“Buen vivir” para construir

paz

Mario Hernández Álvarez

Médico, Doctor en Historia
Coordinador
Doctorado Interfacultades en Salud Pública
 Plan de presentación

• Aclaraciones conceptuales

• La desaparición de la salud en el sistema de

seguridad social colombiano (la trayectoria)

• Salud como “buen vivir” (interdependencia de

derechos) para construir paz.
 Aclaraciones conceptuales
• Salud como derecho humano, pero…

• Respecto del derecho a la salud existen posiciones diferentes

sobre:

– ¿Qué es salud?

– ¿Qué constituye derecho?

• En las sociedades nacionales se han producido “predominios”

según trayectorias históricas y la correlación de fuerzas (relaciones
de poder) en esa sociedad.

• El reto actual (global) consiste en cómo garantizar el máximo de

salud para todas las personas según necesidad y sin
discriminación.
 El debate sobre salud
• En el marco del pacto político de posguerra de constitución de la
Organización de Naciones Unidas y el proyecto del Estado de Bienestar:
“La salud es el estado de completo bienestar físico, mental y social y no
solamente la ausencia de enfermedad” (OMS, 1946).

• Desde la “Economía de la salud”: Salud es un intangible. Sólo es mesurable

y transable el conjunto de bienes y servicios de atención de la enfermedad
(Arrow, 1963).

• La salud es el máximo desarrollo de las capacidades humanas

(Canguilhem, 1978).

• La “habilidad” de las personas y las comunidades para “adaptarse” y

“auto-manejar” los desafiíos… (Jadad et al, 2011).

• La vida (proceso vital humano) interdependiente y social de las personas

realizándose en las mejores condiciones materiales (“buen vivir”) (Testa,
1998).
 Aclaraciones conceptuales

El reto fundamental para una sociedad en

paz y democrática

¿Cómo construir acuerdos sobre lo que es salud

y lo que puede exigirse como derecho a la salud
de manera democrática?
 La trayectoria colombiana en materia de derecho a la salud
Primeras instituciones diferentes según capacidad de pago
(1946-1950)

Ministerio de
Higiene (1946) y Ministerio de Trabajo y SS
Ministerio de
Salud Pública
(1953) ICSS (1946) CajaNal (1945)
y otras (desde Consultorios y
1921) clínicas
Beneficencia y Seguro social
Asistencia pública para obligatorio para
pobres trabajadores del Cajas de seguro social Servicios
(centros de salud y sector privado desiguales para privados
hospitales “de caridad”) trabajadores del para ricos
sector público

Higiene pública en expansión, transformándose en Salud Pública

 Trayectoria colombiana…
La salud en Colombia en la expansión de los Estados (1950-1975)

• En medio de violencia bipartidista, el intento populista de Rojas y el Frente

Nacional, la Guerra Fría y la Alianza para el Progreso.

• Reto político-militar al Estado (FARC, ELN, EPL, QL, M-19) frente a explotación y
cierre del sistema político.

• De la “integración” a la “coordinación” (1962-1966).

• Convivencia de sub-sectores: asistencia pública, seguridad social y privado

(1966-1975) con actores sociopolíticos con luchas “propias” (empresarios,
trabajadores sindicalizados, campesinos, empleados, Iglesia, líderes de
partidos)

• Reforma constitucional de 1968 y plan hospitalario de 1969 amplia red pública.

• Incorporación de la teoría general de sistemas y articulación funcional: Sistema

Nacional de Salud (1975)
 Trayectoria colombiana…
El derecho a la salud en el Sistema Nacional de Salud en Colombia
(1975-1993)

Ministerio de Salud
(Cabeza de sistema)

Seguro social Privado

Asistencia Pública
(Trabajadores (sectores medios y
(Pobres atendidos formales, estatales y ricos, con pago de
por la red pública y privados, con bolsillo o medicina
recursos públicos) cotización variable) prepagada)

Seis subsistemas transversales (planeación, infraestructura, información, RR

HH, etc.)
SALUD EN LA DINÁMICA DEL CAPITALISMO GLOBAL DE POSGUERRA
Nuevo régimen de acumulación

