Cápitulo 53 Trastorno bipolar en niños y adolescentes

Los trastornos bipolares se definen por un estado de exaltación del ánimo episódico y recurrente,
que puede ser maníaco o hipomaníaco, que se pueden alternar con episodios depresivos, de
diferentes grados de severidad, desde leves a formas severas de tipo psicóticas, que no puede
explicarse por su etapa del desarrollo ni por condiciones médicas. P.579

Estudios retrospectivos en adultos han mostrado que más del 60% de los trastornos bipolares son
precedidos por períodos variables de inestabilidad del ánimo antes de los 20 años. P.579

Puede generar discapacidad, comprometiendo su funcionamiento a nivel social, familiar, escolar,

exponiéndolo a problemas legales, conductas de riesgo, hay más riesgo de conducta suicida, otros
trastornos psiquiátricos, psicosis y alteraciones P.579

Demora en establecer diagnóstico debido a que los niños y adolescentes están en constante
cambios, siendo el diagnóstico más complejo. Investigaciones indican que la demora entre el
comienzo del primer episodio hasta el diagnóstico apropiado es de cerca de 2 años. Esto significa
un compromiso mayor en la vida del paciente y un peor pronóstico.P.579

Episodios en niños y adolescentes son breves, rápidos y recurrentes, puede haber crisis explosivas
agresivas y un fondo de irritabilidad episódico, tienen más antecedentes familiares y resistencia al
tratamiento. P.579

Trastorno Bipolar I: presenta uno o más episodios maníacos. La mayoría presenta al menos un
episodio de depresión mayor y episodios de hipomanía también pueden presentarse
frecuentemente.

Trastorno Bipolar II: Presenta antecedentes de al menos un ep. De hipomanía y al menos un ep.
De depresión mayor, no tiene episodios de manía.

Ciclotimia: Es un trastorno que se caracteriza por numerosos períodos de inestabilidad del ánimo
en la forma hipomaníaca períodos de síntomas depresivos que no alcanzan a cumplir los criterios
de depresión mayor, por un período de un año sin tener períodos estables más allá de dos meses.
Un porcentaje importante de estos NNA evoluciona a hipomanía o manía y la mayoría presenta
antecedentes de tener un padre con trastorno bipolar. P.579

También puede estar el trastorno bipolar y trastorno relacionado especificado; lo cual surge
cuando predominan síntomas característicos del trastorno bipolar y de un trastorno relacionado
que causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas
importantes del funcionamiento, pero que no cumplen todas las categorías diagnósticas del
trastorno bipolar y trastorno relacionado.

Trastorno bipolar y trastorno relacionado inducido por sustancias/medicamentos.

Trastorno bipolar y trastorno relacionado debido a la otra afección médica

Especificadores: Con ansiedad (especificar la gravedad actual: leve, moderado, moderado-grave,

grave). Con características mixtas, con ciclos rápidos, con características melancólicas, atípicas,
características psicóticas congruentes con el estado de ánimo, no congruentes con el estado de
ánimo, con catatonía, inicio durante el periparto, con patrón estacional.
Clínica:

El rasgo psicopatológico esencial del estado maníaco es la exaltación del ánimo; que puede
manifestarse en forma de manía, en que los síntomas son máximos y muy discapacitante, o puede
presentarse en forma de hipomanía en que la intensidad de los síntomas es menor y, por
consecuencia, interfiere menos en la funcionalidad psicosocial P.580

Manía: episodio en que se manifiesta una exacerbación emocional, cognitiva y conductual. Hay un
ánimo expansivo o irritable que lo lleva a cambios de conducta eufórica, incremento de energía e
impulsividad, pudiendo llegar a la agitación psicomotora o conductas de riesgo, mostrándose
omnipotente con ideas de grandiosidad, egocéntrico con elevada autoestima, megalomanía
(delirio de grandeza, creer que es extraordinario, poseer capacidades únicas y especiales),
taquilalia o verborrea (hablar en demasía), distractibilidad, fuga de ideas, pensamiento rápido y
desorganizado, confusión, disminución de la necesidad de dormir; involucración excesiva en
actividades placenteras que tienen alto riesgo de daño físico, arrebatos de ira frente a la
frustración o conductas sexuales inapropiadas, ocurrencias deliroides (vienen de lo interno del
paciente, especialmente paranoides, de desestructuración, descontrol impulsivo, hetero u
autoagresividad, descarga en objetos, trastorno del sueño: insomnio de conciliación, alteración
ciclo sueño-vigilia, dificultad para levantarse.

Por otro lado, puede contener pensamientos de desesperanza, ideación suicida, episodios de
compromiso psicomotor con cansancio muscular, letargia y sentimientos intensos de frustración,
disforia y angustia.

La duración de un episodio maníaco es de al menos una semana.

