Cuidado Clínico /Educación/Nutrición

O R I G I N A L A R T I C L E

El Programa de Prevención de la Diabetes (DPP)

Descripción de la intervención al Estilo de Vida
EL PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE LA DIABETES (DPP)
GRUPO DE INVESTIGACIÓN

El propósito del presente artículo es proveer una descripción detallada de la intervención al

estilo de vida altamente exitosa, administrada a 1,079 pacientes, lo que incluyó 45%
minorías raciales y étnicas y resultó es una reducción del 58% en la tasa de incidencia de modestos en el estilo de vida podrían
diabetes (2). Los dos objetivos principales de la intervención al Estilo de Vida del Programa reducir el riesgo de diabetes. En el estudio
para la Prevención de la Diabetes (DPP, por sus siglas en inglés) eran un mínimo de 7% de Malmo (3), los participantes en la
pérdida de peso/mantener el peso y un mínimo de 150 minutos de actividad física similar en intervención del estilo de vida
intensidad a una caminata rápida. Se presentó la hipótesis que ambos objetivos eran viables,
seguros y efectivos con base en ensayos clínicos previos en otros países (3–7). Los métodos incrementaron su consumo máximo de
usados para lograr estos objetivos de estilo de vida incluyen las siguientes características oxígeno estimado por 10%, mientras que
clave: 1) administradores individuales de caso o “entrenadores de estilo de vida”; 2) contacto se redujo por 4.9% en los sujetos control.
frecuente con los participantes; 3) un programa básico de 16 sesiones, estructurado y El IMC se redujo por 2.4% en el grupo de
moderno que enseña estrategias de auto-manejo del comportamiento para la pérdida de peso
y actividad física; 4) sesiones supervisadas de actividad física; 5) una intervención de intervención y se redujo por 0.5% en el
mantenimiento más flexible, combinando acercamientos grupales e individuales, campañas grupo control. Estos cambios en estilo de
motivacionales y “reinicios”; 6) individualización a través de una “caja de herramientas” de vida resultaron en grandes cambios en
estrategias de adherencia; 7) adaptación de los materiales y estrategias para tratar la riesgo de diabetes: 10.6% del grupo de
diversidad étnica; y finalmente 8) una extensa red de entrenamiento, retroalimentación y
apoyo clínico. intervención desarrolló diabetes a lo largo
de 5 años en comparación con 28.6% del
Cuidado de la Diabetes 25:2165–2171, 2002 grupo control. Mejorías en la tolerancia de
glucosa estuvieron relacionadas a un
El Programa de Prevención de la Diabetes detallada del protocolo de intervención al incremento en ejercicio y reducción de
(DPP) fue un ensayo clínico aleatorio de 27 estilo de vida usado en el DPP. peso; ambos contribuyeron de igual
centros, para determinar si la intervención Para mayor información sobre sesiones de manera e independientemente a la
al estilo de vida o la terapia farmacológica estilo de vida, materiales y objetivos de reducción en riesgo de diabetes. Con base
(Metformina) prevendría o retrasaría el aprendizaje, por favor visite en estos resultados, el Comité Directivo
inicio de diabetes en individuos con http://www.bsc.gwu.edu/dpp/manuals. del DPP eligió incluir una rama de estilo
intolerancia a la glucosa (IGT, por sus htmlvdoc. de vida en el estudio y enfocarse en
siglas en inglés) quienes tienen un alto modificar tanto el peso corporal como la
riesgo de la enfermedad (1). Recientemente, FUNDAMENTO PARA actividad física.
INTERVENCIÓN AL ESTILO DE Desde el inicio del DPP en 1996, dos
se reportó que tanto la intervención al estilo
estudios aleatorios han sido publicados
de vida y la Metformina fueron eficaces en VIDA PARA EL DPP
que reportan efectos positivos a raíz de la
reducir la incidencia de la diabetes. La En el momento que el DPP estaba siendo intervención en el estilo de vida (6,7). El
intervención en el estilo de vida redujo la diseñado, la evidencia por parte de varios Estudio Da Qing (6) comparó dieta,
incidencia de diabetes tipo 2 por 58% en estudios observacionales y tres estudios de ejercicio y dieta más ejercicio con un
comparación con 31% en el grupo tratado intervención (3–5) sugirió que la grupo control sin tratamiento y encontró
con Metformina y la información en cuanto intervención al estilo de vida podría que los tres acercamientos al estilo de vida
a la adherencia a estas intervenciones ya ha reducir el riesgo de desarrollar diabetes. redujeron el riesgo de desarrollar diabetes
Aunque ninguno de los tres estudios de
sido reportada (2). El propósito de este
intervención era un ensayo aleatorio por 31– 46%. Más recientemente, el
manuscrito es proveer una descripción más
controlado, todos sugerían que cambios estudio Finlandés de Prevención de la
Diabetes (7) de 522 sujetos con sobrepeso
Del Centro de Coordinación del Programa de Prevención de la Diabetes, Centro de Bioestadísticas, con IGT mostró que una intervención en
Universidad de George Washington, Rockville, Maryland.
Dirigir la correspondencia y solicitudes de reimpresión al Centro de Coordinación del Programa de el estilo de vida diseñada para producir
Prevención de la Diabetes, Centro de Bioestadísticas, Universidad de George Washington, 6110 Executive pérdida de peso mejoró la ingesta
Blvd., Suite 750, Rockville, MD 20852. E-mail: dppmail@biostat.bsc.gwu.edu. alimenticia y actividad física y redujo el
Recibido para publicación el 6 de junio de 2002 y aceptado en forma revisada el 7 de septiembre del 2002. riesgo de diabetes por 58%.
Para una lista completa de los miembros del Grupo de Investigación del DPP, favor ver la referencia 2.
Abreviaturas: DPP, Programa de Prevención de Diabetes; IGT, intolerancia a la glucosa.
Una tabla en otro punto de esta edición muestra unidades convencionales y del Système International (SI)
y factores de conversión para muchas sustancias.

