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Mejorando la Alimentación y la Actividad Física con ALIVE

Un ensayo aleatorizado en el lugar de trabajo

Barbara Sternfeld, PhD, Clifford Block, PhD, Charles P. Quesenberry Jr, PhD, Torin J. Block, BA,
Gail Husson, MPH, Jean C. Norris, DrPH, Melissa Nelson, MA, MPH, Gladys Block, PhD

Contexto: Las dietas saludables y la actividad física regular confieren muchos beneficios para la salud, pero la prevalencia de estos
comportamientos es relativamente baja.

Fondo: Se necesitan estrategias rentables para aumentar la alimentación saludable y la actividad física en la
población.

Diseño: Un RCT, realizado en 2006, de un programa de correo electrónico de 16 semanas que ofreció objetivos de pequeños pasos
personalizados individualmente; una página de inicio personal con consejos; materiales educativos; y herramientas de
seguimiento y simulación.

Configuración/ Setecientos ochenta y siete empleados de las oficinas administrativas de una gran organización de atención médica se
población: ofrecieron como voluntarios para participar.

Principal Los cambios fueron autoinformados para la actividad física total; actividad física moderada (MPA);
resultado actividad física vigorosa (VPA); caminando; comportamiento sedentario; y la ingesta de frutas y verduras,
medidas: grasas saturadas y trans y azúcares añadidos en el grupo de intervención en comparación con el grupo
de control.

Resultados: En los análisis por intención de tratar (realizados en 2007 y 2008) que fijaron en cero el cambio en los
que no respondieron al cuestionario de seguimiento, el grupo de intervención informó aumentos de
28,0 minutos/semana (min/semana) de MPA (SE-7,4,pag-0,0002); 12,5 min/semana de VPA (SE-5,7, pag
-0,03); y 21,5 min/semana de marcha (SE-5,5,pag-0,0003) con respecto al grupo de control. La ingesta de
grasas saturadas y trans (gramos/día [g/día]) disminuyó (--- 0,95, SE-0,36, pag-0,01;--- 0,29, SE-0,12,pag
-0.02, respectivamente). El consumo de frutas y verduras aumentó significativamente (pag-0,03), y el
consumo de azúcares añadidos disminuyó marginalmente (pag-0.08). Los mayores cambios se
produjeron en los participantes que no cumplieron con las recomendaciones de comportamiento al
inicio (aumento de 55,4 min/semana de MPA y disminución de 1,15 g/día de grasas trans, en relación con
el grupo de control). Todavía se observaron diferencias entre los grupos de intervención y control 4
meses después de que finalizó la intervención.

Conclusiones: ALIVE es un programa eficaz para lograr una mejora significativa en la dieta y la actividad
física.
Ensayo NCT00607009.
registro: (Am J Prev Med 2009;36(6):475– 483) © 2009 American Journal of Preventive Medicine

Introducción y el 58,9% come más de la ingesta recomendada de grasas

A
Una amplia base de conocimientos científicos respalda
los beneficios para la salud de una dieta saludable y
actividad física regular.1– 8A pesar de la amplia difusión
de este conocimiento al público a través de los medios de
comunicación populares, menos del 50 % de la población
realmente realiza actividad física al nivel mínimo recomendado
para los beneficios para la salud.9Menos del 25% consume cinco
o más frutas y verduras por día,10
De la División de Investigación, Kaiser Permanente (Sternfeld,
Quesenberry, Husson, Nelson), Oakland; y NutritionQuest, Inc.
(Bloque C, Bloque T, Norris, Bloque G), Berkeley, California
Dirija la correspondencia y las solicitudes de reimpresión a: Barbara
Sternfeld, PhD, Division of Research, Kaiser Permanente, 2000 Broadway,
Oakland CA 94612. Correo electrónico:bxs@dor.kaiser.org.
saturadas.11
Para abordar esto, los científicos del comportamiento han
centrado su atención en el desarrollo de modelos para un
cambio de comportamiento exitoso y en probar la efectividad
de varios programas de intervención basados en la teoría.12–17
Aunque muchas intervenciones han mejorado
significativamente la dieta y la actividad física, al menos a corto
plazo, todavía existe la necesidad de intervenciones rentables
capaces de llegar a grandes segmentos de la población. ALIVE
(A Lifestyle Intervention Via E-mail), que solo requiere acceso a
correo electrónico e Internet, fue desarrollado en respuesta a
esta necesidad.
El propósito de este estudio fue probar la eficacia de ALIVE en
un ensayo controlado aleatorio entre empleados de una gran
organización de atención médica; los objetivos específicos

Am J Prev Med 2009;36(6) 0749-3797/09 /$–consulte el asunto 475

© 2009 Diario Americano de Medicina Preventiva•Publicado por Elsevier Inc. anterior doi:10.1016/j.amepre.2009.01.036
fueron determinar si ALIVE logró aumentos en el
consumo de frutas y verduras y actividad física y
disminuciones en el consumo de grasas saturadas,
grasas trans y azúcares agregados en el grupo de
intervención en relación con el grupo control.