Financiarización
apoyada en
tecnología de “Guerra
Fría” y
transnacionales
“Eurodólares”
(informática,
rompen pactos telemática)
de Bretton “Bienes
Expansión Woods (1969- informacionales del
empresas 1971)
capitalismo cognitivo”
transnacionales Nixon rompe
(estadounidenses) basado en propiedad
patrón “dólar-
Fármacos, equipos oro” (1971) intelectual: “complejo
“Edad de oro” de hospitalarios, médico industrial y
Crisis del petróleo
Posguerra y pacto suministros. (Nixon-países financiero en salud” o
de ampliación de
derechos (DESC)
árabes) (1974) “corporatización” en
Crisis EB y URSS salud y reformas
neoliberales

(Hobsbawm, 1997; Arrighi, 1999; Martínez González-Tablas, 2000, 2007; Harvey, 2004;
2007; Pérez, 2004; Zukerfeld, 2008; 2010; Waitzkin, 2013)
 Trayectoria colombiana…
Presión internacional de reforma neoliberal del Estado y de los sistemas de
seguridad social, salud, educación, vivienda, etc.

• Servicios de salud como nuevo frente de acumulación de capital

transnacional (CMIyF) en el “capitalismo cognitivo” (Zukerfeld, 2008).

• Crisis de la deuda y “programas de ajuste estructural” (Consenso de

Washington, 1990)

• Agenda en salud: “pluralismo estructurado” (BM, 1987; 1993; Frenk &

Londoño, 1995)

• Manejo Social del Riesgo y “nueva protección social” (Holzman &

Jørgensen, 2000; BM, 2009; OMS, 2010, 2014)
 Trayectoria colombiana…
Crisis de legitimidad y descentralización, 1980-1990

• Presión social por sectores (movs. urbanos, campesinos, afrodescendientes,

indígenas, mujeres, jóvenes)
• Confrontación político-militar compleja: guerrillas, narcotráfico, paramilitares
• Primeras medidas de ajuste en salud, educación, y otras políticas sociales (1985)

• Descentralización política, administrativa y fiscal (1986):

aproximar el Estado a las comunidades y ajuste fiscal
• Desmonte del Frente Nacional (gobierno-oposición) (1986) y
propuesta de ANC en el marco de procesos de paz (1988-1990)

• En salud:
• Proyecto de consolidación del SNS con recursos
del BM
• Ley 10 de 1990: descentralización del subsector
oficial en salud y primeros intentos de
diferenciación de lo público y lo privado
 Trayectoria colombiana:
La ANC como pacto parcial (1989-1991)

Punto culminante de proceso de Escasa

paz con cinco grupos insurgentes,
especialmente, Movimiento 19 de participación de
abril (M-19) facciones
mayoritarias de los
partidos
Presión de movimientos de mujeres, tradicionales
indígenas, afrodescendientes y
Alta votación
campesinos
inicial, escasa
representati- Poca confianza de
Presión de sectores sindicales y vidad, baja FARC y ELN
de partidos de izquierda (PC-UP) legitimidad
Ambivalencia del
Asesinato de Galán y movimiento Gobierno Gaviria
estudiantil con apoyo del PL, en política de paz
(séptima papeleta, 1990)

Opción de nuevo pacto de

sector conservador (Mov.
Salvación Nacional) Intereses de
narcotraficantes
 Trayectoria colombiana…
Correlación de fuerzas en la ANC

Fuerza política Número de

asambleístas
Partido Liberal 25
Alianza Democrática M-19 19
Movimiento de Salvación Nacional 11
Partido Social Conservador 5
Listas independientes del Partido Conservador 4
Unión Patriótica 2
Movimiento Indígena 2
Unión Cristiana 2
Esperanza, Paz y Libertad 2
Partido Revolucionario de los Trabajadores (sin 1
voto)
Movimiento Indígena Quintín Lame (sin voto) 1
 Trayectoria colombiana…
La coyuntura crítica del nuevo pacto constitucional
ANC (1991)

