Dermatología 2

HOJA DE RUTA

- Casos 1-5
- Escabiosis
- Pediculosis
- CA de piel
- ETS

CASO 1

Se observan lesiones papulares (lesiones primarias),

algunas confluentes y acompañadas de erosiones por
grataje (lesiones secundarias).

En EEII se observan lesiones más evolucionadas,

liqueniformes con piel edematosa y algo acartonada.

Esto puede corresponder a una dermatitis atópica

(Tiene la típica historia del niñx alérgico o con
antecedentes familiares. Recordar que la rinitis alérgica y
la dermatitis alérgica son como hermanas. Ocurre que
llega un alergeno a la casa (sábanas diferentes,
detergente diferente o llega una mascota a la casa) y
comienzan con los síntomas) .

En las zonas flexoras, encerrado en rojo, se ven más las

lesiones papulares, por lo que es frecuente encontrarlas
en pliegue antecubital y poplíteo. Las lesiones de los miembros superiores son más recientes, mientras que las de las
piernas son más evolucionadas, evidenciándose por tener más erosiones por grataje y liquenificación (piel dura,
acartonada). Otra zona frecuente, es en la mano en el pliegue entre el dedo pulgar e índice.

En general no se le piden exámenes de laboratorio a una dermatitis atópica a no ser que se indique un Prick test para
identificar el alergeno cuando la historia no es tan clara o cuando es muy severo y no responde al tratamiento inicial
(medidas generales, hidratación de la piel y corticoide tópico como clobetasol o Hidrocortisona tópica).

Se indicaría iniciar con corticoide tópico primero 2 veces al día por 7 días hasta 14 días, luego hidratación de la zona con
cremas con urea que se pueden mandar a hacer con base de novabase con 5-10% de urea o con cualquier crema
hidratante que no le genere irritación (como las que traen perfume). En caso de que presente mucho prurito hay que
utilizar clorfenamina (ojo que tiene un poco de efecto sedante). Los inhibidores de la calcineurina tópicos también son
útiles, pero tienen un costo mayor, son indicados especialmente para áreas sensibles de la piel por su mayor seguridad.
En casos muy severos se pueden llegar a tratar con inmunosupresión.

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En cuanto a las medidas generales, evitar el alérgeno, por lo que la familia ojalá mantenga al perrito afuera, que el niño
no esté constantemente acariciando y abrazando a la mascota, de lo contrario lavar bien las manos del niño después de
tener contacto con el animal y mantener bien hidratada la piel, ya que esto ayuda a prevenir las reacciones alérgicas.

Importante recordar los criterios diagnósticos.

Gatillantes:

- jabones
- detergentes
- sobrecalentamiento de la piel
- ropa áspera
- infecciones cutáneas
- caspa, pelo y saliva de animales
- estrés
- Clásicamente, los síntomas tienden a
empeorar en época invernal,
principalmente por la mayor exposición a
los factores galantes descritos.

Por lo tanto, otras medidas generales serían que los baños no sean con agua muy caliente, de corta duración, con
jabones neutros (Eucerin es una buena marca y accesible), que la mascota con esté en constante contacto con el
paciente, que la ropa sea de algodón y no tan sintética, evitar el exceso de transpiración, no abrigar en exceso, estar
atento frente a infecciones cutáneas y en invierno mantener bien hidratada la piel ( es cuando más se seca la piel).

Hay estudios que informan de la posibilidad de uso de los corticoides por hasta 20 semanas, pudiendo ser para casos
muy severos, pero lo ideal es utilizarlos el menor tiempo posible.

*Si preguntan si se puede usar aloe vera u otra técnica natural, lo ideal es que no lo utilice o que primero se trate con
cremas neutras y después puede utilizar estas medidas naturistas.

CASO 2

Diagnóstico: Sarampión

Hoy se ve más que hace un tiempo atrás, ya

que era raro encontrar gente que no vacunara
a sus hijos.

