Municipalidad de Puerto

Dirección de Educación Municipal

Coordinación de Educación Especial

AUTORIZACIÓN PARA EVALUACIÓN DE SALUD

PROGRAMA DE INTEGRACIÓN ESCOLAR

Fecha, ___ de _______ de 201__

Yo __________________________________________, RUT ___________________

apoderado o apoderada autorizo la realización de una evaluación médica para mi

pupilo o pupila _________________________________________ con la finalidad que
pueda ingresar al Programa de Integración Escolar de la escuela ________________.

A través del presente documento además dejo constancia de lo siguiente:

 Este documento se me presentó antes de que mi pupilo o pupila fuera

evaluado por el médico.
 Se me dio la posibilidad de estar presente durante la evaluación y si no lo
estuve fue por motivos personales.
 Entiendo que esta evaluación es requerida por ley (decreto 170) para que mi
pupilo o pupila forme parte del Programa de Integración Escolar y reciba el
apoyo pedagógico que necesita para progresar en sus estudios.
 Entiendo que la evaluación es gratuita.
 Entiendo que cualquier examen o medicamento que el neurólogo emita es
una sugerencia.
 Entiendo que la decisión de comprar medicamentos o realizar exámenes es
de la familia, que los costos de ellos por ley (decreto 170) no pueden ser
costeados por la Dirección de Educación Municipal, y que de decidir costearlos
como familia, debemos hacerlo en el comercio autorizado para ello.
 Se me garantiza que la decisión de administrar o no medicamentos o
exámenes, no influirá en la continuidad de mi pupilo o pupila en el
establecimiento.

____________________ ________________________
Nombre y firma de quien Nombre y firma de quien
entrega la información autoriza

Este documento debe ser completado con lápiz de tinta y sin enmendaduras. Se sugiere leerlo
junto con los apoderados al momento de la firma.