TERAPIA PSICOLGICA 2003, Vol.

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Copyright 2003 by Sociedad Chilena de Psicologa Clnica ISSN 0716-6184

Tratamiento psicolgico de la dispepsia funcional: un anlisis crtico

Psychological treatment of functional dyspepsia: a critica analysis
Sergio Tobn Universidad de Antioquia, Colombia Stefano Vinaccia Universidad de San Buenaventura, Colombia Bonifacio Sandn Universidad Nacional de Educacin a Distancia (UNED), Espaa

(Rec: 29-Mayo-2003 Acep: 15-Septiembre-2003) El objetivo del presente artculo ha consistido en realizar una revisin crtica sobre el tratamiento psicolgico de la dispepsia funcional (DF), un sndrome definido por sntomas abdominales superiores sin causa orgnica identificable por medios diagnsticos convencionales. Se han analizado los efectos de diversas terapias psicolgicas, tales como la terapia cognitivo-conductual, la hipnosis y la terapia dinmica, entre otras. Se concluye que todas tienen efectos significativos sobre la reduccin de los sntomas disppticos y psicopatolgicos en comparacin con los grupos de control. Sin embargo, son necesarios nuevos estudios antes de poder establecer resultados concluyentes. Se sugiere la necesidad de estudiar en futuras investigaciones los efectos de la terapia sobre la calidad de vida de las personas con DF, as como tambin su papel sobre las conductas de riesgo (fumar, consumir alcohol y tener inadecuados hbitos de alimentacin), el anlisis coste beneficio, y los efectos diferenciales sobre los diversos tipos de DF. Palabras claves: dispepsia funcional, dispesia no ulcerosa, psicoterapia, terapia cognitivo-conductual, hipnosis, trastornos gastrointestinales funcionales. The objective of the present article is to critically review the psychological treatment of functional dyspepsia (FD), a disease characterized by superior abdominal symptoms without an identifiable organic cause by means of conventional diagnosis. We analyze the effects of different psychological therapies, such as cognitive behavioral, hypnosis and psychodynamic therapy, among others. We conclude that all of them have significant effects in the reduction of dyspeptic and psychopathological symptoms, in comparison to control groups. However, further research is necessary to obtain conclusive results. We suggest that investigations should aim at studying the effects of psychotherapy on the quality of life of people with FD, as well as its effects on risk behaviors (smoking, alcohol consumption and inadequate eating habits), the analysis of costs-benefits, and the differential effects of psychotherapy on diverse types of FD. Keywords: Functional dyspepsia, non ulcer dyspepsia, cognitive-behavioral therapy, hypnosis, functional gastrointestinal diseases.

INTRODUCCIN
Entre el 50 y el 90% de las personas que acuden a consulta mdica por sntomas sugestivos de lcera pptica, no presentan esta enfermedad tras la realizacin de la endoscopia (Myren, 1983). La mayora de estas personas son diagnosticadas con dispepsia funcional (DF), uno de los trastornos gastrointestinales funcionales ms frecuentes en la actualidad (Witteman & Tytgat, 1995). La DF se define como un conjunto de sntomas abdominales del tracto gastrointestinal superior, no explicados por alteraciones orgnicas demostrables por los medios diagnsticos convencionales (Talley et al., 2000; Berstad et al., 2001; Tack, Bisschops & DeMarchi, 2001). Los sntomas ms caracteCorrespondencia: Sergio Tobn Zaida, 59, 3B Madrid, Espaa Cdigo postal: 28019 Correo-e: stobon1@netcard.net.co.

rsticos son dolor, malestar epigstrico, plenitud abdominal superior, saciedad temprana, nuseas y pesadez estomacal, los cuales pueden ser crnicos, recurrentes o persistentes. La terapia psicolgica ha probado tener efectos positivos en el mejoramiento de la salud general. Por ejemplo, previene el riesgo de recadas en la enfermedad arterial coronaria (Bueno & Buceta, 1997), ayuda en el control de la reaccin inmunolgica ante la comunicacin de seropositividad en personas con el virus de inmunodeficiencia adquirida (Adler & Matthews, 1994) y aumenta el perodo de supervivencia en mujeres con cncer de mama y metstasis (Spiegel, Bloom, Kraemel & Gottheil, 1989).

