UNIVERSIDAD DE SEVILLA

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA

ANÁLISIS ESPACIAL DE LA POSICIÓN CONDILAR INICIAL Y

FINAL EN LOS DIFERENTES GRUPOS MALOCLUSIVOS. UN
ANÁLISIS EN CBCT

TESIS DOCTORAL

DIRECTOR: Profesor Dr. D. José María Llamas Carreras

CODIRECTOR: Profesor Dr. D. José María Barrera Mora

AUTOR: Mª del Pilar Rivero Millán

2
 D. José María Llamas Carreras. Doctor en Medicina y Cirugía y profesor
contratado doctor del departamento de estomatología de la Universidad de Sevilla. D.
José María Barrera Mora. Doctor en Odontología y profesor ayudante doctor del
departamento de estomatología de la Universidad de Sevilla

CERTIFICAN:

Que el trabajo titulado “ANÁLISIS ESPACIAL DE LA POSICIÓN CONDILAR INICIAL Y

FINAL EN LOS DIFERENTES GRUPOS MALOCLUSIVOS. UN ANÁLISIS EN CBCT”,
desarrollado por Dña. María del Pilar Rivero Millán, ha sido realizado bajo nuestra
dirección, habiendo los que suscriben revisado el mencionado trabajo y estando
conformes con su presentación como Tesis Doctoral para ser juzgado por el Tribunal que
en su día se designe.

Y para que así conste y a los efectos oportunos firmamos el presente certificado

Fdo. D. José María Llamas Carreras. Fdo. D. José María Barrera Mora.

3
 AGRADECIMIENTOS

Al Dr. José María Llamas Carreras por confiar en mí desde el primer momento y
brindarme la oportunidad de realizar esta tesis doctoral.

Al Dr. José María Barrera Mora, un especial agradecimiento por su paciencia, su

apoyo y sus consejos. Gracias por trasmitirme ese entusiasmo constante hacia nuestra
profesión. Serás siempre un ejemplo a seguir.

A mi padre, ejemplo de padre, de profesor y la mejor persona que alguien pueda

tener a su lado.

A mi madre y a mi hermana por su paciencia y su motivación durante todo este

tiempo.

A mis amigas, siempre a mi lado.

A Carlos, mi fiel compañero.

4
ÍNDICE

5
1. INTRODUCCIÓN

1.1. EMBRIOLOGÍA E HISTOLOGÍA DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

(ATM).

1.1.1. Desarrollo prenatal.

1.1.2. Desarrollo y crecimiento postnatal.

1.2. ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

(ATM).

1.2.1. Anatomía de la ATM.

1.2.1.1. Estructuras óseas de la articulación temporomandibular (ATM).

1.2.1.2. Compartimentos de la articulación temporomandibular (ATM).

1.2.1.3. Disco articular.

1.2.1.4. Cápsula y ligamentos.

1.2.1.5. Aporte vascular de la ATM.

1.2.1.6. Inervación de la ATM.

1.2.1.7. Músculos de la ATM.

1.2.2. Dinámica de la ATM.

1.3. CLASIFICACIÓN DE LAS MALOCLUSIONES.

1.4. VISUALIZACIÓN DE LA ATM.

1.4.1. Historia de los rayos X.

1.4.2. Técnicas de estudio de la ATM.

1.4.3. Tomografía computarizada de haz cónico.

1.5. POSICIÓN CONDILAR.

1.5.1. Posición condilar y trastorno temporomandibular.

1.5.2. Métodos para determinar la posición condilar en el plano sagital.

6
1.5.3. Cambios en la posición condilar tras el tratamiento de ortodoncia.

2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

2.1. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO

2.2. OBJETIVOS

2.2.1. Objetivos generales.

2.2.2. Objetivos específicos.

3. MATERIAL Y MÉTODOS

3.1. LUGAR DE TRABAJO Y ÁMBITO DEL ESTUDIO.

3.2. LÍNEAS BÁSICAS DEL ESTUDIO.

3.2.1. Tipología del diseño.

3.2.2. Variables analizadas.

3.2.3. Criterios de exclusión.

3.2.4. Criterios de inclusión.

3.3. DETERMINACIÓN DE LA MUESTRA.

3.3.1. Tamaño.

3.3.2. Representatividad.

3.4. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO Y VALORACIÓN DE LOS CBCT.

3.4.1. Obtención de los CBCT.

3.4.2. Clasificación de los CBCT.

3.4.3. Análisis de los CBCT.

3.5. TRATAMIENTO DE LA INFORMACIÓN.

3.6. ANÁLISIS ESTADÍSTICO.

7
3.7. REPRESENTATIVIDAD.

3.7.1. Tipo de muestreo.

3.7.2. Tipo de muestra.

3.8. LIMITACIONES DEL ESTUDIO.

3.8.1. Sesgos de selección.

3.8.2. Sesgos de información.

3.9. ASPECTOS ÉTICOS LEGALES.

4. RESULTADOS

4.1. ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA.

4.1.1. Estadística descriptiva grupo 0 (normoclusivo).

4.1.2. Estadística descriptiva grupo 1 (clases II/1).

4.1.3. Estadística descriptiva grupo 2 (clase II/2).

4.1.4. Estadística descriptiva grupo 3 (clases III).

4.1.5. Estadística descriptiva: valores iniciales y finales de todos los grupos

analizados.

4.1.6. Análisis descriptivo de la concentricidad condilar.

4.2. ESTADÍSTICA INFERENCIAL

4.2.1. Estadística inferencial para variables cuantitativas grupo 0 normoclusivo

control.

4.2.2. Estadística inferencial entre grupos maloclusivos.

4.2.3. Comparativa inicial y final de cada grupo maloclusivo.

4.2.4. Comparativa de los valores finales de cada grupo maloclusivo respecto al

grupo normoclusivo control.

8
4.2.5. Diferencia entre articulaciones derecha e izquierda antes y después del

tratamiento de ortodoncia.

5. DISCUSIÓN.

5.1. REFLEXIONES EN TORNO A LA METODOLOGÍA: APORTACIONES PERSONALES Y

COMPARATIVA CON OTROS TRABAJOS.

5.1.1. Tamaño, procedencia y extensión de la muestra.

5.1.2. Criterios de inclusión y selección de los grupos de estudio.

5.1.3. Edad de la muestra.

5.1.4. CBCT.

5.1.5. Análisis de los CBCT.

5.2. DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS.

5.2.1. Análisis del grupo normoclusivo control.

5.2.2. Posición condilar inicial en los diferentes grupos maloclusivos analizados.

5.2.3. Comparativa entre articulaciones derechas e izquierdas antes del

tratamiento.

5.2.4. Posición condilar final de los distintos grupos maloclusivos analizados.

5.2.5. Comparativa entre articulaciones derechas e izquierdas tras el tratamiento.

5.2.6. Concentricidad condilar tras el tratamiento de ortodoncia.

6. CONCLUSIONES

7. BIBLIOGRAFÍA

9
8. ANEXOS

8.1. ABREVIATURAS.

8.2. TABLAS.

8.3. CONSENTIMIENTO INFORMADO.

8.4. PUBLICACIONES Y PREMIOS.

10
1. INTRODUCCIÓN

11
1. INTRODUCCIÓN

Para proceder a la realización de nuestro trabajo, creemos importante comenzar

por un análisis embriológico, anatómico y biomecánico de la articulación
temporomandibular.

De igual manera, nos resultaba imprescindible, revisar exhaustivamente la

evolución de las técnicas radiográficas diagnósticas, hasta llegar a la aparición de las
técnicas tridimensionales que nos han posibilitado la realización de dicho trabajo.

Por último y no menos importante, se han revisado las técnicas de análisis de la

posición condilar utilizadas a lo largo de la historia de la ortodoncia, para así poder
seleccionar la metodología a utilizar.

1.1. EMBRIOLOGÍA E HISTOLOGÍA DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

(ATM)

El complejo articular temporomandibular (CATM), como lo denominan Gómez

de Ferraris et al. (1). , forma parte del Sistema Masticatorio, que es la unidad estructural
y funcional que se encarga principalmente de la masticación, el habla, la deglución,
aunque tenga también un papel importante en la respiración y en la percepción
gustativa.

La articulación temporomandibular (ATM), hace referencia al área del cóndilo

mandibular que se relaciona con la porción articular del temporal. Al tratarse de la
articulación situada entre el maxilar y el cráneo también recibe el nombre de
articulación craneomandibular.

Familiarizarnos con la ATM precisa unas previas consideraciones sobre su

desarrollo, a lo que procedemos a continuación.

12
 1.1.1 DESARROLLO PRENATAL.

ETAPA INICIAL

El desarrollo de la ATM y de sus estructuras asociadas debe analizarse de manera

integrada desde un punto de vista topográfico, anatómico, embriológico y
conjuntamente con el oído medio(1).

La característica más típica del desarrollo de la cabeza y el cuello es la formación

de los arcos branquiales o faríngeos. En el embrión humano hay cinco pares bilaterales
de arcos faríngeos. El primer arco branquial, estructura principal para la formación del
resto de la cara y boca, se subdivide en dos porciones llamadas proceso maxilar y
mandibular(2).

El cartílago de Meckel actuará como organizador entre los dos blastemas que
aparecen en la octava semana de gestación y que se identifican como blastemas condilar
y glenoideo; en el interior de una banda de ectomesénquima condensado. Estos
blastemas crecen a un ritmo diferente y se desplazan uno hacia el otro hasta enfrentarse
hacia las doce semanas de desarrollo.

El blastema condilar da lugar a la formación del cartílago condilar, la porción

inferior del disco y la cápsula articular. Del blastema glenoideo se forman la eminencia
articular, la región pósterosuperior del disco y la porción superior de la cápsula. Del
tejido ectomesenquimático situado entre ambos blastemas se originarán las cavidades
supra e infradiscal, la membrana sinovial y los ligamentos intraarticulares.

Existen evidencias de que los huesecillos del oído medio, martillo y yunque,
formados a partir del extremo posterior del cartílago de Meckel, funcionarían como una
articulación móvil hasta que se desarrolla el cóndilo mandibular en relación con la fosa
mandibular del hueso temporal. Siendo esto así, entre las semanas octava y
decimosexta esta articulación primaria sería funcional. Posteriormente, los cartílagos
que forman el martillo y el yunque, se osifican y quedan incorporados al oído medio. Los
movimientos que realiza esta articulación primitiva y la contracción muscular son
necesarios para asegurar una correcta cavitación articular. Tanto la eminencia articular

13
como la fosa mandibular no adoptan su forma definitiva hasta después del nacimiento
(1).

Imagen 1. Blastemas embrionarios que configuran la articulción temporomandibular. C (cóndilo

mandibular), M (cartílago de Meckel), D (disco articular), PL (músculo pterigoideo lateral), A (nervio
auriculotemporal) y LD (ligamento discomaleolar). Imagen tomada de Gómez de Ferraris Mª E, Campos
Muñoz A, editores. Histología y embriología bucodental. 2ª ed. Madrid: Panamericana, 2002. Página 198.

DESARROLLO DEL CARTÍLAGO CONDILAR

El desarrollo y crecimiento del cartílago condilar mandibular ha sido objeto de

intenso estudio dentro de la comunidad de ortodoncistas durante muchos años debido,
en gran parte, a la contribución de este cartílago en el crecimiento en longitud y altura,
de la mandíbula. Desde la publicación de la descripción clásica del crecimiento
mandibular de John Hunter, la investigación ha sido continua (3).

Inicialmente existían dos ideas básicas acerca del crecimiento mandibular. La

primera, consideraba el cóndilo como centro primordial de crecimiento, cuyo vector de
crecimiento hacia arriba y atrás hacía que la mandíbula se desplazase hacia abajo y hacia
delante; la segunda de ellas, consideraba el cóndilo mandibular como análogo a la
epífisis de los huesos largos (4).

14
 Aunque inicialmente se consideró al cóndilo con una capacidad intrínseca de
crecimiento, actualmente se entiende que su crecimiento es fundamentalmente
adaptativo y responde al crecimiento en regiones adyacentes de la cabeza (5).

Históricamente, Broadbent en los años treinta, fue el primero en exponer su

teoría del crecimiento facial “hacia delante y hacia abajo”. Brodie, pocos años después,
señalaba el concepto de crecimiento “concéntrico” (6). Thompson (7), explicaba que el
crecimiento del cartílago aposicional del cóndilo se desarrolla libremente en dirección
ascendente y hacia atrás, solo contra el tejido blando. En los huesos largos, como son la
tibia y el fémur, los centros de crecimiento no pueden producir el desplazamiento de
esas estructuras articulares a diferencia lo que ocurre en la mandíbula. Esto eliminaba
la idea de que el cóndilo era análogo a los huesos largos. En la mandíbula, el crecimiento
hacia arriba y hacia atrás de los cóndilos no los coloca más hacia arriba y hacia atrás;
más bien, toda la mandíbula y su musculatura envolvente se colocan hacia abajo y hacia
adelante.

En 1954, Scott aceptó la idea de que el crecimiento del cartílago permite el

crecimiento del cóndilo hacia arriba y hacia atrás para mantener el contacto en la
articulación temporomandibular a medida que la mandíbula se desplaza hacia abajo y
hacia adelante por el crecimiento del esqueleto facial superior. Rechazando la idea de
que el crecimiento de los cartílagos condilares empuje la mandíbula hacia abajo y hacia
adelante (8).

Bjork, fue el primero en hablar de rotaciones por crecimiento. Mediante la

inserción de implantes radio-opacos, determinó que el crecimiento condilar era
adaptable por naturaleza, no siendo relevante la contribución del crecimiento condilar
en la longitud del cuerpo mandibular (9)(10).

Moss en 1960, describía el crecimiento del cartílago condilar como un evento

compensatorio, resultado del movimiento mandibular y no su causa. Hacía énfasis en el
hecho de que los cartílagos condilares no son sitios de crecimiento primario, de ninguna
manera responsables del crecimiento mandibular en su conjunto, sino que actúan como
sitios de crecimiento secundario. La función principal del cóndilo mandibular es

15
proporcionar el crecimiento necesario para permitir que la mandíbula permanezca en
contacto anatómico y funcional con la fosa articular. La mandíbula funciona dentro de
una matriz de tejidos blandos relacionados, es decir, dentro de una matriz funcional. El
crecimiento de las otras porciones de la mandíbula se rige por sus propios procesos de
crecimiento y es independiente del crecimiento condilar (11)(12).

Los estudios de Enlow (2), explicaban que las teorías modernas ya no

consideraban el cóndilo como única estructura “reguladora” del crecimiento de la
mandíbula. Sí lo consideraba el principal centro de crecimiento, pero para él, el
crecimiento de la mandíbula era la suma de todas las fuerzas regionales que actuaban
en ella para determinar su forma topográficamente compleja.

Baume (13) en sus estudios de 1961, rechazó la idea de que el cartílago condilar
fuera un centro de crecimiento similar a las epífisis, debido a que al contrario de lo que
sucede en el cartílago epifisiario, responde a los estímulos mecánicos; y añadía, que
ontogénicamente se desarrollaba de forma diferente de otros centros de crecimiento
endocondral.

El cóndilo, formado por cartílago secundario, se origina alrededor de las 7 a 7.5

semanas de gestación como una condensación del tejido mesenquimatoso separado del
desarrollo intramembranoso de la mandíbula y de la porción escamosa del hueso
temporal (14). Van Der Linden et al. (15) determinan que las células del cartílago condilar
aparecen por primera vez entre las 9 y 10 semanas de desarrollo intrauterino.

Tal y como describen Gómez de Ferraris et al. (1), desde el punto de vista
histológico, en el cóndilo de fetos humanos de dieciséis semanas han observado diversas
zonas con distinto grado de organización y maduración de los componenetes tisulares.
Desde la superficie articular hacia el cuello del cóndilo podemos identificar las cuatro
zonas descritas para el complejo articular temporomandibular (CATM) del recién nacido,
a saber:

Zona superficial: formada por una cubierta mesenquimatosa con una

organización celular parecida a una membrana epiteloide (no posee lámina basal). Su
estructura es típicamente fibrosa con capilares en su interior.
16
 Zona proliferativa: mayor que la anterior, está formada por células inmaduras
incluidas en una densa red de fibras argirófilas y fibrillas colágenas. Estas células
expresan la vimentina, marcador específico del citoesqueleto de células
mesenquimatosas indiferenciadas.

Zona de condroblastos y condrocitos: constituida por células cartilaginosas

distribuidas al azar, inmersas en una matriz extracelular (MEC) rica en proteoglicanos.

Zona de erosión: caracterizada por la presencia de condrocitos hipertróficos,

MEC calcificada, células necróticas y condroclastos. Se observan también espículas
óseas delgadas en formación, con un patrón de distribución no paralelo al eje del hueso
en crecimiento, como ocurre en el caso de los huesos largos.

Las trabéculas óseas de mayor tamaño en la periferia del cuello del cóndilo
presentan mayor radiopacidad que las centrales. Las espículas centrales son más
pequeñas, irregulares y formadas en su mayoría por matriz osteoide escasamente
mineralizada.

El pericondrio (envoltura externa del cóndilo) se encuentra en continuidad con

la cubierta superficial mesenquimática y con el periostio en diferenciación.

El cóndilo va aumentando de tamaño gracias a los mecanismos de crecimiento

intersticial y aposicional del cartílago condilar; y a la formación de trabéculas óseas
mediante osificación endocondral que permiten el crecimiento en longitud de la rama
mandibular (1).

DESARROLLO DEL DISCO ARTICULAR (1).

Sobre las doce semanas, se identifica la cavidad infradiscal, como una hendidura
en el ectomesénquima por encima de la cabeza del cóndilo. Estarían involucrados
mecanismos de apoptosis o muerte celular programada, que pueden estar originados
por los movimientos del cóndilo y de los tejidos conectivos adyacentes.

Más tarde, se origina la cavidad supradiscal o compartimento supradiscal.

Ambas cavidades definen la forma del disco articular.

17
 En los fetos, el disco está formado por una banda delgada de tejido
ectomesenquimático con células semejantes a fibroblastos inmersas en una matriz rica
en fibras argirófilas y escasas fibras colágenas. La metacromasia de la matriz amorfa
indica la presencia de proteoglicanos. Su estructura bilaminar se hace evidente en el
área retrodiscal, caracterizada por la presencia de abundantes y grandes vasos
sanguíneos y nervios.

Los extremos anterior y posterior del disco se extienden para construir la

cápsula, la cual está formada por un tejido conectivo menos fibroso, pero más
vascularizado e inervado. En el interior del disco, se han identificado elementos
nerviosos similares a mecanorreceptores inmunorreactivos a la proteína de
neurofilamentos.

A medida que el desarrollo avanza, el cóndilo, la fosa y el disco articular

adquieren su contorno típico: el disco es delgado en la zona central y engrosado en las
regiones periféricas, donde se une a la cápsula articular, que en la semana veintiséis está
totalmente diferenciada.

El tejido capsular que rodea a toda la articulación, se extiende por delante hacia
los haces musculares del pterigoideo y en la región posterior se une al revestimiento
mesenquimático de la superficie del cóndilo. En el interior de las cavidades articulares,
el tejido conectivo de la superficie envía proyecciones que forman pliegues con
pequeños capilares denominados vellosidades sinoviales.

Anatómicamente los componentes del complejo de la articulación

temporomandibular quedan establecidos alrededor de la decimocuarta semana de vida
prenatal, pero histofisiológicamente aún son estructuras inmaduras. A partir de este
momento todo va en relación a la diferenciación de tejidos articulares, aumento del
tamaño de la articulación y la adquisición de su capacidad funcional.

Las cavidades articulares superior e inferior aparecen progresivamente como un

grupo de pequeños espacios o hendiduras dentro del bloque de tejido mesenquimatoso
que anteriormente habían dado lugar a la fosa articular, el disco y el cóndilo. El inicio de
ambas cavidades articulares no es sincrónico. Las hendiduras de la cavidad articular
18
inferior aparecen aproximadamente a las 10 semanas, mientras que las de la cavidad
superior se ven por primera vez aproximadamente a las 11.5 semanas (15). La eminencia
articular se diferencia entre las dieciocho y las veinte semanas, cuando la articulación
podría comenzar a ser funcional.

1.1.2. DESARROLLO Y CRECIMIENTO POSTNATAL

El crecimiento de la articulación temporomandibular continúa hasta la segunda

década de vida postnatal, variando la tasa de crecimiento en diferentes momentos
durante el desarrollo del niño.

Thilander en sus estudios de 1995 (16), explicaba que los procesos de

crecimiento facial y los cambios en los arcos dentales continuaban hasta una edad
mucho más tardía de lo que se había considerado previamente.

Para comprender el desarrollo de la articulación tal y como Dibbets expuso en

1995 (14), dividimos el proceso en tres etapas.

ETAPA NEONATAL-JUVENIL

Durante la primera década de vida quedan completados la mayoría de los

cambios morfológicos principales.

El cóndilo mandibular neonatal está cubierto por un cartílago secundario

relativamente grueso, altamente vascularizado y mitóticamente activo. A medida que la
mandíbula se desplaza hacia abajo y hacia adelante por el crecimiento de la cara, el
cartílago condilar crece activamente mediante la aposición de pericondrio en dirección
superior y posterior para mantener su articulación con la superficie del temporal.

A lo largo del primer año de vida, el cóndilo mandibular va siendo menos

vascularizado y toda la capa de cartílago de crecimiento se vuelve más delgada. A los
seis meses de edad hay una importante reducción en el número y tamaño de los canales
vasculares dentro del cartílago condilar; los que persisten lo hacen en los aspectos
medial y posterior del cóndilo, donde el crecimiento es más activo. A los tres años de
edad en humanos, los canales vasculares ya no están presentes.

19
 El crecimiento de la superficie articular del hueso temporal se caracteriza por el
agrandamiento de la eminencia articular y la región postglenoidea, alrededor de los
ocho meses de edad y continúa a lo largo de la dentición mixta. Nickel (17), en su estudio
de 1988, concluye que la velocidad máxima de desarrollo de la eminencia articular tiene
lugar antes de los tres años de edad; su velocidad de desarrollo se reduce
aproximadamente a los cinco años de edad, y disminuye lentamente a cero entre la
adolescencia media y tardía. Los estudios de Katsavrias de 2001 (18) determinaban que
la altura de la eminencia articular crece a un ritmo muy alto hasta los siete años de edad
y adquiere el resto de su altura a los veinte años. Al nacer, el disco articular es plano y
desarrolla un perfil en forma de S acentuado a medida que se desarrolla el tubérculo
articular.

La fosa glenoidea adquirirá su forma característica y se desarrollará un tubérculo.

Como hemos citado anteriormente, el disco permanece altamente vascularizado y rico
en fibroblastos durante los primeros años de vida. Después de ese tiempo, la parte
central del disco se vuelve avascular y menos celular, y las fibras de colágeno se orientan
perpendicularmente entre sí, anteroposteriormente y mediolateralmente. La periferia
del disco y, en particular, su región más posterior, la llamada región retrodiscal o
bilaminar, permanecen altamente vascularizadas y se caracterizan por la presencia de
terminaciones nerviosas.

ETAPA JUVENIL-ADOLESCENTE

Entre los diecisiete y los diecinueve años la zona cartilaginosa, que es la que
proporciona la plasticidad de las superficies articulares, se mineraliza y en sus capas
profundas predominan los osteoclastos.

El cóndilo mandibular sufrirá una progresiva reducción en el tamaño de toda la

capa de cartílago de crecimiento y evidenciará una mayor mineralización. Después de
los trece a quince años, la capa de cartílago disminuye aún más; pudiendo estar presente
al menos hasta los dieciocho años de edad. Hacia los veinte años, se desarrolla una capa
ósea continua alrededor de la periferia del cóndilo (19)(20)(21). Con la formación de la
capa ósea, el tejido subyacente a la capa precondroblástica del cóndilo mandibular y la

20
eminencia articular se convierten fibrocartílago, caracterizado por menor número de
células, mayor cantidad de matriz extracelular y un cartílago que no está creciendo
activamente.

ETAPA ADULTA

El cartílago de la ATM es completamente reemplazado por hueso alrededor del

comienzo de la cuarta década de la vida. El tejido articular permanece relativamente sin
cambios en apariencia a lo largo de la edad adulta.

Una vez que la capa ósea está completamente presente, el crecimiento activo
del cóndilo mandibular cesa; aunque puede existir una remodelación progresiva y
regresiva durante toda la vida, en gran parte en respuesta a las fuerzas biomecánicas
que recibe.

Biológicamente, tal y como cita Sicher (22), la mandíbula se comporta de manera

única entre todos los huesos del esqueleto.

El crecimiento mandibular es el resultado de una integración de actividades en

varias regiones. Petrovic, revisó y resumió el trabajo en su laboratorio sobre el
crecimiento posnatal del hueso y, en particular, el enfoque cibernético para el control
del crecimiento de la mandíbula. Dos tipos de crecimiento óseo ocurren en las siguientes
regiones principales. Una es la aposición/reabsorción continua con remodelación ósea
diferencial en varias superficies. En la rama, el borde posterior es un sitio
particularmente activo de aposición ósea, mientras que el borde anterior es un sitio
particularmente activo de reabsorción ósea.

21
Imagen 2. Macrofotografía del sector lateral de la ATM adulta. Imagen tomada de Gómez de Ferraris Mª
E, Campos A, editores. Histología y embriología bucodental. 2ª ed. Madrid: Panamericana, 2002. Página
192.

1.2. ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

(ATM)

Como describimos anteriormente, la articulación temporomandibular (ATM)

forma parte del sistema masticatorio, haciendo referencia al área del cóndilo
mandibular que se relaciona con la porción articular del temporal; es decir, se trata de
la articulación que une la mandíbula al cráneo.

Se trata de una de las articulaciones más importantes del cuerpo humano, siendo
la única que puede trabajar a la vez con la del lado opuesto de forma sincrónica. A su
vez se encuentra íntimamente relacionado con la oclusión dentaria y el sistema
neuromuscular. Esta unión a grupos musculares permite la realización de los
movimientos mandibulares.

Anatómicamente se trata de una diartrosis bicondílea, ya que articula dos huesos

que delimitan una cavidad que contiene un disco articular y que está lubricada por el
fluido sinovial. Todo ello rodeado por una cápsula que protege la articulación, reforzada
por ligamentos principales y accesorios.

A pesar de ser necesario la presencia de al menos tres huesos para considerar

una articulación compuesta, el disco articular actúa como hueso sin osificar,

22
permitiendo los movimientos complejos de la articulación. Esta función del disco como
tercer hueso, permite que la ATM se considere una articulación compuesta (23).

1.2.1. ANATOMÍA DE LA ATM

1.2.1.1. ESTRUCTURAS ÓSEAS DE LA ATM
Las superficies óseas de la ATM la forman el cóndilo mandibular, por un lado y,
por otro lado, la cavidad glenoidea del hueso temporal y la raíz transversa del cigoma.
Como se ha explicado en el apartado anterior, sufren cambios con el crecimiento y con
su adaptación a la función (24).
Se las denomina superficies funcionales ya que están destinadas a soportar o
resistir las fuerzas mecánicas que se originan durante los movimientos mandibulares. Se
encuentran recubiertas por un tejido conectivo fibroso de mayor espesor, localizado por
un lado en la vertiente posterior del cóndilo temporal, donde alcanza un grosor de
0,50mm y a nivel de la carilla articular del cóndilo mandibular donde presenta un
espesor de 2mm. Su función consiste en amortiguar las presiones y distribuirlas sobre
las superficies óseas articulares. Las fibras de colágeno (tipo l) superficiales se
distribuyen de forma paralela a las superficies libres, mientras que las fibras profundas
lo hacen en sentido perpendicular. Esta capa de tejido fibroso en el CATM adulto es la
que suministra los fibroblastos para renovar el tejido fibroso articular. (1)

La superficie mandibular la conforma el cóndilo. Se trata de la porción articular

que se une con el cráneo y alrededor de la cual se produce el movimiento(23).

El tamaño y la forma del cóndilo varían considerablemente (25). Los estudios de

Yale et al. (26)(27)(28) determinaron que el 97,1 % de los cóndilos puede ordenarse en
una de estas cuatro formas en el plano frontal: aplanado, convexo, angulado y redondo.

Solberg et al. (25) en un estudio realizado en 1985 en articulaciones autopsiadas

de adultos jóvenes observaron que la mayoría de los cóndilos tenían formas curvas,
ligeramente redondeadas, convexas y elípticas. Otros autores como Goldman et al.
confirmaron esta morfología(29).

Christiansen et al.(30) realizaron un estudio en pacientes con articulaciones

normales mediante tomografía computarizada. Determinaron que el cóndilo en el plano
23
sagital mostró una forma lisa y redondeada. En las imágenes que se muestran a
continuación recogidas de su artículo se muestran las formas condilares en el plano axial
y coronal, basándose en las propuestas por Yale y colaboradores.

Imagen 3. Formas condilares en el plano coronal. Acordes a las publicadas por Yale y cols. A 34%, B 43%,
C 19% y D 9%. Imagen tomada de Christiansen et al. Computed tomography of the normal
temporomandibular joint. Eur J Oral Sci. 1987;95(6):499-509.

Imagen 4. Formas condilares en el plano axial. Frecuencia encontrada: A 40% elípticos. B 40% cóncavos. C
20% ovoides. Imagen tomada de Christiansen et al. Computed tomography of the normal
temporomandibular joint. Eur J Oral Sci. 1987;95(6):499-509.

Imagen 5. Clasificación de las formas condilares a nivel sagital. Tomado de Katsavrias et al. Morphology
of the temporomandibular joint in subjects with Class II Division 2 malocclusions. Am J Of Orthod
Dentofacial Orthop.2006;129:407-478.

24
 El diámetro anteroposterior de la cabeza del cóndilo es aproximadamente la
mitad de su diámetro interno-externo. Sin embargo, el eje mayor del cóndilo no forma
un ángulo recto con la rama, sino que diverge posteriormente a partir de un plano
estrictamente coronal, de manera que si se prolongaran los ejes longitudinales de
ambos cóndilos se unirían formando un ángulo obtuso de aproximadamente 150º en el
borde anterior del agujero occipital. Las superficies anterior convexa y superior de la
cabeza del cóndilo son las superficies articulares. Sin embargo, la superficie posterior es
plana y ancha. Una pequeña depresión, la fosa pterigoidea, marca parte de la inserción
del músculo pterigoideo externo y está situada en la parte anterior del cuello, por debajo
de la superficie articular del cóndilo (24).

La superficie craneal la forma la cavidad glenoidea del hueso temporal y la raíz

transversa del cigoma. Presenta muchas superficies curvas pequeñas y complejas.

Está compuesta por una zona anterior en forma de eminencia y una posterior,
que forma una cavidad en la zona inferior del hueso temporal. Esta fosa está localizada
en la cara medial posterior del arco cigomático. La pared anterior de la fosa es lisa y
forma un tubérculo en el que el cóndilo resbala durante el movimiento articular. En la
pared posterior de la fosa está la fisura pre timpánica. En reposo, el cóndilo se sitúa en
dicha fosa (21).

La cisura de Glasser separa posteriormente la cavidad glenoidea de la porción

petrosa del temporal y es el punto en que la cuerda del tímpano sale del cráneo hacia la
fosa cigomática. El hueso de la parte central de la cavidad glenoidea es extremadamente
fino y puede ser traslúcido(24).

Es común que la forma de la articulación mandibular cambie y se vea remodelada

por muchos factores a lo largo de la vida; autores como Ikai et al.(31), realizaron
investigaciones sobre la influencia de la estructura facial en la fosa mandibular.

25
Imagen 6. Formas básicas de la fosa temporal anteroposteriormente. Imagen tomada de Katsavrias et al.
Morphology of the temporomandibular joint in subjects with Class II Division 2 malocclusions. Am J Of
Orthod Dentofacial Orthop.2006;129:407-478.

1.2.1.2. COMPARTIMENTOS DE LA ATM

La cavidad de la ATM está dividida en compartimentos superior e inferior por el

disco articular. La cara interna de ambos compartimentos contiene células endoteliales
especializadas que forman un revestimiento sinovial que produce un líquido sinovial, lo
que convierta a la ATM en una articulación sinovial. Este líquido sinovial actúa como
lubricante y como instrumento para proporcionar los requerimientos metabólicos a las
superficies articulares de la ATM. El compartimento superior está limitado por arriba
por la fosa mandibular (porción escamosa del temporal) y por debajo por el disco
articular. Tiene un volumen de 1,2 ml y facilita el movimiento de traslación de la ATM.
Los límites lateral, medial y posterior están formados por la cápsula que rodea la ATM.
El compartimento inferior está limitado superiormente por el disco e inferiormente por
el cóndilo mandibular. Presenta un volumen de 0,9 ml y facilita el movimiento de
rotación de la ATM (21)(32). Estos movimientos serán descritos en el apartado de
dinámica de la ATM.

