AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO:

Los materiales modernos y sus técnicas de utilización requieren un perfecto ambiente de sequedad.
Además, el estímulo que provoca nuestro tratamiento en el interior de la boca del niño provoca en
él un incremento de la producción de la saliva, en mayor medida de lo que le ocurre a los adultos.
Sin duda el método de aislamiento ideal es el dique de goma, aunque ciertos procedimientos
podrían resolverse satisfactoriamente mediante los rollos de algodón o de elementos absorbentes
conectados al aspirador del equipo.

DIQUE DE GOMA.

Suele ser bien aceptado por el niño cuando se le presenta como un elemento más, necesario para
llevar a cabo nuestro tratamiento, sobre todo cuando se le explica para que sirve.

VENTAJAS DEL DIQUE DE GOMA.

1. Mejora el control de la conducta del niño.

 Calma al niño al actuar de barrera física entre los instrumentos, aire, agua, etc, y él mismo.
 Se evita la náusea por el agua y la aspiración del equipo.
 Se evitan los intentos de retrasar el tratamiento enjuagándose.
 No percibe los sabores desagradables de algunos medicamentos volátiles utilizados en
nuestros tratamientos.

2. Mejora las condiciones de trabajo.

 No puede cerrar la boca.

 Disponemos en todo momento de campo seco.
 La visualización es perfecta.
 La lengua no estorba para trabajar.

3. Ofrece un campo aséptico a la pulpa.

4. Supone una protección para el paciente.

 Es más difícil que resulten dañadas las partes blandas con los instrumentos o con
determinadas sustancias empleadas en el tratamiento.
 Previene de la aspiración de cuerpos extraños.

5. Aumenta la eficiencia del trabajo.

 Se trabaja más rápido, comparado con el poco tiempo que lleva colocarlo, una vez que se ha
adquirido práctica.
 Se puede trabajar sin la ayuda de auxiliar.

LOS CLAMPS O GRAPAS

Se utilizan para fijar el dique a las piezas dentarias. Previamente a su colocación, debe ser ligado
mediante un trozo de hilo de seda dental de unos 30 o 40 centímetros, lo que impedirá que el niño
pueda tragarlo o aspirarlo accidentalmente si llegara a desinsertarse del diente donde se ubica.
Se presentan en dos tipos; con y sin aletas. Los clamps con aletas son más deseables ya que:

 Facilitan un campo de visión más amplio.

 Evitan que el clamp se cuele a través del agujero hecho en el dique y caiga en la garganta en
caso de que se soltase.
 Se pueden usar para apoyar los dedos cuando se coloca.
 Protegen al dique de la acción de la fresa.

Los clamps más utilizados son los de la casa Ivory, y hay que buscar el más idóneo para cada pieza.
Como orientación sirve lo siguiente:

Nº 0: Universal molares temporales y caninos definitivos.

Nº 1, 2: Premolares.
Nº 1A, 2A: Segundos molares temporales.
Nº 3A, 4A: Primeros molares temporales.
Nº 3: Segundos molares temporales inferiores.
Nº 8A: Segundos molares temporales superiores y primeros molares definitivos
pequeños y parcialmente erupcionados.
Nº 7: Molares definitivos inferiores.
Nº 8: Molares definitivos superiores.
Nº 14A: Molares definitivos parcialmente erupcionados.
Nº 212: Incisivos.

POSICIÓN DE LOS AGUJEROS EN EL DIQUE

Localizaremos los agujeros de forma que cuando el dique sea colocado, cubra el labio superior
pero no las ventanas de la nariz.

Disponemos de varios métodos para determinar el lugar en el que realizaremos los agujeros:

 Existen diques que vienen pre-estampados en los que ya están marcados los puntos a
perforar según que dientes vayamos a aislar.
 También podemos disponer de patrones suministrados por el fabricante consistentes en una
cartulina perforada con el esquema de los puntos y que se coloca sobre el dique antes de
perforar en los puntos adecuados.

En caso de no disponer de ninguno de los sistemas antedichos podemos posicionar los agujeros
siguiendo la siguiente recomendación:

 El dique de goma se extiende y se divide mediante una línea horizontal que abarca 2/3 y
1/3, y dos verticales, las cuales dividen al dique en seis cuadrantes. En las intersecciones
de estas líneas se ubicará la perforación más posterior a realizar. Según el cuadrante que
debemos aislar, iremos realizando perforaciones, desde el orificio inicial hacia el centro del
dique, dejando unos dos milímetros entre uno y otro.

En Odontopediatría existe el uso extendido de la técnica de “slit” o del “agujero corrido”. Esta
técnica se basa en que las perforaciones se realizan pegadas unas a otras de forma que se convierte
en un orificio continuo por donde sale todo el grupo de dientes que queremos aislar.
Estas perforaciones las realizamos con el perforador Ainswork, el cual lleva un aditamento con
diferentes diámetros de perforación. La perforación de mayor diámetro será para los molares, y las
menores para incisivos y caninos.

METODOS DE APLICACIÓN

1.- Se puede colocar separadamente primero el clamp y después sobre éste y el diente en el que se
asentó dicho clamp, se hace pasar el dique estirando el agujero con nuestros dedos.

2.- Puede llevarse también el clamp ya montado con el dique y aplicar el conjunto sobre el diente
que lo va a soportar. En este caos se procede de la siguiente manera:

 Ajuste las alas del clamp en el agujero más distal del dique.
 A continuación lleve con el porta-clamp el conjunto de clamp y dique montados, e insértelo
sobre el diente escogido. Este método exige que por último tengamos que soltar la goma de
las alas del clamp, maniobra que se puede realizar con un instrumento plástico o similar.
 Los demás dientes a aislar se hacen salir por los restantes agujeros, de tal manera que el
trozo de dique que queda entre uno y otro agujeros sobrepase el punto de contacto
interdentario, lo cual se consigue ayudándose con un trozo de seda dental.
 En el agujero más mesial se puede estabilizar el dique anudando hilo de seda alrededor del
diente, o bien se puede afianzar con una cuña de madera interproximal, con un trozo de
cinta de silicona, o con un trozo de goma del mismo dique. . En algún caso puede hacerse
con otro clamp adecuado para ese diente.
 Por último se adapta el arco de Young al dique para mantenerlo estirado, aunque también es
posible montarlo previamente a todas estas maniobras, manteniéndosenos el dique estirado
desde el principio.
DIAGNOSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO EN ODONTOPEDIATRÍA

Tras la realización de una detallada anamnesis y una exploración lo más completa posible se puede
llegar a un diagnóstico certero, lo cual nos permitirá desarrollar un plan de tratamiento

ANAMNESIS

Normalmente la cita primera se concierta por teléfono, y este es el momento para empezar a obtener
ciertos datos preliminares importantes como:
 Edad del niño.
 si es la primera vez que va al dentista, o ya ha tenido experiencias previas. Puede indicarse
premedicación para esta primera visita.
 MOTIVO DE LA CONSULTA:
- Dolor.
- Flemón
- Traumatismo
- Consulta ortodóncica
- Revisión sin más.
 También se le puede dar ya alguna información a los padres respecto del funcionamiento de
nuestra clínica
- Puntualidad
- Evitar motivar mal al niño ( recomendarles no realizar regalos pre-visitas)
- Recomendarles una actitud de normalidad ante esa visita.

Cuando el niño asiste a su cita se deberá efectuar una minuciosa HISTORIA Y EXAMEN
CLINICOS, lo cual ayudará a establecer un DIAGNOSTICO DEFINITIVO y por consiguiente
unos OBJETIVOS PREVENTIVOS Y TERAPÉUTICOS.

En definitiva se trata de evaluar y posteriormente tratar “al paciente” y no “al diente”.

Es el momento adecuado para establecer un PRIMER CONTACTO con el niño en un ambiente

relajado. Podremos fijarnos con que actitud llega (valiente, tímido, mimoso, desafiante...) Al final
de la primera visita el odontólogo debería de tener una idea de cual será la conducta del paciente en
las futuras visitas.

ENTREVISTA:

Es una sesión para encontrar hechos. Recabamos información por parte de los padres, sobre todo si
el niño demasiado pequeño para proporcionárnosla, ya que en ese caso serán ellos la única fuente
de información. Si por el contrario se tratase de un niño un poco mayor con capacidad de
relacionarse con nosotros se le debe dar la oportunidad de que sea él quien nos diga por que acude
al dentista. Tendremos en cuenta la interrelación existente entre el niño y sus padres llegado este
momento.

Niño Padres

Profesional

1
Debemos enterarnos de la razón de la visita, pr que de esa forma también sabemos lo que les
preocupa, y que atención odontológica recibieron previamente.

El lenguaje que utilizamos debe de ser accesible, entendiendo que ni el niño ni sus padres son
estudiantes de Odontología ni Odontólogos.

También es recomendable proporcionarles información respecto al funcionamiento de nuestra

consulta, mejor por escrito.

HISTORIA MÉDICA Y ODONTOLÓGICA DEL NIÑO:

Es importante hacerse con la información sobre los antecedentes familiares y personales del niño.

1. ANTECEDENTES FAMILIARES :

Buscando PATOLOGÍAS HEREDITARIAS (Trastornos de la coagulación, hemofilia, diabetes,

síndromes, etc...)

SALUD BUCAL DE PADRES Y HERMANOS

HABITOS DE HIGIENE Y ATENCIÓN BUCAL DE LA FAMILIA ( saber por ejemplo si visitan

periódicamente al dentista)

2. ANTECEDENTES PERSONALES:

PROBLEMAS MEDICOS GENERALES

Si el odontólogo encontrase indicación de enfermedad o anomalías sistémicas aguda o crónica

podría ver la necesidad de consultar a su pediatra a fin de conocer las repercusiones de nuestro
tratamiento, medicamentos que está tomando, etc.

En alguna ocasión podría hacerse necesario realizar el tratamiento en un medio hospitalario e

incluso con anestesia general (Cardíacos, alérgicos, coagulopatías, angiomas, tratamientos médicos
comprometidos, etc...)

Podemos encontrarnos con pacientes disminuidos psíquicos y no es infrecuente que los padres
sean reticentes a reconocerlo o que o comentes de pasada, como diciendo “es un poco retardado”,
pero si se lo notásemos debemos de reflejarlo en nuestra ficha. Por regla general, los padre de estos
niños no suelen ver a sus hijos tan disminuidos como el resto de la gente los podría ver.

El Odontólogo y su personal deben estar atentos para identificar ESTADOS INFECCIOSOS

potencialmente CONTAGIOSOS para nosotros y el resto de los pacientes (HEPATITIS, SIDA,
MONONUCLEOSIS ...). seguiremos en todo caso los procedimientos normales de control de la
infección, es decir, actuaremos siempre como si todos lo pacientes pudieran contagiarnos algo.

PROBLEMAS PREVIOS DE SALUD BUCAL

 Caries, traumatismos, malposiciones., dolores, pérdidas de dientes y su causa, patología de

los tejidos blandos...
 Atención recibida.

2
  Tipo de conducta que ofreció en las citas. Esto permitirá evaluar laconducyta
anticipadamente.
 Hábitos de higiene oral, cariogenicidad de la dieta.
 Otros hábitos perniciosos (chupete, dedo, interposición labial, deglución atípica, morderse
las uñas, palillos, etc.)

EXAMEN CLINICO GENERAL:

Controlando siempre la conducta del niño, a fin de obtener la máxima información posible.

Los padres estarán presentes en todos los casos.

Cuando se pretende explorar a niños muy pequeños, podríamos utilizar dos banquetas enfrentadas
en las que se sientan el explorador y uno de los padres, con la cabeza del niño en el regazo del
dentista, mientras el progenitor controla los movimientos derbazos y piernas.

1.- Además de los que encontraremos en la cavidad oral podríamos toparnos antes con
ANOMALIAS GENERALES o con SIGNOS DE ENFERMEDADES o TARAS que no tengan
nada que ver con la boca:

- Desnutridos
- Dedos en palillos de tambor.
- Baja estatura.
- Cianosis en mucosas: Podría indicar afecciones cardíacas congénitas que
podrían requerir precauciones especiales durante el tratamiento dental.
- Facies características de ciertos síndromes; Cruzón, Down...
- Disostosis Cleido–Craneal. Ausencia de clavículas, pueden juntar los
hombros.

2.- EXPLORACIÓN DE CABEZA Y CUELLO.

Estaría indicada la palpación de los mismos para descubrir GANGLIOS.

Inusualmente podrían verse ALOPECIAS, PELO RALO.

PIOJOS
TIÑA.
IMPETIGO CONTAGIOSO.

Podría ser necesario posponerse el tratamiento por contagioso.

3.- EXPLORACIÓN DE LA A T. M. Palpando la cabeza del cóndilo se pueden observar:

- Crepitaciones.
- Chasquidos.
- Desviaciones bruscas en la maniobra de apertura.
- Palpación dolorosa.
- Asimetrías.
- Limitación funcional.

4.- Si el niño sabe hablar, debe evaluarse la DICCIÓN; que puede verse alterada por un paladar
fisurado, frenillo lingual, falta de piezas, mordidas abiertas....

3
5.- POSICIONES DE LA LENGUA. LABIOS Y MUSCULATURA PERI-ORAL.

A los niños con postura habitual de boca abierta crecen posterotando la mandíbula, haciendo un
tercio inferior de la cara demasiado alto y con mentón retrognático, no pueden cerrar la boca sin
arrugar el mentón. Los labios son de musculatura incompetente.

La causa podría estar en:

 VIAS AEREAS OBSTRUIDAS:

Adenoides.
Alergias nasales, que en algún caso es la única expresión de una alergia
pudiendo pasar desapercibida por su pediatra hasta ese momento.
Tabique nasal desviado.

Provocan un paladar ojival y estrecho ya que faltan estímulos para su crecimiento en anchura,
como es el aire que no pasa por la nariz y no intercambia el aire de los senos. Por otro lado la
lengua no se apoya en el paladar que sería otro estímulo que tiene el paladar para crecer en ancho.

 OTROS:
Macroglosia.
Hipertrofia amigdalar. En ambos casos la lengua no cabe en la boca y el
niño la abre.

Estos aspectos deberán de ser anotados en nuestra ficha, ya que tienen repercusión ortodóncica.

6.- INSPECCION DEL PERFIL.

Proporcionalidad de los tres tercios de la cara:

* Linea del pelo Sutura fronto-nasal

* Sutura fronto-nasal Base del labio superior
* Base del labio superior Porción inferior del mentón

Estos tres tercios deben ser aproximadamente de la misma altura. La inspección del perfil puede
hacer notar :

- Cara alargada.
- Mentón retrognático.
- Clase III.
- Asimetrías...

4
EXAMEN INTRAORAL

Existe la tendencia a ir directamente a la busca de caries omitiendo otros aspectos también

importantes. En el caso de los ortodoncistas es ir a ver la oclusión.

1.- CONDICION DE LOS TEJIDOS BLANDOS:

 ENCIAS:

- Gingivitis – Placa: Del lado del que no mastica por caries, movildad dentaria, etc,
no se produce autoclisis.
- Hinchazón.
- Ulceras.
- Retracciones. Por cepillados incorrectos, trauma oclusal, etc.

 MUCOSA BUCAL:

- Color.
- Elevaciones – Depresiones.
- Conductos salivares.
- Aftas.
- Tumores, Leucoplasias.
- Mucoceles: Glándulas salivares unicelulares que no vacían la saliva por problemas
en el conducto excretor.
- Abscesos, Parulis.
- Frenillos: La inserción del frenillo puede causar diastemas entre los centrales
superiores.

 LABIOS: Hipotónicos.
 LENGUA:
-
- Tamaño: Puede causar maloclusiones.
- Geográfica.
- Saburral.

2.- ESTRUCTURAS OSEAS:

 Paladar duro: Fisurado, Ojival,...

 Torus.
 Micrognatia – Macrognatia.

3.- ALIENTOS INUSUALES. La halitosis tiene muchas causas posibles.

4.- CANTIDAD Y CALIDAD DE LA SALIVA:

- Muy espesa.
- Escasa; Boca seca (Síndrome. de Sjogrën, y enfermedades del colágeno)
- Mucha, dificultad para deglutirla, babeo.

5
5.- AMIGDOLAS:

- Grandes.
- Exudado purulento: (remitir al pediatra)

6.- EXAMEN DE LA OCLUSION. Se toman nota de las irregularidades dentarias y esqueléticas.

Cada arcada debe ser examinada por separado de la otra determinando simetría y disposición de los
dientes dentro de ella:

- Apiñamientos.
- Diastemas.
- Rotaciones, erupciones ectópicas, etc.

Los apiñamientos en la dentición temporal son de mal pronóstico al contrario que los diastemas.

La oclusión debe ser examinada en los tres planos del espacio:

 PLANO ANTERO – POSTERIOR

- Relación canina y molar de Clase I, II o III
- Resalte incisivo: Normal, aumentado, invertido.

 PLANO TRANSVERSAL:
- Mordida cruzada lateral, Desviación de la línea media. Podría ser postural en niños
de corta edad. Indica la existencia de un arco superior estrecho.

 PLANO VERTICAL:
SECTOR ANTERIOR: Sobremordida de los incisivos. Se pueden encontrar desde
sobremordidas profundas hasta mordidas abiertas.
SECTOR POSTERIOR: Dientes sobre-erupcionados por la falta del antagonista.
Dientes en infraoclusión por anquilosis.

7.- EXPLORACIÓN DENTARIA.

Hay que saber reconocer las características de normalidad de cada una de las etapas por las que pasa
la dentición de un niño, y recordar que determinadas situaciones (apiñamientos, sensibilidad
dentinaria, dientes a medio erupcionar, encías hipertróficas, laterales superiores lateralizados, y
otras, son situaciones pasajeras.

Diferenciar los dientes temporales de los definitivos.

Finalmente los dientes deben ser examinados cuidadosamente en cuanto a caries y anomalias
congénitas o adquiridas:
- Anomalías de forma y tamaño.
- Geminación y fusión.
- Defectos de color y estructura.
- Erupción ectópica.
- Movilidades patológicas (por trauma, periodontopatías)
- Movilidades fisiológicas (recambio dentario)

Deben ser contados y reconocidos individualmente, para no dejar de descubrir supernumerarios o

agenesias.

6
BÚSQUEDA DE CARIES:

La boca deberá estar limpia de restos que dificulten la exploración.

Cada diente debe ser secado e inspeccionado con buena luz estableciendo una rutina definida;
ejemplo: empezar siempre por el último molar del primer cuadrante y acabar por el cuarto.

Hace falta una sonda afilada para detectar las caries más incipientes, que de otro modo pasarían
desapercibidas. En el caso de surcos sospechosos valoraremos la posibilidad de obturar o no. Si es
asiduo a las revisiones podría dejarse sin tratar, y controlar en el tiempo.

La transparencia del esmalte en las zonas proximales de los dientes pueden deberse a caries.

Zonas de aparición de caries:

 Interproximales.
 Surcos.
 Cuellos dentarios, en pacientes mayores.
 Zonas anómalas, en teoría bajo riesgo. ( cúspides)
 Caries rampantes

En los dientes temporales la mayoría de las caries son interproximales, excepto en las edades más
pequeñas, que son predominantemente de surcos, ya que todavía no se instauraron los puntos de
contacto entre los molares, cosa que si ocurre cuando la presión mesializadora de los seises lo
consigue.

CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE LA CARIES:

RADIKE 1968 CHICAGO.

A) LESIONES FRANCAS, CON CAVITACION. Cavitación: “Discontinuidad de la superficie

adamantina causada por la pérdida de tejidos dentarios”. Son lesiones perfectamente visibles y su
diagnóstico no ofrece dudas. La cavitación cariosa debe de ser diferenciada de fracturas, abrasiones,
erosiones, etc.

B) LESIONES SIN CAVITACION FRANCA.

Son las más difíciles de diagnosticar, pues constituyen el límite entre lo cariado y lo no cariado. Se
pueden dividir en tres categorías:

1.- HOYOS Y FISURAS de superficies oclusales fundamentalmente.

* Existe caries cuando la sonda engancha en el hoyo o fisura, o resiste la remoción de la misma
después de haberla insertado con una presión moderada pero firme, y además se acompaña por uno
de estos otros signos:
Ablandamiento de la base del área sondada, opacidad adyacente al hoyo o fisura, lo cual
indica socavación o desmineralización del esmalte y que el esmalte pueda ser arrastrado
con la punta de la sonda.

* Aunque la sonda no se enganche, o no penetre, dictaminaremos que existe caries en un hoyo o

fisura si el esmalte circundante ha perdido su translucidez , en contraste con el esmalte adyacente
(indica socavación).

7
 2.- ZONAS LISAS de superficies vestibulares y linguales.

* Existe Caries si se observa una mancha blanca de desmineralización (indica desmineralización

sub-superficial) siempre que además el esmalte esté ablandado, lo cual se prueba por:

 Penetración de la sonda.
 El esmalte puede ser arrastrado por la sonda.
 El área se considera sana aunque existan signos evidentes de descalcificación (manchas
blancas o irregularidad en la superficie), siempre y cuando estos signos no se vean
acompañados de ablandamiento adamantino.

3.- CARAS PROXIMALES

Las áreas que puedan ser objeto de examen visual o táctil, se diagnostican como se ha indicado en
el punto anterior. Las áreas ocultas se diagnostican como sigue:

EXAMEN VISUAL: Existe caries si el reborde marginal muestra una opacidad indicadora de
esmalte socavado.

TRANSILUMINACION: Sobre todo indicado en dientes anteriores.

La pérdida de la translucidse que produce una SOMBRA CARACTERÍSTICA en una superficie

libre de sarro, se toma como evidencia de caries.

OTROS PUNTOS DE IMPORTANCIA EN EL DIAGNOSTICO DE LA CARIES

1º.- La pigmentación oscura de una superficie no puede ser considerada por si sola como evidencia
de caries, ya que puede ocurrir en dientes sanos.

2º.- En “TODOS los casos” el examinador debe llegar a una decisión final: “ El área está cariada
o no lo está.” Los diagnósticos de dudoso o limítrofe no son aceptables. No existe el mal llamado
“principio de caries.”

3º.- No se deben de diagnosticar como caries las lesiones de:

 Erosiones
 Abrasiones.
 Opacidades hipoplásicas.
 Fracturas.

La radiografía es un complemento diagnóstico importantísimo. La imagen de caries se verá

Radiolúcida.

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EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA Importancia clínica de las radiografías en niños.

EVALUACIÓN PATOLÓGICA

1.- Detección de caries y su profundidad.

2.- Lesiones traumáticas:

 Fracturas radiculares y / o coronarias.

 Fracturas del hueso alveolar.
 Luxaciones.
 Fragmentos incrustados en tejidos blandos.

3.- Alteraciones periodontales:

 Línea periodontal engrosada.

 Lesión de furca.
 Quiste periaìcal.
 Pérdida de hueso.
 Reabsorción externa.

FACTORES DEL DESARROLLO

 Desarrollo radicular
 Rizolisis fisiológica.
 Grados de erupción y exfoliación.
 Grado de maduración pulpar (tamaño de la cámara y conductos)

ANOMALIAS DEL DESARROLLO

 Erupciones ectópicas.
 Agenesias.
 Supernumerarios.
 Anquilosis.
 Malformaciones dentarias

RESULTADOS POST-OPERATORIOS DEL TRATAMIENTO DENTAL

 Precisión de la restauración.
 Tipo y éxito de los tratamientos endodónticos.
 Curación post-quirúrgica.

El examen radiológico debería ser realizado antes de desarrollar el plan de tratamiento y repetirlo
periódicamente en las visitas de revisión, como procedimiento de rutina para asegurarnos de no
dejar caries sin diagnosticar en zonas interproximales, y comprobar el éxito de los tratamientos
realizados.

No se realizarán radiografías rutinarias a los menores de cinco años. Solamente si se necesitan por
traumatismo, u otras afecciones que lo requieran.

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Las arcadas que conllevan a veces al introducir la placa en la boca, el miedo del niño, las molestias,
etc, obligan a motivar previamente al niño.

La lesión de caries aparecerá en la radiografía más pequeña de lo que es en realidad.

TIPOS DE PLACAS MAS COMUNES:

1.- INTRABUCALES.-

22 x 35 mm para menores de 5 años.

PERIAPICAL Dos tamaños:

32 x 41 mm para mayores de 5 años

CORONAL O DE ALETA DE MORDIDA (mismos tamaños)

OCLUSAL 57 X 76 mm

2.- EXTRABUCALES.-

Panorámica
Teleradiografía.
Proyección de Watters.

TÉCNICAS RADIOGRAFICAS

Rx OCLUSAL SUPERIOR. Para el sector anterior.

El plano oclusal del paciente paralelo al suelo.

El plano sagital perpendicular al suelo
El paciente cierra suavemente los dientes mordiendo la placa que sobresale unos milímetros del
borde incisal de los dientes anteriores, y ofreciendo la parte impresionable a los incisivos
superiores.

El rayo incide dirigido a los ápices de los incisivos superiores con un ángulo vertical de 60º

10
 Fig.1 obtención de la Rx oclusal superior e inferior

Rx OCLUSAL INFERIOR. Se refiere igualmente al sector anterior.

Paciente recostado y echando la cabeza hacia atrás, extendiendo el cuello.

Muerde la película con los incisivos de igual forma que en el caso anterior, pero ofreciendo la
superficie impresionable a los incisivos inferiores.

El haz se dirige hacia la sínfisis mentoniana formando un ángulo de 15º con el plno de la película.

Las radiografías oclusales además de los dientes del grupo anterior nos permiten ver:

 Cuerpos extraños.
 Dientes no erupcionados.
 Supernumerarios.
 Cálculos en glándulas salivares y conductos.

Rx DE ALETA DE MORDIDA O CORONAL. Técnica de la Rx Interproximal.

Paciente sentado con su plano oclusal paralelo al suelo y su plano sagital perpendicular al mismo.

La película se coloca paralela a los ejes longitudinales de los molares por lingual de estos. De tal
forma que las superficies oclusales muerden la aleta.

El haz de rayos apunta a la mitad de la aleta (que es el plano oclusal), perpendicular a la palca, con
una angulación hacia abajo de 6 u 8 grados.

Fig.2 Obtención de la Rx de aleta

11
En las Radiografías de aleta podemos diagnosticar:

 Caries proximales no detectables con sonda.

 El tamaño de la cámara pulpar.
 Ver la cresta interdentaria y detectar cambios destructivos.
 Explorar la furca.

Rx. PERIAPICALES SUPERIOR E INFERIOR

TÉCNICA DE LA BISECTRIZ

La placa se coloca en contacto con los dientes y tejidos blandos que recubren sus estructuras de
soporte, abarcando la zona apical. El rayo se dirige perpendicular a la bisectriz del ángulo que
forman la película y el eje longitudinal del diente. La imagen quedará por ello ligeramente
distorsionada.

Fig. 3 Obtención de radiografías periapicales superior e inferior.

Sujeción de la placa

El dedo pulgar de la mano contra-lateral apoya la placa contra los dientes mientras los otros dedos
están abiertos en abanico.

Puede utilizarse algún artilugio ideado para ello como las pinzas Rimlook. Resulta más cómodo.

El objetivo de estas radiografías es la vista de los ápices y estructuras que los rodean.

El haz de rayos que emiten estos aparatos intra-bucales es muy colimado, de gran poder de
penetración y poca radiación difusa. Aproximadamente dos metros.

EXAMEN INTRABUCAL CON 16 RADIOGRAFIAS: Para mayores de 12 años. Incluye 14 peri-

apicales y 2 inter-proximales.

12
 RADIOGRAFIAS EXTRA – ORALES .

ORTOPANTOMOGRAFIA o Rx. PANORAMICA

Ofrece un examen de toda la región dento-alveolar de ambos maxilares en una sola película.

INDICACIONES:

 Búsqueda de patologías y anomalías.

 Seguimiento de casos quirúrgicos o traumáticos.
 Planificación del tratamiento. Muy importante en Odontopediatría. Permite valorar el
momento eruptivo y la maduración de las raíces.

METODO:

La fuente de radiación y la película giran alrededor de la cabeza del paciente, que se encuentra
inmovilizada su cabeza con unos sistemas de fijación

TELERADIOGRAFIA LATERAL DE CRANEO

De gran utilidad en ortodoncia. Permite ver el trazado cefalométrico que proporciona datos sobre:

 Crecimiento y desarrollo.
 Anomalías cráneo – faciales.
 Tipo facial (dólico, Meso, Braqui).
 Análisis y diagnóstico del caso ortodóncico.
 Informes del progreso del tratamiento.
 Pronóstico de los casos de ortodoncia.

- Perfil blando
- Lengua.
- Amígdalas.
- Adenoides.
- Vías aéreas y digestivas.

METODO:

El paciente se sienta con el lado derecho mirando al tubo de Rx.

Las olivas se introducen en los conductos auditivos impidiendo la rotación de la cabeza en el plano
horizontal

Se coloca el reborde infraorbitario paralelo a las olivas y se fija colocando el soporte anterior contra
el “nasión”.

La cabeza del tubo está fija a la pared a una distancia de 1,5 metros, y el rayo central dirigido a las
olivas.

13
 IMÁGENES RADIOLÓGICAS

CARIES

La imagen radiológica de la caries es siempre más pequeña que el tamaño real de la lesión. Se ven
radiolúcidas pues son zonas descalcificadas.

CARIES DE HOYOS Y FISURAS: Imagen de dos conos cuya base está en la unión amelo –
dentinaria.

CARIES DE SUPERFICIES LISAS: La mayor superficie de la lesión del esmalte está situada en
la superficie dentaria.

PERI-APICE

ABSCESO PERIAPICAL AGUDO

Zona ligeramente radiolúcida de límites difusos con:

 Engrosamiento del espacio periodontal.

 Discontinuidad de la lámina dura que rodea al ápice

ABSCESO PERIAPICAL CRÓNICO

Con el tiempo se va definiendo la imagen radiolúcida, a la que comienzan a notársele ya unos

límites definidos con:

 Gran engrosamiento de la membrana periodontal.

 Clara discontinuidad de la lámina dura.

QUISTE PERIAPICAL

La imagen radicular radiolúcida suele estar rodeada de un reborde de hueso cortical denso visible
radiológicamente. Es una lesión todavía más crónica que el anterior.

CRESTA ALVEOLAR

La Cresta Alveolar normal suele estar situada cerca o sobre la unión corona-raíz del diente.

La patología en esta zona da lugar a una destrucción de la cresta y a la consecuente variación en la

altura de la misma.

14
REABSORCIONES RADICULARES

A) FISIOLÓGICAS Son las que les ocurren a los dientes temporales. Nos informa del tiempo
que durarán en la boca.

B) PATOLÓGICAS

Externas: Cavidades en la superficie radicular o desaparición de la línea periodontal y sustitución

de raíz por hueso.

Internas: El conducto radicular se ensancha y puede progresar hasta la superficie radicular

produciéndose la perforación.

FRACTURAS Y LUXACIONES

Es deseable repetir la radiografía horas o días después del traumatismo, ya que en un primer
momento las lesiones pueden no verse tan claramente como pasado ese tiempo, En el caso de las
fracturas en las que los fragmentos quedan bien aposicionados, puede no ser visible la línea de
fractura hasta que pasado algún tiempo la sangre o edema separe ambos fragmentos. Lo mismo con
los dientes sub-luxados en los que tarda en hacerse visible la línea periodontal engrosado por el
mismo motivo.

LOCALIZACIÓN DE LOS OBJETOS EN LA RADIOGRAFIA.

Se hace la primera Radiografía, en la que se ve el objeto del que queremos saber su colocación
vestibular o palatina. A continuación la repetimos desviando el haz hacia Posterior.

* Si el objeto se distaliza Patatino

* Si se mesializa Vestibular.

PLAN DE TRATAMIENTO EN ODONTOPEDIATRÍA

El tratamiento comprenderá tanto la parte preventiva como la odontopediátrica y ortodóntica y

atenderá a las siguientes prioridades:

1. TRATAMIENTO DEL DOLOR E INFECCIÓN (mediante técnicas de endodoncia,

extracciones, etc)

2. En caso de policaries, grandes e imposibles de atender en un breve plazo de tiempo,

REMOCIÓN CON CUCHARILLA y colocación de un cemento de OXIDO DE ZINC –
EUGENOL.. Si las caries son pequeñas no se requiere esto.

3. PROFILAXIS.
o Tartrectomía
o Control de Placa.
o Fluorizaciones.

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 4. COMIENZO DEL TRATAMIENTO ODONTOPEDIATRICO. Que incluirá,
premedicación, cirugía, obturaciones, tratamientos pulpares, selladores, coronas de acero,
mantenedores de espacio, prótesis, corrección de maloclusiones leves.

5. RECOMENDACIONES PARA EL HOGAR

o Cepillado y Seda.
o Flúor casero.
o Control de dieta.
o Programa de revisiones periódicas por su dentista.
El tratamiento se considerará terminado cuando además de finalizar las restauraciones y
correcciones necesarias en el paciente:
 Está libre de sarro.
 Indice de Gingivitis máximo de un 10%
 Indice de Placa máximo de un 10%

6. TRATAMIENTO ORTODÓNCICO . Es lo último que nos plantearemos, y solo se

comienza éste cuando la boca está saneada y en condiciones de buena higiene.

TRATAMIENTOS POR CUADRANTES O SEGTANTES

Nuestro objetivo será concluir en cada cita todo el cuadrante en el caso de que se trate de zonas
posteriores, o el sextante si incluimos a los incisivos y caninos en el plan. Esto puede resultar
imposible de realizar en un tiempo prudencial soportable por un niño, en el caso de que se
trate de cuadrantes complicados y operadores poco experimentados. En todo caso sería lo ideal,
ya que aprovecharíamos el territorio anestesiado.

Los procedimientos que no requieran anestesia se pueden realizar en distinto momento que el
resto del cuadrante. Ejemplo, poner un sellador, cementar un mantenedor, tallados ligeros, etc.

CRITERIOS PARA REALIZAR UN PLAN DE TRATAMIENTO EN O.P.

1. Comenzar por la prevención a no ser que exista un problema especial (dolor,

infección...) La ventaja de ello es que se trata de procedimientos sencillos, breves y
nada traumáticos.

2. Trabajar por cuadrantes.

3. No realizar extracciones el primer día, a no ser que sea estrictamente necesario.

4. Comenzar por un cuadrante sencillo, o no completar el cuadrante, con el objeto de

hacer esta primera cita de tratamiento lo más agradable posible.

5. Alternar las citas fáciles con las difíciles.

6. Para la última cita también conviene dejar un cuadrante sencillo y de poco tiempo a fin
de conseguir una buena predisposición en futuras visitas de tratamiento

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El plan de tratamiento debe dejarse escrito en la ficha por el orden en el que lo desarrollaremos,
anotando el número del diente y el procedimiento a realizar en él. Ejemplo:

CITA DIENTE TTO. PREVISTO TTO. REALIZADO

1 55 obturación
1 54 coronita
2 63 obturación

Entre cita y cita conviene dejar pasar el tiempo óptimo de una semana

A veces por motivos ajenos a nosotros (económicos o de residencia familiar) es preciso modificar
el plan de tratamiento ideal, sin embargo es mejor facilitarle los pagos a la familia antes de realizar
tratamientos inefectivos o no deseables.

17
ANATOMIA DE LOS DIENTES TEMPORALES

INCISIVO CENTRAL SUPERIOR:

Su diámetro mesio-distal predomina sobre el cérvico-oclusal.
La cara vestibular es ligeramente convexa en toda su superficie.
El borde incisal es prácticamente recto. Su ángulo mesial está
más definido que el distal que se presenta más redondeado. En
su cara palatina presenta un cíngulo generalmente bien
desarrollado.

INCISIVO LATERAL SUPERIOR

Similar al central pero más pequeño, presenta un mayor
diámetro cérvico-oclusal. La cara vestibular es más plana
que en el caso del central. Su borde incisal está
ligeramente inclinado hacia distal en donde acaba con un
ángulo redondeado. El cíngulo de su cara palatina es
menos pronunciado que en el caso del central.

CANINO SUPERIOR:
Mayor diámetro mesio-distal que cérvico-
oclusal (más ancho que alto). Su cúspide
prominente divide el borde incisal en dos
vertientes mesial y distal, resultando mayor la
mesial. Tanto su cara vestibular como la
palatina son convexas, lo que le da aspecto de
diente abultado, muy constreñido a nivel
cervical. En su cara palatina está presente un
cíngulo muy desarrollado del que parte hacia
el vértice de la cúspide una cresta palatina.

1
PRIMER MOLAR SUPERIOR:
Corona de aspecto trapezoidal. Sus dos paredes vestibular y palatina convexas.
Superficie oclusal
Presenta una fosa más cercana a distal y equidistante de vestibular y lingual. De ella emergen unos surcos en
forma de T que delimitan tres cúspides, dos vestibulares ( la mesial más grande y la distal más pequeña) y una
palatina.
La cara vestibular presenta un abombamiento que es el tubérculo de Zuckerkandl.
Raíces
Presenta tres raíces:
Dos vestibulares (mesial y distal)
Una palatina.
Las raíces Vestívulo-distal y la palatina suelen encontrarse fusionadas.

SEGUNDO MOLAR SUPERIOR:

Este molar guarda una gran similitud anatómica con el primer molar permanente, aunque es de
tamaño más reducido. También presenta un contorno cervical algo más acentuado.
Superficie oclusal
Aspecto romboidal, presenta dos fosas principales, una gran cresta oblicua y cuatro cúspides, dos
vestibulares (MV y DV) mas agudas, y dos palatinas (MP y DP) mas redondeadas.
La cara palatina presenta el tubérculo de Carabelli.
Raíces
Presenta tres raíces: vestíbulo mesial, vestíbulo distal y palatina.

2
INCISIVO CENTRAL NFERIOR:
De tamaño más reducido que su homónimo
superior. Su mayor diámetro es el cérvico –incisal.
Cara vestibular menos convexa que el superior, borde
incisal recto con ángulos simétricos y rectos. Presenta
una gran simetría. En su cara lingual en ocasiones
existe un cíngulo poco definido.

INCISIVO LATERAL INFERIOR:

Similar al central, se distingue de él por presentar
un ángulo disto-incisal más redondeado, y ser de un
tamaño un poco mayor en su diámetro mesio-distal.
La cara lingual no tiene detalle anatómico alguno.

CANINO INFERIOR:
Parecido al superior pero de aspecto más afilado y
de menor tamaño, presenta una vertiente disto-
incisal. El cíngulo es menos prominente que en el
superior. La cara lingual es parecida en sus relieves a
la de los incisivos.

3
PRIMER MOLAR INFERIOR:
Superficie oclusal:
Presenta una cara oclusal ovoidal con un exagerado diámetro mesio-distal. En su superficie se encuentran dos
fosas principales más cerca de distal que de mesial y ubicadas la una hacia mesio-vestibular y la otra hacia
disto-lingual. Ambas fosas se encuentran unidas por un surco oblicuo corto. De cada una de esas fosas salen
sendos surcos principales hacia los dos lados proximales. Además de la fosa mesio-vestibular sale un surco
hacia vestibular dividiendo la zona en dos cúspides, de las cuales es mayor la mesial. De la fosa disto-lingual a
su vez sale un surco hacia lingual y divide también esa zona en dos cúspides , de las que también es mayor la
mesial.
En la cara vestibular cerca de la zona gingival, presenta una marcada cresta que es el tubérculo de Zuckerkandl.

Raíces Presenta dos raíces (mesial y distal) largas y aplanadas, muy divergentes.

SEGUNDO MOLAR INFERIOR:

La corona es trapezoidal, de morfología muy similar al primer molar inferior definitivo pero igualmente de
menor tamaño. Sus caras vestibular y lingual también convergen más hacia oclusal. A nivel cervical presenta
una constricción más acentuada.

Cara oclusal.
Presenta tres fosas principales en el centro (mesial, lingual y distal) y dos fosas secundarias (mesial y distal).
A todas ellas las recorre un surco largo que va desde mesial a distal. A su vez desde las fosas principales
salen sendos surcos, dos hacia vestibular y uno hacia lingual, quedando dividida la cara oclusal en cinco
cúspides, tres vestibulares (mesio-vestibular, central y disto-vestibular), y dos linguales (mesio-lingual y
disto-lingual). Las cúspides vestibulares son más redondeadas y las linguales más afiladas.

Raíces: Presenta dos raíces (mesial y distal)

4
LA ANESTESIA LOCAL EN OODONTOPEDIATRIA

El manejar bien la anestesia local es fundamental, pues trabajar en ausencia de dolor es un

pilar básico para el desarrollo de la Odontopediatría.

CUALIDADES QUE DEBERÍA TENER UN ANESTÉSICO DENTAL:

1º.- Actividad anestésica lo más completa posible y que debiera aparecer de forma rápida tras
su administración, pero no prolongarse inútilmente mas allá de un tiempo prudencial.

2º.- Atoxicidad, tanto desde el punto de vista general, como local no irritando los tejidos en
los que se difunde. Debieran bastar volúmenes muy pequeños, a fin de evitar fenómenos de
distensión tisular.

3º.- Constancia y regularidad en su presentación, para conocer siempre la cantidad de

anestésico que estamos manejando en cada momento. Para ello se sirve en carpules de 1,8 ml,
y se sabe de antemano la concentración de producto que lleva.

TRANSMISIÓN Y PERCEPCIÓN DE LAS SENSACIONES:

1.-La zona periférica (mucosa intraoral) presenta los corpúsculos nerviosos de superficie. Sobre
ellos actúa la anestesia tópica.

2.- El sistema de conducción nerviosa. Se realiza a través de los nervios, que pueden ser
sensitivos o motores). Sobre ellos actúan los anestésicos infiltrados.

3.- Sistema central de registro, en el encéfalo. Cuando se realiza una anestesia general, los
fármacos actúan a este nivel. Conlleva la pérdida de consciencia y de reflejos.

EFECTOS DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES:

 Suprimen la conducción de los impulsos nerviosos.

 Afectan por igual a nervios sensitivos y motores.
 Las fibras de diámetro más fino son más susceptibles al efecto anestésico que las de
mayor diámetro.
 Las fibras amielínicas se bloquean también más rápidamente que las mielínicas.
 Las sensaciones nerviosas desaparecen en el siguiente orden:
1º: El dolor.
2º: La discriminación a la temperatura.
3º: La discriminación al tacto.
4º: La discriminación a la presión profunda.

LA ANESTESIA TÓPICA: Los anestésicos tópicos son simplemente concentraciones más altas de
anestésicos locales inyectables. Producen anestesia superficial de las membranas de las
mucosas en el momento previo a la inyección. Puede presentarse en varias formas, gel,
líquido, pomada o spray. El menos aconsejable es el spray ya que se inhala, deja una amplia
zona de anestesia y si se va a la zona faríngea producirá una desagradable sensación al tragar.
Además no se controla la cantidad.
La mucosa se debe secar previamente a su aplicación ya que de esta forma aumentamos el
efecto y minimizamos su posible mal sabor cuando se diluye en la saliva. Hace efecto en 30
segundos y también desaparece en escasos minutos.

ANESTESIA INYECTABLE:

Puede ser de dos tipos: Esteres como la Procaina y Amidas como la Lidocaina. Las alergias a los
anestésicos son muy raras y casi siempre limitadas a los ésteres. Por eso son de elección las
amidas. Se presentan en carpules o viales de 1,8 ml, y con vasoconstrictores añadidos en
algunos casos.

EL vasoconstrictor VC disminuye la toxicidad potencial del anestésico al hacer que sea

absorbido lentamente, aumenta la potencia del anestésico al retenerlo en la zona de inyección
y hace disminuir la hemorragia en las actuaciones que conllevan cirugía.

Pero el VC también puede presentar problemas que lo desaconsejen en algún paciente ya que
aumenta la tensión arterial, puede ser causa de lipotimias, es peligroso en pacientes
medicados con inhibidores de la Mono amino oxidasa (IMAO), y localmente podría producir
necrosis en la mucosa palatina.

La eficacia del anestésico dependerá de diferentes factores. Por un lado de su naturaleza

química, pero también de la velocidad de difusión y lipofilia, la concentración empleada, la
adicción o no del vasoconstrictor, la proximidad al nervio, el diámetro del nervio y el Ph del
medio ya que es menos efectivo en un PH ácido, cosa que ocurre en territorios inflamados o
infectados.

Los anestésicos de elección lo serán además en base a una serie de parámetros:

 Periodo de latencia o tiempo de implantación. Es decir tiempo que tarda en empezar a

hacer efecto y que desearíamos que fuese el menor posible.
Corto: Lidocaina, mepivacaina, prilocaina y Etidocaina.
Medio: Bupivacaina.
Largo: Tetracaina. (que además es un éster)
 Profundidad anestésica: Interesaría que fuese lo más grande posible.
Grande: Lidocaina, Mepivacaina, prilocaina y Etidocaina
Medio: Bupivacaina.
Escasa: tetracaina.
 Duración del efecto anestésico: Interesaría que tuviera una duración media que no se
prolongase innecesariamente en el tiempo una vez concluida la intervención.
Muy largo: Bupivacaina, Etidocaina
Largo: Dibucaina.
Media: Lidocaina, Mepivacaina, Prilocaina.
Corta: Procaina.

Se deduce que la Lidocaina y la Mepivacaina serán los anestésicos de elección en

Odontopediatría.
DOSIS DE AMIDAS MAXIMAS PERMITIDAS. 4 mg/Kg de peso corporal y dosis.

Es la que no deberíamos de sobrepasar en ningún caso porque podría resultar peligroso. No

quiere decir sin embargo que resulte letal. Nosotros podemos saber en todos los casos la
cantidad de producto que estamos inyectando ya que conocemos de antemano la
concentración de principio activo que viene señalada en el cristal del carpule. La forma de
calcularlo es como sigue: Pongamos el siguiente ejemplo:

Lidocaina al 2%: quiere decir que hay 20 mg de principio activo en 1 ml de preparado.

Sabiendo que son de 1,8 ml una simple regla de tres nos permite saber que cada carpule lleva
36 mg de anestésico. Si el paciente pesa 21 kg podría recibir como máximo 21 x 4 = 84 mg
de producto, es decir no mucho más de dos carpules enteros con los que le introduciríamos 72
mg de producto. Si utilizásemos una articaina al 4% en un solo carpule tendríamos ya los 72 mg
de principio activo.

ADECUACIÓN DE LA ANESTESIA:

Para saber si fue efectiva la anestesia podremos preguntar al niño por las señales subjetivas
de hormigueo, podemos arañar con la sonda la zona al tiempo que estamos atentos a los
signos que puedan delatar que todavía percibe la sensación. Por último se debe empezar
tallando de forma suave antes de profundizar en dentina, siempre atentos a posibles signos
de dolor por parte del paciente.

FINALIZACIÓN DEL EFECTO ANESTESICO:

Acaba desapareciendo por dilución del producto en los tejidos, dispersión lejos del nervio, e
inactivación por metabolización.

Tendremos en cuenta que el efecto anestésico desaparece antes en la pulpa que en los tejidos
blandos.

EL MOMENTO DE LA INYECCIÓN:

El niño debe de estar cómodo en el sillón, reclinado hacia atrás para evitar que se incorpore
bruscamente hacia delante en un momento determinado.

Avisarle previamente de que lo vamos a anestesiar pero sin darle muchos detalles de cómo
será la maniobra. P. ej. “Te pondré anestesia primero con un algodón y después una poca un
poco más profunda para que se duerma también la muela”

Ante las posibles preguntas sobre si le vamos a pinchar o bien nos solicitan ver la aguja,
intentaremos no ser muy explícitos e insistir en que al final del procedimiento le explicaremos
todo lo que quiera saber. Muchísimas veces no nos vuelven a preguntar nada, y si lo hacen y
quieren ver la aguja siempre le podemos enseñar el extremo corto que se inserta en la goma
del carpule en lugar de la porción de aguja que se inserta en el tejido.

Debe ser un momento rápido, sin demora y sin demasiado diálogo, el odontólogo tendrá
calma, seguridad, sonreirá. Tendremos en cuenta que nuestra inseguridad aumenta la
ansiedad del niño.
Ponemos la tópica mientras con la otra mano tocamos la cabeza del niño, atentos a posibles
movimientos de “curiosidad”. Si lo intenta mostraremos firmeza.

La auxiliar nos cambia la pinza con la que ponemos la tópica por la jeringa siempre por debajo
del mentón fuera de la vista del niño, e inmediatamente se apresta a prevenir cualquier
movimiento de las manos del niño colocando las suyas cerca.

Una sacudida del labio o mejilla ayuda a disminuir la sensación del pinchazo.

La inyección será lenta para que no resulte dolorosa (2 minutos por carpule) y aún así,
estaremos atento a posibles signos de dolor. Si es así interrumpimos la presión de inyección.

Después de la inyección le hacemos que se enjuague. Si fuese llorón sirve para que deje de
llorar.

Por último le mostramos en un espejo de mano que la sensación de hinchazón no va

acompañada de ningún cambio físico.

ANESTESIA POR PUNCIÓN:

INFILTRATIVA. Técnica PARAAPICAL, es decir insertando la aguja paralela a la tabla ósea, con el
bisel contra el hueso y depositar la solución cerca del ápice del diente. Es la técnica de elección
en maxilar superior, pero también resulta efectiva en dientes anteriores de mandíbula.

La anestesia en paladar se debe realizar solo para cirugía y con muy poca cantidad de anestesia
por el peligro que presenta el vasoconstrictor que si fuese mucho podría producir la necrosis
de esta mucosa. Por otro lado hay que considerar el dolor que se puede producir en esa zona
por ser muy sensible y además no ser distendible debido a la práctica ausencia de tejido
celular subcutaneo. Para minimizar ese daño podemos realizar la TECNICA DE LA PAPILA:
Consiste en que tras anestesiar en vestibular según la técnica para apical y dejando pasar un
par de minutos infiltrar en la papila desde vestibular hasta que vemos por el efecto
vasoconstrictor palidecer la papila desde palatino. En ese momento se infiltra esa zona del
paladar sin percepción dolorosa.

TRONCULAR O REGIONAL: Es la elección en arcada inferior. A nivel del agujero dentario

inferior por donde sale el nervio dentario inferior responsable de la inervación de las pulpas
dentarias además de parodonto, labio y mentón hasta la línea media. Tendremos en cuenta la
diferencia que existe en los niños menores de seis años respecto a los adultos en cuanto a que
en éstos la ubicación del agujero dentario está por debajo del plano oclusal. Junto a este
nervio transcurre el nervio lingual responsable de la inervación de los 2/3 anteriores de la
lengua y de la encía mandibular lingual. El nervio bucal transcurre por vestíbulo y es quien
inerva a la cara vestibular de mejilla, surco vestibular y encía de molares y premolares.
FRACASOS CON LA ANESTESIA:

 Inyección lejos del tronco nervioso.

 Anastomosis: La zona anterior tanto mandibular como maxilar puede tener
anastomosis entre los incisivos de uno y otro lado. Por eso deben ponerse unas gotas
en el incisivo del otro lado. Suele ocurrir entre los centrales pero a veces incluso entre
los laterales.
 Inyección cerca de hueso muy compacto. Por eso fracasa la técnica paraapical en
mandíbula donde la cortical es muy compacta.
 Inyección en zona infectada: Se producen ácidos que disminuyen el efecto del
anestésico, además de resultar doloroso y del riesgo de diseminar la infección.
 Inyección intramuscular. Es dolorosa y no efectiva.
 Inyección intravenosa: El anestésico se disemina lejos de la zona deseada además de
suponer un riesgo de intoxicación por pasar directamente al torrente circulatorio.
 Desviaciones de nervios. Variaciones individuales.
 Confusión del paciente, que sin notar dolor le altere la sensación de presión profunda
en una extracción por ejemplo.
 Agotamiento de la anestesia pulpar. Tendremos en cuenta que su efecto desaparece
antes que en los tejidos blandos.
 Sangrado excesivo. Con la sangre se va el anestésico. Es el problema en cirugías
prolongadas.

COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA:

LOCALES:

 Rotura de la aguja. Siempre es un riesgo anestesiar por la fuerza a un niño no

colaborador.
 Inyección dolorosa por hacerla rápida o con el líquido frío, por ponerla en lugares no
distendibles como el paladar duro, en lugares inflamados o infectados o en puntos
hipersensibles como la papila interincisiva o tocar el nervio directamente (dar en la
diana).
 Lesiones nerviosas que puedan producir anestesias prolongadas, parálisis facial
transitoria u oftalmoplejias transitorias.
 Laceración de una arteria o vena y consecuentemente un hematoma.
 Trismo por una inyección intramuscular.
 Zonas de isquemia transitoria.
 Necrosis palatina
 Mordedura o quemadura post-anestésica.

GENERALES:

 Reacciones psíquicas (lipotimia, malestar general, mareos, angustia, nausea,

taquicardia…) en sujetos excesivamente temerosos.
 Reacciones alérgicas. Son muy infrecuentes sobre todo en el caso de la amidas van
desde erupciones en la piel hasta la fatídica reacción anafiláctica y el shock.
ANOMALIAS DEL DESARROLLO DE LOS DIENTES

1.- ANOMALIAS DE LA PROLIFERACION:

 Odontomas
 Alteraciones en el número de dientes (Agenesia y supernumerarios)

2.- ALTERACIONES MORFOLÓGICAS LOCALES (Tamaño y forma)

 Odontodisplasia regional
 Macrodoncia
 Microdoncia
 Geminación
 Fusión
 Cúspides y tubérculos accesorios o hipertróficos
 Dens in dente
 Taurodontismo

3.- ANOMALÍAS DE LA ESTRUCTURA DE LOS DIENTES (estructura y color)

 Alteraciones de la estructura del esmalte

 Alteraciones de la estructura de la dentina
 Alteraciones del color

ANOMALIAS DE LA PROLIFERACION:

ODONTOMA O TUMOR ODONTOGENICO:

Se deben a una proliferación anormal de las células del órgano adamantino que dará origen al
diente. Puede ocurrir por dos causas:
1. Formación continua de gérmenes dentarios. Un germen dentario se divide en otros
múltiples y da origen a múltiples “dientecitos”, o cuando menos estructuras
diferenciadas con cierta similitud con un diente normal, en el sentido de poseer de
manera organizada esmalte, cemento, dentina y pulpa. Es el llamado Odontoma
COMPUESTO.
2. Proliferación de las células de un germen dental que sin organizarse origina una masa
calcificada con todos los tejidos dentales (esmalte, cemento y dentina) entremezclados.
Es el llamado Odontoma COMPLEJO.
Sintomatología: La mayoría de los odontomas se mantienen asintomáticos y sin crecer,
aunque a veces pueden entorpecer la erupción de algún diente vecino, o degenerar en quiste
dentígero similar al de los dientes normales retenidos.

El diagnóstico Radiográfico es fácil en el caso del compuesto, viéndose como dientes en

miniatura. Es más complicado diagnosticar el complejo que podría confundirse con otros
tumores como FIBROADENOMA AMELOBLASTICO, ADENOMELOBLASTOMA y
OSTEOMA.

A veces en los niños podrían verse en formación y se verían como una radiolucidez con
calcificaciones aisladas.

Tratamiento: Deben ser eliminados en todos los casos.

ALTERACIONES DEL NÚMERO DE LOS DIENTES.-

AGENESIA. Puede ser de un solo diente, de algunos (OLIGODONCIA O ANODONCIA

PARCIAL) o de la totalidad (ANODONCIA TOTAL). La falta de la totalidad de los diente es
rarísima. Puede darse en la Displasia Ectodérmica.

Displasia Ectodérmica: Es un grupo de trastornos que afectan a las estructuras de origen

ectodérmico (cabello, uñas, dientes, piel, glándulas. sudoríporas).

La forma habitual es la forma hipohidrótica ligada al cromosoma X. Suelen ser varones con:

 Ausencia congénita de varios dientes. Los que hay son pequeños y conoides.
 Cabello fino y ralo.
 Piel seca.
 Frente abultada.
 Hipoplasia de Maxilar Superior.

La agenesia aislada de un diente es más frecuente en la dentición permanente que en la

temporal. Los dientes que con mayor frecuencia la sufren son los cordales. A continuación y
en orden de frecuencia, serían los incisivos laterales superiores, los 2º premolares inferiores, los
2º premolares superiores, y el incisivo central inferior.

La agenesia de laterales podría diagnosticarse radiográficamente desde los tres años y medio,
pero las agenesias de premolares no podrán diagnosticarse radiográficamente con rotundidad
hasta los 9 10 años debido a que puede existir una calcificación tardía

El tratamiento implica tener que realizarlo en varias fases, puede incluir actuación ortodóncica
hasta poder terminar con implantes en la adolescencia.

Existe un llamado “ Síndrome del Incisivo Central Unico”. Mas frecuente en maxilar que en
mandíbula. Es un diente simétrico en la línea media. Suele acompañarse de otras
malformaciones como Paladar fisurado, Estenosis o atresia anal, Hernia umbilical, Deficiencia
del crecimiento.

DIENTES SUPERNUMERARIOS.

En muchos casos se encuentran retenidos en el interior de los maxilares y pueden ser

diagnosticados casualmente al realizar una radiografía. Otras veces dan síntomas al alterar la
erupción normal de otros dientes.

Son más frecuentes en la dentición permanente, y en ambas denticiones suelen ser casi siempre
en arcada superior, fundamentalmente en zona incisivo – canina. Tal es el caso del
MESIODENS, que se localizan entre ambos centrales superiores. Suelen tener forma cónica, a
veces no erupcionan por que están invertidos

Respecto a la morfología los dientes supernumerarios de la dentición temporal son por lo

general de forma normal o cónica. En la dentición permanente existe una mayor variedad
morfológica. En este sentido se clasifican en dos grupos:

1.- Dientes suplementarios o complementarios: Su forma es la de un diente normal. Es

frecuente en el caso de los incisivos laterales superiores. Uno de los dos deberá ser extraido,
escogiéndolo en base a su colocación y anatomía.
2.- Dientes rudimentarios. Son dientes dismórficos con formas atípicas.

En la “Disostosis- Cleido – Craneal” es típica la existencia de múltiples dientes

supernumerarios. Además existe un retraso grandísimo en le erupción. Llegan a los 16 o 18 años
con los dientes temporales al completo o apenas iniciado el recambio. Además la extracción de
los temporales no favorece la erupción de los permanentes. Es autosómico dominante. Otras
manifestaciones son:

 Aplasia o hipoplasia de una o ambas clavículas

 Estatura corta.
 Retraso en el cierre de las fontanelas (8 años).
 Frente abombada.
 Hipoplasia del maxilar superior.

ALTERACIONES MORFOLÓGICAS LOCALES (Tamaño y forma)

ODONTODISPLASIA REGIONAL:

Ocurre por la detención localizada del desarrollo dental. Suele afectar a un solo cuadrante. Casi
nunca es general (de ahí su nombre) Se produce una anormal aposición dentinaria que además
se detiene precozmente. El diente es pequeño, en forma de concha, sin apenas raíz o sin ella y
anchas cámaras pulpares y con capas finísimas de esmalte y dentina.

MACRODONCIA

Es rara y siempre más frecuente en la dentición definitiva con preferencia a los incisivos
centrales superiores.

MICRODONCIA:

Parece que se debe a una debilitación funcional del órgano del esmalte. Los laterales superiores
se presentan en ocasiones atróficos.

La microdoncia generalizada o MICRODONTISMO” es rara y se asocia a síndromes

congénitos como la displasia ectodérmica anhidrótica y el enanismo hipofisiario. En el síndrome
de Down los dientes son más pequeños de lo normal.

GEMINACION:

Representa un intento de división de un germen dentario solo, por invaginación producida

durante el estadío de proliferación del ciclo de crecimiento del diente. Tiene carácter
hereditario. Clínicamente se ve como una corona bífida con una raíz. La corona suele ser más
ancha de lo normal con un surco superficial que se extiende de incisal a cervical. Ocurre más
frecuentemente en los dientes temporales.

Tratamiento:

 Temporales: No hacer nada, solo liberar la oclusión si es necesario.

 Permanentes: Tallados con discos periódicamente.
Reconstrucción si se expuso la dentina.

Endodoncia y reconstrucción o corona si es posible.

FUSION:

Es la unión de dos gérmenes independientes que quedan unidos compartiendo a veces la cámara
pulpar. Carácter hereditario. Casi siempre limitado a dientes anteriores.

Clínicamente se pueden ver fusionados en diferentes grados (limitado a las coronas o también
las raíces) compartiendo o no la cámara pulpar.

Frecuentemente la fusión de dos temporales es concomitante con la agenesia de uno de los

permanentes correspondiente, pero también puede heredar otra fusión. (El esbozo del definitivo
emerge del folículo del temporal)

Tratamiento: Si se pueden separar, eliminar uno de los dos, a veces con dificultoso tratamiento
endodóntico.

CUSPIDES Y TUBÉRCULOS ACCESORIOS, HIPERTROFIAS CUSPÍDEAS y otras

alteraciones de la forma:

Las cúspides accesorias pueden localizarse en cualquier diente de la arcada. En los incisivos el
cíngulo puede llegar a transformarse en una auténtica cúspide que puede llegar a alterar la
oclusión. El canino no suele presentar hipertrofia de su cíngulo, pero cuando lo hace, presenta
aspecto de premolar y se llama al cuadro “premolarización del canino”.

Diente en T o cúspide en talón. Cíngulos hipertróficos, típico de incisivos laterales superiores

definitivos.
Dientes Conoides. Típico del incisivo lateral permanente atrófico.
Raíces supernumerarias. El cordal puede llegar a tener seis raíces. La mayoría de las veces son
rudimentarias.

DENS IN DENTE:

Es la invaginación lingual del esmalte debido una anomalía embrionaria en la que las células del
epitelio interno del órgano del esmalte se invaginan dentro del espesor del diente a nivel del
cíngulo. Mas frecuente en los incisivos laterales superiores permanentes..

La característica del “Dens in dente” es una invaginación recubierta de esmalte y la presencia de

un agujero ciego con probabilidad de comunicación entre la cavidad de la invaginación y la
pulpa. La etiología no está bien establecida.

Clínicamente son muy difíciles de diagnosticar. Los dientes son de forma y tamaños normales.
Puede sospecharse cuando aparecen fosas linguales profundas en dichos dientes y con unas
crestas marginales muy desarrolladas.

La radiografía da la confirmación al observar la cámara pulpar ocupada por una invaginación de

esmalte que se ve como una línea radiopaca que conforma un fondo de saco alargado que se
continúa con el exterior.

Tratamiento: Para prevenir complicaciones pulpares está indicado el sellado o la obturación

profiláctica. Si la anomalía se descubre antes de la erupción completa del diente estaría
indicada la gingivectomía para facilitar el tratamiento. En ocasiones es necesaria la endodoncia.
TAURODONTISMO:

Es una anomalía morfológica que se caracteriza porque el cuerpo del diente se alarga y las
raíces se acortan. La furca se ve desplazada hacia apical. La cámara pulpar es muy amplia en
sentido ápico–oclusal pero no se ve alterada la morfología coronal, por lo que el diagnóstico es
exclusivamente radiográfico.

ANOMALIAS DE LA ESTRUCTURA DE LOS DIENTES

1.- ALTERACIONES DE LA ESTRUCTURA DEL ESMALTE

El esmalte tiene un período de formación muy largo y está regulado por muchos genes.
Influencias ambientales y mutaciones genéticas pueden alterar la amelogénesis normal.

La formación del esmalte ocurre en dos fases, primero el depósito de la matriz proteica y
posteriormente calcificación de la misma. Lo defectos pueden acaecer en cualquiera de las dos
fases, siendo las consecuencias diferentes.

Los defectos de esmalte pueden suceder como parte de un síndrome generalizado o como un
defecto hereditario que solo afecte al esmalte (amelogénesis imperfecta) o también a una
influencia ambiental (displasia ambiental).

