Sofia Margoth Hernández Hernández

EMBARAZO GEMELAR

Una mujer de 32 años de edad se presentó al departamento de Medicina Fetal a las 12 semanas, para un
tamizaje ultrasonográfico del primer trimestre.

Un año antes, curso con embarazo ectopico tratado con metotrexate. El embarazo actual fue espontáneo.
Al momento de la primera consulta, la paciente estaba bajo tratamiento con Sertralina por depresión.

Al realizar el ultrasonido abdominal y endovaginal, diagnosticamos un embarazo múltiple con gemelos

unidos. La longitud craneo-caudal de ambos productos fue similar, midiendo 50 mm.

Los gemelos unidos eran simétricos en su desarrollo, cada uno de ellos con su propio corazón. Se
pudieron detectar varias zonas fusionadas: tórax, abdomen y pelvis. Hubo otros hallazgos, como falta de
movimientos separados, menos extremidades inferiores de las esperadas y sin una superficie cutánea
individual.

Los gemelos monocorionicos requieren de un escrutinio extra por diversos problemas. Uno de ellos es
que los gemelos pueden estar unidos.

1. Expliquen cómo diagnosticar los gemelos monocorionicos y monoamnióticos.

El primer trimestre es el momento más óptimo para diagnósticos de embarazos múltiples y la evaluación de la
corionicidad, ya que a medida que el embarazo avanza se hace más dificil tener la certeza de la corionicidad del
embarazo.

a) Gemelos bicorial biamniótico: Hay dos sacos

gestacionales con una membrana gruesa divisoria gruesa
la cual incluye tejido coriónico, y que separa ambos sacos
gestacionales. El tejido coriónico grueso que separa los
sacos gestacionales se conoce como "delta, lambda o el
signo de doble pico".
b) Gemelos monocorial biamniótico: Hay un saco
gestacional pero cada embrión tiene su propio saco
amniótico y saco vitelino. La membrana divisoria que
separa las cavidades amniótica es delgada y se inserta en
la placenta compartida en una característica con
configuración de "T".
c) Gemelos monocoriónicos monoamnióticos: Hay un
saco gestacional, un saco amniótico, un saco vitelino,
pero dos embriones. No existe una membrana que
separe/ divida estos embarazos.
d) Gemelos siameses: Tiene las mismas características que
los monocoriónicos monoamnióticos.
Sofia Margoth Hernández Hernández

Embarazo gemelar bicoriónico biamniótico. Existen dos sacos gestacionales y Embarazo gemelar monocoriónico biamniótico. Nótese una
una membrana gruesa. La presencia de tejido coriónico en la inserción de la membrana delgada de que separa las cavidades amnióticas y se
membrana divisoria es conocido como el signo de “delta o lambda”. inserta en una configuración característica de T.

Embarazo gemelar monocorial monoamniótico. Hay un saco gestacional, un

saco amniótico, un saco vitelino, pero dos embriones. No existe una
membrana que separe/ divida estos embarazos.

2. Clasificación de los gemelos unidos:

Los gemelos unidos son complicaciones muy raras de los gemelos monocoriales y resultan de la
división incompleta del óvulo fertilizado entre los días 13 y 15 desde la concepción. La
incidencia es de alrededor de 1 en 50,000 nacimientos.
Sofia Margoth Hernández Hernández

Aspecto Extensión de la
Tipo Primordio Separabilidad
embriológico unión
Ventral (87%)
Parte superior de
Cefalópagos Membrana
la cabeza hasta el No
(11%) orofaríngea
ombligo
Tórax, abdomen
Toracópagos
Rostral (48%) Corazón superior y Rara
(19%)
corazón
Tórax, abdomen
Onfalópagos
Diafragma superior sin Probable
(18%)
corazón
Abdomen
Isquiópagos Membrana
Caudal (11%) inferior, aparato Probable
(11%) cloacal
genitourinario
Unión variable
Parápagos Membrana
Lateral (28%) en el tronco, Rara
(28%) cloacal
pelvis
Craniópagos Neuroporo Improbable sin
Bóveda craneana
(5%) craneal secuelas
Raquípagos Columna
Dorsal (13%) Tubo neural No reportada
(2%) vertebral
Pigópagos Neuroporo
Sacro Probable
(6%) caudal

Clasificación morfológica de los gemelos unidos. A)

Craneópagos; B) raquípagos; C) pigópagos; D) parápagos
(unión lateral); E) isquiópagos (unión caudal); F) onfalópagos;
G) toracópagos; H) cefalópagos (janiceps).

3. Expliquen las Teorías del origen de los gemelos unidos. (Teoría de fusión y teoría de
fisión):
Teoría de fusión o esférica: Una noción común no comprobada totalmente hasta ahora es que la
completa separación de las primeras blastómeras es seguida de una fusión parcial por un
mecanismo no dilucidado (Existencia de dos discos embrionarios unidos secundariamente).
Teoría de fisión: Es la teoría más acemptada y es cuando ocure un error en la división de los
embriones monocigóticos, es decir, gemelos producto de un mismo óvulo y un mismo
espermatozoide. Normalmente, se produce la dvisión de los embriones de unos gemelos
normales en los primeros diez días después de la fecundación; mientras que con los siameses,
esta división de embriones ocurriría más tarde, aproximadamente entre los días decimotercero y
decimoquinto. Mientras más tarde se separen, más órganos compartirán.

