que, la autofluorescencia está presente céntricos randomizados, para ahondar en la fisiopatología
en el epitelio pigmentario retiniano (EPR) debido a la y tratamiento de enfermedades de la retina que, a pesar
presencia de la lipofuscina, que es un pigmento fluo- del desarrollo de la técnica, son aún controversiales y
rescente ausente en el epitelio pigmentario retiniano en algunos casos poco eficientes.
fetal y del recién nacido pero se acumula con la edad
(Sparrow et al., 2005; Spaide, 2003). Origen de la fluorescencia de fondo
Una de las funciones principales del epitelio
Fluorescencia es luminiscencia, se caracteriza por
pigmentario retiniano es la digestión, por acción
la emisión de luz en un corto tiempo después de esti-
lisosomal, de los discos de los segmentos externos de
mularse por una energía excitadora. La luz se absorbe
los fotorreceptores que contienen ácidos grasos
por los fluoróforos lo que causa que los electrones se
polisaturados, subproductos derivados del ciclo visual
exciten a un nivel superior. Los electrones permane-
(retinol) y proteínas. Este proceso es normalmente muy
cen en estado de excitación por nanosegundos duran-
eficiente, pero pequeñas fracciones son, en ocasio-
te el cual emite energía hasta que recupera su estado
nes, desde el punto de vista químico no degradadas y
normal (Staurenghi et al., 2007).
se acumula en el lisosoma de las células del epitelio
pigmentario retiniano. Esta fracción no digerida es la Muchos de los tejidos oculares manifiestan fluores-
lipofuscina, la cual produce una autofluorescencia cencia en dependencia de sus propiedades biológicas y
amarillo-anaranjada cuando se estimula con luz azul. de la longitud de onda excitante. Las estructuras ocula-
Para esto, esta sustancia tiene varios fluoróforos que res que más autofluorescen son el epitelio de la cornea,
absorben luz y emiten fluorescencia; siendo el princi- el endotelio vascular, el cristalino, pigmentos del epitelio
pal A2E (nombre que deriva de dos moléculas de pigmentario retiniano y el drusen (Spaide, 2003).
aldehído de vitamina A y una molécula de etanolamine) La fuente principal de autofluorescencia macular es
(Staurenghi et al., 2007; Sparrow et al., 2005). la lipofuscina del epitelio pigmentario retiniano, derivada
La evaluación del nivel de autofluorescencia de del insuficiente metabolismo de este en la digestión de los
fondo representa un balance entre la acumulación y la segmentos externos de los fotorreceptores (Sparrow et
aclaración de la lipofuscina, así como la actividad al., 2005; Delori et al., 1995; Villegas, 2005).
metabólica de los fotorreceptores y del epitelio Este pigmento tiene una amplia banda de excita-
pigmentario retiniano. Evidencias de la aclaración pue- ción, entre 300 nm y 620 nm (ultravioleta azul) con
den estar inducidas por distintos factores como cons- pico entre 480 nm y 510 nm y, la emisión, entre
tante degradación de los cuerpos residuales de este 480 nm y 800 nm, con un pico entre 600 nm y 640 nm.
epitelio y acción fagolisosomal (Spaide, 2003). Esta característica fluorescente es la que permite ver
La acumulación elevada de lipofuscina en el epi- y medir la lipofuscina (reflectometría) y representa un
telio pigmentario retiniano representa disfunción en reto para entender mejor los cambios biológicos que
este y se le atribuye su atrofia como ocurre en la dis- se asocian al envejecimiento (Staurenghi et al., 2007;
trofia autosómica recesiva macular de Stargardt. Tam- Villegas, 2005).
bién este cúmulo de material se implica en la pérdida La lipofuscina es potencialmente nociva para el
de la visón de otras enfermedades maculares como la epitelio pigmentario retiniano por su acción fotosensible
enfermedad de Best y la degeneración macular aso- ante la luz azul, lo que genera radicales libres dentro
ciada a la edad (DMAE) (Spaide, 2003; Delori et al., de la célula de este epitelio o como gránulos aislados.
1995; Villegas, 2005). Contiene distintos componentes fluorescentes, uno de
Las imágenes de autofluorescencia proporcionan los principales es el A2E, el cual tiene efectos dañinos
mayor información que las herramientas convencio- sobre las células del epitelio pigmentario retiniano in
nales, son útiles en distintas enfermedades retinales vitro, ya que inhibe la digestión lisosomal de proteínas,
y maculares con respecto a cambios metabólicos, provoca disrupción de las membranas, daño del ADN
y apoptosis del epitelio pigmentario retiniano (Villegas, tan la clara visualización del epitelio pigmentario retinal
2005; Schutt et al., 2000; Reme, 2005). foveal; pero longitudes de ondas menores son más
Se ha descrito que la acumulación de lipofuscina cau- susceptibles a provocar daño fotoquímico de la reti-
sada por mutación en el gen ABCA4 (proteína localizada na. El límite inferior de irradiación permitido es de
en los anillos externos de los fotorreceptores) está impli- 0,2 mw/cm 2, establecido por American National
cada en varias enfermedades recesivas de la retina, las Standards Institute (Rovati, Docchio, 2004).
cuales pueden tener diferentes fenotipos que van, desde La mácula en humanos tiene un color amarillo que le
la degeneración de la macula asociada a la edad y el confieren los pigmentos carotenos (luteína y zeaxantina).
Fundus Flavimaculatus, a la retinosis pigmentaria y la Se cree que estos pigmentos protegen a la retina de los
enfermedad de Stargardt (Villegas, 2005). efectos de la luz mediante dos mecanismos, con la filtra-
La melanina es otro pigmento cromófogo del epi- ción de la luz azul y mediante la acción como sustancias
telio pigmentario retiniano, generalmente se considera antioxidantes (Villegas, 2005; Nano, 2007).
no fluorescente. Estudios in vitro de este pigmento
han revelado algunas propiedades fluorescentes cuan- Imágenes de fondo
do envejece, es probable que se deba a cierta combi-
nación con la lipofuscina (gránulos de melanofuscina). con el oftalmoscopio láser
Su espectro máximo de excitación es de 360 nm y de de barrido confocal
emisión de 540 nm (Sparrow et al., 2005). La imagen de autofluorescencia de fondo que se
La autofluorescencia de fondo in vivo se incrementa obtiene con el oftalmoscopio láser de barrido confocal
significativamente con la edad, a expensas de la fue inicialmente descrita en la clínica por Von
lipofuscina, drusen y depósitos en la membrana de Rückmann y colaboradores (1995), capaces de
Bruch. El aumento de 40 % de la intensidad de la visualizar la distribución topográfica de lipofuscina en
autofluorescencia de fondo es un indicador de envejeci- el epitelio pigmentario retiniano en áreas extensas de
miento (Staurenghi et al., 2007; Villegas, 2005).
la retina.
En los individuos alrededor de 70 años, presentan
Tres modernos sistemas diferentes se utilizan para
un tercio del espacio libre del citoplasma de las células
este fin, con los que se obtienen imágenes con alto
del epitelio pigmentario retiniano ocupado por gránu-
contraste y resolución, estos son:
los de lipofuscina y melanofuscina (esta última menos
1. Heidelberg Retina Angiograph (HRA clásico).
fluorescente) (Deroli et al., 2001; Okubo et al., 1999).
2. Heidelberg Retina Angiograph (HRA-2).
La primera vez que se demostró autofluorescencia
3. Spectral HRA/OCT, Heidelberg Engineering,
de fondo fue por medio de la fluorofotometría del ví-
Germany.
treo, detectada por un marcado pico en el scan a nivel
de la retina, durante la preinyección, proveniente de la
lipofuscina del epitelio pigmentario retiniano, con evi-
Autofluorescencia en el HRA-2
dencias de su aumento con la edad, lo que sentó las Cómo obtener la autofluorescencia de fondo.
bases para la espectrofluorometría de áreas más pe- Emplea un láser en estado sólido con longitud de onda
queñas de la retina (Delori et al., 1985; Delori, 1994). de excitación de 488 nm, en el que se detecta la luz
La autofluorescencia de fondo es aproximadamen- emitida sobre los 500 nm (filtro barrera). El enfoque
te dos veces menor en orden de magnitud, que la fluo- inicial se realiza con el modo de luz cerca del infrarro-
rescencia de fondo en la angiografía con fluoresceína, jo, pues es menos molesto para el paciente y, luego, se
en la parte más intensa de la transmisión del colorante cambia al modo de luz azul y se ajusta el foco, final-
(Staurenghi et al., 2007). mente el filtro barrera cae delante de la imagen y se
La longitud de onda de excitación más común utili- adquiere la autofluorescencia de fondo. Se logran hasta
zada para la autofluorescencia de fondo es de 488 nm. 15 imágenes simples de 30°/30° que comprende todo
Comparada con longitudes de onda de excitación ma- el área macular y parte del nervio óptico. Para ampli-
yores, esta probablemente no es la mejor para la ficar la señal las nueve mejores imágenes son alinea-
autofluorescencia de fondo, porque los medios ocula- das y promediadas con el empleo de un software de
res y el pigmento macular absorben esta longitud de análisis (Staurenghi et al., 2007; Ayala et al., 2009;
onda. La absorción por los pigmentos maculares evi- Bellmann et al., 2003).
La imagen de autofluorescencia de fondo mues- de onda cerca del infrarrojo se utilizan principalmente
tra una distribución espacial en escala de gris en re- para visualizar estructuras subretinales, por penetrar
lación con la intensidad por cada píxel (valores de más profundamente en las capas de la retina y atrave-
bajo píxel aparecen oscuros por lo que muestran baja sar mejor las opacidades del cristalino y las hemorra-
intensidad y valores de alto píxel aparecen claros, lo gias (Ayala et al., 2009; Keilhauer, Delori, 2006).
que confirma alta intensidad (Bellmann et al., 2003). Se obtiene con longitudes de onda de excitación
Con el fundamento de los primeros trabajos de de 790 nm y emisión > 800 nm. La imagen es menos
Delori, en 2001 se desarrolló un método clínico ruti- nítida que cuando se utiliza luz azul. La autofluores-
nario para medir la densidad del pigmento macular cencia parece emanar de la melanina o de componen-
(DPM) con la utilización del SLO (mp HRA- tes cerca de la melanina (melanina oxidada y
measurement pigment HRA) (Wustemeyer et melanofuscina) (Ayala et al., 2009; Keilhauer, Delori,
al., 2002). 2006; Bellmann et al., 2003).
Este instrumento es óptimo para registrar la ima- En personas normales se observa un área de au-
gen de autofluorescencia de fondo a longitud de onda mento de la autofluorescencia de fondo en el centro
de 488 nm y 514 nm, porque la absorción es máxima de la fóvea que corresponde al área central, donde las
con la primera y casi cero a 514 nm, así se puede células del epitelio pigmentario retiniano contienen más
determinar la densidad del pigmento macular si se melanina. Los vasos de la retina y de la coroide se ven
compara la reflectividad foveal y parafoveal. Para oscuros; al igual que la cabeza del nervio óptico. Se
calcular la densidad del pigmento macular se utiliza resalta el pigmento coroideo (nevo, epitelio pigmentario,
un mapa de densidad calculado de forma digital por estroma del iris e hiperpigmentación) (Ayala et al.,
sustracción logarítmica de estas imágenes obtenidas 2009; Keilhauer, Delori, 2006; Weinberger et al., 2006)
(Wustemeyer et al., 2002; Bone et al., 1992). (Fig. 36.1 a y b).
Atenuación y errores en mediciones de la autofluo-
Evaluación de las imágenes de autofluorescencia
de fondo rescencia de fondo se pueden ver afectadas por la
absorción del cristalino y otras estructuras oculares,
Imagen de autofluorescencia con luz azul de
sobre todo con el incremento de la edad, por lo cual se
longitud de onda corta (AFF-LOC). La imagen de
utilizan métodos correctores al respecto. Además,
autofluorescencia de fondo se obtiene con longitud de
opacidades del vítreo, del cristalino, cámara anterior y
onda corta de excitación 488 nm y emisión >500 nm.
de la córnea pueden interferir en la calidad de la ima-
En sujetos normales muestra un centro oscuro en el
gen y provocar errores en su interpretación (Spaide,
área macular. Dicha atenuación de la autofluorescencia
2003; Delori et al., 1995).
de fondo se debe a la melanina de la capa monocelular
Para la interpretación de imágenes de autofluo-
del epitelio pigmentario retiniano, que tiende a colocar-
rescencia de fondo se puede correlacionar con imá-
se en el lado apical de estas células en la fóvea y por
genes tomadas en infrarrojo, fotografía con luz verde
otros pigmentos maculares que absorben fuertemente
(RF), tomografía de coherencia óptica, fotografía a
longitudes de ondas menores de 520 nm.
color del fondo, así como con métodos de imagen con
Esta menos autofluorescencia de fondo en la fóvea
contraste (AGF y ICG).
se incrementa de manera gradual hasta un máximo
entre 7° y 13° y luego decrece en la periferia (Ayala Autofluorescencia de fondo anormal
et al., 2009; Bellmann et al., 2003). Se define como el signo de aumento o disminución
Los vasos retinales se observan oscuros, con fre- de la autofluorescencia de fondo comparada con la
cuencia muestran una banda fina de alta fluorescen- autofluorescencia de fondo fuera de la lesión (AFF
cia que se puede causar por refracción de la pared de normal) (Framme et al., 2005).
los vasos. La cabeza del nervio óptico también se ob- La disminución de la autofluorescencia de fondo o
serva oscura por ausencia de fluoróforos (Ayala et hipoautofluorescencia de fondo (Holz et al., 2007) se
al., 2009; Bellmann et al., 2003). puede deber a:
Imagen de autofluorescencia con luz cerca del 1. Atrofia del epitelio pigmentario retiniano (ejemplo
infrarrojo (AFF-CIR). Las imágenes con longitud atrofia geográfica y distrofias congénitas retinal).
2. Por bloqueo: El aumento de la autofluorescencia de fondo

a) Incremento del contenido de melanina en el (hiperautofluorescencia de fondo) se puede causar por:
epitelio pigmentario retiniano (ejemplo, la hiper- 1. Excesiva lipofuscina en el epitelio pigmentario
trofia de este epitelio). retiniano (distrofias retinianas).
b) Hemorragias intracelulares o subretinales re- 2. Fluoróforos localizados anterior o posterior al epi-
cientes. telio pigmentario retiniano:
c) Fibrosis, cicatriz hística, borde de cicatriz de láser. a) Fluido intrarretinal (ejemplo, edema macular).
d) Pigmentos luteínicos (luteína y zeaxantina). b) Fluido subepitelio pigmentario retiniano (sub-
e) Fluido intracelular (ejemplo, edema macular). EPR) y desprendimiento neurosensorial.
f) Drusen cristalinos. c) Drusen en el espacio sub-EPR.
d) Hemorragias intrarretinal y subretinal antiguas.
e) Nevo y melanoma de coroide.
f) Centro de la cicatriz de láser.
3. Incremento de la visualización del epitelio pig-
mentario retiniano (desplazamiento o reducción del
pigmento luteínico macular (edema quístico ma-
cular y agujero macular).
4. Drusen de la cabeza del nervio óptico.
5. Artefactos.
Utilidad clínica de la autofluorescencia

de fondo
Las imágenes de autofluorescencia de fondo re-
gistradas mediante el HRA-2 por la acumulación del
material fluorescente ofrecen importantes pistas en el
estudio etiopatológico de numerosas enfermedades de
la retina y, a su vez, abre las puertas para nuevas inves-
tigaciones de enfermedades que aún son motivo de con-
a
troversias por aspectos oscuros en su fisiopatogenia,
evolución y tratamiento.
Alteraciones en la distribución normal de la
autofluorescencia de fondo se han descrito en distin-
tas enfermedades de la retina, de las cuales se hace
referencia a las más importantes y estudiadas.
en la degeneración macular asociada a la edad
La degeneración de la macula asociada a la edad
es una compleja enfermedad que depende de factores
genéticos y ambientales. Es la causa más común de
ceguera en países industrializados (Spaide, 2003;
Villegas, 2005; Holz et al., 2007).
La patogenia aún se discute pero hay un consenso
universal que el epitelio pigmentario retiniano desem-
peña un papel importante por la acumulación de
lipofuscina en el citoplasma de estas células con la
b edad (Nano, 2007).
Fig. 36.1. a) Distribución normal de la AFF-LOC. b) Autofluorescencia Áreas de anormal distribución de la autofluorescencia
con luz cerca del infrarrojo (AFF-CIR). de fondo pueden corresponder o no con alteraciones
visibles como los drusen, irregular hipopigmentación o 2. Cambios mínimos: solo mínimos cambios en el
hiperpigmentación, lo que puede servir para evaluar el patrón normal de autofluorescencia de fondo; po-
estado de la enfermedad y su actividad (Bindewald et cos, limitados e irregulares cambios de hiper-AFF
al., 2005). o hipo-AFF sin patrón definido (Fig. 36.2).
En comparación con la normal distribución de la 3. Patrón de aumento focal: se define por, al menos, la
autofluorescencia de fondo los drusen pueden exhibir presencia de una mancha (< 200 µm de diámetro)
distintos niveles de aumento, disminución o normal inde hiper-AFF que es más brillante que la fluores-
tensidad de la autofluorescencia de fondo. cencia normal de fondo. Bordes bien definidos. Pue-
La ausencia de anormalidades de esta en presen- den corresponder o no con alteraciones en fotogra-
cia de drusen blandos o duros pueden enmascarar al fía a color como drusen o hiperpigmentación.
pigmento amarillo macular o por drusen menores que 4. Patrón en parche: caracterizada por, al menos, un
60 µm. Los grandes se asocian con mayor alteración área (> 200 µm de diámetro) de marcado incre-
en la autofluorescencia de fondo que los pequeños. Se mento de la autofluorescencia de fondo. Sus bor-
observan múltiples focos irregulares de aumento de la des son menos definidos. Pueden corresponder o
autofluorescencia de fondo en presencia de drusen pe- no con alteraciones en la fotografía a color como
queños, duros o blandos confluentes; también, drusen drusen o hiperpigmentación.
cristalinos provocan disminución de la autofluo- 5. Patrón lineal: se define por la presencia de, al
rescencia de fondo por fenómenos de absorción se- menos, un área lineal de incremento de la
cundaria (Bindewald et al., 2005; Delori et al., 2000). autofluorescencia de fondo. Sus bordes están bien
La hiperautofluorescencia de fondo sobre áreas demarcados. Estas corresponden con hiperpigmen-
focales de hiperpigmentación se ha explicado por la tación en la fotografía a color.
presencia de melanolipofuscina o cambios en la acti- 6. Patrón en encaje: se caracteriza por múltiples rami-
vidad metabólica del epitelio pigmentario retiniano, ficaciones lineales de aumento de la autofluo-
además, áreas de hipopigmentación en fotografía a rescencia de fondo. Sus bordes pueden estar mal
color se asocian con hipoautofluorescencia de fondo definidos con gradual disminución de la autofluo-
por disminución del contenido de fluoróforos o gránu- rescencia de fondo. Puede corresponder con
los de lipofuscina (Von Ruckmann et al., 1997). hiperpigmentación en la fotografía a color o a la
Delori y colaboradores (2000) describieron un pa- ausencia de anormalidades visibles (Fig. 36.3).
7. Patrón reticular: se define por la presencia de múl-
trón de autofluorescencia de fondo de los drusen que
tiples y pequeñas áreas redondeadas o elongadas
consistía en una disminución de la autofluorescencia
(< 200 µm de diámetro) poco definidas, que mues-
de fondo en el centro y alrededor de este (causado
tran disminución de la autofluorescencia de fondo,
por la absorción de pigmento melánico y no por pérdi-
entre líneas de aumento de esta (como red). Loca-
da o atrofia del epitelio pigmentario retiniano) y un
lizadas en área macular y extramacular, típicamen-
aumento anular de la autofluorescencia de fondo en la
te en superotemporal. Fondoscópicamente se aso-
mayoría de los casos. cian con numerosos drusen blandos y pequeños,
En Alemania, el 30 de julio de 2003 se celebró drusen duros y áreas de cambios pigmentarios o
un taller organizado por el grupo de estudio sobre con no visibles anomalías en la foto a color.
autofluorescencia de fondo en degeneración ma- Este patrón es el más frecuentemente visto en pa-
cular asociada a la edad (FAM, fundada por Germen cientes con degeneración macular asociada a la
Research Council) para elaborar una clasificación edad y aún no está claro el por qué representa un
sobre los distintos patrones de autofluorescencia riesgo en el desarrollo de neovascularidad coroidea.
de fondo anormal en etapas tempranas de la dege- 8. Patrón de moteado: se caracteriza por la presen-
neración macular asociada a la edad, esta clasifi- cia de varias áreas pequeñas e irregulares de au-
cación comprende ocho patrones fenotípicos que mento y disminución de la autofluorescencia de
incluyen: fondo, localizadas en la mácula y se puede exten-
1. Normal autofluorescencia de fondo: homogeneidad der a todo el polo posterior. Corresponde o no a
en la autofluorescencia de fondo con gradual dismi- anormalidades visibles en la fotografía a color como
nución en el área macular hacia la foveola por efec- hiperpigmentación o hipopigmentación y drusen
to de bloqueo del pigmento amarillo macular. confluentes.
bles en el progreso de la enfermedad, permiten identi-

ficar caracteres de alto riesgo en la progresión de esta
y diseñar futuras investigaciones multicéntricas, al igual
que el análisis molecular para la identificación de uno
o varios genes que pudieran conferir riesgo para el
desarrollo de manifestaciones de la degeneración ma-
cular asociada a la edad (Staurenghi et al., 2007;
Bindewald et al., 2005).
Fig. 36.2. Fotografía a color, autofluorescencia de fondo y tomografía

de coherencia óptica. Pequeños drusen duros; corresponden al patrón
de míninos cambios.
Esta clasificación demostró la pobre relación en-

tre las alteraciones visibles en la fotografía de fondo y
los notables cambios en la autofluorescencia de fon- b
do. Así estas anormalidades a nivel del epitelio Fig. 36.3. Patrón en encaje. a) Ramificaciones lineales de hiper-AFF.
pigmentario retiniano que preceden a los cambios visi- b) Fotografía infrarroja (IR) hipofluorescencia central.
Autofluorescencia de fondo en la atrofia de aumento de autofluorescencia de fondo. Rápi-

geográfica (AG) de la degeneración da progresión de la atrofia (Fig. 36.5 a y b).
4. Patrón en parche: áreas de largos parches en for-
macular asociada a la edad
ma homogénea o laminar, directamente en el mar-
La atrofia geográfica representa el último estadio gen de atrofia, de aumento de autofluorescencia
de la degeneración macular asociada a la edad seca de fondo (esta última menos intensa que en la
(Sunness, 1999). Causa alrededor del 20 % de la pérdi- focal). Rápida progresión de la atrofia.
da severa de visión en los pacientes con degeneración
macular asociada a la edad (Bindewald et al., 2005).
Precursores en el desarrollo de la atrofia geográ-
fica se han descrito, como son drusen (clasificados
por tamaño y confluencia), hiperpigmentación focal,
hipopigmentación y depósitos refractivos.
La atrofia geográfica se caracteriza por el desarro-
llo en parche que inicialmente ocurre en área para-
foveal. Durante la evolución normal de la enferme-
dad, la atrofia crece de forma lenta con el tiempo y la
fóvea no se afecta hasta la fase tardía.
Estudios recientes han descrito los cambios de la
autofluorescencia de fondo en etapas tempranas y
avanzadas de la atrofia geográfica en la degeneración
macular asociada a la edad (Von Ruckmann et al.,
1997; Holz et al., 1999).
La imagen que se observa en la autofluorescencia
de fondo muestra marcada reducción de la AFF en el
área de atrofia geográfica, en forma unifocal o
multifocal, rodeada por una zona de alta intensidad de
la autofluorescencia de fondo. Esta característica no a
siempre coincide con la imagen de la fotografía a color
y en la angiografía fluoresceínica. Esta área de aumen-
to de la AFF se suele asociar con el desarrollo de nue-
vas zonas de atrofia con el tiempo, no así las partes de
autofluorescencia de fondo normal (Bindewald et al.,
2005; Holz et al., 1999; Sunnes et al., 2007).
Fundamentada en estas observaciones fue publi-
cada por el grupo de estudio sobre autofluorescencia
de fondo en degeneración macular asociada a la edad
(FAM) una clasificación sobre los patrones de la dis-
tribución de la autofluorescencia de fondo en zonas
adyacentes a la atrofia geográfica (Staurenghi et al.,
2007; Holz et al., 2007; Bindewald et al., 2005).
Esta consta de cinco patrones y, a su vez, el pa-
trón difuso lo divide en cuatro subgrupos:
1. Patrón de no aumento de la autofluorescencia de
fondo en el margen de la atrofia geográfica.
2. Patrón focal: uno o múltiples puntos de aumento
de la AFF directamente en el margen de la AG. b
Lenta progresión de la atrofia (Fig. 36.4 a y b).
Fig. 36.4. Atrofia geográfica de patrón focal: leves puntos de aumento
3. Patrón de banda: continuos puntos directamente de la autofluorescencia de fondo directamente en el margen de la atrofia
en el margen y rodeando la atrofia; como en anillo geográfica. a) Autofluorescencia (AFF). b) Fotografía infrarroja (IR).
b) Ramificado: distribución del aumento de la

autofluorescencia de fondo en ramificaciones
difusa.
c) Finos gránulos: distribución del aumento de la
autofluorescencia de fondo en forma de gránulos.
d) Finos gránulos con punteado periférico: distri-
bución del aumento de la autofluorescencia de
fondo en forma de pequeñas áreas elongadas.
Esta clasificación fenotípica permite el mejor se-

guimiento y pronóstico por el posible crecimiento de la
atrofia geográfica y, a su vez, futuras investigaciones
y estudios de riesgos genéticos.
b
Fig. 36.5. Paciente con atrofia geográfica con patrón en banda.
a) Autofluorescencia de fondo: puntos continuos de hiper-AFF que
rodean directamente la atrofia geográfica. b) Fotografía infrarroja.
5. Patrón difuso: distribución difusa de aumento de

autofluorescencia de fondo en las márgenes y en
cualquier parte del polo posterior (Fig. 36.6 a y b).
Es el más frecuente y su progresión muy rápida
Se subdivide en: b
a) Reticular: distribución del aumento de la Fig. 36.6. Atrofia geográfica de patrón difuso: distribución difusa de
autofluorescencia de fondo en varias líneas con aumento de AFF en las márgenes y fuera de esta. a) Foto a color.
distribución principalmente radial. b) Autofluorescencia (AFF).
en el desprendimiento del epitelio
pigmentario retinal en la degeneración
macular asociada a la edad
El desprendimiento del epitelio pigmentario retinal
es un signo frecuente en la degeneración macular aso-
ciada a la edad avanzada (Fig. 36.7 a y b). La acumu-
lación de líquido entre la membrana de Brush y las
células del epitelio pigmentario retinal, se suele aso-
ciar con desprendimiento de la retina neurosensorial
(DNS), edema intrarretinal, membrana neovascular
coroidea y, en ocasiones, con desgarros del epitelio
pigmentario retinal.
Con el tiempo tiende a crecer y luego se aplana a
con la subsiguiente formación de fibrosis subretinal y
atrofia, asociado a pérdida de la función de la retina
neurosensorial y a la disminución severa de la visión
(Von Ruckmann et al., 1997; Bressler et al., 1987).
La imagen de autofluorescencia de fondo del des-
prendimiento del epitelio pigmentario retinal muestra
distintos patrones, estos son:
1. Incremento de la autofluorescencia de fondo so-
bre la lesión rodeado de un bien definido halo de
disminución de la AFF (se especula que ese borde
de hipo-AFF es por organización de la lesión y/o
por efecto de absorción del líquido).
2. Intermedia o disminución de la autofluorescencia
de fondo sobre la lesión, que puede o no correspon-
der con áreas de atrofia o cicatriz fibrovascular.
3. Más raramente muestra un patrón en rueda de
carreta, con aumento de la autofluorescencia de
fondo en forma radial con disminución de esta entre
las líneas.
b
Autofluorescencia de fondo en membrana Fig. 36.7. Desprendimiento del epitelio pigmentario retiniano en
degeneración macular asociada a la edad. a) Fotografía a color con
neovascular (MNV) desprendimiento del epitelio pigmentario retiniano y desprendimiento
de la retina neurosensorial. b) Autofluorescencia de fondo muestra
La membrana neovascular es la causa de la pér- incremento de la AFF sobre la lesión rodeado de un bien definido halo
dida de visión en pacientes con degeneración macular de disminución de la AFF.
asociada a la edad y representa un crecimiento
subretinal de vasos por lo general de origen coroideo,
lo que provoca exudados, hemorragia, desprendimien-
to del epitelio pigmentario retinal y desprendimiento La importancia del epitelio pigmentario retinal en
neurosensorial. Su localización puede ser subfoveal, el desarrollo de la membrana neovascular implica que,
yuxtafoveal o extrafoveal (Bressler et al., 1987). la autofluorescencia de fondo puede ser herramienta
La más reciente teoría de su etiopatogenia es por en el estudio de la integridad metabólica del epitelio
estimulación angiogénica del epitelio pigmentario retinal pigmentario retinal durante el envejecimiento.
que incluye el factor de crecimiento endotelial vascular, La distribución de la autofluorescencia de fondo
así como la respuesta beneficiosa ante tratamientos en distintas etapas de la membrana neovascular ha
con antiangiogénicos (Spaide et al., 2006). sido comparada con la imagen de la angiografía
fluoreceínica (Von Ruckmann et al., 1997; Spaide et

al., 2006; Mcbain et al., 2007).
Etapa temprana. Se observa imagen de autofluo-
rescencia de fondo normal que corresponde al área
de hiperfluorescencia en la angiografía fluoreceínica,
lo que indica que el epitelio pigmentario retiniano está
aún preservado. La imagen de incremento de la auto-
fluorescencia de fondo, en ocasiones en el borde es
menos evidente que la de la atrofia geográfica (Von
Ruckmann et al., 1997; Dandekar et al.; Samantha et
al., 2005; Vaclavik et al., 2008).
Etapa tardía. Se puede observar mayor área de
disminución de la autofluorescencia de fondo, lo que
implica daño severo de las células del epitelio
pigmentario de la retina y en la renovación de los seg- a
mentos externos de los fotorreceptores. El aumento
de la autofluo-rescencia de fondo, localizado en espe-
cial en el sector inferior de la imagen, se asocia con el
efecto de gravedad del líquido subretinal similar al que
se observa en la coroiditis serosa central. Puede ha-
ber también hiper-AFF en los bordes de la lesión que
representa proliferación de células del epitelio pigmen-
tado retinal alrededor de la membrana neovascular
coroidea.
MNVC clásica. En la MNV clásica pura, la ima-
gen de autofluorescencia de fondo muestra disminu-
ción de la AFF en el sitio de esta (se piensa por blo-
queo del crecimiento de la membrana en el espacio
subretinal, más que por daño del epitelio pigmentario
retinal) con un anillo de incremento de la AFF que la
rodea (que puede representar proliferación de las cé-
lulas de este epitelio) (Fig. 36.8 a y b).
b
MNVC oculta. Se describen patrones más va-
Fig. 36.8. Fotografía a color y autofluorescencia de fondo de un
riados y más heterogéneos. Focos de disminución de paciente con membrana neovascular clásica secundaria a degenera-
la autofluorescencia de fondo se observan dispersos ción macular asociada a la edad. La autofluorescencia de fondo mues-
tra disminución de la AFF en el sitio de la MNV con un anillo de
dentro de la lesión (se atribuyen a pequeñas aéreas de incremento de la AFF.
pérdida o daño crónico del epitelio pigmentario retinal,
hemorragia, exudados y cicatriz fibrovascular). Áreas Distrofias retinales
de aumento de la AFF son menos frecuentes vistas en Distintas alteraciones en la normal distribución de
el borde de la lesión que la observada en la membrana la autofluorescencia de fondo han sido descritas en
predominantemente clásica (Fig. 36.9 a y b). pacientes con enfermedades, que tienen en común
Algunos estudios histológicos han demostrado que estar causadas por mutación en el gen ABCA4. Pa-
en la membrana neovascular clásica su componente trón de aumento de la autofluorescencia de fondo es
fibrovascular predominantemente se localiza subretinal; lo más característico, con aspectos típicos para cada
lo contrario de lo que ocurre en la membrana oculta afección. Estas pueden estar o no relacionadas con
que se encuentra por debajo del epitelio pigmentario signos oftalmoscópicos o síntomas funcionales
retinal (Holz et al., 2007; Lafaut et al., 2000). (Villegas, 2005; Cideciyan et al., 2007).
a c
b d
Fig. 36.9. Paciente con degeneración macular asociada a la edad con membrana neovascular oculta. a) Foto a color. b) Autofluorescencia de
fondo (AFF) con focos de disminución de la AFF dispersos dentro de la lesión. c) Angiografía fluoresceínica al minuto. d) Angiografía
fluoresceínica a los 5 min con puntos de hiperfluorescencia que aumentan correspondiendo con la membrana neovascular oculta.
Enfermedad de Stargardt En etapa precoz la mácula es aparentemente nor-

Enfermedad congénita, simétrica y bilateral. mal o con ausencia de reflejo normal, luego presenta
Aparece en la primera o la secunda década de la vida, imagen en “ojo de buey” (área central normal rodea-
con atrofia macular progresiva y buena agudeza vida de despigmentación y punteado fino) y después
sual anterior. Herencia autosómica recesiva y causa- mácula con brillo metálico. La lesión final presenta
da por mutación en el gen ABCA4. zona central de atrofia del epitelio pigmentario retiniano.
Suele haber flavi maculatus (puntos amarillentos de Etapa temprana. Muestra disminución de la
forma disciforme, alargados, a nivel del epitelio pig- autofluorescencia de fondo en área central macular
mentario retiniano) (Delori et al., 1995; Lois et al., de forma oval (por atrofia del epitelio pigmentario
2001). retiniano) rodeada de pequeñas manchas de hipo-AFF
La imagen de autofluorescencia de fondo revela e hiper-AFF. En la periferia, en la fotografía a color,
patrones diferentes según la etapa de la enfermedad se observan los depósitos amarillos a nivel del epitelio
(Fig. 36.10 a y b). pigmentario retiniano (fleck) que corresponden con
manchas de aumento de la autofluorescencia de fon-
do, los que aparecen en mayor número y se dispersan
hacia la periferia.
Etapa tardía. Muestra, por mayor atrofia del epi-
telio pigmentario retiniano, extensos y múltiples focos
de notable disminución de autofluorescencia de fon-
do. En la periferia hay áreas de autofluorescencia de
fondo normal entre áreas de hipo-AFF e hiper-AFF.
Es importante señalar la imagen de AFF normal
alrededor del nervio óptico.
Distrofia viteliforme macular

Enfermedad congénita, simétrica y bilateral con
afectación macular. De herencia autosómica dominan-
te con penetración variable. Aparece con mayor fre-
cuencia en la primera década de la vida y de forma
ocasional en la vida adulta. Es asintomática al princi-
pio, luego hay disminución variable de la visión aunque
puede mantener buena visión hasta etapas avanzadas
a
(entre los 50 y 60 años).
Usualmente evoluciona por etapas, etapa previ-
teliforme, etapa viteliforme, etapa posviteliforme (seu-
dohipopión y “huevo revuelto”) y etapa de atrofia.
Puede desarrollar membrana neovascular (Fig. 36.11
a y b).
La autofluorescencia de fondo muestra:
Etapa viteliforme. La imagen bien definida de
depósito blanco, central a nivel del epitelio pigmentario
retinal, típica de este estadio a la oftalmoscopia; muestra
en la autofluorescencia de fondo aumento de esta que
corresponde con los depósitos; pero también se ex-
tiende por fuera de la lesión vista a la oftalmoscopia;
la imagen del fondo circundante se observa con más
fluorescencia que en sujetos normales (Holz et al.,
2007; Spaide et al., 2005).
Etapa disruptiva y seudohipopión. La
autofluorescencia de fondo revela un aumento de
la AFF dentro de la lesión. En ocaciones aparece
b en forma moteada en el fondo o en los bordes
Fig. 36.10 Autofluorescencia de fondo en pacientes con enfermedad
(seudohipopión). Zonas de disminución de la AFF
de Stargardt. a) Etapa temprana. b) Etapa tardía con atrofia macular indican inicio de atrofia del epitelio pigmentario
y fleck en periferia). retiniano.
variable, en algunos casos no se comprueba factor

hereditario. Aparece en las tres primeras décadas de
la vida, es asintomático y el diagnóstico es casual.
En el fondo de ojo se observan manchas peque-
ñas, blanquecinas, redondas o algo irregulares en polo
posterior (drusen más frecuentes los duros que los
blandos) que aumentan con la edad y tienden a con-
fluir y calcificarse (cuticulares), se asocian con alte-
raciones pigmentarias (Holz et al., 2007).
La típica imagen de la autofluorescencia de fondo
revela hiper-AFF que corresponde con las áreas de
drusen vistas en la oftalmoscopia, a diferencia de los
drusen duros y pequeños en pacientes con degenera-
ción macular asociada a la edad que muestran normal
o leve disminución de la AFF (Holz et al., 2007).
Distrofia macular a patrón

Enfermedad congénita, bilateral con afectación de la
a mácula. De herencia autosómica dominante. Suele ini-
ciar los síntomas en la edad media, se pueden presentar
moderados disturbios de la visión central y mantener, al
menos en un ojo, buena visión hasta la edad adulta.
El fondo de ojo muestra mácula con depósitos de
pigmentos amarillos, naranjas o grises y sigue distintos
patrones (distrofia viteliforme del adulto, distrofia
pigmentaria en “ala de mariposa”, distrofia reticular
del epitelio pigmentario, distrofia multifocal que simula
Fundus Flavimaculatus (Holz et al., 2007).
Puede mostrar distintos patrones en área macular,
como son imagen con extensos cambios y distintos
niveles de hipo-AFF e hiper-AFF, con bastante sime-
tría bilateral, en otras ocasiones se observa área oval
central con aumento de la AFF o patrón reticular con
aumento de la AFF, con áreas parafoveal de disminu-
ción de la AFF por atrofia del epitelio pigmentario
retiniano. En el patrón de “ala de mariposa” la imagen
de autofluorescencia de fondo revela áreas de intensa
b AFF con moteado central de disminución de la AFF
Fig. 36.11. Autofluorescencia de fondo de pacientes con dis- (por atrofia incipiente del epitelio pigmentario retiniano)
trofia viteliforme macular en distintas etapas. a) Viteliforme. (Fig. 36.12 a y b).
b) Seudohipopión.
La autofluorescencia de fondo puede revelar pa-
Etapa de atrofia. El área central de atrofia del trones anormales, mientras que la oftalmoscopia es
epitelio pigmentario retiniano revela imagen de mar- prácticamente normal.
cada disminución de la autofluorescencia de fondo.
Distrofia de conos-bastones
Drusen dominante Enfermedad congénita, simétrica, bilateral. De
Enfermedad congénita, simétrica y bilateral. De herencia autosómica dominante y autosómica recesiva
herencia autosómica dominante y con penetración (aunque más rara). La edad de aparición suele ser al
nacer o en la primera o segunda década de la vida, mal rodeada de zona de alteración del epitelio
más raro en adultos. pigmentario retiniano con cúmulo de pigmentos) o solo
Los signos oftalmológicos revelan al inicio mácula cambios difusos de pigmentos con cúmulo gruesos de
normal, luego aparece atrofia del epitelio pigmentario estos (Holz et al., 2007).
retiniano (imagen en “ojo de buey”, zona central nor- En la autofluorescencia de fondo se observa má-
cula hipo-AFF rodeada de un anillo de hiper-AFF; pre-
sentándose bilateral y simétrico. En etapas de atrofia
se observa marcada disminución de la AFF, aunque se
suele ver un anillo de aumento de la AFF que rodea la
lesión (Holz et al., 2007).
Coriorretinopatía serosa central

Se caracteriza por la presencia de un agujero
idiopático a nivel del epitelio pigmentario retiniano que
conduce a desprendimiento de la retina neurosensorial,
lo que provoca una imagen de ampolla en el área
macular de tamaño variable, con precipitados punti-
formes blanquecinos (depósitos subretineanos de
lípidos, proteínas y fibrina) (Ayala et al., 2009;
Framme et al., 2005).
En la etapa aguda la visión puede no estar muy
comprometida. Se pueden presentar visión borrosa (20/
20-20/80) micropsia, metamorfopsia y alteraciones de
la visión de colores. En la forma crónica suele haber
a mayor toma de la agudeza visual y se asocia con atro-
fia y cambios degenerativos del epitelio pigmentario
retiniano y de la retina (Ayala et al., 2009; Framme et
al., 2005).
La autofluorescencia de fondo muestra:
Etapa aguda. La AFF es normal o presenta míni-
mos cambios, con el transcurso de los meses el área
de desprendimiento provoca aumento difuso de esta,
que se corresponde con los gránulos contenidos en el
desprendimiento, cuando estos gravitan se observa la
hiper-AFF en su borde inferior. Los pacientes que
muestran un patrón de hipo-AFF tienen poca acumu-
lación de material o de gránulos en la retina externa y
suelen tener signos de atrofia del epitelio pigmentario
retiniano en la tomografía con coherencia óptica (Ayala
et al., 2009; Loo et al., 2002; Hee et al., 1995; Spaide
et al., 2005).
El punto de fuga a nivel del epitelio pigmentario
retiniano (que corresponde al punto focal de fuga en
b la angiografía fluoresceínica) puede no dar cambio en
Fig. 36.12. Pacientes con distrofia macular a patrón. a) Autofluores- la AFF aunque a veces manifiesta disminución de esta
cencia de fondo patrón en “ala de mariposa”. b) Angiografía fluores-
ceínica. (Fig. 36.13 a y b) (Framme et al., 2005).
a a
b b
Fig. 36.13. Paciente con coriorretinopatía serosa central aguda. Fig. 36.14. Paciente con coriorretinopatía serosa central crónica.
a) Autofluorescencia de fondo con leve hipo-AFF en puntos de fugas. a) AFF. b) IR. Muestran gran atrofia del epitelio pigmentario retiniano.
b) Angiografía fluoresceinica con dos puntos de fuga del epitelio
pigmentario retiniano.
Etapa crónica. La autofluorescencia de fondo Estas imágenes de autofluorescencia de fondo

revela patrón irregular de hipo-AFF (por atrofia del permiten diferenciar la forma aguda de la crónica con
epitelio pigmentario retiniano) y se asocia con pobre mayor facilidad.
agudeza visual (Fig. 36.14 a y b).
Edema macular quístico (EMQ)

El edema macular quístico (EMQ) es un signo
común de múltiples enfermedades de la retina. Se
caracteriza por acumulación quística de líquido
extracelular en capas plexiformes externas (capa
de Henle) y nuclear interna por alteración en la per-
meabilidad del endotelio capilar perifoveal. Recien-
temente por estudios histológicos se encontró que,
el máximo de acumulación del pigmento luteínico
se localiza en las capas de fibras de Henle y nu-
clear externa.
La imagen típica a la biomicroscopia muestra reti-
na foveal engrosada, de color amarillento, con peque-
ños quistes en región intrarretinal (imagen en “pétalo
de flor”). En casos severos se suele asociar con des-
prendimiento seroso macular, signo que se observa por a
la tomografía con coherencia óptica (Hee et al., 1995;
Mc Bain et al., 2008).
La autofluorescencia de fondo muestra imagen
redondeada u oval en área foveal, con signos de
leve aumento de la AFF o normal distribución. Como
se expuso antes, normalmente la autofluorescencia
de fondo en la fóvea está reducida al compararla
con el resto del fondo; esto se debe al bloqueo que
provocan los pigmentos luteínicos en esa zona (Holz
et al., 2007; Mc Bain et al., 2008). Debido al ede-
ma, estos pigmentos pueden estar desplazados o
reducidos, lo que explicaría el signo de leve aumen-
to de la AFF foveal.
Agujero macular
En el agujero macular (AM) completo que se b
caracteriza por la ausencia de todo el espesor de la Fig. 36.15. Paciente con agujero macular estadio IV. a)
retina neurosensorial macular (también ausencia del Autofluorescencia de fondo con marcado hiper-AFF foveal e hipo-
pigmento lúteo), la imagen de autofluorescencia de AFF en el borde. b) RF muestra pliegues de tracción tangencial.
fondo muestra marcado incremento de la AFF dado
que la lipofuscina del epitelio pigmentario retiniano
En el agujero macular en estadio II donde el
fluoresce sin obstáculo, al igual que la hiperfluo-
rescencia que se observa en la angiografía fluores- opérculo está atado al agujero y, en el estadio III, en el
ceínica. Los bordes del agujero pueden mostrar dis- que este está prerretinal, la autofluorescencia de fon-
minución de la intensidad de la AFF que se explica do muestra disminución focal de la AFF por bloqueo
por la imagen que se detecta en la tomografía con (Staurenghi et al., 2007; Holz et al., 2007; Ciardella et
coherencia óptica, donde los bordes del agujero es- al., 2004).
tán elevados y, a veces, con formación quística (Fig. Después de la cirugía exitosa desaparece la ima-
36. 15 a y b) (Holz et al., 2007; Von Ruckmann et al., gen de hiper-AFF macular y se observa distribución
1998; Ciardella et al., 2004). normal de la AFF.
Melanoma de coroideo tificar pistas para distinguir etapas agudas y crónicas,

El melanoma de coroide es el más frecuente tu- así como el pronóstico visual.
mor intraocular y el segundo tipo de melanoma más Otras múltiples enfermedades como la enferme-
frecuente en el cuerpo. Aunque la malignidad surge dad de Best, Stargardt, agujero macular, edema cistoide
en los melanocitos de la coroide, el epitelio pig- macular, melanoma de coroide, etc., presentan patro-
mentario retiniano también se afecta, lo que se ma- nes característicos de distribución anormal en la
nifiesta con áreas de atrofia, drusen, cúmulo de autofluorescencia de fondo.
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Capítulo 37
Angiografía con verde de indocianina. Utilidad

en la degeneración macular asociada a la edad húmeda
DR. RAFAEL ERNESTO GONZÁLEZ DÍAZ
Antecedentes históricos interacciones biológicas, así como su posible toxicidad

y la técnica de inyección de este medio diagnóstico.
La verde de indocianina (ICG) se utilizó de inicio en
la industria fotográfica, después se introdujo en el cam- Características químicas
po de la medicina en 1957 y su primera aplicación fue
en la cardiología. En el año 1972, Hochheimer y Flower La verde de indocianina es un colorante tricarbo-
evaluaron la utilidad de la angiografía con este contras- cianina con peso molecular de 775 kD (Owens et al.,
te para estudiar la circulación coroidea en el humano. 1996), con propiedades hidrofílicas y lipofílicas (Klais
Con la tecnología de ese momento no era posible et al., 2006; Coscas et al., 2005), mayor que el de la
captar los niveles bajos de fluorescencia emitidas por molécula de fluoresceína, lo que explica en parte su
el colorante. El desarrollo tecnológico en los años si- difusión lenta y retardada (Coscas et al., 2005).
guientes contribuyó al perfeccionamiento de este exa-
men y, en 1992, Guyer, Yannuzzi y colaboradores in- Propiedades ópticas
trodujeron un novedoso sistema de imagen digital de La molécula absorbe la luz en un rango cercano al
alta resolución (Klais et al., 2006) que ofreció nuevas infrarrojo de 790 a 805 nm. El espectro de emisión va-
posibilidades diagnósticas. ría de 770 a 880 nm. La absorción es máxima a los
La angiografía con verde de indocianina ha propi- 805 nm y la emisión a los 835 nm (Baker, 1996; Levy et
ciado un mejor estudio y comprensión de las alteracio- al., 1963; Dzurinko et al., 2004). La intensidad de la
nes vasculares del segmento posterior. Las propieda- fluorescencia de la verde de indocianina es de 4 % com-
des de la molécula y la longitud de onda que la excita parado con la fluoresceína (Baker, 1996; Levy et al.,
hacen ideal este proceder en la visualización de la cir- 1963; Dzurinko et al., 2004), lo que explica la necesi-
culación coroidea y su interrelación con la retina (Coscas dad de sistemas modernos de adquisición y procesa-
et al., 2005), considerándose un complemento de la miento de imágenes para lograr un angiograma de alta
angiografía fluoresceínica (AGF) en la práctica clínica. calidad (Dzurinko et al., 2004).
La verde de indocianina posee características fí-
Características generales sicas que permiten visualizar la fluorescencia a través
Es importante tener en cuenta las características de la melanina y el pigmento xantófilo macular
químicas, las propiedades ópticas, la farmacocinética e (Geeraets, Berry, 1968; Gass, 1987). El epitelio
pigmentario retiniano (EPR) y la coroides absorben Técnica de inyección

de 59 a 75 % la longitud de onda azul-verde (500 nm) La técnica estándar consiste en la administración
que se utiliza en la angiografía fluoresceínica (AGF) de 25 mg de verde de indocianina diluido en 5 ml del
pero solo de 21 a 38 % de longitud de onda cercana al solvente (Stanga et al., 2003). En casos con fondo muy
infrarrojo que se emplea en la angiografía con verde pigmentado y opacidad de medios se recomienda au-
de indocianina (Klais et al., 2006). mentar la dosis a 50 mg. La inyección del bolo debe ser
La fluorescencia de este contraste en la zona cer- rápida, en la vena antecubital o en la muñeca, seguida
cana al infrarrojo del espectro permite su visualiza- de la administración de 5 ml de solución salina fisiológi-
ción a través del fluido serosanguinolento y hemorra- ca. Esta última se debe usar dentro de las 10 h siguien-
gias delgadas. La luz infrarroja es capaz de atravesar tes a la reconstitución del colorante (Klais et al., 2006).
medios medianamente opacos, pero su transmisión se La fluoresceína y la verde de indocianina tienen
bloquea por lípidos, pigmentos, fibrina y lipofucsina diferentes características espectrales, esto hace posi-
(Coscas et al., 2005). ble administrar los dos colorantes y realizar las dos
angiografías de forma simultánea, con la utilización de
Farmacocinética un angiógrafo con sistema de oftalmoscopia láser de
Las moléculas del colorante se unen de manera barrido (SLO) (Bindewald et al., 2005).
precoz y en 98 % a las proteínas plasmáticas. Se aclara En la actualidad hay disponibles angiógrafos
rápido de la circulación por vía hepática, con una vida láseres capaces de registrar niveles bajos de fluores-
media de unos minutos, poco detectable en las fases de cencia en el ojo humano, lo que posibilita obtener
recirculación y solo visible cuando la pared vascular se angiogramas útiles con menor cantidad del colorante.
encuentra dañada (Coscas et al., 2005). El fármaco se Se ha demostrado que la inyección de 5 mg de verde
capta por las células del parénquima hepático y se sede indocianina con la concentración convencional del
creta en la bilis sin modificarse (Paumengartner, 1975). contraste puede ser suficiente para obtener una
Por su alta unión a las proteínas no se detecta en riño- angiografía diagnóstica, si se emplea el sistema digital
nes, pulmones ni en el líquido cerebroespinal y no atra- oftalmoscopia láser de barrido (Bindewald et al., 2005).
viesa la placenta. Las características específicas de la angiografía
con verde de indocianina son las siguientes:
Interacciones biológicas 1. Discrimina vasos sanguíneos con diámetro mayor
De manera experimental se determinó en anima- a 40 µ, por lo que el lecho capilar retinal y el
les normales la afinidad del colorante por algunos teji- coroideo no son visibles directamente. El contor-
dos. En los primeros 5 min se produce una tinción tran- no vascular se define solo en fases iniciales por la
sitoria de las células endoteliales, a los 7 min se tiñe el presencia del colorante en la columna sanguínea y
estroma coroideo y, cercano a los 15 min la membra- la tinción del endotelio vascular.
na de Bruch. En fases tardías la tinción del epitelio 2. El efecto pantalla del epitelio pigmentario retiniano
pigmentario retiniano es evidente, lo que explica la fluo- es mínimo aunque existe defecto en ventana en
rescencia homogénea del fondo (Coscas et al., 2005). áreas de atrofia.
3. Ocurre tinción de algunas estructuras como drusen
Toxicidad y cicatrices, pero con intensidad y aspecto dife-
Los efectos adversos de la verde de indocianina rente a la angiografía fluoresceínica. No se pro-
son raros y menos comunes que los de la fluoresceína. duce tinción tardía del disco óptico ni de la esclera.
Se reportan náuseas, vómitos y prurito en 0,15 % de los En fases tardías solo es discernible el contorno de
pacientes (Hope-Ross et al., 1994). De manera aislada los vasos retinales oscuros sobre una homogénea
se han notificado casos con reacciones vasovagales y fluorescencia del fondo por tinción del epitelio pig-
shock (Bonte C. A. et al., 1998; Olsen et al., 1996). La mentario retiniano.
extravasación se tolera bien y resuelve sin complica- 4. Existe limitación en caso de placas tardías para
ciones. Se debe evitar su empleo en pacientes con discriminar entre tinción por fibrosis y difusión por
uremia e insuficiencia hepática. neovascularización.
Existen dos formas de presentación del fármaco, 5. Revela con mayor nitidez y precisión la red vascular
indocianina e infracianina, ambas exhiben idénticas en: neovascularizaciones coroideas (NVC) ocul-
propiedades, excepto que esta última no contiene yodo, tas, vasculopatía coroidea polipoidea (VCP) y pro-
por lo que se recomienda en pacientes alérgicos. liferación angiomatosa retinal (RAP).
6. Muestra con precisión la isquemia coroidea y las cópicas y cortes tomográficos en diferentes planos. Las
anastomosis retinocoroideas. imágenes, una vez adquiridas, se digitalizan de forma
inmediata con una resolución que oscila entre 384/384 y
Equipamiento 1536/1536 píxeles.
En décadas anteriores la resolución de la angiografía El tamaño del campo que se obtiene está determi-
con verde de indocianina estaba limitada por la pobre nado por el lente que se emplee en el proceso de ad-
sensibilidad de las cámaras convencionales diseñadas quisición. El equipo posee lentes de 30° y de 55° (Fig.
al efecto. La calidad de este proceder se ha revolucio- 37.1 a y b).
nado con la introducción de modernos sistemas de ad-
quisición y procesamiento de imágenes.
Dos tipos de instrumentos se encuentran disponi-
bles para este tipo de angiografía, el sistema de cáma-
ra de fondo digital infrarrojo y el sistema oftalmoscopia
láser de barrido. Este último permite capturar imáge-
nes de alta resolución obtenidas con bajos niveles de
exposición de luz monocromática con una longitud de
onda específica (Staurenghi et al., 2007).
El sistema oftalmoscopia láser de barrido se co-
menzó a utilizar en 1989. Esta tecnología fue desarro-
llada en Boston por Webb and Hugdes e introducida
en la práctica clínica por Rodenstock con un sistema
no confocal. En 1995 Heidelberg lanza una oftalmos-
copia láser de barrido confocal (HRA), que realizaba
angiografía fluoresceínica. En 1997 aparece una nue-
va versión de este instrumento capaz de realizar
angiografía con fluoresceína y verde de indocianina
simultáneas (Staurenghi et al., 2007).
En estos momentos uno de los angiógrafos más
difundidos es el HRA 2 de Heidelberg. Posee un sis- a
tema láser confocal de barrido. En un sistema óptico
confocal en el cual la luz emitida fuera del plano focal
es suprimida. Esta supresión aumenta con la distancia
al plano enfocado, lo que permite obtener imágenes
de alto contraste.
Las fuentes láser del HRA 2 emiten tres longitu-
des de onda diferentes; un láser sólido de 488 nm, para
excitar la fluoresceína y un filtro de barrera de 500 nm,
para separar la luz excitadora de la fluorescente. El
mismo estímulo láser pero sin el filtro se utiliza para
obtener las imágenes libres de rojo. Para la angiografía
con verde de indocianina, un láser diodo de 795 nm se
utiliza para excitar el colorante, mientras que un filtro
de 810 nm garantiza separar la luz emitida de la fluo-
rescente. Un segundo láser diodo de 830 nm sirve para
obtener imágenes infrarrojas.
Este equipo está dotado de varios modos para ob-
tener imágenes. Permite realizar angiografía fluores-
ceínica con verde de indocianina o la adquisición
simultánea de ambas. b
Es posible adquirir secuencias de video (videoan- Fig. 37.1. Angiografía con verde de indocianina 55° normal adquirida
giografía), imágenes simples, promediadas, estereos- con angiógrafo HRA 2. a) Fase arteriovenosa. b) Fase tardía.
Es posible además tomar imágenes panorámicas un diámetro superior a 40 µm. La difusión es menos
que permiten visualizar hasta 150° con el empleo de relevante en fases tardías comparado con la
un lente de contacto especial (lente de Staurenghi). fluoroangiografía sin embargo, en muchos casos, la
Con este se obtiene una imagen invertida y amplia muy verde de indocianina es más efectiva que esta para
útil en afecciones difusas y/o periféricas (García et demostrar la neovascularización coroidea clásica re-
al., 2005). Esta permite ampliar los campos de 10°, 20° currente (Fig. 37.2 a, b, c y d).
y 30° a 50°, 100° y 150°, respectivamente (Staurenghi La neovascularización coroidea oculta se manifiesta
et al., 2007). en la angiografía fluoresceínica con dos patrones de
hiperfluorescencia, desprendimiento del epitelio
Angiografía con verde de indocianina pigmentario retiniano (DEPR) fibrovascular y/o difu-
en la degeneración macular asociada sión tardía de origen indeterminado. El desprendimiento
de epitelio pigmentario retiniano fibrovascular se apre-
a la edad húmeda
cia mejor con imágenes estereoscópicas. Se presenta
La angiografía con verde de indocianina emergió con hiperfluorescencia irregular progresiva en su inte-
en la actualidad como una herramienta importante en el rior y difusión variable en sus bordes en fases tardías.
estudio de la degeneración macular asociada a la edad La difusión a puntos indeterminados corresponde a
(DMAE). Aunque las diversas manifestaciones de esta una difusión tardía de origen coroideo de bordes im-
enfermedad se sospechan por el examen clínico, el es- precisos.
tudio angiográfico es necesario para un diagnóstico pre- La neovascularización coroidea oculta por verde
ciso, clasificación, elección del tratamiento, evolución y de indocianina se subdivide en dos categorías princi-
seguimiento de esta (Smithen et al., 2003). Por lo que pales, neovascularización coroidea con y sin despren-
el empleo de la verde de indocianina como complemen-
dimiento de epitelio pigmentario retiniano seroso.
to de la angiografía fluoresceínica es determinante para
La neovascularización coroidea sin desprendi-
el diagnóstico de algunas formas de la enfermedad
miento de epitelio pigmentario retiniano se presenta
(Smithen et al., 2003; Yang et al., 1995).
en dos tercios de los casos diagnosticados en la for-
A continuación se describe el diagnóstico por
ma oculta. En la verde de indocianina aparece una
angiografía con verde de indocianina de algunos ele-
hiperfluorescencia vascular temprana con una tinción
mentos y formas de la degeneración macular asocia-
tardía de los vasos anormales. La forma con des-
da a la edad húmeda correlacionándolos con los ha-
prendimiento de epitelio pigmentario retiniano se pre-
llazgos en la angiografía fluoresceínica.
senta en el resto de los casos, corresponde con la
asociación de neovascularización y desprendimiento
Neovascularización coroidea de epitelio pigmentario retiniano seroso (DEPR
Se define como la proliferación de neovasos de fibrovascular).
origen coroideo por debajo de la retina neurosensorial Con la verde de indocianina el componente
o del epitelio pigmentario retiniano, que penetran a tra- vascular se puede identificar por su hiperfluorescencia
vés de rupturas en la membrana de Bruch (Amin et y tinción más tardía, contrastando con el desprendi-
al., 2004). Según la evidencia por angiografía fluores- miento de epitelio pigmentario retiniano seroso que
ceínica de componente clásico o no y del área que persiste hipofluorescente con mínima difusión. En es-
ocupe este en la neovascularización coroidea, se cla- tos casos el diagnóstico por verde de indocianina es
sifica en, neovascularización coroidea clásica, predo- más exacto ya que en la angiografía fluoresceínica, la
minantemente clásica, mínimamente clásica u oculta. fluorescencia de ambos componentes se combina ha-
La angiografía fluoresceínica todavía es el méto- ciéndolos indistinguibles (Klais et al., 2006; Smithen
do de elección para identificar la neovascularización et al., 2003).
coroidea clásica (Gelisken et al., 1998). Esta se pre- Guyer y colaboradores (1996) clasificaron el com-
senta como un área hiperfluorescente precoz, bien portamiento de la neovascularización oculta por verde
delimitada, con difusión creciente a medida que pro- de indocianina en tres grupos fundamentados en el
gresa el angiograma. tamaño del área hiperfluorescente, como son, el punto
Con la verde de indocianina, la red vascular solo caliente, la placa o la combinación de ambos e investi-
se identifica en fases precoces si los neovasos tienen garon la evolución natural de cada tipo.
a c
b d
Fig. 37.2. Neovascularización coroidea clásica (a y b) Angiografía fluoresceínica (c y d) Angiografía con verde de indocianina. El complejo
vascular se define mejor en fase precoz de la angiografía fluoresceínica. En fase tardía la difusión con verde de indocianina es más escasa y difusa.
Las áreas o puntos calientes aparecen en esta co. La buena definición de esta depende de la nitidez de
angiografía como zonas de hiperfluorescencia más in- sus bordes y/o de la presencia o no de bloqueo (Smithen
tensas, bien demarcadas, no mayores que 1 diámetro et al., 2003; Guyer et al., 1996; Obana et al., 1999). La
de disco. Las que se relacionan con áreas de neovas- localización del punto caliente respecto a la placa pue-
cularización muy activas con alta permeabilidad. de ser de tres formas: marginal si se halla en un borde,
La placa, en la angiografía por verde de indocianina, suprayacente cuando está sobre ella y remoto cuando
corresponde a una zona de neovascularización oculta está alejado y no se relaciona con la placa (Stanga et
de hiperfluorescencia discreta, mayor de un área de dis- al., 2003) (Figs. 37.3 a y b y 37.4 a y b).
a a
b b
Fig. 37.3. Neovascularización coroidea oculta con desprendimiento Fig. 37.4. Neovascularización coroidea oculta sin desprendimiento del
del epitelio pigmentario retiniano. a) Angiografía fluoresceínica con epitelio pigmentario retiniano. Angiografía con verde de indocianina.
difusión tardía irregular. b) Angiografía con verde de indocianina, a) En fase precoz se define componente vascular de la neovascularización
placa hiperfluorescente tardía con punto caliente marginal. coroidea. b) En fase tardía aparece placa hiperfluorescente.
La angiografía fluoresceínica es de elección en el Vasculopatía coroidea polipoidea

diagnóstico de las neovascularizaciones donde predo- Afección que se caracteriza por desprendimien-
mina el componente vascular clásico o bien definido tos múltiples, recurrentes y serosanguinolentos del
mientras que, la verde de indocianina es indispensable epitelio pigmentario retiniano y de la retina neurosen-
en el estudio de las que presentan componente oculto. sorial, secundarios al derrame y a la hemorragia
La angiografía fluoresceínica puede confirmar en

algunos casos el diagnóstico de la vasculopatía coroidea
polipoidea (VCP). Sin embargo, la angiografía con
verde de indocianina es la técnica ideal para el diag-
nóstico de esta enfermedad. Es típico en este estudio
angiográfico que los vasos mayores de la vasculopatía
coroidea se llenen antes que la circulación retinal, mien-
tras el área interior y que circunda a las lesiones
polipoideas permanecen hipofluorescentes compara-
do con la coroides sana (Spaide et al., 1995).
Cuando la red de vasos se identifica aparecen las
lesiones polipoideas hiperfluorescentes en forma de
puntos calientes bien definidos que pueden estar loca-
lizados en diferentes áreas, como son, la peripapilar, la
macular y/o extramacular (Yannuzzi et al., 1997;
Spaide et al., 1995; Yannuzzy et al., 1998).
a En la fase tardía ocurre un fenómeno de inversión
del patrón de fluorescencia. El área que rodea a la
lesión polipoidea se torna hiperfluorescente y el cen-
tro hipofluorecente. En las lesiones no exudativas o
compensadas, en etapa muy tardía, la hiperfluores-
cencia desaparece, lo que se conoce como “lavado”.
No ocurre lo mismo en las lesiones exudativas o
descompensadas, donde persiste la hiperfluorescencia
en fases avanzadas del angiograma. Las alteraciones
del epitelio pigmentario sobre la lesiones aumenta la
visualización de los vasos coroideos anormales (Spaide
et al.; Klais, 2005).
Proliferación angiomatosa retinal

La proliferación angiomatosa retinal (RAP por sus
siglas en inglés) es una forma de degeneración de la
mácula asociada a la edad neovascular. Se caracteri-
za por neovascularización intrarretinal precoz, con res-
b
puesta telangiectásica y desarrollo de anastomosis
Fig. 37.5. Vasculopatia coroidea polipoidea. Angiografía con verde retinorretinales, con extensión progresiva de la neo-
de indocianina. a) En fase precoz aparecen puntos calientes
hiperfluorescentes peripapilares correspondientes con las lesiones
formación vascular hacia el espacio subretiniano, con
polipoideas. b) En fase tardía es evidente el lavado de los pólipos aparición variable y tardía de anastomosis retino-
compensados. Nótese persistencia de la hiperfluorescencia y difu- coroideas (Klais et al., 2005; Yannuzzi et al., 2001).
sión en una lesión descompensada. Aparecen áreas hipofluorescentes
de bloqueo por hemorragias. La angiografía fluoresceínica tiene un valor limi-
tado en el diagnóstico de la proliferación angiomatosa
provenientes de una red vascular coroidea interna afec- retinal. La hiperfluorescencia de los distintos elemen-
tada. Estos vasos terminan en un saco aneurismático tos que contiene la lesión se mezcla, por lo que llevan
o con proyección externa visible clínicamente como a una clasificación errónea de esta. La angiografía
una estructura polipoidea, esferoide y de color rojo ana- con verde de indocianina ofrece la mejor visualización
ranjado (Yannuzzi et al., 1999) (Fig. 37.5 a y b). de las características de la lesión.
En el estadio I de la enfermedad es típica la apari- pigmentario retinal seroso hipofluorescente. En el es-

ción de un punto caliente que corresponde con la tadio III se evidencia el desprendimiento del epitelio
neovascularización intrarretinal, con difusión variable pigmentario retinal vascularizado, lo que contrasta a la
a medida que progresa el angiograma. En algunos ca- zona caliente correspondiente a la neovascularización
sos es posible distinguir anastomosis retinorretinales. con el componente seroso hipofluorescente. Es posi-
En el estadio II el punto caliente se extiende debajo de ble en esta fase visualizar anastomosis retinocoroideas
la retina y aparece el desprendimiento del epitelio (Fig. 37.6 a, b, c y d).
a c
b d
Fig. 37.6. Proliferación angiomatosa retinal. a) Retinografía en color. b) Tomografía con coherencia óptica. c) Angiografía fluoresceínica. d)
Angiografía con verde de indocianina. En la tomografía con coherencia óptica se destaca la presencia de desprendimiento del epitelio pigmentario
retinal y edema retinal quístico en la zona de neovascularización intrarretinal. En la angiografía fluoresceínica se superpone la hiperfluorescencia
por difusión intrarretinal y del desprendimiento del epitelio pigmentario retinal seroso. Con la verde de indocianina se visualiza el punto caliente
correspondiente a la proliferación vascular intrarretinal y anastomosis retinorretinal que resalta sobre la hipofluorescencia del desprendimiento
del epitelio pigmentario retinal.
Diagnóstico de los vasos de alimentación

de la NVC en la DMAE húmeda
Las membranas neovasculares coroideas se nu-
tren por medio de arterias aferentes que se originan
en la coroides y se drenan por sus respectivas venas.
A estos vasos que controlan el flujo sanguíneo de un
área de neovascularización en la coroides se les cono-
ce como vasos nutricios o de alimentación. Estos dis-
curren por la capa intermedia de la coroides y atravie-
san la membrana de Bruch para irrigar el tejido
neovascular (Orzalesi, 2001). Los vasos nutricios se
logran visualizar en la fase precoz de la angiografía
con verde de indocianina por un corto tiempo. Es por
esto que para su identificación se necesita la video-
angiografía con verde de indocianina de alta velocidad
que se obtiene con angiógrafos digitales de oftal-
moscopia láser de barrido (Orzalesi, 2001; Youssfi Rich
et al., 2006). a
Por angiografía con verde de indocianina se des-
criben dos patrones morfológicos de la red vascular
con el vaso nutricio, estos son en “raqueta y en para-
guas” (Staurenghi et al., 1998). El punto de entrada
del vaso de alimentación en la red vascular se relacio-
na con esta morfología. En las neovascularizaciones
en forma de “raqueta” se produce por el hilio, mien-
tras que en las que semejan un “paraguas” es por de-
bajo (Youssfi Rich et al., 2006) (Fig. 37.7 a y b).
La frecuencia de la identificación de los vasos
nutricios en la neovascularización es variable en las
series publicadas. Su visualización se puede afectar
por algunos factores como, el tipo de lesión, el tiempo
de evolución, los tratamientos previos de la neovas-
cularización (Youssfi Rich et al., 2006) y por la expe-
riencia del examinador (Orzalesi, 2001).
El tratamiento de los vasos nutricios no depende
solo de su identificación, también de su grosor y lo-
calización respecto al centro foveal. Los que se pue- b
den tratar representan un porcentaje relativamente Fig. 37.7. Angiografía con verde de indocianina. a) Vaso nutricio
pequeño de los casos (Youssfi Rich et al., 2006). aferente de una neovascularización coroidea en forma de raqueta. b)
Vaso eferente en fase venosa.
La oclusión de los vasos de alimentación, aun cuan-
do sea parcial, puede ser suficiente para reducir el
tamiento se relacionan con la modalidad de terapéuti-
flujo sanguíneo en la neovascularización coroidea y
ca que se emplea (Kozak et al., 2006).
producir una respuesta clínica favorable (Flower, 2000).
Se han empleado varios métodos de tratamiento, como
por ejemplo, la fotocoagulación con láser rojo 630 nm,
Resumen
amarillo 576 nm, argón verde 514 nm, láser diodo El desarrollo alcanzado en la angiografía con ver-
810 nm y terapia fotodinámica. Los resultados del tra- de de indocianina representa un avance significativo
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Capítulo 38
Factor de crecimiento vascular endotelial

y sus inhibidores en la neovascularización
coroidea
DRA. DANAIDES ARENCIBIA GONZÁLEZ
En la actualidad se ha estudiado y demostrado el Factores involucrados en la angiogénesis

papel del factor de crecimiento vascular endotelial Existen dos mecanismos básicos de formación del
(VEGF, por sus siglas en inglés, vascular endothelial vaso, la vasculogénesis y la angiogénesis.
growth factor) y otros mediadores angiogénicos en la Vasculogénesis. Es la formación del vaso a par-
formación de la neovascularización. Se ha demostrado tir de células precursoras. Los vasos de la retina se
que la respuesta de los vasos sanguíneos a niveles ba- forman a partir del denominado complejo vascular for-
jos de oxígeno e isquemia en el tejido puede ser la cau- mado por células endoteliales de la retina que dan lu-
sa fundamental de la progresión de la neovascularización gar a la barrea hematorretiniana interna; microglia que
en enfermedades retinianas como la degeneración ma- junto a los astrocitos evitan la permeabilidad vascular,
cular asociada a la edad (DMAE), la retinopatía diabé- estos últimos encabezan la migración y son las prime-
tica (RD) y la retinopatía de la prematuridad (ROP), en ras células de la retina en sintetizar el factor de creci-
las cuales la proliferación desorganizada de la miento vascular endotelial bajo condiciones de hipoxia.
vascularización y la neoformación de vasos sanguíneos, Los pericitos tienen una función contráctil, dan estabi-
tanto en la retina, como en la región coroidea se relacio- lidad al vaso y evitan la proliferación endotelial.
nan de forma directa con el grado de deterioro de la El mecanismo de formación del vaso pasa por tres
enfermedad y, por ende, del daño visual. etapas, estas son: migración, formación del vaso y
El reconocimiento de la función que desempeña el remodelación, donde cada una de las células de este
factor de crecimiento vascular endotelial en la complejo realiza una función importante. Durante la
patogénesis de estas enfermedades ha conducido el etapa de remodelación, los vasos se pueden estimular
desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas en estas para su proliferación por angiogénesis o inducir a su
enfermedades, como es la terapia antiangiogénica, la extinción por apoptosis, por lo que resulta de gran im-
cual se trata de una nueva generación de tratamientos portancia en esta etapa los pericitos que permiten la
que actúan inhibiendo las moléculas que dan la señal estabilidad del vaso y evita la proliferación.
de hacer crecer los nuevos vasos sanguíneos Durante la vasculogénesis se conforma la red
(neovasos) que perjudican la retina. En la actualidad vascular primaria o plexo superficial. El plexo profun-
hay varios estudios clínicos multicéntricos en marcha do de la retina se forma por angiogénesis a partir de
para mostrar la eficacia de estos fármacos. vasos del plexo primario o superficial.
La vasculogénesis es un proceso propio del desarro- Factor de crecimiento vascular endotelial

llo embrionario y no se repite durante la vida adulta. En el año 1948, Michaelson enunció una hipóte-
Angiogénesis. Es el mecanismo de formación de sis según la cual la retina neural, ante la hipoxia pro-
un vaso nuevo a partir de un vaso preexistente. Se pro-
ducida por la isquemia liberaría un factor angiogénico
duce durante el desarrollo embrionario en la etapa de
denominado factor X (Michaelson, 1948). Él plantea
remodelación, en la que los vasos formados por la
que la retina fetal avascular es capaz de producir un
vasculogénesis son susceptibles de proliferar. Sin em-
factor X que induce el decrecimiento vascular. Dos
bargo, la angiogénesis no es un mecanismo exclusivo
décadas después, Folkman (1974) anuncia algo simi-
del desarrollo embrionario, está presente en varios
lar con el término de factor antigénico tumoral, hipó-
mecanismos fisiológicos o de reparación de tejido (em-
tesis que trata de explicar el fenómeno de angio-
barazo, ciclo menstrual y cicatrización) y patológicos
génesis tumoral, en particular el desarrollo de las
(tumores sólidos, artritis y neovascularización ocular).
metástasis.
El primer paso de la angiogénesis es la vasodilatación
La primera verificación experimental de esta hi-
de vasos existentes y aumento de la permeabilidad
vascular. Después ocurre la disolución de membranas pótesis se realizó por Serger y colaboradores (1983)
basales y de la matriz extracelular adyacente lo cual donde se muestra que el factor derivado tumoral cau-
facilita la migración, adhesión y proliferación de célu- sa aumento de la permeabilidad microvascular. Estos
las endoteliales. autores nombran esta molécula como factor de la per-
Tras el frente de avance de las células endoteliales meabilidad vascular. La potencialidad angiogénica de
en proliferación se encuentra una zona en la que las este luego fue reconocida por las observaciones de
células dejan de proliferar y se organizan para formar sus efectos mitogénicos en las células endoteliales.
el nuevo capilar. Estos vasos se fusionan y generan Leung y colaboradores (1989) aíslan y clonan de ma-
una red vascular. Finalmente los procesos de madura- nera exitosa una nueva molécula y la nombran factor
ción y remodelado intervienen en la formación de la de crecimiento vascular endotelial, la cual fue idéntica
estructura tubular resultante. Este proceso depende al factor de la permeabilidad vascular.
del balance entre factores o moléculas angiogénicas Existen cinco miembros de factor de crecimiento
(reguladores positivos) y factores angiostáticos (regu- vascular endotelial en los mamíferos, denominados
ladores negativos) (tabla 38.1). VEGF-A, que desempeña un papel esencial en la for-
El factor de crecimiento vascular endotelial es el mación de la angiogénesis patológica en las enferme-
primer y principal regulador de la angiogénesis, forma dades isquémica e inflamatorias; VEGF-B, que actúa
parte de todas las etapas de este mecanismo, es un en la progresión no angiogénica de tumores; VEGF-C
mitógeno específico de las células endoteliales, parti- y VEGF-D en la angiogenesis y linfoangiogénesis
cipa en el desarrollo normal de los vasos, en la ovula- tumoral y elfactor de crecimiento de placenta (PIGF)
ción y en la angiogénesis tumoral (Carmeliet, 2000; que actúa de forma sinérgica con el VEGF-A en la
Ferrera, 2002). angiogenésis y en la extravasación de plasma en
Tabla 38.1. Reguladores positivos y negativos de la angiogénesis
Factores angiogénicos (positivos) Factores angiostáticos (negativos)
Factor de crecimiento endotelial vascular Angiostatín

Factor de crecimiento fibroblástico (FGF) Endotatín
Factor de crecimiento derivados de plaquetas (PDGF) Angiopoietín 2
Factor alfa de necrosis tumoral (TNFα) Factor de crecimiento derivado del epitelio pigmentario (PEDF)
Angiopoitín 1 Trombospondín-1
Factor de crecimiento insulínico (IGF-1) Interferón alfa (IFNα)
Factor de crecimiento de los hepatocitos (HGF) Inhibidores de la metaloproteinasa
Factor de crecimiento placentario (PIGF) Proteína relacionada con la proliferación placental
Interleukín-8 (IL-8) Genisteín
Angiogenín Factor 4 de plaquetas
condiciones anormales. Todos codificados por genes Receptores del factor de crecimiento vascular
separados (Young, Miller, 2006; Waheed, Miller, 2004). endotelial y sus acciones
VEFG-A. Es el más común y muchas veces se Presenta tres tipos de receptores específicos
conoce como el factor de crecimiento vascular endo- (VEGFR-1, VEGFR-2 y VEGFR-3), receptores que
telial propiamente dicho. También es una glucoproteína pertenecen al grupo de las tirosinquinasas. El VEGFR-
homodimérica de 45 kD, tiene ocho exones separados 1 (Flt-1 o fms-like tyrosine kinase-1) es el primer
por 7 intrones. Es un mitógeno altamente electivo y po- receptor que se identificó (De Vries et al., 1992) y se
tente para las células vasculares endoteliales (Ferrara, expresa principalmente por los pericitos; participa en
2004). Puede inducir angiogénesis, aumento de la per- la supervivencia vascular y funciona como regulador
meabilidad vascular y linfangiogénesis, estimula la pro- negativo del VEGFR-2. El VEGFR-2 (KDR, kinase
liferación y migración de células endoteliales y su insert domain-containing receptor) es el principal
organización tubular. Además, previene la apoptosis en mediador de efectos mitogénicos, angiogénicos y de
células endoteliales (Keyt et al., 1996) (Fig. 38.1). aumento de la permeabilidad vascular en las células
Existen seis isoformas de VEGF-A, con diferen- endoteliales; el VEGF-3 también pertenece a la fami-
tes propiedades y funciones, estos son VEGF121, lia de los receptores de la tirosinquinasa pero no es un
VEGF145, VEGF165, VEGF83, VEGF189, VEGF206. receptor para el VEGF-A. Actúa como receptor para
EL VEGF189 y el VEGF206 se encuentran por lo VEGF-C y para el VEGF-D en la angiogénesis y
general en la superficie de la célula y matrix linfoangiogénesis en la cicatrización de heridas y
extracelular con afinidad de enlace a la heparina. El angiogénesis tumoral. El VEGFR-2 también actúa para
VEGF121 y VEGF165 son ácidos polipéptidos sin afini- el VEGF-C y el VEGF-D pero con menos afinidad
dad a la heparina y existen en el fluido extracelular, el que el VEGFR-3. El VEGF-B y el factor de creci-
VEGF121 es la isoforma más pequeña y es libremente miento placentario se unen con gran afinidad al
soluble. La isoforma VEGF165 es la más abundante y VEGFR-1 (Ferrera et al., 2003; Terman et al., 1991;
se comporta como el factor de crecimiento vascular Karkkaines et al., 2002).
endotelial natural.
Todas las isoformas se pueden procesar por la Papel del factor de crecimiento del endotelio
plasmina, lo que da lugar a una forma más pequeña, vascular en el ojo normal
bioactiva, con mayor capacidad de difusión; la forma Estudios experimentales muestran la presencia del
VEGF110. Recientemente se demostró que la meta- factor de crecimiento del endotelio vascular y sus re-
loproteasa de la matriz (MMP), puede procesar ceptores en el desarrollo de la vasculatura retinal, así
VEGF165 para generar fragmentos bioactivos (Ferrera como en el desarrollo vascular coroidal. Son varias las
et al., 2003; Ferrera, 1999; Young, 2006). células del ojo que producen este factor. En cuanto a
Leyenda:
1. Activación y supervivencia de células endoteliales.
2. Degradación de la membrana basal.
3. Proliferación y migración de células endoteliales.
4. Formación del tubo y remodelación.
5. Maduración.
Fig. 38.1. Función del VEGF-A en la angiogénesis. © 2009, Vera. ICO Ramón Pando Ferrer.
la localización en el segmento posterior del ojo, esta pro- rización del iris y de la retina asociada a isquemia retinal
teína ha sido normalmente encontrada en las células del (Tolentino et al., 1996).
epitelio pigmentario retiniano (EPR) (Yi et al., 1998), Varios métodos se han estudiado para crear mo-
en cuanto al VEGFR-1 se reportó su expresión en los delos animales transgénicos que construyen gen que
microvasos en retina humana normal, en esencial en los sobreexpresen los factores de crecimiento en las mem-
pericitos (Ferrera et al., 2003). Los tres tipos de recep- branas neovasculares coroideas (Schwesinger et al.,
tores mostraron su expresión en los elementos neurales 2001; Okamoto et al., 1997).
de la retina interna (células ganglionares, células gliales Relacionado a la neovascularización coroidea se
y células de Muller), lo que indica la función ha mostrado la función que desempeña el factor de
neuroprotectora y neurotrófica del factor de crecimien- crecimiento del endotelio vascular en la patogenia de
to del endotelio vascular (Witmer et al., 2003). la degeneración macular asociada a la edad (DMAE),
pero aún no queda claro si se relaciona con la hipoxia
Papel del factor de crecimiento del endotelio o la inflamación.
vascular en enfermedades vasculares retinales
Papel del factor de crecimiento del endotelio
Son múltiples los estudios clínicos que muestran el
importante papel del factor de crecimiento del endotelio vascular en la degeneración macular asociada
vascular en las enfermedades isquémicas de la retina. a la edad
Cantidades de este factor se hallaron en muestras ví- La patogenia de la degeneración macular asociada
treas luego de la vitrectomía pars plana (VPP) en a la edad aún no está bien esclarecida. La acción que la
vitreorretinopatías proliferativas procedentes de pa- hipoxia induce al factor de crecimiento del endotelio
cientes diabéticos o con obstrucciones vasculares vascular para la neovascularización retinal está bien iden-
retinales (Adamis et al., 1994; Aiello et al., 1994). tificada, pero para la neovascularización coroidea no
Valores elevados del factor de crecimiento del endo- está aún concluida (Young, Miller, 2006). Se plantea
telio vascular en humor acuoso y vítreo en ojos huma- que en la degeneración macular asociada a la edad, el
nos con neovascularización asociada a isquemia retinal engrosamiento de la membrana de Bruch por lípidos y
en retinopatía diabética, oclusiones venosas retinal y por inducción de fibrosis, produce una reducción de la
retinopatía de la prematuridad (ROP) (Aiello et al., difusión de oxígeno y nutrientes desde la coroides al
1994). Las concentraciones elevadas de este factor epitelio pigmentario retiniano, lo que a su vez ocasiona
en muestras de acuoso detectan correlación con la condiciones de hipoxia crónica relativas. La hipoxia es-
isquemia retinal y neovascuarización del iris (Aiello; timula la sobreexpresión del factor de crecimiento del
Miller et al., 1994). endotelio vascular la cual ofrece señales a múltiples ele-
Hibridaciones in situ hallan factor de crecimiento
mentos de angiogénesis y se sabe que está involucrada
del endotelio vascular en capas internas de la retina
en la formación de la neovascularización coroidea.
(Miller et al., 1994; Adamis et al., 1996). Algunos
La presencia del factor de crecimiento del
estudios post mortem demostraron un aumento de la
endotelio vascular se demostró en las células del epi-
expresión del factor de crecimiento del endotelio
vascular en ojos con neovascularización retinal (Lutty telio pigmentario retiniano en remoción de membra-
et al., 1996). na neovascular (MNV) por cirugía y en cavidad vítrea
También se han realizado estudios in vitro donde en pacientes con degeneración macular asociada a
se demuestra que este factor es el principal responsa- la edad de la forma exudativa (Amin et al., 1999;
ble de la neovascularización retinal y coroidea. Es el Nguyen et al., 2008).
único mitógeno celular endotelial que se sintetiza y se- Las cifras del factor de crecimiento del endotelio
grega por las células hipóxias de la retina (Schwesinger vascular en humor vítreo fueron significativamente
et al., 2001; Tolentino et al., 1996). altas en pacientes con degeneración macular asocia-
En ojos de primates normales a los cuales se le ha da a la edad y neovascularización coroidea (NVC),
inyectado factor de crecimiento del endotelio vascular cuando se compararon con pacientes sanos (Lee et
se produce un cuadro similar a la retinopatía diabética al., 2005). Las células del epitelio pigmentario retiniano
con edema retinal, hemorragias, tortuosidades venosas, aumentan la producción del factor de crecimiento del
oclusiones capilares con isquemia, neovascularización endotelio vascular cuando este último crece en matriz
de retina, iris y glaucoma neovascular. La inhibición extracelular anormal por la formación de drusen y
de este factor intraocular suprime la neovascula- engrosamiento difuso de la membrana de Bruch lo cual
es característico de la degeneración macular asocia- neovascularización coroidea cuando los valores del
da a la edad (Gren et al., 1986). factor de crecimiento del endotelio vascular están au-
En ratones transgénicos y otros modelos de ani- mentados (Ng et al., 2002).
males, la sobreexpresión del factor de crecimiento del
endotelio vascular en las células del epitelio pigmentario Angiopoyetinas
retiniano da lugar a la formación de una neovascu- Son moduladores adicionales de la angiogénesis
larización coroidea (Schwesinger et al., 2001; que regulan la integridad vascular, participan en la
Okamoto et al., 1997). La inyección intravítrea de fac- neovascularización producida por enfermedades
tor de crecimiento del endotelio vascular induce la pro- (Koblizek et al., 1998).
liferación de células endoteliales coroideas en primates Angiopoyetina 1 (Ang-1). Protege la vasculatura
(Tolentino et al., 1996). en el adulto de la filtración plasmática.
Angiopoyetina 2 (Ang-2). Aumenta los efectos
Otros factores asociados a la patogenia del factor de crecimiento del endotelio vascular en la
de la neovascularización coroidea angiogénesis inducida por isquemia. Tanto la hipoxia
en degeneración macular asociada a la edad como el factor de crecimiento del endotelio vascular
regulan la expresión de Ang-2 pero no la de Ang-1 en
Existen otros factores de crecimiento implicados
las células endoteliales. La Ang-1 puede ser útil en la
en la patogenia de la neovascularización coroidea, den-
permeabilidad microvascular. Se mostró la presencia
tro de los que se encuentran, el factor de crecimiento
de Ang-1 y 2 en estudios de tejidos de membranas
de fibroblastos, el factor de crecimiento derivado del
neovasculares coroideas en la degeneración macular
epitelio pigmentario y las angiopoyetinas.
asociada a la edad. La Ang-1 suprime la leucostasis y
Factor de crecimiento de fibroblastos (FGF) la inflamación inducida por el factor de crecimiento
Es un mitógeno fibroblástico y uno de los primeros del endotelio vascular inhibiendo la expresión de
factores angiogénicos identificados en la neovascu- ICAM-1, VCAM-1 y selectina E (Koblizek; Asahara
larización ocular. Se halló la presencia de FGF2 en et al., 1998).
células del epitelio pigmentario retiniano y en
fotorreceptores (FR) in vitro (Zang et al., 1993; Hicks, Terapia antiangiogénica
Courtois, 1992). Estudios recientes mostraron que la en las neovascularizaciones coroideas
expresión in vitro del factor de crecimiento de
fibroblastos no es suficiente ni necesario para la for- La neovascularización coroidea no es solo creci-
mación de neovascuarización retinal o coroidea (Ozaki miento anormal de vasos, sino que intervienen proce-
et al., 1998; Campochiaro et al., 1996). sos asociados como es la invasión de tejido, la infla-
mación y formación de escara. Está formada por un
Factor de crecimiento derivado del epitelio componente vascular y un componente extravascular
pigmentario (PEDF) (Grossniklaus, 2004; Grossniklaus et al., 2002). El com-
Es un factor inhibidor de la angiogénesis implicado ponente vascular, donde participa la angiogénesis, está
también en la neovascularización retinal y en la coroide. relacionado con factores de crecimiento en el cual el
Se ha podido encontrar en el ojo normal y se dice que factor de crecimiento del endotelio vascular es uno de
es el responsable de que la córnea y el vítreo se man- los más importantes involucrados en este proceso y el
tengan avasculares. Estudios immunohistoquímicos componente extravascular que está determinado por
muestran expresión en células de epitelio pigmentario, los procesos inflamatorios. Participan varias células
matriz interfotorreceptora, células ganglionares y como lo son las endoteliales y pericitos, encargadas
neuroepitelio ciliar (Karakousin et al., 2001; Ogata et del componente vascular y células inflamatorias en el
al., 2002). El factor de crecimiento derivado de epitelio componente extravascular (Espinosa-Heidmann et al.,
pigmentario aumenta con la hiperoxia y disminuye con 2005; Tsutsumi-Miyahara et al., 2004) (tabla 38.2).
la hipoxia (Dawson et al., 1999). La degeneración macular asociada a la edad es la
El aumento en la expresión del factor de creci- principal causa de pérdida visual en pacientes mayo-
miento derivado de epitelio pigmentario causa regre- res de 60 años. La enfermedad se tiende a incremen-
sión de la neovascularización ocular. Se halló que las tar a medida que aumenta la esperanza de vida en la
cantidades de este se encuentran disminuidas en la población mundial.
Tabla 38.2. Células que participan en la neovascu- Es un oligonucleótido del ácido ribonucleico, de
larizaión coroidea 28 bases, unidos a dos cadenas de polietilenglicol ra-
mificado, con un peso molecular de 20 KD. Funciona
Componente vascular Componente extravascular
como un aptámero de alta afinidad y especificidad
Células progenitoras Macrófagos cuando se une al VEGF165 e inhibe así la interacción
endoteliales de los receptores de superficie del factor de creci-
Células maduras Linfocitos miento del endotelio vascular de las células endoteliales
endoteliales
Pericitos Granulocitos (Killingsworth, 1995).
Miofibroblastos La droga se administra en inyección intravítrea
Células del epitelio pigmentario (IV) cada 6 semanas a dosis de 0,3 mg/0,09 ml.
retiniano
Célula gliales Estudio multicéntrico VISION
The VEGF inhibition study in ocular neovascu-
El tratamiento de la degeneración macular aso- larization, fue un estudio prospectivo, randomizado a
ciada a la edad, sobre todo de la forma húmeda o doble ciega, con el objetivo de determinar si el
exudativa, ha evolucionado desde la fotocuagulación, pegaptanib podía reducir el riesgo de pérdida visual en
cirugía, terapia fotodinámica (PDT) hasta la terapia pacientes con neovascularización coroidea subfoveal
antiangiogénica, pero la efectividad de estos tratamien- cuando se compara con el grupo placebo. Se incluye-
tos son insuficientes para curar la enfermedad y me- ron 1,196 pacientes de 177 centros de norte América
jorar la visión de estos pacientes; aunque no es menos y Europa con neovascularización coroidea subfoveal
cierto que el empleo de medicamentos antiangiogénicos, oculta, mínima o predominantemente clásica, nueva o
así como la terapia génica, abre un camino esperan- recurrente, con agudeza visual (AV) de 20/40 a 20/320
zador para estos pacientes. y membranas, tanto ocultas, como mínimas y predo-
Los tratamientos anti-VEGF pueden ser que ac- minantemente clásicas, un grupo placebo y el grupo
túen mediante varias funciones, dentro de las que se de inyección intravítrea de pegaptanib, a dosis de
encuentran: 0,3 mg, 1,0 mg o 3,0 mg). Las inyecciones se repetían
1. Secuestrando el factor de crecimiento del endotelio cada 6 semanas durante un periodo de 48 semanas.
vascular, mediante aptámeros anti-VEGF La variable principal del estudio fue el porcentaje de
(pegaptanib sódico). pacientes con pérdida de la agudeza visual menor de
2. Como anticuerpos monoclonales anti-VEGF 15 letras (ETDRS AV) a las 54 semanas de la inclu-
(ranibizumab) y (bevacizumab). sión en el estudio.
3. Degradando el ácido ribonucleico mensajero del Perdió menos de 15 letras un 70 %, a las 54 sema-
factor de crecimiento del endotelio vascular por nas comparado con 55 % en el grupo control en los
pequeños ARN que lo interfieran (siRNA). pacientes que recibieron 0,3 mg de pegaptanib intra-
4. Bloqueando los receptores VEGF (sobre todo del vítreo (p<0,001). Los grupos de dosis altas no mostra-
VEGFR-2), por ejemplo con anticuerpos anti- ron que presentaban un beneficio adicional.
VEGFR e inhibiendo la cascada intracelular de la Un 33 vs. 23 %, conservó o mejoró su agudeza
tirosinquinasa. visual comparado con el grupo control (p<0,0001). El
5. Inhibiendo la acción de la metaloproteína de la tratamiento fue efectivo tanto en membranas clásicas
matriz y bloqueando la formación de la membrana como en ocultas.
basal endotelial capilar (esteroides). En el segundo año de estudio, la agudeza visual
permaneció estable (en los pacientes que continuaron
Aptámeros con el tratamiento), en los que se interrumpió experi-
mentaron pérdida de esta. Los del grupo control pre-
Pegabtanib sódico (Macugen; OSI/Eyetech sentaron peor resultado visual.
Pharmaceuticals, New York, Estados Unidos) Desafortunadamente los resultados fueron simila-
Es el primer agente anti-VEFG aprobado por la FDA res a la terapia fotodinámica (PDT), los pacientes aún
(Food and Drug Administration) en 2004 para el tra- siguen perdiendo visión y el empleo del medicamento
tamiento de la neovascularización coroidea (NVC) se- ha decrecido con la aparición de nuevos y más efecti-
cundaria a la degeneración macular asociada a la edad. vos anti-VEGF, además de la terapia combinada.
Efectos adversos intravítrea de ranibizumab 0,3 mg (238 pacientes), otro

El medicamento fue bien tolerado desde el punto con inyección de ranibizumab por esta misma vía a do-
de vista sistémico y local. Los efectos locales la mayo- sis de 0,5 mg (240 pacientes) y un grupo con inyección
ría fueron leves, transitorios y atribuibles al procedimiento placebo (238 pacientes).
de inyección intravítrea. Los más frecuentes fueron Primeros resultados. Estos mostraron que 94,5 %
dolor ocular, miodesopsias, queratitis punteada y eleva- de los pacientes del grupo al que se le suministró me-
ción transitoria de la presión intraocular. Dentro de los diante inyección 0,3 mg, perdieron menos de 15 letras
efectos adversos graves destacan la presencia de de la agudeza visual (ETDRS AV) a los 12 meses;
endoftalmitis 1,3 %, desprendimiento de retina (DR) 94,6 % de los pacientes del grupo que se le medicó
0,6 % y la catarata traumática en 0,6 %. No se detec- inyección con dosis de 0,5 mg comparado con 62,2 %
taron efectos adversos sistémicos (D‘Amico, 2006). del grupo placebo (P<0,001). El 24,8 % de los pacien-
tes ganaron 15 letras o más de visión en 12 meses en
Anticuerpos monoclonales el grupo que se medicó con 0,3 mg, 33,8 % en el grupo
Dentro de estos se encuentran la ranibizumab y el de 0,5 mg comparado con 5 % en el grupo placebo
bevacizumab. (P<0,001). La mejoría visual se comenzó a notar a
los 7 días de la inyección con ranibizumab.
Ranibizumab (Lucentis) Resultados a los 2 años. Entre 90 y 92 % de los
El ranibizumab (Luentis,Genentech,South San pacientes tratados con ranibizumab (0,5 y 0,3 mg res-
Francisco,CA). El segundo anti-VEGF que se apro- pectivamente) mantuvieron buena visión vs 53 % en
bó por la FDA para el empleo en el tratamiento de la el grupo placebo (P<0,001), 26 a 33 % de los pacien-
neovascularización coroidea secundaria a degenera- tes tratados con ranibizumab ganaron más de 15 le-
ción macular asociada a la edad en junio de 2006. tras de agudeza visual vs. 5 % del grupo control
Fragmento (fab) de anticuerpo humano recom- (P<0,001) (Rosenfeld et al., 2006).
binante. A diferencia del pegaptanib, el ranibizumab se Efectos adversos. Dentro de estos se presenta-
une e inhibe la actividad biológica de todas las forma ron la endoftalmitis en 1 %, la uveítis severa en 1,3 %,
activas del VEGF-A, con un peso molecular de 49 KD el desgarro retiniano 0,4 %, la catarata traumática 0,2 %
(Mordenti et al., 1999; Graudreault et al., 2005). Se y no hubo desprendimiento de retina (DR). Los efec-
creó a partir de la forma completa el bevacizumab (an- tos sistémicos fueron no estadísticamente significati-
ticuerpo monoclonal) pues este anticuerpo completo no vos (Rosenfeld et al., 2006).
era capaz de penetrar las capas internas de la retina y Estudio multicéntrico ANCHOR (anti-VEGF
la coroide (Mordenti et al., 1999). Antibody for the Treatment of Predominantly
Se administra por medio de inyección intravítrea a Classic Choroidal Neovascularization in AMD.
dosis de 0,3 mg o 0,5 mg en 0,05 ml. En la actualidad Consiste en un estudio prospectivo randomizado a do-
se considera como el tratamiento de elección de pri- ble ciega con el objetivo de determinar si mensual-
mera línea para la degeneración macular asociada a mente la inyección intravítrea de ranibizumab puede
la edad exudativa. Se realizaron varios estudios multi- reducir el riesgo de pérdida visual en pacientes con
céntricos para demostrar la eficacia del medicamento
neovascularización coroidea subfoveal predominante-
cuyos resultados se exponen a continuación y se resu-
mente clásica cuando se compara con la terapia
men en la tabla 38.3.
fotodinámica (PDT) con verteporfin. Se selecciona-
Estudio multicéntrico MARINA (Minimally
ron ojos con neovascularización coroidea nueva o re-
Classic/Occult trial of the Anti-VEGF Antibody
currente que no hayan recibido terapia fotodinámica
Ranibizumab in the Treatment of Neovascular AMD).
Es un estudio prospectivo, randomizado 1:1:1 de 716 pa- previa, agudeza visual entre 20/40 y 20/320. Se dis-
cientes, con el objetivo de determinar si mensualmente tribuyeron aleatoriamente en tres grupos. Grupo con
el ranibizumab puede reducir el riesgo de pérdida visual inyección intravítrea de 0,3 mg de ranibizumab y falsa
en pacientes con neovascularización coroidea subfoveal PDT, otro grupo con inyección intravítrea de 0,5 mg
oculta, predominante o mínimamente clásica compara- de ranibizumab y falsa PDT, y el grupo placebo con
do con grupo placebo. Se incluyeron ojos con neovas- terapia fotodinámica activa e inyección intravítrea
cularización coroidea nuevas o recurrentes con eviden- placebo (Brown et al., 2006; Kaiser et al., 2007).
cia de progresión reciente, agudeza visual de 20/40 Resultado a los 12 meses. Fue de una pérdida de
a 20/320. Constó de tres grupos, uno de inyección menos de 15 letras (ETDRS AV) en 94,3 % para el
grupo de 0,3 mg de inyección, 96,4 % para el grupo de Resultados del 1er. año. En este estudio 83 %
0,5 mg de inyección y 64,3 % para el grupo de terapia del grupo de 0,3 mg de ranibizumab y 90 % del grupo
fotodinámica. Ganaron 15 letras o más de agudeza de 0,5 mg perdieron menos de 15 letras de agudeza
visual 35,7 % en el grupo de 0,3 mg de inyección, 40,3 % visual vs. 49 % del grupo placebo (p=0,0001) sin em-
en el grupo de 0,5 mg de inyección, comparado con bargo, el porcentaje de ojo que mejoró 15 letras o más
5,6 % para el grupo de terapia fotodinámica. El 90 % fue solo 12 % (grupo 0,3 mg), 13 % (grupo 0,5 mg) vs.
de los pacientes tratados con ranibizumab mantuvie- 10 % grupo placebo. Los dos grupos de inyección de
ron visión estable o mejor vs. 65,7 % de los que se le ranibizumab fueron estadísticamente significativos con
aplicó terapia fotodinámica a los 24 meses, 78 % de los relación al grupo control en el 1er. mes de tratamiento
(p=0,02 para dosis de 0,3 mg, p<0,0001 para dosis
pacientes tratados con ranibizumab 0,5 mg ganaron
0,5 mg). La conclusión del estudio es que la adminis-
=0 líneas de visión vs. 29 % de pacientes tratados con
tración mensual durante 3 meses y luego trimestral
terapia fotodinámica vertporfin (Brown et al., 2006).
puede ser beneficiosa para mantener y mejorar la vi-
El mejor predictor de la mejoría visual sigue sien- sión (Regillo et al., 2008).
do la agudeza visual inicial, el tamaño de la lesión y el Estudio multicéntrico PrONTO (Prospective
tiempo de evolución (Kaiser et al., 2007). OCT Imaging of Patients with Neovascular Age-
Efectos adversos. Se presentaron los procesos Related Macular Degeneration with Intraocular
inflamatorios leves en cámara anterior, el cual fue el Ranibizumab). Es un estudio clínico, abierto, sin gru-
hallazgo más frecuente en el estudio ANCHOR 12 %, po control que tiene la finalidad de evaluar la durabilidad
edoftalmitis 0,7 %, la uveítis severa, el desprendimien- de la respuesta de ranibizumab y si la tomografía de
to de retina y la hemorragia vítrea representó 0,4 % coherencia óptica (OCT) se puede utilizar como guía
en cada una. Los eventos tromboembólicos arteriales de tratamiento para la neovascularización coroidea, en
(ATEs), fueron escasos en los 2 años de estudio, muer- la degeneración macular asociada a la edad.
te vascular 1,4 % el primer año y se mantuvo igual en el Como en el estudio PIER, los pacientes reciben
segundo año, infarto del miocardio 2,1 % en el primer inyección intravítrea de ranibizumab mensualmente,
año y 3,6 % para el segundo año (Brown et al., 2006). durante 3 meses y se evalúan por tomografía de cohe-
Los estudios MARINA y ANCHOR mostraron la rencia óptica cada mes y, luego, cada 3 meses por
eficacia del ranibizuman para mejorar y estabilizar la angiografía. Los pacientes reciben una dosis adicional
visión de los pacientes con degeneración macular aso- de ranibizumab solo si hay signos de empeoramiento
ciada a la edad con resultados estadísticamente signi- del grosor central por tomografía de coherencia ópti-
ficativos al compararlos con el grupo control ca ≥ 300 µm, si la agudeza visual disminuye a 5 letras
(p<0,0001). El inconveniente estaba en la necesidad o empeora, evidencia de fluido por tomografía con co-
de mantener la inyección intravítrea mensualmente. herencia óptica, si hay nueva neovascularización
Surgen entonces otros estudios con el fin de encontrar coroidea clásica o nuevas hemorragias.
la mejor efectividad con la menor frecuencia de apli- Resultados. Este estudio sugiere que con poca
cación del medicamento. dosis y a menor frecuencia se obtienen resultados si-
milares de los de MARINA y ANCHOR (Rosenfeld
Estudio multicéntrico PIER (Randomized,
et al., 2006). Quizás con un tratamiento personalizado
Doble-Masked, Sham-Controlled Trial of
y con posibilidad de la terapia combinada se lograría
Ranibizumab for Neovascular Age-Related Macu-
mantener la visión en estos pacientes.
lar Degeneration). Está en fase III prospectivo, Estudio multicéntrico FOCUS (Ranibizumab
randomizado a doble ciega, con el objetivo de determi- combined with verteporfin photodynamic therapy in
nar la eficacia y la seguridad de ranibizumab con una neovascular age-related macular degeneration). En
aplicación óptima en pacientes con neovascularización un estudio prospectivo randomizado, con grupo control,
coroidea subfoveal secundaria a degeneración macu- se incluyeron 162 pacientes con neovascularización
lar asociada a la edad. Se incluyeron 184 pacientes coroidea predominantemente clásica, con el objetivo de
con neovascularización coroidea oculta o predominan- comparar la eficacia y la seguridad de la inyección
temente clásica estableciendo tres grupos aplicando intravítrea de ranibizumab a dosis de 0,5 mg combinada
el ranibizumab mensualmente durante 3 meses y, lue- con terapia fotodinámica vs. y terapia fotodinámica sola
go, un seguimiento una vez cada 3 meses durante (Heier et al., 2006; Antoszyk et al., 2008).
24 meses. Un grupo con 0,3 mg de ranibizumab, otro Resultados preliminares en el 1er. año. Mostraron
con 0,5 mg de ranibizumab y el grupo placebo. que 90,5 % de los pacientes a los cuales se le realizó la
terapia combinada perdieron menos de 15 letras de agu- su actuación en la zona intraocular por una supuesta
deza visual vs 67 % de los tratados solo con terapia incapacidad de penetrar en las capas internas de la
fotodinámica (p<0,001). Los efectos adversos del retina (Mordenti et al., 1999). Estudios histológicos
ranibizumab siguen siendo los procesos inflamatorios recientes muestran que a pesar de su alto peso
oculares (11,4 %), a pesar de esto la mejoría visual con molecular el anticuerpo penetra todas las capas de la
el empleo del medicamento es significativa. retina con buena eficacia (Shahar et al., 2006). Se
Resultados a los 2 años. Del estudio, el 88 % del aprobó por la FDA en 2004 para la aplicación
grupo de tratamiento combinado había perdido menos intravenosa del tratamiento de las metástasis
de 15 letras de agudeza visual vs. 75 % del grupo que colorrectal. Sin embargo, su efecto potencial en la
se trató con terapia fotodinámica sola. El 25 % había neovascularización coroidea se ha demostrado en es-
ganado 15 o más letras en el grupo de tratamiento tos últimos años, se sabe que es tan efectivo como el
combinado vs. 7 % del grupo de terapia fotodinámica ranibizumab y mucho menos costoso que este último,
sola (P < 0,05) (Antoszyk et al., 2008). como se observa en la tabla 38.3.
La terapia combinada de ranibizumab y la terapia La primera aplicación de este medicamento con
fotodinámica fue más efectiva que la terapia fines oftalmológicos se realizó por Michels y cola-
fotodinámica sola durante los 2 años del estudio. boradores (2005), en la neovascularización coroidea
Tanto los estudios que demostraron la eficacia del secundaria a la degeneración macular asociada a la
Pegaptanib (VISION) como los realizados para el edad por vía intravenosa, estudio que comenzó en el
ranibizumab (MARINA, ANCHOR, FOCUS) han Instituto Bascom Palmer. Resultados alentadores
mostrado beneficios estadísticamente significativos en fueron encontrados en estos pacientes con una
cuanto a la mejoría visual relacionado con su grupo con- mejoría visual, así como en la tomografía de cohe-
trol. Sin embargo, los resultados del ranibizumab han rencia óptica y en la angiografía fluoresceínica, el
mostrado mejores beneficios visuales que el pegaptanib. único inconveniente fue los efectos adversos del me-
dicamento, el cual provoca incremento de la pre-
Bevacizumab (avastin) sión sistólica.
Es un anticuerpo monoclonal completo, actúa con- Después de estos resultados y de la evidencia de
tra todas las isoformas del VEGF-A humano, al igual que la aplicación por vía sistémica, a pesar de lograr una
que el ranibizumab, neutraliza la actividad biológica del mejoría visual de los pacientes, presentaron modificacio-
factor de crecimiento del endotelio vascular y reduce nes en la presión sistólica indeseada, hace que gran nú-
la permeabilidad vascular. Por su alto peso molecular mero de investigadores estudien la posibilidad del uso
(149 KD) y tamaño, se consideró un impedimento para intravítreo del bevacizumab (Avery; Spaide et al., 2006).
Tabla 38.3. Características de los diferentes anti-VEGF

Pegaptanib Ranibzumab Bevacizumab
(Maculen) (Lucentis) (Avastin)
Naturaleza Aptámero de ácido Fragmento Anticuerpo
ribonucleico anticuerpo monoclonal monoclonal completo
Mecanismo de acción Se une solo al VEGF165 Se une a todas las Se une a todas las
isoformas del factor isoformas del factor
de crecimiento del de crecimiento del
endotelio vascular endotelio vascular
Tamaño, peso molecular (PM) 20 KD 49 KD 149 KD
Dosis recomendada 0,3 mg/0,09 ml 0,3 mg/0,05 ml 1,25 g/0,05 ml
Vida media en plasma 10 días De 7 a 10 días 20 días
Efectos adversos Hipertensión intraocular, Inflamación en segmento Hipertensión arterial,
inflamación en segmento anterior y posterior tromboembolismo
anterior y hemorragias
Estudios multicéntricos Visión MARINA, ANCHOR, PIER CATT
FOCUS, PrONTO
Aprobado por Food Uso ocular Uso ocular Uso sistémico para
and Drug Administration cáncer colono rectal
En contraste con la vía intravenosa del avastin, la del conocimiento de lo complejo del proceso angiogénico
administración intravítrea no presenta efectos adver- es necesario encontrar fármacos que actúen sobre va-
sos indeseables. Estudios in vitro publicados, dan evi- rios factores y no sobre una sola molécula.
dencia de que no se presenta toxicidad asociada al
bevacizumab luego de aplicar una dosis intravítrea de VEGF-Trap
1 mg/ml en ratas (Luthra et al., 2006). Otros estudios Es una proteína recombinante de fusión a los re-
en conejos no encontraron cambios en el patrón de ceptores del factor de crecimiento del endotelio
electrorretinograma (ERG) luego de una inyección de vascular (1 y 2) combinándose por la porción Fc de la
5 mg; pero sí se encontraron procesos inflamatorios inmunoglobulina G (IgG). Inhibe todos los miembros
en el vítreo, no así con dosis bajas del medicamento de la familia del factor de crecimiento del endotelio
(Bakri et al., 2006). vascular. Funciona como un receptor soluble de alta
Por el avastin ser una molécula grande y de alto afinidad que une a él y lo neutraliza.
peso molecular, la hace más lenta en su penetración y El estudio multicéntrico CLEAR-AMD 1 es
con una vida media mayor que los demás anti-VEGF, randomizado de grupo control de dosificación escalo-
esto puede favorecer a que la frecuencia de inyección nada que valora la seguridad, tolerancia y bioactividad
sea menor. Se plantea que la vida media en el plasma del VEGF-Trap en la neovascularización coroidea se-
es de alrededor 20 días y en el vítreo de 5 días. cundaria a la degeneración macular asociada a la edad.
La dosis que se emplea de bevacizumab por vía La fase I del estudio se basó en un grupo control y
intravítrea, que muestran los estudios publicados has- tres grupos de inyección intravenosa de diferentes do-
ta la fecha, dan a conocer una buena efectividad en la sis (0,3 mg, 1,0 mg, 3,0 mg). En los resultados la media
neovascularización coroidea, esta es de 1,25 mg/0,05 ml, de la agudeza visual postratamiento fue de 4,75 letras
o 2,5 mg/0,1 ml mensualmente hasta lograr regresión y la agudeza visual permaneció estable o mejoró en
de la membrana y mejoría de la visión. Con la admi- 95 % de los pacientes, el grosor foveal mejoró en
nistración de 1,25 mg se logró una mejoría visual a las 72 % de los pacientes (Nguyen et al., 2006). En la
8 semanas de 20/200 a 20/80 en 40 % de los pacientes actualidad se encuentra en fase III.
(Rich et al., 2006).
En otro estudio con dosis de 2,5 mg/0,1 ml men- Ácido ribonucleico de interferencia (siRNA)
sual durante 3 meses, presentaron como resultados Pequeña molécula de doble cadena de ácido
que 92,2 % de los ojos perdieron menos de 15 letras, ribonucleico unida a un complejo proteico denominado
el grosor retinal central inicial media fue de 327 µm a Dicer, el cual corta el ácido ribonucleico en pequeños
227 µm al año, por lo que mostró resultados fragmentos, luego uno de estos fragmentos se une a
estadísticamente significativos de eficacia anatómica un segundo complejo proteico que se conoce como
y funcional del medicamento (Bashshur et al., 2008). RISC el cual degrada una de estas cadenas quedando
A pesar de los resultados exitosos del bevaci- la cadena remanente unida al complejo RISC, esto sirve
zumab como tratamiento anti-VEGF en oftalmolo- para reorganizar el correspondiente transcriptor ácido
gía, no es aún aprobado por la FDA, pues carece de ribonucleico mensajero de la célula. Cuando el com-
estudios multicéntricos randomizados como los que plejo RISC encuentra el correspondiente transcriptor
se realizaron para el macugen y el Lucentis. Por for- RNAm, esta se corta y degrada por la expresión del
tuna comenzó en 2008 el estudio CATT (Comparison gen silenciador (Reich; Maguire et al., 2003).
of Treatment Trial), donde se pretende comparar la El ácido ribonucleico de interferencia se convirtió
eficacia del bevacizumab intravítreo con el ranibizumab en los últimos años en un agente con gran potencial
por esta misma vía en la neovascularización coroidea terapéutico en muchos campos de la medicina donde
secundaria a degeneración macular asociada a la edad. la oftalmología no queda exenta.
Bevasiranib RNApi (Opko Health Inc.)
Futuros anti-VEGF
Antes se conocía como Cand5, es el primer com-
El pegaptanib, el ranibizumab y el bevacizumab son puesto de ácido ribonucleico de interferencia que se
fármacos que actúan inhibiendo solo el VEGF-A, se tra- estudia en humanos, actúa el ARNm y provoca su
baja en busca de inhibidores que sean capaces de actuar destrucción catalítica, esto se realiza al silenciar los
contra toda la familia del factor de crecimiento del genes responsables de todas las isoformas del factor
endotelio vascular (A, B, C, D y PIDF) además, luego de crecimiento del endotelio vascular.
Si se compara la terapia anti-VEGF existente para vascular, se demostró que inhibe la neovascularizacón
esta enfermedad (pegaptanib y ranibizumab) que son retinal en ratones hipóxicos.
antagonistas de proteínas extracelulares, al unirse y El estudio AVANCE, que se encuentra en fase I,
neutralizar el factor de crecimiento del endotelio está valorando la tolerancia y bioactividad de este
vascular ya formado, es de destacar que el bevasiranib inhibidor en pacientes con neovascularizacón retinal
inhibe la producción de millones VEGF en formación secundaria a degeneración macular asociada a la edad.
durante un periodo mayor. La dosis a emplear es de 500 mg o 1 000 mg vía oral
Estudio multicéntrico CARE (short for Cand5 (Maier et al., 2005).
Anti-VEGF ARNi Evaluation). Es un estudio AG-012958. Es el inhibidor selectivo de recepto-
randomizado, a doble ciegas y comparación de dosis, res del factor de crecimiento del endotelio vascular y
dividido en tres grupos de pacientes para la aplicación factor de crecimiento derivador de plaquetas (PDGF)
intravítrea de 0,2; 1,5 y 3,0 mg, recibieron una dosis se encuentra en fase I/II. La vía de administración es
inicial y otra a las 6 semanas. subtenoniana (Kaiser, 2006).
Resultados a las 12 semanas. Reveló que los
pacientes mejoraron la visión aproximadamente 4 le- Efecto antiangiogénico del esteroide
tras con dosis de 0,2 mg; 7 letras con 1,5 mg y 6 letras Folkman y colaboradores fueron los primeros in-
con 3,0 mg, 6 % recuperó más de 15 letras de visión, vestigadores en plantear la acción antiangiogénica de
hubo una meseta de la mejoría, tanto de la visión, como los esteroides (Folkman, Ingber, 1987) y lo separan en
de la estabilización de la membrana. Esto causó in- dos categorías, estas son:
conformidad entre los investigadores y refieren que 1. Relacionada con la acción antiinflamatoria y acti-
se puede deber a que el ARNpi no es capaz de inhibir vidad immunosupresora: actúan sobre los linfocitos
el factor de crecimiento del endotelio vascular ya for- T, macrófagos, migración de neutrófilos, en la ac-
mado, sino el que está en formación, por lo que surge tividad fagocítica, por medio de la disminución de
la idea de combinar el ARNpi con un agonista de pro- la producción de citoquinas y, a su vez, de la per-
teínas extracelulares que inhiben el factor de creci- meabilidad vascular.
miento del endotelio vascular ya formado (Brucker; 2. Capacidad antiangiogénica: efecto que se poten-
Thompson et al., 2006). cializa por la heparina, por su fragmento corto de
Estudio multicéntrico COBALT (Combining la cadena, así como la acción de otras moléculas
Bevasiranib and Lucentis Therapy). Este estudio como la ciclodestrina y el grupo alfahidroxil. Inhibe
randomizado, a doble ciega en fase III, en pacientes la acción de la metaloproteína de la matriz, ayu-
con neovascularización coroidea secundaria a dege- dando a bloquear la formación de la membrana
neración macular asociada a la edad, con el objetivo basal endotelial capilar.
de analizar si la combinación de bevasiranib con admi-
nistración inicial de ranibizumab tiene una eficacia si- El acetato de triamcinolona y la dexametasona son
milar a la monoterapia con ranibizumab. Se incluirán los esteroides de mayor potencia antiangiogénica (Park
330 pacientes de 60 centros de investigación de Esta- et al., 2006).
dos Unidos y de Europa. Se debe aplicar una dosis
inicial de ranibizumab y de mantenimiento de bevasi- Acetato de triamcinolona
ranib. El estudio debe durar 2 años.
Químicamente conocida como 9a-fluoro-11b,
Otro siRNA se comienza a investigar, este debe
21-dihydroxi-16a, 17a-isopropilidene-dioxy-1,4 pregna-
actuar sobre los receptores del factor de crecimiento
diene-3, 20 dione. Ejerce efecto antiinflamatorio debi-
del endotelio vascular (VEGF-1), no así sobre el
do a la inducción de la proteína fosfolipasa -2. Esta
VEGFR-2. Este estudio se encuentra en fase experi-
proteína inhibe la biosíntesis de potentes mediadores
mental y se denomina siRNA-027 (Merck, Allergan).
de la inflamación como la prostaglandina y los
leucotrienos por inhibición del ácido araquidónico.
Inhibidores de los receptores
Se conoce del efecto antiangiogénico potente del
de la tirosinquinasa acetato de triamcinolona en oftalmología; se plantea
PTK787. Es un inhibidor no selectivo de todos que modula la permeabilidad y la adherencia de las
los receptores del factor de crecimiento del endotelio células endoteliales coroideas humanas.
Penfold y colaboradores demostraron que la in- lograr la estabilidad de la visión y la neovascularización

ducción de la citoquina se regula por la triamcinolona coroidea, por lo que el paciente necesitaría varias in-
(Penfold et al., 2002). Wang y colaboradores (2002) yecciones, lo que trae como consecuencia riesgos de
encontraron que puede prevenir la formación del tubo complicaciones como catarata e hipertensión ocular.
en células endoteliales coroideas de bovinos, así como Efectos adversos. Está demostrada la buena tole-
la regulación de la matriz metaloproteinasa, la cual rancia del acetato de triamcinolona por la vía intravítrea
activa la remodelación de la matriz extracelular nece- con escasa o nula toxicidad (Iwama et al., 2008).
saria para la neovascularización. Los efectos secundarios son la catarata en 15 %,
El acetato de triamcinolona se emplea en oftalmo- endoftalmitis 1 % y la más importante, la hipertensión
logía desde 1970, en las neuritis óptica por vía ocular en 40 %, en la cual se debe tener precaución
retrobulbar, se mostró la eficacia y tolerancia también pues el incremento de la presión intraocular secunda-
por vía subtenoneana, sobre todo, en las uveítis poste- ria a la utilización de la triamcinolona aparece entre
rior, en el edema macular quístico y otras (Smith et las 6 a 12 semanas de la inyección.
al., 1970) (tabla 38.4).
Hay varias investigaciones, tanto in vitro como Acetato de anecortave retaane (Alcon
clínica, de la utilización de la inyección intravítrea del Research,Ltd Fort Worth,TX)
acetato de triamcinolona y sus resultados alentadores Es un derivado de la cortisona modificado su acti-
en las enfermedades vasculares de la retina, ya sea vidad como glucocorticoide, con un efecto antian-
como monoterapia o combinada con otros tratamientos. giogénico por inhibición de la actividad de la proteasa
En 1978 los doctores Tano y McCuen estudiaron de la matriz extracelular inducido por el estímulo
el efecto antiproliferativo de la triamcinolona intravítrea angiogénico, y bloquea así la migración celular. Se dice
en modelos de animales para ver si desarrollaban que tiene poco efecto antiinflamatorio. Se ha mostra-
vitreorretinopatía proliferativa (PVR). Encontraron en do buenos resultados en la neovascularización corneal,
sus resultados que el grupo de pacientes con aplica- retinopatía de la prematuridad y tumores intraoculares
ción intravítrea del medicamento no desarrollaron
en modelos de animales (Park et al., 2006).
vitreorretinopatía proliferativa.
Se realizan recientes estudios para mostrar su efi-
Penfold y colaboradores (1995) realizaron un es-
cacia en la neovascularización coroidea secundaria a
tudio piloto para valorar la eficacia de la aplicación
intravítrea de triamcinolona a dosis de 4 mg/0,1 ml en la degeneración macular asociada a la edad.
el tratamiento de la degeneración macular asociada a Estudio multicéntrico AACS (Anecortave
la edad exudativa. Los resultados en la agudeza visual Acetato Clinical Study). Compara eficacia del pro-
y reducción de la neovascularización coroidea fueron ducto en neovascularización coroidea secundaria a la
estadísticamente significativos. degeneración macular asociada a la edad, forma clási-
Son numerosos los reportes del empleo intravítreo ca. A dosis de 3; 15 y 30 mg yuxtaescleral, solo se aceptó
de la triamcinolona en la degeneración macular aso- en el estudio la de 15 mg como dosis única. Los resulta-
ciada a la edad (Park et al., 2006) con resultados simi- dos de la agudeza visual son significativamente supe-
lares, el inconveniente está en el uso de la monoterapia, riores frente al placebo (pérdida de agudeza visual infe-
se requiere una dosis mantenida del medicamento para rior a 3 líneas 79 % vs. 53 % placebo) (Slakter, 2003).
Tabla 38.4. Vías de administración del acetato de triamcinolona
Sistémico Periocular Intravítrea
Concentración Baja Media Alta

intraocular
Vida media - De 1 a 2 meses De 2 a 4 meses
Complicaciones sistémicas Sí Posible No
Complicaciones oculares Catarata Catarata, perforación Catarata, endoftalmitis,
ocular desprendimiento de retina
y hemorragia vítrea
Riesgo de presión intraocular elevada Poco De 10 a 25 % De 15 a 50 %
Se realiza otro estudio prospectivo, randomizado Administración intravítrea

que compara la eficacia del Reaaten frente a la tera- Pocos años atrás, la inyección intravítrea se re-
pia fotodinámica con verteporfin. La vía de adminis- servaba para un número pequeño de enfermedades
tración yuxtaescleral de 15 mg cada 6 meses y terapia poco comunes (endoftalmitis y retinitis viral). Con este
fotodinámica cada 3 meses si persiste actividad angio- proceder se obtiene mayor concentración del medica-
gráfica. Hasta la fecha los resultados no arrojan dife- mento intraocular con una mínima exposición sistémica.
rencia significativa entre los dos grupos. En un corto tiempo el número de inyecciones
intravítreas aumentó, y representa, después de la ciru-
Tratamiento combinado para gía de catarata, el tratamiento más común en los cen-
la neovascularización coroidea tros terciarios de los Estados Unidos y Europa. Es,
en degeneración macular asociada a la edad por tanto, obligatorio mantener un estándar seguro para
Se sabe que en la patogenia de la neovasculari- la aplicación de este proceder (Spaide, Fisher, 2006;
zación coroidea actúa un componente vascular y otro Jaissle et al., 2005; Aiello et al., 2004).
extravascular, donde la angiogénesis y los procesos Técnica de aplicación intravítrea. La valora-
inflamatorios están asociados. La combinación de tra- ción preinyección consiste en:
tamientos que actúen sobre ambos componentes si- 1. Tratar las infecciones del segmento anterior y
multáneamente está mostrando resultados ventajosos anexos oculares por el riesgo de endoftalmitis.
en estos pacientes. Hay dos propósitos principales en 2. Los pacientes con enfermedades glaucomatosas
el empleo de la terapia combinada, el primero, lograr deben estar controlados de forma adecuada.
mejorar aún más la visión de estos pacientes y, a la 3. Fondoscopia antes de cualquier inyección para
vez, mantenerla; el segundo propósito es reducir el confirmar la necesidad de esta.
número de tratamientos que se necesita para lograr 4. Tomar tensión ocular (TO).
esta mejoría visual (Fig. 38.2). 5. Empleo de antibióticos tópicos opcional, se reco-
Los tipos de tratamientos combinados que más se mienda en casos de alto riesgo.
utilizan son: 6. Desinfección con yodo povidona a 10 % para la
1. Terapia fotodinámica más triamcinolona intravítrea. piel y a 5 % en el globo ocular 3 min antes de la
2. Terapia fotodinámica más anti-VEGF intravítrea. inyección.
3. Anti-VEGF más triamcinoloma por esta misma vía. 7. Anestésico tópico.
4. Terapia fotodinámica más anti-VEGF intravítrea 8. Dilatación pupilar.
más esteroide por igual vía (triamcinoloma o 9. Utilizar blefarostato.
dexametasona). 10. Reservar la paracentesis solo para cuando es ne-
cesario (inyectar un volumen mayor que 0,2 ml).
Vías de administración 11. Asepsia y antisepsia. Usar guantes.
12. El local para la inyección no tiene que ser necesa-
de los antiangiogénicos
riamente el quirófano.
El advenimiento de la terapia antiangiogénica deja
atrás las terapias físicas y quirúrgicas intentándose Preparación del medicamento. La mayoría de
un tratamiento más selectivo, menos invasor y más las inyecciones intravítreas vienen preparadas en un
duradero, específicamente dirigido contra los princi- paquete individual con la dosis recomendada, así como
pales factores responsables de la formación de la jeringuilla y la aguja apropiada lista para la inyec-
neovasos. ción. En el caso del avastin y de la triamcinolona, don-
En la actualidad existen opciones de tratamiento de por lo general se utiliza 1 bulbo para varios pacien-
que demuestran ser seguras y eficaces en el trata- tes, se recomienda la preparación de las dosis en el
miento de enfermedades oculares. quirófano, con una jeringuilla de insulina y aguja indivi-
La mayoría de los antiangiogénicos son adminis- dual para cada paciente y aplicarlas el mismo día de
trados por vía intravítrea (macugen, lucentis, avastin y abrir el bulbo.
triamcinolona). La vía transescleral se utiliza en el Se recomienda aguja 27 G o 30 G que midan entre
acetato de anecortave. Las vías oral y tópica están 12,7 y 15,75 mm de largo. En todos los casos el aire en
aún en fase de experimentación. la jeringuilla se debe remover antes de la inyección.
a d
b e
c f
Fig. 38.2. Tratamiento combinado de terapia fotodinámica más avastin. Neovascularización coroidea subfoveal clásica secundaria a
degeneración de la mácula asociada a la edad tratada con terapia fotodinámica más administración intravítrea de avastin. a),b),c)
preinyección y d),e),f) 4 semanas posinyección. Se visualiza regresión de la neovascularización coroidea y del edema macular, solo persiste
irregularidad del plano subretinal por fibrosis, lo que se observa en la tomografía con coherencia óptica (Imágenes cortesía Dr. Rafael
González).
Posición de la inyección. La inyección se debe 3. Cicatriz subconjutival: la repetición de inyeccio-

posicionar entre 3 y 4 mm del limbo, lo que depende nes deja una cicatriz. Sin embargo, se aconseja
del statu del cristalino. repetir la inyección en el mismo lugar si es posi-
Se recomienda que la primera inyección sea nasal ble. Aparece de forma tardía.
e inferior. En muchos casos si la inyección se repite, 4. Queratitis puntacta: está en relación con la anes-
es aconsejable el sitio de inyección previa por la reac- tesia en la superficie ocular, puede quedar cierto
ción fibrótica en esta área, que está mostrado que se grado de disminución del reflejo corneal y del par-
evita el reflujo del vítreo. padeo, además por demasiada exposición de la
La aguja debe avanzar de 6 a 7 mm hacia el cen- córnea durante la inyección.
tro del ojo, a lo largo de la superficie del vítreo ante- 5. Reflujo vítreo: depende del volumen inyectado y
rior, para lo cual se debe chequear la posición de la de la técnica que se utilice. Se asocia con una pre-
aguja con oftalmoscopia indirecta o microscopio. sión intraocular por encima de 45 mmHg.
La inyección se debe realizar de forma modera- 6. Catarata traumática: se puede asociar a un brus-
damente lenta pero con un movimiento firme. Al reti- co movimiento del paciente.
rar la jeringuilla se debe colocar un aplicador sobre el 7. Hemorragia vítrea: se produce por lo general al
sitio de la inyección. pasar la aguja por la coroide.
Valoración posoperatoria. Para realizar este 8. Flóculos vítreos: es un síntoma común en estos pa-
proceder se aconseja lo siguiente: cientes y se debe fundamentalmente al aspecto cris-
talino de las sustancias que se han de inyectar, so-
1. Examinar inmediatamente después de la inyección la
bre todo con inyección de acetato de triamcinolona.
agudeza visual o realizar fondoscopia para evaluar la
9. Perforación retinal: esto puede ocurrir cuando el
perfusión arterial central u otras complicaciones (des-
sitio de la inyección es a más de 5 mm, cuando la
prendimiento de retina y hemorragia vítrea).
aguja es muy larga o se profundiza mucho, o cuando
2. Si está presente la oclusión de la arteria central de
esta se introduce en dirección incorrecta.
la retina y no resuelve en los primeros pocos minu-
10. Inflamación intraocular: los antiangiogénicos son
tos, se debe realizar paracentesis, esta última no se anticuerpos o aptámeros que, por lo general pro-
recomienda de rutina. vocan reacción inmune intraocular, aunque ade-
3. Tratamiento tópico de antibiótico 3 días posinyección. más puede estar relacionado con la propia técnica
de inyección. El ranibizumab ha mostrado mayor
Seguimiento. Existe variación de acuerdo con la reacción inflamatoria entre los anti-VEGF (78 %).
necesidad de seguimiento. Se recomienda un examen 11. Toxicidad retinal: en general existe buena tolerancia
completo a las 24 y 72 h. Otros sugieren mantener de los medicamentos, la toxicidad se puede relacio-
contacto entre los pacientes y la institución, explicarle nar con la concentración y preservos que se utilizan.
posibles síntomas de un evento severo ocular. Para 12. Endoftalmitis: es la complicación más temida y se
indicar tratamiento emergente si surge tal situación puede evitar con una profilaxis adecuada.
(Jaissle et al., 2005). 13. Desprendimiento de retina: por tracción periférica
Complicaciones. Las diferencias entre la técni- que se relaciona con el reflujo vítreo durante la
ca de inyección pueden tener una influencia significa- inyección. Es necesario un chequeo fondoscópico
tiva en la tasa de complicaciones. Estas se resumen antes y después de la inyección para buscar fac-
en la tabla 38.5. tores de riesgos.
Las inyecciones intravítreas se deben tratar como 14. Hipertensión ocular: cuando es aguda se relacio-
una cirugía intraocular y conducirla de acuerdo al na con el volumen que se ha de inyectar. Inmedia-
estándar aplicado para esta (Heimann, 2007). Las tamente se produce un aumento de presión de hasta
complicaciones que se pueden presentar son: 45 mmHg, la cual decrece poco a poco en los pri-
1. Dolor: se puede relacionar con vía de administra- meros 30 min, es de gran importancia chequear la
ción de la anestesia. Se recomienda anestesia tó- visión y el fondo de ojo en busca de signos de oclu-
pica, pues se ha demostrado que la anestesia sión de la arteria central de retina. Existe además
subconjuntival provoca más inconformidad y do- hipertensión intraocular tardía que se relaciona en
lor que la propia inyección intravítrea. pacientes con antecedentes de glaucoma y en la
2. Hemorragia subconjuntival: se relaciona con el inyección intravítrea de triamcinolona donde se
trauma que causa la manipulación. Esta aclara de reporta hasta 40 % de frecuencia de hipertensión
7 a 14 días. secundaria a esta última.
Futuras vías de administración 2. ATHENAGEN (ATG3) CoMentis, Inc.: produc-

to oftálmico de la mecamylamina, antagonista de
Vía de administración tópica. Es posible tratar
la nicotinacetilcolina (nACh), receptor implicado
las enfermedades del segmento posterior con trata-
en los mecanismos de angiogénesis ocular donde
miento tópico a pesar de las limitaciones de la barrera
demostró la capacidad, además de inhibir el factor
hematorretiniana. Sin embargo, existen barreras ana-
del crecimiento endotelial vascular. La droga se
tómicas las cuales dificultan que los fármacos lleguen
diseñó para obtener una eficaz penetración en
a la parte posterior del ojo además del drenaje lagrimal.
coroides y la retina por medio de la administración
No obstante, se puede lograr a través de las vías ocular tópica. Los estudios realizados en animales
transcorneales, transconjuntivales y transescleral demostraron tanto la excelente penetración en
(Baruch Kuppermann, 2008). coroides y en retina de la formulación oftálmica
En la actualidad están en desarrollo nuevos fár- tópica como la reducción del crecimiento de nue-
macos de administración tópica para tratar la neo- vos vasos sanguíneos en el interior del ojo. Se en-
vascularización coroidea, estos son: cuentra en fase II/III del estudio, que implica la
1. TG100801 (Targe Gen), inhibidor de la tirosinquinasa: comparación de los resultados a doble ciegas
En estudios en animales, se mostró que el fármaco entre pacientes que se tratan con ATG3 o placebo,
alcanza concentraciones altas en el segmento ante- afectados de degeneración de la mácula asocia-
rior, concentraciones bajas pero eficaces en el seg- da a la edad en su forma húmeda. Espera tener
mento posterior, muy bajas en el humor acuoso y el resultados de la eficacia del tratamiento a me-
vítreo y extremadamente bajas en el plasma. diados de 2008.
Los resultados de estudios preclínicos indicaron que 3. IOC-10X (OCUCURE Therapeutics): es una
el fármaco disminuye los efectos del factor de molécula pequeña, con inhibición específica de la
crecimiento del endotelio vascular en alrededor tubulina. Es liposoluble y atraviesa la córnea hu-
de 60 % después de una aplicación tópica. Esta mana, logra concentraciones terapéuticas en reti-
vía de administración del medicamento disminuyó na y coroide. En ratas, el fármaco administra-
el edema retiniano de 26 a 47 %. La aplicación do 1 vez/h durante 4 h logró concentración en la
tópica 3 veces al día previno la neovascularización córnea de 100 %, en el cristalino y el vítreo de
inducida por el láser cerca de 47 %, en compara- 11 % y en retina y coroides de 83 %. Aún no hay
ción con los controles (Palanki et al., 2008). ensayo clínico con este fármaco.
Tabla 38.5. Complicaciones de la inyección intravítrea de los antiangiogénicos

Complicaciones Durante la inyección Aparición temprana Aparición tardía
Dolor X
Hemorragia conjuntival X X
Cicatriz subconjutival X
Queratitis puntacta X X
Reflujo vítreo X
Catarata traumática X X
Perforación retinal X
Obstrucción de la arteria central de la retina X X
Hemorragia vítrea X
Flóculos vítreos X X X
Inflamación intraocular X X
Toxicidad retinal x
Endoftalmitis X X
Desprendimiento de retina X X
Uveítis, seudoendoftalmitis X
Hipertensión ocular X X X
4. OT-551(Othera Farmaceuticals): es un antio- Aunque las modalidades actuales disponibles si-

xidante catalítico con múltiples modalidades de guen sin ser óptimas en lo que se refiere a los resulta-
acción, es además antiangiogénico y antiin- dos visuales y a los métodos de administración de los
flamatorio. Puede penetrar en la córnea y la es- fármacos, el creciente conocimiento de los mecanis-
clerótica y llegar a la retina. También suprime el mos involucrados en la patogenia de estas enfer-
daño fotooxidativo en el epitelio pigmentario de la medades promete nuevas y mejores opciones tera-
retina y los fotorreceptores. péuticas en el futuro próximo.
5. OMEGA (OT-551 Multicenter Evaluation of
Geographic Atrophy): es un estudio en fase II Bibliografía
para atrofia geográfica en degeneración de la Adamis A.P., J.W. Miller, M.T. Bernal et al. (1994): Increased
mácula asociada a la edad. vascular endothelial growth factor levels in the vitreus of eyes
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Se están realizando estudios novedosos que son Adamis A.P., D.T. Shima, M.J. Tolentino et al. (1996): Inhibition
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forma de administración continua de fármacos en el associated iris neovascularization in nonhuman primate. Arch
segmento posterior, además de ser más eficaces y Ophthalmol, 114:66-7.
Aiello L.P., R.L. Avery, P.G. Arrigg et al. (1994): Vascular endothelial
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medio de las aplicaciones de la nanotecnología, rama combined with verteporfin photodynamic therapy in
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En el futuro esta vía puede ser un componente result. Am,J Ophthalml, 145:862-74.
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Capítulo 39
Vitreolisis farmacológica
DRA. MAYRA MIER ARMAS
DRA. MARIA DEL CARMEN RIVAS CANINO
Antecedentes históricos La comprensión de la interacción química de es-

tas fibrillas con otros componentes moleculares del
El vítreo pasó mucho tiempo inadvertido como
vítreo ha permitido el desarrollo de fármacos para abor-
estructura importante en la fisiología ocular y como
dar las afecciones vitreorretinales, conocido como
posible causa de enfermedades de la retina. Recien-
vitreolisis farmacológica (Sebag et al., 2005; Sebag,
temente, el papel del vítreo en la patogénesis de varias
Balazs, 2004; Robert y Foos, 1972).
lesiones de la retina se aprecia cada vez más.
En la actualidad, la vitreolisis farmacológica ha
Las vitrectomías permiten estudiar y entender
mejor esta estructura ocular, sin embargo, el empleo surgido como una nueva modalidad en el tratamiento
de agentes farmacológicos para la terapia y la prepara eliminar los efectos potencialmente nocivos del
vención irá en aumento. Ambos procedimientos ofre- vítreo sobre la retina. Aunque se han investigado va-
cen una buena comprensión de la composición rios agentes en modelos animales, solo algunos se
bioquímica y organización del vítreo, de cómo varía emplean en los humanos. La enzima plasminógeno
con la edad y cómo son sus anomalías en los cambios autólogo se ha utilizado en algunos pacientes pero
denominados fisiológicos y en las enfermedades nunca se ha ajustado a los rigores de un ensayo clíni-
sistémicas que llevan a desórdenes de su estructura. co controlado.
Se han probado las enzimas condroitinasa y la
Características estructurales del vítreo hialuronidasa en los ensayos clínicos. Los resultados
El vítreo adulto contiene fibras de colágeno, el mi- fallidos en la fase II de la condroitinasa y en la fase III
croscopio electrónico de transmisión demostró la prede la hialuronidasa son debidos, por lo menos en parte,
sencia de estas fibras y no de estructura de membra- a la comprensión insuficiente de los efectos mole-
nas. Estas corren paralelamente en sentido antero- culares de los agentes desarrollados para la vitreolisis
posterior desde la base del vítreo, hasta la región farmacológica; su mecanismo de acción se necesita
premacular. Los estudios ultraestructurales han demos- definir de forma más clara en un nivel molecular, as-
trado que las fibrillas de colágeno son las únicas es- pecto que debe mejorar los resultados de ensayos clí-
tructuras microscópicas que corresponden a estas fi- nicos y así facilitar el desarrollo de agentes exitosos
bras macroscópicas (Sebag et al., 2005). (Sebag, Balazs, 2004).
La vitrectomía quirúrgica favorece el pelado o se debe a las cargas electrostáticas que ocurren en-
despegue de la interfase vitreorretinal en diversas entre el complejo ácido hialurónico-colágeno [(−) y (+)
fermedades de la retina como el agujero macular (AM), respectivamente].
las membranas epirretinales maculares (MER), en la Durante la juventud, hay adherencia fuerte entre
retinopatía del prematuro en estadio 5 (ROP), la la corteza vítrea posterior y la membrana limitante in-
retinopatía diabética proliferativa (RDP), edema materna de la retina, principalmente a la base vítrea y al
cular diabético, el desprendimiento de retina traccional polo posterior. La adherencia vítrea al polo posterior
y en las hemorragias del vítreo; también como coadyu- parece ser más fuerte en el disco, la fóvea, y a lo largo
vante en las retinopexias neumáticas para desgarros de los vasos, compartiendo la misma matriz extrace-
con tracción, entre otras. lular. Con la edad esta unión se debilita, lo que es pro-
Mediante la combinación de esta técnica y la bable que suceda por las alteraciones bioquímicas que
inyección de sustancias vitreolíticas o, simplemen- ocurren. La interfase vitreorretiniana, zona virtual de
te, con solo el empleo de la sustancia se pueden adhesión entre la membrana limitante interna retiniana
mejorar algunas de estas enfermedades, ya que se y la hialoides posterior que delimita el corteza vítreo,
produce un desprendimiento posterior del vítreo se mantiene principalmente por las moléculas
(DPV), lo que mejora la oxigenación y el drenaje fibronectina, laminina y colágena tipo IV, que actúan
retinal, como es el caso del edema macular diabé- como un verdadero pegamento biológico (Fine, Spaide,
tico (Theodorus et al., 2008). 2006), lo que demuestra la existencia de un bolsillo
El cuerpo vítreo está formado fundamentalmente vítreo precortical y los canales de comunicación inter-
por colágeno de los tipos I al V, IX, XI y XVIII, ade- na por los que se deslizan hacia la mácula los fármacos
más del tipo VI en la membrana limitante interna (MLI) tras su inyección intravítrea, como por ejemplo
y el tipo IV, descrito hace poco, el cual se sitúa en las triamcinolona, antibióticos, inhibidor del factor de cre-
capas de la retina. Se sabe que estas uniones están cimiento del endotelio vascular (anti-VEGF), antibió-
involucradas en la interfase vitreorretinal, lo que per- ticos, etc., que han confirmado los clásicos esquemas
mite la unión del vítreo a la superficie retinal (Sebag, teóricos de la bursa o bolsa premacular (Fine, Spaide
Balazs, 2004; Robert y Foos, 1972; Theodorus et al., R, 2006; Chen et al., 2008; Sebag et al., 2007).
2008; Gandorfer et al., 2009; Fine, Spaide, 2006). Los estudios demuestran que el N-acetilgluco-
Solo los cartílagos tienen tan alta concentración samina galactosa beta extracelular está presente en la
de colágeno tipo II como en el encontrado en el interfase vitreorretinal en la juventud, pero ausente en
vítreo. El colágeno tipo V-XI se encuentra en el los adultos. Este y otros factores desempeñan una fun-
centro de las fibrillas, el tipo II lo envuelve y el tipo ción importante para la lisis farmacológica del des-
IX se encuentra más superficial. Las fibrillas miden prendimiento posterior del vítreo (Robert y Foos, 1972).
de 7 a 28 nm de diámetro, según mediciones en es-
tudios espectrales post mortem (Sebag, 2004; Metabolismo del vítreo
Gandorfer et al., 2009; Fine, Spaide, 2006). El metabolismo del vítreo permanece en gran par-
Se ha demostrado que a los 80 o 90 años más te desconocido. La función de los hialocitos de este no
del 50 % del gel vítreo está licuado. Otros de los está del todo clara; se cree que con sus característi-
factores implicados parecen ser la ingesta elevada cas funcionales como macrófagos, su actividad fibrino-
de vitamina B6 y también la menopausia, pues la lítica y de contracción del colágeno vítreo, están di-
síntesis y metabolismo de los proteinglicanos del ví- rectamente implicados en el mantenimiento del vítreo
treo está modulado por las hormonas sexuales, ac- claro y avascular y, posiblemente, en la aparición del
tuando las cantidades altas de estrógenos como fac- desprendimiento posterior del vítreo.
tor protector contra el desprendimiento posterior del Algunas moléculas procolágenas que son pro-
vítreo (Fine, Spaide, 2006). ducidas en el vítreo de manera natural, si g u e n
La estructura molecular permite la estabilidad segregándose a pesar de la vitrectomía, lo que expli-
para que el vítreo se mantenga en forma de gel, esto caría, en parte, la reproliferación de membranas o la
persistencia de edemas maculares o de cierres in- and Drug Administration (FDA), dos series publi-
completos de los agujeros maculares a pesar de rea- cadas de 9 y 7 casos, la condroitinasa solo se utilizó
lizar vitrectomía con el pelado de la membrana en 20 pacientes en una fase I y, la hialuronidasa
limitante interna (Robert y Foos, 1972; Toshiro (vitrase), le faltó recientemente una fase III de com-
Sakuma et al., 2005; Arnd Gandorfer et al., 2004; probación.
Gandorfer et al., 2001). Sin una comprensión apropiada de los efectos
El desprendimiento posterior del vítreo anómalo moleculares y los mecanismos de acción, podría ha-
resulta cuando la magnitud de licuefacción vítrea ex- ber muchos gastos en investigaciones y desarrollo con
cede el grado de firmeza de la interfase vitreorretinal agentes que serán finalmente ineficaces en la esce-
ejerciendo la tracción y su desprendimiento. Los efec- na clínica (Gandorfer et al., 2001; Gandorfer, 2007;
tos pueden producir hemorragias, desgarros de reti- Trese, 2000).
na, síndromes de tracción vitreomacular y, en algu- La tesis de que los agentes vitreolíticos fracciona-
nos casos, el edema macular diabético difuso. Tam- rían las macromoléculas del vítreo en partículas más
bién la retinopatía proliferativa diabética (RDP) se pequeñas se empleó en tres enzimas diferentes: una
puede agravar mucho por el desprendimiento poste- proteasa de espectro ancho no específico, el
rior del vítreo (Sebag et al., 2007; Gandorfer et al., microplasmín humano recombinante, y dos enzimas
2001; Gandorfer, 2007). substrato-específicas que actuarían en particular so-
La esquisis, la licuefacción del vítreo y su movi- bre las macromoléculas, la hialuronidasa y la colage-
miento hacia delante cuando aún existen adherencias nasa. Estos agentes se probaron en cuatro modelos
en el polo posterior puede producir arrugamiento so- experimentales diferentes en ojos de cerdo, dada la
bre la mácula, agujeros y que se complique aún más similitud desde el punto de vista bioquímico con el ví-
la retinopatía proliferativa diabética. treo humano, y se comprobó que las macromoléculas
Las nuevas estrategias para el tratamiento y pre- se fraccionaban.
vención, disponen de las terapias actuales con dro-
gas que reforzarán, de inicio, la cirugía y, en un futu-
ro no lejano podrían reemplazarlo finalmente como
medios de tratar y prevenir varias vitreorretinopatías
(Gandorfer et al., 2009; Chen et al., 2008; Toshiro
Sakuma et al., 2005; Gandorfer, 2007).
Vitreolisis farmacológica
Es una modalidad terapéutica que surge para fa-
cilitar la cirugía del vítreo, debilitando la unión vitreo-
rretinal y minimizar las complicaciones intraoperatorias Fig. 39.1. Desprendimiento posterior del vítreo parcial.
al despegar la corteza del vítreo de la membrana

limitante interna retinal (Figs. 39.1 y 39.2).
La vitreolisis además se puede utilizar para la pre-
vención, si se conoce bien la evolución natural de las
enfermedades.
Se probaron varios agentes, pero poco se cono-
ce sobre el mecanismo de acción exacto de estas
sustancias y, hasta ahora, ninguno se ha encontrado
con el éxito suficiente para su empleo extendido
(Gandorfer et al., 2001).
El plasminógeno solo se utiliza en una serie limi-
Fig. 39.2. Desprendimiento posterior del vítreo total.
tada por estudios multicéntricos aprobados por la Food
Plasminógeno y microplasminógeno ción se vuelve a incubar durante 15 min más a 37 ºC.

