Datos de Filiación

Nombres y Apellidos completos Byron Dayan Salina Quezada

Edad 28 años
Sexo Masculino
Raza Mestizo
Estado Civil Soltero
Profesión Chofer Profesional
Ocupación Chofer
Lugar de Nacimiento Quito
Residencia Actual Quito
Dirección Pisulí
Instrucción Bachiller
Lateralidad Diestro
Religión Católico
Motivo de Consulta
Convulsiones
Enfermedad Actual

Paciente acude por haber presentado convulsiones, con fecha aparente y real el 23 de julio del 2022.
No recuerda como empezaron, sin embargo, causa aparente trauma en el cráneo debido a que se
le cae el techo de metal, no presenta síntomas acompañantes, no tomó ningún medicamento.
Actualmente no presenta convulsiones, pero sí mareos y nauseas.

Revisión de Aparatos de Sistemas

Respiratorio
SI NO
Disnea
X
Cianosis X
Tos X
Expectoración X
Hemoptisis X
Circulatorio
SI NO
Palpitaciones
X
Edema x
Ascitis x
Síncopes y Lipotimias X
Palidez o rubicundez segmentarias x

Dolor de esfuerzo en las piernas x

Aparato Digestivo
Boca
SI NO
Dificultad al masticar
x
Secreción salival x
Halitosis x
Esófago
SI NO
Disfagia X
Odinofagia X
Ardor en el pecho X
 Regurgitación X
Estómago y duodeno
SI NO
Náusea
X
Vómito X
Hematemesis X
Acidismo X
Aerofagia X
Eructos X
Hipo X
Yeyuno, íleon y colon
SI NO
Diarrea
X
Estreñimiento X
Melenas X
Meteorismo X
Cantidad normal de heces X

Heces de color anormal (Especificar) X

Sigma, recto y ano
SI NO
Tenesmo
X
Hígado y vías biliares
SI NO
Ictericia
x
Acolia x
Coluria x
Bazo
SI NO
Pesantez en Hipocondrio Izquierdo
x
Aparato Urogenital
Urinario
SI NO
Volumen urinario normal
x
Ritmo y frecuencia normal x
Disuria x
Tenesmo vesical x
Incontinencia x
Enuresis x
Chorro normal X
Color de orina normal x
Olor de orina normal x
Deja sedimento la orina X
Genital Masculino
SI NO
Disminución de La libido
X
Disfunción sexual X
Trastornos del acto sexual X
Eyaculación Normal x
 Endócrino
SI NO
Cambios en el aspecto de cara y cuerpo
X

Cambios en el color de piel y mucosas X

Pelo: cambios de cantidad y disposición X

Sudor excesivo X
Percepción de la temperatura ambiental normal X

Temblores X
Contracturas musculares X
Fuerza muscular normal X
Sed abundante x
X
Cambios cuantitativos y cualitativos en dieta (más
hambriento)
Nervioso
SI NO
Disestesias o parestesias
x
Convulsiones x
Parálisis x
Trastornos de la conciencia x
Sueño normal X
Memoria Normal x
Cambios de carácter x
Locomotor
SI NO
Tumefacción articular
x
Motilidad articular normal x
Ruidos articulares x
Órganos de los sentidos
Aparato ocular
SI NO
Acuidad visual
x
Escotomas x
Alteración de la visión de colores x
Nictalopía x
(hora que mejor ve) Noche
(hora que mejor ve) Dia x
Ardor ocular x
Lagrimeo x
Laringe
SI NO
Ardor de garganta
x
X
Respira bien por nariz (desviación del
tabique)
Faringe
Cambios de voz-disfonía SI NO
 x
Carraspeo x
Fosas nasales y senos paranasales
SI NO
Obstrucción
x
Secreción nasal x
Epistaxis x
Olfación normal x
Aparato Auditivo
SI NO
Secreciones
x
Audición normal x
Acúfenos x
Vértigo x
Historia Pasada
Historia pasada no patológica
Alimentación: 3 veces al día en proporciones abundantes, refiere comer proteínas, carbohidratos,
vegetales, frutas y grasas, pero tiene preferencia por los alimentos grasos. Dos días antes de las
convulsiones refiere haber consumido carne de cerdo en un lugar nuevo para él.
Café: 2 tazas de café grandes por semana.
Tabaquismo: No refiere consumo.
Alcohol: 2 veces al mes. (52.8 gramos de alcohol puro por cada ocasión)
Drogas: No refiere consumo.
Historia pasada patológica
Antecedentes patológicos personales: no refiere antecedentes patológicos personales.
Antecedentes patológicos quirúrgicos: corrección del tabique nasal derecho con férula
Antecedentes patológicos Familiares: Tía materna cáncer hepático.
Alergias: No refiere.
Historia Familiar y Social

Historia familiar no patológica:

Paciente soltero, vive con sus padres y hermano menor en una casa propia con todos los servicios
básicos, tiene buena relación con ellos. Tiene 3 perros lo cuales viven fuera de la casa.

Fuente de la información
Paciente colaborador y confiable
Examen Físico
Pulso 90 latidos por minuto
Tensión arterial 120/70 mmHg
Temperatura 37ºC
Frecuencia Respiratoria 20 por minuto
Peso corporal 58.2 Kilogramos
Talla 1,60 metros
IMC 22,73 kg/m (normal)
Biotipo Mesomorfo
Examen Físico de Cabeza
 Cabeza: Normocefálica
Ojos: pupilas isocóricas, escleras anictéricas.
Nariz: Desviación de tabique nasal
Orejas: Sin patología aparente
Boca: Mucosas normales

Listado de Problemas
Numero Fecha Problema Activo Problema Inactivo
Problemas para respirar para
1 2016
tabique desviado
2 2020 Hiperfagia
3 23-07-22 Síncopes y Lipotimias
4 23-07-22 Estreñimiento
5 23-07-22 Tenesmo
6 23-07-22 Polidipsia
7 23-07-22 Convulsiones
9 25-07-22 Cambios de carácter
10 25-07-22 Ardor de garganta
11 25-07-22 Carraspeo
12 25-07-22 Obstrucción nasal
13 25-07-22 Vértigo
14 25-07-22 Disfagia
15 25-07-22 Náusea
16 25-07-22 Eructos
17 25-07-22 Hipo
18 25-07-22 Tos

Impresión Diagnóstica:

1. Traumatismo craneoencefálico.
2. Derrame cerebral
3. Convulsiones de causa desconocida
4. Tumor cerebral
5. Enfermedades degenerativas del sistema nervioso central por alcoholismo