HISTORIA CLINICA

EN URGENCIAS
M. Glvez
CURSO DE URGENCIAS PARA
RESIDENTES, S.U.H. 2007

HISTORIA CLINICA

Registro de informacin del episodio

asistencial.
Necesaria para el cuidado actual o
futuro del paciente (durante la
atencin en urgencias, a su ingreso y
al alta).
Documento mdico-legal.

REQUISITOS de la HISTORIA
CLINICA

INTELIGIBILIDAD:
Letra legible.
Abreviaturas de uso comn.

CALIDAD:
Terminologa cientfica.
Anamnesis cuidadosa.
Exploracin fsica completa.
Registro de pruebas, tratamientos y
procedimientos realizados.

REQUISITOS de la HISTORIA
CLINICA 2

FIABILIDAD.

ORGANIZACIN.

IDENTIFICACION DEL PACIENTE Y DEL

MEDICO RESPONSABLE de la ATENCION y
del ALTA:

Nombre.
N colegiado.
Fecha y hora del alta.

FORMATO HISTORIA CLINICA

Datos del centro, fecha y hora de
admisin.
Identidad y datos de filiacin del enfermo.
Motivo de consulta.
Antecedentes personales.
Enfermedad o historia actual.
Exploracin fsica.
Pruebas complementarias.

FORMATO HISTORIA CLINICA

2
Comentarios y evolucin en urgencias.
Juicio clnico o diagnstico
(etiolgico/ sindrmico/ sintomtico).

Plan y tratamiento a seguir.

Destino, fecha y hora de salida de
urgencias.
Datos del mdico y firma.

DATOS DE FILIACION
DEL PACIENTE

Nombre y apellidos.

Direccin.

Edad, fecha de nacimiento.

D.N.I., S.I.P., nmero de Historia Clnica.

HOJA DE URGENCIAS

HOJA DE EVOLUCION

MOTIVO DE CONSULTA

Sntoma o problema principal por el

que el paciente consulta en Urgencias.
Permite centrar el episodio asistencial.
Especificar: P-10, iniciativa propia, trado por la
familia, accidentado, detenido, institucionalizado,

Sntomas acompaantes o secundarios.

ANTECEDENTES
PERSONALES

Enfermedades importantes.
Enfermedades relacionadas con el
motivo de consulta.
Factores de riesgo.
Hbitos txicos (tabaco, alcohol, drogas de

abuso).
Profesin, factores de riesgo laborales o ambientales.

Intervenciones quirrgicas.
Traumatismos o accidentes.
Gestacin?

ANTECEDENTES
PERSONALES

Situacin clnica basal, y estadio funcional.

Estado de salud previo.

Nios: Datos relevantes de la gestacin, perinatales y del

desarrollo, calendario vacunal.
Historia ginecolgica: Menarquia, menopausia, Gx Px Ax, F.M.,
F.U.R.

TRATAMIENTO: Frmacos, dosis, pauta de

dosificacin, hora de ltima
administracin.

Ej: Digoxina (0-1-0; - J y D), Seguril (1-1-0), NPH (22-0-12),

ALERGIAS farmacolgicas y R.A.M.

ANAMNESIS: Historia del problema actual

Sntomas subjetivos.
Signos percibidos.
Cronologa de los sntomas.
Causalidad atribuida a la clnica.
Qu le pasa, desde cundo, a qu lo atribuye

ANTECEDENTES

relacionados con el Motivo de Consulta

Clnica previa y diagnsticos.

Ingresos hospitalarios.
Tratamientos recibidos
(farmacolgicos y quirrgicos).
Estudio y seguimiento en Atencin
Especializada.
Pruebas diagnsticas realizadas.
Solicitar Historia Clnica antigua (Ingresos hospitalarios y
Consultas Externas) en caso necesario.

ANAMNESIS DIRIGIDA al
MOTIVO DE CONSULTA / por
rganos y aparatos

Neurolgico.
Respiratorio.
Organos de los
Cardiovascular.
sentidos.
Digestivo.
Piel y mucosas.
Genitourinario.
Psicopatolgica.
Endocrinometablico.
Sntomas positivos y negativos relevantes

ANAMNESIS POR APARATOS

EXPLORACION FISICA
Nivel de conciencia, estado
mental.
Aspecto general.
Piel y mucosas.
Lesiones externas y
deformidades, lceras,
Auscultacin cardiorespiratoria.
Abdomen.
Tacto rectal.
Percusin renal, urogenital.
Extremidades.

Neurolgica.
Vascular.
Cabeza y cuello.
Osteoarticular, locomotor.
O.R.L.
Ocular.
Psicopatolgica.

Exploracin especfica.
Constantes.

EXPLORACION FISICA 1
Nivel de conciencia y sensorio:
(consciente?, orientado?, alerta?,
colaborador?, lenguaje adecuado y
conservado?).
Escala de Glasgow

Aspecto general:
(buen estado?, impresiona de
gravedad?, bien perfundido?, sptico?,
ansioso?, aliento etlico?)

