ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M- N° N° HISTORIA CLÍNICA

F) HOJA
HOSPITAL GENERAL
ISIDRO AYORA DE LOJA ROSARIO MARIANA CALVA FERNANDEZ F 01 1102390638

1. MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIÓN DEL INFORMANTE

A MASA UMBILICAL C

B D

2. ANTECEDENTES PERSONALES
DESCRIBIR ABAJO CON EL FUM= FECHA DE LA ULTIMA MENSTRUACIÓN; FUP= FECHA DEL ULTIMO PARTO; FUC= FECHA DE LA ULTIMA CITOLOGÍA
NUMERO CORRESPONDIENTE

1. 5. 9. ENF. 13. ENF. 17. 21. MENARQU MENOPAUSIA VIDA SEXUAL

ACTIVID IA CICLO
VAC ENF. NEUROLÓ TRAUMA TENDEN -EDAD- S ACTIVA
AD -
UNA ALÉR GICA TOL. CIA
FÍSICA EDA
S GICA SEXUAL
D-
2. ENF. 6. 10. ENF. 14. ENF. 18. 22. HIJ
DIETA Y GEST PA ABORTO CESÁRE
PERIN ENF. METABÓ QUIRÚR RIES A RT S A OS
HÁBITO
ATAL CARDI LICA GICA GO S OS VI
ACA SOCI VO
AL S

3. 7. ENF. 11. ENF. 15. 19. 23.

RELIGI FU F FU BIOP
ENF. RESPIRAT HEMO ENF. RIES M U C SIA
ÓN Y
INFA ORIA LINF. MEN GO CULTU P
NCIA TAL LAB RA
ORA
L

4. ENF. 8. 12. 16. 20. MÉTODO DE TERA COLP MA

24. P. PIA
ADOLESCE ENF. ENF. ENF. T. RIES OS MO
OTRO HORMO
NTE DIGES URIN SEXUA GO FAMILI COPI GRA
AR NAL
TIVA ARIA L FAMI A FÍA
LIAR

EDAD: 59 AÑOS U
FECHA DE NACIMIENTO: 1963-07-02
NACIONALIDAD: ECUATORIANA
ESTADO CIVIL: DIVORCIADA
LUGAR DE NACIMIENTO: LOJA/LOJA/EL SAGRARIO
LUGAR DE RESIDENCIA: PUNZARA
OCUPACIÓN: AMA DE CASA
ALERGIAS: NO REFIERE
APP: HIPERLIPIDEMIA EN TRATAMIENTO CON SIMVASTATINA, ESTEATOSIS HEPATICA ALCIO, PANTOTENATO DE, COLINA, COMPLEJO B, METIONINA,
VITAMINA B2 (RIBOFLAVINA), VITAMINA B3 (NICOTÍNICO, ÁCIDO, NIACINA, NIACINAMIDA, NICOTINAMIDA), VITAMINA E (TOCOFEROL), VITAMINAS B1, B6, B12
(COMPLEJO B) (Higadán)
APF: NO REFIERE
AQX: NO REFIERE

3. ANTECEDENTES FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.

1. 3. ENF. C. 4. HIPER 6.TUBERCUL 8. ENF. 9. MAL

2. 5. 7. ENF. 10.
CARDIOPATÍ DIABETES VASCULA TENSIÓ CÁNCER OSIS MENTAL INFECCIOSA FORMACIÓ OTR
A R N N O

NO REFIERE

4. ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

CRONOLOGÍA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, FACTORES QUE AGRAVAN O
MEJORAN, SÍNTOMAS ASOCIADOS, EVOLUCIÓN, MEDICAMENTOS QUE RECIBE, RESULTADOS DE EXÁMENES
ANTERIORES, CONDICIÓN ACTUAL

PACIENTE REFIERE QUE HACE MAS O MENOS 11 AÑOS Y SIN CAUSA A APARENTE PRESENTA MASA A NIVEL DE REGIÓN UMBILICAL DE MAS O MENOS 2 CM
QUE INCREMENTA PROGRESIVAMENTE DE TAMAÑO SE ACOMPAÑA DE DOLOR DE LEVE INTENSIDAD POR LO QUE ACUDE CON MEDICO ESPECIALISTA QUIEN
DIAGNOSTICA HERNIA UMBILICAL DECIDE INGRESO RESOLUCIÓN QUIRURGICA MOTIVO POR EL QUE INGRESA