Métodos

Marco muestral, reclutamiento y muestra de estudio

El marco de muestreo se definió como los empleados regionales de

Northern California Kaiser Permanente, el sistema integrado de
prestación de atención médica sin fines de lucro más antiguo y más
grande del país, que brinda atención médica al 25%–30% de la población
en el norte de California. Los empleados regionales brindan servicios
administrativos, financieros, reglamentarios, técnicos, profesionales y de
otro tipo para los miembros, el personal y los médicos de Kaiser
Permanente; por lo general, no participan directamente en la prestación
de atención al paciente.
En julio de 2006, aproximadamente 8000 empleados de los que los
investigadores tenían direcciones de correo electrónico recibieron una
herramienta electrónica de evaluación de la dieta y la actividad física del
estudio ALIVE. No se ofreció ningún incentivo monetario por la
finalización de la evaluación o por la posterior participación en el ensayo
aleatorizado. Sin embargo, los encuestados que completaron la
evaluación recibieron comentarios instantáneos sobre su dieta y
actividad física actuales en relación con las pautas nacionales. También
recibieron detalles sobre el estudio, un documento de consentimiento
informado y un segundo cuestionario de referencia que se utilizó para Figura 1.Reclutamiento y aleatorización para ALIVE (A
adaptar los mensajes de intervención posteriores y para evaluar los Lifestyle Intervention Via E-mail)
resultados secundarios del estudio (etapa de cambio,18autoeficacia,19y
calidad de vida relacionada con la salud). Un total de 797 encuestados de
192 departamentos diferentes dieron su consentimiento informado y puede participar toda la familia; aquellos que comen afuera con
fueron aleatorizados por departamento, después de la estratificación por frecuencia reciben mensajes que enfatizan cómo elegir alimentos
tamaño del departamento, al grupo de intervención o de control. No se saludables en los restaurantes.
aplicaron criterios de exclusión en la aleatorización, pero diez personas El núcleo de cada mensaje, que se envía directamente a la bandeja de
fueron excluidas de los análisis debido a un error de aleatorización, entrada del correo electrónico del participante, consta de cuatro a seis
dejando un tamaño de muestra final de 787.Figura 1resume el proceso objetivos de pasos pequeños adaptados individualmente. El participante
de reclutamiento y aleatorización. elige uno o dos de esos objetivos para la semana; una vez que se hace
una selección, se abre una página de inicio personal con consejos para
alcanzar la(s) meta(s) seleccionada(s), junto con otros módulos. Esos
Descripción de la Intervención y Protocolo de Estudio módulos incluyen una nota de salud semanal (un breve artículo
relacionado con los beneficios para la salud de la dieta o la actividad
El programa ALIVE ha sido descrito previamente en detalle.20En
física); una herramienta de simulación que permite a los participantes ver
resumen, ALIVE es un programa de 16 semanas entregado por
cómo un cambio de comportamiento particular los acerca o los aleja del
correo electrónico diseñado para aumentar tanto el consumo
cumplimiento de las recomendaciones nacionales; una herramienta de
de frutas y verduras y actividad física como para disminuir el seguimiento del progreso; una revisión de las posibles barreras; un foro
consumo de grasas saturadas, grasas trans y azúcares de discusión; y enlaces a recursos adicionales. Se envían mensajes
agregados. Los participantes eligen trabajar en uno de los tres recordatorios entre cada uno de los mensajes de intervención.
caminos (aumentar la actividad física; aumentar el consumo de En el ensayo aleatorizado de ALIVE presentado aquí, los
frutas y verduras [frutas/verduras]; o disminuir las grasas y los participantes en el grupo de intervención eligieron un camino
azúcares [grasas/azúcares]); los mensajes que reciben conductual (actividad física, frutas/verduras o grasas/azúcares)
posteriormente son específicos de la ruta elegida. Los mensajes después de la aleatorización. Luego recibieron mensajes de
están muy adaptados a las limitaciones del estilo de vida de intervención cada semana durante 2 meses y luego cada dos
cada individuo (por ejemplo, si hay niños en casa, si la mayoría semanas durante 2 meses adicionales. Durante este tiempo, no
de las comidas se cocinan en casa o se comen fuera); hubo contacto con el grupo de control. Al final del período de
preferencias de actividad física (actividades grupales o intervención de 4 meses, se repitieron todos los cuestionarios
individuales, ejercicio estructurado o actividades de estilo de iniciales. Después de 4 meses sin contacto ni con el grupo de
vida); etapa de cambio; y la dieta actual y la actividad física. Por intervención ni con el de control, todos los cuestionarios iniciales se
ejemplo, repitieron nuevamente (8 meses después de la línea base).

476American Journal of Preventive Medicine, Volumen 36, Número 6 www.ajpm-online.net