Finalmente, la solución se esteriliza a través de un fil-
En estudios con animales se sabe que produce
tro milipore de 0,22 mm.
un desprendimiento posterior del vítreo pero no re-
duce el tamaño de las macromoléculas. Técnica de inyección
Se aplicó en una serie pequeña de pacientes a Antes de la inyección, se realiza anestesia tópica
los que se le realizó vitrectomía para el agujero ma- con colirio de tetracaína a 1 %, al menos 3 veces y,
cular (n=9) y para la retinopatía diabética proliferativa lavado conjuntival con solución de povidona a 5 %.
(n=7). Sin embargo, hasta la fecha, ningún ensayo Después se realiza paracentesis de cámara anterior
clínico controlado lo ha utilizado. con aguja de 25 G, se aplica inyección intravítrea de la
Los métodos empleados para su preparación, en solución de plasmina autóloga con aguja de 30 G, a
la extracción de sangre del paciente antes de la ciru- 3,5 o 4 mm del limbo, lo que depende de si el paciente
gía son engorrosos. El microplasmín (microPLM es seudofáquico o fáquico respectivamente; se coloca
[Trombogenic ®]) se produce a partir del microplas- un aplicador sobre el punto de inyección para evitar el
minógeno humano recombinate (microPlg) y el factor reflujo. Se utiliza colirio de ciprofloxacino y dexame-
de activación tisular del plasminógeno (rt-PA). Según tasona 4 veces día durante los 5 días posoperatorios.
trabajos de laboratorio de Huang y colaboradores, se La inyección, que se administra 20 min antes de
determinó que, con la inyección de 1,5 U de microPLM practicar la vitrectomía, se aplicó a pacientes con agu-
se podía inducir en conejos el desprendimiento poste- jero macular, pucker macular y edema de la mácula
rior del vítreo en su totalidad; además otros estudios debido a tracción vitreorretinal (Hermel et al., 2006;
aseguran que esta sustancia no produce daño retinal Trese, 2002; Kuppermann, 2008).
lo cual demostraron mediante el electrorretinograma
Otras drogas
(ERG) (Chen et al., 2008; Trese, 2000; Reddy, 1980;
Rizzo et al., 2006). La natokinasa (Subtisilin NAT ®), hialuronidasa
(Vitrase ®) están en fases II y III de ensayo clínico y,
Plasminógeno autólogo previsiblemente, para su posterior comercialización. Al-
gunos resultados parecen ser prometedores como es
El plasminógeno autólogo derivado de la sangre
el caso del Vitrase en las hemorragias vítreas del pa-
del propio paciente, combinado con estreptoquinasa
ciente diabético, ya que su acción es específica en la
o uroquinasa ya ha sido estudiado in vivo por los
licuefacción del vítreo y no es efectiva en su despren-
doctores Trese y William (2000) en diferentes alte-
dimiento.
raciones vitreorretinales.
Las dosis necesarias para producir un desprendi-
El plasmín autólogo es una proteasa no específi-
miento posterior del vítreo fue de 0,1 FU para el
ca la cual tiene actividad proteolítica, que se puede
Subtisilin NAT ® y de 1 U en el Vitrase ® para la
activar no solo contra la fibrina, sino también sobre
vitreolisis (Reddy, 1980; Trese, 2000; Hermel et al.,
la laminina y la fibronectina, que mantienen unido el
2006; Díaz-Llopis, Cervera, 2007; Kuppermann, 2008).
vítreo a la retina. La inyección de 0,4 U de plasmín
quedó demostrado que era suficiente para producir
un desprendimiento posterior del vítreo y evitar ries-
Resumen
gos mediante la cirugía (Asami et al., 2004; Rizzo; Un mejor conocimiento de la estructura del vítreo,
Hermel et al., 2006). su fisiología y composición han permitido proyeccio-
nes actuales en su licuefacción y en su desprendimiento
Preparación de la plasmina autóloga total, mediante agentes farmacológicos.
Una muestra de sangre del propio paciente se ex- Si este método se llega a desarrollar en la clínica,
trae de una vena periférica. Después de centrifugar la es decir, conseguir despegar y licuar el vítreo con una
sangre a 4 000 rp/min, durante 15 min, el plasma fue simple inyección intravítrea, se podrá lograr la pre-
transferido a un vial con estreptoquinasa (Streptase®) vención de enfermedades íntimamente relacionadas
que se debe incubar antes durante 15 min a 37 ºC. La con los cambios vítreos referidos y, a su vez, en un
estreptoquinasa disuelta se mezcla con el plasma agi- futuro no muy lejano, estar ante un importante cambio
tando el vial vigorosamente durante 5 min. La solu- de paradigma de la actual concepción de la cirugía
vítrea que, hasta el día de hoy, se conoce como el na- Gandorfer, E. Putz et al. (2001): Ultraestructure of the vitreoretinal
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Capítulo 40
Vitrectomía transconjuntival sin suturas, calibres 25 G y 23 G

DRA. VIOLETA R. RODRÍGUEZ RODRÍGUEZ
DRA. BEATRIZ N. RODRÍGUEZ RODRÍGUEZ
Las prácticas y tendencias contemporáneas, entre Después le agregaron un forro a la guillotina para
los cirujanos especialistas en vitreorretina se inclinan la iluminación intraocular y esta necesitaba una inci-
cada vez más hacia la cirugía de microincisión. sión escleral de 2,3 mm. En 1974 O´Malley presenta,
En la actualidad, tanto los cirujanos de catarata por primera vez, el sistema de tres entradas para
como los de segmento posterior, buscan realizar sus vitrectomía, el cual utiliza un calibre de 20 G (0,89 mm),
respectivas cirugías con incisiones más pequeñas sin con 1,1 mm de incisión escleral para cada una de las
tener que utilizar suturas; con vistas a ejecutarlas en entradas (guillotina, irrigación y endoiluminación).
menor tiempo y con menor trauma ocular. Esto deviene Esta técnica requería disección de la conjuntiva
en un mayor bienestar para los pacientes pues, no solo así como el cierre de las incisiones esclerales y
se acorta el tiempo quirúrgico, sino que, al no emplear conjuntivales. Aunque, en el transcurso de los años, se
suturas, la inflamación posoperatoria es mínima. hicieron múltiples cambios y mejoras de las guillotinas,
El propósito de esta revisión es conocer en qué equipos de vitrectomía, endoiluminación y del resto de
etapa se encuentra esta modalidad terapéutica ¿Se va los instrumentales intraoculares; durante 30 años este
a abandonar definitivamente el calibre 20 G? sistema 20 G se consideró el sistema estándar para la
vitrectomía vía pars plana.
De Juan Jr. E. y colaboradores (1990), crearon
Antecedentes instrumentales 25 G pero nunca fueron comercializa-
Desde sus inicios, en la década del 70, la vitrectomía dos. Chen (1996), propuso la posibilidad de realizar la
ha evolucionado en indicaciones quirúrgicas, nuevas vitrectomía vía pars plana con incisiones tunelizadas
técnicas e instrumental. Cada día se abordan más para evitar las suturas y mejorar el bienestar
afecciones y, los resultados, tanto anatómicos, como posoperatorio de los pacientes, así como una pronta
funcionales, son mejores. recuperación.
El primer instrumental para realizar la cirugía del En 1999, les siguieron en esta idea, Kwok y cola-
vítreo, se creó por Machemer (1971). Este consistía boradores y Schmidt y colaboradores, con sus traba-
en una guillotina multifuncional con corte, aspiración e jos sobre vitrectomía vía pars plana sin suturas. To-
irrigación combinadas y tenía 1,5 mm de diámetro (cados utilizaban la vitrectomía 20 G, pero ya existía la
libre 17 G), el cual utilizaba como iluminación la luz intención de mejorar el binestar posoperatorio y, a la
coaxial del microscopio quirúrgico. vez, disminuir el tiempo quirúrgico.
No es hasta el 2002 en que Fuji y colaboradores Ventajas

introducen los primeros sistemas de guillotina, Estos sistemas 25 G con luz de xenón permiten una
endoiluminación e irrigación de un diámetro de
iluminación similar a la que se logra con los diferentes
0,50 mm (25 G) transconjuntivales sin suturas, con
sistemas 20 G (Yanagi et al., 2007). Sus ventajas inclu-
posibilidad comercial. Después, en el 2005 Eckardt C.
yen un menor tiempo quirúrgico, menos inflamación
desarrolla el sistema 23 G para vitrectomía transconjun-
posoperatoria y una recuperación más rápida, lo cual
tival sin sutura y, a continuación, aparecen otras fir-
trae consigo un mayor bienestar para el paciente.
mas que incursionan, tanto en el campo del 25 G, como
La clave para obtener estas ventajas es escoger los
para el 23 G.
casos menos complejos como son las membranas
epirretinales, agujeros maculares, hemorragias vítreas, etc.
Vitrectomía calibre 25 G Hay reportes de casos donde señalan un menor
En el 2002 Fujii y colaboradores introducen el sis- tiempo quirúrgico, así como una más rápida recupera-
tema para vitrectomía 25 G con cánula de irrigación, ción posoperatoria, cuando se compara con la ciru-
guillotina, endoiluminación y pinzas endoculares de la gía 20 G (Rizzo et al., 2006; Cho et al., 2004).
firma Bausch and Lomb, Rochester, NY, Estados Kadonosono y colaboradores (2006) señalan una
Unidos. más rápida recuperación visual, cuando se compara
con 20 G, en los casos de membranas epirretinales.
Modo de aplicación Keshavamurthy y colaboradores (2006) encuentran
Estos consisten en microcánulas formadas por unos una más rápida cicatrización de las incisiones esclerales
tubos de poliamida de 3,6 mm de longitud, con un diá- del 25 G.
metro interno de 0,57 mm y externo de 0,62 mm. La El menor tiempo quirúrgico, logrado con el siste-
cánula se inserta a través de la conjuntiva y de la esclera ma 25 G estriba en la posibilidad de realizar las entra-
con un trócar de punta afilada. Durante la entrada del das de manera directa. De esta forma evita la necesi-
trócar la conjuntiva se desplaza, para que ambas entra- dad de abrir la conjuntiva y de colocar suturas, así
das no queden en la misma línea, lo que permite que, al como, al retirar las cánulas, no es necesario suturar
retirarlo la conjuntiva proteja la entrada escleral. las entradas esclerales ni la conjuntiva.
El trócar se coloca para permitir la entrada de di- Al comparar el tiempo de realización de la vitrec-
ferentes instrumentos debido a la desalineación de tomía se ha demostrado que, por ser el sistema 25 G
ambas entradas, lo que posibilita además, el intercam- más estrecho, demora más que con los sistemas de alta
bio de instrumentos incluso, de la cánula de irrigación velocidad del 20 G. Esto resulta en un mayor tiempo
y protege la base del vítreo de traumas inducidos por para extraer la misma cantidad de vítreo. Así se señaló
la entrada de instrumentos. por Kellner y colaboradores (2007) en una serie de ca-
Las cánulas se pueden cerrar por tapones esclerales. sos. Al comparar ambas cirugías encontraron un menor
La de infusión tiene un diámetro interno de 0,37 mm y tiempo en cuanto a la apertura y cierre de las entradas
uno externo de 0,56 mm. Este sistema emplea una gui- con el 25 G, pero un mayor tiempo de remoción del
llotina eléctrica de 1 500 cortes/min (c.p.m). Mediante vítreo en la vitrectomía. Como resultado final conclu-
este sistema original se han comercializado otros, con yen que no había diferencia en el tiempo total de
similares sistemas de microcánulas pero utilizan guilloti- la vitrectomía, al compararlo con el sistema 20 G.
nas neumáticas con un máximo de corte de 1500 c.p.m Charles (2006) plantea que la disminución del flu-
(Alcon, Ft Worth, TX, Estados Unidos) (Dutch jo a través del sistema 25 G, es una ventaja pues, al
Ophthalmic,Holland) (Williams, 2008). mantener los fluidos más estables y reducir el movi-
Durante el desarrollo inicial de esta variante de ins- miento inducido de la retina desprendida, debido al corte
trumentación 25 G, uno de los principales problemas fue y a la aspiración, permite un trabajo más seguro cerca
la iluminación insuficiente. Esto se ha eliminado con el de esta. Teniendo en cuenta este aspecto, así como la
desarrollo de sistemas fundamentados en iluminación mejora de la endoiluminación, muchos han extendido
de xenón, que permite una excelente luz tanto a través esta cirugía con 25 G a otras afecciones más compli-
de las endofibras, como con las iluminaciones separa- cadas como los desprendimientos de retina complejos
das tipo Chandelier (Oshima et al., 2007). y desprendimientos traccionales. También se reportan
algunos casos de inyección de aceite de silicón, pero se realizan en los casos más simples donde las compli-
siempre teniendo que agrandar, al menos ligeramente, caciones son siempre menores.
alguna entrada (Siqueira et al., 2007).
Así mismo, esta técnica 25 G sin suturas permite Vitrectomía calibre 23 G
realizar una descompresión ocular en los casos en que En el 2005 Eckardt introdujo el sistema 23 G para
se va a realizar una facoemulsificación cuando la cá- vitrectomía. Él señaló que el sistema 25 G causó gran
mara anterior está estrecha y es imposible reponerla entusiasmo entre los especialistas de vitreorretina pues,
con viscoelástico (Chalam et al., 2005).
su sistema, con un pequeño diámetro y sin suturas re-
El 25 G se ha utilizado también para realizar la
duce el tiempo quirúrgico y mejora el bienestar
capsulotomía posterior en niños seudofáquicos con cáp-
posoperatorio de los pacientes. Pero algunos plantean
sula posterior opaca (Lam et al., 2005). El desarrollo de
la limitación de su empleo por la gran flexibilidad del
nuevos instrumentales 25 G permite hacer maniobras
instrumental, que no permite abordar problemas
intrarretinales sin realizar vitrectomía; como es el caso
retinales más complejos; por lo que propone el 23 G
de la manipulación de los cruces arteriovenosos, con
(0,72 mm) donde se unen la disminución del diámetro
una pica de punta roma en el caso de las trombosis
con una mayor rigidez de los instrumentos.
venosas que no perfunden para recuperar la perfusión
vascular (Lakhanpal et al., 2005).
Modo de aplicación
Complicaciones Este sistema utiliza un esclerótomo angulado que
Las complicaciones posoperatorias inherentes a realiza la incisión angulada, previo plegamiento de la
la vitrectomía 20 G, se señalan también en este siste- conjuntiva con el plato de presión (Dutch Ophthalmic,
ma, como son los desgarros retinales, desprendimien- Holland) y de inmediato se inserta la cánula metálica.
tos de retina y cataratas (Okuda; Scartozzi et al., 2007). Como en el 25 G, en este sistema la cánula de infusión
Si embargo, existe una complicación que es case puede cambiar en cualquiera de las entradas.
racterística de este sistema sin suturas, la hipotonía En su presentación en el 2005, en la Academia
ocular posoperatoria, la cual se ha descrito por varios Americana de Oftalmología, Eckardt reportó 400 ca-
autores, con una incidencia de 4 % a 20 % (Chen; sos tratados con este sistema, siendo este comparable
Valmaggia, 2007); aunque su regreso espontáneo sual 20 G. Un reporte reciente de Fine y colaboradores,
cede en pocos días. 2007 señala que este sistema es efectivo para gran
Se recomienda revisar las incisiones al retirar las variedad de alteraciones de la retina (Fig. 40.1).
cánulas y suturarlas, si hay salida de líquido hacer inter- Este sistema 23 G, desde que se presentó por
cambios parciales con aire para evitar la salida de este, Eckardt, ha evolucionado y otras compañías han
al quedar el aire en contacto con las entradas. En estu- incursionado en él (Alcon, Ft Wordt, TX, Estados
dios recientes se ha propuesto además, realizar las inci- Unidos) mediante la presentación de un nuevo siste-
siones tunelizadas con trócar. Esto permite, al retirarlo, ma que utiliza un trócar afilado el cual de una vez co-
que el cierre sea hermético (Shimada et al., 2006). loca la cánula de titanio. Este utiliza una guillotina
Otra complicación que se puede presentar en cual- de 2 500 c.p.m, con la boca de corte más cerca de la
quier vitrectomía, es la endoftalmitis. Existen dos pu- punta que la del 20 G, lo que permite mayor control del
blicaciones iniciales de alerta, con reportes de un caso fluido y trabajar mucho más cerca de la retina.
cada una, Taylor et al., 2005; Taban et al., 2006, los Un nuevo cambio se ha realizado en las cánulas,
cuales señalan la posibilidad de incremento de esta estas utilizan un sistema de válvulas para evitar que el
complicación con el sistema sin suturas del 25 G. Des- fluido intraocular salga sin necesidad de poner tapones.
pués, varios trabajos más recientes, reportan una cla- En la actualidad, en nuestra práctica se continúa
ra tendencia al incremento de las endoftalmitis la utilización del 20 G para los casos más complejos y
(Kunimoto et al., 2007; Chen et al., 2008). hemos comenzado a emplear el 23 G de la firma
Es importante que se realicen nuevos estudios so- Optikon, Assistant, así como el instrumental 23 G de
bre el tema pues, esta es una complicación con muy la firma Janach, ambos de Italia para la cirugía de la
baja incidencia en las vitrectomías 20 G, en especial si mácula (Figs. 40.2 y 40.3).
a
Fig. 40.2. Equipo de la firma Assistant Optikon de Italia.
b
Fig. 40.1. Vitreótomos 20 G y 23 G de la firma Optikon. Fig. 40.3. Instrumental 23 G de la firma Janach.
Resumen po quirúrgico, menos inflamación y una recuperación

más rápida del paciente.
Es indiscutible que los sistemas 25 G y 23 G abrie- Pero aún hay situaciones en que estos no pueden
ron una puerta para los cirujanos especializados en el sustituir al 20 G, como en las lensectomías, traumas con
segmento posterior pues, logran la disminución del tiem- cuerpo extraño intraocular, cristalinos o fragmentos de
este luxados al vítreo y desprendimientos de retina más Kellner L., B. Wimpissinger, U. Stolba, W. Brannath, S. Binder,
complejos. (2007): 25-gauge vs 20-gauge system for pars plana vitrectomy:
a prospective randomised clinical trial: Br J Ophthalmol, Jul,
Se requieren nuevas investigaciones para deter-
91(7):945-8.
minar si la endoftalmitis es una amenaza para el 25 G.
Keshavamurthy R., P. Venkatesh, S. Garg (2006): Ultrasound
El sistema 23 G parece muy prometedor pues tiene biomicroscopy findings of 25 G Transconjuctival Sutureless
las ventajas del 25 G, por el tamaño pequeño de las (TSV) and conventional (20G) pars plana sclerotomy in the
incisiones y la rigidez necesaria para abordar proce- same patient. BMC Ophthalmol, Feb; 28: 6-7.
deres más complejos. Kunimoto D.Y., R.S. Kaiser (2007): Incidence of endophthalmitis
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Capítulo 41
Modalidades de tratamiento en las obstrucciones

de rama venosa de la retina
DRA. CARIDAD CHIANG RODRÍGUEZ
DRA. YOLANDA VELÁZQUEZ VILLARES
La obstrucción de rama venosa de la retina b) Delgada pared de la vénula comprimida entre

(OVRR) es la segunda causa más frecuente de en- la rígida pared arteriolar y la retina altamente
fermedad vascular retinal (después de la retinopatía celular.
diabética), así también ocupa un lugar significativo c) En 80 % de los cruces arteriovenosos, la arteriola
como causa de pérdida visual (Ramchandran et al., se sitúa por encima de la vénula.
2007; Quillen-Blodi, 2005; Rehak, Rehak, 2008; 2. Cambios degenerativos de las paredes vasculares:
Borthop et al., 2007). a) Alteración del endotelio y la íntima vascular.
Estudios poblacionales reportan una prevalencia b) Hipertrofia de la capa íntima media.
desde 0,6 hasta 1,6 % y una incidencia de alrededor c) Esclerosis de las arteriolas retinales.
de 2,14/1 000 personas de más de 40 años (Borthop et 3. Alteraciones hematológicas que desencadenan dis-
al., 2007), así como una presentación bilateral de 6 % minución intraluminal y flujo sanguíneo turbulento:
(Ramchandran et al., 2007). Leber (1877) reportó el hiperviscosidad.
primer caso de obstrucción de rama venosa de la retina.
Esta afección se subdivide, en forma isquémica y Pese a que su historia natural evoluciona hacia la
no isquémica. En la primera, la oclusión ocurre en 95 % resolución espontánea y agudeza visual de 20/40 o
de los casos en un cruce arteriovenoso (A/V) y, en más en 50 o 60 % de los pacientes, se debe tener en
66 % de este se ubica en el cuadrante temporal supe- cuenta ese otro 40 o 50 % desencadenante de mal
rior (CTS) (Rehak, Rehak, 2008). pronóstico visual que se provoca, en especial, por el
Al analizar su patogénesis se debe mencionar los edema macular (EM) en 60 % de los casos (Rehak,
tres mecanismos primarios que desencadenan este Rehak, 2008) y por las hemorragias vítreas secunda-
fenómeno obstructivo (Ramchandran et al., 2007; rias a neovascularización en 25 % de estos (López
Rehak, Rehak, 2008), estos son: et al., 2004).
1. Compresión de la vena en el cruce arteriovenoso En dependencia del sitio y grado de oclusión
(se reportó desde 1928 por Koyanagi): vascular, de la integridad de la perfusión arteriolar en
a) Arteria y vena comparten una vaina adventicia el sector afectado y la eficiencia del desarrollo de cir-
común. culación colateral, será mayor o menor el daño de la
hipoxia retinal, con su consecuente cascada de fenó- Nuevas corrientes de tratamiento

menos vasculares, que van a propiciar el desarrollo y
En la terapéutica actual de la obstrucción de la
progresión del edema vascular vasogénico en la obs-
rama venosa de la retina se encuentran:
trucción de rama venosa de la retina.
1. Observación.
Se sabe que el edema y las hemorragias intrarre-
2. Fotocoagulación (FCL) con patrón estándar grid
tinales desaparecen dentro de 6 o 12 meses después
macular.
de ocurrido el suceso vasooclusivo, por lo que se pre-
3. Inyección intravítrea de esteroides (triamcinolona
tende, con las diferentes modalidades de tratamiento,
acetónida).
disminuir el tiempo de duración del edema macular,
4. Implantes quirúrgicos liberadores de esteroides.
para prevenir el mayor daño a los fotorreceptores,
5. Inyección intravítrea de antiangiogénicos.
de no mejorar este de forma espontánea (López et
6. Vitrectomía con pelado de membrana limitante in-
al., 2004).
terna (MLI).
Antes de comenzar la revisión por modalida-
7. Vitrectomía con disección de adventicia común
des de tratamiento, para los pacientes afectos de
arteriovenosa.
obstrucción de rama venosa de la retina, hay que
8. Tratamiento sistémico.
señalar algunos aspectos trascendentales a tener en
cuenta (Ramchandran et al., 2007; Quillen-Blodi,
Observación
2005; Morley, Heier, 2003; Stephen et al., 2006),
como son: Se debe proceder a partir del momento en que el
1. A pesar de la variedad de tratamientos y múltiples paciente acude a consulta y se confirma el diagnósti-
series de casos estudiados, hasta el momento solo co de obstrucción de la rama venosa de la retina (hay
la terapéutica de fotocoagulación estándar con que tener en cuenta, lo más acertadamente posible,
grid macular logra una probada mejoría y estabi- el inicio del cuadro oftalmológico), para evaluarlo en
lización de la agudeza visual en la mayoría de los consulta de forma sistemática, mensual, con control
pacientes. de la agudeza visual, de la tensión ocular, así como
2. Se deben evaluar y controlar de forma adecuada realizarle una gonioscopia; todo esto sin previa dilata-
los factores de riesgo oculares y/o sistémicos que ción. Después se le dilata la pupila al paciente para
influyen en estos pacientes con obstrucción de realizarle oftalmoscopia indirecta y biomicroscopia de
rama venosa de la retina. segmento posterior. Estos procederes tienen como ob-
3. Han surgido terapias medicamentosas que van diri- jetivo evaluar posibles causas que comprometan la agu-
gidas, en especial, a tratar las secuelas de la deza visual, propiciando una pérdida visual moderada
obstrucción de rama venosa de la retina (edema o severa, sea esto por los hallazgos de edema macu-
macular), pero también se han desarrollado lar, isquemia macular y presencia de neovasos retinales
tratamientos quirúrgicos que tratan de darle solu-
o de segmento anterior.
ción a las alteraciones anatómicas, con el objetivo
Recordar que en los tres primeros meses la obser-
de la resolución causal de la oclusión venosa.
vación es importante pero no así variantes terapéuti-
4. Se hace necesario, para lograr mejores y más du-
cas, por la posibilidad de la reperfusión espontánea.
raderos logros en las diferentes terapias, el más
exhaustivo conocimiento de las alteraciones
histopatológicas y mecanismos fisiopatológicos aso-
Fotocoagulación con patrón estándar grid
ciados a esta afección. macular
5. Se necesita comprender la historia natural de la En la década de 1970 se comienzan dos estudios
obstrucción de rama venosa de la retina, para po- multicéntricos, randomizados y controlados, auspicia-
der determinar los riesgos-beneficios de cada modos por la National Eye Institute (NEI), con el obje-
dalidad de tratamiento. tivo de establecer normas de tratamiento para los pa-
6. Es importante realizar adecuados “estudios clíni- cientes afectados por obstrucción de rama venosa de
cos randomizados prospectivos” para establecer la retina y obstrucción de la vena central de la retina
mejores estrategias de terapia. (OVCR) (basados en evidencia clínica). Son estos el
Branch Vein Occlusion Study (BVOS) y el Central 4. De los ojos tratados 65 % ganó alrededor de 2 lí-
Vein Occlusion Study (CVOS). neas de visión, comparado con 37 % de los no
Ambos estudios evaluaron la historia natural de la tratados.
obstrucción de rama venosa de la retina-obstrucción 5. Obtuvieron una agudeza visual final de más de 20/40
de la vena central de la retina y demostraron la efec- a los 3 años de seguimiento 60 % de los pacientes,
tividad de la fotocoagulación en la disminución del ede- contra 37 % del grupo control.
ma macular y la mejoría visual, así como en la involu- 6. La agudeza visual media final fue de 20/40 a 20/50
ción de la neovascularización retinal y del segmento en el grupo de tratamiento y de 20/70 en el grupo
anterior (Ramchandran et al., 2007; Morley, Heier, control.
2003; Quillen-Blodi, 2005). 7. La importancia de evaluar la mejor corrección
Hasta el año 2006, según una revisión basada en visual pretratamiento, para considerar un pronós-
la evidencia sistemática realizada por Borthop y cola- tico visual postratamiento.
boradores, se encontraron 12 estudios clínicos rando- 8. La necesidad del estudio angiográfico con empleo
de fluoresceína (AGF) para evaluar perfusión ca-
mizados, multicéntricos y de estos cinco estaban rela-
pilar, vasos colaterales, neovasos retinales, etc., y
cionados con la terapia con fotocoagulación (Borthop
determinar patrón de terapia.
et al., 2007).
Dada su importancia y repercusión futura como
Este estudio demostró que el láser en rejilla para
terapia válida para la obstrucción de rama venosa de
el edema macular por obstrucción de la rama venosa
la retina, se detallan a continuación los estudios más de la retina aumentó en 50 % la posibilidad de mejoría
extensos e importantes que establecieron pautas de de la agudeza visual en 2 o más líneas, por tanto, creó
tratamiento para la adecuada atención de esta afec- la pauta de la terapia en el edema macular no isquémico
ción vascular: secundario a obstrucción de la rama venosa de la reti-
Branch Vein Oclusion Study. Estudio randomizado, na, de más de 3 meses de evolución y con agudeza
multicéntrico, que evaluó a 139 pacientes afectos de visual de 20/40 o más.
edema macular por obstrucción de la rama venosa de Es improbable su beneficio en ojos con más de
la retina durante un periodo de 3,1 años, comparando el 1 año de evolución de los síntomas de obstrucción de
grupo de tratamiento con grid macular contra un grupo la rama venosa de la retina y visión de menos de 20/200.
control sin tratamiento (Ramchandran et al., 2007; El Branch Vein Occlusion Study también realiza
Quillen-Blodi, 2005; BRVS, 1984; Quillen-Blodi, 2005). un estudio clínico randomizado, multicéntrico donde in-
Los parámetros que se emplearon para la aplicación de cluyó a 41 pacientes con obstrucción de la rama venosa
la terapia con láser fueron: de la retina, subdivididos a su vez en tres grupos:
1. Tamaño del spot: 50 a 100 µ. Grupo I: sin neovascularización retinal y áreas de no
2. Tiempo de exposición: 0,05 a 0,1 s. perfusión capilar de 5 o más diámetros papilares
3. Intensidad: media. (DP).
4. Número de spots: cubrir las áreas de engrosamien- Grupo II: con neovascularización retinal y áreas de
to retinal difuso. no perfusión de 5 o más diámetros papilares.
5. Longitud de onda: verde-amarillo. Grupo III: de control.
Los resultados fueron: Se incluyen todos los pacientes con comienzo de

1. De 50 a 60 % de los ojos con obstrucción de la los síntomas de 3 hasta 18 meses de evolución.
rama venosa de la retina, con 20/40 o más de agu- El objetivo fundamental era evaluar el criterio de
deza visual, al año de seguimiento y sin tratamiento. panfotocoagulación en la prevención de la neovas-
2. Observación durante 3 meses, por posible resolu- cularización retinal y hemorragia vítrea.
ción espontánea del edema macular y mejoría de Los resultados del estudio fueron:
la visión. 1. La panfotocoagulación disminuye de forma signi-
3. No criterio de esta modalidad de terapia en pa- ficativa el desarrollo de neovascularización retinal
cientes con edema macular isquémico. y, por ende, de hemorragia vítrea.
2. Si existen áreas de no perfusión capilar de 5 o otro grupo de 63 pacientes con más de 1 año de inicia-
más diámetros papilares, riesgo de 40 % de do los síntomas.
neovascularización retinal entre los 3 y 6 meses Según el estudio angiográfico con fluoresceína
próximos y, de estos 60 % presentan hemorragia se aplican tratamiento de fotocoagulación disemina-
vítrea si no se tratan. do a las áreas de escape capilar. No hubo mejoría de
3. La fotocoagulación diseminada sobre las áreas de la visión en el grupo de larga data de evolución, pese
no perfusión sectoriales disminuye en 50 % el ries- a la terapia con láser recibida; con lo cual concluyen
go de pérdida visual severa por hemorragia vítrea que, en estos pacientes con obstrucción de la rama
si neovascularización retinal, en pacientes con obs- venosa de la retina de evolución prolongada de sus
trucción de la rama venosa de la retina. síntomas, la terapia con grid macular no mejora su
agudeza visual.
Por tanto, este estudio concluyó que la panfotocoa- Tewari y colaboradores. Estos investigadores en
gulación no se debe utilizar hasta tanto aparezcan sig- 1993 basaron su estudio en la comparación de 3 longi-
nos de neovascularización retinal en los pacientes con tudes de onda diferentes para el tratamiento con
obstrucción de la rama venosa de la retina, aunque es fotocoagulación en estos pacientes con obstrucción de
cuestionable su uso si hay isquemia retinal extensa. la rama venosa de la retina (argón verde/argón azul-
Otros estudios clínicos randomizados, pero menos verde/kryptón rojo). Dicho análisis reportó una mejo-
extensos, se relacionan a continuación: ría de la agudeza visual de 3,3 % al utilizar longitudes
Battaglia y colaboradores. Realizaron en 1999 de onda azul o verde/azul, contra 45,5 % al emplear
un estudio donde incluyen a 77 pacientes con obstruc- kryptón rojo.
ción de la rama venosa de la retina de presentación
Parodi y colaboradores. Ellos desarrollaron en
aguda (menos de 15 días de iniciado los síntomas), a
2008, un estudio clínico donde incluyeron 36 ojos, sub-
los cuales subdividen en un grupo de tratamiento y
dividiéndolos en un grupo donde utilizan el grid macu-
otro de control. En ambos existe una mejoría
lar umbral y otro donde emplean grid subumbral con
estadísticamente significativa en la visión al año de
diodo infrarrojo a micropulsos. La mejoría visual fue
seguimiento (p*<0,05). Concluyen que en este análi-
estadísticamente significativa en ambos grupos
sis precoz de la afección vascular y la agudeza visual
(p<0,01), sin diferencias entre estos.
están relacionadas con su historia natural más que con
En otro estudio no randomizado de Parodi evalúan
la terapia de fotocoagulación con grid macular.
En un segundo estudio de Battaglia y colaborado- la efectividad de la terapia con grid macular en pa-
res, evalúan a 137 pacientes con obstrucción de la rama cientes afectos de obstrucción de la rama venosa de
venosa de la retina, subdivididos en: la retina isquémica. Evaluaron 31 ojos durante 2 años,
Grupo I: tratamiento precoz con grid macular (antes los cuales recibieron tratamiento con láser de kryptón
de 15 días de pasado los 3 meses iniciales de posi- rojo. Se logró prevenir un deterioro visual en 40 % de
ble resolución espontánea de la enfermedad). los afectados, con mejoría visual de hasta 3 líneas, con
Grupo II: tratamiento de grid macular pasados de 6 a respecto al grupo control.
18 meses del comienzo de los síntomas. Pese a los resultados y beneficios en cuanto a la
Grupo III: control. mejoría visual, estos estudios tuvieron limitaciones, de-
jando de dar respuestas que aún quedan por resolver en
La mejoría de la agudeza visual y del grosor retinal futuros controles clínicos randomizados, estos son:
no tuvo una mejoría estadísticamente significativa a 1. ¿Hasta cuánto tiempo de iniciado los síntomas se debe
los dos años de seguimiento. Concluyen que la terapia tratar al paciente afecto de edema macular secun-
con fotocoagulación no mejora la agudeza visual, sino dario a obstrucción de la rama venosa de la retina?
es la evolución natural de la enfermedad (Battaglia, 2. El Branch Vein Occlusion Study no concluye
Ravalico, 1999). conducta ante las hemorragias foveales ¿Qué ha-
Shilling y colaboradores. Presentaron otra in- cer en estos casos?
vestigación en 1984 en la cual analizan a 27 pacientes 3. No se hacen análisis de las diferentes variables
con obstrucción de la rama venosa de la retina aguda en todos los grupos estudiados (dígase grupos de
(menos de 3 meses de evolución) y los comparan con control).
4. No variables suficientes a analizar. 3. Inhibe la vía de la fosfolipasa A, que conduce a la

5. En el Branch Vein Occlusion Study al definir las formación de prostaglandinas y leucotrienos.
áreas de no perfusión capilar, se limita este con- 4. Interfiere con la liberación de mediadores de la
cepto por la presencia de hemorragias retinales y inflamación celular.
su difícil interpretación por el estudio angiográfico 5. Inhibe la quimiotaxis leucocitaria.
con fluoresceína. Así también, ojos evaluados ini- 6. Reduce la expresión de metaloproteasas, que in-
cialmente como perfundidos desarrollaron después tervienen en la adhesión molecular.
neovascularización retinal detectada en la angio- 7. Inhibe el factor bFGF, el cual induce la migración
grafía con fluorescencia. de células endoteliales.
6. El Branch Vein Occlusion Study deja una in- 8. Inhibe la acción del activador del plasminógeno.
terrogante sobre la terapia con panfotocoagulación 9. Estabiliza la membrana basal y endotelial.
en áreas extensas de isquemia retinal (60 % no 10. Reduce la permeabilidad y el escape vascular.
desarrolla neovascularización contra 40 %, en obs- 11. Inhibe la vía del ácido araquidónico con la dismi-
trucción de la rama venosa de la retina con 5 o nución de los linfocitos, intraluminal y periluminal.
más diámetros papilares).
p*: Probabilidad estadística. En los seres humanos, la inyección intravítrea de
triamcinolona acetónida ha demostrado reducir la ro-
Antes de terminar de analizar esta modalidad de tura de la barrera hematoacuosa tras la fotocoagu-
tratamiento se debe hacer referencia al empleo del lación, disminuir la inflamación después de la vitrecto-
láser diodo infrarojo a micropulsos que se utiliza por mía e inducir la regresión de neovasos (Karacorlu et
algunos autores (Battaglia et al., 2006; 2007) que, aun- al., 2004).
que no proporciona una mejoría visual estadísticamente Hasta el año 2006 se han publicado solo dos estudios
significativa al compararlo con el grid macular estándar clínicos randomizados que avalan la eficacia de la admi-
minimiza los daños locales que se provocan por esta nistración intravítrea de corticosteroides en el tratamien-
terapia convencional, pues disminuye el tiempo de ex- to de la obstrucción de la rama venosa de la retina:
posición y produce efectos subinvisibles, al dirigir toda Avitabile y colaboradores. Ellos compararon la
la energía a las células del epitelio pigmentario de la eficacia de la inyección intravítrea de triamcinolona
retina (EPR), lo que evita la dispersión lateral del ca- acetónida con respecto al tratamiento estándar con
lor (Battaglia et al., 2008). fotocoagulación grid macular, para pacientes con ede-
ma macular secundario a obstrucción de la vena cen-
Inyección intravítrea de esteroides tral de la retina-obstrucción de la rama venosa de la
La utilización de la inyección de triamcinolona retina-retinopatía diabética. En el estudio incluyeron
como tratamiento de la vitreorretinopatía proliferativa 63 pacientes, subdivididos en:
fue propuesta ya en 1980 y utilizada por Domínguez Grupo I: solo inyección intravítrea (n=22).
en 1993 para tratar pacientes con edema macular o Grupo II: solo grid macular (n=21).
neovascularización coroidea y, luego por Penfold Grupo III: grid macular después de 3 meses de la
(1995), para la terapia de pacientes con degeneración inyección intravítrea (n=20).
macular asociada a la edad húmeda (DMAE)-H. Pero
su comienzo destacado y extenso se asocia fundamen- Al término de 9 meses de seguimiento se compa-
talmente a la retinopatía diabética (RD) en los años 90 raron los resultados entre los grupos I y II. La mejoría
(Jonas, 2007; Domínguez et al.; Araiz, 2004). fue estadísticamente significativa en agudeza visual
Existen evidencias de que los corticosteroides tie- (p=0,004) y en grosor retinal (GR) (p<0,001).
nen propiedades antiangiogénicas, antiedematosas y Como complicaciones se presentaron 8 ojos con
antiinflamatorias; todo esto por medio de: hipertensión ocular y 8 retratamientos (Avitabile,
1. Inhibe el efecto del factor de crecimiento del Longhand, 2005).
endotelio vascular (VEGF). The Standard Care vs Corticosteroid for retinal
2. Inhibe la neovascularización corneal, coroidea y vein occlusion (SCORE). Debido a las promesas
prerretineana. optimistas, con respecto a los beneficios de la terapia
con inyección intravítrea de triamcinolona acetónida y 9. Tratamiento con Nd yag láser hace menos de
a la mejoría de la visión, además del interés de los 2 meses.
especialistas de retina en el empleo de esta modalidad 10. Cirugía intraocular hace menos de 6 meses o en
de tratamiento como estrategia de primera elección los próximos 6 meses.
en las obstrucciones vasculares de retina, el National
Eye Institute aprueba el estudio clínico multicéntrico, SCORE evalúa la mejoría de 15 letras o más por
randomizado, prospectivo, intervencional para compa- el Early treatment diabetic retinopathy study
rar la efectividad y el beneficio de la inyección en 1 año de seguimiento; así como los cambios entre,
intravítrea de triamcinolona acetónida en dosis de 1 o la agudeza visual basal y, la mejor corrección (Early
4 mg, con el tratamiento estándar de fotocoagulación treatment diabetic retinopathy study) a los 36 me-
grid macular, para el edema macular por obstrucción ses de seguimiento; cambios en el grosor retinal con
de la rama venosa de la retina (Ramchandran et al., fotografía a color y tomografía óptica coherente a las
2007; Clinical Trial gov., 2009). Dicho estudio en estos 36 semanas; así como una recopilación de las compli-
momentos se encuentra en fase III de ensayo clínico. caciones presentadas en este periodo de 3 años (Clinical
Se inició en octubre de 2004 con casi 682 pacientes, Trial gov., 2009). También pretende profundizar en la
pero en la actualidad incluye más de 1 200, los que se historia natural de la obstrucción de la rama venosa de
han subdividido en varios grupos: la retina y del edema macular secundario a esta; eva-
Grupo I: tratamiento estándar con patrón grid macular. luar la eficacia de dicho tratamiento y establecer una
Grupo II: inyección intravítrea de triamcinolona formulación de triamcinolona específica para empleo
acetónida en dosis de 4 mg. oftalmológico (hasta ahora se han utilizado medica-
Grupo III: inyección intravítrea de triamcinolona mentos de uso compasivo). Solo se conocen dos presen-
acetónida en dosis de 1 mg. taciones comercializadas por vía intraocular, el Aurocort®
del laboratorio hindú Aurolab y el Visagenn® del labo-
Antes de randomizarlos se tuvieron en cuenta cri- ratorio australiano Regenera (Cekic et al., 2005).
terios de inclusión y exclusión (Ramchandran et al., Otras múltiples investigaciones se han realizado
2007; Clinical Trial gov., 2009). con respecto a la eficacia y/o beneficio del uso de la
Los criterios de inclusión fueron: inyección intravítrea de triamcinolona acetónida.
1. De 18 años de edad o más. Disimiles variables se utilizan, así como combinación
2. Edema macular por obstrucción de la rama venosa de terapias como se observan en las tablas 41.1 y 41.2.
de la retina/obstrucción de la vena central de la Como se observa, las complicaciones más frecuen-
retina que comprometiera centro macular y no más tes fueron:
de 24 meses de comienzo de los síntomas. 1. Hipertensión ocular (HTO) en 40 %, con necesi-
3. Grosor retinal mayor de 250 µ detectado en la dad de trabeculectomía (TBT) de 1 a 2 %.
tomografía óptica coherente (OCT). 2. Catarata subcapsular posterior nuclear de 15 a 20 %.
4. Agudeza visual desde 20/40 hasta 20/400 [(Early 3. Endoftalmitis infecciosa posoperatoria 1/1 000 pa-
treatment diabetic retinopathy study (ETDRS)]. cientes.
4. Endoftalmitis no infecciosa (quizás por reacción
Los criterios de exclusión fueron: al solvente).
1. Esteroides orales hace menos de 4 meses. 5. Seudoendoftalmitis (por los cristales de triamcinolona
2. Tratamiento de grid macular previo. acetónida que aparecen en cámara anterior).
3. Otras causas de edema macular.
4. Otras causas de enfermedad ocular que afecten En estos trabajos revisados se presentaron un gru-
la visión. po de limitaciones, estas fueron:
5. Tratamiento previo con inyección intravítrea de 1. Mejorías significativas de la agudeza visual y del
triamcinolona acetónida. grosor retinal de forma transitoria, por lo que son
6. Tratamiento con subtenoneana de esteroides de necesarios retratamientos.
menos de 6 meses de evolución. 2. Estudios de corto tiempo, con escaso número de
7. Vitrectomía pars plana previa. pacientes.
8. Panfotocoagulación hace menos de 4 meses o en 3. No se evalúan las complicaciones más frecuentes
los próximos 4 meses. ni su relación riesgo-beneficio.
Tabla 41.1. Resultados del empleo de la inyección intravítrea de triamcinolona acetónida en pacientes con
obstrucción de la rama venosa de la retina
Autor No. de ojos Enfermedad Dosis AV (basal) AV (final) p o % GR (basal) GR (final) p o %
38 24 OVCR/OVRR 4 mg 20/167 20/91 P=0,015 635 µ 352 µ Disminuyó

en 55 %
39 13 OVRR 4 mg 20/100 20/70 P=0,028 526 295 Disminuyó
en 56 %
P<0,001
40 6 OVRR 4 mg 83,3 %
> 2 líneas
41 1 caso clínico OVRR 4m cd 20/80 337 µ 160 µ
42 79 OVRR 4 mg P=0,504 (SbT) P=0,031 (SbT)
si intravítrea
20 mg P=0,001 P=0,001
si subtenoneana (intravítrea) (intravítrea)
P=0,001 P=0,005
(FCL) (FCL)
43 28 OVRR 20-25 mg 0,27 0,45 P=0,012
+/- 0,11 +/- 0.25
44 60 OVRR 4 mg
si intravítrea
40 mg P<0,0002 P<0,0001
si subtenoneana A los 3 m P=0,2139
P=0,0078
45 17 OVRR 10 mg 20/110 20/50 P= 0,016 507 261 P=0,0076
+/- 105 +/- 123 (2 sem)
P=0,0041 ( 2 m)
46 12 OVRR 4 mg 20/160 20/60 - - - -
47 18 OVRR 4 mg 20/129 20/100 - - -
Tabla 41.2. Complicaciones y otros aspectos detectados en el seguimiento de estos pacientes

Autor Tiempo Tiempo Complicaciones Otros aspectos
seguimiento enfermedad
38 10 m 5,4 m Catarata (n=8) Hipertensión Retratamiento desde 1 hasta 4

ocular (n=9) MER (n=2)
39 13 m 7,4 m Hipertensión ocular (n=8) Retratamiento de 1 a 4
40 149 días 4,7 m Hipertensión ocular (n=1) 1 solo retratamiento en 3 ojos
41 3m 4m - Fue una ORV isquémica
42 3m - - -
43 10 m - Hipertensión ocular (n=7) -
y catarata
44 3m 2,8 m Hipertensión ocular (n=9) 3 Repeticiones de subtenoneana
45 12, 1 m 3,5 m Catarata (n=14) -
46 15,3 m 1,5 m - -
47 14 m 11,6 m - -
Según revisiones farmacológicas en ojos sin pre- Por la liberación mantenida de la droga
via cirugía intraocular, la vida media de la inyección (0,59 mg/día) durante 3 años ha logrado tener un efecto
intravítrea de triamcinolona acetónida es de 19 días favorable en el edema macular y mejora la visión por
hasta un máximo de 3 meses con dosis de 4 mg y tiempo prolongado sin necesidad de retratamientos
hasta 6 o 9 meses con dosis de 20 mg; pero en ojos (Jaff; Jonas et al., 2005).
con vitrectomía previa, solo un promedio de 3 días. Por los resultados obtenidos hasta el momento en
Por tanto, teniendo en cuenta el efecto transitorio de la utilización de implantes liberadores de drogas
la inyección intravítrea de triamcinolona acetónida, un esteroideas, como modalidad terapéutica de primera
sistema que libere sustancias esteroideas puede ser línea, se aprobó por la Universidad Oftalmológica de
beneficioso sobre todo en el edema macular después Illinois un nuevo estudio clínico randomizado, coordi-
de varios retratamientos (Weiner, 2008). nado por los departamentos de retina y uveítis. Este
se titula Study of on Experimental Drug Delivery
Implantes quirúrgicos liberadores de esteroides System the treatment of subjects with macular ede-
Por lo anterior se aprueba un nuevo estudio clíni- ma following Central Retinal Vein Occlusion or
co multicéntrico randomizado el cual evalúa la utiliza- Branch Retinal Vein Occlusion y es auspiciado por
ción de implantes quirúrgicos liberadores de esteroides Allergan, Inc (Ulanski, 2008).
en pacientes con edema macular por diferentes desór- Esta investigación pretende hacer una valoración
denes retinales (obstrucción de la rama venosa de la de los beneficios del Posurdex® en pacientes con ede-
retina, retinopatía diabética, obstrucción de la vena ma macular secundario a obstrucción de la rama venosa
central de la retina, uveítis y poscirugía de catarata). de la retina/obstrucción de la vena central de la retina,
En un reporte preliminar en mayo de 2003 titulado con dosis de 350 o 700 mg. Este ensayo clínico se
The First Biodegradable Ocular Implant in Clinical encuentra en estos momentos en fase III.
Trial; Posurdex® provides significant vision Otros estudios randomizados se llevan a cabo en
improvement for patients with persistent macular la actualidad para probar la efectividad de implantes
edema and meets trial is primary endpoint, se da a no biodegradables de fluocinolona acetónida
conocer un estudio que incluye 306 pacientes y que (medidur) y de triamcinolona acetónida (I-Vation), en
utilizó implantes de dexametazona de 350 o 700 mg. fase III y I respectivamente de ensayos clínicos
El análisis informa una mejoría visual de más de (Weiner, 2008).
2 líneas de visión en 90 días después del tratamiento Así también se profundiza por los laboratorios far-
con la dosis de 700 mg y, después de 180 días, de 3 o macéuticos sobre la óptima forma de presentación de
más líneas de visión (Weiner, 2008; Charters, 2005). estos implantes liberadores de drogas esteroideas.
La mejoría fue estadísticamente significativa al com- Las complicaciones presentadas fueron:
pararse con el grupo control (p<0,001) las variables 1. Progresión de la catarata en casi todos los ojos.
de agudeza visual y de grosor retinal (dosis de 700 mg). 2. Hipertensión ocular (HTO) en 43 % de pacientes.
Con respecto al empleo de implantes de 350 mg 3. Otra complicación acerca de la cual no se reco-
se evidenció una mejoría significativa del grosor retinal gen elementos aún en los estudios revisados, es
(p=0,015) y del escape de fluoresceína (p=0,002) pero referente a los riesgos-beneficios de la extracción
no así, de la agudeza visual. Hasta ese momento solo del implante (no biodegradable).
habían aparecido como complicaciones 4 % de pa-
cientes con hipertensión ocular y no progresión de la Por su efectividad en la mejoría visual (reportada
catarata hasta 90 días después del tratamiento. en los pacientes con edema macular secundario a la
En el año 2005 la Food and Drug Administration obstrucción de la rama venosa de la retina) se ha rea-
(FDA) aprueba la utilización del implante no lizado una revisión exhaustiva sobre el empleo de la
biodegradable de Retisert® (fluocinolona acetónida) inyección intravítrea de triamcinolona acetónida y de
para el tratamiento de las uveítis crónicas no infeccio- los implantes liberadores de drogas esteroideas, pero
sas, con una duración de 2 a 3 años y que ha sido se debe señalar también la utilización que ha tenido el
igualmente efectiva en el tratamiento del edema ma- proceder con subtenoneanas de esteroides de larga
cular y la mejoría de la agudeza visual de pacientes duración (Hayashi, Hayashi, 2005; Wakabayashi et al.,
con obstrucción de la rama venosa de la retina. 2004).
Inyección periocular de esteroides La terapia antiangiogénica puede ser útil no solo

Se conoce que desde 1950 las inyecciones subteno- en las neovascularizaciones coroideas, sino también
neanas y retrobulbares de esteroides de larga dura- en el tratamiento de otras enfermedades en cuya
ción se han utilizado en el tratamiento de uveítis, ede- patogénesis intervienen la angiogénesis y la permeabi-
ma macular diabético (EMD) y edema poscirugía de lidad vascular medidos por el factor de crecimiento
catarata, lo que ha demostrado que las inyecciones vascular endotelial, de ahí que diversos especialistas
perioculares de corticosteroides penetran la esclera y se han dedicado a incursionar en la utilización de esta
disminuyen la inflamación intraocular, asociadas a un modalidad de tratamiento en el edema macular secun-
dario a obstrucción de la rama venosa de la retina.
menor riesgo de complicaciones intraoculares (dígase
Recientemente se ha completado la fase II de un
endoftalmitis infecciosa, progresión de la catarata, entre
ensayo clínico que utiliza el pegabtanib sódico
otras enfermedades).
(macugen) en pacientes con edema macular por obs-
En esta revisión hay autores como Hayashi y co-
trucción de la vena central de la retina (Ramchandran
laboradores que comparan el uso de las inyecciones
et al., 2007). Pese a los múltiples estudios revisados,
intravítreas de triamcinolona acetónida (4 mg) con reno existe aún un estudio multicéntrico, randomizado y
petidas inyecciones retrobulbares de este mismo me- prospectivo que evalúe la efectividad de esta modali-
dicamento con dosis a razón de 40 mg, cuyos resulta- dad terapéutica en el edema macular por obstrucción
dos que corroboran la mejoría que ambos producen en de la rama venosa de la retina.
variables como la agudeza visual y el grosor retinal, A continuación se exponen en las tablas 41.3
sin que sean estadísticamente significativos (Hayashi, y 41.4 los resultados de varios estudios revisados.
Hayashi, 2005). Varias limitaciones presentan los trabajos revi-
También Wakayashi y colaboradores evalúan el sados sobre el empleo de la terapia antiangiogénica,
empleo de las inyecciones perioculares de triamcinolona estas son:
acetónida en el edema macular por obstrucción de la 1. Corta durabilidad del efecto del medicamento y alto
rama venosa de la retina/obstrucción de la vena cen- grado de recurrencia del edema macular que hace
tral de la retina, de 16 pacientes durante 7 meses, con necesario hasta tres retratamientos como promedio.
resultados estadísticos satisfactorios, en cuanto a la 2. El efecto del tratamiento se aprecia después de
mejoría de la agudeza visual y el grosor retinal las 6 u 8 semanas.
(Wakabayashi et al., 2004). 3. Las complicaciones más frecuentes se relacionan
Las limitaciones se relacionan con: con la puerta de entrada de la droga (hiperemia
1. Necesidad de retratamientos. conjuntival, hemorragia subconjuntival y dolor ocu-
2. No existen estudios randomizados al respecto. lar). En el caso específico del ranibizumab la com-
3. Escasos estudios que utilizan este proceder tera- plicación más frecuente, hasta 80 %, es una reac-
péutico en las obstrucciones vasculares retinales. ción inflamatoria en cámara anterior (Fiueroa et
al., 2006).
Inyecciones intravítreas 4. No existen estudios multicéntricos randomizados
de antiangiogénicos en fase de terminación del ensayo clínico (solo se
conoce el estudio clínico en fase II que evalúa la
El reconocimiento de la función que desempeña el eficacia del pegabtanib sódico en pacientes con
factor de crecimiento vascular endotelial en la regula- edema macular secundario a obstrucción de la vena
ción de la angiogénesis conduce al desarrollo de nue- central de la retina y otro ensayo clínico que se
vas estrategias terapéuticas en las enfermedades ca- desarrolla en Irán y que compara la utilización de
racterizadas por neovascularización o por exudación la inyección intravítrea de bevacizumab contra un
vascular (Fiueroa et al., 2006). grupo control (no otros detalles).
En diciembre de 2004 la Food and Drug
Administration aprueba el uso del pegabtanib sódico Vitrectomía pars plana
(macugen) como tratamiento en la degeneración de la Debido a que la causa primaria de la obstrucción
mácula asociada a la edad húmeda y antes se había de la rama venosa de la retina es un problema anató-
aprobado el empleo del bevacizumab (avastin) para la mico, un grupo de cirujanos han abordado diferentes
terapia del cáncer de colon y del recto metastásicos. tratamientos quirúrgicos para darles solución.
Tabla 41.3. Resultados del empleo de inyecciones intravítreas de antiangiogénicos en pacientes con obstrucción
de la rama venosa de la retina
Autor No. Enfermedad Dosis AV AV p o % GR GR p o %
de ojos (basal) (final) (basal) (final)
9 32 OVRR 1,25 mg 0,68 0,5 P<0,01 454 305 P<0,01

+/- 0,3 +/- 0,03 +/- 117 +/- 129
11 23 OVRR 1,25 mg 0,5 0,3 P<0,001 395 µ 190 µ P<0,05
12 16 OVRR 1,25 mg 20/230 20/70 P<0,0001 505 µ 267 µ -
+/- 20/50
65 21 OVRR 1,5 mg 0.81 0.55 P< 0,001 492 +/- 113 316 P<0,001
+/- 0,53 +/- 0,49 +/- 117
66 29 OVRR (21) 1 mg 20/100 20 / 50 P< 0,001 558 µ 309 P<0,001
y OVCR (8)
67 34 OVRR 1,2 mg 0,79 0,51 P=0,003 474 µ 316 -
68 7 OVCR, 2 mg 20/200 20/100 - 730 µ 260 -
OHR
69 45 OVRR 24 (1,25 mg) - - P<0,005 461 +/- 211 277 P=0,0002
21 (2,5mg) P=0,05 385 +/- 114 P=0,011
+/- 168 240
+/- 93
Tabla 41.4. Complicaciones y otros aspectos detectados en el seguimiento de estos pacientes

Autor Tiempo seguimiento Tiempo enfermedad Complicaciones Otros aspectos
9 418 días 113 días No complicaciones -

11 1 año 7,1 meses No complicaciones -
12 3 años 1 año - -
65 6 meses 9,2 +/- 5,4 días - 3 intravítreas
con intervalos de 6 semanas
66 12 meses ? - 3 intravítreas
con intervalos de 1 mes
67 6 meses 40 semanas - I extenso estudio prospectivo
68 12 semanas 7 meses Hiperemia conjuntival -
y hemorragia
subconjuntival
69 6 meses 26,1 semana - No diferencias estadísticamente
significativas
Una alternativa para resolver el edema macular vítrea en la mácula propicia acumulación de fluido. La
crónico (EMC) pudiera ser la vitrectomía pars plana membrana limitante interna puede crear una barrera
sola o combinada con la disección de la adventicia co- de difusión, con salida de los fluidos fuera de la retina
mún arteriovenosa o con la remoción de hialoides pos- o, puede afectar el medio ambiente local del factor de
terior y pelado de membrana limitante interna (Mandel crecimiento vascular endotelial y de las citoquinas que
et al., 2004; Ma et al., 2008). influyen en el escape vascular. Por tanto, el pelado de
Esta modalidad terapéutica con remoción de la la membrana limitante interna en el edema macular
hialoides posterior se fundamenta en que la tracción ayudaría a la remoción de la barrera de difusión y de
la tracción tangencial en la mácula, lo que mejora el a los cuales realiza este proceder quirúrgico. Un to-
suplemento local de oxígeno en el área macular desde tal de 67 % mejora la agudeza visual en 4 líneas con
el vítreo. Este efecto se complementa con la resolución de los casos con isquemia retinal y la evi-
vitrectomía pars plana que permite la circulación de dencia por la angiografía fluoresceínica del restable-
fluidos oxigenados en la cavidad vítrea (Tsujikawa et cimiento del flujo venoso distal al cruce (Opremcak,
al., 2005). Bruce, 1999).
Múltiples estudios reportan que la vitrectomía pars Desde el punto de vista conceptual, esta técnica
plana, más la remoción de hialoides posterior puede aporta una solución causal al resolver la génesis del
por tanto disminuir el edema macular y mejorar la agu- problema (en el cruce arteriovenoso) al eliminar la
deza visual en pacientes con obstrucción de la rama necesidad de destrucción del tejido retiniano central
venosa de la retina (Kumagai et al., 2002). con láser y aportar una nueva solución en caso de
Más reciente, otros investigadores revelaron la edema macular complicado. Dicho proceder presenta
función del pelado de la membrana limitante interna complicaciones (daño en la capa de fibras nerviosas,
en la resolución del edema macular, sobre todo por hemorragias, así como desprendimientos de retina)
diabetes y poscirugía de catarata (Mandel et al., 2004). (Ramchandran et al., 2007).
La remoción de la membrana limitante interna se hace A continuación se exponen en la tabla 41.5 los re-
difícil por su escasa visualización y consecuentes ries- sultados de estudios clínicos no randomizados que fue-
gos con pelado incompleto o daños retinales y, aunque ron revisados e incluidos en nuestro estudio.
algunos cirujanos emplean el verde de indocianina Las limitaciones de estos estudios que se revisa-
(ICG), existen diversas opiniones referentes a su toxi- ron se señalan a continuación:
cidad retinal (Ando et al.; Maia et al., 2004). 1. No existe ningún estudio multicéntrico, rando-
Recientemente la aplicación intraocular de mizado y controlado que evalúe los beneficios fun-
triamcinolona acetónida en el edema macular por obs- cionales y anatómicos de esta modalidad de tra-
trucción de la vena central de la retina, uveítis y otras tamiento.
enfermedades han favorecido este proceder quirúrgi- 2. No se plantean las complicaciones presentadas y
co intraocular, desplazando la utilización del verde de asociadas al proceder en varios estudios.
indocianina en la cirugía macular (Horio et al., 2005). 3. No se hace referencia a las sustancias utilizadas
Diversos estudios utilizan esta sustancia para mejo- para teñir la membrana limitante interna y posi-
rar la efectividad del pelado de la membrana limitante bles efectos tóxicos.
interna, para lo cual evaluan sus resultados funcionales
y anatómicos en pacientes con edema macular por obs- Tratamiento médico sistémico
trucción de la rama venosa de la retina. El trauma qui- Las modalidades de tratamiento médico sistémico
rúrgico se minimiza aún más con la utilización de una consisten en:
punta de vitreotomo 25 que reduce el tiempo operatorio, 1. Antiagregantes y anticoagulantes.
la inflamación posoperatoria y proporciona una rápida 2. Fibrinolíticos.
rehabilitación posquirúrgica (Ma et al., 2008). 3. Antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos
sistémicos.
Vitrectomía pars plana con disección 4. Hemodilución.
de la adventicia común arteriovenosa
Otra técnica quirúrgica sería la vitrectomía pars En cuanto al tratamiento médico sistémico se ha-
plana con disección de la adventicia común arterio- llaron los resultados de cinco estudios clínicos rando-
venosa. Esta fue descrita en su inicio en 1988 por mizados, tres de estos sobre la terapia con hemodilución
Osterloh y colaboradores pero la falta de una comu- y otros dos acerca del uso de antiagregantes y
nicación de resultados a largo plazo supuso que no anticoagulantes.
tuviera repercusión hasta la aparición del artículo de A randomized double masked study on the
Opremcak en 1999, quien presenta un estudio piloto treatment of retinal vein occlusion with troxerutin.
de 15 pacientes con edema macular por obstrucción Glacet y colaboradores presentaron los resultados de
de la rama venosa de la retina y hemorragia prefoveal su estudio en el cual utilizan el troxerutin (antiagregante
(en los que estaba contraindicado el grid macular) y plaquetario y de hematíes que mejora la deformación
Tabla 41.5. Resultados de la vitrectomía pars plana con disección de la adventicia común o con pelado de la
membrana limitante interna, en pacientes con obstrucción de la rama venosa de la retina
Autor No. Enfermedad Técnica AV AV po% Tiempo Tiempo Complicaciones
de ojos utilizada (basal) (final) síntomas seguimiento
70 14 OVRR/ Pelado - - Mejoría ? 10 meses -

OVCR MLI (ICG) 78,6 %
71 38 OVRR Pelado - 0,32 P< 0,01 10,1 7 meses -
MLI (TA) +/- 0,31 meses
76 1 OVRR Disección 20/200 20/25 - - 8 meses -
adventicia
78 40 OVRR Disección 20/100 20/40 P<0,06 - 13 meses -
adventicia
79 13 OVRR Disección - - Mejoría - 12 meses -
adventicia 92 %
80 11 OVRR Disección 0,84 0,36 P=0,003 - 9 meses -
adventicia +/-0,3 +/-0,3 P=0,007
10 Control 1,06 0,82
+/-0,4 +/-0,3
81 12 OVRR Disección - - Mejoría
adventicia n=9 75 % 7 meses 20 meses Catarata n=4
Igual DR n=1
81 12 OVRR adventicia - - n=1 8,3 % 7 meses 20 meses Catarata n=4
Peor 2 líneas DR n=1
16,7 %
82 50 OVRR/ Pelado Mejoría - 10 meses -

OVCR MLI (ICG) 78,6 %
de los eritrocitos y, por ende disminuye la viscosidad deza visual en el grupo de tratamiento de 69 %, contra
sanguínea y la microcirculación retinal) en 26 ojos con 52 % del grupo control. Presentaron complicaciones
obstrucción de la rama venosa de la retina de 5 meses gastrointestinales, reacciones en piel, entre otras
o menos de iniciada la sintomatología, comparándolo (Houtsmuller et al., 1984).
con el uso de un placebo. Ambos estudios multicéntricos evidenciaron ser
Tras un seguimiento de 4 meses, el grupo que se moderadamente importantes por el resultado clínico
trató tenía una agudeza visual de 20/40 o más (no pero con insuficiente evidencia que apoyara las reco-
estadísticamente significativa). A partir de los 4 me- mendaciones.
ses, todos tomaron troxerutin, con seguimiento de Ducas y colaboradores. Analizaron el uso de
2 años. Al término de este tiempo, la agudeza visual antiagregantes/anticoagulantes/factor activador del
tuvo una mejoría significativa (p=0,03), así como el plasminógeno, en pacientes con obstrucción de la rama
tiempo de circulación retinal (p=0,04) y el grosor retinal venosa de la retina. Concluyen que estas drogas solo
(p=0,05) (Gacet-Bernard et al., 1994). se deben utilizar para tratar los factores sistémicos o
The influence of ticlopidine on the natural desórdenes tromboembólicos asociados a este tipo de
course of retinal vein occlusion. Houtsmuller y co- obstrucción y no garantizan que no se presente un
laboradores desarrollan este ensayo clínico en el que cuadro severo de esta (Ducas et al., 2007).
incluyen 54 ojos a los cuales les suministran ticlopidine Otra variante de terapia médica sistémica es la
(inhibidor de la agregación plaquetaria). Reportaron hemodilución isovolémica.
diferencias significativas entre el grupo de tratamien- El empleo de sustancias expansoras del plasma
to y el de control (p=0,01), con una mejoría de la agu- han sido el objeto de investigación de tres estudios
randomizados (Chen et al.; Hansen et al., 1988; cia y beneficio de las diferentes modalidades de trata-
Poupard et al., 1996): miento para las obstrucciones de la rama venosa de la
1. Effect of isovolaemic haemodilution of visual retina (Ramchandran et al., 2007).
outcome in branch retinal vein occlusion.
2. Randomized study of the effect of isovolaemic
haemodilution in retinal branch vein occlusion.
3. Role of acute normovolemic haemodilution in
treating retinal venous occlusions.
En los tres estudios incluyeron 34; 25 y 35 ojos

respectivamente, con resultados estadísticamente sig-
nificativos en cuanto a la mejoría visual (de alrededor
de 4 líneas), en comparación con el grupo control. Se
refieren efectos adversos como son disnea, letargia,
hipotensión, cefalea y trombosis de miembros inferio-
res (Hansen et al., 1988).
La limitación mayor en estos trabajos se refiere a
que se combinan diferentes modalidades de tratamien- Fig. 41.1. Nuevas tendencias y preferencias de tratamiento para la
obstrucción de la rama venosa de la retina.
to. Además, como en el caso de la terapia con antia-
gregantes y anticoagulantes, también existe escasa
evidencia científica y clínica.
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Parte VII
Neurooftalmología
Capítulo 42
Neuritis óptica. Actualidad en diagnóstico y tratamiento

DR. CARLOS E. MENDOZA SANTIESTEBAN
DRA. YAIMARA HERNÁNDEZ SILVA
DRA. ROSARALIS SANTIESTEBAN FREIXAS
DR. ALBERTO GONZÁLEZ GARCÍA
Neuritis óptica cualquiera de sus porciones, intraocular (N1),

intraorbitaria (N2), intracanalicular (N3) e intracraneal
La neuritis óptica es un motivo frecuente de con-
(N4). A su vez, desde el punto de vista topográfico se
sulta en la neurooftalmología y sus secuelas pueden
divide en anterior o papilitis, cuando afecta la porción
afectar de forma significativa la visión de los pacien-
tes que la padecen. Muchos han sido los estudios que N1 y es apreciable el edema del disco óptico y, poste-
en los últimos años se vienen desarrollando con el rior o retrobulbar si al estudiar el fondo de ojo el disco
objetivo de esclarecer las principales causas que la óptico resulta aparentemente normal (porciones N2,
provocan y evaluar la efectividad de diferentes trata- N3 y N4) (Fig. 42.1 a y b).
mientos ante esta.
Debido a las múltiples causas de neuritis óptica es Clasificación causal
frecuente que la primaria no sea fácilmente detectable. Por definición engloba enfermedades con simila-
Por esto, la pericia del neurooftalmólogo acompañado de res características clínicas sin embargo, por lo general
adecuados medios diagnósticos, son imprescindibles para el término de neuritis óptica se reserva para los cua-
un correcto diagnóstico y tratamiento de esta, sobre todo dros desmielinizantes o los idiopáticos que puedan te-
si se tiene en cuenta que mientras más temprano se de- ner evolución similar. Por lo tanto, sería más adecua-
termine la presencia de la enfermedad y se indique la do referirse a este complejo sintomático como
terapéutica adecuada, se puede en muchos casos evitar neuropatía óptica inflamatoria (NOI). Idealmente com-
una pérdida visual grave. En otros pacientes el diagnósti- pletaría su nomenclatura la probable causa de origen,
co de esta enfermedad permite buscar enfermedades
que puede ser muy variada la cual consiste en:
sistémicas capaces de provocarla, que puedan llevar a
otro tipo de compromiso en la calidad de vida del pacien- 1. Agentes infecciosos:
te y en ocasiones ocasionarle la muerte. a) Autoinmune relacionada con agentes infec-
ciosos:
Definición – Posvirales.
La neuritis óptica se define como el cuadro clínico – Posvacunales (antimeningocóccica, PRS, he-
resultante de la inflamación del nervio óptico en patitis B y Haemophilus).
b) Virales: 4. Otras enfermedades autoinmunes sistémicas:

– Paravirales (rubéola, herpes simple, varicela, a) Sarcoidosis.
paperas, citomegalovirus e influenza). b) Voght Koyanagi Harada.
c) Hongos: c) Enfermedades del tejido conectivo:
– Criptococosis. – Lupus eritematoso sistémico.
– Candidiasis. – Polimiositis.
– Histoplasmosis. – Dermatomiositis.
– Mucormicosis. – Artritis reumatoidea.
– Aspergilosis. d) Síndrome de Guillain-Barré.
d) Bacteriana: e) Enfermedad de Behcet.
– Sinusitis por Haemophilus. f) Síndrome de Sjörgren.
– Bartonella henselae. g) Vasculitis (poliarteritis nodosa y síndrome de
e) Espiroquetas: Churg-Strauss).
– Sífilis. h) Granulomatosis de Wegener.
– Enfermedad de Lyme. i) Tuberculosis.
f) Rickettsias: j) Linfomas y leucemias.
– Legionela. k) Síndromes paraneoplásicos:
2. Asociada a inflamaciones intraoculares: – Retinopatía asociada al cáncer (CAR).
a) Infecciosas: – Retinopatía asociada a melanoma cutáneo
– Nemátodos: (MAR).
• Toxocariasis. – Proliferación melanocítica uveal difusa
• Neurorretinitis unilateral difusa subaguda. (DUMP).
– Necrosis retinal aguda (herpes virus, – Neurorretinopatía de células ganglionares
citomegalovirus, etc.). (GCN).
– Toxoplasmosis. l) Terapia con interleukina-2, interferón alfa, pi-
– Neuroretinitis Stellata de Leber (Bartonella caduras de abeja, vacuna trivalente, etc.
henselae). 5. Idiopática.
– Enfermedad de Lyme (borreliosis).
b) No infecciosas: Epidemiología
– Enfermedades inflamatorias retinales externas: Dentro de las enfermedades del nervio óptico, la
• Síndrome de los múltiples puntos blancos neuropatía óptica inflamatoria se considera la causa
evanescentes (MEWDS). más común de disminución de la visión en adultos jó-
• Epiteliopatía placoide multifocal aguda venes y dentro de estas las más frecuentes son de
(AMPPE). origen autoinmune desmielinizante e infecciosa.
• Retinopatía zonular oculta externa aguda En la mayoría de los países, la neuropatía óptica
(AZOOR). inflamatoria desmielinizante es la de origen predomi-
• Síndrome de la mancha ciega aumentada nante y, según diferentes series y autores (Chan, 2002;
(BBSS). Van der Worp et al., 2004) es la causa entre 30 y 70 %
• Coriorretinopatía de Birdshot. de los pacientes que sufren un ataque de neuritis ópti-
3. Enfermedades desmielinizantes: ca. Esta tasa de incidencia variable guarda relación, al
a) Esclerosis múltiple (EM). parecer, con la distribución geográfica y étnica de las
b) Otras variantes de EM: poblaciones estudiadas, lo cual ya se ha demostrado para
– Neuromielitis óptica de Devic (NMO). la esclerosis múltiple, que es mucho más frecuente en
– Encefalomielitis diseminada aguda (ADEM). la población anglosajona Calvetti; Atkins et al., 2008).
– Neuritis óptica progresiva crónica (CRON). En los países tropicales las formas infecciosas se pre-
c) Adrenoleucodistrofia (enfermedad de Schilder). sentan con mayor frecuencia que lo se reporta por otras
d) Encefalitis periaxial concéntrica (esclerosis investigaciones realizadas en países desarrollados, es-
concéntrica de Baló). pecialmente en Estados Unidos y en Europa.
Parte VII. Neurooftalmología 523
puesta a diferentes tratamientos esteroideos, su rela-

ción con la esclerosis múltiple y con los hallazgos en la
resonancia magnética nuclear (RMN), los patrones
campimétricos más frecuentes, las características del
edema y la asociación con la esclerosis múltiple con
las probabilidades de recidivas después de algunos tra-
tamientos, entre otras.
Manifestaciones clínicas
Ante un ataque de neuritis óptica los pacientes
suelen acudir refiriendo disminución de la agudeza vi-
sual de forma aguda pero no ictal, por lo general
monocular aunque puede ser bilateral. En ocasiones,
la agudeza visual no está muy comprometida pero otros
a
síntomas tales como visión opaca por desaturación de
los colores o disminución de la sensibilidad al contras-
te pueden ser referidos.
El defecto visual suele progresar en un periodo
que oscila desde horas hasta 2 semanas, casi siempre
acompañada de dolor que se exacerba a los movimien-
tos oculares. Comienza a mejorar por lo regular en las
próximas 6 a 12 semanas según su evolución natural.
El rango de afectación de la agudeza visual es varia-
ble, desde una reducción mínima, hasta la no percep-
ción de luz, lo cual es infrecuente. El dolor ocular o
periocular es común que preceda en algunos días a la
pérdida visual (92 % en el ONTT), lo que es caracte-
rístico y su origen se presume que sea el resultado de
la tracción de los músculos sobre el nervio inflamado
b
a nivel del anillo de Zinn; comúnmente desaparece de
Fig. 42.1. a) Neuropatía óptica inflamatoria anterior (papilitis). 3 a 5 días (Liu et al., 2001).
Nótese el edema limpio de la capa de fibras nerviosas peripapilares. b)
Nervio óptico de apariencia normal en un paciente portador de una Es muy importante precisar durante el interroga-
neuropatía óptica inflamatoria posterior (neuritis retrobulbar). torio los antecedentes de enfermedades infecciosas,
cuadros clínicos gripales respiratorios o gastrointes-
Avances importantes en el conocimiento de la neu- tinales y síntomas relacionados con afectación del sis-
ritis óptica se han obtenido gracias a los resultados pro- tema nervioso central (SNC), como disminución de la
porcionados por un estudio prospectivo, multicéntrico, audición, alteraciones de la sensibilidad superficial y/o
aleatorizado, a doble ciega conocido como Optic Neu- profunda, parestesias, disminución de la fuerza mus-
ritis Treatment Trial (ONTT). Esta investigación, que cular en miembros, incontinencia urinaria, nistagmo,
se ha desarrollado por cerca de 20 años y que enroló ataxia, etc. (Acheson, Sanders, 1997).
en sus inicios a 389 pacientes afectados por esta enfer- La visión del color está usualmente más afectada
medad ha enriquecido, con sus múltiples resultados y que la agudeza visual. La saturación al color y la dis-
reportes, el estudio de la presentación clínica y trata- minución del brillo pueden hacer más notable este sín-
miento de esta; la cual tiene un pico de incidencia entre toma. Además se pueden reportar otras aberraciones
la tercera y cuarta década de la vida (32 años fue la visuales como los fosfenos y fotopsias (30 % en el
edad media de presentación en el ONTT) y es vista ONTT), que se pueden precipitar por los movimientos
con mayor frecuencia en mujeres (77 % en el ONTT). del ojo e, incluso, por algunos sonidos y, aunque se
Mucha información de extraordinario valor ha pueden presentar en otros tipos de enfermedades
emergido en los sucesivos reportes, como son la res- del nervio óptico, su presencia en las neuropatías
ópticas inflamatorias incrementa la posibilidad de una

enfermedad retinal concomitante (Liu et al., 2001).
Otros elementos clínicos que se observan con fre-
cuencia durante la recuperación incluyen el empeora-
miento de la visión con el aumento de la temperatura
corporal (síntoma de Uhthoff) y alteraciones en la
estereopsia demostrada por la percepción elíptica de
un péndulo lineal (fenómeno de Pulfrich). Esto es el
resultado de la relativa demora en la conducción del
impulso nervioso por el nervio óptico afectado (Kline,
Grimson, 1996) con respecto al nervio sano, en el caso
de las estrictamente unilaterales.
En el examen neurooftalmológico se detecta ade-
más la disminución de la sensibilidad al contraste en
las frecuencias espaciales medias (98 % en el ONTT) a
y la hipoquinesia pupilar con defecto pupilar aferente
relativo (pupila de Marcus Gunn), si el cuadro es uni-
lateral. Este defecto pupilar aunque mejora con el
tiempo por lo general no se resuelve completamente.
Signos
En el examen físico oftalmológico pueden apare-
cer otros signos que dependen del origen de la enfer-
medad. La observación detallada del fondo de ojo es
muy importante para determinar la clasificación
topográfica y presumir la probable causa según las
características del edema del disco.
La celularidad vítrea, la exudación, la presencia
de abundantes hemorragias y la participación de la
retina peripapilar dan una apreciable orientación b
diagnóstica, la cual es importante para establecer cuán- Fig. 42.2. Neuropatía óptica inflamatoria desmielinizante. a)
do la neuropatía es aislada o forma parte de una en- Encefalopatía diseminada aguda. b) Esclerosis múltiple.
fermedad sistémica.
Por lo general se describe que en 2/3 de los pacientes Alrededor de los bordes del disco óptico se pue-
con características clínicas de NOI los discos ópticos son den observar líneas de Patton que no son más que
normales (NOI retrobulbar (Kline, Grimson, 1996), plegamientos circunferenciales peripapilares de la
aunque en nuestra experiencia las formas anteriores son
membrana limitante interna; desaparición de la exca-
tan o más frecuentes que las retrobulbares, quizás se
vación fisiológica; presencia de vasos tortuosos con
pueda explicar por la mayor incidencia de cuadros clíni-
aumento de la microcirculación y dilatación de capila-
cos infecciosos que de los desmielinizantes.
res superficiales. Lo que se traduce en aumento de la
Sería sugestivo de NOI autoinmune desmielinizante
desde el punto de vista biomicroscópico, la presencia coloración rojiza del disco (hiperemia), además de ob-
de edema limpio del disco óptico, en el que predomina servarse poca o ninguna celularidad vítrea.
el edema de fibras, hay poca exudación y se definen Esta sería la forma típica de la NOI secundaria a
de forma clara los bordes del anillo escleral en una enfermedad desmielinizante; no obstante este pa-
retroiluminación, cuando se utiliza un estrecho haz en trón fundoscópico puede ser común en otras causas,
la lámpara de hendidura colocado adyacente al disco tales como posvirales, posvacunales, las que ocurren
óptico edematoso (Fig. 42.2 a y b). Esto se produce de una a 3 semanas después del inicio de una enferme-
porque el edema y la exudación son bajos en conteni- dad viral o posterior a la vacunación que, por lo general,
do proteico y de elementos formes. son autolimitadas y desencadenadas por reacciones
inmunológicas cruzadas y también asociadas a otras Cuando el edema retinal es importante, de alto
enfermedades autoinmunes sistémicas. contenido proteico y fluctúa en su altura, aparecen
Las formas atípicas se pueden presentar con pre- exudados radiales estrellados en el área macular, lo
dominio de un edema sucio del disco que no deja ver cual se conoce como estrella macular y es el resulta-
sus bordes por retroiluminación; la presencia de gran do del atrapamiento de proteínas de alto peso molecular
celularidad vítrea y líneas de Patton, no siempre vi- a nivel de la capa de fibras de Henle en la retina ex-
sibles por la turbidez vítrea, abundantes exudados terna. Este tipo de condición se conoce como
epirretinales y/o intrarretinales, así como hemorra- neurorretinitis, aunque recientemente el término de
gias superficiales y profundas. Por la fluctuación del ODEMS (Optic Disc Edema with Macular Star) es
edema y el cúmulo de exudados en el espacio de uso más frecuente y engloba otras formas de ede-
subretinal peripapilar pueden aparecer seudopliegues ma sucio del disco óptico.
coroideos y líneas de marea alta (Fig. 42.3 a y b). De este grupo forma parte la conocida
También se pueden asociar otros signos de uveítis y, neurorretinitis estrellada de Leber (Fig. 42.4 a), cuyo
en casos graves, focos de necrosis retiniana (espe- término se reserva para los edemas del disco óptico
cialmente las de causa infiltrativa viral del nervio que se acompañan de estrella macular completa con o
óptico). sin foco satélite de coriorretinitis, causada por la
Bartonella henselae.
Dentro de los criterios de NOI atípicas se inclu-
yen, además del marcado edema del disco y la vitritis,
la progresión de la pérdida visual después de una se-
mana, la falta de recuperación parcial después de
las 4 semanas de inicio de la pérdida visual y el dolor
ocular persistente (Liu et al., 2001).
La causa infecciosa más frecuente es la infiltrativa,
por infección viral directa al SNC, la cual ocurre por lo
común en niños y se presenta típicamente como una neu-
ritis anterior bilateral con otros hallazgos neurológicos
correspondientes a meningitis y/o encefalitis. Las infec-
ciones fúngicas con frecuencia ocurren en pacientes
inmunocomprometidos y, aunque los gérmenes que más
se observan son el criptococo (Fig. 42. 4 b) y la Candida,
a se debe tener en mente la mucormicosis en pacientes
diabéticos poco controlados que vienen con oftalmoplejía
dolorosa y pérdida visual aguda. La toxoplasmosis se
puede asociar a estrella macular, así como presentarse
con ausencia de lesiones coriorretinianas.
Según múltiples estudios, después de la esclerosis
múltiple, la segunda causa de NOI secundaria a enfer-
medad sistémica es la sarcoidosis, en la que se destaca la
vasculitis retiniana. Después, en orden de frecuencia, se
encuentran otras enfermedades autoinmunes cuyo daño
a los pequeños vasos se le atribuyen a depósito de com-
plejos inmunes circulantes o al efecto directo sobre el
endotelio vascular de anticuerpos antifosfolipídicos o
anticardiolipina (Acheson, Sanders, 1997).
En las periflebitis, junto a las alteraciones de la
b vaina, es frecuente que aparezca edema quístico ma-
cular y, su presencia en el sexo femenino junto a los
Fig. 42.3. Neuropatía óptica inflamatoria anterior atípica, con es-
trella macular incompleta (ODEMS). a) Sarcoidosis. b) Enfermedad halotipos DR-2 y DR-3, son factores de riesgo para el
Lyme. desarrollo de esclerosis múltiple (Smith, 2005; Acheson,
Tabla 42.1. Causas del síndrome uveomeníngeo

Inflamatorios Sífilis, tuberculosis, enfermedad de Lyme,
infecciosos micóticas, citomegalovirus, varicela,
herpes virus, rubéola, toxoplasmosis
Inflamatorios Sarcoidosis, Vogt-Koyanagi-Harada, Behçect’s,
idiopáticos esclerosis múltiple, epiteliopatía placoide
aguda posterior multifocal, lupus
eritematoso sistémico, neoplasias, linfomas,
retinopatía externa aguda zonular oculta y
oftalmía simpática
Otros Linfoma de células B y síndromes
paraneoplásicos
Se conoce lo florida de la clínica de esta enferme-

a dad y de su variada gama de síntomas y signos ocula-
res, neurológicos, dermatológicos y sistémicos. Sin
embargo, para el oftalmólogo, la forma puramente
ocular de la enfermedad (ya sea en su variante ante-
rior, posterior o panuveítica) es más frecuente que la
forma sistémica de esta, lo que provoca que no sea un
raro diagnóstico para él, cuando sí lo es para la neuro-
logía y otras especialidades clínicas.
Este típico edema del disco óptico acompañado
del patrón de hiperfluorescencia en “punta de alfi-
ler” (pin point) en la angiografía fluoresceínica retinal
(Fig. 42.5 b) y la presencia de, al menos, discretos
signos meníngeos o pleocitosis en el líquido
cefalorraquídeo, son suficientes para plantear el diag-
nóstico de la enfermedad (Liu et al., 2001).
La magnífica respuesta a la terapia esteroidea e
b
inmunosupresora de la enfermedad hace que el pro-
Fig. 42. 4. a) Neuropatía óptica inflamatoria anterior infecciosa
(neurorretinitis estrellada de Leber). Nótese el edema sucio del disco nóstico visual sea bueno, si el diagnóstico se realiza en
óptico y la presencia de una estrella macular completa y simétrica. las etapas iniciales. No obstante, debido a su carácter
b) Neuropatía óptica inflamatoria anterior infecciosa micótica por
criptococo en paciente inmunocompetente. Nótese los focos de
recurrente la evolución a largo plazo puede no ser sa-
retinitis epirretinales e intrarretinales. tisfactoria en ocasiones, sobre todo si no se realiza un
correcto seguimiento y tratamiento de las complica-
Sanders, 1997). En esta última enfermedad, aunque ciones.
con más rareza, también se puede presentar uveítis,
en especial parsplanitis o panuveítis.
Muchas de las causas relacionadas con la NOI
Estudios funcionales y estructurales
forman parte del conocido síndrome uveomeníngeo, Dentro de los estudios funcionales de las NOI, la
en el que, como su nombre lo indica, están involucradas perimetría automatizada estática umbral es una de las
las meninges encefálicas en conjunto con el cuadro herramientas de más utilidad para el monitoreo de la
clínico inflamatorio intraocular (tabla 42.1). calidad visual. En el pasado se consideraba que los
En nuestra práctica el síndrome de Vogt- escotomas centrales y cecocentrales eran el tipo de
Koyanagi-Harada (VKH) es una de las afecciones defecto campimétrico típico y predominante en esta
clínicas que con más frecuencia vemos asociada a la enfermedad. Sin embargo, en la actualidad se sabe que
NOI, el cual provoca un edema, por lo general lim- se pueden observar muy variados patrones de altera-
pio, del disco óptico acompañado de múltiples áreas ción campimétrica, tal como el ONTT demostró en ese
de desprendimiento seroso y no regmatógeno de la re- estudio donde 48 % de los pacientes presentaron pérdi-
tina, en parches (Fig. 42.5 a). da difusa del campo, afectación más profunda en 1 o
varios cuadrantes en 17,3 %, defectos altitudinales El electrorretinograma a patrón (ERGp) también pue-
en 14,9 %, escotomas cecocentrales igual que los ar- de mostrar anormalidades que no son detectables
queados en 4,5 % (Fig. 42.6 b) y los escotomas centra- clínicamente (Acheson, Sanders, 1997), sobre todo en las
les solo se observaron en 3,8 %. La presencia de enfermedades desmielinizantes, lo que parece explicarse
escotomas centrales y cecocentrales, en conjunto fue por el hecho de que estas enfermedades neurodegene-
de 8,3 % de los pacientes según el ONTT. Otros auto- rativas se acompañan, además del proceso inflamatorio,
res y estudios (Keltnert et al., 1993; Vighetto et de la apoptosis de algunas neuronas como es el caso de
al., 1991) también sustentan esta afirmación. las células ganglionares retinianas, por lo que su empleo
actual se enfoca en la valoración de la utilización de
terapia neuroprotectora en las NOI desmielinizantes.
El potencial evocado visual multifocal ha demos-
trado diferencias significativas en los análisis de latencia
para la identificación de pacientes con riesgo para el
desarrollo futuro de esclerosis múltiple (Fig. 42.6 d)
(Fraser et al., 2003); incluso muestra alteraciones en
ojos contralaterales clínicamente asintomáticos donde
el OCT (tomografía de coherencia óptica) fue com-
pletamente normal, lo que apoya la idea de que la pér-
dida funcional precede a la anatómica (Klistorner et
al., 2008; Lisciæ, Brecelj, 2004); en los ojos afectados
evidencia la correspondencia en la magnitud de afec-
tación electrofisiológica por sectores con la disminu-
a ción del grosor de fibras, notándose mayor afectación
del sector temporal de la capa de fibras nerviosas
retinianas y más caída de la amplitud en la parte central
del campo visual (Klistorner; Punjabi et al, 2008), lo que
convierte al PEVmf en un método más sensible y específico
que los estudios funcionales subjetivos (Hood et al, 2000).
Los estudios oftalmológicos de imagen, cada día
resaltan su valor en el seguimiento de las neuropatías
ópticas inflamatorias. La tomografía de coherencia óptica,
en especial el protocolo de capa de fibras (Fig. 42.7 a, b,
c y d), ha demostrado gran utilidad pronóstica pues, el
grosor de estas disminuye después de un ataque de
neuritis óptica en estrecha correlación con la agudeza
visual final de estos pacientes y, los que presentan es-
clerosis múltiple, aún sin haber presentado clínicamente
afectación del nervio óptico, tienen menor grosor de
las capas de fibras neurorretinianas si se compara con
b
controles sanos.
Fig. 42.5. Síndrome de Vogt Koyanagi Harada. a) Edema del nervio Esto evidencia su utilidad para el diagnóstico
óptico acompañado de áreas en parche de desprendimiento retinal
seroso. b) Hiperfluorescencia en “punta de alfiler” (pin point). subclínico y la valoración del empleo de neuroprotectores
(Fisher, 2005; Costello et al., 2008). También el estudio
Dentro de las pruebas electrofisiológicas el potencial cualitativo de las imágenes de la tomografía de coherencia
evocado visual (PEV) ayuda a confirmar el diagnóstico, óptica permite apreciar las características de la reflectividad
aunque no es en extremo específico para este tipo de del edema que, al parecer, es más alta en los cuadros clíni-
neuropatías. Este examen muestra marcada afectación cos tipo Optic Disc Edema with Macular Star por el
de la latencia (patrón mielínico) con relativa conserva- alto contenido proteico y celular del edema y, además,
ción de la amplitud, aunque esta última en correlación en este caso permite apreciar la localización de los
con la disminución de la agudeza visual (Fig. 42.6 c). exudados y comprobar su ubicación en la retina.
a
Fig. 42.6. Neuropatía óptica inflamatoria anterior desmielinizante. a) Edema limpio del nervio óptico en el que se observan líneas de Patton
circumpapilares. b) Caída arciforme inferior del campo visual.
c
Fig. 42.6. Neuropatía óptica inflamatoria anterior desmielinizante. c) Potencial evocado visual a patrón donde se observa el componente axonal
y mielínico del daño al nervio óptico. d) Potencial evocado visual multifocal en el que se demuestra el daño mielínico y axonal.
a c
Fig. 42.7. Neuropatía óptica inflamatoria

anterior desmielinizante secundaria a escle-
rosis múltiple. a) Edema limpio del nervio
óptico OI. b) Análisis cualitativo de la
tomografía de coherencia óptica donde se
aprecia la altura del edema, sus característi-
cas de reflectividad media y la ausencia de
desprendimiento de la retina o exudados en
el nivel foveal, OI. c) A las 8 semanas de
evolución. Nótese la palidez del disco y la
disminución del número de fibras nerviosas,
OI. d) Análisis cuantitativo de la tomografía
de coherencia óptica que demuestra la pér-
dida de fibra y hace notar el edema incipien-
te de la porción temporal de la capa de fi-
bras en OD, como preludio de un segundo
ataque en el ojo contralateral que se produce
d a las 9 semanas del primero.
El Heidelberg Retina Tomograph (HRT) ha Tratamiento

arrojado similar resultado en cuanto a la medición del
En cuanto a la conducta terapéutica los resultados
grosor de la capa de fibras neurorretinianas (Pro et
obtenidos por el ONTT han sido claves. Ya después
al., 2006) y aún se estudian la utilidad pronóstica del
de 15 años de seguimiento se refuerza el valor de la
análisis de progresión y otros parámetros. La
baja probabilidad de desarrollo de esclerosis múltiple
angiografía fluoresceínica se emplea para detectar
en los pacientes con ausencia de lesiones en la reso-
periflebitis subclínicas que afirmarían una sospecha
nancia magnética nuclear del sexo masculino y, con
causal determinada.
Uno de los mayores aportes del ONTT fue demos- características atípicas como son los Optic Disc Ede-
trar el extraordinario valor diagnóstico y pronóstico de la ma with Macular Star. Información esta que resulta
resonancia magnética nuclear. Este estudio muestra imá- importante a la hora de evaluar un tratamiento profi-
genes consistentes con placas de desmielinización en la láctico para la esclerosis múltiple al momento del pri-
sustancia blanca que se observaron en 59 % de pacien- mer ataque agudo de neuritis óptica.
tes clínicamente silentes al examen neurológico y El ONTT sentó pautas en el esquema de tratamiento
en 90 % de pacientes con esclerosis múltiple clínicamente de la NOI al demostrar que los esteroides orales
definida (EMCD). Las lesiones típicas fueron pequeñas (prednisona en dosis de 1 a 2 mg/kg/día) se relacionan
e hiperintensas en T2, localizadas en la sustancia blanca con el incremento del número de recurrencias y, que la
periventricular, subcortical y en el puente; su presencia metilprednisona intravenosa (pulsos de 1 g diario du-
representa el más poderoso predictor de esclerosis múl- rante 3 o 5 días) acelera la velocidad de recuperación
tiple. Tal es así que, los pacientes cuyas resonancias en las primeras semanas, a pesar de que el resultado
magnéticas nucleares revelaron 2 o más lesiones visual final sea similar al año del ataque inicial.
periventriculares, de al menos 3 mm de diámetro de- Sin embargo, el tratamiento con metilprednisolona
sarrollaron esclerosis múltiple clínicamente definida en retarda las recaídas por 2 años, aunque a los 3 años
los 2 años posteriores al ataque de neuritis óptica. este efecto beneficioso tiende a desaparecer, por lo que
Los reportes del ONTT del desarrollo de esclerosis algunos autores plantean el empleo sistemático de es-
múltiple para pacientes que presentaron una o más tos pulsos al menos una vez cada 2 años en los pacien-
lesiones en la resonancia magnética nuclear inicial fue- tes con riesgo elevado de desarrollo de esclerosis múl-
ron de 51, 56 y 72 % a los 5; 10 y 15 años respectiva- tiple. Este resultado se cree que se deba a la actuación
mente (Beck et al., 2003; Optic Neuritis Study inespecífica de borramiento de la metilprednisolona so-
Group, 1997-2008). La observación de la modificación bre la memoria clonal de linfocitos B a nivel de los
de estas lesiones se emplea en la valoración de la efec- ganglios linfáticos, que al cabo de este tiempo se pierde.
tividad de los diferentes medicamentos que han surgido De esta forma se acepta el uso mundial de 1 000 mg de
(Fig. 42.8 a, b, c y d). metilprednisolona diarios, ya sea en dosis única o frac-
Otras investigaciones que se emplean en el estudio cionada durante 3 a 5 días, seguido por un esquema
de las neuritis ópticas son el ultrasonido abdominal y la
de reducción esteroideo con prednisona oral por 10
radiografía de tórax, para la búsqueda de enfermeda-
a 11 días. Incluso en los cuadros clínicos con afectación
des granulomatosas; exámenes hematológicos, tanto para
neurorretinal, infecciosa o no, pueden resultar benefi-
diagnosticar enfermedades sistémicas, como para eva-
ciosos estos pulsos con esteroides.
luar el estado general del paciente antes y después del
tratamiento impuesto, entre los que se incluyen por ejem- Siempre se debe tomar en cuenta las variables
plo, test serológicos específicos ante la sospecha de de- hemoquímicas del paciente y que el empleo previo de
terminados gérmenes, los anticuerpos antinucleares para antimicrobianos es mandatorio, sobre todo si se sos-
las enfermedades autoinmunes, la enzima convertidora pecha una causa infecciosa. Esta potente terapia
de angiotensina para la sarcoidosis, identificación de esteroidea puede estar asociada a efectos adversos
inmunoglobulina (NMO) para la detección de como el empeoramiento de la hipertensión arterial, tras-
neuromielitis, etc. El estudio del líquido cefalorraquídeo tornos de la glucemia, infecciones, alteraciones
(LCR) citoquímico, citológico, microbiológico e electrolíticas y alteraciones de comportamiento. Por
inmunológico es muy importante en la identificación tanto, es esencial el monitoreo constante durante su
causal, en el cual la presencia de una banda oligoclonal utilización. En casos que no mejoran después de las 3
está fuertemente asociada al desarrollo de esclerosis a 5 semanas del tratamiento se deben tener en cuenta
múltiple (Smith, 2005). otras causas no desmielinizantes.
Fig. 42.8. Neuropatía óptica inflamatoria anterior desmielinizante secundaria a esclerosis múltiple. a) y b) Edema limpio del nervio óptico con
líneas de Patton. c) y d) Resonancia magnética nuclear en T2 que muestra múltiples lesiones desmielinizantes a nivel de la sustancia blanca
encefálica.
En pacientes con alto riesgo de desarrollar esclero- antivirales específicos; por ejemplo los herpes virus
sis múltiple se deben considerar otras terapias. Se des- responden bien al uso del aciclovir y los citomegalovirus
tacan el uso de interferón beta (Minagara, Murray, 2008; al ganciclovir (De Silva et al., 2008).
Schwid, Panitch, 2007), un inmunomodulador que dis- Los antibióticos en especial los de amplio espec-
minuye los linfocitos T y actúa sobre el mecanismo de tro se emplean en las bacterianas; para la neurorretinitis
presentación de antígenos en la cadena inmunitaria, estrellada de Leber se utiliza la doxiclina aunque tam-
lo cual se apoya en los resultados de varios estudios, bién se ha evidenciado efectividad con ciprofloxacino,
entre los que se destacan el CHAMPS, (Controlled rifampicina, gentamicina parenteral y sulfaprín en 84;
High-risk Avonex Multiple sclerosis Study) 87; 73 y 58 % respectivamente (Margileth, 1992). La
(O’Connor, 2003; Jacobs et al., 2001) y ETOMS (Early neurosífilis resuelve el cuadro clínico con altas dosis
Treatment Of Multiple sclerosis Study), en los cuales de penicilina; la enfermedad de Lyme se trata con
se observó que el interferón beta redujo las recaídas y tetraciclina, amoxacillina o ceftriaxona. En las de ori-
el número de las lesiones activas en la resonancia mag- gen micótico el uso de anfotericín B sistémico era el
nética nuclear. También se han obtenido respuestas si- tratamiento de primera línea sin embargo, este ya se
milares, pero por medio de otros mecanismos de ac- reemplaza en la actualidad por el fluconazol, debido a
ción, con la aplicación del copolímero 1 (Copaxone, los beneficios que se obtienen en la recuperación y la
COP-1) (Johnson, 1996; Francis, 2001), una mezcla de reducción de efectos adversos (Bozzette et al., 1991;
péptidos sintéticos compuesta de 4 aminoácidos a la que Nelson et al., 1994). En la toxoplasmosis el
además se le atribuye ligero efecto neuroprotector. El cotrimoxazol y la pirimetamina se utilizan como dro-
COP-1 y el interferón beta se han convertido en drogas gas de primera línea.
de primera línea en el tratamiento de la esclerosis múl- En el caso del resto de las probables causas cada
tiple recaída-remisión (EMRR) y en los primeros cua- una lleva su particularidad; así las neuropatías ópticas
dros de desmielinización de la enfermedad (Khan et inflamatorias autoinmunes o por sarcoidosis se tratan
al, 2001; Zwibel, 2006). con esteroides sistémicos e inmunosupresores, como
El natalizumab, anticuerpo monoclonal humano el metrotexate y la ciclosporina, durante semanas o
antagonista de la glucoproteína integrina alfa-4, ha re- meses.
ducido la respuesta inflamatoria y las recaídas en los
pacientes con esclerosis múltiple recaída-remisión
(Miller et al., 2003).
Resumen
El empleo de inmunoglobulina intravenosa fue be- Muchas veces no se tiene absoluta certeza sobre
neficioso en pacientes de alto riesgo de esclerosis la causa de la neuropatía óptica inflamatoria por lo
múltiple en un estudio piloto pequeño pero luego, los que es importante la buena utilidad y monitoreo de las
resultados de un estudio randomizado a doble ciega funciones visuales e imágenes de resonancia magné-
mostró que no tiene efecto sobre la función visual a tica nuclear en el seguimiento de estos pacientes. Una
largo plazo (Roed et al., 2005). neuritis óptica aislada, por lo general, suele ser la
En algunas formas de esclerosis múltiple se reco- primera manifestación de esclerosis múltiple y la ma-
ge la acción del mitoxantrone, inmunosupresor de ad- yoría de los pacientes afectados acuden primero al
ministración intravenosa que produce la inhibición de oftalmólogo.
linfoncitos T y B y la proliferación de macrófagos, en
la reducción de la invalidez neurológica y la frecuen- Bibliografía
cia de recaídas (Fox E. J., 2006). Sin embargo, dado Acheson J.F., M.D. Sanders (1997): Optic nerve disorders In:
que las terapias actuales no previenen la Acheson JF, Sanders MD ed., Common Problems in Neuro-
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Capítulo 43
Papiledema. Actualización en diagnóstico y tratamiento

DR. ENRIQUE MENDOZA SANTIESTEBAN
DR. ADNOLYS REYES BERAZAÍN
DR. ROSARALIS SANTIESTEBAN FREIXAS
La pérdida visual secundaria al papiledema que se común resulta de más gravedad y que puede compro-
produce en algunos cuadros neurológicos es una compli- meter la vida.
cación casi siempre evitable. La identificación precoz de Es habitual que los enfoques terapéuticos adopta-
las alteraciones visuales que puedan aparecer es total- dos también se centren en la grave “enfermedad de
mente dependiente del enfoque preventivo del oftalmólo- base” y, las devastadoras secuelas visuales son, con
go que valore este tipo de enfermos. Los autores de este frecuencia, pocas o nada consideradas. ¿Es tributario
trabajo hacen una amplia revisión del tema y, basados en de tratamiento quirúrgico un “signo semiológico” y no
su experiencia personal, brindan de forma concisa los solo la enfermedad que lo genera? La respuesta a esta
principales elementos fisiopatológicos, diagnósticos y te- pregunta es categórica: sí.
rapéuticos que deben ser de dominio del especialista que Saber con claridad cómo actuar, desde el punto de
asuma la atención de estos pacientes. vista neurológico y neurooftalmológico, ante un pacien-
te portador de un “papiledema crónico” resulta obliga-
Papiledema do para los profesionales de cualquiera de las especia-
lidades que pueden atender este tipo de afecciones. El
En la práctica oftalmológica cotidiana se sigue ejemplo más ilustrativo y frecuente lo es el mal denomi-
enfrentando con relativa frecuencia la gran problemá- nado “síndrome de hipertensión intracraneana benigna”.
tica de pacientes aquejados de ciertas enfermedades También se le conoce como “seudotumor cerebral” o
neurológicas, que evolucionan con hipertensión “hipertensión intracraneana idiopática” (HEI), este últi-
endocraneana, a consecuencia de las cuales existe o mo término se acepta mucho más. Este cuadro clínico
existió, un papiledema que deteriora de manera signi- se caracteriza por un incremento de la presión
fica y, casi siempre, de forma irreversible, la agudeza intracraneana (PIC) por encima de sus valores norma-
y el campo visual.
les, que deben oscilar entre 80 y 200 mm de H2O en
Lo más lamentable en estos casos es el hecho de
ausencia de lesiones ocupativas endocraneanas (Salas
que en la actualidad es posible, en casi todos los enfer-
Rubio, 1986; Friedman, 2005).
mos evitar esta complicación, la cual, si sucede, es por
lo general debida a que se le resta importancia al déficit
funcional que puede aparecer relegándose el edema
Epidemiología
papilar solo a un “signo” diagnóstico de hipertensión Predomina, en edades adultas, en el sexo femeni-
endocraneana dentro del cuadro neurológico que, por lo no y tiene una relación, no muy claramente definida,
con el exceso de peso corporal. Su incidencia en la meninges encefálicas, es decir la piamadre, la

población pediátrica es similar a la de los adultos aun- aracnoides y la duramadre, cuya hoja interna prove-
que en los niños no tiene predominancia en el sexo niente de la cavidad craneal, se desdobla a nivel del
femenino ni se relaciona tanto con el sobrepeso cor- canal óptico (Rhoton, 2002). En condiciones normales
poral. esta envoltura dural, de relativa rigidez, le brinda pro-
Su incidencia se calcula en 0,9/100 000 habitantes tección a estas fibras, al igual que el líquido cefa-
en población general pero se incrementa a 3,5/100 000 lorraquídeo que circula por el espacio subaracnoideo
mujeres entre 15 y 44 años. Más de 90 % de quienes la (ESA) perióptico.
padecen son obesos. Sus manifestaciones clínicas son En el caso de la hipertensión intracraneal, de cual-
las mismas que en cualquier otro cuadro clínico que quier causa, la cascada fisiopatológica que se produce
evolucione con incremento de la presión intracraneana y que conduce al papiledema, sucede de la manera
y sus principales síntomas y signos aunque no los úni- siguiente: por la contigüidad que debe existir en todo el
cos, suelen ser neurológicos y visuales. De todos los espacio subaracnoideo, la hipertensión del líquido
fenómenos que se manifiestan con aumento de la pre- cefalorraquídeo intracraneal se hace también presen-
sión intracraneana es el que con más frecuencia deja te en el líquido cefalorraquídeo que se encuentra en el
graves secuelas visuales en quienes lo padecen. espacio subaracnoideo perióptico (ley de Pascal), el
La patogénesis de esta enfermedad no está del cual comprime las fibras nerviosas y repercute de for-
ma directa sobre el flujo axoplásmico normal, lo que
todo clara. Se proponen varias teorías para explicarla.
provoca que se comience a enlentecer (primero en su
La que más se acepta es la que postula una disminu-
componente retrógrado y, luego, en el anterógrado)
ción de las cantidades de reabsorción del líquido
cada vez más, en la medida que se prolonga en el tiempo
cefalorraquídeo en las vellosidades aracnoideas, don-
o se incrementa dicha hipertensión intracraneal
de este proceso ocurre normalmente por gradientes (Flaharty, 1992; Digre, Corbett, 2001) (Fig. 43.1).
de presión. Otro mecanismo que se invoca es el rela-
cionado con la retención líquida extracelular cerebral
a consecuencia de disbalances hormonales.
Clásicamente se considera al papiledema el signo
patognomónico de este síndrome y, aquel que confir-
ma, más allá de toda duda, la existencia de este, aun-
que se debe siempre recordar que su ausencia no lo
descarta. Si se lograra que se asumiese también como
un fenómeno capaz por sí solo de deteriorar de forma
importante la visión y que requiera de rigurosa vigilan-
cia, así como de activa y enérgica terapéutica, se lo- Fig. 43.1. Apariencia anatomopatológica de la porción orbitaria del
graría el principal propósito de este capítulo. nervio óptico, espacio subaracnoideo y envoltura dural en un
papiledema crónico. Nótese la marcada distención del espacio
subaracnoideo y el estrechamiento de las trabéculas aracnoideas (To-
Fisiopatología mado de: Cogan DG. Neurology of the Visual System. Ed 6. Springfield,
IL, Charles C Thomas, 1966).
Los axones de las células ganglionares de la reti-
na, una vez que abandonan el globo ocular atraviesan Este enlentecimiento del flujo axoplásmico genera
la lámina cribosa de la esclera. Esta lámina toma gran una progresiva tumefacción axonal, fundamentalmen-
importancia ante eventos que entorpecen el flujo norte en la porción prelaminar del nervio, que se empieza
mal axoplásmico, debido a que estructuralmente está a hacer visible mediante la oftalmoscopia como un
formada por múltiples e inextensibles laminillas borramiento de los bordes del disco óptico secundario
fenestradas por las cuales discurren zigzagueando las al edema de la capa de fibras prelaminares.
fibras nerviosas (axones y células gliales), por no ha- Este conflicto de espacio y el enlentecimiento del
ber una exacta alineación entre los diferentes orificios transporte axonal, crítico a nivel de la lámina cribosa,
entre una lámina y otra. donde la fibra ganglionar no se puede distender de
Dichas fibras en su trayecto orbitario hacia el manera fácil compromete rápidamente el retorno ve-
quiasma, donde ya forma parte del nervio óptico noso. Esto conduce a la desaparición del pulso de las
intraorbitario, son envueltas en su totalidad por las venas retinianas que se dilatan y se hacen tortuosas,
lo cual provoca de inicio la dilatación de capilares la disfunción, posterior degeneración y, luego, atrofia
peripapilares, lo que le da aspecto hiperémico al edema de los axones, con la lógica disminución de la visión
del disco óptico. Aparecen también hemorragias (Corbett, 1982). En sus formas típicas inicialmente se
intrarretinales a nivel de la retina periférica (vistas solo producen las afectaciones campimétricas y luego se
por oftalmoscopia binocular indirecta) y luego las más compromete la visión central. Si la visión se afecta en
conocidas hemorragias peripapilares epirretinales de esta etapas incipientes, lo que es raro, suele ser debido a
enfermedad. Estas hemorragias traducen como es obvio daño retiniano.
la ruptura de capilares epirretinales, lo que trae como Compresión intraneural de la arteria central
consecuencia microinfartos de la capa de los axones con de la retina. En este complejo mecanismo del daño
traducción oftalmoscópica en exudados a nivel de la capa isquémico se postula, además, la teoría del colapso, más
de fibras nerviosas. En estadios más avanzados otros o menos súbito, del segmento intraneural de la arteria
tipos de hemorragias peripapilares intrarretinales, central de la retina cuando se invierten los gradientes
subretinales y subepiteliales se pueden observar. de presión, al superar la presión intraneural la presión
La pérdida visual (campo y agudeza visual) en el que existe en el interior de dicha arteria. Un segundo
papiledema se produce secundaria a varios mecanis- mecanismo isquémico se produce cuando este conflic-
mos que se mencionan a continuación: to de espacio afecta las arterias ciliares posteriores cor-
Daño mecánico de las fibras. Cuando la tume- tas y se produce hipoperfusión adicional en las porcio-
facción axonal comienza a afectar la porción nes más anteriores del N1. En el periodo de estado de
retrolaminar de las fibras N2, estas se distienden con- este proceso se observa todo el nervio óptico dilatado y
virtiéndose la cubierta dural en un importante elemen- tortuoso y, en la última etapa aparece la palidez papilar
to restrictivo que pone un límite a las posibilidades cuyo grado expresa la magnitud de la atrofia.
de distensión, lo que genera un dañino aumento de la El círculo vicioso que se establece entre el edema
presión intraneural. Este elemento restrictivo aunque y la isquemia es autolimitado y finalmente se detiene
importante es mucho menor al que se produce en la en la evolución natural de la enfermedad, al sobreve-
porción N1 del nervio óptico, donde las fibras a su paso nir la atrofia axonal. Este se llega a resolver espontá-
por la lámina cribosa se atrapan y literalmente se “es- neamente cuando la pérdida de axones es tal que, por
trangulan” contra la estructura inextensible cuando, al la disminución del contenido axonal, se logra restable-
estar mecánicamente detenido el flujo, aún se produ- cer un nivel de perfusión muy poco suficiente para
cen sustancias en el soma de la ganglionar y se acu- irrigar los pocos axones viables que sobrevivieron,
mulan en la porción prequiasmática de su fibra. aunque ya para ese momento la visión es casi nula.
Estos sucesivos eventos impiden inicialmente el Todo lo anterior indica cuanto depende el papiledema
flujo axoplásmico, luego el retorno venoso y, por últi- para su desarrollo de la anatomía de las diferentes es-
mo, el arterial. Las fibras inflamadas e hipóxicas libe- tructuras involucradas, como son el globo ocular, la lá-
ran sustancias y mediadores químicos como el óxido mina cribosa, el nervio óptico, el espacio subaracnoideo,
nítrico y los radicales libres que conducen a la muerte las meninges encefálicas, etc. Esto explica por qué el
celular en algunos casos por apoptosis y, en otro, por papiledema no se desarrolla de igual manera en dife-
necrosis inflamatoria de los axones. Este daño afecta rentes individuos y, cómo a pesar de su relación deter-
primero a las fibras más periféricas del nervio donde minante con la presión intracraneal, individuos con si-
la compresión mecánica es mayor, lo que explica la milares valores de presión intracraneana no desarrollan
afectación periférica inicial del campo visual y la rela- de igual manera este signo fundoscópico. Incluso, en
tiva conservación de la agudeza visual ocasiones, las variantes anatómicas entre un ojo y otro
Compresión extraneural de la arteria central condicionan que el papiledema no se desarrolle de for-
de la retina. Se conoce que la arteria central de la ma igual en ambos ojos.
retina, en su camino hacia el globo ocular antes de Excepcionalmente se pueden ver incluso,
entrar al interior de N2, tiene un corto trayecto por el papiledemas solo unilaterales. En algunos individuos
espacio subaracnoideo perióptico (Rhoton, 2002); si por ejemplo, el espacio subaracnoideo no termina, a
este espacio ha ido desapareciendo, en la medida que nivel del límite de la porción N1 y N2 del nervio óptico,
el edema axonal progresa, el flujo de esta arteria va a sino por detrás de este, en algún punto de su anatomía
resultar comprometido por la compresión que, sobre intraorbitaria. Esto condiciona que la porción crítica
este vaso producen las fibras edematosas, por lo cual N1 no esté comprometida al estar alejada del sitio del
la isquemia que se genera se comienza a expresar en conflicto y de la compresión.
Muchas son las condiciones anatómicas y funcio- tes: incipiente, desarrollado, crónico y atrófico (Kline,
nales descritas que previenen el desarrollo del 1996; Liu et al., 2001).
papiledema, estas son: La forma incipiente es la más difícil de diferenciar
1. Miopía axial elevada. de otras enfermedades que provocan elevación y/o
2. Anomalías congénitas o adquiridas del nervio óp- borramiento de la papila (Fig. 43.2 a, b, c y d). En esta
tico. fase el papiledema es frecuentemente asimétrico. Para
3. Presión intraocular elevada. su diagnóstico es importante tener en cuenta el patrón
4. Atrofia óptica. normal de fibras peripapilares y su visualización, con
5. Factores anatómicos implícitos del canal escleral oftalmoscopia de luz aneritra para poder detectar los
y del espacio subaracnoideo que rodea al nervio sutiles cambios que se producen en los espacios
óptico. extracelulares que rodean a las fibras.
6. Compresiones extrínsecas del nervio óptico. Los polos superiores e inferiores, ya algo más borro-
sos por el mayor agrupamiento y grosor de las fibras se
Diagnóstico enturbian de forma evidente con el edema y no dejan ver
Cuadro clínico. Los síntomas y signos más fre- las estriaciones normales que quedan entre los paquetes
cuentes del incremento de la presión intracraneana de fibras ganglionares, las cuales confluyen para salir del
son las cefaleas, las náuseas y los vómitos junto al globo ocular. Se pierde el reflejo luminoso lineal produci-
papiledema, tinnitus sincrónico con el pulso, diplopía do por estos paquetes de fibras al hacer incidir sobre
por paresia del sexto nervio craneal, fotopsias, dolor estos un haz de luz; este hecho, junto a la dilatación de
retroocular bilateral, oscurecimientos visuales tran- capilares, es uno de los primeros signos que se observan
sitorios, constipación y pérdida visual progresiva (Sa- por oftalmoscopia y preceden a la ingurgitación venosa,
las Rubio, 1986). A diferencia del síndrome de aunque es difícil a veces interpretar las variantes de color
hipertensión intracraneana secundario a lesiones del disco normal y definir si hay hiperemia. Se pueden
expansivas, en el seudotumor cerebral casi nunca apa- observar también en esta fase pequeñas hemorragias li-
recen los trastornos de la presión arterial, pulso, respi- neales en las capas de fibras adyacentes a los márgenes
ración, pupilas o del estado de conciencia (Wall, George, de la papila que pueden pasar inadvertidas y enmascara-
1991; Hayreh, 1968). das en la arborización de los vasos.
Una vez que se confirma la existencia del síndro- La presencia de latido venoso, si es espontáneo,
me los esfuerzos se suelen encaminar al diagnóstico es otro elemento que ayuda a negar la hipertensión
causal y al tratamiento específico de su causa y queda intracraneana, ya que desaparece por encima de
el papiledema, en el mejor de los casos, como un ele- los 200 mmH 2O, pero su ausencia no afirma el
mento que ayuda a evolucionar la marcha del cuadro papiledema, pues puede faltar en parte de los sujetos
clínico y la efectividad de la terapéutica empleada. normales y en momentos determinados. En el
Desgraciadamente es allí, según nuestra experiencia, papiledema incipiente, la excavación de la papila sigue
donde se produce el primer error de una cadena, casi intacta, las venas se empiezan a ingurgitar y hacerse
siempre prevenible, que puede llevar al paciente a una algo más oscuras. En esta etapa la aparición de he-
pérdida muy grave de la visión y que queda con fre- morragias redondeadas intrarretinales en la retina
cuencia como la secuela lamentable e “inevitable” del periférica observadas mediante oftalmoscopia indirec-
serio trastorno neurológico que padeció. ta, pueden ser uno de los elementos diagnósticos de
Conceptualmente, el papiledema es la elevación del mayor importancia.
disco óptico secundario al incremento de la presión Al mantenerse la hipertensión intracraneana, el
intracraneal. Lo peculiar de este “signo” es que, desde papiledema pasa a una fase de desarrollo en la cual
el punto de vista neurooftalmológico, es una enferme- aumenta el edema intersticial; los bordes del disco
dad en sí misma, con un grupo de manifestaciones vi- óptico se elevan sobre el plano de la retina y se hacen
suales directamente relacionadas con este y que casi borrosos; los vasos quedan hundidos entre las fibras
siempre lo acompañan en mayor o menor medida. edematosas y pierden su nitidez; aumenta la dilatación
En el papiledema se han descrito fases o estadios. capilar y la ingurgitación venosa; aparecen las he-
Desde el punto de vista oftalmológico, los principales morragias epirretinales en las capas de fibras que con-
elementos asociados y relacionados directamente con ducen al infarto de estas y, luego, a la formación de
el papiledema en sus diferentes fases son los siguien- exudados algodonosos.
a c
b d
Fig. 43.2. Papiledema incipiente. a) y b) Edema leve de la capa de fibras nerviosas. Nótese la visualización de los bordes del anillo escleral del
disco óptico. c) y d) Edema leve. Aisladas hemorragias a nivel de la capa de fibras nerviosas.
Exudados maculares radiales intrarretinales en pliegues retinianos circulares, lo que se conoce como
forma de estrella macular casi siempre incompleta, se signo de Paton. En esta fase es posible medir la protrusión
pueden ver como consecuencia del atrapamiento de del disco óptico mediante enfoques del área retiniana
proteínas a nivel de la capa de fibras de Henle en la no edematosa y la porción más elevada del disco, para
porción externa de la capa plexiforme externa. Esto lo cual se debe recordar que 3 dioptrías del oftalmoscopio
casi siempre refleja el paso de líquido al espacio son igual a 1 mm de elevación de la papila.
subretinal al romperse las íntimas uniones entre las La reabsorción total de un papiledema desarro-
túnicas oculares en el borde del disco óptico. Los llado puede durar varias semanas y tener varios pe-
exudados maculares se relacionan con disminución de riodos de agudización y de disminución o regresión,
la agudeza visual no por daño del nervio sino por el lo que suele dejar huella en la retina peripapilar cir-
edema macular asociado. cundante.
La excavación se comienza a cerrar y el edema Si la hipertensión persiste, pasa a la fase de
retiniano circundante da un aspecto agrandado a la papiledema crónico. Al transcurrir los meses, se
papila (Fig. 43.3 a, b, c y d). Es posible la formación de reabsorben las hemorragias, los exudados y el edema
a c
b d
Fig. 43.3. Papiledema desarrollado. a) Aumento del edema con incremento de las hemorragias epiretinales y dilatación de las estructuras venosas.
b) Gran edema y elevación del disco con hemorragias a varios niveles e importante exudación con infartos múltiples de la capa de fibras. c) Al
intenso papiledema se añade un extenso edema de retina con exudados estrellados saculares, seudopliegues coroideos y líneas de marea alta. Se
aprecia una intensa exudación subretinal que indica una gran fluctuación del papiledema. d) Elevado papiledema con predominio de la dilatación
de capilares.
de retina. La papila se mantiene elevada con gran dila- envainados por la gliosis reactiva, dando un aspecto de
tación de capilares (Fig. 43.4 a y b). El edema comien- atrofia sucia, aunque también la papila puede quedar solo
za a tomar aspecto pálido y los reiterados infartos de la pálida sin este otro elemento. A la gliosis se puede sumar
capa de fibras con los exudados subsecuentes degene- alteración del epitelio pigmentario foveal, sobre todo si el
ran en la formación de cuerpos hialinos (seudodrusen) descenso de la tumefacción fue muy brusco, lo que aña-
y le dan al disco un aspecto elevado con estructuras de más deterioro visual al ya producido por la atrofia de
redondeadas en su superficie, comúnmente denomina- fibras (Fig. 43.5 a y b). El momento de aparición de la
do aspecto en “corcho de champán”. En esa fase se fase atrófica del papiledema varía, desde 6 semanas de
puede confundir con un disco anómalo congénito sin la evaluación inicial, hasta meses o años y parece estar
excavación central. Los campos visuales se contraen; relacionado con su severidad y constancia.
en ocasiones shunt optociliares se pueden ver asocia-
dos a este estadio. Agudeza visual y campo visual en el papiledema
En la fase atrófica la papila se ve aplanada y toma un El comportamiento de estos dos importantes
aspecto blanco o grisáceo; se observan vasos afinados y parámetros merece especiales comentarios en el
a c
b d
Fig. 43.4. Papiledema crónico. a) Típico aspecto en “corcho de Fig. 43.5. Papiledema atrófico. a) Aspecto blanquecino. Con pérdida
champan”. Con abundantes seudodrusens. b) Papiledema de aspecto difusa de fibras. b) Envainamiento residual de los vasos peripapilares.
crónico en la evolución a la etapa atrófica. Exudados subretinales duros en resolución (líneas de “marea alta”).
estudio de este signo. En el papiledema, a pesar de y altas cifras de presión intracraneana, que afectan des-
haber un daño del nervio óptico, se describe clásica- de el punto de vista estructural las uniones íntimas entre
mente que la agudeza visual está conservada. Este las túnicas oculares, a nivel del borde del disco óptico.
hecho deriva de la fisiopatología, que ya se abordó, Los hallazgos maculares más frecuentes suelen
donde las fibras provenientes de la mácula se ubican ser el edema intrarretinal difuso, el desprendimiento
al centro del nervio óptico y son las últimas en afec- seroso de la mácula, las hemorragias maculares, abun-
tarse en la cascada de fenómenos fisiopatológicos. dante exudación lipídica a nivel de la capa de fibras de
Por tanto, cuando la agudeza visual está dañada en Henle (plexiforme externa), etc. Ocasionalmente
estos pacientes significa casi siempre, que el daño al ner- infartos vasculares retinales (obstrucciones arteriales)
vio óptico es extremo, así como el grado de pérdida de o del nervio óptico (neuropatía óptica isquémica) se
fibras nerviosas. Sin embargo, de manera ocasional, la pueden observar pero, el paciente suele referir casi
agudeza visual se compromete tempranamente en la evo- siempre su aparición ictal. En casos que la causa no
lución del papiledema. Cuando esto sucede es, por lo ge- sea de las antes mencionadas, un exhaustivo examen
neral, secundario al daño macular en el desarrollo del oftalmológico es necesario para descartar otros oríge-
papiledema, sobre todo en los casos de rápida evolución nes de pérdida de la agudeza visual.
El campo visual se considera una de las medidas La tomografía de coherencia óptica también se em-
más fidedignas para el estudio del daño visual en pa- plea para el seguimiento evolutivo a largo plazo del ede-
cientes portadores de papiledema. Nuevamente los ma del disco, para lo cual se utiliza el grosor de la capa de
mecanismos fisiopatológicos indican que, con mayor fibras para detectar mínimos descensos no detectables
frecuencia va a existir una alteración del campo visual clínicamente, donde ha demostrado un significativo uso
periférico cuyo substrato neural es la noxa a las fibras (Fig. 43.7). Sin embargo, aunque estas mediciones en
más periféricas del nervio óptico, estas están expuestas una primera consulta no han sido útiles para diferenciar
desde inicios al fenómeno de compresión mecánica. esta enfermedad de un seudopapiledema (Karam,
El deterioro del campo visual periférico, por fuera Hedges, 2005), las repeticiones del protocolo empleado
de los 60° centrales, rara vez se nota por los pacien- en el transcurso del tiempo logran marcar las diferencias
tes; sin embargo, cuando este cae por dentro de estos de estas afecciones (A Hedges, 2004).
valores se suele comenzar a percibir su reducción y, Sobre el empleo de la tomografía confocal (HRT)
en ocasiones, es el motivo de consulta. No obstante, en el papiledema, esta no brinda resultados en cuanto
por lo lenta y progresiva de la caída de la función vi- a las estructuras hísticas de la retina y del nervio ópti-
sual en mucho de estos pacientes, no es raro verlos co; sin embargo se valora su utilidad para el monitoreo
acudir a consulta en estadios avanzados de deterioro de la altura del edema en el análisis de progresión de
del campo sin que esto haya sido notado, ya que la estos pacientes que determinaría un mejor seguimien-
agudeza visual suele permanecer intacta. to de estos (Fig. 43.8 a y b).
Clásicamente se describen los patrones campi-
métricos en varios estadios consecutivos que son, el Neuroimágenes
aumento de la mancha ciega, la disminución del cam- Tanto la tomografía axial computarizada (TAC)
po periférico, la caída del campo nasal inferior (den- como la resonancia magnética resultan de gran utili-
tro de los 30°), reducción concéntrica del campo vidad en el estudio de los pacientes con incremento de
sual (dentro de los 30°) y amaurosis (Uhthoff , 1914; la presión intracraneana. En los casos en que este
Wall et al., 1983) (Fig. 43.6). fenómeno esté provocado por lesiones que ocupan
Por todos estos elementos el valor de la agudeza espacio (tumores, quistes, hematomas, hidrocefalia,
visual no debe ser un indicador confiable para etc.), estos estudios, en sus diferentes modalidades,
monitorear el daño funcional al nervio óptico ni un ele- mostrarán las características particulares de estas
mento de valor a tener en cuenta para evaluar el re- lesiones (Wright, 1986). En el caso de seudotumor
sultado o la respuesta a un tratamiento específico. De
cerebral, la mayoría de los autores consideran y pos-
hecho, cuando se tiene a un paciente con daño de la
tulan que los resultados de estos estudios deben ser
agudeza visual se puede suponer que el daño al nervio
“normales”.
es extremo y, se está ante un estadio atrófico; no obs-
A pesar de esto existen hallazgos imagenológicos
tante existen excepciones como las descritas.
Por tanto, el campo visual debe ser el principal intracraneales no específicos pero altamente sugesti-
elemento en el monitoreo de la función visual y dife- vos de hipertensión endocraneana idiopática como son:
rentes estrategias terapéuticas se deben tomar, para 1. Sistema ventricular de pequeño tamaño.
lo cual hay que tener en cuenta el comportamiento de 2. Obliteración de las cisternas basales.
este, como es el caso de las fenestraciones de las vai- 3. Disminución o desaparición del espacio subarac-
nas del nervio óptico. noideo de la convexidad cerebral.
4. Borramiento de los surcos y circunvoluciones ce-
Tomografía del nervio óptico en el papiledema rebrales.
La tomografía de coherencia óptica muestra el 5. Incremento del índice de agua en la sustancia blanca.
edema del disco aún en casos muy incipientes, donde
el diagnóstico fundoscópico no es muy evidente. Ade- Otros elementos a destacar relacionados con las
más, en este estudio se observan espacios subretinales neuroimágenes de pacientes con hipertensión
hiporeflecivos que parecen guardar relación con la endocraneana idiopática son el incremento de la inci-
presencia de líquido peripapilar y submacular en pa- dencia de la malformación de Arnold-Chiari tipo I y la
cientes con papiledema (Schirmer, Hedges, 2007; frecuente asociación a elementos imagenológicos de
Savini et al., 2006). “silla turca vacía”.
a e
b f
c g
d h
Fig. 43.6. Campo visual en el papiledema. a) Campo visual normal. b) Aumento de la mancha ciega. c) Incipiente caída nasal inferior y discreto
aumento de la mancha ciega. d) Caída nasal inferior y aumento de la mancha ciega. e) Reducción concéntrica incipiente. f) Reducción concéntrica
moderada. g) Reducción concéntrica moderada más caída nasal inferior. h) Reducción concéntrica severa.
b
Fig. 43.8. Tomografía confocal de Heidelberg en paciente con
papiledema. a) Papiledema. b) Papiledema después de la fenestración.
Fig. 43.7. Tomografía de coherencia óptica (OCT) en paciente con

papiledema donde se hace evidente la gran altura del edema y los
cambios en el espacio subretinal macular provocados por los exudados
atrapados y el líquido en esta cavidad.
En el nivel orbitario existen otros elementos

imagenológicos que deben resaltarse, estos son:
1. El nervio óptico se observa dilatado y tortuoso.
2. La cabeza del nervio óptico protruye en el interior
del globo ocular.
3. Se incrementa el espacio subaracnoideo perióptico. Fig. 43.9. Resonancia magnética nuclear vista axial. Dilatación de la
4. En estadios finales, en cortes coronales de reso- envoltura dural de ambos nervios ópticos.
nancia magnética nuclear del nervio, cuando ya

está establecida la atrofia, se aprecia el clásico idiopática, la obligatoria y necesaria confirmación de
Target Sign (anillo exterior de duramadre, anillo esta se debe hacer siempre mediante una manometría
central del espacio subaracnoideo dilatado y cen- espinal. A realizarla se deben encontrar, para aseve-
tro formado por el remanente axonal atrófico) rar el diagnóstico, cifras de presión del líquido
(Fig. 43.9). cefalorraquídeo por encima de 200 mmH2O (Salas
Rubio, 1986). Esta investigación se debe emplear tam-
Aunque con los elementos clínicos e imageno- bién en la valoración evolutiva del enfermo y sirve,
lógicos descritos se puede sospechar con elevada cer- junto al resto de los elementos, para evaluar la res-
teza el diagnóstico de hipertensión endocraneana puesta terapéutica.
Diagnóstico diferencial Como en otras muchas enfermedades, las alter-

Lo primero a descartar es el incremento de la pre- nativas terapéuticas “médicas” o conservadoras son
sión intracraneal secundario a la presencia de una masa las primeras opciones.
intracraneal. Debe recordarse que la hipertensión Tratamiento médico
intracraneal es una urgencia neurológica y que, en
La disminución del peso corporal se ha usado de
estos enfermos, se deben realizar los estudios
manera eficaz, desde hace muchos años, para tratar esta
imagenológicos con extrema premura. El diagnóstico
de esta se realiza “por exclusión” y nunca se debe enfermedad como primera alternativa (Wong et al., 2007).
asumir como tal hasta haber podido descartar la exis- Rigurosas dietas e, incluso, procederes quirúrgicos para
tencia de cualquier proceso expansivo dentro de la la reducción gástrica se han realizado con buenos resul-
cavidad craneal. tados. Aunque no hay consenso unánime en este aspecto
Existen numerosas enfermedades capaces de si- y algunos le restan importancia, nuestra experiencia nos
milar un papiledema y que se deben conocer para evi- lleva siempre a recomendar esta opción como la primera
tar errores diagnósticos. Algunas de las más comunes, medida a tomar con estos enfermos.
por orden de frecuencia se observan en la tabla 43.1. Las punciones lumbares evacuadoras han sido
reportadas como una válida alternativa terapéutica
Tratamiento aunque sus resultados son poco efectivos a mediano y
El tratamiento clásico del seudotumor cerebral es a largo plazo. En esquemas evacuadores de elevados
por lo general clínico, aunque en no pocas ocasiones volúmenes de líquido cefalorraquído (entre 50 y 80 ml),
en el pasado ha sido necesario realizar algún proceder ya sean diarios o en días alternos se describe que lo-
neuroquirúrgico (craniectomías descompresivas, deri- gran cierta disminución transitoria de la presión
vaciones lumboperitoneales, etc.) para aliviar el grado intracraneal. Es lógico de entender su relativa poca
de hipertensión intracraneal en casos rebeldes a la te- efectividad en la prevención del daño visual y en el
rapia tradicional. control a largo plazo de la hipertensión intracraneal, si
Estos procederes quirúrgicos han demostrado su se toma en cuenta la velocidad normal de producción
alta efectividad en la disminución de la presión y recambio fisiológico de este (de 0,35 a 0,45 ml/min o
intracraneal y, por tanto, en el alivio de la cefalea pero 350 ml en 24 h). Estas punciones resultan además,
suelen fallar en cuanto a detener o revertir de manera dolorosas y, por tanto, poco toleradas cuando se pro-
rápida el deterioro visual. ponen de manera repetitiva.
Las complicaciones asociadas a estas interven- El uso de esteroides es muy controversial y pocos
ciones son elevadas, como son las fístulas del líquido los utilizan en la actualidad de manera rutinaria. La
cefalorraquídeo, otolicuorrea, hematomas intracra- dexametazona, la metilprednisolona o la betametazona
neales, herniaciones cerebrales, infartos cerebrales, se han empleado, fundamentalmente cuando en el cua-
etc., por lo que estas están en la actualidad práctica- dro clínico predominan las manifestaciones neurológicas
mente en desuso. o como último recurso antes de proponer la cirugía.
Tabla 43.1. Enfermedades capaces de similar un papiledema
Más comunes Comunes Menos comunes
Neuritis óptica (papilitis) Obstrucción de la vena central Uveítis

de la retina Tumores intrínsecos del nervio óptico
Neuropatía óptica Isquémica anterior Neuropatía óptica hereditaria de Leber
Seudopapiledema Infiltración del nervio óptico por:
Papilopatía diabética • Sarcoidosis
Hipertensión maligna • Leucemias
• Linfomas
• Discrasias de células plasmáticas
Hipotonía ocular
La furosemida, el glicerol o la digoxina se han em- Las derivaciones de líquido cefalorraquídeo desde
pleado también aunque sus resultados reales en aliviar el espacio subaracnoideo espinal lumbar hacia la cavi-
la sintomatología son muy relativos por lo que su efica- dad peritoneal son bastante efectivos en disminuir per-
cia es incierta. Actualmente están casi en desuso. manentemente la presión intracraneal, aunque tienen
La acetazolamida es, en la actualidad, la droga de asociadas un grupo considerable de complicaciones,
elección en el tratamiento de las manifestaciones como son la oclusión u obstrucción del sistema, infec-
neurológicas o neurooftalmológicas de estos enfer- ciones, migración de catéter, ciatalgia secundaria a la
mos. Este potente diurético, inhibidor de la anhidrasa irritación radicular local producida por el propio sistema
carbónica ha mostrado una elevada efectividad en derivativo y, otras relacionadas con la hipotensión espinal
el control de estos enfermos. Las dosis a emplear que se produce como el Chiari tipo I y la siringomielia.
son tan variables como personalizadas y oscilan en- La fenestración de las vainas del nervio óptico en
tre 1 y 4 g/d. Las complicaciones asociadas al uso de enfermos con papiledema crónico es una alternativa
este medicamento se suelen ver más cuando se em- terapéutica que se emplea en esta enfermedad y, se-
plea a dosis medias (de 1,5 a 2 g/día), que cuando se gún numerosos trabajos es capaz de detener el dete-
utiliza en rangos más elevados. rioro visual en esta afección aunque la presión
Nuestra experiencia personal (Mendoza et al., intracraneal permanezca elevada. Aún más, se plan-
1996) en el tratamiento de estos enfermos nos ha he- tea que, en un número importante de pacientes porta-
cho defensores del empleo de rigurosas dietas junto a la dores de hipertensión endocraneana idiopática se lo-
activa “personalización” de la acetazolamida a dosis gra la normalización de la presión intracraneal al rea-
usualmente no mayores de 3 g/día. Esta combinación lizar este proceder, así como la resolución del
muestra ser muy efectiva en el control de las manifes- papiledema en el ojo contralateral al operado (Spoor,
taciones neurooftalmológicas (Wall et al., 1983; Burde McHenry, 1993). A pesar de que nunca ha estado exen-
et al., 1992) y la reducción de la presión intracraneal. to de apasionadas polémicas ha demostrado su efecti-
vidad en los pacientes que no han tenido buena res-
Tratamiento quirúrgico puesta al tratamiento conservador y donde salvar la
Existe un grupo de enfermos que serán refracta- visión se convierte en la principal meta.
rios a los tratamientos “conservadores”. Con ellos hay La apertura quirúrgica de las vainas del nervio
que ser particularmente cuidadosos y el seguimiento óptico a nivel intraorbitario, como proceder tera-
de los parámetros neurológicos y oftalmológicos debe péutico en sí mismo, fue descrita y realizada por pri-
ser mucho más riguroso y estricto. mera vez por de Wecker en 1872 y luego por Carter
¿Podemos conformarnos con aceptar con pesimis- en 1887 en casos de papilitis inflamatorias. En ambas
mo que nuestro paciente “solo quedó con una secuela ocasiones se hicieron mediante orbitotomías laterales,
visual”, casi siempre invalidante, como consecuencia mediante la técnica de Kronlein. Este proceder no tuvo
de un “signo” causado por un cuadro de hipertensión repercusión significativa en el mundo científico de esa
intracraneal de difícil control “médico”? época ni durante décadas posteriores.
Evidentemente no. La cirugía, cuando fallan el resto En 1968, la apertura dural perióptica quirúrgica
de los tratamientos, no suele resolver la causa que pro- reaparece al publicar (Hayreh Hayreh, 1968) sus re-
duce el papiledema pero, está demostrado que puede sultados en el tratamiento del papiledema crónico pro-
detener o revertir la visión perdida y, por tanto, este ducido de forma experimental en monos y, lo reco-
“signo de signos” tiene tanto protagonismo en esta mienda como alternativa terapéutica de la neuropatía
afección que justifica que se le preste especial aten- óptica secundaria al papiledema que se produce en la
ción y que, muchas veces, se trate de manera inde- hipertensión intracraneal benigna o seudotumor cere-
pendiente. bral, aunque tampoco su trabajo despertó mucho inte-
Estas alternativas quirúrgicas abarcan fundamen- rés. Algo más de atención captaron las publicaciones
talmente dos procederes bien establecidos, las deriva- de Davidson, Smith y colaboradores en 1969 y de
ciones lumboperitoneales de líquido cefalorraquídeo y Galbraith y Sullivan en 1973 (Flaharty, 1992), en las
la fenestración de las vainas del nervio óptico. Otras cuales se describen resultados exitosos de la aplica-
alternativas descritas como la colocación de sistemas ción de este proceder en el papiledema crónico de la
valvulares ventriculoperitoneales o a nivel de las cister- hipertensión endocraneana idiopática en humanos.
nas de la base craneal, tienen muy poca aceptación. No obstante, la comunidad oftalmológica continuaba
viendo, en sentido general, con escepticismo esta téc- En cuanto si este proceder es curativo, paliativo o
nica que fue acusada en 1977 de ser una operación en preventivo se deben analizar los elementos siguientes:
busca de indicaciones para su empleo. 1. No cura la causa, aunque puede reducir significa-
No es hasta 1988, al aparecer las publicaciones casi tivamente la presión intracraneal.
simultáneas de los resultados de las series de Corbett, 2. Elimina el papiledema en el lado operado.
Nerad y Tse (Corbett, 1982; Digre, Corbett, 2001), 3. Mejora sustancialmente o elimina el papiledema
Bourman, Spoor y Ramocki, 1988 y de Sergott, Savino en el ojo contralateral.
y Bosley (Flaharty, 1992; Sergott et al., 1988) que ver- 4. Detiene la pérdida visual.
daderamente este proceder gana su lugar ante la co- 5. Con frecuencia, si se realiza antes que se instaure
munidad neurooftalmológica internacional y se comien- la atrofia óptica logra revertir total o parcialmente
za a extender su uso con el propósito de detener la pér- el daño visual.
dida visual secundaria al papiledema del seudotumor
cerebral (Digre, Corbett, 2001; Hayreh, 1968). Esta técnica se fundamenta en los principios físi-
Algunas polémicas aún se mantienen en estos años. cos de la “Ley de Bernoulli para el desplazamiento
Es solo en 1992 y producto de la publicación de una de los líquidos”. La cual postula, entre otras cosas,
numerosa y bien analizada serie de pacientes afectados que el movimiento de los fluidos se produce, desde
por esta afección y tratados quirúrgicamente los sitios de mayor presión, hacia los lugares donde
(Flaharty, 1992) cuando, al parecer se zanjan de forma esta es más baja.
definitiva las diferencias de enfoque y se comienza a El objetivo directo de esta operación es crear,
emplear de manera extendida (promovida por neurólo- mediante múltiples aperturas en la duramadre
gos y oftalmólogos) como una herramienta terapéutica perióptica, un área de hipotensión (Spoor, McHenry,
que intenta y, casi siempre logra, la detención y, a veces 1993; Anderson, Flaharty, 1992); el líquido
la regresión, de la pérdida visual en el papiledema por cefalorraquídeo hipertenso se desplaza hacia esta y
hipertensión intracraneal de diversas causas. En la ac- saldrá por esa zona. Esta es la razón que explica la
tualidad esta operación es, en muchos de estos enfer- elevada frecuencia con que mejora o desaparece el
mos, la única alternativa efectiva de tratamiento. papiledema en el ojo no operado y por qué postulan
En el marco nacional esta técnica se introduce en algunos autores que no se debe realizar la cirugía en
Cuba en 1995, en una paciente con deterioro visual ambos lados de manera simultánea (Kaye, Galbraith,
secundario a hipertensión intracraneal ideopática, con King, 1981; Keltner, 1988).
muy buenos resultados (Mendoza et al., 1996). En la La grasa orbitaria tiene, además, capacidad para
actualidad es, para nuestro criterio, la primera alter- reabsorberlo y por esa razón la órbita fue utilizada, por
nativa terapéutica ante la pérdida visual en el algunos neurocirujanos, durante las primeras décadas
papiledema crónico rebelde a tratamiento médico y del pasado siglo, como una región donde se colocaban
por hipertensión intracraneal. Este proceder se inclu- los extremos distales de sistemas derivativos
ye hoy dentro de los procedimientos que agrupa la ventriculares. En los frecuentes casos en que poste-
denominada “cirugía neurooftalmológica”. riormente se cierra, la fístula artificial creada de forma
Los objetivos que tiene la apertura de las vainas espontánea, también se protege al nervio de los “insul-
del nervio óptico en esta enfermedad son: tos hipertensivos” ya que la fibrosis cicatricial que se
1. Permitir la salida del líquido cefalorraquídeo hipertenso produce impide el paso del líquido cefalorraquídeo
hacia la grasa orbitaria (que puede reabsorberlo) para hipertenso hacia la región más anterior de N2.
aliviar de esta forma la hipertensión intracraneal cau- Técnicas quirúrgicas. Los abordajes quirúrgicos
sante de todo el cuadro clínico. Parece ser que este al nervio óptico para realizar las múltiples y necesa-
mecanismo es, para esta enfermedad específica, el rias aperturas durales, con la adicional liberación de
más importante. las bridas aracnoideas, han sido diversos.
2. Brindar al nervio óptico mayores posibilidades de Existen tres variantes de realizar este proceder,
distenderse (esta posibilidad está limitada por la tales como el medial, el lateral y el combinado. En la
rigidez de la duramadre que lo envuelve) y tolerar actualidad es la vía medial la que más se realiza y la
mejor las etapas más graves de la enfermedad sin que tiene más adeptos, aunque hay que señalar que
llegar a la atrofia isquémica de la mayoría de sus quienes la realizan generalmente son oftalmólogos que,
axones. por su formación, manejan mucho más cómodamente
y con mayor frecuencia, esta vía de abordaje a la por- El próximo paso es la liberación de las trabéculas
ción posterior del globo ocular. aracnoideas con microdisectores luego de lo cual, una
Vía lateral. Se han descrito numerosas variantes vez garantizada la hemostasia absoluta, se cierra la
con o sin resección del reborde orbitario lateral. La incisión cutánea en 2 planos.
que más se emplea en la actualidad es la descrita por La mayor ventaja que encontramos en este pro-
Flaharty y Sergott en 1992. Se basa en una incisión en ceder es la posibilidad de realizar mayores fenestra-
“S” que se inicia en el tercio externo del pliegue del pár- ciones que garanticen la continua salida del líquido
pado superior y que se lleva hacia abajo, para una vez a cefalorraquídeo hacia la grasa orbitaria además, con
nivel del canto externo dirigirse hacia atrás unos 5 mm el empleo de esta se describe una menor incidencia de
(Fig. 43.10). En esta etapa inicial se debe tomar espe- diplopia secuelar.
cial cuidado para evitar dañar la aponeurosis del mús- Vía medial. Popularizada por Galbraith en 1973. Lue-
culo elevador del parpado superior. Seguidamente se go de una peritomía conjuntival de alrededor de 270°, cen-
incide el periostio y, una vez decolado, se expone el trada en el músculo recto medial, se fija dicho músculo y se
reborde orbitario. Luego de expuesta y separada, la desinserta de la esclera, a la cual se le aplican después
periórbita también se abre longitudinalmente con pe- suturas firmes para poder traccionar el globo ocular en
queñas tijeras. Después se introducen dos separadores sentido anterolateral. Esta tracción se debe hacer a inter-
largos y finos, por debajo del músculo recto lateral, valos regulares pues no pueden mantenerse más de 45 s,
para separar la grasa orbitaria en la medida que se debido al riesgo de daño isquémico a dicha estructura.
avanza en la profundidad para encontrar el nervio óp- Posteriormente se introduce un separador maleable,
tico, que suele ser lo más difícil de esta intervención, entre la esclera y el músculo desinsertado, para exponer
en dirección superomedial. Ya identificado este se fija la cápsula de Tenon, la que se abre de forma gentil con
entre las puntas de los separadores y se libera, con tijeras o bisturí (Fig. 43.11). Luego se continúa con la
aplicadores largos con algodón en su extremo, de las separación y la disección de la grasa intracónica para
adherencias grasas que lo envuelven. acceder poco a poco al nervio óptico retrobulbar. En este
trayecto la guía más útil para encontrar de rápido el ner-
vio, entre la abundante y molesta grasa orbitaria que en-
torpece y obstruye el campo operatorio, suele ser el re-
corrido de una arteria ciliar posterior larga.
Una vez que ya se está en el nivel de la cara medial
del nervio óptico retrobulbar (Fig. 43.12) se liberan sus
cubiertas de la grasa que las rodea con la utilización de
un aplicador largo con algodón en su extremo. El próxi-
mo paso consiste en la realización, con un microbisturí,
de varias incisiones longitudinales en la duramadre, que
no pueden tener más de 4 mm de longitud.
Fig. 43.10. Abordaje superolateral. Nótese la vía de acceso.
Una vez expuesta la cubierta meníngea, esta se

atrapa y tracciona de forma gentil con una pinza
microquirúrgica y se incide con microbisturís o
microtijeras neuroquirúrgicas; estas últimas son las que
se recomiendan si se quieren practicar grandes venta-
nas en la duramadre. La longitud de las incisiones por
la cara lateral del nervio no tiene límites anteriores ni
posteriores por lo cual el tamaño de estas puede ser Fig. 43.11. Vía medial.Globo ocular en traccion anterolateral para
mucho mayor. abrir la cápsula de Tenon.
Se debe comenzar 2 mm posterior al globo para lateral aunque una entrada adicional lateral subcutá-
evitar dañar las estructuras vasculares del anillo de nea también se ha descrito.
Zinn, no se deben extender más de 6 mm por detrás Nuestra serie personal se inició con el empleo de
del ojo, ya que la arteria central de la retina penetra la la vía anterolateral transcutánea de Flaharty y Sergott.
duramadre del nervio entre 8 y 13 mm posterior a la Mediante esta operamos nuestros cuatro primeros pa-
esclera y puede ser dañada. cientes. Los resultados fueron siempre favorables, con
mejoría de los parámetros campimétricos en todos ellos,
aunque el tiempo quirúrgico era considerablemente
elevado y la manipulación de los tejidos orbitarios re-
sultaba, en nuestra opinión, excesiva. El marcado
(aunque transitorio) edema posquirúrgico fue la com-
plicación habitual en estos primeros enfermos.
En 1999 comenzamos a realizar estos procederes
por vía anteromedial transconjuntival para convencer-
nos rápidamente, una vez dominado, de que era un
abordaje mucho más cómodo y rápido. Hasta hoy he-
mos intervenido, mediante esta vía, a 19 pacientes. Si
se realiza tomando en cuenta todos los cuidados que
esta técnica demanda, sus resultados son también ex-
celentes pero se acorta el tiempo quirúrgico y la mani-
pulación de los tejidos orbitarios. Las complicaciones
Fig. 43.12. Vía medial. Se observa la cara medial del nervio óptico en
su porción N2. que tuvimos en este grupo de pacientes fueron dos
diplopias transitorias.
Una vez hechas las incisiones se debe introducir de Complicaciones. Como toda intervención quirúr-
forma gentil a través de estas un pequeño gancho de gica, estos procederes no están exentos de riesgos
microcirugía para romper las adherencias y trabéculas (Plotnik, Kosmorsky, 1993), aunque la incidencia de
del espacio subaracnoideo y de esta manera facilitar la complicaciones que se reportan con su empleo es muy
salida del líquido cefalorraquídeo. Una vez que se com- baja. La mayor dificultad suele ser encontrar y expo-
pleta este paso, el músculo se reinserta y la conjuntiva ner de forma adecuada el nervio óptico. El dominio de
se cierra herméticamente. Este proceder también se la microanatomía orbitaria, de las técnicas quirúrgicas
realiza de forma íntegra bajo magnificación óptica. a emplear y la meticulosidad de quien las realiza son
Es el abordaje que más se emplea en la actuali- los factores fundamentales en los que se fundamen-
dad. Quienes defienden esta vía argumentan a su fa- tan los buenos resultados operatorios.
vor los elementos siguientes: El daño directo al nervio durante la apertura de la
1. Es un abordaje más directo y rápido al nervio óptico. duramadre, sangrados o hematomas son las más gra-
2. El riesgo de daño a los axones es menor al reali- ves e inmediatas, aunque infrecuentes, complicacio-
zarse la incisión de la duramadre con un bisturí en nes. Estrabismos por la manipulación muscular o tras-
sentido longitudinal. tornos pupilares por manipulación del ganglio ciliar,
3. No deja cicatrices visibles. generalmente transitorios, han sido descritos.
4. Resulta un proceder menos cruento. Se ha reportado también la amaurosis secuelar por
daño directo a la arteria central de la retina en su tra-
Abordaje combinado. También fue descrito y yecto subaracnoideo perióptico. Aunque esta compli-
promovido por Galbraith en la década del 70, el cual cación iatrogénica es muy rara, se debe tener muy en
recomienda su utilización en órbitas muy estrechas. cuenta por su devastador e irreversible efecto.
Su empleo es cada vez menor en la medida en que Con menor frecuencia se mencionan también le-
quienes practican la fenestración y ganan en el domi- siones irreversibles de músculos extraoculares o de
nio de los otros abordajes, menos cruentos y trabajo- algunos de los nervios que transcurren por el interior
sos. No se conocen reportes de su uso en los últimos de la cavidad orbitaria.
años. En esencia consiste, en una combinación de El evento “adverso” más frecuente suele ser el
abordajes subconjuntivales al nervio por vía medial y cierre precoz de las incisiones o ventanas meníngeas.
Múltiples autores consideran que este elemento no tra- era irreversible con función visual residual extrema-
duce, necesariamente, un fracaso del proceder, ya que damente pobre.
el collar de fibrosis cicatricial que se forma alrededor Hoy día, con los adelantos cientificotécnicos al-
de la porción anterior de N2 evita el paso del líquido canzados, la eficiente estructura del sistema de salud
cefalorraquídeo hipertenso hacia el sitio donde se esen Cuba y el notable desarrollo de la oftalmología cu-
taba produciendo el mayor sufrimiento axonal (lámina bana, permitir que un paciente llegue a ese estado es
cribosa de la esclera) y de esta forma también se lo- absolutamente inadmisible e injustificable.
gra romper la cascada fisiopatológica que da al traste Consideramos que el enfoque pasivo y tradicional,
con la función visual. generalmente limitado al papel evaluador periódico de
la visión de estos enfermos, que muchos oftalmólogos
Proceder adecuado ante estos enfermos suelen asumir con estos pacientes, se debe modificar
De todos los elementos útiles para la evaluación y reencaminar a un conciente monitoreo activo de los
de la función del nervio óptico, es el comportamiento elementos neurooftalmológicos para realizar o propo-
del campo visual el que debe guiar de manera ner la fenestración de las vainas del nervio, apenas se
protagónica las actitudes terapéuticas. Aunque es el detecte disminución de los parámetros de medición de
parámetro más fidedigno, se debe pesquisar activa- la función visual, lo que se debe hacer con la
mente con la realización de estudios pericam- monitorización la visión periférica, mediante estudios
pimétricos seriados, ya que es un elemento que el umbrales de campo visual. Estos estudios seriados y
enfermo suele describirlo de forma espontánea solo actuar en consecuencia son la única forma de preve-
en etapas muy avanzadas de afectación de la visión nir la ceguera secuelar.
periférica.
Independientemente del patrón de pérdida
campimétrica (reducción concéntrica, caídas nasales
inferiores, etc.) la evaluación evolutiva del enfermo
mediante este estudio es la que debe regir la escalo-
nada aplicación de la correcta terapéutica. El monitoreo
de estos pacientes debe ser periódico, frecuente y muy
activo y, sin “quemar etapas”, se debe estar listos para
actuar con el proceder quirúrgico con premura ante
cuadros rebeldes o de rápida progresión.
El esquema siguiente (Fig. 43.13) ilustra lo que
debe ser el algoritmo de trabajo con estos enfermos.
Si se toma en cuenta que, hasta donde se cono-
ce, son el “Instituto de Neurología y Neurocirugía” y
el “Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando
Ferrer” los únicos centros que realizan este tipo de
intervención en Cuba y que, desde 1995 (cuando hi-
cimos la primera intervención en el país) hasta la fe-
cha, en nuestras dos instituciones hemos solo reali-
zado 23 fenestraciones de las vainas del nervio ópti-
co en pacientes portadores de hipertensión
intracraneal (4 por vía lateral y 19 por vía medial), se Fig. 43.13. Esquema que muestra el algoritmo de la conducta ante los
pacientes con hipertensión intracraneal benigna.
hace evidente que la cifra es baja en extremo; sobre
todo si se compara con el número de pacientes aque-
jados de esta afección que han llegado a nuestras Resumen
consultas, durante todo el periodo, en etapas tardías El dominio técnico de este proceder, la convic-
del daño visual y, donde la atrofia óptica secuelar ya ción de su utilidad, el conocimiento de los complejos
mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad, así Hayreh S.S. (1968): Pathogenesis of edema of the optic disc. Doc.
como el del peculiar signo que la caracteriza y, sobre Opthalmol, 24:289-412.
todo, la toma de conciencia de los profesionales que Hoye V.J., A.M. Berrocal, T.R. Hedges, M.L. Amaro-Quireza (2001):
suelen enfrentarla, acerca de lo inaceptable de que Optical coherence tomography demonstrates subretinal macu-
aún en la actualidad pacientes con esta afección pier- lar edema from papilledema. Arch Ophthalmol, 119:1287-90.
dan la visión, deben ser elementos suficientes para que, Karam E.Z., T.R. Hedges (2005): Optical coherence tomography
of the retinal nerve fiber layer in mild papilloedema and
en Cuba, su empleo alcance definitivamente el terre-
pseudopapilloedema. Br J Ophthalmol, 89:294-8.
no que le corresponde.
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Capítulo 44
Neuropatía óptica isquémica. Actualización

en diagnóstico y tratamiento
DR. ENRIQUE A. MENDOZA SANTIESTEBAN
La neuropatía óptica isquémica (NOI) representa – Defecto del campo visual (Fig. 44.1).
un grupo de desórdenes isquémicos del nervio óptico – Edema del disco óptico (Fig. 44.2).
(NO) (Hayreh, 2000). Esta enfermedad es un infarto B: posterior (NOIP), con ausencia de edema del disco
de la papila y más raramente de la porción posterior óptico (Sedwick, 1996).
del nervio óptico no relacionado con procesos
inflamatorios, desmielinización, infiltración o compre- La NOIA, a su vez, se subclasifica en dos grandes
sión tumoral o congestión orbitaria difusa (Glaser). grupos: arterítica (NOIA), asociada a arteritis temporal o
La neuropatía óptica isquémica mundialmente se también denominada de células gigantes (ACG) y no
clasifica en: arterítica (NOIA-NA) (tabla 44.1). El edema del nervio
A: anterior (NOIA), la cual se caracteriza por la óptico en las NOIA por lo general es sectorial (Fig. 44.3)
tríada de: aunque en ocasiones de oclusión total el edema puede ser
– Defecto pupilar aferente. total y homogéneo como se observa en la en la Fig. 44.2.
Tabla 44.1. Diferencias fundamentales entre las NOI-A y las NOI-NA

Neuropatía óptica isquémica Arterítica No arterítica
Edad Mayores de 55 años Cualquier edad (más común en adultos)
Sexo Más común en mujeres Más común en hombres
Agudeza visual Pérdida masiva Pérdida menos profunda
Claudicación a la masticación Muy frecuentes Poco frecuentes
Cefaleas en región temporal Muy frecuentes Poco frecuentes
Amaurosis fugax Muy frecuentes Poco frecuentes
Eritrosedimentación Acelerada o normal Normal o acelerada
Proteína C reactiva Positiva Negativa o positiva
Edema Muy pálido Pálido
Biopsia de arteria temporal Positiva o negativa Negativa
Atrofia óptica secuelar Excavada Plana
Angiografía fluoresceínica Defecto de lleno de la trama coroidea No defecto o mínimo
peripapilar (más frecuentemente nasal)
Fig. 44.1. Defecto altitudinal característico de las NOIA.