DIABETES CARE, VOLUME 25, NUMBER 12, DECEMBER 2002 1

CARACTERÍSTICAS CLAVE DE LA centros y 1,079 participantes en su rama 8 años. Los estudios conductuales de
INTERVENCIÓN EQUILIBRADA EN del estudio y para permitir flexibilidad pérdida de peso logran una pérdida de
EL ESTILO DE VIDA máxima, dada la heterogeneidad de los peso promedio de 8.5 kg (9% del peso
El Programa de intervención intensiva participantes. Los 3,234 participantes corporal) al final de los 6 meses de
del estilo de vida del DPP, llamado aleatorizados al estudio de tres ramas en el tratamiento intensivo y los participantes
“Equilibrio del estilo de vida,” fue DPP (1,079 aleatorizados a intervención mantienen pérdidas de peso de ~5.6 kg
desarrollado por el Núcleo de Recursos de del estilo de vida) tenían en promedio 51 (6% del peso corporal) a los 18 meses
Estilo de Vida del DPP en el Centro años de edad en la línea base, con 20% de (12,13). Los estudios clínicos multi
Médico de la Universidad de Pittsburgh, edad >60 años; 68% eran mujeres, 55% céntricos típicamente logran pérdidas de
trabajando de cerca con el Comité de caucásicos, 20% afroamericanos, 16% peso un tanto más bajas (5%) (14 – 16).
Intervenciones del DPP, lo que incluyó hispanoamericanos, 5% indios americanos Un ensayo de tratamiento de hipertensión
nutricionistas, psicólogos del y 4% asiáticos americanos (8). También que examinó intervenciones no
Tabla 1—Aspectos clave del protocolo del Estilo de vida del DPP farmacológicas en personas mayores,
TONE, produjo una pérdida de peso de
● Objetivos claramente definidos de pérdida de peso y actividad física 4.5 kg (5% del peso corporal inicial) el
● Administradores de caso o “entrenadores de estilo de vida” individuales cual se mantuvo por 3 años (15).
● Intervención continua, intensiva Tomando en cuenta los datos publicados
Programa básico inicial para lograr la estandarización de la intervención previamente, el objetivo de 7% de pérdida
Sesiones supervisadas de ejercicio, ofrecidas al menos dos veces por semana a lo largo del de peso se seleccionó porque parecía ser
estudio viable para lograrlo y mantenerlo en un
Un programa de mantenimiento flexible, con clases suplementarias grupales, campañas de estudio multi céntrico y con la posibilidad
motivación y oportunidades de reinicio de reducir el riesgo de desarrollar
● Individualización a través de una “caja de herramientas” de estrategias de adherencia diabetes.
● Materiales y estrategias que trataron las necesidades de una población étnicamente diversa. A los participantes se les animó a
● Una extensa red local y nacional de entrenamiento, retroalimentación y apoyo clínico lograr la pérdida de peso del 7% en los
primeros 6 meses de la intervención al
estilo de vida del DPP, ya que estudios
comportamiento, psicólogos de ejercicio, había un rango de educación: 25.8% de la conductuales previos de pérdida de peso
enfermeras y médicos. Todos los población tenía <13 años de educación, han sugerido que la mayoría de
procedimientos y materiales del estilo de 48.1% tenía entre 13–16 años y 26.1% individuos logran su pérdida de peso
vida fueron revisados y aprobados por el tenía >17 años. Para proveer una máxima en las primeras 20 – 24 semanas
Comité Directivo y/o Ejecutivo del DPP intervención que sería apropiada para la de una intervención al estilo de vida
antes de su implementación. población diversa, se tomó la decisión de (17). El ritmo recomendado para la
Las características principales del usar una intervención del comportamiento pérdida de peso fue 1–2 lbs por semana.
programa de Equilibrio del Estilo de Vida basada en objetivos, donde a todos los A los participantes que querían perder
están delimitadas en la Tabla 1 e participantes en todos los centros se les >7% de su peso inicial se les animaba a
incluyeron los siguientes elementos: 1) daba el mismo objetivo de pérdida de peso hacerlo, siempre y cuando continuaran
una intervención del comportamiento y actividad física, pero se permitió teniendo un IMC >21 kg/m2. Para lograr
basada en objetivos, 2) administradores de individualización en los métodos el objetivo de 7% de pérdida de peso, a
caso o “entrenadores de estilo de vida” específicos usados para lograr estos los participantes se les enseño
para brindar la intervención, 3) contacto objetivos. estrategias conductuales para lograr y
frecuente y una intervención continua a lo Objetivo de pérdida de peso. El objetivo mantener cambios a largo plazo en su
largo del estudio para ayudar a los de pérdida de peso para todos los consumo de grasa y calorías (ver detalles
participantes a lograr y mantener los participantes del DPP fue perder 7% del abajo). La actividad física era vista
objetivos de peso y actividad física, 4) peso corporal inicial y mantener esta como importante para el mantenimiento
“caja de herramientas” de estrategias para pérdida de peso a lo largo del estudio. La
a largo plazo de la pérdida de peso y
adaptar la intervención al participante decisión de usar 7% del peso corporal
también como una forma de
individual, 5) materiales y estrategias de inicial como el objetivo se basó en datos
posiblemente prevenir diabetes,
intervención para tratar las necesidades de epidemiológicos y resultados de estudios
independientemente de la pérdida de
una población étnicamente diversa, y 6) previos de pérdida de peso. El riesgo de
peso. No se usaron medicamentos para
una extensa red local y nacional que desarrollar diabetes parece incrementar
la pérdida de peso como parte del
proveyó entrenamiento, retroalimentación con el incremento en niveles de IMC
estudio.
y apoyo clínico para los intervencionistas. (9,10); por lo tanto, se podría anticipar
Objetivo de actividad física. El
Cada una de estas características se que cualquier reducción en el IMC podría
objetivo de actividad física se seleccionó
describe a continuación. reducir el riesgo de diabetes. Moore et al.