Evaluación de los resultados del estudio
Los resultados primarios del estudio fueron el cambio autoinformado en
la ingesta dietética y la actividad física, evaluados mediante cuestionarios
antes de la intervención, inmediatamente después de la intervención y 4
meses después de la intervención. Se evaluaron específicamente cinco
variables de actividad física y cuatro variables dietéticas: actividad total
en MET-minutos por semana (min/semana); actividad física moderada
(AMP) en min/semana; actividad física vigorosa (VPA) en min/semana;
caminar en min/sem; conducta sedentaria en min/semana; frutas y
verduras en equivalentes de taza por día (equivalentes de taza/día); y
grasas saturadas, grasas trans y azúcares añadidos en gramos por día (g/
día). Para examinar el cambio en estos comportamientos, se adaptó un
cuestionario de actividad física (PAQ) del Cross-Cultural Activity Patterns
Questionnaire,21y se desarrolló un cuestionario de dieta específicamente
para capturar los nutrientes de interés para este estudio, utilizando el
mismo enfoque basado en datos que se utilizó en el Cuestionario de
frecuencia de alimentos en bloque.22Ambos instrumentos han
establecido confiabilidad y validez.21,23
El PAQ preguntó sobre la frecuencia y duración de la participación en
actividades específicas categorizadas por dominio (caminar y
transportarse, cuidar y tareas del hogar, ejercicios de acondicionamiento,
danza y deportes, y otras actividades de ocio, incluido el comportamiento
sedentario como ver televisión y usar computadoras no relacionadas con
el trabajo). uso) durante una semana típica en los últimos 4 meses. Las
variables de resumen se crearon multiplicando la intensidad en MET.24
por frecuencia y duración y luego sumando todas las actividades
relevantes. El cuestionario de dieta también preguntaba sobre la ingesta
habitual e incluía tanto la frecuencia como el tamaño de las porciones.
Los alimentos se incluyeron si eran importantes contribuyentes de frutas
y verduras, grasas saturadas y trans, o azúcares añadidos, según la
Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición 1999-2004.25El
contenido de nutrientes se basó en la base de datos de alimentos y
nutrientes para estudios dietéticos del Departamento de Agricultura de
EE. UU.26La repetibilidad Testretest de las evaluaciones de la actividad
física y la dieta entre las evaluaciones iniciales y posteriores a la
intervención en el grupo de control osciló entre 0,66 y 0,78, lo que indica
una confiabilidad aceptable en la población de estudio.
La evaluación de la actividad física y la dieta también se utilizó
para categorizar a los encuestados según cumplieran o no las
recomendaciones de actividad física regular (30 min/día de MPA 5
días/semana o 20 min/día de VPA 3 días/semana); frutas y verduras
(3,5–5 equivalentes de taza/día); grasas saturadas (-10% del total de
kilocalorías/día); grasas trans (-3 g/día); y azúcares añadidos (-50 g/
día), según las pautas del Colegio Americano de Medicina Deportiva,
la Asociación Estadounidense del Corazón, los CDC, la OMS y las
Pautas dietéticas para estadounidenses del Departamento de
Agricultura de EE. UU.,1,27–30Los participantes se incluyeron en el
ensayo incluso si alcanzaron los niveles recomendados al inicio del
estudio.
Análisis de datos
Las características demográficas y conductuales iniciales de los
individuos del grupo de intervención se compararon con las del grupo de
control, utilizandot-tests o pruebas de suma de rangos de Wilcoxon para
variables continuas y pruebas de chi-cuadrado para variables
categóricas. Las comparaciones de las características iniciales entre las
tres vías de intervención diferentes se evaluaron con las pruebas ANOVA
y Kruskal-Wallis. Se utilizaron modelos de regresión lineal múltiple de
efectos mixtos (PROC MIXED, SAS Institute, versión 9.1.3) para examinar
si el cambio en cada uno de los
junio de 2009
los resultados del estudio en el grupo de intervención entre el inicio y el
final de la intervención difirieron del cambio en el grupo de control, con
modelos separados para cada resultado de interés. En todos los
modelos,departamento, la unidad de aleatorización, se trató como un
efecto aleatorio para tener en cuenta la posible correlación dentro del
departamento en los resultados. Todos los modelos se ajustaron para el
nivel de referencia de la variable dependiente, edad, género y raza/
etnicidad como efectos fijos. También se usaron modelos de regresión
lineal de efectos mixtos para proporcionar estimaciones de los efectos de
la intervención a más largo plazo al examinar el cambio en el
comportamiento en dos puntos en el tiempo, inmediatamente después
de la intervención y 4 meses después de que terminó la intervención, con
departamentotratado de nuevo como un efecto aleatorio. Estos modelos
incluían inicialmente un término de interacción entre el tiempo y el grupo
de tratamiento para probar si el efecto de la intervención inmediata
difería del efecto a más largo plazo; el término de interacción se eliminó
de los modelos finales si no era significativo enpag-0.10.
El análisis primario utilizó un enfoque de intención de tratar (con el
cambio en los que no respondieron al cuestionario de seguimiento
establecido en cero) que comparó el cambio en cada uno de los
resultados en el grupo de intervención en su conjunto con el grupo de
control. Estos análisis probaron la hipótesis de que la intervención afectó
todos los resultados para todos los individuos en el grupo de
intervención, a pesar del hecho de que los participantes en realidad solo
recibieron mensajes de intervención de ruta específica.
Debido a esta característica de diseño en la que los
participantes en un camino recibieron mensajes de
intervención solo para ese camino, también se realizaron
varios análisis secundarios del efecto inmediato posterior a
la intervención. Primero, se realizaron análisis de intención
de tratar (incluidos los que no respondieron) para examinar
el cambio en cada uno de los resultados de la dieta y la
actividad física en cada una de las rutas de intervención
específicas en comparación con el grupo de control. Luego,
excluyendo a los que no respondieron, se compararon los
cambios en los resultados relevantes para un camino
particular solo entre los individuos en ese camino de
intervención y el grupo de control (p. ej., cambio en la
caminata en el camino de la actividad física versus el grupo
de control). Finalmente, los modelos se estratificaron según
si los participantes ya habían cumplido o no las pautas
dietéticas y de actividad física al inicio del estudio.
Resultados
De los 787 participantes, 351 (45 %) se asignaron al azar al
grupo de intervención y 436 (55 %) al grupo de control. Entre los
individuos del grupo de intervención, el 55,6% (norte-195) eligió
la ruta de la actividad física, el 28,2% (norte-99) eligió la vía
grasas/azúcares, y el 16,2% (norte-57) eligió el camino de las
frutas/verduras. Sesenta y seis por ciento del grupo de
intervención (norte-232) y el 73% del grupo control (norte-317)
completaron las evaluaciones inmediatamente posteriores a la
intervención y se definieron como respondedores.
Aproximadamente dos tercios de los que estaban en cada una
de las tres rutas respondieron (129, 65 y 38 en las rutas de
actividad física, grasas/azúcares y frutas/verduras,
respectivamente). Hubo un total de 435 respondedores a las
evaluaciones posteriores a la intervención de 4 meses:
Am J Prev Med 2009;36(6) 477
Tabla 1.Comparación de características demográficas por grupo de tratamiento y vía de intervención
grupo de tratamiento Ruta de intervención

