MOMENTO QUIRURGICO PARA FRACTURAS ABIERTAS, MEDIO DE LA NOCHE O

LA LUZ DEL DIA, QUE SE FRACTURA, A QUE HORA

Introducción
Antibióticos deben iniciarse dentro de los 60 minutos posteriores a la presentación en el
hospital, debe iniciarse el esquema de toxoide tetánico, y deben ser llevados a quirófano
para irrigación y desbridamiento dentro de las 24 horas, y cobertura de los tejidos debe
hacerse dentro de los 7 días posteriores a la lesión.
Clasificación de las fracturas abiertas
Gustilo y Anderson 1976, modificado en 1984, limitación que se escribió inicialmente para
fracturas abiertas de tibia, otra es que cuando se aplica antes se puede subestimar la
extensión de la lesión de los tejidos blandos.
OTA: Criterios: lesión cutánea, lesión muscular, lesión arterial, contaminación y perdida
ósea, es mejor porque se da la clasificación en el momento del desbridamiento quirúrgico
inicial, pero no ha sido aceptada por la naturaleza compleja del sistema de puntuación.
Se unificaron las dos: contaminación, lesión del tegumento, daño muscular, perdida ósea,
lesión arterial. CIMBA y luego cada una de las 5 categorías se combina con la gustilo-
Anderson.
Importancia de los antibióticos tempranos
Deben iniciarse dentro de los 60 minutos posteriores a la presentación en el hospital y
continuarse por no mas de 24 horas después del tratamiento quirúrgico, si es herida
gravemente contaminada se puede dar hasta 72 horas.
Gustilo: grado 1-2: cefalosporina de 1 generación
Grado 3: cefalosporina 1 generación+ aminoglucósido o pipe/tazo
Se añade penicilina si existe contaminación fecal o clostridial.
Fluoroquinolonas no se recomiendan por el efecto a nivel de la consolidación ósea.
Luz del día: momento del desbridamiento quirúrgico
Se dice que es antes de las 6 horas porque según el estudio de freidrich la tasa de
replicación de bacterias aumenta después de las 6 horas.
Tipo y volumen de riego
Se recomienda solución salina y baja presión, no hay recomendación sobre el volumen,
en el grado 1 3 litros, grado 2- 6 litros y grado 3-9 litros.
Evolución de la lesión de tejidos blandos e importancia de la estabilización de la
fractura
Estabilización con férula, fijador externo, inserción de un clavo intramedular, placa o una
combinación de esta técnica.
Cierre de herida: primario o tardío
Contraindicaciones de cierre primario es contaminación con heces, suciedad, agua
estancada.
Media noche: casos de fractura abierta que requieren tratamiento de emergencia
Fracturas con articulaciones irreductibles requieren manejo oportuno, como la fractura
abierta de astrágalo.
Puntuacion de gravedad de extremidades destrozadas MESS proporciona una puntuación
acumulativa basada en la extensión de la lesión esquelética de tejidos blandos, shock
hemorragico, gravedad de la isquemia y edad del paciente, una puntuacin < 6 indica
salvar la extremidad y una puntuación >7 baja probabilidad de viabilidad de la extremidad
y es predictivo de amputación.
Fracturas abiertas por heridas de bala
El tratamiento depende de la energía del proyectil y la fractura resultante.
Clasifican:
Velocidad: baja 1000-2000 pies por segundo
Alta: 2000-3000
Energía: según la masa del proyectil, velocidad, eficiencia de la transferencia de energía
Velocidad mínima de 195-200 pies por segundo para romper la corteza del hueso.
BAJA VELOCIDAD: manejan con irrigación superficial, limpieza cuidadosa y vendaje, con
o sin antibióticos.
Cuando hay fractura se prefiere no manejo quirúrgico para reducir el daño adicional a
tejidos blandos.
Escopeta de alta velocidad y corto alcance: desbridamiento especial de materiales
extraños, heridas deben cerrarse de manera primaria o injertarse dentro de los primeros
10 dias.
Las balas que viajan en las articulaciones pueden provocar daños como artritis
postraumática, sepsis articular y condrolisis. Desbridar articulación mediante artroscopia
ya que el plomo genera toxicidad.
ARMAS DE FUEGO
Las heridas de bala se pueden clasificar por velocidad (baja: 1000 a 2000 pies por
segundo (fps) frente a alta: más de 2000 a 3000 fps) o energía (según la masa del
proyectil, la velocidad y la eficiencia de la transferencia de energía.
En los huesos anatomopatologicamente las lesiones se pueden clasificar en fracturas
incompletas: Fisuras; perforación o sedal (el proyectil atraviesa el hueso no provocando
trazos fracturarlos); sedal-araña (perforación o sedal asociada a fisuras irradiadas en
"patas de araña"); fóvea (el proyectil queda alojado en el tejido óseo, habitualmente en el
tejido esponjoso), surco (el proyectil impacta tangencialmente al hueso y se objetiva en
forma de muesca) y media mariposa (lesión de una cortical que se produce cuando el
proyectil aborda lateralmente al hueso).
Fracturas completas: Estallido o conminuta; ala de mariposa; oblicuo-espiroidea;
espiroidea pura; oblicua pura; transversal, siendo las mas frecuentes las dos primeras.
El tratamiento de herida producida por proyectil de alta velocidad como de baja consta de
realizar el desbridamiento y remoción del tejido necrótico, si hubo fractura se inmovilizará
con un tutor externo. El cierre primario de la piel algunos autores dejan la herida abierta y
colocan puntos de aproximación, pero es realmente la experiencia y criterio del cirujano
quien determine el cierre cutáneo. Cuando la bala se encuentra alojada en una
articulación se procederá a retirarla por el riesgo de intoxicación plúmbica.
ACRONIMO CIMBA
En la clasificación Unificada de fracturas abiertas, las fracturas abiertas se describen con
base en la contaminación, la lesión del tegumento, el daño muscular, la pérdida ósea y la
lesión arterial formando el acrónimo “CIMBA”
ESCALA MESS- (Mangled Extremity Severity Score). La puntuación de gravedad de las
extremidades mutiladas.
La decisión de realizar una amputación o una reconstrucción de las extremidades
afectadas sigue siendo crucial para los cirujanos traumatólogos. Como herramienta
objetiva para el salvamento de la extremidad, Johansen describió la puntuación de
gravedad de las extremidades destrozadas (MESS), escala que tiene en cuenta la lesión
del tejido, isquemia en la extremidad, choque y la edad, si se presenta una puntuación < 7
se puede salvar la extremidad, y una puntuación > 7 se requiere de amputación.