Puede dar formas muy graves como neumonía

por sarampión. A través del tiempo la
inmunidad de las personas va bajando, por lo
que las personas adultas > de 65 años se
consideran no inmunizadas, ahí radica la
importancia del programa de vacunación de la sarampión, ya que permite proteger a la esta población y a los menores

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de un año. El problema principal de que un niño no vacunado vaya a sala cuna, donde el 50% puede ser menor de un
año, es que puede contagiarlos y generar un brote.

Lo más característico de este caso es que el niño no está vacunado. En cuanto a la fiebre alta, si bien en general los
exantemas dan fiebre de 38°-38,5°C, el único que da
fiebre muy alta es el exantema súbito que primero da la
fiebre y después aparece el exantema; en el caso del
sarampión el exantema aparece con la fiebre, cuando el
niño está con todos los síntomas. Síntomas respiratorios
inespecíficos (tos seca y rinorrea) también es típico de
sarampión.

Al examen físico el niño se ve decaído, al contrario de

otros exantemas como el exantema súbito, donde el
infante ya prácticamente se siente sano. El color rojo
intenso (la docente había mencionado que era un color
similar al ladrillo) a diferencia de otros que pueden ser
más rosados. Las manchas de koplik que son las manchas papulares blancas grisáceas en las mejillas (por dentro), las
cuales son patognomónicas de la sarampión.

La vacuna (tresvírica) se pone a los 12 meses y un refuerzo a los 36 meses.

Es una enfermedad de notificación obligatoria (basta con la sospecha). Se define como caso sospechoso de sarampión
a toda persona de cualquier edad que presente exantema macular y uno o más de los siguientes:

- Fiebre >38°C
- Conjuntivitis
- Adenopatías
- Artralgias

Se solicita examen de IgG/IgM de aspirado nasofaríngeo y sangre para realizar el diagnóstico.

*Si el niño presenta criterios de hospitalización (insuficiencia respiratoria, compromiso de conciencia), se hospitaliza en
sala de aislamiento respiratorio. Sino es sólo observación, antipiréticos y reposo.

CASO 3

¿Están de acuerdo con dar de alta y controlar

en 24 hrs? Sí, porque no tiene síntomas o
signos que indiquen alarma, y no tiene
menos de un año como para hospitalizar.

Diagnóstico: Exantema súbito.

Exantema maculopapular confluente

generalizado, la diferencia con otros

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exantemas es el cuadro típico de 3-4 días de fiebre alta
antes de la aparición de la erupción cutánea (ya no hay
fiebre).

No se hospitaliza. El único riesgo es que por la edad (2-4

años) pueden hacer convulsiones febriles.

Indicaciones generales: paracetamol, educar sobre

signos de alarma, hidratación.

Dura alrededor de una semana, autolimitado.

TIPS PARA ENFRENTARSE A UN EXANTEMA

Fijarse en:

- Síntomas previos a la aparición del exantema

- Compromiso de mucosas
- Presencia de adenopatías
- Donde inicia y cómo evoluciona (generalizados/localizado)
- Cuadro clínico (presencia de fiebre, compromiso del estado general, etc)

CASO 4

Loxoscelismo cutáneo. Se sospecha por el eritema y el aumento importante de volumen acompañado de una zona
necrótica central (placa livedoide), más el dolor de rápida instalación. Hay que considerar el contexto de la paciente, es
decir, es una auxiliar de aseo, por lo que va a estar expuesta a mordeduras de arañas. Muy pocas veces se ve la araña.
Habitualmente llegan a las 24-48 hrs desde la picadura.

Indicaciones:

- Lo primero es poner una compresa fría

- Administrar antihistamínico EV (clorfenamina) —> sirve tanto para tipo cutáneo como cutáneo-visceral

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 - NO administrar corticoides→ sólo en
cutáneo-visceral (compromiso renal (lo
primero que se ve es hemoglobinuria),
hemólisis)
- Examen con cinta reactiva que detecta Hb o
GR para descartar un tipo cutáneo-visceral,
sino detecta, citar al paciente en 8 hrs más. Si
no resulta positivo se hace un seguimiento
por 48hrs, cada un día. Si no hay
complicaciones se da de alta donde debe
esperar que la placa se delimite y gestionar
hora con cirugía para evaluar necesidad de
escarectomía. En caso que la hemoglobinuria
sea positiva se hospitaliza y se inician los
corticoides EV (600 mg el bolo), monitorizar e
indicar exámenes de función renal y hepática.
Si cae en oligoanuria se programa diálisis en
caso de requerirse. Si está grave, en sopor o
coma, con compromiso multisistémico, se
opta por plasmaféresis.

