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Tratamiento quirúrgico
de las secuelas de quemaduras
de la cara
D. Voulliaume, J.-P. Comparin, R. Viard, P. Gir, J.-L. Foyatier

Las secuelas de quemaduras faciales se deben a quemaduras profundas o tratadas de

forma insuficiente en el estadio inicial; su repercusión estética suele ser predominante,
pero las secuelas funcionales pueden ser graves, sobre todo al nivel palpebral y labial. La
reparación de las secuelas de quemaduras de la cara es un proceso largo y complejo, que
requiere respetar las unidades estéticas de la cara y aportar piel sana de calidad y de color
equivalente a la piel facial. Por tanto, en ella se utiliza casi siempre la expansión cutánea,
en forma de injertos de piel total o de colgajos cutáneos expandidos, movilizados si es
posible por encima de las regiones claviculares. Las técnicas más complejas de reparación,
colgajos libres o alotrasplante de cara, dan resultados a menudo poco satisfactorios y
sus indicaciones son excepcionales.
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Palabras clave: Quemaduras; Injerto de piel total; Colgajo expandido; Expansión cutánea

Plan ción de la cara y la presencia de folículos pilosos en el

varón favorecen la cicatrización espontánea de la lesiones
■ Importancia del tratamiento inicial 1 de profundidad intermedia. Por tanto, el plazo habitual es
de 12-15 días antes de la escisión. Sólo las carbonizaciones
■ Principios de la reparación de las secuelas 2 pueden justificar los procedimientos muy precoces.
Esperar a la maduración cicatricial 2 Es fundamental preservar desde el estadio agudo todos
Preferir los injertos de piel total y los colgajos cutáneos los elementos constitutivos de la estética facial: piel lisa y
expandidos 2 de color homogéneo, relieves y contornos armoniosos y
Respetar las unidades estéticas 3 simétricos.
No olvidar la presoterapia 3 Los injertos mallados están absolutamente prohibidos
■ Indicaciones y técnicas de reparación cutánea en la cara, porque el aspecto mallado persiste después de
de la cara quemada 3 cicatrización. Se debe utilizar una piel no mallada, ape-
Reconstrucción de la frente 3 nas perforada con un trocar o con una hoja de bisturí del
Reconstrucción de los párpados y cejas 4 n.◦ 11.
Reconstrucción de las mejillas 6 Idealmente, esta piel se obtiene del cuero cabelludo,
Reconstrucción de la nariz 7 cuyo color es de forma natural muy parecido al de la
Reconstrucción de los labios 9 piel facial. La utilización de injertos de piel de otros sitios
■ Técnicas adyuvantes 11 donantes (muslos, abdomen) debe evitarse siempre que
Restauración de los volúmenes 11 sea posible; si se emplean, provocan un efecto de par-
Trastornos de la pigmentación 11 che antiestético, debido a la coloración más amarillenta o
■
parda de la piel situada debajo del tórax.
Lugar del alotrasplante de cara 12
La piel facial es muy fina, por lo que también hay que
estar muy atento a no lesionar los tejidos subcutáneos
de la cara si no se han afectado por la quemadura; los
 Importancia músculos orbiculares periocular y peribucal, y los relie-
ves fibroadiposos como los pómulos o el mentón, son
del tratamiento inicial otros elementos anatómicos que deben preservarse con
una escisión lo más conservadora posible.
Al nivel de la cara, con mayor motivo que en otras El respeto de las unidades estéticas (cf infra) suele ser
regiones, la escisión no debe ser demasiado precoz para difícil en el estadio agudo y en él no está justificado
no sacrificar inútilmente los tejidos que puedan presentar sacrificar piel sana con el pretexto de resecar toda una uni-
una cicatrización espontánea. La abundante vasculariza- dad. En cambio, hay que procurar respetar las relaciones

EMC - Cirugía plástica reparadora y estética 1

Volume 25 > n◦ 1 > junio 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-2143(17)84152-2
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 E – 45-160-B  Tratamiento quirúrgico de las secuelas de quemaduras de la cara
A B
D E
anatómicas, que no deben modificarse con resecciones
abusivas u otros procedimientos inadecuados. Los mejo-
res resultados estéticos se obtienen utilizando injertos de
gran superficie (si es posible uno por unidad lesionada)
y colocando las uniones entre los injertos al nivel de los
límites de las distintas unidades.
Las únicas indicaciones para realizar un colgajo de
urgencia al nivel de la cara corresponden a la exposición
de un elemento óseo, nervioso, vascular o del globo ocu-
lar. Estas circunstancias particulares son infrecuentes al
nivel de la cara, y su tratamiento debe sopesarse con-
cienzudamente para no comprometer las reparaciones
subsiguientes.
Cuando se respetan todos estos principios fundamenta-
les, el resultado estético y funcional de la reparación aguda
de la cara quemada puede ser muy satisfactorio, sobre todo
si se sigue de una rehabilitación adecuada. De este modo,
puede que el aspecto obtenido tras la maduración cicatri-
cial no requiera reparación, o mínimos retoques, incluso
en caso de quemaduras profundas (Fig. 1A a E).
 Principios de la reparación
de las secuelas
Esperar a la maduración cicatricial
Lo ideal es no realizar el tratamiento de las secuelas
hasta que la evolución de las cicatrices haya finalizado,
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C
Figura 1.
A. Paciente víctima de una quemadura
eléctrica de alto voltaje; aspecto a los
10 días.
B. Escisión-injerto de piel delgado a los
14 días, respetando las unidades estéticas
de la cara; visión peroperatoria. Las gra-
pas se retiran 5 días después del injerto
para que no dejen ninguna cicatriz resi-
dual.
C. Resultado a los 2 años. Visión frontal.
A pesar de la gravedad de las lesiones ini-
ciales, las secuelas estéticas y funcionales
son mínimas.
D. Resultado a los 2 años: visión lateral
izquierda.
E. Resultado a los 2 años: visión lateral
derecha.
después de al menos un año de evolución. Una interven-
ción demasiado precoz es más difícil por la inflamación
tisular residual y su cicatrización es más incierta; ade-
más, el aspecto de una cicatriz puede mejorarse de forma
espectacular cuando los fenómenos inflamatorios e hiper-
tróficos se han resuelto, lo que puede modificar o anular
una indicación quirúrgica.
Sin embargo, una excepción son las quemaduras con
una gran repercusión funcional, en particular en los niños
en período de crecimiento: una brida retráctil que evolu-
cione por cuenta propia puede comprometer rápidamente
el crecimiento o la función de un miembro o de un
órgano. En la cara, las deformaciones evolutivas de las
estructuras móviles, como los párpados o los labios, pue-
den requerir una intervención más precoz de «rescate».
Por ejemplo, un ectropión palpebral expone el ojo a com-
plicaciones precoces y se debe tratar de urgencia.
Preferir los injertos de piel total
y los colgajos cutáneos expandidos
La piel utilizada para la reparación de la cara proviene
preferentemente de las regiones supraclaviculares, por
motivos de color, de textura y de delgadez. A menudo,
hay que realizar una expansión cutánea para aumentar la
cantidad de piel disponible a este nivel [1, 2] . Esta piel se
utiliza para la realización de colgajos locales o de injer-
tos gruesos. La coloración de las demás regiones (muslos,

