METRORRAGIAS DEL 3° TRIMESTRE Clase N°14

Introducción llevando la sangre oxigenada y la alimentación hacia el

feto.
Los sangrados en el último trimestre del embarazo tienen
cuatro grandes causas:

• Placenta previa: Corresponde a una placenta

que se inserta en la parte más inferior del útero
y, por lo tanto, obstruye la salida del feto
• Desprendimiento de placenta normo-inserta:
Corresponde a una placenta que estando bien
inserta se desprende antes de tiempo.
• Rotura uterina: Este evento tiene lugar
esencialmente durante el parto, es extraño que
ocurra posterior a este.
• Rotura de vasa previa: Corresponde a la rotura
de los vasos sanguíneos del cordón umbilical al La placenta que se observa en la imagen se encuentra
momento del nacimiento. bien inserta, a diferencia de las placentas previas que no
lo están. En esta misma imagen el orificio de salida del
Placenta previa cuello uterino se encuentra cerca del traste de la guagua.

Durante la división del cigoto y la división de la mórula,

una porción de esta se transforma en la placenta y otra
porción corresponde al feto, dado esto es que son
genéticamente exactamente iguales. Es por lo anterior
que tiene cierto sentido que algunas personas quieran
quedarse con la placenta, guardarlas post parto o
enterrar su placenta en sus jardines dado que esta fue en
algún momento totalmente igual al feto, fue parte del
embrión y participó en su crecimiento durante todo el
embarazo.
En la imagen se presenta la inserción habitual de la
placenta. En estricto rigor, esta no se inserta en el útero,
sino que se asemeja a un sopapo adherido a este.

La placenta presenta una circulación que es diferente al

útero, está totalmente separada la circulación fetal de la
circulación materna. Es de esta forma que la sangre de la
de la madre corre por un lado de las membranas de
separación, y la sangre del feto corre por otro lado. Es
por ello que no se juntan las sangres, sino que se
transporta el oxígeno, los nutrientes y los detritus del
En la imagen se observa una placenta con su respectivo
feto hacia la madre, pero ambas sangres no se mezclan.
cordón umbilical que llega hasta el ombligo del feto,
lugar donde se inserta hacia él y pasa a través del hígado

