Tema 34

Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA
TEMA 34: INDICACIONES

QUIRÚRGICAS DE LOS TUMORES
HEPÁTICOS Y BILIARES. CIRUGÍA DEL
PÁNCREAS EXOCRINO
Profesor: Gerardo Blanco Fernández
TUMORES HEPÁTICOS Y BILIARES

34.1. PRINCIPIOS DE LA CIRUGÍA HEPÁTICA
El hígado es una víscera propiamente resectiva, es decir al contrario como la cirugía de estómago o
intestino que podemos quitar y reconstruir en el hígado no se reconstruye. Otra característica es que es un
órgano vital ya que sin él no podemos vivir (a diferencia por ejemplo de los riñones que incluso una persona
a los que le falle los 2 puede vivir gracias a la diálisis, igual con el páncreas) por lo que lo esencial va a ser
el tamaño de hígado remanente y que este sea suficiente para que el paciente pueda vivir. No se puede
operar cualquier hígado de un paciente con hepatopatía. Es por eso, que debemos hacer una valoración
para seleccionar aquellos pacientes que se pueden someter a este tipo de cirugía. Se valora la función y
reserva hepática.
Para ello valoraremos la función hepática. Se podrán someter a cirugía los pacientes que reúnan estos
requisitos:
• Clasificación de Child: A (5-7): paciente con una función hepática normal o muy poco alterada. A
día de hoy no se puede hacer una resección parcial quirúrgica a un paciente Child B y mucho menos
C (entraríamos en terreno de trasplante)
• Cifras de bilirrubina: tiene que estar baja, lo más próxima posible a las cifras normales. Operar un
hígado con altas cifras de bilirrubina tiene alta mortalidad y morbilidad.
• Hipertensión portal: se mide mediante el gradiente portosistémico. Se mide la presión del hígado
de forma indirecta. Se canaliza una vena del brazo (lo hacen los radiólogos) con un catéter, se mide
en las venas suprahepáticas (presión venosa libre). Progresamos con el catéter y lo enclavamos
(ya no pasa más el catéter), esto tiene relación directa con la presión de la porta (medimos de
manera indirecta la presión en la porta). El gradiente entre ambas es lo que usamos. Un gradiente
por debajo de 10 es asumible para cirugía. Si es mayor es peligroso (No resección). No siempre hay
que llegar a este punto, pero cuando es un hígado cirrótico hay que comprobarlo. Las medidas de
hipertensión portal clínicamente significativas indirectas en cirróticos son trombopenia,
esplenomegalia y varices esofágicas. Si tiene estos criterios no hace falta medir el gradiente.
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También debemos valorar el volumen del hígado remanente residual (es muy típico que los pacientes
pregunten por la regeneración del hígado, en sí lo que hace es hipertrofiarse y de ahí crecer por lo que se le
puede decir que sí para ello necesita insulina que llega por la porta y tiempo, pero muy poco alrededor de
1sem pero siempre dentro de unos límites ya que si se hipertrofia demasiado se produce FHA) mediante una
volumetría. Hígado sano/ hígado patológico. Es el llamado futuro remanente hepático. Esto se mide con
TAC y RMN (nos van a dar una volumetría hepática que es esencial)
Si es un hígado muy sano se puede poner el límite en una resección con un 25-30% de volumen
remanente. Si es un paciente con un hígado enfermo hay que subir a un 40% como mínimo de volumen
remanente postcirugía.
RESUMEN: estos 3 parámetros que miramos para ver la función hepática se van a pedir en pacientes con
una hepatopatía de base ya que un paciente normal/sano no haría falta. Ahora dentro del paciente con
enfermedad hepática de base debe CUMPLIR LOS 3 PARÁMETROS ya que por ejemplo puede ser Child A y
tener la bilirrubina o la tensión portal elevadas entonces desde el punto de vista académico no se podría
hacer resección (nos ha dicho que en clínica ya es otra cosa)
34.2. TUMORES HEPÁTICOS

Los tumores hepáticos se llaman también lesiones ocupantes de espacio (LOE).
DIAGNÓSTICO DE TUMORES HEPÁTICOS

1) Ecografía de abdomen: es realmente importante (1a prueba).
2) TAC: preferible en los cirujanos al RMN. Debe ser tri o cuatrifásico (en realidad es un TC con
contraste que se va viendo cómo se comporta el tumor o el parénquima hepático durante las fases
arteriales, venosas etc.)
3) RMN abdomen.
4) PAAF o BAG: sacamos un cilindro, que llevamos al patólogo y nos lo analiza. Es una prueba
importante, pero hay que evitarla en la medida de lo posible (solo hacer en casos de dudas). Hoy
en día no se debe pinchar la base hepática hasta que no hayamos agotado todas las posibilidades
diagnósticas por imagen, ya que existe un riesgo alto de diseminación.
5) Otras como medicina nuclear.
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CLASIFICACIÓN DE LOS TUMORES HEPÁTICOS

→ Comportamiento:
o Benignos
o Malignos
→ Origen:
o Primarios
o Secundarios (metástasis). El hígado es un lugar muy frecuente de metástasis, sobre todo
del compartimento abdominal por la porta.
→ Tipo celular:
o Tumores epiteliales (derivados de las células epiteliales: hepatocitos y colangiocitos).

o Tumores mesenquimales
IMPORTANTE: Cuando los tumores son secundarios siempre van a ser malignos, ya que son
metástasis.
TUMORES HEPÁTICOS BENIGNOS

TIPOS
EPITELIALES
Adenoma hepatocelular.
Hiperplasia nodular focal.
Cistoadenoma.
Tumores quiśticos benignos.
El adenoma hepatocelular y la hiperplasia nodular focal son los más importantes y además muy difícil de
diferenciar entre ambos, y tienen un manejo diferente, por lo que es muy importante su caracterización.
Por lo que es muy importante recibir ya un diagnóstico confirmado por los radiólogos sin necesidad de llegar
a hacer cirugía, ya que por ejemplo la hiperplasia nodular focal per se NO es indicación quirúrgica.
MESENQUIMALES (NO EPITELIALES)

Hemangiomas (más frecuente)
Hemangioendotelioma.
Hamartomas.
ADENOMA HEPÁTICO
El adenoma hepático es un conjunto de hepatocitos normales que se

agrupan forman nódulos sin espacio portal ni vasos centrales. Son
más frecuentes en mujeres y están relacionados con los
anovulatorios.
Es tumor hepático benigno, pero puede malignizar (10%). Además,

tiene tendencia a la hemorragia y a la rotura. Es por eso que tiene
siempre indicación quirúrgica.
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Su tratamiento es quirúrgico de entrada si >5cm y varones (Tema 18.1). Excepción en adenoma: mujer que
toma ACO (recordar que tiene gran relación con las hormonas femeninas), ya que si deja de tomarlos puede
desaparecer el adenoma. Es un tumor que tiene riesgo de malignizar y de rotura, por lo que hay que
operarlo.
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL
La hiperplasia nodular focal es un tumor formado por un

conjunto de hepatocitos, canalículos biliares y vasos alrededor de
una cicatriz central (patognomónica, imagen en rueda de carro).
Es más frecuente en mujeres. No maligniza, por tanto, no se suele
operar (no se hace nada) pero suele crecer mucho.
Indicación de cirugía:
✓ Clínica, si presenta dolor o fenómenos compresivos.
✓ Crecimiento.
✓ Tenemos duda diagnóstica con el adenoma o HCH, suele