para aproximarse a un gasto de al menos
(11) reportó que las pérdidas de peso de
700 kcal/semana a raíz de actividades
Intervención del comportamiento 3.7– 6.8 kg en individuos con sobrepeso
físicas. Para facilitar la traducción a los
basado en objetivos entre los 30 –50 años redujo el riesgo de
participantes, este objetivo fue descrito
La intervención del estilo de vida del DPP diabetes en un 33% en comparación con
como al menos 150 minutos de
fue diseñada para ser administrada aquellos que mantuvieron su peso estable
actividades físicas moderadas similares
consistentemente a lo largo de los 27 a lo largo de dos períodos consecutivos de

DIABETES CARE, VOLUME 25, NUMBER 12, DECEMBER 2002 2

en intensidad a una caminata rápida. Este
objetivo fue adoptado para el DPP
porque se determinó que era lograble y
probablemente de beneficio en prevenir
diabetes con base en estudios previos.
Por ejemplo, en un estudio de 6,000
hombres seguidos por 14 años, cada
incremento en actividad física de 500
kcal/semana redujo el riesgo ajustado a
la edad de diabetes por 6% (18). Los
estudios conductuales de pérdida de peso
con participantes diabéticos (19) y no
diabéticos (13) frecuentemente han
usado un objetivo de actividad de 1,000
kcal/ semana. En el DPP, el objetivo de
150- min semanales de actividad física
fue seleccionado porque era similar a las
más nuevas recomendaciones de salud
pública (20) así como al Reporte del
Director General de Salud Pública sobre
Actividad Física y la Salud (21). Es más,
en un estudio de seguimiento de 10 años
de mujeres mayores que participaron en
un estudio clínico de 3 años sobre
caminar, aquellas que fueron
aleatorizadas a la intervención de
caminar, no solo eran más activas al
final del estudio pero también
mantuvieron niveles más altos de
actividad física en comparación con las
mujeres control 10 años después (22). En
resumen, el objetivo del DPP de 150
minutos semanales de actividad física
fue elegido porque la evidencia apoyaba
su viabilidad, efectividad y participante tuviera la posibilidad de
mantenimiento a largo plazo.
La intervención del estilo de vida
del DPP enfatizó las caminatas rápidas
como el medio para lograr el objetivo de
actividad, pero a los participantes se les
dio ejemplos de otras actividades que
usualmente son equivalentes en
intensidad a la caminata rápida,
incluyendo baile aeróbico, montar
bicicleta, patinar y nadar. A los
participantes se les animó a distribuir sus
actividades a lo largo de la semana con
una frecuencia mínima de tres veces por
semana, con al menos 10 minutos por
sesión. Un máximo de 75 minutos de
entrenamiento de fuerza podía ser
aplicado hacia el objetivo de 150
minutos de actividad física semanal. La
importancia de las actividades de estilo
de vida, tal como usar las gradas (en
lugar de elevadores), estirarse y atender
el jardín, fue discutida; sin embargo, a
los participantes se les indicó que no
deberían contar estos tipos de
actividades como parte de su objetivo de
DIABETES CARE, VOLUME 25, NUMBER 12, DECEMBER 2002
150 minutos.
A los participantes con un alto riesgo
de enfermedad cardiovascular se les
administró una prueba de tolerancia de
ejercicio antes de iniciar las
intervenciones de actividad. A los
individuos sedentarios se les indico que
debían incrementar su actividad en
incrementos de 30 minutos a lo largo de 5
semanas. A aquellos que eran activos al
momento de la medición de la línea base
no se les requirió agregar más ejercicio
sino que tenían en mismo objetivo
semanal de 150-min/semana. Sin
embargo, el objetivo de actividad física
fue establecido como un mínimo y a los
participantes que deseaban ser más activos
se les animaba encarecidamente a hacerlo,
siempre y cuando no hubiese
contraindicaciones médicas.
Administradores individuales
de caso o “entrenadores”
El DPP uso principalmente un modelo
individual de tratamiento, en lugar de un
acercamiento grupal, como se había usado
en muchos estudios conductuales de
pérdida de peso (12,13). Esta decisión se
basó en el extenso proceso de preselección
y número de ramas en el estudio (el cual
limitó el número de participantes
aleatorizados a estilo de vida cada mes) y
el deseo de intervenir antes que un
desarrollar diabetes o perder interés en el
programa. El acercamiento individual a la
terapia también permitió la adaptación de
las actividades de intervención a la
étnicamente diversa población y aquellos
con un bajo nivel de alfabetización. Las
actividades de adherencia y
mantenimiento incluyeron acercamientos
individuales y grupales, con base en los
acercamientos en el estudio TONE (15).
Al momento de la aleatorización, a
cada participante de estilo de vida se le
asignó un administrador de caso, llamado
un “entrenador de estilo de vida”. El
entrenador de estilo de vida tenía la
responsabilidad principal de brindar el
programa básico, llevando a cabo sesiones
de mantenimiento post programa básico,
suscitando motivación por parte del
participante para lograr los objetivos de
estilo de vida, y asegurar que se complete
la recolección de los datos requeridos.
Típicamente habían uno y medio a dos
entrenadores de estilo de vida (o sus
equivalentes de tiempo completo) en cada
centro clínico responsable de ~40
participantes. La mayoría de entrenadores
de estilo de vida eran dietistas registrados,
con los restantes teniendo al menos
Maestrías en entrenamiento en fisiología
del ejercicio, psicología conductual o
educación de la salud.
Contacto frecuente e intervención
continúa
El DPP fue diseñado como un estudio
sobre la eficacia de cambios en el estilo de
vida para prevenir o retrasar la diabetes.