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TOBN-VINACCIA Y SANDN se realiza una descripcin sobre el diagnstico y la epidemiologa de la DF con el objeto de ubicar el concepto y la repercusin social del trastorno. Se ha tomado como base la bsqueda a travs de las bases de datos PsycINFO y MEDLINE. Al respecto, las palabras de bsqueda han sido: functional dispepsia, non-ulcer dispepsia , psychological therapy, y psychotherapy. Finalmente, se exponen una serie de cuestiones de inters futuro en el campo de la investigacin de la terapia psicolgica en la DF.

Hace ms de una dcada, Whitehead (1992) pona de relieve un incremento en el inters por aplicar la medicina conductual en la gastroenterologa, en tanto estaba creciendo la evidencia en torno a la estrecha relacin entre el sistema nervioso central y las funciones gastrointestinales. De esta forma, se comenz a consolidar un nuevo campo de intervencin en la psicologa de la salud, apoyado por la evidencia de que los procesos funcionales gastrointestinales podan ser modificados por el empleo de la terapia conductual (Cuntz, Pollmann & Enck, 1992). Al respecto, un conjunto de investigaciones muestran efectos positivos de la terapia psicolgica en el tratamiento del sndrome del colon irritable, una enfermedad funcional similar a la DF, habindose aportado evidencia emprica en torno a la efectividad del mtodo de inoculacin del estrs (Lynch & Zamble, 1989; Snchez, Comeche & Mas Hesse, 2002) y de la tcnica de las contingencias conductuales (Fernndez, Prez, Amigo & Linares, 1988) en el tratamiento de esta condicin mdica. El estrs psicosocial se ha asociado a diferentes trastornos psicolgicos y fsicos (Sandn, 1995, 1999, 2001; Sandn, Chorot, Santed & Jimnez, 1995), tales como la enfermedad arterial coronaria, la esquizofrenia, los trastornos gastrointestinales, los trastornos de ansiedad y la depresin. En el caso de la DF, las investigaciones llevadas a cabo hasta el momento muestran tambin una asociacin de este trastorno con el estrs psicosocial y diversos factores psicopatolgicos (Witteman & Tytgat, 1995; Tobn, Vinaccia & Sandn, en prensa), habiendo sido considerada como una enfermedad psicosomtica (Haug, 2002). Es por ello esperable que la terapia psicolgica contribuya tambin a mejorar tanto la sintomatologa somtica como la psicolgica en las personas con DF. Al respecto, varios autores han planteado la necesidad de emplear en el tratamiento de la DF la terapia psicolgica (Cuntz, Pollmann & Enck, 1992; Haug, 2002). En tal sentido, se describen algunas modalidades de terapia que podran ser de utilidad en este problema de salud, tales como el biofeedback, el manejo del estrs y la terapia cognitiva (Haug, 2002). Sin embargo, en la actualidad, dicha indicacin se reduce casi de forma exclusiva a aquellos casos refractarios al tratamiento convencional (Tack et al., 2001). Adems, es escaso el conocimiento que se tiene sobre este tema, tanto por parte de los psiclogos clnicos y de la salud como por parte de los gastroenterlogos. Esto explica en parte por qu en la actualidad la evaluacin y tratamiento de la DF es un asunto donde se consideran solamente los factores patofisiolgicos proximales al estmago, sin tenerse en cuenta otros procesos ms distales como el estilo de vida, la personalidad, las emociones negativas y el estrs. Acorde con ello, el propsito del presente artculo ha consistido en llevar a cabo una revisin crtica de las diversas investigaciones que se han realizado sobre los efectos de la terapia psicolgica en la DF. Como punto de partida,

