PARTE  IV Insuficiencia cardíaca
21 Abordaje del paciente
con insuficiencia cardíaca
JAMES L. JANUZZI, JR., Y DOUGLAS L. MANN
DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA, 403 Análisis bioquímico de la sangre y variables
Clasificación de la insuficiencia hematológicas, 408
cardíaca, 403 Biomarcadores, 408
ANAMNESIS MÉDICA Y EXPLORACIÓN PUNTUACIÓN DE RIESGO
FÍSICA, 404 PARA DETERMINAR
Síntomas y signos de insuficiencia EL PRONÓSTICO, 410
cardíaca, 404 CATETERISMO CARDÍACO DERECHO, 410
Otra información anamnésica, 405 BIOPSIA ENDOMIOCÁRDICA, 411
Exploración física, 406 DETECCIÓN DE ENFERMEDADES
PRUEBAS ANALÍTICAS DE RUTINA, 407 CONCOMITANTES, 411
Radiografía de tórax, 407 VALORACIÓN DE LA CALIDAD
Electrocardiografía, 407 DE VIDA, 411
DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome clínico complejo, conse-
cuencia del deterioro estructural y funcional del llenado ventricular o de
la eyección de sangre. Aunque el síndrome clínico de la IC puede desarro-
llarse por anomalías o trastornos que afectan a todos los aspectos de la
estructura y la función cardíacas, la mayoría de los pacientes presentan
disminución de la función miocárdica, con hallazgos que varían del
tamaño y la función ventriculares normales a la dilatación pronunciada y
la reducción de la función. Los síntomas de la IC con frecuencia dependen
de la presencia de presiones de llenado cardíaco izquierdo o derecho
elevadas, pero el término «insuficiencia cardíaca congestiva» ya no se
recomienda, ya que muchos pacientes no experimentan congestión
manifiesta en la evaluación y los síntomas pueden estar causados por
otros factores, como una disminución del gasto cardíaco.
Las tasas globales de incidencia y prevalencia de IC están alcanzando
proporciones epidémicas, como demuestra el incremento continuo del
número de ingresos por IC, el número creciente de muertes por IC y la
espiral de costes asociados al tratamiento de los pacientes con IC. Se
cree que la prevalencia global de IC está aumentando en parte porque
los tratamientos actuales de los trastornos cardíacos (p. ej., infarto de
miocardio, cardiopatía valvular, arritmias) prolongan la supervivencia
de los pacientes. La IC afecta a más de 23 millones de personas en todo
el mundo. Los datos epidemiológicos más recientes en EE. UU. indican
que 5,7 millones de estadounidenses tienen IC, y se calcula que en 2030 la
prevalencia aumentará un 25% respecto a las estimaciones actuales.1
La prevalencia estimada de IC cardíaca sintomática en la población
europea en conjunto es parecida a la de EE. UU. y oscila entre el 0,4 y el 2%.2
La prevalencia de IC aumenta exponencialmente con la edad y afecta
a 4-8% de las personas mayores de 65 años (fig. 21-1A). Aunque la inci-
dencia relativa de IC es más baja en las mujeres que en los hombres en
todos los grupos de edad, las mujeres representan alrededor de la mitad
de los casos de IC debido a su mayor esperanza de vida, y la prevalencia
global de IC es más alta en las mujeres que en los hombres de 80 años o
más.3 El estudio Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) financiado
por los National Institutes of Health (NIH) estadounidenses mostró que
los negros tenían un riesgo más alto de presentar IC, seguidos por los
hispanoamericanos, los blancos y los chinos americanos de origen
chino4 (fig. 21-1B). En Norteamérica y Europa, el riesgo a lo largo de la
vida de presentar IC es aproximadamente uno de cada cinco a los 40 años
de edad. Los factores de riesgo de IC son cardiopatía isquémica, infarto
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PRUEBA DE ESFUERZO
CARDIOPULMONAR, 411
MODALIDADES DE PRUEBAS
DE IMAGEN, 411
Ecocardiografía y ecografía pulmonar, 411
Resonancia magnética, 412
Tomografía computarizada cardíaca, 412
Imagen nuclear, 413
PERSPECTIVAS FUTURAS, 413
BIBLIOGRAFÍA, 413
DIRECTRICES, 414
de miocardio incidente o prevalente, miocarditis, cardiopatía valvular,
taquicardia, diabetes mellitus, cardiopatía estructural relacionada con
cardiopatía congénita, apnea del sueño, consumo excesivo de alcohol o
de drogas ilegales, y obesidad. Se cree que un porcentaje considerable
(30-40%) de la IC no isquémica está causado por factores genéticos
(v. capítulo 7). Además, algunos fármacos pueden aumentar el riesgo de
IC, como los antiinflamatorios no esteroides (AINE) y los antineoplásicos.
La distribución de la fracción de eyección (FE) en poblaciones no
seleccionadas de pacientes con IC es bimodal, con máximos centrados
alrededor del 35-55%.3 Alrededor de la mitad de los pacientes presenta
IC con FE conservada (ICFEc; v. capítulo 26) y el resto presenta FE
reducida3 (ICFEr; v. capítulo 25). La ICFEc se suele definir como una
FE ventricular izquierda del 50% o superior, mientras que la ICFEr
se define como FE inferior al 40%. Las estrategias terapéuticas para
tratar la IC se basan en estas dos categorías, por lo que las distinciones
son esenciales. En los últimos años se ha centrado la atención en los
pacientes con IC y una FE entre 40-50%; 5 aún no hay un criterio unánime
sobre el tratamiento más apropiado de estos pacientes, porque suelen
quedar excluidos de los estudios clínicos. La incidencia de ICFEc
aumenta mucho con la edad y es mucho más frecuente en las mujeres
que en los hombres a cualquier edad.4 La prevalencia de ICFEc parece
estar aumentando, probablemente por el envejecimiento de la población
y por la identificación creciente de la ICFEc. Estos datos ponen de relieve
que la ICFEc es una causa importante del síndrome de IC.
Clasificación de la insuficiencia cardíaca
Los pacientes con IC se clasifican según la sintomatología y el estadio
de la enfermedad. En el enfoque de estadificación de la IC del American
College of Cardiology y de la American Heart Association (ACC/AHA)
(v. fig. 25-6) se resalta la importancia del desarrollo y la progresión de
la enfermedad,6 en tanto que la clasificación funcional de la New York
Heart Association (NYHA) se centra más en la tolerancia al ejercicio
en personas con IC establecida (tabla 21-1). Aunque adolece de una
considerable subjetividad en las valoraciones, la clasificación funcional
de la NYHA se emplea con profusión. El uso conjunto de ambos sistemas
establece un marco razonable para la comunicación entre profesionales
clínicos y para el diagnóstico de los pacientes. La clasificación de la
NYHA se utiliza también para determinar la elegibilidad para ciertos
tratamientos (p. ej., antagonistas del receptor mineralocorticoesteroide,
resincronización cardíaca).
403
 404

IV
Insuficiencia cardíaca

FIGURA 21-1  Prevalencia y pronóstico de la insuficiencia cardíaca (IC) en EE. UU. A. Prevalencia de IC por sexo y edad (National Health and Nutrition Examination Survey,
2007-2010). B. Trazados de Neslon-Aalen de los cocientes de riesgos instantáneos acumulados de presentar insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) por grupo racial o étnico en el
Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). (A, modificado de Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al. Heart disease and stroke statistics—2013 update: a report from the American
Heart Association. Circulation 2013;127:e6-245; B, tomado de Bahrami H, Kronmal R, Bluemke DA, et al. Differences in the incidence of congestive heart failure by ethnicity: the
Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. Arch Intern Med 2008;168:2138-45.)

TABLA 21-1  Estadios de la insuficiencia cardíaca (IC) según el American College of Cardiology/American Heart Association
(ACC/AHA) y según la clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA)
ESTADIOS DEL ACC/AHA CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE LA NYHA
A Alto riesgo de IC, pero sin afectación Ninguno
cardíaca estructural o síntomas de IC
B Enfermedad cardíaca estructural sin I Sin limitación de la actividad física
signos o síntomas de IC La actividad física habitual no produce síntomas de IC
C Enfermedad cardíaca estructural con I Sin limitación de la actividad física
síntomas previos o en curso de IC La actividad física habitual no produce síntomas de IC
II Ligera limitación de la actividad física
Cómodo en reposo, pero la actividad física habitual produce síntomas de IC
III Marcada limitación de la actividad física
Cómodo en reposo, pero una actividad física menor que la habitual produce síntomas de IC
D IC refractaria que requiere IV Incapaz de realizar cualquier actividad física sin síntomas de IC, o síntomas de IC en reposo
intervenciones especializadas

Cuando se sospecha el diagnóstico de IC, los objetivos de la
valoración clínica consisten en determinar si hay IC, definir la etiología
subyacente y el tipo de IC (ICFEr frente a ICFEc), evaluar la gravedad de
la IC e identificar enfermedades concomitantes que puedan influir en la
evolución clínica y la respuesta al tratamiento. Aunque el diagnóstico
de IC puede ser directo cuando el paciente presenta una constelación de
signos y síntomas en el contexto clínico apropiado (tablas 21-2 y 21-3),
no hay un signo o síntoma que por sí solo defina la presencia o la grave-
dad de la IC. Además, la detección de hallazgos clínicos diagnósticos de
la IC es imprecisa y, a menudo, requiere otros medios diagnósticos. Así
pues, como se ilustra en la figura 21-2, la evaluación clínica de la IC,
las más de las veces, depende de la información derivada de distintas
fuentes, como la anamnesis (pasada y presente), la exploración física,
las pruebas analíticas y los estudios funcionales.
ANAMNESIS MÉDICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Una completa recopilación de los antecedentes médicos y una explo-
ración física cuidadosamente planteada son la base de la valoración
de los pacientes con IC, ya que aportan información importante sobre
la etiología de la IC, identificando posibles factores agravantes y
aportando datos fundamentales para el abordaje apropiado del caso
(v. capítulo 10). La información obtenida orienta la ulterior evaluación
del paciente y capacita al profesional clínico para realizar pruebas
adicionales con un criterio prudente. Por otra parte, los antecedentes
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ayudan a evaluar posibles resultados incongruentes que puedan regis-
trarse durante el proceso diagnóstico y contribuyen a evitar la necesidad
de realizar pruebas innecesarias.
Síntomas y signos de insuficiencia cardíaca
Los pacientes con IC pueden referir una amplia variedad de síntomas,
los más frecuentes de los cuales se enumeran en la tabla 21-2. Ninguno
de ellos es plenamente sensible o específico a la hora de identificar
la presencia de congestión grave (tabla 21-4), pero algunos son más
fiables que otros para esta indicación. Ninguno es específico de la
ICFEc o de la ICFEr.
La acentuación de la disnea es un síntoma cardinal de IC y suele
relacionarse con aumento de las presiones de llenado cardíaco, si bien
también se asocia a restricción del gasto cardíaco.7 No obstante, la
ausencia de empeoramiento de la disnea no descarta necesariamente
el diagnóstico de IC, ya que los pacientes pueden adaptarse a los
síntomas modificando su estilo de vida. El análisis más en profundidad
del nivel actual de actividad detecta a veces una disminución de la
capacidad de ejercicio, que, sin embargo, no es evidente de forma
inmediata. Los pacientes hospitalizados con IV a menudo refieren disnea
en reposo, síntoma de alta sensibilidad diagnóstica y con ramificaciones
pronósticas en esta población. Sin embargo, también es citada por
pacientes afectados por otras muchas alteraciones médicas, por lo
que la especificidad y el valor predictivo positivo (VPP) de la disnea
en reposo por sí sola son bajos. Los pacientes pueden dormir con la
 405
TABLA 21-2  Uso de la anamnesis médica para valorar TABLA 21-3  Hallazgos físicos en la insuficiencia cardíaca
al paciente con insuficiencia cardíaca (IC) Taquicardia 21
Síntomas asociados a IC Extrasístoles o ritmo irregular

Abordaje del paciente con insuficiencia cardíaca

Pinzamiento de la presión arterial diferencial o pulso filiforme*
Fatiga
Pulso alternante*
Falta de aire en reposo o durante el ejercicio
Taquipnea
Disnea
Extremidades frías y/o moteadas*
Taquipnea
Presión venosa yugular elevada
Tos
Matidez y ruidos respiratorios disminuidos en una o ambas bases pulmonares
Disminución de la capacidad de ejercicio
Estertores, roncus y/o sibilancias
Ortopnea
Impulso apical desplazado a la izquierda y/o hacia abajo
Disnea nocturna paroxística
Impulso apical sostenido
Nicturia
Elevación paraesternal
Ganancia/pérdida de peso
Tonos cardíacos tercero y/o cuarto (palpables y/o audibles)
Edema (en las extremidades, el escroto u otra localización)
Soplo de insuficiencia tricuspídea o mitral
Aumento del perímetro abdominal o distensión abdominal
Hepatomegalia (a menudo acompañada de molestias en el cuadrante
Dolor abdominal (particularmente en el cuadrante superior derecho)
superior derecho)
Pérdida de apetito o saciedad precoz
Ascitis
Respiraciones de Cheyne-Stokes (a menudo descritas por un familiar en vez
Edema presacro
de por el paciente)
Anasarca*
Somnolencia o agudeza mental disminuida
Edema pedio
Información de la anamnesis útil para determinar si los síntomas Cambios en la estasis venosa crónica
son de IC *Indicativo de enfermedad más grave.
Antecedentes de IC
Cardiopatía (p. ej., enfermedad arterial coronaria, afectación valvular cabeza elevada para aliviar la disnea cuanto están tumbados (ortopnea).
o congénita, infarto de miocardio previo) Además, en ocasiones, la disnea se produce específicamente cuando se
Factores de riesgo de IC (p. ej., diabetes, hipertensión, obesidad)
está tumbado sobre el lado izquierdo (trepopnea). La disnea paroxística
Enfermedades sistémicas con posible afectación cardíaca
(p. ej., amiloidosis, sarcoidosis, enfermedades neuromusculares nocturna, que se presenta cuando el paciente está tumbado en la cama,
hereditarias) es uno de los indicadores más fiables de IC.
Enfermedad vírica reciente o antecedentes de infección por el VIH La respiración de Cheyne-Stokes (denominada también respiración
o enfermedad de Chagas cíclica o periódica) es frecuente en la IC avanzada y habitualmente
Antecedentes familiares de IC o muerte súbita cardíaca se asocia a gasto cardíaco bajo y a respiración alterada durante el
Exposición ambiental y/o médica a sustancias cardiotóxicas sueño (v. también capítulos 25 y 87). La presencia de respiración
Consumo de drogas de Cheyne-Stokes indica, por lo general, un pronóstico adverso.8 La tos
Enfermedades no cardíacas que pueden afectar indirectamente al corazón, nocturna es un síntoma de IC que a menudo se pasa por alto.
incluyendo estados de gasto elevado (p. ej., anemia, hipertiroidismo
Estos síntomas son característicos de la congestión pulmonar, en tanto
y fístulas arteriovenosas)
que antecedentes de ganancia de peso, aumento del perímetro abdominal,
saciedad precoz e inicio de edema en
órganos declives (extremidades o escroto)
indican congestión del corazón derecho. Sin
embargo, el dolor inespecífico del cuadrante
superior derecho por congestión del hígado
es frecuente en pacientes con IC derecha
significativa, aunque, a veces, se atribuye
incorrectamente a otras alteraciones.
Otro síntoma básico de la IC es la fati-
ga, que, generalmente, es reflejo de una
disminución del gasto cardíaco y de res-
puestas metabólicas anómalas al ejercicio
del músculo esquelético. 9 Otras causas
de fatiga en la IC son depresión mayor,
anemia, disfunción renal, anomalías
endocrinológicas y efectos secundarios
de los medicamentos. La pérdida de peso
involuntaria, que a menudo conduce a
caquexia, puede ser destacable y es un
indicador pronóstico importante.10

