PARTO PREMATURO Clase N° 20

*Revisar guías MINSAL 2020 (parto prematuro) y 2015 Tasa de Parto Prematuro según región del mundo
(alto riesgo obstétrico).
Región Tasa parto IC 95%
Definición prematuro
Mundial 9,6% 9.1-10,1
Embarazo que finaliza en forma espontánea o por Norte américa 10,6% 10,5-10,6
indicación médica antes de las 37 semanas de gestación. África 11,9% 11,1-12,6
Asia 9,1% 8,3-9,8
El parto prematuro es un síndrome, y por lo tanto, tiene Latinoamérica y 8,1% 7,5-8,8
múltiples etiologías y muy diversas. Por la cantidad de Caribe
causas que lo producen, es que no se ha podido bajar la Oceanía 6,4% 6,3-6,6
incidencia, porque no tiene un solo tratamiento. Es la Europa 6,2% 5,8-6,7
fase final de otras patologías. En Chile la tasa actual es cercana a 5-6%.

A pesar de los grandes avances en el conocimiento de sus Gráfico de incidencia en distintas partes del mundo:
diversas etiopatogenias, su incidencia se mantiene
constante en las últimas décadas e incluso en aumento
en algunos países desarrollados y es una de las
principales causas de morbimortalidad materna y
perinatal.

OMS y FIGO:
< 37 semanas o 259 días de

22 semanas*
gestación

500 gramos de
peso*

25 cm. LCN*
*Límite inferior, menos que eso se considera aborto.
Categorías de parto prematuro según semanas:
• Prematuro extremo: <28 semanas (5%).
• Prematuro severo: 28 y <31 + 6 semanas (15%).
• Prematuro moderado: 32 y <33 + 6 semanas
(20%).
• Prematuro tardío o leve: 34 y <36 + 6 semanas
(60%). El más frecuente.
Siempre los de 32-37 semanas son los más frecuentes y
los prematuros extremos menos frecuentes, son los más
graves, que van a requerir hospitalización, intubación y
UCI.
Morbilidad y mortalidad
• Incidencia de parto prematuro ha aumentado en
los últimos años.
• Morbimortalidad neonatal por prematurez ha
disminuido. Por todos los tratamientos que se
realizan.
• El parto prematuro es la causa única más
importante de morbilidad y mortalidad
perinatal.

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 PARTO PREMATURO Clase N° 20

• Prematurez < 32 semanas conlleva la mayor • Antecedente de aborto durante el

morbilidad y tasa de secuelas. segundo trimestre (>16 semanas).
• Antecedente de parto prematuro
Mortalidad: 75% de muertes perinatales (excluyendo
previo. Factor más importante y
malformaciones congénitas). Feto < 1500 gramos tiene
frecuente.
180 veces más probabilidad que feto > 2500 gramos en
• Hábitos (tabaco, cocaína, herína).
1er año de vida. A veces 500 gramos pueden hacer una
B. Maternos gestacionales
diferencia gigante en la morbilidad y mortalidad.
• Mal control prenatal.
Morbilidad: 17 veces mayor. • Metrorragia posterior a las 20 semanas.
• Infección sistémica o genital.
• Enf. Membrana Hialina. (más frecuente y grave)
• Stress psicológico y/o social.
• Hiperbilirrubinemia.
C. Fetales
• Hemorragia intracraneana.
• Embarazo múltiple. Aproximadamente
• Sepsis neonatal.
el 50% de los embarazos múltiples
• Enterocolitis necrotizante.
terminan en parto prematuro < 37
• Secuelas neurológicas (50% del total son por PP). semanas.
Morbilidad y mortalidad de los RN prematuros en el D. Placentarios
Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de • Desprendimiento prematuro de
Chile placenta normoinserta (DPPNI).
• Placenta previa oclusiva (PPO).
RN RN OR IC95% P • Polihidroamnios (PHA). Por sobre
Términ Prema
distención.
o turo
E. Uterinos
Mortalidad 3,6/ 80/ 22,8 7,1- <0,005
perinatal 1000 1000 73,4 • Cuerpo extraño (DIU). Embarazo con el
Morbilidad 1% 17,3% 23,1 11,2- <0,005 dispositivo puesto.
global severa 47,6 • Incompetencia cervical o cuello corto.
• Malformaciones uterinas como úteros
Sepsis 1% 13,4% 15,7 7,6- <0,005 dobles.
32,7 • Colonización cervical bacteriana.
EMH 0% 7,8% nc nc <0,005
ECN 0% 2,5% nc nc <0,005 Factores de riesgo: Principales