Por lo tanto, para maximizar la posibilidad
de lograr el cambio en el estilo de vida, se
usó un acercamiento intensivo a estilo de
vida, a lo largo del estudio. Un gran
número de estudios han sido llevados a
cabo para comparar acercamientos para
producir pérdida de peso e incrementar la
actividad física y para mantener estos
cambios conductuales a largo plazo. Estos
estudios fueron revisados cuidadosamente
y formaron la base para el desarrollo de la
intervención DPP. El DPP no fue diseñado
para comparar distintos acercamientos
conductuales a un cambio conductual a
largo plazo o para evaluar la eficacia de
una intervención al estilo de vida que se
podría “traducir” para uso en un escenario
de comunidad. Para lograr la
estandarización de la intervención, a todos
los participantes se les dio un programa
básico estructurado inicial. Un programa,
más flexible, de mantenimiento de
sesiones individuales, clases grupales,
campañas motivacionales y oportunidades
de reinició le siguieron.
Programa básico. La intervención al
estilo de vida comenzó con un programa
básico de 16 sesiones que debía ser
completado en las primeras 24 semanas
luego de la aleatorización. El programa
básico de 16 sesiones fue la fase más
estructurada de la intervención al estudio
de vida del DPP y aseguró que a todos los
participantes se les enseñara la misma
información básica sobre nutrición,
actividad física y auto-manejo conductual
(Tabla 2). Similar a otros programas
modernos para el control conductual del
peso, las primeras ocho sesiones
presentaron los objetivos de la
intervención al estilo de vida del DPP,
brindaron información fundamental sobre
como modificar la ingesta de energía e
incrementar la producción de energía y
ayudaron a los participantes a auto-
monitorear su ingesta y actividad física.
3
Las últimas ocho sesiones se enfocaron en
los retos psicológicos, sociales y
motivacionales involucrados en mantener
estas conductas de estilo de vida saludable
a largo plazo. El “Manual de operaciones
de Intervención al estilo de vida del DPP”
(copyright 1996) provee información
detallada e instrucciones para cada una de
las 16 sesiones. El manual fue diseñado
para ser usado en conjunto con el
Protocolo DPP y el cuaderno de
“Equilibrio del estilo de vida DPP del
participante”, el

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Tabla 2 – DPP Programa Básico de 16 sesiones
Sesión 1. Bienvenida al Programa de Equilibrio del Estilo de Vida
Construir compromiso al programa de cambio de estilo de vida del DPP al registrar razones personales para unirse al DPP así como los
beneficios que recibirá él/ella, la familia y otros. Resaltar los dos objetivos del estudio: 7% de pérdida de peso y 150 minutos de actividad
física semanal y revisar los aspectos clave de la relación entre el entrenador del estilo de vida y el participante para trabajar en dirección a
estos objetivos. Introducir el auto-monitoreo de consumo de comida.
Sesión 2. Sé un detective de la grasa
Introducir auto-monitoreo regular del peso en casa. Ayudar a los participantes a encontrar la fuente principal de grasa en su dieta a través del
auto-monitoreo de gramos de grasa usando el “Contador de Grasa del DPP” y leyendo las etiquetas de la comida. Asignar un objetivo de
gramos de grasa con base en el peso inicial.
Sesión 3. Tres formas de comer menos grasa
Practicar las habilidades de auto-monitoreo, incluyendo pesar y medir comidas y estimar el tamaño de las porciones de las comidas. Enseñar
tres formas de comer menos grasa: ingerir comidas altas en grasa menos frecuentemente, ingerir porciones más pequeñas y sustituir por
comidas y métodos de cocción con un menor contenido de grasa.
Sesión 4. Alimentación saludable
Hacer énfasis sobre la importancia de un patrón regular de alimentación y comer lentamente. Usar la Pirámide Alimenticia (USDA) como un
modelo para alimentación saludable y comparar patrones personales de alimentación a estas recomendaciones. Recomendar sustitutos
específicos bajos en grasa y bajos en calorías en cada nivel de la Pirámide Alimenticia.
Sesión 5. Mueve esos músculos
Introducir actividad física y comenzar a construir en dirección a 150 minutos de actividad física a lo largo de las próximas 4 semanas, usando
actividades tales como caminatas rápidas. Comenzar el auto-monitoreo de actividad física así como de ingesta de alimentos. Revisar el
historial de actividad personal y lo que gusta y disgusta en cuanto a la actividad física. Alentar a la asistencia de sesiones de actividad
supervisadas en grupo.
Sesión 6. Siendo activo: Una forma de Vida
Ayudar a los participantes a aprender a encontrar el tiempo para ser físicamente activos cada día, incluyendo por cortos ratos (10-15 minutos)
y actividades de un estilo de vida saludable, e.g., subir gradas y caminar cuadras extra desde la parada de bus. Enseñar los principios
básicos para ejercitarse de manera segura, que hacer en el caso de una lesión y saber cuándo detenerse.
Sesión 7. Vuelva el balance calórico
Enseñar el principio fundamental de balance de energía y lo que se requiere para perder 1–2 lbs por semana. Para aquellos individuos que han
tenido poco progreso con la pérdida de peso, asignar el auto-monitoreo calórico así como de gramos de grasa, o proveer un plan alimenticio
estructurado a niveles calóricos reducidos.
Sesión 8. Ocúpate de lo que está a tu alrededor
Introducir el principio de control de estímulos. Identificar señales en el ambiente del hogar del participante que llevan a la elección de comida
y actividad no saludable y discutir maneras para cambiarlas.
Sesión 9. Resolución de problemas
Presentar el modelo de cinco pasos para la resolución de problemas: describir el problema como enlaces en una cadena de comportamiento,
visualizar posibles soluciones, elegir una solución para tratar, hacer un plan de acción positivo, evaluar el éxito de la solución. Aplicar el
modelo de resolución de problemas a problemas de alimentación y ejercicio.
Sesión 10. Las cuatro claves para comer saludable al salir a la calle
Introducir cuatro habilidades básicas para manejar el comer lejos del hogar: anticipar y planificar por adelantado, afirmación positiva, control
de estímulos y tomar decisiones alimenticias saludables.
