SEMINARIO-TALLER (10)

HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR

CASO CLÍNICO

O.C.M., químico de 30 años de edad consulto a su médico por presentar dolor

intermitente en el pecho. El paciente refirió que no había tenido ninguna molestia hasta 3
meses antes en que luego de haber disfrutado de una comida pesada en un restaurant sintió
dolor subesternal. Posteriormente sintió el mismo dolor al remover la nieve con la lampa, el
que duro cerca de 10 minutos y desaparecía con el reposo. Después de hablar con su
hermano de 34 años, quien estaba hospitalizado por un infarto de miocardio, decidió acudir
al médico.

Tres años antes el paciente tuvo un colesterol sérico de más de 400 mg% y se le
recomendó disminuir la ingesta de grasa y colesterol en la dieta; sin embargo no cumplió
con esta recomendación. Él no había tenido historia de diabetes, hipertensión o enfermedad
coronaria. Como habito tenía el de beber una cerveza todos los días después de la cena,
nunca fumo y su trabajo no era muy estresante.

No se encontró historia familiar de diabetes o hipertensión. Su padre tuvo niveles

altos de colesterol y murió con infarto cardiaco a los 41 años. Su madre estaba viva y
saludable. Su único hermano era el que estaba hospitalizado. Su hijo de 4 años y la hija de 2
años se encontraban aparentemente sanos.

El examen físico revelo un hombre blanco de 1.75 m de estatura y de 69 Kg de

peso. Su presión arterial era 124/ 64 mm de Hg, pulso de 84 por minuto, regular y 16
respiraciones por minuto. El examen de cabeza fue normal, no se encontró arco corneal ni
xantelasmas. El examen de fondo de ojo no mostro retinopatía hipertensiva ni depósito de
grasa. El examen de tórax mostro que el choque de punta cardiaco estaba en los límites
normales; sin embargo a la auscultación se encontró un soplo sistólico de eyección, grado
II/IV. El examen de abdomen no mostro visceromegalias ni se palpaban masas. El examen
rectal fue enteramente normal. El examen de las extremidades no revelo edemas y se
palpaban todos los pulsos periféricos, sobre ambos tendones de Aquiles se encontraron
masas nodulares con superficie as per a e irregular. El examen neurológico fue
completamente normal.

El recuento de hematíes, hemograma, electrolitos, nitrógeno ureico sanguíneo

(BUN), creatinina, glucosa, calcio, fosfato, transaminasa glutámico pirúvica, transaminasa
glutámico oxalacética, fosfatasa alcalina, bilirrubina, ácido úrico, proteínas sérica, albumina
sérica, electroforesis de las proteínas séricas y examen completo e orina, resultando todos
normales. Las pruebas de función tiroidea también resultaron normales. El nivel de
colesterol sérico en ayunas fue de 446 mg% (V.N. 135 – 235), triglicéridos séricos de 128
mg% (V.N. 45 – 205 mg%) y HDL colesterol de 50mg% (V.N. 35 – 45 mg%). Una placa
radiográfica de torax mostró un tamaño normal para el corazón y ninguna alteración a
nivel pulmonar. El electrocardiograma (ECG) reveló onda invertida en las derivaciones I,
AVL, V4, V5 y V6 .

La prueba del esfuerzo resultó positiva y la angiografía coronaria reveló un marcado

estrechamiento de las arterías coronarias izquierda anterior descendente y circunfleja.

BASE MOLECULARES Y CORRELATO CLÍNICO – BIOQUÍMICO

El único factor de riesgo que presenta O.C.M. es la hipercolesterolemia. El examen
clínico y las pruebas de laboratorio indican claramente que no se trata de una
hipercoleesterolemia secundaria.

La hipercolesterolemia familiar es causada por mutación en el gen que codifica para

el receptor de las lipoproteínas de baja densidad (LDL). Estas mutaciones no siempre son
las mismas y así pueden determinar:

a) Que los receptores sean sintetizados pero que tengan un transporte muy lento desde el
retículo endoplasmático al aparatado de golgi.

b) Que los receptores son sintetizados, procesados y alcanzan la superficie celular pero
fallan en unir normalmente a las LDL.
c) Que los receptores sean sintetizados, procesados, que lleguen a la superficie celular,
incluso que fijen normalmente las LDL pero fallen en agruparse en los hoyos tapizados.

La Hipercolesterolemia Familiar (FH “Familial Hypercholesterolemia”) se

caracteriza clínicamente por niveles plasmáticos elevados de colesterol y de LDL en el
plasma, que se ven secundados por depósito de colesterol derivado de las LDL en los
tendones (xantomas) y en las arterias (ateroesclerosis).

Esta enfermedad se hereda con carácter autosómico dominante, siendo los

homozigotos más severamente afectados que los heterocigotos. Una de cada 8500 personas
son heterocigotos para la FH, los heterocigotos pueden ser diagnósticos al nacer por la
medida del LDL colesterol plasmático del cordón umbilical. Estos niveles resultan ser 2 ó 3
veces el vapor normal. Estos individuos producen solamente la mitad del número normal de
receptores funcionales, desarrollan generalmente los sin síntomas de ateroesclerosis
coronaria entre la tercera y cuarta década de vida con un pico de incidencia en la cuarta y
quinta década. Aproximadamente el 85% de los heterocigotos sufre de infarto de miocardio
en la sexta década. Un 75 % presenta xantomas en los tendones que corresponden al
depósito de esteres de colesterol en los macrófagos y característicamente comprometen al
tendón de Aquiles, tendones del dorso de la mano, codos y rodillas. Los depósitos de
colesterol en los parpados (xantelasmas) y en la córnea (arco corneal) se pueden presentar
pero no son de carácter diagnóstico.

