CLASE 14 CD: Examen de la Perimetria

Hemos estado viendo en todas las clases anteriores estudios del campo visual, tambin
del tamao del test, la velocidad del test, despus se dio una tarea de sumacion espacial
y temporal que se la tienen que saber, porque en la prueba la voy a preguntar.
Estamos hablando de tamao y velocidades, en la tarea aparece muy claramente porque
el tamao que se usa en el campimetro del Goldman y a su semejanza los que se usan
en el aparato computarizado. El tamao es una cosa y la velocidad que se desplaza el
test es otra, existe una velocidad para la perimetria 5 por segundo y para la campimetra
es de 2 por segundo como es mas rpido la perimetria pero pasa que parten por 5 por
segundo pero cuando pasan a la campimetra pasan muy rpido, ms todava si el
paciente empieza apretar cada vez mas rpido se sienten impulsado, esto hace que no se
puedan detectar escotomas.
Un escotoma tiene un tamao y una extensin de tal lado a tal lado y adems tiene
una profundidad y eso tiene que estar sealizado en la tabla de pitagoras, generalmente
si usamos I- 4 para la perimetrias y I- 2 para la campimetra si el paciente responde que lo
ve en forma esttica dentro de los 25 centrales hacemos la tcnica de Armaly que es un
estudio para detectar alteraciones del CV central, si se va a una velocidad adecuada en la
zona central se podran detectar escotomas pero pequeos, en cambio si voy con la
velocidad adecuada se pueden detectar escotomas ms grandes, de una forma que
representan el dao de que parte de las fibras se encuentra el dao, va a depender de
como tenemos el fondo de ojo claro de cmo se reparten las fibras. Tenemos el punto
central que viene hacer el pick del islote de vision y la mancha ciega que esta entre 10 y
20.
Existen varias tcnicas para el estudio del CV central, hablamos del Armaly 76 puntos
centrales, tambin hablamos de la modificacin de Armaly que se estudiaran el lado
nasal de acuerdo al nmero de ispteras que hace para estudiarlo, mnimo 2 isoteras en
que en el lado nasal en el borde de la isptera, uno pasa por encima del rafe medio varias
veces muy ajustado, rastreando una zona que habitualmente queda sin estudiar porque
como estudian meridiano por medio, justo el horizontal se lo saltan y tenemos que buscar
una de las cosas que son bastante tempranas como alteracin en el CV de un paciente
glaucomatoso es decir aparecen precoz escalones nasales, pero si uno no los busca no
los va a encontrar y eso hace la tcnica de Armaly modificada, que si tiene que ver que si
tengo 3 isopteras debo hacer 3 veces en el borde de la isptera al cortar el rafe medio
nasal, por lo menos yo por debajo y arriba paso 4 o 5 veces, viendo si ese espacio que
raye de un meridiano a otro saltndome el del medio, debemos buscar el escalon nasal en
ese espacio, si tengo 3 ispteras hay que repetirlas en la isptera intermedia y mayor que
es la de mayor intensidad generalmente. Ahora la modificacin tambin habla de puntos
estudiados a temporal se pueden estudiar muchos puntos pero lo mnimo son 8 de forma
esttica y actualmente toda gente realiza Armaly Drance, asi que tienen ah la cartilla que
tiene marcado en lnea cortada el escotometro.