1
5 5
3 3
4 2 4 5
4 2
6 6
7 6
8 8
9 9
A B
abdomen, etc.) no es compatible con la piel de la cara,
lo que produce un aspecto de «parche» y una coloración
amarillenta o parda muy antiestética [3] .
En la experiencia de los autores de este artículo, los
resultados obtenidos con dermis artificiales asociadas a un
injerto de piel dermoepidérmico «ultradelgado», en uno
o dos tiempos [4, 5] , son demasiado aleatorios en términos
de color y de textura finales. Los autores de este artículo
sólo los utilizan en la práctica cuando no existe ningún
sitio donante de injerto de piel total o cuando la expan-
sión cutánea está contraindicada o el paciente la rechaza.
Por fortuna, estas situaciones son excepcionales.
Respetar las unidades estéticas
Además de la procedencia de la piel escogida, el prin-
cipio fundamental que debe respetarse en la cirugía de
reconstrucción de la cara es el de las unidades estéticas [6] .
La cara es un conjunto de líneas y de curvas que delimi-
tan zonas de sombra y de luz; cada una de estas zonas es
independiente de las otras y la piel que la compone debe
ser homogénea para no llamar la atención. En cambio, las
cicatrices que se colocan a lo largo de los límites entre estas
zonas son muy poco perceptibles. Las regiones formadas
de este modo se denominan «unidades estéticas» (Fig. 2).
La reparación de la cara siempre debe tener en cuenta
estas distintas unidades, y su reconstrucción debe plan-
tearse una por una, independientemente entre sí. Un
injerto o un colgajo deben recubrir toda una unidad esté-
tica sin extenderse a las unidades adyacentes. Cuando una
cicatriz se extiende a la mayor parte de una unidad esté-
tica, los mejores resultados se obtienen por el cambio de
toda la unidad resecando la piel sana residual; además,
esta piel sana se utiliza en la mayoría de los casos para
la reparación de otra unidad o subunidad de pequeñas
dimensiones.
Para las cicatrices de tamaño moderado, no siempre está
justificado sacrificar esta piel normal con el pretexto de
una reconstrucción más anatómica. Si la técnica de cober-
tura utilizada fracasa, las secuelas serán aún mayores. El
cirujano tiene la responsabilidad de analizar las posibilida-
des caso por caso y de proponer al paciente la solución que
se considere más satisfactoria. Por lo general, el principio
de las subunidades estéticas se aplica escrupulosamente
para las unidades pequeñas (párpados, labios, etc.) y de
forma menos sistemática para las más grandes (frente,
mejillas, etc.).
No olvidar la presoterapia
La maduración cicatricial es un proceso complejo que
dura 18-24 meses. Es el período durante el cual la cicatriz
evoluciona, pasando por una fase inflamatoria, roja y sen-
sible entre el 3.er y el 6.◦ mes para acabar por blanquearse
e integrarse en la piel adyacente durante un período de
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Tratamiento quirúrgico de las secuelas de quemaduras de la cara  E – 45-160-B
Figura 2. Unidades estéticas
de la cara (A-C). 1. Frontal; 2.
nasal; a. dorso; b. lateronasal;
c. punta; d. ala nasal; e. colu-
a mela; 3. orbitaria superior; 4.
1 orbitaria inferior; 5. temporal;
6. yugal; 7. labial superior; 8.
b b
3 labial inferior; 9. mentoniana.
d c d
e
7
C
alrededor de 1 año. Durante todo el período de madura-
ción, es necesario proteger la cicatriz del sol y realizar una
compresión adecuada, generalmente con una mascarilla
de presoterapia moldeada a medida.
La presoterapia tiene como finalidad impedir la hiper-
trofia de la cicatriz y su retracción [7, 8] . Debe aplicarse
de forma continua y un médico rehabilitador especiali-
zado debe adaptarla con frecuencia. En la cara, se utilizan
máscaras transparentes y termoformadas que permiten
verificar la eficacia de la compresión (se debe observar
el blanqueamiento de los injertos bajo la máscara) y la
ausencia de maceración o de lesión de la piel injertada. Los
dispositivos propuestos requieren un uso intensivo, pues
se utilizan más de 20 horas al día los primeros meses; sin
embargo, los resultados obtenidos gracias a la presotera-
pia facial son considerables, sobre todo cuando se adapta
a medida de la evolución cicatricial y se complementa con
dispositivos de sobrepresión localizada [8] .
Los masajes de las cicatrices y las duchas filiformes
mejoran también en gran medida el aspecto de las cica-
trices y su maduración; en Francia, por ejemplo, los
tratamientos específicos para los cuidados de las quema-
duras (en La Roche-Posay y Saint-Gervais-les-Bains) están
financiados por la seguridad social, a razón de dos trata-
mientos al año.
 Indicaciones y técnicas
de reparación cutánea
de la cara quemada
Reconstrucción de la frente
La frente es la unidad estética más amplia de la cara y
representa un tercio de su superficie [9] . Sus límites están
definidos de forma nítida por la línea de implantación de
pelo arriba y lateralmente, y por las cejas, la glabela y la
línea temporocantal abajo. La reconstrucción comienza
por la restitución de los contornos, en particular la línea
de implantación del pelo frontal y temporal, así como
las cejas; después, en un segundo tiempo, se escoge una
técnica de resuperficialización.
Restitución de los límites de la unidad
frontal
La reparación de la frente siempre debe precederse de la
restauración de la línea de implantación del pelo anterior,
o ser simultánea a ella. Suele tratarse de una indicación
excelente de expansión del cuero cabelludo, que permite
avanzar varios centímetros la línea de implantación del
pelo al nivel frontal y temporal. Este método se tolera par-
ticularmente bien en las mujeres y reduce la superficie de
piel frontal que se debe remplazar (Figs. 3A, B y 4A, B) [10] .
3
 E – 45-160-B  Tratamiento quirúrgico de las secuelas de quemaduras de la cara
A B
A B
Las cejas se reconstruyen por tatuaje o injertos de ban-
das de cuero cabelludo. Su localización debe identificarse
como mínimo antes de la intervención.
Resecciones-plastias
La resección-sutura simple o las plastias locales de rota-
ción, avance, etc., se pueden emplear para las resecciones
cicatriciales menores de 2 cm de ancho. La cicatriz resi-
dual debe orientarse horizontalmente, paralela a las líneas
de Langer, o verticalmente, sobre la línea media y en las
regiones temporales. Estas técnicas pueden utilizarse para
las resecciones de pequeñas cicatrices y nódulos cicatri-
ciales (resección-sutura) o de bridas retráctiles de tamaño
moderado (plastias en Z, V-W, etc.). Siempre se debe veri-
ficar que la resección no provoque una deformación de
las estructuras móviles adyacentes, sobre todo las cejas. Si
es preciso, la expansión cutánea es más apropiada.
Expansión cutánea local
Está indicada cuando las cicatrices afectan a menos de
un tercio de la superficie total de la frente. El llenado de
defectos moderadamente amplios es la indicación ideal
de la expansión cutánea a partir de la piel frontal resi-
dual [9, 10] : se colocan uno o varios expansores al nivel de
la piel sana, bajo el músculo frontal, en contacto con el
periostio.
Se puede colocar un expansor voluminoso simultánea-
mente bajo la frente y el cuero cabelludo: permitirá una
ganancia de piel frontal y, al mismo tiempo, un avance de
la línea de implantación del pelo, lo que reduce la pérdida
de sustancia que debe llenarse.
En la mayoría de los casos, los expansores se llenan
mucho más de su capacidad teórica, lo que permite obte-
ner en unos meses los tejidos necesarios para la sustitución
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Figura 3.
A. Secuelas de injerto de piel delgado
yugal posterior izquierdo.
B. Después de la expansión del cuero
cabelludo temporal, un amplio colgajo
retroauricular con pedículo superior se
transpone al nivel yugal posterior, lo que
permite la resección del injerto discró-
mico.
Figura 4.
A. Secuelas de quemaduras frontales con
retroceso de la línea de implantación del
pelo; segundo tiempo de expansión del
cuero cabelludo restante.
B. Avance de los colgajos posteriores
que permite la restauración de la línea
de implantación del pelo anterior, que
constituye el límite superior de la unidad
frontal.
de la cicatriz. En un segundo tiempo, la prótesis de expan-
sión se retira y la piel obtenida se extiende mediante un
colgajo de rotación-avance. Las incisiones se sitúan a ras
del cabello y de las cejas, inclinando la hoja del bisturí
hacia el interior de la zona resecada para no lesionar ni los
folículos pilosos de las cejas ni los de los cabellos. Al final,
las cicatrices residuales deben colocarse en las fronteras
de la unidad estética frontal, permitiendo una discreción
perfecta.
Injertos de piel total expandida
Cuando se prevé la cobertura de la mayor parte o de
toda la frente, la escasa cantidad de piel sana localmente
disponible para la expansión hace que este método sea
más difícil y más peligroso. En tal caso, es más sencillo
expandir la piel alejada de la frente (por lo general, en las
regiones supraclaviculares) e injertarla secundariamente.
Para obtener una frente de aspecto homogéneo y natural,
la piel sana residual debe resecarse a la vez que la cicatriz,
con el fin de injertar toda la unidad estética (Fig. 5A, B).
Reconstrucción de los párpados y cejas
Los párpados son unas estructuras complejas móviles
y frágiles, que se afectan relativamente poco por las que-
maduras de la cara gracias al reflejo de oclusión palpebral
forzada, que protege el globo ocular, el borde libre y la
porción tarsal del párpado.
El ectropión (eversión patológica del párpado) es la
secuela más frecuente de las quemaduras palpebrales:
puede requerir un tratamiento quirúrgico precoz, pues
su evolución espontánea puede causar ceguera por lesio-
nes corneales irreversibles. Es más frecuente en el párpado
inferior, favorecido por la retracción de las cicatrices yuga-
les asociadas.
 Tratamiento quirúrgico de las secuelas de quemaduras de la cara  E – 45-160-B