Intervención Control Actividad física frutas/verduras Grasas/azúcar

norte(%)a norte(%)a pag-valorb norte(%)a norte(%)a norte(%)a pag-valorC

norte (%) 351 (45,0) 436 (55,0) — 195 (55,6) 57 (16,2) 99 (28,2) —
Edad (años): M (DE) 44,8 (10,0) 43,5 (11,0) 0.09 45,3 (10,2) 42,7 (8,2) 44,9 (10,4) 0.22
Género 0.42 0.16
Femenino 256 (72,9) 329 (75,5) 148 (75,9) 43 (75,4) 65 (65,7)
Masculino 95 (27,1) 107 (24,5) 47 (24,1) 14 (24,6) 34 (34,3)
Raza/etnicidad 0.005 0.80
afroamericano 25 (7,1) 33 (7,6) 12 (6,2) 4 (7.05) 9 (9.1)
asiático 28 (8,0) 39 (8,9) 19 (9,7) 3 (5.3) 6 (6.1)
latino 14 (4,0) 18 (4.1) 6 (3.1) 3 (5.3) 5 (5.1)
Blanco 111 (31,6) 188 (43,1) 62 (31,8) 21 (36,8) 28 (28,3)
mixto/desconocido 173 (49,3) 158 (36,2) 96 (49,2) 26 (45,6) 51 (51,5)
Educación 0.43 0.29
- Secundaria/algunos estudios 97 (27,6) 138 (31,7) 61 (31,3) 12 (21,1) 24 (24,2)
universitarios Graduado universitario 119 (33,9) 145 (33,3) 59 (30,3) 20 (35,1) 40 (40,4)
Graduado/título profesional 135 (38,5) 153 (35,1) 75 (38,5) 25 (43,9) 35 (35,4)
Niños que viven en casa 0.85 0.78
Sí 153 (43,6) 193 (44,3) 88 (45,1) 23 (40,4) 42 (42,4)
No 198 (56,4) 243 (55,7) 107 (54,9) 34 (59,7) 57 (57,6)
categoría de IMC 0.30 0.0004
- 25 123 (35,0) 165 (37,8) 56 (28,7) 29 (50,9) 38 (38,4)
25–29,9 117 (33,3) 123 (28,2) 59 (30,3) 21 (36,8) 37 (37,4)
30–34,9 55 (15,7) 63 (14,5) 35 (18,0) 5 (8,8) 15 (15,2)
- 35 56 (16,0) 85 (19,5) 45 (23,1) 2 (3,5) 9 (9.1)
aA menos que se indique lo contrario

bpag-valores det-prueba de diferencia en Ms o prueba de chi-cuadrado para diferencias en porcentajes entre los grupos de intervención y control
Cpag-valores de ANOVA para diferencia en Ms o prueba de chi-cuadrado para diferencias en porcentajes entre caminos de intervención