*La hemoglobinuria no se manifiesta con hematuria

macroscópica sino que la orina se ve café.

**En caso de salir positiva la tira reactiva y estar en APS se deriva a servicio de urgencias con diagnóstico de
loxoscelismo visceral.

***Cuidado en caso de ser mujer y estar en periodo de menstruación porque podría dar falso positivo.

CASO 5

Primera imagen: cuero cabelludo. Segunda imagen: codos.

Diagnóstico: Psoriasis.

Placas liquenificadas con erosiones blanquecinas que

se despegan fácilmente dejando una lesión rosada o
con puntos rojos.

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Lo más frecuente es que las lesiones estén en zonas de apoyo.

El principal desencadenantes es el estrés (psíquico o físico)

El tratamiento principal es fototerapia con luz UV A o B, es más específica que solo exponerse al sol.

El corticoide y tópico también es útil, lo ideal es no usarlo más allá de 6-8 semanas. Los corticoides sistémicos no sirven.
Se pueden indicar análogos de la vitamina D, emolientes, queratolíticos y el alquitrán de hulla (que se utilizaba antes).
Medidas generales: ropa suelta y que se exponga al sol.

Se deriva si no responde a tratamiento o es severo (generalizado, extensas o con mucha descamación).

ESCABIOSIS (SARNA)
Infección parasitaria de la piel por el Sarcoptes scabiei, que puede afectar a individuos de cualquier edad y/o status
socioeconómico. Posee mayor prevalencia en latinoamérica.

Transición de contacto directo y prolongado piel con piel, lo típico es niños que duermen con sus padres, entre pareja,
etc.

No se transmite de animales a humanos.

El dermatoscopio es una lupa.

Actualmente no es tan frecuente como

décadas atrás, gracias a los avances en
cuidado e higiene.

Distribución: siempre buscar en zona

interdigital, muñecas, axilas, peri-areolar,
genitales, cara lateral de ambos pies,
periumbilical y cintura, superficie extensora
de las rodillas, codos y glúteos.

En la imagen de en medio
se ve una sarna más
generalizada.

Se aprecian pápulas,
excoriación (por el

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rascado) y líneas (tercera imagen) en donde, con una lupa, se podrían ver los huevos o larvas, ya que es el recorrido de la
larva por la piel.

El diagnóstico se realiza por visión directa o por la clínica.

Las complicaciones se relaciona con sobreinfección de las lesiones, como impétigo y forunculosis por staphylococcus o
estreptococo; y en los adultos mayores e inmunocomprometidos se puede generar sepsis.

El lindano no se puede utilizar ya que se asocia a

convulsiones y anemia aplástica. Es una aplicación
por 24 hrs a la semana.

La permetrina al 5% que también se usa para la

pediculosis, pero en un porcentaje un poco más
concentrado. Se utiliza en forma de loción, en forma
similar al lindano. Se recomienda su uso aplicado de
forma generosa del cuello a los pies sin dejar
espacios sin aplicar y manteniendo por al menos 10
hrs. Los efectos adversos son pocos, tiene baja
toxicidad. Es seguro usar en lactantes mayores de 2
meses. Localmente puede observarse sensación de quemazón y la exacerbación del prurito.

La vaselina azufrada a pesar de tener mal olor es

la única opción para lactantes, embarazadas y
mujeres en lactancia.

No se debe bañar antes de las tres aplicaciones.

En tratamientos sistémicos está la Ivermectina

que se utiliza principalmente en pacientes
inmunocomprometidos
(VIH), grupo en que se
muestra mayor
efectividad.