Dentro de esta categoría se encuentran todas las
enfermedades que de una manera u otra están aso-
ciadas con la susceptibilidad del nervio óptico a los
procesos isquémicos (tabla 44.2).
Entre los factores locales, los nervios ópticos apre-
tados (Fig. 44.4) son el factor predisponente local
que más se ha visto asociado a la neuropatía óptica
isquémica.
Fig. 44.2. Edema pálido del nervio óptico acompañado de alteracio-

nes vasculares espásticas en un ojo (OI) afectado por una NOIA-NA.
Fig. 44.4. Ojo contralateral del paciente en la figura 44.2. Nótese

nervio óptico apretado sin excavación (crowded).
La arteriosclerosis y la aterosclerosis se tuvieron

durante mucho tiempo como la causa principal en la
patogénesis de las neuropatías ópticas isquémicas y, aun-
que existe un número considerable de pacientes en los
Fig. 44.3. Edema sectorial a expensas fundamentalmente del polo que la hiperlipidemia representa un elemento fundamen-
superior del nervio óptico asociado, en este caso, con el área de mejor tal (Deramo et al., 2003), estas no explican la naturaleza
supervivencia de los axones de la capa de células ganglionares, duran- del proceso isquémico en la mayoría de los afectados.
te un ataque de NOIA-NA.
La arteritis de células gigantes es una de las cau-
Según estudios realizados, la neuropatía óptica sas más importantes y se debe descartar en todo pa-
isquémica es la neuropatía óptica no glaucomatosa más ciente con neuropatía óptica isquémica mayor de 55 años
frecuente en pacientes mayores de 50 años de edad de edad (Hayreh, 2000).
(Johnson, Arnold, 1994; Weger et al., 2001). La NOIA- El vasoespasmo puede tener diferentes causas y
NA es la causa fundamental en los Estados Unidos de ocurrir en la evolución de variadas enfermedades como
pérdida visual aguda relacionada con el nervio óptico las infecciosas, autoinmunes y oftalmológicas como
en pacientes mayores de 50 años, con una incidencia las neuropatías ópticas isquémicas, así como en suje-
de 2,3 a 10,2/100 000 personas (Miller, Newman, 1999). tos normales.
Es de extrema importancia recordar que la Estos fenómenos se pueden clasificar en: síndro-
neuropatía óptica isquémica es una enfermedad me vasoespástico primario y vasoespasmo secunda-
multifactorial, en la cual ninguno de los factores rio. El primero agrupa todos los síntomas que tiene el
imbricados por sí solo explica la patogénesis de la en- paciente en respuesta a estímulos como el frío o estrés
fermedad. Estos factores se pueden dividir en dos emocional. El vasoespasmo secundario es aquel que
grandes grupos: se observa en la evolución de la esclerosis múltiple,
1. Factores predisponentes (sistémicos y locales). el lupus eritematoso sistémico, la arteritis de células
2. Factores precipitantes. gigantes, entre otros (Flammer, Pache, Resink, 2001).
Tabla 44.2. Factores sistémicos y locales que predisponen a la ocurrencia de las neuropatías ópticas isquémicas
Factores predisponentes (sistémicos) Factores predisponentes (locales)
Hipertensión arterial Disco óptico pequeño (crowded)

Diabetes mellitus Edema marcado del nervio óptico
Accidente vascular encefálico Drusen del nervio óptico
Enfermedad cardiaca isquémica Hipertensión ocular
Desórdenes tiroideos Anomalías congénitas
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Localización de las zonas de Watershed con respecto al nervio óptico
Arteriosclerosis Todos los factores sistémicos que actúan en los vasos nutrientes del
Aterosclerosis nervio óptico
Enfermedad de la carótida interna
Arteritis de células gigantes
Vasculitis
Hipotensión arterial nocturna
Migraña y otros desórdenes vasoespásticos
Trastornos de la autorregulación vascular
Enfermedad cardiaca valvular
Hemorragias sistémicas masivas
Enfermedades hematológicas
Hiperhomocistinemia
“Patrón A” de personalidad
Síndrome X
Apnea del sueño
Drogas
En sus estudios, Hayreh notó vasoespasmo en las ar- La hiperhomocistinemia es un factor de riesgo ma-
terias ciliares cortas posteriores producido por la yor en las enfermedades cardiovasculares. Los estu-
serotonina liberada por las plaquetas en los sitios de dios recientes sugieren que las cantidades elevadas
placas ateromatosas (Hayreh, 1999). de homocisteína en el plasma causan disfunción
Las NOIA-NA se han reportado en asociación con endotelial, tanto de manera directa, como por incre-
un grupo importante de trastornos hematológicos, in- mento del estrés oxidativo y por trastornos del meta-
cluidas la anemia de distintos tipos, así como en las bolismo del óxido nítrico. Dado que este último media
hemorragias gastrointestinales (Foroozan, Buono, parcialmente el balance entre la vasodilatación y la
Savino, 2003) y las multifactoriales observadas en los vasoconstricción se ha sugerido que desempeña una
pacientes urémicos (Buono et al., 2003). Otro de los función importante en la fisiología del flujo sanguíneo
hallazgos es el síndrome antifosfolípido, pacientes esen el nervio óptico (Orgul, Gugleta, Flammer, 1999).
tos, entre los cuales las NOIs son más comunes en com- En nuevos estudios quedó demostrada la estrecha re-
paración con el grupo control (Leo-Kottler et al., 1998). lación entre la hiperhomocistinemia y las neuropatías
Dentro de los parámetros hemorreológicos alterados ópticas isquémicas (Kawasaki, Purvin, Burgett, 1999).
encontrados con mayor frecuencia en estos pacientes Atendiendo a la fórmula (Fig. 44.5) por medio de la cual
se hallan el hematócrito, el fibrinógeno, la viscosidad se calcula el flujo sanguíneo al nivel de la cabeza del nervio
sanguínea y el índice de agregación plaquetaria, los cua- óptico, la presión intraocular (PIO) es un factor ineludible
les están por lo común altos (Wang, Zhu, Chen, 1998). en el mantenimiento del aporte hemático (Hayreh, 2001).
Fig. 44.5. Fórmula para el cálculo del flujo sanguíneo al nivel de la cabeza del nervio óptico.
En estudios recientes (Gherghel et al., 2000) se ha gigantes o a otras vasculopatías (poliarteritis nudosa,
observado que en pacientes con hipertensión ocular lupus eritematoso sistémico, etc.) y, en fenómenos
(HTO) el flujo sanguíneo muestra menor presión de embólicos, dado el hallazgo de múltiples microémbolos
perfusión ocular media con la influencia de la presión encontrados en la parte anterior del nervio óptico de-
intraocular en el flujo sanguíneo al nivel de la cabeza del mostrado histopatológicamente en casos de NOIA-
nervio óptico. Sin embargo, algunos autores plantean la NA (Hayreh, 2000).
falta de evidencia sobre la influencia de la presión Se plantea que en pacientes con discos ópticos pe-
intraocular en la génesis de la neuropatía óptica queños, en los que existe un compromiso de espacio para
isquémica (Hayreh, 2000), salvo en la elevación mar- los vasos sanguíneos y los axones, se experimentan epi-
cada y brusca de la presión intraocular (Lee et al., 2000). sodios de hipotensión arterial diastólica durante el sueño.
Existen drogas que han sido relacionadas con la Esta reducción de la presión arterial media, por debajo
génesis de las neuritis ópticas. Existe discordancia en de 60 mmHg (límite inferior de la autorregulación del flu-
la literatura acerca de la relación entre la ingestión de jo sanguíneo cerebral) causa una hipoxia local de los teji-
sildenafil y la neuropatía óptica isquémica, sobre todo dos. Esto, a su vez causa una estimulación del triángulo
asociado con otros factores de riesgo (Pomeranz et neurovascular (núcleos supraquiasmáticos, núcleo de
al., 2002; Boshier et al., 2002). Otras de las drogas Edinger-Westphal y ganglio ciliar) a través de la vía
retinohipotalámica. Como resultado se libera óxido
imbricadas en la génesis de la NOIA-NA son la
nítrico (potente vasodilatador) tanto por las terminales
amiodarona (Jiraskova, Rozsival, 1999) y las anfeta-
nerviosas preganglionares parasimpáticas o de forma di-
minas (Wijaya et al., 1999).
recta por el endotelio vascular dañado (herpes virus, S
pneumoniae), lo cual aumenta el flujo sanguíneo coroideo
Factores precipitantes en 300 % o hasta 700 %, sin el correspondiente aumento
Se refiere a todas las condiciones que actúan como del flujo sanguíneo sistémico. Esto posiblemente crea un
elemento desencadenante de la isquemia del nervio shunt hacia la trama coroidea lo que produce mayor
óptico. hipoxia a nivel de la cabeza del nervio óptico, mayor ede-
La hipotensión arterial nocturna desempeña un ma isquémico, mayor compresión de los axones de las
papel importante en la génesis de la enfermedad. En ganglionares y muerte celular inmediata o por apoptosis
largas series de pacientes con NOIA-NA se ha ob- (Johnson, 2003).
servado una caída importante de la presión arterial en A esta hipótesis, por supuesto, se le debe añadir
horarios de sueño (Hayreh et al., 1999). el resto de los factores predisponentes discutidos
Este evento, aunque fisiológico, en un paciente con antes, tales como la presión intraocular, fenómenos
predisposición, tanto sistémica como local, es capaz de vasoespásticos, etc., que actúan de manera indivi-
desencadenar la isquemia aguda de dicha región, por dual o combinados con una variabilidad interpersonal
pérdida de la autorregulación al nivel de la cabeza del marcada.
nervio óptico. Si a esto se le suma el uso de hipotensores
orales (betabloqueadores, bloqueadores de los canales Diagnóstico
del calcio, etc.) en horarios de sueño, el cuadro clínico Estudios funcionales y estructurales. Si bien
de hipotensión nocturna se agrava, por lo que, en algu- ayudan al diagnóstico de la enfermedad, también per-
nos casos, sería una enfermedad iatrogénica. Incluso miten su clasificación e identificar los distintos facto-
reporta marcada hipotensión nocturna con el empleo de res de riesgo que, de una forma u otra, puedan ser
betabloqueadores tópicos (Hayreh et al., 1999). eliminados o atenuados con el objetivo de proteger las
En una enfermedad multifactorial que resulta en ex- áreas no dañadas del nervio isquémico y el nervio óp-
tremo difícil plantear una hipótesis causal única que res- tico contralateral. Existen exámenes que deben ser
ponda de manera global las interrogantes que plantea. indicados de rutina a todo paciente con neuropatía
Aún así, algunos autores, basándose muchos de ellos en óptica isquémica como son hemoglobina, glucemia y
modelos de animales o en la observación clínica, se han lipidograma. Este último ha sido observado en estre-
aventurado a plantear o tratar de dilucidar este embrollo cha relación con la génesis de las neuropatías ópticas
que constituyen, ya sean las NOIA-A o las NOIA-NA. isquémicas A-NA (Deramo et al., 2003).
Las primeras las subdividen en fenómenos Otros más específicos se pueden indicar en depen-
trombóticos, ya sean asociados a arteritis de células dencia de las posibles causas o protocolos de trabajo de
cada médico o institución. La obtención de las cifras de la velocidad diastólica final y la velocidad máxima
hemoglobina y hematócrito es de suma importancia. Se promedio, así como un marcado aumento del índice
debe recordar que cuando las concentraciones de este de resistencia en las arterias ciliares cortas posterio-
último se encuentran altas, se produce un retardo en la res. Algunos autores plantean diferencias en los ha-
velocidad de sedimentación eritrocítica, lo cual pudiera llazgos entre la NOIA-NA y la NOIA-A; es decir, la
falsear la interpretación de los resultados. alteración hemodinámica en esta última (Ghanchi et
Cuando se encuentran cifras de eritrosedimentación al. 1996).
elevadas en pacientes con neuropatía óptica isquémica Los estudios neuroimagenológicos ayudan en el
el diagnóstico de NOIA-A se refuerza, sobre todo en diagnóstico diferencial de las neuropatías ópticas
pacientes con más de 60 años de edad. Algunos auto- isquémicas, por lo que se deben tener en cuenta por
res validan el anterior planteamiento, pero en estudios el clínico sobre todo en los cuadros clínicos que pu-
recientes de larga data se han encontrado gran número dieran estar relacionados con afectaciones intracra-
de casos con eritrosedimentación normal y biopsia de neales (Lee et al. 2000). Algunos trabajos sobre imá-
arteria temporal positiva de arteritis de células gigantes. genes de resonancia magnética le adjudican el poder
Las cifras mayores a 2,4 mg/dL de proteína C de diferenciación entre las neuropatías ópticas
reactiva han resultado, por sí sola, más específica y aún isquémicas y las neuritis ópticas. En estas últimas,
más si se asocia con la eritrosedimentación (Nagy et en especial en sus formas autoinmunes se pueden
al., 2004). En un estudio comparativo se encontraron observar lesiones desmielinizantes en la sustancia
cifras elevadas de interleukina 8 [84,6 (SD 69,1) pg/ml] blanca (Rizzo et al. 2002).
en el plasma de pacientes con NOIA-NA, con una di- Los potenciales evocados visuales son una rele-
ferencia estadísticamente significativa en relación con vante herramienta en el diagnóstico diferencial con las
el grupo control [20,2 (12,8) pg/ml; p = 0,002] neuritis ópticas. Los potenciales evocados visuales
(Goldenberg-Cohen et al., 2004). (PEVs) son una importante guía a la hora de evaluar
La angiografía fluoresceínica resulta ser un elemen- la evolución de la enfermedad o el efecto de los medi-
to importante en el estudio de la circulación sanguínea camentos utilizados.
del nervio óptico y la red coriocapilar peripapilar, tanto El electrorretinograma a patrón es un elemento de
en estado de salud o, enfermedad. Demuestra la gran ayuda en el diagnóstico diferencial de la NOIA-NA,
variabilidad interpersonal en la distribución del territorio sobre todo con las neuritis ópticas en las cuales el regis-
de irrigación de las ciliares cortas posteriores en el ner- tro de N95 no se ve tan afectado como en las neuropatías
vio óptico y la región peripapilar, así como también las ópticas isquémicas (Froehlich, Kaufman, 1994).
áreas de watershed en dichas estructuras. Incluso, al- La tomografía de coherencia óptica ha venido a
gunos autores le atribuyen a la angiografía fluoresceínica revolucionar el campo de la oftalmología. Es un estudio
valor diferencial entre las formas arteríticas y no
arteríticas (Valmaggia et al., 1999).
En los días iniciales del proceso isquémico es posi-
ble diferenciar la forma arterítica de la no arterítica de
manera bastante confiable, si en el estudio angiográfico
se observa un defecto de llenado de la red coriocapilar
peripapilar, lo cual ocurre muy raramente en la NOIA-
NA (Hayreh, 2000). En las neuropatías ópticas
isquémicas se observa un profuso escape de la
fluoresceína en las áreas dañadas y edematosas
(Berkow et al., 1997) (Fig. 44.6).
Por medio de la flujometría Doppler (tecnología
no invasiva) se puede obtener datos flujométricos,
de relativo valor, para el diagnóstico y seguimiento
de la neuropatía óptica isquémica (Li X et al., 1999).
Los parámetros que significativamente se ven alte- Fig. 44.6. Edema hiperfluorescente del nervio óptico por angiografía
rados en este estudio son el pico de velocidad sistólica, en un ojo (OS) afectado por una NOIA-NA.
imagenológico que utiliza la luz infrarroja para el estudio un pronóstico visual más certero y hacer un segui-
in vivo de estructuras en profundidad de la retina y el miento mensurado de la altura del edema del ner-
nervio óptico, hasta el momento no accesibles al ojo vio óptico, el desprendimiento macular y el estado
humano del explorador. de la capa de fibras nerviosas (Hedges et al., 2008)
Esta tecnología permite, además de conocer la causa (Fig. 44.8).
de algunos edemas del nervio óptico, poder
evolucionarlos en cuanto a la altura, consistencia y fac- Tratamiento
tores asociados como el edema de retina, los defectos Hasta la actualidad no existe ningún tratamiento
de la capa de fibras nerviosas, los que suceden en las eficaz capaz de revertir por completo el proceso de
semanas siguientes al evento isquémico ictal. Permite deterioro visual que ocasiona la isquemia aguda o cró-
también la objetivización de la sectorialidad del edema nica del nervio óptico. Si bien es cierto lo anterior, exis-
del nervio óptico que con frecuencia se observa en las ten medidas que se pueden tomar en el orden de me-
NOIA (Fig. 44.7). jorar el estado visual. Tanto en lo que respecta a la
La mayor parte de los pacientes con neuropatía agudeza visual, como al campo visual, la mejoría en
óptica isquémica acuden a la consulta por pérdida de cualquier cuantía será de extrema importancia para el
uno de los hemicampos, superior y/o inferior o, dismi- paciente, sobre todo si el ojo contralateral ha sido da-
nución de la agudeza visual. En algunos casos se pue- ñado previamente o existe gran probabilidad de daño
de detectar, por medio de la tomografía de coherencia ulterior. Por tanto, no escatimar en las posibilidades
óptica, un desprendimiento macular seroso responsa- terapéuticas será un deber del facultativo, sin olvidar
ble de la disminución de la agudeza visual. la relación costo/beneficio.
La detección mediante la tomografía con cohe- Aunque los tópicos que se detallan a continuación,
rencia óptica de esta complicación permite emitir por sí solo no han demostrado ser del todo útiles en el
Fig. 44.7. Análisis de la capa de fibras nerviosas objetivizando la sectorialidad del edema del nervio óptico del paciente de la Fig. 44.3.
negativo, es decir no se muestran diferencias

estadísticamente significativas con el grupo control
(Fazzone et al., 2003). Algunos autores postulan que
la brimonidina no alcanza en cantidades apropiadas el
nervio óptico, no disminuye la presión intraocular a ni-
veles tan bajos como para mejorar la perfusión en el
nervio óptico y, que su acción neuroprotectora de las
células ganglionares está a nivel de la retina y no en el
nervio óptico (Hayreh, 2000).
Fig. 44.8. Tomografía óptica coherente de un ojo (OS) con NOIA-
NA acompañada de desprendimiento seroso de la fóvea. Las vitaminas y los folatos representan un elemento
esencial en el metabolismo celular y en el equilibrado
tratamiento de las neuropatías ópticas isquémicas, el funcionamiento del endotelio vascular (Brattström,
empleo de estos en combinación y previa individuali- 1996), por lo que su prescripción en los pacientes con
zación de cada paciente, pueden aumentar la calidad NOIA-NA pudiera ser un pilar importante en la ate-
visual de los enfermos. Recordar que la neuropatía nuación de la injuria y la disfunción endotelial (Weger
óptica isquémica es una enfermedad multifactorial, por et al., 2001).
lo que es muy probable que no exista un medicamento La NOIA-A es una de las pocas y reales emergen-
o proceder quirúrgico que solucione por sí solo tan cias en la oftalmología (Chan et al., 2001). La falta de
catastrófico evento. un tratamiento agresivo y oportuno es un riesgo inmi-
Las propiedades beneficiosas de la utilización del nente de pérdida visual masiva, incluso de ambos ojos.
ácido acetil salicílico (ASA) en las NOIA-NA resulta Ante la fuerte sospecha de arteritis de células gi-
bastante controversial, sobre todo en evitar el infarto gantes, no se debe esperar a realizar la biopsia de la
del nervio óptico contralateral. En estudios retrospec- arteria temporal homónima, ya que en el transcurso
tivos algunos autores han encontrado que el ácido acetil de una semana no existirán variaciones y se puede
salicílico reduce el riesgo de NOIA-NA en el segundo enmascarar el diagnóstico anatomopatológico. Inclu-
ojo (Kupersmith et al., 1997), mientras que otros estu- so después de realizada la biopsia no se debe esperar
dios prospectivos de larga data (7 años) lo refutan el resultado y, solo ante un resultado negativo del
(Beck et al., 1997). patólogo se debe interrumpir la medicación.
Cada día es más fuerte la creencia de la multifacto- El único tratamiento efectivo en la NOIA-A lo es
rialidad de las neuropatías ópticas isquémicas y, que el empleo de esteroides a altas dosis. Un esquema
en su patogenia, la aterosclerosis es un factor más. posible es la administración de 80 a 120 mg diarios de
Aun así, en la práctica diaria se ven pacientes con prednisona por vía oral. Otro comienzo de tratamiento
factores que evidentemente sugieren la causa puede ser la metilprednisolona a la dosis de 1 g diario
tromboembólica. Es en estos casos en los que resulta por vía intravenosa, con la vigilancia estrecha de los
de gran importancia el uso de ácido acetil salicílico y efectos secundarios, seguido de prednisona oral. Las
otros medicamentos que protegen el sistema dosis altas del medicamento no se deben disminuir hasta
cardiovascular. la normalización de las cifras de eritrosedimentación
Aunque se han encontrado efectos beneficiosos y/o de la proteína C reactiva. Existe un mínimo de
de la levodopa y de la carvidopa en la evolución de la pacientes que requerirán dosis de mantenimiento por
NOIA-NA (Jonson et al., 1996) no existen, hasta la años (Hayreh, 2000).
fecha, ensayos en grandes grupos aleatorizados que No existe hasta la fecha ningún tratamiento qui-
demuestren esta aseveración. rúrgico apropiado para las NOIA. En el ensayo
La brimonidina tópica (tartrato) se ha utilizado en aleatorizado (Ischemic Optic Neuropathy Decom-
varios estudios de experimentación en modelos ani- pression Trial Research Group), sobre la fenestración
males, la que resulta beneficiosa como agente de las vainas del nervio óptico, 119 pacientes fueron
neuroprotector de las células ganglionares, tanto en asignados a cirugía y 125 a la observación clínica.
elevación de la presión intraocular, como en la injuria Luego de 6 meses de seguimiento la mejoría
directa del nervio óptico (Yoles et al., 1999). de 3 líneas en la cartilla de la agudeza visual fue en el
A pesar del efecto protector en modelos animales, grupo de casos de 32,6 %, mientras que en el
en los ensayos clínicos (abortados) el resultado ha sido control fue de 42,7 %. Más aún, en el grupo
caso 23,9 % perdieron 3 líneas, mientras que en el con- Flammer J., M. Pache, T. Resink (2001): Vasospasm, its role in
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incidencia de NOIA en el ojo contralateral, compara- optic neuropathy. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, Nov,
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dos con los no intervenidos quirúrgicamente (35/201;
Ghanchi F.D., T.H. Williamson, C.S. Lim, Z. Butt, G.M. Baxter,
17,4 % y 13/125; 10,4 % respectivamente) (Newman G. McKillop, C. O’Brien (1996): Colour Doppler imaging in
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Capítulo 45
Neuropatías ópticas hereditarias y toxiconutricionales

DR. YANNARA COLUMBIE GARBEY
En este capítulo se analizan las características clí- El momento de la aparición de la enfermedad va-
nicas y las causas de las neuropatías ópticas ría en la vida y se habla de factores coadyuvantes que
toxiconutricionales y hereditarias, la similitud y diferen- pueden ayudar a acelerar su aparición, sin que nada
cias entre estas y los posibles mecanismos fisiopa- se haya probado al respecto. Las de tipo recesivo, casi
tológicos que les son comunes. Se ofrecen los datos de siempre están asociadas a otras manifestaciones
la epidemia sufrida en Cuba, en 1992, que afectó al ner- neurológicas graves que suelen producir la muerte en
vio óptico y la experiencia del autor en cómo diferen- los primeros años de vida. El resto se pueden asociar
ciarla de otras enfermedades tóxicas y de la neuropatía a trastornos neurológicos pero no es lo frecuente ni lo
óptica hereditaria de Leber (NOHL). que predomina en el cuadro clínico.
Las neuropatías ópticas toxiconutricionales y he- Hasta hace poco no se explicaba la similitud en el
reditarias son un grupo de afecciones que se caracte- examen oftalmológico de los pacientes con las neuropatías
rizan por ser bilaterales y afectar, preferentemente, a hereditarias y las tóxico nutricionales pero, estudios de
los últimos años encuentran un denominador común en la
las fibras ganglionares que forman el haz papilomacular.
fisiopatología de estas, el cual se trata de un fallo en la
Se expresan por disminución bilateral, simétrica e in-
producción de ATP mitocondrial que lleva a la apoptosis
dolora de la agudeza visual asociada a alteraciones
de las células ganglionares tipo P, principalmente.
graves de la visión de colores y del campo visual, las
Estas son las fibras de calibre más fino del nervio
que se pueden presentar de forma aguda, subaguda o
óptico y las que deben atravesar, muy ajustadas, las
crónica y hasta en forma epidémica, en dependencia
rígidas y múltiples perforaciones de las varias hojas
de la causa que la provoca y de su intensidad. Se pro- que forman la lámina cribosa, en la porción N1 del
ducen por alteraciones genéticas, exposición a toxi- nervio óptico.
nas, reacciones adversas a sustancias y fármacos y/o Entre las neuropatías ópticas reconocidas como
deficiencias nutricionales. de origen nutricional está la denominada ambliopía
Las neuropatías ópticas hereditarias pueden ser tabaco alcohólica (ATA) y las sufridas por poblacio-
de variado tipo, en cuanto a la forma de transmisión nes sometidas a situaciones especiales, como guerras
genética; entre estas las autosómicas recesivas, y hambrunas, de las cuales se han descrito varias como
autosómicas dominantes y la neuropatía óptica here- epidemias (The Cuban Neuropathy Field Team, 1994;
ditaria de Leber, de origen mitocondrial. Rodríguez Hernández et al., 2001).
La ambliopía tabaco alcohólica es una enferme- cerca de 56 000 pacientes e, inmediata y bruscamente
dad similar, tanto en las manifestaciones visuales como cayó su incidencia al suplementar a toda la población
de neuropatías periféricas, reportadas en cualquier de forma gratuita con tabletas de multivitaminas. Se
parte del mundo pero en pacientes aislados, con esos mantuvo con cifras muy bajas o pequeños picos du-
hábitos tóxicos y que descuidan su alimentación. rante 3 años más, como endemia, hasta su total des-
En muchas de las epidemias de tipo toxiconutri- aparición.
cional el factor tabacoalcohólico o de otros tóxicos,
como el cianuro de la yuca cruda, se ha combinado Causas
con el nutricional y el cuadro ha variado en cuanto a la El desconocimiento de la causa de la epidemia en
afección principal de las estructuras nerviosas afecta- sus inicios y la propuesta de que se tratara de una
das. Otras transcurren como endemias, que la mayo- enfermedad toxiconutricional o de tipo viral, hizo que
ría de las veces pasan sin ser diagnosticadas o notifi- el estudio de antecedentes de similar enfermedad se
cadas, en países subdesarrollados sin buena atención convirtiera en punto principal y clave para resolver
sanitaria (Plant et al., 1997). Están acompañadas con parte de la gran incógnita de aquel momento
frecuencia de otras alteraciones del sistema nervioso (Santiesteban, 1997).
central, específicamente de neuropatías periféricas a El probar que la neuropatía óptica epidémica
predominio sensitivo e hipoacusia. (NOE) existió en Cuba en el siglo XIX, que fuera des-
Cuba sufrió de similar epidemia en el siglo XX, la crita por médicos cubanos, de inicio como neuropatía
que se calificó como la más grande que afectara al alcohólica en la primera guerra de independencia de
sistema nervioso en ese siglo, con 56 000 casos notifi- Cuba (Santos Fernández, 1876); que Domingo Madan
cados, en apenas 2 años (Santiesteban, 1997). Por el (1898) la observara durante la segunda guerra y la
gran número de investigaciones dedicados a esta epi- describiera poco después como toxiconutricional y ra-
demia y la pericia de los profesionales que trabajaron tificada por otros colegas (Santos Fernández, 1900;
en esta, se acumula gran experiencia en el estudio de López, 1900) fue un antecedente histórico de gran
esta enfermedad y, la neuropatía epidémica cubana valor. Esto sirvió para rebatir los criterios de que esta
(NEC) ocupa hoy un lugar en los modernos libros de afección se podría tratar de una nueva enfermedad de
texto que la exhiben como modelo reciente de finales del siglo XX, como se pensó por algunos, en
neuropatía toxiconutricional (Miller, Newman, 1999; 1993, cuando la epidemia crecía exponencialmente y
Yanoff, Duker, 1999). se debatía sobre su causa. Santos Fernández (1876)
había descrito por primera vez la palidez temporal de
Neuropatía epidémica cubana la papila en esta enfermedad como signo coadyuvante
En la neuropatía epidémica cubana se describie- para confirmarla, mediante el estudio de fondo de ojo.
ron dos formas principales de presentación, como una Madan, a diferencia de Strachan, acertó en propo-
neuropatía óptica o, como una neuropatía periférica ner la verdadera causa, toxiconutricional de esta
similar al beriberi seco; aunque en la mayoría de los neuropatía, en similar época que Strachan, quien propuso
casos hubo pacientes con ambos tipos de disfunción se debía a paludismo, por lo que hemos solicitado que la
acompañadas de otras manifestaciones sistémicas y enfermedad, conocida como Strachan, se le denomine
neurológicas entre estas neuromielopatías, en los ca- desde ahora Stachan- Madan (Santiesteban et al. 1997).
sos más graves. Nuestra experiencia sobre la neuropatía epidémi-
Se dice que fue Henry Strachan, en Jamaica, el ca cubana se fundamenta en el estudio de caracteri-
primero que la describiera y reportara en suficiente zación de los primeros casos de la epidemia, que co-
número para denominarle una epidemia, lo que suce- menzó, en el asesoramiento clínico nacional de la epide-
dió en 1888 y 1897, por lo que la enfermedad lleva su mia a lo largo de 10 años y en el estudio de 1 500 pa-
nombre (Fisher, 1955; Strachan, 1897). cientes notificados como neuropatía óptica epidémica,
La epidemia de Cuba se reconoció como tal después lo que representó algo más de 7 % de los afectados
del examen y confirmación de los primeros 140 pacien- del país en general. Esto constituyó el material para
tes que se estudiaron en Junio de 1992 en la provincia una tesis de doctorado, que obtuvo premio anual
de Pinar del Río, la más occidental de Cuba. En el de salud 2006, en la cual se incluyeron los casos con
primer semestre de 1993 la epidemia llegó a notificar diagnóstico de neuropatía óptica epidémica, ambliopía
tabaco alcohólica y neuropatía óptica hereditaria de El mayor porcentaje de hombres fumadores y bebe-
Leber, que se diagnosticaron durante el periodo de la dores afectados en la neuropatía óptica epidémica y la
neuropatía epidémica cubana y se compararon, con el mayor gravedad de la afección, de los que tenían más
fin de tratar de diferenciarlas entre sí. hábitos tóxicos, indican que la forma óptica de la enfer-
De esta investigación se expone una tabla en que medad está relacionada, en la mayoría de los casos, con
se comparan dos grupos de pacientes con neuropatía estos elementos tóxicos, sobre añadidos al déficit
óptica epidémica, uno con ambliopía tabaco alcohólica nutricional.
y el otro con neuropatía óptica hereditaria de Leber, Los datos sobre alcoholismo, tabaquismo y pérdi-
para ilustrar la discusión del tema (tabla 45.1) da de peso antes de enfermar, han sido evaluados como
(Santiesteban, 2995). los principales factores de riesgo en esta enfermedad
Durante la epidemia fue muy poco frecuente la considerada de causa nutricional.
aparición de la enfermedad en niños, 1 de c/1 000 del Con excepción de los pocos casos con neuropatía
óptica epidémica en Cuba sin hábitos tóxicos que exis-
total de casos de la epidemia cubana, lo que se explicó
tieron durante el periodo epidémico y, los referidos por
por la protección nutricional que llevó a cabo el estado
el doctor Domingo Madan (1898), sin elementos de
y la familia sobre estos pequeños pacientes, al igual
tabaquismo y alcoholismo en un periodo de verdadera
que con los de la tercera edad, de la cual se presenta- hambruna, durante la guerra de independencia de 1895
ron pocos pacientes también. (Izquierdo, 1997), se pudiera plantear que lo determi-
Al comparar con las estadísticas nacionales, el nante de la forma clínica de la enfermedad es la pre-
número de personas que en Cuba consumen tabaco y sencia o ausencia del hábito tóxico sobre una base
bebidas alcohólicas, con los que consumían los pacien- nutricional común a las dos formas de expresión clíni-
tes con neuropatía óptica epidémica, fue evidente el ca, óptica y periférica pero que, por sí sola los trastor-
predominio de estos hábitos tóxicos en los que tenían nos nutricionales también pueden ser la base de la
ese diagnóstico. neuropatía óptica epidémica.
Tabla 45.1. Características generales y oftalmológicas de los casos con neuropatía óptica epidémica, ambliopía
tabaco alcohólica y neuropatía óptica hereditaria de Leber
Neuropatía NOE G1 NOE G2 ATA NOHL
Número de casos 358 602 23 54

No herencia (%) 100 100 100 13,2
Promedio de edad/años 47,8 40,5 47,3 26
Sexo masculino (%) 79 67 95,6 59
Raza blanca (%) 73 51,3 37 75
Tabaquismo (%) 91,5 82 100 39
Alcoholismo (%) 57 44 100 44
Unísono en AO (%) 100 100 95.6 76,5
Mejoría (%) 70 al año 86 al año 87 8,5
AV<0,05 0,2 % 1% 0% 29 %
AV<0,1 24,5 % 17,5 % 4,3 % 41 %
AV=0,1 24 % 24,8 % 41 % 10 %
AV Promedio 0,23 0,32 0,20 0,1
VC <1 Lámina 15 % 7% 4% 42 %
VC I Lámina 36 % 26 % 39 % 42 %
VC Promedio 3,5 7,3 2,3 1,3
Escotoma central<5o 79,6 % 80 % 96 % 4%
Hiperemia 10,6 % 12 % 37 % 24 %
Pérdida del Haz 22 % 17 % 58,7 % 21 %
Atrofia total 0,28 % 0% 4,3 % 51 %
¿Normal? 61 % 67 % 0% 4%
Manifestaciones clínicas 3. En el estudio del campo visual los escotomas

Aparte del déficit visual, las alteraciones del siste- fueron bastante simétricos, los que aparecían pe-
ma nervioso fueron las que acompañaron con más fre- queños y centrales; al aplicar métodos estáticos,
cuencia a la neuropatía óptica epidémica. Entre las la mayor parte se mostraron como cecocentrales.
manifestaciones que más destacaron estuvieron las neu-
ritis periféricas a predominio sensitivo distal, hipoacusia Los resultados de las pruebas electrofisiológicas
y, en algunos pocos casos, mielopatía (The Cuban permitieron ampliar la caracterización inicial de la en-
Neuropathy Field Team, 1994; Hirano et al., 1995). fermedad en los aspectos siguientes:
Gutiérrez (1997-1998) describe resultados que 1. Los potenciales evocados visuales corticales
implican al sistema nervioso autónomo, entre los sitios (PEV) se vieron más afectados al estimular pre-
de lesión en que la enfermedad se asienta y también ferentemente con cuadros de pequeño tamaño. La
probó, la afectación de fibras finas del sistema nervio- alteración consistió en prolongación de latencia y
so periférico. Las manifestaciones visuales y disminución de la amplitud, lo que sugiere daño
periféricas estuvieron relacionadas, ya que, los que axonal y mielínico.
presentaron compromiso neurológico importante, fue- 2. Los estudios electrofisiológicos guardaron corres-
ron los de afectación oftalmológica más grave. pondencia entre sí y mostraron la participación del
El déficit visual bilateral y, por lo regular, simétrico nervio óptico, en su porción prelaminar.
3. En estas investigaciones destaca en general el valor
entre ambos ojos, acompañado del trastorno en la vi-
de las pruebas utilizadas para la caracterización y
sión de colores en el eje rojo verde, fueron los pilares
la localización del sitio o grupo celular afectado;
fundamentales para el diagnóstico inicial de neuropatía
en este caso fue la vía parvocelular y las capas
óptica. Hoy se puede añadir el tipo de defecto del cam-
externas de retina estudiadas mediante el
po visual (CV), como escotoma cecocentral de varia-
electrorretinograma sumadas a la neuropatía ópti-
da profundidad y la congruencia que debe de existir,
ca ya descrita.
entre el grado de afectación de la agudeza visual (AV),
4. La escasa alteración de los reflejos pupilares de
la sensibilidad al contraste (SC) y de la visión de colo-
estos pacientes se explica por la toma bilateral y
res (VC), en los primeros tiempos de la enfermedad.
tan simétrica de la agudeza visual, lo que no da
Se debe tener en consideración que la visión de
lugar al fenómeno de escape pupilar o Marcus
colores se suele afectar antes que la agudeza visual
Gunn, tan evidente y valioso en las neuropatías
en las neuropatías y recuperarse en menor cuantía, lo monoculares.
que en la mayoría de los casos queda como huella del
daño sufrido. En estos casos con neuropatía óptica epidémica,
La enfermedad se caracterizó por disminución de la las alteraciones de la papila y retina peripapilar son
agudeza visual, bilateral, de instalación progresiva en días sutiles y apenas visibles sin los oftalmoscopios más
o semanas, sin dolor a los movimientos oculares. La adecuados, lo que explica que en el medio de un fe-
fotofobia o más bien deslumbramiento, fue un síntoma nómeno masivo se hayan descrito como normales.
que se refirió con frecuencia, además del déficit visual, lo Estas están dadas por hiperemia de la papila, discre-
que podía sugerir hipersensibilidad retiniana a la luz o daño to edema y, luego pérdida de fibras en el haz
corneal, que nunca se detectó en el examen. papilomacular.
Los resultados de las pruebas psicofísicas permi- Este aspecto más tarde da paso, a la atrofia del
tieron ampliar la caracterización inicial de la enferme- haz papilomacular y la palidez temporal, que es más
dad en los aspectos siguientes: fácil de apreciar en los fondos bien pigmentados, lo
1. El grado de afectación promedio de la agudeza que aparece aunque se restablezca la visión, si el daño
visual en la neuropatía óptica epidémica estuvo inicial fue suficiente para esto (Figs. 45.1 y 45.2).
entre 0,2 y 0,4. Ha sido excepcional observar una atrofia total en
2. En el estudio de la visión de colores se comprobó la neuropatía óptica epidémica, por lo que su presen-
que el déficit principal fue la toma del eje del rojo cia sugiere otra enfermedad, como la neuropatía ópti-
y el verde pero que también el amarillo azul estu- ca hereditaria de Leber, para lo cual se puede hacer
vo alterado, aunque el primero, con menor intensi- necesaria la búsqueda de mutaciones primarias que la
dad y frecuencia. caracterizan.
La neuropatía epidémica cubana apareció en for-

ma rápida, en todo el país, en momentos críticos para
la economía, en una nación sometida a embargo y
que había perdido la mayor parte de su comercio ven-
tajoso con Europa del este, lo que provocó disminu-
ción brusca de la disponibilidad de alimentos que ga-
rantizara una dieta balanceada y suficiente en calo-
rías, como sucedió a los pacientes descritos por los
oftalmólogos Santos Fernández (1876); Domingo
Madan y Enrique López (1900), durante las guerras
de independencia y el bloqueo a los puertos al finali-
zar la guerra de 1895.
La caracterización hecha hasta aquí de la
neuropatía epidémica conduce al diagnóstico como en
un algoritmo, ya que la afectación y simetría de la agu-
deza visual apunta a un proceso bilateral; el grave de-
fecto de la visión de colores hacia una neuropatía y el
escotoma central hacia la afectación del haz
papilomacular confirmado por el campo visual y el fon-
do de ojo, lo que se debe presentar en forma con-
gruente, según el grado de afectación visual. Pero este
es el mismo cuadro clínico oftalmológico de otras en-
fermedades tóxicas, nutricionales o hereditarias. Los
argumentos para el diagnóstico de certeza estarán
basados en el comportamiento epidemiológico de la
enfermedad, la comprobación de disbalances dietéti-
cos y la aparición de elementos tóxicos.
La enfermedad en Cuba surgió en dos periodos
de guerra, en el siglo XIX y en momentos de una gran
Figs. 45.1 y 45.2. Pérdida de fibras en el haz papilomacular en crisis económica en el siglo XX. Estas enfermedades
paciente con neuropatía óptica epidémica, donde se destaca la pérdi-
da en forma de cuña y la palidez temporal, con luz blanca y aneritra. en las cuales la desnutrición surge por problemas
geopolíticos que llevan a un disbalance nutricional gra-
Sobre el seguimiento hay que pronunciarse en que ve, se han denunciado por diferentes grupos de cientí-
la evolución normal de este tipo de neuropatía es la ficos (Román, 1995; Hedges et al., 1997).
mejoría, siempre y cuando se deje de consumir tóxicos
y se restablezca una dieta adecuada, esa mejoría puede La ambliopía tabaco alcohólica
llegar a la recuperación total de la agudeza visual dejan- Es una enfermedad cuyo cuadro clínico es igual a
do o no secuelas leves en la visión de colores y sensibi- la forma óptica y mixta de la neuropatía óptica epidé-
lidad al contraste; a pesar de quedarles como huella en mica, como se ha visto y demostrado al comparar
el fondo de ojo la pérdida de fibras del haz papilomacular, ambas enfermedades por Santiesteban (2005).
lo que sirve para ratificar el diagnóstico. Las únicas diferencias radican en la forma no epi-
En resumen, en cuanto a la evolución se puede démica, el alto grado de alcoholismo y el grave dete-
decir que, a pesar de que la afectación visual es grave, rioro social y moral que, por lo regular presentan los
en los inicios de la enfermedad suele haber mejoría pacientes con ambliopía tabaco alcohólica.
importante en pocos meses, con tratamiento adecua- Fue común a ambas, además del cuadro clínico, el
do. En nuestra experiencia, cuando no sucede así se déficit nutricional y el tóxico, aunque este último no
debe sospechar también la presencia de otra enfer- siempre estuvo presente en todos los casos conside-
medad, el incumplimiento del tratamiento o el abuso rados como neuropatía óptica epidémica pero sí en la
mantenido de hábitos tóxicos. mayoría, aunque en general en menor cuantía.
Los escotomas cecocentrales que la acompañan más, de una predisposición individual genéticamente de-
se pueden poner de manifiesto con las técnicas estáti- terminada para algunos de estos pacientes.
cas computarizadas y sobre todo con el estudio azul- La evolución de los casos de ambliopía tabaco al-
amarillo, en las cuales se observa mayor número de cohólica se hace difícil de seguir, ya que después de
escotomas y profundidad del defecto (Caratho Junior diagnosticados como tales, una parte importante no es
et al., 2006). capaz de vencer el vicio y continúan su deterioro so-
La gran similitud clínica entre la neuropatía óptica cial y físico. Muchos de ellos, al no ver buenos resul-
epidémica y la ambliopía tabaco alcohólica complican tados con los primeros tratamientos vitamínicos, lo
el análisis sobre el diagnóstico, pues la diferencia entre abandonan y, por lo regular, no vuelven a consulta. En
estas se fundamenta solo en condiciones externas y no ellos la visión se suele deteriorar más, si no se abstie-
en la enfermedad en sí. La diferencia para catalogarlo nen de los tóxicos y mejoran la nutrición, como pasó
como una u otra enfermedad se ha basado hasta ahora, con los primeros casos de la epidemia en que el diag-
en la adicción marcada al alcoholismo y al tabaquismo, nóstico y el tratamiento adecuado demoraron.
en los casos con ambliopía tabaco alcohólica. De este análisis se puede deducir que en estas
En cuanto al fondo de ojo son los mismos grupos neuropatías suele haber elementos de malnutrición y
de fibras papilomaculares (Fig. 45.3) los que se pier- determinados tóxicos, en diferentes proporciones, que
den en estas dos enfermedades, como se demostró en marcan su epidemiología.
las fotografías de alta resolución del fondo de ojo y
con luz aneritra, técnica esta última introducida en 1861 Otras neuropatías tóxicas o carenciales
por el cubano Francisco Argilagos, apenas a 10 años
Son varias las enfermedades carenciales que pue-
de inventado el oftalmoscopio por Helmholtz.
den acarrear neuropatías ópticas, algunas de estas por
déficit específicos. La proliferación de drogas y la in-
troducción de nuevos químicos en las modernas in-
dustrias aportan casos adicionales de neuropatías tóxi-
cas cada año y suman nuevos elementos que afectan
al nervio óptico a la larga lista ya conocida (Fraunfelder
et al., 2006; Ikeda et al., 2006). El papel predisponente
de los factores genéticos individuales en su causa tam-
bién se señaló por algunos autores.
Causas más frecuentes

Enfermedades carenciales. Déficit de vitamina
B1 (Beriberi seco), déficit de vitamina B12 (anemia
perniciosa), déficit de vitamina B2, vitamina B6, ácido
fólico y niacina. Baja ingestión de proteínas, especial-
mente de origen animal. Una dieta desquilibrada con
Fig. 45.3. Técnica de examen de fondo de ojo con luz aneritra para un excesivo consumo de carbohidratos.
destacar la disposición de las capas de fibras. Enfermedades tóxicas. Dentro de estas se en-
cuentran:
La tomografía óptica coherente es muy útil tam- 1. Exceso de alcohol y tabaco en pacientes mal ali-
bién para comprobar la pérdida de fibras, que en la mentados.
ambliopía tabaco alcohólica tiene el mismo patrón de 2. Fármacos (etambutol, isoniacida, cloranfenicol,
pérdida que la neuropatía óptica epidémica (Sánchez tetraciclina, estreptomicina, quininas, clorpropa-
Tocino et al., 2008). mida, digitálicos, cloroquina, corticosteroides,
Sobre las neuropatías alcohólicas se ha discutido acer- metotrexate, vincristina, cisplatino, ácido nalidíxico,
ca de si el fenómeno que la produce es el déficit de la amiodarone, viagra, entre otros).
nutrición o un tóxico determinado o, la combinación de 3. Toxinas (tolueno en inhaladores de colas,
ambos, ya que casi siempre, al menos van acompañadas disulfurán, metanol, cocaína, busulfán, productos
del hábito de fumar (Kuntzer, 2002). Hoy se habla ade- arsenicales, DDT, metales pesados y closantel).
Resulta muy difícil separar estas enfermedades c) Polineuropatías crónicas hereditarias (Charcot-
unas de otras por la similitud del cuadro clínico Marie-Tooth y enfermedad de Refsum).
oftalmológico que presentan y, es necesario a veces,
una gran pesquisa para poder determinarlos. Los dic- Las neuropatías ópticas de tipo hereditario, son
cionarios toxicológicos aportan gran número de otras prácticamente monosintomáticas bilaterales y se mues-
sustancias capaces de producir atrofia óptica. tran por palidez del disco de aspecto limpio y, a veces,
la palidez está más localizada, en el sector temporal.
Neuropatías ópticas hereditarias Pueden ser de varios tipos y herencias. La atrofia óp-
Las neuropatías ópticas hereditarias consisten en tica hereditaria también se ve como manifestaciones
un variado grupo de enfermedades del nervio óptico degenerativas o del desarrollo y acompañando a en-
determinadas genéticamente, que se inician por lo ge- fermedades sistémicas. Entre estas se encuentran la
neral en etapas tempranas de la vida. forma autonómica dominante, la recesiva, la atrofia
Se caracterizan por atrofia óptica y pérdida visual óptica ligada al X y la neuropatía óptica hereditaria de
progresiva, indolora, simétrica y bilateral, asociadas a Leber, algunas de origen mitocondrial.
manifestaciones clínicas variables y con frecuencia, a Atrofia óptica autosómica dominante (AOAD)
cuadros neurológicos. o de Kjer. Es la más frecuente de las neuropatías
Se desconoce el mecanismo exacto por el cual se con incidencia de 1/10-12 000 habitantes (Thiselton et
produce el daño a la célula ganglionar y su axón. Sin al., 2001).
embargo, cada vez se relacionan más estas enferme- Kjer la describió en 1959 apoyándose en los crite-
dades con alteraciones de diferentes proteínas mito- rios diagnósticos. Se caracteriza por déficit visual
condriales, recalcando la importancia de estos moderado, poco progresivo, que se detecta por lo re-
organelos para la función celular. gular entre los 5 y 10 años de vida; déficit visual varia-
La gran variabilidad clínica, entre y en cada una ble, entre 0,8 y 0,2, sin recuperación visual, escotomas
de las familias con neuropatías ópticas hereditarias, centrales o centrocecales no muy densos y defectos
hace su diagnóstico y clasificación muy difícil pero las de visión de colores, sobre todo en el eje de color ama-
técnicas genéticas actuales permiten su detección aun rillo-azul; al contrario de otras neuropatías ópticas en
en ausencia de antecedentes familiares y en los casos que casi siempre se afecta más el eje rojo verde.
clínicos inusuales. Hay palidez del disco, casi siempre a predomi-
nio temporal y en forma de gran excavación, lo que
Clasificación hace que se confunda con glaucoma juvenil. A ve-
Las neuropatías ópticas hereditarias se clasifi- ces evoluciona asintomática y suele progresar poco
can de la forma siguiente: (Fig. 45.4).
1. Atrofia óptica dominante (AOD).
2. Atrofia óptica recesiva (AOR):
a) Simple.
b) Síndrome de Behr.
c) Asociada a diabetes mellitus juvenil.
3. Neuropatía óptica hereditaria de Leber (NOHL).
4. Atrofias ópticas asociadas a síndromes neuroló-
gicos: heredodegenerativos, enfermedades
lisosomales y otros errores congénitos del me-
tabolismo:
a) Errores congénitos del metabolismo: esfingoli-
pidosis (gangliosidosis, Tay Sachs, enferme-
dad Krabbe, Nieman Pick, leucodistrofias,
entre otras), mucopolisacaridosis (Hunter,
Hurler y Gaucher).
b) Heredoataxias (Friederich, atrofia olivopontoce- Fig. 45.4. Paciente con atrofia óptica autosómica dominante o atro-
rebelosa). fia óptica de Kjer, con palidez temporal del disco óptico.
La pérdida de células ganglionares que la carac- tiempo, aunque existe una forma recesiva menos
teriza, como sucede en la neuropatía óptica heredita- invalidante, que hay que diferenciar del resto. En esta,
ria de Leber ha sugerido un posible fallo mitocondrial. de padres por lo regular consanguíneos, el déficit vi-
El gen de la atrofia óptica autosómica dominante está sual se detecta en los 3 o 4 primeros años de vida y se
en el brazo largo del cromosoma 3 en casi todos los presenta con grave deterioro visual, atrofia óptica to-
pedigrís. Hoy se da a la atrofia óptica autosómica do- tal y por lo regular, nistagmo.
minante tipo OPA1 o del gen nuclear OPA1, localiza- Su similitud de síntomas y aspecto de fondo con la
do en cromosomas 3q28-q29, como causada por fallo enfermedad de Leber y otras abiotrofias tapetorretinianas
en la proteína mitocondrial que tiene que ver con la hacen complejo su diagnóstico, que se basa en
vulnerabilidad de las células ganglionares. Allí se han eletrorretinograma anormal para estas últimas (Miller et
encontrado ya cuatro diferentes mutaciones en los al., 1999; Liu et al., 2001; Thieme et al., 1999).
casos con este tipo de atrofia hereditaria, lo que de- Forma de atrofia óptica hereditaria ligada al
muestra un papel para la mitocondria en su X. Es aún más rara y hasta se duda de su verdadera
fisiopatología localizada en las células ganglionares de existencia.
la retina (Thiselton et al., 2001; Perch et al., 2001). Neuropatía óptica hereditaria de Leber. Se
La herencia se describe recientemente como considera entre las enfermedades mitocondriales, de
semidominante, más que puramente dominante (Perch herencia materna; por lo regular no aparece el déficit
et al., 2001). La penetrancia es variable (Kerrison et visual hasta entrada la adolescencia o la juventud, aun-
al., 1999; Fournier et al., 2001). que la edad de inicio puede ser menor o mayor, lo que
Otro locus menos frecuente, en 18q12.2-12.3, tam- suele ser similar en una misma familia.
bién se identificó. En Cuba se desconoce su incidencia y En Cuba el caso de menor edad confirmado como
hay una sola familia notificada con comprobación neuropatía óptica de Leber por estudio de DNA es
molecular, la que procede de la región de Mayajigua, pro- una niña de 9 años y un varón de 11 años y, el de
vincia de Sancti Espíritus. La cual se estudió mayor edad, un hombre de 50 años (Santiesteban et
molecularmente en cooperación con Alemania (Rodríguez al., 1999). En general tiene una incidencia de 1/40 000
et al., 1999). En las bases de datos del departamento de a 1/50 000 habitantes.
Neurooftalmología del Instituto de Neurología y Predomina en varones, aunque se ve también en mu-
Neurocirugía hay más de 60 casos en menos de 10 años jeres. Binocular, aunque puede comenzar con diferencia
con este diagnóstico posible, por los hallazgos clínicos, en el tiempo entre uno y otro ojo y es muy rara monocular.
que no se han podido estudiar molecularmente. La presentación es de forma subaguda, en días o
Los exámenes revelan considerables variaciones semanas, al unísono o con un intervalo de semanas o
en la expresión de la enfermedad entre pacientes y meses entre uno y otro ojo. Los estudios del campo
familiares con la mutación, que van, desde la visión visual muestran un escotoma central grande, denso,
normal, a muy deteriorada, sin relación con la posición con conservación de la visión periférica, por lo cual
o el tipo de mutación (Perch et al., 2001). estos pacientes mantienen la deambulación, sin llegar
Para determinar el tipo de herencia se hace ne- a una ceguera total.
cesario examinar a sus familiares y, si el estudio de En el fondo del ojo en un inicio se pueden observar
ellos es normal incluir pruebas de función específicas dilataciones capilares y telangiectasias, las cuales han
como la de FMH 100 o potenciales evocados vi- sido reconocidas en el segundo ojo aun antes de que
suales para buscar afectación subclínica en posi- comiencen en él los síntomas. Seguidamente da paso a
bles portadores. Con relativa frecuencia aparecen la atrofia del haz papilomacular y a palidez temporal del
casos de nueva mutación, que en una de las series de disco, que en los casos de peor visión se hace total. La
Delettre sobrepasan 40 %. Este autor propone que, al mejoría de la función visual es poco frecuente (Fig. 45.5).
menos 2 modificaciones de la OPA1 pueden llevar a En el Instituto de Neurología y Neurocirugía se
la atrofia óptica autosómica dominante (Delettre et al., pudo comprobar el diagnóstico de neuropatía óptica
2001; Delettre et al., 2003). hereditaria de Leber en 16 familias, 13 de ellas con
La atrofia óptica de forma autosómica estudios de biología molecular, las que se ubicaron
recesiva. Es muy poco frecuente y provoca un défi- geográficamente y, en las que se encontraron las
cit visual por lo regular mayor y se acompaña con otras mutaciones que caracterizan a esta enfermedad. En
lesiones del sistema nervioso central que hacen muy las tres restantes el diagnóstico fue clínico y por la
grave el cuadro clínico y, la muerte sobreviene en corto herencia materna (Santiesteban et al., 1999).
laboratorios de genética molecular; con vistas a

investigar variados aspectos sobre esta enigmática
enfermedad, que en algunos países de América em-
piezan a identificar sus primeros casos (Cuenca
Carvajal et al., 2006).
En Cuba, la primera notificación de casos con
neuropatía óptica hereditaria de Leber la hizo el mé-
dico sueco Anton Luzt (1912), a poco tiempo de
llegar para trabajar en Cuba. El diagnóstico fue clí-
nico y llamó la atención el gran número de casos
afectados, lo que no era lo habitual en Europa don-
de, años antes había sido descrita la enfermedad
por Leber.
Fig. 45.5. Paciente con atrofia de la papila por neuropatía óptica El segundo reporte lo hizo el doctor Michio Hirano
hereditaria de Leber. (1994) de la Universidad de Columbia, en un pacien-
te con la mutación 3460, durante el acmé de la
En esas familias se han encontrado los tres tipos neuropatía epidémica cubana, en la Ciudad de San-
de mutaciones primarias que se describen en esta en- tiago de Cuba.
fermedad: 11778, con más de 70 % de los casos; Le siguió Newman y colaboradores (1994) quienes
la 3460 y 14484 con el resto. notificaron un caso con la mutación 11778. Rodríguez
En la zona de Bayamo se localiza la familia de (1999), en el laboratorio de genética molecular de Sancti
mayor número de casos conocidos; ellos portan la mu-
Spirius notificó cinco familias, todas con la muta-
tación en la posición 11778 que es la más frecuente.
ción 11778, pertenecientes al centro y oriente de Cuba.
Otro sitio de alta incidencia de la enfermedad y la
La distribución por tipo de mutación primaria en-
misma mutación es la de las montañas del Escambray
contrada en las familias cubanas se asemeja a las
y las ciudades y poblaciones cercanas. En las bases
descritas hasta ahora en América y en Europa, con la
de datos del Instituto de Neurología y Neurocirugía
pasan de 15 las familias registradas, con numerosos mutación 11778 como la más frecuente, seguida de
miembros afectados (Santiesteban Freixas, 2005; la 3460 y la 14484, aunque en un porcentaje menor
Santiesteban Freixas et al., 1999). para esta última. Esta es la primera vez que se
En portadores asintomáticos con la mutación pri- describe su aparición en Cuba (Santiesteban
maria se ha detectado este estado mediante pruebas Freixas, 2005) (Fig. 45.6).
de función muy precisas, como la prueba de sensibili-
dad al contraste, visión de colores y mediante el exa-
men de fondo de ojo, donde se ha observado la dilata-
ción de capilares que se han visto en pacientes antes
de hacerse sintomáticos.
La neuropatía óptica hereditaria de Leber no tiene
registro nacional de casos en Cuba aunque, al pare-
cer, había pocos notificados o publicados en años an-
tes de la década de 1990. Es una enfermedad cuyo
cuadro clínico es muy similar, pero a la vez diferente a
las neuropatías ópticas toxiconutricionales en su for-
ma de aparición, antecedentes y evolución (Santies-
teban Freixas et al., 1999).
En Cuba, los primeros casos de neuropatía óptica
hereditaria de Leber se le ha comenzado a dedicar
especial atención como lo hacen, en los últimos años,
Fig. 45.6. Mapa de Cuba que muestra el lugar de origen de las familias
servicios homólogos en el mundo desarrollado y los con neuropatía óptica hereditaria de Leber, según mutación.
El factor de herencia mitocondrial que caracteriza a La evolución es completamente diferente en la

la neuropatía óptica hereditaria de Leber puede ser evi- neuropatía óptica epidémica, en la cual la mayoría de
dente o no. Pacientes sin herencia conocida se notifican los casos mejoran de forma importante y recuperan la
con frecuencia, lo que en algunas series pasa de 50 % de agudeza visual a la unidad, una gran parte. En la
los casos (Miller et al., 1999). En Cuba fue de 13 %. neuropatía óptica epidémica la mejoría de la función
De todo esto se infiere que en los pacientes con visual se hace evidente a las pocas semanas de haber
fenotipo sugestivo de neuropatía óptica hereditaria de comenzado el tratamiento, aunque puede haber
Leber, aunque no exista herencia conocida, es nece- recidivas, si no se controlan los factores involucrados
sario buscar al menos las 3 mutaciones primarias que en la patogenia de la enfermedad.
se consideran en esta enfermedad, lo que mencionó La simultaneidad de la pérdida visual es típica de
Orssaud (Orssaud et al., 2001). la neuropatía óptica epidémica, mientras que en la
Al comparar nuestros casos de neuropatía óptica neuropatía óptica hereditaria de Leber se habla de di-
hereditaria de Leber con los de neuropatía óptica epi- ferencias importantes en tiempo de afectación entre
démica ocurridos en igual periodo, el déficit visual y la uno y otro ojo en muchos pacientes. Sin embargo, en
visión de colores fue peor del que se presentó en la los casos con neuropatía óptica hereditaria de Leber
neuropatía óptica epidémica y en la ambliopía tabaco estudiados por nosotros en 76,5 % el inicio fue al uní-
alcohólica, como se observó en la tabla 45.1. sono en ambos ojos, lo que la asemeja más a lo que
Las características clínicas de 54 pacientes con sucede en la neuropatía óptica epidémica y a la
neuropatía óptica hereditaria de Leber estudiados por ambliopía tabaco alcohólica.
nosotros coinciden, con las encontradas en la literatu- En cuanto a la influencia de hábitos tóxicos sugeri-
ra, en cuanto al tipo de defecto visual, bilateral, bas- da en los pacientes con neuropatía óptica hereditaria de
tante simétrico, por lo regular con grandes escotomas Leber, como factor ambiental desencadenante propuesta
centrales y visiones que hacen clasificar al paciente (Tsao et al., 1999), aquí se refuerza este criterio, ya que
como ciego legal; aunque la conservación del campo esos hábitos tóxicos fueron más frecuentes de los que
periférico, en la mayoría de los casos, les da posibili- se observan en la población en general (p<0,001).
dades de desenvolverse sin enormes dificultades. Sin embargo, los pacientes con neuropatía óptica
Al comparar la neuropatía óptica epidémica y la hereditaria de Leber fueron los que menos fumaban
ambliopía tabaco alcohólica con la neuropatía óptica en comparación con la ambliopía tabaco alcohólica y
hereditaria de Leber, a pesar del parecido del cuadro en la neuropatía óptica epidémica. Se postula que el
clínico entre las tres, es evidente que la neuropatía hábito de fumar en pacientes con mutaciones de la
óptica hereditaria de Leber fue la de peor visión y re- neuropatía óptica hereditaria de Leber, es un factor de
cuperación. La agudeza visual por debajo de 0,1 no riesgo asociado con la cantidad y el tiempo que se
fue común en la neuropatía óptica epidémica y la lleve con este mal hábito (Tsao et al., 1999), aunque
ambliopía tabaco alcohólica, así como los grandes no todos están de acuerdo con esta afirmación
escotomas centrales que sí se observaron en la (Kerrison et al., 1999).
neuropatía óptica hereditaria de Leber. En cuanto al aspecto del fondo de ojo, en los casos
A nuestro criterio, algunas de las características de de neuropatía óptica hereditaria de Leber se da como
la neuropatía óptica epidémica que pueden ayudar a característico, al inicio de la enfermedad, la tríada de
diferenciarla de la neuropatía óptica hereditaria de Leber, microangiopatía telangectásica, edema de fibras alre-
cuando no existen antecedentes familiares por vía ma- dedor de la papila y ausencia de fuga de contraste de
terna son, la pérdida visual más grave en la neuropatía los vasos en la angiografía fluoreceínica (Nikoskelainen
óptica hereditaria de Leber y el tamaño de los escotomas et al., 1983; Nikoskelainen et al., 1984).
centrales o cecocentrales, que son mayores. En los casos con neuropatía óptica hereditaria de
También puede ayudar a diferenciarlas la pérdida Leber predominaron los pacientes con atrofia del ner-
de fibras ganglionares de retina circunscrita al haz vio óptico casi total, mientras que en la neuropatía óp-
papilomacular y, la respuesta favorable al tratamiento tica epidémica, en ningún caso fue más allá de pérdida
multivitamínico en la neuropatía óptica epidémica, ade- del haz de fibras papilomacular. Al examinar el fondo
más de la asociación más frecuente de esta con neuro- de ojo, con el angiógrafo FF 450 se hizo evidente que,
patía sensitiva periférica. en los pacientes con neuropatía óptica hereditaria de
Leber que habían recuperado la agudeza visual de for-

ma importante, la pérdida de fibras ganglionares del
nervio óptico no era total, como podría parecer al exa-
minarlos con oftalmoscopios directos, de los utilizados
para la rutina en consulta de oftalmología. La
hiperemia, con dilatación de capilares y edema de ca-
pas de fibras peripapilares fue común a la neuropatía
óptica epidémica y la neuropatía óptica hereditaria de
Leber en los periodos iniciales del déficit visual, lo que
se apreció también en gran parte de los familiares
asintomáticos con la mutación.
En la neuropatía óptica hereditaria de Leber se Fig. 45.7. Tomografía de coherencia óptica Stratus-3000. Corte en
plantea que el aspecto hiperémico es la primera fase haz papilomacular del ojo izquierdo de un sujeto normal.
de la enfermedad, lo que da paso a la pérdida del haz
de fibras papilomacular y seguidamente a la atrofia,
casi total, en la mayoría de los casos (Eells et al.,
1996).
Estas fases iniciales de hiperemia papilar también
se observaron en la neuropatía óptica epidémica, pero
la atrofia total fue excepcional, lo que parece ser uno
de los elementos distintivos de la neuropatía óptica
hereditaria de Leber, con la ambliopía tabaco alcohóli-
ca y la neuropatía óptica epidémica, ya que en estas
dos últimas la pérdida se circunscribe al haz
papilomacular, al menos si la enfermedad no se deja
avanzar sin tratamiento y hacerse crónica. Fig. 45.8. Neuropatía óptica epidémica. Pérdida de fibras del haz
La fase de hiperemia es la que puede sugerir la papilomacular del ojo derecho.
enfermedad, ya que al sobrevenir la atrofia, este ha-

llazgo se pierde y hay que hacer el diagnóstico dife- Los resultados obtenidos y lo recogido en la litera-
rencial con cualquier enfermedad que se manifieste tura sugieren que el diagnóstico de la neuropatía ópti-
con atrofia óptica o con pérdida de fibras del haz ca hereditaria de Leber se debe sospechar en casos
papilomacular, según sea el caso. La tomografía ópti- con neuropatías inexplicables, sin tener en cuenta edad,
ca coherente pone en evidencia y ratifica la intensa sexo y antecedente familiar.
pérdida de fibras (Figs. 45. 7 y 45.8). El aumento de casos con neuropatía óptica here-
La hiperemia de la papila que se observa también ditaria de Leber, surgidas en el periodo de epidemia y
en la neuropatía óptica epidémica en los casos de re- estudiadas en el Instituto de Neurología y Neurocirugía,
ciente aparición, en conjunto con lo descrito por es un hecho que llama nuestra atención y también ha
Nikoskelaine en la neuropatía óptica hereditaria de sido referido por Espinosa (1993) en Cienfuegos, lo
Leber, sugiere que ese estado puede existir antes de que coincide sobre todo con el tiempo del pico de la
que comiencen los síntomas. Esto puede indicar que epidemia de neuropatía y, lo sucedido con la familia de
ya se está próximo al nivel crítico de daño a las fibras más casos conocida en Cuba, localizada en los alrede-
ganglionares y, que la búsqueda de este signo en el dores de Bayamo, con la mutación 11778.
fondo de ojo pudiera ayudar a detectar los que tienen Somos del criterio de que algunos de los pacien-
más posibilidades de enfermar, entre los que se en- tes con neuropatía óptica hereditaria de Leber, que
cuentran en riesgo. iniciaron sus síntomas en el periodo de la epidemia,
Según nuestras observaciones, el tipo de atrofia estuvieron mal incluidos en esta y, que la enferme-
sectorial del haz papilomacular se puede ver también dad aumentó en los portadores de la mutación,
en casos de neuropatía óptica hereditaria de Leber, acelerados por los factores tóxicos nutricionales
antes de llegar a la atrofia total o, en los casos que comunes a ambas enfermedades. Lo que puede ha-
conservan mejor visión. ber sido mayor en la zona de Granma, donde deben
existir muchos portadores asintomáticos en la gran En la neuropatía óptica epidémica, después de

familia que allí se asienta. comprobar la deficiencia de ácido fólico y el incre-
El incremento de casos de neuropatía óptica here- mento de formatos en suero y líquido cefalorraquídeo
ditaria de Leber durante los años de epidemia refuerza de pacientes con neuropatía óptica epidémica por Janis
la idea de lo referido en cuanto a qué factores, como Eells (1996), Sadun (1997) reprodujo la neuropatía
la mala nutrición o los tóxicos, pueden acelerar o vol- óptica epidémica en ratones con dietas deficientes de
ver sintomáticos a pacientes con mutaciones de la ácido fólico y pequeñas cantidades de alcohol metílico.
neuropatía óptica hereditaria de Leber. Comprobó más tarde, en fallecidos, la similitud de la
alteración anatomopatológica en estas muestras, con
Neuropatía óptica hereditaria las de un paciente con neuropatía óptica hereditaria
de Leber con la mutación 11778 y, otro paciente, con
de Leber y otras enfermedades neuropatía óptica epidémica fallecido por causa ajena,
mitocondriales cuyas similitudes sugieren mecanismos fisiopatológicos
Las enfermedades mitocondriales, entre las que se comunes en estas enfermedades y, posiblemente, en
encuentra la neuropatía óptica hereditaria de Leber, son otras que afectan al nervio óptico, como reporta en su
un grupo de trastornos asociados a defectos de las pro- monografía al respecto (Sadun, 1997).
teínas del sistema de fosforilación oxidativa y la cadena En ese trabajo se demuestra que existe un área de
respiratoria. En estas la atrofia óptica es frecuente, ade- mayor conflicto al nivel de la lámina cribosa, donde
más de otras manifestaciones oftalmológicas de retina son comprimidos los axones contra las paredes rígidas
o músculos oculares. de las perforaciones de dicha lámina, con atascamien-
Pueden estar causadas por mutaciones en los to de las mitocondrias que, normalmente se mueven
genes del ADN nuclear y/o mitocondrial. Estas son: dentro de los axones en esa zona, lo que provoca un
1. Enfermedades asociadas a mutaciones puntuales: fallo en la producción de ATP.
a) Neuropatía óptica hereditaria de Leber. Las mitocondrias por lo tanto, no completan el viaje
b) Síndrome de neuropatía, ataxia y retinopatía de regreso mediante el flujo axoplásmico hacia el soma
pigmentaria (NARP). celular dando por resultado su muerte y la atrofia de
c) Síndrome de Leigh de herencia materna las fibras del haz papilomacular, quienes son las que
(MILS). más trabajo llevan a cabo y más energía necesitan
d) Síndrome de encefalomiopatía mitocondrial con (Carelli et al., 2002).
acidosis láctica y episodios de accidentes Los estudios psicofísicos y electrofisiológicos rea-
cerebrovasculares (MELAS). lizados a pacientes con neuropatía óptica epidémica,
e) Síndrome de epilepsia mioclónica mitocondrial de nuestras investigaciones y, especialmente, los de
con fibras rojo rasgadas (MERRF). ERG-P y potencial evocado visual orientan principal-
2. Enfermedades asociadas a reorganizaciones del mente, a una disfunción de capas internas de la retina
ADN mitocondrial: y de las fibras del haz papilomacular en los nervios
a) Síndrome de oftalmoplejia externa progresiva ópticos, en lo que no influyó la anoxia retiniana, como
(CPEO). mostró la normalidad de los potenciales oscilatorios.
b) Síndrome de Kearns Sayre. La fotofobia, los resultados del electrorretinograma
c) Síndrome de Pearson. de pacientes con neuropatía óptica epidémica y los
d) Sindrome de encefalomiopatía mitocondrial trastornos a colores, también en el eje amarillo-azul y,
neurogastrointesinal (MNGIE). las alteraciones del electrorretinograma que se recu-
e) Sindrome de diabetes insipida, diabetes mellitus, peraron después del tratamiento vitamínico apuntaron
arofia óptica y sordera (DIDMOAD). a que, la afectación, no es solo de la célula ganglionar,
sino que también afecta a los fotorreceptores tipo co-
Topografía y fisiopatología nos. Sin embargo, la misma batería de exámenes de
electrorretinograma fue normal en pacientes con
Varias investigaciones realizadas durante el estudio de neuropatía óptica hereditaria de Leber.
la neuropatía epidémica cubana ayudaron a esclarecer el En los estudios de psicofísica y electrodiagnóstico
mecanismo fisiopatológico de las enfermedades tóxico visual llevados a cabo con Arden, Plant y Wolf en Cuba,
nutricional y de la neuropatía óptica hereditaria de Leber. en nuestros pacientes con neuropatía epidémica cuba-
na, con su maqueta de estudios experimentales, se Entre los déficit nutritivos más señalados por Beck
demostró de nuevo toma retiniana, adicional a la del está el del selenio, que estuvo bajo en los casos de
nervio óptico, que es la principal estructura afectada en neuropatía óptica epidémica y en población sana fu-
la neuropatía óptica epidémica. Ellos encontraron afec- madora y no fumadora, en los estudios que llevaron a
tación casi exclusiva de la vía visual parvocelular y de cabo en el Centro Nacional de Toxicología y el pro-
la respuesta off, en casos en franca recuperación. yecto SECUBA.
Por todo lo expuesto creemos que esta lesión de Actualmente, el selenio y otros nutrientes han
la neuropatía óptica epidémica no se puede considerar recuperado sus valores normales en población consi-
primaria del nervio óptico retrolaminar, sino de la por- derada de riesgo (Comunicación personal Dr. Pérez
ción prelaminar e intralaminar, con la posterior Cristiá).
desmielinización y pérdida axonal, que es lo que prima
más tarde. Resumen
A nuestro juicio, la mayor afectación de los ner-
La neuropatía óptica epidémica, la neuropatía óp-
vios ópticos en comparación con la afectación de ca-
tica hereditaria de Leber y la ambliopía tabaco alco-
pas externas de la retina, que necesitan tanto de la
hólica son neuropatías muy similares que afectan
vitamina A para su funcionamiento está, en que, al
principalmente al haz papilomacular pero con algunas
nivel de la lámina cribosa se suma el conflicto de es-
diferencias importantes entre las dos primeras.
pacio, ya descrito por Sadun en la neuropatía óptica
epidémica experimental y en la neuropatía óptica he- La neuropatía óptica epidémica y la ambliopía
reditaria de Leber, lo cual no existe en la porción ex- tabaco alcohólica solo se diferencian en la mayor canti-
terna de la retina. dad de hábitos tóxicos y en el predominio casi
Esto lleva al fallo del adecuado flujo axoplásmico absoluto de hombres, en la ambliopía tabaco alco-
y la función mitocondrial, que a su vez se afecta por la hólica pero, las desigualdades con la neuropatía óptica
falta de nutrientes y por la presencia de tóxicos que hereditaria de Leber son más evidentes.
impiden la correcta fosforilación oxidativa y la pro- Hubo alza y descenso en conjunto, del número de
ducción de energía de estas fibras del haz casos de la neuropatía óptica epidémica y la neuropatía
papilomacular, que son las que más trabajo realizan y óptica hereditaria de Leber, lo que refuerza la hipóte-
las más sensibles al daño. sis de que los mismos factores tóxicos y nutricionales,
Prestigiosos investigadores del Instituto de Medi- descritos como posibles factores desencadenantes en
cina Tropical en Cuba, Pedro Kourí han formulado una la neuropatía óptica epidémica y la neuropatía óptica
hipótesis multifactorial para el mecanismo fisiopatológico hereditaria de Leber apresuraron la aparición de la
por el cual, en situaciones de trastornos metabólicos, enfermedad, en sujetos con la mutación.
un agente viral produce una infección persistente y la La cifra de casos con neuropatía óptica heredita-
posibilidad de que esto pueda actuar como mediador ria de Leber en Cuba sobrepasan en la actualidad la
de un proceso patológico autoinmune (Kouri, 1998). incidencia mundial, lo que se puede explicar por el
Beck (2000) en base a sus investigaciones experimenta- estrés oxidativo a que estuvo sometida la población y
les animales, con virus Coxsakie y déficit alimenticios se pudiera sugerir que la mayor incidencia en Cuba se
que provoquen estrés oxidativo, opina que un virus, no pudiera explicar también por una importante cifra de
virulento, en condiciones normales, se puede volver cubanos con ascendencia provenientes de Las Islas
virulento al cambiar su genoma viral, influido por el Canarias, lugar donde la neuropatía óptica hereditaria
estrés oxidativo. Esto para él podría explicar el incre- de Leber es más frecuente.
mento brusco en el número de casos de epidemias de
neuropatías como la cubana, que se puede deber a Bibliografía
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Capítulo 46
Diagnóstico y tratamiento de los tumores orbitarios

DR. CARLOS MENDOZA SANTIESTEBAN
DRA. ADNOLYS REYES BERAZAÍN
Tumores orbitarios 6. La imprescindible asimilación de técnicas y prin-

cipios quirúrgicos de otras especialidades.
Los procesos ocupativos de la cavidad orbitaria,
7. La real disponibilidad tecnológica para el diagnós-
son afecciones relativamente poco frecuentes y de
tico y el tratamiento, así como las preferencias por
variadas causas; su plena inclusión dentro de alguna
estas, por parte del profesional que asuma la aten-
de las especialidades médicas ha sido históricamente
ción de un paciente.
polémica, ya que estas son enfrentadas indistintamen-
te por diferentes especialidades médicas como
A pesar de que en ocasiones resulta obligatorio el
oftalmología, neurocirugía, otorrinolaringología, en-
concurso de un equipo multidisciplinario para la plena
docrinología y oncología.
solución de un caso específico, se considera que es el
Esto hace que existan, a veces, marcadas dife-
oftalmólogo, debidamente preparado en el tema, quien
rencias de criterio en cuanto al diagnóstico y el
debiera tratar la totalidad de estas afecciones casi
tratamiento, sobre todo en cuanto a la selección de
alternativas “médicas o quirúrgicas” y dentro de estas siempre como principal responsable o, en ocasiones,
últimas, la elección de la vía de abordaje idónea. asociado a otro especialista, por lo general cuando la
El necesario dominio integral en el aprendizaje masa tumoral involucra otra cavidad vecina o forma
para la atención de estas afecciones es bastante de- parte de una afección sistémica.
morado y solo se alcanza después de muchos años de El exoftalmos es el signo cardinal y casi siempre
práctica debido a varias razones: presente en estas afecciones (Pérez Moreira, 1999) y,
1. La relativa baja incidencia de estas enfermedades. por esta razón, frecuentemente es al oftalmólogo a
2. Las diversas especialidades que atienden estas quien suelen acudir en primera instancia los pacientes
afecciones. portadores de este tipo de lesiones.
3. La multiplicidad de alternativas terapéuticas. La inmensa mayoría de los síntomas y signos de
4. Las muy variadas vías de abordaje quirúrgico a estas, son también oftalmológicos y, su correcta ex-
esta región. ploración semiológica suele aportar elementos clíni-
5. El profundo entrenamiento que se requiere en la cos fundamentales, que permiten orientar mejor y más
interpretación de las diversas modalidades de la racionalmente las imprescindibles investigaciones com-
imagenología contemporánea. plementarias.
Aunque después se decida la remisión del enfermo a 3. De aparición intermedia:

alguna otra especialidad, es fundamental la realización a) Hemangioma infantil.
de un detallado examen oftalmológico que permita esta- b) Tumores malignos de la glándula lagrimal.
blecer el grado de afectación de las “funciones orbitarias” c) Encefaloceles.
(visión y motilidad ocular) y al menos realizar el d) Metástasis.
diagnóstico topográfico y presuntivo que permita orien- e) Carcinomas de senos vecinos.
tar, de forma más racional, los estudios complementarios 4. De aparición lenta:
necesarios. Con mucha frecuencia, del resultado de esta
a) Hemangioma cavernoso.
evaluación funcional va a depender en gran medida la
b) Quiste dermoide.
elección de la terapéutica más adecuada.
c) Tumores benignos de la glándula lagrimal.
Clasificación d) Tumores óseos benignos.
e) Meningiomas.
Las lesiones ocupativas de la órbita han sido clasi-
f) Gliomas del nervio óptico.
ficadas de diversas maneras. Consideramos que de
las muchas existentes, las que se fundamentan en la
causa, la clínica y la topografía son las más útiles para Según su localización topográfica y de gran utili-
su atención. dad en la orientación de la posible cirugía, May (1993)
Desde el punto de vista causal Taquechel (1974) las clasifica en:
las divide en: 1. Intracónicas.
1. Inflamatorias. 2. Extracónicas.
2. Endocrinas. 3. Intracónicas y extracónicas.
3. Vasculares. 4. De las paredes orbitarias.
4. Traumáticas. 5. Epibulbares o peribulbares.
5. Por malformaciones óseas. 6. De la órbita y los senos.
6. Tumorales. 7. De la órbita y el cráneo.
Pérez Moreira (1999) divide las afecciones
Incidencia
orbitarias en cuatro grandes grupos en dependencia
de su causa: En las diferentes series publicadas, la incidencia
1. Lesiones inflamatorias. de estas lesiones es muy variable y depende de mu-
2. Lesiones vasculares. chos factores, entre los cuales se encuentran las ca-
3. Lesiones tumorales. racterísticas del centro, la especialidad de los autores
4. Lesiones quísticas. y la edad de los pacientes. La mayoría de los trabajos
publicados analizan de forma independiente las series
Otro sistema de clasificación, en este caso clínica pediátricas y de adultos.
descrito por estos mismos autores y que resulta de
gran utilidad práctica, las divide en cuatro grupos, en Incidencia en niños
dependencia de la forma de aparición: En la serie de Portenfield (Pérez Moreira, 1999)
1. De aparición súbita: las lesiones que predominaron fueron de tipo tumoral
a) Fístulas carotidocavernosas de alto flujo. y dentro de ellas, los más frecuentemente encontra-
2. De aparición rápida: dos fueron, en ese orden:
a) Lesiones inflamatorias: 1. Rabdomiosarcoma.
– Celulitis. 2. Glioma del nervio óptico.
– Seudotumores agudos. 3. Hemangiomas.
b) Lesiones vasculares.
4. Quistes dermoides.
– Tromboflebitis.
5. Leucemias.
– Fístulas carotidocavernosas.
6. Linfomas.
c) Lesiones tumorales:
– Neuroblastomas. 7. Seudotumores.
– Rabdomiosarcomas. 8. Linfangiomas.
En la serie de Pérez Moreira publicada en 1999, la y Neurocirugía y de Oftalmología la conforman

incidencia en edades pediátricas fue la siguiente: 174 pacientes (149 adultos y 25 niños) portadores
1. Hemangiomas 21,3 %. de exoftalmos unilateral. Según el diagnóstico final,
2. Celulitis 11,6 %. la incidencia se comportó de la manera siguiente
3. Seudotumores 10,6 %. (tabla 46.1).
4. Craneoestenosis 9,7 %.
5. Rabdomiosarcoma 7,7 %. Diagnóstico clínico
6. Retinoblastomas 5,8 %. En las últimas dos décadas se ha logrado una mar-
7. Quistes dermoides 4,8 %. cada mejoría en cuanto a los métodos complementa-
8. Displasia ósea 4,8 %. rios de evaluación, de los pacientes con lesiones
9. Glioma del nervio óptico 3,8 %. expansivas de la órbita; aunque es muy importante
10. Neuroblastoma 3,8 %. recalcar que se mantienen los elementos clínicos como
11. Malformaciones arteriovenosas 3,8 %. la base principal para el diagnóstico causal, topográfi-
12. Neurofibromatosis 2,9 %. co, fisiopatológico y, muchas veces, hasta para el
anatomopatológico en estas afecciones.
Incidencia en adultos Un adecuado interrogatorio y un correcto examen
físico son obligatorios al iniciar la atención de un paciente
En las distintas series de pacientes adultos publicadas,
portador de una lesión ocupativa de la cavidad orbitaria y,
se observan diferencias notables. En la de Reese, las en-
luego, de una adecuada evaluación clínica, serán mucho
fermedades encontradas, por orden de frecuencia son:
más precisos y racionales los estudios complementarios
1. Seudotumores.
que se indiquen, además de que resultará mucho más
2. Hemangiomas.
fácil la evaluación de los resultados de estos.
3. Linfomas.
4. Linfangiomas. Por estar los globos oculares y las porciones N1
5. Rabdomiosarcomas. y N2 de los nervios ópticos contenidos en las órbitas
6. Tumores de la glándula lagrimal. (Mariscalco et al., 1978), el estudio neurooftalmoló-
7. Neurofibromas. gico completo es imprescindible en el examen de los
8. Quistes dermoides. pacientes con lesiones expansivas de esta cavidad.
9. Mucoceles. Esta evaluación debe comprender la exploración
10. Carcinomas. detallada, mediante inspección y palpación, de los anexos
oculares y, la auscultación de la órbita; el estudio de la
En la misma serie de Pérez Moreira, la incidencia motilidad ocular extrínseca mediante las pruebas de
en adultos según orden de frecuencia es la siguiente: ducciones, versiones y vergencias, a fin de determinar
1. Carcinomas de senos. parálisis o paresias. No se debe obviar el examen de la
2. Hipertiroidismo. musculatura intrínseca, con énfasis en la búsqueda del
3. Fístulas arteriovenosas. signo de Marcus-Gunn en el reflejo pupilar.
4. Celulitis. Después se debe realizar el examen de las es-
5. Carcinomas de piel. tructuras propias del ojo y, se le debe dar especial
6. Seudotumores. interés al examen del fondo de ojo. A la explora-
7. Linfomas. ción de la función visual se le debe prestar especial
8. Angiomas cavernosos. interés y aplicar los test psicofísicos, como son la
9. Mucoceles. medida de la agudeza visual, el campo visual, test de
10. Carcinomas matastásicos. sensibilidad al contraste y visión de color, los que per-
11. Quistes dermoides. miten reconocer lesiones funcionales, a veces muy
12. Osteomas. precozmente y los test electrofisiológicos,
13. Tumores de la glándula lagrimal. electrorretinograma (ERG) y potenciales evocados
visuales (PEV), que dan a conocer, de forma objeti-
Nuestra serie personal recopilada en los últi- va, el estado funcional de la retina y del nervio óptico
mos 17 años en los Institutos Cubanos de Neurología respectivamente.
Tabla 46.1. Incidencia de las masas intraorbitarias distribuidas según sexo, edad y lateralidad
Diagnóstico Número Porcentaje Adultos Niños Órbita Órbita Femenino Masculino
derecha izquierda
Orbitopatía distiroidea* 31 17,81 31 0 29* 19* 19 12
Angioma cavernoso 21 12,06 20 1 8 13 14 7
Seudotumor 20 11,49 17 3 8 12 11 9
Glioma del nervio óptico 17 9,77 11 6 8 9 7 10
Fístulas carotidocavernosas 14 8,04 14 0 8 6 8 6
Adenoma pleomórfico 11 6,32 11 0 5 6 6 5
Quiste dermoide 10 5,74 2 8 5 5 6 4
Meningioma 8 4,59 8 0 3 5 5 3
Neurofibroma 7 4,02 5 2 3 4 4 3
Absceso orbitario 6 3,44 4 2 4 2 2 4
Várices 4 2,29 4 0 1 3 3 1
Mucoceles 3 1,72 2 1 1 2 2 1
Celulitis 3 1,72 3 0 0 3 2 1
Carcinoma 3 1,72 3 0 1 2 1 2
Osteoma 3 1,72 3 0 2 1 2 1
Retinoblastoma 3 1,72 1 2 1 2 1 2
Metástasis 2 1,14 2 0 0 2 2 0
Displasia fibrosa 2 1,14 2 0 1 1 0 2
Linfoma orbitario 2 1,14 2 0 0 2 2 0
Trombosis de seno cavernoso 2 1,14 2 0 1 1 1 1
Granuloma 1 0,57 1 0 0 1 1 0
Leiomioma 1 0,57 1 0 1 0 0 1
Total 174 100 149 25 90* 101* 99 75
*Aunque consultaron inicialmente por exoftalmos unilateral se comprobó clínica e imagenológicamente que también participaba la órbita
contralateral en 17 enfermos portadores de “enfermedad orbitaria relacionada con la glándula tiroidea”. En los 31 pacientes con esta afección
encontramos compromiso de 48 órbitas.
Desde el punto de vista clínico existen seis ele- darios a la atonía o hipotonía de la musculatura
mentos de fundamental importancia para el enfoque extraocular que aparece en las parálisis oculomotoras
diagnóstico y terapéutico en estos pacientes, los cua- (Fig. 46.1).
les se conocen como las “seis P” de las lesiones La forma de instalación de la protrusión ocular, su
orbitarias (Basic and clinical science course, 2002) ya consistencia, reductibilidad, la asociación con dolor y
que son sus siglas en inglés (proptosis, pain, progression, la presencia de soplos, entre otros elementos permiten
pulsation, palpation, periorbital changes). orientar el pensamiento médico hacia determinadas
lesiones; así por ejemplo, un exoftalmos de aparición
Proptosis súbita después de un trauma de cráneo, acompañado
También conocido como exoftalmos, es el signo de enrojecimiento ocular, dolor y soplo, hace pensar
cardinal de los procesos ocupativos de esta cavidad y, en el diagnóstico de una fístula carotidocavernosa.
no es más que, el desplazamiento anterior del ojo, lo Conceptualmente se considera que existe
cual puede ser en sentido axial o acompañado de al- “proptosis” cuando el globo ocular está desplazado en
gún desplazamiento en sentido vertical o transversal. sentido anterior, por encima del grado de protrusión
Algunos autores establecen diferencias entre los normal, el cual varía en dependencia del sexo, la edad
términos de “exoftalmos” y “proptosis” y reservan el y la raza, o, cuando existe una diferencia de más
primero para los desplazamientos activos del globo de 2 mm entre un ojo y el otro. En este aspecto hay
ocular, cuando existe una masa intraorbitaria que los que hacer la salvedad de que es también de valor el
empuja hacia adelante y emplean el segundo, para los hecho de que exista una diferencia de 1 o 2 mm, si
desplazamientos pasivos como los que ocurren secun- anteriormente esta no estaba presente (tabla 46.2).
En dependencia de la localización de la lesión, la

proptosis puede ser en sentido axial o desplazar el
globo ocular hacia afuera, adentro, arriba o abajo;
así una lesión que crezca en el ápex de la órbita va a
producir un exoftalmos axial y, una lesión que crezca
en la fosa de la glándula lagrimal va a desplazar el
ojo hacia adelante, abajo y adentro. El sentido del
desplazamiento ocular es un elemento que resulta
fundamental para el diagnóstico topográfico de las
masas intraorbitarias.
En la evaluación del exoftalmos se deben tener
presente otras causas capaces de producir falsas
proptosis sin que exista un verdadero incremento del
contenido de la órbita y entre estas están:
1. Megaloglobo.
2. Debilidad o parálisis de los músculos extraoculares.
3. Enoftalmos contralateral.
Fig. 46.1. Exoftalmos derecho en un paciente portador de un quiste 4. Asimetría del tamaño de las órbitas.
dermoide intracónico.
5. Asimetría entre las fisuras palpebrales, ya sea por
ptosis contralateral o retracción del párpado
Tabla 46.2. Valores normales de la exoftalmometría
ipsilateral.
en el adulto según sexo y raza según la Academia
Americana de Oftalmología
Una forma de expresión de aumento considerable
Protrusión Límite de la presión intraorbitaria es la presencia de quémosis,
promedio superior normal que no es más que el edema de la conjuntiva, secun-
dario a la hipertensión venosa que se puede producir
Hombres blancos 16,5 21,7 en esos casos.
Hombres negros 18,5 23,7
Mujeres blancas 15,4 20,1 Dolor (pain)
Mujeres negras 17,8 23,0
Es otro de los elementos de gran valor en la eva-
luación de estos pacientes y por lo general se asocia,
La medición del grado de protrusión ocular se rea- desde el inicio, a los procesos inflamatorios, las hemo-
liza mediante un instrumento conocido como rragias, los traumatismos o los tumores malignos de
exoftalmómetro, el cual consiste en un sistema de es- muy rápido crecimiento.
pejos que reflejan, en una regla milimetrada, el límite Puede ser también un síntoma de comienzo tardío
anterior de la córnea, lo que permite obtener el valor en estos procesos cuando aparece exposición o irrita-
numérico del grado de desplazamiento anterior del ojo. ción corneal. Housepian considera que la presencia
El instrumento más utilizado para este fin en el mundo de dolor puede ser una señal de aviso de que se está
es el exoftalmómetro de Hertel. En caso de no contar enfrentando a una enfermedad no neuroquirúrgica.
con este instrumento puede servir la medida de la
protrusión ocular con regla milimetrada, aunque no da Progresión
una medida tan exacta y confiable. El perfil evolutivo de estas afecciones es de gran
La explicación de este signo es bastante clara y valor diagnóstico y permite la orientación causal, de
se fundamenta en el elemento anatómico de que, al manera bastante precisa ya que, la forma y el tiempo
ser la órbita una cavidad cerrada con una única de instalación de los síntomas permite descartar gran
abertura en sentido anterior, cualquier aumento de número de enfermedades que por su patrón temporal
volumen que ocurra en su interior va a producir un de evolución no se ajusten a las del caso en cuestión.
aumento de la presión en ese nivel, por lo cual el con-
tenido de esta se va a desplazar hacia el sitio de me- Palpación
nor resistencia, que en este caso va a ser su extremo La presencia de una masa palpable en la región de
anterior, solo limitado por el globo ocular. la órbita es de gran valor no solo para el diagnóstico
topográfico, sino también para el causal ya que la con- La gama de estudios imagenológicos disponibles
sistencia de esta, su relación con otras estructuras o en la actualidad para el estudio de las masas
su movilidad permiten sospechar la existencia de de- intraorbitarias es bastante amplia y, aunque raras ve-
terminadas lesiones. Así por ejemplo, una masa palpa- ces se requiere del empleo de muchas de estas, en
ble en el techo de la órbita, de consistencia blanda, no ocasiones resulta imprescindible acudir a técnicas
dolorosa, algo reductible y que se acompañe de latidos como la arteriografía para obtener determinados de-
más o menos evidentes, hace pensar la posibilidad de talles de algunas lesiones.
un meningoencefalocele. Las particularidades de estos estudios, su inter-
pretación y verdadera utilidad, así como consideracio-
Pulsación nes acerca de su empleo racional son tema de otro
No es más que el latido que se puede ver en el ojo capítulo. Solo se hace referencia a algunos aspectos
de forma sincrónica al cardíaco, acompañado o no de fundamentales de los más utilizados y que son la
soplo. Su presencia en pacientes con lesiones ocupativas ecografía orbitaria, la tomografía axial computarizada
de la órbita induce a pensar que se está ante enferme- (TAC) y la resonancia magnética nuclear (IRM).
dades de causa vascular fundamentalmente.
Se puede asociar también a defectos óseos, con- Ecografía orbitaria
génitos o adquiridos, de las paredes orbitarias, donde Se han descrito dos métodos o modos ultrasónicos
el latido cerebral se transmite a los tejidos de la órbita de explorar la cavidad orbitaria, estos son:
como sucede en la agenesia de las alas del esfenoides. – Modo A o método unidireccional: consiste en una
línea formada por deflexiones y picos que represen-
Cambios periorbitarios (periorbital changes) tan los ecos ultrasónicos y se utiliza fundamental-
La presencia de cambios en las estructuras mente para obtener información estructural interna
periorbitarias puede ser de gran valor para el diagnós- de la lesión.
tico de algunas de estas afecciones y, en ocasiones, – Modo B o método de barrido (Fig. 46.2): es una
son signos patognomónicos de determinadas enferme- imagen bidimensional formada por puntos lumino-
dades, como las masas color salmón en los linfomas; sos, que resulta de más fácil interpretación práctica
la congestión vascular en el área de inserción de los y se utiliza fundamentalmente para la localización
músculos rectos en los seudotumores; vasos topográfica y espacial de la lesión.
conjuntivales en “tirabuzón” en las fístulas carotidoca-
vernosas; equimosis en la piel de los párpados en los Aunque se discute cuál de estos métodos es me-
neuroblastomas o amaurosis a la abducción en los jor, ambos brindan valiosa información y se deben
meningiomas de las vainas del nervio óptico. realizar los dos para complementar de forma mutua
los datos que brindan.
Diagnóstico imagenológico
Al estudiar un paciente con un cuadro clínico de
proptosis unilateral, los resultados de los estudios
imagenológicos que se indiquen deben responder las
interrogantes siguientes:
1. ¿Está presente una masa tumoral que desplaza el
globo ocular hacia delante?
2. ¿Está la masa tumoral restringida a la cavidad
orbitaria?
3. ¿Qué compartimiento(s) intraorbitario(s) ocupa
esta lesión?
4. ¿Compromete la masa tumoral la fosa craneal
adyacente?
5. ¿Están comprometidos los senos vecinos por la
masa tumoral? Fig. 46.2. Ultrasonido orbitario en modo B que muestra la dilatación
6. ¿Es esta masa tumoral parte de un proceso de la vena oftálmica superior en un paciente portador de una fístula
sistémico? carotidocavernosa.
En la actualidad las modalidades Doppler espec- La orientación de los cortes en el plano neuroocu-
tral y Doppler color permiten estudiar algunas de las lar es fundamental para obtener clara orientación anató-
peculiaridades del flujo sanguíneo hacia, desde y den- mica (Cabanis et al., 1978). La visualización de
tro de la lesión. anomalías vasculares se puede incrementar con el
empleo de contraste yodado intravenoso.
Tomografía axial computarizada Otro medio de contraste utilizado es la metrizamida
Este proceder se basa en un sistema de detecto- por vía intratecal (Fox et al., 1979), lo cual reviste
res de radiación conectados a una computadora que particular importancia en el estudio del segmento
es capaz de convertir en imágenes los valores de den- intraorbitario del nervio óptico, lo que facilita la medi-
sidad detectados, los que dependen del coeficiente ción de su calibre en el papiledema o su disminu-
de absorción de las radiaciones que tenga cada teji- ción en la atrofia óptica (Target Sign) (Van Dalen et
do. Con este método se pueden precisar pequeños al., 1986; Zonneveld et al., 1987).
grados de variación de la densidad hística normal, lo Clásicamente, los cortes utilizados para el estudio
que permite un estudio minucioso de cualquier zona de esta cavidad son los axiales ya que con las posibili-
del cuerpo humano. dades de reconstrucción de los modernos equipos se
En el caso particular de las enfermedades de la pueden hacer adecuadas reconstrucciones sagitales y
órbita esta técnica es de inestimable ayuda para su coronales y no es necesario someter al paciente a
diagnóstico, lo cual motivó desde su surgimiento a mayores dosis de radiación.
muchos autores a realizar investigaciones en este sen-
tido que permitiesen sistematizar el estudio de esta Resonancia magnética
cavidad. Es una técnica imagenológica no invasiva que no
Wright y Ambrose (1974) publican el primer emplea radiaciones ionizantes y que no tiene efectos
trabajo de tomografía axial computarizada en la biológicos adversos. Se basa en la interacción de tres
cavidad orbitaria al cual siguieron, en los años poste- componentes físicos, núcleos atómicos que poseen
riores, varios más y por diferentes autores, en esta carga eléctrica, ondas de radiofrecuencia y un pode-
misma línea que describieron técnicas particulares roso campo magnético (Fig. 46.4).
capaces de aportar mayor información en el estudio
de estas enfermedades.
Mediante este estudio se visualizan las estructu-
ras que se encuentran en el plano de corte, con lo que
se puede conocer la densidad de la lesión, su localiza-
ción, su extensión, la integridad de las estructuras óseas,
así como las áreas vecinas comprometidas, lo que po-
sibilita establecer esquemas terapéuticos más concre-
tos y eficientes para cada caso en particular (Fig. 46.3).
Fig. 46.4. Resonancia magnética sagital en T1 que muestra una le-

sión hipointensa redondeada intracónica que correspondió a un quiste
dermoide.
Ventajas. Esta es una técnica imagenológica que

brinda un nivel de detalle superior a la tomografía axial
computarizada en el estudio de las enfermedades
orbitarias (Wright et al., 1986) debido a los elementos
siguientes:
Fig. 46.3. Tomografía axial computarizada de órbitas realizada en 1. Es mucho más específica en la caracterización de
plano neuroocular que muestra el notable engrosamiento de los vien-
tres musculares en un caso de orbitopatía distiroidea bilateral. los tejidos blandos.
2. No emplea radiaciones ionizantes. Tratamiento

3. Permite realizar cortes en cualquier dirección sin El profesional dedicado a la “orbitología” debe co-
necesidad de reposicionar la cabeza del paciente nocer que solo alrededor de un tercio de los casos que
y sin degradación de la imagen. asumirá tendrán como solución las alternativas quirúr-
4. Facilita la identificación de estructuras vasculares gicas. La amplia gama de enfermedades que, a nivel
sin necesidad de utilizar medios de contraste. orbitario, se pueden presentar como “lesiones
5. Brinda mayor cantidad de detalles anatómicos. ocupativas”, tienen muy variados enfoques terapéuti-
6. Define mejor el grado de encapsulación de las le- cos y, es por esto que, la primera gran diferenciación
siones. que se debe establecer al pensar en la solución del pro-
blema es la que la divide en “clínica” o “quirúrgica”.
Desventajas. A pesar de estas ventajas esta téc- Rootman dice, en la introducción a su libro sobre
nica tiene sus limitantes, las cuales son: cirugía orbitaria: “No hay nada peor que realizar una
1. No define con claridad estructuras óseas. sofisticada y elegante operación por razones equivo-
2. Requiere de un tiempo prolongado para la adquisi- cadas”. Se puede hacer consideraciones adicionales
ción de los datos, lo cual limita su empleo en niños a este axiomático postulado: la elevada incidencia de
o en adultos con trastornos de conciencia, ansie- secuelas funcionales y estéticas secundarias a los
dad o claustrofobia que no se pueden mantener el abordajes orbitarios demanda, en primer lugar, la ab-
tiempo necesario en una misma posición. soluta convicción de que la intervención está indicada
3. A mayor potencia de su imán aumenta la definición y su objetivo tendrá reales posibilidades de ser cumpli-
del estudio pero decrece su precisión geométrica. do con el mínimo riesgo de “daños colaterales”.
Se presentan a continuación nuestros esquemas
terapéuticos de las principales afecciones orbitarias
Aplicaciones. Las indicaciones para realizar
que solemos enfrentar:
tomografía axial computarizada y/o resonancia mag-
nética de órbitas, según la Academia Norteamericana Abscesos orbitarios
de Oftalmología, son las siguientes: La gran mayoría son subperiósticos y relacionados
1. Proptosis progresiva. con sinusitis. Los de otras localizaciones se suelen
2. Masa orbitaria palpable. relacionar con “cuerpos extraños”. Si no existen signos
3. Pérdida monocular de la visión de origen no ocular. de disfunción visual se puede intentar, además de las
4. Papiledema unilateral. medidas de descongestión de los senos paranasales, tra-
5. Anomalía extraocular detectada por ultrasonografía tamiento conservador con antibióticos de amplio espec-
orbitaria (USG). tro (en niños se debe cubrir contra Haemofilus
6. Oftalmoplejía sin explicación. influenzae y en adultos contra Gram negativos,
7. Cambios óseos al nivel de la órbita detectados en anaerobios y estafilococos resistentes a las penicilinas).
los Rx simples. El tratamiento se mantiene por 2 semanas. El
8. Enfermedades de los senos paranasales que afec- drenaje quirúrgico, si no hay respuesta favorable, se
ten la cavidad orbitaria. prefiere realizar “a cielo abierto” y debe vaciar toda
9. Tumores frontobasales que afecten la órbita. cavidad existente. La resección total de la cápsula, si
esta existe, se debe intentar en todos los casos. La
Biopsias por punción terapia con antibióticos posoperatoria, basada en los
cultivos y el antibiograma, es mandatoria.
Su empleo como herramienta útil para el diagnós-
tico es muy relativo y la tendencia actual es utilizarla Seudotumor orbitario
solo en lesiones sospechosas de ser metastásicas. Su Es una inflamación por lo general autoinmune del
nivel de incertidumbre es grande y requiere, además, contenido de la órbita o, al menos, de partes de este.
de patólogos con elevado nivel de experticidad en el En la actualidad se describen cinco formas clínicas
análisis de las muestras citológicas obtenidas de esta principales, intersticial (afecta al tejido graso orbitario
manera. Es una alternativa que solo se debe reservar de forma difusa), miosítica (afección predominante de
cuando existan limitaciones reales para realizar una los músculos extraoculares), perineurítica (involucra
biopsia incisional. de forma dolorosa la cubierta dural del nervio óptico),
adenitis lacrimal (inflamación dolorosa de la glándula 2. Uso de lubricantes oculares como las lágrimas
lagrimal) y, epiescleritis posterior del globo ocular. artificiales, ante los síntomas de ojo seco con o sin
En cualquiera de sus formas clínicas, la terapéuti- aparición de lesiones superficiales de la córnea.
ca inicial consiste en el empleo de corticoesteroides, 3. Es importante el empleo de gel y oclusiones noc-
preferiblemente prednisona a dosis que oscilan en- turnas en caso de lagoftalmos.
tre 2 y 4 mg/kg de peso/día, durante un periodo que 4. Uso de prismas, si existe diplopía, puede ser de
puede durar varias semanas. utilidad.
Los casos bilaterales requieren por lo general de
tratamientos más prolongados y con mayores dosis que Recientemente el empleo de la toxina botulínica
los unilaterales. En esta etapa inicial de tratamiento se ha demostrado ser útil en el tratamiento del lagoftalmo
puede utilizar también la prednisona 1 % de forma tó- de estos pacientes. Si existen signos leves de actividad
pica para disminuir la reacción inflamatoria superficial inflamatoria se utiliza prednisona en dosis de 1 mg/kg/día
en caso de escleritis asociada. durante 10 días y se disminuye de forma progresiva
Cuando falla esta terapéutica, algunos autores pro- durante 4 a 6 semanas.
ponen la asociación de prednisona por vía oral a la
dexametasona por vía intravenosa a dosis variables y,
si no obtienen respuesta, recomiendan realizar una
biopsia incisional (Kennerdell et al., 1980) para con-
firmar el diagnóstico.
El análisis anatomopatológico de estas biopsias con
frecuencia informa un infiltrado inflamatorio a predo-
minio linfocítico. Si este fuese correcto se debe inicia
la aplicación intralesional de triamcinolona.
No obstante, ante una mala o leve respuesta clíni-
ca a los esteroides se deben sospechar otros diagnós-
ticos, fundamentalmente los linfomas no Hodking
(LNH) orbitarios los cuales, en sus estadios iniciales, Fig. 46.5. Marcada proptosis bilateral en una paciente con diagnós-
son casi indistinguibles de los seudotumores desde el tico de “enfermedad orbitaria relacionada al tiroides”.
punto de vista anatomopatológico.
Una cuarta etapa de tratamiento contempla el En las fases “moderada” o de “moderada a gra-
empleo de la irradiación orbitaria a dosis que oscilen ve”, se encuentra el mayor porcentaje de pacientes y
entre 10 y 30 Gys junto a medicamentos inmunosupre- en ellos se emplea la terapia escalonada, que consiste
sores como la ciclofosfamida. en cuatro etapas consecutivas e interrelacionadas de
Si fallan todos estos esquemas o aparecen signos acuerdo a la evolución clínica del paciente, el que, en
de compresión del nervio óptico, se debe realizar, sin ocasiones recibe tratamiento de dos de los escalones
más demora, la descompresión quirúrgica de la cavi- adyacentes. Los cuatro escalones son, terapia
dad orbitaria para preservar la función visual. esteroidea sistémica, inmunosupresores, terapia radian-
Orbitopatía asociada al tiroides (OAT) te y cirugía descompresiva de la cavidad orbitaria
El tratamiento esteroideo inicial, si el cuadro no es
No existe ningún tratamiento específico de la en-
grave, se puede limitar al empleo de prednisona oral a
fermedad de base por su carácter autoinmune y
autolimitado (Fig. 46.5). El tratamiento se dirige a dosis de 1 a 2 mg/kg/día durante 15 días y, se disminu-
mejorar los síntomas y a evitar complicaciones. Por ye la dosis 10 mg cada 10 días.
tanto depende de la fase en que se encuentre la enfer- Por lo general, en los pacientes con un grado im-
medad y de la presencia de signos de actividad (Trokel portante de actividad de su enfermedad se utiliza
et al., 1979; Rothfus, 1984). metilprednisolona 1 g/día en 500 ml de solución salina
En las fases incipientes se hacen las recomenda- a durar 4 h/3 o 5 días consecutivos, lo que depende de
ciones siguientes: la evolución, respuesta al tratamiento, tolerancia y en-
1. Uso de gafas de sol para aliviar la fotofobia y el fermedades asociadas, como hipertensión arterial o
lagrimeo. diabetes mellitus.
Luego de los pulsos esteroideos se continúa con Fístulas carotidocavernosas

prednisona de 1 a 2 mg/kg/día durante 15 días y se va Las de flujo lento y de baja presión pueden resol-
disminuyendo la dosis 10 mg cada 10 días hasta llegar ver espontáneamente por lo que se recomienda un
a 30 mg. La dosis se puede suspender de manera pro- periodo de observación de 6 meses, antes de tomar
gresiva o dejar mínimas cantidades de mantenimiento, conductas más agresivas (Menéndez, 1990); algunos
por varios meses, según las características infla- recomiendan la compresión manual de la carótida a
matorias. Previo al empleo de estas grandes dosis de nivel del cuello para producir cambios hemodinámicos
esteroides se debe realizar control de la presión arterial locales que favorezcan la oclusión de esta (Fig. 46.6).
y de la glucemia.
Si se produce recaída de la enfermedad se puede
emplear otro ciclo de esteroides. Luego de 2 o 3 ciclos,
de mantenerse la forma activa de la orbitopatía asociada al
tiroides, se puede adicionar al tratamiento inmunosu-
presores como, ciclosporina (de 5 a 10 mg/kg/día),
azatioprina o inmuran (de 1 a 2 mg/kg/día), ciclofos-
famida (de 500 mg a 1g/m2 una vez/mes por 6 meses
y después cada 3 meses durante 18 meses), metro-
texate (20 mg semanales). Para emplear esta tera-
péutica se debe hacer seguimiento de la función
hematopoyética, hepática y renal.
Un escalón superior, para casos más graves, es la
radioterapia fraccionada o la radiocirugía. Los esque-
mas dependen de la tecnología disponible y oscilan en Fig. 46.6. Marcada quemosis izquierda en una paciente portadora de
una fístula carotidocavernosa.
el rango entre 6 y 8 Gys para dosis única o, alrededor
de 20 a 25 Gys, cuando se opta por el fraccionamiento.
El tratamiento quirúrgico es recomendable luego La gran mayoría de los casos requieren de algún
de 3 años de evolución de la enfermedad y, en este tipo de proceder más agresivo, ya que no regresan es-
caso, es el tratamiento quirúrgico rehabilitador (estra- pontáneamente o porque la severidad de sus manifesta-
bismo y retracción palpebral). ciones clínicas no permiten tiempo para la espera.
El tratamiento quirúrgico de urgencia se utiliza Dentro de las opciones terapéuticas están:
cuando existen evidencias de neuropatía isquémica 1. La ligadura de la arteria carótida en el cuello.
por compresión o elongación. Sus alternativas son 2. El atrapamiento de la fístula por ligadura de la carótida
variadas y dependen del objetivo a alcanzar. Sus in- interna en el nivel de su origen y a su salida del seno
dicaciones son en el exoftalmos residual de modera- cavernoso, con o sin embolización con músculo.
do a grave, retracción palpebral y en el estrabismo 3. Abordaje quirúrgico directo a la carótida intraca-
restrictivo. vernosa para reparar su pared como los descritos
La orbitectomía descompresiva se emplea cada por Parkinson, Dolenc e Isamat, aunque estos son
día menos, sobre todo si se utilizan de forma coheren- procederes complejos no exentos de severas compli-
te y planificada todo el arsenal de medicamentos de la caciones.
terapia escalonada. 4. En la actualidad el tratamiento de elección es la
Por el carácter autolimitado de esta enfermedad, oclusión directa de la fístula por vía endovascular
tanto en espacio (órbita y glándula tiroidea) como en mediante un balón catéter o con la utilización de
el tiempo (generalmente de 2 a 3 años de actividad), la otros materiales de embolización, como el
estrategia fundamental es ganar tiempo y utilizar el Hystoacril y los coils.
mínimo de medicación necesaria para aliviar y evitar
complicaciones al paciente conociendo de que la Hemangioma capilar
orbitopatía asociada al tiroides tenderá a inactivarse Estas lesiones regresan espontáneamente de 70 a
por sí sola progresivamente. 80 % de los casos, por lo que el tratamiento puede ser
conservador, a menos que aparezca disminución de la

visión, estrabismo o importante deformidad facial
(Basic and clinical science course, 2002).
La primera opción consiste en el empleo de
esteroides sistémicos (prednisona por víaoral a dosis
entre 2 y 3 mg/kg/día) y la inyección local intralesional
de esteroides (triamcilonona), lo cual puede reducir de
forma dramática los síntomas y signos.
Otras opciones terapéuticas consisten en la
exéresis quirúrgica, parcial o total (preferentemente
con el uso de láser y técnicas microquirúrgicas). La a
exéresis parcial produce favorables resultados cosmé-
ticos sin activar el crecimiento celular.
También se pueden emplear bajas dosis de radia-
ción para reducir el volumen de la lesión.
Várices
El tratamiento de estas lesiones es por lo general
conservador; se recomienda evitar el realizar ejerci-
cios que incrementen la presión venosa para disminuir
el riesgo de ruptura.
La cirugía se reserva para los casos donde exista
toma de la función visual o, ante un exoftalmos muy evi-
dente. La escisión quirúrgica total resulta muchas veces
difícil por la íntima relación que pueden tener el vaso dila-
tado con estructuras normales y, en estos casos, la exéresis
parcial con electrocoagulación bipolar de las áreas no
resecadas puede brindar buenos resultados.
b
En algunos casos se recomienda solo la descom-
presión quirúrgica de la órbita, para aliviar el
compromiso sobre el nervio óptico y sobre el ojo.
Quistes dermoides y epidermoides
El tratamiento consiste en la exéresis quirúrgi-
ca total, sin apertura de la cápsula, para así evitar
reacciones inflamatorias en los tejidos circundantes
(Fig. 46.7). En ocasiones se adhieren a la duramadre,
lo cual dificulta su disección.
Mucoceles
El tratamiento debe ser siempre la exéresis qui-
rúrgica total que incluya la resección de la mucosa y la
apertura de una comunicación del seno afectado con la
cavidad nasal (Pérez Moreira, 1999; Taquechel, 1974;
Ramos, 1986; Housepian et al., 1996). Siempre que
esté comprometida la cavidad craneal, estos procede-
res se deben realizar por vía transcraneal.
Osteomas c
El tratamiento de estas lesiones es quirúrgico,
Fig. 46.7. Colesteatoma intraorbitario. a) Exoftalmos izquierdo.
excepto en pacientes ancianos con pocos síntomas, b) IRM axial en T2 que muestra gran lesión hiperintensa. c) Exéresis
en los que se puede adoptar una conducta expectante. de la lesión a través de una orbitotomía lateral de Wright.
El abordaje quirúrgico depende de la localización visual (Pereira, 1953; Wrigth et al., 1980; Ellsworth
de la lesión. Los que sean palpables se deben extirpar et al., 1988; Hedges, 1988; Burde; Savino, 1985;
mediante una orbitotomía anterior. Si crecen hacia la Sullivan, 1987).
cavidad nasal o hacia el seno esfenoidal se deben abor- Cuando existe compromiso quiasmático no
dar por vía transnasal. Cuando se demuestra creci- está indicada la exéresis quirúrgica de la lesión y la
miento hacia la cavidad craneal o se encuentran en el mayoría de los autores coinciden en que lo más re-
ápex orbitario, se deben resecar por vía transcraneal comendable es la irradiación, a pesar del riesgo de
(May, 1993). complicaciones endocrinas y neurológicas en los pa-
cientes pediátricos (Sullivan, 1987).
Hemangiomas cavernosos
En el caso de tumores limitados solo al nervio ópti-
El tratamiento consiste en la resección quirúrgica co (Fig. 46.9), se deben seguir periódicamente, sin tra-
total, por lo general mediante una orbitotomía lateral tamiento quirúrgico, mientras exista visión útil y no haya
(Fig. 46.8) con empleo de microcirugía y láser (Harris; signos de rápida progresión o crecimiento intracraneal.
Jakobiec, 1979; Muci-Mendoza, 1989).
Pérez Moreira (1999) aconseja adoptar una con-
ducta expectante en pacientes ancianos sin toma vi-
sual, debido a lo lento y benigno de su evolución.
Fig. 46.9. Ultrasonido orbitario que muestra el engrosamiento del

nervio óptico intraorbitario en un paciente portador de un glioma de
esa localización.
Una vez decidida la intervención quirúrgica, esta

Fig. 46.8. Momento de la exéresis de un cavernoma intracónico se debe realizar siempre por vía transcraneal con aper-
lateral por vía lateral. tura dural y exploración quiasmática, como primer paso
para comprobar la integridad de esta estructura.
Neurofibromas
Se debe destechar la órbita y abrir el canal óptico,
Como en el nivel orbitario la variante que predo- una vez que se ha rechazado el lóbulo frontal y, la re-
mina es la nodular simple, el tratamiento debe ser sección se debe realizar en una sola pieza, desde la cara
quirúrgico y, la vía de abordaje depende de su localiza- posterior del globo ocular, hasta 2 mm del quiasma. Se
ción. Por lo general se pueden disecar, al ser lesiones
debe tratar de preservar el anillo vascular de Zinn y
bien encapsuladas.
Haller para evitar la necrosis del polo posterior del ojo.
Cuando la exéresis es incompleta tienden a
recurrir y pueden llegar a presentar algún grado de Si la exéresis es parcial, el tratamiento se debe
degeneración maligna. completar con radioterapia. Recientemente el empleo
La extirpación de los que crecen en los párpados combinado de drogas citostáticas (carboplatino y
(con frecuencia son difusos o plexiformes) es compli- vincristina) demuestran resultados promisorios para
cada por su tendencia a la recidiva y a la deformidad tumores de bajo grado de malignidad, especialmente
que dejan en estos. los gliomas del nervio óptico.
Gliomas del nervio óptico Meningiomas

El tratamiento va a depender de la extensión de Independientemente de su tipo, el tratamiento de es-
la lesión hacia el quiasma óptico y del grado de toma tas lesiones debe ser siempre quirúrgico y, el momento
de la intervención depende del grado de afección que Adenomas pleomórficos de la glándula lagrimal
esté provocando la lesión (Pereira, 1953; Wrigth et al., El tratamiento de estas lesiones es la exéresis qui-
1980; Rose; Wrigth, 1992; Wirtschafter, 1982; Wrigth et rúrgica total, para evitar su degeneración maligna. El
al., 1980; Díaz; Perez, 1959). abordaje lateral es el que se recomienda, a menos que
La mayoría de los autores consideran que la inter- la lesión haya erosionado el techo orbitario y esté cre-
vención quirúrgica se debe diferir mientras no exista ciendo hacia la fosa craneal anterior (Taquechel, 1974;
compromiso de estructuras intracraneales y se man- May, 1993). En estos casos se recomienda un abordaje
tenga visión útil. Si ya no hay visión útil o hay compro- transcraneal subfrontal para la resección de la lesión.
miso de estructuras intracraneales, se debe intentar Carcinomas
su resección total.
Aunque su origen suele ser extraorbitario
Rabdomiosarcomas (nasofaringe o senos paranasales), el tratamiento de
estas lesiones debe incluir la exéresis quirúrgica am-
La tendencia actual de tratamiento para estas le-
plia, que puede incluir la exanteración orbitaria, así como
siones ha dejado de ser la cirugía radical, ya que son
la resección de todo el hueso comprometido.
tumores muy quimiosensibles y radiosensibles, reser-
La cirugía se debe seguir por la aplicación de ra-
vándose la cirugía radical para los casos con mala res-
dioterapia a dosis entre 50 y 60 Gys y quimioterapia,
puesta a esta terapéutica (Basic and clinical science preferiblemente con cisplatinum.
course, 2002) (Fig. 46.10).
Su abordaje quirúrgico se debe dejar para obtener Metástasis
muestra del tejido tumoral ante enfermos con diag- El tratamiento de estas lesiones solo es quirúrgico
nósticos dudosos. cuando se detecta un nódulo único bien delimitado y
no hay signos de descompensación sistémica de la
enfermedad (Maroon; Kennerdell, 1984). En el resto
de los casos, el tratamiento consiste en la radioterapia
y en la quimioterapia.
En el caso de carcinomas mamarios se debe tra-
tar de identificar en la muestra de tejido tomado por
biopsia, la existencia de receptores hormonales que
justifiquen la hormonoterapia (May, 1993).
Abordajes quirúrgicos a la órbita

Este es un amplio y complejo tema cuyo desarrollo
a a profundidad demanda de mucho más espacio que el
disponible para este texto. Se tratará solo de esbozar
algunos de los elementos fundamentales que se deben
tener en cuenta a la hora de abordar quirúrgicamente
los tumores de esta cavidad.
Las lesiones ocupativas de la órbita susceptibles
de ser tratadas mediante procederes quirúrgicos, se
pueden abordar por medio de diferentes vías, cuya elec-
ción va a depender de los factores siguientes: tipo, ta-
maño, localización, extensión, estado funcional de las
estructuras intraorbitarias, asociación con lesiones
óseas, crecimiento hacia o desde cavidades vecinas y
b propósito de la cirugía.
Estas peculiaridades son las que llevarán a perso-
Fig. 46.10. a) Notable exoftalmos no axial izquierdo en un paciente nalizar el abordaje en cada caso específico. Muchas
portador de un rabdomiosarcoma, al cual se le practicó una biopsia a
la masa tumoral. b) Marcada regresión de la proptosis luego de com- de las masas intraorbitarias son histológicamente be-
pletar quimioterapia y radioterapia. nignas, por lo que su extirpación total puede y debe
ser curativa (Fig. 46.11). Lograrlo es el primer objeti- En la cavidad orbitaria se describen cuatro espa-
vo. Preservar o mejorar la función de las estructuras cios quirúrgicos:
intraorbitarias, visión y motilidad ocular principalmen- 1. Espacio subperióstico: situado entre el hueso y la
te, con soluciones desde el punto de vista estético sa- periórbita.
tisfactorias debe ser, también una meta a cumplir. 2. Espacio extracónico: situado entre la periórbita y
el cono muscular.
3. Espacio intracónico: situado en el interior del cono
muscular.
4. Espacio epiescleral: situado entre la cápsula de
Tenon y el globo ocular.
En 103 pacientes intervenidos directamente

por los autores, la localización de las lesiones se com-
portó de la manera siguiente: intracónicas: 39,
extracónicas: 12, subperiósticas: 27, preseptales: 5, en
órbita y cráneo: 13 y en órbita y senos paranasales: 7.
Un principio importante en los abordajes orbitarios
es el evitar la apertura innecesaria de alguno de estos
a espacios, así como de cavidades vecinas, para no propi-
ciar de esta manera, la extensión de la lesión hacia estos.
Rhoton (2002) refiere que, desde los más
tempranos abordajes quirúrgicos a la órbita (mediante
osteotomía lateral de Kronlein o craneotomía
frontotemporal de Dandy), han existido no pocas po-
lémicas sobre la vía de abordaje idónea y, aunque la
experticidad y preferencia del cirujano deben desem-
peñar un papel significativo, existen criterios básicos
que se deben siempre tener en cuenta.
En sentido general, se puede decir que las lesio-
nes situadas por fuera del nervio óptico se deben ex-
tirpar por vía lateral. Las de grandes tamaños situadas
entre el nervio óptico y la pared orbitaria medial, las
que crecen en el canal óptico y las que se extienden
b
hacia la cavidad craneal, se deben extirpar a través de
Fig. 46.11. a) Gran masa tumoral intraorbitaria intracónica izquierda abordajes neuroquirúrgicos transcraneales.
demostrada por tomografía axial computarizada simple. b) Imagen
de la lesión en el momento de ser resecada mediante una orbitotomía
Las que involucren las áreas paranasales se de-
transcraneal de Maroon. ben resecar mediante abordajes combinados, a través
de vías seleccionadas por los otorrinolaringólogos con
Lamentablemente, cuando se enfrentan lesiones experiencia en el tema (Maroon; Kennerdell, 1984).
malignas, hay que sacrificar, aunque a veces y solo a El resto de las masas se deben abordar por vías ante-
veces, las consideraciones funcionales y estéticas, en riores transcutáneas o transconjuntivales (Fig. 46.12).
aras de obtener soluciones encaminadas a preservar Maroon y Kennerdell (1984) consideran que el
la vida como meta fundamental. cirujano dedicado al tratamiento de estas afecciones
debe dominar plenamente diferentes vías de abordaje
El cirujano que se dedique a realizar estos pro-
y estar siempre preparado para asumir situaciones
cederes debe tener un profundo conocimiento de la
imprevistas. Este nivel de formación incluye también
anatomía quirúrgica y funcional de esta cavidad.
el trabajo orbitario desde perspectivas transcraneales.
Debe, también tener muy claro que algunos pacien- Otros autores (Rose; Wrigth, 1992; Wirtschafter, 1982;
tes será mejor derivarlos hacia servicios de otras Wrigth et al., 1980; Díaz; Perez, 1959; Rootman, 1995)
especialidades como otorrinolaringología o neuro- prefieren subdividir la formación y dan más valor al
cirugía. equipo multidisciplinario.
Al abrir la periórbita, desde una perspectiva superior

hay que identificar y preservar las estructuras nerviosas
dependientes del III y IV nervios craneales, que suelen
correr por encima del borde medial del músculo elevador
del párpado superior, antes de elegir el camino a seguir
dentro de las tres alternativas que en ese momento en-
frenta el cirujano, el medial, el central o medio y el lateral.
La ruta medial es la que se realiza entre el músculo
oblicuo superior que se separa medialmente y, el comple-
jo de los elevadores que se separan lateralmente. Esta es
la que se recomienda para exponer el nervio óptico en su
totalidad, desde su salida del globo ocular, hasta su entra-
a da al canal óptico y la que más rápido expone la porción
apical de N2. En este recorrido hay que evitar daños
a 4 estructuras fundamentales la arteria oftálmica, la vena
oftálmica superior, el IV nervio craneal y los nervios
nasociliares. Desde esta perspectiva se puede, de ser
necesario, abrir el anillo tendinoso, siempre entre las
inserciones del recto superior y el recto medio y, luego
separar lateralmente el nervio troclear.
El abordaje central o medio es la ruta menos utilizada
y se recomienda para lesiones de localización
superomedial, aunque algunos neurocirujanos resecan los
meningiomas de las vainas del nervio óptico o los gliomas
del propio nervio por esta vía.
No se recomienda cuando la lesión involucra la hendi-
dura esfenoidal o el seno cavernoso. En esta variante el
músculo elevador se separa medialmente y el recto supe-
b rior hacia fuera. Es la forma más directa de llegar a la
Fig. 46.12. a) Vista axial de tomografía axial computarizada de órbi- porción media de N2. Tiene dos variantes que dependen
tas simple que muestra una imagen redondeada preseptal lateral corres- de hacia donde se separe la división superior del III nervio
pondiente a un adenoma pleomórfico de la glándula lagrimal. b) Exéresis
de la masa mediante un abordaje transcutáneo anterosuperior. craneal, medialmente con el elevador, que protege más al
nervio o lateralmente con el recto superior, en cuyo caso la
Según Rhoton (Rhoton et al., 2002), los abordajes exposición de la porción apical del nervio es mayor.
quirúrgicos transcraneales a la órbita se pueden divi- El acceso lateral se realiza entre los músculos recto
dir en los que involucran el reborde orbitario superior lateral, que se separa lateralmente y los elevadores que
y los que lo preservan para exponer la lesión a extir- se separan medialmente. Es el que más campo brinda de
par, lo cual depende el empleo de uno u otro, funda- estos tres corredores y permite exponer la fisura orbitaria
mentalmente, del tamaño de la tumoración que, en al- superior y la parte adyacente del seno cavernoso.
gunos casos puede requerir incluso el empleo de téc- Si se combina con un abordaje orbitocigomático per-
nicas específicas de cirugía de base de cráneo, sobre mite tratar lesiones que involucran la apófisis clinoidea
todo cuando está comprometida la hendidura esfenoidal anterior y el ala menor del esfenoides. Tiene también dos
o la fosa media. variantes, en la primera, la vena oftálmica se separa
En esta situación hay que seccionar el ligamento medialmente junto con los músculos elevadores, en cuyo
falciforme y puede entonces resultar necesario sacri- caso no hay que disecarla del tejido conectivo que la ro-
ficar un nervio olfatorio. La mayoría de las orbitotomías dea; en la segunda variante, necesaria a veces para re-
transcraneales se pueden y deben practicar respetan- secar lesiones laterales del ápex, la vena se diseca en su
do la duramadre, a menos que la lesión crezca en el totalidad y se separa lateralmente.
canal óptico o en la fisura orbitaria superior, en cuyo Los abordajes anteriores a la órbita pueden ser
caso hay que trabajar de manera combinada por den- de dos tipos (Flagarty; Sergott, 1992), transcutáneos
tro y por fuera de esta cubierta meníngea. y transconjuntivales. En 1984 Marrón y Kennerdell
modificaron un abordaje subconjuntival descrito por

Galbraith y Sullivan (1973) para el tratamiento del
papiledema, con el cual plantean que pueden extir-
par lesiones intracónicas situadas en el comparti-
mento medial de la órbita. Consiste en la apertura
de la conjuntiva en el área interna y desinserción
del músculo recto medio para identificar y resecar
la lesión tumoral.
Se han descrito otros abordajes anteriores trans-
conjuntivales, con o sin desinserción muscular, cuya
denominación se fundamenta en la región donde se
realice la entrada (superior, lateral, etc.).
Los abordajes anteriores transcutáneos requieren a
con frecuencia de anestesia general y se pueden rea-
lizar a través de cualquier área de la porción anterior
de la órbita, los que dependen de la localización del
tumor y permiten exposiciones más amplias y facilita
la disección extraperiorbitaria o intraperiorbitaria de
algunas lesiones, con menos riesgo de daño a las es-
tructuras nobles situadas en la vecindad.
McCord (1978) propone un abordaje combinado,
anterolateral transcutáneo y anteromedial subconjun-
tival para resecar tumores del ápex orbitario.
Flaharty y Sergott (1992) describen un abordaje
orbitario anterolateral para la fenestración de las vai-
nas del nervio como tratamiento del papiledema, don-
de no es necesaria la resección ósea. A través de esta
vía se penetra directamente en el espacio intracónico
lateral y por esta se pueden extirpar pequeñas lesio-
nes que se encuentren en ese nivel. b
Pérez Moreira (1999) describe un pequeño abor-
daje anterior combinado, que consiste en una pequeña
cantotomía lateral acompañada de una apertura de la
conjuntiva tarsal inferior y que brinda un magnífico
corredor por donde trabajar y extraer masas intracónicas
relativamente grandes. Este abordaje es, en la actuali-
dad, uno de los que más empleamos (Fig. 46.13).
Cualquier técnica quirúrgica por vía anterior tiene
la desventaja de brindar un campo operatorio relativa-
mente estrecho requiere, aun con el empleo del mi-
croscopio quirúrgico, de un mayor nivel de experticidad
para realizarlas. No se recomiendan ante un cuadro
clínico de gran hipertensión orbitaria ya que es muy
difícil lidiar con los tejidos, fundamentalmente la grasa
orbitaria, que tienden a prolapsar y constantemente se
interpone en el campo quirúrgico. c
Los abordajes anteriores, en cualquiera de sus mu- Fig. 46.13. a) Exoftalmos izquierdo en una paciente portadora de un
chas variantes ganan cada día más adeptos, debido a la hemangioma cavernoso intracónico lateral izquierdo. b) Tomografía
axial computarizada orbitaria axial que muestra la masa redondeada
rapidez con que se llega a las lesiones y a las posibi- isodensa intracónica lateral en la órbita izquierda. c) Lesión extirpada
lidades de exéresis total que brindan para tumores “en bloque” a través de una cantotomía lateral.
relativamente grandes. Es evidente que el campo mayor iluminación, no se pueden obtener con mi-
operatorio que se obtiene con estas resulta más limitado croscopios oftalmológicos.
cuando se compara con los otros; pero una cuidadosa 4. Ausencia de instrumental específico: los instrumen-
disección de las estructuras junto a la exquisita y muy tos oftalmológicos suelen ser insuficientes e inade-
personalizada selección del tipo de ruta, puede arrojar cuados para este tipo de procederes. Por lo común
magníficos resultados funcionales y estéticos. es necesario emplear instrumental neuroquirúrgico,
En 1889 Kronlein describió un abordaje a la órbita de otorrinolaringología o, incluso, de cirugía general.
a través una apertura osteoclástica de su pared late- 5. El edema posquirúrgico suele ser significativo: el
ral, mediante una incisión de piel en forma de herradu- uso de esteroides durante y/o luego del acto
ra que se utilizó mucho hasta 1951 cuando Berke en operatorio suele ser práctica habitual de muchos
este año lo modifica al proponer una incisión transver- cirujanos de órbita para minimizar este afecto.
sal que se extiende, desde el canto lateral, hasta 4 cm 6. Los pedículos vasculares por lo general se encuen-
en sentido posterior. tran posteriores y solo se pueden trabajar luego de
haber resecado la masa tumoral: esta es una im-
En 1976 Kennerdell y Maroon realizan otras modifi-
portante razón para tratar de resecar íntegramen-
caciones a esta técnica, minimizan la incisión y cambian
te las masas tumorales pues lograr la hemostasia,
los sistemas de separación (Maroon; Kennerdell, 1984),
cuando el tumor se reseca en fragmentos, puede
para poder trabajar con el microscopio quirúrgico y, años resultar complejo.
después, son pioneros en la introducción del aspirador
ultrasónico y el láser en el tratamiento de los tumores
orbitarios a través de esta vía (Fig. 46.14).
En la década del 70, Wrigth describe su propio abor-
daje lateral que ha tenido gran aceptación y se utiliza en
muchos servicios quirúrgicos neurooftalmológicos.
Esta técnica consiste en una incisión en forma de S
que se inicia en el tercio externo de la ceja y se dirige
hacia abajo y afuera, hasta el nivel del canto externo,
luego de lo cual se dirige hacia atrás y abajo unos 2 cm.
El objetivo es exponer y resecar la pared lateral y el re-
borde orbitario; este es un proceder con buen resultado
cosmético, pues el fragmento óseo se repone al final de
a
la intervención y la cicatriz de la piel se minimiza con el
empleo de suturas intradérmicas.
En sentido general, la cirugía orbitaria presenta algu-
nas peculiaridades que se deben destacar, ya que su co-
nocimiento puede evitar grandes catástrofes, estas son:
1. Los desfiladeros de trabajo suelen ser estrechos y
relativamente profundos: esto obliga a la adecuada,
gentil y suficiente separación para poder disecar las
lesiones con directa visualización de estas con la siem-
pre realización de las maniobras contra la propia masa
tumoral y nunca contra el resto de los tejidos sanos.
2. La inmediata vecindad de estructuras funcionales li-
mita de manera considerable el empleo del
electrocoagulador: recomendamos emplear siempre
electrocoagulación bipolar a muy baja potencia para
evitar daño a nervios o vasos cercanos. b
3. La imprescindible magnificación se debe obte- Fig. 46.14. a) Vista axial de la tomografía axial computarizada de
ner con microscopios neuroquirúrgicos: durante órbitas con contraste intravenoso que muestra una lesión isointensa
que capta poco contraste, de forma ovalada, localizada en el compar-
esta operación se requiere con frecuencia cam- timiento intracónico de la órbita izquierda. b) Exéresis de la lesión
biar el ángulo de trabajo. Ese elemento, junto a la por vía lateral, que resultó un hemangioma cavernoso.
En los últimos 3 años hemos incorporado a nues- Los taladros eléctricos y las sierras oscilantes ya
tro arsenal quirúrgico y, con objetivos de extirpación se ven con frecuencia en los quirófanos oftalmoló-
total de las masas tumorales, un grupo de abordajes gicos. El monitoreo transoperatorio de la función vi-
“mínimamente invasivos” a través de los cuales se sual incrementa la seguridad de estos procederes.
pueden lograr los propósitos tradicionales de los Los aspiradores ultrasónicos, con sus nuevas curetas
abordajes convencionales, minimizando el riesgo de
óseas, se utilizan ya eficientemente en este tipo de
secuelas funcionales o estéticas.
cirugía en centros desarrollados. La endoscopia y la
Desde los inicios de nuestro trabajo en este cam-
po hasta la actualidad nos hemos desplazado hacia vías “cirugía asistida por imágenes” (navegación quirúr-
cada vez más anteriores y menos invasivas con bue- gica) ya se utilizan en el tratamiento de los tumores
nos resultados. Los abordajes que más empleamos en de la órbita (Fig. 46.15).
la actualidad son los anteriores transconjuntivales Otras herramientas como el láser quirúrgico y
mesiales y la cantotomía lateral. alternativas terapéuticas como la radiocirugía
Nuestra serie personal hasta la actualidad está con- incrementan, aún más, las armas terapéuticas con
formada por 103 intervenciones quirúrgicas a la órbita, que cuentan los cirujanos encargados de enfrentar
que según la vía de abordaje se subdividen de la mane- estas afecciones.
ra siguiente: anteriores 48 (transcutáneos 27 y Resulta evidente que estos adelantos tecnológi-
transconjuntivales 21), laterales 32 y transcraneales 23. cos mejoran sustancialmente los resultados quirúrgi-
Las afecciones operadas por los autores en 17 años
cos en estas afecciones y contribuyen a hacerlas más
consecutivos se muestran en la tabla 46.3.
En las 2 últimas décadas se ha comenzado a em- efectivas y menos traumáticas e invasivas.
plear de modo creciente y sistemático un grupo de El impetuoso desarrollo de la oftalmología cubana
nuevas tecnologías que son de gran ayuda al cirujano de los últimos años ha permitido un notable avance
dedicado a lidiar con estas afecciones (Maroon; en el campo de la cirugía orbitaria lográndose desta-
Kennerdell, 1986). El empleo de la crioterapia para cados resultados que son, en gran medida, depen-
facilitar la disección tumoral gana cada día nuevos dientes de las complejas tecnologías adquiridas.
adeptos (Rootman, 1988). En la misma medida en que el país incorpore nuevos
equipos e instrumentales, estos resultados se deben
Tabla 46.3. Casos operados según diagnóstico seguir incrementando aunque, independientemente del
aspecto tecnológico, es la capacitación y el minucio-
Diagnóstico Número de casos so entrenamiento de los especialistas interesados en
este campo lo que definirá la calidad del trabajo futu-
Angioma cavernoso 21
Glioma del nervio óptico 12 ro en pro del bienestar de los pacientes.
Adenoma pleomórfico 11
Quiste dermoide 10 Resumen
Meningioma 7 Aunque la patología orbitaria (específicamente
Neurofibroma 7 los tumores) no es tan frecuente se enfrenta por di-
Absceso orbitario 6
versas especialidades médicas, lo que hace que no
Seudotumor 4
Carcinoma 3 se acumule la adecuada experiencia.
Mucoceles 3 Lo más frecuente es que de inicio sea al oftal-
Orbitopatía distiroidea 3 mólogo a quien llegue este tipo de paciente y es, en
Osteoma 3 especial, los dedicados a su tratamiento, quienes tienen
Retinoblastoma 2 las condiciones óptimas para estudiarlos, reservando
Várices 2
las interconsultas o remisiones para las afecciones
Metástasis 2
Displasia fibrosa 2 que trasciendan las fronteras de esta cavidad y que,
Linfoma orbitario 2 en una buena parte de los casos requieren de estudio
Granuloma 2 y tratamiento interdisciplinario.
Leiomioma 1 Los autores, con la utilización de ejemplos ilustrativos
Total 103 y estadísticos de su casuística personal (174 pacientes,
103 enfermos operados) exponen y discuten los as-

pectos diagnósticos/terapéuticos más contemporá-
neos que puedan ser de utilidad a los especialistas
interesados en este tema o, a todo oftalmólogo joven
que pueda recibir, en su práctica asistencial rutinaria,
enfermos portadores de estos tipos de afecciones de
la órbita. Se insiste en la importancia del completo
estudio de la visión y la motilidad ocular de estos pa-
cientes, como elemento importante para sospechar
la ubicación y hasta la naturaleza del tumor.
a Se hace énfasis en las investigaciones imagenoló-
gicas pertinentes, las actuales técnicas “mínimamente
invasivas” para abordarlos y en algunos aspectos
puntuales relacionados con el tratamiento médico y
quirúrgico de estas lesiones.
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Capítulo 47
Neuroimágenes en neurooftalmología
Las últimas dos décadas han sido testigos del im- estas enfermedades, con lo cual se logra prescindir
petuoso desarrollo de los métodos de diagnóstico de pruebas más invasivas o menos informadoras por
imagenológico. Nuevas modalidades de ultrasonografía, ejemplo, la tomografía convencional o la flebografía
la tomografía axial, la resonancia magnética y otras, orbitaria.
son cada día de mayor utilidad en la práctica
neurooftalmológica contemporánea. El oftalmólogo Técnicas de imagen
tradicional tuvo, hasta hace escasos años, poco víncu-
Las neuroimágenes contemporáneas incluyen la
lo con estas investigaciones.
radiografía simple de cráneo y órbitas, el ultrasonido
Diagnosticar y tratar de manera adecuada mu-
modo B en escala de grises, el ultrasonido Doppler
chas afecciones de la vía visual demanda, en sus
enfoques más modernos, la indicación de estas in- color, la angiografía por sustracción digital (ASD), la
vestigaciones y su posterior correcta evaluación e tomografía axial computarizada (TAC) e imagen por
interpretación. Aunque la práctica sistemática resul- resonancia magnética (IRM).
ta fundamental en este aprendizaje, los autores pre- En muchas ocasiones, la información que brindan
sentan de manera sintética y con ilustrativos ejem- estas diferentes modalidades se complementan entre
plos, los principales elementos que debe conocer, con ellas para integrar suficiente información que facilite
relación a estos estudios, quien asuma la atención de la atención de estas afecciones.
estas enfermedades.
La neurooftalmología es una rama de la oftalmo- Radiografía simple
logía que se dedica al diagnóstico y al tratamiento de Está indicada en la actualidad, en pacientes con
las enfermedades de la vía visual y/o la repercusión historia de cuerpos extraños periorbitarios o
sobre esta de las afecciones del sistema nervioso. Es intraorbitarios que se estudien por resonancia magné-
lógico entender el valor de los medios diagnósticos tica o cuando hay antecedentes de exposición a frag-
neuroimagenológicos en esta subespecialidad. mentos metálicos que pueden haber causado lesión
En la valoración de estas enfermedades, los di- ocular (Murphy, Brunberg, 1996; Otto et al., 1992);
ferentes estudios neuroimagenológicos han modifi- también en la evaluación del trauma cerrado y pene-
cado la estrategia diagnóstica frente a muchas de trante de la órbita. Es, además, de cierta utilidad en el
estudio de pacientes con un cuadro clínico de proptosis que representan los ecos ultrasónicos y se utiliza fun-
unilateral (Mafee, 1995). damentalmente, para obtener información estructural
Su índice de positividad es de alrededor de 40 % por interna de la lesión, en la práctica diaria se realiza casi
lo que su empleo ha ido declinando, en la medida que se siempre por los oftalmólogos.
han desarrollado métodos de imagen más sofisticados Modo B o método de barrido. Método no
como la tomografía axial computarizada o de imagen por invasivo, cómodo para el paciente, no tiene riesgos, exac-
resonancia magnética, aunque nunca se debe olvidar en titud en el diagnóstico y detección de las afecciones.
los lugares con menor desarrollo tecnológico. Tanto el ultrasonido modo A como el del modo B
Las proyecciones que brindan mayor información dependen de la experiencia y pericia del operador; am-
en este tipo de examen son: bos brindan valiosa información y se deben realizar
los dos para complementar de forma mutua los datos
1. Proyección de Caldwell: permite una adecuada
que brindan.
visión del reborde orbital superior y lateral, de la
Cuando se realiza un examen de ultrasonido
pared medial y del seno frontal y etmoidal.
orbitario en modo B se tiene la opción de estudiar las
2. Proyección de Waters: brinda la mejor vista simul-
lesiones vasculares con la modalidad de Doppler color
tánea del techo y del piso de esta cavidad, resulta
(Taylor et al., 1998) (Fig. 47.2), este permite conocer
de especial valor en las fracturas del macizo facial. las direcciones, velocidades y características del flujo
3. Proyección lateral de cráneo: útil en el estudio de sanguíneo mediante el análisis audible y espectral de
la nasofaringe y de la región selar. las diferentes frecuencias contenidas en cada una de
4. Proyección de base de cráneo: brinda buena visión las señales (Aaslid, et al., 1982; Babikian, et al., 1994;
del seno etmoidal y esfenoidal, de la nasofaringe, de Babikian, et al., 1994; Babikian, et al., 1997;
la cavidad nasal y de los arcos cigomáticos (Fig. 47.1). Baumgartner, et al., 1997; Kinsella, et al., 1993). Este
5. Vistas oblicuas: permiten definir de forma óptima efecto se aplica en el diagnóstico clínico desde 1950 y
el canal óptico y realizar la medición de este. fue descubierto por Christian Doppler (1805-1853), quien
era profesor de matemáticas, nacido en Austria (Giller,
et al., 1994; Kimura, et al., 1996; Diringer, et al., 1994).
Tomografía axial computarizada

En septiembre de 1969 Sir Godfrey Hounsfield
presenta, en el simposio “Computadoras en Radiolo-
gía” celebrado en Bruselas, una nueva técnica que
vino a revolucionar el mundo de la imagenología.
En 1979 le confieren el Premio Nobel por la introduc-
ción de la tomografía axial computarizada, desde 1972,
en el arsenal de medios diagnósticos.
Este proceder se fundamenta en un sistema de
detectores de radiación conectados a una computado-
ra que es capaz de convertir en imágenes los valores
de densidad detectados, los que dependen del coefi-
ciente de absorción de las radiaciones que tenga cada
tejido (Anne, 1994; Richard, 1992).
Los valores de las principales sustancias o tejidos de inte-
rés son:
Fig. 47.1. Rayos X simple anteroposterior. Opacidad del ala mayor
del esfenoide derecha que involucra la órbita ipsilateral. Meningioma
(Unidades Hounsfield)
del ala mayor del esfenoide derecho. – Sustancia gris De +30 a +40 UH
– Sustancia blanca De +20 a +35 UH
– Líquido cefalorraquídeo De +5 a +10 UH
Ecografía orbitaria – Hueso +600 UH
Se han descrito dos métodos o modos de ultraso- – Calcio De +100 a +300 UH
nido (US) para explorar la cavidad orbitaria, estos son: – Sangre De +75 a +80 UH
Modo A o método unidireccional. Consiste en – Grasa De –100 a –250 UH
una línea formada por deflexiones y picos (espectro) – Aire De –800 a –1024 UH
Desde su surgimiento, esta técnica de imagen ha cavidad orbitaria, sigue siendo esta una modalidad
evolucionado ostensiblemente con el desarrollo conti- diagnóstica muy útil y de empleo frecuente en la eva-
nuo de la tecnología lográndose en la actualidad, equi- luación de enfermedad orbitaria, por el contraste na-
pos que emiten menor cantidad de radiaciones ionizantes tural que existe entre la grasa orbitaria, los músculos
(rayos X), disminuyen el tiempo de adquisición de las extraoculares, las paredes óseas y los senos paranasa-
imágenes (desde 4,5 min en la primera generación de les neumatizados (Rothfus, 1992).
equipos, hasta 0,9 s en la actualidad) y, por supuesto,
mejoran la calidad de la imagen con mayor resolución.
En 1980 se introduce en Cuba el primer equipo de
tomografía axial computarizada (Somaton SD) de ter-
cera generación y se cuenta hoy con equipos de cuarta
generación, los denominados espirales, con multicortes
de hasta 64 cortes con doble cabezal (Fig. 47.3).
Desde 1974, cuando se publica el primer trabajo
de tomografía axial computarizada relacionado con la
Fig. 47.3. Equipo de tomografía axial computarizada multicorte.
El examen de rutina de órbita se debe realizar pri-

meramente, con cortes axiales obtenidos paralelos a la
línea infraorbitomeatal y deben incluir, el área entre la
pared superior de los senos maxilares y, la pared infe-
rior de los senos frontales, esta línea se determina en la
a proyección lateral de localización (topograma). Este es
el plano que se prefiere para la exploración, porque es
paralelo a la porción intraorbitaria del nervio óptico. Los
cortes se deben obtener entre 1 a 3 mm de espesor
(Mafee, 1995; Ortiz, et al., 1999) y se deben realizar
reconstrucciones coronales y sagitales para complemen-
tar el estudio (Ortiz, et al., 1999; Anne Osborn,
Julian, 1980; Keltner, et al., 1993; Rizzo, Lessell, 1988).
El examen de rutina de cráneo se realiza con cor-
tes axiales, tomándose como punto de partida la altura
de la línea orbitomeatal, efectuándose cortes de 0,5 a
1 cm de espesor hasta llegar al vértex. De acuerdo a
la zona a examinar se pueden dar distintas angulaciones
al cabezal. Por ejemplo, para estudiar la fosa posterior
se utiliza una angulación de 25º.
Cuando se hace referencia a las imágenes tomográ-
ficas se utilizan términos de densidad y la comparación
de esta, que define los términos a emplear, se realiza
b con la densidad del parénquima cerebral normal. Teji-
Fig. 47.2. Estudio Doppler color. a) Corte coronal. b) Corte sagital.
dos más oscuros que el cerebro se denominan
Se observa flujo aumentado de la vena oftálmica superior derecha. hipodensos, los de la misma densidad son isodensos y
Fístula carotidocavernosa derecha (Cortesía Dra. Fleites, HHA). los más claros se definen como hiperdensos.
En la actualidad, con los equipos espirales y No todos los estudios orbitarios requieren el em-
multicorte se puede realizar, posterior a la obtención pleo de medios de contraste yodados (Gass, et
de las imágenes en proyección axial, múltiples recons- al., 1996; Onofrj et al., 1996; Tourbah et al., 1996).
trucciones tanto coronales como sagitales, siempre con Todos los tejidos orbitarios, excepto la grasa, mues-
el fin de obtener una mejor calidad de imagen que per- tran realce moderado con el medio de contraste. La
mita un mejor diagnóstico neuroimagenológico. vena oftálmica superior y el seno cavernoso presen-
El resultado del examen de órbita como el del crá- tan realce intravascular normal (Fig. 47.4).
neo se presenta por lo general con algoritmo de tejidos En general, el medio de contraste se indica para la
blandos, pero el algoritmo óseo puede ser necesario evaluación de lesiones orbitarias y craneales ya sean,
para una mejor visualización de lesiones en el caso neoplásicas, vasculares, infecciosas y las inflamatorias
de fractura por traumatismo (Mafee, 1995; Lee, et (Miller, et al., 1988; Jacobs, Galetta, 2007; Mark, 1991).
al., 1999; Optic Neuritis Study Group, 1991; Atlas, El medio de contraste realza las lesiones, lo que per-
Galetta, 1991). mite su mejor definición y localización.
a c
b d
Fig. 47.4. Anatomía normal de la órbita en tomografía axial computarizada contrastada. Cortes axiales. Imágenes consecutivas desde el piso
hasta el techo orbitario. a) Músculo recto inferior. b) Músculo recto lateral (flecha negra) y músculo recto medial (flecha blanca). c) Nervio
óptico. d) Músculo recto superior.
Se quiere insistir en un elemento práctico funda-

mental y es que “no se requiere un estudio previo de
rayos X convencional, ya sea de cráneo o de órbita,
para indicar una tomografía axial computarizada a un
paciente”. Cada estudio tiene una indicación precisa y
se debe proteger al paciente de las radiaciones
ionizantes innecesarias. Es, además, una manera de
optimizar las investigaciones y no maltratar por
sobreuso estos costosos equipos.
La mayor desventaja del examen de cráneo y,
sobre todo, de la órbita con tomografía axial computa-
rizada es la exposición a la radiación ionizante. El
cristalino es un órgano crítico que se predispone a la
formación de cataratas con dosis acumulativas ma-
yores de 2 Gy. La dosis de radiación de la órbita en
este estudio es de aproximadamente 4 a 12 cGy (Ortiz,
et al., 1999). Por esto la resonancia magnética pue-
de ser preferible en pacientes que requieran múlti-
ples exámenes de órbita.
Otra desventaja de la tomografía axial computa-
rizada es la posibilidad de reacciones alérgicas con el
empleo del, muchas veces necesario, medio de con-
traste yodado. Si bien estos pacientes pueden ser a
premedicados para evitar estas reacciones, la reso-
nancia magnética surge como un estudio alternativo
más seguro, aunque es más costoso y está menos dis-
ponible que la tomografía axial computarizada.
Angio TAC cerebral

Conceptualmente es la opacificación de los vasos
cerebrales en un examen volumétrico de tomografía
axial computarizada helicoidal realizada después de la
inyección de un bolo de contraste optimizado en el tiem-
po (Anderson et al., 1999; Wintermark et al., 2003;
Van Gelder, 2003; Hoh et al., 2004; Kangasniemi et
al., 2004; Dammert et al., 2004).
Modo de adquisición de las imágenes
A través de una aguja calibre 18 o 20, insertada en
una vena cubital, se administran, con una bomba de
inyección, 100 ml de contraste, con una velocidad de
alrededor de 4 a 5 ml/s.
El software del tomógrafo mide de forma auto-
mática los valores de atenuación del contraste en la
aorta o en la carótida común y comienza a realizar los
cortes cuando se sobrepasa un umbral de 100 UH
(Kangasniemi et al., 2004; Tipper et al., 2005;
b
Mansfield, Maudsley, 1977; Leach, 2003).
Fig. 47.5. Angio TAC. a) Aneurisma gigante de la arteria cerebral
La reconstrucción de imágenes es multiplanar o media izquierda. b) Reconstrucción tridimensional del aneurisma (caso
tridimensional (Figs. 47.5 y 47.6). del HHA).
En el año 2003 le confieren el premio Nobel de

Fisiología y Medicina al físico inglés P. Mansfield y al
químico estadounidense P. Lauterbur por ser, junto con
Raymond Damadian, médico estadounidense, los res-
ponsables de la aplicación médica de la resonancia
magnética.
La resonancia magnética es un fenómeno físico
por el cual, ciertos elementos como el H+ pueden ab-
sorber selectivamente energía electromagnética de
radiofrecuencia al ser colocados bajo un potente cam-
po magnético.
En la práctica médica, pedir una imagen por reso-
nancia magnética significa obtener una serie
tomográfica por resonancia de los núcleos de H+ de
los distintos compartimentos del organismo.
Para obtener una imagen de resonancia magnéti-
ca se necesita:
1. Una fuente creadora de un campo magnético (imán).
a
2. Una antena que emita pulsos de radiofrecuencia
de diversos valores y separados a intervalos de
tiempo adecuados (secuencias de pulso).
3. Una antena que reciba las señales emitidas por
los tejidos examinados.
4. Un ordenador con un sistema de representación
de imágenes o de análisis espectrométrico que
construya las imágenes (Pili, 2000).
Un volumen de tejido del organismo tiene una den-

sidad (D) específica en núcleos de H+. Así, el agua ten-
drá una densidad diferente a la sangre, al hueso y al
parénquima de cada músculo o víscera. Cada uno de
estos compartimentos o tejidos se denominan voxels.
Cuando los núcleos de H+ de un determinado voxel son
sometidos a un campo magnético y absorben energía
de radiofrecuencia, entran en “resonancia”. Cada voxel
b resonará de forma diferente a los otros voxels, debido
Fig. 47.6. a) Angio TAC de cráneo en reconstrucción sagital donde se a las diferencias de densidades de H+ y, un mismo voxel
aprecia masa ocupativa retroocular que capta contraste en forma de resonará diferente, según la secuencia de pulso al que
cordón. b) La lesión se observa en rojo adyacente al techo orbitario. sea sometido (Pili, 2000).
Várices orbitarias.
El exceso energético de los núcleos en resonancia
será liberado en forma de emisión de radiofrecuencia
Imagen por resonancia magnética en un proceso denominado de “relajación” (liberación
Surgió como una importante modalidad diagnóstica de energía de los núcleos de H para volver a su posi-
para la evaluación de la órbita, vía visual y la repercu- ción de equilibrio).
sión sobre esta, de las enfermedades del sistema Durante la relajación se induce una señal eléctri-
nervioso. Surge en 1980 cuando se obtuvieron las pri- ca que se capta por la antena receptora que envía
meras imágenes de la cabeza (Hawkes et al., 1980) y información a la computadora para obtener la imagen
en 1981 se instaló el primer prototipo de tomógrafo tomográfica en la resonancia magnética. Esta imagen
por resonancia magnética en el Hospital Hammersmith está determinada fundamentalmente por la densidad
de Londres. de los voxels y por la secuencia de pulsos a la que se
sometan estos en estudio, así como por el tiempo de pierden su resistencia eléctrica al ser enfriados
repetición (TR) (tiempo en que se repiten las secuen- a temperaturas cercanas al cero absoluto
cias de pulso a lo largo de la obtención de la imagen) y (-273° C). El conductor está sumergido en Helio
por el tiempo eco (TE), tiempo transcurrido entre la líquido dentro de un cilindro rodeado de una cá-
excitación de los núcleos de H+ y la recogida de la mara de vacío y de otro cilindro donde existe
señal a modo de eco (Valencia, 2002) (Fig. 47.7). nitrógeno. Los superconductivos alcanzan cam-
pos magnéticos muy elevados (1,5; 3 y hasta 7
o 9 Teslas) siendo su uniformidad y estabilidad
superior a los resistivos. Permiten en la actua-
lidad realizar las nuevas técnicas de resonan-
cia funcional o resonancia multimodal.
Se utilizan 3 tipos básicos de secuencias de pulso

en resonancia magnética:
1. SE (Spin-Echo) que potencia las imágenes en T1,
T2 y densidad protónica (D). Es la secuencia que
más se utiliza por sus posibilidades diagnósticas.
2. IR (Inversion-Recovery), que potencia la imagen
en T1 [(supresión de grasa) (STIR)], muy utilizada
en el estudio de la órbita. El FLAIR es otra moda-
lidad de IR (Inversion-Recovery con atenuación de
Fig. 47.7. Equipo de resonancia magnética de bajo campo, imán líquido cefalorraquídeo). Es una secuencia de Spin-
abierto. Clínica “Cira García”. Echo rápido que incluye un pulso adicional de 180º,
detecta lesiones de sustancia blanca.
La evaluación de rutina de la órbita se puede rea- 3. GE (Gradient-Echo), que potencia las imágenes
lizar con la bobina estándar de cráneo, esto ofrece la en T1 y T2 y es el que se emplea en las secuencias
posibilidad de estudiar la vía visual completa, desde de angioresonancia.
la retina, hasta la corteza occipital y aprovechando la
capacidad multiplanar de la resonancia magnética se Cuando se hace referencia a las imágenes de reso-
realizan cortes axiales, coronales y sagitales que per- nancia magnética se utilizan términos de intensidad y la
miten una mejor visualización de las estructuras a comparación de esta, que define los términos a emplear
evaluar. en el vocabulario propio de este estudio, se realiza con
Existen diferentes tipos de imanes: la intensidad del parénquima cerebral normal. Tejidos
1. Los imanes permanentes: están construidos con más oscuros que el cerebro se denominan hipointensos,
sustancias ferromagnéticas que presentan una los de la misma intensidad son isointensos y los más
imantación permanente, no precisan de sistema de claros se definen como hiperintensos (Fig. 47.8).
refrigeración ni gastan corriente eléctrica. Tienen El empleo de material de contraste intravascular
un campo magnético limitado a valores menores paramagnético (gadolinio) en la resonancia magnética
de 0,4 Tesla y su peso es elevado. de cráneo proporciona información de la integridad de
2. Los electroimanes: crean el campo magnético la barrera hematoencefálica. La dosis habitual es
mediante corriente eléctrica. Según el tipo de con- de 0,2 a 0,4 ml/kg de peso corporal.
ductor pueden ser resistivos y superconductivos. La señal de resonancia de un tejido depende de
a) Los resistivos están construidos por bobinas, por algunos parámetros intrínsecos: Densidad protónica
las que circula corriente eléctrica continua de (D), T1 y T2:
alta intensidad. Necesitan ser refrigerados por – Las imágenes potenciadas en D precisan un TR >
agua circulando y su campo magnético está li- que 2 000 ms y un TE < que 60 ms.
mitado a valores inferiores a 0,4 T. Tienen un – Las imágenes T1 precisan un TR < que 500 ms y un
enorme consumo eléctrico. TE < que 60 ms.
b) Los superconductivos se basan en la propiedad – Las imágenes potenciadas en T2 tienen un TR > que
de ciertas aleaciones, que como el titanio/niobio 2 000 ms y un TE > que 120 ms.
agua libre aparece hiperintensa. Por lo general, toda

afección genera un aumento de agua libre y por tanto
se detecta en T2 como una señal hiperintensa. Su ima-
gen es directamente proporcional a la frecuencia con
que los núcleos de hidrógeno liberan su energía (Va-
lencia, 2002; Waxman, 2000, Willing, 1995) (Fig. 47.9 c).
Ventajas. Esta técnica de imagen es más útil que
la tomografía axial computarizada para la mejor vi-
sualización de la fosa posterior y para valorar la edad
de la hemorragia cerebral; (Gili Planas, Capdevila,
1992; Culebras et al., 1997), no emite radiación
ionizante, tiene alta sensibilidad al flujo sanguíneo y la
capacidad de producir imágenes tomográficas en cual-
quier dirección del espacio. Permite campos de visión
variables y situados en cualquier punto del organismo
(capacidad multiplanar), tiene alta sensibilidad a la
acumulación de hierro en los tejidos y alta sensibilidad
para las alteraciones de la sustancia blanca así como
también presenta alta resolución de contraste de los
tejidos blandos y alta sensibilidad a los tejidos
edematizados.
Desventajas. Frente a la tomografía axial compu-
Fig. 47.8. Imagen de resonancia magnética axial de cráneo, secuen-
cia flair. Nótese el líquido cefalorraquídeo hipointenso y el realce
tarizada incluyen:
hiperintenso de la sustancia blanca. 1. Poca disponibilidad en hospitales debido a su alto
costo.
Imagen potenciada en densidad protónica 2. Produce reacciones de claustrofobia de algunos
(TR largo y TE corto). La escala de intensidades en pacientes.
la imagen es proporcional a la densidad de núcleos de 3. Es menos eficaz que la tomografía axial computari-
hidrógeno. Hay que recalcar que no es densidad ab- zada para detectar calcificaciones, alteraciones
soluta de tejido, sino densidad de núcleos de H+, que óseas y hemorragia subaracnoidea aguda (Gili Pla-
provienen básicamente del agua y de los tejidos grasos nas, Capdevila, 1992).
(los cuales se verán hiperintensos). Su imagen es di- 4. Por trabajar con un alto poder magnético está
rectamente proporcional a la densidad de núcleos de contraindicada en pacientes con fragmentos
hidrógeno (Fig. 47.9 a). ferromagnéticos intraorbitarios o intracraneales,
Imagen potenciada en T1 (TR y TE cortos). Está clips de aneurismas, implantes óticos o cocleares,
válvulas cardiacas metálicas, marcapasos o neuro-
relacionada con la mayor o menor facilidad que tienen
estimuladores.
los núcleos de hidrógeno de liberar energía. Una ima-
gen está potenciada T 1 cuando la grasa aparece
La ausencia de riesgos biológicos conocidos hasta
hiperintensa y los líquidos aparecen hipointensos. Su
la fecha, hacen que se le considere como una de las
imagen es directamente proporcional a la liberación
armas más potentes en el campo del diagnóstico
de energía de los núcleos de hidrógeno.
neurorradiológico. La resonancia magnética médica
En la actualidad se utilizan sustancias de contraste demuestra en la actualidad una potencialidad insospe-
como el gadolinio. Su efecto es facilitar la relajación chada de nuevos avances como la capacidad de reali-
de los núcleos de hidrógenos con los que se relaciona, zar estudios funcionales, difusión, perfusión,
por lo tanto acortar el T1 (imágenes hiperintensas) tractografías, espectroresonancia e, incluso, es posible
(Valencia, 2002) (Fig. 47.9 b). el desarrollo de estudios de resonancia de otros núcleos
Imagen potenciada en T2 (TR y TE largos). Está como 13C, 19F, 31P y 27Na por lo que probablemente
relacionada con la frecuencia con que los núcleos en se encuentre hoy en los inicios de una historia que con-
relajación liberan su exceso energético dentro de un tinuará revolucionando la medicina y, en particular, la
campo magnético. En una imagen potenciada T2, el imagenología (Blakeley et al., 1995; Gilman, 1998).
c
Fig. 47.9. Resonancia magnética de cerebro. a) Corte axial del cere-
bro potenciada en densidad protónica. b) Corte sagital del encéfalo
potenciada en T1. c) Corte axial del cerebro potenciad en T2.
El examen de órbita requiere cortes de 1 a 3 mm y terpretación y orientación y ha conducido a innecesa-

las secuencias de pulso que más se utilizan son la de SE rias intervenciones quirúrgicas.
[(Spin-Echo), T1 y T2] y la IR (Inversion-Recovery) Otro elemento fundamental a destacar es que, “no
con supresión de grasa y con administración de conse requiere un estudio previo de tomografía axial
traste paramagnético en el caso de lesiones neoplásicas, computarizada de cráneo u órbitas para la realización de
vasculares, infecciosas e inflamatorias (Fig. 47.10). la resonancia magnética en los pacientes en que se sos-
Al igual que en la tomografía axial computarizada peche una enfermedad desmielinizante”. Recordar que
se recomienda orientar los cortes en el plano la sustancia blanca no se define de forma adecuada en
neuroocular de Salvollini-Cabanis. Un plano distinto los estudios de tomografía axial computarizada por lo que
de cortes puede inducir a considerables errores de inno se debe saturar al paciente con estudios innecesarios.
a c
b d
Fig. 47.10. Órbita normal. Cortes axiales de imagen de resonancia magnética en T1. Cortes axiales. Imágenes consecutivas desde el piso hasta
el techo orbitario. a) Músculo recto inferior. b) Músculo recto lateral (flecha negra) y músculo recto medial (flecha blanca). c) Nervio óptico
(flecha negra) y quiasma (flecha blanca). d) Músculo recto superior (flecha blanca) y vena oftálmica superior (flecha negra).
Angiorresonancia magnética Se requiere para su realización de las secuencias

de GE (gradiente de eco) mediante dos métodos:
Es la visualización del flujo sanguíneo por reso-
1. Tiempo de vuelo (TOF), la señal depende de la
nancia magnética, gracias a las múltiples técnicas y
cantidad de flujo sanguíneo que llega al corte
secuencias basadas en las propiedades físicas, quími-
(Fig. 47.11 a y b).
cas y hemodinámicas de la sangre. No siempre se re-
2. Contraste de fase (PC), las imágenes son produc-
quiere contraste paramagnético (Anne, 1994).
to de la velocidad de la sangre.
Muy útil en pacientes asintomáticos. Es un méto-
do no invasivo y sensible para el estudio de:
Angiografía por sustracción digital (ASD)
1. Permeabilidad vascular (intracraneal y extracraneal).
2. Aneurismas. cerebral
3. Malformaciones vasculares. Es el estudio del árbol vascular cerebral mediante
4. Disección arterial. la inyección intraarterial de contraste yodado, detecta
5. Evaluación de relaciones tumor/vasos. lesiones vasculares. Es un estudio invasivo y con ries-
6. Evaluación de trombosis venosas. go de complicaciones.
pués de realizarle al paciente una de las técnicas antes

mencionadas, no se logra definir adecuadamente la le-
sión (Anne, 1994; Anne Osborn, Julian, 1980).
Es el método ideal para el tratamiento por vía
endovascular de aneurismas, malformaciones
vasculares cerebrales, medulares y algunos tumores
hipervascularizados previo a la resección quirúrgica
(Fig. 47.12 a y b).
b
Fig. 47.11. a) Angiorresonancia magnética, 2D TOF. Aneurisma gi-
gante del seno cavernoso izquierdo en un paciente con parálisis de los
nervios craneales ipsilaterales III, IV y VI. b) Angiorresonancia mag-
nética 3D TOF que muestra un polígono de Willis normal.
Este método, en la actualidad ha pasado de ser fun-

damentalmente diagnóstico a terapéutico. Los avances
que existen en las técnicas de angio-tomografía axial
computarizada y angiorresonancia magnética suelen ser
suficientes para el diagnóstico en la mayoría de los ca- b
sos, por lo que la angiografía por sustracción digital no Fig. 47.12. a) Angiografía por sustracción digital de cráneo, vista
oblicua. Se aprecia un aneurisma de la arteria comunicante posterior
es indispensable para el estudio rutinario de afecciones derecha. b) El mismo paciente posterior al tratamiento endovascular
vasculares del sistema nervioso. Se indica solo si, des- del aneurisma.
Ejemplos ilustrativos dependencia de la zona afectada. Para su estudio se

indica tomografía axial computarizada o resonancia
A continuación se muestran ejemplos de afeccio-
magnética de cráneo.
nes con repercusión neurooftalmológica donde se ra-
Clínicamente se manifiestan por hipertensión
tifica la importancia y el valor de los estudios
intracraneana, defectos campimétricos y signos es-
neuroimagenológicos para el correcto diagnóstico y el
pecíficos de la región comprometida. En ocasiones,
adecuado tratamiento.
las manifestaciones neurooftalmológicas de estos
Vía visual anterior enfermos, casi siempre presentes, están enmasca-
radas dentro de un cuadro clínico de mucha más
Las principales lesiones encontradas a este nivel
gravedad.
son las masas orbitarias: tumores, abscesos, orbitopatías
Las lesiones a este nivel pueden ser de muy va-
asociadas al tiroides y seudotumores.
riadas causas. Dentro de las más frecuentes se
Las más frecuentes manifestaciones clínicas en
encuentran (de la Fig. 47.25 a la 47.33): gliomas ce-
esta localización se relacionan con la disfunción (ge-
rebrales, hematomas intraparenquimatosos, infartos
neralmente compresiva) unilateral del nervio óptico (de
cerebrales, hematomas yuxtadurales, secuelas corti-
la Fig. 47.13 a la Fig. 47.19).
cales de traumatismos y metástasis.
Región quiasmática
Si se sospecha alguna afección en esta región se
debe indicar una tomografía axial computarizada o
resonancia magnética de cráneo que abarque todo el
cráneo y, luego hacer cortes finos en la zona de inte-
rés. El empleo de contraste depende de la opinión del
neurorradiólogo que haga el caso, así como también la
indicación de otro tipo de estudio en dependencia de la
afección que se detecte.
Las manifestaciones clínicas de las lesiones a este
nivel están relacionadas con la afectación de las es-
tructuras vecinas como son: hipófisis (trastornos
endocrinos), quiasma óptico (defectos campimétricos
típicos de esa estructura), hipotálamo (obesidad, a
hipogonadismo, etc.) y senos cavernosos (trastornos
oculomotores).
Las principales lesiones encontradas a este ni-
vel son: adenomas hipofisarios, craneofaringiomas,
gliomas del quiasma, aneurismas gigantes del polígono
y meningiomas basales.
Se debe recordar siempre que las neuroimágenes,
como todo examen complementario, son métodos de
indiscutible valor diagnóstico, pero la clínica del pa-
ciente siempre tiene que prevalecer (de la Fig. 47.20 a
la 47.24).
Vía visual posterior b

Fig. 47.13. Orbitopatía distiroidea. a) Tomografía axial computarizada
Estas lesiones retroquiasmáticas son con fre- simple de órbita, corte axial. Engrosamiento de los músculos recto inter-
cuencia propias del cerebro y repercuten sobre las no y externo, sobre todo en el vientre muscular. Nótese el seno etmoidal
con la típica forma “en botella de Coca-Cola” que adopta en esta enfer-
radiaciones ópticas o la corteza visual primaria, en medad. b) Imagen de resonancia magnética de órbita T1, corte sagital.
Resumen
El desarrollo vertiginoso de las neuroimágenes en
las últimas décadas ha convertido a estos medios diag-
nósticos, en una herramienta imprescindible para el
estudio de muchas enfermedades que afectan la vía
visual (tumorales, desmielinizantes y vasculares). En
el momento del diagnóstico, el neurooftalmológo debe
conocer las características de cada uno de estos mé-
todos para indicarlos de una manera correcta, según
la probable causa de las lesiones.
Fig. 47.14. Sarcoma. Tomografía axial computarizada simple de órbi-

ta, corte axial. Masa homogénea isodensa que ocupa la base del cráneo
e invade los senos esfenoidal y etmoidal, rompe la pared lateral de la
órbita derecha invadiéndola y comprimiendo al nervio óptico.
b
c
Fig. 47.15. Seudotumor orbitario. Imagen de resonancia magnética Fig. 47.16. Linfagioma derecho. a y b) Tomografía axial computarizada
de órbita en T2, corte axial. Se observa afectación orbitaria izquierda de órbita con contraste, cortes axiales. Se observa una masa infiltrativa,
extensa, con infiltración de la lesión en las estructuras orbitarias y las lobulada, heterogénea, con múltiples quistes que refuerzan
partes blandas adyacentes. heterogéneamente. c) Reconstrucción coronal de este paciente.
a
b
Fig. 47.17. Tomografía axial computarizada simple axial de órbitas donde se observa imagen bien definida multilobulada, intracónica, ligeramen-
te hiperdensa en la órbita derecha.
a
b
c Fig. 47.19. Hemangioma cavernoso. Imagen de resonancia magnéti-
Fig. 47.18. Tomografía axial computarizada de órbitas simple. a) ca de órbitas. a) Corte axial STIR. b) Corte coronal en T1. Se observa
Corte axial. b) Reconstrucción sagital. c) Reconstrucción coronal. Se lesión tumoral hiperintensa intracónica medial en la órbita derecha.
aprecia lesión redondeada, ligeramente hiperdensa, de bordes bien Nótese en el corte coronal el halo hipointenso en la periferia del
definidos localizada en el espacio intracónico de la órbita izquierda. tumor relacionado con la presencia de hemosiderina.
c
Fig. 47.21. Quiste dermoide. a) Imagen de resonancia magnética de
b cráneo T1, corte axial. b) T2 corte axial. c) T2 corte sagital. Se obser-
va lesión redondeada hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 en la
Fig. 47.20. Macroadenoma de hipófisis. Tomografía axial computarizada región supraselar, que comprime las estructuras vecinas. La paciente
de cráneo simple, corte axial. Lesión hiperdensa en región selar y supraselar. presentaba amaurosis izquierda con hemianopsia temporal en el ojo
El paciente presentaba una hemianopsia bitemporal. derecho.
b b
Fig. 47.22. Craneofaringioma. a) Imagen de resonancia magnética Fig. 47.23. Aneurisma gigante de la bifurcación de la arteria carótida
de cráneo T 1, corte sagital. b) Imagen de resonancia magnética de interna derecha. a) Imagen de resonancia magnética de cráneo flair,
cráneo T 2 , corte axial. Lesión bien definida hipointensa en T 1 e corte axial. b) El paciente pero con imagen de resonancia magnética
hiperintensa en T2, heterogénea, que comprime las estructuras adya- en T2. Lesión redondeada, de bordes regulares, en región supraselar,
centes. Este paciente pediátrico presentaba trastornos hipotalámicos heterogénea en su interior. La única manifestación clínica de este
y un síndrome quiasmático. enfermo era un síndrome quiasmático.
Fig. 47.24. Angiografía por sustracción digital de cráneo, vista obli-
cua izquierda. Se observa aneurisma del segmento comunicante de la
arteria carótida interna derecha. Este paciente presentaba una paresia
extrínseca del III nervio craneal derecho.
Fig. 47.25. Imagen de resonancia magnética axial de cráneo flair. En todos los cortes se observan múltiples lesiones desmielinizantes
periventriculares en una paciente portadora de una esclerosis múltiple con un brote de “neuritis óptica”.
Fig. 47.26. Hematoma subdural sudagudo. Tomografía axial Fig. 47.28. Hematoma agudo hipertensivo. Tomografía axial
computarizada de cráneo simple, corte axial. Se observa colección computarizada de cráneo simple, corte axial. Lesión hiperdensa en la
extraaxial (subdural) hemisférica izquierda, hiperdensa que desplaza profundidad del hemisferio izquierdo, edema asociado con efecto de masa.
estructuras de la línea media.
Fig. 47.29. Oclusión de la arteria carótida interna izquierda.

Fig. 47.27. Imagen de resonancia magnética de cráneo T 1 , corte Tomografía axial computarizada de cráneo simple, corte axial. Le-
axial. Hematoma subdural sudagudo en región frontoparietal izquier- sión hipodensa hemisférica izquierda que abarca el territorio de la
do, los surcos cerebrales adyacentes al hematoma están obliterados. arteria carótida interna izquierda.
Fig. 47.30. Infarto de la arteria cerebral posterior derecha. Tomografía
axial computarizada de cráneo simple, corte axial. Lesión hipodensa
en territorio de la arteria cerebral posterior derecha.
c
Fig. 47.31. Infarto pontino derecho. Tomografía axial computarizada de cráneo simple. a) Corte axial. b y c) Reconstrucciones sagital y coronal
respectivamente. Lesión hipodensa a nivel protuberancial derecho.
a a
b b
Fig. 47.32. Glioblastoma multiforme. a) Tomografía axial Fig. 47.33. Malformación arteriovenosa cerebral. Tomografía axial
computarizada de cráneo simple, corte axial. b) Tomografía axial computarizada de cráneo axial con contraste intravenoso. Se aprecia
computarizada de cráneo con contraste intravenoso. Se aprecia lesión lesión que capta contraste de forma vermicular (venas profundas).
tumoral hiperdensa, heterogénea en región parietooccipital izquierda Esta lesión compromete ambos hemisferios (el derecho más que el
que capta contraste y rodeado de edema en “dedos de guantes”. izquierdo).
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Capítulo 48
Tomografía de coherencia óptica en el diagnóstico

neurooftalmológico
DRA. LILIA FERNANDEZ CHERKASOVA
DR. DANIEL LÓPEZ FELIPE
Antecedentes históricos polarimetría y la tomografía de coherencia óptica

(Fig. 48.1). Algunos de ellos realizan estudios tomográficos
El desarrollo de las técnicas de exploración bidimensionales y otros tridimensionales de las estructu-
imagenológica representa uno de los elementos de ras de la retina y el nervio óptico lo que ha permitido
mayor avance en el diagnóstico médico en las últimas profundizar significativamente en el diagnóstico de las
décadas. Técnicas como la resonancia nuclear mag- enfermedades que afectan estos tejidos.
nética, la tomografía axial computarizada, la
ultranosografía, etc., son herramientas revolucionarias
dadas sus capacidades de visualización in vivo y de
Aplicaciones
forma no invasiva de estructuras que escapan a los La tomografía de coherencia óptica se desarrolla
medios diagnósticos anteriores, incluso a la imagina- en la década del 80 en el Massachusetts Institute of
ción de los propios médicos. Technology (MIT) de Boston y, desde entonces, han
Este avance, íntimamente relacionado al desarro- sido múltiples sus aplicaciones no solo en el campo de
llo experimentado por la informática ha permitido rela medicina, sino en el de las ciencias en general.
volucionar campos tales como las imágenes del fondo Dentro de la medicina la oftalmología ha sido el área
de mayor desarrollo de esta tecnología, pero otras disci-
de ojo, las técnicas de angiografías retinales, el estu-
plinas, tales como la gastroenterología (Testoni,
dio del campo visual, la planificación y ejecución de
Mangiavillano, 2008; Evans et al., 2007) y la cardiología
nuevas técnicas de cirugía refractiva, etc.
(Raffel et al., 2008; Chia et al., 2008) entre otras, tam-
Este proceso ha permitido además el surgimiento
bién han sido beneficiadas con nuevos medios diagnósti-
de nuevas herramientas diagnósticas como son las téc-
cos al poder ser incorporados sus dispositivos en
nicas de tomografía computarizada para el estudio de endoscopios de casi todo tipo para la realización de biopsias
retina, el nervio óptico y otras estructuras oculares. ópticas en tejidos sospechosos por afecciones múltiples.
Las técnicas de tomografía computarizada de retina La tomografía de coherencia óptica (OCT por sus
y del nervio óptico surgen con carácter experimental en siglas en inglés) ha sido la última de estas técnicas en
los años 80 y alcanzan su universo de aplicaciones clíni- aparecer pero su desarrollo y perfeccionamiento en
cas en la década del 90. A nivel mundial son en esencia los últimos 10 años, la han convertido en una de las
tres los métodos primariamente comercializados para este técnicas tomográficas de elección para el estudio de
fin, la tomografía confocal retinal, la tomografía por la retina y del nervio óptico.
Muestra del desarrollo se encuentra recogida en

la obra de Schuman y colaboradores recientemente
publicada en su segunda edición (Schuman et al., 2004)
y múltiples trabajos que a diario aparecen sobre la uti-
lidad de la tomografía de coherencia óptica en el estu-
dio de diferentes enfermedades de la retina que, por
medios convencionales, no se lograba siempre un acer-
tado diagnóstico y en especial en el estudio de las ca-
pas de fibras ganglionares (Schenk, Brezinski, 2002;
Greenfield et al., 2003).
Principio básico de funcionamiento

El principio básico de funcionamiento de esta tecnolo-
gía es la interferometría de baja coherencia y se ha com-
parado con propósitos didácticos, para su entendimiento, a
la ultrasonografía ocular ampliamente conocida.
Las imágenes bidimensionales de la tomografía de
a
coherencia óptica, de forma análoga a las del modo B de
ultrasonografía se forman por la suma de múltiples imá-
genes de modo A lineales denominadas A-scan las cua-
les, en número de 128 a 764 (variable según el equipo) se
unen para formar una imagen bidimensional de barrido
de la tomografía de coherencia óptica. Esta es, precisa-
mente, una de las fundamentales ventajas que esta tec-
nología presenta sobre sus competidoras al muestrear el
mayor número de puntos en profundidad (resolución axial)
y permitir nítidas imágenes del interior de los tejidos.
Tomografía de coherencia óptica

del dominio del tiempo vs. tomografía
b de coherencia óptica del dominio
espectral
La tecnología de tomografía óptica coherente ha
cambiado considerablemente en los últimos años con la
introducción de la tomografía de dominio espectral (SD-
OCT por sus siglas en inglés) o de dominio Fourier o de
dominio de la frecuencia, como también se le conoce. A
diferencia de su antecesora, la tomografía de coheren-
cia óptica de dominio del tiempo (TD-OCT por sus si-
glas en inglés) (Fig. 48.2) la espectral utiliza un espejo
fijo y un espectrómetro como detector (Fig. 48.3) (Van
Velthoven et al., 2007; Wojtkowski et al., 2002). En
adición la SD-OCT obtiene imágenes de mucha mayor
resolución que la TD-OCT (Chen et al., 2005), con una
significativa reducción de los artefactos por los movi-
c mientos oculares, dada su rápida transferencia de datos
con la utilización de la transformada rápida de Fourier;
Fig. 48.1. Ejemplos de imágenes de los métodos comercialmente
más conocidos. a) Tomografía por polarimetría. b) Tomografía así como un incremento de la relación señal/ruido (Nassif
confocal retinal. c) Tomografía de coherencia óptica. et al., 2004; De Boer et al., 2003).
Fig. 48.2. Tomografía de coherencia óptica del dominio del tiempo. a) El espejo de referencia es el punto de comparación entre las dos bandas
de luces emitidas por la fuente. Este espejo se caracteriza por ser móvil, efectuando este movimiento en sentido anteroposterior determinando
así la profundidad de cada A-scan. b) Espejo que dirige el haz de luz infrarrojo que incide sobre la retina y determina así la longitud y forma del
B-scan, ya sea lineal o circular. c) Cuando los dos pulsos de luz coinciden se produce un fenómeno de interferencia y esta se puede medir con un
equipo denominado interferómetro de Michelson. d) Diodo superluminescente compacto (SLD, por sus siglas en inglés) acoplado directamente
a una fibra óptica y diseñado para emitir una luz de baja coherencia. e) Los rangos de información, la distancia y espesor de los tejidos estudiados
se obtienen gracias a la acción un detector fotosensible. f) Una computadora almacena y analiza los datos con la utilización de programas
diseñados para tales efectos y de esta forma obtiene los resultados ulteriores. g) La mensuración del rango axial permite la obtención del espesor
de los diferentes tejidos basándose en los A-scan los cuales se obtienen a su vez por el cálculo del retardo del eco óptico y con la multiplicción
de este por la velocidad de la luz en el tejido estudiado. h) La imagen tomográfica del tejido se obtiene por la realización de sucesivas
mensuraciones axiales (A-scan) en diferentes posiciones transversas.
Tomografía del nervio óptico Es con el advenimiento de la SD-OCT que se pue-

de obtener información cuantitativa y topográfica del
Para la obtención de los parámetros estereomé-
nervio óptico de manera simultánea. Dado que con las
tricos del nervio óptico se utilizan diferentes clases de
imágenes 3D del nervio óptico se provee de mucha in-
tomógrafos, cada uno con sus ventajas y desventajas. formación en cada punto transverso de este, los
Con la tomografía confocal (Heidelberg Engineering; algoritmos de procesamiento de estas imágenes resul-
Heidelberg, Germany) (HRT por sus siglas en inglés) tan más robustos y replicables (Wojtkowski et al., 2005).
la identificación y trazado de la línea de contorno re- La tomografía de coherencia óptica tiene gran uti-
quiere de un observador y se obtienen imágenes lidad en el análisis cualitativo y cuantitativo de las alte-
topográficas del nervio óptico. raciones congénitas del nervio óptico, como los son
Con la TD-OCT, a pesar de la identificación auto- los agujeros ópticos congénitos (Fig. 48.4), así como
mática de los bordes del epitelio pigmentario retiniano las complicaciones asociadas a estos.
(EPR) por parte del equipo, la sombra que reflejan los Varios autores han encontrado características tí-
vasos sanguíneos a este nivel provocan, en muchas picas del edema y/o edema macular asociado a los
ocasiones, la mal posición de los límites del epitelio agujeros congénitos del nervio óptico (Fig. 48.5). Al-
pigmentario retiniano; lo cual requiere de la interven- gunos lo describen como una esquisis o estructuración
ción del observador al final, para el reajuste de estos bilaminar del edema en estos casos; incluso atribu-
límites. De esta forma se obtienen imágenes en pro- yéndole a la tomografía de coherencia óptica habilida-
fundidad pero con la imposibilidad de generar imáge- des diferenciales con el resto de los edemas maculares
nes en 3D, dado que solo se realizan 6 scan. (Hassenstein, Richard, 2004; Rutledge et al., 1996).
Fig. 48.3. Tomografía de coherencia óptica de dominio espectral. a) El espejo de referencia es el punto de comparación entre las dos bandas de
luces emitidas por la fuente. En la SD-OCT este espejo se caracteriza por ser estacionario. b, c y d) Ídem a la TD-OCT). e) Rejilla de división
espectral de la luz. f) El espectro de luz analizado antes por el interferómetro es medido por el espectrómetro. g) La aplicación de la transformada
rápida de Fourier posibilita el análisis de la información en profundidad lo cual sustituye y ahorra el tiempo de desplazamiento del espejo de
referencia para el análisis en profundidad de los tejidos en la TD-OCT. h) La conformación del B-scan por la sucesión de A-scan en la SD-OCT
se mejora por los factores tiempo y resolución, lo cual además posibilita la conformación de imágenes 3D de la retina y del nervio óptico.
Fig. 48.4. Imagen lineal de tomografía de coherencia óptica que muestra un agujero óptico congénito alcanzando profundidad más allá de la lámina cribosa.
La tomografía de coherencia óptica está ocu- tes con lesiones quiasmáticas (Danesh-Meyer et
pando un lugar preponderante en el estudio de leal., 2006).
siones compresivas de la región selar (Fig. 48.6). El deterioro de la capa de fibras nerviosas medida
por tomografía de coherencia óptica se encontró como
Varios autores han demostrado una significativa valor predictivo en la recuperación de la agudeza vi-
correlación entre el espesor de la capa de fibras sual y los defectos del campo visual, en pacientes que
nerviosas medidas por tomografía de coherencia fueron sometidos a cirugía por tumores paraquias-
óptica y, los defectos del campo visual en pacien- máticos (Danesh-Meyer et al., 2008).
Fig. 48.5. Desprendimiento retinal seroso secundario a un agujero óptico congénito.
Fig. 48.6. El análisis de la capa de fibras nerviosas con la tomografía de coherencia óptica muestra disminución del espesor en un paciente con
una lesión en región selar.
Uno de los empleos de la tomografía de coherencia isquémicas (Fig. 48.8), así como en el papiledema
óptica lo es la caracterización de los tumores del nervio (Fig. 48.9), la tomografía de coherencia óptica desem-
óptico. En una serie de 15 casos Shields y colaborado- peña un papel importante en el seguimiento, evolu-
res describen las características tomográficas de estos ción del edema y monitoreo de la pérdida de la capa
tumores del nervio óptico. Como se muestra en el caso de fibras nerviosas y se puede utilizar para el control
siguiente (Fig. 48.7), los melanocitomas del nervio ópti- del efecto de drogas en el tratamiento futuro de en-
co describen una apariencia nodular, una capa superfi- fermedades como las neuropatías óptica isquémicas
cial hiperreflectiva y densa sombra posterior con una (Contreras et al., 2007).
apariencia ópticamente vacía (Shields et al., 2008). La tomografía de coherencia óptica permite el se-
La tomografía de coherencia óptica ha devenido guimiento detallado de las neuropatías ópticas
en una herramienta de importancia en la evaluación toxiconutricionales. Algunos medicamentos utilizados en
de los edemas del nervio óptico. Por medio de la el tratamiento de diferentes enfermedades pueden cau-
tomografía de coherencia óptica se puede identificar sar deterioro de los axones de las celulas ganglionares.
y cuantificar el grado de edema de la capa de fibras El etambutol es un agente antimicobacterial que se uti-
nerviosas (Savini et al., 2006). liza en el tratamiento de la tuberculosis y es capaz de
Tanto en las neuropatías ópticas inflamatorias provocar un serio deterioro de la capa de fibras nervio-
(Glisson, Galetta, 2009) las neuropatías ópticas sas (Fig. 48.10).
Fig. 48.7. Melanocitoma del nervio óptico con su apariencia nodular por tomografía de coherencia óptica y con una capa anterior hiperreflectiva.
Fig. 48.8. Edema por neuropatía óptica isquémica.

