31/3/2021 IntraMed - Artículos - ¿Es mi corazón?

Síntomas cardíacos funcionales | 30 MAR 21

¿Es mi corazón?
Debido a la frecuencia de presentaciones cardíacas funcionales y los
riesgos de daño iatrogénico, los médicos deben estar familiarizados
con su adecuado manejo clínico
Autor: Jonathan Rogers, George Collins, Mujtaba Husain and Mary Docherty Fuente: DOI: https://doi.org/10.7861/clinmed.2020-0934 Clin Med
January 2021 Identifying and managing functional cardiac symptoms

Página 1
Resumen

El dolor torácico recurrente y otros síntomas cardíacos que no pueden explicarse adecuadamente por
una patología orgánica son comunes y pueden estar asociados con una discapacidad sustancial,
angustia y altos costos de atención médica.

Los trastornos mentales comunes, como la depresión y la ansiedad, con frecuencia coexisten con
estos síntomas y, en algunos casos, explican su presentación, aunque no están presentes de forma
universal.

Debido a la frecuencia de presentaciones cardíacas funcionales y los riesgos de daño iatrogénico, los
médicos deben estar familiarizados con las estrategias para identificar, evaluar y comunicarse con los
pacientes sobre estos síntomas. A menudo se necesita un enfoque sistemático y multidisciplinario
para el diagnóstico y el tratamiento. Las creencias sobre la salud, las preocupaciones y cualquier
comportamiento asociado deben abordarse en todo momento.

Las comorbilidades psiquiátricas deben identificarse y tratarse simultáneamente. Para aquellos con
síntomas persistentes, los resultados psicosociales pueden ser deficientes, lo que resalta la necesidad
de más investigación e inversión en enfoques diagnósticos y terapéuticos y modelos de servicios
multidisciplinarios.

Introducción

Experimentar un síntoma que sugiera una enfermedad cardíaca o ser investigado o

diagnosticado con cualquier tipo de problema cardíaco es aterrador. Si bien esto puede
parecer una afirmación obvia, es un hecho que a veces se olvida en la práctica clínica.
Hace casi un siglo, Auerback, citando a Conor, señaló: “La reacción psíquica a la duda
sobre la integridad del corazón ... parece ser mucho más violenta y profunda que en el
caso de cualquiera de los otros órganos internos” .

La naturaleza especialmente emotiva de los síntomas cardíacos puede ser uno de varios
factores que contribuyen tanto a las presuntas tasas altas de síntomas cardíacos en los
trastornos somatomorfos como a los altos niveles de comorbilidad psiquiátrica (como
depresión y ansiedad) asociados con síntomas cardíacos de origen orgánico o no orgánico.

El diagnóstico y manejo de los síntomas cardíacos funcionales es un desafío. Requiere de

la articulación entre múltiples condiciones físicas potenciales (incluidos trastornos
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cardíacos, gastrointestinales, musculo-esqueléticos, respiratorios, neurológicos,

vasculares y hematológicos), síntomas somáticos de un trastorno psiquiátrico (como
ansiedad, depresión, ataque de pánico o trastorno de estrés postraumático) o una
combinación de estos problemas.

El conocimiento, la sensibilidad y la curiosidad acerca de las creencias y las atribuciones

de salud que los pacientes tienen con respecto al significado de sus síntomas es el primer
principio de evaluación y manejo. Estos deben obtenerse y abordarse directamente
durante la investigación, el diagnóstico y el tratamiento. El lenguaje, el enfoque clínico y la
información proporcionada en las consultas pueden tener un impacto tanto en la
experiencia del paciente como en el curso de la enfermedad, incluida la persistencia de los
síntomas y el uso de los servicios de salud.

Es de vital importancia que los médicos reconozcan la realidad y el

impacto de estos síntomas en los pacientes.

Presentación clínica y clasificación

Los síntomas comunes incluyen dolor precordial no cardíaco (NCCP), palpitaciones,

disnea y síncope. Existe una variación sustancial en la presentación y la gravedad. Algunos
pacientes presentan un solo síntoma (como el NCCP) mientras que otros presentan
múltiples síntomas (como fatiga, dolor en el pecho, dificultad para respirar y
palpitaciones).