ser la principal causa por la que la mayoría de HNF se operan.
Si sabemos que es una hiperplasia no es necesaria la cirugía.
HEMANGIOMA
Tumor derivado de los vasos sanguíneos. Es el tumor hepático benigno más frecuente.
El hemangioma tiene riesgo de rotura. No hay que operar todos los hemangiomas. Si es un tumor pequeño
no hay que operarlos, pero hay que asegurarse de que es un hemangioma.
Indicación de cirugía:
✓ Crecimiento rápido (en sí NO malignizan, pero puede haber un fallo diagnóstico y que sea otro
tumor maligno por lo que ante la duda resección)
✓ Clínica o complicaciones (como por ejemplo las hemorragias por rotura)
✓ Duda diagnóstica: hemangiomas atípicos, no tenemos claro qué es.
✓ Valorar las características del paciente. Si tenemos un tumor rodeado completamente por
parénquima hepático que lo protege, no se opera. Sin embargo, si el tumor sobresale del hígado (es
decir, no está rodeado completamente por parénquima) y es de un tamaño >7cm (aunque no es una
cifra exacta, dijo que si lo pregunta en el examen nos dará otras características como riesgo de
sangrado, rotura o compresión para poder contestar) operaremos dependiendo de las
características del paciente ya que tiene mayor riesgo de sangrado; si es un anciano de vida
sedentaria no operaremos, pero si es un joven que hace trabajos de compresión, deporte de
contacto, etc, sí operaremos.
✓ Actualmente el tamaño solo NO es una indicación (antes sí lo era). IMPORTANTE.
Complicaciones: Rotura (traumatismo), sangrado intratumoral, compresión de estructuras.
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IMPORTANTE:
→ Tumor hepático más frecuente: hemangioma
→ Tumor hepático maligno primario más frecuente: hepatocarcinoma
→ Tumor hepático maligno más frecuente: metástasis hepática
TUMORES HEPÁTICOS MALIGNOS

TIPOS
EPITELIALES
Hepatocarcinoma: depende de los hepatocitos. (tumor primario maligno más frecuente)
Hepatoblastoma.
Cistoadenocarcinoma.
Colangiocarcinoma: depende de los colangiocitos. (segundo en frecuencia)
MESENQUIMALES (NO EPITELIALES).

Angiosarcoma
Hemangioendotelioma epitelioide.
Fibrosarcoma.
Leiomiosarcomas.
Estos son muy poco frecuentes (dice que desde el 2006 solo ha tenido 2 casos y solo en uno se pudo tratar
mediante trasplante), no los vamos a ver y además su tto es qx siempre que se pueda, pero tiene poca
efectividad ya que son tumores muy agresivos.
HEPATOCARCINOMA
Tumor hepático maligno primario más frecuente. Se comporta como dos entidades: sobre hígado sano
(suelen ser diagnosticados más tarde por lo que tienen un tamaño mayor) o sobre hígado cirrótico (el 90%
de los HCH y sobre todo por asociación con VHC). Su tratamiento va a ser quirúrgico siempre que cumplan
las siguientes condiciones:
✓ No extensión fuera del hígado (es decir no MTS a distancia)
✓ Que cumpla los requisitos del principio (Child A, bilirrubina normal y no HTPo)
IMPORTANTE: El hepatocarcinoma es un tumor de los hepatocitos, que histológicamente puede ser igual,
pero que se comporta como dos entidades distintas según sea sobre hígado sano o cirrótico.
La hepatitis B puede causar hepatocarcinoma sin provocar cirrosis (es un virus oncogénico en sí mismo).
En la hepatitis C, en el 90% de los casos que aparece hepatocarcinoma es con cirrosis previa. Es muy
importante realizar ECO cada 6 meses a pacientes cirróticos para detectar precozmente un
hepatocarcinoma.
Tratamiento quirúrgico del hepatocarcinoma: Siempre habrá́ que realizar estudio de extensión para
descartar metástasis, y valorar el volumen hepático remanente.
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✓ Hepatocarcinoma sobre hígado no cirrótico: Resección quirúrgica es el tratamiento de elección.

Valorar volumen hepático del futuro remanente.
✓ Hepatocarcinoma sobre hígado cirrótico: Para él el mejor tratamiento es el trasplante, ya que la

cirrosis ha provocado el hepatocarcinoma, y esta puede recidivar, por lo que si se quita la parte
afectada no servirá de nada. La recidiva del hepatocarcinoma es la regla.
Hay una serie de criterios para trasplantar (criterios de Milán): nódulo único < 5 cm, o menos de
tres nódulos de < 3 cm. Resección en casos seleccionados: tumor único, buena función hepática,
sin HTP y bilirrubina baja o normal (estas 3 características sería un paciente Child super A, es
utilizado por ellos en el hospital nos ha dicho si alguna vez tenemos un examen redactado que no
pongamos esto).
También se puede tratar por ablación con radiofrecuencia: meter una aguja y destruir un tumor
por RF. Se utiliza, por ejemplo, en un paciente de 78 años con un tumor de 2 cm, que no se le
puede realizar una cirugía.
Sería el mismo esquema del BCLC del tema 18.2
Tratamientos paliativos:
→ Alcoholización (por ecografía , varias sesiones, menores de 3 cm).
→ Radiofrecuencia (más efectiva).
→ Quimioembolización transarterial (obliteración de la arteria que irriga el tumor con drogas

citotóxicas). Con un catéter suelto partículas. El hepatocarcinoma tiene más vascularización que el
resto de tejidos, más cantidad de partículas se van a ir al tumor.
→ Fármacos antiangiogénicos: Sorafenib
COLANGIOCARCINOMA INTRAHEPÁTICO
Mucho menos frecuente (5-10% de los tumores hepáticos). Se origina de los colangiocitos (epitelio de los
conductos biliares) y tiene una forma irregular al TC. Tiene muy mal pronóstico, es muy agresivo ya que
cuando se diagnostica la mayoría de pacientes ya presenta carcinomatosis peritoneal, MTS contralateral
etc. NO asienta sobre hígado con hepatopatía de base por lo que se suele escapar de las pruebas de
screening.
Da una clínica muy anodina: pérdida de peso, malestar general, náuseas (si comprime el estómago) e
ictericia (si comprime vía biliar).
Imagen: en TC es muy característico una lesión que se

hunde ya que se produce una retracción capsular (como se
ve en la imagen de arriba). El problema es que puede haber
tumores mixtos (hepatocolangiocarcinomas)
Parámetros de laboratorio: Marcador tumoral CA 19.9

(importante). Este marcador es importante para
diferenciarlo del hepatocarcinoma (marcador tumoral:
alfafetoproteína).
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Tratamiento de elección: resección quirúrgica siempre que sea un tumor localizado, aún así tiene muy mal
pronóstico (también hay que tener en cuenta los principios de la primera página)
METÁSTASIS HEPÁTICAS
Las metástasis hepáticas son lesiones secundarias que asientan en el hígado con un tumor primario en otra
localización. Son muy frecuentes (de 100 intervenciones anuales en el HUB 70 son metástasis)
ETIOLOGÍA
→ Cáncer colorrectal. Es la más frecuente por diseminación vía portal.
→ Carcinoma neuroendocrino. La mayoría están en el abdomen y pueden emigrar al hígado.
→ Carcinoma no colorrectal ni endocrino (muy poco frecuente, en 15 años en el HUB solo se han vistos
62 casos) : destaca el cáncer de mama
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se hará antes o después dependiendo de:
Tumor primario conocido: Seguimiento tras haber tenido otros cánceres. (metacrónica)
Tumor primario no conocido: Se hace tras la primera manifestación. (sincrónica)
La metástasis puede aparecer después del tumor primario (metástasis

