RESUMEN CAP.

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Sedante: disminuye la actividad, modera la excitación y tranquiliza en general a la persona que lo recibe.

Hipnótico: produce somnolencia y facilita el inicio y la conservación de un estado de sueño similar al sueño natural
en sus características encefalográficas, y a partir del cual se puede despertar con facilidad al paciente. Este efecto se
denomina Hipnosis.

Sedantes hipnóticos:

- Sedación
- Sueño
- Pérdida de conocimiento
- Anestesia quirúrgica

Dependiendo de la dosis:

- Coma
- Depresión respiratoria
- Depresión cardiovascular

Sedante: disminuye la actividad, modera la excitación. Tranquiliza a la persona que lo recibe

Hipnótico: Produce somnolencia, estado similar al sueño, permite al paciente despertar fácilmente

Sedantes-Hipnóticos: tranquilidad progresiva, sueño, perdida del conocimiento, coma. Depresión letal de la
respiración y de la regulación cardiovascular.

Sedación secundaria a fármacos: estos fármacos pueden intensificar los efectos depresores del SNC. No pueden
inducir anestesia quirúrgica por sí solos. Produce efectos terapéuticos a dosis muy bajas.

BENZODIAZEPINAS: capaces de estimular la unión de GABA (principal neurotransmisor inhibidor), a la subunidad

GABAA de los receptores GABA

PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: casi todos los efectos de las benzodiazepinas se producen por acciones de estos
fármacos en SNC. Los más relevantes son:

 Sedación

 hipnosis

 disminución de la ansiedad

 Relajación muscular

 Amnesia anterógrada

 Actividad anticonvulsiva

Solo 2 efectos de estos fármacos parecen resultar de acciones en tejidos periféricos:

 Vasodilatación coronaria
 bloqueo neuromuscular

SNC: conforme se incrementa la dosis de una benzodiazepina, la sedación progresa hasta hipnosis, y a continuación,
a estupor. Estos fármacos no producen anestesia general verdadera, puesto que sigue persistiendo la percepción
por parte del paciente, y no puede lograrse relajación suficiente para permitir la intervención quirúrgica.

Sedación, hipnosis, disminución de la ansiedad, relajación muscular, amnesia anterógrada, actividad anticonvulsiva.

BLANCOS PARA LAS BENZODIAZEPINAS EN SNC: se cree que las benzodiazepinas ejercen la mayor parte de sus
efectos al interactuar con receptores neurotransmisores inhibidores activados de manera directa por GABA. Los
receptores GABA se pueden dividir en 2 subtipos:

 GABA subtipo A

 GABA subtipo B

Los receptores GABA subtipo A causan la mayor parte de la neurotransmisión inhibidora en el SNC.

Las benzodiazepinas actúan sobre los receptores GABA subtipo A, pero no en los GABA subtipo B

RESPIRACIÓN: las dosis hipnóticas de benzodiazepinas carecen de efectos en la respiración en sujetos normales,
pero es necesario tener especial cuidado en el Tx de niños e individuos con alteraciones de la función hepática,
como los alcohólicos.

En dosis altas, como las usadas para la medicación preanestésica o para endoscopia, las benzodiazepinas
deprimen levemente la ventilación alveolar y causan acidosis respiratoria como resultado de disminución del
impulso hipóxico más que del hipercápnico. En pacientes con EPOC puede generarse hipoxia alveolar, narcosis
por CO2 o ambas cosas. Estos fármacos pueden causar apnea durante la anestesia o cuando se dan con
opioides, y los pacientes gravemente intoxicados con benzodiazepina suelen requerir asistencia respiratoria
solo cuando han ingerido también otro depresor del SNC, con mayor frecuencia: alcohol.

En contraste, las dosis hipnóticas de las benzodiazepinas pueden empeorar los trastornos respiratorios
relacionados con el sueño, al afectar de manera adversa el control de los músculos de las VR superiores, o
disminuir la reacción ventilatoria al CO2.

