Ministerio de

PERÚ
Salud
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

00006153 23 00041664
INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

0000006153 CENTRO MATERNO INFANTIL DANIEL ALCIDES CARRION

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
CÓDIGO DE LA OFERTA Nº HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. REANES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI IDENTIDAD OTROS NÚMERO INSTITUCIÓN

2 41043885 230 2 41043885 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

MOZO CHOQUE
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRE

LOURDES ROSARIO
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
FEMENINO X PARTO 107049 58
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 2 4 0 7 1 9 8 1 DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION (ES) FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
HORA UPS
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO

0 5 0 6 2 0 2 3 09 : 24 056 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO

REFERIDO CONTRA CORTE
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNOSTICO
REFERIDO FALLECIDO ADMINIS.

SE REFIERE / CONTRAREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
PESO (Kg) 67 TALLA (cm) 157 P.A. (mmHg) 100/80
DPT PAROTID ANTINEUMOC
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR APO RUBEOLA ANTITETANICA
CPN (N°) EDAD GEST RN CRED N° PAB (cm) EVALUACIÓN
(SEM) INTEGRAL COMPLETAS
ASA ROTAVIRUS SI NO
EDAD GEST PARA LA EDAD
R.N. PREMATURO TAP / EEDP o
TEPSI ADULTO MAYOR DT ADULTO (N°
ALTURA SPR VPH
APGAR 1° 5° BAJO PESO AL CONSEJERIA DOSIS)
UTERINA VACAM
NACER NUTRICIONAL SR IPV OTRA VACUNA
PARTO
VERTICAL ENF. CONGENITA / CONSEJERIA TAMIZAJE DE PAT.
SECUELA AL NACER INTEGRAL HVB PENTAVAL ___________
Corte Tardio de SALUD GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADORE DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL Cordón (2 a 3 min) N° FAMIL. DE GEST / 2 MENTAL NOR. GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
PUERP (N°) IMC (Kg/M ) 27.18 RIESGO HVB
PUERP. CASA MAT. 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10

1 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO P XD R N39 . 0 D R .

2 VAGINITIS, VULVITIS Y VULVOVAGINITIS EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASI P XD R N77 . 1 D R .

3 P D R . D R .

4 P D R . D R .

5 P D R . D R .

Nº DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN Nº DE COLEGIATURA

41827857 LINDLEY HUAMAN ICUMINA 065846

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD Nº RNE EGRESADO

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9. TECNOLOGO MÉDICO 11. TÉCNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
Huella Digital del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: del Apoderado
 FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓDIGO CÓDIGO
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE UNI IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE UNI IND EJE DX

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES / LABORATORIO

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
Análisis de orina cualitativo o semicuantitativo, excepto
81005 1 1
inmunoensayos

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia NOMBRES Y APELLIDOS

y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADOS Huella Digital del
Asegurado o Apoderado