Sesión 11. Contéstale a los pensamiento negativos
Practicar e identificar patrones comunes de pensamientos derrotistas, negativos y aprender a responder a estos con declaraciones positivas
Sesión 12. El resbaloso camino de cambio de estilo de vida
Hacer énfasis en que los deslices son normales y aprender a recuperarse rápidamente es la clave del éxito. Enseñar a los participantes a
reconocer detonantes personales para deslices, sus reacciones a estos y lo que se requiere para regresar al camino.
Sesión 13. Arranca tu plan de actividad
Introducir los principios básicos de ejercicio aeróbico: frecuencia, intensidad, tiempo y tipo de actividad (FITI). Enseñar a los participantes a
medir su ritmo cardíaco y valorar su nivel de esfuerzo como una manera de determinar los niveles apropiados de actividad. Discutir
formas de lidiar con aburrimiento al agregar variedad al plan de actividad física.
Sesión 14. Haz que las Señales Sociales trabajen para ti
Presentar estrategias para manejar señales sociales problemáticas, e.g., ser presionado para comer de más y ayudar a los participantes a
aprender a usar las señales sociales para promover comportamientos saludables, e.g., programar citas regulares para caminar con una pareja
o grupo. Revisar estrategias específicas para lidiar con eventos sociales tales como fiestas, vacaciones y feriados.
Sesión 15. Tu puedes manejar el estrés
Resaltar la importancia de lidiar con el estrés, incluyendo estrés causado por el DPP, al usar todas las habilidades previamente enseñadas,
e.g., afirmación positiva, participar de apoyo social, resolución de problemas, planificación, responder a los pensamientos negativos y
siendo físicamente activo.
Sesión 16. Formas para permanecer motivado
Incrementar la motivación para mantener el cambio conductual al revisar las razones personales del participante para unirse al DPP y al
reconocer éxitos personales hasta el momento. Introducir otras estrategias para permanecer motivado incluyendo colocar señales de progreso,
establecer nuevos objetivos, creando competencias amistosas y buscando apoyo social por parte del equipo del DPP y otros.

DIABETES CARE, VOLUME 25, NUMBER 12, DECEMBER 2002 5

cual provee hojas de trabajo compañeras
de cada una de las 16 sesiones.
Traducciones al español de los materiales
del participante estuvieron disponibles
(ver http://www.bsc.gwu.edu/dpp/
manualsb.htmlvdoc).
Las sesiones del programa básico iban
desde 30 minutos a 1 hora e incluían una
toma de peso en privado, revisión de los
registros de auto-monitoreo, presentación
de un nuevo tema, identificación continua
de barreras personales para la pérdida de
peso y actividad y el desarrollo de planes
de acción/objetivos para la próxima
sesión. Las estrategias conductuales y
nutricionales clave introducidas en el
programa básico incluían lo siguiente:
Auto-monitoreo del peso. Los
participantes eran pesados en privado al
inicio de cada sesión individual y se les
animaba a pesarse a sí mismos en casa a
diario o como mínimo una vez a la
semana. Si los participantes no tenían
una báscula de baño en casa, se les daba
una. Se hizo énfasis en usar la báscula
como retroalimentación importante y
una herramienta de aprendizaje para
regular de mejor manera la dieta
personal y los comportamientos de
ejercicio.
Modificación dietética. El enfoque
inicial de la intervención dietética era
reducir la grasa total en lugar de las
calorías. Esto permitió a los participantes
lograr una reducción en la ingesta
calórica mientras que al mismo tiempo
se hacía énfasis en una alimentación
saludable y simplificar los
requerimientos de auto-monitoreo, lo
cual era importante dada la diversidad de
niveles alfabéticos y educativos entre los
participantes. Después de varias
semanas, se introdujo el concepto de
balance calórico y la necesidad de
restringir las calorías así como la grasa.
Los objetivos calóricos fueron
calculados al estimar el número de
calorías diarias necesarias para mantener
el peso inicial del participante y
sustrayendo 500 –1,000 calorías/día
(dependiendo el peso corporal inicial)
para lograr una pérdida de peso de 1 – 2
libras por semana. Los objetivos de
grasa, dados en gramos de grasa por día,
estaban basados en 25% de calorías de
grasa. Se usaron cuatro niveles estándar
de calorías: 1,200 kcal/día (33 g de
grasa) para participantes con un peso
inicial de 120 –170 lbs, 1,500 kcal/día
(42 g de grasa) para participantes con un
DIABETES CARE, VOLUME 25, NUMBER 12, DECEMBER 2002
peso de 175–215 lbs, 1,800 kcal/día (50
g de grasa) para participantes con un
peso de 220 –245 lbs y 2,000 kcal/día
(55 g de grasa) para los participantes que
pesaban >250 lbs. Los objetivos de grasa
y calorías fueron usados como un medio
para lograr el objetivo de pérdida de
peso en lugar de como un objetivo por sí
solo. Por lo tanto, si un participante
reportaba consumir más de su objetivo
calórico o de grasa pero estaba
perdiendo peso como se tenía
planificado, el entrenador no hacía
énfasis en una mayor reducción de
calorías o grasa. A los participantes se
les animaba a lograr los niveles de grasa
y calorías gradualmente, a través de
mejores elecciones de comidas y
meriendas, técnicas más saludables para
la preparación de alimentos y una
cuidadosa selección de restaurantes,
incluyendo comida rápida y los artículos
que se ofrecen.
Auto-monitoreo de grasa y/o consumo
calórico y actividad física. A todos los
participantes se les instruyó auto-
monitorear su consumo de grasa y calorías
diariamente, a lo largo de las primeras 24
semanas del estudio y registrar sus
minutos de actividad física. Se hizo
énfasis en el auto-monitoreo como una de,
si no la más importante, de las estrategias
para cambiar conductas dietéticas y de
ejercicio. Al inicio de las sesiones del
programa básico, a los participantes se les
proporciono una balanza para alimentos y
tazas y cucharas medidoras. Usaron una
libreta de bolsillo de “Seguimiento”,
desarrollada para el DPP que tenía
espacios para registrar 7 días de consumo
de comida con valores de grasa y calorías,
así como actividad física. A los
participantes también se les proporcionó
el folleto “El contador de grasa del
Balance de Estilo de vida del DPP”, que
indicaba el contenido calórico y de grasa
para >1,500 comidas en orden alfabético,
incluyendo comidas regionales/étnicas
sugeridas por sitios del DPP para su
población local.