Comisión V con predominio liberal e importante presencia sindical

• Expresión inicial amplia de la “finalidad social” del Estado:

Es finalidad social del Estado procurar el bienestar general y mejoramiento de la calidad de
vida de la población atendiendo a principios de universalidad, continuidad y solidaridad

• Comienza con expresión amplia de derechos: seguridad social, salud, educación:

La salud es un derecho de los ciudadanos. Se garantiza el acceso a los servicios de
promoción, protección y recuperación de la salud
 Trayectoria colombiana…
Los cambios en la ANC

• En junio de 1991 desaparece la relación entre bienestar y “finalidad social del

Estado” y la expresión: “la salud es un derecho”.
• Combinación compleja entre proyectos socialdemócrata y neoliberal en varios
sectores
• Influencia en la Comisión del grupo liberal que elaboró Ley 10 de 1990 transforma
el texto final de salud (Art. 49):

La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del

Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección
y recuperación de la salud. Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la
prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a
los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. También, establecer las políticas
para la prestación de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y
control. Así mismo, establecer las competencias de la nación, las entidades territoriales y
los particulares, y determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones
señalados en la ley.

Los actores en proyectos de ley sobre salud y seguridad social (1992-1993)
ACTOR
DNP, Min Hacienda, Min
Trabajo
Instituto de Seguros Sociales
Min Salud (AD-M19)
Sindicatos (CUT)
Empresarios
Grupo del Partido Conservador
ACEMI (medicina prepagada)
ASMEDAS (MD sindicalizados)
ASCOFAME
Sindicatos trab. salud
Indígenas y afrodescendientes
Parlamentarios de AD-M19
Grupo Hatogrande
Trayectoria colombiana…
POSICIÓN
PL 155/92: fondos privados de pensiones para flexibilización laboral
(Ley 50/90)
Conservar ISS, aumentar cotización, separar salud, pensiones y RP
Proyecto de SESANA de administración pública
PL 254/92: nuevos sistema integral de seguridad social (ampliada)
Privatizar con modelo chileno sin aumentar cotizaciones
Incluir salud en la reforma, separar pensiones y avanzar con
sistema de seguros privados
Privatizar con modelo chileno dual (ISAPRES, FONASA)
Conservar ISS, aumentar contratación privada.
Eficiencia del ISS, aumentar contratación con privados
Sistema público Incorporando al ISS con red pública
Régimen especial según etnias y culturas
Sistema único de aseguramiento
Aseguramiento, mercado regulado, público-privado, subsidio a la
demanda
 Trayectoria colombiana…
“Aseguramiento con competencia regulada y subsidio a la demanda” (demostración de
capacidad de pago: no-pobre y pobre)
Régimen contributivo: Régimen subsidiado:
• Separación de funciones con agentes
de mercado (Modulación, financiación, • Separación de funciones con agentes
administración, prestación) de mercado (con descentralización)
• Cotizantes obligatorios: • Focalizado (SISBEN)
– 12% salario o ingreso • Recursos provenientes de impuestos
– empleador-trabajador o regresivos y de “solidaridad” (1% de
independiente. cotizantes)
• Mecanismos de regulación de • Flujo independiente de recursos de
competencia: la Nación a municipios e
– FOSYGA intermediación (EPS-S)
– UPC • POSs (60% del POSc)
– POSc (US$ 250 promedio)
• UPCs (US$150)
– Incentivos (+ y -)
• Instancias de IVC • Subsidios parciales con POS-S menor
(alto costo)

Plan de Atención Básica (Hoy PIC) o “salud pública” para toda la población x
municipios
 Trayectoria colombiana…
Fundamento de la “competencia regulada” o “pluralismo estructurado”

• Separación de funciones y de responsabilidades Estado-mercado:

– Financiamiento: mayoritariamente público (cotización e impuestos)

– Modulación: reglas concertadas para la regulación (UPC-POS)

– Articulación: intermediarios entre los recursos y los prestadores (EPS)

estatales y privadas en “competencia”.