La variedad sintomática tiene relación con la edad y período del desarrollo. En casos precoces del
trastorno bipolar en niños menores de 9 años es complejo establecer el carácter episódico,
teniendo episodios depresivos o maníacos con una intensidad variable y con mayor sintomatología
de irritación. P.580

En niños se puede presentar con ánimo irritable muy severo, persistente y a menudo violento. Las
“pataletas” se manifiestan en amenazas o conductas de violencia física hacia otros, incluyendo
familia, otros niños, adultos y profesores.

La manía de inicio de adolescencia se caracteriza por tener mayor gravedad que la de inicio en la
etapa adulta. Posee más síntomas psicóticos, de tipo esquizomorfo (paranoide-alucinatorio)
conductas explosivas y desorganizantes.

Hipomanía: Síntomas similares a la manía, pero de una intensidad y compromiso funcional menor.
Muchas veces el cambio es notado por las personas cercanas y el NNA no lo enjuicia o vivencia que
vive mucho mejor o mejora sus capacidades, por lo que requiere una cautelosa observación
longitudinal (observar en un periodo de tiempo) e información de terceros.

La duración de este episodio es de al menos 4 días.

Depresión mayor: Muchas veces el trastorno bipolar comienza con un episodio depresivo que se
puede confundir con episodio de depresión mayor, sin embargo, el comienzo agudo con síntomas
psicóticos y el compromiso psicomotor pueden ser síntomas de riesgo a una evolución bipolar. Es
difícil predecir cuándo un episodio depresivo tendrá una evolución bipolar; en este caso es
necesario investigar historias de conductas/síntomas subsindromales de manía, hipomanía,
presencia de episodios psicóticos, historia familiar de trastornos bipolares, comorbilidad
psiquiátrica, especialmente en la línea de la ansiedad, uso de sustancias, también es útil registrar si
ha consumido psicofármacos.

Los síntomas del episodio depresivo son el reverso de los síntomas maníacos. Hay disminución del
tono emocional y la lozanía (del vigor, juventud, ímpetu de la persona), de las capacidades
cognitivas y la energía en general. Persistente sensación de tristeza o manifestación de
irritabilidad, falta de motivación, anhedonia, disminución de la capacidad de gozar y disfrutar,
sensación de soledad y fatiga física, disminución de su actividad, baja concentración,
desesperanza, pensamientos negativos, pensamientos o intentos suicidas.

Las manifestaciones depresivas son moduladas por la etapa del desarrollo socioemocional y
cognitiva, pueden presentarse de manera más externalizable o con mayor irritabilidad en los niños
más pequeños como pataletas, conductas oposicionistas, desafiantes, intolerancia a la frustración,
gestos suicidas, etc. P. 581

Episodios mixtos: Se refieren a presentaciones de manía bipolar, hipomanía y depresión mayor

acompañadas al mismo tiempo con síntomas opuestos.

Para denominar manía o hipomanía con episodio mixto se debe tener los criterios completos de
manía o hipomanía y al menos 3 de los siguientes síntomas durante la mayoría de los episodios
maniacos o hipomaniacos: ánimo depresivo, disminución del interés o placer en la mayoría de sus
actividades, retardo psicomotor, falta de energía, sentimientos de culpa o inutilidad,
pensamientos suicidas recurrentes o intentos suicidas.

En depresión con episodio mixto se requiere que cumpla con todos los síntomas de depresión
mayor y al menos 3 de los siguientes síntomas durante la mayoría de los días del episodios: ánimo
elevado o expansivo, autoestima elevada o grandiosidad, verborrea o apresuramiento,
disminución de la necesidad de dormir, al hablar fuga de ideas o pensamiento en tropel (sentir que
sus pensamientos se atropellan entre sí), aumento de la energía, excesivo involucramiento en
actividades placenteras que tengan un potencial de riesgo.

Episodios psicóticos: Se pueden presentar frecuentemente en estados maniacos, hipomaniacos y

depresivos mayores, incluyendo ocurrencia delirante (distintos a los pensamientos delirantes de la
esquizofrenia), pensamiento deliroide, alucinaciones acordes al estado de ánimo y pensamiento
desorganizado. La presencia de síntomas psicóticos está asociada a una mala evolución del
trastorno bipolar, hay episodios más recurrentes, además de presentarse dificultades en el
procesamiento de la información y mayor prevalencia de cuadros ansiosos.

Cicladores rápidos: Se define cuando presentan cuatro o más episodios (manía, hipomanía o
depresión mayor) en un periodo de 12 meses y cada período con remisión (atenuación o
desaparición de síntomas) parcial, total por 2 meses o por cambio en polaridad. Este término
difiere de cambios de ánimo o labilidad que consiste en rápidas fluctuaciones y cambios de
polaridad de síntomas. Un episodio puede abarcar múltiples cambios de ánimo.
Etiología:

Factores genéticos: Antecedentes familiares positivos se encuentran en casi el 20% de los casos y
es el factor que predice con mayor certeza el trastorno bipolar en NNA.