APARATO CARDIOVASCULAR: en dosis preanestésicas, todas las benzodiazepinas disminuyen la presión arterial
e incrementan la frecuencia cardíaca. Con el Midazolam los efectos parecen consecutivos a disminución de la
resistencia periférica, pero con Diazepam se deben a la reducción del trabajo del ventrículo izquierdo y del
Gasto cardíaco. El Diazepam incrementa el flujo sanguíneo coronario.

El midazolam disminuye en grado considerable tanto el flujo sanguíneo cerebral como la asimilación cerebral de
O2.

En los protocolos de angina en corazón, se administra benzodiacepinas.

TUBO DIGESTIVOS: el diazepam disminuye en grado notable la secreción gástrica nocturna en seres humanos.
Mejoran trastornos GI relacionados con la ansiedad. Protegen en parte contra las ulceras por estrés.

ABS. BIOTRANSF. Y EXCRECIÓN: en esencia todas las benzodiazepinas se absorben por completo, con excepción
del Clorazepato, este fármaco se descarboxila con rápidez en el jugo gástrico hasta N-desmetildiazepam, que a
continuación se absorbe por completo. Algunas benzodiazepinas llegan a la circulación gral solo en forma de
metabolitos activos.

Los fármacos activos al nivel del receptor de las benzodiazepinas se pueden clasificar en 4 categorías:

1-Benzodiazepinas de acción ultrabreve: Midazolam.

2-Agentes de acción breve menos de 6: Triazolam, Zolpidem (no es una benzodiazepina), Zoplicona

3-Agentes de acción intermedia 6 a 24: Estazolam, Temazepam

4-Agentes de acción prolongada más de 24: Flurazepam, diazepam, Quazepam.

Ocurre captación rápida de las benzodiazepina en el encéfalo y otros órganos con buen riego después de la
administración IV. La captación rápida va seguida de la fase de redistribución hacia los tejidos que estan bien
regados, en especial músculo estriado y tejido adiposo. Estos fármacos cruzan la barrera placentaria y se
secretan a través de la leche materna. Se metabolizan por enzimas de la familia del citocromo P450, en
particular: CYP3A4 y CYP2C19. En caso de las benzodiazepinas que tienen un sustitutivo en la posición 1, la fase
inicial y más rápida del metabolismo consiste en modificación del sustitutivo, eliminación del mismo o ambas
cosas. Los productos finales son compuestos N-desalquilados; estos poseen actividad biológica (metabolitos
activos) (a excepción del triazolam). La segunda fase hidroxilación en la posición 3, y también suele dar por
resultado un derivado activo, puede durar horas. La tercera fase es la conjugación de los compuestos 3-
hidroxilo, sobre todo con ácido glucorónico, las semividas de estas reacciones dura de 6 a 12 horas

Un hipnótico ideal tendría una acción que se inicia con rapidez al tomarse a la hora de dormir, una acción lo
bastante sostenida para facilitar el sueño durante toda la noche y ninguna acción residual a la mañana siguiente.
En teoría las benzodiazepinas que suelen utilizarse como hipnóticos, el TRIAZOLAM se ajusta más a esta
descripción.

APLICACIONES TERAPÉUTICAS: VER CUADRO 16-3 PÁG.410

 *Puede administrarse diazepam para Tx de síntomas de abstinencia del alcohol.

La dra menciono:

- Alprazolam
- Clonazepam
- Clorazepato
- Clodiazepoxido
- Diazepam
- Estazolam
- Flurazepam
- Lorazepam
- Midazolam
- Oxazepam
- Quazepam, temazepam y triazolam
EFECTOS ADVERSOS: al momento que alcanzan su concentración plasmática máxima, las dosis hipnóticas de
benzodiazepinas producen grados variables de aturdimiento, laxitud, incremento del tiempo de reacción,
incoordinación motora, confusión y amnesia anterógrada. Puede haber también somnolencia residual durante
el día.

EFECTOS PSICOLÓGICOS ADVERSOS: el FLURAZEPAM incrementa en ocasiones la incidencia de pesadillas, sobre

todo durante la 1ra semana, y en otras causa locuacidad, ansiedad, irritabilidad, taquicardia y sudación.