Lneas
del
escotometro

Ver las partes del escotmetro (tiene un proyector , un septum , un espejo polarizado que
es para permitir la fijacin del ojo mejor y estudiar el ojo en el cual tiene mala visin
porque hay un escotoma).
El escotmetro divide el campo visual del ojo fijador al ojo de examen.
Inmediatamente cuando uno enchufa el escotmetro, la luz, la luminancia de la cpula,
baja, de manera que queda adaptado para visin escotpica, no quedan los 31,5 apostil
sino que bajan y eso es para visualizar de mejor forma los escotomas en visin
escotpica.
Aqu hay un campo visual de un paciente que lo enviaron a hacer una curva y un campo,
sin precisar porque la hoja solo deca Campo Visual Goldman. No dice que hay una
alteracin en el fondo de ojo, no habla de la refraccin, no habla de nada. Solo dice se
solicita Campo Visual Goldman.
Entonces para hacer uno debe hacer la anamnesis de ese paciente, para saber porque lo
enviaron, a veces el paciente dice el doctor me miro varias veces con una luz y me dijo
que me tena que ir a ver porque necesitaba estos exmenes, tampoco le pregunto al
paciente si tena antecedentes de glaucoma.
En otros casos dicen el doctor me pregunto y yo le dije que mi papa se pona gotas de
mucho tiempo estaba en tratamiento de mucho tiempo, no s por qu pero se pone gotas
y cada cierto tiempo va a control mdico. Ah uno puede sospechar que tiene un familiar
con glaucoma, podra ser o a lo mejor se pone lagrimas por otra afeccin, pero uno podra
sospechar medianamente debido al examen de fondo de ojo, vieron que haba una
asimetra entre una papila y otra, o bien el mdico noto que ambas papilas se vean ms
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escavadas de lo normal y eso es suficiente para pedirle al paciente una curva de presin y
un campo visual por lo menos.
Aqu hay un armaly y encuesta 25 puntos en los puntos cardinales y se hizo con el I2,
vea el test en los 25 puntos y se hizo para hacer el armaly.
Mancha ciega un poco alargada, pero
esto no es sinnimo de glaucoma. Puede
que sea un seidel inicial y es lo que
contesta el paciente. Ademas tiene un
punto sobre el polo superior, despus de
varios puntos vistos y luego pasado el
rafe vertical, hay otro punto que no
responde a los 15 grados, se tiene un
armaly positivo (x) en los 15 grados
superiores sobre mancha ciega.
Aqu est estudiado con cada isptera las
veces que uno paso sobre y bajo el rafe
medio buscando escalon nasal, estan en
todas las ispteras.
Las ispteras centrales y las intermedias
se alcanzan a hacer con los lentes del paciente o la correccin en el portalentes. Pero en
la parte perifrica el lente va a tapar y la zona que se va a ver el armaly, y se tiene que
sacar los lentes. Y como se estudia con el mismo test I4 se puede ver bien. Hay una
pequea inflexin arriba que no alcanza a ser escalon, puede ser que haya sido algo
fortuito pero se podra hace un CV pasado un tiempo.
Este es un CV con la tcnica de armaly donde hay puntos no vistos, hay puntos
temporales que son mas de 8 a 9, pero esta la tcnica que tiene mas que de menos. Esta
es la forma de estudiar CV si no se tiene mayor antecedente, y sobre todo si se tiene
glaucoma.
El armaly es un tema de manejo, es bastante rpido y se debe adquirir una rutina para
hacerlo de manera aleatoria y no queden puntos sin encuestar en las intersecciones de
meridianos y paralelos, y es excelente test para estudiar CV central y el perifrico con la
modificacin de trans para ver escalon y puntos temporales.
Se indican los 25 grados, tiene 4 puntos centrales y las intersecciones en los 5, 10 y 15
grados.
Si ustedes consultan un texto van a encontrar unas cosas bastante elaboradas que se
hacan en el tiempo que no exista la campimetra computarizada los que han visto algn
texto de campimetra computarizada sale todas las posiciones donde se estudia el armaly
que son los mismos puntos que estudian las pruebas 24-2 y 30-2 que son para glaucoma,
y tambin estn los puntos temporales y la bsqueda de escalones nasales.
Hay hartos puntos tringulos y crculos que son detalles especficos de la gente que tena
mucho tiempo para hacerlos, pero si ustedes hacen un armaly y encuentran 2 o 3 puntos
consecutivos que no responde , deben encontrar el rea de ese escotoma, varios puntos
consecutivos van a constituir un rea de no visin, y esa rea de no visin tiene
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profundidad, aqu en este ejemplo en el I-1-e, I-2-e, y I-3-e hay un escaln nasal, estn en
el rafe medio, y aqu es un ejemplo que ustedes podan haber dibujado cuando se les
pidi un campo visual
con dos ispteras con
un escotoma arcuato,
ese escotoma se
estudi con el I-2-e
tiene delineado, este
es el I-1-e que sale de
esa rea porque se
perdi esa parte y aqu
tiene la mancha ciega,
pero tiene estos puntos
de mayor profundidad
dentro de ese
escotoma, es decir
dibuje el rea que
termina en un escaln
y dibuje la profundidad
de ese escotoma, yo siempre les pedir hacer un armaly un estudio del rea de bjerrum
(entre los 10 y 20), y si no pueden hacer un armaly hacen un PEC, y es donde se
encuentran los escotomas generalmente, aqu hay este tremendo escotoma y podra de
repente empezar el de abajo, parti de la parte superior de la mancha ciega y ya abarco
un rea de 20 est incluyendo el rea de los 10 y hasta los 5, est un poquito
desplazada hacia adentro, porque generalmente se respeta el punto de fijacin, la zona
ms central. Ese tiene una carita de que va a producir un problema haz papilomacular,
que involucra la mancha ciega y el punto de fijacin y generalmente puede ser la mitad de
arriba o la mitad de abajo del haz papilomacular. Ah ya ha avanzado el glaucoma, si se
pone un punto dentro de los 5 cercano al punto de fijacin a veces es no visto cuando
uno hace el armaly y tambien sucede en el Humphrey que aparece en un cuadrante cerca
de la fijacin. Por lo tanto es mucho ms
peligroso que un escotoma paracentral.
Test de Amsler, cartilla de Amsler o rejilla de
Amsler
Generalmente es un cuadrado de 10x10 en el
cual caben 20 de visin central en todo
sentido. A veces traen agregado unas lneas
oblicuas que pueden ser blancas o que
pueden ser rojas, que es sirven para estudiar
estimular la visin central. Generalmente los
pacientes que tienen DMAE, el mdico le
regala una pequea cartilla de bolsillo, donde
traen un pequeo test para que se
autoevalen. El primer test realizado por el
TM u oftalmlogo, el paciente relata lo que
pasa con los cuadritos que mira a 33 cm y
con su mejor correccin para cerca.