Fig. 48.9. Papiledema que muestra edema alto del nervio óptico y con ligero levantamiento de la retina peripapilar.
Fig. 48.10. Paciente con neuropatía óptica inducida por etambutol. Véase la predilección del defecto por los sectores temporales.
La tomografía de coherencia óptica ha demostrado transversal, del segmento posterior del globo ocular.
ser una herramienta fiel en la evaluación y seguimiento Las imágenes que proporciona han permitido un me-
de estos pacientes con neuropatía tóxica por etambutol jor estudio de la retina y del nervio óptico; a través
(Chai, Foroozan, 2007; Zoumalan et al., 2005). de estas se pueden realizar análisis y mediciones ob-
jetivas que determinan una valoración clínica subjeti-
Resumen va, de gran valor en el diagnóstico y seguimiento evo-
La tomografía de coherencia óptica (OCT) per- lutivo de las diferentes enfermedades neurooftal-
mite obtener una imagen bidimensional, de un corte mológicas.
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Capítulo 49
Microperimetría en el estudio de las enfermedades

neurooftalmológicas
DRA. LILIA FERNÁNDEZ CHERKASOVA
Antecedentes históricos cribió los límites del campo visual, aunque no fue, has-
ta el siglo XIX en que verdaderamente tomaron im-
Las enfermedades oculares ocupan un lugar im-
portancia los estudios campimétricos, los que desde
portante en el perfil epidemiológico mundial. El mayor
entonces fueron relacionados con el fondo de ojo.
número de personas con pérdida visual habitan en los
Esto se llevó por primera vez en 1856 por Albrecht
países del hemisferio sur y las enfermedades oculares
Von Graefe, famoso oftalmólogo alemán, quien ha sido
se han incrementado notablemente como reflejo de la
considerado el Padre de la Neuroftalmología
transición demográfica global (Tribin, 2003).
(Santiesteban, 1989).
Las afecciones neurooftalmológicas a pesar de
Estudios perimétricos hechos por Foster (1862)
representar un bajo porcentaje dentro de las enferme-
permitieron mapear alteraciones del campo visual pe-
dades oculares, por su repercusión en el pronóstico
riférico incluyendo defectos hemianópticos y
visual y, en algunos casos, por el compromiso que para
glaucomatosos avanzados.
la vida es su diagnóstico hace que el estudio de estas
El estudio del campo visual central se popularizó
cobre un valor transcendental (Heijl, Patella, 2002;
en 1889 por Bjerrum, quien describió escotomas
Carpio, 2004).
arcuatos mediante el empleo de la pantalla tangente
que creó y por Groenouw que introdujo el concepto de
Evaluación del campo visual isópteras en 1893 (Weijland et al., 2004).
Se inscribe dentro de los exámenes psicofísicos Roenne desarrolló la perimetría cinética en 1909 y
y se indica con frecuencia por los neurooftalmólogos describió el escalón nasal en el glaucoma, que lleva su
y oftalmólogos generales en el estudio de desórde- nombre. Traquiar más tarde realizó una meticulosa
nes muy disímiles que van, desde las neuropatías, interpretación de la perimetría cinética y de la pantalla
hasta las afecciones intracraneales de diversas cau- tangente de Bjerrum y ahondó en la conceptualización
sas que afectan la vía visual (Heijl, Patella, 2002; del campo visual. Él estableció una representación
Carpio, 2004). topográfica del campo visual comparándola a una isla
La detección de afectaciones del campo visual es de visión con una única y gran altura, la fóvea, a partir
tan antigua como hipócrates, que 450 a.n.e fue capaz de la cual la sensibilidad decrece hacia la periferia y,
de describir un paciente con hemianopsia contralateral en cuya ladera temporal posee un orificio, la mancha
a la lesión cerebral. Ptolomeo, 300 años después, des- ciega de Mariotte.
Este escotoma fisiológico fue descrito por Edmé la información visual concerniente al campo central de
Mariotte (1668) y corresponde con la papila, teoría la visión y tiene a su cargo la mayor parte de la percep-
que se ha mantenido vigente hasta la actualidad ción relacionada con el color. Los trastornos de la con-
(Wirtschalter, 1996; Santiesteban, 2005; Caprioli, ducción en este sistema dan lugar a disminución de la
Weidman, 2003). agudeza visual, depresión del campo central y altera-
La perimetría introducida posteriormente por el pro- ciones en la visión cromática (Glaser, 2002).
fesor Hans Goldmann (1945) fue un gran paso de avance Años atrás, el estudio del campo visual mediante
en la utilización del estudio del campo visual en la clíni- la perimetría de Goldmann era la manera por excelen-
ca e incorporó la proyección de un estímulo luminoso cia para el estudio de las afectaciones campimétricas.
sobre una cúpula de superficie gaussiana con un fondo Sin embargo, en las últimas décadas se han desarro-
(background) estandarizado (Weijland et al., 2004). llado un grupo de perímetros automáticos, que ade-
El campo visual, dentro de las técnicas de explo- más se encuentran mejorados con programas que
ración de la función de la vía visual, es el que mayor agilizan el tiempo de examen y poseen otras ventajas
utilidad posee en la orientación diagnóstica. Se define como el control de la fijación por diversos medios y las
como el espacio percibido por el ojo con la mirada fija posibilidades de explorar distintas áreas del campo vi-
en un punto determinado y depende de la sensibilidad sual con estrategias diseñadas al afecto (Heijl,
de la retina (Santiesteban, 1989). Patella, 2002; Schuman, Williams, 2002; Kansky, 2004).
Los campos visuales comprenden un capítulo muy Perimetría estática computarizada. Basados en
amplio en el diagnóstico neurooftalmológico que re- el perímetro de Goldmann se han introducido nuevas
quiere un conocimiento exhaustivo de la anatomía de técnicas automatizadas en la perimétrica estática, con
las vías ópticas y sus relaciones con las otras estruc- los trabajos realizados por eminentes estudiosos como
turas, de la organización intrínseca de las proyeccio- Frankhauser (1972), quién desarrolló los principios y
nes retinianas a través de dichas vías y en el nivel de conceptos de la perimetría automática. Heijl, Patella,
la corteza; así mismo de la naturaleza de las diferen- Bebie y Flammer así como otros físicos (Häberlin) y
tes lesiones y de los mecanismos por los cuales se psicólogos (Hirsbrunner) demostraron la importancia
producen defectos campimétricos (Glaser, 2002; Katz de los métodos estadísticos en la evaluación de los
et al., 1995; Alemañy, Villar, 2003). resultados perimétricos (Heijl, Patella, 2002), y sirvie-
La importancia del estudio del campo visual radi- ron de punto de partida para la creación de los equipos
ca en que gracias a la definida distribución topográfica Humphrey de la casa Carl Zeiss y Octopus de la casa
de las fibras nerviosas retinianas y de la vía visual, es Haag Streit, que en la actualidad son los líderes mun-
posible localizar con gran exactitud las lesiones que diales en perimetría estática computarizada. En estas
causan los defectos campimétricos. se utilizan estímulos umbrales o levemente
Un amplio conocimiento de las características fun- supraumbrales y comparan los resultados con bases
cionales retinianas, tales como la resolución espacial, de datos para las diferentes edades (Heijl, Patella, 2002;
resolución espectral, resolución temporal, adaptación, Glaser, 2002; Muñoz-Negrete, Rebolledo, 2002).
sensibilidad al contraste, entre otros y al constante A pesar de lo avanzado de estas técnicas de estu-
perfeccionamiento de las técnicas de examen desarro- dio, que responden a gran número de enfermedades
lladas en los últimos tiempos, han posibilitado incre- oftalmológicas, seguían siendo las afecciones donde
mentar la capacidad diagnóstica de este importante existía pérdida de la fijación, por afectación de la vi-
complementario (Carpio, 2004; Santiesteban, 1989). sión central, una de las fundamentales limitantes de la
Por lo común, los defectos campimétricos produci- perimetría clásica.
dos por lesiones del nervio óptico, quiasma y vías ópti- En este tipo de perimetría se estimulan diferentes
cas se ajustan a patrones limitados. Es característico y áreas de la retina según su posición geométrica con
relativamente constante que las afecciones del nervio respecto a la zona de fijación, por lo que la presencia
óptico tengan una notable tendencia a producir un défi- de movimientos de búsqueda por parte del paciente,
cit funcional al nivel de la porción central del nervio, hace que se modifique el sitio retinal donde se proyec-
ocupada sobre todo, por las fibras mielínicas de peque- ta cada estímulo, lo que hace poco confiables los estu-
ño calibre que abastecen los conos de la fóvea y del dios campimétricos en estos casos. Algo similar suce-
área macular de la retina, haz papilomacular (HPM). día en los individuos con nistagmo y baja visión (Nidek
Dicho fascículo, en cierto modo especializado, vehiculiza Technologies, 2005).
Microperimetría o perimetría de fondo de la retina en 45° sin necesidad de un agente midriá-

Debido a estos inconvenientes y a la necesidad de tico; el examen de fijación, que determina la fijación
evaluar de forma precisa el campo visual macular, es del paciente y su estabilidad en el transcurso del tiem-
que aparece en los últimos años la microperimetría o po y el estudio microperimétrico, que permite la ejecu-
perimetría de fondo, herramienta importante que en ción del examen de perimetría mediante la proyección
un inicio estuvo enfocada en la evaluación de pacien- de una mira de fijación estable y de una secuencia de
tes con alteraciones maculares pero su versatilidad ha estímulos del tipo “Goldmann”.
permitido extenderla a otros usos.
Fue Ulrich Klingbeil y colaboradores en 1982 quie-
nes trabajando en el laboratorio de Joseph Bille en
Heidelberg completaron el proyecto de tesis sobre el
oftalmoscopio láser de barrido (Scaning Laser
Oftalmoscope SLO), siendo entonces el
microperímetro SLO el primer instrumento capaz de
realizar una perimetría de fondo del área macular.
Comienza así el nacimiento de la microperimetría
(Sabates, 2005).
Aunque existe controversia en cuanto a la manera
de nombrarlo (microperimetría), término empleado por
vez primera por la compañía Rodenstock o (perimetría
de fondo), la mayor parte de los oftalmólogos prefieren
esta segunda denominación pues explica mejor el tipo
de examen perimétrico que realiza con relación a la
retinografía (Klingbeil, Plesch, Bille, 1982).
Recientemente la Nidek Technologies, de factu- Fig. 49.1. Microperímetro MP-1 de Nidek Technologies.
ra italiana, ha puesto en uso el microperímetro MP-1,
que permite generar un mapa de la sensibilidad de la
retina, verificando la capacidad del paciente de ver Las respuestas del paciente a cada estímulo (vis-
estímulos luminosos de diferente intensidad en varias to/no visto) son proyectadas sobre una imagen de la
posiciones de la región de la retina examinada, permi- retina fija, adquirida al inicio del examen.
tiendo en un mismo equipo combinar la fotografía digital El “tracking” es la característica fundamental del
del fondo con la exploración del campo mediante peri- MP-1. Este revela automáticamente los movimientos
metría estática computarizada, y relaciona el fondo ocu- del ojo del paciente durante los exámenes, pues de no
lar del paciente, con la sensibilidad retiniana (Midena existir correspondencia entre el fondo in vivo del pa-
et al., 2007; McClure et al., 2000) (Fig. 49.1). ciente y la zona de referencia escogida, el estudio que-
Esta tipología de examen permite obtener un mapa dará suspendido de manera temporal y ningún estímu-
de sensibilidad relacionada a la imagen del fondo del lo será proyectado.
paciente, al existir una observación directa de la reti- Durante un examen de fijación el “tracking” me-
na, lo que hace posible conocer con detalle las posi- moriza la trayectoria de fijación del paciente, fotograma
ciones donde son proyectados los estímulos. El mapa por fotograma, cada 4 ms (milisegundos), describiendo
de sensibilidad en el microperímetro MP-1 se genera continuamente la posición de la fijación del paciente
observando en forma continua el fondo ocular del pa- en el tiempo: esta información se usa para determinar
ciente y con la proyección de los estímulos en las po- con precisión la posición en la cual proyectar el estímu-
siciones de la retina seleccionadas por el operador lo, en modo de compensar los movimientos del ojo
(Midena et al., 2007; Sunness et al., 1995). durante el examen, siendo este por lo tanto, su cuali-
Dentro de los principales exámenes que se pue- dad fundamental.
den realizar con el MP-1 está la retinografía digital a El software NAVIS permite al sistema explorar
color, tomada con una cámara digital de 780/580 pixeles los puntos con precisión, incluso en los pacientes con
con flash de Xenón, que permite adquirir una imagen fijación pobre ajustando la retinografía digital de 45º
bajo las condiciones de no midriasis, al fondo del pa- mente (Fig. 49.2). No se encontraron estudios en la
ciente, garantizando que el estímulo sea explorado en literatura consultada del comportamiento de la fija-
las áreas preescogidas por el examinador. El MP1 ción mediante microperimetría en las enfermedades
permite realizar un análisis cuantitativo de la morfolo- del nervio óptico pero según los doctores Fujii y
gía de la retina, por medio de la retinografía a color Midena, los cambios en la estabilidad de la fijación
convencional, el recorrido de la trayectoria de fijación en las maculopatías dependen del tiempo de evolu-
en el tiempo y genera un mapa de sensibilidad de la ción necesario para desarrollar un punto de fijación
retina para los exámenes de microperimetría median- extrafoveal estable, argumentando que el sistema
te una alineación semiautomática, superponiendo la visual necesita tiempo para desarrollar un punto de
retinografía infrarroja inicial a la de color. fijación extrafoveal que sea lo bastante estable para
Por sus características el MP-1 adquiere impor- permitir las actividades de la vida diaria.
tancia vital en el diagnóstico y la confirmación de los El mecanismo de compensación visual, cuando
efectos producidos en la evolución de las enfermeda- la fijación es predominante excéntrica e inestable,
des degenerativas maculares seniles, neovasculari- está justificado por la frecuencia con que el área
zación coroidal, maculopatías y en la evaluación de retiniana escogida es estimulada, que es en este caso
terapias retínicas como: terapia fotodinámica, termo- siempre más baja que para la fijación escasamente
terapia transpupilar y el tratamiento de feeder-vessel central.
(Fujii, Sunness, 2002; Midena et al., 2004; Johnson et Anterior a esto, Fujii, encontró que para el caso
al., 2003). de las maculopatías, el tiempo es un factor importan-
Hasta el momento la mayoría de las publicaciones te en la evaluación de la enfermedad, desde el punto
han estado encaminadas a demostrar las ventajas del de vista funcional, pues desarrollan estabilización de
microperímetro en las enfermedades retinianas pero la fijación extrafoveal los pacientes con síntomas de
¿tiene utilidad la microperimetría en el diagnóstico de más larga duración. Las características de la fijación
enfermedades del nervio óptico? no se relacionan con el grado de afectación campimé-
trica, pero sí existe una relación estrecha entre esta
Microperimetría en enfermedades última y la agudeza visual (Midena et al., 2007;
McClure et al., 2000).
neurooftalmológicas con afectación
Estudios realizados en el año 2005 con el micro-
del campo visual central perímetro en la rehabilitación visual por el Departa-
En estudio realizado en el Instituto Cubano de mento de Oftalmología en la Universidad de Roma,
Oftalmología “Ramón Pando Ferrer” entre los años opinan que la fijación dentro de los 2° determina
2006-2007, con el objetivo de conocer la utilidad una mejor agudeza visual, disminuye las dificulta-
diagnóstica del microperímetro (MP-1) en las afec- des al leer y reduce la amplitud de movimientos
ciones del nervio óptico, se estudiaron sujetos con en- sacádicos a lo largo de la línea de lectura (Limol et
fermedades neurooftalmológicas que evolucionan con al., 2005). La estabilidad de fijación se relaciona
alteraciones del campo visual central. Entre las que se directamente con la habilidad de lectura (Midena et
encuentran la neuropatía óptica epidémica (NOE) al., 2004).
(National Operative Group, 1993; Barnouin et al.,
2001), la atrofia óptica dominante (AOD) (American
Academy of Ophthalmology, 2004), la neuropatía
óptica hereditaria de Leber (NOHL) (Barnouin et al.,
2001; Santiesteban et al., 1999), la orbitopatía asocia-
da al tiroides (OAT) (American Academy of
Ophthalmology, 2004; Pérez Moreira, 2002), escle-
rosis múltiple (Poser, 1998) y daño del campo visual
central, en los que se empleó la configuración normal
con patrón predeterminado macular 20º 10 dB.
En dicho estudio 70,9 % y 85,4 % de los ojos Fig. 49.2. Estudio de la estabilidad de la fijación en ambos ojos de
mantuvo una fijación estable y central respectiva- paciente con atrofia óptica dominante.
La pérdida de fibras del nervio óptico pudiera pro-

ducir cambios en la estabilidad de la fijación antes que
en la centralidad, manteniéndose fijaciones centrales aun
en pacientes con visiones pobres, por debajo de 60 VAR.
Se impondría realizar un estudio que determine el gra-
do de pérdida de fibras del haz papilomacular nece-
sario para producir cambios en estos parámetros de
la fijación, a diferencia de las afectaciones retinianas
del área foveal donde la existencia de alteraciones
morfológicas y funcionales explican el cambio del sitio
y estabilidad de fijación (Fig. 49.3).
El impacto variable en la función visual de las en-
fermedades del nervio óptico depende de la extensión
y del grado de alteración anormal en el grosor de la
capa de fibras del haz papilomacular. De esta forma,
Fig. 49.4. Microperimetría OD en paciente con neuropatía óptica
en ausencia de enfermedad macular, la microperimetría toxiconutricional.
permite estudiar con precisión las afectaciones de la
sensibilidad retinal secundaria a la pérdida de células
ganglionares y sus axones al nivel del haz papilomacular
(Figs. 49.4 y 49.5).
Ventajas
El empleo de la microperimetría MP-1 (perimetría
de fondo) mejora enormemente el papel de las pruebas
psicofísicas, cuya función en el pasado era simplemen-
te el de documentar la agudeza visual en la evaluación
de cualquier enfermedad neurooftalmológica (McClure
et al., 2000). Este estudio brinda un aporte cualitativo y
cuantitativo del estado del nervio óptico, de mayor valor
discriminativo.
Fig. 49.5. Microperimetría OD en paciente con atrofia óptica do-

minante.
La fidelidad de los valores de sensibilidad obteni-

dos en la microperimetría con el MP1 depende de
una correcta selección de los parámetros del exa-
men, los que se deben elegir, por consiguiente, cuida-
dosamente.
La reducción del tiempo de presentación del estímu-
lo, de 200 ms a 100 ms lleva a una disminución en 2 dB
del valor umbral de sensibilidad, pues la disminución en
la proyección del estímulo aumenta la posibilidad de no
detectarse. Una mira de fijación bien visible y de color
rojo aumenta la estabilidad de la fijación en compara-
ción a un punto de fijación de otro color (Springer,
Fig 49.3. Microperimetría OI en paciente con neuropatía óptica he-
reditaria de Leber, mutación 11778. Rohrschneider, 2004).
a
b
Fig. 49.6. a y b) Estudio de fijación y perimetría de fondo en paciente con neuropatía óptica inflamatoria anterior bilateral.
Las limitantes que muestra la perimetría conven- muestran resultados preliminares alentadores, por lo que
cional sobre todo en pacientes con baja visión, la se pudiera implementar en un futuro como otra variante
menor precisión y reproducibilidad (debido a los movi- en su empleo (Figs. 49.6; 49.7 y 49.8).
mientos del ojo), la baja sensibilidad en escotomas pe- La posibilidad de estudiar la sensibilidad de la reti-
queños (<5º), la ausencia para la determinación de las na en el área macular mediante examen de micrope-
características de la fijación, la incapacidad de identi- rimetría y relacionarla con el grado de alteraciones
ficar el punto retiniano de preferencia (punto de clínico e imagenológicas de la capa de fibras al nivel
fijación extrafoveal) y la correlación topográfica me- de haz papilomacular en la diferentes enfermedades,
nos exacta en la localización espacial de los estímulos que se expresan como afectaciones del campo visual
hacen suponer del MP-1 un tipo de estudio superior central, permite realizar una evaluación que orienta
en este sentido (Sunness et al., 1995). ante cualquier cambio sutil en la sensibilidad retiniana
La información sobre la fijación, la presencia y den- sobre la mejoría, estabilización o agravamiento del daño
sidad de escotoma central en estos pacientes, con afec- del nervio óptico.
tación del campo visual central, en el examen de perimetría
convencional es limitada para la evaluación funcional
exacta del grado de afectación campimétrica con rela-
ción al estudio microperimétrico (Hwang et al., 2005).
La variabilidad en los tipos de exámenes
perimétricos automatizados que ofrece, la buena
reproducibilidad en los estudios comparativos (para
valorar exactamente los mismos puntos de la retina
evaluados durante la microperimetría de base), la ven-
taja del instrumento de poder operarse en las condi-
ciones no midriáticas y la posibilidad de personalizar la
mayoría de los parámetros de la prueba (el fondo, el
tipo y color de la mira de fijación y la duración del
estímulo) permite adaptar el examen a cada paciente
específico y su afectación (Springer, Bültmann, 2005).
Desventajas
Fig. 49.7. Microperimetría en paciente con drusen del nervio óptico OD.
Las mayores desventajas del MP-1 son la baja ca-
lidad de la imagen infrarroja inicial para lograr un con-
traste satisfactorio entre los vasos retinales y el fondo,
aspecto que es necesario a la hora de superponer la
región de referencia de la retinografía y la colocación al
sistema del modelo de prueba del examen realizado,
además de la necesidad durante el examen de un per-
sonal de mando entrenado (Rohrschneider et al., 2004).
Microperimetría en enfermedades
edematosas del disco óptico
En la actualidad se encuentra en implementación
el empleo del microperímetro en las enfermedades
neurooftalmológicas que evolucionan con edema del
disco óptico, que por lo novedoso de esta técnica exis-
te escaso conocimiento sobre la utilización del equipo
en el diagnóstico de enfermedades de este tipo.
Enfermedades como la neuropatía óptica inflamatoria, Fig. 49.8. Microperimetría en paciente con neuropatía óptica
drusen del nervio óptico, neuropatías ópticas isquémicas inflamatoria anterior infecciosa OD.
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Capítulo 42
Neuritis óptica. Actualidad en diagnóstico y tratamiento

DRA. YAIMARA HERNÁNDEZ SILVA
Neuritis óptica cualquiera de sus porciones, intraocular (N1),

intraorbitaria (N2), intracanalicular (N3) e intracraneal
La neuritis óptica es un motivo frecuente de con-
(N4). A su vez, desde el punto de vista topográfico se
sulta en la neurooftalmología y sus secuelas pueden
divide en anterior o papilitis, cuando afecta la porción
afectar de forma significativa la visión de los pacien-
tes que la padecen. Muchos han sido los estudios que N1 y es apreciable el edema del disco óptico y, poste-
en los últimos años se vienen desarrollando con el rior o retrobulbar si al estudiar el fondo de ojo el disco
objetivo de esclarecer las principales causas que la óptico resulta aparentemente normal (porciones N2,
provocan y evaluar la efectividad de diferentes trata- N3 y N4) (Fig. 42.1 a y b).
mientos ante esta.
Debido a las múltiples causas de neuritis óptica es Clasificación causal
frecuente que la primaria no sea fácilmente detectable. Por definición engloba enfermedades con simila-
Por esto, la pericia del neurooftalmólogo acompañado de res características clínicas sin embargo, por lo general
adecuados medios diagnósticos, son imprescindibles para el término de neuritis óptica se reserva para los cua-
un correcto diagnóstico y tratamiento de esta, sobre todo dros desmielinizantes o los idiopáticos que puedan te-
si se tiene en cuenta que mientras más temprano se de- ner evolución similar. Por lo tanto, sería más adecua-
termine la presencia de la enfermedad y se indique la do referirse a este complejo sintomático como
terapéutica adecuada, se puede en muchos casos evitar neuropatía óptica inflamatoria (NOI). Idealmente com-
una pérdida visual grave. En otros pacientes el diagnósti- pletaría su nomenclatura la probable causa de origen,
co de esta enfermedad permite buscar enfermedades
que puede ser muy variada la cual consiste en:
sistémicas capaces de provocarla, que puedan llevar a
otro tipo de compromiso en la calidad de vida del pacien- 1. Agentes infecciosos:
te y en ocasiones ocasionarle la muerte. a) Autoinmune relacionada con agentes infec-
ciosos:
Definición – Posvirales.
La neuritis óptica se define como el cuadro clínico – Posvacunales (antimeningocóccica, PRS, he-
resultante de la inflamación del nervio óptico en patitis B y Haemophilus).
b) Virales: 4. Otras enfermedades autoinmunes sistémicas:

– Paravirales (rubéola, herpes simple, varicela, a) Sarcoidosis.
paperas, citomegalovirus e influenza). b) Voght Koyanagi Harada.
c) Hongos: c) Enfermedades del tejido conectivo:
– Criptococosis. – Lupus eritematoso sistémico.
– Candidiasis. – Polimiositis.
– Histoplasmosis. – Dermatomiositis.
– Mucormicosis. – Artritis reumatoidea.
– Aspergilosis. d) Síndrome de Guillain-Barré.
d) Bacteriana: e) Enfermedad de Behcet.
– Sinusitis por Haemophilus. f) Síndrome de Sjörgren.
– Bartonella henselae. g) Vasculitis (poliarteritis nodosa y síndrome de
e) Espiroquetas: Churg-Strauss).
– Sífilis. h) Granulomatosis de Wegener.
– Enfermedad de Lyme. i) Tuberculosis.
f) Rickettsias: j) Linfomas y leucemias.
– Legionela. k) Síndromes paraneoplásicos:
2. Asociada a inflamaciones intraoculares: – Retinopatía asociada al cáncer (CAR).
a) Infecciosas: – Retinopatía asociada a melanoma cutáneo
– Nemátodos: (MAR).
• Toxocariasis. – Proliferación melanocítica uveal difusa
• Neurorretinitis unilateral difusa subaguda. (DUMP).
– Necrosis retinal aguda (herpes virus, – Neurorretinopatía de células ganglionares
citomegalovirus, etc.). (GCN).
– Toxoplasmosis. l) Terapia con interleukina-2, interferón alfa, pi-
– Neuroretinitis Stellata de Leber (Bartonella caduras de abeja, vacuna trivalente, etc.
henselae). 5. Idiopática.
– Enfermedad de Lyme (borreliosis).
b) No infecciosas: Epidemiología
– Enfermedades inflamatorias retinales externas: Dentro de las enfermedades del nervio óptico, la
• Síndrome de los múltiples puntos blancos neuropatía óptica inflamatoria se considera la causa
evanescentes (MEWDS). más común de disminución de la visión en adultos jó-
• Epiteliopatía placoide multifocal aguda venes y dentro de estas las más frecuentes son de
(AMPPE). origen autoinmune desmielinizante e infecciosa.
• Retinopatía zonular oculta externa aguda En la mayoría de los países, la neuropatía óptica
(AZOOR). inflamatoria desmielinizante es la de origen predomi-
• Síndrome de la mancha ciega aumentada nante y, según diferentes series y autores (Chan, 2002;
(BBSS). Van der Worp et al., 2004) es la causa entre 30 y 70 %
• Coriorretinopatía de Birdshot. de los pacientes que sufren un ataque de neuritis ópti-
3. Enfermedades desmielinizantes: ca. Esta tasa de incidencia variable guarda relación, al
a) Esclerosis múltiple (EM). parecer, con la distribución geográfica y étnica de las
b) Otras variantes de EM: poblaciones estudiadas, lo cual ya se ha demostrado para
– Neuromielitis óptica de Devic (NMO). la esclerosis múltiple, que es mucho más frecuente en
– Encefalomielitis diseminada aguda (ADEM). la población anglosajona Calvetti; Atkins et al., 2008).
– Neuritis óptica progresiva crónica (CRON). En los países tropicales las formas infecciosas se pre-
c) Adrenoleucodistrofia (enfermedad de Schilder). sentan con mayor frecuencia que lo se reporta por otras
d) Encefalitis periaxial concéntrica (esclerosis investigaciones realizadas en países desarrollados, es-
concéntrica de Baló). pecialmente en Estados Unidos y en Europa.
puesta a diferentes tratamientos esteroideos, su rela-

ción con la esclerosis múltiple y con los hallazgos en la
resonancia magnética nuclear (RMN), los patrones
campimétricos más frecuentes, las características del
edema y la asociación con la esclerosis múltiple con
las probabilidades de recidivas después de algunos tra-
tamientos, entre otras.
Manifestaciones clínicas
Ante un ataque de neuritis óptica los pacientes
suelen acudir refiriendo disminución de la agudeza vi-
sual de forma aguda pero no ictal, por lo general
monocular aunque puede ser bilateral. En ocasiones,
la agudeza visual no está muy comprometida pero otros
a
síntomas tales como visión opaca por desaturación de
los colores o disminución de la sensibilidad al contras-
te pueden ser referidos.
El defecto visual suele progresar en un periodo
que oscila desde horas hasta 2 semanas, casi siempre
acompañada de dolor que se exacerba a los movimien-
tos oculares. Comienza a mejorar por lo regular en las
próximas 6 a 12 semanas según su evolución natural.
El rango de afectación de la agudeza visual es varia-
ble, desde una reducción mínima, hasta la no percep-
ción de luz, lo cual es infrecuente. El dolor ocular o
periocular es común que preceda en algunos días a la
pérdida visual (92 % en el ONTT), lo que es caracte-
rístico y su origen se presume que sea el resultado de
la tracción de los músculos sobre el nervio inflamado
b
a nivel del anillo de Zinn; comúnmente desaparece de
Fig. 42.1. a) Neuropatía óptica inflamatoria anterior (papilitis). 3 a 5 días (Liu et al., 2001).
Nótese el edema limpio de la capa de fibras nerviosas peripapilares. b)
Nervio óptico de apariencia normal en un paciente portador de una Es muy importante precisar durante el interroga-
neuropatía óptica inflamatoria posterior (neuritis retrobulbar). torio los antecedentes de enfermedades infecciosas,
cuadros clínicos gripales respiratorios o gastrointes-
Avances importantes en el conocimiento de la neu- tinales y síntomas relacionados con afectación del sis-
ritis óptica se han obtenido gracias a los resultados pro- tema nervioso central (SNC), como disminución de la
porcionados por un estudio prospectivo, multicéntrico, audición, alteraciones de la sensibilidad superficial y/o
aleatorizado, a doble ciega conocido como Optic Neu- profunda, parestesias, disminución de la fuerza mus-
ritis Treatment Trial (ONTT). Esta investigación, que cular en miembros, incontinencia urinaria, nistagmo,
se ha desarrollado por cerca de 20 años y que enroló ataxia, etc. (Acheson, Sanders, 1997).
en sus inicios a 389 pacientes afectados por esta enfer- La visión del color está usualmente más afectada
medad ha enriquecido, con sus múltiples resultados y que la agudeza visual. La saturación al color y la dis-
reportes, el estudio de la presentación clínica y trata- minución del brillo pueden hacer más notable este sín-
miento de esta; la cual tiene un pico de incidencia entre toma. Además se pueden reportar otras aberraciones
la tercera y cuarta década de la vida (32 años fue la visuales como los fosfenos y fotopsias (30 % en el
edad media de presentación en el ONTT) y es vista ONTT), que se pueden precipitar por los movimientos
con mayor frecuencia en mujeres (77 % en el ONTT). del ojo e, incluso, por algunos sonidos y, aunque se
Mucha información de extraordinario valor ha pueden presentar en otros tipos de enfermedades
emergido en los sucesivos reportes, como son la res- del nervio óptico, su presencia en las neuropatías
ópticas inflamatorias incrementa la posibilidad de una

enfermedad retinal concomitante (Liu et al., 2001).
Otros elementos clínicos que se observan con fre-
cuencia durante la recuperación incluyen el empeora-
miento de la visión con el aumento de la temperatura
corporal (síntoma de Uhthoff) y alteraciones en la
estereopsia demostrada por la percepción elíptica de
un péndulo lineal (fenómeno de Pulfrich). Esto es el
resultado de la relativa demora en la conducción del
impulso nervioso por el nervio óptico afectado (Kline,
Grimson, 1996) con respecto al nervio sano, en el caso
de las estrictamente unilaterales.
En el examen neurooftalmológico se detecta ade-
más la disminución de la sensibilidad al contraste en
las frecuencias espaciales medias (98 % en el ONTT) a
y la hipoquinesia pupilar con defecto pupilar aferente
relativo (pupila de Marcus Gunn), si el cuadro es uni-
lateral. Este defecto pupilar aunque mejora con el
tiempo por lo general no se resuelve completamente.
Signos
En el examen físico oftalmológico pueden apare-
cer otros signos que dependen del origen de la enfer-
medad. La observación detallada del fondo de ojo es
muy importante para determinar la clasificación
topográfica y presumir la probable causa según las
características del edema del disco.
La celularidad vítrea, la exudación, la presencia
de abundantes hemorragias y la participación de la
retina peripapilar dan una apreciable orientación b
diagnóstica, la cual es importante para establecer cuán- Fig. 42.2. Neuropatía óptica inflamatoria desmielinizante. a)
do la neuropatía es aislada o forma parte de una en- Encefalopatía diseminada aguda. b) Esclerosis múltiple.
fermedad sistémica.
Por lo general se describe que en 2/3 de los pacientes Alrededor de los bordes del disco óptico se pue-
con características clínicas de NOI los discos ópticos son den observar líneas de Patton que no son más que
normales (NOI retrobulbar (Kline, Grimson, 1996), plegamientos circunferenciales peripapilares de la
aunque en nuestra experiencia las formas anteriores son
membrana limitante interna; desaparición de la exca-
tan o más frecuentes que las retrobulbares, quizás se
vación fisiológica; presencia de vasos tortuosos con
pueda explicar por la mayor incidencia de cuadros clíni-
aumento de la microcirculación y dilatación de capila-
cos infecciosos que de los desmielinizantes.
res superficiales. Lo que se traduce en aumento de la
Sería sugestivo de NOI autoinmune desmielinizante
desde el punto de vista biomicroscópico, la presencia coloración rojiza del disco (hiperemia), además de ob-
de edema limpio del disco óptico, en el que predomina servarse poca o ninguna celularidad vítrea.
el edema de fibras, hay poca exudación y se definen Esta sería la forma típica de la NOI secundaria a
de forma clara los bordes del anillo escleral en una enfermedad desmielinizante; no obstante este pa-
retroiluminación, cuando se utiliza un estrecho haz en trón fundoscópico puede ser común en otras causas,
la lámpara de hendidura colocado adyacente al disco tales como posvirales, posvacunales, las que ocurren
óptico edematoso (Fig. 42.2 a y b). Esto se produce de una a 3 semanas después del inicio de una enferme-
porque el edema y la exudación son bajos en conteni- dad viral o posterior a la vacunación que, por lo general,
do proteico y de elementos formes. son autolimitadas y desencadenadas por reacciones
inmunológicas cruzadas y también asociadas a otras Cuando el edema retinal es importante, de alto
enfermedades autoinmunes sistémicas. contenido proteico y fluctúa en su altura, aparecen
Las formas atípicas se pueden presentar con pre- exudados radiales estrellados en el área macular, lo
dominio de un edema sucio del disco que no deja ver cual se conoce como estrella macular y es el resulta-
sus bordes por retroiluminación; la presencia de gran do del atrapamiento de proteínas de alto peso molecular
celularidad vítrea y líneas de Patton, no siempre vi- a nivel de la capa de fibras de Henle en la retina ex-
sibles por la turbidez vítrea, abundantes exudados terna. Este tipo de condición se conoce como
epirretinales y/o intrarretinales, así como hemorra- neurorretinitis, aunque recientemente el término de
gias superficiales y profundas. Por la fluctuación del ODEMS (Optic Disc Edema with Macular Star) es
edema y el cúmulo de exudados en el espacio de uso más frecuente y engloba otras formas de ede-
subretinal peripapilar pueden aparecer seudopliegues ma sucio del disco óptico.
coroideos y líneas de marea alta (Fig. 42.3 a y b). De este grupo forma parte la conocida
También se pueden asociar otros signos de uveítis y, neurorretinitis estrellada de Leber (Fig. 42.4 a), cuyo
en casos graves, focos de necrosis retiniana (espe- término se reserva para los edemas del disco óptico
cialmente las de causa infiltrativa viral del nervio que se acompañan de estrella macular completa con o
óptico). sin foco satélite de coriorretinitis, causada por la
Bartonella henselae.
Dentro de los criterios de NOI atípicas se inclu-
yen, además del marcado edema del disco y la vitritis,
la progresión de la pérdida visual después de una se-
mana, la falta de recuperación parcial después de
las 4 semanas de inicio de la pérdida visual y el dolor
ocular persistente (Liu et al., 2001).
La causa infecciosa más frecuente es la infiltrativa,
por infección viral directa al SNC, la cual ocurre por lo
común en niños y se presenta típicamente como una neu-
ritis anterior bilateral con otros hallazgos neurológicos
correspondientes a meningitis y/o encefalitis. Las infec-
ciones fúngicas con frecuencia ocurren en pacientes
inmunocomprometidos y, aunque los gérmenes que más
se observan son el criptococo (Fig. 42. 4 b) y la Candida,
a se debe tener en mente la mucormicosis en pacientes
diabéticos poco controlados que vienen con oftalmoplejía
dolorosa y pérdida visual aguda. La toxoplasmosis se
puede asociar a estrella macular, así como presentarse
con ausencia de lesiones coriorretinianas.
Según múltiples estudios, después de la esclerosis
múltiple, la segunda causa de NOI secundaria a enfer-
medad sistémica es la sarcoidosis, en la que se destaca la
vasculitis retiniana. Después, en orden de frecuencia, se
encuentran otras enfermedades autoinmunes cuyo daño
a los pequeños vasos se le atribuyen a depósito de com-
plejos inmunes circulantes o al efecto directo sobre el
endotelio vascular de anticuerpos antifosfolipídicos o
anticardiolipina (Acheson, Sanders, 1997).
En las periflebitis, junto a las alteraciones de la
b vaina, es frecuente que aparezca edema quístico ma-
cular y, su presencia en el sexo femenino junto a los
Fig. 42.3. Neuropatía óptica inflamatoria anterior atípica, con es-
trella macular incompleta (ODEMS). a) Sarcoidosis. b) Enfermedad halotipos DR-2 y DR-3, son factores de riesgo para el
Lyme. desarrollo de esclerosis múltiple (Smith, 2005; Acheson,
Tabla 42.1. Causas del síndrome uveomeníngeo

Inflamatorios Sífilis, tuberculosis, enfermedad de Lyme,
infecciosos micóticas, citomegalovirus, varicela,
herpes virus, rubéola, toxoplasmosis
Inflamatorios Sarcoidosis, Vogt-Koyanagi-Harada, Behçect’s,
idiopáticos esclerosis múltiple, epiteliopatía placoide
aguda posterior multifocal, lupus
eritematoso sistémico, neoplasias, linfomas,
retinopatía externa aguda zonular oculta y
oftalmía simpática
Otros Linfoma de células B y síndromes
paraneoplásicos
Se conoce lo florida de la clínica de esta enferme-

a dad y de su variada gama de síntomas y signos ocula-
res, neurológicos, dermatológicos y sistémicos. Sin
embargo, para el oftalmólogo, la forma puramente
ocular de la enfermedad (ya sea en su variante ante-
rior, posterior o panuveítica) es más frecuente que la
forma sistémica de esta, lo que provoca que no sea un
raro diagnóstico para él, cuando sí lo es para la neuro-
logía y otras especialidades clínicas.
Este típico edema del disco óptico acompañado
del patrón de hiperfluorescencia en “punta de alfi-
ler” (pin point) en la angiografía fluoresceínica retinal
(Fig. 42.5 b) y la presencia de, al menos, discretos
signos meníngeos o pleocitosis en el líquido
cefalorraquídeo, son suficientes para plantear el diag-
nóstico de la enfermedad (Liu et al., 2001).
La magnífica respuesta a la terapia esteroidea e
b
inmunosupresora de la enfermedad hace que el pro-
Fig. 42. 4. a) Neuropatía óptica inflamatoria anterior infecciosa
(neurorretinitis estrellada de Leber). Nótese el edema sucio del disco nóstico visual sea bueno, si el diagnóstico se realiza en
óptico y la presencia de una estrella macular completa y simétrica. las etapas iniciales. No obstante, debido a su carácter
b) Neuropatía óptica inflamatoria anterior infecciosa micótica por
criptococo en paciente inmunocompetente. Nótese los focos de
recurrente la evolución a largo plazo puede no ser sa-
retinitis epirretinales e intrarretinales. tisfactoria en ocasiones, sobre todo si no se realiza un
correcto seguimiento y tratamiento de las complica-
Sanders, 1997). En esta última enfermedad, aunque ciones.
con más rareza, también se puede presentar uveítis,
en especial parsplanitis o panuveítis.
Muchas de las causas relacionadas con la NOI
Estudios funcionales y estructurales
forman parte del conocido síndrome uveomeníngeo, Dentro de los estudios funcionales de las NOI, la
en el que, como su nombre lo indica, están involucradas perimetría automatizada estática umbral es una de las
las meninges encefálicas en conjunto con el cuadro herramientas de más utilidad para el monitoreo de la
clínico inflamatorio intraocular (tabla 42.1). calidad visual. En el pasado se consideraba que los
En nuestra práctica el síndrome de Vogt- escotomas centrales y cecocentrales eran el tipo de
Koyanagi-Harada (VKH) es una de las afecciones defecto campimétrico típico y predominante en esta
clínicas que con más frecuencia vemos asociada a la enfermedad. Sin embargo, en la actualidad se sabe que
NOI, el cual provoca un edema, por lo general lim- se pueden observar muy variados patrones de altera-
pio, del disco óptico acompañado de múltiples áreas ción campimétrica, tal como el ONTT demostró en ese
de desprendimiento seroso y no regmatógeno de la re- estudio donde 48 % de los pacientes presentaron pérdi-
tina, en parches (Fig. 42.5 a). da difusa del campo, afectación más profunda en 1 o
varios cuadrantes en 17,3 %, defectos altitudinales El electrorretinograma a patrón (ERGp) también pue-
en 14,9 %, escotomas cecocentrales igual que los ar- de mostrar anormalidades que no son detectables
queados en 4,5 % (Fig. 42.6 b) y los escotomas centra- clínicamente (Acheson, Sanders, 1997), sobre todo en las
les solo se observaron en 3,8 %. La presencia de enfermedades desmielinizantes, lo que parece explicarse
escotomas centrales y cecocentrales, en conjunto fue por el hecho de que estas enfermedades neurodegene-
de 8,3 % de los pacientes según el ONTT. Otros auto- rativas se acompañan, además del proceso inflamatorio,
res y estudios (Keltnert et al., 1993; Vighetto et de la apoptosis de algunas neuronas como es el caso de
al., 1991) también sustentan esta afirmación. las células ganglionares retinianas, por lo que su empleo
actual se enfoca en la valoración de la utilización de
terapia neuroprotectora en las NOI desmielinizantes.
El potencial evocado visual multifocal ha demos-
trado diferencias significativas en los análisis de latencia
para la identificación de pacientes con riesgo para el
desarrollo futuro de esclerosis múltiple (Fig. 42.6 d)
(Fraser et al., 2003); incluso muestra alteraciones en
ojos contralaterales clínicamente asintomáticos donde
el OCT (tomografía de coherencia óptica) fue com-
pletamente normal, lo que apoya la idea de que la pér-
dida funcional precede a la anatómica (Klistorner et
al., 2008; Lisciæ, Brecelj, 2004); en los ojos afectados
evidencia la correspondencia en la magnitud de afec-
tación electrofisiológica por sectores con la disminu-
a ción del grosor de fibras, notándose mayor afectación
del sector temporal de la capa de fibras nerviosas
retinianas y más caída de la amplitud en la parte central
del campo visual (Klistorner; Punjabi et al, 2008), lo que
convierte al PEVmf en un método más sensible y específico
que los estudios funcionales subjetivos (Hood et al, 2000).
Los estudios oftalmológicos de imagen, cada día
resaltan su valor en el seguimiento de las neuropatías
ópticas inflamatorias. La tomografía de coherencia óptica,
en especial el protocolo de capa de fibras (Fig. 42.7 a, b,
c y d), ha demostrado gran utilidad pronóstica pues, el
grosor de estas disminuye después de un ataque de
neuritis óptica en estrecha correlación con la agudeza
visual final de estos pacientes y, los que presentan es-
clerosis múltiple, aún sin haber presentado clínicamente
afectación del nervio óptico, tienen menor grosor de
las capas de fibras neurorretinianas si se compara con
b
controles sanos.
Fig. 42.5. Síndrome de Vogt Koyanagi Harada. a) Edema del nervio Esto evidencia su utilidad para el diagnóstico
óptico acompañado de áreas en parche de desprendimiento retinal
seroso. b) Hiperfluorescencia en “punta de alfiler” (pin point). subclínico y la valoración del empleo de neuroprotectores
(Fisher, 2005; Costello et al., 2008). También el estudio
Dentro de las pruebas electrofisiológicas el potencial cualitativo de las imágenes de la tomografía de coherencia
evocado visual (PEV) ayuda a confirmar el diagnóstico, óptica permite apreciar las características de la reflectividad
aunque no es en extremo específico para este tipo de del edema que, al parecer, es más alta en los cuadros clíni-
neuropatías. Este examen muestra marcada afectación cos tipo Optic Disc Edema with Macular Star por el
de la latencia (patrón mielínico) con relativa conserva- alto contenido proteico y celular del edema y, además,
ción de la amplitud, aunque esta última en correlación en este caso permite apreciar la localización de los
con la disminución de la agudeza visual (Fig. 42.6 c). exudados y comprobar su ubicación en la retina.
a
Fig. 42.6. Neuropatía óptica inflamatoria anterior desmielinizante. a) Edema limpio del nervio óptico en el que se observan líneas de Patton
circumpapilares. b) Caída arciforme inferior del campo visual.
c
Fig. 42.6. Neuropatía óptica inflamatoria anterior desmielinizante. c) Potencial evocado visual a patrón donde se observa el componente axonal
y mielínico del daño al nervio óptico. d) Potencial evocado visual multifocal en el que se demuestra el daño mielínico y axonal.
a c
Fig. 42.7. Neuropatía óptica inflamatoria

anterior desmielinizante secundaria a escle-
rosis múltiple. a) Edema limpio del nervio
óptico OI. b) Análisis cualitativo de la
tomografía de coherencia óptica donde se
aprecia la altura del edema, sus característi-
cas de reflectividad media y la ausencia de
desprendimiento de la retina o exudados en
el nivel foveal, OI. c) A las 8 semanas de
evolución. Nótese la palidez del disco y la
disminución del número de fibras nerviosas,
OI. d) Análisis cuantitativo de la tomografía
de coherencia óptica que demuestra la pér-
dida de fibra y hace notar el edema incipien-
te de la porción temporal de la capa de fi-
bras en OD, como preludio de un segundo
ataque en el ojo contralateral que se produce
d a las 9 semanas del primero.
El Heidelberg Retina Tomograph (HRT) ha Tratamiento

arrojado similar resultado en cuanto a la medición del
En cuanto a la conducta terapéutica los resultados
grosor de la capa de fibras neurorretinianas (Pro et
obtenidos por el ONTT han sido claves. Ya después
al., 2006) y aún se estudian la utilidad pronóstica del
de 15 años de seguimiento se refuerza el valor de la
análisis de progresión y otros parámetros. La
baja probabilidad de desarrollo de esclerosis múltiple
angiografía fluoresceínica se emplea para detectar
en los pacientes con ausencia de lesiones en la reso-
periflebitis subclínicas que afirmarían una sospecha
nancia magnética nuclear del sexo masculino y, con
causal determinada.
Uno de los mayores aportes del ONTT fue demos- características atípicas como son los Optic Disc Ede-
trar el extraordinario valor diagnóstico y pronóstico de la ma with Macular Star. Información esta que resulta
resonancia magnética nuclear. Este estudio muestra imá- importante a la hora de evaluar un tratamiento profi-
genes consistentes con placas de desmielinización en la láctico para la esclerosis múltiple al momento del pri-
sustancia blanca que se observaron en 59 % de pacien- mer ataque agudo de neuritis óptica.
tes clínicamente silentes al examen neurológico y El ONTT sentó pautas en el esquema de tratamiento
en 90 % de pacientes con esclerosis múltiple clínicamente de la NOI al demostrar que los esteroides orales
definida (EMCD). Las lesiones típicas fueron pequeñas (prednisona en dosis de 1 a 2 mg/kg/día) se relacionan
e hiperintensas en T2, localizadas en la sustancia blanca con el incremento del número de recurrencias y, que la
periventricular, subcortical y en el puente; su presencia metilprednisona intravenosa (pulsos de 1 g diario du-
representa el más poderoso predictor de esclerosis múl- rante 3 o 5 días) acelera la velocidad de recuperación
tiple. Tal es así que, los pacientes cuyas resonancias en las primeras semanas, a pesar de que el resultado
magnéticas nucleares revelaron 2 o más lesiones visual final sea similar al año del ataque inicial.
periventriculares, de al menos 3 mm de diámetro de- Sin embargo, el tratamiento con metilprednisolona
sarrollaron esclerosis múltiple clínicamente definida en retarda las recaídas por 2 años, aunque a los 3 años
los 2 años posteriores al ataque de neuritis óptica. este efecto beneficioso tiende a desaparecer, por lo que
Los reportes del ONTT del desarrollo de esclerosis algunos autores plantean el empleo sistemático de es-
múltiple para pacientes que presentaron una o más tos pulsos al menos una vez cada 2 años en los pacien-
lesiones en la resonancia magnética nuclear inicial fue- tes con riesgo elevado de desarrollo de esclerosis múl-
ron de 51, 56 y 72 % a los 5; 10 y 15 años respectiva- tiple. Este resultado se cree que se deba a la actuación
mente (Beck et al., 2003; Optic Neuritis Study inespecífica de borramiento de la metilprednisolona so-
Group, 1997-2008). La observación de la modificación bre la memoria clonal de linfocitos B a nivel de los
de estas lesiones se emplea en la valoración de la efec- ganglios linfáticos, que al cabo de este tiempo se pierde.
tividad de los diferentes medicamentos que han surgido De esta forma se acepta el uso mundial de 1 000 mg de
(Fig. 42.8 a, b, c y d). metilprednisolona diarios, ya sea en dosis única o frac-
Otras investigaciones que se emplean en el estudio cionada durante 3 a 5 días, seguido por un esquema
de las neuritis ópticas son el ultrasonido abdominal y la
de reducción esteroideo con prednisona oral por 10
radiografía de tórax, para la búsqueda de enfermeda-
a 11 días. Incluso en los cuadros clínicos con afectación
des granulomatosas; exámenes hematológicos, tanto para
neurorretinal, infecciosa o no, pueden resultar benefi-
diagnosticar enfermedades sistémicas, como para eva-
ciosos estos pulsos con esteroides.
luar el estado general del paciente antes y después del
tratamiento impuesto, entre los que se incluyen por ejem- Siempre se debe tomar en cuenta las variables
plo, test serológicos específicos ante la sospecha de de- hemoquímicas del paciente y que el empleo previo de
terminados gérmenes, los anticuerpos antinucleares para antimicrobianos es mandatorio, sobre todo si se sos-
las enfermedades autoinmunes, la enzima convertidora pecha una causa infecciosa. Esta potente terapia
de angiotensina para la sarcoidosis, identificación de esteroidea puede estar asociada a efectos adversos
inmunoglobulina (NMO) para la detección de como el empeoramiento de la hipertensión arterial, tras-
neuromielitis, etc. El estudio del líquido cefalorraquídeo tornos de la glucemia, infecciones, alteraciones
(LCR) citoquímico, citológico, microbiológico e electrolíticas y alteraciones de comportamiento. Por
inmunológico es muy importante en la identificación tanto, es esencial el monitoreo constante durante su
causal, en el cual la presencia de una banda oligoclonal utilización. En casos que no mejoran después de las 3
está fuertemente asociada al desarrollo de esclerosis a 5 semanas del tratamiento se deben tener en cuenta
múltiple (Smith, 2005). otras causas no desmielinizantes.
Fig. 42.8. Neuropatía óptica inflamatoria anterior desmielinizante secundaria a esclerosis múltiple. a) y b) Edema limpio del nervio óptico con
líneas de Patton. c) y d) Resonancia magnética nuclear en T2 que muestra múltiples lesiones desmielinizantes a nivel de la sustancia blanca
encefálica.
En pacientes con alto riesgo de desarrollar esclero- antivirales específicos; por ejemplo los herpes virus
sis múltiple se deben considerar otras terapias. Se des- responden bien al uso del aciclovir y los citomegalovirus
tacan el uso de interferón beta (Minagara, Murray, 2008; al ganciclovir (De Silva et al., 2008).
Schwid, Panitch, 2007), un inmunomodulador que dis- Los antibióticos en especial los de amplio espec-
minuye los linfocitos T y actúa sobre el mecanismo de tro se emplean en las bacterianas; para la neurorretinitis
presentación de antígenos en la cadena inmunitaria, estrellada de Leber se utiliza la doxiclina aunque tam-
lo cual se apoya en los resultados de varios estudios, bién se ha evidenciado efectividad con ciprofloxacino,
entre los que se destacan el CHAMPS, (Controlled rifampicina, gentamicina parenteral y sulfaprín en 84;
High-risk Avonex Multiple sclerosis Study) 87; 73 y 58 % respectivamente (Margileth, 1992). La
(O’Connor, 2003; Jacobs et al., 2001) y ETOMS (Early neurosífilis resuelve el cuadro clínico con altas dosis
Treatment Of Multiple sclerosis Study), en los cuales de penicilina; la enfermedad de Lyme se trata con
se observó que el interferón beta redujo las recaídas y tetraciclina, amoxacillina o ceftriaxona. En las de ori-
el número de las lesiones activas en la resonancia mag- gen micótico el uso de anfotericín B sistémico era el
nética nuclear. También se han obtenido respuestas si- tratamiento de primera línea sin embargo, este ya se
milares, pero por medio de otros mecanismos de ac- reemplaza en la actualidad por el fluconazol, debido a
ción, con la aplicación del copolímero 1 (Copaxone, los beneficios que se obtienen en la recuperación y la
COP-1) (Johnson, 1996; Francis, 2001), una mezcla de reducción de efectos adversos (Bozzette et al., 1991;
péptidos sintéticos compuesta de 4 aminoácidos a la que Nelson et al., 1994). En la toxoplasmosis el
además se le atribuye ligero efecto neuroprotector. El cotrimoxazol y la pirimetamina se utilizan como dro-
COP-1 y el interferón beta se han convertido en drogas gas de primera línea.
de primera línea en el tratamiento de la esclerosis múl- En el caso del resto de las probables causas cada
tiple recaída-remisión (EMRR) y en los primeros cua- una lleva su particularidad; así las neuropatías ópticas
dros de desmielinización de la enfermedad (Khan et inflamatorias autoinmunes o por sarcoidosis se tratan
al, 2001; Zwibel, 2006). con esteroides sistémicos e inmunosupresores, como
El natalizumab, anticuerpo monoclonal humano el metrotexate y la ciclosporina, durante semanas o
antagonista de la glucoproteína integrina alfa-4, ha re- meses.
ducido la respuesta inflamatoria y las recaídas en los
pacientes con esclerosis múltiple recaída-remisión
(Miller et al., 2003).
Resumen
El empleo de inmunoglobulina intravenosa fue be- Muchas veces no se tiene absoluta certeza sobre
neficioso en pacientes de alto riesgo de esclerosis la causa de la neuropatía óptica inflamatoria por lo
múltiple en un estudio piloto pequeño pero luego, los que es importante la buena utilidad y monitoreo de las
resultados de un estudio randomizado a doble ciega funciones visuales e imágenes de resonancia magné-
mostró que no tiene efecto sobre la función visual a tica nuclear en el seguimiento de estos pacientes. Una
largo plazo (Roed et al., 2005). neuritis óptica aislada, por lo general, suele ser la
En algunas formas de esclerosis múltiple se reco- primera manifestación de esclerosis múltiple y la ma-
ge la acción del mitoxantrone, inmunosupresor de ad- yoría de los pacientes afectados acuden primero al
ministración intravenosa que produce la inhibición de oftalmólogo.
linfoncitos T y B y la proliferación de macrófagos, en
la reducción de la invalidez neurológica y la frecuen- Bibliografía
cia de recaídas (Fox E. J., 2006). Sin embargo, dado Acheson J.F., M.D. Sanders (1997): Optic nerve disorders In:
que las terapias actuales no previenen la Acheson JF, Sanders MD ed., Common Problems in Neuro-
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Capítulo 43
Papiledema. Actualización en diagnóstico y tratamiento

DR. ADNOLYS REYES BERAZAÍN
DR. ROSARALIS SANTIESTEBAN FREIXAS
La pérdida visual secundaria al papiledema que se común resulta de más gravedad y que puede compro-
produce en algunos cuadros neurológicos es una compli- meter la vida.
cación casi siempre evitable. La identificación precoz de Es habitual que los enfoques terapéuticos adopta-
las alteraciones visuales que puedan aparecer es total- dos también se centren en la grave “enfermedad de
mente dependiente del enfoque preventivo del oftalmólo- base” y, las devastadoras secuelas visuales son, con
go que valore este tipo de enfermos. Los autores de este frecuencia, pocas o nada consideradas. ¿Es tributario
trabajo hacen una amplia revisión del tema y, basados en de tratamiento quirúrgico un “signo semiológico” y no
su experiencia personal, brindan de forma concisa los solo la enfermedad que lo genera? La respuesta a esta
principales elementos fisiopatológicos, diagnósticos y te- pregunta es categórica: sí.
rapéuticos que deben ser de dominio del especialista que Saber con claridad cómo actuar, desde el punto de
asuma la atención de estos pacientes. vista neurológico y neurooftalmológico, ante un pacien-
te portador de un “papiledema crónico” resulta obliga-
Papiledema do para los profesionales de cualquiera de las especia-
lidades que pueden atender este tipo de afecciones. El
En la práctica oftalmológica cotidiana se sigue ejemplo más ilustrativo y frecuente lo es el mal denomi-
enfrentando con relativa frecuencia la gran problemá- nado “síndrome de hipertensión intracraneana benigna”.
tica de pacientes aquejados de ciertas enfermedades También se le conoce como “seudotumor cerebral” o
neurológicas, que evolucionan con hipertensión “hipertensión intracraneana idiopática” (HEI), este últi-
endocraneana, a consecuencia de las cuales existe o mo término se acepta mucho más. Este cuadro clínico
existió, un papiledema que deteriora de manera signi- se caracteriza por un incremento de la presión
fica y, casi siempre, de forma irreversible, la agudeza intracraneana (PIC) por encima de sus valores norma-
y el campo visual.
les, que deben oscilar entre 80 y 200 mm de H2O en
Lo más lamentable en estos casos es el hecho de
ausencia de lesiones ocupativas endocraneanas (Salas
que en la actualidad es posible, en casi todos los enfer-
Rubio, 1986; Friedman, 2005).
mos evitar esta complicación, la cual, si sucede, es por
lo general debida a que se le resta importancia al déficit
funcional que puede aparecer relegándose el edema
Epidemiología
papilar solo a un “signo” diagnóstico de hipertensión Predomina, en edades adultas, en el sexo femeni-
endocraneana dentro del cuadro neurológico que, por lo no y tiene una relación, no muy claramente definida,
con el exceso de peso corporal. Su incidencia en la meninges encefálicas, es decir la piamadre, la

población pediátrica es similar a la de los adultos aun- aracnoides y la duramadre, cuya hoja interna prove-
que en los niños no tiene predominancia en el sexo niente de la cavidad craneal, se desdobla a nivel del
femenino ni se relaciona tanto con el sobrepeso cor- canal óptico (Rhoton, 2002). En condiciones normales
poral. esta envoltura dural, de relativa rigidez, le brinda pro-
Su incidencia se calcula en 0,9/100 000 habitantes tección a estas fibras, al igual que el líquido cefa-
en población general pero se incrementa a 3,5/100 000 lorraquídeo que circula por el espacio subaracnoideo
mujeres entre 15 y 44 años. Más de 90 % de quienes la (ESA) perióptico.
padecen son obesos. Sus manifestaciones clínicas son En el caso de la hipertensión intracraneal, de cual-
las mismas que en cualquier otro cuadro clínico que quier causa, la cascada fisiopatológica que se produce
evolucione con incremento de la presión intracraneana y que conduce al papiledema, sucede de la manera
y sus principales síntomas y signos aunque no los úni- siguiente: por la contigüidad que debe existir en todo el
cos, suelen ser neurológicos y visuales. De todos los espacio subaracnoideo, la hipertensión del líquido
fenómenos que se manifiestan con aumento de la pre- cefalorraquídeo intracraneal se hace también presen-
sión intracraneana es el que con más frecuencia deja te en el líquido cefalorraquídeo que se encuentra en el
graves secuelas visuales en quienes lo padecen. espacio subaracnoideo perióptico (ley de Pascal), el
La patogénesis de esta enfermedad no está del cual comprime las fibras nerviosas y repercute de for-
ma directa sobre el flujo axoplásmico normal, lo que
todo clara. Se proponen varias teorías para explicarla.
provoca que se comience a enlentecer (primero en su
La que más se acepta es la que postula una disminu-
componente retrógrado y, luego, en el anterógrado)
ción de las cantidades de reabsorción del líquido
cada vez más, en la medida que se prolonga en el tiempo
cefalorraquídeo en las vellosidades aracnoideas, don-
o se incrementa dicha hipertensión intracraneal
de este proceso ocurre normalmente por gradientes (Flaharty, 1992; Digre, Corbett, 2001) (Fig. 43.1).
de presión. Otro mecanismo que se invoca es el rela-
cionado con la retención líquida extracelular cerebral
a consecuencia de disbalances hormonales.
Clásicamente se considera al papiledema el signo
patognomónico de este síndrome y, aquel que confir-
ma, más allá de toda duda, la existencia de este, aun-
que se debe siempre recordar que su ausencia no lo
descarta. Si se lograra que se asumiese también como
un fenómeno capaz por sí solo de deteriorar de forma
importante la visión y que requiera de rigurosa vigilan-
cia, así como de activa y enérgica terapéutica, se lo- Fig. 43.1. Apariencia anatomopatológica de la porción orbitaria del
graría el principal propósito de este capítulo. nervio óptico, espacio subaracnoideo y envoltura dural en un
papiledema crónico. Nótese la marcada distención del espacio
subaracnoideo y el estrechamiento de las trabéculas aracnoideas (To-
Fisiopatología mado de: Cogan DG. Neurology of the Visual System. Ed 6. Springfield,
IL, Charles C Thomas, 1966).
Los axones de las células ganglionares de la reti-
na, una vez que abandonan el globo ocular atraviesan Este enlentecimiento del flujo axoplásmico genera
la lámina cribosa de la esclera. Esta lámina toma gran una progresiva tumefacción axonal, fundamentalmen-
importancia ante eventos que entorpecen el flujo norte en la porción prelaminar del nervio, que se empieza
mal axoplásmico, debido a que estructuralmente está a hacer visible mediante la oftalmoscopia como un
formada por múltiples e inextensibles laminillas borramiento de los bordes del disco óptico secundario
fenestradas por las cuales discurren zigzagueando las al edema de la capa de fibras prelaminares.
fibras nerviosas (axones y células gliales), por no ha- Este conflicto de espacio y el enlentecimiento del
ber una exacta alineación entre los diferentes orificios transporte axonal, crítico a nivel de la lámina cribosa,
entre una lámina y otra. donde la fibra ganglionar no se puede distender de
Dichas fibras en su trayecto orbitario hacia el manera fácil compromete rápidamente el retorno ve-
quiasma, donde ya forma parte del nervio óptico noso. Esto conduce a la desaparición del pulso de las
intraorbitario, son envueltas en su totalidad por las venas retinianas que se dilatan y se hacen tortuosas,
lo cual provoca de inicio la dilatación de capilares la disfunción, posterior degeneración y, luego, atrofia
peripapilares, lo que le da aspecto hiperémico al edema de los axones, con la lógica disminución de la visión
del disco óptico. Aparecen también hemorragias (Corbett, 1982). En sus formas típicas inicialmente se
intrarretinales a nivel de la retina periférica (vistas solo producen las afectaciones campimétricas y luego se
por oftalmoscopia binocular indirecta) y luego las más compromete la visión central. Si la visión se afecta en
conocidas hemorragias peripapilares epirretinales de esta etapas incipientes, lo que es raro, suele ser debido a
enfermedad. Estas hemorragias traducen como es obvio daño retiniano.
la ruptura de capilares epirretinales, lo que trae como Compresión intraneural de la arteria central
consecuencia microinfartos de la capa de los axones con de la retina. En este complejo mecanismo del daño
traducción oftalmoscópica en exudados a nivel de la capa isquémico se postula, además, la teoría del colapso, más
de fibras nerviosas. En estadios más avanzados otros o menos súbito, del segmento intraneural de la arteria
tipos de hemorragias peripapilares intrarretinales, central de la retina cuando se invierten los gradientes
subretinales y subepiteliales se pueden observar. de presión, al superar la presión intraneural la presión
La pérdida visual (campo y agudeza visual) en el que existe en el interior de dicha arteria. Un segundo
papiledema se produce secundaria a varios mecanis- mecanismo isquémico se produce cuando este conflic-
mos que se mencionan a continuación: to de espacio afecta las arterias ciliares posteriores cor-
Daño mecánico de las fibras. Cuando la tume- tas y se produce hipoperfusión adicional en las porcio-
facción axonal comienza a afectar la porción nes más anteriores del N1. En el periodo de estado de
retrolaminar de las fibras N2, estas se distienden con- este proceso se observa todo el nervio óptico dilatado y
virtiéndose la cubierta dural en un importante elemen- tortuoso y, en la última etapa aparece la palidez papilar
to restrictivo que pone un límite a las posibilidades cuyo grado expresa la magnitud de la atrofia.
de distensión, lo que genera un dañino aumento de la El círculo vicioso que se establece entre el edema
presión intraneural. Este elemento restrictivo aunque y la isquemia es autolimitado y finalmente se detiene
importante es mucho menor al que se produce en la en la evolución natural de la enfermedad, al sobreve-
porción N1 del nervio óptico, donde las fibras a su paso nir la atrofia axonal. Este se llega a resolver espontá-
por la lámina cribosa se atrapan y literalmente se “es- neamente cuando la pérdida de axones es tal que, por
trangulan” contra la estructura inextensible cuando, al la disminución del contenido axonal, se logra restable-
estar mecánicamente detenido el flujo, aún se produ- cer un nivel de perfusión muy poco suficiente para
cen sustancias en el soma de la ganglionar y se acu- irrigar los pocos axones viables que sobrevivieron,
mulan en la porción prequiasmática de su fibra. aunque ya para ese momento la visión es casi nula.
Estos sucesivos eventos impiden inicialmente el Todo lo anterior indica cuanto depende el papiledema
flujo axoplásmico, luego el retorno venoso y, por últi- para su desarrollo de la anatomía de las diferentes es-
mo, el arterial. Las fibras inflamadas e hipóxicas libe- tructuras involucradas, como son el globo ocular, la lá-
ran sustancias y mediadores químicos como el óxido mina cribosa, el nervio óptico, el espacio subaracnoideo,
nítrico y los radicales libres que conducen a la muerte las meninges encefálicas, etc. Esto explica por qué el
celular en algunos casos por apoptosis y, en otro, por papiledema no se desarrolla de igual manera en dife-
necrosis inflamatoria de los axones. Este daño afecta rentes individuos y, cómo a pesar de su relación deter-
primero a las fibras más periféricas del nervio donde minante con la presión intracraneal, individuos con si-
la compresión mecánica es mayor, lo que explica la milares valores de presión intracraneana no desarrollan
afectación periférica inicial del campo visual y la rela- de igual manera este signo fundoscópico. Incluso, en
tiva conservación de la agudeza visual ocasiones, las variantes anatómicas entre un ojo y otro
Compresión extraneural de la arteria central condicionan que el papiledema no se desarrolle de for-
de la retina. Se conoce que la arteria central de la ma igual en ambos ojos.
retina, en su camino hacia el globo ocular antes de Excepcionalmente se pueden ver incluso,
entrar al interior de N2, tiene un corto trayecto por el papiledemas solo unilaterales. En algunos individuos
espacio subaracnoideo perióptico (Rhoton, 2002); si por ejemplo, el espacio subaracnoideo no termina, a
este espacio ha ido desapareciendo, en la medida que nivel del límite de la porción N1 y N2 del nervio óptico,
el edema axonal progresa, el flujo de esta arteria va a sino por detrás de este, en algún punto de su anatomía
resultar comprometido por la compresión que, sobre intraorbitaria. Esto condiciona que la porción crítica
este vaso producen las fibras edematosas, por lo cual N1 no esté comprometida al estar alejada del sitio del
la isquemia que se genera se comienza a expresar en conflicto y de la compresión.
Muchas son las condiciones anatómicas y funcio- tes: incipiente, desarrollado, crónico y atrófico (Kline,
nales descritas que previenen el desarrollo del 1996; Liu et al., 2001).
papiledema, estas son: La forma incipiente es la más difícil de diferenciar
1. Miopía axial elevada. de otras enfermedades que provocan elevación y/o
2. Anomalías congénitas o adquiridas del nervio óp- borramiento de la papila (Fig. 43.2 a, b, c y d). En esta
tico. fase el papiledema es frecuentemente asimétrico. Para
3. Presión intraocular elevada. su diagnóstico es importante tener en cuenta el patrón
4. Atrofia óptica. normal de fibras peripapilares y su visualización, con
5. Factores anatómicos implícitos del canal escleral oftalmoscopia de luz aneritra para poder detectar los
y del espacio subaracnoideo que rodea al nervio sutiles cambios que se producen en los espacios
óptico. extracelulares que rodean a las fibras.
6. Compresiones extrínsecas del nervio óptico. Los polos superiores e inferiores, ya algo más borro-
sos por el mayor agrupamiento y grosor de las fibras se
Diagnóstico enturbian de forma evidente con el edema y no dejan ver
Cuadro clínico. Los síntomas y signos más fre- las estriaciones normales que quedan entre los paquetes
cuentes del incremento de la presión intracraneana de fibras ganglionares, las cuales confluyen para salir del
son las cefaleas, las náuseas y los vómitos junto al globo ocular. Se pierde el reflejo luminoso lineal produci-
papiledema, tinnitus sincrónico con el pulso, diplopía do por estos paquetes de fibras al hacer incidir sobre
por paresia del sexto nervio craneal, fotopsias, dolor estos un haz de luz; este hecho, junto a la dilatación de
retroocular bilateral, oscurecimientos visuales tran- capilares, es uno de los primeros signos que se observan
sitorios, constipación y pérdida visual progresiva (Sa- por oftalmoscopia y preceden a la ingurgitación venosa,
las Rubio, 1986). A diferencia del síndrome de aunque es difícil a veces interpretar las variantes de color
hipertensión intracraneana secundario a lesiones del disco normal y definir si hay hiperemia. Se pueden
expansivas, en el seudotumor cerebral casi nunca apa- observar también en esta fase pequeñas hemorragias li-
recen los trastornos de la presión arterial, pulso, respi- neales en las capas de fibras adyacentes a los márgenes
ración, pupilas o del estado de conciencia (Wall, George, de la papila que pueden pasar inadvertidas y enmascara-
1991; Hayreh, 1968). das en la arborización de los vasos.
Una vez que se confirma la existencia del síndro- La presencia de latido venoso, si es espontáneo,
me los esfuerzos se suelen encaminar al diagnóstico es otro elemento que ayuda a negar la hipertensión
causal y al tratamiento específico de su causa y queda intracraneana, ya que desaparece por encima de
el papiledema, en el mejor de los casos, como un ele- los 200 mmH 2O, pero su ausencia no afirma el
mento que ayuda a evolucionar la marcha del cuadro papiledema, pues puede faltar en parte de los sujetos
clínico y la efectividad de la terapéutica empleada. normales y en momentos determinados. En el
Desgraciadamente es allí, según nuestra experiencia, papiledema incipiente, la excavación de la papila sigue
donde se produce el primer error de una cadena, casi intacta, las venas se empiezan a ingurgitar y hacerse
siempre prevenible, que puede llevar al paciente a una algo más oscuras. En esta etapa la aparición de he-
pérdida muy grave de la visión y que queda con fre- morragias redondeadas intrarretinales en la retina
cuencia como la secuela lamentable e “inevitable” del periférica observadas mediante oftalmoscopia indirec-
serio trastorno neurológico que padeció. ta, pueden ser uno de los elementos diagnósticos de
Conceptualmente, el papiledema es la elevación del mayor importancia.
disco óptico secundario al incremento de la presión Al mantenerse la hipertensión intracraneana, el
intracraneal. Lo peculiar de este “signo” es que, desde papiledema pasa a una fase de desarrollo en la cual
el punto de vista neurooftalmológico, es una enferme- aumenta el edema intersticial; los bordes del disco
dad en sí misma, con un grupo de manifestaciones vi- óptico se elevan sobre el plano de la retina y se hacen
suales directamente relacionadas con este y que casi borrosos; los vasos quedan hundidos entre las fibras
siempre lo acompañan en mayor o menor medida. edematosas y pierden su nitidez; aumenta la dilatación
En el papiledema se han descrito fases o estadios. capilar y la ingurgitación venosa; aparecen las he-
Desde el punto de vista oftalmológico, los principales morragias epirretinales en las capas de fibras que con-
elementos asociados y relacionados directamente con ducen al infarto de estas y, luego, a la formación de
el papiledema en sus diferentes fases son los siguien- exudados algodonosos.
a c
b d
Fig. 43.2. Papiledema incipiente. a) y b) Edema leve de la capa de fibras nerviosas. Nótese la visualización de los bordes del anillo escleral del
disco óptico. c) y d) Edema leve. Aisladas hemorragias a nivel de la capa de fibras nerviosas.
Exudados maculares radiales intrarretinales en pliegues retinianos circulares, lo que se conoce como
forma de estrella macular casi siempre incompleta, se signo de Paton. En esta fase es posible medir la protrusión
pueden ver como consecuencia del atrapamiento de del disco óptico mediante enfoques del área retiniana
proteínas a nivel de la capa de fibras de Henle en la no edematosa y la porción más elevada del disco, para
porción externa de la capa plexiforme externa. Esto lo cual se debe recordar que 3 dioptrías del oftalmoscopio
casi siempre refleja el paso de líquido al espacio son igual a 1 mm de elevación de la papila.
subretinal al romperse las íntimas uniones entre las La reabsorción total de un papiledema desarro-
túnicas oculares en el borde del disco óptico. Los llado puede durar varias semanas y tener varios pe-
exudados maculares se relacionan con disminución de riodos de agudización y de disminución o regresión,
la agudeza visual no por daño del nervio sino por el lo que suele dejar huella en la retina peripapilar cir-
edema macular asociado. cundante.
La excavación se comienza a cerrar y el edema Si la hipertensión persiste, pasa a la fase de
retiniano circundante da un aspecto agrandado a la papiledema crónico. Al transcurrir los meses, se
papila (Fig. 43.3 a, b, c y d). Es posible la formación de reabsorben las hemorragias, los exudados y el edema
a c
b d
Fig. 43.3. Papiledema desarrollado. a) Aumento del edema con incremento de las hemorragias epiretinales y dilatación de las estructuras venosas.
b) Gran edema y elevación del disco con hemorragias a varios niveles e importante exudación con infartos múltiples de la capa de fibras. c) Al
intenso papiledema se añade un extenso edema de retina con exudados estrellados saculares, seudopliegues coroideos y líneas de marea alta. Se
aprecia una intensa exudación subretinal que indica una gran fluctuación del papiledema. d) Elevado papiledema con predominio de la dilatación
de capilares.
de retina. La papila se mantiene elevada con gran dila- envainados por la gliosis reactiva, dando un aspecto de
tación de capilares (Fig. 43.4 a y b). El edema comien- atrofia sucia, aunque también la papila puede quedar solo
za a tomar aspecto pálido y los reiterados infartos de la pálida sin este otro elemento. A la gliosis se puede sumar
capa de fibras con los exudados subsecuentes degene- alteración del epitelio pigmentario foveal, sobre todo si el
ran en la formación de cuerpos hialinos (seudodrusen) descenso de la tumefacción fue muy brusco, lo que aña-
y le dan al disco un aspecto elevado con estructuras de más deterioro visual al ya producido por la atrofia de
redondeadas en su superficie, comúnmente denomina- fibras (Fig. 43.5 a y b). El momento de aparición de la
do aspecto en “corcho de champán”. En esa fase se fase atrófica del papiledema varía, desde 6 semanas de
puede confundir con un disco anómalo congénito sin la evaluación inicial, hasta meses o años y parece estar
excavación central. Los campos visuales se contraen; relacionado con su severidad y constancia.
en ocasiones shunt optociliares se pueden ver asocia-
dos a este estadio. Agudeza visual y campo visual en el papiledema
En la fase atrófica la papila se ve aplanada y toma un El comportamiento de estos dos importantes
aspecto blanco o grisáceo; se observan vasos afinados y parámetros merece especiales comentarios en el
a c
b d
Fig. 43.4. Papiledema crónico. a) Típico aspecto en “corcho de Fig. 43.5. Papiledema atrófico. a) Aspecto blanquecino. Con pérdida
champan”. Con abundantes seudodrusens. b) Papiledema de aspecto difusa de fibras. b) Envainamiento residual de los vasos peripapilares.
crónico en la evolución a la etapa atrófica. Exudados subretinales duros en resolución (líneas de “marea alta”).
estudio de este signo. En el papiledema, a pesar de y altas cifras de presión intracraneana, que afectan des-
haber un daño del nervio óptico, se describe clásica- de el punto de vista estructural las uniones íntimas entre
mente que la agudeza visual está conservada. Este las túnicas oculares, a nivel del borde del disco óptico.
hecho deriva de la fisiopatología, que ya se abordó, Los hallazgos maculares más frecuentes suelen
donde las fibras provenientes de la mácula se ubican ser el edema intrarretinal difuso, el desprendimiento
al centro del nervio óptico y son las últimas en afec- seroso de la mácula, las hemorragias maculares, abun-
tarse en la cascada de fenómenos fisiopatológicos. dante exudación lipídica a nivel de la capa de fibras de
Por tanto, cuando la agudeza visual está dañada en Henle (plexiforme externa), etc. Ocasionalmente
estos pacientes significa casi siempre, que el daño al ner- infartos vasculares retinales (obstrucciones arteriales)
vio óptico es extremo, así como el grado de pérdida de o del nervio óptico (neuropatía óptica isquémica) se
fibras nerviosas. Sin embargo, de manera ocasional, la pueden observar pero, el paciente suele referir casi
agudeza visual se compromete tempranamente en la evo- siempre su aparición ictal. En casos que la causa no
lución del papiledema. Cuando esto sucede es, por lo ge- sea de las antes mencionadas, un exhaustivo examen
neral, secundario al daño macular en el desarrollo del oftalmológico es necesario para descartar otros oríge-
papiledema, sobre todo en los casos de rápida evolución nes de pérdida de la agudeza visual.
El campo visual se considera una de las medidas La tomografía de coherencia óptica también se em-
más fidedignas para el estudio del daño visual en pa- plea para el seguimiento evolutivo a largo plazo del ede-
cientes portadores de papiledema. Nuevamente los ma del disco, para lo cual se utiliza el grosor de la capa de
mecanismos fisiopatológicos indican que, con mayor fibras para detectar mínimos descensos no detectables
frecuencia va a existir una alteración del campo visual clínicamente, donde ha demostrado un significativo uso
periférico cuyo substrato neural es la noxa a las fibras (Fig. 43.7). Sin embargo, aunque estas mediciones en
más periféricas del nervio óptico, estas están expuestas una primera consulta no han sido útiles para diferenciar
desde inicios al fenómeno de compresión mecánica. esta enfermedad de un seudopapiledema (Karam,
El deterioro del campo visual periférico, por fuera Hedges, 2005), las repeticiones del protocolo empleado
de los 60° centrales, rara vez se nota por los pacien- en el transcurso del tiempo logran marcar las diferencias
tes; sin embargo, cuando este cae por dentro de estos de estas afecciones (A Hedges, 2004).
valores se suele comenzar a percibir su reducción y, Sobre el empleo de la tomografía confocal (HRT)
en ocasiones, es el motivo de consulta. No obstante, en el papiledema, esta no brinda resultados en cuanto
por lo lenta y progresiva de la caída de la función vi- a las estructuras hísticas de la retina y del nervio ópti-
sual en mucho de estos pacientes, no es raro verlos co; sin embargo se valora su utilidad para el monitoreo
acudir a consulta en estadios avanzados de deterioro de la altura del edema en el análisis de progresión de
del campo sin que esto haya sido notado, ya que la estos pacientes que determinaría un mejor seguimien-
agudeza visual suele permanecer intacta. to de estos (Fig. 43.8 a y b).
Clásicamente se describen los patrones campi-
métricos en varios estadios consecutivos que son, el Neuroimágenes
aumento de la mancha ciega, la disminución del cam- Tanto la tomografía axial computarizada (TAC)
po periférico, la caída del campo nasal inferior (den- como la resonancia magnética resultan de gran utili-
tro de los 30°), reducción concéntrica del campo vidad en el estudio de los pacientes con incremento de
sual (dentro de los 30°) y amaurosis (Uhthoff , 1914; la presión intracraneana. En los casos en que este
Wall et al., 1983) (Fig. 43.6). fenómeno esté provocado por lesiones que ocupan
Por todos estos elementos el valor de la agudeza espacio (tumores, quistes, hematomas, hidrocefalia,
visual no debe ser un indicador confiable para etc.), estos estudios, en sus diferentes modalidades,
monitorear el daño funcional al nervio óptico ni un ele- mostrarán las características particulares de estas
mento de valor a tener en cuenta para evaluar el re- lesiones (Wright, 1986). En el caso de seudotumor
sultado o la respuesta a un tratamiento específico. De
cerebral, la mayoría de los autores consideran y pos-
hecho, cuando se tiene a un paciente con daño de la
tulan que los resultados de estos estudios deben ser
agudeza visual se puede suponer que el daño al nervio
“normales”.
es extremo y, se está ante un estadio atrófico; no obs-
A pesar de esto existen hallazgos imagenológicos
tante existen excepciones como las descritas.
Por tanto, el campo visual debe ser el principal intracraneales no específicos pero altamente sugesti-
elemento en el monitoreo de la función visual y dife- vos de hipertensión endocraneana idiopática como son:
rentes estrategias terapéuticas se deben tomar, para 1. Sistema ventricular de pequeño tamaño.
lo cual hay que tener en cuenta el comportamiento de 2. Obliteración de las cisternas basales.
este, como es el caso de las fenestraciones de las vai- 3. Disminución o desaparición del espacio subarac-
nas del nervio óptico. noideo de la convexidad cerebral.
4. Borramiento de los surcos y circunvoluciones ce-
Tomografía del nervio óptico en el papiledema rebrales.
La tomografía de coherencia óptica muestra el 5. Incremento del índice de agua en la sustancia blanca.
edema del disco aún en casos muy incipientes, donde
el diagnóstico fundoscópico no es muy evidente. Ade- Otros elementos a destacar relacionados con las
más, en este estudio se observan espacios subretinales neuroimágenes de pacientes con hipertensión
hiporeflecivos que parecen guardar relación con la endocraneana idiopática son el incremento de la inci-
presencia de líquido peripapilar y submacular en pa- dencia de la malformación de Arnold-Chiari tipo I y la
cientes con papiledema (Schirmer, Hedges, 2007; frecuente asociación a elementos imagenológicos de
Savini et al., 2006). “silla turca vacía”.
a e
b f
c g
d h
Fig. 43.6. Campo visual en el papiledema. a) Campo visual normal. b) Aumento de la mancha ciega. c) Incipiente caída nasal inferior y discreto
aumento de la mancha ciega. d) Caída nasal inferior y aumento de la mancha ciega. e) Reducción concéntrica incipiente. f) Reducción concéntrica
moderada. g) Reducción concéntrica moderada más caída nasal inferior. h) Reducción concéntrica severa.
b
Fig. 43.8. Tomografía confocal de Heidelberg en paciente con
papiledema. a) Papiledema. b) Papiledema después de la fenestración.
Fig. 43.7. Tomografía de coherencia óptica (OCT) en paciente con

papiledema donde se hace evidente la gran altura del edema y los
cambios en el espacio subretinal macular provocados por los exudados
atrapados y el líquido en esta cavidad.
En el nivel orbitario existen otros elementos

imagenológicos que deben resaltarse, estos son:
1. El nervio óptico se observa dilatado y tortuoso.
2. La cabeza del nervio óptico protruye en el interior
del globo ocular.
3. Se incrementa el espacio subaracnoideo perióptico. Fig. 43.9. Resonancia magnética nuclear vista axial. Dilatación de la
4. En estadios finales, en cortes coronales de reso- envoltura dural de ambos nervios ópticos.
nancia magnética nuclear del nervio, cuando ya

está establecida la atrofia, se aprecia el clásico idiopática, la obligatoria y necesaria confirmación de
Target Sign (anillo exterior de duramadre, anillo esta se debe hacer siempre mediante una manometría
central del espacio subaracnoideo dilatado y cen- espinal. A realizarla se deben encontrar, para aseve-
tro formado por el remanente axonal atrófico) rar el diagnóstico, cifras de presión del líquido
(Fig. 43.9). cefalorraquídeo por encima de 200 mmH2O (Salas
Rubio, 1986). Esta investigación se debe emplear tam-
Aunque con los elementos clínicos e imageno- bién en la valoración evolutiva del enfermo y sirve,
lógicos descritos se puede sospechar con elevada cer- junto al resto de los elementos, para evaluar la res-
teza el diagnóstico de hipertensión endocraneana puesta terapéutica.
Diagnóstico diferencial Como en otras muchas enfermedades, las alter-

Lo primero a descartar es el incremento de la pre- nativas terapéuticas “médicas” o conservadoras son
sión intracraneal secundario a la presencia de una masa las primeras opciones.
intracraneal. Debe recordarse que la hipertensión Tratamiento médico
intracraneal es una urgencia neurológica y que, en
La disminución del peso corporal se ha usado de
estos enfermos, se deben realizar los estudios
manera eficaz, desde hace muchos años, para tratar esta
imagenológicos con extrema premura. El diagnóstico
de esta se realiza “por exclusión” y nunca se debe enfermedad como primera alternativa (Wong et al., 2007).
asumir como tal hasta haber podido descartar la exis- Rigurosas dietas e, incluso, procederes quirúrgicos para
tencia de cualquier proceso expansivo dentro de la la reducción gástrica se han realizado con buenos resul-
cavidad craneal. tados. Aunque no hay consenso unánime en este aspecto
Existen numerosas enfermedades capaces de si- y algunos le restan importancia, nuestra experiencia nos
milar un papiledema y que se deben conocer para evi- lleva siempre a recomendar esta opción como la primera
tar errores diagnósticos. Algunas de las más comunes, medida a tomar con estos enfermos.
por orden de frecuencia se observan en la tabla 43.1. Las punciones lumbares evacuadoras han sido
reportadas como una válida alternativa terapéutica
Tratamiento aunque sus resultados son poco efectivos a mediano y
El tratamiento clásico del seudotumor cerebral es a largo plazo. En esquemas evacuadores de elevados
por lo general clínico, aunque en no pocas ocasiones volúmenes de líquido cefalorraquído (entre 50 y 80 ml),
en el pasado ha sido necesario realizar algún proceder ya sean diarios o en días alternos se describe que lo-
neuroquirúrgico (craniectomías descompresivas, deri- gran cierta disminución transitoria de la presión
vaciones lumboperitoneales, etc.) para aliviar el grado intracraneal. Es lógico de entender su relativa poca
de hipertensión intracraneal en casos rebeldes a la te- efectividad en la prevención del daño visual y en el
rapia tradicional. control a largo plazo de la hipertensión intracraneal, si
Estos procederes quirúrgicos han demostrado su se toma en cuenta la velocidad normal de producción
alta efectividad en la disminución de la presión y recambio fisiológico de este (de 0,35 a 0,45 ml/min o
intracraneal y, por tanto, en el alivio de la cefalea pero 350 ml en 24 h). Estas punciones resultan además,
suelen fallar en cuanto a detener o revertir de manera dolorosas y, por tanto, poco toleradas cuando se pro-
rápida el deterioro visual. ponen de manera repetitiva.
Las complicaciones asociadas a estas interven- El uso de esteroides es muy controversial y pocos
ciones son elevadas, como son las fístulas del líquido los utilizan en la actualidad de manera rutinaria. La
cefalorraquídeo, otolicuorrea, hematomas intracra- dexametazona, la metilprednisolona o la betametazona
neales, herniaciones cerebrales, infartos cerebrales, se han empleado, fundamentalmente cuando en el cua-
etc., por lo que estas están en la actualidad práctica- dro clínico predominan las manifestaciones neurológicas
mente en desuso. o como último recurso antes de proponer la cirugía.
Tabla 43.1. Enfermedades capaces de similar un papiledema
Más comunes Comunes Menos comunes
Neuritis óptica (papilitis) Obstrucción de la vena central Uveítis

de la retina Tumores intrínsecos del nervio óptico
Neuropatía óptica Isquémica anterior Neuropatía óptica hereditaria de Leber
Seudopapiledema Infiltración del nervio óptico por:
Papilopatía diabética • Sarcoidosis
Hipertensión maligna • Leucemias
• Linfomas
• Discrasias de células plasmáticas
Hipotonía ocular
La furosemida, el glicerol o la digoxina se han em- Las derivaciones de líquido cefalorraquídeo desde
pleado también aunque sus resultados reales en aliviar el espacio subaracnoideo espinal lumbar hacia la cavi-
la sintomatología son muy relativos por lo que su efica- dad peritoneal son bastante efectivos en disminuir per-
cia es incierta. Actualmente están casi en desuso. manentemente la presión intracraneal, aunque tienen
La acetazolamida es, en la actualidad, la droga de asociadas un grupo considerable de complicaciones,
elección en el tratamiento de las manifestaciones como son la oclusión u obstrucción del sistema, infec-
neurológicas o neurooftalmológicas de estos enfer- ciones, migración de catéter, ciatalgia secundaria a la
mos. Este potente diurético, inhibidor de la anhidrasa irritación radicular local producida por el propio sistema
carbónica ha mostrado una elevada efectividad en derivativo y, otras relacionadas con la hipotensión espinal
el control de estos enfermos. Las dosis a emplear que se produce como el Chiari tipo I y la siringomielia.
son tan variables como personalizadas y oscilan en- La fenestración de las vainas del nervio óptico en
tre 1 y 4 g/d. Las complicaciones asociadas al uso de enfermos con papiledema crónico es una alternativa
este medicamento se suelen ver más cuando se em- terapéutica que se emplea en esta enfermedad y, se-
plea a dosis medias (de 1,5 a 2 g/día), que cuando se gún numerosos trabajos es capaz de detener el dete-
utiliza en rangos más elevados. rioro visual en esta afección aunque la presión
Nuestra experiencia personal (Mendoza et al., intracraneal permanezca elevada. Aún más, se plan-
1996) en el tratamiento de estos enfermos nos ha he- tea que, en un número importante de pacientes porta-
cho defensores del empleo de rigurosas dietas junto a la dores de hipertensión endocraneana idiopática se lo-
activa “personalización” de la acetazolamida a dosis gra la normalización de la presión intracraneal al rea-
usualmente no mayores de 3 g/día. Esta combinación lizar este proceder, así como la resolución del
muestra ser muy efectiva en el control de las manifes- papiledema en el ojo contralateral al operado (Spoor,
taciones neurooftalmológicas (Wall et al., 1983; Burde McHenry, 1993). A pesar de que nunca ha estado exen-
et al., 1992) y la reducción de la presión intracraneal. to de apasionadas polémicas ha demostrado su efecti-
vidad en los pacientes que no han tenido buena res-
Tratamiento quirúrgico puesta al tratamiento conservador y donde salvar la
Existe un grupo de enfermos que serán refracta- visión se convierte en la principal meta.
rios a los tratamientos “conservadores”. Con ellos hay La apertura quirúrgica de las vainas del nervio
que ser particularmente cuidadosos y el seguimiento óptico a nivel intraorbitario, como proceder tera-
de los parámetros neurológicos y oftalmológicos debe péutico en sí mismo, fue descrita y realizada por pri-
ser mucho más riguroso y estricto. mera vez por de Wecker en 1872 y luego por Carter
¿Podemos conformarnos con aceptar con pesimis- en 1887 en casos de papilitis inflamatorias. En ambas
mo que nuestro paciente “solo quedó con una secuela ocasiones se hicieron mediante orbitotomías laterales,
visual”, casi siempre invalidante, como consecuencia mediante la técnica de Kronlein. Este proceder no tuvo
de un “signo” causado por un cuadro de hipertensión repercusión significativa en el mundo científico de esa
intracraneal de difícil control “médico”? época ni durante décadas posteriores.
Evidentemente no. La cirugía, cuando fallan el resto En 1968, la apertura dural perióptica quirúrgica
de los tratamientos, no suele resolver la causa que pro- reaparece al publicar (Hayreh Hayreh, 1968) sus re-
duce el papiledema pero, está demostrado que puede sultados en el tratamiento del papiledema crónico pro-
detener o revertir la visión perdida y, por tanto, este ducido de forma experimental en monos y, lo reco-
“signo de signos” tiene tanto protagonismo en esta mienda como alternativa terapéutica de la neuropatía
afección que justifica que se le preste especial aten- óptica secundaria al papiledema que se produce en la
ción y que, muchas veces, se trate de manera inde- hipertensión intracraneal benigna o seudotumor cere-
pendiente. bral, aunque tampoco su trabajo despertó mucho inte-
Estas alternativas quirúrgicas abarcan fundamen- rés. Algo más de atención captaron las publicaciones
talmente dos procederes bien establecidos, las deriva- de Davidson, Smith y colaboradores en 1969 y de
ciones lumboperitoneales de líquido cefalorraquídeo y Galbraith y Sullivan en 1973 (Flaharty, 1992), en las
la fenestración de las vainas del nervio óptico. Otras cuales se describen resultados exitosos de la aplica-
alternativas descritas como la colocación de sistemas ción de este proceder en el papiledema crónico de la
valvulares ventriculoperitoneales o a nivel de las cister- hipertensión endocraneana idiopática en humanos.
nas de la base craneal, tienen muy poca aceptación. No obstante, la comunidad oftalmológica continuaba
viendo, en sentido general, con escepticismo esta téc- En cuanto si este proceder es curativo, paliativo o
nica que fue acusada en 1977 de ser una operación en preventivo se deben analizar los elementos siguientes:
busca de indicaciones para su empleo. 1. No cura la causa, aunque puede reducir significa-
No es hasta 1988, al aparecer las publicaciones casi tivamente la presión intracraneal.
simultáneas de los resultados de las series de Corbett, 2. Elimina el papiledema en el lado operado.
Nerad y Tse (Corbett, 1982; Digre, Corbett, 2001), 3. Mejora sustancialmente o elimina el papiledema
Bourman, Spoor y Ramocki, 1988 y de Sergott, Savino en el ojo contralateral.
y Bosley (Flaharty, 1992; Sergott et al., 1988) que ver- 4. Detiene la pérdida visual.
daderamente este proceder gana su lugar ante la co- 5. Con frecuencia, si se realiza antes que se instaure
munidad neurooftalmológica internacional y se comien- la atrofia óptica logra revertir total o parcialmente
za a extender su uso con el propósito de detener la pér- el daño visual.
dida visual secundaria al papiledema del seudotumor
cerebral (Digre, Corbett, 2001; Hayreh, 1968). Esta técnica se fundamenta en los principios físi-
Algunas polémicas aún se mantienen en estos años. cos de la “Ley de Bernoulli para el desplazamiento
Es solo en 1992 y producto de la publicación de una de los líquidos”. La cual postula, entre otras cosas,
numerosa y bien analizada serie de pacientes afectados que el movimiento de los fluidos se produce, desde
por esta afección y tratados quirúrgicamente los sitios de mayor presión, hacia los lugares donde
(Flaharty, 1992) cuando, al parecer se zanjan de forma esta es más baja.
definitiva las diferencias de enfoque y se comienza a El objetivo directo de esta operación es crear,
emplear de manera extendida (promovida por neurólo- mediante múltiples aperturas en la duramadre
gos y oftalmólogos) como una herramienta terapéutica perióptica, un área de hipotensión (Spoor, McHenry,
que intenta y, casi siempre logra, la detención y, a veces 1993; Anderson, Flaharty, 1992); el líquido
la regresión, de la pérdida visual en el papiledema por cefalorraquídeo hipertenso se desplaza hacia esta y
hipertensión intracraneal de diversas causas. En la ac- saldrá por esa zona. Esta es la razón que explica la
tualidad esta operación es, en muchos de estos enfer- elevada frecuencia con que mejora o desaparece el
mos, la única alternativa efectiva de tratamiento. papiledema en el ojo no operado y por qué postulan
En el marco nacional esta técnica se introduce en algunos autores que no se debe realizar la cirugía en
Cuba en 1995, en una paciente con deterioro visual ambos lados de manera simultánea (Kaye, Galbraith,
secundario a hipertensión intracraneal ideopática, con King, 1981; Keltner, 1988).
muy buenos resultados (Mendoza et al., 1996). En la La grasa orbitaria tiene, además, capacidad para
actualidad es, para nuestro criterio, la primera alter- reabsorberlo y por esa razón la órbita fue utilizada, por
nativa terapéutica ante la pérdida visual en el algunos neurocirujanos, durante las primeras décadas
papiledema crónico rebelde a tratamiento médico y del pasado siglo, como una región donde se colocaban
por hipertensión intracraneal. Este proceder se inclu- los extremos distales de sistemas derivativos
ye hoy dentro de los procedimientos que agrupa la ventriculares. En los frecuentes casos en que poste-
denominada “cirugía neurooftalmológica”. riormente se cierra, la fístula artificial creada de forma
Los objetivos que tiene la apertura de las vainas espontánea, también se protege al nervio de los “insul-
del nervio óptico en esta enfermedad son: tos hipertensivos” ya que la fibrosis cicatricial que se
1. Permitir la salida del líquido cefalorraquídeo hipertenso produce impide el paso del líquido cefalorraquídeo
hacia la grasa orbitaria (que puede reabsorberlo) para hipertenso hacia la región más anterior de N2.
aliviar de esta forma la hipertensión intracraneal cau- Técnicas quirúrgicas. Los abordajes quirúrgicos
sante de todo el cuadro clínico. Parece ser que este al nervio óptico para realizar las múltiples y necesa-
mecanismo es, para esta enfermedad específica, el rias aperturas durales, con la adicional liberación de
más importante. las bridas aracnoideas, han sido diversos.
2. Brindar al nervio óptico mayores posibilidades de Existen tres variantes de realizar este proceder,
distenderse (esta posibilidad está limitada por la tales como el medial, el lateral y el combinado. En la
rigidez de la duramadre que lo envuelve) y tolerar actualidad es la vía medial la que más se realiza y la
mejor las etapas más graves de la enfermedad sin que tiene más adeptos, aunque hay que señalar que
llegar a la atrofia isquémica de la mayoría de sus quienes la realizan generalmente son oftalmólogos que,
axones. por su formación, manejan mucho más cómodamente
y con mayor frecuencia, esta vía de abordaje a la por- El próximo paso es la liberación de las trabéculas
ción posterior del globo ocular. aracnoideas con microdisectores luego de lo cual, una
Vía lateral. Se han descrito numerosas variantes vez garantizada la hemostasia absoluta, se cierra la
con o sin resección del reborde orbitario lateral. La incisión cutánea en 2 planos.
que más se emplea en la actualidad es la descrita por La mayor ventaja que encontramos en este pro-
Flaharty y Sergott en 1992. Se basa en una incisión en ceder es la posibilidad de realizar mayores fenestra-
“S” que se inicia en el tercio externo del pliegue del pár- ciones que garanticen la continua salida del líquido
pado superior y que se lleva hacia abajo, para una vez a cefalorraquídeo hacia la grasa orbitaria además, con
nivel del canto externo dirigirse hacia atrás unos 5 mm el empleo de esta se describe una menor incidencia de
(Fig. 43.10). En esta etapa inicial se debe tomar espe- diplopia secuelar.
cial cuidado para evitar dañar la aponeurosis del mús- Vía medial. Popularizada por Galbraith en 1973. Lue-
culo elevador del parpado superior. Seguidamente se go de una peritomía conjuntival de alrededor de 270°, cen-
incide el periostio y, una vez decolado, se expone el trada en el músculo recto medial, se fija dicho músculo y se
reborde orbitario. Luego de expuesta y separada, la desinserta de la esclera, a la cual se le aplican después
periórbita también se abre longitudinalmente con pe- suturas firmes para poder traccionar el globo ocular en
queñas tijeras. Después se introducen dos separadores sentido anterolateral. Esta tracción se debe hacer a inter-
largos y finos, por debajo del músculo recto lateral, valos regulares pues no pueden mantenerse más de 45 s,
para separar la grasa orbitaria en la medida que se debido al riesgo de daño isquémico a dicha estructura.
avanza en la profundidad para encontrar el nervio óp- Posteriormente se introduce un separador maleable,
tico, que suele ser lo más difícil de esta intervención, entre la esclera y el músculo desinsertado, para exponer
en dirección superomedial. Ya identificado este se fija la cápsula de Tenon, la que se abre de forma gentil con
entre las puntas de los separadores y se libera, con tijeras o bisturí (Fig. 43.11). Luego se continúa con la
aplicadores largos con algodón en su extremo, de las separación y la disección de la grasa intracónica para
adherencias grasas que lo envuelven. acceder poco a poco al nervio óptico retrobulbar. En este
trayecto la guía más útil para encontrar de rápido el ner-
vio, entre la abundante y molesta grasa orbitaria que en-
torpece y obstruye el campo operatorio, suele ser el re-
corrido de una arteria ciliar posterior larga.
Una vez que ya se está en el nivel de la cara medial
del nervio óptico retrobulbar (Fig. 43.12) se liberan sus
cubiertas de la grasa que las rodea con la utilización de
un aplicador largo con algodón en su extremo. El próxi-
mo paso consiste en la realización, con un microbisturí,
de varias incisiones longitudinales en la duramadre, que
no pueden tener más de 4 mm de longitud.
Fig. 43.10. Abordaje superolateral. Nótese la vía de acceso.
Una vez expuesta la cubierta meníngea, esta se

atrapa y tracciona de forma gentil con una pinza
microquirúrgica y se incide con microbisturís o
microtijeras neuroquirúrgicas; estas últimas son las que
se recomiendan si se quieren practicar grandes venta-
nas en la duramadre. La longitud de las incisiones por
la cara lateral del nervio no tiene límites anteriores ni
posteriores por lo cual el tamaño de estas puede ser Fig. 43.11. Vía medial.Globo ocular en traccion anterolateral para
mucho mayor. abrir la cápsula de Tenon.
Se debe comenzar 2 mm posterior al globo para lateral aunque una entrada adicional lateral subcutá-
evitar dañar las estructuras vasculares del anillo de nea también se ha descrito.
Zinn, no se deben extender más de 6 mm por detrás Nuestra serie personal se inició con el empleo de
del ojo, ya que la arteria central de la retina penetra la la vía anterolateral transcutánea de Flaharty y Sergott.
duramadre del nervio entre 8 y 13 mm posterior a la Mediante esta operamos nuestros cuatro primeros pa-
esclera y puede ser dañada. cientes. Los resultados fueron siempre favorables, con
mejoría de los parámetros campimétricos en todos ellos,
aunque el tiempo quirúrgico era considerablemente
elevado y la manipulación de los tejidos orbitarios re-
sultaba, en nuestra opinión, excesiva. El marcado
(aunque transitorio) edema posquirúrgico fue la com-
plicación habitual en estos primeros enfermos.
En 1999 comenzamos a realizar estos procederes
por vía anteromedial transconjuntival para convencer-
nos rápidamente, una vez dominado, de que era un
abordaje mucho más cómodo y rápido. Hasta hoy he-
mos intervenido, mediante esta vía, a 19 pacientes. Si
se realiza tomando en cuenta todos los cuidados que
esta técnica demanda, sus resultados son también ex-
celentes pero se acorta el tiempo quirúrgico y la mani-
pulación de los tejidos orbitarios. Las complicaciones
Fig. 43.12. Vía medial. Se observa la cara medial del nervio óptico en
su porción N2. que tuvimos en este grupo de pacientes fueron dos
diplopias transitorias.
Una vez hechas las incisiones se debe introducir de Complicaciones. Como toda intervención quirúr-
forma gentil a través de estas un pequeño gancho de gica, estos procederes no están exentos de riesgos
microcirugía para romper las adherencias y trabéculas (Plotnik, Kosmorsky, 1993), aunque la incidencia de
del espacio subaracnoideo y de esta manera facilitar la complicaciones que se reportan con su empleo es muy
salida del líquido cefalorraquídeo. Una vez que se com- baja. La mayor dificultad suele ser encontrar y expo-
pleta este paso, el músculo se reinserta y la conjuntiva ner de forma adecuada el nervio óptico. El dominio de
se cierra herméticamente. Este proceder también se la microanatomía orbitaria, de las técnicas quirúrgicas
realiza de forma íntegra bajo magnificación óptica. a emplear y la meticulosidad de quien las realiza son
Es el abordaje que más se emplea en la actuali- los factores fundamentales en los que se fundamen-
dad. Quienes defienden esta vía argumentan a su fa- tan los buenos resultados operatorios.
vor los elementos siguientes: El daño directo al nervio durante la apertura de la
1. Es un abordaje más directo y rápido al nervio óptico. duramadre, sangrados o hematomas son las más gra-
2. El riesgo de daño a los axones es menor al reali- ves e inmediatas, aunque infrecuentes, complicacio-
zarse la incisión de la duramadre con un bisturí en nes. Estrabismos por la manipulación muscular o tras-
sentido longitudinal. tornos pupilares por manipulación del ganglio ciliar,
3. No deja cicatrices visibles. generalmente transitorios, han sido descritos.
4. Resulta un proceder menos cruento. Se ha reportado también la amaurosis secuelar por
daño directo a la arteria central de la retina en su tra-
Abordaje combinado. También fue descrito y yecto subaracnoideo perióptico. Aunque esta compli-
promovido por Galbraith en la década del 70, el cual cación iatrogénica es muy rara, se debe tener muy en
recomienda su utilización en órbitas muy estrechas. cuenta por su devastador e irreversible efecto.
Su empleo es cada vez menor en la medida en que Con menor frecuencia se mencionan también le-
quienes practican la fenestración y ganan en el domi- siones irreversibles de músculos extraoculares o de
nio de los otros abordajes, menos cruentos y trabajo- algunos de los nervios que transcurren por el interior
sos. No se conocen reportes de su uso en los últimos de la cavidad orbitaria.
años. En esencia consiste, en una combinación de El evento “adverso” más frecuente suele ser el
abordajes subconjuntivales al nervio por vía medial y cierre precoz de las incisiones o ventanas meníngeas.
Múltiples autores consideran que este elemento no tra- era irreversible con función visual residual extrema-
duce, necesariamente, un fracaso del proceder, ya que damente pobre.
el collar de fibrosis cicatricial que se forma alrededor Hoy día, con los adelantos cientificotécnicos al-
de la porción anterior de N2 evita el paso del líquido canzados, la eficiente estructura del sistema de salud
cefalorraquídeo hipertenso hacia el sitio donde se esen Cuba y el notable desarrollo de la oftalmología cu-
taba produciendo el mayor sufrimiento axonal (lámina bana, permitir que un paciente llegue a ese estado es
cribosa de la esclera) y de esta forma también se lo- absolutamente inadmisible e injustificable.
gra romper la cascada fisiopatológica que da al traste Consideramos que el enfoque pasivo y tradicional,
con la función visual. generalmente limitado al papel evaluador periódico de
la visión de estos enfermos, que muchos oftalmólogos
Proceder adecuado ante estos enfermos suelen asumir con estos pacientes, se debe modificar
De todos los elementos útiles para la evaluación y reencaminar a un conciente monitoreo activo de los
de la función del nervio óptico, es el comportamiento elementos neurooftalmológicos para realizar o propo-
del campo visual el que debe guiar de manera ner la fenestración de las vainas del nervio, apenas se
protagónica las actitudes terapéuticas. Aunque es el detecte disminución de los parámetros de medición de
parámetro más fidedigno, se debe pesquisar activa- la función visual, lo que se debe hacer con la
mente con la realización de estudios pericam- monitorización la visión periférica, mediante estudios
pimétricos seriados, ya que es un elemento que el umbrales de campo visual. Estos estudios seriados y
enfermo suele describirlo de forma espontánea solo actuar en consecuencia son la única forma de preve-
en etapas muy avanzadas de afectación de la visión nir la ceguera secuelar.
periférica.
Independientemente del patrón de pérdida
campimétrica (reducción concéntrica, caídas nasales
inferiores, etc.) la evaluación evolutiva del enfermo
mediante este estudio es la que debe regir la escalo-
nada aplicación de la correcta terapéutica. El monitoreo
de estos pacientes debe ser periódico, frecuente y muy
activo y, sin “quemar etapas”, se debe estar listos para
actuar con el proceder quirúrgico con premura ante
cuadros rebeldes o de rápida progresión.
El esquema siguiente (Fig. 43.13) ilustra lo que
debe ser el algoritmo de trabajo con estos enfermos.
Si se toma en cuenta que, hasta donde se cono-
ce, son el “Instituto de Neurología y Neurocirugía” y
el “Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando
Ferrer” los únicos centros que realizan este tipo de
intervención en Cuba y que, desde 1995 (cuando hi-
cimos la primera intervención en el país) hasta la fe-
cha, en nuestras dos instituciones hemos solo reali-
zado 23 fenestraciones de las vainas del nervio ópti-
co en pacientes portadores de hipertensión
intracraneal (4 por vía lateral y 19 por vía medial), se Fig. 43.13. Esquema que muestra el algoritmo de la conducta ante los
pacientes con hipertensión intracraneal benigna.
hace evidente que la cifra es baja en extremo; sobre
todo si se compara con el número de pacientes aque-
jados de esta afección que han llegado a nuestras Resumen
consultas, durante todo el periodo, en etapas tardías El dominio técnico de este proceder, la convic-
del daño visual y, donde la atrofia óptica secuelar ya ción de su utilidad, el conocimiento de los complejos
mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad, así Hayreh S.S. (1968): Pathogenesis of edema of the optic disc. Doc.
como el del peculiar signo que la caracteriza y, sobre Opthalmol, 24:289-412.
todo, la toma de conciencia de los profesionales que Hoye V.J., A.M. Berrocal, T.R. Hedges, M.L. Amaro-Quireza (2001):
suelen enfrentarla, acerca de lo inaceptable de que Optical coherence tomography demonstrates subretinal macu-
aún en la actualidad pacientes con esta afección pier- lar edema from papilledema. Arch Ophthalmol, 119:1287-90.
dan la visión, deben ser elementos suficientes para que, Karam E.Z., T.R. Hedges (2005): Optical coherence tomography
of the retinal nerve fiber layer in mild papilloedema and
en Cuba, su empleo alcance definitivamente el terre-
pseudopapilloedema. Br J Ophthalmol, 89:294-8.
no que le corresponde.
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Capítulo 44
Neuropatía óptica isquémica. Actualización

en diagnóstico y tratamiento
DR. ENRIQUE A. MENDOZA SANTIESTEBAN
La neuropatía óptica isquémica (NOI) representa – Defecto del campo visual (Fig. 44.1).
un grupo de desórdenes isquémicos del nervio óptico – Edema del disco óptico (Fig. 44.2).
(NO) (Hayreh, 2000). Esta enfermedad es un infarto B: posterior (NOIP), con ausencia de edema del disco
de la papila y más raramente de la porción posterior óptico (Sedwick, 1996).
del nervio óptico no relacionado con procesos
inflamatorios, desmielinización, infiltración o compre- La NOIA, a su vez, se subclasifica en dos grandes
sión tumoral o congestión orbitaria difusa (Glaser). grupos: arterítica (NOIA), asociada a arteritis temporal o
La neuropatía óptica isquémica mundialmente se también denominada de células gigantes (ACG) y no
clasifica en: arterítica (NOIA-NA) (tabla 44.1). El edema del nervio
A: anterior (NOIA), la cual se caracteriza por la óptico en las NOIA por lo general es sectorial (Fig. 44.3)
tríada de: aunque en ocasiones de oclusión total el edema puede ser
– Defecto pupilar aferente. total y homogéneo como se observa en la en la Fig. 44.2.
Tabla 44.1. Diferencias fundamentales entre las NOI-A y las NOI-NA

Neuropatía óptica isquémica Arterítica No arterítica
Edad Mayores de 55 años Cualquier edad (más común en adultos)
Sexo Más común en mujeres Más común en hombres
Agudeza visual Pérdida masiva Pérdida menos profunda
Claudicación a la masticación Muy frecuentes Poco frecuentes
Cefaleas en región temporal Muy frecuentes Poco frecuentes
Amaurosis fugax Muy frecuentes Poco frecuentes
Eritrosedimentación Acelerada o normal Normal o acelerada
Proteína C reactiva Positiva Negativa o positiva
Edema Muy pálido Pálido
Biopsia de arteria temporal Positiva o negativa Negativa
Atrofia óptica secuelar Excavada Plana
Angiografía fluoresceínica Defecto de lleno de la trama coroidea No defecto o mínimo
peripapilar (más frecuentemente nasal)
Fig. 44.1. Defecto altitudinal característico de las NOIA.

Dentro de esta categoría se encuentran todas las
enfermedades que de una manera u otra están aso-
ciadas con la susceptibilidad del nervio óptico a los
procesos isquémicos (tabla 44.2).
Entre los factores locales, los nervios ópticos apre-
tados (Fig. 44.4) son el factor predisponente local
que más se ha visto asociado a la neuropatía óptica
isquémica.
Fig. 44.2. Edema pálido del nervio óptico acompañado de alteracio-

nes vasculares espásticas en un ojo (OI) afectado por una NOIA-NA.
Fig. 44.4. Ojo contralateral del paciente en la figura 44.2. Nótese

nervio óptico apretado sin excavación (crowded).
La arteriosclerosis y la aterosclerosis se tuvieron

durante mucho tiempo como la causa principal en la
patogénesis de las neuropatías ópticas isquémicas y, aun-
que existe un número considerable de pacientes en los
Fig. 44.3. Edema sectorial a expensas fundamentalmente del polo que la hiperlipidemia representa un elemento fundamen-
superior del nervio óptico asociado, en este caso, con el área de mejor tal (Deramo et al., 2003), estas no explican la naturaleza
supervivencia de los axones de la capa de células ganglionares, duran- del proceso isquémico en la mayoría de los afectados.
te un ataque de NOIA-NA.
La arteritis de células gigantes es una de las cau-
Según estudios realizados, la neuropatía óptica sas más importantes y se debe descartar en todo pa-
isquémica es la neuropatía óptica no glaucomatosa más ciente con neuropatía óptica isquémica mayor de 55 años
frecuente en pacientes mayores de 50 años de edad de edad (Hayreh, 2000).
(Johnson, Arnold, 1994; Weger et al., 2001). La NOIA- El vasoespasmo puede tener diferentes causas y
NA es la causa fundamental en los Estados Unidos de ocurrir en la evolución de variadas enfermedades como
pérdida visual aguda relacionada con el nervio óptico las infecciosas, autoinmunes y oftalmológicas como
en pacientes mayores de 50 años, con una incidencia las neuropatías ópticas isquémicas, así como en suje-
de 2,3 a 10,2/100 000 personas (Miller, Newman, 1999). tos normales.
Es de extrema importancia recordar que la Estos fenómenos se pueden clasificar en: síndro-
neuropatía óptica isquémica es una enfermedad me vasoespástico primario y vasoespasmo secunda-
multifactorial, en la cual ninguno de los factores rio. El primero agrupa todos los síntomas que tiene el
imbricados por sí solo explica la patogénesis de la en- paciente en respuesta a estímulos como el frío o estrés
fermedad. Estos factores se pueden dividir en dos emocional. El vasoespasmo secundario es aquel que
grandes grupos: se observa en la evolución de la esclerosis múltiple,
1. Factores predisponentes (sistémicos y locales). el lupus eritematoso sistémico, la arteritis de células
2. Factores precipitantes. gigantes, entre otros (Flammer, Pache, Resink, 2001).
Tabla 44.2. Factores sistémicos y locales que predisponen a la ocurrencia de las neuropatías ópticas isquémicas
Factores predisponentes (sistémicos) Factores predisponentes (locales)
Hipertensión arterial Disco óptico pequeño (crowded)

Diabetes mellitus Edema marcado del nervio óptico
Accidente vascular encefálico Drusen del nervio óptico
Enfermedad cardiaca isquémica Hipertensión ocular
Desórdenes tiroideos Anomalías congénitas
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Localización de las zonas de Watershed con respecto al nervio óptico
Arteriosclerosis Todos los factores sistémicos que actúan en los vasos nutrientes del
Aterosclerosis nervio óptico
Enfermedad de la carótida interna
Arteritis de células gigantes
Vasculitis
Hipotensión arterial nocturna
Migraña y otros desórdenes vasoespásticos
Trastornos de la autorregulación vascular
Enfermedad cardiaca valvular
Hemorragias sistémicas masivas
Enfermedades hematológicas
Hiperhomocistinemia
“Patrón A” de personalidad
Síndrome X
Apnea del sueño
Drogas
En sus estudios, Hayreh notó vasoespasmo en las ar- La hiperhomocistinemia es un factor de riesgo ma-
terias ciliares cortas posteriores producido por la yor en las enfermedades cardiovasculares. Los estu-
serotonina liberada por las plaquetas en los sitios de dios recientes sugieren que las cantidades elevadas
placas ateromatosas (Hayreh, 1999). de homocisteína en el plasma causan disfunción
Las NOIA-NA se han reportado en asociación con endotelial, tanto de manera directa, como por incre-
un grupo importante de trastornos hematológicos, in- mento del estrés oxidativo y por trastornos del meta-
cluidas la anemia de distintos tipos, así como en las bolismo del óxido nítrico. Dado que este último media
hemorragias gastrointestinales (Foroozan, Buono, parcialmente el balance entre la vasodilatación y la
Savino, 2003) y las multifactoriales observadas en los vasoconstricción se ha sugerido que desempeña una
pacientes urémicos (Buono et al., 2003). Otro de los función importante en la fisiología del flujo sanguíneo
hallazgos es el síndrome antifosfolípido, pacientes esen el nervio óptico (Orgul, Gugleta, Flammer, 1999).
tos, entre los cuales las NOIs son más comunes en com- En nuevos estudios quedó demostrada la estrecha re-
paración con el grupo control (Leo-Kottler et al., 1998). lación entre la hiperhomocistinemia y las neuropatías
Dentro de los parámetros hemorreológicos alterados ópticas isquémicas (Kawasaki, Purvin, Burgett, 1999).
encontrados con mayor frecuencia en estos pacientes Atendiendo a la fórmula (Fig. 44.5) por medio de la cual
se hallan el hematócrito, el fibrinógeno, la viscosidad se calcula el flujo sanguíneo al nivel de la cabeza del nervio
sanguínea y el índice de agregación plaquetaria, los cua- óptico, la presión intraocular (PIO) es un factor ineludible
les están por lo común altos (Wang, Zhu, Chen, 1998). en el mantenimiento del aporte hemático (Hayreh, 2001).
Fig. 44.5. Fórmula para el cálculo del flujo sanguíneo al nivel de la cabeza del nervio óptico.
En estudios recientes (Gherghel et al., 2000) se ha gigantes o a otras vasculopatías (poliarteritis nudosa,
observado que en pacientes con hipertensión ocular lupus eritematoso sistémico, etc.) y, en fenómenos
(HTO) el flujo sanguíneo muestra menor presión de embólicos, dado el hallazgo de múltiples microémbolos
perfusión ocular media con la influencia de la presión encontrados en la parte anterior del nervio óptico de-
intraocular en el flujo sanguíneo al nivel de la cabeza del mostrado histopatológicamente en casos de NOIA-
nervio óptico. Sin embargo, algunos autores plantean la NA (Hayreh, 2000).
falta de evidencia sobre la influencia de la presión Se plantea que en pacientes con discos ópticos pe-
intraocular en la génesis de la neuropatía óptica queños, en los que existe un compromiso de espacio para
isquémica (Hayreh, 2000), salvo en la elevación mar- los vasos sanguíneos y los axones, se experimentan epi-
cada y brusca de la presión intraocular (Lee et al., 2000). sodios de hipotensión arterial diastólica durante el sueño.
Existen drogas que han sido relacionadas con la Esta reducción de la presión arterial media, por debajo
génesis de las neuritis ópticas. Existe discordancia en de 60 mmHg (límite inferior de la autorregulación del flu-
la literatura acerca de la relación entre la ingestión de jo sanguíneo cerebral) causa una hipoxia local de los teji-
sildenafil y la neuropatía óptica isquémica, sobre todo dos. Esto, a su vez causa una estimulación del triángulo
asociado con otros factores de riesgo (Pomeranz et neurovascular (núcleos supraquiasmáticos, núcleo de
al., 2002; Boshier et al., 2002). Otras de las drogas Edinger-Westphal y ganglio ciliar) a través de la vía
retinohipotalámica. Como resultado se libera óxido
imbricadas en la génesis de la NOIA-NA son la
nítrico (potente vasodilatador) tanto por las terminales
amiodarona (Jiraskova, Rozsival, 1999) y las anfeta-
nerviosas preganglionares parasimpáticas o de forma di-
minas (Wijaya et al., 1999).
recta por el endotelio vascular dañado (herpes virus, S
pneumoniae), lo cual aumenta el flujo sanguíneo coroideo
Factores precipitantes en 300 % o hasta 700 %, sin el correspondiente aumento
Se refiere a todas las condiciones que actúan como del flujo sanguíneo sistémico. Esto posiblemente crea un
elemento desencadenante de la isquemia del nervio shunt hacia la trama coroidea lo que produce mayor
óptico. hipoxia a nivel de la cabeza del nervio óptico, mayor ede-
La hipotensión arterial nocturna desempeña un ma isquémico, mayor compresión de los axones de las
papel importante en la génesis de la enfermedad. En ganglionares y muerte celular inmediata o por apoptosis
largas series de pacientes con NOIA-NA se ha ob- (Johnson, 2003).
servado una caída importante de la presión arterial en A esta hipótesis, por supuesto, se le debe añadir
horarios de sueño (Hayreh et al., 1999). el resto de los factores predisponentes discutidos
Este evento, aunque fisiológico, en un paciente con antes, tales como la presión intraocular, fenómenos
predisposición, tanto sistémica como local, es capaz de vasoespásticos, etc., que actúan de manera indivi-
desencadenar la isquemia aguda de dicha región, por dual o combinados con una variabilidad interpersonal
pérdida de la autorregulación al nivel de la cabeza del marcada.
nervio óptico. Si a esto se le suma el uso de hipotensores
orales (betabloqueadores, bloqueadores de los canales Diagnóstico
del calcio, etc.) en horarios de sueño, el cuadro clínico Estudios funcionales y estructurales. Si bien
de hipotensión nocturna se agrava, por lo que, en algu- ayudan al diagnóstico de la enfermedad, también per-
nos casos, sería una enfermedad iatrogénica. Incluso miten su clasificación e identificar los distintos facto-
reporta marcada hipotensión nocturna con el empleo de res de riesgo que, de una forma u otra, puedan ser
betabloqueadores tópicos (Hayreh et al., 1999). eliminados o atenuados con el objetivo de proteger las
En una enfermedad multifactorial que resulta en ex- áreas no dañadas del nervio isquémico y el nervio óp-
tremo difícil plantear una hipótesis causal única que res- tico contralateral. Existen exámenes que deben ser
ponda de manera global las interrogantes que plantea. indicados de rutina a todo paciente con neuropatía
Aún así, algunos autores, basándose muchos de ellos en óptica isquémica como son hemoglobina, glucemia y
modelos de animales o en la observación clínica, se han lipidograma. Este último ha sido observado en estre-
aventurado a plantear o tratar de dilucidar este embrollo cha relación con la génesis de las neuropatías ópticas
que constituyen, ya sean las NOIA-A o las NOIA-NA. isquémicas A-NA (Deramo et al., 2003).
Las primeras las subdividen en fenómenos Otros más específicos se pueden indicar en depen-
trombóticos, ya sean asociados a arteritis de células dencia de las posibles causas o protocolos de trabajo de
cada médico o institución. La obtención de las cifras de la velocidad diastólica final y la velocidad máxima
hemoglobina y hematócrito es de suma importancia. Se promedio, así como un marcado aumento del índice
debe recordar que cuando las concentraciones de este de resistencia en las arterias ciliares cortas posterio-
último se encuentran altas, se produce un retardo en la res. Algunos autores plantean diferencias en los ha-
velocidad de sedimentación eritrocítica, lo cual pudiera llazgos entre la NOIA-NA y la NOIA-A; es decir, la
falsear la interpretación de los resultados. alteración hemodinámica en esta última (Ghanchi et
Cuando se encuentran cifras de eritrosedimentación al. 1996).
elevadas en pacientes con neuropatía óptica isquémica Los estudios neuroimagenológicos ayudan en el
el diagnóstico de NOIA-A se refuerza, sobre todo en diagnóstico diferencial de las neuropatías ópticas
pacientes con más de 60 años de edad. Algunos auto- isquémicas, por lo que se deben tener en cuenta por
res validan el anterior planteamiento, pero en estudios el clínico sobre todo en los cuadros clínicos que pu-
recientes de larga data se han encontrado gran número dieran estar relacionados con afectaciones intracra-
de casos con eritrosedimentación normal y biopsia de neales (Lee et al. 2000). Algunos trabajos sobre imá-
arteria temporal positiva de arteritis de células gigantes. genes de resonancia magnética le adjudican el poder
Las cifras mayores a 2,4 mg/dL de proteína C de diferenciación entre las neuropatías ópticas
reactiva han resultado, por sí sola, más específica y aún isquémicas y las neuritis ópticas. En estas últimas,
más si se asocia con la eritrosedimentación (Nagy et en especial en sus formas autoinmunes se pueden
al., 2004). En un estudio comparativo se encontraron observar lesiones desmielinizantes en la sustancia
cifras elevadas de interleukina 8 [84,6 (SD 69,1) pg/ml] blanca (Rizzo et al. 2002).
en el plasma de pacientes con NOIA-NA, con una di- Los potenciales evocados visuales son una rele-
ferencia estadísticamente significativa en relación con vante herramienta en el diagnóstico diferencial con las
el grupo control [20,2 (12,8) pg/ml; p = 0,002] neuritis ópticas. Los potenciales evocados visuales
(Goldenberg-Cohen et al., 2004). (PEVs) son una importante guía a la hora de evaluar
La angiografía fluoresceínica resulta ser un elemen- la evolución de la enfermedad o el efecto de los medi-
to importante en el estudio de la circulación sanguínea camentos utilizados.
del nervio óptico y la red coriocapilar peripapilar, tanto El electrorretinograma a patrón es un elemento de
en estado de salud o, enfermedad. Demuestra la gran ayuda en el diagnóstico diferencial de la NOIA-NA,
variabilidad interpersonal en la distribución del territorio sobre todo con las neuritis ópticas en las cuales el regis-
de irrigación de las ciliares cortas posteriores en el ner- tro de N95 no se ve tan afectado como en las neuropatías
vio óptico y la región peripapilar, así como también las ópticas isquémicas (Froehlich, Kaufman, 1994).
áreas de watershed en dichas estructuras. Incluso, al- La tomografía de coherencia óptica ha venido a
gunos autores le atribuyen a la angiografía fluoresceínica revolucionar el campo de la oftalmología. Es un estudio
valor diferencial entre las formas arteríticas y no
arteríticas (Valmaggia et al., 1999).
En los días iniciales del proceso isquémico es posi-
ble diferenciar la forma arterítica de la no arterítica de
manera bastante confiable, si en el estudio angiográfico
se observa un defecto de llenado de la red coriocapilar
peripapilar, lo cual ocurre muy raramente en la NOIA-
NA (Hayreh, 2000). En las neuropatías ópticas
isquémicas se observa un profuso escape de la
fluoresceína en las áreas dañadas y edematosas
(Berkow et al., 1997) (Fig. 44.6).
Por medio de la flujometría Doppler (tecnología
no invasiva) se puede obtener datos flujométricos,
de relativo valor, para el diagnóstico y seguimiento
de la neuropatía óptica isquémica (Li X et al., 1999).
Los parámetros que significativamente se ven alte- Fig. 44.6. Edema hiperfluorescente del nervio óptico por angiografía
rados en este estudio son el pico de velocidad sistólica, en un ojo (OS) afectado por una NOIA-NA.
imagenológico que utiliza la luz infrarroja para el estudio un pronóstico visual más certero y hacer un segui-
in vivo de estructuras en profundidad de la retina y el miento mensurado de la altura del edema del ner-
nervio óptico, hasta el momento no accesibles al ojo vio óptico, el desprendimiento macular y el estado
humano del explorador. de la capa de fibras nerviosas (Hedges et al., 2008)
Esta tecnología permite, además de conocer la causa (Fig. 44.8).
de algunos edemas del nervio óptico, poder
evolucionarlos en cuanto a la altura, consistencia y fac- Tratamiento
tores asociados como el edema de retina, los defectos Hasta la actualidad no existe ningún tratamiento
de la capa de fibras nerviosas, los que suceden en las eficaz capaz de revertir por completo el proceso de
semanas siguientes al evento isquémico ictal. Permite deterioro visual que ocasiona la isquemia aguda o cró-
también la objetivización de la sectorialidad del edema nica del nervio óptico. Si bien es cierto lo anterior, exis-
del nervio óptico que con frecuencia se observa en las ten medidas que se pueden tomar en el orden de me-
NOIA (Fig. 44.7). jorar el estado visual. Tanto en lo que respecta a la
La mayor parte de los pacientes con neuropatía agudeza visual, como al campo visual, la mejoría en
óptica isquémica acuden a la consulta por pérdida de cualquier cuantía será de extrema importancia para el
uno de los hemicampos, superior y/o inferior o, dismi- paciente, sobre todo si el ojo contralateral ha sido da-
nución de la agudeza visual. En algunos casos se pue- ñado previamente o existe gran probabilidad de daño
de detectar, por medio de la tomografía de coherencia ulterior. Por tanto, no escatimar en las posibilidades
óptica, un desprendimiento macular seroso responsa- terapéuticas será un deber del facultativo, sin olvidar
ble de la disminución de la agudeza visual. la relación costo/beneficio.
La detección mediante la tomografía con cohe- Aunque los tópicos que se detallan a continuación,
rencia óptica de esta complicación permite emitir por sí solo no han demostrado ser del todo útiles en el
Fig. 44.7. Análisis de la capa de fibras nerviosas objetivizando la sectorialidad del edema del nervio óptico del paciente de la Fig. 44.3.
negativo, es decir no se muestran diferencias

estadísticamente significativas con el grupo control
(Fazzone et al., 2003). Algunos autores postulan que
la brimonidina no alcanza en cantidades apropiadas el
nervio óptico, no disminuye la presión intraocular a ni-
veles tan bajos como para mejorar la perfusión en el
nervio óptico y, que su acción neuroprotectora de las
células ganglionares está a nivel de la retina y no en el
nervio óptico (Hayreh, 2000).
Fig. 44.8. Tomografía óptica coherente de un ojo (OS) con NOIA-
NA acompañada de desprendimiento seroso de la fóvea. Las vitaminas y los folatos representan un elemento
esencial en el metabolismo celular y en el equilibrado
tratamiento de las neuropatías ópticas isquémicas, el funcionamiento del endotelio vascular (Brattström,
empleo de estos en combinación y previa individuali- 1996), por lo que su prescripción en los pacientes con
zación de cada paciente, pueden aumentar la calidad NOIA-NA pudiera ser un pilar importante en la ate-
visual de los enfermos. Recordar que la neuropatía nuación de la injuria y la disfunción endotelial (Weger
óptica isquémica es una enfermedad multifactorial, por et al., 2001).
lo que es muy probable que no exista un medicamento La NOIA-A es una de las pocas y reales emergen-
o proceder quirúrgico que solucione por sí solo tan cias en la oftalmología (Chan et al., 2001). La falta de
catastrófico evento. un tratamiento agresivo y oportuno es un riesgo inmi-
Las propiedades beneficiosas de la utilización del nente de pérdida visual masiva, incluso de ambos ojos.
ácido acetil salicílico (ASA) en las NOIA-NA resulta Ante la fuerte sospecha de arteritis de células gi-
bastante controversial, sobre todo en evitar el infarto gantes, no se debe esperar a realizar la biopsia de la
del nervio óptico contralateral. En estudios retrospec- arteria temporal homónima, ya que en el transcurso
tivos algunos autores han encontrado que el ácido acetil de una semana no existirán variaciones y se puede
salicílico reduce el riesgo de NOIA-NA en el segundo enmascarar el diagnóstico anatomopatológico. Inclu-
ojo (Kupersmith et al., 1997), mientras que otros estu- so después de realizada la biopsia no se debe esperar
dios prospectivos de larga data (7 años) lo refutan el resultado y, solo ante un resultado negativo del
(Beck et al., 1997). patólogo se debe interrumpir la medicación.
Cada día es más fuerte la creencia de la multifacto- El único tratamiento efectivo en la NOIA-A lo es
rialidad de las neuropatías ópticas isquémicas y, que el empleo de esteroides a altas dosis. Un esquema
en su patogenia, la aterosclerosis es un factor más. posible es la administración de 80 a 120 mg diarios de
Aun así, en la práctica diaria se ven pacientes con prednisona por vía oral. Otro comienzo de tratamiento
factores que evidentemente sugieren la causa puede ser la metilprednisolona a la dosis de 1 g diario
tromboembólica. Es en estos casos en los que resulta por vía intravenosa, con la vigilancia estrecha de los
de gran importancia el uso de ácido acetil salicílico y efectos secundarios, seguido de prednisona oral. Las
otros medicamentos que protegen el sistema dosis altas del medicamento no se deben disminuir hasta
cardiovascular. la normalización de las cifras de eritrosedimentación
Aunque se han encontrado efectos beneficiosos y/o de la proteína C reactiva. Existe un mínimo de
de la levodopa y de la carvidopa en la evolución de la pacientes que requerirán dosis de mantenimiento por
NOIA-NA (Jonson et al., 1996) no existen, hasta la años (Hayreh, 2000).
fecha, ensayos en grandes grupos aleatorizados que No existe hasta la fecha ningún tratamiento qui-
demuestren esta aseveración. rúrgico apropiado para las NOIA. En el ensayo
La brimonidina tópica (tartrato) se ha utilizado en aleatorizado (Ischemic Optic Neuropathy Decom-
varios estudios de experimentación en modelos ani- pression Trial Research Group), sobre la fenestración
males, la que resulta beneficiosa como agente de las vainas del nervio óptico, 119 pacientes fueron
neuroprotector de las células ganglionares, tanto en asignados a cirugía y 125 a la observación clínica.
elevación de la presión intraocular, como en la injuria Luego de 6 meses de seguimiento la mejoría
directa del nervio óptico (Yoles et al., 1999). de 3 líneas en la cartilla de la agudeza visual fue en el
A pesar del efecto protector en modelos animales, grupo de casos de 32,6 %, mientras que en el
en los ensayos clínicos (abortados) el resultado ha sido control fue de 42,7 %. Más aún, en el grupo
caso 23,9 % perdieron 3 líneas, mientras que en el con- Flammer J., M. Pache, T. Resink (2001): Vasospasm, its role in
trol solo fue en 12,4 %. the pathogenesis of diseases with particular reference to the
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incidencia de NOIA en el ojo contralateral, compara- optic neuropathy. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, Nov,
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dos con los no intervenidos quirúrgicamente (35/201;
Ghanchi F.D., T.H. Williamson, C.S. Lim, Z. Butt, G.M. Baxter,
17,4 % y 13/125; 10,4 % respectivamente) (Newman G. McKillop, C. O’Brien (1996): Colour Doppler imaging in
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Capítulo 45
Neuropatías ópticas hereditarias y toxiconutricionales

DR. YANNARA COLUMBIE GARBEY
En este capítulo se analizan las características clí- El momento de la aparición de la enfermedad va-
nicas y las causas de las neuropatías ópticas ría en la vida y se habla de factores coadyuvantes que
toxiconutricionales y hereditarias, la similitud y diferen- pueden ayudar a acelerar su aparición, sin que nada
cias entre estas y los posibles mecanismos fisiopa- se haya probado al respecto. Las de tipo recesivo, casi
tológicos que les son comunes. Se ofrecen los datos de siempre están asociadas a otras manifestaciones
la epidemia sufrida en Cuba, en 1992, que afectó al ner- neurológicas graves que suelen producir la muerte en
vio óptico y la experiencia del autor en cómo diferen- los primeros años de vida. El resto se pueden asociar
ciarla de otras enfermedades tóxicas y de la neuropatía a trastornos neurológicos pero no es lo frecuente ni lo
óptica hereditaria de Leber (NOHL). que predomina en el cuadro clínico.
Las neuropatías ópticas toxiconutricionales y he- Hasta hace poco no se explicaba la similitud en el
reditarias son un grupo de afecciones que se caracte- examen oftalmológico de los pacientes con las neuropatías
rizan por ser bilaterales y afectar, preferentemente, a hereditarias y las tóxico nutricionales pero, estudios de
los últimos años encuentran un denominador común en la
las fibras ganglionares que forman el haz papilomacular.
fisiopatología de estas, el cual se trata de un fallo en la
Se expresan por disminución bilateral, simétrica e in-
producción de ATP mitocondrial que lleva a la apoptosis
dolora de la agudeza visual asociada a alteraciones
de las células ganglionares tipo P, principalmente.
graves de la visión de colores y del campo visual, las
Estas son las fibras de calibre más fino del nervio
que se pueden presentar de forma aguda, subaguda o
óptico y las que deben atravesar, muy ajustadas, las
crónica y hasta en forma epidémica, en dependencia
rígidas y múltiples perforaciones de las varias hojas
de la causa que la provoca y de su intensidad. Se pro- que forman la lámina cribosa, en la porción N1 del
ducen por alteraciones genéticas, exposición a toxi- nervio óptico.
nas, reacciones adversas a sustancias y fármacos y/o Entre las neuropatías ópticas reconocidas como
deficiencias nutricionales. de origen nutricional está la denominada ambliopía
Las neuropatías ópticas hereditarias pueden ser tabaco alcohólica (ATA) y las sufridas por poblacio-
de variado tipo, en cuanto a la forma de transmisión nes sometidas a situaciones especiales, como guerras
genética; entre estas las autosómicas recesivas, y hambrunas, de las cuales se han descrito varias como
autosómicas dominantes y la neuropatía óptica here- epidemias (The Cuban Neuropathy Field Team, 1994;
ditaria de Leber, de origen mitocondrial. Rodríguez Hernández et al., 2001).
La ambliopía tabaco alcohólica es una enferme- cerca de 56 000 pacientes e, inmediata y bruscamente
dad similar, tanto en las manifestaciones visuales como cayó su incidencia al suplementar a toda la población
de neuropatías periféricas, reportadas en cualquier de forma gratuita con tabletas de multivitaminas. Se
parte del mundo pero en pacientes aislados, con esos mantuvo con cifras muy bajas o pequeños picos du-
hábitos tóxicos y que descuidan su alimentación. rante 3 años más, como endemia, hasta su total des-
En muchas de las epidemias de tipo toxiconutri- aparición.
cional el factor tabacoalcohólico o de otros tóxicos,
como el cianuro de la yuca cruda, se ha combinado Causas
con el nutricional y el cuadro ha variado en cuanto a la El desconocimiento de la causa de la epidemia en
afección principal de las estructuras nerviosas afecta- sus inicios y la propuesta de que se tratara de una
das. Otras transcurren como endemias, que la mayo- enfermedad toxiconutricional o de tipo viral, hizo que
ría de las veces pasan sin ser diagnosticadas o notifi- el estudio de antecedentes de similar enfermedad se
cadas, en países subdesarrollados sin buena atención convirtiera en punto principal y clave para resolver
sanitaria (Plant et al., 1997). Están acompañadas con parte de la gran incógnita de aquel momento
frecuencia de otras alteraciones del sistema nervioso (Santiesteban, 1997).
central, específicamente de neuropatías periféricas a El probar que la neuropatía óptica epidémica
predominio sensitivo e hipoacusia. (NOE) existió en Cuba en el siglo XIX, que fuera des-
Cuba sufrió de similar epidemia en el siglo XX, la crita por médicos cubanos, de inicio como neuropatía
que se calificó como la más grande que afectara al alcohólica en la primera guerra de independencia de
sistema nervioso en ese siglo, con 56 000 casos notifi- Cuba (Santos Fernández, 1876); que Domingo Madan
cados, en apenas 2 años (Santiesteban, 1997). Por el (1898) la observara durante la segunda guerra y la
gran número de investigaciones dedicados a esta epi- describiera poco después como toxiconutricional y ra-
demia y la pericia de los profesionales que trabajaron tificada por otros colegas (Santos Fernández, 1900;
en esta, se acumula gran experiencia en el estudio de López, 1900) fue un antecedente histórico de gran
esta enfermedad y, la neuropatía epidémica cubana valor. Esto sirvió para rebatir los criterios de que esta
(NEC) ocupa hoy un lugar en los modernos libros de afección se podría tratar de una nueva enfermedad de
texto que la exhiben como modelo reciente de finales del siglo XX, como se pensó por algunos, en
neuropatía toxiconutricional (Miller, Newman, 1999; 1993, cuando la epidemia crecía exponencialmente y
Yanoff, Duker, 1999). se debatía sobre su causa. Santos Fernández (1876)
había descrito por primera vez la palidez temporal de
Neuropatía epidémica cubana la papila en esta enfermedad como signo coadyuvante
En la neuropatía epidémica cubana se describie- para confirmarla, mediante el estudio de fondo de ojo.
ron dos formas principales de presentación, como una Madan, a diferencia de Strachan, acertó en propo-
neuropatía óptica o, como una neuropatía periférica ner la verdadera causa, toxiconutricional de esta
similar al beriberi seco; aunque en la mayoría de los neuropatía, en similar época que Strachan, quien propuso
casos hubo pacientes con ambos tipos de disfunción se debía a paludismo, por lo que hemos solicitado que la
acompañadas de otras manifestaciones sistémicas y enfermedad, conocida como Strachan, se le denomine
neurológicas entre estas neuromielopatías, en los ca- desde ahora Stachan- Madan (Santiesteban et al. 1997).
sos más graves. Nuestra experiencia sobre la neuropatía epidémi-
Se dice que fue Henry Strachan, en Jamaica, el ca cubana se fundamenta en el estudio de caracteri-
primero que la describiera y reportara en suficiente zación de los primeros casos de la epidemia, que co-
número para denominarle una epidemia, lo que suce- menzó, en el asesoramiento clínico nacional de la epide-
dió en 1888 y 1897, por lo que la enfermedad lleva su mia a lo largo de 10 años y en el estudio de 1 500 pa-
nombre (Fisher, 1955; Strachan, 1897). cientes notificados como neuropatía óptica epidémica,
La epidemia de Cuba se reconoció como tal después lo que representó algo más de 7 % de los afectados
del examen y confirmación de los primeros 140 pacien- del país en general. Esto constituyó el material para
tes que se estudiaron en Junio de 1992 en la provincia una tesis de doctorado, que obtuvo premio anual
de Pinar del Río, la más occidental de Cuba. En el de salud 2006, en la cual se incluyeron los casos con
primer semestre de 1993 la epidemia llegó a notificar diagnóstico de neuropatía óptica epidémica, ambliopía
tabaco alcohólica y neuropatía óptica hereditaria de El mayor porcentaje de hombres fumadores y bebe-
Leber, que se diagnosticaron durante el periodo de la dores afectados en la neuropatía óptica epidémica y la
neuropatía epidémica cubana y se compararon, con el mayor gravedad de la afección, de los que tenían más
fin de tratar de diferenciarlas entre sí. hábitos tóxicos, indican que la forma óptica de la enfer-
De esta investigación se expone una tabla en que medad está relacionada, en la mayoría de los casos, con
se comparan dos grupos de pacientes con neuropatía estos elementos tóxicos, sobre añadidos al déficit
óptica epidémica, uno con ambliopía tabaco alcohólica nutricional.
y el otro con neuropatía óptica hereditaria de Leber, Los datos sobre alcoholismo, tabaquismo y pérdi-
para ilustrar la discusión del tema (tabla 45.1) da de peso antes de enfermar, han sido evaluados como
(Santiesteban, 2995). los principales factores de riesgo en esta enfermedad
Durante la epidemia fue muy poco frecuente la considerada de causa nutricional.
aparición de la enfermedad en niños, 1 de c/1 000 del Con excepción de los pocos casos con neuropatía
óptica epidémica en Cuba sin hábitos tóxicos que exis-
total de casos de la epidemia cubana, lo que se explicó
tieron durante el periodo epidémico y, los referidos por
por la protección nutricional que llevó a cabo el estado
el doctor Domingo Madan (1898), sin elementos de
y la familia sobre estos pequeños pacientes, al igual
tabaquismo y alcoholismo en un periodo de verdadera
que con los de la tercera edad, de la cual se presenta- hambruna, durante la guerra de independencia de 1895
ron pocos pacientes también. (Izquierdo, 1997), se pudiera plantear que lo determi-
Al comparar con las estadísticas nacionales, el nante de la forma clínica de la enfermedad es la pre-
número de personas que en Cuba consumen tabaco y sencia o ausencia del hábito tóxico sobre una base
bebidas alcohólicas, con los que consumían los pacien- nutricional común a las dos formas de expresión clíni-
tes con neuropatía óptica epidémica, fue evidente el ca, óptica y periférica pero que, por sí sola los trastor-
predominio de estos hábitos tóxicos en los que tenían nos nutricionales también pueden ser la base de la
ese diagnóstico. neuropatía óptica epidémica.
Tabla 45.1. Características generales y oftalmológicas de los casos con neuropatía óptica epidémica, ambliopía
tabaco alcohólica y neuropatía óptica hereditaria de Leber
Neuropatía NOE G1 NOE G2 ATA NOHL
Número de casos 358 602 23 54

No herencia (%) 100 100 100 13,2
Promedio de edad/años 47,8 40,5 47,3 26
Sexo masculino (%) 79 67 95,6 59
Raza blanca (%) 73 51,3 37 75
Tabaquismo (%) 91,5 82 100 39
Alcoholismo (%) 57 44 100 44
Unísono en AO (%) 100 100 95.6 76,5
Mejoría (%) 70 al año 86 al año 87 8,5
AV<0,05 0,2 % 1% 0% 29 %
AV<0,1 24,5 % 17,5 % 4,3 % 41 %
AV=0,1 24 % 24,8 % 41 % 10 %
AV Promedio 0,23 0,32 0,20 0,1
VC <1 Lámina 15 % 7% 4% 42 %
VC I Lámina 36 % 26 % 39 % 42 %
VC Promedio 3,5 7,3 2,3 1,3
Escotoma central<5o 79,6 % 80 % 96 % 4%
Hiperemia 10,6 % 12 % 37 % 24 %
Pérdida del Haz 22 % 17 % 58,7 % 21 %
Atrofia total 0,28 % 0% 4,3 % 51 %
¿Normal? 61 % 67 % 0% 4%
Manifestaciones clínicas 3. En el estudio del campo visual los escotomas

Aparte del déficit visual, las alteraciones del siste- fueron bastante simétricos, los que aparecían pe-
ma nervioso fueron las que acompañaron con más fre- queños y centrales; al aplicar métodos estáticos,
cuencia a la neuropatía óptica epidémica. Entre las la mayor parte se mostraron como cecocentrales.
manifestaciones que más destacaron estuvieron las neu-
ritis periféricas a predominio sensitivo distal, hipoacusia Los resultados de las pruebas electrofisiológicas
y, en algunos pocos casos, mielopatía (The Cuban permitieron ampliar la caracterización inicial de la en-
Neuropathy Field Team, 1994; Hirano et al., 1995). fermedad en los aspectos siguientes:
Gutiérrez (1997-1998) describe resultados que 1. Los potenciales evocados visuales corticales
implican al sistema nervioso autónomo, entre los sitios (PEV) se vieron más afectados al estimular pre-
de lesión en que la enfermedad se asienta y también ferentemente con cuadros de pequeño tamaño. La
probó, la afectación de fibras finas del sistema nervio- alteración consistió en prolongación de latencia y
so periférico. Las manifestaciones visuales y disminución de la amplitud, lo que sugiere daño
periféricas estuvieron relacionadas, ya que, los que axonal y mielínico.
presentaron compromiso neurológico importante, fue- 2. Los estudios electrofisiológicos guardaron corres-
ron los de afectación oftalmológica más grave. pondencia entre sí y mostraron la participación del
El déficit visual bilateral y, por lo regular, simétrico nervio óptico, en su porción prelaminar.
3. En estas investigaciones destaca en general el valor
entre ambos ojos, acompañado del trastorno en la vi-
de las pruebas utilizadas para la caracterización y
sión de colores en el eje rojo verde, fueron los pilares
la localización del sitio o grupo celular afectado;
fundamentales para el diagnóstico inicial de neuropatía
en este caso fue la vía parvocelular y las capas
óptica. Hoy se puede añadir el tipo de defecto del cam-
externas de retina estudiadas mediante el
po visual (CV), como escotoma cecocentral de varia-
electrorretinograma sumadas a la neuropatía ópti-
da profundidad y la congruencia que debe de existir,
ca ya descrita.
entre el grado de afectación de la agudeza visual (AV),
4. La escasa alteración de los reflejos pupilares de
la sensibilidad al contraste (SC) y de la visión de colo-
estos pacientes se explica por la toma bilateral y
res (VC), en los primeros tiempos de la enfermedad.
tan simétrica de la agudeza visual, lo que no da
Se debe tener en consideración que la visión de
lugar al fenómeno de escape pupilar o Marcus
colores se suele afectar antes que la agudeza visual
Gunn, tan evidente y valioso en las neuropatías
en las neuropatías y recuperarse en menor cuantía, lo monoculares.
que en la mayoría de los casos queda como huella del
daño sufrido. En estos casos con neuropatía óptica epidémica,
La enfermedad se caracterizó por disminución de la las alteraciones de la papila y retina peripapilar son
agudeza visual, bilateral, de instalación progresiva en días sutiles y apenas visibles sin los oftalmoscopios más
o semanas, sin dolor a los movimientos oculares. La adecuados, lo que explica que en el medio de un fe-
fotofobia o más bien deslumbramiento, fue un síntoma nómeno masivo se hayan descrito como normales.
que se refirió con frecuencia, además del déficit visual, lo Estas están dadas por hiperemia de la papila, discre-
que podía sugerir hipersensibilidad retiniana a la luz o daño to edema y, luego pérdida de fibras en el haz
corneal, que nunca se detectó en el examen. papilomacular.
Los resultados de las pruebas psicofísicas permi- Este aspecto más tarde da paso, a la atrofia del
tieron ampliar la caracterización inicial de la enferme- haz papilomacular y la palidez temporal, que es más
dad en los aspectos siguientes: fácil de apreciar en los fondos bien pigmentados, lo
1. El grado de afectación promedio de la agudeza que aparece aunque se restablezca la visión, si el daño
visual en la neuropatía óptica epidémica estuvo inicial fue suficiente para esto (Figs. 45.1 y 45.2).
entre 0,2 y 0,4. Ha sido excepcional observar una atrofia total en
2. En el estudio de la visión de colores se comprobó la neuropatía óptica epidémica, por lo que su presen-
que el déficit principal fue la toma del eje del rojo cia sugiere otra enfermedad, como la neuropatía ópti-
y el verde pero que también el amarillo azul estu- ca hereditaria de Leber, para lo cual se puede hacer
vo alterado, aunque el primero, con menor intensi- necesaria la búsqueda de mutaciones primarias que la
dad y frecuencia. caracterizan.
La neuropatía epidémica cubana apareció en for-

ma rápida, en todo el país, en momentos críticos para
la economía, en una nación sometida a embargo y
que había perdido la mayor parte de su comercio ven-
tajoso con Europa del este, lo que provocó disminu-
ción brusca de la disponibilidad de alimentos que ga-
rantizara una dieta balanceada y suficiente en calo-
rías, como sucedió a los pacientes descritos por los
oftalmólogos Santos Fernández (1876); Domingo
Madan y Enrique López (1900), durante las guerras
de independencia y el bloqueo a los puertos al finali-
zar la guerra de 1895.
La caracterización hecha hasta aquí de la
neuropatía epidémica conduce al diagnóstico como en
un algoritmo, ya que la afectación y simetría de la agu-
deza visual apunta a un proceso bilateral; el grave de-
fecto de la visión de colores hacia una neuropatía y el
escotoma central hacia la afectación del haz
papilomacular confirmado por el campo visual y el fon-
do de ojo, lo que se debe presentar en forma con-
gruente, según el grado de afectación visual. Pero este
es el mismo cuadro clínico oftalmológico de otras en-
fermedades tóxicas, nutricionales o hereditarias. Los
argumentos para el diagnóstico de certeza estarán
basados en el comportamiento epidemiológico de la
enfermedad, la comprobación de disbalances dietéti-
cos y la aparición de elementos tóxicos.
La enfermedad en Cuba surgió en dos periodos
de guerra, en el siglo XIX y en momentos de una gran
Figs. 45.1 y 45.2. Pérdida de fibras en el haz papilomacular en crisis económica en el siglo XX. Estas enfermedades
paciente con neuropatía óptica epidémica, donde se destaca la pérdi-
da en forma de cuña y la palidez temporal, con luz blanca y aneritra. en las cuales la desnutrición surge por problemas
geopolíticos que llevan a un disbalance nutricional gra-
Sobre el seguimiento hay que pronunciarse en que ve, se han denunciado por diferentes grupos de cientí-
la evolución normal de este tipo de neuropatía es la ficos (Román, 1995; Hedges et al., 1997).
mejoría, siempre y cuando se deje de consumir tóxicos
y se restablezca una dieta adecuada, esa mejoría puede La ambliopía tabaco alcohólica
llegar a la recuperación total de la agudeza visual dejan- Es una enfermedad cuyo cuadro clínico es igual a
do o no secuelas leves en la visión de colores y sensibi- la forma óptica y mixta de la neuropatía óptica epidé-
lidad al contraste; a pesar de quedarles como huella en mica, como se ha visto y demostrado al comparar
el fondo de ojo la pérdida de fibras del haz papilomacular, ambas enfermedades por Santiesteban (2005).
lo que sirve para ratificar el diagnóstico. Las únicas diferencias radican en la forma no epi-
En resumen, en cuanto a la evolución se puede démica, el alto grado de alcoholismo y el grave dete-
decir que, a pesar de que la afectación visual es grave, rioro social y moral que, por lo regular presentan los
en los inicios de la enfermedad suele haber mejoría pacientes con ambliopía tabaco alcohólica.
importante en pocos meses, con tratamiento adecua- Fue común a ambas, además del cuadro clínico, el
do. En nuestra experiencia, cuando no sucede así se déficit nutricional y el tóxico, aunque este último no
debe sospechar también la presencia de otra enfer- siempre estuvo presente en todos los casos conside-
medad, el incumplimiento del tratamiento o el abuso rados como neuropatía óptica epidémica pero sí en la
mantenido de hábitos tóxicos. mayoría, aunque en general en menor cuantía.
Los escotomas cecocentrales que la acompañan más, de una predisposición individual genéticamente de-
se pueden poner de manifiesto con las técnicas estáti- terminada para algunos de estos pacientes.
cas computarizadas y sobre todo con el estudio azul- La evolución de los casos de ambliopía tabaco al-
amarillo, en las cuales se observa mayor número de cohólica se hace difícil de seguir, ya que después de
escotomas y profundidad del defecto (Caratho Junior diagnosticados como tales, una parte importante no es
et al., 2006). capaz de vencer el vicio y continúan su deterioro so-
La gran similitud clínica entre la neuropatía óptica cial y físico. Muchos de ellos, al no ver buenos resul-
epidémica y la ambliopía tabaco alcohólica complican tados con los primeros tratamientos vitamínicos, lo
el análisis sobre el diagnóstico, pues la diferencia entre abandonan y, por lo regular, no vuelven a consulta. En
estas se fundamenta solo en condiciones externas y no ellos la visión se suele deteriorar más, si no se abstie-
en la enfermedad en sí. La diferencia para catalogarlo nen de los tóxicos y mejoran la nutrición, como pasó
como una u otra enfermedad se ha basado hasta ahora, con los primeros casos de la epidemia en que el diag-
en la adicción marcada al alcoholismo y al tabaquismo, nóstico y el tratamiento adecuado demoraron.
en los casos con ambliopía tabaco alcohólica. De este análisis se puede deducir que en estas
En cuanto al fondo de ojo son los mismos grupos neuropatías suele haber elementos de malnutrición y
de fibras papilomaculares (Fig. 45.3) los que se pier- determinados tóxicos, en diferentes proporciones, que
den en estas dos enfermedades, como se demostró en marcan su epidemiología.
las fotografías de alta resolución del fondo de ojo y
con luz aneritra, técnica esta última introducida en 1861 Otras neuropatías tóxicas o carenciales
por el cubano Francisco Argilagos, apenas a 10 años
Son varias las enfermedades carenciales que pue-
de inventado el oftalmoscopio por Helmholtz.
den acarrear neuropatías ópticas, algunas de estas por
déficit específicos. La proliferación de drogas y la in-
troducción de nuevos químicos en las modernas in-
dustrias aportan casos adicionales de neuropatías tóxi-
cas cada año y suman nuevos elementos que afectan
al nervio óptico a la larga lista ya conocida (Fraunfelder
et al., 2006; Ikeda et al., 2006). El papel predisponente
de los factores genéticos individuales en su causa tam-
bién se señaló por algunos autores.
Causas más frecuentes