Durante el uso de diversas benzodiazepinas se han informado amnesia, euforia, inquietud, alucinaciones y
comportamiento hipomaníaco. La utilización de estos agentes se acompaña también de paranoia, depresión e
ideación suicida.

El uso crónico de estos fármacos plantea riego de dependencia, y síntomas de supresión. Estos últimos pueden
consistir en intensificación temporal de los problemas que motivaron originalmente su uso. Pueden ocurrir
también irritabilidad, sudación, sueños desagradables, temblores, anorexia, mareos en especial cuando la
abstinencia es de manera repentina.

El etanol contribuye de modo frecuente a las defunciones en que participan las benzodiaz. Además contribuye a
la velocidad de abs. de las benzodiaz.= depresión SNC

Las grandes dosis ingeridas justo antes del trabajo de parto o durante el mismo pueden causar hipotermia,
hipotonía y depresión resp. leve en el neonato.

NUEVOS AGONISTAS DE RECEPTORES DE BENZODIAZ. (compuestos Z)

Estos comprenden:

 Zolpicona

 Zolpidem: para conciliar el sueño

 Zaleplón: para conciliar el sueño

 Indiplón

Las estructuras de estos no se asemejan a las benzodiaz. pero tienen efecto agonista sobre GABA subtipo A

ZALEPLÓN: miembro de la clase de compuestos pirazolopirimidina. Liga a receptor GABAa. Se metab. por la
oxidasa de aldehído y en menor grado por la CYP3A4, sus metabolitos oxidativos se convierten en
glucorónidos y se eliminan en orina. No parece ocurrir tolerancia, ni insomnio de rebote, ni síntomas de
abstinencia después de suspender el Tx.

ZOLPIDEM: se clasifica como una imidazopiridina, solo produce efectos anticonvulsivos débiles. Se abs. con
facilidad por tubo digestivo, se elimina casi por completo por conversión hasta productos inactivos en el
hígado. Solo se utiliza en tratamiento de insomnio a corto plazo.

RAMELTEON: análogo tricíclico de la melatonina, nombre quimico es PROPIONAMIDA

FLUMAZENILO: ANTAGONISTA DE RECEPTORES DE BENZODIAZ.: este fármaco se fija ávidamente a sitios

del receptor GABA subtipo A, en los cuales muestra antagonismo competitivo con la unión y los efectos
alostéricos de las benzodiaz. Las indicaciones primarias para el uso de este son Tx en caso de sospecha de
sobredosificación de benzodiaz. Puede generar convulsiones en px intoxicados con antidepresivos tricíclicos.
Semivida de 1 hora.

BARBITÚRICOS: la presencia de grupos alquilo o arilo en la posición 5 le confiere actividades sedantes-

hipnóticas. Los barbitúricos en los que el O2 en C2 está sustituido por azufre se denomionan Tiobarbitúricos
y estos son más liposolubles. En gral, los cambios estructurales que incrementan la solubilidad en lípidos
disminuyen la duración de la acción y la latencia para el inicio de la actividad, aceleran la degradación
metabólica y en muchos casos incrementa la potencia hipnótica. Actua en GABAa, osea que potencia el
efecto inhibitorio de GABA

PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS

SNC: los barbitúricos actúan por todo el SNC. El sitio de bloqueo es postsináptico, como sucede en las clas
corticales y piramidales del cerebelo y en el núcleo cuneiforme, la sustancia negra y las neuronas talámicas
de relevo, o bien, presináptico, como ocurre en la Médula Espinal. Se intensifica la inhibición
primordialmente al nivel de las sinapsis en las que la neurotransmisión es mediada por GABA que actúa en
los receptores GABA subtipo A.

Las propiedades anticonvulsivas más selectivas del FENOBARBITAL, por ejemplo, y su índice terapéutico más
alto pueden explicarse por su menor habilidad para generar depresión profunda de la función neuronal.