Las habilidades de auto-monitoreo
fueron enseñadas gradualmente a lo largo
de las primeras semanas del programa
básico. El entrenador de estilo de vida
revisó brevemente las libretas de auto-
monitoreo con los participantes, durante
cada sesión, reforzando cualquier cambio
positivo notable en comportamiento y
evitando criticar. Las libretas fueron
revisadas más detenidamente entre
sesiones, proveyendo comentarios
constructivos por escrito.
Intervención de Adherencia/
mantenimiento
El programa de mantenimiento usado en
el DPP fue más intensivo que el usado en
otros ensayos clínicos (6,7) y combinaba
contacto individual y grupal. Luego de
completar el programa básico de 16
sesiones, el protocolo requería que los
participantes fueran vistos cara a cara al
menos una vez cada 2 meses por el resto
del estudio y que fueran contactados por
teléfono al menos una vez entre las visitas.
Aunque estos contactos en persona,
usualmente era de uno a uno, podían
llevarse a acabo en grupo siempre y
cuando hubiera oportunidad de pesar a los
participantes y ayudar al individuo con
resolución de problemas en cuanto a
adherencia. Con base en literatura
conductual, la cual muestra la importancia
de un contacto continuo durante el
mantenimiento (23), se animó a los
entrenadores a reunirse con los
participantes tan seguido como fuera
necesario para apoyar la adherencia de los
participantes y hacer una transición
gradual de contacto más frecuente a
menos frecuente, sí una reducción en la
frecuencia de contacto no afectaba de
manera adversa el mantenimiento. La
mayoría de los participantes fueron vistos
más frecuentemente que el mínimo, con
algunos participantes que continuaron
asistiendo a las sesiones semanales o dos
veces a la semana.
La fase de adherencia/mantenimiento
post programa básico fue menos
estructurada que el programa básico. El
Centro de Recursos de Estilo de Vida
desarrolló una variedad de lecciones y
folletos para participantes, y a los
entrenadores del estilo de vida se les
animó a usar materiales relacionados a los
temas de mayor interés y preocupación a
los participantes individuales.
Típicamente, las sesiones fueron más
cortas (~15– 45 min), pero el marco de
trabajo de las sesiones de mantenimiento
iba paralelo al del programa básico. El
“Manual de Intervención al Estilo de vida
del DPP para contactos después del
programa básico” (copyright 1996;
http://www.bsc.gwu.edu/dpp/manuals.htm
lvdoc) provee más lineamientos para
implementar la fase de mantenimiento de
la intervención.
6
 Se animó a los participantes a
continuar el auto-monitoreo de su
consumo por 1 semana cada mes durante
el mantenimiento. Si los participantes
estaban teniendo éxito en el
mantenimiento de la pérdida de peso, se
animaba al auto-monitoreo pero no con
tanto énfasis. Para simplificar el auto-
monitoreo y fomentar la adherencia a los
objetivos calóricos y de grasa, planes
alimenticios estructurados y productos
para el reemplazo de comidas fueron
provistos como una opción para los
participantes. Los participantes también
continuaron auto-monitoreando su
actividad usando ya sea la libreta diaria de
“Seguimiento” o un calendario mensual.
A cada centro clínico también se le
requería ofrecer tres cursos grupales (cada
uno durando de 4 – 8 semanas) por año,
durante la fase de mantenimiento. Los
participantes eran alentados a asistir a
estas tres clases, pero no era un
requerimiento. El Centro de Recursos de
Estilo de Vida desarrolló materiales para
una variedad de cursos distintos, con al
menos una clase por año enfocada en un
tema de actividad física, una sobre el tema
conductual/ motivacional y una sobre
alimentación saludable/ pérdida de peso.
Clases populares incluían entrenamiento
con resistencia, cocina vegetariana y
programa de reinicio para aquellos que
deseaban reiniciar los esfuerzos de
pérdida de peso intensivo.
También se desarrollaron de tres a
cuatro campañas motivacionales por año,
para ayudar con el mantenimiento de los
objetivos de peso y actividad física. En
varias campañas, equipos de participantes
locales o centros DPP compitieron por la
mejor asistencia, auto-monitoreo, pérdida
de peso, minutos de actividad física o
pasos medidos por un podómetro
(Accusplit Digi-Walker). Los
participantes recibieron materiales
suplementarios que reflejaban el
contenido y tema de las campañas tal
como postales, imanes, gráficas de peso,
circulares, camisetas y otros pequeños
incentivos de auto-monitoreo.
Sesiones de actividad supervisadas
El protocolo requería que cada centro
clínico ofreciera sesiones de actividad
física supervisadas al menos dos veces a
la semana a lo largo del estudio. La
asistencia a estas sesiones era voluntaria.
Los tipos de sesiones de actividad
supervisada variaban entre los centros e
DIABETES CARE, VOLUME 25, NUMBER 12, DECEMBER 2002
incluían caminatas grupales por el
vecindario, inscribir a los participantes en
los programas de rehabilitación cardíaca
asociados con el centro clínico del DPP,
clases aeróbicas comunitarias (e.g., en el
YMCA o Centros de Bienestar), y
entrenamiento personal uno a uno. Todas
las sesiones de actividad supervisada
fueron guiadas por un miembro del equipo
del DPP o alguien entrenado por un
miembro del equipo de DPP en cuanto a
los objetivos de la intervención al estilo de
vida del DPP. Los líderes de sesiones
documentaron la asistencia a todas las
sesiones de actividad supervisada.
