ANAMNESIS

1- ¿Como se enteró de mi servicio?

____________________________________________________________________
2- Identificación del paciente.

Nombre: _____________________________________________________________

Correo: ______________________________________________________________

Fecha de nacimiento: ___________________________ Edad: ___________________

Talla :____________Peso:_____________Contextura:_________IMC:_____________

Dirección: ____________________________________________________________

Nacionalidad: ______________________ Rut: _______________________________

Sexo: _____________________ Ocupación: _________________________________

Contacto: ____________________Contacto emergencia: _______________________

3- Motivo de consulta.

¿Qué le gustaría tratarse?

Motivo: _____________________________________________________________

4- Datos clínicos.

Enfermedades: _________________________________________________________

____________________________________________________________________

Medicamentos y dosis: ______________________________________________________

____________________________________________________________________

Lentes de contacto: _________________ Implantes faciales: _____________________

Implantes dentales: ________________ Cirugías faciales:___________________________

Otro tipo de cirugías:_______________________________________________________

Fracturas faciales: ____________________Otro tipo de fracturas__________________

Alergias: _____A qué?___________________________________________________

Tratamiento :_________________________________________________________

Cicatriz:_____________¿dónde?_______________________________________________

Quemaduras:_________¿donde?_______________________________________________

Antecedentes familiares: ____________________________________________________

____________________________________________________________________

Embarazo: _______ Lactancia: _________ Último periodo: _______________________

N° de partos: ___________ Método anticonceptivo: _____________________________

5- Hábitos de vida.

Alimentación: ___________________________________________________________ Agua

diaria: _______________________Horas de sueño: ___________________ Deportes:

_________Tipo: _______________________Ambiente:________________
Exposición solar: _______________________________________________________

Tabaco: _______ Cantidad: _____________ Alcohol: ______ Cantidad: _____________

Fumadora social: _______ Cantidad: _________ Drogas: __________________________

6- Cuidados Estéticos:

Auto tratamientos faciales: _______________________________________________

Marca de Cosméticos de uso actual: __________________________________________

Higiene día: _________________________Higiene noche:__________________________

Exfoliación: __________Con qué?: _________________Frecuencia:___________________

Protección solar: ___________________Marca: ________________________________

Maquillaje: ____________________________________________________________

Tratamientos estéticos profesionales: _____________ Frecuencia: _________________

FICHA DE EVALUACIÓN FACIAL
 Sensorial:

Flexibilidad Tirantez Sensibilidad

Observación: __________________________________________________________

Características de la piel:

 Tonalidad:

Blanca ___________ Amarillenta ____________ Rojiza __________ Grisácea ___________

 Espesor:

Muy fina __________ Fina __________ Intermedia _____________

Gruesa _____________

 Palpación:

Suave __________ Áspera ___________ Granulosa ____________

Oleosa _________ Escamosa _____________

 Poros:

Perceptibles ___________ Imperceptibles ____________

Dilatados __________ Ocluidos __________Contraídos ___________

 Imperfecciones:

Comedones abiertos ____________comedones cerrados _____________ pápulas

____________Pústulas __________ millium __________ tricoestasias ________________

 Aspecto:

Luminosa ___________ Brillante __________Oleosa _____________ Opaca ____________Opaca

traslúcida _______________

 Grado de hidratación:

Normal ______________ Levemente hidratada _______________ Deshidratada

______________________

 Grado de oleosidad:

Normal ______________ Aumento _____________

Disminución ___________________

 Alteraciones Pigmentarias:

Hipercromías _______________ Hipocromías ____________

Alteraciones ______________________

 Alteraciones Vasculares:

Telangectasias _____________ Eritrosis_______________ Eritema ___________________

Arrugas:
Expresión ______________ Prematura ______________

Fisiológica ________________________

Otras características de envejecimiento:____________________________________

Diagnostico biotipo cutáneo:

________________________________________________________________________________

____________________________________________________________

Corrección cosmética:

______________________________________________________________________

Objetivo del tratamiento:

________________________________________________________________________________

____________________________________________________________