– Prestación: Instituciones prestadores de servicios de salud (IPS) estatales y

privadas en “competencia”

• Las EPS no son ni han sido “aseguradores”. Han manejado la relación UPC-
POS como agentes dominantes y mucha incidencia en las decisiones del
“modulador” (CNSSS, CRES, SINS).
 Trayectoria colombiana…
Separación de bienes privados y públicos, intermediación y regulación

Bienes privados: Bienes públicos:

Servicios de atención de Acciones frente a problemas
enfermedades con altas externalidades (SP)

Elección
racional
Mercado regulado Estado
de aseguramiento descentralizado
Principal-
agente
Subsidio a la Incorporación
demanda de pobres al
Competencia focalizado mercado por
regulada Consumidor asistencia
informado pública
 Trayectoria colombiana…
Derechos en la Ley 100/93: desaparición de la salud

• Derecho a la atención en salud (acceso a servicios de salud) definidos en el

POS

• Por tutela y jurisprudencia: el No-POS debe ser cubierto por el Estado

(recobros al Fosyga-RC y al SGP-RS).

• Derechos colectivos minimizados:

– Plan de intervenciones colectivas (PIC).

– Poca conciencia y exigencia de derechos como “ambiente sano”,

“vivienda digna”, “alimentación sana y suficiente” o “agua potable”.

– Vivienda como bien privado según capacidad de pago y sin relación

con salud (“Buen vivir”).
 Trayectoria colombiana…
Barreras de acceso…

Fuente: Defensoría del Pueblo. La Tutela y el derecho a la salud 2011. 20 años del uso
efectivo de la tutela, 1991-2011. Bogotá: Defensoría del Pueblo, 2012: 102
 Trayectoria colombiana…
Barreras de acceso…

Fuente: Defensoría del Pueblo. La Tutela y el derecho a la salud 2011. 20 años del uso
efectivo de la tutela, 1991-2011. Bogotá: Defensoría del Pueblo, 2012: 147.
 Trayectoria colombiana…
Barreras de acceso…

“[…] a pesar de que el POS se ha actualizado en los últimos años incluyendo más
tecnologías en salud como consecuencia de la orden emitida por la honorable Corte
Constitucional en su sentencia T-760 de 2008, también es cierto que han aumentado las
solicitudes en las tutelas por estos contenidos”. (Defensoría del Pueblo, 2012: 146)
 Trayectoria colombiana…
Barreras de acceso…

Abadía C, Oviedo D. Bureaucratic Itineraries in Colombia. A theoretical and methodological tool to assess
managed-care health care system. Social Science & Medicine, (68) 2009: 1163-1160.
 Trayectoria colombiana…
Mala calidad

“En los últimos cinco años, la mala calidad del servicio cobró importancia
como razón para no acudir al médico ante una enfermedad. En el 2000, 10%
de los que no usaban los servicios daban como razón la mala calidad. En el
2005 fue el 22%, y llegó al 25% en la zona urbana, al 28% en Bogotá y al 34%
en el quintil superior de riqueza. En todos los grupos entre 2000 y 2005
aumentó la mala calidad como argumento para no utilizar el servicio” (Flórez
y otros, 2007: p. 24, citado por Yepes y otros, 2010: pp. 39-40)
 Trayectoria colombiana…
Debilitamiento de programas de control de enfermedades transmisibles

Diversos estudios muestran el deterioro del programa de control de TBC.

“En su Plan Regional para el Control de la Tuberculosis, la OPS/OMS clasifica a
Colombia en el escenario IV (el peor) debido a que presenta una incidencia de
casos nuevos estimados de 50 por cada 100.000 habitantes y una cobertura
de DOTS inferior a 75%. La tasa de curación es de 60% frente a una meta de
85% y la tasa de detección de apenas de 31,4% frente a una meta de 70%”
(Yepes y otros, 2010: p. 45).
 Trayectoria colombiana…
Inequidad en discapacidad