Enfermedades carenciales. Déficit de vitamina
B1 (Beriberi seco), déficit de vitamina B12 (anemia
perniciosa), déficit de vitamina B2, vitamina B6, ácido
fólico y niacina. Baja ingestión de proteínas, especial-
mente de origen animal. Una dieta desquilibrada con
Fig. 45.3. Técnica de examen de fondo de ojo con luz aneritra para un excesivo consumo de carbohidratos.
destacar la disposición de las capas de fibras. Enfermedades tóxicas. Dentro de estas se en-
cuentran:
La tomografía óptica coherente es muy útil tam- 1. Exceso de alcohol y tabaco en pacientes mal ali-
bién para comprobar la pérdida de fibras, que en la mentados.
ambliopía tabaco alcohólica tiene el mismo patrón de 2. Fármacos (etambutol, isoniacida, cloranfenicol,
pérdida que la neuropatía óptica epidémica (Sánchez tetraciclina, estreptomicina, quininas, clorpropa-
Tocino et al., 2008). mida, digitálicos, cloroquina, corticosteroides,
Sobre las neuropatías alcohólicas se ha discutido acer- metotrexate, vincristina, cisplatino, ácido nalidíxico,
ca de si el fenómeno que la produce es el déficit de la amiodarone, viagra, entre otros).
nutrición o un tóxico determinado o, la combinación de 3. Toxinas (tolueno en inhaladores de colas,
ambos, ya que casi siempre, al menos van acompañadas disulfurán, metanol, cocaína, busulfán, productos
del hábito de fumar (Kuntzer, 2002). Hoy se habla ade- arsenicales, DDT, metales pesados y closantel).
Resulta muy difícil separar estas enfermedades c) Polineuropatías crónicas hereditarias (Charcot-
unas de otras por la similitud del cuadro clínico Marie-Tooth y enfermedad de Refsum).
oftalmológico que presentan y, es necesario a veces,
una gran pesquisa para poder determinarlos. Los dic- Las neuropatías ópticas de tipo hereditario, son
cionarios toxicológicos aportan gran número de otras prácticamente monosintomáticas bilaterales y se mues-
sustancias capaces de producir atrofia óptica. tran por palidez del disco de aspecto limpio y, a veces,
la palidez está más localizada, en el sector temporal.
Neuropatías ópticas hereditarias Pueden ser de varios tipos y herencias. La atrofia óp-
Las neuropatías ópticas hereditarias consisten en tica hereditaria también se ve como manifestaciones
un variado grupo de enfermedades del nervio óptico degenerativas o del desarrollo y acompañando a en-
determinadas genéticamente, que se inician por lo ge- fermedades sistémicas. Entre estas se encuentran la
neral en etapas tempranas de la vida. forma autonómica dominante, la recesiva, la atrofia
Se caracterizan por atrofia óptica y pérdida visual óptica ligada al X y la neuropatía óptica hereditaria de
progresiva, indolora, simétrica y bilateral, asociadas a Leber, algunas de origen mitocondrial.
manifestaciones clínicas variables y con frecuencia, a Atrofia óptica autosómica dominante (AOAD)
cuadros neurológicos. o de Kjer. Es la más frecuente de las neuropatías
Se desconoce el mecanismo exacto por el cual se con incidencia de 1/10-12 000 habitantes (Thiselton et
produce el daño a la célula ganglionar y su axón. Sin al., 2001).
embargo, cada vez se relacionan más estas enferme- Kjer la describió en 1959 apoyándose en los crite-
dades con alteraciones de diferentes proteínas mito- rios diagnósticos. Se caracteriza por déficit visual
condriales, recalcando la importancia de estos moderado, poco progresivo, que se detecta por lo re-
organelos para la función celular. gular entre los 5 y 10 años de vida; déficit visual varia-
La gran variabilidad clínica, entre y en cada una ble, entre 0,8 y 0,2, sin recuperación visual, escotomas
de las familias con neuropatías ópticas hereditarias, centrales o centrocecales no muy densos y defectos
hace su diagnóstico y clasificación muy difícil pero las de visión de colores, sobre todo en el eje de color ama-
técnicas genéticas actuales permiten su detección aun rillo-azul; al contrario de otras neuropatías ópticas en
en ausencia de antecedentes familiares y en los casos que casi siempre se afecta más el eje rojo verde.
clínicos inusuales. Hay palidez del disco, casi siempre a predomi-
nio temporal y en forma de gran excavación, lo que
Clasificación hace que se confunda con glaucoma juvenil. A ve-
Las neuropatías ópticas hereditarias se clasifi- ces evoluciona asintomática y suele progresar poco
can de la forma siguiente: (Fig. 45.4).
1. Atrofia óptica dominante (AOD).
2. Atrofia óptica recesiva (AOR):
a) Simple.
b) Síndrome de Behr.
c) Asociada a diabetes mellitus juvenil.
3. Neuropatía óptica hereditaria de Leber (NOHL).
4. Atrofias ópticas asociadas a síndromes neuroló-
gicos: heredodegenerativos, enfermedades
lisosomales y otros errores congénitos del me-
tabolismo:
a) Errores congénitos del metabolismo: esfingoli-
pidosis (gangliosidosis, Tay Sachs, enferme-
dad Krabbe, Nieman Pick, leucodistrofias,
entre otras), mucopolisacaridosis (Hunter,
Hurler y Gaucher).
b) Heredoataxias (Friederich, atrofia olivopontoce- Fig. 45.4. Paciente con atrofia óptica autosómica dominante o atro-
rebelosa). fia óptica de Kjer, con palidez temporal del disco óptico.
La pérdida de células ganglionares que la carac- tiempo, aunque existe una forma recesiva menos
teriza, como sucede en la neuropatía óptica heredita- invalidante, que hay que diferenciar del resto. En esta,
ria de Leber ha sugerido un posible fallo mitocondrial. de padres por lo regular consanguíneos, el déficit vi-
El gen de la atrofia óptica autosómica dominante está sual se detecta en los 3 o 4 primeros años de vida y se
en el brazo largo del cromosoma 3 en casi todos los presenta con grave deterioro visual, atrofia óptica to-
pedigrís. Hoy se da a la atrofia óptica autosómica do- tal y por lo regular, nistagmo.
minante tipo OPA1 o del gen nuclear OPA1, localiza- Su similitud de síntomas y aspecto de fondo con la
do en cromosomas 3q28-q29, como causada por fallo enfermedad de Leber y otras abiotrofias tapetorretinianas
en la proteína mitocondrial que tiene que ver con la hacen complejo su diagnóstico, que se basa en
vulnerabilidad de las células ganglionares. Allí se han eletrorretinograma anormal para estas últimas (Miller et
encontrado ya cuatro diferentes mutaciones en los al., 1999; Liu et al., 2001; Thieme et al., 1999).
casos con este tipo de atrofia hereditaria, lo que de- Forma de atrofia óptica hereditaria ligada al
muestra un papel para la mitocondria en su X. Es aún más rara y hasta se duda de su verdadera
fisiopatología localizada en las células ganglionares de existencia.
la retina (Thiselton et al., 2001; Perch et al., 2001). Neuropatía óptica hereditaria de Leber. Se
La herencia se describe recientemente como considera entre las enfermedades mitocondriales, de
semidominante, más que puramente dominante (Perch herencia materna; por lo regular no aparece el déficit
et al., 2001). La penetrancia es variable (Kerrison et visual hasta entrada la adolescencia o la juventud, aun-
al., 1999; Fournier et al., 2001). que la edad de inicio puede ser menor o mayor, lo que
Otro locus menos frecuente, en 18q12.2-12.3, tam- suele ser similar en una misma familia.
bién se identificó. En Cuba se desconoce su incidencia y En Cuba el caso de menor edad confirmado como
hay una sola familia notificada con comprobación neuropatía óptica de Leber por estudio de DNA es
molecular, la que procede de la región de Mayajigua, pro- una niña de 9 años y un varón de 11 años y, el de
vincia de Sancti Espíritus. La cual se estudió mayor edad, un hombre de 50 años (Santiesteban et
molecularmente en cooperación con Alemania (Rodríguez al., 1999). En general tiene una incidencia de 1/40 000
et al., 1999). En las bases de datos del departamento de a 1/50 000 habitantes.
Neurooftalmología del Instituto de Neurología y Predomina en varones, aunque se ve también en mu-
Neurocirugía hay más de 60 casos en menos de 10 años jeres. Binocular, aunque puede comenzar con diferencia
con este diagnóstico posible, por los hallazgos clínicos, en el tiempo entre uno y otro ojo y es muy rara monocular.
que no se han podido estudiar molecularmente. La presentación es de forma subaguda, en días o
Los exámenes revelan considerables variaciones semanas, al unísono o con un intervalo de semanas o
en la expresión de la enfermedad entre pacientes y meses entre uno y otro ojo. Los estudios del campo
familiares con la mutación, que van, desde la visión visual muestran un escotoma central grande, denso,
normal, a muy deteriorada, sin relación con la posición con conservación de la visión periférica, por lo cual
o el tipo de mutación (Perch et al., 2001). estos pacientes mantienen la deambulación, sin llegar
Para determinar el tipo de herencia se hace ne- a una ceguera total.
cesario examinar a sus familiares y, si el estudio de En el fondo del ojo en un inicio se pueden observar
ellos es normal incluir pruebas de función específicas dilataciones capilares y telangiectasias, las cuales han
como la de FMH 100 o potenciales evocados vi- sido reconocidas en el segundo ojo aun antes de que
suales para buscar afectación subclínica en posi- comiencen en él los síntomas. Seguidamente da paso a
bles portadores. Con relativa frecuencia aparecen la atrofia del haz papilomacular y a palidez temporal del
casos de nueva mutación, que en una de las series de disco, que en los casos de peor visión se hace total. La
Delettre sobrepasan 40 %. Este autor propone que, al mejoría de la función visual es poco frecuente (Fig. 45.5).
menos 2 modificaciones de la OPA1 pueden llevar a En el Instituto de Neurología y Neurocirugía se
la atrofia óptica autosómica dominante (Delettre et al., pudo comprobar el diagnóstico de neuropatía óptica
2001; Delettre et al., 2003). hereditaria de Leber en 16 familias, 13 de ellas con
La atrofia óptica de forma autosómica estudios de biología molecular, las que se ubicaron
recesiva. Es muy poco frecuente y provoca un défi- geográficamente y, en las que se encontraron las
cit visual por lo regular mayor y se acompaña con otras mutaciones que caracterizan a esta enfermedad. En
lesiones del sistema nervioso central que hacen muy las tres restantes el diagnóstico fue clínico y por la
grave el cuadro clínico y, la muerte sobreviene en corto herencia materna (Santiesteban et al., 1999).
laboratorios de genética molecular; con vistas a

investigar variados aspectos sobre esta enigmática
enfermedad, que en algunos países de América em-
piezan a identificar sus primeros casos (Cuenca
Carvajal et al., 2006).
En Cuba, la primera notificación de casos con
neuropatía óptica hereditaria de Leber la hizo el mé-
dico sueco Anton Luzt (1912), a poco tiempo de
llegar para trabajar en Cuba. El diagnóstico fue clí-
nico y llamó la atención el gran número de casos
afectados, lo que no era lo habitual en Europa don-
de, años antes había sido descrita la enfermedad
por Leber.
Fig. 45.5. Paciente con atrofia de la papila por neuropatía óptica El segundo reporte lo hizo el doctor Michio Hirano
hereditaria de Leber. (1994) de la Universidad de Columbia, en un pacien-
te con la mutación 3460, durante el acmé de la
En esas familias se han encontrado los tres tipos neuropatía epidémica cubana, en la Ciudad de San-
de mutaciones primarias que se describen en esta en- tiago de Cuba.
fermedad: 11778, con más de 70 % de los casos; Le siguió Newman y colaboradores (1994) quienes
la 3460 y 14484 con el resto. notificaron un caso con la mutación 11778. Rodríguez
En la zona de Bayamo se localiza la familia de (1999), en el laboratorio de genética molecular de Sancti
mayor número de casos conocidos; ellos portan la mu-
Spirius notificó cinco familias, todas con la muta-
tación en la posición 11778 que es la más frecuente.
ción 11778, pertenecientes al centro y oriente de Cuba.
Otro sitio de alta incidencia de la enfermedad y la
La distribución por tipo de mutación primaria en-
misma mutación es la de las montañas del Escambray
contrada en las familias cubanas se asemeja a las
y las ciudades y poblaciones cercanas. En las bases
descritas hasta ahora en América y en Europa, con la
de datos del Instituto de Neurología y Neurocirugía
pasan de 15 las familias registradas, con numerosos mutación 11778 como la más frecuente, seguida de
miembros afectados (Santiesteban Freixas, 2005; la 3460 y la 14484, aunque en un porcentaje menor
Santiesteban Freixas et al., 1999). para esta última. Esta es la primera vez que se
En portadores asintomáticos con la mutación pri- describe su aparición en Cuba (Santiesteban
maria se ha detectado este estado mediante pruebas Freixas, 2005) (Fig. 45.6).
de función muy precisas, como la prueba de sensibili-
dad al contraste, visión de colores y mediante el exa-
men de fondo de ojo, donde se ha observado la dilata-
ción de capilares que se han visto en pacientes antes
de hacerse sintomáticos.
La neuropatía óptica hereditaria de Leber no tiene
registro nacional de casos en Cuba aunque, al pare-
cer, había pocos notificados o publicados en años an-
tes de la década de 1990. Es una enfermedad cuyo
cuadro clínico es muy similar, pero a la vez diferente a
las neuropatías ópticas toxiconutricionales en su for-
ma de aparición, antecedentes y evolución (Santies-
teban Freixas et al., 1999).
En Cuba, los primeros casos de neuropatía óptica
hereditaria de Leber se le ha comenzado a dedicar
especial atención como lo hacen, en los últimos años,
Fig. 45.6. Mapa de Cuba que muestra el lugar de origen de las familias
servicios homólogos en el mundo desarrollado y los con neuropatía óptica hereditaria de Leber, según mutación.
El factor de herencia mitocondrial que caracteriza a La evolución es completamente diferente en la

la neuropatía óptica hereditaria de Leber puede ser evi- neuropatía óptica epidémica, en la cual la mayoría de
dente o no. Pacientes sin herencia conocida se notifican los casos mejoran de forma importante y recuperan la
con frecuencia, lo que en algunas series pasa de 50 % de agudeza visual a la unidad, una gran parte. En la
los casos (Miller et al., 1999). En Cuba fue de 13 %. neuropatía óptica epidémica la mejoría de la función
De todo esto se infiere que en los pacientes con visual se hace evidente a las pocas semanas de haber
fenotipo sugestivo de neuropatía óptica hereditaria de comenzado el tratamiento, aunque puede haber
Leber, aunque no exista herencia conocida, es nece- recidivas, si no se controlan los factores involucrados
sario buscar al menos las 3 mutaciones primarias que en la patogenia de la enfermedad.
se consideran en esta enfermedad, lo que mencionó La simultaneidad de la pérdida visual es típica de
Orssaud (Orssaud et al., 2001). la neuropatía óptica epidémica, mientras que en la
Al comparar nuestros casos de neuropatía óptica neuropatía óptica hereditaria de Leber se habla de di-
hereditaria de Leber con los de neuropatía óptica epi- ferencias importantes en tiempo de afectación entre
démica ocurridos en igual periodo, el déficit visual y la uno y otro ojo en muchos pacientes. Sin embargo, en
visión de colores fue peor del que se presentó en la los casos con neuropatía óptica hereditaria de Leber
neuropatía óptica epidémica y en la ambliopía tabaco estudiados por nosotros en 76,5 % el inicio fue al uní-
alcohólica, como se observó en la tabla 45.1. sono en ambos ojos, lo que la asemeja más a lo que
Las características clínicas de 54 pacientes con sucede en la neuropatía óptica epidémica y a la
neuropatía óptica hereditaria de Leber estudiados por ambliopía tabaco alcohólica.
nosotros coinciden, con las encontradas en la literatu- En cuanto a la influencia de hábitos tóxicos sugeri-
ra, en cuanto al tipo de defecto visual, bilateral, bas- da en los pacientes con neuropatía óptica hereditaria de
tante simétrico, por lo regular con grandes escotomas Leber, como factor ambiental desencadenante propuesta
centrales y visiones que hacen clasificar al paciente (Tsao et al., 1999), aquí se refuerza este criterio, ya que
como ciego legal; aunque la conservación del campo esos hábitos tóxicos fueron más frecuentes de los que
periférico, en la mayoría de los casos, les da posibili- se observan en la población en general (p<0,001).
dades de desenvolverse sin enormes dificultades. Sin embargo, los pacientes con neuropatía óptica
Al comparar la neuropatía óptica epidémica y la hereditaria de Leber fueron los que menos fumaban
ambliopía tabaco alcohólica con la neuropatía óptica en comparación con la ambliopía tabaco alcohólica y
hereditaria de Leber, a pesar del parecido del cuadro en la neuropatía óptica epidémica. Se postula que el
clínico entre las tres, es evidente que la neuropatía hábito de fumar en pacientes con mutaciones de la
óptica hereditaria de Leber fue la de peor visión y re- neuropatía óptica hereditaria de Leber, es un factor de
cuperación. La agudeza visual por debajo de 0,1 no riesgo asociado con la cantidad y el tiempo que se
fue común en la neuropatía óptica epidémica y la lleve con este mal hábito (Tsao et al., 1999), aunque
ambliopía tabaco alcohólica, así como los grandes no todos están de acuerdo con esta afirmación
escotomas centrales que sí se observaron en la (Kerrison et al., 1999).
neuropatía óptica hereditaria de Leber. En cuanto al aspecto del fondo de ojo, en los casos
A nuestro criterio, algunas de las características de de neuropatía óptica hereditaria de Leber se da como
la neuropatía óptica epidémica que pueden ayudar a característico, al inicio de la enfermedad, la tríada de
diferenciarla de la neuropatía óptica hereditaria de Leber, microangiopatía telangectásica, edema de fibras alre-
cuando no existen antecedentes familiares por vía ma- dedor de la papila y ausencia de fuga de contraste de
terna son, la pérdida visual más grave en la neuropatía los vasos en la angiografía fluoreceínica (Nikoskelainen
óptica hereditaria de Leber y el tamaño de los escotomas et al., 1983; Nikoskelainen et al., 1984).
centrales o cecocentrales, que son mayores. En los casos con neuropatía óptica hereditaria de
También puede ayudar a diferenciarlas la pérdida Leber predominaron los pacientes con atrofia del ner-
de fibras ganglionares de retina circunscrita al haz vio óptico casi total, mientras que en la neuropatía óp-
papilomacular y, la respuesta favorable al tratamiento tica epidémica, en ningún caso fue más allá de pérdida
multivitamínico en la neuropatía óptica epidémica, ade- del haz de fibras papilomacular. Al examinar el fondo
más de la asociación más frecuente de esta con neuro- de ojo, con el angiógrafo FF 450 se hizo evidente que,
patía sensitiva periférica. en los pacientes con neuropatía óptica hereditaria de
Leber que habían recuperado la agudeza visual de for-

ma importante, la pérdida de fibras ganglionares del
nervio óptico no era total, como podría parecer al exa-
minarlos con oftalmoscopios directos, de los utilizados
para la rutina en consulta de oftalmología. La
hiperemia, con dilatación de capilares y edema de ca-
pas de fibras peripapilares fue común a la neuropatía
óptica epidémica y la neuropatía óptica hereditaria de
Leber en los periodos iniciales del déficit visual, lo que
se apreció también en gran parte de los familiares
asintomáticos con la mutación.
En la neuropatía óptica hereditaria de Leber se Fig. 45.7. Tomografía de coherencia óptica Stratus-3000. Corte en
plantea que el aspecto hiperémico es la primera fase haz papilomacular del ojo izquierdo de un sujeto normal.
de la enfermedad, lo que da paso a la pérdida del haz
de fibras papilomacular y seguidamente a la atrofia,
casi total, en la mayoría de los casos (Eells et al.,
1996).
Estas fases iniciales de hiperemia papilar también
se observaron en la neuropatía óptica epidémica, pero
la atrofia total fue excepcional, lo que parece ser uno
de los elementos distintivos de la neuropatía óptica
hereditaria de Leber, con la ambliopía tabaco alcohóli-
ca y la neuropatía óptica epidémica, ya que en estas
dos últimas la pérdida se circunscribe al haz
papilomacular, al menos si la enfermedad no se deja
avanzar sin tratamiento y hacerse crónica. Fig. 45.8. Neuropatía óptica epidémica. Pérdida de fibras del haz
La fase de hiperemia es la que puede sugerir la papilomacular del ojo derecho.
enfermedad, ya que al sobrevenir la atrofia, este ha-

llazgo se pierde y hay que hacer el diagnóstico dife- Los resultados obtenidos y lo recogido en la litera-
rencial con cualquier enfermedad que se manifieste tura sugieren que el diagnóstico de la neuropatía ópti-
con atrofia óptica o con pérdida de fibras del haz ca hereditaria de Leber se debe sospechar en casos
papilomacular, según sea el caso. La tomografía ópti- con neuropatías inexplicables, sin tener en cuenta edad,
ca coherente pone en evidencia y ratifica la intensa sexo y antecedente familiar.
pérdida de fibras (Figs. 45. 7 y 45.8). El aumento de casos con neuropatía óptica here-
La hiperemia de la papila que se observa también ditaria de Leber, surgidas en el periodo de epidemia y
en la neuropatía óptica epidémica en los casos de re- estudiadas en el Instituto de Neurología y Neurocirugía,
ciente aparición, en conjunto con lo descrito por es un hecho que llama nuestra atención y también ha
Nikoskelaine en la neuropatía óptica hereditaria de sido referido por Espinosa (1993) en Cienfuegos, lo
Leber, sugiere que ese estado puede existir antes de que coincide sobre todo con el tiempo del pico de la
que comiencen los síntomas. Esto puede indicar que epidemia de neuropatía y, lo sucedido con la familia de
ya se está próximo al nivel crítico de daño a las fibras más casos conocida en Cuba, localizada en los alrede-
ganglionares y, que la búsqueda de este signo en el dores de Bayamo, con la mutación 11778.
fondo de ojo pudiera ayudar a detectar los que tienen Somos del criterio de que algunos de los pacien-
más posibilidades de enfermar, entre los que se en- tes con neuropatía óptica hereditaria de Leber, que
cuentran en riesgo. iniciaron sus síntomas en el periodo de la epidemia,
Según nuestras observaciones, el tipo de atrofia estuvieron mal incluidos en esta y, que la enferme-
sectorial del haz papilomacular se puede ver también dad aumentó en los portadores de la mutación,
en casos de neuropatía óptica hereditaria de Leber, acelerados por los factores tóxicos nutricionales
antes de llegar a la atrofia total o, en los casos que comunes a ambas enfermedades. Lo que puede ha-
conservan mejor visión. ber sido mayor en la zona de Granma, donde deben
existir muchos portadores asintomáticos en la gran En la neuropatía óptica epidémica, después de

familia que allí se asienta. comprobar la deficiencia de ácido fólico y el incre-
El incremento de casos de neuropatía óptica here- mento de formatos en suero y líquido cefalorraquídeo
ditaria de Leber durante los años de epidemia refuerza de pacientes con neuropatía óptica epidémica por Janis
la idea de lo referido en cuanto a qué factores, como Eells (1996), Sadun (1997) reprodujo la neuropatía
la mala nutrición o los tóxicos, pueden acelerar o vol- óptica epidémica en ratones con dietas deficientes de
ver sintomáticos a pacientes con mutaciones de la ácido fólico y pequeñas cantidades de alcohol metílico.
neuropatía óptica hereditaria de Leber. Comprobó más tarde, en fallecidos, la similitud de la
alteración anatomopatológica en estas muestras, con
Neuropatía óptica hereditaria las de un paciente con neuropatía óptica hereditaria
de Leber con la mutación 11778 y, otro paciente, con
de Leber y otras enfermedades neuropatía óptica epidémica fallecido por causa ajena,
mitocondriales cuyas similitudes sugieren mecanismos fisiopatológicos
Las enfermedades mitocondriales, entre las que se comunes en estas enfermedades y, posiblemente, en
encuentra la neuropatía óptica hereditaria de Leber, son otras que afectan al nervio óptico, como reporta en su
un grupo de trastornos asociados a defectos de las pro- monografía al respecto (Sadun, 1997).
teínas del sistema de fosforilación oxidativa y la cadena En ese trabajo se demuestra que existe un área de
respiratoria. En estas la atrofia óptica es frecuente, ade- mayor conflicto al nivel de la lámina cribosa, donde
más de otras manifestaciones oftalmológicas de retina son comprimidos los axones contra las paredes rígidas
o músculos oculares. de las perforaciones de dicha lámina, con atascamien-
Pueden estar causadas por mutaciones en los to de las mitocondrias que, normalmente se mueven
genes del ADN nuclear y/o mitocondrial. Estas son: dentro de los axones en esa zona, lo que provoca un
1. Enfermedades asociadas a mutaciones puntuales: fallo en la producción de ATP.
a) Neuropatía óptica hereditaria de Leber. Las mitocondrias por lo tanto, no completan el viaje
b) Síndrome de neuropatía, ataxia y retinopatía de regreso mediante el flujo axoplásmico hacia el soma
pigmentaria (NARP). celular dando por resultado su muerte y la atrofia de
c) Síndrome de Leigh de herencia materna las fibras del haz papilomacular, quienes son las que
(MILS). más trabajo llevan a cabo y más energía necesitan
d) Síndrome de encefalomiopatía mitocondrial con (Carelli et al., 2002).
acidosis láctica y episodios de accidentes Los estudios psicofísicos y electrofisiológicos rea-
cerebrovasculares (MELAS). lizados a pacientes con neuropatía óptica epidémica,
e) Síndrome de epilepsia mioclónica mitocondrial de nuestras investigaciones y, especialmente, los de
con fibras rojo rasgadas (MERRF). ERG-P y potencial evocado visual orientan principal-
2. Enfermedades asociadas a reorganizaciones del mente, a una disfunción de capas internas de la retina
ADN mitocondrial: y de las fibras del haz papilomacular en los nervios
a) Síndrome de oftalmoplejia externa progresiva ópticos, en lo que no influyó la anoxia retiniana, como
(CPEO). mostró la normalidad de los potenciales oscilatorios.
b) Síndrome de Kearns Sayre. La fotofobia, los resultados del electrorretinograma
c) Síndrome de Pearson. de pacientes con neuropatía óptica epidémica y los
d) Sindrome de encefalomiopatía mitocondrial trastornos a colores, también en el eje amarillo-azul y,
neurogastrointesinal (MNGIE). las alteraciones del electrorretinograma que se recu-
e) Sindrome de diabetes insipida, diabetes mellitus, peraron después del tratamiento vitamínico apuntaron
arofia óptica y sordera (DIDMOAD). a que, la afectación, no es solo de la célula ganglionar,
sino que también afecta a los fotorreceptores tipo co-
Topografía y fisiopatología nos. Sin embargo, la misma batería de exámenes de
electrorretinograma fue normal en pacientes con
Varias investigaciones realizadas durante el estudio de neuropatía óptica hereditaria de Leber.
la neuropatía epidémica cubana ayudaron a esclarecer el En los estudios de psicofísica y electrodiagnóstico
mecanismo fisiopatológico de las enfermedades tóxico visual llevados a cabo con Arden, Plant y Wolf en Cuba,
nutricional y de la neuropatía óptica hereditaria de Leber. en nuestros pacientes con neuropatía epidémica cuba-
na, con su maqueta de estudios experimentales, se Entre los déficit nutritivos más señalados por Beck
demostró de nuevo toma retiniana, adicional a la del está el del selenio, que estuvo bajo en los casos de
nervio óptico, que es la principal estructura afectada en neuropatía óptica epidémica y en población sana fu-
la neuropatía óptica epidémica. Ellos encontraron afec- madora y no fumadora, en los estudios que llevaron a
tación casi exclusiva de la vía visual parvocelular y de cabo en el Centro Nacional de Toxicología y el pro-
la respuesta off, en casos en franca recuperación. yecto SECUBA.
Por todo lo expuesto creemos que esta lesión de Actualmente, el selenio y otros nutrientes han
la neuropatía óptica epidémica no se puede considerar recuperado sus valores normales en población consi-
primaria del nervio óptico retrolaminar, sino de la por- derada de riesgo (Comunicación personal Dr. Pérez
ción prelaminar e intralaminar, con la posterior Cristiá).
desmielinización y pérdida axonal, que es lo que prima
más tarde. Resumen
A nuestro juicio, la mayor afectación de los ner-
La neuropatía óptica epidémica, la neuropatía óp-
vios ópticos en comparación con la afectación de ca-
tica hereditaria de Leber y la ambliopía tabaco alco-
pas externas de la retina, que necesitan tanto de la
hólica son neuropatías muy similares que afectan
vitamina A para su funcionamiento está, en que, al
principalmente al haz papilomacular pero con algunas
nivel de la lámina cribosa se suma el conflicto de es-
diferencias importantes entre las dos primeras.
pacio, ya descrito por Sadun en la neuropatía óptica
epidémica experimental y en la neuropatía óptica he- La neuropatía óptica epidémica y la ambliopía
reditaria de Leber, lo cual no existe en la porción ex- tabaco alcohólica solo se diferencian en la mayor canti-
terna de la retina. dad de hábitos tóxicos y en el predominio casi
Esto lleva al fallo del adecuado flujo axoplásmico absoluto de hombres, en la ambliopía tabaco alco-
y la función mitocondrial, que a su vez se afecta por la hólica pero, las desigualdades con la neuropatía óptica
falta de nutrientes y por la presencia de tóxicos que hereditaria de Leber son más evidentes.
impiden la correcta fosforilación oxidativa y la pro- Hubo alza y descenso en conjunto, del número de
ducción de energía de estas fibras del haz casos de la neuropatía óptica epidémica y la neuropatía
papilomacular, que son las que más trabajo realizan y óptica hereditaria de Leber, lo que refuerza la hipóte-
las más sensibles al daño. sis de que los mismos factores tóxicos y nutricionales,
Prestigiosos investigadores del Instituto de Medi- descritos como posibles factores desencadenantes en
cina Tropical en Cuba, Pedro Kourí han formulado una la neuropatía óptica epidémica y la neuropatía óptica
hipótesis multifactorial para el mecanismo fisiopatológico hereditaria de Leber apresuraron la aparición de la
por el cual, en situaciones de trastornos metabólicos, enfermedad, en sujetos con la mutación.
un agente viral produce una infección persistente y la La cifra de casos con neuropatía óptica heredita-
posibilidad de que esto pueda actuar como mediador ria de Leber en Cuba sobrepasan en la actualidad la
de un proceso patológico autoinmune (Kouri, 1998). incidencia mundial, lo que se puede explicar por el
Beck (2000) en base a sus investigaciones experimenta- estrés oxidativo a que estuvo sometida la población y
les animales, con virus Coxsakie y déficit alimenticios se pudiera sugerir que la mayor incidencia en Cuba se
que provoquen estrés oxidativo, opina que un virus, no pudiera explicar también por una importante cifra de
virulento, en condiciones normales, se puede volver cubanos con ascendencia provenientes de Las Islas
virulento al cambiar su genoma viral, influido por el Canarias, lugar donde la neuropatía óptica hereditaria
estrés oxidativo. Esto para él podría explicar el incre- de Leber es más frecuente.
mento brusco en el número de casos de epidemias de
neuropatías como la cubana, que se puede deber a Bibliografía
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Capítulo 46
Diagnóstico y tratamiento de los tumores orbitarios

Tumores orbitarios 6. La imprescindible asimilación de técnicas y prin-

cipios quirúrgicos de otras especialidades.
Los procesos ocupativos de la cavidad orbitaria,
7. La real disponibilidad tecnológica para el diagnós-
son afecciones relativamente poco frecuentes y de
tico y el tratamiento, así como las preferencias por
variadas causas; su plena inclusión dentro de alguna
estas, por parte del profesional que asuma la aten-
de las especialidades médicas ha sido históricamente
ción de un paciente.
polémica, ya que estas son enfrentadas indistintamen-
te por diferentes especialidades médicas como
A pesar de que en ocasiones resulta obligatorio el
oftalmología, neurocirugía, otorrinolaringología, en-
concurso de un equipo multidisciplinario para la plena
docrinología y oncología.
solución de un caso específico, se considera que es el
Esto hace que existan, a veces, marcadas dife-
oftalmólogo, debidamente preparado en el tema, quien
rencias de criterio en cuanto al diagnóstico y el
debiera tratar la totalidad de estas afecciones casi
tratamiento, sobre todo en cuanto a la selección de
alternativas “médicas o quirúrgicas” y dentro de estas siempre como principal responsable o, en ocasiones,
últimas, la elección de la vía de abordaje idónea. asociado a otro especialista, por lo general cuando la
El necesario dominio integral en el aprendizaje masa tumoral involucra otra cavidad vecina o forma
para la atención de estas afecciones es bastante de- parte de una afección sistémica.
morado y solo se alcanza después de muchos años de El exoftalmos es el signo cardinal y casi siempre
práctica debido a varias razones: presente en estas afecciones (Pérez Moreira, 1999) y,
1. La relativa baja incidencia de estas enfermedades. por esta razón, frecuentemente es al oftalmólogo a
2. Las diversas especialidades que atienden estas quien suelen acudir en primera instancia los pacientes
afecciones. portadores de este tipo de lesiones.
3. La multiplicidad de alternativas terapéuticas. La inmensa mayoría de los síntomas y signos de
4. Las muy variadas vías de abordaje quirúrgico a estas, son también oftalmológicos y, su correcta ex-
esta región. ploración semiológica suele aportar elementos clíni-
5. El profundo entrenamiento que se requiere en la cos fundamentales, que permiten orientar mejor y más
interpretación de las diversas modalidades de la racionalmente las imprescindibles investigaciones com-
imagenología contemporánea. plementarias.
Aunque después se decida la remisión del enfermo a 3. De aparición intermedia:

alguna otra especialidad, es fundamental la realización a) Hemangioma infantil.
de un detallado examen oftalmológico que permita esta- b) Tumores malignos de la glándula lagrimal.
blecer el grado de afectación de las “funciones orbitarias” c) Encefaloceles.
(visión y motilidad ocular) y al menos realizar el d) Metástasis.
diagnóstico topográfico y presuntivo que permita orien- e) Carcinomas de senos vecinos.
tar, de forma más racional, los estudios complementarios 4. De aparición lenta:
necesarios. Con mucha frecuencia, del resultado de esta
a) Hemangioma cavernoso.
evaluación funcional va a depender en gran medida la
b) Quiste dermoide.
elección de la terapéutica más adecuada.
c) Tumores benignos de la glándula lagrimal.
Clasificación d) Tumores óseos benignos.
e) Meningiomas.
Las lesiones ocupativas de la órbita han sido clasi-
f) Gliomas del nervio óptico.
ficadas de diversas maneras. Consideramos que de
las muchas existentes, las que se fundamentan en la
causa, la clínica y la topografía son las más útiles para Según su localización topográfica y de gran utili-
su atención. dad en la orientación de la posible cirugía, May (1993)
Desde el punto de vista causal Taquechel (1974) las clasifica en:
las divide en: 1. Intracónicas.
1. Inflamatorias. 2. Extracónicas.
2. Endocrinas. 3. Intracónicas y extracónicas.
3. Vasculares. 4. De las paredes orbitarias.
4. Traumáticas. 5. Epibulbares o peribulbares.
5. Por malformaciones óseas. 6. De la órbita y los senos.
6. Tumorales. 7. De la órbita y el cráneo.
Pérez Moreira (1999) divide las afecciones
Incidencia
orbitarias en cuatro grandes grupos en dependencia
de su causa: En las diferentes series publicadas, la incidencia
1. Lesiones inflamatorias. de estas lesiones es muy variable y depende de mu-
2. Lesiones vasculares. chos factores, entre los cuales se encuentran las ca-
3. Lesiones tumorales. racterísticas del centro, la especialidad de los autores
4. Lesiones quísticas. y la edad de los pacientes. La mayoría de los trabajos
publicados analizan de forma independiente las series
Otro sistema de clasificación, en este caso clínica pediátricas y de adultos.
descrito por estos mismos autores y que resulta de
gran utilidad práctica, las divide en cuatro grupos, en Incidencia en niños
dependencia de la forma de aparición: En la serie de Portenfield (Pérez Moreira, 1999)
1. De aparición súbita: las lesiones que predominaron fueron de tipo tumoral
a) Fístulas carotidocavernosas de alto flujo. y dentro de ellas, los más frecuentemente encontra-
2. De aparición rápida: dos fueron, en ese orden:
a) Lesiones inflamatorias: 1. Rabdomiosarcoma.
– Celulitis. 2. Glioma del nervio óptico.
– Seudotumores agudos. 3. Hemangiomas.
b) Lesiones vasculares.
4. Quistes dermoides.
– Tromboflebitis.
5. Leucemias.
– Fístulas carotidocavernosas.
6. Linfomas.
c) Lesiones tumorales:
– Neuroblastomas. 7. Seudotumores.
– Rabdomiosarcomas. 8. Linfangiomas.
En la serie de Pérez Moreira publicada en 1999, la y Neurocirugía y de Oftalmología la conforman

incidencia en edades pediátricas fue la siguiente: 174 pacientes (149 adultos y 25 niños) portadores
1. Hemangiomas 21,3 %. de exoftalmos unilateral. Según el diagnóstico final,
2. Celulitis 11,6 %. la incidencia se comportó de la manera siguiente
3. Seudotumores 10,6 %. (tabla 46.1).
4. Craneoestenosis 9,7 %.
5. Rabdomiosarcoma 7,7 %. Diagnóstico clínico
6. Retinoblastomas 5,8 %. En las últimas dos décadas se ha logrado una mar-
7. Quistes dermoides 4,8 %. cada mejoría en cuanto a los métodos complementa-
8. Displasia ósea 4,8 %. rios de evaluación, de los pacientes con lesiones
9. Glioma del nervio óptico 3,8 %. expansivas de la órbita; aunque es muy importante
10. Neuroblastoma 3,8 %. recalcar que se mantienen los elementos clínicos como
11. Malformaciones arteriovenosas 3,8 %. la base principal para el diagnóstico causal, topográfi-
12. Neurofibromatosis 2,9 %. co, fisiopatológico y, muchas veces, hasta para el
anatomopatológico en estas afecciones.
Incidencia en adultos Un adecuado interrogatorio y un correcto examen
físico son obligatorios al iniciar la atención de un paciente
En las distintas series de pacientes adultos publicadas,
portador de una lesión ocupativa de la cavidad orbitaria y,
se observan diferencias notables. En la de Reese, las en-
luego, de una adecuada evaluación clínica, serán mucho
fermedades encontradas, por orden de frecuencia son:
más precisos y racionales los estudios complementarios
1. Seudotumores.
que se indiquen, además de que resultará mucho más
2. Hemangiomas.
fácil la evaluación de los resultados de estos.
3. Linfomas.
4. Linfangiomas. Por estar los globos oculares y las porciones N1
5. Rabdomiosarcomas. y N2 de los nervios ópticos contenidos en las órbitas
6. Tumores de la glándula lagrimal. (Mariscalco et al., 1978), el estudio neurooftalmoló-
7. Neurofibromas. gico completo es imprescindible en el examen de los
8. Quistes dermoides. pacientes con lesiones expansivas de esta cavidad.
9. Mucoceles. Esta evaluación debe comprender la exploración
10. Carcinomas. detallada, mediante inspección y palpación, de los anexos
oculares y, la auscultación de la órbita; el estudio de la
En la misma serie de Pérez Moreira, la incidencia motilidad ocular extrínseca mediante las pruebas de
en adultos según orden de frecuencia es la siguiente: ducciones, versiones y vergencias, a fin de determinar
1. Carcinomas de senos. parálisis o paresias. No se debe obviar el examen de la
2. Hipertiroidismo. musculatura intrínseca, con énfasis en la búsqueda del
3. Fístulas arteriovenosas. signo de Marcus-Gunn en el reflejo pupilar.
4. Celulitis. Después se debe realizar el examen de las es-
5. Carcinomas de piel. tructuras propias del ojo y, se le debe dar especial
6. Seudotumores. interés al examen del fondo de ojo. A la explora-
7. Linfomas. ción de la función visual se le debe prestar especial
8. Angiomas cavernosos. interés y aplicar los test psicofísicos, como son la
9. Mucoceles. medida de la agudeza visual, el campo visual, test de
10. Carcinomas matastásicos. sensibilidad al contraste y visión de color, los que per-
11. Quistes dermoides. miten reconocer lesiones funcionales, a veces muy
12. Osteomas. precozmente y los test electrofisiológicos,
13. Tumores de la glándula lagrimal. electrorretinograma (ERG) y potenciales evocados
visuales (PEV), que dan a conocer, de forma objeti-
Nuestra serie personal recopilada en los últi- va, el estado funcional de la retina y del nervio óptico
mos 17 años en los Institutos Cubanos de Neurología respectivamente.
Tabla 46.1. Incidencia de las masas intraorbitarias distribuidas según sexo, edad y lateralidad
Diagnóstico Número Porcentaje Adultos Niños Órbita Órbita Femenino Masculino
derecha izquierda
Orbitopatía distiroidea* 31 17,81 31 0 29* 19* 19 12
Angioma cavernoso 21 12,06 20 1 8 13 14 7
Seudotumor 20 11,49 17 3 8 12 11 9
Glioma del nervio óptico 17 9,77 11 6 8 9 7 10
Fístulas carotidocavernosas 14 8,04 14 0 8 6 8 6
Adenoma pleomórfico 11 6,32 11 0 5 6 6 5
Quiste dermoide 10 5,74 2 8 5 5 6 4
Meningioma 8 4,59 8 0 3 5 5 3
Neurofibroma 7 4,02 5 2 3 4 4 3
Absceso orbitario 6 3,44 4 2 4 2 2 4
Várices 4 2,29 4 0 1 3 3 1
Mucoceles 3 1,72 2 1 1 2 2 1
Celulitis 3 1,72 3 0 0 3 2 1
Carcinoma 3 1,72 3 0 1 2 1 2
Osteoma 3 1,72 3 0 2 1 2 1
Retinoblastoma 3 1,72 1 2 1 2 1 2
Metástasis 2 1,14 2 0 0 2 2 0
Displasia fibrosa 2 1,14 2 0 1 1 0 2
Linfoma orbitario 2 1,14 2 0 0 2 2 0
Trombosis de seno cavernoso 2 1,14 2 0 1 1 1 1
Granuloma 1 0,57 1 0 0 1 1 0
Leiomioma 1 0,57 1 0 1 0 0 1
Total 174 100 149 25 90* 101* 99 75
*Aunque consultaron inicialmente por exoftalmos unilateral se comprobó clínica e imagenológicamente que también participaba la órbita
contralateral en 17 enfermos portadores de “enfermedad orbitaria relacionada con la glándula tiroidea”. En los 31 pacientes con esta afección
encontramos compromiso de 48 órbitas.
Desde el punto de vista clínico existen seis ele- darios a la atonía o hipotonía de la musculatura
mentos de fundamental importancia para el enfoque extraocular que aparece en las parálisis oculomotoras
diagnóstico y terapéutico en estos pacientes, los cua- (Fig. 46.1).
les se conocen como las “seis P” de las lesiones La forma de instalación de la protrusión ocular, su
orbitarias (Basic and clinical science course, 2002) ya consistencia, reductibilidad, la asociación con dolor y
que son sus siglas en inglés (proptosis, pain, progression, la presencia de soplos, entre otros elementos permiten
pulsation, palpation, periorbital changes). orientar el pensamiento médico hacia determinadas
lesiones; así por ejemplo, un exoftalmos de aparición
Proptosis súbita después de un trauma de cráneo, acompañado
También conocido como exoftalmos, es el signo de enrojecimiento ocular, dolor y soplo, hace pensar
cardinal de los procesos ocupativos de esta cavidad y, en el diagnóstico de una fístula carotidocavernosa.
no es más que, el desplazamiento anterior del ojo, lo Conceptualmente se considera que existe
cual puede ser en sentido axial o acompañado de al- “proptosis” cuando el globo ocular está desplazado en
gún desplazamiento en sentido vertical o transversal. sentido anterior, por encima del grado de protrusión
Algunos autores establecen diferencias entre los normal, el cual varía en dependencia del sexo, la edad
términos de “exoftalmos” y “proptosis” y reservan el y la raza, o, cuando existe una diferencia de más
primero para los desplazamientos activos del globo de 2 mm entre un ojo y el otro. En este aspecto hay
ocular, cuando existe una masa intraorbitaria que los que hacer la salvedad de que es también de valor el
empuja hacia adelante y emplean el segundo, para los hecho de que exista una diferencia de 1 o 2 mm, si
desplazamientos pasivos como los que ocurren secun- anteriormente esta no estaba presente (tabla 46.2).
En dependencia de la localización de la lesión, la

proptosis puede ser en sentido axial o desplazar el
globo ocular hacia afuera, adentro, arriba o abajo;
así una lesión que crezca en el ápex de la órbita va a
producir un exoftalmos axial y, una lesión que crezca
en la fosa de la glándula lagrimal va a desplazar el
ojo hacia adelante, abajo y adentro. El sentido del
desplazamiento ocular es un elemento que resulta
fundamental para el diagnóstico topográfico de las
masas intraorbitarias.
En la evaluación del exoftalmos se deben tener
presente otras causas capaces de producir falsas
proptosis sin que exista un verdadero incremento del
contenido de la órbita y entre estas están:
1. Megaloglobo.
2. Debilidad o parálisis de los músculos extraoculares.
3. Enoftalmos contralateral.
Fig. 46.1. Exoftalmos derecho en un paciente portador de un quiste 4. Asimetría del tamaño de las órbitas.
dermoide intracónico.
5. Asimetría entre las fisuras palpebrales, ya sea por
ptosis contralateral o retracción del párpado
Tabla 46.2. Valores normales de la exoftalmometría
ipsilateral.
en el adulto según sexo y raza según la Academia
Americana de Oftalmología
Una forma de expresión de aumento considerable
Protrusión Límite de la presión intraorbitaria es la presencia de quémosis,
promedio superior normal que no es más que el edema de la conjuntiva, secun-
dario a la hipertensión venosa que se puede producir
Hombres blancos 16,5 21,7 en esos casos.
Hombres negros 18,5 23,7
Mujeres blancas 15,4 20,1 Dolor (pain)
Mujeres negras 17,8 23,0
Es otro de los elementos de gran valor en la eva-
luación de estos pacientes y por lo general se asocia,
La medición del grado de protrusión ocular se rea- desde el inicio, a los procesos inflamatorios, las hemo-
liza mediante un instrumento conocido como rragias, los traumatismos o los tumores malignos de
exoftalmómetro, el cual consiste en un sistema de es- muy rápido crecimiento.
pejos que reflejan, en una regla milimetrada, el límite Puede ser también un síntoma de comienzo tardío
anterior de la córnea, lo que permite obtener el valor en estos procesos cuando aparece exposición o irrita-
numérico del grado de desplazamiento anterior del ojo. ción corneal. Housepian considera que la presencia
El instrumento más utilizado para este fin en el mundo de dolor puede ser una señal de aviso de que se está
es el exoftalmómetro de Hertel. En caso de no contar enfrentando a una enfermedad no neuroquirúrgica.
con este instrumento puede servir la medida de la
protrusión ocular con regla milimetrada, aunque no da Progresión
una medida tan exacta y confiable. El perfil evolutivo de estas afecciones es de gran
La explicación de este signo es bastante clara y valor diagnóstico y permite la orientación causal, de
se fundamenta en el elemento anatómico de que, al manera bastante precisa ya que, la forma y el tiempo
ser la órbita una cavidad cerrada con una única de instalación de los síntomas permite descartar gran
abertura en sentido anterior, cualquier aumento de número de enfermedades que por su patrón temporal
volumen que ocurra en su interior va a producir un de evolución no se ajusten a las del caso en cuestión.
aumento de la presión en ese nivel, por lo cual el con-
tenido de esta se va a desplazar hacia el sitio de me- Palpación
nor resistencia, que en este caso va a ser su extremo La presencia de una masa palpable en la región de
anterior, solo limitado por el globo ocular. la órbita es de gran valor no solo para el diagnóstico
topográfico, sino también para el causal ya que la con- La gama de estudios imagenológicos disponibles
sistencia de esta, su relación con otras estructuras o en la actualidad para el estudio de las masas
su movilidad permiten sospechar la existencia de de- intraorbitarias es bastante amplia y, aunque raras ve-
terminadas lesiones. Así por ejemplo, una masa palpa- ces se requiere del empleo de muchas de estas, en
ble en el techo de la órbita, de consistencia blanda, no ocasiones resulta imprescindible acudir a técnicas
dolorosa, algo reductible y que se acompañe de latidos como la arteriografía para obtener determinados de-
más o menos evidentes, hace pensar la posibilidad de talles de algunas lesiones.
un meningoencefalocele. Las particularidades de estos estudios, su inter-
pretación y verdadera utilidad, así como consideracio-
Pulsación nes acerca de su empleo racional son tema de otro
No es más que el latido que se puede ver en el ojo capítulo. Solo se hace referencia a algunos aspectos
de forma sincrónica al cardíaco, acompañado o no de fundamentales de los más utilizados y que son la
soplo. Su presencia en pacientes con lesiones ocupativas ecografía orbitaria, la tomografía axial computarizada
de la órbita induce a pensar que se está ante enferme- (TAC) y la resonancia magnética nuclear (IRM).
dades de causa vascular fundamentalmente.
Se puede asociar también a defectos óseos, con- Ecografía orbitaria
génitos o adquiridos, de las paredes orbitarias, donde Se han descrito dos métodos o modos ultrasónicos
el latido cerebral se transmite a los tejidos de la órbita de explorar la cavidad orbitaria, estos son:
como sucede en la agenesia de las alas del esfenoides. – Modo A o método unidireccional: consiste en una
línea formada por deflexiones y picos que represen-
Cambios periorbitarios (periorbital changes) tan los ecos ultrasónicos y se utiliza fundamental-
La presencia de cambios en las estructuras mente para obtener información estructural interna
periorbitarias puede ser de gran valor para el diagnós- de la lesión.
tico de algunas de estas afecciones y, en ocasiones, – Modo B o método de barrido (Fig. 46.2): es una
son signos patognomónicos de determinadas enferme- imagen bidimensional formada por puntos lumino-
dades, como las masas color salmón en los linfomas; sos, que resulta de más fácil interpretación práctica
la congestión vascular en el área de inserción de los y se utiliza fundamentalmente para la localización
músculos rectos en los seudotumores; vasos topográfica y espacial de la lesión.
conjuntivales en “tirabuzón” en las fístulas carotidoca-
vernosas; equimosis en la piel de los párpados en los Aunque se discute cuál de estos métodos es me-
neuroblastomas o amaurosis a la abducción en los jor, ambos brindan valiosa información y se deben
meningiomas de las vainas del nervio óptico. realizar los dos para complementar de forma mutua
los datos que brindan.
Diagnóstico imagenológico
Al estudiar un paciente con un cuadro clínico de
proptosis unilateral, los resultados de los estudios
imagenológicos que se indiquen deben responder las
interrogantes siguientes:
1. ¿Está presente una masa tumoral que desplaza el
globo ocular hacia delante?
2. ¿Está la masa tumoral restringida a la cavidad
orbitaria?
3. ¿Qué compartimiento(s) intraorbitario(s) ocupa
esta lesión?
4. ¿Compromete la masa tumoral la fosa craneal
adyacente?
5. ¿Están comprometidos los senos vecinos por la
masa tumoral? Fig. 46.2. Ultrasonido orbitario en modo B que muestra la dilatación
6. ¿Es esta masa tumoral parte de un proceso de la vena oftálmica superior en un paciente portador de una fístula
sistémico? carotidocavernosa.
En la actualidad las modalidades Doppler espec- La orientación de los cortes en el plano neuroocu-
tral y Doppler color permiten estudiar algunas de las lar es fundamental para obtener clara orientación anató-
peculiaridades del flujo sanguíneo hacia, desde y den- mica (Cabanis et al., 1978). La visualización de
tro de la lesión. anomalías vasculares se puede incrementar con el
empleo de contraste yodado intravenoso.
Tomografía axial computarizada Otro medio de contraste utilizado es la metrizamida
Este proceder se basa en un sistema de detecto- por vía intratecal (Fox et al., 1979), lo cual reviste
res de radiación conectados a una computadora que particular importancia en el estudio del segmento
es capaz de convertir en imágenes los valores de den- intraorbitario del nervio óptico, lo que facilita la medi-
sidad detectados, los que dependen del coeficiente ción de su calibre en el papiledema o su disminu-
de absorción de las radiaciones que tenga cada teji- ción en la atrofia óptica (Target Sign) (Van Dalen et
do. Con este método se pueden precisar pequeños al., 1986; Zonneveld et al., 1987).
grados de variación de la densidad hística normal, lo Clásicamente, los cortes utilizados para el estudio
que permite un estudio minucioso de cualquier zona de esta cavidad son los axiales ya que con las posibili-
del cuerpo humano. dades de reconstrucción de los modernos equipos se
En el caso particular de las enfermedades de la pueden hacer adecuadas reconstrucciones sagitales y
órbita esta técnica es de inestimable ayuda para su coronales y no es necesario someter al paciente a
diagnóstico, lo cual motivó desde su surgimiento a mayores dosis de radiación.
muchos autores a realizar investigaciones en este sen-
tido que permitiesen sistematizar el estudio de esta Resonancia magnética
cavidad. Es una técnica imagenológica no invasiva que no
Wright y Ambrose (1974) publican el primer emplea radiaciones ionizantes y que no tiene efectos
trabajo de tomografía axial computarizada en la biológicos adversos. Se basa en la interacción de tres
cavidad orbitaria al cual siguieron, en los años poste- componentes físicos, núcleos atómicos que poseen
riores, varios más y por diferentes autores, en esta carga eléctrica, ondas de radiofrecuencia y un pode-
misma línea que describieron técnicas particulares roso campo magnético (Fig. 46.4).
capaces de aportar mayor información en el estudio
de estas enfermedades.
Mediante este estudio se visualizan las estructu-
ras que se encuentran en el plano de corte, con lo que
se puede conocer la densidad de la lesión, su localiza-
ción, su extensión, la integridad de las estructuras óseas,
así como las áreas vecinas comprometidas, lo que po-
sibilita establecer esquemas terapéuticos más concre-
tos y eficientes para cada caso en particular (Fig. 46.3).
Fig. 46.4. Resonancia magnética sagital en T1 que muestra una le-

sión hipointensa redondeada intracónica que correspondió a un quiste
dermoide.
Ventajas. Esta es una técnica imagenológica que

brinda un nivel de detalle superior a la tomografía axial
computarizada en el estudio de las enfermedades
orbitarias (Wright et al., 1986) debido a los elementos
siguientes:
Fig. 46.3. Tomografía axial computarizada de órbitas realizada en 1. Es mucho más específica en la caracterización de
plano neuroocular que muestra el notable engrosamiento de los vien-
tres musculares en un caso de orbitopatía distiroidea bilateral. los tejidos blandos.
2. No emplea radiaciones ionizantes. Tratamiento

3. Permite realizar cortes en cualquier dirección sin El profesional dedicado a la “orbitología” debe co-
necesidad de reposicionar la cabeza del paciente nocer que solo alrededor de un tercio de los casos que
y sin degradación de la imagen. asumirá tendrán como solución las alternativas quirúr-
4. Facilita la identificación de estructuras vasculares gicas. La amplia gama de enfermedades que, a nivel
sin necesidad de utilizar medios de contraste. orbitario, se pueden presentar como “lesiones
5. Brinda mayor cantidad de detalles anatómicos. ocupativas”, tienen muy variados enfoques terapéuti-
6. Define mejor el grado de encapsulación de las le- cos y, es por esto que, la primera gran diferenciación
siones. que se debe establecer al pensar en la solución del pro-
blema es la que la divide en “clínica” o “quirúrgica”.
Desventajas. A pesar de estas ventajas esta téc- Rootman dice, en la introducción a su libro sobre
nica tiene sus limitantes, las cuales son: cirugía orbitaria: “No hay nada peor que realizar una
1. No define con claridad estructuras óseas. sofisticada y elegante operación por razones equivo-
2. Requiere de un tiempo prolongado para la adquisi- cadas”. Se puede hacer consideraciones adicionales
ción de los datos, lo cual limita su empleo en niños a este axiomático postulado: la elevada incidencia de
o en adultos con trastornos de conciencia, ansie- secuelas funcionales y estéticas secundarias a los
dad o claustrofobia que no se pueden mantener el abordajes orbitarios demanda, en primer lugar, la ab-
tiempo necesario en una misma posición. soluta convicción de que la intervención está indicada
3. A mayor potencia de su imán aumenta la definición y su objetivo tendrá reales posibilidades de ser cumpli-
del estudio pero decrece su precisión geométrica. do con el mínimo riesgo de “daños colaterales”.
Se presentan a continuación nuestros esquemas
terapéuticos de las principales afecciones orbitarias
Aplicaciones. Las indicaciones para realizar
que solemos enfrentar:
tomografía axial computarizada y/o resonancia mag-
nética de órbitas, según la Academia Norteamericana Abscesos orbitarios
de Oftalmología, son las siguientes: La gran mayoría son subperiósticos y relacionados
1. Proptosis progresiva. con sinusitis. Los de otras localizaciones se suelen
2. Masa orbitaria palpable. relacionar con “cuerpos extraños”. Si no existen signos
3. Pérdida monocular de la visión de origen no ocular. de disfunción visual se puede intentar, además de las
4. Papiledema unilateral. medidas de descongestión de los senos paranasales, tra-
5. Anomalía extraocular detectada por ultrasonografía tamiento conservador con antibióticos de amplio espec-
orbitaria (USG). tro (en niños se debe cubrir contra Haemofilus
6. Oftalmoplejía sin explicación. influenzae y en adultos contra Gram negativos,
7. Cambios óseos al nivel de la órbita detectados en anaerobios y estafilococos resistentes a las penicilinas).
los Rx simples. El tratamiento se mantiene por 2 semanas. El
8. Enfermedades de los senos paranasales que afec- drenaje quirúrgico, si no hay respuesta favorable, se
ten la cavidad orbitaria. prefiere realizar “a cielo abierto” y debe vaciar toda
9. Tumores frontobasales que afecten la órbita. cavidad existente. La resección total de la cápsula, si
esta existe, se debe intentar en todos los casos. La
Biopsias por punción terapia con antibióticos posoperatoria, basada en los
cultivos y el antibiograma, es mandatoria.
Su empleo como herramienta útil para el diagnós-
tico es muy relativo y la tendencia actual es utilizarla Seudotumor orbitario
solo en lesiones sospechosas de ser metastásicas. Su Es una inflamación por lo general autoinmune del
nivel de incertidumbre es grande y requiere, además, contenido de la órbita o, al menos, de partes de este.
de patólogos con elevado nivel de experticidad en el En la actualidad se describen cinco formas clínicas
análisis de las muestras citológicas obtenidas de esta principales, intersticial (afecta al tejido graso orbitario
manera. Es una alternativa que solo se debe reservar de forma difusa), miosítica (afección predominante de
cuando existan limitaciones reales para realizar una los músculos extraoculares), perineurítica (involucra
biopsia incisional. de forma dolorosa la cubierta dural del nervio óptico),
adenitis lacrimal (inflamación dolorosa de la glándula 2. Uso de lubricantes oculares como las lágrimas
lagrimal) y, epiescleritis posterior del globo ocular. artificiales, ante los síntomas de ojo seco con o sin
En cualquiera de sus formas clínicas, la terapéuti- aparición de lesiones superficiales de la córnea.
ca inicial consiste en el empleo de corticoesteroides, 3. Es importante el empleo de gel y oclusiones noc-
preferiblemente prednisona a dosis que oscilan en- turnas en caso de lagoftalmos.
tre 2 y 4 mg/kg de peso/día, durante un periodo que 4. Uso de prismas, si existe diplopía, puede ser de
puede durar varias semanas. utilidad.
Los casos bilaterales requieren por lo general de
tratamientos más prolongados y con mayores dosis que Recientemente el empleo de la toxina botulínica
los unilaterales. En esta etapa inicial de tratamiento se ha demostrado ser útil en el tratamiento del lagoftalmo
puede utilizar también la prednisona 1 % de forma tó- de estos pacientes. Si existen signos leves de actividad
pica para disminuir la reacción inflamatoria superficial inflamatoria se utiliza prednisona en dosis de 1 mg/kg/día
en caso de escleritis asociada. durante 10 días y se disminuye de forma progresiva
Cuando falla esta terapéutica, algunos autores pro- durante 4 a 6 semanas.
ponen la asociación de prednisona por vía oral a la
dexametasona por vía intravenosa a dosis variables y,
si no obtienen respuesta, recomiendan realizar una
biopsia incisional (Kennerdell et al., 1980) para con-
firmar el diagnóstico.
El análisis anatomopatológico de estas biopsias con
frecuencia informa un infiltrado inflamatorio a predo-
minio linfocítico. Si este fuese correcto se debe inicia
la aplicación intralesional de triamcinolona.
No obstante, ante una mala o leve respuesta clíni-
ca a los esteroides se deben sospechar otros diagnós-
ticos, fundamentalmente los linfomas no Hodking
(LNH) orbitarios los cuales, en sus estadios iniciales, Fig. 46.5. Marcada proptosis bilateral en una paciente con diagnós-
son casi indistinguibles de los seudotumores desde el tico de “enfermedad orbitaria relacionada al tiroides”.
punto de vista anatomopatológico.
Una cuarta etapa de tratamiento contempla el En las fases “moderada” o de “moderada a gra-
empleo de la irradiación orbitaria a dosis que oscilen ve”, se encuentra el mayor porcentaje de pacientes y
entre 10 y 30 Gys junto a medicamentos inmunosupre- en ellos se emplea la terapia escalonada, que consiste
sores como la ciclofosfamida. en cuatro etapas consecutivas e interrelacionadas de
Si fallan todos estos esquemas o aparecen signos acuerdo a la evolución clínica del paciente, el que, en
de compresión del nervio óptico, se debe realizar, sin ocasiones recibe tratamiento de dos de los escalones
más demora, la descompresión quirúrgica de la cavi- adyacentes. Los cuatro escalones son, terapia
dad orbitaria para preservar la función visual. esteroidea sistémica, inmunosupresores, terapia radian-
Orbitopatía asociada al tiroides (OAT) te y cirugía descompresiva de la cavidad orbitaria
El tratamiento esteroideo inicial, si el cuadro no es
No existe ningún tratamiento específico de la en-
grave, se puede limitar al empleo de prednisona oral a
fermedad de base por su carácter autoinmune y
autolimitado (Fig. 46.5). El tratamiento se dirige a dosis de 1 a 2 mg/kg/día durante 15 días y, se disminu-
mejorar los síntomas y a evitar complicaciones. Por ye la dosis 10 mg cada 10 días.
tanto depende de la fase en que se encuentre la enfer- Por lo general, en los pacientes con un grado im-
medad y de la presencia de signos de actividad (Trokel portante de actividad de su enfermedad se utiliza
et al., 1979; Rothfus, 1984). metilprednisolona 1 g/día en 500 ml de solución salina
En las fases incipientes se hacen las recomenda- a durar 4 h/3 o 5 días consecutivos, lo que depende de
ciones siguientes: la evolución, respuesta al tratamiento, tolerancia y en-
1. Uso de gafas de sol para aliviar la fotofobia y el fermedades asociadas, como hipertensión arterial o
lagrimeo. diabetes mellitus.
Luego de los pulsos esteroideos se continúa con Fístulas carotidocavernosas

prednisona de 1 a 2 mg/kg/día durante 15 días y se va Las de flujo lento y de baja presión pueden resol-
disminuyendo la dosis 10 mg cada 10 días hasta llegar ver espontáneamente por lo que se recomienda un
a 30 mg. La dosis se puede suspender de manera pro- periodo de observación de 6 meses, antes de tomar
gresiva o dejar mínimas cantidades de mantenimiento, conductas más agresivas (Menéndez, 1990); algunos
por varios meses, según las características infla- recomiendan la compresión manual de la carótida a
matorias. Previo al empleo de estas grandes dosis de nivel del cuello para producir cambios hemodinámicos
esteroides se debe realizar control de la presión arterial locales que favorezcan la oclusión de esta (Fig. 46.6).
y de la glucemia.
Si se produce recaída de la enfermedad se puede
emplear otro ciclo de esteroides. Luego de 2 o 3 ciclos,
de mantenerse la forma activa de la orbitopatía asociada al
tiroides, se puede adicionar al tratamiento inmunosu-
presores como, ciclosporina (de 5 a 10 mg/kg/día),
azatioprina o inmuran (de 1 a 2 mg/kg/día), ciclofos-
famida (de 500 mg a 1g/m2 una vez/mes por 6 meses
y después cada 3 meses durante 18 meses), metro-
texate (20 mg semanales). Para emplear esta tera-
péutica se debe hacer seguimiento de la función
hematopoyética, hepática y renal.
Un escalón superior, para casos más graves, es la
radioterapia fraccionada o la radiocirugía. Los esque-
mas dependen de la tecnología disponible y oscilan en Fig. 46.6. Marcada quemosis izquierda en una paciente portadora de
una fístula carotidocavernosa.
el rango entre 6 y 8 Gys para dosis única o, alrededor
de 20 a 25 Gys, cuando se opta por el fraccionamiento.
El tratamiento quirúrgico es recomendable luego La gran mayoría de los casos requieren de algún
de 3 años de evolución de la enfermedad y, en este tipo de proceder más agresivo, ya que no regresan es-
caso, es el tratamiento quirúrgico rehabilitador (estra- pontáneamente o porque la severidad de sus manifesta-
bismo y retracción palpebral). ciones clínicas no permiten tiempo para la espera.
El tratamiento quirúrgico de urgencia se utiliza Dentro de las opciones terapéuticas están:
cuando existen evidencias de neuropatía isquémica 1. La ligadura de la arteria carótida en el cuello.
por compresión o elongación. Sus alternativas son 2. El atrapamiento de la fístula por ligadura de la carótida
variadas y dependen del objetivo a alcanzar. Sus in- interna en el nivel de su origen y a su salida del seno
dicaciones son en el exoftalmos residual de modera- cavernoso, con o sin embolización con músculo.
do a grave, retracción palpebral y en el estrabismo 3. Abordaje quirúrgico directo a la carótida intraca-
restrictivo. vernosa para reparar su pared como los descritos
La orbitectomía descompresiva se emplea cada por Parkinson, Dolenc e Isamat, aunque estos son
día menos, sobre todo si se utilizan de forma coheren- procederes complejos no exentos de severas compli-
te y planificada todo el arsenal de medicamentos de la caciones.
terapia escalonada. 4. En la actualidad el tratamiento de elección es la
Por el carácter autolimitado de esta enfermedad, oclusión directa de la fístula por vía endovascular
tanto en espacio (órbita y glándula tiroidea) como en mediante un balón catéter o con la utilización de
el tiempo (generalmente de 2 a 3 años de actividad), la otros materiales de embolización, como el
estrategia fundamental es ganar tiempo y utilizar el Hystoacril y los coils.
mínimo de medicación necesaria para aliviar y evitar
complicaciones al paciente conociendo de que la Hemangioma capilar
orbitopatía asociada al tiroides tenderá a inactivarse Estas lesiones regresan espontáneamente de 70 a
por sí sola progresivamente. 80 % de los casos, por lo que el tratamiento puede ser
conservador, a menos que aparezca disminución de la

visión, estrabismo o importante deformidad facial
(Basic and clinical science course, 2002).
La primera opción consiste en el empleo de
esteroides sistémicos (prednisona por víaoral a dosis
entre 2 y 3 mg/kg/día) y la inyección local intralesional
de esteroides (triamcilonona), lo cual puede reducir de
forma dramática los síntomas y signos.
Otras opciones terapéuticas consisten en la
exéresis quirúrgica, parcial o total (preferentemente
con el uso de láser y técnicas microquirúrgicas). La a
exéresis parcial produce favorables resultados cosmé-
ticos sin activar el crecimiento celular.
También se pueden emplear bajas dosis de radia-
ción para reducir el volumen de la lesión.
Várices
El tratamiento de estas lesiones es por lo general
conservador; se recomienda evitar el realizar ejerci-
cios que incrementen la presión venosa para disminuir
el riesgo de ruptura.
La cirugía se reserva para los casos donde exista
toma de la función visual o, ante un exoftalmos muy evi-
dente. La escisión quirúrgica total resulta muchas veces
difícil por la íntima relación que pueden tener el vaso dila-
tado con estructuras normales y, en estos casos, la exéresis
parcial con electrocoagulación bipolar de las áreas no
resecadas puede brindar buenos resultados.
b
En algunos casos se recomienda solo la descom-
presión quirúrgica de la órbita, para aliviar el
compromiso sobre el nervio óptico y sobre el ojo.
Quistes dermoides y epidermoides
El tratamiento consiste en la exéresis quirúrgi-
ca total, sin apertura de la cápsula, para así evitar
reacciones inflamatorias en los tejidos circundantes
(Fig. 46.7). En ocasiones se adhieren a la duramadre,
lo cual dificulta su disección.
Mucoceles
El tratamiento debe ser siempre la exéresis qui-
rúrgica total que incluya la resección de la mucosa y la
apertura de una comunicación del seno afectado con la
cavidad nasal (Pérez Moreira, 1999; Taquechel, 1974;
Ramos, 1986; Housepian et al., 1996). Siempre que
esté comprometida la cavidad craneal, estos procede-
res se deben realizar por vía transcraneal.
Osteomas c
El tratamiento de estas lesiones es quirúrgico,
Fig. 46.7. Colesteatoma intraorbitario. a) Exoftalmos izquierdo.
excepto en pacientes ancianos con pocos síntomas, b) IRM axial en T2 que muestra gran lesión hiperintensa. c) Exéresis
en los que se puede adoptar una conducta expectante. de la lesión a través de una orbitotomía lateral de Wright.
El abordaje quirúrgico depende de la localización visual (Pereira, 1953; Wrigth et al., 1980; Ellsworth
de la lesión. Los que sean palpables se deben extirpar et al., 1988; Hedges, 1988; Burde; Savino, 1985;
mediante una orbitotomía anterior. Si crecen hacia la Sullivan, 1987).
cavidad nasal o hacia el seno esfenoidal se deben abor- Cuando existe compromiso quiasmático no
dar por vía transnasal. Cuando se demuestra creci- está indicada la exéresis quirúrgica de la lesión y la
miento hacia la cavidad craneal o se encuentran en el mayoría de los autores coinciden en que lo más re-
ápex orbitario, se deben resecar por vía transcraneal comendable es la irradiación, a pesar del riesgo de
(May, 1993). complicaciones endocrinas y neurológicas en los pa-
cientes pediátricos (Sullivan, 1987).
Hemangiomas cavernosos
En el caso de tumores limitados solo al nervio ópti-
El tratamiento consiste en la resección quirúrgica co (Fig. 46.9), se deben seguir periódicamente, sin tra-
total, por lo general mediante una orbitotomía lateral tamiento quirúrgico, mientras exista visión útil y no haya
(Fig. 46.8) con empleo de microcirugía y láser (Harris; signos de rápida progresión o crecimiento intracraneal.
Jakobiec, 1979; Muci-Mendoza, 1989).
Pérez Moreira (1999) aconseja adoptar una con-
ducta expectante en pacientes ancianos sin toma vi-
sual, debido a lo lento y benigno de su evolución.
Fig. 46.9. Ultrasonido orbitario que muestra el engrosamiento del

nervio óptico intraorbitario en un paciente portador de un glioma de
esa localización.
Una vez decidida la intervención quirúrgica, esta

Fig. 46.8. Momento de la exéresis de un cavernoma intracónico se debe realizar siempre por vía transcraneal con aper-
lateral por vía lateral. tura dural y exploración quiasmática, como primer paso
para comprobar la integridad de esta estructura.
Neurofibromas
Se debe destechar la órbita y abrir el canal óptico,
Como en el nivel orbitario la variante que predo- una vez que se ha rechazado el lóbulo frontal y, la re-
mina es la nodular simple, el tratamiento debe ser sección se debe realizar en una sola pieza, desde la cara
quirúrgico y, la vía de abordaje depende de su localiza- posterior del globo ocular, hasta 2 mm del quiasma. Se
ción. Por lo general se pueden disecar, al ser lesiones
debe tratar de preservar el anillo vascular de Zinn y
bien encapsuladas.
Haller para evitar la necrosis del polo posterior del ojo.
Cuando la exéresis es incompleta tienden a
recurrir y pueden llegar a presentar algún grado de Si la exéresis es parcial, el tratamiento se debe
degeneración maligna. completar con radioterapia. Recientemente el empleo
La extirpación de los que crecen en los párpados combinado de drogas citostáticas (carboplatino y
(con frecuencia son difusos o plexiformes) es compli- vincristina) demuestran resultados promisorios para
cada por su tendencia a la recidiva y a la deformidad tumores de bajo grado de malignidad, especialmente
que dejan en estos. los gliomas del nervio óptico.
Gliomas del nervio óptico Meningiomas

El tratamiento va a depender de la extensión de Independientemente de su tipo, el tratamiento de es-
la lesión hacia el quiasma óptico y del grado de toma tas lesiones debe ser siempre quirúrgico y, el momento
de la intervención depende del grado de afección que Adenomas pleomórficos de la glándula lagrimal
esté provocando la lesión (Pereira, 1953; Wrigth et al., El tratamiento de estas lesiones es la exéresis qui-
1980; Rose; Wrigth, 1992; Wirtschafter, 1982; Wrigth et rúrgica total, para evitar su degeneración maligna. El
al., 1980; Díaz; Perez, 1959). abordaje lateral es el que se recomienda, a menos que
La mayoría de los autores consideran que la inter- la lesión haya erosionado el techo orbitario y esté cre-
vención quirúrgica se debe diferir mientras no exista ciendo hacia la fosa craneal anterior (Taquechel, 1974;
compromiso de estructuras intracraneales y se man- May, 1993). En estos casos se recomienda un abordaje
tenga visión útil. Si ya no hay visión útil o hay compro- transcraneal subfrontal para la resección de la lesión.
miso de estructuras intracraneales, se debe intentar Carcinomas
su resección total.
Aunque su origen suele ser extraorbitario
Rabdomiosarcomas (nasofaringe o senos paranasales), el tratamiento de
estas lesiones debe incluir la exéresis quirúrgica am-
La tendencia actual de tratamiento para estas le-
plia, que puede incluir la exanteración orbitaria, así como
siones ha dejado de ser la cirugía radical, ya que son
la resección de todo el hueso comprometido.
tumores muy quimiosensibles y radiosensibles, reser-
La cirugía se debe seguir por la aplicación de ra-
vándose la cirugía radical para los casos con mala res-
dioterapia a dosis entre 50 y 60 Gys y quimioterapia,
puesta a esta terapéutica (Basic and clinical science preferiblemente con cisplatinum.
course, 2002) (Fig. 46.10).
Su abordaje quirúrgico se debe dejar para obtener Metástasis
muestra del tejido tumoral ante enfermos con diag- El tratamiento de estas lesiones solo es quirúrgico
nósticos dudosos. cuando se detecta un nódulo único bien delimitado y
no hay signos de descompensación sistémica de la
enfermedad (Maroon; Kennerdell, 1984). En el resto
de los casos, el tratamiento consiste en la radioterapia
y en la quimioterapia.
En el caso de carcinomas mamarios se debe tra-
tar de identificar en la muestra de tejido tomado por
biopsia, la existencia de receptores hormonales que
justifiquen la hormonoterapia (May, 1993).
Abordajes quirúrgicos a la órbita

Este es un amplio y complejo tema cuyo desarrollo
a a profundidad demanda de mucho más espacio que el
disponible para este texto. Se tratará solo de esbozar
algunos de los elementos fundamentales que se deben
tener en cuenta a la hora de abordar quirúrgicamente
los tumores de esta cavidad.
Las lesiones ocupativas de la órbita susceptibles
de ser tratadas mediante procederes quirúrgicos, se
pueden abordar por medio de diferentes vías, cuya elec-
ción va a depender de los factores siguientes: tipo, ta-
maño, localización, extensión, estado funcional de las
estructuras intraorbitarias, asociación con lesiones
óseas, crecimiento hacia o desde cavidades vecinas y
b propósito de la cirugía.
Estas peculiaridades son las que llevarán a perso-
Fig. 46.10. a) Notable exoftalmos no axial izquierdo en un paciente nalizar el abordaje en cada caso específico. Muchas
portador de un rabdomiosarcoma, al cual se le practicó una biopsia a
la masa tumoral. b) Marcada regresión de la proptosis luego de com- de las masas intraorbitarias son histológicamente be-
pletar quimioterapia y radioterapia. nignas, por lo que su extirpación total puede y debe
ser curativa (Fig. 46.11). Lograrlo es el primer objeti- En la cavidad orbitaria se describen cuatro espa-
vo. Preservar o mejorar la función de las estructuras cios quirúrgicos:
intraorbitarias, visión y motilidad ocular principalmen- 1. Espacio subperióstico: situado entre el hueso y la
te, con soluciones desde el punto de vista estético sa- periórbita.
tisfactorias debe ser, también una meta a cumplir. 2. Espacio extracónico: situado entre la periórbita y
el cono muscular.
3. Espacio intracónico: situado en el interior del cono
muscular.
4. Espacio epiescleral: situado entre la cápsula de
Tenon y el globo ocular.
En 103 pacientes intervenidos directamente

por los autores, la localización de las lesiones se com-
portó de la manera siguiente: intracónicas: 39,
extracónicas: 12, subperiósticas: 27, preseptales: 5, en
órbita y cráneo: 13 y en órbita y senos paranasales: 7.
Un principio importante en los abordajes orbitarios
es el evitar la apertura innecesaria de alguno de estos
a espacios, así como de cavidades vecinas, para no propi-
ciar de esta manera, la extensión de la lesión hacia estos.
Rhoton (2002) refiere que, desde los más
tempranos abordajes quirúrgicos a la órbita (mediante
osteotomía lateral de Kronlein o craneotomía
frontotemporal de Dandy), han existido no pocas po-
lémicas sobre la vía de abordaje idónea y, aunque la
experticidad y preferencia del cirujano deben desem-
peñar un papel significativo, existen criterios básicos
que se deben siempre tener en cuenta.
En sentido general, se puede decir que las lesio-
nes situadas por fuera del nervio óptico se deben ex-
tirpar por vía lateral. Las de grandes tamaños situadas
entre el nervio óptico y la pared orbitaria medial, las
que crecen en el canal óptico y las que se extienden
b
hacia la cavidad craneal, se deben extirpar a través de
Fig. 46.11. a) Gran masa tumoral intraorbitaria intracónica izquierda abordajes neuroquirúrgicos transcraneales.
demostrada por tomografía axial computarizada simple. b) Imagen
de la lesión en el momento de ser resecada mediante una orbitotomía
Las que involucren las áreas paranasales se de-
transcraneal de Maroon. ben resecar mediante abordajes combinados, a través
de vías seleccionadas por los otorrinolaringólogos con
Lamentablemente, cuando se enfrentan lesiones experiencia en el tema (Maroon; Kennerdell, 1984).
malignas, hay que sacrificar, aunque a veces y solo a El resto de las masas se deben abordar por vías ante-
veces, las consideraciones funcionales y estéticas, en riores transcutáneas o transconjuntivales (Fig. 46.12).
aras de obtener soluciones encaminadas a preservar Maroon y Kennerdell (1984) consideran que el
la vida como meta fundamental. cirujano dedicado al tratamiento de estas afecciones
debe dominar plenamente diferentes vías de abordaje
El cirujano que se dedique a realizar estos pro-
y estar siempre preparado para asumir situaciones
cederes debe tener un profundo conocimiento de la
imprevistas. Este nivel de formación incluye también
anatomía quirúrgica y funcional de esta cavidad.
el trabajo orbitario desde perspectivas transcraneales.
Debe, también tener muy claro que algunos pacien- Otros autores (Rose; Wrigth, 1992; Wirtschafter, 1982;
tes será mejor derivarlos hacia servicios de otras Wrigth et al., 1980; Díaz; Perez, 1959; Rootman, 1995)
especialidades como otorrinolaringología o neuro- prefieren subdividir la formación y dan más valor al
cirugía. equipo multidisciplinario.
Al abrir la periórbita, desde una perspectiva superior

hay que identificar y preservar las estructuras nerviosas
dependientes del III y IV nervios craneales, que suelen
correr por encima del borde medial del músculo elevador
del párpado superior, antes de elegir el camino a seguir
dentro de las tres alternativas que en ese momento en-
frenta el cirujano, el medial, el central o medio y el lateral.
La ruta medial es la que se realiza entre el músculo
oblicuo superior que se separa medialmente y, el comple-
jo de los elevadores que se separan lateralmente. Esta es
la que se recomienda para exponer el nervio óptico en su
totalidad, desde su salida del globo ocular, hasta su entra-
a da al canal óptico y la que más rápido expone la porción
apical de N2. En este recorrido hay que evitar daños
a 4 estructuras fundamentales la arteria oftálmica, la vena
oftálmica superior, el IV nervio craneal y los nervios
nasociliares. Desde esta perspectiva se puede, de ser
necesario, abrir el anillo tendinoso, siempre entre las
inserciones del recto superior y el recto medio y, luego
separar lateralmente el nervio troclear.
El abordaje central o medio es la ruta menos utilizada
y se recomienda para lesiones de localización
superomedial, aunque algunos neurocirujanos resecan los
meningiomas de las vainas del nervio óptico o los gliomas
del propio nervio por esta vía.
No se recomienda cuando la lesión involucra la hendi-
dura esfenoidal o el seno cavernoso. En esta variante el
músculo elevador se separa medialmente y el recto supe-
b rior hacia fuera. Es la forma más directa de llegar a la
Fig. 46.12. a) Vista axial de tomografía axial computarizada de órbi- porción media de N2. Tiene dos variantes que dependen
tas simple que muestra una imagen redondeada preseptal lateral corres- de hacia donde se separe la división superior del III nervio
pondiente a un adenoma pleomórfico de la glándula lagrimal. b) Exéresis
de la masa mediante un abordaje transcutáneo anterosuperior. craneal, medialmente con el elevador, que protege más al
nervio o lateralmente con el recto superior, en cuyo caso la
Según Rhoton (Rhoton et al., 2002), los abordajes exposición de la porción apical del nervio es mayor.
quirúrgicos transcraneales a la órbita se pueden divi- El acceso lateral se realiza entre los músculos recto
dir en los que involucran el reborde orbitario superior lateral, que se separa lateralmente y los elevadores que
y los que lo preservan para exponer la lesión a extir- se separan medialmente. Es el que más campo brinda de
par, lo cual depende el empleo de uno u otro, funda- estos tres corredores y permite exponer la fisura orbitaria
mentalmente, del tamaño de la tumoración que, en al- superior y la parte adyacente del seno cavernoso.
gunos casos puede requerir incluso el empleo de téc- Si se combina con un abordaje orbitocigomático per-
nicas específicas de cirugía de base de cráneo, sobre mite tratar lesiones que involucran la apófisis clinoidea
todo cuando está comprometida la hendidura esfenoidal anterior y el ala menor del esfenoides. Tiene también dos
o la fosa media. variantes, en la primera, la vena oftálmica se separa
En esta situación hay que seccionar el ligamento medialmente junto con los músculos elevadores, en cuyo
falciforme y puede entonces resultar necesario sacri- caso no hay que disecarla del tejido conectivo que la ro-
ficar un nervio olfatorio. La mayoría de las orbitotomías dea; en la segunda variante, necesaria a veces para re-
transcraneales se pueden y deben practicar respetan- secar lesiones laterales del ápex, la vena se diseca en su
do la duramadre, a menos que la lesión crezca en el totalidad y se separa lateralmente.
canal óptico o en la fisura orbitaria superior, en cuyo Los abordajes anteriores a la órbita pueden ser
caso hay que trabajar de manera combinada por den- de dos tipos (Flagarty; Sergott, 1992), transcutáneos
tro y por fuera de esta cubierta meníngea. y transconjuntivales. En 1984 Marrón y Kennerdell
modificaron un abordaje subconjuntival descrito por

Galbraith y Sullivan (1973) para el tratamiento del
papiledema, con el cual plantean que pueden extir-
par lesiones intracónicas situadas en el comparti-
mento medial de la órbita. Consiste en la apertura
de la conjuntiva en el área interna y desinserción
del músculo recto medio para identificar y resecar
la lesión tumoral.
Se han descrito otros abordajes anteriores trans-
conjuntivales, con o sin desinserción muscular, cuya
denominación se fundamenta en la región donde se
realice la entrada (superior, lateral, etc.).
Los abordajes anteriores transcutáneos requieren a
con frecuencia de anestesia general y se pueden rea-
lizar a través de cualquier área de la porción anterior
de la órbita, los que dependen de la localización del
tumor y permiten exposiciones más amplias y facilita
la disección extraperiorbitaria o intraperiorbitaria de
algunas lesiones, con menos riesgo de daño a las es-
tructuras nobles situadas en la vecindad.
McCord (1978) propone un abordaje combinado,
anterolateral transcutáneo y anteromedial subconjun-
tival para resecar tumores del ápex orbitario.
Flaharty y Sergott (1992) describen un abordaje
orbitario anterolateral para la fenestración de las vai-
nas del nervio como tratamiento del papiledema, don-
de no es necesaria la resección ósea. A través de esta
vía se penetra directamente en el espacio intracónico
lateral y por esta se pueden extirpar pequeñas lesio-
nes que se encuentren en ese nivel. b
Pérez Moreira (1999) describe un pequeño abor-
daje anterior combinado, que consiste en una pequeña
cantotomía lateral acompañada de una apertura de la
conjuntiva tarsal inferior y que brinda un magnífico
corredor por donde trabajar y extraer masas intracónicas
relativamente grandes. Este abordaje es, en la actuali-
dad, uno de los que más empleamos (Fig. 46.13).
Cualquier técnica quirúrgica por vía anterior tiene
la desventaja de brindar un campo operatorio relativa-
mente estrecho requiere, aun con el empleo del mi-
croscopio quirúrgico, de un mayor nivel de experticidad
para realizarlas. No se recomiendan ante un cuadro
clínico de gran hipertensión orbitaria ya que es muy
difícil lidiar con los tejidos, fundamentalmente la grasa
orbitaria, que tienden a prolapsar y constantemente se
interpone en el campo quirúrgico. c
Los abordajes anteriores, en cualquiera de sus mu- Fig. 46.13. a) Exoftalmos izquierdo en una paciente portadora de un
chas variantes ganan cada día más adeptos, debido a la hemangioma cavernoso intracónico lateral izquierdo. b) Tomografía
axial computarizada orbitaria axial que muestra la masa redondeada
rapidez con que se llega a las lesiones y a las posibi- isodensa intracónica lateral en la órbita izquierda. c) Lesión extirpada
lidades de exéresis total que brindan para tumores “en bloque” a través de una cantotomía lateral.
relativamente grandes. Es evidente que el campo mayor iluminación, no se pueden obtener con mi-
operatorio que se obtiene con estas resulta más limitado croscopios oftalmológicos.
cuando se compara con los otros; pero una cuidadosa 4. Ausencia de instrumental específico: los instrumen-
disección de las estructuras junto a la exquisita y muy tos oftalmológicos suelen ser insuficientes e inade-
personalizada selección del tipo de ruta, puede arrojar cuados para este tipo de procederes. Por lo común
magníficos resultados funcionales y estéticos. es necesario emplear instrumental neuroquirúrgico,
En 1889 Kronlein describió un abordaje a la órbita de otorrinolaringología o, incluso, de cirugía general.
a través una apertura osteoclástica de su pared late- 5. El edema posquirúrgico suele ser significativo: el
ral, mediante una incisión de piel en forma de herradu- uso de esteroides durante y/o luego del acto
ra que se utilizó mucho hasta 1951 cuando Berke en operatorio suele ser práctica habitual de muchos
este año lo modifica al proponer una incisión transver- cirujanos de órbita para minimizar este afecto.
sal que se extiende, desde el canto lateral, hasta 4 cm 6. Los pedículos vasculares por lo general se encuen-
en sentido posterior. tran posteriores y solo se pueden trabajar luego de
haber resecado la masa tumoral: esta es una im-
En 1976 Kennerdell y Maroon realizan otras modifi-
portante razón para tratar de resecar íntegramen-
caciones a esta técnica, minimizan la incisión y cambian
te las masas tumorales pues lograr la hemostasia,
los sistemas de separación (Maroon; Kennerdell, 1984),
cuando el tumor se reseca en fragmentos, puede
para poder trabajar con el microscopio quirúrgico y, años resultar complejo.
después, son pioneros en la introducción del aspirador
ultrasónico y el láser en el tratamiento de los tumores
orbitarios a través de esta vía (Fig. 46.14).
En la década del 70, Wrigth describe su propio abor-
daje lateral que ha tenido gran aceptación y se utiliza en
muchos servicios quirúrgicos neurooftalmológicos.
Esta técnica consiste en una incisión en forma de S
que se inicia en el tercio externo de la ceja y se dirige
hacia abajo y afuera, hasta el nivel del canto externo,
luego de lo cual se dirige hacia atrás y abajo unos 2 cm.
El objetivo es exponer y resecar la pared lateral y el re-
borde orbitario; este es un proceder con buen resultado
cosmético, pues el fragmento óseo se repone al final de
a
la intervención y la cicatriz de la piel se minimiza con el
empleo de suturas intradérmicas.
En sentido general, la cirugía orbitaria presenta algu-
nas peculiaridades que se deben destacar, ya que su co-
nocimiento puede evitar grandes catástrofes, estas son:
1. Los desfiladeros de trabajo suelen ser estrechos y
relativamente profundos: esto obliga a la adecuada,
gentil y suficiente separación para poder disecar las
lesiones con directa visualización de estas con la siem-
pre realización de las maniobras contra la propia masa
tumoral y nunca contra el resto de los tejidos sanos.
2. La inmediata vecindad de estructuras funcionales li-
mita de manera considerable el empleo del
electrocoagulador: recomendamos emplear siempre
electrocoagulación bipolar a muy baja potencia para
evitar daño a nervios o vasos cercanos. b
3. La imprescindible magnificación se debe obte- Fig. 46.14. a) Vista axial de la tomografía axial computarizada de
ner con microscopios neuroquirúrgicos: durante órbitas con contraste intravenoso que muestra una lesión isointensa
que capta poco contraste, de forma ovalada, localizada en el compar-
esta operación se requiere con frecuencia cam- timiento intracónico de la órbita izquierda. b) Exéresis de la lesión
biar el ángulo de trabajo. Ese elemento, junto a la por vía lateral, que resultó un hemangioma cavernoso.
En los últimos 3 años hemos incorporado a nues- Los taladros eléctricos y las sierras oscilantes ya
tro arsenal quirúrgico y, con objetivos de extirpación se ven con frecuencia en los quirófanos oftalmoló-
total de las masas tumorales, un grupo de abordajes gicos. El monitoreo transoperatorio de la función vi-
“mínimamente invasivos” a través de los cuales se sual incrementa la seguridad de estos procederes.
pueden lograr los propósitos tradicionales de los Los aspiradores ultrasónicos, con sus nuevas curetas
abordajes convencionales, minimizando el riesgo de
óseas, se utilizan ya eficientemente en este tipo de
secuelas funcionales o estéticas.
cirugía en centros desarrollados. La endoscopia y la
Desde los inicios de nuestro trabajo en este cam-
po hasta la actualidad nos hemos desplazado hacia vías “cirugía asistida por imágenes” (navegación quirúr-
cada vez más anteriores y menos invasivas con bue- gica) ya se utilizan en el tratamiento de los tumores
nos resultados. Los abordajes que más empleamos en de la órbita (Fig. 46.15).
la actualidad son los anteriores transconjuntivales Otras herramientas como el láser quirúrgico y
mesiales y la cantotomía lateral. alternativas terapéuticas como la radiocirugía
Nuestra serie personal hasta la actualidad está con- incrementan, aún más, las armas terapéuticas con
formada por 103 intervenciones quirúrgicas a la órbita, que cuentan los cirujanos encargados de enfrentar
que según la vía de abordaje se subdividen de la mane- estas afecciones.
ra siguiente: anteriores 48 (transcutáneos 27 y Resulta evidente que estos adelantos tecnológi-
transconjuntivales 21), laterales 32 y transcraneales 23. cos mejoran sustancialmente los resultados quirúrgi-
Las afecciones operadas por los autores en 17 años
cos en estas afecciones y contribuyen a hacerlas más
consecutivos se muestran en la tabla 46.3.
En las 2 últimas décadas se ha comenzado a em- efectivas y menos traumáticas e invasivas.
plear de modo creciente y sistemático un grupo de El impetuoso desarrollo de la oftalmología cubana
nuevas tecnologías que son de gran ayuda al cirujano de los últimos años ha permitido un notable avance
dedicado a lidiar con estas afecciones (Maroon; en el campo de la cirugía orbitaria lográndose desta-
Kennerdell, 1986). El empleo de la crioterapia para cados resultados que son, en gran medida, depen-
facilitar la disección tumoral gana cada día nuevos dientes de las complejas tecnologías adquiridas.
adeptos (Rootman, 1988). En la misma medida en que el país incorpore nuevos
equipos e instrumentales, estos resultados se deben
Tabla 46.3. Casos operados según diagnóstico seguir incrementando aunque, independientemente del
aspecto tecnológico, es la capacitación y el minucio-
Diagnóstico Número de casos so entrenamiento de los especialistas interesados en
este campo lo que definirá la calidad del trabajo futu-
Angioma cavernoso 21
Glioma del nervio óptico 12 ro en pro del bienestar de los pacientes.
Adenoma pleomórfico 11
Quiste dermoide 10 Resumen
Meningioma 7 Aunque la patología orbitaria (específicamente
Neurofibroma 7 los tumores) no es tan frecuente se enfrenta por di-
Absceso orbitario 6
versas especialidades médicas, lo que hace que no
Seudotumor 4
Carcinoma 3 se acumule la adecuada experiencia.
Mucoceles 3 Lo más frecuente es que de inicio sea al oftal-
Orbitopatía distiroidea 3 mólogo a quien llegue este tipo de paciente y es, en
Osteoma 3 especial, los dedicados a su tratamiento, quienes tienen
Retinoblastoma 2 las condiciones óptimas para estudiarlos, reservando
Várices 2
las interconsultas o remisiones para las afecciones
Metástasis 2
Displasia fibrosa 2 que trasciendan las fronteras de esta cavidad y que,
Linfoma orbitario 2 en una buena parte de los casos requieren de estudio
Granuloma 2 y tratamiento interdisciplinario.
Leiomioma 1 Los autores, con la utilización de ejemplos ilustrativos
Total 103 y estadísticos de su casuística personal (174 pacientes,
103 enfermos operados) exponen y discuten los as-

pectos diagnósticos/terapéuticos más contemporá-
neos que puedan ser de utilidad a los especialistas
interesados en este tema o, a todo oftalmólogo joven
que pueda recibir, en su práctica asistencial rutinaria,
enfermos portadores de estos tipos de afecciones de
la órbita. Se insiste en la importancia del completo
estudio de la visión y la motilidad ocular de estos pa-
cientes, como elemento importante para sospechar
la ubicación y hasta la naturaleza del tumor.
a Se hace énfasis en las investigaciones imagenoló-
gicas pertinentes, las actuales técnicas “mínimamente
invasivas” para abordarlos y en algunos aspectos
puntuales relacionados con el tratamiento médico y
quirúrgico de estas lesiones.
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Capítulo 47
Neuroimágenes en neurooftalmología
Las últimas dos décadas han sido testigos del im- estas enfermedades, con lo cual se logra prescindir
petuoso desarrollo de los métodos de diagnóstico de pruebas más invasivas o menos informadoras por
imagenológico. Nuevas modalidades de ultrasonografía, ejemplo, la tomografía convencional o la flebografía
la tomografía axial, la resonancia magnética y otras, orbitaria.
son cada día de mayor utilidad en la práctica
neurooftalmológica contemporánea. El oftalmólogo Técnicas de imagen
tradicional tuvo, hasta hace escasos años, poco víncu-
Las neuroimágenes contemporáneas incluyen la
lo con estas investigaciones.
radiografía simple de cráneo y órbitas, el ultrasonido
Diagnosticar y tratar de manera adecuada mu-
modo B en escala de grises, el ultrasonido Doppler
chas afecciones de la vía visual demanda, en sus
enfoques más modernos, la indicación de estas in- color, la angiografía por sustracción digital (ASD), la
vestigaciones y su posterior correcta evaluación e tomografía axial computarizada (TAC) e imagen por
interpretación. Aunque la práctica sistemática resul- resonancia magnética (IRM).
ta fundamental en este aprendizaje, los autores pre- En muchas ocasiones, la información que brindan
sentan de manera sintética y con ilustrativos ejem- estas diferentes modalidades se complementan entre
plos, los principales elementos que debe conocer, con ellas para integrar suficiente información que facilite
relación a estos estudios, quien asuma la atención de la atención de estas afecciones.
estas enfermedades.
La neurooftalmología es una rama de la oftalmo- Radiografía simple
logía que se dedica al diagnóstico y al tratamiento de Está indicada en la actualidad, en pacientes con
las enfermedades de la vía visual y/o la repercusión historia de cuerpos extraños periorbitarios o
sobre esta de las afecciones del sistema nervioso. Es intraorbitarios que se estudien por resonancia magné-
lógico entender el valor de los medios diagnósticos tica o cuando hay antecedentes de exposición a frag-
neuroimagenológicos en esta subespecialidad. mentos metálicos que pueden haber causado lesión
En la valoración de estas enfermedades, los di- ocular (Murphy, Brunberg, 1996; Otto et al., 1992);
ferentes estudios neuroimagenológicos han modifi- también en la evaluación del trauma cerrado y pene-
cado la estrategia diagnóstica frente a muchas de trante de la órbita. Es, además, de cierta utilidad en el
estudio de pacientes con un cuadro clínico de proptosis que representan los ecos ultrasónicos y se utiliza fun-
unilateral (Mafee, 1995). damentalmente, para obtener información estructural
Su índice de positividad es de alrededor de 40 % por interna de la lesión, en la práctica diaria se realiza casi
lo que su empleo ha ido declinando, en la medida que se siempre por los oftalmólogos.
han desarrollado métodos de imagen más sofisticados Modo B o método de barrido. Método no
como la tomografía axial computarizada o de imagen por invasivo, cómodo para el paciente, no tiene riesgos, exac-
resonancia magnética, aunque nunca se debe olvidar en titud en el diagnóstico y detección de las afecciones.
los lugares con menor desarrollo tecnológico. Tanto el ultrasonido modo A como el del modo B
Las proyecciones que brindan mayor información dependen de la experiencia y pericia del operador; am-
en este tipo de examen son: bos brindan valiosa información y se deben realizar
los dos para complementar de forma mutua los datos
1. Proyección de Caldwell: permite una adecuada
que brindan.
visión del reborde orbital superior y lateral, de la
Cuando se realiza un examen de ultrasonido
pared medial y del seno frontal y etmoidal.
orbitario en modo B se tiene la opción de estudiar las
2. Proyección de Waters: brinda la mejor vista simul-
lesiones vasculares con la modalidad de Doppler color
tánea del techo y del piso de esta cavidad, resulta
(Taylor et al., 1998) (Fig. 47.2), este permite conocer
de especial valor en las fracturas del macizo facial. las direcciones, velocidades y características del flujo
3. Proyección lateral de cráneo: útil en el estudio de sanguíneo mediante el análisis audible y espectral de
la nasofaringe y de la región selar. las diferentes frecuencias contenidas en cada una de
4. Proyección de base de cráneo: brinda buena visión las señales (Aaslid, et al., 1982; Babikian, et al., 1994;
del seno etmoidal y esfenoidal, de la nasofaringe, de Babikian, et al., 1994; Babikian, et al., 1997;
la cavidad nasal y de los arcos cigomáticos (Fig. 47.1). Baumgartner, et al., 1997; Kinsella, et al., 1993). Este
5. Vistas oblicuas: permiten definir de forma óptima efecto se aplica en el diagnóstico clínico desde 1950 y
el canal óptico y realizar la medición de este. fue descubierto por Christian Doppler (1805-1853), quien
era profesor de matemáticas, nacido en Austria (Giller,
et al., 1994; Kimura, et al., 1996; Diringer, et al., 1994).
Tomografía axial computarizada

En septiembre de 1969 Sir Godfrey Hounsfield
presenta, en el simposio “Computadoras en Radiolo-
gía” celebrado en Bruselas, una nueva técnica que
vino a revolucionar el mundo de la imagenología.
En 1979 le confieren el Premio Nobel por la introduc-
ción de la tomografía axial computarizada, desde 1972,
en el arsenal de medios diagnósticos.
Este proceder se fundamenta en un sistema de
detectores de radiación conectados a una computado-
ra que es capaz de convertir en imágenes los valores
de densidad detectados, los que dependen del coefi-
ciente de absorción de las radiaciones que tenga cada
tejido (Anne, 1994; Richard, 1992).
Los valores de las principales sustancias o tejidos de inte-
rés son:
Fig. 47.1. Rayos X simple anteroposterior. Opacidad del ala mayor
del esfenoide derecha que involucra la órbita ipsilateral. Meningioma
(Unidades Hounsfield)
del ala mayor del esfenoide derecho. – Sustancia gris De +30 a +40 UH
– Sustancia blanca De +20 a +35 UH
– Líquido cefalorraquídeo De +5 a +10 UH
Ecografía orbitaria – Hueso +600 UH
Se han descrito dos métodos o modos de ultraso- – Calcio De +100 a +300 UH
nido (US) para explorar la cavidad orbitaria, estos son: – Sangre De +75 a +80 UH
Modo A o método unidireccional. Consiste en – Grasa De –100 a –250 UH
una línea formada por deflexiones y picos (espectro) – Aire De –800 a –1024 UH
Desde su surgimiento, esta técnica de imagen ha cavidad orbitaria, sigue siendo esta una modalidad
evolucionado ostensiblemente con el desarrollo conti- diagnóstica muy útil y de empleo frecuente en la eva-
nuo de la tecnología lográndose en la actualidad, equi- luación de enfermedad orbitaria, por el contraste na-
pos que emiten menor cantidad de radiaciones ionizantes tural que existe entre la grasa orbitaria, los músculos
(rayos X), disminuyen el tiempo de adquisición de las extraoculares, las paredes óseas y los senos paranasa-
imágenes (desde 4,5 min en la primera generación de les neumatizados (Rothfus, 1992).
equipos, hasta 0,9 s en la actualidad) y, por supuesto,
mejoran la calidad de la imagen con mayor resolución.
En 1980 se introduce en Cuba el primer equipo de
tomografía axial computarizada (Somaton SD) de ter-
cera generación y se cuenta hoy con equipos de cuarta
generación, los denominados espirales, con multicortes
de hasta 64 cortes con doble cabezal (Fig. 47.3).
Desde 1974, cuando se publica el primer trabajo
de tomografía axial computarizada relacionado con la
Fig. 47.3. Equipo de tomografía axial computarizada multicorte.
El examen de rutina de órbita se debe realizar pri-

meramente, con cortes axiales obtenidos paralelos a la
línea infraorbitomeatal y deben incluir, el área entre la
pared superior de los senos maxilares y, la pared infe-
rior de los senos frontales, esta línea se determina en la
a proyección lateral de localización (topograma). Este es
el plano que se prefiere para la exploración, porque es
paralelo a la porción intraorbitaria del nervio óptico. Los
cortes se deben obtener entre 1 a 3 mm de espesor
(Mafee, 1995; Ortiz, et al., 1999) y se deben realizar
reconstrucciones coronales y sagitales para complemen-
tar el estudio (Ortiz, et al., 1999; Anne Osborn,
Julian, 1980; Keltner, et al., 1993; Rizzo, Lessell, 1988).
El examen de rutina de cráneo se realiza con cor-
tes axiales, tomándose como punto de partida la altura
de la línea orbitomeatal, efectuándose cortes de 0,5 a
1 cm de espesor hasta llegar al vértex. De acuerdo a
la zona a examinar se pueden dar distintas angulaciones
al cabezal. Por ejemplo, para estudiar la fosa posterior
se utiliza una angulación de 25º.
Cuando se hace referencia a las imágenes tomográ-
ficas se utilizan términos de densidad y la comparación
de esta, que define los términos a emplear, se realiza
b con la densidad del parénquima cerebral normal. Teji-
Fig. 47.2. Estudio Doppler color. a) Corte coronal. b) Corte sagital.
dos más oscuros que el cerebro se denominan
Se observa flujo aumentado de la vena oftálmica superior derecha. hipodensos, los de la misma densidad son isodensos y
Fístula carotidocavernosa derecha (Cortesía Dra. Fleites, HHA). los más claros se definen como hiperdensos.
En la actualidad, con los equipos espirales y No todos los estudios orbitarios requieren el em-
multicorte se puede realizar, posterior a la obtención pleo de medios de contraste yodados (Gass, et
de las imágenes en proyección axial, múltiples recons- al., 1996; Onofrj et al., 1996; Tourbah et al., 1996).
trucciones tanto coronales como sagitales, siempre con Todos los tejidos orbitarios, excepto la grasa, mues-
el fin de obtener una mejor calidad de imagen que per- tran realce moderado con el medio de contraste. La
mita un mejor diagnóstico neuroimagenológico. vena oftálmica superior y el seno cavernoso presen-
El resultado del examen de órbita como el del crá- tan realce intravascular normal (Fig. 47.4).
neo se presenta por lo general con algoritmo de tejidos En general, el medio de contraste se indica para la
blandos, pero el algoritmo óseo puede ser necesario evaluación de lesiones orbitarias y craneales ya sean,
para una mejor visualización de lesiones en el caso neoplásicas, vasculares, infecciosas y las inflamatorias
de fractura por traumatismo (Mafee, 1995; Lee, et (Miller, et al., 1988; Jacobs, Galetta, 2007; Mark, 1991).
al., 1999; Optic Neuritis Study Group, 1991; Atlas, El medio de contraste realza las lesiones, lo que per-
Galetta, 1991). mite su mejor definición y localización.
a c
b d
Fig. 47.4. Anatomía normal de la órbita en tomografía axial computarizada contrastada. Cortes axiales. Imágenes consecutivas desde el piso
hasta el techo orbitario. a) Músculo recto inferior. b) Músculo recto lateral (flecha negra) y músculo recto medial (flecha blanca). c) Nervio
óptico. d) Músculo recto superior.
Se quiere insistir en un elemento práctico funda-

mental y es que “no se requiere un estudio previo de
rayos X convencional, ya sea de cráneo o de órbita,
para indicar una tomografía axial computarizada a un
paciente”. Cada estudio tiene una indicación precisa y
se debe proteger al paciente de las radiaciones
ionizantes innecesarias. Es, además, una manera de
optimizar las investigaciones y no maltratar por
sobreuso estos costosos equipos.
La mayor desventaja del examen de cráneo y,
sobre todo, de la órbita con tomografía axial computa-
rizada es la exposición a la radiación ionizante. El
cristalino es un órgano crítico que se predispone a la
formación de cataratas con dosis acumulativas ma-
yores de 2 Gy. La dosis de radiación de la órbita en
este estudio es de aproximadamente 4 a 12 cGy (Ortiz,
et al., 1999). Por esto la resonancia magnética pue-
de ser preferible en pacientes que requieran múlti-
ples exámenes de órbita.
Otra desventaja de la tomografía axial computa-
rizada es la posibilidad de reacciones alérgicas con el
empleo del, muchas veces necesario, medio de con-
traste yodado. Si bien estos pacientes pueden ser a
premedicados para evitar estas reacciones, la reso-
nancia magnética surge como un estudio alternativo
más seguro, aunque es más costoso y está menos dis-
ponible que la tomografía axial computarizada.
Angio TAC cerebral

Conceptualmente es la opacificación de los vasos
cerebrales en un examen volumétrico de tomografía
axial computarizada helicoidal realizada después de la
inyección de un bolo de contraste optimizado en el tiem-
po (Anderson et al., 1999; Wintermark et al., 2003;
Van Gelder, 2003; Hoh et al., 2004; Kangasniemi et
al., 2004; Dammert et al., 2004).
Modo de adquisición de las imágenes
A través de una aguja calibre 18 o 20, insertada en
una vena cubital, se administran, con una bomba de
inyección, 100 ml de contraste, con una velocidad de
alrededor de 4 a 5 ml/s.
El software del tomógrafo mide de forma auto-
mática los valores de atenuación del contraste en la
aorta o en la carótida común y comienza a realizar los
cortes cuando se sobrepasa un umbral de 100 UH
(Kangasniemi et al., 2004; Tipper et al., 2005;
b
Mansfield, Maudsley, 1977; Leach, 2003).
Fig. 47.5. Angio TAC. a) Aneurisma gigante de la arteria cerebral
La reconstrucción de imágenes es multiplanar o media izquierda. b) Reconstrucción tridimensional del aneurisma (caso
tridimensional (Figs. 47.5 y 47.6). del HHA).
En el año 2003 le confieren el premio Nobel de

Fisiología y Medicina al físico inglés P. Mansfield y al
químico estadounidense P. Lauterbur por ser, junto con
Raymond Damadian, médico estadounidense, los res-
ponsables de la aplicación médica de la resonancia
magnética.
La resonancia magnética es un fenómeno físico
por el cual, ciertos elementos como el H+ pueden ab-
sorber selectivamente energía electromagnética de
radiofrecuencia al ser colocados bajo un potente cam-
po magnético.
En la práctica médica, pedir una imagen por reso-
nancia magnética significa obtener una serie
tomográfica por resonancia de los núcleos de H+ de
los distintos compartimentos del organismo.
Para obtener una imagen de resonancia magnéti-
ca se necesita:
1. Una fuente creadora de un campo magnético (imán).
a
2. Una antena que emita pulsos de radiofrecuencia
de diversos valores y separados a intervalos de
tiempo adecuados (secuencias de pulso).
3. Una antena que reciba las señales emitidas por
los tejidos examinados.
4. Un ordenador con un sistema de representación
de imágenes o de análisis espectrométrico que
construya las imágenes (Pili, 2000).
Un volumen de tejido del organismo tiene una den-

sidad (D) específica en núcleos de H+. Así, el agua ten-
drá una densidad diferente a la sangre, al hueso y al
parénquima de cada músculo o víscera. Cada uno de
estos compartimentos o tejidos se denominan voxels.
Cuando los núcleos de H+ de un determinado voxel son
sometidos a un campo magnético y absorben energía
de radiofrecuencia, entran en “resonancia”. Cada voxel
b resonará de forma diferente a los otros voxels, debido
Fig. 47.6. a) Angio TAC de cráneo en reconstrucción sagital donde se a las diferencias de densidades de H+ y, un mismo voxel
aprecia masa ocupativa retroocular que capta contraste en forma de resonará diferente, según la secuencia de pulso al que
cordón. b) La lesión se observa en rojo adyacente al techo orbitario. sea sometido (Pili, 2000).
Várices orbitarias.
El exceso energético de los núcleos en resonancia
será liberado en forma de emisión de radiofrecuencia
Imagen por resonancia magnética en un proceso denominado de “relajación” (liberación
Surgió como una importante modalidad diagnóstica de energía de los núcleos de H para volver a su posi-
para la evaluación de la órbita, vía visual y la repercu- ción de equilibrio).
sión sobre esta, de las enfermedades del sistema Durante la relajación se induce una señal eléctri-
nervioso. Surge en 1980 cuando se obtuvieron las pri- ca que se capta por la antena receptora que envía
meras imágenes de la cabeza (Hawkes et al., 1980) y información a la computadora para obtener la imagen
en 1981 se instaló el primer prototipo de tomógrafo tomográfica en la resonancia magnética. Esta imagen
por resonancia magnética en el Hospital Hammersmith está determinada fundamentalmente por la densidad
de Londres. de los voxels y por la secuencia de pulsos a la que se
sometan estos en estudio, así como por el tiempo de pierden su resistencia eléctrica al ser enfriados
repetición (TR) (tiempo en que se repiten las secuen- a temperaturas cercanas al cero absoluto
cias de pulso a lo largo de la obtención de la imagen) y (-273° C). El conductor está sumergido en Helio
por el tiempo eco (TE), tiempo transcurrido entre la líquido dentro de un cilindro rodeado de una cá-
excitación de los núcleos de H+ y la recogida de la mara de vacío y de otro cilindro donde existe
señal a modo de eco (Valencia, 2002) (Fig. 47.7). nitrógeno. Los superconductivos alcanzan cam-
pos magnéticos muy elevados (1,5; 3 y hasta 7
o 9 Teslas) siendo su uniformidad y estabilidad
superior a los resistivos. Permiten en la actua-
lidad realizar las nuevas técnicas de resonan-
cia funcional o resonancia multimodal.
Se utilizan 3 tipos básicos de secuencias de pulso

en resonancia magnética:
1. SE (Spin-Echo) que potencia las imágenes en T1,
T2 y densidad protónica (D). Es la secuencia que
más se utiliza por sus posibilidades diagnósticas.
2. IR (Inversion-Recovery), que potencia la imagen
en T1 [(supresión de grasa) (STIR)], muy utilizada
en el estudio de la órbita. El FLAIR es otra moda-
lidad de IR (Inversion-Recovery con atenuación de
Fig. 47.7. Equipo de resonancia magnética de bajo campo, imán líquido cefalorraquídeo). Es una secuencia de Spin-
abierto. Clínica “Cira García”. Echo rápido que incluye un pulso adicional de 180º,
detecta lesiones de sustancia blanca.
La evaluación de rutina de la órbita se puede rea- 3. GE (Gradient-Echo), que potencia las imágenes
lizar con la bobina estándar de cráneo, esto ofrece la en T1 y T2 y es el que se emplea en las secuencias
posibilidad de estudiar la vía visual completa, desde de angioresonancia.
la retina, hasta la corteza occipital y aprovechando la
capacidad multiplanar de la resonancia magnética se Cuando se hace referencia a las imágenes de reso-
realizan cortes axiales, coronales y sagitales que per- nancia magnética se utilizan términos de intensidad y la
miten una mejor visualización de las estructuras a comparación de esta, que define los términos a emplear
evaluar. en el vocabulario propio de este estudio, se realiza con
Existen diferentes tipos de imanes: la intensidad del parénquima cerebral normal. Tejidos
1. Los imanes permanentes: están construidos con más oscuros que el cerebro se denominan hipointensos,
sustancias ferromagnéticas que presentan una los de la misma intensidad son isointensos y los más
imantación permanente, no precisan de sistema de claros se definen como hiperintensos (Fig. 47.8).
refrigeración ni gastan corriente eléctrica. Tienen El empleo de material de contraste intravascular
un campo magnético limitado a valores menores paramagnético (gadolinio) en la resonancia magnética
de 0,4 Tesla y su peso es elevado. de cráneo proporciona información de la integridad de
2. Los electroimanes: crean el campo magnético la barrera hematoencefálica. La dosis habitual es
mediante corriente eléctrica. Según el tipo de con- de 0,2 a 0,4 ml/kg de peso corporal.
ductor pueden ser resistivos y superconductivos. La señal de resonancia de un tejido depende de
a) Los resistivos están construidos por bobinas, por algunos parámetros intrínsecos: Densidad protónica
las que circula corriente eléctrica continua de (D), T1 y T2:
alta intensidad. Necesitan ser refrigerados por – Las imágenes potenciadas en D precisan un TR >
agua circulando y su campo magnético está li- que 2 000 ms y un TE < que 60 ms.
mitado a valores inferiores a 0,4 T. Tienen un – Las imágenes T1 precisan un TR < que 500 ms y un
enorme consumo eléctrico. TE < que 60 ms.
b) Los superconductivos se basan en la propiedad – Las imágenes potenciadas en T2 tienen un TR > que
de ciertas aleaciones, que como el titanio/niobio 2 000 ms y un TE > que 120 ms.
agua libre aparece hiperintensa. Por lo general, toda

afección genera un aumento de agua libre y por tanto
se detecta en T2 como una señal hiperintensa. Su ima-
gen es directamente proporcional a la frecuencia con
que los núcleos de hidrógeno liberan su energía (Va-
lencia, 2002; Waxman, 2000, Willing, 1995) (Fig. 47.9 c).
Ventajas. Esta técnica de imagen es más útil que
la tomografía axial computarizada para la mejor vi-
sualización de la fosa posterior y para valorar la edad
de la hemorragia cerebral; (Gili Planas, Capdevila,
1992; Culebras et al., 1997), no emite radiación
ionizante, tiene alta sensibilidad al flujo sanguíneo y la
capacidad de producir imágenes tomográficas en cual-
quier dirección del espacio. Permite campos de visión
variables y situados en cualquier punto del organismo
(capacidad multiplanar), tiene alta sensibilidad a la
acumulación de hierro en los tejidos y alta sensibilidad
para las alteraciones de la sustancia blanca así como
también presenta alta resolución de contraste de los
tejidos blandos y alta sensibilidad a los tejidos
edematizados.
Desventajas. Frente a la tomografía axial compu-
Fig. 47.8. Imagen de resonancia magnética axial de cráneo, secuen-
cia flair. Nótese el líquido cefalorraquídeo hipointenso y el realce
tarizada incluyen:
hiperintenso de la sustancia blanca. 1. Poca disponibilidad en hospitales debido a su alto
costo.
Imagen potenciada en densidad protónica 2. Produce reacciones de claustrofobia de algunos
(TR largo y TE corto). La escala de intensidades en pacientes.
la imagen es proporcional a la densidad de núcleos de 3. Es menos eficaz que la tomografía axial computari-
hidrógeno. Hay que recalcar que no es densidad ab- zada para detectar calcificaciones, alteraciones
soluta de tejido, sino densidad de núcleos de H+, que óseas y hemorragia subaracnoidea aguda (Gili Pla-
provienen básicamente del agua y de los tejidos grasos nas, Capdevila, 1992).
(los cuales se verán hiperintensos). Su imagen es di- 4. Por trabajar con un alto poder magnético está
rectamente proporcional a la densidad de núcleos de contraindicada en pacientes con fragmentos
hidrógeno (Fig. 47.9 a). ferromagnéticos intraorbitarios o intracraneales,
Imagen potenciada en T1 (TR y TE cortos). Está clips de aneurismas, implantes óticos o cocleares,
válvulas cardiacas metálicas, marcapasos o neuro-
relacionada con la mayor o menor facilidad que tienen
estimuladores.
los núcleos de hidrógeno de liberar energía. Una ima-
gen está potenciada T 1 cuando la grasa aparece
La ausencia de riesgos biológicos conocidos hasta
hiperintensa y los líquidos aparecen hipointensos. Su
la fecha, hacen que se le considere como una de las
imagen es directamente proporcional a la liberación
armas más potentes en el campo del diagnóstico
de energía de los núcleos de hidrógeno.
neurorradiológico. La resonancia magnética médica
En la actualidad se utilizan sustancias de contraste demuestra en la actualidad una potencialidad insospe-
como el gadolinio. Su efecto es facilitar la relajación chada de nuevos avances como la capacidad de reali-
de los núcleos de hidrógenos con los que se relaciona, zar estudios funcionales, difusión, perfusión,
por lo tanto acortar el T1 (imágenes hiperintensas) tractografías, espectroresonancia e, incluso, es posible
(Valencia, 2002) (Fig. 47.9 b). el desarrollo de estudios de resonancia de otros núcleos
Imagen potenciada en T2 (TR y TE largos). Está como 13C, 19F, 31P y 27Na por lo que probablemente
relacionada con la frecuencia con que los núcleos en se encuentre hoy en los inicios de una historia que con-
relajación liberan su exceso energético dentro de un tinuará revolucionando la medicina y, en particular, la
campo magnético. En una imagen potenciada T2, el imagenología (Blakeley et al., 1995; Gilman, 1998).
c
Fig. 47.9. Resonancia magnética de cerebro. a) Corte axial del cere-
bro potenciada en densidad protónica. b) Corte sagital del encéfalo
potenciada en T1. c) Corte axial del cerebro potenciad en T2.
El examen de órbita requiere cortes de 1 a 3 mm y terpretación y orientación y ha conducido a innecesa-

las secuencias de pulso que más se utilizan son la de SE rias intervenciones quirúrgicas.
[(Spin-Echo), T1 y T2] y la IR (Inversion-Recovery) Otro elemento fundamental a destacar es que, “no
con supresión de grasa y con administración de conse requiere un estudio previo de tomografía axial
traste paramagnético en el caso de lesiones neoplásicas, computarizada de cráneo u órbitas para la realización de
vasculares, infecciosas e inflamatorias (Fig. 47.10). la resonancia magnética en los pacientes en que se sos-
Al igual que en la tomografía axial computarizada peche una enfermedad desmielinizante”. Recordar que
se recomienda orientar los cortes en el plano la sustancia blanca no se define de forma adecuada en
neuroocular de Salvollini-Cabanis. Un plano distinto los estudios de tomografía axial computarizada por lo que
de cortes puede inducir a considerables errores de inno se debe saturar al paciente con estudios innecesarios.
a c
b d
Fig. 47.10. Órbita normal. Cortes axiales de imagen de resonancia magnética en T1. Cortes axiales. Imágenes consecutivas desde el piso hasta
el techo orbitario. a) Músculo recto inferior. b) Músculo recto lateral (flecha negra) y músculo recto medial (flecha blanca). c) Nervio óptico
(flecha negra) y quiasma (flecha blanca). d) Músculo recto superior (flecha blanca) y vena oftálmica superior (flecha negra).
Angiorresonancia magnética Se requiere para su realización de las secuencias

de GE (gradiente de eco) mediante dos métodos:
Es la visualización del flujo sanguíneo por reso-
1. Tiempo de vuelo (TOF), la señal depende de la
nancia magnética, gracias a las múltiples técnicas y
cantidad de flujo sanguíneo que llega al corte
secuencias basadas en las propiedades físicas, quími-
(Fig. 47.11 a y b).
cas y hemodinámicas de la sangre. No siempre se re-
2. Contraste de fase (PC), las imágenes son produc-
quiere contraste paramagnético (Anne, 1994).
to de la velocidad de la sangre.
Muy útil en pacientes asintomáticos. Es un méto-
do no invasivo y sensible para el estudio de:
Angiografía por sustracción digital (ASD)
1. Permeabilidad vascular (intracraneal y extracraneal).
2. Aneurismas. cerebral
3. Malformaciones vasculares. Es el estudio del árbol vascular cerebral mediante
4. Disección arterial. la inyección intraarterial de contraste yodado, detecta
5. Evaluación de relaciones tumor/vasos. lesiones vasculares. Es un estudio invasivo y con ries-
6. Evaluación de trombosis venosas. go de complicaciones.
pués de realizarle al paciente una de las técnicas antes

mencionadas, no se logra definir adecuadamente la le-
sión (Anne, 1994; Anne Osborn, Julian, 1980).
Es el método ideal para el tratamiento por vía
endovascular de aneurismas, malformaciones
vasculares cerebrales, medulares y algunos tumores
hipervascularizados previo a la resección quirúrgica
(Fig. 47.12 a y b).
b
Fig. 47.11. a) Angiorresonancia magnética, 2D TOF. Aneurisma gi-
gante del seno cavernoso izquierdo en un paciente con parálisis de los
nervios craneales ipsilaterales III, IV y VI. b) Angiorresonancia mag-
nética 3D TOF que muestra un polígono de Willis normal.
Este método, en la actualidad ha pasado de ser fun-

damentalmente diagnóstico a terapéutico. Los avances
que existen en las técnicas de angio-tomografía axial
computarizada y angiorresonancia magnética suelen ser
suficientes para el diagnóstico en la mayoría de los ca- b
sos, por lo que la angiografía por sustracción digital no Fig. 47.12. a) Angiografía por sustracción digital de cráneo, vista
oblicua. Se aprecia un aneurisma de la arteria comunicante posterior
es indispensable para el estudio rutinario de afecciones derecha. b) El mismo paciente posterior al tratamiento endovascular
vasculares del sistema nervioso. Se indica solo si, des- del aneurisma.
Ejemplos ilustrativos dependencia de la zona afectada. Para su estudio se

indica tomografía axial computarizada o resonancia
A continuación se muestran ejemplos de afeccio-
magnética de cráneo.
nes con repercusión neurooftalmológica donde se ra-
Clínicamente se manifiestan por hipertensión
tifica la importancia y el valor de los estudios
intracraneana, defectos campimétricos y signos es-
neuroimagenológicos para el correcto diagnóstico y el
pecíficos de la región comprometida. En ocasiones,
adecuado tratamiento.
las manifestaciones neurooftalmológicas de estos
Vía visual anterior enfermos, casi siempre presentes, están enmasca-
radas dentro de un cuadro clínico de mucha más
Las principales lesiones encontradas a este nivel
gravedad.
son las masas orbitarias: tumores, abscesos, orbitopatías
Las lesiones a este nivel pueden ser de muy va-
asociadas al tiroides y seudotumores.
riadas causas. Dentro de las más frecuentes se
Las más frecuentes manifestaciones clínicas en
encuentran (de la Fig. 47.25 a la 47.33): gliomas ce-
esta localización se relacionan con la disfunción (ge-
rebrales, hematomas intraparenquimatosos, infartos
neralmente compresiva) unilateral del nervio óptico (de
cerebrales, hematomas yuxtadurales, secuelas corti-
la Fig. 47.13 a la Fig. 47.19).
cales de traumatismos y metástasis.
Región quiasmática
Si se sospecha alguna afección en esta región se
debe indicar una tomografía axial computarizada o
resonancia magnética de cráneo que abarque todo el
cráneo y, luego hacer cortes finos en la zona de inte-
rés. El empleo de contraste depende de la opinión del
neurorradiólogo que haga el caso, así como también la
indicación de otro tipo de estudio en dependencia de la
afección que se detecte.
Las manifestaciones clínicas de las lesiones a este
nivel están relacionadas con la afectación de las es-
tructuras vecinas como son: hipófisis (trastornos
endocrinos), quiasma óptico (defectos campimétricos
típicos de esa estructura), hipotálamo (obesidad, a
hipogonadismo, etc.) y senos cavernosos (trastornos
oculomotores).
Las principales lesiones encontradas a este ni-
vel son: adenomas hipofisarios, craneofaringiomas,
gliomas del quiasma, aneurismas gigantes del polígono
y meningiomas basales.
Se debe recordar siempre que las neuroimágenes,
como todo examen complementario, son métodos de
indiscutible valor diagnóstico, pero la clínica del pa-
ciente siempre tiene que prevalecer (de la Fig. 47.20 a
la 47.24).
Vía visual posterior b

Fig. 47.13. Orbitopatía distiroidea. a) Tomografía axial computarizada
Estas lesiones retroquiasmáticas son con fre- simple de órbita, corte axial. Engrosamiento de los músculos recto inter-
cuencia propias del cerebro y repercuten sobre las no y externo, sobre todo en el vientre muscular. Nótese el seno etmoidal
con la típica forma “en botella de Coca-Cola” que adopta en esta enfer-
radiaciones ópticas o la corteza visual primaria, en medad. b) Imagen de resonancia magnética de órbita T1, corte sagital.
Resumen
El desarrollo vertiginoso de las neuroimágenes en
las últimas décadas ha convertido a estos medios diag-
nósticos, en una herramienta imprescindible para el
estudio de muchas enfermedades que afectan la vía
visual (tumorales, desmielinizantes y vasculares). En
el momento del diagnóstico, el neurooftalmológo debe
conocer las características de cada uno de estos mé-
todos para indicarlos de una manera correcta, según
la probable causa de las lesiones.
Fig. 47.14. Sarcoma. Tomografía axial computarizada simple de órbi-

ta, corte axial. Masa homogénea isodensa que ocupa la base del cráneo
e invade los senos esfenoidal y etmoidal, rompe la pared lateral de la
órbita derecha invadiéndola y comprimiendo al nervio óptico.
b
c
Fig. 47.15. Seudotumor orbitario. Imagen de resonancia magnética Fig. 47.16. Linfagioma derecho. a y b) Tomografía axial computarizada
de órbita en T2, corte axial. Se observa afectación orbitaria izquierda de órbita con contraste, cortes axiales. Se observa una masa infiltrativa,
extensa, con infiltración de la lesión en las estructuras orbitarias y las lobulada, heterogénea, con múltiples quistes que refuerzan
partes blandas adyacentes. heterogéneamente. c) Reconstrucción coronal de este paciente.
a
b
Fig. 47.17. Tomografía axial computarizada simple axial de órbitas donde se observa imagen bien definida multilobulada, intracónica, ligeramen-
te hiperdensa en la órbita derecha.
a
b
c Fig. 47.19. Hemangioma cavernoso. Imagen de resonancia magnéti-
Fig. 47.18. Tomografía axial computarizada de órbitas simple. a) ca de órbitas. a) Corte axial STIR. b) Corte coronal en T1. Se observa
Corte axial. b) Reconstrucción sagital. c) Reconstrucción coronal. Se lesión tumoral hiperintensa intracónica medial en la órbita derecha.
aprecia lesión redondeada, ligeramente hiperdensa, de bordes bien Nótese en el corte coronal el halo hipointenso en la periferia del
definidos localizada en el espacio intracónico de la órbita izquierda. tumor relacionado con la presencia de hemosiderina.
c
Fig. 47.21. Quiste dermoide. a) Imagen de resonancia magnética de
b cráneo T1, corte axial. b) T2 corte axial. c) T2 corte sagital. Se obser-
va lesión redondeada hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 en la
Fig. 47.20. Macroadenoma de hipófisis. Tomografía axial computarizada región supraselar, que comprime las estructuras vecinas. La paciente
de cráneo simple, corte axial. Lesión hiperdensa en región selar y supraselar. presentaba amaurosis izquierda con hemianopsia temporal en el ojo
El paciente presentaba una hemianopsia bitemporal. derecho.
b b
Fig. 47.22. Craneofaringioma. a) Imagen de resonancia magnética Fig. 47.23. Aneurisma gigante de la bifurcación de la arteria carótida
de cráneo T 1, corte sagital. b) Imagen de resonancia magnética de interna derecha. a) Imagen de resonancia magnética de cráneo flair,
cráneo T 2 , corte axial. Lesión bien definida hipointensa en T 1 e corte axial. b) El paciente pero con imagen de resonancia magnética
hiperintensa en T2, heterogénea, que comprime las estructuras adya- en T2. Lesión redondeada, de bordes regulares, en región supraselar,
centes. Este paciente pediátrico presentaba trastornos hipotalámicos heterogénea en su interior. La única manifestación clínica de este
y un síndrome quiasmático. enfermo era un síndrome quiasmático.
Fig. 47.24. Angiografía por sustracción digital de cráneo, vista obli-
cua izquierda. Se observa aneurisma del segmento comunicante de la
arteria carótida interna derecha. Este paciente presentaba una paresia
extrínseca del III nervio craneal derecho.
Fig. 47.25. Imagen de resonancia magnética axial de cráneo flair. En todos los cortes se observan múltiples lesiones desmielinizantes
periventriculares en una paciente portadora de una esclerosis múltiple con un brote de “neuritis óptica”.
Fig. 47.26. Hematoma subdural sudagudo. Tomografía axial Fig. 47.28. Hematoma agudo hipertensivo. Tomografía axial
computarizada de cráneo simple, corte axial. Se observa colección computarizada de cráneo simple, corte axial. Lesión hiperdensa en la
extraaxial (subdural) hemisférica izquierda, hiperdensa que desplaza profundidad del hemisferio izquierdo, edema asociado con efecto de masa.
estructuras de la línea media.
Fig. 47.29. Oclusión de la arteria carótida interna izquierda.

Fig. 47.27. Imagen de resonancia magnética de cráneo T 1 , corte Tomografía axial computarizada de cráneo simple, corte axial. Le-
axial. Hematoma subdural sudagudo en región frontoparietal izquier- sión hipodensa hemisférica izquierda que abarca el territorio de la
do, los surcos cerebrales adyacentes al hematoma están obliterados. arteria carótida interna izquierda.
Fig. 47.30. Infarto de la arteria cerebral posterior derecha. Tomografía
axial computarizada de cráneo simple, corte axial. Lesión hipodensa
en territorio de la arteria cerebral posterior derecha.
c
Fig. 47.31. Infarto pontino derecho. Tomografía axial computarizada de cráneo simple. a) Corte axial. b y c) Reconstrucciones sagital y coronal
respectivamente. Lesión hipodensa a nivel protuberancial derecho.
a a
b b
Fig. 47.32. Glioblastoma multiforme. a) Tomografía axial Fig. 47.33. Malformación arteriovenosa cerebral. Tomografía axial
computarizada de cráneo simple, corte axial. b) Tomografía axial computarizada de cráneo axial con contraste intravenoso. Se aprecia
computarizada de cráneo con contraste intravenoso. Se aprecia lesión lesión que capta contraste de forma vermicular (venas profundas).
tumoral hiperdensa, heterogénea en región parietooccipital izquierda Esta lesión compromete ambos hemisferios (el derecho más que el
que capta contraste y rodeado de edema en “dedos de guantes”. izquierdo).
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Capítulo 48
Tomografía de coherencia óptica en el diagnóstico

neurooftalmológico
DRA. LILIA FERNANDEZ CHERKASOVA
Antecedentes históricos polarimetría y la tomografía de coherencia óptica

(Fig. 48.1). Algunos de ellos realizan estudios tomográficos
El desarrollo de las técnicas de exploración bidimensionales y otros tridimensionales de las estructu-
imagenológica representa uno de los elementos de ras de la retina y el nervio óptico lo que ha permitido
mayor avance en el diagnóstico médico en las últimas profundizar significativamente en el diagnóstico de las
décadas. Técnicas como la resonancia nuclear mag- enfermedades que afectan estos tejidos.
nética, la tomografía axial computarizada, la
ultranosografía, etc., son herramientas revolucionarias
dadas sus capacidades de visualización in vivo y de
Aplicaciones
forma no invasiva de estructuras que escapan a los La tomografía de coherencia óptica se desarrolla
medios diagnósticos anteriores, incluso a la imagina- en la década del 80 en el Massachusetts Institute of
ción de los propios médicos. Technology (MIT) de Boston y, desde entonces, han
Este avance, íntimamente relacionado al desarro- sido múltiples sus aplicaciones no solo en el campo de
llo experimentado por la informática ha permitido rela medicina, sino en el de las ciencias en general.
volucionar campos tales como las imágenes del fondo Dentro de la medicina la oftalmología ha sido el área
de mayor desarrollo de esta tecnología, pero otras disci-
de ojo, las técnicas de angiografías retinales, el estu-
plinas, tales como la gastroenterología (Testoni,
dio del campo visual, la planificación y ejecución de
Mangiavillano, 2008; Evans et al., 2007) y la cardiología
nuevas técnicas de cirugía refractiva, etc.
(Raffel et al., 2008; Chia et al., 2008) entre otras, tam-
Este proceso ha permitido además el surgimiento
bién han sido beneficiadas con nuevos medios diagnósti-
de nuevas herramientas diagnósticas como son las téc-
cos al poder ser incorporados sus dispositivos en
nicas de tomografía computarizada para el estudio de endoscopios de casi todo tipo para la realización de biopsias
retina, el nervio óptico y otras estructuras oculares. ópticas en tejidos sospechosos por afecciones múltiples.
Las técnicas de tomografía computarizada de retina La tomografía de coherencia óptica (OCT por sus
y del nervio óptico surgen con carácter experimental en siglas en inglés) ha sido la última de estas técnicas en
los años 80 y alcanzan su universo de aplicaciones clíni- aparecer pero su desarrollo y perfeccionamiento en
cas en la década del 90. A nivel mundial son en esencia los últimos 10 años, la han convertido en una de las
tres los métodos primariamente comercializados para este técnicas tomográficas de elección para el estudio de
fin, la tomografía confocal retinal, la tomografía por la retina y del nervio óptico.
Muestra del desarrollo se encuentra recogida en

la obra de Schuman y colaboradores recientemente
publicada en su segunda edición (Schuman et al., 2004)
y múltiples trabajos que a diario aparecen sobre la uti-
lidad de la tomografía de coherencia óptica en el estu-
dio de diferentes enfermedades de la retina que, por
medios convencionales, no se lograba siempre un acer-
tado diagnóstico y en especial en el estudio de las ca-
pas de fibras ganglionares (Schenk, Brezinski, 2002;
Greenfield et al., 2003).
Principio básico de funcionamiento

El principio básico de funcionamiento de esta tecnolo-
gía es la interferometría de baja coherencia y se ha com-
parado con propósitos didácticos, para su entendimiento, a
la ultrasonografía ocular ampliamente conocida.
Las imágenes bidimensionales de la tomografía de
a
coherencia óptica, de forma análoga a las del modo B de
ultrasonografía se forman por la suma de múltiples imá-
genes de modo A lineales denominadas A-scan las cua-
les, en número de 128 a 764 (variable según el equipo) se
unen para formar una imagen bidimensional de barrido
de la tomografía de coherencia óptica. Esta es, precisa-
mente, una de las fundamentales ventajas que esta tec-
nología presenta sobre sus competidoras al muestrear el
mayor número de puntos en profundidad (resolución axial)
y permitir nítidas imágenes del interior de los tejidos.
Tomografía de coherencia óptica

del dominio del tiempo vs. tomografía
b de coherencia óptica del dominio
espectral
La tecnología de tomografía óptica coherente ha
cambiado considerablemente en los últimos años con la
introducción de la tomografía de dominio espectral (SD-
OCT por sus siglas en inglés) o de dominio Fourier o de
dominio de la frecuencia, como también se le conoce. A
diferencia de su antecesora, la tomografía de coheren-
cia óptica de dominio del tiempo (TD-OCT por sus si-
glas en inglés) (Fig. 48.2) la espectral utiliza un espejo
fijo y un espectrómetro como detector (Fig. 48.3) (Van
Velthoven et al., 2007; Wojtkowski et al., 2002). En
adición la SD-OCT obtiene imágenes de mucha mayor
resolución que la TD-OCT (Chen et al., 2005), con una
significativa reducción de los artefactos por los movi-
c mientos oculares, dada su rápida transferencia de datos
con la utilización de la transformada rápida de Fourier;
Fig. 48.1. Ejemplos de imágenes de los métodos comercialmente
más conocidos. a) Tomografía por polarimetría. b) Tomografía así como un incremento de la relación señal/ruido (Nassif
confocal retinal. c) Tomografía de coherencia óptica. et al., 2004; De Boer et al., 2003).
Fig. 48.2. Tomografía de coherencia óptica del dominio del tiempo. a) El espejo de referencia es el punto de comparación entre las dos bandas
de luces emitidas por la fuente. Este espejo se caracteriza por ser móvil, efectuando este movimiento en sentido anteroposterior determinando
así la profundidad de cada A-scan. b) Espejo que dirige el haz de luz infrarrojo que incide sobre la retina y determina así la longitud y forma del
B-scan, ya sea lineal o circular. c) Cuando los dos pulsos de luz coinciden se produce un fenómeno de interferencia y esta se puede medir con un
equipo denominado interferómetro de Michelson. d) Diodo superluminescente compacto (SLD, por sus siglas en inglés) acoplado directamente
a una fibra óptica y diseñado para emitir una luz de baja coherencia. e) Los rangos de información, la distancia y espesor de los tejidos estudiados
se obtienen gracias a la acción un detector fotosensible. f) Una computadora almacena y analiza los datos con la utilización de programas
diseñados para tales efectos y de esta forma obtiene los resultados ulteriores. g) La mensuración del rango axial permite la obtención del espesor
de los diferentes tejidos basándose en los A-scan los cuales se obtienen a su vez por el cálculo del retardo del eco óptico y con la multiplicción
de este por la velocidad de la luz en el tejido estudiado. h) La imagen tomográfica del tejido se obtiene por la realización de sucesivas
mensuraciones axiales (A-scan) en diferentes posiciones transversas.
Tomografía del nervio óptico Es con el advenimiento de la SD-OCT que se pue-

de obtener información cuantitativa y topográfica del
Para la obtención de los parámetros estereomé-
nervio óptico de manera simultánea. Dado que con las
tricos del nervio óptico se utilizan diferentes clases de
imágenes 3D del nervio óptico se provee de mucha in-
tomógrafos, cada uno con sus ventajas y desventajas. formación en cada punto transverso de este, los
Con la tomografía confocal (Heidelberg Engineering; algoritmos de procesamiento de estas imágenes resul-
Heidelberg, Germany) (HRT por sus siglas en inglés) tan más robustos y replicables (Wojtkowski et al., 2005).
la identificación y trazado de la línea de contorno re- La tomografía de coherencia óptica tiene gran uti-
quiere de un observador y se obtienen imágenes lidad en el análisis cualitativo y cuantitativo de las alte-
topográficas del nervio óptico. raciones congénitas del nervio óptico, como los son
Con la TD-OCT, a pesar de la identificación auto- los agujeros ópticos congénitos (Fig. 48.4), así como
mática de los bordes del epitelio pigmentario retiniano las complicaciones asociadas a estos.
(EPR) por parte del equipo, la sombra que reflejan los Varios autores han encontrado características tí-
vasos sanguíneos a este nivel provocan, en muchas picas del edema y/o edema macular asociado a los
ocasiones, la mal posición de los límites del epitelio agujeros congénitos del nervio óptico (Fig. 48.5). Al-
pigmentario retiniano; lo cual requiere de la interven- gunos lo describen como una esquisis o estructuración
ción del observador al final, para el reajuste de estos bilaminar del edema en estos casos; incluso atribu-
límites. De esta forma se obtienen imágenes en pro- yéndole a la tomografía de coherencia óptica habilida-
fundidad pero con la imposibilidad de generar imáge- des diferenciales con el resto de los edemas maculares
nes en 3D, dado que solo se realizan 6 scan. (Hassenstein, Richard, 2004; Rutledge et al., 1996).
Fig. 48.3. Tomografía de coherencia óptica de dominio espectral. a) El espejo de referencia es el punto de comparación entre las dos bandas de
luces emitidas por la fuente. En la SD-OCT este espejo se caracteriza por ser estacionario. b, c y d) Ídem a la TD-OCT). e) Rejilla de división
espectral de la luz. f) El espectro de luz analizado antes por el interferómetro es medido por el espectrómetro. g) La aplicación de la transformada
rápida de Fourier posibilita el análisis de la información en profundidad lo cual sustituye y ahorra el tiempo de desplazamiento del espejo de
referencia para el análisis en profundidad de los tejidos en la TD-OCT. h) La conformación del B-scan por la sucesión de A-scan en la SD-OCT
se mejora por los factores tiempo y resolución, lo cual además posibilita la conformación de imágenes 3D de la retina y del nervio óptico.
Fig. 48.4. Imagen lineal de tomografía de coherencia óptica que muestra un agujero óptico congénito alcanzando profundidad más allá de la lámina cribosa.
La tomografía de coherencia óptica está ocu- tes con lesiones quiasmáticas (Danesh-Meyer et
pando un lugar preponderante en el estudio de leal., 2006).
siones compresivas de la región selar (Fig. 48.6). El deterioro de la capa de fibras nerviosas medida
por tomografía de coherencia óptica se encontró como
Varios autores han demostrado una significativa valor predictivo en la recuperación de la agudeza vi-
correlación entre el espesor de la capa de fibras sual y los defectos del campo visual, en pacientes que
nerviosas medidas por tomografía de coherencia fueron sometidos a cirugía por tumores paraquias-
óptica y, los defectos del campo visual en pacien- máticos (Danesh-Meyer et al., 2008).
Fig. 48.5. Desprendimiento retinal seroso secundario a un agujero óptico congénito.
Fig. 48.6. El análisis de la capa de fibras nerviosas con la tomografía de coherencia óptica muestra disminución del espesor en un paciente con
una lesión en región selar.
Uno de los empleos de la tomografía de coherencia isquémicas (Fig. 48.8), así como en el papiledema
óptica lo es la caracterización de los tumores del nervio (Fig. 48.9), la tomografía de coherencia óptica desem-
óptico. En una serie de 15 casos Shields y colaborado- peña un papel importante en el seguimiento, evolu-
res describen las características tomográficas de estos ción del edema y monitoreo de la pérdida de la capa
tumores del nervio óptico. Como se muestra en el caso de fibras nerviosas y se puede utilizar para el control
siguiente (Fig. 48.7), los melanocitomas del nervio ópti- del efecto de drogas en el tratamiento futuro de en-
co describen una apariencia nodular, una capa superfi- fermedades como las neuropatías óptica isquémicas
cial hiperreflectiva y densa sombra posterior con una (Contreras et al., 2007).
apariencia ópticamente vacía (Shields et al., 2008). La tomografía de coherencia óptica permite el se-
La tomografía de coherencia óptica ha devenido guimiento detallado de las neuropatías ópticas
en una herramienta de importancia en la evaluación toxiconutricionales. Algunos medicamentos utilizados en
de los edemas del nervio óptico. Por medio de la el tratamiento de diferentes enfermedades pueden cau-
tomografía de coherencia óptica se puede identificar sar deterioro de los axones de las celulas ganglionares.
y cuantificar el grado de edema de la capa de fibras El etambutol es un agente antimicobacterial que se uti-
nerviosas (Savini et al., 2006). liza en el tratamiento de la tuberculosis y es capaz de
Tanto en las neuropatías ópticas inflamatorias provocar un serio deterioro de la capa de fibras nervio-
(Glisson, Galetta, 2009) las neuropatías ópticas sas (Fig. 48.10).
Fig. 48.7. Melanocitoma del nervio óptico con su apariencia nodular por tomografía de coherencia óptica y con una capa anterior hiperreflectiva.
Fig. 48.8. Edema por neuropatía óptica isquémica.

Fig. 48.9. Papiledema que muestra edema alto del nervio óptico y con ligero levantamiento de la retina peripapilar.
Fig. 48.10. Paciente con neuropatía óptica inducida por etambutol. Véase la predilección del defecto por los sectores temporales.
La tomografía de coherencia óptica ha demostrado transversal, del segmento posterior del globo ocular.
ser una herramienta fiel en la evaluación y seguimiento Las imágenes que proporciona han permitido un me-
de estos pacientes con neuropatía tóxica por etambutol jor estudio de la retina y del nervio óptico; a través
(Chai, Foroozan, 2007; Zoumalan et al., 2005). de estas se pueden realizar análisis y mediciones ob-
jetivas que determinan una valoración clínica subjeti-
Resumen va, de gran valor en el diagnóstico y seguimiento evo-
La tomografía de coherencia óptica (OCT) per- lutivo de las diferentes enfermedades neurooftal-
mite obtener una imagen bidimensional, de un corte mológicas.
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Capítulo 49
Microperimetría en el estudio de las enfermedades

neurooftalmológicas
DRA. LILIA FERNÁNDEZ CHERKASOVA
Antecedentes históricos cribió los límites del campo visual, aunque no fue, has-
ta el siglo XIX en que verdaderamente tomaron im-
Las enfermedades oculares ocupan un lugar im-
portancia los estudios campimétricos, los que desde
portante en el perfil epidemiológico mundial. El mayor
entonces fueron relacionados con el fondo de ojo.
número de personas con pérdida visual habitan en los
Esto se llevó por primera vez en 1856 por Albrecht
países del hemisferio sur y las enfermedades oculares
Von Graefe, famoso oftalmólogo alemán, quien ha sido
se han incrementado notablemente como reflejo de la
considerado el Padre de la Neuroftalmología
transición demográfica global (Tribin, 2003).
(Santiesteban, 1989).
Las afecciones neurooftalmológicas a pesar de
Estudios perimétricos hechos por Foster (1862)
representar un bajo porcentaje dentro de las enferme-
permitieron mapear alteraciones del campo visual pe-
dades oculares, por su repercusión en el pronóstico
riférico incluyendo defectos hemianópticos y
visual y, en algunos casos, por el compromiso que para
glaucomatosos avanzados.
la vida es su diagnóstico hace que el estudio de estas
El estudio del campo visual central se popularizó
cobre un valor transcendental (Heijl, Patella, 2002;
en 1889 por Bjerrum, quien describió escotomas
Carpio, 2004).
arcuatos mediante el empleo de la pantalla tangente
que creó y por Groenouw que introdujo el concepto de
Evaluación del campo visual isópteras en 1893 (Weijland et al., 2004).
Se inscribe dentro de los exámenes psicofísicos Roenne desarrolló la perimetría cinética en 1909 y
y se indica con frecuencia por los neurooftalmólogos describió el escalón nasal en el glaucoma, que lleva su
y oftalmólogos generales en el estudio de desórde- nombre. Traquiar más tarde realizó una meticulosa
nes muy disímiles que van, desde las neuropatías, interpretación de la perimetría cinética y de la pantalla
hasta las afecciones intracraneales de diversas cau- tangente de Bjerrum y ahondó en la conceptualización
sas que afectan la vía visual (Heijl, Patella, 2002; del campo visual. Él estableció una representación
Carpio, 2004). topográfica del campo visual comparándola a una isla
La detección de afectaciones del campo visual es de visión con una única y gran altura, la fóvea, a partir
tan antigua como hipócrates, que 450 a.n.e fue capaz de la cual la sensibilidad decrece hacia la periferia y,
de describir un paciente con hemianopsia contralateral en cuya ladera temporal posee un orificio, la mancha
a la lesión cerebral. Ptolomeo, 300 años después, des- ciega de Mariotte.
Este escotoma fisiológico fue descrito por Edmé la información visual concerniente al campo central de
Mariotte (1668) y corresponde con la papila, teoría la visión y tiene a su cargo la mayor parte de la percep-
que se ha mantenido vigente hasta la actualidad ción relacionada con el color. Los trastornos de la con-
(Wirtschalter, 1996; Santiesteban, 2005; Caprioli, ducción en este sistema dan lugar a disminución de la
Weidman, 2003). agudeza visual, depresión del campo central y altera-
La perimetría introducida posteriormente por el pro- ciones en la visión cromática (Glaser, 2002).
fesor Hans Goldmann (1945) fue un gran paso de avance Años atrás, el estudio del campo visual mediante
en la utilización del estudio del campo visual en la clíni- la perimetría de Goldmann era la manera por excelen-
ca e incorporó la proyección de un estímulo luminoso cia para el estudio de las afectaciones campimétricas.
sobre una cúpula de superficie gaussiana con un fondo Sin embargo, en las últimas décadas se han desarro-
(background) estandarizado (Weijland et al., 2004). llado un grupo de perímetros automáticos, que ade-
El campo visual, dentro de las técnicas de explo- más se encuentran mejorados con programas que
ración de la función de la vía visual, es el que mayor agilizan el tiempo de examen y poseen otras ventajas
utilidad posee en la orientación diagnóstica. Se define como el control de la fijación por diversos medios y las
como el espacio percibido por el ojo con la mirada fija posibilidades de explorar distintas áreas del campo vi-
en un punto determinado y depende de la sensibilidad sual con estrategias diseñadas al afecto (Heijl,
de la retina (Santiesteban, 1989). Patella, 2002; Schuman, Williams, 2002; Kansky, 2004).
Los campos visuales comprenden un capítulo muy Perimetría estática computarizada. Basados en
amplio en el diagnóstico neurooftalmológico que re- el perímetro de Goldmann se han introducido nuevas
quiere un conocimiento exhaustivo de la anatomía de técnicas automatizadas en la perimétrica estática, con
las vías ópticas y sus relaciones con las otras estruc- los trabajos realizados por eminentes estudiosos como
turas, de la organización intrínseca de las proyeccio- Frankhauser (1972), quién desarrolló los principios y
nes retinianas a través de dichas vías y en el nivel de conceptos de la perimetría automática. Heijl, Patella,
la corteza; así mismo de la naturaleza de las diferen- Bebie y Flammer así como otros físicos (Häberlin) y
tes lesiones y de los mecanismos por los cuales se psicólogos (Hirsbrunner) demostraron la importancia
producen defectos campimétricos (Glaser, 2002; Katz de los métodos estadísticos en la evaluación de los
et al., 1995; Alemañy, Villar, 2003). resultados perimétricos (Heijl, Patella, 2002), y sirvie-
La importancia del estudio del campo visual radi- ron de punto de partida para la creación de los equipos
ca en que gracias a la definida distribución topográfica Humphrey de la casa Carl Zeiss y Octopus de la casa
de las fibras nerviosas retinianas y de la vía visual, es Haag Streit, que en la actualidad son los líderes mun-
posible localizar con gran exactitud las lesiones que diales en perimetría estática computarizada. En estas
causan los defectos campimétricos. se utilizan estímulos umbrales o levemente
Un amplio conocimiento de las características fun- supraumbrales y comparan los resultados con bases
cionales retinianas, tales como la resolución espacial, de datos para las diferentes edades (Heijl, Patella, 2002;
resolución espectral, resolución temporal, adaptación, Glaser, 2002; Muñoz-Negrete, Rebolledo, 2002).
sensibilidad al contraste, entre otros y al constante A pesar de lo avanzado de estas técnicas de estu-
perfeccionamiento de las técnicas de examen desarro- dio, que responden a gran número de enfermedades
lladas en los últimos tiempos, han posibilitado incre- oftalmológicas, seguían siendo las afecciones donde
mentar la capacidad diagnóstica de este importante existía pérdida de la fijación, por afectación de la vi-
complementario (Carpio, 2004; Santiesteban, 1989). sión central, una de las fundamentales limitantes de la
Por lo común, los defectos campimétricos produci- perimetría clásica.
dos por lesiones del nervio óptico, quiasma y vías ópti- En este tipo de perimetría se estimulan diferentes
cas se ajustan a patrones limitados. Es característico y áreas de la retina según su posición geométrica con
relativamente constante que las afecciones del nervio respecto a la zona de fijación, por lo que la presencia
óptico tengan una notable tendencia a producir un défi- de movimientos de búsqueda por parte del paciente,
cit funcional al nivel de la porción central del nervio, hace que se modifique el sitio retinal donde se proyec-
ocupada sobre todo, por las fibras mielínicas de peque- ta cada estímulo, lo que hace poco confiables los estu-
ño calibre que abastecen los conos de la fóvea y del dios campimétricos en estos casos. Algo similar suce-
área macular de la retina, haz papilomacular (HPM). día en los individuos con nistagmo y baja visión (Nidek
Dicho fascículo, en cierto modo especializado, vehiculiza Technologies, 2005).
Microperimetría o perimetría de fondo de la retina en 45° sin necesidad de un agente midriá-

Debido a estos inconvenientes y a la necesidad de tico; el examen de fijación, que determina la fijación
evaluar de forma precisa el campo visual macular, es del paciente y su estabilidad en el transcurso del tiem-
que aparece en los últimos años la microperimetría o po y el estudio microperimétrico, que permite la ejecu-
perimetría de fondo, herramienta importante que en ción del examen de perimetría mediante la proyección
un inicio estuvo enfocada en la evaluación de pacien- de una mira de fijación estable y de una secuencia de
tes con alteraciones maculares pero su versatilidad ha estímulos del tipo “Goldmann”.
permitido extenderla a otros usos.
Fue Ulrich Klingbeil y colaboradores en 1982 quie-
nes trabajando en el laboratorio de Joseph Bille en
Heidelberg completaron el proyecto de tesis sobre el
oftalmoscopio láser de barrido (Scaning Laser
Oftalmoscope SLO), siendo entonces el
microperímetro SLO el primer instrumento capaz de
realizar una perimetría de fondo del área macular.
Comienza así el nacimiento de la microperimetría
(Sabates, 2005).
Aunque existe controversia en cuanto a la manera
de nombrarlo (microperimetría), término empleado por
vez primera por la compañía Rodenstock o (perimetría
de fondo), la mayor parte de los oftalmólogos prefieren
esta segunda denominación pues explica mejor el tipo
de examen perimétrico que realiza con relación a la
retinografía (Klingbeil, Plesch, Bille, 1982).
Recientemente la Nidek Technologies, de factu- Fig. 49.1. Microperímetro MP-1 de Nidek Technologies.
ra italiana, ha puesto en uso el microperímetro MP-1,
que permite generar un mapa de la sensibilidad de la
retina, verificando la capacidad del paciente de ver Las respuestas del paciente a cada estímulo (vis-
estímulos luminosos de diferente intensidad en varias to/no visto) son proyectadas sobre una imagen de la
posiciones de la región de la retina examinada, permi- retina fija, adquirida al inicio del examen.
tiendo en un mismo equipo combinar la fotografía digital El “tracking” es la característica fundamental del
del fondo con la exploración del campo mediante peri- MP-1. Este revela automáticamente los movimientos
metría estática computarizada, y relaciona el fondo ocu- del ojo del paciente durante los exámenes, pues de no
lar del paciente, con la sensibilidad retiniana (Midena existir correspondencia entre el fondo in vivo del pa-
et al., 2007; McClure et al., 2000) (Fig. 49.1). ciente y la zona de referencia escogida, el estudio que-
Esta tipología de examen permite obtener un mapa dará suspendido de manera temporal y ningún estímu-
de sensibilidad relacionada a la imagen del fondo del lo será proyectado.
paciente, al existir una observación directa de la reti- Durante un examen de fijación el “tracking” me-
na, lo que hace posible conocer con detalle las posi- moriza la trayectoria de fijación del paciente, fotograma
ciones donde son proyectados los estímulos. El mapa por fotograma, cada 4 ms (milisegundos), describiendo
de sensibilidad en el microperímetro MP-1 se genera continuamente la posición de la fijación del paciente
observando en forma continua el fondo ocular del pa- en el tiempo: esta información se usa para determinar
ciente y con la proyección de los estímulos en las po- con precisión la posición en la cual proyectar el estímu-
siciones de la retina seleccionadas por el operador lo, en modo de compensar los movimientos del ojo
(Midena et al., 2007; Sunness et al., 1995). durante el examen, siendo este por lo tanto, su cuali-
Dentro de los principales exámenes que se pue- dad fundamental.
den realizar con el MP-1 está la retinografía digital a El software NAVIS permite al sistema explorar
color, tomada con una cámara digital de 780/580 pixeles los puntos con precisión, incluso en los pacientes con
con flash de Xenón, que permite adquirir una imagen fijación pobre ajustando la retinografía digital de 45º
bajo las condiciones de no midriasis, al fondo del pa- mente (Fig. 49.2). No se encontraron estudios en la
ciente, garantizando que el estímulo sea explorado en literatura consultada del comportamiento de la fija-
las áreas preescogidas por el examinador. El MP1 ción mediante microperimetría en las enfermedades
permite realizar un análisis cuantitativo de la morfolo- del nervio óptico pero según los doctores Fujii y
gía de la retina, por medio de la retinografía a color Midena, los cambios en la estabilidad de la fijación
convencional, el recorrido de la trayectoria de fijación en las maculopatías dependen del tiempo de evolu-
en el tiempo y genera un mapa de sensibilidad de la ción necesario para desarrollar un punto de fijación
retina para los exámenes de microperimetría median- extrafoveal estable, argumentando que el sistema
te una alineación semiautomática, superponiendo la visual necesita tiempo para desarrollar un punto de
retinografía infrarroja inicial a la de color. fijación extrafoveal que sea lo bastante estable para
Por sus características el MP-1 adquiere impor- permitir las actividades de la vida diaria.
tancia vital en el diagnóstico y la confirmación de los El mecanismo de compensación visual, cuando
efectos producidos en la evolución de las enfermeda- la fijación es predominante excéntrica e inestable,
des degenerativas maculares seniles, neovasculari- está justificado por la frecuencia con que el área
zación coroidal, maculopatías y en la evaluación de retiniana escogida es estimulada, que es en este caso
terapias retínicas como: terapia fotodinámica, termo- siempre más baja que para la fijación escasamente
terapia transpupilar y el tratamiento de feeder-vessel central.
(Fujii, Sunness, 2002; Midena et al., 2004; Johnson et Anterior a esto, Fujii, encontró que para el caso
al., 2003). de las maculopatías, el tiempo es un factor importan-
Hasta el momento la mayoría de las publicaciones te en la evaluación de la enfermedad, desde el punto
han estado encaminadas a demostrar las ventajas del de vista funcional, pues desarrollan estabilización de
microperímetro en las enfermedades retinianas pero la fijación extrafoveal los pacientes con síntomas de
¿tiene utilidad la microperimetría en el diagnóstico de más larga duración. Las características de la fijación
enfermedades del nervio óptico? no se relacionan con el grado de afectación campimé-
trica, pero sí existe una relación estrecha entre esta
Microperimetría en enfermedades última y la agudeza visual (Midena et al., 2007;
McClure et al., 2000).
neurooftalmológicas con afectación
Estudios realizados en el año 2005 con el micro-
del campo visual central perímetro en la rehabilitación visual por el Departa-
En estudio realizado en el Instituto Cubano de mento de Oftalmología en la Universidad de Roma,
Oftalmología “Ramón Pando Ferrer” entre los años opinan que la fijación dentro de los 2° determina
2006-2007, con el objetivo de conocer la utilidad una mejor agudeza visual, disminuye las dificulta-
diagnóstica del microperímetro (MP-1) en las afec- des al leer y reduce la amplitud de movimientos
ciones del nervio óptico, se estudiaron sujetos con en- sacádicos a lo largo de la línea de lectura (Limol et
fermedades neurooftalmológicas que evolucionan con al., 2005). La estabilidad de fijación se relaciona
alteraciones del campo visual central. Entre las que se directamente con la habilidad de lectura (Midena et
encuentran la neuropatía óptica epidémica (NOE) al., 2004).
(National Operative Group, 1993; Barnouin et al.,
2001), la atrofia óptica dominante (AOD) (American
Academy of Ophthalmology, 2004), la neuropatía
óptica hereditaria de Leber (NOHL) (Barnouin et al.,
2001; Santiesteban et al., 1999), la orbitopatía asocia-
da al tiroides (OAT) (American Academy of
Ophthalmology, 2004; Pérez Moreira, 2002), escle-
rosis múltiple (Poser, 1998) y daño del campo visual
central, en los que se empleó la configuración normal
con patrón predeterminado macular 20º 10 dB.
En dicho estudio 70,9 % y 85,4 % de los ojos Fig. 49.2. Estudio de la estabilidad de la fijación en ambos ojos de
mantuvo una fijación estable y central respectiva- paciente con atrofia óptica dominante.
La pérdida de fibras del nervio óptico pudiera pro-

ducir cambios en la estabilidad de la fijación antes que
en la centralidad, manteniéndose fijaciones centrales aun
en pacientes con visiones pobres, por debajo de 60 VAR.
Se impondría realizar un estudio que determine el gra-
do de pérdida de fibras del haz papilomacular nece-
sario para producir cambios en estos parámetros de
la fijación, a diferencia de las afectaciones retinianas
del área foveal donde la existencia de alteraciones
morfológicas y funcionales explican el cambio del sitio
y estabilidad de fijación (Fig. 49.3).
El impacto variable en la función visual de las en-
fermedades del nervio óptico depende de la extensión
y del grado de alteración anormal en el grosor de la
capa de fibras del haz papilomacular. De esta forma,
Fig. 49.4. Microperimetría OD en paciente con neuropatía óptica
en ausencia de enfermedad macular, la microperimetría toxiconutricional.
permite estudiar con precisión las afectaciones de la
sensibilidad retinal secundaria a la pérdida de células
ganglionares y sus axones al nivel del haz papilomacular
(Figs. 49.4 y 49.5).
Ventajas
El empleo de la microperimetría MP-1 (perimetría
de fondo) mejora enormemente el papel de las pruebas
psicofísicas, cuya función en el pasado era simplemen-
te el de documentar la agudeza visual en la evaluación
de cualquier enfermedad neurooftalmológica (McClure
et al., 2000). Este estudio brinda un aporte cualitativo y
cuantitativo del estado del nervio óptico, de mayor valor
discriminativo.
Fig. 49.5. Microperimetría OD en paciente con atrofia óptica do-

minante.
La fidelidad de los valores de sensibilidad obteni-

dos en la microperimetría con el MP1 depende de
una correcta selección de los parámetros del exa-
men, los que se deben elegir, por consiguiente, cuida-
dosamente.
La reducción del tiempo de presentación del estímu-
lo, de 200 ms a 100 ms lleva a una disminución en 2 dB
del valor umbral de sensibilidad, pues la disminución en
la proyección del estímulo aumenta la posibilidad de no
detectarse. Una mira de fijación bien visible y de color
rojo aumenta la estabilidad de la fijación en compara-
ción a un punto de fijación de otro color (Springer,
Fig 49.3. Microperimetría OI en paciente con neuropatía óptica he-
reditaria de Leber, mutación 11778. Rohrschneider, 2004).
a
b
Fig. 49.6. a y b) Estudio de fijación y perimetría de fondo en paciente con neuropatía óptica inflamatoria anterior bilateral.
Las limitantes que muestra la perimetría conven- muestran resultados preliminares alentadores, por lo que
cional sobre todo en pacientes con baja visión, la se pudiera implementar en un futuro como otra variante
menor precisión y reproducibilidad (debido a los movi- en su empleo (Figs. 49.6; 49.7 y 49.8).
mientos del ojo), la baja sensibilidad en escotomas pe- La posibilidad de estudiar la sensibilidad de la reti-
queños (<5º), la ausencia para la determinación de las na en el área macular mediante examen de micrope-
características de la fijación, la incapacidad de identi- rimetría y relacionarla con el grado de alteraciones
ficar el punto retiniano de preferencia (punto de clínico e imagenológicas de la capa de fibras al nivel
fijación extrafoveal) y la correlación topográfica me- de haz papilomacular en la diferentes enfermedades,
nos exacta en la localización espacial de los estímulos que se expresan como afectaciones del campo visual
hacen suponer del MP-1 un tipo de estudio superior central, permite realizar una evaluación que orienta
en este sentido (Sunness et al., 1995). ante cualquier cambio sutil en la sensibilidad retiniana
La información sobre la fijación, la presencia y den- sobre la mejoría, estabilización o agravamiento del daño
sidad de escotoma central en estos pacientes, con afec- del nervio óptico.
tación del campo visual central, en el examen de perimetría
convencional es limitada para la evaluación funcional
exacta del grado de afectación campimétrica con rela-
ción al estudio microperimétrico (Hwang et al., 2005).
La variabilidad en los tipos de exámenes
perimétricos automatizados que ofrece, la buena
reproducibilidad en los estudios comparativos (para
valorar exactamente los mismos puntos de la retina
evaluados durante la microperimetría de base), la ven-
taja del instrumento de poder operarse en las condi-
ciones no midriáticas y la posibilidad de personalizar la
mayoría de los parámetros de la prueba (el fondo, el
tipo y color de la mira de fijación y la duración del
estímulo) permite adaptar el examen a cada paciente
específico y su afectación (Springer, Bültmann, 2005).
Desventajas
Fig. 49.7. Microperimetría en paciente con drusen del nervio óptico OD.
Las mayores desventajas del MP-1 son la baja ca-
lidad de la imagen infrarroja inicial para lograr un con-
traste satisfactorio entre los vasos retinales y el fondo,
aspecto que es necesario a la hora de superponer la
región de referencia de la retinografía y la colocación al
sistema del modelo de prueba del examen realizado,
además de la necesidad durante el examen de un per-
sonal de mando entrenado (Rohrschneider et al., 2004).
Microperimetría en enfermedades
edematosas del disco óptico
En la actualidad se encuentra en implementación
el empleo del microperímetro en las enfermedades
neurooftalmológicas que evolucionan con edema del
disco óptico, que por lo novedoso de esta técnica exis-
te escaso conocimiento sobre la utilización del equipo
en el diagnóstico de enfermedades de este tipo.
Enfermedades como la neuropatía óptica inflamatoria, Fig. 49.8. Microperimetría en paciente con neuropatía óptica
drusen del nervio óptico, neuropatías ópticas isquémicas inflamatoria anterior infecciosa OD.
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Capítulo 50
Electrofisiología multifocal
DRA. LILIA FERNÁNDEZ CHERKÁSOVA
Antecedentes históricos Con los años, los estudios de la electrofisiología

ocular son cada vez más sofisticados.
Dubois Reymond observó por primera vez, en 1849, En 1992, Sutter y Tran (Andreasson, 2006) propu-
los fenómenos eléctricos oculares al registrar, mediante sieron una nueva técnica de electrorretinografía
un galvanómetro, el potencial de reposo que aparece en- multifocal (mf-ERG) para poder llevar a cabo el
tre la córnea y el polo posterior del ojo. En 1865, F. electrodiagnóstico de los pacientes con afectación de
Holmgren (Andreasson, 2006) reportó el primer zonas localizadas de la retina, por ejemplo, en enfer-
electrorretinograma (ERG) en una rana y lo conceptualizó medades como la degeneración macular asociada a la
como el registro de los potenciales de acción producidos edad, la coroidopatía serosa central u otras maculopatías
en la retina mediante su estimulación con luz. Más tarde, de diversas causas.
Granit, entre 1933 y 1962, estudió el origen de las dife- Los potenciales evocados multifocales (mf-PEV)
rentes ondas del electrorretinograma, estableciendo las son una extensión de la técnica anterior, desarrollados
bases de la electrofisiología ocular moderna. gracias a los avances en las ciencias de computación.
A partir de los años 40, con el desarrollo del elec- Permite el registro simultáneo de todas las respuestas
trodo explorador en forma de lente de contacto por corticales a múltiples estímulos retinales locales. Es
Riggs, las técnicas electrofisiológicas dejaron de ser de gran utilidad en el estudio de los desórdenes de las
exclusivamente experimentales de laboratorio. Los vías visuales, así como en la distinción de las enferme-
avances tecnológicos facilitaron la aparición de múlti- dades retinales y las del nervio óptico (Andreasson, 2006),
ples técnicas valiosas y seguras en la práctica clínica aunque aún se perfeccionan los métodos de presenta-
para el electrodiagnóstico visual. ción de estímulos y de análisis de la señal, así como
En 1961 se fundó la Sociedad Internacional para las condiciones del registro.
la Electrorretinografía Clínica (ISCERG) que después La electrorretinografía multifocal a patrón es el
cambió su nombre por el de Sociedad Internacional logro más reciente en este tipo de tecnología, anali-
para la Electrofisiología Clínica de la Visión (ISCEV), zado y mapeado por métodos modernos compu-
con el fin de desarrollar métodos electrofisiológicos y tarizados.
establecer protocolos internacionales de sus procedi- El propósito de este documento es analizar las prin-
mientos, que permiten que sean comparables, inde- cipales características del registro de estas técnicas
pendientemente del lugar donde se realicen. novedosas, los mecanismos celulares involucrados y
algunos de los factores que modifican sus resultados, aislar la actividad concreta de cada zona retiniana, y
así como su forma de presentación. son muy importantes los procedimientos utilizados para
el cálculo de la media, la promediación de las respues-
Procedimiento de registro tas y el rechazo de los artefactos.
Sutter al proponer la técnica de electrofisiología Algunos equipos poseen algoritmos que, además,
multifocal diseñó el sistema de registro VERIS [Electro- eliminan la distorsión de los registros producidas por el
Diagnostic Imaging (EDI), San Mateo, CA] que en la parpadeo y otros movimientos. Sin embargo, se acon-
seja precaución en su utilización, pues el alisamiento o
actualidad domina el mercado, especialmente en Esta-
el uso de filtros excesivos reducen la resolución espa-
dos Unidos. En otros países se comercializan unidades
cial de estudio y, enmascara pequeñas lesiones o indu-
electrofisiológicas como el Sistema RETIscan de la fir-
ce diagnósticos erróneos.
ma Roland Consult, Wiesbaden, Alemania y el Sistema
Las guías para la realización del electrorretino-
Metrovisión de la empresa Metrovision, Pérenchies, Fran- grama multifocal fueron elaboradas por la ISCEV en
cia, los cuales emplean softwares especiales de adquisi- el 2003 y actualizadas en el 2007 (Hood et al., 2007),
ción de señales y análisis de los registros, integrados al con sugerencias concretas acerca de los aspectos tec-
manejo de la base de datos, así como a los parámetros nológicos y de las características y secuencia del re-
establecidos del hardware, la generación de estímulos y gistro, análisis y presentación de los resultados.
utilidades (Bock et al. 1999; Andreasson, 2006).
El patrón de estímulos se genera en monitores Componentes y origen
catódicos o por sistemas de proyección digital más
del eletrorretinograma multifocal
modernos, como las pantallas de cristal líquido (LCD)
o los diodos emisores de luz (LED) y/o LED orgáni- El trazado típico del eletrorretinograma multifocal
cos (OLEDs) (Gränse et al. 2004; Hood et al. 2007; (Hood et al.2003; Marmor et al. 2003; Lai et al. 2007)
Keating et al. 2000). (Fig. 50.1) es una respuesta lineal de morfología pare-
Seelinger y colaboradores (2000) reportaron la rea- cida a la onda del eletrorretinograma de campo com-
lización en animales de ERGmf evocados mediante pleto, sin embargo, difiere de este último en los
oftalmoscopios láser de barrido (SLO-ERGmf) produ- estímulos y análisis empleados.
cidos por la compañía Roland Consult. Estos últimos El eletrorretinograma difuso es la sumatoria de una
tienen la ventaja de proyectar los estímulos directamen- o más respuestas de la retina tras un estímulo luminoso
te en la retina y visualizar su exacta localización. único (Pereira 2003). Mientras que los trazados del
Los estímulos son múltiples hexágonos dispuestos mf-ERG no son respuestas eléctricas directas de cada
de forma concéntrica y cuyo tamaño aumenta según región de la retina sino inferencias matemáticas por me-
su excentricidad (Seeliger et al. 2000; Hagan et al., 2006; dio de una función de correlación cruzada entre la señal
obtenida y el estímulo utilizado. Por lo cual las ondas de
Lai et al. 2007), con el objetivo de producir respuestas
estos estudios no deben nunca ser equiparadas.
locales retinales de igual amplitud al reclutar pro-
No obstante, la respuesta primaria del ERGmf
porcionalmente iguales cantidades de elementos
consiste en una onda bifásica con un componente ne-
neurales. En algunos casos se pueden utilizar patro-
gativo inicial (N1) seguido de un pico positivo (P1) y,
nes especiales, como los hexágonos idénticos en los
en ocasiones, de una segunda onda negativa (N2). Estos
pacientes con fijación excéntrica (Keating et al. 2000).
componentes básicos se suelen denominar lineales de
Habitualmente, cada hexágono se ilumina según
primer orden (kernel K1) (Hood et al., 2008; Keating
una secuencia m predeterminada (de forma binaria
et al., 2000; Seeliger et al., 2000).
seudorandomizada) (Andreasson, 2006), estimulando
un sector de retina concreto y cubriendo un área de
30 a 50° de diámetro. El aumento del número de
hexágonos utilizados (61; 103 o 241) incrementa la
capacidad discriminativa del test para detectar defec-
tos focales, aunque enlentece el estudio, siendo su
habitual corta duración una de sus principales venta-
jas (Shimada et al. 2005).
Al terminar la prueba, el sistema de análisis utiliza
un algoritmo decodificador de secuencias que permite Fig. 50.1. Trazado normal del electrorretinograma multifocal.
N1 se corresponde con la respuesta de las células futuros para determinar la significación clínica de las
bipolares off y, al igual que la onda a del eletrorreti- anomalías de las respuestas de segundo orden en el
nograma estandarizado, por los fotorreceptores (en es- eletrorretinograma multifocal.
pecial por conos), pues los bastones prácticamente no El conocimiento del origen celular del
son activados por el patrón de estimulación, así como eletrorretinograma multifocal permite predecir que el daño
los niveles de luz utilizados (Chen et al. 2005; Jägle et al nivel de las células bipolares o en las capas externas de
al. 2006), mientras que la P1 está formada básicamen- la retina provocará una importante disminución en la
te por la activación de las células bipolares-on, al igual amplitud del registro, mientras que la afectación de las
que la onda b y parte de los potenciales oscilatorios. células amacrinas y/o ganglionares tendrá poco efecto
El componente N2 depende de la desactivación en esta, aunque pudiera modificar su morfología.
de las células bipolares on y off. Las células internas Los mecanismos de adaptación de la retina reflejan
de la retina (Sano et al., 2002) (las amacrinas y las interacciones dinámicas existentes entre sus célu-
ganglionares) también influyen en la morfología del las. Las alteraciones de los componentes no lineares
ERG multifocal. del ERGmf pueden señalar cambios específicos en las
Hood (2002) y Horiguchi (Danjie et al., 2004) han redes neurales retinales en los ojos enfermos.
sugerido que la actividad de las células bipolares on y
off, provoca un aumento de potasio extracelular evo- Medición de los componentes
cado por la luz, lo cual a su vez ocasiona la entrada de del eletrorretinograma multifocal
potasio a las células de Muller. El eletrorretinograma
Un trazado de ERGmf normal no debe suponer
multifocal es entonces generado por la corriente de
dificultades en su interpretación.
potasio que fluye en las células de Muller.
La amplitud del registro de se mide, desde la línea
Los componentes no lineares de segundo y tercer
de base del registro, hasta el pico negativo de la señal
orden (kernel K2 y K3), sin un trazado común, se uti-
en el caso de la onda N1 y para el caso de la onda P1
lizan en aplicaciones especiales, (Lai et al., 2006;
se mide, desde el pico negativo N1, hasta el pico posi-
Palmowski et al., 2004) por lo habitual no se estudian
tivo P1; se expresa en microvoltios (µV).
al ser la amplitud de su registro menor y más difícil de
Sin embargo, en las técnicas multifocales, las am-
medir por la pobre correlación señal/ruidos (Shimada
plitudes son pequeñas y la relación señal/ruido pobre,
et al., 2005). Existen discrepancias acerca de su ori-
por lo cual se mide la amplitud por unidad de área,
gen; se relacionan principalmente con las capas más también denominada densidad de respuesta retiniana
internas de la retina, con contribución de las células de cada hexágono. Esta se obtiene al dividir la ampli-
ganglionares (Sutter, Bearse, 1999). Otros autores tud absoluta en microcrovoltios por el área total en la
señalan una pobre correlación entre la distribución cual fue evocado dicho registro. Se expresa en
espacial de los kernel de segundo orden y de las célu- nanovoltios al grado al cuadrado (nV/deg2) (Marmor
las ganglionares, niegan entonces que estos sean ori- et al. 2003; Hood et al. 2007) y se utiliza en los análi-
ginados por células retinales específicas y, los consi- sis estadísticos para un mejor análisis de los registros
deran una medida de como la respuesta del mfERG promedios en diferentes áreas agrupadas.
se ve afectada por el flash precedente por los meca- El tiempo implícito es otro parámetro básico que se
nismos no lineales de adaptación de la retina (Yoshii et mide desde el momento del estímulo hasta el valor máxi-
al., 2001; Sutter, 2000; Bock, Gerth, 2000). mo del pico de cada onda; se expresa en milisegundos.
Se investiga, además, el papel de los denominados Las amplitudes y tiempos implícitos de las ondas
componentes inducidos en la morfología de las ondas N1 y P1 suelen ser mayores en la fóvea y disminuyen
del eletrorretinograma multifocal. Estos se producen según la excentricidad, lo cual se debe a la mayor den-
en los estadios tardíos del trazado por la repetición de sidad de conos en esa zona de la retina, demostrada
los kernel de mayor orden (Shimada, 2002). por los estudios histopatológicos post mortem de Curcio
Así mismo, se desconoce aún exactamente qué (1990). Verdon y colaboradores (1998) describieron
cambios en los kernel de primer orden se producen matemáticamente el descenso de las respuestas del
por alteraciones en las respuestas de segundo o más electrorretinograma multifocal según la excentricidad
orden. Hood (2000) demostró que la respuesta de segun- con una función matemática de poder, que se corres-
do orden afecta la duración del componente positivo ponde con la pendiente que refleja la distribución de
de los kernel de primer orden. Se necesitan estudios los conos en la retina.
Así mismo, se obtienen mayores amplitudes en las Variables del paciente

ondas N1 y P1 en la hemirretina superior respecto a la Edad. Los efectos de la edad en los registros del
inferior, lo que pone de manifiesto las diferencias fun- electrorretinograma multifocal son considerados los más
cionales entre dichas regiones de la retina, también re- importantes en numerosas investigaciones (Fortune,
portada en estudios con electrorretinogramas focales y Johnson, 2002; Gerth et al., 2003; Jackson et al., 2002;
potenciales visuales y atribuida a la asimetría en la dis- Tam et al., 2006). En general, la mayoría han encontra-
tribución de las células visuales en dichas hemirretinas do reducción de la amplitud de la respuesta del
(Hood et al. 2000). No obstante, otros autores, como electrorretinograma multifocal y prolongación de los
Chappelow (Chappelow, Marmor, 2002), Verdon y tiempos implícitos con el aumento de la edad, observán-
Haegerstrom-Portnoy (1998) no encontraron diferen- dose efectos más marcados en la retina central que en
cias en las señales registradas en las hemirretinas sula periférica (Seiple et al. 2003; Tzekov et al. 2004;
perior e inferior y las relacionaron con las particularida- Jackson et al. 2002; Tam et al. 2006).
des raciales de los grupos de pacientes en cada estudio. Existen controversias acerca de las causas de di-
Existen numerosas controversias acerca de la com- chos cambios, especialmente sobre el papel que
paración del tiempo implícito y amplitud de las desempeñan los factores prerretinales ópticos (mayor
hemirretinas temporal y nasal en diversos estudios densidad del cristalino, menor tamaño de la pupila)
publicados. La mayor densidad de conos de 40 a 45 % (Fortune, Johnson 2002; Gerth et al. 2003).
en la retina nasal y su mayor grosor comparado con la La reducción de las amplitudes de las ondas N1 y
temporal se ha relacionado con la obtención de tiem- P1 proporcionalmente a la severidad de la opacidad
pos implícitos más prolongados en esa región (Sano et del cristalino ha sido bien documentada (Tam et al., 2006).
al. 2002; Nagatomo et al. 1998; Tzekov et al. 2004). No obstante, los factores neurales, como la pérdida de
Otros autores atribuyen las asimetrías nasotem- fotorreceptores y de células ganglionares más la inefi-
porales a las contribuciones de la retina interna (Kim cacia de la transmisión sináptica en sujetos mayores,
et al., 2005). No obstante, Sutter (1999) adjudica di- parecen ser los principales responsables de los cam-
chas diferencias al efecto del disco óptico sobre la bios en el electrorretinograma multifocal en los ancia-
forma de la onda P1. nos (Seiple et al. 2003; Gerth et al. 2003).
Varios autores (Sano et al. 2002; Hood 2000, 2003) La degradación incompleta de los segmentos exter-
reportan, en general, una mayor variabilidad de la res- nos de los fotorreceptores y la disminución de la función
puesta del electrorretinograma multifocal en el área del gen ABCA4 puede provocar el acumulo de lipofucsina
correspondiente a la localización del nervio óptico, lo en el epitelio pigmentario retiniano que es mayor en la
cual puede estar relacionado con las variaciones indi- hemirretina superior, en correspondencia con la teoría de
viduales en el tamaño del disco óptico, las pequeñas la organización topográfica de la retina discutida antes
diferencias respecto a la posición de la papila y la fóvea (Tzekov et al. 2004). Otros autores atribuyen la disminu-
y/o las variaciones particulares en la reflectividad del ción de la amplitud a la muerte de las células bipolares y
disco óptico. Esta última depende, además, de la dis- las de Müller debida a la edad (Scholl, 2000).
persión de luz en el vítreo y el reflejo de luz por las Sexo. La posible influencia del género en los traza-
zonas adyacentes de la retina (Marmor et al., 2002). dos del electrorretinograma multifocal aún se encuen-
tra en discusión, pues en varios estudios las disparidades
Factores que influyen en el registro entre mujeres y hombres no han sido significativas. No
obstante, se investigan en animales y en humanos los
del electrorretinograma multifocal
efectos de las hormonas sexuales, de las diferencias
El electrorretinograma multifocal está influen- genéricas en la distribución del peso corporal y en los
ciado por: parámetros biométricos oculares (Kim et al., 2004).
1. Variables del paciente: Trastornos refractivos. Los errores refractivos
a) Edad. igualmente pueden influenciar los registros del
b) Sexo. electrorretinograma multifocal en sujetos normales,
c) Trastornos refractivos. observándose una reducción en las amplitudes y pro-
d) Tamaño pupilar. longación en los tiempos implícitos a medida que se
e) Fijación y atención del paciente. incrementan estos y/o la longitud axial del globo ocular,
2. Variables técnicas. lo cual se debe tomar en cuenta para el correcto análisis
de los resultados de cada paciente (Kawabata, Adachi- resultados más estables y precisos se recomienda su
Usami, 1997; Chan, Mohidin, 2003). realización en habitaciones completamente ilumina-
Tamaño pupilar. El tamaño pupilar modifica las das, sin adaptación previa a la oscuridad (Chappelow
características temporales y espaciales de las respues- et al. 2002).
tas del electrorretinograma multifocal. La ISCEV re- Los diferentes proyectores de estímulos emplea-
comienda la dilatación pupilar para las mediciones dos afectan la amplitud y la forma de las ondas del
multifocales, pues en pupilas menores que 7 mm, se electrorretinograma multifocal y se deben tener siem-
obtienen valores de amplitud y latencia menores de la pre en cuenta cuando se informan los resultados. El
media para la onda P1 (Gonzalez et al., 2004). contraste y la iluminación de los monitores modifican
Fijación y atención del paciente. Las altera- la señal registrada, así como la utilización de filtros
ciones posibles en los registros del electrorretinograma específicos (Keating et al. 2000; Bock et al. 2000;
multifocal en los pacientes con poca cooperación y/o Schimitzek, Bach 2006).
fijación excéntrica son unas de las principales limita- Las características de los electrodos, como su ma-
ciones del estudio. terial, tamaño, geometría de contacto, tipo y configu-
ración con el amplificador, limpieza y conservación
Variables técnicas afectan la calidad de los registros electrofisiológicos
Por la multiplicidad de los factores que influyen (Marmor et al. 2003; Kim et al. 2005; Hood et
en los resultados de las pruebas electrofisiológicas, al. 2007). Sin embargo, la incorrecta colocación de
cada laboratorio debe desarrollar sus propios los electrodos es la causa más común de resultados
parámetros de normalidad según sus condiciones es- de mala calidad.
pecíficas. Se debe tener en cuenta el estímulo em-
pleado, el ángulo visual, nivel de interferencia, Presentación de los resultados
características y colocación de los electrodos de regis- El software presenta los resultados del electrorre-
tro, tipo de equipo electrónico y software utilizado, tinograma multifocal como un mapa de ondas en el que
secuencia de realización del registro, etc. (Schimitzek, cada onda representa la actividad de un sector retiniano o
Bach, 2006; Seiple et al., 2003; Chu et al., 2006). por grupos, como los anillos concéntricos alrededor de la
La calidad del estudio depende incluso de la ilu- fóvea, cuadrantes o según los intereses del especialista o
minación ambiental en el laboratorio. Para obtener bien, como una figura tridimensional (Fig. 50.2 a, b y c).
a b c
Fig. 50.2. Presentación del electrorretinograma multifocal normal. a) Mapa de ondas N1 y P1. b) Análisis por anillos de las ondas. c) Representación
tridimensional.
El empleo de los anillos concéntricos se recomien- Limitaciones del electrorretinograma

da por la ISCEV (Marmor et al. 2003; Hood et multifocal
al. 2007) como una herramienta útil para el resumen
Las dificultades y desafíos en la adquisición y el
de los registros obtenidos. Las principales ventajas con-
análisis de la electrofisiología multifocal son mayores
sisten en la reducción de la influencia de los ruidos
que en la convencional, requiere de un entrenamiento
(artefactos) a la señal del electrorretinograma y en la
más prolongado.
mayor uniformidad de las ondas.
Es un procedimiento novedoso, aún se desarrollan
Es de gran utilidad en el estudio de maculopatías,
investigaciones para establecer su variabilidad y
como el agujero macular (Rudolph et al., 2003), la
reproducibilidad, así como posibles aplicaciones. Han
coroidopatía cerosa central (Zhang, Zhao, 2003), al
pasado ya más de 10 años desde que comenzó su
permitir la comparación de los resultados en las zonas
empleo, sin embargo, la ISCEV aún publica recomen-
centrales y periféricas. Sin embargo, puede provocar
daciones generales para su uso sin definir un patrón
menor resolución espacial en la detección de altera-
estándar (Marmor et al. 2003; Hood et al. 2007).
ciones locales, especialmente en los anillos periféricos.
El electrorretinograma multifocal se diseñó princi-
Así, incluso una anormalidad pronunciada en el anillo
palmente para evaluar la función de zonas localizadas
externo contribuirá solo con 2,4 % de la respuesta to-
de la retina. Sin embargo, la detección de lesiones pe-
tal promedio y puede quedar inadvertida sin la cuida-
queñas depende de su ubicación respecto a la de los
dosa inspección visual del mapa (Yoshii et al., 2000). estímulos. Así, pasan desapercibidas las lesiones de
Si existen variaciones importantes de la latencia fotorreceptores que causan una reducción menor de 50 %
en toda la retina, es posible la formación de nuevas de la respuesta fotópica local o las activadas por me-
ondas o picos dobles realmente no patológicos, que nos de la mitad de un estímulo hexagonal. Lesiones
pueden originar interpretaciones equívocas de los re- leves en áreas mayores que son estimuladas por va-
sultados (Hood et al. 2007). rios hexágonos se pueden detectar en estadios muy
La figura tridimensional es una representación grá- precoces (Marmor et al. 2002).
fica de la densidad de respuesta retiniana por unidad Los movimientos oculares y trastornos de la fija-
de área expresada en nanovoltius al grado al cuadra- ción comprometen la correlación topográfica de los
do (nV/deg2). Es de gran utilidad descriptiva y contri- estímulos con áreas específicas de la retina (Chisholm
buye a la detección de pequeños escotomas y de la et al., 2001). En pacientes con fijación excéntrica o
mancha ciega, sin embargo, su presentación siempre cooperación insuficiente y en niños, los resultados del
se debe acompañar del mapa de las ondas del ERGmf son poco confiables.
electrorretinograma multifocal, pues puede llevar a Además, el tamaño de la diana de fijación influye
conclusiones erróneas; por ejemplo, al aparentar la en la respuesta foveal. La utilización de grandes cru-
existencia de picos foveales aun en casos de afecta- ces en pacientes con baja visión disminuye la respues-
ción severa de la retina central, lo cual ocurre al divi- ta central al producir mayor oclusión del estímulo (Hood
dir la amplitud del hexágono central debida a la sumación et al. 2007).
de los artefactos, por su área pequeña. En la actualidad se desarrollan métodos para la
En ocasiones no es posible definir bien los límites visualización del fondo de ojo simultánea al registro
de la mancha ciega en el electrorretinograma multifocal del electrorretinograma multifocal y control directo de
normal, ya que los estímulos no siempre caen exacta- la fijación mediante equipos que combinan la cámara
mente en el disco óptico y el registro puede estar funduscópica infrarroja, un conjunto de diodos emiso-
influenciado por la luz reflejada del vítreo y zonas ve- res de luces (LEDs) y sistemas infrarrojos de detec-
cinas de la retina. ción de la mirada (Poloschek et al., 2003).
La caracterización básica del electrorretinograma
multifocal obtenido en varias regiones de la retina en Aplicaciones clínicas
sujetos normales es importante para establecer a pe- del electrorretinograma multifocal
queña escala una base de datos comparativa que per- En las maculopatías, la importancia del
mita evaluar los trazados en ojos afectados, lo cual electrorretinograma multifocal consiste no solo en de-
contribuirá enormemente al electrodiagnóstico precoz tectar la pérdida de la función central, sino en definir
y poco invasivo de las lesiones retinales localizadas. la extensión y profundidad de la lesión.
Enfermedades adquiridas de la retina Retinopatía diabética (RD) (Xu et al. 2006).