EXPLORACION FISICA 2
Piel y faneras:
Estado de hidratacin.
Coloracin.
Perfusin, lesiones cutneas, pelo y uas,

Respiracin espontnea, frecuencia

respiratoria.
Constantes situacin hemodinmica:
TA, FC, FR, T, Sat. O2

EXPLORACION FISICA 3

Ejemplo abreviaturas:
Consciente y orientado, con lenguaje
conservado. Buen estado general,
normocoloreado y normohidratado,
eupneico, bien perfundido =

C y O, BEG, NC y NH, eupneico, bien

perfundido. TA: 125/83, FC: 85 lpm, Sat
O2 96%, T 362 C

EXPLORACION FISICA 4
AC: Rtmica o arritmica, frecuencia,
tonos, soplos, roces.
AP: Murmullo vesicular
conservado?, ruidos patolgicos,
vibraciones vocales, percusin
TORAX: Forma, simetra, mamas,
adenopatas, palpacin, columna
dorsal,..

EXPLORACION FISICA
5
ABDOMEN: Forma, distensin, cicatrices,
depresible o no, matidez, puntos dolorosos,
defensa, signos peritoneales, maniobras,
auscultacin de ruidos peristlticos y soplos,
hernias, masas, visceromegalias,
puopercusin renal, columna-sacroilacas.

PULSOS: Centrales y perifricos, simetra.

EXTREMIDADES: Edemas, signos de

insuficiencia venosa o arterial, lceras, pulsos,

movilidad y asimetras, signos de trombosis venosa.

EXPLORACION FISICA
5
Ejemplo abreviaturas:
AC:. Rtmica, sin soplos ni roces.
AP: MVC, sin ruidos patolgicos.
ABDOMEN: B y D, no doloroso, no masas ni

megalias. No hernias ni soplos, RHA normales.

PPR -.

PULSOS: Conservados, llenos y simtricos.

EE: No edemas, no signos TVP/tromboflebitis.

EXPLORACION FISICA 6
Ap. Locomotor: Simetras, movilidad,

deformidad, lesiones, dolor y signos inflamatorios,

signos de artritis y estabilidad articular, expl.
tendinosa y neurolgica perifrica.

Cabeza y cuello: Puntos dolorosos,

tumefacciones y lesiones, adenopatas, bocio,

boca y faringe, rinoscopia y otoscopia, percusin
senos paranasales, A.T.M., latidos y soplos
carotdeos, pulsos temporales, ojos y pupilas,
fondo de ojo, movilidad cervical,

EXPLORACION FISICA 7
Genitales externos: Simetria, forma
y posicin, lesiones y signos inflamatorios,
palpacin, reflejos cremastricos,
transiluminacin de testes,

Exploracin ano-rectal: Lesiones o

colecciones externas o perianales, tono
esfinteriano, tacto rectal, LOEs, Tacto
prosttico o uterino, aspecto de las heces,

Exploracin psicopatolgica.

EXPLORACION FISICA 7
Exploracin neurolgica:
Nivel de conciencia y estado mental: Glasgow, estado
de alerta (grado de atencin/agitacin/confusin),
lenguaje (adecuado/disartria/afasias), orientacin
(personal/espacial/ temporal), memoria
(inmediata/reciente/ remota), praxis y gnosis.
Estado pupilar y reflejos fotomotores.
Pares craneales, nistagmus, reflejos troncoenceflicos.
Tono, fuerza y masa muscular, movimientos anormales.
Sensibilidad, ROTs, R. cutneos superficiales, RCP,
coordinacin, dismetras, adiadococinesia.
Esttica, Romberg, reflejos posturales, marcha.
Signos menngeos.

HOJA DE TRATAMIENTO

Solicitud de constantes y
exploraciones complementarias.

Ordenes de tratamiento.

Destino del paciente en espera de

resultados o evolucin.

HOJA DE TRATAMIENTO

HOJA DE ENFERMERIA

Constantes.

Anotaciones de enfermera.

Exploraciones cursadas.

Tratamientos administrados.

HOJA DE ENFERMERIA

EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS

Informes de las pruebas realizadas.

E.C.G.

Imgenes radiolgicas.

Hoja de ANALITICAS

Hoja de CULTIVOS

PRUEBAS CRUZADAS y
TRASFUSION

NIVELES
FARMACOLOGICOS

Hoja de RX y
ECOGRAFIA

Hoja de TAC

HOJA DE EVOLUCION
Cambios relevantes en la evolucin
Respuesta a tratamientos

CONSULTAS A LOS
ESPECIALISTAS

Valoracin y anotaciones de los otros

especialistas consultados (en la hoja
de urgencias / de evolucin / de
interconsulta).

HOJA DE INTERCONSULTA

ALTA DEL SERVICIO DE

URGENCIAS
Recogida de todos los documentos para
archivarlos en Admisin de urgencias,
junto con las 2 copias del informe de alta:

ALTA DOMICILIARIA o TRASLADO:

Rellenar juicio diagnstico, rdenes de
tratamiento y destino del paciente.
INGRESO: Hoja de ingreso y de
tratamiento en planta.
FUGA o EXITUS: Anotacin en la Hoja
de Urgencias, y firmar el informe.
ALTA VOLUNTARIA: Hoja de dem.

ORDEN DE INGRESO

HOJA DE TRATAMIENTO

ALTA VOLUNTARIA

PARTE JUDICIAL

Obligatorio en todos aquellos casos

con mecanismos de lesin violentos, o
sospechosos de posible delito o falta:

Agresiones, accidentes de trfico, sospecha de

maltrato, intoxicaciones, autolesiones, accidentes
con circunstancias poco claras o con menores
implicados,etc.

PARTE JUDICIAL