Aspectos generales de la df: epidemiologa y diagnstico

La DF es una enfermedad con una alta prevalencia en la poblacin general (Talley, Zinsmeister, Schleck & Melton, 1992; Misiewicz, 1993). Dicha prevalencia puede situarse en un rango que va del 18% al 30% (Krag, 1982; Jones et al., 1990; Kurata, 1994; Quartero, Post, Numans, de Melker & de Wit, 1999; Talley et al., 2000; Hu et al., 2002; Li, Nie, Sha & Su, 2002). La DF es un motivo frecuente de consulta mdica en atencin primaria (Jones et al., 1990), a pesar de que slo consultan el 28% de quienes tienen sntomas disppticos (Jones y Lideard, 1989). Supone altos costes econmicos en la utilizacin de los servicios de salud (Jones et al., 1990; Koloski, Talley & Boyce, 2001), en la medida en que las personas con DF tienden a informar 2,6 veces ms ausencias laborales por enfermedad que los controles (Nyren, Adami, Gustavsson & Loof, 1986). Por ejemplo, en Estados Unidos el coste relacionado con la DF ha sido estimado en ms de 1,2 billones de dlares por ao (Drossman et al., 1993). Recientemente se ha sugerido que la prevalencia de la lcera pptica y del cncer gstrico estn declinando en las comunidades desarrolladas, mientras que los casos de DF estn en aumento (Quigley, 2001). Esto explica el creciente inters por esta enfermedad entre el personal sanitario y seala la necesidad de implementar procedimientos integrales de prevencin y tratamiento. El diagnstico de un trastorno gastroduodenal funcional siempre presupone la ausencia de explicacin estructural o bioqumica de los sntomas. Con respecto a la DF y teniendo como base los criterios de Roma II, es necesario que los sntomas estn presentes durante doce semanas, no necesariamente consecutivas, y dentro de los doce meses precedentes (Talley et al., 2000). Para diagnosticar la DF se requiere descartar cualquier anormalidad estructural en el sistema digestivo por investigaciones diagnsticas convencionales, tales como radiologa, endoscopia e histologa. De manera especfica, el diagnstico de la DF requiere contemplar los criterios diagnsticos que se sealan en la Tabla 1.

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Tabla 1 Criterios diagnsticos de Roma II para la DF (Talley et al., 2000) 1. Debe haber dolor y malestar centrado en el abdomen superior, de forma persistente y recurrente. 2. Los sntomas deben darse en ausencia de enfermedad orgnica que probablemente explique los sntomas (incluye evaluacin endoscpica). 3. No debe haber evidencia de que los sntomas se alivien exclusivamente con la defecacin o se asocien a cambios en la frecuencia o consistencia de las deposiciones. 4. No deben haber sntomas predominantes de reflujo gastro-esofgico.

De acuerdo con los criterios de Roma II (Talley et al., 2000), la DF se clasifica en los siguientes tipos: Dispepsia tipo lcera: El sntoma predominante es dolor centrado en el abdomen superior. Dispepsia tipo dismotilidad: El sntoma predominante es la sensacin de malestar centrado en el abdomen superior; esta sensacin puede estar caracterizada por o asociada con distensin abdominal superior, saciedad temprana, malestar en el hemiabdomen superior, eructos o nusea. Dispepsia inespecfica: Este tipo se da cuando los sntomas de dispepsia no presentan un perdominio correspondiente a alguno de los tipos anteriores.

Terapia cognitivo-conductual
Giles (1976) realiz una investigacin pionera en la cual demostr efectos positivos del entrenamiento en biofeedback en la reduccin de los sntomas disppticos. Trece aos ms tarde, Uhes, Sweet y Cowles (1989) informaron tambin que un programa de reduccin del estrs orientado conductualmente tuvo efectos sobre la

disminucin de las quejas de dispepsia. Esto est acorde con la conclusin de Haug (2002), segn la cual el biofeedback y los programas de manejo del estrs pueden ser tiles en la DF. La evidencia aportada por estos dos estudios fue confirmada posteriormente por Haug, Svebak, Wilhelmsen, Berstad y Ursin (1994). Estos investigadores distribuyeron al azar 100 pacientes con DF en dos condiciones teraputicas (ambas con n=50). En el grupo experimental emplearon terapia cognitiva (vase la Tabla 2), siendo ste comparado con un grupo de control de pacientes con DF al cual no se les administr dicha terapia. Al cabo de un ao de seguimiento, los dos grupos de pacientes tuvieron una reduccin significativa en las quejas y sntomas disppticos, en comparacin con los datos de lnea base, pero los efectos sobre las variables evaluadas fueron significamente mayores en el grupo que recibi terapia cognitiva en comparacin con el grupo que no la recibi. La mejora en el grupo de control fue atribuida a un incremento en el inters y la atencin a estas personas. El vaco de esta investigacin fue la ausencia de un grupo de control con tratamiento farmacolgico.