metacrónica) o a la vez (metástasis sincrónica, lo más frecuente es que los
síntomas provengan del tumor primario ya que si es la metástasis la que da
síntomas nos indica que la enfermedad está muy avanzada).
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
→ Marcadores tumorales: Del primer tumor (CEA en cáncer del colon).
→ Ecografía.
→ TC multicorte.
→ RMN.
→ PET-TAC: Es el más importante. Tiene gran utilidad para detectar
enfermedades extrahepáticas.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO (EXAMEN)
Son indicaciones completamente individualizadas. Se hace resección hepática sin límite en número o
tamaño ya que lo verdaderamente importante es el futuro hígado remanente
El tratamiento quirúrgico de estos tumores forma parte de una tratamiento multidisciplinar, ya que aparte
de la resección hepática también se acompaña de QT/RT (es lo que defienden las últimas guías sobre todo
para las lesiones metacrónicas)
→ Condiciones: las metástasis hepáticas se operan siempre que tenga enfermedad primaria fuera del
hígado resecada o resecable (importante).
→ Estrategias: estas estrategias son útiles para tumores sincrónicos.
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o Clásica: se opera el tumor primario y luego la metástasis.
o Inversa: se opera primero la metástasis y luego el tumor primario, se suele hacer cuando
el hígado tiene mucha enfermedad metastásica (ya que en sí lo que va a matar al paciente
va a ser la enfermedad hepática)
o Dos tiempos: con estrategias muy variadas. Tenemos tantos tumores que hay que quitar el
lado izquierdo y el derecho, por lo que operamos un lado, esperamos un tiempo para que
el hígado se regenere, y después quitamos el otro lado. Se hacen técnicas estratégicas
para estimular el crecimiento hepático.
El profe está muy a favor de priorizar el tumor (primario o metástasis) que más comprometa la vida.
TUMORES BILIARES
Tipos de tumores biliares:
→ Cáncer de vesícula
→ Colangiocarcinoma de la vía extrahepática
→ Ampuloma: en sí no es un tumor hepático, pero su intervención quirúrgica sí es igual a una lesión
hepática (duodenopancreatectomía cefálica: se hace en tumor vía biliar baja, tumor en cabeza
del páncreas y en ampulomas). Su clínica principal es la ictericia, ya que tapona la ampolla de
Water.
CÁNCER DE LA VESÍCULA BILIAR
El cáncer de vesícula biliar es el 5º tumor más frecuente del tracto biliar. Tumor de muy mal
comportamiento.
La clínica:
− Dolor abdominal en HD
− Ictericia
− Pérdida de peso (astenia)
− Prurito
Cuando da síntomas, el pronóstico es bastante malo, ya que suele estar en estadios muy avanzados, por
lo que la cirugía ya no tiene buen resultado.
Se diagnostica:
− Tumor incidental
− Lesión tumoral
− Cáncer avanzado
Siempre que quitamos al paciente la vesícula (colecistectomía)

por colelitiasis hay que analizarla. Podemos hallar un carcinoma
incidental, que en este caso tendrá un pronóstico favorable
porque lo hemos cogido a tiempo; o cuando ya debuta con una
masa hepática, el pronóstico suele ser bastante malo.
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Indicación quirúrgica: la cirugía es el tratamiento de elección siempre que la

enfermedad esté localizada, que va desde quitar la vesícula hasta una resección
amplia de la zona del hígado donde se apoya la vesícula.
Diferentes técnicas:
− Puede ser suficiente con la colecistectomía en casos muy incipientes

(tempranos)
− Resección hepática de los segmentos sobre los que se apoya la vesícula

(tumor T3-T4). Linfadenectomía de los ganglios del hilio hepático.
− A veces, resección de la vía biliar (si el tumor afecta al conducto cístico)
COLANGIOCARCINOMA EXTRAHEPÁTICO
Tumor que se origina en el epitelio de los conductos biliares, en la vía biliar extrahepática. Puede asentar
en cualquier parte de la vía biliar extrahepática.
Clasificación según su localización:
→ Colangiocarcinoma distal: se comporta como un ampuloma o un cáncer de páncreas (ictericia

obstructiva neoplásica).
→ Colangiocarcinoma tercio medio: se comporta igual, pero las opciones quirúrgicas son menores.
→ Colangiocarcinoma proximal, biliar o Tumor de Klatskin (es hiliar, hilier no existe): las opciones
quirúrgicas son muy malas.
Clínica: ictericia SIN DOLOR y vesícula palpable, ya que obstruyen la vía

biliar. Siempre que nos venga un paciente con ictericia y que no presente
dolor debemos pensar en un cáncer. Si ICTERICIA + DOLOR: colelitiasis
(coledocolitiasis y colangitis)
Diagnóstico: colangio-RMN. A la derecha imagen de una colangio-RMN de

un tumor de Klatskin. Falta vía biliar.
Cirugía:
− Tercio distal: duodenopancreatectomía cefálica (lo vemos más adelante). Además, resección de la
vía biliar media y distal junto con colecistectomía.
− Tercio medio: colecistectomía, resección de la vía biliar media, linfadenectomía y

hepatoyeyunostomía en Y de Roux.
Tumor de Klatskin:
− Tipo I: afectación del conducto hepático previo a la bifurcación. No afecta a la confluencia.
− Tipo II: afectación de la unión de ambos conductos hepáticos.
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− Tipo III:
o IIIa: afectación del conducto derecho

o IIIb: afectación del conducto izquierdo
− Tipo IV: afectación de ambos conductos hepáticos.
La estrategia quirúrgica depende de la afectación: va desde la resección

de la vía biliar hasta técnicas más complejas.
→ Tipo I: colecistectomía, resección de la vía biliar y segmento I,

linfadenectomía y hepatoyeyunostomía en Y de Roux.
→ Tipo II y III: hepatectomía derecha o izquierda junto al segmento I (más la intervención del tipo I:
colecistectomía, resección de la vía biliar, linfadenectomía y hepatoyeyunostomía en Y de Roux)
→ Tipo IV: tratamiento paliativo, la única solución sería trasplantar al paciente, pero incluso así, no
habría buenos resultados. Por lo que el tratamiento se basa en QT/RT.
Aun haciendo cirugía y que esta haya salido bien, el tumor de Klatskin es un tumor muy recidivante.
Explicación de las diferentes intervenciones según el correo de Gerardo:
− Tipo I y II: colecistectomía, resección vía biliar extrahepática y segmento I, linfadenectomía y

hepatoyeyunostomía con Y de Roux. Para algunos autores al tipo II también e le puede incluir la
resección de un lóbulo hepático (igual al tipo III) o incluso los 2 pero esto último a Gerardo no le
gusta, ya que le quedaríamos al pacientes sin hígado reamente suficiente (por eso en sus diapos
también suele juntar II y III, pero sin embargo, en clase ha dicho que I y II igual).
− Tipo III:
o Tipo IIIa: colecistectomía, resección vía biliar y segmento I, linfadenectomía,

hepatoyeyunostomía con Y de Roux y resección del lóbulo derecho.
o Tipo IIIb: colecistectomía, resección vía biliar y segmento I, linfadenectomía,
hepatoyeyunostomía con Y de Roux y resección del lóbulo izquierdo.
− Tipo IV: es paliativo y si se puede trasplante.
Hasta el estadio II puede ser totalmente curativa.
Tema 34 10
CIRUGÍA DEL PÁNCREAS EXOCRINO

34.3. ANATOMÍA DEL PÁNCREAS
Este año Gerardo se ha saltado toda esta introducción, ha dicho que lo que le interesa es desde el punto 34.5
que ya es cirugía, pero en sus diapos viene, por lo que echarle un vistazo. La inervación la comentó el segundo
día.
LOCALIZACIÓN
Se localiza en el retroperitoneo, detrás del estómago y del epiplón menor. Se encuentra englobado por el
marco duodenal o “C duodenal”; lo cual le confiere una estrecha relación con el duodeno, de forma que
la cirugía de ambas estructuras no se entiende la una sin la otra (es decir, cuando intervenimos el duodeno
debemos tener muy en cuenta la cercanía del páncreas y viceversa).
Además, va a tener una estrecha relación con grandes vasos: está delante de la cava, la aorta, la vena
esplénica y la suprarrenal izquierda.
Se distinguen 5 regiones anatómicas:
✓ Cabeza
✓ Proceso uncinado (provine de “uncus”: gancho)
✓ Istmo
✓ Cuerpo
✓ Cola
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Sin embargo, desde el punto de vista quirúrgico dividimos el páncreas en tres zonas quirúrgicas: cabeza-
uncinado*, istmo y cuerpo-cola.
*Cabe destacar que la zona quirúrgica cabeza-uncinado es importante debido a su relación con vasos
importantes, ya que el proceso uncinado se coloca justamente detrás de los vasos mesentéricos superiores.
VASCULARIZACIÓN
La vascularización del páncreas depende principalmente de la arteria gastroduodenal y de la arteria
esplénica. Estas dan diferentes ramas que irrigan territorios concretos:
− Cabeza: ramas pancreaticoduodenales (son 4)