Discapacitados afiliados a distintos regímenes del SGSSS que

asisten y no asisten al servicio de rehabilitación,
en cada estrato

100%
90%

80%
70% Régimen especial no asiste
60% Subsidiado no asiste
Contributivo no asiste
50%
Régimen especial asiste
40%
Subsidiado asiste
30% Contributivo asiste
20%

10%
0%
Estrato 1 Estrato 2 Estrato 3 Estrato 4 Estrato 5

Fuente: Martínez F. La discapacidad como huella de la inequidad social en Bogotá. En: Restrepo D (ed.)
Inequidad social en salud. El caso Bogotá. Bogotá DC: Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID,
Facultad de Ciencias Económicas, Universidad Nacional de Colombia, Secretaría Distrital de Salud, 2010:
121-170
 Trayectoria colombiana…
Problemas de salud pública
COBERTURA DE VACUNACIÓN D.P.T. Vs CASOS TOS FERINA- 1998 - 2002

100 25

90

80 20

70

NUMERO DE CASOS
60 15
COBERTURA

50

40 10

30

20 5

10

0 0
1998 1999 2000 2001 2002
CASOS DE PROCEDENCIA TOS 7 10 12 21
FERINA
DPT 83.6 83.1 71.3 78.6 72.7

AÑOS

Fuente: Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, D.C., 2003

“En 1990 el 67,5% de los niños recibía el esquema completo de vacunación adecuado a su
edad antes del año; esta cifra disminuyó a 58,1% en 2005”. (Glassman y otros, 2010: p:36)
 Trayectoria colombiana…
Inequidad según decil de ingreso

Porcentaje de personas con enfermedad crónica que no recibe

tratamiento por decil de ingresos en Bogotá, ECV, 2007

Fuente: Arévalo DA. Desigualdad en la respuesta social en salud en Bogotá. En: Fresneda O (ed.)
Equidad en calidad de vida y salud en Bogotá. Avances y reflexiones. Bogotá: Centro de
Investigaciones para el Desarrollo-CID, Facultad de Ciencias Económicas, Universidad Nacional de
Colombia, Secretaría Distrital de Salud, 2012: 161-198.
Barreras geográficas de acceso en Bogotá
 Trayectoria colombiana…
Inequidad en mortalidad materna

Fuente: Martínez F, Hernández M (2012) Mortalidad materna e infantil en Bogotá. Seguimiento y análisis de
inequidades 2005-2011. En: Restrepo D, Hernández M (Eds.) Inequidad en salud en Bogotá. Convocatoria para
la acción colectiva. Bogotá: Secretaría Distrital de Salud; Centro de Investigaciones para el Desarrollo (CID),
Universidad Nacional de Colombia: 287-328.
 Consecuencias…: reproducción sistemática de la desigualdad
Análisis de la ECV-2007 en Bogotá, desde un enfoque de equidad:
Riesgo y protección por posición social

Relación entre los índices de protección y riesgo por

posiciones de clase
46
Directivos y gerentes
Índice de protección

44
Profesionales y técnicos
42

40 Empleados
Empleados
administrativos
domésticos
38
Obreros industriales Obreros
36 Trabajadores por agrop.
cuenta propia
34
30 35 40 45 50 55 60 65

Índice de riesgo

Fuente: Fresneda, 2009

 Trayectoria colombiana…
Síntesis de problemas del sistema de aseguramiento

• Aumento progresivo de “cobertura” del aseguramiento que no garantiza acceso.

• Desigualdad según la capacidad de pago produce y reproduce las desigualdades

sociales: salud para pobres, para medios y para ricos.

• Cultura individualista del sálvese quien pueda (exigibilidad individual).

• Barreras de acceso para aumentar la ganancia.

• Responsabilidad del Estado limitada a la “regulación” y el cumplimiento de los

contratos.

• Pérdida de la capacidad institucional del Estado, en especial, en los territorios.

• Transformación de los hospitales en “empresas autosostenibles”, con deudas enormes y

creciente precariedad laboral.

• Apropiación indebida de recursos públicos por agentes privados (intermediarios).