Degeneración macular relacionada con la Algunos autores reportan alteraciones discretas en el
edad (DMRE) (Huang et al. 2000). Desde los es- registro del electrorretinograma multifocal en los es-
tadios precoces se observa una reducción significati- tadios precoces de la RD, detectándose una disminu-
va de la amplitud de P1 en la fóvea y prolongación de ción de la amplitud y el retraso de la latencia en los
kernel de primer orden con la progresión de la enfer-
la latencia en N1, con afectación más severa en las
medad. Sin embargo, los kernel de segundo orden están
formas húmedas, en correspondencia con los mecanis-
afectados en pacientes diabéticos aún sin retinopatía.
mos fisiopatológicos de la enfermedad y los cambios
Klemp y colaboradores (2004) demostraron las
anatómicos descritos.
modificaciones de la latencia de los kernel de primer
El electrorretinograma multifocal se puede utilizar y segundo orden durante las crisis hiperglucémicas.
para localización del daño y cuantificación de la fun- Bearse y colaboradores (2004) elaboraron un
ción visual en la DMRE (Fig. 50.3); además, facilita la modelo predictivo respecto al desarrollo de retinopatía
evolución de los pacientes en etapas más tardías, con diabética en los 12 meses siguientes teniendo en cuenta
complicaciones neovasculares, sometidos a terapia los tiempos implícitos obtenidos en los registros del
fotodinámica (PDT). Así mismo, permite la evaluación electrorretinograma multifocal y otros factores de ries-
de los resultados visuales cuando se realiza el tras- go (duración de la diabetes, niveles de glucosa, etc.).
plante de células del epitelio pigmentario retiniano. Coroidopatía serosa central (CSC) (Schooll and
Zrenner 2000; Zhang et al. 2003). Los cambios
asimétricos o focales de la coroides y/o del epitelio
pigmentario retiniano producidos en la CSC, pueden
ser bien demostrados mediante el empleo del
electrorretinograma multifocal, cuyos resultados se
correlacionan con los defectos perimétricos detecta-
dos en estos pacientes.
La reducción de la amplitud y el retraso en la
latencia de los kernel de primer orden es mayor en
las zonas parafoveales, pero pueden estar presentes
en regiones de la retina más allá del desprendimiento
seroso e incluso, persistir después de su aparente re-
solución. Algunos autores (Chappelow, Marmor, 2000)
han encontrado alteraciones del ERGmf en los ojos
contralaterales aún sin cambios funduscópicos, pero
sus resultados no han sido reproducibles en otras in-
vestigaciones (Vajaranant et al., 2002).
Agujero macular (AM) (Rudolph at al. 2003).
En los pacientes con AM, el electrorretinograma
multifocal muestra una reducción importante de la
amplitud central, de menor valía en las regiones
perifoveales, sin evidenciarse alteraciones significati-
vas de las respuestas eléctricas en las zonas periféricas.
Las anormalidades del electrorretinograma
multifocal persisten aún después de la cirugía, a pesar
de la recuperación de la agudeza visual y del grosor de
la retina, indicando la persistencia de la disfunción retinal.
Membrana epirretinal (MER). El electrorretino-
grama multifocal también es útil en la evaluación de
la función visual en los pacientes con MER opera-
Fig. 50.3. Electrorretinograma multifocal en la degeneración macu-
dos, en los cuales se observa un aumento significati-
lar relacionada con la edad. vo de las densidades de respuestas en la fóvea y
parafóvea comparadas con sus valores preoperatorios. de los trastornos visuales transitorios frecuentemente
Se discute el papel de la resolución del edema macu- referidos (Luu et al. 2001).
lar asociado en la mejoría de los parámetros. Así mismo, la utilidad del electrorretinograma
Obstrucciones vasculares de la retina. Los es- multifocal ha sido ampliamente documentada en las
tudios electrofisiológicos multifocales en pacientes con retinopatías fototóxicas, como en los casos con expo-
oclusiones vasculares permiten la adecuada documen- sición prolongada a la luz solar y al arco de soldadura,
tación y seguimiento de la disfunción retinal localizada. especialmente si las manifestaciones oftalmoscópicas
En las obstrucciones de ramas de arteria central son mínimas (Arda et al. 2007).
de la retina (ORACR) las respuestas kernel de pri- Trauma. En pacientes con traumas cerrados y/o
mer orden se afectan globalmente, especialmente N2, conmoción retinal, las alteraciones funduscópicas tam-
con un retraso de los tiempos de latencia; sin embargo, bién son difíciles de detectar, sin embargo, el
son más significativas las alteraciones de los compo- electrorretinograma multifocal muestra con frecuencia
nentes de segundo orden, demostrándose una impor- depresión de la densidad de respuesta en la región foveal.
tante reducción de su amplitud, concordante con los Existen otras enfermedades, menos frecuentes,
defectos perimétricos (Hasegawa et al. 2001). donde las alteraciones del electrorretinograma multifocal
En las obstrucciones de ramas de vena central de pueden proveer información importante para su diag-
la retina (ORVCR) es aún mayor la correlación de los nóstico, seguimiento de la evolución y determinación de
defectos del campo visual y las alteraciones del mecanismos fisiopatológicos y terapéuticas posibles.
electrorretinograma multifocal, observándose una re- Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada. El tra-
ducción importante de la densidad de respuesta en la zado del electrorretinograma multifocal se modifica in-
macula central y prolongación de la latencia en los cluso en pacientes con agudeza visual conservada y sin
cuadrantes periféricos. signos de atrofia retinal, encontrándose disminución de
En el ojo contralateral se pueden encontrar ano- la amplitud y aumento de la latencia en la mácula.
malías del electrorretinograma multifocal debidos a la Enfermedad de Behcet. El electrorretinograma
multifocal muestra alteraciones que se correlacionan
disfunción subclínica de la retina en la evolución de
con la duración y severidad de la enfermedad. El tra-
enfermedades vasculares como hipertensión, diabe-
tamiento con interferón alfa-2ª provoca un aumento
tes y dislipidemias.
de las densidades de respuesta en pacientes con ede-
Substancias tóxicas. Los químicos y drogas fre-
ma macular y normalización de los tiempos implícitos
cuentemente causan toxicidad retiniana importante, el
en los que no presentan cambios atróficos crónicos.
electrorretinograma multifocal es útil en el asesora-
Degeneraciones retinales externas especí-
miento de los pacientes con tratamientos prolongados, ficas idiopáticas. Conforman un conjunto de des-
particularmente para evitar efectos dosis dependien- órdenes agudos y subagudos, difusos o focales, que
tes en estadios potencialmente reversibles. aparentemente comparten un grupo de síntomas y sig-
Así, la cloroquina o hidroxicloroquina típicamente nos, por lo cual suponen un origen común relacionado
producen disminución parafoveal de la densidad de con alteraciones geográficas zonales de los
respuesta de P1 y aumento de la latencia de N1 y P1 fotorreceptores y del epitelio pigmentario retiniano.
incluso antes de la aparición de alteraciones clínicas El electrorretinograma multifocal localiza y pone
(Quijada Fumero et al. 2007). en evidencia estos trastornos de las capas externas de
Otros medicamentos, como la vigabatrina produ- la retina, a pesar de evolucionar la mayoría con au-
cen una reducción generalizada o periférica de las mento de la mancha ciega en el campo visual y con-
amplitudes del electrorretinograma multifocal. fundirse con enfermedades neurológicas.
En los pacientes con afectación del nervio óptico Su mayor utilidad es en los estadios precoces,
por etambutol se observa, además, disminución marca- cuando los cambios fondoscópicos son sutiles.
da de las respuestas del electrorretinograma multifocal Los sectores de la retina con anomalías en el
central, incluso por fuera del área de escotoma trazado del electrorretinograma multifocal se correla-
centrocecal detectado en el campo visual, lo cual indica cionan bien con los defectos campimétricos, aunque
un daño difuso de la función macular. pueden ser más difusas. Un resumen de las altera-
En los pacientes que utilizan sildenafilo, en el traza- ciones detectadas en el electrorretinograma multifocal
do del electrorretinograma multifocal, también es posi- según las afecciones de la retina se puede observar
ble evidenciar la disfunción macular aguda responsable en la tabla 50.1.
Tabla 50.1. Anomalías detectadas en el electrorretinograma multifocal según enfermedad retinal
Enfermedad Anomalías en el electrorretinograma multifocal
Síndrome de aumento de la mancha ciega Pérdida de la morfología normal del trazado alrededor del nervio
óptico
Retinopatía aguda oculta zonal externa (AZOOR) Aumento de latencia que se corresponde con la afectación de la
agudeza y el campo visual. Respuestas registrables solo en la
mácula según las alteraciones del fondo de ojo
Síndrome de los múltiples puntos blancos Densidades de respuestas hipernormales en fases iniciales, con
evanescentes (MEWDS) siguiente disminución hasta niveles normales o subnormales y
posterior recuperación
Neurorretinopatía macular aguda Afectación central solo detectable si hay estimulación con
103 hexágonos
Los cambios en el electrorretinograma multifocal El electrorretinograma multifocal es útil para des-

suelen persistir después de la resolución de los sínto- cubrir las regiones afectadas de la retina, en las cua-
mas, excepto en el síndrome de los múltiples puntos les muestra prolongación de la latencia de las ondas y,
blancos evanescentes (MEWDS), que se recupera posteriormente, reducción de su amplitud. Las altera-
entre 6 y 18 meses después del inicio de los síntomas. ciones del electrorretinograma multifocal por lo gene-
Retinopatías inmunológicas asociadas al cán- ral se corresponden bien con los hallazgos perimétricos
cer. Las anormalidades detectables en el electrorre- y fondoscópicos, siendo más tardías en los segmentos
tinograma multifocal son muy valiosas para el diagnós- centrales.
Así, el electrorretinograma multifocal es un méto-
tico y tratamiento adecuado de las enfermedades
do ventajoso en el seguimiento de los casos con retinosis
retinales asociadas con cáncer (CAR), con melanoma
pigmentosa avanzada y precaria preservación de la
(MAR) o con recoverina, que presentan cambios
región macular, pues permite la medición objetiva de la
fondoscópicos mínimos. En casos con metástasis trata-
función visual residual en los pacientes con aparente afec-
das se ha reportado mejoría de la amplitud del registro
tación discreta de la agudeza visual (Fig. 50.4).
del electrorretinograma multifocal.
A la vez, para el diagnóstico precoz de la retinosis
Enfermedades hereditarias y congénitas de la retina pigmentosa se desarrollan nuevas técnicas de
electrorretinograma multifocal, denominadas “de cam-
Retinosquisis ligada al sexo. El electrorretino-
po amplio” (WF electrorretinograma multifocal) que
grama multifocal presenta una reducción importante
posibilitan el registro de las respuestas multifocales en
de la amplitud P1 en la fóvea, así como en regiones
los 90° centrales de la retina.
periféricas con prolongación significativa de la latencia
Ceguera congénita estacionaria nocturna
en todas las zonas. La forma de los kernel de segun-
(Kondo et al. 2001). Típicamente, se describe la pro-
do orden también se encuentra alterada. longación de la latencia de las ondas kernel de primer
Algunos trabajos reportan la normalidad del orden, mientras sus amplitudes permanecen norma-
electrorretinograma multifocal en la fóvea en pacien- les. La amplitud de los kernel de segundo orden está
tes con retinosquisis senil lo que confirma las diferen- severamente disminuida.
cias fundamentales existentes con la forma congénita La detección de dichos resultados puede ser defi-
Regina Halfeld et al., 2007). nitiva en el diagnóstico diferencial de pacientes con
Retinosis pigmentosa (RP) (Gränse 2004, pérdida de la agudeza visual, sin nictalopía y fondo de
Andreasson 2006; Lai 2007). En todos los patrones ojo normal.
genéticos de la RP, las alteraciones electrofisiológicas En la enfermedad de Oguchi, que también es una
preceden a los cambios detectados en la oftalmoscopia distrofia de bastones, el electrorretinograma multifocal
y son uno de sus criterios diagnósticos fundamentales. permanece normal ya que la función de conos está
Además, están presentes incluso en las portadoras de relativamente conservada.
RP ligada al sexo que habitualmente no desarrollan la Acromatopsia. Por el contrario, en los pacientes
enfermedad. con acromatopsia donde hay afectación total de los
Central. También conocida como la distrofia macu-

lar oculta, se caracteriza por pérdida visual progresiva
con fondo de ojo y angiografía fluoresceínica normal.
El electrorretinograma de campo de campo total
suele ser normal; el electrorretinograma multifocal puede
ser diagnóstico, y muestra una reducción marcada de la
amplitud de P1 y de las densidades de respuestas en los
10º centrales de la mácula, lo que permite su diferen-
ciación de la pérdida visual no orgánica. La afectación
de la periferia es mínima. El electrorretinograma focal
es útil pero consume más tiempo.
Periférica (reportada por Kondo et al).
Disfunción predominante de los conos periféricos, mien-
tras los centrales están relativamente conservados.
Enfermedad de Stargardt (Kretschmann et
al. 2000). El electrorretinograma multifocal es muy
útil en la detección de los estadios precoces de la en-
fermedad o en los casos con alteraciones fondocópicas
mínimas (Fig. 50.5).
Fig. 50.4. Electrorretinograma multifocal en retinosis pigmentaria.
conos y preservación de los bastones, no es posible

registrar ondas reconocibles en el electrorretinograma
multifocal. Los casos con monocromatismo de conos
azules con conos S conservados presentan iguales al-
teraciones.
Distrofia de conos y distrofia macular oculta
(Kretschmann et al., 1998). El electrorretinograma
multifocal se caracteriza por presentar reducciones
severas de la amplitud de las ondas con retraso de la
latencia y/o completa ausencia de las respuestas
multifocales, especialmente en la retina central.
Greenstein demostró la merma importante de las
respuestas kernel de segundo orden en las áreas con
disminución de la sensibilidad campimétrica en estos
pacientes (Lai et al. 2007).
La evaluación topográfica con electrorretinograma
multifocal permitió la clasificación de la distrofia de
conos en los subtipos central y periférica. Fig. 50.5. Electrorretinograma multifocal en enfermedad de Stargardt.
Enfermedades del nervio óptico Las aplicaciones clínicas de potenciales visua-

les evocados multifocales incluyen el estudio d e
Por su diseño, el electrorretinograma multifocal es
las neuropatías ópticas inmunológicas (Pakrou et
más útil en el estudio de las enfermedades de la retina
al., 2006), así como las hereditarias, entre estas, la de
que en las neuropatías ópticas (Holder, 2004). Se han
Leber (Gränse, 2006), y la atrofia óptica dominante,
descrito alteraciones de los valores de las ondas kernel
con una contribución importante al pesquisaje de las
de primer y segundo orden en pacientes con glauco-
enfermedades genéticas en las familias afectadas.
ma crónico de ángulo abierto, hipertensión ocular,
Los potenciales visuales evocados multifocales han
neuropatía óptica de Leber y otras.
sido utilizados para confirmar defectos bilaterales
Sin embargo, al desconocerse su origen, su
cuadrantanópticos inferotemporales, muy raramente
reproducibilidad y significación han sido cuestionadas.
reportados (Miele et al. 2000.).
La aplicación fundamental del electrorretinograma
Han sido reportados numerosos trabajos acerca
multifocal en el estudio de las enfermedades del ner-
de la mayor sensibilidad de los potenciales visuales
vio óptico sería para diferenciarlas de las maculopatías.
evocados multifocales en la detección de defectos
hemianópticos provocados por enfermedades
Potenciales visuales evocados cerebrovasculares y/o tumores del sistema nervioso
multifocales (PEV mf) central.
Precisamente para perfeccionar el estudio de toda Así mismo, el uso de múltiples canales permite un
la vía visual se diseñó el primer sistema de los poten- estudio más preciso de la región del escalón nasal,
ciales visuales evocados multifocales (PEV mf) de- posibilitando el diagnóstico del glaucoma en estadios
nominado VERIS (Visual Evoked Response Imaging más precoces (Graham, Klistorner, 1999).
System) por la compañía Electro-Diagnostic Imaging, Los potenciales visuales evocados multifocales se
San Mateo, Ca, USA basándose en las mismas técni- emplean en el estudio de las ambliopías anisometrópicas
cas de análisis kernel no linear de Weiner utilizadas y esotrópicas para comparar los defectos foveales y
en el electrorretinograma multifocal. Este nuevo mé- las regiones de los campos visuales.
todo refleja de forma objetiva la actividad de la corte- Además son indicados, en combinación con el
za visual correspondiente a los 20-25º del campo electrorretinograma multifocal, en el manejo del síndro-
visual central (Betsuin 2001; Crewther et al.2004). me papilorrenal (Chen et al., 2002), y/o en las obstruc-
Sus resultados dependen de la edad, género, taciones vasculares de la retina (ORACR y ORVCR).
maño pupilar, capacidad de fijación del paciente, así Múltiples estudios reportan las ventajas de la apli-
como de la posición de los electrodos y otros factores cación conjunta de los potenciales visuales evocados
técnicos (Martins et al., 2003; (Zhang, Hood 2004). y electrorretinogramas multifocales en el estudio de
El VEP multifocal crea alrededor de 60 potencia- los pacientes con pérdida de la visión no orgánica, lo
les mapeando áreas pequeñas del nervio y las relacio- cual evita la realización innecesaria de neuroimágenes
na detalladamente con una ubicación en el campo y exposición a radiaciones (Renner et al., 2005).
visual. Un algoritmo matemático sofisticado extrae de La combinación de los electrorretinogramas y po-
la señal electroencefalográfica continua, las respues- tenciales visuales evocados multifocales permite lo-
tas de potenciales visuales evocados generadas de calizar las áreas de disfunción y/o de normalidad del
forma independiente en área. sistema visual. Son técnicas muy especializadas y
sofisticadas pero por lo general poco invasivas, segu-
Graham y colaboradores (1999) y Hood y colabo-
ras y sin complicaciones. Su indicación siempre será
radores (2003) incorporaron las técnicas de compara-
útil en el manejo de los casos complejos de
ción interocular al análisis de los registros de los
neurooftalmología.
potenciales multifocales teniendo en cuenta que sue-
len ser idénticos en los individuos normales.
La validez de los test monoculares también ha sido Resumen
demostrada (Hood et al. 2004). La electrofisiología multifocal reúne técnicas
Las relaciones entre las respuestas multifocales y novedosas (electrorretinograma y potenciales evoca-
los campos visuales varían según el área afectada por dos visuales multifocales) que posibilitan el
los procesos patológicos, ya sean las capas externas de electrodiagnóstico precoz y poco invasivo de las lesio-
la retina, las células ganglionares y/o el nervio óptico. nes retinales localizadas y de la vía visual. Se descri-
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Parte VIII
Oftalmología pediátrica y estrabismo
Capítulo 51
Catarata pediátrica. Clínica y cirugía

DRA. ROSA MARÍA NARANJO FERNÁNDEZ
DRA. TERESITA DE JESÚS MÉNDEZ SÁNCHEZ
DRA. CARMEN MARÍA PADILLA GONZÁLEZ
La catarata congénita e infantil continúa siendo una con elasticidad de los tejidos, baja rigidez escleral, pre-
de las mayores causas de ceguera prevenible y consti- sión vítrea positiva y aumento de los procesos infla-
tuyen el 13 % de las causas de disminución de visión en matorios en el posoperatorio.
infantes, con una incidencia de 6 por cada 10 000 niños. En este capítulo se tratarán algunas cuestiones
La prevalencia de ceguera por catarata congénita pue- clínicas y quirúrgicas que se deben tener en cuenta en
de estar entre 1-4 por cada 10 000 niños en países sub- la cirugía de catarata pediátrica.
desarrollados y entre 0,1-0,4 por cada 10 000 niños en
países industrializados (Foster et al., 1997). En Cuba, Evaluación preoperatoria
con una población de 2,1 millones de habitantes meno-
En la anamnesis se investiga acerca de los ante-
res de 15 años, la catarata congénita se considera la
cedentes familiares de patrón hereditario, infección
segunda causa de ceguera infantil.
materna o exposición a radiaciones y traumatismos.
Con la detección precoz y el tratamiento oportuno
También aporta elementos para determinar la causa
de esta entidad, el niño afectado de catarata congéni-
de las cataratas pediátricas. Esta entidad se subdivide
ta tiene la oportunidad de desarrollar la visión, siempre
que se encuentre en el periodo de plasticidad senso- en dos grandes grupos: catarata congénita y catarata
rial. A pesar de los avances de la microcirugía ocular adquirida. En el primer caso puede ser de origen
y el desarrollo de técnicas quirúrgicas en cirugía de idiopático, hereditario, asociada con enfermedades
catarata pediátrica con implante de lente intraocular, genéticas, metabólicas y sistémicas, por infección
como método seguro y efectivo en la corrección de la intrauterina o asociadas con anomalías oculares como
afaquia pediátrica, es difícil predecir los resultados fun- la aniridia, disgenesia del segmento anterior, microf-
cionales en niños seudofáquicos. Esto se debe al cre- talmía, persistencia de la vasculatura fetal y lenticono
cimiento del ojo pediátrico y a la necesidad de un ade- posterior. La causa de la mayoría de las cataratas con-
cuado cumplimiento de la corrección óptica indicada, génitas unilaterales es la disgenesia local, no se rela-
así como de la terapia de parche para el tratamiento cionan con enfermedad sistémica y no son heredita-
de la ambliopía. rias, en contraste con las cataratas bilaterales en las
La cirugía ocular en edad pediátrica es diferente a que se sospecha una enfermedad sistémica o de ca-
la de los adultos, técnicamente más compleja porque rácter hereditario (Buckley, 2000; AAO, 2008; Taylor
se trabaja con ojos de segmento anterior más pequeño y Hoyt, 2005).
En las cataratas adquiridas se hallan las secunda- congénito de iris, atrofia de iris, ruptura del esfínter y
rias a uveítis, a tumores intraoculares, cuerpo extraño sinequias posteriores cuando se sospecha traumatis-
intraocular, desprendimiento de retina, después de tra- mo. En el examen del cristalino se evalúa la posición,
tamiento con láser en la retinopatía de la prematuridad, densidad y morfología de las cataratas. En niños pe-
las cataratas tóxicas por exposición a radiaciones y queños y no colaboradores se utiliza la lámpara de
por ingestión de medicamentos esteroideos de larga hendidura portátil por las facilidades que ofrece para
evolución, así como las cataratas traumáticas por con- el examen (Fig. 51.2).
tusión o heridas penetrantes (Fig. 51.1) (Buckley, 2000;
Wilson et al., 2005).
Fig. 51.2. Exploración con lámpara de hendidura portátil.
En la exploración del cristalino es importante co-

Fig. 51.1. Catarata traumática con ruptura de cápsula anterior.
nocer la clasificación morfológica de las cataratas
pediátricas porque brinda información acerca del co-
Evaluación de la agudeza visual mienzo de la enfermedad, causa, lateralidad y pronós-
En muchas oportunidades el examen de la agude- tico visual. Por su clasificación morfológica, las cata-
za visual en niños resulta difícil y requiere de gran pa- ratas se dividen en:
ciencia por parte del examinador. En niños preverbales – Catarata anterior: pueden ser polar anterior, piramidal
se realiza una estimación de la fijación y conducta de y subcapsular anterior.
búsqueda o seguimiento; en niños de edad verbal se – Catarata central: nuclear, sutural (Fig. 51.3) y lamelar
toma la visión con optotipos de Snellen y figuras. La o zonular.
refracción bajo cicloplejía se efectúa en las cataratas – Catarata posterior: lenticono posterior, subcapsular
parciales y en las unilaterales para conocer la refrac- posterior, persistencia de la vasculatura fetal y gota
ción del ojo contralateral. de aceite.
La presencia de estrabismo y nistagmo se consta- – Catarata difusa: membranosa, cerúlea (Fig. 51.4),
ta en el examen de la motilidad ocular. Estos son sig- catarata en abeto y catarata total.
nos de deprivación sensorial: el estrabismo se observa
en las cataratas unilaterales o bilaterales asimétricas Las cataratas nucleares indican un comienzo con-
y el nistagmo indica una causa congénita en las cata- génito, unilateral o bilateral, de curso estable, pero que
ratas bilaterales, con pobres resultados visuales. pueden progresar, los ojos son microftálmicos y gene-
ralmente asociados con un mal pronóstico visual.
Evaluación del segmento anterior Las cataratas lamelares sugieren un comienzo ad-
El examen del segmento anterior comienza con la quirido, siempre bilateral y progresivo, los ojos son
realización del test de Brückner o test del reflejo rojo de tamaño normal, con buenos resultados visuales
en el caso de las cataratas parciales, para precisar (Fig. 51.5).
densidad y tamaño de la opacidad. Se examina cór- El lenticono posterior implica un comienzo adquiri-
nea, iris, cámara anterior para determinar anomalías do, unilateral, progresivo, ojos de tamaño normal donde
asociadas como microcórnea, seudopolicoria, ectropión se alcanzan buenos resultados funcionales (Fig. 51.6).
Parte VIII. Oftalmología pediátrica y estrabismo 659
Fig. 51.6. Lenticono posterior.

Fig. 51.3. Catarata central sutural.
La persistencia de la vasculatura fetal es de origen
congénito, unilateral, estable, con ojos microftálmicos y
se acompaña de enfermedad retinal (Fig. 51.7).
Fig. 51.7. Lactante de 2 meses de edad con persistencia de la

vasculatura fetal.
Fig. 51.4. Catarata difusa cerúlea. Las cataratas subcapsular anterior y posterior son
de causa adquirida, bilateral, progresivas, con ojos de
tamaño normal.
En un estudio realizado en el Servicio de Oftalmo-
logía Pediátrica, del Instituto Cubano de Oftalmología,
sobre cataratas de causa congénita e infantil durante
el periodo de enero de 2004 a diciembre de 2007, se
evaluaron 71 ojos de 47 pacientes con edades entre 2-
14 años. La catarata lamelar resultó la de mayor fre-
cuencia (72 %), seguida de la piramidal y la nuclear
con el 8,5 % respectivamente, con mejores resultados
funcionales en las cataratas del desarrollo (Naranjo et
al., 2009a). Park et al. (2007) y Ledoux et al. (2007),
en sus artículos referentes a función visual en las ca-
taratas pediátricas con implante de lente intraocular
Fig. 51.5. Catarata lamelar en el ojo derecho. describen resultados similares.
Evaluación del segmento posterior en la corrección de la afaquia pediátrica, ya que permi-

La oftalmoscopia indirecta se utiliza cuando se trate una rehabilitación visual permanente, aunque tiene la
ta de cataratas parciales que permiten visualizar el desventaja de la poca posibilidad de predecir en el cál-
fondo de ojo, para diagnosticar anomalías del polo pos- culo del poder del lente. E. Wilson y R. Trivedi (2007a)
terior, del nervio óptico, desprendimiento de la retina y refieren que el implante primario de lente intraocular es
tumoraciones. En las cataratas densas y totales se un procedimiento común para la mayoría de los ciruja-
practica ecografía modo B. nos en niños mayores de 1 año de edad, pero sigue
Como las cataratas pediátricas, y en especial las siendo cuestionable en lactantes. El implante secunda-
congénitas, se asocian con enfermedades sistémicas, rio de lente intraocular es más frecuente ahora, des-
es importante considerar el examen clínico por pedia- pués que el ojo ha completado el crecimiento rápido
tras y genetistas, como complemento al examen que ocurre en los primeros años de vida.
oftalmológico realizado. Ello debe incluir la indicación Implantar un lente de poder fijo en un ojo que to-
de estudios de laboratorio: anticuerpos para TORCH davía está creciendo es una tarea muy difícil. El poder
y VDRL, sustancias reductoras y aminoácidos en ori- del lente intraocular ideal debe ayudar a combatir la
na, calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, glucosa sanguí- ambliopía en la niñez y alcanzar menos error refracti-
nea, etc. vo en la adultez (Trivedi y Wilson, 2009).
Crecimiento del ojo fáquico, afáquico

Decisión quirúrgica
y seudofáquico
Se debe evaluar si la catarata congénita es visual-
mente significativa, porque no todas requieren de tra- Se documenta bien en la literatura que el ojo hu-
tamiento quirúrgico. Sin embargo, se impone esta de- mano tiene un crecimiento extenso en el periodo
cisión si se trata de lactantes o niños pequeños que no posnatal; el aumento es de aproximadamente 7 mm
cooperan con la toma de agudeza visual y presentan en la longitud axial desde el nacimiento a la adultez,
cataratas densas nucleares, opacidades mayores que por lo que se requiere una reducción de alrededor de
3 mm, centrales o posteriores, cuando la opacidad im- 30 D del total refractivo para mantener un estado
pide visualizar el examen de fondo de ojo o la catarata emétrope. El mayor crecimiento del ojo ocurre en los
se asocia con estrabismo y nistagmo, lo que indica un primeros 2-3 años y la proporción de crecimiento se
deterioro de la función visual. También el tratamiento retarda cerca de 0,4 mm por año en el transcurso de
quirúrgico se realiza en las cataratas parciales con mejor los 3-4 años siguientes. Después de los 5-6 años de
agudeza visual corregida de 20/50 o peor. edad, la longitud axial aumenta más o menos 1 mm
La cirugía se debe realizar entre las 6-8 semanas durante los 5 años siguientes. Ningún aumento significa-
de vida, en el caso de las bilaterales, y entre las tivo de la longitud axial sucede después de los 10-15 años
4-6 semanas en las unilaterales, con el objetivo de evi- de edad (Larsen, 1971; Gordon y Donzis, 1985).
tar la ambliopía por deprivación y permitir el creci- En el ojo afáquico cada milímetro de crecimiento
miento del ojo, disminuir los riesgos anestésicos y fa- en la longitud axial cambia el error refractivo del ojo por
cilitar las maniobras quirúrgicas. más de 2.5 D (Trivedi y Wilson, 2009). El promedio de
En las cataratas secundarias a traumas contusos, cambio miópico de 10 D ocurre desde la infancia a la
en las cuales la opacidad puede ser de carácter esta- adultez, comparado con la refracción del ojo fáquico
ble o progresivo, se debe evaluar la densidad y la agu- normal que es de –0.9 D (McClatchey y Park, 1997).
deza visual, para la conducta quirúrgica. Cuando el R. Trivedi y E. Wilson (2007b) reportaron una dife-
trauma ocular es a globo abierto, la cirugía de catarata rencia en la longitud axial interocular mayor que 0,5 mm
con implante de lente intraocular se debe realizar en-
o igual en el 48 % de los pacientes con catarata pediátrica,
tre 1-4 semanas posteriores a la reparación quirúrgica
comparado con el ojo normal, en su estudio de cambios
de la herida escleral o corneal, siempre que las condi-
en la longitud axial interocular después de cirugía en
ciones del globo ocular lo permitan.
47 pacientes. Publicaron que los ojos con una longitud
axial más corta que el ojo sano, mostraron una propor-
Cálculo del poder del lente intraocular ción más rápida de crecimiento axial en el posoperatorio,
El implante de lente intraocular en cirugía de cata- comparado con los ojos con una longitud axial más lar-
rata pediátrica se ha convertido en un método efectivo ga que el ojo sano, que tenían una proporción más lenta
de crecimiento axial. Los resultados de este estudio

sugieren que la diferencia interocular de longitud axial
puede ser una variante adicional para predecir el creci-
miento del ojo y seleccionar un poder de lente intraocular
para la implantación.
Vasavada (2004) refiere que la seudofaquia unila-
teral reveló un crecimiento acelerado, comparado con
la seudofaquia bilateral. Otros autores han demostra-
do que el implante de lente intraocular puede retardar
la elongación axial del ojo (Griener et al., 1999).
Biometría y queratometría
Las medidas de la longitud axial y queratometría
en niños se pueden realizar de forma ambulatoria en Fig. 51.9. Queratometría en el salón de operaciones.
la consulta (Fig. 51.8) o bajo anestesia general antes
de la realización del acto quirúrgico (Fig. 51.9). Algu- En un estudio reciente realizado por la autora, que
nos oftalmólogos prefieren realizarla en todos los ca- incluye 52 ojos de 40 pacientes con catarata pediátrica,
sos bajo anestesia general como Plager (2005) de la se compararon los resultados biométricos y
universidad de Indiana, pero para otros cirujanos pri- queratométricos de forma ambulatoria y bajo anestesia
ma el criterio de la edad y la cooperación del niño a la general. En el 50 % del total de los niños se hizo nece-
hora de tomar esta decisión (Eibschitz-Tsimhoni, 2007). sario el cálculo bajo anestesia por la falta de coopera-
En nuestra experiencia, se utiliza preferentemente el ción de los pacientes. En el resto de los casos no se
cálculo del lente intraocular bajo anestesia a niños encontraron diferencias significativas entre los valores
menores de 5 años o aquellos poco cooperadores en de biometría o queratometría (Naranjo et al., 2009b).
el examen físico. La biometría por inmersión es más precisa, pero es
La longitud axial se mide con ecografía A-Scan, de lenta y complicada, aunque algunos autores la prefie-
forma automática o manual, utilizando métodos de con- ren, como Trivedi y Wilson (2007c). En la literatura se
tacto o inmersión; en nuestra práctica se realiza con describen estudios comparativos entre resultados de
método de contacto (Cine Scan S). Se deben conside- biometría por inmersión y contacto en edad pediátrica y
no se han encontrado diferencias significativas (1,03 y
rar siempre los factores de error que pueden falsear la
1,11 mm, respectivamente) (Ben-Zion et al., 2008).
medición, como: la indentación de la córnea, ajuste de
La interferometría de coherencia parcial (IOL
la ganancia y velocidad del ultrasonido a las caracterís-
Master) es un biómetro de no contacto, tan preciso
ticas del ojo. Un error de 1 mm significa un error de como la técnica de inmersión y se ha utilizado en pa-
2.50 D y de 3.75 D en ojos con longitud axial de 20 mm cientes cooperadores. Hussin et al. (2006) reportan
o menos, en el cálculo de poder del lente. Los errores en su estudio la confiabilidad y exactitud de las medi-
de medición en la longitud axial y queratometría se han ciones en niños. CarKeet (2004) plantea que esta téc-
publicados en la literatura (Eibschitz-Tsimhoni, 2008). nica debería usarse como un método estándar en la
medición de la longitud axial por su alta precisión, ade-
más de que es no invasora y fácil de usar.
La queratometría se realiza antes de la biometría
para no alterar la regularidad de la superficie corneal.
El mejor momento para medir la curvatura es después
de realizar un parpadeo, cuando la película lagrimal es
más homogénea; en el salón de operaciones se instila
solución salina para evitar errores y se realizan varias
lecturas. Un error de una dioptría induce una desvia-
ción de una dioptría en el cálculo del poder del lente.
En nuestro servicio se emplea el queratómetro portátil
automatizado KM 500 (Nidek®) y el autorrefractoque-
Fig. 51.8. Medida de la longitud axial en la consulta. ratómetro portátil AR 20ST1 (Nidek®).
Fórmulas – El defecto refractivo del otro ojo, sobre todo en ca-

La predicción de las fórmulas teóricas y empíri- taratas unilaterales donde se debe minimizar la
cas para el cálculo del poder del lente están basadas anisometropía.
en datos biométricos de la población adulta, con gran – El defecto refractivo de los padres, ya que es acon-
exactitud en los resultados. sejable dejar con más hipermetropía cuando los pa-
En la actualidad no existe un acuerdo sobre qué dres tienen altos errores refractivos de miopía.
tipo de fórmulas se debe usar en el cálculo del lente en – El cumplimiento de la corrección óptica indicada
niños. Numerosas publicaciones de varios autores dis- junto con el tratamiento de la ambliopía.
crepan respecto a cuál es la más exacta en la pobla-
ción infantil: Trivedi y Wilson (2007c) prefieren utilizar En estos momentos, el Grupo de Estudio del Tra-
las fórmulas teóricas (SRK-T, Holladay I-II, Hoffer tamiento de la Afaquia Infantil (en inglés, IATS) está
Q y Haigis) porque son más exacta para ojos cortos; ejecutando un ensayo clínico aleatorizado en niños
McClatchey (2005) refiere criterio similar; Andreo et menores de 1 año, entre el implante primario de lente
al. (1997) reportan que todas las fórmulas fueron me- intraocular o el uso de lentes de contacto en la correc-
nos exactas en ojos cortos; Mezer et al. (2004) eva- ción de la afaquia en la catarata congénita unilateral
luaron el defecto refractivo utilizando cinco fórmulas para conocer los mejores resultados (Eibschitz-
(SRK, SRK-II, Holladay, Hoffer Q y SRK-T) y con- Tsimhoni, 2007).
cluyeron que todas fueron insatisfactorias para alcan- En presencia de ambliopía severa, es recomenda-
zar el resultado deseado; Nelly y Plager (2005) de- ble dejar al niño con menos hipermetropía, o inclusive
mostraron que de todas las fórmulas evaluadas la emétrope, en un esfuerzo para recuperar visión con
SRK-II fue la menos variable en la población pediátrica. énfasis en la terapia de oclusión, pero minimizando la
La fórmula Holladay II fue diseñada para aumen- necesidad de corrección óptica. La miopía que se pre-
tar la exactitud en el cálculo y ha resultado más preci- senta más tarde se acepta si ayuda a tratar la ambliopía
sa en ojos cortos (Eibschitz-Tsimhoni, 2007; McClat- en la etapa de recuperación de visión, ya que la miopía
chey, 2005), pero no está claro si el crecimiento del se puede tratar más tarde con cirugía refractiva. Los
segmento anterior en pacientes pediátricos podría ne- avances actuales en la oftalmología sugieren que es
gar estos avances. Trivedi y Wilson (2007d), en su más difícil tratar la ambliopía que la miopía (Trivedi y
estudio de biometría de ojos pediátricos con catarata Wilson, 2009).
en pacientes de origen caucásico y afroamericano, En el reporte de los autores, se plantean diferentes
concluyeron que en esta investigación comienza el fun- grados de hipocorrección: Plager (2002) sugiere dejar
damento para el cálculo del lente intraocular en niños +5 D en niños de 3 años de edad, +4 D en 4 años, +3 D
con catarata. en 5 años, +2.25 en 6 años de edad, +1.50 D en 7 años,
Tromans (2001), en su estudio, sugiere la necesi- +1 D en 8 años, +0.50 D en 10 años y plano en 13 años
dad de diseñar fórmulas para uso pediátrico. En nues- de edad o más; Prost (2004) sugiere hipocorrección
tro estudio de predicción del cálculo del lente en- del 20 % en niños operados entre 1-2 años, 15 %
contramos diferencias significativas (entre 0.5 y 1 D) entre 2-4 años, 10 % entre 4-8 años y emetropía a
entre las fórmulas SRK-T y SRK- II en el cálculo del partir de 8 años; Fan (2006) usa una hipocorrección
poder del lente intraocular (Naranjo et al., 2009b). del 20 % en niños menores de 1 año; Astle (2007) refie-
re dejar en +6.4 D entre 1-24 meses, +4.7 D entre 25-
Resultado refractivo deseado 48 meses, +2 D entre 49-84 meses y 1 D entre 85 me-
Es de consenso de los oftalmólogos pediátricos, ses y 18 años; Trivedi y Wilson (2009) sugieren +12 D
dejar al niño hipocorregido debido al crecimiento del en 1 mes de edad, +9 D de 2-3 meses, +8 D de 4-6
ojo y al cambio miópico que se produce, de manera meses, +7 D de 6-12 meses, +6 D de 1-2 años, +5 D de
que puedan alcanzar una emetropía en la adultez o 2-4 años, +4 D de 4-5 años, +3 D de 5-6 años, +2 D de
una miopía media; la cantidad de hipermetropía resi- 6-7 años, +1.50 de 7-8 años, +1 D de 8-10 años, +0.50 D
dual depende de varios factores: de 10-14 años y mayor de 14 años plano.
– La edad, porque mientras más pequeño es el niño En nuestro Servicio de Oftalmología Pediátrica,
mayor es la hipermetropía. se implanta lente intraocular a partir de los 2 años de
edad, a partir del esquema de hipocorrección del Dr. Consideraciones técnicas en la lensectomía
Wilson (2007c). En el estudio realizado de predicción con implante de lente intraocular
del cálculo del lente encontramos una coincidencia de
la esfera esperada y la observada en más del 80 % de Manejo de cápsula anterior
los casos y se obtuvo mayor exactitud con la utiliza-
La cápsula anterior en los niños es hasta tres ve-
ción de la fórmula SRK-II (Naranjo et al., 2009b).
ces más fina que en un anciano, pero con cinco veces
su fuerza tensil y el doble de su extensibilidad (Krag et
Avances en el procedimiento al., 1997).
quirúrgico de la catarata pediátrica Las características de la capsulotomía anterior en
Con el desarrollo de la microcirugía ocular, el avan- los niños es de vital importancia para el resultado qui-
ce de nuevas técnicas quirúrgicas y tecnologías, el rúrgico con un implante colocado dentro del saco
mejoramiento en el diseño de lentes intraoculares, que capsular que resulta la posición más anatómica.
ha conducido a la reducción de procesos inflamatorios Capsulorrexis circular continua manual. Es la
en el ojo pediátrico con buenos resultados anatómicos, más estable de las variantes para la capsulotomía, com-
así como la realización de la capsulotomía posterior parada con los otros métodos manuales así como con
con vitrectomía anterior, se disminuye el número de otras alternativas como la vitrectorrexis, la cuchilla de
reintervenciones (Wilson, 2007e). Fugo y diatermia por radiofrecuencia. Sin embargo, el
riesgo de extensión a la periferia es más alto, con un
Técnica quirúrgica mayor grado de dificultad, sobre todo en niños peque-
ños menores de 2 años. Gimbel y Neuhann (1990),
Las técnicas quirúrgicas para tratar la catarata quienes desarrollaron la capsulorrexis circular conti-
en edad pediátrica varían según la preferencia de nua, coincidentemente plantean la contribución de esta
cada cirujano. La incisión puede hacerse vía túnel técnica para el implante del lente intraocular en la ci-
escleral para lentes rígidos o vía limbal-corneal para rugía de la catarata pediátrica. Esta técnica brinda un
lentes plegables. En la aspiración del material del cris- anillo regular resistente a desgarros, tracciones y
talino se utilizan varias técnicas, como la bimanual estiramientos y permite un adecuado centrado del len-
(sistema de Buratto), irrigación y aspiración (cánula te con permanencia en el saco. La evolución de los
de sincoe y mantenedor de cámara anterior), el uso pacientes pediátricos con lente intraocular implanta-
de la pieza de mano de vitrectomía con mantenedor do y capsulotomías en abrelatas tenía una elevada
de cámara anterior y con sistema de bomba Venturi. frecuencia de atrapamientos de lente intraocular e
Para el cierre de la herida se prefiere la sutura inflamación, relacionados con la técnica.
reabsorbible 10.0. Al realizar la capsulorrexis circular continua ma-
Cuando no se implanta un lente intraocular se nual en niños es útil usar viscoelásticos de alto peso
realiza lensectomía por vía limbal o pars plana con molecular para aplanar la cápsula anterior y profundi-
instrumentos de vitrectomía. No es necesaria la zar la cámara anterior. Esto compensará la presión
facoemulsificación, porque el material es blando y vítrea que en los niños suele ser alta, debido a la baja
fácil de aspirar; se practica la capsulotomía posterior rigidez escleral. Esta presión vítrea empuja el cristali-
con vitrectomía anterior, y se deja suficiente rema- no hacia delante manteniendo la cápsula anterior ten-
nente de cápsula posterior para el implante secunda- sa y convexa, con posibilidad de producirse la llamada
rio del lente intraocular. “rexis en huida”. Algunos autores reportan un elevado
En los lactantes con cataratas congénitas bilate- porcentaje de extensión periférica (Vasavada y
rales, es ventajoso realizar la cirugía en ambos ojos en Chauhan, 1994).
el mismo acto quirúrgico. La mayoría de estos niños Al realizar esta técnica, se intenta una capsulotomía
son recién nacidos o solo con pocas semanas, por lo más pequeña que lo deseada, pues casi siempre el re-
que son sumamente sensibles al desarrollo de la sultado es que esta queda con un diámetro mayor que
ambliopía. Si se operan ambos ojos, la esterilidad debe lo planificado y de lo que impresiona durante su reali-
mantenerse durante todo el procedimiento, cambian- zación. Se debe visualizar continuamente el desgarro
do todos los instrumentos y la ropa estéril del cirujano por la facilidad de extensión periférica y la tracción
entre las dos cirugías (Zetterstrom et al., 2005). debe ser cuidadosa. Se debe inspeccionar la dirección
con frecuencia, así como la forma y el tamaño y ajus-

tar las maniobras en dependencia de lo que se va pro-
duciendo. Por lo general, hay que halar hacia el centro
de la pupila para evitar extensión hacia el ecuador. Se
debe soltar y retomar cerca de donde está el fin del
desgarro, ya que es peligroso y poco controlable ha-
cer desgarros largos con un mismo agarre. De estre-
charse la cámara anterior, se vuelve a colocar visco-
elástico cuantas veces sea necesario. La tinción de la
cápsula con trypan blue o verde indocianina es de
gran ayuda para la visualización, en particular en ca-
taratas densas sin reflejo de fondo (Guo et al., 2003;
Saini et al., 2003).
En nuestra experiencia, hemos encontrado de gran
a
ayuda el uso de pinzas de capsulorrexis para
microincisiones en la catarata pediátrica, para poder
hacer esta operación por las paracentesis en lugar de
la incisión principal (Fig. 51.10). En la catarata congé-
nita, el uso de cistótomo de aguja para hacer la
capsulorrexis circular continua no es apropiado, por-
que se trata de cataratas muy blandas donde no hay
apoyo para la maniobra con la aguja. Sin embargo,
para el adulto, preferimos habitualmente el cistótomo,
porque garantiza la profundidad de la cámara anterior,
contrario a lo que ocurre con las pinzas de Utrata, con
las que hay salida de viscoelástico y deformidad de la
córnea, lo que obstaculiza la visualización. En los niños
la buena profundidad de la cámara es aún más impor-
tante, por lo que estas pinzas son idóneas, sobre todo si
el viscoelástico con que se cuenta es poco cohesivo. b
Las rexis muy pequeñas se deben evitar porque
Fig. 51.11. Fimosis después de capsulorrexis en catarata pediátrica
tienen mayor posibilidad de fimosis (Fig. 51.11), en este traumática. Paciente antes (a) y después (b) de plastia de la cápsula
sentido es conveniente aspirar el epitelio subcapsular anterior con neodimium yag láser.
anterior durante la cirugía.
La vitrectorrexis se realiza con instrumentos de
vitrectomía y sistema de bomba Venturi, que tiene una
entrada para la infusión y otra para la pieza de mano
(Fig. 51.12). Colocando la abertura del corte, posicionada
posteriormente sobre la cápsula anterior intacta, y utili-
zando el pedal del pie, se activa el corte de la cápsula de
forma circular (Fig. 51.13), ligeramente más pequeño
que el tamaño de la óptica del lente que se va a implan-
tar. El rango de corte varía entre 150-300 cortes/min y
la aspiración entre 150-250.
Wilson (2007f), en su estudio comparativo de
vitrectorrexis y capsulorrexis circular continua, ana-
liza un periodo de 10 años y reportó que la técnica de
Fig. 51.10. Capsulorrexis anterior con tinción capsular y pinza de
vitrectorrexis se puede emplear en los niños meno-
capsulorrexis para microincisiones. res de 6 años de edad, porque la cápsula anterior es
altamente elástica; mientras que en niños de 6 años Capsulotomía por Fugo plasma blade. Fue
o más es mejor la técnica de capsulorrexis circular creada por el Dr. Richard Fugo y es una alternativa
continua por el control de la cápsula porque resulta de la capsulorrexis manual que realiza una ablación
más fácil completar la capsulorrexis. Bartholomew del tejido utilizando plasma mediante un sistema elec-
(2007) en su artículo de preferencias de capsulotomía trónico portátil. En la cápsula anterior, se realiza una
pediátrica, refiere resultados similares. capsulotomía controlada de cualquier tamaño sin
riesgo de desgarro radial, tiene gran utilidad para el
corte de placas fibrosas en cápsula posterior, en
membrana fibrovascular, en iridotomías y
pupiloplastias (Wilson et al., 2005; Pandey y Billson,
2005). Junto a la técnica anterior es útil también en
las cataratas blancas con ausencia del reflejo-rojo.
Manejo de cápsula posterior
La cápsula posterior del niño se opacifica en el
100 % de los pacientes, de forma rápida e inevitable.
La conducta influye grandemente en los resultados de
la cirugía de catarata pediátrica. La cara anterior del
vítreo es muy reactiva debido a la proliferación de cé-
lulas epiteliales, células pigmentadas, exudados y cé-
lulas que resultan de un rompimiento de la barrera
Fig. 51.12. Manejo de cápsula anterior con instrumentos de vitrectomía. hematoacuosa, y unido a la reacción inflamatoria del
niño, propician la formación de una membrana fibrosa
en la cara anterior del vítreo intacto. Todo esto provo-
ca una opacificación de los ejes visuales, por lo que la
capsulotomía posterior con vitrectomía anterior es un
proceder de rutina en la cirugía de catarata pediátrica
(Wilson et al., 2005).
La capsulotomía posterior primaria con vitrectomía
anterior se realiza en el mismo acto quirúrgico, de for-
ma circular con un tamaño de 4 mm aproximadamen-
te, para lo cual se utilizan los instrumentos de
vitrectomía. Es conveniente que el rango del flujo de
irrigación sea menor que 30 cc/min o igual y de
300 cortes/min. Se prefiere hacerlo de forma lineal
para evitar la extensión del tamaño y se coloca
viscoelástico para formar el saco capsular.
La capsulotomía posterior se puede practicar an-
tes de implantar el lente intraocular o después. Los
cirujanos prefieren la vía de abordaje limbal cuando se
realiza la capsulotomía posterior antes del implante del
Fig. 51.13. Vitrectorrexis.
lente intraocular (Fig. 51.14) y la vía pars plana cuan-
Capsulotomía por radiofrecuencia bipolar. Se do se implanta el lente intraocular; después se efectúa
ha usado como una alternativa en la cirugía de catara- la capsulotomía posterior. Las ventajas y desventajas
ta intumescente en adultos y en cirugía de catarata en de ambos métodos han sido bien argumentadas en la
niños. El corte de la cápsula anterior se realiza de for- literatura (Wilson et al., 2005).
ma circular con una alta frecuencia de diatermia Con respecto a la edad de efectuar la capsulotomía
(500 KH2). Tiene como ventaja que provoca menos posterior con vitrectomía anterior no hay uniformidad
desgarros radiales (Wilson et al., 2005). de criterio. Wilson publicó una encuesta realizada en
Fig. 51.14. Capsulotomía posterior antes de implantar el lente

intraocular.
el 2001 sobre estilos y preferencias en cirugía de ca-

tarata pediátrica e implante de lente intraocular entre
cirujanos de adultos, miembros de la Sociedad Ameri-
cana de Catarata y Cirugía Refractiva (ASCRS) y
oftalmólogos pediátricos, miembros de la Sociedad
Americana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo
(AAPOS) de 14 países (Wilson et al., 2005). Se con-
cluyó que la técnica rutinaria más aceptada por am-
bas sociedades fue la capsulotomía posterior con
vitrectomía anterior por vía limbal más que por pars
plana; con respecto a la edad fue más frecuente rea- b
lizarla antes de los 5 años. Vasavada y Zetterstrom Fig. 51.15. Capsulorrexis posterior en paciente pediátrico, durante (a) la
cirugía y después (b).
prefieren realizar capsulorrexis circular continua pos-
terior en niños con menos de 7-8 años de edad.
Gimbel (1997) en un tiempo recomendó la captura
La capsulorrexis posterior primaria es un procedi-
de la óptica del lente intraocular para prevenir la
miento que, aunque requiere de exquisitez en el mo- opacificación y formación de membranas, sin embar-
mento de su realización, es reproducible si se practica go otros estudios (Hasal y Biglan, 2002) han mostrado
con la técnica adecuada. Es opcional teñir la cápsula que esto no la previene completamente y se hace ne-
posterior, ya que existe más visibilidad, sin embargo cesario la realización de una vitrectomía anterior por
no es imprescindible, pues con el reflejo rojo-naranja pars plana. En nuestro medio se realiza de forma
de fondo presente, después de aspirar el cristalino, suele bimanual a través de paracentesis en el limbo, lo cual,
haber buena visibilidad de la estructura. Se utiliza un en un sistema cerrado, mantiene la profundidad de la
cistótomo de aguja o una aguja recta para producir un cámara y evita el paso del vítreo a la cámara anterior
pequeño desgarro en el centro de la cápsula posterior y al exterior del globo ocular. Los vitreótomos con irri-
y se coloca viscoelástico, preferiblemente de alto peso gación coaxial se deben evitar porque la incisión no es
molecular, para empujar el vítreo hacia su cavidad y impermeable, lo que provoca la descompresión y sali-
evitar su empuje y salida por el agujero abierto. En- da de vítreo. Aunque los bordes de esta rexis son re-
tonces se emplean pinzas de capsulorrexis para, con sistentes, se debe evitar lo anterior por el riesgo de
cuidado, crear un pequeño orificio redondo en el cen- tracción retinal que potencialmente puede causar
tro de la capsuloides posterior (Fig. 51.15). desprendimiento de retina o edema macular cistoide.
Si se hace solo la capsulorrexis circular continua pos-

terior sin vitrectomía y se deja la hialoides intacta, exis-
te riesgo de que esta se opacifique por la migración de
células epiteliales sobre su superficie. La capsulotomía
láser en niños se utiliza como procedimiento secunda-
rio y solo se reserva para pacientes de mayor edad y
cooperadores, cuya cápsula posterior haya quedado
intacta.
En nuestro servicio se practica preferentemente
la capsulotomía posterior quirúrgica de 4 mm con
vitrectomía anterior, previo a la colocación de lente
intraocular por vía limbal. Se emplea la pieza de mano
del vitreótomo para realizar la vitrectorrexis y con
esta se aspira la sustancia lenticular (Fig. 51.16). Se
elige este método porque se trabaja en el acto qui-
Fig. 51.17. Capsulotomía posterior en catarata traumática.
rúrgico con un mismo instrumento y se evita la mani-
pulación dentro del ojo, lo que disminuye la reacción Se llevó a cabo un estudio descriptivo, retrospec-
inflamatoria en los niños. Además, se utiliza el man- tivo, de corte transversal en una serie de 71 ojos de
tenedor de cámara anterior porque previene el co- 47 pacientes con catarata de causa congénita e in-
lapso de la cámara y mantiene la midriasis. Autores fantil. La autora reportó que al 88 % de los ojos se
como Wilson (2005) recomiendan el uso de 0,5 ml de les realizó capsulotomía posterior con vitrectomía
adrenalina en la botella de infusión (1:1 000 para uso anterior. Se halló también que la formación de mem-
cardiaco) para mantener la midriasis. Dada et al. branas secundarias se presentó en el 6 % del total de
(2003) han recomendado el uso de heparina de bajo ojos, las cuales necesitaron reintervención (Naranjo
peso molecular intracameral para inhibir la forma- et al., 2009a).
ción de fibrina y la actividad fibroblástica después de
la cirugía intraocular. Tipos de lentes intraoculares implantados
En nuestro medio, se les practica capsulotomía
posterior primaria con vitrectomía a todos los niños
en cirugía de catarata pediátrica
menores de 8 años de edad y a pacientes de mayor En los años 80 y a principio de los 90, comenzó a
edad, cuando se sospecha que no van a cooperar con aumentar el implante de lentes intraoculares en los ni-
la capsulotomía láser, así como en caso de pacientes ños (Fig. 51.18). Esto fue el resultado de la introduc-
con catarata traumática, cuya cápsula posterior ya está ción de lentes intraoculares de polimetil metacrilato de
opacificada (Fig. 51.17). tres piezas, con un tamaño global de 12 mm y con las
hápticas de prolene más flexibles. Además, el uso de
los instrumentos de vitrectomía y la realización de
capsulotomía posterior con vitrectomía anterior, dis-
minuyeron el número de reintervenciones en niños.
Luego, a mediados de los años 90, se introdujeron los
lentes plegables de acrílico hidrofóbico, que asumie-
ron un papel prominente en la cirugía de catarata en
adultos (Wilson (2007e).
La opacificación de la cápsula posterior es una de
las complicaciones más frecuentes y severas en la ci-
rugía de catarata pediátrica. Publicaciones acerca de
implantes de lentes acrílicos que afirmaban disminuir
la incidencia de opacificación de la cápsula posterior,
después de la cirugía de la catarata en adultos, incita-
ron a los cirujanos de catarata pediátrica a usar este
Fig. 51.16. Aspiración de sustancia lenticular. material en ojos pediátricos (Wilson et al., 2001).
Los lentes plegables de acrílico hidrofóbico

(AcrySof®) (Fig. 51.19) están compuestos por
copolímeros de acrilato y metacrilato, los cuales ha-
cen que sean flexibles y duraderos, tienen un alto índi-
ce refractivo (1.44-1.55 D), más que el lente de silicona
y polimetil metacrilato. Presenta una alta biocom-
patibilidad capsular y provoca menos opacificación en
el saco capsular. Hoy es el tipo de lente más usado en
cirugía pediátrica, reportado por autores como Wilson,
Trivedi, Buckley, Plager, Vasavada y Lambert (Wilson,
2007e). Recientemente se ha descrito la implantación
del lente Acri.Smart 46S® por microincisión de 2 mm,
con buenos resultados en cirugía de catarata pediátrica
(Grueterich et al., 2008).
Fig. 51.18. Implante de lente intraocular plegable.
El lente de polimetil metacrilato está compuesto

de un material acrílico de un solo tipo de monómero,
tiene un índice refractivo de 1.49, más alto que los
lentes de silicona, con menos biocompatibilidad uveal
que el lente de silicona o lentes de hidrogel. El polimetil
metacrilato con superficie de heparina modificada re-
duce la inflamación posoperatoria y el daño de células
endoteliales, así como presenta mayor biocompa-
tibilidad que el no modificado. Se ha reportado su uso Fig. 51.19. Lente intraocular plegable AcrySof® de una pieza.
en niños, con muy buenos resultados, pero con un ran-
go mayor de opacificación de cápsula posterior que
Los lentes multifocales con sus dos modelos, los
los lentes plegables acrílicos hidrofóbicos (Wilson,
refractivos y los difractivos, han demostrado ser efec-
2007e; Bartholomew et al., 2007).
tivos en la corrección a distancia y de cerca. Requie-
El lente plegable de silicona está compuesto por ren un cuidado especial en el cálculo del poder del
polímeros de bajo peso molecular de oxígeno y silicona, lente y con los resultados refractivos, por lo que debe-
con un índice de refracción alto de 1:41, más bajo que ría considerarse su uso en niños (Eibschitz-Tsimhoni,
el polimetil metacrilato. Presenta alta biocompatibilidad 2007). Jacobic (2001) refirió en su estudio de 35 ojos
uveal y capsular, y puede estimular la fibrosis de cáp- de 26 pacientes con catarata pediátrica, que los resul-
sula anterior, por lo que no se recomienda cuando se tados visuales alcanzados fueron de 20/40 y las com-
realiza capsulotomía posterior con vitrectomía ante- plicaciones presentadas requirieron de reintervención.
rior. El lente puede dislocarse después de la capsu- Wilson (2001) comunica en su estudio de elección del
lotomía láser. Se usa muy poco en cirugía de catarata lente intraocular para cirugía de catarata pediátrica
pediátrica (Wilson y Trivedi, 2007f). que los lentes multifocales en niños son raramente
Los lentes plegables de acrílico hidrofílico (hidrogel) usados, por el cambio miópico que se produce con el
están compuestos por hidroxietilmetacrilato y monómero tiempo y el potencial de degradación de la ambliopía,
de acrílico hidrofílico, tienen una excelente biocompa- debido a la pérdida de sensibilidad al contraste.
tibilidad uveal con poco daño en el endotelio corneal y El lente Artisan es de polimetil metacrilato, de cá-
presentan una baja biocompatibilad capsular que resul- mara anterior fijado al iris, diseñado en 1978 por J.G.
ta en una contractura de cápsula anterior y opacificación Worst y se ha usado en niños con catarata traumática
de cápsula posterior. Se ha empleado poco en cirugía sin soporte capsular. Sminia (2008) reporta un estudio
de catarata pediátrica (Wilson y Trivedi, 2007g). de 5 pacientes con 10 años de evolución.
En nuestra experiencia con implante de lentes Eibschitz-Tsimhoni, M., T. Omer, S.M. Archer, y M.A. Del Monte
intraoculares rígidos hemos constatado un porcentaje (2008): Effect of axial length and keratometry measurement
error on intraocular lens implant power prediction formulas in
elevado de opacificación de la cápsula posterior, en pediatric patients. J AAPOS, 12:173-6.
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Al considerar la catarata pediátrica una de las
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causas de deprivación visual tratable en niños, se debe capsulorrhexis and optic capture of the intraocular lens to
realizar una evaluación del segmento anterior y poste- prevent secondary opacification in pediatric cataract surgery.
rior de forma exhaustiva, con especial interés en la J. Cataract. Refract. Surg., 23:652-6.
morfología, ya que aporta información acerca del mo- Gimbel, H.V., y T. Neuhann (1990): Development, advantages,
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Capítulo 52
Glaucoma pediátrico. Bases genéticas

DRA. YANILEIDY GONZÁLEZ BLANCO
DRA. M. SC. MARÍA TERESA AMOR ORUÑA
Las características hereditarias en algunos tipos de genes encontrados relacionados con la enfermedad (ta-
glaucoma fueron reconocidas por primera vez a media- bla 52.1). Además, la identificación de una lista cada vez
dos de 1880, pero solo en las dos últimas décadas los mayor de genes relacionados permite identificar actual-
aspectos hereditarios se han empleado para entender la mente un número de la población con riesgo de desarro-
base molecular de la enfermedad. Esto ha permitido ob- llar la enfermedad lo cual favorece un seguimiento efec-
tener grandes avances en el estudio genético-molecular tivo y un tratamiento precoz.
con una mayor exactitud y se ha conseguido explicar Por lo tanto, es de gran interés resaltar los avan-
fenómenos como la expresividad variable, la mayor o ces en la investigación genética del glaucoma pediátrico
menor penetrancia y la heterogeneidad. a escala mundial y demostrar la implicación de estos
Ha sido difícil identificar los eventos moleculares descubrimientos no solo para su prevención, sino tam-
responsables del glaucoma, debido a una falta general bién para el tratamiento adecuado de estos pacientes.
de conocimientos sobre los eventos celulares y
bioquímicos que son necesarios para la regulación de Modos de herencia mendeliana
la presión intraocular. Existen otras dificultades adi- Independientemente de la posibilidad real de identi-
cionales en este tipo de estudio, como la existencia de ficar el locus mutado, es posible, mediante un estudio
muchos genes diferentes causantes de un mismo familiar detallado que incluya la confección de un árbol
fenotipo (heterogeneidad no alélica), diferentes muta- genealógico, sospechar si en una familia dada existe
ciones sobre un mismo gen, que justifican los diversos una herencia mendeliana. Las dos formas principales
grados de severidad en familias diferentes (heteroge- de transmisión son la autosómica dominante y la
neidad alélica) y las variaciones intrafamiliares entre autosómica recesiva, que presentan notables diferen-
individuos afectados que presentan la misma muta- cias entre sí.
ción dominante (expresividad variable). Todo esto ha Herencia autosómica dominante. En este caso
complicado aún más la interpretación de las investiga- se aprecia una transmisión vertical: casi siempre los afec-
ciones realizadas. tados tienen un progenitor afectado. El riesgo para la des-
Con los rápidos avances en la materia, a partir del cendencia del afectado es del 50 % en cada intento
proyecto “Genoma humano” en el que se logró secuenciar reproductivo y aparecen casos nuevos como expresión
la totalidad del ADN humano, se ha logrado identificar de mutaciones de novo. No hay diferencias en la afecta-
numerosos genes involucrados en la patogénesis del glau- ción por sexo y son visibles fenómenos como la expresi-
coma y se desarrolló una nueva nomenclatura según los vidad variable y la mayor o menor penetrancia del gen.
Tabla 52.1. Principales genes identificados en el glaucoma
Locus Localización Fenotipo Herencia Genes

cromosómica
GLC1A 1q23 Glaucoma primario de ángulo abierto Dominante TIGR/MYOC

juvenil y del adulto
GLC1B 2cen-q13 Glaucoma de tensión normal, glaucoma Dominante -
primario de ángulo abierto del adulto
GLC1C 3q21-24 Glaucoma primario de ángulo abierto Dominante -
del adulto
GLC1D 8q23 Glaucoma primario de ángulo abierto Dominante -
del adulto
GLC1E 10p15-14 Glaucoma de tensión normal, glaucoma Dominante OPTN
primario de ángulo abierto del adulto
GLC1F 7q35 Glaucoma primario de ángulo abierto Dominante -
del adulto
GLC1G 5q22 Glaucoma primario de ángulo abierto Dominante, compleja WDR36
del adulto
GLC1I 15q11-q13 Glaucoma primario de ángulo abierto Compleja -
del adulto
GLC1J 9q22 Glaucoma primario de ángulo abierto Dominante -
juvenil
GLC1K 20p12 Glaucoma primario de ángulo abierto Dominante -
juvenil
GPDS1 7q35-q36 Síndrome de dispersión pigmentaria Dominante -
GLC3A 2p21 Glaucoma congénito Recesivo CYP1B1
GLC3B 1p36 Glaucoma congénito Recesivo -
GLC3C 14q24.3 Glaucoma congénito Recesivo -
NNO1 11p Nanoftalmos Dominante -
VMD2 11q12 Nanoftalmos Dominante -
MFRP 11q23 Nanoftalmos Recesivo -
RIEG1 4q25 Síndrome de Rieger Dominante PITX2
RIEG2 13q14 Síndrome de Rieger Dominante -
IRID1 6p25 Iridogoniodisgenesia Dominante FOXC1
7q35 Síndrome de dispersión pigmentaria Dominante -
NPS 9q34 Síndrome uña-rótula Dominante LMX1B
15q24 Seudoexfoliación LOXL1
Fuente: Adaptado de Wiggs, J.L. (2007): Genetic etiologies of glaucoma. Arch Ophthalmol., 125(1):30-37.
Herencia autosómica recesiva. Por lo general, Modo de herencia multifactorial

la enfermedad aparece en el 25 % de la descendencia Cuando la enfermedad cumple con los criterios
de una pareja sana, pero en la que cada miembro por- de la llamada herencia multifactorial, si bien existen
ta un alelo mutado y uno normal. Al confeccionar el más casos dentro de la familia que lo esperado se-
árbol genealógico, se observa una distribución hori- gún la prevalencia de la enfermedad, no es posible
zontal de los afectados y la frecuencia es mayor cuando identificar un patrón mendeliano. En líneas genera-
hay matrimonios entre familiares o en comunidades les, el riesgo para la descendencia es bajo, entre el 5-
cerradas (tanto por razones geográficas como por 15 %; el riesgo es menor a medida que el grado de
motivos religiosos). En estos casos el riesgo de apari- parentesco con el afectado es menor y no es posible
ción de un afectado en la descendencia de otro afec- identificar un solo gen como causa de la enfermedad
tado es muy bajo. (Mc Kusick, 2003).
Tipos de glaucoma pediátrico Genoma Humano para referirse a este gen del glau-
coma en el locus GLC1A, así que el término TIGR
ya no se usa.
Glaucoma primario de ángulo abierto de
En los ojos normales, el producto génico de MYOC
comienzo juvenil se expresa en el iris, cuerpo ciliar y la malla trabecular,
El glaucoma juvenil de ángulo abierto ha sido un así como en las células fotorreceptoras retinianas y la
tema de gran interés de la investigación genética en cabeza del nervio óptico. A pesar de las investigacio-
los últimos años, ya que pudo identificarse el patrón de nes realizadas, la importancia biológica de la proteína
herencia y se consiguió estudiar familias que segre- miocilina mutante y su papel en la fisiopatología del
gan el gen de la enfermedad. Además, su herencia glaucoma aún no está claro. Una teoría es que el im-
dominante ayudó a identificar el primer gen del glau- pedimento para el flujo de salida ocurre a nivel de la
coma de ángulo abierto (MYOC) (Vincent et al., 2002). malla trabecular. Esta teoría se corrobora mediante la
En 1993, Sheffield mientras revisaba a los miem- perfusión de la malla trabecular con proteína
bros de una familia con glaucoma juvenil de herencia recombinarte mutante, lo cual resulta en un aumento
autosómica dominante, observó en estos pacientes en la resistencia de salida, y las proteínas miocilinas
una mutación en el cromosoma 1q en la región 21- mutantes tienen reducción de la solubilidad in vitro en
31, este locus se denominó GLC1A (Paranhos, 2006). comparación con las proteínas normales.
Posteriormente, Richards y Lichter en 1994 cuando Estudios recientes estiman que mutaciones
analizaban una gran familia caucasiana con 16 miem- MYOC se encuentran en el 3,4-5 % de glaucomas
bros afectados de glaucoma juvenil, encuentraron de de ángulo abierto esporádico del adulto y en el 8-10 %
nuevo una anomalía en el brazo largo del cromosoma de casos familiares de glaucoma juvenil de ángulo
1 en la región 21-44. En poco tiempo han sido mu- abierto. Un estudio de 1 703 pacientes con glaucoma
chos los estudios en familias de todo el mundo que de cinco poblaciones diferentes demostró que la fre-
han confirmado estos hechos (Olsen et al., 1998; cuencia total de mutaciones miocilina (2-4 %) fue
García et al., 1999; Azuara-Blanco, 1999). similar en todas las poblaciones (Vincent et al., 2002).
Actualmente se ha demostrado la gran hetero- La expresividad variable de los fenotipos relacio-
geneidad de GLC1A, gen ubicado en dicha zona del nados con GLC1A es significativa y puede presentar-
cromosoma 1, ya que distintas familias con GJAA, se en el glaucoma juvenil hasta en el típico glaucoma
cartografiadas para este gen, han tenido diferente pre- primario de ángulo abierto de aparición tardía, asocia-
sentación clínica con respecto al comienzo de la en- da con grados variables de severidad, porcentaje de
fermedad y los niveles de presión intraocular (PIO). progresión y presión intraocular. Ciertas mutaciones
En estudios realizados, se ha observado que pacien- MYOC están relacionadas con ciertos cuadros clíni-
tes no portadores de la entidad presentan deleción cos característicos (correlación fenotipo-genotipo). Un
en el locus GLC1A, lo que indica que la pérdida de la ejemplo es la mutación Gln368Stop, la más común en
función de una de las copias no es suficiente para todas las poblaciones, la cual está asociada con
producir el fenotipo. Ello, sin embargo, no elimina la una mayor edad de aparición y menor elevación de la
aparición de la enfermedad en edades más avanza- PIO que la mutación Pro370Leu. Esta última se aso-
das (Janey, 2007). cia con la aparición de la enfermedad antes de los
En 1997, Stone et al. identificaron mutaciones en 20 años y una PIO promedio de 45 mmHg (Vincent et
el gen miocilina en el locus GLC1A (Fig. 52.1) en al., 2002).
pacientes con glaucoma juvenil de ángulo abierto. La Aunque las mutaciones miocilina son actualmen-
proteína miocilina se reconoció primero en células te la causa más identificable del glaucoma primario
de la malla trabecular cuando fueron inducidos altos de ángulo abierto de comienzo juvenil, la mayoría de
niveles, tanto de mRNA como de proteínas, por la los casos (80 %) no tienen esta causa. Tres nuevas
administración de dexametasona. Por lo tanto, a este situaciones del cromosoma de genes responsable para
gen se le denominó inicialmente TIGR (trabecular- POAG se han identificado en cromosomas 9q22
meshwork-induced-glucocorticoid-response protein). (GLC1J) y 20p12 (GLC1K) y en cromosoma 5q.87
El nombre de miocilina fue escogido por el Comité del (Janey, 2007).
el punto de vista del asesoramiento genético, podría

estimarse el riesgo de presentar glaucoma congénito
para los hermanos o descendientes de un niño afecta-
do en el 3-4 % (François, 1980).
El gen responsable para el glaucoma en el locus
GLC3A, CYP1B1 ya está disponible para análisis
mutacional. El CYP1B1 codifica una proteína que es
miembro de la familia enzimática del citocromo p450.
Las mutaciones fueron originalmente demostradas en
esta cosegregación del gen con el glaucoma congénito
Fig. 52.1. Ideograma del cromosoma 1 con localización del gen primario autosómico recesivo responsable de hasta el
miocilina. Se muestran tres exones con las mutaciones concentradas 85 % de la enfermedad en comunidades consanguíneas.
en los exones 1 y 3.
Sin embargo, en otras poblaciones más variadas
étnicamente solo el 20-30 % de los casos de glaucoma
Glaucoma congénito primario congénito primario son atribuibles a mutaciones
CYP1B1, lo cual aún es un significante subgrupo de la
Sarfarazi et al. (1995) estudiaron 17 familias de
enfermedad. Se han identificado mutaciones CYP1B1
Turquía y Canadá con glaucoma congénito autosómico
en pacientes con anomalía de Peter, lo que confirma el
recesivo e identificaron el primer locus de la enferme-
papel de este gen en el desarrollo del segmento anterior
dad de glaucoma congénito en el cromosoma 2p21
(Vincent et al., 2002).
(GLC3A) (Vincent et al., 2002). Se han identificado
El citocromo P450 participa en el metabolismo de
tres locus en el glaucoma congénito primario hereda-
muchos compuestos, incluyendo el 17-estradiol. Se
dos de forma recesiva (GLC3A, GLC3B y GLC3C)
supone que las alteraciones en el metabolismo de los
en los cromosomas 2(2P21), cromosoma 1(1p36), y
estrógenos pueden ser la base de las anormalidades
cromosoma 14(14q24.3), respectivamente (AAO,
oculares asociadas con los defectos del gen CYP1B1.
2008).Como un fenómeno inherente al modo de he-
La mayoría de los pacientes con glaucoma congé-
rencia autosómico recesivo, este tipo de glaucoma es
nito que presentan mutaciones en CYO1B1 tienen una
más prevalente en países donde la consanguinidad es
evolución severa de la enfermedad (Fig. 52.2); sin
frecuente (Janey, 2007).
embargo, hay algunas familias con variaciones signifi-
Habitualmente la aparición del glaucoma congénito
cativas en la severidad del fenotipo e incluso
es esporádica. En el 10 % de los casos, al realizarse el
penetrancia reducida, que se ha hecho evidente en la
árbol genealógico a la familia, se pueden distinguir ele-
observación de homocigóticos (Janey, 2007). Estudios
mentos de herencia autosómica recesiva (DeLuise, 1983;
futuros permitirán un mejor asesoramiento a los pa-
Bermejo, 1998; Shaffer, 1970). En familias con aparen-
cientes y una mejor comprensión de los mecanismos
te herencia autosómica dominante, se observa que la
fundamentales implicados con la pérdida visual en el
penetrancia es muy variable (40-80 %). En otros casos,
glaucoma (Vincent et al., 2002).
se invoca un modo de herencia multifactorial, donde
sería la acción de varios genes, cada uno con un pequeño
efecto aditivo, en conjunción con elementos ambienta-
les, los responsables de la aparición de la enfermedad.
En algunas familias, la aparente transmisión vertical se
puede explicar por seudodominancia. La frecuencia de
los casos esporádicos puede deberse a la falta de
penetrancia (40 %), la rareza del gen, las nuevas muta-
ciones y la existencia de fenocopias (Bermejo, 1998).
La asociación del glaucoma congénito con ano-
malías cromosómicas es muy frecuente, y se han re-
conocido en más de 17 autosomas diferentes. Desde Fig. 52.2. Glaucoma congénito primario.
Glaucoma y otras anomalías

del desarrollo
Existe una gran asociación entre las anomalías del
desarrollo y la aparición del glaucoma, por lo que se
describe un amplio espectro de hallazgos clínicos. En-
tre las anomalías del segmento anterior se incluyen las
manifestaciones clínicas del síndrome de Axenfeld-
Rieger (Figs. 52.3 y 52.4) con hipoplasia del iris,
iridogoniodisgenesias, anomalías maxilares, dentales
y umbilicales asociadas y otras variantes menos es-
pecíficas de disgenesias del segmento anterior. Las
mutaciones en genes del desarrollo que intervienen en Fig. 52.3. Síndrome de Axenfeld-Rieger (Foto cortesía de la Dra.
la formación del ojo PITX2, FOXC1 o PITX3 pueden Rosa Naranjo).
manifestarse con fenotipos con expresividad variable.
El análisis mediante el uso de árbol genealógico de fa-
milias con Síndrome de Rieger, llevó a la identificación
del gen PITX2 (antes llamado RIEG) ubicado en el brazo
largo del cromosoma 4. En ausencia de la mutación, el
producto génico de PITX2 es un factor de transcrip-
ción que pertenece a una familia de genes involucrados
en la regulación del desarrollo de la expresión del tejido.
Cuando ocurren mutaciones a este nivel aparecen alte-
raciones en la formación del segmento anterior. Las va-
riaciones en la expresión de PITX2 pueden ir desde
formas mínimas como hipoplasia sutil del iris hasta el
síndrome Axenfeld-Rieger y la anomalía de Peters.
Se identificó otro locus en el cromosoma 6p25 Fig. 52.4. Anomalías dentarias en el síndrome de Axenfeld-Rieger
(Foto cortesía de la Dra. Rosa Naranjo).
(IRID1) mediante el estudio de familias afectadas
con iridogoniodisgenesias con glaucoma y sin este y nombrado PAX6 (Paired Box Homeotic Gene-6), con-
síndrome de Axenfeld-Rieger. Se ha demostrado que tiene propiedades estructurales que lo implican fuerte-
mutaciones y duplicaciones de FOXC1, otro gen de mente con la patogénesis de la aniridia (Ton CCT et al.,
transcripción de factor en este mismo locus (previa 1992; Hanson, 1993; Jordan, 1992; Glaser et al., 1992).
nomenclatura FKHL7), causa la anomalía de Otros autores han observado en varias familias asocia-
Axenfeld-Rieger, hipoplasia de iris, anomalía de ción entre la aniridia y la región 11p13, AN1 y 2 (gen de la
Peters y síndrome de Rieger en el cromosoma 6p25. aniridia) (Lyons, 1992). En otras entidades, como el sín-
No obstante, otras familias estudiadas no han porta- drome de Lowe, se han encontrado pacientes con muta-
do mutaciones a este nivel, lo que sugiere otro tipo ciones en el gen OCRL1 (Xq26.1) (Leahey et al., 1993).
de variación genética. Resultados recientes de dupli- Estudios realizados sugieren que los genes respon-
caciones a nivel de este locus ameritan futuras in- sables de las anormalidades del desarrollo se localizan
vestigaciones de estos estudios familiares. en los cromosomas 13q14, 4p, 16q y 20p. En estudios en
Se han encontrado mutaciones en otros cuatro genes ratones se identificaron varios genes responsables de
y se han codificado factores de transcripción en estudios defectos en el desarrollo ocular que llevan al glaucoma,
de familias con disgenesias del segmento anterior. Estos incluso Bmp4, Foxe3 y Tgfb2 (Janey, 2007). Cualquiera
genes son PITX3 (10q25), VSX1 (20p11-q11), FOXE3 de los genes envueltos en uno de los más de 50 sín-
(1p32) y PAX6 (6p11-13) (Vincent et al., 2002). dromes relacionados con el glaucoma, puede ser can-
Un gen candidato, clonado en seres humanos, perte- didato responsable en su patogénesis (tabla 52.2) (Ortiz
neciente al grupo de los llamados genes homeóticos y et al., 1999).
Tabla 52.2. Algunas entidades de herencia mendeliana relacionadas con el glaucoma
Autosómicas dominantes Autosómicas recesivas
Aniridia Síndrome de Ackerman

Síndrome de Axenfeld-Rieger Síndrome de Bowen
Síndrome de Marfán Síndrome de Pierre Robin
Retinosis pigmentaria Síndrome de Gillespie
Síndrome de Von Hippel-Lindau Síndrome de Krause-Kivlin
Tetralogía de Fallot Síndrome de Weill-Marchesani
Síndrome Rubinstein-Taybi Síndrome de Morquio
Amiloidosis primaria familiar Síndrome Walter-Warburg
Síndrome de Stickler Nanoftalmos
Neurofibromatosis I Síndrome Zellweger
Síndrome Prader-Willi Síndrome Hurler-Scheie
Recesivas ligadas al X
Síndrome de Hunter
Hipoplasia de iris
Acidosis renal tubular II
La variabilidad del fenotipo asociada con estos ciados a la ocurrencia o riesgo de ocurrencia de tras-
genes es de gran importancia. En el futuro se encon- torno genético en una familia. El proceso involucra a
trarán locus asociados con este, ya genéticamente uno o más profesionales especialmente entrenados
heterogéneo, grupo de alteraciones. La caracteriza- para ayudar a individuos y a la familia a comprender
ción subsiguiente de la acción de los genes involucrados los datos médicos del diagnóstico y el pronóstico del
en anomalías en desarrollo del segmento anterior, ayu- trastorno, entender de la manera en que la herencia
dará al esclarecimiento de los mecanismos causantes contribuye a la enfermedad y el riesgo de recurrencia
del glaucoma en esta población (Vincent et al., 2002). en familiares específicos, así como conocer las al-
ternativas disponibles para enfrentar el riesgo de re-
Asesoramiento genético petición.
El asesoramiento genético es un proceso que cons-
en el glaucoma pediátrico ta de cuatro elementos fundamentales:
Los descubrimientos realizados en relación con los 1. El diagnóstico, incluyendo el modo de heren-
diferentes modos de herencia del glaucoma pediátrico cia y de ser posible la localización del gen afec-
hacen pensar en la urgente necesidad de asesoramiento tado.
genético especializado a las familias donde existen in- 2. La estimación de riesgo, a fin de conocer la pro-
dividuos afectados. Esta parece ser la única forma de babilidad de afectación para cada miembro de la
lograr una atención adecuada multidisciplinaria de la familia o su descendencia.
entidad. 3. La comunicación: con un lenguaje lo más sen-
El asesoramiento genético surge como una he- cillo posible se explica a la familia el modo en
rramienta fundamental con el objetivo de facilitar, a que se produce y puede transmitirse la enfer-
individuos y familias afectadas por problemas medad.
genéticos, la comprensión de los mecanismos causales 4. Soporte o basamento: se hace conocer a la familia
de la enfermedad, enfrentar sus consecuencias mé- cuánto es necesario, en relación con los avances
dicas y sociales y tomar las mejores decisiones, in- médicos, así como los medios y métodos disponi-
cluyendo las concernientes a la reproducción. Fue bles en cada situación específica, para el pronósti-
definido originalmente en 1957 por la Sociedad Nor- co de la enfermedad, incluyendo las posibilidades
teamericana de Genética Humana como un proceso de diagnóstico prenatal en caso de ser posible
de comunicación sobre los problemas humanos aso- (Harper, 1999; OMS, 1997).
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w w w. u n i v e r s o v i s u a l . c o m . b r / p u b l i s h e r /
blecer las premisas de otras investigaciones que po-
preview.php?edicao=0906&id_mat=1287
drían culminar, a más largo plazo, en la curación de los Pérez Parra, Z., A. Castillo Pérez (2006): Alteraciones
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Capítulo 53
Complejo de estrabismo disociado

DRA. LOURDES RITA HERNÁNDEZ SANTOS
Definición doble hiperforia, hiperforia alternante, doble hipertropía

El estrabismo disociado es una desviación disociada, hiperdesviación disociada, hipertropía de
inervacional bilateral intermitente, en la cual, el ojo no oclusión y sursunducción alternante. En 1970 Raab
fijador ejerce un movimiento lento combinado de ele- que propone el término desviación vertical disocia-
vación, exciclotorsión y abducción. Cada ojo parece da (Seijas et al., 2007).
actuar de forma independiente, sin cumplir la ley de Contrariamente a lo que sucede con la DVD, exis-
Hering, de ahí el término disociado. Con el paso del ten escasas publicaciones en la literatura científica
tiempo y avances en las investigaciones, se han respecto a la manifestación horizontal del estrabismo
englobado todos en una misma entidad: el complejo de disociado o DHD. Es Verthoeff en 1941, el primero
estrabismo disociado (Seijas et al., 2007), que incluye en referirse a esta con la denominación de exotropía
una parte vertical (elevación), horizontal (abducción o ocasional o exoforia asimétrica. Raab, en 1974, des-
aducción) y torsional (extorsión). Dependiendo de qué cribe un movimiento de abducción más exciclotorsión
componente es más significativo, se hablará de des- como parte integrante de la DVD. Kaar en 1986 y
viación vertical disociada (DVD), desviación horizon- Spielmann en 1990 proponen el término de desviación
tal disociada (DHD) o desviación torsional disociada horizontal disociada, nomenclatura difundida en la ac-
(DTD). El nistagmo latente o manifiesto-latente y la tualidad (Seijas et al., 2007; Prieto-Diaz y Souza, 2005;
visión binocular anormal también deben considerarse Romero-Apis et al., 2005).
como una parte del complejo.
Patogenia
Antecedentes históricos La patogenia de este proceso sigue siendo contro-
Las primeras descripciones del estrabismo diso- vertida. Debido al comportamiento de la oculo-
ciado fueron realizadas en su manifestación de predo- motricidad, la habitual bilateralidad y la íntima relación
minio vertical (DVD), por Schweigger (1894) y Stevens con típicas respuestas sensoriales, se sugiere que su
(1895), pero esta no fue descrita detalladamente hasta origen no es puramente supranuclear, sino que existe
1938 por Bielchowsky. A lo largo de los años, en esta además un componente cortical (Gallegos-Duarte,
enfermedad se han empleado diversas denominaciones: 2005).
Existen varias propuestas de mecanismos gen sobre la retina. Se acompaña de un movimiento

patogénicos (Bustos y Rodríguez, s.f.; Von Noorden y de exodesviación, abducción y de exciclotorsión del
Campos, 2002; Brodsky, 2005): ojo no fijador y un movimiento de inciclotorsión del ojo
– Bielschowsky proponía una alteración en el centro fijador (Seijas et al., 2007; Prieto-Diaz y Souza, 2005;
de la divergencia vertical. Sin embargo, la existen- Gallegos-Duarte, 2005). Al momento del examen
cia de este centro nunca ha sido demostrada. oftalmológico puede aparecer en:
– Para Crone, la DVD se debe al predominio de unos – Forma latente o compensada: la desviación se des-
mecanismos optomotores monoculares primitivos encadena con la disociación, pero no aparece de
sobre los movimientos binoculares normales, debi- manera espontánea (Fig. 53.1).
do a una binocularidad congénitamente alterada. – Forma manifiesta o descompensada: la desviación
– Fitzgerald y Billson consideran que la DVD se debe se presenta espontáneamente, con episodios de
a un cruce anormal de las fibras de la retina tempo- mayor o menor intensidad, duración y frecuencia.
ral en el quiasma óptico. En ocasiones, tan frecuentes que puede parecer una
– Según Spielman, existiría una ausencia de desarro- desviación permanente (Fig. 53.2).
llo de las uniones binoculares, lo cual entrañaría tras-
tornos de la programación de la fijación monocular
en ausencia de desarrollo de la visión binocular.
– Guyton cree que la desviación vertical ocurriría como
efecto secundario en el ojo adelfo de aquellos pa-
cientes, que para conseguir una mayor capacidad Fig. 53.1. Desviación vertical disociada compensada.
de fijación en un ojo, desarrollan un mecanismo de
fusión vertical imputado al sistema vestibular.
– Brodsky plantea que la disparidad lumínica es
percibida por el sujeto como si fuera una inclinación
cefálica, de modo que el ojo que recibe mayor pro-
porción lumínica debe descender, mientras que el Fig. 53.2. Desviación vertical disociada descompensada en el ojo
que recibe menos cantidad de luz asciende para izquierdo.
compensar el movimiento de cabeza. En algunas
especies inferiores, como los peces, este mecanis- LA DVD es la forma de presentación que más se
mo, conocido como reflejo dorsal a la luz, es nece- diagnostica, mientras la DTD es la más infrecuente.
sario para mantener la postura corporal recta en un La hipertropía es ligeramente incomitante. Suele
medio donde, debido a las corrientes acuáticas, no ser mayor en la abducción y en la infraducción. Sin
siempre es percibida de forma correcta la sensa- embargo, con el tiempo, la DVD puede desarrollar
ción gravitacional. En los sujetos con DVD se des- contracturas que modifican el cuadro clínico típico ini-
pertaría este reflejo filogenéticamente antiguo, en cial. Cuando se asocia con hiperfunción de los múscu-
ausencia de un funcionamiento adecuado de otras los oblicuos superiores, la hipertropía es mayor en ab-
funciones superiores como la fusión correcta. ducción y en las miradas hacia abajo, mientras que si
se asocia con hiperfunción de los músculos oblicuos
A pesar de las distintas teorías todavía no se co- inferiores se invierte (mayor en aducción y en las mi-
noce el mecanismo íntimo que desencadena el radas hacia arriba).
estrabismo disociado. También es muy importante el estudio del tortíco-
lis en los pacientes con DVD. La forma más frecuen-
Características clínicas te es el tortícolis con la cabeza inclinada sobre el ojo
Divergencia vertical disociada. Es una com- fijador (tortícolis directo) o menos frecuente sobre el
pleja anomalía supranuclear con compromiso cortical, hombro del lado opuesto al del ojo fijador (tortícolis
casi siempre bilateral y asimétrica, que se caracteriza inverso). En el tortícolis directo, el ojo fijador suele
por un movimiento lento e involuntario de elevación estar en intorsión; mientras en el inverso, el ojo fijador
del ojo, de forma espontánea o ante determinados espor lo general está en extorsión.
tímulos, como son la oclusión del ojo, cambios en la Con respecto a la binocularidad, los pacientes con
iluminación ambiental y pérdida de la nitidez de la ima- DVD poseen una visión binocular deteriorada. Esto se
puede manifestar con la aparición de guiños cuando se geramente por encima de la línea media (raising
les descompensa con una luz intensa, otras veces refie- eye) (DVD). Luego se fija el ojo derecho en
ren astenopía, inestabilidad, dificultad en el cálculo de la abducción, el ojo izquierdo (en aducción) se ele-
dimensión tridimensional y, además, molestias dolorosas va más (hiperfunción del músculo oblicuo infe-
en la región supraorbitaria. La DVD puede aparecer rior). Por lo tanto, hay DVD más hiperfunción
también aislada, sin otros síntomas asociados. del músculo oblicuo inferior del ojo izquierdo
Por lo general, es un proceso habitualmente bila- (Fig. 53.4).
teral. Se suele encontrar relacionado con la endotropía c) Cuando los ojos están en lateroversión izquierda
congénita. Ocurre en el 90 % de las endotropías con- hay alineación. Si están en lateroversión derecha,
génitas tratadas quirúrgicamente, y aparece casi siem- el ojo izquierdo se eleva (hiperfunción aislada
pre a los 18 meses del alineamiento (Helveston, 2000). del músculo oblicuo inferior del ojo izquierdo).
A pesar de la alta frecuencia de asociación de la DVD d) Hipertropía simétrica del ojo izquierdo en todas
con la endotropía, la DVD se puede encontrar en cual- las posiciones de la mirada, DVD del ojo iz-
quierdo (Fig. 53.5).
quier proceso que evolucione con una interrupción del
e) Cuando el ojo derecho está en aducción, el ojo
desarrollo de la visión binocular, como cataratas con-
izquierdo ocluido que tiende a la abducción está
génitas unilaterales, pérdidas congénitas precoces de
en hipotropía (hiperfunción del músculo oblicuo
la visión de un ojo (persistencia del vítreo primario, inferior del ojo derecho) (falling eye). Pero, si
infecciones prenatales, ojos enucleados por se hace fijar al ojo derecho en abducción, el ojo
retinoblastomas, etc.), denominados estrabismos sen- izquierdo ocluido que tiende a la aducción está
soriales (Cantor, 2005). en hipertropía (hiperfunción del músculo obli-
En cuanto a la edad de aparición existe bastante cuo inferior del ojo izquierdo). Por lo tanto, exis-
controversia. Para algunos autores la DVD no apare- te hiperfunción de ambos músculos oblicuos in-
ce hasta los 2-3 años de edad. Sin embargo para otros, feriores (Fig. 53.6).
la DVD aparece antes del año de edad.
Más recientemente se han descrito casos de
DVD monocular asociada con altas miopías y déficit
visual monocular, que en lugar de presentar hipertropía
evolucionan con hipotropía acompañada del resto del
cuadro clínico del estrabismo disociado (Cantor, 2005;
Lim, 2008).
Fig. 53.3. El ojo derecho fija en posición primaria de mirada y el ojo
Diagnóstico diferencial entre DVD e hiperfun- izquierdo ocluido se eleva.
ción de oblicuos inferiores. Si la abducción no está
muy comprometida, el diagnóstico diferencial entre
ambas situaciones ofrece menos dificultades. Para ello
se recomiendan dos maniobras:
1. En la primera, se ocluye un ojo con el oclusor tras-
lúcido de Spieldman, a la vez que el otro fija un
objeto que es desplazado de abducción a la aduc- Fig. 53.4. Desviación vertical disociada más hiperfunción del múscu-
ción entre las posiciones extremas de la mirada en lo oblicuo inferior del ojo izquierdo.
el plano horizontal. Se evalúa al ojo ocluido con
respecto al fijador que está en abducción, en la
línea media o en aducción. Existen varias posibili-
dades, a saber (Prieto-Diaz y Souza, 2005; Bustos
y Rodríguez, s.f.):
a) El ojo derecho fija en posición primaria de mira-
da y el ojo izquierdo ocluido se eleva (Fig. 53.3).
b) Cuando el ojo derecho fija en aducción, el ojo Fig. 53.5. Hipertropía simétrica del ojo izquierdo en todas las posi-
izquierdo que se moviliza a la abducción está li- ciones de la mirada y desviación vertical disociada del ojo izquierdo.
tagmo de oclusión, desviación vertical disociada con-

currente y supresión profunda, aun en los momentos
de ortotropía (Fig. 53.7) (García et al., 2000; Shokida,
2001).
Fig. 53.6. Hiperfunción de ambos músculos oblicuos inferiores.
2. La segunda maniobra consiste en hacer fijar al

Fig. 53.7. Desviación horizontal disociada en exotropía del ojo iz-
paciente con el ojo en aducción extrema y obser- quierdo.
var, simultáneamente, el comportamiento del ojo
no fijador que, en grado variable se ha desplazado
a la abducción. La posición del ojo no fijador indi- En las tablas 53.1 y 53.2 se puede ver el cuadro
cará la presencia de DVD y/o de hiperfunción del clínico, según la forma de presentación en exotropía y
músculo oblicuo inferior del ojo fijador. Así, si el en endotropía, y su comparación con las enfermedades
ojo no fijador desplazado en la abducción está en más frecuentes con que se confunde su diagnóstico.
hipertropía (raising eye), se puede establecer el
diagnóstico de DVD aunque no se pueda determi- Diagnóstico
nar si existe hiperfunción del músculo oblicuo in- Exploración. Al examinar a un paciente con estra-
ferior del ojo fijador asociada con la DVD. Si el bismo disociado, se deben tener en cuenta los aspec-
ojo no fijador está en hipotropía (falling eye) existe tos siguientes (Seijas et al., 2007; García et al., 2000):
una hiperfunción del músculo oblicuo inferior del – La concentración durante la exploración en la con-
ojo fijador, aunque tampoco se pueda eliminar una sulta disminuye la intensidad de la desviación y puede
DVD asociada (Seijas et al., 2007; Prieto-Diaz y causar una falsa impresión de control o compensa-
Souza, 2005). ción.
– El grado de luz ambiental puede modificar la cuan-
Desviación horizontal disociada. Es una expre- tía de la desviación, por lo que sería preferible estu-
sión especial del estrabismo disociado. Puede presen- diar al paciente siempre en las mismas condiciones
tarse clínicamente como exotropía de ángulo variable lumínicas.
y también como endotropía de ángulo variable. Las – La convergencia puede disminuir el ángulo de la
características comunes a ambas presentaciones son: desviación, por lo que se manifiesta con mayor am-
variabilidad con ángulos intermedios, asimetría, nis- plitud en visión lejana.
Tabla 53.1. Diferencias entre desviación horizontal disociada y exotropía intermitente
DHD con exotropía ángulo variable Exotropía intermitente
Variabilidad Sí. Va desde la ortotropía hasta Dos opciones: ortotropía o la desviación máxima
el extremo de la desviación No hay ángulos intermedios
Asimetría Sí. En ocasiones en un ojo existe DHD Nunca
y en el otro DVD
Nistagmo Frecuente Nunca
de oclusión
DVD concurrente Muy frecuente Nunca
Estado sensorial Supresión, aun en ortoposición Supresión durante la desviación. Fusión durante
binocular la ortoposición
Cirugía Retroinserción y Faden en recto lateral Retroinserción de 1 o 2 músculos rectos laterales
y resección de 1 o ambos rectos medios
Tabla 53.2. Diferencias entre DHD con endotropía ángulo variable, endotropía no acomodativa de ángulo varia-
ble y endotropía acomodativa atípica de ángulo variable
DHD con endotropía Endotropía no acomodativa Endotropía acomodativa

ángulo variable de ángulo variable atípica de ángulo variable
Refracción Hipermetropía pequeña, Hipermetropía pequeña, Hipermetropía pequeña

a veces miopía a veces miopía
Respuesta Ninguna Ninguna Mejoría lenta con el tiempo
al tratamiento óptico
Nistagmo de oclusión Frecuente No No
DVD concurrente Siempre Nunca Nunca
Cirugía Retroinserción de rectos Retroinserción de rectos Óptico
medios + Faden en rectos medios + Faden
laterales
– El movimiento del estrabismo disociado es ca- que la desviación se manifieste en toda su am-
racterísticamente lento, por lo que en una explo- plitud. La magnitud máxima hallada en las di-
ración con cover alternante rápido puede pasar versas exploraciones, será considerada como la
inadvertido. “real”. La medida se obtendrá en dioptrías prismá-
ticas. Dada la variabilidad de esta enfermedad,
Maniobras. Entre estas se encuentran: puede resultar útil emplear una clasificación en
– Cover test: al ocluir un ojo, este se desplaza por cruces, o bien en leve (< 10 Dp), moderada (en-
detrás del oclusor hacia arriba, a la vez que en ma- tre 10-20 Dp) o severa (> 20 Dp).
yor o menor medida se desplaza hacia afuera y rea- • Test de Hirschberg (en grados): poco fiable y re-
liza una exciclotorsión. En dependencia del compo- producible. Útil en pacientes con ojo único fun-
nente que predomine, existirá DVD, DHD o DTD. cional.
Al mismo tiempo, puede observarse cómo, con fre- • Sinoptómetro: método muy disociante. Puede ser
cuencia, el ojo fijador presenta nistagmo de oclu- útil en casos muy asimétricos que parezcan uni-
sión, que aparece mientras el otro ojo está ocluido. laterales para diagnosticar la afectación bilate-
Al desocluir, el ojo desviado recupera su posición ral. Su interpretación es cualitativa más que cuan-
titativa.
con un movimiento lento.
• Test de +6 Dp: dado que la medición directa
– Medir la amplitud de la desviación: no es nada fá-
del estrabismo disociado mediante cover alter-
cil, debido a la gran variabilidad que caracteriza a
nante y prismas puede ser poco fiable (debido a la
estos cuadros, inclusive si esta se toma por la mis-
variabilidad ya descrita), Dadeya et al. (2003)
ma persona y con el mismo método. A los pacien-
proponen el empleo de una lente positiva de
tes en los que coexistan desviación horizontal y
6 Dp antepuesta durante 2 h al ojo cuya des-
vertical (que es lo más frecuente), primero debe viación quiere ser medida. Se eligió esta po-
compensarse la desviación horizontal y a conti- tencia positiva por ser suficiente para desfigu-
nuación medir la vertical. Existen diferentes for- rar la imagen, pero sin eliminarla completamente
mas de cuantificación: a la percepción por la retina (según los auto-
• Cover alternante más prismas: más fiable y re- res, el empleo de menor potencia favorecería
producible que el anterior. Es el método de elec- la fijación y el de mayor potencia, el nistagmo
ción para cuantificar la mayoría de las desvia- latente). En un estudio publicado en el 2003,
ciones. Debe medirse cada uno de los ojos esta técnica parecía ser superior al Cover
de forma independiente, ocluyendo durante un alternante con prismas para diagnosticar la
periodo prolongado el ojo que se va a medir para DHD.
– Neutralizar el estrabismo asociado cuando coexis- no disociada (está neutralizada con prismas). Si a
te, mediante el empleo de prismas, puede ayudar a pesar del prisma, al cambiar la fijación de un lado al
desenmascarar una DVD o DHD en toda su am- contralateral, se observa movimiento horizontal en
plitud y evitar sorpresas tras la cirugía indicada para el primer ojo, la desviación será disociada. Este test,
la desviación de base. descrito por Mattheus y Kommerell, para algunos
– Fenómeno de Bielschowsky: el impulso visual se autores, como Brodsky (2005) y Gräf (2001), re-
reduce colocando un filtro rojo oscuro delante del presenta un arma diagnóstica imprescindible para
ojo fijador (No. 12 de la barra de filtros de Bagolini). un correcto diagnóstico de la DHD, con mayor es-
El otro ojo realiza un movimiento que llega a cruzar pecificidad que el fenómeno de Bielschowsky.
la línea media y queda, incluso, en hipotropía (si era – Electrooculografía en la DHD: en los estudios
una DVD) o en endotropía (si era una DHD). Este electrooculográficos computarizados en la DHD,
fenómeno, observado por Bielschowsky en la DVD, se han registrado patrones característicos que la
fue descrito en la DHD por Wilson et al., en 1991 diferencian de otros cuadros como la exotropía in-
(Seijas et al., 2007). termitente (menor velocidad en abducción que en
– Fenómeno de Posner: el paciente fija una luz pe- aducción en movimientos sacádicos y menor ga-
queña a 5 m de distancia con su ojo izquierdo fija- nancia en abducción respecto a aducción en mo-
dor, mientras se le ocluye el ojo derecho con un vimientos de seguimiento).
oclusor situado a 10 cm frente a él, este ojo se – Videooculografía 3D: una técnica revolucionaria en
desplaza hacia arriba. El paciente debe mantener la estrabología. Hasta el momento, los registros de
la fijación en la luz y entonces se coloca un oclusor las desviaciones oculares han tenido la precisión
delante del ojo fijador a 10 cm de la frente, lo que derivada de un registro subjetivo, donde la técnica
provoca que el ojo derecho que estaba en de medida y la experiencia del oftalmólogo, así como
hipertropía descienda, y ambos ojos quedarán en la colaboración del paciente, influían notoriamente
el plano horizontal. Cuando el ojo izquierdo fijador en la precisión de dicho registro, sobre todo, en el
es desocluido, el ojo derecho vuelve a la hipertropía: registro de los movimientos torsionales. Hoy algu-
al ocluir el ojo no fijador, se manifiesta la desvia- nos autores emplean un sistema de videoocuolografía
ción en dicho ojo (ya sea DVD, DHD o DTD). Si (VOG) que permite el registro de los movimientos
a continuación, sin desocluir el ojo inicial, se ocluye oculares en los tres ejes del espacio y obvian la
el fijador, se observará cómo el ojo que se había subjetividad de esta medición (3D VOG, 2004; Laria
desviado vuelve a su posición inicial y desaparece et al., 2008).
la desviación. Este fenómeno aparece aun en los
cuadros adquiridos en ojos únicos funcionales, lo
cual demuestra la naturaleza bilateral de esta en-
fermedad (Prieto-Diaz y Souza, 2005) (Fig. 53.8).
– Maniobra de Bielchowsky en la DVD: con la in-
clinación cefálica en 45º, se puede observar cómo Fig. 53.8. Fenómeno de Posner. Con la oclusión unilateral, se obser-
asciende más el ojo contralateral al lado de incli- va el movimiento de elevación por detrás del oclusor. Al ocluir tam-
bién el ojo fijador, el ojo que se había elevado inicialmente, realiza un
nación de la cabeza (contrariamente a lo que su- movimiento lento de descenso.
cede en la paresia del oblicuo superior). Sin em-
bargo, este no es un fenómeno constante, por lo
que no siempre facilita el diagnóstico. Tratamiento
– Reversed fixation test o test de fijación inversa El objetivo es reducir la magnitud, frecuencia y
para la DHD: con fijación monocular, se neutraliza duración de los episodios de desviación manifiesta,
la desviación del ojo no fijador mediante prismas. de tal manera que se consiga una mejor y mayor
A continuación, se cambia la fijación al otro ojo con compensación del estrabismo disociado. Solo se tra-
un oclusor. Si este cambio no provoca ningún tipo tará quirúrgicamente una desviación que se mani-
de movimiento en el primer ojo, la desviación será fiesta frecuentemente a lo largo del día y la presen-
cia de tortícolis. Los dos tipos de tratamiento fun- tervenido previamente dos o mas rectos horizonta-
damentales son: les para prevenir la isquemia del segmento anterior
1. Tratamiento ortóptico: se emplea para compensar y en recidivas en pacientes operados de ambos rec-
algunas DVD fuertemente asimétricas o ángulos tos superiores.
residuales asimétricos.
2. Tratamiento quirúrgico: es el tratamiento de elec- Desviación vertical disociada con hiperfunción
ción, se han propuesto numerosas técnicas en la de oblicuos inferiores. Se emplean dos técnicas fun-
literatura, lo que implica que todas ellas tienen sus damentales:
ventajas e inconvenientes sin que ninguna sea la – Retrocesos de ambos oblicuos inferiores con trans-
ideal. Todas consiguen disminuir la magnitud y la posición anterior: esta técnica fue difundida a partir
frecuencia de desviación, pero esta no llega a desde 1982 por Elliot y Nankin y Mims y Wood. Con-
aparecer completamente. siste en colocar el músculo oblicuo inferior a nivel
Desviación vertical disociada del músculo recto inferior o de forma graduada en-
tre 2-4 mm. Con ello se disminuye su acción
Desviación vertical disociada sin disfunción de
oblicuos. Se emplean las técnicas siguientes: elevadora, para ser antielevador o incluso depresor.
– Retroinserción de ambos rectos superiores: técnica Su efecto es de 8-15 Dp. Está indicada cuando la
propuesta por Jampolsky en 1971; debe ser una ci- DVD no es muy intensa y coexiste con hiperfunción
rugía amplia de 6-14 mm, según algunos autores de los músculos oblicuos inferiores (patrón alfabético
(Quinn et al., 2000). La cirugía unilateral estaría en V) y no existe tortícolis en intorsión o este es
indicada solo en aquellos casos de ojo único funcio- levemente torsional. Está contraindicada, a menos
nal, en los que debe realizarse únicamente la que se acompañe de otras técnicas, cuando existe
retroinserción sobre el ojo ambliope. En Cuba pre- hiperfunción asociada de los músculos oblicuos su-
ferimos la técnica propuesta por Helveston de periores (Engman et al., 2001). Debe realizarse tam-
retroinserción de rectos superiores de 4-9 mm. Si la bién de forma bilateral, ya que en algunas formas
DVD es bilateral y simétrica, el retroceso del recto unilaterales se produce una hipotropía secundaria.
superior debe ser también bilateral y de igual mag- En la actualidad, cuando se trata una DVD, la trans-
nitud; si es bilateral y asimétrica la cirugía será bila- posición anterior de los músculos oblicuos inferio-
teral y asimétrica. Está indicada para la DVD en la res se combina con frecuencia con la retroinserción
que no exista patrón alfabético en V y en la que el de los músculos rectos superiores.
tortícolis se manifieste con la cabeza inclinada ha- – Retrocesos de ambos rectos superiores y ambos
cia el hombro del ojo fijador (Brodsky, 2005). En las oblicuos inferiores.
retroinserciones amplias del recto superior, se utili-
za la sutura colgante o suspendida y se respeta así DVD e hiperfunción de oblicuos superiores. Se
la movilidad del oblicuo superior (Gamio, 2002). practican los procedimientos siguientes:
– Resección de ambos rectos inferiores: esta técnica – Retroceso de ambos rectos superiores con tenec-
fue propuesta inicialmente por Parks en 1974, quien tomía posterior de ambos oblicuos superiores.
proponía resecciones de 4-8 mm (Helveston, 2005). – Retroceso de ambos rectos superiores, retroceso
Más tarde, Knapp aconsejaba resecciones más am- bilateral de 10 mm de ambos oblicuos superiores.
plias, de 8-12 mm, ya que él observaba muchas – Retroceso de ambos oblicuos superiores más re-
recidivas siguiendo la técnica de Parks, pero estas trocesos con transposición anterior de oblicuos
medidas se abandonaron luego por las limitaciones inferiores en pacientes operados previamente de
de la elevación que provocaban. En nuestro servicio ambos rectos superiores.
preferimos las resecciones de 3,5-6 mm y se reser-
van para las reintervenciones (Brodsky, 2005). DVD más hipotropía. Se usan dos técnicas fun-
– Cirugía de músculos horizontales si es necesario. damentalmente:
– Transposición anterior de ambos oblicuos inferio- – Recesión amplia del recto inferior.
res: se puede usar en pacientes en que se haya in- – Recesión-resección combinada del recto inferior.
En tortícolis significativos, en las que el objetivo tre 4-8 mm) debe ser menor que la que se indica-
principal de la cirugía es corregir el tortícolis (peque- ría en el mismo ángulo de desviación en cual-
ños tortícolis mejoran con la cirugía indicada para la quier otra forma de exotropía. La cirugía debe
DVD), se deberá recordar que si es directo habrá que ser bilateral en aquellos cuadros con DHD mani-
actuar debilitando los músculos inciclotorsores, obli- fiesta en ambos ojos, pero esto no es tan necesa-
cuo superior y recto superior. En caso de tortícolis in- rio como en la DVD.
verso, se deberá debilitar el oblicuo inferior (exci- – Otra alternativa es reforzar el recto medial del ojo
clotorsor). afectado, técnica que podría ser preferible en aque-
En aquellos casos de DVD aparentemente uni- llos casos en los que el recto lateral ha sido ya
laterales y que no presenten ambliopía, hay que ser retroinsertado en una cirugía anterior, para el
muy cautelosos a la hora de plantear una cirugía uni- estrabismo de base.
lateral, ya que si se opera el ojo que casi siempre se – En cuadros de DHD con endotropía, existen múlti-
eleva, la mejoría de las condiciones motoras es sufi- ples opciones y puede ser preferible plantear la ci-
ciente para cambiar la dominancia ocular y, como rugía en varios tiempos e intervenir en una primera
consecuencia, habrá una hipertropía posoperatoria en fase la endotropía. Se debe ser prudentes y tener
el ojo contralateral (la desviación se invierte). Esto en cuenta la DHD asociada para no provocar
se debe a la ley de Hering, pues el ojo que ahora fija, exotropía consecutiva y, posteriormente, en una se-
al haber sido intervenido, requiere un impulso iner- gunda fase, cirugía sobre el recto lateral, según la
vacional de elevación mayor para mantenerse en la evolución. Otras posibilidades serían tratar solo la
posición primaria, impulso en exceso que también llega DHD, para lo cual puede ser muy útil la técnica de
al músculo sinergista contralateral. Esto provoca una Faden del recto lateral que reforzaría el efecto de
hipertropía significativa en el ojo no operado, pues a pequeñas retroinserciones del recto lateral. Tam-
la que depende de la DVD se le suma la ocasionada bién se puede tratar al mismo tiempo la endotropía
por el impulso inervacional que responde a la ley de combinando retroinserción del recto lateral afecta-
Hering. Por ello, las retroinserciones unilaterales se do con retroinserción o técnica de Faden de los
reservan para las formas aparentemente unilatera- músculos rectos medios de ambos ojos.
les, asociadas con fuerte ambliopía, si la hipertropía – Y finalmente, cuando coexisten DHD y exotropía,
es moderada en el ojo ambliope (hasta alrededor de una buena opción quirúrgica sería la retroinserción
15 Dp). de los músculos rectos laterales y ser conservado-
res con la magnitud quirúrgica.
Desviación horizontal disociada
En el tratamiento quirúrgico de la DHD, se tie- Tratamiento del tortícolis
ne menos experiencia que en el de la DVD. Por un Tortícolis directo. Se usarán las técnicas siguientes:
lado, debido a que esta es una manifestación del – Retrocesos amplios de ambos rectos superiores de
estrabismo disociado menos frecuente y, por otro, a 6-14 mm.
que ha sido una enfermedad infradiagnosticada. Se – Tenectomía de los ¾ anteriores del tendón del
han descrito múltiples opciones quirúrgicas, sin em- oblicuo superior desde su inserción hasta 10 mm
bargo, no existen grandes estudios comparativos que en dirección a la tróclea (tortícolis directos mo-
demuestren la superioridad de unas sobre otras. derados).
Incluso, con todas ellas parecen obtenerse resulta- – Tenectomía de los ¾ anteriores del tendón del obli-
dos similares: cuo superior desde su inserción hasta 10 mm por
– La técnica preferida por la mayoría de autores detrás de la tróclea, más avance con transposición
es la retroinserción del recto lateral del ojo de la anterior del oblicuo inferior (tortícolis directo se-
DHD manifiesta (García et al., 1998; Wilson et vero).
al., 2000) a la que algunos añaden una técnica
de Faden o punto de fijación posterior (García et Tortícolis inverso. Transposición anterior de las
al., 2000). La magnitud de la retroinserción (en- fibras anteriores del oblicuo superior del ojo fijador,
según la técnica de Souza Días, quien escinde Bibliografía

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cundaria a retroinserción con anteroposición de obli- grading for dissociated vertical deviation. Ophthalmology,
cuos inferiores: plantea un problema estético, que 108:2045-50.
puede resultar muy desagradable para el paciente y Gallegos-Duarte, M. (2005): Respuesta cortical paradójica duran-
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Capítulo 54
Esotropía congénita
DR. PEDRO DANIEL CASTRO PÉREZ
DRA. ROSA MARÍA NARANJO FERNÁNDEZ
DRA. TERESITA DE JESÚS SÁNCHEZ MÉNDEZ
Definición comentó que a los 4 meses de edad se puede diagnos-

ticar con certeza una esotropía congénita y esta sería
La esotropía congénita es una desviación conver- la edad más precoz en que se puede indicar la cirugía.
gente de los ejes visuales con respecto a la posición Al respecto, presentó una serie de 12 casos interveni-
de fijación de un objeto que aparece dentro de los pri- dos alrededor de los 4 meses de edad; pero al examinar
meros 6 meses de vida, por lo común entre 2-4 meses. a los mismos pacientes 10 años después, no encontró
Tiene una expresión cronológica variable y es el resul- mejores resultados que en los pacientes operados a los
tado del fracaso congénito, con probable determina- 12 meses de edad. El alineamiento precoz proporcio-
ción genética del desarrollo, de la visión binocular na en la mayoría de los casos el establecimiento
normal. Muchos han sido los criterios respecto al mo- posoperatorio de una esotropía de pequeño ángulo de
mento quirúrgico de la esotropía congénita, por lo que desviación (orto ± 8 dioptrías prismáticas (Dp) excep-
hace de este tema una verdadera controversia en el cionalmente ortotropía (Prieto-Díaz y Souza, 2005;
tratamiento del niño estrábico. Helveston, 1990).
La mayoría de los autores se asociaron a Chavasse En estudios realizados por Prieto-Díaz, de 171 pa-
y propusieron lo que se conoció como cirugía precoz, cientes alineados quirúrgicamente, a los 4 años de se-
con la idea de que el alineamiento quirúrgico en una guimiento posoperatorio, se seleccionaron 123 pacien-
época temprana posibilitaría la recuperación de una tes, que brindaban cooperación excelente, en ellos se
binocularidad normal. En la década del 60, Costenbader halló fusión (vidrios estriados de Bagolini) en 108
planteó realizar la cirugía a los 12 meses de edad, ya (87,80 %) y cierto grado de estereopsia (test de Titmus)
que esperaba obtener una cura funcional. Ing, Costen- en 92 (74,80 %). Se observó que hubo estrecha rela-
bader, Parks, Albert Fischer, Taylor y Pratt-Johnson ción entre la presencia de fusión y estereopsia y la
se adhirieron al criterio de Costenbader y sostenían edad en que fueron alineados: por ejemplo, los 76 pa-
que al alinear la esotropía congénita antes de los cientes alineados entre los 8 y 17 meses de edad mos-
30 meses de edad, se obtenía recuperación funcional. traron fusión y estereopsia; mientras 16 sujetos ali-
Parks sugería operar aún más temprano a los 6 meses neados por encima de los 36 meses de edad solo
y Wright a los 4 meses, y sustentaban que operando 8 mostraron fusión y ninguno estereopsia. Estos ha-
tan temprano, se obtenía estereopsia con el tests de llazgos sugieren que cuanto más precoz se obtenga el
puntos al azar (random dot stereograms). Helveston alineamiento ocular mejor será el resultado funcional
obtenido, lo cual comenzaría a decrecer a partir de los Se cree que la cirugía temprana refuerza los re-
18 meses de edad y finaliza, pasados los 36 meses de sultados sensoriales y restablece la alineación durante
edad. En el ser humano el periodo de plasticidad sen- un periodo crítico temprano para el desarrollo de la
sorial para el desarrollo de esta binocularidad, consi- estereopsia. Aunque se relaciona tanto la edad de apa-
derada como subnormal o anómala, sería pleno en los rición del estrabismo y la duración de la desviación
primeros 18 meses de edad y decrece de manera pau- con el resultado de la estereopsia a largo plazo, el
latina hasta alrededor de los 36 meses de edad (Prie- desalineamiento parece ser el factor más importante
to-Díaz y Souza, 2003). (Wong et al., 2003).
La alineación ocular raramente se logra sin la ciru- Los resultados de un estudio determinaron que los
gía en un niño con el síndrome de esotropía congéni- pacientes alineados en los primeros 12 meses de edad
ta. Sin embargo, la cirugía solo se comenzará después tenían un porcentaje mayor de estereopsia. Además,
de la corrección de errores refractivos significativos la calidad de estereopsia era mejor en ese grupo, com-
y el tratamiento de la ambliopía. El fracaso para co- parado con pacientes que permanecieron más tiempo
rregir estos problemas puede provocar alteraciones desviados (Malcolm et al., 2004). Los niños con
en la alineación quirúrgica estable de los ojos. La ma- desalineamiento persistente más allá de 24 meses de
yoría de los oftalmólogos están de acuerdo con que la edad probablemente experimentarán déficit irrevoca-
cirugía debe iniciarse temprano: los ojos deben alinear- ble de la agudeza visual estereoscópica, en contrapo-
se antes de los 24 meses de edad para perfeccionar la sición con niños con ejes visuales alineados a la edad
visión binocular. No obstante, la cirugía puede reali- de 6 meses que tienen mayor probabilidad para lograr
zarse en los niños saludables en las edades compren- estereopsia. Los datos de otro estudio sugieren que tal
didas desde 4 hasta 6 meses para aumentar al máxi- vez no sea necesario esperar por un ángulo estable de
mo la función binocular y ganar en estereopsia. esodesviación, sino aplicar tratamiento lo más pronto
Algunos estudios basados en la observación de pa- posible, incluso antes del sexto mes de edad. Una ali-
cientes con esotropía congénita demostraron que un neación con estereopsia grosera rinde una utilidad
ángulo de desviación constante y estable (por lo me- mayor que la alineación sin cualquier grado de visión
nos 40Dp) que se presente entre las edades de 2- binocular (Malcolm et al., 2004).
4 meses es improbable que mejore espontáneamente Otros estudios están a favor de que la edad en la
cirugía deba ajustarse a la edad de aparición de la
o con tratamiento no quirúrgico. Algunos cirujanos
esotropía y no a la edad cronológica del paciente. Es
creen que la cirugía aún más temprana puede lograr
decir, si el ataque fuera a la edad de 2 meses, opere a
un resultado sensorial superior, mientras puede obser-
la edad de 4 meses. Si el ataque fuera a la edad de
varse los ángulos de desviación más pequeños, ya que
6-7 meses, opere a la edad de 8-9 meses. El mensaje
ellos pueden mejorar por sí solos (AAO, 2008).
a los oftalmólogos es el siguiente: Para la esotropía
La idea de obtener un paralelismo de los ejes ocu-
infantil, se debe operar dentro de 60 días del ataque,
lares lo antes posible induciría un mejor equilibrio
en lugar de operar temprano (Tychsen, 2005).
binocular. En este sentido, existen autores que propo- Según nuestra experiencia, se realiza oclusión al-
nen operar a los niños a partir de los 4-5 meses de ternante antes del año de edad, con el ritmo adecuado
edad. Un estudio europeo, iniciado a principios de los acorde con la edad del paciente como procedimiento
90 en el que participa la Dra. Gómez de Liaño (2004), profiláctico o terapéutico de una ambliopía sospecha-
llevado a cabo por el Dr. Simmonzs, no ha demostrado da. Se corrige el posible defecto refractivo a fin de
la certeza de esta hipótesis; es decir, que la cirugía aportarle al niño las mejores condiciones visuales y se
precoz no implica una mejor visión binocular ni una compensa además cualquier factor acomodativo o al-
mayor estabilidad a largo plazo. La Dra. Gómez de gún grado de anisometropía que se asociara. Cuando
Liaño (2004) opera el síndrome de esotropía congéni- se trata de un paciente sin ambliopía, con esotropía
ta a partir de 1,5 años de edad, una vez que la Botox® alternante desde el comienzo y ángulo de desviación
(tóxina botulínica) no tuvo el efecto deseado. Cuando mayor que 20 D, que no presenta hipermetropía ma-
la esotropía congénita se acompaña de componente yor que 3 D ni anisometropía, sin daño neurológico
vertical (hiperfunción de oblicuos inferiores y desvia- significativo, planteamos la intervención quirúrgica an-
ción vertical disociada) se corrige todo en el mismo tes de los 18 meses, con lo que se favorece el desarro-
acto quirúrgico. llo de la visión binocular normal.
Patogenia El síndrome de Ciancia tiene un cuadro clínico

característico, expresado en tres signos relevantes:
En la patogenia de la esotropía congénita ha exis-
esotropía de gran ángulo, severo tortícolis y dificultad
tido controversia por parte de muchos autores, Worth
o limitación de la abducción, con nistagmo en resorte.
fue líder entre los que sostuvieron que la esotropía
Numerosas publicaciones contribuyeron a un me-
congénita se debía a un defecto prenatal e irreversible
jor conocimiento del cuadro clínico de lo que Costen-
de la fusión, aunque la ubicación del defecto no fue
bader llamó esotropía congénita, Lang denominó sín-
precisada por él; Tychsen cree que es razonable pen-
drome de la esotropía congénita, Costenbader refirió
sar que la alteración se situaría en las neuronas
sobre la limitación bilateral de la abducción, Ciancia
corticales sensibles a la disparidad binocular; por su
sobre la asociación con el nistagmo latente y Lang
parte, Chavasse sostenía que los componentes
con la desviación vertical disociada. Nosotros preferi-
neuronales necesarios para la visión binocular normal
mos denominar a esta entidad síndrome de la esotropía
estaban presentes en el nacimiento en los sujetos
congénita o simplemente esotropía congénita, con gran
estrábicos, pero que el desarrollo posnatal normal de
variedad de manifestaciones clínicas que no siempre
la fusión era impedido por obstáculos o en el impulso
se hallan en un caso dado (Prieto-Díaz y Souza, 2005).
visual (cataratas unilaterales, hipermetropía, aniso-
Otros autores la denominan esotropía infantil, que
metropía, etc.) o en el sistema motor, por ejemplo pa-
corresponde a un conjunto de esotropías con dife-
rálisis oculomotoras.
rente grado de afectación que aparecen en los pri-
De cauerdo con Prieto-Díaz (2005) parece ser
meros 5 meses de vida, que originan una misma enti-
que un defecto en el desarrollo de la fusión debe ser
dad clínica con diferentes subgrupos. Existen dos
la causa de la esotropía congénita en la mayoría de
formas clínicas mejor definidas. La esotropía congé-
los casos, el hecho de no poder obtener una bino-
nita/infantil comitante, que es la forma más leve y
cularidad normal, aun con alineamiento muy tempra-
muy poco frecuente, y la esotropía congénita infantil
no de los ojos, apunta a esta teoría. Sin embargo, no
con limitación bilateral de la abducción y nistagmo
se pueden eliminar factores ambientales, por ejemplo
en la abducción (síndrome de Ciancia-Lang) (Andériz
se ha destacado la alta presencia de estrabismo y
et al., 2000).
ambliopía en niños nacidos con bajo peso o prematu-
En la exploración clínica del paciente con estra-
ros o en aquellos que sufren hipoxia perinatal, tam-
bismo es importante la adecuada anamnesis mediante
bién el tabaquismo, las drogas y el abuso del alcohol
la que se recogen los antecedentes prenatales y
materno perturban el desarrollo cerebral y están ínti-
posnatales mencionados y que pudieran estar relacio-
mamente asociados con ambliopía y estrabismos (Prie-
nados con esta entidad; es importante también averi-
to-Díaz y Souza, 2005).
guar los antecedentes familiares, debido al papel que
Asimismo, como ocurre en otros tipos de esotro-
desempeña la herencia. Estudiando factores heredita-
pías, se ha mencionado el papel de la herencia en la
rios en la génesis de la esotropía congénita, se halla-
patogenia de la esotropía congénita. Lang (1973) dice
ron, en el 16 % de los progenitores de niños con
textualmente “(…) en esta forma de estrabismo la
esotropía congénita, anomalías en la visión binocular,
herencia desempeña un papel poco importante”, mien-
mientras en un grupo control de padres de niños sanos
tras Prieto Díaz (1996) afirmaba “(…) en el 16 % de
solo había el 2 % de alteraciones binoculares. Ade-
los progenitores de los niños con esotropía congénita,
más en el mismo estudio, en grupos similares de suje-
se hallaron anomalías de la visión binocular” (Prieto-
tos se encontró que tanto los padres de niños con
Díaz y Souza, 2005; Toledo, 2006).
esotropía congénita como los de niños normales te-
nían nistagmo optoquinético simétricos, lo cual sugiere
Diagnóstico que la asimetría sería consecuencia y no factor
Al síndrome de esotropía congénita se le denomi- patogénico de la esotropía congénita (Prieto-Díaz y
nó síndrome de Ciancia, en honor a quien realizara las Souza, 2005).
primeras descripciones clínicas de esta entidad, el doc- Otro factor determinante es la edad de inicio de la
tor Alberto Ciancia, que publicó en 1962, en los Archi- enfermedad. En ocasiones, los padres no precisan con
vos de Oftalmología de Buenos Aires, su trabajo titu- exactitud la edad de comienzo de la desviación, la cual
lado La esotropía con limitación de la abducción en el es precoz alrededor de los primeros 6 meses de vida,
lactante. por lo general entre 2-4 meses de edad, etapa en que
la exploración del lactante es compleja por la poca La esotropía congénita muestra gran ángulo de
cooperación que muestran en el momento del examen. desviación en posición primaria de la mirada, que pue-
Para conservar la atención de los niños pequeños se de ser mayor que 35 Dp y se acentúa en las
puede usar un juguete de colores vivos y no sonoro, lateroversiones, en relación con el grado de dificul-
que es el método ideal para determinar la desviación, tad en la abducción (Fig. 54.1 a). Como se explicó
aunque en la práctica diaria el médico se auxilia con la anteriormente, el ángulo de desviación se mide utili-
prueba del reflejo corneal a la luz o test de Hirschberg. zando el test de Hirschberg y a través del cover test
Este es un test objetivo aproximativo para calcular el con prismas a 33 cm y a 6 m si el paciente coopera;
ángulo de desviación manifiesto en pacientes no co- de lo contrario, se puede realizar con el test de
operadores o en aquellos que presenten una fijación Krimsky en aquellos pacientes que no son capaces
pobre y consiste en hacer brillar una luz frente a am- de mantener la fijación y tienen un estrabismo no
bos ojos para apreciar la desviación del reflejo corneal alternante.
desde el centro de la pupila del ojo estrábico. Si el
reflejo se sitúa en el borde temporal de la pupila, el
ángulo es aproximadamente de 15º, en una distancia
intermedia entre el borde y el limbo, es de 30º y si está
en el limbo, será alrededor de 45º.
Si existe hipermetropía, casi siempre es moderada
(alrededor de +2.50 Dp) y no tiene influencia sobre el
ángulo de desviación (respetando la curva de eme-
tropización). A niños pequeños, con menos de 3 años
de edad, se les realiza estudio de la refracción bajo a
cicloplejía empleando primeramente 1 gota de colirio
anestésico y luego se les aplica ciclopentolato al 0,5 %
(en menores de 1 año) o al 1 % (en mayores de 1 año)
cada 5 min 2 veces y una última gota de tropicamida
al 1 %. Después, el paciente se valora con retinoscopia
a los 35 min de la última gota. A los niños mayores de
3 años se les hace pruebas subjetivas con toma de la
agudeza visual.
Por lo general, existe buena agudeza visual en b
estos pacientes; sin embargo, hay autores que han Figura 54.1. a) Esotropía congénita. b) El paciente fija en aducción.
demostrado alta incidencia de ambliopía, lo que obli-

ga a tenerla en cuenta antes de tomar una decisión El tortícolis es consecuencia de la fijación en aduc-
quirúrgica. La toma de la agudeza visual se realiza ción, la cabeza rota hacia el ojo fijador. Cuando el
antes de los 2 años con los test de mirada preferen- estrabismo es alternante el tortícolis también lo es (tor-
cial, test de dominancia ocular, potenciales visuales tícolis alternante disociado). Suele ser de tipo discor-
evocados o a través del nistagmo optoquinético; a partir dante, o sea que el sentido posicional de la cabeza
de 2 años y medio y hasta 4 años se emplean los test varía de acuerdo con la orientación de la fijación: sea
de figuras (Kay Picture) o cartas de Snellen lineal o hacia el lado derecho o el izquierdo. Este tortícolis
angular, y a los mayores de 4 años con la E de Snellen horizontal se asocia a veces con una inclinación de la
lineal y angular y la cartilla de LogMar (ver capítulo cabeza sobre el hombro, lo que expresa un compo-
57, Errores refractivos en la edad pediátrica). La nente torsional (Fig. 54.2).
esotropía congénita generalmente es alternante, lo cual La fijación en aducción, a veces extrema, es el
significa buena agudeza visual en ambos ojos, aunque signo más importante y esencial para el diagnóstico
en ocasiones se pueden encontrar diferencia de agude la esotropía congénita; es un mecanismo que adop-
deza visual, que responden a una ambliopía estrábica, taría el paciente para neutralizar al nistagmo latente y
la cual se resuelve en la mayoría de los casos con el obtener mejor agudeza visual, como se observa en la
uso de las oclusiones. figura 54.1 b.
En algunos casos hay desviación horizontal diso-

ciada en correspondencia con el signo de fijación en
aducción. Acompañando a este síndrome, existen al-
teraciones verticales y torsionales, la desviación verti-
cal disociada suele verse en los dos ojos, puede ser
asimétrica e incluso incomitante, con distinto valor se-
gún se explore en abducción o aducción, en supra-
ducción o infraducción (Fig. 54.4 a). Otras alteracio-
nes verticales que se observan son la hiperfunción de
los oblicuos inferiores y también su asociación con
patrones alfabéticos (Fig. 54.4 b).
Figura 54.2. Esotropía congénita con tortícolis derecha en direc-

ción al ojo fijador.
La limitación de la abducción es secundaria a la

fijación monocular en aducción. Es común que el ojo
no pase de la línea media, puede simular una parálisis a
unilateral o, lo que es más frecuente, bilateral simétri-
ca o asimétrica de los músculos rectos laterales (Fig.
54.3). Sin embargo, si se rota la cabeza (reflejo
oculocefálico) en dirección opuesta a ese ojo, se ob-
serva que este pasa de la línea media, asimismo al
ocluir un ojo y suprimir la fijación cruzada, el ojo abduce.
Se pueden observar movimientos nistágmicos que
serán de mayor o menor intensidad. El nistagmo es b
horizontal en resorte hacia el lado del ojo que fija (fase Figura 54.4. a) Esotropía congénita asociada con desviación verti-
rápida hacia el ojo fijador) y algunas veces es de tipo cal disociada, el paciente fija con el ojo derecho. b) Esotropía congé-
nita asociada con hiperfunción de oblicuo inferior derecho.
latente, nistagmo latente.
Entre los fenómenos torsionales, es frecuente com-