− Cuerpo-cola: ramas de la arteria esplénica
Por otro lado, el drenaje venoso lo realizan la vena esplénica, la mesentérica superior y la porta.
La vascularización arterial es en la que centraremos principalmente nuestra atención. Debemos tener en

cuenta que desde el tronco celiaco sale la arteria mesentérica superior (rodeada en amarillo)
IMPORTANCIA ANATÓMICA DE LA ARTERIA MESENTÉRICA SUPERIOR
*Para que comprendamos lo importante que es la arteria mesentérica superior: Del tronco celiaco salen las
ramas arteriales que irrigan el hígado, el bazo y el estómago. Por tanto, clásicamente se ha considerado que
su manipulación era imposible (nadie se arriesgaba a tocarla porque sus ramas llevan sangra a órganos muy
importantes). Sin embargo, hoy día, la manipulación del tronco celíaco sí es posible, debido a que la arteria
mesentérica superior segura la vascularización del páncreas y del resto de órganos mencionados. Por tanto,
en caso de encontrarnos, por ejemplo, tumores a nivel del tronco celiaco, podremos resecarlo.
En resumen: en casos excepcionales, el tronco celíaco se puede resecar si hay irrigación en la mesentérica.
Según el profesor, en los libros pone que no se puede hacer. Por tanto, su importante radica en que, cuando
aparecen tumores en las proximidades o en las paredes del tronco celiaco, podemos extirparlo con medo a
manipular el tronco celiaco, siempre que comprobemos previamente que la mesentérica superior asegurará
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la vascularización del páncreas (y del resto de órganos).
Por otro lado, los vasos mesentéricos superiores son importantes porque se utilizan como referencia a la
hora de realizar la resección parcial del páncreas. De tal forma, podemos realizar dos técnicas:
→ Podemos quitar páncreas distal (cuerpo y cola), lo cual se

conoce como “pancreatectomía distal”; tras lo cual
cerramos el conducto de Wirsung. Esta es una operación más
sencilla en comparación con la siguiente. TOCHO: en esta
operación se suele extirpar también el bazo.
→ La otra cirugía es la duodenopancreatectomía cefálica

(quitamos la cabeza y el duodeno) u operación de Whipple.
Esta es la que se hace más frecuentemente, pero es la más
compleja, ya que conlleva un mayor riesgo de
complicaciones.
Pero, en estas cirugías ¿qué ocurre con el jugo pancreático? Aquí es

donde aparece la primera diferencia entre ambas técnicas: la pancreatectomía distal no necesita
reconstrucción del jugo, pero la duodeno-pancreatectomía sí. En el 34.8 veremos cómo se hace.
INERVACIÓN
Viene del plexo celiaco (alrededor del tronco celíaco). Esto hace que una de las manifestaciones del cáncer
de páncreas o la pancreatitis sea la irradiación del dolor a la espalda o dolor en cinturón. Para paliar el
dolor, en esos casos podemos infiltrar sustancias analgésicas que lo bloqueen.
CONDUCTOS
Encontramos diferentes conductos:
− Conducto principal o de Wirsung, que desemboca en la vía biliar.

− Conducto accesorio o de Santorini.
− Variantes de la ampolla de Váter
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34.4. FISIOLOGÍA DEL PÁNCREAS

El páncreas cumple una función endocrina y exocrina: páncreas endocrino y exocrino. Es importante
conocer ambas, ya que, si realizamos una resección del páncreas, obviamente el paciente se verá privado
de las dos.
Sobre su función endocrina no comentaremos nada (ya que tuvimos bastante el año pasado), por lo que nos
centraremos en la exocrina o digestiva.
FUNCIÓN EXOCRINA DEL PÁNCREAS

La función exocrina del páncreas consiste en la producción de jugo pancreático, que al legar al tubo
digestivo es activado por la enteroquinasa duodenal; activando a su vez a las enzimas que participan en la
digestión de los alimentos.
Diapositivas:
− Células acinares-epitelio ductal
− Secreción de casi 2500 cc de jugo pancreático claro, incoloro, rico en bicarbonato y proteínas.
− Más del 90% de las proteínas son enzimas digestivas
− Enterocinasa duodenal activa tripsinógeno. La tripsina activa otras enzimas.
− Respuesta trifásica a las comidas
Esta es menos importante desde el punto de vista del tratamiento, porque es muy
fácilmente sustituible por el fármaco Creon (constituido por enzimas pancreáticas).
En lo que tendremos que centraremos verdaderamente es en diagnosticar la
insuficiencia pancreática exocrina (déficit de enzimas pancreáticas); la cual se
manifiesta tras la extirpación de parte del páncreas.
34.5. PANCREATITIS AGUDA
Es una afección muy frecuente. Consiste en

un proceso inflamatorio agudo del páncreas
con afectación variable del tejido
peripancreático o de órganos distantes.
Las causas más frecuentes de pancreatitis

son la litiasis y el alcohol. Clínicamente se
manifiesta como dolor abdominal muy
intenso como síntoma principal; y el
diagnóstico se apoya en una elevación de la
amilasa sanguínea.
Las siguientes imágenes corresponden a pancreatitis aguda. Las tres de la siguiente página son TAC
abdominales: en la primera el páncreas se ve desflecado; en la segunda vemos cómo el páncreas se muestra
edematoso (“gordito” según el profesor); y en la última nuevamente vemos el páncreas desflecado, pero
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esta vez en mucho mayor grado, de forma que casi ha desaparecido. Las diferencias entre el páncreas
edematoso y el desflecado reside en que el edematoso se muestra más blanco, mientras que el desflecado
se muestra más oscuro y casi desaparecido.
34.6. INDICACIONES QUIRÚRGICAS EN LA

PANCREATITIS AGUDA
La pancreatitis aguda se interviene quirúrgicamente únicamente para llevar a cabo el tratamiento de las
complicaciones y la prevención de la recaída.
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

Encontramos tres posibles complicaciones de la pancreatitis aguda:
✓ Necrosis pancreática estéril

✓ Necrosis pancreática infectada
✓ Pseudoquiste pancreático
NECROSIS PANCREÁTICA ESTÉRIL
Ocurre cuando el paciente no responde al tratamiento intensivo n UCI y persiste el fallo multiorgánico.
Realizaremos una necrosectomía profiláctica.
NECROSIS PANCREÁTICA INFECTADA
Esta es la indicación más clara para realizar la cirugía. Se define como la infección
demostrada con Gram del aspirado: el páncreas es un órgano estéril, por lo que, si al
realizar una punción pancreática encontramos gérmenes, podemos hablar de infección.
Llevaremos a cabo un desbridamiento o necrosectomía* del tejido desvitalizado y drenaje. Otras técnicas
serían laparotomías repetidas o implantar un sistema del lavado (estas 2 no importantes).
Cuando la pancreatitis es grave, pero sin llegar al extremo anteriormente

comentado, puede formarse un absceso pancreático; el cual representa la
posible evolución de una necrosis pancreática que se infecta. Es un flemón
de toda la vida, de forma que primero se presenta duro o leñoso y luego
purulento hasta que se hace pus.
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* El desbridamiento o necrosectomía consiste en la