Individualización a través de “caja de
herramientas”
Los participantes del DPP se encontraron
con una serie de barreras para la
adherencia a lo largo del curso del
estudio. A los entrenadores del estilo de
vida se les animó a trabajar con cada
participante individualmente para
identificar las barreras específicas y
posibles soluciones a estas barreras. Para
ayudar a los participantes a lograr y
mantener los objetivos de estilo de vida,
una “caja de herramientas” de estrategias
que podían ser usadas con participantes
individuales, fue desarrollada. La caja de
herramientas fue organizada en una
jerarquía de acercamientos menos a más
caros (en términos de tiempo del equipo
así como dinero) y contenían estrategias
para la resolución de problemas y
refuerzos para usar con participantes
individuales.
Aproximadamente $100 por
participante por año, estaba disponible
para implementar estrategias de la caja
de herramientas. Por ejemplo, a los
participantes que estaban teniendo
problemas logrando o manteniendo el
objetivo de actividad se les podía prestar
o dar una grabación de baile aeróbico,
inscribirse en una clase comunitaria de
ejercicio o un programa de rehabilitación
cardíaca, o ser vistos individualmente
por un entrenador para comenzar un
régimen de ejercicio a la medida.
Similarmente, los participantes podrían
recibir un libro de cocina, cupones del
supermercado o comidas controladas por
porción (Slim-Fast o entradas
congeladas) para ayudarlos a lograr sus
objetivos de pérdida de peso. Los fondos
de la caja de herramientas también
fueron usados para proveer pequeños
refuerzos para cumplir con contratos
conductuales, que usualmente
involucraba lograr objetivos específicos
de peso o actividad física, a lo largo de
un período de 4 a 6 semanas.
Estrategias para tratar las necesidades
de una población étnicamente diversa
Ya que la Diabetes tipo 2 afecta a ciertas
minorías étnicas desproporcionadamente
(afroamericanos, hispanoamericanos,
indios americanos y asiático americanos),
el DPP reclutó 45% de los participantes de
estas poblaciones. Consecuentemente, fue
importante que la intervención estuviera
diseñada para tratar las necesidades de
esta población étnicamente diversa. Esto
se logró a través del uso de
administradores de caso, frecuentemente
electos del mismo grupo étnico que el
participante, quienes podrían adaptar la
intervención para cumplir con las
necesidades de los participantes locales.
Adicionalmente, el programa básico
estaba disponible en español e inglés y
estaba diseñado para permitir flexibilidad
en el ritmo de presentación de
información nueva, la cantidad de
repetición de ciertos componentes del
programa y la complejidad de formas de
auto-monitoreo que fueron usadas. Los
materiales de referencia (e.g., grasa y
calorías en comidas ingeridas
comúnmente) y panfletos de lecciones
incluían información sobre los tipos de
comidas y métodos de cocción usados por
varios grupos étnicos. El DPP proveyó
varios acercamientos alternativos al auto-
monitoreo para pacientes con limitadas
habilidades de lectura y matemática,
incluyendo un listado de comidas altas y
bajas en grasa llamado “Rastreo rápido” y
una herramienta de estimación calórica
basada en la Pirámide de Guía Alimenticia
llamada “Cuenta 100”. Las clases de
cocina y menús para dietas con un control
de calorías permitieron flexibilidad de
incluir comidas familiares. Durante el
mantenimiento, los centros seleccionaron
temas de las clases en grupo que eran lo
más apropiado para sus participantes, a
menudo específicamente adaptados a los
participantes étnicos (e.g., baile Hip- Hop
fue ofrecido como actividad física).
Finalmente, el acercamiento de la caja de
herramientas permitió a los entrenadores
tratar las necesidades individuales de una
población éticamente diversa.
7
Extensa red de entrenamiento
centralizado, retroalimentación y apoyo
Adicionalmente al apoyo del equipo local,
una característica clave de la intervención
al estilo de vida del DPP fue una extensa
red centralizada de entrenamiento,
retroalimentación y apoyo del equipo de
intervención. El Centro de Recursos del
Estilo de Vida en colaboración con el
Grupo Consejero de Estilo de Vida, un
comité organizado centralmente que
incluía varios entrenadores de estilo de
vida, coordinadores de programa e
investigadores de estudio, coordinó estos
aspectos de la intervención.
Entrenamiento. A todos los entrenadores
de estilo de vida se les requirió asistir a
sesiones nacionales anuales de 2 días de
entrenamiento, llevadas a cabo por el
Centro de Recursos del Estilo de Vida. En
los últimos 2 años de la intervención, se
ofreció entrenamiento adicional para
entrenadores de estilo de vida recién
contratados, de tal manera que ellos
pudieran asumir el manejo de todas las
funciones de los casos de estilo de vida
rápida y confiablemente. No hubo un
procedimiento de certificación formal para
los entrenadores de Estilo de Vida.
Adicionalmente a asistir a las sesiones de
entrenamiento, a los entrenadores se les
indico que deberían estar familiarizados
con el protocolo de DPP y todos los
manuales de intervención al estilo de vida
y presentar grabaciones de audio de al
menos dos sesiones individuales con
participantes para revisión por parte del
Centro de Recursos del Estilo de Vida. A
los entrenadores nuevos que no podían
asistir al entrenamiento central se les
requirió ver video grabaciones de los
entrenamientos centrales y observar o
escuchar directamente audio grabaciones
de al menos dos sesiones con un
entrenador del estilo de vida entrenado
centralmente.
Las sesiones anuales de entrenamiento
incluyeron presentaciones didácticas sobre
los principios y estrategias clave del
programa básico y de mantenimiento,
actualizaciones sobre investigación en
cuanto a intervención del estilo de vida,
revisión de datos sobre intervención al
estilo de vida y discusión de nuevos
materiales para participantes, clases en
grupo o campañas motivacionales. Se dio
un extenso uso de presentaciones de casos,
dramatización de papeles y práctica
clínica de habilidades, tal como
reflexionar sobre lo que se escucha,
DIABETES CARE, VOLUME 25, NUMBER 12, DECEMBER 2002
entrevistas motivacionales y estrategias de
empoderamiento. Las sesiones de
entrenamiento fueron grabadas y están
disponibles para ser revisadas en cada
sitio.