51,3% del grupo de intervención (50,2%, 54,5% y
49,1% en las rutas actividad física, grasas/azúcares y
frutas/verduras, respectivamente) y 58,5% del grupo
control.
Como se muestra entabla 1, el procedimiento de
aleatorización dio como resultado grupos demográficamente
similares, aunque hubo cierto desequilibrio en el tamaño de la
muestra como resultado de la estratificación por tamaño de
departamento. El grupo de intervención era ligeramente mayor
(pag-0,09) debido a un porcentaje algo mayor de individuos de
35 a 50 años (49,3% vs 44,7%). También hubo una diferencia de
edad no significativa entre los caminos de intervención, siendo
los del camino de frutas/verduras más jóvenes que los de los
otros dos caminos. Además, los individuos en la ruta de
actividad física fueron considerablemente más pesados que los
de las otras dos rutas (41,1% con IMC -30 vs 24,3% y 12,3% en
las rutas grasas/azúcares y frutas/verduras, respectivamente,
pag-0.0004). El mayor porcentaje de personas de raza/etnia
mixta o desconocida en el grupo de intervención, en
comparación con el grupo de control, se debió en gran parte al
hecho de que la raza/etnia se determinó solo para quienes
respondieron al cuestionario inmediatamente posterior a la
intervención, y el porcentaje de respondedores en el grupo de
intervención fue menor que en el grupo de control. Aunque los
que respondieron eran ligeramente mayores (44,8 frente a 42,3
años,pag-0,002); mejor educados (38% vs 33% con títulos de
posgrado,pag-0,06); y más delgado (BMI-28.3 vs 29.4,pag-0.05),
no hubo diferencias-
diferencias en el género o medidas de referencia de la dieta o la actividad
física (datos no mostrados).
Tabla 2demuestra que el grupo de intervención, al inicio del
estudio, tenía un nivel más alto de actividad total y MPA que el
grupo de control. Entre los caminos de intervención, aquellos
que eligieron el camino de la actividad física fueron menos
activos que los de los otros dos caminos, particularmente el
camino de frutas/verduras. No se observaron diferencias
significativas en las variables dietéticas basales, ni entre los
grupos de intervención y control ni por vía de intervención. Un
porcentaje sustancial de participantes en ambos grupos ya
cumplía con los niveles recomendados de estos
comportamientos al inicio del estudio, especialmente las
recomendaciones relacionadas con las grasas saturadas (-50 %);
grasas trans (aproximadamente 61%); y azúcares añadidos
(aproximadamente 87%).
Tabla 3resume los efectos inmediatos posteriores a la
intervención y a largo plazo de ALIVE en los resultados
dietéticos y de actividad física de interés para el grupo de
intervención en su conjunto en comparación con el grupo
de control (con el cambio en los no respondedores
establecido en cero). El efecto inmediato fue un aumento
significativo en METmin/sem de actividad total y min/sem de
MPA, VPA y caminata; y una disminución significativa en el
comportamiento sedentario. También hubo disminuciones
significativas en el consumo de grasas saturadas y trans y
aumentos en el consumo de frutas y verduras. Un descenso
del consumo de azúcares añadidos en la intervención

478American Journal of Preventive Medicine, Volumen 36, Número 6 www.ajpm-online.net

Tabla 2.Comparación de la actividad física inicial y la ingesta dietética por grupo de tratamiento y ruta de intervención
grupo de tratamiento Ruta de intervención

Intervención Control Actividad física frutas/verduras Grasas/azúcares

(norte-351) (norte-436) pag-valora (norte-195) (norte-57) (norte-99) pag-valorb

Actividad total (MET-min/semana), media 1915 1575 0.03 1511 2765 2193 - 0.0001
(Rango I-Q) ( 1020–2926 ) ( 830–2723 ) ( 791–2411 ) ( 1808-3603 ) ( 1485-3466 )
MPA (min/semana), media 195 161 0.01 165 278 255 - 0.0001
(Rango I-Q) (75–325) (68–285) (45–255) (135–415) (128–435)
VPA (min/semana), media 53 45 0.28 0 105 75 - 0.0001
(Rango I-Q) (0–150) (0–150) (0–90) (53–250) (0–210)
Caminar (min/semana), media 75 75 0.18 53 105 105 - 0.0001
(Rango I-Q) (0–173) (0–128) (0–128) (23–240) (45–225)
Comportamiento sedentario (min/semana), med 600 613 0.14 615 495 570 0.11
med (rango I-Q) (368–885) (390–973) (390–900) (360–705) (345–885)
Grasa saturada (g/día), media 12.2 12.0 0.12 12.0 11.2 13.6 0.16
(Rango I-Q) (8.7–17.3) (7.7–16.6) 0.12 (8.7–16.3) (8.2–16.4) (9.4–18.7)
Grasas trans (g/día), media 1.9 2.0 0.98 1.7 1.8 2.6 0.04
(Rango I-Q) (0,8–3,6) (0,7–3,5) (0,7–3,5) (1.1–2.8) (0,9–4,8)
Azúcares añadidos (g/día), med 15.5 17.3 0.20 15.6 13.5 16.5 0.13
(Rango I-Q) (7.1–31.6) (6.9–37.1) (6.4–29.8) (4.4–27.5) (9.9–36.2)
Frutas/verduras (equivalentes en taza/ 2.5 2.4 0.23 2.5 2.2 2.5 0,61
día), medicina
(Rango I-Q) (1.6–3.7) (1.5–3.7) (1.6–3.7) (1.7–3.3) (1.5–4.4)
Cumplir con las recomendaciones en BL norte(%) norte(%) norte(%) norte(%) norte(%) norte(%) norte(%)

Actividad física, salud 146 (41,6) 173 (39,7) 0.59 63 (32,3) 35 (61,4) 48 (48,5) 0.0001
Frutas/verduras 71 (20,2) 91 (20,9) 0.82 38 (19,5) 8 (14,0) 25 (25,3) 0.23
Grasas saturadas 189 (53,9) 248 (56,8) 0.39 109 (56,9) 34 (59,7) 46 (46,5) 0.10
Grasas trans 214 (61,0) 268 (61,4) 0.88 127 (65,1) 38 (66,7) 49 (49,5) 0.02
azúcares añadidos 308 (87,8) 367 (84,2) 0.15 173 (88,7) 51 (89,5) 84 (84,9) 0.58
apag-valor de la prueba de suma de rangos de Wilcoxon para la diferencia en las medianas entre los grupos de intervención y control
bpag-valor de la prueba de Kruskal-Wallis para la diferencia de medianas entre vías de intervención
BL, línea de base; g, gramos; I-Q: rango intercuartílico; media, mediana; min, minutos; MPA, actividad física moderada; AF, actividad física; legumbres,
legumbres; VPA, actividad física vigorosa; semana