HIC 0,1% 1,8% 15,5 2,0- <0,005 1. Antecedente de embarazo prematuro previo:
119,3 30-50% Riesgo en actual embarazo.
Hiperbilirrub 6,4% 23,7% 4,5 3,3-6,3 <0,005 2. Embarazo múltiple: 50% Riesgo en actual
inemia embarazo.
3. Incompetencia cervical o cuello corto. Es
cuando hay cuellos que se han acortado sin
Factores de riesgo contracciones. Lo más clásico de la
incompetencia cervical son los abortos, pero
A. Maternos pregestacionales tardíos (18-20 semanas).
• Edad <20 o >40 años. ⎯ Tacto vaginal (2do trimestre): OCI
• Bajo nivel socioeconómico. dilatado, membranas en reloj de arena.

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 PARTO PREMATURO
⎯ Ecografía – Cervicometría (35-40 mm
normal): 25 mm corte en población de
alto riesgo / 15 mm corte en población
de bajo riesgo. En general se considera
25 mm como el corte para indicar que un
cuello está acortado y que aumenta el
riesgo de parto prematuro.
Cervicometría es la medición del cuello a
través de una ecografía transvaginal, es
más exacta que el tacto vaginal para la
pesquisa de cuellos cortos.
Población general: Corresponde a todas las
embarazadas sin criterios de riesgo.
Población de riesgo de PP: Población que presenta un
mayor riesgo de parto prematuro según los siguientes
criterios (NHI Perinatal Network + Consenso Comisión):
• Embarazo actual.
• Infecciones genito-urinarias durante la
gestación.
• Gestación múltiple actual.
• Metrorragia segunda mitad del embarazo.
• Polihidroamnios.
• Parto pretérmino en embarazo anterior hasta 35
semanas de edad gestacional.
• Antecedentes de rotura prematura de
membranas en el embarazo anterior.
• Antecedentes de incompetencia cervical.
• Antecedente de hospitalización por SPPT
(síntomas de parto prematuro) en este
embarazo.
• Embarazo con DIU.
Causas
Grupos clínicos – etiopatogenia (3 tercios)
1. Parto prematuro espontáneo con membranas
íntegras o idiopático. Múltiples causales.
2. Parto prematuro asociado a rotura prematura de
membranas.
3. Parto prematuro iatrogénico, en el cual por
indicación médica se debe interrumpir el
embarazo (SHE, RCIU, etc).
Clase N° 20
Actualmente el idiopático es considerado un síndrome,
causado por múltiples etiologías, cuyo denominador final
común es:
Contracciones uterinas y dilatación cervical antes de las
37 semanas de gestación.
Causas de parto prematuro idiopático
• Infección intra-amniótica (corioamnionitis)
• Isquemia útero-placentaria.
• Disfunción cervical (incompetencia cervical).
• Sobredistensión uterina, producida por aumento
de líquido amniótico.
• Factores inmunológicos, hormonales, stress y
alergia.
1. Infección intraamniótica
• Asociación con patología sistémica y
contractilidad uterina (principal
Pielonefritis aguda).
• Aunque hay asociación entre vaginosis
bacteriana y PP, los últimos metaanálisis
muestran contradictorias conclusiones
en cuanto a la utilidad de la pesquisa y
tratamiento para reducir parto
prematuro.
2. Isquemia placentaria: 20 – 30% evidencia
histológica (infartos, vasculopatías). Asociación
con preeclampsia.
3. Disfunción cervical (Incompetencia cervical)
⎯ Cuello dilatado sin medir contracciones.
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 PARTO PREMATURO
Abortos espontáneos del 2do trimestre:
- Cerclaje profiláctico en pacientes que ya tengan
historia de abortos espontáneos. Se hace
alrededor de las 14-15 semanas. El cerclaje es un
procedimiento quirúrgico que se hace en
pabellón, con anestesia raquídea, en que se
pone una cinta de un material irreabsorbible en
el cuello del útero y se amarra para que el cuello
quede firme y no se dilate en forma pasiva.
Luego del embarazo se retira.
- Cervicometría seriada: Si el cuadro clínico no es
el habitual, pero hay una sospecha, se debiera
hacer una cervicometría seriada. En pacientes en
alto riesgo se debe hacer cada 2 semanas entre
semana 14 y 24 (corte 25 mm). Si se ve que el
