ALTERACIONES DE PISO PÉLVICO: perfil vaginal, etiología, clasificación, diagnóstico, tratamiento. POPQ.

PROLAPSO DE ORGANOS PELVICOS

Se define como el descenso de uno o mas órganos , entre los que

se incluyen el útero, la vagina, la uretra, la vejiga,, el recto, el
colon sigmoide o el intestino delgado., desde su posición
anatómica habitual.

CLASIFICACION SEGÚN COMPORTAMIENTO

 Compartimiento anterior: descenso de vejiga o uretra

 Compartimiento medio o apical: descenso de útero o cúpula vaginal
 Compartimiento posterior: descenso de recto, intestino, peritoneo

EPIDEMIOLOGIA

 Si se usa POPQ, 30 y 65% de las mujeres que acuden a una consulta ginecológica sistémica presenta estadio II.
 Si se define el prolapso sólo con base en los síntomas de la paciente, la prevalencia varía de 3 a 6%
 11% de mujeres tienen riesgo de cirugía por prolapso pélvico y/o incontinencia urinaria durante su vida.
 30% recurrencia
 El 30.8% de las mujeres entre 20 y 59 años tienen algún grado de prolapso

FUNCIONES DEL PISO PELVICO

 Suspensión (fascia endopelvica)

 Sustentación (ms)
 Continencia: uretral y anal
 Vaciado: vesical y rectal
 Sexual

SUSPENCIÓN: FASCIA ENDOPELVICA

 Sistema de suspensión: fibras elásticas y fibras musculares lisas.

 Van sobre los órganos pélvicos o entre ellos.
 Constituyen una estructura de unión de vagina y útero a las paredes pélvicas.
 Ligamentos de fijación:
 Lig. cardinales/Mackenrodt
 Lig. uterosacro
 Lig. Pubovesicouterino
 Proyección a otros órganos:
o Fascia pubocervical
o Fascia rectovaginal
o Arco tendinoso
o Parametrios
o Paracolpos
o F. suburetral
o F. perirrectal
 FASCIA ENDOPELVICA
COMPLEJO UTERO SACRO-CARDINAL FASCIA PUBEOCERVICAL FASCIA (SEPTO) RECTOVAGINAL

NIVELES DE SUSPENSIÓN UTEROVAGINAL

Lig cardinales +
lig uterosacro

Lig pubocervical mas

arco tendineo
rectovaginal

Cuerpo perineal +
memb perineal +
esfínter externo del
ano + ms perineal

FACTORES DE RIESGO:

relacionados con el prolapso de órganos pélvicos

MEMBRANA PERINEAL: SUSPENSIÓN
1. Ligamento suspensorio del clítoris
2. fascículo compresor de la vena dorsal del clítoris
3. clítoris
4. músculo isquiocavernoso
5. músculo vestibular
6. membrana perineal
7. músculo transverso superficial
8. ligamento sacrotuberositario
9. músculo elevador del ano
10.músculo glúteo mayor
11.vena dorsal del clítoris
12.músculo bulboesponjoso
13.uretra
14.vagina
15.centro tendinoso del periné
16.esfínter externo del ano
17.ano
18.ligamento anococcígeo.

SUSTENTACION: DIAGRAFMA PELVICO

1. Hiato infrapúbico
2. Uretra
3. Vagina
4. músculo pubovaginal
5. recto
6. fascículo puborrectal
7. músculo iliococcígeo (+ ancho)
8. ligamento anococcígeo
9. fascículo coccígeo
10.ligamento sacrococcígeo ventral
11.ligamento arqueado del pubis
12.músculo pubococcígeo
13.conducto obturador
14.músculo obturador interno recubierto por su fascia
15.arco tendinoso del músculo elevador del ano
16.espina ciática
17.músculo coccígeo (+imp)
18.músculo piriforme
ANATOMIA FUNCIONAL DEL PISO PELVICO
Disposición de las vísceras y conexiones entre la fascia pélvica y
los arcos tendinosos según
1. Recto
2. útero
3. vejiga
4. espina ciática
5. músculo elevador del ano
6. arco tendinoso de la fascia pélvica
7. fascia pélvica
8. pared anterior de la vagina
9. ligamento uterosacro (va desde S4-S2)
10.ligamento cardinal
11.parametrio
12.paracolpos
 Nervio pudendo.
1. Músculo piriforme
2. nervio ciático
3. nervio pudendo
4. músculo elevador del ano seccionado
5. músculo obturador interno
6. nervio dorsal del clítoris
7. clítoris
8. uretra seccionada
9. ligamento sacroespinoso
10.ligamento sacrotuberosiario
11.conducto de Alcock
12.nervio rectal superior
13.nervio rectal medio
14.esfínter externo del ano
15.ramo motor del nervio perineal
16.ramo sensitivo del nervio perineal
17.nervio rectal inferior.