extirpación del tejido pancreático y peripancreático
desvitalizado con la preservación de la mayor cantidad
de tejido pancreático viable, con un método de
drenaje postoperatorio para evacuar esfacelos y
detritus.
Debemos ser muy cuidadosos, ya que durante el

desbridamiento podemos accidentalmente dañar
alguno de los vasos adyacentes (que tal como hemos
dicho antes, son muy grandes), provocando sangrados
importantes. Tanto es así que este procedimiento
tiene una mortalidad del 20%.
OPERAR UNA PANCREATITIS SUPONE UN GRAN RIESGO DE COMPLICACIONES GRAVES, POR LO QUE LA
HAREMOS EN CASOS MUY CONCRETOS. Debemos tener muy en cuenta las indicaciones.
El desbridamiento a veces ha de repetirse en varias operaciones para asegurarse la eliminación completa

de la necrosis; pudiendo realizar:
− Lavado continuo cerrado

− Relaparotomía planificada por etapas
− Laparostomía
PSEUDOQUISTE PANCREÁTICO
Es una colección que contiene secreción pancreática, la cual aparece por la rotura del conducto de
Wirsung. Es decir, es líquido que se escapa del páncreas; alrededor del cual (y como consecuencia de la
reacción inflamatoria de los órganos de alrededor) se ha formado una estructura que lo encapsula. En
resumidas cuentas: es líquido encapsulado (debemos tener en cuenta que no tiene una pared propia, sino
que la forma la reacción de los tejidos de alrededor)
Es importante no confundir un absceso con una pancreatitis aguda inmediata: en la pancreatitis aguda
aparece ascitis (acúmulo de líquido en el abdomen). El pseudoquiste, a pesar de tratarse de líquido, se
encuentra encapsulado.
Se diagnostica por un TAC de abdomen; ya que, a diferencia de la necrosis pancreática infectada, los
pseudoquistes no originan síntomas de infección (como fiebre, por ejemplo).
Tratamiento del pseudoquiste. Antes se usaba la regla de los 6: se intervenían aquellos quistes de más
de 6cm y que estén presentes durante más de 6 semanas. Sin embargo, este protocolo se ha flexibilizado;
y solemos operar cuando el tamaño es tan grande que produce síntomas (si un paciente presenta un
Tema 34 16
pseudoquiste que, como consecuencia de la compresión estomacal, provoca vómitos de repetición, no tiene
sentido esperar 6 semanas; por lo que intervenimos en el momento). Por tanto, aplicaremos cirugía en caso
de que el paciente esté sintomático, la colección de líquido crezca de forma progresiva o si está en la cola
se puede extirpar (pancreatectomía distal).
Pero ¿qué técnica quirúrgica emplearemos? Si recordáis la anatomía explicada anteriormente, dijimos que
la pancreatectomía distal es más sencilla de realizar (para que nos entendamos: la cola es más sencilla de
operar, por lo que un pseudoquiste en la cola del páncreas es más fácil de quitar). Sin embargo, lo normal
es que no se localice aquí; por lo que realizamos un drenaje del pseudoquiste. Partiendo de esta base,
debemos tener en cuenta que EL MEJOR TRATAMIENTO ES EL DRENAJE INTERNO, el cual recibe el nombre
de QUISTOGASTROSTOMÍA. El problema del drenaje externo es que, si hay una comunicación del conducto
pancreático con el pseudoquiste, el liquido pancreático estará continuamente saliendo hacia el quiste.
Este problema se evita con el drenaje interno: comunicamos el pseudoquiste con el tubo digestivo (de ahí
el nombre de quistogastrostomía, ya que se hace como un bypass entre el quiste y el tubo digestivo), de
forma que, aunque el líquido siga produciéndose, va a salir a su sitio anatómico.
Esta comunicación entre el pseudoquiste y el tubo digestivo se puede realizar a nivel del yeyuno, el
estómago, el íleon, el colon…Sin embargo, debemos tener en cuenta dos premisas principales:
→ No debemos drenarlo al duodeno, ya que este es muy poco móvil debido a su situación
retroperitoneal, convirtiendo el proceso en algo más complejo.
→ No se recomienda drenarlo a nivel del íleon ni del colon: el jugo pancreático digiere los alimentos,
por lo que cuanto más distalmente se segregue, menos útil va a ser.
Es decir, debemos comunicarlo con un tramo alto del tubo digestivo, por lo que excluimos íleon y colon. La
mejor zona a la que drenar el quiste serán EL ESTÓMAGO O EL YEYUNO.
Por otro lado, también se puede hacer quisto-yeyunostomía en Y de Roux (lo ha comentado como
curiosidad)
Tema 34 17
PREVENCIÓN DE LA RECURRENCIA
Prevenimos la recurrencia de la pancreatitis aguda centrándonos en remediar la causa exacta que la
provoca (si existe).
Tal como hemos dicho antes, una de las causas más frecuentes de la pancreatitis aguda es la litiasis biliar;
por lo que realizaremos colecistectomía. Debemos tener en cuenta que la pancreatitis es una de las
indicaciones más frecuentes de colecistectomía.
34.7. PANCREATITIS CRÓNICA

Son brotes repetidos de pancreatitis aguda que han pasado desapercibidos, siendo el alcohol una de sus
causas más frecuentes. Clínicamente se manifiesta con:
− Dolor
− Malabsorción: debido a la insuficiencia pancreática exocrina
− Esteatorrea
− Diabetes
34.8. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN LA

PANCREATITIS CRÓNICA
INDICACIONES
Debemos tener en cuenta que la pancreatitis crónica se interviene en muy pocas veces; de forma que sus
indicaciones serán las siguientes:
✓ SOSPECHA DE CÁNCER: a veces el páncreas, en una pancreatitis crónica, se muestra como una masa
que no podemos diferenciar de un tumor maligno.
✓ Cuando existe un DOLOR de las siguientes características:
− Incapacitante
− Persistente a pesar de abstinencia alcohólica y analgesia adecuada.
La pancreatitis crónica no se cura, por lo que si realizamos pancreatectomía podemos empeorar la

insuficiencia pancreática, la DM y la esteatorrea, esto es importante decírselo a los pacientes ya que con
la pancreatectomía solo vamos a curar el dolor. Por eso la cirugía únicamente se realiza en casos muy
concretos (sospecha de cáncer o dolor incapacitante), se reserva lo máximo posible para evitar el
empeoramiento de la insuficiencia pancreática.
¡IMPORTANTE! LA INSUFICIENCIA PANCREÁTICA NO ES UNA INDICACIÓN QUIRÚRGICA
Antes de realizar la intervención debemos hacer una RMN, CPRE o wirsungrafía para localizar el conducto
de Wirsung ya que es clave tener una buena imagen de la anatomía glandular.
Tema 34 18
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
Las técnicas quirúrgicas que vamos a ver en este apartado se realizan también en la cirugía del cáncer de
páncreas así que las dejamos explicadas aquí y en la parte de cáncer de páncreas, solo indicaremos qué
cirugía se realiza en cada caso, pero no la volvemos a explicar.
TÉCNICAS RESECTIVAS
Dependiendo de en qué zona predomina la pancreatitis podemos realizar

dos cirugías distintas, cuyo límite lo marca el cuello del páncreas, es decir,
a este nivel es donde se realiza el corte (lo vemos en las imágenes).
*Dato importante: justo a nivel del cuello del páncreas, pasa por detrás la
vena mesentérica superior.
→ Pancreatectomía distal o pancreatectomía corporocaudal: se quitan cuerpo y cola del páncreas y,

dependiendo de la patología, se puede hacer también una esplenectomía (por ejemplo, en el tumor
de páncreas sí se hace la esplenectomía).
→ Duodenopancreatectomía cefálica o técnica de Whipple (la más utilizada