4. Hallazgos ultrasonograficos que ayudan a establecer el diagnóstico de gemelos unidos:

El diagnóstico de gemelos unidos se puede hacer en el primer trimestre por el Modo B y su
escala de grises y el Doppler de color. El pronóstico depende de el grado, sitio de la fusión y los
órganos unidos. El asesoramiento multidisciplinario extenso debe ser parte de el manejo prenatal
de gemelos siameses.

 Ultrasonido a escala de grises:

Sofia Margoth Hernández Hernández

o Gemelos monocoriónicos:
 Masa placentaria única
 Sin presencia de membrana intergemelar.
o Gemelos inseparables, pero la posición relativa no siempre es constante.
o Recubrimiento de piel contiguo entre gemelos.
o Es posible una presentación variable si se fusionan tejidos flexibles,
o A veces hay hipertextensión de espina cervical, con una posición lumbar inusual.
o Cordones umbilicales fusionados con 2-7 vasos.
o Polihidramnios en 50%.
o Gemelos onfalópagos: 80% comparten hígado
 Incidencia del 30% de enfermedad cardíaca congénita, 75% compartiendo
corazón.
o Gemelos toracópagos: 90% Comparten pericardio, 75% comparten corazón.
 Doppler a color
o Son muy útiles en gemelos craneópagos.
 Gemelos craneópagos completos: Comparten masa cerebral, que evitan la
separación de los mismos.Vasos compartidos entre cerebros.
 Gemelos craneópagos incomplets: Cerebros separados, cráneo compartido. La
separación puede relizarse, pero requiere reconstrucción extendida de bóveda
craneal.

Ultrasonido longitudinal oblicuo transabdominal en gemelos

onfalópagos muestra cavidades torácicas separadas pero una
estructura única, larga, llena de fluido en el abdomen superior.
Esto resultó un duodeno compartido. Estos gemelos se separaron
exitosamente.
Sofia Margoth Hernández Hernández

5. La unión a nivel de tórax es el tipo más común y la fusión cardiaca es la determinante

crítica para una potencial separación y sobrevida de los gemelos. Mencionen cómo se
clasifica esa fusión cardiaca en los gemelos unidos.
Gemelos toracópagos:
 Corazones separados, pericardio común.
 Aurícula fusionada, ventrículos separados (No sobreviven a la separación).
 Aurícula fusionada, ventrículos fusionados (No sobreviven a la separación).

6. Clasificación de los gemelos unidos por la cabeza:

a) Parcial: No comparten significativamente los senos durales.
b) Total: Comparten los senos venosos durales.

7. Comenten cuál es el momento y el modo de nacimiento ideal cuando se diagnostican

gemelos unidos. Consideren el pronóstico de sobrevida y los aspectos éticos.

Una vez que el diagnóstico ha sido confirmado, los padres deben se aconsejados de las posibles
consecuencias. Con un diagnóstico prenatal, el nacimiento debe ser realizado siempre por
cesárea. Un nacimiento por cesárea debe der relizado cerca de la confirmación de la maduración
de los pulmones fetales. El nacimiento de gemelos de otra manerapodrían ocasionar atonía
uterina.
El nacimiento de gemelos provoca serios conflictos. El desarrollo de técnicas de separación
quirúrgica y la anticipación de un pronóstico de supervivencia es una difícil situación en el
momento del nacimiento.
Respecto de los principios bioéticos que regulan nuestras decisiones pueden resumirse en general
en cuatro: autonomía, justicia, beneficencia y no maleficencia. 
El primero, demanda el respecto por la decisión de los progenitores o tutores si aceptar o no el
acto médico, pero muchas veces ha sido la justicia la que ha decidido por indicación médica en
que los padres no pudieron definir su postura. El segundo el principio de justicia, se refiere a
preferir a uno de los gemelos en casos especiales, o a repartir parte de la anatomía compartida,
incluso a sacrificar o a uno en beneficio del otro. Respecto del principio de beneficencia, si bien
es cierto que la separación es un bien en sí, no es menos cierto que en algunos casos pueden vivir
hasta adultos y desarrollarse completamente sin separarse, en otros uno o ambos no será
beneficiado al separarlos al carecer de una anatomía íntegra para cada uno, lo que le permitirá
una vida útil pero sólo suficiente en cuanto a calidad. La aplicación del principio de no
maleficencia, nos obliga a actuar en forma eficiente sin causar daño o perjuicio al paciente, la
mutilación o limitaciones que pueden llegar a ser insoportables, como la pérdida de miembros,
incontinencia, parálisis, etc.
Respecto de la sobrevivencia la literatura es realista y se refiere a las separaciones de gemelos
unidos como una gigantesca empresa que muchas veces fracasa dejando atrás sufrimiento y altos
costos. Los que han sido mejores candidatos a la separación son los onfalópagos, a pesar de lo
compleja que resulta la cirugía de hígado, intestino y pared abdominal. Nunca se ha conseguido
que sobrevivan siameses toracópagos que comparten corazón y es excepcional la sobrevivencia
de uno de ellos. Los craniópagos suelen tener graves deficiencias luego de la separación.
Los isquiópagos   y pigópagos, resultan con graves secuelas, tras la reconstrucción
ósteomuscular, digestiva distal y genitourinaria, condenándolos muchas veces a una deficiente
calidad de vida. 
Sofia Margoth Hernández Hernández

Bibliografía:

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