Si tiene antecedentes de
epilepsia, recordar no
indicar Lindano.

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Se debería preferir la Permetrina ya que es la más segura. El lindano ha ido en retirada, por su toxicidad.

PEDICULOSIS
Ectoparasitosis producida por dos especies de piojos que afectan al hombre→ Pediculus
humanus.

Pediculus capitis→ cuero cabelludo

Pediculus corporis→ cuerpo

Otra variedad es la conocida como ladillas producida por Phthirus pubis.

Es muy frecuente y varía según la geografía.

CICLO DEL PIOJO

Las hembras ponen de tres a diez huevos

(liendres) por día, las cuales se ubican muy
cerca del cuero cabelludo, pero a medida que
la infestación se hace antigua el pelo crece y
estas liendres se observan más alejadas de la
raíz.

La liendre viable de color café claro.

~7 días nace una ninfa→ —9 días—→ adulta

Pueden vivir 48 hrs fuera del huésped, por eso hay que educar al pacientes, decirle que tiene que lavar las sábanas y
almohadas, hervir los cepillos, etc.

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 DIAGNÓSTICO

La mayoría de los pacientes se encuentran parasitados por no más de 10 a 15 ejemplares adultos (difíciles de localizar)
por lo que el el diag. se hace por hallazgo de liendres.

El tiempo de evolución de la infección puede estimarse observando la distancia de las liendres con respecto al cuero
cabelludo, así una distancia menor de 6,5 a 8 mm indica una infestación activa o reciente.

La irritación por la saliva del parásito provoca eritema de cuero cabelludo, de la zona retroauricular (incluso hay un
ganglio en esa zona que aumenta su tamaño) y nuca.

El prurito del cuero cabelludo es el síntoma más frecuente.

TRATAMIENTO

Para venir se puede

echar vinagre en el pelo
(pero el hedor es todo el
día) . También hay
champú repelente que
se pueden usar, por
ejemplo, cuando se
estuvo en contacto con
muchos niñxs o en
contacto con alguien con
pediculosis.

Se recomiendan champú
o loción con permetrina,
pero el olor es super fuerte y molesto y además puede generar reacciones alérgicas. Hay lociones que son una especie
de vaselina que contienen ác. glicólico o ác. salicílico, las que al ponerse en el pelo produce que se suelten las liendres
posterior a lo cual hay que sacarlas con un peine de dientes muy juntos. Se repite a la semana.

Tras el tratamiento hay que lavar, ojalá con agua caliente, todo lo que estuvo en contacto con el pelo: sábanas, pinches,
peines, etc.

Debido a la alta tasa de reinfección hay que mantener vigilancia permanente, especialmente, en los grupos de mayor
riesgo como niñxs y pacientes institucionalizados.

En cuanto al tratamiento farmacológico existen múltiples alternativas:

- Permetrina al 1% en loción el tratamiento recomendado de primera línea, se aplica directamente al cuero

cabelludo y se deja actuar por 6 hrs, se enjuaga y se lava con champú en donde se usa un peine para extraer las
liendres; la actividad pediculicida dura de 10 a 14 días.

- El lindano se prohibió el 2008 por alta toxicidad.

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 - El cotrimoxazol podría tener algún efecto, pero no tan potente como la permetrina.

- La cuasia, es un champú que sirve más de repelente.

- Malatión es un organofosforado que ya no se utiliza, pero que tiene un muy buen efecto pero es muy tóxico.

- La Ivermectina (lo que se promocionaba para el COVID) sirve como tratamiento complementario antiparasitario,
sistémico, es super útil usar ambas cosas (supongo se refiere al champú y la ivermectina).

*En el anexo se encuentra más información.*

CÁNCER DE PIEL
Corresponde a:

- Melanoma
- Cáncer basocelular
- Cáncer epidermoide

La tasa de cáncer de piel ha ido aumentando por el daño a la capa de ozono y mayor exposición a los rayos UV. Se
estima que 1 de cada 10 chilenos tendrá durante su vida algún tipo de cáncer de piel.