FISIOPATOLOGIA

 Daño del Diafragma pélvico y urogenital

 Daño de la Fascia endopélvica.
 Defectos paravaginales
 Alteraciones en el equilibrio de presiones
intraabdominales

CLASIFICACIÓN
CLASIFICACION SEGÚN BADEN WALKER

 Dividen la vagina a nivel de las espinas ciáticas. Todo lo que esté por encima es normal y por debajo anormal.
 Se clasifica como : PV: UCHERD 00-00-00
 A cada uno de los componentes se le otorga un puntaje del 0-4.
 Valoración cualitativa

DESCRIPCIÓN CUANTITATIVA DEL POPQ

 Punto de referencia anatómico: anillo himeneal, 0, +, -

 Puntos definidos:
o 2 anteriores a
o 2 posteriores p
o 2 compartimiento superior C Y D
 Otras medidas y referencias: hg, cp y LTV

Punto Aa Punto Ba Punto C

 Ubicación: -3 cm uretra  Ubicación: Punto que más desciende
 Unión U-V entre Aa y fondo de saco vaginal (FSA)  Cérvix o cúpula
 Rango: -3 a +3 anterior.  Mide – 7 a -8 cm.
 Nivel II de Lancey  Rango: -3 hasta cúpula o FSA  Nivel I de Lancey
Descenso de Aa  Nivel II de Lancey
Hipermotilidad uretral
IUE
Punto gh Punto cp Punto LTV
 Hiato genital  Cuerpo perineal  Longitud total de la vagina
 Desde el punto medio del meato  Desde la parte posterior del hiato  Se mide con el prolapso reducido
uretral hasta la parte posterior del genital hasta el punto medio del ano.  Mide 8-10 cm.
himen.  Mide 3 cm.  No tiene +/-
 No tiene +/-  No tiene +/-
Punto Ap Punto Bp Punto D
 Ubicación: Punto que mas desciende  Ubicación: FSD (fondo de saco
 Ubicación: -3 cm entre Ap y FSP. Douglas)
 Rango: -3 a +3  Rango: -3 hasta + LTV  Representa la inserción de los
 Nivel II de Lancey  Correlación con antiguo enterocele útero sacros al cérvix.
 Nivel II de Lancey  Mide 10 cm
 Nivel I de Lancey
POPQ: Tabulación

POPQ: ESTADIOS

CUADRO CLINICO
EXPLORACIÓN FISICA

 Hacer una buena anamnesis ¿ Es sintomática? “antecedentes”

 Valoración completa de los sistemas identificar trastornos sistémicos que pueden influir en la opción terapéutica
 Exploración perineal
 Exploración vaginal

EXPLORACION PERINEAL

 Posición de litotomía
 Signos de atrofia vulvar o vaginal, lesiones u otras anomalías
 E. Neurológico reflejos sacros con la punta de un algodón
o Reflejo bulbocavernoso
o Reflejo del guiño anal
 La evaluación del prolapso de órganos empieza con la maniobra
de valsalva

EXPLORACION VAGINAL

 Diagnóstico cualitativo: observación directo (Baden)

 Diagnóstico cuantitativo: POP-Q
 Se mide hg, cp y la LTV.
 Se introduce el espejo bivalvo hasta el vértice vaginal
desplaza las paredes ant. Y post  medir puntos C y D.

 Luego con la hoja inferior del especulo se desplaza la pared

posterior y se evalúa los puntos Aa y Ba.

 Defecto paravaginal: presencia de surco vaginales lat. Con pliegues vaginales.

 Defecto medial o central: abultamiento central con pérdida de arrugas
vaginales
 Defecto transversal o anterior: Desprendimiento de la pared anterior y
presencia de arrugas
 Pared posterior:
o Enterocele dx definitivo del intestino delgado.
o Rectocele: abultamiento de la parte distal.
  Luego se desplaza la pared anterior para evaluar los puntos Ap y Bp.

Examen bimanual

 Valoración de la musculatura del piso pélvico. pélvicas

 Valoración del tono en reposo y fuerza musculares con la Escala de
graduación de Oxford.
 Valoración de la simetría muscular.

TRATAMIENTO

Depende de:

• Tipo y estadio
• gravedad de los síntomas
• Edad
• Enfermedades concomitantes
• Deseo de actividad sexual o embarazo
• Riesgo de recurrencia.

TRATAMIENTO: NO QUIRURGICO

PESARIOS:

- Existen de diferentes materiales

- Se indica en pacientes que no son elegibles para cirugía, o no lo desean.
- Pueden ser de soporte o los que llenan espacios.
- Complicaciones: erosión, ulcera, hemorragia y dolor pélvico.
- Hasta el 92% usan con éxito.

EJERCICIOS DE KEGEL:

- Pueden limitar la progresión y aliviar los síntomas.

- Aprenden a contraer en forma consciente antes y durante la elevación de la
presión intraabdominal.
- Y aumente el volumen de los músculos y el soporte de las estructuras.
- No hay evidencia científica.

TERAPIA ESTROGENOS:

- No hay estudios que respalden (sirve para el mejorar el Trofismo de la mucosa en el momento de la cirugía )
TRATAMIENTO: QUIRURGICO

Compartimiento anterior:

- colporrafia anterior
- colporrafia anterior más malla
- sacrocolpopexia abdominal
- suspensión de cúpula con lig uterosacro
- reparación paravaginal x vía abdominal o laparoscópica

Vértice (nivel I)

- sacrocolpopexia abdominal
- fijación con ligamento sacroespinoso
- suspensión de la cúpula con el ligamento uterosacro

Comportamiento posterior

- reparación enterocele
- reparación rectocele
- reparación posterior de sitio especifico
- reforzamiento con malla  Lo malo de la cx es la Alta tasa de recidiva
- sacrocolpoperinopexia  Estadio I no es qx
 Estadio II solo si es sintomático necesita
cirugia

CASOS CLINICOS