DISPLASIAS GENÉTICAS DEL ESMALTE (AMELOGÉNESIS IMPERFECTA)

Es una anomalía estructural del esmalte de tipo hereditario. Se debe a un malfuncionamiento de

los ameloblastos a la hora de producir la matriz proteica, o a una alteración en el proceso de
calcificación de la matriz proteica.

El esmalte maduro es el tejido mas mineralizado del organismo (96% mineral). La matriz del
esmalte inicialmente proteica sufre una mineralización rápida inicial y posteriormente
durante la fase de maduración es cuando alcanza el grosor definitivo y las proteínas y el
agua van siendo sustituidas por los iones minerales dando lugar a un esmalte duro pero
todavía poroso. Al final de la fase de maduración hay un último agregado mineral y el
esmalte pierde la porosidad y adquiere resistencia.

En base a la etapa del desarrollo dental en que se produce la alteración se distinguen las
siguientes formas clínicas:

1.- A.I. HIPOPLÁSICA: Es la forma más rara. En ella hay zonas del diente ausentes de esmalte
por que no se llegaron a formar los odontoblastos. Puede ser un defecto localizado en una zona
más o menos extensa, o generalizado. El grosor se ve reducido. El tono del esmalte puede ser
entre blanco amarillento a marrón claro. La consistencia es dura con fosetas o surcos teñidos de
oscuro.

2.-A.I. TIPO HIPOCALCIFICADA: Es la forma más frecuente. La afectación ocurre en el

momento en que se debería de calcificar la matriz de esmalte. El esmalte se forma en cantidades
adecuadas pero erupciona el diente con su esmalte muy pobre en mineral. Es frágil, se
desprende fácilmente dejando al descubierto la dentina con el consiguiente aumento de la
sensibilidad. Es frecuente la coexistencia de mordida abierta anterior. Radiográficamente se ve
una dentina más radiopaca que el esmalte.
3.-A.I. TIPO INMADURO: el grosor es adecuado pero tiene una disminución en el contenido
mineral. Es un esmalte blando, rugoso y permeable. Radiológicamente tiene una opacidad igual
a la de la dentina. El color es veteado con tonalidades que van del blanco al marrón claro. Los
defectos suelen afectar mayormente a las superficies vestibulares y cúspides.

DISPLASIAS AMBIENTALES:

SÍNDROME DE HIPOMINERALIZACIÓN INCISIVO – MOLAR

En 2001 Weerheijim y cols. proponen la denominación de HIPOMINERALIZACIÓN Incisivo

Molar para referirse a aquellos cuadros clínicos en los que se ve afectada la mineralización de
los primeros molares y/o incisivos permanentes, y que les confiere manchas blanco – opacas –
pardo-amarillentas o marrones que a veces conduce a la desintegración progresiva del esmalte,
y diferenciarlas de otras entidades como la forma hereditaria o la Fluorosis dental.

En este caso los defectos de esmalte no suceden como parte de un defecto hereditario
(amelogénesis imperfecta) si no a una influencia ambiental (displasia ambiental) .

En 2003 un grupo de expertos de la Academia europea de Odontopediatría define las

características de la hipomineralización incisivo-molar y publican cinco criterios a tener en
cuenta en los estudios epidemiológicos.

1. Opacidades del esmalte: Alteración de la traslucidez del esmalte que confiere una coloración
que va desde el blanco mate al amarillo parduzco o marrón. El grosor es normal y
aparentemente también la superficie. Casi siempre se ve limitado a la zona oclusal
permanenciendo el tercio cervical indemne. El defecto debe de estar presente en varios dientes
ya que si es exclusivo de uno solo podríamos tener que considerarlo como asociado a un factor
etiológico local (Diente de Turner).

2. Rotura posteruptiva del esmalte. Se debe a la fragilidad del esmalte. Pueden ser roturas
localizadas o masivas. Pueden dar sensibilidad dentinaria importante,

3. Importantes destrozos por caries, la cual avanza muy fácilmente en esta lesión.

4. Sensibilidad: Aún sin haber comenzado la caries o sin haberse fracturado, esos molares
pueden presentar diversos grados de sensibilidad, que les hace no masticar, no cepillarse para
evitar el dolor y todo ello hace que se acumule placa sobre todo en zonas fracturadas mas
retentivas.

5. Analgesia difícil: Los grandes destrozos en estos primeros molares definitivos son más
difíciles de que queden bien anestesiados. Quizás la inflamación de la pulpa sea en parte
responsable.

ETIOLOGIA Y PATOGENIA

Los primeros molares permanentes y los incisivos comienzan a desarrollarse durante el 4º mes
de embarazo. Su mineralización se inicia antes del nacimiento y es durante el primer año de
vida cuando se da la fase de mineralización inicial, y es probable que sea en este período cuando
se produce la alteración. El ameloblasto es muy sensible a los cambios incluso menores de su
medio ambiente, lo que va a repercutir en una merma de su función.
La etiología de la hipomineralización sigue siendo un tema controvertido hoy día. Problemas
durante los últimos meses de embarazo o primeros de vida se asocian con el síndrome. Algunos
investigadores asocian ciertas enfermedades como asma, neumonía, enfermedades
exantemáticas tipo la rubeola o la varicela que cursa además con altas fiebres, déficits
nutricionales ( vitamínicos, proteínicos o minerales), nefropatías en las que se pierden proteínas
por la orina, trastornos neonatales como la prematuridad…Últimamente también se asoció a la
influencia de contaminantes ambientales o a ciertas medicaciones, sobre todo antibióticos. Se ha
comprobado que el síndrome es más frecuente en niños médicamente comprometidos, aunque
algunos investigadores no dejan de pensar que si bien la causa desencadenante del síndrome es
ambiental, la predisposición genética podría ser la responsable del desencadenamiento de esta
patología.

El resultado es que cuando estas posibles etiologías actúan en el primer año de vida, afectan a la
actividad de los ameloblastos y consecuentemente pueden producirse defectos amelogénicos en
los dientes que en ese momento se estaban formando. La displasia afecta a dientes homólogos
de forma simétrica y bilateral

TRATAMIENTO PREVENTIVO EN MOLARES:

Sería ideal poder evitar los tratamientos invasivos. Para ello es fundamental:

* El diagnóstico temprano.

* Remineralización y desensibilización con flúor profesional mensual o trimestral dependiendo

del riesgo y colutorios caseros. Utilización diaria de productos con caseína fosfopeptídica y
fosfato de calcio amorfo (Recaldent®)

* Instauración de medidas de higiene, control de dieta y sellado de fisuras lo antes posible.

* Si es mucha la sensibilidad se debe recomendar cepillos suaves y dentífricos desensibilizantes

a base de nitrato potásico (desensin®, sensodine®, etc) y no utilizar el agua fría.

* En ocasiones se pueden cubrir zonas retentivas, surcos y alguna fractura con ionómero de
vidrio hasta que complete su erupción y se pueda aislar.

TRATAMIENTO RESTAURADOR EN MOLARES:

Cuando a causa de la sensibilidad extrema, el avance de la caries o una fractura extrema se

hiciera necesario restaurar el molar, habrá que plantearse cuanto tejido eliminar antes de
restaurarlo, que material utilizar (amalgama, composite, ionómero) o corona de acero.

Al margen de las consideraciones estéticas de los padres, la amalgama de plata es una opción
válida siempre que tras la preparación del molar la estructura remanente ofrezca una resistencia
y retención adecuadas. Pero esto e infrecuente de forma que solemos decantarnos por los
materiales adhesivos, eso sí, siempre que sea posible garantizar un aislamiento que garantice el
éxito de la técnica. No siendo así, el ionómero de vidrio que libera flúor y se retiene por
adhesión intrínseca, ofrece la posibilidad de dilatar un tratamiento mas definitivo.

Se propuso tratar el esmalte remanente con hipoclorito de sodio alñ 5% para eliminar las
proteínas que cubren la hidroxiapatita y mejorar el proceso de adhesión.
Más recientemente se ha propuesto utilizar los adhesivos autograbantes ya que parecen
comportarse mejor que los convencionales con el esmalte hipomineralizado al asemejarse éste
más a la dentina que al esmalte óptimamente mineralizado.

Cuando están afectadas las cúspides, las lesiones son profundas, próximas a la pulpa, el molar
inmaduro, los márgenes subgingivales y el acceso difícil, siempre podemos recurrir a las
coronas de acero preformadas.

También se puede dar el caso en el que aunque los molares fueran restaurables con cierta
garantía de éxito, optemos por su EXTRACCIÓN siempre por indicación ortodóncica en
aquellos casos que requieran extracciones, a pesar de que lo clásico sería la extracción de
premolares, pues aunque ésto complique el tratamiento de ortodoncia, evitaría que el paciente
portase grandes restauraciones para el resto de su vida.

PAUTA DE TRATAMIENTO EN INCISIVOS:

En el caso de los incisivos el problema suele ser la estética ya que no presentan problemas de
sensiblilidad o caries. Sin embargo el tratamiento a base de recubrimiento con carillas de
composite, debería relegarse siempre que sea posible, hasta la adolescencia avanzada a fin de
permitir que se produzca una mejora espontánea con la maduración dental fisiológica.

HIPOPLLASIA DE LA FLUOROSIS

El exceso de flúor ingerido durante la etapa de formación del esmalte produce una alteración en
la formación del mismo inhibiéndose la mineralización de la matriz de esmalte. Las manchas se
ven blancas opacas sin brillo en los casos mas leves y amarillento parduzco en las formas más
graves.

HIPOPLASIA ASOCIADA A FACTORES LOCALES:

1. INFECCION APICAL. Una infección apical en un diente temporal puede producir

defectos en el esmalte en formación del sucesor definitivo. Estos dientes con displasia
por esta causa se llaman “Dientes de Turner”
2. TRAUMATISMOS: de la misma forma, un traumatismo sufrido por un diente
temporal puede repercutir en el germen en formación.
3. CIRUGÍA. De forma iatrogénica las maniobras quirúrgicas sobre el territorio en donde
se albergan gérmenes dentarios puede producir displasias de esmalte sobre estos
dientes. Es típica la cirugía reparadora del labio leporino.
4. IRRADIACIÓN. Niños sometidos a radioterapia en el territorio maxilofacial pueden
desarrollar amelogénesis imperfecta por este motivo.

2.- ALTERACIONES DE LA ESTRUCTURA DE LA DENTINA.

DENTINOGENESIS IMPERFECTA

Se conoce también como DENTINA OPALESCENTE PARDA HEREDITARIA. Puede

aparecer en forma aislada o formando parte de un síndrome esquelético en el que también se
padece osteogénesis imperfecta. Ambos casos son de carácter hereditario autosómico
dominante.
CLINICA. El aspecto de los dientes es de un color que oscila desde el amarillo al pardo azulado
u opalescente con brillo translúcido. En el momento de erupcionar el diente es normal de forma
y estructura aunque de color amarillento, pero con el tiempo la coloración se torna azul o gris
opalescente.

En esta anomalía, el esmalte se formó normal, pero al estar apoyado insuficientemente sobre
una dentina anómala, tiende a desprenderse tras fracturarse. Por eso puede confundirse con una
anomalía del esmalte. Esto suele ocurrir en los bordes incisales y caras oclusales llegando
incluso a la amputación coronal.

Es característico de la dentinogénesis que las caries progresen más lentamente, incluso existe
una resistencia a padecerla y que puede ser debido a la gran atricción.

La displasia de la dentina también afecta a la dentina radicular, y en algún caso (DISPLASIA

DENTINARIA RADICULAR) la dentina de la corona es normal presentando la corona un
aspecto normal. Las raíces son cortas o inexistentes.

CARIES PREERUPTIVA:

Lesiones como caries aun sin infección en el diente temporal predecesor. Es progresiva como la
caries si no se restaura, pero no es infecciosa sino que se trata de un defecto del desarrollo. Tan
pronto como se hace accesible debe de tratarse, a veces incluso extrayendo previamente el
temporal

ALTERACIONES DEL COLOR DE LOS DIENTES.

1.- PIGMENTACION INTRÍNSECA:

 Tetraciclina: Gris, Marrón, Amarillo... en franjas o bandas.

Es una discromía adquirida que afecta a los tejidos duros del diente cuando este se encuentra en
su fase de mineralización, ya que la molécula de Tetraciclina se incorpora a la matriz del
esmalte, pero sobre todo de la dentina, provocando la coloración.

Color e intensidad están en relación con la duración y dosis.

Atraviesa la barrera placentaria, por lo que puede teñir dientes temporales.

Periodo crítico dentición temporal: de 4 meses prenatal a 9 meses postnatal

Periodo crítico dentición permanente: Del nacimiento a los 7 u 8 años.

Por eso no se prescribirán ni en el embarazo ni antes de los 8 años, salvo que no exista fármaco
alternativo y riesgo vital.
Se han descrito coloraciones en los cordales cuando se había tomado tetraciclina para el acné
entre los 12 y 16 años.

Algunas tetraciclinas no producen discromía. Es el caso de la DOXICICLINA.

 Eritroblastosis fetal por incompatibilidad con el Rh. Es el caso del varón con Rh + y la
mujer Rh-
 Trauma o endodoncia por sangre en los túbulos.
El tratamiento se basa en las distintas técnicas de blanqueamiento vital o no vital, o las carillas
de porcelana.

2.- PIGMENTACION EXTRÍNSECA.

 Por bacterias cromógenas que tiñen la placa bacteriana adherida.

 Pigmentos que se depositan en la placa o película adquirida procedentes de ciertos
alimentos o productos que pasan por la boca, como: té, café, vinos, frutas, tabaco...
 La utilización continuada de Clorhexidina.

Desaparece tras una limpieza dental profesional.

Prescripción farmacológica en Odontopediatría
Los niños difieren de los adultos en su respuesta a los fármacos, por lo que se precisa un
cuidado especial en el cálculo de las dosis, procurando prescribir dosis con la mayor
exactitud.
En función de la edad la maduración de órganos y sistemas es diferente, afectando a los
parámetros fisiológicos y secundariamente a la farmacodinamia y farmacocinética de
los fármacos. La absorción de los fármacos puede variar según el pH gástrico, la
motilidad intestinal, etc. La distribución varia por la composición orgánica (proporción
agua/grasa) y la eliminación está condicionada por el grado de madurez hepática y renal
No tener en cuenta estas premisas puede afectar a la eficacia y/o a la toxicidad del
fármaco.

Prescripción/posología

No en todos los medicamentos se dispondrá de presentaciones/formulaciones

adecuadas que permitan una dosificación pediátrica precisa.
Se han propuesto diferentes métodos para determinar la dosis de un fármaco en
pacientes pediátricos.

Cálculo en base a la edad

Existen tablas que extrapolan la dosis del adulto al niño en fusión de su edad.
Las tablas basadas en la edad del paciente pueden provocar importantes errores debido
a las grandes variaciones de desarrollo/peso/maduración entre niños de la misma edad.

Cálculo por extrapolación del peso del adulto

Existen fórmulas matemáticas que emplean como parámetro base el peso del adulto.
Un ejemplo es:

Dosis pediátrica = Dosis adulto x (Peso niño/Peso adulto)

Estas fórmulas casi siempre dan como resultado dosis infra-terapéuticas.

Ej Amoxicilina
Adulto 70 kg= 500mg/8h/7días
Niño 20 kg= 500 x (20/70= 0,285)= 142 mg por toma
Niño dosis según ficha técnica: 20 kg x 40 mg= 800 mg día/3= 267 mg por toma

Superficie corporal

Es el método más exacto para establecer la dosis, porque la superficie corporal está
estrechamente relacionada con la mayoría de los parámetros fisiológicos: volumen
sanguíneo, volumen extracelular, función respiratoria y renal, etc. Se puede ajustar la
dosis de manera muy precisa a lo esperable sobre el metabolismo y excreción del
fármaco.
El inconveniente es que es un cálculo mucho más complejo de realizar. Por este motivo
se suele reservar para neonatos o niños muy pequeños, y/o para fármacos con margen
terapéutico muy estrecho (p. ej. antineoplásicos).

Dosis pediátrica = (Superficie corporal (m2)/1,8) x Dosis adulto

El valor de la superficie corporal se obtiene de nomogramas basados en el peso y la talla

del niño.
Generalmente se obtiene como resultado una dosis mayor que la calculada usando
exclusivamente el peso indicado en la ficha técnica.

Cálculo según peso indicado ficha técnica

Todos los medicamentos tienen una ficha técnica aprobada por la Agencia Española del
Medicamento. De esta ficha técnica deriva el prospecto que se incluye en los envases.
Entre otra información, se indica cual es la dosis de fármaco que se debe prescribir en
función del peso del paciente.
Es método más utilizado para calcular la dosis ya que combina simplicidad de uso y un
resultado de dosis bastante adecuado. Empleando este sistema es poco probable
generar errores de dosificación. Un aspecto al que se debe prestar atención es el de
pacientes pediátricos obesos. En estos casos es posible que el resultado del cálculo de
una dosis igual o superior a la del adulto sin ser recomendable.

Principales errores que se pueden cometer durante la fase de Prescripción (facultativo)

- Emplear principios activos no indicados en niños

- Emplear un mal método para calcular la dosis (p. ej. extrapolación de datos del
adulto)
- Mala selección de la presentación farmacéutica (p. ej. pastillas a menores de 4
años)
- Error al emplear las abreviaciones de las unidades de medida (mcg, mlg, mg, ml,
etc.)
- Referenciar en cucharas o cucharillas como unidades de medida
- Superar la dosis máxima del adulto (adolescentes obesos)

Errores durante la fase de Administración (familia/cuidadores)

- Mala administración de la dosis prescrita

- Disminución de la dosis por iniciativa del familiar o tutor
- Reducción de la duración del tratamiento
- Disminución de la frecuencia de administración
- Omisión de la dosis (horario escolar, nocturno, etc.)
- Administración de fármacos caducados o mal conservados
Medicamentos y azúcar

La preocupación sobre la presencia de azúcar en los medicamentos inicialmente se

centró en el caso de los pacientes diabéticos, sin embargo el verdadero problema de la
sacarosa y otros edulcorantes radica en la aparición de caries en niños (este problema
también se da en ancianos).
Las prescripciones odontológicas o para procesos agudos no son un problema serio por
lo limitadas que están en el tiempo. Si es posible se debe recurrir a formulaciones sin
azúcar, pero por una prescripción de 5-7 días no se va a alterar el riesgo de caries de un
paciente. Pero si es importante prestar atención a pacientes que reciben tratamientos
prologados o crónicos, aunque esta posibilidad no siempre es factible.
La presencia de azúcares es mayor en jarabes, soluciones y gotas (incluyendo aerosoles).
El dentista debe desempeñar diferentes roles ante esta problemática:

- Difundir y alertar sobre este aspecto a otros profesionales sanitarios

- Recomendar la toma los medicamentos a la hora de las comidas, o próximos al a
realización de la higiene oral (evitar entre horas y nunca al acostarse)
- Realizar un cepillado dental con pasta fluorada tras la toma de la medicación
- De no ser posible enjuagarse con agua (o beberla) para diluir la presencia de
azúcar
- Hacer revisiones dentales más frecuentes a niños en estas circunstancias

También se debe prestar atención a los suplementos alimenticios. Pueden aparentar

“sin azúcar” (sin sacarosa, fructosa o lactosa) pero suelen tener glucosa, que tiene
también un elevado riesgo cariogénico.
Los azúcares más perjudiciales presentes en los medicamentos son:
Sacarosa, glucosa, fructosa, lactosa, galactosa y maltosa.

Edulcorantes no cariogénicos:
Xyliyol, sorbitol, malitol, sacarina, aspartame, ciclamato

Elaboración de una receta

Los elementos mínimos que debe incluir son:
• Datos de filiación y año de nacimiento del paciente
• Principio activo o nombre comercial
• Dosis de manera clara y con unidades bien referidas (mg, ml, etc.)
• Posología (intervalo entre dosis y duración en días)
• Vehículo (p. ej solución, cápsulas, comprimidos, sobres, etc.)
• Nombre y número de colegiado
• Teléfono de contacto

También es recomendable proporcionar:

• Hoja de instrucciones para los padres

• Especialidades líquidas facilitar jeringa para administración oral
Prescripción de antibióticos
La prescripción de antibióticos en Odontología se caracteriza por:
- Suele hacerse de forma empírica
- Suelen pautarse antibióticos de amplio espectro
- Hay unos pocos principios activos que concentran la mayoría de las
prescripciones, siendo los beta-lactámicos de primera elección en ausencia de
alergia a los mismos
- La duración de las prescripciones oscila entre los 5 y 10 días

Hoy en día las resistencias bacterianas a los antibióticos (causadas en parte por un uso
inadecuado) suponen un importante problema de salud pública. En las últimas décadas
ha habido modificaciones en las guías clínicas en el ámbito de la Odontología, casi
siempre orientadas a una reducción de su uso.

Las infecciones odontogénicas tienen una elevada prevalencia y son la tercera causa de
consumo de antibióticos en España (aproximadamente 10-12% del total de
prescripciones de antibióticos).
Al igual que ocurre en otros ámbitos médicos, en la Odontología y la Odontopediatría se
debe fomentar el uso racional de antibióticos ante procesos dentales, valorando
juiciosamente la necesidad de tratamiento antibiótico en relación al proceso y estado
sistémico del paciente.

Principios generales:

No existe justificación para la administración rutinaria de profilaxis antibiótica para

efectuar exodoncias o tratamientos pulpares simples en niños sanos.

La mayoría de las infecciones orofaciales de origen odontogénico son autolimitadas y

drenan espontáneamente. Por tanto, los antibióticos NO están indicados en:
• Abscesos pequeños, crónicos, bien localizados (excepto en niños
inmunocomprometidos y cardiópatas)
• Abscesos vestibulares muy bien localizados, con mínimo o ningún componente
inflamatorio

Si estarán indicados si hay diseminación de la infección, componente sistémico o el

paciente está inmunocomprometido.
Estas son circunstancias en las que está indicado pautar antibióticos a niños:

• Infección aguda de progresión rápida

• Componente inflamatorio extenso
• Fiebre (no febrícula)
• Celulitis difusa
• Progresión a espacios extraorales (hospitalización)
• Niños médicamente comprometidos
• Osteomielitis
También están indicados para el tratamiento de formas agresivas de enfermedad
periodontal juvenil e infecciones de las glándulas salivales.

En el caso de los traumatismos no existe consenso al respecto. Se acepta que se pueden

pautar en caso de reimplante de dientes avulsionados, especialmente si el medio en el
que se produjo el traumatismo era sucio. También en caso de traumatismos severos que
comprometen más que los dientes como las facturas del complejo dentoalveolar.

Para la prevención de infecciones focales, los supuestos de los niños son los mismos que
los de los adultos (ver recomendaciones de la Asociación Americana de Cardiología AHA
o de la Asociación Europea de Cardiología ESC).

Posologías y criterios de uso de fármacos

Consultar el documento (Guía de Prescripción de Medicamentos)
 TECNICAS DE RESTURACION EN DENTICIÓN TEMPORAL.
LA CARIES DENTAL EN LA DENTICIÓN TEMPORAL:

La caries es una enfermedad infecciosa (causada por microorganismos) de los tejidos duros del diente
que produce su desmineralización y destrucción progresiva. Port otro lado se trata de una enfermedad
multifactorial de gran complejidad en la que influyen factores del diente, genéticos y ambientales.
A pesar de que su incidencia baja con los años sigue siendo actualmente de una altísima prevalencia,
pudiendo considerarla como la enfermedad más frecuente, incluso mas que el catarro común.

ESTUDIOS DE LA PREVALENCIA DE CARIES EN ESCOLARES GALLEGOS.

E. SMYTH CHAMOSA, FACULTAD DE MEDICINA Y ODONTOLOGIA DE LA USC.

Escolares Índices 1990 1995 2000 2005

Prevalencia de carie 87,9% 65,9% --- ---

De 6 a 14 anos
Índice CAOco 4,6 2,47 --- ---
73,8% 46,7% 42,8% 25,86%
Prevalencia de carie
Índice CAOco 4,17 1,92 1,49 1,02
De 6 anos
Índice co 3,93 1,84 1,39 1,0
Índice de restauración
4% 12,4% 20% 19,45%
Prevalencia de carie 90,2% 64,2% 61,1% 52,67%
Índice CAOco 3,7 1,87 1,83 1,43
De 12 anos
Índice CAO 2,8 1,60 1,52 0,99
Índice de restauración 20% 42,8% 41.7% 56,34%

PROBLEMÁTICA ESPECÍFICA DE LA CARIES EN LA INFANCIA.

En la edad infantil existe un mayor riesgo de padecerla que en otras edades de la vida, y además la
progresión es mas rápida, produciendo sintomatología mas tempranamente. Por el contrario, en la
infancia se observan menos problemas gingivo periodontales que en los adultos.

MAYOR RIESGO: Esto es debido a factores dentarios y del propio niño.

* Factores dentarios:

1.- Los dientes temporales tienen más estrecho el esmalte (1mm)

2.- Los dientes permanentes jóvenes tienen un esmalte inmaduro (hipomineralizado)
3.- Mientras erupcionan y no han alcanzado la oclusión no se benefician de los mecanismos
de autoclisis.

* Factores del niño:

1.-Menor desarrollo intelectual y neuromuscular condicionan un peor cepillado

2.- Costumbre de consumir azúcares entre comidas, (costumbre social de agasajar y
premiar con dulces a los niños. Todas las fiestas infantiles son celebradas con dulces).
Caso especial de los bebés:

El flujo salivar disminuye mientras el niño duerme, y que un bebé duerme varias veces al día.

La autoclisis en los niños pequeñitos no funciona como en los adultos pues no utilizan los movimientos
linguales para remover los restos alimentarios, o sea que estos quedan adheridos a los dientes por un
tiempo mayor que en los adultos. Debido a ello, la atención a la hora de cepillarles debe de ser redoblada.

MAYOR GRAVEDAD:
Progresión más rápida y síntomas más rápidos debido a que la dentina tiene menos espesor (´Cámara más
ancha en dientes temporales y definitivos jóvenes)

Los dientes con mayor riesgo de caries son los molares temporales seguidos de incisivos y caninos
superiores. En último lugar los incisivos inferiores debido a la posición de la lengua y a los circuitos de la
saliva. Además los incisivos primarios presentan los diastemas característicos que conceden a estos
dientes una menos propensión a la caries.

La caries sin tratar tiene consecuencias en todas las edades, pero especialmente en los niños que son seres
en desarrollo, en quienes las pérdidas prematuras de sus dientes alteran este desarrollo.

Tratando sus caries hacemos ortodoncia interceptiva. Cuanto más pospongamos nuestra actuación más
difícil será la solución(mantenedor, ortodoncia...)

Las diferencias anatómicas y estructurales que presentan los dientes temporales y definitivos jóvenes
respecto de los definitivos maduros le confieren una problemática específica, en cuanto al fenómeno
caries, así como a sus posibilidades restaurativas.

En la edad infantil existe un mayor riesgo de padecer caries que en otras edades de la vida y estas tienden
a progresar de forma más rápida produciéndose más precozmente la sintomatología derivada de ellas.
Ello es debido a factores puramente dentarios, pero también a otros derivados del propio niño. Por un lado
está el hecho de que el esmalte de estos dientes es mucho más estrecho y de mineralización más pobre
que los definitivos maduros, y además poseen unas dentinas más permeables y de menor espesor, que
consecuentemente les condiciona cámaras pulpares más anchas proporcionalmente. Por otro lado hay que
tener en cuenta que los niños suelen presentar una ineficiente y en algún caso inexistente higiene dental,
así como que el abuso de la dieta azucarada suele ser algo característico a esas edades,

Está el caso especial de los bebés en los que la autoclisis no funciona como en los adultos pues no utilizan
los movimientos linguales para remover los restos alimentarios, quedándose estos adheridos a los dientes
por un tiempo mayor. Además, el flujo salivar disminuye mientras el niño duerme, y un bebé duerme
varias veces al día.

El punto de comienzo de la lesión cariosa va a depender de la morfología del diente en cuestión y de la

disposición que éste adopta en la arcada. En situaciones normales, los dientes temporales que antes se ven
afectados de caries son los molares inferiores, seguidos de los superiores, y en un tercer lugar en cuanto a
frecuencia, el grupo incisivo superior. Son excepcionales las caries en los dientes anteriores de la arcada
inferior.

En la dentición temporal, los surcos más susceptibles de caries son los de los segundos molares, que se
suelen cariar antes que los surcos de los primeros molares, y eso a pesar de que son de aparición más
tardía en la boca. Ello se debe a que la anatomía oclusal del primer molar lo hace muy poco susceptible al
ataque de caries.

También, exceptuando las llamadas caries de la primera infancia o caries del biberón, así como otras
situaciones de altísimo riesgo, se hacen raras las caries de las superficies vestibular o lingual de
cualquiera de los dientes temporales.
Las caries interproximales en la dentición temporal no aparecen habitualmente hasta que se produce el
punto de contacto entre ambas superficies proximales, siendo las más frecuentes las de las superficies
mesial del segundo molar y distal del primero, que en muchísimas ocasiones aparecen concomitantes.
Con menos frecuencia aparecerán en la superficie distal del segundo molar, ya que no suele formar punto
de contacto hasta los seis años, cuando aparece el primer molar definitivo, o en la superficie mesial del
primer molar sobre todo de la arcada inferior, ya que a ese nivel se encuentra el diastema del primate y
no existe punto de contacto.

Se constata que en dentición temporal las caries mas frecuentes son las interproximales, pero esta norma
no se cumple en los más jovencitos. Hasta los cuatro años de edad las caries con las que debutan suelen
ser con las de surcos.

Las caries interproximales son de más rápida progresión que las oclusales y también producen un mayor
porcentaje de patología pulpar.

LOS DIENTES CON MAYOR SUSCEPTIBILIDAD DE CARIES EN DENTICION TEMPORAL

En condiciones normales los dientes que antes sufren la caries son los molares inferiores seguidos de los
superiores. Después en orden de frecuencia, los incisivos superiores, los caninos y excepcionalmente los
incisivos inferiores, que suelen verse libres de caries salvo en casos especiales.
Las superficies proximales se afectan por este orden: En primer lugar la superficie más comúnmente
afectada es la cara mesial del 2º molar, concomitante muchas veces con distal del 1º molar. Son
excepcionales las caries en distal del 2º molar antes de la erupción del primero definitivo, ya que no
existe punto de contacto. Lo mismo que en mesial del 1º molar en arcada inferior por la presencia del
diastema del primate.
Los surcos más susceptibles son los de los segundos molares que sufren caries antes que los primeros a
pesar de ser más tardía su aparición en boca.

OBTURACIONES PROVISIONALES EN DENTICIÓN TEMPORAL:

En algunas ocasiones las cavidades de caries abiertas en los dientes temporales pueden necesitar recibir
algún tipo de obturación provisional, ya sea por que su exfoliación es inminente, y no merezca la pena
realizar una obturación en toda regla, o por que a pesar de estar lejano el momento del recambio, el
comportamiento del joven paciente no nos permite terminar con una mínima calidad una obturación
definitiva. En tal caso puede hacerse necesario retrasar el tratamiento a la espera de una solución
definitiva. Mientras tanto este tipo de obturaciones puede reportarnos algunos beneficios. Para empezar,
no es preciso realizar anestesia, ya que solo eliminamos las capas más superficiales de la caries, que
suelen ser de dentina necrótica e insensible, utilizando generalmente instrumentos manuales como los
escariadores. Por otro lado estas obturaciones evitan o enlentecen la progresión de la lesión de caries,
eliminan las oquedades en donde se retendrían los residuos y la placa bacteriana, y probablemente se
reduzca el número de gérmenes cariogénicos en la cavidad oral.

La obturación provisional indolora y escasamente incómoda para el niño, le proporciona a éste una
experiencia positiva que influirá sobre él, predisponiéndole a adoptar conductas cooperantes en futuras
citas con el dentista.

Estas obturaciones provisionales se pueden realizar con cementos de óxido de zinc-eugenol (IRM) ® que
además de su facilidad de manejo, proporciona un buen sellado marginal, posee un efecto sedante sobre la
pulpa, e induce la formación de dentina reparadora lo que facilitará más tarde una restauración definitiva
en condiciones. También se pueden utilizar los cementos de vidrio ionómero sobre todo si el plazo
dilatorio con una obturación definitiva va a ser más o menos largo, ya que es de una mayor resistencia que
el IRM ®, aparte de liberar flúor.
MATERIALES Y TÉCNICAS DE RESTAURACIÓN EN DENTICIÓN TEMPORAL:

La dentición decidua fue considerada siempre el campo de pruebas ideal para los materiales de
restauración de nueva aparición, sin duda por la temporalidad que define a esta dentición. De la misma
manera, cuando determinado material nuevo demostraba con el tiempo no superar las expectativas con las
que había salido al mercado, enseguida los fabricantes lo terminarían recomendando para la dentición
temporal.

La terapia restauradora ha cambiado drásticamente en los últimos años. La amalgama de plata ha pasado
en poco tiempo de ser el único material de obturación disponible a serlo de utilización excepcional en la
actualidad. Los composites y otros modernos materiales estéticos han cambiado la filosofía de la
operatoria dental tanto en dentición temporal como permanente. Las antiguas amalgamas exigen unos
tallados en los que habrá que prevenir formas de retención y de resistencia en los tallados cavitarios, ya
que entre otros inconvenientes presentan el de que el material no se une a la estructura dentinaria, debido
a lo cual habrá que confiar exclusivamente en la retención mecánica y al mismo tiempo no dejar esmalte
socavado para evitar su fractura. Incluso en las amalgamas adheridas deben tenerse en cuenta estos
preceptos. Esto, unido a su nefasta estética y al miedo de la población a los indeseables efectos insalubres
del mercurio de su composición, ha conseguido que las amalgamas estén decayendo en su uso a pesar de
que en el pasado hayan demostrado excelentes resultados a largo plazo. La mejor cualidad clínica de las
amalgamas de plata aparte de su fácil manejo clínico, es que con el tiempo en la boca, se llenará la
interfase entre material y diente de productos de corrosión que la rellenan hasta hacerla desaparecer,
incluso cuando el borde de la restauración está abierto, evitando en gran medida la recidiva de caries.

Los composites le han ganado actualmente la batalla a las amalgamas debido a que con ellos se consigue
esa íntima adhesión con el diente, además de presentar un módulo de elasticidad muy parecido al de la
dentina, lo que le permite soportar estructura dentinaria remanente más o menos debilitada, la cual tras la
restauración vuelve a tener una resistencia prácticamente original. De esa forma las restauraciones pueden
ser extremadamente conservadoras además de estéticas. Su peor inconveniente es la contracción que
presentan al fraguar, que hacen empeorar el sellado conseguido inicialmente.

Los cementos de ionómero de vidrio fueron considerados hace años el material de restauración ideal para
dientes temporales, debido a su capacidad para adherirse a la dentina y de liberar flúor. Por otro lado su
coeficiente de expansión térmica es muy parecido al de los tejidos dentales. Su peor contrapartida es lo
fácilmente que se abrasionan y fracturan. Por ello no se pueden considerar materiales de obturación
permanente para dientes definitivos. Los compómeros aparecieron más tarde para mejorar estas
condiciones, también como material de elección para restaurar dientes temporales.

INSTRUMENTAL

Las fresas mas comúnmente utilizadas en Odontopediatría para operatoria dental siguen siendo las
piriformes tipo la 330, o bien las redondas pequeñas, en las que su superficie activa de corte, sea de
dimensiones aproximadas a las del espesor del esmalte, para saber en cada momento de la preparación
cavitaria a que distancia del límite amelodentinario nos encontramos. El hecho de que la superficie de
corte de las fresas no deje ángulos agudos, aún cuando de ese modo resultarían más retentivas las
restauraciones, es importante para preservar la resistencia de la estructura dentaria remanente, y esto es
importante de tener en cuenta cuando se trata de dientes temporales, siempre más expuestos al riesgo de
fractura debido a los pequeños espesores de dentina con los que contamos. Por el mismo motivo no son
muy recomendables las rieleras, pozos y otros métodos auxiliares para aumentar la retención, los cuales
conllevan aparejado un excesivo debilitamiento del diente..

Con estas fresas trabajando a alta velocidad y con refrigeración adecuada se inicia y establece el
contorneado de la cavidad, e incluso podríamos terminar cavidades mínimas para solucionar caries
incipientes, pero si la lesión es avanzada, la dentina cariada se puede eliminar con fresas redondas de
carburo de tungsteno o acero de tamaño adecuado al de la cavidad en la que se trabaja, preferiblemente a
baja velocidad. También es posible eliminar esta caries mediante escariadores manuales, lo cual es un a
ventaja en el caso de algunos niños temerosos de la situación dental, al desaparecer la sensación de
vibración y los ruidos del instrumento rotatorio.

También serán de nuestra elección las de tallo “mini”, adaptadas a las turbinas también de cabeza “mini”,
que facilitarán el trabajo en unas bocas que además de ser pequeñas no siempre nos las abrirán al
máximo.

NOMENCLATURA CAVITARIA

• Paredes cavitarias: Son las paredes internas de la cavidad que tallamos. Se denominan en
función de la zona a la que se relaciona. Ejemplo: pared vestibular, lingual, mesial, gingival, etc.
• Pared pulpar: es la que está en relación con la pulpa.
• Pared axial: La que se relaciona con el eje axial del diente
• Suelo: Es la superficie de la cavidad paralela al suelo.
• Angulos diedros. Están formados por dos paredes y se nombran con el nombre de esas paredes,
ejemplo, ángulo axio-vestibular.
• Angulos triedros: Formados por la confluencia de tres paredes, ejemplo ángulo axio-vestíbulo-
gingival.
• Angulo cavosuperficial: Es el que forma la pared cavitaria con la superficie del diente
• Margen: Línea de unión entre las paredes cavitarias y la superficie externa del diente.
• Unión amelodentinaria. Entre esmalte y dentina.

CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES:

 SEGÚN LA ZONA AFECTADA.
Cavidad SIMPLE Afecta a una sola pared del diente,
Cavidad COMPUESTA a dos superficies.
Cavidad COMPLEJA a mas de dos superficies.
 SEGÚN EL TIPO DE LESIÓN:
Caries INCIPIENTE, es la que aparece por primera vez.
Caries RECURRENTE o recidivante, es la que aparece en el margen de una restauración.
Caries RESIDUAL es la que intencionadamente o no, se dejó sin eliminar y persiste bajo la
restauración.
 SEGÚN LA PROGRESIÓN :
CARIES ACTIVA, Puede ser su vez AGUDA O RAMPANTE, cuando progresa rápidamente (
suelen ser blancas) o bien CRÓNICAS , si su progresión es más lenta. Podría incluso llegar a
detenerse . En tal caso serían CARIES DETENIDAS. Suelen verse oscuras incluso negras, y la
dentina es dura.
 SEGÚN EL CRITERIO DIAGNÓSTICO:

CLASE I: Son las cavidades labradas en superficies oclusales de los dientes posteriores.
CLASE II: Son cavidades realizadas en dientes posteriores que incluyen dos cajas, una oclusal y
la otra proximal.
CLASE III: Son las realizadas en las superficies proximales de los dientes anteriores.
 CLASE IV: Son las mismas que las anteriores que incluyen además el borde incisal.
CLASE V: Son las cavidades realizadas en los tercios gingivales de las caras vestibulares de
cualquier diente.

CONFORMACION DE CAVIDADES RETENTIVAS EN DIENTES TEMPORALES:

En este capítulo describimos las preparaciones cavitarias para dientes temporales cuando el material de
restauración sea la amalgama o cualquier otro del que no nos podamos fiar completamente de su
adhesión. La cavidad que se labre deberá resultar en tal caso suficientemente retentiva por si sola.

En la preparación de cavidades habrá que tener en cuenta las diferencias morfológicas existentes con la
dentición permanente y considerar ciertos aspectos biomecánicos que de ser ignorados derivarán en
fracasos como fracturas del material dentario o de restauración, o problemas pulpares. La obturación,
cuanto más pequeña resulte, menos debilitará al diente.

Las clasificaremos en los cinto tipos clásicos I, II, III, IV y V.

PREPARACIÓN DE CAVIDADES DE CLASE I PARA AMALGAMA. (CAJAS OCLUSALES)

Idealmente el diente no debería de requerir nuevo tratamiento hasta el momento de su exfoliación. Por
ello la preparación deberá incluir todas las áreas oclusales susceptibles de sufrir caries. Es lo que se llama
“extensión por prevención” . Si la restauración fuera realizada con material adhesivo, la cavidad podría
hacerse muy pequeña, requiriendo el resto de la superficie únicamente de sellador.

El primer molar es el único diente de la dentición temporal cuya anatomía no recuerda a la de ningún
diente definitivo. La superficie oclusal del primer molar temporal superior no suele ser muy susceptible
de caries, y cuando ésta le sobreviene, la lesión suele comenzar por la fosa triangular distal. En el primer
molar temporal inferior, la caries suele comenzar en la fosa distal.

Los segundos molares presentan una anatomía oclusal muy parecida a la del primer molar definitivo,
aunque menos pronunciados sus relieves por lo que el diseño cavitario será parecido en ambos casos,
salvando las diferencias en las dimensiones.

Antes de proceder a la realización de una de estas cavidades, el niño debe ser anestesiado y aislado el
campo de trabajo, preferiblemente con dique de goma

Para la conformación de la cavidad se utilizará la fresa 330 en forma de pera la cual posee una superficie
activa o zona de corte de 1.50 milímetros de altura por 0,75 mm de anchura máxima, o una redonda
pequeña con las que se procede a la apertura excavando hasta una profundidad adecuada, que podría ser
aproximadamente de 1 a 1,20 mm en el caso del primer molar y de algo más, hasta 1,50 mm en el caso
del segundo molar. Esta profundidad permitirá situar el suelo de la preparación por debajo de la unión
amelodentinaria pero sin correr el riesgo de que se pueda producir una exposición pulpar.

Con la misma fresa se recorrerán los surcos, llegando a acabar en las superficies lisas, manteniendo en
todo momento esta profundidad, intentando mantener la fresa en ángulo recto con el suelo de la cavidad
y que las paredes de la cavidad converjan discretamente hacia oclusal. De esta forma se consigue
retención. Esta es la manera en que quedarán constituidas la paredes vestibular y lingual.

Las paredes proximales deberán por el contrario hacerse paralelas entre si o incluso ligeramente
divergentes hacia oclusal para evitar el debilitamiento excesivo del reborde marginal. Por este mismo
motivo también intentaremos no acercar mucho el contorno de la cavidad a este reborde marginal (como
mucho 1,25 mm).
Se debe evitar debilitar las cúspides y mantener una suave y continua curva en el trazado de la cavidad.
La anchura de los istmos deberá ser aproximadamente de 1,50 mm. (el doble del diámetro de la superficie
activa de la fresa 330). Este detalle además permite preservar la mayor cantidad de superficie sana y con
autoclisis, facilitar el acabado de la amalgama realizando una clara, definida y continua unión entre diente
y amalgama y evitar la remoción de excesiva estructura cuspídea disminuyendo así el riesgo de fractura
de estas cúspides.

Al final, la amplitud de la cavidad terminada no debe superar en anchura ¼ de la distancia intercuspídea

en los primeros molares y de 1/3 de esa distancia en los segundos. Debe dar además la impresión de ser
toda ella una curva suave y continua.

La pared pulpar o suelo de la cavidad debería resultar ligeramente cóncava y con su parte más profunda
en el centro de la cavidad. Esto es posible de realizar ya que la cámara pulpar es cóncava en su techo en
esta zona. De esta manera conseguiremos dar mayor espesor al bloque de amalgama, y por lo tanto mayor
resistencia a la fractura.

Todos los ángulos internos serán redondeados. Esto lo consigue el simple hecho de haber utilizado una
fresa en forma de pera como es la 330, o una redonda. Este hecho previene el riesgo de fractura tanto de
estructura dentaria como del boque de amalgama ya que los ángulos redondeados no debilitan a estas
estructuras como lo harían los marcadamente rectos o agudos.

Por último se constituirán márgenes y paredes suavizados, así como una preparación limpia y sin restos.

Si la cavidad lo requiriese se colocaría una base de cemento, forro o barniz cavitario antes de proceder a
la obturación definitiva con la amalgama.

Cavidad de
clase I para
amalgama

PARTICULARIDADES EN EL SEGUNDO MOLAR TEMPORAL SUPERIOR:

En el segundo molar temporal existen tres zonas de susceptibilidad a caries: fosa central, surco distal y
surco palatino. En ocasiones la presencia del tubérculo de Carabelli en la cara palatina del diente
determina la configuración de una fosita que suele ser asiento de caries. Siempre que se pueda deberán
realizarse cavidades independientes y respetar siempre que se pueda la cresta oblicua que une en este
diente la cúspide mesiopalatina con la distovestibular.

Lesiones que afectan a la fosa central:

La forma de superficie debe establecer una pared mesial paralela al borde marginal mesial y una pared
distal paralela a la cresta oblicua. Internamente estas paredes formarán un ángulo de 90° con la superficie.
Las paredes vestibular y lingual se unen a las paredes mesial y distal formando suaves curvas. Estas dos
paredes internamente serán paralelas al contorno externo del diente, aunque en la palatina se puede buscar
algo más de convergencia.
Lesiones que afectan a la fisura distal:

La pared mesial en la superficie será paralela a la cresta oblicua e internamente puede ser ligeramente
convergente. La distal será paralela a la cresta marginal y no debe ser convergente a fin de no debilitar
esta cresta. La confluencia de estas paredes en vestibular y palatino deben formar curvas suaves.

Lesiones que afectan al surco palatino:

A veces es posible realizar a este nivel cavidades aisladas cuando la caries es muy incipiente. En tal caso
se conformará un apequeña cavidad de paredes mesial y distal paralelas entre si a lo largo del surco. En
sentido oclusal debería de quedar al menos un espesor de tejido sano de al menos 1,50 mm. ya que si
fuese menor estaría indicado la realización de una cavidad compuesta distopalatina.

Cavidad compuesta distopalatina:

En este caso la preparación oclusal se extiende hacia palatino a través del surco. La amplitud de esta
cavidad no debería ser mayor de 1 - 1,5 mm, extendiendo esta hacia la zona de mesial para no debilitar la
cúspide distopalatina.

En ocasiones es preciso realizar cavidades compuestas que atraviesan el borde oblicuo.

PARTICULARIDADES EN EL SEGUNDO MOLAR TEMPORAL INFERIOR:

A veces la lesión de caries asienta sobre el surco vestibular de forma muy localizada, pudiendo labrarse
una cavidad aislada a este nivel, profundizando con la fresa hasta alcanzar el límite amelodentinario
manteniendo la fresa perpendicular a la superficie externa del diente en todo momento. Otras veces la
extensión de la caries obliga a incluir esta preparación en una caja compuesta ocluso vestibular. Para ello
se talla primero la caja oclusal. Luego se coloca la fresa en la fosa vestibular siempre es sentido
perpendicular a la pared del diente y se desplaza hacia oclusal recorriendo en su totalidad el surco
vestibular hasta llegar a la caja oclusal previamente tallada.

PREPARACIÓN DE CAVIDADES DE CLASE II PARA AMALGAMA. (CAJAS PROXIMALES)

LESION DE CLASE II

A partir de que se instauran los puntos de contacto entre los molares temporales es fácil que se puedan
producir las caries interproximales. Ello conlleva la necesidad de realizar radiografías de aleta
prácticamente de forma rutinaria especialmente en aquellos niños a los que se le reconoce un riesgo
especial de caries, a fin de diagnosticarlas lo más precozmente posible, pues son de una evolución muy
rápida y producen sintomatología en muy poco tiempo. Esto ocurre especialmente en el caso del primer
molar temporal debido a sus pequeñísimos espesores de dentina.

CONFIGURACIÓN CAVITARIA CONVENCIONAL

Tras elaborar una caja oclusal, con la misma fresa 330 nos acercamos al reborde marginal realizando
movimientos pendulares de vestibular a lingual, mientras nos acercamos a gingival, estableciendo de esta
forma la anchura y profundidad de la caja proximal. Cada una de las cajas de esta preparación deben ser
retentiva por si solas, es decir, más anchas hacia el interior del diente y más estrechas en superficie, pero
sin que esto llegue a debilitarlo demasiado.

La extensión vestibular y lingual de esta caja proximal irá más allá de las áreas de contacto, de manera
que la punta de la sonda pueda pasar a través de ellas. Si así hacemos, los ángulos vestíbulogingival y
linguogingival serán ligeramente visibles desde vestibular o lingual respectivamente. El hecho de llevar la
preparación a estos niveles facilitará el terminado de la amalgama, así como la autoclisis en las zonas de
unión del esmalte con la amalgama. Si la extensión de la caries hiciera preciso llevar la cavidad más allá
de estos niveles, deberemos inclinarnos por otras opciones como por ejemplo las coonas de acero, mucho
más duraderas que las obturaciones.

El istmo entre la caja oclusal y proximal será de ancho aproximadamente 1/3 de la distancia
intercuspídea, es decir: para el primer molar 1,00 – 1,25 mm. y para el segundo 1,25 – 1,50 mm. Si fuese
más estrecho el bloque de amalgama quedaría debilitado a ese nivel. Si fuese más ancho se debilitarían
mucho las cúspides.

Las paredes proximales vestibular y lingual de la caja proximal serán convergentes ligeramente, lo que
facilitará la retención del bloque de amalgama.

En los molares temporales no se realizan rieleras axio-proximales puesto que ello debilitaría las cúspides.

La pared gingival (suelo de la caja proximal) deberá situarse por debajo del punto de contacto, pero no
muy cervical, ya que a este nivel el diámetro cervical de los molares temporales se estrecha demasiado y
la obturación no tendría soporte suficiente. Esta pared gingival debe ser perpendicular a la axial.

La pared gingival no requiere biselado puesto que los prismas de esmalte en los dientes temporales están
dirigidos hacia oclusal en la región cervical y aunque resulten tallados al realizar esta cavidad, nunca
dejan de tener apoyo dentinario, por lo que no requieren ser recortados.

El contorno de la pared axial será paralelo siempre a la superficie externa del diente, es decir, que se le
mantendrá esa curvatura, manteniéndose de este modo una distancia constante con la pulpa. La
profundidad a la que se labra esta pared axial no debiera de exceder mucho más de un milímetro, sobre
todo si se trata del primer molar.

El ángulo axiopulpar se hará ampliamente redondeado, para evitar fracturas de la amalgama.

Los prismas de esmalte sin apoyo dentinario deberán ser recortados con cincel.
Por último deberá dejarse la cavidad limpia y sin restos.

Cavidad de clase II para amalgama:

PREPARACIONES DE CLASE III Y IV PARA AMALGAMA.

Las lesiones de clase III en dentición temporal suelen asentar mayoritariamente sobre la superficie mesial
de los incisivos superiores, y sobre distal de los caninos, siendo muy infrecuente la afectación de los
incisivos inferiores.

Actualmente este tipo de obturaciones se resuelven utilizando materiales compuestos. En caso de tener
que realizar una cavidad retentiva para otro tipo de material, los diseños son iguales a los recomendados
para dientes definitivos, salvando las diferencias de tamaño. A veces también estaría indicado ante clases
IV en dientes temporales realizar la pulpotomía por conveniencia a fin de aumentar la retención del
material en el interior de su cámara.
PREPARACIONES DE CLASE V PARA AMALGAMA.

Estas lesiones asientan sobre el tercio gingival de las caras vestibulares de los dientes. Suelen deberse a
higienes muy defectuosas, excesos azucarados o aparatología ortodóncica. En dentición temporal los
dientes más frecuentemente afectados suelen ser los del grupo antero-superior y los segundos molares.

La preparación cavitaria incluirá además de la caries, las zonas desmineralizadas que la circundan. En
general la preparación para amalgama presentará forma arriñonada con el margen gingival siguiendo la
curvatura de la encía libre y el margen oclusal ligeramente cóncavo, paralelo a la pared gingival

La pared axial en el caso de que la lesión sea incipiente debe llegar justo a la dentina, o profundizar en
ella mínimamente (0,5 mm)

Las paredes mesial y distal en teoría debieran divergir reflejando la curvatura del diente, pero si la lesión
es pequeña en extensión, esto no hace falta.

Si se requiere una mayor retención pueden usarse fresas redondas pequeñas a baja velocidad, con las que
se realizan rieleras o pequeños pozos en el ángulo gingivoaxial.

Los prismas de esmalte recortados sin apoyo dentinario pueden quedar sin ser recortados ya que en este
caso no han de soportar tensión oclusal.

Cavidades de clase V
para amalgama

CONFORMACIÓN DE CAVIDADES PARA MATERIALES ADHESIVOS:

CAVIDADES DE CLASE I PARA COMPOSITES:

Las diferencias de estas preparaciones con las anteriormente descritas para amalgama son enormes. En
este caso las cavidades se preparan de acuerdo a unas normas bastante simples que consisten
fundamentalmente en eliminar la caries, así como los surcos profundos teñidos y eliminar el esmalte
sano solo si dificulta el acceso del instrumental a la caries. No re requiere realizar extensión preventiva,
ya que el surco sano puede ser sellado con sellador de fisuras.

Si la lesión de caries no traspasó la profundidad del esmalte, nuestra preparación tampoco lo hará. Estas
cavidades resultan pues mucho más conservadoras que aquellas para amalgama.

Ante las caries grandes las cavidades también lo serán, pero como no exigen diseño determinado, suelen
quedar como una simple oquedad sin forma definida.

En cuanto a la conveniencia o no de realizar un bisel al borde de esmalte cavitario, la tendencia actual es a

no realizarlos, ya que se incrementa el riesgo de fractura en esa zona del material de restauración, y por
otro lado se considera que el esmalte bien grabado a este nivel proporcionará una retención suficiente.
CAVIDADES DE CLASE II PARA COMPOSITES:

Trabajar con los composites nos permite realizar diseños mucho más variados de los que describíamos
para la amalgama. Las tres formas más comunes de diseño son:

 Cavidades estándar.
 Cavidades en túnel.
 Cavidades de acceso vestibular.

CAVIDADES ESTÁNDAR:

Son las más frecuentes, aquellas cuyo acceso es a través de la cara oclusal del diente. La gran diferencia
con respecto a las descritas para la amalgama radica en que no es necesario recorrer los surcos oclusales a
modo de extensión profiláctica, ni tampoco eliminar el punto de contacto con el diente vecino. Esto
facilita enormemente la realización de estas cavidades ya que no hay que preocuparse por el istmo entre
las cajas oclusal y proximal que suele ser el punto por donde fallan las obturaciones de amalgama, y
además se facilita enormemente la configuración de un buen punto de contacto, ya que no hay que
eliminarlo completamente si la extensión de la caries lo permite.

En la dentina no es necesario tallar formas retentivas especiales ni mucho menos realizar rieleras, que
además se volverían sitios especialmente peligrosos para que se atrape en ellos el aire cuando se rellene
con el Composite.

El piso gingival debe tallarse bien marcado, de tal forma que la restauración asiente sin que las fuerzas
oclusales del antagonista lo desplacen.

Reproducción del punto de contacto. Matrices : Una de las mayores desventajas de los composites
respecto de las amalgamas es que al no poderse condensar el material, se hace difícil conseguir un punto
de contacto fiable. Incluso los composites más compactos no tienen la suficiente consistencia como para
que por su compactación se pueda lograr un buen punto de contacto como lo haríamos con la amlgama.
Es por ello que hay que poner especial cuidado en la elección de la matriz. Aquellas que proceden de una
tira, ya sean de plástico o metálicas no van a ser muy aconsejables, ya que suelen configurar unas paredes
muy rectas y un punto de contacto muy cerca de oclusal. Son mejores las matrices precurvadas que
reproducen la forma natural de la cara proximal del diente, y mejor si son metálicas ya que no se
deformarán al intentar adaptarlas.

CAVIDADES EN TUNEL:

Este tipo de cavidades está pensado para tratar caries de superficies proximales sin tallar ninguna caja en
oclusal. Únicamente se perfora en esta cara un túnel cuyo techo es el reborde marginal, a través del cual
se entra en el territorio de la caries. Las ventajas que tendría este tipo de restauración es que conserva
perfectamente el punto de contacto natural sin tener que reconstruirlo con el material de restauración, pero
el difícil acceso y manipulación así como la nula visibilidad, no lo hacen muy recomendable para realizar
en dientes temporales.
Este tipo de preparación no evita la necesidad de adaptar una matriz en forma de tira en interproximal,
que por un lado protege el diente vecino en el momento de tallar, y más tarde evita que el composite fluya
por fuera de la cavidad.

CAVIDADES DE ACCESO VESTIBULAR:

Es la forma de eliminar una caries proximal sin tocar la cara oclusal, entrando desde vestibular del diente.
Estarían indicadas para molares con caries muy pequeñas en donde todavía no se desmoronó el reborde
marginal, sobre todo si son cercanas a encía, ya que de otra forma se obligaría a tallar desde oclusal una
caja proximal muy profunda.
 Tiene el inconveniente de que se vuelve muy dificultoso e incómodo trabajar en su interior. Son
especialmente difíciles de realizar en las caras distales.
Las matrices que se pueden emplear en este caso pueden ser planas, acuñada de forma que rodee al diente
por la cara lingual para evitar el rebosamiento a este nivel.

CAVIDADES DE CLASE III y IV PARA COMPOSITES:

Los materiales compuestos son actualmente el material de elección para restaurar lesiones de caries en las
superficies proximales de los dientes del grupo anterior. El acceso preferiblemente se hará desde lingual
para mantener intacto el esmalte vestibular. Al igual que en las clases II, no se hace necesario eliminar el
punto de contacto si no estuviese afectado por la caries Como extensión por retención se talla un bisel
corto en todo el margen cavosuperficial de la cara lingual Si hay esmalte por todo el contorno, no es
necesario realizar ningún tallado especial aparte del biselado del esmalte, y la cavidad suele resultar
redondeada de acuerdo a la caries que se ha eliminado. No es necesario marcar mucho el piso gingival
como en las clases II ya que no reciben fuerzas de oclusión que las puedan desplazar.

Las cavidades de clase IV pueden hacerse necesarias de realizar ante una caries proximal que debido a su
avance incluye el borde incisal, o por que se produce la fractura de éste durante la preparación de una
cavidad de clase III, pero también cuando se produce una fractura debido a un traumatismo, en cuyo caso
al no haber caries la cavidad no tendrá la típica forma redondeada de las calases III. La única preparación
que necesita en caso de una fractura por traumatismo será un bisel por todo el borde de esmalte.

Reproducción del punto de contacto. Matrices Las matrices aquí son más sencillas de usar. Las
superficies proximales de los incisivos son muy planas, por lo que una simple tira de matriz de acetato
plana suele ser suficiente. Una vez insertado el material de relleno se debe de adaptar la matriz
suavemente contra vestibular para que éste se adapte bien a la pared vestibular de la cavidad.

TALLADO DE LOS INCISIVOS POR INTERPROXIMAL SIN RESTAURACIÓN POSTERIOR.

Es un método para eliminar caries incipientes en el esmalte interproximal de los incisivos temporales,
para que además de eliminar la caries, transformar esta zona en un espacio no retentivo y de autoclisis.

No se precisa anestesia ni aislamiento, aunque un dique de goma perforado con un agujero continuo que
abarque de lateral a lateral, puede dispensar una protección ideal de los tejidos blandos. Una fresa de
turbina de tungsteno o de diamante fina con refrigeración constante servirá para eliminar el punto de
contacto y de paso la incipiente caries. Se pule con discos de pulir composite y se aplica flúor en barniz.

CAVIDADES DE CLASE V PARA COMPOSITES:

Para este tipo de cavidades, los composites pueden ser materiales ideales de restauración. Se trata de
cavidades muy sencillas, en las que es suficiente eliminar la caries y tallar un bisel en todo el margen
cavosuperficial.
 EL NIÑO COMO PACIENTE ESPECIAL. SUS DIFERENCIAS CON EL ADULTO.
CONTROL DE LA CONDUCTA EN EL GABINETE.

El niño no es solo físicamente diferente al adulto. Las diferencias psicológicas son todavía mayores,
y de ello debemos esperar que su comportamiento también sea diferente. Ante situaciones tensas o
de stress el niño no tiene capacidad de controlarse, y en muchos casos ni siquiera tiene la voluntad
de hacerlo.

Muchos odontólogos fracasan al enfocar su tratamiento como si fueran adultos. De nada les vale en
muchos casos ser unos excelentes dentistas capaces de realizar prodigiosos tratamientos si no
consiguen que el niño abra su boca y se deje trabajar. Es por ello que el profesional debe conocer
cuales son esos aspectos diferenciales para de ese modo poder encauzar su conducta en el gabinete,
a fin de que el tratamiento que se haya de realizar resulte lo más exitoso posible.

Al niño se le suele infravalorar en las relaciones con los adultos. Se les subestima, y ellos lo notan,
de la misma forma que notan cuando se les considera, lo agradecen y responden con
comportamientos positivos. Si cuando acude el niño con su madre al dentista saludásemos en antes
al niño que a su madre, o lo hacemos con mayor vehemencia, habremos empezado bien. A
continuación nos dirigiremos preferentemente a él, hablándole, escuchándole e interesándonos por
él. Esto será el principio del éxito de su tratamiento.

El niño comprueba también que se le considera si la decoración de la clínica está enfocada hacia
ellos, si tiene tebeos y juegos en la sala de espera, etc. Todo ello le hará sentirse el personaje
principal de la situación, al comprobar como todo gira en torno a él.

CONCEPTO DE ATENCIÓN INTEGRAL EN Odontopediatría

Los niños que acuden a nuestra clínica no pueden ser considerados como unos dientes a tratar. El
niño es un ser complejo que ha de ser considerado en todas sus facetas, teniendo en cuenta también
sus emociones, miedos, ansiedades, preferencias, manías problemas médicos, etc., los cuales deben
ser atendidos a fin de que al final nuestro tratamiento sea lo más exitoso posible.

MANEJO OPTIMO DEL NIÑO. DEFINICIÓN:

Es el camino por el que se consigue realizar tratamientos EFECTIVOS y EFICIENTES para la

salud dental del niño, y al mismo tiempo consigue una ACTITUD POSITIVA al tratamiento.

* Efectivos: Realizados con éxito

* Eficientes: En el mínimo tiempo posible.
* Actitud positiva al tratamiento: No es suficiente que abandone el gabinete sin haber llorado. Al
marcharse debe de hacerlo con voluntad de continuar el tratamiento.
Aunque no es el resultado de algo improvisado, sino que guarda relación con una estrategia
preconcebida y aplicada, producto de la investigación y la observación, si es cierto que esto
depende en gran medida de nosotros mismos y de nuestra manera de ser como personas.

FACTORES PARA LA RELACION OPTIMA CON LOS NIÑOS:

La relación óptima con los niños depende entre otras cosas de:

1º.- Conocimiento de Usted mismo. Examínese. ¿Tiene Vd. paciencia, es amigable, controlado,
eficiente...? o acaso es todo lo contrario.

1
El conocer sus propias debilidades o defectos le ayudará a controlarlas. Por ejemplo, el saber que
usted es impaciente le ayudará a controlar su enfado. Casi seguro que ningún niño seguirá sus
instrucciones inmediatamente.

2º.- Su actitud ante los niños. Algunas personas se encuentran a gusto tratando con niños. Una
actitud positiva hacia un niño le motivará a hacer mejor su trabajo. Pero no todos tienen esta
característica personal y sin embargo los niños deben ser tratados y bien. Por ello, compensemos
este defecto o evitemos el tratar con ellos remitiéndolos a otra clínica.
Aún en el caso que nos gusten los niños, no todos nos resultarán atractivos, y sin embargo debe
tratarse al no atractivo con el mismo cuidado, habilidad y cariño que al atractivo, aunque en este
caso suponga algo más de esfuerzo.