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Tabla 2 Comparacin de la metodologa seguida por cuatro estudios sobre los efectos de la terapia psicolgica en la DF
Estudio Terapia psicolgica Doble ciego n No 50 Terapia cognitiva S 10 Haug et al. (1994) Distribucin al azar Nmero de sesiones Grupo de control Grupo sin tratamiento que fue evaluado en periodos similares n 50 Seguimiento -Final terapia -4 meses -Un ao

Resultado

TOBN-VINACCIA Y SANDN

Al ao ambos grupos tuvieron mejoras significativas en los sntomas, pero estas fueron mayores en el grupo que recibi terapia cognitiva. 37 Terapia de apoyo (placebo psicolgico) 36 -Final del tratamiento -A los 12 meses

Hamilton et al. (2000) Terapia psicodinmica interpersonal S

S 7

Al cabo de un ao, ambos grupos tuvieron mejoras significativas en sntomas disppticos y psicopatolgicos, pero el grupo que recibi terapia psicodinmica tuvo una mayor reduccin de los sntomas disppticos. No 8 1)Tratamiento mdico 2) Tramiento mdico ms psicoterapia 8 8 Al final del tratamiento

Vinaccia et al. (2002) Terapia cognitivoconductual

No

Al final del tratamiento, la modalidad de tratamiento mdico ms psicoterapia fue la ms efectiva en reducir los sntomas disppticos y psicopatolgicos. 12 No 26 1)Terapia de apoyo ms medicacin placebo 2) Tratamiento mdico 24 29 -Corto tiempo: 16 semanas -Largo tiempo: 56 semanas

Calvert et al. (2002) Hipnoterapia

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La hipnoterapia fue ms efectiva a corto y largo plazo que las dems condiciones teraputicas en reducir los sntomas disppticos y psicopatolgicos, as como en disminuir el nmero de visitas mdicas y el consumo de frmacos.

TRATAMIENTO PSICOLGICO DE LA DISPEPSIA FUNCIONAL: UN ANLISIS CRTICO Para subsanar dicho problema y determinar a la vez el efecto de la terapia cognitivo-conductual sola y combinada con tratamiento farmacolgico, nuestro equipo (Vinaccia, Tobn, Martnez-Snchez & Sandn, 2002) asign pacientes en el mbito clnico a tres condiciones teraputicas: terapia cognitivo conductual, terapia farmacolgica convencional, y terapia cognitivo-conductual ms terapia farmacolgica. La terapia cognitiva, tanto sola como com-

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binada tuvo la misma duracin en sesiones (vase la Tabla 2). Al final del tratamiento, tanto la terapia cognitiva sola como la combinada con tratamiento farmacolgico redujeron los sntomas disppticos y psicolgicos, pero dicha reduccin fue significativamente mayor en el grupo que recibi la modalidad combinada. En la Tabla 3 se presentan los contenidos de las diferentes sesiones de la terapia cognitivo-conductual llevadas a cabo en esta investigacin.

Tabla 3. Ejemplo de contenidos de las sesiones de la terapia cognitivo-conductual (Vinaccia et al., 2002)

Sesin 1

Sesin 2

Sesin 3

Sesin 4

Sesin 5

Informacin sobre la relacin estrsenfermedad-DF. Entrenamiento en la evaluacin del estrs . Entrenamiento en el autorregistro de la experiencia del estrs (AEE) . Entrega del AEE para ser completado durante la semana. Entrevista, recogida y comentario de los autorregistros. Entrenamiento en evaluacin adaptativa de las situaciones estresantes. Ilustracin por parte del terapeuta de la evaluacin adaptativa de las situaciones estresantes . Prctica de evaluacin adaptativa Entrega de AEE . Entrevista, recogida y comentario de los autorregistros. Entrenamiento en autoinstrucciones verbales. Prctica de autoinstrucciones verbales . Entrega de AEE . Entrevista, recogida y comentario de los autorregistros . Entrenamiento en la tcnica integrada de relajacin. Prctica de la tcnica integrada de relajacin Entrega de AEE . Entrevista, recogida y comentario de los autorregistros. Entrenamiento en asertividad. Prctica en el manejo de las situaciones sociales con asertividad. Entrega de AEE .