Otra información anamnésica

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La información sobre los problemas médicos

pasados y actuales del paciente, junto con la
referida a antecedentes familiares de varias
generaciones y sociales, proporciona el marco
a partir del cual se interpretan los síntomas y
se diseña el plan de tratamiento. La presencia
de hipertensión, enfermedad arterial corona-
ria y/o diabetes resulta particularmente útil,
ya que estas alteraciones son responsables de
alrededor del 90% del riesgo de IC atribuible
a la población en EE. UU.11
FIGURA 21-2  Diagrama de flujo para la evaluación de pacientes con IC. Los valores de corte apropiados para las Los antecedentes personales patológicos
pruebas de péptidos natriuréticos (asterisco), a fin de identificar o descartar la IC, se muestran en la tabla e21-1. El
diagnóstico de IC se establece combinando el criterio clínico y las pruebas iniciales y subsiguientes. Tras una anamnesis y
han de centrarse también en los fármacos
una exploración física completas, y las correspondientes pruebas diagnósticas, a veces son necesarios estudios de imagen que toma el paciente. Entre los que se asocian
(p. ej., ecocardiografía) en casos ambiguos, con objeto de identificar o descartar de manera concluyente el diagnóstico. a IC de nuevo desarrollo se cuentan quimiote-
ECG, electrocardiograma. rápicos anticancerosos,12 antidiabéticos (p. ej.,

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TABLA 21-4  Sensibilidad y especificidad de los componentes de la anamnesis y la exploración física (AyE)
para el diagnóstico de presiones de llenado elevadas en pacientes con insuficiencia cardíaca*
IV
VALOR PREDICTIVO LR
Insuficiencia cardíaca

HALLAZGO EN LA AyE FRECUENCIA SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD Positivo Negativo Positivo Negativo OR (IC AL 95%)
Estertores (≥ 1/3 de los campos 26/192 15 89 69 38 1,32 1,04 1,4 (0,6, 3,4)
pulmonares)
S3 123/192 62 32 61 33 0,92 0,85 0,8 (0,4, 1,5)
Ascitis (moderada/masiva) 31/192 21 92 81 40 2,44 1,15 2,8 (1,1, 7,3)
Edema (≥ 2+) 73/192 41 66 67 40 1,2 1,11 1,3 (0,7, 2,5)
Ortopnea (≥ 2 almohadas) 157/192 86 25 66 51 1,15 1,8 2,1 (1, 4,4)
Hepatomegalia (> 4 dedos) 23/191 15 93 78 39 2,13 1,09 2,3 (0,8, 6,6)
Reflujo hepatoyugular 147/186 83 27 65 49 1,13 1,54 1,7 (0,9, 3,5)
PVY ≥ 12 mmHg 101/186 65 64 75 52 1,79 1,82 3,3 (1,8, 6,1)
PVY < 8 mmHg 18/186 4,3 81 28 33 0,23 0,85 0,2
*Valores expresados en porcentaje si no se indica otra cosa.
IC, intervalo de confianza; LR, cociente de probabilidades (likelihood ratio); OR, razón de posibilidades (odds ratio); PVY, presión venosa yugular.

tiazolidinedionas), antimigrañosos derivados del cornezuelo del centeno,
anorexígenos, ciertos antidepresivos y antipsicóticos (sobre todo los que
contienen clozapina), descongestionantes como la seudoefedrina (por
su capacidad de producir hipertensión grave), antiinflamatorios como el
antipalúdico hidroxicloroquina (ocasionalmente asociada a miocardiopatía
infiltrante) y AINE. Se ha constatado que los AINE producen IC, por su
capacidad de deteriorar la función renal, generar hipertensión e inducir
retención de líquidos, particularmente en ancianos. Aunque los inhibidores
selectivos y no selectivos de la ciclooxigenasa (COX) 2 pueden causar IC,
el uso de celecoxib no se ha asociado a aumento del riesgo de IC.
También es necesario recabar información sobre uso de tratamientos
herbales y suplementos dietéticos. Se han de establecer detalladamente las
eventuales exposiciones a tóxicos, como el consumo de alcohol o drogas.
Los antecedentes familiares de varias generaciones deben investigarse,
con objeto de identificar casos previos de IC o muerte súbita cardíaca.
La información sobre la existencia de trastornos concomitantes (tratados
más adelante) es esencial para definir los planes terapéuticos. Aunque
la mayoría de las etiologías de la IC son cardíacas, conviene recordar
que algunas enfermedades sistémicas (p. ej., anemia, hipertiroidismo)
provocan este síndrome sin afectación cardíaca directa (v. capítulo 92).
Exploración física
Los hallazgos físicos enumerados en la tabla 21-2 complementan
la información de los antecedentes médicos en lo que respecta a la
definición de la presencia y la gravedad de la IC. Los signos de IC se
han descrito con detalle y, al igual que sucede en la anamnesis de
pacientes con IC, los componentes de la exploración física presentan
sensibilidad y especificidad variables en lo que respecta al diagnóstico13
(v. tabla 21-4), debido, en parte, a la sutileza de determinados hallazgos
físicos, así como a la variabilidad en la capacidad diagnóstica de quien
efectúa la exploración. Ninguno de los signos físicos propios de la IC es
absolutamente patognomónico de ICFEc o ICFEr.13
La evaluación de la presencia y la gravedad de la IC debe incluir la
consideración del aspecto general del paciente, la medición de las cons-
tantes vitales, tanto sentado como en pie, la exploración del corazón y
los pulsos, y la valoración de otros órganos, a fin de detectar indicios
de congestión, hipoperfusión o indicaciones de enfermedades conco-
mitantes. El aspecto general del paciente proporciona una información
vital. El examinador debe valorar la constitución física del paciente, su
estado de alerta, y si se siente cómodo o si padece disnea, tos o dolor.
La exploración de la piel puede mostrar palidez o cianosis secundaria
a hipoperfusión, estigmas de consumo excesivo de alcohol (p. ej.,
angiomas en araña, eritema palmar), eritema nudoso por sarcoidosis,
bronceado debido a hemocromatosis o equimosis fácil por amiloido-
sis. Otros hallazgos que avalan la presencia de amiloidosis son infiltración
del músculo deltoides (que da lugar al «signo del hombro acolchado»
[nódulos amiloideos del hombro]), hipertrofia lingual y atrofia tenar
bilateral por síndrome del túnel carpiano. Los detalles de la inspección
y la palpación del corazón se analizan en el capítulo 10. Observando o
palpando el impulso de la punta, el examinador determina con rapidez
el tamaño cardíaco y la calidad del punto de máximo impulso. En casos
de IC grave, es posible que haya un impulso palpable que corresponde
a un tercer tono cardíaco. La auscultación del corazón es una parte
esencial de la evaluación de la IC.
Un característico soplo holosistólico de insuficiencia mitral se percibe en
muchos pacientes con IC. La insuficiencia tricuspídea, también habitual, se
distingue de la insuficiencia mitral por la localización del soplo en el borde
esternal izquierdo, por un aumento de la intensidad del soplo durante la
inspiración y por la presencia de prominentes ondas «V» en la onda venosa
yugular. Tanto los soplos de la insuficiencia mitral como los de la tricuspídea
pueden atenuarse a medida que se trata la sobrecarga de volumen, y la
reducción del tamaño ventricular (con la disminución correspondiente del
diámetro anular) mejora la coaptación y la competencia valvular. La estenosis
aórtica es una importante causa de IC, ya que su presencia altera significati-
vamente el abordaje. La presentación de la estenosis aórtica es, en ocasiones,
sutil, debido a que la intensidad del soplo depende del flujo sanguíneo a
través de la válvula, que puede disminuir a medida que se desarrolla la IC. La
presencia de un tercer tono cardíaco es un hallazgo de capital importancia,
indicativo del volumen de llenado ventricular aumentado. Aunque difícil
de identificar, ese tercer tono cardíaco resulta altamente específico para la
IC e implica una notable significación desde el punto de vista diagnóstico.
Un cuarto tono cardíaco suele ser indicativo de distensibilidad ventricular
reducida. En la IC avanzada, los ruidos cardíaco tercero y cuarto están a
veces superpuestos, con el consiguiente galope de suma.
Un objetivo fundamental de la exploración de pacientes con IC es
detectar y cuantificar la presencia de retención de volumen, con o sin
congestión pulmonar o sistémica. Al igual que sucede con los síntomas,
la evidencia de congestión no siempre es indicativa de la presencia
de IC y la ausencia manifiesta de congestión no descarta de manera
concluyente el diagnóstico. Los pacientes con ICFEc o ICFEr general-
mente no suelen mostrar diferencias sustanciales en la frecuencia o la
significación de los estigmas propios de la sobrecarga de volumen.14
El método definitivo para valorar el estado del volumen de un paciente
en la exploración física es la medición de la presión venosa yugular
(PVY). Una PVY elevada presenta buenos niveles de sensibilidad (70%)
y especificidad (79%) para presiones de llenado del lado izquierdo13
(v. tabla 21-4). La sensibilidad y la especificidad de la PVY para detectar
la congestión mejoran sustancialmente al aplicar presión sobre el cua-
drante superior derecho del abdomen mientras se miden las pulsaciones
venosas en el cuello (reflujo hepatoyugular). Los cambios en la PVY con
el tratamiento suelen ser equiparables a los registrados en la presión de
llenado del lado izquierdo. Entre las limitaciones de la valoración de la
PVY, cabe mencionar las dificultades derivadas de la constitución
corporal del paciente y la significativa variabilidad interobservador en
las estimaciones. Los aumentos de la PVY suelen producirse después de
cambios en las presiones de llenado del corazón izquierdo o, de hecho,
no tienen lugar si la presión de la arteria pulmonar se eleva hasta el
punto de que se produzcan una insuficiencia ventricular derecha o una
insuficiencia tricuspídea. A la inversa, en ocasiones, la PVY está elevada
sin que haya aumento de las presiones de llenado ventricular izquierdo
en pacientes con hipertensión arterial pulmonar, en los que presentan
presión ventricular derecha aislada o en presencia de insuficiencia
tricuspídea grave aislada.