CIRCUNSTANCIAS QUE DIFERENCIAN AL NIÑO DEL ADULTO:

1º- El niño no viene libremente a nuestra consulta. Lo traen sus padres. Pero es que ni siquiera
escoge dentista como lo haría un adulto.

2º- Frecuentemente no termina de entender la necesidad de soportar las molestias del tratamiento,
sobre todo si hasta el momento no le han dolido las muelas.

3º- Es más influenciable que los adultos, lo cual puede resultar positivo, ya que nuestra motivación
resulta mas efectiva, o negativa ya que los adultos de su entorno pueden transmitirle fácilmente sus
miedos a ansiedades.

4º- El comportamiento del niño es el resultado de la interrelación entre las reacciones del dentista y
su entorno, la familia y él mismo.

Niño Dentista

Padres
RELACIONES PADRES – NIÑO

No siempre influyen positivamente, sino más bien todo lo contrario. Debemos entender y respetar
sus cualidades y debilidades humanas. Sin embargo hay problemas que pueden ocurrir cuando los
padres están en la clínica, y que se evitarían trabajando en su ausencia.

LOS PADRES EN EL GABINETE DE TRABAJO

Razones para desaconsejar la presencia de los padres durante el tratamiento.

1º- Dificultad para establecer el contacto con el niño:

 El niño busca la confirmación del padre a nuestras órdenes.
 El Padre repite nuestras direcciones.

2º- La ansiedad del padre se transmite al niño.

3º- Nuestra atención se ve dividida entre padre y niño, y necesitamos concentración y atención
plena hacia el niño. (Hablar solo con el niño o del niño).

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El padre nos habla de sujetos irrelevantes (futbol, el tiempo...) Puede incluso nombrar fácilmente
términos “prohibidos” (Sangre, aguja, jeringa, pinchazo, dolor...)

4º- Puede inhibir el manejo adecuado, cuando se hubiesen de utilizar técnicas restrictivas.

5º- El niño en presencia de los padres se vuelve:

 Más tímido
 Mas mimoso
 Menos comunicativo

EXISTE TODAVÍA HOY GRAN DISCREPANCIA AL RESPECTO.

1. En 1898 Dr. Belcher aboga por excluir siempre que se pueda a los padres del gabinete, ya
que reconoce que la presencia de los mismos estropea nuestra autoridad ante el niño.

2. En 1998 cien años después, Weinstein y Nathan reconocen que todavía hacen falta estudios
para hacer recomendaciones en un sentido u otro.

3. En 1952 WAY decía “Es imposible sostener la atención del niño y además hacer mi trabajo
mientras la madre respira en mi cuello”.

4. Un estudio para recabar el grado de aceptación o rechazo de esta medida, fue realizado en la
USC mediante una encuesta realizada a los padres en la cual preguntábamos sobre sus
preferencias en cuanto a quedarse fuera o estar presente mientras dura el tratamiento de sus
hijos. Para ello dividimos a los padres en tres grupos:

A) Primera vez que acuden al dentista y sin proporcionarles información previa.

B) Primera vez que vienen pero empleando tiempo en explicarle motivos etc.
C) Pacientes antiguos que ya habían experimentado el trabajo en su ausencia.

En contra de lo que parecería, solo la mitad de los del grupo A desearían pasar a las sesiones de
tratamiento, y por supuesto son muy pocos del grupo B y C, sobre todo de este último, y las que
preferirían pasar son sin lugar a duda las que más perjudicarían el trabajo, ya que se trata de
personas que destilan ansiedad y afán de proteccionismo hacia el hijo. Lo demuestran cuando
manifiestan como causa por la que querrían pasar al gabinete, el hecho de que “ellos” (no sus hijos)
estarán más tranquilos, independiente de lo sea mejor para el niño.

Como conclusión cabe decir, que si empleamos un poco de tiempo y palabras con los padres
lograremos su aceptación para trabajar sin ellos, lo que según nuestro punto de vista facilita la labor
enormemente.

Es importante en caso de que decidiésemos trabajar en ausencia de los padres, hacérselo saber con
antelación y por escrito.

EXCEPCIONES CLINICAS: algunas veces es mejor que los padres estén presentes durante el
tratamiento de sus hijos.
1º- Niños muy pequeños o inmaduros. Separarlos de sus padres puede asustarlos terriblemente.
2º- Subnormales por el mismo motivo.
3º- Emergencias. El niño llega asustado y el padre en alguna ocasión habrá de colaborar.
4º- Barrera del lenguaje. Extranjeros.
5º- En la Primera Visita. Exclusiva para el intercambio de información entre las dos partes.

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En todo caso si los padres están presentes habrán de ser informados de los que esperamos de ellos
(callados, fuera de la vista del niño,...)

FACTORES QUE DETERMINAN LA CONDUCTA DEL NIÑO EN LA CONSULTA

•Actitud de la familia.
•Experiencias previas.
•Separación de los padres y miedo a lo desconocido.
•Presencia de los padres durante el tratamiento.
•Coeficiente intelectual.
•Duración de la visita.
•Hora de la visita.
•Edad

DESARROLLO DEL NIÑO A CADA EDAD. EXPECTATIVAS

1 año
 Control de la capacidad motora: andar, levantarse, sentarse, coger y tirar objetos, da palmadas,
se despide con la mano...
 Lenguaje de símbolos (balbucea escasas palabras)
SUGERENCIAS PARA EL TRATAMIENTO:
 Rapidez. No existe comunicación.
 Restricción física con la ayuda del familiar.
1 ½ años
 Genio vivo, resistencia a obedecer. La palabra NO es su favorita.
 Comienza a desarrollar la autoestima.
 Inicio del control de esfínteres.
 Aumenta su vocabulario. 15-20 palabras.(Entiende más de lo que habla).
SUGERENCIAS PARA EL TRATAMIENTO:
Rapidez. Dar órdenes. ¿Restricción física?
2 años
 Desarrollo motor más completo. Corre, sube escaleras, inicia el salto...
 Marcado desarrollo del lenguaje. 50 palabras. Hace frases de 2 palabras.
 Dificultad para establecer relaciones interpersonales: Juega en solitario.
 Realiza órdenes sencillas: ¡abre la boca!, ¡ven! ¡siéntate aquí!...
2 ½ años
 Cambios respecto a los 2 años: Se vuelve rígido e inflexible, quiere todo tal y como él lo espera.
Exige. Reacciones violentas. Difícil comunicación.
 Construye frases cortas.
 Pregunta el “por qué” de todo.
SUGERENCIAS PARA EL TRATAMIENTO:
 Evitar que el niño se haga dueño de la situación,
 Comunicarse a través de sus sentidos.
3 años
 Comienza a razonar y a comunicarse.
 Gran vocabulario (1000 p.)
 Construye frases de varias palabras.
 Quiere ser “ Mayor”.
 Susceptible al elogio.

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 Comprende y realiza órdenes más complejas.
SUGERENCIAS PARA EL TRATAMIENTO:
Elogiar su comportamiento positivo, ser fluidos, órdenes sencillas...
3 ½ años
 Su conducta se vuelve más complicada
 ¿?Descoordinación: Tartamudea, tics, pestañeo, incremento de la succión del pulgar...
 Sigue siendo muy sensible a las alabanzas.
SUGERENCIAS PARA EL TRATAMIENTO:
Necesita gran comprensión, paciencia y afecto.
4 años
 Capacidad para perder el control. Accesos de ira. Pegar, romper cosas, escapar...
 Comprensión del lenguaje del 100% Vocabulario amplio 2000 palabras.
 Muy conversador. Gran imaginación. Inventa.
 Independiente ya de sus mayores.
SUGERENCIAS PARA EL TRATAMIENTO :
 Firmeza en el trato.
 Gran colaborador si se le respeta.

4 ½ años
 Nivela mejor su conducta. Razona.
 Le gusta discutir. Quiere que se le muestren las cosas.
SUGERENCIAS PARA EL TRATAMIENTO:
 Firmeza en el trato.
 Se pueden usar más los razonamientos.
 Colaboradores excelentes.
5 años
 Asentamiento del habla.
 Confiado, estable y equilibrado. Paciente (no es demasiado exigente)
 Obedece y le gusta complacer.
SUGERENCIAS PARA EL TRATAMIENTO:
 Firmeza, alabanza y elogios.
6 años
 Edad de cambios psico-emocionales.
 Exacerbación de los temores (daño físico, sangre...), “Cobarde agresivo”. Fáciles rabietas y
picos de tensión. No se puede adaptar; los demás han de adaptarse a él.
 Acepta mal las críticas y castigos.
SUGERENCIAS PARA EL TRATAMIENTO :
 Muchas explicaciones, comprensión, alabanzas.
7 años
 Caprichoso, exigente consigo mismo.
 Ve al mundo en contra de él y a sus padres injustos.
 Desea aprobación y por ello colaborará.
SUGERENCIAS PARA EL TRATAMIENTO:
Comprensión.
Explicaciones detalladas.
Muchas alabanzas.
8 años
 Gran desarrollo intelectual.
 Comprende los puntos de vista de los demás (se vuelve generoso).

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 SUGERENCIAS PARA EL TRATAMIENTO:
 Tener en cuenta su nivel intelectual, pero sin abandonar del todo la firmeza.
9 años
 Independiente, confiado.
 Ganan peso los amigos sobre la familia.
 Se toma las cosas a pecho.
 Puede incomodarle la autoridad, (aunque sea tolerante)
SUGERENCIAS PARA EL TRATAMIENTO:
No criticar demasiado. No ser autoritario.
Permitirle que sea responsable de su conducta.
10 años
 Edad muy cómoda. Amistoso, positivista, íntegro, flexible, sincero, obediente.
 Satisfecho con el mundo y con los padres.
 SUGERENCIAS PARA EL TRATAMIENTO:
 Ser comprensivo.
 Permitirle ser responsable de su conducta.
11 años
 Preocupación por ideales y por la moral.
 Cree en la justicia.
 Sabe trabajar en equipo.
 Se interesa por la higiene personal.
SUGERENCIAS PARA EL TRATAMIENTO:
Hacer que se sienta tratado con justicia.
Tratar de interesarle lo más posible.
12 – 18 años
 Búsqueda de su identidad.
 Necesidad de expresar su individualidad
 Rechazo a la autoridad paterna.
 Extrema el amor y odio.
 Impredecible.

COMPORTAMIENTO Y AUTOIMAGEN POR GRUPOS DE EDAD: RESUMEN:

1 A 3 AÑOS:
Desarrollo muy elemental. Empiezan a desarrollar su autoestima. Difícil establecer comunicación.
Juegan solos, sin relacionarse con otros niños.
4 A 7 AÑOS:
No entienden la necesidad de la experiencia dental. Se mueven entre conceptos que no pueden
entender. Su lógica a veces falla. Aparente egocentrismo, al ser incapaces de ver las cosas desde
otro punto de vista diferente al suyo. Buscamos su cooperación pero no su entendimiento.
A los seis años aumentan las respuestas temerosas en general.
8 A 11 AÑOS:
Facilidad para comunicarse. Comprende otros puntos de vista además del suyo.
11 AÑOS EN ADELANTE:
Comportamiento de adulto, salvo que suelen tener cierto confusionismo prepuberal.

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CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS NIÑOS.

Independientemente que a cada edad los niños son diferentes, ya que se encuentran en distintas
fases de maduración, veremos algunas características que tienen en común sobre todo los más
pequeñitos.

LA INDIVIDUALIDAD Es el sentimiento de sentirse un ser único. No se siente formando parte de

ningún colectivo.

 Haga a cada niño especial llamándole por su nombre o apodo

 Háblele de sujetos que le hacen único: Familia, amigos, aficiones, 1ª Comunión...
 Sea enfático. Pregunte, escuche, mire, atiéndale...

Que el niño reconozca su individualidad es el primer paso para establecer una comunicación con él.

EL MIEDO AL ABANDONO Característica común en preescolares.

 Preparación previa para la separación. (No darle la sorpresa)

 Asegúrele que sus padres le están esperando en la sala.
 Permanezca con el niño hasta que esté a gusto. No lo deje solo en ningún momento si este
es menor de ocho años, y si es mayor dele una explicación de por que se va.
 Tenga cerca algún objeto que pertenezca a los padres (paraguas, bolso, prenda de ropa,...)
 Utilice clínicas abiertas, en la que haya más niños.
 Recurra a las técnicas de Distracción: Hablar mucho de temas que transporten su mente.
 Tenga a mano juguetes, cuentos, etc.

EL CONCEPTO DEL TIEMPO

Significa poco hasta la edad de cuatro años. Nunca debe de decir:”Solo quedan diez minutos”.
Podrían significar lo mismo que diez años para él. En lugar de ello indique:”Tengo que hacer tal o
cual procedimiento solo una vez más y ya está”. Necesitan algo mas concreto que el tiempo para
hacerse una idea de lo que queda. En cualquier caso tráteles con rapidez.

EL MIEDO A LO DESCONOCIDO

Sobre todo en preescolares, aunque puede afectarles a todos ante una situación extraña.
Para contrarrestar ese miedo:

 Minimice el desorden en la clinica. Es preferible eliminar de la vista todos los aparatos e

instrumentos posibles.
 Acérquese al niño sin instrumentos. Al principio véalo solo visual y tactilmente.

MIEDOS:

Aunque solemos utilizar los términos miedo o ansiedad para referirnos a lo mismo, en realidad son
conceptos diferentes.
LOS MIEDOS : El miedo es algo natural, es la reacción frente a una amenaza externa y real y se
corresponde en el terreno de lo psicológico a la respuesta física al dolor.

Ansiedad: Estado anímico ante un peligro irreal.

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Miedo: Reacción frente a un peligro concreto, identificado.

Miedo es en el plano psicológico lo que el dolor en el plano físico. Ambos son desagradables pero
necesarios. Si no existiesen, probablemente desaparecería la especie humana. El problema está
cuando se reacciona exageradamente, que es lo que le ocurre a los niños ante el miedo. No son
capaces de controlarlo como lo haría un adulto.

Ansiedad: A diferencia con el miedo, la ansiedad es un estado emocional que se origina en fuentes
internas como fantasías o expectativas no reales, aunque en la práctica es imposible separar del todo
temor y ansiedad, ya que el miedo nunca se expresa sin un cierto matiz de ansiedad.
La mente infantil está más controlada por los impulsos internos y las fantasías que la del adulto y
por ello, el niño tiene más tendencia a sufrir ansiedad.

Cabe esperar que en el niño aparezca cierta ansiedad como reacción normal cuando una persona
que él no conoce y en un ambiente extraño le pretende examinar la cavidad oral. No hay que
considerar este aumento de la ansiedad de primera intención, dañino para el niño, aunque una
ansiedad incrementada más allá de cierto punto podrá convertirse en un problema de conducta en la
consulta, y se creará una situación indeseable y a veces peligrosa para el niño o el dentista.

El problema es que el niño aprenda a utilizar los lloros, gritos y pataleos que su miedo le estimula
para manipular a sus padres. Al sentir miedo, sabe que llorando, pataleando y gritando producirá
en ellos sentimientos de compasión, y éstos van a encontrar justificado el hecho de que el niño
quiera posponer la cita dental.

Existen dos TIPOS DE MIEDOS:

M. NATURALES: En el pequeñito, asociados a inseguridad (ruidos, oscuridad, abandono, etc.)

M. ADQUIRIDOS:

*POR IMITACION DE LOS MAYORES: Lo magnifican, sobre todo si el adulto es su

padre, o alguien a quien admiran.

*POR EXPERIENCIAS PROPIAS: Pueden no ser tan malos como los anteriores al no
existir la magnificación de la imaginación.

ACTUACIÓN ANTE EL NIÑO CON MIEDO:

Nunca lo ridiculizaremos llamándole “pequeñajo, llorón, mimoso o cagueta”.

Tampoco le mostraremos de primera intención como se comporta otro niño modélico, pues además
tendría complejo.

A) Se debe conversar e intentar conocer la causa de su miedo. El niño suele contar alguna
experiencia o relato que le asustó. Entonces el profesional podrá proceder a cambiar la idea
mediante la explicación y la demostración.

B) Si no funciona bien la conversación, puede ser necesaria alguna técnica restrictiva, sentándolo y
sujetándolo para realizarle el examen, aunque la exploración no la podamos realizar más que a
medias. El caso es que el niño salga convencido de que somos nosotros quienes hemos cumplido
nuestro objetivo. Concluimos así una exploración en la que no se realizó ningún tipo de

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procedimiento molesto ni por supuesto doloroso, y el niño quedará convencido de que no había
nada que temer.

Previamente los padres deben de ser advertidos de lo que pretendemos.

Existe una diferencia entre el niño que es incapaz de colaborar al experimentar un excesivo temor
del que tiene otros problemas de conducta (falta de educación, aversión a la autoridad, etc.).
En el primer caso, según se baja del sillón se muestra relajado y feliz, incluso ríe ya que desapareció
la causa de su miedo. En el segundo caso, el niño suele experimentar una rabieta tal vez mayor que
la que mostraba antes de ser examinado, en algún caso con palabrotas, patadas a la madre, etc.,
como resultado de su frustración al no haber conseguido imponer su voluntad.

LA PRIMERA VISITA DEL NIÑO A LA CONSULTA DENTAL.

1ª Visita; vital para el tratamiento futuro La primera visita del niño al dentista tendríamos que
considerarla de vital importancia de cara al éxito del tratamiento futuro del niño. Es una cita para el
conocimiento mutuo (dentista - paciente y padres).
El dentista y su personal:

Nosotros obtenemos datos del tipo de paciente que se nos presenta. Los padres informarán sobre su
carácter, antecedentes y experiencias previas, y nosotros podemos observarlo como llega y como
está en la sala de espera ( ansioso, temeroso, escondiéndose tras la madre, no comunicativo, o por el
contrario se muestra relajado, valiente, confiado, comunicativo...) El saber lo que nos espera en las
siguientes citas es ya media victoria. En definitiva se trata de evaluar para posteriormente tratar “al
paciente”, y no “al diente”. Al final de la primera visita, el odontólogo deberá tener una idea de cual
será la conducta del paciente en las próximas visitas.

El niño:

A su vez el niño realiza la primera toma de contacto con el ambiente de la clínica en la que será
posteriormente tratado, y el hecho de que en esta primera visita no realicemos ningún tratamiento y
la dediquemos exclusivamente a la comunicación y a la obtención de información, hace que el niño
conozca al dentista y su entorno en condiciones de tranquilidad y relajo, resultando más fácil de
establecer la comunicación que mitigará miedos y ansiedades.

No realizar tratamientos: En todo caso en este primer encuentro no deberíamos de realizar ningún
tratamiento dental propiamente dicho, dedicándolo para el intercambio de información . Se trata de
que esta primera visita constituya una experiencia agradable y provechosa para el paciente y que
siente las bases del éxito de las posteriores citas de tratamiento. Hace que el niño conozca al
dentista y su entorno en condiciones de tranquilidad y relajo, y sea más fácil entablar la
comunicación para mitigar miedos y ansiedades.

OBJETIVOS DE LA PRIMERA VISITA:

* Establecer el primer contacto con el niño y sus padres.

* Evaluar el futuro comportamiento del niño.
* Familiarizar al niño con el ambiente dental.
* Educar al niño y a sus padres para la higiene bucal.

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EDAD RECOMENDADA PARA LA PRIMERA VISITA:

No hace mucho que se pensaba que los problemas odontológicos sobre todo en los pequeñitos,
debían postergarse a edades de mayor colaboración. Se dio en recomendar la edad de tres o cuatro
años como edad ideal para la primera visita.

1.- Hoy tenemos claro que los problemas deberían ser solucionados en cuanto aparecen, y para ello
existen métodos. Desde que el niño tiene dientes, es susceptible de ser tratado, y estos
tratamientos tempranos evitarán otros más severos y costosos en edades más avanzadas. Entre otras
cosas evitaremos problemas futuros de ortodoncia, dolores, estéticos, etc.

2.- Los niños que son llevados al dentista desde pequeñitos para realizar sus revisiones periódicas
encaran mucho mejor la situación dental cuando se necesita realizar en ellos cualquier
tratamiento, que aquellos otros que acuden por primera vez cuando ya tienen el problema. En el
primer caso, se les hizo conocido el ambiente dental y los profesionales sin traumas ni
incomodidades, dándole tiempo a que lo incorpore como algo normal en su vida.

3.- Por otro lado uno de los objetivos que cumple la primera visita es la de educar a la madre
como responsable de la salud bucal del niño pequeño. Es por ello que esta primera visita estaría
justificada incluso antes de que el niño nazca, para dar a conocer a la futura madre las estrategias
preventivas (control de placa, dieta, flúor...)

MOMENTO DEL DIA PARA LA PRIMERA VISITA:

Los niños pequeños se encuentran más descansados a primera hora de la mañana. Esta sería en
teoría la mejor hora para citarlos. Al menos evitaremos citarlos a las ultimas horas de la tarde,
cuando sobre todo los más pequeñitos llegarían con el cansancio acumulado de todo el día, lo cual
les hace estar más impertinentes y de difícil trato, y cuando también el dentista se encuentra más
cansado del trabajo y por ello menos preparado para enfrentarse a conductas negativas.

EXTENSION DE LA VISITA:

En el niño especialmente temeroso o ansioso será corta, e incluso se podrían dar varias “primeras
citas” para completar la información. En todo caso no debiéramos sobrepasar la 1/2 hora en ningún
caso. Citas demasiado largas llevarían aparejadas pérdida de la atención.

DESARROLLO DE LA PRIMERA VISITA

LA CARTA PREVISITA:

Normalmente la primera información acerca del paciente que nos visitará, la recibimos
previamente a través del teléfono, cuando los padres llaman para concertar la cita. En este momento
se obtienen importantes datos como son: Nombre, Edad, Motivo de la visita, Experiencias
previas..., y ya podemos dar nuestras primeras instrucciones sobre las normas que rigen en nuestro
consultorio (puntualidad, evitar motivar erróneamente al niño...) Incluso es posible enviar al
domicilio de la familia, alguna carta impresa informativa, con el fin de que los padres preparen a
sus hijos para la primera visita odontológica. En esta carta se le recuerda que le exploraremos y
realizaremos quizás alguna radiografía, intentando que resulte para el niño una experiencia
interesante e incluso divertida, recordándoles que los padres desempeñan un importante papel en
lo que respecta a animar a su hijo y a favorecer en él una actitud positiva ante la visita. Una de las
cosas útiles que pueden hacer es adoptar un tono natural y sencillo cuando le digan que vendrá a

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visitarnos, evitando darle demasiada importancia y por supuesto evitando transmitirle la ansiedad
que en ocasiones presentan los padres, y que hace que en su afán de ayudar consigan justamente el
efecto contrario. En la misma le pedimos a éstos, que eviten comentarios graciosos sobre el hecho
de acudir al dentista. (El niño no desarrolló todavía el sentido del humor, y todo se lo tomará al pié
de la letra).

EL RECIBIMIENTO:

Normalmente es la auxiliar quien primero les recibe al niño y sus padres. Es importante que esta
persona esté instruida en como debe enfrentar la situación. Para empezar deberá dirigirse al niño
siempre por su nombre o apodo que previamente hemos averiguado por teléfono y a continuación
saludará a sus padres. De esta forma le estamos reconociendo al niño su “individualidad”,
importantísima característica que diferencia al niño del adulto, y que consiste en la sensación
subjetiva de todo niño de sentirse “ser único”, y que nosotros debemos respetarle entre otras formas
llamándole en todo momento por su nombre sin referirnos genéricamente a él con expresiones tales
como “su hijo, este niño, él, etc.” A esto ayudará el hablarle de sujetos que le hagan único :( familia,
amigos, aficiones, primera comunión...), mostrándonos en todo momento enfáticos, preguntando,
escuchándole y mirándole, mostrando interés. Esto le hará sentirse considerado y querido. Que el
niño reconozca su individualidad es el primer paso para establecer una buena comunicación con él.
A esto también ayudará el ambiente que le dispensemos en la clínica. Deberá encontrarse con un
ambiente infantil en la sala, con una decoración apropiada, juegos, tebeos, pizarra, pinturas, así
como con mesitas y sillas adecuadas a su tamaño.

TRAERLO DESDE LA SALA DE ESPERA A LA CLINICA:

Igualmente será la auxiliar quien le vaya a buscar y dirigiéndose amablemente al niño y a sus
padres, les conminará a que le acompañen hasta el gabinete, a donde pasarán todos juntos. Durante
el trayecto es importante que se establezca una conversación, y que ésta vaya encaminada hablar
con el niño o sobre él. Ir observando como se comporta. Si va decidido o si se esconde tras la
madre. Si es revoltoso, maleducado, tímido, miedoso...

Así hasta llegar al gabinete. Es entonces cuando por primera vez nos dirigimos al niño,
reproduciendo el momento en que la auxiliar lo recibió por vez primera, y actuando de modo
parecido, saludándole, llamándole por su nombre, sonriéndole, iniciando cualquier conversación o
comentario de orden banal, pero que sirva para entablar un principio de relación de comunicación
entre ambos, y siempre sin sentarlo todavía.

CLINICAS ABIERTAS Y CERRADAS:

Existen dos tipos de clínicas en este sentido ya que podemos disponer de gabinetes cerrados o
comunicados más o menos como los de la Facultad. Tienen la ventaja estos últimos de que los niños
se sienten más acompañados e imitan los buenos comportamientos de otros niños.

LA ENTREVISTA EN EL GABINETE:

Motivo de la visita:

Con el niño todavía de pie (es un gran error sentarlo en el sillón según entra en el gabinete),
entablaremos el comienzo de la entrevista con el niño y sus padres. Es importante preguntarles
sobre el motivo de la visita, y así sabremos que es lo que le preocupa a esos padres (el alineamiento
de sus dientes, un dolor, una visita de control, etc.)

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En ese sentido es importante anotar siempre el “motivo de la visita” que aducen los padres el día de
pedir cita, ya por teléfono. Es diferente la mentalidad de aquel padre que solicita una cita para traer
a su niño pequeñito al que en principio no se le nota ningún problema, de la del otro que solicita su
primera visita por que el niño presenta dolor dental debido a caries avanzadas. Alguna vez se ha
podido dar el caso de una boca que estando repleta de caries, sin embargo el motivo de visita que
aducen los padres es un incisivo central inferior que erupciona un poco lingualizado. Evidentemente
con esta persona habrá que emplear más tiempo en convencerla de la necesidad de arreglar sus
dientes temporales o poner selladores en sus muelas sanas.

Es importante conocer cuales son las motivaciones y la necesidad que cree tener el paciente y sus
padres, para en algún caso modificarla mediante la información y la educación, si fuese necesario.
(Hay que crearles la necesidad de una boca sana en el caso de que no tuvieran dicha necesidad.)

Además la entrevista a padres y niño en conjunto permite valorar la relación existente entre ellos.

Evitar o minimizar el miedo a lo desconocido.

En este momento ante el niño se muestra el ambiente entre desconocido y hostil o amenazante, del
sillón dental y aparatología accesoria, que nosotros debemos minimizar teniendo la precaución de
presentarle todo lo más ordenado y escondido posible, desechando siempre los armarios
acristalados que muestran el instrumental guardado en su interior. Preferiremos siempre los muebles
de cajones cerrados, y sin ningún objeto a la vista sobre las encimeras. Así y todo es necesario
presentarle al niño el mobiliario que se encuentra ante él, antes de sentarlo, haciéndoselo conocido y
explicándole la función de cada cosa en un “lenguaje pediátrico” que le sea comprensible
dependiendo de la edad del niño. De esta forma se le hará conocido el mecanismo del sillón, la luz
de la lámpara, etc antes de sentarlo en él. En todo caso no debiéramos sentar al niño según entra en
el gabinete, sin antes existir un breve diálogo y una presentación de la aparatología que utilizaremos
en su exploración. La justificación de ello está en otra característica propia de los niños y que les
diferencia también de los adultos, y que es el miedo a lo desconocido, presente sobre todo en los
niños de corta edad, y que se mitiga minimizando el desorden en la clínica, eliminando de la vista
todos los aparatos e instrumentos posibles, y haciéndole conocida la aparatología visible. Más tarde
acercándonos al niño sin instrumentos, y examinándolo en un principio solo visual y tactilmente.

Si estuviésemos ante un NIÑO PREGUNTON podría tratarse de un signo de inteligencia, pero

también de una estrategia para retrasar el acto de la exploración. La diferencia entre uno y otro está
en que en el primer caso el niño atiende a las explicaciones, pero en el segundo caso además de no
atender, se le nota que ya está pensando en lo siguiente que ha de preguntar, y lo hace antes de que
terminemos de contestarle a su pregunta anterior. En todo caso demasiadas preguntas será siempre
algo indeseable, y si persistiese habremos de decirle que contestaremos a sus preguntas después de
la exploración, teniendo que hacerlo a veces en tono severo.

SENTAR AL NIÑO EN EL SILLON:

Lo haremos en tono imperativo.

Una vez cumplimentadas estas premisas conminaremos al niño a sentarse en el sillón, pero sin
solicitar su aprobación si no que imponiéndoselo. Es decir: no le diríamos “ ¿quieres ahora
sentarte en el sillón? , ya que nos exponemos a que diga que NO, sino que el tono es “ ahora te
sentarás en el sillón para que yo pueda ver tus dientes con la luz”.

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Si acuden varios niños juntos imponer un orden a la hora de sentarlos.

Muchas veces acudirán dos o más hermanos a la vez y puede darse el caso de que llegado el
momento de sentar al primero, se establezca entre los hermanos una discusión encaminada a dirimir
cual irá en primer lugar. Eso debe de estar previsto a fin de que no se prolongue el momento a veces
varios minutos y con el riesgo de que termine en un rechazo por parte de ambos a ser explorados,
siendo nosotros los que impondremos el orden en el que se han de sentar, que podemos tener
preestablecido de manera rutinaria, haciendo que se siente por ejemplo el mayor siempre en primer
lugar, y así demandándolo al niño.

Ayudarle a acomodarse.

Debemos de ayudarle a acomodarse, hasta que queda instalado, ya que no es de extrañar que si lo
dejamos como algo obvio, el niño se siente en nuestro taburete, o lo haga de modo incorrecto en el
sillón, dejando colgar sus pies por el lateral. Hay que tener en cuenta que seguramente sea la
primera vez que ve un sillón dental.

Ante el niño indeciso o reticente... Determinación.

Ante el niño reticente a sentarse y que se escuda tras su madre tenemos que demostrar decisión. No
podemos prolongar innecesaria y peligrosamente ese momento. Muchas veces la madre no arranca a
imponerse y trata de convencer por la palabra a un niño que a todas luces podemos ver que no
aceptará a sentarse como no sea sentándolo nosotros. En ese caso se actúa separándoselo a la madre
y sentándolo sin más.

Evitar deslumbrarlo o asustarlo con los movimientos del sillón.

La inspección va a comenzar, y antes de nada habrá que encender la lámpara de luz que
previamente se le había mostrado al niño. Debe hacerse siempre orientando el chorro de luz al
vientre del niño para evitar deslumbrarle, algo que podría asustarlo e interrumpir su colaboración, y
desde ahí ir subiéndolo despacio hasta llegar a su boca.

Por último avisarle previamente de los movimientos del sillón o del cabezal, ya que podrían
asustarse y a partir de ese momento perder el control del comportamiento.

LA INSPECCION DEL NIÑO YA SENTADO EN EL SILLÓN.

Al principio sin instrumentos.

Al principio la exploración será sin instrumentos, únicamente con nuestros dedos y ojos, y siempre
sin dejar de hablarle manifestándole reiteradamente nuestra intención de “solo ver”. A continuación
le presentamos el espejo bucal, indicándole su función, tras lo cual lo introducimos en su boca
abierta.

La sonda de un solo extremo.

La sonda de exploración la enseñamos a continuación, escondiendo en nuestra mano su extremo

activo y presentándola como un “contador de dientes”. Nunca nuestras sondas tendrán dos extremos
activos, que asustarían en algún caso al niño al ver el extremo punzante.

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Jeringa de aire-agua. Demostración

La jeringa del aire se hace necesaria para explorar correctamente los dientes, y también debemos
hacer una demostración fuera de la boca de como funciona, explicándole que se trata de ver los
dientes secos.

Los hallazgos en esa boca deberían ser mostrados en lo posible a la madre, haciéndola acercarse a
la boca del niño, pero siempre cuando ya nosotros hemos terminado de recabar todos los datos
exploratorios.

El “Espacio de intimidad”.

No es deseable que el niño se vea rodeado de personal mientras se le explora. La excesiva cercanía
de las auxiliares podrían infundir desconfianza. Muchas veces persiguen con la vista más a las
auxiliares que a nosotros mismos, como esperando que de un momento a otro esa persona pudiera
sacar algún aparato escondido, o fuera a realizar alguna maniobra inesperada. Además toda persona
y por ende también los niños tenemos lo que se llama el “espacio de intimidad”, que oscila
alrededor de los cuarenta o cincuenta centímetros a nuestro alrededor, y que si se ve invadido
produce sensación de incomodidad. A nosotros no nos queda más remedio que invadirlo cuando
realizamos la exploración, pero en todo caso lo haremos únicamente el tiempo preciso alejándonos
en todo momento que no necesitemos esa extrema proximidad con el niño.

No tenerlo sentado tiempo innecesario.

Tras la exploración en el sillón invitamos a que se baje del mismo, con lo cual toda su ansiedad
desaparecerá y estará más receptivo para toda la información que precisemos darle.

MOTIVACION PARA EL TRATAMIENTO:

En un lenguaje pediátrico adecuado a la edad del niño, se le explica lo que se le hará en las
próximas citas, mostrándole los aparatos e instrumentos que utilizaremos, dejándoselos tocar, y
exponiéndole lo que esperamos de su colaboración.

MOTIVACION PARA LA HIGIENE:

Otro de los objetivos de la PRIMERA VISITA es la de informarles al niño y a su familia (a su

familia exclusivamente cuando éste es muy pequeño), de los procedimientos para restituir la salud
de su boca y mantenerla al cabo del tiempo. Para ello, aparte de la motivación de cara al futuro
tratamiento, daremos los consejos sobre control de placa, dieta, flúor, etc.

Los consejos para mantener la salud oral se deben dar a ser posible en una sala aparte del gabinete,
(SALA DE HIGIENE), y si ésta no existe, en todo caso con el niño levantado del sillón. El objeto es
que se encuentre lo más relajado posible para que sea lo más receptivo posible a nuestras
informaciones.

En esta dependencia de la clínica se debe contar con material para de enseñanza, videos,
macromodelos, lavabo con espejos para poder practicar el cepillado, etc.

En estas recomendaciones debemos implicar a los padres a los que debemos responsabilizar del
adecuado cumplimiento, sobre todo cuando se trata de niños muy pequeñitos.

14
Si el niño es un llorón o sospechásemos que pueda arrancar a llorar…:

En tal caso será mejor dar toda la información antes de sentarlo, pues en muchos casos el sentarlo
desencadenará el llanto que luego continúa, dificultando la comunicación con la madre. La
exploración se dejará para el final.

Existen pues, dos opciones de actuación según sospechemos ante que tipo de niño nos encontramos:

OPCION A.- Llega el niño, existe una breve charla, se sienta en el sillón y es explorado, se levanta
y se termina dando las instrucciones.

OPCION B.- (Cuando se sospecha que será un niño llorón). Damos toda la información al principio
y dejamos la exploración para el final, puesto que son niños que prolongan su llanto y rabieta largos
minutos, impidiendo o al menos dificultando la comunicación que queremos establecer con los
padres.

A SOLAS CON LOS PADRES:

En alguna ocasión es conveniente que los niños no escuchen determinadas partes de la conversación
por el motivo que fuere, por ejemplo si se prevé la utilización de técnicas restrictivas, de las que
estamos informando a los padres. En ese caso se le puede apartar haciendo que la auxiliar le lleve a
ver la pecera, los dibujos expuestos de otros niños, o cualquier otra cosa.

LA CITA DE URGENCIA:

Es diferente a todo lo comentado hasta este momento. Nos vemos obligados a actuar...... El niño
acude dolorido, asustado, incapaz de atendernos y de comprender, y suele estar en condiciones
pésimas de colaborar. Además, muchas veces nos vemos obligados a actuar, y esto lo planteamos
mediante restricción física y con la comprensión incluso la ayuda de los padres.

EL CONSENTIMIENTO INFORMADO.

Es conveniente pero no obligatorio. La ley lo exige por escrito y solo lo exceptúa ante emergencias
que comprometan la vida del paciente.

EL NIÑO MUY PEQUEÑO.

Exploración Siempre salvo excepciones, llorará y no colaborará. La inspección se realiza con la

ayuda de la madre sentada ante el profesional y el bebé acostado sobre las cuatro rodillas, mientras
la madre sujeta sus brazos y piernas.

Toma de radiografías. Será la madre la que se sienta en el sillón y en su regazo el niño, y también
la que ponga el dedo en la placa para sujetarla.

SISTEMATICA DE LA EXPLORACION:

Antes de ver la boca debiéramos ver al niño. Existe la tendencia no deseable de comenzar buscando
caries, pero hay otras cosas por las que comenzar (deformidades, oclusión, tejidos blandos,
anomalías dentarias...)

15
NIÑOS PROBLEMATICOS ANTE LA CITA DENTAL:

Situación ante el niño absolutamente reticente:

Podemos encontrarnos con el niño que debido a su excesivo temor o a otras causas educacionales
no consiente en sentarse bajo ningún concepto. La madre suele apuntar los motivos de esa conducta,
diciéndonos que es un chico muy nervioso, o que tuvo una experiencia previa desagradable, o que
siempre se comporta de la misma forma en el médico.
En algún caso puede resultar difícil diferenciar si se trata de un niño excesivamente atemorizado de
otro con problemas de educación (consentido, con aversión a la autoridad), problemas emocionales
etc. y es muy importante diferenciarlos pues nuestra actitud hacia ellos deberá ser diferente.

CARACTERÍSTICAS DE LA AUXILIAR IDEAL

Comportamiento adecuado de la auxiliar:

Es una persona a la que le pedimos lo mismo que a nosotros mismos, que actúe considerando al
niño como un ser integral, reconociéndole sus individualidades, etc. Debería ser una persona
especial en el sentido de que deberá poseer las siguientes cualidades:

* Comunicativa (Habladora). Al niño conviene no parar de hablarle, casi aturullarle. A veces

somos nosotros los que no estamos comunicativos, y la auxiliar debe compensarlo, siéndolo ella.
Son estrategias pactadas.
* Simpática. pero no fingida, sino natural.
* Conozca bien a los niños.
* Le gusten. y tenga la paciencia suficiente.
* Sepa lo que quiere el profesional. Tiene que saberse y practicar todo lo que en este capítulo
estamos tratando.

De esta forma establecerá contacto con el niño y lo manejará utilizando métodos de guía y empatía.
(Empatía: Capacidad de una persona para ponerse en el lugar de la otra)

Resultados sobre el niño de un comportamiento adecuado de la auxiliar:

* Baja el miedo del niño.

* Mayor facilidad de obtener contacto físico adecuado.

En resumen, que no todas las personas son adecuadas para trabajar a diario con niños. La antítesis
de la persona antes expuesta sería aquella con cara de malgenio, ceño fruncido, que solo habla lo
imprescindible utilizando monosílavos, con poca paciencia y de permanente malhumor.

SUCESIVAS VISITAS. LAS CITAS DE TRATAMIENTO:

ACTUACION DE LA AUXILIAR EN LAS CITAS DE TRATAMIENTO:

Es recomendable que los padres no pasen al gabinete durante las citas de trabajo. Deberán ser
informados de ello desde la cita anterior, incluso por escrito, mediante algún panfleto informativo
que se les ofrece cuando llegan a la clínica el primer día.

16
A la auxiliar corresponde la función de ir a buscar y traer al niño desde la sala de espera al
gabinete de trabajo.

BUSCAR Y TRAER AL NIÑO SOLO, DESDE LA SALA DE ESPERA:

* Dirigirse de entrada al niño, saludándole incluso antes que a la madre. De esta forma se le
demuestra consideración.

* Decirle que se va a venir con nosotros, sin preguntarle si lo desea. En imperativo. Evitar decir
cosas como: “Pablo; ¿Quieres venir conmigo?” Mejor decir: “!Pablo; Ahora vente conmigo”. No
darle opciones.

* Mientras lo traemos, debe existir algún tipo de contacto físico, como nuestra mano sobre su
hombro o espalda, tocándole en la cabeza, dándole la mano, en el regazo si es muy pequeño, etc.

* Mientras le acompaña debe explicarle positivamente lo que se le va a hacer en la sesión de hoy.

* Asegurarle que sus padres le seguirán esperando en la sala de espera. A estos, por otro lado, la
auxiliar les informará del tiempo aproximado que emplearemos en la sesión.

* Si el niño corriese hacia sus padres, sepárele sin dudarlo tomándolo por debajo de sus brazos
(cuidado con las patadas) y transpórtelo de ese modo hasta el sillón.

Si en la primera cita se prevé que va a suceder esto, es conveniente informar a los padres de lo que
haremos y de que ellos no lo pongan más difícil, interviniendo.

MIENTRAS TRABAJA EL ODONTOLOGO…:

La persona auxiliar siempre tendrá en consideración una serie de medidas mientras se está
trabajando con el paciente niño, como son:

* Esconder a la vista del niño el instrumental “amenazante”. No solo la aguja de anestesiar.

Eso se debería hacer en general con todos los instrumentos, sobre todo los metálicos o los de
apariencia amenazante (jeringa del ácido o del composite). La auxiliar deberá pasar al dentista este
tipo de instrumentos por fuera del área de visión del niño.

* Técnicas de Distracción: Hablar constantemente de temas que le hagan sentir ser individual
(su colegio, amigos, padres, pertenencias, vestimenta, su perrito...) . Puede hablar a veces el
dentista y otras la auxiliar, evitando tanto los silencios prolongados, ya que resultan amenazadores,
como el hablar ambos al mismo tiempo. Si el niño es el que estuviese hablando por que el
tratamiento lo permitiese, no interrumpirle en su conversación. Dejar siempre que se pueda que sea
él quien saque el tema.

Adecuar el volumen de nuestra voz a la suya. Esto es lo que se llama “Cambio de Ritmo”. Se trata
de que cuando el niño está siendo colaborador, nuestra voz debe ser dulce y suave, pero si en un
momento determinado interrumpiese esta colaboración o estalla en una rabieta injustificada,
nuestro tono al dirigirnos a él deberá ser severo. En cuanto que reconduce su conducta volvemos a
adoptar el tono suave.

Nuestra expresión facial debe estar acorde con el tono de voz.

17
* Evitar el lenguaje técnico. Cualquier palabra que el niño no comprende le asustará. En este caso
dentista y auxiliar deberán dirigirse por signos o contraseñas. Afortunadamente con el tiempo de
trabajo en conjunto, llega a adoptarse una compenetración tal, que apenas hacen falta las palabras
para colaborar.

* El Miedo al abandono es una característica común en los preescolares y puesto que el niño
pasará sin sus padres al gabinete de trabajo, obliga al personal de la clínica a adoptar una serie de
actitudes de cara a mitigar o incluso anular este miedo.

1- Preparar al niño previamente. No darle la sorpresa cuando le hagamos pasar solo al gabinete.
2- Asegúrele que sus padres están esperándolo en la sala de espera.
3- Permanezca con el niño hasta que esté a gusto.
4- Permita que le acompañe algún objeto personal de su madre o padre, (el paraguas, la chaqueta, el
bolso,...)
5- No lo deje nunca solo si es menor de 8 años. Pero si fuese mayor, el dentista está en otro
gabinete y la auxiliar se debe ausentar, habrá que darle siempre una explicación y asegurarle que
volvemos enseguida.

* Concepto del tiempo Los niños muy pequeños no tienen un concepto claro del tiempo. Para un
niño de tres años decirle que quedan 5 minutos es lo mismo que nada. Cuando nos pregunten si
falta mucho para terminar, en lugar de contestar una cifra en minutos, lo mejor es referírselo a algún
procedimiento concreto. Por ejemplo: “Ya solo nos queda volver a lavar la muela con el agua,
cambiarle los algodones, y ponerle la misma luz de antes.”

CLASIFICACION DE LAS CONDUCTAS DE LOS NIÑOS:

WILSON 1933

Normal o valiente
Vergonzoso o tímido.
Histérico.
Rebelde.

FRANKL, SHIERE Y FOGELS 1962

 TOTALMENTE NEGATIVO. Se niega al tratamiento gritando, forcejeando o con alguna

otra evidencia de total negativismo.
 NEGATIVO Actitud negativa pero no pronunciada (huraño, se aparta...)
 POSITIVO o COOPERATIVO. Acepta el tratamiento, ayuda, atento a las órdenes...
 TOTALMENTE POSITIVO. Buena comunicación con el dentista., interesado en el
tratamiento, sonriente, contento con la situación.

LAMPSHIRE

 COOPERADORES. La mayoría de los niños después de una correcta motivación.

Permanecen física y emocionalmente relajados.
 TENSO – COOPERADORES. No debe pasarnos desapercibida esta tensión. Necesitan
mimos y refuerzo. Son niños con la voluntad de cooperar, pero se les desencadena fácil el
llanto si son reprendidos o si nos dirigimos a ellos en tono severo. Pueden llorar dejándose
trabajar.

18
 Mantener contacto físico. La auxiliar debe estar tocando al niño, con caricias de vez en
cuando, sujeción suave.
 APRENSIVOS – TEMEROSOS. Su excesivo miedo les impide colaborar. Quieren pero no
pueden. Es un grado más de temor que en el caso anterior. Pueden ser muy difíciles de
tratar. Hay que emplear con ellos técnicas de conversación, desensibilización, imitación,
premedicación, analgesia relativa, etc., pero a veces no hay más remedio que emplear
restricción física para de esa forma completar cualquier procedimiento sencillo,
asegurándonos el no hacer absolutamente ningún daño, ya que se trata de que se vaya
desensibilizando.

 TERCOS – DESAFIANTES. Se resisten pasivamente.

 HIPERMOTRICES. Agudamente excitados, Su estrategia defensiva son los gritos, el

pataleo y el llanto.

 IMPEDIDOS FÍSICA, MENTALMENTE O SENSORIALMENTE.

CLASIFICACION UTILIZADA POR NOSOTROS.

 COOPERADORES. Su voluntad es cooperar aunque le pueda resultar difícil en algún caso.

 NO COOPERADORES. No tiene intención de cooperar a priori. Mediante técnicas se
puede modificar esa conducta, y de esa forma concluir el tratamiento.

A) COOPERADORES:

1. COOPERADOR RELAJADO. El niño normal en su actitud y comportamiento. No están

estresados ni nos estresan a nosotros.

2. DURMIENTE. Es frecuente en niños muy pequeñitos, debido al

efecto hipnótico de la premedicación, personalidad del dentista, como reacción post-
ansiedad, o por fatiga o hambre.

No tiene mayor problema que la necesidad de utilizar un abrebocas, aunque hemos de tener
cuidado al despertarlo pues se ve desorientado y puede asustarse.

3. CURIOSO – PREGUNTON.

Puede serlo demasiado y entonces retrasar el tratamiento. Preguntar mucho puede ser signo de
inteligencia o de ansiedad, pero son fáciles de diferenciar: El INTELIGENTE atiende a nuestras
respuestas, mientras que el ANSIOSO formula nuevas preguntas sin escuchar las respuestas que le
damos. Está pensando que nueva pregunta podría hacer mientras le respondemos a la anterior.

Informe al niño de que no habrá sorpresas, por lo que excusa de hacer tantas preguntas. Se le
mostrará y explicará todo lo que tiene que saber. Si el niño insiste, repita las instrucciones en un
tono más severo.

4. TRANQUILO NO COMUNICATIVO. (Sería el equivalente al tenso cooperador)

Reacciona ante situaciones amenazadoras volviéndose pasivo o mudo.

Después de dejar la clínica puede llorar, tener pesadillas, mojar la cama, etc.
Puede tener dificultades en siguientes visitas.

19
Manténgase hablador y pregúntele aunque el niño no responda. Explíquele las cosas. Eventualmente
responderá.

5. APRENSIVO.

Etiología: Experiencias anteriores negativas

(Miedos) Sobreprotección paterna.
Comentarios de otros adultos.

Técnica de control de la conducta del niño aprensivo:

a) Anime al niño a hablar de sus temores: Ej. Dígale al niño: “Este sitio puede resultarte bastante
asustadizo, lo entiendo. “Debes haber pasado un rato incómodo la última vez. Si me ayudas
arreglaremos tus dientes rápido y fácil. Cuando yo era pequeño tampoco me gustaba ir al dentista”

b) Luego proceda lentamente siendo explicativo para ganar la confianza del niño.

La intención es hacer de esta una sesión positiva para que el niño aprenda que no todas las
experiencias dentales tienen por que ser incómodas o desagradables, y mucho menos dolorosas.

c) En el caso de que se trate de niños mayores o adolescentes utilice técnicas variadas: Ej. después
de ponerse de acuerdo en lo de los temores, sugiérale nuevas técnicas, como que pasen los padres,
hacerlo en otra fecha, y si falla sugiérale que se vaya a otra clínica.

Un temor excesivo y real puede requerir de premedicación y/o óxido nitroso.

B) NO COOPERADORES

Existen dos tipos de niños no cooperadores: Los Hipermotrices y los tercos desafiantes (pasivos)

Existen varias maneras de no cooperar: desmandado, ruidoso, pasivo. Puede mostrar lo siguiente:
Tos, ganas de vomitar, orinar, defecar...Puede gritar histéricamente, preguntar por sus padres...
Algunos niños gimoteadores pueden llorar sin lágrimas siendo cooperativos. Aunque molestos,
puede permitírsele dependiendo de la paciencia del profesional.

PERFIL DEL NIÑO NO COOPERADOR: Puede serlo por causas variadas.

*Alteración emocional: Hijos de padres separados, abandonados, huérfanos, maltratados...

Cuando a la ansiedad que acompaña a una cita dental se complica con un problema psicoemocional
de base, normalmente se presenta una explosión conductual. Estos pacientes son en términos
generales, pacientes dentales difíciles.

* Excesiva timidez, introvertidos: El primer objetivo del odontólogo es establecer siempre

empatía, confianza y comunicación. Con los tímidos esto exige paciencia, pero es imprescindible
solventarlo.

*Aversión a la autoridad: Son niños difíciles con aversión a obedecer las órdenes de los
adultos. Esta característica aparece en niños sin educar, consentidos, sobreprotegidos, de
naturaleza rebelde, o con una educación demasiado rígida.

20
El niño, que no tiene ninguna voluntad de colaborar puede pensar cosas como las siguientes: Toreo
a mis padres que viven conmigo y los manipulo a mi antojo, mareo a mi cuidadora, me río de los
profesores y de sus castigos, y este idiota al que acabo de conocer ¿pretende que me esté con la
boca abierta y quieto el tiempo que a él le plazca?.

Son niños que necesitan cariño y comprensión, pero también líneas de guía impuestas con firmeza.

Solo adecuamos nuestra actuación para conseguir un fin próximo como es completar el tratamiento
dental. No nos corresponde a nosotros educarle, aunque si como profesionales de la salud,
sospechamos desarreglos de orden psicológico deberíamos de advertirlo y dar las pertinentes
recomendaciones a los padres sobre visitas a un psicólogo, etc, aunque en la práctica esto sea muy
difícil, ya que el padre, puede pensar que el problema de la conducta de su hijo en el dentista es por
causa del dentista y de sus métodos.

Actuación ante el niño no cooperador:

Lo que nosotros debemos conseguir: son dos cosas:

* Hacerle saber que su comportamiento no es deseable.
* Imponerle reglas de comportamiento asegurándonos que el niño entiende claramente lo
que queremos que haga.

Como lo conseguimos:
Al principio utilice tono de advertencia, utilizando grandes palabras (Basta ya¡, Silencio¡,
Ya está bien¡, Quieto,...) No utilice frases largas. Es más efectivo el tono que lo que se dice.

A veces con esto puede ser suficiente. Si no fuera así y continuase gritando, taparle con la mano la
boca y hablarle al oído dándole normas con voz suave y relajados. Es importante que no le
transmitamos enfado o descontrol por nuestra parte y que aparentemos serenidad.

Al interrumpir su mala conducta y comenzar a colaborar, se le dan las instrucciones (¡abre la boca!,
!sin moverte¡, etc) en imperativo. En este momento se debe elogiar su cambio de actitud. Algunos
niños entienden estos elogios como signo de debilidad por nuestra parte y vuelven a interrumpir su
conducta. A estos niños únicamente se le brindan estos elogios cuando terminamos la sesión y ya se
ha bajado del sillón.

La premedicación y el Oxido Nitroso no estarían indicados cuando el miedo no es la causa de la

mala conducta, si no otros problemas de tipo educacional.

CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES: Ante niños muy mayores hay que darle opciones como
posponer la cita, cambiar el sistema, incluso irse a otro dentista. A estos niños hay que trabajarles
con su aceptación.

LOS LLOROS:

El lloro es algo natural en el niño, y no hay que darle mas importancia de la que tiene, pero también
es algo indeseable a la hora de trabajar con él.

Todo lloro es un comportamiento aprendido, reforzado y mantenido. El niño llora para estimular la
compasión en sus padres y que estos le libren del problema concreto, o le gratifiquen con mimos y
cariños. Es muy demostrativo el hecho de que muchos niños solo lloran en el momento en que
aparecen sus padres, pero que mientras éstos no estén presentes no aparece el llanto.

21
Nosotros debemos hacerle ver que es indeseado y enseñar el comportamiento adecuado.

Por lo general las madres tenderán a pensar que si el niño lloró en el dentista es por que éste le ha
hecho daño., cuando n realidad existen en la sesión dental muchas cosas que podrían provocar el
llanto en el niño. El miedo, los mimos, el agua del equipo, el mal sabor de algún producto, etc.
Evidentemente, si a un niño pequeño se le lastima comienza a llorar, pero no siempre que llora un
niño es porque se le ha lastimado. Será nuestra labor recordarle esto a la madre sobre todo para
mitigar su desasosiego en algunos casos cuando se trate de aquellos padres demasiado compasivos
con sus hijos y que realmente sufren más que los propios niños

TIPOS DE LLOROS:

Existen diferentes formas de llorar y pueden indicar situaciones diferentes.

ATERRORIZADO Grandes lágrimas, gritos, gemidos, respiración convulsiva, tendencia a la

histeria. Es producto del miedo.
LASTIMERO Lágrimas, volumen bajo, gemidos, contiene la respiración. Producto de los mimos.
COMPENSATORIO No es realmente un lloro. No hay lágrimas ni sollozaos. Se trata de un
constante gimoteo con el mismo volumen que los ruidos de la clínica (instrumentos rotatorios,
aspirador…), como si de esa forma quisiera anularlos. Cuando desaparece el ruido el niño
interrumpe su soniquete.
OBSTINADO No hay lágrimas se comporta como una sirena, rabietas, desafiante. Es producto del
cabreo.
LLORO MONOCORDE: Algunos niños entran llorando al gabinete, continúan llorando al sentarse
en el sillón, y luego mientras se realiza el tratamiento, incluso tras terminarlo, siempre con el mismo
tono y volumen. Se diferencia muy bien del llanto provocado tras habérsele lastimado, ya que en
ese momento incrementaría su volumen y se acompañaría de una exacerbación de su actitud
negativa.

LOS REGALOS:

Son muy contraproducentes cuando los regalos se hacen antes de la sesión odontológica, ya que el
niño lo suele ver como una especie de chantaje. Pueden deducir que si se les obsequia con algo
antes del ir dentista será porque con una cosa agradable sus padres compensarán la otra
desagradable que vendrá a continuación. Se le pueden ofrecer sin embargo, cuando tras haber
finalizado la sesión dental y habiéndose portado convenientemente bien puedan ofrecérselo como
premio a su buena conducta. De esta forma funcionará como un refuerzo positivo. El problema de
dárselo a un niño “malo” es que podría entender que le estamos reforzando su comportamiento
negativo.

Es importante avisar a los padres en este sentido antes de iniciar las sesiones de tratamiento, bien
en la primera cita o por medio de una carta previsita.

Nosotros también podemos premiar con obsequios al paciente al finalizar el tratamiento. Cualquier
baratija, pegatinas de propaganda o ingenio servirá, siendo frecuente que los valoren más que si
fuesen costosos juguetes, ya que considerarán que se lo han ganado por sus propios méritos.

22
COMENTARIOS AL FINAL DEL TRATAMIENTO:

Elogiar el buen comportamiento con hechos específicos mejor que utilizando términos generales.
Ej. “Que quieto has estado, Que bien me abrías la boca”, es mejor que decir “Que bueno has sido”

No mencionar lo negativo de su comportamiento e incluso encontrar algo positivo en él.

Premios: Solo como amigo y no como soborno, siempre al final del tratamiento y si se lo ha
merecido.
Mostrar afecto espontáneamente. Ej. Levantarlo del suelo, chocar las cinco, una palmadita, un
besito,...
Repetir más tarde los elogios delante de la madre.

LAS TÉCNICAS DE CONTROL DE LA CONDUCTA EN LA CONSULTA

Se tratará siempre de superar conductas difíciles y problemas de ansiedad del niño. Depende en
gran medida de la habilidad y experiencia del dentista, pero también del conocimiento y aplicación
de las técnicas apropiadas.

OBJETIVOS DEL CONTROL DE LA CONDUCTA

1. Establecer una buena comunicación con el niño y sus padres.
2. Ganar su confianza y aceptación del tratamiento
3. Explicar a niño y padres los beneficios de la prevención
4. Proporcionarnos un ambiente cómodo y relajado durante el tratamiento que le dispensamos
al niño.
5. Llevar a cabo el tratamiento necesario de la mejor manera posible.

CLASIFICACION DE LAS TÉCNICAS DE CONTROL DE LA CONDUCTA.

Son muchas y unas no excluyen a otras, pudiendo darse casi todas las combinaciones. Algunas son
agradables y otras menos agradables. Algunas son para utilizar siempre como rutina, otras para
aplicar en casos especiales.

1.- TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN:

 LENGUAJE PEDIÁTRICO
 DECIR – MOSTRAR – HACER
 CONTROL DE LA VOZ

2.- TECNIOCAS DE MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA

 REFUERZO
 DESENSIBILIZACIÓN
 IMITACIÓN

3.- TÉCNICAS DE RESTRICCIÓN FÍSICA

 ABREBOCAS – BLOQUES DE MORDIDA

 MANO SOBRE BOCA
 CONTROL FISICO POR PARTE DEL PROFESIONAL
 DISPOSITIVOS ESPECIALES

23
1.- TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN

La comunicación con el niño es la verdadera clave para dirigir la conducta del niño.

VERBAL Con palabras

COMUNICACIÓN:
PARAVERBAL Mediante gestos, contacto visual, etc.

Antes de los tres años de edad no existe capacidad de comunicación con el dentista. Depende
exclusivamente de sus padres.

Será muy importante conocer al niño antes de tenerlo en el sillón. Saber lo que nos espera es ya
media victoria.

 Los padres informarán sobre su carácter (siempre llora en el médico, o bien es valiente y
decidido) antecedentes o experiencias.
 Observarlo como llega y como está en la sala de espera (relajado o tenso escondido tras su
madre,...)

Al niño se le debe saludar de forma agradable y amistosa. Es importante que el niño establezca una
conversación con el dentista, lo que indicaría que está relajado, y esto es importante para que sea
receptivo cuando le expliquemos los procedimientos. El niño callado puede estar reflejando un
estado de ánimo ansioso.

Es muy favorable reconocer su buen comportamiento felicitándolo y agradeciéndoselo verbalmente

ya que le reconforta mucho.

1. 1. LENGUAJE PEDIÁTRICO

 Escoger el lenguaje apropiado a cada edad. Ponerse al nivel del niño en palabras e ideas.
Será un lenguaje que pueda entender pero que no ofenda a su autoestima por que piense que
le tratamos como más pequeño de lo que es. El niño se siente alabado si un adulto le juzga
mayor de lo que es. Hablaremos siempre a su nivel o a uno ligeramente superior.
 Nunca se mentirá. Se explican las cosas a su nivel para que nos entienda pero sin
engañarles. Los términos amenazantes se transforman pero no se ocultan. Ej: “Extracción =
Aflojar la muela”
Al seleccionar el lenguaje hay que elegir objetos y situaciones familiares para él.
 Si se puede se le dejará al niño llevar la conversación.
 Trabajándoles es bueno hablarles de algún tema curioso que no tenga que ver con el
tratamiento (TEC. DE DISTRACCIÓN).
 Si los niños preguntan cosas hay que responderles directamente, pero vigilando que no sea
su intención retrasar el tratamiento.
 Pronunciar las palabras despacio y claro, dando pocas instrucciones cada vez. No hablar al
mismo tiempo dentista y auxiliar. Si es gallego parlante se encontrará más cómodo si se le
habla en gallego.
 Evitar las palabras que puedan inspirar miedo (palabras técnicas) que no entiende y le
asustarían, u otras que manifiestamente le atemorizarían Ej. Agujas, dolor, sangre, ácido,
etc.

24
Las palabras que sustituyen a las técnicas serán diferentes según la edad del niño. Es diferente
describir un procedimiento a un niño de cuatro años que a uno de nueve. Algunos ejemplos de
lenguaje pediátrico:

1. Anestesia: Agua dormilona?

2. Radiografía: Foto de tu diente.
3. Aparato de Rx. : Máquina de fotos.
4. C.A. Cepillo especial
5. Obturar caries: Tapar el agujero con una pasta.
6. Fresa. Bolita que da vueltas.

1.2. DECIR – MOSTRAR – HACER

También llamada:Explica Muestra Haz, Diga Muestre Haga, Explique Enseñe Ejecute (triple E).

En el 90% de los casos es suficiente para lograr una conducta aceptable. Se usa en niños con
capacidad suficiente para establecer comunicación con nosotros: > 3 ó 4 años

Técnica: 1º. Explique el procedimiento, 2º. Muestre al niño en un objeto inanimado lo que el niño
no puede captar solo con palabras. 3º. Terminamos haciendo en el niño tal como se le ha explicado.

IMPORTANTE:
Introducción lenta a nuevos elementos sin interrumpir el tratamiento ( Rx, ruidos, olores, luces, etc.)
Refuerzo positivo verbal o con gestos.
Si se le riñe, reforzar positivamente a continuación si lo hace bien.

1.3. CONTROL DE LA VOZ.

Por norma general adecuaremos el tono y el volumen al del niño. (lento, vivaz...)

Voz alta para llamar la atención del niño sacándolo de su conducta interruptiva, en tono autoritario
para restablecer una comunicación perdida producto de una rabieta. Es más importante el tono de
voz, que lo que en realidad se está diciendo.
La expresión facial debe ser acorde y acompañar en cada momento al tono de voz empleado.
En cuanto el niño se porta bien bajamos el tono y lo ajustamos a la voz del niño. Es lo que
llamamos CAMBIO DE RITMO. Si la rabieta vuelve, reinstauramos el tono anterior. Puede usarse
en combinación con técnicas restrictivas.

2. TÉCNICAS DE MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA

Alteran un comportamiento individual hacia un ideal deseado, de forma gradual.

2.1. REFUERZO

Las leyes del refuerzo dicen que una conducta que es premiada tiende a aparecer más
frecuentemente, y la que es castigada o ignorada, tiende a extinguirse y desaparecer. Si a un niño se
le ríen las gracias, las repetirá. Puede resultar muy gracioso escuchar a un niño pequeñito soltar un
taco, pero si no queremos que lo haga habitual no deberíamos reírnos delante de él.