probar que el tortícolis, además de girar la cabeza ha-
cia el lado del ojo fijador, la inclina sobre su hombro
con inciclotorsión del ojo fijador y exciclotorsión del
ojo no dominante. En ocasiones se puede ver un com-
ponente torsional inverso, con cabeza inclinada sobre
el hombro del ojo que no fija (tortícolis inverso). En
a
estos pacientes, se hallan manifestaciones electroocu-
lográficas propias y asimetría en los potenciales evo-
cados visuales, lo cual está relacionado con el mal
funcionamiento cortical.
También se observan otras formas clínicas de
esotropía congénita, como son la monocular y la que
aparece ante daño neurológico.
Esotropía congénita monocular. Se observa
b este cuadro clínico en niños que han nacido o adquiri-
do de manera precoz, alguna malformación ocular gra-
Figura 54.3. Esotropía congénita con limitación en la abducción. a)
Limitación de la abducción en el ojo izquierdo. b) Limitación de la ve, por lo cual han perdido la visión, o aun el ojo. Se
abducción en el ojo derecho. presenta en entidades como la persistencia del vítreo
primario, microftalmo, rubéola, retinoblastoma, trau- por 19 aminoácidos. Su mecanismo de acción es pro-
matismos oculares, etc. Al examen físico, se observa bablemente el bloqueo de la liberación de la acetilcolina
que fijan con su ojo indemne en aducción variable, en en la sinapsis, mediante interferencia en el metabolis-
ocasiones extrema y muestran tortícolis horizontal, por mo del calcio (Prieto-Díaz y Souza, 2005).
la dificultad en la abducción, así como tortícolis En la actualidad, algunos autores emplean la in-
torsional, debido al componente torsional del nistagmo yección bimedial de toxina botulínica para el trata-
latente, que es también adquirido si la pérdida de la miento de la esotropía como primera opción en niños
binocularidad ocurre luego del nacimiento (Prieto-Díaz menores de 1 año y medio y que no presenten altera-
y Souza, 2005). ciones verticales importantes. En niños mayores de
Esotropía congénita en niños con daño neuro- 2 años puede intentarse el tratamiento, siempre y cuan-
lógico. La de carácter congénito y crónico, como la do la endotropía sea menor que 25º (Toledo, 2006).
parálisis cerebral, muestra las mismas características Autores como Campos (2000) han reportado ca-
clínicas del síndrome de esotropía congénita, pero con sos de esotropía congénita con edades comprendidas
ángulo de desviación más moderado, generalmente en- entre 5-8 meses de edad en los cuales se ha adminis-
tre 20-25 Dp, nistagmo latente, desviación vertical diso- trado Botox® en ambos rectos medios con una dosis
ciada y tortícolis horizontal y torsional, con tendencia a de 3 U. Se ha informado corrección estable del estra-
la hipercorrección quirúrgica o a la exotropía espontá- bismo en 53 de 60 pacientes, estos resultados se al-
nea. Si el daño neurológico es severo, como se observa canzaron después de una sola inyección.
en las malformaciones cerebrales que cursan con hi- Otros autores como Helveston (2005) plantean que
drocefalia, el ángulo de desviación es grande y se aso- si se administra anestesia a un paciente con una
cia patrón en A e hiperfunción de oblicuos superiores. esotropía congénita con el objetivo de exponer el
Se debe ser muy cautelosos con el manejo clínico-qui- músculo para inyectar Botox®, bien podría retirarse
rúrgico de estos pacientes (Prieto-Díaz y Souza, 2005). el músculo a la manera tradicional con solo unos mi-
nutos más de cirugía. Este autor refiere que esta dro-
Tratamiento ga tiene un papel importante pero limitado y que la
mayoría de los estudios demuestran la necesidad de
En la conducta ante el síndrome de esotropía con-
múltiples inyecciones para mantener el efecto.
génita es prioritario el pesquisaje de una ambliopía y
Natalia Silvana et al. (2005) plantean que la toxi-
tratarla eventualmente. Luego, conseguir desde el punto
na botulínica es un tratamiento eficaz contra el estra-
de vista quirúrgico un alineamiento en orto ± 8 Dp,
bismo en niños de corta edad. Es una técnica poco
para permitir la unión binocular con posibilidad de cierta
iatrogénica, de rápida ejecución y que se realiza de
estéreo agudeza y dar mayor estabilidad al resultado
forma ambulatoria. Proporciona buenos resultados si
estético obtenido.
se consideran algunos factores como desviación pre-
via, refracción, edad e inyección bimedial, también lo-
Tratamiento médico gra efectos beneficiosos en el retratamiento tras el
El tratamiento médico se basa primeramente en fracaso de una cirugía. Por todo esto es el tratamiento
corregir el posible defecto refractivo y tratar la de elección en los niños, y la cirugía queda reservada
ambliopía, se realizan oclusiones alternantes con el rit- para aquellos pacientes de mayor edad con una des-
mo adecuado acorde a la edad del paciente. El ojo viación importante y en los que se deba intervenir tam-
dominante se ocluye para forzar la fijación con el ojo bién el estrabismo vertical.
no dominante (ver capítulo 58). En nuestro servicio no tenemos experiencia con el
uso de la toxina botulínica en el tratamiento de la esotropía
Tratamiento farmacológico congénita. Compartimos el criterio del Dr. Helveston y
Scot fue el pionero en eliminar las desviacio- consideramos que el tratamiento de elección para los
nes oculares por medios farmacológicos utilizando pacientes sigue siendo la cirugía convencional.
la toxina botulínica. Producida por el Clostridium
botulinum, la toxina botulínica incluye seis fracciones Tratamiento quirúrgico
distinguibles antigénicamente, A, B, C, D, E y F. Por El objetivo es obtener el alineamiento ocular, cu-
cuestiones técnicas de laboratorio, solamente ha sido rar el tortícolis y proporcionar alivio psicológico al niño
utilizada la fracción A, que es un polímero compuesto y a su familia, mediante un mínimo de intervención.
En los últimos años la cirugía del estrabismo ha sufri- medio, con medición a partir del limbo, operados en el
do varios cambios. Inicialmente se realizaban tenoto- servicio de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo del
mías o miotomías; después se perfeccionaron las téc- Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando
nicas quirúrgicas y se idearon diversos métodos como Ferrer”, se encontró que 38 pacientes (57,5 %) eran
la recesión muscular, la cual sigue siendo la cirugía congénitos, en la valoración posoperatoria al año se al-
más empleada. Existen diferentes variantes utilizadas canzó la ortotropía en el 67 % de los casos y estética-
a criterio del cirujano, como son: mente aceptables en el 26 % (Fernández Naranjo, 2001).
– Asa colgante o hang loose. Cirugía asimétrica o monocular. Para los ca-
– Doble anclaje. sos unilaterales que se acompañan de ambliopía,
– Re-recesión muscular. nistagmo congénito severo, tienen fijación en aduc-
– Miotomías marginales. ción y muestran marcada incapacidad para abducir,
se pueden usar los procedimientos monoculares de
También son utilizadas con resultados favorables recesión-resección. Se selecciona el número apropia-
otras técnicas, como la resección muscular o plegado de milímetros para cada músculo como se muestra
miento, suturas ajustables y la miopexia retroecuatorial, en los cursos de ciencias básicas de la Academia
faden operation o la técnica del hilo (tabla 54.1). Americana de Oftalmología. Por ejemplo, en el caso
de una esotropía de 30 Dp, se debe realizar la rece-
Tabla 54.1.Técnicas quirúrgicas propuestas en la ciru- sión de 4,5 mm del recto medio y la resección de 7,0 mm
gía de la esotropía congénita de gran ángulo, recto me- del recto lateral (AAO, 2008; Nucci et al., 2007).
dio, según la Academia Americana de Oftalmología El síndrome de la esotropía congénita se asocia
con alteraciones sensomotoras, tales como la desvia-
Retroceso-resección en ambos ojos ción vertical disociada y la hiperfunción de los múscu-
Mioescleropexia retroecuatorial (Faden operation) los oblicuos, las cuales pueden estar presentes desde
Mioescleropexia el inicio y se agravan en el transcurso del tiempo o
Retroecuatorial + Retrocesos recto medio aparecer posteriormente, incluso en el posoperatorio,
Grandes (6-9 mm). Retrocesos de recto medio independiente del acto quirúrgico (Prieto-Díaz y Souza,
Fuente: Prieto-Díaz y Souza, 2005. 2005). Existe diversidad de criterios al respecto: algu-
nos operan estas alteraciones verticales en el mismo
Cirugía simétrica. En nuestra práctica diaria para acto quirúrgico y otros esperan a su descompensación
los casos bilaterales con desviación alternante, se practi- después de la cirugía de los músculos horizontales.
ca cirugía simétrica y nos regimos por los cursos de cien- Las hipo e hipercorrecciones en la cirugía de la
cias básicas de la Academia Americana, donde se obser- esotropía congénita suelen ser tardías y de relativa fre-
van las cantidades de retroceso de ambos rectos medios cuencia. Para evitarlas se deben determinar y evaluar la
de los pacientes con esotropía congénita, en dependencia presencia de los llamados factores de riesgo de hipo e
del ángulo de desviación. Algunos autores realizan la hipercorrecciones, entre los que se hallan: ambliopía, daño
medición desde la inserción original. Otros cirujanos neurológico severo, anisometropía mayor que 1,5 Dp, hi-
defienden los retrocesos del músculo recto medio a permetropía mayor que 3 Dp, asimetría en la fijación en
6,5-7,0 mm para 60-80 D de esotropía. Otros evitan los aducción y disfunción de los músculos oblicuos (Prieto-
retrocesos muy grandes y están a favor de operar de Díaz y Souza, 2005).
3-4 músculos para los ángulos grandes (AAO, 2008).
Helveston (2005) sostuvo que la distancia media Evaluación posoperatoria
entre el limbo y la inserción del recto medio de Todos los pacientes con esotropía congénita de-
112 músculos en 66 pacientes con esotropía era de ben ser evaluados sistemáticamente para descubrir una
4,4 mm con un rango de 3-6 mm. La forma más segura posible ambliopía, aunque se haya logrado una buena
para evitar hipo e hipercorrecciones es medir la magni- alineación. Los estrabismos residuales posoperatorios
tud del retroceso desde el limbo para evitar excesivo mayores que 10 Dp se deben tratar mediante nueva
debilitamiento de la aducción, el recto medio no debería intervención quirúrgica o corrección con cristales.
ser retrocedido por detrás del ecuador del globo ocular. Exotropía secundaria. En los lactantes, posible-
En un estudio prospectivo de 66 pacientes interve- mente aparezca una exotropía de ángulo pequeño ini-
nidos de esotropía con la técnica de recesión del recto cial; sin embargo, la exotropía persistente después de
las 4-6 semanas pueden requerir cirugía adicional (Prieto- American Academy of Ophthalmology; USA (2008): Surgery of
Díaz y Souza, 2005). Si la exotropía se asocia con una the extraocular muscles. En Pediatric Ophthalmology and
Strabismus. Sección 6, parte 1, cap. 13. Basic and clinical Science
limitación o ausencia de aducción, se debe considerar course.
la posibilidad de un músculo deslizado. El tratamiento Andériz Pernaut, B., M. Giñer Muñoz, y L. Cardona Martín
de elección para la exotropía secundaria sin músculo (2000): Esotropías. Clasificación, etiopatogenia, clínica, diag-
deslizado consiste en adelantar ambos rectos medios, nóstico y tratamiento. Acta Estrabológica. Disponible en: http:/
en dependencia de la magnitud de la exotropía. Si exis- /www.oftalmo.com/estrabologia/rev-00/00-01
Araoz Olivos, N.S., R.B. Araoz Olivos, M.T. Mansilla, y N.K.
te un déficit de aducción, se debe pensar la posibilidad
Holzer (2000): Utilidad de la toxina botulínica en el tratamien-
de un recto medial deslizado y es necesaria otra opera- to del estrabismo en niños. Rev. de Posgrado de la Vía cátedra
ción para intentar localizar el músculo y fijarlo. de medicina, mayo 145. Disponible en: http://med.unne.edu.ar/
Esotropía residual. Se debe tratar la esotropía revista/revista 145/7-145.pdf
superior a 10-15 Dp que persiste más de 6-8 semanas Campos, E.C. (2000): Pharmacological treatment of strabismus.
In Advances in strabismus research: Basic and clinical aspects
después de la cirugía. La primera línea de tratamiento
(G. Lennerstrand, J. Ygge, eds.), Winner Gren International
consiste en proporcionar corrección hipermetrópica Series. London, Portland Press 78:167.
completa con cristales, si la refracción con ciclopléjicos Fernández Naranjo, R., y T. Sánchez Méndez (2001): Esotropía:
es de + 1.50 Dp o mayor (Prieto-Díaz y Souza, 2005). resultados con la técnica de mediciones a partir del limbo. Rev.
Nuestra conducta ante una esotropía residual es Cub. de Oftalmol., 14(1), enero-junio. Disponible en: http://
expectante durante un promedio de 4-6 meses hasta scielo.sld.cu/scielo.php?.Script=sci_ arttex t&pid=s
0864_21762001000100002.
que haya una adecuada estabilización del ángulo de Gómez De Liaño, P., y R. Gómez De Liaño (2004): Tratamiento
desviación. Si la esotropía sigue siendo significativa quirúrgico del estrabismo convergente. Fecha de acceso: enero
(10-15 Dp) después de prescribir los espejuelos, o si de 2009. Disponible en: http//www.oftalmo.com/studium/
no existe hipermetropía que no justifique el empleo de studium 2004/studo
cristales, se debe considerar la cirugía, sobre todo si el Helveston, E. (1993): 19th Annual F. Costenbader. Lecture. J.
Pediatr. Ophthalmol. Strabismus., 30:215.
niño tiene menos de 2 años de edad. Con el objetivo Helveston, E.M. (2005): Surgical management of strabismus.
de estimular el desarrollo de la fusión y estereopsia se Wayenborgh Publishing, Indiana.
practica cirugía dinámica. Helveston, E.M., D.F. Nelly, D.B. Stidham, D.K. Wallace, et al.
(1999): Results of early alignment of congenital esotropia.
Ophthalmology, (106):1716.
Resumen Helveston, E.M., F.D. Ellis, D.A. Plager, y K.K. Miller (1990):
La esotropía congénita se presenta antes de los Early surgery for essential infantile esotropia. J. Pediatr.
6 meses de edad, generalmente entre 2-4 meses. Es Ophthalmol. Strabismus., 27:115.
Malcolm, R., M.D. Ing, y Kaui R. (2004): ABOC. Outcome study
importante tratar la ambliopía antes de proceder a la
of the development of fusion in patients aligned for congenital
intervención quirúrgica, con el objetivo de que la oclu- esotropia in relation to duration of misalignment. Journal of
sión mantenga bien la fijación en cualquiera de los ojos. AAPOS, 35-37.
La tríada de anomalías motoras asociadas con la Nucci, P., M. Serafino, R.H. Trivedi, y R.A. Saunders (2007):
esotropía congénita incluyen la hiperfunción del oblicuo One-muscle surgery in small-angle residual esotropia. J AAPOS,
june, 11(3):269-272.
inferior, desviación vertical disociada y nistagmo latente.
Prieto-D J, Souza-D C. Esotropías. La Plata: Ediciones científicas
Con el uso de la toxina botulínica se reduce el án- Argentina; 2003 (3).
gulo de desviación horizontal. Este medicamento cons- Prieto-Díaz, J., y C. Souza Días (2005): Estrabismo. La Plata:
tituye un recurso terapéutico más en el tratamiento de ediciones científicas, Argentina, pp. 511-512.
la esotropía congénita. Sin embargo, el tratamiento de Prieto-Díaz, J., y C. Souza-Dias (2005): Esotropías. La Plata:
ediciones científicas, Argentina.
elección para los pacientes con esotropía congénita
Toledo, S.A. (2006): Endotropía con limitación en la abducción.
sigue siendo la cirugía tradicional, la cual se debe rea- En Estrabismo (Perea G.J.) Artes Gráficas de Toledo, España,
lizar temprano antes de los 18 meses de edad para pp. 233-240.
facilitar el desarrollo de fusión y estereopsia. Tychsen, L. (2005): Can ophthalmologists repair the brain in
infantile esotropia? Early surgery, stereopsis, monofixation
syndrome, and the legacy of Marshall Parks. Journal of
Bibliografía AAPOS, dec, 9(6):510-521.
American Academy of Ophthalmology; USA (2008): Wong, A.M., P. Foeller, D. Bradley, et al. Early versus delayed
Esodesviations. En Pediatric Ophthalmology and Strabismus. repair of infantile strabismus in macaque monkeys: I. ocular
Basic and clinical Science course. motor effects. Journal of AAPOS, june 7(3) 2003:200-209.
Capítulo 55
Reintervenciones en estrabismo
DRA. ALINA PEDROSO LLANES
DRA. LUCY PONS CASTRO
Las reintervenciones en estrabismos son muy com- adultos los cuales presentan un alto grado de fusión
plejas, debido a la cantidad de factores que influyen normal. Sin embargo, el índice de reoperaciones de la
en los resultados quirúrgicos de la corrección del estra- esotropía congénita después de 10 años de la cirugía
bismo, algunos conocidos como: tipo de estrabismo, fue del 120 %, ya que el sistema sensorial binocular a
edad, magnitud de la desviación, relación entre con- esta edad es subnormal y existe asociación de otras
vergencia acomodativa por unidad de acomodación, desviaciones que pueden acompañar a esta entidad,
calidad del reflejo de fusión, existencia de ambliopía, como la desviación vertical disociada y las disfunciones
hipermetropía o presencia de lesiones neurológicas de los músculos oblicuos que son responsables como
centrales, estado de las fuerzas activas (inervacio- promedio de 2,2 cirugías en los primeros 10 años del
nales) y pasivas (mecánicas), anisotropías en A y V, postoperatorio (Buckley, 2005).
transferencia de fuerzas en las transposiciones mus- Las hipocorrecciones e hipercorrecciones son las
culares, etc., así como otros aún desconocidos e in- complicaciones más frecuentes en la cirugía de
controlables. estrabismo. Un examen cuidadoso, la correcta elec-
Un pilar fundamental para prevenir las reoperaciones ción de la cirugía y la buena ejecución por el cirujano,
es el análisis exhaustivo de cada paciente en particular reducirán las complicaciones no deseadas. Estas pue-
(antecedentes patológicos familiares y personales, exa- den ser tratadas como si fueran casos nuevos, con los
men físico general y oftalmológico, estudio sensorial y métodos ópticos y ortópticos apropiados o soluciones
motor, etc.), así como la selección de la técnica quirúr- quirúrgicas posibles, adicionalmente el cirujano puede
gica adecuada para el diagnóstico realizado, las medi- contar con el estudio de la velocidad y fuerza cuando
das adecuadas dependiendo de la magnitud de la des- se planifica una cirugía secundaria (Helveston, 2005).
viación y la habilidad y experiencia del cirujano. A pesar de cumplir con los requisitos expuestos,
Se han realizado varios estudios a largo plazo del existe una alta frecuencia de reoperaciones en la ciru-
número de reintervenciones en algunos centros hospi- gía de estrabismo, lo cual se intentará describir, de una
talarios y se ha encontrado, por ejemplo, que la tasa forma didáctica, mediante el desarrollo de las princi-
de reoperación de la parálisis de oblicuo superior fue pales de causas encontradas.
del 10-20 %. Estos pacientes necesitarán como pro- La necesidad de reoperación puede aparecer in-
medio entre 1,1-1,2 cirugías para lograr corregir el mediatamente después de la cirugía o muchos años
estrabismo, lo que se debe a que, por lo general, son después de haberla realizado. Entre los factores que
se deben tener en cuenta para planificar una reope- mioescleropexia retroecuatorial u operación de Faden,
ración se encuentran: con el objetivo de eliminar el arco de contacto y de crear
1. La historia de la cirugía anterior (si se conoce). una nueva inserción anatómica, muy posterior, coinci-
2. Las mediciones de la desviación que presenta el dente o posterior al punto tangencial del músculo. Si
paciente de cerca, de lejos y en todas las posicio- hubiera músculos contracturados, inelásticos, como los
nes diagnósticas de la mirada. que ya habían sido retrocedidos, la resección provoca
3. Valoración cuidadosa de las ducciones y versio- mayor efecto (Prieto-Díaz, 2005).
nes, con énfasis en la observación de hipo o Si la recesión inicial fue de 5 mm o menor, se pre-
hiperfunción de algún músculo. fiere repetir la recesión de uno o ambos músculos rec-
4. Si es encontrada una hipofunción muscular, se rea- tos mediales. Una recesión repetida bilateral de 2 mm
lizará velocidad sacádica, test de fuerza generada corrige aproximadamente 20-25 Dp de esotropía resi-
y test de ducción forzada. Este último pre o dual; mientras que los pacientes con recesiones inicia-
intraoperatorio, para determinar si la limitación se les superiores a 5 mm deben tratarse con resecciones
debe a una restricción. del recto lateral, ligeramente menores que las descri-
tas en las tablas estándar (Wright y Spiegel, 2002).
Reoperación por estrabismo horizontal
residual o consecutivo
Esotropía residual después de cirugía

de esotropía
Si las versiones son normales, el paciente puede
tratarse básicamente como un caso nuevo. Por tanto,
se deberá realizar una re-recesión de los músculos
rectos mediales o resección de los músculos rectos
laterales, en caso que el cirujano escoja el ojo o el
músculo no operado (Fig. 55.1).
Si en dicha esotropía la desviación de cerca excede
la desviación a distancia, la recesión del recto medial
deberá ser máxima antes de considerar la resección de
recto lateral. Si el recto medio ya está recesionado a a
6 mm o más de la inserción, hay muy poco que ganar
con más recesión, sin crear una deficiencia en la aduc-
ción y una eventual exotropía consecutiva, por lo que lo
indicado es la resección del recto lateral (Buckley, 2005).
Si ya se ha realizado el retroceso de un músculo
recto y se necesita reoperar para debilitarlo aún más
y se observa que este retroceso ha sido de valor límite
y se desea maximizar (re-recesión), se provocaría una
limitación de la respectiva rotación, pues la nueva in-
serción quedaría muy por detrás del ecuador del glo-
bo ocular y la contracción del músculo provocaría
inmediata disminución del momento de fuerza por
aproximación de su línea de acción al centro de rota-
ción del ojo. Por lo tanto, se indica miotomías o teno-
tomías marginales, ya que aumentan la longitud mus-
b
cular sin eliminar el arco de contacto ni cambiar la
posición de la inserción anatómica, para que pueda Fig. 55.1. a) Paciente operada de esotropía de gran ángulo, a la cual se
le realizó recesión de ambos rectos medios a 11 mm del limbo. b) La
seguir existiendo inserción fisiológica fija en relación misma paciente después de reintervención (resección de ambos rectos
con la órbita. Aunque se ha propuesto también la laterales).
La hipocorreción puede ser inmediata o tardía. Si cesión del recto lateral o resección del recto medio o
la desviación se encuentra en el posoperatorio inme- avance del recto medio en uno o los dos ojos, de acuer-
diato, casi siempre la causa es una cirugía insuficiente do con la desviación preoperatoria (Fig. 55.2).
y si se presenta de forma tardía, después de un tiempo Según E. Wilson, cuando el músculo recto medial
de haber mantenido una buena posición ocular, puede es avanzado por una exotropía consecutiva antigua, el
deberse a la aparición o aumento de una hipermetro- efecto es a menudo menor por cada milímetro que lo
pía no corregida o incorrectamente valorada, retraso esperado. Buckley (2005) plantea que los pacientes con
en el desarrollo psicomotor y factores sensorio moto- esotropía congénita de gran ángulo que son sometidos a
res no bien conocidos. En estos pacientes, el grado de recesión de ambos rectos medios y a posterior resec-
cirugía depende de la magnitud de la desviación. Si los ción de uno o ambos rectos laterales por una esotropía
músculos rectos medios se encuentran suficientemente residual, años más tarde desarrollan una exodesviación
retroinsertados, lo indicado es realizar una miotomía con debilidad o limitación de la aducción en uno o am-
marginal doble o reforzar el (o los) recto lateral y si no bos ojos. Dependiendo de la magnitud de la desviación,
están suficientemente retroinsertados se procederá a se avanzará uno o ambos rectos medios con prioridad
la re-recesión de estos (Murillo et al., 2005). del más débil. Si la desviación persiste, se realizará re-
El criterio general es operar sobre el ojo no domi- sección de uno o ambos rectos laterales.
nante, pero en ocasiones, cuando se han realizado va-
rias cirugías, es más fácil operar sobre el ojo con me-
nor número de intervenciones anteriores.
Exotropía consecutiva después de cirugía

de esotropía
Las sobrecorrecciones en la cirugía de la esotropía
congénita suelen ser tardías y de relativa frecuencia.
Para evitarlas, se deben tomar algunas medidas como
determinar y evaluar los factores de riesgo de sobre-
correcciones, entre ellos la ambliopía irreductible,
ambliopía orgánica, daño neurológico severo, hiperme-
tropías y anisometropías significativas. Existen otros
factores que se tienen en cuenta poco, como las asime-
trías en la magnitud del ángulo de desviación (fijando a
con uno y otro ojo) y las hiperfunciones de los músculos
oblicuos, establecidas desde el inicio o aparecidas en el
tiempo, frecuentemente algunos años después que el
paciente fuera operado (Prieto-Díaz, 2005).
Si al examen se halla cualquier limitación de la
aducción en el ojo que tuvo una recesión del recto
medial previa, este resultado indica una pérdida o des-
lizamiento del recto medial o demasiada recesión de
este o puede ser resultado de una gran resección del
recto lateral previo. Si a la exodesviación consecutiva
sigue la recesión del recto medial, se deberá realizar
una exploración de la aducción y avanzar el recto medial
a la inserción escleral anatómica.
En una exotropía consecutiva antigua de cualquier
causa, el músculo recto lateral puede encontrarse b
contracturado y requerirá de recesión. Si las versio- Fig. 55.2. a) Preoperatorio de paciente con exotropía consecutiva a
cirugía de esotropía y desviación vertical disociada residual del ojo
nes horizontales están normales, la exotropía conse- izquierdo. b) Posoperatorio después de re-recesión de recto superior
cutiva puede corregirse con una combinación de re- izquierdo y reinserción anatómica del recto medio izquierdo.
Es importante recordar que en una desviación ocu-

lar causada por excesivo retroceso de un músculo, tanto
este como su antagonista terminan contracturados con
el tiempo. El avance aislado del músculo retrocedido
provocará limitación pasiva de la rotación ocular, por-
que el sistema quedará muy tenso. En estos casos es
necesario avanzar, muy cuidadosamente, el músculo
retrocedido pocos milímetros, así como retroceder poco
su antagonista (Prieto-Díaz, 2005).
En lactantes muy pequeños con un potencial de
fusión no totalmente desarrollado probablemente se
desee una exotropía de ángulo pequeño inicial; pero si
la exotropía persiste después de 4-6 semanas puede
requerir cirugía adicional. Si la exotropía consecutiva
es incomitante o se asocia con un déficit de aducción, a
se debe considerar la posibilidad de un músculo desli-
zado. El tratamiento de elección para la exotropía con-
secutiva sin músculo deslizado consiste en recesiones
bilaterales de los rectos laterales. De existir un déficit
de la aducción, se debe explorar la posibilidad de un
recto medial deslizado (Wright y Spiegel, 2002).
Exotropía residual después de cirugía

de exotropía
Si las versiones son completas o normales, los pa-
cientes pueden tratarse como si no estuvieran operados
previamente. En este caso, se procederá a realizar ci-
rugía convencional con recesiones de los rectos latera-
les y resecciones de los rectos medios si fuera necesa-
rio usando las mediciones de la cirugía convencional. Si b
esto no es posible porque el paciente tiene un solo ojo Fig. 55.3. Exotropía residual después de cirugía de exotropía.
con buena visión, se realizará re-recesión del recto late-
ral por encima de 9 mm o re-resección del recto medio, después de la primera operación. Si en la primera ciru-
lo cual será la opción más viable (Fig. 55.3). gía se realizó retroceso máximo de los rectos laterales
En los pacientes candidatos a cirugía de ambos y la desviación de lejos es mayor que la de cerca, exis-
ojos, los músculos rectos laterales pueden ser rece- ten dos opciones:
sionados y re-recesionados por encima de 9 mm de su 1. Re-recesión del recto lateral hasta 10 mm de su
inserción y cualquier desviación residual será corregi- inserción original.
da por una cantidad apropiada de resección de uno o 2. Resección de uno de los rectos mediales (Prieto-
ambos músculos rectos mediales. Si un paciente tiene Díaz, 2005).
recesionado el recto lateral 7 mm o más de su inser-
ción, puede realizarse directamente la resección del Los pacientes con exotropía residual superior a
recto medio (Buckley, 2005). 15 Dp durante la primera semana del posoperatorio,
Cuando se obtiene una subcorrección inmediata por probablemente no mejorarán y muchos de ellos ne-
pequeña que sea, será necesaria una reintervención. Si cesitaran cirugía adicional. Para esto se espera en-
el paciente sigue desviando sus ojos con frecuencia, se tre 8-12 semanas. Si las recesiones de los rectos latera-
indica enseguida la operación y en los niños se indica les son de 6 mm o menos se realizan re-recesiones y si
nuevamente la oclusión intermitente de un ojo y lentes la recesión primaria fue superior a 6 mm se hacen
negativas, mientras se espera la oportunidad de reope- resecciones bilaterales de los rectos medios, con ac-
rarlo. La reoperación debe realizarse entre 8-12 semanas titud conservadora (Wright y Spiegel, 2002).
Esotropía consecutiva después de cirugía Esta diplopía posoperatoria asociada con el exceso de
de exotropía de corrección inicial se suele resolver en 1-2 sema-
nas. Si persiste después de 2-3 semanas el paciente
Un paciente adulto con fusión y esotropía conse-
se puede tratar con gafas con prismas para neutrali-
cutiva después de cirugía de exotropía, es probable
zar la esotropía y permitir la fusión. Si la esotropía per-
que presente diplopía. Mientras que en los niños se
siste al cabo de 6-8 semanas, se debe considerar la
desarrolla supresión. Si la esotropía consecutiva dura
reoperación. Se indicará el avance del músculo recto
más de 2 semanas, es importante prescribir espejuelos
lateral, si existe abducción limitada o incomitancia late-
prismáticos para compensar la desviación o por lo
ral, lo que implica que el músculo está deslizado. Las
menos indicar las oclusiones alternas para prevenir la
recesiones bimediales constituyen el procedimiento de
supresión y corregir la diplopía.
elección para una esotropía consecutiva, si la esotropía
Von Noorden (1996) plantea que cuando una
es mayor al mirar de cerca. Si fracasan estas medidas
esotropía consecutiva ocurre después de una cirugía
a las recesiones de los rectos mediales, se les puede
de exotropía y no se sospecha la pérdida del músculo
adicionar la operación de Faden (Wright y Spiegel,
recto lateral, uno de los primeros pasos es corregir la
2002).
hipermetropía hipocorregida previamente. La correc-
Cuando los ojos quedan en esotropía en el poso-
ción, incluso de pequeñas cantidades de hipermetro-
peratorio inmediato, se apela a los recursos clínicos
pía, puede ser útil en estos pacientes, en especial, aque-
disponibles para disminuir la desviación, como oclu-
llos con radio de convergencia acomodativa/unidad de
sión intermitente, ejercicios de fusión, corrección total
acomodación elevada. Estos pacientes se identifican
de la hipermetropía, utilización de cristales bifocales,
preoperatoriamente midiendo la desviación en fijación
medicamentos mióticos e indicación de prismas. Solo
de cerca con un lente esférico de + 3.00 y sin este.
se piensa en la reoperación precoz antes de 1 año si la
Una vez que la permanencia de la esotropía con-
esotropía consecutiva es demasiado grande, imposible
secutiva se estabiliza, se planifica la reoperación, la
de mejorar con los medios citados y no disminuye en
cual es similar a la descrita para la exotropía consecu-
los primeros 2-3 meses. No se debe reoperar antes
tiva. Específicamente si hay una limitación de la ab-
del año de la operación inicial y esta debe ser muy
ducción asociada con esotropía consecutiva, se diag-
conservadora, porque una vez realizada la reoperación
nostica la presencia de restricción del recto medial
de recesión del recto medio, aunque sea de poca mag-
podrá por las ducciones forzadas o tratadas por rece-
nitud, la tendencia a la recidiva de la exotropía es muy
sión. Si las ducciones forzadas están libres, el recto
grande en estos pacientes (Wright y Spiegel, 2002;
lateral afectado debe ser explorado para determinar
Spencer et al., 1997).
el deslizamiento del músculo y repararlo.
Si las ducciones horizontales están normales, la
esotropía consecutiva puede tratarse por recesión de
Reoperación por desviación vertical
uno o ambos músculos rectos mediales: ambos si la Si el paciente no ha desarrollado un problema de
desviación es grande como 15 Dp. En grandes músculo vertical casual como parálisis del III o
esotropías a distancia y de cerca está indicado el avan- IV nervio, enfermedad tiroidea, trauma o desviación
ce o resección del músculo recto lateral anteriormen- vertical disociada, una nueva desviación vertical debe
te recesionado, en lugar de la recesión del músculo ser asumida como iatrogénica. La observación cuida-
recto medial. dosa de las versiones y la exploración de las ducciones
Wilson plantea que la esotropía consecutiva con forzadas podrá revelar la presencia de restricción re-
ducciones normales podrá tratarse con recesiones de lativa en un ojo (Buckley, 2005).
los músculos rectos mediales o con avances de los
músculos rectos laterales. No hay prueba que la ciru- Inclusión del oblicuo inferior
gía del recto lateral tiene más efecto si la desviación Se considera la causa más común de desviación
es mayor de lejos que de cerca (Buckley, 2005). vertical iatrogénica después de la cirugía de los múscu-
Inmediatamente después de la cirugía de exotropía, los horizontales (no debe confundirse con la adheren-
es deseable una pequeña esotropía consecutiva de cia del oblicuo inferior). La inclusión del oblicuo infe-
8-10 Dp, incluso hasta de 20 Dp, que se puede resol- rior es resultado de la inclusión inadvertida del borde del
ver sin más cirugía y se puede acompañar de diplopía. oblicuo inferior, cuando se realiza la cirugía del recto
lateral. Esto ocurre más comúnmente con la resección a debilitamiento del oblicuo inferior. Casi siempre la
del recto lateral, pero puede también ocurrir después restricción mecánica de la elevación en aducción pue-
de una recesión del recto lateral. La inclusión del obli- de confirmarse con el test de ducción pasiva. El trata-
cuo inferior se puede prevenir al liberar la unión entre miento consiste en disecar cuidadosamente el área
el recto lateral y el oblicuo inferior cuando se esté rea- quirúrgica, eliminar las adherencias hasta que el test
lizando la cirugía del recto lateral (Buckley, 2005; de ducción pasiva se haga negativo e inyectar 125 mg
Helveston, 2005). de metilprednisolona en el espacio subtenoniano del
En un paciente con una nueva desviación vertical, cuadrante temporal inferior. Si persiste alguna desvia-
ya sea una hiperdesviación o una hipodesviación des- ción puede llevarse a cabo la cirugía del músculo yun-
pués de una cirugía de recto lateral, se deberá explo- ta (Helveston, 2005).
rar el borde inferior del recto lateral. Si aparece una Se han probado muchas estrategias para la pre-
inclusión del oblicuo inferior, este deberá liberarse y vención de la readhesión de la grasa orbitaria al globo,
permitírsele regresar hacia atrás a su posición anató- incluyendo la inyección de corticosteroides intrao-
mica. Suturando el borde del oblicuo inferior al globo peratoriamente, pero no han sido muy efectivas en la
ocular, ayudará a prevenir que los bordes de este y del prevención de la recurrencia del proceso restrictivo
recto lateral se vuelvan a unir (Buckley, 2005). (Buckley, 2005). El tratamiento con éxito de este sín-
A pesar de liberar la inclusión del oblicuo inferior drome es muy difícil, casi imposible, y consiste en eli-
y de haber una relación normal de este con el recto minar las adherencias y plegar la cápsula de Tenon
lateral, puede continuar la desviación vertical inducida restante sobre el desgarro de esta. Por lo tanto, el mejor
(Buckley, 2005; Wright y Spiegel, 2002). Entonces la tratamiento es la prevención mediante disección cui-
cirugía del recto vertical es a menudo necesaria coin- dadosa de los músculos extraoculares durante la ciru-
cidiendo las dos o después de la cirugía del oblicuo gía (Wright y Spiegel, 2002).
inferior (miectomía del oblicuo inferior) que puede
considerarse en dependencia de la desviación preo- Reoperación por estrabismo vertical
peratoria (Buckley, 2005).
Helveston recomienda realizar retroceso del múscu- consecutivo o residual
lo oblícuo inferior de 5 mm luego de ser liberado del mús- Las causas más comunes de debilitamiento del obli-
culo recto lateral (Prieto-Díaz, 2005, Helveston, 1986). cuo inferior incluyen: recesión, transposición anterior,
miectomía y denervación con extirpación (Buckley, 2005).
Adherencia del oblicuo inferior o adherencia
grasa Hiperfunciones residuales después
Otra de las causas de desviación vertical iatrogénica de procederes de debilitamiento
incluye el síndrome de adherencia de la grasa que es del oblicuo inferior
una forma adquirida de estrabismo restrictivo y ocurre
cuando la cápsula de Tenon posterior se rompe quirúr- Hiperfunción residual después de recesión
gica o traumáticamente, lo cual permite que la grasa La recesión del oblicuo inferior tiene sus indica-
extraconal se prolapse a través de la rotura. Esto lesio- ciones específicas: es eficaz para hiperfunciones le-
na los tabiques vascularizados de la grasa extraconal, ves o moderadas (1+ o 2+). Cuando debe operarse
induce inflamación y fibrosis, y provoca adherencias de una hiperfunción leve (1+ o 2+) en un ojo porque está
la grasa a los músculos extraoculares y a la esclerótica. asociada con una mayor (3+ o 4+) en el otro ojo, se
Este síndrome puede producirse después de cualquier realiza un retroceso de 8 mm, según la técnica de Fink,
tipo de intervención quirúrgica periocular que afecte la o de 10 mm, según Apt y Call, en el ojo con hiperfunción
grasa extraconal, como la cirugía de los músculos obli- leve. También se indica esta técnica en hiperfunciones
cuos (fundamentalmente el oblicuo inferior) o la mani- moderas o ligeramente mayores, bilateral y simétrica
pulación de los músculos rectos en la cirugía de retina y con anisotropía en V moderada (10-12 Dp). En estos
en casos de traumatismos (Wright y Spiegel, 2002). casos se utiliza la recesión bilateral de ambos oblicuos
El síndrome de adherencia del oblicuo inferior se inferiores, según Apt y Call, pero si se realiza este
caracteriza por hipotropía en posición primaria y limi- proceder en hiperfunciones severas (3+, 4+), este suele
tación de la elevación en aducción en el ojo sometido ser ineficaz y requerirá de una reoperación. Por lo
tanto, en hiperfunciones severas se prefieren procedi- hiperfunción, se debe a una restricción relativa en la
mientos de mayor eficacia: la miectomía de 6-8 mm mirada arriba del ojo contralateral. Este se puede con-
del oblicuo inferior con cauterización de los muñones siderar el tratamiento que apunta a aliviar la restric-
o el retroceso con transposición anterior, según Elliott ción (Prieto-Díaz, 2005).
y Nankin (Prieto-Díaz, 2005).
La localización de la nueva inserción del oblicuo Hiperfunción residual después de miectomía
inferior debe hacerse en el cuadrante temporal infe- La miectomía con cauterización de los muñones es
rior. La gran preocupación es la maniobra de disec- una técnica irreversible, muy efectiva para tratar
ción para evitar lacerar la cápsula de Tenon posterior hiperfunciones severas con demostrada contractura del
y causar una adherencia del oblicuo inferior (adheren- músculo. Esta será como mínimo de 6 mm y máximo de
cia grasa). Teóricamente, la recesión puede conver- 10-11 mm en oblicuos inferiores muy hiperfuncionan-
tirse en una gran recesión o en una transposición antes (4+) y contracturados (Prieto-Díaz, 2005).
terior, pero en muchos casos la recesión se convierte Pueden ocurrir tres eventos después de una bue-
en una miectomía cuando es cortado el espacio na miectomía de oblicuo inferior:
subcapsular, lo cual será efectivo para debilitar la 1. El oblicuo inferior se retraerá por la cápsula de
hiperfunción muscular residual (Buckley, 2005). Tenon y no se unirá directamente al globo. La
hiperfunción recurrente es rara en esta técnica.
Hiperfunción residual después de transposición 2. El oblicuo inferior se unirá al globo en algún lugar
anterior del cuadrante temporal inferior. En dependencia
El retroceso con transposición anterior del oblicuo del lugar de unión al globo ocular, ocurrirá una
inferior representó un avance en la cirugía de estrabismo. hiperfunción residual del oblicuo inferior.
Esta operación convierte al músculo de depresor en ele- 3. Los dos extremos cortados del oblicuo inferior se
vador, porque es reinsertado por delante del ecuador encontrarán uno con el otro y se favorecerá la
del globo ocular y las fibras posteriores tensas serán las reconexión a través de una conexión fibrosa. Se-
responsables del cambio de la función. gún la longitud de la banda de fibras intervenidas,
Para evitar limitaciones de la elevación, el extremo esta puede resultar o no en hiperfunción recurren-
distal del oblicuo inferior debe ser reinsertado a la altura te o residual.
y no por delante del extremo anterior y lateral del recto
inferior. Con esta técnica la subcorrección es rara; por El test de tracción del oblicuo inferior es también
el contrario, casi siempre queda una ligera limitación de indispensable cuando se considera la reoperación sobre
la elevación, sobre todo en abducción, que puede des- el músculo que se sometió a una miectomía anterior.
aparecer durante las primeras semanas. En el test de tracción, uno de los tres eventos an-
El retroceso del oblicuo inferior con transposición teriores es el responsable si se siente una banda defi-
anterior suele ser efectivo en hiperfunciones muy se- nida del oblicuo inferior. Una exploración cuidadosa
veras del oblicuo inferior (3+ a 4+) o en ausencia con- del cuadrante temporal inferior podrá revelar la es-
génita o adquirida del recto inferior. En estos casos se tructura responsable. En este punto, se puede locali-
realiza la técnica sin sobrepasar el extremo anterior zar el músculo residual en el espacio subtenoniano,
de la inserción del recto inferior. seccionarlo y cauterizarlo con inclusión en la cápsula
Cuando hay una severa hiperfunción del oblicuo de Tenon. Alternativamente, si el músculo puede recu-
inferior (3+ a 4+), combinada con gran hipertropía por perarse lo suficiente, la miectomía se puede convertir
desviación visual disociada, el procedimiento debe ha- en una transposición anterior. Si el test de tracción
cerse siempre bilateral y se sobrepasará la inserción indica que la banda del oblicuo inferior no es significa-
anterior del recto inferior. Si ya se han retrocedido an- tiva, se explorará el cuadrante temporal inferior; de no
teriormente los rectos superiores por desviación visual ser suficiente las fibras que quedan, estas pueden ser
disociada, debe tenerse precaución y se hará un mode- eludidas. En su lugar, la atención debe enfocarse en el
rado retroceso de los oblicuos inferiores, pues el debili- oblicuo superior antagonista ipsilateral o en el recto
tamiento de ambos elevadores deja limitación acentua- inferior yunta del ojo opuesto (Buckley, 2005).
da de la elevación (Prieto-Díaz, 2005). Según Von Noorden (1996), la causa más común
Este debilitamiento es muy potente y rara vez re- de movimiento vertical anómalo (upshoot) en aduc-
sulta una hiperfunción recurrente. Cuando existe tal ción después de miectomía del músculo oblicuo infe-
rior es el fracaso que se identifica al localizar el

músculo completo con los ganchos antes de la miec-
tomía. Un pequeño paquete de las fibras musculares
posteriores puede escabullirse de la punta de un gan-
cho, escapar de la miectomía y bastaría para causar
upshoot persistente del ojo en aducción, incluso des-
pués de que las partes más importantes del músculo
han sido miectomizadas. La visualización directa del
músculo o del tendón antes de la exposición sobre los
ganchos del músculo evitará esta complicación.
El oblicuo inferior debe explorarse y redebilitarse
con la técnica quirúrgica preferida por el cirujano. Se a
debe realizar en el posoperatorio el test de ducción for-
zada para corroborar la persistencia de conexiones del
oblicuo inferior (Fig. 55.4) (Helveston, 2005).
Hiperfunción residual después de denervación
y extirpación
La denervación como proceder solo puede traer
consigo un importante número de recidivas debidas a
la reinervación del músculo, a pesar de haberse colo-
cado hemoclips en los extremos del nervio secciona-
do. Estas recidivas pueden aparecer entre el tercer y
quinto mes de la operación. Cuando la miectomía se
asocia con la denervación raramente aparecen reci- b
divas o hiperfunción residual (Prieto-Díaz, 2005).
Si se realiza miectomía, bajo visualización directa,
con cauterización de los muñones y uno de los extre-
mos envuelto en la Tenon, es poco probable que halla
una recidiva de la hiperfunción. El test de tracción
puede confirmar esto y se puede actuar sobre el obli-
cuo superior ipsilateral o el recto inferior contralateral
para tratar la hiperdesviación residual (Buckley, 2005).
Hipofunción consecutiva después

de debilitamiento del oblicuo inferior
Aunque es relativamente rara, la hipofunción del
c
oblicuo inferior puede ocurrir después de un proceder
de debilitamiento de este. Los cirujanos deben confir- Fig. 55.4. Hiperfunción residual de oblicuo inferior izquierdo después
de miectomía bilateral.
mar primero la hipofunción del ojo afectado y deter-
minar la presencia de una complicación restrictiva de
la cirugía previa. tricción relativa en la mirada arriba, en especial si se
La hipofunción después de recesión del oblicuo in- realiza de forma unilateral. La restricción o hipofunción
ferior, miectomía o extirpación no se puede revertir puede mejorar convirtiendo la anteriorización en rece-
fiablemente por avance o resección del oblicuo inferior sión o miectomía (Buckley, 2005).
operado antes. Una recesión del recto superior contra- El desplazamiento completo hacia delante del obli-
lateral será, tal vez, lo más efectivo. La excepción de la cuo inferior con una deformidad en J de la nueva in-
regla es la hipofunción después de transposición ante- serción, quizás limite la elevación y provoque una
rior del oblicuo inferior. Este proceder provoca una res- hipotropía posoperatoria más intensa en la mirada arri-
ba. Por lo tanto, este procedimiento de deformidad en El pliegue del oblicuo superior es demasiado agresi-
J se debe evitar en la mayoría de los casos y solo se vo, lo que puede traer como resultado el síndrome de
reserva para pacientes con hiperactividad marcada del Brown iatrogénico, cuya manifestación es la hipofunción
oblicuo inferior, sobre todo si se asocia con desviación del ojo afectado en aducción. Si la hipofunción es mo-
visual disociada (Von Noorden, 1996). derada, puede no tratarse porque el pliegue casi siem-
La limitación mayor en abducción, que determina pre se va aflojando algo con el tiempo. Si la hipofunción
una seudohiperfunción del oblicuo inferior contralateral, es severa en el posoperatorio inmediato, el paciente debe
depende de la tensión que adquieren las fibras posterio- ser reintervenido rápidamente para liberar el pliegue.
res del músculo cuando se le inserta por delante del Una vez que se formen adhesiones en el pliegue
ecuador del globo ocular y, particularemente, por de- del tendón, la liberación puede ser difícil o imposible
lante del extremo lateral anterior de la inserción escleral (Buckley, 2005), por lo que si persiste después de va-
del recto inferior, lo cual es conocido como síndrome rias semanas o meses y no se consigue aflojar el plie-
de antielevación (Kushner, 1997). gue, se puede realizar la resección, desinserción o
Para prevenir esta limitación de la elevación se debe recesión del tendón del oblicuo superior. En muchos
insertar el músculo con una sutura que tome a las fibras casos estos procedimientos solucionarán el problema
anteriores y dejar las posteriores más laxas, las cuales sin serios compromisos de los resultados de la cirugía
se desplazan algo hacia atrás. La inserción del oblicuo original (Helveston, 2005).
inferior no debe sobrepasar al extremo anterior y late-
ral del recto inferior. Además, para evitar cicatrices o Hipofunción residual después del pliegue
adherencias se deben suturar las fibras anteriores del La hipofunción residual después del pliegue del
oblicuo inferior a 1 mm del extremo anterior del recto tendón se puede remediar al aumentar el pliegue del
inferior. Si a pesar de todo esto existe limitación de la tendón. Quizás la razón más común de hipofunción de
elevación en el posoperatorio inmediato, debe reoperarse oblicuo superior persistente es un debilitamiento inefec-
lo antes posible para desinsertar el músculo, limpiar la tivo del oblicuo inferior ipsilateral. El oblicuo inferior
zona de tejidos cicatrizales y suturarlo más atrás. Si pasan debe ser totalmente debilitado antes de la cirugía adi-
varios meses de la cirugía, se realiza lo anterior combi- cional para reforzar el tendón del oblicuo superior.
nado con un pequeño retroceso (2-2,5 mm) del recto
inferior ipsilateral (Prieto-Díaz, 2005). Hiperfunción residual o restricción
en la mirada arriba después de tenectomía
Reoperación en el oblicuo superior
Después de una tenectomía de oblicuo superior, la
causa de la hiperfunción recurrente pueden ser uno
Síndrome de Brown iatrogénico de estos tres eventos:
Una de las complicaciones más frecuentes en la 1. La tenectomía original fue incompleta.
cirugía del oblicuo superior es la limitación pasiva de 2. Los dos extremos cortados del tendón se reapli-
la elevación en aducción, después de la realización de caron.
un pliegue (tucking) del tendón del oblicuo superior. 3. El extremo proximal del tendón se readhirió al glo-
Esto se debe a un acortamiento excesivo del tendón y bo. La readhesión del tendón del oblicuo superior
se conoce como síndrome de Brown iatrogénico. La al globo es menos común que la del músculo obli-
entidad tiende a remitir con el tiempo, pero puede ne- cuo inferior después de miectomía.
cesitar de reoperación para solucionarla. Para evitar
la limitación de la elevación en aducción se puede uti- Cualquiera de estas tres posibilidades se puede
lizar una sutura no absorbible con dos agujas, se le diagnosticar mediante el test de tracción del tendón
pasa y se la anuda en el tendón a 8-10 mm de su inser- del oblicuo superior. Si el test es positivo, se explorará
ción, luego se pasan las agujas por la superficie escleral, el área quirúrgica, se identificará el tendón (casi siem-
5 mm lateralmente y algo hacia atrás del extremo la- pre nasal al recto superior) y se cortarán las conexio-
teral de la inserción del recto superior. Con este pro- nes. Se repetirá la prueba para asegurarse que todas
cedimiento, el tendón es avanzado y transpuesto ante- las bandas han sido cortadas (Buckley, 2005).
riormente, con lo cual se logra reforzar la acción El error más común cuando se realiza debilitamien-
intorsora del oblicuo superior (Prieto-Díaz, 2005). to del oblicuo superior consiste en no incluir todas las
fibras posteriores del tendón, lo que causa hiper- Si el debilitamiento clínicamente significativo del
actividad residual del oblicuo superior (Wright y Spiegel, oblicuo superior ocurre después de una tenotomía o
2002). tenectomía del tendón del oblicuo superior, se puede
intentar restablecer la integridad del tendón. Sin em-
Hiperfunción residual después de otros bargo, aunque a veces se lleva a cabo con éxito, pue-
procederes de debilitamiento de ser inútil. En tales casos, la condición se trata como
un caso nuevo de parálisis del oblicuo superior. En
La hiperfunción del oblicuo superior recurrente general, la atención puede enfocarse en un apropiado
o residual o, en el caso del síndrome de Brown, la debilitamiento del oblicuo inferior ipsilateral.
restricción residual de la elevación es causada por un Marshall M. Parks dice que casi todo el tiempo
insuficiente o inadecuado debilitamiento sobre el oblique ha intentado encontrar quirúrgicamente los extre-
cuo superior. Este se puede resolver convirtiéndolo en mos cortados del tendón del oblicuo superior ha tenido
una tenotomía completa. Si se usó un expansor de silicona, éxito. Los tendones previamente tenectomizados pue-
no se debe sustituir. En lugar de esto, el expansor se den encontrarse, por lo general están unidos con fi-
debe retirar y liberar cualquier adhesión del oblicuo su- bras de tejido inelástico, las cuales deben ser extirpa-
perior al globo (Buckley, 2005). das antes de suturar los extremos que se unirán del
La colocación de un expansor de silicona en el tendón (Buckley, 2005). Por lo tanto, la tenotomía de
tendón del oblicuo superior permite un debilitamiento Berke realizada por vía medial es una técnica que de-
controlado del tendón. La longitud del expansor de bería reservarse para determinados pacientes, ya que
silicona puede ser de 4-7 mm, en dependencia del gra- suele ser irreversible, propensa a provocar desviacio-
do de hiperactividad del oblicuo superior. Esta inter- nes verticales posoperatorias, sobrecorrecciones in-
vención es reversible y se puede aumentar o disminuir deseables y restricción de difícil manejo (Prieto-Díaz,
la longitud del expansor de silicona, según halla que- 2005). Solo se indica en el síndrome de Brown plus y
dado hipo o hipercorregida la hiperfunción del oblicuo en paresias aisladas de oblicuo inferior (Prieto-Díaz y
superior (Wright y Spiegel, 2002). Gamio, 2002; Prieto-Díaz y Gamio, 2003). Se prefiere
Entre otras técnicas quirúrgicas utilizadas se in- la vía de abordaje lateral como la desinserción
cluyen la tenotomía y la tenectomía posteriores, que tangencial a la esclera, la tenotomía o la tenectomía
implican la eliminación de las fibras medias y poste- en la inserción, lo cual las hace más fáciles, menos
riores (acción abductoras y depresoras) del oblicuo traumáticas y con raras complicaciones posoperatorias,
superior, pero conservan las fibras anteriores para man- aunque corrigen menos que las técnicas realizadas por
tener intacta la función de intorsión. Estos procedi- vía medial. La tenotomía o tenectomía de Berke se
mientos tienen efectos debilitadores ligeros o mode- pueden realizar también por vía lateral.
rados y conducen con frecuencia a una corrección Para evitar la sobrecorrecciones de las técnicas
insuficiente de la hiperactividad del oblicuo superior de debilitamiento del oblicuo superior se debe selec-
cionar el procedimiento adecuado con el tipo y la mag-
(Prieto-Díaz, 2005; Wright y Spiegel, 2002).
nitud de la desviación, así como tener en cuenta la
asociación de otras enfermedades: por ejemplo, en
Hipofunción después de debilitamiento
exotropías en A que evolucionan con hiperfunción
La tenotomía del oblicuo superior de Berke, me- moderada a severa de oblicuos superiores y gran hiper-
diante una incisión nasal y una tenotomía nasal del tropía por desviación visual disociada descompensada,
oblicuo superior, tiene como inconveniente que se al- no es preciso combinar grandes recesiones de los rec-
tera la porción nasal del músculo recto superior, lo cual tos superiores (10-12 mm) con debilitamiento severo
puede conducir a la formación de tejido cicatrizal y de los oblicuos superiores, ya que esto favorece la
adherencia grasa. Por eso se recomienda realizar la sobrecorrección de la anisotropía en A. Además, el
incisión conjuntival temporal al músculo recto superior debilitamiento severo de los oblicuos superiores tiende
para dejar intacto el tabique intermuscular, lo cual evi- a disminuir la acción de los grandes retrocesos de los
ta la formación de dicho tejido cicatrizal. Esto ayudará rectos superiores sobre la desviación visual disociada,
a prevenir la paresia secundaria del oblicuo superior, por lo que se pueden realizar los grandes retrocesos
debido a que las conexiones alrededor de la porción de los rectos superiores unido a la tenectomía poste-
nasal del tendón permanecen intactas y evita las se- rior del oblicuo superior que es un proceder de debili-
paraciones grandes del tendón (Prieto-Díaz, 2005). tamiento eficaz y moderado.
El retroceso del oblicuo superior con transposición caso de las exotropías consecutivas sin músculo desli-
posterior se emplea cuando hay hiperfunción severa zado se realizarían recesiones bilaterales de los rectos
de oblicuo superior (3+ o 4+) y anisotropía en A gran- laterales. Si existe un déficit de la aducción, se debe
de con incomitancia mayor que 30 Dp entre la mirada explorar la posibilidad de un recto medial deslizado.
arriba y abajo. Existen otros procederes de debilita- En cuanto a las exotropías, inmediatamente des-
miento que tienen su indicación específica, como la pués de la cirugía es deseable una pequeña esotropía
elongación del tendón del oblicuo superior y la coloca- consecutiva de 8-10 Dp, incluso hasta de 20 Dp, que
ción de un expansor de silicona en dicho tendón, muy se puede resolver sin más cirugía y que puede
utilizado en los pacientes con síndrome de Brown (Prie- acompañarse de diplopía. Si hubiera una exotropía re-
to-Díaz, 2005; AAO, 2008, Merino et al., 2008). sidual, el tratamiento de elección sería una re-rece-
En las reintervenciones en estrabismo existe la sión de ambos rectos laterales hasta 10 mm y en se-
posibilidad de realizar sutura ajustable. La cirugía tra- gundo lugar reseccionar uno o ambos rectos medios,
dicional no supera en las manos más experimentadas en dependencia de las mesuraciones residuales. Si
el 70-80 % de éxito; es decir, que de cada 10 pacien- existe una esotropía consecutiva con ducciones
tes, 2 o 3 requieren como mínimo una segunda inter- normales, esta podrá tratarse con recesiones de
vención. En el estrabismo, la cirugía con sutura ajus- los músculos rectos mediales o con avances de los
table es aquella que permite modificar el resultado en músculos rectos laterales, pero si las ducciones están
el posoperatorio inmediato, tanto para la posición de comprometidas, se preferirá avanzar estos últimos.
los ojos en posición primaria de la mirada como para
En las desviaciones verticales residuales, donde
lograr un adecuado balance rotacional (Helveston,
se hayan intervenido uno o más músculos oblicuos
2005; AAO, 2008). Las primeras noticias de este tipo
pueden existir dos situaciones:
de sutura datan de Von Graefe en 1855 y Bielchowsky
1. Que se halla realizado una técnica insuficiente para
en 1907, y se popularizó en 1974 con Arthur Jampolsky,
debilitar o reforzar el músculo deseado, en depen-
quien, con el propósito de disminuir el número de
dencia con el grado de hipo o hiperfunción.
reoperaciones, la reactualizó, sobre todo en aquellos
2. Que la técnica se halla practicado de una forma
estrabismos donde los factores impredecibles están
aumentados, sean estos de carácter mecánico o iner- inadecuada, lo que trae consigo el resultado no
vacional. Las suturas ajustables representan una gran deseado.
adquisición dentro del abanico de posibilidades quirúr-
gicas (Zimmermann-Paiz, 2008; Hernández Santos et Por lo tanto, el pilar fundamental consistiría en rea-
al., 2001). lizar el test de tracción del oblicuo inferior o superior,
Las reintervenciones en la cirugía de estrabismo revisar el área quirúrgica para tratar de liberar todas las
es un tema muy polémico y dinámico, porque hay que adherencias y realizar el proceder adecuado a la mag-
tener en cuenta muchas consideraciones: de ser posi- nitud de la disfunción muscular que se desee lograr.
ble, datos obtenidos antes de la primera cirugía y otros
obtenidos después de esta. Aun con todo lo anterior, Resumen
es un reto la indicación correcta de la técnica quirúrgi- Las desviaciones horizontales y verticales pueden
ca adecuada para resolver esta complicación. Las ser residuales o consecutivas a la cirugía primaria. Las
desviaciones horizontales y verticales pueden ser reintervenciones en la cirugía de estrabismo es un tema
residuales o consecutivas a la cirugía primaria. muy polémico y dinámico, por lo que se deben consi-
En la esotropía congénita, el objetivo de la cirugía derar muchos aspectos para lograr resultados satis-
consiste en una alineación dentro de las 8-10 Dp de factorios. Es importante conocer los datos pre y pos-
ortotropía para permitir la fusión periférica y el síndro- operatorios, pero aunque estos se conozcan siempre
me de monofijación. Las desviaciones superiores a es un reto la elección correcta de la técnica quirúrgica
10 Dp deben tratarse mediante una nueva intervención a emplear para resolver la complicación.
quirúrgica o corrección con gafas. La mayoría de los
autores concuerdan en tratar las esotropías residuales Bibliografía
con una re-recesión de uno o ambos rectos medios si la Aguirre, A., C. Riemann, H. Lewis, y E. Traboulsi (2001): Ante-
anterior recesión fue de 6 mm o menor. De lo contrario rior transposition of the inferior oblique muscle as initial
se prefieren resecciones de los rectos laterales y en el treatment of (rupture) inferior rectus muscle. J AAPOS, 5:52.
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Capítulo 56
Cirugía refractiva: alteraciones de la visión binocular

DRA. ROSA MARIA NARANJO FERNÁNDEZ
DRA. YANILEIDY GONZÁLEZ BLANCO
Por el vertiginoso y espectacular avance alcanza- Patogenia

do en la cirugía refractiva, cada día esta posee más
Pueden intervenir diversos factores, como puede
demanda popular de pacientes con ametropías que
ser la disminución de la agudeza visual o la sensibili-
buscan opciones para no usar espejuelos por fines es-
dad al contraste de uno o ambos ojos, un defecto de
téticos o inadaptación a los lentes de contacto.
refracción residual, anisometropía o aniseiconía indu-
La subespecialidad de estrabismo en oftalmología
cidas por la cirugía o un cambio de ojo dominante
no se puede apartar de los avances tecnológicos. La
(Gómez-de-Liaño et al., 2006).
cirugía refractiva es una parte importante de la prácti-
ca profesional y como subespecialidad ha tenido un Sensibilidad al contraste
crecimiento rápido en Estados Unidos y otras partes del
Se reporta en la literatura la disminución de la sen-
mundo. En Asia, en 2003, se practicaron 674 000 ciru-
sibilidad al contraste al mes de realizada la cirugía
gías refractivas y en 2006 reportaba 1,29 millones, las
refractiva (LASIK). Sus valores preoperatorios se
expectativas para el 2010 son de 1,83 millones. En
recuperan a los 3 meses e incluso pueden mejorar en
2004 se llevaron a cabo 3,4 millones de cirugías
ciertas frecuencias a los 6-12 meses, lo cual indica
refractivas en el mundo, 2 millones de ellas en Esta-
dos Unidos (AAO, 2008). que el LASIK puede mejorar la calidad de visión en
Las complicaciones sensorio-motoras secundarias ojos con baja y moderada miopía (Cardona et al., 2000;
a la cirugía refractiva no son frecuentes y estadís- Donate et al., 2005), lo que hemos podido constatar
ticamente representan el 0,01 %, aunque en los 3 últi- en nuestra práctica clínica.
mos años parece haberse incrementado en 0,05 %, tal Una de las pruebas mejor conocidas para probar
vez por la mayor difusión de esta práctica quirúrgica y la sensibilidad al contraste es la cartilla de Pelli Robson
al inicio de la cirugía correctora de la presbicia (Ale- (Clement Park, Ohio) que utiliza los optotipos de le-
mán et al., 2004). tras. Sin embargo, existen en el mercado aparatos dis-
Como complicaciones surgidas tras la cirugía ponibles que intentan realizar la evaluación del siste-
refractiva se han descrito la aparición de síntomas ma visual como el BAT (Brightness Acuity Test), TVA
astenópicos, diplopía, confusión de imágenes y des- (True Vision Analyser), MCT 8000 y el CSV-1000
compensación de forias o aumento del ángulo de des- (Vector Vision, Dayton, Ohio). La literatura contiene
viación en pacientes estrábicos. poca información acerca de la precisión relativa y la
capacidad de reproducir los datos de varios aparatos Kushner (2003), en un estudio de 28 pacientes con
existentes para probar la sensibilidad al contraste. diplopía después de la cirugía refractiva, reportó un
Se considera que la miopía nocturna es otro factor paciente con 2 D en el ojo derecho y 8 D en el ojo iz-
que se debe tener en cuenta al medir la sensibilidad al quierdo, con buena fusión y 60 s de arco preoperatorio.
contraste. Existe otro tipo de cambios refractivos (mio- Después de realizada la cirugía, el error refractivo fue
pía crepuscular, miopía nocturna y enfoque oscuro) despreciable en ambos ojos, sin embargo tenía diplopía
que ocurren cuando se disminuye la iluminación de intratable secundaria a aniseiconía que midió 7 %.
manera progresiva a partir de niveles fotópicos. El in- Un paciente con anisometropía axial (y sin ani-
cremento de miopía con la oscuridad se atribuye a una seiconía) tiene el error refractivo corregido en el pla-
alteración esférica, aberración cromática, lenticular o no corneal, por ello es probable que la aniseiconía será
a cambios acomodativos. La miopía nocturna se pue- inducida. Esto ocurre porque un cambio en la situa-
de medir mediante el generador de puntos láser ción de la corrección óptica del plano del espejuelo al
(speckle láser generador). plano corneal resulta en un cambio en el tamaño de la
imagen percibida, aun cuando no hay ninguna diferen-
Anisometropía y aniseiconía cia de tamaño de imagen entre los dos ojos si la co-
Es muy probable que una anisometropía de más de rrección óptica es hecha con espejuelos.
3 D entre ambos ojos induzca una ambliopía. La La cirugía refractiva puede mejorar la visión no
ambliopía anisometrópica es muy resistente a la terapia corregida de una gama amplia de errores refractivos.
tradicional con espejuelos, lentes de contacto, oclusiones Pero hay reportes de daño de la binocularidad (Godts
o penalizaciones, porque induce una gran aniseiconía. et al., 2004), descompensación de estrabismos y pér-
El paciente debe entender en el preoperatorio que va a dida de estereopsia, incluso cuando el resultado de la
mantener la misma agudeza visual con la mejor correc- agudeza visual es excelente. Raramente se reporta la
ción óptica en el ojo ambliope con cirugía refractiva o mejoría de la estereopsia en adultos después de la ci-
sin esta. Si embargo, algunos estudios sugieren que la rugía refractiva, lo que es más usual en la población
agudeza visual corregida poscirugía puede mejorar li- pediátrica. Barry et al. (2007) presentaron un caso de
geramente, por ejemplo Alió et al. (2007) estudiaron la mejoría de la estereopsia después de LASIK para tra-
implantación de lente intraocular fáquicas en 59 ojos de tamiento de anisometropía en un adulto.
48 pacientes con 3 D o más de anisometropía. Estos
pacientes ganaron un promedio de 3 líneas de visión, Esotropía acomodativa y cirugía refractiva
91 % de los ojos ganan 1 línea de visión y ningún ojo La única posibilidad de tratamiento de la esotropía
disminuye la mejor visión corregida. La mejoría de la acomodativa, parcialmente acomodativa o con elevado
visión se atribuyó a un incremento en la magnificación índice de acomodación/convergencia acomodativa has-
y disminución de la aberración óptica. ta hace pocos años era la corrección de la hipermetropía
La cirugía refractiva realizada en el ojo normal de con espejuelos mono o bifocales, lentes de contactos o
un adulto ambliope es controversial. La decisión de- colirios ciclotónicos. No obstante los éxitos alcanzados
pende de varios factores: agudeza visual mejor corre- con estos tratamientos, siempre existió la ostensible inco-
gida en el ojo sano, en el ambliope y el alineamiento modidad, el franco rechazo al uso de espejuelos, en espe-
ocular. La cirugía unilateral del ojo ambliope seguida cial de los bifocales en niños, y la aparición de efectos
de la cirugía del ojo no ambliope es una opción; sin adversos con los colirios ciclotónicos. Con la introduc-
embargo, encontramos en la literatura un reporte de ción del tratamiento de las ametropías mediante cirugía
desviación ocular después de LASIK por alta miopía, refractiva, sobre todo de la hipermetropía, se ha preten-
debido a la disparidad de enfoque que produce una dido reemplazar estos inconvenientes tratando las diver-
esodesviación y al deterioro de la fusión. Por lo tanto, sas formas clínicas mencionadas.
existe la opción de indicar lentes de contacto en el Supuestamente este tratamiento sería lo ideal, pues
preoperatorio, lo cual puede ser útil en estos pacientes eliminaría el factor desencadenante de la desviación:
para evaluar el riesgo potencial de alteraciones de la la hipermetropía. Pero el método no está libre de com-
visión binocular posquirúrgicas (Kim et al., 2000). plicaciones, por lo cual se impone una esmerada elec-
Hay discordancia con respecto a la cantidad exacta ción de los pacientes si se aspira a evitar decepciones
de aniseiconía que las personas saludables pueden to- y serias complicaciones posoperatorias.
lerar; Katsumi et al. (1986) reportan que la aniseiconía En las esotropías acomodativas refractivas puras
de 3 % o más puede perjudicar la función binocular. se debe operar pacientes que toleren el 100 % de la
refracción bajo cicloplejía, tomando en cuenta el factor tuaciones posoperatorias que en la cirugía correctora
de regresión del efecto del láser de cada aparato, aun- de miopía, coincidimos con otros autores en que el
que cada día estos son más eficientes. Lo anterior es LASIK podría considerarse un tratamiento alternativo
necesario para evitar hipocorrecciones e impedir para los pacientes con esotropía acomodativa refractiva
esotropías deterioradas por el tiempo, la refracción con rechazo a los espejuelos o intolerancia a los lentes
residual puede corregirse con espejuelos, lentes de con- del contacto. Farahi en un estudio de 20 ojos, reporta
tacto o se valorará la reintervención en dependencia que el 15 % perdieron una línea de agudeza visual me-
del residual. jor corregida, el 10 % ganó dos líneas y el 75 % no
Castellanos Bracamonte (2005) realizó un estudio mostró ningún cambio (Farahi y Hashemi, 2005).
de 9 pacientes con esotropías acomodativas refractivas Aunque algunos autores muestras resultados sa-
puras, 6 del sexo femenino y 3 masculino, con un pro- tisfactorios, como Gómez de Liaño et al., 2006; Cas-
medio de edad de 23,5 años, ángulo de desviación pro- tellanos, 2005; Farahi y Hashemi, 2005 y AAO, 2008.
medio de 35 Dp, graduación promedio de +3.75 esfé- Especulamos que el éxito radica en la adecuada se-
rico, 14 meses de posoperatorio y todos estaban en lección del candidato a la cirugía, determinar cuáles
ortoposición, 2 con graduación residual, 1 con +0.75 pacientes tienen más probabilidad de beneficiarse con
esférico, al cual le indicó cristales y a otro con +1.25 el procedimiento a veces es difícil, en esto coincidi-
esférico se le hizo un retoque. mos con autores como Stidham (2002) quien logró re-
Este autor realiza, desde finales de 1980, la co- ducción de la esotropía acomodativa después del
rrección de la ametropía y del estrabismo en el mismo
LASIK en el 58 % de la muestra, pero el 42 % no
acto quirúrgico. En 1990 reportó 10 casos clínicos de
respondió a la cirugía. A estos últimos pacientes no se
pacientes mayores de 18 años con miopía y astigma-
les realizó preoperatoriamente examen motor y sen-
tismo, a los que practicó queratotomía radiada con
sorial y 9 necesitaron cirugía de estrabismo. Hay au-
anestesia tópica y cirugía de estrabismo con anestesia
tores que consideran impropia la cirugía refractiva en
general y obtuvo resultados satisfactorios; continuó
adultos con esotropía con índice de acomodación/con-
esta táctica después de la introducción del LASIK.
Castellanos expone que existen muchos estudios en la vergencia elevado (Krásný et al., 2003).
literatura que demuestran que después de la cirugía Debe prestarse atención especial a los estrabismos
de estrabismo no hay cambios en la refracción del operados que evolucionan con hipermetropía y simu-
paciente (Preslan et al., 1999; Nardi et al., 1997) y lan ortotropía, pero, al examen cuidadoso, existe una
que la cirugía refractiva no modifica la posición ocular desviación pequeña con correspondencia sensorial
o la visión binocular, hay estudios que avalan lo ante- anómala, los cuales tienen alta posibilidad de diplopía
rior, Godts reporta 13 pacientes con estrabismo que se posoperatoria.
les realizó cirugía refractiva y el alineamiento ocular y Hay autores que utiliza 3D videooculografía para
la función binocular permanecieron inalterado en el realizar el estudio de la motilidad ocular y hacen un
posoperatorio, excepto en 2 con alta anisometropía que estudio meticuloso en los pacientes con astigmatismo
experimentaron mejoría de la función binocular por lo alto que van a someterse a cirugía refractiva para ex-
cual concluyen que el estrabismo manifiesto o inter- cluir un estrabismo latente que pueda condicionar una
mitente no es una contraindicación para la cirugía alteración ciclotorsional importante en la motilidad
refractiva (Godts et al., 2003). (Laria et al., 2008).
Evidentemente la literatura es muy controversial
Monovisión
con respecto al tema, Gómez de Liaño et al. (2006)
publicaron un estudio de visión binocular tras cirugía Es satisfactoria en el 73 % de los pacientes con
refractiva en pacientes hipermétropes, en el cual con- presbicia; sin embargo, en los pacientes con estrabismos
cluyeron que los pacientes con visión binocular nor- es una opción de tratamiento menos satisfactorio. La
mal presentaron leves modificaciones binoculares que monovisión puede causar diplopía en pacientes con
no tuvieron repercusión sintomática. Sin embargo, en estrabismo por varios mecanismos: ausencia de fusión
los pacientes estrábicos se modificó la motilidad ocu- foveal y disminución de la estereopsia, estrabismo in-
lar en sentido endotrópico, se descompensó el 25 % y termitente (por ejemplo, exotropía intermitente) con
refirió síntomas astenópicos el 28,7 % de ellos. mecanismo fusional inestable y anisometropía iatro-
Aunque la cirugía refractiva de la hipermetropía génica. Marshall Parks refiere que un tercio de los pa-
es menos precisa y es más probable que exista fluc- cientes con monovisión inducida quirúrgicamente con-
vierte su condición de bifijación normal en un síndrome

de monofijación, con permanente disminución de la vi-
sión binocular normal (EWM, 2001).
Cambio de dominancia ocular
Burke estima que el 98 % de la población tiene
una dominancia ocular moderada o fuerte, por lo cual
muchos pacientes con monovisión pueden experimen-
tar síntomas astenópicos cuando están obligados a usar
el ojo no dominante en algunas tareas. Estos pacien-
tes por la cirugía previa de estrabismo pueden tener a
una microtropia oculta. El cambio de monovisión pre-
cipita la diplopía por la disminución de la adaptación
sensorial o la disminución de la supresión macular en
el ojo no dominante (EWM, 2001). Para prevenir lo
anterior, existe la opción de indicar lentes de contacto
por lo menos 3 semanas para simular esta nueva con-
dición y evaluar el estado motor y sensorial del pa-
ciente al concluir este tiempo.
Desde que se realiza cirugía refractiva en el país,
solamente en el Servicio de Oftalmología Pediátrica y b
Estrabismo hemos recibido 2 pacientes con diplopía Fig. 56.1. Esotropía después de cirugía refractiva. a) Aspecto en el
binocular posoperatoria. Una paciente a la que, des- preoperatorio. b) Posoperatorio inmediato.
pués de efectuado el LASIK, se descompensó una
esoforia; al examen motor hallamos 25 Dp de base a partir de una atención médica personalizada con el
externa y se decidió practicar cirugía de músculo con objetivo de lograr mejor calidad de visión (Gómez de
la que se obtuvo ortotropía y eliminación de la diplopía Liaño et al., 2006; Kushner, 2003; Godts et al., 2004).
(Fig. 56.1). La otra paciente presentaba una miopía
elevada con facoesclerosis y se le efectúo facoemul- Protocolo preoperatorio
sificación con implante de lente intraocular; presentó En nuestra institución, incluimos en el examen
confusión de imágenes en el posoperatorio por aumen- preoperatorio de los pacientes que solicitan cirugía
to del ángulo de desviación, lo que se solucionó tam- refractiva varios exámenes que se analizarán a conti-
bién con cirugía de músculo. nuación.
Especulamos que la baja incidencia de diplopía Estudio motor y sensorial adecuado. Para ello,
binocular poscirugía refractiva en Cuba se debe a la es importante realizar previamente la toma de agude-
rigurosa selección de los candidatos a la operación. za visual utilizando la cartilla de logMAR con su mejor
Opinamos, por el gran número de cirugías refractivas corrección óptica y el test de sensibilidad al contraste.
que se realizan diariamente, que las complicaciones Es conocido que pacientes con idénticos índices de
que hemos mencionado en este capítulo son infrecuen- agudeza visual, pueden tener diferente función de sen-
tes. Asumiendo que la mayor parte de los pacientes sibilidad al contraste. Para evaluar la integridad del sis-
que acuden a solicitar la cirugía son jóvenes casados y tema es necesario una función de sensibilidad al con-
en edad laboral quienes están motivados con la idea traste temporoespacial completa.
de poder ver mejor sin usar corrección óptica (espejue- Dominancia ocular. Es uno de los mecanismos
los o lentes de contacto) y evitar los problemas que ocasio- que se invocan en la patogenia de la diplopía posqui-
nan los cristales (peso, reflejos, etc.), es necesaria una rúrgica y podemos evitarla, sobre todo en pacientes
adecuada selección de los pacientes mediante el inte- con defectos refractivos altos bilaterales, por la mar-
rrogatorio y apropiado estudio preoperatorio. Se estra- cada anisometropía que se produce en el intervalo de
tifica el grupo de riesgo y se brinda al paciente la in- tiempo entre la cirugía de ambos ojos. Por ello, es acon-
formación precisa para que conozca las alternativas sejable llevar temporalmente un lente de contacto en
de tratamiento que tiene si aparecen complicaciones, el segundo ojo que se va a operar con el propósito de
no romper la visión binocular y evitar la aparición de de Bagolini, luces de Worth, filtro rojo No. 16,
una diplopía secundaria (Beteré et al., 1998). estereopsis (test TNO® de Laméris) (Fig. 56.3).
Lensometría de los cristales del paciente. Es Amplitud de evergencias funcionales. Se uti-
un examen elemental para precisar la corrección pris- liza el sinoptóforo Oculus (tarjetas foveolares) .
mática que el paciente haya olvidado mencionar en el Maddox Wing test para diagnóstico de forias.
interrogatorio, ya que se puede lograr eliminar el error Como hemos citado, es posible que una foria se
refractivo (esfera, cilindro) con la cirugía pero el pa- descompense después de cirugía refractiva, debido a
ciente va a necesitar corrección prismática para evi- la pérdida del efecto prismático creado por el cristal
tar la diplopía binocular. de los espejuelos.
Refracción bajo cicloplejía. Se emplea el ciclo- Ciclotorsión. Se evalúa objetivamente observan-
pentolato al 1 % en colirio, que se prefiere porque tie- do el fondo de ojo con oftalmoscopio indirecto y
ne un efecto similar a la atropina al 1 % colirio, pero subjetivamente con la doble varilla de Maddox.
su duración es de 8-24 h con lo que se evita desagra- Estratificación de riesgo de diplopía posope-
dables molestias al paciente. ratoria. Efectuamos una adaptación de esta clasifi-
Estudio motor. Incluye ducciones, versiones, test cación realizada por Jan Tjeerd de Faber y Lionel
de los reflejos corneales o Hirschberg, cover test, me- Kowal, donde plasmamos de forma concreta los pa-
dición con prismas a 33 cm y 6 m (Fig. 56.2). cientes que no poseen riesgo de diplopía posquirúrgica,
Estudio sensorial. Se incluye el estudio de la los de riesgo moderado y alto (tabla 56.1).
fusión y correspondencia sensorial con: test vecto-
gráfico (supresión en visión lejana), vidrios estriados
Fig. 56.2. Medición con prismas a 33 cm. Fig. 56.3. Exploración de estereopsia con TNO® de Laméris.
Tabla 56.1. Estratificación de riesgo de diplopía posoperatoria
Riesgo Pacientes
Sin riesgo Pacientes con visión binocular normal, buena estereopsia y un amplio grado de fusión
Riesgo moderado Todas las situaciones que reducen amplitud de fusión, como monovisión quirúrgicamente planeada
(diplopía por cambio de fijación) u otras anisometropías en las cuales el reflejo de fusión se ve reducido
Pacientes con prismas
Hipermétropes con ambliopía, esoforia significativa, reflejo de fusión débil, especialmente
divergencia fusional e hipermetropía con heteroforia sin supresión
Alto riesgo Heterotropía sin diplopía (supresión) y microtropías
Anisometropía significativa (mayor que 4 Dp)
Cirugía del astigmatismo en una esotropía: pacientes que sufren ciclotropías (paresias de oblicuo
superior, DVD, esotropías congénitas alineadas, casos de ambliopía moderada en que se opera
primero el ojo ambliope (cambios en la rivalidad retinal)
Fuente: Adaptado de Jan Tjeerd de Faber, L.K. (2003).

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Capítulo 57
Errores refractivos en edad pediátrica

DR. ALEJANDRO ARIAS DÍAZ
La exploración ocular en lactantes y niños peque- y las relaciones sociales. Cuando el error refractivo
ños requiere de gran habilidad, paciencia y capacidad se va del margen de lo normal para la edad del pacien-
por parte del oftalmólogo. La flexibilidad por parte de te comienzan a existir alteraciones oculares asocia-
este permite realizar un buen examen, mantener bue- das, estas son las llamadas ametropías, de las cuales
nas relaciones, identificar la información más necesa- las más frecuentes en el niño son:
ria y así conocer las enfermedades oculares, inclu- – Miopía: defecto de refracción que se caracteriza
yendo los errores refractivos que pueden afectar la porque, teniendo el ojo la acomodación relajada, los
visión del niño. rayos de luz paralelos procedentes del infinito for-
Varios factores, tanto anatómicos como fisiológi- man su foco por delante de la retina.
cos, influyen en el desarrollo de la visión, por lo que el – Hipermetropía: defecto de refracción que se ca-
objetivo de un examen de salud visual y la detección racteriza porque, teniendo el ojo la acomodación
precoz de anomalías visuales orgánicas y refractivas completamente relajada, los rayos paralelos proce-
es su corrección, antes de que aparezcan efectos irre- dentes de objetos distantes forman su foco por de-
mediables como la ambliopía refractiva. trás de la retina.
Para conseguir una visión nítida, los rayos de – Astigmatismo: defecto visual caracterizado por una
luz atraviesan las distintas estructuras transparen- diferencia de refracción entre los diferentes meri-
tes del ojo y son focalizados sobre la retina. La cór- dianos del ojo; al ser un meridiano de mayor poder
nea, que es la ventana transparente del ojo, junto refringente que el otro, las imágenes de un punto-
con el cristalino son los responsables de desviar o objeto nunca es un punto.
“refractar” los rayos de luz para conseguir un ade- – Anisometropías: es la condición en que la refrac-
cuado enfoque. ción de los dos ojos es cuantitativamente desigual,
El desarrollo de los errores refractivos es dinámi- de manera que un ojo puede ser emétrope y el otro
co y sufre grandes cambios principalmente en los pri- amétrope o ambos amétropes pero de diferentes
meros 5 años. Estos pueden disminuir durante los pri- grados (Lassale, 2003; Nelson, 2000).
meros años de vida, pero otros se mantienen estables,
aumentan o se agudizan en el comienzo de la edad Como profesional de la visión, el oftalmólogo
escolar. El error refractivo puede provocar serio im- pediátrico debe conocer los cambios por los que
pacto en la agudeza visual, el lenguaje, el aprendizaje atraviesa el sistema visual y saber cuándo se debe
prescribir una corrección o cuándo el error refracti- nados a convertirse en miopes en la mitad de su infan-
vo es parte del desarrollo normal y solo necesita su cia o al final de esta (miopía de la edad escolar o fisio-
seguimiento. lógica). Esta miopía se incrementa de manera gradual
Existen múltiples métodos objetivos y subjetivos hasta que deja de crecer. A partir de esta edad, la
para la determinación de los errores refractivos en la capacidad visual es muy similar a la del ojo emétrope
edad pediátrica, a fin de evitar una mala visión en el adulto (Gómez de Liaño, 1996; Duran, 2004).
niño y poder realizar variaciones lógicas tendentes a
resolver cada caso en particular. Exploración de la agudeza visual
y errores refractivos en el niño
Importancia de las edades para
La agudeza visual es la prueba más importante y
el examen ocular la más utilizada en los niños, ya que con ella se explora
El médico debe conocer cuáles son las edades la función visual, y depende de todo el sistema y vías
precisas para indicar los exámenes a los niños, ya que ópticas. La agudeza visual se modifica por varios fac-
de este modo se pueden diagnosticar diferentes en- tores, uno de los más importantes y, a su vez prevenibles,
fermedades oftalmológicas y tratarlas en caso nece- son los errores refractivos o ametropías (Nelson, 2000;
sario. Un diagnóstico oportuno es un tratamiento se- Wright y Spiegel, 2000). La distancia normal a la que
guro y una salud visual garantizada. se toma la agudeza visual ha de ser a 6 m. Si el niño no
Al nacimiento se impone una evaluación a todo viera las figuras, se van aproximando hasta que sean
recién nacido a término y aun más en los que presen- vistas y se anotará según la distancia en que las vio
ten factores de riesgos de desarrollar retinopatía de la (Nelson, 2000; Duran, 2004).
prematuridad o en aquellos bebés con alguna altera- Al mes de nacido, hay algo de fijación y cierto
ción oftalmológica detectada por neonatología. A los grado de seguimiento, comienza a observarse la con-
6 meses o al año se deben chequear aquellos errores vergencia (la acomodación ocurre más tarde). A los
refractivos pequeños que necesitan ser monitorizados 2-3 meses, la fijación está bien desarrollada y los se-
antes de ser prescriptos. El chequeo al ingreso del cír- guimientos son suaves, se explora ocluyendo un ojo y
culo infantil es de carácter obligatorio. Este tipo de enseñando objetos no sonoros de interés; el médico
examen ocular debe formar parte habitual del estudio debe observar cómo el niño mantiene la fijación por
pediátrico (tanto por el pediatra como por el médico algún tiempo y sigue los movimientos del examinador.
de atención primaria). El niño deberá ser examinado Al cuarto mes comienza la fusión, paulatinamente apa-
por un oftalmólogo siempre que se aprecie alguna ano- recen el paralelismo ocular y la estereopsia. A la edad
malía visual o defecto ocular; es primordial llevar a de 18 meses la agudeza visual es 20/20.
cabo evaluaciones periódicas para la buena atención La agudeza visual en niños se basa principalmente
de estas alteraciones (Gómez de Liaño, 1996). en técnicas objetivas, un buen interrogatorio a los pa-
A la edad de 3 años se deben identificar principal- dres brindará datos en relación con la historia prenatal y
mente los astigmatismos que presenten riesgos de al nacimiento, haciendo énfasis en la edad gestacional y
ambliopías, detectar hipermetropías de grado modera- peso al nacer. La historia posnatal es también impor-
do a alto que puedan afectar la binocularidad, debido tante, en caso de asociarse con enfermedades infec-
al sobreesfuerzo acomodativo que necesitan de cerca ciosas, traumatismos, alteraciones neurológicas como
y también las hipermetropías asociadas con esotropías. convulsiones y hemorragias intraventriculares, entre
A los 5 años se lleva a cabo otra evaluación ruti- otras. También se debe preguntar si el niño se lleva los
naria que asegure que el niño no presente errores objetos muy cerca a la cara, si presenta fotofobia,
refractivos significativos, que puedan interferir en el lagrimeo o cierre de un ojo a la luz intensa, o no es
proceso de aprendizaje y retrasar la capacidad de co- capaz de coger objetos pequeños del suelo, todo lo cual
municación social por falta de visión. Esto ayuda al brinda la información necesaria para pensar en la pre-
profesional a predecir cuál será el cambio que presen- sencia de algún déficit visual y dentro de estos, algún
tará el error refractivo durante la escolarización. defecto refractivo (Nelson, 2000).
Después de los 5 años ya no es probable que apa- Es necesario preguntar sobre la existencia de al-
rezca ningún deterioro (salvo en casos de enferme- gún defecto refractivo en la familia. Se dice que el
dad), excepto un porcentaje pequeño de niños desti- crecimiento del ojo y, en particular la miopía, están
influidos por múltiples factores genéticos (Wright y valoración de la conducta de fijación y seguimiento
Spiegel, 2000; Prieto-Diaz y Souza, 2005). (Nelson, 2000; Wright y Spiegel, 2000; Prieto-Diaz y
Hay que examinar minuciosamente la motilidad Souza, 2005).
ocular, la fijación a los objetos, el seguimiento a los En la etapa verbal (más de 2 años y medio) exis-
movimientos del examinador, la observación de los ten diferentes optotipos para el estudio de la agudeza
movimientos rápidos e involuntarios del globo ocular, visual. Los más usados en nuestra práctica médica
el alineamiento de los ojos y si hubiera estrabismo, la son los de figuras como el Kay Picture (Fig. 57.1) y el
existencia de alternancia, ya que esto traduce una buena Allen. La letra E de Snellen lineal y angular se emplea
visión. También hay que explorar los reflejos pupilares mucho en nuestra práctica. Se usan, además, el test
(Nelson, 2000; Wright y Spiegel, 2000). de figuras de Pigassou, test de C de Landolt que son
El periodo crítico para la pérdida de la agudeza muy útiles en estas edades.
visual es a los 8 años. Se conoce que los niños con
buena visión en un solo ojo, pueden comportarse como
un niño que presente agudeza visual binocular exce-
lente, por lo que se impone valorar la visión indepen-
dientemente en cada ojo. Para esto se ocluyen los ojos
por separado y se observa el comportamiento que pue-
da presentar el niño, como ansiedad y/o desespero a
la oclusión, lo que posiblemente se deba a mala visión
en el ojo desocluido. La oclusión se realiza sobre todo
con la mano, ya que es menos molesto para el niño
que la pala u oclusor oscuro o blanco. Se le ofrece al
paciente juguetes que llamen la atención y se repeti-
rán las pruebas cuantas veces sea necesario para com-
probar la visión (Nelson, 2000; Wright y Spiegel, 2000;
Prieto-Diaz y Souza, 2005).
A los niños que no cooperan con la toma de la
agudeza visual con los diferentes optotipos (niños
preverbales) se le realizarán los potenciales evocados a
visuales. Estos tienen como inconveniente el personal
especializado que se necesita para que los resultados
sean precisos, pero es la única prueba objetiva para
determinar el mensaje visual desde la retina hasta la
corteza cerebral. Con el método de mirada preferen-
cial sucede lo mismo, hay limitaciones por parte del
personal y también es importante la colaboración del
niño, algo difícil por la edad, sin embargo, es una prue- b
Fig. 57.1. Test de figuras Kay, útil en niños pequeños con más de
ba interesante y fácil de ejecutar (AAO, 2008). Otro 2 años y medio de edad. a) Test completo de figuras. b) Páginas que
examen, el nistagmo optocinético, requiere atención demuestran diferentes grados de examen de agudeza visual, con librito
en niños menores de 3 meses, ya que el resultado es de aprendizaje.
pobre, lo que constituye un factor importante para que

esta prueba no sea contundente de algún déficit vi- En niños de edad escolar se usa la cartilla LogMAR
sual. Por lo tanto, la ausencia de reacción al nistagmo que es la más exacta (Fig. 57.2) y la más utilizada en
no implica la presencia de un déficit visual. la actualidad, una de las características más importan-
Estos tres métodos se ven limitados a causa de la tes es que provee mayor número de letras para pa-
sobreestimación de la agudeza visual que se produce cientes con su mejor agudeza visual corregida defi-
en pacientes ambliópicos. Pero estas pruebas son poco ciente. Estos test deben repetirse cada vez que sea
confiables, por lo que preferimos un buen interrogato- necesario verificar una mejor agudeza visual corregi-
rio a los padres, un buen examen ocular con buena da (ver capítulo 58).
El autorrefracto-queratómetro portátil AR- 20ST1

de la Nidek® (Fig. 57.4) facilita de una forma auto-
matizada, rápida, fácil y no invasora, conocer un posi-
ble error posible que presente el niño sobre todo para
identificar el eje del astigmatismo, tampoco requiere
que el niño cumpla complejas instrucciones y solo es
necesario una fijación breve en pocos segundos siem-
pre verificándose a través de la refracción subjetiva
(Nelson, 2000; Duran, 2004).
Fig. 57.2. Cartilla LogMAR.
Entre los métodos objetivos más importantes y de

gran valor para la identificación de la refracción se en-
cuentra la retinoscopia o esquiascopia, la cual sigue sien-
do la mejor técnica para determinar los errores
refractivos, principalmente en niños preverbales. Utili-
zamos en consulta el retinoscopio de banda modelo
Output® (Fig. 57.3) que ofrece un haz de luz excelente,
sobre todo para examinar niños pequeños. Esta prueba
se realizará casi siempre a 50 cm del ojo. Pero como en
Fig. 57.4. Autorrefracto-queratómetro portátil para examinar niños
toda técnica, pueden existir dificultades en la interpre- en edad preverbal.
tación de los resultados, bien por errores de técnica o
por condiciones físicas, por lo que es necesaria la veri- En nuestro servicio, contamos con el Autorrefracto-
ficación de los resultados. La retinoscopia es útil para queratómetro-tonómetro de la NIDEK RKT 7700®
evaluar niños en edad escolar asociado con la refrac- que se utiliza en niños mayores y cooperadores. No
ción subjetiva. Esta se puede realizar con cicloplejía o es necesario el contacto corneal y es una técnica rá-
sin ella. Hoy se cuenta con técnicas más novedosas y pida y segura (Fig. 57.5) (Nelson, 2000; Duran, 2004;
automáticas de refracción, pero todas se basan en los Wright y Spiegel, 2000).
principios de la retinoscopia (Nelson, 2000; Duran, 2004).
Fig. 57.5. Autorefracto-queratómetro-tonómetro para examinar ni-

Fig. 57.3. Retinoscopia o esquiascopia ambulatoria con cicloplejía. ños en edad escolar.
La refracción manifiesta se emplea cuando se pres- Emetropización

criben espejuelos para niños mayores, pero antes es
Es el proceso por medio del cual ocurren distintos
importante la refracción bajo cicloplejía o parálisis de la
cambios en las estructuras del sistema visual desde el
acomodación. Esto se realiza debido a la enorme ampli-
nacimiento, lo cual genera las condiciones propicias para
tud de acomodación que presentan los niños, la cual va
iniciar el aprendizaje y establecimiento de reflejos, como
disminuyendo con la edad a medida que el cristalino se
parte integral de la maduración visual, hasta llegar a un
va endureciendo (Nelson, 2000; Duran, 2004).
estado ideal y normal adulto (Taylor y Hoyt, 2005).
En este proceso influyen factores hereditarios.
Edad y longitud axial Dentro de estos se halla el poder refractivo que brin-
La refracción total del ojo depende de la relación dan las superficies oculares o curvaturas, el índice de
entre sí de varios componentes principales como: lon- refracción de los medios transparentes y el largo axial
gitud axial, potencia dióptrica corneal, efecto óptico del ojo, que conserva una relación armónica entre cá-
del cristalino y profundidad de la cámara anterior, de mara anterior y cavidad vítrea.
los cuales la longitud del globo ocular es el factor de- Los recién nacidos a término presentan hiperme-
terminante principal de la refracción, sujeta a cambios tropía de +2.50 Dp, la mitad de los pacientes nacidos a
debido al constante crecimiento en la infancia. El ma- término tienen astigmatismo en contra de la regla. Al
yor crecimiento del eje anteroposterior del ojo comienza año de edad comienzan a disminuir los errores
en edades tempranas (en los 3 primeros años de la refractivos en +1.50 Dp, pero los niños se mantienen
vida) pero el mayor crecimiento ocurre en los 2 pri- hipermétropes y el astigmatismo disminuye en canti-
meros años de vida, con más exactitud durante los dad y en eje.
primeros 18 meses, período más dinámico y crítico. El De 5-6 años prevalece la hipermetropía +1.00 Dp
eje anteroposterior del ojo crece aproximadamente pero el crecimiento axial es muy lento o casi nada, ya
1 mm/año; en los 4 años siguientes aumentará 0,4 mm, que a esa edad el ojo del niño presenta casi el tamaño
y a partir de los 7 años, solo 1 mm más hasta su tama- del adulto. El astigmatismo se torna a favor de la regla.
ño definitivo que se alcanza de los 10 a los 15 años Mundialmente reconocida es la tabla longitudinal
(AAO, 2008; 11,12). de Hirsch, la cual demuestra la posible evolución de
Durante el periodo juvenil de crecimiento (13 años), los errores refractivos y mediante la que se puede pre-
los poderes del cristalino y la córnea no pueden seguir decir el error refractivo que puede tener un niño cuan-
compensando la ampliación axial sostenida como lo do llegue a la edad de 11-12 años (Nelson, 2000; Wright
hacían en la infancia, lo que resultará en miopía. Du- y Spiegel, 2000):
rante esta etapa juvenil, la longitud axial aumenta solo 1. Hipermétropes de más de +1.50 Dp al nacer tien-
1 mm (Nelson, 2000). den a los 5 años a aumentar la hipermetropía o a
En la literatura es muy controversial el crecimien- permanecer igual.
to del ojo en las diferentes edades y no hay exactitud 2. Hipermétropes entre + 0.50 y +1.25 Dp tienden a
en el crecimiento axial. La propuesta más aceptada ser emétrope.
por nosotros es la del doctor Eugene Helveston (2005) 3. Hipermétropes entre + 0.00 y + 0.50 Dp tienden a ser
(tabla 57.1). miopes.
4. Miopes de cualquier valor tienden a ser más mio-
Tabla 57.1. Relación de crecimiento de la longitud pes durante la edad escolar y adultos.
axial en las diferentes edades, según Helveston (2005) 5. Las anisometropías sufren cambios y disminuyen
los valores a menos de 1.00 Dp.
Edad a partir del nacimiento Longitud axial (mm) 6. El astigmatismo tiende a disminuir, tanto la preva-
lencia del total de los niños así como el valor de
1 semana 17 este y el cambio de eje.
3 meses 18
4 meses 19,5
1 año 20
Cuándo indicar el error refractivo
2 años 21 y cómo seguirlo
3 años 22
Una de las cuestiones más debatidas es la forma
5 años 23
en que la corrección se lleva a cabo, especialmente en
niños. La ambliopía es un factor que se debe tener en del año, porque son causa de alto porcentaje de
cuenta cuando se decide indicar un defecto refractivo ambliopía. Como se aprecia, la identificación de estos
y es muy importante comprender el impacto que una niños con alto riesgo de miopía patológica es muy im-
ambliopía puede tener sobre el sistema visual. portante (Nelson, 2000; Wright y Spiegel, 2000; Prie-
Cuando se encuentra un error significativo duran- to-Díaz y Souza, 2005). Mantener un tratamiento efec-
te los primeros años se debe controlar periódicamente tivo y adecuado disminuye la progresión de la miopía y
cada 3-6 meses, con varias tomas de la agudeza vi- previene la miopía patológica o degenerativa.
sual corregida para determinar si se mantiene dicha En la miopía degenerativa o maligna, llamada así
prescripción o si es necesario el cambiarla. La pres- por diferentes autores, los valores van de –8.00 a
cripción de la corrección completa se fundamenta en –10.00 Dp o más. Esta es una verdadera enfermedad,
mejorar la visión al máximo y desarrollar una relación dada por un crecimiento excesivo de la longitud axial y
acomodación-convergencia normal (Nelson, 2000; es necesario realizar fondo de ojo y chequeo periódico,
AAO, 2008). ya que se trata de una miopía que no logra compensar-
se o estabilizarse, o que se transforma en permanente,
Miopía lo que implica un compromiso estructural de la coroides,
Tiene origen multifactorial pero el factor genético retina y esclera. Se debe indicar siempre el defecto, a
desempeña un papel importante, principalmente la lon- no ser que la visión esté tan comprometida que la co-
rrección del defecto no mejore en nada la agudeza vi-
gitud axial, así como influyen los hábitos de lectura y
sual. Lo más apropiado en estos casos es el uso de
la realización de trabajos de cerca con baja ilumina-
lentes de contacto. Aunque no existe una evidencia cien-
ción. La miopía progresa más rápido durante el primer
tífica que indique que los lentes de contacto detengan la
año de iniciada la miopía, luego se puede mantener
progresión de la miopía, el aumento de esta se debe a
estable por muchos años y disminuye su crecimiento
la posible interrupción del uso de las lentes en algún
cuando cesa la pubertad. La causa más frecuente de periodo de su indicación, dado por la curvatura corneal
miopía en los niños es la axial que consiste en el au- (AAO, 2008; Helveston, 2005).
mento del eje anteroposterior y le siguen los errores Hay autores que abogan por diferentes tratamien-
de curvatura por aumento de la curvatura de la cór- tos: prescripción de timolol como droga hipotensora, la
nea y cambio de la forma del cristalino. En bebés y en cual disminuye la presión intraocular, el volumen vítreo
niños pequeños no se debe indicar miopía (baja priori- y, de esta manera, el riesgo de aparición de la miopía;
dad), ya que su visión cercana es buena y es la que uso de bifocales con adición de +1.00 o +2.00 Dp para
utilizan en esa edad (Ponsa, s.f.; Astle et al., 2007). disminuir la demanda acomodativa; uso de atropina que
La miopía menor que –1.00 Dp y transitoria no se bloquea la acomodación y retarda el crecimiento de la
corrige con cristales. Estas se corrigen a partir de los longitud axial. La teoría de hipercorregir al miope para
4 años de edad si se asocian con estrabismo o dificul- controlar mejor su progresión es un error, ya que el pa-
tad para ver de lejos (en los escolares), lo que se veri- ciente ve las imágenes muy claras y nítidas pero muy
fica mediante la toma de la agudeza visual. En caso pequeñas (Duran, 2004; Taylor y Hoyt, 2005).
de que no existan molestias por parte de los niños con En Cuba, no tenemos experiencia en relación con
la visión borrosa a distancia, no se indica corrección estos medicamentos ni con el uso de bifocales para la
porque su interés visual está cerca de los ojos. Las prevención de la miopía. Le damos más importancia
miopías bajas de –1.00 a –3.00 Dp se indica a partir al factor genético y al crecimiento fisiológico del globo
de los 3 años de edad para que los niños desarrollen ocular. El factor hereditario o los antecedentes fami-
buena visión de lejos. liares son los de mayor influencia en la miopía y ya a
Las miopías altas de –3.00 a –5.00 Dp tienen alta la edad de 13 años puede aparecer la miopía del ado-
prioridad su tratamiento y se corrigen a partir del año lescente, por lo que es necesaria la corrección óptica
de edad, ya que los niños perciben las imágenes bo- adecuada.
rrosas y esto es un factor para el desarrollo de la El tratamiento quirúrgico de la miopía va adqui-
ambliopía. A partir de este grado de defecto es impor- riendo mayor importancia y su estudio e investigación
tante el examen del polo posterior, ya que se pueden siguen avanzando. Los pacientes con miopía deben
encontrar alteraciones en este. Las miopías más altas realizarse revisiones frecuentes, sobre todo en los años
que –6.00 Dp se deben corregir a cualquier edad antes de crecimiento (AAO, 2008; Ponsa, s.f.).
Hipermetropía Astigmatismo corneal

Es la anormalidad de refracción más común en la Es la dificultad para leer, tanto de lejos como de
infancia. La causa más frecuente de hipermetropía en cerca, por lo que es el error refractivo más molesto
los niños es la axial que consiste en el diámetro para el niño. La córnea está deformada y es más
anteroposterior pequeño, en menor frecuencia afaquia curvada en uno de sus ejes, como la transformación
o ectopias lenticulares de causas congénitas, le sigue que ocurre cuando se coge una pelota redonda y se
el aplanamiento o adelgazamiento de la córnea. Todos comprime. Las causas más frecuentes son la congé-
los niños al nacer tienden a ser hipermétropes en ma- nita, dada por alteraciones de la curvatura de la cór-
yor o menor grado y la condición suele disminuir du- nea y el cristalino, y la adquirida, debida a alteraciones
rante la adolescencia, debido al crecimiento del globo de la córnea como resultado de inflamaciones,
ocular. A diferencia de la miopía, la hipermetropía no traumatismos u operaciones en la infancia, por lo que
es progresiva y carece de complicaciones graves. en estos casos el astigmatismo es casi siempre irregu-
No se indica la corrección de pequeñas hiperme- lar. Cuando es hereditario, el astigmatismo es transito-
tropías en niños, en especial cuando no se asocian con rio con poco efecto en el desarrollo de la agudeza vi-
síntomas visuales, ya que forma parte del proceso de sual. Por lo tanto, la mayoría de los astigmatismos que
emetropización. Cuando hay más de +2.50 Dp, se indi- aparecen antes de los 2 años de edad no necesitan
ca el defecto pero se respeta lo anterior, o sea, el error corregirse de forma inmediata, ya que son muy fre-
refractivo normal para la edad del paciente, con lo que cuentes y no sufren grandes variaciones a lo largo de
se reduce la demanda acomodativa y se proporciona la vida, pero siempre se controlará el desarrollo nor-
al niño una visión de cerca cómoda y nítida que permi- mal de la agudeza visual (Nelson, 2000).
ta un buen desarrollo visual perceptivo, así como habi- El astigmatismo se debe corregir una vez que el
lidades en la lectura. niño cumple los 2 años de edad y el valor es superior a
Algunas hipermetropías en niños pueden estar aso- 1.50 Dp o igual y es estable por un periodo entre
ciadas con un estrabismo convergente, debido a que los 3-6 meses, de lo contrario, a partir de los 4 años de
músculos oculares se contraen fuertemente, tirando edad, sea cual sea el tipo de astigmatismo presente.
hacia dentro, al realizar el sobreesfuerzo que supone el En los niños se debe corregir el total del astigmatismo
enfoque correcto. Se han planteado pautas que se de- para evitar el riesgo de ambliopía. La visión puede estar
ben seguir cuando existe esotropía con hipermetropía, comprometida, si el astigmatismo no se corrige.
pero nuestra experiencia ha demostrado que si hay hi-
Asimismo, se recomienda el uso de lentes de con-
permetropía de más de +3.00 Dp que se asocia con
tacto, que permiten una mejor calidad visual que las
esotropía, es necesario la indicación total de cicloplejía
gafas y una visión periférica tan buena como la cen-
para mejorar la esodesviación, disminuir la demanda
tral. El astigmatismo de 3.00 Dp o más tiene prioridad
acomodativa y no provocar ambliopía (Wright y Spiegel,
de tratamiento (Wright y Spiegel, 2000; Prieto-Díaz y
2000; Taylor y Hoyt, 2005; AAO, 2008; Ponsa, s.f.).
Souza, 2005; AAO, 2008).
Por lo tanto, se debe corregir siempre la hiperme-
En caso de astigmatismos irregulares grandes, se
tropía si va a mejorar y favorecer el alineamiento ocu-
impone estudiar al paciente para diagnosticar cualquier
lar. Si la visión es buena y no se acompaña de ninguna
enfermedad corneal asociada. Este tipo de astigma-
desviación, es posible que no se necesite usar correc-
tismo es más difícil de corregir, ya que no es posible
ción. En niños pequeños con hipermetropías de +1.00 Dp
realizar un cristal o lente que compense esta deforma-
y esodesviación, se determinará la presencia de
esotropía congénita cuyo tratamiento es quirúrgico. ción. El astigmatismo contra la regla es más frecuente
En niños mayores sin esotropía, con hipermetro- en la infancia temprana y hacia los 6 años se convier-
pía bilateral mayor que +5.00 Dp se indica la correc- te a favor de la regla. Este cambio se atribuye al au-
ción con cristales. El tratamiento es de alta prioridad y mento del aplanamiento de la córnea en el meridiano
se comienza a corregir a partir de la mitad del error horizontal.
refractivo, la prescripción se va incrementando pro-
porcionalmente al riesgo incrementado de ambliopía. Anisometropía
Casi siempre la visión de estos niños es buena con Es la condición en que el estado refractivo de los
cristales y no es necesario indicar lentes de contacto dos ojos es desigual. Poco se conoce sobre los facto-
(Wright y Spiegel, 2000; Prieto-Díaz y Souza, 2005). res predisponentes a la anisometropía pero se dice que
la causa más frecuente es la congénita, dada por un versial debido a los cambios en la longitud axial y el
error refractivo. Es importante controlar la anisome- estado refractivo, el cual se modifica con la edad
tropía y detectar la presencia de ambliopía. (AAO, 2008).
En la anisometropía mayor que 1.50 Dp se puede En el año 2007, el doctor William F. Astle de Ca-
ver afectada la agudeza visual, binocularidad y tam- nadá realizó un estudio en niños, en edades compren-
bién el estado motor y sensorial. Si estos son normales, didas entre 5 y 17 años de edad, operó 56 ojos, y com-
se controlará cada 6 meses y si existe alguna altera- paró dos tipos de técnicas quirúrgicas: queratectomía
ción, sobre todo de la agudeza visual mejor corregida, fotorrefractiva y queratectomía subepitelial asistida por
se verifica el defecto para minimizar el riesgo de láser (LASEK). El error refractivo operado fue la
ambliopía, se examina este cada 3 meses, ya que es miopía por encima de –5.00 Dp y anisometropía
más común que la anisometropía cause ambliopía que miópica de más de –5.00 Dp. Se aplicó anestesia ge-
el propio estrabismo. Si hay valores de 3.00 Dp o más neral en todo los casos con un seguimiento a los
de anisometropía, debe tratarse con lentes de contac- 2 meses, a los 6 meses y al año. La refracción final
to para disminuir la aniseiconía, especialmente en ni- fue mejor con LASEK que con la queratectomía
ños mayores. Muchos niños pequeños toleran largos fotorrefractiva, pero ambas técnicas mejoraron el error
tiempos con aniseiconía provocada por la anisometropía refractivo inicial. Tuvieron caso de regresión de la
y pueden desarrollar visión binocular con cristales, miopía 24 ojos, que ocurrió con más frecuencia con la
aunque se debe controlar la agudeza visual mejor co- técnica de queratectomía fotorrefractiva, por lo cual
rregida sistemáticamente (Nelson, 2000; Wright y fue necesario un segundo proceder a los 2 años de la
Spiegel, 2000). Esto es frecuente en la anisometropía cirugía mediante LASEK, la miopía se estabilizó nota-
por miopías en las que el ojo emétrope se utiliza en la blemente después de este procedimiento.
visión lejana y el miope en la visión próxima. Como Se plantea mejoría de 2 a 3 líneas de la agudeza
norma, los defectos refractivos de 1.50 Dp de dife- visual mejor corregida al año de la cirugía. Astle (2007)
rencia entre ambos ojos se corrigen a partir de los en otros estudios de 53 niños con ambliopía secunda-
4 años de edad. ria a anisometropía, tanto miópicas como hiperme-
Las anisometropías hipermetrópicas son un factor trópicas y astigmáticas, obtuvo resultados satisfacto-
ambliogénico cuando son superiores a 1.00 Dp, mien- rios, ya que disminuyó el error refractivo y mejoró la
tras que las anisometropías miópicas solo cuando son mejor agudeza visual corregida, estereopsia y visión
mayores que 3.00 D, ya que los pacientes afectados binocular. En su estudio incluyó las anisometropías
de miopía son más resistentes al desarrollo de la miópicas por encima de –3.00 Dp, el astigmatismo por
ambliopía (Nelson, 2000). encima de 1.50 Dp y anisometropías hipermetrópicas
El uso de la corrección óptica en niños aniso- superiores a +3.50 Dp. Al año de la cirugía, la media
métropes, ya sea con espejuelos o con lentes de con- de anisometropía disminuyó, por lo que se concluyó
tacto, ha sido siempre un reto para cualquier oftalmó- que el LASEK es una alternativa quirúrgica efectiva
logo pediatra. A veces, estos pacientes terminan con en niños con anisometropías, los cuales no mejoran
una ambliopía anisometrópica, debido a que rechazan con el tratamiento convencional de espejuelos, lentes
las gafas, oclusiones o no toleran los lentes de contac-
de contacto, oclusiones o penalizaciones. Con la ciru-
to; esta resistencia a la terapia tradicional induce una
gía mediante láser tienen la posibilidad de desarrollar
gran aniseiconía.
la visión binocular. Sin embargo, es controversial el
tratamiento con excimer láser en anisometropías para
Retos quirúrgicos a enfrentar mejorar el riesgo de ambliopía en adolescentes, aun-
El objetivo básico de la cirugía en los defectos que puede ser una opción en niños pequeños con
refractivos es, sin lugar a dudas, la satisfacción de los ambliopía, siempre que se realice en la etapa de desa-
pacientes al mejorar su capacidad visual mientras prac- rrollo visual (Astle, 2007; Cuéllar-Sáenz y Peña, 2007).
tican sus actividades habituales. Pero no todos los pro- La queratomileusis fotorrefractiva o LASIK pro-
blemas refractivos y no todas las personas pueden ser voca un menor número de complicaciones, sin embar-
candidatos a este tipo de cirugía. Mediante una minu- go tampoco existe un criterio uniforme en relación con
ciosa exploración se decidirá finalmente si la cirugía la técnica. La oftalmóloga pediatra Natalia Laserna
es aconsejable y cuál será el tipo de intervención que Gutiérrez (2000), de Colombia, llevó a cabo un estudio
se realizará. En niños, la cirugía refractiva es contro- prospectivo al operar el ojo amétrope con la técnica
LASIK en niños entre 8-16 años (16 ojos). La No cabe duda acerca de la importancia de cono-
anisometropía era significativa, existía buena agudeza cer los riesgos del procedimiento, la posibilidad de cam-
visual corregida en el ojo contralateral y ambliopías de bio refractivo con la edad y la escasa experiencia que
difícil manejo. Con respecto al error refractivo, no in- tenemos sobre la cirugía refractiva en la población in-
cluyó miopías, solo astigmatismos hipermetrópicos, as- fantil en Cuba. A los niños, a causa de la edad y la
tigmatismo mixto, astigmatismo miópico y solo un pa- poca colaboración, se les practica el procedimiento bajo
ciente de hipermetropía esférica. Concluyó que todos anestesia general. Además, se debe observar cuida-
presentaron una mejoría estadísticamente significati- dosamente al niño durante la fase de recuperación
va de su agudeza visual no corregida y corregida anestésica, a fin de evitar complicaciones corneales.
posoperatoriamente, al igual que los resultados Por lo tanto, la decisión de realizar cirugía refractiva
refractivos posoperatorios tuvieron una franca mejo- en niños debe ser individualizada. El médico debe pen-
ría (AAO, 2008; Ponsa, s.f.; Peña y Ramirez, 2001). sar en la curva de emetropización y también en que
El LASIK es una buena alternativa para la co- pueden existir cambios refractivos dentro de las
rrección de anisometropías en niños cuando se ha fra- ametropías, en los que desempeña un papel muy im-
casado con otras formas de corrección óptica (amblio- portante el factor genético.
pía de muy difícil manejo con rechazo absoluto al uso
de correcciones ópticas). Aunque no tenemos expe- Estudio de prevalencia de errores
riencia con anisometropías, esta técnica sería una bue-
na opción ante un niño que no acepte el tratamiento
refractivos en Cuba y otros países
convencional y que se encuentre en la etapa de recu- Un estudio realizado en el 2001 a 40 paciente
peración visual. Igualar lo más posible los errores ambliopes entre 5-8 años de edad del Centro Oftal-
refractivos de ambos ojos ayudaría mucho en el trata- mológico Infantil del municipio Playa, Ciudad Habana,
miento de la ambliopía y sería una solución al proble- halló como principal causa de ambliopía a la aniso-
ma, independientemente de lo contradictorio del tema. metropía para 35 %, seguida de isoametropía (Méndez
En el caso del estrabismo acomodativo, también et al., 2002).
sería ideal la corrección de su defecto refractivo con En Cuba en los dos últimos años se han realizado
LASIK, pues eliminaría el factor desencadenante de la varios estudios de pesquisa activa de ambliopía y de
desviación: la hipermetropía. Sin embargo, el método defectos refractivos. En dos escuelas primarias ubi-
no está libre de complicaciones y no hay estudios con- cadas en el municipio Arroyo Naranjo se caracterizó
tundentes en niños que demuestren el éxito de esta téc- el comportamiento clínico-epidemiológico de los tras-
nica. Aunque la literatura es muy controversial al res- tornos refractivos. Se estudió el tipo de ametropía y la
pecto, algunos estudios afirman que se ha obtenido muy severidad de la ambliopía, según la agudeza visual al-
buenos resultados en adultos en los que se ha corregi- canzada durante la refracción y se concluyó que de
do, además, el estrabismo (ver capítulo 56). los 786 niños, el mayor porcentaje fueron emétropes y
En caso de astigmatismo elevado y de gran pro- solo una pequeña cifra estuvo por debajo de 0,3 en su
gresión, se debe confirmar la presencia queratocono mejor ojo (1,0 %). Se detectó que el astigmatismo en
o ectasias corneales incipientes, ya que estas últimas general representó el 80,1 % de los defectos refractivos,
son una contraindicación absoluta de la cirugía miopía el 8,9 %, hipermetropía el 5,9 % y anisometropía
refractiva. el 5 %. Entre los astigmatismos predominó el hiper-
En resumen, se han reportado casos de cirugía metrópico compuesto, seguido por el astigmatismo
refractiva infantil pero los resultados son algo confu- miópico compuesto. Las anisometropías representaron
sos y no son alentadores, aunque algunos médicos el 5 % de los defectos refractivos (Vázquez, 2007).
refieren que el beneficio supera el riesgo, ya que el También la doctora Kenia Verdecia (2007) reportó en
objetivo es funcional. Consideran estos autores que su estudio la anisometropía como la causa más frecuente
cuanto antes se practique la cirugía, mejor, por ejem- de ambliopía.
plo a los 2 años o incluso antes, cuando todavía exista Un estudio menos reciente, del año 2000, realizado
cierta plasticidad cerebral, o en aquellos pacientes en por Fernando Peña, estimó la prevalencia de ceguera
que no existe alternativa de tratamiento eficaz y el en Colombia. Peña seleccionó una muestra aleatoria de
éxito se basa en la visión obtenida en la infancia (Wilson la población, personas mayores de 4 años a las cuales
et al., 2005; Marshall et al., 1999). se le realizó un examen visual estandarizado domicilia-
rio. El error refractivo no corregido fue una de las cau- frecuente fue miopía (Baca-Castillo et al., 2007; Méndez
sa de ceguera para el 11,9 % de los casos (Peña y et al., 2002; Jiménez et al., 2007).
Ramirez, 2001). En la Escuela Rural Departamental El Se debe tener en cuenta que el 80 % del aprendi-
Chacal del municipio de Tenjo, Cundinamarca, Colom- zaje escolar antes de los 12 años depende de la visión.
bia, en el 2005, las edades de estudio fueron 5 y 15 años. De ahí que la rehabilitación precoz es de suma impor-
El objetivo fue determinar la prevalencia de alteracio- tancia: 2 de cada 3 fracasos escolares son imputables
nes en la agudeza visual de los niños, para luego explo- a una alteración visual.
rar la relación entre esta y el rendimiento escolar. Se
concluyó que las alteraciones en la agudeza visual no Resumen
influyen de manera significativa en el rendimiento es-
Para determinar los errores refractivos en la in-
colar (Peña y Ramírez, 2001).
fancia es necesario conocer el crecimiento posible del
En una mesa redonda virtual sobre error refracti-
globo ocular de acuerdo con la edad y respetar la cur-
vo, en el 2007, el doctor Felipe Chiriboga, de Ecuador,
va de emetropización para así saber cuándo indicar un
en relación con el criterio de prescripción de anteojos
defecto que no sea fisiológico para la edad del niño y
en niños que presentan ametropías, pesquisados en
que este no influya desfavorablemente en el desarro-
trabajo comunitario o en un programa de salud esco-
llo de la visión. Este conocimiento constituye un ele-
lar, planteó que debía priorizarse la corrección con
mento importante para diagnosticar y tratar la ambliopía
espejuelos de los niños con ametropía de primero a
refractiva. A la vista de la experiencia que se tiene en
sexto grados, en caso que el programa no pueda cu-
la actualidad, la cirugía refractiva en niños puede ser
brir todo el rango desde 6 hasta 14 años.
una opción de tratamiento de los errores refractivos
La OMS-IAPB y Visión 2020 no consideran
de la edad pediátrica y, aunque se debe actuar con
priorizados a los menores de 6 años con errores
precaución, a la vez no se debe rechazar por completo
refractivos, es difícil su captación y examen. Estas
esta opción terapéutica. Se impone el estudio cuida-
organizaciones refieren que los escasos recursos hu-
doso del niño y la relación riesgo-beneficio que impli-
manos y económicos con los que se cuenta para un
ca la cirugía.
programa se deben destinar a los niños mayores y de-
fectos refractivos más sensibles de provocar proble-
mas. De igual manera, en estos programas masivos
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Capítulo 58
Ambliopía: consideraciones terapéuticas actuales

DR. ALEJANDRO ARIAS DÍAZ
Casi la totalidad de los médicos dedicados a la of- mente hasta los 8 años de edad. En este proceso con-
talmología recurren al diagnóstico de ambliopía ante tinuo de desarrollo es importante que los estímulos que
un paciente de cualquier edad al que no pueden justifi- procedan de ambos ojos posean una misma represen-
car la mala calidad en su agudeza visual mejor corre- tación en un punto de la corteza visual, que el estímulo
gida, por la ausencia de datos positivos al examen físi- se realice de manera simultánea y que las imágenes
co oftalmológico. posean una calidad similar. Después que pase este
periodo crítico, las células de la corteza visual estriada
Definición no pierden su función aunque puedan estar sujetas a
periodos de privación visual (Puertas, 2002).
El término de ambliopía proviene del griego amblýs,
Clásicamente la ambliopía se divide en funcional y
prefijo que significa obtuso o vago. Esta entidad tam-
orgánica pero esta división es inexacta. El término de
bién se conoce por los nombres de ojo vago, débil o
orgánica contradice el de ambliopía dado arriba, ya
torpe. Su conceptualización sería una reducción de la
que se refiere a pacientes cuya disminución de agude-
mejor agudeza visual corregida uni o bilateral, que no
za visual sí tiene una causa orgánica o estructural, la
se puede atribuir a alguna anormalidad estructural del cual impide o limita la llegada de los estímulos a la
ojo o de la vía visual posterior y queda bien estableci- corteza visual. Asimismo, el criterio de funcional no
do entonces que la disfunción existente es de tipo sen- puede ser excluyente de algún tipo de alteración orgá-
sorial (AAO, 2008). nica, puesto que estudios anatomopatológicos han de-
La ambliopía aparece en la infancia temprana, ya mostrado que hay alteraciones patológicas que ocu-
que es consecuencia de las disfunciones sensoriales rren en el cuerpo geniculado lateral o externo, dadas
que aparecen de manera precoz en la vida, cuando la por contracción de las regiones corticales con pérdida
corteza visual del niño se encuentra sensible o lábil, de conexiones sinápticas. Estos cambios corticales son
gracias a la plasticidad que posee, para adaptarse a resultado de inhibiciones provenientes de neurotrans-
los estímulos provenientes del medioambiente. Este misores y se originan por las áreas neuronales que
desarrollo de la visión normal tiene un periodo crítico corresponden al ojo sano, que se encuentran supra-
cuya etapa más sensible es desde el nacimiento hasta estimuladas con la particularidad de que son poten-
los 18 meses de edad y va disminuyendo paulatina- cialmente reversibles (Alemán, 2003).
Clasificación dos con el nacimiento y se enfatizará en la edad

La ambliopía tiene diversas clasificaciones. La gestacional y el peso al nacer. También es importante
más empleada es: la historia posnatal para determinar asociaciones con
enfermedades infecciosas, alteraciones neurológicas
1. Según el tipo de fijación:
y traumatismos, así como la búsqueda de algún defec-
a) Foveal.
to refractivo en la familia. Paralelamente, se puede ir
b) Excéntrica:
explorando en el niño la motilidad ocular, la fijación a
– Parafoveal.
los objetos, el seguimiento a los movimientos, el ali-
– Macular.
neamiento de los ojos y en caso de encontrar algún
– Paramacular.
tipo de estrabismo y determinar la existencia de alter-
– Centrocecal.
nancia. Si hay alternancia, se elimina la ambliopía.
– Parapapilar.
Se explorarán ambos ojos y también cada ojo por
2. Según su causa:
separado, ya que un niño con una mala visión
a) Estrábica.
monocular se puede comportar como alguien con una
b) Anisométrica.
excelente visión binocular. Casi todos los exámenes
c) Ametrópica.
que se deben realizar en las edades pediátricas están
d) Deprivación.
sujetos a la cooperación de los niños, por eso las prue-
3. Según la agudeza visual mejor corregida:
bas se repetirán cuantas veces sean necesarias.
a) Leve: 0.9-0.6.
Para realizar las mediciones de la agudeza visual,
b) Moderada: 0.5-0.3.
se debe lograr una cicloplejía efectiva en los niños. Los
c) Severa: 0.2.
ciclopléjicos son medicamentos que inhiben la acción
de la acetilcolina al bloquear los receptores muscarínicos
Diagnóstico e impedir la acción del sistema parasimpático. Dentro
Es uno de los mayores retos a los que se pueda de estos, se prefiere el ciclopentolato al 0,5 o 1 %, en
enfrentar el oftalmólogo, por lo complejo que resulta dependencia de la edad del niño (Méndez, 2007). La
la medición de la agudeza visual en las edades tem- dosis puede ser de 2 gotas, con un intervalo de 10 min
pranas de la vida. Es una entidad en que el éxito a la entre ambas o de 3 gotas separadas entre sí por un
respuesta del tratamiento depende de la precocidad espacio de 5 min. Este fármaco se prefiere a la atropina,
con que se comience. pues la duración de su efecto es mucho menor con una
Aunque la medición de la agudeza visual es im- similar acción farmacológica. Para evitar los efectos
prescindible, no es menos cierto que también existen adversos y hacer un uso más eficiente de este medi-
otros signos que ayudan al diagnóstico, como el fenó- camento, se debe usar una gota de colirio anestésico
meno de agrupamiento que es el empeoramiento de la antes de la aplicación del ciclopentolato para disminuir
agudeza visual cuando las letras del optotipo están en la sensibilidad corneal y el reflejo del parpadeo, con lo
grupo. Si se les permite a los pacientes con diagnósti- que se evita, además, la salida del medicamento del
co de ambliopía leer las letras de manera lenta y una a ojo en el momento de su aplicación y se ocluye el pun-
una, se está sobreestimando la agudeza visual. Para to lagrimal y, por ende, la diseminación extraocular del
evitar la sobreestimación se diseñaron optotipos no li- medicamento.
neales pero con las barras de agrupamiento a su alre- Las distintas técnicas para la exploración de la
dedor. Otro signo asociado es que la visión no dismi- agudeza visual se dividen por grupos de edades, te-
nuye, incluso puede llegar a aumentar ligeramente niendo en cuenta la cooperación del niño.
cuando se coloca delante del ojo ambliope un filtro Niños preverbales. En este primer grupo se re-
neutro, lo que no ocurre en caso de causas orgánicas únen a los más pequeños hasta los 2 años de edad.
(Levi et al., 2007; Mengual y Hueso, s.f.). A estos se les puede realizar el test de mirada preferen-
A pesar de que la medición de la agudeza visual cial, que consiste en una serie de tarjetas de Teller las
es imprescindible en el diagnóstico de esta entidad, cuales poseen un orificio en su centro, a través del cual
nunca se podrá suplir la enorme importancia que tiene se observa hacia dónde mira el niño. Estos cartones
la realización de un buen interrogatorio, a los padres tienen de fondo un color uniforme y rayas verticales
en este caso. El interrogatorio brindará información blancas y negras, de manera alterna. El examinador va
acerca de los antecedentes prenatales y los relaciona- observando las reacciones del niño hasta decidir el ra-
yado más fino que este pueda discernir. Se debe reali- En la ambliopía no solo está afectada la mejor agu-
zar a dos distancias y mono o binocular, en dependencia deza visual corregida, sino también la sensibilidad al con-
siempre de la colaboración (Alemán, 2003). traste. Por esta razón, en los niños se pueden aplicar al-
Otra prueba es la que se fundamenta en el reflejo gunos test como el Ishihara que solo detecta los defectos
optocinético, mediante la cual se valora rápidamente en rojo-verde y el de City University en el cual el niño
la integridad del sistema visual. Esta consiste en la debe identificar de los cuatro puntos de colores cuál es
presentación de franjas regladas, en un tambor o en más parecido al punto central (Taylor y Hoyt, 2005).
una cinta, que al darles un movimiento giratorio provo-
can la aparición de nistagmo en la dirección del movi- Tratamiento
miento de las franjas. La agudeza visual entonces se El tratamiento se ha estructurado en tres grandes
podrá calcular en función del ángulo más pequeño que pautas que se deben seguir. La primera de estas con-
es capaz de provocar el nistagmo (Alañón et al., s.f.). siste en eliminar la causa que la ha provocado y con-
El otro test que se puede emplear en este grupo es sidera que estas causas pueden ser ocasionadas por
el de los potenciales visuales evocados, que es un elec- alteraciones oculares que abarcan desde los anejos
troencefalograma al que se han quitado las respuestas externos del ojo, como puede ser una ptosis palpebral
no asociadas con la corteza occipital (Alañón et al., s.f.). hasta una catarata congénita, pasando por las opaci-
Niños de 2-5 años. Entre los test aplicados a dades de la córnea. Se diagnostica, entonces, que este
este grupo están los de figuras como el Kay picture, niño es portador de una ambliopía por deprivación.
Allen picture, la letra E o la letra C de Landolt. Los Nos gustaría polemizar con esta clasificación algo
dos últimos test tienen el inconveniente que los niños difundida. Es cuestionable, en este caso, si la causa de la
tienden al cansancio y a la no cooperación por lo repe- disminución de la agudeza visual puede englobarse real-
titivo de la misma figura y puede fallar la coordinación mente con el término de ambliopía si se trata de una si-
de discriminar derecha-izquierda, lo que provocará tuación causal orgánica. Es un defecto anatómico palpa-
errores no atribuibles a la visión. Otros en que la figu- ble el que ha provocado una desestimulación sensorial.
ra sí varía como el caso del Kay Picture o el de Allen, No es menos cierto que estas condiciones orgáni-
tienen como limitante que el niño debe tener el conoci- cas son tratables y con pronósticos visuales muy bue-
miento previo acerca de la figura en cuestión, no es nos si son corregidas temprano, pero no en todos los
útil, por tanto, en pacientes con una limitación cultural casos se pueden lograr resultados óptimos de visión.
por baja estimulación social. Se han creado variantes Por ejemplo, la catarata congénita cuyos resultados vi-
de los anteriores, que son las más aceptadas, consti- suales considerados como satisfactorios no alcanzan
tuidos por los test de emparejamiento. En estos visiones máximas. Por lo tanto, el niño afectado de ca-
optotipos, los niños pueden identificar las figuras que tarata que al nacimiento presentó un daño ocular, trata-
se les muestran sin necesidad de saber el nombre de do precozmente y al que se le aplicó una rehabilitación
esta. Ejemplo de estos son el Sheridan Gardiner y el visual pronta y adecuada, logra una visión inferior a la
HOTV (Taylor y Hoyt, 2005). “normal”. La cuestión es: se trata de un niño ambliope
Niños mayores de 5 años. En este último grupo, las o es un paciente con una enfermedad ocular, que le
pruebas de agudeza visual se pueden realizar mediante provocó, a pesar de todos los esfuerzos para corregirla
el uso de las cartillas de Snellen y LogMar. En el caso de una manera rápida, una disminución en su agudeza
de la cartilla de Snellen tiene desventajas, puesto que en visual. La diferencia parece radicar en el estigma de lo
esta el número de letras aumentan por línea en relación tratable o no. En la mayor parte de los textos no se
con el incremento de la visión y el fenómeno de agrupa- incluyen enfermedades de polo posterior como causas
miento se incrementa por la no uniformidad en la dis- de ambliopías por deprivación, al parecer por ser estas
tancia entre las letras. En la cartilla LogMar no ocurre de un pronóstico visual más reservado, a pesar del tra-
así, ya que el espacio entre las letras en cada fila es tamiento quirúrgico. Por lo anterior, no recomendamos
igual al ancho de la letra, además el espacio entre filas clasificar a un recién nacido portador de una
es igual a la altura de las letras que están debajo y por vitreorretinopatía proliferativa como un niño ambliope.
último el tamaño de esta sigue una progresión logarítmica Se puede concluir trazando dos líneas:
que aumenta en 0,1 medidas de LogMar. A pesar de 1. Transitando por el camino del conocimiento, la
estas ventajas aún hoy se sigue utilizando la cartilla de ambliopía es una entidad muy amplia, porque no
Snellen en muchos lugares (Taylor y Hoyt, 2005). es un término que excluya los daños orgánicos, tal
vez los mejores tratables y con recuperación vi- finalmente, ver el resultado refractivo final en térmi-
sual, por la posibilidad de la corteza visual cere- nos dióptricos. Pero aún no existen experiencias en
bral de ser estimulada por las imágenes captadas ninguna latitud que avalen su uso en niños, aunque en
del medioambiente sin obstrucciones mecánicas. el marco teórico pudiera ser, como se ha considerado
2. La otra línea sería que no se trata de ambliopía, con anterioridad, una opción no desdeñable.
sino de entidades individuales que precisamente En la práctica la cirugía refractiva es muy contro-
por tener este inicio temprano provocan una vi- versial, ya que en el niño existen parámetros que no
sión deficiente. están tan claramente establecidos como en los adul-
tos y que son indispensables para la planificación de
Otro de los pilares que se deben seguir es la cola cirugía. Uno de ellos es el proceso constante de
rrección eficiente del error refractivo en las edades maduración y crecimiento de los globos oculares, por
tempranas de la vida. Para su tratamiento es impres- lo que los parámetros biométricos, como los valores
cindible un uso adecuado de los métodos diagnósticos de paquimetría y topografía corneal, no son estables,
para detectarlos y, además, se debe tener el conoci- ya que no se sabe en qué momento de la infancia
miento correcto de cuando se trata de un error refrac- acaban de desarrollar. Al momento del examen, no se
tivo en la infancia. puede predecir desde edades tempranas quién pudie-
Los errores refractivos cuando son capaces de ra desarrollar en la edad adulta, una ectasia corneal u
disminuir la mejor agudeza visual corregida provocan otra enfermedad que pudiera contraindicar estos tipos
ambliopía ametrópica o refractiva. Esta puede ser de de cirugías.
causa anisoametrópica o por errores refractivos altos. Otra cuestión es la edad y la cooperación, ya que
En el primero de los casos, la causa son errores esta última constituye un enorme reto, sobre todo para
refractivos desiguales que traen consigo un desenfo- los anestesiólogos dedicados a la oftalmología por el
que crónico de las imágenes en la retina. Los errores propósito de lograr técnicas mediante las cuales induz-
refractivos de causa astigmática o hipermetrópicas, can sedación sin inducir hipnosis para una correcta co-
con tan solo 1-2 D de diferencia, pueden inducirla. Sin operación. Un reto similar o mayor es para los
embargo, la disparidad miópica es mejor tolerada y diseñadores de equipos biomédicos, quienes deben de-
hasta diferencias de –3 D pueden no provocarla. sarrollar tecnologías que puedan ser fáciles de usar sin
De manera tradicional, el tratamiento se ha fun- perder en nada su confiabilidad. La edad de aplicación
damentado en la corrección óptica fundamentalmente del tratamiento con láser es también controversial, por-
con el uso de lentes de contacto, sin desechar la co- que el desarrollo de la visión normal tiene un periodo
rrección con espejuelos. Para los oftalmólogos dedi- crítico como ya se ha expuesto en este capítulo. Por lo
cados a este tópico, es muy satisfactorio constatar la tanto, cabe preguntarse si después de concluido este
buena adaptación que tienen los niños al uso de los desarrollo, merece la pena el riesgo de someter a un
lentes de contacto, incluso los más pequeños. Los niño a una cirugía refractiva. Para tomar esta decisión,
espejuelos también son bastantes bien tolerados cuan- se debe analizar cada caso en particular y sopesar la
do se trata de ambliopías por hipermetropías, miopía o relación riesgo-beneficio: por un lado, la interrogante de
astigmatismos con poca anisometropía. En el caso de tener ahora a un niño con muy mala visión y, por el otro,
algunas anisometropías miópicas, en donde las dife- atender a un adulto que quizá presente mala visión con-
rencias pueden ser mayores, se observa que los ni- secuente al procedimiento quirúrgico practicado en la
ños toleran bien el uso de espejuelos, y logran una infancia, pero que en la adultez pudiera tener opciones
visión binocular adecuada, pues el ojo del defecto quirúrgicas para mejorar.
miópico mayor se emplea sobre todo en la visión cer- Particularmente la ambliopía refractiva por erro-
cana que es la visión rectora en la infancia y el otro res refractivos altos se puede encontrar en las hiper-
ojo emétrope para la edad, aunque hipermétrope por metropías mayores que 5 D, en las miopías mayores
esfera, se usa en la visión de lejos sin que esto traiga que 6 D y en los astigmatismos con cilindros mayores
incomodidad al niño. que 1.5 D. El tratamiento de esta consiste en el uso
El surgimiento de la cirugía refractiva ha abierto adecuado de corrección óptica con espejuelos o len-
nuevas perspectivas. Si pudiera emplearse de manera tes de contacto, en el que se considerarán razones
que los beneficios fueran muy superiores a los ries- similares a las antes expuestas y no se aplicará ningún
gos, de seguro se lograría mejorar el estado sensorial esquema de oclusiones antes del tratamiento durante
monocular, favorecer el aspecto sensorial binocular y, 18 semanas (Stewart et al., 2007).
La desalineación ocular es la principal causa de veras, recomiendan que la duración de la oclusión pue-
ambliopía. La causa fundamental de esta ambliopía de llegar a las 6 h, con 1 hora al menos de actividades
estrábica son las desviaciones endotrópicas constan- de fijación, por lo que es innecesaria la prolongación
tes y no alternantes. La conducta ante estas desvia- por 12 o más (Holmes et al., 2003). En general, el
ciones es proceder de manera priorizada a la rehabili- tiempo de permanencia de la oclusión se puede dismi-
tación visual antes de la corrección quirúrgica y este nuir en relación directa con la edad de los niños
es otro de los tópicos novedosos: las oclusiones. (Lempert, 2004; Quinn-Graham et al., 2004).
La ambliopía se puede clasificar en leve, modera- Una alternativa al uso de las oclusiones son las pe-
da o severa, en dependencia de la disminución de la nalizaciones. Estas constituyen una opción en el trata-
mejor agudeza visual corregida y de acuerdo con esta miento, que al igual que las oclusiones reducen la agu-
clasificación, se indicaría el tiempo del uso de la oclu- deza visual en el ojo dominante. Se usa colirio oftálmico
sión en el día. Hay algunos autores que no clasifican de atropina al 1 % para lograr una cicloplejía efectiva e
la ambliopía en leve de una manera explícita y otros ni inhibir la acción de la acetilcolina bloqueando los recep-
siquiera hacen alusión a esta clasificación (Taylor y tores muscarínicos, que a su vez impiden la acción del
Hoyt, 2005) y comienzan a dividirlas en moderadas sistema parasimpático. Este medicamento se debe em-
cuando la visión alcanzada es menor que 0.5 o igual y plear en dosis de una gota diaria en el ojo fijador y los
mayor que 0.2, y en ambliopías severas, cuando los beneficios son similares a los usados con los esquemas
valores son inferiores a este y llegan a 0.05. Se pudie- de oclusiones. Los efectos adversos se pueden minimi-
ra pensar, entonces, que los niños con valores de vi- zar teniendo la precaución de ocluir el punto lagrimal
sión entre 0.6-0.9 no son ambliopes. Pensamos que la para evitar la diseminación extraocular. Su uso presen-
precaución de no clasificar a estos niños como ta ventajas, pues los pacientes que lo han empleado lo
ambliopes justamente se debe al empleo del tratamiento prefieren por encima de las oclusiones (PEDIG, 2002;
oclusor, debido al riesgo que se puede correr de indu- Repka et al., 2005; Holmes et al., 2003). Sin embargo,
cir alteraciones sensoriales en niños que ya alcanza- la gran desventaja es la duración de la cicloplejía y la
ron un desarrollo visual. Otro factor parece estar rela- midriasis, que se tornan muy prolongadas, y resulta con-
cionado con estudios que muestran que las oclusiones traproducente la administración a niños con ambliopías
no son efectivas en ambliopías con mejor agudeza vi- severas o con algunas de las ambliopías consideradas
sual corregida por encima de 0.6 (Clarke et al., 2003). moderadas que asisten a instituciones escolares, debido
Las oclusiones se deben realizar sobre el ojo do- a la disminución del aprovechamiento escolar.
minante para que se eliminen los impulsos inhibitorios Otra posibilidad de tratamiento es la penalización
del ojo sano sobre el ojo ambliope. Se recomienda co- con cristales que puede ser total o parcial. En la penali-
menzar después de los 6 meses de edad y concluir zación total, se indica la mejor corrección óptica para el
con estas, si después de dos periodos de entre 3-4 meses ojo ambliope y para el ojo dominante se administra
cada uno no hay mejoría. Si de lo contrario, se ha lo- atropina; si el paciente tiene una hipermetropía peque-
grado una buena agudeza visual, se mantendrán por ña se corrige con lentes negativas. En el marco teórico,
espacio de 6 meses más para evitar las recidivas. esto representa que el paciente utiliza su ojo ambliope
En relación con el tiempo de uso de las oclusiones, para todas las distancias. La penalización parcial con-
es frecuente encontrar médicos que las emplean como siste en la hipercorreción del ojo ambliope y aplicar
primera línea de tratamiento o simultáneamente con la atropina en el dominante, además de una corrección de
corrección por espacios muy prolongados en el día. El la hipermetropía total. En este caso, el paciente usaría
Grupo de Estudio para el Tratamiento de la Ambliopía, su ojo ambliope para mirar de cerca y el dominante
creado y rectorado por el Grupo investigador de las para lejos. La desventaja principal de las penalizacio-
Enfermedades Oculares en Pediatría de los Estados nes es el empleo de la atropina, ya que se debe usar por
Unidos, sugiere que el tiempo de permanencia de las un periodo largo y se temen los efectos adversos que se
oclusiones no debe ser excesivo, ya que el mejora- pueden presentar (MINSAP, 2006). El uso de cristales
miento de la agudeza visual se puede lograr en es otra desventaja debido al costo económico.
ambliopías moderadas, con un tiempo máximo de 2 h Aunque también se ha propuesto la realización de ejer-
al día, con intervalos de alrededor de 20 min a 1 h cicios oculares motores, estos por sí solos no mejoran la
realizando actividades de fijación como lectura, escri- calidad de visión de los pacientes ambliopes (Rawstron et
tura o participando en juegos diseñados con software al., 2005). Otras opciones en el tratamiento de la ambliopía
(Repka et al., 2003). En el caso de las ambliopías se- se reservan para cuando las terapias anteriores han
fracasado. La más novedosa es la administración de American Academy of Ophthalmology; USA (2008): Pediatric
ophthalmology and strabismus. Sección 6, parte I, cap 5, pp.
medicamentos sistémicos, en particular la levodopa, pre- 67-73 (Basic and Clinical Science Course).
cursora de la dopamina que debe asociarse con la Clarke, M.P., et al. (2003): Randomised controlled trial of treatment
carbidopa para evitar que la primera se degrade en te- of unilateral visual impairment detected at preschool vision
jidos periféricos, con lo que se reducirían los efectos screening. B.M.J., 327:1251 (29 november) Fecha de acceso:
15 diciembre 2008.
terapéuticos cerebrales y se aumentarían, a su vez, los Holmes, J.M., et al. (2003): A randomized trial of prescribed
afectos colaterales sistémicos de la levodopa. Creemos patching regimens for treatment of severe amblyopia in children.
que no es una modalidad de terapia a la que se deba re- Ophthalmology, nov., 110(11):2075-87.
nunciar, puesto que los estudios al respecto muestran re- Holmes, J.M., et al. (2003): Impact of patching and atropine
treatment on the child and family in the amblyopia treatment
sultados muy esperanzadores (Prieto-Díaz y Souza, 2005). study. Arch. Ophthalmol., nov., 121(11):1625-32.
Es un tipo de tratamiento que se fundamenta en el Lempert, P. (2004): The Pediatric Eye Disease Investigator Group
papel imprescindible que tienen los neurotransmisores report may be too optimistic about efficacy of treatment.
en la conformación de la arquitectura visual. El cere- Pediatrics, nov. 1, 114(5):1366-1366.
Levi, D.M., S. Song, y D.G. Pelli (2007): Amblyopic reading is
bro humano guarda aún muchos secretos. Toda la evi- crowded. Journal of Vision, 7(2):article 21, pp. 1-17.
dencia con que se cuenta hoy indica que el desarrollo Méndez Parra, J.C. (2007): Fármacos diagnósticos, herramienta
visual tiene un periodo crítico y casi todos concorda- valiosa en la valoración optométrica de rutina. Ciencia y tec-
mos en que el desarrollo visual es un proceso finito. nología para la salud visual y ocular, 8:79-83, enero-junio.
Disponible en: http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/pdf/950/
Será cierto esto último o el organismo humano poseerá 95000810.pd
una opción de superación que aún no hemos sido capa- Mengual, E., y J.R. Hueso (s.f.): Ambliopía. En Actualización en
ces de encontrar y que explicaría, por ejemplo, el por- oftalmología pediátrica. Fecha de acceso: enero 2009. Dispo-
qué un paciente adulto con una ambliopía severa, cuan- nible en: http://www.sepeap.org/archivos/libros/OFTALMO-
LOGIA/actualizacionoftpediatrica/Ar_1_8_50_APR_6.pdf
do pierde la visión total del ojo dominante el otro hasta MINSAP; Cuba (2006): Formulario nacional de medicamentos.
ahora no “útil”, es capaz de lograr calidades de visiones Editorial Ciencias Médicas, La Habana, p. 435.
insospechadas. Al respecto, existe un estudio muy re- Pediatric Eye Disease Investigator Group (2002): A randomized
ciente sobre la estimulación magnética transcraneal en trial of atropine vs. patching for treatment of moderate
amblyopia in children. Arch. Ophthalmol., 120(3):268-78.
una población adulta, en donde mejoraron la sensibili- Prieto-Díaz, J., y C. Souza Dias (2005): Estrabismo. Editorial
dad al contraste y la resolución espacial en los ojos Científicas, Argentina, 5ta. ed.
ambliopes de estos pacientes (Wikipedia, 2009). Puertas Bordillo, D. (2002): Ambliopía en la infancia. Su impor-
tancia y repercusión. Ped. Integral, 6(7):599-606.
Quinn-Graham, E., et al. (2004): Recent advances in the treatment
Resumen of amblyopia. Pediatrics, june 113(6):1800-1802.
Rawstron, J.A., C.D. Burley, y M.J. Elder (2005): A systematic
Para que la ambliopía tenga un tratamiento exito- review of the applicability and efficacy of eye exercises. J.
so es imprescindible realizar el diagnóstico de manera Pediatr. Ophthalmol. Strabismus., mar.-apr., 42(2):82-8. Dis-
precoz. El conocimiento de las posibles causas, que a ponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
su vez es la clasificación mundialmente difundida, es 15825744?dopt=Abstract
Repka, M.X., D.K. Wallace, R.W. Beck, et al. (2005): Two-year
de suma importancia, ya que todo lo que se realice en follow-up of a 6-month randomized trial of atropine vs patching
aras de mejorar la salud en las edades pediátricas es for treatment of moderate amblyopia in children. Arch.
garantía de contar con una población adulta con visión Ophthalmol., feb., 123(2):149-57. Disponible en: http://
sana. La oclusión sigue siendo el tratamiento de elec- www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15710809?dopt=Abstract
Repka, M.X., R.W. Beck, J.M. Holmes, et al. (2003): A randomized
ción más eficaz. El surgimiento de la cirugía refractiva trial of patching regimens for treatment of moderate amblyopia
se emplearía de manera que los beneficios fueran muy in children. Arch. Ophthalmol, may 121(5):603-11. Fecha de
superiores a los riesgos, lo cual es muy controversial acceso: 15 diciembre 2008. Disponible en: http://
pues en el niño existen parámetros no bien establecidos. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12742836?dopt=Abstract
Stewart, C.E., D. Stephens, A. Fielder, et al. (2007): Objectively
monitored patching regimens for treatment of amblyopia:
Bibliografía randomised trial. M.J., 335:707. Fecha de actualización: octu-
bre 2007, fecha de acceso: noviembre 2008. Disponible en:
Alañón Fernández, F.J., et al. (s.f.): Ambliopía y estrabismos. En http://www.bmj.com/cgi/content/abstract/335/7622/707
Oftalmología en atención primaria. Cap. XV, pp. 291-339. Taylor, D., y C. Hoyt (2005): Pedriatic ophthalmologt and
Disponible en: http://www.sepeap.org/archivos/libros/OFTAL- strabismus. Editorial Elsevier, 3ra. ed.
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Alemán, E. (2003): Ambliopía. Annals d'Oftalmologia, 11(2):79- ción: 19 de enero 2009, fecha de acceso: 20 de enero 2009.
88. Fecha de acceso: enero 2009. Disponible en: Disponible en: http://en.wikipedia.org/wiki/
www.nexusediciones.com/pdf/ao2003_2/of-11-2-002.pdf Amblyopia#cite_note-Thompson-14
Parte IX
Baja visión
Capítulo 59
Actualización del tratamiento en el paciente con baja visión

DRA. SUSANA RODRÍGUEZ MASÓ
DRA. ANNELISE ROSELLÓ LEYVA
DRA.IRENE ROJAS RONDÓN
Baja visión La OMS (2006) publicó estimaciones mundiales

actualizadas, incluyendo la magnitud mundial de las
Los servicios de atención oftalmológica deben ser
discapacidades visuales, debido a defecto refractivo
integrales, incluyendo promoción, prevención, tratamien- no corregido, padecidas por 153 millones de personas,
to y rehabilitación. En este se deben interrelacionar todos de los cuales 13 millones son niños (con edades com-
los servicios de atención de la salud desde la atención prendidas entre 5 y 15 años) y 45 millones adultos, con
primaria, a través de la dispensarización, la atención se- edades comprendidas entre 16 y 49 años. La OMS
cundaria y terciaria a escala nacional, con la formación (2006) refiere que hay aproximadamente 314 millones
del equipo multidisciplinario constituido por oftalmólogos, de personas que presentan discapacidades visuales por
optómetras, psicólogos, rehabilitadores, trabajadores so- causa de defectos refractivos no corregidos; de estas,
ciales y educadores. Deberá existir una estrecha relación 45 millones son ciegos.
entre salud y educación. En Cuba la prevalencia de ceguera es de 56 000 per-
En este capítulo pretendemos explicar de una for- sonas (1:200 habitantes) y la prevalencia de baja vi-
ma científica las causas más frecuentes que producen sión de 180 000 personas. Las principales causas de
discapacidades visuales y la actualización en la aten- ceguera en niños cubanos son:
ción y rehabilitación de los pacientes. – Catarata congénita.
– Retinopatía de la prematuridad.
Epidemiología de la baja visión – Errores refractivos.
La OMS (2002) ha publicado nuevos datos sobre – Atrofia óptica.
las discapacidades visuales considerando que más de – Glaucoma.
161 millones de personas en todo el mundo presentan
esta entidad, de los cuales 124 millones presentan baja Las principales causas de ceguera bilateral en
visión y 37 millones son ciegos. A escala mundial, por adultos son:
cada persona que se queda ciega como resultado de – Catarata.
una oftalmopatía, un promedio de 3,4 personas padecen – Glaucoma.
de baja visión, con una variación entre 2,4 y 5,5, según – Retinopatía diabética.
la región y el país (OMS, 2006; Chaudhry, 2003; Artidi – Desórdenes en el polo posterior.
y Rosenthal, 1996). – Degeneración de la mácula relacionada con la edad.
– Opacidades corneales. Visión funcional. La habilidad de una persona

– Afaquia no corregida (OMS, 2006; Cano, 2006). para integrar los elementos componentes de la visión
de una manera efectiva, con el fin de realizar una tarea.
Definición Trastorno visual. Cambios anatómicos en los ór-
Según la OMS la persona con baja visión es aque- ganos visuales, causados por enfermedades del ojo.
lla con una agudeza visual de 0,3 (6/18) hasta percep- Daño visual. Pérdida funcional que resulta de un
ción de luz (PL) en su mejor ojo con corrección óptica trastorno visual.
y/o tratamiento médico o quirúrgico y/o un campo vi- Incapacidad visual. Son los cambios en la visión
sual igual a 20 grados o menor, pero que utiliza o, po- relacionados con destrezas y habilidades de un indivi-
tencialmente es capaz de utilizar, la visión para pla- duo. Describen el nivel de desempeño de la persona.
near y/o ejecutar una tarea. Desventaja visual. Son las consecuencias econó-
Se plantea que en el 2009 el término de baja vi- micas y psicosociales de la pérdida visual, como la pér-
sión se eliminará de la Décima Revisión de la Clasifi- dida de independencia o la incapacidad para trabajar.
cación Internacional de Enfermedades y, en su lugar, Estimulación visual. Proceso organizado y diri-
se empleará el concepto de discapacidades visuales gido a incentivar el desarrollo visual desde los prime-
moderadas (agudeza visual inferior a 6/18 y superior ros años de la vida, para influir favorablemente en el
a 6/60) y discapacidades visuales severas (agudeza desarrollo de la percepción visual (Fig. 59.1).
visual inferior a 6/60 y superior a 3/30), por lo que se
Estimulación a edad temprana
definirá como baja visión a la disminución funcio-
o intervención precoz
nal de la agudeza visual.
Para el diagnóstico adecuado del paciente con Se realizará a todo niño discapacitado visual en
discapacidad visual es necesario el conocimiento de edades tempranas del desarrollo (desde 0 a 6 años).
numerosos conceptos que, además de contribuir a un Debe ser valorado por un equipo multidisciplinario in-
tratamiento y a una rehabilitación satisfactoria, per- tegrado por oftalmólogo, optometrista, rehabilitador,
mitirán una clasificación adecuada del paciente, así pediatra, psicólogo, trabajador social y todos aquellos
como tienen gran importancia desde el punto de vis- especialistas que sean necesarios para el diagnóstico
ta médico legal: y tratamiento del niño. Se tendrán en cuenta sus nece-
Ciego. Es aquel que no tiene ni percepción ni pro- sidades y circunstancias en todos los ámbitos: biológi-
yección de la luz en ninguno de los dos ojos. co, psicosocial, emocional, familiar, escolar, cultural y
Ciego legal. Aquel que tiene agudeza visual me- socioeconómico.
nor que 0.1 y/o campo visual menor que 10 grados. La intervención precoz tiene como objetivo básico
Capacidad visual. Facilidad que tienen las per- que el niño confiera un significado a los estímulos vi-
sonas para analizar los estímulos visuales que llegan al suales que recibe, de modo que pueda llegar a formar
cerebro y dar respuestas correctas. Es única para cada un proceso visual potenciado al máximo. Se identifi-
individuo y depende de las variables siguientes: carán por parte del equipo multidisciplinario aquellas
– Fisiológicas: agudeza visual, campo visual, visión
cromática, visión binocular y refracción.
– De carácter ambiental.
– Psicológicas o intelectuales.
Discapacidad. Cuando el órgano es incapaz de

realizar la función para la que está preparado o su
rendimiento está por debajo de los valores aceptados
como normales.
Minusvalía. Cuando la discapacidad lleva al pa-
ciente a la disminución de la autoestima y social-
mente se siente marginado.
Motivación. Causa o razón que mueve a una
persona o grupo para hacer una tarea. Explicar la ra-
zón que se ha tenido para hacer una cosa. Fig. 59.1. Estimulación visual.
Parte IX. Baja visión 737
afecciones o trastornos que puedan interferir en el Clasificación

desarrollo global del niño y que constituyen grupos de Existen numerosas formas de clasificar a un
riesgo, entre los que se encuentran:
discapacitado visual. En Cuba, los especialistas que
– Trastornos genéticos que dificultan el desarrollo (sín-
se dedican a la baja visión hemos clasificado las defi-
drome de Down, síndrome X frágil).
ciencias visuales según la agudeza visual, en depen-
– Enfermedades congénitas o adquiridas que inter-
dencia de nuestras estadísticas y normas sociales (ta-
fieren en el desarrollo (trastornos del metabolismo
bla 59.1). Se emplea también la clasificación de las
y endocrinopatías).
deficiencias visuales según el campo visual de acuer-
– Alteraciones del periodo pre, peri o posnatal
do con Ángel Barañano (2008); esta clasificación la
(prematuridad, bajo peso al nacer, anoxia durante el
consideramos muy útil y fácil de aplicar, tanto para el
parto).
optometrista como para el oftalmólogo (tabla 59.2).
– Niños de riesgo psicosocial (ausencia de cuidados
correctos, maltratos familiares, etc.).
Diagnóstico
Se emplearán un grupo de técnicas educativas Evaluando al discapacitado. Es imprescindible
especiales para corregir trastornos reales o potencia- la evaluación oftalmológica al paciente con baja vi-
les del desarrollo y estimular capacidades compen- sión. Sugerimos que la evaluación se realice en dife-
sadoras. Las intervenciones contemplan al niño rentes pasos a modo de secuencia para que se pueda
globalmente y los programas se desarrollan teniendo cumplir con las expectativas del paciente. La propuesta
en cuenta tanto al individuo, como a la familia y el sería la que sigue.
entorno. En Cuba se realizan en las escuelas a las que
Historia clínica del paciente
acuden los niños con estas discapacidades y están di-
rigida por personal altamente calificado. La estimu- Es un documento personal del paciente, que reali-
lación se realizará una vez por semana hasta los zará el oftalmólogo especializado en baja visión, debe
12 meses y luego 2 veces por semana hasta que el incluir los datos siguientes:
niño comience la escuela, lo que será supervisado por – Datos personales: edad, ocupación, nivel académi-
el equipo multidisciplinario. co, ingreso familiar, si convive con otros familiares
Por diferentes razones, algunos padres no pueden y, en caso de no ejercer labor, si recibe algún ingre-
asistir a estas consultas que propician el juego, el en- so monetario o si recibe ayuda de otros familiares.
cuentro creativo, facilitan el vínculo entre padres e hi- – Antecedentes personales: enfermedades oculares,
jos y potencian el desarrollo armónico de los niños, por enfermedades generales asociadas y si ha usado
lo cual se han creados talleres de padres en las mis- ayudas ópticas.
mas escuelas o jardines para favorecer el proceso. En – Antecedentes familiares: familiares ciegos, con diag-
Cuba existen dos Programas Nacionales encamina- nóstico de igual o similar enfermedad.
dos a la Prevención de Ceguera: – Hábitos tóxicos: café, bebidas alcohólicas y hábito
– Programa de Retinopatía de la Prematuridad. de fumar.
– Programa de Baja Visión. – Historia y síntomas: diagnóstico, causa de la disca-
pacidad, tiempo de aparición, si la pérdida visual
La respuesta a los objetivos de estos programas fue progresiva o brusca, si tiene asociada otras disca-
se realizará mediante la interrelación entre la atención pacidades, última cita con su oftalmólogo, si cumple
primaria, perinatal y las subespecialidades oftal- tratamiento ocular o general (Barañano, 2008;
mológicas, con el fin de lograr la detección precoz de Chaudhry, 2003; OMS, 2007; Culham et al., 2004).
discapacidades visuales.
Del 75-80 % de los niños discapacitados visuales Motivación del paciente
tienen algún potencial para desarrollar la visión útil. Esta debe ser una pregunta obligada del oftalmó-
Mientras más mire el niño, especialmente de cerca, logo durante la entrevista, quien debe descubrir las
más se estimula el cerebro. La variedad de imágenes áreas con problemas específicos que preocupan al
y memorias visuales pueden ser aumentadas a través paciente. Las preguntas habituales pueden ser: ¿para
de un mayor número de experiencias visuales qué ha venido a vernos?, ¿para qué le gustaría ver
(Resnikoff et al., 2004; Vila, 1994; Barañano, 1993). mejor?, ¿qué es lo que necesita ver mejor?
Tabla 59.1. Clasificación de las deficiencias visuales, según la agudeza visual
AV (con la mejor Funcionalidad Categoría
corrección posible)
1 6/6 20/20 Normal Normal

0.6 6/9 20/30 Casi normal Normal
0.5 6/12 20/40 Problemas para conducir Deficientes visuales
para algunas tareas
0.4 6/15 20/50 Problemas para leer textos Deficientes visuales
para algunas tareas
convencionales
0.3 6/21 20/70 Dificultad para leer letra tamaño periódico Baja visión
0.1 6/60 20/200 Dificultad para la visión de cerca y lejos Ceguera legal
0.025 6/240 20/800 Problemas en los desplazamientos Ceguera legal
0.01 6/600 20/200 Límites de aumentos con las ayudas ópticas Ceguera legal
0.005 6/1200 20/4000 No rehabilitable con ayudas ópticas Ceguera legal
Proyección y percepción de luz Ciego
Tabla 59.2. Clasificación de las deficiencias visuales, según el campo visual

Tipo de Donde está Enfermedades Características Ayudas consideradas
campo visual el problema más comunes visuales en un principio
Sin restricción de Córnea Cataratas Agudeza visual variable Control de la iluminación

campo Pupila Degeneración Marcada sensibilidad a Lentes de absorción
Cristalino corneal luz y al deslumbramiento Aumento del contraste
Poca sensibilidad al Lámpara de lectura
contraste Sistemas de aumento
Escotoma central Fóvea Degeneración Agudeza visual pobre Cualquier sistema de au-
Mácula macular Gran sensibilidad a la mento
Retina Retinopatía dia- a la luz y al deslumbra- Control de la iluminación
Cristalino bética miento Ampliación de textos
Donde miran no ven Lámparas de lectura
Visión periférica Lentes de absorción
Reducción campo Retina Glaucoma Ceguera nocturna Limitada respuesta a los
visual periférico nervio óptico Retinosis pig- Puede existir con aumentos
Visión central mentaria buena agudeza Lentes de absorción
visual Aumento de la iluminación
Pérdida de la visión Ampliación del campo
periférica visual
Necesidades de Entrenamiento en orienta
buena iluminación ción y movilidad
Mala movilidad Uso del bastón
Lupatelevisión, lupas
manuales con soporte
Pérdida de la Quiasma Hemianopsia Pérdida de la mitad del Respuesta limitada a los
mitad del campo Lóbulo occipital campo visual aumentos
Dificultad en la visión Aumentos de la iluminación
nocturna Prisma de Fresnel
Fuente: Barañano, A. (2008).

Es imprescindible conocer motivaciones y nece-

sidades del discapacitado para establecer priorida-
des en la rehabilitación o en el entrenamiento. Los
objetivos deben ser claros, concretos y, sobre todo,
posibles de alcanzar. Por ejemplo: “quiero leer, ver
los rótulos del autobús”. La rehabilitación estará en-
caminada a cumplir los objetivos fijados por el pa-
ciente.
Examen del paciente con baja visión
Se examinará de la manera siguiente:
1. Biomicroscopia del segmento anterior: se exami-
narán párpados, conjuntiva, córnea, iris, reflejos
pupilares, cristalino y vítreo anterior (Fig. 59.2).
Fig. 59.2. Biomicroscopia con lámpara de hendidura.
2. Examen del segmento posterior: se realiza mediante
oftalmoscopia (directa, indirecta y biomicroscopia
del segmento posterior con lente aéreo o de con-
tacto):
a) Oftalmoscopia directa (Fig. 59.3):
– Orienta en la refracción esférica del paciente.
– Permite diagnosticar opacidades de los medios.
– Ver las características del vítreo y de la reti-
na que orientan en el pronóstico visual.
b) Oftalmoscopia indirecta y biomicroscopia del
segmento posterior: sirve para valorar no solo
daño central, sino también la retina periférica.
3. Tonometría: se realizará a todo paciente. En caso
de estar elevada, no se indicarán pruebas psico-
físicas, ya que la tensión ocular elevada modifica
resultados de las pruebas y estas no serían con-
fiables.
4. Motilidad: Fig. 59.3. Oftalmoscopia directa.
a) Si está conservada, permite una mejor utiliza-
ción del resto visual, por tanto mayor capaci- – ¿Por lugares conocidos o desconocidos, por
dad visual. el día o por la noche?
b) El Cover test gana una importancia vital, ya que – ¿Cruza las calles solo y usa bastón?
cuando la visión es pobre y la fijación incierta b) ¿Al andar su paso es normal o es indeciso, in-
la ausencia de movimiento no significa que no seguro y necesita ayuda?
haya una foria o una tropia. 2. Motivación del paciente:
a) Principal motivo de la visita y si tiene otras ne-
Pruebas psicofísicas cesidades.
El óptico-optometrista, luego de haber evaluado b) ¿Quién le animó a venir? (Barañano, 2008;
detalladamente la historia clínica, debe entrevistar al Chaudhry, 2003; Peli, 2004; Dowie, 2000).
paciente para encontrar los problemas específicos que
le preocupan y en relación con los objetivos plantea- Refracción
dos comparar las necesidades con su capacidad. Se Se realiza similar a una refracción convencional pero
indagará sobre: cambia la técnica, el estilo y la actitud. Se notificará RD
1. Movilidad: anterior y la agudeza visual con su mejor corrección.
a) ¿Al andar lo hace solo o acompañado, en exte- Se examinará, primero monocular y luego binocular.
riores, en interiores?: Ver acápite agudeza visual en baja visión.
Queratometría
Es un examen muy importante, ya que permite
estimar el error astigmático objetivo y orienta, en oca-
siones, cuando la retinoscopia es difícil de realizar.
Debe hacerse por donde la persona mira habitualmente
(no en el punto central). Se determinará:
– Si el paciente tiene nistagmo en la posición que lo
bloquee.
– Si el paciente utiliza una fijación excéntrica por don-
de esté más habituada mirar.
Retinoscopia a b
Es la prueba que aporta mayor información. Es la
medición de la refracción total del ojo, existen varios
tipos de retinoscopia, pero la que normalmente se rea-
liza es la estática, la cual mantiene controlada la aco-
modación al poner al paciente a fijar binocularmente
la letra 20/200 (la acomodación está en reposo y no se
induce un falso defecto refractivo).
Si las sombras no se perciben a la distancia habi-
tual, es aconsejable acercarse más, lo que hace más
patente las sombras teniendo en cuenta que el margen
de error es mayor cuanto más cerca se halle el pa-
ciente (retinoscopia radical). Igualmente, se examina-
rá por donde la persona mira habitualmente (Barañano,
2008; Chaudhry, 2003; Mc Hood, 2005; OMS, 2007;
Diabetes Care, 2008).
Agudeza visual en baja visión
Medida de la agudeza visual de lejos. Se usan
múltiples test: Logmar, Snellen y optotipos para baja c
visión. Se explora primero monocular y después Fig. 59.4. a) y b) Cartilla de Feinbloom. c) Cartilla de LogMAR.
binocular. El instrumento de medición debe (Fig. 59.4):
– Permitir acercarse y alejarse del paciente, por ejem-
plo con ruedas. – Cuenta los dedos (CD):
– Ser trasiluminado para tener un contraste máximo. • Se anotará la máxima distancia a la que puede
– Comenzar a 3 metros, si no ve ningún símbolo acer- contarlos.
car a 1,5 m y si aún no lo ve, acercar el test a 1 m e • Es mucho más agradable para un rehabilitando re-
incluso a 50 cm. conocer un símbolo, por muy grande que sea, y no
– Se debe disponer de optotipos lo suficientemente contar dedos.
grandes para facilitar que el paciente pueda reco- • Conversión aproximada al sistema decimal:
nocerlos. AV = (CD)/60
– Dejar que el paciente coloque la cabeza como quiera donde CD es la máxima distancia en metros a la
para conseguir la mejor agudeza visual (OMS, 2007; que cuenta dedos. Ejemplo :
Diabetes Care, 2008). (CD) a 0,5 m =0,008
Niveles de visión. Se determinará si el paciente: (CD) a 2 m =0,033
– Percibe la luz: ve luz simplemente. – Reconoce símbolos: el procedimiento consiste en
– Localiza o proyecta luz: ve luz y sabe por dónde. emplear un ambiente normal de iluminación y se le
– Distingue los movimientos de la mano. enunciará al rehabilitando los signos del gráfico co-
menzando con símbolos grandes. Se medirá agude- pérdida discontinua del campo central y el pronósti-
za monocular y binocular. co para la lectura es malo; el paciente necesitaría
• Se usará gráfico, no proyector. más aumentos.
• Se utilizarán símbolos grandes que creen la mis- – La preferencia por niveles de iluminación altos mues-
ma borrosidad. tra un número de conos en buen estado y el pronóstico
• Se variará la distancia si es necesario, la ilumina- es favorable.
ción ambiente, así como la iluminación directa so-
Refracción subjetiva
bre el optotipo cuando el paciente lea los símbo-
los más pequeños. Se emplea para la determinación de la esfera “mí-
– Anotar la agudeza visual (Barañano, 2008; OMS, nima diferencia apreciable” y para precisar el cilindro,
como describe Ángel Barañano (2008). El examinador
2007; Vila, 1994).
tendrá en cuenta dos principios muy importantes: ac-
tuar sin prisa y enfatizar lo positivo. El procedimiento
Medida de la agudeza visual de cerca. El procedi-
consiste en:
miento consiste en:
– Usar siempre una gafas de prueba cuando la agu-
– Comenzar con la agudeza visual con ayuda o sin
deza visual del rehabilitando sea igual a 0.4 o infe-
esta.
rior.
– Emplear un optotipo para baja visión que permi- – Así el rehabilitando podrá mover la cabeza y los
ta al rehabilitando sostenerlo a la distancia que ojos en la posición que prefiera.
desee (Fig. 59.5). – Modificar la esfera y el cilindro para conseguir un
– Usar un tiposcopio, en lugar de señalar con el dedo. poder esférico equivalente. Comprobar si se pue-
– Comienzar con un ambiente de iluminación simple. de obtener una esfera equivalente diminuyendo el
– En la línea más pequeña que el paciente pueda ver, cilindro, si el cambio de graduación ha sido muy
aumentar y disminuir la iluminación. brusco.
– Anotar para las medidas para el ojo derecho, ojo – Definir el mejor ojo: generalmente tiene mayor
izquierdo y ambos ojos (tamaño de letra que lee, agudeza visual que el otro y en ese se debe tra-
si son uno, dos o varios símbolos juntos, distancia bajar.
a la cual lee y efecto de la variación de la ilumi-
nación) Entre las ventajas de este método se encuentran:
– Es más natural y cómoda para el rehabilitando.
Interpretación. Se tendrá en cuenta la distancia: – Se pueden observar más fácilmente los movimien-
– Cuando la agudeza visual es mejor con símbolo suel- tos oculares y la fijación.
to que con varios unidos, indica probablemente una – Se reducen las limitaciones de campo visual intro-
ducidas por el foróptero, y el rehabilitando podrá
utilizar una fijación excéntrica si lo necesita.
– La acomodación instrumental no existe.
Otros test
Campo visual
Existen distintos tipos de pruebas:
1. Rejilla de Amsler: sirve para examinar 10 grados
alrededor del punto central de fijación. Es muy útil
para localizar la fijación excéntrica que tiene que
realizar el paciente y está especialmente indicada
para determinar los defectos de campo visual de
cerca. Es un instrumento que debe tenerse siem-
pre a mano y realizar de rutina al paciente, ya que
Fig. 59.5. Cartilla de Zeiss. sirve de guía para próximos controles debido a que
el paciente puede evolucionar hacia escotoma o último es fácil de aplicar e interpretar (Fig. 59.7). Las
reducción del campo (Fig. 59.6). diferentes categorías se interpretan como sigue:
Modo de explorar: – I: el paciente es capaz de definir y distinguir los
a) El paciente debe sostener la rejilla a 35 cm de colores.
distancia con buena luz y visión corregida. – II: el paciente es capaz de definir colores pero no
b) Se indicará cerrar uno de los dos ojos. reconoce tonos.
c) Se indicará mirar directamente al punto del cen- – III: ni lo uno ni lo otro (Chaudhry, 2003; Mc Hood,
tro con el ojo no cubierto. 2005).
d) Mientras mira este punto, el paciente referirá
Sensibilidad al contraste
si puede ver todas las líneas de la rejilla, si las
ve derechas, completas y si tienen el mismo Mediante esta prueba se mide la capacidad del
contraste. Si no puede ver el punto central, el paciente para apreciar el contraste. Existen múlti-
ples test y todos deben utilizarse perpendiculares al
paciente puede delimitar la zona central que no
paciente. Primero la prueba se debe hacer a 1 m de
consigue ver, lo cula permite valorar el tamaño
distancia. Si el paciente no tiene una sensibilidad nor-
del escotoma.
mal, se repetirá a 50 cm con la corrección refractiva
e) Repetir los pasos con el otro ojo y luego bi-
apropiada.
nocular.
La presencia de este signo provoca múltiples pro-
2. Pantalla tangente o de Bjerrum: permite examinar
blemas en los pacientes. La sensibilidad al contraste
30 grados alrededor del punto central de fijación.
aumenta cuando hay baja iluminación. Si está dismi-
Con ella se determina la mayoría de los defectos
del campo visual.
3. Otros tipos de campo: perimetría, campimetría de
Goldman y otras campimetrías automáticas
computarizadas.
a) Examinan todo el campo visual (central y peri-
férico).
b) Ofrecen información válida para conocer las po-
sibilidades de movilidad del paciente y si este,
al desplazarse, tiene riesgo de tropezar y caer-
se o no, así como para establecer diagnóstico
cuando solo depende del grado de campo visual.
Tipos de escotoma
Se clasifican de la forma siguiente:
– Positivo: el paciente puede observar perfectamen- Fig. 59.6. Rejilla de Amsler.
te los límites de su escotoma. Ve una mancha en su
campo visual.
– Negativo: el paciente no es conciente que le falta
parte de su campo visual, porque el cerebro le ha
rellenado esta parte.
– Relativo: cuando todavía se ve algo a través del
escotoma.
– Absoluto: el escotoma impide la visión totalmente.
Visión de colores
Para este examen se pueden utilizar diferentes
materiales u objetos de colores (botones, tapas, fichas).
Se emplean test como el Farnsworth de 28 tonalidades y
el perceptor de colores, como el PC-10 y PC-2; este Fig. 59.7. Perceptor de colores PC-2.
nuida, se indica el uso de ayudas que pueden benefi-

ciar al paciente (tiposcopio y filtros); en nuestro servi-
cio usamos el Vistech Test (Fig. 59.8). Para cuantifi-
car la alteración de este síntoma, utilizamos la planilla
de evaluación que ofrece la relación de sensibilidad al
contraste y agudeza visual (Fig. 59.9 y 59.10).
Deslumbramiento
Este defecto es frecuente en entidades como reti-
nopatía diabética proliferativa, opacidad de cápsula
posterior del cristalino, opacidades corneales, aniridia,
albinismo y otras.
Fig. 59.10. Maqueta para rehabilitación de pacientes con alteracio-
Para contrarrestar este síntoma se indican los fil- nes de sensibilidad al contraste.
tros que son ayudas no ópticas.
Existen múltiples formas para medir el deslumbra- – Medir agudeza visual con iluminación o sin esta.
miento, entre las que se encuentran: Un cambio en la mejoría de la calidad o cantidad de
– Por estimación: según las quejas del paciente. la visión sugiere deslumbramiento.
– Estimulación de los ojos o de uno de los ojos con luz
del oftalmoscopio o retinoscopio mientras el paciente
lee. Si la luz afecta al paciente, entonces tiene pro-
blemas con el deslumbramiento (Resnikoff et al.,
2004) (Fig. 59.11) (tabla 59.3).
Tratamiento
Sistemas de ampliación
Son los medios por los cuales el médico se vale
para ampliar el tamaño de la imagen que se produce
en la retina (Fig. 59.12). Con estos se consigue que se
estimulen más células retinianas y, por lo tanto, que
envíen mayor información al cerebro y así este puede
Fig. 59.8. Prueba de sensibilidad al contraste Vistech Test. interpretar la imagen. La ampliación se determina des-
pués de haber compensado la refracción de lejos del
paciente.
Tipos de ampliación
– Ampliación relativa al tamaño.
– Ampliación relativa a la distancia.
– Ampliación angular.
– Ampliación por proyección.
Ampliación relativa al tamaño. Consiste en au-

mentar el tamaño real del objeto en una medida que la
agudeza visual del paciente le permita identificarlo, pero
no mediante el uso de un sistema óptico. Duplicando
el tamaño del objeto, la imagen retiniana aumenta al
doble y la agudeza visual se duplica. Este método per-
mite la lectura a la distancia habitual del paciente. Se
Fig. 59.9. Planilla de evaluación del Vistech Test. emplean macrotipos, rotuladores, etc.
Ampliación angular. Es aquella que se produce

al mirar a través de un telescopio construido con dos
lentes, lo que provoca un cambio aparente del tamaño
del objeto, comparado con su tamaño real sin ayuda
óptica. Su ventaja principal es que es el único sistema
de aumento que permite ampliar objetos lejanos que
no pueden agrandarse o acercarse. Sus inconvenien-
tes son el movimiento de paralelaje y la limitación del
campo visual.
Ampliación por proyección. El objeto se agran-
da mediante su proyección en una pantalla. Las ven-
tajas de este sistema son que permite una distancia de
trabajo normal y un gran campo sin aberración. Las
desventajas radican en su costo elevado, requiere en-
Fig. 59.11. Ayudas ópticas en niños con baja visión. trenamiento y es difícil su traslado (Barañano, 2008;
Chaudhry, 2003; Dandona et al., 2008).
Tabla 59.3. Equivalencia de agudeza visual, según las
Ampliación total. Cuando se utilizan varios sistemas
distintas notaciones de cerca
de aumento, la ampliación total es el producto de los au-
LogMAR VAR Snellen (m) Decimal Snellen (ft) mentos de cada uno de ellos. Si se aumenta el doble un
texto (2X) y se reduce la distancia de 40 a 20 cm (2X), el
1.0 50 6/60 0.10 20/200
aumento total resultante será 2 x 2=4 X (Fig. 59.13).
0.9 55 - - 20/150
0.8 60 6/36 0.15 20/120
Los sistemas de ampliación conllevan a:
0.7 65 - 0.20 20/100 – Disminución del campo visual.
0.6 70 6/24 - 20/80 – Distancia de trabajo cercana.
0.5 75 6/18 0.30 20/60 – Necesidad de mayor iluminación.
0.4 80 - 0.40 20/50 – Dificultades para su uso (necesitan entrenamiento).
0.3 85 6/12 0.50 20/40 – Disminución de la profundidad del campo.
0.2 90 6/9 - 20/30
0.1 95 - 0.75 20/25 Aunque una magnificación de 6X es mucho mayor
0.0 100 6/6 1.00 20/20 que de 3X, tiene limitaciones respecto a la distancia de
-0.1 105 6/5 - 20/15
trabajo y profundidad del campo, por lo que su selección
-0.2 110 6/4 1.50 -
-0.3 115 6/3 2.00 20/10
depende de varios factores, no solo del poder dióptrico
(Barañano, 1993; Negrel et al., 2000; Chaudrhy, 2006).
Ampliación relativa a la distancia. Consiste en Ayudas ópticas
que al acercar un objeto al ojo la imagen retiniana au- Su prescripción debe ser competencia del espe-
menta de tamaño. Es el sistema óptico en que se ba- cialista para conseguir un rendimiento adecuado, su
san las lupas y los microscopios. Sus ventajas son el utilización perfecta y el aumento de la agudeza visual
bajo costo, la estética y la sencillez del método. El prin- esperada. Las ayudas ópticas son de dos tipos:
cipal inconveniente es la corta distancia de trabajo y 1. Ayudas para cerca: son para aumentar los objetos
las limitaciones respecto al campo. cercanos y para ver la letra impresa.
Fig. 59.12. Sistemas de ampliación.