26
 1.2.1.3. DISCO ARTICULAR.

Representa el medio de adaptación que tiene por función establecer la armonía

entre las dos superficies articulares. El disco articular es un cojinete flexible, de tejido
fibroso denso, de colágeno, situado entre el cóndilo mandibular y la superficie articular
del hueso temporal. Es delgado y avascular en su centro, pero grueso y vascular
alrededor del reborde. Se une a la pared interna de la cápsula anterior y posteriormente,
pero no medial y lateralmente, donde se une al cóndilo. Este diseño requiere que el
disco permanezca inmóvil cuando el cóndilo se mueve. Cuando los dientes se
encuentran en oclusión, se adapta íntimamente a las superficies articulares del cóndilo.
Su forma permite un mecanismo de autocentrado para mantener su relación con la
superficie articular del cóndilo. Se encuentra cubierto por una delgada capa de células
sinoviales a las que se denomina membrana sinovial, que baña las caras superior e
inferior del disco articular y el revestimiento de ambos compartimentos. La membrana
sinovial de revestimiento está asociada con numerosos capilares y vasos linfáticos a lo
largo de la superficie del disco, sobre todo en la periferia. El líquido sinovial es un
infiltrado sanguíneo, con una alta viscosidad que proporciona lubricación y permite la
libertad del movimiento condilar. El tejido sinovial es estéril y está compuesto de tejido
conectivo vascularizado que carece de membrana basal. Existen dos tipos de células (A
y B): el tipo A procede de los monocitos sanguíneos y elimina del líquido sinovial los
restos producidos por el desgaste y cizallamiento; el tipo B produce líquido sinovial. Este
líquido está compuesto por ácido hialurónico, lubricina, proteinasas y colagenasas. El
disco puede estar perforado en su centro: en otros casos el centro puede contener unas
pocas células cartilaginosas e islotes de cartílago, especialmente en el anciano. (21)

Se divide en tres bandas: (32)

• Anterior: esta gruesa banda se sitúa justo anterior al cóndilo, con la boca
cerrada.
• Intermedia: esta banda, la parte más delgada, se localiza a lo largo de la
eminencia articular, con la boca cerrada.
• Posterior: esta gruesa banda se localiza superior al disco, con la boca
cerrada.
27
 A pesar de ser flexible y de gran adaptabilidad a los cambios que experimenta
durante el normal funcionamiento, cuando se producen fuerzas destructoras pequeñas
y repetidas en el tiempo o cambios estructurales articulares, la morfología del disco
puede alterarse irreversiblemente (1)(23). Juniper, en 1994, ya se planteaba si el disco
se desplazaba por la alteración en la forma de la superficie de la articulación; o por el
contrario, el desplazamiento del disco cambiaba el contorno de las superficies
articulares(33). Sin embargo, tales cambios ocurren. La mayoría de los estudios
coinciden en que la morfología externa e interna de una determinada articulación en el
adulto está determinada por las cargas biomecánicas que se le imponen durante el
crecimiento. Estas cargas surgen de la función de la musculatura asociada(34).

Imagen 7. Articulación temporomandibular. Imagen tomada de Neils N. Norton Netter. Anatomía de

cabeza y cuello para odontólogos. 3ª ed. Elsevier, 2017. Página 236.

1.2.1.4. CÁPSULA Y LIGAMENTOS

La cápsula fibrosa es una manga (manguito) delgada de tejido que rodea

completamente la articulación(35). Esta cápsula está compuesta por una capa de
revestimiento interno, o membrana sinovial, y una capa ligamentosa laxa externa, que
es fibrosa y fuerte y soporta los movimientos articulares. A nivel superior se une al hueso
temporal alrededor de los límites del tubérculo articular y la fosa mandibular;
inferiormente la cápsula se une alrededor del cuello de la mandíbula. Anteriormente,
las fibras de la cápsula se fusionan con las fibras del músculo pterigoideo lateral;
lateralmente la cápsula está reforzada por el ligamento lateral o ligamento
temporomandibular. Está compuesto por dos bandas separadas: porción oblicua

28
externa ( la más grande; se une al tubérculo articular, discurre posteroinferiormente
para unirse de inmediato al cóndilo; limita la apertura de la boca) y porción horizontal
interna (banda más pequeña unida al tubérculo articular que corre horizontalmente
para unirse a la parte lateral del cóndilo y disco; limita el movimiento posterior del disco
articular y el cóndilo) Medialmente, el ligamento esfenomandibular refuerza la
articulación. Este ligamento se origina superiormente en la esquina del hueso
esfenoides y se extiende hacia abajo por la cara medial de la rama de la mandíbula para
insertarse en la língula, que es una espina ósea que se origina en el borde del agujero
mandibular. Algunos autores sugieren que puede ayudar a actuar como un pivote en la
mandíbula manteniendo la misma tensión durante la apertura y el cierre de la boca.
Otros, sugieren que puede limitar la protrusión anterior de la mandíbula. Se trata del
ligamento que más se lesiona en un bloqueo del nervio alveolar inferior.
Posteriormente, el ligamento estilomandibular se origina en la apófisis estiloides y se
inserta en el borde posterior de la rama. El ligamento lateral y la cápsula trabajan en
conjunto para reforzar la articulación y limitar los desplazamientos de las cabezas o
cóndilos hasta un grado normal. Los otros dos ligamentos, el esfenomandibular y el
estilomandibular, también sirven de refuerzo. El estilomandibular contribuye a limitar
la protrusión anterior de la mandíbula. Los movimientos mandibulares implican
acciones recíprocas de la morfología de los dientes y la acción de los músculos y
ligamentos que rodean la ATM (21)(32). El ligamento temporomandibular se considera
un ligamento de control, mientras que los ligamentos estilomandibular y
esfenomandibular se clasifican como ligamentos accesorios de la articulación
temporomandibular(36). Pinto (37) en sus estudios para determinar la relación entre la
ATM y el oído medio describió un ligamento diminuto (ligamento discomalar) que
conecta el cuello y el proceso anterior del martillo a la parte medioposterosuperior de
la cápsula, el disco interarticular y el ligamento esfenomandibular(38)(39).

29
Imagen 8. Cápsula y ligamentos de la ATM. Imagen tomada de Neils N. Norton Netter. Anatomía de cabeza
y cuello para odontólogos. 3ª ed. Elsevier, 2017. Página 239.

1.2.1.5. APORTE VASCULAR

El aporte vascular de la ATM proviene de cuatro arterias:

1. Arteria temporal superficial: tiene su origen en la rama terminal de la

arteria carótida externa. Se inicia en la glándula parótida e inicialmente se localiza
posterior a la mandíbula, donde proporciona pequeñas ramas para la ATM
2. Arteria auricular profunda: tiene su origen en la arteria maxilar. Se sitúa
en la glándula parótida, posterior a la ATM, donde da ramas para la ATM.
3. Arteria timpánica anterior: se origina en la misma área que la arteria
auricular profunda. Pasa superiormente por detrás de la ATM para entrar en la cavidad
timpánica a través de la fisura pretimpánica, donde da ramas para la ATM.
4. Arteria faríngea ascendente

Todos estos vasos convergen en la articulación, penetran en la cápsula y envían

ramas hacia el plexo vascular en la periferia del disco y el área posterior de la
articulación. El disco posee más vasos en las áreas anterior y posterior que en las
superficies medial y lateral. A diferencia que, en otras articulaciones, los vasos
sanguíneos no entran en la cubierta fibrosa del cóndilo(21).

30
 1.2.1.6. INERVACIÓN

La inervación sensitiva de la ATM está dada por el nervio mandibular, ramo del
V par craneal. El nervio mandibular otorga los ramos auriculotemporales, maseterina,
temporal profundo y nervio del músculo pterigoideo lateral.
El nervio maseterino inerva la parte anterior y medial de la capsula y la ATM y
los nervios temporales profundos inervan la zona anterolateral de la capsula y la ATM.

El nervio auriculotemporal da inervación sensitiva a la porción medial, lateral y

posterior de la ATM.

La inervación simpática se encuentra mayoritariamente en la porción articular

posterior. Las neuronas simpáticas permiten el control vasomotor y juegan un rol en la
percepción del dolor. El control vasomotor permite la regulación óptima del volumen
sanguíneo durante los movimientos condilares excursivos e incursivos.

La relación entre las fibras simpáticas y sensoriales en la ATM es de 3:1

aproximadamente. La capsula, los ligamentos y la membrana sinovial son tejidos muy
ricos en fibras nerviosas, especialmente de origen simpático, por lo que sus reacciones
inflamatorias son muy características(40).

Imagen 9. Inervación y vascularización ATM. Imagen tomada de Neils N. Norton Netter. Anatomía de
cabeza y cuello para odontólogos. 3ª ed. Elsevier, 2017. Página 242.

31
 1.2.1.7. MÚSCULOS DE LA MASTICACIÓN

Steindler en 1935 (7), exponía que la primera y principal protección de la

integridad de la articulación era el músculo, y que sin ella todas las articulaciones
eventualmente se relajarían e incluso se dislocarían. Okeson (23), en la misma línea,
explicaba como, al igual que en cualquier otra articulación, la estabilidad posicional la
dan los músculos que la atraviesan e impiden una luxación de las superficies articulares.

Existen cuatro pares de músculos que forman el grupo de los músculos de la

masticación: el masetero, el temporal, el pterigoideo interno o medial y el pterigoideo
externo o lateral. Además, los músculos digástricos, aunque no se les considere
masticatorios, desempeñan un papel importante en la función mandibular(23). El
milohioideo y el genihioideo también tienen participación(41).

El pterigoideo interno, el masetero y el temporal, ejercen fuerzas verticales en el

cierre de la mandíbula, mientras que los músculos pterigoideos laterales llevan hacia
delante la mandíbula y estabilizan la articulación. Estos músculos no funcionan solos,
sino que trabajan como un grupo con los músculos suprahioideos y los músculos de la
lengua. Los movimientos libres de la mandíbula se relacionan con la acción recíproca de
los músculos masticadores y la morfología de los dientes, mientras que el movimiento
masticatorio es la acción sinérgica de los tres grupos de músculos (elevadores,
depresores y protrusores), que actúan juntos y en momentos diferentes durante la
masticación del alimento. (21)

Debido a su inserción en una de las superficies de la ATM y a ejercer una acción

directa sobre ella, vamos a centrarnos principalmente en el músculo pterigoideo lateral
(externo).
La situación de este músculo (su profunda localización en la fosa infratemporal,
y la inaccesibilidad de esta área y del tejido circundante), dificulta enormemente realizar
disecciones anatómicas lo que hace que su morfología aun sea objeto de discusión
(42)(43).
Inicialmente se consideraba que se trataba de un único músculo con dos
porciones diferenciadas. Okeson (23), por el contrario (teniendo en cuenta las diferentes

32
funciones realizadas por cada porción), habla de dos músculos diferenciados y distintos:
el pterigoideo externo superior y el inferior.
El pterigoideo externo superior se origina en la superficie infratemporal del ala
mayor del esfenoides; se extiende casi horizontalmente, hacia atrás y hacia fuera, hasta
su inserción en la cápsula articular, en el disco y en el cuello del cóndilo. El pterigoideo
externo inferior se origina en la superficie externa de la lámina pterigoidea externa y se
extiende hacia atrás, hacia arriba y hacia fuera, hasta insertarse en el cuello del cóndilo.
Actúa durante los movimientos de apertura, al contrario que el superior, que lo hace
durante el cierre.
Wongwatana et al. (44), investigaron el sitio de inserción del músculo
pterigoideo lateral en el disco de la articulación temporomandibular (ATM): sus
resultados indicaron que el fascículo superior contribuye al desplazamiento del disco en
aquellos casos en los que el disco estaba desplazado. Encontraron tres inserciones del
músculo: directamente en la banda anterior del disco, debajo del disco y en la fóvea
articular.
1.2.2. DINÁMICA DE LA ATM

La dinámica de la ATM es de las más complejas del ser humano, debido entre
otros motivos a tratarse de dos articulaciones conectadas al mismo hueso. Cada una de
ellas puede actuar simultáneamente por separado y, sin embargo, no del todo sin la
ayuda de la otra.

Permite movimientos de rotación o bisagra del cóndilo en el plano sagital, lo que

determinaría una articulación ginglimoide. Por otro lado, realiza movimientos de
traslación o deslizamiento, lo que determinaría una articulación artrodial. Todo esto
determina que funcionalmente se trate de una articulación ginglimoartrodial (23).

Como se explicó en los apartados destinados a anatomía, se trata de una

articulación compuesta donde tanto su estructura como su función pueden dividirse en
dos sistemas o compartimentos. El inferior, denominado cóndilo-discal. En este, el disco
está fuertemente unido al cóndilo mediante los ligamentos discales, por lo que el único
movimiento fisiológico que puede producirse en el compartimento inferior es el
movimiento de rotación del disco sobre la superficie articular del cóndilo. En el superior
33
(disco-temporal), el disco no está fuertemente unido a la fosa articular, por lo que es
posible un movimiento libre, de deslizamiento, que tiene lugar cuando la mandíbula se
desplaza hacia delante, denominándose movimiento de traslación.

A nuestro juicio, el mejor resumen sobre biomecánica de la ATM es el que nos

ofrece Jeffrey P. Okeson en las páginas 20-23 de su obra(23). Y por considerarlo de
enorme utilidad para nuestro estudio, transcribimos de forma prácticamente literal
estas páginas: “A pesar de que sus superficies articulares no tienen fijación ni unión
estructural, es necesario que se mantengan constantemente en contacto para no perder
su estabilidad. Esta estabilidad se mantiene gracias a la constante actividad de los
músculos que traccionan desde la articulación. A mayor actividad muscular, el cóndilo
es empujado contra el disco y éste a su vez contra la fosa mandibular, aumentando la
presión interarticular. Esta presión también determina la posición del cóndilo. Un
aumento en la presión, determina una posición condilar en la zona intermedia y más
delgada del disco.

Adherido al borde posterior del disco articular se encuentran los tejidos

retrodiscales. La lámina retrodiscal, está formada por cantidades de tejido conjuntivo.
Al ser un tejido con propiedades elásticas, el cóndilo puede salir fácilmente de la fosa
articular sin dañar la lámina retrodiscal superior. Cuando la boca está cerrada, la tracción
elástica sobre el disco es mínima; por el contrario, en la apertura, cuando el cóndilo es
traccionado hacia la eminencia articular, la lámina retrodiscal superior se distiende y
crea fuerzas de retracción sobre el disco. En posición de avance, la retracción posterior
sobre el disco, creada por la lámina retrodiscal es máxima.

Junto al borde anterior del disco, se encuentra el músculo pterigoideo externo

superior. Cuando este se activa, las fibras que se insertan en el disco tiran de él hacia
delante y hacia dentro. De manera que actúa como un protractor del disco. Debemos
saber, que este músculo se inserta también en el cuello del cóndilo. Esta doble inserción,
no permite que el músculo tire del disco por el espacio discal. Sin embargo, la
protracción del disco no se produce durante la apertura de la mandíbula. Cuando el
pterigoideo externo inferior tira del cóndilo hacia delante, el pterigoideo externo
superior permanece inactivo y no desplaza el disco hacia delante junto con el cóndilo.
34
Este último se activa sólo junto a los músculos elevadores durante el cierre mandibular
(23).

Debemos conocer los factores por los que el disco se desplaza hacia delante con
el cóndilo en ausencia de actividad del músculo pterigoideo externo superior. El
ligamento capsular anterior une el disco al borde anterior de la superficie articular del
cóndilo. También la lámina retrodiscal inferior une el borde posterior del disco al margen
posterior de la superficie articular del cóndilo. Ambos ligamentos están formados por
fibras colágenas que no se distienden. De manera que, la deducción lógica sería que
fuerzan una traslación del disco hacia delante con el cóndilo. Pero esto no es así: estas
estructuras no son responsables de manera inicial del movimiento del disco con el
cóndilo.

Saber que, los ligamentos no participan activamente en la función articular

normal, sino que solo limitan de forma pasiva los movimientos extremos. El mecanismo
por el que el disco se mantiene junto al cóndilo en traslación depende de la morfología
del disco y de la presión interarticular. Ante un disco de forma normal, la superficie
articular del cóndilo se encuentra en la zona intermedia. Al aumentar la presión, el
espacio discal se estrecha, y con ello el cóndilo se asienta más aún en la zona intermedia.

Durante la traslación, la combinación de la morfología del disco y la presión

interarticular mantiene el disco en la zona intermedia y se fuerza al disco a desplazarse
hacia delante con el cóndilo. Por esto, la morfología del disco es muy importante para
mantener una posición correcta durante el funcionamiento.

En reposo, esta fuerza anterior y medial es casi siempre mayor que la fuerza de
tracción elástica posterior producida por la lámina retrodiscal superior no distendida.
Por tanto, en reposo, cuando la presión interarticular es baja y el espacio discal ancho,
el disco ocupará la posición de rotación anterior máxima sobre el cóndilo que permite
la anchura del espacio.

Esta relación del disco se mantiene durante los movimientos pasivos mínimos de
rotación y traslación de la mandíbula. En cuanto el cóndilo se desplaza lo suficiente hacia
delante como para conseguir que la fuerza de retracción de la lámina retrodiscal
35
superior sea mayor que la fuerza del tono muscular del músculo pterigoideo externo
superior, el disco gira hacia atrás en el grado que le permite la achura del espacio discal.
Cuando el cóndilo vuelve a la posición de reposo cerrada, el tono del pterigoideo externo
superior pasa a ser de nuevo la fuerza predominante y el disco vuelve a desplazarse
hacia delante, en la medida que lo permite el espacio discal.

Okeson de sus estudios sobre este tema, resume lo siguiente(23):

A. Los ligamentos no participan activamente en la función de la ATM.

Actúan como alambres de fijación, limitan determinados movimientos
articulares y permiten otros. Restringen los movimientos de la
articulación mecánicamente y mediante la actividad refleja
neuromuscular.
B. Los ligamentos no se distienden. Si se aplica una fuerza de tracción se
pueden aumentar de longitud.
C. Las superficies articulares de la ATM deben mantenerse constantemente
en contacto. Éste es originado por los músculos que traccionan la
articulación (elevadores: temporal, masetero y pterigoideo interno).”

La remodelación que sufre la ATM (45) ha sido confirmada por numerosos

estudios histológicos. Existen tres categorías de remodelación articular: progresiva,
regresiva y circunferencial.

La remodelación progresiva es el resultado de la proliferación excesiva y

formación de cartílago nuevo con su conversión posterior a hueso subcondral, lo que
agrega longitud al extremo del hueso. La remodelación regresiva es un acortamiento del
hueso con el consiguiente reposicionamiento de la superficie articular. La remodelación
circunferencial o periférica produce un aumento del diámetro en la unión condro-ósea.

Varios factores fisiológicos, como la edad y cambios en la oclusión, así como

factores patológicos, como el trauma, se han asociado con la remodelación.

36
1.3. CLASIFICACIÓN DE LAS MALOCLUSIONES

Los primeros intentos de clasificar la maloclusión provienen de Fox (1803), que

basaba la división en la relación de los incisivos. A partir de este momento fueron
numerosos autores lo que propusieron sus clasificaciones; como Carabelli que, en 1842,
introdujo una de las primeras nomenclaturas para clasificar la relación entre las arcadas
superior e inferior, basando su clasificación en la posición de incisivos y caninos (46):

• Mordex normalis: oclusión normal.

• Mordex rectus: borde a borde.
• Mordex apertus: mordida abierta.
• Mordex retrusus: mordida cruzada anterior.
• Mordex tortuosus: mordidas cruzadas anteriores y posteriores.

Fue Edward Angle, quien, basándose en estudios de cráneos e individuos vivos,

logró establecer los principios de oclusión que fueron adoptados, inicialmente por los
prostodoncistas. Consideraba que lo fundamental era la posición dentaria; y que los
músculos huesos y ATM se adaptaban a la posición y relación oclusiva. Basándose en la
posición del primer molar maxilar, al que consideró como punto fijo de referencia, en
1899 introdujo el término “clase” para denominar las relaciones mesiodistales de los
dientes y maxilares en sentido sagital. Dividió así las maloclusiones en tres grandes
grupos: Clase I, Clase II y clase III (47).

Pocos años después comenzaron las críticas a la clasificación de Angle, ya que

solo analizaba la oclusión en sentido sagital, sin clasificar las maloclusiones transversales
ni verticales. Además, no hacía referencia a la relación de las arcadas con la cara. En este
sentido, Van Loon y Simon fueron los primeros en relacionar los dientes con la cara.

Posteriormente la oclusión fue descrita por Strang, quien recogió las cinco
características que debe tener una oclusión normal:

• Primera: la oclusión dentaria normal es un complejo estructural compuesto de

dientes, membrana periodontal, hueso alveolar, hueso basal y músculos.

37
 • Segunda: Los planos inclinados que forman las caras oclusales de las cúspides y
bordes incisales de todos los dientes deben guardar unas relaciones recíprocas
definidas.
• Tercera: cada uno de los dientes deben exhibir una posición correcta en
equilibrio con las bases óseas sobre las que están implantadas y con el resto de
las estructuras óseas craneofaciales.
• Cuarta: Las relaciones proximales de cada diente con sus vecinos y sus
inclinaciones axiales deben ser correctas para que podamos hablar de oclusión
normal.
• Quinta: Un crecimiento y desarrollo favorable del macizo óseo facial, dentro de
una localización en armonía con el resto de las estructuras craneales, es esencial
para que el aparato masticatorio presente una oclusión normal.

En 1911, Lisher sugiere una manera de clasificar el malposicionamiento dentario

de forma individualizada. Añadió el sufijo “versión” al término indicativo de la dirección
del desvío. Como ejemplo sería mesioversión haciendo referencia a un diente
mesializado en relación a su posición normal. Además, añadió los términos
neutroclusión, mesioclusión y distoclusión para clasificar las maloclusiones.

En 1922 Simon realizó una interesante clasificación en los tres planos del espacio
con tres planos anatómicos (Frankfurt, sagital medio y orbitario). Estos planos
constituían su sistema gnatostático.

En 1942, Dewey y Anderson publicaron un libro donde incluían cinco tipos dentro
de las maloclusiones de clase I y tres tipos en las maloclusiones de clase III, modificando
de este modo la clasificación inicial de Angle (6).

Otra de las limitaciones que presentaba la clasificación de Angle, era que no

indicaba la complejidad del problema. En 1969, Ackermann y Proffit (análisis ortogonal),
describen un procedimiento de diagnóstico, mediante el cual se desarrolla una lista de
problemas para cada maloclusión, para poder elaborar un plan de tratamiento
individualizado.

38
 Este procedimiento (48):

• Evalúa el aspecto facial, exposición de los dientes anteriores y la estética.

• Evalúa el alineamiento y la simetría de las arcadas dentarias.
• Evalúa las relaciones anteroposteriores.
• Evalúa las relaciones verticales.
• Evalúa las relaciones transversales.

Moyers en 1984 clasificó las maloclusiones en función de su etiología, muscular,

dentario u ósea. (49)

En 1994, Andrews, cambió el adjetivo de oclusión “normal” por el de oclusión

“óptima”, justificando que en los años 70 normal se usaba con frecuencia en el sentido
de óptimo o ideal, pero que era más correcto denominarla oclusión optima. (50)

Actualmente, clasificamos las maloclusiones en función de su causa: dentaria,

esquelética y funcional.

MALOCLUSIÓN DENTARIA: malposición dentaria, encontrándose las bases óseas

en su posición correcta.

MALOCLUSIÓN ESQUELETICA: el defecto está en las bases óseas. Puede ser

debida a faltas o exceso de crecimiento de los maxilares y a una malposición del macizo
craneofacial.

MALOCLUSIÓN FUNCIONAL: se deben generalmente a una alteración en la

dinámica mandibular por alteraciones musculares que conduce a una oclusión dentaria
anormal.

MALOCLUSIÓN DENTARIA (51)(52)

MALOCLUSIÓN CLASE I

Clase I de Angle: la cúspide mesio vestibular del primer molar superior ocluye en
el surco vestibular del primer molar inferior.

39
 Los aspectos anómalos que puede presentar para considerarse maloclusión
suelen ser de perímetro de arcada, transversales o verticales.

- Discrepancia Oseodentaria negativa o apiñamiento.

- Discrepancia Oseodentaria positiva o espaciamiento.
- Mordidas cruzadas anterior o posterior.
- Mordida abierta.
- Rotaciones o inclinaciones incorrectas de varias piezas.
- Piezas retenidas que no han llegado a ocupar su lugar en el arco dentario.

MALOCLUSIÓN CLASE II

Clase II de Angle: el primer molar inferior ocluye distal a la relación normal. En

esta maloclusión hace dos divisiones:

o Clase II división 1: los incisivos superiores están inclinados hacia labial.

o Clase II división 2: los incisivos superiores centrales están inclinados hacia
lingual y los laterales hacia labial.

En este tipo de maloclusión también podemos encontrar problemas verticales,

transversales, etc.

MALOCLUSIÓN CLASE III

Clase III de Angle: el primer molar inferior ocluye mesial a la relación normal.
También denominada mesioclusión y pudiendo al igual que la case I y II cursar con
problemas transversales, verticales, etc.

40
Imagen 10. Maloclusiones dentarias a nivel sagital. Tomada de Ortodoncia. Principios y técnicas actuales.
Lee W. Graber. Quinta edición.2013. Elsevier. Página 22.

Para hablar de maloclusión dentaria hay que citar “Las seis llaves de la oclusión
normal” (53) presentadas por Andrews en 1972, que toda oclusión normal debía
presentar:

• Relación molar. La superficie distal de la cúspide distovestibular del

primer molar permanente superior ocluye con la superficie mesial de la
cúspide mesiovestibular del segundo molar inferior. La cúspide
mesiobucal del primer molar permanente superior ocluye con el surco
entre las cúspides mesial y distal del primer molar permanente inferior.
• Angulación mesio distal de las coronas (Tip). La porción gingival del eje
longitudinal de la corona se posiciona distal a la porción incisal.
• Inclinación buco lingual o “torque”. En incisivos superiores la porción
oclusal está inclinada hacia labial con respecto a la porción gingival. En
los dientes posteriores la inclinación de la corona es a lingual.
• Rotaciones. No deben existir.
• Espacios. No deben existir, manteniendo contacto entre todas las piezas.
• Plano de oclusión. Desde la cúspide más prominente del segundo molar
al incisivo inferior se describe una curva de concavidad inferior. No debe
exceder de 1,5mm. Se midió la distancia entre la perpendicular a la línea
recta que une el segundo molar y el incisivo inferior y el punto de mayor
concavidad.
41
 MALOCLUSIÓN ESQUELÉTICA

Independientemente de la posición dentaria, cuando son los maxilares los que

no mantienen una correcta relación entre ellos, aparece el problema esquelético. Las
bases óseas (maxilar superior y mandíbula) pueden encontrarse en relación de clase I
(una base ósea sobre otra), clase II (maxilar mesializado con respecto a la mandibula) y
clase III (la mandíbula se posiciona anterior respecto al maxilar).

La introducción de la Cefalometría, la realizó B. Holly Broadbent quien, en 1931,

publicó la técnica de captura de los cefalogramas en el primer número de The Angle
Orthodontist. Gracias a su cefalostato, se podían realizar estudios longitudinales para
evaluar el crecimiento y los cambios producidos en el cráneo a lo largo del tiempo. (54)
(55). Adams (56), años más tarde, desarrolló un método de escalas para poder obtener
medidas exactas con la cefalometría.

A lo largo de la historia de la cefalometría han aparecido multitud de análisis,

como por ejemplo lo de Downs, Steiner, Ricketts, etc.

Para determinar el patrón esquelético de cada individuo de nuestro estudio y así

poder incluirlo en el grupo correspondiente hemos utilizado el Wits Appraisal de
Jacobson(57). Su único propósito es determinar la relación sagital entre maxilar y
mandíbula, eliminando de esta manera los errores que podrían aparece con el uso de
ANB. La aparición del ANB de Riedel en 1952, se convirtió en una de los valores
cefalométricos más usados al analizar la relación sagital de las bases óseas. Las
diferencias en la longitud de la base del cráneo y las posibles rotaciones de los maxilares
también influirían en los valores obtenidos para el ángulo ANB. De aquí que, en 1955,
Jenkins determinó el plano oclusal como referencia para analizar la posición mandibular.
Desde dicho plano trazó un ángulo recto hasta el punto A. Posteriormente, analizó desde
el mismo plano la posición del punto B, gnation y del borde incisal del incisivo inferior.
Determinó así, una serie de valores para cada clase de Angle. Harvold en 1963, utilizó
dichos valores para predecir el crecimiento mandibular en niños. Posteriormente, Taylor
en 1969, Beatty en 1975 y Jarvinen en 1985 también hicieron referencia a las diferencias
que podemos encontrar en los valores de ANB en función de la posición de N.

42
 De esta manera Jacobson, propuso el análisis de maxilar y mandíbula
independientemente de la posición de la base del cráneo. Determinando así los valores
AO y BO. Trazando perpendiculares desde el punto O (plano oclusal) a los puntos A y B
y determinando unos valores para cada clase esquelética.

Imagen 11. Variaciones en ANB en función de la posición de N (longitud de la base del cráneo). Tomada
de A. Jacobson. Update on the Wits Appraisal. Angle Orthod. 1988;58(3):205-19.

Imagen 12. Variaciones en ANB en función de la rotación del maxilar. Tomada de A. Jacobson. Update on
the Wits Appraisal. Angle Orthod. 1988;58(3):205-19.

43
 En las clases I AO es igual a BO en el caso de las mujeres (valor 0). En el caso de
los hombres el valor sería de -1mm. Es decir, BO estaría por delante de AO.

En el caso de las clases II obtendremos un valor positivo en milímetros, ya que

BO está posterior a AO. Al contrario, ocurriría en las clases III donde los valores serán
negativos al estar BO por delante de AO.

En la tabla que se muestra a continuación, se muestran los valores numéricos

que se han utilizado para determinar el grupo de estudio al que pertenecía cada
individuo:

WITS APPRAISAL

CLASE I CLASE II CLASE III

-1 mm ± 2mm (varones) >2mm <-3mm

0mm ± 2mm (mujeres) >2mm <-2mm

Tabla 1. Valores del Wits Appraisal.

1.4. VISUALIZACIÓN DE LA ATM

1.4.1. HISTORIA DE LOS RAYOS X

La noche del 8 de Noviembre de 1985, el descubrimiento de los rayos X de

Wilhelm Conrad Roentgen cambió el mundo, no solo en las ciencias médicas, sino que
además inició un nuevo horizonte de oportunidades en la investigación de las ciencias
naturales.(58) (59) ‘‘No había revelado nada a nadie sobre mi trabajo. Le dije a mi mujer
que estaba haciendo algo que haría que la gente, cuando se enterara, dijera: Röntgen
ha perdido la cabeza’’, le contó Wilhelm Conrad Roentgen a Ludwig Zehnder el 15 de
enero de 1896. (60).

A partir de este momento, la investigación y el descubrimiento de nuevos avances no

ha cesado hasta la actualidad.
44
Imagen 13. La mano de la esposa de Roentgen. Busch U. Wilhelm Conrad Roentgen. Tomada de: El
descubrimiento de los rayos x y la creación de una nueva profesión médica. Rev Argent Radiol.
2016;80(4):298-307.

1.4.2. TECNICAS DE ESTUDIO POR IMAGEN DE LA ATM

Revisando la literatura científica, apreciamos como, las técnicas de visualización

utilizadas para el análisis de la ATM, varían principalmente, en función del año de
realización del estudio. El objetivo común, siempre ha sido poder visualizar la ATM de
manera tridimensional (3D), eliminando las limitaciones que presentaban las imágenes
bidimensionales (2D). A continuación, se describen en función de su momento de
aparición.

RADIOGRAFÍA TRANSCRANEAL

Los primeros estudios se realizaron con esta técnica también denominada

transoblícua-cráneal, excéntrica transcraneal, o proyección de Schüller (61). Se trata de
una técnica que debido a su simplicidad y su fácil adquisición ha sido muy utilizada.
Weinberg, utilizaba dichas radiografías con posicionadores, con el fin de disminuir las
superposiciones anatómicas, aunque seguía teniendo limitaciones debido a la gran
cantidad de estructuras anatómicas por las que tenía que pasar el haz de rayos x
(62)(63)(64). El haz de rayos se inclina caudalmente para evitar la superposición de la
porción petrosa del temporal, también se inclina anteriormente(65).

45
 RADIOGRAFÍA TRANSMAXILAR

La radiografía transmaxilar (66) proporcionaba una vista frontal de la ATM. Como

inconveniente, representaba únicamente la zona medial del cóndilo. Esto podía ser un
complemento útil a la radiografía transcraneal que representaba el tercio lateral del
cóndilo. Juntas podían proporcionar una perspectiva tridimensional.