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y SP = SIN

EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL
5. REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS NÚMERO Y LETRA MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

CP SP CP SP CP SP CP SP CP
SP
1 ÓRGANOS DE LOS 7 MÚSCULO
SENTIDOS X 3 CARDIO x 5 x ESQUELÉTICO X 9 HEMO x
VASCULAR GENITALES LINFÁTICO
2 RESPIRATORIO x 4 DIGESTIVO x 6 x 8 ENDOCRINO x 10 x
URINARIO NERVIOSO

Lo referido en la enfermedad actual

ANAMNESIS

6. SIG/NOS VITALES Y MEDICIONES

TEMPERATUR PESO
P FRECUENCIA TEMPERATUR STO2 TALLA
PRESIÓN 135/85 FRECUENCIA
CARDIACA min
89 RESPIRA. min 21 BUCAL
AXILAR
°C
36.8 K
g
93
ARTERIAL °C

7. EXAMEN FÍSICO R: REGIONAL

S: SISTÉMICO
CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y SP = SIN EVIDENCIA DE
PATOLOGÍA: DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA MARCAR "X" Y
NO DESCRIBIR

CP SP CP SP CP SP CP SP CP
SP

1-R PIEL -
FANERAS
X 6-R
BOCA
X 11-R ABDOMEN X 1-S ÓRGANOS DE LOS
SENTIDOS X 6-S URINARIO X
2-R
CABEZA
X 7-R
FARINGE
ORO X 12-R COLUMNA
VERTEBRAL X 2-S RESPIRATORIO X 7-S MÚSCULO
ESQUELÉTICO X
3-R
OJOS
X 8-R
CUELLO
X 13-R INGLE-PERINÉ X 3-S CARDIO VASCULAR X 8-S ENDOCRINO X
MIEMBROS
4-R
OÍDOS
X 9-R
MAMAS
AXILAS - X 14-R
SUPERIORES X 4-S DIGESTIVO X 9-S HEMO LINFÁTICO X
5-R
NARIZ
X 10-R
TÓRAX
X 15-R MIEMBROS
INFERIORES X 5-S GENITAL X 10-S NEUROLÓGICO X
PACIENTE DESPIERTA, CONSCIENTE Y ORIENTADA. GLASGOW 15/15.  CABEZA: NORMO CEFÁLICA, SIN EVIDENCIA DE LESIONES.
OJOS: APERTURA OCULAR ESPONTANEA, PUPILAS ISOCÓRICAS, FOTO REACTIVAS.  NARIZ: SIMÉTRICA, FOSAS NASALES PERMEABLES.
OÍDOS: CONDUCTOS AUDITIVOS EXTERNOS PERMEABLES CON BUENA PERCEPCIÓN AUDITIVA. BOCA: MUCOSAS ORALES HUMEDAS.
CUELLO: MÓVIL, NO DOLOROSO, NO ADENOPATÍAS. TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBILIDAD CONSERVADA. CORAZÓN: RUIDOS
CARDIACOS RÍTMICOS, NORMO FONÉTICOS. PULMONES: MURMULLO ALVEOLAR CONSERVADO. ABDOMEN: PRESENCIA DE APOSITOS
LIMPIOS Y SECOS A NIVEL DE HERNIA UMBILICAL. EXTREMIDADES: EDEMA, SENSIBILIDAD TONO Y FUERZA MUSCULAR
CONSERVADOS.

8. DIAGNOSTICO CIE 10 PRE DEF PRE: PRESUNTIVO

DEF: DEFINITIVO
CIE
10 PRE
DEF

1 HERNIA UMBILICAL SIN OBSTRUCCION NI K429 x 4

GANGRENA
2 5

3 6

9. PLANES DE TRATAMIENTO DE DIAGNÓSTICO, TERAPÉUTICOS Y EDUCACIONALES

1. INGRESO A HOSPITALIZACION

CODIGO
NOMBRE DEL NUMER
FECHA 15/05/23 HOR 09:30 PROFESIONAL FIRMA
O
DE HOJA
A

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2007