25
Las leyes del refuerzo pueden ser aplicadas en el campo de la Odontopediatría. Lo estaremos
haciendo cuando mediante elogios verbales o de gestos, el dentista y su personal alaban cualquier
conducta positiva del niño en el sillón. Así verá que le valoramos sus esfuerzos y logros.

TIPOS DE REFUERZOS positivos.

 DE TIPO SOCIAL: Elogios verbales, expresiones faciales de agradecimiento, sonrisas,...

 PREMIO ACTIVO: Pegatinas, cromos, chapas, juguetes, cuentos, cepillos dentales, globos.
Pero “siempre después del tratamiento” como premio y no como chantaje, y “nunca si
la conducta fue inadecuada” ya que podría entender que estamos reforzando la NO
colaboración, y el niño puede que no entienda que esperábamos otro tipo de conducta o
actitud mas colaboradora de su parte. Por ello si ante una gran pataleta interrumpimos el
tratamiento (que el niño ve como una situación adversa) tenemos muchas probabilidades de
que en la siguiente cita repita actuación. Es más, en esa cita próxima lo hará empleando
mayores argumentos.

2.2. DESENSIBILIZACIÓN. (Gato escaldado del agua fría huye)

El niño puede estar sensibilizado a ciertos aspectos o instrumentos que le producen fobia Ruido,
olores, sabores, agua del equipo,... Suelen necesitarla niños con experiencias previas o con un
excesivo temor.
El niño asociará el ruido de la turbina a algo doloroso o desagradable, o a algo que le han contado.
Es preciso conocer las causas de ese miedo y no reñir antes de conocerlo.
Ej. Se hace ruido con la turbina dentro de boca, pero sin la fresa. Si se altera explicarle la situación.
Si persiste, reñir (control de la voz).

2.3. IMITACION

Estará indicada en niños muy aprensivos y sin experiencia dental previa. También puede estar
indicado ante pacientes ligeramente retrasados. Consiste en que el niño presencie el tratamiento
de otro niño ejemplar. Sin embargo nunca se ha de hacer desde el principio, ya que si no, además
de miedo tendrá complejo, sobre todo si el niño ejemplo era más pequeño que él. Antes hay que
hablar y hacerle reconocer el motivo de su miedo, empleando la comunicación, desensibilización y
por último imitación.

El niño al ser un ser influenciable, es muy receptivo a esta técnica.

El modo en que los niños aprenden al principio de su vida es imitando. Esto es muy importante para
el profesional ya que los modelos que los modelos que tienden a ser imitados más frecuentemente
son aquellos que se perciben como poderosos y con control sobre el mismo, que es precisamente la
manera en la que el niño percibe al dentista y su personal. Cuando el dentista aparece en la
consulta con un control sobre la situación, el niño tratará de imitarlo.

3. TÉCNICAS DE RESTRICCIÓN FÍSICA

No deben de ser vistas como un castigo. Son en todo caso procedimientos clínicos aceptados,
perfectamente tipificados y específicos. Sin embargo es necesario conocerlas y saber aplicarlas
adecuadamente.

DEFINICIÓN; Son técnicas que controlan o limitan los movimientos de los niños para su
protección al realizar os tratamientos. Algunas son para realizar completamente el tratamiento.

26
Otras son para conseguir la cooperación en el momento que se interrumpe. En este caso son de
empleo temporal.

OBJETIVOS BÁSICOS:

1. Ganar la atención del niño.

2. Enseñarle la conducta apropiada que se espera de él.
3. Darle más seguridad mediante el contacto corporal y controlar sus movimientos.
4. Protegerlo de las lesiones.
5. Hacer más fácil el tratamiento dental tanto para el niño como el odontólogo.

Deben practicarse en estrecha relación con los enfoques psicológicos. Su aplicación levanta ciertos
SENTIMIENTOS CONTROVERTIDOS entre los profesionales. No obstante los odontopediatras
suelen emplearlas frecuentemente y comprueban que cuando se explican y se aplican bien no
producen las lesiones psicológicas que algunos le quieren achacar.

CONSIDERACIONES:

1. Estas técnicas solo se deben utilizar después de haber agotado las posibilidades de
tratamiento con técnicas más convencionales.
2. Deben considerarse siempre antes que planear la Anestesia General.
3. Forman parte del tratamiento. No son un castigo.
4. La primera finalidad es la “Protección del paciente” después la del profesional, y por último
llevar a cabo el tratamiento.
5. Deben explicarse de forma cariñosa los motivos y la manera en que se llevará a cabo,
empleando el tiempo que sea necesario en explicarlo.
6. Debe obtenerse el consentimiento de la familia. Si no lo dan, abstenerse de esta forma de
tratamiento.
7. Estas técnicas deben aplicarse en una atmósfera relajada con tranquilidad, sin agitación ni
enfado por medio.
8. En algún caso (parálisis cerebral) con movimientos incontrolados, el propio paciente puede
darnos su conformidad para el empleo de estas técnicas y las agradecerá.

INDICACIONES

1. LIMITACIONES FÍSICAS Pacientes con parálisis cerebral. No pueden controlar sus

movimientos. Lo comprenden perfectamente y las aceptan de buen grado.
2. LIMITACIONES MENTALES que le incapacitan para cooperar (algunos autista,...)
3. NIÑOS MUY PEQUEÑOS. Para realizar extracciones y otros procedimientos cortos.
4. ALGUNOS NIÑOS PREMEDICADOS que al perder sus inhibiciones pueden estallar en
rabietas sin control. (Temporales)
5. RABIETAS VIOLENTAS (Temporales).
6. EMERGENCIAS

TIPOS DE TÉCNICAS DE RESTRICCIÓN FÍSICA

3.1. ABRE-BOCAS o BLOQUES DE MORDIDA

Algunos niños los necesitan. Se les presentará como un sistema para “descansar los dientes”
mientras trabajamos. Lo pueden llagar a agradecer pues evitan el esfuerzo de mantener la boca
abierta constantemente.

27
No han de ser aparatosos. A veces nuestros dedos cumplen la función de abrebocas

3.3. MANO SOBRE BOCA (MSB) HAND OVER MOUTH

Se usa en niños oo colaboradores con los que es imposible comunicarse por que aparece una
rabieta y/o llanto muchas veces con hipermotricidad. La finalidad es el restablecimiento de la
comunicación. Es una técnica de aplicación temporal. Se usará exclusivamente en niños que tengan
una madurez psíquica e inteligencia normal.

TÉCNICA:

En cuanto se desencadene la conducta interruptiva el profesional coloca la mano en la boca y le

habla al oido suave y tranquilo mientras la auxiliar sujeta brazos y piernas si fuese necesario. Se le
dice que se le sacará la mano cuando acceda a colaborar. Si colabora hará un gesto. En ese instante
se le elogia. Si se descontrola de nuevo, volver a emplear la técnica instantáneamente.

La técnica no busca asustar al niño si no que intenta obtener su atención para que pueda
escucharnos y así poder darle instrucciones sobre el comportamiento.

CONTROVERSIA Es una técnica controvertida ya que se apunta a:

 Posibilidad de trauma psicológico. Si bien no está confirmado por estudios científicos.

 Problemas legales por malos entendidos. Por ello conviene hablar claramente de la
posibilidad de tener que utilizarla en la primera visita.

CONTRAINDICACONES:

 Muy pequeños.
 Inmaduros.
 Atemorizados.
 Serios impedimentos físicos o emocionales.
 Si se les ha hecho daño. (desensibilización)
 En general, cualquier niño con dificultad para establecer una comunicación con nosotros.
(idioma, inmadurez.) pues en todo momento el niño deberá ser consciente de lo que
pretendemos de él.

4.3. CONTROL FISICO POR PARTE DEL PROFESIONAL

Consiste en mantener el control de la cabeza y en interceptar los movimientos inapropiados de

brazos y piernas por parte del profesional y sus ayudantes.

Hay ciertos procedimientos (anestesia) que requieren control de los movimientos. El dentista
mientras inyecta está posicionando e inmovilizando la cabeza. No tiene por que ser de manera
rígida, pero evitando en todo caso que haga movimientos bruscos.

Existe un grado cualitativo y cuantitativo en cuanto a la aplicación de esta técnica dependiendo del
niño. Algunos niños con solo sentir que la auxiliar apoya en su brazo una mano ya frenan sus
reacciones bruscas. Además se sienten protegidos por el contacto físico si se les trata con cariño.

28
Otros niños presentan conductas más descontroladas y obligan al personal a actuar de forma más
activa. Estas técnicas a menudo se emplean solo temporalmente, mientras el niño no reconduce su
conducta.

5.3. CONTROL FISICO MEDIANTE DISPOSITIVOS ESPECIALES.

Hoy día estarían muy cuestionadas pero hace años se utilizaron más. Son para cuando ya no se
puede controlar los movimientos del niño que había que recurrir a ciertos dispositivos de limitación
física específicos para el control del cuerpo entero.( Toallas, sábanas, cinturones, dispositivos
comerciales como el PEDI-WRAP con cierres de velcro, o el PAPOOSSE-BOARD (tabla rígida
con envoltorio de tela).. En España las leyes no están definidas en este respecto, por lo que existe la
posibilidad de verse uno ante el juez.

En EEUU existe una legislación que prohibe la utilización de ciertos dispositivos comercializados y
los dentistas para eludir la responsabilidad están permanentemente creando variedades (broches en
lugar de velcro,) En todo caso siempre. En todo caso es indispensable el consentimiento informado.
Se usaría como alternativa a la anestesia general.

Hay técnicas que los padres prefieren más que otras. Las más aceptadas son la imitación,
desensibilización decir-mostrar-hacer. Las que menos las de restricción física.

OTRAS TÉCNICAS

HIPNOSIS, SOFROSIS,
AUDIOANALGESIA, Parece que más que la música les distrae el jugar con los mandos del
Wolkman. De hecho la música ambiental no resulta tan efectiva como los cascos.
IONIZADORES DEL AIRE Lanzan al aire iones negativos que actuan relajando el psiquis
(ionizador BIOSS) Se usan para poner en la mesilla de noche y dormir profundamente. Después de
las tormentas con aparato eléctrico, el ambiente se carga de estos iones negativos ya respirarlos nos
relaja. Las pantallas de ordenador, TV y otros electrodomésticos lanzarían iones positivos que
irritan y estresan.
ACUPUNTURA. Es difícil emplearla como método rutinario en la clínica. Mas bien sirve para
experimentar.
PREMEDICACIÓN ANSIOLITICA, OXIDO NITROSO, ANESTESIA GENERAL

29
TRATAMIENTO DE LAS GRANDES DESTRUCCIONES.
LAS CORONITAS DE ACERO.

Se trata de coronas troqueladas de recubrimiento total, construidas en aleación no preciosa

(acero inoxidable o niquel–cromo), presentadas en juegos el que cada pieza temporal o
permanente viene representada por una serie completa de tamaños.

En general, las coronas preformadas siguen siendo el tratamiento de elección de caries

complejas en molares temporales, ya que ofrecen retención y resistencia además de evitar la
aparición de nuevas caries en el molar tratado.

Tienen la ventaja de su economía, al ser el acero es un material barato y no requerir protésico.

Además se ahorra tiempo ya que no se toman impresiones y el tratamiento se puede finalizar en
una sola sesión y la técnica no entraña una dificultad especial.

La gran desventaja es su absoluta falta de estética, por lo que inicialmente suelen ser rechazadas
por la familia del paciente cuando las presentamos como la alternativa ideal para su
tratamiento. Es por ello que hay que saber explicarle muy bien a los padres las ventajas que
presentan, y saber minimizarles la cuestión estética, alegando que al estar destinada a sectores
posteriores de la arcada ésta pasa a ser secundaria en comparación con la resistencia que va a
proporcionarle al molar tratado.

INDICACIONES DE LAS CORONAS PREFORMADAS

La característica determinante de estas coronas es su temporalidad. Así pues su uso se limitará

al tratamiento de piezas temporales que conservaran la corona hasta el momento de su
exfoliación, pero también a la reconstrucción provisional de piezas permanentes en espera de
que sea oportuna una restauración definitiva mediante prótesis fija convencional. El diente
permanente joven no permite ser tallado debido a su gran cámara pulpar, y en alguna ocasión a
que todavía no ha terminado su erupción. Estas coronas son de un espesor mínimo, por lo cual
el diente que la soporta apenas necesita ser tallado.

Las indicaciones son diferentes para los dientes de una y otra dentición. Los molares
permanentes admiten mayores posibilidades terapéuticas que los temporales cuando se
encuentran muy destruidos ya que pueden ser restaurados con pernos, pins, amalgamas
adheridas, etc. y aguantar grandes reconstrucciones, algo que no es posible conseguir en los
molares temporales.

INDICACIONES EN MOLARES TEMPORALES

1. Caries extensas, que obligarían a realizar una obturación sin garantías de resistencia o
retención. Como norma recurriremos a este tipo de coronas cuando se deba reconstruir más de
una cúspide o la restauración abarque más de tres caras incluyendo la oclusal. Cuanto más
tiempo le quede al molar para exfoliarse mayor indicación tendrá la restauración con corona de
acero.

2. Tras un tratamiento pulpar. El motivo es que los dientes pulpotomizados se vuelven más
frágiles, al deshidratarse la dentina, temiéndose su fractura.

3. Molares hipoplásicos, y otros defectos del desarrollo, cuando el diente se vea muy
desgastado, o porque la altura no sea suficiente para conservar una dimensión vertical correcta.

4. Elevada propensión a caries que no puede resolverse con un adecuado programa de higiene.

1
5. Si el molar que necesita restauración hubiera de servir de apoyo al ansa de un mantenedor
de espacio.

6. Si sobre el diente hubiera de apoyarse el gancho de un removible y se teme por la

estabilidad de la reconstrucción que debería llevar.

7. Algún caso de fracturas coronarias.

INDICACIONES EN MOLARES PERMANENTES

Las coronas preformadas se utilizan en este caso como soluciones provisionales en los casos
que se imponga un plazo dilatorio como:

1. Se necesitaría una corona colada pero es preciso esperar la conveniente reducción de la

cámara pulpar o la migración cervical del borde gingival.

2. Cuando se necesite retener un tratamiento provisional (recubrimiento pulpar) en molares que

por su anatomía o grado de destrucción no permita una obturación fiable. En estos casos la
utilidad de estas coronas está relacionada con: El mantenimiento del espacio mesio-distal, la
anatomía, la oclusión y la dimensión vertical.

PREPARACIÓN DE LOS MOLARES TEMPORALES PARA CORONAS PREFORMADAS

La técnica incluye los siguientes pasos:

1. Exploración de la oclusión central.

2. Reducción de la superficie oclusal con la fresa de tungsteno 169 L mediante la cual se
realizan cortes guías en los surcos oclusales. estos surcos tendrán una profundidad de 1,2 mm en
el primer molar y de 1,5 mm en el segundo molar. Con la misma fresa se reduce el resto de la
cara oclusal, según la profundidad del surco guía y respetando la anatomía oclusal.
3. Nueva exploración de la oclusión para comprobar que existe espacio para la corona. La
pieza tallada deberá quedar en ese momento en infra-oclusión.
4.Reducción proximal. Con la misma fresa 169 L colocada paralela al eje axial o ligeramente
convergente hacia oclusal, se hace desaparecer el punto de contacto interproximal. Con una
sonda comprobaremos que no quedan escalones tras el tallado, que impedirían el asentamiento
de la corona. En el caso de que así hubiese ocurrido, debemos corregirlo con un nuevo tallado.
5. Biselado de los ángulos ocluso-bucal y ocluso lingual, lo que permitirá asentarse mejor la
corona.
6. Paredes Vestibular y Lingual: No suele ser necesario su tallado, solo ocasionalmente
cuando el molar presentase protuberancias acentuadas que impedirían la correcta adaptación de
la corona.
7. Redondeado de ángulos mesio-bucal, mesio-lingual, disto-bucal y disto-lingual y
eliminación de los escalones que hubiéramos podido producir.
8. Por último se prepara y coloca la corona sobre el muñón tallado.

PREPARACIÓN DE LA CORONA PREFORMADA.

1. Selección de la corona. Se comienza por un tamaño intermedio y se escoge la que más se

aproxime al diámetro mesio-distal. De este modo será posible reproducir los puntos de contacto.
También se puede utilizar un calibre para medir exactamente la dimensión mesio-distal.
2. Altura de la corona. Se coloca la corona sobre el diente haciendo una ligera presión hasta
que su margen cervical se sitúe aproximadamente un milímetro subgingivalmente. Si la corona
quedase en supra-oclusión (alta) recortaremos el margen cervical con una tijera curva de cortar
metal. Si la lesión de caries se extendiese subgingivalmente, habría que alargar el margen de la
corona en sentido apical.

2
3. Contorneado de los márgenes. Al recortar el margen el margen cervical de la corona
aumenta su diámetro, y para reducirlo utilizaremos el alicate de bombear hasta que se adapte
perfectamente y tenga la misma forma que él. Esto se comprueba con una sonda. En el caso de
que haya quedado demasiado holgada, se extrae para bombearla todavía más. La corona se
recorta y contornea hasta que se adapte bien. En ese momento se escucha un clic característico.
Para desinsertarla cuando está bien adaptada se necesario ayudarse de una cucharilla con la que
apoyándonos en el margen hacemos presión hacia oclusal.
4. Acabado de los márgenes. Con una piedra a baja velocidad se pulen las irregularidades del
margen cervical. Con la misma en un ángulo de 45º se adelgaza dicho margen. Por último se
pule con una taza de goma.

Un margen cervical adelgazado, pulido y sin irregularidades disminuye la irritación y el

depósito de placa dental.

5. Cementado de la corona. Se lava y seca la pieza con rollos de algodón. Se llena del cemento
con el que se habrá de cementar (Fosfato de Zinc, u otros), y rápidamente se inserta en el
muñón tal y como se había hecho en las pruebas de adaptación. Se hace presión con el dedo
para ubicarla, haciéndole morder a continuación un rollito de algodón. El cemento sobrante
fluye por gingival de la corona y es retirado por la sonda.

Si la pieza antagonista tuviese cúspides muy afiladas, será necesario desgastarlas para evitar la
perforación de la corona.

3
CRECIMIENTO FÍSICO Y DESARROLLO.
• CRECIMIENTO: Se define como el aumento de la masa específica por aumento del número y
tamaño celular.

• DIFERENCIACIÓN: se produce a partir de células pluripotenciales e indiferenciadas ( Células

Madre) que al diferenciarse dan lugar a los diferentes tejidos y órganos.

• EDAD CRONOLOGICA Y EDAD BIOLOGICA. No todos los niños con la misma edad
cronológica presentan el mismo grado de desarrollo, aunque es cierto que la mayoría entran en
los percentiles. Se observan en su conjunto parámetros como son la estatura, el peso, la
maduración esquelética, la edad dentaria y la presencia de caracteres sexuales 2arios . Es
importante conocer los valores promedios de cada uno para suponerla edad cronológica
aproximada en cada caso.

La edad ósea se calcula en base a la osificación de las falanges de la mano, pero también se utiliza la
osificación vertebral de las vértebras cervicales, para lo que es muy útil la radiografía lateral de cráneo
que utilizan los ortodoncistas. El niño puede estar de acuerdo según su edad cronológica o verse retrasado
o adelantado en relación a su edad ósea. Quiere decir que tardará más o menos en crecer.
La maduracion esquelética se puede alterar por causas genéticas, pero también por anormalidades
adquiridas. Existe una tendencia secular a que las generaciones sucesivas sean más altas.
LA EDAD DENTARIA
La simple observación de los dientes presentes en la boca en un momento determinado de la vida de un
niño no es fiable ya que es algo momentáneo, difícil de conocer el momento exacto en que se produjo
su erupción, que además se puede acelerar o retrasar por infecciones, extracciones prematuras, etc.
Por el contrario la calcificación dental es un proceso contínuo observable por Rx en cualquier momento.
Es más significativo que la simple erupción para calcular le edad dentaria.

DESARROLLO DE LA DENTICION

Los maxilares de un niño pequeño solo pueden albergar unos pocos dientes pequeños. Como los dientes
no crecen una vez formados, pero los maxilares si lo hacen, el adulto necesitará no solo mas dientes, si no
éstos más grandes. Por ello es que tenemos dos denticiones a fin de acomodar los tamaños de maxilares
con los del material dentario.

En torno a los tres años de edad está bien establecida la relación entre maxilar y mandíbula y en adelante
se modifica muy poco el patrón máxilo-mandibular global. A partir de esa fecha son predecibles ciertas
maloclusiones y también se puede predecir el desarrollo de unas arcadas clínicamente aceptables.

CAMBIOS CRANEOFACIALES Y DE LAS ARCADAS DENTARIAS PREVIOS A LA

CONFIGURACION DE LA DENTICION PRIMARIA COMPLETA.

CRECIMIENTO CRANEOFACIAL

En el feto la bóveda craneal es diez veces mayor que la cara, mientras que en el adulto es solamente dos
veces mayor. En el recién nacido esta desproporción continúa dándose

Al nacer la cara y el cráneo tienen pocas diferencias entre un niño y otro, de ahí que todos los bebés se
parezcan. Los lactantes presentan bocas minúsculas y carecen de mentón. La cara es pequeña
sobresaliéndoles los ojos. La frente y parte superior de la cabeza son todavía grandes con relación a los
maxilares. La mandíbula está subdesarrollada y en posición recesiva. Hay falta de crecimiento vertical
por producirse. Los mediadores morfogenéticos influyen en la cantidad y dirección del crecimiento. Los
hábitos de succión nutritiva y no nutritiva pueden llegar a decidir en cierto modo la oclusión futura.
1
Hacia los 9 meses el maxilar se hace ancho y alto. Hasta el 2º año se produce el crecimiento sinfisario
aumentando en anchura la mandíbula, y a partir del 2º año se cierra la sínfisis y crece el cuerpo
mandibular así como el complejo naso-maxilar.

Los huesos que componen el cráneo se encuentran separados por seis hendiduras rellenas de membranas
denominadas fontanelas que se cerrarán por completo sobre los dos años de edad

El crecimiento de la cara es un proceso contínuo y en el período de edad preescolar (0 a 6 años) su cara

aumenta mas considerablemente que el cráneo, definiéndose además sus rasgos. Las funciones
masticatorias, deglución, respiración, musculatura perifacial, etc. están relacionadas con el desarrollo de
estas estructuras.

Al nacer, la cara y los maxilares están relativamente poco desarrollados, en comparación con el grado de
desarrollo del adulto. Debido a ello, las estructuras faciales crecen mucho mas que las craneales durante
la vida postnatal.

El patrón de crecimiento es diferente a cada edad de tal forma que los criterios ideales adecuados para la
cara del adulto no son necesariamente aplicables a las caras de los niños mas pequeños.

La formación de las arcadas y de los primeros dientes que se alojarán en ellas, comienzan a perfilarse
desde muy temprano, y para ello han de producirse una serie de cambios encaminados a que se
constituyan estas arcadas primarias.

A) DESARROLLO DE LA DENTICION PRIMARIA

1.- LA VIDA INTRAUTERINA. Embriogénesis de los maxilares y morfogénesis de los dientes

temporales.

Los maxilares: Se formarán a partir del primer arco branquial del embrión, quien a los 27 dias de su
desarrollo ya muestra los primeros elementos de lo que será su cara y los límites del estomodeo. La cara
se desarrolla entre los dias 24 y 38 del período embrionario. En este momento se distingue ya el epitelio
odontogénico o formador de dientes, que es una zona engrosada del epitelio sobre el borde inferior del
proceso maxilar y el borde superior del arco mandibular.

Los dientes: Los cambios que darán lugar a la formación de los dientes ocurren también muy
tempranmente, ya desde la sexta semana de vida intrauterina, coincidiendo con el momento en que los
maxilares comienzan a perfilar su forma.

El epitelio oral se espesa en maxilar y mandíbula y forma la Lámina dental , desde la cual emergen las
yemas o brotes que darán lugar en el futuro a cada uno de los dientes.

La formación individual de cada diente comienza a producirse por actividad mitótica, particularmente
en el epitelio del esmalte, hasta que ocurre la diferenciación entre ameloblastos (células formadoras de
esmalte) y odontoblastos (formadoras de dentina). El esmalte y la predentina se formarán mas tarde.

LA ODONTOGENESIS:

En los incisivos y caninos la amelogénesis comienza en varios puntos a la vez. Estos puntos de
calcificación se unificarán al poco tiempo, momento a partir del cual no podrá crecer mas el diente.
Consecuentemente, el tamaño mesiodistal de estos dientes queda predeterminado desde los primeros
estadios del desarrollo. No es así sin embargo para los molares, los cuales presentan sus primeros puntos
de calcificación a nivel de las cúspides, y luego en otras zonas de la corona, pero que no llegan a confluir
tan pronto como en el caso de los incisivos y caninos, por lo que se mantiene la actividad mitótica en el

2
interior del epitelio de la corona durante mas tiempo, y con ello la capacidad de seguir creciendo mesio-
distalmente y vestibulo-lingualmente las dimensiones de las coronas de los molares.

Todo ello coincide con la observación de que en los primeros estadios de calcificación de las coronas de
los dientes anteriores son mas grandes que los molares.

El tamaño total de la corona de los molares temporales se incrementa mas o menos dependiendo del
crecimiento de las zonas del maxilar en que se encuentren. Esto explicaría el por que los gérmenes de los
molares estàn en todo momento perfectamente alineados mientras que los de los dientes anteriores se
encuentran en una posición traslapada cubriéndose unos a otros.

Los cambios que darán lugar a los dientes comienzan desde muy temprano, en la sexta semana de vida
cuando los maxilares comienzan a perfilar su forma. En este momento el epitelio oral en maxilar y
mandíbula se espesa formándose así la lámina dental, desde l cual emergen las yemas o brotes que
darán lugar en el futuro a cada uno de los dientes

La formación individual de cada diente comienza a producirse por actividad mitótica, diferenciándose
los odontoblastos de los ameloblastos. La predentina y el esmalte se formarán más tarde.

El desarrollo de los dientes puede dividirse en TRES FASES que se superponen. (iniciación,
morfogénesis e histogénesis)

1. Iniciación: Se establecen las localizaciones de los futuros dientes gracias a la aparición de los
esbozos dentales a lo largo de una invaginación del epitelio oral, la lámina dental.

2. Morfogénesis: Se establece la forma de los dientes gracias a la combinación de proliferación y

movimiento celular.

3. Histogénesis: Diferenciación celular que da lugar a los tejidos dentales completamente formados,
tanto mineralizados ( esmalte, dentina, cemento) como no mineralizados (pulpa y estructuras
periodontales).

Para que se desarrolle un diente se han de producir complejas interacciones entre los tejidos epiteliales y
mesenquimales del embrión.

2.- PERIODO DEL RECIEN NACIDO. La etapa de los “Rodetes Gingivales”.

Al nacer, los procesos alveolares están recubiertos por las almohadillas gingivales. En este momento, el
tamaño de estas almohadillas está determinado por factores como son el estado de madurez del individuo
al nacer, tamaño (expresado en peso al nacer), tamaño de los dientes primarios en desarrollo, y factores
puramente genéticos.

Desde el principio los arcos son casi lo suficientemente anchos para contener a los incisivos primarios y
sin embargo continuarán creciendo durante l primer año de vida en profundidad y anchura, siendo además
máximo este crecimiento justo antes del comienzo de la erupción dentaria, en torno a los 6 u 8 meses. De
esta forma se hace muy raro el que los incisivos temporales se vean apiñados, incluso en períodos
previos a la erupción. Esto contrasta con lo que ocurre con la dentición definitiva, en la cual los incisivos
permanentes presentan antes de la erupción y durante la misma un cierto grado de apiñamiento
característico, que mejorará en períodos posteriores de la dentición. Los incisivos primarios están
alineados ya antes de hacer erupción.

El rodete superior tiene forma de herradura. Es de consistencia dura y firme recordando a la encía sana
del adulto edéntulo. El rodete inferior tiene forma de U o en todo caso es mas rectangular que el superior.
La relación entre ambos rodetes es característica, encontrándose el inferior siempre por distal con

3
respecto al superior. Los segmentos posteriores (zona de los molares) contactan, mientras que delante (la
zona de los incisivos) existe una cierta “ mordida abierta” en la mayoría de los casos.

El niño nace con un retrognatismo mandibular, pero con el crecimiento hacia delante se compensará éste,
estableciéndose una normalización del resalte hacia el primer año de vida. En ello influyen los llamados
mediadores morfogenéticos (musculatura oral, perioral y lengua)

No se puede hablar todavía en este período de oclusión si bien existen autores que intentan relacionar la
forma de disponerse los rodetes gingivales con la futura forma de ocluir las arcadas dentarias una vez
constituidas. Ni siquiera con los incisivos erupcionados se podría hablar de oclusión. Esta no se instaura
hasta que erupciona y ocluye el primer molar temporal, que es cuando se produce una relación postural
tridimensional entre ambas arcadas. Con solo incisivos en boca lo único que tenemos es un tope al
desplazamiento antero-posterior de la mandíbula.

3.- PERIODO DE ERUPCION DE LOS DIENTES PRIMARIOS.

MOVIMIENTOS ERUPTIVOS:

Cuando los dientes primarios se diferencian y crecen se juntan y agrupan especialmente en la porción
anterior de los maxilares. Este agrupamiento se alivia con el crecimiento gradual de los maxilares. Estos
son los que se llamarían movimientos dentarios pre-eruptivos.

Además los dientes se mueven de su posición dentro del hueso hacia su posición funcional en la boca.
Estos serían los llamados movimientos dentarios eruptivos. En ello influyen dos factores: por un lado el
movimiento del cuerpo del germen, y por otro su crecimiento, al permanecer fija una parte del diente
mientras el resto crece y se aproxima a oclusal.

Por último podría hablarse de movimientos dentarios post-eruptivos, que serían aquellos que mantienen
la posición del diente erupcionado en oclusión mientras los maxilares siguen creciendo y se compensa el
desgaste oclusal y proximal de los dientes.

FASES DE LA ERUPCION:

ETAPA PRE-ERUPTIVA: Período durante el cual la raíz dental inicia su formación y empieza a
desplazarse hacia la superficie.

ERUPCION PRE-FUNCIONAL: Periodo del desarrollo de la raíz dental hasta la emergencia gingival.

ERUPCION FUNCIONAL: Erupción en boca y encuentro con el antagonista.

ATRICCION: Desgaste normal del diente durante la oclusión, lo que le hace acomodarse en nuevas
posiciones durante toda la vida..

La aparición de los primeros dientes temporales en la boca suele producirse en torno a los seis meses de
edad, y se suele completar entre los 24 y los 36 meses, encontrándose a los tres años totalmente formados
y en oclusión. Un retraso de un año está dentro del límite normal para la erupción de los dientes
temporales.

Concerniente a los padres, deberá asegurárseles que la erupción tardía es normal, y que la salida de área
dura, blanqueada en la encía indica normalmente que el diente está erupcionado. Si no hubiera señal de
erupción en 14 meses puede tomarse una radiografía.

Los problemas médicos leves no afectan los tiempos de erupción. Una edad dental anormal (sin relación
con la edad cronológica), puede estar causada fundamentalmente por trastornos hormonales.

4
Si bien existen variaciones individuales importantes, el orden mas frecuente de aparición de los dientes
temporales en boca es el siguiente: Incisivo central inferior, Incisivo central superior, Incisivo lateral
superior, Incisivo lateral inferior, Primer molar inferior, Primer molar superior, Canino inferior, Canino
superior, Segundo molar inferior y Segundo molar superior. Es decir que en general Los dientes
inferiores preceden a sus homónimos superiores , salvo en el caso del incisivo lateral. Pueden
considerarse como normales pequeñas variaciones individuales que se atribuyen a influencias genéticas.

Para algunos autores existen diferencias sexuales en cuanto a las fechas de erupción entre niños y niñas,
encontrándose que en las niñas además de calcificarse antes los dientes, también erupcionan antes.

Durante el proceso eruptivo de los dientes temporales es cuando mas crecen las arcadas, puesto que una
vez que se completa la erupción de toda esta dentición no habrán de producirse prácticamente cambios en
ella. Parecería que el hecho de la erupción de los dientes temporales supone un estímulo para el
crecimiento de las anchuras y profundidad de las arcadas. Una vez que se instaura la dentición temporal
completa, las arcadas dejan de crecer, manteniéndose las mismas dimensiones de arcada hasta se inicia el
recambio dentario en que vuelven los períodos de crecimiento.

El desarrollo y cronología de la dentición temporal se representa esquemáticamente en la tabla adjunta.

CRONOLOGIA DE LA DENTICION TEMPORAL

Inicio Esmalte Raíz

DIENTE calcificación completo Erupción completa
Maxilar Superior

Incisivo central 4 meses in útero 1. 1/2 meses 7.1/2 meses 1.1/2 años
Incisivo lateral 4.1/2 meses in útero 2.1/2 meses 7 meses 1.1/2 años
Canino 5 meses in útero 9 meses 18 meses 3.1/4 años
1° Molar 5 meses in útero 6 meses 14 meses 2.1/2 años
2° Molar 6 meses in útero 11 meses 24 meses 3 años

Mandíbula

Incisivo central 4.1/2 meses in útero 2.1/2 meses 6 meses 1.1/2 años
Incisivo lateral 4.1/2 meses in útero 3 meses 9 meses 2 años
Canino 5 meses in útero 9 meses 16 meses 3.1/4 años
1° Molar 5 meses in útero 5.1/2 meses 12 meses 2.1/4 años
2° Molar 6 meses in útero 10 meses 20 meses 3 años

4.-PERIODO DE LAS ARCADAS EN DENTICION PRIMARIA COMPLETA.

Una vez que han hecho erupción todos los dietes temporales y constituidas las arcadas primarias al
completo ya se ha establecido una oclusión que es el preludio de la futura oclusión de otros períodos
eruptivos posteriores, si bien algunos aspectos oclusales tales como el resalte y la sobremordida pueden
verse modificados con el desarrollo de las arcadas a través del tiempo, en el sentido que se normalizan
ciertos resaltes aumentados y se cierran algunas mordidas abiertas cuando el responsable de las mismas
eran los hábitos del chupeteo presentes en las edades mas jovencitas, cuando estos hábitos son
abandonados tempranamente. Incluso existen autores que apuntan a que podría transformarse una clase
canina 2 en clase 1. Esto en todo caso resultaría muy infrecuente, y cabe esperar que la clase canina, así
como la relación transversal que presenten las arcadas en dentición primaria se perpetúe en períodos
posteriores de dentición.

5
CARACTERISTICAS DE LA OCLUSION EN DENTICION PRIMARIA:

En dentición primaria existe una menor variabilidad en las relaciones oclusales que en la
permanente. A ello contribuye el crecimiento postnatal de las arcadas que consiguen un espacio
suficiente para el correcto alineamiento de los dientes temporales cuando estos hacen erupción, por lo que
se hace muy raro el apiñamiento en este estadío. También influye en ello la adaptabilidad de la oclusión
primaria que se consigue gracias a la facilidad con que se desgastan las superficies oclusales de los
dientes temporales los cuales presentan un esmalte mucho mas desgastable que los definitivos.

Las características de normalidad en dentición primaria son:

1.- Posición verticalizada de los dientes respecto de las bases maxilares, al contrario que los dientes
definitivos que se encuentran con un mayor grado de inclinación vestibular.

2.- Los diastemas:

* Interincisivos.-
* Espacios del Primate.- En arcada superior por mesial del canino.
En arcada inferior por distal del canino.

Los diastemas en la dentición temporal son frecuentes (70-90%) y deseables, siendo rara la ausencia de
los mismos, y mucho mas infrecuente aún el apiñamiento dentario en esta fase de la dentición. La
ausencia de los mismos se considera signo de alta probabilidad de apiñamiento dentario en la futura
dentición definitiva.

3.- Relación antero-posterior de las arcadas: (Clase Canina y Plano terminal)

Clase Canina.- Lo normal y deseable es una clase 1 canina, es decir, que la cúspide del canino
superior articule en distal del canino inferior.

Plano Terminal.- (Relación entre las caras distales de los segundos molares temporales) Lo
normal es el plano terminal recto o formando un ligero escalón mesial, lo que asegura una perfecta
entrada en clase 1 molar tras el recambio dentario.

Una clase 2 canina o un escalón distal son propios de arcadas distoclusivas, mientras que una clase 3
canina o un escalón mesial exagerado lo serían de las mesioclusivas.

4.- Relación transversal de arcadas.-

Las líneas medias deben de ser coincidentes y no debe existir patología transversal como mordidas
cruzadas posteriores uni o bilaterales, o mordidas en tijera, las cuales se perpetuarían en la dentición
permanente. Tampoco existirán mordidas cruzadas de dientes, grupos de dientes o hemiarcadas.

5.- Relación a nivel incisal. (Grado de Sobremordida y Resalte).-

Sobremordida: Lo normal es que exista sobremordida, es decir que los incisivos inferiores estén
cubiertos en mayor o menor grado por los superiores, si bien en las edades mas jovenes son frecuentes las
mordidas abiertas, producto del hábito del chupeteo, que se pueden normalizar con el tiempo por lo que
no habría que considerarlas como maloclusiones.

Resalte: Se considera normal un resalte de entre 0 y 2 milímetros, aunque al igual que en el caso
anterior algunos resaltes mayores debidos al hábito del chupeteo se normalizan al abandonar los niños
estos hábitos tempranamente.

6
 B) DESARROLLO Y CRONOLOGIA DE LA DENTICION PERMANENTE.

Desde el comienzo del recambio incisivo en torno a los seis años de edad hasta la completa instauración
de la dentición permanente aproximadamente a los doce años de edad, va el período llamado de
DENTICION MIXTA, durante el cual coexisten el la boca dientes temporales y definitivos.

Este período se divide a su vez en dos:

1) Dentición Mixta Primera Fase: Comienza la erupción de algún primer molar o algún incisivo
permanente. Se corresponde con el primer período transicional.

2) Dentición Mixta Segunda Fase: Empieza a considerarse cuando aparece algún canino permanente
o premolar.

APARICION DE LOS PRIMEROS MOLARES Y EL ESTABLECIMIENTO DE LA CLASE

MOLAR:

LAS DIFERENTES CLASES MOLARES DE ANGLE:

Clase I: (Mesioclusión) Cúspide mesiovestibular del 1º molar superior ocluye en el surco mesiovestibular
del 1º inferior.

Clase II incompleta: Cúspide mesiovestibular del 1º molar superior ocluye contra la cúspide
mesiovestibular del inferior.

Clase II completa: Cúspide mesiovestibular del superior ocluye con el segundo premolar, o lo que es lo
mismo, lo que ocluye en el surco mesiovestibular del inferior es la cúspide distovestibular del superior.

Clase III: La cúspide mesiovestibular del superior ocluye por distal del surco mesiovestibular del
inferior.

Al aparecer los 1º molares estos pueden:

* Entrar directamente en clase I si existía previamente escalón mesial.

* Entrar cúspide - cúspide ( Clase II incompleta) si lo que existe es un plano terminal recto, pero al poco
tiempo, el molar inferior migra mesialmente cerrando el diastema del primate, estableciéndose en ese
momento la clase I.

* Otras veces cuando no existen diastemas, los primeros molares permanecen cúspide - cúspide hasta que
se produzca la erupción de los segundos premolares, en cuyo momento, el molar inferior migra
mesialmente ocupando el Espacio de Deriva, estableciéndose ahora la clase I

Espacio de Deriva o de Compensación: Debido a la diferencia de tamaño coronario entre segundo molar
temporal y su sucesor el premolar, al producirse el recambio queda libre un espacio así llamado.

ERUPCION DE LOS INCISIVOS PERMANENTES:

INCISIVOS INFERIORES.-Al erupcionar los primeros incisivos inferiores permanentes se produce un

apiñamiento que habría que considerar como fisiológico, pues se ve aliviado posteriormente gracias al
crecimiento de las bases maxilares. Las arcadas que durante todo el período de dentición primaria
(aproximadamente desde los tres a los seis años de edad), no habían experimentado prácticamente ningún
crecimiento, presentan ahora coincidiendo con la erupción de los incisivos permanentes importantes
incrementos dimensionales.

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INCISIVOS SUPERIORES.- Es frecuente que los centrales erupcionen con cierta inclinación disto-
coronaria y separados por lo que pueden exfoliar a los laterales, permaneciendo en el espacio reservado a
cuatro dientes únicamente dos. Suele ser alarmante para los padres, convirtiéndose en motivo frecuente de
consulta. . El crecimiento durante el período de dentición mixta no es uniforme y regular a lo largo del
tiempo, si no que tiene que ver con los estadios de recambio dentario. El espacio para los laterales
aparecerá más adelante cuando sea el momento de su erupción. que es cuando crece el alveolo y se cierra
el diastema.

El desarrollo y cronología de la dentición permanente se representa esquemáticamente en la tabla

adjunta

CRONOLOGIA DE LA DENTICION PERMANENTE

Inicio Esmalte Raíz

DIENTE calcificación completo Erupción completa
Maxilar
Superior

Incisivo
central 3-4 meses 4-5 años 7-8 años 10 años
Incisivo
lateral 10-12 meses 4-5 años 8-9 años 11 años
Canino 4-5 meses 6-7 años 11-12 años 13-15 años
1° Premolar 1.1/2-1.3/4 años 5-6 años 10-11 años 12-13 años
2° Premolar 2-2.1/4 años 6-7 años 10-12 años 12-14 años
1° Molar Al nacer 2.1/2 - 3 años 6-7 años 9-10 años
2° Molar 2.1/2 -3 años 7-8 años 12-13 años 14-16 años
3° Molar 7-9 años 12-16 años 17-21 años 18-25 años

Mandíbula

Inc. central 3-4 meses 4-5 años 6-7 años 9 años

Inc. lateral 3-4 meses 4-5 años 7-8 años 10 años
Canino 4-5 meses 6-7 años 9-10 años 12-14 años
1° Premolar 1.3/4 - 2 años 5-6 años 10-11 años 12-13 años
2.1/4 - 2.1/2
2° Premolar años 6-7 años 11-12 años 13-14 años
1° Molar Al nacer 2.1/2 - 3 años 6-7 años 9-10 años
2° Molar 2.1/2 - 3 años 7-8 años 11-13 años 14-15 años
3° Molar 8 - 10 años 12-16 años 17-21 años 18-25 años

La variación en la erupción va desde dos años para los dientes ANTERIORES a tres años para los
POSTERIORES.
Los segundos molares permanentes debieran ser los últimos en hacer erupción, después de que lo
hubieran hecho los segundos premolares, para evitar el movimiento mesial de los primeros molares. En el
caso de que el segundo premolar no hiciese erupción inmediatamente tras la exfoliación del antecesor
temporal, y coincidiese ésto con la erupción del segundo molar, la fuerza mesializadora que experimenta
dicho diente cuando erupciona puede llegar a mesializar al primer molar y así restarsele espacio al
segundo premolar.

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ESTADIOS DE CALCIFICACION DE NOLLA (11 estadíos)

En sus estudios de maduración dentaria, Nolla sienta las bases para estudiar el desarrollo de la dentición
permanente, estableciendo una escala numérica de diez períodos para cada una de las etapas de
maduración

0 Ausencia de cripta
1 Presencia de cripta
2 Calcificación inicial
3 Un tercio de corona completado.
4 Dos tercios de corona completado
5 Corona casi completa
6 Corona completada
7 Un tercio de raíz completado
8 Dos tercios de raíz completado
9 Raíz casi completa. Apice abierto.
10 Apice cerrado.

ESTADIOS DE CALCIFICACION DE DEMIRJIAN ( 8 estadíos)

En sus estudios de desarrollo, predicción y erupción dental, Demirjian desarrolló una clasificación
simplificada, que actualmente es una de las más utilizadas en Odontología.

1 Inicio calcificación en cúspide

2 Mitad de la corona formada
3 Corona casi completa
4 Corona completada
5 Un tercio de la raíz formada
6 Dos tercios de la raíz formada
7 Raíz casi completa (ápice abierto)
8 Apice cerrado.

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MATERIALES DENTALES EN ODONTOPEDIATRIA.

Aproximadamente 1/3 de los esfuerzos investigadores en Odontología actualmente está

vinculado con el desarrollo de materiales mejores y técnicas mejoradas para su manipulación. .Los
fabricantes nos dan la primera información, pero no la más correcta, por lo que debemos
aprender a ser críticos con ella. Siempre nos dirán que nos están ofreciendo verdaderas panaceas.

Los nuevos materiales frecuentemente se indican principalmente para dientes temporales.

Para decidir de forma inteligente ante la avalancha de materiales que aparecen día a día es
esencial apreciar las propiedades físicas – químicas y biológicas de los mismos. .Existen dos
organismos de los que nos podríamos fiar cuando aceptan como válido un material:

ADA: Asociación Dental Americana.

FDI: Federación Dental Internacional.

La Cavidad Bucal es un obstáculo para el mantenimiento de la integridad de la estructura dentaria

y de los materiales utilizados para su restauración o reposición.

 Fuerza masticatoria sobre las cúspides es fuerte y constante.

 Placa Bacteriana – Enzimas – Residuos.
 PH fluctuante por alimentos y bebidas.
 Temperatura oscilante. Frio – Calor, hasta más de 60º con algún alimento. (café
hirviente tras el helado.)
 Humedad. Incluso corroe restauraciones metálicas.

LA MICROFILTRACIÓN:

El mayor obstáculo para el desarrollo de un material de restauración ideal es la filtración que se

produce a lo largo de la interfase Restauración – Diente. Actualmente podemos hablar de
verdadera adhesión en Odontología. Los materiales clásicos permiten el ingreso de agentes
nocivos como:

1. Acidos.
2. Residuos de alimentos.
3. Microorganismos.

Esta microfiltración puede ser precursora de recidiva de caries, deterioro marginal del material,
sensibilidad postoperatoria y patología pulpar. La microfiltración plantea un problema particular
en el niño, en quien el piso de la cavidad puede estar próximo a la pulpa y debido a la estructura
tubular de la dentina o a alguna exposición microscópica de la cámara podría desarrollar
reacciones pulpares irreversibles. Hoy día la ODONTOLOGÍA ADHESIVA evita estas
microfiltarciones.

1
Existen TRES TIPOS DE UNION de los tejidos dentario a estos materiales

1. MECANICA. Ejemplo: Amalgama, perno, pin...

2. MICROMECANICA. El esmalte grabado.
3. QUÍMICA. Intercambio molecular entre estructuras. No es tan fiable como la anterior.

Los materiales que consiguen adhesión verdadera son los derivados de los composites y cementos
de vidrio.

Es difícil para la estructura dentaria participar en los fenómenos de adhesión con otros materiales,
ya que:
 Es áspera.
 De composición no homogénea.
 Húmeda.
 Cubierta de restos superficiales.
 Reactividad baja del esmalte. (Energía superficial o capacidad de los materiales
para intercambiar iones)

El flúor tópico reduce todavía más esa energía superficial del esmalte, lo cual es bueno para que se
reduzca la adhesión de la placa bacteriana, pero como consecuencia negativa está el hecho de
disminuir la adhesión a los materiales.

Los materiales de restauración poseen mayor reactividad superficial que el esmalte por lo que son
capaces de atraer los restos que producen deterioro marginal.

CEMENTOS DE BASE UTILIZADOS COMO PROTECTORES Y TRATAMIENTOS PULPARES:

FOSFATO DE ZINC (FORTEX R)

Cemento de muy rápido fraguado. Muy fuerte. Acido. En el pasado fue el material típico utilizado
para pegar coronas y bandas, además de servir de base para las antiguas restauraciones metálicas
en cuyo caso servía para aislar la pulpa del metal de la restauración. Se sirve en:
o Líquido: Ac. Fosfórico 2/3 Agua 1/3 y tampones.
o Polvo: Oxido de Zinc

Al espatularse se forma el Fosfato de zinc, que en un primer momento es un gel, pero que fragua
muy rápidamente. Esta reacción de fraguado desprende calor, y el frio retarda este fraguado, por
lo que es aconsejable espatularlo en loseta de vidrio fría con el fin de prolongar el tiempo de
trabajo.

Es muy Hidrosoluble, por lo que con la mínima filtración de saliva acabará desintegrándose.

 Si se usa para cementar será Fluido, ya que debe ocupar el mínimo espacio posible.
 Si se usa de Base de una restauración, deberá incorporársele el máximo de polvo
sin que deje de ser manipulable, pues es necesario hacerlo lo más duro y menos
ácido posible. (El líquido es quién le da la acidez) El hecho de espatularlo en loseta
fría permite incorporarle mayor cantidad de polvo, pues retarda el fraguado.

2
TÉCNICA INCREMENTAL; debe de ir añadiéndosele a la mezcla cantidades pequeñas y sucesivas de
polvo y espatularlo hasta conseguir una mezcla homogénea, momento en el cual se incrementa
otra porción de polvo y se procede de igual manera, y así sucesivamente.

Estos cementos no tienen adhesión a dentina por lo que cuando se usan para cementar una
corona no pegan la corona, sino que únicamente rellenan espacios entre banda y diente,
contribuyendo a que la unión sea retentiva.

CEMENTO DE OXIDO DE ZINC – EUGENOL (IRM R)

El eugenol es un fenol que se usó durante siglos para calmar el dolor de muelas (calmante pulpar).
La humedad acelera la reacción de fraguado, pero también es hidrosoluble, aunque no tanto como
el fosfato de Zinc. Se usaron igual que los anteriores como base de restauraciones de amalgama.
Los antiguos eran tan débiles que no soportaban la presión de condensación de la amalgama, o
incluso las cargas oclusales por lo que debían ser cubiertos con otros más fuertes antes de
condensar la amalgama.

Actualmente disponemos en el mercado del I.R.M. que es un cemento de este tipo reforzado con
resinas y diversos polímeros que mejoran su durabilidad y resistencia. No es compatible con la
utilización de las resinas poliméricas ya que el eugenol interfiere enormemente en el fraguado de
los mismos. Es muy útil sin embargo como material de obturación provisional ya que se mantiene
durante largos períodos en condiciones de sellar perfectamente cualquier cavidad.

CEMENTOS DE POLICARBOXILATO.

Tiene realmente adhesión al tejido dentario.

Formado por:
 Líquido: Acido poliacrílico o un copolímero del mismo.
 Polvo: Oxido de Zinc.
Mientras fragua contra la estructura dentaria se forma una unión química adhesiva entre el ácido
poliacrílico y el calcio de la hidroxiapatita.

Es esencial que la cavidad esté limpia de restos y barrillo dentinario.

Para disminuir la reacción de fraguado y aumentar el tiempo de trabajo puede usarse una loseta
fría.

CEMENTOS DE HIDROXIDO DE CALCIO.

El hidróxido de calcio es muy alcalino PH de 13,5 y por ello antiséptico. Se demostró que también
estimula la creación de dentina secundaria por la pulpa. Hasta hace poco tiempo estuvo
considerado por muchos investigadores como el único material que se puede poner en contacto
directo con la pulpa, y siempre será mejor utilizándolo en estado puro que formando parte de
productos comerciales. Cuando se usa en estado puro se hace mezclando el polvo de hidróxido de
calcio con agua destilada, pero de esta forma no fragua y requiere que sea cubierto por algún otro
material que consiga fraguar. Los comerciales consiguen fraguar ya que llevan en su composición

3
otros productos, con lo cual el cemento ya deja de ser puro disminuyendo sus propiedades
benignas para con la pulpa.

AGREGADO TRIOXIDO-MINERAL (MTA)

Es un polvo que contiene partículas finas e hidrofílicas que endurecen en presencias de agua. De
excelentes propiedades biológicas debido también a su PH alcalino, aunque no tanto como el
hidróxido de calcio. Al fraguar alcanza el valor de 12,5. De efecto antimicrobiano, pero menor que
en el caso del hidróxido de calcio, biocompatible, fragua en presencia de humedad y produce un
excelente sellado. Indicado para realización de protecciones pulpares directas, pulpotomías, en
tratamientos de apicoformación, perforaciones de furca y a otros niveles. Crea una barrera
estable frente a bacterias y fluidos.

MATERIALES DE OBTURACIÓN DEFINITIVOS:

o METALICOS: AMALGAMA DE PLATA
o ESTETICOS: RESINAS COMPUESTAS

AMALGAMA DE PLATA:

Ha sido en el pasado un material frecuentemente utilizado en dientes posteriores sobre todo en

el campo de la Odontopediatría por su fácil y rápido manejo y sus excelentes propiedades físicas.
Permitía una manipulación mucho menos minuciosa que los materiales estéticos de resina, y eso
era importante cuando se está trabajando en un niño pequeño que no presta colaboración. Su
utilización fue decayendo impulsado por las exigencias estéticas de los pacientes, pero sobre
todo por los problemas medioambientales que acarrea el mercurio que forma parte de ellas, y que
fue lo que impulsó a las autoridades sanitarias a prohibir gradualmente su utilización, primero en
niños y embarazadas y posteriormente en el resto de la población.

MATERIALES DE OBTURACION ESTETICA:

CEMENTO DE SILICATO (histórico)

Polvo: Silicato
Líquido: A. fosfórico

Fueron utilizados durante muchos años como material de obturación estética en dientes
anteriores. (desde 1878 hasta hace algunas décadas). No era resistente por lo que no servía para
lugares de fuerza. No duraban intactos mas allá de 4 años, aunque algunos podrían hacerlo hasta
10 años. Se desgastaban y ello estaba relacionado con los ácidos del medio bucal.
De alto contenido en flúor su máxima ventaja era que resultaba cariostático evitándose las
recidivas de caries incluso años después de haberse desintegrado.
La estética era muy pobre (opacos, no había tonos de distintos colores, se decoloraban)
Requerían cavidades retentivas ya que no poseían adhesión química ninguna, además eran
irritantes pulpares. Hace ya muchos años que dejaron de utilizarse.

4
CEMENTOS DE VIDRIO IONOMERO (CVI):

Se llamaron así por llevar vidrio en forma de polvo que es capaz de liberar gran cantidad de iones
Ca, Al, Sr, Zn… tras ser atacado por el ácido.
Nacen a finales de los 60 para intentar sustituir a los cementos de silicato como materiales de
obturación definitiva estética. Para ello se sustituye el ácido fosfórico por el poliacrílico. Los
clásicos estaban formados por:
 Polvo: Vidrio de aluminio-silicato en un fundente de fluoruro.
 Líquido: Ac. Poliacrílico Con capacidad para unirse químicamente a la dentina.
Reacción de fraguado: Se produce una reacción ácido – base = sal + agua. La sal es el
policarboxilato. El ácido (COOH) se ioniza (COO – y H+) El H+ ataca las partículas de vidrio
liberando los iones Ca, Al y Flúor. Esta reacción es la que define a los CVI verdaderos y lo diferencia
de los nuevos materiales aparecidos. “El ionómero de vidrio verdadero es un material con
poliácidos y una polimerización química ácido-base suficiente para producir el fraguado
completo sin fotopolimerización”.

VENTAJAS:
 El mejor agente de unión química gracias al intercambio de iones entre la hidroxiapatita de
la dentina y el ácido poliacrílico. Esta unión solo se produce mientras el producto
espatulado es todavía de aspecto cremoso y superficie brillante, y se estira sin romperse al
levantarlo con la espátula de la loseta.
 Además no tiene contracción de polimerización.
 Benigno con la pulpa.
 Anticariogénico. (LIBERA FLÚOR)

INCONVENIENTE:
 Muy opaco, le resta estética para ser utilizado como material de obturación definitivo.
 El barrillo dentinario interfiere con la unión química, por lo que se recomendaba lavar la
dentina previamente con el mismo ácido poliacrílico.
 Cualidades mecánicas no son muy buenas en comparación con las resinas.
 Reacción de fraguado muy lenta.

C.V.I. CON RESINA O MATERIALES HIBRIDOS:

Se pretendió hacer lo mismo que con los cermets es decir añadir algo al CVI para hacerlo mas
resistente. En este caso se añadía resina. El resultado no era como antes CVI más algo más, sino un
compuesto diferente con una reacción de fraguado distinta.
En general se trataba de:
POLVO: Vidrio de fluoraminosilicato
LIQUIDO: Hidroxi Etilo de Metacrilato (HEMA) + agua + Ac. Poliacrílico.

Reacción de fraguado:
Se producen dos reacciones separadas:
 Una ácido-base común a los CVI clásicos.
 Otra común a los composites fotolumínicos

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Ya no se pueden definir como CVI clásico al que caracterizaba la reacción de fraguado ácido-base
exclusivamente.

Ejemplos comerciales: Vitrebond y Vitremer.

COMPOMEROS:

Se trata de un material mas parecido a los composites que a los CVI, puesto que se trata de un
material con la matriz de los composites pero con un relleno de CVI con el que le intentaban
mejorar las propiedades (liberación dde flúor, adhesión química.
La reacción de fraguado es exclusivamente fotolumínica.

Ejemplos Dyract, o el Compoglass.

CVI----------Materiales HIBRIDOS--------COMPOMEROS----------COMPOSITES.

COMPOSITES:

Son transformaciones de las primitivas RESINAS ACRILICAS de metacrilato de metilo. Estas eran
débiles y se desgastaban con facilidad. Presentaban una gran contracción de polimerización. En
1962 Bowen refuerza a estas resinas incluyendo partículas de sílice en su composición.

Son los materiales más utilizados en Odontología restauradora desde hace más de dos décadas.
Están constituidos por dos componentes principales: la matriz de unión de resina, y las partículas
inorgánicas de relleno. La matriz de resina no varía mucho entre los distintos composites, la
mayoría de los cuales utilizan el Bisfenol A–Gicidil-Metacrilato, conocido como “Bis GMA”. Debido
a su gran viscosidad se haría difícilmente manejable y es por lo que se les incorpora otro
monómero denominado TEGMA que posibilita su manejo clínico. Estas moléculas son monómeros
con múltiples radicales libres que pueden reaccionar entre si y formar polímeros. Para ello
incorporan moléculas que regulan esta reacción química. Según la forma en que se desencadene
esta polimerización pueden ser AUTO-POLIMERIZABLES para lo cual incorporan una molécula, el
Peróxido de Benzoilo que actúa como iniciador de la reacción y una Amina Terciaria (dihidroxietil-
p-toluidina) que actúa como catalizador. Al final de la reacción los componentes catalíticos no
desaparecen del todo y pueden crear problemas en la restauración. Las aminas aromáticas en el
ambiente bucal sufren alteraciones químicas que condicionas cambios de color de la restauración;
es la DECOLORACION POR AMINAS. Otro problema de estos composites es el desgaste, mayor que
en los fotolumínicos. En 3 o 4 años ya presentaban grave pérdida del contorno.

Actualmente los que más se utilizan son los que polimerizan por luz. Se llaman FOTO-
POLIMERIZABLES y lo que incorporan es una molécula fotosensible como inciador de la reacción
(canforquinona) y otra amina catalizadora (dimetilaminoetil metacrilato).

En todos los casos existe una contracción al polimerizar el material. En el caso de los
autopolimerizables, esta contracción ocurre hacia el centro de la masa, por lo que el efecto
despegamiento de la estructura dentaria es menor que en el caso de los fotopolimerizables que
se contraen hacia la fuente de luz. En este caso la contracción de polimerización podría llegar a
despegar el composite de las estructuras dentarias y así llegar a producir gaps interfaciales que

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podrían ser causantes con el tiempo de caries secundarias. La contracción de polimerización se
minimiza cuando las capas de material que adaptamos son lo más finas posibles.

Los composites se diferencian entre ellos principalmente por su carga inorgánica, que es la que le
confiere las propiedades físicas. Así pues dependiendo del tamaño de la partícula y del grado de
contenido inorgánico tenemos composites más o menos resistentes a la fractura, o más o menos
pulibles.

o TAMAÑO DE LA PARTICULA:

Según el tamaño de la partícula, se puede hablar de composites de macrorelleno (10 a 100

micras), mediorelleno (1 a 10 micras), minirelleno (0,1 a 1 micra), microrelleno (0,01 a 0,1 micras),
nanorelleno (0,0005 a 0,01 micras).
Es frecuente que los modernos fabricantes utilicen en el mismo composite diferentes tipos de
partícula para optimizar sus propiedades físicas. El resultado son los composites híbridos.

o GRADO DE CONTENIDO INORGÁNICO:

Según el porcentaje de contenido inorgánico sea mayor o menor, podemos hablar de composites
de “macrorrelleno” cuando este contenido supera el 75% del total de su masa, o de
“microrrelleno” si este contenido alcanza solo el 30% de su volumen total.

El relleno inorgánico es el responsable de la resistencia física a la fractura del composite,

resultando más resistentes cuanto mayor sea este. Tamaño de la partícula y grado de relleno son
variables interrelacionadas, ya que es difícil de conseguir por los fabricantes un composite de alto
grado de contenido inorgánico a base de partículas pequeñas.

VARIANTES SEGÚN LA DENSIDAD DEL COMPOSITE.

• COMPOSITES FLUIDOS:
Porcentaje de relleno inorgánico (40%)
Peores propiedades mecánicas
Indicados en preparaciones mínimas.
Presentan una Mayor flexibilidad que el composite normal por lo que se recomienda utilizar como
base bajo el mismo.

• COMPOSITES CONDENSABLES
Con mayor carga inorgánica y modificación del relleno “orgánico” para conseguir una
manipulación similar a la amalgama y así mejorar la obtención de los puntos de contacto.

UNION DE ESTOS MATERIALES A LOS TEJIDOS DENTARIOS. LOS ADHESIVOS.

La adhesión se define como el estado por el que dos superficies se mantienen juntas mediante
fuerzas o energías interfaciales basadas en mecanismos químicos y/o mecánicos con la mediación

7
de un adhesivo. Químicamente suelen incorporar moléculas hidrófilas como el HEMA que le
confiere una cierta compatibilidad con el medio acuoso natural, especialmente en la dentina.

Existen dos grupos de adhesivos: Los que requieren el grabado ácido previo, y los sistemas
autograbadores. En el primer caso, los composites llegan a establecer una unión micromecánica
con el esmalte y con la dentina una vez que estos se graban con el ácido fosfórico. Los sistemas
autograbadores incorporan resinas ácidas que graban e infiltran simultáneamente los tejidos
dentales.

GRABADO CON ACIDO FOSFORICO

Clásicamente solo se grababa el esmalte considerándose gravísimo que el ácido tocara

simplemente la dentina. Se le achacaban a ello los problemas de sensibilidad postoperatoria. Hoy
se sabe que el ácido no penetra en profundidad dentro de la dentina y además se tampona con los
iones del fluido dentinario. Se evitará de todas formas utilizar ácidos muy concentrados, o
durante largos períodos de tiempo o en cavidades muy cercanas a pulpa.

El esmalte tras ser grabado ofrece debido a la desintegración parcial de sus prismas, una
superficie con microporosidades, por las que penetra el adhesivo. Por otro lado el grabado
dentinario consigue además desmineralizar en parte la dentina intertubular que se queda
convertida en simples fibras de colágeno las cuales se entremezclarán con el adhesivo y el resto
del sistema del composite. Para conseguir este efecto no se puede desecar del todo la dentina, ya
que estas fibras se apelmazarían y no se dejarían impregnar por el adhesivo perdiéndose
capacidad retentiva y de sellado. Esto que se forma entre el colágeno y la resina es la llamada
CAPA HÍBRIDA.

Al primer entrelazado de las resinas con las fibras de colágeno desmineralizadas se les llama
MICROCOLAS mientras que al que se introdujo en el interior de los túbulos formando en su
interior largas colas se les llama MACROCOLAS. Estas últimas no tienen tanta importancia en
retención como las microcolas de la capa híbrida.

Con los sistemas autograbadores se consiguen capas híbridas más estrechas y también una menor
apertura de los túbulos, pero la adhesión es la misma.