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Sesin 6

Sesin 7

Sesin 8

Entrevista, recogida y comentario de los autorregistros. Prctica de la relajacin. Entrenamiento en resolucin de problemas . Prctica en la resolucin de problemas . Entrega de AEE . Entrevista, recogida y comentario de los autorregistros . Prctica: Afrontamiento de situaciones estresantes simuladas aplicando todas las tcnicas . Entrega de AEE . Entrevista, recogida y comentario de los autorregistros. Prctica: Afrontamiento de situaciones estresantes simuladas aplicando todas las tcnicas . Finalizacin .

Hipnosis
La terapia hipntica (TH) ha demostrado ser efectiva en la mejora de los sntomas y la calidad de vida del sndrome del colon irritable (Houghton, Heyman & Whorwell, 1996; Galvolski & Blanchard, 1998), por lo que podra tener tambin efectos benficos en la DF. Al respecto, Calvert, Houghton, Cooper, Morris y Whorwell (2002) investigaron los efectos de la TH en la DF. Para ello distribuyeron al azar 126 pacientes con DF en tres grupos de tratamiento: grupo HT, grupo con terapia de apoyo ms medicacin placebo, y grupo con tratamiento mdico. Tanto el grupo TH como el grupo placebo (terapia de apoyo ms medicacin placebo) recibieron las mismas sesiones de tratamiento (Vase la Tabla 2). Hubo seguimiento del porcentaje de cambio en sntomas fsicos y sintomatologa psicolgica a corto plazo (despus de 16 semanas del tratamiento) y a largo plazo (despus de 56 semanas del tratamiento). En el corto plazo, se hall que la medida de los sntomas mejor ms en el grupo TH (media de 59%) que en el grupo de apoyo (41%; p=0,01) o tratamiento mdico (33%; p=0,057). A largo plazo, la TH mejor de forma significativa los sntomas disppticos (73%) comparada con la terapia de apoyo (34%; p<0,02) o el tratamiento mdico (43%; p<0,01). Por lo tanto, la TH tiene un alto grado de efectividad en el manejo a largo trmino de la DF. Sin embargo, estos resultados son solamente exploratorios y hacia el futuro son necesarios nuevos estudios en esta misma lnea con el fin de obtener evidencia concluyente. Los mecanismos de accin de la TH en la DF no estn claros, en tanto las investigaciones en este campo apenas se inician. Algunos estudios muestran que la TH tiene efectos en la modificacin de la secrecin del cido gstrico (Stacher et al., 1975), en la normalizacin de la sensibilidad visceral y en la modulacin de la motilidad del sistema gastrointestinal (Prior, Colgan, Whorwell, 1990; Whorwell, Houghton, Taylor & Maxton, 1992). Sin embargo, es escaso el conocimiento de los mecanismos psicofisiolgicos especficos a travs de los cuales la TH reduce los sntomas disppticos en la DF.

Otras terapias psicolgicas

Jiang, Lin y Zhang (2000) estudiaron los efectos de la xiaoyu decoction (XYD) (una modalidad de intervencin mdica china) combinada con psicoterapia, en la DF. Para ello evaluaron los sntomas disppticos y la psicopatologa asociada (medida con el SCL-90) antes y despus de cuatro semanas de tratamiento, hallando una mejora significativa tanto en los sntomas fsicos como en los sntomas psicolgicos. Sin embargo, en este estudio no hubo grupo control, por lo cual la evidencia aportada no es clara. Hamilton, Guthrie, Credo, Thompson & Tomenson (2000) evaluaron los efectos de la terapia interpersonal psicodinmica breve en 37 pacientes diagnosticados con DF un ao despus del tratamiento, en comparacin con 36 pacientes que recibieron terapia de apoyo (placebo psicolgico). Los pacientes presentaban DF crnica refractaria al tratamiento mdico convencional y fueron distribuidos al azar en las dos condiciones teraputicas sealadas. Adems, el grupo control recibi las mismas sesiones de