cuello semana a semana se va acortando, se va a
cerclaje.
Cada 1 mes desde semana 24. Si se ve que el
cuello se ha acortado y tiene 15 mm o menos, es
indicación de hospitalización, reposo y
corticoides. Ya no se pone cerclaje.
Síndrome de parto prematuro – Causas
• Sobredistensión uterina: Embarazo múltiple,
polihidroamnios (asociado a diabetes insulino
requiriente).
• Anormalidad compatibilidad antigénica feto-
materna.
• Hemorragia coriodecidual, desprendimientos
placentarios.
• Causas inflamatorias.
• Tóxicos: tabaco, cocaína, heroína.
• Disfunción miometrial, hace que el útero se
contraiga más de lo normal.
Prevención
Grados de recomendación
Grado Descripción
A Altamente recomendada, basada en estudios
de buena calidad.
B Recomendada, basada en estudios de calidad
moderada.
Clase N° 20
C Recomendación basada exclusivamente en
opinión de expertos o estudios de baja calidad
D Insuficiente información para formular una
recomendación.
Prevención primaria – Población general
1. Control preconcepcional: Ninguno se a
comprobado realmente efectivo, por eso están
con letra D.
Prevención y promoción de la salud (D)
• Hábitos alimentarios: prevenir que la
paciente se embarace con sobrepeso.
• Sobrepeso – obesidad.
• Alcohol, drogas, tabaco.
• Control, enfermedad peridontal que
podría producir restricción del
crecimiento.
• Fortificación con ácido fólico (C).
Prevención de parto prematuro y
malformaciones.
2. Durante el embarazo
Búsqueda de factores de riesgo (B): Derivación
nivel 2° antes de 10 días.
Búsqueda de infección T.U (A): Primer control,
idealmente 12 semanas. Buscar bacteriurias
asintomáticas que podrían gatillar un parto
prematuro.
Cervicometría 22 a 24 semanas (B):
• < 15 mm (1%): Riesgo aumenta 14 veces.
• < 25 mm (5-8%): Riesgo aumenta 6
veces.
Tamizaje con Doppler de arterias uterinas en
examen de 11 a 14 semanas para Preeclampsia
de inicio precoz (parto antes de las 34 semanas)
(B).
• 89% de detección (asociado a historia
materna + PAM). A las pacientes con
Doppler alterado se les deja tratamiento
con aspirina.
Tamizaje con Doppler de arterias uterinas en
examen de 20 a 24 semanas (en realidad es a las
22) (B).
• 85% detección.
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 PARTO PREMATURO
Cervicometría por Eco TV
Cervicometría de un cuello normal. Se debe medir desde
mucosa del orificio cervical interno (izquierda) hasta
mucosa del orificio cervical externo (derecha). Hacia el
lado izquierdo está la calota del feto.
Corresponde a un cuello acortado que mide 22mm. A
diferencia de la Figura 1ª que corresponde a un cuello
normal que mide aprox 35 – 38mm. (cuello acortado
<25mm)
Clase N° 20
Corresponde a un cuello extremadamente corto, donde
se forma una especie de embudo o funelling, lo único
que va quedando de cuello es lo indicado con la flecha
rosada, el resto corresponde liquido ambiotico.
Antiguamente se media el funelling/embudo,
actualmente solo se describe como funelling/embudo +,
a diferencia de la longitud del cuello que siempre hay
que medirla, en este caso es alrededor de 5mm.
Prevención Secundaria – Población Riesgo
La Población de riesgo debieran ser pacientes con
antecedente de parto prematuro, los que deben tener
seguimiento especial en el poli de alto riesgo.
Derivación a nivel secundario antes de 10 días para
evaluar riesgo, luego control entre 20-24 semanas:
1.Búsqueda de Vaginosis Bacteriana:
Muestra cervicovaginal: ph, reacción con KOH, visión
directa de flujo.
Si presenta signos hay que tratarla.
2.Cervicometría en examen de 20 a 24 semanas (A)
- 25mm en población de alto riesgo.
- 15mm en población de bajo riesgo.
El tratamiento es con progesterona micronizada o
progesterona natural 200mg/día por vía vaginal
(Recomendación A), puede ser en ovulo (+ frecuente) o
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 PARTO PREMATURO Clase N° 20