PROTECCIÓN PULPAR:

En los años 80 se propuso la TEORIA HIDRODINAMICA para explicar los fenómenos de sensibilidad
postoperatoria. La sensibilidad se relaciona con la respuesta de la pulpa a los cambios de presión
de los fluidos dentinarios dentro de los túbulos, los cuales se mueven dentro del túbulo en ciertas
circunstancias:

Ciertas sustancias (ácidos, bases, azúcares, etc.) en la pared dentinaria producen la salida del
fluido debido a fenómenos de presión osmótica. Estas corrientes de fluido estiran y aflojan las
terminaciones nerviosas del interior del túbulo, y ello es la causa del dolor.
Los cambios térmicos producen también entrada y salida de estos líquidos, de ahí la sensibilidad al
frio y calor. En cualquier caso la sensibilidad se evitaría con un sellado perfecto de estos túbulos
que no permitiese movimientos del fluido intra-tubular. Además este sellado conlleva la
imposibilidad de entrada de toxinas bacterianas al interior de los túbulos que producirían cambios

8
inflamatorios en la pulpa, responsables también de sensibilidades postoperatorias. Esto es por lo
que se ha recomendado la utilización de algún agente antibacteriano como la clorhexidina sobre la
dentina tallada previo a la colocación del adhesivo.

Clásicamente se creía que el ácido dañaba a la pulpa si con él contaminábamos la dentina, por lo
que la protegíamos con hidróxido de calcio y con CVI. Actualmente incluso grabamos la dentina si
bien menos que el esmalte durante 15-20 segundos según la técnica de grabado total descrita
anteriormente y se cree que la mejor protección pulpar es el perfecto sellado de la dentina.

En algún caso de cavidades muy profundas con exposición pulpar o que se transparente, se puede
colocar antes de nada un hidróxido de calcio.

CAUSAS DEL FRACASO CON LOS COMPOSITES:

Los composites son muy sensibles a la manipulación no admitiendo el más mínimo fallo sin que se
pierdan enormemente las cualidades de la restauración. Deben trabajarse en ausencia absoluta de
fluido gingival, sangre y otros fluidos.

 Contaminación con los fluidos orales o sangre al colocarlos.

 Contracción de polimerización. Se puede minimizar colocando capas estrechas del mismo.
 La sensibilidad térmica puede ser debida a no haber conseguido sellar bien la dentina o a
haber tallado el cemento radicular.

VENTAJAS DE LOS COMPOSITES SOBRE LA AMALGAMA:

1. Requieren cavidades mucho más pequeñas.
2. No sufren corrosión.
3. No contienen mercurio.
4. No son conductores térmicos.
5. Se unen a la estructura dentaria.
6. Hacen más fuerte al diente.

DESVENTAJAS DE LOS COMPOSITES SOBRE LA AMALGAMA:

1. Técnica muy minuciosa (Importante en Odontopediatría)
2. Sufren desgaste.

CONTRAINDICACIONES DE LOS COMPOSITES: La única sería la imposibilidad de aislar

correctamente el campo.

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NOTACION DENTARIA, DIFERENCIAS ENTRE LAS DENTICIONES TEMPORAL
Y DEFINITIVA, ANATOMIA DENTARIA DE LA DENTICION TEMPORAL

El primer sistema para referirse a un diente determinado fue el llamado SISTEMA

UNIVERSAL, que ya hace mucho tiempo que se dejó de utilizar. Según él, los dientes
definitivos se numeran del 1 al 32 empezando por el último molar superior derecho y
terminando por el último molar inferior derecho siguiendo un orden en sentido horario
Para el caso de los dientes temporales empleaban las letras de la A a la T.

El Comité Especial sobre Notación Dentaria Uniforme de la FDI (Federación dental

Internacional) propone crear un sistema de Notación Dentaria que reúna las siguientes
características:

 Sencillo de comprender y enseñar.

 Fácil de enumerar en conversación y dictado.
 Fácil de imprimir en ordenador y máquina de escribir.
 Fácil de transmitir por cable.
 Fácilmente adaptable a las fichas corrientes en la práctica general.

Siguiendo estas instrucciones se crearon los siguientes sistemas de Notación Dentaria:

SISTEMA CRUCIAL (ZSIGMONDY):

Para identificar el cuadrante, una cruz representa las cuatro hemiarcadas o cuadrantes de tal
forma que cada zona definida por esta cruz se refiere a un cuadrante determinado.

SUPERIOR SUPERIOR Ejemplos:

DERECHO IZQUIERDO
5 segundo premolar superior izquierdo

INFERIOR INFERIOR 3 canino inferior derecho definitivo

DERECHO IZQUIERDO

e segundo molar inferior izquierdo temporal

Los dientes definitivos se representan como números en donde el número uno es el más
mesial en cuanto a su posición en la arcada (el incisivo central), y el ocho el más distal (el
tercer molar).

Para referirnos a la dentición temporal emplearemos las letras en lugar de los números,
llamándole al más mesial a y al más distal e (incisivo centran y segundo molar temporal
respectivamente).

En la práctica la notación se simplifica dibujando al cuadrante en esquema y el número o

letra que corresponde al diente que queremos representar.

Este sistema tiene el inconveniente de que las máquinas de escribir y los ordenadores no pueden
reproducir el signo que representa al cuadrante, y además es un método difícil de enumerar en
conversación y dictado.
SISTEMA DE DOS DIGITOS (F.D.I.):

DENTICIÓN PERMANENTE:

Cada diente se nombra con dos dígitos. El primero se refiere al cuadrante, y el segundo al diente
en cuestión.

En el caso de los dientes definitivos se comienza por numerar a los cuadrantes del 1 al 4 desde
el superior derecho, denominado cuadrante 1 continuando en sentido horario hasta el inferior
derecho, que sería el 4.
Ejemploss:
11. Incisivo central superior derecho
1 2 definitivo.
45. Segundo premolar inferior derecho.
3 4 36. Primer molar inferior izquierdo
definitivo.
Para referirnos a determinado diente leeremos en primer lugar el número del cuadrante en el que
dicho diente se encuentra, y a continuación el número del diente.

DENTICIÓN TEMPORAL:

Para referirnos a los dientes temporales numeramos los cuadrantes en el mismo orden pero del
5 al 8, y de la misma manera designamos al diente por dos dígitos, indicando primero el número
del cuadrante y a continuación el número del diente en dicho cuadrante.

5 6 Ejemplo:
63. Canino superior izquierdo temporal.
85. Segundo molar inferior derecho
8 7 temporal.
72. Incisivo lateral inferior izquierdo
temporal

SISTEMA DIGITO – SIGNO (HADRUP):

Este sistema utiliza también los números del 1 al 8 para designar a los dientes definitivos, y las
letras de la a a la e para los temporales. Para indicar el lugar en la arcada se emplean los signos
+ y el - sirviéndonos el + para referirnos a arcada superior y el – para los cuadrantes inferiores.

La colocación del signo respecto del diente (número o letra) sirve para reflejar los lados
derecho o izquierdo, de tal manera que si el signo fuese situado delante se referiría a un
cuadrante izquierdo, y si va detrás a uno derecho.
Ejemplos:
+ C. Canino superior izquierdo
temporal.
3 -. Canino inferior derecho definitivo.
6 + . Primer molar superior derecho
definitivo.
- 5. Segundo premolar inferior
izquierdo.
FUNCIONES DE LA DENTICION PRIMARIA

 MASTICATORIA
 FONETICA
 ESTETICA
 MANTENIMIENTO DEL ESPACIO

CARACTERISTICAS GENERALES DE LOS DIENTES

COLOR:
Blanco amarillento en los permanentes y blanco azulado en los temporales.
En el mismo diente existen diferencias de color desde incisal a cervical. Se debe a que el color
se debe a la dentina y en el borde incisal solo hay esmalte que es translúcido.
Algunos dientes muy jóvenes con poca dentina puede transparentar la pulpa.
Los temporales retenidos con retraso en su exfoliación pueden llegar a verse rosados por
transparencia de la encía que invade el interior de la corona reabsorbida de dentina.
El canino (con mas dentina) es el diente mas amarillento del grupo anterior.
Las mujeres suelen tener los dientes más blancos que los varones.

TAMAÑO:
Existe relación entre el tamaños de los dientes de una misma arcada (temporal o definitiva) pero
no entre las distintas denticiones. No cabe esperar dientes grandes obligatoriamente si se
tuvieron dientes de leche grandes.
Depende de raza y sexo. Va ligado a los genes. Razas de macizo facial amplio presentan dientes
grandes. Los dientes más grandes son los de los aborígenes australianos, a continuación los
negros, luego los orientales, y por último los diente más pequeños son los de los caucásicos.
Los hombres prehistóricos tuvieron mayores tamaños de los que se tienen en la actualidad..
En cuanto al dismorfismo sexual, las mujeres presentan dientes de menor diámetro mesiodistal
que los varones con significación estadística.

En la mujer también hay una mayor desproporción de tamaño entre incisivos centrales y
laterales superiores que en los hombres.

Según el tamaño de los dientes se les puede denominar:

 Microdontos: Europeos.
 Mesodontos: Chinos, indoamericanos, negros.
 Macrodontos: Australianos, melanesios.

FORMA DENTARIA:
Suelen coincidir todas las piezas: abombados, alargados, cortos...

DUREZA:
El esmalte es el tejido más duro del organismo.

COMPORTAMIENTO ANTE LOS Rx

Esmalte Blanco brillante 98,3% mineral. Hace que se vean bien las caries incipientes.
Dentina Densidad parecida a cemento y cortical. 17,5 de materia orgánica. El espacio
periodontal hace que se diferencie bien el perfil radicular.
Cemento Con un 22% de materia orgánica, es más fácil de reconocer en los adultos que en los
niños, ya que aumenta su espesor con los años.
Pulpa: Densidad agua similar al periodonto.
COMPORTAMIENTO ANTE LOS ESTIMULOS ELÉCTRICOS Y TERMICOS
El diente no recoge frío ni calor sino dolor. Los permanentes son más sensibles a estos
estímulos que los temporales.

DIFERENCIAS ENTRE LA DENTICIÓN TEMPORAL Y PERMANENTE

Existen una serie de diferencias entre las arcadas temporal y definitiva, así como entre los
dientes considerados individualmente:

1. Número de dientes en la arcada: En la dentición permanente hay 32 dientes, mientras que

en la temporal hay solamente 20.

2. Grupos dentarios: En la dentición permanente, la fórmula dentaria incluye cuatro grupos

dentarios: (incisivos, caninos, premolares y molares), mientras que en la dentición temporal
únicamente existen tres grupos: (incisivos, caninos y molares). No existen pues premolares en
la dentición temporal.
Además no existe correspondencia de los grupos entre las dos denticiones, pues si bien incisivos
y caninos temporales se ven sustituidos por sus homólogos definitivos, los molares deciduos se
verán reemplazados pos los premolares, y los molares permanentes harán su erupción detrás del
segundo molar temporal, en un sitio exclusivo para ellos.

3. Desigual longitud de arcos: Consecuentemente con la menor cantidad de material dentario,

los dientes temporales forman una menor longitud de arco.
4. Discontinuidad del arco: Son típicos de las arcadas en dentición primaria los diastemas
interincisivos, entre los dientes anteriores, y los del primate, por mesial del canino superior y
distal del inferior.

5. Tamaño de la serie molar: En la dentición permanente es decreciente hacia distal. El primer

molar es más grande que el segundo, y éste que el tercero. En la dentición temporal ocurre al
contrario, siendo mas grande el segundo molar que el primero.

6. Diferencias entre las coronas:

Color: Los dientes temporales son más blancos, mientras que los permanentes tienden más al
amarillento, debido a los distintos grados de calcificación.

Tamaño y Forma: Los dientes temporales son más pequeños en todas sus dimensiones que sus
homólogos definitivos.

El diámetro mesio-distal es mayor que el cérvico-oclusal, lo que les confiere a los dientes
temporales un aspecto achatado.

Las superficies vestibular y lingual son convergentes hacia oclusal en los temporales, de forma
que el diámetro vestíbulo-lingual es mayor en la zona cervical que en la oclusal.

Los surcos cervicales están más pronunciados en los dientes temporales. Esto es más llamativo
en la cara vestibular de los primeros molares.

En los dientes temporales en comparación hay menos estructura dental para proteger la pulpa.

Los cuernos mesiales están más próximos a la superficie oclusal.

Los Surcos: Los surcos de las caras oclusales son más pronunciados en los dientes definitivos
que en los temporales.

El Esmalte: Los dientes temporales presentan una capa de esmalte más delgada y
uniformemente espesa por toda la corona. Aproximadamente es de un milímetro por toda la
periferia de la corona. En los dientes temporales el esmalte termina en un borde definido. Los
prismas de esmalte están orientados hacia oclusal en toda la superficie coronaria.

En los dientes permanentes, la capa de esmalte además de ser más gruesa, presenta distintos
espesores dependiendo de la zona del diente que se trate. Así pues, es más espeso a nivel de las
cúspides y más fino en el cuello del diente. En los dientes permanentes la orientación de los
prismas es hacia gingival en la zona del cuello, pero a medida que nos acercamos a las cúspides
la orientación cambia hacia oclusal.

7. Diferencias en la porción radicular:

Los dientes temporales poseen proporcionalmente unas raíces más largas con relación al tamaño
de las coronas.
Los dientes uni-radiculares poseen una desviación hacia vestibular que no existe en los
permanentes, y que es más manifiesta a nivel del tercio apical. Se debe a que a este nivel debe
albergarse el germen del diente definitivo. También son más puntiagudas.
La bifurcación radicular en los dientes temporales ocurre en pleno cuello del diente, mientras
que en los definitivos ocurre más alejada hacia apical.

La raíz palatina de los molares superiores permanentes está centrada entre las dos vestibulares,
mientras que en los temporales ésta se sitúa más hacia distal, a veces incluso soldada a la raíz
disto-vestibular.

En la figura se muestran estas diferencias entre las porciones radiculares.

Permanente Temporal

8. Cámara y conductos pulpares: En los molares temporales cámara y conductos son más
anchos comparativamente, ya que lo que hay es un menor espesor de dentina. Los cuernos
pulpares mesiales se encuentran más próximos a oclusal. Los conductos son más aplanados,
abigarrados, y en muchos casos presentan conductos accesorios. Todo ello dificulta la
instrumentación endodóntica de los mismos.
9. Evolución: Los dientes temporales tienen una fase más en su evolución que los dientes
permanentes, ya que además de las fases en las que se desarrollan desde su inicio como
gérmenes, en ellos se producirá la rizolisis fisiológica, es decir, la reabsorción normal de su raíz
como parte normal del proceso de erupción de sus sucesores definitivos.

ANATOMIA DE LOS DIENTES TEMPORALES: GENERALIDADES

En todos los casos se denominan dientes anteriores a los incisivos y caninos, y dientes
posteriores a premolares y molares. En cada diente distinguimos dos zonas bien diferenciadas:
• Corona o porción coronal.

• Raiz o porción radicular.

CORONA: De color más blanco, más dura ya que está recubierta de esmalte que es el tejido
más duro del organismo.
RAIZ: Más amarillenta. Está recubierta por el cemento, lo que le proporciona una menor dureza
y una superficie menos lisa.
La raíz termina siempre en forma afilada, incluso puntiaguda, constituyendo el ápice, en cuya
superficie se observan uno o más orificios sumamente pequeños denominados forámenes
apicales que es por donde ingresan al diente la arteria y el filete nervioso, y por donde sale la
vena, elementos que constituyen el paquete vásculo-nervioso dentario.
La línea que une estas dos porciones anteriormente descritas, es la línea cervical o cuello
anatómico del diente.

LA CORONA DENTARIA
En sentido longitudinal se halla dividida en tercios cuyas denominaciones corresponden a la del
elemento anatómico más cercano.
Así pues describiremos: TERCIO OCLUSAL O INCISAL: (según se refiera a molares y
premolares o a los dientes anteriores), y que sería la porción de la corona relacionada con los
bordes y superficies masticatorias. TERCIO MEDIO: El intermedio entre oclusal y cervical.
TERCIO CERVICAL: El que se relaciona con el cuello anatómico del diente.

LA RAIZ DENTARIA
A su vez se divide en tres porciones TERCIO APICAL, TERCIO MEDIO Y TERCIO
CERVICAL dependiendo de la zona anatómica con la que se le relacione.

LAS CARAS DE LOS DIENTES

Podríamos comparar al diente para su estudio topográfico con un prisma de seis caras
Entre las caras laterales libres de este prisma están aquellas que se orientan hacia el vestíbulo
bucal (labios y carrillos). Son las caras vestibulares.
Sus opuestas, las caras que miran hacia el interior de la cavidad bucal se denominan caras
palatinas cuando se trata de los dientes de la arcada superior, o caras linguales si se refiere a
los dientes inferiores, aludiendo de esta forma a los elementos anatómicos más próximos.
Las restantes caras laterales del supuesto prisma se relacionan con las correspondientes de los
dientes vecinos en la arcada, y que genéricamente se denominan caras proximales. Las que se
encuentran más cerca de la línea media son las caras mesiales, y las más alejadas caras distales.
Estas denominaciones se pueden aplicar a la porción radicular definiendo así las diferentes caras
de una raíz determinada, o bien las diferentes raíces de un diente determinado. Ejemplo: Raíz
palatina, raíz distal, raíz mesio-palatina, etc.
La cara oclusal o triturante es refiriéndonos a molares y premolares, aquella que se enfrenta
a su diente antagonista (de la otra arcada). En el caso de los incisivos y caninos no se llamarían
caras sino bordes. Se trataría del borde incisal, y no es más que el ángulo diedro que une los
planos inclinados correspondientes a las caras libres vestibular y palatina o lingual.
A su vez, cada cara libre del diente (vestibular y palatina o lingual) se haya dividida tanto en la
corona como en la raíz en tercios en su sentido transversal, denominados tercios mesial, central
y distal. Cada cara proximal (mesial o distal) se divide en tercio vestibular, central y medio, y
palatino o lingual.

ARCADAS Y GRUPOS DENTARIOS

Todos estos términos y conceptos pueden aplicarse no solo a un diente sino a grupos dentarios,
zonas de arcada y arcadas.
ZONA MESIAL: La más cercana a la línea media.
ZONA VESTIBULAR: La orientada hacia el vestíbulo.
ZONA PALATINA: En arcada superior o ZONA LINGUAL en arcada inferior.

Se satisface así con esta forma de

definir las áreas topográficas la
necesidad de delimitar las diferentes
zonas del diente o arcada y posibilitar la
indicación de las características
anatómicas o de las alteraciones
patológicas que puedan presentarse en
el territorio bucal.

ANATOMIA DIENTES TEMPORALES : GENERALIDADES:

• INCISIVOS: Forma parecida a los permanentes. La cara palatina presenta menos

marcados los caracteres. Los superiores: Diámetro MD>GI. (+ancho que alto) debido
a que se forman a partir de 4 lóbulos de desarrollo frente a los tres que forman a los
definitivos.
• CANINOS: más agudos, por las oblicuidades de las vertientes incisales
• PRIMEROS MOLARES: no tienen parecido anatómico con ninguno de los
definitivos.
• SEGUNDOS MOLARES: Iguales sus coronas a los primeros molares definitivos.

Sufren mayor desgaste funcional que el de los definitivos, por lo que al cabo de los años su
anatomía se puede ver modificada por este desgaste.
PREVENCION A NIVEL INDIVIDUAL EN EL CONSULTORIO. LOS DISTINTOS NIVELES
DE PREVENCIÓN.

METODOS DE PREVENCIÓN:
 En el gabinete: Selladores
Fuorizaciones
* En casa: Modificación de la dieta.
Cepillado con dentífrico fluorado No vigilado por el odontólogo.
Flúor sistémico
Flúor tópico (Buches)

El objetivo al tratar a nuestros pacientes no debe de ser exclusivamente sanear bocas enfermas, sino
que va más allá, al intentar conseguir que esa salud conseguida tras el tratamiento se mantenga en el
tiempo, tras haber inculcado al niño una conciencia en ese sentido y la adquisición por su parte de
los hábitos conducentes al mantenimiento de esa salud a través del tiempo.

LA FINALIDAD ÚLTIMA del ejercicio de la Odontopediatría es conseguir que los pacientes

lleguen a la edad adulta con una boca sana, estética, funcionalmente correcta, y con buenos hábitos
higiénicos adquiridos, de cara a la conservación de esas condiciones para toda la vida.

En este caso se trata de darle sentido a la Odontología que practicamos en la clínica día a día, puesto
que de nada serviría realizar una Odontología de alta calidad con espectaculares resultados, si no
somos capaces de conseguir que el niño se cuide de mantener ese estado a través del tiempo, y
recaiga en las próximas revisiones con nueva patología al haber mantenido las mismas condiciones
que le llevaron a padecer el problema anteriormente. El niño debe de adoptar una serie de medidas
preventivas duraderas, para lo cual ha de ser instruido, educado y motivado.

EDUCAR es diferente de INSTRUIR o ENSEÑAR

Mantener unos dientes y encías sanos pasa por EDUCAR, que no solo INSTRUIR al paciente. De
nada nos vale que el niño sepa o diga que sabe lo perjudiciales que son los azúcares para los
dientes, o como se ha de realizar un correcto cepillado, si después no lo practica.

Enseñar es fácil, mientras que educar es arduo y difícil, y sobre todo cuando muchas veces el
niño cuenta con la complicidad de algunos padres permisivos o sobre-protectores, con un visión
muy subjetiva de las cualidades de sus hijos y que en lugar de apoyarnos en nuestra labor, se
pondrán de parte del niño negando la evidencia. Su frase más repetida delante del pequeño es: “pues
mi niño se cepilla las tres veces al día” o bien: “No puede cepillarse por que si no, le sangran las
encías”. En estos casos será necesario desarrollar una labor previa para con sus padres, a los que
con psicología y amabilidad les haremos ver que cepillarse no es lo mismo que meter el cepillo en
la boca, y más adelante dejarles entrever que precisamos de su ayuda para conseguir los fines que
nos proponemos.

LA SALA DE HIGIENE:

En la medida de lo posible, el programa de educación para la prevención deberíamos desarrollarlo

en una sala dedicado a ello, separada del gabinete de trabajo. En esta sala tendremos lavabos,
espejos, y material de apoyo para reforzar gráficamente las enseñanzas que pretendemos transmitir,
(maqueta de dientes con su cepillo, dibujos, dípticos, etc). Si esto no fuera posible y solo
disponemos del gabinete de trabajo, al menos procuraremos dar nuestras instrucciones con el niño

1
fuera del sillón, ya que cuando está sentado en él, su concentración no es la misma, incluso es fácil
que se sienta tenso y de esa forma no preste toda la atención que se necesita.

LAS EXPLICACIONES que demos no superarán los 15 minutos y los procedimientos prácticos los
cinco, puesto que más tiempo solo consigue desinteresar al niño.

Los padres estarán, presentes, si bien es importante que al que nos dirigimos hablando sea al niño
en un LENGUAJE PEDIÁTRICO, asequible a su entendimiento poniéndonos al nivel del niño en
palabras e ideas. Será un lenguaje que pueda entender pero que no ofenda a su autoestima por que
piense que le tratamos como más pequeño de lo que es. El niño se sentirá alabado cuando un adulto
le juzga mayor de lo que es. Hablaremos siempre a su nivel o a uno ligeramente superior.

Algunos ejemplos de lenguaje pediátrico:

o Bacterias = Bichitos, que se comen tu diente

o Remineralizar el esmalte = Hacerlo más fuerte.

Intentaremos promover el interés del niño, e incentivarlos a que pregunten, y cuando lo hagan,
responderles directamente.

Pronunciaremos las palabras despacio y claro, dando pocas instrucciones cada vez.

Es deseable siempre la presencia de los padres, a quienes haremos partícipes y responsables del
programa de educación. Casi siempre estos necesitan también información que complemente la que
pudieran poseer para que nos ayuden a llevar a cabo la educación para la salud bucal de sus hijos.
También a ellos tendremos que dirigirnos con un lenguaje acorde a su nivel de comprensión.

Tendremos que hacerles ver que a pesar de que exista una innegable propensión individual a
padecer caries y gingivitis, y que la etiología de estos problemas es muy complicada y variada,
existen una serie de actuaciones preventivas de comprobada eficacia, y que beneficiarán mucho a su
hijo.

Se comprobará la eficacia del programa (como lo llevan a cabo), en citas sucesivas. En esas citas se
proveerá de refuerzo positivo, sin regañar, comprobando y ensalzando los logros. No debemos de
cansarnos de repetir lo que todavía no han asimilado.

Al principio la motivación es máxima, pero con el paso del tiempo se va perdiendo gradualmente,
por lo que es bueno remotivar aprovechando que el niño acude a sus revisiones dentales. La
remotivación hace que remonte en sus hábitos cuando empiezan a decaer. Con el paso del tiempo
cada vez duran más los períodos de motivación máxima, hasta que se instauran de forma definitiva.

El programa de educación para la higiene lo puede llevar a cabo nuestro personal auxiliar, con
nuestra supervisión.

LOS DISTINTOS NIVELES DE PREVENCIÓN de la CARIES:

Para que se produzca una caries tendrán que coincidir un diente susceptible con bacterias
responsables e hidratos de carbono. Es lo que se representa en el clásico “esquema de Keyes”. Sin
alguno de ellos no se podría producir la caries. Por ello será en cada uno de esos puntos en los que
profundizaremos nuestra estrategia preventiva:

2
Bacterias: Eliminando la placa bacteriana mecánicamente o de forma química.
Diente: reforzándolo con el Flúor.
Hidratos de Carbono. Controlando la dieta.

Saliva

Este esquema se modificó posteriormente incluyendo el factor tiempo, ya que será necesario que
este transcurra para que se desarrolle la caries, y últimamente vuelve a ser modificado
añadiéndosele el factor saliva que sería un círculo que incluiría a todos los anteriores, puesto que es
la que baña al diente y en donde “navegan” los minerales, el flúor, etc.

CONTROL DE PLACA EN EL GABINETE DENTAL.

PLACA BACTERIANA:

La PB es una película gelatinosa y adherente que se pega a la superficie de dientes y encías, así
como a prótesis o aparatos de que hubiera en boca.

Formada por:
o Matriz adherente. Une las colonias entre si y el esmalte.
o Colonias bacterianas.
o Células sanguíneas.
o Agua.

Partiendo de un diente completamente limpio el origen será como sigue:

1º.- Película glico-proteica de origen salival. CUTÍCULA ADQUIRIDA.

2º.- Microorganismos bucales colonizan esta cutícula.

El proceso de formación comienza de inmediato y ya a las pocas horas se ven colonias de

estreptococos bien establecidos. Los primeros en colonizar son los cocos gram + que lo hacen en
los primeros diez minutos, y a continuación los cocos gram – y los bacilos.

A medida que pasa el tiempo empiezan a predominar los bacilos y aparecen ya los espirilos.
Finalmente las espiroquetas, aproximadamente hacia los 20 días del inicio.

Esta forma de evolucionar la placa tiene importancia clínica, ya que los cocos son
fundamentalmente acidógenos y así favorecedores de la caries. Bacilos, espirilos y espiroquetas
están asociados a la aparición de gingivitis. Es decir, la placa es cariogénica desde los primeros diez
minutos, pero le puede llevar dos días o mas adquirir potencial para producir gingivitis.

3
PATOGENIA DE LA PLACA BACTERIANA (PB):

La presencia de la PB no es por si sola la causa de la enfermedad. Lo son los subproductos

resultantes del metabolismo de los microorganismos de esta placa. El hecho sucede de la siguiente
forma:

1º Estreptococos y algunos lacto-bacilos, y más específicamente el Estreptococo Mutans

metabolizan la sacarosa formando polímeros muy adherentes que actúan como pegamento a los
dientes (Son los glucanos y fructanos, según que sus unidades básicas sean la glucosa o la fructosa.

S. MUTANS

SACAROSA GLUCANOS y FRUCTANOS polímeros muy adherentes.

Una vez bien adheridos, estos microorganismos utilizarán los Hidratos de Carbono de la dieta como
fuente de energía propia y para ello los metabolizan de acuerdo al ciclo de EMBDEM –
MEYERHOFF, formando a partir de ellos ácidos, y particularmente láctico, acético y fórmico, que
disuelven el esmalte y forma cavidades cariosas

2º Otros microorganismos que colonizan junto al margen gingival y dentro del surco, forman una
serie de metabolitos (Enzimas, Toxinas, Antígenos) que producen a través de reacciones
bioquímicas complejas, la inflamación gingival. Esta gingivitis, (reversible), si no se corrige, es el
primer paso hacia la periodontitis, y formas más severas de Enfermedad Periodontal.

EXPERIMENTO DE LOE. Lo realizó en estudiantes de Odontología a los que mantuvo sin

cepillarse durante 15 días, demostrando la reversibilidad de la gingivitis.

o Días 3 – 4: Empiezan los síntomas de gingivitis.

o Día 15: Indices claros de gingivitis.
o Después del cepillado: Cedió del todo esa gingivitis.

Algunos pacientes poseedores de inmunoglobulinas que los defienden, tardan más que otros en
producir la gingivitis.

La PB. a menos que sea muy gruesa, es transparente, y muy difícil de visualizar. Para que el
profesional y el paciente observen su presencia y abundancia, deberá utilizarse un colorante que la
haga visible.

COLORANTES:

A tal efecto son utilizados colorantes alimenticios como la ERITROSINA que se presenta en
pastillas o soluciones.

Para casa recomendamos las pastillas y les enseñamos la técnica a padres y niños, pero para la
clínica son mejores las soluciones, que tiñen mejor y se aplican más fácilmente. Se ponen dos o tres
gotas detrás de los incisivos inferiores y el paciente las dispersa con la lengua por todo. También se
pueden aplicar con un hisopo. A continuación se le hace enjuagar abundantemente, hasta que quede
sin restos en las zonas libres de placa. Se le hace ver al paciente en un espejo, y nosotros lo
anotamos en la ficha.

4
Algunos dan tonalidades diferentes según la antigüedad de la placa.

INDICE DE PLACA:

Usamos por su sencillez y objetividad el Indice de O´Leary.

Se determina igual para el de gingivitis, (Índice de sangrado de MULHE MANN), dividiendo cada
diente en cuatro sectores, y llenando con color los que tienen placa, sin tener en cuenta la cantidad.

Sectores con Placa.

Indice de Placa = x 100
Sectores totales

Este índice debe anotarse para comparar con sucesivos índices de visitas siguientes. Ello permite
comprobar el paciente y nosotros, el progreso de su programa de control de placa. El objetivo es
que este índice sea menos del 10%.

MATERIA ALBA.

Depósito blando, visible a simple vista sin revelador. Color blanco con aspecto de requesón. Se
forma sobre la PB.

Está compuesta por un acúmulo de:

 Bacterias vivas y muertas.
 Células epiteliales.
 Leucocitos en fase de destrucción.
 Proteinas salivares.
 Partículas de restos alimenticios.

Tiene menor efecto virulento que la PB, debido al porcentaje de bacterias muertas. Incluso se cree
que sus efectos se deben a la PB subyacente. A diferencia con la PB, esta se puede eliminar con los
irrigadores de agua.

CALCULO O SARRO.

La definición más simple, es la de que se trata de PB mineralizada. Está formada por cristales de:
 Hidroxiapatita.
 Fosfato Ortocálcico.
 Fostfato Cálcico Penta hidratado (Brushita)

Según su colocación sobre el diente puede ser Supragingival o Infragingival.

Se le achacó un papel importante en la Enfermedad Periodontal, aunque hoy se sabe que no lo es de

forma directa, pero si indirectamente, ya que al ser rugoso facilita el depósito de nueva PB sobre él.
De esa forma también es como crece en espesor.

PROGRAMA DE CONTROL DE PLACA.

Básicamente es un programa educativo y como tal debe ser conducido a un ritmo no más rápido de
lo que el paciente pueda aprender. Es difícil y pesado.

5
CLAVES FUNDAMENTALES PARA EL ÉXITO:
o No cansarse de repetir lo que el paciente no ha aprendido todavía.
o No regañar.
o Cantidad de información pequeña en cada sesión.
o Recalcar los aspectos principales del problema específico del paciente y sus relaciones con
la placa dental.

Pretender dar toda la información sobre placa, su formación, los ácidos, etc. solo conseguirá el
rechazo del paciente. El lenguaje será distinto cuando le hablamos a un profesional sanitario que a
algún profano.

o Si los pacientes quieren más información de la que se les ha dado, la pedirán.

o Es muy importante estimular al paciente a que pregunte..
o Hacer relacionar el programa con aspectos relevantes para el paciente: Estética, mal aliento,
Sesiones dentales, Dinero a sus padres, etc.

Como lo importante es que el paciente aprenda hábitos correctos de higiene oral, de modo que
aprenda a remover su placa, es esencial darle la oportunidad de que lo que se le enseña, e instarlo a
que lo practique en casa.

En última instancia “El éxito del programa depende de lo que el paciente haga, y su boca nos
muestre, y no de lo que sepa o diga que hace.”

Como en todo programa educativo, lo primero es DETERMINAR LOS OBJETIVOS que se

pretenden alcanzar. En nuestro caso este objetivo es que “el paciente elimine su placa” y no
necesariamente que aprenda una técnica determinada de cepillarse, o de darse la seda.

LA ESTRATEGIA se desarrolla en sesiones y su número dependerá de la captación del paciente y

su habilidad manual. En la práctica privada, el programa es conducido por las auxiliares
debidamente preparadas y supervisadas por el odontólogo, en la SALA DE HIGIENE, o al menos
fuera del sillón dental..

PRIMERA SESION
En general, las explicaciones no deben de pasar de diez minutos y los procedimientos prácticos de
cinco.

ESTRATEGIA PRIMERA SESION:

1º.- Reconocimiento por el paciente de que:

a) Tiene placa y es SU placa.
b) La placa es la responsable de la enfermedad oral que padece.
c) La eliminación de esa placa cura o previene su enfermedad.
d) Es fácil su eliminación con el cepillo y él puede conseguirlo.

2º.- Recomendar que practique en casa, prescribiéndole para ello tabletas reveladoras de placa y
se le pide que al menos una vez al día se cepille lo mejor posible y luego utilice la pastilla.

Tratándose de niños conviene recomendar a los padres que le ayuden en su aprendizaje con
paciencia comprensión y sin regañar.

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DESARROLLO PRIMERA SESION:

* El profesional se percata de la presencia de placa por sus efectos (gingivitis = consecuencia más
directa).
* Para que el paciente reconozca que tiene placa se usan las pastillas reveladoras de placa.
* Se procede a determinar el índice de placa
* Se le explica que esas zonas teñidas sobre los dientes están compuestas por masas de bacterias.
* Para demostrarle la relación con la enfermedad podemos usar fotografías o un simple espejo.

 PLACA – CARIES: Fotografía o dibujo de caries incipiente teñida de eritrosina.

 PLACA – GINGIVITIS: En el espejo; se verá su encía sangrante, edematosa,... y la placa
que se acumuló en ella.

En foto o dibujo se puede reflejar la gingivitis antes y después de 10 – 15 días de remoción de placa
ya curada.

Finalmente se le da un cepillo y se le pide que remueva su placa teñida mirándose al espejo, y se le

recomienda que practique en casa.

Hasta este momento no se le ha enseñado ninguna técnica específica de cepillado. Cualquier cambio
en la técnica involucra la adquisición de patrones neuromusculares nuevos, lo que no es fácil. El
objetivo era la remoción de la placa y no una técnica específica de hacerlo.

SEGUNDA SESION:

Se realiza una semana más tarde. Intervalos de tiempo más cortos no son convenientes pues
o No da tiempo a asimilar todo lo enseñado.
o No da tiempo a que mejore la encía inflamada.

Por otro lado períodos más largos:

o Pueden llevar al olvido lo aprendido en la primera sesión..

ESTRATEGIA SEGUNDA SESION:

1. Examinar al paciente y proveer refuerzo.

2. Verificar el cepillado y corregir problemas.
3. Si hay pocos problemas, introducir la seda dental. De lo contrario, postergar hasta la sesión
siguiente.

DESARROLLO SEGUNDA SESION:

1. Suele ocurrir que la gingivitis haya mejorado (no sangra), y esto se le señala al paciente
como refuerzo psíquico.
2. Se le pide luego que se cepille y se le hace un revelado de placa. (Se anota el segundo
índice de placa del paciente en la ficha). Pueden pasar dos cosas:

A) Que no haya placa:: En ese caso se interrumpe la enseñanza del cepillado.

B) Que queden restos de placa en algunas zonas. (lo más frecuente). En este caso, el paciente no ha
colocado bien el cepillo sobre las zonas con placa, así que se le enseña a colocar el cepillo en esas

7
zonas, bien con un espejo, ayudándole con nuestra mano, o con un macromodelo para que lo vea
mejor.

Una vez que reconoce el problema se le pide que se coloque él el cepillo y que repita la maniobra
varias veces, si hace falta guiándolo con nuestra mano, hasta que aprenda a hacerlo con relativa
facilidad.

Se trata de que el paciente adquiera un sentido muscular de posición, que pedimos que luego
practique en su casa.

Las zonas en las que comúnmente se cepillan peor son:

o Incisivo lateral y canino por vestibular de zona homo-lateral de la mano que usa para
cepillarse.
o Caras linguales de molares inferiores.

Si existen problemas en una o dos áreas de la boca, puede completarse la corrección de ese
problema en esta sesión, y comenzar este día con la demostración del uso de la seda dental.

Si la placa está presente en más de dos áreas, conviene repetir la misma estrategia en la siguiente
sesión.

USO DE LA SEDA DENTAL:

Lo primero será hacerle la demostración de su uso utilizando un macromodelo.

TÉCNICA:
Se corta un trozo de unos 30 centímetros.Se enrollan en los dedos corazón. Se introduce entre los
espacios interdentarios apoyándose en las superficies interproximales sin lastimar encía, y arrastrar
la placa.
Se va enrollando en el dedo el trozo sucio y se va desenrollando un nuevo trozo limpio.
Para arcada superior, apoye en dedos pulgares. Para la inferir apoyo en dedos índices.
INFORMACIÓN DEL OBJETIVO DE LA SEDA. En ese momento se está informado de que el
objetivo de la seda es eliminar la placa de las superficies interproximales a donde no llega el cepillo.

A continuación se le pide al paciente que practique en nuestra presencia para corregirle la técnica.

En general es bastante difícil para un principiante aprender a usar la seda dental correctamente, por
lo cual el consejo de practicar en casa es bien recibido. Conviene recomendarle que practique en
privado pues las actitudes que adopta para colocar la seda suelen ser cómicas y lo peor que puede
`pasar desde el punto de vista de la motivaciones que parientes o amigos se rían de él.

Una vez completada la demostración, se cita al paciente para la tercera sesión, también una semana
después.

TERCERA SESION:

Estrategia igual que en la segunda.

1. Examinar al paciente y proveer refuerzo basado en la mejora alcanzada.
2. Verificar el cepillado y corregir problemas si los hay.
3. Verificar el uso de la seda y corregir problemas.

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SESIONES SUBSIGUIENTES:

Deben continuar las sesiones hasta que el paciente adquiera el dominio completo de la remoción de
placa. La estrategia es similar a la de la tercera sesión.

EN LAS REVISIONES SEMESTRALES se harán refuerzo de la educación.

INSTANCIAS ESPECIALES DEL CONTROL DE PLACA

NIÑOS MUY PEQUEÑOS: En bebés la madre puede utilizar GASAS HÚMEDAS. o cepillos
especiales para ellos pero utilizados por la madre. SIN DENTÍFRICO.
Conviene que el niño comience a cepillarse cuanto antes, hasta que el nivel de maduración
neuromuscular sea tal que les permita un buen control, del cepillado.

La seda la empezarán a utilizar cuando su nivel de maduración neuromuscular se lo permita.

(Alrededor de los 11 años)

REMOCIÓN DE PLACA BAJO PUENTES: Mediante enhebrador de seda o superfloss: (seda

con cabos endurecidos).

PALILLOS. (ESTIMULADORES INTERDENTALES) Solo se usarán en pacientes

periodontales después de cirugía que tienen espacios interproximales muy anchos o en caso de
grandes diastemas. En el resto suelen causar más daño que beneficio.

PACIENTES ESPECIALES. Se pueden adaptar los cepillos para que puedan ser utilizados por
estas personas, individualizadlo según la necesidad.

PACIENTES ORTODONCICOS: Los aparatos de ortodoncia implican un riesgo de acumulación

de placa.

o APARATOS FIJOS:
Para remover la placa subgingival, la más problemática, puede utilizarse un cepillo sulcular
con los que se hacen movimientos horizontales cortos y repetidos. Es importante que practique
este método antes de que le sea colocado el aparato, para que vayan dominando la técnica.

También se instruye a los padres para que colaboren con el niño.

Puede utilizar también cepillos de una sola hilera de fibras, que hace la función del anterior y
además puede servir para eliminar placa interproximal hasta donde permita el aparato, haciendo
movimientos verticales..

La limpieza a fondo de los espacios interproximales es difícil ya que el alambre lo impide.

Aunque los enhebradores de seda y el superfloss son muy útiles para ello, pocos niños lo usarán
todos los días.

o APARATOS REMOVIBLES:

Debe inculcárseles que la placa se deposita en todas las superficies duras de la boca, incluidas los
aparatos de ortodoncia, y que esta no se elimina con un simple lavado al chorro de agua. Habrá de
cepillarlo separadamente de sus dientes.

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CEPILLOS DE DIENTES

Para que un cepillo dental pueda cumplir eficazmente su misión de eliminar y desorganizar la placa
bacteriana sin traumatizar los tejidos blandos o duros de la boca, debe reunir un conjunto de
características. Estas son:
o CABEZA: Debe ser pequeña para poder acceder a cualquier zona de la boca, incluso las
más difíciles (últimos molares).
o MANGO: Recto, lo cual facilita su manejo. Hay quien los prefiere ligeramente curvados
para acceder mejor a sitios más difíciles. El inconveniente es que el niño no tiene el mismo
sentido de posición espacial que con el recto a la hora de reconocer en que lugar de la
arcada se encuentran las fibras en relación a la posición del mango.
o FIBRAS:
* FORMA: Los extremos libres deben ser redondeados para no traumatizar los
tejidos blandos.
* CANTIDAD: Deberán distribuirse en dos o tres hileras longitudinales de
penachos. Cada hilera deberá tener 10 o 12 penachos que estarán lo suficientemente separados
entre si para permitirle a las cerdas arquearse y alcanzar así zonas que de otro modo serían
inaccesibles.. Un cepillo con demasiadas cerdas y agrupadas constituiría un bloque sólido con
ninguna o poca eficacia.
* DUREZA: Blanda o mediana para no lesionar tejidos duros ni encía.
* MATERIAL: Sintético (Nylon) ya que de esta forma se garantiza la
uniformidad de elasticidad y diámetro. Por otro lado la cerda natural en cambio no posibilita el
extremo redondeado, se deteriora fácilmente y tarda en recuperar la elasticidad una vez que se
ha humedecido.

CEPILLOS ESPECIALES

SULCULAR: Con solo dos hileras de penachos y especial para ortodoncia. También recomendado
para la técnica del Blotting..
PERIODONTALES. Con los penachos muy separados, para llegar a los espacios interproximales
muy anchos.
INTERPROXIMAL: Es un mango con una escobilla en el extremo. Se usa en pacientes
periodontales y grandes diastemas.
DENTRUST. Para cepillarse con movimientos antero-posteriores. No tuvieron mucho éxito.

CEPILLOS ELÉCTRICOS:

Son muy útiles para pacientes minusválidos, retrasados mentales, paralíticos cerebrales, seniles, etc.
que tienen dificultad para usar el cepillo manual. La gente tiene tendencia a confiarse en el
mecanismo y cepillarse peor. Los estudios demuestran que se cepillan mejor las personas que
utilizan el cepillo manual que las que usan el eléctrico.
En niños no están muy indicados pues es deseable que durante esas edades desarrollen el hábito
neuromuscular de cepillarse manualmente.

IRRIGADORES DENTALES.

Son artilugios que impulsan agua a presión por unos pequeños orificios. Las fibras serían los
chorros de agua que por arrastre limpian restos alimenticios, materia alba, pero no placa bacteriana.
Se le puede añadir al depósito de agua productos medicamentosos complementarios de la higiene
bucal.

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Recomendados en pacientes periodontales para limpiar el interior de las bolsas gingivales, y
también en la post-cirugía, incorporando antisépticos.

FRECUENCIA DE LA REMOCIÓN DE LA PLACA:

La situación varía según las características del paciente. La colonización bacteriana empieza por los
cocos a los diez minutos y éstos son los responsables de la formación de caries. Los bacilos,
espirilos y espiroquetas son de aparición más tardía, en torno al segundo día, y son las responsables
de la gingivitis. En consecuencia, si se trata de un paciente adulto que demuestra no tener
susceptibilidad a la caries, bastaría con que realizase un cepillado riguroso y utilizase la seda una
sola vez al día.

Sin embargo tratándose de un paciente con susceptibilidad a caries, la remoción de la placa deberá
de ser mucho más frecuente, aunque no conozcamos cual debería de ser esa frecuencia.
Tanta importancia como la frecuencia tiene la eficacia con que se remueve la placa, y puesto que la
perfección es difícil, debe ser compensada con un aumento de la frecuencia, sobre todo en pacientes
susceptibles como son niños y adolescentes.

Una solución adecuada sería removerse la placa después de cada comida, y al menos una de esas
veces hacerlo lo mejor posible. De esa forma compensamos la disminución del pH de después de
comer.

Algunos autores admiten el cepillado antes de la comida, en base a que lo que pretendemos es
eliminar la placa y no los restos de comida.

REVISIONES PERIÓDICAS DE LA HIGIENE BUCAL

Una vez completado el programa de control de placa el paciente debe ser sujeto a un programa de
revisiones periódicas para verificar que lo hace adecuadamente. Al comienzo puede ser conveniente
verle más frecuentemente pero al final, será suficiente con las revisiones semestrales. En esas
revisiones proveemos refuerzo.

DENTÍFRICOS

La labor eficaz de limpieza la realiza el cepillo. Los dentífricos con sus propiedades detergentes
pueden colaborar pero en pequeñísima medida. Sus ventajas son:
 Discreto poder abrasivo: eliminando manchas, pigmentaciones e incluso algún depósito de
sarro no muy adherido.
 Agradable sensación de frescor.
 Sirve como vehículo para medicamentos de acción tópica, especialmente el flúor.

Las pastas dentífricas son preparados formulados para potenciar la acción mecánica del cepillo y al
tiempo proporcionar a dientes y tejidos bucales acciones profilácticas o terapéuticas, mediante la
inclusión de medicamentos tópicos.

Entre los componentes de todos los dentífricos distinguimos:

1. Bases
2. Principios activos.

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1.- BASES. Son componentes imprescindibles en cualquier dentífrico y tienen una misión
puramente funcional. Las más utilizadas son:
 ABRASIVOS.- Sustancias que limpian la superficie del diente por fricción,
aumentando la acción mecánica de las fibras del cepillo. Un abrasivo no lo debe ser
en exceso puesto que dañaría el esmalte. Por ello es importante el control de la
granulometría (tamaño y forma de la partícula).
Los abrasivos más frecuentes son: LA CRETA o CARBONATO CALCICO, pero existen otros
como los fosfatos, la sílice y la alúmina hidratada.

LA ABRASIVIDAD se mide en unidades R.D.A. (Radioactive –Dentin- Abrasión), y va del cero al

200

0 80 120 200

0-80: Baja abrasividad. Para dientes sensibles, y niños

80-120: Normales.
200: Alta abrasividad, antisarro, fumadores...

 LIGANTES.- Son sustancias que se hinchan con el agua y la convierten en un gel

viscoso en el cual se mantiene disperso el abrasivo.
 HUMECTANTES. Sustancias que retienen humedad. Impiden que se reseque el
producto.
 DETERGENTES. El más utilizado es el Lauril Sulfato Sodico que tiene cierto
poder antimicrobiano
 AROMATIZANTES Es lo que hace que el usuario reconozca una pasta
determinada, (menta, fresa, canela,...)
 EDULCORANTES. Se añaden en pequeñas cantidades para redondear la nota
aromática y dar un sabor agradable.

2.- PRINCIPIOS ACTIVOS.

Son sustancias que se le añaden en función de la profilaxis o tipo de tratamiento.

FLÚOR. Es el principio activo por excelencia. En la UE se consideran dos tipos de dentífricos

según la concentración:

 COSMÉTICOS. Contienen hasta 125 mg de Fl /100 gr de producto.

 MEDICINALES. Tienen hasta los 250 mg de Fl /100gr de producto. Estas últimas
solo se pueden vender en farmacias.

Los donantes de Flúor más utilizados son el Fluoruro Sódico, el MonofluorFosfato Sódico y las
Aminas fluoradas.

AGENTES ANTIPLACA. Suele ser un antiséptico. El más utilizado es la Clorhexidina

digluconato. También se usan las sustancias tipo Amonio Cuaternario, y los agentes oxigenantes.

DESENSIBILIZANTES. Son sales minerales que obturan los túbulos dentinarios expuestos
responsables de la sensibilidad. Son el Nitrato Potásico y el Cloruro de Estroncio.

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AGENTES ANTISARRO. Son sustancias que captan el calcio de la saliva impidiendo que la
placa se convierta en sarro. El mas utilizado es el Pirofosfato

AGENTES BLANQUEANTES.

ELIXIRES Y COLUTORIOS.

La diferencia radica en la proporción de alcohol que llevan. El colutorio no lleva y el elixir si.

– Elixir con 60% de alcohol.

– Colutorio de cero a 15 o 20% de alcohol.

Los elixires suelen contener antisépticos mientras que los colutorios más frecuentes son los
fluorados.

13
DIETA – CARIES.
Desde siempre se sabe la relación entre azúcar y caries. El término azúcar proviene del árabe
(soukkar). Todas las celebraciones infantiles se hacen con dulces y es inútil ir en contra de ello. En
nuestra sociedad existe la cultura arraigada del premio con caramelos a los niños

El azúcar es indispensable en la dieta de las personas, y sobre todo en el niño, por su función
energética. Además no todos los azúcares son igualmente cariogénicos. Los más lo son los muy
elaborados (golosinas).

La importancia de la dieta está suficientemente demostrada en la aparición de la caries. Estudios

realizados en Reino Unido demuestran que de los tres niveles de prevención (flúor, control
mecánico de placa y control de dieta) ésta última es la que demostró ser más determinante. Los
estudios consisten en conformar tres grupos de niños: 1º aquellos a los que se les controlaba la
dieta azucarada pero en absoluto el cepillado ni se les daba flúor. 2º A otro se les daba flúor pero no
se les controlaban los otros aspectos, y 3º por último otro grupo al que se le revisaba rigurosamente
su cepillado pero se le dejaba consumir azúcares a su apetencia no se les daba flúor. Resultó que los
más libres de caries del estudio fueron aquellos a los que se les controló su dieta de azúcares.

La idea que debemos transmitir a los padres es que :

1º: Le llamamos azúcar no solamente al del azucarero, ya que es lo que quieren entender en muchas
ocasiones. Cuando les estamos hablando debemos llamarle a las cosas por su nombre: “sugus,
gominola, chupachups, etc.”, ya que son muy dados a decir de primera intención que los el azúcar
no lo prueban pero a continuación tras el interrogatorio exhaustivo empiecen a reconocer que
chucherías si que toman.

En nuestra historia clínica preguntaremos sobre la frecuencia del consumo y no sobre la cantidad.
(El consumo de chucherías es: A.-casi a diario, B.-de vez en cuando o C.- rara vez) Normalmente
se suelen quedar cortos y por supuesto le echarán la culpa a los abuelos, a los tíos , a los amigos y a
la sociedad que lo festeja todo, sobre todo las celebraciones infantiles con dulces. La información
errónea que ellos poseen es la simplista de identificar “cantidad” con riesgo de caries, cuando tienen
mucha más importancia otros factores como la frecuencia de consumo, la consistencia y
adhesividad, el momento del día, etc. También es fácil traducir a lenguaje comprensible para ellos
(padres ) del mecanismo de formación de caries Desmineralización por el azúcar y remineralización
por la saliva, pero que ésta necesita un tiempo desproporcionadamente mayor para reparar el daño
que realiza el azúcar, y que hay que permitir que transcurra ese tiempo.
La SACAROSA (el azúcar del azucarero) es más cariogénica que la FRUCTOSA. (componente
principal de la miel)

El gusto al dulce se educa, de tal manera que si se ofrecen a los niños desde pequeñitos cosas
azucaradas, tendrán en adelante gusto por el dulce.

Los niños menores de cierta edad ni compran ni consiguen por su cuenta las chucherías sino que
son los adultos quienes se las ofrecen. Por eso en teoría es fácil que estos se las puedan controlar.

1
Existen otros factores relacionados con los alimentos que tienen tanta o más importancia que la
cantidad de azúcar que estos contienen. Estos factores son:

 CONSISTENCIA y ADHESIVIDAD del alimento.

 MOMENTO DEL DIA en que es ingerido, resultando más peligroso por la noche, cerca
de la hora de irse a dormir, porque mientras el niño duerme se detiene el fisiologismo de la
boca y se estanca la producción de saliva.

Durante las comidas existe:

 Flujo salival.
 Movimientos de lengua y carrillos Limpia y neutraliza ácidos
 Movimientos masticatorios

Todo ello tiende a desplazar los alimentos de la boca (limpieza) y a neutralizar los ácidos que se
pudieran formar. En consecuencia, los alimentos cariogénicos lo son menos cuando son consumidos
formando parte de una comida principal.

 FRECUENCIA DE CONSUMO. Es el factor más importante. Más que la cantidad.

 COMPOSICIÓN DE LOS ALIMENTOS Hoy día se conocen ingredientes de ciertos
alimentos que tienen una acción antagónica con los azúcares, es decir, que protegen contra
la caries.

LOS FOSFATOS reducen las caries en experimentos animales. Algunos componentes del cacao,
que es el principal ingrediente del chocolate, nos protegen contra la caries. Por ello, a igualdad de
condiciones de contenido, (frecuencia y momento del día), el chocolate será menos cariogénico que
un caramelo.

Es posible crear una escala de peligrosidad de utilidad clínica para aconsejar a nuestros pacientes.

ESCALA DE PELIGROSIDAD DE LOS ALIMENTOS:

1.- Sólidos retentivos que se consumen preferentemente entre comidas con bastante frecuencia, y
aún peor antes de dormir.
2.- Los mismos alimentos consumidos durante la comida principal.
3.- Alimentos que contengan azúcar pero que sean líquidos no retentivos que se consumen entre
comidas, con cierta frecuencia, y aún peor si es antes de dormir.
4.- Los mismos consumidos durante la comida principal.

PROGRAMA DE RECOMENDACIONES DIETÉTICAS

1.- AVERIGUAR LA DIETA DEL PACIENTE preguntándoles en que consisten sus desayunos,
comidas, afición a los postres, etc. Se interroga sobre el hábito de picar entre comidas, y que cosas
come. Es importante preguntarle si suele comer algo después de la cena, justo antes de irse a cama.

Lo ideal es pedirle un DIARIO DIETÉTICO.

2.- ANÁLISIS DE LA DIETA. Para averiguar su valor nutritivo y percatarnos del potencial
cariogénico:

 VALOR NUTRITIVO. Se hace determinando el número de ingestiones por día de cada uno
de los grupos de alimentos básicos que se dan en la RUEDA DE LOS ALIMENTOS. En

2
 el caso de observar deficiencias marcadas, conviene recomendarle una consulta con el
pediatra o el especialista en nutrición.
 POTENCIAL CARIOGENO. Nuestra función es la de ocuparnos de los problemas de la
dieta en relación a la caries. Esto se relacionará con la ingestión de alimentos que contienen
azúcar. Tomaremos en cuenta el número de exposiciones y no la cantidad.

3.- Una vez está analizada la dieta, DETERMINAR LOS CAMBIOS NECESARIOS en la
dieta del paciente. Estos cambios son los objetivos del programa (LAS RECOMENDACIONES)

OBJETIVOS.- RECOMENDACIONES DIETÉTICAS: Deben ser:

 CONCRETOS, sin divagar y haciéndole entender. Ejemplo: Si el niño come pastel antes de
acostarse, se le dice “no comas el pastel antes de acostarte” pero no “No comas alimentos
cariogénicos”.
 REALISTAS. No puede cambiar el modo de vida de la familia.

Cuando los objetivos son múltiples conviene seleccionar uno para comenzar. El éxito del programa
será mayor si este se realiza paso a paso, es decir: un cambio dietético de cada vez.. En este caso el
primer cambio a proponer es el del alimento más peligroso en la escala de peligrosidad y aquel que
el niño esté más dispuesto a cambiar. Intentar un cambio que el paciente no está dispuesto a hacer
es fracasar.

4.- ESTRATEGIA PARA CONSEGUIR EL OBJETIVO. Esta estrategia se basa en lo siguiente:

 SUSTITUCIÓN MEJOR QUE SUPRESIÓN. (Pipas por gominolas)

 EL SUSTITUTO DEBE SER MAS BAJO EN LA ESCALA DE PELIGROSIDAD.
 Es bueno interrogar al paciente para saber la lista de productos sustitutos que estaría
dispuesto a cambiar por el alimento original. Si no se le ocurren en el momento, le
SUGERIREMOS: nueces, aceitunas, frutos secos, almendras, pipas, cachuetes, quesos,
pistachos,...
 Proceder con PACIENCIA y CARIÑO. Tenga en cuenta que un niño que tiene que comer
aceitunas en lugar de sugus necesita todo el apoyo en vez de regañinas.

Hoy día se usan como sustitutos del azúcar otros edulcorantes como el XILITOL, pero está poco
estudiado el efecto a largo plazo de su consumo exagerado, incluso su poder oncogenético.

RUEDA DE LOS ALIMENTOS:

La rueda de os alimentos permite una fácil visualización por parte del paciente de los grupos
fundamentales de alimentos.

A. Alimentos PLÁSTICOS (Ricos en proteínas)

Grupo 1. – leche, queso, yogurt, helados.
Grupo 2. – Carnes, pescados, huevos.

B. Alimentos REGULADORES (Vitaminas y oligoelementos)

Grupo 3. – Verduras y hortalizas.
Grupo 4. – Fruta.

C. Alimentos ENERGÉTICOS (Grasa e Hidratos de Carbono)

3
 Grupo 5. – Pastas, pan, azúcar, arroz.
Grupo 6. – Aceites, tocino, mantequilla.

D. Alimentos que tienen “un poco de todo”

Grupo 7. – Patatas, legumbres, frutos secos.

Una dieta equilibrada es aquella que incluye diariamente uno o dos alimentos de cada sector de la
rueda.

CARIES DE LA PRIMERA INFANCIA

Es un caso especial y que se produce también por unas circunstancias especiales. Se le

llama también de otras maneras en la literatura científica como: “síndrome del biberón”, “caries de
chupete”. Puede darse ante lactancias naturales prolongadas en el tiempo, sobre todo cuando el niño
usa el pecho de la madre tipo chupete y muchas veces por la noche.

DEFINICION: Es un tipo especial de caries rampantes de los dientes temporales

en niños muy pequeños, en dientes recién erupcionados.

Caries rampante:
* Muchos dientes implicados.
* Rápido desarrollo.
* En superficies teóricamente de bajo riesgo.

Son especiales por su distribución característica en la boca, en la cual:

* Se afectan más los incisivos superiores.
* No se afectan los incisivos inferiores, ya que se
encuentran protegidos por la lengua mientras chupa.

La caries en estos casos se produce debido a la exposición repetida y prolongada de los

dientes con sustancias azucaradas que lleva el biberón o con las que impregnaron el chupete. De
esta forma el niño se quedará dormido mientras ejerce el chupeteo. Así pues, lo que primero se
afecta son las superficies vestibulares de los incisivos superiores, sobre todo a nivel cervical. Por
contra, los incisivos inferiores serían los últimos en verse afectados e incluso muchas veces

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permanecen intactos en períodos avanzados de este cuadro. Ello se debe a la posición que adopta la
lengua del niño mientras deglute, y que protege a los incisivos inferiores cubriéndolos, mientras los
superiores quedan totalmente expuestos al alimento azucarado. Además, los incisivos superiores
están en un área deficiente de saliva, que siempre tendría funciones anticariogénicas.

Es muy frecuente la utilización de la miel en nuestro medio, debido a la creencia

popular de que al ser un “alimento natural” no produce daño.

Los dientes pueden afectarse en diversos grados, y ello depende de factores como:

* Momento de la erupción del diente. Los que primero erupcionan

comienzan a sufrir antes por lo que se ven los mayores destrozos en ellos.

* Duración del hábito.

* Patrón con el que el niño chupa.

* Exposición al Flúor tópico, ya que en el esmalte fluorado la

progresión de la caries es mas lenta.

A las caries de biberón hay que diferenciarlas de otras caries como las resultantes de un
consumo exagerado de azúcar. En estos casos las superficies afectadas no son las caras vestibulares
de los dientes sino los puntos de contacto interproximales.

LA PREVENCION de este tipo de caries es la información a los padres.

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6
EL F L Ú O R.
El flúor es el compuesto más aceptado y eficaz en la prevención de la caries dental. Suscita mucha
polémica todavía actualmente derivado de su potencial efecto tóxico, incluso se le achacó cierto
efecto cancerígeno. Ello se deriva de la existencia de una cierta desinformación, desconocimiento
sobre el tema. El Flúor pasa a formar parte de los tejidos duros dentarios tanto en su fase
preeruptiva como posteruptiva.

En su forma elemental, el flúor es un gas halógeno, pero también se halla ligado a otros elementos.
En las rocas puede encontrarse en grandes cantidades, 300 – 700 ppm, incluso puede llegar a 7.400
ppm, pero está fuertemente ligado en su mayor parte, y únicamente un poco en determinados suelos
está formando compuestos solubles que se filtran hacia la superficie y de ahí a las aguas. Del suelo
y del agua, estas sales fluoradas pasan a los alimentos vegetales y animales. Son ejemplo de
alimentos ricos en flúor el té, el pescado y los mariscos.

Los fluoruros se absorben a través de las paredes del tracto intestinal y se distribuyen tanto por
tejidos blandos como duros, aunque la mayor concentración se localiza en huesos, cartílagos y
dientes. Su excreción se realiza por tres vías fundamentalmente: la orina, las heces y la respiración,
aunque habría que añadir una cuarta, la saliva, si bien en este caso el flúor es reciclado en el
organismo puesto que vuelve a ingresar.

HISTORIA. NIVEL ÓPTIMO DE FLUOR. Este concepto surgió al relacionar tres aspectos:

PREVALENCIA DE CARIES.
CONCENTRACIÓN DE FLUOR EN EL AGUA DE BEBIDA.
INDICES DE FLUOROSIS DENTAL

Se ha definido el “Nivel óptimo de flúor en el agua de bebida” como aquella concentración de

fluoruro que ofrece una máxima reducción de caries en la población, con el mínimo riesgo de
producir una inaceptable fluorosis. Para su determinación tendría que tenerse en cuenta la
temperatura media anual del área geográfica en estudio, puesto que en función de ello se consume
más o menos agua. El primero en proponer una cifra fue Dean, un joven dentista que trabajaba en el
Servicio de Salud Pública de los EEUU en 1934, y que tras una serie de estudios en los que
relacionaba la concentración de flúor en el agua de consumo de diversas ciudades, con los índices
de caries y fluorosis de su población, cifra dicho nivel en 1–1,2 mg/litro. Realizó también la
primera clasificación del esmalte moteado por fluorosis en 7 grados de gravedad, que aunque
posteriormente se redujeron a 6, todavía está vigente en la actualidad.