A B
Figura 5.
A. Secuelas de injerto de piel delgado frontal: el injerto se ha movilizado del muslo y no respeta la unidad estética frontal.
B. Reparación de la unidad frontal con un injerto de piel total supraclavicular expandido.

Figura 6.
A. Secuelas de quemaduras palpebrales
superior e inferior con ectropión y des-
trucción de la ceja.
B. Aspecto a los 2 años de la reconstruc-
ción de los párpados superior e inferior
mediante injerto de piel total supracla-
vicular expandido, cantopexia medial y
lateral, y dermopigmentación de la ceja.

A B

Su carácter extrínseco o intrínseco debe determinarse
antes de cualquier intervención quirúrgica: el ectropión
intrínseco se debe a un defecto del propio párpado, mien-
tras que el extrínseco no es más que una consecuencia de
un defecto de las estructuras circundantes, frecuente en
las secuelas de quemaduras de la cara (retracciones de la
mejilla, de la frente, etc.). En el primer caso, la corrección
debe realizarse sobre el párpado responsable, mientras
que en el segundo sólo implica a los tejidos circundan-
tes sin modificar el párpado. En las quemaduras faciales,
no es infrecuente que existan estos dos componentes, que
deben tenerse en cuenta por separado. Suele ser acon-
sejable tratar en primer lugar las causas extrínsecas para
adaptar idealmente la reparación palpebral.
Las cicatrices aisladas de los párpados son infrecuentes
y suelen deberse a la proyección de líquidos o de metal
caliente a la cara. Su tratamiento por resección cicatricial
no es específico.
Párpado inferior
Ectropión simple con afectación cutánea aislada
La aparición de un ectropión que deforme todo el pár-
pado inferior es la consecuencia más frecuente en las
afectaciones palpebrales profundas. El ectropión se pro-
duce en 1-3 meses y su aparición es más rápida cuando los
cuidados iniciales han sido inadecuados. El primer tiempo
de la intervención consiste en resecar todos los tejidos
fibrosados retráctiles; en el segundo, se debe reconstruir
una unidad palpebral tanto funcional como estética.
La resección engloba todos los tejidos cicatriciales; en
la mayoría de los casos, incluye toda la unidad estética
palpebral inferior, desde el borde libre al borde orbitario
inferior. Si el propio músculo orbicular está afectado, se
puede incidir transversalmente en su parte paja, pero no
se debe realizar ninguna escisión profunda, para evitar
el riesgo de causar una cicatriz retráctil deprimida o un
aspecto de ojo hundido.
La cobertura puede efectuarse con un injerto de piel
total o con diversos colgajos locales en los pocos casos en
los que la piel contigua no es cicatricial [11] .
Injerto de piel total. Se utiliza de forma preferente
y el sitio donante se localiza, idealmente, al nivel supra-
clavicular (Fig. 6A, B). Debe recubrir toda la unidad sin
tensión, previendo una sobrecorrección de al menos el
20% [11] .
En el postoperatorio, se deja colocada una compresión
con una torunda suturada sobre los injertos y una blefa-
rorrafia durante 5 días.
Colgajos locales. En teoría, existen muchos tipos,
pero, en la práctica, son poco utilizables, ya que la piel
local suele ser muy poco elástica y a menudo está que-
mada.
El colgajo de párpado superior [12, 13] y el colgajo de rota-
ción yugal según la técnica de Mustardé [14, 15] son útiles
en casos excepcionales, cuando las condiciones locales
lo permiten. Los otros colgajos (nasogeniano, supraciliar,
glabelar, etc.) se usan de forma anecdótica y proporcionan
resultados aleatorios.
Cantopexia. Se realiza de forma casi sistemática antes
de cualquier procedimiento de cobertura cutánea, para
evitar una recidiva del ectropión: requiere una suspen-
sión del ligamento cantal externo con un punto en X de
monofilamento no reabsorbible enterrado [13, 16] .
Reconstrucción de espesor total
Pocas veces es necesaria; cuando se plantea (ectropión
grave o placa cicatricial penetrante), se debe restituir los
dos planos palpebrales.
El plano profundo suele remodelarse a partir de dos col-
gajos de avance tarsoconjuntivales, uno procedente de la
conjuntiva del párpado superior y otro del despliegue del
fondo de saco conjuntival inferior. Estos dos colgajos de
avance se suturan entre sí y después se cubren con un
plano cutáneo [13, 17] .
Los injertos mucosos o condromucosos aislados tienen
una escasa utilidad para una superficie tan grande; los