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TRATAMIENTO PSICOLGICO DE LA DISPEPSIA FUNCIONAL: UN ANLISIS CRTICO apoyo (con la misma duracin de cada sesin) que el grupo de terapia interpersonal psicodinmica (Vase la Tabla 2). La primera sesin dur tres horas y las restantes 50 minutos. Los sntomas disppticos fueron evaluados tanto por los pacientes como por los gastroenterlogos. Un ao despus del tratamiento, ambas condiciones teraputicas presentaron una reduccin significativa en los valores totales de los sntomas disppticos evaluados tanto por los pacientes como por los gastroenterlogos. Esta reduccin fue significativamente mayor en el grupo que recibi terapia interpersonal psicodinmica que en el grupo que slo recibi apoyo, cuando fueron excluidos los pacientes con grave reflujo. El reflujo es un trastorno distinto de la DF acorde a los criterios de Roma II (Talley et al., 2000). Una nueva modalidad teraputica, la group counseling psychotherapy (basada en la asesora e intervencin grupal), fue evaluada con respecto a sus efectos en los trastornos gastrointestinales funcionales, dentro de los cuales estaba incluida la DF (Poitras et al., 2002). Para ello aplicaron diez sesiones, con una duracin de cada sesin de dos horas. Al final del tratamiento y en el periodo de seguimiento hubo una reduccin significativa de los sntomas y un mejoramiento de la calidad de vida de los pacientes, lo cual no ocurri en el grupo control. En la Tabla 2 presentamos la descripcin metodolgica y los principales resultados de las cuatro investigaciones ms recientes que se han llevado a cabo sobre la terapia psicolgica aplicada en la DF. Puede observarse que se ha avanzado en la distribucin de los sujetos al azar (el 75% lo han hecho) y en el establecimiento de grupos de control (100%). Sin embargo, hay deficiencias en el planteamiento de tales grupos de control: la mitad no ha utilizado control con tratamiento mdico convencional y no hay consistencia en el empleo del placebo (una emplea placebo psicolgico y otra placebo psicolgico con medicacin placebo). Adems, el tamao de las muestras es pequeo. Con respecto a la duracin de las sesiones, la modalidad que menos duracin tiene es la terapia psicodinmica interpersonal, pero carecemos de estudios comparativos que evalen la duracin de la terapia y sus efectos en la DF. Sin embargo, al margen de estas observaciones, es relativamente poco lo que puede decirse sobre los efectos de la terapia psicolgica en la DF por cuanto es todava muy reducido el nmero de investigaciones en esta rea.

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evidencia en sus dificultades sociales y laborales (Hu et al., 2002). Incluso, dicha calidad de vida es peor que la de personas con enfermedades gastrointestinales estructurales. Por ejemplo, Wilhelmsen (1995) compar la calidad de vida (medida con la Psychosocial Adjustment to Illness Scale) de 100 personas diagnosticadas con DF con la calidad de vida de 100 personas con lcera duodenal, hallando que sta estaba ms deteriorada en los primeros. Evidencia similar fue obtenida por Talley, Weaber y Zinsmeister (1995), quienes hallaron en las personas con DF peor salud fsica y mental, y peor funcionamiento social que los pacientes con patologa gastrointestinal estructural. Por lo tanto, la investigacin sobre los efectos de la terapia psicolgica en la DF no solamente debe demostrar incidencia en los sntomas fsicos y psicolgicos, sino tambin en la calidad de vida de estas personas, mejorando su salud general as como el funcionamiento laboral y social. Tal tarea se ha comenzado a realizar con respecto al tratamiento farmacolgico (vase, por ejemplo, Abell, Cutts & Cooper, 1993; Mones et al., 2002) y tambin en las investigaciones sobre los efectos de la terapia psicolgica en la DF (Hamilton et al., 2000; Poitras et al., 2002; Calvert et al., 2002). Por ejemplo, Calvert et al. (2002) investigaron el impacto de la TH en la calidad de vida de las personas con DF. A corto plazo, estos investigadores hallaron efectos benficos sobre la calidad de vida en el grupo que fue tratado con TH (42%) en un mayor grado que el grupo que fue tratado con terapia de apoyo y medicacin placebo (10%; p<0.001) o tratamiento mdico (11%; p<0.001). A largo plazo, la calidad de vida tambin mejor de foma significativa en el grupo que recibi TH (44%) en mayor grado que en el grupo que fue tratado con tratamiento mdico (20%; p<0.001). La calidad de vida tambin mejor en el grupo de apoyo (43%), pero los autores informan que 5 pacientes de este grupo consumieron antidepresivos durante la fase de seguimiento, por lo que no es posible la comparacin con esta otra modalidad teraputica. Como conclusin podemos decir que este campo est escasamente estudiado, siendo necesario introducir la evaluacin de la calidad de vida en las futuras investigaciones que se realicen sobre los efectos de la terapia psicolgica en la DF, as como tambin sobre los efectos de otras modalidades teraputicas.

