ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M- N° N° HISTORIA CLÍNICA

F) HOJA
HOSPITAL GENERAL
ISIDRO AYORA DE LOJA YESICA YASMID JARAMILLO VEINTIMILLA F 01 1103812176

1. MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIÓN DEL INFORMANTE

A CALCULO DE URETER C

B D

2. ANTECEDENTES PERSONALES
DESCRIBIR ABAJO CON EL FUM= FECHA DE LA ULTIMA MENSTRUACIÓN; FUP= FECHA DEL ULTIMO PARTO; FUC= FECHA DE LA ULTIMA CITOLOGÍA
NUMERO CORRESPONDIENTE

1. 5. 9. ENF. 13. ENF. 17. 21. MENARQU MENOPAUSIA VIDA SEXUAL

ACTIVID IA CICLO
VAC ENF. NEUROLÓ TRAUMA TENDEN -EDAD- S ACTIVA
AD -
UNA ALÉR GICA TOL. CIA
FÍSICA EDA
S GICA SEXUAL
D-
2. ENF. 6. 10. ENF. 14. ENF. 18. 22. HIJ
DIETA Y GEST PA ABORTO CESÁRE
PERIN ENF. METABÓ QUIRÚR RIES A RT S A OS
HÁBITO
ATAL CARDI LICA GICA GO S OS VI
ACA SOCI VO
AL S

3. 7. ENF. 11. ENF. 15. 19. 23.

RELIGI FU F FU BIOP
ENF. RESPIRAT HEMO ENF. RIES M U C SIA
ÓN Y
INFA ORIA LINF. MEN GO CULTU P
NCIA TAL LAB RA
ORA
L

4. ENF. 8. 12. 16. 20. MÉTODO DE TERA COLP MA

24. P. PIA
ADOLESCE ENF. ENF. ENF. T. RIES OS MO
OTRO HORMO
NTE DIGES URIN SEXUA GO FAMILI COPI GRA
AR NAL
TIVA ARIA L FAMI A FÍA
LIAR

EDAD: 42 AÑOS
FECHA DE NACIMIENTO: 1981-02-25
NACIONALIDAD: ECUATORIANA
ESTADO CIVIL: CASADO
LUGAR DE NACIMIENTO: LOJA/MACARA/MACARA
LUGAR DE RESIDENCIA: LOJA/MACARA/MACARA
OCUPACIÓN: AMA DE CASA
ALERGIAS: NO REFIERE|
APP: MIGRAÑA Y PSORIASIS HACE 32 AÑOS EN TRATAMIENTO CON DERMOVATE, UROLITIASIS HACE 8 AÑOS SIN TRATAMEINTO.
APF: PADRE LINFOMA NO HODGKING, DIABETICO E HIPERTENSO
AQX: CESAREAS 2 HACE 13 AÑOS POR SUFIMIENTO FETAL Y HACE 12 AÑOS POR CESAREA PREVIA; EXCERESIS DE QUISTE EN OVARIO IZQUIERDO HACE 12
AÑOS
HABITOS PATOLOGICOS: NO REFIERE

3. ANTECEDENTES FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.

1. 3. ENF. C. 4. HIPER 6.TUBERCUL 8. ENF. 9. MAL

2. 5. 7. ENF. 10.
CARDIOPATÍ DIABETES VASCULA TENSIÓ CÁNCER OSIS MENTAL INFECCIOSA FORMACIÓ OTR
A R N N O

NO REFIERE

4. ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

CRONOLOGÍA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, FACTORES QUE AGRAVAN O
MEJORAN, SÍNTOMAS ASOCIADOS, EVOLUCIÓN, MEDICAMENTOS QUE RECIBE, RESULTADOS DE EXÁMENES
ANTERIORES, CONDICIÓN ACTUAL

PACIENTE CON ANTECEDENTES DE UROLITIASIS HACE VARIOS AÑOS SIN TRATAMIENTO; ACUDE A CONSULTA EXTERNA DE UROLOGIA DONDE SE
DIAGNOSTICA CALCULO EN TERCIO INFERIOR DE URETER IZQUIERDO, TRIBUTARIA DE RESOLUCION QUIRURGICA POR LO QUE INGRESA EL 05/06/2023 DE
FORMA AMBULATORIA PARA CIRUGIA PROGRAMADA.