Factores de riesgo:

- Tipo de piel (clara)

- Antecedentes familiares
- Nivel de exposición solar (en el melanoma este factor no es necesario) (radiación UVB)
- >65 años
- Hombre de piel blanca >50 años
- Nevos atípicos

*Las personas de tez negra tienen mayor morbilidad porque es más difícil diagnosticarlos.
SCREENING

Examen dermatológico completo (desnudo) a todo paciente que:

- Hombre o mujer de piel clara mayor de 65 años

- Px (paciente) con nevos atípicos
- Px con más de 50 nevos
- Crecimiento rápido para evaluar y tomar biopsia o derivar al dermatólogo

CA BASOCELULAR

Es el más frecuente, siendo su principal factor de riesgo la exposición solar. La ubicación más frecuente es en la nariz,
cabeza y ello, luego extremidades superiores y menos frecuente en el tronco. Nunca compromete mucosa.

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Puede ser una pápula rosada de brillo perlado de crecimiento progresivo que puede ulcerarse y sangrar (generalmente
tiene forma de úlcera). Puede ir acompañado de telangiectasias superficiales.

CA EPIDERMOIDE

Es el segundo más frecuente. Su principal factor de riesgo es la exposición solar y la piel clara. Más frecuente en
pacientes con psoriasis por el tratamiento con UV. La mayoría se presenta sobre una lesión premaligna (queratosis
actínica, leucoplasia y cicatrices y úlceras crónicas), también pudiendo derivar de sitios con inflamación crónica.

Se presentan como una mácula o pápula eritematosa o hiperqueratosis de larga data sobre la piel dañada, generalmente
expuesta al sol, que con frecuencia se ulceran y sangran. Se generan principalmente en labios, pabellón auricular y
manos.

MELANOMA MALIGNO (5-6% DE LOS CA DE PIEL)

Ca de piel de peor pronóstico con una mortalidad del 75%. El screening consiste en un examen físico de rutina en
pacientes asintomáticos.

El cuadro clínico comienza con una lesión circunscrita en la

piel donde permanece varios años en forma latente. Posee
una fase de crecimiento horizontal que posee bajo riesgo de
metástasis y una fase de crecimiento vertical con mayor
riesgo de metástasis.

El diag. definitivo se realiza con biopsia.

Las lesiones se pueden ubicar en zonas con o sin exposición

al sol.

CRITERIOS PARA EVALUAR RIESGO DE LOS NEVOS (indican posible

melanoma):

- Asimetría → nevo normal es redondo y simétrico

- Bordes irregulares
- Más de un color
- Mayor diámetro de lo normal

El tratamiento es quirúrgico.

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 ETS (MANIFESTACIONES EN LA PIEL)
Los cuadros clínicos asociados a las enfermedades transmisión sexual además de las manifestaciones dermatológicas:

- Uretritis y Epididimitis→ Gonorrea, clamidia, micoplasma, ureaplasma y otros bacilos gram negativos.
- Solo epididimitis (inflamación escrotal)→ Gonorrea o clamidia
- Descarga vaginal (turbia, mucosa, de mal olor, blanquecina) (Cervicitis, vaginitis, vulvovaginitis)--> Neisseria,
clamidia, tricomonas
- Dolor abdominal bajo (puede ser secundario a una enfermedad inflamatoria pélvica) → Gonococo y clamidia
- Dispareunia
- Úlceras genitales dolorosas → Herpes, sífilis, chancroide
- Lesiones vegetantes genitales→ Papiloma, molusco contagioso
- Conjuntivitis neonatal → Neisseria o clamidia.

*Se recomienda ver la tabla en el PPT.

Screening de la sífilis en:

- Embarazadas
- Pareja sexual con sífilis 1ria o 2ria
- Hombres homosexuales sexualmente activos
- Px con VIH
- Px con conductas sexuales de alto riesgo
- Px que han sido privados de libertad
- Trabajadoras sexuales

Generalmente es plano el eritema de la sífilis.