En 1945 se realiza por primera vez la fluorización artificial del agua de bebida en la ciudad de
Grand Rapids en Michigan.

A partir de los años setenta se universalizan otras muchas fuentes de flúor, y se generaliza
prácticamente el hábito del cepillado dental con pastas fluoradas, y como consecuencia descienden
las diferencias de los niveles de caries entre las comunidades de aguas fluoradas y sin fluorar. De
hecho actualmente se demuestra que suprimiendo la fluorización artificial de las aguas en algunas
comunidades no se observan cambios significativos sobre la incidencia de caries. Todo esto hace
cambiar el clásico concepto de nivel óptimo de flúor en el agua de bebida

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 En las DECADAS SIGUIENTES, con los programas de fluorización se consiguen reducir los
índices de caries hasta un 50% en ambas denticiones. Mientras tanto en España aumentaba la
incidencia de caries. Desde esas fechas, numerosos estudios demostraron los beneficios del Flúor.
En los años 90 comenzó a hacerse evidente la reducción del problema caries también en nuestro
país.

FLUORURO Y MORFOLOGÍA DEL ESMALTE:

El flúor consigue: Cúspides más redondeadas, y surcos más anchos, lo que supone una
configuración más favorable. El motivo por lo que esto ocurre es que un esmalte con un ligero
grado de fluorosis es frágil y así inmediatamente a la erupción aparecen estos cambios. Esto ocurre
aún con dosis muy bajas de flúor. Lo que hasta el momento se creía un esmalte óptimamente
mineralizado es en realidad una superficie de esmalte ligeramente poroso, hipomineralizado, que
debido a propiedades ópticas del esmalte, se traduce en dientes más blanquecinos.

FLUOR SISTÉMICO Y FLUOR TOPICO:

El Flúor ingresa en la Hidroxiapatita del esmalte transformándolo en Fluor-hidroxiapatita. La

incorporación al diente puede ser antes de que este haya erupcionado, cuando se está formando ese
esmalte, o una vez que ha erupcionado.

Flúor
Hidroxiapatita Fluorhidroxiapatita.

INCORPORACIÓN AL DIENTE:

A) Al germen dentario (Pre-eruptiva) El Flúor ingerido es captado por vía sistémica e incorporado
al diente en formación, pero también al hueso y al riñón por donde se excreta.

B) Al diente erupcionado (Post-eruptiva) La captación es tópica. Como también se elimina por

saliva, el flúor ingerido presenta además del efecto sistémico un doble efecto tópico; cuando se
introduce en boca para ser ingerido, y cuando se elimina por la saliva. Es por ello que hay que
diferenciar entre EFECTO y VIA de ADMINISYTRACION.

Los fenómenos de desmineralización y remineralización son continuos, por lo que se necesita este
aporte tópico de Flúor. El Flúor tópico remineraliza incluso caries incipientes cuando no se traspasó
todavía el esmalte.

El papel que desempeña el flúor sistémico es exclusivamente sobre el diente en formación, no

produciendo beneficio alguno sobre los dientes erupcionados, al no existir transporte sanguíneo a
los tejidos duros del diente. Por el contrario el flúor tópico es de máxima eficacia sobre los dientes
erupcionados. Lo que ocurre es que en uno y otro caso existe una duplicidad de efectos ya que en el
caso de la administración de flúor sistémico, este tendrá siempre cierto efecto tópico tanto en su
paso por la cavidad oral, como al ser excretados por la saliva, de la misma forma que cuando se
realizan topicaciones de flúor a los dientes, parte del mismo es deglutido y absorbido en mayor o
menor cantidad, entrando de esta forma a tener efecto sistémico en el organismo.

Conviene dejar claro que el único del que se puede esperar un efecto tóxico, es del flúor sistémico,
no existiendo peligro para la salud en el caso del tópico, siempre y cuando como es lógico, no sea
ingerido en cantidades peligrosas.

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El primer signo de intoxicación crónica que aparece por su ingestión excesiva y prolongada, es la
fluorosis dental, y resulta mas o menos grave dependiendo de una serie de factores como son la
dosis administrada, la duración del tratamiento y el grado de maduración del germen dentario .

ZONAS DE ACCION EN EL DIENTE: La disminución de las caries ocurre en superficies lisas,

(caries proximales). Casi no presenta efecto sobre los surcos y fisuras.

FLUOR TOPICO

Es la única forma que tienen los dientes ya erupcionados de captar el flúor. El esmalte mantiene
durante toda la vida un intercambio de flúor con la saliva y habrá que mantener ese gradiente
positivo para disminuir el riesgo de caries. Así pues, todos somos susceptibles de utilizar el flúor
tópico. En la gente mayor, este efecto tópico es responsable de la disminución de las caries de
cuello.

EFECTO DEL FLUOR TOPICO

1.- SOBRE EL ESMALTE; Remineralizante, revierte incluso caries incipientes.

2.- SOBRE LA ADHESIÓN DE LA P.B. Disminuye la energía superficial del esmalte haciéndolo
menos reactivo al disminuir la capacidad de intercambio de iones, que es en lo que consiste la
adhesión. De esa forma disminuye la capacidad de adherirse con otros elementos como la placa
bacteriana.

3.- SOBRE LAS COLONIAS BACTERIANAS, el flúor a altas concentraciones como después del
enjuague o de la topicación inhibe el crecimiento bacteriano. Disminuye especialmente la presencia
del Estreptococo Mutans subgingival.

4.- SOBRE EL METABOLISMO BACTERIANO:

o Altera la Bomba de Na – K de la membrana (osmoticidad) haciendo que entre más líquido
del que sale produciéndose una bacteriolisis.
o Disminuye el Ph intrabacteriano dificultando la captación de azúcar necesario para que la
bacteria pueda producir la glicólisis.

DOSIS ÓPTIMA DE FLUOR TOPICO.

No existe una dosis máxima, como si la hay en el sistémico. La forma tópica de administración del
flúor, no produce fluorosis, aunque habrá que tener en cuenta que los niños pequeños tienen
dificultad para expectorarlo y lo pueden ingerir.

TIPOS DE FLUOR TOPICO:

DE USO DOMESTICO:
o dentífricos
o colutorios.

DE USO PROFESIONAL:
o barnices
o geles.
En uno y otro caso se trata de os mismos productos, aunque a diferentes concentraciones. (Fluoruro
sódico, fluoruro estañoso, Fluoruro fosfato acidulado APF, Flúor de aminas.

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El uso del flúor doméstico no excluye el uso del profesional cuando se trata de bocas de alta
incidencia de caries.

LA REDUCCIÓN DE CARIES depende de la concentración y frecuencia de utilización:

 Dentífrico de 1000 ppm: 30 –35%

 Colutorios 20 – 50%
 Profesional (Uso trimestral) 30 –35%

VENTAJAS:
No produce fluorosis.
Cariostático para todas las edades.
Lo usa solo quien lo desea.
Fácil de usar.

DESVENTAJAS:
Olvidos.
Mayor coste per cápita.
Los de uso profesional pueden provocar náuseas.

FLUOR TOPICO DE USO DOMESTICO:

COLUTORIOS:

DIARIO: Al 0,05 % Tiene la ventaja de crear hábito más fácilmente que el semanal.
SEMANAL: Al 0,2% Suponen la misma reducción de caries en uno y otro caso.(20–50% según
estudios)

TÉCNICA: después del cepillado de la noche, harán el buche durante un minuto. Tras
escupirlo, no se enjuagarán.

El semanal lo realizan en los colegios, lo pueden realizar en el mismo aula, empleando un

vasito monodosis y una servilleta de papel y una bolsa de basura. No se requiere hacerlo en un
lavabo.

DENTÍFRICOS:

Puesto que el dentífrico se usa en combinación con el cepillo, es una buena manera de suministrar
flúor tópico al diente. Los niveles de flúor en los dentífricos de uso corriente deben ser bajos para
evitar el problema que supondría la ingestión accidental. Los niños menores de cuatro años no
saben escupir bien y algunos dentífricos son muy agradables de sabor, incitándoles a ser tragados, y
produciendo fluorosis sobre todo si son de alta potencia de flúor. Es por lo que recomendaremos
que los pequeñitos se cepillen sin dentífrico, solo con agua, o con cantidades mínimas.

No se observaron diferencias significativas entre las reducciones de caries que producen los
dentífricos de alta potencia de los normales.

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En el mercado existen dos tipos de dentífricos según la concentración de flúor:

Cosméticos: De cero a 125 mg / 100 gramos de producto.

Especiales o medicinales: 125 a 250 mg / 100 gramos de producto.

Estos dentífricos de alta potencia deben ser recomendados en caso de caries rampantes.

FLUOR TOPICO DE USO PROFESIONAL

GELES DE FLUOR: Se aplican en cubeta. Pueden tener muy alta concentración de flúor por
que está controlado por el dentista.

TÉCNICA:

 Sentar derecho al niño para evitar el riesgo de ingerirlo.

 Probar la cubeta asegurándonos que cubra el último molar.
 Dispensar la cantidad justa que cubra las coronas.
 No es necesaria una limpieza exhaustiva pero que tampoco queden restos.
 Secar los dientes con aire.
 Introducir las cubetas, la inferior primero.
 Contabilizar cuatro minutos. (Que también lo haga el niño.)
 Utilizar el extractor de saliva.
 Pedirle al niño que escupa durante un minuto, pero sin enjuagarse.
 Indicarle que ni coma ni beba durante al menos 30 minutos.

BARNICES DE FLUOR:

 Se aplica con pincel sobre los dientes secos, si bien se considera que al ser hidrófilo
no pasaría nada por que estén húmedos. Permanece más tiempo pegado a los
dientes.
 Se le indica que no se cepille ese día.
 Que no coma ni beba hasta transcurridos 30 minutos.

FRECUENCIA: De dos a cuatro veces al año según incidencia de caries, descalcificaciones,

amelogénesis

ZONAS DE ACCION: Las zonas lisas. Previene sobre todo las caries interproximales.

FLUOR SISTÉMICO

PAPEL DEL FLUOR SISTÉMICO: FLÚOR EN EL AGUA DE BEBIDA. SUPLEMENTOS

FLUORADOS.

El flúor incorporado al agua de bebida fue la primera fuente de administración de flúor conocida,
demostrándose desde entonces una relación directa entre la presencia del mismo y la disminución
de los niveles de caries de la población. Resultó durante mucho tiempo el mejor método para
suministrar flúor sistémico, ya que a su excelente relación costo – beneficio se le sumaba la ventaja
que supone el hecho de que se beneficie la totalidad de la población sin requerimiento de esfuerzo
alguno por su parte. El gran inconveniente aducido por parte de sus detractores, es que no se

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respeta la libertad de los que no lo quieren tomar, ya sea por que lo consideran tóxico o por
cualquier otro motivo.

Ventajas del Flúor en el agua de bebida:

 Es barato, teniendo en cuenta la relación costo – beneficio.

 No requiere esfuerzo por parte de la población receptora del beneficio.
 Se beneficia toda la población que depende de la traída de esa agua, y no solo un grupo de
edad.
 Se demostró reducción de caries de un 30% o más.
 Se disminuyó el número de extracciones, pues las caries progresan más lentas y permiten su
restauración.

Inconvenientes del Flúor en el agua de bebida.

 Objeciones políticas. No se respeta la libertad individual del que no lo quiere recibir.

 Posibilidad de fluorosis débil o moderada, cuando se toma por otras vías y se suman así los
efectos.
 Se alega por algunos detractores otros tipos de toxicidad, incluso que es carcinogenético.

Como no todas las comunidades poseen sus aguas óptimamente fluoradas, es por lo que se ha
recomendado complementar ese déficit en los niños, con los suplementos fluorados en forma de
comprimidos o gotas.

Este flúor, una vez absorbido, difunde por el líquido extracelular bañando el esmalte en desarrollo
del germen dentario y transformando a la hidroxiapatita (molécula de la que está formada la mayor
parte de los cristales del esmalte), en fluorhidroxiapatita y fluorapatita, que según las teorías
clásicas confieren al esmalte una mayor resistencia a la disolubilidad por los ácidos en el medio
bucal. Actualmente sin embargo, se ha podido comprobar que niños residentes en zonas de aguas
óptimamente fluoradas durante el período de formación de sus dientes, solo presentaban un 8-10%
de cristales de esmalte compuestos por fluorapatita y fluorhidroxiapatita, permaneciendo el resto de
cristales de esmalte formados de hidroxiapatita. Esto, unido al descubrimiento de que las
concentraciones de flúor en el esmalte de individuos residentes en áreas fluoradas y sin fluorar
resultaron muy parecidas, parece indicar que el efecto preeruptivo del flúor tal vez no sea el único
factor responsable de las reducciones de caries achacadas al flúor sistémico.

FLUORACIÓN DEL AGUA DE LOS COLEGIOS

Solo se benefician los niños escolarizados, durante unas horas al día, y hay que tener en cuenta que
en verano se bebe más.
FLUORACIÓN DE LA SAL O DE LA LECHE
Inconvenientes:
 No se conoce la cantidad de estos alimentos que consume cada sujeto.
 El método es más caro.

Ventajas: Hay zonas sin agua de traída.

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TABLETAS Y GOTAS DE FLUOR Flúor Kin ® y Flúor Lácer ®
Para tomar chupadas o masticadas. Las gotas se dejan debajo de la lengua.
* PASTILLAS de 0,25 mg y de 1 mg
* GOTAS Cada gota contiene 0,05 mg. Es decir: (10 gotas = 0,5 mg.)
No es medida de salud pública. Los padres vigilarán el medicamento. Hay que advertirles que no se
corrige el olvido de un día duplicando la dosis al día siguiente.
ACCIDENTES: Niños que accidentalmente ingieren grandes cantidades del preparado comercial
fluorado. El calcio neutraliza el Flúor. Lo precipita y no se absorbe. Si hace poco que lo tomó se le
recomienda que se tome inmediatamente un gran vaso de leche.
Si el caso pudiera ser grave (mucha cantidad ):
 Si es al momento: Gluconato cálcico al 10% en 250 ml de agua.
 Si ya pasó tiempo y sospechamos que ya se ha absorbido: Gluconato cálcico al 10%
intravenoso, y después de superado el estado crítico se da leche cada cuatro horas que alivia
la irritación del estómago y esófago

PREVENCIÓN: Recomendamos a los padres no comprar más de un solo frasco de cada vez.

RECOMENDACIONES ACTUALES SOBRE SUPLEMENTOS FLUORADOS A LOS

NIÑOS.

Actualmente quienes definen el nivel óptimo de flúor en el agua de bebida son organismos o
instituciones profesionales, y en función de ese nivel hacen sus recomendaciones sobre el aporte
extra de flúor. La Asociación Dental Americana (ADA), estableció en 1976 en 0,7 mg/litro, la
cifra óptima de flúor en el agua de bebida, modificándola a la baja en 1994 al cifrarla en 0,6
mg/litro, pero por ejemplo para la Academia Europea de Odontopediatría y para la Asociación
Dental Canadiense, actualmente esa cifra tendría que ser mucho menor, (0,3 mg/litro)

No obstante, estamos simplificando mucho al basar estas recomendaciones únicamente en la edad y

concentración del flúor en el agua de bebida. Algunos autores pretenderían considerar también
factores como la temperatura media de la región, pues en función de ella se consume más o menos
agua, así como el peso y la superficie corporal, que resultarían mucho más fiables que la simple
edad cronológica.

Lo ideal en todo caso sería poder individualizar los casos, a la hora de recomendar estos
suplementos fluorados, identificando las otras fuentes de flúor a las que se expone el niño, como el
procedente de bebidas y alimentos, incluyendo el agua, el dentífrico, los colutorios, los geles y
barnices de aplicación profesional, etc. Algunos niños exceden el nivel óptimo de ingesta de flúor
con una sola fuente, mientras que otros lo hacen con una combinación de fuentes. No obstante, los
niveles óptimos actualmente recomendados son más bajos que los que aparecían clásicamente en la
literatura, por lo que muchos niños a los que se les prescribe el flúor según criterios clásicos,
estarían recibiendo excesivas cantidades de flúor, sobre todo en el caso de aquellos que
compatibilizan distintas fuentes de flúor .

Estamos seguros de que en muchos niños no se llegó a producir fluorosis gracias a que no siguieron
al pie de la letra las recomendaciones clásicas sobre suplementos fluorados, mientras que entre los

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casos más flagrantes de fluorosis están los hijos de padres muy motivados y que siguieron
fielmente las prescripciones sobre administración diaria y continuada de suplementos de flúor,
según las recomendaciones clásicas de la literatura. Afortunadamente no son la mayoría, ya que lo
normal es que gradualmente estos fueran abandonando el hábito, como ha podido ser demostrado en
alguna ocasión. En un trabajo publicado en 1998, Levy y cols. refieren que con muchísima
frecuencia los padres, abandonan la regularidad con la que hasta entonces suministraban el flúor a
los hijos, a partir de los 12 meses de edad del niño, de tal forma que contabilizando los días que no
recibieron suplementos, la ingesta en conjunto era sensiblemente inferior a la recomendada de 0,25
mg al día. Gracias a ello no aparecen todas las fluorosis que de otro modo hubieran aparecido.

Actualmente se observa una tendencia coincidente entre los investigadores a disminuir las dosis
recomendadas de flúor suplementario, así como a retrasar la edad de comienzo de la prescripción,
basándose en la evidencia del aumento de la fluorosis incluso en aquellas poblaciones sin flúor en
el agua de bebida, y en el hecho probado de que el flúor sistémico no tiene tanto efecto anticaries
como se le quiso atribuir en el pasado reciente.

INTOXICACIÓN POR FLUOR:

INTOXICACIÓN AGUDA

* Trastornos gastro-intestinales: 5 mg/kg de peso, o menos en personas debilitadas o menores.

Un niño de 15 Kgr si se toma un tubo de 100 pastillas (100 mgr) puede tener problemas. (15x5=75
mgr)

* Dosis Letal confirmada 35-70 mgr/Kg de peso.

Para morir por el Flúor de agua de bebida con una fluorización de 1mg/litro, un hombre de 70 kg
necesitaría ingerir como mínimo 35 x 70 = 2.450 litros de agua.

Para morir con los comprimidos de 0,25 mgr,

* Un niño de 15 Kg debe ingerir 2000 pastillas de 0,25 0o 500 de 1 mg.

* Un hombre de 70 Kg 9000 pastillas.
* Un hombre de 70 Kg debe ingerir un kilo y medio de dentífrico de 250 mgr (alta potencia de
Flúor)

FISIOPATOLOGÍA: DE LA INTOXICACIÓN AGUDA POR FLUOR:

Bloquea el metabolismo celular.

Interfiere en el metabolismo del Calcio.
Altera los impulsos y la coordinación nerviosa.
CLINICA:

DOSIS NO LETAL

Náuseas y vómitos, molestias epigástricas (gran irritación de la mucosa gástrica)

Salivación, aumento del lagrimeo.
Diarrea.
Cefalea.
Debilidad excesiva.

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 DOSIS LETAL

Signos miopatlógicos: espasmos, tetania, convulsiones.

Insuficiencia cardio vascular: Disminuye la potencia del pulso e hipotensión.
Arritmias.
Depresión respiratoria Acidosis respiratoria.
Alteraciones electrolíticas., Hipocalcemia, hiperpotasemia.
Desorientación , Inconsciencia.

TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIÓN AGUDA POR FLUOR

El Calcio neutraliza al flúor precipitándolo e impidiendo que se absorba. Normalmente los

padres nos llamarán por teléfono para preguntar cual debe ser su actitud. Lo primero habrá que
conocer la cantidad ingerida para conocer el diferente pronóstico. El objetivo sera:

Reducir la absorción.
Eliminar el fluor de los líquidos corporales.
Mantener las constantes vitales.

ACTUACIÓN:

Si fue POCA cantidad: Restar importancia, explicar y recomendar que beba toda la leche
que admita su estómago.
Si se sospecha que fue mucho y está realmente intoxicado:
 Intentar provocar el vómito: Puede no estar recomendado debido al peligro de
aspiración.
 Tomar leche cuanta pueda.
 Gluconato Cálcico al 5% vía oral (de farmacia)
 Avisar al hospital.

En el Hospital, o centro adecuado, realizarán el tratamiento en función de la cantidad ingerida:

 < 5 mgr/Kgr Calcio vía oral y vigilancia las primeras horas.

 5-15 mg/Kgr Vaciado del estómago con heméticos.
Monitorización.
Gluconato Cálcico intravenoso.
 >15 mgr/Kgr: Lo mismo y además lavado gástrico.

Son infrecuentes las intoxicaciones agudas por flúor por ingestión rápida de grandes cantidades del
mismo, y que en casos extremos podría incluso producir la muerte. Se ha considerado como dosis
letal la comprendida entre 5 y 10 gramos para un adulto de aproximadamente unos 70 Kg. de peso.
Con relación a niños se han producido casos de muerte con dosis tan pequeñas como 0,25 gramos.

Como la mayoría de los casos recientes presentados se debían a la ingestión de tabletas y colutorios
de flúor, por parte de niños de corta edad a los que les resultaba atractivo el sabor que los
fabricantes dispensan a estos productos, se recomienda encarecidamente una conservación adecuada
de los mismos en el hogar, en recipientes con cierre de seguridad, y sobre todo que no contengan en
su totalidad una dosis de riesgo, así como tenerlos lejos del alcance de los niños en casa. También
aconsejaremos a los padres que no compren más de un bote de cada vez.

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INTOXICACIÓN CRÓNICA: LA FLUOROSIS DENTAL.

Siendo muy infrecuente la intoxicación aguda es relativamente frecuente la intoxicación crónica,

debida a la ingestión continuada de dosis excesivas de flúor mientras se está formando el esmalte.
El primer signo clínico de la intoxicación crónica por flúor es la fluorosis dental que se manifiesta
como manchas opacas en los dientes, de muy variable color, intensidad y tamaño, dependiendo de
la severidad y antigüedad de la lesión. Pueden coexistir unas con otras incluso dentro del mismo
diente.

Al margen de las clasificaciones que se hicieron de los distintos grados de fluorosis, resumiremos
diciendo que en el caso de las fluorosis más leves se trata de manchas blancas opacas de aspecto
tizoso y bordes geográficos, más o menos extensas por la superficie coronaria de los dientes, y que
son debidas a una porosidad subsuperficial bajo una zona de superficie bien mineralizada y que a
medida que la fluorosis se hace más severa, van marcándose más, cambiando su tono hacia el
amarillento, parduzco y al final las más graves, de color marrón, como resultado de la progresión de
estas porosidades a la unión amelodentinaria. El esmalte en estos estadíos de fluorosis grave se
vuelve clínicamente frágil y quebradizo. Podría existir en la misma boca distintos grados de
fluorosis, e incluso presentarse estos dentro de un mismo diente, ya que depende del momento en el
que actuó el exceso de flúor, y tenemos que tener en cuenta que cada grupo dentario así como cada
zona de la corona tiene distintos momentos de mineralización (esta comienza por el borde incisal o
cúspides, y continua de forma progresiva hacia la zona cervical).

Se describen cuatro grados de flluorosis dental:

1. MUY DEBIL. Diente blanquecino. Puede pasar desapercibido.

2. DEBIL.
3. MODERADO.
4. GRAVE. Manchas marrones y esmalte desconchado.

No existe una relación directa entre ppm y grado de fluorosis., aunque se puede decir que en áreas
con fluorización de 1 ppm o 1 mg/l aparece fluorosis (muy débil) en un 10% de la población. Con 5
mg/l, aparecen lesiones graves. La Fluorosis esquelética precisa de ocho o más ppm para aparecer.

PATOGENIA DE LA FLUOROSIS DENTAL:

Para entender el papel que juega el exceso de flúor en la génesis de estas alteraciones estructurales,
hay que recordar como se produce la formación y mineralización del esmalte en los dientes. Así
pues, en una primera fase (fase secretora) se segregan unas proteínas llamadas amelogeninas por
parte de los ameloblastos, que darán lugar a la matriz del esmalte. En una segunda fase (fase de
transición) los mismos ameloblastos segregan unas enzimas proteinasas que degradan y eliminan a
las proteínas de la matriz, que se ven sustituidas en una última fase (fase de maduración o
mineralización) por el mineral que constituirá el esmalte en su práctica totalidad. El exceso de flúor
lo que hace es inhibir el efecto enzimático de estas proteinasas, por lo que la matriz proteica del
esmalte en formación no se elimina del todo, resultando de ello un esmalte hipomineralizado.

El exceso de flúor es menos dañino durante la fase secretora e incluso los daños aquí son
reversibles si cesa el aporte de flúor. Por el contrario los estadíos tempranos de la fase de
maduración son los más sensibles a la sobredosificación, y en menos grado la fase de transición.

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Tanto los estudios epidemiológicos como los experimentales coinciden en que la severidad de la
fluorosis depende del momento, la duración y la dosis de la exposición al flúor.

La calcificación de los incisivos permanentes se produce desde el nacimiento hasta los cinco años
de edad, siendo entre los dos y los tres años el período de máxima susceptibilidad del órgano del
esmalte para presentar fluorosis, por lo que es en esta edad cuando debemos poner más interés en
que el aporte de flúor sistémico no supere los niveles óptimos, ya que este grupo incisivo superior
es el que más alteraría la estética en el caso de presentar manchas de fluorosis .

Por otro lado, la dosis de flúor que puede llegar a producir estas fluorosis es variable de unas
personas a otras, existiendo una serie de factores que si actúan durante la etapa pre-eruptiva del
diente pueden hacer aumentar el riesgo de fluorosis al potenciar el papel tóxico del flúor, ya que
contribuyen a inhibir el proceso de degradación enzimática de las amelogeninas. Es el caso de
dietas altas en proteinas, residir en altitudes extremas, o ciertos desórdenes metabólicos y
respiratorios que producen acidosis crónica.

CANTIDAD OPTIMA DE FLUOR SISTÉMICO

La cantidad de flúor ingerida que ofrece un efecto cariostático máximo sin causar fluorosis, no es
todavía conocida. Se ha sugerido como cifra umbral para que la fluorosis pueda ocurrir, entre 0,05 y
0,07 mg/Kg/día. La mayoría de los autores coinciden sin embargo que la cantidad de flúor requerida
para prevenir la caries evitando la fluorosis es todavía desconocida.

Las dosis recomendadas de suplementos fluorados hoy día se siguen dando en función del flúor que
contiene el agua de bebida. Shulman y cols. intentan estimar esta dosis basándose en el análisis de
datos del consumo del agua de bebida de una muestra estratificada tomada al azar de 7.345 niños
estudiados longitudinalmente durante 1977 y1978 por el departamento de Agricultura de los EEUU,
a los que se les investigan sus índices de caries y de fluorosis, pero para calcular la fluorización
óptima del agua hoy día, habría que partir del conocimiento de las cantidades de flúor ingerido por
otras fuentes, algo que según reconocen la mayoría de los autores, aunque resulte tremendamente
complicado, habría que conocer, por que tendrían un efecto acumulativo entre si, a la hora de
producir efectos sistémicos. Se trata en definitiva de conocer la cantidad total de flúor que ingiere
el niño antes de recomendar suplementos.

Hace mas de setenta años cuando en EEUU comenzaron a fluorar las aguas artificialmente no se
encontraban fluorosis, según reflejan estudios de décadas atrás, pero en esas mismas localidades a
partir de los años ochenta, una vez repetidos los mismos estudios, se encuentran altísimos
porcentajes de fluorosis aunque muy pocas veces se trate de casos graves que lleguen a alterar la
estética. Se supone así pues que lo que vino a determinar la aparición de las fluorosis fueron las
demás fuentes de flúor, una vez que se instaló en el mundo industrializado la llamada cultura del
flúor. De uno u otro modo quedó demostrado que las distintas fuentes de flúor suman sus efectos.

PAPEL DEL FLUOR TOPICO:

Una vez erupcionados los dientes continúa produciéndose la maduración (mineralización) del
esmalte, que es de máxima importancia en los primeros meses o años de permanencia en el medio

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bucal. Por ese motivo es que los dientes que más se benefician del efecto de los fluoruros tópicos
son los dientes recién erupcionados.

Tras recientes investigaciones pierde importancia el papel del flúor sistémico como responsable de
la reducción de las caries y se le concede mayor relevancia al efecto tópico del mismo.

Al flúor tópico se le atribuye clásicamente un efecto cariostático doble, puesto que además de
contribuir a la remineralización del esmalte, también actúa sobre las bacterias de la placa dental y su
metabolismo, comportándose de algún modo como agente antibacteriano.

Aumenta la resistencia del esmalte a la disolución por los ácidos generados por el metabolismo
bacteriano de la placa dental. Básicamente lo consigue haciendo aumentar la precipitación del
fosfato cálcico, así como induciendo la transformación de la hidroxiapatita de los tejidos dentales
en fluorhidroxiapatita y fluorapatita, más resistente a la desmineralización.

El efecto tópico del flúor no solo logra disminuir el número de caries, haciendo que reviertan las
lesiones incipientes en el esmalte, sino que al menos experimentalmente también hace que las caries
ya extendidas por la dentina, progresen más lentamente.

Cantidades mínimas de flúor en saliva son suficientes para inducir estos fenómenos de
remineralización. Bastaría con los niveles que permanecen en saliva tras el cepillado de los dientes
con dentífrico fluorado.

Estudios de laboratorio consiguieron demostrar que con concentraciones de flúor en saliva a partir
de 0.03 ppm se estimula la remineralización del esmalte, y que el simple cepillado con dentífrico
fluorado da lugar a una concentración de flúor en saliva entre 0,03 y 1 ppm durante un período de 2
a 6 horas. Serían necesarias sin embargo mayores concentraciones de las que proporciona el
dentífrico para conseguir el efecto antibacteriano, igual que para conseguir frenar la caries en
dentina. Esto únicamente lo lograría el flúor de alta concentración de utilización profesional
(barnices o geles). La remineralización de la dentina requiere mayor concentración de flúor de la
que precisa el esmalte, debido a que esta está menos mineralizada y es mucho más soluble que el
esmalte.

Podemos pensar así pues, que el efecto tópico que proporcionan los suplementos fluorados con los
que pretendíamos conseguir efectos sistémicos, sería el máximo responsable de la reducción de los
niveles de caries que consiguieron en los niños. O sea, que en el caso del flúor tenemos que
diferenciar entre vía de administración y efecto. De hecho está demostrado que si las tabletas de
flúor se deshacen lentamente en la boca en lugar de ser tragadas rápidamente, el efecto tópico que
se consigue puede ser considerable.

REEXAMEN DEL MECANISMO PRE Y POSTERUPTIVO DE LA ACCION

ANTICARIES DEL FLUOR. ¿ES BUENO DAR SUPLEMENTOS DE FLUOR?

Hoy día se cree que mucha responsabilidad en la reducción de los índices de caries que fueron
achacados al flúor sistémico del agua de bebida y suplementos, se debieron en realidad a su efecto
tópico en el momento en que este flúor atraviesa la cavidad oral. Ningún estudio hasta la actualidad
ha podido medir directamente el efecto tópico del agua fluorada y distinguirlo del sistémico. Sin
embargo, el efecto tópico es el único que puede justificar la reducción de las caries radiculares en

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adultos que se han desplazado a vivir a zonas de aguas fluoradas, así como el aumento de esas
caries en aquellos que al contrario, se trasladaron a zonas de aguas sin fluorar.

Se ha podido demostrar que los suplementos fluorados en forma de tabletas masticables, tienen un
mayor efecto anticaries, cuando éstas se chupan o deshacen lentamente en la boca.

El caso es que ya sea derivado de un efecto sistémico o tópico, se reconoce que el flúor ingerido
desde los primeros años de vida resultó eficaz para la reducción de la caries dental en las dos
denticiones temporal y permanente, y esto, junto con la demostrada eficacia de la combinación de
ambas formas de administrar flúor (sistémica y tópica), es en lo que se basan los autores que
continúan abogando por la no supresión de unas medidas que demostraron desde hace décadas ser
beneficiosas para la salud bucal, aunque últimamente incluso ellos se sumen a las recomendaciones
de modificar a la baja las dosificaciones de flúor sistémico al reconocer que la eficacia de los
suplementos fluorados hoy día es menor que la observada en décadas anteriores, debido a la
dispersión de efectos del flúor procedente de otras fuentes.

RECOMENDACIONES INTERNACIONALES SOBRE INGESTA DE FLUORUROS:

No es de extrañar que cada investigador o grupo de investigadores exponga sus propias

recomendaciones, a menudo tremendamente dispares unas de otras, si tenemos en cuenta que los
organismos nacionales, internacionales, instancias de uno u otro tipo tampoco han conseguido en el
momento actual alcanzar ningún tipo de consenso, ni tampoco uniformizar criterios. Asociación
Dental Americana, Asociación Americana de Pediatría, Academia Europea de Odontopediatría,
Asociación Dental Canadiense, y muchos países por separado nos presentan sus propias
recomendaciones al respecto.

La Asociación Dental Americana (ADA) modificó a la baja las recomendaciones que sobre
suplementos fluorados tenía en coordinación con la Academia Americana de Pediatría desde 1976,
de tal modo que a partir de 1994, al tiempo que cambian la recomendación sobre la edad de inicio
para la prescripción de los suplementos fluorados, modifican también a la baja la cifra considerada
dosis óptima de flúor en el agua de bebida. A partir de esa fecha recomiendan esperar hasta los seis
meses de vida para comenzar a suministrarlos en lugar de desde el nacimiento como lo hacían hasta
ese momento. Las dosis recomendadas lo son en función de la edad cronológica y la concentración
de flúor en el agua de bebida, y se reflejan en las tablas expuestas a continuación:

13
TABLA 1: dosificación de suplementos fluorados recomendados por la Academia Dental
Americana (ADA) entre 1976 y 1994.

cc de Fl en el agua de
bebida

<0,3 mg/litro 0,3 - 0,7 mg/litro >0,7 mg/litro

Edad

0 - 2 años 0,25 mg/día 0 mg/día 0 mg/día

2 - 3 años 0,5 mg/día 0,25 mg/día 0 mg/día

3 - 16 años 1 mg/día 0,5 mg/día 0 mg/día

TABLA 2: dosificación de suplementos fluorados recomendados por la Academia Dental

Americana (ADA) desde 1994.

cc de Fl en el agua de
bebida

<0,3 mg/litro 0,3 - 0,6 mg/litro >0,6 mg/litro

Edad

6 meses-3 años 0,25 mg/día 0 mg/día 0 mg/día

3 - 6 años 0,5 mg/día 0,25 mg/día 0 mg/día

6 - 16 años 1 mg/día 0,5 mg/día 0 mg/día

La Academia Europea de Odontopediatría (EAPD) publica en 1998 sus recomendaciones sobre

administración de suplementos fluorados, y únicamente lo hace para aquellos niños con riesgo de
caries, y como complemento de las otras medidas de higiene oral, por lo que según su criterio,
habría que individualizar su utilización en todos los casos y no prescribirlos de manera rutinaria. En
ningún caso se darán a menores de seis meses, ni cuando el agua de bebida supere la concentración
de 0,3 mg/litro de flúor. Prefiere los comprimidos a las gotas, recomendando que sean disueltos
lentamente en la boca, y repartir la dosis en dos tomas al día, para aprovechar al máximo su efecto
tópico, dejando las gotas únicamente para niños que por ser demasiado inmaduros no fueran
capaces de disolver el comprimido en la boca sin peligro de aspirarlo.

14
TABLA 3: Dosificación de suplementos fluorados para niños con elevado riesgo de caries según la
Academia Europea de Odontopediatría (EAPD) 1998

cc de Fl en el agua de
bebida

0 -0,3 mg/litro >0,3 mg/litro

Edad

6 meses-3 años 1 comprimido 0,25 mg/día 0 mg/día

3 - 6 años 2x1 comprimido 0,25mg/día 0 mg/día

6 - 16 años 2x1 comprimido 0,5 mg/día 0 mg/día

En 1999 aparecen publicadas las conclusiones de la Conferencia de Consenso de la Asociación

Dental Canadiense, en la que los expertos invitados revisan las investigaciones más recientes
sobre:
 Mecanismos de acción del flúor en la prevención y tratamiento precoz de la caries dental.
 Mecanismo de producción de la fluorosis dental.
 Relación entre uso de suplementos fluorados y fluorosis dental.
 Recomendaciones internacionales sobre el uso de los suplementos fluorados.
 Validez de los estudios existentes sobre la acción preeruptiva del flúor y la efectividad de
los suplementos fluorados.

Entre otras muchas conclusiones, expresan resumido en una tabla su propia recomendación sobre
dosificación de suplementos fluorados a los niños (Tabla 4), que como veremos se trata de dosis
muy inferiores a las propuestas por la ADA hasta la fecha, además de no recomendarlo en ningún
caso cuando el agua de bebida presente una concentración de fluoruro igual o mayor de 0,3 mg/litro
y con la peculiaridad añadida de que no lo generalizan a todos los niños, sino que al igual que la
EAPD, únicamente recomiendan el uso de estos suplementos para aquellos niños con elevada
susceptibilidad de padecer caries. Sus recomendaciones aparecen resumidas en el “Arbol de
decisiones” reproducido a continuación:

15
¿El niño se cepilla o le cepillan los dientes con dentífrico fluorado al menos dos veces al día?

NO SI

A su juicio el niño ¿es muy susceptible de padecer caries?

SI NO

Adminístrele suplementos No necesita suplementos

Arbol de decisiones para el uso de suplementos fluorados según la Conferencia de Consenso de

la Asociación Dental Canadiense.

TABLA 4. : Dosificación de suplementos fluorados recomendados por la Asociación Dental

Canadiense 1999 para niños con elevada susceptibilidad de caries.

cc de Fl en el agua de bebida

<0,3 mg/litro 0,3 - 0,6 mg/litro >0,6 mg/litro

Edad

0 - 6 meses 0 mg/litro 0 mg/litro 0 mg/litro

6 meses -3 años 0,25 mg/litro 0 mg/ litro 0 mg/ litro

3 - 6 años 0,5 mg/ litro 0 mg/ litro 0 mg/ litro

>6 años 1 mg/ litro 0 mg/ litro 0 mg/ litro

JUSTIFICACION DE LA ADMINISTRACION DEL FLUOR DURANTE EL EMBARAZO.

Un aspecto muy controvertido durante tiempo ha sido la polémica sobre si dar o no suplementos
fluorados a las embarazadas para beneficio del feto. La placenta ha sido considerada en algunos
estudios como una barrera que impedía el paso del flúor al feto, mientras que otras veces se le ha
asignado un papel regulador de las concentraciones fetales del ión. Actualmente se puede afirmar
que las concentraciones de flúor en la sangre del cordón umbilical son un 75% de la concentración
en la sangre materna, y que el flúor que pasa al feto es rápidamente captado por los huesos y
dientes en proceso de calcificación .

Los dientes que se beneficiarían en todo caso son los de la dentición primaria, pero en ningún caso
los dientes definitivos, que tendrían una odontogénesis mucho más tardía. De todas formas esto no
es más que en teoría porque hasta la fecha no se encontraron evidencias de que el flúor
administrado a las embarazadas disminuya los índices de caries entre su descendencia .

16
Basándose en experimentos en animales así como en estudios realizados en fetos humanos que
demuestran como éstos se desarrollan mejor cuando reciben suplementos fluorados, resultando
beneficioso no solo a los dientes sino al desarrollo completo del feto, hay autores que recomiendan
suministrar a las embarazadas al menos 2 mg diarios de flúor aunque habría que dejar claro que ni
la OMS ni la FDI asumen tales recomendaciones y que la mayoría de los países occidentales se
limitan a tolerar su utilización sin recomendarlo expresamente como método preventivo de caries
para el recién nacido .

17
SELLADORES DE HOYOS Y FISURAS.
Son resinas que se adhieren al esmalte rellenando los hoyos y fisuras de los dientes aislándolos
del medio bucal. Existe la polémica del riesgo de tapar una caries incipiente y que de esa forma
siga progresando

NECESIDAD:

1. Emana de que ninguna medida de prevención conocida tiene efecto sobre las caries de
surco.
 La fibra del cepillo no entra en surcos estrechos, en cuyo interior se encuentran
permanentemente gérmenes cariogénicos en el 100% de los casos

 Los fluoruros apenas tienen efecto sobre esas superficies.

2. Las caries de hoyos y fisuras son las más frecuentes de todas en los molares definitivos
de los niños.

Es en los molares definitivos de la edad infantil en la que más indicados están, ya que
constituirían la mayoría de las caries que aparecerían, puesto que las interproximales sobre
todo desde la profusión del uso del flúor, descendieron mucho.

En los adultos predominan las caries inteproximales y en otras localizaciones, puesto que los
surcos sufren con el tiempo un “sellado natural”, y cuando no se hizo caries en las primeras
edades es raro que aparezcan después.
Las superficies oclusales constituyen el 10% del total de la superficie total del esmalte y son las
que sufren el 50% de los procesos cariosos en la edad pediátrica.

HISTORIA

1.- AMALGAMA PROFILÁCTICA Hyatt en 1923 propone realizar cavidades mínimas para
amalgama a fin de evitar la aparición de estas caries y teber que realizar obturaciones más
grandes en el futuro.

2.- ODONTOTOMIA PROFILÁCTICA Bodecker 1929 . Con una fresa fina se abría el surco,
haciéndolo más amplio y así accesible a la fibra del cepillo.

3.- ARGENTOFENOL, NITRATO DE PLATA, y otros productos cariostáticos. Klein 1942.

Daban malos resultados.

4.- RESINAS ACRILICAS Se caían. Buonocuore 1955 Propone el grabado ácido. Bowen 1965
utiliza el BisGMA

CONDICIONES DEL SELLADOR

 Será de aplicación sencilla.

 Que fluya y penetre por capilaridad.
 Que posea verdadera adhesión al esmalte.
 No produzca trastornos en tejidos buco dentarios.
 Polimerización rápida.
 Resistentes a los fluidos orales.
COMPOSICIÓN:

Básicamente todos los selladores modernos son compuestos de reacción de BISFENOL y

GLICIDILO DE METACRLATO; es decir: BIS GMA.
Pueden ser fotopolimerizables o de polimerización química.

Suelen llevar un pigmento como el DIÓXIDO DE TITANIO que le da un color blanco lechoso
que le permite visualizarlo en las revisiones, pero también pueden ser transparentes.

Los hay que llevan un relleno inorgánico de 0,04 pero esto le confiere viscosidad y así peor
penetrabilidad al surco.

Algunos llevan Flúor, pero en la práctica nadie demostró que sean más efectivos.

INDICACIONES DE LOS SELLADORES.

o Dientes temporales o permanentes no cariados con fosas y fisuras profundas..

o Dientes recién erupcionados.
o Experiencia previa de caries oclusales.
o Márgenes de obturación de composite.
o ¿Caries incipiente?....A considerar. Existen estudios (Jeronimus, Till & Suen sellan tres
grupos de dientes cariados; profundas, moderadas e incipientes. Un porcentaje alto de
las incipientes se detiene, al no llegar el sustrato.

Ante la duda es lo mejor abrir el surco y cerciorarse de la no existencia de la caries, o si la

hubiese realizar una obturación preventiva.

CONTRAINDICACIONES DE LOS SELLADORES.

o Caries interproximal a obturar con amalgama.

o Caries detectable en el surco penetrante en dentina.
o Márgenes de obturación con amalgama.
o Ausencia de surcos profundos. (Buena coalescencia de lóbulos de desarrollo).

TÉCNICA DE COLOCACIÓN DE LOS SELLADORES.

Aislamiento con dique de goma.

Limpieza de la superficie a sellar con el cepillo en el C.A. Las pastas de limpieza que llevan
aceites o Flúor están desaconsejadas, ya que merman la adhesión.
Lavado con agua, secado con aire libre de aceites.
¿Preparación mecánica de la fisura? Se utilizan fresas especiales con varios diseños. Su función
es mejorar la retención, y de paso eliminar caries en esmalte si hubiese.
Grabado ácido 30 segundos, sin frotar el esmalte mientras se graba.
Lavado y secado a presión. Debe quedar blanco tizoso el esmalte. Si se contaminase ahora, se
vuelve a grabar 10 segundos.
Aplicador del sellador. Si es fotolumínico tener en cuenta que la luz ambiental o del equipo lo
empieza a polimerizar. Con un instrumento adecuado se lleva a la superficie dentaria tratando
de que:
 Cubra la totalidad de la zona grabada.
 No forme burbujas.
 No desborde fuera de zonas no grabadas, ya que se rompería y despegaría
quedando un margen alto.
Polimerizado con la fuente de luz lo más cerca posible. Conviene pasar un algodón una vez
terminado pues quedan restos sin polimerizar en la superficie.
 Exploración con la sonda para descartar márgenes incorrectos o burbujas
 Eliminación del dique de goma y chequeo de la oclusión. Si tiene relleno
inorgánico podría causar problema. Si no es así, él solo en horas se auto-ajusta
la oclusión, sin embargo un exceso grosero puede dislocar el sellador
Al final, es recomendable fluorar el diente con barniz de flúor.

EFICACIA DE LOS SELLADORES. Si el sellador está retenido enteramente, la prevención

es del 100%, de modo que el éxito depende de la retención.

RETENCION.
Si la técnica ha sido correcta 95% de retención completa a los dos años.
50% “ “ diez “

En la retención influyen las distintas zonas del diente, el tipo de muela y arcada, de tal forma
que los que mejor retención presentan son los premolares, y sobre todo en el arco superior que
en mandíbula.

Tienen mala retención la parte de sellador del surco vestibular de los molares inferiores y del
palatino de los superiores.

Mejor Premolares que Molares

Mejor Maxilar que Mandíbula.

FACTORES FISICOS QUE AFECTAN A LA ADHESIÓN.

Humedad
Restos de alimentos
Grabado incompleto o lavado incorrecto.
Polimerización insuficiente.
Excesiva viscosidad del sellador.
Extensión por áreas no grabadas.
Dientes sin completar la erupción (lengüeta de encía por distal.)
Atrapamiento de aire y burbujas. Cuando es fluido entra mejor. El utilizar pincel ayuda.

TIPOS DE SELLADOR. ¿cuál usar?

CON O SIN RELLENO.

El relleno suele ser Cuarzo, Dióxido de Silicio.
En teoría es para disminuir el desgaste, pero el éxito de los selladores está relacionado con la
penetrabilidad- retención más que con el mayor o menor desgaste, y el relleno puede hacerlo
más viscoso y disminuir la penetración del mismo en el surco.
El no llevar relleno también tiene la ventaja de que se hace mejor el auto-ajuste.

DE COLOR O TRANSPARENTE:
Blanco. Permite ser controlado incluso por los propios pacientes.
Incoloros. No se ven.

AUTO o FOTOPOLIMERIZABLE
Se ahorra tiempo con los de polimerización química, ya que en el mismo tiempo se hace en
cuadrante. Los lumínicos exigen un mínimo de 20 segundos por diente. Son de mejor calidad
los lumínicos.
OBJETIVOS DE LOS SELLADORES:

PRIMORDIAL: Molares definitivos recién erupcionados.

SECUNDARIOS.
* Adolescentes y adultos.
* Molares temporales. Aunque los molares temporales suelen presentar caries interproximales,
cuando son de surcos profundos las presentan en esta localización, y además desde los primeros
momentos siendo en las primeras edades (3, 4 años)

PROBLEMÁTICA Y CRITICA A LOS SELLADORES.

Todavía hoy son objeto de crítica y recelo incluso por los propios profesionales.

 Áreas no cubiertas de sellador, quedarían desmineralizadas. Pero se

remineralizan solas, y mejor aún si fluoramos la zona.
 Con el tiempo se pierden zonas de sellador. Pero se reponen en las revisiones.
Incluso si no se reponen está demostrado que esas zonas son menos susceptibles
a padecer caries que si nunca se hubiesen sellado, debido a los “gags” de resina
introducidos en el esmalte.
 Problemas de aplicación en el esmalte fluorado que se graba peor. Lo que se
puede hacer es que se graba un poco más.
 Pueden sellarse caries incipientes no diagnosticadas. Para evitar que pase esto
se puede cerciorar uno abriendo el surco con fresa, o utilizar métodos de
diagnóstico por laser (Diagnodent). De todas formas muchas de esas caries
dejan de progresar al no llegar el sustrato. Incluso existen estudios que
demostraron una mejor retención en zonas de caries que en las sanas.

SELLADORES ACEPTADOS POR LA A.D.A.

Delton, Concise, Nuva Seal, Visio Seal, Sealite, Prisma Shield, Oralin....

RESTAURACIONES PREVENTIVAS. Preventive Resin Restoration PRR.

Se ha de utilizar la turbina, por lo cual se pierde la posibilidad de que puedan ser colocados por
las auxiliares, mientras que un sellador lo podrían poner legalmente.

Filosofía ultra-conservadora. Se hacen cuando exista duda para poner sellador o confirmamos
caries incipientes. Sirve para caries pequeñas aunque sean profundas.

Desventajas de la Amalgama:
 No puede ser fina . Hay que tallar hasta dentina, aunque la caries no lo haga.
 Hay que recorrer el surco entero para realizar la extensión preventiva, con lo
que sacrificamos un 90 – 97% de tejido sano.

TÉCNICA DE LA PRR:

 Eliminar le caries y abrir la fisura dudosa.

 No llegar a la dentina si la caries no lo hizo.
 No hacer extensión preventiva.
 Grabado, lavado y secado no absoluto.
 Aplicar el bonding, la resina, el sellador.
 Polimerizar. Puede hacerse paso a paso o todo junto al final.
VENTAJAS DE LA PRR.

 Salva estructura dentinaria.

 Mayor resistencia de la pieza.
 Estética.
 No hay filtración.
 Reparaciones fáciles.

DESVENTAJAS DE LA PRR.

Se tarda más tiempo.

Técnica muy minuciosa que no permite fallos sin que se deteriore mucho el resultado.
TERAPIA PULPAR EN DENTICIÓN TEMPORAL Y PERMANENTE JOVEN.

HISTOLOGIA DE LA PULPA
La pulpa es un conjunto de vasos y nervios que entran por el ápice del diente, formando una red
en la corona. La cantidad de vasos que penetran por el agujero apical está en relación con la
maduración del diente, hallándose mayor cantidad en los dientes inmaduros.

Los nervios de la pulpa siguen generalmente el mismo recorrido que los vasos sanguíneos. Los
nervios amielínicos son los responsables de la vasodilatación y vasoconstricción y
posiblemente del monitoreo de la actividad odontoblástica, mientras que los mielínicos son los
responsables de los estímulos dolorosos.

La pulpa está constituida por un tejido conjuntivo de tipo conectivo laxo. En ella se distinguen
4 zonas bien diferenciadas:

1. ZONA ODONTOBLASTICA O CAPA ODONTOBLASTICA. Es el estrato más

exterior de células de la pulpa sana. Se encuentra localizada inmediatamente por debajo de
la predentina. Está compuesta por los cuerpos celulares de los odontoblastos, cuyas
prolongaciones se introducen por el interior de los túbulos dentinarios. Su función es la de
producir la dentina.

2. ZONA DE WEIL: Inmediatamente por debajo de la capa Odontoblástica. De escaso

contenido celular, atravesada por capilares sanguíneos, fibras nerviosas amielínicas y los
delgados procesos citoplasmáticos de los fibroblastos.

3. ZONA CELULAR: Rica en células como Fibroblastos que constituyen la mayor parte de
las células de la pulpa, pero también Macrófagos, Células Mesenquimatosas
indiferenciadas y Linfocitos (defensivos). Los fibroblastos son más indiferenciados que
los de otros tejidos conectivos y se piensa que pueden tener el potencial de transformarse en
nuevos odontoblastos en la periferia de la pulpa si fuera necesario.

4. ZONA CENTRAL: Es la masa central de la pulpa y contiene los vasos sanguíneos y

fibras nerviosas de mayor tamaño. Casi todas las células de su tejido conectivo son
fibroblastos que junto a fibras de colágeno están inmersos en la sustancia fundamental de
este tejido, y son quienes forman la trama conjuntiva.

En realidad en lugar de pulpa es más apropiado hablar de COMPLEJO PULPO-DENTINARIO

ya que no se pueden separar categóricamente ambos territorios ni histológicamente ni
funcionalmente. Así pues La Vaina de Hertwig y el complejo pupo-dentinario se encargan de
formar raíz cuando el diente es joven.

DIFERENCIA ENTRE PULPA DE TEMPORALES Y PERMANENTES:

Diferencias anatómicas:
D. Temporales:
 Cuernos pulpares muy marcados, sobre todo los mesiales.
 Cámara pulpar más grande proporcionalmente a los definitivos.
 Raíces más largas, delgadas y abigarradas; conductos Aberrantes, En reloj de arena,
Planos.
 Raíces divergentes.
D. Permanentes jóvenes:
 Cámara y conductos más amplios.
 Apice inmaduro en los recién erupcionados, incluso sin terminar de completarse la raíz.
Esto condiciona tratamientos especiales.

1
Aparte de las diferencias anatómicas. existen importantes diferencias estructurales e
histológicas entre la pulpa de los dientes temporales y los definitivos así como entre las pulpas
jóvenes y las maduras.

 Diferente distribución de las fibras nerviosas puesto que en los dientes permanentes
estas terminan entre los odontoblastos e incluso llegan a la predentina, mientras que en
los temporales no llegan a estos. Además ocurre que a medida que se va produciendo el
proceso de reabsorción fisiológica de la raíz, ocurre la degeneración de los elementos
nerviosos. Esto puede tener que ver con el hecho que los dientes temporales presenten
menor sensibilidad a los estímulos dolorosos que los definitivos.

 Evolución de la pulpa: La pulpa joven responde mejor que la más madura (adultos) a
los tratamientos conservadores, (temporales jóvenes que cuando se inició ya la
rizolisis). La explicación está en la evolución de la pulpa. Pulpas con mayor cantidad
de células (pulpas jóvenes) tienen mejor respuesta a la agresión. Pulpas viejas con
mayor cantidad de fibras tienen peor capacidad de respuesta. Por eso van mejor los
tratamientos conservadores en los niños que en los mayores.

En la etapa embrionaria es rica en elementos celulares y escasa en sustancia intercelular. Con

el tiempo, y la actividad masticatoria disminuyen las células y aumentan las fibras,
convirtiéndose en un tejido más denso. Este cambio es más rápido cuantas más agresiones sufre
el diente. La capacidad de respuesta defensiva es mayor cuanto mas joven es el diente por la
mayor cantidad de células.

FUNCIONES DE LA PULPA:

1. Formadora de dentina durante toda la vida. De jóvenes cierra el ápice y de mayores hace
casi desaparecer los canales.
2.- Nutritiva e hidratante de dentina. Nutrientes del líquido tisular que difunden a la dentina
por los odontoblastos y sus prolongaciones. Es fundamental mantener a la dentina hidratada. La
dentina deshidratada se vuelve más frágil y se fractura con facilidad.
3.- Sensorial: Recoge los estímulos agresivos para el diente y los transforma en sensación
dolorosa. (frío, calor, ácido, roce del cepillo, etc).
4.- Autodefensa: Mediante formación de dentina terciaria.

Generalmente se intenta la conservación total y si no es posible parcial de la pulpa para

mantener así sus funciones

RESPUESTA DENTINOGENICA A LAS AGRESIONES: La pulpa dental es un tejido muy

dinámico que responde a los estímulos internos de diferentes maneras. Para ello está dotada de
una rica irrigación neuro-vascular.

EFECTOS DE LA CARIES SOBRE LA PULPA. Los metabolitos bacterianos como los ácidos
son los responsables del inicio de las reacciones pulpares, a pesar de la capacidad tampón del
fluido dentinario que tiende a neutralizar el pH y lo consigue en parte a no ser que el espesor de
dentina remanente sea mínimo. En las lesiones moderadas o mínimas estos metabolitos ácidos
provocan la degradación de la matriz de dentina, liberando moléculas bioactivas que estimulan
la dentinogénesis terciaria.

2
TIPOS DE DENTINA:

1.- DENTINA PRIMARIA: Es la dentina regular tubular formada antes de la erupción del
diente.
2.- DENTINA SECUNDARIA: Es la dentina regular circular formada tras la erupción del
diente. (maduración del diente) y cuyos túbulos se continúan con los de la dentina primaria. Esta
dentina se deposita alrededor de la pulpa a un ritmo muy bajo durante toda la vida del diente.

3.- DENTINA TERCIARIA: Es la dentina irregular que se forma en respuesta a estímulos

anormales como desgaste excesivo del diente, tallados, materiales restauradores y caries. Se le
ha llamado también dentina IRRITATIVA, REPARADORA, DE SUSTITUCIÓN, etc. Cuando
el estímulo provoca la muerte de los odontoblastos originales responsables de la formación de
dentina tubular aparecen otro tipo de odontoblastos que se forman a partir de unas células
precursoras pero que no son lo mismo (exagonales), y que son incapaces de formar túbulos,
generando focos de dentina atubular. Se sitúa en la superficie pulpar de la dentina secundaria o
primaria solamente en las áreas correspondientes a las zonas de irritación. Al no tener túbulos
que comuniquen con la pulpa, se vuelve impermeable, disminuyendo el riesgo de que las
sustancias nocivas se filtren desde la caries, el material restaurador, el desgaste, etc. Es la
dentina que aparece bajo las caries negras de evolución lenta y asintomática.
Si el estímulo es intenso no da tiempo a producir esta reacción y la dentina tubular se
reblandece. Es la FIBRODENTINA, mucho más permeable, concomitante con una progresión
rápida de la caries y sus síntomas pulpares.

4.- DENTINA ESCLEROTICA: La dentina terciaria sirve como defensa natural contra el
avance de la caries, pero no es la primera acción defensiva que se instaura. El primer
mecanismo defensivo que se pone en marcha contra el avance de la caries, el material
restaurador, el desgaste, etc. es el depósito de unos cristales minerales dentro de los túbulos que
los hace más impermeables. Este es el proceso denominado “ESCLEROSIS TUBULAR O
DENTINARIA”. Estos cristales son los llamados CRISTALES DE WHITLOCKITE, y parece
que proceden del mineral resultante de los procesos de desmineralización de la caries, que
precipita a ese nivel.

RESPUESTA PULPAR A LA AGRESIÓN INTENSA.- LA INFLAMACION PULPAR:

El tejido pulpar puede reaccionar ante diversos irritantes externos desencadenando un proceso
inflamatorio. Según sea la intensidad y duración de estos irritantes y la resistencia del huésped,
la patología pulpar puede variar desde la inflamación temporal o pulpitis reversible hasta una
inflamación grave y progresiva o pulpitis irreversible, que evolucionará hacia la necrosis.
Muchas veces esto ocurrirá sin síntomas.

Inicialmente la inflamación se produce de forma local, en una zona limitada del tejido conectivo
pulpar, manteniéndose el resto normal. Si se eliminan los irritantes responsables, la inflamación
puede revertir. Si los irritantes son intensos o duraderos, la inflamación se extenderá de la
periferia al centro de la pulpa y de la zona coronal a la apical. Se produce en último término la
necrosis por licuefacción del tejido pulpar.

DIAGNOSTICO DE LA PATOLOGIA PULPAR

EL DOLOR.
Es un síntoma subjetivo. Nos informa sobre él, el niño y sus padres, aunque es difícil en muchas
ocasiones hacerse idea de cómo duele determinado diente.
El dolor indica siempre inflamación pulpar en más o menos grado, pero no siempre un proceso
patológico pulpar cursa con dolor, siendo bastante normal que las necrosis pulpares de dientes
temporales cursen sin dolor.

3
El dolor puede ser de origen pulpar o periodontal, (en este caso se acrecienta con la percusión.)

EXAMEN CLINICO:

INSPECCION DEL PROPIO DIENTE: La inspección del propio diente es importante, ya

que nos puede dar cierta orientación: Observación de la lesión cariosa que puede ser blanca de
dentina reblandecida que denota rápida progresión, restauraciones previas y su estado o cercanía
a pulpa.

TUMEFACCION DE LOS TEJIDOS PERIDENTARIOS: La inspección extraoral e

intraoral debe ser sistemática. La tumefacción de tejidos blandos (celulitis aguda) indica un
diente sin vitalidad en el cual el exudado ha migrado hacia los tejidos adyacentes. En un
principio el proceso es agudo produciéndose celulitis, tumefacción bucal, etc. Con el tiempo si
no se trata se hace crónico apareciendo la fístula. Incluso en este caso se puede considerar la
posibilidad de conservación de la pieza. El absceso y fístula son signos de lesión pulpar
avanzada y constituye un dato de lesión pulpar irreversible.

MOVILIDAD DENTARIA: La movilidad patológica indica necrosis pulpar, exudado

inflamatorio y edema periodontal que son la causa de la movilidad patológica de la pieza. El
paciente presenta por el mismo motivo sensación de diente crecido, al estar extruido por el
edema. Si persiste el problema y se hace crónico, se producirá reabsorción radicular y ósea lo
cual agudiza la movilidad.
La movilidad en cualquier caso habrá que diferenciarla de la fisiológica como es el caso de los
dientes próximos a exfoliarse, o la de origen periodontal, trauma, etc.

PERCUSION: Para la exploración del dolor periodontal se emplea la percusión del diente.
Puede realizarse con el mango del espejo, siendo aconsejable hacerlo en varios dientes para
poder comparar, y empezando siempre por un diente sano.
En los niños es conveniente comenzar mediante la presión digital ya que en los niños que
acuden con dolor y asustados, lo peor que podríamos hacer es lastimarlos, cosa que haría un
golpe con el mango del espejo.
La percusión dolorosa se debe a inflamación de los tejidos periodontales, debido afectaciones
pulpares graves como la gangrena pulpar. Puede ser dolorosa la simple presión con el diente
antagonista. OJO: Las sobre-obturaciones que suponen contactos prematuros también pueden
producir percusión dolorosa y movilidad, y coincidir con pulpa sana.

CONDICION Y LUGAR DE LA EXPOSICIÓN PULPAR: La exploración directa pulpar

permitirá confirmar el diagnóstico. El aspecto y color del sangrado y la cantidad de hemorragia
son factores que indican el grado de inflamación. Color oscuro y sangrado difícil de controlar se
consideran signos de pulpitis irreversible.
Ante una exposición pulpar es muy importante considerar si fue traumática o iatrogénica, así
como el tamaño de la exposición, o si ocurre en dentina sana o cariada. Si no supera a un
milímetro, es posible conservarla. También se podrá conservar cuando se trate de una
exposición traumática libre de bacterias. Por el contrario deberá eliminarse la pulpa de la que
sospechemos que haya sido contaminada.
El color de la sangre también indica el estado de la pulpa. Si fuese sangre oscura denotaría
inflamación, y tendrá que ser eliminada. Si por el contrario se trata de sangre de color rojo vivo
indicaría pulpa sana, y podrá ser conservada.
Nota: Esto es válido únicamente para dientes permanentes, ya que en el caso de los temporales
somos menos conservadores, al ser los resultados clínicos peores si se conserva pulpa expuesta.

CONDICIÓN DE LOS MUÑONES PULPARES: Cuando realizamos técnicas de pulpotomía

nos fijaremos en el aspecto y duración del sangrado en estos muñones: Si es sangre de color
oscuro que fluye abundante sin poder ser cohibida, indica inflamación. Cuando es de color rojo
vivo y se puede controlar la hemorragia indicaría pulpa sana que se puede conservar.

4
PRUEBAS DE VITALIDAD PULPAR: Mediante el Vitalometro eléctrico, el espray de frío, o
gutapercha caliente. La pulpa no discrimina el estímulo, respondiendo ante cualquier estímulo
eléctrico o térmico fuerte con dolor.
Las pruebas de vitalidad pulpar resultan de muy poco valor en la dentición temporal, siendo
frecuentes las falsas respuestas por parte del niño, sobre todo si está tenso.
La inflamación pulpar hace que la pulpa se vuelva muy reactiva al estímulo. Por el contrario la
necrosis pulpar hace que no reaccione al estímulo.