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La placenta tiene que ver con
todo el crecimiento fetal. La
placenta que se observa en la
imagen tiene un cordón
umbilical que mide alrededor
de 40 - 60 cm de largo que
contiene tres vasos, dos
arterias y una vena. El cordón
llega a la superficie
placentaria casi en ángulo
recto. En otras palabras, el
cordón sale de la placenta
como cordón, esto es bien
importante para entender las vasas previas.
La imagen corresponde a una ecografía que muestra una
placenta ubicada (rojo) en la cara anterior del útero lo
que corresponde a una ubicación normal de la placenta.
En la imagen se observa la placenta y la emergencia del
cordón umbilical, sin embargo, esta placenta está
ubicada en la superficie posterior del útero.
Clase N°14
Sin embargo, hay
situaciones en que la
placenta se inserta en
la superficie entre la
cavidad amniótica
(CA) y el canal
endocervical (CE).
Imagen muestra la posición de la placenta con respecto a
la cavidad amniótica (CA) y canal endocervical (CE);
respecto a esto los distintos grados que esta pueda tener.
Dado la ubicación de la placenta previa, esta va a obstruir
la salida al canal cervical, por lo tanto, al ingresar por el
canal, en vez de evidenciar el corion, se observa la
superficie placentaria, luego la membrana amniótica y el
líquido amniótico y se observa el cordón umbilical. Por lo
tanto, es una placenta que se antepone a la salida al
orificio cervical.
En la imagen se observa hacia derecha el cuello uterino y
se evidencia que la placenta está ubicada en la cara
posterior obstruyendo la salida.
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Grados de placenta previa
• Placenta previa completa: corresponde a la
obstrucción total del orificio cervical.
• Placenta previa parcial: corresponde a la
obstrucción parcial del orificio cervical por solo
una parte de la placenta.
• Placenta previa marginal: la placenta marginal
está ubicada en el margen del orificio cervical.
• Placenta previa de inserción baja: corresponde
a una placenta inserta a menos de 3 cm del
orificio cervical interno.
8 muy fácil para placenta penetrar más de la cuenta sobre
En la ecografía se observa el cuello del útero (rojo) donde
se ve el orificio cervical interno o canal endocervical
(morado). Lo oscuro en la ecografía es la vejiga (amarillo),
por lo tanto, el contenido es orina. Por detrás de la vejiga
está la placenta, sin embargo, ahí debería haber líquido
amniótico. Por lo tanto, la placenta se encuentra
obstruyendo completamente el orificio cervical por lo
que clasifica como una placenta previa oclusiva total.
Clase N°14
En la imagen se observa el cuello del útero (CERVIX), la
vejiga (amarillo) y la placenta que está ubicada en la cara
anterior obstruyendo el orificio cervical interno por lo
que es una placenta oclusiva.
Uno de los problemas de la placenta previa es que al
estar inserta en un segmento del útero que es muy
delgado como lo es la parte más inferior del útero, es
la pared uterina.
• Placenta normal: la placenta normal llega hasta
el borde del miometrio sin penetrarlo. Lo
opuesto ocurre en los acretismos placentarios.
• Placenta Accreta: la placenta penetra dentro de
la superficie y musculatura del útero, por lo
tanto, ya no es una placenta bien definida con
respecto a la superficie uterina, sino que es una
placenta que está penetrando la pared uterina, a
lo que se llama la placenta Accreta.
• Placenta Increta: la placenta penetra todo el
espesor del útero sin traspasarlo.
• Placenta Percreta: la placenta penetra el útero y
sale por la superficie de éste hacia afuera.
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Por lo tanto, los tipos de placenta previa presentados
anteriormente son problemas causados por la inserción
de la placenta previa en una parte del útero que es
menos vascularizada y más delgada.
Grados de penetración en la pared uterina.
La imagen superior refleja los grados de penetración de
cada tipo de placenta:
• Placenta normal: no penetra el endometrio, se
ve en la imagen que la placenta no alcanza a
penetrar sobre el músculo liso.
• Placenta Accreta: penetra la primera parte del
miometrio
• Placenta Increta: penetra endometrio y
miometrio, pero sin llegar a sobrepasar el
espesor de la pared uterina
• Placenta Percreta: penetra todo el espesor del
del miometrio.
Imagen que representa los
grados de penetración de
la pared uterina. Se
observa la placenta
Percreta que sale para
afuera del útero, la Increta
que penetra el útero, pero
sin penetrar el miometrio,
pero sin sobrepasarlo y la
Accreta en que penetra
escasamente la superficie del del miometrio.
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Normalmente cuando ocurre el alumbramiento con una
placenta normalmente inserta es muy fácil el
desprendimiento de esta, sin embargo, cuando los
cotiledones placentarios están insertos dentro de la
musculatura, el desprendimiento de la placenta para el
alumbramiento de esta se hace dificultoso o
derechamente no se puede, por lo tanto, son causas de
retenciones placentarias y de sangrado uterino post
parto.
La placenta previa que penetra la cavidad, que se
implanta en la parte inferior del entero y cubre el orificio
cervical interno puede provocar sangrado del tercer
trimestre después de las 20 semanas.
Normalmente la placenta está
inserta en la parte alta del útero y no
queda muy claro cuál es la causa de
la inserción en la parte baja del
útero, pero en general esta es una
pared poco vascularizada y, por lo
tanto, hay factores que se relacionan
con un adelgazamiento y
disminución de la vasculatura de ese
segmento del útero:
• Cesáreas previas
• Abortos inducidos o espontáneos:
especialmente las pacientes que han sido
sometidas a legrados uterinos y legrados con
aborto porque la superficie uterina se va
dañando y, por lo tanto, queda mal vascularizada
causando que las inserciones de la placenta sean
más profundas.
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• Cirugía uterina
• Multiparidad (múltiples gestaciones)

Factores de riesgo

• Múltiples placentas
• Placenta más grande que lo normal

Ejemplo de los factores de riesgo anteriores son la

placenta de los gemelos o de los triples

• Edad de la madre >35 años Sangrado:

• Miomas uterinos • Posterior a las 20 semanas de gestación
• Hábito tabáquico materno (Fumar) • Puede ser intermitente o continuo
• Puede aumentar durante el trabajo parto

Complicaciones:

• Maternas: se relacionan con la pérdida de sangre

• Fetales: se relaciona con la pérdida de sangre
fetal, causando hipoxia y el parto prematuro

Asociado con Accretismo

Se observa la placenta que cubre completamente el placentario donde la placenta
orificio cervical, placenta con cobertura parcial del invade el miometrio.
endometrio y la placenta marginal.

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza esencialmente por ultrasonido,

a veces durante el trabajo de parto, sin embargo, hoy se
realiza por el tratamiento.