La gravedad varía desde angustia leve o preocupación por la resolución de los síntomas
hasta síntomas persistentes, angustia severa, discapacidad asociada y uso
extremadamente elevado de la atención médica.

Existe un debate continuo sobre la mejor forma de clasificar estas presentaciones y la

terminología utilizada para describirlas. Los enfoques han incluido la descripción de
síndromes que involucran un síntoma (p. Ej., NCCP), varios síntomas (“síndrome de
distrés corporal”) compatibles con el sistema cardiopulmonar y síntomas que involucran
múltiples sistemas corporales. Se ha sugerido que los sistemas de clasificación basados en
factores pronósticos (por ejemplo, síntomas autolimitados versus síntomas recurrentes y
persistentes) tienen beneficios prácticos.

El dolor precordial no cardíaco (NCCP) (también conocido como

Síndrome X y dolor torácico inespecífico) se define como dolor
torácico similar a una angina sin evidencia de enfermedad de las
arterias coronarias epicárdicas.
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El hallazgo de que el 82% de los pacientes con NCCP que habían tenido causas
gastrointestinales se excluyó como la causa del dolor también cumplió con los criterios
para al menos otro trastorno funcional que destaca algunos de los desafíos con un enfoque
de clasificación basado en síntomas

Patogénesis

Como ocurre con todos los trastornos funcionales, la patogenia de los síntomas es poco
conocida. Se ha realizado una serie de estudios para explorar los posibles mecanismos
fisiológicos en la NCCP. Los estudios de inhalación de dióxido de carbono demuestran la
provocación farmacológica de dolor torácico provocado por ansiedad y se han informado
hallazgos de aumento de la sensibilidad a la presión y al dolor en el esófago.

Los estudios neurobiológicos sobre la patogenia de los trastornos de ansiedad han

sugerido una mayor capacidad de respuesta sensorial. La percepción de los latidos del
corazón (interocepción) se ha investigado como los mecanismos detrás del aumento de la
autoevaluación de las sensaciones somáticas y la evaluación cognitiva disfuncional
relacionada de lo que significan estas sensaciones. Si bien son interesantes, estos
hallazgos aún no se han traducido en la práctica clínica habitual.

Los modelos puramente biológicos no alcanzan la interrelación bien

conocida y observada entre los elementos psicológicos y fisiológicos
de los síntomas físicos persistentes.

Las atribuciones de salud pueden influir en el desarrollo y la persistencia de los síntomas,

ya que los pacientes con síntomas médicamente inexplicables son más propensos a
atribuir su enfermedad a causas físicas en comparación con otros factores. Los modelos
más convincentes consideran múltiples factores que contribuyen al desarrollo y
persistencia de síntomas funcionales. Dichos modelos vinculan el impacto fisiológico del
estrés crónico con una mayor sensibilización a los síntomas físicos, la hipervigilancia de
los síntomas resultantes y las respuestas conductuales, incluida la evitación del estrés y el
monitoreo de los síntomas, menos estrategias de afrontamiento en comparación con
controles sanos y otros pacientes con dolor crónico.

La relevancia particular de estos hallazgos para el médico es que la falta de explicación

sobre cuáles son estos síntomas puede aumentar la ansiedad, los síntomas y el foco de los
síntomas, perpetuando y empeorando la ciclo.

¿Qué tan comunes son estos problemas?

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Las tasas de prevalencia informadas varían según el entorno del estudio (p. Ej., Atención
primaria frente a atención secundaria) y los criterios utilizados para cuantificar o clasificar
la presentación clínica. Se han informado estimaciones de síntomas médicamente
inexplicables observados en las clínicas de cardiología en alrededor del 30-40% de las
presentaciones.

Dentro de la atención primaria, los síntomas asociados con el sistema cardiopulmonar

aparecen consistentemente en los tipos más comunes de síntomas descritos por 3 a 10%
de todos los pacientes adultos que tienen síntomas persistentes médicamente
inexplicables.