Cuestiones de inters futuro

Conductas de riesgo
Los malos hbitos dietticos y el fumar estn asociados con DF en la poblacin general (Li et al., 2002). Es por ello que las modificaciones en el estilo de vida son sugeridas en el tratamiento de la DF, tales como cambios en la dieta y dejar de fumar (Panganamamula, Fisher y Parkman, 2002). En el caso de otros factores tales como el alcohol y el caf, la evidencia es contradictoria, pero se sugiere mo-

Calidad de vida
La evaluacin de la calidad de vida cada vez tiene una mayor importancia en los trastornos gastrointestinales funcionales (Wilhelmsen, 1995). Las personas con DF tienen una peor calidad de vida (Berstad et al., 2001), lo cual se

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dificar tales hbitos como objetivo del tratamiento (Panganamamula et al., 2002). Al respecto, la terapia psicolgica podra contribuir a modificar dichas conductas negativas para la salud. En tal lnea, Hauser y Grandt (2002) analizan el efecto del tabaco en diversos trastornos gastroenterolgicos y en la DF, sugiriendo la necesidad de disminuir su consumo a travs del empleo de la terapia cognitivo-conductual grupal. Esto mismo podra plantearse para las dems conductas de riesgo. Sin embargo, hasta el momento se carece de estudios que hayan abordado la modificacin de tales factores dentro del marco de la terapia psicolgica, por lo cual esto constituye un tema de inters para futuros estudios en el rea.

Diferentes subgrupos de DF
La evidencia aportada hasta el momento, aunque todava no es concluyente, parece indicar que los sntomas disppticos estn asociados diferencialmente a las distintas alteraciones patofisiolgicas de la DF (Tack et al., 2001). De esta forma, en la DF tipo dismotilidad, las nuseas y la plenitud abdominal superior se asocian a retardo en el vaciamiento gstrico, mientras que la saciedad temprana se asocia con inadecuada acomodacin gstrica; por su parte, en la DF tipo lcera, el dolor epigstrico se asocia a hipersensibilidad visceral. Es por ello que en el tratamiento farmacolgico de la DF se sugiere tener en cuenta el tipo de dispepsia que tienen los pacientes (Panganamamula, Fisher & Parkman, 2002), ya que de esta forma hay una mayor efectividad. En el caso de la terapia psicolgica, resulta de inters el hallazgo de Handa et al. (1999) segn el cual la depresin se asoci a sntomas tales como nuseas y vmitos, y no tanto a dolor epigstrico. Esto parece estar confirmado por un estudio reciente de Chou et al. (2001) en el cual se hall asociacin de la depresin con una alta frecuencia de nuseas, sugiriendo una manifestacin de este trastorno de manera diferente segn el subgrupo de DF. Por lo tanto, es necesario que futuros estudios tengan en cuenta los efectos diferenciales de la terapia psicolgica en los diversos tipos de DF.

Anlisis coste-beneficio de la terapia psicolgica

Toda modalidad teraputica requiere un anlisis de coste-beneficio. Al respecto, en el estudio sobre los efectos de la TH en la DF (Calvert et al., 2002) se pudo determinar cmo un 90% de los pacientes del grupo que recibi tratamiento mdico y un 82% de los pacientes que recibi terapia de apoyo consumieron medicacin durante la fase de seguimiento, despus de la intervencin, mientras que en el grupo que recibi TH ninguno tom medicacin. Adems, en la fase de seguimiento, los pacientes que recibieron TH visitaron menos al mdico o al gastroenterlogo (media de visitas= 1) que aquellos que fueron tratados con terapia de apoyo (media de visitas= 4) y tratamiento mdico (media de visitas= 4). Por lo tanto, la TH reduce significativamente el uso de medicacin y la frecuencia de consultas mdicas, por lo que ofrece mayores ventajas econmicas y sociosanitarias que otros tratamientos. En otra investigacin, Hamilton et al. (2000) hallaron que tanto el grupo de pacientes con DF crnica que recibi terapia interpersonal psicodinmica breve como el grupo de pacientes que fue intervenido solamente con terapia de apoyo (sin una tcnica psicolgica especfica) lograron reducir de forma significativa, al cabo de un ao de seguimiento, el nmero de visitas al gastroenterlogo, el nmero de admisiones al hospital, el nmero de cirugas y la cantidad de medicamentos prescritos. Sin embargo, no hubo diferencias entre las dos modalidades teraputicas, aun excluyendo a las personas con reflujo grave. Tal como en los otros mbitos evaluados en el presente artculo, la informacin sobre el coste-beneficio de la terapia psicolgica es escasa. Resulta de gran inters futuro realizar anlisis de coste-beneficio asociado a diferentes modalidades de terapia psicolgica, as como comparado con el tratamiento farmacolgico convencional. Slo as podra obtenerse informacin vlida para determinar en qu medida podra proponerse como tratamiento de eleccin este tipo de intervencin en la prctica clnica corriente.