- Ultrasonido prenatal
- En ocasiones durante el trabajo de parto

El segmento Inferior del útero se estira y eso provoca Tratamiento

disrupción de los vasos placentarios y sangrado después
de las 20 semanas, por lo tanto, causa frecuente de
sangrado del tercer trimestre es la placenta previa.
El tratamiento va a depender un de las edades
gestacionales.
- Corticoides → por si se debe inducir
maduración pulmonar y por partos
prematuros

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- Sangrado escaso/goteos → habitualmente
se indica reposo, sin relaciones, sin hacer
tactos vaginales, evitando la manipulación
del cuello del útero.
- Sangrado abundante → se debe interrumpir
el embarazo, transfusión sanguínea y
cesárea. Todos estos partos van a cesárea
porque no hay posibilidad que el feto pueda
salir por ese canal vaginal.
- Casos severos → cesárea inmediata que
puede terminar en histerectomía.
La imagen superior es un resumen de placenta previa:
• La placenta puede cubrir el orificio cervical
completamente, parcialmente o en forma
marginal.
• Puede causar sangrado habitualmente
indoloro y es un sangrado muy rojo porque
un sangrado fresco, a diferencia de la
placenta.
• Tiene un riesgo mucho más alto de parto
prematuro y de hipoxia fetal en caso de que
se produzcan sangrados muy abundantes.
Resumen
La placenta previa está asociada a sectores del útero que
tienen isquemia uterina provocado por:
• Multiparidad
• Cesáreas anteriores
• Legrados
• Tabaco
Clase N°14
Tipo de sangrado:
• Después de las 20 semanas
• Sangrado fresco
• Sangrado rojo
• Sangrado indoloro, silencioso
• Muy asociado al tacto vaginal
Ubicación:
• Oclusiva total
• Oclusiva parcial
• Placenta marginal
• Placenta de inserción baja (< 2 cm)
Invasión:
• Accretas
• Incretas
• Percretas
La forma de interrupción de estos embarazos siempre la
cesárea, el riesgo de sangrado durante el trabajo de
parto de la cesárea puede ser muy alto especialmente en
las placentas previas anteriores entonces hay que llevar
a cabo la cesárea atravesando la placenta lo que podría
provocar grandes sangrados. Muy frecuentemente estas
cesáreas terminan en una histerectomía al momento del
parto.
Placenta previa es la primera causa más frecuente e
importante del sangrado del segundo trimestre.
Desprendimiento Prematuro de Placenta
Normo-Inserta (DPPNI)
El desprendimiento de placenta normo inserta
corresponde a placentas que estando bien insertas se
desprenden antes de tiempo.
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En la imagen se observa cómo se desprende la placenta

Se observa la placenta con su respectivo cordón umbilical
y se produce un sangrado retro placentario. Esta sangre
que llega al feto.
va saliendo a través del orificio cervical.

Esa es la forma de traspasar alimentos y oxígeno hacia el La imagen superior evidencia un desprendimiento de la
feto. Cabe destacar la ubicación del orificio cervical placenta, esto le quita el funcionamiento a la placenta.
interno y la placenta que se encuentra bien inserta.

En la imagen se observa como a veces no hay sangrados

La placenta a través del cordón umbilical se lleva los hacia afuera o muy poco, debido a que se genera un
nutrientes desde el feto y sus detritus hacia la circulación coágulo retro placentario y no alcanza a salir. Esto puede
materna para que esta los elimine afectar de forma importante la oxigenación del feto y
aumentar el riesgo de muerte fetal e hipoxia.

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En estos desprendimientos de placenta en el que no hay Factores de riesgo

un sangrado (o es muy escaso) por el orificio cervical hay
• Edad > 35 años
un riesgo muy alto de pérdida fetal (obito fetal).
• Multiparidad
• Hipertensión arterial, Preeclampsia
• Tabaquismo
• Cocaína
• Traumatismo
• Descompresión brusca: Hay pacientes con
mucho líquido amniótico que, al momento de
hacer la rotura artificial de membrana en el
trabajo de parto, se escapa todo el líquido de
forma rápida, descomprimiéndose el útero y
desprendiéndose la placenta.

Clínica
Esta es una placenta que en su superficie uterina Como hay un desprendimiento, hay una irritación de las
presenta coágulos debido a su desprendimiento. paredes del útero con el sangrado, presentando:

• Dolor abdominal (66%): Como de contracción

uterina.
• Hipertonía Uterina (27%)
• Sangrado Obscuro (78%)
• Muerte Fetal (30%)
• CID (15%): Dado que se consumen todos los
factores de coagulación.
• Útero Couvelaire: Aquí lo que ocurre es que la
sangre liberada por el desprendimiento penetra
Aquí se observa otra placenta desprendida con toda la
por presión la musculatura del útero (infiltra el
superficie que va hacia la pared del útero con coágulos.
útero), perdiendo su contractilidad quedando
como una “papa”. Habitualmente se termina
haciendo una histerectomía por la pérdida de
contractibilidad.