Con la excepción del NCCP, los estudios epidemiológicos han tendido a centrarse en
síntomas médicamente inexplicables de manera más amplia en lugar de solo
presentaciones cardíacas. Dentro de este trabajo, existen asociaciones con el sexo
femenino, la edad más joven y el empleo actual; sin embargo, existen diferencias para
aquellos con síntomas persistentes.

La epidemiología de NCCP, específicamente, está relativamente mejor estudiada. Es

extremadamente común con una prevalencia a 1 año del 14%, lo que representa el 37-61%
de las consultas en el departamento de emergencias con dolor torácico. Es más común en
adultos más jóvenes y no hay diferencias de género significativas.

Las pistas demográficas pueden ayudar a tranquilizar al médico que proporciona un

diagnóstico a los pacientes más jóvenes, pero en los pacientes mayores o en aquellos con
más factores de riesgo de enfermedad coronaria, tienen una influencia mínima en el
trabajo clínico y las investigaciones elegidas.

Abordaje clínico y diagnóstico

Desafortunadamente, el diagnóstico de los trastornos cardíacos funcionales se retrasa con

frecuencia y, en ocasiones, los pacientes consultan a numerosos profesionales sanitarios
sin recibir un diagnóstico satisfactorio.

La naturaleza inespecífica de algunos síntomas cardiopulmonares y la superposición con

síntomas físicos de ansiedad, síntomas somáticos de depresión, trastornos
gastrointestinales superiores y trastornos convulsivos significa que la identificación y el
manejo requieren un enfoque sistemático.

Esto implica la exclusión de patología grave junto con la

consideración y evaluación de cualquier condición de salud mental
comórbida desde el principio.
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Esto permite la identificación temprana de cualquier causa psiquiátrica de los síntomas y

la evaluación de trastornos psiquiátricos comórbidos, que son muy comunes en las
enfermedades cardíacas. Es fundamental contar con una historia rigurosa, un uso
prudente de las investigaciones y una buena comunicación con el paciente.

Los diagnósticos diferenciales para el NCCP, síncope y palpitaciones son amplios y se

describen junto con las investigaciones sugeridas. Los diagnósticos diferenciales
psiquiátricos incluyen trastornos afectivos, abuso de sustancias y trastorno de estrés
postraumático.

Entre los pacientes que se presentan con NCCP, la exclusión de los

síndromes coronarios agudos es la prioridad, seguida de las causas
gastrointestinales.

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se ha demostrado en el 29-67%

de las personas con NCCP, y la frecuencia de pirosis es un riesgo independiente factor de
desarrollo de NCCP. En aquellos sin ERGE, existe una relación controvertida con la
dismotilidad esofágica. Sin embargo, hay una proporción sustancial de pacientes que
experimentan dispepsia funcional. Dentro de este grupo de pacientes, NCCP podría
considerarse una enfermedad funcional cardíaca o gastrointestinal.

La alta prevalencia de síntomas, la probabilidad de un cuadro clínico mixto y los riesgos

de daño por una investigación excesiva resaltan la importancia de un enfoque
multidisciplinario con aportes de médicos generales, medicina de emergencia, cardiología,
gastroenterología y psiquiatría. Con las configuraciones de servicios actuales sin embargo,
este nivel de integración y trabajo coordinado rara vez se logra. De hecho, generalmente se
inicia solo después de que un paciente ha recibido múltiples investigaciones y, sin darse
cuenta, ha sido sometido a una incertidumbre sostenida, una atención fragmentada y una
comunicación inconsistente sobre la causa sospechada de sus síntomas.

El hallazgo de que los pacientes con NCCP tienden a recibir más investigaciones que
aquellos con dolor cardíaco en el pecho resalta los argumentos clínicos y económicos para
un enfoque multidisciplinario.

Se recomienda que, cuando hay altos niveles de confianza en la

probabilidad de una presentación funcional, la investigación se
mantenga al mínimo.

En realidad, esto es difícil debido a las posibles consecuencias de pasar por alto un
diagnóstico que pone en peligro la vida y el deseo mutuo de tranquilidad tanto en el
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paciente como en el médico. Tanto el rigor como la tranquilidad de una opinión

multidisciplinaria pueden ayudar a paliar estas dificultades. Una advertencia al considerar
el cese temprano de las investigaciones es asegurarse de que los médicos estén al tanto del
mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares en pacientes con problemas de salud
mental y el riesgo de que el diagnóstico eclipse en la atención de estos pacientes.