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FIGURA 21-3  Esquema de categorización de pacientes con IC en función de la
perfusión (caliente o frío) y la presencia de congestión (seco o húmedo). Las cuatro
categorías de IC identificadas en este esquema tienen diferentes estrategias de
tratamiento. (Basado en datos tomados de Nohria A, Tsang SW, Fang JC, et al. Clinical
assessment identifies hemodynamic profiles that predict outcomes in patients admitted
with heart failure. J Am Coll Cardiol 2003;41:1797.)
Aunque la congestión pulmonar es muy frecuente en la IC, los
hallazgos físicos indicativos de su presencia son variables, y muchos
de ellos son inespecíficos. La matidez a la percusión y la disminución
de los ruidos respiratorios en una o ambas bases pulmonares indica
presencia de derrame pleural. Los derrames pleurales bilaterales
son muy frecuentes, aunque, cuando hay un derrame unilateral, este
suele afectar al lado derecho, siendo solo alrededor del 10% los que
tienen lugar exclusivamente en el lado izquierdo. La extravasación de
líquido de los capilares pulmonares a los alvéolos se manifiesta con
estertores o roncus, en tanto que las sibilancias se producen en caso
de broncoconstricción reactiva. Los estertores pulmonares debidos a
IC son débiles y se extienden desde la base hacia arriba, mientras que
los que obedecen a otras causas (p. ej., fibrosis pulmonar) tienden a ser
más ásperos. Conviene reseñar que los estertores o los roncus están a
veces ausentes en pacientes con congestión e IC avanzada, hecho que
a menudo refleja un incremento compensatorio en el drenaje linfático
local. El «asma cardíaca» es causada por la presencia física de líquido
en la pared bronquial y por broncoespasmo secundario.15 Es frecuente
que determine un diagnóstico incorrecto de «agravamiento de una
enfermedad obstructiva de las vías respiratorias», con los consecuentes
errores de triaje y tratamiento inadecuado con broncodilatadores; este
enfoque incorrecto se asocia a mayor riesgo de mortalidad.16
El edema de las extremidades inferiores es un hallazgo habitual en
pacientes con sobrecarga de volumen e IC, aunque es consecuencia de
insuficiencia venosa (particularmente después de que las venas safenas
hayan sido utilizadas en injertos de derivación arterial coronaria) o de
efectos secundarios de ciertos medicamentos (p. ej., antagonistas del
calcio). El control cuidadoso de las PVY ayuda a mejorar la especificidad
del edema pedio en la IC.
La detección del gasto cardíaco reducido y de la hipoperfusión
sistémica es un componente esencial de la exploración. Aunque los
pacientes con mala perfusión sistémica suelen presentar presiones
diferenciales sistólicas bajas o con pinzamiento, esta relación no es
exacta. Numerosos pacientes con presiones arteriales sistólicas del orden
de 80 mmHg (o incluso menores) pueden tener una perfusión adecuada,
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mientras que otros con gasto cardíaco reducido mantienen valores de
presión arterial dentro de un intervalo normal, a expensas de la perfusión
tisular, aumentando sensiblemente la resistencia vascular sistémica.
Entre los hallazgos que indican reducción del gasto cardíaco cabe citar
actividad mental alterada, disminución de la diuresis, piel moteada y frío
en las extremidades. Este último es el signo de mayor utilidad diagnóstica.
La valoración de la congestión sistémica, considerada en unión de la
evaluación de la reducción del gasto cardíaco, resulta útil para diferen-
ciar a los pacientes en las categorías «seco/caliente» (sin congestión y
con perfusión normal), «húmedo/caliente» (con congestión y perfusión
normal, la combinación más habitual en casos de IC descompensada),
«seco/frío» (sin congestión, pero con hipoperfusión), y «húmedo/frío»
(con shock cardiógeno),17 según se analiza en el capítulo 24. Estas
categorías son pronósticas y además son útiles para tomar decisiones
terapéuticas (fig. 21-3).
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407
PRUEBAS ANALÍTICAS DE RUTINA
En la figura 21-2 se propone un protocolo para la evaluación diagnós- 21
tica de la IC. Las pruebas analíticas y las modalidades de imagen des-
Abordaje del paciente con insuficiencia cardíaca
critas aquí ofrecen información importante sobre el diagnóstico y el
tratamiento de los pacientes con IC sospechada o demostrada.
Radiografía de tórax
A pesar de los avances registrados en otras tecnologías de imagen,
la radiografía de tórax continúa siendo un componente útil de la
valoración, sobre todo si la presentación clínica es ambigua. Los
resultados de la radiografía de tórax se añaden a las variables clínicas
deducidas de la anamnesis y la exploración física, y complementan
de manera similar los resultados de las pruebas de biomarcadores. En
consecuencia, la radiografía de tórax debe formar parte rutinariamente
de la evaluación inicial de pacientes que presentan síntomas indicativos
de IC descompensada aguda (v. capítulo 15).
El patrón clásico de la radiografía de tórax en pacientes con edema
pulmonar es un patrón «en mariposa» de opacidades intersticiales y
alveolares, que se despliegan bilateralmente hacia la periferia pulmonar.
Sin embargo, muchos pacientes presentan hallazgos más sutiles, los más
significativos de los cuales son incremento de las marcas intersticiales,
incluidas las líneas B de Kerley (finas opacidades lineales horizontales
extendidas hacia la superficie pleural, causadas por acumulación de
líquido en el espacio intersticial), engrosamiento peribronquial y evidencia
de vasculatura del lóbulo superior prominente (indicativa de hipertensión
venosa pulmonar). También se pueden registrar derrames pleurales y
presencia de líquido en la fisura menor derecha. En muchos casos, sobre
todo en la IC avanzada, la radiografía de tórax puede ser completamente
transparente, aunque haya síntomas significativos de disnea. El valor
predictivo negativo (VPN) de la radiografía de tórax es demasiado bajo
como para descartar definitivamente la IC.18
Electrocardiografía
El electrocardiograma (ECG) es un componente estandarizado de la
evaluación inicial de un paciente con sospecha de IC. Puede aportar
información relevante sobre la IC incidente, además de ayudar a entender
el motivo por el que los pacientes diagnosticados previamente presentan
un episodio de descompensación. En pacientes con IC, el ECG suele
estar alterado, pero puede mostrar solo cambios inespecíficos; por tanto,
igual que la radiografía de tórax, el VPP del ECG es muy superior al VPN
en este contexto (v. capítulo 12).
En la IC avanzada, o durante los episodios de descompensación aguda,
es posible que se registre taquicardia sinusal secundaria a activación
del sistema nervioso simpático. Además de aumentar la probabilidad del
diagnóstico, una frecuencia cardíaca rápida es un hallazgo pronóstico en
la IC. La presencia de arritmia auricular en el ECG, así como la respuesta
ventricular, ofrecen indicios de la causa de la IC y también explican la razón
por la que un paciente ha desarrollado síntomas de descompensación, la
identificación de una arritmia auricular con respuesta ventricular rápida
también proporciona un objetivo para las intervenciones terapéuticas. El
incremento de la ectopia ventricular identifica al paciente con riesgo de
muerte súbita, en especial si la FE es muy baja (p. ej., < 30%).
La presencia de voltaje de QRS aumentado es a veces indicativa de hiper-
trofia ventricular izquierda. En ausencia de antecedentes de hipertensión,
este hallazgo puede ser consecuencia de enfermedad cardíaca valvular
o miocardiopatía hipertrófica, en especial si se observan patrones de
repolarización inusuales. Cuando hay hipertrofia ventricular derecha, ha
de considerarse una posible hipertensión pulmonar primaria o secundaria.
El voltaje de QRS bajo sugiere posible presencia de enfermedad infiltrante
o de derrame pericárdico. Las ondas Q indican que la IC puede deberse
a cardiopatía isquémica y las alteraciones en el ST, nuevas o reversibles,
identifican la presencia de isquemia coronaria aguda, incluso en ausencia
de dolor torácico. Dado que la isquemia coronaria aguda es causa des-
tacada de IC descompensada aguda, en estos pacientes es necesario
obtener de inmediato un ECG de 12 derivaciones, a fin de descartar un
infarto agudo de miocardio (IAM).
Los intervalos en el ECG ofrecen importante información referida a las
causas de la IC y a la posible estrategia terapéutica. La prolongación del
intervalo PR es habitual en este ámbito y ello puede deberse a afectación
de la conducción intrínseca, aunque también es posible que se dé en casos de
miocardiopatía restrictiva, como la amiloidosis. Con la introducción
de los tratamientos de resincronización cardíaca (TRC; v. capítulo 27),
la evaluación del complejo QRS se ha convertido en parte esencial de la
 408
valoración clínica, puesto que aporta información importante sobre las
causas de la IC y sobre el abordaje terapéutico. A menudo, el intervalo
IV QT está prolongado en pacientes con IC y puede estar causado por
anomalías electrolíticas, enfermedad miocárdica y efectos de fármacos
Insuficiencia cardíaca
de uso habitual, como los antiarrítmicos. Un intervalo QT alargado puede
identificar a pacientes con riesgo de torsades de pointes, por lo que es
una importante variable que hay que considerar cuando se usan fármacos
con efectos de repolarización ventricular.
Análisis bioquímico de la sangre y variables
hematológicas
Los pacientes con IC de nuevo desarrollo o con descompensación
aguda de la IC crónica han de someterse a pruebas de electrólitos,
nitrógeno ureico sanguíneo (BUN), creatinina sérica, enzimas hepáticas,
perfil lipídico en ayunas, hormona estimulante de la tiroides, saturación
de transferrina, ácido úrico, hemograma completo y análisis de
orina. Como se indica más adelante, los péptidos natriuréticos son de
gran utilidad, tanto para el diagnóstico como para el pronóstico. En
determinados pacientes, son adecuadas las pruebas de detección del
virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o de la hemocromatosis,
mientras que las pruebas diagnósticas de enfermedades reumatológicas,
amiloidosis o feocromocitoma pueden realizarse si se sospecha la
presencia de tales afecciones.
Las anomalías del sodio son comunes en pacientes con IC, particularmente
en períodos de descompensación aguda, y tienen una sustancial significa-
ción pronóstica. En ciertos estudios se ha demostrado que la hiponatremia
(definida como valores séricos de sodio < 135 mmol/l) puede hallarse hasta
en el 25% de los pacientes con IC aguda, y también en pacientes con
empeoramiento poco activo de la IC sin descompensación patente.19 Las
concentraciones bajas de sodio en la IC se relacionan con empeoramiento
de la retención de volumen o con uso de diuréticos, incluidas las tiacidas. La
hiponatremia se asocia a deterioro cognitivo y de la función neuromuscular,
y, cuando está presente de forma persistente, el sodio bajo es un importante
factor pronóstico en lo que respecta a prolongación de la hospitalización
y aumento del riesgo de mortalidad.20 A pesar de este hecho, no se ha
constatado que las estrategias para corregir las concentraciones séricas de
sodio mejoren claramente la evolución clínica21 (v. capítulo 24). Aunque
infrecuente, la hipernatremia también es un factor pronóstico de muerte en
casos de IC. La hipopotasemia suele afectar a pacientes con IC tratados con
diuréticos. Además de aumentar el riesgo de arritmias cardíacas, el potasio
bajo también produce calambres en las piernas y debilidad muscular. Al
contrario, la hiperpotasemia es menos frecuente, pero casi siempre se debe
a efectos de fármacos, como los inhibidores de la enzima conversora de la
angiotensina (ECA), o a inhibición con mineralocorticoides.
En pacientes con IC son también habituales las anomalías de la función
renal, que se producen por congestión renal, gasto cardíaco inadecuado
o enfermedades concomitantes.22 Además, fármacos usados para tratar
la IC, como diuréticos, inhibidores de la ECA o agonistas del receptor de
angiotensina, aumentan, en ocasiones, el BUN y la creatinina. A tal res-
pecto, las anomalías de la función renal pueden repercutir sustancialmente
en el tratamiento agresivo de la IC. Por otro lado, la función renal anómala
constituye una de las variables pronósticas más relevantes en el marco
de las pruebas analíticas de rutina para los pacientes con IC. Por ello, su
valoración debe formar parte de la evaluación inicial de la IC, repitiéndose
periódicamente durante el seguimiento.
En pacientes hospitalizados con IC descompensada aguda, los datos de
registro indican que entre el 60 y el 70% de ellos presentan una filtración
glomerular estimada reducida.23 En estos pacientes, las concentraciones
séricas iniciales de BUN y creatinina son ambas factores predictivos
independientes de muerte.24 Después del ingreso, aproximadamente, el
30% de los pacientes con IC aguda pueden presentar un aumento de la
creatinina sérica de 0,3 mg/dl o más, que tiene el mismo valor pronóstico
de la mortalidad. 22,23 Las causas de este síndrome «cardiorrenal» son
complejas pero comprenden un grado elevado de congestión cardíaca
derecha, aumento de la presión intraabdominal e hipoperfusión renal
por gasto cardíaco inadecuado. Por el contrario, puede producirse un
empeoramiento de la función renal por medidas de descongestión
agresivas; este deterioro de la función renal se ha relacionado con mejor
(no con peor) pronóstico porque supuestamente indica un tratamiento
más apropiado de la congestión, el desencadenante del ingreso por
IC aguda. 25 En consecuencia, al hacer frente al empeoramiento de la
función renal, el médico ha de proceder a una minuciosa exploración para
valorar el estado del volumen y la perfusión tisular, a fin de establecer un
tratamiento apropiado para la situación. Por último, los tratamientos que
disminuyen el grado de congestión pueden mejorar la función renal; este
hallazgo se asocia a mal pronóstico a largo plazo.
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La diabetes mellitus es frecuente en casos de IC, y la hiperglucemia se
ha manifestado como posible factor de riesgo de un desenlace adverso
en los pacientes afectados. Dado que los diuréticos pueden causar gota,
la medición de las concentraciones de ácido úrico ayuda en el manejo
del paciente. Se ha indicado que las concentraciones séricas altas de
dicho ácido son factores pronósticos, y los tratamientos para aminorarlas
se están estudiando en correlación con la mejora del pronóstico de la
IC. Los pacientes con IC pueden presentar alteraciones de la aspartato
transaminasa (AST), alanina transaminasa (ALT), fosfatasa alcalina (PAL),
bilirrubina o lactato deshidrogenasa (LDH) por trastornos hemodinámicos
que causan congestión hepática o por fármacos, y es importante
determinar las concentraciones periódicamente. Un aumento imprevisto
del tiempo de protrombina (TP) en pacientes tratados con warfarina es, a
veces, un indicador temprano de descompensación, en tanto que refleja
el deterioro de la capacidad de síntesis en un hígado con congestión. Las
concentraciones de albúmina son indicativas del estado nutricional del
paciente y, a veces, están reducidas, por falta de apetito o alteración de
la absorción en una pared intestinal con congestión. La hipoalbuminemia
es un factor pronóstico de muerte en la IC aguda o crónica.
Las anomalías hematológicas son sumamente frecuentes en la IC,
afectando a casi el 40% de los pacientes. Las concentraciones bajas
de hemoglobina se han asociado a síntomas de IC graves, capacidad
de ejercicio y calidad de vida reducidas, y aumento de la mortalidad. 26
Aunque la anemia puede ser consecuencia de una enfermedad crónica
en pacientes con IC, la hemoglobina baja debe dar lugar a una evaluación
destinada a identificar las causas tratables, en especial la carencia de hie-
rro. También se presta una creciente atención a la distribución eritrocítica
como variable pronóstica en la IC, tanto descompensada aguda como
crónica.27 El recuento de leucocitos con diferencial es útil para detectar
infecciones que sean causa de desestabilización de un paciente antes
compensado, y proporciona indicios de si la IC se debe a una causa poco
común, como la infiltración eosinófila del miocardio.
Biomarcadores
Más allá de las pruebas analíticas estándar, la medición de nuevos
biomarcadores surgió en la última década como un destacado com-
plemento de las evaluaciones iniciales y posteriores de pacientes con
IC sospechada o confirmada. Dichos biomarcadores se utilizan de
forma rutinaria en la actualidad para distinguir la IC de otros trastornos,
establecer la gravedad del diagnóstico y aportar información pronóstica
útil en los pacientes con IC. También hay un notable interés por la
determinación de la capacidad de los biomarcadores para orientar el
tratamiento en entornos tanto agudos como crónicos. Como se muestra
en la tabla 21-5, Braunwald28 ha propuesto que los biomarcadores de
IC se dividan en seis categorías, con una adicional que englobe los
marcadores aún no clasificados.
Como se ha señalado,29 los biomarcadores de IC de utilidad clínica
deben medirse con facilidad y con alta precisión analítica, han de reflejar
los procesos de interés implicados en la presencia y la progresión de la
IC, no deben repetir la información clínica ya obtenida a la cabecera
del paciente, y tienen que proporcionar información útil desde el punto
de vista clínico, a fin de que quienes atienden al paciente establezcan
o descarten un diagnóstico de manera rápida y fiable, determinen el
pronóstico con mayor precisión y habiliten estrategias terapéuticas
más satisfactorias. Solo los péptidos natriuréticos cumplen todas estas
condiciones, aunque existen otros biomarcadores prometedores para
su aplicación a la valoración de la IC.
Péptidos natriuréticos
Los péptidos natriuréticos son biomarcadores útiles para el diagnós-
tico, la determinación de la gravedad y el pronóstico de la IC, y, proba-
blemente, también para su tratamiento. Los péptidos natriuréticos más
utilizados son el péptido natriurético de tipo B (BNP) y su equivalente
propeptídico de escisión aminoterminal (N-terminal), NT-pro-BNP. Estos
dos biomarcadores son liberados por los miocardiocitos en respuesta al
estiramiento, y se dispone de pruebas muy precisas para su detección
en sangre (v. capítulo 23). Dada la preponderancia del miocardio en
los ventrículos, el BNP y el NT-pro-BNP se mantienen para reflejar el
estiramiento ventricular y son sintetizados en respuesta a la tensión
de la pared. El péptido natriurético auricular (ANP) es otro miembro
de esta clase, sintetizado y secretado a partir de tejido auricular. En la
actualidad se dispone de una prueba de pro-ANP mediorregional (MR),
que parece arrojar resultados comparables a los de BNP y NT-pro-BNP
en la IC,30 aunque los datos al respecto son limitados.
 409
TABLA 21-5  Biomarcadores usados en la valoración isquémica, arritmias auriculares e incluso procesos pericárdicos,
de pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) como la constricción. 31 Por otra parte, también se han de tomar en
consideración numerosas covariables médicas relevantes, que tienen 21
Inflamación*†‡
efectos sobre los valores de los péptidos natriuréticos. Por ejemplo, tanto

