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Mozo
Mozo
PERÚ
Salud
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
00006153 23 00041664
INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
MOZO CHOQUE
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRE
LOURDES ROSARIO
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
FEMENINO X PARTO 107049 58
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 2 4 0 7 1 9 8 1 DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION (ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
HORA UPS
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
0 5 0 6 2 0 2 3 09 : 24 056 DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
SE REFIERE / CONTRAREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
3 P D R . D R .
4 P D R . D R .
5 P D R . D R .
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9. TECNOLOGO MÉDICO 11. TÉCNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
Huella Digital del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: del Apoderado
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADOS Huella Digital del
Asegurado o Apoderado