FICHA DE IDENTIFICACIÓN PACIENTE MENOR DE EDAD

FECHA: _________________________ Referido por: ________________________________________

1. Nombre del paciente: ___________________________________________________________

2. Edad: ________________________________________________________________________

3. Fecha de nacimiento: ___________________________________________________________

4. Nivel educativo: ________________________________________________________________

5. Centro Educativo: ______________________________________________________________

Nombre de la madre: _________________________________________________________________

Edad: _____________________ Profesión: ________________________________________________

Correo electrónico: ___________________________________________________________________

Nombre del padre: ___________________________________________________________________

Edad: _____________________ Profesión: ________________________________________________

Correo electrónico: ___________________________________________________________________

Lugar de residencia: ___________________________________________________________________

Personas que viven en la casa: __________________________________________________________

Teléfonos de contacto: ________________________________________________________________

Religión que practican: ________________________________________________________________