¿Los síntomas cardíacos médicamente inexplicables significan que existe un

trastorno psiquiátrico?

Las condiciones psiquiátricas pueden ser una comorbilidad, una

consecuencia o una explicación de los síntomas cardíacos
persistentes.

En general, existe un mayor riesgo de comorbilidad psiquiátrica en aquellos que tienen

síntomas persistentes y / o múltiples inexplicables. Dentro de la literatura específicamente
sobre NCCP, la comorbilidad psiquiátrica es común y un estudio informó que el 61% de
los pacientes cumplen los criterios para un trastorno psiquiátrico.

Más específicamente, los síntomas cardíacos pueden ser un síntoma de presentación de

un trastorno psiquiátrico subyacente, que incluye depresión, trastornos de ansiedad,
trastorno de angustia corporal, trastorno de estrés postraumático y abuso de sustancias.

Un ataque de pánico es una razón común por la que un joven se presenta al hospital
con dolor en el pecho y se caracteriza por una ansiedad severa asociada con signos de
excitación autónoma, que incluyen palpitaciones o taquicardia, sudoración, temblores,
boca seca, dificultad para respirar y dolor en el pecho. El tratamiento implica la
explicación de las respuestas fisiológicas en la ansiedad seguida de terapia cognitivo-
conductual (TCC) y / o un inhibidor selectivo de la captación del receptor de serotonina
(ISRS).

La alta prevalencia tanto de enfermedad coronaria como de ansiedad / depresión, y la

comorbilidad con ambas afecciones en la población general, puede significar que el cuadro
clínico a menudo es complejo con múltiples factores que contribuyen a la presentación.
Todos los pacientes con enfermedad cardiovascular deben ser evaluados para detectar la
presencia de depresión y ansiedad.

Es común la comorbilidad de enfermedades cardiovasculares y

trastornos psiquiátricos y la coexistencia de síntomas cardíacos
tanto orgánicos como funcionales.

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Aproximadamente el 30% de los individuos con NCCP tienen antecedentes de enfermedad

cardíaca y son aquellos con antecedentes cardíacos los que tienen más distrés
psicológico.La mejor estrategia es asegurar que se identifiquen las comorbilidades
psiquiátricas, se optimice su tratamiento y que un manejo multidisciplinario claro el plan
está en su lugar.

Evolución clínica y pronóstico de los síntomas funcionales

Cuando el NCCP se investiga y diagnostica adecuadamente, la mortalidad es baja. Sin

embargo, en términos de dolor torácico continuo, los resultados a menudo son pobres,
con un 28-90% de los pacientes que todavía presentan síntomas meses o años después.
Los predictores de dolor torácico continuo son el sexo femenino, un mayor número total
de síntomas y altos niveles de hipocondría.

Manejo clínico

Intervenciones

El aspecto más importante del tratamiento es la comunicación

centrada en el paciente y una explicación del diagnóstico, que puede
ser terapéutica en sí misma.

Muchos síntomas son transitorios, por lo que a menudo se justifica la espera vigilante
durante 2 semanas. A partir de entonces, se recomienda un enfoque de atención
escalonada, en el que se prueban primero intervenciones menos invasivas.

A todos los pacientes se les debe ofrecer psicoeducación y monitoreo activo. También se
pueden ofrecer grupos y apoyo con empleo y educación. Para aquellos con síntomas
persistentes o moderadamente severos, se ha recomendado la terapia cognitivo
conductual (TCC). Los antidepresivos, generalmente inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina , también se puede utilizar.

Explicar el diagnóstico de trastornos cardíacos funcionales.

Con respecto al NCCP, los inhibidores de la bomba de protones (IBP) producen una
excelente respuesta donde está presente la ERGE, pero hay evidencia convincente de que
no son mejores que el placebo cuando no la hay. Un IBP puede ser útil como ensayo
diagnóstico y terapéutico.