Este registro es lo que se observa, bastante normal al

comienzo, luego comienzan a haber algunas
desaceleraciones con una contractibilidad más alta, para
luego provocarse unas contracciones aberrantes junto a
desaceleraciones importantes en el feto con pérdida de
la variabilidad.

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En general son pacientes que se quejan de mucho dolor,

asociado a contracturas que no tienen gran sangrado y
en el que hay un gran compromiso fetal.

Resumen

A) Factores de riesgo
• Multiparidad
• Hipertensión arterial
• Tabaco
• Cocaína
B) Tipo de sangrado:
• > 20 semanas
• Sangrado oscuro
Esto es lo que se llama útero de Couvelaire, un útero que • Dolor
esta morado porque está totalmente infiltrado por la • Hipertonía
sangre del desprendimiento de placenta. C) Feto
• Monitoreo (+): Por el sangrado, la
contractura y el desprendimiento.
• Muerte fetal
D) Útero Couvelaire
• Inercia
• Histerectomía

Primer factor hablado es la placenta previa y el segundo

desprendimiento prematuro de placenta. Lo importante
para diferenciar es el tipo de sangrado, en el primero hay
un sangrado silencioso y rojo, y en el segundo un
Este es un útero que esta salido de la cavidad abdominal, sangrado que no guarda relación con la gravedad del
el cual se sacó para tratar de apretarlo. Se observa como cuadro, pero con grandes dolores y contracciones,
esta morado/negro, infiltrado por sangre, asociado a contracturas y a un monitoreo fetal alterado
correspondiente al útero de Couvelaire. Esto produce significativamente. Ambas causas tienen riesgo de
inercia uterina que impide la contracción, llevando a histerectomía, la primera por accretismo placentario y en
grandes sangrados durante el parto llevando el segundo por inercia uterina y útero de Couvelaire.
frecuentemente a realizar una histerectomía.
Rotura Uterina
El sangrado en el DPPNI es muy sintomático, con
grandes dolores y contracciones uterinas, cuyo volumen
Habitualmente ocurre en úteros con cicatrices previas.
no tiene relación con la gravedad del caso. Hay algunos
Como se observa en la siguiente secuencia, lo que ocurre
sangrados por desprendimiento que se van por el borde
aquí es que se rompe el útero, estalla, sale el líquido
de la placenta, escurriendo mucho por el canal vaginal,
amniótico y se produce un desprendimiento de la
pero también hay sangrados ocultos*, que ocurren por
placenta, a lo que se suma un sangrado importante.
detrás del macizo placentariano, los cuales no salen hacia
afuera. En estos casos puede haber un sangrado muy
escaso, pero que puede ser muy grave para el bebe
porque el coagulo está retroplacentario.
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METRORRAGIAS DEL 3° TRIMESTRE Clase N°14

Es una emergencia uterina, el bebe queda flotando en la

cavidad uterina. Habitualmente hay muerte fetal e
histerectomía asociada.

Factores de riesgo

• Cesárea anterior (0,6 – 1,6%): Estas pacientes

tienen un bajo riesgo de rotura uterina, pero
cuando ocurre, ya no se quiere que vuelva a
trabajo de parto. De estar en un hospital rural se
debe enviar a un hospital central ya que el útero
se puede romper en cualquier momento,
requiriendo respuesta inmediata desde el punto
de vista de anestesia, banco de sangre y de
cirugía compleja.
• Cicatriz de cirugía uterina anterior: Por ejemplo,
de miomas uterinos, de reparaciones uterinas
por malformaciones, tabiques uterinos, etc.
• Segunda etapa de parto prolongada: Es muy raro
en útero sano de forma espontánea, si se ha
visto cuando se pone Misoprostol.
• Inducción con Misoprostol (5%)
• Estimulación oxitócica excesiva: Muy raro

Signos y síntomas

• Monitoreo fetal aberrante: Primer signo de

rotura uterina. Es por ello que se necesita un
monitoreo continuo en el trabajo de parto.
• Dolor abdominal brusco
• Sangrado vaginal
• Palpación partes fetales
• Ascenso brusco de presentación: Cabeza viene,
pero luego vuelve a ingresar.
• Shock

Se ve un monitoreo normal.

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 METRORRAGIAS DEL 3° TRIMESTRE Clase N°14

Aquí se ve como las contracciones uterinas están

totalmente aberrantes y arriba el registro con
desaceleraciones bruscas, probablemente con muerte
fetal.