Abordaje del paciente con insuficiencia cardíaca

Proteína C reactiva la concentración de BNP como la de NT-pro-BNP aumentan con la edad,
Factor de necrosis tumoral por lo que se cree que permiten identificar la cardiopatía estructural acu-
Fas (APO-1)
mulada en pacientes de edad avanzada. Ambos péptidos natriuréticos
Interleucinas 1, 6 y 18
están elevados en los pacientes con insuficiencia renal, en parte como
Estrés oxidativo*†§ consecuencia de la eliminación más lenta, aunque en esta población
Lipoproteínas de baja densidad oxidadas también se emplean de manera similar para identificar cardiopatías en
Mieloperoxidasa estos pacientes con prevalencia de factores de riesgo cardiovascular. Los
Biopirrinas urinarias valores elevados de estos péptidos se registran, asimismo, en estados
Isoprostanos urinarios y plasmáticos hiperdinámicos, como la sepsis. Los pacientes que presentan disfunción
Malondialdehído plasmático ventricular derecha por presencia de un émbolo pulmonar pueden
Remodelado de la matriz extracelular*§ igualmente tener concentraciones elevadas de péptidos natriuréticos.
Metaloproteinasas de la matriz También es importante tener en cuenta que los inhibidores de neprilisina
Inhibidores tisulares de las metaloproteinasas y del receptor de angiotensina (INRA; v. capítulo 25) aumentan la
Propéptidos de colágeno concentración de BNP, pero no modifican la concentración circulante
Propéptido del procolágeno de tipo I de NT-pro-BNP. La obesidad está estrechamente asociada a valores de
Procolágeno plasmático de tipo III BNP o NT-pro-BNP inferiores a los esperados, a pesar de que la tensión
Neurohormonas*†§ parietal es comparable o superior en pacientes más pesados. A la vista
de los efectos comunes sobre BNP, NT-pro-BNP y MR-pro-ANP, no es
Noradrenalina
Renina probable sean un efecto de aclaramiento (ya que la eliminación de
Angiotensina II cada tipo es distinta). Es mayor la probabilidad de que el proceso se
Aldosterona asocie a supresión de la expresión del gen del péptido natriurético o a
Arginina vasopresina una modificación postraduccional.
Endotelina Aunque resultan útiles, los resultados del BNP o el NT-pro-BNP siempre
Lesión de los miocitos*†§ han de interpretarse con el debido criterio clínico e integrándolos con
los resultados de la anamnesis, la exploración física y otras pruebas.
Troponinas específicas cardíacas I y T
Estos importantes biomarcadores refuerzan sensiblemente el criterio
Cinasa I de la cadena ligera de miosina
Proteína de ácidos grasos de tipo cardíaco clínico, pero no deben reemplazarlo. Teniendo esto en cuenta, los
Fracción MB de la creatina cinasa péptidos natriuréticos han demostrado ser ciertamente útiles para
identificar y descartar casos de IC descompensada aguda en el servicio
Sobrecarga de los miocitos†‡§¶
de urgencias, o casos menos activos de IC en pacientes ambulatorios.
Péptido natriurético de tipo B/propéptido natriurético de tipo B N-terminal Los valores de corte indicados para los péptidos natriuréticos se mues-
Proadrenomedulina mediorregional tran en la tabla e21-1.32
ST2
Nuevos biomarcadores†
Un conjunto de datos esenciales sobre las pruebas con BNP y NT-
pro-BNP usadas para diagnosticar la IC aguda fue aportado por los
Cromogranina estudios Breathing Not Properly y ProBNP Investigation of Dyspnea in the
Galectina 3 Emergency Department (PRIDE), respectivamente. En el estudio Breathing
Osteoprotegerina Not Properly, una concentración de 100 pg/ml resultó muy precisa para
Adiponectina el diagnóstico de la IC descompensada aguda; en el estudio PRIDE, un
Factor de diferenciación del crecimiento 15 valor de corte para NT-pro-BNP de 900 pg/ml fue comparable en cuanto a
*Los biomarcadores de esta categoría ayudan a determinar la patogenia de la IC. rendimiento al de 100 pg/ml de BNP. Con posterioridad, investigadores del
†
Los biomarcadores de esta categoría aportan información pronóstica y mejoran la International Collaborative of NT-proBNP Study (ICON) constataron que
estratificación del riesgo. la estratificación por edades mejoró el VPP de NT-pro-BNP en pacientes
‡
Los biomarcadores de esta categoría pueden usarse para identificar a pacientes con con disnea aguda; igualmente, una concentración de NT-pro-BNP inferior
riesgo de IC. a 300 pg/ml resultó útil para descartar la IC descompensada aguda.31
§
Los biomarcadores de esta categoría son potenciales objetivos terapéuticos. El conocimiento de los niveles de péptido natriurético en el servicio de
¶
Los biomarcadores de esta categoría son útiles en el diagnóstico de la IC y en el
control del tratamiento.
urgencias (SU) se asocia a un diagnóstico más rápido, menores tasas de
ingresos, menor duración de las hospitalizaciones y reducción de costes.
Dado que la incertidumbre en la disnea aguda se asocia a peor pronóstico,
Debido a las diferencias en su aclaramiento, BNP y NT-pro-BNP resulta tranquilizador saber que las pruebas de péptidos natriuréticos son
presentan semividas de eliminación considerablemente distintas (BNP: especialmente útiles en esta compleja situación.
Para pacientes con presentaciones menos agudas de disnea en entornos
20 min; NT-pro-BNP: 90 min), por lo que sus concentraciones circulantes
distintos de las urgencias, los valores de BNP o NT-pro-BNP son, en
son muy diferentes. Ambos péptidos natriuréticos se han convertido en la mayoría de las ocasiones, considerablemente inferiores. Por tanto,
componentes destacados de la valoración de la IC. Sin embargo, como cuando se usan para evaluar a un paciente ambulatorio disneico, no
sucede en todas las pruebas diagnósticas, los médicos siempre deben deben emplearse los valores límite optimizados de estudios en los SU;
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recordar la amplia variedad de motivos estructurales y funcionales para los valores más bajos son obligatorios y están optimizados por su VPN
la liberación de BNP o NT-pro-BNP, a fin de interpretar correctamente para descartar (en vez de identificar) la IC32 (v. tabla e21-1). También en
sus valores.31 Las concentraciones de péptidos natriuréticos tienden a este contexto, la estratificación por edad mejora la precisión diagnóstica,
aumentar de manera progresiva a medida que es peor la clase funcional porque es previsible que los pacientes de edad avanzada tengan, por lo
de la NYHA, y tienden también a ser mayores en la ICFEr y la ICFEc, a general, concentraciones más altas de BNP o NT-pro-BNP en ausencia
de IC clínica. Si un paciente tiene valores por encima de estos límites se
pesar de las contribuciones independientes de la función diastólica a
necesita una evaluación diagnóstica adicional (p. ej., ecocardiografía).
tales concentraciones. Los pacientes con IC aguda, a menudo, tienen una Las causas de un valor bajo falso de BNP o NT-pro-BNP en el ámbito
concentración de BNP y NT-pro-BNP más alta que los pacientes estables ambulatorio son parecidas a las de la disnea aguda.
con IC crónica, aunque no todos. El conocimiento de la concentración
del péptido natriurético de un paciente cuando está estable puede ser Las concentraciones de péptidos natriuréticos aportan una útil
útil para interpretar mejor un cambio de los síntomas cuando se produce. información pronóstica para todos los estadios de la IC reseñados
Cuando se utilizan el BNP o el NT-pro-BNP, el médico debe tener en por el ACC/AHA, incluso cuando es ajustada en función de variables
cuenta que, más allá de la disfunción sistólica y diastólica ventricular importantes de la anamnesis, la exploración física, la ecocardiografía
izquierda, las concentraciones de ambos péptidos son mayores en o la prueba de esfuerzo cardiopulmonar (PECP). Aunque una sola
pacientes con cardiopatía valvular, hipertensión pulmonar, cardiopatía medición de los péptidos natriuréticos es significativa para el pronós-
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 409.e1
ETABLE 21.1  Suggested Cutoff Values for Clinical Applications of Natriuretic Peptides
PEPTIDE CUTOFF VALUE SENSITIVITY (%) SPECIFICITY (%) PPV (%) NPV (%) 21

Abordaje del paciente con insuficiencia cardíaca

To Exclude Acutely Decompensated Heart Failure
BNP <30-50 pg/mL 97 * * 96
NT-proBNP <300 pg/mL 99 * * 99
MR-proANP <57 pmol/L 98 * * 97
To Identify Acutely Decompensated Heart Failure
Single Cut-Point Strategy
BNP ≥100 pg/mL 90 76 79 89
NT-proBNP ≥900 pg/mL 90 85 76 94
MR-proANP ≥127 pmol/mL 87 79 67 93
Multiple Cut-Point Strategy
BNP, “gray zone” approach < 100 pg/mL to exclude 90 73 75 90
100-400 pg/mL, ”gray zone” * * * 8
>400 pg/mL, to rule in 63 91 86 74
NT-proBNP, “age-stratified” approach ≥450 pg/mL for age <50 yr 90 84 88 66
≥900 pg/mL for age 50-75 yr
≥1800 pg/mL for age >75 yr
MR-proANP, “age-stratified” ≥104 pmol/L for age <65 yr 82 86 75 91
approach ≥214 pmol/L for age ≥65 yr
Outpatient Application
BNP <20 pg/mL (asymptomatic) or * * * 96
<40 pg/mL (symptomatic)
NT-proBNP, “age stratified” <125 pg/mL for age <75 yr * * * 98
approaches <450 pg/mL for age ≥75 yr * * * 91
or
<50 pg/mL for age <50 yr * * * 98
<75 pg/mL for age 50-75 yr * * * 98
<250 pg/mL for age >75 yr * * * 93
MR-proANP Unknown Unknown Unknown Unknown