y la más complicada). Consiste en extirpar antro y píloro gástricos,
duodeno con los primeros centímetros de yeyuno, cabeza del páncreas y
proceso uncinado, vía biliar con la vesícula. Existe una variación en la que
no se quita el antro gástrico: operación de Whipple con preservación del
píloro. Esta cirugía también es la que se realiza en la cirugía de
tratamiento de los tumores de colédoco distal.
→ Pancreatectomía total. Es muy poco frecuente, la hacemos por cáncer

principalmente.
¿Se puede vivir sin páncreas? Sí, el problema es que el paciente sufrirá una
insuficiencia pancreática total (administramos enzimas pancreáticas a alta
dosis) y una diabetes muy severa (insulina a dosis altas). Sin embargo, no suele
realizarse; y debemos ser muy cuidadosos con los jóvenes.
Para reconstruir el tubo gástrico y conseguir preservar las funciones gástricas podemos realizar:
✓ Pancreaticoyeyunostomía: unimos el páncreas con el intestino. Esta operación tiene una alta tasa
de fístulas: 20% (es decir, 1 de cada 5 pacientes va a sufrirla).
✓ Gastroyeyunosyomía: unimos el páncreas con el estómago.
Gerardo hizo un dibujo en clase de la reconstrucción, os los he puesto para que os hagáis una idea:
Tema 34 19
Técnica de Whipple
Reconstrucción
En global, en toda la duodenopancreatectomía tiene una tasa de complicaciones cercana al 50% (aunque
sea fiebre los tres días siguientes). La mortalidad está en torno al 5% o más, cuando la mayoría de las
cirugías de digestivo están en torno al 2%. Por tanto, esta cirugía tiene que hacerse en centro de alto
volumen (más de 20 casos al año) para evitar que se multiplique la mortalidad.
TÉCNICAS DERIVATIVAS
Consiste en comunicar el conducto pancreático con el intestino. Estas técnicas solo pueden llevarse a cabo
cuando el conducto de Wirsung está dilatado (IMPORTANTE, posible pregunta de examen); es decir,
cuando mide más de 7 mm de calibre. Su fundamento consiste básicamente en que, debido a la gran
dilatación del conducto biliar, asumimos que gran parte del dolor del paciente se debe a estasis pancreático
y por lo tanto, si lo drenamos al intestino vamos a conseguir aliviar ese dolor.
La técnica más conocida es la pancreaticoyeyunostomía latero-lateral de Puestow modificada (también

llamada Partiton Rosell)**, en la cual abrimos longitudinalmente el páncreas y unimos el conducto de
Wirsung con el yeyuno mediante un asa en Y de Roux; de esta manera, el jugo pancreático se vierte al
intestino y ás adelante se mezcla con el resto del contenido intestinal.
**Gerardo ha dicho que, en realidad, estos nombres propios le dan un poco igual, lo que quiere es que
sepamos en qué consiste.
Esta técnica se aplica cuando las pancreatitis crónicas provocan un dolor excesivo e intratable, ya que el
jugo pancreático se deriva de esta forma al intestino y se alivia así la presión en el páncreas (aliviando al
mismo tiempo el dolor).
Es decir, las técnicas derivativas solo se utilizan cuando encontramos un conducto de Wirsung dilatado
y nuestro paciente sufre dolores incapacitantes que no ceden a pesar de la adecuada analgesia.
TUMORES DEL PÁNCREAS EXOCRINO

34.9. CÁNCER DE PÁNCREAS
INTRODUCCIÓN
El cáncer de páncreas:
− Constituye la 4ª-5ª causa de muerte por cáncer
Tema 34 20
− Es más frecuente en varones y de raza negra
− Presenta una incidencia máxima entre los 60-80 años
− Otros factores de riesgo son la presencia de pancreatitis hereditaria, el tabaco y la exposición a

carcinógenos.
− Es un cáncer de mal pronóstico. Si el tumor no es operable, la supervivencia a 5 años es nula.
− El único tratamiento con fin curativo es la cirugía. Solamente el 20% de estos cánceres son
diagnosticados en un estadio operable. De los que se operan, tan solo la cuarta parte sobrevive a
los 5 años.
Los resultados están mejorando actualmente y la supervivencia es mayor, también debido a la mejora de
los fármacos de quimioterapia.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
El 90% de los cánceres de páncreas son adenocarcinomas del epitelio ductal (adenocarcinomas ductales).
✓ Otros: adenocarcinoma acinar, sarcomas, linfomas, pancreatoblastomas, …
Como ya sabemos, el páncreas se divide en diferentes porciones (cabeza, cuello, cuerpo, cola, proceso
uncinado). 2/3 del total de neoplasias surgen en la cabeza o en proceso uncinado (simplemente porque es
donde más tejido pancreático hay, la cola y el cuerpo son más finos y de menor espesor). La división
quirúrgica del páncreas (los sitios donde se opera) es cabeza, proceso uncinado y cuerpo-cola.
Los cánceres de cabeza suelen debutar antes y son más pequeños, a diferencia de los de cuerpo y cola que
suelen ser de mayor tamaño y se encuentran más avanzados al diagnóstico.
→ Son frecuentes zonas de invasión linfática y vascular dentro y alrededor del tumor.
→ Es muy característica la invasión perineural.
CLÍNICA
La clínica depende mucho de la localización del tumor:
✓ ICTERICIA. Es más frecuente en las neoplasias de cabeza,

porque a este nivel el colédoco atraviesa el páncreas. Es muy
frecuente que el tumor, debido a su localización, cuando crezca
atrape la vía biliar y manifieste ictericia de manera precoz. Entre
los cánceres de cabeza y cuerpo, los de cabeza se manifiestan
antes por presentar ictericia. Junto con vesícula palpable.
IMPORTANTE:
ICTERICIA + NO DOLOR + VESÍCULA PALPABLE → NEOPLASIA
✓ DOLOR. Manifestación fundamental en los de cuerpo (estos no atrapan la vía biliar y no dan
ictericia). Se produce por atrapamiento de plexos nerviosos del plexo solar, en torno al tronco
celiaco.
Tema 34 21
✓ SÍNDROME CONSTITUCIONAL. Son neoplasias que dan mucha clínica sistémica a pesar de ser
pequeños. En la patología pancreática el síndrome constitucional es muy muy marcado (sí con, dos
muy)
Hay dos manifestaciones que a veces pueden ocurrir:
→ Diabetes. Evidentemente, el hecho de padecer una diabetes no siempre orienta hacia un cáncer de
páncreas. El debut de una diabetes puede ocurrir por obstrucción del conducto de Wirsung
provocando una atrofia pancreática y con esto insuficiencia pancreática endocrina: diabetes.
→ Esteatorrea. Heces explosivas, amarillas, espumosas, que flotan…Debido a una insuficiencia