Manejo
Aquí la contractibilidad del útero comienza a disminuir, • Emergencia uterina
se hace diferente.
• Cirugía de emergencia

Consecuencias

• Mortalidad fetal alta (6%)

• Mortalidad materna alta (1 – 10%)
• Histerectomía muy alta (6 – 70%)

Resumen

A) Riesgo
• Cesárea anterior
• Cirugías previas
• Misoprostol
• Oxitocina
B) Tipo de sangrado
• En trabajo de parto
• Sangrado fresco
• Asociado a dolor
En esta imagen se observa abajo que las contracciones C) Feto
uterinas se vuelven totalmente irregulares y arriba el • Monitoreo (+)
monitoreo se empieza a alterar. Esto en una paciente • Riesgo de muerte fetal
con factores de riesgo es signo de rotura uterina. D) Emergencia
• Histerectomía
• Muerte materna y óbito fetal

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Rotura de Vasa Previa
Aquí se observa que el cordón umbilical no sale de la
placenta como un cordón, si no como unas “lianas” que
terminana en un cordón, esto corresponde a una
inserción velamentosa del cordón umbilical.
Cuando se realiza una rotura artficial de membrana
pasando por el reseso cervical interno se rompe la
membrana, lo que puede pasar a llevar estos vasos,
estos velamenes del cordón imbilical, produciendo un
sangrado brusco asociado a la rotura artificial de
membrana.
Clase N°14
Aquí se ve el orificio cervical interno (rojo), cuando se va
a romper membrana se puede pasar a llevar el cordón
umbilical (celeste). Pero habitualmente tiene que ver con
una inserción velamentosa del cordón, que viene desde
el ombligo del bebe y que, en vez de terminar en la
placenta, termina antes en vasos sanguíneos múltiples
que se insertan en la placenta de forma velamentosa.
Factores de riesgo
• Placenta velamentosa
• Polihidramnios
• Rotura artificial de membranas
Aquí se ve la inserción velamentosa del cordón en la
placenta.
En esta imagen se observa una placenta velamentosa.
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 METRORRAGIAS DEL 3° TRIMESTRE Clase N°14

En la rotura de útero, ¿el riesgo de muerte es

independiente de la rapidez con la que se trate la
emergencia?

El riesgo es alto, pero se habla de una mortalidad

materna del 6%, la gran mayoría de las madres se salva.
Pero hay muertes fetales que pueden llegar a
porcentajes muy altos y que también van a depender de
la premura con la que se opere, influyendo también en
qué momento se hace el diagnóstico, cuanto demore
trasladar a pabellón, si el anestesista está listo o no, etc.
Cuando están estos factores de riesgo en un hospital
rural, hay que trasladar a un hospital central.

¿Qué ventana de tiempo se puede considerar en la

Lo típico es que la paciente se encuentre bien con 5 cm., rotura de útero?
se decide apresurar el parto rompiendo la membrana, y
los latidos comienzan a bajar porque empieza a sangrar. Se considera que un hospital actúa bien, con un equipo
de emergencia bien entrenado, cuando desde el
Resumen momento del diagnóstico hasta el momento de
A) Riesgo extracción del bebe se pueda resolver antes de 30
• Trabajo de parto minutos. Por lo general del momento de abrir la piel a
• Rotura de membranas sacar el bebe demora 15 segundos e estos casos, pero
• Muy infrecuente muchas veces no se llega a tiempo ocurriendo muerte
B) Tipo de sangrado fetal.
• Durante rotura de membranas Recordar que la rotura uterina es un estallido del útero
• Sangrado fresco por lo que presenta una gran dificultad a la hora de
• Sin dolor repararlo. Se debe sospechar si hay sangrado fresco,
C) Feto brusco y asociado a dolor.
• Monitoreo (+) inmediato
Con respecto al Útero Couvelaire, en los casos que no
• Muerte fetal: Ya que el sangrado es
terminan con histerectomía, ¿cuál es el pronóstico del
principalmente por sangre fetal, llevando a
útero?
anemia fetal.
D) Emergencia Hay estallidos vaginales, en los que dos semanas después
• Cirugía inmediata todo esta perfecto. Si se logra salvar el útero este se
recupera bien, siempre y cuando se logre contraer, ya
Preguntas que hay casos en que el útero queda como “papa” y se
deben sacar, dado que hacen inercias uterinas y
Respecto a la inserción velamentosa. ¿se puede sangrados post parto importantes.
encontrar con una ecografía?

Si, siempre se está mirando estas cosas en la ecografía,

hoy en día ayudan mucho.

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