FICHA COSMETOLGICA
Fecha:_____________
1.- Datos Personales
Nombre y Apellidos :___________________________________________
Direccin
:___________________________________________
N de Hijos :_________________
Telfono :_____________
Fecha de Cumpleaos:_____________________
2.- Hbitos
a) Alimenticios
Que Come?
:_________________________________________________
Calidad y Cantidad:________________________________________________
Horarios
:_________________________________________________
b)
c)
d)
e)
Fuma
:
Si____
No____
Drogas
:
Si____
No____
Ingesta de Alcohol:
Si____
No____
Medicamentos :
Si____
No____
Cuales
:_________________________________________________
f)
g)
h)
i)
Anticonceptivos :
Si____
No____
Prtesis Dental :
Si____
No____
Prtesis Metlica :
Si____
No____
Cuidados de la Piel:
Si____
No____
Que Productos :_________________________________________________
3.- Tipo de Vida o de Trabajo
___________________________________________________________________
4.- Enfermedades
Hormonales
Alergias
Diabetes
Otras
5.-Linfting
:_______________________________________________________
:_______________________________________________________
:_______________________________________________________
:_______________________________________________________
:
Si_____
No_____
6.-Alteraciones Observadas
a) Pigmentarias:
Otras
:
__________________________________________________
__________________________________________________
b) Vasculares:
Otras
:
__________________________________________________
__________________________________________________
c) Queratinizacin: __________________________________________________
Otras
:
__________________________________________________
d) Grado de Deshidratacin :
Deshidratacin superficial
Deshidratacin profunda
Normal
e) Grosor
:___________________
f) Textura
: Rugosa _____
g) Lneas de Expresin:
_____
_____
_____
Untuosa ____
Si____
No____
h) Lesiones elementales de la Piel :_____________________________________
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i) Granulosidad
Rugosidad Tosca
Rugosidad Fina
j) Tonicidad
Normal
Flcida
Zona
_____
_____
___________________
k) Porosidad
Contrados
Dilatados
_____
_____
Bozo
Molar
Cuello
Mentoniano
Otros
_____
_____
_____
_____
________________________________
l) Vello Superfluo :
_____
_____
m) Desordenes de las Glndulas :
Secrecin Sebcea:
Secrecin Sudorpara:
n) Color
Defecto ____ Exceso ____ Normal ____
Defecto ____ Exceso ____ Normal ____
Normal ____
Pigmentado ____
o) Pliegues y Arrugas:
Amarillento ____
Rojizo ____
Palidez ____
Precoses
____ Piramidal
____
Frente
____ Orbicular ojos ____
Nasogeniano ____ Labiales
____
p) Cicatrices :
Si____
No_____
7.- Tipo de Piel
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8.- Tratamiento Recomendado
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N de Sesiones recomendadas ____________
Fechas de las sesiones
________
_________
________
_________
_________
_________
________
________
9.-Productos Utilizados en la Sesin
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10.-Recomendaciones para el Hogar
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11.- Tratamiento realizado por
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12.-Observaciones
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