pancreática exocrina se produce maladigestión de grasas. Aparece en todos los procesos
pancreáticos y para que el paciente entienda si le estamos preguntando por la esteatorrea, Gerardo
recomienda esta pregunta: ¿al tirar de la cisterna, el agua queda turbia como al lavar los platos?
DIAGNÓSTICO
PRUEBAS DE LABORATORIO
→ Glucemia. Como ya hemos dicho, el cáncer de páncreas puede manifestarse como debut de una
diabetes.
→ CA 19.9. Marcador tumoral MUY INESPECÍFICO. Puede encontrarse elevado en cualquier otro
síndrome hepatobiliar como por ejemplo una ictericia por coledocolitiasis, de hecho, este marcador
se eleva por sí solo cada vez que se produce ictericia. Incluso puede aparecer elevado en procesos
víricos. El hecho de presentar valores elevados (en torno a 100, por ejemplo) no debe hacernos
pensar en un cáncer de páncreas.
Solo tiene valor cuando se dan valores muy elevados (800 aproximadamente), y solamente se hace
cuando tenemos una sospecha de cáncer de páncreas (no realizar de rutina porque puede hacer
pensar en un cáncer cuando no es así, y esto os podéis imaginar el impacto que produce en el
paciente).
Aún así, es esencial pedirlo, porque, aunque no tiene valor diagnóstico sí tiene valor en el
seguimiento futuro del paciente: si al operarlo tenía un CA 19.9 elevado y tras la cirugía se
normaliza, en el futuro, si se vuelve a elevar es indicativo de una recidiva; así que es necesario
tener el valor inicial antes del tratamiento como referencia.
PRUEBAS DE IMAGEN
1. ECOGRAFÍA DE ABDOMEN
Ante un paciente con ictericia indolora y orina oscura, lo primero a realizar es una eco abdominal. La
ictericia con dolor orienta a un cuadro litiásico y la ictericia indolora orienta a un proceso neoplásico.
Detalle del cáncer de páncreas característico en la exploración física es la vesícula palpable: síndrome de
Courvoiseir Terrier1.
1
El «síndrome de Courvoisier-Terrier», hace referencia a la dilatación de la vesícula biliar, ictericia mecánica y
decoloración de las heces, que se presenta cuando existe obstrucción de la ampolla de Vater.
Tema 34 22
¡¡IMPORTANTE!!
Síntoma característico del cáncer de páncreas: ICTERICIA INDOLORA
Dx diferencial con Coledocolitiasis y Colangitis: ICTERICIA + DOLOR
La ecografía es la primera prueba a realizar, pero es una prueba poco sensible para el páncreas (lo que pasa
es que se pide la primera porque es la más accesible y la menos molesta para el paciente, luego más adelante
ya veremos si se piden otras pruebas). Lo que se observa es una dilatación de la vía biliar sin litiasis, de
manera que orienta a la sospecha de proceso de tumoración: bien de la vía biliar o bien del páncreas.
2. TAC ABDOMINAL Prueba más útil
Determina la existencia de la masa pancreática y permite descartar enfermedad a distancia (existencia de

metástasis hepáticas, que es el principal problema que hace un cáncer inoperable) y la relación del tumor
con el resto de órganos para también determinar si es operable o no. “TAC con protocolo de páncreas”
Por tanto, es útil para:
✓ Establecer un diagnóstico.
✓ Valorar extensión local (arteria y vena mesentérica, riñón, demás órganos vecinos.
Fundamentalmente vasos sanguíneos peripancreáticos: vena mesentérica superior y arteria
mesentérica superior) y a distancia (metástasis hepáticas fundamentalmente).
Lo que podemos observar en el TAC abdominal es:
→ Masa hipodensa
→ Dilatación del conducto pancreático
→ Permite valorar afectación local vascular
(venosa y arterial)
→ Valora la posible afectación ganglionar
→ Detecta la presencia de metástasis
hepáticas
Imagen: TAC tumor borderline resecable
La RMN y el TAC son similares, pero a los cirujanos el

TAC les resulta más útil porque es más rápido y
además permite hacer una visualización vascular, que es clave para determinar si el cáncer es resecable o
no.
Según esto, podemos clasificar los tumores en:
✓ Resecable: el tratamiento es cirugía. En unos 2-3 años es posible que esto cambie y se haga
primero QT y luego la cirugía, pero actualmente el protocolo es cirugía de entrada.
✓ Irresecable: se realiza QT paliativa.
✓ Borderline (intermedio): se confirma mediante biopsia que se trata de un cáncer, y luego se

realiza neoadyuvancia y posteriormente cirugía.
Tema 34 23
3. RESONANCIA MAGNÉTICA
Solo se emplea ante fracaso del TAC (que no hayamos obtenido información).
4. CPRE
Prueba invasiva que sirve para terminar de establecer el diagnóstico (si fuera necesario) aunque su papel
no es fundamentalmente diagnóstico actualmente (como ya hemos visto en otros temas, tiene un papel
fundamentalmente terapéutico).
También sirve para drenar la vía biliar: colocar una prótesis en obstrucción.
5. ECOGRAFÍA ENDOSCÓPICA
También es una prueba invasiva. Es muy sensible y permite acabar de diagnosticar el tumor, así como
tomar biopsias si fuese necesario.
6. PET
En el diagnóstico inicial de cáncer de páncreas no tiene un papel claramente establecido.
7. LAPAROSCOPIA DE ESTADIFICACIÓN
Solamente cuando existe alta sospecha de enfermedad avanzada. Con esto se evita abrir al paciente en
caso de que la enfermedad sea inoperable (esta prueba lo indicaría, y en este caso, no se abre para nada).
Estos pacientes son:
− Varones de C19.9 muy altos >1000

− Tumores grandes, fundamentalmente en cuerpo y cola (han tardado más en diagnosticarse)
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Siempre que planteemos la posibilidad de operar un cáncer de páncreas, hay que realizar TAC torácico
como estudio de extensión antes de llevar al paciente al quirófano para descartar la existencia de metástasis
pulmonares, pues contraindicarían la operación.
Después de haber descartado totalmente la enfermedad extrapancreáctica, hay que optimizar al paciente:
− Tener niveles de bilirrubina en cifras adecuadas. Drenaje biliar.

− Nutrición adecuada. Suelen ser pacientes caquécticos, malnutridos, sin apetito.
IMAGEN: se trata de una duodenopancreatectomía

2 cefálica. Lo que se ve cogido entre los hilios es el páncreas
cortado, por debajo se ve la vena porta (1) que se continúa
1 con la vena mesentérica superior (2). Al paciente le falta la
cabeza del páncreas y el duodeno.
Tema 34 24
IMAGEN: lo que se está haciendo es una reconstrucción venosa. Cuando una

vena está atrapada por el tumor, se ponen dos clamps a ambos lados y se
corta la vena entre ambos clpams. Posteriormente se unen los dos bordes, se
cosen y queda un tubo por donde pasa nuevamente la sangre.
Esta cirugía es relativamente frecuente, pues anteriormente el hecho de

presentar tumor en vasos sanguíneos era una contraindicación para realizar
la cirugía.
Aproximadamente el 20% de los tumores pancreáticos son resecables. El 80% no se pueden operar por
metástasis hepáticas, pulmonares, invasión grande de la arteria mesentérica superior, etc. Ya lo hemos
explicado ante, pero otra vez para que quede claro:
→ Resecables: tratamiento principal Qx

→ Irresecables: tratamiento paliativo mediante QT/RT y cierta Qx para reducir síntomas
→ Borderlines: QT neoadyuvante y después si buena respuesta Qx
Existen diferencias en el tratamiento en cuanto a la localización del tumor:
CABEZA-UNCINADO
Se lleva a cabo una duodenopancreatectomía cefálica (operación de Whipple) con o sin preservación
pilórica.
Complicaciones:
➢ Inmediatas:
− Como cualquier tipo de cirugía: hemorragia e infección del sitio quirúrgico.
− Abscesos.
− Fístulas anastomóticas: fístula pancreática. Es la complicación más temida y la que con

mayor frecuencia se asocia a mortalidad. La cirugía de cáncer de páncreas tiene un
porcentaje de mortalidad postoperatoria (no en el postoperatorio inmediato, sino en los
tres primeros meses después de la cirugía) del 5% aproximadamente. Se ha comprobado
que realmente es algo más alta, puede incluso llegar al 10%. La anastomosis entre el
páncreas y el intestino da fístulas con mucha facilidad, hablamos de que la mitad de los
pacientes la padecerán, aunque graves serían el 15-20% (hay 3 grados de gravedad).
− Retraso en el vaciamiento gástrico. El paciente vomita repetidamente porque el estómago

no se contrae adecuadamente.
− Fístula biliar, es poco frecuente.
Las últimas tres son complicaciones específicas de esta cirugía.
➢ Tardías: insuficiencia endocrina y exocrina.
Tema 34 25
CUERPO – COLA
Se realiza una pancreatectomía distal (o corporocaudal) con esplenectomía. El bazo se quita porque así se
quitan todos los ganglios del hilio esplénico.
Complicaciones:
➢ Inmediatas: abscesos, hemorragias….
o Fístulas del muñón pancreático: en esta cirugía no hay anastomosis, pero el muñón del
páncreas se ha tenido que cerrar y ahí sí se pueden producir fístulas del propio páncreas.
La diferencia con las fístulas pancreáticas anteriores es que las enzimas pancreáticas solo
se activan al entrar en contacto con el contenido intestinal (y digieren tejido) y esto en las
fístulas del muñón pancreático no ocurre, con lo cual es una complicación menos grave.
➢ Tardías: insuficiencia endocrina y exocrina.
→ La insuficiencia pancreática exocrina ¿en qué operación es más frecuente? En la operación de