Una revisión Cochrane de intervenciones psicológicas en el NCCP encontró que la terapia

psicológica se asoció con un beneficio moderado con mejorías en el dolor torácico en los

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primeros 3 meses y en el seguimiento posterior; hubo más evidencias para la TCC, pero
también se sugirió la hipnoterapia como alternativa. No se identificaron efectos adversos.

El uso de antidepresivos para el NCCP es una estrategia plausible, ya que podrían

apuntar a la depresión y la ansiedad comórbidas, y algunos tienen evidencia de efectividad
sobre el dolor neuropático. Una revisión sistemática del uso de medicamentos
antidepresivos para el NCCP encontró seis ensayos controlados aleatorios, que incluían
sertralina, paroxetina, imipramina, venlafaxina y trazodona. El metanálisis encontró que
hubo reducciones significativas en los síntomas con sertralina, venlafaxina e imipramina
con mejoría en el dolor de pecho independiente del efecto antidepresivo, pero los efectos
adversos fueron más frecuentes que en el grupo placebo.

Enfoques de atención multimodal y multidisciplinar

En relación con los trastornos gastrointestinales funcionales, los avances en el diagnóstico

y la terapéutica de los síntomas cardíacos funcionales siguen estando relativamente poco
desarrollados y las recomendaciones se centran principalmente en la exclusión del
síndrome coronario agudo o la enfermedad de las arterias coronarias.

La literatura de síntomas funcionales cardíacos específicos y del estudio de otros síntomas

persistentes sugieren que la atención integrada que utiliza un enfoque biopsicosocial para
el diagnóstico y el tratamiento es la forma más eficaz de tratar a los pacientes con estas
afecciones.

Se han probado modelos de tratamiento multidisciplinario y han mostrado resultados

positivos. Una clínica biopsicosocial multidisciplinaria de cuidados escalonados para el
dolor torácico que involucra tanto a la cardiología como a la psicología demostró una
reducción en la carga de síntomas y la utilización de atención médica no planificada. En
este modelo de servicio, los pacientes reciben evaluación integral, una formulación
biopsicosocial para sus síntomas y posterior derivación a TCC según se indique. Los
beneficios informados por los pacientes incluyeron una mejor comprensión y experiencia
de control sobre sus síntomas.

Conclusiones

Los síntomas cardíacos funcionales son comunes y pueden ser clínicamente difíciles de diagnosticar
y, en el caso de síntomas persistentes, de tratar.

Los médicos deben ser conscientes de los diagnósticos diferenciales psiquiátricos y las
comorbilidades, y asegurarse de que se investiguen desde el principio las características clínicas
relevantes como el estado de ánimo, las atribuciones de salud y el impacto en el funcionamiento
social y ocupacional.

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La identificación temprana o sospecha de ansiedad y / o depresión comórbidas, incluido el trastorno

de pánico, debe seguirse con una derivación inmediata a la atención primaria y psicología (IAPT).

La actitud de los médicos puede influir en el resultado clínico. Con demasiada frecuencia, los
pacientes experimentan actitudes estigmatizantes hacia estos síntomas en lugar de recibir una
formulación biopsicosocial que valide su experiencia, los ayude a comprender y manejar su
afección y les ayude a participar en intervenciones psicológicas basadas en la evidencia que pueden
afectar los resultados.

En general, la prestación actual de servicios en el Reino Unido todavía no refleja la alta prevalencia
de estas afecciones, las altas tasas de comorbilidad de salud mental con enfermedades cardíacas y la
carga de discapacidad y el costo que generan. La integración de los profesionales de la salud mental
como rutina en los servicios de cardiología con la capacidad de trabajar de manera colaborativa,
particularmente en torno al diagnóstico, sigue siendo una excepción más que la norma. Esto
contribuye a retrasos en el diagnóstico y tratamiento, atención fragmentada, mala experiencia del
paciente y, potencialmente, peores resultados.

En el Reino Unido, una política nacional reciente ha destacado la importancia de una mejor
prestación de servicios para los pacientes que viven con síntomas persistentes, pero es necesario
seguir trabajando para desarrollar modelos de tratamiento y configuraciones de servicios eficaces.

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