*Not applicable.
PPV, Positive predictive value; NPV, negative predictive value.
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 410
tico, las mediciones de seguimiento seriadas dotan de mayor validez
a la información pronóstica. Por ejemplo, en pacientes con IC aguda,
IV aquellos que no muestran una consistente disminución de BNP o NT-
pro-BNP en el momento del alta hospitalaria tienden a registrar tasas de
Insuficiencia cardíaca
morbilidad y mortalidad sensiblemente superiores.33 En consecuencia,
se ha propuesto que lo deseable es una reducción de BNP o NT-pro-BNP
del 30% o más en el momento del alta. De manera similar, en pacientes
con IC ambulatoria, la elevación crónica o el incremento de los valores
de péptidos natriuréticos identifican a la población expuesta a un riesgo
particularmente alto. El tratamiento de la IC puede bajar las concen-
traciones de BNP y NT-pro-BNP, y si es así el pronóstico mejora.
Otros biomarcadores
Se han identificado otros prometedores biomarcadores que se pueden
aplicar a pacientes con IC, algunos de los cuales están disponibles en
el ámbito clínico (v. tabla 21-5). En general, los nuevos biomarcadores
de la IC se han desarrollado para complementar el uso de los péptidos
natriuréticos en el establecimiento del pronóstico. Aunque la mayoría
de ellos no satisfacen aún las condiciones previas que justifican su
uso generalizado, hay algunos nuevos biomarcadores de efectos
prometedores que merecen mención.
Las concentraciones de ST2 soluble, un miembro de la familia de los
receptores de interleucinas, han puesto de manifiesto una estrecha
correlación con la IC progresiva y la muerte en los cuatro estadios de
la IC consignados por el ACC/AHA.34 Originalmente identificado en un
modelo científico básico de mecanotransducción, el ST2 desempeña un
papel central en la formación de fibrosis en el corazón. En consecuencia,
la elevación de sus concentraciones se asocia a disfunción cardiovascular
progresiva, remodelado y riesgo de muerte. Las concentraciones de ST2
soluble son aditivas a las de los péptidos natriuréticos en lo que respecta
a la determinación del pronóstico, resultan útiles en la ICFEr y la ICFEc,
y son igualmente dinámicos a los péptidos en cuanto a sus cambios
tras el tratamiento de la IC. Tanto en pacientes con IC descompensada
aguda como en los que padecen IC crónica, una elevación sostenida o
repentina del valor de ST2 es un importante factor predictivo de pronós-
tico adverso. Cabe destacar que, en un grupo de pacientes aparentemente
normales participantes en un análisis de base poblacional, los valores de
ST2 predijeron la IC futura en mayor medida que otros biomarcadores,
como el BNP, y que los parámetros ecocardiográficos. 35 Esto supone
que los cambios bioquímicos en el remodelado ventricular pueden ser
detectables bastante antes de que los biomarcadores convencionales
o de imagen sean anómalos. Algunos datos recientes señalan que las
concentraciones de ST2 indican también remodelación vascular y, por
tanto, pueden pronosticar una hipertensión arterial futura. No se sabe si
esto influye en el riesgo futuro de IC.
La galectina 3 es otro de los nuevos biomarcadores de la fibrosis tisular.
Es producida por macrófagos activados implicados en la respuesta a la
lesión tisular, y guarda una estrecha correlación con el aumento de la
formación de colágeno miocárdico. Al evaluarlos clínicamente, los valores
elevados de galectina 3 no solo predicen los pronósticos adversos en
pacientes con IC asociada tanto a ICFEr como a ICFEc, sino también el
desarrollo de IC en pacientes aparentemente normales, de manera similar
a lo que sucede con ST2.34
Las proteínas miofibrilares troponinas T e I son indicadoras de lesión de
los miocardiocitos y, en ocasiones, están elevadas en la IC, en ausencia
de síndrome coronario agudo o incluso de enfermedad arterial coronaria
(EAC) significativa. Con el surgimiento de pruebas de troponina de alta
sensibilidad, en cada vez más pacientes se encontrarán concentraciones
elevadas de estos importantes factores predictivos de riesgo.36 Aunque
un valor de troponina elevado no identifica específicamente la necrosis
miocárdica derivada de la EAC por sí misma, considerando la importancia del
IAM en el desarrollo de la IC aguda, en este contexto es siempre necesario
proceder a la medición de las troponinas, aunque interpretando el resultado
de la medición con precaución. Unas concentraciones altas de troponina en
personas sanas de la comunidad son pronósticas del inicio de IC (en concreto
si suben en determinaciones seriadas). La troponina es independientemente
pronóstica de aumento del riesgo de mortalidad en todo el espectro de la IC.
Se están desarrollando otros nuevos biomarcadores que pueden
desempeñar un papel destacado en la evaluación global del paciente con
IC. Muchos de ellos reflejan tensión sistémica o desorganización de los
órganos distintos del corazón. Por ejemplo, el fragmento mediorregional
de la proadrenomedulina es un biomarcador que refleja la tensión vas-
cular y sistémica, con alto poder pronóstico de desenlace adverso a corto
plazo30 (v. capítulo 23). De modo similar, el factor de diferenciación del
crecimiento 15, otro marcador de la tensión cardiovascular, no solo predice
de forma fiable los resultados en la IC establecida, sino que también puede
ser un importante factor pronóstico de IC de nuevo desarrollo en personas
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aparentemente sanas.35 El fragmento C terminal de la provasopresina
(también conocido como copeptina) es un medio indirecto, a través del
cual es posible medir la hormona madre, biológicamente inestable, de la cual
deriva. Los valores de la copeptina son pronósticos para la IC, aunque no
se asocian de forma directa a los valores de sodio sérico en este contexto.
Por último, están surgiendo nuevos biomarcadores de la disfunción renal
que son importantes factores predictivos de riesgo cardiovascular, cuya
eficacia es mayor que la de las mediciones convencionales de BUN o
creatinina sérica. La cistatina C (una proteína ubicua que se halla en todas
las células nucleadas y cuya eliminación se relaciona directamente con la
filtración glomerular) y la proteína β traza son dos marcadores de la función
renal cuyos valores están estrechamente relacionados con el desenlace
de la IC. La lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos, la N-acetil-β-
d -glucosaminidasa y la molécula-1 de lesión renal son prometedores
biomarcadores de lesión renal aguda, cuyos valores se elevan bastante
antes de que se perciba empeoramiento de la función renal y que aportan
importante información pronóstica en pacientes con IC.37
En última instancia, para la evaluación global de la IC, parece pro-
bable que una combinación o una serie de biomarcadores sea la forma
más eficaz de valorar el pronóstico.
PUNTUACIÓN DE RIESGO PARA DETERMINAR
EL PRONÓSTICO
Durante la evaluación inicial y posterior del paciente con IC, el médico
ha de valorar de manera rutinaria el potencial de pronóstico adverso.
Además de las pruebas de biomarcadores, existen diferentes métodos
convalidados para la estratificación de riesgos en la IC, que incluyen
puntuaciones de riesgo clínico multivariable aplicables a pacientes tanto
ambulatorios como hospitalizados. Una puntuación de riesgo convenien-
temente convalidada, la del modelo Seattle Heart Failure, se encuentra
disponible en una aplicación de Internet (www.seattleheartfailuremodel.
org) y ha demostrado que aporta información relevante referida al riesgo
de mortalidad en pacientes con IC ambulatoria.38 Para pacientes hos-
pitalizados con síntomas agudos, el modelo desarrollado por el Acute
Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) incorpora
tres variables que se miden de manera sistemática en el momento del
ingreso hospitalario (presión sanguínea sistólica, BUN y creatinina sérica)
y distintas subdivisiones de los pacientes en categorías, con diferencias
porcentuales de orden 10 en lo que respecta al riesgo (2,1-21,9%).38 Es
importante reseñar que las puntuaciones no ofrecen el mismo rendimiento
en lo que se refiere a la estimación de riesgo tras un reingreso hospitalario.
Para este fin, los biomarcadores pueden ser más útiles antes del alta, en
especial cuando se determinan después del tratamiento.
CATETERISMO CARDÍACO DERECHO
La medición de las presiones intracardíacas y la hemodinámica, como
parte del estudio diagnóstico o para orientar el tratamiento, se lleva a
cabo con menor frecuencia en la actualidad que en el pasado, dado
que los biomarcadores y las técnicas de imagen no invasivas aportan
buena parte de la información que antes solo se podía obtener mediante
cateterismo. No obstante, el cateterismo cardíaco derecho favorece la
evaluación inequívoca de la hemodinámica y las presiones de llenado,
lo que resulta de particular utilidad cuando existe incertidumbre en lo
que respecta a los síntomas del paciente, y en situaciones que requieren
mediciones precisas para orientar el tratamiento o la toma de decisiones
(p. ej., selección de pacientes para trasplante cardíaco). Este cateterismo
también resulta de utilidad (y ha de tomarse en consideración) en
casos de IC complicada por hipotensión clínicamente significativa,
hipoperfusión sistémica, dependencia de infusión de inótropos o
síntomas graves persistentes, a pesar del ajuste de los tratamientos
recomendados (v. capítulo 19).
Una valoración invasiva con cateterismo cardíaco derecho es
importante para determinar la resistencia vascular pulmonar, necesaria
para la evaluación del trasplante cardíaco. En tal contexto, cuando se
observa que las presiones arteriales pulmonares están elevadas, es
posible determinar la respuesta ante vasodilatadores, lo que supone una
información significativa para establecer si un paciente con hipertensión
pulmonar es un candidato aceptable para trasplante cardíaco. Por otra
parte, la presión de enclavamiento en la arteria pulmonar es útil para

valorar el estado de volumen y suele estimar la presión telediastólica
ventricular izquierda si no hay obstrucción del flujo entre la aurícula
y el ventrículo izquierdos. Aunque la determinación de las variables
hemodinámicas en reposo es suficiente en la mayoría de los pacientes,
en ciertos pacientes el ejercicio revela la presencia o la magnitud de
presiones y flujo intracardíacos anómalos. La hipertensión pulmonar,
por ejemplo, puede ser altamente dinámica, lo que hace necesarias las
correspondientes mediciones con ejercicio.
El uso de control hemodinámico para orientar el tratamiento fue evaluado
en pacientes con IC avanzada en el ensayo Evaluation Study of Conges-
tive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness
(ESCAPE).39 Sus resultados no demostraron ninguna ventaja clara para
la morbilidad o la mortalidad relacionada con el abordaje guiado por la
arteria pulmonar, en comparación con la valoración clínica minuciosa. La
no afectación de los resultados posteriores al alta parece relacionarse con
que las mejoras hemodinámicas obtenidas durante la hospitalización retro-
ceden al estado basal en un plazo relativamente breve. En consecuencia,
el «tratamiento personalizado» de la IC se emplea con menor frecuencia
ahora que en el pasado, aunque desempeña una función relevante, en
especial en pacientes con IC complicada por hipotensión, hipoperfusión
sistémica o disfunción de órgano terminal.
BIOPSIA ENDOMIOCÁRDICA
El papel de la biopsia endomiocárdica en la valoración de pacientes
con IC se trata en el capítulo 79. En general, la biopsia del miocardio se
efectúa cuando se sospecha la presencia de un trastorno de pronóstico
singular o si el paciente se puede beneficiar de un régimen terapéu-
tico específico, cuyos diagnósticos no puedan establecerse por medios
convencionales. Los beneficios acumulados, diagnósticos, terapéuticos
y pronósticos, de la información que se obtiene con una biopsia han de
sopesarse con los riesgos inherentes a la técnica. La sensibilidad de la
biopsia endomiocárdica puede variar según la causa de la IC; por ejemplo,
la sensibilidad es más alta en las enfermedades más difusas como la
miocarditis o la amiloidosis, pero la identificación mediante biopsia de
enfermedades menos difusas como la sarcoidosis puede ser más difícil.
DETECCIÓN DE ENFERMEDADES
CONCOMITANTES
La incidencia de la IC aumenta de manera pronunciada a partir de la
sexta década de vida, lo que coincide con el momento en el que otras
enfermedades crónicas comienzan a manifestarse. Además, muchas
de las alteraciones que dan lugar al desarrollo de IC (p. ej., diabetes,
hipertensión, ateroesclerosis) afectan a órganos distintos del corazón.
Así pues, las enfermedades concomitantes son frecuentes en pacientes
con IC y ejercen efectos pronunciados en la evolución. De hecho, un sus-
tancial porcentaje de los ingresos hospitalarios de pacientes con IC no se
relacionan con la propia IC, hasta el punto de que, en más de la mitad de
los casos, el ingreso no guarda relación con un episodio cardíaco.40 Las
enfermedades concurrentes complican la evolución de los pacientes con
IC concomitante y tienen una influencia considerable en la capacidad
de tratar a los pacientes con IC; por ejemplo, la nefropatía crónica puede
limitar el uso de antagonistas del sistema renina-angiotensina-aldos-
terona. Además, la presencia de enfermedades concurrentes disminuye
las ventajas pronósticas del tratamiento farmacológico orientado por
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guías clínicas; por ejemplo, la fibrilación auricular disminuye el efecto
beneficioso de muchos tratamientos, como los β-bloqueantes y el TRC.
Debido a que los datos recientes indican que el tratamiento agresivo
de la hipertensión y el uso de inhibidores del contransportador 2 de
sodio-glucosa en la diabetes mellitus pueden disminuir los episodios de
IC,41,42 el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades concurrentes
son medidas especialmente relevantes.
VALORACIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA
La IC ejerce un profundo efecto sobre la calidad de vida. De hecho,
el deterioro de la calidad de vida relacionado con la mala salud es un
importante factor predictivo de pronóstico adverso en los pacientes
con IC. Entre los determinantes de mala calidad de vida en la IC cabe
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411
mencionar sexo femenino, edad joven, índice de masa corporal alto,
síntomas peores y la presencia de depresión y apnea del sueño.43 Se
han referido casos de mejora de la calidad de vida tras TRC o en pro- 21
gramas de abordaje de la enfermedad mediante tratamiento agresivo.
Abordaje del paciente con insuficiencia cardíaca
Considerando su importancia, en la visita inicial y en las posteriores,
se debe prestar atención a la valoración de la calidad de vida, bien
mediante una anamnesis convencional o bien por medio de medios
de estimación convalidados, como el cuestionario de miocardiopatía
de Kansas City o el cuestionario de Minnesota para personas con IC.
PRUEBA DE ESFUERZO CARDIOPULMONAR
La intolerancia al ejercicio es un síntoma destacado de IC (v. capítu-
lo 13). A pesar de ello, la cuantificación de esa intolerancia resulta
imprecisa. Así, por ejemplo, abordajes estándar, como los criterios de
la NYHA o la prueba de marcha durante 6 min, son medidas subjetivas
y poco sensibles de la capacidad funcional. Además, la prueba de
marcha durante 6 min no muestra cuán cerca está el paciente de su
capacidad máxima de ejercicio, no distingue las causas de la reducción
de dicha capacidad (p. ej., cardíaca, pulmonar, ortopédica) o de la falta
de motivación, y no tiene en cuenta los efectos de la condición física y
la edad; la edad avanzada puede disminuir la precisión de la prueba de
andar 6 min. Cuando se requiere información más precisa, a menudo se
recurre a la PECP, que permite identificar las causas de la intolerancia
al ejercicio y cuantificar la capacidad de esfuerzo, además de aportar
información fisiológica importante no proporcionada habitualmente por
las pruebas de esfuerzo estándar.44 La PECP es un componente estándar
de la evaluación de rutina previa al trasplante cardíaco. Los valores de
consumo de oxígeno (Vo2) máximo moderado o pronunciadamente
reducidos (p. ej., < 14 ml O2 · kg−1 · min−1) se emplean con frecuencia
como umbral pronóstico en este contexto, mientras que cuando los
valores de Vo2 máxima se sitúan por debajo de 10 ml O2 · kg−1 · min−1,
se considera grave y tienen un particular valor pronóstico cuando la
pendiente VE /Vco2 es de 45 o mayor.
MODALIDADES DE PRUEBAS DE IMAGEN
Las pruebas de imagen cardíaca no invasivas desempeñan una función
esencial en la valoración de la IC y para determinar si el paciente
debe ser clasificado en la categoría de ICFEc o ICFEr. Las técnicas
de imagen ayudan a confirmar el diagnóstico de IC, valorando la
presencia y la gravedad de las alteraciones estructurales y funcionales
del corazón, aportando indicios sobre la etiología de la disfunción
cardíaca (cardiopatía congénita, anomalías valvulares, afecta-
ción pericárdica, enfermedad arterial coronaria) y contribuyendo a la
estratificación de riesgos de los pacientes y, posiblemente, a orientar
las estrategias terapéuticas. Asimismo, ayudan a valorar la eficacia
de las intervenciones, a obtener información pronóstica y a orientar
ulteriores tratamientos.
Las principales modalidades de imagen cardíaca no invasiva
utilizadas para evaluar a pacientes con IC son la ecocardiografía
(v. capítulo 14), la resonancia magnética (RM) (v. capítulo 17), la tomo-
grafía computarizada (TC) (v. capítulo 18) y las técnicas de imagen
nuclear, que comprenden la tomografía computarizada por emisión de
fotón único (SPECT) y la tomografía de emisión de positrones (PET)
(v. capítulo 16). Todas aportan datos complementarios y cada una de
ellas proporciona información específica en los pacientes individuales.
Aunque la evaluación inicial de un paciente con IC de nuevo diagnóstico
comprende una ecocardiografía transtorácica, es posible considerar
otras modalidades, como RM, TC y/o técnicas nucleares, en función de la
necesidad de abordar cuestiones relacionadas con la estructura y función
cardíacas, la etiología, y aspectos como la reversibilidad de la dis-
función sistólica con revascularización. Las indicaciones específicas y las
ventajas de cada técnica se resumen en la figura e21-1 y la tabla e21-2.
Ecocardiografía y ecografía pulmonar
La ecocardiografía transtorácica es un componente importante de eva-
luación de la IC,45 se efectúa sin riesgo para el paciente y, si es necesario,
se realiza a la cabecera del paciente, y no conlleva exposición a radiación.
El uso creciente de la ecocardiografía portátil ha facilitado la evaluación
a la cabecera del paciente como en el SU, con una presentación aguda.
 411.e1