EMC - Cirugía plástica reparadora y estética 5

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Figura 7.
A. Secuelas de quemaduras palpebrales
superiores e inferiores.
B. Reparación de los párpados superior
e inferior izquierdos y del párpado supe-
rior derecho con injertos de piel totales
supraclaviculares.
A B

fondos de saco conjuntivales suelen constituir un reser- Reconstrucción de las cejas

vorio suficiente para asegurar la restitución del plano
Desempeñan un papel importante en el equilibrio esté-
profundo.
tico de la cara. Basta con una ceja mal situada o cuyos pelos
El plano superficial cutáneo se reconstruye con los mis-
apunten en una dirección inadecuada para que el rostro
mos métodos que para un ectropión simple: injertos de
tenga un aspecto incongruente y grotesco. Los pelos son
piel total o colgajos locales. Los dos párpados se inciden a
verticales y están orientados ligeramente en sentido late-
continuación y se separan.
ral en la parte interna, lateralmente en la parte central y
lateralmente y ligeramente hacia abajo en la parte externa.
Párpado superior La reconstrucción de una ceja sólo debe realizarse una
Ectropión simple vez finalizado el párpado superior; un procedimiento pal-
pebral secundario tendría consecuencias nefastas sobre la
Los principios terapéuticos son los mismos que para el
posición de las cejas o de su orientación. Se trata de una
párpado inferior; se deben resecar los tejidos cicatriciales
intervención complicada y ninguno de los métodos des-
y aportar una cobertura cutánea suficiente para evitar la
critos hasta el momento ha sido plenamente satisfactorio.
recidiva. El párpado superior sólo presenta algunas parti-
El tatuaje se utiliza de forma aislada o como comple-
cularidades específicas.
mento de otra reconstrucción. Se trata de una técnica
Se divide en dos subunidades, una móvil, tarsal, y otra
simple y rápida, que puede ofrecer buenos resultados,
inmóvil, situada entre la ceja y el surco palpebral. En
sobre todo en las mujeres.
la mayoría de los casos, sólo la subunidad inmóvil está
Los injertos de cuero cabelludo en bandas [20, 21] pro-
afectada (pues el reflejo de oclusión palpebral inicial pro-
vienen de las regiones temporales y occipitales. Deben
tege el borde libre) y deberá cambiarse. Se debe evitar
prepararse minuciosamente y colocarse respetando el
todo lo posible tocar la porción tarsal, que, aunque esté
sentido de crecimiento de los folículos pilosos. Pueden
quemada e injertada, puede conservar un aspecto satis-
completarse con el tatuaje, pues la tasa de prendimiento
factorio, sobre todo en las mujeres (la discromía crea un
en el tejido cicatricial es incierta [22] .
efecto de ojo maquillado), mientras que la reparación
Los colgajos pediculados o libres de cuero cabelludo
aporta tejidos demasiado gruesos [10, 11, 18] . Sin embargo,
no parecen estar justificados a la vista de los resultados
cuando la piel pretarsal está demasiado deteriorada para
obtenidos.
poder conservarla y se debe sustituir, es preferible no
Por último, con independencia de cuál sea la téc-
hacerlo a la vez que la piel situada por encima del surco.
nica escogida, los resultados pueden mejorarse aún más
La posible adición de un injerto cartilaginoso tiene como
mediante una lipoestructura localizada, que devuelva a la
finalidad hacer que el párpado sea más rígido y pesado,
región de las cejas su curvatura natural.
con el fin de impedir su retracción hacia arriba. No se
realiza de forma sistemática.
La incisión del músculo elevador del párpado, recomen- Reconstrucción de las mejillas
dada por algunos autores, pocas veces es necesaria y puede La reparación de las mejillas requiere la corrección de
causar una ptosis irreversible. La relajación obtenida es cicatrices localizadas, o la sustitución de toda o de parte
suficiente cuando el borde libre del párpado superior de la mejilla. Para realizar esto, se deben respetar los lími-
puede alcanzar por simple tracción el borde orbitario infe- tes de la unidad estética yugal, particularmente al nivel
rior. de los surcos nasogeniano y comisuromentoniano, con
En la mayoría de los casos, la cobertura está constituida independencia de cuál sea la técnica de reparación.
por un injerto de piel total, que sustituye en un tiempo Las zonas más difíciles de tratar son la región infra-
toda la unidad palpebral superior. Las precauciones son orbitaria y la comisura bucal, pues la proximidad de
idénticas que para el párpado inferior. Los colgajos locales estructuras móviles conlleva un riesgo de ectropión o de
pocas veces se utilizan y no son específicos (Fig. 7A, B). desviación comisural.
Reconstrucción de espesor total
Pequeñas cicatrices
Requiere procedimientos complejos, porque las cicatri-
Una cicatriz de pequeño tamaño situada a distancia de
ces de pequeño tamaño accesibles a una resección simple
las estructuras móviles simplemente se reseca y se reo-
son excepcionales. A menudo, hay que recurrir al otro
rienta según las líneas de menor tensión cutánea. Se suele
párpado cuando está disponible.
realizar una plastia en V-W para crear una cicatriz que-
Se han descrito diversos colgajos de intercambio palpe-
brada. Si es preciso, se realiza una o varias plastias en Z.
bral [13, 17] ; todos ellos necesitan dos tiempos quirúrgicos.
Para una cicatriz más amplia, en ocasiones pueden rea-
El primero consiste en movilizar un colgajo a partir del
lizarse escisiones-suturas reiteradas. La placa cicatricial se
párpado inferior (englobando o no su borde libre) y,
reseca progresivamente, en dos o tres etapas, separadas
después, suturarlo a la pérdida de sustancia palpebral
cada una al menos por 1 año [23] . Se puede utilizar la misma
superior. El segundo tiempo es la sección secundaria del
técnica con colgajos de rotación-avance cervicofaciales,
pedículo, 3-6 semanas después.
que se vuelven a elevar y a avanzar en cada etapa.
Una técnica nueva, actualmente en fase experimental,
parece atractiva: consistiría en utilizar un colgajo pedicu-
lado expandido previamente, al que se añade un injerto Quemaduras amplias
cartilaginoso, y cuya cara conjuntival se crearía a partir de La escisión simple de una cicatriz no es posible cuando
la cápsula periprotésica del expansor. Por el momento, no es demasiado amplia o si está contigua a las regiones
se ha descrito su uso en el ser humano [19] . «peligrosas» orbitaria o comisural.