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y SP = SIN

EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL
5. REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS NÚMERO Y LETRA MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

CP SP CP SP CP SP CP SP CP
SP
1 ÓRGANOS DE LOS 7 MÚSCULO
SENTIDOS X 3 CARDIO x 5 X ESQUELÉTICO X 9 HEMO x
VASCULAR GENITALES LINFÁTICO
2 RESPIRATORIO x 4 DIGESTIVO X 6 X 8 ENDOCRINO x 10 x
URINARIO NERVIOSO
LO REFERIDO EN LA ENFERMEDAD ACTUAL
ANAMNESIS

6. SIG/NOS VITALES Y MEDICIONES

TEMPERATUR PESO
P FRECUENCIA TEMPERATUR STO2 TALLA
PRESIÓN 120/60 FRECUENCIA
CARDIACA min
89 RESPIRA. min 18 BUCAL
AXILAR
°C
36.2 K
g
98
ARTERIAL °C

7. EXAMEN FÍSICO R: REGIONAL

S: SISTÉMICO
CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y SP = SIN EVIDENCIA DE
PATOLOGÍA: DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA MARCAR "X" Y
NO DESCRIBIR

CP SP CP SP CP SP CP SP CP
SP

1-R PIEL -
FANERAS
X 6-R
BOCA
X 11-R ABDOMEN X 1-S ÓRGANOS DE LOS
SENTIDOS X 6-S URINARIO X
2-R
CABEZA
X 7-R
FARINGE
ORO X 12-R COLUMNA
VERTEBRAL X 2-S RESPIRATORIO X 7-S MÚSCULO
ESQUELÉTICO X
3-R
OJOS
X 8-R
CUELLO
X 13-R INGLE-PERINÉ X 3-S CARDIO VASCULAR X 8-S ENDOCRINO X
MIEMBROS
4-R
OÍDOS
X 9-R
MAMAS
AXILAS - X 14-R
SUPERIORES X 4-S DIGESTIVO X 9-S HEMO LINFÁTICO X
5-R
NARIZ
X 10-R
TÓRAX
X 15-R MIEMBROS
INFERIORES X 5-S GENITAL X 10-S NEUROLÓGICO X
PACIENTE LÚCIDO, ORIENTADO, EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA CON GLASGOW 15/15, AFEBRIL. CABEZA
NORMOCEFÁLICA. PUPILAS ISOCORICAS FOTOREACTIVAS, FOSAS NASALES PERMEABLES, BOCA: MUCOSA ORALES
HÚMEDA, CUELLO MÓVIL, TÓRAX: CARDIOPULMONAR NORMAL, ABDOMEN: SUAVE, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA
PALPACION, RHA CONSERVADOS, NO VISCEROMEGALIAS, EXTREMIDADES, TONO Y FUERZA CONSERVADOS. NO EDEMAS.

8. DIAGNOSTICO CIE 10 PRE DEF PRE: PRESUNTIVO

DEF: DEFINITIVO
CIE
10 PRE
DEF

1 N201 X 4
CALCULOS DE URETER

2 5

3 6

9. PLANES DE TRATAMIENTO DE DIAGNÓSTICO, TERAPÉUTICOS Y EDUCACIONALES

INGRESO A PISO DE CIRUGIA PARA RESOLUCION QUIRURGICA

CODIGO
NOMBRE DEL NUMER
FECHA 05/06/23 HOR 10H00 PROFESIONAL FIRMA
O
DE HOJA
A

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2007