TOMOGRAFÍA

Los investigadores de principios del siglo XX tenían como objetivo común

encontrar algún medio de separar las sombras superpuestas que se registraban cuando
se obtenían imágenes de estructuras complejas del interior del cuerpo humano en una
radiografía rutinaria. Fue el médico parisino André Bocage el inventor de la tomografía.
Él fue el primero, en 1921, en enunciar los principios básicos y describir la patente de un
dispositivo para mover un tubo de rayos X y una placa radiográfica de forma recíproca y
proporcional (67).

Se trataba del método más prometedor para separar sombras superpuestas. Con
esta técnica se obtenían imágenes de una capa de tejido del interior del cuerpo de una
sección aislada, excluyendo de la imagen las estructuras que estaban por encima y que
se encontraban fuera de esta sección o corte.

Supuso un paso adelante en la sofisticación tecnológica (68). La imagen se

generaba girando la fuente del haz de rayos X y el casete de película en direcciones
opuestas alrededor del área de interés. Al poder obtener diferentes imágenes resultó
de mayor utilidad que la transcraneal para ver estructuras óseas. Autores como
Pullinger, realizaron estudios para determinar la posición condilar mediante esta
técnica, pero obtuvieron gran variabilidad en los resultados (69).

RADIOGRAFÍA SUBMENTOVERTEX (SMV, BASAL, PROYECCIÓN DE HIRTZ)

En esta técnica radiográfica el haz de rayos es paralelo al borde posterior de la

rama ascendente. Nos aporta información sobre los cóndilos, ramas mandibulares y
base de cráneo. Su principal función era proporcionar un método práctico descriptivo
para detectar el desplazamiento condilar y las asimetrías de la longitud del cuerpo
46
mandibular (70). Es de especial utilidad para conocer la angulación del eje mayor de la
cabeza del cóndilo. La inclinación se determina en relación con la línea que conecta a los
indicadores metálicos que se colocan en los conductos auditivos externos. La inclinación
registrada de cada cóndilo permite que la tomografía sagital sea ajustada
perpendicularmente al eje mayor del cóndilo. Posicionando un cefalostato durante la
tomografía se logra que la proyección sea reproducible (65)(71).

RADIOGRAFÍA PANORÁMICA

En la radiografía panorámica (72) al igual que en la tomografía, la fuente de rayos

X y el casete de película se mueven en direcciones opuestas, con el área de interés cerca
del centro de rotación. Sin embargo, con la radiografía panorámica, la película también
se mueve dentro del casete de película. A pesar de ser un método radiográfico sencillo,
económico y con una dosis de radiación relativamente baja (especialmente con la
aparición de la radiografía digital (73)), presentaba una serie de inconvenientes:

• Presentaba perspectivas distorsionadas.

• Engrosamiento de los contornos.
• Mala información sobre la posición y función, debido a la posición abierta
y protruida de la boca.
• Sólo se observan bien los cóndilos, ya que la eminencia se superpone con
la base del cráneo y el arco cigomático.

Chomenko et al.(74), en su estudio, realizaron radiografías panorámicas

frontales y oblicuas en cráneos disecados para poder conseguir una imagen
tridimensional. Concluyeron que la proyección oblicua es mejor para mostrar las medial
y lateral del cóndilo mandibular; mientras la proyección de perfil era mejor para mostrar
las zonas posterior y anterior del cóndilo, relación cóndilo-fosa y la posición condilar.
(75).

ARTROGRAFÍA

La artrografía es una técnica utilizada para resaltar o delinear estructuras

articulares mediante el uso de un medio de contraste radio opaco. En el caso de la ATM,

47
el medio de contraste se inyecta en el espacio articular superior o inferior. El disco
aparece entonces como una masa radiotransparente contra el fondo del medio de
contraste en radiografías convencionales, tomografías o fluoroscopia. La adaptación de
la artrografía.

Fue un gran avance en la comprensión de la dinámica de los tejidos blandos de

la ATM y ayudó en la clasificación de los trastornos articulares internos. Autores como
Westesson et al.(76), realizaron estudios mediante esta técnica para determinar
desplazamientos del disco (77)(78). Sin embargo, provocaba molestias en el paciente
derivadas de la inyección del contraste y requería una alta experiencia técnica para su
realización. Como resultado, el uso clínico de la artrografía ha disminuido en los últimos
años, siendo sustituida por métodos menos invasivos como la resonancia magnética
(79).

Imagen 14. Artrotomografía donde se observa el desplazamiento anterior del disco. Imagen tomada de
Westesson P-L et al. Reliability of a negative clinical temporomandibular joint examination: Prevalence of
disk displacement in asymptomatic temporomandibular joints. Oral Surg Oral Med Oral Pathol.
1989;68(5):551-4.

RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR (RMN)

La resonancia magnética hizo su aparición en la práctica clínica a principios de la

década de los ochenta e inicialmente también tuvo limitaciones en su aplicación debido
a los largos tiempos de estudio (67).

Potencialmente representó un avance especialmente importante en tecnología

médica porque proporcionaba información sobre estructuras profundas

48
tridimensionales sin ser invasiva o someter al paciente a cualquier forma de radiación
ionizante.

Cuando los tejidos corporales que contienen moléculas de agua se colocan en un

poderoso campo magnético, un pequeño porcentaje (aproximadamente 1/106) de iones
de hidrógeno se alinean paralelos al campo. Es decir, el porcentaje de iones paralelos es
ligeramente mayor que el de iones no paralelos, creando así, un pequeño momento
magnético macroscópico que se puede detectar; lo que permite identificar y ubicar el
tejido en un espacio tridimensional. El proceso de detección implica generar un campo
magnético en ángulo recto con el campo estático a través de una bobina giratoria, a
través de la cual se transmite una señal de radio. Este campo magnético secundario
estimula la vibración de los protones. Cuando la frecuencia de la señal de radio es
idéntica a la frecuencia del núcleo, los protones “resuenan” (de ahí la denominación de
resonancia magnética nuclear). La señal aplicada es "pulsada" y entre pulsos los
protones continúan resonando por un breve período de tiempo (del orden de unos
pocos milisegundos), emitiendo una señal que genera señales pequeñas pero
detectables en las bobinas giratorias.

La tasa exacta de amortiguación de las señales es altamente dependiente de los

tejidos, y es la principal fuente de contraste entre tejidos en esta técnica.

Estas "bobinas de superficie" producen imágenes finamente detalladas,

resultando ser un medio óptimo para estudiar la ATM.

El cuerpo humano es aproximadamente 75% agua; cada molécula de la cual

contiene dos núcleos de hidrógeno. El agua se concentra en los tejidos blandos que en
consecuencia producen una señal de RMN.

Algunas otras moléculas ricas en hidrógeno, también encontradas en tejidos

blandos, también producen señales de RMN. Los átomos de hidrógeno en tejidos sólidos
como el hueso no producen ecos medibles porque son amortiguados. El hueso, por lo
tanto, no producirá una señal de RMN.(80)

La resonancia magnética tiene la capacidad de contrastar tejidos blandos, para

49
visualizar desplazamientos complejos de disco en múltiples planos (81)(82)(83)(84);
incluso autores observaron desplazamientos del disco en individuos asintomáticos (85).
Aparentemente carece de riesgos para la salud, lo que le da un gran potencial como
herramienta para el diagnóstico de trastornos articulares. Algunos autores también
exponen su capacidad para analizar tejidos óseos (86)(87). El alto costo y su sofisticación
tecnológica son sus principales inconvenientes (79).

Imagen 15. Visión sagital y coronal mediante RM. Imagen tomada de Tasaki MM et al. Classification and
prevalence of temporomandibular joint disk displacement in patients and symptom-free volunteers. Am J
Orthod Dentofacial Orthop. marzo de 1996;109(3):249-62.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC)

El 20 de abril de 1972, Sir Godfrey Hounsfield junto con el Dr. Jamie

Ambrose, radiólogo del Hospital Atkinson Morley en el sureste de Londres, presentaron
un artículo titulado “Computerised axial tomography (the new means of demonstrating
some of the soft tissue structures of the brain without the use of contrast media)”
[Tomografía axial computarizada (el nuevo medio para demostrar algunas de las
estructuras del tejido fino del cerebro sin el uso de medios de contraste)].

Con el descubrimiento de la Tomografía Computarizada (TC), Hounsfield

buscaba superar tres limitaciones que presentaban los rayos X convencionales. En
primer lugar, no permitían reproducir en dos dimensiones objetos tridimensionales. En
segundo lugar, no diferenciaban entre tejidos blandos y duros; solo hueso y aire.
Finalmente, no permitían diferenciar densidades de los tejidos. (88)

50
 El beneficio de las imágenes computarizadas fue la capacidad de agrandar
los cuadrantes de las imágenes y crear una reconstrucción vertical atravesando el
montón de cortes de TC en planos ortogonales y, pocos años después, también en
planos oblicuos y angulares. Esto permitió una visualización más precisa de una
estructura en varios cortes.

La TC ha sufrido un gran avance en los últimos años, por lo que para

conocer su evolución se habla de generaciones. Los primeros escáneres TC (de primera
generación) utilizaron una combinación de movimientos de rotación y translación para
acumular la gran cantidad de mediciones de transmisión requeridas para la
reconstrucción de la imagen. Aunque este enfoque producía imágenes satisfactorias de
objetos estacionarios, se requería un tiempo considerable (4 a 5 minutos) para la
acumulación de datos, y las imágenes estaban sujetas a movimiento borroso. Poco
después se introdujeron rayos X en forma de abanico para que se puedan hacer
múltiples medidas de transmisión de rayos X simultáneamente, reduciendo el tiempo
de exploración de 20 a 60 segundos. Se trata de la segunda generación, que mejoró la
calidad de imagen al reducir los efectos del movimiento.

La búsqueda de una mayor velocidad de adquisición de las imágenes hizo

que se eliminara el movimiento de traslación. Así, aparecieron los equipos de tercera
generación, en 1975. Permitían tiempos de adquisición de sólo cinco segundos. A pesar
de una ganancia considerable en los tiempos de adquisición, cualquier error en la
calibración de cada detector con respecto a los demás, se retro proyectaba a lo largo de
estos rayos, y daba lugar a la formación de un artefacto en forma de anillo en las
imágenes reconstruidas. Otro problema adicional era la dispersión de rayos X, que se
produce a causa de las proyecciones en forma de abanico del sistema.

En 1989 se comenzó a utilizar La tomografía en espiral (o helicoidal), que

utilizaba la arquitectura de tercera generación, pero se caracterizaba por un movimiento
continuo de la camilla a través del gantry (parte del tomógrafo en continua rotación que
contiene el tubo de rayos X y el arreglo de detectores), lo que permitió tomar imágenes
de órganos en movimiento. Una de las variables más importantes en la tomografía

51
helicoidal es el pitch, que relaciona la distancia en milímetros que se desplaza la camilla
en una rotación del gantry, y el espesor en milímetros determinado por el colimador.

La posibilidad de escanear órganos y regiones anatómicas en pocos segundos

demostró las ventajas de esta innovación. Sin embargo, en esta técnica los tubos de
rayos X se podían sobrecalentar. Por este motivo, se impulsó el desarrollo de las
arquitecturas con múltiples detectores, apareciendo en 1998, los modelos de séptima
generación, denominados Multi-Slice Computed Tomography o Multi-Detector
Computed Tomography. Además de contar con múltiples detectores se basan en la
geometría de tercera generación; aunque el rayo en vez de tener forma de abanico tiene
forma de cono (del inglés Cone Beam). Permiten la recogida de datos de varios cortes
simultáneamente; reduciendo de esta forma el número de rotaciones del tubo de rayos
X necesarios para abarcar una región anatómica específica.(89)

Destacar que los avances de esta técnica han estado marcados por cuatro
parámetros comunes:

• La búsqueda de una mayor velocidad de adquisición (resolución

temporal).

• Aumentar la resolución espacial.

• Mejorar la calidad de la imagen.

• Minimizar la dosis de radiación ionizante.

Mejoras en estos aspectos como detectores o fuentes de rayos X, cambios en su

geometría o la utilización de elaboradas técnicas de reconstrucción de la imagen
aportan significativamente a la mejora de estos aspectos; siempre guardando el
compromiso con la dosis de radiación (90).

A medida que se fue perfeccionando el análisis informático de las imágenes de

TC, fue posible extraer los órganos de interés del conjunto de datos completo de la TC.
En la obtención de imágenes de cabeza y cuello, esto ha permitido que se extraiga el

52
hueso y se use para una planificación precisa de la cirugía reconstructiva maxilofacial
(91).

Principio de Funcionamiento de la tomografía computarizada (TC)

Se trata de una técnica basada en rayos X, llamada tomografía computarizada

(TC), en la que las lecturas de transmisión de rayos X se toman a través de la cabeza en
una multitud de ángulos: a partir de estos datos, los valores de absorción del material
contenido dentro de la cabeza se calculan en una computadora y se presentan como
una serie de imágenes de cortes del cráneo. El sistema es aproximadamente cien veces
más sensible que los sistemas convencionales de rayos X hasta tal punto que se pueden
mostrar variaciones en los tejidos blandos de densidad casi similar (92).

Dicha técnica utilizaba métodos matemáticos que A.M. Cormack había

desarrollado una década antes (93).

Los datos producidos por una máquina TC son una serie de imágenes que
representan los cortes axiales. Estas imágenes generalmente se imprimen en grandes
hojas de película y se ven como imágenes bidimensionales (2D) convencionales. Además
de los cortes, con frecuencia obtenemos algunas imágenes reconstruidas que
representan vistas en tres dimensiones (3D), pero no son susceptibles de análisis
cuantitativos. Son para facilitar la evaluación visual de la parte anatómica; son en
esencia imágenes en 2D.

Las imágenes radiológicas convencionales requieren un procesamiento químico,

lo que supone un tiempo que retrasa la finalización de la exploración. Una vez obtenida
la imagen, poco más se puede hacer para mejorar la información que contiene. Cuando
la exploración se ha completado, las imágenes pueden guardarse en un soporte impreso
para poderlas clasificar, transportar y almacenar para su revisión en el futuro. Además,
cada una estas imágenes sólo se pueden ver en un lugar cada vez.

Estas y otras limitaciones se salvan o disminuyen cuando se usa la radiografía

digital (RD) (94).

53
 1.4.3. TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE HAZ CÓNICO (CBCT)

GENERALIDADES

Basándonos en lo explicado en el apartado anterior, la tomografía multicorte

(MCT) utiliza planos finamente colimados, en forma de abanico que giran alrededor del
paciente con una progresión helicoidal para adquirir múltiples imágenes. En contraste,
las unidades de haz cónico (CB) usan un cono divergente, obteniendo múltiples
proyecciones planas en una sola rotación. Los datos de MCT se obtienen con pacientes
en posición supina mientras en el CB es posible obtener datos con pacientes de pie o
sentados. (95)(96)

La Tomografía computarizada de Haz Cónico (CBCT) se adaptó por primera vez

para uso clínico potencial en 1982 en el Laboratorio de Investigación de Biodinámica de
la Clínica Mayo. El interés inicial se centró principalmente en aplicaciones en angiografía
en las que la resolución de los tejidos blandos podría sacrificarse en favor de las altas
capacidades de resolución espacial y temporal. La exploración de las tecnologías CBCT
para su uso en la guía de radioterapia comenzó en 1992 (97).

El primer sistema CBCT se comercializó para imágenes maxilofaciales en 2001

(NewTom QR DVT 9000; Quantitative Radiology, Verona, Italia). Los requisitos de
dosificación comparativamente bajos y la presencia de un diseño relativamente
compacto han generado un gran interés en la planificación quirúrgica y en las
aplicaciones intraoperatorias; particularmente en la cabeza y el cuello, pero también en
los procedimientos espinales, torácicos, abdominales y ortopédicos (98)(99)(100).

La CBCT se introdujo en la odontología en 1998 en Europa y se aprobó para su

uso en los EE.UU en 2001. Una evaluación temprana del probable impacto futuro de
esta tecnología en la odontología, y más específicamente en la ortodoncia, se discutió
por primera vez en un simposio sobre “Imágenes craneofaciales en el Siglo XXI”
celebrado en 2002 en Pacific Grove, California. Desde entonces, la tecnología CBCT ha
experimentado una rápida evolución, impulsada en gran medida por las demandas de
cada especialidad de obtener imágenes 3D precisas, reproducibles y seguras (101).

54
 En 1999, Aray y colaboradores, describieron una tomografía de haz cónico que
consistía en una máquina de imágenes maxilofaciales multifuncional (Scanora, Soredex,
Helsinki, Finlandia) en la que la película se reemplaza con un intensificador de imágenes
de rayos X (Hamamatsu Photonics, Hamamatsu, Japón). La región de reconstrucción de
imágenes es un cilindro de 32 mm de altura y 38 mm de diámetro y el vóxel es un cubo
de 0.136 mm. El escaneo es a 85 kV y 10 mA con un filtro de cobre de 1 mm. El tiempo
de exploración es de 17 segundos comparable con el requerido para la radiografía
panorámica rotacional. Un solo escaneo recopila 512 conjuntos de datos de proyección
a través de 360 grados y la imagen es reconstruida por una computadora personal. El
tiempo requerido para la reconstrucción de la imagen es de aproximadamente 10
minutos (102).

Imagen 16. Tipos de máquinas CBCT según su función. (a) unidades dedicadas, (b) una unidad híbrida con
capacidades panorámicas (por ejemplo, Veraviewepocs 3D F40 (J Morita Corp., Osaka, Japón) (c)híbrido
con modalidades panorámicas y cefalométricas (por ejemplo, Veraviewepocs 3D R100, J Morita Corp.,
Osaka, Japón). Los dispositivos CBCT también se pueden dividir según la posición del paciente durante el
escaneo como unidades sentadas (a), de pie (b y c) o en posición supina (d) (por ejemplo, Newtom 5G, QR
srl, Verona, Italia). Tomado de Scarfe et al. Cone Beam Computed Tomographic imaging in orthodontics.
Aust Dent J.2017;62:33-50.

RECONSTRUCCIÓN DE DATOS.

En la CBCT, a partir de las imágenes obtenidas, los ordenadores reconstruyen un

volumen. Así como el píxel es el elemento individual en una imagen en 2D, el voxel es el
elemento individual en una imagen en 3D con unas características de tamaño, forma y
calidad (intensidad de grises).

En vez de múltiples cortes y muchas vueltas, en el caso de la CBCT se obtienen

aproximadamente 300 imágenes en un solo giro entre 94º (Promax) y 360º (i-CAT, New-

55
Tom, 3D Accuitomo).

El tamaño de los datos ha sido un gran obstáculo para el uso de volúmenes en la

práctica clínica, debido al gran espacio necesario para almacenar los datos. Hasta hace
pocos años la potencia informática y la memoria necesaria han estado disponibles
únicamente en ordenadores destinados a las máquinas de CT. Sin embargo, los avances
en la velocidad del procesador y los gráficos de las tarjetas han permitido trabajar con
estos datos incluso en ordenadores comunes. Esto significa que podemos ver nuestros
datos, no corte a corte sino en conjunto.

Tras la adquisición de las imágenes, el ordenador reconstruye un volumen sobre

el que podemos visualizar mediante el programa específico de cada máquina en
diferentes formatos: MPR, MIP, volumen rendering, Surface rendering. Cada máquina
utiliza un programa de visión básico de forma gratuita. Siempre existe la opción de la
transformación en formato DICOM, que nos permite utilizar cualquier software de
tercer uso.

En el caso de la CBCT, la forma del voxel es isotrópica, es decir, igual en las tres
dimensiones (x=y=z), en vez de anisotrópica, como en el caso de la TC convencional.

La calidad no sólo depende del tamaño del voxel (resolución) y de la intensidad

de grises, sino de la reducción de ruidos o artefactos. En la boca suele haber
restauraciones metálicas (brackets, amalgamas) que producen destellos y también
artefactos que interfieren en la calidad de la imagen. En el caso del CBCT la radiación, la
incidencia de ruidos y artefactos es menor.

Del volumen podemos obtener cortes convencionales, ya sea en visión

panorámica, sagital semejante a la telerradiografía convencional, coronal a diferentes
niveles, y axial semejante a la oclusal convencional. En todos ellos podemos seleccionar
la línea de corte y el espesor de visión. Este espesor de visión lo podemos reducir hasta
el tamaño del voxel, lo que nos da una idea de la sensibilidad de la imagen. Las imágenes
tomadas mediante CBCT pueden ser vistas en proyección ortogonal, paralelo o en
perspectiva (103)(104).

56
Imagen 17. Tubo de rayos X a. Detectores giran en conjunto. b. en el lado opuesto a la imagen de un corte
axial delgado. La cama avanza a través de la máquina para el siguiente corte. Tomado de Halazonetis DJ.
From 2-dimensional cephalograms to 3-dimensional computed tomography scans. Am J Orthod
Dentofacial Orthop. 2005 May; 127(5):627-37.

CAMPO DE VISIÓN “FIELD OF SIZE” (FOV)

El campo de visión fue clasificado de acuerdo con Lorenzoni et al. (105) en:

• FOV PEQUEÑO: diámetro o altura del cilindro ≤ 10 cm, que captura la

mayoría de uno o ambas arcadas, pero no toda la anatomía maxilar.
• FOV MEDIO: diámetro o altura entre 10 y 15 cm, que captura toda la
dentición y articulaciones temporomandibulares, pero generalmente no
incluye el perfil blando.
• FOV GRANDE: diámetro o altura> 15 cm, que captura el complejo
maxilofacial completo, y el perfil blando. (106) (107).

Imagen 18. Diferentes tamaños de FOV. Tomado de Hernández Soler. Tomografía de haz cónico (1ª parte).
Rev. Esp Ortod. 2008; 38:277-88.
57
 En la CBCT, un FOV más pequeño normalmente genera dosis de radiación más
bajas, similar a la acción de los colimadores. El FOV elegido debe ser el más pequeño
que abarque la región de interés.

DOSIS EFECTIVA Y EFECTOS BIOLÓGICOS

Debido al impacto de los efectos de la radiación ionizante utilizada en los

exámenes médicos y dentales, se están realizando muchos estudios para cuantificar los
valores de dosis de radiación, evaluar escáneres e indicar factores que podrían influir o
intentar reducirlos. Estas preocupaciones existen debido a la capacidad de los rayos X
para inducir mutaciones en el ADN, aumentando así el riesgo de cáncer debido a su
efecto carcinogénico (108).

Las dosis de radiación presentadas en la literatura varían ampliamente,

dependiendo del tipo de máquina CBCT utilizada y los factores de exposición, pudiendo
existir diferencias de hasta 7 veces en la dosis. Entre estos factores mencionar los
parámetros de imagen (kilovoltaje), miliamperios segundos (mAs), tamaño de vóxel,
FOV y tiempo de exposición; que influyen en la dosis de radiación. (109)

La dosis de radiación para el paciente con un CBCT es notablemente más baja

que la de la MCT. Es de tres a siete veces mayor que las dosis de una radiografía
panorámica y un 40% menor que la TC convencional. Sin embargo, en ortodoncia la
evaluación con CBCT debe seguir el principio “As Low as Reasonably Achievable”, "tan
bajo como sea razonablemente posible” (ALARA) (110).

Signorelli et al, demostraron que a pesar de que un único CBCT pueda reemplazar
todos los registros de ortodoncia convencionales, la irradiación sigue siendo de dos a
cuatro veces mayor que el conjunto de radiografías convencionales necesitadas para el
diagnóstico, por lo que debemos usarlo únicamente cuando vayamos a tener un impacto
en el plan de tratamiento o en el resultado (111).

Ludlow et al, determinaron en las máquinas de CBCT que utilizaron, que la dosis
efectiva es de cuatro a cuarenta y dos veces mayor que las dosis de una radiografía
panorámica. Añadieron que observaron reducciones en la dosis al reducir el tamaño del

58
campo, los mA y los kV (112).

El desafío planteado por la CBCT es reducir las dosis de radiación, pero sin
disminuir la calidad de la imagen o la información de diagnóstico. Los estudios han
demostrado que los rangos de dosis tienen una variación considerable de una máquina
CBCT a otra.

INDICACIONES DE LA CBCT EN ORTODONCIA

Actualmente, la CBCT produce una imagen precisa de los tejidos blandos y del
tejido duro subyacente, incluyendo costos más bajos, menor dosis de radiación y menor
tiempo de adquisición que la TC convencional (113)(114); por lo que, cuando
necesitamos imágenes en 3D es la técnica de elección. A pesar de ello, como hemos
desarrollado en el capítulo anterior, no está indicada en todos los casos debido a la
mayor dosis de radiación respecto a las radiografías convencionales.

Hilgers et al.(115) realizaron un estudio en cráneos disecados, donde realizaron

tanto radiografías convencionales en ortodoncia (lateral de cráneo, frontal y
submentovertex) como CBCT. Los resultados estadísticos mostraban diferencias
significativas en los resultados en las radiografías convencionales mientras que los
resultados de los CBCT no fueron significativos. De esta forma la CBCT mostraba una
medición lineal precisa y reproducible de las dimensiones de la ATM.

La pregunta es: ¿Podemos utilizar la CBCT de manera rutinaria en ortodoncia?

Garib et al, publicaron en 2014 los siguientes protocolos a la hora de prescribir

una CBCT:(116)

• El uso indiscriminado y rutinario de la CBCT se considera inaceptable.

• El examen CBCT no debe realizarse a menos que se haya realizado una
historia clínica y un examen clínico que lo justifiquen.
• Los exámenes CBCT deben estar justificados para cada paciente. Deben
solicitarse cuando las imágenes proporcionen información necesaria que
no proporcione la radiografía convencional.

59
 • El campo de visión (FOV) debe estar restringido tanto como sea posible,
incluyendo solo las áreas de interés para el diagnóstico a fin de minimizar
la dosis de radiación y seguir el principio ALARA.
• Usar la resolución más baja posible sin comprometer la evaluación del
área de interés.

Imagen 19. La tomografía computarizada de haz cónico solo debe solicitarse en casos en los que los
beneficios potenciales del diagnóstico y la planificación del tratamiento,la ejecución del tratamiento o los
resultados del tratamiento superan los riesgos potenciales de un aumento de la dosis de radiación.
Tomado de Garib et al. Is there a consensus for CBCT use in Orthodontics?. Dental Press J Orthod.
2014;19(5):136-49.

La imagen CBCT proporciona dos características únicas para la práctica de

ortodoncia. La primera es que numerosas proyecciones planas (como radiografía lateral
de cráneo, ortopantomografías, etc.) utilizadas actualmente en el diagnóstico
ortodóntico, el análisis cefalométrico y la planificación del tratamiento pueden derivarse
de una sola exploración CBCT. Esto proporciona una mayor eficiencia clínica. El segundo,
y más importante, es que los datos de la CBCT pueden reconstruirse para proporcionar
imágenes únicas en los tres planos del espacio, que antes no estaban disponibles en la
práctica ortodóntica.

La academia Americana de radiología oral y maxilofacial publicó en 2013 una guía

con las situaciones en las que estaba recomendada la prescripción de la CBCT (117):

• Anomalías estructurales: dientes retenidos, malformaciones dentales,

alteraciones de número, reabsorciones.
• Anomalías en la posición dental: impactaciones, erupciones ectópicas,
alteraciones de erupción, etc.
60
 • Evaluar la densidad ósea.
• Asimetrías
• Discrepancias esqueléticas en los tres planos del espacio
• Signos y/o síntomas de la ATM: Las patologías de la ATM que resultan en
alteraciones en el tamaño, la forma, la calidad y las relaciones espaciales de los
componentes de la articulación ósea pueden conducir a discrepancias
esqueléticas y dentales en los tres planos del espacio. Dichas afecciones de la
ATM incluyen trastornos del desarrollo, como hiperplasia condilar, hipoplasia o
aplasia, degeneración artrítica, articulaciones persistentes sintomáticas y
cambios en la mordida, incluida la apertura y limitación progresivas de mordida
al abrir o cerrar.
• Deformidades dentales y craneofaciales.
• Análisis de la vía aérea.
• Procedimientos quirúrgicos específicos
• Colocación de miniimplantes utilizados como dispositivos temporales de anclaje.
• Expansión maxilar.

La CBCT ofrece muchas características únicas y ventajas en la práctica de

ortodoncia comparándola con la radiografía convencional (118):
• Mayor eficiencia de imagen clínica. La imagen CBCT proporciona datos
volumétricos de todo el esqueleto maxilofacial en un procedimiento radiográfico único.
Sin embargo, este nivel de imagen puede no ser necesario, particularmente en
situaciones menos complejas.
• Proporciona visualización en 3D. Los datos de la CBCT pueden reconstruirse
para proporcionar imágenes axiales, sagitales y coronales, previamente no disponible
para la evaluación en ortodoncia; incluyendo el esqueleto maxilofacial, el tejido blando,
la vía aérea y el contorno facial.
• Precisión anatómica.

Para concluir, la Asociación Dental Americana (119) (ADA-CSA) determinó una

serie de recomendaciones para prescribir CBCT basándose en el juicio profesional de
acuerdo con la mejor evidencia científica disponible, sopesando los beneficios
61
potenciales para el paciente frente a los riesgos asociados con el nivel de dosis de
radiación. Los profesionales deben aplicar el principio ALARA en la protección de los
pacientes y el personal durante la adquisición de imágenes CBCT. Esto incluye la
justificación adecuada del uso de la CBCT, la optimización de factores técnicos, el uso
del campo de visión más pequeño necesario para fines diagnósticos y el uso de
protección personal adecuada.

Imagen 20. Diferentes proyecciones condilares mediante CBCT.

Tras nuestra minuciosa revisión bibliográfica, podemos concluir que actualmente

la RM sigue siendo la técnica de elección para la visualización de los tejidos blandos; y,
la CBCT para la visualización de las estructuras óseas de la ATM (120).

1.5. POSICIÓN CONDILAR

La posición condilar dentro de la fosa glenoidea ha sido objeto de estudio a lo

largo de la historia de la odontología. Como se ha descrito con anterioridad, la ATM se
trata de una diartrosis, compuesta por dos superficies articulares, una cóncava (la fosa
articular el temporal) y otra convexa (el cóndilo). Ambas se encuentran separadas, por
un disco articular bicóncavo que permite su articulación.

A pesar de existir un consenso en el objetivo de conseguir una correcta posición

del cóndilo en los pacientes que van a ser sometidos a tratamientos de ortodoncia, este
sigue siendo un tema muy controvertido. El término de relación céntrica (RC) se ha
utilizado en odontología desde hace años para indicar la posición mandibular, ya que se
consideraba la más estable, reproducible y fisiológica, en la que los cóndilos se

62
encuentran en una posición ortopédicamente estable. Las primeras definiciones
describían la RC como la posición de mayor retrusión de los cóndilos (121)(122)(123). En
la actualidad, incluso el término de RC es algo confuso, puesto que su definición se ha
modificado. Autores como Dawson (124) , creían inicialmente en la relación céntrica
como la posición más retruída del cóndilo y, posteriormente definían la relación céntrica
como la ubicación precisa del eje condilar horizontal cuando el cóndilo y el disco están
correctamente alineados y completamente asentados en sus respectivos estructuras
óseas (125).

Myers (126), en 1982, acordó que los registros de relaciones céntricas se pueden
agrupar en cuatro categorías: registros estáticos o posicionales mediante registros de
mordida y manipulaciones mandibulares; grabaciones gráficas como la técnica de Gysi
de trazado del arco gótico y sus modificaciones; grabaciones funcionales como las de
Boos y Shanahan; y el uso de la cefalometría.

En 1976, en la reunión Anual de la Asociación Dental Americana se expusieron la

disparidad de criterios con el objetivo de acercar posturas, sin llegar a alcanzar un
acuerdo (127). En el glosario de términos ortodóncicos en su edición de 1968, defendían
que la posición condilar ideal seria la RC, siendo esta la posición mandibular mas retruída
respecto al maxilar, en la que los cóndilos se encuentran en la posición mas posterior y
centrada dentro de la fosa condilar. Por el contrario, en el glosario de 1987, definían la
RC como una relación maxilomandibular en la cual los cóndilos se articulan con la
porción avascular más delgada de sus respectivos discos con el complejo en la posición
anterior-superior contra las pendientes de las eminencias articulares (128)(129). En el
glosario de 2005, esta es la primera definición que aparece, aunque le siguen otras
también aceptadas (130).

Para Okeson (23), define la posición articular funcional como la de los cóndilos
en su posición superoanterior máxima en las fosas articulares, cuando se apoyan contra
las pendientes posteriores de las eminencias articulares, con los discos articulares
interpuestos adecuadamente. Álvarez et al.(131) en 1992, añadieron que podríamos
considerar la relación céntrica como un rango posicional condilar tridimensional,
fisiológico e individual para cada cóndilo y cada paciente.
63
 Entendemos que la posición condilar es el producto final de muchos cambios
dinámicos como el crecimiento y la remodelación, las actividades de la matriz funcional,
la alteración oclusal, la adaptación funcional y la variación individual (132). Tal y como
cita Cohlmia, el primero en analizar los problemas causados por la relación cóndilo-fosa
fue Howarth Pringle en 1918 (133).