Whipple porque supone quitar un 70% de la masa pancreática.
En ambas cirugías (cabeza-uncinado y cuerpo-cola) como complicaciones tardías tenemos:
→ Diabetes. Al quitar masa pancreática productora de insulina, el paciente puede quedar

diabético.
→ Insuficiencia pancreática exocrina. Si no la tenía antes de la cirugía la padece después de

haberle operado, y, si ya la padecía, la vamos a agravar. Sin embargo, es fácilmente corregible
con tratamiento médico de suplemento de enzimas pancreáticas.
PRONÓSTICO TRAS LA RESECCIÓN

Este apartado y el siguiente no los ha mencionado y ha ido directo a los tumores quísticos. Os los dejo por si
acaso, pero solo leer.
− Supervivencia a 5 años entre 15-20%
− Factores de mal pronóstico:
 Margen de resección afecto

 Tamaño tumoral
 Adenopatías positivas
 Contenido diploide/aneuploide del ADN
Es importante siempre quitar el tumor con un margen tumoral libre. Es lo único en lo que realmente puede
intervenir el cirujano, pues todo lo demás depende del tumor.
TRATAMIENTO PALIATIVO
✓ Dolor: esplenectomías
✓ En caso de obstrucción biliar:
Tema 34 26
− Prótesis biliar endoscópica o transparietohepática

− hepaticoyeyunostomía
✓ En caso de obstrucción duodenal:
− Prótesis duodenal
− Gastroyeyunostomía
Cada vez se hace menos cirugía paliativa. Se suele hacer de forma percutánea ante dolor intratable una
ablación de los plexos esplácnicos con alcohol o quirúrgicamente.
Cuando hay obstrucción biliar o duodenal se puede realizar un drenaje quirúrgico mediante CPRE.
34.10. TUMORES QUÍSTICOS DEL PÁNCREAS

Como final del tema vamos a ver los tipos de tumores quísticos del páncreas que existen. Lo que Gerardo
quiere que sepamos es cómo diagnosticarlos (las características) y el tratamiento, que es lo único que vamos
a mencionar.
❖ CISTOADENOMA SEROSO. Imagen típica “en panal de abeja” (aunque no siempre aparece, lo que
puede dificultar el diagnóstico). Es un tumor benigno, por lo que no tiene indicación quirúrgica
salvo que existan dudas.
❖ TUMORES MUCINOSOS o Cistoadenoma mucinoso. Tiene potencial maligno por lo que sí

indicación de cirugía.
❖ TUMOR PAPILAR MUCINOSO INTRADUCTAL (TPMI):
o Rama principal: es indicación de Qx por potencial maligno.
o Rama lateral: no necesita tratamiento quirúrgico
o Mixtos
Así que como resumen: en general, los que presentan componente mucinoso son los que tienen potencial
maligno y se realiza cirugía.
Tema 34 27

Tema 34

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Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA

TEMA 34: INDICACIONES

TUMORES HEPÁTICOS Y BILIARES

34.2. TUMORES HEPÁTICOS

DIAGNÓSTICO DE TUMORES HEPÁTICOS

5) Otras como medicina nuclear.

CLASIFICACIÓN DE LOS TUMORES HEPÁTICOS

o Tumores epiteliales (derivados de las células epiteliales: hepatocitos y colangiocitos).

TUMORES HEPÁTICOS BENIGNOS

MESENQUIMALES (NO EPITELIALES)

El adenoma hepático es un conjunto de hepatocitos normales que se

Es tumor hepático benigno, pero puede malignizar (10%). Además,

HIPERPLASIA NODULAR FOCAL

La hiperplasia nodular focal es un tumor formado por un

✓ Clínica, si presenta dolor o fenómenos compresivos.

✓ Tenemos duda diagnóstica con el adenoma o HCH, suele

Si sabemos que es una hiperplasia no es necesaria la cirugía.

✓ Clínica o complicaciones (como por ejemplo las hemorragias por rotura)

✓ Duda diagnóstica: hemangiomas atípicos, no tenemos claro qué es.

✓ Actualmente el tamaño solo NO es una indicación (antes sí lo era). IMPORTANTE.

Complicaciones: Rotura (traumatismo), sangrado intratumoral, compresión de estructuras.

→ Tumor hepático más frecuente: hemangioma

→ Tumor hepático maligno primario más frecuente: hepatocarcinoma

→ Tumor hepático maligno más frecuente: metástasis hepática

TUMORES HEPÁTICOS MALIGNOS

MESENQUIMALES (NO EPITELIALES).

✓ No extensión fuera del hígado (es decir no MTS a distancia)

✓ Hepatocarcinoma sobre hígado no cirrótico: Resección quirúrgica es el tratamiento de elección.

✓ Hepatocarcinoma sobre hígado cirrótico: Para él el mejor tratamiento es el trasplante, ya que la

Sería el mismo esquema del BCLC del tema 18.2

→ Alcoholización (por ecografía , varias sesiones, menores de 3 cm).

→ Radiofrecuencia (más efectiva).

→ Quimioembolización transarterial (obliteración de la arteria que irriga el tumor con drogas

→ Fármacos antiangiogénicos: Sorafenib

Imagen: en TC es muy característico una lesión que se

Parámetros de laboratorio: Marcador tumoral CA 19.9

→ Cáncer colorrectal. Es la más frecuente por diseminación vía portal.

→ Carcinoma neuroendocrino. La mayoría están en el abdomen y pueden emigrar al hígado.

El diagnóstico se hará antes o después dependiendo de:

Tumor primario no conocido: Se hace tras la primera manifestación. (sincrónica)

La metástasis puede aparecer después del tumor primario (metástasis

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO (EXAMEN)

→ Estrategias: estas estrategias son útiles para tumores sincrónicos.

o Clásica: se opera el tumor primario y luego la metástasis.

CÁNCER DE LA VESÍCULA BILIAR

Siempre que quitamos al paciente la vesícula (colecistectomía)

Indicación quirúrgica: la cirugía es el tratamiento de elección siempre que la

− Puede ser suficiente con la colecistectomía en casos muy incipientes

− Resección hepática de los segmentos sobre los que se apoya la vesícula

− A veces, resección de la vía biliar (si el tumor afecta al conducto cístico)

Clasificación según su localización:

→ Colangiocarcinoma distal: se comporta como un ampuloma o un cáncer de páncreas (ictericia

Clínica: ictericia SIN DOLOR y vesícula palpable, ya que obstruyen la vía

Diagnóstico: colangio-RMN. A la derecha imagen de una colangio-RMN de

− Tercio medio: colecistectomía, resección de la vía biliar media, linfadenectomía y

− Tipo I: afectación del conducto hepático previo a la bifurcación. No afecta a la confluencia.

− Tipo II: afectación de la unión de ambos conductos hepáticos.

o IIIa: afectación del conducto derecho

− Tipo IV: afectación de ambos conductos hepáticos.

La estrategia quirúrgica depende de la afectación: va desde la resección

→ Tipo I: colecistectomía, resección de la vía biliar y segmento I,

Explicación de las diferentes intervenciones según el correo de Gerardo: