Consentimiento informado

Yo_____________________portador/a de la C.I__________ A través de la Presente

declaró el manifiesto el buen uso en mis facultades mentales libres y Espontáneamente
En consecuencia autorizó Al bachiller___________________________C.I___________ y
al/los Profesor/es______________________

 He sido informado y Comprendo la necesidad y fines de ser atendido

 Acepto la realización de cualquier prueba diagnóstica necesaria para el
tratamiento médico o odontológico incluyendo interconsultas con cualquier otro
servicio médico en general, cualquier método que sea propuesto en orden a las
consecuencias de los fines proyectados y conocer el estado general de mi salud
 Además de esta información que he recibido, seré informado/a en cada momento
y a mi requerimiento de la evolución de mi proceso, de manera verbal y/o escrita
si fuera necesaria a criterio del odontólogo.
 Si surgiese cualquier situación inesperada o sobrevenida durante la intervención
o tratamiento, autorizó Al Odontólogo y el Bachiller a realizar cualquier
procedimiento o maniobra distinta a las proyectadas.
 Doy mi consentimiento al Odontólogo y al Alumno tratante de la Universidad
Ciencias de la Salud Hugo Chávez Frías que se designe a realizar el tratamiento
pertinente puesto que es por mi propio interés, con el buen entendido que puede
retirar ese consentimiento por escrito cuando así lo desee.

Nombre y apellido Nombre y apellido Nombre apellido

del paciente del alumno del profesor tutor

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C.I C.I C.I