21

Abordaje del paciente con insuficiencia cardíaca

EFIGURE 21.1  Relative strengths of noninvasive imaging modalities. (Modified from
Friedrich MG. Tissue characterization of acute myocardial infarction and myocarditis by
cardiac magnetic resonance. JACC Cardiovasc Imaging 2008;1:652.)
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 411.e2
ETABLE 21.2  Comparative Values of Echocardiography, Magnetic Resonance Imaging (CMR), Nuclear Imaging, Computed
IV Tomography (MDCT), and PET Imaging in Heart Failure Patients
ECHO CMR MDCT SPECT PET
Insuficiencia cardíaca

Remodeling/Dysfunction
LV Volumes ++ +++ ++ ++ ++
Ejection fraction ++ +++ ++ ++ −
Mass ++ +++ ++ − −
RV Volume ++ +++ ++ − −
Ejection fraction ++ +++ ++ − −
Mass ++ +++ ++ − −
LV diastolic dysfunction +++ + − − −
Dyssynchrony ++ + − + −
Etiology
CAD Ischemia +++ +++ − +++ +++
Hibernation +++ +++ − +++ +++
Scar ++ +++ − ++ ++
Coronary anatomy − − +++ − −
Valvular: Stenosis +++ + ++ − −
Regurgitation +++ ++ − − −
Myocarditis + +++ − − −
Sarcoidosis + +++ − − ++
Hypertrophic CMP HCM +++ ++ − − −
Amyloidosis ++ +++ − − −
Dilated CMP Myocarditis + +++ − − −
Eosinophilic syndromes + +++ − − −
Hemochromatosis + +++ − − −
ARVC ++ +++ + − −
Restrictive CMP Pericarditis ++ ++ ++ − −
Amyloidosis ++ +++ − − −
Endomyocardial fibrosis + +++ − − −
Anderson-Fabry + + − − −
Unclassified CMP Takotsubo CMP ++ ++ − − −
Main Advantages
Wide availability Good-quality images Reasonable Good Good-quality
availability availability images
Portability No radiation
No radiation High-quality images
Relatively low cost High-quality images
Main Disadvantages
Echo window Limited availability Radiation Radiation Radiation
Image quality may be Image quality may Limited
limited if arrhythmia be limited if availability
arrhythmia
Renal function limits Renal function limits
use use

PET, Positron emission tomography; SPECT, single-photon emission computed tomography; LV, left ventricle, RV, right ventricle; CAD, coronary artery disease; CMP,
cardiomyopathy; HCM, hypertrophic cardiomyopathy; ARVC, arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy.
Modified from McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. The Task Force for the
Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology (ECS). Developed in collaboration with the Heart Failure Association
(HFA) of the ESC, Eur J Heart Fail 2012;14:803.

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La ecocardiografía es particularmente idónea para evaluar la estructura
y la función del miocardio y las válvulas cardíacas, y aporta datos sobre
IV presiones y flujos intracardíacos. En pacientes con ICFEr, los volúmenes
ventriculares izquierdos (VI) y la función sistólica se pueden valorar
Insuficiencia cardíaca
semicuantitativamente, o bien cuantificarse usando el método biplanar y
la regla de Simpson modificada. La información sobre la morfología y los
tamaños relativos de las cavidades cardíacas puede indicar diagnósticos
específicos. Por ejemplo, la hipertrofia VI concéntrica con aumento de
tamaño biauricular importante sugiere que la IC se debe a un proceso
infiltrante, como la amiloidosis, sobre todo en ausencia de diagnós-
tico previo de hipertensión. La función diastólica se evalúa mediante
mediciones Doppler, incluyendo análisis del patrón de flujo de entrada de
la válvula mitral (ondas inicial [E, early] y auricular [A]), de las velocidades
tisulares en el anillo de la válvula mitral, del flujo en la vena pulmonar
y del volumen auricular izquierdo ajustado con arreglo a la superficie
corporal (v. capítulo 14). La disfunción diastólica puede clasificarse como
de grados I al III, según estas mediciones, con importancia pronóstica
creciente para la IC a medida que se registra agravamiento del grado de
disfunción diastólica. El índice flujo de entrada inicial a través de la válvula
mitral y velocidad en el anillo de la válvula mitral determinado mediante
Doppler tisular (E/e’) es especialmente útil para determinar la presencia y
el grado de disfunción diastólica; un índice de 15 o más es patológico. La
hipertensión pulmonar en pacientes sin disfunción sistólica o enfermedad
pulmonar significativas indica posible presencia de disfunción diastólica.
Otra ventaja de la ecocardiografía es su capacidad de estimación de
las presiones cardíacas derechas de forma no invasiva. Por ejemplo, las
presiones auriculares derechas (AD) se estiman en función del diámetro
de la vena cava inferior (VCI), y el cambio relativo de dicho diámetro en
la inspiración con un colapso inspiratorio de al menos el 50% se asocia a
presiones AD normales, mientras que el aumento del diámetro de la VCI
con cambios inspiratorios menores indica elevación de la presión de la AD.
La ecografía pulmonar (EP) se utiliza cada día más para evaluar a los
pacientes que acuden al SU. La EP es útil para diagnosticar el edema
pulmonar intersticial y la sobrecarga de líquidos mediante detección de
artefactos de reverberación vertical, conocidos como líneas B de Kerley,
FIGURA 21-4  Patrones de hiperrealce (HR) con RM en varios estados patológicos. HT, hipertensión. (Modificado de Mahrholdt H, Wagner A, Judd RM, et al. Delayed enhancement
cardiovascular magnetic resonance assessment of non-ischaemic cardiomyopathies. Eur Heart J 2005;26:1461.)
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originados en la interfase acústica entre dos estructuras con impedancias
acústicas diferentes, como las estructuras que contienen líquido y el aire
alveolar. También conocidas como «cometas» en el contexto apropiado,
las líneas B de Kerley pueden ser muy sensibles y específicas de la presencia
de IC, sobre todo cuando se combina con el criterio clínico y con otras
pruebas diagnósticas, como la radiografía de tórax y la determinación
del péptido natriurético.
Resonancia magnética
La RM proporciona imágenes de alta calidad del corazón y no conlleva
exposición a radiaciones, lo que supone una notable ventaja con respecto
a la TC. Las imágenes diagnósticas pueden obtenerse en prácticamente
todos los pacientes y, a diferencia de lo que sucede en la ecocardiografía,
se adquieren en planos tomográficos arbitrarios. La RM es excelente para
evaluar la morfología cardíaca, el tamaño de las cavidades y la función del
corazón. Mediante distintas secuencias de pulso, con o sin contraste de
gadolinio, la RM puede tipificar el tejido miocárdico y valorar su viabilidad.
La RM cardíaca permite distinguir las miocardiopatías isquémicas de las
no isquémicas, basándose en el patrón de realce tardío de gadolinio en
imágenes ponderadas en T1. La miocardiopatía isquémica suele exhibir un
realce subendocárdico característico en localizaciones de infarto previo,
mientras que la miocardiopatía dilatada no isquémica habitualmente
muestra ausencia de realce, realce en la pared media u otros patrones,
dependiendo de la etiología (fig. 21-4). Además, la RM es muy útil para
la detección de miocarditis, así como en el diagnóstico de miocardiopatías
específicas, como los procesos infiltrantes y la no compactación VI. Una
importante limitación de la RM es que no resulta segura para pacientes
con marcapasos o desfibriladores implantados, aunque el problema
queda solventado con un mayor uso de los dispositivos compatibles con
RM (v. capítulo 17).
Tomografía computarizada cardíaca
La actual función de la TC cardíaca en la IC se centra en ayudar a determi-
nar la eventual presencia de EAC obstructiva mediante angiografía por TC,
aplicación importante, sobre todo para pacientes con escasa probabilidad

FIGURA 21-5  Gammagrafías con pirofosfato de tecnecio 99m ( 99mTc-PYP) de dos pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada para diagnosticar
amiloidosis por transtiretina (TTR). Comparado con el paciente de control de la izquierda (A), el paciente de la derecha (B) tiene una captación del radiomarcador (RM) compatible
con el diagnóstico de amiloidosis TTR.
de padecer dicha enfermedad. Entre las aplicaciones emergentes de
la angiografía por TC cabe citar la valoración de la anatomía venosa
coronaria antes de la colocación de electrodos para TRC. Avances recientes
en la tecnología de la TC han hecho que la exposición a radiación en ella
sea menor. Sin embargo, la angiografía por TC cardíaca aún requiere
administración de contraste yodado, lo que supone un problema para
pacientes con riesgo de nefrotoxicidad (v. capítulo 18).
Imagen nuclear
Se ha desarrollado una amplia gama de técnicas de imagen nuclear para
el estudio de la IC. En particular, la SPECT y la PET resultan adecuadas
para valorar la isquemia y la viabilidad miocárdicas, y para evaluar la
función del miocardio. La determinación de la viabilidad miocárdica con
imagen nuclear se analiza en el capítulo 16. La PET con flúor-18 fluorode-
soxiglucosa (F18-FDG) puede ser especialmente útil para el diagnóstico, el
pronóstico y el tratamiento de la sarcoidosis cardíaca;46 los pacientes con
sarcoidosis cardíaca pueden tener una captación heterogénea caracterís-
tica en el miocardio, diferente de la captación difusa observada en la
miocardiopatía dilatada y en las personas sanas. Después del tratamiento
efectivo con inmunodepresores, puede normalizarse la captación de
F18-FDG. La gammagrafía con pirofosfato de tecnecio 99m (99mTc-PYP) es
prometedora para diagnosticar la amiloidosis por transtiretina (TTR)
(fig. 21-5). Aunque suele ser positiva con más frecuencia en los pacientes
con amiloidosis TTR, la gammagrafía con 99mTC-PYP puede ser positiva
también en los pacientes con amiloidosis AL47 (v. capítulo 77). Por último,
la gammagrafía cardíaca con yodo-123 (I123) metayodobencilguanidina
(MIBG) puede aportar una evaluación objetiva de la función simpática
cardíaca y puede pronosticar el riesgo de muerte súbita por arritmia en
la ICFEr clase II o III de la NYHA cuando el índice corazón-mediastino de
la I123-MIBG es bajo 48 (fig. e21-2).48
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PERSPECTIVAS FUTURAS
A medida que evolucionan las opciones terapéuticas para la IC, la
atención se centra cada vez más en la consecución de una valoración de
los pacientes más rápida, precisa y rentable, con objeto de proporcionar
información inequívoca sobre la presencia, gravedad y causas de la IC.
Es probable que las nuevas perspectivas sobre la biología de la dis-
función cardíaca conduzcan al desarrollo de abordajes terapéuticos
específicos de la etiología subyacente. Continuos avances en el uso
de biomarcadores y técnicas de imagen para diagnosticar, estadificar
y determinar la etiología de la IC serán necesarios para satisfacer las
futuras demandas. Aunque estas modalidades diagnósticas aumenten
su precisión y su exactitud, la información deducida de la anamnesis
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21
Abordaje del paciente con insuficiencia cardíaca
y la exploración física continuará siendo la base de la capacidad para
comprender cómo emplear las pruebas de manera más prudente y tratar
a los pacientes de forma más eficaz.
Bibliografía
Definición y epidemiología
1. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, et al. Heart disease and stroke statistics—2016 update: a
report from the American Heart Association. Circulation. 2016;133(4):e38-e360.
2. Guha K, McDonagh T. Heart failure epidemiology: European perspective. Curr Cardiol Rev.
2013;9(2):123-127.
3. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, et al. Executive summary: heart disease and stroke statis-
tics—2016 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2016;133(4):447-454.
4. Roger VL. Epidemiology of heart failure. Circ Res. 2013;113(6):646-659.
5. Kapoor JR, Kapoor R, Ju C, et al. Precipitating clinical factors, heart failure characterization, and
outcomes in patients hospitalized with heart failure with reduced, borderline, and preserved
ejection fraction. JACC Heart Fail. 2016;4(6):464-472.
6. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart
failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013;62(16):e147-e239.
Anamnesis médica y exploración física
7. Solomonica A, Burger AJ, Aronson D. Hemodynamic determinants of dyspnea improvement in
acute decompensated heart failure. Circ Heart Fail. 2012;6(1):53-60.
8. Damy T, Margarit L, Noroc A, et al. Prognostic impact of sleep-disordered breathing and its
treatment with nocturnal ventilation for chronic heart failure. Eur J Heart Fail. 2012;14(9):1009-
1019.
9. Yu DS, Chan HY, Leung DY, et al. Symptom clusters and quality of life among patients with
advanced heart failure. J Geriatr Cardiol. 2016;13(5):408-414.
10. Rahman A, Jafry S, Jeejeebhoy K, et al. Malnutrition and cachexia in heart failure. JPEN J Parenter
Enteral Nutr. 2016;40(4):475-486.
11. Avery CL, Loehr LR, Baggett C, et al. The population burden of heart failure attributable to
modifiable risk factors: the ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) study. J Am Coll Cardiol.
2012;60(17):1640-1646.
12. Higgins AY, O’Halloran TD, Chang JD. Chemotherapy-induced cardiomyopathy. Heart Fail Rev.
2015;20(6):721-730.
13. Kelder JC, Cramer MJ, van Wijngaarden J, et al. The diagnostic value of physical examination
and additional testing in primary care patients with suspected heart failure. Circulation.
2011;124(25):2865-2873.
14. Ho JE, Gona P, Pencina MJ, et al. Discriminating clinical features of heart failure with preserved
vs. reduced ejection fraction in the community. Eur Heart J. 2012;33(14):1734-1741.
15. Buckner K. Cardiac asthma. Immunol Allergy Clin North Am. 2013;33(1):35-44.
16. Dharmarajan K, Strait KM, Lagu T, et al. Acute decompensated heart failure is routinely treated
as a cardiopulmonary syndrome. PLoS ONE. 2013;8(10):e78222.
17. Nohria A, Tsang SW, Fang JC, et al. Clinical assessment identifies hemodynamic profiles that
predict outcomes in patients admitted with heart failure. J Am Coll Cardiol. 2003;41(10):1797-1804.
Pruebas analíticas de rutina
18. Sartini S, Frizzi J, Borselli M, et al. Which method is best for an early accurate diagnosis of acute
heart failure? Comparison between lung ultrasound, chest X-ray and NT pro-BNP performance:
a prospective study. Intern Emerg Med. 2016;:Jul 11 [Epub ahead of print].
19. Urso C, Brucculeri S, Caimi G. Acid-base and electrolyte abnormalities in heart failure: pathophy-
siology and implications. Heart Fail Rev. 2015;20(4):493-503.
20. Mohammed AA, van Kimmenade RR, Richards M, et al. Hyponatremia, natriuretic peptides, and
outcomes in acutely decompensated heart failure: results from the International Collaborative
of NT-proBNP Study. Circ Heart Fail. 2010;3(3):354-361.
21. O’Connell JB, Alemayehu A. Hyponatremia, heart failure, and the role of tolvaptan. Postgrad
Med. 2012;124(2):29-39.
 413.e1