en cremas .Reduce el riesgo de PP 40%. Por eso es
importante la detección en todas las pacientes de riesgo
e incluso en las de bajo riesgo.
3.Doppler de Arterias Uterinas en examen de 20 a 24
semanas (B) como rutina en pacientes de alto riesgo
para detectar preclamsia de inicio precoz.
PROGESTERONA:
Las mujeres sin antecedentes de parto prematuro, y con
cervix menor de 15mm se benefician con la
administración de progesterona vaginal.
EN prevención secundaria, la administración de
progesterona diminuye en mas de un 40% la tasa de
parto prematuro en la población de cuello corto.
(Recomendación B)
significativamente la incidencia de parto prematuro.
(Recomendación B)
Por esta razón hay que evaluar cuantas semanas tiene la
paciente, mientras mas cercana a las 23 semanas menor
indicación tiene.
PREVENCION EN EMBARAZO GEMELAR
La administración de 17 alfa hidroxiprogesterona
caproato no mostro diferencias entre el grupo placebo y
el de control. El cerclaje en parto gemelar no tiene
absolutamente ninguna indicación, incluso hace lo
contrario, aumentando la incidencia de parto prematuro
en 150%.
Diagnostico:

La administración de progesterona micronizada en dosis

de 200mg via vaginal, en pacientes asintomáticas que
presentan un cervix de 15mm o menos (ultrasonido
transvaginal de rutina entre las 20 y 25 semanas de
embarazo) reduce la frecuencia de partos antes de las 34
semanas (19,2% v/s 34,4%), aunque sin reducción
significativa en la morbilidad neonatal (8,1% v/s 13.8%)
(Recomendación A).
En relación con el cuadro clínico tenemos que diferenciar
Protocolo de uso: se recomienda indicar progesterona dos cuadros: uno es la amenaza de parto prematuro y el
vaginal desde las 16 semanas hasta el parto, RPO o las 36 otro es el trabajo de parto prematuro propiamente como
semanas de embarazo. El uso de progesterona no es tal. Como la vamos a diferenciar, mas que nada por la
recomendable en pacientes sintomáticas, que ya clínica.
empezaron con dinámica uterina (trabajo de parto
En la amenaza de parto prematuro hay 6 o más
prematuro) o en embarazos gemelares que tengan cuello
contracciones en 30 minutos (2 contracciones en 10
corto no se ha encontrado que sirva el uso de
minutos). Mas de 50% de borramiento cervical y al
progesterona. Entonces el uso actualmente es solo para
menos 1cm de dilatación cervical. Con mínimo dos de
partos únicos.
estas condiciones (uno si o si tiene que ser las
CERCLAJE: contracciones uterinas) se puede diagnosticar como
amenaza de parto prematuro.
La administración de cerclaje en población asintomática,
sin antecedentes de parto prematuro y cuello acortado, En el caso del diagnóstico de trabajo de parto, que es una
no reduce la incidencia de parto prematuro comparado etapa más avanzada, se tienen que dar la misma cantidad
con el grupo control (Recomendación B). de contracciones que el caso anterior, pero con 100% de
borramiento o más de 3cm de dilatación, y la edad
En pacientes con antecedentes de parto prematuro
gestaciones entre 22 y 36+6 semanas.
espontaneo <34 semanas y cuello <15mm antes de las 23
semanas, la aplicación de cerclaje si disminuye

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 PARTO PREMATURO Clase N° 20

Medidas Generales Los corticoides más utilizados son:

1. Hospitaliza y reposo en cama
2. Hidratación (500 ml en 2hr) y sedación
(diazepam, zopiclona vo)
3. Evaluación materna (examanes para buscar las
primeras causales de síntomas de trabajo de
parto prematuro)
a. Hemograma
b. Sedimento urinario
c. Cultivos Cervicovaginales
d. Cervicometria
4. Evaluación Fetal
a. ECO Obst (para descartar
malformaciones)
b. Perfil biofísico
c. Registro basal no estresante
d. Doppler (para ver como está la
placenta)
Medidas Especificas
1.- INDUCCIÓN DE MADURACIÓN PULMONAR CON
CORTICOIDES. (una de las medidas más importantes)
Evidencia: Activación de las células endoteliales
neumocito II (dice algo de endotelial pero no le
entiendo) y disminuye el riesgo de membrana hialina en
un 50%. (entre la semana 24 y 34 semanas. 48 horas
antes del parto).
“El uso de corticoide es la principal arma para combatir
la morbi-mortalidad”
- Betametasona → 12mg IM c/24hrs x 2 dosis (es
la mas usada, casi 100% de los casos)
- Dexametasona → 6mg IM c/12hrs x 4 dosis
Dosis de rescate: se recomienda un segundo curso
completo de corticoides si habiendo pasado más de 15
días desde el primer curso (2 días con betametasona),
existe la certeza de la ocurrencia de un parto prematuro
antes de las 34 semanas.
No se recomiendan 3 o más cursos, ya que se asocian a
mayor incidencia en RCIU (restricción de crecimiento
intrauterino), menor CC (circunferencia craneana) y
talla, posiblemente alteraciones del neurodesarrollo.
2.- TOCOLÍTICOS: FÁRMACOS CAPACES DE INHIBIR LAS
CONTRACCIONES UTERINAS (2° medicamento)
Indicado cuando las contracciones del TPP no
desaparecen con las medidas generales (reposo,
hidratación)
Existen evidencia a favor del uso de tocolíticos para
prolongar el embarazo hasta 48 horas, permitiendo la
administración de los corticoides. Se utilizan para
mantener las 48 horas para poder administrar los
corticoides.
Permite ofrecer los beneficios de corticoides
antenatales y traslado a un centro de atención terciaria.
Se debe mantener la tocolísis por 48 horas y posterior a
su suspensión reposos en cama durante 1 semana
(generalmente 4 días).

Efectos protectores: • Fenoterol: agonista B adrenérgico, evita

- ↓ Hemorragia intracraneal formación del complejo actina-miosina.
- ↓ Enterocolitis necrotizante • Nitroglicerina: relajación musculo liso por
- ↓ Sepsis neonatal ↑GMPc y oxido nitrico.
- ↓ Mortalidad neonatal precoz • Nifedipino y sulfato de magnesio:
- ↓ Ingresos a la UCI bloqueadores de canales de calcio Ca++
• Atosiban: bloquea receptores de oxitocina
Se administra a toda paciente en TPP entre 24-34
• Indometacina: AINE inhibe producción de
semanas de EG.
prostaglandinas (no uso habitual)
El beneficio máximo se logra entre 48 horas y 7 días
desde la primera dosis.

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 PARTO PREMATURO Clase N° 20

Si luego de una hora de iniciado los tocolíticos la paciente El sulfato de magnesio tiene indicación con neuro
sigue con contracciones se debe realizar una protección del parto prematuro, ya que disminuye la
Amniocentesis para descartar infección. mortalidad perinatal relacionado con parálisis
cerebrales y alteraciones neurológicas.
Siempre y cuando se descarte infección del líquido
amniótico, iniciar tocolisis con un segundo fármaco, El Nifedipino es el único tocolítico que ha disminución
en el riesgo de síndrome distrés respiratorio
Si persiste la dinámica uterina posterior a un segundo
tocolítico, la indicación es suspenderla y dejar a Seguridad:
evolución espontanea.
• 1° línea: Nifidipino
• 2° línea: Fenoterol
• Otros: Atosiban (en HCHM) e Indometacina

PROTOCOLO USO NIFEDIPINO (oral)

AMCT: amniocentesis.
Es lo que más se usa en pacientes con amenaza de parto
prematuro o trabajo de parto prematuro.
La indometacina no se usa mucho por sus variados
PROTOCOLO USO FENOTEROL (EV) efectos adversos.

El atosiban es un medicamento super bien tolerado que

no causa efectos adversos, pero no se ocupa como
primera línea debido a su elevado previo (10 veces mas
que el Fenoterol)
Lo que habitualmente se hace es partir con 1ug/min y
se ve cómo responde la paciente, ya que uno de los Contraindicaciones:
grandes problemas es que produce taquicardia
materna, que puede ser mal tolerada.