 Trayectoria colombiana…
Apropiación indebida de recursos públicos

• En el proceso de “articulación”:

– Los recursos públicos (parafiscales y fiscales) han sido apropiados

indebidamente por los intermediarios (ingresos de operación no separados
de “cuentas de orden”).

– Múltiples mecanismos de extracción de renta, con barreras de acceso a los

afiliados y deudas a los prestadores (entre menos gasten más ganan)

– El lucro derivado del dolor, la enfermedad y la muerte es intolerable y

reproduce la desigualdad estructural de la sociedad colombiana
 Trayectoria colombiana…
La respuesta gubernamental a la crisis del sistema
• Todos los gobiernos desde 1990 han considerado que el modelo es perfecto y sólo
requiere ajustes de implementación.

• Los gobiernos han acusado a los jueces, a la Corte, a los médicos y a los pacientes
de la “desfinanciación” del sistema por el supuesto abuso de la tutela en salud y
han sido cómplices de la apropiación de recursos

• La lógica de los ajustes es la de la “alineación de los incentivos” para todos los

agentes “para orientar el negocio hacia el bienestar de la gente” (Ministro de
Salud, Alejandro Gaviria, 2013).

• Las estrategias de Santos son las mismas de Uribe con su “emergencia social”, sólo
que con la “legitimidad” del Congreso y ahora de la Corte Constitucional.
 Trayectoria colombiana…
Dos visiones sobre el derecho en el debate de la Ley Estatutaria
Visión expandida de los derechos (PLE
105/12 S y 112/12 S):
• Igual dignidad de las personas
• 13 componentes (autonomía, vida
saludable, atención y participación)
• Sin discriminación (económica, social,
política, étnica o de género)
• Por el hecho de ser ciudadano(a) o
habitante.
• Deber del Estado (administración)
• Universal, con enfoque diferencial,
según necesidad
Visión restringida de los derechos (PLE
48/12 S, 59/12 C, 209/13 S):
 No son derechos estrictamente: son
servicios públicos que se transan en el
mercado (carácter prestacional)
 La capacidad de pago define los aportes
y los beneficios: derecho ligado a la
propiedad.
 El Estado establece reglas y vigila que se
cumplan los contratos entre agentes
 El Estado incorpora a los pobres (que
demuestren ser pobres) al mercado.
 Sólo hasta los recursos disponibles
manteniendo el negocio (CMI y F)
 Trayectoria colombiana
La ley estatutaria en salud aprobada en el Congreso
(20 jun./13)
– La opción predominante fue la del derecho prestacional restringido: el derecho a la
salud quedó limitado a la atención (y prevención) de las enfermedades, según
sostenibilidad financiera (equilibrio UPC/POS).

– Por medio de las exclusiones quedó legitimado el NO: habrá un “No POS” por
Decreto, no exigible al Estado que deberán pagar las familias, y un Plan de Beneficios
explícitos, con zona de priorización.

– Este derecho a la atención sigue atado a la demostración de capacidad de pago.

– La acción de tutela no sería aplicable para lo excluido.

– Exclusión de todo aquello que no estuviera directamente relacionado con el

tratamiento

– No autorizaciones para “atención inicial de urgencias”.

– Control de precios de medicamentos hasta salida del proveedor mayorista.

 Trayectoria colombiana
Las modulaciones de la Corte Constitucional (Sentencia C-313/14)
• Si bien el derecho se entiende como “derecho a la atención en salud”, incluye la
afectación de los determinantes sociales de la salud y es un “deber indelegable del
Estado”.
• Aceptó los criterios para definir exclusiones, pero no Plan de Beneficios explícito ni
zona de priorización: todo lo que no sea excluido está incluido y debe ser progresivo,
no regresivo.
• No afectó la relación con capacidad de pago, pero interpreta que la sostenibilidad
fiscal no debe servir para no atender a quien lo necesita.
• La acción de tutela es el único mecanismo de protección y puede ser utilizada para lo
excluido.
• Incluye lo que se necesite, según el criterio médico (Autonomía profesional).
• No autorizaciones para “atención de urgencias”.
• Trabajo digno en salud.
• Control de toda la cadena de medicamentos.
• Ratificó: recursos son “inembargables y de destinación específica”.
 ¿Cómo hacer valer la LES en su interpretación más garantista del
derecho a la salud?
• Revisar incompatibilidades jurídicas entre LES (Ley 1751/15) con
normatividad existente (leyes, decretos, PND).