21

Abordaje del paciente con insuficiencia cardíaca

EFIGURE 21.2  Metaiodobenzylguanidine (MIBG) imaging to determine
the severity of heart failure. A, Calculation the MIBG heart (H)/mediastinum
(M) ratio and washout rate on an anterior view of the thorax. Regions of
interest (ROI) are drawn over the heart and mediastinum. B, Normal cardiac
MIBG activity in a patient with H/M ratio of 1.80. C, Severely decreased
cardiac MIBG activity in patient with H/M ratio of 1.10. (From Carrio I,
Cowie MR, Yamazaki J, et al. Cardiac sympathetic imaging with mIBG in
heart failure. JACC Cardiovasc Imaging 2010;3:92.)
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Descargado para Paola Espinoza (yeiniseh@gmail.com) en University of Antioquia de ClinicalKey.es por Elsevier en diciembre 04, 2021. Para
uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
 414
22. Legrand M, Mebazaa A, Ronco C, Januzzi Jr JL. When cardiac failure, kidney dysfunction, and
kidney injury intersect in acute conditions: the case of cardiorenal syndrome. Crit Care Med.
IV 2014;42(9):2109-2117.
23. Damman K, Valente MA, Voors AA, et al. Renal impairment, worsening renal function, and
outcome in patients with heart failure: an updated meta-analysis. Eur Heart J. 2014;35(7):455-469.
Insuficiencia cardíaca
24. Fonarow GC, Adams Jr KF, Abraham WT, et al. Risk stratification for in-hospital mortality
in acutely decompensated heart failure: classification and regression tree analysis. JAMA.
2005;293(5):572-580.
25. Lala A, McNulty SE, Mentz RJ, et al. Relief and recurrence of congestion during and after
hospitalization for acute heart failure: insights from Diuretic Optimization Strategy Evaluation
in Acute Decompensated Heart Failure (DOSE-AHF) and Cardiorenal Rescue Study in Acute
Decompensated Heart Failure (CARESS-HF). Circ Heart Fail. 2015;8(4):741-748.
26. Cleland JG, Zhang J, Pellicori P, et al. Prevalence and outcomes of anemia and hematinic
deficiencies in patients with chronic heart failure. JAMA Cardiol. 2016;1(5):539-547.
27. Huang YL, Hu ZD, Liu SJ, et al. Prognostic value of red blood cell distribution width for
patients with heart failure: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. PLoS ONE.
2014;9(8):e104861.
28. Braunwald E. Biomarkers in heart failure. N Engl J Med. 2008;358(20):2148-2159.
29. Van Kimmenade RR, Januzzi Jr JL . Emerging biomarkers in hear t failure. Clin Chem.
2011;58(1):127-138.
30. Shah RV, Truong QA, Gaggin HK, et al. Mid-regional pro-atrial natriuretic peptide and pro-
adrenomedullin testing for the diagnostic and prognostic evaluation of patients with acute
dyspnoea. Eur Heart J. 2012;33(17):2197-2205.
31. Ibrahim N, Januzzi JL. The potential role of natriuretic peptides and other biomarkers in heart
failure diagnosis, prognosis and management. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2015;13(9):1017-1030.
32. Kim HN, Januzzi Jr JL. Natriuretic peptide testing in heart failure. Circulation. 2011;123(18):2015-
2019.
33. Salah K, Kok WE, Eurlings LW, et al. A novel discharge risk model for patients hospitalised for
acute decompensated heart failure incorporating N-terminal pro-B-type natriuretic peptide
levels: a European coLlaboration on Acute decompeNsated Heart Failure: ELAN-HF Score.
Heart. 2014;100(2):115-125.
34. Shah RV, Januzzi Jr JL. Soluble ST2 and galectin-3 in heart failure. Clin Lab Med. 2014;34(1):87-97:vi-vii.
35. Wang TJ, Wollert KC, Larson MG, et al. Prognostic utility of novel biomarkers of cardiovascular
stress: the Framingham Heart Study. Circulation. 2012;126(13):1596-1604.
36. Januzzi Jr JL, Filippatos G, Nieminen M, Gheorghiade M. Troponin elevation in patients with
heart failure: on behalf of the third Universal Definition of Myocardial Infarction Global Task
Force: Heart Failure Section. Eur Heart J. 2012;33(18):2265-2271.
DIRECTRICES
Evaluación inicial del paciente
con insuficiencia cardíaca
James L. Januzzi y Douglas L. Mann
El grupo de trabajo conjunto del American College of Cardiology y de la
American Heart Association (ACC/AHA) publicó en 2013 unas directrices
integrales actualizadas de evaluación y tratamiento de la insuficiencia
cardíaca (IC).1 Después se han actualizado en dos directrices «específicas»
secuenciales en 20162 y 20173 con varias recomendaciones sobre terapias
médicas novedosas de la IC con fracción de eyección reducida (ICFEr),
pero no aportaban directrices nuevas para dispositivos para monitorizar o
tratar la IC. Desde 2016, y en todas las directrices siguientes, la Heart Failure
Society of America (HFSA) se ha coordinado con el ACC y la AHA para
proporcionar recomendaciones coordinadas sobre las directrices para la IC.
Las directrices de la European Society of Cardiology (ESC) para diagnóstico
y tratamiento de la IC crónica se publicaron en 2016,4 y reemplazaron las
directrices completas previas de 2015.5 Las directrices para la evaluación
inicial del paciente con IC se analizan en este capítulo; las directrices para
el tratamiento del paciente hospitalizado se analizan en el capítulo 24,
para los pacientes con fracción de eyección reducida en el capítulo 25, para
la IC con fracción de eyección conservada en el capítulo 26, y para el uso
de dispositivos para tratar la IC en el capítulo 27.
Como se expone en los capítulos 21 y 25, las directrices del ACC/AHA
clasifican a los pacientes en los cuatro estadios siguientes:
Estadio A: pacientes con riesgo alto de desarrollar IC pero sin cardiopatía
estructural.
Estadio B: pacientes con cardiopatía estructural pero sin síntomas de IC.
Estadio C: pacientes con síntomas previos o presentes de IC asociados a
cardiopatía estructural subyacente.
Estadio D: pacientes con enfermedad avanzada que necesitan tratamiento
especializado como soporte circulatorio mecánico, infusiones inótropas
continuas, trasplante cardíaco o cuidados paliativos.
Las directrices se agrupan en recomendaciones para cada estadio e, igual
que otras recomendaciones del ACC/AHA, estas clasifican las intervenciones
en una de tres clases de recomendación (CDR), con dos niveles para el grupo
de clase II (intermedia) y dos niveles para el grupo de clase III (sin efecto
favorable o perjudiciales):
Clase I (sólida): la intervención/tratamiento/prueba diagnóstica está
recomendada/indicada (beneficio ≫> riesgo).
Clase IIa (moderada): la intervención/tratamiento/prueba diagnóstica es
razonable/puede ser útil (beneficio ≫ riesgo).
Clase IIb (débil): la intervención/tratamiento/prueba diagnóstica puede ser
razonable/considerada apropiada (beneficio ≥ riesgo).
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uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
37. Metra M, Cotter G, Gheorghiade M, et al. The role of the kidney in heart failure. Eur Heart J.
2012;33(17):2135-2142.
Puntuación de riesgo para determinar el pronóstico
38. Alba AC, Agoritsas T, Jankowski M, et al. Risk prediction models for mortality in ambulatory
patients with heart failure: a systematic review. Circ Heart Fail. 2013;6(5):881-889.
Cateterismo cardíaco derecho
39. Kahwash R, Leier CV, Miller L. Role of the pulmonar y arter y catheter in diagnosis and
management of heart failure. Cardiol Clin. 2011;29(2):281-288.
Detección de enfermedades concomitantes
40. Van Deursen VM, Damman K, van der Meer P, et al. Co-morbidities in heart failure. Heart Fail
Rev. 2014;19(2):163-172.
41. Group SR, Wright Jr JT, Williamson JD, et al. A randomized trial of intensive versus standard
blood-pressure control. N Engl J Med. 2015;373(22):2103-2116.
42. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality
in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2015;373(22):2117-2128.
Valoración de la calidad de vida
43. Garin O, Herdman M, Vilagut G, et al. Assessing health-related quality of life in patients with
heart failure: a systematic, standardized comparison of available measures. Heart Fail Rev.
2014;19(3):359-367.
Prueba de esfuerzo cardiopulmonar
44. Malhotra R, Bakken K, D’Elia E, Lewis GD. Cardiopulmonary exercise testing in heart failure.
JACC Heart Fail. 2016;4(8):607-616.
Modalidades de pruebas de imagen
45. Omar AM, Bansal M, Sengupta PP. Advances in echocardiographic imaging in heart failure with
reduced and preserved ejection fraction. Circ Res. 2016;119(2):357-374.
46. Aggarwal NR, Snipelisky D, Young PM, et al. Advances in imaging for diagnosis and management
of cardiac sarcoidosis. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2015;16(9):949-958.
47. Maurer MS. Noninvasive identification of ATTRwt cardiac amyloid: the re-emergence of nuclear
cardiology. Am J Med. 2015;128(12):1275-1280.
48. Travin MI. Clinical applications of myocardial innervation imaging. Cardiol Clin. 2016;34(1):133-147.
 
Clase IIIa: sin beneficio (moderada): el tratamiento/prueba diagnóstica no
está recomendado/indicado/útil (beneficio = riesgo), o
Clase IIIb: perjudicial (sólida): el tratamiento/prueba diagnóstica puede ser
perjudicial/causa daño/se asocia a un aumento de la morbimorta-
lidad/no debe realizarse (riesgo > beneficio).
Las directrices del ACC/AHA/HFSA adoptan también la convención de
calificar los niveles de evidencia en los que se han basado las recomenda-
ciones, del modo siguiente:
Las recomendaciones de nivel A proceden de datos de diversas pobla-
ciones con datos de múltiples estudios clínicos aleatorizados y/o
metaanálisis.
Las recomendaciones de nivel B proceden de datos de pocas poblaciones
con datos de un solo estudio clínico aleatorizado o de estudios no
aleatorizados.
B-R = evidencia de calidad intermedia de uno o más estudios clínicos
aleatorizados.
B-NR = evidencia de calidad intermedia de uno o más estudios clínicos
no aleatorizados.
Las recomendaciones de nivel C están basadas en muy pocas poblaciones o
en la opinión de expertos o de estudios de casos o de norma asistencial.
C-LD = estudios de registro /obser vacionales aleatorizados o no
aleatorizados o un metaanálisis.
C-EO = opinión de expertos consensuada.
El término tratamiento médico dirigido por directrices (TMDD) representa
una terapia médica óptima según la definición de las terapias recomendadas
por la directriz del ACC/AHA (principalmente clase I).
EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE
Las directrices del ACC/AHA señalan que el primer paso en la evaluación
de los pacientes con IC debe ser una anamnesis y una exploración física
completas (tabla 21D-1). Esta evaluación puede aportar información sobre
la causa de la IC del paciente y la presencia o ausencia de anomalías
cardiovasculares estructurales. Otras cuestiones que deben abordarse
son la presencia o ausencia de antecedentes de diabetes, fiebre reumática,
radioterapia torácica, exposición a fármacos cardiotóxicos, y uso o consumo
excesivo de alcohol, drogas ilegales o terapias alternativas. También deben
evaluarse los estados de volumen y funcional del paciente para valorar el
pronóstico y orientar el tratamiento. Las recomendaciones nuevas son una
anamnesis familiar de tres generaciones en los pacientes con miocardiopatía
dilatada (MCD) y el uso de modelos de riesgo multifactoriales homologados
para valorar el riesgo de mortalidad subsiguiente.
Las directrices recomiendan que la evaluación inicial incluya un
hemograma completo, análisis de orina, electrólitos séricos (con calcio y
magnesio), nitrógeno ureico sanguíneo, creatinina sérica, glucemia, lipido-
grama en ayunas, pruebas funcionales hepáticas y hormona estimulante
de la tiroides, y seguimiento seriado de los electrólitos si está indicado.
Las directrices recomiendan también una radiografía de tórax y un ECG
 415