Tipos de microscopios. Se clasifican de acuerdo con:

1. Su uso:
a) Monofocales.
b) Bifocales: adiciones hasta de 40 D.
2. Material con que están construidos: cristal y plás-
tico.
3. Geometría: esférico y asférico.
4. Construcción: una lente o varias lentes.
Ventajas de los microscopios:

– Son más estéticos y más pequeños que los telemi-
croscopios.
– Permiten que las dos manos queden libres.
Fig. 59.13. Software para pacientes discapacitados visuales. – El campo visual es grande en relación con los
telemicroscopios y las lupas del mismo poder.
2. Ayudas para lejos: se usan para aumentas objetos
– Son cómodos para periodos de lectura largos y para
que se encuentran a una distancia de 3 m o más.
la escritura, si la distancia lo permite.
Normalmente las gafas pueden prescribirse con
Desventajas de los microscopios:
adiciones de hasta +3.50 D. Cualquier corrección
– Distancia operativa muy corta que provoca fatiga fácil.
mayor se denomina hipercorrección.
– La posición es muy incómoda si no se usan acceso-
Las ayudas ópticas también se clasifican de acuer-
rios especiales (atriles, sillas cómodas).
do con el instrumento empleado:
– Se necesitan movimientos de cabeza, en lugar de
– Ayudas para cerca: microscopios y lupas.
movimientos de los ojos.
– Ayudas para lejos: telescopios.
– La visión binocular solo es posible hasta 3X.
– Ayudas para distancias intermedias: telemicros-
– La profundidad de cambio por potencias altas es
copios.
muy pequeña.
– Instrumentos auxiliares para la utilización del cam-
– Es imposible desplazarse.
po visual:
• Sistemas de reducción: telescopios convenciona-
Lupas. Consiste en una lente convexa o grupo de
les invertidos y sistemas anamórficos.
lentes que permiten aumentar el tamaño de los objetos
• Gafas con espejos para hemianopsias.
al mirar a través de ellos. El objeto debe colocarse a la
• Prismas de Fresnel.
distancia focal del lente para obtener el aumento máxi-
Ayudas para cerca mo sin necesidad de acomodación. Debe usarse con
Microscopios. Es una lente convergente o siste-
mas de lentes, especialmente diseñado para minimizar
las aberraciones y se emplea a una distancia menor
que 25 cm. Utiliza el principio de la ampliación por
disminución de la distancia relativa y suple la insufi-
ciencia acomodativa para distancias muy cortas. Los
microscopios son ideales para la lectura, escritura y
ver objetos cercanos (Fig. 59.14).
Los jóvenes con una potencia acomodativa alta
usan el mismo principio sin la ayuda y sin las limitacio-
nes del campo que esta produce. Los miopes altos, al
quitarse las gafas logran un poder positivo adicional,
como si tuviesen un microscopio interno. Fig. 59.14. Microscopios.
la corrección de lejos y el aumento es independiente

de la separación entre el ojo y el lente. El campo visual
será mayor cuanto más cerca esté del ojo.
Tipos de lupas. Se clasifican como sigue (Fig. 59.15):
– Lupas manuales:
• Potencia de 3-20 D.
• Algunas tienen iluminación incorporada.
– Lupas con soporte:
• Fijas o enfocables
• Con luz y sin luz
Ventajas. Las lupas con respecto a otras ayudas,

permiten:
– Distancia de lectura relativamente normal.
– Facilidad en la rehabilitación de pacientes con vi-
a
sión excéntrica.
– Ayuda óptica convencional, conocida, que no re-
chazan los pacientes.
– Con soporte son muy útiles para niños y ancianos
con mal control motor.
– Prácticas en enfermedades con campo visual re-
ducido.
– Algunas tienen iluminación propia.
– Complementa perfectamente a otras ayudas.
Desventajas:
– Campo visual menor que el de microscopios con
igual potencia.
– Velocidad de lectura menor que con los microscopios.
– Deben colocarse a la distancia focal para lograr el
mayor aumento.
– Hay que mirar perpendicularmente o se producen b
aberraciones.
– Con potencias mayores que 20 D, el campo visual
es muy pequeño.
– Con las que tienen soporte y no son enfocablesn
hay que usar gafas para leer.
Circuito cerrado de televisión. Permite aumen-

tar el tamaño de la imagen por medios electrónicos.
Está formada por un monitor en blanco y negro o a
color, con un mando que permite invertir la polaridad,
controlar la iluminación, el brillo y el contraste, así como
dividir la pantalla. Emplean una cámara Vidicon o
Newvicon y tiene dos mandos: uno para regular el zoom
(acercamiento) que va a proporcionar los aumentos y
otro para enfocar la imagen (Fig. 59.16).
Características. Es un sistema óptico que depen-
de de la tarea que se quiera realizar. Entre otras cua- c
lidades permite: Fig. 59.15. a) Lupas manuales. b) Lupa con soporte. c) Lupa de pecho.
– Leer a una distancia normal.

– Campo de lectura mayor.
– Invertir la polaridad para disminuir el deslumbra-
miento.
– Controlar el contraste y el brillo.
– Mayor profundidad de campo.
– Mayor aumento que con otros instrumentos ópti-
cos (2-70X).
– Lectura binocular.
Fig. 59.16. Circuito cerrado de televisión.
Lupa TV. Ayuda óptica electrónica, formada por

un monitor, una cámara y un sistema óptico.
Características:
– Aumentos de 3.5-35X.
– Lectura y escritura, ya que es un sistema portátil.
b
Desventajas: Fig. 59.17. MAX LUPE Color®.
– El costo es elevado.
– Necesitan un mantenimiento difícil de conseguir. Clases de telescopios. Se emplean dos fundamen-
– Requieren entrenamiento para adaptarse a leer en talmente:
una pantalla, mientras las manos mueven un texto – Telescopio de Galileo :
al que no se mira directamente. • Compuesto por un objetivo (lente convergente) y
un ocular (lente divergente).
MAX LUPE Color®. Ayuda óptica electrónica, • Ofrecen imágenes derechas.
portátil, conectada a un televisor, con la cual se alcan- – Telescopio Kepler :
za una potencia de hasta 70X. Funciona con baterías • Compuesto por dos lentes convergentes, una hace
(Fig. 59.17) (Negrel et al., 2000; Chaudrhy, 2006). de objetivo y la otra de ocular.
• Proporcionan imágenes invertidas que se endere-
Ayudas para lejos zan intercalando prismas.
Telescopios. Son ayudas ópticas basadas en la • Se consiguen aumentos superiores a los telesco-
ampliación angular, que permiten aumentar el tamaño pios de Galileo.
de la imagen retiniana sin acercar o agrandar el obje-
to. Son los únicos instrumentos que ayudan a realizar Tipos de telescopios. Se clasifican de acuerdo con
tareas de lejos (Fig. 59.18). su uso:
Los telescopios afocales están enfocados para una – Manuales:
distancia de 6 m o más. Deben usarse sobre la com- • Monoculares.
pensación de lejos o llevarla incorporada. • Binoculares.
– Montados en gafas: do la agudeza visual no está muy disminuida y el

• En posición central. campo visual es pequeño.
• En posición superior. • Sistemas anamórficos: telescopio Galileo afocal
• En posición inferior. invertido, que solo reduce el tamaño de la imagen
– Con lentes de contacto y gafas. en el meridiano horizontal, ampliando el campo
visual en este meridiano.
Desventajas: – Gafas con espejo para hemianopsias: poseen un pe-
– Se producen un movimiento exagerado de los obje- queño espejo en el puente, con inclinación hacia el
tos al mirar a través de ellos. lado temporal, donde son reflejados los objetos en la
– Provocan un cambio en la apreciación espacial de parte ciega y el paciente puede verlos sin girar la
los objetos. cabeza. Tienen el inconveniente de que el espejo
– Limitación del campo visual. invierte la imagen y el entrenamiento es difícil.
– Prisma de Fresnel: prismas de 30 grados con base
externa. Se colocan en el borde exterior del lente,
de modo que no interfiera la visión en posición pri-
maria de la mirada. Con un pequeño movimiento de
los ojos, el paciente pude tener una idea de lo que
hay alrededor y localizar objetos. El entrenamiento
es complejo y no es útil, una vez que el paciente se
entrene en las técnicas del rastreo y exploración.
Ayudas no ópticas
Son ayudas que no proporcionan aumentos pero que
mejoran el uso de la visión con intervención de las ayu-
das ópticas o sin estas. Perfeccionan la iluminación, el
contraste, la postura o la distancia de trabajo. Su fun-
Fig. 59.18. Telescopios. ción es optimizar la imagen retinal. Se debe mostrar al
paciente su eficacia y entrenarlos en su uso (Fig. 59.19).
Ayudas para visión intermedia Tipos de ayudas no ópticas. Se pueden agrupar
de acuerdo con su función:
Telemicroscopios. Son telescopios enfocados a
– Realzar las imágenes y reducir el deslumbramiento:
una distancia igual a 60 cm o inferior, a la que se pue-
• Tiposcopios.
da manipular objetos. Proporcionan una distancia
• Macrotipos.
operativa mayor que el microscopio pero un campo
– Realzar el contraste:
visual efectivo menor.
• Rotuladores.
Solo sirve para una distancia determinada, que vie-
• Papel rallado.
ne definida únicamente por el microscopio. El aumen-
• Guías de escritura.
to resultante se determina multiplicando el aumento
del telescopio por los aumentos del microscopio o len- • Filtros amarillos.
te de aproximación. – Condicionar una distancia de trabajo confortable:
Desventajas: atriles.
– Costo elevado. – Controlar la iluminación y el deslumbramiento:
– Necesitan mantenimiento y entrenamiento para su • Lámparas flexibles.
uso. • Gafas de sol.
– Organizar el espacio para conducirse en lugares
Ayudas para utilización del campo visual abiertos o cerrados: bastón.
Son los siguientes:
– Sistemas de reducción: Ejemplos de ayudas no visuales son: calculadoras,
• Telescopios convencionales invertidos, como el relojes parlantes, bastón, termómetros y guías de fir-
telescopio de Galileo de 2-3X. Son prácticos cuan- mas.
– Pueden utilizarse por deficientes visuales o ciegos.

– Utilizan principalmente el tacto o el oído para reco-
ger información.
– Son complementos de las ayudas ópticas.
Macrotipos. Textos amplificados que utilizan el

principio de ampliación del tamaño relativo y mejoran
la distancia de trabajo (Fig. 59.20).
Control de iluminación. Existen de diferentes cla-
ses y funciones:
– Lámparas accesorias flexibles para iluminar la su-
a perficie de trabajo y conseguir una iluminación ópti-
ma. No se recomiendan luces alógenas que des-
prenden mucho calor y deslumbramiento.
– Filtros: se usan en lentes coloreadas junto con la
refracción del paciente o en suplementos sobre las
gafas correctoras, principalmente filtros polariza-
dos que solo dejan pasar la luz en un plano.
– Protectores laterales y viseras: se emplean para per-
sonas con grandes problemas de deslumbramiento.
Fig. 59.20. Macrotipos.
Contraste. Entre ellos se hallan:

– Rotuladores negros.
– Filtros amarillos del tamaño de la página sobre el
fondo blanco con letras negras.
– Suplementos amarillos sobre las gafas.
c – Tiposcopios: cartón o plástico negro con una hendi-
dura que permite seguir la línea de lectura.
Fig. 59.19. Ayudas no visuales. a) Electrónicas. b) Gafas de sol. c)
Bastón. D) otros tipos de ayudas no ópticas. – Papel rallado.
Características: Entrenamiento
– Son ayudas que permiten mejorar el rendimiento El médico no se debe de limitar a prescribir una
para cualquier actividad sin que intervenga la vi- ayuda adecuada al paciente, también habrá que ense-
sión. ñarle su uso. A veces, el paciente no utiliza convenien-
temente su visión y se emplearán técnicas para un Diabetes Care (2008): Executive summary: standards for medical
mejor aprovechamiento de la visión residual. care in diabetes-2008. Diabetes Care, 31, supp. 1.
Dowie, A.T. (2000): Manejo y práctica de la agudeza en baja
El objetivo general de este programa es conseguir visión. Assooc. of British., Londres.
el máximo nivel posible de integración y que esta se Fernández Guardiola, A., y I. Sierra Jane (2005): Análisis de la
pueda llevar a cabo en los diferentes ámbitos: familiar, patología ocular y de la adaptación de ayudas visuales en pa-
escolar, laboral y social. Por lo tanto, es importante cientes afectados de baja visión: revisión de 1000 casos. Arch.
Soc. Esp. Oftalmol., 76:527-32.
realizar un protocolo de examen, diagnóstico y rehabi-
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La atención a deficientes visuales es una atención Oftalmol., 15(1):5-7.
multidisciplinaria donde interviene todo un equipo, no Juan Mayor, F., y J. Labrado (1990): Manual de modificación de
se limita solo a la atención oftalmológica y a prescribir conducta. Alhambra, Madrid.
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Capítulo 60
Rehabilitación
DRA. SUSANA RODRÍGUEZ MASÓ
DRA. ANNELISE ROSELLÓ LEYVA
DRA.IRENE ROJAS RONDÓN
Los capítulos precedentes de este libro abordan

la forma de diagnosticar y tratar las afecciones ocu-
lares. En este pretendemos explicar qué hacer cuan-
do, a pesar de aplicar las diferentes variantes de tra-
tamiento, el daño es tan extenso que el paciente no
puede recuperar la visión y quedan con una visión
disminuida.
El porcentaje de personas con discapacidad vi-
sual crece, a pesar de los progresos que han presen-
tado los servicios de salud. Muchos de estos progre-
sos, como la disminución de las tasas de mortalidad
neonatal por prematuridad, traen aparejado el aumen-
to de niños con baja visión y ceguera por retinopatía
de la prematuridad. De la misma forma, el aumento
de la esperanza de vida ha implicado una explosión
Fig. 60.1. Rehabilitación visual.
de pacientes en consulta con degeneración macular
relacionada con la edad.
Cualquiera de las afecciones oculares que con- Una adecuada rehabilitación posibilitará que una
lleve a un paciente a la discapacidad visual requiere persona con una afectación visual pueda trabajar y
de rehabilitación, lo que permitirá sustituir o mejorar ser útil a la sociedad, a su familia y elevar su propia
la función visual perdida o dañada. Estos tratamien- autoestima. La rehabilitación comienza con la valora-
tos deben aplicarse inmediatamente después de de- ción del oftalmólogo entrenado en baja visión. Este
tectar la discapacidad con el fin de paliar las secue- especialista trabaja con otros profesionales (optome-
las psicológicas, sociales, laborales y económicas tristas, psicólogos y rehabilitador) y conforman un gran
asociadas con todo proceso de discapacidad; la de- equipo para aprovechar al máximo el resto visual del
tección precoz del problema es, por lo tanto, muy paciente.
importante para evitar que la discapacidad provoque Una vez que el oftalmólogo realiza el diagnóstico,
daños irreversibles (Fig. 60.1). se determinarán las ayudas ópticas apropiadas y se
desarrollará un programa de entrenamiento que lleva- rehabilitador no solo está la enseñanza de la utilización
rá a cabo el personal entrenado para enseñarle al pa- de ayudas ópticas y no ópticas, sino que este dotará al
ciente cómo usar los auxiliares para la visión disminui- paciente de armas para comunicarse mejor, mantener
da. El rehabilitador probará y enseñará la utilización una buena higiene, así como una apariencia personal
de las ayudas ópticas, tanto de lejos como para cerca adecuada. Enseñará, además, formas seguras de utili-
y también hará recomendaciones acerca de las ayu- zar los instrumentos de trabajos, manipular los imple-
das no ópticas para un mejor aprovechamiento del resto mentos de cocina y todos aquellos recursos que contri-
visual. La simple prescripción de estas ayudas no es buyan al desenvolvimiento normal del paciente con vi-
suficiente para el rehabilitado, ya que no son fáciles sión disminuida.
de utilizar y requieren aprendizaje para obtener un re-
sultado satisfactorio con su uso. Las personas con vi- Entrenamiento en orientación y movilidad
sión disminuida necesitan aprender a hacer las cosas Para todo discapacitado visual es imprescindible
de forma diferente a como estaban habituados y esto la orientación y movilidad. En el niño ciego o débil vi-
se logra mediante el entrenamiento. sual es de prioridad la enseñanza de movimientos, por
lo que el juego y el movimiento constituyen una buena
Concepto herramienta.
Rehabilitación visual es el conjunto de procedimien- La estimulación visual se vale de los movimientos
tos, encaminados a obtener el máximo de aprovecha- y, sobre todo, de enseñar al niño a orientarse mediante
miento posible del resto visual que posee una persona sus manos. El niño vidente se mira las manos cuando
con baja visión. apenas tiene 3-4 meses y juega con sus dedos, los
La atención en rehabilitación brinda los servicios cuales usa para agarrar y soltar objetos. En el caso
siguientes: del niño ciego a los 6-7 meses aún no usa sus manos,
– Atención clínica en baja visión. por lo se le debe enseñar a agarrar objetos y soltarlos.
– Enseñanza para la rehabilitación. Los padres deben recordar que el pequeño debe apren-
– Instrucción de orientación y movilidad. der a “ver” con sus manos (Fig. 60.2).
– Asesoramiento (Artidi y Rosenthal, 1996). Los adultos con entidades que provocan una re-
ducción importante del campo visual necesitan del
Atención clínica en baja visión aprendizaje de técnicas para desplazarse y una vez
Para obtener resultados óptimos de un programa entrenados, ganan en independencia. El uso del bas-
de rehabilitación visual es necesaria la coordinación y el tón le garantiza seguridad al discapacitado, ya que le
trabajo de un equipo multidisciplinario de profesionales: permite identificarse. Con la utilización adecuada de
– En primer lugar, un médico oftalmólogo, que realice este podrá caminar en exteriores, cruzar la calle, subir
los diagnósticos y tratamientos oportunos; también es el autobús y hasta defenderse.
muy importante definir la motivación, así como las ne- Una de las razones del entrenamiento es ayudar al
cesidades que tenga el paciente, ya que sobre estas se paciente a obtener buenos rendimientos y sentirse a gusto
encaminará toda la labor del equipo multidisciplinario. cuando utiliza las ayudas ópticas para actividades espe-
– En segundo lugar, un óptico especialista en baja vi- cíficas. Tan pronto como se decida qué técnica es ne-
sión que realice la evaluación y adaptación de las cesaria para alcanzar las metas específicas del pacien-
ayudas ópticas recomendadas por el oftalmólogo. te, se procederá con la práctica de dicha técnica hasta
– En tercer lugar, el rehabilitador, quien se ocupe de que se adquiera el entrenamiento (WHO/PAHO, 2007).
diseñar un programa de entrenamiento para adies-
trar al paciente en el manejo de las ayudas visuales Asesoramiento
(McHood, 2005). El asesoramiento puede ser individual pero en la
mayoría de los casos se extiende a la familia, sobre
La atención clínica en función de que el paciente todo a los padres, en caso de que el discapacitado sea
logre alcanzar sus necesidades contribuirá a mejorar un niño, y a los hijos o cónyuges, cuando se trata de un
su estado emocional, así como su calidad de vida. adulto (Fig. 60.3).
Los miembros de la familia pueden tener dificultad
Enseñanza para la rehabilitación en la relación con el discapacitado, por lo que se le brin-
El entrenamiento constituye la herramienta funda- darán orientaciones. El uso de las ayudas ópticas se
mental para el discapacitado. Entre las funciones del puede hacer extensivo a los padres, quienes así contri-
Fig. 60.3. Asesoramiento de los padres en la escritura Braille.
El local de entrenamiento es el lugar donde los

pacientes pueden leer revistas, libros, etiquetas de en-
vases de alimentos, guías de teléfono, recibos domés-
ticos, cartas de restaurantes, en lugar de limitarse a
leer optotipos y tarjetas de pruebas (Barañano, 2008;
Artidi y Rosenthal, 1996; Vaughan et al., 2004).
– Instrucción: se revisarán los datos recopilados, se
fijarán las metas inmediatas para el paciente defi-
ciente visual, así como el establecimiento de una
secuencia de actividades encaminadas al logro de
Fig. 60.2. Juegos de orientación y movilidad. estas metas.
– Entrenamiento: es la parte práctica del programa
de entrenamiento, o sea la ejecución de actividades
buyen con el entrenamiento. El asesoramiento no solo
por parte del paciente.
se ve limitado a la utilización de ayudas ópticas por el
– Orientación adecuada de las ayudas ópticas y no
paciente, también se asesorará a los maestros en cómo
ópticas prescriptas para su posterior utilización
atender las individualidades de un niño discapacitado
(Gilbert y Foster, 2001).
incorporado a la enseñanza general (Barañano, 2008;
Chaudhry, 2003; Artidi y Rosenthal, 1996).
Fases de la rehabilitación
Antes del inicio de la sesión de entrenamiento, el
rehabilitador evaluará la Historia Clínica del pacien-
te, y se informará sobre profesión, actividades en mo-
mentos de ocio, problemas, necesidades y expectati-
vas. Se examinarán también los datos obtenidos por
el optometrista, incluyendo la agudeza visual, cam-
pos, refracción, pruebas especiales de diagnóstico,
ayudas de baja visión y plan inicial de entrenamiento.
Para optimizar la calidad del entrenamiento, se
requiere de una previa selección de las ayudas visua-
les, disponer de una sala con buena iluminación y de
los materiales que se utilizarán en correspondencia con
Fig. 60.4. Entrenamiento con materiales de trabajo.
la motivación del paciente (Fig. 60.2).
Objetivo no se realice la prueba a 6 m. Los pacientes con cam-

po visual reducido, como en el glaucoma, pueden con-
El objetivo fundamental que se pretende alcanzar servar la visión y suele realizarse el examen a esta
en todo discapacitado visual que acude a la Consulta distancia. También se sugiere que las cartillas utiliza-
de Rehabilitación es integrarlo a la sociedad, tanto en das en baja visión sean movibles.
el ámbito laboral, escolar como familiar, por lo tanto, Se sugiere que en el paciente discapacitado se co-
mejorar su calidad de vida. Para lograr este objetivo, mience el examen a la distancia de 3 m. Si este es
es necesario conocer algunas características del pa- capaz de observar el optotipo, entonces se pasará a
ciente con visión disminuida que pueden influir en la los 6 m. La razón de esta práctica es relajar al pacien-
rehabilitación. te, ya que si el paciente tiene visión disminuida y se
La rehabilitación pudiera ser desfavorable si no se empieza por 6 m pero no logra ver la cartilla, esto pu-
tienen en cuenta los aspectos generales siguientes: diera provocar ansiedad o depresión y afectaría el resto
– Aspectos relacionados con el paciente: de las pruebas.
• Motivación. Se registra la agudeza visual entrante como una
• Aspectos psicoambientales. fracción, donde el numerador refleja la distancia (en
• Aspectos funcionales. metros o pies) a la cual se hizo el examen y el denomi-
– Aspectos relacionados con el entrenamiento. nador el tamaño de la letra vista (ejemplo: 2/16).
Para examinar la visión de cerca, también hay
Aspectos relacionados con el paciente cartillas especiales que utilizan letras graduadas, sím-
Motivación. Cuando el paciente no está motiva- bolos, palabras cortas, así como oraciones que forman
do o interesado para lograr objetivos o metas, la reha- párrafos. De la misma forma, el examinador debe ano-
bilitación será desfavorable, lo que demuestra que este tar el tamaño de la letra que es capaz de leer y a cuán-
es uno de los factores más importantes y se debe te- tos centímetros (letra tamaño periódico o 0.4 a 25 cm).
ner en cuenta, tanto por el oftalmólogo, el optometrista Campo visual. Este es un dato importante que
como el rehabilitador. Cuando existe algún impedimen- complementa la medida de la agudeza visual, ya que
to que dificulte la rehabilitación es aconsejable valorar ofrece información sobre la zona útil de visión del indi-
otra vez al paciente o interconsultarlo con psicología. viduo. Existen múltiples afecciones que provocan al-
Aspectos psicoambientales. Para un paciente, teraciones del campo visual y, dependiendo de la zona
el momento de enfrentarse a la discapacidad visual y conservada del campo, se pueden clasificar a los pa-
aceptar que la situación visual es irreversible es muy cientes en grupos de visión funcional para su rehabili-
difícil y, en muchas ocasiones, requiere de ayuda psi- tación.
cológica.
Aspectos funcionales. Lo componen la agude- Aspectos relacionados con el entrenamiento
za visual, campo visual y función visual. Una buena rehabilitación radica en la estructuración
Agudeza visual. Al igual que en el paciente con de un programa que incluye desde la selección, pres-
visión normal, la agudeza visual en el paciente con vi- cripción y entrenamiento con las ayudas ópticas, has-
sión disminuida es la base sobre la cual giran tanto el ta la continuidad de su uso.
diagnóstico como el tratamiento. En múltiples afec- Este programa debe estar fundamentado en las
ciones que causan baja visión o ceguera, la medida de necesidades concretas que plantee cada individuo,
la agudeza visual se modifica por diferentes factores aunque en ocasiones puede tomarse en cuenta lo que
como son: manifieste la familia. Debe realizarse con una secuen-
– Optotipo utilizado. cia ordenada para que se cumpla su objetivo. El adies-
– Elección de la cartilla. tramiento debe ser individualizado para cada disca-
– Distancia a la cual se sostiene la cartilla. pacitado, ya que este depende de múltiples factores,
– Iluminación ambiental de la habitación. como son la causa de la deficiencia, el grado, la edad
– Uso de fijación excéntrica. en que se manifestó, la inteligencia del paciente, la
– Cantidad de tiempo destinado a la prueba. experiencia visual, así como la motivación.
Además hay que tener en cuenta aspectos gene-
Las cartillas diseñadas para baja visión se explo- rales del entrenamiento:
ran a partir de los 3 m, pero esto no quiere decir que – Conciencia del resto visual.
– Habilidades visuales con ayudas ópticas o sin estas Alternativas:

(Fig. 60.5). – Hay que enseñarles a fijar el ojo por encima o por
– Adaptación a las nuevas condiciones. debajo del objeto o del texto, de manera que la ima-
– Utilización óptima de los instrumentos prescritos. gen quede por debajo o por encima del escotoma.
– Hay que buscar la posición del ojo en la que el cam-
Los pacientes con baja visión tienen característi- po lineal sea lo más amplio posible y, a la vez, lo
cas, determinadas por los aspectos analizados y que más próximo a la mácula. Generalmente, si la defi-
permiten establecer cuatro grupos de visión funcional, ciencia visual es congénita, el sujeto ya habrá en-
según su problemática y necesidades. Estos grupos contrado el lugar donde tiene que fijar el ojo. Es
toman en cuenta la alteración del campo visual y su más complicado cuando antes el paciente ha visto
relación con las tareas que se ven afectadas por la bien, pues se está acostumbrando a fijar en la zona
entidad. Consideramos, al igual que otros autores, que central.
esta clasificación es útil a la hora de enfrentarnos a un
discapacitado visual. Necesidades. Iluminación y aumentos. La retina
tiene mucho menos conos fuera de la mácula, por lo
que la agudeza queda muy disminuida.
Grupo II. Reducción periférica del campo

Estas personas no pueden utilizar la periferia de la
retina, pero sí toda la visión central o parte de esta.
Problemas:
– Ven mejor de lejos.
– No calculan bien la distancia.
– Dificultad en los desplazamientos.
– Ceguera nocturna.
– Velocidad de lectura lenta, debido al poco campo
de fijación. Se saltan letras y se pierden al pasar de
renglón.
Alternativas:
– Ayudas para movilidad.
Fig. 60.5. Entrenamiento con ayudas ópticas.
– Medir el campo de fijación y entrenar el movimiento
justo, para que con este campo, que es una parte del
todo, a base de rastreos y de una exploración racio-
Grupos de visión funcional nal, puedan obtener la información que precisan (Fig.
60.6).
Grupo I. Alteración central del campo – Hay que entrenar la memoria visual.
Son personas que no pueden utilizar la mácula. Esta
zona del ojo tiene la mayor capacidad de resolver deta- Grupo III. Hemianopsias
lles y visión fina, por su elevada densidad de conos. Problemas:
Problemas: – Si la parte del campo dañada es la izquierda, hay
– Lectura y todas las tareas de visión cercana. dificultades para el comienzo de la lectura.
– Reconocer personas. – En cuanto a movilidad, dificultad en la detección de
– Ver la pizarra y la televisión. obstáculos en la zona de no visión.
– No suelen tener problemas para orientarse, ya que – Lentitud de interpretación visual en todas las ta-
utilizan la visión periférica para la detección de po- reas, lo que influye en la velocidad de lectura.
sibles obstáculos. Pueden leer rótulos grandes y ti-
tulares de periódicos y revistas. Son capaces tam- Alternativas. Entrenamiento en el movimiento de
bién de seguir objetos en movimiento. cabeza compensatorio del déficit del campo.
Grupo II
Los problemas de estos pacientes no están en re-
lación con el tamaño de la letra, sino con estrategias
visuales requeridas para la lectura. En los casos don-
de solo están conservados el campo visual, únicamen-
te se pueden ver pocas letras en cada movimiento de
fijación. Esto provoca problemas como regresiones fre-
cuentes, las fijaciones aparecen desordenadas, la lec-
tura es de muy mala calidad en cuanto a velocidad y
es difícil realizar los movimientos de retorno para cam-
biar de renglón.
Grupo III
Fig. 60.6. Estimulación de los órganos de los sentidos.
La pérdida de la mitad del campo visual implica un
problema funcional en la lectura, dependiendo de la parte
afectada que requiere un entrenamiento específico para
desarrollar habilidades que puedan compensarlo.
Grupo IV. Alteraciones no exclusivas
de campo Grupo IV
Problemas: Incluye la visión borrosa que implica la necesidad
– Tienen que acercarse mucho las cosas para poder de un aumento del tamaño de la letra, y el nistagmo que
verlas. requiere un sobreesfuerzo y provoca cansancio en to-
– Mala visión de lejos. das las tareas, lo cual se acentúa más en las de lecto-
– Necesidad de buena iluminación, buen contraste y escritura. Se debe tratar de determinar la posición de la
aumentos, debido a la baja agudeza visual. mirada en la que se bloquea el nistagmo e intentar rea-
lizar estas tareas potenciando esta posición de bloqueo.
Alternativas:
– Ayudas ópticas. Lectura con ayudas ópticas
– Entrenamiento para mantener la distancia del tra- Para lograr un buen rendimiento en la lectura, se
bajo. necesita dominar las habilidades descritas y continuar
perfeccionándolas con las ayudas ópticas (Fig. 60.7).
Entrenamiento según el grupo funcional Los aspectos que determinan la prescripción final de
una ayuda para la lectura son:
Grupo I – Agudeza visual: se refiere al tamaño de la letra más
Teniendo en cuenta que es con la visión central pequeña que la persona es capaz de leer con como-
didad.
con la que se realizan los movimientos de fijación que
– Campo lineal: número de letras que el rehabilitando
intervienen en la lectura y dependiendo del grado de
puede leer en una fijación. Está determinada por la
afectación, hay una parte del texto que se pierde. Por
reducción del campo de la propia ayuda óptica y la
lo tanto, se debe potenciar la visión paracentral para alteración del campo visual del usuario.
poder leer una zona lo más cercana a la mácula. Esto – Velocidad de lectura: puede modificar la elección de
es más fácil para los niños con enfermedades congé- la ayuda al informar sobre la efectividad de su uso.
nitas que aprenden a utilizar espontáneamente las – Distancia de trabajo: es uno de los efectos que ne-
mejores zonas de su campo visual. cesitan más entrenamiento; es muy sensible a cual-
Los ejercicios para potenciar el cambio de fijación quier movimiento de cabeza que puede provocar
se basan en resaltar una línea paralela al texto y que el desenfoque de la imagen por muy pequeño que sea.
técnico ya ha determinado mediante pruebas cam- – Resistencia a la fatiga: es otro aspecto determinante
pimétricas. en la prescripción de la ayuda óptica, ya que a
Fig. 60.8. Entrenamiento en la escritura.

a
El objetivo final de la rehabilitación visual es la
incorporación de las ayudas ópticas a las tareas de la
vida cotidiana y capacitar al individuo para su incorpo-
ración al entorno.
Resumen
La pérdida de la visión tiene un efecto negativo en
el bienestar del paciente. La interacción con equipos
de rehabilitación permite que el paciente utilice al máxi-
mo el resto visual. La rehabilitación permite adapta-
ciones prácticas para reducir la discapacidad visual.
Un entrenamiento adecuado con las ayudas ópticas
indicadas en cada caso posibilitará que una persona
b con una afectación visual pueda trabajar y ser útil a la
sociedad, a su familia y elevar su propia autoestima.
Fig. 60.7. a) Entrenamiento con lupa de apoyo. b) Entrenamiento
con lupa manual.
Bibliografía
veces la persona no puede mantener mucho tiempo Artidi, A. y B. Rosenthal (1996): Developing an objective definition
el cambio de fijación o el cansancio visual imposibi- of visual impairment. Arlene, New York.
lita el uso continuado (Barañano, 2008). Barañano, A. (1993): Estudio en 1 000 pacientes con baja visión.
Gaceta Óptica 4:10-15.
Barañano, A.L. y P. Torrego (1992): Estudio de las ayudas pres-
Las sesiones de entrenamiento con ayudas ópticas
critas en 1 000 personas con baja visión. Tercer premio de
para lectura se realizarán diariamente durante periodos Investigación Fundación Visión. España.
cortos, aumentando el tiempo de forma paulatina. Barañano, G.L. (2008): Atención en baja visión. ONCE, España.
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eye care. Comunity Eye Health J., 18(56): 126-7.
Escritura Boj, P., A. López, J.R. García, et al. (2001): Eficiencia visual de los
Para la escritura se necesitan una serie de ayudas instrumentos ópticos utilizados como ayudas en baja visión.
no ópticas para complementar de forma eficaz los ins- Investigaciones sobre la baja visión. Assooc. of British., Lon-
dres. Dispencing Opticians.
trumentos ópticos. Esta y otras actividades manuales
Chaudhry, M. (2003): Manual de entrenamiento Lighthouse para
como cocer y dibujar, se consideran de media distan- residentes de Oftalmología. Un nuevo enfoque en la atención
cia, por lo que son difíciles de realizar con ayudas óp- de la Baja Visión. Jaspee, New Delhi.
ticas y precisan mucha práctica (Fig. 60.8). Chaudrhy, M. (2006): Low vision aids. Jaypee, New Delhi.
Culham, L.E., B. Ryan, A.J. Jackson, A.R. Hill, B. Jones, C. Mi- Hitchman, D., et al. (2002): Rehabilitación óptica en la degenera-
les, et al. (2004): Low vision services for vision rehabilitation ción relativa a la edad. Rev. Cub. Oftalmol., 15(1):5-7.
in the United Kingdom. Br. J. Ophthalmol., 86:743-7. McHood, R.N. (2005): De la codificación de niveles de incapaci-
Dowie, A.T. (2000): Manejo y práctica de la agudeza en baja dad visual (Internacional Clasification of Diseases
visión. Assooc. of British., Londres. modification). Arlene, New York.
Fernández Guardiola, A., y I. Sierra Jane (2005): Análisis de la Resnikoff, S., et al. (2004): Global data on visual impairment in
the year 2002. Bull World Health Organ, 82: 844-51.
patología ocular y de la adaptación de ayudas visuales en pa-
Vaughan, D.G., P. Asbury, R. Taylor, y E. Roldan (2004):
cientes afectados de baja visión: revisión de 1000 casos. Arch.
Ophthalmology general. Mc Graw Hill, New York, 16ta. ed.
Soc. Esp. Oftalmol., 76:527-32. Vila López, J.M. (1994): Apuntes sobre la rehabilitación visual.
Gilbert, C., y A. Foster (2001): Childhood blindness in the context ONCE, España.
of VISION 2020: The right to sigth. Bull World Health Organ, WHO/PAHO (2007): Strategy and action plan for low vision in
79:227-32. Latin America for 2008-2012. Mexico, august, 29.
Parte X
Generalidades en oftalmología
Capítulo 61
Particularidades de la anestesia en oftalmología

DRA. LIZBET PARRONDO QUINTANA
DRA. MARTA BENÍTEZ MOREJÓN
DR. ONEY RAMÍREZ FRÓMETA
DRA. ANA MARÍA RAMOS GÓMEZ
Breve bosquejo histórico La anestesia local moderna tiene su origen con Carl
Koller quien demostró el empleo de cocaína tópica para
El dolor en lo biológico, como la miseria en lo so- anestesia de la córnea en 1884. Luego se descubren otros
cial, son señales de infelicidad, y la meta ambiciosa anestésicos locales como la tetracaína (1932), lidocaína
del hombre es vencerlos (López, 1988). Entre los más (1947), mepivacaína (1957) y bupivacaína (1963).
notables y grandes descubrimientos de los últimos La anestesia endovenosa siguió a la invención de
centenios se halla el surgimiento de la anestesia qui- la jeringa y la aguja hipodérmica en 1855 por Alexander
rúrgica, que significó un escalón muy importante en el Wood. Los intentos iniciales incluyeron el hidrato de
desarrollo de la medicina y es un ejemplo de la creati- cloral en 1842, morfina con escopolamina en 1916. El
vidad del hombre, además sentó pautas importantes primer barbitúrico utilizado fue el ácido dietil barbitúri-
en el desarrollo de la cirugía y otras especialidades. co (Barbital) para inducción anestésica pero no se ge-
Este descubrimiento humanizó la ciencia, representó neralizó la técnica hasta 1927 con la introducción del
la lucha contra el dolor y colaboró en una mejor com- hexobarbital (Edward et al., 1998).
prensión de la actividad del cerebro humano. La anestesia moderna para cirugía ocular en Cuba
Las prácticas anestésicas proceden de tiempos re- comienza su historia con el Dr. Juan Santos Fernández,
motos, a pesar de que la evolución de la especialidad quien el 9 de diciembre de 1884, luego del descubri-
comenzó a mediados del siglo XIX con el uso del éter miento de Koller, realiza su primer caso con poco éxito.
como anestésico, ideado en 1842 por Crawford W. Long El descubrimiento del uso de la anestesia quirúrgi-
y William E. Clark. Sin embargo, el éter se usó de modo ca tiene un valor mayor para la cirugía que el de supri-
independiente en algunos enfermos y en 1846, en Boston, mir el dolor, porque con ella desapareció la cirugía rá-
William T.G. Morton hace la primera demostración pú- pida y se convirtió el arte quirúrgico en ciencia, así
blica de anestesia general con este anestésico. A esto como permitió al cirujano intervenir durante más tiem-
le sigue el descubrimiento de otros anestésicos como el po sobre el cuerpo humano (Álvarez, 2001).
cloroformo en 1847 por Holmes Coote y el llamado gas
hilarante u óxido nitroso, usado en 1844 por Gardner
Anestesia general en cirugía
Coltone y Horace Wells, con no buenos resultados, hasta oftalmológica
que en 1868 Edmund Andrews lo mezcla con oxígeno La información más valiosa para todos los seres
al 20 % con locual logra mejores resultados. humanos es la suministrada por la vista, porque es
esencial para la interacción con el entorno y se consi- anestesia local, es cada vez menos utilizada, ya que
dera el sentido más preciado. Por esta razón, es fácil implica mayor riesgo para el paciente, el procedimien-
comprender que todo individuo con una enfermedad to quirúrgico es más demorado y, además, la recupe-
ocular y que deba someterse a una cirugía oftálmica, ración del paciente es más riesgosa y complicada.
independientemente de la edad, desarrollará un alto
grado de ansiedad que será aún mayor si la interven- Uso de mascarilla laríngea en cirugía
ción transcurre con dolor. En este punto desempeña
un papel importante la anestesia, la cual consiste en la oftalmológica
privación total o parcial de la sensibilidad, inducida por Una de las tareas fundamentales del anestesiólogo
fármacos anestésicos, para poder llevar a cabo una es mantener un adecuado intercambio gaseoso y para
intervención quirúrgica. ello la vía aérea debe estar permeable continuamente.
La anestesia general está indicada en: Cuando no se puede establecer una ventilación-oxige-
– Cirugía orbitaria. nación adecuada en un paciente, se producirá una deuda
– Cirugía en niños: pacientes con estrabismo, catara- de oxígeno cuyas consecuencias pueden conducir a
ta congénita, glaucoma congénito y para practicar un daño cerebral irrecuperable y fallo multiorgánico.
exámenes bajo anestesia. Es una gran amenaza para la vida del paciente y el
– Algunas cirugías vitreorretineanas complejas con éxito en la resolución de esta alteración descansará
un tiempo quirúrgico superior a 2 h. en la disponibilidad de aparatos para el manejo de la
– Traumatismos perforantes del globo ocular. vía aérea difícil y del entrenamiento en su uso (Ál-
– Condiciones especiales del paciente como demen- varez, 2001).
cia, retraso mental, temblor parkinsoniano, pacien- La mascarilla laríngea fue inventada en 1981 por
tes psiquiátricos, pacientes poco colaboradores, tos el anestesiólogo británico Dr. Archie Brain en el Royal
espontánea, espasticidad y claustrofobia. London Hospital e introducida para su uso en pacien-
– Cirugía de córnea (perforación corneal). tes adultos en 1988, como una alternativa segura y
efectiva para mantener la vía aérea permeable duran-
Entre las ventajas que se obtienen al realizar este te la anestesia general con respiración espontánea o
tipo de anestesia se encuentran: controlada.
– Se logra controlar la presión intraocular y se evita La mascarilla laríngea fue diseñada de acuerdo
que el aumento de esta provoque una salida de con- con la forma de la faringe y laringe del adulto, por lo
tenido ocular (vítreo) por la incisión o herida. Esto que es muy importante tener amplios conocimientos
se logra disminuyendo la presión intraocular con con-
de la anatomía de la vía respiratoria, lo que ayuda en
trol de la ventilación del paciente (hiperventilación
la inserción de la mascarilla laríngea. La mascarilla
con cuidado de no aumentar las presiones intra-
laríngea consiste en un tubo de silicona conectado en
torácicas) y control de la tensión arterial con cifras
ángulo de 30º a una mascarilla de goma de superficie
de tensión arterial sistólica por debajo de 90 mmHg
ligeramente cóncava, con un manguito (cuff) de goma
(Cuenca, 1998).
– Aquinesia profunda de los músculos. inflable. El tubo de silicona se abre en el centro de la
– Analgesia profunda. mascarilla, tiene en el extremo distal dos barritas que
– Reversión tranquila de la anestesia sin vómitos, tos atraviesan su apertura para impedir que la epiglotis
o esfuerzo. ocluya su lumen, y en el extremo proximal un adapta-
– Hemorragia mínima. dor estándar de 15 mm para conexión a un circuito de
– Seguridad. ventilación (Cuenca, 1998).
– Evitar o amortiguar el reflejo oculocardiaco.
– Conocimiento de la interacción de drogas. Modelos de mascarillas laríngeas
– Clásica.
Todo lo anterior lo brinda la anestesia general, ade- – Flexible.
más de constituir los requerimientos necesarios para – Fastrach (dispositivo diseñado para facilitar la
un buen desarrollo de la cirugía oftálmica, pueden rea- intubación traqueal aunque se puede utilizar por sí
lizarse otras técnicas anestésicas. La anestesia gene- mismo para ventilar).
ral, luego del advenimiento de las nuevas técnicas de – Proseal o gastrolaríngea (Fig. 61.1).
Parte X. Generalidades en oftalmología 763
Tamaños de mascarillas laríngeas

– No. 2 (peso de 10 a 20 kg).
– No. 21/2 (de 20 a 30 kg).
– No. 3 (de 30 a 50 kg).
– No. 4 (de 50 a 70 kg).
– No. 5 (más de 70 kg) (Fig. 61.2).
En el año 2000, Archie Brain describe una nueva

máscara laríngea que incorpora un segundo tubo late-
ral al tubo de la vía aérea. Este tubo tiene la finalidad
de separar los tractos respiratorio y digestivo, así per-
mite acceder al estómago con una sonda orogástrica
para el drenaje del contenido gástrico al exterior.
A este nuevo aditamento se le conoce como proseal. Fig. 61.3. Mascarilla laríngea tipo proseal.
En nuestro centro es muy utilizado por las ventajas
que aporta para la anestesia en intervenciones de of-
talmología (Fig. 61.3). Indicaciones para el uso de mascarilla
laríngea
– Cuando existe enfermedad cardiovascular y la res-
puesta simpática que produce la intubación es inde-
seable.
– Cuando la presión intraocular está elevada.
– Cuando se desea evitar daño de las cuerdas vocales.
– Cuando en el paciente asmático no se desea reali-
zar intubación traqueal por riesgo de laringoespasmo.
– Intubación difícil.
Contraindicaciones
– Pacientes con riesgo de aspiración pulmonar.
– Estómago lleno.
– Hernia hiatal.
– Obesidad mórbida.
Fig. 61.1. Máscara laríngea clásica y proseal. – Obstrucción intestinal.
– Embarazo.
– Retraso en el vaciamiento gástrico.
– Paciente con edema o fibrosis pulmonar.
– Trauma torácico.
– Obstrucción glótica o subglótica.
– Vía colapsable.
– Apertura bucal limitada.
– Enfermedad faríngea, tumor o absceso.
– Hematoma o edema de la glotis.
– Diátesis hemorrágicas.
– Ventilación de un solo pulmón.
Técnica de inserción de máscara laríngea

Previa oxigenación, se administra agente induc-
Fig.61.2. Diferentes tamaños de máscaras laríngeas. tor. Una vez dormido el paciente, se introduce la
mascarilla laríngea (de tamaño según el peso del pa- – Menor incidencia de broncospasmo, laringospasmo
ciente) en la cavidad bucal, se apoya contra el pala- y dolor de garganta.
dar duro y con el dedo índice se impulsa y se introdu- – Permite brindar una anestesia superficial con ven-
ce en la faringe; se hace avanzar hasta que se perci- tilación espontánea, ya que no produce estímulos
ba resistencia. Después se insufla el manguito, lo que laríngeos, faríngeos ni espinales y no aumenta la
produce un sello alrededor de la apertura glótica; con presión intraocular.
su punta en el esófago superior, se acopla al sistema
de respiración y se comprueba la ventilación ade- Desventajas
cuada (Fig. 61.4) (Cuenca, 1998).
– Aumenta el riesgo de aspiración del contenido gás-
Ventajas del uso de la mascarilla laríngea trico, ya que puede estimular los músculos hipofarín-
en oftalmología geos como lo hace el bolo alimenticio relajando el
– No se utilizan relajantes musculares o se utilizan a esfínter esofágico inferior. Por eso está contraindi-
bajas dosis. cado en pacientes con estómago lleno.
– No se utiliza laringoscopio. – Isquemia de la mucosa faríngea producida por la
– Minimiza las mialgias posoperatorias. presión que puede ejercer la máscara en esta área,
– Menor riesgo de trauma de la cavidad oral. por lo que la presión debe ser por debajo de los
– Menor respuesta cardiovascular, con lo que se lo- 25 mmHg que es la cifra de la presión de perfu-
gra una mayor estabilidad. sión de los capilares de la faringe.
a c
b d
Fig. 61.4. a) Oxigenación previa. b) y c) Colocación de máscara laríngea. d) Comprobación de ventilación.
Anestesia endovenosa total actúan en el sistema nervioso central, y que, de acuer-

do con su empleo, se permite dosificar de una mane-
en oftalmología pediátrica ra óptima durante la inducción y mantenimiento
La utilización de diferentes técnicas anestésicas transoperatorio, así como una rápida emersión del es-
en los pacientes pediátricos con enfermedades ocula- tado anestésico.
res, requiere de una perfecta armonía entre aneste- Con todo lo expuesto, la anestesia moderna se basa
siólogos y oftalmólogos. En general, no son cirugías en la predictibilidad farmacológica de los medicamen-
excesivamente cruentas o agresivas pero pueden pro- tos que se emplean para conseguir el estado anestési-
vocar interacciones entre las enfermedades oculares co y su mantenimiento, mediante dispositivos seguros
y sus tratamientos concomitantes, con los efectos de y precisos, así como la vigilancia de la extensión de los
las técnicas de anestesia habituales, por lo que el efectos de estos en el sistema nervioso, con la
anestesiólogo deberá estar familiarizado con las en- monitorización que ofrece información sencilla y sim-
fermedades oculares pediátricas. plificada para la pérdida del estado de conciencia. Por
Ademas, la mayoría de las técnicas anestésicas van lo tanto, la anestesia endovenosa total es, efectiva-
a influir decisivamente sobre los factores oculares como mente, una alternativa útil para el anestesiólogo mo-
el reflejo oculocardiaco, el tamaño de la pupila, el tono derno y, en la actualidad, el propofol administrado por
de la musculatura extrínseca ocular o la presión esta vía en los servicios de oftalmología pediátrica es
intraocular, que deben tenerse en cuenta en el momen- un método de elección insustituible.
to de decidir sobre las drogas y técnicas anestésicas
que se van a utilizar, con el fin de facilitar un adecuado Ventajas del propofol
desarrollo de la técnica quirúrgica (Kanto, 1989). – Tiene un inicio de acción y recuperación rápido.
En 1997, el propofol revolucionó la anestesia – Marcado efecto antiemético.
endovenosa al demostrar ser un agente hipnótico ade- – Tendencia a disminuir la presión intraocular.
cuado para inducción y mantenimiento durante el pro- – Su uso es recomendable en pacientes con sospe-
cedimiento anestésico, fundamentado en su perfil cha de hipertermia maligna, porque no es necesario
farmacocinético que le hace diferente a los demás. el empleo de los relajantes musculares despolari-
La anestesia moderna debe basarse en las nece- zantes y agentes halogenados.
sidades individuales del paciente y esta consta de va- – Bloqueo de receptores laríngeos y espinales que se
rias herramientas básicas: la primera y más impor- estimulan con la laringoscopia e intubación
tante es el conocimiento de la farmacología del agente, endotraqueal.
que le ofrece información precisa del comportamiento
de cada fármaco que emplea y que será administra- La anestesia endovenosa total es la técnica de
do de manera específica para brindar una rápida y anestesia general para cirugía ambulatoria. En nues-
tro servicio se ha aplicado anestesia endovenosa total
“suave” inducción, mantenimiento estable, con recu-
con propofol a pacientes pediátricos y constatamos lo
peración rápida y sin efectos colaterales. Otra he-
siguiente:
rramienta es cómo administrar el medicamento; has-
– La presión intraocular no tuvo variaciones durante
ta hace poco todos los fármacos endovenosos se
la inducción y el mantenimiento, según los valores
aplicaban mediante bolos o bomba perfusoras ma-
de Allingham et al., 2005.
nuales, pero actualmente los conceptos de concen- – Escaso sangramiento.
tración plasmática y concentración en el sitio efector – Buena relajación de la musculatura extrínseca del ojo.
han permitido el desarrollo de sistemas controlados – No causa efecto sobre la pupila.
por computadoras que han eliminado el cálculo de – No aparecen náuseas ni vómitos posoperatorios.
las formulas clásicas y han adecuado la titilación acor- – Inducción “suave” y recuperación rápida.
de con las características clínicas de cada pacientes. – No hay cambios hemodinámicos ni ventilatorios.
Son los llamados sistemas TCI o controlados por con-
centración objetivo y/o diana que puede ser plasmática Por estas razones, preferimos la anestesia
o en sitio efector. endovenosa total con propofol como la mejor elección
Los avances del monitoreo cerebral han permiti- para para la cirugía oftalmológica en pacientes
do el empleo racional de fármacos anestésicos que pediátricos.
Anestesia para el trauma ocular oculocardiaco y provocar estado de vagotonía, som-

nolencia, arritmias (bradicardia), retención gástrica,
en pediatría vómitos, ansiedad y deshidratación cuando el síndro-
El trauma ocular es motivo frecuente de consulta me emético es importante.
en los servicios de urgencias de oftalmología y causa
de ceguera monocular y de déficit visual después de Tabla 61.1. Tiempo de ayuno en dependencia del ali-
las cataratas secundarias al trauma en pacientes de mento ingerido
edad pediátrica (Garralda y Zeballos, 1999).
Los traumas que llevan tratamiento quirúrgico de Alimentos Periodo de ayuno (h)
urgencia son aquellos en los que el globo ocular se Líquidos claros 2
encuentra abierto y necesitan reparación lo antes po- Leche materna 4
sible. Es importante conocer que, por muy severo que Leche no materna y alimentos sólidos 6
sea el trauma ocular, lo primordial es la valoración y Alimentos fritos, carnes y grasas 8
estabilización de las funciones vitales del niño, pues
siempre lo más importante es preservar la vida y no
ponerla en riesgo si no se presentan las condiciones Preparación preoperatoria
óptimas para la anestesia y la cirugía, lo cual no signi- En el quirófano se canaliza una vena periférica se-
fica aplazar innecesariamente la cirugía (Placers y gura y se administra solución de dextrosa al 5 %, se
Mohamed, 2002). monitoriza de manera no invasora con electrocar-
diografía, frecuencia cardiaca y respiratoria y SPO2.
Evaluación preoperatoria Los pacientes se deben premedicar con benzodia-
Se debe realizar una anamnesis detallada y exa- cepinas del tipo del midazolam, a razón de 0,15 mg/kg
men físico minucioso al niño, teniendo en cuenta de peso, para calmar la ansiedad. Contra la vagotonía
se administra atropina a 0,01 mg/kg de peso. Se puede
los siguientes aspectos de interés para el aneste-
usar metoclopramida a 0,25 mg/kg de peso para acor-
siólogo:
tar el tiempo de vaciamiento gástrico y aumentar el
– Edad.
tono del esfínter esofágico inferior o si el paciente pre-
– Peso.
senta vómitos.
– Antecedentes patológicos personales.
– Tratamiento de base. Conducta anestésica
– Hora del accidente.
Siempre que el ojo esté abierto, sin duda la elección
– Última ingestión de alimentos.
es la anestesia general para prevenir daños adicionales
– Coexistencia de otras enfermedades oculares.
al ojo al evitar aumento de la presión intraocular.
Inducción. Se empleará propofol (como agente
Las urgencias en oftalmología se consideran ur-
de elección) por su rápido inicio de acción y porque
gencias relativas y si el paciente ingirió alimentos, se no aumenta la presión intraocular (al contrario la dis-
debe esperar el tiempo de ayuno necesario en depen- minuye), a dosis de 2,5 mg/kg de peso en niños ma-
dencia de la edad y los alimentos ingeridos. Todo esto yores de 3 años. En menores de 3 años, utilizamos
se debe a que después del trauma ocular se provoca thiopental sódico a 5-7 mg/kg, antecedido de una dosis
un retardo del vaciamiento gástrico como consecuen- de lidocaína para atenuar la respuesta refleja a la
cia del dolor y la ansiedad. Si el estómago está lleno, el laringoscopia e intubación endotraqueal (LIT), a
paciente podría complicarse con la temida neumonía 1,5 mg/kg de peso. Se utiliza la succinilcolina como
por aspiración que pudiera dar al traste con la vida relajante muscular para permitir la LIT; aunque este
(tabla 61.1) (Zaragoza, 2000). medicamento provoca aumento de la presión
También se debe tener en cuenta que el ayuno intraocular, este es insignificante y tiene la ventaja
prolongado es perjudicial para el estado físico del niño de su rápido comienzo de acción a la dosis de 1 mg/kg
y que toda alteración debe de compenzarse antes del de peso. Se realiza LIT con tubo endotraqueal, con
comienzo de la cirugía. Los traumas oculares a globo técnica de inducción de secuencia rápida que dismi-
abierto (penetrantes) pueden desencadenar el reflejo nuye el riesgo de aspiración pulmonar.
Generalmente, el niño se mantiene con ventilación entre en ninguno de los grupos que contraindique el uso
espontánea, ya que en la cirugía oftálmica es posible de estas técnicas. De manera general, estos grupos son:
brindar un nivel más superficial de anestesia que permi- – Paciente con globo ocular abierto por taumatismo.
ta el control de los movimientos y la ausencia de reflejos. – Paciente portador de una coagulopatía o que se en-
Mantenimiento. Los agentes halogenados inha- cuentre en este momento bajo terapia con
latorios son los de elección (isofluorano) acompaña- anticoagulantes.
dos de oxígeno y óxido nitroso. – Cuando el paciente tiene una tos pertinaz.
– Cuando existen trastornos psiquiátricos.
Recuperación. Se procede a la extubación, una
– Cuando el paciente se niega a realizarse el proceder.
vez que aparezcan los reflejos, sobre todo el reflejo de
deglución. Se mantiene al paciente ventilando oxígeno La anestesia local para oftalmología puede apli-
al 100 % y si se retiran los gases previamente de for- carse por vías diferentes y de acuerdo con el tipo de
ma escalonada. cirugía (tabla 61.2):
Posoperatorio. Estricta vigilancia con monitori- – Tópica: instilación de gotas sobre la superficie
zación no invasora y supervisión estrecha por el corneal o conjuntival o dentro de la cámara anterior.
anestesiólogo hasta que el paciente abandone el salón – Infiltrativa: inyección del fármaco anestésico en el
de operaciones. área a operar.
Una alternativa que se debe valorar cuando el – Regional: retrobulbar, peribulbar y subtenoniana.
ayuno es prolongado o adecuado es el empleo de la
mascarilla laríngea tipo proseal, en lugar del tubo Tabla 61.2. Indicaciones de anestesia local, según el
endotraqueal, la cual ofrece seguridad y produce me- tipo de cirugía
nos reflejos laríngeos y menos riesgo de aumento de Vía Cirugía
la presión intraocular. de administración
Tópica Pterigión
Anestesia local para cirugía oftálmica Catarata
La cirugía oftálmica se realiza en todas las eda- Glaucoma
Extracción de cuerpos extraños
des, aunque es más frecuente en pacientes adultos y
subconjuntivales y corneales
de la tercera edad. Tumoraciones pequeñas
Antes del acto anestésico, independientemente del de córnea y conjuntiva
tipo de cirugía, se realizará una consulta con el Heridas corneales y
anestesiólogo que acompañará al paciente al quirófano. conjuntivales pequeñas
Infiltrativa De párpados
El anestesiólogo realizará una exhaustiva anamnesis y De vías lagrimales
un riguroso examen físico e indicará todos los estudios Ectropión y entropión
que se estimen necesarios, así como las interconsultas Regionales Glaucoma
con otras especialidades con el objetivo de que el pa- Vitrectomías
Convencional de retina
ciente presente la mejor forma clínica posible y se se- Queratoplastia
leccione la técnica de menor riesgo y mayor seguri-
dad transoperatoria.
Los objetivos fundamentales son: Anestesias regionales
– Lograr que las condiciones operatorias sean las óp-
timas. Anestesia retrobulbar
– Conocer bien las drogas que consume el paciente y Fue descrita por Knapp y protocolizada por
su interacción con los fármacos que se van a utilizar. Atkinson. Consiste en la inyección de un anestésico
– Lograr el control adecuado de la presión ocular. local en el espacio retrobulbar del ojo.
– Lograr una recuperación satisfactoria y controlada Técnica. Próximo al suelo orbitario, en la unión de
del paciente. los 2/3 internos y el 1/3 externo se introduce una aguja
No. 26G y de 31 mm, paralela al suelo orbitario, entre
Cuando se va a realizar una anestesia local, lo pri- el globo ocular y el anillo orbitario inferior. Una vez
mero que se debe tener en cuenta es que el paciente no pasado el ecuador del globo, debe ser dirigida la aguja
hacia el centro de la órbita. Colocada la aguja en el Anestesia peribulbar

sitio preciso, se procede a aspirar y se inyecta la solu- Ventajas. Las punciones para realizar la técnica
ción anestésica. Hay desacuerdo entre los autores en son menos dolorosas para el paciente, además es más
la cantidad de anestésico que se debe inyectar, según segura por ser menos probable el daño para el nervio
nuestra experiencia con 2 ml es suficiente para un blo- óptico, las arterias y venas en el cono orbitario. Tam-
queo efectivo. bién hay difusión de los anestésicos hacia los párpa-
En los últimos años y con el incremento de la anes- dos lo que provoca parálisis del orbicular.
tesia loco-regional en cirugías de vitreorretina se ha Técnica. Se aplican dos inyecciones de anestési-
ideado la colocación de un catéter flexible en el espa- co en la cavidad orbitaria: una en el área inferotemporal
cio retrobulbar con la finalidad de prolongar el tiempo y una segunda en el área superonasal. Se emplea agu-
quirúrgico. Esto, además, permite mejorar la calidad ja de 23G y 24 mm. En cada sitio de punción, se inyec-
de vida de estos pacientes al evitar el dolor tan 5 ml de solución anestésica. Una vez inyectada la
posoperatorio hasta 48 h después de la intervención solución anestésica, se coloca el balón de Jonan o una
quirúrgica. En ocasiones, al utilizar esta técnica se hace
bolsita con suficiente peso sobre el ojo para que la
necesario realizar un refuerzo peribulbar del techo de
difusión del anestésico sea más eficaz. La anestesia
la órbita. La colocación del catéter debe ser verifica-
se produce por difusión (Fig. 61.5).
da a través de ecografía ocular.
Inconvenientes. La fijación es más lenta que con
Se coloca una aguja de anestesia espinal 22G y
la inyección retrobulbar. Se requiere mayor volumen
1 ½ y se hace el abordaje del espacio retrobulbar con
de solución anestésica y el bloqueo puede resultar in-
la técnica antes descrita. Se deposita el anestésico,
efectivo.
después de lo cual se introduce el catéter (que se fija
Complicaciones. Entre estas se encuentran:
a la piel del paciente) en cuyo extremo libre se coloca
– Perforación ocular.
un filtro dejándolo en un punto asequible para cuando
– Raramente puede producir hemorragia orbitaria.
halla necesidad de inyectar nuevamente la solución
anestésica. Se debe tener en cuenta que antes de la Anestesia subtenoniana
introduccion del catéter, tiene que haberse pasado 1 ml
Ventajas. La anestesia del globo ocular por vía
de solución anestésica (Zeneca, 2009).
subtenoniana está muy en boga por sus escasas com-
Precauciones. La mirada debe permanecer en
plicaciones, su efectividad, la sencillez con que se ac-
posición primaria para evitar la posibilidad de daño al
cede a este espacio por parte de los oftalmólogos y,
nervio óptico o de algún vaso.
La analgesia se logra por el baño del ganglio ciliar además, porque es útil para reforzar cualquier técnica
y la inmovilidad del globo ocular, ya que se inyecta la loco-regional practicada en el paciente cuando la ciru-
solución anestésica en el cono que forman los múscu- gía se prolonga más del tiempo programado.
los extrínsecos del ojo. Técnica. Existen varias técnicas para aplicarla
Inconvenientes. Se mantiene la motilidad del pero la más utilizada es la de Hansen et al. en la que
párpado, con la posibilidad de cerrar el ojo, lo cual puede el abordaje se realiza solo en los cuadrantes nasal y
aumentar la presión intraocular del ojo con la expul- temporal superior, aunque otros autores lo realizan en
sión del humor vítreo. Esto puede ser resuelto me- los cuatro cuadrantes.
diante la inmovilización del músculo orbicular del ojo Primeramente, se realiza un bloqueo facial y lue-
con el bloqueo del nervio facial, así se logra la aquinesia go se instilan gotas de solución anestésica a la conjun-
de todo el globo ocular. tiva para facilitar la disección de esta en los cuadran-
Complicaciones. Entre estas se encuentran las tes superonasal y temporal. Se introduce una cánula
siguientes: curva y roma, para evitar daños al globo ocular, de
– Hematomas y hemorragias orbitarias. 19G y 25 mm y se colocan en cada cuadrante 2 ml de
– Daño del nervio óptico. solución anestésica. Otra forma, es introduciendo una
– Daño de arterias y venas de la retina. aguja de 25G bajo la conjuntiva “en hora 12” a 3 mm
– Manifestaciones de daño del sistema nervioso cen- del limbo corneoescleral y se coloca una solución de
tral, como anestesia del tallo cerebral, con apnea, anestésico más epinefrina y hialuronidasa que se hace
amaurosis contralateral, parálisis musculares difundir masajeando el párpado superior.
contralaterales, convulsiones e, incluso, paro cardiaco. Inconvenientes. No produce una aquinesia sa-
– Perforación ocular. tisfactoria.
Complicaciones. Las principales son:

– Las que dependen de la solución anestésica.
– Aparición de diplopía después de la cirugía.
Anestésicos locales
Aunque son muchos los anestésicos locales exis-
tentes, los de uso más frecuente en oftalmología son:
– Clorhidrato de lidocaína: anestésico local con enlace
amida, se presenta generalmente en soluciones al 2 %
y su preservante es el metasulfito. En los bloqueos
oculares no deben utilizarse mas de 200 mg. La
inyección accidental intraocular crea graves daños
en la retina con daño permanente de la agudeza
visual. El comienzo de su acción es breve.
a
– Clorhidrato de bupivacaína: es más tóxico que la
lidocaína y no debe usarse en pacientes con ante-
cedentes de hipertermia maligna. La inyección
intravascular es grave y lleva a depresión del siste-
ma cardiovascular, incluido el paro y episodios de
excitación/depresión del sistema nervioso central
con convulsiones. Se presenta en soluciones al 0,5 %
y 0,75 %. La dosis no debe sobrepasar los 125 mg.
El inicio de su acción comienza alrededor de los
15 min, después de la inyección y su duración es
aproximadamente de 120 min.
– Clorhidrato de ropivacaína: se presenta al 2 % sin
preservo. Su inicio de acción es lento y la duración
de su efecto puede ser hasta de 6 h. La dosis es de
hasta 225 mg, aunque en infusiones continua puede
ser mayor (Molmeneus, 2007).
b
Aunque estos anestésicos siempre se han utiliza-
do individualmente, en la actualidad existe la tenden-
cia de usar mezcla de estos para lograr un efecto anes-
tésico rápido y prolongado. También pueden combi-
narse con otros medicamentos, como la epinefrina que
demora la absorción de los anestésicos, ya que provo-
ca vasoconstricción, y la hialuroidasa, que permite
destruir los enlace de ácido hialurónico del intersticio
celular y permite la rápida difusión de los anestésicos.
Todas las técnicas de anestesia local se pueden
acompañar de sedación para lograr la mayor tranquili-
dad del paciente durante la cirugía. En oftalmología se
han obtenido excelentes resultados con el uso de las
benzodiacepinas, tanto como agente único o combinado
con otros fármacos como antieméticos, antihistamínicos,
c etc. Aunque la sedación es muy útil, no se debe olvidar
que la relación médico-paciente es vital.
Fig. 61.5. Aplicación de anestesia peribulbar. a) Inyección supranasal. Aunque no la practicamos en nuestro centro, la
b) Inyección inferotemporal. c) Colocación de la bolsita con peso.
analgesia acupuntural, que no es una técnica de aneste-
sia local, se puede emplear por los anestesiólogos en Edward Morgan, G., y S.M. Maged (1998): Anestesia en oftal-
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Capítulo 62
Prevención de infecciones nosocomiales en oftalmología

DRA. MARLENE E. SIBILA GONZÁLEZ
DRA. CARMEN PADILLA GONZÁLEZ
LIC. ROBERTO CAMBELL RODRÍGUEZ
LIC. MIGDALIA DE HUELBES OLIVA
LIC. JULIANIS LAGES RUÍZ
El hospital como institución de salud tiene entre aprovechamiento de recursos (MINSAP, 1996; Iz-
sus funciones mejorar la calidad de vida de los pacien- quierdo et al., 1997). No se considera eficiente un
tes, con un diagnóstico precoz y un tratamiento opor- hospital que tiene una alta incidencia de infecciones
tuno. Sin embargo, constituye un ambiente muy distinto adquiridas durante la estadía de los pacientes en él, ya
al del mundo exterior: al ser el centro para el trata- que como dijo Florence Nightingale, dama inglesa fa-
miento de los enfermos, su medioambiente puede con- llecida en 1910 y fundadora de la escuela moderna de
vertirse en importante reservorio de agentes biológi- enfermería, “(...) lo primero que no debe hacer un
cos causantes de infecciones, con frecuencia graves hospital es enfermar” (MINSAP, 2006).
y resistentes al uso de antibióticos. Además de las características particulares de la
La población hospitalaria difiere notablemente de población hospitalaria y del medio en sí, hay una co-
la colectividad general y comprende personal y visi- municación continua entre el personal, los pacientes y
tantes de distintas edades, además de los pacientes. las personas procedentes del medio exterior, por lo que
Estos se encuentran en el medio semicerrado del hos- el hospital debe estar preparado para prevenir y con-
pital y están expuestos a él por diversas razones y trolar las infecciones intrahospitalarias no solo por ser
durante periodos variables. el sitio donde hay más individuos vulnerables, sino tam-
La atención hospitalaria se hace cada día más bién por contar con los recursos necesarios, que utili-
compleja, los avances tecnológicos han incorporado zados eficientemente, permiten una prevención eficaz.
nuevas herramientas diagnósticas y terapéuticas, mu- En Cuba, desde la década del 70 comienzan las pri-
chas de ellas invasoras, además están los cambios en meras actividades de investigación y de control de las
la estructura demográfica con tendencia al envejeci- infecciones hospitalarias con la introducción progresiva
miento poblacional y, por ende, un incremento en la de la enfermera de vigilancia epidemiológica. En 1973,
prevalencia de enfermedades crónicas. se definen las funciones del Comité de Prevención y
La infección intrahospitalaria constituye un pro- Control de las Infecciones Intrahospitalarias en las uni-
blema de salud por su elevada frecuencia, consecuen- dades hospitalarias. En 1983, estas actividades por su
cias fatales y alto costo de tratamiento. Actualmente importancia en el Sistema de Salud se integran en el
esta es un indicador de la calidad de la atención médi- Programa Nacional de Prevención y Control de las In-
ca y mide la eficiencia de un hospital, junto a otros fecciones Intrahospitalarias, con un Grupo Técnico
indicadores de morbilidad y mortalidad, así como el Nacional Asesor (Best y Neuhauser, 2004). El MINSAP
indicó en 1994 la creación de los Departamentos de En ocasiones, las infecciones nosocomiales pueden
Epidemiología Hospitalaria, con el objetivo fundamental presentarse en varios pacientes. En ese caso se trata
de propiciar el control de las infecciones intrahos- de un brote de infección nosocomial o intrahospitalario.
pitalarias.
Brote de infección intrahospitalaria
Infección nosocomial Existe un brote de infección intrahospitalaria cuan-
o intrahospitalaria do hay dos casos o más en una sala, servicio o institu-
ción de salud que guardan relación entre sí y que se
Es toda infección que no esté presente o incubán-
compruebe que es producido por un agente común en
dose en el momento del ingreso del paciente en el hos-
un periodo limitado y excede los límites de la inciden-
pital, que se manifieste clínicamente o sea descubierta
cia habitual.
por la observación durante la cirugía, procedimientos o
Algunos factores desencadenantes de un brote de
pruebas diagnósticas, o que se base en el criterio clíni-
sepsis nosocomial son:
co. Se incluyen aquellas que por su periodo de incuba-
ción se manifiesten después del alta del paciente y se – Condiciones estructurales inadecuadas.
relacionen con los procedimientos o actividad hospita- – Malos procedimientos de desinfección y esterili-
laria y las relacionadas con los servicios ambulatorios. zación.
Las definiciones de infección intrahospitalaria se – Hacinamiento.
basan en los cinco principios siguientes: – Vehículos comunes contaminados (agua y alimentos).
Primero: la información usada para determinar la – Desarrollo de nuevas maniobras diagnóstico-tera-
presencia y clasificación de una infección comprende péuticas con riesgos de infección no reconocidos.
varias combinaciones de hallazgos clínicos y resulta- – Introducción de cepas microbianas nuevas asocia-
dos de laboratorios y otros test diagnósticos. das con condiciones adversas (construcciones o
Segundo: es un criterio aceptado de infección, a reparaciones institucionales sin medidas adecuadas).
menos que exista evidencia de lo contrario, el diag- – Violaciones de las normas de buenas prácticas
nóstico médico o quirúrgico de infección derivado de clínicas.
la observación directa durante la cirugía u otros estu-
dios diagnósticos o basados en el juicio clínico. Para la investigación epidemiológica de un brote
Tercero: para que una infección sea definida como se utiliza el algoritmo siguiente:
infección intrahospitalaria, no debe haber evidencia de 1. Verificación del diagnóstico:
infección presente o incubándose en el momento del a) Valoración inicial del problema con los datos
ingreso. Se considera infección intrahospitalaria a la disponibles.
que ocurre en la siguiente situación especial: infección b) Identificación de la naturaleza del evento (loca-
que se adquiere en el hospital y aparece tras el alta. lización, tipo de germen probable, etc.).
La infección debe aparecer en los 30 días posteriores c) Magnitud y gravedad del problema.
a la cirugía si no se ha colocado un implante, en este d) Medidas de control inmediatas que deben insti-
caso se considera la infección ocurrida durante 1 año tuirse.
después de insertado el implante. e) Acciones requeridas para asegurar que los da-
Cuarto: no se considera infección intrahospitalaria tos que se emplearán sean adecuados.
a la que ocurre como resultado de la siguiente situa- f) Decidir si se precisa ayuda exterior.
ción especial: infección que se asocia como complica- 2. Establecimiento del diagnóstico de epidemia:
ción o extensión de infecciones presentes al ingreso, a a) Diagnóstico microbiológico confiable en el me-
menos que un cambio de agente o de síntomas sugiera nor tiempo posible.
la adquisición de una nueva infección. b) Caracterización de todos los enfermos involu-
Quinto: excepto en pocas situaciones que se re- crados en el evento, buscando sus relaciones
ferirán en las definiciones, no se toma un tiempo espe- tiempo-espacio y de coincidencia del germen.
cífico durante o después de la hospitalización para de- c) Conocimiento de la frecuencia endémica del
terminar si una infección debe ser confirmada como evento en el servicio afectado.
infección intrahospitalaria si hay evidencia que la rela- d) Curvas de expectativa para ese evento.
ciona con la hospitalización. e) Serie cronológica del evento en cuestión.
f) Curva de tendencia del evento. b) Realización de estudios de caso-control o de

g) Comparación de las tasas de infección intra- cohorte, de intervención prospectiva, etc.
hospitalaria esperadas para ese germen y esa 7. Formulación de la hipótesis:
localización con las actuales. a) Aplicación de los métodos inductivo y deducti-
h) Debe verificarse que se está utilizando la mis- vo de la lógica formal.
ma definición de caso para ambos momentos, b) Resultados de los estudios de caso-control u otro
el mismo método de aislamiento del agente bio- que se realice.
lógico y similar técnica de vigilancia epide- 8. Verificación de la hipótesis: utilización de métodos
miológica. confirmativos de las desviaciones de la normali-
i) Cuando las tasas de infección intrahospitalaria dad supuestas. Por ejemplo:
se comportan al nivel de las cifras máximas es- a) Confirmación microbiológica de la positividad
de un lote de soluciones parenterales o de ma-
peradas (hiperendemia), algunos brotes pudie-
terial estéril contaminado.
ran pasar inadvertidos.
b) Debe coincidir el agente aislado del paciente
3. Comunicación a las autoridades de salud (notifi-
con el aislado en las diversas fuentes contami-
cación del brote): para lograr la jerarquización y
nadas sospechadas.
recursos necesarios.
9. Medidas de control inmediatas: decidir la interrup-
4. Definición de caso: debe ser igual a la anteriormen- ción total del uso del equipo o del dispositivo o de
te utilizada para evitar confusiones de los datos. la técnica o de las soluciones, etc., que se probó
5. Búsqueda activa de otros casos: eran las fuentes infectantes.
a) Resulta imprescindible involucrar a todos los 10. Verificación de la eficacia de las medidas de con-
médicos asistenciales. trol: debe constatarse la interrupción de la trans-
b) Incluir cada posible caso en un registro, donde misión de la infección.
se controlen los resultados de cada estudio rea- 11. Elaboración del informe final:
lizado. a) Debe ser explícito, comunicarse a todos los ser-
c) Cuando el paciente se confirme como “caso”, vicios hospitalarios y a los diferentes niveles del
incluirlo en un cronopatograma, para precisar sistema de salud.
las coincidencias de espacio y tiempo de todos b) Debe contener estrategias para impedir la
los involucrados en el brote. recurrencia del evento.
d) La definición de “caso” pudiera ampliarse du- 12. Vigilancia epidemiológica: es la herramienta esen-
rante el transcurso de la investigación. cial para la detección temprana y el control de un
6. Identificación de las características comunes de brote de infección intrahospitalaria.
los enfermos y las diferencias con los sanos:
a) Confección del modelo estándar para anotar los Los brotes de infección nosocomial deben identi-
principales datos de cada paciente involucrado ficarse e investigarse rápidamente debido a su impor-
en el brote: tancia, por lo que se refiere a la morbilidad, costos e
– Número de caso, número de historia clínica, imagen institucional. La investigación del brote tam-
fecha de ingreso, fecha de cirugía o del pro- bién puede llevar a la mejora sostenida en las prácti-
cedimiento diagnóstico. cas del cuidado a pacientes.
– Datos relacionados con el acto quirúrgico Consideramos que es importante investigar la
como: diagnóstico preoperatorio, salón, tur- causa o posibles causas que favorecieron la apari-
no quirúrgico, cirujano, instrumentista, enfer- ción de una sepsis nosocomial en cada paciente,
mero circulante, tiempo operatorio, esterili- aunque no exista un brote, pues, en ocasiones, de
zación del instrumental, etc. este estudio individualizado se obtiene información
– Edad, sexo, servicio, sala, cama, sitio de in- valiosa que permite elaborar hipótesis de posibles
fección, fecha de inicio de los primeros sín- eventos que favorecen a la aparición de sepsis y
tomas, conducta ante este caso y evolución realizar investigaciones que permitan demostrar la
cronológica, si el agente biológico está aisla- certeza de estas hipótesis o no para accionar en
do, resultado del antibiograma, etc. consecuencia y evitarlas.
Vigilancia de las sepsis nosocomiales – Registro del Laboratorio de Microbiología.

Las acciones de vigilancia hospitalaria se hacen – Registros de enfermedades de notificación obli-
más complejas a medida que aumentan los servicios gatoria.
– Sistemas de información directa.
ofrecidos por el hospital. La vigilancia de las sepsis
– Control de los exámenes realizados al ambiente hospi-
nosocomiales brinda información que permite el desa-
talario (aguas especiales, soluciones desinfectantes,
rrollo de acciones efectivas de prevención y control
instrumentos quirúrgicos, indicadores biológicos, etc.).
de infecciones, donde son más necesarias y con la
– Monitoreo de los antimicrobianos.
menor utilización de recursos. Tiene el propósito de:
– Trazabilidad de la actividad quirúrgica.
– Disminuir la incidencia de las infecciones hospitalarias.
– Disminuir la frecuencia de brotes epidémicos.
Vigilancia activa. Es aquella en que el especia-
– Disminuir el costo por estancia hospitalaria prolon-
lista ejecuta personalmente la búsqueda de la infor-
gada, uso de medicamento y de servicios adiciona-
mación concreta objeto de la vigilancia. Las fuentes
les secundarios a las infecciones intrahospitalarias.
de información de la vigilancia activa son:
– Disminuir las demandas por infecciones posterio-
– Investigación epidemiológica de brotes epidémicos.
res a procedimientos médicos.
– Investigación de contactos.
– Optimizar el costo-beneficio de las actividades de
prevención y control de las infecciones hospitalarias.
La necesidad de mejorar la efectividad en la en-
– Reducir el riesgo de exposición laboral del equipo trega de cuidados de salud obliga a perfeccionar los
de salud a los agentes patógenos. métodos de trabajo que consecuentemente dirija ha-
cia una mejora en la calidad de la atención médica.
La información que se va a utilizar para los fines En la vigilancia de las infecciones nosocomiales,
de la vigilancia debe cumplir en general los requisitos adquiere gran significación la trazabilidad, que se en-
siguientes: tiende como el procedimiento mediante el cual se rea-
– Ser válida, o sea, que una condición observada re- liza un control documentado de un proceso. Los obje-
fleje una situación real. En el caso de la vigilancia tivos que se persigue con la trazabilidad son:
epidemiológica, la validez se evalúa mediante los – Proporcionar protección al paciente.
criterios de sensibilidad y de especificidad. – Ofrecer protección al personal sanitario.
– Ser oportuna, ya que las medidas de acción deben – Poder limitar la extensión de un posible problema.
tomarse sobre datos recientes. Los datos de años – Determinar responsabilidades en caso de incidencias.
anteriores solo sirven para conocer tendencias y – Demostrar que existe un sistema de calidad y que
comportamientos de situaciones. funciona.
– Ser íntegra, lo que implica que la información debe
contener todos los datos y variables necesarios para Teniendo en cuenta que las sepsis oculares
cumplir con la finalidad de la vigilancia. posquirúrgicas y, en especial, las endoftalmitis, a pe-
– Ser comparable, o sea, que permita su confronta- sar de su baja incidencia pueden llevar a resultados
ción actual, pasada y en el futuro. Si es posible, devastadores para la agudeza visual del paciente, in-
debe ser comparable con otros datos similares, tan- cluso llegar a la ceguera o a la pérdida anatómica del
to nacionales como internacionales. ojo, lo cual es más frecuente en pacientes operados
de catarata, se debe registrar todo lo relacionado con
Los tipos de vigilancia son los siguientes: la actividad quirúrgica mediante la trazabilidad (Abreu
Vigilancia pasiva. Es aquella en que el especia- et al., 2006). Este registro se guarda hasta 1 año des-
lista no ejecuta personalmente la acción para obtener pués del acto operatorio.
la información, que se adquiere directamente de los El modelo de trazabilidad (Fig. 62.1) es de fácil
registros o mecanismos ya establecidos. Las fuentes aplicación y ofrece ventajas, como son:
más comunes donde se encuentran estos datos son: – Registra de manera documentada la actividad qui-
– Estadísticas hospitalarias. rúrgica individualmente.
– Historias clínicas. – Estandariza el tiempo promedio de la cirugía en
– Hojas de cargo de las consultas externas y cuerpo 30 min en cirujanos que ya pasaron la curva de
de guardia. aprendizaje.
– Permite detectar si se omite el registro de complica- más exhaustiva de los pacientes que se operaron
ciones durante el acto quirúrgico, cuando el tiempo con instrumental proveniente del esterilizador en
de cirugía es mayor de 30 min. cuestión.
– Identifica al personal que actúa en la cirugía (médi- – Recoge información imprescindible para investiga-
co, instrumentista y enfermera circulante). ciones de brotes.
– Permite registrar todos los insumos que se utilizan
en el acto operatorio, desde los medicamentos ad- La trazabilidad también se utiliza en la esteriliza-
ministrados hasta la técnica de cirugía realizada y ción, porque permite el control integral del producto
el equipo empleado. estéril a lo largo de todas las fases del proceso.
– Se registra el lote a todos los insumos, por lo que si Un eslabón clave en el éxito del programa de pre-
se producen reacciones adversas a un medicamen- vención en nuestro centro es el Comité de Prevención
to en varias personas se puede retirar rápidamente y Control de las Infecciones Intrahospitalarias. Esta
y estudiar el lote utilizado. estructura tiene como propósito contribuir a mejorar
– Identifica el método de esterilización y si es por calor la calidad de la atención hospitalaria y materializar con
húmedo (Sakura o Statin), saber de cuál procede. la máxima eficiencia los objetivos del programa. Es un
– Sirve para la vigilancia de la calidad de la esteriliza- órgano asesor de la dirección del hospital, con sufi-
ción a vapor. Cuando un bioindicador da positivo, ciente autoridad para emprender acciones y proponer
como el resultado se obtiene a las 24 h, ya ese ins- al director las medidas que considere necesarias para
trumental se utilizó; entonces se alerta a los ciruja- la prevención y el control de las infecciones intrahos-
nos de dicho suceso para que hagan una valoración pitalarias.
Fig. 62.1. Modelo de trazabilidad para cirugía de cataratas

Sus miembros son representativos de los diferen- nosocomiales y puede contribuir a casos esporádicos
tes servicios del hospital, con el objetivo de aunar toda o brotes de enfermedad en las instituciones, al propor-
la capacidad científica en función de esta labor. Las cionar focos de transmisión. La identificación de los
decisiones del Comité son representativas de las ne- procedimientos de limpieza en el medioambiente
cesidades generales del hospital, que transcienden las asistencial, así como la garantía de calidad en las téc-
de cada servicio en particular. La periodicidad men- nicas aplicadas, es indiscutiblemente una medida efi-
sual fijada para las reuniones se puede alterar por los caz para prevenir las infecciones nosocomiales.
problemas imprevistos. Los objetivos de este comité La limpieza es el proceso de separación, a través
en sentido general son: de medios mecánicos y/o físicos, de la suciedad depo-
– Prevenir las infecciones en la institución. sitada en las superficies inertes que constituyen un
– Evitar la incidencia de brotes. soporte físico y nutritivo del microorganismo. El agen-
– Prevenir la incidencia de infecciones intrahos- te básico es el detergente biodegradable. Su objetivo
pitalarias asociadas con procedimientos invasores. es la eliminación física de materia orgánica y de la
– Reducir el riesgo de exposición laboral del equipo contaminación de los objetos.
de salud a los agentes patógenos. En el medio hospitalario se aplican tres tipos de
limpieza:
1. Limpieza de rutina: cuando se realiza aplicando
Medidas de prevención de las infecciones las técnicas básicas de limpieza. Es la que se rea-
intrahospitalarias en los servicios liza diariamente.
de oftalmología 2. Limpieza general: aquella que se realiza en pro-
La infección posquirúrgica es una de las principales fundidad y se programa en los diferentes locales
complicaciones que pueden ocurrir en el transcurso de durante toda la semana; incluye la limpieza de pa-
una cirugía ocular o como consecuencia directa de ella. redes, techos y con desmonte y monte de estruc-
Este tipo de infección es la causante de la mayoría de tura del mobiliario.
las infecciones intrahospitalarias en esta especialidad. 3. Limpieza terminal: se realiza cuando finaliza un
Las posibles fuentes de infección ocular posopera- proceso (después de finalizada una programación
toria son la lágrima, los anexos oculares, las solucio- quirúrgica o una habitación después del alta y/o
nes de irrigación, los instrumentos quirúrgicos, la flora traslado del paciente) para dejar un área apta
respiratoria y de la piel del personal médico y para- operacionalmente.
médico y la climatización del quirófano (humedad, tem-
peratura, recirculación del aire) (Faria et al., 2006; La identificación de los procedimientos de anti-
Ciulla et al., 2002). Pero la principal fuente de infec- sepsia de piel y mucosas, desinfección y esteriliza-
ción posoperatoria son los propios gérmenes presen- ción de dispositivos médicos, equipos y ambiente
tes en la flora del paciente (De Kaspar et al., 2008; asistencial, así como la garantía de calidad en las téc-
Ariyasu et al., 1993; Ferro, 2003). Dentro de las in- nicas aplicadas, constituye la base de las normativas
fecciones oculares de causa nosocomial, la endoftal- y regulaciones establecidas en el Programa Nacio-
mitis es las más alarmante, porque puede llevar a un nal de Prevención y Control de la Infección Intra-
compromiso permanente de la visión o a la pérdida hospitalaria.
física del ojo afectado (Taban et al., 2005). Es importante que se conozca que la descontami-
Según la cadena de transmisión de las infecciones nación es un procedimiento físico (empleo de auto-
intrahospitalarias, estas se dividirán según su preven- claves) o químico (inmersión en solución detergente)
ción en: que permite la remoción, inactivación o destrucción
– Fuente de infección (medioambiente). de agentes patógenos sobre superficies o dispositivos,
– Vías de transmisión. para impedir de forma transitoria la transmisión de
– Huésped (paciente). partículas infecciosas, lo cual brinda cierto grado de
seguridad en su manipulación al personal asistente. Se
Fuente realiza antes del procedimiento de limpieza.
El primer eslabón de la cadena es la fuente: el La desinfección es la remoción de determina-
medioambiente inanimado presente en todo hospital dos objetos o de superficie, de la totalidad o parte de
guarda una íntima relación con las infecciones los microorganismos patógenos, de manera que no
constituyan una amenaza de enfermedad. Existen dos • Para la desinfección del aire: propilenglicol y
tipos de desinfección: formaldehído.
1. Desinfección concurrente: consiste en la aplicación
inmediata de sustancias desinfectantes en presen- Estos se utilizan solo cuando se produzca una
cia del enfermo, a todos los fomites y cualquier tipo emergencia epidemiológica, mediante vaporización por
de objeto que hubiere estado en contacto con el calor con utilización inmediata del local. Algunas sus-
enfermo. Se realiza después de la expulsión de ma- tancias desinfectantes son antisépticas. Los antisépti-
terias infecciosas del reservorio o, una vez que se cos son sustancias que previenen o impiden el creci-
han contaminado con estas algunos objetos. miento o acción de microorganismos por inhibición de
2. Desinfección terminal: es la aplicación de procedi- su actividad o por destrucción de este. Este término
mientos desinfectantes después del egreso del pase emplea específicamente para las preparaciones apli-
ciente, traslado, al concluir aislamiento o defunción. cadas por vía tópica sobre los tejidos vivos. Entre los
antisépticos se encuentran:
Un desinfectante es un agente químico usado para
– Alcoholes.
matar microorganismos sobre objetos inanimados, pero
– Clorhexidina.
que resulta tóxico para ser aplicado directamente a los
– Yodo povidona.
tejidos. Estos productos tienen actividad bactericida y el
procedimiento se aplica al instrumental que se emplea en Esterilización
las diferentes maniobras, ya sean críticas, semicríticas,
Es el proceso que, luego de realizado, no admite la
no crítica y generales. Existen diferentes productos des-
presencia de agentes biológicos vivos, capaces de
infectantes que se clasifican según su composición en
reproducirse. Tiene actividad bactericida. Este proce-
físicos, químicos y gaseosos y también según la actividad
dimiento se aplica al instrumental que se emplea en
en alto nivel, nivel intermedio y bajo nivel.
una maniobra crítica que actúa sobre el tejido estéril.
– Desinfectantes de alto nivel: son aquellos que des-
truyen todos los microorganismos, a excepción de Clasificación de los agentes esterilizantes:
algunas esporas bacterianas. 1. Físico:
– Desinfectantes de nivel intermedio: inactivan las a) Temperatura:
bacterias vegetativas, las bacterias resistentes, la – Calor húmedo: su principio básico se basa en
mayoría de los virus y hongos pero no destruyen las la desnaturalización irreversible de enzimas
esporas bacterianas. y proteínas estructurales. La autoclave es el
– Desinfectantes de bajo nivel: destruyen la mayoría método más seguro y económico y el que
de las bacterias vegetativas, algunos virus y hongos más utilizamos en nuestro centro. Ejemplo:
pero no destruyen microorganismos resistentes ni autoclaves de vapor (Sakura y Statim).
esporas bacterianas. Se utiliza en superficies donde – Calor seco: su principio básico se basa en la
no está involucrado el paciente directamente. oxidación de los componentes celulares.
Ejemplo: hornos.
A continuación se exponen algunos ejemplos de b) Filtración por membranas: su principio básico
las soluciones desinfectantes: se basa en la retención de los microorganismos.
– Desinfectantes físicos: c) Radiaciones: su principio básico se basa en la
• Vapor fluente. ionización de moléculas de ADN provocando
• Agua a ebullición. mutaciones. Ejemplo: fuente de radioisótopos
• Filtros purificadores de aire. (Co 60).
• Radiaciones de luz ultravioleta.
d) Haces electrónicos.
– Desinfectantes químicos:
2. Químicos:
• Aldehídos (alto nivel).
a) Gases:
• Peróxido de hidrógeno (alto nivel).
• Derivados de cloro (nivel intermedio y bajo). – Óxido de etileno.
• Alcoholes (intermedio-bajo nivel) (antisépticos). – Formaldehído.
• Agentes fenólicos (bajo nivel). b) Líquidos en solución:
• Amonios cuaternarios (bajo nivel). – Aldehídos activados (glutaraldehído).
– Peróxido de hidrógeno. Es importante en la prevención de las infecciones

– Ácido peracético al 5 % más adazone intrahospitalarias la vigilancia de la esterilización, la que
(Adasport). se logra mediante el control de la calidad de este proce-
so. Entre los métodos de vigilancia se encuentran:
El método de esterilización se elegirá de acuerdo – Cinta testigo: sirve para atestiguar que un paquete
con el empleo que se den a los artículos, según los o envase ha pasado por un ciclo o proceso de este-
criterios de Spaulding: rilización. No son controles de parámetros y su úni-
Artículo crítico. Los artículos asignados a esta co fin es el de distinguir paquetes procesados o no
categoría presentan un alto riesgo de infección para el procesados. Debe ser utilizado en cada paquete y
paciente, si el artículo es contaminado por cualquier en todas las tandas. Se coloca en el exterior del
microorganismo. Son dispositivos médicos que entran paquete de forma visible.
en contacto con el tejido estéril. Estos artículos deben – Controles físicos: registro de temperatura, presión
ser esterilizados por vapor a presión si es posible. Si y tiempo, entre otros.
es térmicamente lábil puede tratarse con gas de óxido – Controles físicos-químicos: indicadores impregna-
etileno o de formaldehído, o si estos métodos son in- dos, Test Bowie-Dick, otros: tanto los controles fí-
adecuados, con un esterilizador químico. sico y físico-químicos son dispositivos destinados y
Artículo semicrítico. Dispositivo médico que calibrados para detectar fallos en los parámetros
entra en contacto con membranas, mucosas, orificios de la esterilización. Se colocan en el interior del
naturales del organismo o piel no intacta. Estos dispo- paquete y en lugares de difícil penetración del agente
sitivos deben estar libres de todos los microorganismos esterilizante. Por sí solo no constituyen prueba de
o células vegetativas, incluyendo micobacterias (bac- esterilidad y son complementos necesarios de los
terias vegetativas resistentes) y virus, con la excep- controles biológicos y demás métodos de control.
ción de las esporas bacterianas (las mucosas intactas Otras de sus características esenciales es que dan
son generalmente resistentes a la infección por espo- información inmediata de los resultados al concluir
ras bacterianas). Se clasifican de alto riesgo de infec- el ciclo y extraerse del interior de los respectivos
ción por las distintas especies microbianas que residen set de prueba en que se situaron.
en esas partes del organismo. Requieren de esteriliza- – Control biológico: para cámara de óxido de etileno
ción por vapor a presión (no termolábiles), gas de óxi- contra esporas B. subtilis; contra las de calor: es-
do etileno o de formaldehído (termolábiles) o desin- poras de B. stearotermophilus. En todas las car-
fección de alto nivel (germicidas químicos). gas se deben colocar preparaciones de esporas que
Artículo no crítico. Dispositivo médico que ense introducen en las autoclaves. Se colocan en el
tra en contacto con la piel intacta (barrera eficaz con- interior del paquete y en lugares de difícil penetra-
tra la mayoría de los microorganismos). Se clasifican ción del agente esterilizante. La cantidad de indica-
de bajo riesgo de infección. No necesitan de esterili- dores biológicos dependerá de la capacidad del equi-
zación. Requieren del uso de desinfectantes de nivel po. Transcurrido el ciclo, se incuban en condiciones
medio o bajo. que favorecen su crecimiento para comprobar si
La esterilización es un proceso que consta de va- aún existen microorganismos vivos. Este control es
rias etapas, es importante que en cada una de ellas se de alta confiabilidad y garantiza la esterilidad del
cumpla con lo normado para que el proceso tenga la material.
calidad esperada. A continuación se exponen las etapas: – Vigilancia microbiológica: una vez a la semana se
– Recepción. hace la siembra en medio de tioglicolato de diferen-
– Descontaminación. tes muestras de material estéril para comprobar su
– Fregado. calidad y dos veces al año se envían paquetes de
– Enjuague con agua dura y pase por el agua destilada. muestra al Laboratorio de Microbiología del Centro
– Secado. Provincial de Higiene y Epidemiología.
– Empaque.
– Identificación y rotulado. Vías de transmisión
– Selección del método de esterilización. Al analizar las medidas, en el segundo eslabón de
– Almacenamiento. la cadena se encuentra la vía de transmisión. Entre las
– Distribución. medidas generales más importantes se encuentra la
aplicación de las precauciones estándar o universales fluidos, evitar su agitación y el contacto con piel,
y las precauciones basadas en la transmisión. mucosas, ropas, otro paciente o el medio.
Precauciones estándar o universales. Las pre- – Higiene respiratoria: educación al personal, pacien-
cauciones estándar sintetizan los aspectos fundamen- te, acompañantes y visitantes sobre el control de
tales de las precauciones universales. Consisten en el las secreciones respiratorias. Medidas de control
uso de barreras protectoras en el personal de salud de la fuente (voltear la cara, cubrir la boca-nariz
para prevenir el contacto con sangre o fluidos. Se apli- con servilleta al toser o estornudar y desecharla).
can a todos los pacientes atendidos en hospitales, in- Lavado de manos después del contacto con
dependientemente de su diagnóstico o si se sospecha secreciones respiratorias.
una infección. Los componentes de estas precaucio-
nes son: Precauciones basadas en la transmisión. Es-
– Lavado de manos. tán diseñadas para pacientes con infecciones confir-
– Guantes: madas o sospechadas con patógenos de importancia
• Se usan siempre si habrá contacto con algún flui- epidemiológica o altamente transmisibles para las cua-
do de riesgo, secreciones mucosas o piel no in- les se requieren precauciones adicionales a las estándar
tacta (lesiones de piel). para interrumpir la transmisión en hospitales. Existen
• Cámbiese los guantes entre tareas y procedimien- tres tipos:
tos del mismo paciente y después de tocar mate- – Precauciones aéreas: están diseñadas para reducir
riales que puedan tener una alta concentración la transmisión aérea de agentes infecciosos. Esta
de microorganismos. transmisión ocurre por diseminación de:
• Retire los guantes inmediatamente después de su • Núcleos de gotas aéreas (partículas pequeñas de
uso, antes de tocar artículos no contaminados y 5 micras o menores) evaporadas que se mantie-
superficies ambientales, y antes de atender a otro nen suspendidas en el aire por largos periodos.
paciente. • Partículas de polvo que contienen agentes infec-
• Lávese las manos inmediatamente después de ciosos.
retirarse los guantes.
– Precauciones por gotas: diseñadas para reducir el
– Tapabocas, protección ocular o máscara facial: se
riesgo de transmisión por gotas de agentes infeccio-
usan por riesgo de salpicaduras, derrames de san-
sos, lo que incluye el contacto con la conjuntiva o las
gre o secreciones corporales.
membranas mucosas de la nariz y la boca de perso-
– Bata: frente a exposición de sangre u otro fluido.
nas susceptibles con partículas grandes de gotas (ma-
Limpia, no estéril, cuando se prevén salpicaduras.
yores que 5 micras) que contienen microorganismos.
Estériles para procedimientos invasores. Retirar tan
Teniendo en cuenta que la flora respiratoria del per-
pronto se ensucie o termine la actividad y, luego,
lavarse las manos. sonal de salud es una de las fuentes de infección
– Manejo de material cortopunzante: segregar en ocular, se usará el nasobuco de forma correcta y no
áreas de trabajo, usar contenedores resistentes, no se participará en la actividad quirúrgica si se tiene
manipular el material cortopunzante directamente algún tipo de sepsis respiratoria.
con las manos. – Precauciones de contacto: diseñadas para reducir
– Equipos y dispositivos: manipulación adecuada de el riesgo de transmisión de microorganismo
los artículos contaminados con sangre o fluidos evi- epidemiológicamente importantes por contacto di-
tando contacto con piel, mucosas, ropas, otro pa- recto e indirecto:
ciente o el medio. Garantizar que los de uso único • Transmisión por contacto directo: incluye el con-
sean desechados correctamente y los reutilizables tacto piel-piel y la transferencia física de
sean procesados adecuadamente antes de otro uso. microorganismos a un huésped susceptible de una
– Limpieza y manejo de residuos: garantizar políticas persona colonizada o infectada, lo cual se produ-
de limpieza y desinfección de las superficies am- ce casi siempre durante los cuidados del pacien-
bientales contaminadas (camas, mesas, lámpara de te (bañarlo, examinarlo) o durante el contacto
hendidura, etc.). entre pacientes.
– Ropas: manipulación, transporte y procesamiento • Transmisión por contacto indirecto: incluye el con-
de los textiles sucios y contaminados con sangre o tacto de un huésped susceptible con un objeto
contaminado, usualmente inanimado, en el am- la mitad de lo frecuente que debería hacerse (Best y
biente del paciente. Neuhauser, 2004; Miranda y Navarrete, 2008).
Consideraciones generales. La buena técnica
Es importante la aplicación de las políticas de des- aséptica implica limitar en la medida posible la transfe-
infección y esterilización vigentes para cada servicio, rencia de microorganismos de una persona a otra. Al
así como el cumplimiento de las guías de buenas prác- lavarse las manos, después del contacto con un pacien-
ticas para cada procedimiento. También se debe con- te, se pone un obstáculo a la diseminación bacteriana,
siderar el control sobre los pacientes, acompañantes, en especial de un paciente a otro. En el lavado de ma-
visitantes y personal de salud. nos intervienen medios mecánicos y químicos, destruc-
Los pacientes y sus acompañantes deberán cum- tores de microorganismos; el agua corriente elimina en
plir con el reglamento hospitalario, por lo que es im- forma mecánica los elementos microscópicos, en tanto
portante la educación en ese sentido. Hay medidas el jabón emulsiona las materias extrañas y reduce la
elementales que contribuyen a disminuir las infeccio- tensión superficial, lo que facilita la eliminación de acei-
nes como: permanecer dentro de las habitaciones, no tes, grasas y suciedades. Se recomienda el lavado de
entrar a otras habitaciones para evitar las infecciones manos en las situaciones siguientes:
cruzadas, no deambular por el hospital, educación hi- – Antes de cualquier procedimiento aséptico.
giénico-sanitaria del cuidado para su enfermedad no – Antes de tocar cualquier paciente y después.
solo al paciente, sino a los acompañantes. – Después de tocar cualquier objeto sucio.
En nuestro centro en ocasiones es necesario tras- – Antes de tocar alimentos y después.
ladar a los pacientes, pues se necesitan de medios diag- – Siempre que las manos estén o se sientan sucias.
nósticos que solo están ubicados allí para decisiones – Al entrar y salir de un área clínica.
médicas. En este caso se recomienda no hacer estan- – Luego de utilizar el baño o asistir a un paciente al
cia prolongada en dicho lugar y en caso de sepsis ocu- baño.
lar, que se tomen las medidas en la política de desin-
Clasificación. El lavado de manos puede ser de
fección vigente para cada lugar donde sea atendido el
varios tipos: social, higiénico y quirúrgico.
paciente.
Lavado social de las manos. Es la limpieza me-
En el caso de los visitantes solo se permitirá la
cánica de las manos con agua y jabón convencional,
entrada al hospital en el horario de visitas. Se instruirá
que elimina todo tipo de suciedad visible; se empleará
a estos para evitar el hacinamiento en las habitacio-
siempre que se perciban las manos sucias, antes y
nes, sentarse en las camas y tocar los efectos perso-
después del contacto con el paciente en procedimien-
nales de los pacientes. No se permite la entrada a los tos no invasores y sin riesgos. El objetivo es el de arras-
visitantes con enfermedades oculares infecciosas vi- trar la suciedad.
sibles como conjuntivitis. Precauciones:
El personal de salud cumplirá con las guías de bue- – Retirar prendas.
nas prácticas, se chequeará anualmente, evitará los – Mantener las uñas semicortas.
accidentes con objetos cortopunzantes y tendrá el es- – Evitar contaminación de las manos.
quema de vacunación actualizado (hepatitis B, vacu- – Evitar desperdicio de agua.
na antitetánica). – Evitar mojar el piso, las ropas y tocar el lavamanos.
Lavado de manos
Procedimientos:
En la prevención de las infecciones nosocomiales – Prepare el equipo.
se considera el lavado de manos como “la piedra an- – Retire las prendas.
gular”. La vía de transmisión más significativa de los – Abra la llave del agua y tome el jabón.
agentes patógenos ocurre a través de las manos. – Remoje las manos hasta la muñeca.
La infección nosocomial de pacientes por las manos – Mantenga el jabón en las manos y haga una es-
contaminadas del personal de salud es una de la formas puma abundante.
de diseminación de los agentes infecciosos. En la actua- – Cierre las dos manos y añada agua gradualmente.
lidad, la higiene de las manos es el factor individual más – Sostenga el jabón con la punta de los dedos debajo
importante para el control de las infecciones. Aún en nues- del chorro de agua para enjuagarlo, colóquelo en el
tros días, el lavado de manos se realiza solo un tercio de lavamanos.
– Cierre la llave con una de sus manos. do suavemente la piel sin estregar, comenzando por
– Enjabone la llave para limpiarla y déjela enjabona- las manos y finalizando en el codo. Nunca regrese
da durante los siguientes pasos. a las manos.
– Frote rigurosamente las manos con movimientos – Utilice solución antiséptica según las normas esta-
rotativos. blecidas en los servicios. Generalmente, la piel debe
– Mantenga las manos juntas y haga que la espuma estar durante 2 min en contacto con el antiséptico,
se extienda hasta las muñecas. antes de las maniobras semicríticas.
– Abra la llave. Enjuague las manos con abundante
agua manteniéndolas en un plano horizontal. Lavado quirúrgico de las manos. Es la limpieza
mecánica de las manos con agua, jabón y cepillo; se
– Enjuague la llave con las manos juntas en forma de
utiliza, además, solución antiséptica después del seca-
recipiente o copa. Cierre la llave.
do. Se procederá antes de cualquier maniobra crítica.
– Seque las manos utilizando una toalla o servilletas.
Objetivos:
– Contribuir a la salud e higiene mediante la elimina-
Lavado higiénico de las manos. Es la limpieza ción de suciedades, grasas y flora bacteriana resi-
mecánica de las manos con agua y jabón convencio- dente y pasajera.
nal, deben frotarse enérgicamente, enjuagarse con – Evitar infecciones cruzadas.
abundante agua durante 1 min y después del secado
se utilizará una solución antiséptica. Este tipo de lava- Precauciones. Las mismas del lavado social e hi-
do se utiliza antes de las maniobras semicríticas. giénico y se le agrega:
Objetivos de este tipo de lavado: – Evitar la acumulación de suciedades y microorga-
– Arrastrar suciedades. nismos.
– Evitar infecciones cruzadas. – Mantener las uñas cortas, revisar si tiene cortadu-
– Proteger al personal de la salud. ras o erupciones de la piel.
– Se lavarán las manos y antebrazos hasta dos pulga-
Precauciones. Las mismas del lavado social y se das arriba del codo.
le agrega utilizar un paño, papel o servilleta estéril para – Enjuagar bien, manteniendo siempre las manos le-
el secado (uno para cada mano). vantadas, para que el agua escurra hacia los codos.
Procedimientos: – Mantener las manos hacia arriba, una vez conclui-
– Realice el lavado social de las manos hasta enjua- do el lavado.
gar la llave con las manos juntas en forma de reci-
piente o copa. Procedimientos. Cuando se utilice jabón conven-
cional:
– Moje las manos y los antebrazos (5 cm por encima
– Abra la llave de agua y tome el jabón. Remoje las
de la muñeca), y enjabónelos con jabón convencional
manos hasta dos pulgadas arriba del codo, enjabó-
o bacteriostático haciendo una espuma abundante.
nelos, lávelos en forma circular haciendo una espu-
– Frote las manos de la forma siguiente: ma abundante.
• Palma con palma. – Mantenga el jabón en las manos y haga una espu-
• Palma derecha sobre el dorso de la mano izquier- ma abundante añadiéndole gradualmente agua. Sos-
da y viceversa. téngalo en la punta de los dedos, enjuáguelo y coló-
• Palma con palma intercalando los dedos. quelo en el lavamanos.
• Dorso de los dedos flexionados para cada mano. – Frote las manos de la forma siguiente:
• Pulgar derecho con la mano izquierda y viceversa. • Palma con palma.
• Frotación de la yema de los dedos sobre las palmas. • Palma derecha sobre el dorso de la mano izquier-
• Siga frotando en forma circular la superficie de los da y viceversa.
antebrazos hasta 5 cm por encima de la muñeca. • Palma con palma intercalando los dedos.
– Realice un enjuague profundo dejando que el agua • Dorso de los dedos flexionados para cada mano.
corra hacia los codos. • Pulgar derecho con la mano izquierda y viceversa.
– Cierre la llave. • Frotación de la yema de los dedos sobre las palmas.
– Seque las manos y antebrazos con paños, servilletas • Siga frotando en forma circular toda la superficie
o papeles estériles (uno para cada mano), apretan- de los antebrazos, desde la muñeca hasta el codo.
– Tome un cepillo estéril para cada mano, aplíquele – Elegir el antibiótico menos tóxico y con mejor rela-
jabón y cepíllese bien las uñas (2 min en cada mano). ción coste-eficacia.
– Lave las manos de forma circular, comenzando por – Administrar el antimicrobiano en el momento justo
la punta de los dedos y culminando hasta dos pulga- y en la dosis apropiada.
das arriba del codo. – Administrar durante un breve periodo.
– Enjuague bien, sin dejar ningún residuo de jabón, y – Evitar antibióticos potentes y asociaciones en la pro-
mantenga siempre las manos levantadas para que filaxis quirúrgica.
el agua escurra hacia el codo.
– Cierre la llave si es de pedal y si no, utilice a otra En la aparición de las sepsis nosocomiales
persona. posquirúrgicas oculares, en especial la endoftalmitis,
– Seque las manos y antebrazos con paños, serville- múltiples factores pueden desempeñar un papel
tas o papeles estériles (uno para cada mano), apre- (Schein et al., 1994; Mamalis et al., 2002; Scott et
tando suavemente sobre la piel sin estregar, comen- al., 1995), por eso las medidas en el perioperatorio
zando por las manos y finalizando por el codo. Nun- serán las que siguen:
ca regrese a las manos. – Utilizar los procedimientos de riesgo solo cuando
– Vierta en las manos 10 ml de solución antiséptica sea necesario.
normada para este fin, frote las yemas de los de- – Evitar ingresar.
dos, los espacios interdigitales y las manos, y deje
escurrir el antiséptico hasta el codo. El tiempo que En el preoperatorio mediato: identificar y tratar
debe estar el antiséptico en las manos debe ser de por los oftalmólogos y clínicos enfermedades ocula-
aproximadamente 2 min. res y generales que comprometen el éxito quirúrgi-
co, tales como:
Huésped – Oculares:
En el último eslabón de la cadena se encuentra el • Blefaritis agudas o crónicas.
huésped. La mayoría de las sepsis nosocomiales en • Orzuelos y chalazión.
oftalmología son de causa posquirúrgica. La cirugía • Ectropión y entropión.
ocular está condicionada casi en su totalidad por el • Triquiasis y distriquiasis.
resultado visual final, la existencia de posibles compli- • Oclusiones de los puntos lagrimales.
caciones quirúrgicas, aunque sean de escasa inciden- • Celulitis orbitaria.
cia, hacen que esto se convierta en un problema, ya • Ojo seco.
que estas pueden llegar a tener un efecto devastador • Conjuntivitis agudas o crónicas.
para la función visual e, incluso, para la anatomía ocu- • Antecedentes de úlceras corneales.
lar (Arias, 2006). • Antecedentes de queratitis.
La estrategia en la profilaxis y el tratamiento de la • Uveítis.
infección quirúrgica debe ser diseñada de acuerdo con • Antecedentes de endoftalmitis en el ojo contrala-
los principios siguientes (Arias, 2006): teral en cirugías anteriores.
– Elegir una indicación apropiada: el beneficio debe – Generales:
superar al riesgo. • Trastornos oncológicos.
– Determinar los agentes patógenos potenciales: es • Lesiones activas en la piel.
necesario saber los microorganismos causales más • Sepsis oral.
frecuentes y su patrón de resistencia en el hospital, • Otitis.
por lo tanto, es importante que el mapa microbiano • Enfermedades generales descompensadas, funda-
de la institución esté actualizado y se convierta en mentalmente diabetes mellitus e hipertensión arterial.
un documento de consulta por los facultativos en
cada servicio. En el preoperatorio inmediato (el mismo día de la
– Elegir un microbiano efectivo: el éxito de los operación):
antimicrobianos profilácticos perioperatorios se – Se le indicará al paciente que tome un baño el día
correlaciona directamente con la susceptibilidad de la cirugía antes de venir.
in vitro del microorganismo frente al antibiótico – El clínico examina y chequea el resultado de los
utilizado. análisis al paciente. Aquellos que padezcan de dia-
betes mellitus se les indicará glicemia en nuestro Heridas. La infección de la herida quirúrgica es
laboratorio ese mismo día. Los pacientes con en- un excelente indicador de calidad de las diferentes ins-
fermedades generales deberán traer el consenti- tituciones hospitalarias. La herida es la pérdida de la
miento de su médico de asistencia acerca de su continuidad de cualquier estructura corporal, tanto ex-
enfermedad donde se informará que se encuentran terna como interna, causada por agentes físicos. Las
compensados y pueden ser intervenidos. Si están heridas quirúrgicas se clasifican en:
aptos para operarse transitan al oftalmólogo. – Herida limpia.
– El oftalmólogo examina al paciente con lámpara de – Herida limpia contaminada.
hendidura para detectar alguna infección ocular a – Herida contaminada.
la cual le impondrá tratamiento y reprogramará la – Herida sucia o infectada.
cirugía. Si el paciente está apto se empezará a dila-
tar la córneay pasará al quirófano. Métodos eficaces para disminuir la frecuencia de
– Se administrarán antibióticos tópicos preoperatorios: infección en las heridas. Estos métodos se cumplen
serán usados antes de entrar al salón operatorio. El con el objetivo de disminuir los riesgos que inhiben la
tiempo de su indicación dependerá del criterio mé- cicatrización y reducir la frecuencia de sepsis en las
dico (1-2 días antes o 1 h antes, según esté pro- incisiones.
tocolizado para cada tipo de operación). Preoperatorio y transoperatorio. Se citaron en el
– En el salón de operaciones, antes de entrar el pa- acápite Huésped.
ciente se lavará las manos, se cambiará de ropa En el posoperatorio:
– Lavado de las manos del personal de salud antes de
comunitaria a pijama, con ayuda de la asistente a
curar y después para evitar infecciones cruzadas.
paciente, y se lavará la cara, la cual se secará con
– Proporcionar periódicamente al paciente ropa de
toallas desechables. Dentro del preoperatorio se
cama y personal limpia para disminuir frecuencia
continuará dilatando y se administrarán antibióticos
de infección, pues esta ropa tiende a estar mancha-
tópicos, según protocolo establecido.
da de sangre y secreciones, drenadas de la incisión.
– Baño diario del paciente, ya que la piel limpia es la
En el transoperatorio:
primera barrera de defensa del organismo contra las
– Observar cuidadosamente las normas higiénicas
infecciones. Lavado frecuente de la cara en el día.
epidemiológicas durante la cirugía.
– Utilizar material estéril para las curas y el que no se
– Se colocará campo adhesivo plástico para aisla-
necesite con esas características realizarle desin-
miento de las pestañas.
fección mecánica y química para reducir al mínimo
– Adecuada limpieza de párpados y región periocular la presencia de microorganismos y con ello la sepsis
con iodo povidona. Se utiliza al 10 % en piel y al 5 % de la herida.
en saco conjuntival por 3 min en cada caso. – Cumplir la técnica aséptica meticulosa durante los
– Al terminar el acto quirúrgico, el paciente recibirá cambios de apósitos para evitar que los microorga-
antibiótico colirio tópico. nismos penetren a la herida.
– Se le colocará un vendaje oclusivo semicompresivo. – Mantener las ventanas inclinadas para evitar corrien-
– Se levantará de la camilla solo por el personal auxiliar. tes de aire que trasladen microorganismos a la herida.
– Mantener la unidad del paciente limpia. Nunca se rea-
En el posoperatorio: lizará la limpieza durante la cura de la herida o cuando
– Educación sanitaria al paciente y su acompañante se le esté cumpliendo el tratamiento al paciente, pues
sobre los cuidados que se deben tener y la impor- se levanta polvo y los microorganismos son oportunis-
tancia de mantener una correcta higiene personal. tas y pueden instalarse en la incisión. A los pacientes
En los pacientes ambulatorios se insistirá en el la- ambulatorios se les debe indicar lo mismo.
vado frecuente de manos, no tocarse la cara y ma- – A los pacientes ambulatorios y sus familiares se les
nipular correctamente los colirios. indicará lavarse las manos antes de echarse las gotas
– Tratamiento con antibiótico y antiinflamatorio, se- oculares y después.
gún el protocolo para cada tipo de operación. – A los ingresados, se les dará alta hospitalaria lo an-
– Seguimiento por oftalmología a las 24 h y después tes posible, según el estado del paciente para redu-
según criterio clínico. cir la exposición a infecciones hospitalarias.
Indicadores en la vigilancia de las sepsis específicos de la cirugía oftálmica. Por eso es impres-
nosocomiales oftalmológicas cindible aplicar las medidas de prevención con un es-
tricto cumplimiento de las disposiciones vigentes para
A continuación se relacionan algunos indicadores
evitar la aparición de infecciones nosocomiales en
que se emplean para la vigilancia de las infecciones
pacientes operados.
intrahospitalarias:
– Índice de uso de la microbiología en pacientes con
infección intrahospitalaria (100 %): se halla de la
Bibliografía
siguiente manera: Abreu, J.A., J.L. Alió, L.M. Cordovés, y C. Ferrer (2006): Estudio
multicéntrico europeo para la prevención de la endoftalmitis en
No. de pacientes con infección intrahospitalaria en
la cirugía de la catarata. Arch. Soc. Esp. Oftalmol., 81:627-30.
los cuales se usó la microbiología/Total de pacien- Arias Puente, A. (2006): Profilaxis y tratamiento de la infección
tes pesquisados con infección intrahospitalaria x 100 quirúrgica en oftalmología. 82 Congreso de la Sociedad Espa-
– Índice de positividad de cultivos del paciente (mayor ñola de Oftalmología. Editorial Sociedad Española de Oftal-
que 65 %): se obtiene de: mología, Coruña, pp. 11-12
No. de muestras positivas en microbiología/Total de Ariyasu R.G., T. Nakamura, M.D. Trousdale, y R.E. Smith (1993):
muestras analizadas x 100 Intraoperative bacterial contamination of the aqueous humor.
Ophthalmic, 24:367-73.
– Índice de infección herida quirúrgica limpia (menor Best, M., y D. Neuhauser (2004): Ignaz Semmelweis and the birth
que 1 %): se halla: of infection control. Qual Saf Health Care, 13:233-4.
No. de pacientes con infección intrahospitalaria de Ciulla, T.A., M.B. Starr, y S. Market (2002): Bacterial
causa posquirúrgica/Total de pacientes con herida endophtalmitis prophylaxis for cataract surgery: An evidence-
quirúrgica limpia x 100 based update. Am. J. Ophthalmol., 109:13-24.
– Índice de positividad de soluciones (menor que 5 %): De Kaspar, M., T.C. Kreutzer, y R. Aguirre (2008): A prospective
randomized study to determine the efficacy of preoperative
este índice es:
topical levofloxacin in reducing conjunctival bacterial flora.
No. de soluciones positivas de estar contaminadas/ Am. J. Ophthalmology, 145(1):136-42.
Total de soluciones analizadas x 100 Faria e Arantes, T.G., R. Fonseca Cavalcanti, M.F. Alvez Diniz,
M. Santos Severo, J. Lins Neto, y C.M. Machado Barbosa de
No se incluye en la vigilancia de las sepsis noso- Castro (2006): Conjunctival bacterial flora and antibiotic
comiales el índice de infección intrahospitalaria (indi- resistance pattern in patient undergoing cataract surgery. Arq.
Bras. Oftalmol., 69(1):33-6.
cador que mide el número de casos con sepsis de cau-
Ferro Montiu, J. (2003): Endoftalmitis post cirugía de catarata:
sa intrahospitalaria entre el total de pacientes egresados prevención y tratamiento. Arch. Soc. Esp. Oftalmol., 78(8).
x 100), porque en nuestro centro no es útil. El 98 % de Izquierdo Cubas, F., A. Zambrano, M. Bastanzuri, y J. Malpica
la actividad quirúrgica se realiza de forma ambulatoria (1997): Prevalencia nacional de infecciones nosocomiales en
y, teniendo en consideración que nuestras sepsis Cuba. Rev. Pan. Infectología, (4):1.
intrahospitalarias son de causa posquirúrgica este in- Mamalis, N., L. Kearsley, y E. Brinton (2002): Postoperative
dicador entonces carece de interés. endophthalmitis. Curr. Op. Ophthalmol., 13:14-18.
MINSAP; Cuba (1996): Actualización del Programa de Preven-
ción y Control de la Infección Intrahospitalaria.
Resumen MINSAP; Cuba (2006): Orientaciones para el desarrollo de la
Las infecciones nosocomiales continúan siendo uno epidemiología hospitalaria.
Miranda, M.C., y Navarrete L.T. (2004): Semmelweis y su aporte
de los indicadores más objetivos de la calidad de la
científico a la medicina: un lavado de manos salva vidas. Rev.
atención hospitalaria. Aunque en oftalmología su inci- Chil. Infect., 25(1):54-7.
dencia es baja, las consecuencias devastadoras para Scott, I.U., H.W. Flynn, y W. Feuer (1995): Endophthalmitis after
la visión e, incluso, la anatomía ocular del paciente secondary intraocular lens implantation. A case-control study.
hacen que este problema adquiera una gran importan- Ophthalmology, 102:1925-31.
cia. Las intervenciones quirúrgicas oftalmológicas im- Schein, O.D., E.P. Steinberg, J.C. Javitt, et al. (1994): Variation in
cataract surgery practice and clinical outcome. Ophthalmology,
plican, como en cualquier intervención, un riesgo de-
101:1142-52.
terminado de adquirir infecciones a partir de los pro- Taban M., A. Behrens, Y.N. Mattew, B.S. Golnaz Saedi, M. Paula,
cedimientos relacionados con estas. Algunos riesgos M.T. Sweet, y P.J. McDonnell (2005): Acute endophtalmitis
son generales y comunes a toda la cirugía y otros son following cataract surgery. Arch. Ophthalmol., 123:613-20.
Capítulo 63
Prevención de ceguera en Cuba. Resultados

DRA. CARMEN MA. PADILLA GONZÁLEZ
DRA. MAYETTE I. NAFEH MENGUAL
DR. LUIS MANUEL NAFEH ABI-REZK
Estudios realizados y publicados por la Organiza- en vías de desarrollo y culminó con Programa Visión
ción Mundial de la Salud y sus oficinas regionales, junto 2020 en 1999 (OMS, 2008).
a otras instituciones de salud reconocidas mundialmen- La pérdida de la visión causa un enorme sufrimien-
te, han estimado que alrededor de 314 millones de per- to, tanto para aquellos que la padecen como sus fami-
sonas, de todos los grupos etáreos, viven con afeccio- liares. Esto representa un problema social y económico
nes de salud ocular, los cuales se definen como mundial en salud pública. Desde la década del 90, la
discapacitados visuales, clasificados por los expertos en OMS ha publicado datos sobre la prevalencia y causas
un rango que va desde una ceguera prevenible hasta de ceguera en el mundo, la estimación más reciente-
afecciones graves del ojo. De ellos, 45 millones de per- mente proyectada (2008) muestra unos 161 millones de
sonas son ciegas y por definición son dependientes y personas con discapacidad visual, debida a afecciones
casi siempre necesitan ayudas profesionales y/o socia- oftalmológicas, 37 ciegos y 124 con baja visón, con un
les (Rev. Sal. Ocular, 2008; OMS, 2001; OMS, 2008). incremento anual de 2,5 millones. Esta cifra no incluye
La primera estimación de ceguera en el mundo se los defectos refractivos no corregidos que elevaría a
realizó en 1975 y revelaba la existencia de 28 millones 45 millones el total de ciegos (OMS, 2008).
de personas ciegas. Con las estimaciones poblacionales Cerca del 80 % de la ceguera es evitable
y de prevalencia de ceguera en los años subsiguien- (prevenible o curable) y 9 de cada 10 ciegos del mun-
tes, se llegó a considerar una cifra de 76 millones de do viven en un país en vías de desarrollo, de hecho
ciegos para el año 2020. La tendencia alarmante al aproximadamente el 60 % de ellos reside en África
incremento mantenido de la discapacidad visual en el subsahariana, China y la India (Rev. Sal. Ocular, 2008;
mundo fue, sin dudas, un incentivo para llevar a cabo OMS, 2001; OMS, 2008).
una serie de consultas, entre el programa de la OMS y La Iniciativa Global para la Eliminación de la Ce-
la Agrupación de Fuerzas para la Asociación de Co- guera se concentra en algunos trastornos prioritarios
mités de Agencias no Gubernamentales durante 1996 y en qué acciones se necesitan tomar desde ahora
y 1997. Estas organizaciones colaboraron con un plan hasta el año 2020 en términos de: control de enferme-
para desarrollar y una agenda común para una acción dades, desarrollo de recursos humanos, fortalecimien-
global en contra de la ceguera evitable; este movi- to de infraestructuras y desarrollo de tecnología apro-
miento fue fortalecido y acelerado con el fin de la pre- piada para el suministro de salud ocular (OMS, 2001).
vención de la ceguera, particularmente en el mundo El éxito de la iniciativa Visión 2020 resultaría en una
cifra reducida de 24 millones de personas ciegas en el por la CBM que colaboró con el montaje de todo el
año 2020, o sea, 429 millones de años de ceguera evi- programa en cada una de las provincias, lo cual permite
tados. La cifra estimada del ahorro económico es de monitorear la actividad oftalmológica, según los
$ 102 mil millones (OMS, 2008). parámetros de la OMS. Se considera que la magnitud
Al describir las causas de ceguera, la de mayor del problema puede estar en más de 50 000 ciegos por
frecuencia continúa siendo la catarata con el 39 % todas las causas, es decir 1:200 habitantes, de ellos más
(17 millones de personas), errores refractivos 18 % del 40 % por cataratas.
(8 millones de personas), glaucoma 10 % (4,5 millones Una encuesta rápida de prevalencia de ceguera por
de personas), tracoma 3 % (1,3 millones de personas), cataratas en pacientes mayores de 50 años en Ciudad
oncocercosis 0,7 % (0,3 millones de personas),
de La Habana, aplicada en el año 2005, mostró una
opacidades corneales 4 % (1,9 millones de personas),
prevalencia de ceguera por todas las causas del 2,3 %.
retinopatía diabética 4 % (1,8 millones de personas),
La catarata generó el 50 % del total de ciegos, el glau-
ceguera infantil 3 % (1,4 millones de personas), dege-
coma el 26 % y el 9 % estaban asociados con la
neración macular relacionada con la edad 7 % (3,2
millones de personas) y otros 11 % (4,8 millones de retinopatía diabética (Cabrera, 2007).
personas) (OMS, 2008). Los programas nacionales bien manejados pueden
Según estas cifras estimadas por la OMS, aproxi- tener un importante papel en implementar un proyecto
madamente el 80 % de la ceguera global es prevenible, de prevención de ceguera. Un programa nacional pue-
por ello los primeros pasos de Visión 2020 fueron una de ayudar proporcionando directrices en respuesta a
campaña global para dar a conocer entre las personas una variedad de cuestiones, que son vitales para el de-
y los gobiernos sobre las implicaciones sociales de la sarrollo de recursos humanos y materiales. Entre sus
ceguera, así como para movilizar un fuerte compromi- funciones está la de asesorar a las autoridades sanita-
so político y profesional, a largo plazo, con el único rias acerca del número de trabajadores y cuadros de
objetivo de eliminar la ceguera evitable (Cabrera, salud ocular que son necesarios, cómo deberían ser
2007; revistavista.com, s.f.; Hernández et al., 2004a). entrenados y qué deberían hacer. Por último, los pro-
La Organización Internacional Christopher Blindness gramas nacionales actúan como canales de comunica-
Mission (CBM, 2002) que ha contribuido a la prevención ción: constantemente compartiendo buenas ideas, pro-
y eliminación de la ceguera en muchos países de Améri- pagando el mensaje de que la ceguera evitable puede
ca Latina, ha realizado en algunos de ellos encuestas coser derrotada, fomentando los mejores programas y
munitarias para la determinación de la prevalencia de ayudando al resto de estos a mejorar. Los Programas
ceguera por cataratas e indirectamente la estimación de Nacionales de Prevención de Ceguera están casi siem-
otras causas de ceguera. pre planeados y dirigidos por Comités de Prevención de
Orbis es otra organización involucrada en la pre- Ceguera (OMS, 2008; Yorston, 2003).
vención de ceguera a escala internacional. El primer Dentro de los profesionales del cuidado de los ojos
programa de Orbis nos visitó por primera vez en julio se incluyen no solo oftalmólogos, sino también ópticos,
de 1991, en el Aeropuerto internacional “José Martí”
paramédicos, optometristas, enfermeras especializa-
y posteriormente en Santiago de Cuba, Ciego de Ávila,
das y ortoptistas. Todos están involucrados en la pre-
Matanzas, Holguín, Camagüey, Manzanillo y nueva-
vención de ceguera y todos tienen diferentes percep-
mente Ciudad Habana en su 8vo. programa con el
ciones y prioridades. Un programa efectivo aprove-
avión en el año 2004.
chará todas estas diferentes habilidades (OMS, 2008;
Como antecedente importante se puede destacar
que el Primer Sistema de Telemedicina en Oftalmolo- Yorston, 2003).
gía se implantó en Cuba en el Servicio de Oftalmolo- Finalmente la cantidad de ciegos en el mundo está
gía Pediátrica del Hospital Oftalmológico “Ramón disminuyendo y es probable que vaya a mejorar aún
Pando Ferrer” con la colaboración de Orbis interna- más, pues la ceguera por catarata, todavía es respon-
cional en el año 1997 y luego se recibió una donación sable de aproximadamente el 39 % de la ceguera
para ampliar esta técnica a los Servicios de Oftalmo- mundial. Los diferentes países se encuentran aumen-
logía en Santiago de Cuba y Camagüey. tando progresivamente la tasa de cirugías de catarata
En Cuba, se viene trabajando con programas de por millón de habitantes (TCC). Lo importante será
prevención de ceguera desde el año 1999, asesorados poder desarrollar programas nacionales, sustentables
en el tiempo, que sean accesibles a la población más En el año 2006 de 61 044 cirugías realizadas de
necesitada (OMS, 2008; Yorston, 2003). manera global a pacientes cubanos, 34 000 cirugías
El Programa Nacional de Prevención de Cegue- fueron de catarata. La tasa estimada de cirugía por
ra en Cuba ha mostrado avances importantes en el millón de habitantes para América Latina está entre
marco Latinoamericano, como reconociera el Dr. Juan 500 y 2 500 (Foster, 2006). Cuba elevó su tasa de
Batle (2008), en la Octava Asamblea General de la cirugía de catarata de 964 cirugías en el 2000 a 3 091
Agencia Internacional para la Prevención de la Ce- en el 2006 (Fig. 63.1), y es el único país latinoamerica-
guera y en el Tercer Congreso Visión 2020 y el Pri- no con una progresión tan rápida.
mer Encuentro Argentino de Salud Pública Oftálmica, Los datos se obtuvieron del reporte anual, realiza-
en agosto del 2008; en los que se situó a Cuba entre do por los Grupos Provinciales de Oftalmología. Como
los países con mejores resultados en esta lucha por la se puede apreciar, hay un ascenso paulatino,
mejoría de la calidad vida de la población. específicamente de las cirugías realizadas con implante
Este trabajo pretende presentar los resultados al- de LIO que se han incrementado del 62,8 % en el año
canzados en las diferentes esferas que componen el 2000 hasta el 99 % en 2007, como puede observarse
Programa Nacional de Prevención de Ceguera en Cuba. en la figura 63.2.
Este aumento de la tasa de cirugía de catarata y
Ceguera por catarata en la implantación de lentes intraoculares se debe a
la revitalización de los servicios médicos en general
La catarata resalta como una de las primeras prio-
y, específicamente, de los servicios médicos en of-
ridades entre las mayores causas de ceguera, con
talmología de Cuba. Ejemplo de ello son el entrena-
una estimación actual de atraso de 16-20 millones de
casos no operados en el mundo. El número de opera-
ciones/millón de personas/año (tasa de cirugía de ca-
tarata) es una medida útil del suministro de la salud
ocular en diferentes lugares; esto muestra grandes
diferencias: mientras que para el continente europeo
el 30 % de sus países exhiben tasas superiores
a 2 500 por 1 000 000 de habitantes, en África solo
el 5 % llega a esta cifra y más del 80 % tiene una
tasa inferior a 1 000 cirugías (OMS, 2008). Por eso
hay una necesidad de aumentar drásticamente el núme-
ro de cirugías de catarata en los países en desarrollo.
Las estimaciones presentes muestran que se rea-
lizaron aproximadamente 7 millones de operaciones
en 1995 y que habría una necesidad de realizar 12 Fig. 63.1. Datos de los Registros del Comité Nacional de Prevención
de Ceguera en Cuba, 2000-2007.
millones de cirugías en el año 2000, para prevenir un
atraso aún mayor. Del mismo modo, se deberán reali-
zar 20 millones de operaciones para el año 2010, mien-
tras que para el año 2020, serán necesarias un impre-
sionante número de 32 millones de operaciones de
catarata. En este momento se están realizando 15 mi-
llones de cirugías anuales, pero esta cifra aún no cu-
bre las necesidades de los 17,6 millones de personas
ciegas por catarata que no han sido operadas. Al mis-
mo tiempo, a medida que los números aumentan, ha
habido un cambio en la tecnología, con implantación
de lentes intraoculares como medida estándar y el
mayor número de cirugías realizadas por incisiones
pequeñas o facoemulsificación. Esto trae aparejado
un mejor manejo y monitoreo de servicios, incluyendo Fig. 63.2. Datos de los Registros del Comité Nacional de Prevención
la satisfacción del paciente (OMS, 2001). de Ceguera en Cuba, 2000-2007.
miento a oftalmólogos en nuevas técnicas, el En Cuba, la primera línea de tratamiento es la

equipamiento a hospitales, la entrega sistemática de farmacológica y, luego, si no se logra compensar el
insumos necesarios para el trabajo y la provisión de paciente, se procede a la cirugía. En los últimos años,
materia prima para la producción de colirios oftálmi- las cirugías de glaucoma han mostrado en Cuba cifras
cos por la industria farmacéutica cubana. Las posi- estables, a la inversa de los tratamientos preventivos
ciones quirúrgicas disponibles para la cirugía con láser que muestran una tendencia ascendente en
oftalmológica han aumentado en estos 7 años, antes el último periodo (Fig. 63.3).
del 2005 nuestro país contaba con 47 quirófanos y
luego de este año se muestran cifras de 69 micros-
copios con mejora en la tecnología y el confort. Esto
concede, en conjunto, el alcance de los objetivos tra-
zados por el Comité Cubano de Prevención de Ce-
guera, en general, y en particular por la de Catarata.
Ceguera por glaucoma

Otra enfermedad en ascenso, atribuible al incre-
mento poblacional y la mayor expectativa de vida, es
la neuropatía glaucomatosa, actualmente la tercera
causa de ceguera que agrupa el 10 % de los ciegos en
el mundo (OMS, 2008). En la actualidad, puede ser
mejor evaluada con el advenimiento de modernos
métodos de imágenes, tanto de fibras nerviosas como
de la papila y puede ser mejor tratada, ya que se cuen- Fig. 63.3. Cirugías y tratamiento por láser del glaucoma en Cuba,
ta con nuevos medicamentos. 2006 al 2008.
Existen varias formas clínicas del glaucoma, pero
el crónico simple es el más frecuente. Las estrategias El establecimiento de programas eficaces de pre-
de intervención para disminuir la ceguera por esta cau- vención de ceguera de causa glaucomatosa se ve
sa se fundamentan en la detección y el tratamiento limitado por la falta de medios diagnósticos con la
tempranos. En pacientes mayores de 40 años, su fre- especificidad y sensibilidad necesarias para determi-
cuencia es generalmente alta, y se caracteriza por per- nar el diagnóstico definitivo de glaucoma en estudios
manecer asintomático durante años o con síntomas poco poblacionales (OMS, 2008; Foster, 2008). El tamizaje
alarmantes para el enfermo, por lo cual ocasiona gran- puede ayudar a individualizar personas con ángulo
des daños irreversibles para el órgano de la visión (Prats muy estrecho u ocluibles, potencialmente beneficia-
et al., 1995). Esto dificulta su tratamiento al comienzo bles con una iridectomía periférica (OMS, 2008;
de la enfermedad, hecho por el que la cirugía estaría Docshop.com, s.f.).
indicada antes de llegar a estadios terminales.
En Cuba, en la provincia de Manzanillo, se realizó Ceguera por afecciones de la retina
un pesquisaje oftalmológico en el 2007. Un dato im-
portante que arrojó este estudio lo constituyó esta en- El problema de ceguera empieza a enfocarse cada
fermedad ocular, pues de 15 pacientes con glaucoma, vez más insistentemente en el fondo del ojo, en las
11 de ellos fueron diagnosticados como glaucomatosos lesiones de la retina y el nervio óptico, enfermedades
en el momento de la encuesta (Prats et al., 1995). que requieren mayor entrenamiento profesional y mé-
En los Estados Unidos, el tratamiento médico es todos diagnósticos y terapéuticos más especializados
la opción de primera línea para el glaucoma, antes de y, por ende, más costosos.
recurrir a la cirugía. El paciente promedio que realiza Retinopatía diabética. La diabetes mellitus cons-
tratamiento farmacológico (gotas oculares recetadas) tituye un problema de salud global, cuya incidencia
gastará hasta $ 1 750 por año en medicamentos. El actual resulta impresionante. Ha sido estimada la exis-
precio de la cirugía de glaucoma varía según el tipo de tencia de 171 millones de diabéticos a escala mundial
cirugía y la zona del país donde se realice y el problema tiende a agravarse, puesto que el núme-
(Docshop.com, s.f.). ro de afectados se duplica cada 15 años. Se estima
para el 2020 la existencia de 330 millones de personas co de los profesionales e incorporar mayor tecnología,
diabéticas y una prevalencia de retinopatía diabética lo que aumentará el costo. Pero debe pensarse que
del 10 %. El incremento de la prevalencia de esta en- eso redundará en la disminución de los costos sociales
fermedad puede atribuirse al aumento demográfico, el de la enfermedad, ya que sobre todo, afecta a perso-
envejecimiento y mayor expectativa de vida de la po- nas laboralmente activas. Las nuevas terapias con
blación, los hábitos alimenticios que llevan a la obesi- inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular
dad y el estilo de vida sedentario (OMS, 2005; Ortega (anti-VEGF) comienzan a ser una opción terapéutica
y Mesa, 2006). más para la población cubana.
Con el advenimiento de la insulina, los enfermos Actualmente se está considerando la posibilidad
diabéticos han aumentado su expectativa de vida, lo del tamizaje fotográfico y la evaluación a distancia
que ha traído consigo un aumento del número de com- (telemedicina) en los centros con profesionales espe-
plicaciones crónicas, entre ellas la retinopatía diabéti- cializados en la enfermedad, a fin de determinar los
ca, que es la enfermedad más común del ojo en las casos que necesitan tratamiento, con lo que se podría
personas portadoras de diabetes mellitus, y que es la incrementar la tasa de cobertura.
causa principal de ceguera entre los 20 y 65 años de Degeneración macular relacionada con la edad.
edad en los países desarrollados (Ortega y Mesa, 2006; Es la segunda afección de la retina de mayor importan-
Gilbert, 2006). La ceguera por retinopatía diabética cia para la prevención de ceguera. Esta enfermedad es
con una prevalencia que varía entre el 3 % para los responsable del 8,7 % de la ceguera por oftalmopatías
países africanos al 17 % en los países ricos de Améri- y oscila entre el 0 % en el África subsahariana y el
ca, Europa y el pacífico occidental (OMS, 2008), ge- 50 % en los países industrializados. Según las estadísti-
nera un drama humano que lleva implícito, además, cas para los planes de Visión 2020, se prevé que el
costos económicos tales como pensiones por invali- número de afectados se duplicará para esa fecha de-
dez, programas de rehabilitación y seguridad social, bido a que la población va camino al envejecimiento
indudablemente elevados. progresivo y los principales factores de riesgo lo cons-
En estudios realizados en Cuba se estima una pre- tituyen la edad, la raza, el hábito de fumar, anteceden-
valencia de alrededor del 35 % de retinopatía diabéti- tes familiares relacionados con la enfermedad, la
ca y el 5 % de ceguera por esta causa. Los resultados hipertensión, la hipercolesterolemia, la ingestión ele-
de los pacientes tratados durante los años 2006 y 2007 vada de grasa y un índice elevado de masa corporal.
en nuestro país muestran más de 3 000 aplicaciones También se ha descubierto la influencia del gen del
de láser de retina a pacientes con retinopatía diabéti- factor H complementario (OMS, 2008; Yorston, 2006).
ca, con un incremento del 30 % del 2006 al 2007 Hoy existe un gran interés y se desarrolla una in-
(Hernández Silva, 2004). gente labor de investigación en torno a todos los as-
Esta afección es altamente prevenible con un buen pectos de la degeneración macular relacionada con la
control de glucemia, presión arterial y la práctica de edad, desde los factores de riesgo mencionados hasta
ejercicio físico. Especialmente en países en desarro- las intervenciones y los tratamientos novedosos. Exis-
llo, los oftalmólogos deberían ser parte activa de los ten datos que demuestran que algunos antioxidantes y
programas de prevención primaria, educando a la po- el zinc pueden, de alguna manera, retrasar el avance
blación y promocionando la salud. Según los datos de de esta afección, pero no son tanto los datos que de-
la OMS, el costo directo por atención a pacientes dia- muestren que algunas medidas como los suplementos
béticos constituye entre el 2,5-15 % de los presupues- de luteína y zeaxantina producen un impacto
tos anuales de salud (OMS; 2008). En Cuba existe un cuantificable de la incidencia de la pérdida de visión
programa de atención al paciente diabético que cuen- por degeneración macular relacionada con la edad
ta con un registro de pacientes dispensarizados, lo que (OMS, 2008).
facilita las actividades de prevención de las complica- A lo largo del tiempo, se han ido modificando las
ciones sistémicas y oftalmológicas que frecuentemente opciones terapéuticas que se ofrecen a los pacientes
suelen aquejar a estos pacientes. con degeneración macular relacionada con la edad en
Habrá que encontrar la forma de implementar pro- su forma húmeda o exudativa. La terapia fotodinámica
gramas de tamizaje efectivos, con el tratamiento láser (PDT, por sus siglas en inglés) es el tratamiento de
correspondiente a aquellos pacientes que lo requie- mayor efectividad, pero aún no brinda una solución
ran. Se necesitará reforzar el entrenamiento específi- definitiva para la curación. El uso de medicamentos
antiangiogénicos y la terapia génica muestran alterna-

tivas alentadoras en la lucha contra este padecimien-
to. Ambas opciones resultan tratamientos costosos, por
lo que resulta difícil su generalización en países con
escasos recursos económicos.
Cabe destacar que el propósito fundamental es
prevenir y reducir al mínimo la pérdida de visión por
degeneración macular relacionada con la edad, así
como mejorar la visión funcional y la calidad de vida
de las personas que presentan una disminución fun-
cional de su agudeza visual; para cumplir de manera
satisfactoria dichos propósitos se han trazado objeti-
vos concretos como: atender los factores de riesgo
modificables para la disminución de la incidencia, así Fig. 63.4. Progresión del número de transplantes de córnea en Cuba
como reducir, mediante tratamiento, la pérdida de vien la última década.
sión permanente y, por último pero no menos impor-
tante, mejorar la visión funcional brindando tratamien- vos medios de conservación permiten la utilización de
to en servicios de Baja Visión (OMS, 2008). tejidos donados 14 días antes, aunque el injerto debe
Dentro de las estrategias realizadas se encuen- hacerse en los 7 primeros días. Según estadísticas del
tran los programas de educación sanitaria destinados Programa Nacional, más del 70 % de las córneas re-
a aumentar la sensibilización acerca de los factores cibidas son aprovechables (Hernández, 2004).
de riesgo potencialmente modificables, en particular En cada región del mundo, los límites de edad para
el hábito de fumar y la obesidad. Se realizan exáme- el donante son variables y pueden ir desde los 5 años
nes oculares periódicos, especialmente para personas
hasta los 80 (Hernández, 2004). En Cuba no se ha
que presenten síntomas, con una remisión rápida a los
incursionado aún en infantes, siempre se trabaja con
centros que disponen de los servicios e instalaciones
mayores de 18 años. En cambio, hay experiencia en
adecuados y del personal apropiado para el diagnósti-
receptores pediátricos, de hasta 1 año de edad. Las prin-
co y tratamiento de la forma húmeda de degeneración
macular relacionada con la edad; también se realiza cipales causas para que estos necesiten un transplante
tratamiento a la disminución de la agudeza visual (OMS, son los accidentes domésticos, quemaduras u otros trau-
2008; Yorston, 2006). El Servicio de Vitreorretina del matismos sufridos con objetos punzantes o juguetes.
Instituto Cubano de Oftalmología realiza una investi- Desde 2001, la Red Nacional de Coordinación de
gación preliminar que incluye entre el año 2006 y el Transplantes es la encargada de identificar posibles
2007, cuando se trataron más de 320 pacientes con donantes, interactuar con la familia para recabar su
degeneración macular relacionada con la edad húme- solidario gesto y elegir al beneficiado dentro de los
da, con 400 aplicaciones de PDT y 250 inyecciones posibles receptores.
intravítreas de anti-VEGF (ranibizumab y bevaci- En años anteriores, la lista de espera superaba los
zumab). 300 pacientes en todo el país. Algunos debieron espe-
rar hasta 5 años, como resultado de la disparidad en el
Ceguera por opacidades de la córnea binomio donante-receptor. Hoy el alto grado de sensi-
Las opacidades corneales representan el 5 % de bilidad y comprensión demostradas en la familia de los
las causas de ceguera a nivel mundial. Las principales donantes y la profesionalidad de los equipos multidis-
causas son: queratopatía bullosa seudofáquica, leucoma ciplinarios de la Red de Transplantes garantizan no
corneal, cicatrices por traumas, quemaduras y queratitis contar con pacientes en espera para la realización de
infecciosas. este tratamiento quirúrgico, que restablece al indivi-
Desde 2001, Cuba cuenta con una red nacional de duo a la vida socialmente útil.
coordinación de transplantes de córnea, que nos per- El tratamiento posterior al transplante corneal no
mite realizar más de 500 transplantes anuales (Fig. es complejo, aunque sí resulta esencial el autocuidado,
63.4). El perfeccionamiento y la adquisición de nue- la asistencia periódica del transplantado a la consulta
y una vigilancia estricta de los síntomas que indican fotocoagulación láser o crioablación de la retina
cuándo algo no evoluciona según lo esperado (Hospi- isquémica en los casos necesarios (Mier et al., 2008).
tales Universitarios, 2007). Es de vital importancia el trabajo conjunto con el equi-
En general, la cultura de la transplantología aún es po de neonatología para tomar las medidas preventi-
joven en Cuba, a nivel social y de las propias institu- vas y el diagnóstico precoz de la enfermedad (Gilbert
ciones de salud. Todavía es preciso motivar a más y Muhit, 2006).
personas para que se inclinen por una decisión que La prevalencia de casos de retinopatía de la
redunda en el rescate o el mejoramiento de la vida de prematuridad en Cuba es de 0,3 por 10 000 niños y
otros seres humanos (Hernández, 2004). actualmente constituyen el 20 % de los alumnos ma-
triculados en escuelas de ambliopes y débiles visua-
Ceguera infantil les. En los últimos 8 años se han evaluado más de
7 000 recién nacidos de riesgo y se han tratado más
La prevalencia de ceguera en edades pediátricas de 100 niños con esta afección (Mier et al., 2008).
es hasta 10 veces menor que en el adulto, pero no por Los niños discapacitados visuales en edades tem-
ello deja de tener una alta importancia por los años de pranas del desarrollo, o sea, desde 0-4 años, deben ser
ceguera que sobrevienen, dada la esperanza de vida valorados por un equipo multidisciplinario. Esto tiene
al nacer. Más de la mitad de los niños ciegos del mun- como objetivo básico que el niño confiera un significa-
do estuvieron asociados con causas de discapacidad do a los estímulos visuales que recibe, de modo que
visual prevenibles o tratables (OMS, 2008). pueda llegar a formar un proceso visual potenciado al
A diferencia de los adultos, la complejidad y se- máximo.
guimiento de las cirugías en niños es mayor, con el
objetivo de disminuir las complicaciones y evitar la Baja visión
ambliopía. En los niños, las causas más frecuentes de La definición actual de baja visión es una “agude-
ceguera están relacionadas con enfermedades con- za visual inferior a 6/18 y superior o igual a 3/60 en el
génitas como cataratas y glaucoma, con enfermeda- ojo menos afectado”, cualquiera que sea su causa (ver
des en el periparto como la retinopatía de la capítulo 61). El tratamiento de la baja visión está diri-
prematuridad y los defectos refractivos (OMS, 2008; gido a la utilización de ayudas ópticas específicas con
Gilbert y Muhit, 2006). Para países subdesarrollados, el fin de que las personas puedan utilizar su visión re-
se describen otras causas como deficiencia de vitami- sidual.
na A, sarampión y conjuntivitis del recién nacido. Hay Como se ha citado con anterioridad, el número de
un progreso rápido en la eliminación de xeroftalmía y personas afectadas por una baja visión aumentará como
sarampión, como parte de las iniciativas de “supervi- consecuencia del aumento en la incidencia y preva-
vencia del niño”, apoyada por varias organizaciones lencia de enfermedades (degeneración macular rela-
de las Naciones Unidas y otros programas de salud cionada con la edad, glaucoma y retinopatía diabéti-
materno-infantil. Sin embargo, se necesita mucho más ca). En España algunas fuentes citan que entre el 8 y
trabajo para detectar en un periodo temprano, las otras 16 por 1 000 de la población tiene una deficiencia vi-
causas de ceguera pediátrica y tratarlas óptimamente sual (Cejudo, 2001). También la Organización Nacio-
(OMS, 2008; Gilbert y Muhit, 2006). nal del Ciego (ONCE) en España y otras instituciones
Cuando se habla de ceguera infantil, una de las refieren que existen 60 000 personas ciegas y con gra-
causas de mayor importancia en nuestra región es, sin ves dificultades visuales 760 000. En Estados Unidos
duda alguna, la retinopatía del prematuro. Esto está estaban clasificados 500 000 personas como ciegos
originado por el aumento en la supervivencia de los legales unas , la mayoría de más de 65 años de edad.
niños bajo peso al incrementarse los cuidados peri- En países del Tercer Mundo, las tasas de prevalencia
natales (Gilbert y Muhit, 2006). La comunidad médica e incidencia de ceguera y otras deficiencias visuales
y la población general están más concientes de esta muestran cifras muy superiores a las de los países
enfermedad, lo que podría ayudar a un mejor manejo desarrollados o en vías de desarrollo (AFB, 2005).
de esta. Hasta ahora, se realiza un tamizaje hecho por Dado los costos para la formación de los especia-
el oftalmólogo, usando el oftalmoscopio indirecto y la listas y técnicos especializados en la rehabilitación
visual y los recursos económicos necesarios para ello, visión y extender la atención a las edades más tem-
muchos países no tienen servicios de Baja Visión con pranas (Fig. 63.5).
accesibilidad para la población necesitada. Cifras de
la OMS estiman que menos del 5 % de las personas Resumen
necesitadas logran recibir estos servicios (OMS, La eliminación de la ceguera de causas prevenibles
2008). y curables es, sin dudas, el mayor reto para los Progra-
En Cuba, las cifras de deficiencias visuales mas Nacionales de Salud Ocular. El desarrollo de los
devienen del Estudio nacional de prevalencia de recursos humanos, la aplicación eficiente de las nuevas
peficiencias, discapacidades y minusvalías, con- tecnologías, el trabajo comunitario y la alianza con otros
cluido en 1995. Según este, el déficit profundo de programas que propicien estilos de vida saludables ante
ambos ojos era de 3,9 por 1 000 habitantes, el déficit el envejecimiento poblacional, son las nuevas directri-
parcial de visión de 30,2 por 1 000 habitantes y otras ces para alcanzar las metas propuestas.
deficiencias de la visión 12,2 por 1 000 habitantes;
las tasas más elevadas correspondían a los mayores
de 60 años (Hernández et al., 2002).
Si se tiene en cuenta que según estadísticas mun-
diales, el 1 % de la población en el mundo desarrolla-
do presenta deficiencias visuales severas y que el
estimado de personas afectadas en el mundo sobre-
pasa los 150 millones de personas, en Cuba, con una
población de 11 millones de habitantes y con un cua-
dro de salud de países desarrollados, hay un estima-
do de 110 000 personas afectadas, a pesar de que la
ANCI cuenta solamente con un total de alrededor de
20 000 asociados.
La atención a la baja visión ha implicado una nue-
va especialidad en la oftalmología: la rehabilitación
visual para débiles visuales que se realiza a través de
medios ópticos. Cuba cuenta en la actualidad con 15
servicios para la atención y rehabilitación de estos
pacientes, con 78 especialistas y técnicos adiestra- a
dos en rehabilitación visual. Entre el año 2000 y 2007
asistieron a consultas especializadas más de 17 pa-
cientes.
El Programa Nacional Cubano de Baja Visión
realiza acciones dirigidas a lograr sus objetivos. En-
tre estas acciones se encuentran: actividades de pro-
moción y prevención y detección de baja visión; ca-
pacitar el recurso humano (entrenamiento de equi-
pos a profesionales para la atención a la baja visión:
oftalmólogos, optometristas, rehabilitador visual, psi-
cólogos, asistente social y pedagogos); garantizar el
funcionamiento de las consultas de baja visión; reali-
zar acciones de rehabilitación (equipamiento de las
consultas, suministro de ayudas ópticas y su indica-
ción, según las necesidades de las personas, evalua- b
ción de la utilización de ayudas no ópticas); asegurar Fig. 63.5. Niños en escuelas del Programa Nacional Cubano de Baja
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Pesquisaje de ciegos y débiles visuales en dos áreas de salud. eguera.pdf+resultados+del+programa+nacional+de+ceguera
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Catalogación Editorial Ciencias Médicas

Río Torres, Marcelino.

Bibliografía al final de los capítulos.

© Marcelino Río Torres y otros, 2009

Editorial Ciencias Médicas

Armando Capote Cabrera

Carmen María Padilla González

Frank Eguía Martínez

Juan Raúl Hernández Silva

Adnolys Reyes Berazaín Danaides Arencibia González

Alejandro Arias Díaz Eddy Mesa Hernández

Annelise Roselló Leyva Enrique José Machado Fernández

Belkis Vega Quiroga Ernesto Alemañy Rubio

Belkys Rodríguez Suárez Francisco Núñez Ordoñez

Bertila Pérez Tamayo Gilberto Fernández Vázquez

Clara Gisela Gómez Cabrera Imalvet Santiesteban García

Irene Rojas Rondón Luis Manuel Nafeh Abi-Rezk

Isabel Cristina Lantigua Maldonado Madelyn Jareño Ochoa

Lázara Kenia Ramírez García Maritza Miqueli Rodríguez

Lázaro Vigoa Aranguren Marlene E. Sibila González

Pedro Luis Pacheco Ledesma Yadira Castro González

Rafael Ernesto González Díaz Yaimara Hernández Silva

Raúl Barroso Lorenzo Yamilé González Duque

Reinaldo Ríos Caso Yanaisa Riverón Ruiz

Roberto Cambell Rodríguez Yanele Ruiz Rodríguez

Yolanda Velázquez Villares

Teresita de Jesús Méndez Sánchez Zulema Gómez Castillo

La oftalmología en Cuba ha tenido un alto desarrollo cientificotécnico en la

Dr. Marcelino Río Torres

La oftalmología dentro de las especialidades médicas ha tenido un papel líder en

Esta obra trata la actualidad en el diagnóstico y la terapéutica de las afecciones

En este libro se explican e ilustran novedosas técnicas quirúrgicas, sus aspectos

La cirugía de catarata, córnea, defectos refractivos, estrabismo, vitreorretina,

Hace apenas unos años, el oftalmólogo contaba en su arsenal diagnóstico con

Asimismo, se han incluido en el libro enfermedades o grupos de afecciones que,

Oftalmología. Criterios y tendencias actuales es un texto que esperamos

El colectivo de autores está formado por expertos en las distintas

Los autores, aunque reconocen la imposibilidad de abarcar los innumerables

Dr. Armando Capote Cabrera

Capítulo 1. Ojo seco/ 3 Capítulo 3. Cavidades anoftálmicas/ 21

Capítulo 25. Opacidad de la cápsula

Capítulo 48. Tomografía de coherencia óptica Parte VIII

Capítulo 54. Esotropía congénita/ 689

Capítulo 58. Ambliopía: consideraciones

– Gravedad: lacunares como un elemento más dentro de las pruebas

que para el éxito terapéutico desempeña un papel de-

Tabla 1.1. Esquema de los grados de severidad de ojo seco

Severidad del ojo seco 1 2 3 4

Disconfort, severidad Síntomas leves Moderado, episódico Severo, frecuente Severo

Síntomas visuales Sin síntomas Molestos Molestos, crónicos Constante

Tinción conjuntival Ninguna o leve Variable Moderada a marcada Marcada

Tinción corneal Ninguna o leve Variable Marcada central Erosión punteada

Párpados y glándulas Presente alteración Presente alteración Frecuente Triquiasis,

Tiempo de ruptura Variable ≤ 10 s ≤5s Inmediato

Test Schirmer Variable ≤ 10mm ≤ 5mm ≤ 2mm

Tabla 1.2. Guías de tratamiento según la severidad de los síntomas

Nivel de severidad Descripción

1 Educación ambiental, modificaciones dietéticas, eliminar medicación sistémica irritante, lágrimas

2 Si el nivel 1 es insuficiente, añadir antiinflamatorios, ciclosporina A, esteroides tópicos, tetraciclinas

3 Si el nivel 2 es insuficiente, añadir suero, lentes de contacto, oclusión permanente de puntos

4 Si el nivel 3 es insuficiente, añadir, antiinflamatorio sistémico, ciclosporinaA, prednisolona, metotrexate,

Tratamiento etiológico Tratamiento médico

pacientes ancianos con cuadros de dacriocistitis agu-