EXAMEN RADIOLOGICO: No dice nada sobre el estado de la pulpa hasta que aparecen los
signos periodontales, cuando se vería aumentado el espacio periodontal, imagen radiolúcida del
absceso periodontal agudo, del crónico (difuminación de la lámina dura), o del quiste (rodeado
de lámina dura).
Las inflamaciones pulpares producen a veces reabsorciones externas o internas radiculares, así
como reabsorción ósea.

Externa (Pulpa No vital)

Reabsorción.
radicular
Interna (Pulpa vital)

Reabsorción ósea (absceso)

Una vez realizada la historia clínica y las exploraciones y con la ayuda de nuestra juicio clínico
estableceremos el diagnóstico que finalmente nos llevará a proponer el tratamiento más
adecuado.

CLASIFICACION CLINICA DE LA PATOLOGIA PULPAR:

 Pulpa sana.
 Pulpitis reversible. (Sintomática o asintomática)
 Pulpitis irreversible (Sintomática o asintomática)
 Necrosis pulpar.
No es posible relacionar la clase e intensidad del dolor con determinado grado de lesión pulpar.
El diagnóstico clínico deberá basarse más en el análisis de la etiopatogenia de la inflamación
pulpar. Los procedimientos de restauración dental pueden conseguir que dejen de llegar los
irritantes si el sellado marginal es efectivo y de ese modo ceder inflamación. En otros casos si el
daño pulpar era grave, la inflamación y la necrosis continuarán a pesar de la restauración.

PULPITIS REVERSIBLE O PULPITIS AGUDA: Se produce como consecuencia de caries

poco profundas, exposición de túbulos dentinarios, tallados protésicos poco agresivos. Puede
ser asintomático o dar síntomas provocados por estímulos como el frío, el azúcar, roce, etc. El
dolor es intenso y breve (en pico) que aparece con estímulos como frío, calor, dulce, roce
cepillo… y cede tras el estímulo. Se ve irradiado a la zona, lo que a veces hace que sea difícil
de localizar. Nunca se irradia sin embargo a la hemiarcada contralateral. Sin síntomas ni signos
periodontales.
El pronóstico es bueno ya que puede esperarse una recuperación de la pulpa si se trata
adecuadamente.

PULPITIS IRREVERSIBLE O PULPITIS CRONICA: Por lo general es consecuencia de

una pulpitis reversible no tratada. También puede ocurrir sin síntomas o con ellos muy leves. A
veces puede producir dolor de difícil localización por una exacerbación del proceso
inflamatorio y dificultad del drenaje del exudado. En caso de existir una vía de drenaje ya sea

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por la caries o por la fístula, un cuadro inflamatorio puede resultar asintomático a pesar de que
sea muy grave.

El dolor puede ser provocado o espontáneo pero de larga duración, pulsátil. Lo desencadena el
calor pero a veces el frío. Cuando es el calor el que lo desencadena, el frío lo suele aliviar. Si
esto ocurre podemos sospechar que se está generando pus (predominio de los fenómenos
purulentos sobre los serosos). En esos casos es frecuente que se haya iniciado la necrosis en las
zonas coronales de la pulpa.

Pulpitis Hiperplásica o Pólipo Pulpar: Es una forma de pulpitis irreversible. Suele ocurrir en
primeros molares de individuos jóvenes. Se debe a la existencia de una amplia comunicación
con la cavidad bucal, una gran vascularización y una intensa capacidad proliferativa del tejido
conectivo pulpar inflamado de forma crónica. Por lo general es asintomática. El examen clínico
ofrece una masa carnosa que ocupa el espacio de la caries.

NECROSIS PULPAR: La pulpitis irreversible conduce a la necrosis progresivamente de forma

más o menos lenta dependiendo de la facilidad para eliminar el exudado o el grado de virulencia
de los microorganismos, o la capacidad reactiva del huésped. La necrosis avanza desde la
corona hacia el ápice. En dientes pluriradiculares puede haber raíces con la pulpa necrosada y
otras inflamada pero vital.
La necrosis pupar significa la desaparición de toda actividad metabólica de la pulpa, con la
muerte de ésta y degeneración del tejido. Puede acompañarse o no de infiltración bacteriana. El
diente en general permanece asintomático y no responde a los estímulos eléctricos o térmicos.
Se puede acompañar de síntomas periodontales como dolor constante independiente de
estímulos, localizado, aunque bien puede cursar sin dolor alguno. El frío lo calma y el calor lo
intensifica. Acostado está peor que de pie, ya que debido a la gravedad desciende el edema
periodontal. Además el diente presenta tumefacción, movilidad y percusión positiva.
La radiografía muestra signos que van desde el espacio periodontal aumentado, hasta el quiste,
que se vería como la típica imagen radiolúcida rodeada de cortical. Suele oscurecerse la corona.

TRATAMIENTO DE LA URGENCIA PULPAR

El paciente con patología pulpar es un paciente urgente. (Dolor e Infección.), que suele
presentarse con ansiedad por parte de niño y padres, que no durmieron esa noche, etc.
En la primera sesión intentaremos aliviar el dolor.

Podrían darse dos situaciones:

A) Paciente con pulpa NO VITAL + TUMEFACCIÓN Drenaje + Antibiótico

Drenaje:
* Apertura de la cámara con alta velocidad y refrigeración. En alguna ocasión sale el pus a
presión provocando un gran alivio al paciente.
* Incisión en el absceso fluctuante con anestesia tópica. Está contraindicada la anestesia
infiltrativa. (Ni es efectiva y puede ser diseminadora de la infección.)

Si ya existiese fístula, por ella sale el pus y por ello suelen haber dejado de doler.

B) Paciente con pulpa VITAL.

 Por restauración perdida sin caries subyacente.

 Por caries profunda. En este caso se impone extirpar capas necróticas superficiales con
cucharilla, antes de obturar provisionalmente con IRM o cualquier otro cemento al uso.

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FINALIDAD DEL TRATAMIENTO ENDODONTICO:

La endodoncia persigue la conservación del órgano dental sin manifestaciones patológicas

locales ni a distancia. Para conseguirlo, nuestra terapéutica debe estar encaminada a un doble
objetivo:

1. Obtener la reparación de los tejidos enfermos.

2. Estimular las funciones DENTINOGÉNICA
OSTEOGÉNICA
CEMENTOGÉNICA.

De esta forma conseguimos un cierre biológico que aísle la parte tratada del resto del
organismo.

Distinguimos tres zonas de cierre biológico desde el punto de vista anatomo-histológico:

Cierre Coronal: En las protecciones pulpares directas cuando quede un asa pulpar al
descubierto tras limpiar una caries o por un traumatismo aparece una herida o exposición
pulpar.
Cierre Radicular: Después de una pulpotomía vital. Se cierra la entrada a los conductos con
un puente dentinario o un tejido mineralizado. Que aísla la zona tratada de la pulpa
radicular.
Cierre apical: Cuando se extirpa toda la pulpa, incluso en los casos de patología periapical,
lo que se intenta es que los tejidos periapicales recuperen la normalidad, y que ellos mismos
realicen el aislamiento de la zona tratada de la no tratada mediante la aposición de
osteocemento en el foramen apical.

TRATAMIENTOS PULPARES EN DENTICION PERMANETE JOVEN:

MATERIALES EMPLEADOS EN LOS TRATAMIENTOS PULPARES:

1. HIDROXIDO DE CALCIO:

El mecanismo de acción del HIDROXIDO DE CALCIO:

Actualmente tanto para la protección pulpar directa, pulpotomía en permanentes y tratamientos

de Apicoformación, es el material más comúnmente empleado. El ideal para estos tratamientos
es el que se presenta en estado puro formando una solución acuosa no fraguable.

PH: Su mecanismo de acción no es del todo conocido, pero es seguro que tiene que ver con su
altísimo pH de aproximadamente 12,75. Cuando se pone en contacto con los tejidos vivos del
diente se liberan iones de Ca que difunden por esos tejidos aumentando así el pH de estos
tejidos. Esto contribuye a que se cree un entorno favorable para la reparación de los tejidos al
neutralizar el ambiente ácido que genera la necrosis tisular y tener un efecto antibacteriano.
Solubilidad: El CaOH es muy soluble en los fluidos orales, por lo que en la Apicoformación es
necesario renovar la pasta periódicamente.
Efecto mineralizante: promueve la formación de tejidos duros, aunque todavía hoy no se sabe
muy bien como es el mecanismo.
1. Se cree que el pH tan alcalino estimula a la fosfatasa alcalina, la cual desempeña un papel
importante en los procesos de mineralización de los tejidos, al hacer precipitar el fosfato cálcico.
2. Otros autores creen sin embargo que es el propio calcio del preparado el responsable de este
efecto remineralizador.
3. También podría contribuir al efecto remineralizador el hecho de que el CaOH también reduce
las funciones de los osteoclasos y dentinoclastos haciendo que predomine así el efecto
osteogénico.

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Efecto anti-microbiano: Gracias también a su alto pH que se opone al medio ácido que genera
el foco infeccioso, aunque según algunos autores no destruya las bacterias del foco necrótico,
sino que altera el metabolismo de estas al liberar iones hidroxilos que inactivan las enzimas de
la membrana citoplasmática de la bacteria lo que altera químicamente los componentes
orgánicos y el transporte de nutrientes, resultando tóxico para las mismas.
Efecto anti-inflamatorio a nivel local: Disminuye la capacidad de adherencia al sustrato de los
macrófagos, los cuales desempeñan un importante papel en la respuesta inmune del huesped.
Baja toxicidad: El CaOH es biocompatible ya que no produce reacciones patológicas en los
tejidos con los que se pone en contacto.

Resumiendo, el CaOH induce la formación de una barrera calcificada probablemente de forma

multifactorial y que ello está relacionado con su alto pH, sus efectos antimicrobiano y
antiinflamatorio y su biocompatibilidad excelente.

2. MTA.- AGREGADO DE TRIOXIDO MINERAL:

Aparece referenciado por primera vez en la literatura científica en 1993 por Lee y cols. quienes
lo utilizan para tratar una perforación radicular accidental.
Es un polvo fino de color gris formado por pequeñas partículas de silicato tricálcico, óxido
tricálcico, aluminato tricálcico y óxido de silicato, además de otros minerales que le confieren
sus propiedades físicas y químicas, siendo los principales iones presentes el calcio y el fósforo.
Se le añade Öxido de Bismuto para hacerlo más radioopaco que la dentina.
Las aplicaciones más frecuentes de este fármaco son los recubrimientos pulpares directos,
pulpotomías de permanentes y temporales, perforaciones radiculares y de furca,
apicoformaciones y retroobturaciones. Da excelentes resultados cuando se coloca directamente
sobre el hueso ya que permite la formación de cemento, de hueso y la reparación del ligamento
periodontal.
Efectos del MTA:

Efecto antimicrobiano: En menor grado de el H de C. Al igual que este, se podría deber a su

alto pH que alcanza la cifra de 12,5 cuando endurece.
Biocompatibilidad: No es ni mutagénico ni citotóxico ni al principio ni transcurrido el tiempo.
Formación de tejido duro: como inductor de la actividad de los cementoblastos y osteoblastos.
También al igual que el CaOH induce la formación de cristales de “calcita”. Esta acción en el
caso del CaOH se explica por la reacción entre el calcio del producto con el dióxido de carbono
de los tejidos. En el caso del MTA es por que uno de sus componentes es el óxido de calcio
que al reaccionar con los fluidos tisulares forma CaOH.
Excelente sellado: Fragua en ambiente húmedo y en presencia de sangre y además se expande
al fraguar en medio húmedo, siendo de esa forma ideal para conseguir un tapón a nivel apical en
los dientes inmaduros.

Sin embargo no puede sustituir del todo al CaOH en la técnica de Apicoformación ya que
todavía se recomienda aplicarlo durante un mes tras quitar la pulpa necrótica.

VENTAJAS E INCONVENIENTES del HIDROXIDO DE CALCIO v del MTA.

HIDROXIDO DE CALCIO
Ventajas:
Excelente antibacteriano y antiinflamatorio
Precio económico.
Al ser reabsorvible, si se pasa de periápice no ocurre nada pues desaparece.
Inconvenientes:
Radiolúcido.
No podemos predecir la formación de la barrera de tejido duro.
En la Apicoformación se requieren varias sesiones

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AGREGADO TRIOXIDO MINERAL
Ventajas:
Radioopaco.
No le afecta la humedad a la hora de fraguar, incluso se expande ante ella .
Produce excelente sellado.
El caso de apicoformación se termina en dos sesiones. (1° con el CaOH un mes, y luego el
MTA para terminar)
Inconvenientes:
Difícil De manipular.
Caro.
Al no ser reabsorvible, si pasan restos más allá del periápice no podrán ser eliminados salvo
con cirugía periapical.
En dientes de ápice muy abierto resulta muy complicado crear un tapón, ya que tiende a
salirse.

RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO:

Indicado para dientes con caries profundas próximas a pulpa pero sin signos ni síntomas de
afectación pulpar.
Se elimina la dentina infectada y se coloca un material biocompatible sobre la capa de
dentina aún desmineralizada pero no infectada, con la finalidad de evitar una exposición
pulpar, que se remineralice la lesión mediante la formación de dentina reparativa, así como
bloquear el paso de bacterias e inactivar las pocas que pudieran haber quedado.

Los materiales más utilizados han sido el Hidróxido de Calcio y sobre él, el C.V.I.
(Cemento de Vidrio Ionómero) o el Oxido de Zinc-Eugenol reforzado con resina (IRM),,
aunque este último cuestionado por el efecto sedante sobre la pulpa del eugenol que podría
enmascarar una degeneración pulpar. En cualquier caso este cemento deberá asegurar un
buen sellado, puesto que si no es así se producirían filtraciones que harían fracasar el
procedimiento. En el caso de grandes destrucciones de corona que hiciera imposible retener
el cemento se hace necesario adaptar una corona preformada.

La dificultad estriba en saber diferenciar cual es el área infectada y la no infectada. La muy

blanda se elimina y la más dura se conserva, pero en todo caso basándonos en nuestra
subjetividad. Los colorantes tipo “Caries detector” nos ayudan también pero el problema
es que lo colorean todo, ,incluso la que no está infectada aunque en este caso de forma
menos intensa, así que también deberemos suponer cual es la hay que sacar.

De siempre se contraindicaba este tratamiento para los dientes temporales, debido al

proceso de regresión pulpar que hacía que tuviera una eficacia limitada, además se tenía en
cuenta la colaboración del niño a veces escasa que hacía que nos decantásemos por
tratamientos de éxito más predecible como es la pulpotomía. Sin embargo no quiere decir
que si el estado pulpar fuese el aceptable y posteriormente se consiguiese un adecuado
sellado marginal, podría ser eficaz también en dientes temporales.
Resulta más importante el perfecto sellado marginal conseguido, que el material aplicado
sobre la lesión.

TECNICA:
 Con fresa, no con cucharilla debido al riesgo de levantar capas gruesas y producir la
exposición pulpar.
 Eliminar la caries de las paredes en primer lugar y por último el suelo, por si acaso
expusiéramos la pulpa no contaminarla más tarde con la dentina cariada que caería
de las paredes.

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  Depositar, no atacar el Hidróxido de Calcio, y sobre él el material de obturación
provisional elegido (CVI o IRM).

Clásicamente esta obturación provisional se dejaba un tiempo de entre dos y seis meses, al cabo
del cual se retiraba y se eliminaba junto con los restos de dentina reblandecida comprobando
que existía un suelo de dentina dura que permitiera realizar una obturación definitiva. En el
caso de que durante este período de espera apareciesen signos pulpares, se levantaría todo y se
procedería al tratamiento endodóntico del diente. Actualmente casi todos los autores están de
acuerdo en que se puede realizar la obturación definitiva en la primera sesión sin necesidad de
reintervenir el diente siempre que no aparezcan síntomas.

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO:

Consiste en la aplicación de un agente (hidróxido de calcio) directamente sobre la pulpa. Para

que sea exitoso la exposición debe tratarse de un diente asintomático, debe ser sobre dentina
sana y no reblandecida, ser mínima (un milímetro) y libre de contaminación mayor.

TÉCNICA:
Es recomendable lavar previamente la exposición con clorhexidina al 2% o con hipoclorito
sódico al 2,5%. A continuación:
Secado de la exposición con torunda de algodón estéril.
Aplicación de la solución acuosa de CaOH puro. Se seca el exceso de agua con las mismas
bolitas e algodón sin ejercer presión .

También se ha obtenido éxito utilizando el MTA sobre la pulpa expuesta.

Al colocar el CaOH se produce una necrosis de coagulación en el tejido superficial de
aproximadamente 1 o 1,5 mm de profundidad pero permaneciendo intacto el tejido
inmediatamente en contacto con esta fina capa de necrosis. Posteriormente se produce en esa
zona colágeno que luego se mineralizará, de tal forma que a los tres meses se formará un puente
de tejido duro consistente en dentina y predentina recubiertas por odontoblastos.

Clásicamente se contraindicaba esta técnica en dientes temporales pues se consideraba que el

CaOH estimularía le reabsorción dentinaria interna, aunque nunca se llegara a demostrar este
efecto indeseable del CaOH y bien pudiera ser debido a una inflamación previa de la pulpa. En
todo caso, el RPD va mejor en dientes temporales jóvenes que en aquellos que ya comenzaron
su rizolisis fisiológica.

Existen estudios que demuestran que es mucho más efectivo el CaOH. puro que el que va con
cementos incluidos ya que su pH es menos básico y produciría una lesión inicial de los tejidos
menor.

BIOPULPECTOMIA PARCIAL SUPERFICIAL (Cvek 1978)

Teniendo en cuenta que el daño pulpar progresa desde la exposición hasta zonas más profundas,
podríamos sospechar que la zona de la exposición está contaminada pero no zonas un poco más
profundas.

TECNICA: Consiste en la extirpación de una capa superficial mínima de la pulpa expuesta.

Para ello utilizaremos fresa de diamante a alta velocidad y con refrigeración llegando a eliminar
pulpa hasta una profundidad de 2-3 mm.

Esperar unos minutos hasta que ceda la hemorragia espontáneamente lavando con suero
fisiológico para evitar que se forme coágulo que impida la acción directa del material sobre la
pulpa.

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Una vez conseguida la hemostasia de esta forma se coloca el CaOH sobre la herida eliminando
el exceso de agua mediante bolitas de algodón siempre sin hacer presión. Sobre este H de C se
puede colocar una pequeña capa de cemento de ionómero de vidrio y la restauración definitiva.

Controles clínicos y radiográficos para verificar la salud pulpar y comprobar la continuación del
cierre radicular.

PULPOTOMIA AL HIDRÓXIDO DE CALCIO:

El término pulpotomía se refiere a la amputación de la porción coronal de la pulpa dental

afectada respetando la radicular, siempre al nivel de los muñones ésta sea completamente sana.
(Esto es válido tanto para el CaOH como el FC).

INDICACIONES: Se realiza en dientes permanentes jóvenes donde no se den las condiciones

de garantía para realizar la protección pulpar, y en los que se sobreentiende que al nivel de los
muñones la pulpa estará sana. El objetivo en este caso es preservar la vitalidad de la pulpa
radicular para que se siga desarrollando la raíz (apicogénesis) y se produzca el cierre apical.El
material más comúnmente utilizado para este tratamiento es el CaOH, pero también se utiliza el
MTA

TÉCNICA: Destechar completamente la cámara para acceder sin problema a la zona de los
muñones, eliminar con fresa redonda grande a baja velocidad o mejor con una cucharilla afilada
haciendo presión contra las paredes para no desgarrar el tejido a nivel de la zona de la
amputación. A continuación controlar la hemorragia con bolitas de algodón estériles
presionando ligeramente. Si el muñón sangra sin parar deberíamos decantarnos por la
apicoformación en lugar de la pulpotomía. El siguiente paso será depositar sin atacar sobre esos
muñones un material de hidróxido de calcio bien en polvo o preparado comercial, que
estimulará la calcificación y creación del puente dentinario que aíslará la pulpa sana (radicular)
de la restauración. Sobre él, una base de cemento de fraguado rápido (CVI) que aísle mediante
un sellado lo más perfecto posible.

Con el tiempo, vigilar la evolución mediante controles radiográficos que deberán mostrar como
se va formando ápice. Al finalizar el cierre apical, podría completarse la endodoncia
traspasando el puente de dentina, si bien esto es algo cuestionado actualmente ya que muchos
autores prefieren dejar el tratamiento como definitivo.

El hecho de que acabe cerrándose el ápice no quiere decir en todos los casos que la pulpa
radicular esté sana. En algunas ocasiones se demostró que pulpas jóvenes inflamadas e incluso
con zonas de infección completaban el desarrollo radicular.

APICOFORMACION:

Si en un diente permanente joven los tratamientos anteriormente descritos se contraindican, por

ejemplo por la existencia de necrosis pulpar o afección periapical, o bien nos fracasó alguno de
estos tratamientos anteriormente descritos, el tratamiento de elección es la apicoformación.

Este tratamiento tiene como finalidad la inducción del cierre apical mediante la aposición de
tejidos duros, cemento del periodonto, de forma que se puedan obturar más tarde sin que el
material de obturación atraviese el periápice. Por otra parte la barrera apical debe evitar el paso
de fluidos del periápice al interior del canal para que se mantenga seca la dentina de las paredes
del canal y que adhiera el sellado.

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 1. TECNICA CON EL HIDROXIDO DE CALCIO.

Anestesia, aislamiento, apertura cameral, retiramos la pulpa cameral y radicular.

Conductometría para determinar la longitud de trabajo quedándonos a 2 mm del periápice.
Se limpia y conforma el conducto con limas K irrigando abundantemente con hipoclorito al 5%
secando con puntas de papel.
Se mezcla el polvo de CaOH con el suero hasta conseguir una pasta manipulable que se
introduce en el canal empujando hacia el ápice con bolitas de algodón, puntas de papel gruesas,
léntulos o cualquier cosa que nos permita hacer progresar al CaOH hasta la zona apical.
Finalmente sellamos con IRM e ionómero de vidrio.

RECAMBIO Y SEGUIMIENTO. Cada tres meses se recambia el producto, aunque las primeras
veces podría ser cada menos tiempo en el caso de que hubiera infección ya que los productos
derivados de ésta desnaturalizan al CaOH. Cuando cedió la infección es cuando lo podemos
dejar 3 meses entre una y otra cita. Incluso podríamos no retirarlo si vemos que se mantiene
densa la imagen de la radiografía. Valoraremos radiográficamente el cierre apical y
clínicamente con cuidado de no romperlo, pudiendo ser útil una punta de papel como
explorador. Si se puede se termina con gutaperchas incluso invertidas. El tejido que se formó es
cementoide fundamentalmente pero con algo de tejido osteoide.

2. TECNICA CON MTA:

En este caso es el propio material que introducimos (M.T.A.), el que produce el cierre apical ya
que fragua y se expande al poco tiempo de introducirlo a nivel apical. El procedimiento en este
caso sería; una vez limpio y desinfectado el conducto se procedería a la colocación del MTA a
nivel apical.
INTRODUCCIÓN DEL MTA: Existen portadores del producto o con un porta-amalgamas fino
se introduce para a continuación condensarlo con atacadores de punta fina y puntas de papel
invertidas, previamente medidas, hasta comprobar radiográficamente que hemos conseguido
una barrera de 3 mm de espesor en el periápice. Cerramos el conducto con una bolita de algodón
y sellamos con IRM. El producto tardará cuatro horas en fraguar. Por eso lo más práctico es
citarlo al día siguiente para terminar la endodoncia con gutapercha y restaurar estéticamente el
diente.
Al contrario que con el Hidróxido de Calcio, con el MTA no se debe de sobrepasar el peiápice.
Como este producto no es desinfectante, puede hacerse necesario sesiones previas con el
Hidróxido de Calcio en el caso de existir necrosis o inflamación muy severa

TRATAMIENTOS PULPARES EN DIENTES TEMPORALES

La mayor simplicidad técnica de los tratamientos pulpares en los dientes primarios hace que
seamos más drásticos a la hora de plantearnos la conservación de estas pulpas, teniendo en
cuenta además que las protecciones pulpares dan malos resultados en estos dientes.

PULPOTOMIA AL FORMOCRESOL

INDICACIONES. Dientes temporales asintomáticos o con signos de pulpitis reversible que

presenten exposición pulpar accidental o por caries. Recordemos que una exposición accidental
en dentina sana en el caso de dientes definitivos permite realizar una protección pulpar directa.

También estos mismos dientes en los que la dentina reblandecida llega a pulpa. Recordemos que
si se tratase de un diente definitivo en estas circunstancias podría ser tratado mediante una
protección pulpar indirecta con una gran probabilidad de éxito clínico.

LA FÓRMULA: Tras la amputación de la pulpa cameral se utiliza un medicamento

momificante de la pulpa radicular a la que no pretendemos conservar vital. El formocresol

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produce la fijación de las proteínas de la pulpa- En los dientes temporales el formocresol fue
durante muchos años el fármaco más utilizado para realizar las pulpotomías de dientes
temporales, debido al alto porcentaje de éxitos clínicos que se conseguían. La fórmula original
fue introducida por Buckley a principios del siglo XX y consistía en una solución acuosa con:
 19% de formaldehido. Acción fijadora de las proteínas.
 35% de cresol en las tres formas (orto, meta y para). Permite la difusión del
formaldehido en el tejido pulpar.
 15% de glicerina. Se usa como emulsión y para prevenir la polimerización del
formaldehido.

La técnica sufrió variaciones al cabo del tiempo. Así pues, en un principio se usaba mas
concentrado y se aplicaba en varias sesiones, pero más adelante se recomendó una fórmula
donde el cresol se rebajaba hasta un 20 % así como aplicarlo en una sola sesión para minimizar
sus posibles efectos secundarios no deseados. Lo que consigue el medicamento es la fijación
en la primera zona, seguida de otra zona de atrofia con menor definición celular y a
continuación una de inflamación crónica que se dirige a apical, en donde la pulpa sigue sana.

TÉCNICA. Se procede de igual forma que para la Pulpotomía al hidróxido de calcio en dientes
definitivos amputando la pulpa cameral, respetando la radicular, si bien en este caso no tiene
tanta importancia conservar el muñón en condiciones óptimas. En este caso puede utilizarse la
fresa redonda a baja velocidad para eliminar la porción coronaria de la pulpa sin importarnos los
desgarros del tejido remanente. Tendremos la precaución de no perforar el suelo pulpar e
invadir la furca, lo cual haría inviable la conservación del diente.

Una vez completada la amputación de la pulpa cameral se coloca sobre los muñones una bolita
de algodón humedecido, pero no empapado, en formocresol (no debe gotear), que dejaremos
actuar durante cinco o seis minutos, al cabo de los cuales tiene que haber dejado de sangrar,
observándose la entrada de los conductos sin hemorragia . Si no fuese así, sería signo de mal
pronóstico al igual que comentábamos en casos anteriores, y habría que proceder de otra manera
(pulpectomía).

A continuación se coloca sobre los muñones una mezcla de óxido de zinc-eugenol con
formocresol espatulados previamente sobre loseta de vidrio. Por último se restaura de modo
definitivo preferiblemente con corona preformada, sobre todo si faltan años para la exfoliación
del diente, ya que la dentina remanente se vuelve muy frágil tras el tratamiento pulpar del
diente.

PRONOSTICO: Habría que diferenciar entre éxito clínico (ausencia de signos y síntomas) que
es muy alto, y éxito radiológico (ausencia de imágenes patológicas), que es menos frecuente.
A pesar de la utilización del formocresol al 20% y durante solo 5 minutos, el éxito clínico al
menos, oscila entre un 70 y 97%, dependiendo de los diferentes estudios siendo a los dos o tres
años cuando se producen los mayores índices de fracasos. Este alto nivel de éxito hace que sea
el método estándar de realizar pulpotomías, y la referencia para la comparación con otros
agentes.

TOXICIDAD DEL FORMOCRESOL: Es motivo de controversia en la literatura científica

igual que el mercurio de las amalgamas, el bis GMA de los composites y otros productos.

Aunque no ha sido estudiada en humanos, si lo fue en animales de experimentación. Podemos

considerar dos tipos de toxicidad:

Toxicidad Local: Produce irritación local al difundirse a través de dentina y cemento llegando
al ligamento periodontal y hueso, pudiendo afectar al germen del permanente (su folículo)
induciéndole a erupcionar ectópicamente.

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Toxicidad General: Experimentalmente tras realizar múltiples pulpotomías y con el producto
concentrado en un perro, se encontraron cambos histológicos en el hígado y el riñón. En ratas se
demuestra que largos períodos en contacto con Formaldehido produce en el epitelio un estado
precanceroso. Sin embargo también existen trabajos que concluyen recomendando continuar
con la pulpotomías al FC, alegando que estos efectos adversos solo los consiguieron provocar
ante unas largas e intensas exposiciones con un producto muy concentrado.

ALTERNATIVAS AL FORMOCRESOL:

El GLUTARALEDHIDO: se propuso como fármaco alternativo por sus mejores propiedades

fijadoras y presentar menor grado de difusión, pero su respuesta clínica y radiológica es inferior
a la que ofrece el FC.
SULFATO FERRICO: es más reciente su propuesta como alternativa y las expectativas son
interesantes. Se pensó el él por se una sustancia hemostática sin toxicidad conocida y sin
distribución sistémica. No consigue tampoco favorecer la regeneración y reparación del tejido
pulpar ni mantenerlo libre de inflamación. Cortes y Boj realizaron un estudio comparativo con
el FC en dientes de ratas y comprobaron que la inflamación en apical es mayor con el sulfato
férrico.
HIDROXIDO DE CALCIO: Recientemente se ha sugerido nuevamente la utilización del H de
C pero no el puro si no el comercial que al ser pH menos básico tiene menos riesgo de producir
reabsorciones internas o calcificaciones distróficas.
LASER: Se encuentra en tendencia ascendente debido a que no es un medicamento y a que en
algún caso se observa reparación de la pulpa remanente.
HUESO LIOFILIZADO: Muy buenos resultados como material biocompatible que también
preserva la integridad de la pulpa remanente. Se forma un auténtico puente dentinario.
MTA: AGREGADO DE TRIOXIDO MINERAL: Material biocompatible que consigue
adecuado sellado marginal y preserva la salud de la pulpa remanente.
HIPOCLORITO DE SODIO: Al ser antimicrobiano y hemostático podría considerarse una
alternativa al clásico formocresol. Se dejaría actuar sobre los muñones empapando una torunda
de algodón y dejándolo actuar durante al menos 30 segundos. A continuación se lava con suero
fisiológico y se cubren los muñones con IRM antes de la restauración definitiva preferiblemente
con coronita de acero.

PULPECTOMIA PARCIAL.

Cuando no se consiguió la hemostasia en los muñones tras la aplicación del algodón

humedecido en formocresol, o cuando claramente hay síntomas de pulpitis crónica irreversible,
intentaremos la extirpación de toda la pulpa radicular que podamos. Esto resulta muy difícil en
la práctica cuando se trata de molares temporales con una anatomía de los conductos que no
permite una instrumentación mecánica en toda su longitud, o por que existen conductos
accesorios impracticables. De todos modos en estos molares instrumentamos con las limas de
endodoncia los canales irrigando con hipoclorito y secando con puntas de papel para rellenar al
final los mismos con óxido de zinc-eugenol y completar la restauración definitiva del diente.
Actualmente se propone para material de relleno una mezcla de CaOH con iodoformo.

PULPECTOMIA EN VARIAS SESIONES.

Cuando queda material necrótico en los conductos y/o se ve muy complicada la instrumentación
de toda la longitud de los canales, y además es un diente muy importante en la arcada, puede
estar indicada esta técnica. Se hace como alternativa a la extracción y colocación de un
mantenedor de espacio. Por ejemplo, a la hora de salvar de la extracción un segundo molar
temporal en un niño que todavía no presenta los primeros molares definitivos y al que por ello
nos veríamos obligados a colocar un complicado mantenedor infragingival.

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TÉCNICA. Después de limpiar los canales lo que se pueda, se deja una bolita de algodón
humedecida en CMC (paramonoclorofenol alcanforado) y se sella con un cemento de
obturación provisional. Al cabo de tres a cinco días se retira todo y se rellenan los canales con
óxido de zinc-eugenol o CaOH con iodoformo y se restaura definitivamente el diente, siempre y
cuando no persistan los síntomas, en cuyo caso se repetiría la cura con el CMC. En este caso no
manejamos el formocresol ya que podría resultar tóxico para el germen del diente definitivo
cuando actúa sin mezclar por un tiempo tan prolongado.

CONTRAINDICACIONES A LA CONSERVACION DEL DIENTE TEMPORAL;

Existe una serie de contraindicaciones a la conservación del diente mediante cualquier tipo de
tratamiento pulpar y que obliga a la extracción del mismo. Es el caso de:

 Diente no restaurable, por estar demasiado destruido.

 Perforación de la furca por caries. Si fue iatrogénica, podría intentarse su reparación con
MTA.
 Perforación por reabsorción dentinaria interna.
 Reabsorción radicular patológica superior a 1/3 de la raíz.
 Pérdida del hueso de soporte por reabsorción infecciosa.
 Quiste folicular.
 Fracaso de la pulpectomía (reinfección del diente)

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TRAUMATOLOGIA DE DIENTES TEMPORALES Y PERMANENTES JÓVENES.

Los traumatismos dentarios suponen siempre una situación de urgencia o emergencia en la consulta
dental. En el caso de los niños es muy diferente la actitud ante la situación dental en una cita
programada que ante una visita de urgencia, en la que el niño suele presentarse asustado, dolorido,
sorprendido. Será difícil para nosotros captar su atención y la exploración y tratamiento de urgencia
puede verse dificultado por ello. Muchas veces se hará necesaria la restricción física.

Ante estos eventos responderemos con prontitud, ya que de ello en muchos casos depende el
pronóstico de las lesiones. Casi siempre aparecen sin pedir cita previa, pero aunque hubiesen
llamado, nosotros les haremos venir inmediatamente. Es probable que aparezcan sangrando, a
veces aparatosamente, y/o llorando, por lo que es mejor que no usen mucho la sala de espera y
hacerlos pasar al gabinete inmediatamente. Ello trastorna en muchas ocasiones el orden programado
de nuestra consulta, pero es necesario hacerlo así.

Se barajan diferentes porcentajes de niños que han sufrido traumatismos dentales, pero en todo caso
observable que mientras en la época de dentición decidua la incidencia de traumatismos es igual
entre ambos sexos, en la etapa de dentición mixta se incrementa la frecuencia en los varones.

La etiología tiene relación con la edad y picos de incidencia, así pues los traumatismos son más
frecuentes en torno a los 2 años cuando comienzan los niños a andar, subir y bajar escaleras, etc.
Posteriormente en torno a los 6 años cuando comienzan a practicar juegos y deportes de contacto
físico en el colegio, y por último en torno a los 8 - 11 años con los deportes y peleas. Cada época
del año es como si tuviese algo que ver con la etiología. Así pues durante el curso son frecuentes los
accidentes en los gimnasios y patios de recreo del colegio. En verano son frecuentes por caídas de
bicicleta, monopatín y en las piscinas.

FACTOR PREDISPONENTE es la protrusión de los incisivos superiores lo cual favorece los

golpes sobre todo en los centrales superiores.

EL PRONÓSTICO de los dientes traumatizados está en relación con la premura con que sean
atendidos, y ya por teléfono se pueden averiguar datos de interés:

¿Cuando ocurrió? Si fue hace semanas se le da una cita normal programada

Como ocurrió
Donde (puede hacerse necesario recomendar la profilaxis antitetánica.)
Tipo de dolor aparente: (Al frío, al masticar)
Alteración de la oclusión.
Traumatismos anteriores. Se vería agravado el caso presente.

EXPLORACION. Nos fijaremos en:

 Heridas en tejidos blandos ¿Cuerpos extraños?

 Examen de las coronas dentarias.
 Movilidad de dientes y fragmentos.
 Palpación del proceso alveolar.
 Percusión (con cuidado, por que podríamos estimular un aumento del dolor ).
 Vitalidad pulpar: No es fiable en un primer momento debido a los falsos positivos (el niño
puede ser un paciente difícil de hacerse entender) o falsos negativos (el shock pulpar inicial
puede hacer que la pulpa no reaccione al principio a estímulos pero si tras pasar un tiempo)

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EL EXAMEN RADIOGRAFICO:

Se debe hacer al momento una radiografía, pero también pasadas horas o al día siguiente, pues
pueden verse cosas diferentes, ya que:

1º.- En los sufrimientos periodontales, el edema hace que se vea engrosado el periodonto, pero este
edema puede tardar en ser máximo horas o días.
2º.- En las fracturas radiculares si no existiese desplazamiento de los fragmentos y están bien
aposicionados, puede no verse la línea de fractura hasta que los separe el edema y la sangre.

En los niños muy pequeñitos o que no colaboran, será siempre el adyulto acompañante quien sujete
la placa con su dedo. Nunca nosotros.

Debemos observar todas las medidas de protección radiológica (mandilones de plomo)

CONSECUENCIAS DE LOS TRAUMATISMOS:

o LESIONES DEL DIENTE (Fracturas de corona, corono-radiculares y de raíz)

o LESIONES DE LAS ESTRUCTURAS DE SOSTÉN ( concusión ,
subluxación, luxación, avulsión.)
o LESIONES DE PARTES BLANDAS.

LESIONES DEL DIENTE.

FRACTURAS CORONARIAS DE LA DENTICIÓN PERMANENTE

Las fracturas coronarias son las lesiones traumáticas más frecuentes en dentición permanente.
Seguiremos la clasificación de Ellis:
 O.- Infracción del esmalte.
 I.- Fracturas de esmalte
 II.- Fracturas de esmalte y dentina sin exposición pulpar
 III.- Fracturas de esmalte y dentina con pequeña exposición pulpar
 IV.- Fracturas de esmalte y dentina con gran exposición pulpar

Fracturas no complicadas: Son las I y II

Fracturas complicadas: Son las III y IV

O.- FRACTURA INCOMPLETA, ASTILLADO O INFRACCIÓN.

CONCEPTO

No se desprende ningún fragmento. Solo se fracturan los prismas del esmalte, pero sin llegar a
desprenderse de la dentina por lo que nunca constituyen líneas de fragilidad como piensan muchos
padres. Se ven con la luz paralela al eje del diente. No suelen requerir tratamiento, salvo
aplicaciones de flúor y vigilar los problemas periodontales.

DIAGNOSTICO CLINICO Sin pérdida de tejido dentario:

 A veces se ven mal. Durante la exploración es conveniente cambiar la dirección en que
incide la luz del equipo para verlas mejor. También podemos usar la transiluminación.

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  Se aprecian unas lineas que recorren el esmalte en la superficie vestibular sin que esta
muestre discontinuidad.
 La profundidad de estas lesiones no puede diagnosticarse, por lo que resulta difícil predecir
el riesgo de que se produzcan filtraciones.

TRATAMIENTO
Aplicación de fluoruros para sellar el esmalte fracturado ( geles o barnices en el consultorio
en combinación al uso diario de colutorios en casa )

I.- FRACTURA DE ESMALTE

CONCEPTO

 La fractura de esmalte es una lesión de poca extensión que no traspasa la unión

amelodentinaria. Dentina y pulpa resultan intactas. Puesto que aquí si se ha perdido tejido
dentario, es más fácil de realizar el diagnóstico.
 Su frecuencia es muy alta y a menudo el paciente no le da importancia hasta que no se
evidencian sus complicaciones.
 Se localizan principalmente en el grupo incisivo, sobre todo en el central superior, y
dentro de éste en el ángulo mesial. Esta localización es común para todas las fracturas
coronarias.

TRATAMIENTO

Es necesario valorar las repercusiones estéticas y funcionales.

-En una fractura mínima que no afecte a la estética será suficiente con pulir los bordes para
evitar que corten los tejidos blandos (lengua y labio). En ocasiones, para restablecer la
simetría , se realizará un tallado selectivo del diente lesionado y del adyacente.
-Si se trata de una fractura mayor será necesario una restauración con composite .
-Es conveniente en ambos casos la aplicación de fluoruros, ya que se observan con
frecuencia otras líneas de fractura.

SEGUIMIENTO

Control al mes. Concienciar a los padres que suelen ver la lesión como algo grave, que no reviste
gravedad. El pronóstico suele ser bueno

II.- FRACTURAS DE ESMALTE Y DENTINA

CONCEPTO
 La fractura está limitada a esmalte y dentina sin exposición pulpar por lo que también se
denominan fracturas “no complicadas”.
 Su frecuencia es muy alta en dentición permanente.
 Se localizan principalmente en el grupo incisivo, sobre todo los centrales y dentro de estos
suele afectarse el ángulo mesial, luego el distal,y con menor frecuencia son horizontales.
Suele tratarse de fracturas en bisel más extensas por la parte palatina, donde se aprecia más
proximidad a la pulpa.

También los incisivos inferiores pueden fracturarse. El recorrido de la fractura dependerá de si la

fuerza ha incidido directamente sobre el diente, en cuyo caso será parecida a la descrita en los

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incisivos superiores, o ha ocurrido por contragolpe, en cuyo caso el bisel suele encontrarse en la
zona vestibular.

DIAGNOSTICO CLINICO
 Se ve la línea de fractura que afecta a esmalte y dentina sin que exista exposición pulpar
aunque puede haber microgrietas que en la práctica representaría una fractura
complicada.
 Puede existir sensibilidad al frío, al roce del cepillo y a la percusión.

DIAGNOSTICO RADIOGRÁFICO
 Línea de fractura limitada a esmalte y dentina
 Si ha transcurrido tiempo desde que ocurrió la lesión habrá que buscar signos de afectación
pulpar.

PATOLOGÍA
 Un milímetro cuadrado de superficie de dentina contiene 30.000 canalículos dentinarios.
 Aunque la pulpa no está expuesta hay que valorar la proximidad de esta. En los niños el
riesgo de sufrimiento pulpar es mayor ya que:

o El espesor de la dentina es menor y la cámara pulpar mayor

o Los túbulos dentinarios son más permeables.
o Si la fractura no se trata, la placa bacteriana se acumulará sobre la dentina expuesta
invadiendo posteriormente los túbulos.

TRATAMIENTO

Por todo ello el objetivo prioritario es proteger la pulpa para que la raíz continúe
formándose y el diente conserve todas sus funciones. Intentaremos optar por los
tratamientos más conservadores.
 Tratamiento urgente:
Protección pulpar con hidróxido de calcio (disminuye la permeabilidad de la dentina y
permite a la pulpa crear dentina nueva )
Sellado con composite o cualquier material adhesivo. Esta restauración provisional debería
evitar la migración del diente fracturado y de sus antagonistas.
Tratar las lesiones periodontales asociadas en caso de que existan.

 Tratamiento diferido, semi-permanente o permanente:

Por lo menos 4 semanas más tarde para que actúe el hidróxido de calcio.
Si el diente está erupcionando todavía y la línea de fractura contacta con la encía libre
también está indicado esperar a que la pieza haga erupción para realizar la restauración
estética con criterio más definitivo. Antes, el aislamiento puede ser muy difícil.
En caso de que la fractura requiera restauración protética (corona metal-cerámica, Jackect
de porcelana,.. ) ésta se realizará cuando el niño acabe el desarrollo ya que aún la encía debe
migrar hacia apical.

Existen dos posibilidades de actuación: 1.- Restauración con composite

2.- Fijación del fragmento fracturado

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 1.--Restauración coronaria con composite. La técnica es la misma que en un adulto sin
olvidar que en la morfología dentaria del diente joven se suelen apreciar los lóbulos de
desarrollo.

2.-Fijación del fragmento coronario: De esta forma se restaura la anatomía original con el
mismo desgaste del diente.

El fragmento se deshidrata al instante una vez separado del diente, cambiando el color hacia
un excesivo blanco. Es por ello que previamente a la colocación hay que rehidratarlo. Eso se
puede hacer dejándolo unas horas con suero o agua,. Incluso podría llegar a rehidratarse con el
tiempo en la propia boca.

Se prueba el ajuste del fragmento.

Unión del fragmento: Se cubren de composite las superficies de la fractura, se reubica el
fragmento y se polimeriza el composite por vestibular y por palatino o lingual.
Para reforzar la línea de fractura: se realiza un “chamfer”a ambos lados de la línea de fractura .
En vestíbulo el chanfer consigue además mejorar la estética pues se aprecia menos la línea de
fractura. Se obtura con composite y se pule con discos abrasivos y tiras de pulir interproximal.
Después del pegado se recomienda al paciente que coma normal limitando el uso de las fuerzas
horizontales como tirar de pan duro, abrir bolsas de plástico, etc.

SEGUIMIENTO Controles clínicos y radiográficos al mes, 3, 6, 12 meses

PRONÓSTICO
 Generalmente bueno.
 Depende del tiempo trascurrido, cuanto mayor sea mayor será la posibilidad de afectación
pulpar secundaria, y de la presencia de lesiones periodontales asociadas.

III. y IV.- FRACTURAS. ESMALTE Y DENTINA CON EXPOSICIÓN PULPAR:

(FRACTURAS COMPLICADAS).

III Pequeña exposición pulpar

IV Gran exposición pulpar

CONCEPTO
 La fractura afecta a esmalte, dentina y pulpa. Se denominan también fracturas
“complicadas”.
 III Exposición pulpar pequeña, menor de un milímetro (menor que una cabeza de alfiler). .
 IV Gran exposición pulpar: mayor de 1mm

DIAGNOSTICO CLINICO
 Se ve la línea de fractura que afecta a esmalte, dentina y pulpa. Se ve hemorragia ligera de
color rojo vivo si es reciente (menos de 24 horas). Si ha transcurrido más de 2 días podemos
ver una proliferación de tejido pulpar, (“Pólipo pulpar”). En este caso la zona de
inflamación avanza desde la superficie a zonas más apicales. Esta zona inflamatoria se
encuentra limitada en los primeros milímetros de pulpa aún una semana después de la
lesión.
 Sensibilidad al frío, calor, roces y a la percusión. Si se ve la pulpa mejor no realizaremos
pruebas porque resultarían muy dolorosas.

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DIAGNOSTICO RADIOGRÁFICO

 Línea de fractura limitada a esmalte, dentina y pulpa

 Del estadio de desarrollo apical (ápice abierto o ápice cerrado) dependerá el tipo de
tratamiento a seguir.
 Descartamos patología periodontal asociada.
 Si ha transcurrido mucho tiempo desde que ocurrió la lesión buscar signos de afectación
pulpar

PATOLOGÍA

Una exposición pulpar nunca se solucionará espontáneamente. El cierre de la exposición siempre

necesitará nuestra actuación, ya que si no, siempre terminará en la degeneración pulpar total.

El tejido pulpar expuesto se recubre inmediatamente de una capa de fibrina. Más adelante se
produce la inflamación de la pulpa que avanza desde la exposición hasta apical.

La afectación pulpar es progresiva hacia apical, pudiendo encontrarse inflamación pulpar

irreversible en los sectores más coronarios y pulpa sana a niveles más apicales.

TRATAMIENTO:

El tratamiento dependerá de:

 -El estadio de desarrollo del ápice
 -El tiempo transcurrido desde la exposición
 -El tamaño de exposición pulpar.

A.- Si han transcurrido menos de 24h y la exposición es menor de 1mm:

Tanto en ápice abierto como cerrado y siempre que no existan grandes daños periodontales.
 Tratamiento urgente:
 Recubrimiento pulpar directo con hidróxido de calcio o con MTA
 Sellado con composite y si se puede, reconstruir el diente en esa cita. Si no nos es`posible,
programar esta reconstrucción para otra cita diferida. Esta restauración debería. asegurar un
sellado hermético contra la invasión bacteriana y evitar la migración del diente fracturado y
de sus antagonistas.
-Tratar las lesiones periodontales asociadas en caso de que existan.
 Tratamiento diferido.
-Existen dos posibilidades:1.- Restauración con composite
2.- Fijación del fragmento fracturado

1.- Restauración coronaria con composite (la técnica es la misma que en un adulto sin
olvidar que en la morfología dentaria del diente joven se suelen apreciar los lóbulos de
desarrollo ). El puente de dentina puede tardar en formarse hasta los tres meses.

2.-Fijación del fragmento coronario:

-De esta forma se restaura la anatomía original del diente.

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B.- Si han transcurrido más de 24h y/o la exposición pulpar es > 1mm
Esto indicará que la pulpa se ha infectado total o parcialmente.

B.1- Diente con ápice abierto:

- Pulpa viva y sana: estará indicada la PULPOTOMÍA con hidróxido de calcio o bien
con el MTA: (APICOGENESIS)
Esta técnica permite conservar la pulpa radicular viva para que complete el cierre apical. -
Procedimiento:
*Anestesia y aislamiento.
*Amputar la pulpa 2mm por debajo de la exposición, con cucharilla haciendo
presión contra las paredes para no desgarrar, hasta que se produzca un sangrado
franco de sangre color rojo vivo.
*Controlar la hemorragia con bolita de algodón estéril seca o bien impregnada en
anestesia con vasoconstrictor.
*Cubrir la exposición con hidróxido de calcio puro o bien con el MTA.
* Seguidamente aplicar un cemento de vidrio
*Restauración con composite o adhesión del fragmento si es posible..

-Pulpa necrótica o con inflamación irreversible:

* Si la inflamación pulpar no ha llegado al ápice se hace una pulpectomía parcial, para

dejar que esa pulpa sana remanente termine de cerrar el ápice, mediante Apicogénesis
fisiológica a base de dentina y cemento. Como existe mucho riesgo de calcificación que
dificultaría la posterior endodoncia, es opcional el realizarla o no en el futuro. En todo caso
es una opción.
Procedimiento de la pulpectomía parcial:
Amputación de la pulpa hasta el punto de zona sana, según el aspecto del sangrado,
introducción del Hidróxido de calcio puro.

*En el caso de que la pulpa necrótica se extienda a todo el diente se realizará la

Apicoformación con hidróxido de calcio que hay que recambiar cada 3 meses ya que tiende
a desaparecer o a perder sus propiedades. Antes de realizar la endodoncia debemos
encontrar un stop apical clínica y radiológicamente. Este cierre pulpar lo pueden hacer los
cementoblastos tratándose de un puente cementoide o de osteodentina porosa. No se
completa el cierre apical de forma fisiológica con dentina y cemento.

Procedimiento del proceso de Apicoformaciòn con CaOH:

Apertura de cámara, eliminar el contenido total de la pulpa, instrumentación e irrigación
con hipoclorito, secado, relleno del canal con el Hidróxido de Calcio, mediante léntulos,
limas, puntas, etc. Hoy día disponemos de jeringas con CaOH comercial, que suele ser
radiolúcido y más cómodo de aplicar. El material debe de sobrepasar el ápice para
estimular los cementoblastos apicales. Á continuación obturar provisionalmente pero
asegurándose un buen sellado.
Al principio, si el diente estuviese infectado, tendríamos que cambiar el hidróxido de calcio
cada mes, y cuando comprobemos clínica y radiológicamente que desapareció esta
infección, hacerlo cada dos o tres meses. El hidróxido de calcio va estimulando a los
cementoblastos periapicales a que produzcan el cemento con el que se cierra el ápice y de
esa forma nos permite terminar una endodoncia, cosa que haremos cuando comprobemos
este cierre clínica y radiográficamente.

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 Algunos autores recomiendan en caso de infección poner al principio antisépticos iodados
tipo Kri.

Procedimiento de obturación apical con MTA:

Otra forma más rápida en el tiempo de terminar la endodoncia es obturar con MTA el ápice
una vez desinfectado el diente. En este caso el propio MTA es quien produce el cierre
apical al fraguar. En este caso no podemos sobrepasar el ápice con el material ya que no es
reabsorbible como el CaOH.. El MTA fragua al cabo de 4 horas de colocarlo, por lo que se
recomienda terminar la endodoncia en una sesión siguiente, y mientras tanto dejar una
obturación provisional.

B.2-Diente con Apice cerrado:

Si el diente tiene pulpitis irreversible o incluso necrosis pulpar pero es un diente maduro, se
resuelve el caso sencillamente con una endodoncia convencional.

SEGUIMIENTO

Controles clínicos y radiográficos al mes, 3, 6, 12 meses. En esos controles buscaremos los signos
de necrosis pulpar que incluyen pérdida de sensibilidad pulpar, cambio de coloración de la corona
y radiolucidez periapical, si bien ninguno de estos signos es patognomónico.

PRONÓSTICO DEL TRATAMIENTO PULPAR CONSERVADOR

Depende de:
 El tiempo trascurrido desde la herida pulpar
 El cierre apical (ápice abierto tiene mejor pronóstico)
 La presencia de lesiones periodontales asociadas que afecten a la vascularización pulpar
(si los dientes han sufrido desplazamiento el pronóstico empeora, las peores son las
intrusiones, seguidas de las luxaciones laterales y de la extrusión)

FRACTURAS CORONO-RADICULARES DE LA DENTICIÓN DEFINITIVA.

CONCEPTO:
Afectan a Esmalte, Dentina y Cemento.
Tipos: Complicada y No complicada, según expongan pulpa o no.

PATOLOGÍA
Son de muy mal pronóstico, pues siempre va a haber comunicación del periodonto con la cavidad
oral y sus bacterias, que tarde o temprano serán causa de infección periodontal.

TRATAMIENTO:
Si la fractura se extiende mas allá de 3 ò 4 mm por debajo del surco gingival, generalmente está
indicada la extracción.

Si es menos, se puede intentar conservar con:

o Gingivectomía y osteotomía y la realización de una corona protética anclada con perno. La

impresión en este caso es muy difícil.

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 o Extrusión ortodóncica y mas tarde reconstrucción.
o Extrusión quirúrgica, con fórceps.

TÉCNICA DE LA EXTRUSION ORTODONCICA: (Idealmente)

Se podrá empezar con la extrusión ortodóncica del diente, hasta que la línea de fractura se expone
fuera de encía. Se contiene el diente al menos dos o tres meses, ya que si no, recidiva con seguridad
a su posición original. Incluso así hay que esperar que por cada tres milímetros que extruimos se
intruye uno.

En ocasiones el diente acaba extruyéndose por si solo muy lentamente, pero implacablemente, hasta
encontrar otra vez su posición funcional. Este movimiento por ser mucho más fisiológico no tiene
recidiva, pero puede hacerse muy largo en el tiempo.

TÉCNICA DE LA EXTRUSIÓN QUIRÚRGICA:

 Sindesmotomía (despegamiento de la encía con el periostotomo) y luxación con el

botador.
 Extracción con fórceps cuidadosamente para no lesionar mucho las células periodontales.
 Reubicación del diente de la forma más conveniente que facilite la reconstrucción.
Normalmente nos interesa que la línea de fractura mire hacia vestibular.
 Ferulización semi-rígida y corta en el tiempo (7 – 10 días), como en las luxaciones
accidentales. El objeto de no hacerla rígida es porque que éstas inducen a la reabsorción
radicular.
 Obturación del conducto: Tres posibilidades:
1ª) Antes de retirar la férula,
2ª) Dejando pasar 15 días del tratamiento inicial, para que sufran lo menos posible
las estructuras periodontales.
3ª) Se pudo haber hecho también antes de la extrusión.
 Terminación del caso con reconstrucción o perno – muñón colado.

En todos los casos se hará necesario el tratamiento del canal. A pesar de que no exista exposición
pulpar.
En algunos casos puede intentarse dejar el fragmento, como método dilatorio para realizar otro tipo
de tratamiento no conservador en edades más avanzadas, cuando se puedan realizar tratamientos
protéticos convencionales.

En el caso de dientes temporales, estaría indicado siempre la extracción.

FRACTURAS DE RAIZ EN DENTICIÓN DEFINITIVA:

CONCEPTO: Siempre afectan a dentina, cemento y pulpa.

DIAGNOSTICO CLINICO: Diente ligeramente extruido o desplazado y mucha movilidad.

Si colocamos un dedo sobre la mucosa alveolar y movemos la corona, lo podemos diferenciar de la
luxación. Aquí no se nota que se mueva el ápice, mientras que en la luxación si.

DIAGNOSTICO RADIOLÓGICO: A veces no se ven en el momento, pero si después de horas o

días, debido a la separación de los fragmentos por el edema y/o hemorragia o tejido de granulación.

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La imagen radiográfica puede verse distorsionada, dependiendo de cómo incida el rayo en relación
a la dirección de la línea de fractura.
Si el haz de Rx entra paralelo a la
dirección de la fractura, se verá en
la imagen como una recta. Si lo
hace perpendicular, puede llegar a
verse como una elipse y
confundirnos con una doble línea
de fractura

PATOLOGÍA:

No se reparan como lo harían los huesos fracturados, puesto que en este caso no hay
vascularización del tejido duro. El calo óseo es de hueso verdadero. En el caso de los dientes es algo
distinto y mucho más lento.

LA CURACIÓN puede ocurrir de cuatro formas diferentes:

1. CON TEJIDO CALCIFICADO

La unión de los dos fragmentos ocurre a través de la formación de una callosidad de tejidos
duros, en los que la parte más profunda es de dentina y la más periférica de cemento
entremezclada con tejido conjuntivo del ligamento periodontal.

RADIOGRAFIA: Se ve una fina línea de fractura, a pesar de que los fragmentos estén en
perfecta yuxtaposición y la fractura completamente consolidada.

CLINICA: Movilidad normal. Respuesta normal a percusión y vitalidad pulpar.

Se suele producir este tipo de curación (que es la más deseable) en el caso de dientes de ápice
abierto (jóvenes), con fracturas en el tercio apical, y ferulizadas en el momento del accidente.
(Todos los factores óptimos de cara al pronóstico)

2. INTERPOSICIÓN DE TEJIDO CONJUNTIVO

Las superficies fracturadas se recubren de cemento, a menudo después de una reabsorción
inicial, y además Fibras de tejido Conjuntivo paralelas a la superficie de fractura, provenientes
del ligamento periodontal.

RADIOGRAFIA: Redondeamiento periférco de los bordes de la fractura.

Línea radiolúcida franca separando los fragmentos.

CLINICA: Diente ligeramente móvil, o incluso firme.

Respuesta dolorosa a la percusión.
Pruebas de vitalidad normales.

3. INTERPOSICIÓN DE HUESO y TEJIDO CONJUNTIVO

En algunos casos el hueso se extiende por el canal pulpar.

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RADIOGRAFIA: Puente de hueso entre los fragmentos.
Un espacio periodontal les rodea.

4. TEJIDO DE GRANULACIÓN ENTRE LOS FRAGMENTOS.

Aquí la parte coronal suele presentar necrosis, mientras que el fragmento apical contiene tejido
pulpar vivo.

RADIOGRAFIA: Ensanchamiento de la línea de fractura.

Zona radiolúcida rodea la fractura.

CLINICA: Dientes muy flojos.

Extruidos.
Sensibles a la percusión .
Sintomatología de necrosis pulpar.

TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS RADICULARES.

Debemos valorar conservación versus extracción. Ello vendrá determinado por el lugar de
asentamiento de la fractura, y la rapidez de actuación en la primera cita.

Cuanto más apical, mayor probabilidad de recuperarse espontáneamente con tejido calcificado.
Se debe a que se sujeta mejor el fragmento coronal por una mayor superficie radicular, y tiene
mayor inmovilización.

Cuanto más gingival, peor pronóstico, pudiendo llegar a ser necesaria la extracción. Al tener
mayor movilidad, no se repara tan bien.

A veces igual que en las coronoradiculares se puede intentar la extracción del fragmento
coronal, extrusión ortodóncica del fragmento apical y reconstrucción con perno y corona.

A) TRATAMIENTO DE URGENCIA:

Reducción de la fractura. Debemos llevar a su sitio y posicionar ambos fragmentos.

Férula rígida mínimo dos meses con controles clínicos y radiológicas cada 15 días, vigilando
los cambios de coloración y realizando test de vitalidad.

PRONOSTICO:

Está en relación con la premura de la atención, de la localización apico-gingival, y grado de

desarrollo radicular.
El mejor pronóstico sería el de un diente joven con fractura cerca de ápice, y ferulizado en los
primeros momentos. En este caso existirá con toda probabilidad buena reparación de la línea de
fractura.

B) TRATAMIENTOS PROPUESTOS PARA LA NECROSIS

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 Hay que tener en cuenta que la pulpa suele permanecer vital en los primeros momentos, y hay
que darle la oportunidad de que se recupere. NO METER LAS LIMAS POR SISTEMA. De
todas formas en las revisiones vigilaremos su supervivencia, y solo si se necrosa actuaremos.

1.- TRATAMIENTO ENDODÓNTICO DEL FRAGMENTO CORONAL,

RESPETANDO EL APICAL, ya que suele ser el coronal el que su ve
afectado por la necrosis, permaneciendo vital el fragmento apical en un alto
porcentaje de los casos. Si posteriormente se manifiesta clínica y/o
radiológicamente la necrosis del fragmento apical, se extrae el fragmento.
Se recomienda realizar un relleno con Hidróxido de Calcio con controles cada tres
meses antes de realizar la endodoncia del fragmento coronal

2.- Si la fractura ocurrió cerca del tercio 3- IMPLANTES

medio, dejando un fragmento apical
grande, puede intentarse la endodoncia de
los dos fragmentos y colocación de un
PERNO METÁLICO que los une, pues el
fragmento coronal quedaría si no con
mucha movilidad.
TRANSENDODONTICOS DE
TITANIO El implante reemplazaría a la
raíz. Se puede hacer tras la reabsorción
del fragmento apical, o si fue una
fractura muy hacia gingival. El
fragmento coronal sería pequeño para
anclar al diente

EN DIENTES TEMPORALES:
Si no existe desplazamiento de los fragmentos y es muy apical la línea de fractura puede
simplemente controlarse en el tiempo y abstenerse de tratarlo. Si existiese desplazamiento o es muy
coronal la línea de fractura, siempre extracción, al menos del fragmento coronal. El apical puede no
estar indicado si la extracción es dificultosa y pone en peligro al germen del definitivo. Ese
fragmento no suele dar problemas, y se reabsorberá con la erupción del definitivo.

LESIONES EN LAS ESTRUCTURAS DE SOSTÉN DEL DIENTE.

LUXACIONES DENTARIAS. FRACTURAS DE ALVEOLO.

CONCEPTOS:

1.- CONCUSIÓN Lesión mínima de las estructuras de sostén, que no llega a producir aflojamiento
anormal ni desplazamiento, aunque existe reacción evidente a la percusión.
2.- SUB-LUXACION Lo mismo pero con aflojamiento anormal del diente, pero sin
desplazamiento.

LUXACIONES VERDADERAS: Con desplazamiento del diente.

3.- LUXACIÓN INTRUSIVA Desplazamiento hacia la profundidad del hueso alveolar. Siempre
hay fractura del hueso alveolar.

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4.- LUXACIÓN EXTRUSIVA Desplazamiento fuera del alveolo.
5.- LUXACIÓN LATERAL Desplazamiento en dirección distinta al eje axial. Va acompañada de
fractura de la tabla alveolar.

DIAGNOSTICO CLINICO:

1.- En la concusión puede no objetivarse nada, y únicamente quejarse el paciente de sensibilidad a

la percusión. Por si acaso no se hará bruscamente, si no cuidadosamente, incluso empezando con la
presión digital, antes de probar con el mango del espejo.

2.- En la sub-luxación existe un aflojamiento, sensibilidad a la percusión, y puede verse hemorragia

del ligamento periodontal (sangrado por el surco gingival).

3,4 y 5.- En las luxaciones verdaderas observamos el diente fuera de su lugar, intruido, extruido o
lateralizado.