Tiene que fijar el punto central y ver que la lnea vertical que viene desde arriba y continua
por abajo pasa por el centro, o si se corta o tambin si desaparecen los cuadritos
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alrededor del punto. Lo otro que puede pasar es que el paciente los vea todos pero los va
a ver con un fenmeno que se llama metamorfopsia, es decir se deforman las lneas y se
puede ver como ondulado cierto sector central.
Entonces realmente este test que es antiqusimo y que sigue siendo muy usado, a veces
viene tambin en blanco, blanco con lneas negras.
Pero es ms agradable ver lneas blancas sobre un fondo negro porque es opaco, en
cambio el blanco de por si da mayor luminosidad y a veces el paciente no lo ve tan claro

Las caractersticas que di denante de la distancia a 33 cms y la correccin era

para la tarjeta que les daba el mdico o tambin para test de Amsler?
Es para aplicar el test de Amsler, pero el que da el mdico es un test de Amsler pero ms
pequeo que cabe en un bolsillo de una chaqueta. Se ha hecho de esa forma para que lo
porte ms fcil pero ese se lo dan a las seoras que tienen problemas centrales, porque
son cosas que de repente lo hacemos ms amigable que lo ande trayendo y es ms fcil
guardarlo, entonces son cosas que se adaptan a las personas.
Ahora yo tengo otro test que se ve mejor, pero desgraciadamente no lo encontr.

Este est un poco defectuoso fjense que las

lneas de la fotocopia que aparece ah, no
salieron tan ntidas pero tengo otros en los que
aparecen absolutamente ntidas.
Ah hay un punto central de fijacin en donde se
cruza el meridiano horizontal con el vertical.
Aparecen mas destacados y bastante borrosos.
Este es el test de bolsillo que se pone en forma
horizontal o en forma vertical

Aqu hay uno que tiene una lnea blanca y oblicua, en este tambin se puede poner la
lnea oblicua centrada derecho al frente uno lo puede dar vuelta, lo que importa es que el
punto de fijacin central est al medio de 4 cuadraditos

Entonces el paciente puede relatar si alguno

de los cuadraditos que estn bordeando el
punto se ve ms opaco, menos claro que los
otros. Eso estara hablando de una zona
ms escotomatosa cerca del punto de
fijacin.

En la DMRE cuando aparecen escotomas en

otra parte del campo visual, tambin
empiezan a aparecer escotomas aislados
primero, y no tienen una posicin que se
repita en cada persona, sino que son bastante individualistas para aparecer, a veces
mantienen el centro despejado y son paracentrales, pero tambin se van juntando
escotomas pequeos, unos con otros y se va agrandando con el tiempo. Cada cuadrado
de la rejilla equivale a un grado. Este otro (figura 1), tiene un enrejado ms pequeo en el
centro, lo que facilita el estudio, ya que permite detectar escotomas aislados ms
fcilmente.

Figura 1
A un paciente con degeneracin macular se le indica ingerir antioxidantes, y a veces a
pacientes glaucomatosos tambin se le indica junto con su tratamiento hipotensor, para
evitar o retardar el deterioro celular.
Otros tests para el estudio del campo visual central
-Varilla de Maddox: conjunto de cilindros estriados y unidos, que disocia la visin
binocular.
Si un paciente tiene un escotoma central, y se le hace fijar una luz a 5mts o hay una
escala de maddox que tiene un punto iluminado central donde se hacen estudios de
estrabismo o hay un test de worth que tambin se puede usar el punto blanco que este
tiene como para mirarlo y uno ve una lnea, ahora, si el paciente tiene un escotoma
central y tiene METAMORFOPSIA qu va a ver? Que viene la lnea y sobre la luz la lnea
viene derechita, hace una guatita y sigue :
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Es decir, como que se desva y tiene una deformacin porque el paciente con
alteraciones centrales sufre metamorfopsias , no todos , pero en gran cantidad de casos
describen que viene la lnea, se curva y despus sigue hacia abajo, es decir miran la luz y
se desva. Ahora, si se pone en sentido horizontal va a pasar lo mismo, es decir, est
rodeando un escotoma central, y esa persona tiene una agudeza visual ms baja, porque
est afectada la fvea, la macula.
Entonces, tambin sirve la varilla de madox para asegurar que hay un escotoma central
se usa en estrabismo para usarlo en visin binocular fijando una luz y uno relaciona,
tambin puede detectar una heteroforia porque es ms disociante , sobre todo si se usa
una varilla que puede ser de color que puede ser roja, blanca o verde.
Entonces, tenemos todos esos test para poner en evidencia los escotomas:
Test de Amsler, varilla de madox , test de armaly completo con sus modificaciones para
los escotomas paracentrales del glaucoma para averiguar en el rea de Bjerrum qu es
lo que hay.
Sabemos cmo poner en evidencias escotomas.
Todos los escotomas se estudian en el cv como si fueran una mancha ciega, es decir de
no visin a visin, del centro hacia afuera y hay que dibujar el tamao y la profundidad del
test, y adems si uno utiliza otro test fuera de los que ha hecho como isptera tiene que
anotarlo Test de armaly se hizo con tal test.
Durante la maana; se estudi a un paciente miope de -13, tena una mancha ciega
inmensa. Y pudimos ver la topografa del campo visual era tan irregular que el escotoma
de la mancha ciega era bastante grande, lo vea mejor sin lentes, dentro de ese espacio
haba una zona de visin que la vea con su lente -13 y otra zona que vea centralmente el
I,2, pero considerando su miopa y sumando 3D tambin apareca visin con el I,2 en el
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centro. Con eso uno puede convrsese que la topografa de un ojo miopico tan alto, es
bien irregular. Uno tiene que dibujar lo ve con la mejor visin del paciente que va hacer en
distintos lugares. Hay que tener un poco ms de paciencia con los altos miopes para
dibujar.
Ahora, yo puedo hacer un corte en esa isla de manera de mostrar un perfil y puedo hacer
un corte en el meridiano vertical o puedo hacer un corte horizontal, esas lneas que dan
vuelta son como pisos de la torta (la profe siempre le dice que es como una torta de
novios que se van achicando los pisos).
Y la representacin de la sensibilidad de ese paciente, el pick del islote de visin implica
su mayor AV. Entonces tenemos que el pick no est en el centro de la isla, sino que est
un poco al lado. Cul sera el lado temporal? El ms amplio.
En el lado temporal vamos a encontrar la mancha ciega, que es un islote absoluto y por lo
tanto me va a parecer un craker que llega hasta la lnea media horizontal.
Entonces lo que les peda en la prueba que el islote lo dibujaran sobre la carta
campimtrica que algunos me la dibujaron de al medio para abajo. Y otros no me
dibujaron nada, me dibujaron ispteras pero no se les ocurri verla como torta.

Ahora, sobre el rafe medio horizontal, como el craker llega hasta esa lnea ah tenemos la
intensidad mxima que se usa para el test, por lo tanto los 1000 asb estn sentados sobre
el rafe medio. Los escalones indican las ispteras que tiene la isla de visin.

Tambin pregunte en la prueba que dibujaran un grfico del rectngulo de Pitgoras y

resulta que lo tenan en la carta, ah solo tenan que marcar. Otros hicieron un grfico que
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sirve, y que lo pueden interpretar, pero lo tenan ah, era cuestin de copiarlo, pero me
copiaron al revs las letras, en vez de poner E que es la ms alta intensidad y lo dibujaron
al revs. Entonces qu es lo que eso es tener las imgenes y no verlas. Cada borde de
isptera marca un punto. Y as cualquier defecto del campo visual uno lo traslada, aqu
van poniendo los pisos de la torta segundo islote a esa altura, el tercero ah, y el otro ms
arriba. Entonces eso es lo que deberan haber contestado en la prueba un islote normal.
Los que haban hecho las ispteras tenan casi todo el trabajo listo solo necesitaban
levantar el islote nada ms.
Ah es otra forma de poner el islote, este tiene un dibujito y si se fijan el crter llega hasta
el rafe medio horizontal, que corresponde a la mancha ciega. Y aqu esta trasladado
abajo, dibujando el islote con la mancha ciega.
Pero se poda hacer perfecta y directamente sobre la carta campimtrica.
Esto no es difcil, es otra forma de interpretar el campo visual. Puede ser que en el
internado alguien les va a preguntar del tema dibjeme el perfil de este paciente y lo
pueden hacer en un campo Humphrey.
El Campo Humphrey tiene el grafico de grises, donde muestra los escotomas de
diferentes colores dependiendo de la profundidad. Y si uno tiene dudas a que grafico va,
se dirige a los grficos numricos. Adems que tienen los ndices DM y DSM que estn
hablando del islote de visin y la sensibilidad del campo visual.
Aqu es un poquito ms elaborado, tenemos
ac abajo la representacin de un escotoma
que hace una depresin en ese sector del
campo visual. Despus viene la mancha
ciega que est sealizada.
Ahora s, ese mismo escotoma (foto al lado)
se agrando, se profundizo y llega ms abajo.
Las imgenes hay que verlas, analizarlas y
entenderlas el que nos e da el trabajo de
entenderlo Quin lo va a entender, si no lo
entendemos nosotros? As que estas cosas
no son difciles, hay que pensar ratito en que
lo hay que hacer. Eso era lo que yo quiero
mostrarle porque en la prxima prueba va
igual. Va haber pregunta de seleccin
mltiple y de desarrollo.