El grupo fue marginalmente diferente del informado por el
grupo de control. En general, estas mejoras en la dieta y la
actividad física se mantuvieron 4 meses después de que
terminó la intervención, sin evidencia de que el efecto
disminuyera con el tiempo (el término de interacción tiempo
por tratamiento no fue significativo). Aunque el aumento de
VPA ya no fue significativamente mayor en el grupo de
intervención en relación con el grupo de control, la magnitud de
los cambios en los otros comportamientos se mantuvo
esencialmente sin cambios.
Dado que los mensajes eran específicos de la ruta (es decir,
metas de actividad física para la ruta de actividad física, metas
de grasas y azúcares para la ruta de grasas/azúcares y metas de
frutas y vegetales para la ruta de frutas/verduras), no es
sorprendente que el cambio en el consumo de grasas saturadas
y trans fue más evidente en la ruta de grasas/azúcares, el
cambio en el consumo de frutas y verduras más evidente en la
ruta de frutas/verduras, y el cambio en la actividad física fue
generalmente más evidente en la ruta de actividad física camino
(Tabla 4). La única excepción a este patrón fue que los
participantes en la ruta de frutas/verduras reportaron
aumentos muy sustanciales en la actividad física además de
aumentos en el consumo de frutas y verduras. Aquellos en el
camino de las grasas/azúcares también reportaron niveles
marginalmente significativos
aumentos en el consumo de frutas y verduras,
hallazgo que no fue inesperado, dado que muchas de
las metas para disminuir el consumo de grasas y
azúcares nocivos involucraban la sustitución de frutas
y verduras.
Estos hallazgos fueron aún más pronunciados cuando se
excluyó de los análisis a los que no respondieron (datos no
mostrados). Por ejemplo, entre los que respondieron en la
ruta de actividad física, el tiempo dedicado a caminar
aumentó en 27,3 min/semana (SE-8,7,pag-0,003) respecto al
grupo control, y el tiempo en sedentarismo disminuyó 121,7
min/sem (SE-46,9,pag-0.01). Asimismo, entre los
respondedores en la vía grasas/azúcares, el consumo de
grasas saturadas disminuyó en 1,56 g/día (SE-0,66, pag
-0.02); entre los encuestados en la ruta de frutas/verduras,
el consumo de frutas y verduras aumentó en 0,45
equivalentes de taza/día (SE-0,08,pag-0.03).
Finalmente, los modelos que se estratificaron según si los
participantes cumplían o no con las recomendaciones dietéticas
o de actividad física al inicio del estudio sugirieron que el efecto
de la intervención fue mayor entre aquellos que no cumplieron
con las recomendaciones iniciales (datos no mostrados). Por
ejemplo, entre los respondedores en la ruta de actividad física
que no cumplieron con la recomendación de la cantidad mínima
de actividad física necesaria para la salud

junio de 2009 Am J Prev Med 2009;36(6) 479

Tabla 3.Efectos inmediatos y a largo plazo de la intervención sobre el cambio en la actividad física y la ingesta dietética, en relación con el grupo de
control

Postintervención inmediataa 4 meses post-intervenciónb

- (SE) pag-valor - (SE) pag-valor

Resultados de la actividad física

Actividad total (MET-min/semana) 205,8 (68,1) 0.004 203,5 (99,8) 0.04
MPA (min/semana) 28,0 (7,4) 0.0002 34,4 (11,0) 0.002
VPA (min/semana) 12,5 (5,7) 0.03 8,8 (7,9) 0.26
Caminar (min/semana) 21,5 (5,5) 0.0003 23,0 (6,1) 0.0002
Comportamiento sedentario (min/semana) 59,8 (28,9) 0.05 75,2 (39,9) 0.06
Resultados dietéticos
Grasas saturadas (g/día) 0,95 (0,36) 0.01 0,75 (0,35) 0.03
Grasas trans (g/día) 0,29 (0,12) 0.02 0,29 (0,11) 0.02
Azúcares añadidos (g/día) 2.1 (1.16) 0.08 1.2 (1.19) 0.31
Frutas/verduras (equivalentes de taza/día) 0,18 (0,08) 0.03 0,35 (0,09) 0.001
a-coeficientes (y SE) de modelos de regresión lineal multivariante de efectos mixtos que examinaron el cambio en el comportamiento entre la línea de base y la post-intervención
inmediata, ajustando el efecto aleatorio del departamento de trabajo y los efectos fijos de edad, género, raza/etnicidad y el nivel de la línea de base del resultado de interés; los
modelos fueron por intención de tratar en los que se asumió que el cambio en los que no respondieron al cuestionario de seguimiento inmediatamente posterior a la
intervención fue cero.
b-coeficientes (y SE) de modelos de regresión lineal multivariable de efectos mixtos que examinaron el cambio en el comportamiento en dos puntos en el tiempo (inmediatamente