• Exigir cumplimiento en todos los aspectos importantes:

– Sólo exclusiones.
– Recuperación de recursos apropiados por las EPS
– Ejercicio de autonomía médica.
– Defensa de red hospitalaria.
– Trabajo digno en salud.
– Política farmacéutica.

• Hacerla respetar frente a casos concretos (oportunidad, continuidad,

integralidad, urgencias) sin o con tutela.

• Exigir la recuperación de los recursos mal apropiados (patrimonio) por las EPS
y pago de deudas con prestadores, comenzando por red pública.

• Exigir nuevo sistema de salud garante del derecho, sin intermediación

financiera y promotor de vida saludable.
 ¿Hacia dónde?
Salud como Bien Vivir
Dos posiciones nuevamente
• Gobierno:
– No hace falta ley ordinaria sólo “alinear los incentivos”

– Por decreto: control de precios de medicamentos, redes (PAIS), menos EPS

territorializadas, más IPS, más inversión extranjera, PIC contratado.

• MNDS, GJMN, Trabajadores del sector:

– LES no es compatible con el modelo de aseguramiento con competencia
regulada
– Se requiere nuevo pacto social y político que cambie estructuralmente el
sistema de salud para garantizar el derecho fundamental: Salud como Buen
Vivir
 Salud como buen vivir

El pacto no es por el límite del plan sino por democracia y

ciudadanía social plena
 Eje ordenador: ciudadanía social (igual dignidad):

 Implica garantía plena de derechos interdependientes (civiles, políticos, DESC, S y R,

ambientales) desde el “derecho a tener derechos” (habitante del territorio nacional).

 Cualquier alternativa requiere afectar sistema político, la política económica y la

política social

 En el sistema político:
 Democratización (radical) para la construcción de lo público.
 El reconocimiento de la diversidad.
 Superación del patrimonialismo y el clientelismo.
 Las iniciativas de la sociedad civil…

 En política económica:
▪ Desconcentración de la propiedad en nuevo modelo de desarrollo.

▪ Soberanía alimentaria y económica.

▪ Dinámica socio-ambiental sustentable.

▪ Reforma tributaria progresiva (quien más tiene más pone)

▪ Reordenamiento presupuestal para subordinar el gasto a la garantía

de derechos

▪ Política de “trabajo decente” como bisagra entre política económica

y social (clave del estatuto de protección)
 La alternativa hacia la paz: en salud

• Construir un nuevo pacto político sobre el derecho a la salud por

ciudadanía social y no por capacidad de pago

– Salud como vida saludable y no sólo como la atención de la enfermedad

– Salud implica articulación con otros derechos, Estado democrático y social de

derecho: “Sin salud no hay paz y sin paz no hay salud”.

– Derecho a la salud con 13 componentes (autonomía, condiciones de vida

saludables, atención integral de la enfermedad y participación social)