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 Tratamiento quirúrgico de las secuelas de quemaduras de la cara  E – 45-160-B
A B
Figura 8.
A. Expansión cervical por secuelas de quemaduras yugales en un niño de 9 años.
B. Aspecto peroperatorio: resección de la piel cicatricial de la unidad estética yugal y realización de un colgajo cervical expandido.
C. Aspecto a los 3 años.
Si al menos queda la mitad de la mejilla indemne, la
sustitución de las zonas cicatriciales puede realizare con
un colgajo yugal expandido. El expansor se coloca en la
región posterior de la mejilla, en una zona sana. La piel
quemada se sustituye por un colgajo de avance de base
posterior.
Si se han quemado más de dos tercios de la mejilla, la
expansión se realiza en la región cervical, lo que permite
efectuar un colgajo de rotación laterocervical (Fig. 8A a C).
Dicha expansión sólo es posible cuando la piel del cuello
no presenta quemaduras y conserva su color y su delgadez
iniciales. En el varón, este colgajo es el único método de
restituir una pilosidad de aspecto natural para sustituir la
barba [3, 9, 24–26] .
Por último, cuando el cuello no puede utilizarse, la uni-
dad yugal se puede sustituir por un injerto de piel total
expandida, preferentemente supraclavicular, que propor-
ciona resultados excelentes [18] .
En el varón, se plantea el problema de la restauración
de la pilosidad natural (barba y bigote): la única repa-
ración satisfactoria se basa en los colgajos expandidos
yugales o cervicales, cuando su realización es posible [27, 28]
(Fig. 9A a D). Todos los colgajos que se movilizan al nivel
del cuero cabelludo [29] proporcionan un aspecto extraño
y poco comparable a la pilosidad normal, incluso cuando
se rasuran. En lo que respecta a los injertos de piel total
expandidos, sólo proporcionan buenos resultados en caso
de reparación bilateral o de paciente rubio con una den-
sidad pilosa muy escasa.
Como complemento de estas técnicas, la lipoestructura
permite devolver los relieves naturales a una mejilla repa-
rada (cf infra): el llenado adiposo de los pómulos, por
ejemplo, completa con naturalidad un injerto de piel total
o un colgajo demasiado «plano». Por tanto, para la mayo-
ría de los autores [30] , la lipoestructura ha sustituido a los
colgajos desepidermizados enrollados o los injertos óseos,
que tienen resultados aleatorios en la piel quemada.
Reconstrucción de la nariz
Debido a su posición central y proyectada, la nariz suele
afectarse por las quemaduras faciales, sobre todo en su
punta. Esta última posee una estructura compleja y frágil
cuya vascularización precaria explica la frecuente destruc-
ción. La nariz parece conservar inicialmente una forma
normal, pero las deformaciones y retracciones no apare-
cen hasta después de varias semanas. Son características
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C
y provocan la retracción de la punta, con elevación del
borde de las narinas, acortamiento y protrusión de la colu-
mela, y ampliación de los orificios de las fosas nasales.
Las quemaduras profundas agravan aún más estas secue-
las al destruir las estructuras cartilaginosas subyacentes.
La nariz suele ser el primer elemento de la cara que se
reconstruye, dado que su papel en el equilibrio facial es
importante.
Cicatrices cutáneas puras
Cuando las estructuras cartilaginosas de la nariz y de su
punta están preservadas, y la deformación se debe única-
mente a cicatrices cutáneas, sólo se debe cambiar la piel.
Se sustituye por injertos de piel total tallados según las
dimensiones exactas de las distintas subunidades anató-
micas [6, 9, 10] . Estos injertos se colocan después de haber
resecado toda la fibrosis subyacente y tras haber restituido
las relaciones anatómicas (Fig. 10A, B).
Deformación de las alas nasales
Las muescas del borde libre se tratan con injertos com-
puestos condrocutáneos auriculares o con plastias locales
no específicas (plastias en Z, colgajos de rotación-avance
locales) [31] .
Las retracciones importantes de las alas nasales requie-
ren un nuevo descenso complejo del borde libre. En
un primer tiempo, el plano profundo se reconstituye
mediante un colgajo de reorientación con pedículo inte-
rior de la piel del borde libre: se realiza una incisión no
penetrante varios milímetros por encima del borde libre,
la piel más distal se despega cuidadosamente y después se
voltea para constituir la cara interna de la nueva narina.
Los cartílagos alares, si aún están presentes, pueden dise-
carse y volver a descenderse a su posición normal [9, 10, 32] .
En un segundo tiempo, el plano superficial se recons-
truye con injertos de piel total o con colgajos locales
(nasogeniano en «isla», alogeniano de Rybka [33] , que
pocas veces están disponibles en la práctica). Asimismo,
los colgajos utilizados habitualmente para la reconstruc-
ción de espesor total de las alas nasales (nasogeniano con
pedículo superior de Préaux [34] , nasolabial plegado) [35]
por regla general no pueden utilizarse.
Cuando estas cicatrices afectan a todo el perímetro
nasal, la retracción periorificial puede causar una estenosis
más o menos total de la narina, que puede tener una reper-
cusión funcional importante. El tratamiento consiste en
7
 E – 45-160-B  Tratamiento quirúrgico de las secuelas de quemaduras de la cara

A B C

Figura 9.
A. Secuelas de quemaduras yugales y temporales izquierdas: desaparición de la pilosidad
y discromía. Expansión cervical.
B. Aspecto en visión frontal.
C. La zona cicatricial alopécica se ha resecado y sustituido por un colgajo cervical expan-
dido que permite la restauración de una pilosidad simétrica. Aspecto en la visión lateral.
D. Aspecto en la visión frontal a los 8 meses.

la mayoría de los casos en colgajos locales de tipo «mini-
IC», movilizados a partir de la cara interna de la narina y
realizados en varios puntos del perímetro de dicha narina,
o en injertos compuestos (Fig. 11A, B).
Con independencia de cuál sea la técnica usada, el uso
de conformadores nasales es indispensable desde la salida
del quirófano y durante un período de varios meses.
Deformación de la columela
Su quemadura produce una retracción y un acor-
tamiento. Su reparación puede lograrse simplemente
mediante una plastia en V-Y a partir del filtro, o con un
colgajo filtral de pedículo superior.
También se puede insertar un injerto compuesto con-
drocutáneo triangular al nivel de la columela y sustituirla
eficazmente. Suele movilizarse de la raíz del hélix.
Se pueden utilizar dos colgajos nasolabiales de pedículo
subcutáneo, afrontados en la línea media, si la piel de las
mejillas no es cicatricial. En cambio, los colgajos movi-
lizados de las alas nasales o a lo largo del umbral nasal
no se pueden utilizar, pues no harían más que agravar las
deformaciones locales.
Amputaciones de la punta
Se deben a quemaduras profundas que han destruido la
piel, los músculos, los cartílagos y el plano mucoso.
En todas las pérdidas de sustancia penetrantes, se debe
restaurar un plano profundo. En el marco de las secuelas
de quemaduras nasales, la técnica más satisfactoria y las
más fiable consiste en realizar una reorientación de la piel
restante mediante el colgajo en charnela descrito previa-
mente. Se prolonga al nivel de las alas nasales mediante
una plicatura del colgajo que se utilizará para la cobertura.
El plano superficial se reconstruye en la mayoría de los
casos con un colgajo frontal, que es la técnica de elección.
Puede ser frontal, medial u oblicuo. En la mayoría de los
casos se efectúa una expansión previa [36, 37] . Permite la
reconstrucción de toda o de una parte de la nariz, de todo
el grosor o sólo de su capa superficial, generalmente en
varios tiempos quirúrgicos. Este colgajo se puede movi-
lizar incluso en caso de quemadura frontal, aunque se
haya injertado. La expansión puede realizarse incluso en
una frente cicatricial, siempre que el músculo frontal esté
presente [18] .
La expansión permite, por una parte, aportar bastante
piel frontal para un cierre sin tensión, incluso tras una
movilización amplia y, por otra parte, adelgazar aún más
la piel de la frente para lograr una cobertura nasal de mejor
calidad.
Para una reconstrucción total, la piel fina y flexible obte-
nida se debe sustentar con un esqueleto cartilaginoso;
los injertos se obtienen de las conchas auriculares, o de
los cartílagos costales. Sustituyen a los cartílagos alares,

8 EMC - Cirugía plástica reparadora y estética

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A B
A B
triangulares y septal, e impiden el colapso de las narinas.
Cuando no se dispone de piel para una reorientación, la
cara profunda del colgajo se reviste con un injerto de piel
o un colgajo mucoso. El uso de conformadores nasales
en el postoperatorio impide la retracción periorificial y la
estenosis nasal.
Otros colgajos, como el colgajo frontal de Converse [38] ,
basado en el pedículo temporal, sólo tienen interés
cuando el colgajo frontal no puede movilizarse.
Las indicaciones de la reconstrucción nasal mediante
un colgajo libre son excepcionales, en caso de destruc-
ción completa de la pirámide nasal por carbonización;
los mejores resultados se obtienen mediante un colgajo
antebraquial libre, revestido con un colgajo frontal para
reconstruir la cara profunda de la pirámide nasal. Los
resultados sólo son estéticamente aceptables en manos
experimentadas y requieren múltiples retoques [39, 40] .
Rinoplastia de reducción
Se puede asociar a los otros procedimientos de repa-
ración nasal. Un caballete del dorso nasal suele verse
acentuado por la retracción cicatricial perinasal. Mediante
su resección, se obtiene una ganancia de piel transver-
sal importante, que permite distender la piel adyacente,
reducir el tamaño de una placa cicatricial y realizar con
más facilidad los procedimientos de plastias cutáneas
(Fig. 12A, B).
Reconstrucción de los labios
Las quemaduras de los labios tienen consecuencias
estéticas y, sobre todo, funcionales, que alteran la ali-
mentación, el habla, los cuidados de higiene bucal, la
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Figura 10.
A. Secuelas de quemaduras nasales que
respetan el esqueleto osteocartilaginoso.
B. Reparación con injertos de piel total.
Figura 11.
A. Secuelas de quemaduras perinasales:
estenosis de la narina derecha.
B. Realización de tres colgajos de transpo-
sición en IC en el perímetro de la narina:
aspecto peroperatorio.
expresividad facial y la vida social. Salvo casos excep-
cionales, las secuelas se tratan después de la maduración
cicatricial y de una presoterapia adecuada durante todo
este período. Son sobre todo las bridas comisurales y las
deformaciones de tipo ectropión. Las quemaduras de espe-
sor total de los labios son infrecuentes en la actualidad y
la restitución de una porción blanca del labio bien defi-
nida suele ser suficiente para obtener un aspecto natural
de toda la unidad labial [9] .
Reconstrucción de la porción blanca
del labio [6, 18]
El labio superior está compuesto por tres subunidades
y el labio inferior consta de dos. En el varón, son pilo-
sos y contienen el bigote y la barba; su aspecto (tanto si
tienen pelo largo o rasurado) es muy difícil de reproducir
con las técnicas de reparación quirúrgicas actuales. Si las
cicatrices son moderadas, es mejor respetar la integridad
de la porción blanca del labio que sustituirla por una piel
lampiña poco natural.
Labio superior
Cuando existen unas cicatrices moderadas causantes de
una retracción localizada con pérdida de altura del labio,
las plastias locales de tipo plastias en Z o en V-Y pueden
ser suficientes. En cambio, cuando la superficie cicatricial
es amplia, se debe remplazar toda la piel.
Esta sustitución debe incluir las tres subunidades
labiales superiores: los dos hemilabios y el philtrum
se remplazan de forma independiente. La técnica más
satisfactoria es la utilización de injertos de piel total
expandida. Se realiza previamente una escisión completa
de los tejidos fibrosos cicatriciales, aunque procurando no
lesionar el músculo orbicular (Fig. 13A, B).
9
 E – 45-160-B  Tratamiento quirúrgico de las secuelas de quemaduras de la cara

Figura 12.
A. Secuelas de quemaduras panfaciales;
reconstrucción nasal por colgajo frontal
con caballete osteocartilaginoso.
B. Aspecto un año después de una
rinoplastia de reducción (reducción del
caballete osteocartilaginoso, osteotomías
laterales).

A B

Figura 13.
A. Secuelas peribucales hipertróficas.
B. Reparación con injerto de piel total
supraclavicular expandida en tres unida-
des labiales superiores y dos inferiores.
Aspecto al año.

A B

Figura 14.
A. Secuelas de quemaduras químicas
peribucales en un varón con piel sana
labioyugal.
B. Restauración de la pilosidad labial con
dos colgajos de avance yugales con resec-
ción de una medialuna perinasal de tipo
Webster, resección cicatricial y plastias en
Z múltiples en las crestas filtrales; resec-
ción medial y doble colgajo de avance
labial inferior.
A B

En los raros casos en los que la piel adyacente está pre-
servada, los colgajos locales de tipo Webster [41] son muy
útiles, sobre todo en el varón (Fig. 14A, B).
Los otros colgajos locales descritos para la reconstruc-
ción de los labios proporcionan resultados mucho menos
naturales. Su única indicación es la restitución de una
piel pilosa en el varón: se han descrito varios colgajos
pediculados a partir de la mejilla, del cuello, o del cuero
cabelludo [42–44] , pero los resultados suelen ser decepcio-
nantes.
Labio inferior
El labio inferior suele estar deformado por un ectro-
pión, que puede verse agravado a su vez por una cicatriz
retráctil del mentón o del cuello. La pérdida de definición
del surco entre el labio inferior y el mentón produce un
aspecto muy antiestético de «seudomicrognatia», sobre
todo cuando el cuello también está retraído y existe una
desaparición del ángulo cervicomentoniano. Este surco de
separación labiomentoniana se debe reconstituir siempre
durante el proceso de reparación.
Al igual que en el labio superior, la reparación más satis-
factoria consiste en los injertos de piel total; cada una de
las dos subunidades de la porción blanca del labio infe-
rior se debe remplazar con un injerto: uno por encima
del surco labiomentoniano y otro por debajo. También en
estas circunstancias, los colgajos tienen unos resultados
decepcionantes, salvo en algunos casos de reconstrucción
pilosa.
Al nivel del mentón, la curva se remodela gracias a una
o varias inyecciones de grasa autóloga. Esta técnica sus-
tituye favorablemente los injertos óseos o los implantes
protésicos.
Reconstrucción de la porción roja del labio
La reparación de la porción blanca del labio suele per-
mitir recuperar un contorno estéticamente satisfactorio.