Intruido: En algunos casos debe diferenciarse de un diente que todavía esté erupcionando. El
diagnóstico diferencial lo da la percusión, ya que se vuelve mate si hay intrusión, pero es normal si
no la hay.

En las luxaciones extrusivas y laterales deben explorarse los contactos prematuros.

DIAGNOSTICO RADIOGRÁFICO:

1 y 2.- La Concusión y la sub-luxación pueden no ofrecer ninguna imagen radiográfica en un primer

momento, pero si al cabo de horas o del día siguiente, debido al edema y hemorragia posterior al
golpe que hacen engrosar el espacio periodontal.

3.- La luxación intrusiva hace que se vea mermado o incluso desaparecido el espacio periodontal.

4 y 5.- Las luxaciones extrusivas y laterales hacen que se vea aumentado el espacio periodontal.

PATOLOGÍA:

Se rompen las fibras periodontales en mayor o menor grado, pero tienden a recuperarse por si solas,
y en días el diente podría verse nuevamente con fijación normal. Lo más problemático lo representa
el posible daño pulpar, ya que en el desplazamiento del diente puede verse afectada la
vascularización del paquete vásculo–nervioso pulpar, que si se ve interrumpido de forma
irreversible, el diente aboca a la Gangrena pulpar.

En la luxación intrusiva es en la que más sufre la pulpa y las estructuras periodontales, ya que se
produce un verdadero machacamiento de las mismas. Aunque el diente tiende en muchas ocasiones
a re-erupcionar por si solo, a veces se podría anquilosar, produciéndose una reabsorción radicular
externa progresiva, sobre todo si son de ápice cerrado.

Si el diente es de ápice abierto, el pronóstico será mejor, ya que existe mayor posibilidad de
revascularización pulpar por un lado, y tiene mejor pronóstico periodontal (menor probabilidad de
reabsorciones externas.)

Puede existir necrosis en la zona coronal y sobrevivir temporalmente la zona apical, responsable del
cierre apical de los dientes jóvenes.

13
En algunos casos persiste viva la pulpa, pero inflamada anormalmente, y produciendo
anormalmente dentina que llega a obliterar el canal. Se sospecha, por que el diente se vuelve
paulatinamente cada vez más amarillento. El peligro es que oblitere totalmente el canal, estrangule
la pulpa, la necrose y luego sea imposible d endodonciar, En este caso se impone una endodoncia
preventiva.

TRATAMIENTO:

1 y 2.- En la CONCUSIÓN Y SUBLUXACIÓN, vigilancia y tallado de contactos prematuros para

aliviarlos.

3.- LUXACIÓN INTRUSIVA: Es la de peor pronóstico pulpar y periodontal. (Se produce un

máximo daño a la pulpa y estructuras periodontales.)
Hay que distinguir muy bien si nos encontramos ante un diente temporal o permanente, y en tal caso
si este es joven o maduro, ya que la actuación es totalmente diferente.

A) DIENTE PERMANENTE:

 JOVEN (Apice abierto): Dejarlo, vigilándolo. Tienden a re-erupcionar espontáneamente

en dos o tres meses.

TRATAMIENTO ENDODÓNTICO: Depende...Si con el tiempo se observan signos de

necrosis pulpar, se debe eliminar la totalidad de la pulpa y rellenarla con Hidróxido de Calcio
puro e iniciar así sesiones de Apicoformación.

 MADURO (Apice cerrado): Dos opciones de tratamiento:

1.Extrusión ortodóncica.- Es lo ideal. Esta se comenzará a realizar transcurridos 3 o 4 semanas

después del golpe, a fin de que haya disminuido la inflamación inicial.

2.Extrusión quirúrgica.- Con fórceps. Puede realizarse si el golpe ha sido hace escasos momentos.
De esa forma se reubica el diente en su sitio. Esta actuación es necesaria para prevenir daños
periodontales que con toda seguridad producirán reabsorciones radiculares externas, debido a la
presión que sufren las células periodontales.

TRATAMIENTO ENDODÓNTICO: ¡Siempre¡ Aparecerá necrosis casi en el 100% de los casos

de intrusión de dientes de ápice cerrado. Por ello está indicado actuar como sigue:

 En un primer momento retirar la pulpa completamente y rellenar con Hidróxido de Calcio

puro provisionalmente hasta que radiográficamente se demuestra la curación periodontal.
Pueden ser meses.
 Terminar una endodoncia convencional al cabo de ese tiempo.

El CaOH previene de reabsorciones radiculares, que es el gran peligro que tienen las intrusiones.

B) DIENTE TEMPORAL:

Extracción o dejarlo, pero no reubicarlo nunca por el peligro de lesionar iatrogénicamente al

germen del definitivo en la maniobra.

14
Aunque suelen re-erupcionar por si solos en meses, se deben EXTRAER en dos supuestos:
1. Cuando radiográficamente se demuestra que invade el espacio del germen del sucesor
definitivo,
2. Si se observa con el paso del tiempo anquilosis del mismo.

Tratamiento endodóntico siempre, ya que casi siempre de producirá necrosis pulpar.

4 Y 5.- LUXACIÓN EXTRUSIVA Y LATERAL

A) DIENTE PERMANENTE:

 Reducción si es en el momento.
 Ferulización laxa y brebe. El menor tiempo posible, y no más de dos semanas, para
prevenir la reabsorción radicular externa (anquilosis). Las fibras periodontales se reparan en
un plazo de días.
 En el caso de que hubieran transcurrido horas o días, y el diente se haya empezado a
consolidar en su nueva posición, podría estar indicado dejarlo y al cabo de semanas cuando
haya descendido la inflamación inicial, iniciar la reposición ortodóncica.

 Controles clínicos y radiográficos a las 3 semanas, 6 semanas, 3 meses, 6 meses, y luego

una vez al año durante 4 o 5 años

TRATAMIENTO ENDODÓNTICO: En principio NO, pero...si en cualquier momento se

observan signos de necrosis pulpar se realizará este tratamiento endodóncico.

B) DIENTE TEMPORAL:

 Extracción. O bien…
 Tallado selectivo para evitar contactos prematuros que se hayan podido establecer con
la nueva ubicación del diente.
 En todo caso NO intentar re-introducirlo nunca, ya que existe serio peligro de que en
esa maniobra se lesione el germen del diente definitivo, cuando a veces no lo ha hecho
el propio traumatismo.

PRONOSTICO A LARGO PLAZO:

A medio y largo plazo un diente que hubiera sufrido una luxación extrusiva o lateral, puede
presentar:
es una condición que puede ocurrir en los dientes donde el tejido
I) NECROSIS PULPAR duro se deposita a lo largo de las paredes internas del conducto
II) OBLITERACIÓN DEL CONDUCTO PULPAR radicular y llena la mayor parte del sistema pulpar dejándolo
estrecho y restringido.
III) REABSORCIONES RADICULARES
pérdida progresiva de dentina y cemento por la acción de los
I) EL RIESGO DE LA NECROSIS PULPAR: osteoclastos.

En las sucesivas revisiones hay que intentar descubrirlas ya que a veces ocurren sin sintomatología
para el paciente, o con una sintomatología muy difusa e inespecífica.

PRUEBAS DE VITALIDAD

15
Tiene muchas limitaciones. Aparte de la problemática de los niños como tales que pueden hacerse
muy difíciles de hacernos saber lo que sienten muchas veces (ya que TODO les duele), existen
muchos falsos negativos y positivos. En los primeros momentos del golpe el diente puede no
responder a los estímulos, por encontrarse ante un shock pulpar, del que se puede recuperar en los
siguientes momentos. A veces tarda meses en dar positivos.

Por otro lado una pulpa que en un principio recoge estímulos, puede que con el tiempo degenere en
gangrena, si sufrió daños irreversibles.

Así pues el diagnóstico de gangrena pulpar ha de basarse en más cosas:

o Decoloración progresiva de la corona.

o Percusión dolorosa.
o Movilidad anormal. (refleja edema periodontal).
o Tumefacción y enrojecimiento de la encía que rodea al diente.
o Con o sin dolor.
o Signos radiológicos:
 Radiolucidez periapical.
 Cese del desarrollo radicular. Este será siempre un signo patonogmónico de muerte
pulpar.

La mayor frecuencia de necrosis se da en la intrusión, sobre todo de dientes maduros con ápice
cerrado.

TRATAMIENTO DE LA NECROSIS PULPAR:

A) DIENTE MADURO.- Endodoncia convencional.

B) DIENTE JOVEN (APICE ABIERTO).- Apicoformación con Hidróxido de Calcio, que con más
o menos periodicidad se recambia del interior del conducto hasta que se produce el cierre apical a
base de cemento, y se puede terminar la endodoncia gracias a ese stop apical.

Nuevos tratamientos están propuestos a base de compuestos mineralizados (MTA) que pueden
simplificar este tratamiento hasta incluso dejarlo terminado en una sola sesión.

En caso de fracaso todavía se puede intentar la apicectomía, o la endodoncia con puntas de

gutapercha invertidas para que dispongan de un mayor grosor y cierren ápices anchos.

II) CAMBIOS DE COLOR DE LA CORONA:

Por si solo no quiere decir que exista gangrena. Puede deberse a:

o SANGRE EXTRAVASADA que inunda los túbulos dentinarios y la descomposición de la

hemoglobina produce el oscurecimiento de esa dentina. Pudo no quedar interrumpida la
vascularización, con lo que el diente puede permanecer vital. Incluso si esto es así, en
muchas ocasiones el diente puede blanquear espontáneamente, lo cual quiere decir que
sangre arterial circula por la pulpa, y su oxígeno perfunde al túbulo, ejerciendo como agente
blanqueante. Cuando un diente oscurecido por un golpe blanquea espontáneamente,
podemos asegurar que se trata de un diente vital sin ninguna duda.

16
 o OBLITERACIÓN DEL CONDUCTO sobre todo en dientes de ápice abierto. Ocurre por
aposición de dentina tras el trauma. El diente se vuelve más amarillento. Esto podría ocurrir
meses o años después del traumatismo, y se debe a una degeneración pulpar. El peligro es
que la pulpa se estrangule del todo y entonces si que se necrosaría, haciéndose muy difícil
el tratamiento endodóntico. En tal caso puede planificarse una endodoncia preventiva.

III) REABSORCIÓN RADICULAR:

Puede ser de dos tipos: Externa e Interna.

R.R. EXTERNA: 3 Tipos:

1. Conservando el cemento (Son muy pequeñas)

2. Anquilosis o Reabsorción por reemplazo. Desaparece el ligamento periodontal y se ve en la
radiografía unido al hueso.
3. Inflamatoria.

Se tratan con Hidróxido de Calcio intra canalicular cambiándolo cada dos o tres meses, pero
únicamente suele funcionar ante las inflamatorias. Las otras, seguirán progresando a pesar de todo
hasta que el diente se pierde.

R.R. INTERNA: Ocurren por degeneración pulpar: 2 Tipos.

1. De sustitución interna.
2. Inflamatoria.

En ambos casos se tratan realizando la pulpectomía.

EXARTICULACION o AVULSIÓN DENTARIA

CONCEPTO: Es la salida completa del diente fuera de su alveolo. Ocurre mucho más
frecuentemente en la dentición temporal que en la definitiva, y dentro de estos lo es más en dientes
jóvenes de ápices inmaduros y formación radicular incompleta.

El éxito de un eventual reimplante dependerá de:

o Período extra-alveolar del diente.
o Manipulación extra-alveolar de esa raíz.

En un altísimo porcentaje de los casos termina con reabsorción radicular por anquilosis.
Los requerimientos básicos para una curación óptima son:

 Que el diente permanezca fuera del alveolo el menor tiempo posible.

 Que la conservación extra-alveolar de la raíz sea en un medio fisiológico, (sangre,
saliva, leche..., de similar equilibrio osmótico que su medio propio.)
 Que la contaminación sea eliminada, reducida o controlada con antibióticos.

LA CURACIÓN se efectuará por:

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 1. Revascularización del ligamento periodontal.
2. Empalme de las fibras de Sharpey rotas.
3. Formación de una nueva inserción gingival, y finalmente...
4. Revascularización y reinervación de la pulpa.
Al final de la primera semana se completa la vascularización del ligamento periodontal.

Después de la segunda semana, el ligamento ha recuperado los 2/3 de su resistencia original.

TRATAMIENTO: EL REIMPLANTE

El tratamiento tiene como OBJETIVO preservar las células periodontales vivas y lo más sanas
posibles.

INDICACIONES A LOS PADRES POR TELEFONO:

Muchas veces llaman por teléfono y ya podemos darles una serie de instrucciones a los adultos
responsables:
 Agarrar el diente siempre por la corona.
 No empeñarse en limpiar la raíz o desinfectarla. Si tiene suciedad macroscópica, sacarla sin
tocar con los dedos, lavando con suero, o con una gasa empapada en suero si estuviese muy
adherida.
 Intentar reintroducir el diente en su alveolo (lo ideal) aunque no quede en su sitio, y si no,
que lo traiga en la boca en su saliva, o que lo haga su la madre. Si no pueden, al menos que
lo traigan en un medio fisiológico de parecida isotonocidad como suero, o leche.
Pretendemos que al menos que no se les deseque.

PATOGENIA DE LA AVULSION DENTARIA:

Son dos las estructuras que se ven afectadas; por un lado la Pulpa. Si el diente es de ápice cerrado
cabe esperar que en 2 o 3 semanas se produzca la necrosis pulpar. Si fuese de ápice abierto, podría
esperarse una regeneración vascular y nerviosa en algún caso.
También se producen daños periodontales. Comienza sufriendo la raíz una leve reabsorción
superficial pero que podría terminar con una reabsorción inflamatoria o una anquilosis.

SOLUCIONES PARA EL MANTENIMIENTO DEL DIENTE EXTRAALVEOLAR.

SALIVA O AGUA. Ambas presentan muy poca osmolaridad. (60-80 mOsm/Kg) Mucha menos
que la que hay en el interior de la célula. Se produce lisis celular por entrada de líquido en el
interior de la célula. Además presenta bacterias. La estructura del fibroblasto periodontal se ve
afectada, aunque pueda permanecer vital durante dos horas.

SUERO: 280 mOsm/Kg. Es estéril. Mantiene vitales a los fibroblastos durante tres horas.

SOLUCION DE HANK: Medio de cultivo estándar usado en la investigación para conservación

celular. Ph 7,2. Osmolaridad 320. En algunos países está comercializado para su uso en
recipientes, con caducidad de 2 años, en farmacias y grandes superficies. En él, el fibroblasto
periodontal se mantiene vital durante 24 horas, por lo que la reabsorción radicular externa será
mínima, y tras 4 días continuará siendo moderada (20%). En este medio los fibroblastos conservan
su estructura inalterable, e incluso les devuelve la integridad perdida.

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LECHE: Ph 6,4, osmolaridad 250 y casi sin bacterias por la pasteurización. Conservan la vitalidad
de los fibroblastos tres horas. Lo malo es que lleva lípidos, por eso es mejor la desnatada. Es muy
buena siempre que el diente no se pase más de 30 minutos extraoral, ya que al contrario de la
solución de Hank, no devuelve la integridad al fibroblasto.

EMDOGAIN: Derivado de la matriz del esmalte.

Ya en el gabinete... PREPARACION DEL DIENTE Y DEL ALVEOLO:

 Limpiar si procede la raíz irrigando con suero sin frotar, o con una gasa empapada en suero,
como les habíamos indicado a la familia por teléfono.
 Frecuentemente habrá un coágulo en el alveolo, que impedirá el correcto alojamiento de la
raíz.en tal caso debemos removerlo irrigando, pero nunca raspando.
 Reponemos el diente con presión digital ligera, sin anestesia.
 Si como consecuencia del trauma se hubiese modificado la forma del alveolo y no permite
la entrada del diente utilizaremos un botador acanalado para volver a darle forma.
 Control radiográfico para comprobar su correcta ubicación.
 Ferulización laxa o semirrígida durante una semana o diez días.
 Indicación de antibioterapia y la vacunación antitetánica.
 Tratamiento endodóntico ?

REIMPLANTE SEGÚN EL TIEMPO EXTRAORAL EN SECO

1. Periodo extaroral corto (Menos de 1 hora)

Tras el reimplante se feruliza con férula laxa por 10 dias. Esperamos en este caso la recuperación
del periodonto.
Si es de ápice cerrado al cabo de esos 10 días, se elimina la pulpa y se rellena con CaOH justo
antes de retirar la férula y se deja durante 5 días más, momento en el que se puede completar la
endodoncia.
Si el ápice está abierto podemos confiar en la revascularización por lo que en principio no
planificaremos tratamientos endodónticos. Exploraremos la vitalidad del diente en un plazo de 3 o 4
semanas. Si hubiese signos de necrosis pulpar se puede planificar un tratamiento de apicoformación
o directamente la extracción debido al peligro de anquilosis y que se vea sumergido el diente con lo
que podría llegar a convertirse en ese caso en una extracción quirúrgica difícil.

2. Período extraoral largo (Mas de 1 hora)

La férula utilizada en este caso será rígida y por un tiempo prolongada (mes y medio o dos meses).
En este caso no pretendemos que se recupere el periodonto por que no es esperable. Pretendemos
que se produzca una anquilosis que suelde la raíz al hueso y permita una cierta funcionalidad al
diente durante un período lo mas largo posible. No importa el tiempo que haya transcurrido siempre
que todavía no se haya colapsado el alveolo.

Para facilitar esta anquilosis se le trata a la raíz de la siguiente manera:

Se le sumerge en ácido Cítrico o Fosfórico durante 5 minutos. A continuación se lava con suero,
se sumerge en fluoruro sódico o estañoso al 2% durante 20 minutos. Por último se realiza la
endodoncia del diente que incluso se podría realizar en la mano previamente al reimplante, o bien
se puede rellenar con CaOH el canal y reimplantarlo, programando la endodoncia días después.

19
Esta técnica solo estaría indicada en dientes de ápice cerrado ya que si es de ápice abierto la
anquilosis sumergería al diente con el desarrollo de las arcadas.

FRACTURAS DE ALVEOLO Y BASES DE HUESO:

A veces no se podrán conservar los dientes. Depende del tiempo transcurrido y del destrozo.

TRATAMIENTO: Ferulización de tres a seis meses con férula rígida combinado con bandas de
ortodoncia y resina. Algunas veces la reducción de la fractura es estable por si misma y no
requiere ferulización.

LESIONES TRAUMÁTICAS EN DIENTES TEMPORALES.

REPERCUSIONES DE LOS TRAUMATISMOS SOBRE LOS GERMENES DENTARIOS
DEFINITIVOS.

Como norma general seremos mucho más drásticos en cuanto al criterio conservador de estos
dientes, ya que primará el pronóstico de los sucesores definitivos.

REPERCUSIONES DE LOS TRAUMATISMOS SOBRE LOS GERMENES DENTARIOS.

Los traumatismos en la dentición temporal pueden repercutir sobre la anatomía de los dientes
definitivos debido la estrecha proximidad entre ambas denticiones y a la relación anatómica entre
ápices de los primarios y gérmenes de definitivos.

Los efectos dependerán de la intensidad y dirección en que se produce el traumatismo, es decir del
grado y extensión del daño celular, así como de la fase de amelogénesis en que se encuentra en ese
momento el diente permanente.

Las luxaciones intrusivas representan el mayor riesgo, al contrario que las extrusivas.
Iatrogénicamente se producen cuando se intenta reintroducir en el alveolo un diente temporal
extruido.

El momento del desarrollo amelogénico influye mucho, de manera que antes de los tres años de
edad el porcentaje de alteraciones estructurales es mucho mayor que a edades posteriores.

En ocasiones el daño no lo produce directamente el golpe, pero si la infección consecuente como

resultado del desarrollo de la necrosis pulpar no resuelta.

PATOGENIA
o Alteraciones en la mineralización.
o Alteraciones en la morfología.
o Alteraciones en la posición/erupción.

ALTERACIONES DE LA CORONA:
 Decoloración por Hipomaduración o por Hipocalcificación . Es la mancha blanca
tizosa o pardo – amarillento. La lesión se produjo cuando cuando ya había
terminado la fase de formación de la matriz proteica y comenzaba a mineralizarse
esta.
 Hipoplasia. Rugosidad o malformación. Cuando todavía no terminaba la formación
de la matriz proteica.

20
ALTERACIONES DE LA CORONA/RAIZ.
 Dilaceracion. Por un desplazamiento no axial de tejido duro ya formado con
respecto a los tejidos blandos en desarrollo.

ALTERACIÓN DE LA RAIZ.
o Duplicaciones.
o Angulación de la raíz.
o Detención completa o parcial de la formación radicular.

ALTERACIONES EN LA ERUPCION.
 Erupción ectópica. Es frecuente la erupción palatinizada.
 No erupción por obstáculos.

PREVENCIÓN DE LOS TRAUMATISMOS DENTALES. LOS PROTECTORES BUCALES.

Para las prácticas deportivas de contacto estaría indicado el protector bucal, que previene las
lesiones dentales. Debe ser fácil de construir, no lastimar, ni dificultar las funciones respiratorias.

DISEÑO: Debe cubrir perfectamente las superficies dentarias extendiéndose hasta 3 mm del surco
mucogingival a fin de conseguir retención y proteger tejidos blandos. La extensión del aparato debe
ser hasta la tuberosidad por cada lado.

21
22
 Apuntes de apoyo a la clase de mantenedores.

La discrepancia mesiodistal presente entre los dientes temporales y los permanentes, en donde los dientes
temporales a excepción de los molares (particularmente segundos molares), cubren menos espacio en sentido
mesio-distal que sus correspondientes sustitutos permanentes (en condiciones normales). Es por ello que la
presencia de diastemas en la dentición temporal es completamente normal, y de hecho, la ausencia de dichos
diastemas es un indicador pronostico negativo de discrepancia oseodentaria, que se reflejará en un futuro.

Estos diastemas en dentición temporal y mixta, normalmente se categorizan como espacios fisiológicos y
espacios de primate, y pueden existir o no, principalmente en función del tamaño de los arcos y presencia y/o
tamaño de los dientes.

Consideramos los espacios fisiológicos a aquellos que se encuentran de forma generalizada, frecuentemente a
nivel interincisal, y los espacios de primate (ya que también presentan estos diastemas) a aquellos ubicados
por mesial o distal del canino temporal (mesial en caso del maxilar superior, y distal en caso de mandíbula)

La discrepancia positiva que se produce en el intercambio de molares implica una recuperación de espacio
que podrá ser utilizado para reestructurar los dientes en la arcada, esto es lo que se conoce como espacio de
deriva.

Mantenedor: Es un elemento pasivo que abarca la distancia mesiodistal del área edéntula tras la pérdida
dentaria, impidiendo asi la migración de los dientes adyacentes

Requisitos
1. Capaz de mantener el espacio deseado.
2. No interferir la erupción de los antagonistas ni adyacentes.
3. No interferir en la masticación, fonación, ni movimientos mandibulares.
4. Deben ser sencillos de diseñar, limpiar y conservar.

Convencionalmente metálicos
Cementados
Colocados y retirados por profesional
Ventajas:
• Requieren poca vigilancia por el
profesional.
• No precisa execesiva
colaboración por parte del niño
Mantenedor fijo
Desventajas:
• No aportan funcionalidad.
• Esté<ca muy deficiente. Gran componente metálico
que cubre total o parcialmente el diente soporte
• Limitación higiénica
• Posible irritación periodontal
• Pueden producir empaquetamientos
 Mantenedor removible

Convencionalmente de base de resina

Retención adicional con ganchos y brazos metálicos (Adams, bola, en C, etc…)
Colocados y retirados por paciente
Ofrecen la posibilidad de reemplazar cuantas piezas sean necesarias de una arcada y una superficie
masticatoria funcional.
Pueden hacerse estéticos
La higiene se ve muy facilitada al ser removibles: son fáciles de limpiar y fácil de mantener una buena
higiene de la boca.
Facilita la revisión de caries por parte del profesional.
Puede modificarse para evitar interferencias en la erupción de algún diente sin tener que construir otro
aparato.
Permiten su uso como aparatos activos de ortodoncia ya que admiten en su construcción tornillos, resortes
y diversos elementos activos (por ejemplo para expandir o distalizar).

Ventajas: Desventajas:
• Son funcionales. (reponen superficie • Requiere controles periódicos.
mas<catoria). • Requiere colaboración por parte del
• Pueden ser esté<cos. paciente.
• Higiene muy facilitada. • Pueden romperse o perderse.
• Facilita la revisión de caries.
• Puede hacerse espacio para la erupción de
algún diente.
• Se les puede adaptar dientes o ac<vos de
ortodoncia

Indicaciones de los mantenedores fijos

1. Ausencias simétricas bilaterales (retenedor fijo de arcada completa)
2. Cuando falten uno o dos dientes contiguos en un solo lado de la arcada.
3. En pacientes poco colaboradores.
4. Si falta mucho tiempo para la erupción del permanente.
5. Si se considera que se puede aprovechar el retendor para objetivos adicionales (ej: anclaje ortodóncico)

Indicaciones de los mantenedores removibles

1. Sectores anteriores de la arcada.
2. Pérdida múltiple a ambos lados de la arcada.
3. Necesidad de restitución funcional de las piezas perdidas.
4. Pacientes colaboradores, y que puedan ser revisados periódicamente.
5. Elevada propensión a caries.
6. Falta de apoyo distal.
7. Necesidad de control vertical

Secuencia corona-ansa
1. Elección de corona
2. Tallado del diente
3. Adaptación de la corona.
4. Impresiones de arrastre y mandar al laboratorio (impresión y corona)
5. Extracción
6. Cementado de la corona con el ansa soldada.
 Secuencia banda-ansa
1. Elección de banda
2. Adaptación de la banda.
3. Impresiones de arrastre y mandar al laboratorio (impresión y banda)
4. Extracción
5. Cementado de la banda con el ansa soldada.
Consideraciones en el cementado
1. Adaptación adecuada
2. No interferir con el plano oclusal
3. Respetar márgenes gingivales
4. No dejar espacios entre banda y diente
5. Cuidar los puntos de contacto para evitar empaquetamientos.

Situaciones que suelen requerir mantenedores de espacios:

1)Perdida prematura de incisivos temporales

Suele ocurrir tras traumatismos en los incisivos superiores.
Una vez que los “e” han entrado en oclusión ya no existe un componente de fuerza mesiodistal que pueda
movilizar los caninos.
Puede verse una falta relativa de espacio al inclinarse los dientes vecinos a la brecha, pero la longitud del
arco entre los 2 caninos sigue siendo de la misma.
Por lo tanto después de la erupción y entrada en oclusión de los e, no hay necesidad de colocar un mantenedor
de espacio.
Ocasionalmente estará indicado para evitar la adquisición de hábitos o por causa estética.

2)Pérdida prematura de Caninos Temporales

Causa: reabsorción anómala o caries
La reabsorción de los laterales obliga a la exodoncia temprana de los temporales para minimizar el riesgo de
perder los laterales permanentes.
También es posible que los propios laterales permanentes reabsorban la raíz de los caninos temporales. Suele
implicar situaciones de discrepancia oseo dentaria severa
En 2º lugar la causa es la exodoncia por caries.

Se pueden dar 3 situaciones:

• Perdida del canino sin apiñamiento (por caries). Esta indicado colocar un arco lingual sin más, o en
el caso del maxilar superio, una barra pala<na u otro aparato que controle el espacio de 6 a 6
(botón de nance, etc)
• Perdida del canino por ligero apiñamiento: En este caso se puede valorar la extracción del
contralateral para evitar el desplazamiento de la línea media y asimetría, y colocar el arco lingual (o
mantenedor elegido).
• Pérdida del canino con apiñamiento pronunciado: estudio ortodóncico o remi<r al ortodoncista.

3) Pérdida prematura del primer molar temporal

La necesidad del mantenedor la da la erupción del 6 y el incisivo lateral
1. Si el 6 está completamente erupcionado y en oclusión, no es necesario.
2.Si el 6 está intraóseo hará falta, pero en el futuro cuando erupcione. En este caso es necesario controlar
también que la presencia del retenedor no produzca impactación del 6 durante su erupción por presencia de un
escalón a distal del “e”.
3.Si el 6 está erupcionando, es cuando más hace falta. Su fuerza mesializadora es capaz de mesializar el “e”,
especialmente en mandibula.
Si la ausencia coincide con la erupción del lateral y hay apiñamiento, el lateral produce la distalización del
canino temporal al espacio del primer molar temporal.

4) Pérdida prematura del segundo molar temporal

Nos obliga casi siempre a un mantenedor de espacio. (con la excepción de que la pérdida no sea prematura)
Si el 6 está intraóseo, habrá que esperar a que salga del hueso y hacer mientras tanto un retenedor
intragingival que guíe la erupción. También se puede hacer uno de resina con presión en la falta, pues donde
hay presión no hay erupción, luego, al nacer el 6 se hace fijo. Conviene valorar entre la opción de un
mantenedor de espacio agresivo, o sacrificar el espacio con la idea de recuperarlo ortodóncicamente en el
futuro.
Siempre tendremos en cuenta el estudio radiográfico para calcular más o menos el tiempo que falta para la
erupción.

Detalles a considerar
• Los dientes comienzan a dirigirse a la boca cuando se completa la corona.
• Los premolares salen a boca con ¾ de raíz formada.
• Los incisivos y molares salen con ½ de raíz formada.
• La herencia, patologías localizadas y alteraciones sistémicas podrían afectar al momento
de erupción

Otros factores que considerar para determinar la necesidad de un mantenedor de espacio

Tiempo transcurrido desde la pérdida:
De producirse un cierre de espacio, habitualmente los movimientos más agresivos tendrán lugar en los
primeros 6 meses posteriores a la extracción.
Siempre se puede valorar el caso y ver si es viable poner un mantenedor activo o remitirnos al ortodoncista
con la idea de recuperar el espacio, en ese momento o en un futuro.
Discrepancia oseodentaria severa
A veces se ve claro que el niño es candidato para recibir tratamiento de ortodoncia incluso con
extracciones. Por éste motivo se puede relegar el tratamiento, a esa época futura de recambio completado.
(aunque guardemos espacio, necesitará más). Es importante la comunicación con el ortodoncista.
El crecimiento solo no va a solucionar la discrepancia aunque mantengamos perfectamente el espacio.
La erupcion ectópica de primer molar permanente es un signo adicional muy significativo
La edad dental
La edad cronológica del niño no es tan importante y puede no coincidir con la edad dental. Las fechas
promedias no deben influir sobre las decisiones de construcción del mantenedor. Hay que individualizar el
caso.
No es raro observar niños de ocho años con los premolares erupcionados y otros de quince en dentición
mixta
Predicción de Gron:
“La mayoría de los dientes erupcionan en el momento que han desarrollado las ¾ partes de su raíz sea cual
sea la edad cronológica.”
Influencia del momento de la pérdida:
Pérdidas muy tempranas conducen a un retraso en el momento de erupción del sucesor defini<vo.
Pérdidas cercanas en el <empo aceleran la erupción del sucesor permanente
Cantidad de hueso que cubre al germen
las predicciones sobre la aparición del diente basadas en el desarrollo radicular y edad en que perdió el
diente no tienen valor si el hueso que cubre al diente ha sido destruido por la infección (por ejemplo)
En esta situación, la erupción del diente permanente suele estar acelerada.
Pero no se debe confiar ciegamente en la erupción acelerada. Es mejor colocar el mantenedor y avisar que
será por poco tiempo
Si hay hueso recubriendo el diente definitivo, como norma: cada 1mm de espesor de hueso le lleva 5 meses
(en los incisivos es menos fiable)
*Regla menos fiable que la medición por desarrollo radicular
Secuencia de erupción
Observando el estado de erupción de los dientes adyacentes al diente perdido podemos determinar en que
medida van a derivar hacia la zona edéntula, si van a producirse asimetrías y como va a repercutir esa
movilidad en el resto de dientes
Reabsorción anómala
En situaciones en las que la guía eruptiva está muy desviada es posible que sea necesario la exodoncia del
temporal para facilitar la reposición del permanente
Ausencia congénita del permanente
Dos opciones:
a. Conservarlo: el mayor tiempo posible al de leche hasta que se pueda hacer prótesis fija (y si no se puede
mantenedor)
b. Exodonciar y dejar que se cierre el espacio por sisolo, pero nunca lo hará bien si no se guía con
ortodoncia.

Causas mas comunes de ausencias de permanentes y necesidad de mantenedores

Sector anterior:
Traumatismos
Agenesias
Restrasos eruptivos
Sector posterior:
Caries
Agenesia
PATOLOGÍA MÉDICO QUIRÚRGICA EN ODONTOPEDIATRÍA

LA EXTRACCIÓN DENTAL.

INTRODUCCIÓN:

La extracción dental es un procedimiento habitual en Odontopediatría y de los que más

ansiedad y temor induce en el niño, aun a pesar de tratarse en muchos casos de sencillas
maniobras cuando son dientes próximos a exfoliarse. El niño, aparte del miedo a sentir dolor,
suele identificar la extracción con un sentimiento de mutilación que le producirá gran
ansiedad. Por eso es muy importante llevar a cabo previamente a la acción, aparte de una
buena anestesia, técnicas de motivación y desensibilización que permitan llevar a cabo el
proceso del mejor modo posible. Asimismo, deberíamos incluir la extracción dentro del plan de
tratamiento por cuadrantes, dejándola para el final de la sesión, cuando se hayan concluido el
resto de procedimientos restaurativos.

La extracción de un diente temporal suele tener menor dificultad técnica que cuando se trata
de dientes definitivos ya que el hueso es más elástico, la reabsorción ósea y a que el diente es
de menor tamaño.

INDICACIONES:

La extracción de un diente temporal o definitivo, puede estar motivada por una serie de
causas, entre las que habría que mencionar:

 Caries.
 Traumatismos.
 Ortodoncia.
 Problemas de erupción de los sucesores permanentes (erupción ectópica, reabsorción
radicular anómala o asimétrica, retención prolongada del temporal).
 Problemas periodontales.
 Anquilosis.
 Anomalías dentarias que hagan inviable la conservación.
 Patología tumoral de los maxilares a nivel de esos dientes.
 Patología médica de carácter general, que no aconsejen la conservación del diente con
técnicas restaurativas de pronóstico incierto (cardiópatas, inmunodeprimidos,
discapacitados, tratamientos oncológicos…)
 Problemas económicos.

CONSIDERACIONES PREVIAS A LA EXTRACCIÓN DENTARIA:

Antes de realizar una extracción dentaria se debe realizar una detallada historia clínica en la
que indagaremos sobre los antecedentes de otros procedimientos quirúrgicos y del modo de
cicatrizar las anteriores heridas, tiempo de sangrado, etc. por si hubiera que descartar
problemas de coagulación que aconsejara administrar medicación preventiva en este sentido.
Igualmente podría ser necesario establecer profilaxis antibiótica.

Debería obtenerse el consentimiento escrito por parte de los padres, tras ofrecérseles a estos
una información previa de los motivos que aconsejan la extracción, sobre todo si se trata de
dientes definitivos, ya que esta es la causa que mayor número de demandas acumula en la
profesión.

Como parte de la motivación ofrecida al niño antes de realizar la extracción se le informará

sobre las sensaciones que tendrá, que aun no siendo dolorosas podrán desencadenar en él,
conductas negativas. En un lenguaje pediátrico asequible al nivel de entendimiento del niño,
se le explicará que “con unas pinzas especiales aflojaremos tu diente para soltarlo a fin de que
con el tiempo salga en su lugar otro diente más sano y mejor colocado”. Luego podrá
llevárselo para ofrecérselo al “Ratón Pérez”. Se le explicará que durante el procedimiento
deberá notar la presión con que le luxamos el diente y no lo confundirá con el dolor.

Es muy recomendable a la hora de prevenir complicaciones disponer de una radiografía previa

para conocer la anatomía de las raíces y cualquier otra situación como anquilosis, grado de
reabsorción radicular, debilitamiento de la raíz derivada de patología intrapulpar, estado de
maduración del germen permanente sucesor y su relación con el diente que vamos a extraer,
longitud de la raíz y estabilidad de los dientes vecinos (para establecer la fuerza con la que
podremos apoyarnos en las maniobras de luxación sin dañarlos), y cualquier otro dato que
podría afectar a la exodoncia.

En el momento de la extracción estaremos atentos a prevenir la aspiración accidental del

diente si este cae al interior de la boca. Una gasa intraoral colocada alrededor del diente lo
puede evitar, además de tener al paciente sentado que no tumbado en el sillón.

La mano contralateral del profesional protegerá los tejidos blandos y comprobará la

progresión de las maniobras de luxación.

En la extracción de dientes temporales con absceso o granuloma, a diferencia de los definitivos

no deben realizarse legrados para no dañar el germen de definitivo.

El control de la hemostasia al finalizar es muy importante, por lo que deberemos someter el

alveolo a presión con una gasa en el primer momento y luego recomendarle que muerda una
gasa doblada durante los primeros minutos para facilitar los procesos de coagulación iniciales.
Si se tratase de pacientes muy jovencitos o discapacitados, la presión sobre el alveolo deben
realizarla los padres. Hay que tener en cuenta además de que la visualización de la sangre por
parte del niño puede desencadenar conductas indeseables, una vez concluida la sesión.

Es importante disponer de un protocolo de recomendaciones post extracción para entregar a

los padres en donde sugeriremos la conveniencia de no succionar de la herida, no tomar cosas
calientes, sino mejor frías, no realizar ejercicio físico brusco, etc. en los primeros momentos
tras la extracción.

MATERIAL NECESARIO PARA LA EXTRACCIÓN:

FORCEPS.-

Son el material indicado siempre que la corona no esté muy destruida y permita su uso. Es
importante utilizar el fórceps más adecuado en cada caso, de tal forma que las valvas se
adapten completamente a la corona del diente o molar que pretendemos luxar, para de esta
forma transmitir mejor la fuerza desde el mango con nuestra mano. Existen fórceps de
tamaño pediátrico que tienen la gran ventaja de poder ocultarse en el interior de la palma de
la mano debido a su pequeño tamaño y así ocultarlo a la vista del paciente.

BOTADORES.-

Se utilizan ante dientes muy destruidos, raíces o dientes anquilosados. Es imprescindible

evaluar el estado de los dientes vecinos contra los que se realizará la fuerza de luxación. Al
presentar un extremo punzante deberá extremarse la precaución al utilizarlos a fin de no
producir iatrogenia.
PERIOSTOTOMO.-

Es un instrumento utilizado en muchos casos de forma sistemática para la extracción dentaria

como paso previo a la utilización del fórceps. Ayuda a luxar el diente. Otras veces el único
recurso para la extracción cuando se trata de restos radiculares o dientes anquilosados.

CURETAS DE LEGRADO.-

Debido A la posibilidad de dañar el germen del definitivo, no es aconsejable la utilización tras

la extracción del diente temporal.

MATERIAL DE SUTURA.-

Es raro que se precise suturar la herida a no ser que se trate de extracciones complejas en las
que se ha realizado colgajo. En tal caso es preferible la sutura reabsorbible.

EXTRACCIÓN DE DIENTES TEMPORALES:

ANESTESIA.-

Cuando son dientes con poca raíz basta con infiltrar a nivel de la paila sin tener que recurrir a
anestesias loco-regionales o tronculares.

EXTRACCIÓN DE DIENTES DEL SECTOR ANTERO-SUPERIOR.

El sector antero-superior es el de mayor accesibilidad y visibilidad, además de contar con la

ventaja de que son dientes uni-radiculares lo que hace más fácil la extracción y menos riesgo
de fractura durante la maniobra.

Las causas más frecuentes que indican la extracción a este nivel son la caries y los
traumatismos. En ambos casos puede que la destrucción de la corona no permita la actuación
del fórceps y haya de recurrirse al botador o al fórceps de raíces superiores (en bayoneta).
Habrá que prestar cuidado de no lesionar el germen del definitivo. Es por lo que en el caso de
fracturas radiculares sopesaremos la necesidad de extraer el fragmento apical, ya que si ello
supone riesgo para el definitivo en formación, deberíamos evitarlo. En la mayoría de los casos
este fragmento no presentará problemas y se reabsorberá de manera fisiológica con el
tiempo.

EXTRACCIÓN DE MOLARES SUPERIORES.

La dificultad de la extracción en este caso está relacionada con la anatomía de la corona de

estos dientes, sobre todo si tienen los tubérculos de Zuckerkandl o de Carabelli muy
desarrollados lo que dificulta la adaptación de las valvas del fórceps. Por otro lado la cercanía
de la bifurcación de las raíces al cuello clínico y la divergencia de las mismas puede provocar la
fractura de las mismas durante la maniobra. La fuerza ejercida debe ser ligera pero continua.
Puede ser útil la utilización del botador para iniciar la luxación. Deberemos poner especial
cuidado a los molares con reabsorciones atípicas con raíces adelgazadas .

EXTRACCIÓN DE DIENTES DEL SECTOR ANTERO-INFERIOR.

La indicación más frecuente de extracción de un incisivo inferior es la erupción lingualizada del

definitivo, para de esta forma favorecer la correcta ubicación de éste. Muchas veces los
dientes conservan una raíz larga parcialmente reabsorbida en sentido liguo-bucal, que la hará
fácilmente fracturable en la maniobra. Si esto ocurre habrá que valorar la extracción del
fragmento o dejarlo. Si impidiese la correcta ubicación del definitivo deberíamos intentar
extraerlo, pero siempre que no pongamos en peligro al germen del definitivo.

Otra causa de extracción de dientes antero-inferiores es el de los dientes natales o neonatales,

cuando estos presentan gran movilidad por escaso desarrollo radicular. Aquí el riesgo de
avulsión y consecuente aspiración del diente aconseja su extracción preventiva. Muchos
autores recomiendan esperar al menos a las dos semanas de vida a fin de que el recién nacido
produzca vitamina K, esencial para una correcta coagulación.

EXTRACCIÓN DE MOLARES INFERIORES:

De la misma forma que en los superiores, los detalles anatómicos de su corona cuando son
exagerados (tubérculo de Zuckerkand) pueden dificultar la adaptación de las valvas del
fórceps y así su extracción. Las raíces de estos molares son dos, (mesial y distal) largas y muy
abiertas ya que entre ellas se aloja el germen del definitivo. El fórceps de bifurcación o en
“cuerno de vaca” no está recomendado para la extracción de estos molares por el riesgo de
lesionar al germen del definitivo, que se puede llegar a avulsionar en la maniobra. También
debemos procurar no lesionar la ATM estabilizando con las manos la cabeza del niño y no
realizando maniobras bruscas.

EXTRACCIÓN DE DIENTES PERMANENTES JÓVENES:

La indicación de extracción suele ser ortodóncica y normalmente se trata de premolares. Si se

produjese la fractura de la raíz durante la maniobra, deberemos proceder a la osteotomía y
extracción del fragmento pues si no, aunque no se presentase complicaciones de otro tipo, el
resto puede imposibilitar el desplazamiento ortodóncico de l diente vecino.

El primer molar permanente se extrae por destrucción de caries normalmente. Algunas veces a
pesar de tener restauración posible, puede interesar su extracción tras un estudio radiológico
que demuestre la existencia de cordales y cuando el 2º molar todavía no hizo erupción. En este
caso la migración mesial intraósea de este diente le hace erupcionar en el lugar del 1º molar
perdido, sin necesidad de tratamiento.

COMPLICACIONES DE LA EXTRACCIÓN EN ODONTOPEDIATRÍA:

COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS.-

 Fractura radicular: Las raíces de los dientes temporales son más especialmente
susceptibles de fracturarse en el momento de la extracción. Podrá intentarse la
extracción del fragmento siempre que ello no conlleve la posible lesión del germen del
definitivo.
 Avulsión de dientes temporales adyacentes: Suele ocurrir cuando la pieza estaba a
punto de exfoliación por lo que no sería una complicación grave. En ningún caso se
reimplantará.
 Movilización o avulsión del germen definitivo: Para evitarlo procederemos con
cuidado e incluso estaría justificada la odontosección cuando es previsible la
complicación. Si ocurriese deberá reimplantarse inmediatamente y suturar los tejidos
superficiales.
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS.-

 Dolor: Es normal cierto grado de molestia después de pasar el efecto de la anestesia.

Si el dolor persistiese tras 24 horas o apareciese días después habrá que sospechar
una infección (alveolitis). Para minimizar este dolor se prescribirán analgésicos,
aplicación de hielo local, alimentación blanda y fría, evitar alimentos ácidos, correcta
higiene bucal y enjuagues con algún antiséptico o con suero salino.
 Inflamación: En extracciones complicadas. Es previsible cuando las nuestra actuación
dañó los tejidos circundantes. Se trata con frío local inmediatamente después de la
extracción y antiinflamatorios.
 Infecciones: Es poco frecuente esta complicación a pesar de que la boca es una
cavidad séptica. Se debe a la gran vascularización de la mucosa y a la acción defensiva
de la saliva. La manifestación clínica puede ser absceso, celulitis, alveolitis y osteítis.
No son frecuentes tras la extracción de dientes temporales debido a la rica
vascularización perigerminal. El tratamiento en todo caso es a base de antibióticos.
 Hematomas: Pueden ser debidos a trastornos de la hemostasia del paciente. Se tratan
aplicando frío local y a veces prescribiremos antibióticos para evitar que se
sobreinfecten.
 Hemorragia: Se pueden provocar debido a una mala técnica, por sobreinfección o por
incumplimiento de las medidas postoperatorias. Se recomienda colocar una gasa
enrollada sobre la herida manteniendo la presión durante 20 o 30 minutos. En caso de
persistir puede ser necesario suturar la herida.
MANTENEDORES DE ESPACIO. Control del espacio dentario
Todo diente se mantiene en su posición como resultado de una serie de fuerzas. Si se altera o
modifica una de ellas se producirán modificaciones y resultará un desplazamiento de los dientes y
creación de un problema de espacio.
El desarrollo de una caries en la cara proximal de un diente puede resultar en un desplazamiento
de los dientes y la pérdida del espacio necesario para la erupción del sucesor permanente. O sea,
que la odontología restauradora es también, mantenimiento del espacio.

Tipos de espacios en la dentición temporal

Los dientes definitivos son más grandes que los temporales. Cuando aparecen en boca necesitan
más espacio, sobretodo en sector anterior, por esto existen los espacios interdentarios. Cuando no
los hay, es un mal pronóstico.

Espacios del primate: Existen o no, en función del tamaño de los arcos. En maxilar están por
mesial del canino. En mandíbula, por distal del canino. El diámetro bicanino además, aumenta a
partir que comienza el recambio dentario y de esa forma los dientes tendrán más espacio.

Espacio de deriva: Al cambiar los molares temporales por premolares se gana espacio, pues estos
eran más grandes. Sirve para descongestionar en zonas posteriores. Estos espacios sirven para
acomodarse mejor la dentición definitiva (mucho más grande el arco).

MANTENEDORES DE ESPACIO:
Definición: Un mantenedor de espacio es un dispositivo pasivo que imitando la dimensión
mesiodistal de la pieza o de las piezas perdidas, impide la migración mesiodistal de los dientes
adyacentes.

Requisitos que debe cumplir un mantenedor:

1. Mantenimiento deseado del espacio proximal.
2. No deben interferir con la erupción de los antagonistas.
3. No deben interferir con la erupción de los permanentes.
4. No deben interferir con la fonación, ni masticación, ni con los movimentos mandibulares
funcionales.
5. Deben ser de diseño sencillo. Deben ser fáciles de limpiar y conservar.

Clasificación de los mantenedores de espacio:

Fijos cementados: están previstos para ser colocados y retirados por el profesional. Suelen ser
metálicos o de grabado ácido.
Removibles: el paciente se los puede poner y quitar a voluntad.

El mejor mantenedor será siempre el propio diente, al que intentaremos siempre mantener en boca.

Características de los mantenedores fijos

1. Son metálicos.
2. Su anclaje consiste en una o varias bandas o coronas cementadas y un ansa.
3. Algunos se pueden fabricar en boca directamente con alambre y composite.
 Desventajas de los mantenedores fijos:
1. Salvo algunos modelos, no son funcionales, es decir que no restituyen la superficie
masticatoria de la pieza perdida.
2. Normalmente no permiten reemplazar más que una o a lo sumo dos piezas perdidas si estas son
contiguas.
4. Estética deficiente.
5. Pueden producir: empaquetamientos, dificultar la higiene, irritar tejidos gingivales.
Ventajas de los mantenedorres fijos:
1. Requieren poco vigilancia por parte del profesional
2. No necesitan colaboración por parte del paciente.

Características de los mantenedores removibles

1. La retención se consigue mediante ganchos de ortodoncia o prótesis
2. Construidos en resina.
3. Permite reemplazar cuantas piezas sean necesarias de una arcada y ofrecer una superficie
masticatorias. Es decir, son funcionales.
4. Pueden hacerse estéticos
5. La higiene se ve muy facilitada ya que al ser removibles son fáciles de limpiar y es fácil tener
una buena higiene de la boca.
6. Facilita al profesional la revisión de caries.
7. Puede hacerse lugar para la erupción de algún diente sin tener que construir otro
8. Permiten su uso como aparatos activos de ortodoncia ya que admiten en su construcción
tornillos, resortes etc.
Desventajas de los mantenedores removibles:
1. Requiere controles periódicos por el profesional.
2. Requiere por parte del paciente una mínima colaboración para llevarlo puesto.
3. Pueden perderse o romperse.

Indicaciones de los mantenedores fijos

1. Se usaran casi exclusivamente para reemplazar molares temporales.
2. Cuando falten una o dos contiguas en un solo lado de la arcada.
3. En pacientes poco colaboradores.
4. Si falta mucho tiempo para la erupción del permanente.
Corona-Ansa Están indicados en caso de que:
La pieza de apoyo sea temporal y su anatomía o su grado de destrucción no permita adaptar una
banda.
Cuando la pieza de apoyo es permanente pero presenta una gran destrucción por caries y deba ser
reconstruido con corona.
Banda-Ansa se indican:
Cuando la pieza de apoyo temporal lo permita.
Cuando la pieza de apoyo sea permanente.

Indicaciones de los mantenedores removibles

1. Cuando deban reemplazarse piezas anteriores.
2. Cuando la pérdida sea múltiple y especialmente a ambos lados.
3. Cuando sea necesaria la restitución funcional de las piezas perdidas.
4. En pacientes colaboradores.
5. En pacientes que pueden ser revisados periódicamente.
6. En casos de elevada propensión a la caries ya que la higiene que permiten es buena.
7. Cuando no exista apoyo distal
 Construcción de la corona o banda-ansa
Secuencia : Tallado y adaptación de la corona o adaptación de la banda.
Impresiones y envío al laboratorio
Extracción del diente indicado
En una siguiente sesión, cementado de la banda o corona con el ansa soldada, tras
recibirlo del laboratorio..
Precauciones a tener en cuenta al confeccionar un mantenedor:
Evitar interferencias oclusales.
Cuidar los puntos de contacto para evitar empaquetamientos.
En los fijos, conseguir una perfecta adaptación de las bandas o coronas para no irritar la encía, ni
producir retenciones de alimentos, ni filtraciones que puedan producir caries.
En los removibles, la placa de resina debe terminar exactamente a nivel de los cuellos linguales sin
extensión vestibular.

CUANDO ES NECESARIO COLOCAR UN MANTENEDOR DE ESPACIO

1.-Pérdida prematura de incisivos

Suele ocurrir tras traumatismos en los incisivos superiores.
Una vez que los “e” han entrado en oclusión ya no existe un componente de fuerza mesiodistal que
pueda movilizar los caninos.
Puede verse una falta relativa de espacio al inclinarse los dientes vecinos a la brecha, pero la
longitud del arco entre los dos caninos sigue siendo de la misma.
Por lo tanto después de la erupción y entrada en oclusión de los segundos molares, no hay necesidad
de colocar un mantenedor de espacio ante la pérdida prematura de un incisivo.
Ocasionalmente estará indicado para evitar la adquisición de hábitos (interposición lingual), o por
motivos estéticos.

2.-Pérdida prematura de Caninos Temporales

Causa:
1. La mayor causa es por la reabsorción que le provocan los laterales permanentes al erupcionar,
cuando hay apiñamiento y ocurre más frecuentemente en la mandíbula.
2. La segunda causa de pérdida prematura de caninos es la caries.
Se pueden dar 3 situaciones:
 Pérdida del canino sin apiñamiento (por caries). Esta indicado colocar un arco lingual
sin más
 Pérdida del canino con ligero apiñamiento: Extracción del contralateral para evitar el
desplazamiento de la línea media y colocar el arco lingual. Se relega el problema a
zonas más posteriores de la arcada y a otra época.
 Pérdida del canino con apiñamiento pronunciado: Está indicado realizar un estudio
ortodóncico o remitir al ortodoncista,

3.-Perdida prematura del 1º molar temporal

La necesidad o no del mantenedor depende de la erupción del primer molar definitivo y del
incisivo lateral
A. 1. Si el 6 está erupcionado y en oclusión, no hace falta.
2. Si el 6 está intraóseo, hará falta pero en el futuro cuando erupcione.
3. Si el 6 está fuera del hueso o erupcionando, es cuando hace falta. Su fuerza
mesializadora es capaz de mesializar el e.
 B. Si la falta coincide con la erupción del lateral y hay apiñamiento, el lateral produce la
distalización del canino temporal.

4.-Perdida prematura del 2º molar temporal

Nos obliga siempre a colocar un mantenedor de espacio.

Si el 6 está intraóseo, habrá que esperar a que salga del hueso y construir en ese momento un
mantenedor infragingival que guíe la erupción del 6 hasta su aparición en boca.
También se puede hacer uno de resina que haga presión sobre la brecha (Mantenedor
propioceptivo), pues donde hay presión no hay erupción, luego, al nacer el 6 se cambia por otro
fijo. Siempre tendremos en cuenta el estudio radiográfico para calcular más o menos el tiempo que
falta para la erupción.

CONCEPTOS A TENER EN CUENTA ANTES DE DECIDIR LA NECESIDAD DE UN

MANTENEDOR DE ESPACIO:

Erupción normal y desarrollo de la oclusión:

Entre el nacimiento y los 4 o 6 meses empieza la calcificación de los dientes permanentes. Por
regla general, los dientes empiezan a dirigirse hacia la cavidad oral cuando se completa su corona.

Movimientos eruptivos:
a. Pre-eruptivo: al crecer el hueso los dientes se separaran
b. Eruptivo: movimiento del diente hacia la boca, además de crecimiento del diente hacia
la boca.
c. Post-eruptivo: mientras sigue creciendo el hueso y movimientos dentarios tras los
desgastes.
-Los premolares salen a la boca aproximadamente cuando se ha desarrollado 3/4 ó los 2/3 de la raíz
-Los incisivos y molares salen cuando se ha desarrollado la 1/2 de la raíz.
-Variaciones en fecha de erupción de 6 meses a un año, se considera normal.
-Generalmente los dientes hacen erupción antes en las niñas que en los niños, pudiendo ser la
diferencia de uno a dos años.
-La herencia y patologías localizadas como trauma o infección y alteraciones sistémicas pueden
afectar la erupción dentaria.(retraso en el crecimiento = retraso en la erupción)
-Cuando se pierde en diente temporal 4 ó 5 años prematuramente.(por traumatismo, extracción o
reabsorción anómala (ej :el 6 reabsorbe las raíces del e), el sucesor permanente retrasa su erupción.
-Si es al contrario y se pierde cerca de la fecha de erupción (1 año o menos) se presenta una
erupción adelantada.

Cronología normal de la dentición temporal

Varía según la raza y generación. Variaciones de 6 meses o 1 año se consideran normales.
Los dientes temporales empiezan a hacer erupción alrededor de los 6 meses, y a los 3 años ya están
todos presentes y en oclusión, con las raíces formadas.
Los dientes permanentes empiezan alrededor de los 6-7 años y están todos en boca y formados a los
14-15 años.
En algún caso las variaciones individuales pueden hacer que se vea terminado el recambio con 9
años o sin completar a los 15 años.
Secuencia de erupción
No supone ningún problema ni el retraso ni el adelanto en la erupción, pero lo puede llegar a ser
las alteraciones en la secuencia normal, pues puede crear problemas de espacio.
Estas alteraciones estarán motivadas por patologías localizadas (infección o trauma), herencia...

Fuerza mesial de erupción de los dientes posteriores

En general:
1. Los dientes inferiores preceden siempre a sus antagonistas superiores. Así entran en
oclusión clase I , pues se ocupa el espacio de deriva .
2. El 2º molar permanente idealmente hace erupción al final, después de haberse completado
el recambio.
3. Si hiciera erupción antes del canino ó del 2º premolar, podría empujar al 1º molar
permanente hacia mesial, acortando la longitud el arco, pudiendo no dejar espacio para
éstos, y no alcanzarían una posición aceptable en la boca.

Secuencia más común de erupción Figura 1

Dentición temporal: desde el crecimiento los rodetes gingivales son casi suficientemente anchos
para albergar todos los dientes temporales, y aún así continúan creciendo durante el 1º año de vida,
siendo máximo este crecimiento sobretodo en torno al 6º mes, coincidiendo con la erupción de los
primeros incisivos. Ello hace que sean rarísimos los apiñamientos en este período.
Desde su completa instauración hasta el comienzo del recambio no existen apenas cambios
dimensionales.

Dentición mixta: los primeros dientes en erupcionar son los incisivos que debido a su tamaño
suelen salir rotados o inclinados, pero esto se aliviará gradualmente con el crecimiento de las
arcadas, que en este período es máximo. De todas formas no hay que confiar que solo el
crecimiento provea del espacio que se pudiera perder al perder muelas extemporáneamente.

PLANIFICACIÓN PARA EL MANTENEDOR DE ESPACIO

Tras la pérdida extemporánea de un molar temporal, debemos plantearnos la necesidad o no de un

mantenedor de espacio en base a ciertos factores:

1. Tiempo transcurrido desde la pérdida

Si se habrá de producir un cierre de espacio, habitualmente tendrá lugar en los primeros 6
meses consecutivos a la extracción. Si la pérdida dentaria es antigua, se puede valorar el
caso y ver si se puede poner un recuperador de espacio activo o remitirlo al ortodoncista.

2. Evidencia de discrepancia oseo-dentaria grande

Concepto de discrepancia: No existe correlación entre espacios del arco y la base de
hueso. A veces se ve claro que el niño es candidato a recibir tratamiento de ortodoncia
incluso con extracciones. Por éste motivo se relega el tratamiento, a esa época de recambio
 terminado.( aunque guardemos espacio, necesitará más). Ej: se ven casos de grandísimo
apiñamiento anterior y el 6 que reabsorbe las raíces distales del e (sobre todo en maxilar)
Sabemos que solo el crecimiento no va a solucionar la discrepancia.

2. La edad cronológica del niño no es tan importante y puede no coincidir con la edad
dentaria. Las fechas promedias no pueden influir sobre las decisiones de construcción del
mantenedor. Hay que individualizar el caso, ya que no es raro observar niños de ocho años
con los premolares erupcionados y otros de quince sin completar el recambio.
Es importante el estudio radiográfico: realizar radiografías de aleta de mordida y
panorámicas. Gron estudió la erupción de dientes permanentes según el grado de desarrollo
radicular y hallo que la mayoría de los dientes erupcionan más o menos en el momento en
que han desarrollado las ¾ partes de su raíz, sea cual sea la edad cronológica del niño o su
secuencia de erupción. Pero hay que tener en cuenta también la edad en la que perdió el
diente temporal, pues esto influye sobre la época de aparición del diente reemplazante.
La pérdida de un molar temporal antes de los 7 años de edad (cronológica) llevará a la emergencia
retrasada del sucesor, mientras que la pérdida posterior a los 7 años conduce a la erupción temprana.
La magnitud de este efecto se relaciona con edad. O sea, el retraso o adelanto será proporcional a la
época en que se pierde el diente.

3. Cantidad de hueso que cubre al diente no erupcionado

Las predicciones sobre la aparición del diente basadas en el desarrollo radicular y edad en que
perdió el diente, no tienen valor si el hueso que cubre al diente ha sido destruido por la infección.
En ésta situación, la aparición del diente permanente suele estar acelerada, emergiendo incluso con
un mínimo de formación radicular. No obstante, aunque se haya perdido todo el hueso que cubría
al germen antes de completar las ¾ partes de la raíz, no debe hacernos confiar en una erupción
acelerada, pues esto no ocurre siempre. Es mejor colocar el mantenedor y avisar que será por poco
tiempo.
Si hay hueso recubriendo el diente definitivo, es fácil predecir que no se producirá la erupción en
muchos meses. Como norma: cada 1mm de espesor de hueso le lleva 5 meses (en los incisivos
inferiores no se da siempre pues le queda la encía por cortar muy fibrosa).foto.
De todas maneras, esto es menos de fiar que el desarrollo radicular.

4. Secuencia de erupción de los dientes : (figura 2)

Observamos el estado de erupción de los dientes adyacentes al diente ausente. 2 casos:

a. Sector posterior:
Si falta el e, todavía no asomo el 5, y está erupcionando el 7, su fuerza mesializadora
puede hacer migrar al 6 y ocupar el espacio para el 5.
b. Sector anterior
Si falta el “d” coincidiendo con la erupción del incisivo lateral, sobretodo en caso de
apiñamiento, puede hacer presión en el canino y desplazarlo a distal ocupando sitio para el
primer premolar.
Esta situación va acompañada de la desviación de la línea media hacía la zona de la pérdida
y además puede producirse una “caída hacía dentro” del grupo incisivo creando una
sobremordida incrementada .
 Figura 2

Sector anterior Sector posterior

5. Reabsorción anómala Por mala orientación del germen definitivo.
Produce además la erupción retardada del permanente.
Se hace necesaria la extracción del temporal y a veces la colocación del mantenedor.
(la extracción estimulará la correcta colocación del germen).

6. Ausencia congénita del sucesor permanente.

Dos opciones:
a. Conservar el mayor tiempo posible al hasta que se pueda hacer prótesis fija (y si no se puede un
mantenedor)
Estos dientes acaban cayendo pues las fuerzas masticatorias del adulto producen la reabsorción de
las raíces. Una solución ara evitarlo sería dejarlo en infraoclusión
b. Dejar que se cierre el espacio por si solo, aunque nunca lo hará bien si no se guía
ortodoncicamente.

MANTENIMIENTO DE ESPACIO POR AUSENCIA DE DIENTES PERMANENTES

A veces necesitamos guardar ese espacio mientras no se puede completar un tratamiento protético
definitivo, implante .etc.
Zona incisiva: Las causas pueden ser varias:
 Pérdida de un incisivo por accidente (por avulsión, que no por caries)
 Retraso en la erupción por diente retenido.
 Agenesias de laterales.
Se podrían dar dos situaciones:
A)-Erupción y oclusión terminada. Se adapta un puente adhesivo Maryland
B)-Sin finalizar la erupción u oclusión. Se adapta una Placa de resina con ganchos de Adams.

En el caso de que ya se hubiera perdido espacio, se puede hacer un planteamiento ortodóncico del
caso. Ejemplo cuando un lateral erupciona en la plaza del central perdido.
Si ante la agenesia de laterales los caninos erupcionan en su lugar podrían transformarse en laterales
maquillándolos con composites.
Zona posterior
La pérdida de dientes permanentes posteriores suele ser por caries, o por agenesia en el caso de los
premolares. Puede interesar conservar el espacio para evitar la mesialización del 7 o la retrusión del
grupo anterior y que se cree una entrada en clase II. Puede fabricarse un mantenedor de resina
con Adams.

Pérdida del 6 sin haber erupcionado el 7: Mantenedor infragingival.

Un mantenedor infragingival guíará la erupción del 7 en su lugar, y mantendrá en su lugar al grupo
anterior.