Eficacia Tocolíticos:

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 PARTO PREMATURO Clase N° 20

En un trabajo de parto con dilatación sobre 6cm, están Medidas Específicas:

contraindicados, ya que, a esa altura, los tocolíticos no
podrán evitar el TPP.
Amniocentesis
Se debe hacer ante Falla de respuesta a la tocolisis de
primera línea.
Sospechas de corioamniontitis con signos aislados que
no configuran un diagnóstico completo:
- Fiebre de origen no precisado
- Taquicardia fetal
- Taquicardia materna persistente
- Leucocitosis materna > 15.000 leuc/mm3.
ANTIBIÓTICOS:
- No deben ser prescritos en forma rutinaria
- Sin beneficios para prevenir de parto prematuro
- Beneficio en prevención sepsis neonatal precoz
por Streptococo grupo B (son pacientes que
tienen cultivos previos, y dentro de eso por
profilaxis se les deja ATB)
Indicación de profilaxis SGB:
Antecedentes de RN con enfermedad Invasiva por SBG
Bacteriuria en cualquier trimestre del embarazo actual
>10.000 UFC SGB

Al ingreso no tiene sentido hacerla en todas las Cultivo recto vaginal (+) para SGB tomado entre 35-37
pacientes ya que no disminuye el riesgo de prematurez semanas.
y presenta el riesgo de 1% de rotura prematura de
Colonización por SGB desconocida asociada a:
membranas.
- Edad gestaciones <37 semanas
PARAMETROS A MEDIR: - Ruptura Prematura Ovular (RPO) > 18 horas
previo al parto.
1.Cultivo → Estándar diagnostico (48 horas)
- Fiebre intraparto >38° C
2.Criterios Diagnósticos de IIA (infección intramniotica):
- Gram +
- Glucosa <14mg/dl Ampicilina la más utilizada.
- Leucocitos >50 mm3
- LDH >400 U/L NEUROPROTECCIÓN:
- Sin beneficios en mortalidad infantil
Diagnostico con la presencia de patógenos al Gram o - Demostrada prevención de parálisis cerebral y
positividad de uno de los 3 análisis. En estos casos, no disfunción motora.
se hace frenación, se dejan antibióticos y se espera
evolución espontanea.
Generalmente después se da una dosis de mantención si es
Si el gram esta positivo es porque tiene bacterias y por
que fuese necesario de 1gr EV.
lo tanto se confirma la IIA.
CERCLAJE CERVICAL:
Sugerente de infección → Interrupción de la frenación.
Solo indicado en sospecha de incompetencia cervical:
Si se descarta infección → Tocolisis 2da línea
- Modificaciones del cuello uterino sin dinámica
uterina concomitante

No tiene indicación alguna en contexto de parto

prematuro (preguntan por sensación de peso o flujo
vaginal)

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 PARTO PREMATURO Clase N° 20

Cerclaje de emergencia: Pacientes <24 semanas, cuello

uterino borrado y dilatado, con membranas
protuyentes o visibles y un feto vivo.

*Fundamental descartar la infección intraamniotica.

Siempre para hacer un cerclaje de emergencia se debe
hacer amniocentesis, ya que, en este caso al estar el
cuello dilatado, las membranas ya estuvieron en
contacto con la flora vaginal, siendo bastante alta la
probabilidad de infección.

Preguntas:

¿Cuándo hacemos el segundo ciclo de tocolosis, se da

el tocolítico de segunda línea en concomitancia con el
de primera línea?

No, nunca deben darse juntos. Sino resulta la primera

línea, hay que iniciar con el segundo ciclo, se suspende
el primer tocolítico para iniciar con el de segunda línea.

¿Si se detecta infección intaamniotica, se hace el

cerclaje de emergencia?

El cerclaje electivo es el que se hace entre las 15-18

semanas en pacientes que tienen antecedentes de
aborto de segundo semestre.

Cerclaje de emergencia se da cuando la mujer ya llega

con el cuello dilatado y las membranas protuyentes. Si
se encuentran signos de infección NO SE DEBE hacer
cerclaje. La indicación es no hacer tocolisis y empezar
tratamiento antibiótico endovenoso de amplio espectro
(ampicilina con eritromicina)

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