INFORMACIÓN INMEDIATA DE INCIDENTE- ACCIDENTE

Registro N° Registro Declaración Inpsasel:

PARTE I: DATOS DE QUIEN INFORMA:

Cedula de Identidad:____________________ Teléfonos:________________________________________________________

Nombres:_______________________________________________________________________________________________
Apellidos:_______________________________________________________________________________________________
Dirección de Hab.________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

PARTE II: DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO:

Cedula de identidad:_________________________
Nombres:______________________________________________________________________________________________
Apellidos: ______________________________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento:____/____/______ Edad:_____ Sexo:____________ Mano Dominante:__________________________
Edo civil: ____________ N° Hijos: ____Nivel Educ.:_______________ Grado Aprobado:______________________________
Dirección habitación:_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Estado: _______________ Municipio:__________________ Parroquia_____________ Ctro. Poblado___________________
Código Postal:_______Teléfono Habitación:________________Teléfono Celular:___________________________Fecha de
Ingreso:______/_______/_______ Antigüedad:_______ __Fecha de Asegurado (IVSS): ________________________Salario:
Diario____Semanal____Mensual____Bs.F:__________ Cargo: ______________________Turno de Trabajo:_____________
Horario de Trabajo______________________Situación de Empleo:_______________________________________________

PARTE III: DATOS DEL INCIDENTE Y/Ó ACCIDENTE:

Fecha:_____/________/______ Hora : ________ Turno de Trabajo: _______________ Horas Trabajadas:________________
Día de la Semana:____________Lugar Especifico donde ocurrió el Accidente:_____________________________________
Parte del cuerpo lesionada: ________________________________Grado de lesión: Leve: ____ Grave: ____ Mortal: ______
Testigos:_____________________________________Testigos:_______________________________________
Testigos:_____________________________________
Nombre del Centro de Salud en donde recibió primeros auxilios:_______________________________________________
Dirección del Centro de Salud:____________________________________________________________________________
Tipo del Centro de Salud:__________________________________
Descripción de los hechos:

DIRECCIÓN PARA DECLARACIÓN INMEDIATA DE ACC. DE 60 MINUTOS: http://sri.inpsasel.gov.ve/

VEN-SSST-P-03-F-1