La sífilis terciaria es muy variada, por lo que si el

paciente tiene muchos síntomas raros siempre
hacer un VDRL, le llamaban la gran imitadora.

De neurosífilis se morían los reyes o artistas muy

promiscuos antes de la era de la penicilina.

Son etapas evolutivas, si no se trata la primaria se

pasa a la siguiente fase.

Chancro: lesión típica, gomosa, no dolorosa en la

región genital (de la sífilis 1ria)

Los test no treponémicos sirven para hacer

screening, y si estos dan positivo se pasa a los
treponémicos.

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El más sensible es el ELISA pero no se realiza por ser muy caro, en cambio se hace el VDLR, pero si sale negativo no
significa que no tenga sífilis, si se tiene mucha sospecha se le realiza un FTA-ABS.

VDLR en la tabla sale con alta especificidad pero no es tan así. Es una prueba indirecta.

El diagnóstico de la neurosífilis
se realiza con VDRL de LCR, el
cual es altamente específico
pero poco sensible. Si da
negativo con alta sospecha, se
debe realizar FTA-ABS.

El tratamiento de la sífilis
primaria, secundaria y latente precoz es com penicilina G benzatina 2,4 millones por una vez, es por esto que si hay
complicaciones para hacer los test diagnósticos y se sospecha, es mejor poner la penicilina. Se puede tratar con
Doxiciclina por 14 dias, con Ceftriaxona por 10-14 días, Tetraciclinas por 14 días o amoxicilina en dosis altas por 14 días.
En la latente tardía y sífilis terciaria se trata con Penicilina G benzatina 2,4 mil IM semanal por 3 semanas.

En la neurosífilis se hospitaliza y se deja penicilina sódica (EV) 3-4 millones por 10-14 días o ceftriaxona.

El seguimiento se debería hacer con serología no treponémica mensual y luego trimestral hasta completar los 24 meses.
Se puede generar una reacción inmunológica caracterizado por rubor facial, fiebre altísima y cefalea, durante las
primeras 24 hrs de la administración de la penicilina llamada reacción de Jarisch-Herxheimer (se puede confundir con
reacción a la penicilina), se da entre el 10-35% de px tratados.

GONORREA

Infección por Neisseria gonorrhoeae, el cual sin tratamiento puede causar esterilidad. Es de transmisión sexual y vertical.

Es más fácil detectarlo en hombres ya que en la mujer

da uretritis.

El diagnóstico se hace con cuadro clínico y observación

directa en el gram, ya que el cultivo tiene baja
sensibilidad.

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El tratamiento es con ceftriaxona 500 mg IM por una vez o 1g IM en pacientes obesos. También se puede tratar con
ciprofloxacino.

VPH

Infección de transmisión sexual causada por el virus papiloma humano, del cual existen más de 30 genotipos que
pueden infectar la región anal y genital. Algunos de estos se han asociado al desarrollo de cáncer genital. Esta es la
infección sexual más frecuente en Chile principalmente en hombres y mujeres jóvenes.

Así se ve el condiloma
acuminado en la zona de los
labios inferiores o en la base
del pene con forma de coliflor.
Muchas veces son lesiones
múltiples que generan picazón.

El tratamiento de la eliminación
de las verrugas mediante
medios medios físicos,
químicos o inmunológicos, se
tratan con hielo líquido o aseo
salicílico.

HERPES GENITAL

Se ven las mismas lesiones que en el herpes facial pero en la zona genital, dada
por la infección con Herpes Tipo 2.

El cuadro clínico se manifiesta con vesículas pequeñas y dolorosas en la región

genital. Es un eritema urgente que duele bastante. La mujer puede generar
dispareunia y disuria.

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El tratamiento es con aciclovir 200 mg VO 5 veces al día por 10 días, lo que solo disminuye la recurrencia y el tiempo de
curación. No cura la enfermedad.

ANEXO
*A continuación se adjuntan imágenes de las diapositivas con más información sobre los medicamentos nombrados
anteriormente, por si se quiere complementar.

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Tabla de fármacos con sus respectivos nombres comerciales.

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