después de la intervención y a los 4 meses de seguimiento), ajustando el efecto aleatorio del departamento de trabajo y los efectos fijos de la edad , sexo, raza/etnicidad y nivel de
referencia del resultado de interés; los modelos tenían la intención de tratar en los que se suponía que el cambio en los que no respondían era cero e inicialmente incluían un
término de interacción tiempo por tratamiento para evaluar si el efecto del tratamiento variaba con el tiempo.
g, gramos; min, minutos; MPA, actividad física moderada; VPA, actividad física vigorosa; semana

beneficios, MPA aumentó en casi 1 hora/semana en relación con el
grupo de control (--55.4, SE-15.2,pag-0,0005), y el comportamiento
sedentario disminuyó en -2 horas/semana (---155.6, SE-60.9,pag
-0.03). Por el contrario, los cambios en ambos comportamientos en
aquellos que cumplieron con las recomendaciones al inicio del
estudio (--28.7, SE-27.2 para tiempo en MPA,--- 84.2, SE-71.0,pag
-0,24 para el tiempo en el comportamiento sedentario) no fueron
significativamente diferentes de los del grupo de control. De
manera similar, entre los que respondieron en la ruta de grasas/
azúcares, aquellos que no cumplieron con las recomendaciones con
respecto a las grasas en la dieta informaron una disminución
significativa en el consumo de grasas trans (---1.15, SE-0.54,pag
-0,03), mientras que los que sí cumplieron el rec-
las recomendaciones no (--- 0,20, SE-0,24,pag-0,39). También
se observó el mismo patrón entre los que respondieron en
la ruta de frutas/verduras: la ingesta de frutas y verduras
aumentó significativamente en aquellos que no cumplieron
con las recomendaciones de frutas y verduras al inicio (-
-0,55 equivalentes en taza, SE-0,19,pag-0.004) pero no en los
que sí (---– 0,35 equivalentes en taza, SE-0,68,pag-0,61).
Discusión
En este ensayo controlado aleatorizado de la
efectividad de ALIVE, el grupo de intervención mostró

Tabla 4.Cambio inmediato posterior a la intervención en la actividad física y la ingesta dietética, en relación con el grupo de control, por vía de
intervencióna

Ruta de actividad física Ruta de frutas/verduras Ruta grasas/azúcares

(norte-195) (norte-57) (norte-99)

- (SE) pag-valor - (SE) pag-valor - (SE) pag-valor

Resultados de la actividad física

Actividad total (MET-min/semana) 216,6 (79,9) 0.008 343,7 (135,7) 0.01 104,0 (104,8) 0.32
MPA (min/semana) 29,9 (8,7) 0.0006 46,5 (14,9) 0.002 12,6 (11,4) 0.27
VPA (min/semana) 14,2 (6,7) 0.03 13,1 (11,7) 0.27 8.7 (9.2) 0.34
Caminar (min/semana) 19,8 (6,5) 0.003 34,3 (10,3) 0.001 17,0 (8,4) 0.05
Comportamiento sedentario (min/semana) 79,0 (33,0) 0.02 17,3 (52,6) 0.74 33,5 (44,1) 0,45
Resultados dietéticos
Grasas saturadas (g/día) 0,63 (0,37) 0.09 0,84 (0,60) 0.17 1,43 (0,53) 0.009
Grasas trans (g/día) 0,24 (0,15) 0.11 0,16 (0,23) 0.50 0,40 (0,20) 0.05
Azúcares añadidos (g/día) 1,47 (1,32) 0.27 1.9 (2.13) 0.37 3,25 (1,70) 0.06
Frutas/verduras (equivalentes de taza/día) 0,13 (0,09) 0.18 0,31 (0,13) 0.02 0,21 (0,12) 0.09
a-coeficientes (y SE) de modelos de regresión lineal multivariados de efectos mixtos, ajustados por efecto aleatorio del departamento de trabajo y efectos fijos de
edad, género, raza/etnicidad, IMC y nivel de referencia del resultado de interés; los modelos tienen la intención de tratar con el cambio en los que no responden al
seguimiento establecido en cero.
g, gramos; min, minutos; MPA, actividad física moderada; VPA, actividad física vigorosa; semana

480American Journal of Preventive Medicine, Volumen 36, Número 6 www.ajpm-online.net