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En caso de deformación moderada o de aspecto irregu-
lar residual del bermellón, se realiza una resección-sutura
lineal en la unión de las porciones roja y blanca del
labio. Un ligero despegamiento de la piel del bermellón
permite, mediante una plastia de avance, cerrar sin ten-
sión la unión entre las porciones roja y blanca del labio.
Esta unión puede redefinirse y mejorarse con un tatuaje
médico complementario.
Reconstrucción de espesor completo
y comisuroplastias
Las quemaduras eléctricas de los labios, que actual-
mente han desaparecido en los países desarrollados, han
sido una causa significativa de necrosis penetrantes de los
labios o de una comisura. Su reconstrucción no es espe-
cífica y, en la mayoría de los casos, se pueden utilizar
los tejidos circundantes, porque están respetados por el
traumatismo. Se pueden utilizar todas las plastias locales,
como la escisión-sutura ajustada, los colgajos de avance
de bermellón o las plastias de intercambio heterolabiales.
Las bridas comisurales pueden ser uni o bilaterales.
En los casos más graves, provocan una microstomía que
impide la abertura bucal. Es obligatorio realizar una pre-
soterapia y una conformación adecuada desde la fase
precoz de la cicatrización. En los casos más favorables,
pueden permitir evitar una intervención quirúrgica sub-
siguiente [45, 46] .
En la mayoría de los casos, se trata de bridas cicatriciales
de los surcos nasogenianos puramente cutáneas, donde el
músculo orbicular y la mucosa bucal están indemnes. En
esta situación, la supresión de las bridas cutáneas por sí
sola permite restaurar la abertura bucal y se deben evi-
tar todos los procedimientos de sección o resección del
orbicular. Se han descrito múltiples técnicas quirúrgicas,
cuyo objetivo es la restitución de unas comisuras flexibles,
continentes y estéticas.
Las comisuroplastias con colgajos mucosos exclusi-
vos [47, 48] son las más utilizadas. El primer tiempo de la
intervención consiste en sustituir la comisura en su posi-
ción normal, en la vertical de las pupilas o, mejor, 1 cm
lateralmente para prevenir la retracción cicatricial. Todo
el grosor de la mejilla se abre según una línea horizontal
que une la nueva comisura con la antigua. Los bordes de
las zonas de sección se cubren a continuación con uno,
dos o tres colgajos de avance, rotación o transposición de
la mucosa bucal.
Estas comisuroplastias pueden completarse con una
plastia muscular de alargamiento, de suspensión o de
entrecruzamiento de los distintos fascículos del músculo
orbicular [49–51] . En realidad, las distintas técnicas descri-
tas son más teóricas que prácticas, porque es muy difícil
disecar el músculo orbicular sin crear una lesión muscular
o nerviosa.
Los colgajos de lengua con pedículo temporal no apor-
tan ninguna ventaja y ya no se utilizan.
El uso de conformadores bucales también es de gran
ayuda para limitar la recidiva de las microstomías [8, 46] .
 Técnicas adyuvantes
Restauración de los volúmenes
Las secuelas de quemaduras suelen caracterizarse por
una atrofia de los tejidos subcutáneos, que puede estar
relacionada con la profundidad de las lesiones iniciales
y/o la profundidad de la escisión; puede ser más o menos
importante y afecta mayoritariamente al tejido adiposo.
Es responsable de una falta de proyección de los relieves de
la cara y se observa particularmente al nivel de las mejillas
y de los pómulos, del mentón, de los bordes orbitarios y
de las sienes.
En ocasiones, se han utilizado implantes protésicos o
injertos óseos y cartilaginosos para tratar de reconstruir
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los relieves faciales, pero se han abandonado progresi-
vamente debido a su tasa elevada de exposición y de
infección, debido a la precariedad de la vascularización
de los tejidos quemados.
Los colgajos o injertos de dermis se han abandonado
por los mismos motivos.
La aparición de las técnicas de transferencia de tejido
adiposo [52, 53] ha dejado obsoleta cualquier otra forma de
restauración de los volúmenes en la piel cicatricial; los
injertos de adipocitos tienen la doble ventaja de restaurar
los volúmenes ausentes y de mejorar la troficidad cutá-
nea gracias a las numerosas células madre presentes en el
tejido adiposo [54] (Fig. 15A, B).
Para el tratamiento de las secuelas de quemaduras
extensas, la transferencia de tejido adiposo suele realizarse
un tiempo después de la reconstrucción cutánea, para no
debilitar los injertos o colgajos, y para ajustar mejor los
volúmenes; para los procedimientos cutáneos más mode-
rados, la transferencia puede realizarse durante el mismo
tiempo quirúrgico; esto limita la formación de adheren-
cias subcutáneas.
Debido a la escasa calidad vascular del lecho receptor,
suelen ser necesarias dos o tres sesiones de lipoestructura,
distanciadas varios meses [30] .
Trastornos de la pigmentación
Las cicatrices de quemaduras, los injertos de piel
delgada y los injertos de piel total pueden presentar tras-
tornos de pigmentación persistentes. Pueden estar hipo
o hiperpigmentadas, o presentar manchas heterogéneas
antiestéticas. Su tratamiento es complejo y a menudo
decepcionante, a pesar de las múltiples técnicas utilizadas.
Dermoabrasión
La dermoabrasión se utiliza desde la década de 1950
para las lesiones dispigmentarias [55] ; se realiza con fre-
sas rotatorias o cepillos abrasivos y consiste en destruir la
epidermis hasta la unión dermoepidérmica para estimular
su regeneración. Por desgracia, los resultados obtenidos
sobre la coloración cutánea son aleatorios y los trastornos
de la pigmentación son las principales complicaciones
observadas tras el tratamiento [56, 57] .
Para solventar estos inconvenientes, la dermoabrasión
se puede asociar a injertos de piel ultrafina [58] , e incluso
a suspensiones de células epiteliales autólogas. Los resul-
tados aún están en fase de evaluación [59] .
Las técnicas de microneedling se utilizan mucho en
medicina estética. Consisten en realizar múltiples perfo-
raciones dermoepidérmicas para estimular la síntesis de
colágeno; por tanto, sus indicaciones son muy parecidas
a las de la dermoabrasión. También se pueden asociar a
las suspensiones de células epiteliales autólogas [60, 61] .
Láseres
Se utilizan varios tipos de láseres para mejorar el aspecto
de las cicatrices, su textura y su coloración.
Los láseres más usados para el tratamiento de las cica-
trices son los de CO2 : se denominan ablativos cuando
destruyen la epidermis (equivalente de la dermoabrasión)
y no ablativos cuando sólo actúan sobre la dermis. Estimu-
lan los fibroblastos y aumentan localmente la síntesis de
colágeno. Pueden usarse de forma fraccionada, dejando
islas de piel sana en el seno de la zona tratada, lo que per-
mite una cicatrización más rápida, pero a costa de una
eficacia menor. El tratamiento de las cicatrices de que-
maduras suele requerir múltiples sesiones y proporciona
unos resultados inconstantes, sobre todo en términos de
pigmentación cutánea [62, 63] .
Los láseres de YAG o de erbio-YAG también pueden estar
indicados para las cicatrices hiperpigmentadas localiza-
das [64] .
11
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A B
Tatuaje y dermopigmentación
El tatuaje permanente se utiliza sobre todo para crear
una ilusión óptica de todo o parte de un elemento anató-
mico desaparecido o atrofiado, como las cejas o la unión
entre las porciones roja y blanca del labio. Los pigmen-
tos utilizados son, en teoría, permanentes y su uso en piel
cicatricial suele ser complicado.
La dermopigmentación permite una corrección punto
por punto de las zonas hipopigmentadas, utilizando
pigmentos no permanentes; el aspecto residual es más
natural y permite un camuflaje discreto de las cicatrices
(Fig. 6B).
 Lugar del alotrasplante
de cara
Las quemaduras más graves, responsables de destruc-
ciones irreversibles de las estructuras anatómicas de la
cara, pocas veces son compatibles con la supervivencia
del paciente.
En casos muy infrecuentes, sobre todo cuando se pro-
ducen carbonizaciones localizadas, como se observa en las
quemaduras eléctricas de alto voltaje, se plantea la cues-
tión de la reparación de lesiones tan graves que superan
las posibilidades de las técnicas descritas previamente.
En tal caso, el alotrasplante facial es la única solución
posible [65] .
Sin embargo, existen numerosas dificultades; la com-
plejidad de los procedimientos quirúrgicos y del manejo
del tratamiento inmunosupresor hace que las indica-
ciones sean excepcionales, incluso para equipos experi-
mentados. El rechazo agudo y, sobre todo, crónico es la
principal complicación. Sin embargo, en los pacientes
quemados, varias dificultades particulares se añaden a los
riesgos clásicos [66–68] :
• los tejidos periféricos suelen estar alterados por la que-
madura, donde existe una fibrosis difícil de disecar y
una vascularización precaria que hace que las microa-
nastomosis y la regeneración nerviosa sean poco fiables;
• los microorganismos quiescentes contenidos en la
fibrosis cicatricial de las secuelas de quemadura con-
tribuyen a aumentar el riesgo séptico debido al
tratamiento inmunosupresor y comprometen la super-
vivencia del paciente.
• la sensibilización de los grandes quemados a los anti-
cuerpos extraños, sobre todo cuando han recibido
aloinjertos cutáneos en el estadio agudo, favorece el
rechazo «humoral» y requiere dosis masivas de trata-
mientos inmunosupresores [69] .
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Figura 15.
A. Secuelas de quemaduras con atrofia
subcutánea yugal izquierda.
B. Corrección mediante lipoestructura,
con movilización de grasa abdominal.
Por último, los resultados estéticos obtenidos con los
alotrasplantes están muy lejos de ser satisfactorios; por
tanto, a la vista de los resultados obtenidos con los trata-
mientos clásicos, las indicaciones de alotrasplante facial
son excepcionales. Parecen limitarse a las destrucciones
graves de las regiones centrofaciales (nariz, párpados,
boca) sin otra posibilidad de reparación [70] .
“ Puntos esenciales
• La calidad del tratamiento inicial determina las
secuelas posteriores: un tratamiento bien realizado
en el estadio agudo puede permitir un resultado
estético muy bueno, incluso en caso de quema-
dura profunda.
• Las reglas de la cirugía facial se aplican al trata-
miento de las quemaduras de la cara, tanto en el
estadio agudo como en el de secuelas, sobre todo
el respeto de las unidades estéticas y la utilización
de injertos cutáneos procedentes de las regiones
anatómicas cercanas.
• La cirugía de las secuelas de quemaduras se basa
en plastias locales para las cicatrices pequeñas y en
injertos de piel total y colgajos expandidos para las
cicatrices amplias.
• La lipoestructura permite restaurar los volú-
menes alterados por la atrofia de los tejidos
cicatriciales y mejorar la troficidad cutánea a su
nivel.
• El uso de un conformador facial en el postopera-
torio de los injertos de piel delgada o total permite
limitar las retracciones y acelerar la maduración
cicatricial.
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J.-L. Foyatier.
Service de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique et Centre des brûlés, Centre hospitalier Saint-Joseph–Saint-Luc, 20, quai
Claude-Bernard, 69007 Lyon, France.

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