Los homocigotos se presentan con una frecuencia de una persona por cada millón,
tiene niveles del LDL colesterol en más de 6 veces superiores a lo normal; sufren de infarto
de miocardio a partir de los dos años de edad y muy pocos superan los 20 años de vida. Se
observan frecuentemente xantomas cutáneas al nacer y siempre los desarrollan dentro de
los primero 6 años de vida.
Figura: Arriba.- Transporte de las lipoproteínas en condiciones normales. Abajo.- La falla
de los receptores provoca depósito de colesterol en las arterias de menor calibre (arteria
coronaria)

Desde que la hipocolesterolemia familiar se caracteriza por un defecto en el receptor

de LDL, se observan niveles elevado de LDL, colesterol en el plasma, lo que constituye el
medio muy útil para su diagnóstico.

Para la medida del LDL–colesterol se utilizan técnicas de ultra centrifugación, sólo

disponibles en laboratorios especializados. Por esta razón se ha descrito una fórmula
(formula de Friedewald y Fredrickson) para calcular los niveles de LDL colesterol
indirectamente. Esta fórmula es la siguiente.

LDL colesterol = Colesterol total – (HDL colesterol + TG/5)

Esta fórmula empírica puede aplicarse cuando la concentración de triglicéridos (TG)

plasmáticos.es menor a 400 mg %. Los valores normales de LDL-colesterol varían entre 80
a 185 mg%.

Evidencias epidemiológicas indican que niveles altos de LDL- colesterol se

correlacionan positivamente con un riesgo ateroesclerótico; mientras que niveles altos, de
HDL- colesterol protegen de enfermedades coronarias.
BIBLIOGRAFÍA
1.- BROWN M.S. and GOLDSTEIN J.L. (1984). How LDL receptors Influence colesterol
and ateroesclerosis. Sci. Amer. 850:52-60

2.- MONTGOMERY R., CONWAY T. and SPECTOR A. (1990). Blochemistry: A case

oriented approach. V Ed. Mosby Co.

3.- SACKS F.M. and WILLETT W.W. (1991): More on chewing the Fat: The good fat and
the good colesterol. New. Eng. J. Med 325:1740 – 1741

4.- ROSS R. (1993). The pathogenesis of ateroesclerosis a Perspective for the 1990s.
Natura 362: 801 – 809
INTERROGANTES
1.- ¿Qué son las liproteinas? ¿Cuál es sus estructuras? ¿Cómo se clasifican?
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2.- Qué método conoce Ud. para separar las lipoproteínas plasmáticas.
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3.- Correlacione la separación de las lipoproteínas mediante la electroforesis con su
separación mediante la ultracentrifugación. Haga la correspondencia entre las fracciones
obtenidas.
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4.- Cuáles son los factores que predisponen a la enfermedad coronaria.
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5.- ¿Dónde se forman los quilomicrones? ¿Cuál es su función? ¿Qué es el quilomicrón

remanente? ¿Por qué no aparecen en la electroforesis del suero de una persona normal?.
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6.- ¿Dónde se forman las VLDL, cuál es su función y cuál es su destino?

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7.- ¿A qué se llama IDL? ¿Cómo se forman y cuáles su destino?

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8.- ¿Cuál es el mecanismo de formación e ingreso a la célula de las LDL?

9.- ¿Cómo se regula el contenido de colesterol en la célula?

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10.- ¿Qué es la colestiramina y cuál es su mecanismo de acción?
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11.- ¿Qué fundamento tiene el empleo de las estatinas en el HF?, señale algunos de ellos
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12.- ¿Toda persona que ingiere dietas con alto contenido de grasa saturada necesariamente
sufrirá de ateroesclerosis coronaria? Fundamente su respuesta.
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13.- Con los datos reportados en el laboratorio para el paciente estimar los valores de LDL-
colesterol e indicar como está dicho valor en relación a los valores normales.
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14.- ¿Por qué a los paciente hipercolesterolémicos tratados con resinas fijadoras de ácidos
biliares se aconseja administrarles vitaminas liposolubles?
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15.- Si la esposa del paciente resulta embarazada, qué prueba de laboratorio se podría hacer
para tener el diagnostico prenatal de la hipercolesterolemia familiar.
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16.- ¿Al investigar el efecto de la concentración de LDL sobre la unión de LDL radioactivo
a fibroblastos cultivados (A) y sobre la actividad de la HMG-CoA reductasa (B), en el
paciente, se obtuvieron los resultados mostrados en la Figura. Cuál es el probable defecto?
¿Por qué?.

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18.- Si Ud. hubiera sido el medio de O.C.M., que recomendación hubiera hecho con
respecto al estilo de vida y a su dieta.
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