aumentos en la actividad total, MPA, VPA y caminar; aumentos
significativos en el consumo de frutas y verduras; y
disminuciones significativas en el comportamiento sedentario y
en el consumo de grasas saturadas y trans en relación con el
grupo de control. Las disminuciones en el consumo de azúcares
añadidos se acercaron a la significación. Las mejoras en la dieta
y la actividad física tendieron a ser sostenidas por el grupo de
intervención 4 meses después de que finalizó la intervención.
Estos resultados son particularmente notables dado que (1) los
participantes en el grupo de intervención general recibieron
mensajes relevantes para solo una ruta de comportamiento; (2)
los miembros del grupo de control también recibieron
comentarios individualizados sobre su comportamiento
dietético y actividad física en relación con las recomendaciones
de salud al comienzo de la intervención que podrían haber
afectado el comportamiento; (3) el número de participantes en
las rutas de frutas/verduras y grasas/azúcares fue pequeño; (4)
los análisis por intención de tratar establecen el valor del
cambio en los que no responden a cero; y (5) muchos
participantes ya cumplieron con las recomendaciones de
comportamiento al inicio.
El último punto puede ser de particular interés, porque aquellos
que comenzaron la intervención por debajo de los niveles dietéticos
o de actividad física recomendados para una buena salud lograron
las mejoras más sustanciales. Aunque se necesita confirmación
adicional en dichas poblaciones en riesgo, el efecto de ALIVE podría
ser tan grande como 55,4 min/semana de MPA adicional, -0,5
equivalentes de taza adicionales de frutas y verduras, y reducciones
de 1,15 g/día de grasas trans .
Los resultados informados anteriormente indican que el
grupo de intervención en su conjunto cambió tanto su dieta
como su actividad física a pesar de que los participantes
recibieron mensajes específicos relacionados con el aumento de
la actividad física, el consumo de más frutas y verduras o la
disminución de grasas nocivas y azúcares Esto sugiere la
posibilidad de un desbordamiento de una intervención
conductual en la que los esfuerzos para cambiar un
comportamiento, como la dieta, influyan en cambios en otros
comportamientos, como la actividad física, quizás debido a un
aumento general en la atención al comportamiento de salud.
Sin embargo, los análisis de ruta específica, en los que se
examinaron los cambios en la dieta y la actividad física
comparando cada ruta de comportamiento con el grupo de
control, revelaron que solo los participantes en la ruta de frutas/
verduras informaron cambios significativos en un
comportamiento no objetivo (actividad física). Esto puede
deberse a que las personas en ese camino ya eran más activas
al inicio del estudio, con alrededor del 60% cumpliendo con las
recomendaciones de actividad física. También eran más jóvenes
y delgados. Para este grupo, la participación en ALIVE en sí
misma puede haber reforzado el comportamiento de actividad
física existente a pesar de que estas personas optaron por
centrarse en un cambio en la dieta.
La efectividad de ALIVE demostrada en este estudio
es consistente con una gran cantidad de literatura
tanto teórica como empírica.31–34en psicología
conductual y cognitiva que apoya el papel de
junio de 2009
estrategias de manejo del comportamiento, como aumentar el
conocimiento y las habilidades, establecer metas, autocontrol,
recordatorios constantes, anticipar barreras y recompensar los
logros por lograr un cambio de comportamiento. Muchos
estudios de intervención dietética y de actividad física han
utilizado estas estrategias, solas o en combinación, y en general
los resultados sugieren efectos positivos, aunque a menudo
pequeños, a corto plazo.35– 40En una revisión sistemática41
de la literatura, el establecimiento de metas en particular
resultó ser efectivo para lograr cambios en la dieta y la actividad
física en ocho de 13 estudios. Además, la literatura42– 46apoya
constantemente la importancia de adaptar las intervenciones a
los factores individuales de los participantes. Debido a que
ALIVE fue diseñado específicamente para incorporar estas
estrategias de comportamiento y para alentar el
establecimiento de metas de pasos pequeños adaptadas al
individuo, la efectividad del programa brinda apoyo adicional
para un enfoque altamente personalizado para las
intervenciones dietéticas y de actividad física.
Investigación previa47–51también ha demostrado que las tecnologías
de la información pueden ser medios eficaces para realizar
intervenciones dietéticas y de actividad física. Un metanálisis reciente52de
estudios aleatorizados que utilizaron enfoques específicos generados por
computadora para el cambio de comportamiento de salud encontraron
que -90% de las 37 intervenciones dieron como resultado mejores
resultados. Dada la evidencia que sugiere que las intervenciones basadas
en la web pueden ser tan efectivas, si no más, que las intervenciones
impresas53–55
o atención habitual,56la entrega de una intervención a través del correo
electrónico tiene una clara ventaja de costos para los esfuerzos de salud
pública a gran escala para promover una dieta saludable y actividad
física, porque los costos unitarios tienden a disminuir a medida que
aumenta la participación. El correo electrónico, tal como se usa en ALIVE,
tiene una ventaja adicional en términos de conveniencia al obviar la
necesidad de que los participantes tomen medidas conscientes para ver
el menú de un mensaje de objetivos personalizados y de pequeños pasos
y materiales de apoyo.
El éxito de ALIVE en un lugar de trabajo también es
alentador, dados los resultados relativamente decepcionantes
de muchas intervenciones previas de actividad física y dietética
en el lugar de trabajo.57Esto puede atribuirse, en parte, a la
entrega de la intervención a través del sistema de correo
electrónico de la empresa, un canal de comunicación
establecido al que acceden habitualmente los empleados.58
También puede deberse al hecho de que la intervención fue
consistente con la política de la empresa de fomentar el
bienestar de los empleados y miembros. También es notable
que ALIVE no solo se dirigiera a personas de alto riesgo como
una intervención clínica, sino también a la fuerza laboral en
general como una intervención de salud pública.
Aunque los resultados de este estudio sugieren que ALIVE es un
programa efectivo para mejorar la dieta y la actividad física, es
necesario considerar algunas limitaciones. En primer lugar, incluso
si los empleados de una organización de atención médica no son en
realidad más saludables que la población en general, es posible que
tengan más conocimientos sobre el comportamiento de salud
deseable. No obstante, la intervención fue más eficaz
Am J Prev Med 2009;36(6) 481