1.5.1. POSICIÓN CONDILAR Y TRASTORNO TEMPOROMANDIBULAR

Revisando la literatura, encontramos algunos autores como Thompson, Farrar y

Mc Carty(7)(134), que relacionaban la no concentricidad del cóndilo con la presencia de
trastornos temporomandibulares. Hablaban de una posición posterior del cóndilo que
implicaba un desplazamiento anterior del disco. Lindblom, informó que
aproximadamente el 40% de sus pacientes con dolor por disfunción de la ATM tenían su
origen en una mala posición mandibular. Explicaba que cuando los cóndilos no estaban
en el medio de ambas fosas simétricamente, había una incidencia de más del 90% de
ruido articular y espasmo muscular crónico o activo (135). Rokni et al.(136) mediante
radiografías transcraneales, encontraron concentricidad condilar en oclusión céntrica
en los pacientes clase I asintomáticos analizados. Autores como Weinberg encontraron
una posición más posterior del cóndilo cuando existían problemas articulares; sin
embargo, la cantidad de cóndilos concéntricos fue significativamente mayor en los casos
asintomáticos, por lo que concluían que la posición centrada del cóndilo era la ideal
(135).

Por el contrario, estudios como los de Bean y Thomas(137), que utilizaron

radiografías transcraneales a boca cerrada para comparar pacientes asintomáticos con
pacientes sintomáticos, encontraron que el 30% de los cóndilos en sujetos
asintomáticos, tenían desviaciones anteriores o posteriores de más de un milímetro en
cualquier dirección. A su vez, el 27% de los cóndilos de los sujetos sintomáticos,
presentaban desviaciones anteriores o posteriores de más de un milímetro. Como los
hallazgos fueron casi los mismos para ambos grupos, parece que la posición condilar en
la fosa, según lo determinado por las radiografías transcraneales, es de importancia
cuestionable ya que se relaciona con los síntomas de los trastornos
temporomandibulares.
64
 Posteriores estudios comprobaron que había pacientes sin trastornos
temporomandibulares que no presentaban concentricidad. Por tanto, la Asociación
Dental Americana (ADA) en 1982, concluyó que no existía suficiente evidencia científica
que relacionara la excentricidad y la presencia de disfunciones articulares(138).

A pesar de ello, en 2004 los estudios de Cholasueka et al. (139) realizados en

ratas en las que forzaban un posicionamiento posterior del cóndilo, indicaban que el
desplazamiento condilar posterior intermitente debido a una maloclusión funcional
causa remodelación disfuncional de cartílago condilar y lesión nerviosa.

En el mismo año, Incesu et al. (140) mediante el análisis de RM, evaluaron si la

posición condilar era un indicador de la morfología y posición del disco. Concluyeron
que una posición posterior del cóndilo podría indicar un desplazamiento anterior del
disco; y no encontraron relación entre la posición del cóndilo y la deformidad del disco.

ANÁLISIS DE LA MORFOLOGÍA Y DE LA RELACIÓN CÓNDILO-FOSA

Para determinar la posición condilar, principalmente se han utilizado métodos

radiográficos. Como describimos en el capítulo de visualización de la ATM, la posición
condilar ha sido analizada a lo largo de la historia mediante unos mecanismos u otros,
principalmente en función del año de realización del estudio, condicionado por las
técnicas radiográficas que existían en el momento. Actualmente, la CBCT es la técnica
de elección para la visualización de los tejidos duros de la ATM. Tal y como expone
Caruso et al. (141), la radiografía panorámica no muestra muy bien la anatomía condilar;
las radiografías laterales del cráneo presentan demasiada superposición de otras
estructuras anatómicas; la tomografía axial corregida proporciona una buena visión de
las erosiones en la superficie del cóndilo, pero su visualización e interpretación no es
fácil, ya que las otras estructuras a menudo no están representadas para reducir la
superposición; así que no es fácil estudiar toda la anatomía del cóndilo. La tomografía
computarizada (TC) es válida para la visualización de la mandíbula, pero el dispositivo
tiene un alto costo, por lo que finalmente se limitó a hospitales.

En 1916, Pordes (142) fue el primero en informar sobre una técnica radiográfica
directa para la visualización de la ATM. Explicaba las limitaciones anatómicas y como
65
con la boca abierta se podían tener menos superposiciones anatómicas. Updegrave
(143), Grewcock, y Lindblom (144) contribuyeron en gran medida en la evolución de la
técnica para realizar radiografías laterales de las articulaciones temporomandibulares.
Zechll y Freihofer compararon varias técnicas y descubrieron que cada una tiene sus
limitaciones, y ninguna resultó ser la mejor en todas las circunstancias.

El desarrollo de la cefalometría de Broadbent (55) en 1931, permitió realizar

mediciones de los cambios producidos en la mandíbula comparándolos con el resto del
cráneo. Autores como Gillis o Reisner utilizaron este método(145)(146). Brader (147),
mediante el uso de laminografía cefalométrica permitió avances en el análisis del
crecimiento mandibular.

Para hablar de estudios realizados con laminografía tenemos que destacar los
realizados por Ricketts (148)(149)(150) en los años cincuenta, quien analizó la posición
condilar mediante esta técnica. Coincidía con la necesidad de realizar las radiografías
con la boca abierta para que el cóndilo se mueva hacia adelante y hacia abajo sobre la
eminencia articular, y así, disminuir el número de superposiciones anatómicas.
Explicaba la elección de la laminografía por tres motivos: permitía la eliminación de la
distorsión que podría introducirse por la exposición angular; hacía posible la exposición
de un campo lo suficientemente grande como para incluir puntos de referencia de
orientación y estructuras funcionalmente asociadas, como los dientes; y permitía la
selección de la relación sagital media de cóndilo y fosa. Sus estudios comparativos
fueron realizados en reposo y en oclusión para pacientes clases II antes y tras el
tratamiento. Concluía que la posición condilar de las clases II mejoraba tras el
tratamiento.

66
 Imagen 21. Mediciones y Valores medios analizados por Ricketts para determinar la morfología y la
posición condilar. Tomado de Ricketts RM. Various conditions of the temporomandibular joint as revealed
by cephalometric laminagraphy. Angle Orthod. 1952;22(2):98-115.

Esta técnica fue muy utilizada durante varios años. Citar los estudios de
Williamson (151) mediante laminografías utilizando la RC y una guía anterior para
determinar la posición condilar.

Weinberg en 1970 recalcaba la importancia del uso de radiografías para el

diagnóstico y el tratamiento de los trastornos temporomandibulares (152). Las
radiografías transcraneales se utilizaron durante muchos años para ayudar en el
diagnóstico de trastornos temporomandibulares (ATM). Como ejemplo de ello están los
estudios de Farrar de 1972(153) o los de (154). Pullinger y Hollender (155)en 1985
explicaban que la tomografía generaba más confianza para determinar la posición
condilar.

1.5.2. MÉTODOS PARA DETERMINAR LA POSICIÓN CONDILAR EN EL PLANO

SAGITAL

En 1986, Pullinger y Hollender (156) realizaron un estudio comparativo de los

seis análisis existentes para comprobar la precisión de cada método, mediante
tomografías lineales. Dichos métodos son descritos a continuación tal y como los
autores lo explican en su artículo.

Método subjetivo: La posición se expresó como un porcentaje de desplazamiento

anterior o posterior de la concentricidad absoluta (cero), usando la fórmula descrita más
adelante.

67
 O determinaba concentricidad. -1 y -2 indicaban una posición posterior del
disco. +1 y +2 una posición anterior del disco. Este método daba mucho margen a error
interobservador, ya que la posición era subjetiva y dependía de la experiencia del clínico.

Imagen 22. Método subjetivo. Tomado de Pullinger A, Hollender L. Assessment of mandibular condyle
position: A comparison of transcranial radiographs and linear tomograms. Oral Surg Oral Med Oral Pathol.
1985;60(3):329-34.

Medición lineal de los espacios articulares anterior y posterior.

Imagen 23. Método cuantitativo de medición del espacio articular anterior y posterior. Tomado de
Pullinger A, Hollender L. Assessment of mandibular condyle position: A comparison of transcranial
radiographs and linear tomograms. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1985;60(3):329-34.

Concentricidad condilar. Se aplicó una superposición de transportador,

coincidiendo su línea de base con una línea trazada desde la fisura escamoso timpánica
hasta la parte más baja del tubérculo articular. Esta medición del área del espacio
articular con el transportador centrado en el punto medio del cóndilo tendió a registrar
el mayor número de posiciones no concéntricas. La posición anteroposterior del
transportador era definida por la perpendicular de 90o que atraviesa el punto medio del
cóndilo. Las distancias interarticulares se midieron linealmente a 30o, 60o, 120o y 150o.

68
Imagen 24. Concentricidad condilar. Tomado de Pullinger A, Hollender L. Assessment of mandibular
condyle position: A comparison of transcranial radiographs and linear tomograms. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol. 1985;60(3):329-34.

Posición céntrica de la fosa. Con la misma línea de base que en método de

concentricidad condilar. La posición anteroposterior del transportador era ajustada
hasta el área del sector de fosa que correspondía, utilizando las mismas áreas sectoriales
que en el método anterior.

Imagen 25. Posición media de la fosa. Tomado de Pullinger A, Hollender L. Assessment of mandibular
condyle position: A comparison of transcranial radiographs and linear tomograms. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol. 1985;60(3):329-34.

Tangente al techo de la fosa. Se aplicó un arco de radio de 8 mm en un segundo

transportador como una tangente subjetiva al techo de la fosa mandibular, con los 90o
en la parte más profunda de la fosa.

69
Imagen 26. Posición tangente al techo de la fosa. Tomado de Pullinger A, Hollender L. Assessment of
mandibular condyle position: A comparison of transcranial radiographs and linear tomograms. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol. 1985;60(3):329-34.

Método cuantitativo que mide el desplazamiento horizontal del punto medio del
cóndilo desde el punto medio de la fosa. Se midió y se expresó como un porcentaje del
ancho total interarticular posterior o anterior máximo disponible si el cóndilo se ubicaba
teóricamente concéntricamente. Medía el espacio interarticular disponible para el
desplazamiento del cóndilo en una dirección posterior o anterior desde una posición
concéntrica.

Imagen 27. Desplazamiento del cóndilo. Tomado de Pullinger A, Hollender L. Assessment of mandibular
condyle position: A comparison of transcranial radiographs and linear tomograms. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol. 1985;60(3):329-34.

La medición lineal del espacio interarticular posterior y anterior más cercano

(método subjetivo), expresado como una relación logarítmica o una diferencia con
respecto al espacio articular disponible, se consideró el método de elección para
describir una posición del cóndilo radiográfico. A continuación, se muestra la fórmula
descrita por Pulliner y Hollender:

70
 Tiene una alta repetitividad, es fácil de usar y tiene la ventaja adicional de
relevancia clínica para el grosor funcional del centro del disco articular. Semejante al
método subjetivo, pero con menor variación interobservador que el método puramente
subjetivo.

Pullinger realizó estudios tomográficos sobre posición condilar en pacientes

asintomáticos que no habían recibido tratamiento ortodóncico ni oclusal. Se
encontraron cóndilos radiográficamente concéntricos en 50% a 65% de los sujetos, con
un rango sustancial de variabilidad. La distribución de los cóndilos no concéntricos fue
significativamente más anterior en hombres y más posterior en mujeres(69).

Debido a que el tratamiento de ortodoncia puede influir en la posición condilar

Gianelly (157)(158)(159) realizó estudios longitudinales mediante tomografías para
determinar la posición condilar en casos de extracciones de premolares y estudios que
evaluaron la correlación entre la sobremordida y la posición condilar. Calculó la relación
P/A de cada articulación, para proporcionar un índice de posición condilar, con los
siguientes valores predeterminados: P / A = 1.00, el cóndilo está centrado en la fosa; P
/ A = 0,75, el cóndilo es posterior en la fosa; P / A = 1.25, el cóndilo está posicionado
anteriormente. Sus resultados no relacionaban una posición más posterior del cóndilo
en casos de extracciones de premolares, con lo que expresaba que el tratamiento de
ortodoncia no modificaba la posición condilar. En el caso de las mordidas profundas
tampoco encontró una posición más posterior. La posición condilar, según lo definido
por las relaciones P / A que variaron de 1.01 a 1.19, parece ser razonablemente
concéntrica (determinó los valores desde 0.8 a 1.2 como concéntricos) en ambos
grupos. Según algunos investigadores, la posición condilar concéntrica es un hallazgo
importante porque se observa con mayor frecuencia en pacientes asintomáticos.
Previamente publicó un estudio donde analizaba la distancia superior mediante
laminografía, en pacientes en crecimiento sometidos a tratamiento mediante
aparatología funcional tipo Fränkel(160).

71
Imagen 28. Método utilizado por Gianelly para la medición de la posición condilar. Tomado de Gianelly
AA, Hughes HM, Wohlgemuth P, Gildea G. Condylar position and extraction treatment. Am J Orthod
Dentofacial Orthop. 1988;93(3):201-5.

Hamilton et al.(161) realizaron también estudios longitudinales para analizar los

cambios producidos en la posición posición condilar tras el uso de aparatología funcional
Fränkel. Presentaron otro método de análisis que exponemos a continuación, donde
tomaban como referencia el plano de Frankfurt y el conducto auditivo externo.

Imagen 29. Análisis presentado por Hamilton et al. Tomado de A cephalometric, tomographic, and dental
cast evaluation of Fränkel therapy. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1987;92:427-34.

En 1996, los estudios de Cohlmia (162) mediante tomografías, no encontraron

diferencias estadísticamente significativas entre las clases I, clases II/1 y clases II/2; lo
que reforzaba los estudios de Gianelly, que no reportaban una posición más posterior
en las clases II/2. Por el contrario, si obtuvieron una posición más anterior en las clases

72
III. En la siguiente imagen mostramos el método de medición que utilizó, donde
analizaba distancias anteriores, posteriores, altura y angulación de la fosa, tamaño
condilar y concentricidad.

Imagen 30. Análisis de Cohlmia para la medición de la posición condilar. Tomado de Cohlmia Jeff T, Grosh
Joydeep, Nanda Ram S. Tomographic assessment of temporomandibular joints in patients with
malocclusion. Angle Orthod. 1996;66(1):27-36.

Otros autores como Kuboki et al.(163) analizaban mediante métodos subjetivos,

el movimiento condilar mediante la comparativa de las líneas de contorno.

Imagen 31. Tomada de Kuboki et al. Effects of sustained unilateral molar clenching on the
temporomandibular joint space. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endodontology.
1996;82(6):616-24.

Baccetti et al. (164) en 1997, analizaron en este caso la posición de la fosa

glenoidea en sujetos con diferentes características esqueléticas sagitales y verticales,
mediante el uso de cefalometrías. La posición de la ATM fue más posterior en la Clase II
esquelética en comparación con la Clase III. En el plano vertical, la posición de la fosa
glenoidea en relación con las estructuras craneales básicas fue más caudal en sujetos

73
con el tercio facial inferior reducido en comparación con sujetos con el tercio facial
inferior normal o aumentado.

Ueki et al.(165) realizaron en el año 2000 un estudio mediante tomografías y RM

en el que analizaron clases III. En su análisis de la posición condilar analizaron los
siguientes parámetros:

• Distancia entre el punto más bajo de la eminencia articular y la fisura

petrotimpánica.
• Distancia desde la línea 'a' hasta el punto más alto de la fosa glenoidea.
• Distancia desde la línea 'a' hasta el punto más alto del cóndilo.
• La longitud anteroposterior del cóndilo en la línea 'a'.

Las dos medidas se definieron de la siguiente manera: relación de la fosa = b / a,

y relación del cóndilo = c / d. Obtuvieron resultados que indicaban que la asimetría
mandibular está fuertemente asociada con diferencias en morfología bilateral de ATM.

Imagen 32. Método cuantitativo utilizado por Ueki et al. para determinar la posición condilar. Tomada de
Ueki et al. Temporomandibular joint morphology and disc position in skeletal class III patients. J Cranio-
Maxillofac Surg. 2000;28(6):362-8.

Gokalp et al.(166) también analizaron a través de RM y análisis cefalométricos,

los cambios provocados en las clases III mediante un tratamiento con mentonera. A
pesar de utilizar la fórmula descrita por Pullinger y Hollender, también describieron un
método de análisis con valores angulares y lineales para determinar la relación cóndilo
fosa, la posición del disco y la morfología condilar. Observaron como la aplicación de

74
mentonera crea cambios morfológicos en el área temporomandibular y que estos
cambios estimulan una remodelación de la mandíbula.

Imagen 33. Tomado de Gokalp et al. Magnetic resonance imaging of the condylar growth pattern and disk
position after chin cup therapy: a preliminary study. Angle Orthod 2005;75(4):568-75.

Vitral et al.(167) en 2004, mediante tomografías computarizadas helicoidales

analizaron la forma de la fosa articular y la posición condilar dentro de dicha fosa en un
grupo maloclusiones clase II/1 subdivisión. No se encontraron asimetrías
estadísticamente significativas en la profundidad de la fosa mandibular, la angulación
de la pared posterior del tubérculo articular o la relación cóndilo-fosa. Sin embargo, se
observó un posicionamiento no concéntrico de ambos cóndilos con una posición más
anterior de los cóndilos en el lado de la clase II. Con el objetivo de analizar la posición
mandibular en las clases II subdivisión encontramos, posterior a este estudio, el
realizado por Sanders et al.(168) mediante CBCT. Para ellos, la etiología de las
maloclusiones de subdivisión de clase II se debe principalmente a una mandíbula
asimétrica que es más corta y se posiciona más posteriormente en el lado de Clase II.

En 2011 Vitral et al. (169), analizaron la posición condilar en un grupo

normoclusivo, no encontrando concentricidad condilar.

Katsavrias et al. en 2005 y 2006 (160)(170)publicó sus estudios sobre

investigación de las formas del cóndilo y la fosa glenoidea mediante tomografía axial y
lateral en pacientes con maloclusiones de Clases II/1, Clases II/2 y Clases III. La
variabilidad de la forma del cóndilo se relacionó principalmente con la inclinación de la
cabeza condilar. La variabilidad de la forma de la fosa se relacionó con la inclinación de
75
la eminencia y la profundidad de la fosa. La forma condilar fue diferente en el grupo de
clase III en comparación con los 2 grupos de clase II: el cóndilo era más alargado e
inclinado anteriormente. La forma de la fosa era diferente en el grupo de clase III: más
amplia y menos profunda que los grupos de clase II. El cóndilo se colocó más
anteriormente en el grupo de Clase II/1 y más posteriormente en el grupo de Clase II/ 2.
El grupo de clase III tenía una posición anteroposterior intermedia, pero el cóndilo
estaba más cerca de la fosa en dirección vertical.

Rodrigues et al. (171)(172)en el 2009 mediante CBCT investigaron la relación

cóndilo-fosa de 30 pacientes clase I, la posición concéntrica de los cóndilos y las
simetrías dimensionales y posicionales entre los cóndilos derecho e izquierdo en sujetos
con maloclusión de clase I. Analizaron los procesos condilares tanto a nivel sagital como
axial, aunque concluye que la visión sagital es la ideal para el análisis de la relación
cóndilo-fosa. Solo el espacio articular posterior tuvo una diferencia estadísticamente
significativa entre los lados derecho e izquierdo, siendo mayor en la articulación
derecha. No encontraron concentricidad en los cóndilos. En los estudios realizados en
Clases II/1 y Clases III tampoco encontraron concentricidad. En las clases II/1 si
encontraron diferencias entre el cóndilo derecho y el izquierdo; sin embargo, esto no
fue así en las clases III.

En este mismo año Krisjane et al. (173) mediante TC, evaluaron los parámetros
condilares y la posición del cóndilo dentro de la fosa glenoidea en pacientes con
maloclusiones de clase II y clase III. Sus resultados mostraron una tendencia a un cóndilo
más pequeño y a espacios articulares mayores en las clases II al compararlas con los
pacientes de clase III. En ambos grupos, los cóndilos se encontraban posicionados
anteriormente en la fosa; lo que mostraba una posición no concéntrica en estas
maloclusiones.

En 2013, Kim et al. (174)publican un análisis de la posición condilar en clases III

mediante CBCT. Los espacios articulares fueron similares entre los lados desviados y los
no desviados, lo que indica una relación bilateral entre cóndilo y fosa en pacientes con
asimetría que puede ser tan simétrica como en pacientes con simetría. Sin embargo, si
encontraron diferencias bilaterales en el ángulo condilar en los grupos asimétricos.
76
 También en 2013, Miranda et al. (175) publican sus estudios de posición condilar
mediante CBCT. Encontraron diferencias espaciales en la posición condilar dentro de la
fosa glenoidea entre las maloclusiones esqueléticas de clase I, clase II y clase III. Los
cóndilos de las clases II y clases III con patrón hiperdivergente se encuentran más
anterior y superior a las maloclusiones de clase I. La altura de eminencia articular de
maloclusión clase III es más pequeñas que las maloclusiones de clase I. Encontraron
diferencias significativas entre todos los grupos maloclusivos en los valores obtenidos
para el ángulo de la eminencia articular.

En este mismo año Reis Fraga et al.(176) compararon las posiciones condilares
de individuos normoclusivos con respecto a maloclusivos de clase I clase II/1 y clases III.
Encontraron una simetría bilateral y falta de centralización del cóndilo entre todos los
grupos. La mayor descentralización condilar se observó en el grupo de clase II/1,
mientras que la menor descentralización condilar se obtuvo en el grupo normoclusivo.

Ilgüy et al. (177)examinaron la relación entre la inclinación, la altura y el grosor

de la eminencia articular según la edad y el sexo y para evaluar la morfología del cóndilo
mediante CBCT. La inclinación de la eminencia articular varía entre las personas y dicta
el camino del movimiento condilar, así como el grado de rotación del disco sobre el
cóndilo. La profundidad de la fosa varía, y el desarrollo de la eminencia articular
depende del estímulo funcional del cóndilo. En conclusión, los cambios osteoartríticos
sagitales pueden tener un efecto sobre el grosor de la eminencia articular por
estimulación mecánica y cambio en la distribución del estrés. La inclinación de la
eminencia articular no tiene relación con la edad. El género tiene un efecto significativo
en la altura e inclinación de la eminencia.

Imanimoghaddam et al.(178) en 2016 publicaron sus estudios de posición

condilar en pacientes asintomáticos y en pacientes con desórdenes
temporomandibulares realizado mediante CBCT. La dimensión promedio del espacio
articular anterior fue mayor en pacientes con desórdenes temporomandibulares.

Merigue et al. (179) investigaron mediante CBCT la concentricidad y morfología

del cóndilo, y su asociación con las maloclusiones de clase I y II. La forma convexa del

77
cóndilo fue la más prevalente en su estudio y los pacientes de clase I y II parecen
presentar una morfología del cóndilo similar. En cuanto a la posición del cóndilo, el
desplazamiento anterior fue más frecuente independientemente del tipo de
maloclusión.

En 2017, Ganugapanta et al.(180) analizaron la posición condilar mediante TC

en diferentes patrones de crecimiento. Hay un cambio significativo en la posición del
cóndilo en los patrones verticales en comparación con los patrones promedio y
horizontales. El cóndilo izquierdo se coloca más anteriormente que el cóndilo derecho
en los tres grupos. No hay cambios significativos en la profundidad vertical de la fosa
mandibular en los tres grupos. No hay un cambio significativo en la simetría de los
cóndilos en comparación con el lado derecho e izquierdo. Esto sugiere que el efecto de
la mordida profunda anterior no afecta la posición condilar, pero el patrón de
crecimiento influye en la posición condilar.

En 2018 Qiaoling et al. (181) evaluaron la morfología y la simetría de la

articulación temporomandibular en clases I, II y III normodivergentes e
hiperdivergentes. El grupo hiperdivergente de clase II tenían un cóndilo menor y más
estrecho en comparación con los otros grupos medidos. Encontraron asimetría entre
todos los grupos, siendo las clases III las que mayor asimetría presentaban. La
morfología condilar predominante fue convexa. Estos resultados apoyan el concepto de
que la morfología y la simetría de la articulación temporomandibular varía en diferentes
patrones esqueléticos, presumiblemente como una respuesta adaptativa a demandas
funcionales.

Song et al. (182) publicaron en 2019 sus estudios sobre posición condilar en los
diferentes grupos maloclusivos mediante CBCT. Encontraron diferencias significativas
en la morfología condilar, espacio articular, morfología de la fosa articular y condilar. La
posición del cóndilo en las clases I, II1 y III era principalmente anterior y concéntrica. En
pacientes de clase II/2, la posición del cóndilo era principalmente concéntrica y
posterior. Las clases III presentaban una posición condilar más superior. El espacio
articular posterior en los sujetos de clase II/2 fue el más grande entre los cuatro grupos.
Sin embargo, el espacio más grande no indicaba una posición anterior del cóndilo.
78
Explican que estos resultados pueden sugerir una influencia de las discrepancias
sagitales en la alteración de la relación cóndilo-fosa glenoidea. La fosa glenoidea de clase
II/2 era estrecha y profunda en comparación con otras categorías. Por el contrario, la
fosa glenoidea de clase III era ancha y poco profunda. El cóndilo en la clase I era el más
grande, lo que indicaba una relación más estrecha entre cóndilo y fosa La reducción del
volumen y el área superficial del cóndilo en la clase II/1 podría afectar la estabilidad de
la ATM. Esto puede explicar la mayor frecuencia de trastornos de la ATM y la dislocación
de la articulación en pacientes esqueléticos de clase II.

A pesar de realizar nuestro estudio mediante el uso de la CBCT, la RM sigue

siendo una técnica de elección para visualizar la ATM, principalmente cuando el objetivo
es el análisis de los tejidos blandos. Destacar el estudio realizado por Kandasamy et al.
(183) en el año 2013. Evaluaron la validez de tres registros de mordida (relación céntrica,
oclusión céntrica y oclusión céntrica de Roth) en relación con la posición condilar en la
fosa glenoidea en un grupo de pacientes asintomáticos mediante RM. Sus resultados no
respaldan el concepto clínico de posicionar los cóndilos en posiciones específicas en las
fosas con varios registros de mordida como medida preventiva en trastornos
temporomandibulares y como herramienta de diagnóstico y planificación del
tratamiento. No apoyan la afirmación de que ciertos registros de oclusión puedan
posicionar de forma precisa y predecible cóndilos en ubicaciones específicas en las fosas
glenoideas.

Antes de finalizar este apartado, hacer mención a otros medios por los que a lo
largo de la historia también se ha analizado la posición condilar y la relación céntrica.

Entre ellos, citar el uso de articuladores, que ha sido también de gran

importancia para determinar la relación céntrica (shafah (184)). Auxiliares como el
axiógrafo (185), aparato diseñado para localizar el eje real de bisagra donde el
movimiento de la mandíbula queda reflejado en unas hojas llamadas axiogramas. El
indicador de posición mandibular (MPI) es un instrumento adicional del articulador SAM
o el CPI en el articulador panadent; los cuales registran gráficamente los
desplazamientos espaciales de la mandíbula, con ayuda de un reloj analógico de
medición, en una rejilla fijada sobre el eje de bisagra y en el puntero incisal, permitiendo
79
el calcular la discrepancia céntrica en los planos transversal, vertical y sagital de ambos
cóndilos(52). Autores como Utt et al.(186) y Barrera et al.(187) lo utilizaron para
comparar posiciones mandibulares. Actualmente existen condilógrafos (188)
electrónicos (Cadiax Compact o axiotron)(189) que pretenden registrar la inclinación
condilar horizontal (HCI), el ángulo de Bennett (BA) y la forma relativa de la eminencia
articular.

1.5.3. CAMBIOS EN LA POSICIÓN CONDILAR TRAS EL TRATAMIENTO DE

ORTODONCIA

En la literatura se ha sugerido la posibilidad de que el tratamiento de ortodoncia

(en especial si el tratamiento es realizado con extracciones de premolares superiores),
podría modificar la posición condilar y a su vez inducir un daño interno en la ATM (190).

Acerca de esta hipótesis, Gianelly (157) (158) (159) realizó estudios

longitudinales mediante tomografías para determinar la posición condilar en casos de
extracciones de premolares y estudios que evaluaron la correlación entre la
sobremordida y la posición condilar (citados en el apartado anterior). Concluyó
afirmando que sus resultados no relacionaban una posición más posterior del cóndilo
en casos de extracciones de premolares, con lo que expresaba que el tratamiento de
ortodoncia no modificaba la posición condilar. En el caso de las mordidas profundas
tampoco encontró una posición más posterior. La posición condilar, según lo definido
por las relaciones P/A que variaron de 1.01 a 1.19, parece ser razonablemente
concéntrica (determinó los valores desde 0.8 a 1.2 como concéntricos) en ambos
grupos.

Luecke y Johnston (191) en el año 1992, en su empeño por discernir el efecto de

las extracciones de primeros premolares y la retracción de los incisivos en la posición
mandibular, realizaron un estudio antes y después del tratamiento de ortodoncia
mediante la superposición de cefalometrías en un grupo de pacientes clase II/1 tratados
con extracciones de premolares superiores. A pesar de encontrar cambios en las
superficies basales, la cabeza condilar tendía a mantenerse fija en el espacio.

En ese mismo año, aunque no se tratase de un estudio comparativo anterior y

80
posterior al tratamiento (ya que no disponían de los datos de la posición condilar antes
del tratamiento), Artun et al. (192) también se plantearon la hipótesis de que la
retracción de los dientes frontales superiores podía bloquear la mandíbula en una
posición posterior; evaluando cualquier relación entre la posición condilar y la presencia
de signos y síntomas de trastornos temporomandibulares. Analizaron casos de
pacientes clase II/1 tratados con extracciones de premolares superiores y casos de clase
I tratados sin extracciones. Utilizaron radiografías panorámicas y tomografías. Los
resultados de este estudio no sugieren una mayor prevalencia de cóndilos ubicados
posteriormente en pacientes tratados con extracción solo de premolares maxilares. No
pudieron determinar si la posición condilar posterior es una consecuencia del
desplazamiento del disco anterior o una causa.

Respecto a los cambios provocados en la posición condilar tras el tratamiento de

ortodoncia, encontramos algunos estudios longitudinales realizados mediante
diferentes técnicas radiográficas, tanto para determinar los cambios producidos en la
corrección de maloclusiones sagitales, como para la corrección de mordidas cruzadas o
problemas verticales.

Carlton y Nanda (193)en el 2002 publicaron uno de los pocos estudios

longitudinales que encontramos en la literatura al respecto. El propósito de su estudio
fue determinar qué cambios ocurrieron en la relación cóndilo/fosa después del
tratamiento. Para ello analizaron tomografías corregidas y cefalometrías de pacientes
clase I y clase II/1. Encontraron mayor concentricidad tras el tratamiento. Las
mediciones realizadas fueron las descritas por Cohlmia et al. (162), descritas
anteriormente. Obtuvieron los siguientes resultados: tras el tratamiento de ortodoncia,
el cóndilo se posicionó más concéntricamente; los espacios articulares anterior,
posterior y superior disminuyeron en la mayoría de los casos; la altura vertical de la fosa
articular aumentó; el ángulo de la pendiente articular no cambió significativamente a
excepción del cóndilo izquierdo en el grupo de Clase I, que mostró una disminución
significativa; y no obtuvieron una correlación estadísticamente significativa entre los
cambios en la relación cóndilo / fosa en función de la edad, el sexo, las variables
esqueléticas o dentales, los signos o síntomas de TMD, el tipo de elásticos usado, o entre

81
los tratamientos de no extracciones versus los de extracciones.

Ruf et al. (194) también realizaron un análisis longitudinal mediante RM con el

objetivo de analizar los cambios obtenidos tras un tratamiento mediante activador.
Tomando como referencia la metodología descrita por Bumman y Lotzman, concluyeron
que no hubo modificaciones en los casos con relación previa fisiológica; pero en los
casos con desplazamiento precio del disco no se produjo la reposición durante el
tratamiento.

Imagen 34. Tomada de Ruf et al. Temporomandibular Joint Effects of Activator Treatment: A Prospective
Longitudinal Magnetic Resonance Imaging and Clinical Study. Angle Orthod. 2002;72(6):527-40.

Williams (195) anteriormente, mediante tomografías corregidas determinaron

la posición previa al tratamiento y la estabilidad condilar posterior al tratamiento en
pacientes disfuncionales. Previo al tratamiento la posición condilar no era concéntrica.
Tras el tratamiento no encontraron cambios estadísticos. Todos los pacientes estaban
asintomáticos después de 1 año.

Hesse et al. (196), también realizaron estudios antes y después del tratamiento
de ortodoncia. En este caso, sus estudios tenían el objetivo de confirmar si la corrección
de la mordida cruzada posterior funcional a través de la expansión maxilar se asociaba
con un cambio en la posición condilar. Realizaron dicho estudio mediante tomografías y
las medidas fueron analizadas mediante el método de Pullinger. Encontraron una
posición condilar asimétrica de pretratamiento con el cóndilo lateral sin mordida
cruzada en una posición anterior e inferior en la fosa glenoidea. Tras la expansión
maxilar y la eliminación de la mordida cruzada encontraron un relación oclusal y condilar
más simétrica.

82
Imagen 35. Tomada de Hesse et al. Changes in condylar position and occlusion associated with maxillary
expansion for correction of functional unilateral posterior crossbite. Am J Orthod Dentofacial
Orthop.1997;111(4):410-8.

83
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

84
 2.1. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO

Una revisión bibliográfica exhaustiva y actualizada del tema demuestra que la

posición condilar ha sido motivo de estudio y controversia a lo largo de la historia de la
odontología.

Efectivamente, consultando la bibliografía, encontramos diferentes análisis de la

morfología de la ATM y de la relación cóndilo-fosa en función de la oclusión y el patrón
esquelético. Esta discusión científica está también relacionada con el empleo de
diferentes técnicas diagnósticas, dependiendo principalmente del año en el que se
realiza el estudio.

Como exponen Rodrigues et al. (171)(172) , las cargas funcionales aplicadas a la

ATM pueden influir en su morfología. Dichas cargas varían de acuerdo con las
morfologías dentofaciales de los sujetos. Por lo tanto, se puede sugerir que tanto el
cóndilo como la fosa mandibular difieren en forma en sujetos con diversas
maloclusiones. Respecto a la implicación de la posición condilar en el desarrollo de
trastornos temporomandibulares, se ha descrito gran cantidad de literatura. Como
hemos desarrollado en el apartado de posición condilar, ha existido controversia a lo
largo de la historia respecto si la concentricidad condilar era la posición óptima y si, una
excentricidad era determinante en la aparición de trastornos temporomandibulares.

Lo cierto es que he observado que, a pesar de ser un tema de gran interés en el

área de la odontología, existen pocas publicaciones especializadas donde se analicen los
cambios producidos en los diferentes grupos maloclusivos antes y después del
tratamiento de ortodoncia mediante CBCT.

A mi juicio el tema es importante por cuanto, la comprensión de las

características articulares y la relación cóndilo-fosa en pacientes normoclusivos
asintomáticos podría tener implicaciones importantes a la hora de realizar un
diagnóstico y un plan de tratamiento. A su vez, me parece importante también conocer
dicha posición condilar en cada una de las maloclusiones sagitales analizadas; y si, tras
recibir tratamiento ortodóncico esta posición se modifica, idealmente, acercándose a la
posición encontrada en el grupo normoclusivo control.
85
 Las limitaciones de las técnicas diagnósticas con las que se contaba en épocas
pasadas han sido un impedimento para este estudio, principalmente por tener que
trabajar con imágenes en dos dimensiones y que emitían gran cantidad de radiación.

La aparición de las técnicas diagnósticas en tres dimensiones permitió obtener

imágenes mucho más exactas; pero fue la aparición de la CBCT la que nos ha permitido
obtener resultados mucho más precisos ya que proporciona imágenes tridimensionales
(3D) de alta resolución que permiten la calificación y cuantificación de los tejidos óseos
faciales en dimensiones aproximadamente reales (relación 1:1) sin aumento o distorsión
significativos(175).

Aunque la resonancia magnética sea la técnica estándar para representar los

compartimentos de tejidos blandos de la ATM, la CBCT tiene ventajas obvias sobre ella.
La mayor disponibilidad, el menor costo y la mayor precisión en la demostración de
componentes de tejido duro han hecho que la CBCT sea una modalidad de imagen
aceptable para la evaluación de la ATM (178).

Por todo ello, nos hemos planteado el interés de realizar un trabajo que parte de
la siguiente hipótesis de trabajo:

La posición condilar varía en función del patrón maloclusivo que presente el

sujeto; y el tratamiento de ortodoncia modifica dicha posición, acercándola a la
posición determinada en el grupo normoclusivo control. Consideramos que el grupo
normoclusivo control presenta la posición condilar ideal, debido principalmente a la
ausencia de signos y síntomas articulares y la presencia de una oclusión ideal.

86
 2.2. OBJETIVOS:

2.2.1. OBJETIVO GENERAL:

• Evaluar y comparar las distintas posiciones condilares de grupos de pacientes

normoclusivos y maloclusivos; y como repercute en ellos el tratamiento de
ortodoncia.
• Aumentar la bibliografía publicada sobre el tema, aportando nuevos datos
mediante el análisis en CBCT.

2.2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

• Determinar una posición condilar de referencia en un grupo normoclusivo

control.
• Determinar si existe concentricidad condilar en el grupo normoclusivo control.
• Determinar si existe concentricidad condilar en los diferentes grupos
maloclusivos analizados antes y después del tratamiento de ortodoncia.
• Determinar una posición condilar en cada grupo maloclusivo analizado (clases
II/1, clases II/2 y clases III).
• Determinar una posición condilar en cada grupo maloclusivo analizado una vez
realizado el tratamiento de ortodoncia.
• Comparar la posición condilar de cada grupo maloclusivo con respecto a la
obtenida en el grupo normoclusivo control.
• Analizar la morfología de la fosa glenoidea en cada grupo estudiado antes y
después de recibir tratamiento de ortodoncia.
• Determinar si el tratamiento de ortodoncia modifica la posición condilar; y si la
obtenida tras el tratamiento de ortodoncia se aproxima a la determinada para el
grupo normoclusivo control.

87
3. MATERIAL Y MÉTODO

88
 3.1. LUGAR DE TRABAJO Y ÁMBITO DEL ESTUDIO

El estudio se realizó en la consulta del Doctor. Profesor. D. José María Llamas

Carreras en Sevilla.

Los sujetos seleccionados son pacientes atendidos previamente en la clínica de

ortodoncia para su diagnóstico ortodóncico o interdisciplinario. A todos estos pacientes
se les realizó en su momento un CBCT dentro de las pruebas diagnósticas requeridas
para su estudio y tratamiento. A los efectos oportunos, se advierte que no se ha
realizado ninguna prueba radiográfica ni fotográfica complementaria para la realización
de este estudio, que no estuviese realizada con anterioridad.

3.2. LÍNEAS BÁSICAS DEL ESTUDIO

3.2.1. TIPOLOGÍA DEL DISEÑO:

• Grado de intervención: No experimental con metodología caso-control.

• Período del mismo:
o Análisis transversal del grupo control (grupo 0 o grupo normoclusivo).
o Análisis longitudinal, medido en dos períodos de tiempo en el caso de los
grupos maloclusivos (grupos 1, 2 y 3).
• Unidad de análisis: Individuos.
• Nivel de análisis: Descriptivo e inferencial.

3.2.2. VARIABLES ANALIZADAS Y SU DESGLOSE:

• CUALITATIVAS:
o Sexo
o Maloclusión dentaria (clase de Angle).
o Maloclusión esquelética (Wits appraisal).
• CUANTITATIVAS:

89
 o Análisis de la posición condilar en el plano sagital mediante las variables
descritas por Ricketts en 1950 y referenciadas por Miranda et al. en
2013(175).
o Concentricidad condilar mediante las fórmulas propuestas por Pullinger
y Hollender (156).
o Edad.

DESGLOSE DE LAS VARIABLES CUALITATIVAS

MALOCLUSIÓN DENTARIA:

o Clase I de Angle: la cúspide mesio vestibular del primer molar superior

ocluye en el surco vestibular del primer molar inferior.
o Clase II de Angle: el primer molar inferior ocluye distal a la relación
normal.
o Clase II división 1: los incisivos superiores están inclinados hacia labial.
o Clase II división 2: los incisivos superiores centrales están inclinados hacia
lingual y los laterales hacia labial.
o Clase III de Angle: el primer molar inferior ocluye mesial a la relación
normal.

Clases I Clases II div 1

Clases II div 2 Clases III

Imagen 36. Clasificación dentaria de las maloclusiones.

90
 MALOCLUSIÓN ESQUELÉTICA:

Para determinar el patrón esquelético de cada individuo de nuestro estudio y así

poder incluirlo en el grupo correspondiente hemos utilizado el Wits Appraisal de
Jacobson(57). Su único propósito es determinar la relación sagital entre maxilar y
mandíbula, eliminando de esta manera los errores que podrían aparecer con el uso del
ANB.

Como hemos analizado en el apartado de clasificación de las maloclusiones, el

punto N puede variar en función de la longitud de la base del cráneo del individuo; la
rotación de los maxilares también influiría en los valores obtenidos para el ángulo ANB.

Para analizar el Wits solo son necesarios los puntos A, B y el plano oclusal.

o En las clases I, AO es igual a BO en el caso de las mujeres (valor 0). En el

caso de los hombres el valor sería de -1mm. Es decir, BO estaría por
delante de AO.
o En el caso de las clases II obtendremos un valor positivo en milímetros,
ya que BO está posterior a AO.
o Al contrario, ocurriría en las clases III donde los valores serán negativos
al estar BO por delante de AO.

En la siguiente tabla, se muestran los valores numéricos que se han utilizado para
determinar el grupo de estudio al que pertenecía cada individuo:

WITS APPRAISAL

CLASE I CLASE II CLASE III

-1mm± 2mm (varones) >2mm <-3mm

0mm ± 2mm (mujeres) >2mm <-2mm

Tabla número 1. Valores del Wits Appraisal.

91
Imagen 37. Tomada de Jocobson A. Update on the Wits Appraisal. The Angle Orthodontics, 1988;
58(3):205-219.

CLASE I ESQUELÉTICA

CLASE II/1 ESQUELÉTICA CLASE II/2 ESQUELÉTICA

CLASE III ESQUELÉTICA

Imagen 38. Clasificación esquelética en función del Wits Appraisal.

92
 DESGLOSE DE LAS VARIABLES CUANTITATIVAS

o VARIABLES DESCRITAS POR RICKETTS Y REFERENCIADAS POR MIRANDA ET AL.

Distancia anterior (DA): medida desde el punto más anterior del cóndilo (Ca)
hasta el punto más cercano en la pared posterior de la eminencia articular (El).

Distancia posterior a la cavidad glenoidea (DPG): medida desde el punto más

posterior del cóndilo hasta el punto más cercano en la pared anterior de la cavidad
glenoidea.

Distancia posterior (DP): punto más posterior del cóndilo hasta la línea Pl (
perpendicular al plano de Frankfurt que pasa por el centro medido en el plano sagital
del conducto auditio externo).

Distancia superior (DS): medida desde el punto más superior del cóndilo (Cs) al
punto más profundo de la cavidad glenoidea (Gl).

Altura de la fosa glenoidea (Gl-Fh): distancia entre el punto más profundo de la

fosa glenoidea y el plano paralelo al plano de Frankfurt que pasa por el punto más
inferior de la eminencia articular.

Angulación eminencia articular (E-E´Fh´): ángulo formado por una tangente a la

pared posterior de la eminencia articular (E-E´) y el plano paralelo al plano de Frankfurt
que pasa por el punto más inferior de la eminencia articular (Fh).

o CONCENTRICIDAD CONDILAR

93
Imagen 39. Corte sagital del CBCT donde se muestran las variables analizadas.

3.2.3. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

• GRUPOS MALOCLUSIVOS
o Edad inferior a 16 años.
o Tratamiento de ortodoncia previo.
o Ausencia de CBCT inicial o final.
o Mordidas cruzadas (a excepción del grupo 3).

• GRUPO NORMOCLUSIVO
o Edad inferior a 16 años.
o Tratamiento de ortodoncia o de oclusión previo.
o Ausencia de CBCT.
o Ausencia de clase I molar y canina de Angle.
o Discrepancia oseodentaria negativa o positiva que exceda de 2mm.
o Mordida cruzada anterior o posterior.
o Presencia de signos o síntomas articulares.
o Resalte mayor de 2 mm o menor a 0 mm.
o Sobremordida mayor a 4 mm o menor a 2 mm.
o Rotaciones que excedan de 15º.

94
 3.2.4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
• GRUPOS MALOCLUSIVOS:
o Edad igual o mayor a 16 años.
o Maloclusión dentaria y esquelética correspondiente al grupo maloclusivo
al que corresponda cumpliendo los criterios establecidos por Angle y por
el Wits Appraisal
o Ausencia de antecedentes de otros tratamientos de ortodoncia.
o Presencia de CBCT inicial y final al tratamiento de ortodoncia.
• GRUPO NORMOCLUSIVO:
o Edad igual o mayor a 16 años.
o Clase molar y canina I de Angle bilateral.
o Wits Appraisal correspondiente a clase I
o Discrepancia oseodentaria positiva o negativa que no exceda de 2 mm.
o Resalte entre 0 y 2 mm
o Sobremordida entre 4 y 2 mm.
o Rotaciones que no excedan de 15º.
o Ausencia de asimetrías faciales.
o Ausencia de tratamiento de ortodoncia o de oclusión.
o Ausencia de signos o síntomas articulares.
o Presencia de CBCT.

3.3. DETERMINACIÓN DE LA MUESTRA

Se seleccionaron todos los CBCT de la base de datos de la consulta del Dr. D. Jose
María Llamas Carreras (a los que una vez más agradezco su generosidad y dirección).

Fueron divididos en función del grupo maloclusivo al que pertenecían.

Los datos personales no han sido utilizados para este trabajo; a excepción de la
edad y el sexo que son de gran relevancia para el análisis de los resultados. Cada uno de
los datos utilizados pasaron a formar parte del archivo creado exclusivamente para este
trabajo.

95
 A continuación, se expone el itinerario seguido para la obtención de los CBCT
desde la primera visita del paciente.

1º Visita del sujeto a la consulta del Dr. Jose

Maria Llamas
2º Realización del CBCT con
fines diagnósticos
3º Selección preliminar de los
CBCT para inclusión en el 4º
estudio Consentimiento
por parte del
5º Inclusión en el estudio y paciente
clasificación por grupos

6º Reconstrucción
protocoliizada de los
CBCT
Imagen 40. Protocolo seguido para la obtención de los CBCT.

3.3.1. TAMAÑO DE LA MUESTRA:

Para el cálculo del tamaño muestral necesario para los diferentes análisis entre
grupos independientes y basándonos en estudios preliminares, se espera una diferencia
de medias de aproximadamente 0,5mm, con una desviación estándar de 0,5-0,6mm.
Con un nivel de confianza del 95% y una potencia estadística del 80% necesitaríamos un
total de 20 individuos en cada grupo.

En el caso de los análisis intragrupos (comparación de medias de muestras

apareadas) y según los estudios preliminares se espera una diferencia de medias de
0,5mm con una desviación estándar de entre 0,45 y 0,5mm y un coeficiente de
correlación lineal de Pearson de 0,2. Asumiendo un nivel de confianza del 95% y una
potencia estadística del 80% se necesitarían 12 sujetos por grupo.

96
 De esta forma se decidió seleccionar un total de 20 individuos por grupo,
sumando una muestra de 80 sujetos.

Para el cálculo de dicho tamaño muestral se utilizó el programa Epidat 4.2.

Gráfico 1. Distribución inicial de la muestra.

Gráfico 2. Distribución final de la muestra.

97
 3.3.2. REPRESENTATIVIDAD:

Se trabajó con una muestra incidental, ya que los sujetos no han sido
seleccionados de manera aleatoria, si no que han sido obtenidos de la base de datos de
la consulta de ortodoncia del Dr. D. José María Llamas Carreras.

3.4. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO Y VALORACIÓN DE LOS CBCT

3.4.1. OBTENCIÓN DE LOS CBCT:

o Fueron realizados en su totalidad en el mismo centro radiológico

o Todos los CBCT fueron realizados por la misma máquina radiográfica
(Kodak 9500) utilizando el programa S3D Imaging Software.
o Todos los pacientes se posicionaban con la cabeza paralela al suelo y en
máxima intercuspidación.
o Técnica realizada a 90kpV en modo pulsado.
o Vóxel de 300 micras.
o Tiempo de exposición 30 segundos.
o La reconstrucción de la imagen duró 2 minutos aproximadamente.
o Todos los CBCT se exportaron en archivos Dicom.
o Digitalización en el software In Vivo Dental Anatomage 5; programa que
permite la identificación de puntos de referencia con precisión, pudiendo
seleccionar el plano de visión seleccionado y obteniendo medidas
cuantitativas de gran exactitud.

3.4.2. CLASIFICACIÓN DE LOS CBCT:

Clasificamos los CBCT en cuatro grupos denominados grupos 0,1,2 y 3:

o Grupo 0: grupo normoclusivo control. Consta de 20 pacientes que

cumplían todos los criterios de inclusión para pertenecer al grupo

98
 normoclusivo y presentaban un CBCT previo. Se analizaron un total de 40
articulaciones
o Grupo 1: grupo maloclusivo de clase II/1. Consta de 20 pacientes que
cumplían todos los criterios de inclusión de este grupo y presentaban un
CBCT inicial al tratamiento de ortodoncia y otro al final de este. Lo forman
en total 40 articulaciones medidas en dos momentos diferentes.
o Grupo 2: grupo maloclusivo de clase II/2. Consta de 20 pacientes que
cumplían todos los criterios de inclusión para pertenecer a este grupo.
Todos poseían un CBCT inicial y final al tratamiento de ortodoncia. Consta
de 40 articulaciones medidas en dos momentos diferentes.
o Grupo 3: grupo maloclusivo de clase III. Consta de 20 pacientes que
cumplían los criterios de inclusión para pertenecer a este grupo y poseían
CBCT inicial y final al tratamiento de ortodoncia. Consta de 40
articulaciones medidas en dos momentos diferentes.

3.4.3. ANÁLISIS DE LOS CBCT:

• En todos los supuestos ha sido necesario determinar el plano de Frankfurt y
reorientarlo paralelo al suelo.
• En el plano axial determinar el punto J (punto de unión de los huesos vómer
y esfenoides.

Imagen 41. Protocolo seguido para la obtención del corte analizado.

• Determinar el punto medio del cóndilo en los planos axial y coronal.

99
Imagen 42. Protocolo seguido para la obtención del corte analizado.

• Una vez determinado el punto medio del cóndilo procedemos a realizar las
mediciones en el plano sagital.
Los puntos, líneas y planos de referencia analizados son:
o Cs. Punto más superior del cóndilo en el plano sagital.
o Gl. Punto más cóncavo de la fosa glenoidea.
o Cp. Punto más convexo de la pared posterior del cóndilo.
o Ca. Punto de la pared más anterior del cóndilo que esté más cerca de la
pared posterior de la eminencia articular.
o El. Punto de la pared posterior de la eminencia articular que esté más
cerca de la pared anterior del cóndilo.
o Glp. Punto de la pared posterior de la fosa glenoidea que esté más cerca
de la pared posterior del cóndilo.
o Pl. Línea perpendicular al plano de Frankfurt que pasa por el punto medio
del conducto auditivo externo en su diámetro sagital.
o E-E`. Línea tangente a la pared posterior de la eminencia articular.
o Fh. Línea paralela al plano de Frankfurt que pasa por el punto más inferior
de la eminencia articular.
• A continuación, se procedió a realizar las mediciones de las variables
cuantitativas determinadas con anterioridad.

100
 o Distancia anterior (DA): medida desde el punto más anterior del cóndilo
(Ca) hasta el punto más cercano en la pared posterior de la eminencia
articular (El).
o Distancia posterior a la cavidad glenoidea (DPG): medida desde el punto
más posterior del cóndilo hasta el punto más cercano en la pared anterior
de la cavidad glenoidea.
o Distancia posterior (DP): punto más posterior del cóndilo hasta la línea Pl
( perpendicular al plano de Frankfurt que pasa por el centro medido en el
plano sagital del conducto auditio externo).
o Distancia superior (DS): medida desde el punto más superior del cóndilo
(Cs) al punto más profundo de la cavidad glenoidea (Gl).
o Altura de la fosa glenoidea (Gl-Fh): distancia entre el punto más profundo
de la fosa glenoidea y el plano paralelo al plano de Frankfurt que pasa por
el punto más inferior de la eminencia articular.
o Angulación eminencia articular (E-E´Fh´): ángulo formado por una
tangente a la pared posterior de la eminencia articular (E-E´) y el plano
paralelo al plano de Frankfurt que pasa por el punto más inferior de la
eminencia articular (Fh).
• Analizamos la concentricidad condilar mediante la fórmula descrita por
Pullinger y Hollenger.

Imagen 43. Puntos y planos analizados.

101
 3.5. TRATAMIENTO DE LA INFORMACIÓN:

Los datos obtenidos fueron incorporados a un fichero Excel creado y codificado

específicamente para este estudio que fue transformado en fichero SAV para su
interpretación estadística con el programa SPSS.

3.6. ANÁLISIS ESTADÍSTICO:

Se ha utilizado el programa SPSS versión 24.

En primer lugar, hemos realizado un análisis descriptivo para resumir los datos
usados para las variables cuantitativas a partir de distintas medidas de síntesis como
pueden ser la media, la mediana o la desviación estándar.

Por otro lado, las variables categóricas se expresan en forma de frecuencias y/o
proporciones.

Para contrastar las hipótesis se realizaron una primera prueba de normalidad de

las variables cuantitativas a partir del test de Kolmogorov Smirnov y Shapiro Wilks. Una
vez constatado la normalidad o no de dichas variables se utilizan pruebas paramétricas
o no paramétricas. En nuestro estudio al seguir todas las variables una distribución
normal, se utilizaron pruebas paramétricas.

Para el contraste entre variables cuantitativas se realizó el coeficiente de

correlación de Pearson para variables normalizadas.

En el caso de las variables cuantitativas y categóricas se realizaron pruebas de

comparación de medias mediante la T de Student en el caso de comparación de dos
medias y las pruebas ANOVA en el caso de más de dos medias.

3.7. REPRESENTATIVIDAD:

3.7.1. TIPO DE MUESTREO:

102
 Incidental no probabilística, ya que los sujetos ya pertenecían a la base de datos
de la consulta del Dr. José María Llamas, no siendo elegidos al azar, si no que se han
seleccionado en función de unos criterios de inclusión y exclusión.

3.7.2. TIPO DE MUESTRA:

Se trabajó con una muestra incidental, ya que los CBCT fueron realizados
previamente por necesidades del tratamiento y diagnóstico en la consulta.

3.8. LIMITACIONES DEL ESTUDIO:

3.8.1. SESGOS DE SELECCIÓN:

Es la distorsión producida como consecuencia de la forma en la que han sido

elegidos los sujetos. A pesar de que la forma de selección de la muestra no ha sido
aleatoria debido a las características del estudio, se ha establecido un control de sesgos
por restricción; y determinando unos criterios específicos de inclusión y exclusión. Este
mecanismo de control consiste en seleccionar a los sujetos según unos determinados
niveles, obligando a excluir del estudio a los sujetos que muestren parámetros distintos
a los fijados.

3.8.2. SESGOS DE INFORMACIÓN:

Este tipo de error, denominado también sesgo de desclasificación, se producen

cuando la información de estudio es errónea, o se recoge de forma sistemáticamente
diferente entre los sujetos. Para evitar este tipo de error, todos los CBCT han sido
analizados por la autora del trabajo, previamente entrenada.

El programa que se ha utilizado para realizar las mediciones In Vivo anatomage®,

permite la obtención de medidas cuantitativas de gran exactitud.

Además, para aportarle validez interna a las mediciones tomadas, hemos

realizado el coeficiente de relación intraclase (CCI). La concordancia intraobservador,
que tiene por objetivo evaluar el grado de consistencia al efectuar la medición de un

103
observador consigo mismo. Se obtuvo un resultado de 0,82, lo que indica buena
concordancia.(197) (Tabla 31 en anexos).

VALORACIÓN DE LA CONCORDANCIA SEGÚN LOS VALORES DEL

COEFICIENTE DE RELACIÓN INTRACLASE (CCI)

VALOR DEL CCI FUERZA DE LA CONCORDANCIA

>90 Muy Buena

0,71-0,90 Buena

0,51-0,70 Moderada

0,31-0,50 Mediocre

>0,30 Mala o Nula

Tabla2. Valoración de la concordancia según los valores del coeficiente de relación intraclase (CCI).
Pértegas Diaz S PFS. La fiabilidad de las mediciones clínicas: el análisis de la concordancia para variables
numéricas. Cad Aten Primaria. 2003;10:290-6.

3.9. ASPECTOS ÉTICOS LEGALES.

Los sujetos incluidos en este trabajo fueron informados y dieron su

consentimiento. Para la realización de dicho trabajo se han seguido los principios éticos
para la investigación médica con sujetos humanos que dicta la declaración de Helsinki.

Todos los datos fueron recopilados, almacenados y tratados con

confidencialidad absoluta cumpliendo la normativa de protección de datos de carácter
personal.

Como se ha explicado con anterioridad, todos los registros utilizados para este
trabajo estaban realizadas con anterioridad a la realización de nuestro estudio.

104
4. RESULTADOS

105
 4.1. ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA

Se han analizado un total de 80 pacientes, divididos en cuatro grupos de 20

personas cada uno.

La muestra ha sido dividida como se expuso en el apartado de metodología, con

el siguiente protocolo: un grupo normoclusivo control (grupo 0) y tres grupos
diferenciados según la maloclusión sagital que presentaban (clase II/1, clase II/2 y clase
III). En total se han analizado 160 articulaciones antes del tratamiento de ortodoncia y
120 después del tratamiento. Dado que el grupo normoclusivo control (grupo 0) solo ha
sido analizado en una ocasión (debido a no recibir tratamiento de ortodoncia) el número
de articulaciones analizadas tras el tratamiento es menor. El total de articulaciones
analizadas ha sido de 280.

Respecto a la variable sexo, el gráfico que se muestra a continuación describe la

mayor proporción de mujeres analizadas, siendo un total de 57 mujeres (71,3%) y 23
hombres (28,7%) los que configuran la muestra.

Gráfico 3. Distribución de la muestra en función del sexo.

La edad media inicial de los grupos estudiados ha sido de 30,15 años con una
desviación estándar de ±10,93 años.

106
 En el caso de la edad media final, solo se han incluido 60 pacientes, ya que el
grupo normoclusivo solo fue analizado en una ocasión al inicio del estudio. Fue de 32,82
años, con una desviación estándar de ±11.69 años.

4.1.1. ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA GRUPO 0 (NORMOCLUSIVO):

La edad media del grupo ha sido de 27,90 años con una desviación estándar de
±8,52 años. Destacar que los grupos de edad 16-25 años y 26-35 años representan el
85% de la muestra del grupo 0 (gráfico 5). En cuanto a la variable sexo, vemos en el
siguiente gráfico la distribución que tiene nuestra muestra con 5 hombres (25%) y 15
mujeres (75%).

Gráfico 4. Distribución de la variable sexo en el grupo normoclusivo.

107
 Gráfico 5. Distribución de la edad del grupo normoclusivo.

4.1.2. ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA GRUPO 1 (CLASE II/1):

Consta al igual que el resto de grupos de un total de 20 pacientes, analizándose

un total de 40 articulaciones.

Lo componen 16 mujeres (80%) y 4 hombres (20%).

Ha sido analizado en dos momentos diferentes (antes del tratamiento de

ortodoncia y después del tratamiento de ortodoncia), por lo que tenemos una edad
media inicial de 30,55 años con una desviación estándar de ±10,27 años y una edad
media final de 32,25 con una desviación de ±10,46 años. El rango de edad más frecuente
va de los 16 a los 35 años con un 70 % de la muestra del grupo 1.

108
Gráfico 6. Distribución de la variable sexo en las clases II/1.

Gráfico 7. Distribución de la edad inicial en las clases II/1.

109
 Gráfico 8. Distribución de la edad final en las clases II/1.

4.1.3. ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA GRUPO 2 (CLASES II/2):

Al igual que el resto de grupos lo forman 20 pacientes, en este caso 19 mujeres

(95%) y 1 hombre (5%).

La edad media inicial fue de 35,75 años con una desviación de ±14,59 años. La
edad final fue de 37,80 años con una desviación de ±14,65 años. El grupo de edades
comprendidas entre 16 y 35 años suponen un 60% de la muestra.

Gráfico 9. Distribución de la variable sexo en las clases II/2.

110
 EDAD INICIAL GRUPO 2 (CLASE II/2)
7

0
16-25 AÑOS 26-35 AÑOS 36-45 AÑOS 46-64 AÑOS

16-25 AÑOS 26-35 AÑOS 36-45 AÑOS 46-64 AÑOS

Gráfico 10. Distribución de la edad inicial en las clases II/2.

EDAD FINAL GRUPO 2 (CLASES II/2)

9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
16-25 AÑOS 26-35 AÑOS 36-45 AÑOS 46-55 AÑOS 56-66 AÑOS

16-25 AÑOS 26-35 AÑOS 36-45 AÑOS 46-55 AÑOS 56-66 AÑOS

Gráfico 11. Distribución de la edad final en las clases II/2.

4.1.4. ESTADÍSTICA DECRIPTIVA GRUPO 3 (CLASES III):

Grupo formado por 20 pacientes, con un total de 40 articulaciones analizadas.

De estos, 13 son hombres (65%) y 7 mujeres (35%), siendo el único grupo analizado en
el que el porcentaje de hombres es mayor al de mujeres.

111
 La edad media inicial fue de 26,4 años con una desviación de ±7,26 años. La edad
media final ha sido de 28,40 años con una desviación de ±7,26 años. El intervalo
comprendido entre los 16 y 35 años supone un 90 % de la muestra.

SEXO GRUPO 3

35%

65%

HOMBRES MUJERES

Gráfico 12. Distribución de la variable sexo en las clases III.

EDAD INICIAL GRUPO 3 (CLASES III)

12

10

0
16-25 26-35 36-45

16-25 26-35 36-45

Gráfico 13. Distribución de la edad inicial en las clases III.

112
 EDAD FINAL GRUPO 3 (CLASES III)
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
16-25 26-35 36-46

16-25 26-35 36-46

Gráfico 14. Distribución de la edad final en las clases III.

4.1.5. ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA VALORES INICIALES Y FINALES:

Las tablas descritas a continuación, muestran las variables analizadas y los

valores obtenidos. La primera de ellas representa los valores iniciales; la segunda, los
finales.

A pesar de haber sido explicadas con anterioridad, describimos el significado de

cada medida analizada para su correcta comprensión:

o DA. Distancia anterior.

o DS. Distancia superior.
o DP. Distancia posterior.
o DPCG. Distancia posterior a la cavidad glenoidea.
o GLFH. Profundidad de la fosa glenoidea.
o EEFH. Angulación de la cavidad glenoidea.

113
 ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA INICIAL

GRUPO 0 GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 TOTAL

" (± 𝑫𝑬)
𝑿 " (± 𝑫𝑬)
𝑿 " (± 𝑫𝑬)
𝑿 " (± 𝑫𝑬)
𝑿 " (± 𝑫𝑬)
𝑿

DCHA IZQ DCHA IZQ DCHA IZQ DCHA IZQ DCHA IZQ

2,24 2,34 1,92 2,06 2,78 2,49

1,94 1,93 2,22 2,20
DA
(±0,79) (±0,74) (±0,85) (±0,68)
(±0.58) (±0,59) (±0,69) (±0,57) (±1,02) (±0,72)

2,97 2,82 2,68 2,50 2,45 2,74

2,19 2,02 2,57 2,52
DS
(±1,15) (±1,08) (±0,99) (±0,92)
(±0.93) (±0,72) (±0,86) (±0,84) (±0,87) (±0,85)

8,28 7,41 8,00 7,80 6,94 6,71

8,77 8,27 8,00 7,55
DP
(±1,49) (±1,71) (±1,53) (±1,63)
(±1,18) (±1,24) (±1,38) (±1,88) (±1,52) (±1,29)

2,28 2,10 2,71 2,68 1,73 1,78

2,03 2,23 2,19 2,20
DPCG
(±0,82) (±0,84) (±0,75) (±0,78)
(±0.61) (±0,65) (±0,75) (±0,83) (±0,42) (±0,54)

7,30 7,23 7,13 6,93 6,60 7,16

6,71 6,81 6,94 7,03
GLFH
(±1,35) (±1,17) (±1,21) (±1,21)
(±1,14) (±1,40) (±1,12) (±0.96) (±1,15) (±1,30)

37,06 35,72 44,27 43,26 39,41 37,61

41,07 41,43 40,45 39,50
EEFH
(±6,71) (±5,56) (±6,71) (±7,95)
(±4,49) (±8,64) (±7,86) (±5,87) (±5,61) (±9,23)

Tabla 3. Descripción de los valores y resultados analizados antes del tratamiento de ortodoncia.

114
 ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA FINAL

GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 TOTAL

" (± 𝑫𝑬)
𝑿 " (± 𝑫𝑬)
𝑿 " (± 𝑫𝑬)
𝑿 " (± 𝑫𝑬)
𝑿

DCHA IZQ DCHA IZQ DCHA IZQ DCHA IZQ

1,95 2,11 2,46 2,42 2,16 2,15 2,19 2,23

DAP
(±0,56) (±0,50) (±0,66) (±0,60) (±1,07) (±1,02) (±0,81) (±0,74)

3,05 2,74 2,67 2,57 2,36 2,30 2,69 2,54

DSP
(±1,11) (±0,93) (±0,72) (±0,65) (±0,77) (±0,87) (±0,91) (±0,83)

8,07 7,89 6,79 6,87 8,34 7,74 7,73 7,50

DPP
(±1,41) (±1,70) (±0,76) (±1,15) (±1,38) (±1,39) (±1,38) (±1,48)

2,97 2,88 2,30 2,41 1,93 1,95 2,40 2,41

DPCGP
(±1,09) (±0,82) (±0,56) (±0,86) (±0,51) (±0,73) (±0,87) (±0,88)

6,82 6,62 6,64 6,68 6,75 6,78 6,74 6,69

GLFHP
(±1,68) (±1,52) (±1,01) (±1,62) (±1,08) (±1,10) (±1,27) (±1,41)

41,12 40,30 43,92 43,37 38,23 39,87 41,13 41,18

EEFHP
(±10,35) (±8,25) (±3,75) (±7,64) (±7,61) (±5,77) (±7,94) (±7,34)

Tabla 4. Descripción de los valores y resultados analizados tras el tratamiento de ortodoncia.

4.1.6. ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LA CONCENTRICIDAD CONDILAR

Tal como Pullinger (156) describió, consideramos un cóndilo con concentricidad

absoluta si la fórmula descrita por el citado autor tiene como resultado 0.

115
 Para poder aumentar el rango de concentricidad, autores como Pullinger y
Holender(69), Song et al.(182), Krisjane et al.(173) etc. , determinaron como
concéntricos aquellos cóndilos que presenten valores entre 0 y ± 12% utilizando la
misma fórmula.

Un valor menor que – 12 determina una posición posterior del cóndilo, mientras
que un valor mayor que + 12 determinará una posición anterior.

CONCENTRICIDAD CONDILAR GRUPO NORMOCLUSIVO

En el grupo normoclusivo, a pesar de no existir ningún sujeto analizado con

concentricidad absoluta, existen once casos que presentan ambos cóndilos concéntricos
(valores entre 0 y ±12), lo que supone un 55% (22 cóndilos) del total de la muestra.

Del resto de la muestra, cinco casos (12,5%) presentaron uno de sus cóndilos
concéntricos. Esto determina que en el grupo normoclusivo los cóndilos concéntricos
suponen un 67,5% del total de la muestra, respecto al 32,5% que no presenta
concentricidad.

116
 CONCENTRICIDAD CONDILAR GRUPO NORMOCLUSIVO

CÓNDILO IZQUIERDO CÓNDILO DERECHO

7.44 17,01

5.04 3.48

-0.8 27.4

6.0 6.9

-52 -20.61

13.08 5.7

-17.7 -30.43

5.1 7

30 33.3

-4.1 3.5

-16 4.8

-1.7 9.7

1.3 -1.1

-60 -19.69

-2.7 11.8

6.5 2.09

1.2 -7.7

10.9 6.4

4.5 -12.5

-3.1 -2.46

Tabla 5. Análisis de la concentricidad condilar del grupo normoclusivo control. Los valores marcados en
rojo indican que el cóndilo presenta concentricidad.

117
 CONCENTRICIDAD CONDILAR

32,5%

67%

CONCENTRICIDAD NO CONCENTRICIDAD

Gráfico 5. Porcentaje de concentricidad condilar del grupo normoclusivo control.

ANÁLISIS DE LA CONCENTRICIDAD EN LOS DIFERENTES GRUPOS MALOCLUSIVOS ANTES

DEL TRATAMIENTO DE ORTODONCIA.

En el grupo I (clase II/1) y en el grupo II (clase II/2), encontramos dos sujetos con
ambos cóndilos dentro de los valores establecidos como concéntricos (10%), y siete
(17,5%), con uno de los dos cóndilos concéntricos. El resto de la muestra presenta
cóndilos no concéntricos (72,5%).

En el grupo I (clase II/1), de los veintinueve cóndilos que no presentaban

concentricidad, veinticuatro se encuentran posicionados anteriormente y cinco
posteriormente.

Por el contrario, el grupo maloclusivo clase II/2 es el grupo que presenta mayor
cantidad de cóndilos posicionados posteriormente en la fosa. En este grupo, de los
veintinueve cóndilos que no presentan concentricidad, veinticinco se posicionaban
posteriormente en la fosa.

El grupo III (clases III), presenta cinco casos con ambos cóndilos concéntricos
(25%) y nueve casos con uno de los dos cóndilos concéntricos; lo que supone que un
45% de los cóndilos de este grupo son concéntricos.

118
 El 55% restante no presentaban concentricidad. De los veintidós cóndilos que no
presentaban concentricidad, doce se encontraban posicionados anteriormente y diez
posteriormente; lo que explica una mayor diversidad de posición en este grupo.

La tabla que se expone a continuación muestra los resultados descritos.

CONCENTRICIDAD CONDILAR PREVIA AL TRATAMIENTO DE

ORTODONCIA
GRUPO I GRUPO II GRUPO III
CLASE II/1 CLASE II/2 CLASE III

CÓNDILO CÓNDILO CÓNDILO CÓNDILO CÓNDILO CÓNDILO

IZQUIERDO DERECHO IZQUIERDO DERECHO IZQUIERDO DERECHO

24.19 -16.68 -15.64 -47.72 30.60 6.80

-33.33 -37.52 13.44 -27.93 51.65 33.33

56.2 49.75 -13.37 15.24 -32.56 10.90

44.98 33.85 -35.78 -37.11 -26.25 -32.95

0 22.80 -16.49 -57.35 0.30 -13.86

19.53 7.29 19.23 8.09 -9.20 -24

0 35.85 -33.62 -2.11 3.70 -2.66

23.46 26.17 -5.88 4.46 -6.99 -15.18

-23.85 -23.34 -8.27 -5.60 3.86 -24.92

24.91 23.10 -11.07 -28.94 41.74 38.29

0 7.64 14.86 -7.98 -15.44 -25.70

12 17.21 -23.40 -31.19 6.64 14.47

33.47 23.53 -42.96 -12.71 -2.32 8.79

8.22 15.81 -29.33 -14.85 8.85 3.05

-1.44 44.35 -41.40 -55.38 0 0.33

15.22 23.17 -59.82 -23.67 45.53 20.99

12.80 39.45 -16.39 -8.12 4.32 3.08

-11.87 23.85 20.81 7.08 7.85 32.92

34.07 16.48 -11.11 -36.12 24.38 22.48

2.97 5.41 -22.90 -42.75 1.67 -14.08

Tabla 6. Análisis de la concentricidad condilar previa al tratamiento.
119
ANÁLISIS DE LA CONCENTRICIDAD CONDILAR EN LOS DIFERENTES GRUPOS
MALOCLUSIVOS TRAS EL TRATAMIENTO DE ORTODONCIA

Tras el tratamiento de ortodoncia el grupo I (clases II/1) presenta un único caso

(5%) con ambos cóndilos concéntricos y seis casos en los que uno de ambos cóndilos
presenta concentricidad, siendo un 20% el porcentaje de cóndilos que concéntricos. El
80% restante presentan cóndilos no concéntricos. De este porcentaje, el 70% presenta
cóndilos posicionados anteriormente y un 10% posteriores.

En el grupo II (clases II/2) un 42,5% de la muestra presenta concentricidad. De

este porcentaje existen tres casos con ambos cóndilos concéntricos y once casos con un
cóndilo concéntrico. Del 57,5 % que no presenta concentricidad, un 25% presenta
cóndilos posicionados anteriormente y un 32,5% posteriormente.

En el grupo III (clases III) tras el tratamiento de ortodoncia encontramos un total

de veintidós cóndilos concéntricos, lo que supone un 55% de la muestra. De estos
cóndilos seis son los casos en los que ambos cóndilos son concéntricos. Del 45 % que no
presentaban concentricidad, el 17,5% presentaba cóndilos posteriores y un 27,5%
anteriores.

120
 CONCENTRICIDAD CONDILAR TRAS EL TRATAMIENTO DE ORTODONCIA

GRUPO I GRUPO II GRUPO III

(CLASE II/1) (CLASE II/2) (CLASE III)

CÓNDILO CÓNDILO CÓNDILO CÓNDILO CÓNDILO CÓNDILO

IZQUIERDO DERECHO IZQUIERDO DERECHO IZQUIERDO DERECHO

33 11.80 -15.71 -28.46 -8.63 -21.70

-13.56 -4.18 -5.73 -19.29 8.81 16.79

26.39 20.18 -19.63 -33.13 -33.33 -20.11

31.05 16.43 -9.34 -22.92 12.69 0.34

11.11 21.62 -46.62 9.62 3.28 -3.61

6.35 26.75 19.75 -5.45 -26.12 -36.30

-4.32 47.51 6.04 -8.98 -19.62 -24.68

30.68 17.84 -4.56 1.89 -18.59 -4.56

-23.55 -1.33 15.06 14.77 7.60 -18.81

6.70 10.05 -2.78 17.02 1.01 10.97

-40.04 -24.18 20.41 0 -9.76 1

25.29 19.05 -13.46 -12.73 24.52 37.42

41.81 31.99 -21.90 4.79 -10.65 9.03

14.48 20.46 -3.36 15.13 48.45 5.79

26.94 48.03 5.58 -28.85 -53.85 -7.26

16.42 31.05 -36.16 21.23 -5.71 -1.32

17.80 19.19 6.61 -17.49 5.31 1.77

16.30 17.75 27.70 38.22 -6.67 28.34

37.17 48.06 36.57 -10.04 19.42 0.18

28.22 14.23 0 1.33 11.18 -27.89

Tabla 7. Análisis de la concentricidad condilar tras el tratamiento de ortodoncia.

121
 4.2. ESTADÍSTICA INFERENCIAL

4.2.1. ESTADÍSTICA INFERENCIAL PARA VARIABLES CUANTITATIVAS GRUPO 0

NORMOCLUSICO CONTROL:

Realizamos pruebas de normalidad Kolmogorov-Smirnov y tests de Shapiro

Wilks. Al seguir las variables una distribución normal hemos realizado pruebas
paramétricas. Al tratarse de la comparación de medias de dos muestras independientes
se ha empleado la prueba T de Student.

Obtenemos un valor para la Distancia Anterior (DA) del cóndilo derecho en el

grupo normoclusivo de 2,34 mm y de 2,23 mm en el cóndilo izquierdo, obteniendo en
el contraste de hipótesis un valor de p>0.05, por lo que no existen diferencias
estadísticamente significativas entre ambos cóndilos.

Respecto a la Distancia Superior en el cóndilo derecho es de 2,82 mm y de 2,96

mm en el izquierdo siendo de igual modo p>0.05, por lo que tampoco encontramos
diferencias estadísticamente significativas en este caso.

En el caso de las medidas posteriores, se han analizado dos valores diferentes,

tal como se ha explicado anteriormente. En la primera medida que analizamos, a la que
hemos denominado Distancia Posterior (DP), obtuvimos un valor de 1,24 en el cóndilo
izquierdo y de 1,17 en el cóndilo derecho, obteniendo un valor de p de 0,029, siendo
este valor p<0,05, por lo que esta diferencia es estadísticamente significativa. En el caso
de la Distancia Posterior a la Cavidad Glenoidea (DPCG) el valor fue de 2,10 en el cóndilo
izquierdo y de 2,28 en el lado derecho con p>0,05, por lo que no existe diferencia entre
ambos cóndilos.

El quinto valor analizado fue la altura de la cavidad glenoidea (Gl-Fh) donde se

obtuvo una p>0.05, siendo el valor de 7,22 en el cóndilo izquierdo y de 7,30 en el
derecho.

La sexta y última medida analizada no fue una medida lineal, sino angular. Se
trata de la angulación de la eminencia articular (EE`-Fh) donde no se obtuvo diferencia

122
estadísticamente significativa entre ambos cóndilos. El valor medio para el cóndilo
izquierdo fue de 35,72° y en el derecho de 37,05°.

Con estos resultados observamos que no existen diferencias estadísticamente

significativas entre ambos cóndilos en cinco de los valores analizados. El único en el que
se han obtenido valores significativos ha sido en DP.

GRUPO O NORMOCLUSIVO CONTROL

ESTADÍSTICO
CÓNDILO CÓNDILO
P VALUE
DERECHO IZQUIERDO
(t)

DA 2,23 2,34 0,58 0,560

DS 2,96 2,82 -0,55 0,584

DP 8,27 7,40 -2,26 0,029

DPCG 2,28 2,10 -0,89 0,374

GLFH 7,30 7,22 -0,18 0,856

EEFH 37,05 35,72 -0,61 0,545

Tabla 8. Análisis cuantitativo del grupo normoclusivo control.

4.2.2. ESTADÍSTICA INFERENCIAL ENTRE GRUPOS MALOCLUSIVOS:

Al tratarse de más de dos medias a comparar y seguir los valores una distribución
normal, hemos realizado para la comparación entre grupos la prueba ANOVA.

Al analizar la Distancia Anterior (DA) encontramos diferencias estadísticamente

significativas entre grupos, siendo estas diferencias existentes en el cóndilo derecho. En
la tabla que mostramos a continuación aparecen reflejados en rojo los valores
estadísticamente significativos, teniendo como valor de referencia p<0,05.

123
 DISTANCIA ANTERIOR
DERECHA IZQUIERDA
P VALUE P VALUE
GRUPO 0 GRUPO 1 1,000 1,000
GRUPO 2 0,199 1,000
GRUPO 3 1,000 0,311
GRUPO 1 GRUPO 0 1,000 1,000
GRUPO 2 0,006 0,263
GRUPO 3 1,000 1,000
GRUPO 2 GRUPO 0 0,199 1,000
GRUPO 1 0,006 0,263
GRUPO 3 0,007 0,059
GRUPO 3 GRUPO 0 1,000 0,311
GRUPO 1 1,000 1,000
GRUPO 2 0,007 0,059
Tabla 9. Comparativa de los valores obtenidos en cada grupo para la distancia anterior.

Se han analizado dos valores diferentes para determinar la distancia posterior

del cóndilo. En ambas medidas encontramos diferencias estadísticamente significativas
entre algunos grupos. A continuación, vienen reflejados en rojo los valores significativos.

124
 DISTANCIA POSTERIOR
DERECHA IZQUIERDA
P VALUE P VALUE
GRUPO 0 GRUPO 1 1,000 1,000
GRUPO 2 0,021 0,948
GRUPO 3 1,000 0,498
GRUPO 1 GRUPO 0 1,000 1,000
GRUPO 2 0,112 0,178
GRUPO 3 0,527 1,000
GRUPO 2 GRUPO 0 0,021 0,948
GRUPO 1 0,112 0,178
GRUPO 3 0,001 0,013
GRUPO 3 GRUPO 0 1,000 0,498
GRUPO 1 0,527 1,000
GRUPO 2 0,001 0,013
Tabla 10. Comparativa de los resultados obtenidos en la distancia posterior.

125
 DISTANCIA POSTERIOR A LA CAVIDAD GLENOIDEA

DERECHA IZQUIERDA

P VALUE P VALUE

GRUPO 0 GRUPO 1 0,289 0,084

GRUPO 2 0,064 1,000

GRUPO 3 1,000 1,000

GRUPO 1 GRUPO 0 0,289 0,084

GRUPO 2 0,000 0,001

GRUPO 3 0,012 0,317

GRUPO 2 GRUPO 0 0,064 1,000

GRUPO 1 0,000 0,001

GRUPO 3 0,967 0,317

GRUPO 3 GRUPO 0 1,000 1,000

GRUPO 1 0,012 0,317

GRUPO 2 0,967 0,317

Tabla 11. Comparativa de los resultados obtenidos en la distancia posterior a la cavidad glenoidea.

126
 En el análisis de la distancia superior (DS) y GLFH es donde menos diferencias
estadísticamente significativas hemos encontrado.

DISTANCIA SUPERIOR

DERECHA IZQUIERDA

P VALUE P VALUE

GRUPO 0 GRUPO 1 1,000 1,000

GRUPO 2 0,544 1,000

GRUPO 3 0,073 0,031

GRUPO 1 GRUPO 0 1,000 1,000

GRUPO 2 1,000 1,000

GRUPO 3 0,655 0,527

GRUPO 2 GRUPO 0 0,544 1,000

GRUPO 1 1,000 1,000

GRUPO 3 1,000 0,070

GRUPO 3 GRUPO 0 0,073 0,031

GRUPO 1 0,655 0,527

GRUPO 2 1,000 0,070

Tabla 12. Comparativa de los resultados obtenidos en la distancia superior.

127
 PROFUNDIDAD DE LA CAVIDAD GLENOIDEA

DERECHA IZQUIERDA

P VALUE P VALUE

GRUPO 0 GRUPO 1 1,000 1,000

GRUPO 2 0,409 1,000

GRUPO 3 0,730 1,000

GRUPO 1 GRUPO 0 1,000 1,000

GRUPO 2 0,996 1,000

GRUPO 3 1,000 1,000

GRUPO 2 GRUPO 0 0,409 1,000

GRUPO 1 0,996 1,000

GRUPO 3 1,000 1,000

GRUPO 3 GRUPO 0 0,730 1,000

GRUPO 1 1,000 1,000

GRUPO 2 1,000 1,000

Tabla 13. Comparativa de los resultados obtenidos en la profundidad de la fosa glenoidea.

128
 Por último, en EEGH aparecen significativos el mismo valor en ambos cóndilos y
en la misma comparativa de grupos 0 y 1.

ANGULACIÓN CAVIDAD GLENOIDEA

DERECHA IZQUIERDA

P VALUE P VALUE

GRUPO 0 GRUPO 1 0,003 0,013

GRUPO 2 1,000 1,000

GRUPO 3 0,281 0,111

GRUPO 1 GRUPO 0 0,003 0,013

GRUPO 2 0,102 0,119

GRUPO 3 0,675 1,.000

GRUPO 2 GRUPO 0 1,000 1,000

GRUPO 1 0,102 0,119

GRUPO 3 1,000 0,667

GRUPO 3 GRUPO 0 0,281 0,111

GRUPO 1 0,675 1,000

GRUPO 2 1,000 0,667

Tabla 14. Valores obtenidos en la angulación de la cavidad glenoidea.

129
4.2.3. COMPARATIVA INICIAL Y FINAL DE CADA GRUPO MALOCLUSIVO.

Una vez analizadas las diferencias encontradas entre los grupos maloclusivos,
procedemos a estudiar los cambios producidos en cada grupo tras recibir tratamiento
ortodóntico.

En este caso nos encontramos ante un análisis longitudinal, ya que hemos

analizado los mismos valores en dos momentos de tiempo diferentes.

Para ello, se ha utilizado la prueba T de Student para muestras repetidas.

En el grupo 1 (clases II/1) encontramos diferencias estadísticamente

significativas en la distancia superior derecha (DSD y DSDP), siendo P= 0,038; y en la
angulación de la cavidad glenoidea izquierda (EEFHI y EEFHIP), siendo p=0,043.

En el grupo 2 o maloclusión II/2, encontramos diferencias significativas en la

angulación de la cavidad glenoidea (EEFH) y en la distancia posterior a la cavidad
glenoidea (DPCG) de ambos lados.

Por último, en las clases III o grupo 3, encontramos diferencias estadísticamente

significativas en la distancia posterior izquierda (DPI y DPIP) siendo p=0,026 y en la
distancia superior izquierda (DSI y DSIP) siendo p=0,025. En la articulación derecha
encontramos significancia en la angulación de la cavidad glenoidea (EEFHD y EEFHDP),
siendo p=0, 018.

130
 CLASES II/1 INICIAL-FINAL

MEDIA DE
GRUPO 1 MEDIA SIGNIFICACIÓN
N ERROR
" (± 𝑫𝑬)
𝑿 P VALUE
ESTÁNDAR

DAI 2,057(±0,12) 20 0,1264

0,579
DAIP 2,1085(±0,50) 20 0,1126

DAD 1,9225(±0,69) 20 0,1539

0,872
DADP 1,9465(±0,55) 20 0,1242

DPI 7,7980 (±1,87) 20 0,4193

0,766
DPIP 7,8910 (±1,69) 20 0,3799

DPD 8,0040 (±1,38) 20 0,3096

0,787
DPDP 8,06575 (±1,41) 20 0,3161

DSI 2,4990 (±0,84) 20 0.1887

0,158
DSIP 2,7385 (±0,92) 20 0,2076

DSD 2,6780 (±0,86) 20 0,1931

0,038
DSDP 3,0470 (±1,11) 20 0,2486

GLFHI 6,9634 (±0,95) 20 0,2144

0,267
GLHIP 6,6160 (±1,52) 20 0,3405

GLFHD 7,1320 (±1,12) 20 0,2507

0,269
GLGHDP 6,8160 (±1,67) 20 0,3745

EEFHI 43,256 (±5,87) 20 1,3129

0,043
EEFHIP 40,300 (±8,24) 20 1,8441

EEFHD 44,270 (±7,85) 20 1,7575

0,053
EEFHDP 41,120 (±10,35) 20 2,3159

DPCGI 2,6815 (±0,83) 20 0,1862

0,329
DPCGIP 2,883 (±0,81) 20 0,1830

DPCGD 2,7050 (±0,74) 20 0,1669

0,167
DPCGDP 2,9730 (±1,09) 20 0,2444

Tabla 15. Comparativa entre los valores iniciales y finales obtenidos en las clases II/1.

131
 CLASES II/2 INICIAL-FINAL

MEDIA DE
GRUPO 2 MEDIA SIGNIFICACIÓN
N ERROR
" (± 𝑫𝑬)
𝑿 P VALUE
ESTÁNDAR

DAI 2,485 (±0,72) 20 0,1617

0,686
DAIP 2,423 (±0,59) 20 0,1339

DAD 2,7750 (±1,01) 20 0,2276

0,138
DADP 2,4620 (±0,66) 20 0,1479

DPI 6,7090(±1,28) 20 0,2875

0,469
DPIP 6,8665 (±1,14) 20 0,2570

DPD 6,9395(±1,52) 20 0,3400

0,660
DPDP 6,7925 (±0,75) 20 0,1691

DSI 2,7370 (±0,84) 20 0.1896

0,234
DSIP 2,5685 (±0,65) 20 0,1458

DSD 2,4455 (±0,86) 20 0,1936

0,173
DSDP 2,6650 (±0,71) 20 0,1604

GLFHI 7,1635 (±1,29) 20 0,2897

0,087
GLHIP 6,6790 (±1,62) 20 0,3623

GLFHD 6,6035(±1,15) 20 0,2575

0,883
GLGHDP 6,6410 (±1,01) 20 0,2264

EEFHI 37,605 (±9,22) 20 2,0634

0,035
EEFHIP 43,370 (±7,63) 20 1,7080

EEFHD 39,415(±5,60) 20 1,2539

0,004
EEFHDP 43,920 (±3,75) 20 0,8390

DPCGI 1,7830(±0,54) 20 0,1214

0,002
DPCGIP 2,409 (±0,85) 20 0,1913

DPCGD 1,7300 (±0,41) 20 0,0934

0,000
DPCGDP 2,3030 (±0,55) 20 0,1241

Tabla 16. Comparativa entre los valores iniciales y finales obtenidos en las clases II/2.

132
 CLASES III INICIAL-FINAL
GRUPO 3 MEDIA N MEDIA DE SIGNIFICACIÓN
" (± 𝑫𝑬)
𝑿 ERROR P VALUE
ESTÁNDAR

DAI 1,932 (±0,74) 20 0,1664 0,210

DAIP 2,1475 (±1,01) 20 0,2270

DAD 1,9395 (±0,79) 20 0,1774 0,168

DADP 2,1605 (±1,06) 20 0,2392

DPI 8,2725 (±1,71) 20 0,3833 0,026

DPIP 7,7350 (±1,39) 20 0,3114

DPD 8,7695 (±1,48) 20 0,3330 0,094

DPDP 8,3420 (±1,37) 20 0,3078

DSI 2,0165 (±1,07) 20 0,2414 0,025

DSIP 2,3035 (±0,92) 20 0,1937

DSD 2,1855 (±1,15) 20 0,2572 0,295

DSDP 2,3645 (±0,77) 20 0,1729

GLFHI 6,8085 (±1,16) 20 0,2615 0,837

GLHIP 6,7755 (±1,09) 20 0,2454

GLFHD 6,7110 (±1,35) 20 0,3019 0,862

GLGHDP 6,7540 (±1,07) 20 0,2404

EEFHI 41,430 (±5,56) 20 1,2434 0,277

EEFHIP 39,875(±5,76) 20 1,2895

EEFHD 41,121 (±6,88) 20 1,5806 0,018

EEFHDP 38,232 (±7,61) 20 1,7472

DPCGI 2,2290 (±0,83) 20 0,1872 0,115

DPCGIP 1,953 (±0,73) 20 0,1639

DPCGD 2,0280 (±0,81) 20 0,1833 0,474

DPCGDP 1,9300 (±0,50) 20 0,1135

Tabla 17. Comparativa entre los valores iniciales y finales obtenidos en las clases III.

133
4.2.4. COMPARATIVA DE LOS VALORES FINALES DE CADA GRUPO MALOCLUSIVO
RESPECTO AL GRUPO NORMOCLUSIVO CONTROL

A continuación, mostramos los valores obtenidos en cada grupo maloclusivo tras

el tratamiento de ortodoncia; y su comparación con el grupo normoclusivo control.

El objetivo con esto es determinar si la ortodoncia modifica la posición condilar

y, si la obtenida tras el tratamiento se aproxima la obtenida en el grupo normoclusivo
asintomático control. Al seguir las variables una distribución normal se ha realizado la
prueba T de Student para muestras independientes.

Tras el tratamiento de ortodoncia, en la comparativa entre el grupo

normoclusivo y las clases II/1 (grupo 1) solo encontramos diferencias estadísticamente
significativas en DPG (distancia posterior a la cavidad glenoidea), siendo p<0,005.

En el caso de la comparativa con el grupo clases II/2 (grupo 2) encontramos

diferencias estadísticamente significativas en EEFHP (angulación de la eminencia
articular) en ambas articulaciones. En el cóndilo derecho también encontramos
diferencias significativas en DPDP (distancia posterior).

En último lugar, en la comparativa de las clases III tras el tratamiento con el grupo
normoclusivo, solo encontramos diferencias estadísticas en la distancia superior, en
ambas articulaciones; siendo p<0,05.

134
 GRUPO II/1 ARTICULACIÓN IZQUIERDA

MEDIA MEDIA DE SIGNIFICACIÓN

N ERROR
" (± 𝑫𝑬)
𝑿 ESTÁNDAR P VALUE

DAIP G0 2,34 (±0,58) 20 0,1311

0,181
G1 2,10 (±0,50) 20 0,1126

DPIP G0 7,40 (±1,24) 20 0,2777

0,313
G1 7,89 (±1,69) 20 0,3799

DSIP G0 2,82 (±0,71) 20 0,1606

0,757
G1 2,73 (±0,92) 20 0,2076

GLFHIP G0 7,22 (±1,39) 20 0,3129

0,193
G1 6,61 (±1,52) 20 0,3405

EEFHIP G0 35,72 (±8,64) 20 1,9323

0,095
G1 40,30 (±8,24) 20 1,8440

DPCGIP G0 2,10 (±0,65) 20 0,1461

0,002
G1 2,88 (±0,81) 20 0,1830

Tabla 18. Comparativa de los valores finales obtenidos en la articulación izquierda del grupo 1 respecto
al grupo normoclusivo control.

GRUPO II/1 ARTICULACIÓN DERECHA

MEDIA MEDIA DE SIGNIFICACIÓN

N ERROR
" (± 𝑫𝑬)
𝑿 P VALUE
ESTÁNDAR

DADP G0 2,23 (±0,58) 20 0,1296

0,116
G1 1,94 (±0,55) 20 0,1242

DPDP G0 8,27 (±1,17) 20 0,2637

0,614
G1 8,06 (±1,41) 20 0,3161

DSDP G0 2,96 (±0,93) 20 0,2088

0,804
G1 3,04 (±1,11) 20 0,2486

GLFHDP G0 7,30 (±1,14) 20 0,2554 0,290

G1 6,81 (±1,67) 20 0,3745

EEFHDP G0 37,05 (±4,49) 20 1,0049

0,119
G1 41,12(±10,35) 20 2,3159

DPCGDP G0 2,28 (±0,60) 20 0,1359 0,018

G1 2,97 (±1,09) 20 0,2444

Tabla 19. Comparativa de los valores finales obtenidos en la articulación derecha del grupo 1 respecto al
grupo normoclusivo control.

135
 GRUPO II/2 ARTICULACIÓN IZQUIERDA

MEDIA MEDIA DE SIGNIFICACIÓN

N ERROR
" (± 𝑫𝑬)
𝑿 ESTÁNDAR P VALUE

DAIP G0 2,34 (±0,58) 20 0,1311

0,676
G2 2,42 (±0,59) 20 0,1339

DPIP G0 7,40 (±1,24) 20 0,2777

0,160
G2 6,86 (±1,14) 20 0,2570

DSIP G0 2,82 (±0,71) 20 0,1606

0,253
G2 2,56 (±0,65) 20 0,1458

GLFHIP G0 7,22 (±1,39) 20 0,3129

0,258
G2 6,67 (±1,62) 20 0,3623

EEFHIP G0 35,72 (±8,64) 20 1,9323

0,005
G2 43,37 (±7,63) 20 1,7080

DPCGIP G0 2,10 (±0,65) 20 0,1461

0,211
G2 2,40 (±0,85) 20 0,1912

Tabla 20. Comparativa de los valores finales obtenidos en la articulación izquierda del grupo 2 respecto
al grupo normoclusivo control.

GRUPO II/2 ARTICULACIÓN DERECHA

MEDIA MEDIA DE SIGNIFICACIÓN

N ERROR
" (± 𝑫𝑬)
𝑿 P VALUE
ESTÁNDAR

DAP G0 2,23 (±0,58) 20 0,1296

0,257
G2 2,46 (±0,66) 20 0,1479

DPDP G0 8,27 (±1,17) 20 0,2637

0,000
G2 6,79 (±0,75) 20 0,1691

DSP G0 2,96 (±0,93) 20 0,2088

0,260
G2 2,66 (±0,71) 20 0,1604

GLFHP G0 7,30 (±1,14) 20 0,2554

0,60
G2 6,64 (±1,01) 20 0,2264

EEFHP G0 37,05 (±4,49) 20 1,0049

0,000
G2 43,92(±3,75) 20 0,8389

DPCGP G0 2,28 (±0,60) 20 0,1359

0,910
G2 2,30 (±0,55) 20 0,1241

Tabla 21. Comparativa de los valores finales obtenidos en la articulación derecha del grupo 2 respecto al
grupo normoclusivo control.

136
 GRUPO III ARTICULACIÓN IZQUIERDA

MEDIA MEDIA DE SIGNIFICACIÓN

N ERROR
" (± 𝑫𝑬)
𝑿 P VALUE
ESTÁNDAR

DAIP G0 2,34 (±0,58) 20 0,1311

0,459
G3 2,14 (±1,01) 20 0,2270

DPIP G0 7,40 (±1,24) 20 0,2777

0,440
G3 7,73 (±1,39) 20 0,3114

DSIP G0 2,82 (±0,71) 20 0,1606

0,047
G3 2,30 (±0,86) 20 0,1937

GLFHIP G0 7,22 (±1,39) 20 0,3129

0,262
G3 6,77 (±1,09) 20 0,2454

EEFHIP G0 35,72 (±8,64) 20 1,9323

0,082
G3 39,87 (±5,76) 20 1,2895

DPCGIP G0 2,10 (±0,65) 20 0,1461

0,500
G3 1,95 (±0,73) 20 0,1639

Tabla 22. Comparativa de los valores finales obtenidos en la articulación izquierda del grupo 3 respecto
al grupo normoclusivo control.

GRUPO III ARTICULACIÓN DERECHA

MEDIA MEDIA DE SIGNIFICACIÓN

N ERROR
" (± 𝑫𝑬)
𝑿 P VALUE
ESTÁNDAR

DADP G0 2,23 (±0,57) 20 0,1296

0,784
G3 2,16 (±1,06) 20 0,2392

DPDP G0 8,27 (±1,17) 20 0,2637

0,873
G3 8,34 (±1,37) 20 0,3078

DSDP G0 2,96 (±0,93) 20 0,2088

0,033
G3 2,36 (±0,77) 20 0,1729

GLFHDP G0 7,30 (±1,14) 20 0,2554

0,126
G3 6,76 (±1,07) 20 0,2404

EEFHDP G0 37,05 (±4,49) 20 1,0049

0,564
G3 38,23 (±7,61) 20 1,7472

DPCGDP G0 2,28(±0,60) 20 0,1359

0,054
G3 1,93(±0,50) 20 0,1135

Tabla 23. Comparativa de los valores finales obtenidos en la articulación derecha del grupo 3 respecto al
grupo normoclusivo control.

137
 4.2.5. DIFERENCIA ENTRE ARTICULACIONES DERECHA E IZQUIERDA ANTES Y
DESPUÉS DEL TRATAMIENTO DE ORTODONCIA

Con el objetivo de analizar la existencia de asimetrías entre cóndilos y si, el

tratamiento de ortodoncia podría ocasionar dichas asimetrías, se ha realizado la
comparativa entre lados antes y despúes del tratamiento de ortodoncia.

Para ello, hemos realizado la prueba T de Student para medias de muestras

independientes.

Como se expone en las tablas descritas a continuación, tomando como

referencia para que los valores sean significativos p<0,05, no encontramos asimetrías
en ninguno de los grupos estudiados antes ni después del tratamiento.

GRUPO 1 MEDIA
SIGNIFICACIÓN
CLASES II/1 T
" (± 𝑫𝑬)
𝑿 P VALUE
INICIAL

DAD 2,058 (±0,565)

0,678 0,502
DAI 1,923 (±0,688)

DPD 7,798 (±1,875)

-0,395 0,695
DPI 8,004 (±1,385)

DSD 2,499 (±0,844)

-0,663 0,511
DSI 2,678 (±0,864)

GLFD 6,934 (±0,959)

-0,600 0,552
GLFI 7,132 (±1,121)

EEFHD 43,256 (±5,871)

-0,462 0,646
EEFHI 44,270 (±7,860)

DPCGD 2,682 (±0,833)

-0,094 0,926
DPCGI 2,705 (±0,747)

Tabla 24. Comparativa entre articulaciones derechas e izquierdas en las clases II/1 antes del tratamiento
de ortodoncia.

138
 GRUPO 1 MEDIA
" (± 𝑫𝑬) SIGNIFICACIÓN
CLASE II/1 𝑿 T
P-VALUE
FINAL

DADP 2,109 (±0,504)

0,966 0,340
DAIP 1,947 (±0,556)

DPDP 7,891 (±1,699)

-0,357 0,723
DPIP 8,068 (±1,414)

DSDP 2,739 (±0,929)

-0,952 0,347
DSIP 3,047 (±1,112)

GLFDP 6,616 (±1,523)

-0,395 0,695
GLFIP 6,816 (±1,675)

EEFHDP 40,300 (±8,247)

-0,277 0,783
EEFHIP 41,120 (±10,357)

DPCGDP 2,883 (±0,818)

-0,296 0,769
DPCGIP 2,973 (±1,093)

Tabla 25. Comparativa entre articulaciones derechas e izquierdas en las clases II/1 tras el tratamiento de
ortodoncia.

139
 GRUPO 2
MEDIA SIGNIFICACIÓN
CLASE II/2 " (± 𝑫𝑬) T
𝑿 P-VALUE
INICIAL

DAD 2,485 (0,723)

-1,039 0,306
DAI 2,775 (1,018)

DPD 6,709 (1,286)

-0,518 0,608
DPI 6,940 (1,521)

DSD 2,737 (0,848)

1,075 0,289
DSI 2,446 (0,866)

GLFHD 7,164 (1,296)

1,445 0,157
GLGHI 6,604 (1,152)

EEFHD 37,605 (9,228)

-0,750 0,458
EEFHI 39,415 (5,607)

DPCGD 1,783 (0,543)

0,346 0,731
DPCGI 1,730 (0,418)

Tabla 26. Comparativa entre articulaciones derechas e izquierdas en las clases II/2 antes del tratamiento
de ortodoncia.

140
 GRUPO 2
MEDIA SGNIFICACIÓN
CLASE II/2 " (± 𝑫𝑬) T
𝑿 P-VALUE
FINAL

DADP 2,423 (0,598)

-0,195 0,846
DAIP 2,462 (0,661)

DPDP 6,866 (1,149)

-0,241 0,811
DPIP 6,792 (0,756)

DSDP 2,568 (0,652)

-0,445 0,659
DSIP 2,665 (0,717)

GLFHDP 6,679 (1,620)

-0,089 0,930
GLGHIP 6,641 (1,012)

EEFHDP 43,370 (7,638)

-0,289 0,774/0,775
EEFHIP 43,920 (3,752)

DPCGDP 2,409 (0,855)

0,465 0,645
DPCGIP 2,303 (0,555)

Tabla 27. Comparativa entre articulaciones derechas e izquierdas en las clases II/2 tras el tratamiento de
ortodoncia.

141
 GRUPO 3 MEDIA
" (± 𝑫𝑬) SIGNIFICACIÓN P-
CLASE III 𝑿 T
VALUE
INICIAL

DAD 1,932 (±0,744)

-0,31 0,976
DAI 1,939 (±0,793)

DPD 8,272 (±1,714)

-0,979 0,334
DPI 8,769 (±1,489)

DSD 2,016 (±1,079)

-0,479 0,635
DSI 2,185 (±1,150)

GLFD 6,808 (±1,169)

0,244 0,808
GLFI 6,711 (±1,350)

EEFHD 41,430 (±5,560)

0,182 0,856
EEFHI 41,075 (±6,709)

DPCGD 2,229 (±0,837)

0,767 0,448
DPCGI 2,028 (±0,819)

Tabla 28. Comparativa entre articulaciones derechas e izquierdas en las clases III antes del tratamiento
de ortodoncia.

142
 GRUPO 3 MEDIA
" (± 𝑫𝑬) SIGNIFICACIÓN
CLASE III 𝑿 T
VALUE
FINAL

DADP 2,147 (±1,015)

-0,039 0,969
DAIP 2,160 (±1,069)

DPDP 7,735 (±1,392)

-1,386 0,174
DPIP 8,342 (±1,376)

DSDP 2,303 (±0,866)

-0,235 0,816
DSIP 2,364 (±0,773)

GLFDP 6,775 (±1,097)

0,063 0,950
GLFIP 6,754 (±1,075)

EEFHDP 39,874 (±5,766)

0,762/757 0,451/0,455
EEFHIP 38,231 (±7,615)

DPCGDP 1,953 (±0,733)

0,115 0,909
DPCGIP 1,930 (±0,507)

Tabla 29. Comparativa entre articulaciones derechas e izquierdas en las clases III tras el tratamiento de
ortodoncia.

143
5. DISCUSIÓN

144
5. DISCUSIÓN
5.1. REFLEXIONES EN TORNO A LA METODOLOGÍA: APORTACIONES PERSONALES Y
COMPARATIVA CON OTROS TRABAJOS.

5.1.1. TAMAÑO, PROCEDENCIA Y EXTENSIÓN DE LA MUESTRA

La recogida de los datos de los citados sujetos de estudio ha sido realizada

durante varios años, ajustándose al período necesario de tratamiento en cada caso para
poder obtener los resultados finales.

A pesar de ser pequeños los tamaños muestrales para una estadística que
represente a una población; son proporcionales e incluso mayores a los encontrados en
la bibliografía de referencia.

Añadir que casi la totalidad de los estudios publicados (que incluyen los cuatro
grupos maloclusivos (normoclusivos, clases II/1, clases II/2 y clases III)) son estudios
transversales, que solo analizan los datos en un momento determinado. La necesidad
de un CBCT inicial y final en los grupos maloclusivos dificultó aun más el tamaño de la
muestra.

Como hemos apreciado y expuesto a lo largo de nuestro trabajo, evitar excesos

de radiación, es muy importante en nuestra profesión, por lo que el número de
pacientes con CBCT inicial y final es necesariamente limitado.

Tal y como se explica en el apartado de metodología nuestra muestra consta de

cuatro grupos de estudio, cada uno de ellos compuesto por veinte pacientes (cuarenta
articulaciones). Tres de ellos analizados en dos momentos diferentes.

Comparando nuestra muestra con las publicadas en las obras revisadas

(destacamos el estudio de Miranda et al. (175)) se aprecia que se fija en quince el
mínimo de sujetos para que el estudio tenga un nivel de significancia del 0,01 y una
potencia estadística del 80%. Estudios como los de Kaur et al.(198) también incluyen
quince sujetos por grupo y Gorucu-Coskuner et al.(199) utilizaban catorce sujetos por
grupo.

145
 Autores como Akbulut et al. (200), Ganugapanta et al. (180), Qiaoling et al.(181)
utilizan veinte sujetos por grupo al igual que en nuestro estudio.

Song et al. (182) incluyen treinta y un sujetos por grupo de estudio y Fraga et al.
(176) treinta sujetos por grupo, pero ambos son estudios transversales.

Respecto a los estudios longitudinales publicados sobre cambios en la posición

condilar, los estudios de Carlton y Nanda (193), contaban con un número mayor de
pacientes por grupo que nuestro estudio. Al respecto, hacer dos puntualizaciones:
únicamente analizaban dos grupos de estudio (clases I y clases II/1), y sus estudios
estaban realizados mediante cefalometrías y tomografías corregidas.

Revisada la bibliografía, se observa que nuestra muestra es similar a los estudios

vigentes en la literatura, siendo muy escasos los artículos encontrados que analicen las
posiciones condilares de los mismos sujetos antes y después del tratamiento.

A pesar de ello, creemos que serían muy convenientes investigaciones

posteriores aumentando los tamaños muestrales para obtener datos más
representativos de la población.

5.1.2. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y SELECCIÓN DE LOS GRUPOS DE ESTUDIO

Referente a la selección de los sujetos para la inclusión en el estudio, la selección

del grupo normoclusivo (grupo 0) ha sido muy exhaustiva. Para la inclusión de los sujetos
en este grupo se les ha exigido cumplir una serie de criterios de inclusión que se detallan
a continuación:

o Edad igual o mayor a 16 años.

o Clase molar y canina I de Angle bilateral.
o Wits Appraisal correspondiente a clase I
o Discrepancia oseodentaria positiva o negativa que no exceda de 2 mm.
o Resalte entre 0 y 2 mm
o Sobremordida entre 4 y 2 mm.

146
 o Rotaciones que no excedan de 15º.
o Ausencia de asimetrías faciales.
o Ausencia de tratamiento de ortodoncia o de oclusión.
o Ausencia de signos o síntomas de patología articular.
o CBCT previo al estudio.

Tal y como describen Vitral et al., son pocos los estudios publicados en la
literatura realizados en articulaciones asintomáticas que presenten una oclusión
normal. La mayoría de los estudios evaluaron pacientes con ATM asintomáticas y no
abordaron una relación directa con la oclusión dental(169).

Autores como Christiansen (30), Ikeda y Kawamura (201), Pelka et al.(202) hacen
referencia en sus estudios a articulaciones sin signos ni síntomas de problemas
articulares.

Estudios como los de Rodrigues et al.(171) de 2009 sobre posición condilar en

pacientes clase I, incluyen parámetros similares a los nuestros para determinar su grupo
de estudio: ausencia de desviaciones mandibulares funcionales o asimetrías, ausencia
de mordidas cruzadas o abiertas y ausencia de trastornos temporomandibulares. No
hace referencia a la presencia de apiñamiento o malposiciones dentarias.

Miranda et al. (175) determinan el grupo I refiriéndose a un patrón esquelético

de clase I a nivel sagital según los valores de Steiner. Songj et al. (182); incluyen, además
de valores esqueléticos sagitales de clase I, unos límites para la sobremordida y el
resalte; pero no hacen referencia a la discrepancia oseodentaria ni a la presencia de
rotaciones excesivas.

Fraga et al. (176) y Ganugapanta et al. (180) si incluyen un grupo normoclusivo.

Respecto a los grupos de estudio, autores como Cohlmia (162) o Song et al. (182)
al igual que nosotros, hacen referencia a los diferentes grupos maloclusivos sagitales. La
gran mayoría de los artículos revisados analizan principalmente la clase II (149) (167)
(168) (179) (190) (203) (204)(205)(206), de manera individual o comparándola con
pacientes normoclusivos o clase I.

147
 También revisamos artículos donde la maloclusión analizada era la clase III (174)
(165) y otros donde comparaban las clases II y las clases III (172) (173).

Existen estudios donde analizan las clases I,II y III, pero no hacen diferencia entre
clases II/1 y clases II/2 (175)(176) (198) (200) (207) (208).

5.1.3. EDAD DE LA MUESTRA

Como vimos en el capítulo de embriología e histología de la articulación

temporomandibular, tal como expone el Dr. Barrera (52) en su Tesis Doctoral, casi todas
las estructuras anatómicas (morfología del cóndilo, eminencia articular y fosa
mandibular del temporal) adquieren su anatomía típica con la erupción de los elementos
dentarios y se acentúan con la dentición permanente. Hasta los quince años, el
crecimiento del cartílago provoca áreas de rápido crecimiento en las que, las células
proliferativas precondroblásticas se transforman en condrocitos funcionales y
condrocitos hipertróficos. Después de esta edad, disminuye progresivamente el
crecimiento del tejido condíleo hasta que se alcanza la edad adulta.

Ricketts (149) en 1952, para investigar la posible existencia de cambios en la

posición mandibular como resultado del tratamiento de ortodoncia, recurrió a placas
cefalométricas de los mismos individuos previamente estudiados por laminagrafía. Uno
de los problemas que encontró a la hora de realizar uno de sus estudios longitudinales,
fue no poder saber si los cambios producidos eran causados por el tratamiento de
ortodoncia o por el crecimiento mandibular, debido a que la media de edad de su
muestra era de catorce años. Por ello, en nuestra muestra, solo un paciente de cada
grupo tiene menos de dieciocho años, de manera que no puedan existir grandes errores
en las mediciones influidos por el crecimiento mandibular.

Por tanto, consideramos que las edades de inclusión en nuestro estudio son
justificadas, ya que las estructuras articulares óseas están, a esa edad, en su totalidad
desarrolladas y han tenido tiempo de funcionamiento donde la masticación, fonación y
deglución han podido llevar a cabo alguna remodelación.

148
 La edad media inicial del total de la muestra fue de 30,15 años con una desviación
estándar de ±10,93 años. El grupo comprendido entre los 16 y 35 años ha sido el más
representativo en todos los grupos, siendo del 85%, 70%, 60% y 90%, respectivamente.

La edad seleccionada en nuestro estudio es similar a las que encontramos en los

últimos estudios publicados sobre el tema. Song et al.(182) incluyen pacientes entre los
13 y 36 años. Ganugapanta et al. (180) de 18 a 30 años. Miranda et al. (175) de 18 a 35
años y Akbulut et al. (200) de 18 a 37 años.

5.1.4. CBCT (CONE BEAM COMPUTED TOMOGRAPHY)

Como se explicó en el capítulo de ATM, las técnicas para su visualización han ido
evolucionando a lo largo de la historia.

Hasta la aparición de las técnicas radiográficas tridimensionales, las radiografías

bidimensionales, como son la radiografía panorámica, la proyección submentovertex, el
análisis cefalométrico de las radiografías laterales etc. han sido utilizadas para la
visualización de la ATM (72) (74) (148) (149) (150).

Las limitaciones inherentes de la radiografía 2D para la evaluación maxilofacial

en ortodoncia se han reconocido durante décadas (118). Incluían distorsiones,
superposiciones y artefactos que impedían la correcta visualización de las estructuras
anatómicas. Los avances en investigación han ido destinados a eliminar estas
limitaciones.

La aparición de la tomografía convencional y posteriormente computarizada,

permitió un gran avance en este sector. Permitía obtener imágenes de una capa de
tejido del interior del cuerpo en forma de una sección aislada, excluyendo de la imagen
las estructuras que están por encima y que se encuentran fuera de esta sección o corte,
permitiendo así la eliminación de superposiciones (67). Tal y como muestra la literatura
científica, ha sido una técnica muy utilizada por gran cantidad de autores para analizar
la ATM hasta la aparición de la CBCT (69) (138) (195)(192)(209).

La aparición de la CBCT, supuso un gran avance para la investigación de la ATM.

En el campo de la ortodoncia obtener imágenes precisas en tres dimensiones es de vital
149
importancia para poder realizar un correcto diagnóstico y planificar un correcto
tratamiento. A pesar de que su uso rutinario como medio diagnóstico aun está en
debate, debido principalmente a la mayor dosis de radiación respecto a las radiografía
convencional, el análisis de la ATM es una de las indicaciones aceptadas para su uso
(101)(116)(210).

Permite una representación tridimensional de las estructuras craneofaciales y ha

superado los problemas de superposición, proporcionando más precisión que los
métodos bidimensionales (211). Tal y como exponen Scarfe et al. (118), proporciona
imágenes de resolución espacial submilimétrica de alta calidad de diagnóstico, con
tiempos de exploración relativamente cortos.

Proporcionan una confiabilidad superior y una mayor precisión que las

proyecciones convencionales en la detección de la erosión cortical condilar (212).
Aunque en el lado negativo, la dosis de radiación a la que están expuestos los pacientes
continua siendo superior a la emitida por la radiografía tradicional (213). Añadir tal y
como analizaron Lorenzoni et al.(105), que la dosis efectiva en la CBCT es menor que en
la TC.

Además de la mayor dosis de radiación, la falta de visualización de tejidos

blandos intra y periarticulares, como el disco articular, los fluidos articulares o la cápsula
es otra de las desventajas que presenta la CBCT. Por todo esto para el análisis de tejidos
blandos, tumores o alteraciones funcionales, la resonancia magnética continúa siendo
la técnica de elección(214)(215). Como observamos en la literatura especializada, la gran
mayoría de estudios realizados mediante esta técnica tenían como objetivo visualizar el
disco articular (78) (81) (83) (84) (87). Por el contrario, como exponen Alkhader et
al.(216) su valor para la detección de anormalidades óseas se considera limitado.

La CBCT ha sido reconocida como un método confiable para el examen de los

componentes óseos de la ATM. Esta técnica es fácil de realizar, es reproducible y
administra una dosis relativamente baja al paciente(217)

Por todo esto ha sido la técnica de elección para la realización de nuestro

estudio,
150
 5.1.5. ANÁLISIS DE LOS CBCT

Se ha realizado un análisis sagital de la posición condilar en los diferentes grupos

maloclusivos antes y después del tratamiento de ortodoncia.

Tal y como describen Rodrigues et al. (171) la visión sagital es la más apropiada
para evaluar la relación cóndilo-fosa. Permite el análisis de la concentricidad condilar
comparando los espacios articulares anterior y posterior y la profundidad de la fosa.

Tal y como expone Zabalegui (218), cada vez que se toma un escáner CBCT se
obtiene una orientación diferente (ya que es muy difícil tomar radiografías exactamente
en la misma posición en diferentes puntos de tiempo). Frongia et al.(219), realizaron
una investigación con el objetivo de analizar la influencia de la posición del cráneo
durante la adquisición de la CBCT. Describieron como el análisis cefalométrico
tridimensional está influenciado por la posición del paciente.

Para intentar minimizar los errores, registramos la fosa glenoidea como

estructura de referencia estable y se reorientaron todos los CBCT sobre el mismo plano
(Frankfurt paralelo al suelo) antes de realizar su medición.

Para poder adquirir el corte más similar en ambos momentos, se siguió el

protocolo descrito por Miranda et al.(175) para determinar los tres planos del espacio,
antes de obtener el corte a analizar.

Aun así, aceptamos las limitaciones que puedan existir, ya que asumimos que la
obtención de dos cortes idénticos en dos CBCT diferentes es muy limitada.

Para el análisis de los cortes seleccionados, hemos utilizamos el protocolo y las

medidas descritas por Miranda et al. (175), que utilizaban los puntos de referencia
anatómicos propuestos por Ricketts en 1950 (148). Como se ha explicado en capítulos
anteriores de este trabajo, la distancia posterior (DP) utilizada puede dar lugar a error al
estar influenciada por la morfología y ubicación del conducto auditivo externo. Por ello
añadimos la distancia posterior a la cavidad glenoidea (DPCG) tal y como utilizan autores
como Vitral et al. (167) y Rodrigues et al. (171).

151
 Éstos y otros autores (180), utilizan como plano de referencia para medir la
profundidad de la fosa y la angulación, el plano formado por el punto más inferior del
tubérculo articular y el punto más inferior del conducto auditivo. Nosotros al igual que
Miranda et al. (175) tomamos como referencia para determinar estos valores la
perpendicular al plano de Frankfurt que pasa por el punto más inferior de la eminencia
articular. De aquí que nuestros resultados para estos valores difieran de los presentados
por otros autores.

Para analizar la concentricidad condilar hemos utilizado la fórmula expuesta por

Pullinger (156). El cóndilo concéntrico en la fosa articular parte de un resultado igual a
cero; mientras que, un valor negativo indicaría una ubicación posterior y un valor
positivo una ubicación anterior (179)(162).

Aunque la concentricidad absoluta la determine un valor igual a cero, en nuestro

estudio al igual que Song et al. (182) y Gokalp et al.(166) hemos determinado
concéntricos aquellos cóndilos con valores comprendidos entre 0 y ±12.

Posteriores análisis en el plano axial y coronal podrían ser útiles, principalmente

para analizar alteraciones en la morfología condilar y asimetrías.

5.2. DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS

Actualmente, la posición condilar en la fosa glenoidea, a pesar de los avances en

los métodos diagnósticos, es una cuestión no resuelta y que sigue siendo objeto de
controversia. El examen de la bibliografía parece considerar que una gran parte de los
investigadores asocian la falta de concetricidad con la presencia de trastornos internos
en la ATM.

5.2.1. ANÁLISIS DEL GRUPO NORMOCLUSIVO CONTROL

Comprender la morfología de la ATM y la posición condilar en los diferentes

grupos maloclusivos sigue siendo un desafío para los clínicos. Tal y como Kurusu et
al.(220) describen en su estudio, las fuerzas oclusales modifican la morfología condilar.
Conocer la morfología y la relación cóndilo-fosa de un grupo asintomático con oclusión

152
ideal puede servir de referencia para plantear diagnósticos y futuros planes de
tratamiento en pacientes maloclusivos.

Al realizar el análisis del grupo normoclusivo asintomático control, no

encontramos diferencias significativas entre ambos cóndilos en cinco de las seis medidas
analizadas. La única medida que mostró diferencia significativa fue la distancia
posterior.

Tal y como exponen Miranda et al. (175) en su artículo, la distancia posterior

analizada, que toma como referencia una perpendicular al plano de Frankfurt que pasa
por la mitad del conducto auditivo externo, podría llevar a error debido a su morfología
y posición.

Por ello, en nuestro estudio hemos añadido como valor analizado, la distancia
posterior a la cavidad glenoidea para solventar posibles errores.

De esta forma, tomando como referencia la distancia posterior a la cavidad

glenoidea, encontramos cinco medidas de referencia en las que no observamos
asimetrías entre ambas articulaciones. Estos resultados coinciden con los propuestos
por Wang et al.(221) en su análisis sobre adultos sanos.

Estos valores serán tomados como referencia a la hora de analizar las diferentes
maloclusiones sagitales estudiadas.

En la tabla que se expone a continuación, se reflejan los valores obtenidos en

nuestro estudio junto a los publicados en artículos similares por otros autores. Los
estudios que se muestran a continuación han sido realizados mediante CBCT o TC.

153
 NUESTRO
A B C D E F G
ESTUDIO
2.24
2.30 2.53 1.91 1.22 1.29 2.1
C.D ±0.58
DISTANCIA ±0.16 ± 0.84 ±0.69 ±0.59 ±0.61 ±0.5
2.44
ANTERIOR
2.34 2.74 2.21 2.01 1.28 1.22 1.9
C.I
±0,59 ±0.23 ± 0.76 ±0.70 ±0.72 ±0.51 ±0.5

2.97 3.08 2.70 1.67 1.57 3.2

C.D 2.63
DISTANCIA ±0.93 ±0.22 ± 0.74 ±0.73 ±0.62 ±0.56 ±0.9
3.02
SUPERIOR
2.82 3.16 2.70 1.66 1.59 3.4
C.I 2.93
±0.72 ±0.25 ± 0.97 ±0.76 ±0.66 ±0.54 ±0.9

8.28 5.93 2.1

C.D
DISTANCIA ±1.18 ± 1.42 ±0.7
6.70
POSTERIOR
7.41 6.03 2.4
C.I
±1.24 ± 1.52 ±0.8

2.28 2.29 1.96 1.87

DISTANCIA C.D 1.95
±0.61 ±0.12 ±0.76 ±0.69 ±0.45
POSTERIOR
CAVIDAD 2.10 2.28 1.76 1.65
C.I 2.04
±0.65 ±0.14 ±0.66 ±0.62 ±0.45
37.06
C.D ±4.49
ANGULO
58.19
EMINENCIA
35.7
C.I
2±8.64
7.30
8.13 8.32 8.43 8.34
C.D ±1.14
PROFUNDIDAD ±0.15 ±1.14 ±0.59 ±0.92
7.10
FOSA
7.23 8.08 8.33 8.46 8.62
C.I
(±1.40) ±015 ±1.24 ±0.72 ±0.91

Tabla 30. Comparativa de los resultados de nuestro estudio con otros similares publicados en la literatura.
A continuación, se expone a qué autor corresponde cada columna.

A. MIRANDA ET AL.
B. SONG ET AL.
C. AKBULUT ET AL.
D. GANUGAPANTA ET AL.
E. VITRAL ET AL.
F. RODRIGUES ET AL.
G. DALILI ET AL.

154
 Donde apreciamos mayores diferencias con los datos comparados es en el
análisis de la profundidad de la fosa. Nuestros resultados se asemejan a los descritos
por Miranda et al.(175); lo cual no es extraño, al haber utilizar su mismo protocolo de
medición.

Sin embargo, autores como Vitral et al.(169), Song et al.(182) o Ganugapanta et

al.(180) miden este valor analizando la distancia desde el punto más superior de la fosa
hasta el plano formado por el punto más inferior del tubérculo articular y el punto más
inferior del conducto auditivo.

Respecto a la concentricidad condilar analizada mediante la fórmula descrita por

Pullinger y Hollender, el grupo normoclusivo es el que mayor número de cóndilos
concéntricos presenta. En sus análisis sobre pacientes asintomáticos (69), describían
entre un 50% y 65% de cóndilos concéntricos, valores similares a los obtenidos en
nuestro estudio donde obtenemos un 67,5% de concentricidad.

Los valores descritos en este apartado muestran como en nuestro análisis, el

grupo normoclusivo es que el presenta una posición condilar más céntrica en la fosa
glenoidea.

Relacionamos por tanto el alto porcentaje de concentricidad de este grupo

normoclusivo asintomático, con una función normal de la ATM. Teoría respaldada por
autores como Weinberg (135) y Gerber (69), que asociaban la concentricidad condilar
con una función normal de la ATM.

5.2.2. POSICION CONDILAR INICIAL EN LOS DIFERENTES GRUPOS

MALOCLUSIVOS ANALIZADOS

Para poder conocer la relación espacial del cóndilo dentro de la cavidad

glenoidea a nivel sagital, hemos procedido en primer lugar a la comparativa entre
grupos de sus distancias anteriores y posteriores.

En el análisis de la Distancia Anterior, encontramos diferencias significativas en

el cóndilo derecho entre las clases II/1 y las clases II/2 y entre las clases II/2 y las clases
III. Respecto al grupo normoclusivo no encontramos diferencias significativas.
155
 Las clases II/1 y las clases III presentan valores menores, lo que indica una
posición más anterior del cóndilo; respecto a los obtenidos en las clases II/2 que
determinan una posición más posterior del cóndilo. Los valores obtenidos en el lado
izquierdo, son similares, pero no muestran significación estadística. El grupo
normoclusivo presenta valores intermedios.

En el análisis de los valores para la Distancia Posterior, obtenemos diferencias

significativas entre el grupo normoclusivo y las clases II/2, y entre las clases II/2 y las
clases III. Estos valores respaldan los valores obtenidos en la distancia anterior.

El grupo de clases III, presenta una distancia anterior similar al grupo de clases
II/1, donde no encontramos diferencias significativas, aunque la distancia posterior es
mayor en las clases III. Estos resultados pueden estar relacionados con el tamaño
condilar o la morfología de la fosa glenoidea.

Para finalizar con el análisis sagital de la posición condilar, añadimos los valores
obtenidos gracias al análisis de la Concentricidad Condilar mediante la fórmula descrita
por Pullinger y Hollender (156).

Al igual que describieron Cohlmia et al.(162), no encontramos ningún paciente

que presente ambos cóndilos con concentricidad absoluta, pero sí encontramos
cóndilos dentro de los valores determinados como concéntricos.

El grupo que presenta mayor cantidad de cóndilos concéntricos es el grupo

normoclusivo control (67% de la muestra). Las clases II/1 y las clases II/2 presentan un
27,5% de cóndilos concéntricos; frente a un 45% en las clases III.

Del porcentaje de cóndilos que no presentan concentricidad, en las clases II/1, y

las clases III encontramos mayor cantidad de cóndilos posicionados anteriormente en la
cavidad glenoidea, siendo este valor más llamativo en las clases II/1.

El grupo de maloclusión clase II/2 es el grupo que presenta mayor cantidad de

cóndilos posicionados posteriormente en la fosa.

156
 Con todo esto concluimos que el grupo de clase II/2 es el que presenta una
posición condilar más posterior. Estos hallazgos respaldan la teoría descrita inicialmente
por Thompson en los años ochenta(134), quien describía un desplazamiento posterior
de la posición condilar en las clases II/2 debido a la falta de resalte. También en estudios
más actuales de autores como Katsavrias y Halazonetis(170) o Zhou et al.(222), se
observa una posición más posterior en el grupo de clases II/2.

Por el contrario, autores como Gianelly (158) y Cohlmia et al.(162) encontraron

cóndilos concéntricos en pacientes con clase II/2. Ninguno de estos estudios por la fecha
de publicación estaba realizados con CBCT.

Encontramos resultados similares a los nuestros en los estudios de Song et

al.(182) que encontraron una posición condilar las clases I, II/1 y III era principalmente
anterior y concéntrica. En pacientes de clase II/2, la posición del cóndilo era
principalmente concéntrica y posterior. Merigue et al.(179) y Uzel et al. (223), también
describen un mayor número de cóndilos posicionados anteriormente en las clases II/1
estudiadas. Krisjane et al. (173) al igual, describen posiciones anteriores y concéntricas
en las clases II/1 y III.

Para conocer la posición condilar a nivel vertical se analizó la Distancia Superior

de todos los grupos y procedimos a realizar una comparativa entre ellos.

Fue el grupo de clases III el que presentaba una posición mas superior del cóndilo
dentro de la fosa. A pesar de ser así respecto a todos los grupos estudiados, solo
encontramos diferencias significativas al compararlo con el grupo normoclusivo. Estos
resultados coinciden con los de autores como Kaur et al.(198), Song et al.(182) quienes
describían una posición condilar más superior en las clases III.

Katsavrias y Halazonetis (170), que como hemos citado con anterioridad

exponían una posición más posterior en las clases II/2, también determinaban una
posición más anterior en las clases II/1 y una posición más superior en las clases III. Todos
ellos resultados que respaldan nuestros resultados.

157
 Para analizar la Morfología de la Cavidad, hemos analizado siguiendo las pautas
de Katsavrias y Halazonetis(170), su profundidad y angulación. No hemos encontramos
diferencias significativas entre ninguno de los grupos estudiados en los valores
analizados para determinar la profundidad de la cavidad glenoidea. Estos resultados no
coinciden con los de autores como Miranda et al.(175), Song et al.(182) y Katsavrias y
Halazonetis (170), quienes describen en sus estudios una profundidad de fosa menor en
las clases III.

En los resultados obtenidos al analizar la angulación de dicha estructura,

encontramos diferencias significativas únicamente entre el grupo normoclusivo y las
clases II/1, siendo el ángulo obtenido mayor en las clases II/1.

5.2.3. COMPARATIVA ENTRE ARTICULACIONES DERECHAS E IZQUIERDAS

ANTES DEL TRATAMIENTO

A pesar de no encontrar concentricidad en ambas articulaciones, hemos

comparado los valores obtenidos en ambos cóndilos para tal y como describen Al-
Koshab et al. (224) poder valorar la presencia de asimetrías.

No se han encontrado asimetrías en ninguno de los grupos analizados, ya que no

se han descrito diferencias estadísticamente significativas.

5.2.4. POSICION CONDILAR FINAL DE LOS DISTINTOS GRUPOS MALOCLUSIVOS

ANALIZADOS

Tal y como describía Perry (225), un desequilibrio genético o iatrogénico de la

dentición puede ser un factor etiológico en la disfunción de la ATM. El ortodoncista, que
trata las causas incipientes de la disfunción de la ATM, debe trabajar para lograr no solo
la retención sino también la integridad funcional de la dentición.