TABLA 21D-1  Directrices del ACC/AHA para evaluación inicial y seriada de la insuficiencia cardíaca
NIVEL
21
CLASE INDICACIÓN: ANAMNESIS, EXPLORACIÓN FÍSICA Y PUNTUACIÓN DE RIESGO DE EVIDENCIA

Abordaje del paciente con insuficiencia cardíaca

I Anamnesis y exploración física completas en pacientes con IC para identificar trastornos cardíacos y no cardíacos C
o comportamientos que pueden causar o acelerar la aparición o la progresión de la IC
En pacientes con MCD idiopática debe realizarse una anamnesis familiar de tres generaciones para ayudar a hacer C
el diagnóstico de MCD familiar
Valoración del estado del volumen y de las constantes vitales en todos los pacientes. Esto comprende una valoración seriada B
del peso, la estimación de la presión venosa yugular y la comprobación de la presencia de edema periférico o de ortopnea
IIa Las puntuaciones de riesgo multifactorial homologadas pueden ser útiles para calcular el riesgo de mortalidad en pacientes C
ambulatorios u hospitalizados con IC
INDICACIÓN: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y BIOMARCADORES (V. TAMBIÉN MÁS ABAJO)
I La evaluación analítica inicial de los pacientes con IC debe incluir un hemograma completo, un análisis de orina, electrólitos C
séricos (con calcio y magnesio), nitrógeno ureico sanguíneo, creatinina sérica, glucemia, lipidograma en ayunas, pruebas
funcionales hepáticas y hormona estimulante de la tiroides
La determinación seriada, si está indicada, debe incluir los electrólitos séricos y la función renal C
Debe realizarse inicialmente un ECG de 12 derivaciones a todos los pacientes con IC C
En pacientes ambulatorios con disnea, la medición del BNP o del natriurético de tipo pro-BNP N-terminal (NT-pro-BNP) es útil A
para apoyar las decisiones clínicas sobre el diagnóstico de la IC, en especial si hay dudas clínicas, así como para determinar
el pronóstico o la gravedad de la enfermedad en la IC crónica
IIa El cribado de hemocromatosis o del VIH es razonable en pacientes seleccionados con IC C
Las pruebas diagnósticas para enfermedades reumáticas, amiloidosis o feocromocitoma son razonables en los pacientes con IC C
y en los que existe sospecha clínica de estas enfermedades
El tratamiento de la IC guiado por BNP o por NT-pro-BNP puede ser útil para conseguir una dosis óptima de TMDD en pacientes B
normovolémicos seleccionados, seguido de un programa de tratamiento de la IC bien estructurado
IIb No se ha confirmado la utilidad de las mediciones seriadas del BNP o NT-pro-BNP para disminuir los ingresos o la mortalidad B
en pacientes con IC. La medición de otros marcadores clínicos disponibles, como los biomarcadores de lesión o «fibrosis»
miocárdica, puede estar indicada para la estratificación adicional del riesgo en pacientes con IC crónica
INDICACIÓN: IMAGEN CARDÍACA NO INVASIVA
I Los pacientes en los que se sospeche o exista IC de nuevo desarrollo, o con IC aguda descompensada, precisan una radiografía C
de tórax para valorar el tamaño del corazón y la congestión pulmonar, así como para detectar otras enfermedades cardíacas,
pulmonares o de otros órganos que puedan causar o contribuir a los síntomas
Debe realizarse una ecocardiografía bidimensional con Doppler durante la evaluación inicial de los pacientes con IC para C
valorar la función, el tamaño, el grosor de la pared, el movimiento de la pared y la función valvular ventriculares
La medición repetida de la FE y la medición del grado de remodelación estructural son útiles para tener información de C
pacientes con IC que presentan un cambio sustancial del estado clínico, que han presentado o se han recuperado de un
episodio clínico, que han recibido tratamiento como TMDD con posible efecto notable en la función cardíaca o que pueden
ser candidatos a tratamiento con dispositivo
IIa La imagen no invasiva para detectar viabilidad e isquemia miocárdica es razonable en pacientes con IC de nuevo desarrollo que C
tienen una EAC conocida sin angina, a menos que el paciente no sea elegible para ningún tipo de revascularización
La valoración de la viabilidad es razonable en circunstancias concretas al planificar la revascularización en pacientes IC con EAC B
La gammagrafía ventricular o la RM pueden ser útiles para evaluar la FEVI y el volumen si la ecocardiografía es inadecuada C
La RM es razonable para evaluar procesos miocárdicos infiltrantes o el volumen de la fibrosis B
III: sin No deben hacerse mediciones repetidas de la función VI de forma rutinaria en ausencia de un cambio del estado clínico o de B
beneficio intervenciones terapéuticas
INDICACIÓN: EVALUACIÓN INVASIVA
I Debe realizarse la monitorización hemodinámica invasiva con catéter arterial pulmonar para guiar el tratamiento en pacientes C
con dificultad respiratoria o con signos clínicos de alteración de la perfusión en los que no es posible determinar mediante
valoración clínica la idoneidad o la elevación de la presión de llenado intracardíaca
IIa La monitorización hemodinámica invasiva puede ser útil en pacientes bien seleccionados con IC aguda que tienen síntomas C
persistentes a pesar de ajuste empírico de las terapias estándar y: a) con estado de líquidos, perfusión o resistencia vascular
pulmonar o sistémica desconocidos; b) presión sistólica baja o sintomática a pesar del tratamiento inicial; c) empeoramiento
de la función renal con el tratamiento; d) con necesidad de fármacos vasoactivos parenterales, o e) que pueden necesitar
soporte circulatorio mecánico o trasplante
Si la isquemia puede contribuir a la IC, la coronariografía es razonable en pacientes elegibles para revascularización C
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La biopsia endomiocárdica puede ser útil en pacientes con IC si se sospecha un diagnóstico específico que puede influir C
en el tratamiento
III: sin No se recomienda el uso rutinario de la monitorización hemodinámica invasiva en pacientes normotensos con IC B
beneficio descompensada aguda y congestión con respuesta sintomática a diuréticos y vasodilatadores
III: No debe emplearse la biopsia endomiocárdica en la evaluación rutinaria de los pacientes con IC C
perjudicial
ACC, American College of Cardiology; AHA, American Heart Association; BNP, péptido natriurético de tipo B; EAC, enfermedad arterial coronaria; FE, fracción de eyección;
FEVI, fracción de eyección ventricular izquierda; MCD, miocardiopatía dilatada; RM, resonancia magnética; TMDD, tratamiento médico dirigido por directrices; VIH, virus de la
inmunodeficiencia humana.

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uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
 416

IV
Insuficiencia cardíaca

FIGURA 21D-1  Indicaciones de uso de los biomarcadores en la insuficiencia cardíaca. *Otros biomarcadores de lesión o fibrosis son receptor ST2 soluble, galectina 3 y troponina
de sensibilidad alta. ACC, American College of Cardiology; AHA, American Heart Association; BNP, péptido natriurético de tipo B; CDR, clase de recomendación; IC, insuficiencia
cardíaca; ICDA, insuficiencia cardíaca descompensada aguda; NT-pro-BNP, péptido natriurético de tipo pro-B N-terminal; NYHA, New York Heart Association; pacs., pacientes;
SU, servicio de urgencias. (Modificado de Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2017 ACC/AHA/HFSA focused update of the 2013 ACCF/AHA guideline for the management
of heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America.
Circulation. J Am Coll Cardiol 2017;70(6):776.)

de 12 derivaciones; la ecocardiografía bidimensional con Doppler, para
valorar la función ventricular izquierda y detectar cardiopatía miocárdica,
valvular o pericárdica subyacente, se considera una prueba inicial más útil
que la gammagrafía ventricular o la resonancia magnética. Los análisis
de cribado de hemocromatosis, amiloidosis, virus de inmunodeficiencia
humana, respiración alterada durante el sueño, enfermedades del tejido
conjuntivo, amiloidosis o feocromocitoma son razonables también en
pacientes seleccionados.
El cribado y la valoración de la enfermedad arterial coronaria en el
paciente con IC son menos importantes en las directrices del ACC/AHA de
2013 que en las directrices previas. Si la isquemia puede contribuir a la IC,
las directrices indican que la coronariografía es razonable en pacientes
elegibles para revascularización (clase IIa, nivel de evidencia C). Las direc-
trices apoyan también las pruebas de imagen no invasivas para detectar
isquemia miocárdica y viabilidad en un paciente con IC por primera vez
con EAC conocida sin agina, a menos que el paciente no sea elegible para
revascularización de ningún tipo, así como evaluación de la viabilidad
en pacientes seleccionados al planificar la revascularización (clase IIa,
nivel de evidencia B o C). Aunque las directrices apoyan el uso de biopsia
endomiocárdica en los pacientes con IC, si se sospecha un diagnóstico
que puede influir en el tratamiento (clase IIb, nivel de evidencia C), no
se recomienda el uso habitual de la biopsia endomiocárdica (clase III:
perjudicial). Las directrices no apoyan la medición seriada de la función
ventricular izquierda en ausencia de cambio del estado clínico. Las direc-
trices del ACC/AHA actualizadas asignan una recomendación clase I (nivel
de evidencia C) al uso de monitorización hemodinámica invasiva con
un catéter arterial pulmonar para guiar el tratamiento en pacientes
con dificultad respiratoria o con signos clínicos de alteración de la perfusión
en los que no es posible determinar mediante valoración clínica la idoneidad
o la elevación de la presión de llenado intracardíaca (v. capítulo 24, «Direc-
trices»).
INDICACIONES PARA USAR BIOMARCADORES
Las directrices actualizadas del ACC/AHA/HFSA y ESC reflejan la inves-
tigación reciente sobre biomarcadores, como el péptido natriurético de tipo
B (BNP) y pro-BNP N-terminal (NT-pro-BNP) 3,4 (fig. 21D-1 y tabla 21D-2).
Los análisis de estos biomarcadores son fiables para confirmar el diagnóstico
y el pronóstico de la IC. En general, ambos biomarcadores evolucionan de
manera parecida y pueden utilizarse en distintas circunstancias, sabiendo
que sus valores absolutos respectivos y límites superior e inferior son
diferentes y no son intercambiables. Conviene recordar que al interpretar
estos valores en los pacientes tratados con inhibidores de neprilisina y del
receptor de angiotensina (INRA, v. capítulo 25) debe tenerse en cuenta el
tipo de análisis del péptido natriurético. El uso de INRA aumenta la concen-
tración de BNP, pero no altera de manera falsa la concentración circulante
de NT-pro-BNP. De hecho, en estudios clínicos con ARNI la concentración de
NT-pro-BNP fue más baja y en un análisis el descenso de la concentración
de NT-pro-BNP estaba asociado a mejores resultados clínicos.
Las directrices del ACC/AHA de 2017 asigna una recomendación clase I
(nivel de evidencia A) al uso del BNP o del NT-pro-BNP para evaluar a
los pacientes con disnea aguda o crónica, y una recomendación clase I
(nivel de evidencia A) al uso del BNP o del NT-pro-BNP para determinar el
pronóstico o la gravedad de la enfermedad en la IC aguda o crónica. Además,
las directrices reconocieron el valor pronóstico adicional de una medición
previa al alta de estos biomarcadores en pacientes con IC aguda con una
recomendación clase II (nivel de evidencia A). Otros biomarcadores, como
la troponina (clase I) y los marcadores de «fibrosis» como ST2 (clase IIb),
pueden ser útiles para pronosticar la IC. Por último, según los resultados
del estudio STOP-HF (v. capítulo 25),6 las directrices actualizadas asignan
una recomendación clase IIa (nivel de evidencia B-R) al uso de cribado con
péptido natriurético combinado con tratamiento en equipo para mejorar el
TMDD y prevenir la disfunción sistólica y diastólica o la IC de nuevo inicio.

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TABLA 21D-2  Directrices del ACC/AHA/HFSA para el uso de biomarcadores en la insuficiencia cardíaca (IC)
NIVEL
21
CLASE BIOMARCADORES PARA LA PREVENCIÓN DE LA IC DE EVIDENCIA

Abordaje del paciente con insuficiencia cardíaca

IIa En pacientes con riesgo de IC, el cribado mediante biomarcadores de péptido natriurético puede ser útil para prevenir la disfunción B-R
ventricular izquierda (sistólica o diastólica) o la IC de nuevo desarrollo
BIOMARCADORES PARA EL DIAGNÓSTICO
I En los pacientes con disnea (aguda o crónica), la medición de los biomarcadores de péptido natriurético es útil para apoyar o A
descartar el diagnóstico de IC
BIOMARCADORES PARA EL PRONÓSTICO O PARA LA ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO ADICIONAL
I La medición del BNP o del NT-pro-BNP es útil para determinar el pronóstico o la gravedad de la enfermedad en presencia de IC crónica A
I La medición de las concentraciones basales de biomarcadores de péptido natriurético y/o de troponina cardíaca al ingresar A
en el hospital es útil para determinar el pronóstico en la IC descompensada aguda
IIa Durante el ingreso por IC, la concentración de péptido natriurético antes del alta puede ser útil para determinar el pronóstico B-NR
después del alta
IIb En pacientes con IC crónica, la medición de otras pruebas disponibles en el ámbito clínico, como los biomarcadores de lesión B-NR
o de fibrosis miocárdica, puede ser apropiada para la estratificación del riesgo adicional

Bibliografía 4. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of
acute and chronic heart failure. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and
1. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart
Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special
failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association
contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016;37(27):2129-2200.
Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013;128:e240-e327.
5. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of
2. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2016 ACC/AHA/HFSA focused update on new pharmaco-
acute and chronic heart failure 2012. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and
logical therapy for heart failure: an update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management
Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration
of Heart Failure. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association
with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2012;33:1787-1847.
Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. J Am Coll
6. Ledwidge M, Gallagher J, Conlon C, et al. Natriuretic peptide-based screening and collaborative
Cardiol. 2016;68(13):1476-1488.
care for heart failure: the STOP-HF randomized trial. JAMA. 2013;310:66-74.
3. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2017 ACC/AHA/HFSA focused update of the 2013 ACCF/AHA
guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology/
American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure
Society of America. Circulation. 2017;Apr 28 [Epub ahead of print].
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Descargado para Paola Espinoza (yeiniseh@gmail.com) en University of Antioquia de ClinicalKey.es por Elsevier en diciembre 04, 2021. Para
uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.