Estudio en gemelos muestran una concordancia del trastorno en un 65% en monocigotos y 14% en
dicigotos. Estudios en niños adoptados señalan una concordancia del 31% con sus padres
biológicos, en contraste con sus padres adoptivos que es de 2%. Si el trastorno comienza antes de
la adolescencia, los antecedentes familiares aumentan más de 3 veces.

Los estudios sugieren que hay múltiples genes que son responsables del TB , pero aún no han sido
identificados.

Estudios cromosómicos preliminares en adultos bipolares han sugerido un posible compromiso de

cromosomas. Específicamente en el brazo corto en el cromosoma 11 y otros defectos genéticos.

El trastorno bipolar es una enfermedad fundamentalmente neurobiológica con fuerte influencia

genética, pero a la vez puede haber factores biológicos, sociales o emocionales que pueden
precipitar el TB o servir como factores de protección en las personas genéticamente
predispuestas. También se ha mencionado que los traumas o eventos que han sido altamente
estresantes pueden desencadenar un episodio bipolar, pero hay otros que se desencadenan sin
causa conocida. P.581

Factores neurobiológicos:

Alteraciones en regiones subcorticales (amígdala) y prefrontales. Reducción del volumen de la

amígdala en adolescentes con un TB, en comparación con controles sanos. Estos hallazgos se
relacionan a que hay la posibilidad de un desarrollo retardado de materia gris en las regiones
subcorticales en adolescentes con TB. Además, el desarrollo de la corteza prefrontal podría
retardarse en adultos tempranos con TB.

Comorbilidad:

En edades más tempranas se asocia particularmente con el trastorno por déficit de atención, en
un rango de 60% a 90% y el trastorno oposicionista desafiante en el 47% a 88%; en la adolescencia
por el abuso y uso de sustancias los adultos llegan a una frecuencia de 39% con drogas y 32% con
alcohol. Los trastornos ansiosos son frecuentes y se relacionan con mayor gravedad y respuesta
terapéutica más pobre, lo mismo ocurre con el trastorno obsesivo compulsivo.

Cada vez hay más casos de comorbilidad con el Trastorno generalizado del Desarrollo, siendo su
clínica extremadamente grave y su tratamiento muy difícil.

Diagnóstico diferencial (exclusión de otras posibles causas que presenta un cuadro clínico
semejante al que el paciente padece)

El más frecuente que presentan los NNA es el de TDA, siendo necesario un análisis psicopatológico
cuidadoso, especialmente buscando la exaltación del ánimo episódica, la grandiosidad o la
irritabilidad fásica. También en los trastornos de conducta disocial puede existir un TB comórbido
o que explique el trastorno conductual.
Es imprescindible que se descarte causas médicas de la manía en NNA, como el uso de sustancias
psicofármacos o sustancias alucinógenas.

En cuanto a enfermedades médicas ay que considerar el traumatismo craneal, esclerosis múltiple,

accidentes cerebrovasculares (en especial lesiones del hemisferio derecho y tálamo), trastornos
corniciales (en rigor, foco temporal izquierdo), tumores del tálamo, enfermedades degenerativas,
endocrinopatías, trastornos metabólicos, infecciones, enfermedades autoinmunes.

Tratamiento

Se plantea un tratamiento multimodal intensivo en un contexto estructurado y cercano, que

abarque educación al paciente y al grupo familiar; psicoterapia individual con participación de la
familia y apoyo escolar. A estas edades el tratamiento psicofarmacológico es complejo debido al
tipo de trastorno bipolar, sus antecedentes familiares y comorbilidad.

Técnicas de manejo no farmacológico: manejo del estrés, higiene del sueño, aspectos dietéticos
que incluyan prevención del sobrepeso y el síndrome metabólico secundario al tratamiento de
psicofármacos, además se sebe controlar el uso moderado de la cafeína y del alcohol.

Se destaca el uso de psicoterapia y psicofármacos para NNA, previene las recurrencias, la

hospitalización y mejorando la adhesión al tratamiento; por otro lado, facilitan los procesos de
integración emocional-social de la enfermedad, y fortalecen la configuración de la identidad en el
caso de los adolescentes.

Líneas terapéuticas

 Piscoeducación grupal multifamiliar (MFPG)

 Terapia familiar focalizada para adolescentes (FFT-A)
 Terapia cognitivo conductual (CBT)
 Terapia conductual dialéctica (DBT)
 Terapia interpersonal y ritmo social para adolescentes (IPSRT)

La que ha mostrado mayor efectividad es la terapia cognitivo-conductual basada en la familia. La

que ha mostrado mayor efectividad en estudios de seguimiento a 2 años plazo. Esta terapia
considera aspectos del CFF y CBT en una perspectiva de desarrollo. Este tipo de terapia incluye
psicoeducación, trabajo parental y psicosocial, sesiones individuales y grupales con el niño.