SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN CÓDIGO: PYP-FO-012

VERSIÓN: 02
ATENCIÓN INTEGRADA (AIEPI)
ATENCIÓN DEL NIÑO DE 2 MESES A 5 AÑOS
PAGINA: 1 DE 2

FECHA: DÍA 05 MES 09 AÑO 2022 HORA: N° HISTORIA CLÍNICA 4997149

HOSPITAL SAN FRANCISCO DE FORTUL SI
INSTITUCION. CONSULTA EXTERNA URGENCIAS NO
MUNICIPIO: FORTUL CONSULTA INICIAL: CONTROL: SI
NOMBRE: YOGEISON DAVID URBINA PULIDO EDAD: AÑOS MESES 18 SEXO: ( F) ( M) X

NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE PARENTESCO: MADRE DIRECCIÓN: TELÉFONO:

MOTIVO DE CONSULTA y ENFERMEDAD ACTUAL

MENOR TRAIDO A CONTROL EN BUENAS CONDICIONES GENERALES DE SALUD.MADRE
REFIERE NO PRESENTA NINGUN PROBLEMA DE SALUD.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS IMPORTANTES: ¿Cómo fué el embarazo? y ¿Cuánto duro? CESAREA A LAS 41 SEMANAS
¿Cómo fué el parto? ¿Cuánto peso al nacer? 4490 ¿Cuánto midió? 60
¿Presentó algún problema después del nacimiento? NO
¿Qué enfermedades ha tenido? NO

TEMPERATURA _____°37 C FC _____/min.

123 20
FR ______/min. 95
TALLA ________cms. 11
PESO _________Kg 49
PC: _________cms. 12 ____
IMC ______ ✔
VERIFICAR SI EXISTEN SIGNOS DE PELIGRO EN GENERAL
No puede beber o tomar del pecho Letárgico ó inconsciente NO ENFERMEDAD MUY GRAVE
vomita todo convulsiones OBSERVACIONES: ✔
TIENE TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR BRONQUIOLITIS GRAVE
Desde hace _____días
NO Respiraciones por minuto______ Respiración Rápida SI___ NO ___
X
BRONQUIOLITIS
Primer episodio de sibilancias: SI ______
NO Tiraje subcostal NO Sa02 <92% (90% altura >2500msnm) NO SIBILANCIA
Sibilancias recurrentes: SI _____
NO Estridor NO Sibilancias NO SIBILANCIA RECURRENTE
Cuadro gripal previo: SI _____
NO Apnea NO
CROUP
Antecedente prematurez: SI ____
NO NEUMONIA GRAVE
OBSERVACIONES: NINGUNA NEUMONIA
TOS O RESFRIADO
TIENE DIARREA
DESHIDRATACIÓN GRAVE
Desde hace______
NO días Letárgico o comatoso: SI ___
NO Intranquilo o irritable: SI ___
NO
ALGÚN GRADO DESHIDRATACIÓN
Hay sangre en las heces SI______
NO Ojos Hundidos: SI ___
NO
ALTO RIESGO DESHIDRATACIÓN
Tiene vómito: SI_____ ___ Bebe ávidamente con sed: SI NO
Bebe mal o no puede beber: SI NO ___
SIN DESHIDRATACIÓN ✔
NO
# Vómitos en las últimas 4 h. _______
NO Pliegue cutáneo: Muy lento: SI ___
NO Lento (2 seg. o menor): SI ___ NO
DIARREA PERSISTENTE GRAVE
# deposiciones en las últimas 24 h. _____
NO
DIARREA PERSISTENTE
OBSERVACIONES:
DISENTERIA
TIENE FIEBRE
NO
Desde hace ______días Rigidez de nuca: SI ___ Aspecto tóxico: SI NO
___ ENF. FEBRIL DE ALTO RIESGO
NO
Fiebre más de 5 días: Todos los días____
NO Apariencia de enfermo grave: SI ___ Manifestaciones de sangrado
NO
ENF.FEBRIL RIESGO INTERMEDIO
NO Sin respuesta ___ ENF. FEBRIL DE BAJO RIESGOMALARIA
Fiebre >39C ______
NO Respuesta social: Normal ___
NO Inadecuada ___ NO
COMPLICADA
Vive o visitó en los últimos 15 días Piel: Pálida ___
NO Moteada NO
___ Cenicienta ___
NO Azul ___NO
NO NO Cefalea: SI ___ MALARIA
Zona Dengue (altura <2.200msnm)_____ Erupción cutánea generalizada: SI ___ NO Mialgias: SI ___
NO Artralgias: SI ___
NO
NO Prueba torniquete(+): SI NO NO DENGUE GRAVE
Zona Malaria: Urbana _____
NO Rural _____
NO Postración: SI ____ ___ Lipotimia Disminución diuresis: SI ___
DENGUE SIGNOS ALARMA
OBSERVACIONES: _______________________________________________________________________________________________
NINGUNO
PROBABLE DENGUE
NO TIENE DENGUE ✔

TIENE PROBLEMA DE OÍDO MASTOIDITIS

Tiene dolor de oído: _____
NO Supuración de oído: SI ___ NO X___ OTITIS MEDIA AGUDA
Tiene supuración: _____
NO Hace NO
____días Tímpano Rojo y Abombado: SI ___ NO X___ OTITIS MEDIA CRÓNICA
Nº episodios previos:_______________
NO Tumefacción dolorosa al tacto detrás de la oreja : SI ___ NO ___
X OTITIS MEDIA RECURRENTE
NO TIENE OTITIS MEDIA ✔
TIENE UN PROBLEMA DE GARGANTA FARINGOAMIGDALITIS
X
Tiene dolor de garganta: SI ___ NO ___ Ganglios del cuello crecidos y dolorosos: SI ___ NO ___
X ESTREPTOCÓCICA
OBSERVACIONES: __________________
NO Exudado blanco SI ____ NO ____
X FARINGOAMIGDALITIS VIRAL
Eritema: SI ___ NO ___NO NO TIENE FARINGOAMIGDALITIS ✔
EN SEGUIDA, VERIFICAR LA SALUD BUCAL ENFERMEDAD BUCALGRAVE
¿Tiene dolor en algún diente? SI_____ NO Inflamación dolorosa del labio: SI ___ NO Exudado purulento en encía: SI ___
NO TRAUMATISMO BUCODENTAL
¿Tiene dolor en la boca? SI _____
NO Enrojecimiento Inflamación localizada o deformidad de encía : SI NO ___
¿Trauma en cara o boca? SI_____
NO Caries cavitacionales: SI ___
NO Edema y eritema encía: SI ___
NO ESTOMATITIS Y/O GINGIVITIS
¿Tienen padres/hermanos caries? SI_____NO Vesículas: SI ___
NO Úlceras: SI ___
NO Placas en: encías ___
NO lengua ___
NO paladar ___
NO ALTO RIESGO DE ENFERMEDAD
¿Quién cepilla los dientes del niño?_________ Manchas blancas SI ___NO Manchas cafés ___NO Placa bacteriana: SI ___
NO BUCAL
¿Utiliza para el niño seda dental? SI_____
NO Trauma: Fractura ___ NO Contusión ___
NO Subluxación ___
NO Luxación ___
NO
¿Cuántas veces x día cepillan dientes?_____ Avulsión diente Temporal Permanente: SI ___ NO BAJO RIESGO DE ENFERMEDAD
¿Cuándo fue la última consulta odontológica?______ Usa biberón: SI ___
NO BUCAL ✔
OBSERVACIONES:
VERIFICAR SI TIENE DESNUTRICIÓN DESNUTRICIÓN GRAVE
Signos de emaciación visible NO Peso para la edad: DE: ____
+3 Normal ____ Bajo ____ Alto ____ PROBLEMA DEL CRECIMIENTO
Apariencia del niño______________
NO Talla para la edad: DE: ____
+2 Normal ____ Baja ____ Alta ____ OBESO
Edema en ambos pies NO Peso para la talla: DE: ____
+2 Normal ____ Bajo ____ Alto ____ RIESGO PROB. CRECIMIENTO
OBSERVACIONES: NO IMC / edad: DE: ____
+2 Normal ____ Alto ____ SOBREPESO
Tendencia de peso: Ascendente ____ Horizontal ____ Descendente ____ ADECUADO CRECIMIENTO ✔
 SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN CÓDIGO: PYP-FO-012
VERSIÓN: 02
ATENCIÓN INTEGRADA (AIEPI)
ATENCIÓN DEL NIÑO DE 2 MESES A 5 AÑOS
PAGINA: 2 DE 2
VERIFICAR SI TIENE ANEMIA ANEMIA SEVERA
NO
Ha recibido hierro en los últimos seis meses: Palidez palmar: NO Intensa Leve NO
ANEMIA
¿Cuándo? NO ¿Cuánto tiempo? NO Palidez conjuntival: NO
Intensa Leve NO
NO TIIENE ANEMIA ✔

EN SEGUIDA, VERIFICAR SI TIENE MALTRATO MALTRATO FÍSICO GRAVE

Cómo se produjeron las lesiones? ______________
NO Lesión física Sugestiva de maltrato:____________________
NO ABUSO SEXUAL
__________________________________________ Presenta lesiones en Genitales o Ano o Infección: _____ NO

Cuándo se produjeron las lesiones?_____________

NO Existe discrepancia entre la Historia/Desarrollo y Lesiones : _____
NO MALTRATO FÍSICO
¿Con qué frecuencia se ve obligado a pegarle a su hija o Expresa espontáneamente ser víctima de maltrato: _____ NO SOSPECHA ABUSO SEXUAL
hijo para corregirlo?__________________________ Físico ____
NO Sexual ____
NO Psicológico ____
NO Negligencia ____
NO

Cuando corrige fuerte a su hijo: ¿Cómo lo o la corrige? Expresiones de actividad sexual inapropiadas para edad : _____
NO MALTRATO EMOCIONAL Y/O
__________________________________________ Lesiones menores: Huellas de pellizcos___NO equimosis ____
NO NEGLIGENCIA, ABANDONO
¿Vive en situación de calle? SI ___ NO ____ X Alteración en el comportamiento de los cuidadores ____ NO

OBSERVACIONES: NO Está descuidado en su Higiene ____

NO En su Salud ____
NO NO HAY SOSPECHA MALTRATO ✔

EN SEGUIDA, EVALUAR EL DESARROLLO

SOSPECHA RETRASO DEL
Tiene algún antecedente importante para el Ausencia de 1 2 3 4 Condiciones para la edad
DESARROLLO
desarrollo:________________________________
NO Perímetro cefálico: DE:_____ > 2DE <2 DE
RIESGO PROBLEMA DEL DESARROLLO
¿Tiene algún factor de riesgo? NO Alteración fenotípica NO
DESARROLLO NORMAL CON FACTOR
OBSERVACIONES: ESTIMULAR TODAS LAS AREAS DE DESARROLLO, PROMOVER ESPACIOS PARA JUEGOS DIDACTICOS, ORIENTAR A LA MADRE PARA QUE TANTO ELLA COMO OTROS INTEGRANTES
DE LA FAMILIA O CONVIVIENTES MANTENGAN UN DIÁLOGO CON EL NIÑO BUSCANDO UN CONTACTO VISUAL. DE RIESGO
DESARROLLO NORMAL ✔
VERIFICAR LOS ANTECEDENTES DE VACUNACIÓN(Marque con una X las dosis de vacuna ya aplicadas al niño o la niña)
BCG 1 Hepatitis B: RN 1 2 3 DPT: 1 2 3 R1 R2 Edad Próxima vacuna
VOP 1 2 3 R1 R2 Haemophilus influenza tipo b: 1 2 3 R1 R2 NO TRAE CARNET
Rotavirus: 1 2 Streptococo Neumoniae : 1 2 3 ¿Cuál?
Influenza: Última dosis:______________ SRP: 1X 2 Fiebre Amarilla: edad

EVALUAR LA ALIMENTACIÓN DE TODOS LOS NIÑOS MENORES DE DOS AÑOS y los clasicados como ANEMIA y/o CUALQUIERA DE
LAS ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO PROBLEMA DE ALIMENTACIÓN
¿Recibe leche materna? Si No X ¿Cuántas veces en 24 horas? ¿Recibe pecho en la noche? SI DETECTADO:
¿Recibe el menor de seis meses otra leche o alimentos? Si No X ¿Cuáles? ¿Cuántas veces? NINGUNO
¿Qué usa para dar de comer? ¿Quién le da de comer?
El niño mayor de seis meses recibe: al levantarse
CALDO AREPA HUEVO CARNE JUGO
A media mañana y en la tarde:
FRUTA GALLETA JUGO
Al almuerzo:
SOPA ARROZ CARNE POLLO GRANOS PESCADO
En la noche:
CALDO AREPA PAN JUGO CHOCOLATE COLADA
Recibe su propia porción: Cambios en la alimentación en esta enfermedad:

OBSERVACIONES: NINGUNA

COMPLETAR EXAMEN FÍSICO: NIÑO ALERTA DINAMICO ACTIVO, NORMOCEFALO, MUCOSA ORAL OTRO PROBLEMA DETECTADO
HUMEDA CUELLO MOVIL C/P RSCSRS PULMONES VENTILADOS ABDOMEN BLANDO NO
EXT; EUTROFICAS SIN EDEMA GU: NORMOCONFIGURADOS SNC SIN DEFICIT APARENTE
ESCRIBIR LAS RECOMENDACIONES
Y ORIENTACIONES DADAS SOBRE: DIAGNÓSTICO CÓDIGO
CUANDO VOLVER DE INMEDIATO CONTROL NIÑO SANO Z001
AL SERVICIO (Signos de alarma):
FIEBRE, VOMITO, CONVULSION, DIARREA
2. CUANDO VOLVER A CONSULTA DE
CONTROL: TRATAMIENTO
DONDE: HSFF ESTIMULAR TODAS LAS AREAS DE DESARROLLO
3. REFERIDO A CONSULTA DE: SE DAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA
PEDIATRIA
ASISTIR A VACUNACION Y CONTROLES
4. MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECÍFICAS:
SE REFUERZAN FACTORES PROTECTORES:
MANTENER HABITOS Y ESTILOS DE VIDA SALUDABLE
5. RECOMENDACIONES DE BUEN TRATO:
MANTENER MEDIDAS HIGIENICAS
AMOR AFECTO DIALOGO SIN MALTRATO
6. RECIBIÓ VITAMINA A EN LOS ÚLTIMOS RECOMENDACIÓN SOBRE ALIMENTACIÓN
SEIS MESES: SI NO
PRÓXIMA DOSIS CONSUMO DE AGUA HERVIDA
LAVADO DE MANOS AL PREPARAR Y SERVIR LOS ALIMENTOS
7. RECIBIÓ ALBENDAZOL EN LOS ÚLTIMOS INCLUIR FRUTAS Y VERDURAS
SEIS MESES: SI■ NO
8. RECIBIÓ HIERRO EN LOS ÚLTIMOS
SEIS MESES: EVOLUCIÓN EN EL SERVICIO
SI NO CUÁNDO
9. LABORATORIO REALIZADO:
Paciente quien se encuentra en buen esta estado, no signos de maltrato, con adecu
NINGUNO peso y talla para la edad, desarrollo adecuado esquema PAI completo, se brinda
educación sobre alimentación, higiene, recreación, hábitos y estilos de vida saludable

ATENDIDO POR: MD EDWIN ALTAMAR

NOMBRE Y CÓDIGO FIRMA Y SELLO