Los barbitúricos pueden producir todos los grados de depresión del SNC, que varían entre sedación leve y
anestesia gral. Sus propiedades contra la ansiedad son inferiores a las ejercidas por las benzodiaz.

Salvo por las actividades anticonvulsivas del fenobarbital y sus congéneres, en los barbitúricos la
selectividad y el índice terapéutico son bajos. Por tanto, no es posible lograr un efecto deseado sin
pruebas de depresión gral del SNC. La percepción del dolor y la reacción al mismo se conservan
relativamente sin cambios hasta el momento en que se pierde el conocimiento.

EFECTOS EN LAS ETAPAS DEL SUEÑO: las dosis hipnóticas de barbitúricos incrementan el tiempo total del
sueño y se alteran las etapas de éste de una manera dependiente de la dosis. Al igual que las benzodiaz.
estos fármacos disminuyen la latencia del sueño, el número de despertares y las duraciones de los sueños
REM y de ondas lentas. Durante la admón nocturna repetida sobreviene cierta tolerancia. La interrupción
produce incrementos de rebote.

TOLERANCIA: puede ocurrir Tolerancia farmacodinámica y farmacocinérica. La tolerancia a los efectos en el

talante, sedación e hipnosis se produce con mayor rapidez, y es de mayor magnitud que a los efectos
anticonvulsivos y letales; por tanto, conforme se incrementa la tolerancia, disminuye el índice terapéutico.
La tolerancia farmacodinámica a los barbitúricos confiere tolerancia a todos los depresores del SNC, entre
ellos el etanol.

ESTRUCTURAS NERVIOSAS PERIFÉRICAS: los barbitúricos deprimen de manera selectiva la transmisión de

los ganglios autónomos y reducen la excitación nicotínica por los ésteres de colina.

RESPIRACIÓN: los barbitúricos deprimen tanto el impulso respiratorio como los mecanismos encargados del
aspecto rítmico de la respiración. Disminuye el impulso neurógeno con dosis hipnóticas, el impulso nervioso
queda esencialmente abolido con una dosis 3 veces mayor que la normal para inducir el sueño, estas dosis
suprimen también el impulso hipóxico y, en menor grado, el impulso quimiorreceptor. Puede ocurrir tos,
estornudos, hipo y laringoespasmo cuando se administran por VI. El laringoespasmo es la complicación más
 grave.

AP. CARDIOVASCULAR: cuando se administran por VO en dosis sedantes o hipnóticas, los barbitúricos no
producen efectos cardiovasc. manifiestos de importancia, salvo una leve disminución de la P/A y de la Frec.
Card.

Los reflejos cardiovasc. quedan embotados por inhibición parcial de la transmisión ganglionar. Esto es más
evidente en pacientes con ICC o choque hipovolémico en los cuales los barbitúricos pueden disminuir la
P/A. Otros cambios cardiovasc. consisten en disminución del flujo plasmático renal y el flujo sanguíneo
cerebral, con reducción notable del LCR, pueden incrementar la incidencia de arritmias ventriculares. Hay
depresión directa de la contractilidad cardíaca solo cuando se dan dosis que superan varias veces las
necesarias para causar anestesia lo cual contribuye a la depresión cardiovasc. vinculada con la intoxicación
aguda por barbitúricos.

TUBO DIGESTIVO: los oxibarbitúricos tienden a disminuir el tono de la musculatura GI y la amplitud de sus
contracciones rítmicas.

RIÑÓN: puede haber oliguria o anuria severa en la intoxicación por barbitúricos.

APLICACIONES TERAPÉUTICAS

SNC: el fenobarbital y butabarbital actúan como sedantes, antagonistas de los efectos estimulantes
adversos como efedrina, dextroanfetamina y teofilina.

Se usan barbitúricos para el Tx de urgencia de las convulsiones, como en caso de tétanos, eclampsia, edo
epiléptico, hemorragia cerebral e intox. por fármacos que causan convulsiones, pero las benzodiaz. son
mejores para estas aplicaciones.

