PARA TRABAJADOR

CERTIFICADO DERIVACIÓN A SISTEMA PREVISIONAL

Fecha de emisión: 26/05/2023
Hora de emisión: 14:48:31

1. DATOS DEL TRABAJADOR

Nombre: ELDA ROSA CONTRERAS MUNOZ Número de Siniestro: 0007777577
RUT: 14.304.502-1 Número Paciente: 1004325593
Dirección: LAS ARBOLES 00 SAN CARLOS 00 Fecha de Presentación: 26/05/2023
Previsión: COLMENA GOLDEN CROSS SOCIEDAD ANONIMA

2. IDENTIFICACIÓN DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

Nombre o Razón Social: ILUSTRE MUNICIPALIDAD DE SAN CARLOS
RUT: 69140500-1 Dirección: CAM SAN AGUSTIN KM 3 0

3. ANTECEDENTES DE DERIVACIÓN DEL TRABAJADOR

De acuerdo a los antecedentes disponibles y a la evaluación llevada a cabo, se ha concluido que la contingencia actual corresponde a
una patología no cubierta por la ley N° 16.744. En virtud de lo anterior, se deriva al trabajador a su sistema común de salud
Isapre/Fonasa.

4. OTROS ANTECEDENTES DE DERIVACIÓN DEL TRABAJADOR

Justificación de derivación: SE ACOGE LESIÓN AGUDA DE ORIGEN LABORAL POR MECANISMO ACORDE Y SUFICIENTE SE
DERIVA A PREVISIÓN PATO
Tipo de derivación: ACOGE PARCIAL
Fecha de derivación: 26/05/2023

5. TOMA DE CONOCIMIENTO

Este certificado debe ser presentado a su Isapre o Servicio de Salud respectivo.

Esta mutualidad envía copia a Isapre o Servicio de Salud.

Firma Digital al final del documento.

FIRMA TRABAJADOR
CONSIDERACIONES:
(1) Reclamaciones ante la Superintendencia de Seguridad Social www.suseso.cl.
PARA TRABAJADOR

SI TU ACCIDENTE O ENFERMEDAD FUE CALIFICADA COMO NO

LABORAL, DEBES TENER EN CUENTA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN

DOCUMENTOS A ENTREGAR AL EMPLEADOR

Si estuviste o estás con reposo médico, deberás notificar y confirmar con tu empleador la recepción de la licencia médica.
Tu empleador debe enviar la documentación a tu sistema de previsión de salud (ISAPRE, COMPIN (1) o CCAF (2)).

PAGO DE LICENCIA Y CONTINUIDAD DE TRATAMIENTO

Tu sistema de previsión de salud tiene la obligación de tramitar la licencia médica en caso de contar con ella y otorgarte las
prestaciones médicas que correspondan hasta tu recuperación (Art. 77 bis de la Ley N°16.744).

APELACIÓN DE LA CALIFICACIÓN
Si deseas apelar la calificación de tu accidente de trabajo, trayecto o enfermedad profesional puedes hacerlo a través de las
siguientes instituciones:
1. ACHS: Debes llamar al Call Center 600 600 2247 y solicitar tu apelación teniendo en consideración los
siguientes plazos:

Plazos Accidente de trabajo o trayecto Enfermedad profesional

Plazos de apelación desde
que se emite la resolución
90 días hábiles • 1 año
• 6 meses: Si la apelación es por estudio de puesto de trabajo
*Si dentro de los plazos de tu apelación deseas aportar nuevos
antecedentes respecto a tu enfermedad profesional, deberás enviar
la documentación al correo achs@achs.cl

Plazo respuesta formal 10 días hábiles: Tus antecedentes serán 30 días hábiles: Tus antecedentes serán revisados por un Comité de
revisados por un Comité de Apelación Enfermedades Profesionales
de Calificaciones

2. Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO): Debes ingresar a www.suseso.cl o visitar una de las oficinas
de Chile Atiende o la SUSESO.
Plazos Accidente de trabajo o trayecto o Enfermedad Profesional
Plazos de apelación desde que se emite la resolución 90 días hábiles
Plazo respuesta formal 30 días hábiles: Finalizado el análisis, SUSESO te enviará el dictamen
vía correo electrónico o directamente a tu domicilio.

FALTA DE ANTECEDENTES
Si la resolución negativa de tu accidente de trayecto se debe a la falta de antecedentes probatorios, tendrás máximo 90 días hábiles
para enviar la documentación al correo calificaciones@achs.cl o presentarlos en la agencia ACHS más cercana y solicitar la re-
evaluación de tu accidente.

COMUNÍCATE CON NOSOTROS

Ante cualquier consulta, comunícate con nuestro Call Center ACHS al teléfono 600 600 2247
Para nosotros tu recuperación es lo más importante

(1) COMPIN: Comisión de medicina preventiva e invalidez

(2) CCAF: Caja de compensación de asignación familiar
CENTRO ASISTENCIAL CHILLÁN / AV. COLLIN 532 CHILLAN
PARA TRABAJADOR
Certificado de derivación a sistema previsional (3 páginas)

ACHS

ACEPTA Creado el

er
2023-05-26 14:50:01
Este documento es a re re e a
elo e https://5.dec.cl
de do e o or
o o X1-8000-027F-C679-0AC2
al e or a o ele r o ara er ar el e ado a al del do e o

cepta

Firmante: 0014304502-1 CONTRERAS MUÑOZ, ELDA ROSA

Institución - Rol: PERSONA NATURAL
Fecha de Firma: 2023-05-26 14:50:02.11433
Firma Simple Auditoría Autentia: ACHS-F6B4-3C0C-M70I
Validado con Cédula Operador: 0014304502-1
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