Por ello, nos propusimos analizar si los cambios provocados por el tratamiento
de ortodoncia (teniendo como objetivo conseguir una oclusión correcta y funcional),
modificaban la posición condilar de partida.

158
 Como hemos comentado en el apartado relativo a la edad de la muestra
utilizada, uno de los problemas que Ricketts (149) encontró en sus estudios
longitudinales sobre la posible existencia de cambios en la posición mandibular como
resultado del tratamiento de ortodoncia, era que no se podía determinar si los cambios
producidos eran causados por el tratamiento de ortodoncia o por el crecimiento
mandibular, debido a que la media de edad de su muestra era de 14 años. Por ello, en
nuestra muestra, solo un paciente de cada grupo tiene menos de 18 años, de manera
que no puedan existir grandes errores en las mediciones influidos por el crecimiento
mandibular.

GRUPO CLASE II/1

Al realizar la comparativa de los cambios producidos en este grupo observamos

diferencias significativas en la distancia superior del cóndilo derecho y en la inclinación
de la eminencia articular de la articulación izquierda. La distancia superior aumenta, lo
que supone un descenso del cóndilo dentro de la cavidad, este dato se ve reflejado en
ambos cóndilos, pero en el lado izquierdo los valores no son significativos.

Por otro lado, no encontramos diferencias a destacar en la posición condilar en

el plano sagital, ya que los valores obtenidos prácticamente no sufren modificaciones
respecto a los valores iniciales.

Al realizar la comparativa de las clases II/1 tras recibir tratamiento de ortodoncia

respecto al grupo normoclusivo, observamos como la diferencia existente antes del
tratamiento en la angulación de la eminencia articular desaparece. Esto demuestra la
posible modificación que puede sufrir la cavidad glenoidea con el tratamiento de
ortodoncia.

Aparece, por el contrario, una diferencia significativa entre el grupo

normoclusivo y las clases II/1 tras el tratamiento de ortodoncia en la distancia posterior
a la cavidad glenoidea, siendo mayor en las clases II/1, lo que supone una posición más
anterior del cóndilo en este grupo. La comparativa de este valor antes y tras el
tratamiento en este grupo no es significativa, pero si lo es al compararla con el grupo
normoclusivo.
159
 Podemos concluir que se produce un cambio posicional tras el tratamiento de
ortodoncia en el que el cóndilo desciende y se produce una remodelación de la
eminencia articular. Ambos valores finales son próximos a los descritos en el grupo
normoclusivo control.

GRUPO CLASE II/2

El estudio de los cambios provocados en el tratamiento de las clases II, ha sido

quizás el de mayor interés en la historia de la ortodoncia. Ya en 1952, Ricketts(149)
realizó un estudio longitudinal para valorar los cambios provocados en un grupo de
pacientes clase II, realizando también una comparativa con un grupo normoclusivo
control. Estos estudios fueron realizados mediante laminografías y analizaban a los
pacientes en posición de reposo y en máxima intercuspidación. Reveló que la posición
del cóndilo en la fosa era esencialmente la misma en las muestras de control y de Clase
II en máxima intercuspidación. Por lo tanto, no fue sorprendente ver que apreciara muy
poca reposición condilar a nivel vertical del cóndilo tras el tratamiento.

En este grupo de clases II/2 obtenemos diferencias en la angulación de la

eminencia articular y en la distancia posterior del cóndilo a la cavidad glenoidea.

El aumento en los valores en la distancia posterior desde el cóndilo a la cavidad

glenoidea, supondría un reposicionamiento anterior del cóndilo tras el tratamiento de
ortodoncia. Los valores para la distancia anterior disminuyen, lo que corrobora el
desplazamiento anterior del cóndilo con el tratamiento, pero en este valor las
diferencias no son significativas.

Al hacer la comparativa final con el grupo normoclusivo, continúa existiendo

diferencia significativa en la distancia posterior derecha al igual que antes de recibir
tratamiento de ortodoncia. Como hemos expuesto a lo largo de este estudio, esta
medida puede ser errónea.

La angulación de la eminencia articular aumenta significativamente,

presentando diferencia con el grupo normoclusivo; diferencia que antes del tratamiento

160
no existía. Estas modificaciones vuelven a mostrar una modificación significativa en la
cavidad glenoidea con el tratamiento.

GRUPO CLASES III

El análisis comparativo de las clases III tras el tratamiento muestra un aumento

en los valores obtenidos en la distancia superior siendo estos valores significativos en el
cóndilo izquierdo, lo que supone un descenso del cóndilo con el tratamiento de
ortodoncia. Aclarar que, a pesar de existir este descenso, al hacer la comparativa con el
grupo normoclusivo control, siguen existiendo diferencias significativas en la distancia
superior.

Observamos diferencias en la angulación de la eminencia articular, significativos

en la articulación derecha, obteniendo valores que se aproximan a los del grupo
normoclusivo.

5.2.5. COMPARATIVA ENTRE ARTICULACIONES DERECHAS E IZQUIERDAS TRAS

EL TRATAMIENTO

Tras el tratamiento de ortodoncia seguimos sin apreciar diferencias significativas

entre ambas articulaciones en ninguno de los grupos analizados.

5.2.6. CONCENTRICIDAD CONDILAR TRAS EL TRATAMIENTO DE ORTODONCIA

A pesar de seguir siendo el grupo normoclusivo el que mayor porcentaje de

concentricidad condilar presenta, el grupo de clases III tras el tratamiento de ortodoncia
presenta más de la mitad de la muestra con concentricidad condilar.

El mayor cambio lo encontramos en el grupo de clase II/2 el cual pasa de un

27,5% inicial a un 42,5% de concentricidad tras el tratamiento.

Al hacer este análisis tras el tratamiento, vemos como el número de cóndilos

posicionados anterior o posteriormente se iguala en el grupo de clase II/2. Por el
contrario, las clases II/1 continúan presentando mayor cantidad de cóndilos anteriores
tras el tratamiento.

161
 Esto explicaría un cambio en la posición antero-posterior del cóndilo en las clases
II/2, y en las clases III.

Coincidiríamos con los resultados de Carlton et al.(193) en su estudio

longitudinal realizado mediante tomografías donde encontraron mayor concentricidad
condilar tras recibir tratamiento de ortodoncia.

Finalizamos por tanto la discusión citando a Pelka et al.(202) quienes concluyen

que la alteración de la oclusión como resultado del tratamiento de ortodoncia puede
influir en la articulación temporomandibular y alterar la posición condilar en la fosa.

162
6.CONCLUSIONES

163
 6. CONCLUSIONES

1. Actualmente la CBCT sería la técnica de elección para visualizar tejidos

duros; mientras que la RM, lo sería cuando el objetivo sea el análisis de tejidos blandos.

2. El grupo normoclusivo es el grupo que presenta una posición más

intermedia en la fosa y el que presenta un mayor porcentaje de concentricidad condilar.
Todo ello nos lleva a la conclusión que respalda nuestra hipótesis inicial. La posición
ideal del cóndilo sería una posición intermedia y concéntrica en la fosa glenoidea.

3. A pesar de no ser la comparativa de todos los valores significativos, si

respaldan en su totalidad esta conclusión: Los grupos maloclusivos de clase II/1 y clase
III presentan una posición más anterior, respecto al grupo de clases II/2 que presentan
una posición condilar posterior.

4. A pesar de presentar solo significación estadística respecto al grupo

normoclusivo: Las clases III son las que presentan una posición más superior dentro de
la cavidad glenoidea.

5. Respecto a la morfología de la cavidad glenoidea, no encontramos

diferencias en la profundidad de la fosa entre ninguno de las maloclusiones analizadas.
Respecto a la angulación de la cavidad, las clases II/1 son las que presentan mayor
angulación; siendo estos valores significativos respecto al grupo normoclusivo control.

6. No encontramos asimetrías entre articulaciones derechas e izquierdas en

ninguna de las maloclusiones analizadas.

7. En las clases II/2 la distancia posterior aumenta tras el tratamiento. A

pesar de que la distancia anterior también disminuye (lo que indicaría un avance en la
posición condilar); solo son significativos los resultados en la distancia posterior a la
cavidad glenoidea.

164
 8. En las clases III, tras el tratamiento de ortodoncia, observamos un
descenso del cóndilo; siendo significativo estadísticamente solo en la articulación
izquierda. A pesar de producirse un descenso del cóndilo con el tratamiento,
observamos que la diferencia respecto al grupo normoclusivo sigue siendo significativa.

9. Tras el tratamiento de ortodoncia las clases II/1 siguen presentando una

posición más anterior del cóndilo respecto al grupo normoclusivo.

10. El tratamiento de ortodoncia modifica la posición condilar.

165
7.BIBLIOGRAFÍA

166
 7. BIBLIOGRAFÍA

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189
8. ANEXOS

190
8.1. ABREVIATURAS

CATM. Complejo articular temporomandibular.

ATM. Articulación temporomandibular.

MEC. Matriz extracelular.

mm. Milímetros.

2D. Bidimensional o en dos dimensiones.

3D. Tridimensional o en tres dimensiones.

RMN. Resonancia magnética nuclear.

TC. Tomografía computarizada.

MCT. Tomografía multicorte.

RD. Radiología digital.

CB. Cone Beam. Haz cónico.

CBCT. Cone Beam Computed Tomographic. Tomografía computarizada de haz

cónico.

FOV. Fold of size. Campo de visión.

ALARA. As Low as Reasonably Achievable. Tan bajo como sea razonablemente

posible.

mA. Miliamperios.

kV. Kilovoltaje.

RC. Relación céntrica.

CCI. Coeficiente de relación intraclase.

191
 8.2. TABLAS

VALORES DE LA MUESTRA

NORMOCLUSIVO GRUPO 0
DAI DAD DPI DPD DSI DSD GLFHI GLFHD EEFHI EEFHD DPGI DPGD SEXO EDAD
1 1.74 1.39 9.10 9.09 2.12 1.73 9.38 9.13 4.30 40.70 2.02 1.96 M 33
2 2.73 2.63 8.81 9.08 2.49 2.76 8.29 7.74 35.70 35.50 3.02 2.82 M 29
3 1.79 1.80 9.57 9.87 3.03 2.74 7.66 6.18 32.30 27.50 1.76 3.16 M 30
4 2.28 2.09 5.38 5.63 3.31 3.61 7.17 6.93 45.50 39.80 2.62 2.40 M 22
5 3.37 2.34 6.37 7.35 2.20 2.74 8.90 8.64 40.80 38.70 1.06 1.54 M 15
6 2.32 2.48 7.38 8.36 2.94 2.48 8.41 6.68 40.50 41.40 3.03 2.78 M 31
7 2.22 3.45 6.12 7.60 2.01 2.09 4.70 5.45 29.70 36.00 1.55 1.84 M 19
8 2.75 2.79 8.84 9.83 3.75 3.68 6.20 5.46 33.30 28.40 3.05 3.21 M 51
9 1.92 2.00 7.62 8.11 1.74 2.48 6.42 6.68 38.40 37.70 1.37 1.00 M 37
10 2.27 1.65 7.36 7.86 1.97 1.89 4.70 5.93 28.30 32.80 2.09 1.77 M 17
11 2.88 1.93 6.87 6.63 4.22 5.74 6.68 8.65 40.50 45.80 2.08 2.23 M 31
12 2.62 2.79 8.34 9.57 4.22 4.65 8.89 8.16 41.00 39.90 2.53 3.31 M 34
13 1.51 1.76 7.62 8.86 3.54 2.87 9.41 9.40 42.20 40.90 1.55 1.72 H 33
14 3.61 3.1 6.38 9.10 2.96 2.97 6.20 7.93 38.40 35.00 0.90 2.08 H 18
15 1.67 1.75 6.61 8.83 2.98 2.93 5.69 6.92 38.40 38.10 1.54 2.22 H 36
16 2.13 1.87 7.11 7.85 2.25 2.01 7.66 7.91 43.30 41.20 2.43 1.95 M 28
17 2.74 3.00 8.59 9.09 3.00 3.00 7.43 7.42 36.10 36.10 2.67 2.57 H 23
18 1.92 2.45 7.85 8.84 2.78 3.23 6.19 6.68 35.50 31.90 2.39 2.79 M 23
19 1.59 1.45 4.90 6.13 2.49 2.98 7.17 7.42 33.40 38.20 1.74 2.44 M 22
20 2.82 1.99 7.37 7.86 2.41 2.74 7.42 6.74 36.80 35.50 2.65 1.85 H 26

192
 CLASE II/1 INICIAL GRUPO 1
DAI DAD DPI DPD DSI DSD GLFHI GLFHD EEFHI EEFHD DPGI DPGD SEXO EDAD
1 1.30 2.46 9.39 8.24 1.50 1.11 6.88 6.61 42.90 40.60 2.13 1.76 M 22
2 2.82 3.72 7.12 6.83 3.17 2.85 6.31 7.17 48.60 43.90 1.41 1.69 M 31
3 1.27 1.04 10.24 8.82 3.98 3.97 8.33 8.82 47.80 52.20 4.53 3.10 H 20
4 1.29 1.10 7.19 6.89 2.74 2.39 6.05 6.35 38.80 51.90 3.40 2.74 M 31
5 2.12 1.71 5.92 6.98 2.55 2.54 5.08 5.54 39.90 43.10 2.12 2.72 M 33
6 2.04 1.78 4.18 5.98 2.55 3.05 8.45 6.64 49.90 54.40 3.03 2.06 H 45
7 1.50 0.85 9.95 10.85 1.20 1.08 6.03 7.27 35.00 43.30 1.50 1.80 M 50
8 2.43 2.20 9.34 10.85 2.70 2.70 7.26 6.66 37.50 38.70 3.92 3.76 M 37
9 3.22 2.88 8.39 8.09 1.24 2.40 6.34 7.85 38.10 40.50 1.98 1.79 M 19
10 1.99 2.13 11.82 9.96 1.62 2.10 6.51 5.81 41.40 24.90 3.31 3.41 M 37
11 2.72 1.27 6.27 7.18 2.40 2.16 6.96 6.36 39.10 41.40 2.72 1.48 M 19
12 1.65 1.78 8.07 8.67 2.36 2.07 7.58 8.18 45.90 54.00 2.10 2.52 H 27
13 1.64 1.56 9.90 8.69 1.78 3.59 7.57 9.68 45.70 55.70 3.29 2.52 M 31
14 2.29 2.21 6.48 6.02 3.24 3.47 7.20 6.97 40.01 38.80 2.70 3.04 M 41
15 2.11 1.38 6.49 8.08 2.92 2.40 7.22 8.16 47.70 50.10 2.05 3.58 M 27
16 1.56 1.89 8.21 7.75 2.84 3.90 7.21 6.62 45.80 41.30 2.12 3.03 M 27
17 2.52 1.65 5.90 7.37 4.41 4.19 8.66 8.65 58.50 49.30 3.26 3.80 M 51
18 2.78 1.82 6.12 7.11 2.33 2.44 7.16 7.17 42.70 43.2 2.19 2.96 M 16
19 1.78 2.66 7.11 8.59 1.71 1.95 5.20 5.45 33.70 31.10 3.62 3.71 M 24
20 2.12 2.36 7.87 7.13 2.74 3.20 6.68 6.68 46.10 47.00 2.25 2.63 H 23
CLASE II/1 FINAL GRUPO 1
DAIP DADP DPIP DPDP DSIP DSDP GLFHIP GLFHDP EEFHIP EEFHDP DPGIP DPGDP SEXO EDAD
1 2.01 2.13 8.91 8.36 1.50 1.99 6.93 6.93 42.00 36.60 3.99 2.70 M 24
2 2.89 2.12 7.88 8.14 3.34 3.42 6.45 7.17 46.50 42.30 2.20 1.95 M 32
3 1.66 1.78 10.33 7.86 2.69 3.45 9.91 9.17 53.70 59.00 2.85 2.68 H 21
4 1.61 1.45 9.19 8.94 2.78 2.50 4.66 4.65 34.40 34.30 3.06 2.02 M 32
5 2.16 1.74 6.84 7.91 3.03 3.49 5.73 5.26 34.90 40.70 2.70 2.70 M 34
6 2.14 1.41 4.16 4.90 4.93 3.93 8.40 7.66 52.20 57.30 2.43 2.44 H 46
7 1.93 0.79 9.85 11.07 1.73 1.22 7.42 7.17 41.90 40.00 1.77 2.22 M 53
8 2.35 2.05 9.11 8.86 2.21 2.53 7.42 5.69 39.20 37.70 4.43 2.94 M 40
9 3.20 1.91 7.39 8.13 1.70 1.82 6.93 8.41 37.50 37.50 1.98 1.86 M 21
10 1.81 2.46 10.64 9.48 1.84 2.48 6.50 6.26 31.50 25.80 2.07 3.01 M 39
11 3.27 2.26 5.30 6.01 2.31 1.13 6.33 6.68 31.60 35.60 1.40 1.38 M 21
12 1.92 2.21 6.70 7.85 3.70 3.93 6.70 8.12 45.00 52.30 3.22 3.25 H 28
13 1.51 1.52 6.93 8.61 2.20 4.18 8.12 10.13 47.30 55.20 3.68 2.95 M 33
14 2.51 3.48 6.02 6.48 3.50 5.33 6.51 6.97 39.20 39.60 3.36 5.27 M 43
15 1.79 1.19 9.37 7.97 3.49 2.88 4.39 5.10 40.60 31.30 3.11 3.39 M 29
16 1.96 1.81 7.60 7.91 2.67 4.34 6.17 7.39 36.00 44.00 2.73 3.44 M 28
17 1.94 2.38 8.12 8.00 4.32 4.32 6.13 6.13 46.50 46.50 2.78 3.51 M 53
18 1.90 1.90 6.38 6.38 1.79 2.05 7.17 7.69 45.90 48.90 2.64 2.72 M 18
19 2.02 2.14 8.50 10.39 2.09 2.77 2.78 2.55 17.20 17.10 4.41 6.10 M 26

193
20 1.59 2.20 8.60 8.10 2.95 3.18 7.67 7.19 42.90 40.70 2.84 2.93 H 24

CLASE II/2 INICIAL GRUPO 2

DAI DAD DPI DPD DSI DSD GLFHI GLFHD EEFHI EEFHD DPGI DPGD SEXO EDAD
1 3.55 5.03 5.22 5.23 3.09 3.49 6.89 6.69 31.60 31.70 2.59 1.78 M 64
2 1.90 2.84 6.48 8.06 3.17 2.05 10.10 8.53 4.50 33.50 2.49 1.60 M 29
3 2.12 1.39 10.81 11.05 2.19 1.70 8.15 5.94 38.70 36.60 1.62 1.89 M 16
4 3.51 3.51 7.37 9.07 3.33 2.81 7.73 8.01 37.20 37.90 1.66 1.61 M 40
5 2.19 4.28 5.36 4.78 3.23 2.01 7.20 7.54 39.00 41.70 1.57 1.16 M 28
6 1.26 1.76 5.69 6.28 3.04 3.04 7.55 6.36 37.50 38.90 1.86 2.07 M 27
7 3.14 2.18 6.08 5.62 3.27 3.02 6.77 6.93 39.00 37.10 1.56 2.09 M 30
8 1.80 1.50 6.22 5.00 2.12 2.39 7.63 7.63 40.80 40.90 1.60 1.64 M 23
9 2.03 1.98 7.78 8.38 3.28 2.08 7.24 7.54 40.00 38.20 1.72 1.77 M 55
10 2.96 3.72 7.53 6.85 3.81 2.37 6.25 5.22 33.30 30.70 2.37 2.05 M 26
11 1.26 1.76 5.13 6.29 3.04 3.04 7.55 6.37 37.30 38.10 1.70 1.50 M 57
12 3.19 3.26 6.55 5.18 1.21 1.01 6.61 5.12 47.70 42.40 1.98 1.71 M 22
13 2.03 2.04 5.09 7.80 1.81 1.50 6.37 6.07 42.00 47.10 0.81 1.58 M 44
14 2.69 2.32 6.92 6.91 1.47 3.22 6.68 5.47 42.90 44.10 1.47 1.72 M 42
15 2.22 3.03 6.60 6.29 3.80 4.20 8.17 7.86 48.20 46.50 0.92 0.87 M 23
16 3.46 3.03 6.91 6.91 2.72 2.97 6.35 4.85 46.30 46.80 0.87 1.87 M 25
17 3.16 3.53 7.51 7.21 1.52 1.34 6.64 6.65 40.80 47.50 2.27 3.00 M 29
18 1.77 1.51 6.94 7.85 1.54 0.89 3.34 4.87 28.30 33.80 2.70 1.74 M 24
19 2.75 3.09 7.49 7.18 3.50 2.94 8.79 8.20 40.80 44.50 2.20 1.45 H 54
20 2.71 3.74 6.50 6.85 3.60 2.84 7.26 6.22 36.20 30.30 1.70 1.50 M 57

CLASE II/2 FINAL GRUPO 2

DAIP DADP DPIP DPDP DSIP DSDP GLFHIP GLFHDP EEFHIP EEFHDP DPGIP DPGDP SEXO EDAD
1 2.50 3.25 6.35 6.06 2.02 2.31 6.97 6.96 39.70 40.90 1.84 1.81 M 66
2 2.03 2.35 7.24 6.02 2.39 2.09 10.34 8.83 47.40 43.20 1.81 1.59 M 31
3 1.95 2.19 8.40 7.20 2.09 2.39 6.05 7.26 40.00 38.90 1.31 1.10 M 18
4 2.40 3.11 8.04 6.51 2.16 3.09 6.61 6.92 47.60 49.40 1.99 1.95 M 42
5 4.01 2.16 4.99 6.20 2.82 3.78 4.76 5.37 40.00 42.90 1.46 2.62 M 30
6 1.89 2.03 5.90 5.44 2.82 3.45 6.14 6.90 44.00 44.00 2.82 1.82 M 29
7 2.41 3.46 6.38 6.83 3.15 3.13 6.32 5.24 43.30 45.70 2.72 2.89 M 32
8 2.75 2.33 5.29 6.81 2.39 2.38 7.95 7.04 51.20 45.70 2.51 2.42 M 25
9 1.89 1.76 8.94 8.94 3.44 2.84 5.37 5.68 48.80 42.10 2.56 2.37 M 57
10 2.59 1.95 6.90 6.59 2.74 3.31 4.83 6.33 24.20 41.20 2.45 2.75 M 28
11 1.51 2.11 6.91 6.31 3.65 3.06 9.07 7.86 49.10 49.40 2.83 2.11 M 59
12 2.74 2.70 5.71 7.22 1.20 1.62 4.83 6.65 32.90 49.00 2.09 2.09 M 24
13 2.31 1.89 5.40 6.91 2.09 2.17 8.47 6.97 49.50 42.80 1.48 2.08 M 46

194
 14 2.31 2.02 7.21 6.91 2.09 2.71 6.67 5.46 40.50 42.80 2.16 2.74 M 44
15 2.03 3.26 7.20 6.60 3.35 3.24 7.88 7.87 54.30 42.80 2.27 1.80 M 25
16 3.05 2.17 6.92 7.82 2.38 2.98 6.07 6.07 45.90 42.50 1.43 3.34 M 27
17 3.46 4.03 8.21 7.36 2.79 1.22 6.16 6.02 37.60 43.80 3.95 2.83 M 31
18 1.71 1.35 6.34 6.94 1.50 1.49 4.26 4.87 35.30 34.80 3.02 3.02 M 26
19 2.22 2.52 8.70 7.18 2.98 2.38 8.79 7.57 55.90 49.30 4.78 2.06 H 57
20 2.70 2.60 6.30 6.00 3.32 3.66 6.04 6.95 40.20 47.20 2.70 2.67 M 59
CLASES III INICIAL GRUPO 3
DAI DAD DPI DPD DSI DSD GLFHI GLFHD EEFHI EEFGD DPGI DPGD SEXO EDAD
1 1.10 1.37 9.61 9.62 0.27 0.57 5.78 6.06 36.90 33.20 2.07 1.57 H 19
2 0.95 1.34 9.89 10.18 0.58 1.86 8.13 7.53 44.70 36.70 2.98 2.68 M 28
3 1.71 1.92 7.51 8.11 0.85 0.87 7.27 9.08 40.20 40.20 0.87 2.39 M 15
4 2.02 2.34 9.01 9.61 1.16 1.17 4.86 6.06 42.00 33.40 1.18 1.18 M 31
5 1.65 1.93 5.99 7.20 2.38 2.39 7.28 5.16 37.50 43.50 1.66 1.46 M 25
6 3.74 4.34 6.60 8.71 3.89 5.23 8.47 7.85 42.80 46.70 3.11 2.66 H 34
7 2.21 2.51 7.76 6.56 3.06 3.91 7.22 7.81 54.20 46.70 2.38 2.38 M 44
8 2.45 2.96 8.09 8.09 2.09 2.99 5.14 5.76 39.30 41.20 2.13 2.18 M 23
9 1.37 1.93 5.37 5.66 1.49 2.44 6.65 6.95 43.70 52.40 1.48 1.16 H 25
10 1.64 1.66 9.31 9.91 4.06 3.30 8.49 9.09 46.40 48.60 3.99 3.72 H 38
11 2.43 2.03 8.70 10.22 0.93 0.87 6.97 6.66 29.70 35.60 1.78 1.20 H 29
12 2.60 2.04 6.58 8.69 2.40 2.68 6.96 6.36 45.00 45.20 2.97 2.73 H 18
13 2.87 1.09 8.39 10.20 3.28 1.47 6.97 7.27 36.60 37.40 2.74 1.30 H 30
14 1.75 1.75 8.98 9.28 2.05 2.06 7.27 6.06 40.90 30.50 2.09 1.86 H 18
15 2.75 1.50 9.01 9.61 2.99 1.22 4.85 3.64 34.50 28.00 2.75 1.51 M 21
16 0.67 0.96 10.49 10.18 1.29 1.18 8.48 6.97 46.10 44.00 1.79 1.47 H 30
17 1.33 1.10 9.85 9.55 1.18 1.84 5.15 4.55 38.70 40.40 1.45 1.17 H 19
18 1.35 1.09 10.22 9.92 1.50 2.08 6.07 6.97 45.40 47.30 1.58 2.16 H 27
19 2.28 2.50 9.71 8.55 2.34 3.03 7.20 6.74 36.00 41.10 3.75 3.95 H 24
20 1.77 2.43 4.38 5.54 2.54 2.55 6.96 7.65 48.00 49.40 1.83 1.83 H 30

CLASES III FINAL GRUPO 3

DAIP DADP DPIP DPDP DSIP DSDP GLFHIP GLFHDP EEFHIP EEFHDP DPGIP DPGDP SEXO EDAD
1 1.07 2.44 9.01 9.61 1.19 1.49 6.68 6.07 34.10 22.70 0.90 1.57 H 21
2 1.76 1.71 8.10 9.31 0.88 1.57 7.85 6.35 40.80 34.30 2.10 2.40 M 30
3 2.98 2.21 7.79 8.70 1.80 1.46 7.57 7.58 37.50 38.7O 1.49 1.47 M 17
4 1.17 1.47 7.81 7.51 2.33 2.59 3.35 4.85 31.79 33.00 1.51 1.48 M 33
5 1.62 2.58 7.22 7.22 2.70 3.04 6.97 6.07 47.10 44.50 1.73 2.40 M 27
6 3.38 5.97 6.27 6.87 3.34 3.29 7.55 7.25 43.00 43.40 1.98 2.79 H 36
7 2.50 2.88 7.82 7.51 3.01 3.63 6.65 7.85 37.90 38.40 1.68 1.74 M 46
8 2.52 1.95 6.93 7.53 2.41 2.11 5.16 6.40 37.50 34.80 1.73 1.78 M 25
9 1.52 2.59 5.09 6.27 1.77 2.14 7.25 6.35 46.60 47.70 1.77 1.77 H 27
10 1.97 2.07 6.74 7.04 4.07 3.65 8.36 9.59 49.70 54.80 2.01 2.58 H 40
11 3.43 1.48 8.09 9.91 1.19 1.19 6.66 7.57 36.30 30.50 2.82 1.51 H 31
12 2.17 0.97 7.49 9.89 3.03 2.98 6.94 6.94 42.70 35.50 3.58 2.13 H 20

195
13 2.96 1.26 7.51 8.71 2.67 2.15 6.67 6.97 34.70 35.30 2.39 1.51 H 32
14 0.83 2.36 8.72 9.62 1.75 2.30 7.00 6.70 40.90 33.30 2.39 2.65 H 20
15 4.90 1.92 6.91 8.72 3.67 2.46 6.38 6.38 32.10 33.60 1.47 1.66 M 23
16 1.76 1.92 9.31 8.71 1.87 1.45 7.60 6.69 32.00 34.10 1.57 1.87 H 32
17 1.07 1.11 8.98 10.18 1.76 1.88 6.07 5.76 40.10 38.40 1.19 1.15 H 21
18 1.36 1.10 10.80 9.89 1.76 1.77 5.87 4.86 48.30 46.60 1.19 1.97 H 29
19 2.51 2.79 9.03 8.33 3.03 3.37 7.74 6.97 36.70 36.90 3.72 2.80 H 26
20 1.47 2.43 5.08 5.31 1.84 2.77 7.19 7.88 47.70 48.60 1.84 1.37 H 32

Coeficiente de correlación intraclase

Correlaci 95% de intervalo de Prueba F con valor verdadero
ón confianza 0
intraclase
b Límite Límite Valor gl1 gl2 Sig
inferior superior

Medidas ,082a ,048 ,132 2,429 79 1185 ,000

únicas

Medidas ,588c ,444 ,709 2,429 79 1185 ,000

promedio
Tabla 31. COEFICIENTE DE CORRELACION INTRACLASE

196
8.3. CONSENTIMIENTO INFORMADO

197
198
8.4. PUBLICACIONES Y PREMIOS
8.4.1. Presentación en formato Póster, en el 62 congreso de la sociedad
española de ortodoncia (SEDO), celebrado en Sevilla del 1 al 4 de junio de 2016. Análisis
de la posición condilar en un grupo de pacientes normoclusivos a través de CBCT.
8.4.2. Presentación en formato comunicación oral, en el 63 congreso de la
sociedad española de ortodoncia (SEDO), celebrado en Torremolinos (Málaga) del 14 al
17 de junio de 2017. Determinación de la posición condilar en los diferentes grupos
maloclusivos a través de CBCT.
8.4.3. Premio Juan Pedro Moreno al mejor póster presentado en el 64 congreso
de la sociedad española de ortodoncia (SEDO), celebrado en Tarragona del 6 al 9 de junio
de 2018.Cambios en la posición condilar en las diferentes maloclusiones analizadas
(clases II/2 y clases III) previa y posteriormente al tratamiento ortodóncico. Un análisis
en CBCT.
8.4.4. Publicación en la revista de la sociedad española de ortodoncia. Rivero
Millán P, Chaqués Asensi J, Llamas Carreras J, González del Pino C, Barrera Mora J.
Cambios de la posición condilar en las diferentes maloclusiones analizadas (clase II/2
y clases III) previa y posteriormente al tratamiento ortodóncico. Un análisis en CBCT.
Revista española de ortodoncia. 2020;(58)1:55-65.
8.4.5. Artículo: Pilar Rivero-Millán, Jose-Maria Barrera-Mora, Eduardo Espinar-
Escalona, Carlos-Antonio González-del Pino, Domingo Martín-Salvador, Jose-Maria
Llamas-Carreras. Comparison of condylar position in normal occlusion, Class II Division
1, Class II Division 2 and Class III malocclusions using CBCT imaging. J Clin Exp Dent.
2021;13(12):e1216-26.

199
200
201
 ARTÍCULO ORIGINAL

Cambios de la posición condilar en las

diferentes maloclusiones analizadas
(clases II/2 y clases III) previa y
posteriormente al tratamiento
ortodóncico. Un análisis en CBCT.
Premio Juan Pedro Moreno al “Mejor Poster” de
la reunión de la SEDO verano 2018, Tarragona.

Rivero Millán, P.1

Barrera Mora, JM.2
Chaqués Asensi, J.3
González Del Pino, C.4
Llamas Carreras, JM.5

1. Especialista ortodoncia avanzada Universidad de Oviedo.

2. Profesor asociado Universidad de Sevilla. CORRESPONDENCIA
3. Master Ortodoncia Universidad de Cleveland. Pilar Rivero Millán.
Calle Abeto Nº 21. C.P: 11500,
4. Experto en estadísticas aplicadas a las ciencias de la salud. El Puerto de Santa María, Cádiz.
5. Profesor asociado Universidad de Sevilla. 629779588. pili_rm@hotmail.com.

Ortod. Esp. 2020; Vol. 58 (1); 55-65 Página 55

202
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