EL FENOBARBITAL SÓDICO es el de uso más frecuente, por su eficacia anticonvulsiva. Se utilizan barbitúricos
de ax ultracorta: Tiopental, Metohexital, como anestésicos IV o para producir anestésia obstétrica.

Los barbitúricos sirven como auxiliares Dx y terapéuticos en psiquiatría, aplicaciones que se conocen como
narcoanálisis y narcoterápia. Las dosis anestésicas de los barbitúricos atenúan el edema cerebral resultante
de la intervención quirúrgica, trauma craneoencefálico o isquemia cerebral.

Terapéutica:

- Anestésicos
- Antiepilépticos
- Narcoanálisis
- Narcoterapia
- Edema cerebral
- Kernicterus

EFECTOS ADVERSOS: la somnolencia puede durar unas cuantas horas después de administrar una dosis
hipnótica de barbitúricos, pero en ocasiones se manifiesta depresión residual del SNC al día sig. trastornos
del juicio y de las habilidades motoras finas. Los efectos residuales suelen adoptar la forma de vértigos,
náuseas, vómitos o diarrea.

EXCITACIÓN PARADÓJICA: en algunas personas los barbitúricos producen de manera repetida excitación
más depresión, y el Px puede encontrarse como en un estado de ebriedad.
 HIPERSENSIBILIDAD: estas rx ocurren en personas proclives como: asmáticos, personas con urticaria,
angioedema y alt. semejantes.

INTOXICACIÓN POR BARBITÚRICOS: el Px se encuentra en edo comatoso; la respiración se afecta en fase

temprana. Puede ser lenta, rápida o superficial.

La P/A disminuye y la hipoxia de los centros vasomotores bulbares, contribuyen también la depre en la
contractilidad cardíaca y los ganglios simpáticos.

Es probable que las complicaciones pulmonares (atelectasia, edema y bronconeumonía) y la insuf. renal
sean complicaciones letales.

El Tx se basa en medidas grales de sostén aplicables a muchos aspectos de la intoxicación por cualquier
producto depresor del SNC. Solo en raras ocasiones se requiere hemodiálisis o hemotransfusión.

EFECTOS ADVERSOS: se combinan con otros agentes depresores del SNC para producir inhibición grave.
Interfiere con anticonceptivos y fármacos hormonales.

SEDANTES-HIPNÓTICOS DIVERSOS: VEAN TABLA 16-5 PAG. 421

Paraldehído: aprobado para el tratamiento de delirium tremens en pacientes hospitalizados

Vo y rectal

Se elimina por via hepática y exhalación

Puede haber acidosis, hepatitis, nefrosis.

Hidrato de cloral:

Vo y rectal. El uso prolongado puede causar lesión hepática y el síndrome de abstinencia grave . Solo se usa
en pacientes pediátricos para traslado o exámenes.

Etclorvinol

Oral. La redistribución acorta su tiempo de acción y ocasiona despertares tempranos en la mañana.

Meprobamato: aprobado solo para el tratamiento de trastornos de ansiedad, pero muy utilizado como
sedante nocturno. Dosis altas ocasionan depresión y muerte.

Sobredosificación puede dar hipotensión, depresión respiratoria y muerte.

INVESTIGAR CATEGORIAS DE INSOMNIO (del libro)

- El insomnio transitorio dura menos de tres días y por lo general es causado por un estresante ambiental breve
o situacional. Si se prescriben hipnóticos, deberían ser usados en las dosis más bajas y solamente de 2-3 noches.
Note que los benzodiacepinas administradas de forma aguda antes de eventos importantes en la vida como
exámenes, pueden ser perjudiciales.
- El insomnio a corto plazo dura de tres días a tres semanas y por lo general es causado por un estrés personal
como enfermedades, aflicción o problemas de trabajo. Los hipnóticos pueden ser usados de manera conjunta
por 7-10 noches y es mejor usarlos intermitentemente durante este tiempo, con el paciente que salta una dosis
después de 1-2 noches de buen sueño.
- El insomnio a largo plazo dura por más de tres semanas; un estresante específico puede no ser identificable.