CONCLUSIONES
Hasta 1992, Whitehead (1992) resaltaba prcticamente la ausencia de estudios sobre los efectos de la terapia psicolgica en la DF, a pesar de ser una enfermedad con gran prevalencia y estar asociada a factores psicolgicos tales como el estrs, la ansiedad, la depresin y la somatizacin (Tobn et al., en prensa). En el trascurso de ms de una dcada, la psicologa de la salud y la medicina psicosomtica poco a poco han dirigido su atencin a esta enfermedad y el resultado ha sido la realizacin de importantes hallazgos en este campo. Analizando los diferentes estudios, se observa la constitucin progresiva de una lnea de investigacin en torno a la aplicacin de la terapia psicolgica en esta condicin mdica. La revisin de las investigaciones ms relevantes sobre los efectos de la terapia psicolgica en la DF publicadas en revistas especializadas, muestra de forma consistente que procedimientos cognitivo-conductuales y otras formas de terapia (hipnosis, terapia grupal y terapia dinmica) reducen los sntomas disppticos y los sntomas psicopatolgicos a corto y medio plazo. Sin embargo, es necesario replicar estas investigaciones para constrastar sus hallazgos y determinar qu tipo de terapia psicolgica es ms efectiva.

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TRATAMIENTO PSICOLGICO DE LA DISPEPSIA FUNCIONAL: UN ANLISIS CRTICO Con respecto a la metodologa empleada, se han obtenido avances significativos en el establecimiento de grupos de control de tratamiento farmacolgico solo (Vinaccia et al., 2002; Calvert et al., 2002) y combinado con terapia psicolgica (Vinaccia et al., 2002), en la distribucin al azar de pacientes en los grupos experimental y control (Hamilton et al., 2000), en la evaluacin ciega de los sntomas fsicos y psicolgicos por parte de los gastroenterlogos (Hamilton et al., 2000), en el establecimiento de un grupo control de terapia psicolgica placebo (Hamilton et al., 2000), y en el seguimiento a corto y largo plazo (Haug et al., 1994; Hamilton et al., 2000; Calvert et al., 2002). Sin embargo, en futuras investigaciones es necesario cualificar an ms el diseo metodolgico, introduciendo grupos de control con placebo farmacolgico y psicolgico por separado, aumentando el tiempo de seguimiento (mayor de un ao) y el tamao de las muestras. As mismo, es necesario que se empleen instrumentos de evaluacin de sntomas tanto fsicos como psicolgicos adecuadamente validados.

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Es esencial esclarecer el momento en el cual ha de aplicarse la terapia psicolgica. Algunos autores recomiendan el empleo de sta slo cuando el tratamiento farmacolgico falla y hay presencia de trastornos psicopatolgicos (Tack et al., 2001; Tarilonte, 2002). Sin embargo, es factible que el empleo de la terapia psicolgica desde el comienzo mejore de forma significativa el pronstico y contribuya a una mejor calidad de vida en muchos pacientes, pero tal hiptesis deber ser contrastada en futuras investigaciones. Tambin sera importante que las futuras investigaciones tuviesen en cuenta el impacto de la terapia psicolgica en el estilo de vida y las conductas de riesgo, as como los efectos diferenciales de la terapia de acuerdo a los distintos tipos de DF. Finalmente, es importante tener en cuenta el anlisis del coste-beneficio de la terapia psicolgica en la DF, pues no basta, probar que sta tiene efectos positivos en la DF, sino que tambin es necesario determinar que beneficios aporta a largo plazo, y si stos justifican su utilizacin en la prctica clnica rutinaria.

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