– Lineamientos claros para la garantía de todos los componentes por parte del
Estado.
 Buen Vivir y derechos interdependientes
Artículo 3°. Componentes esenciales del derecho fundamental a la salud. (PLES
105/13)
3.1 El derecho a la vida, entendido más allá de la integridad física,
como las condiciones y medios para el disfrute de una vida digna.
3.2 El derecho de las personas y las comunidades a ejercer su
libertad y autonomía para controlar su salud y su cuerpo, con
énfasis en los derechos sexuales y reproductivos, la libertad
sexual y genésica, y el derecho colectivo al desarrollo cultural.
3.3 El derecho a morir dignamente y aceptar o rechazar
procedimientos y sufrimientos en procesos de atención.
3.4 El derecho a la no discriminación racial, étnica, de género o
económica en materia de salud.
3.5 El derecho a no ser sometido a torturas ni a tratamientos y
experimentos médicos no consensuados.
3.6 El derecho a acceder a agua potable y a condiciones sanitarias
adecuadas.
 Buen Vivir y derechos interdependientes
Artículo 3°. Componentes esenciales del derecho fundamental autónomo a la
salud (PLES 105/13)
3.7 El derecho a acceder a alimentos sanos y la nutrición adecuada.
3.8 El derecho a una vivienda digna, adecuada y saludable.
3.9 derecho a condiciones saludables y dignas en el trabajo.
3.10 El derecho a un ambiente sano.
3.11 El derecho a la educación adecuada y a la información sobre asuntos
relacionados con la salud, con especial énfasis en la salud sexual y
reproductiva y con enfoque intercultural.
3.12 El derecho a acceder a los bienes y servicios de salud que se requieran
con necesidad, de carácter preventivo, curativo y de rehabilitación, para
una atención integral y oportuna de los daños y de las enfermedades
endémicas, epidémicas o profesionales.
3.13 El derecho a participar, de manera individual o colectiva, en todo el
proceso de adopción e implementación de decisiones sobre las cuestiones
relacionadas con la salud, su seguimiento y evaluación, en los ámbitos
institucional, comunitario, local, nacional e internacional.
 Buen Vivir y sistema de atención en salud
• Construir un nuevo sistema de salud sin intermediación financiera
– Sistema público de seguridad social universal por ciudadanía social, sin
regímenes según capacidad de pago, ni SISBEN, con enfoque de
equidad territorial, poblacional e intercultural.
– Gobierno colegiado y democrático del sistema, tanto a nivel nacional
como territorial (consejos amplios)
– Financiamiento público que integra cotizaciones e impuestos
(mientras reforma fiscal con impuestos progresivos).
– Administración pública territorial de los recursos con cuerpo colegiado
(unidades territoriales de salud y consejos territoriales), sin
intermediación financiera (Ni EPS, Ni GSS)
– Modelo de atención intersectorial, con APS y redes integradas de
prestadores públicos y privados complementarios.
 Buen Vivir y sistema de atención en salud

Cotizaciones de trabajadores
formales e independientes en Impuestos de la Nación (SGP y
Central Única de Recaudo específicos)
(incluye RP y SOAT)

Fondo Público Único

(cuentas x derechos)

Asignación territorial con criterios de

equidad, calidad e integralidad e
integración de recursos territoriales

Administración territorial pública

(Ente estatal nuevo o secretarías de salud con participación y
control social)
Buen Vivir y sistema de atención en salud.

Territorios de salud

Salud en escenarios de
planeación territorial del desarrollo con otros sectores

APS como vínculo APS articulada a

efectivo con otros participación social en salud
sectores

APS como primer contacto y puerta de

entrada a las redes de servicios de salud
 Buen Vivir y sistema de atención en salud

Redes de servicios Red Primaria Redes de apoyo

Red de servicios Red de vigilancia en

especializados salud (SIIS)
ambulatorios
Red de apoyo diagnóstico

Red de servicios de
hospitalización Red de servicios farmacéuticos

Red de rehabilitación
Red de
urgencias
 Buen Vivir y sistema de atención en salud
Políticas públicas articuladas

• Participación social incidente y decisoria, con control social fuerte vs

corrupción.

• Política de formación y recuperación de red universitaria de servicios,

comenzando por HSJD.

• Política de medicamentos (promoción de uso de genéricos, producción

nacional, liberación de patentes de interés en salud pública, compra
pública, distribución descentralizada).

• Política de personal (régimen laboral con estabilidad y calidad, por

negociación colectiva.

• Política de CTI en salud según necesidades.

 Para alcanzar el derecho a la
salud (Buen vivir) para una
sociedad en paz se requiere una
nueva correlación de fuerzas.
Esto depende de la movilización
de muchos

GRACIAS

mesanacional.salud@gmail.com
mariohernandez62@gmail.com
mehernandeza@unal.edu.co