Los entrenadores del estilo de vida
también recibieron apoyo y entrenamiento
al nivel local, a través de reuniones
regulares del equipo y conferencias de
casos con consultores locales, con
experiencia en ciencia conductual,
nutrición y fisiología del ejercicio. El
equipo en la mayoría de los centros incluía
un consultor conductual de medio tiempo,
quien podía tratar con barreras
conductuales crónicas para la adherencia a
dieta y ejercicio y, ocasionalmente, ver a
participantes individuales por un breve
período de tiempo (no más de dos o cuatro
sesiones) de consejería. Adicionalmente,
expertos locales en nutrición y ejercicio
estaba disponibles para ayudar a los
entrenadores del estilo de vida con la
individualización de la intervención para
participantes específicos. Los
entrenadores de estilo de vida también
recibieron apoyo de conferencias
telefónicas programadas regularmente con
el Centro de Recursos del Estilo de Vida y
el Grupo Consejero de Estilo de Vida.
Durante el primer año del DPP,
entrenadores de vida individuales fueron
llamados mensualmente por parte de un
miembro del Centro de Recursos del
Estilo de Vida para revisar y discutir
participantes no-adherentes. Después del
primer año, Centro de Recursos del
Estilo de Vida llevó a cabo conferencias
telefónicas regionales mensuales con el
equipo de estilo de vida de cuatro o
cinco centros y estuvo disponible para
proporcionar orientación y consulta
cuando fuera requerido por parte de las
clínicas locales. Adicionalmente, a cada
clínica le fue asignado un representante
del Grupo Consejero de Estilo de Vida
quien contactaba al centro mensualmente
para proveer discusión adicional y
resolución de problemas de asuntos
relacionados a la implementación del
protocolo, nuevas campañas de
mantenimiento y desempeño clínico. La
red de llamadas telefónicas reforzó los
objetivos de aprendizaje del participante
y las habilidades de entrenamiento para
el estilo de vida enseñadas en los
entrenamientos anuales. Las llamadas
telefónicas también proveyeron una
oportunidad para que los entrenadores
identificaran una variedad de obstáculos
para el cambio de estilo de vida para sus
participantes y para discutir
acercamientos conductuales, para
mejorar problemas específicos.
Monitoreo de la adherencia a los
objetivos del estilo de vida. El sistema
de introducción de datos a distancias del
DPP hizo posible que centros locales
tuviesen acceso diario a una variedad de
reportes de progreso de estilo de vida
para sus participantes individuales, así
como un resumen de datos del
desempeño general de objetivos del
centro. Los datos nacionales fueron
enviados mensualmente mostrando
como se comparaban los datos de cada
centro con los de otros sitios. Los
centros tenían requerido llevar a cabo
reuniones de equipo al menos una vez al
mes, para revisar su progreso. Se
examinaron cinco variables del resumen:
media de pérdida de peso, media del
porcentaje de pérdida de peso, media de
minutos de ejercicio, porcentaje de
participantes en el objetivo de peso y
porcentaje de participantes en el objetivo
de ejercicio. El Grupo Consejero de
Estilo de Vida también monitoreó estos
datos y a las clínicas que no estaban
desempeñado adecuadamente se les dio
apoyo extra por parte de su representante
específico. Cuando fue apropiado, se
llevaron a cabo conferencias telefónicas
con el investigador principal y otros
miembros del equipo en el centro local o
se hicieron visitas al sitio, para proveer
una supervisión más extensa.
CONCLUSIONES — La intervención
al estilo de vida del DPP estuvo basado
en literatura empírica sobre nutrición,
ejercicio y control conductual del peso,
especialmente cómo es aplicada a la
prevención de diabetes tipo 2 en
distintos grupos étnicos. La intervención
fue diseñada para lograr y mantener al
menos un 7% de pérdida de peso y 700
calorías/semana de actividad física en
todos los participantes de estilo de vida.
Para lograr estos objetivos, la
intervención fue diseñada para ser
intensiva e incluía características tal
como manejo individual de casos,
contacto frecuente a lo largo de todo el
estudio, un programa básico
estructurado de 16 sesiones y
programación de mantenimiento más
individualizada y una “caja de
herramientas” de estrategias para tratar
con participantes no adherentes. Se
8
 proveyó retroalimentación,
entrenamiento y apoyo extenso y
centralizado a todos los centros DPP.
Estas estrategias demostraron ser muy
exitosas, ya que la intervención al estilo
de vida resultó en una reducción del
58% en la tasa de incidencia de diabetes
(2).
_______________________
Reconocimientos - Este estudio tuvo
apoyo por parte de los Institutos Nacionales de
Salud a través del Instituto Nacional de
Diabetes y enfermedades Digestivas y de los
Riñones, el National Institute of Child Health
and Human Development, el National Institute
on Aging, el National Center on Minority
Health and Health Disparities (NCMHD), el
National Center for Research Resources
General Clinical Research Center Program, la
Office of Research on Women’s Health, el
Indian Health Service, los Centers for
Disease Control and Prevention, la American
Diabetes Association, Bris-tol-Myers Squibb,
Lipha Pharmaceuticals y Parke-Davis.
Accusplit, LifeScan, Health O Meter, Hoechst
Marion Roussel, Merck- Medco Managed
Care, Merck y Co., Nike Sports Marketing,
Slim Fast Foods y Quaker Oats donaron
materiales, equipo o medicinas para
condiciones concomitantes. McKesson
BioServices, el Grupo Matthews Media y la
Fundación Henry M. Jackson proveyeron
servicios de apoyo bajo subcontrato con el
Centro Coordinador. Agradecemos a los miles
de voluntarios en este programa por su
devoción al objetivo de prevención de la
diabetes.
______________________________________
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